Довгополюк Е.С - Центр СПИД Иркутск

Лекарственная устойчивость
ВИЧ-1 в регионах
Сибирского федерального округа
Случай резистентности у детей с перинатальным контактом
Сибирский федеральный окружной центр
по профилактике и борьбе со СПИД
Довгополюк Елена Сергеевна
Коломеец Анна Николаевна
Иркутск
17.09.2013

Резистентность ВИЧ к антиретровирусным
препаратам – сложный феномен, который
включает мутации, возникающие под
селективным давлением антиретровирусных
препаратов, и взаимодействие между мутациями.
Формирование мутантных квазивидов ВИЧ,
резистентных к антиретровирусным препаратам,
происходит примерно у 30-40% пациентов,
получающих высокоактивную
антиретровирусную терапию


Определение лекарственной резистентности к
антиретровирусным препаратам является
важным дополнением в общей схеме ВААРТ, т.к. в
большинстве случаев позволяет объяснить
причину неэффективности терапии и назначить
оптимальную комбинацию препаратов
Смена терапии без учета данных о развившейся
резистентности может привести к развитию
перекрестной устойчивости ВИЧ, что ещѐ больше
затруднит выбор схемы терапии
В СФОЦ СПИД с 2010г. проводится


изучение генетического полиморфизма генов
протеазы и обратной транскриптазы изолятов
ВИЧ-1 от ВИЧ-позитивных пациентов из регионов
Сибирского федерального округа с целью
выявления мутаций, являющихся причиной
резистентности ВИЧ к антиретровирусным
препаратам у пациентов находящихся на ВАРТ
а также определения субтипов ВИЧ-1
Методы:


Выделение РНК ВИЧ, ОТ-ПЦР, секвенирующую ПЦР (целостный
протеазный ген ВИЧ-1 с кодонов 1-99 и 2/3 гена обратной
транскриптазы с кодонов 1-335) проводилось с использованием
модулей коммерческой тест-системы ViroSeq «HIV-1 Genotyping
System» v 2.0, Celera Di-agnostics, Abbott, США, согласно инструкции
производителя. Секвени-рование очищенных фрагментов
проводилось на генетическом анализа-торе ABI Prism 3100-Avant в
2010-2011гг. и 3500xL в 2012г., Applied Bi-osystems, США. Для
выявления и анализа мутаций, ведущих к лекар-ственной
устойчивости ВИЧ, использовали программу «ViroSeq» v 2.8, а также
программу на сайте Стэнфордского университета
(http://sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra?action=sequenceInput).
Для анализа распространенности основных мутаций резистентности
ВИЧ руководствовались списком, размещенным на сайте
Стэнфордской базы данных лекарственной резистентности
Для определения субтипов ВИЧ на основе полученных
нуклеотидных последовательностей были использованы
программы: «Comet HIV-1» (http://comet.retrovirology.lu/) и «HIV
BLAST»
(http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/BASIC_BLAST/basic_blast.ht
ml)
Структура различных вариантов
резистентности ВИЧ к АРВ препаратам
Варианты резистентности
Высокая
резистентность
хотя-бы к одному
препарату какой
либо группы АРВ
препаратов
Любая другая
резистентность,
кроме высокой
Не выявлены
варианты
резистентности
ни к одному
препарату
38,6%
15,8%
26,4%
Не удалось
получить
ПЦР-продукт
19,2%
6
Удельный вес резистентности
в группе НИОТ
100%
90%
отсутствует
80%
47,3
45,2
47,3
53,4
70%
возможна
низкого уровня
60%
86,9
92,5
10,3
50%
40%
91,6
15,8
средняя
30%
52,0
31,5
52,0
высокая
19,2
20%
3,4
10%
2,7
10,9
6,2
12,3
AZT
ddI
d4T
ABC
2,7
0%
3TC
FTC
низкая
TDF
Удельный вес резистентности
в группе ННИОТ
100%
90%
80%
отсутствует
70%
60%
65,1
64,3
74,7
76,0
50%
возможна
низкого уровня
низкая
40%
средняя
30%
20%
10%
0%
8,2
4,1
6,2
6,8
9,6
23,3
31,5
2,0
4,8
RPV
8,2
EFV
NVP
7,6
ETR
высокая
Основные мутации:

Среди основных мутаций резистентности в гене
обратной транскриптазы отмечена высокая
частота встречаемости мутаций M184V, K101E,
K103N, Y181C и G190S, влияющих на развитие
резистентности ВИЧ к нуклеозидным и
ненуклеозидным ингибиторам обратной
транскриптазы
Удельный вес резистентности
в группе ингибиторов протеазы
100%
90%
отсутствует
80%
70%
65,8
возможна
низкого уровня
60%
91,1
50%
94,5
95,2
91,8
93,8
97,9
95,5
низкая
40%
средняя
30%
20%
высокая
10%
0%
FPV/r
IDV/r
SQV/r
LPV/r
NFV
ATV/r
DRV/r
TPV/r
Выводы:

Наибольшая доля «высокой» резистентности в группе нуклеозидных
ингибиторов обратной транскриптазы принадлежала Lamivudine (3TC) и
Emtricitabine (FTC);

Наибольшая доля «высокой» резистентности в группе ненуклеозидных
ингибиторов обратной транскриптазы - Nevirapine (NVP) и Efavirenz
(EFV);

Наибольшая доля «высокой» резистентности в группе ингибиторов
протеазы - Atazanavir (ATV) и Nelfinavir (NFV).

В связи с обнаружением «высокой» резистентности к НИОТ и ННИОТ
можно предположить о передаваемой резистентности.

Таким образом целесообразно проводить определение резистентности в тех
случаях, если существует вероятность, что пациент был инфицирован
резистентным штаммом.
Случай резистентности у детей с
перинатальным контактом по ВИЧ

Две девочки из двойни на момент обследования - 6 месяцев. Родились на 34 недели
гестации с диагнозом: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Церебральная
ишемия II ст. Недоношенность I ст.

Мать девочек встала на диспансерный учет в женскую консультацию до 12 недели
беременности. Первое обследование на ВИЧ в первом триместре беременности –
антитела к ВИЧ не выявлены. Во время второго обследования на 30-й неделе у нее
была обнаружена ВИЧ-инфекция (вирусная нагрузка составляла 1 539 000
копий/мл. Назначена терапия: Комбивиром (ZDV+3TC) и Калетрой (LPV/r). Через 4
недели у женщины начались преждевременные роды, вирусная нагрузка
сохранялась более 1000 копий/мл. В родах вводился Зидовудин (ZDV) внутривенно.
Она самостоятельно родила двойняшек.

Девочкам проведена химиопрофилактика Зидовудином (AZT), Ламивудином (3TC)
и Невирапином (NVP), с соблюдением режима приема, т.к. они находились в
перинатальном центре под наблюдением неонатологов.

Дети сразу находились на искусственном вскармливании.
12
Случай резистентности у детей с
перинатальным контактом

ДНК ВИЧ методом ПЦР, проведенная двух кратно, в возрасте 1,5 и 2 мес., дала
положительный результат. Количество лимфоцитов CD4 у первой из двойни – 800
клеток/мкл (30%), у второй из двойни – 1386 клеток/мкл (36%). Вирусная нагрузка
у обеих более 10 млн. копий.

Кроме того, выполнили серологическое обследование на гепатит В и С, TORCH
инфекции, клинический и биохимический анализы крови.

Провели типирование на наличие аллеля HLA B*5701 к абакавиру.

Учитывая возраст (младше 12 месяцев) и более выраженные клинические
проявления первой из двойни была назначена АРВТ. Препараты: Ламивудин
(3TC), Невирапин (NVP), Диданозин (ddI)

Через три месяца после назначения препаратов вирусная нагрузка сохранялась
более 10 млн. копий.

Проведено определение резистентности вируса матери и ребенка.
13
Выявлены мутации резистентности,
совпадающие у матери и ребенка
PR
ATV/r
DRV/r
FRV/r
IDV/r
LPV/r
NFV
SQV/r
TPV/r
A71AT
0
0
0
0
0
5
0
0
K20I
-
-
-
-
-
10
-
Сумма балов
15
RT
ЗТС
АВС
AZT
D4T
ddI
FTC
TDF
EFV
ETR
L74V
0
30
-10
0
60
0
0
-
-
-
-
M184V
60
15
-10
-10
10
60
-10
-
-
-
-
K101E
-
-
-
-
-
-
-
15
10
30
10
Y181C
-
-
-
-
-
-
-
30
30
60
30
G190S
-
-
-
-
-
-
-
60
10
60
10
G190S+Y181C
-
-
-
-
-
-
-
-
15
-
15
M184+L74V
-
20
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Сумма балов
60
65
-20
-10
70
60
-10
105
65
150
65
NVP RPV
14
Случай резистентности у детей с
перинатальным контактом

Учитывая результаты по резистентности к антиретровирусным
препаратам детям назначены следующие препараты: Калетра
(LPV/r), Диданозин (ddI), Фосфазид (Ф-АЗТ).

Вирусная нагрузка через 3 месяца составила: у первой девочки
из двойни 44 465 копий/мл, у второй – 87 207 копий/мл.
15
По результатам наблюдения:

Можно предположить что, у перинатально
зараженных детей сходные мутантные гены с
матерью, которые с высокой вероятностью могут
быть переданы ребенку

При назначении АРВТ ребенку нужно принимать во
внимание все схемы терапии матери, в особенности
если у нее на момент родов зарегистрирована
вирусологическая неудача лечения

У детей с перинатальным контактом по ВИЧ до
назначения
лечения
необходимо
определять
резистентность вируса
16
Благодарю за внимание!
17
По всем интересующим вопросам:
Сибирский федеральный окружной
центр
СПИД, г. Омск, пр. Мира 7, (3812) 65-15-27
[email protected]
 Довгополюк Елена Сергеевна
 Коломеец Анна Николаевна
[email protected]

Результаты типирования ВИЧ
Субтип
(подсубтип)
2010
2011
2012
%
%
%
А1
97,8
86,9
77,4
CRF02_AG
1,1
11,0
18,5
CRF03_АВ
0,5
1,0
2,0
В
0,6
1,1
2,1
Мутации к НИОТ и
частота их выявления
Год
K65R
D67N
K70R
2010
1,1
3,2
5,4
0,0
0,0
0,0
0,0
43,0
3,2
2,2
2011
0,0
5,5
4,8
1,4
0,7
1,4
0,0
35,2
0,7
0,0
2012
0,0
1,4
0,0
8,2
3,4
0,0
2,7
49,3
0,0
0,0
L74V Y115F
151M
M184I M184V T215F T215Y
20
Мутации к ННИОТ и
частота их выявления
Год
K101E K101H K103N E138A E138G E138K Y181C G190A G190Q G190S
2010
14,0
1,1
7,5
2,2
2,2
0,0
6,5
2,2
1,1
19,4
2011
6,2
0,7
9,0
1,4
0,0
0,7
1,4
1,4
0,0
12,4
2012
6,2
0,0
12,3
0,0
0,0
0,0
4,8
2,1
0,0
8,9
21
Мутации к ИП и
частота их выявления
Год
L33F
M46I
M46L
I47V
I50L
I50V
L76V
I84V
L33F
M46I
2010
0,0
2,2
0,0
0,0
1,1
6,5
0,0
0,0
0,0
2,2
2011
1,4
2,8
0,7
0,7
0,0
2,1
0,7
0,0
1,4
2,8
2012
2,7
0,0
0,0
0,7
0,0
0,0
0,0
2,1
2,7
0,0
22