Поликлиника N5 2011 46 Неврология

46
Неврология
М.В. Смирнов, А.А. Фирсов
ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»
Медицинский институт, кафедра нервных болезней и психиатрии
Нейропротективная терапия речевых
нарушений в остром периоде
ишемического инсульта
Поликлиника N5 2011
Введение
Цереброваскулярные заболевания являются одной
из наиболее актуальных медицинских и социальноэкономических проблем, т.к. за последнее десятилетие
наблюдается угрожающий рост числа данных заболеваний в нашей стране. Следовательно, изучение различных аспектов этой важнейшей медицинской проблемы
является приоритетным направлением современной
медицины [11]. Особое значение придается острым
нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК),
при этом основной «вклад» в заболеваемость вносят
ишемические инсульты [2]. Но значимость проблемы
инсульта не ограничивается высокой заболеваемостью
и смертностью. Во всех странах инсульт – лидирующая
причина первичной инвалидизации: более половины
пациентов, перенесших мозговую катастрофу, нуждаются в той или иной степени ухода за собой [5]. Более
чем у трети больных, перенесших инсульт, наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. По данным
регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, афазии
наблюдаются у 35,9% больных в конце острого периода
инсульта, дизартрии – у 13,4% больных [8]. Грубый корковый речевой дефект, особенно в случаях сенсорных
и динамических видов афазий, социально деприирует
пациента и превращает его в глубокого инвалида [1,
3]. Речевая патология у больных, перенесших инсульт,
часто сочетается с нарушением других высших мозговых функций, что значительно осложняет процесс
диагностики и лечения [7]. В большинстве случаев
речевые расстройства вызывают тяжелое нарушение
трудоспособности, подчас являясь единственным
препятствием к возвращению больного к работе [10].
В связи с уменьшением смертности после инсульта
и увеличением доли лиц, перенёсших инсульт, в общей популяции, можно ожидать увеличения распространённости речевых нарушений, что придаёт данной
проблеме особую актуальность [10]. В патогенезе
ишемии головного мозга большую роль играют реакции свободно-радикального окисления липидов. При
нарушении мозгового кровообращения оксидантный
стресс, гиперпродукция активных форм кислорода
(АФК), продуктов перекисного окисления липидов
(ПОЛ) играют роль необходимого звена в процессе
активной деструкции мембран и гибели нейронов [9].
Потому обоснованным направлением в лечении паци-
ентов с острым нарушением мозгового кровообращения, на уровне нейропротекции, является применение
препаратов с антиоксидантной активностью [12]. Один
из представителей этой группы – Мексикор® (2-этил6-метил-3-оксипиридина сукцинат) – является гетероароматическим антиоксидантом. Механизм действия
Мексикора® обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует процессы ПОЛ, повышает активность супероксидоксидазы,
повышает соотношение липид/белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Мексикор®
модулирует активность мембраносвязанных ферментов
(кальций-независимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ацетилхолинового и др.),
что усиливает их способность связывания с лигандами,
способствует сохранению структурно-функциональной
организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи [4].
Афазия – это расстройство возможности пользоваться речью, которое наступает при органических поражениях мозга. При афазиях, являющихся результатом
очагового поражения коры головного мозга, нарушается
речевая деятельность во всех ее проявлениях: устная
и письменная речь, понимание чужой речи, способность
названия, грамматический строй речи и т. д.
В настоящее время большинством афазиологов используется классификация афазий А.Р. Лурии. В соответствии с ней выделяют семь форм афазии:
1. Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга – 44 поле, или зона Брока).
2. Афферентная моторная афазия (поражение задних
постцентральных отделов двигательного анализатора,
нижних теменных отделов).
3. Динамическая афазия (отделы мозга, расположенные кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая
«зона Пенфилда»).
4. Акустико-гностическая афазия (поражение задней трети верхней височной извилины, зоны Вернике,
поле 22).
5. Акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины, поля 21 и 37).
6. Семантическая афазия (поражение височно-теменно-затылочной зоны).
7. Амнестическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области) [6].
Неврология
47
Цель исследования
Нами проведено исследование, целью которого явилось изучение динамики речевых нарушений у больных
с церебральным ишемическим инсультом и оценка влияния на этот процесс препарата Мексикор®.
Характеристика клинического материала
Наблюдения осуществлялись в остром периоде
церебрального ишемического инсульта за 40 больными, у которых одним из синдромов были речевые
нарушения. Пациенты находились на стационарном
лечении в неврологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской
помощи» г. Саранска в 2010–2011 г. Не включались
в исследование больные в возрасте старше 75 лет, с повторным ишемическим инсультом, с геморрагическим
инсультом, с давностью инсульта более 48 часов, при
наличии тотальной афазии у больного, с нарушением
сознания, с тяжестью неврологического дефицита
по шкале NIHSS ≤2 или ≥20 баллов. Включенные
в исследование больные были разделены на 2 группы – исследуемую и контрольную – в зависимости от
включения в проводимую им комплексную терапию
антиоксидантных препаратов. Из препаратов с антиоксидантным эффектом использовался препарат
Мексикор® в виде внутривенных и внутримышечных
инъекций. В исследуемую группу вошло 18 человек,
получающих препарат Мексикор® по 6 мл (300 мг) внутривенно капельно 2 раза в день в течение 7 дней, затем
по 2 мл (100 мг) внутримышечно 3 раза в день в течение
7 дней. Продолжительность парентерального введения
Мексикора®, начиная с первых суток ишемического
инсульта составляла 14 суток. Контрольную группу
составили 22 пациента, получающие стандартную
терапию. Средний возраст пациентов исследуемой
группы составил 63,33±1,66 года, контрольной группы – 65,18±1,66 года.
нарушений использовалась методика Цветковой
Л.С. Данная методика дает возможность выявить
качественную специфику нарушения речи и оценить
выраженность этого нарушения, что позволяет выбрать более адекватные методы восстановительного
обучения, делает наглядными успехи больных, позволяет отличить истинное восстановление речи от
приспособления к имеющемуся дефекту. Обследование каждого больного с помощью этой методики
проводилось трёхкратно: в 1-й день, на 8-й день и на
15-й день пребывания в стационаре.
Результаты
Согласно результатам нейропсихологической диагностики выявлено, что по формам афазии больные
распределились следующим образом (табл. 1.)
У 20 пациентов, включенных в исследование,
наблюдалась комплексная моторная афазия (афферентная или эфферентная). Также многочисленна
группа с сенсо-моторной афазией (17 пациентов).
Семантическая и динамическая афазия наблюдались
в единичных случаях.
На фоне проводимой терапии показатели импрессивной речи в исследуемой группе суммарно увеличились на 52,6 балла методики Цветковой Л.С. В группе
контроля приращение по параметрам импрессивной
речи за период наблюдения составило 41,4 балла указанной методики.
Динамика состояния импрессивной речи у пациентов исследуемой и контрольной групп представлена на
рис. 1.
Как видно на диаграмме, на фоне приема Мексикора ® у пациентов отмечается более выраженная
Всем больным проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга. Это позволяло исключить опухоли, абсцесс, артерио-венозные мальформации, провести дифференциальный диагноз между
геморрагическим и ишемическим инсультами, полушарными и стволовыми инсультами. У всех больных
по данным КТ головного мозга установлен ишемический характер инсульта. Для изучения оценки речевых
Рис. 1. Динамика улучшения параметров импрессивной
речи при церебральном инсульте в баллах методики
Цветковой Л.С.; различия между группами достоверны
с р<0,05 (*) и р<0,01 (**)
Таблица 1. Распределение пациентов по формам афазии
Моторная (афферентная
и эфферентная)
Сенсо-моторная
Семантическая
Динамическая
Исследуемая группа
11 (61,1%)
6 (33,3%)
1 (5,6%)
0
Контрольная группа
9 (40,9%)
11 (50%)
1 (4,55%)
1 (4,55%)
Поликлиника N5 2011
Методы обследования
Неврология
48
положительная динамика состояния импрессивной
речи по всем показателям. Наиболее существенная
разница динамики речевых нарушений за период наблюдения с 1-го по 15-й дни имеется при выполнении
упражнений «Называние действий», «Составление
фраз» и «Составление рассказа». Оценка по указанным упражнениям в исследуемой группе увеличилась
на 12,5; 11,6 и 5,7 балла, в контрольной группе – 9,7;
8,1 и 3,3 балла. Импрессивная речь у пациентов исследуемой группы по указанным параметрам улучшилась
соответственно на 28,9%, 43,2% и 72,7% больше, чем
в группе контроля.
Состояние экспрессивной речи при афазии вследствие церебрального инсульта на фоне лечения также
улучшается. Применение Мексикора® в исследуемой
группе привело к более выраженной положительной
динамике речевых нарушений по сравнению с группой
контроля. Прирост значений показателей экспрессивной речи в исследуемой группе составил в среднем
33,9 балла методики Цветковой Л.С., в контрольной
Рис. 2. Динамика улучшения параметров экспрессивной
речи при ишемическом инсульте в баллах методики
Цветковой Л.С.; различия между исследуемой
и контрольной группами достоверны с р<0,01 (*)
и р<0,05 (**)
группе 22,2 балла указанной методики. Результаты
улучшения состояния экспрессивной речи представлены на рис. 2.
В исследуемой группе, как видно на рис. 2, увеличение оценки по методике Цветковой Л.С. за период
с 1-го по 15-й день наблюдения значительно превышает
динамику экспрессивной речи в группе контроля.
Особенно значимо произошло увеличение оценки
за упражнения «Понимание предметов» (8,1 балла),
«Понимание действий» (8,5 балла) и «Понимание фраз»
(6,9 балла). В контрольной группе прирост составил
лишь 4,4; 5,5 и 4,2 балла соответственно. В задании
«Понимание предметов» у пациентов, принимавших
Мексикор ®, за период наблюдения оценка речевой
функции увеличилась на 84,1% по сравнению с группой
контроля. Понимание действий и фраз как параметров
экспрессивной речи в исследуемой группе увеличилось
по сравнению с контрольной на 54,5% и 64,3% соответственно.
Выводы
Таким образом, применение препарата «Мексикор ®» в комплексной терапии способствует восстановлению речевых нарушений в остром периоде ишемического инсульта. Суммарное приращение по всем
видам речевой деятельности у больных исследуемой
группы, получавших препарат «Мексикор®» составило
86,5 балла методики Цветковой Л.С. В импрессивной речи динамика улучшения составила 52,6 балла,
в экспрессивной – 33,9 балла. В исследуемой группе
отмечено достоверное и выраженное улучшение речевой функции по сравнению с группой контроля, что
подтверждает продуктивность и необходимость включения в терапию пациентов с ишемическим инсультом
препарата «Мексикор®».
Поликлиника N5 2011
Список литературы
1. Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии / М.: Теревинф, 2002. – 144 с.
2. Виберс Д. Инсульт. Клиническое руководство: Пер. с англ. — 2-е изд., испр. и доп. / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун. – М.: Диалект, 2005. – С. 608.
3. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов. – М.: АСТ Астрель Транзиткнига, 2005. – 384 с.
4. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 326 с.
5. Гусев Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова,
Л.В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – №8. – С. 4 – 10.
6. Зайцев И.С. Афазия. Учебно-методическое пособие. – Минск: БГПУ им. Максима Танка, 2006. – 35 с.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков. М.: «Миклош», 2003. – 176 с.
8. Кадыков А.С. Сосудистые заболевания головного мозга: справочник / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. – М.:«Миклош»,
2010. – 200 c.
9. Луцкий М.А. Окислительный стресс в патогенезе инсульта / М.А. Луцкий, И.Э. Есауленко, Р.В. Тонких, А.П. Анибал // Журнал
неврологии и психиатрии (приложение “Инсульт”). – 2007. – № 21. – С. 37 – 42.
10. Парфёнов В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения / Атмосфера. Нервные болезни. – 2006. – №1. – С. 8 – 11.
11. Суслина З.А Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин,
Н.В. Верещагин. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 352 c.
12. Суслина З. Хронические цереброваскулярные заболевания: клиническая и антиоксидантная эффективность милдроната / З.
Суслина, М. Максимова, Т. Федорова // Врач. – 2007. – №4. – С. 40 – 44.