на правах рукописи Козлов Геннадий Владимирович ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У

на правах рукописи
Козлов Геннадий Владимирович
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У
БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО- КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ
НАТИВНОГО РУСЛА И ШУНТОВ
14.00.44 - сердечно- сосудистая хирургия
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009 год
Диссертационная работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой
хирургии и Отделе рентгеноангиографий НИИ клинической кардиологии
им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российского кардиологического научнопроизводственного комплекса» МЗ и СР РФ
Научные руководители:
Академик РАМН, д.м.н., профессор
Ренат Сулейманович Акчурин
Д.м.н.
Борис Александрович Руденко
Официальные оппоненты:
Д.м.н., профессор
Эдуард Николаевич Казаков
Член- корреспондент РАМН,
д.м.н., профессор
Баграт Гегамович Алекян
Ведущая организация: ГУ «Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского» РАМН
Защита диссертации состоится «3» июля 2009 года в 14 часов на заседании
Диссертационного совета
Д 208.073.03 в ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ по
адресу: 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ и СР
РФ.
Автореферат разослан « 29 » мая 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета, к.м.н.
Д. М. Галяутдинов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ
аорто-коронарное
-
ОА - огибающая артерия
шунтирование
ПИКС
постинфарктный
ИБС - ишемическая болезнь сердца
кардиосклероз
ИМ - инфаркт миокарда
ПКА - правая коронарная артерия
КШГ - коронарошунтография
ПНА
ЛКА - левая коронарная артерия
артерия
-
-
передняя
нисходящая
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
ИБС,
развивающаяся
вследствие
атеросклероза коронарных артерий, одна из наиболее актуальных социальномедицинских проблем современности, в связи с ее высокой ролью в
инвалидизации
и
смертности
трудоспособного
населения,
а
также
финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов.
Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных
методов лечения больных с различными формами ИБС. Однако, наряду с
широким применением в клинике операции коронарного шунтирования все
более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после
операции возврат стенокардии у пациентов. Повторная операция является
более сложной процедурой. Консервативная терапия в подобных случаях
позволяет исключить риск, связанный с операционной летальностью,
уменьшить вероятность развития фатальных сердечных осложнений, но в
тоже время не может радикально изменить ситуацию и пациенты вынуждены
ограничивать физическую активность и принимать большое количество
препаратов.
На
сегодняшний
день применение менее
травматичных
эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и
коронарных артерий)
позволяет снизить уровень операционного риска,
улучшить качество жизни пациентов. Однако эндоваскулярное лечение
окклюзирующих поражений коронарного русла и шунтов представляет собой
значительную проблему для эндоваскулярных хирургов, которая обусловлена
сложностью прохождения окклюзии и высоким уровнем рестеноза в
отдаленном периоде.
позволяет
применение
Улучшить результаты лечения в таких случаях
коронарных
проводников
различной
степени
жесткости, баллонных катетеров низкого профиля, стентов с лекарственным
покрытием. В то же время, сравнительная эффективность эндоваскулярного
лечения
окклюзирующих
поражений
коронарного
русла
и
шунтов
недостаточно освещена в современной научной литературе, нет единого
мнения о выборе тактики лечения в подобных случаях, что требует
всестороннего изучения этого вопроса. Кроме того, появившиеся в последнее
время
данные
о
возможном
неблагоприятном
влиянии
стентов
с
лекарственным покрытием на отдаленные результаты, связанные с развитием
поздних тромбозов стентов, требуют дальнейшего исследования.
На сегодняшний день, на наш взгляд, актуальным остается изучение
эффективности применения стентов с лекарственным покрытием у больных
ИБС после операции АКШ с рецидивом стенокардии с окклюзирующим
поражением нативного коронарного русла и шунтов и выбор тактики лечения
у данной категории больных.
Цель
исследования:
изучить
сравнительную
клиническую
эффективность медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения при
помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» окклюзирующих
поражений нативного коронарного русла и шунтов у больных с рецидивом
клиники ИБС после операции АКШ в среднесрочном периоде (1 и 2 года).
Задачи исследования:
1. Изучить среднесрочные результаты медикаментозной терапии у пациентов с
рецидивом клиники ИБС после операции АКШ.
2. Оценить среднесрочные результаты эндоваскулярных методов лечения с
использованием стентов «Cypher».
3. Провести сравнительный анализ полученных результатов.
4. Провести анализ рентгенморфологических и клинических факторов,
влияющих на отдаленный прогноз у больных после имплантации стентов.
Научная новизна. В данной работе впервые в отечественной практике
выполнено
одноцентровое
сравнение
среднесрочных
результатов
эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом
стенокардии
после
АКШ
с
окклюзирующим
поражением
нативного
коронарного русла и шунтов. В сравнении с группой консервативного лечения
выявлены достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» с
лекарственным рапамициновым покрытием окклюзирующих поражений
нативного коронарного русла, которые отмечались на протяжении всего срока
наблюдения
за
больными.
Продемонстрированы
достоверно
лучшие
результаты после лечения стентами «Cypher» окклюзирующих поражений
шунтов в сравнении с пациентами, получавших только медикаментозную
терапию через 1 год, однако, через 2 года у больных с эндоваскулярным
лечением шунтов наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в
нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий
между пациентами в исследуемых группах. Выявлено, что у больных, которым
имплантированы стенты, давность аортокоронарного шунтирования более
5лет,
окклюзии
аутоартериальных
шунтов,
возникновение
дистальной
эмболизации после стентирования, а также неполное расправление стента
являются факторами риска неблагоприятных событий, таких как рецидив
стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность. По
результатам нашей работы показана высокая эффективность использования
стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях нативного коронарного
русла. Применение стентов в нативных коронарных артериях и шунтах
позволило снизить уровень рестеноза через 1 год после стентирования до 3.8%
и 10% соответственно.
Практическая значимость. Результаты, полученные в исследовании,
позволяют дать рекомендации по применению эндоваскулярных методов в
лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ с
окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов, выявить
факторы риска неблагоприятных событий, наличие которых может привести к
тяжелым осложнениям. Анализ результатов эндоваскулярного лечения у
больных после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного
русла позволяет рекомендовать в качестве основного лечения таких больных
имплантацию
стентов
«Cypher».
Данный
метод
лечения
нативного
коронарного русла эффективно предотвращает пролиферативную реакцию
гладкомышечных
элементов в месте стентирования в отдаленном периоде.
При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного
коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, с рецидивом
стенокардии, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла,
в связи с тем, что у больных после имплантации стентов в шунты наблюдается
выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, это
приводит к стиранию достоверных различий между группой пациентов с
инвазивной тактикой и группой консервативного лечения ко 2 году
наблюдения.
По
результатам
окклюзирующими
проведенного
поражениями
исследования
шунтов,
обоснована
у
больных
с
необходимость
применения эндоваскулярных микрофильтров для предупреждения эмболии
дистального русла, которая по данным многофакторного анализа, является
достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в НИИ
клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Апробация
работы.
Апробация
диссертации
состоялась
на
межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л.
Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ 12 мая 2009 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический
указатель включает 160 источников, в том числе 128 зарубежных и 32
отечественных. Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа выполнялась ретро- и проспективно. В исследование
было включено 154 больных обоего пола с ИБС с рецидивом симптомов
стенокардии после операции АКШ, с окклюзирующими поражениями
нативного коронарного русла и шунтов, из них 89 пациентам было выполнено
эндоваскулярное вмешательство с использованием стентов «Cypher». Все
включенные
в
исследование
больные
оперированы
в
отделе
рентгеноангиографий за период с 2003 по 2008 год.
Критерии включения:
пациенты всех возрастов с ИБС, перенесших
ранее операцию АКШ с рецидивом симптомов стенокардии, с окклюзией
магистральных артерий (ПНА, ОА, ПКА) или с окклюзиями шунтов к
магистральным
коронарным
артериям,
получавшие
медикаментозную
терапию, а также пациенты с окклюзирующими поражениями коронарного
русла и шунтов, которым была выполнена реканализация пораженных
сегментов с последующей имплантацией стентов «Cypher».
Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение ствола
ЛКА; сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных
артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения.
Для анализа эффективности эндоваскулярного лечения был выбран 51
больной, которым выполнялась имплантация стента в окклюзированные
сегменты нативного коронарного русла и 38 больных, которым стенты были
имплантированы в окклюзированные шунты. Контрольной группой послужила
группа из 65 пациентов с окклюзированными коронарными артериями и
шунтами, которые получали только консервативное лечение. В исследуемых
группах было выделено два периода наблюдения – один год и два года. Анализ
результатов включал данные госпитализации через 1 и 2 года после
проведенного эндоваскулярного лечения у больных с инвазивной тактикой
лечения, а также данные госпитализации через 1 и 2 года от момента
включения
в
исследование
группы
пациентов,
получавших
только
медикаментозную терапию. После выписки с пациентами входили в контакт
по
телефону,
чтобы
идентифицировать
возникновение
отдаленных
клинических событий. Через 1 и 2 года после проведенного эдоваскулярного
или консервативного лечения пациенты вызывались для неинвазивного
обследования, при наличии клинических симптомов ИБС проводилась КШГ.
Эффективность
проведенного
лечения
в
группах
оценивали
по
следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии,
наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие ИМ). Также
оценивали
необходимость
в
приеме
антиангинальных
препаратов,
необходимость в проведении повторной операции АКШ. Больным в указанные
сроки выполнялась ВЭМ проба с расчетом общей продолжительности
нагрузки и максимальной мощности, которые были сопоставлены с
контрольной
группой.
Многофакторный
анализ
предикторов
неблагоприятного прогноза у больных с инвазивным лечением проводили по
комбинированной конечной точке (рецидив стенокардии + развитие инфаркта
+ коронарная летальность). В группе эндоваскулярного лечения нативного
русла и шунтов 46 больным была выполнена КШГ. Стеноз более 50% или
окклюзия в области имплантации стента расценивали как гемодинамически
значимый рестеноз. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах:
доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего
количества сегментов, где выполнялось вмешательство.
Статистический
анализ
материала
проведен
с
использованием
программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных
выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных
признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах
использован непараметрический критерий ² и точный критерий Фишера.
Статистическими
значимыми
считались
различия
при
р
<
0.05.
Многофакторный анализ проведен методом логистической регрессии с
бинарной зависимой переменной (0 – нет осложнений, 1 – есть осложнения).
Логистический регрессионный анализ был выполнен пошаговым отбором в
модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ результатов в группах инвазивного лечения окклюзирующих
поражений нативного коронарного русла и медикаментозной терапии.
Исследуемые группы достоверно не отличались между собой по всем
клиническим параметрам. Основные клинические показатели больных
приведены в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах
Медикамент.
терапия
(n-65)
Возраст
%
61.2 ± 9
Пол
Окклюз.
натив.
русла
(n-51)
%
61.7 ± 7
Р
n.s.
муж.
жен.
Стенокардия II ф. к.
60
5
8
92.3
7.7
12.3
43
8
4
84.3
15.7
7.8
n.s.
Стенокардия III ф. к.
33
50.8
26
51
n.s.
Стенокардия IV ф.к.
16
24.6
15
29
n.s.
Нестабильная стенокардия
8
12.3
6
12.2
n.s.
Безболевая ишемия
7
10.8
5
9.3
n.s.
ПИКС
Артериальная гипертония
31
20
47.7
30.8
16
17
31.4
33.3
n.s.
n.s.
Сахарный диабет
Атеросклероз множествен.
локализации
Гиперхолестеринемия
8
25
12.3
38.5
6
10
12.2
19.6
n.s.
n.s.
46
70.8
34
66.7
n.s.
Гипертриглицеридемия
23
35.4
18
35.3
n.s.
Курение
51
78.5
38
74.5
n.s.
Ожирение
19
29.2
14
27.5
n.s.
В
таблице
2
представлены
морфологические
n.s.
характеристики
коронарного русла у пациентов в группе с имплантацией стентов в
окклюзированные нативные коронарные артерии.
Таблица 2. Морфологические характеристики коронарного русла у пациентов
в группе с инвазивной тактикой лечения нативного русла.
Абсолютные
%
цифры
Среднее время проведения стентирования
после АКШ (лет)
Окклюзия ПНА
6.2 ± 3.4
45.1
Общее количество пораженных сегментов
23
21/2
11
10/1
17
15/2
79
Ангуляция более 45° пораженного сосуда
12
15.2
Кальциноз
25
31.6
Извитость
18
22.8
Наличие боковых ветвей
10
12.7
Общее количество имплантированных стентов
79
100
Средняя длина стентированного сегмента (мм.)
24.75 ± 9.9
Среднее количество стентов на одного пациента
1.84
(при этом окклюзия шунта к ПНА/стеноз шунта к ПНА)
Окклюзия ОА
(при этом окклюзия шунта к ОА/стеноз шунта к ОА)
Окклюзия ПКА
(при этом окклюзия шунта к ПКА/стеноз шунта к ПКА)
21.6
33.3
100
Реканализация окклюзированных коронарных артерий была выполнена
у 43 (84.3%) пациентов. У 42% пациентов эндоваскулярные вмешательства
проводились с защитой боковых ветвей. Безуспешность вмешательства в
большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью
провести через окклюзию проводник - у 4 (50% от общего числа неудачных
вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1
(12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление
стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (2.3%) пациента. Тромбозы
магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали.
Через один год летальный исход был у 3 больных (4.6%) в группе с
медикаментозной терапией и у 1 (2.3%) больного в группе имплантации
стентов. Развитие ИМ с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с
консервативным лечением и у 1 (2.3%) пациента в группе с инвазивной
тактикой. Развитие ИМ без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в
группе с консервативным лечением и у 2 (4.6%) пациентов в группе с
инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года
отмечено у 51 (78.5%) больного в группе с консервативным лечением и у 7
(16.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного
АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативным лечением и у 4
(9.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического
наблюдения через год в исследуемых группах представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты клинического наблюдения через год в группах с
медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий
нативного коронарного русла.
Медикамент.
терапия (n-65)
Летальный исход
3 (4.6%)
Окклюз.
натив. русла
(n-43)
1 (2.3%)
Р
ИМ с Q зубцом
2 (3%)
1 (2.3%)
n.s.
ИМ без зубца Q
5 (7.7%)
2 (4.6%)
n.s.
Симптомы стенокардии
51 (78.5%)
7 (16.3%)
Р < 0.05
Проведение повторного АКШ
10 (15.4%)
4 (9.3%)
n.s.
n.s.
Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год
после лечения, представлена в таблице 4.
Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у
больных с консервативным лечением необходимость в приеме нитратов была
достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация
стентов «Cypher».
Таблица 4. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в
группах с различными тактиками лечения.
Медикамент.
терапия (n-65)
Окклюз.натив.
русла (n-43)
Р
Аспирин
65 (100%)
43 (100%)
Плавикс
0
28 (65%)
Р < 0.05
Статины
34 (52.3%)
20 (46.5%)
n.s.
Ингибиторы АПФ
38 (58.5%)
23 (53.5%)
n.s.
Антагонисты кальция
26 (40%)
14 (32.6%)
n.s.
Нитраты
40 (61.5%)
7 (16.3%)
Р < 0.05
Β-блокаторы
32 (49%)
18 (42%)
n.s.
Через год после проведенного лечения 42 пациентам в группе с
консервативным лечением и 23 пациентам в группе имплантации стентов была
проведена ВЭМ-проба. В группе с медикаментозной терапией положительный
результат ВЭМ-пробы наблюдался у 24 (57%) пациентов. У 16 (38%)
пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (5%) больных
результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения
положительный результат пробы был у 4 (17%) пациентов. Проба не доведена
до диагностических критериев у 8 (35%) больных, отрицательный результат
пробы зарегистрирован у 11 (48%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы
в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по
данным годичного наблюдения
Показатель
Медикамент.
терапия (n-42)
Окклюз.натив.
русла (n-23)
Р
Положительный результат
24 (57%)
4 (17%)
Р < 0.05
Продолжительность, мин
7.5 ± 1.5
11.8 ± 1.7
Р < 0.05
Мощность, Вт
93 ± 11
106 ± 14
Р < 0.05
Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность
нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по
сравнению с группой с консервативным лечением.
В течение второго года наблюдения в группе с консервативным
лечением умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий ИМ миокарда развился у 3
(5.8%) больных, ИМ без зубца Q развился у 5 (9.6%) больных, симптомы
стенокардии
отмечены
у 39
(75%) больных. Операция
коронарного
шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.
В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года
наблюдения умер 1 (2.6%) пациент, ИМ с зубцом Q развился у 2 (5.2%)
пациентов, ИМ без зубца Q – также у 2 (5.2%) пациентов, рецидив симптомов
стенокардии
отмечен
у
8
(21%)
пациентов.
Операция
коронарного
шунтирования выполнена у 4 (10.5%) пациентов.
Таким образом, ко 2 году проводимого анализа было 38 пациентов в
группе с инвазивной тактикой лечения и 52 пациента в группе с
консервативным лечением.
Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в
исследуемых группах представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с
медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий
нативного русла.
Медикамент.
терапия (n-52)
Окклюз.натив.
русла (n-38)
Р
Летальный исход
2 (3.8%)
1 (2.6%)
n.s.
ИМ с зубцом Q
3 (5.8%)
2 (5.2%)
n.s.
ИМ без зубца Q
5 (9.6%)
2 (5.2%)
n.s.
Симптомы стенокардии
39 (75%)
8 (21%)
Р < 0.05
Проведение повторного АКШ
11 (21.2%)
4 (10.5%)
P < 0.05
Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 2 года
после лечения, представлена в таблице 7.
Таблица 7. Медикаментозная терапия через 2 года в исследуемых группах.
Медикамент.
терапия (n-52)
Окклюз.натив.
русла (n-38)
Р
Аспирин
52 (100%)
38 (100%)
Статины
24 (46.2%)
17 (44.7%)
n.s.
Ингибиторы АПФ
32 (61.5%)
21 (55.3%)
n.s.
Антагонисты кальция
27 (52%)
16 (42.1%)
n.s.
Нитраты
38 (73%)
8 (21%)
Р < 0.05
Β-блокаторы
31 (59.6)
18 (47.4%)
n.s.
Через два года после лечения у больных с медикаментозной терапией
необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с
группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года у 27
пациентов в группе с консервативным лечением и у 24 пациентов в группе с
имплантацией
стентов
была
проведена
ВЭМ-проба.
В
группе
с
консервативным лечением положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался
у 17 (63%) пациентов. У 9 (33.3%) пациентов проба не доведена до
диагностических критериев, у 1 (3.7%) больного результат пробы был
отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный
результат пробы был у 5 (21%) пациентов. Проба не доведена до
диагностических критериев у 11 (46%) больных, отрицательный результат
зарегистрирован у 8 (33%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в
исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице 8.
Таблица 8. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через
два года после лечения.
Показатель
Медикамент.
терапия (n-27)
Окклюз.натив.
русла (n-24)
Р
Положительный результат
17 (63%)
8 (21%)
Р < 0.05
Продолжительность, мин
5.8± 1.1
8.1± 1.2
Р < 0.05
Мощность, Вт
81± 9
96 ± 12
Р < 0.05
Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были
достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения в сравнении с
группой с медикаментозной терапией.
Сравнительный анализ результатов в группах инвазивного лечения
окклюзирующих поражений шунтов и медикаментозной терапии.
Исследуемые группы достоверно не отличались между собой по всем
клиническим параметрам. Основные клинические показатели больных
приведены в таблице 9.
Таблица 9. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах
Медикамент.
терапия
(n-65)
Возраст
%
61.2 ± 9
Пол
Окклюз.
шунтов
(n-38)
%
62.4 ± 7
Р
n.s.
муж.
жен.
Стенокардия II ф. к.
60
5
8
92.3
7.7
12.3
32
6
3
84.2
15.8
7.9
n.s.
Стенокардия III ф. к.
33
50.8
18
47.4
n.s.
Стенокардия IV ф.к.
16
24.6
12
31.6
n.s.
Нестабильная стенокардия
8
12.3
5
13
n.s.
Безболевая ишемия
7
10.8
4
10.5
n.s.
ПИКС
31
47.7
11
29
n.s.
Артериальная гипертония
20
30.8
12
31.6
n.s.
Сахарный диабет
8
12.3
5
13
n.s.
Атеросклероз множествен.
локализации
Гиперхолестеринемия
25
38.5
8
21
n.s.
46
70.8
26
68.4
n.s.
Гипертриглицеридемия
23
35.4
14
36.8
n.s.
Курение
51
78.5
29
76.3
n.s.
Ожирение
19
29.2
11
29
n.s.
Шунты,
подвергнутые
эндоваскулярным
n.s.
вмешательствам
имплантацией стентов «Cypher» представлены в таблице 10.
с
Таблица 10. Шунты, подвергнутые эндоваскулярным вмешательствам.
Абсолютные
цифры
5.3 ± 3.4
%
Шунты к ПНА
15
39
Шунты к ОА
9
24
Шунты к ПКА
11
29
Шунты к АТК
3
8
Маммарные шунты
2
5.3
Аутовенозные шунты
35
92.1
Аутоартериальные шунты
1
2.6
Общее количество имплантированных стентов
56
100
Средняя длина стентированного сегмента (мм.)
31 ± 8.1
Среднее количество стентов на одного пациента
1.5
Среднее время проведения стентирования после АКШ (лет)
Реканализация окклюзированных шунтов была выполнена у 24 (63.2%)
пациентов.
Вмешательства
с
защитным
устройством
от
дистальной
эмболизации проводились у 11 пациентов (46%). Использовался микрофильтр
Angioguard
производства
фирмы
Cordis.
В
группе
стентирования
с
применением микрофильтров ни в одном случае не отмечено развитие
феномена отсутствия кровотока. Безуспешность вмешательства в большинстве
случаев была обусловлена технической невозможностью провести через
окклюзию проводник - у 8 (57%) пациентов; баллон - у 3 (21.55%) пациентов;
стент - у 1 (7.15%) пациента.
В 1 (7.15%) случае наблюдалось неполное
расправление стента и в 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате
развития no-reflow.
Через один год летальный исход был у 3 больных (4.6%) в группе
с консервативным лечением и у 1 (4.2%) больного в группе имплантации
стентов. Развитие ИМ с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) больных в группе с
медикаментозной терапией и у 1 (4.2%) больного в группе с инвазивной
тактикой. Развитие ИМ без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в
группе с медикаментозной терапией и у 2 (8.4%) пациентов в группе с
инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года
отмечено у 51 (78.5%) больных в группе с медикаментозной терапией и у 5
(20.8%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного
АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с медикаментозной терапией и у 3
(12.5%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического
наблюдения через год в исследуемых группах представлены в таблице 11.
Таблица 11. Результаты клинического наблюдения через год в группах с
медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий шунтов.
Медикамент.
терапия (n-65)
Окклюз.
шунтов (n-24)
Р
3 (4.6%)
1 (4.2%)
n.s.
ИМ с Q зубцом
2 (3%)
1 (4.2%)
n.s.
ИМ без зубца Q
5 (7.7%)
2 (8.4%)
n.s.
Симптомы стенокардии
51 (78.5%)
5 (20.8%)
Р < 0.05
Проведение повторного АКШ
10 (15.4%)
3 (12.5%)
n.s.
Летальный исход
Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год
после лечения, представлена в таблице 12.
Таблица 12. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в
группах с различными тактиками лечения.
Медикамент.
терапия (n-65)
Окклюз.шунтов
(n-24)
Аспирин
65 (100%)
24 (100%)
Плавикс
0
14 (58%)
Р < 0.05
Статины
34 (52.3%)
12 (50%)
n.s.
Ингибиторы АПФ
38 (58.5%)
13 (54.2%)
n.s.
26 (40%)
9 (37.5%)
n.s.
40 (61.5%)
7 (29%)
Р < 0.05
32 (49%)
6 (25%)
n.s.
Антагонисты кальция
Нитраты
Β-блокаторы
Р
Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у
больных с медикаментозной терапией необходимость в приеме нитратов была
достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация
стентов «Cypher» в окклюзированные шунты.
Через год после проведенного лечения 42 пациентам в группе с
консервативным лечением и 15 пациентам в группе имплантации стентов была
проведена ВЭМ-проба. В группе с медикаментозной терапией положительный
результат ВЭМ-пробы наблюдался у 24 (57%) пациентов. У 16 (38%)
пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (5%) больных
результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения
шунтов положительный результат пробы был у 3 (20%) пациентов. Проба не
доведена до диагностических критериев у 5 (33%) больных, отрицательный
результат пробы зарегистрирован у 7 (47%) больных. Основные показатели
ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в
таблице 13.
Таблица 13. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по
данным годичного наблюдения
Показатель
Медикамент.
терапия (n-42)
Окклюз.шунтов
(n-15)
Р
Положительный результат
24 (57%)
3 (20%)
Р < 0.05
Продолжительность, мин
7.5 ± 1.5
10.9 ± 1.4
Р < 0.05
Мощность, Вт
93 ± 11
104 ± 11
Р < 0.05
Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность
нагрузки) через 1 год после проведенного лечения были достоверно выше в
группе с инвазивной тактикой лечения шунтов по сравнению с группой
консервативного лечения.
В течение второго года наблюдения в группе консервативного лечения
умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий ИМ развился у 3 (5.8%) больных,
ИМ без зубца Q развился у 5 (9.6%) больных, симптомы стенокардии
отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования
выполнена у 11 (21.2%) больных.
В группе с инвазивной тактикой лечения шунтов в течение второго года
наблюдения умер 1 (5%) больной,
ИМ с зубцом Q развился у
2 (10%)
больных, ИМ без зубца Q – также у 2 (10%) больных, рецидив симптомов
стенокардии
отмечен
у
12
(60%)
больных.
Операция
коронарного
шунтирования выполнена у 5 (25%) больных.
Таким образом, ко 2 году проводимого анализа было 20 пациентов в
группе
с
инвазивной
тактикой
лечения
и
52
пациента
в
группе
консервативного лечения.
Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в
исследуемых группах представлены в таблице 14.
Таблица 14. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с
медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий шунтов.
Медикамент.
терапия (n-52)
Окклюз.шунтов
(n-20)
Р
Летальный исход
2 (3.8%)
1 (5%)
n.s.
ИМ с зубцом Q
3 (5.8%)
2 (10%)
n.s.
ИМ без зубца Q
5 (9.6%)
2 (10%)
n.s.
Симптомы стенокардии
39 (75%)
12 (60%)
n.s.
11 (21.2%)
5 (25%)
n.s.
Проведение повторного АКШ
Через два года после лечения у больных в группе медикаментозного
лечения необходимость в приеме нитратов достоверно не отличалась по
сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.
Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 2 года
после лечения, представлена в таблице 15.
Таблица 15. Медикаментозная терапия через 2 года в исследуемых группах.
Медикамент.
терапия (n-52)
Окклюз.шунтов
(n-20)
Р
Аспирин
52 (100%)
20 (100%)
Статины
24 (46.2%)
8 (40%)
n.s.
Ингибиторы АПФ
32 (61.5%)
12 (60%)
n.s.
Антагонисты кальция
27 (52%)
10 (50%)
n.s.
Нитраты
38 (73%)
14 (70%)
n.s.
Β-блокаторы
31 (59.6)
11 (55%)
n.s.
Через два года после проведенного лечения у 27 пациентов в группе
консервативного лечения и у 12 пациентов в группе с имплантацией стентов
была
проведена
ВЭМ-проба.
В
группе
консервативного
лечения
положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 17 (63%) пациентов. У 9
(33.3%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1
(3.7%) пациента результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной
тактикой лечения шунтов положительный результат пробы был у 7 (58%)
больных. Проба не доведена до диагностических критериев у 4 (34%) больных,
отрицательный результат пробы зарегистрирован у 1 (8%) больного. Основные
показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения
представлены в таблице 16.
Таблица 16. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через
два года после лечения.
Показатель
Медикамент.
терапия (n-27)
Окклюз.шунтов
(n-12)
Р
Положительный результат
17 (63%)
7 (58%)
n.s.
Продолжительность, мин
5.8± 1.1
6.1± 1.0
n.s.
81± 9
83 ± 8
n.s.
Мощность, Вт
Основные
параметры
(время
нагрузки,
мощность
нагрузки)
в
исследуемых группах достоверно не отличались.
По данным многофакторного анализа клинических и морфологических
предикторов неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с развитием ИМ
и коронарная летальность) у больных с имплантацией стентов определено, что
прогностически неблагоприятными факторами развития данных осложнений
являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии
аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после
стентирования, неполное расправление стента (таблица 17).
Таблица
17.
Многофакторный
анализ
предикторов
неблагоприятных
коронарных событий после инвазивного лечения.
Клинические и
характеристики
морфологические Отношение
шансов
95% доверитель Уровень
ный интервал
значимос
для отношения ти Р
шансов
0.8 – 4.7
0.97
Мужской пол
1.5
Нестабильная стенокардия
1.4
0.9 – 3.9
0.45
Сахарный диабет
1.2
0.6 – 4.4
0.08
Давность АКШ более 5 лет
3.8
1.3 – 8.9
0.025*
Почечная недостаточность
0.9
0.2 – 1.9
0.08
Окклюзии нативного русла
0.8
1.1 – 5.3
0.46
Окклюзии маммарных шунтов
2.3
0.9 – 8.7
0.08
Окклюзии аутовенозных шунтов
2.5
0.6 – 3.5
0.07
Окклюзии аутоартериальных шунтов
2.8
0.3 – 4.7
0.02*
Возникновение дистальной
0.4
0.1 – 1.6
0.01*
Неполное расправление стента
0.8
0.2 – 2.8
0.01*
Кальциноз пораженного сегмента
0.9
1.3 – 3.4
0.73
эмболизации после стентирования
Выполненная КШГ через 1 и 2 года у 46 больных (у 26 в группе
эндоваскулярного лечения окклюзированных артерий и у 20 в группе
эндоваскулярного
лечения
шунтов)
позволила
выявить,
что
при
стентировании шунтов частота рестеноза через 2 года наблюдения составляет
10%, а прогрессия атеросклероза 25%, а при стентировании нативного
коронарного русла 3.8% и 15.4% соответственно (таблица 18 и таблица 19).
Таблица 18 Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в
группе инвазивного лечений окклюзий нативных коронарных артерий.
Стентирование
нативных артерий
(n- 26)
Коронарошунтография через 1 год:
рестеноз в стентированных сегментах
прогрессия атеросклероза в других
коронарного русла/ шунтов
Коронарошунтография через 2 года:
рестеноз в стентированных сегментах
прогрессия атеросклероза в других
коронарного русла/ шунтов
1 (3.8%)
сегментах
2 (7.7%)
1 (3.8%)
сегментах
4 (15.4%)
Таблица 19. Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в группе
инвазивного лечения окклюзий шунтов.
Стентирование
шунтов (n- 20)
Коронарошунтография через 1 год:
рестеноз в стентированных сегментах
прогрессия атеросклероза в других
коронарного русла/ шунтов
Коронарошунтография через 2 года:
рестеноз в стентированных сегментах
прогрессия атеросклероза в других
коронарного русла/ шунтов
2 (10%)
сегментах
3 (15%)
2 (10%)
сегментах
5 (25%)
ВЫВОДЫ
1. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации
стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные нативные
коронарные артерии через год после эндоваскулярного вмешательства частота
рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения
(16.3% и 78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме
нитратов (16.3% и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры
ВЭМ- пробы достоверно выше.
2. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации
стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии через 2
года после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии
ниже в сравнении с группой консервативного лечения (21% и 75%
соответственно, р < 0.05), реже проводилась повторная реваскуляризация
(10.5% и 21.2% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме
нитратов (21% и 73% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМпробы достоверно выше.
3. Использование стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях
нативных коронарных артерий у больных ИБС после АКШ с возвратом
симптомов стенокардии сопровождается развитием рестеноза в 3.8% случаев,
при этом прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла
составляет 15.4%.
4. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации
стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные шунты
через год после эндоваскулярного вмешательства частота
рецидивов
стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (20.8% и
78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (29%
и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ- пробы
достоверно выше.
5. Через 2 года после эндоваскулярного лечения окклюзирующих поражений
шунтов с использованием стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших
АКШ,
частота
рецидивов
стенокардии
составила
60%,
а
в
группе
консервативного лечения - 75% (р > 0.05), повторная реваскуляризация
выполнена у 25% и 21.2% больных соответственно (р > 0.05). Потребность в
приеме нитратов, а также основные параметры ВЭМ- пробы достоверно не
отличались в исследуемых группах.
6. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стентов «Cypher» при
окклюзирующих поражениях шунтов у больных ИБС после АКШ с рецидивом
клиники ИБС сопровождается развитием рестеноза в 10% случаев, прогрессия
атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 25%.
7. Факторами риска неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с
развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность) у больных
с
имплантацией стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные
артерии и шунты являются: давность аортокоронарного шунтирования более
5лет,
окклюзии
аутоартериальных
шунтов,
возникновение
дистальной
эмболизации после стентирования, неполное расправление стента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Имплантация стентов Cypher в окклюзированные нативные коронарные
артерии у больных после АКШ с рецидивом клиники ИБС сопровождается
высокой клинической эффективностью и низкой частотой рестеноза, что
позволяет использовать стентирование как метод выбора при этом типе
поражения коронарных артерий.
2. При имплантации стентов Cypher в окклюзированные шунты у больных
после АКШ с рецидивом клиники ИБС наблюдается выраженная прогрессия
атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию
достоверных различий между инвазивной группой и группой консервативного
лечения ко 2 году наблюдения. Этот факт необходимо учитывать при выборе
тактики лечения.
3. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного
коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, предпочтение
следует отдавать стентированию нативного русла.
4. При стентировании шунтов предпочтительно использовать эндоваскулярные
микрофильтры,
многофакторного
поскольку
развитие
анализа,
дистальной
является
эмболии,
достоверным
по
данным
предиктором
неблагоприятного прогноза.
Список работ по теме диссертации
1. «Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов
«Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного
шунтирования, с окклюзионными поражениями коронарных шунтов»
/Савченко А.П. , Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А., Черкавская О.В.,
Козлов Г.В. Вестник рентгенологии и радиологии , 2009г., № 1 , стр. 32-36
2. «Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов
«Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного
шунтирования, с окклюзионным поражением коронарного русла» /Савченко
А.П. , Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Козлов Г.В.
Вестник рентгенологии и радиологии , 2009г., № 5-6, стр. 40-45
3. Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов
«Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного
шунтирования, с окклюзионными поражениями коронарных шунтов»
/Савченко А.П. , Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А., Черкавская О.В.,
Козлов Г.В. Тезисы доклада к XV съезду сердечно- сосудистых хирургов в НЦ
ССХ им. А.Н.Бакулева, ноябрь 2009г., г. Москва.