24 МУТАЦИИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИРУСА ВИЧ У ПАЦИЕНТОВ

ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
24 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Â. Ô. ÅШÌÈÍ, Å. Ë. ÃÀÑÈ×, Ñ. Â. ÑÎÑÈÍÎÂÈ×,
Ì. Â. ÄÎÌÍÈ×, È. È. ÊÓ×ÅÐÎÂ, Å. À. ØÈØÊÈÍ,
Î. Í. ÑÓÅÒÍÎÂ, È. À. ÊÀÐÏÎÂ
ÌÓÒÀÖÈÈ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ ÂÈÐÓÑÀ
ÂÈ× Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄÎÌ,
ÍÀÕÎÄßÙÈÕÑß ÍÀ ÂÀÀÐÒ
È ÍÅ ÏÎËÓ×ÀÂØÈÕ ÀÐÏ
ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Ãîìåëüñêèé îáëàñòíîé öåíòð ãèãèåíû,
ýïèäåìèîëîãèè è îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ, Áåëîðóññêèé
ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëèòü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ
íà ÂÀÀÐÒ, è íàèâíûõ, íå ïîëó÷àþùèõ àíòèðåòðîâèðóñíûå
ïðåïàðàòû.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå ïî îïðåäåëåíèþ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ó 173 ïàöèåíòîâ ñ ÂÈ×/
ÑÏÈÄîì, 77 èç êîòîðûõ íàõîäèëèñü íà ÂÀÀÐÒ, 96 íå ïîëó÷àëè
àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ÂÈ× èñïîëüçîâàëè ìåòîäû ÐÒ-ÏÖÐ, ñåêâåíèðîâàíèå, ïðîãðàììû Sequencing Analysis Software v. 5.1.1,
BioEdit, SeqScape v. 2.6, MEGA 4.1.
Ðåçóëüòàòû. Èç 59 ïàöèåíòîâ (âçðîñëûå) ó 38 (64,4%)
(24 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) âûÿâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè
M184V/I, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ âûñîêîãî
óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê íóêëåîçèäíûì èíãèáèòîðàì
îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÈÎÒ).  27 (45,8%) ñëó÷àÿõ
(13 æåíùèí è 14 ìóæ÷èí) îïðåäåëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N, âåäóùàÿ ê âûñîêîìó óðîâíþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× ê íåíóêëåîçèäíûì èíãèáèòîðàì îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÍÈÎÒ).
 20 (33,9%) ñëó÷àÿõ (16 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) îáíàðóæèëè
ìóòàöèþ G190G/S/À, ñ êîòîðîé ñâÿçàíî ïîÿâëåíèå ìóòàöèé
âûñîêîãî óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÍÈÎÒ. Â 15 (25,4%)
ñëó÷àÿõ (3 æåíùèíû è 12 ìóæ÷èí) îïðåäåëåíà êîìáèíàöèÿ
ìóòàöèé M184V+G190S. Ó 11 (18,6%) ïàöèåíòîâ (6 æåíùèí è
5 ìóæ÷èí) ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé îáíàðóæåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé ðåçèòåíòíîñòè K103N+M184V. Èç 18 äåòåé ó 15 (83,3%)
(9 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè
M184V, âåäóùàÿ ê âûñîêîìó óðîâíþ ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÈÎÒ.
 10 (55,6%) è 2 (11,1%) ñëó÷àÿõ âûÿâëÿëèñü ìóòàöèè â ïîëîæåíèè G190S è K103S ñîîòâåòñòâåííî. Ó 2 äåòåé îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ Y188L, êîòîðàÿ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ. Îïðåäåëåíî, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âèðóñà
ê àíòèðåòðîâèðóñíûì ïðåïàðàòàì â ñòðàíå ÿâëÿåòñÿ íèçêîé (<5%) äëÿ âñåõ èõ êëàññîâ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ÂÈ×, ïîäòèïû, ÂÀÀÐÒ, ÈÏ, ÍÈÎÒ,
ÍÍÈÎÒ, ðåçèñòåíòíîñòü, ñåêâåíèðîâàíèå, ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç.
Îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà ýôôåêòèâíîñòü âûñîêîàêòèâíîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÂÀÀÐÒ), ÿâëÿåòñÿ áîëüøàÿ ñòåïåíü èçìåí÷èâîñòè îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêîâ ãåíîìà âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×), âåäóùàÿ ê ïîÿâëåíèþ ìóòàöèé, àññîöèèðîâàííûõ ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ
ê ïðåïàðàòàì àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÀÐÒ).
 ñõåìàõ ÀÐÒ ïðèìåíÿåòñÿ áîëåå 30 ïðåïàðàòîâ
5 êëàññîâ, èçâåñòíû ìóòàöèè â ãåíîìå âèðóñà, âåäóùèå ê åãî óñòîé÷èâîñòè ê ýòèì ïðåïàðàòàì
[1—3]. Âìåñòå ñ òåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ àëüòåðíà-
òèâû ÂÀÀÐÒ íå ñóùåñòâóåò, ïðèìåíÿþùèåñÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü æèçíåííûé ñòàòóñ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ. Ñâîåâðåìåííîå îïðåäåëåíèå ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè è,
ñîîòâåòñòâåííî, ñìåíà ñõåìû ëå÷åíèÿ ëåæàò â îñíîâå ýôôåêòèâíîñòè ÂÀÀÐÒ.
 Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü íàáëþäàåòñÿ ñòàáèëüíî
âûñîêèé ðîñò êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà. Íà
ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 5 ëåò â ñòðàíå âûÿâëÿåòñÿ
áîëåå 1000 íîâûõ ñëó÷àåâ åæåãîäíî. Íà 01.05.2014
â ñòðàíå îôèöèàëüíî çàðåãèñòðèðîâàíî 16 315 ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà, òîãäà êàê íà 01.05.2013 áûëî âûÿâëåíî 14 663 ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Òàêèì îáðàçîì,
çà ãîä â ñòðàíå âûÿâëåíî 1652 íîâûõ ñëó÷àÿ èíôèöèðîâàíèÿ. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà
îïðåäåëÿëîñü â âîçðàñòíîé ãðóïïå 15—29 ëåò (9005),
â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî íîâûõ ñëó÷àåâ ÂÈ×èíôåêöèè ðåãèñòðèðóåòñÿ â âîçðàñòíîé ãðóïïå 30—
45 ëåò, îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è âèðóñà ñòàíîâèòñÿ ñåêñóàëüíûé. Òàê, åñëè â 2012 ã. íà åãî äîëþ
ïðèõîäèëîñü 77,2% îò âñåõ íîâûõ ñëó÷àåâ, òî â 2014 ã.
áîëåå 83% ïàöèåíòîâ èíôèöèðîâàëèñü ïðè ïîëîâûõ
êîíòàêòàõ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÂÀÀÐÒ ïîëó÷àþò áîëåå
5000 ïàöèåíòîâ, â 2008 ã. — 1200, â 2004 ã. — òîëüêî
15 ÷åëîâåê. Ïðîãíîçèðóåòñÿ, ÷òî ê 2015 ã. ÀÐÒ áóäóò
ïîëó÷àòü 7000 ïàöèåíòîâ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ — îïðåäåëèòü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ó ïàöèåíòîâ ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ îïðåäåëÿëè ó 77 ïàöèåíòîâ (59 âçðîñëûõ è 18 äåòåé) ñ ÂÈ×/
ÑÏÈÄîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, çà ïåðèîä 2008—
2013 ãã. Ïëàçìà êðîâè îò 96 ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íî
âûÿâëåííûì ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ,
áûëà èññëåäîâàíà íà íàëè÷èå ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé
ðåçèñòåíòíîñòè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìóòàöèé èñïîëüçîâàëè êîììåð÷åñêóþ òåñò-ñèñòåìó «ViroSeq TM HIV-1,
HIV-1 genotyping system v. 2.0» («Abbott», ÑØÀ) ñ àíàëèòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ 2×103 êîïèé ÐÍÊ/ìë.
Íàáîð ïîçâîëÿåò ñåêâåíèðîâàòü ó÷àñòîê ãåíà pol ÄÍÊ
ÂÈ×-1, êîäèðóþùåãî ñèíòåç ïðîòåàçû è 2/3 îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû (1800 ï. í.). Ýëåêòðîôîðåç ôðàãìåíòîâ
ÄÍÊ ïîñëå ñåêâåíèðóþùåé ÏÖÐ ïðîâîäèëè íà ãåíåòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå «ABI PRISM 3100-Avant»
(«Applied Biosystems», ÑØÀ).
Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ è îïðåäåëåíèå
ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê ïðåïàðàòàì ÀÐÒ îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîììåð÷åñêîé áàçû
äàííûõ «ViroSeq HIV-1 genotyping system software
v. 2.6 analysis» («Abbott», ÑØÀ) è Stanford University
«HIV Drug Resistance Database», à òàêæå ñ ïðèìåíåíèåì ïðîãðàììíûõ ïðîäóêòîâ «Sequencing Analysis
Software v. 5.1.1», «BioEdit», «SeqScape v. 2.6».
Äëÿ ôèëîãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ èñïîëüçîâàëè ïðîãðàììó «Mega 4.1» (äåðåâüÿ ñ êîðíåì ïîñòðîåíû ìåòîäîì ïðèñîåäèíåíèÿ ñîñåäåé).
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ïàöèåíòû ñ ÂÈ×, ïîëó÷àþùèå ÂÀÀÐÒ. Èç 59 ïàöèåíòîâ (âçðîñëûå), ó êîòîðûõ âûÿâëåí âèðóñ ñ âûñîêèì óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðåïàðàòàì ÂÀÀÐÒ, áûëî
39 ìóæ÷èí (ñðåäíèé âîçðàñò 37,2±4,8 ãîäà) è 20 æåíùèí (ñðåäíèé âîçðàñò 33,9±4,9 ãîäà). Ïðè ãåòåðîè/èëè ãîìîñåêñóàëüíûõ êîíòàêòàõ èíôèöèðîâàëèñü
20 ïàöèåíòîâ (6 ìóæ÷èí è 14 æåíùèí), 39 (33 ìóæ÷èíû è 6 æåíùèí) — ïàðåíòåðàëüíî ïðè ñîâìåñòíîì
âíóòðèâåííîì ââåäåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Èç
Ìèíñêîé îáëàñòè áûëî 35 ïàöèåíòîâ, ïî 8 èç Áðåñòñêîé îáëàñòè è Ìèíñêà, 5 ÷åëîâåê èç Ãîìåëüñêîé è 3 —
èç Âèòåáñêîé. Íîñèòåëÿìè ïîäòèïà À1 ÂÈ×-1 ÿâëÿëèñü
55 (93,2%) ïàöèåíòîâ, 3 (6%) áûëè èíôèöèðîâàíû ðåêîìáèíàíòíûìè ôîðìàìè CRF06_cpx è CRF03_AB,
1 (2%) ïàöèåíò — ïîäòèïîì  (ðèñ. 1). Ñòàæ çàáîëåâàíèÿ 10 ëåò è áîëåå èìåëè 29 (49,2%) ïàöèåíòîâ, 25
(42,4%) — îò 5 äî 9 ëåò è 5 (8,4%) ÷åëîâåê — ìåíåå
5 ëåò. Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ 40 ïàöèåíòîâ (25 ìóæ÷èí è 15 æåíùèí) ïîëó÷àëè AZT+3TC+NVP (EFV), 7
(5 ìóæ÷èí è 2 æåíùèíû) íàõîäèëèñü íà ñõåìå
FTC+TDF+NVP, 12 — íà äðóãèõ ñõåìàõ òåðàïèè è 1 íå
ïîëó÷àë àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû (ÀÐÏ). Ïðîâåäåííûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ñåêâåíèðîâàíèÿ ïî ãåíó
pol ïîêàçàë, ÷òî ÷àùå âñåãî â àíàëèçèðóåìîé ãðóïïå
ïàöèåíòîâ âñòðå÷àëèñü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ê íóêëåîçèäíûì (ÍÈÎÒ) è íåíóêëåîçèäíûì (ÍÍÈÎÒ) èíãèáèòîðàì îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ðèñ. 2). Ó 38 (64,4%)
ïàöèåíòîâ (24 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) âûÿâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V/I, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé
ïîÿâëåíèÿ âûñîêîãî óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê
ÍÈÎÒ.  27 (45,8%) ñëó÷àÿõ (13 æåíùèí è 14 ìóæ÷èí)
âûÿâëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N, îïðåäåëÿþùàÿ âûñîêèé
óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× ê ÍÍÈÎÒ.  20 (33,9%) ñëó÷àÿõ (16 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) îáíàðóæèëè ìóòàöèþ
G190G/S/À, ñ êîòîðîé ñâÿçàíî ïîÿâëåíèå ìóòàöèé
âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ. Ó 11 (18,6%) è 8 (13,6%)
ïàöèåíòîâ îáíàðóæåíû ìóòàöèè T215F è K70R, îïðåäåëÿþùèå ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê AZT, d4T è
ADC, à òàêæå AZT, d4T è TDF ñîîòâåòñòâåííî.
 15 (25,4%) ñëó÷àÿõ (3 æåíùèíû è 12 ìóæ÷èí) îïðåäåëåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé M184V+G190S. Ó 11
(18,6%) ïàöèåíòîâ (6 æåíùèí è 5 ìóæ÷èí) ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé îáíàðóæåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé ðåçèòåíòíîñòè K103N+M184V.
 29 (49,2%) ñëó÷àÿõ ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ îïðåäåëÿëèñü ó ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ
ñòàæ áîëåçíè 10 ëåò è áîëåå. Ó 25 (42,3%) ïàöèåíòîâ
îí ñîñòàâëÿë 5—9 ëåò è òîëüêî ó 5 (8,5%) ïàöèåíòî⠗
ìåíåå 5 ëåò.  45 (76,3%) ñëó÷àÿõ ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûÿâëÿëè ó ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ñòàæ ëå÷åíèÿ
2—4 ãîäà, ó 10 ïàöèåíòî⠗ ìåíåå 2 ëåò è ó 4 ïàöèåíòî⠗ 5 ëåò è áîëåå.
Èç 18 äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè
ìàòåðÿìè, 9 áûëè ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå
10,2±1,7 ãîäà è 9 æåíñêîãî — â âîçðàñòå 9,9±3,6 ãîäà.
Èç Ìèíñêîé îáëàñòè — 7 äåòåé, èç Ãîìåëüñêîé — 5,
ïî 2 — èç Ìîãèëåâñêîé è Ìèíñêà, ïî 1 — èç Âèòåáñêîé è Áðåñòñêîé îáëàñòåé. Èíôèöèðîâàíû ïîäòèïîì
À1 ÂÈ×-1 16 äåòåé, 1 ðåáåíîê — CRF02_AG è 1 ðå-
25
áåíîê — URF (ðèñ. 3).  15 (83,3%) ñëó÷àÿõ (9 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) óñòàíîâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V, îïðåäåëÿþùàÿ, êàê ñêàçàíî âûøå, âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÈÎÒ.  10 (55,6%) è 2
(11,1%) ñëó÷àÿõ âûÿâëÿëèñü ìóòàöèè â ïîëîæåíèè
G190S è K103S ñîîòâåòñòâåííî. Îíè âûçûâàëè ðåçèñòåíòíîñòü âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ (ðèñ. 4). Ó 2 äåòåé îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ Y188L, êîòîðàÿ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ.
 4 ñëó÷àÿõ ìóòàöèÿ ðåçèñòåíòíîñòè â ïîëîæåíèè
M46I/L âûçâàëà ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíãèáèòîðàì ïðîòåàçû ÂÈ×: èíäèíàâèðó (IDV/r), íåëôèíàâèðó (NFV), ôîñàìïðåíàâèðó (FPV/r), ëîïèíàâèðó
(LPV/r) è àòàçàíàâèðó (ATV/r) â ïðèñóòñòâèè äðóãèõ
ìóòàöèé.  9 (50%) è 6 (33,3%) ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿëèñü
ìóòàöèè T215F è K70R ñîîòâåòñòâåííî, 8 è 3 ñëó÷àÿõ — ìóòàöèè K101EQH è Y181CFGV ñîîòâåòñòâåííî. Ìóòàöèÿ K101EQH ñíèæàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü
ÂÈ×-1 ê NVP, EFV è ETR, ìóòàöèÿ Y181C/I/V îïðåäåëÿåò âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê NVP è DLV.
Ó 14 äåòåé (8 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) îáíàðóæåíû
ðàçíûå êîìáèíàöèè ìóòàöèé, âåäóùèå ê ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ.
×àùå âñåãî ìóòàöèè âûñîêîãî óðîâíÿ âñòðå÷àëèñü
ó äåòåé ñî ñòàæåì áîëåçíè 10 ëåò è áîëåå (50%) è 5—
9 ëåò (44,4%). Ó 8 äåòåé ìóòàöèè âûñîêîãî óðîâíÿ
îïðåäåëÿëè ïîñëå 2—4 ëåò îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ó 6 —
ïîñëå ìåíåå ÷åì 2 ëåò îò íà÷àëà òåðàïèè.
Êàê ïîêàçàëè ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ, è ó
âçðîñëûõ, è ó äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, ïðèìåðíî ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àëèñü ìóòàöèè
M184V è G190S.  òî æå âðåìÿ ó äåòåé ðåæå îïðåäåëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N. Ïîÿâëåíèå ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ ñâÿçàíî ñî ñòàæåì çàáîëåâàíèÿ. Áîëåå 90% îò âñåõ ïàöèåíòîâ (94,4% — äåòè è
91,5% — âçðîñëûå), ó êîòîðûõ áûëè îïðåäåëåíû ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ, èìåëè ñòàæ
çàáîëåâàíèÿ îò 5 ëåò è áîëåå (ñòàæ çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ îò ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòà è ïîñòàíîâêè
Western blot, íî ïàöèåíòû ìîãóò áûòü ñ «ïðîäâèíóòîé» ÂÈ×-èíôåêöèåé, â òîì ÷èñëå è â ñòàäèè ïðåÑÏÈÄà). Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåíèå ïàöèåíòîâ íà
ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ è, ñëåäîâàòåëüíî, ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå èì ñîîòâåòñòâóþùèõ ñõåì ÀÐÒ
ïîçâîëèò ïîâûñèòü êà÷åñòâî èõ ëå÷åíèÿ. ×àùå ìóòàöèè îïðåäåëÿëè ó ïàöèåíòîâ ÷åðåç 2—4 ãîäà îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Òàê, íàïðèìåð, ó 45 (76,3%) âçðîñëûõ è ó
8 (50%) äåòåé, ÷åðåç 2—4 ãîäà ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà
ÀÐÏ âûÿâëåíû ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî
óðîâíÿ. Íàñòîðàæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî ó 6 (33,3%) äåòåé ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ áûëè
îïðåäåëåíû ìåíåå ÷åì ÷åðåç 2 ãîäà îò íà÷àëà òåðàïèè. Ýòîò ôàêò óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî êîíòðîëÿ ïðèåìà ÀÐÏ äåòüìè, ïðîæèâàþùèìè
â íåáëàãîïîëó÷íûõ ñåìüÿõ.  öåëîì ìîæíî ãîâîðèòü
î õîðîøåé ïðèâåðæåííîñòè ïàöèåíòîâ ê òåðàïèè, òîëüêî 18,8% îáñëåäîâàííûõ èìåëè ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî ðèñêà, 39 (66,1%) èç 59 âçðîñëûõ îòíîñèëèñü ê IDUs, ó êîòîðûõ, êàê èçâåñòíî, íå âñåãäà âûñîêàÿ ïðèâåðæåííîñòü ê òåðàïèè [4, 5].
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
26 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
+(0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ +(0Q2EO$ 0Q2EO$ +(0Q2EO$ +(0Q2EO$ 0Q$ +(0Q2EO$ 0Q2EO$ +(0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ +(*RP$ *RP$ 0Q$ 0Q$
%U$ +(9 LW$ 0Q2EO85)
0Q$ %U$ 0Q2EO$ %U$ +(0Q2EO$ +(0Q2EO$ 0Q2EO$ +(9 LW$ 0Q2EO$ )50J$ +(0Q2EO$ +(0Q2EO$ 8$ 8NUDLQH
+(0Q2EO$ +(0Q2EO$ +(0Q2EO$ *RP$ +(%U
%U$ %U$ 0Q2EO$ %U$ 0Q2EO$ %U$ 9 LW$ %U$ 0Q$ 0Q$ $ < 585XV V LD
&RQV HQV XV ,'8$
9 LW$ +(*RP$ +(*RP$ $ ).HQ\ D
$ ).HQ\ D
0Q2EO$ %
$ )%< %HODUXV
$ )+,9 &5)$ %.$ /
)10J$ *
$ )7DQ] DQLD
$ ),QGLD
8%UD] LO
$ )=DPELD
0Q2EO$
+(0Q2EO$ $ )%HOJLXP
)50Q2EOF S[
)50Q2EOF S[
$ )%)3%XUNLQD)DV R
$ < &0$ %%&DPHURRQ
$ )V XEW\ SH-
'4585XV V LD
$ < (V WRQLD
$ )*5
$ -
$ )'HPRF UDWLF 5HSXEOLF RI WKH&RQJ
$ )8*8JDQGD
$ )8JDQGD
.
$ )'5&
$ < 5XV V LD
$ < 5XV V LD
.+;%
'4*HRUJLD
0Q%
'48NUDLQH
$ < &XED
'4&KLQD
Ðèñ. 1. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
9$
.(
<&<
.1
*6
.5
7)
09
9$
0/
.(
<&<
09
.1
*6
.5
0/
'1
7)
27
Ðèñ. 2. Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè, âûÿâëåííûå ó âçðîñëûõ
ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ
Ðèñ. 4. Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè, âûÿâëåííûå ó äåòåé,
ïîëó÷àþùèõ ÂÀÀÐÒ
Íàèâíûå ïàöèåíòû. Ñîáðàíû 96 îáðàçöîâ ñûâîðîòêè/ïëàçìû êðîâè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ ÀÐÏ, 82 îáðàçöà ñåêâåíèðîâàíû è ïðîàíàëèçèðîâàíû. Èç 82 ïðîá 43 (51,8%) âçÿòû
ó ëèö æåíñêîãî ïîëà, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 32—36 ëåò. Ó 67 (81,7%) ïàöèåíòîâ ÂÈ×-èíôåêöèÿ äèàãíîñòèðîâàíà 1—3 ãîäà íàçàä. Ïðîâåäåííûå ñåêâåíèðîâàíèå è ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïîêàçàëè, ÷òî èç 82 îáðàçöîâ 74 (90%) îòíîñèëèñü ê ïîäòèïó A1, 4 (4,9%) — B,
3 (3,7%) — ê ðåêîìáèíàíòíîé ôîðìå CRF03_AB, 1 —
ê ïîäòèïó G (ðèñ. 5). Âèðóñû ïîäòèïà À1 ôîðìèðîâàëè 3 áîëüøèå ãðóïïû. Ñàìàÿ áîëüøàÿ âêëþ÷àëà
35 îáðàçöîâ, â îñíîâíîì èç Ñâåòëîãîðñêà, â êîòîðîì,
êàê èçâåñòíî, â 1996 ã. ïðîèçîøëà âñïûøêà ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè èíúåêöèîííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé, ñâÿçàííàÿ ñ òàê íàçûâàåìûì ñâåòëîãîðñêèì âàðèàíòîì ïîäòèïà À1 [6]. Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ìåæäó îáðàçöàìè
âíóòðè ãðóïïû ñîñòàâèëà 0,039 è âàðüèðîâàëà îò 0,012
äî 0,069, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü êàê íà öèðêóëÿöèþ ñòàðûõ âèðóñîâ, òàê è íà íîâûå ñëó÷àè èíôèöèðîâàíèÿ.
Âòîðàÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà èç 24 ïðîá è ôîðìèðîâàëàñü
â îñíîâíîì çà ñ÷åò îáðàçöîâ èç Ãðîäíåíñêîé îáëàñòè
è Ìèíñêà. Êàê èçâåñòíî, â íà÷àëå 2000-õ ãîäîâ â Ãðîäíåíñêîé îáëàñòè îòìå÷àëàñü âñïûøêà ÂÈ×-èíôåêöèè
ñðåäè èíúåêöèîííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé, ñâÿçàííàÿ
ñ À1-ïîäòèïîì âèðóñà. Âñå îáðàçöû ðàñïîëàãàëèñü
âîêðóã ðåôåðåíñ-ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé èç Óêðàèíû
AF413987, Ðîññèè AY500393 è êîíñåíñóñíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè IDU-A (êîíñåíñåíñóñ ñîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñèêâåíñîâ ÂÈ×-1, èçîëèðîâàííîãî îò âíóòðèâåííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé èç Ñâåòëîãîðñêà). Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ðàâíÿëàñü 0,040 è âàðüèðîâàëà îò
0,026 äî 0,056, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü êàê î
äëèòåëüíîé öèðêóëÿöèè âèðóñà â äàííîé ïîïóëÿöèè,
òàê è î íîâûõ ñëó÷àÿõ èíôèöèðîâàíèÿ. Òðåòüÿ ãðóïïà
âêëþ÷àëà 12 îáðàçöîâ, ïîëó÷åííûõ îò ïàöèåíòîâ èç
Ìèíñêîé îáëàñòè, Ñîëèãîðñêà è Ñëóöêà, ãäå â íà÷àëå
2000-õ ãîäîâ áûëà îòìå÷åíà âñïûøêà ñðåäè èíúåêöèîííûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ. Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ìåæäó îáðàçöàìè â äàííîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 0,039
è âàðüèðîâàëà îò 0,023 äî 0,056, ÷òî óêàçûâàëî êàê
íà öèðêóëÿöèþ ðàíåå çàíåñåííîãî â äàííóþ ïîïóëÿ-
öèþ âèðóñà, òàê è íà íåäàâíèå ñëó÷àè èíôèöèðîâàíèÿ. ÂÈ×-1 èç äàííîé ãðóïïû áûë îáîçíà÷åí êàê «Ñîëèãîðñêèé». Îáðàçöû ÀF873832, FR87227 è FR873141
ðàñïîëàãàëèñü îòäåëüíî îò äðóãèõ ãðóïï, ÷òî ìîæåò
ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåçàâèñèìîì ïðîíèêíîâåíèè
äàííûõ âàðèàíòîâ âèðóñà íà òåððèòîðèþ ñòðàíû.
Ìóòàöèè, àññîöèèðîâàííûå ñ óñòîé÷èâîñòüþ ÂÈ×
ê ÀÐÏ, èìåëè 5 (6,1%) ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé ÄÍÊ
ÂÈ×-1, 2 (2,4%) ìóòàöèè — â ïîëîæåíèè T69I, îíè
îïðåäåëÿëè óñòîé÷èâîñòü ÂÈ× ê ÍÈÎÒ, 3 (3,7%) —
â M46L/I, îíè âûçûâàëè óñòîé÷èâîñòü ê èíãèáèòîðàì
ïðîòåàçû (ÈÏ). Òàêèì îáðàçîì, â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåòîäîì îöåíêè ÂÎÇ, îïðåäåëÿþùèì ïåðâè÷íûå ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× îòäåëüíî ê êàæäîìó êëàññó
ïðåïàðàòîâ, áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âèðóñà ê
ÀÐÏ ÿâëÿåòñÿ íèçêîé (<5%) äëÿ âñåõ èõ êëàññîâ.
Øåñòü (7,3%) îáðàçöîâ èìåëè ìóòàöèè, âêëþ÷åííûå â ïåðå÷åíü ÂÎÇ è áàçó äàííûõ Ñòýíôîðäñêîãî
óíèâåðñèòåòà è îòíîñÿùèåñÿ ê òàê íàçûâàåìûì ìèíîðíûì ìóòàöèÿì, íå âåäóùèì ê çíà÷èòåëüíîìó èçìåíåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âèðóñà ê ÀÐÏ: L10V —
ìèíîðíàÿ ìóòàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ÂÈ×
ê ÈÏ; L33F — ìèíîðíàÿ ìóòàöèÿ, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè
èñïîëüçîâàíèè FPV/r, DRV/r, LPV/r, ATV/r, è TPV/r,
âåäóùàÿ âìåñòå ñ äðóãèìè ìóòàöèÿìè ê ñíèæåíèþ
÷óâñòâèòåëüíîñòè âèðóñà ê ÈÏ; V118I — ìóòàöèÿ
âìåñòå ñ äðóãèìè ìóòàöèÿìè ê ÒÀÌ âåäåò ê ñíèæåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÂÈ× ê ÍÈÎÒ: 3TC è FTC;
T74S — ìóòàöèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñî ñíèæåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê NFV; V108I — îïðåäåëÿåò low-level óñòîé÷èâîñòü ê NVP è EFV.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÂÎÇ ïîäîáíûå
èññëåäîâàíèÿ ïðè íèçêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ó íàèâíûõ ïàöèåíòîâ
äîëæíû áûòü ïîâòîðåíû ÷åðåç 2 ãîäà, ïðè ýòîì ñìåíà ñõåì ÀÐÂ-òåðàïèè íå òðåáóåòñÿ.
Âñå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ó÷àñòêîâ ãåíîâ gag-pol
çàðåãèñòðèðîâàíû â Ìåæäóíàðîäíîé áàçå äàííûõ
GenBank.
Èññëåäîâàíèÿ âûïîëíåíû ïðè ôèíàíñîâîé ïîääåðæêå Ãëîáàëüíîãî ôîíäà, ïðîåêòà ìåæäóíàðîäíîé
òåõíè÷åñêîé ïîìîùè «Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
28 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
'4&KLQD
'48NUDLQH
$<&XED
'4*HRUJLD
$<5XVVLD
.%
$<5XVVLD
$)%HODUXV
$).$/
$))
$)'5&
.'
$)8JDQGD
$)8JDQGD
$)*5
$-.
$)%XUNLQD)DVR
'45XVVLD
$<(VWRQLD
$<&DPHURRQ
$)-
$)+
$)=DPELD
8&
$)7DQ]DQLD
$),QGLD
)10J$*
$).HQ\D
$)$
+(*RP$
+(*RP$
+(*RP$
+(0Q2EO$
0Q2EO$
0Q2EO$
0Q$
0Q2EO85)
+(*RP$
)50J$
0Q2EO$
%U$
+(0Q2EO$
8$8NUDLQH
9LW$
$<5XVVLD
&RQVHQVXV,'8$
Ðèñ. 3. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
29
*R
+(
$ P * R ( + (
$ +
$
P U %
(
+ $( P + ( * R $ $ + + ( P
+ (
R
$
P
** R $
*RP *RP
(
+
* U $$ + ( * R P $
+( 0Q
%U $+( * R P $ + ( 0 Q $ + ( % U %%U U $
$ $ + ( + ( + (
0
Q
$ *
+ R P 0 *
( Q R P
$ + $ ( + ( $ +
( Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
*R
P
%
U % $ $ + $ U + (
( + ( $ %U +( $ %U
$+ %U +(
( $+ ( 0J
%U$ $+( +(
$$) 0Q2EO$+(
%HODUXV
$$)8NUDLQH
0Q2EO$+(
*U$+( *U$+(
0Q
+(
$
(
+
$
$
'8
,
*U * U V
VX +( (QVHQ
$
*U $+($+ &R (
+
* U 0 Q $
EO
Q2
0
%U (
(
( + +
+( + $ $ $ $ PRP +(
*R * $ RPRP
P ( (
**
*R$+ $+$+(
%U *RP 0Q (
+
0J$ (
+
$
J
0
0J$+(
0Q$+(
0Q2EO$+(
0Q2EO$+(
0Q2EO$
+(
0
0Q
0
Q
0
Q
2
2
Q2 %0Q EO$ EO$+ (
$+ EO U $+ +(
( $$+ ( +
(
( 0 * Q2 R
0 EO P
Q2 $
+
$
EO + (
$ ( + ( 0
$
0
0 Q J
$
$ +
+( (
* U
$
$ +
$ < ( 0 Q 0 Q 5
XV
V LD
J
+
(
*
RP
$
+
$)
.
HQ
\D
0
J
*
( &5
)
$
*
%
.
+
;%
%
5&
'
5&
'
$)
V LD
*
XV
5
$)
)
*4
VLD
$.
XV
5
Q LD
G LD
( V WR
OJ LX P
,Q
'4
% H
) $< )
+ $
-$ )
+
)
-
6S
& $
$<
D
' . UJ
L
/ .$
UXV
$ ) % H OD
$%
) $ % $ )
5)
% ) 5 &5
&
0 Q2 EO $
*U $%) 5 *
U
$ % + ( 0 Q % + ( %$ <
5 XVV
LD
0 Q
%
+( %' 0 Q
4
%
+(
% 0
'4 Q
8
%
NUD
+
(
LQ H
*
HR
5
XV
V LD
(
$
Ðèñ. 5. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó íàèâíûõ ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÂÀÀÐÒ
DLQ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
30 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
ÂÈ×/ÑÏÈÄà â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü» è Belarusian
Office of World Health Organization (Minsk), êîòîðûì
ìû âûðàæàåì èñêðåííþþ áëàãîäàðíîñòü.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Boyer P. L., Sarafianos S. G., Amold E., Hughes S. H. //
J. Virol.— 2002.— Vol. 76.— P. 9143—9251.
2. Casado J. l., Moreno A., Hertogs K., et al. // AIDS Res. Hum.
Retrovir.— 2002.— Vol. 18.— P. 771—775.
3. Kellam P., Larder B. A. // J. Virol.— 1995.— Vol. 69.— P. 669—
674.
4. Krusi A., Milloy M. J., Kerr T., et al. // Antivir. Ther.— 2010.—
Vol. 15, ¹ 5.— P. 789—796.
5. Laisaar K. T., Uuskula A., Sharma A., et al. // AIDS Care.—
2013.— Vol. 25, ¹ 7.— P. 863—873.
6. Lukashov V. V., Karamov E. V., Eremin V. F., et al. // AIDS
Res. Hum. Retrovir.— 1998.— Vol. 14.— P. 1299—1303.
Ïîñòóïèëà 08.07.14.
HIV RESISTANCE MUTATIONS IDENTIFIED IN HIV/AIDS PATIENTS
ON HAART AND IN PERSONS NOT RECEIVING ART
V. F. Eremin, E. L. Gasich, S. V. Sosinovich, M. V. Domnich,
I. I. Kucherov, E. A. Shishkin, O. N. Suetnov, I. A. Karpov
Objective. To identify HIV resistance mutations in HIV/AIDS patients
on HAART and in naive patients not receiving ART was the aim of the
study.
Materials and methods. Results of defining resistance mutations in
163 HIV/AIDS patients including 77 persons on VAART and 96 persons
receiving no anti-retrovirus preparations are presented. For
identification of the HIV resistant strains the RT-PCR methods,
sequencing technique, software Sequencing Analysis Software v. 5.1.1,
BioEdit, SeqScape v. 2.6, MEGA 4.1 were used.
Results. Of 59 patients (adults) 38 (64.4%) persons (24 males and
14 females) had the M184V/I mutation which was the reason of development
of a high level HIV resistance to nucleoside reverse transcriptase inhibitors
(NRTIs). In 27 (45.8%) cases (13 females and 14 males) the K103N mutation
resulting in a high level HIV resistance to non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NNRTIs) was defined. In 20 (33.9%) cases (16
males and 4 females) the G190G/S/A mutation associated with
development of a high level HIV resistance to NNRTIs was found. In 15
(25.4%) cases (3 females and 12 males) the combination of M184V+
G190S mutations was identified. At 11 (18.6%) patients (6 females and
5 males) the combination of K103N+M184V mutations was found. Among
18 children in 15 (83.3%) cases (9 girls and 6 boys) the M184V mutation
resulting to a high level resistance to NRTIs was identified. In 10 (55.6%)
cases and 2 (11.1%) cases the G190S and K103S mutations were
identified, respectively. Two children had the Y188L mutation resulting in
development of a high level HIV resistance to NNRTIs.
Conclusion. It was defined that prevalence of primary HIV resistance
mutations to antiretroviral preparations in the country was low (<5%)
for each class of anti-retroviral compounds.
Key words: HIV, subtypes, HAART, PI, NRTI, NNRTI, resistance,
sequencing, phylogenetic analysis.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Åð¸ìèí Âëàäèìèð Ôåäîðîâè÷.
Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ýïèäåìèîëîãèè
è ìèêðîáèîëîãèè.
220114, Ìèíñê, óë. Ôèëèìîíîâà 23; ñë. òåë. (8-017) 268-04-16.