1. Диссертация Кашурников А. Ю.
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМ. Н. Н. БЛОХИНА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КАШУРНИКОВ АСАН ЮРЬЕВИЧ Первично –множественные злокачественные новообразования органов репродуктивной системы и толстой кишки у женщин: закономерности развития, диагностика, прогноз. 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Сельчук доктор медицинских наук, Ю.Г. Паяниди Москва - 2015 1 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ. 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 3 ВВЕДЕНИЕ. 4 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 9 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 41 ГЛАВА III. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ. 49 Использование лучевого метода диагностики (ультразвуковой метод ) при ПМЗН. 53 Использование лучевого метода диагностики (рентгенологическая компьютерная томография) при ПМЗН. 58 Использование опухолевых маркеров в диагностике ПМЗН. 59 Использование иммуногистохимического метода диагностики при ПМЗН. 69 Использование инвазивного метода диагностики (лапароскопический метод) диагностики при ПМЗН. 70 ГЛАВА IV. IV.A. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 72 IV.B. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 97 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 117 ВЫВОДЫ. 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 134 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 135 2 Список сокращений ENCR - Европейская сеть раковых регистров IARC - Международное агентство по изучению рака АТГ - антитела к тиреоглобулину АЭС -атомная электростанция ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДУ - дискретные условия ИГХ - иммуногистохимический метод исследования ИИ -ионизирующего излучения ИРЧ- индивидуальной радиочувствительностью КТ - компьютерная томография МКБ - Международная классификация болезней МСП - метил-специфичная полимеразно-цепная реакция МЧРА - метил чувствительная реструкционная эндонуклеаза МЭН - множественная эндокринная неоплазия НЕ4 - человеческий эпидидимальный секреторный белок 4 ННКРР - наследственный неполипозный колоректальный рак ОМ - опухолевые маркеры ПМЗН - первично-множественное злокачественное новообразование ПМЗО - первично-множественная злокачественная опухоль ПЦР - полимеразно -цепная реакция РКТ - рентгенологическая компьютерная томография РТК- рак толстой кишки РТМ - рак тела матки РШМ - рак шейки матки РЭА – раково-эмбриональный антиген РЯ - рак яичников СА 19.9 - карбогидратный (углеводный) антиген 19-9 СА-125 - карбогидратный (углеводный) антиген 125 СК20 - цитокератин 20 СК7 - цитокератин 7 ТПМТ - тиопуринметилтрансфераза УЗ - ультразвук УЗИ - ультразвуковое исследование ФГБНУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина"- Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина" ХГЧ- хорионический гонадотропин человека 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. опухолей в Изучение последнее феномена первичной десятилетие множественности приобретает всё большую значимость[4]. Это связано, в первую очередь, с повсеместным увеличением числа больных данной патологией[4,6,10,11,23,32,44,47,63,135,178,208]. Частота встречаемости полинеоплазии колеблется от 0,8% до 16%[4,5,29,60,101,119,134,135,137,148,149,152,161,169,167,173,178,179,1 91,203,204]. Такой разброс данных объясняется тем, что сведения о первично множественных злокачественных новообразованиях (ПМЗН) не учитываются при обработке в специальных статистических онкологических программах, и судить о встречаемости этого заболевания возможно только по результатам исследований отдельных крупных онкологических клиник[33,76,91]. Усовершенствование диагностических методов подтверждения опухолевых заболеваний, а также методы их лечения позволяет значительно повысить показатели пяти- и десятилетней общей выживаемости онкологических пациентов[34,46,55,65,83,99,106,153,171]. Однако в то же время остаётся открытым вопрос о предполагаемом времени возникновения опухолей, принципах и подходах к их ранней диагностике и адекватному лечению[48,64,73,84,105,114,160]. Считается, что чаще ПМЗН болеют женщины, и при этом у них в основном поражаются гормонозависимые органы репродуктивной системы (яичники, молочная железа и эндометрий)[43,81,94,164,196]. Исследователи предполагают, что эффект влияния эстрогенов может быть связан с их воздействием на процессы клеточного размножения[43,94,196]. Более того, риск развития злокачественных новообразований могут увеличивать появление мутации генов, которые участвуют в синтезе эстрогенов и андрогенов[103]. Это объясняет неуклонный рост заболеваемости 4 опухолями органов женской репродуктивной системы, отмечаемый сегодня у населения большинства развитых стран[7,8,31,36,57,67,112,138,145,198,205,207]. В последние годы многие авторы указывают на частое совместное проявление при полинеоплазии у женщин опухолей органов репродуктивной системы и толстой кишки, что предполагает сходный генетический механизм канцерогенеза[8,57,71,76,89,93,120,132,142,182]. Между тем феномен первичной множественности злокачественных опухолей несёт в себе много неясного[3,12,35,41,73,93,98,112,121]. Существует целый ряд нерешённых вопросов, касающихся клинических и генетических корреляций в сочетании встречающихся у одного больного различных первичных опухолей (молочной железы, яичников, эндометрия и толстой кишки)[11,33,38,53,86,97,108,123,127]. Недостаточно изучена роль генов, которые используются для выявления герминальных мутаций в семьях онкологических больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки[49,56,115,125,142,147,150,157,158,175,182,201]. Это имеет особое значение для здоровых родственников пациентов, которые еще не заболели опухолевой патологией, но у которых риск заболеть остаётся высоким[11,35,41,86,98,123,121]. На данный момент нет определенных данных об этиологических и генетических причинах этих опухолевых заболеваний[5,63,142,199]. Исследование ПМЗН органов репродуктивной системы женщин и толстой кишки диктуется необходимостью ответа на вопрос: является ли совместное развитие вторых и последующих первичных злокачественных новообразований самостоятельным заболеванием или это проявление генетически единого наследственного синдрома? [5,63,123,142,175,199] Совокупность генетической системы детерминации опухолей указывает на наличие похожих механизмов патогенеза, изучение которых задача современной онкологии и генетики[7,32,36,142,150]. 5 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» (ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина») имеет необходимое количество наблюдений пациентов ПМЗН органов женской репродуктивной системы. В связи с этим, изучение проблемы клинико-генетического исследования этой патологии представляется нам своевременным и имеет перспективу быть продуктивным. Целью данной работы явилось исследование клинических и генетических ассоциаций опухолей у больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки с целью повышения эффективности ранней диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний. Задачи: -Изучить клинические особенности ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки. -Определить возможности комплексного подхода к диагностике ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки с применением клинических, иммунологических, молекулярно- генетических исследований. -Изучить значимость герминальных мутаций генов MSH2, MLH1, MSH6 в семьях больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки. -Изучить отдалённые результаты лечения больных ПМЗН толстой кишки и органов женской репродуктивной системы. Научная новизна В настоящей работе рассматриваются особенности клинического течения больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки с учётом возраста, времени выявления, гистологического строения, и количества диагностированных опухолей. 6 Применен комплекс диагностических мероприятий при выявлении ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки с использованием клинико-анамнестических данных, молекулярно- генетических и иммунологических исследований. Формирование групп высокого риска развития ПМЗН, разработка скрининга, а также мониторинга этих больных является одним из важных направлений ранней диагностики метахронных злокачественных новообразований. В частности, представлен опыт одновременного использования серии различных онкомаркеров (СА-125, СА-19.9, РЭА) у больных из «групп дифференциальной риска», что диагностики и может раннего стать основой выявления для первично- множественных и солитарных заболеваний. На большом клиническом материале впервые изучены клинические и генетические ассоциации различных форм опухолей у больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки и у их родственников, что позволит приблизиться к пониманию биологических закономерностей проявления полинеоплазии. Дана оценка генетических корреляций разных форм опухолей у больных ПМЗН и у членов их семей. Оценена значимость герминальных мутаций генов MSH2, MLH1, MSH6 в семьях больных ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки, что особенно важно для их родственников, у которых еще не проявилась опухолевая патология, но риск заболевания остаётся высоким. Отметим, что определение генов риска возникновения рака у здоровых родственников имеет большое клиническое значение, имеется ввиду то, что этот подход значительно изменит принципы медико-генетической консультации, первой задачей которого будет определение высокого риска развития опухолевой патологии. 7 степени Ее эффективность будет определена совместной работой онкологов и врачей других специальностей, что способствует улучшению ранней диагностики и профилактики опухолевых образований. Ожидаемые результаты и сфера приложения. Разработка новых современных направлений в исследовании ПМЗН у женщин с использованием клинических и экспериментальных данных, которые будут способствовать повышению уровня диагностики и лечения опухолевой патологии, определяют практическую значимость работы. Изучение семейных историй больных ПМЗН показало, что их родственники несут высокий онкологический риск развития сходных опухолей. Полученные в нашем исследовании результаты имеют важное научнопрактическое значение, поскольку доказывают возможность развития схожих форм злокачественных опухолей наравне с широко распространенными формами рака. При анализе генеалогических данных у больных раком яичников, эндометрия, толстой кишки, молочной железы следует учитывать генетическую предрасположенность к возникновению того или иного заболевания и определять степень риска развития опухолей у родственников пациентов, а также шире использовать ДНК-диагностику. Можно предположить, что в семьях носителей мутаций генов MLH1, MSH6, MSH2, BRCA1 высока вероятность возникновения опухолей у женщин в органах желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы как солитарных, так и первично-множественных. ДНКдиагностика таких мутаций у больных могут быть использованы для определения степени риска возникновения рака, вышеуказанных локализаций, и у их здоровых родственников. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 8 Принято считать, что первое известное документированное подтверждение развития первично-множественных опухолей принадлежит Авиценне (980– 1037)[1,33]. Это случай двустороннего поражения молочных желез. Однако впервые морфологически подтверждённый рак обеих молочных желез и матки был описан английским хирургом Джоном Пирсоном лишь в 1973 году[95,114,135]. В начале XIX века Лондонский медицинский комитет «Общество по исследованию природы и лечения рака» включил проблему первичной множественности опухолей в проект решения вопросов по выявлению и лечению опухолей[22]. Некоторые исследователи полагают, что это стало началом развития учения о первично-множественных злокачественных новообразованиях[33,185]. В последующем T. Billroth выделил клинико-морфологические критерии первично-множественных злокачественных новообразований[139]. В соответствии с ними, диагноз первичной множественности опухолей выставляется при наличии трёх необходимых условий. Это - наличие различных гистологических структур опухолей, различное расположение опухолей, и каждая, отдельная опухоль, должна иметь собственные метастазы[22,37,64,112,139]. Однако критерии T. Billroth не учитывают первично-множественные опухоли с поражением билатерально расположенных органов и одного органа (мультицентрически, мультифокально)[14,22,42,115,129]. Наличие же «собственных» метастазов у каждой опухоли не всегда было важным критерием, в виду не редкой ранней диагностики опухолей[31,192,177]. В начале XX века S.Goetze предложил собственную классификацию, которая была видоизмененной классификацией Т. Billroth, критериями которой являлись: - макро- и микроскопическое подтверждение опухоли должно быть органоспецифичны; 9 - основным показателем являлось исключительность метастатических поражений; - строение метастатических поражений являлся подтверждением каждой опухоли. S.Warren и O.Gates, в 1932 году представили другие критерии ПМНЗ, которые получили признание исследователей того времени[204]. Основными из этих критериев являлись: - каждая злокачественная опухоль должна быть подтверждена морфологически; - каждая опухоль должна быть расположена отдельно; - каждая опухоль не являлась метастатическим поражением другой. Вышеописанные критерии не безупречные. В них не сказано, как можно отличить метастатическое поражение одной опухоли от другой, прорастание одной опухоли в другую, кроме того, одна опухоль может быть рецидивом другой. Эти критерии могут быть применены только для диагностики злокачественных опухолей и абсолютно не учитывают их морфологического подтверждения. В российской медицине первично-множественные опухоли были описаны А.А. Серебряковым (1849) и Ф.Н. Чарушиным (1899). В первом отечественном руководстве по общей онкологии, изданным Н.Н. Петровым в 1947 году, были включены критерии первично-множественных опухолей. Однако первым предложил включать опухоли, расположенные в разных органах и системах, в группу ПМЗН Д.М.Абдурасулов в 1968 году[2]. Тем самым он мог исключить ПМЗН, расположенные в билатеральных органах и в одном органе (мультифокально, мультицентрически) соответственно. Внести ясность в проблему критериев первично-множественных опухолей не смогли и сформулированные в 1990 году Международным агентством по изучению рака (IARC) и Европейской сети раковых регистров (ENCR) рекомендации по обозначению множественности опухолевых образований: 10 - выявление двух и более первичных опухолей не зависит от времени их подтверждения; - первичной является опухоль, возникшая первично в том или ином органе и ткани, и которая не является причиной прорастания, метастатического поражения или рецидива; - при отсутствии морфологических различий между опухолями считается, что только одна опухоль развилась в органе или ткани, как и определено трёхзначной рубрикой Международной классификации онкологических болезней или разделом топографии МКБ-0-2[59]. В приведённых выше рекомендациях не учитывается время выявления опухолей; не проводятся оценка лечения больных, определение прогноза и показателей выживаемости после проведённых методов лечения; не учитывается также отсутствие морфологических различий двух и более опухолей, а это безоговорочно свидетельствует за однотипность их происхождения и подтверждает, что опухоли необходимо рассматривать как проявление одного заболевания. Фактически всё сводится к накоплению клинического и секционного материала о первично-множественных злокачественных новообразованиях. В середине ХХ века предпринимались попытки классифицировать многочисленные варианты и сочетания ПМЗН и сформировать единую классификацию[112]. В классификации G. Moertel учитывалась последовательность верификации ПМЗН, разделение групп на подгруппы по тканевому происхождению, морфологической структуре и расположению опухолевого процесса. В работе В.Г. Бебякина были сформулированы следующие варианты классификации ПМЗН: - по степени злокачественности доброкачественные; 11 выделяют злокачественные и - по времени выявления - метахронные, синхронные, синхронно-метахронные и метахронно-синхронные. - по морфологической принадлежности – одна или различные; - по морфологической структуре – одна или различные; - по функциональным взаимосвязям: гормонозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные; - по расположению: в одном органе, в парных органах, в разных органах одной системы, в органах разных систем[17]. На основании работы Я.В.Минца в 1982 году пришли к выводу, что основное значение в подтверждении диагноза необходимого различия морфологического строения злокачественного новообразования не придается, в виду того факта что большинство опухолей являются аденокарциномами (87,6%)[61]. Гистологические критерии первично-множественного рака толстой кишки были разработаны В.И. Линченко в 1988 году[55]. Одним из важных критериев в верификации ПМЗН является время их возникновения. Определение временных границ между синхронными и метахронными опухолями долгое время оставалось предметом споров и обсуждений. В предложенной в 1968 году классификации С.М. Слинчак разделил ПМЗН на две группы, и при этом учитывалось время их возникновения (синхронные и метахронные опухоли)[96]. В 1978 году предложенную С.М. Слинчаком классификацию дополнил И.Ф. Зисман, который включил в нее метахронно-синхронные и синхроннометахронные опухоли (сочетанные)[37]. Обращая внимания на одновременное или последовательное возникновение множественных новообразования. опухолей, Принято различают говорить синхронные об и метахронные одномоментном или последовательном выявлении опухолей, но вовсе не о времени их 12 возникновения опухолей. Долгое время не было единого взгляда о временном интервале между метахронными опухолями[120]. Как считал K. Malmio, метахронные ПМЗН возникают через один месяц после выявления первичной опухоли[176]. И.В.Михирев, Б.А.Мурзин, И.П. Владанов, E.M. Copeland, C.M. Morante и соавторы к метахронным относили опухоли с интервалом развития более шести месяцев после выявления первичной опухоли[26,62,65,148,181]. В.Д. Фёдоров, А.Н. Тугаринов, Я.В. Минц, J.A. Weir считали метахронными опухоли, возникшие через 12 месяцев и более после выявления первой[61,104,107,205]. Н.Е. Lockart-Mummery, R.J. Heald полагали, что опухоли являются метахронными, если они возникли через пять и более лет после проведенного оперативного вмешательства поп поводу первого заболевания[168,174]. Сложности диагностики и лечения злокачественных опухолей подтолкнули Р.И. Вагнера понятия синхронные и метахронные опухоли соотнести с моментом их лечения: выявленные до начала или во время лечения опухоли являлись синхронными, а выявленные после лечения опухоли были метахронными[24]. В исследовании A. Taytard учитывалась длительная последовательность лечения опухолей, в связи с этим результатом его работы была конкретизация границ между синхронными и метахронными опухолями[239]. Синхронные — это злокачественные новообразования, выявленные до начала лечения. Интервал между выявлением опухолей в шесть месяцев, как условный критерий их метахронного развития, признан в настоящее время многими исследователями. Между тем, поскольку точные временные границы относительны, следует с особым вниманием относиться к диспансеризации онкологических больных. На сегодняшний момент ни у кого нет сомнений в существовании ПМЗН, но, тем не менее, изучение этих опухолей – одна из наименее исследованных проблем. Выяснение особенностей их появления и диагностики весьма 13 актуально по разным причинам: улучшаются результаты лечения больных онкологическими заболеваниями, увеличивается продолжительность их жизни, а вместе с этим повышается и риск развития второй опухоли[180]. По первично-множественным опухолям накоплен обширный материал и предпринимались попытки установления частоты их возникновения. Одним из первых результат подобных исследований опубликовал Г.Г. Непряхин в 1926 году[69]. Впервые в 1978 году И.Ф. Зисманом и Г.Д. Кириченко была определена частота развития ПМЗН в отдельно взятом регионе[37]. Частота встречаемости ПМЗН подчиняется логарифмическому закону распределения: с увеличением периода времени между выявлением опухолей их количество уменьшается. Согласно данным зарубежной и отечественной литературы, частота встречаемости ПМЗН составляет от 0,8 до 16,0 % [4,5,29,60,101,119,134,135,137,148,149,152,161,169,167,173,178,179,191,203,20 4]. По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск возникновения синхронных и метахронных опухолей составляет по 3%[187]. Известно, что ПМЗН чаще выявляются в тех органах, в которых диагностируется большинство солитарных опухолей. В 60-70 годах XX столетия по частоте развития был рак желудка, в то время как в 80-90 годы больше всего диагностированы опухоли лёгких преимущественно у населения промышленных городов[3,24,54,140]. В начале XXI века резко нарастает частота опухолей предстательной железы у мужчин и молочной железы у женщин[35,160]. Наибольшее количество ПМЗН диагностируется в возрасте 40-60 лет (средний возраст 50,9 лет). Интересен тот факт, что развитие синхронных опухолей 14 преобладает в возрасте 52,7, а метахронных в 49,0 лет. Средний временной интервал при метахронных опухолях составляет 6,9 лет. Для лиц женского пола он ниже, чем для мужчин (6,5 и 7,3 лет соответственно). Считается, что выявленных метахронных опухолей больше, чем синхронных. Особенности строения женского и мужского организма позволяют установить, что у женщин чаще развиваются гормонозависимые опухоли, а у мужчин – функциональнозависимые[4,6,8,76,116]. При сравнении закономерности: количества сочетание ПМЗН двух прослеживаются определённые первично-множественных опухолей встречается в 75–80% случаев, трёх — в 10–15%, четырёх — в 5%, пяти и более опухолей — в 2–3% случаев[83,84]. Увеличение частоты ПМЗН исследователи связывают с ухудшением экологической ситуации, техногенными изменениями окружающей среды, снижением качества воды и пищи[35,53,98]. Некоторое время назад не было четких определений для выявления ПМЗН, несмотря на быстрорастущую заболеваемость множественными опухолями[35,76]. Не было также и единого определения, какие именно опухоли следует считать первично-множественными. Большинство трудностей были при дифференциальной диагностики метастатического поражения, прорастания или рецидива от второй первичной опухоли. Наибольшее распространение получили следующие критерии определения ПМЗН: - независимое возникновение и развитие у пациента двух или более опухолей, при этом пораженными могут быть как парные, так и различные органы, и системы, а также может быть поражен один орган или ткань (мультицентрический рост); - первично-множественные опухоли – это одновременно или последовательно образованные очаги опухолевого роста, абсолютно не связанные друг с другом 15 патогенетически, которые могут развиваться самостоятельно и/или независимо в одном или нескольких органах человека. Каждый автор, исследующий данную проблему, имеет возможность изменить или дополнить определение ПМЗН своим определением, критерием или понятием[57,126]. При описании первично-множественных опухолей зачастую применяются такие понятия, как «мультицентричность» и «мультифокальность». Некоторые авторы используют эти термины как взаимозаменяемые. Наличие в одном органе двух или более независиморазвитых злокачественных новообразований определяется как «мультицентричность», а наличие множественных узлов опухоли, расположенных в непосредственной близости от первичной опухоли, будучи ее отсевами, определяется термином «мультифокальность»[14,22,42,115,129]. В работе С.Д. Плетнёва, А.П. Баженовой с соавт. при изучении рака молочной железы были выделены следующие критерии «мультицентричности» опухоли: - выявление в одной молочной железе нескольких очагов рака, которые располагались на расстоянии нескольких см друг от друга; - пролиферативная мастопатия была выявлена в зоне опухолей; - отсутствовали региональные и отделенные метастатические поражения; - отсутствовали признаки диссеминации в ткани железы между узлами рака; - имелась различная морфологическая структура очагов опухоли[14,82]. Некоторые авторы полагают, что частоту ПМЗН целесообразно изучать на материале вскрытий и клинических наблюдений по отдельности. Так, по данным Ачинович С.Л., 60% опухолей обнаруживаются при вскрытии[12]. Следует отметить, что ПМЗН чаще всего выявляли на вскрытии у лиц с одной первичной опухолью. В патологоанатомической 16 практике случаи обнаружения опухолей, не выявленных при клиническом обследовании, часты и вполне закономерны. В работе А. Ф. Курмашева исследованы результаты 3916 аутопсий, которые были выполнены в 1960-1998 годах в Дальневосточном округе, ими выявлено 47 случаев наличия множественных злокачественных опухолей, что составляет 1,2% от общего количества аутопсий и 5,9 % от общего числа аутопсий, умерших от злокачественных опухолей (796 больных). Возрастные критерии выявления ПМЗН находился в промежутке 60-70 лет. Среди умерших преобладали мужчины (61%). Гистологическая структура ПМЗН располагалась наблюдений, следующим образом: неэпителиальные в эпителиальные 3,5%, опухоли сочетание в 40% эпителиальных и неэпителиальных – 56,5% наблюдений[52]. На основе ретроспективных данных аутопсий патологоанатомического отделения клиник СПГМА им. И.И. Мечникова, в этот же период сообщается о выявлении 12,5% случаев ПМЗН у умерших. По результатам исследований городского патологоанатомического бюро Санкт-Петербурга первичномножественные опухоли были выявлены в 5,4 % наблюдений из числа всех аутопсий, а также в 20,4% наблюдений от все умерших с различными злокачественными опухолями. Возрастные критерии развития: у мужчин – 64,3+1,8 года, у женщин 61,6+2,2 года. В большинстве случаев преобладали опухоли у лиц женского пола – 63,6% наблюдений. Гистологическая структура ПМЗН располагалась следующим образом: эпителиальные опухоли в 27,2% наблюдений, неэпителиальные в 36,4%, сочетание эпителиальных и неэпителиальных – 36,4% наблюдений[51,126]. Описанные данные могут быть противоречивы в виду того, что аутопсия проводится не всем умершим пациентам. В Российской Федерации сегодня свой канцер-регистр имеют несколько медицинских территориальных субъектов. Однако действие регистров ограничено законодательно-правовыми 17 нормами, в том числе и конфиденциальностью информации, что не позволяет полностью проанализировать различные данные. В принятом в 2006 году Федеральном Законе о персональных данных (статья 4. п. 2 ФЗ № 152 от 27. 07. 2006 «О персональных данных») появилось право внесения изменений в вопросы создания и обработки базы данных государственного ракового регистра России, в частности, право сохранения учета и мониторинга больных со злокачественными новообразованиями, а также обязательного сохранения персонифицированных данных на уровне популяционного регистра. При несогласии больного на регистрацию в базе данных неизбежно возникает потеря показателей смертности, заболеваемости, распространённости и других данных, необходимых для оценки результатов работы онкологический службы России[28]. Принцип регистрации опухолей, объем, использование международной классификации болезней, метод расчета уровня заболеваемости в настоящее время приняты и соответствуют международным требованиям[60,100,126]. На данный момент процесс выявления и регистрации ПМЗН включает в себя несколько принципов: - выявление одновременно нескольких случаев развития опухолей; - определение времени развития первой опухоли по результатам обработки анамнеза пациента; – выявление второй и более опухолей происходит при диспансерном наблюдении, которое заключается в длительном и детальном мониторинге заболевших. Правила, изложенные SEER в «Программе по эпиднадзору, эпидемиологии и конечным результатам», наибольшим образом соответствуют современным требованиям[167,188,197]. Этих правил придерживаются раковые регистры многие страны мира, в том числе и США. Основным принципом которых, является рассмотрение каждого морфологического типа опухоли, как 18 отдельного злокачественного новообразования без учета временных факторов. Формирование и учет ПМЗН проводится с 1989 года в форме государственной онкологической статистики России. Использование рубрики «C97» в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в полной мере не дает возможность кодирования ПМЗН для их дальнейшей регистрации и изучения. Отметим что, рубрика «С97» несёт полезную информацию лишь в части подтверждения , но факта наличия первичной множественности опухолей без указания их морфологической структуры и расположения. Исследование частоты возникновения ПМЗН в больших группах населения, которое основано на правилах регистрации первично-множественных новообразований, должно быть комплексным[28,60]. Результатом этого может быть точное определение степени риска развития ПМЗН. Правильная организация динамического наблюдения после излечения рака любой локализации с последующей реабилитацией позволяет своевременно диагностировать повторные злокачественные новообразования и радикально лечить таких пациентов[100,126]. Прогноз при ПМЗН в основном определяется степенью распространения, локализацией и стадией опухолевого процесса[1,42,71]. В современной онкологии диагностика и проведение радикального лечения в необходимом объеме могут дать хорошие отдаленные результаты, что делает ПМЗН прогностически более благоприятными, чем метастазы или рецидивы первичного злокачественного новообразования[70,76,77,84]. Появление второй опухоли не является основанием для безнадёжного прогноза. В связи с тем, что ПМЗН представляет собой вариант развития злокачественной опухоли, процесс понимания этиологии и патогенеза опухолей, их диагностики, лечения привёл к соответствующей эволюции взглядов и на проблему ПМЗН, как синхронных, так и метахронных. Факторы, обусловливающие развитие первичной опухоли, ведут к развитию второй и 19 следующих опухолей тогда, как причины мутации клеток и иммунодепрессии не устранены[45]. Увеличение частоты выявления синхронных и метахронных очагов обусловлено значительным совершенствованием расширением методов диагностики арсенала и диагностических средств[13,48,58,73,99,102,138,171,175]. Важной причиной развития ПМЗН является воздействие экзогенных физикохимических канцерогенов. Результатом действия канцерогенного фактора является множество повреждённых клеток, что делает возможность возникновения множественных роста[36,132,133,163,199]. показано, что во В время данных, очагов опухолевого полученных интраоперационно, радикальных операций отмечается мультицентричность рака молочной железы в 49 % наблюдений[129,138], предстательной железы — в 68 %[165], щитовидной железы — в 70%[170], поджелудочной железы у пациентов с синдромом МЭН (множественной эндокринной неоплазией) 1-го типа — в 89%[146,163]. По результатам клинических наблюдений, с большой вероятностью ПМЗН диагностируются у больных с наследственно обусловленными системными заболеваниями (иммунопатология, выраженные гормонально-метаболические нарушения), глубокими нарушениями системы детоксикации, лучевой болезнью, детерминированным дефектом ферментов репарации ДНК. Такое заключение основано на том, что ПМЗН — общее заболевание организма, и основной целью, после лечения первичной опухоли, является комплексная терапия, направленная на нормализацию гомеостаза, а также профилактику возникновения последующих заболеваний. Пол пациента, возраст, в котором у него была излечена первая опухоль[184], её локализация[193], предыдущее лечение[76,203], продолжительность наблюдения за больным[183, 190], наследственная отягощённость и другие факторы играют важную роль в развитии вторых злокачественных опухолей[40,41]. 20 По результатам исследований территориальной распространённости первично-множественных злокачественных новообразований фиксируется неоднородность ареала заболевания и определённая закономерная устойчивость её в отдельных городах и районах[53,88]. Примером может быть исследование, проведенное А.М. Хановым, который изучил заболеваемость ПМЗН по данным имеющегося канцер-регистра Республики Башкортостан, и обнаружил, что частота встречаемости ПМЗН выше у городских жителей, нежели сельских. В сельских поселениях показатель составил 3,3 на 100000 населения, а у городских жителей – 4,2 соответственно. Автор связывает разницу в цифрах, с одной стороны, с экологическим прессингом города, а с другой — с тем, что в сельской местности недостаточно выявляются ПМЗН. Помимо этого, были установлены различия в структуре метахронных опухолей. ПМЗН мочевыделительной и репродуктивной системы женщин преобладали в городе, а ПМЗН кожи и губы - в сельской местности. В следующих своих работах А.М.Ханов приводит данные об увеличении в 1,5 раза метахронных ПМЗН органов дыхания и увеличение в 3,5 раза метахронных ПМЗН системы мочевыделения в больших городах Республики Башкортостан[114,123]. Ведущим фактором, определяющим вероятность развития злокачественной опухоли, является возраст[36,131,185]. Увеличение продолжительности жизни населения способствует тому, что в будущем следует ожидать значительного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них[67,130,134,185]. В настоящее время пропорционально возрасту отмечен рост возникновения ПМЗН у пациентов пожилого возраста. В работе Д.М. Абдурасулова и К.Е Шишкина указываются такие данные: в возрасте от 70 до 73 лет первичномножественные опухоли были диагностированы в 13,5% наблюдений, в возрасте от 80 до 90 лет – в 14,8% наблюдений, старше 90 – в 22 % случаях[1]. В работах Е.Н. Имянитова и К.П. Хансона указано, что развитие молекулярной онкологии оказало достаточно высокое влияние на соотношение возраста и 21 рака[40]. Ведущую роль в канцерогенезе играет возрастное накопление мутаций. В истории развития онкологии отмечен и ряд других факторов развития опухолевого роста (фактор декомпенсации стареющего организма)[40,115]. Во многих источниках встречаются данные о том, что ПМЗН возникают у людей различного возраста, но чаще всего это происходит у пациентов старше 50 лет[143,156]. На увеличение возраста при развитии опухолей у пожилых людей воздействуют следующие условия: - время, необходимое для кумуляции необходимой для этого дозы внешнего канцерогена; - молекулярно- генетических нарушений ткани при старении, увеличивающие их чувствительность к действию канцерогенного фактора; - снижение иммунной защиты и пролиферативной активности, которая способствует образованию и росту опухоли[67]. В исследованиях Л.Ф. Писаревой и соавт. утверждается, что заболеваемость ПМЗН с возрастом увеличивается как у мужчин, так и у женщин[79]. У мужчин этот пик располагается в возрасте 75–79 лет, здесь показатель интенсивности соответствует 19,0 ‰, средний возраст составляет 69,8 лет. У женщин возрастной пик заболеваемости находится в возрастной группе 55–59 лет, показатель интенсивности составляет 8,8 ‰, а в дальнейшем происходит некоторое снижение заболеваемости. Однако второй пик заболеваемости приходится на 70–74 года, показатель интенсивности 4,9 ‰. Средний возраст женщин с ПМЗН составил 54,1 года[79,80]. Кроме этого, анализ исследований свидетельствует о возрастании вероятности диагностики второй опухоли, если первичная опухоль была выявлена у пациента в раннем возрасте [35,89,110,152,162]. Показанные результаты указывают на необходимость включения больных, перенесших опухолевое заболевание в раннее возрасте, к группе высокого 22 онкогенного риска по развитию второй опухоли. В исследовании группы BFM (Берлин — Франкфурт — Мюнстер), изучавшей отдалённые результаты терапии острого лимфобластного лейкоза (5006 детей), отмечено 14-кратное возрастание риска возникновения второй опухоли, и увеличение в 19 раз риска развития опухоли головного мозга. В группе больных, которые перенесли облучение головного мозга для профилактики нейрорецидивов, риск развития опухолей головного мозга был значительно выше чем у тех, кто данный вид лечения не получал (3,5 % и 1,25% соответственно)[71]. Резюмируя вышеописанное, можно предположить, что закономерность развития ПМЗН от возраста - общебиологическая закономерность[41,76]. Что же касается пола, то сведения во многом противоречивы. Многие авторы отмечают, что среди этого контингента больше больных мужчин. Например, в онкологическом диспансере Алтайского каря в период с 1993 по 2003 годы проходили лечение 46 пациентов ПМЗН пищевода и других локализаций, 34 из них были мужчины и 12 женщины. Среди больных ПМЗН головы и шей в Томской области, заболевших мужчин было в 1,4 раза больше, чем женщин[123,135]. Из группы больных ПМЗН органов мочевыделительной системы 80,3% составляли мужчины и 19,7% — женщины[89]. Среди больных ПМЗН легких и опухолей других локализаций 75,1% были мужчины, а 24,9% женщины[3,54]. Однако имеются сведения, опровергающие данную закономерность. ПМЗН органов репродуктивной системы наиболее чаще развиваются у женщин, их суммарная доля более 35%[147]. Как считают авторы, встречаемость ПМЗН гораздо выше у женщин, чем у мужчин именно за счет опухолей органов репродуктивной системы[21,22,76]. Анализ данных исследования А.Ю. Фомина, В.В. Власова, А.М. Сдвижкова показывает, что частота встречаемости больных раком толстой кишки в группе из 275 (12%) пациентов с ПМЗН выше у женщин и составляет 61,1%[110]. Исследование выполнено на группе больных раком толстой 23 кишки (2293 пациента), поступивших на лечение в период с 1994 по 2002 годы в Московский онкодиспансер №1. Работа В.М. Мерабишвили показывает, что ПМЗН чаще диагностируется у женщин, причем доля ПМЗН толстой кишки и женской репродуктивной системы составляет 80,1%. Достоверно установлено, что у женщин встречаются гормональнозависимые опухоли, а у мужчин – функциональнозависимые[60,145]. Многие авторы отмечают следующую закономерность: ПМЗН органов репродуктивной системы женщин преобладают среди всех видов полинеоплазии. Win A.K. и соавторы выявили, что первично-множественные опухоли обнаружены у 18,1% женщин с первичным диагнозом рак тела матки и у кого развилась вторая опухоль. Увеличение риска возникновения рака молочной железы отмечено у больных, имевших общие патогенетические факторы: бесплодие и ожирение[206]. С.Я. Максимов ссылается на работу Nemeth et al. 1978 года, где была изучена полинеоплазия у 1366 больных раком тела матки[57]. Частота синхронных и метахронных опухолей составила 2,2%[22,149]. Синхронной опухолью чаще всего был рак яичников, метахронной – рак молочной железы или колоректальная карцинома[178]. По данным исследования С.Я. Максимова и др., риск развития ПМЗН, где первичная опухоль располагалась в теле матки и в молочной железе, составил 37,2 %, в теле матки и толстой кишке — 24,4%, в молочной железе и толстой кишке — 18,3%, в яичниках и толстой кишке — 5,8 %, в шейке матки и толстой кишке — 28%. Авторы подчёркивают, что среди 18 800 больных, получивших лечение в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 1960 года по 1999 год, у 3,8 % пациентов были выявлены ПЗМН[23,57]. Тяжёлое последствие лечения злокачественных новообразований — развитие второй злокачественной опухоли, риск возникновения которой весьма значительный. В развитии ПМЗН важное значение имеет развитие 24 индуцированных мутаций, возникающих в последствии лечения первичной опухоли. Особую роль в канцерогенезе играют алкилирующие агены, в том числе фермент О6-алкилгуанин-ДНК-алкилтрансфераза, функцией которого является определение способности ДНК к репликации и репарации. У пациентов после проведенной полихимиотерапии алкилирующими препаратами увеличился риск развития второй опухоли[36,91]. В работе В.Ю. Сельчука и соавт. показана важная роль ятрогенного фактора, связанного с лечением первичной опухоли, как причина развития второго и последующего заболеваний[90]. Сегодня этот факт не вызывает сомнений, и многие из противоопухолевых препаратов считаются канцерогенами. Не исключается и то, что канцерогенный эффект возникает за счёт действия цитостатиков, и их иммунодепрессивного действия. К таким опухолям относят нелимфоклеточные лейкозы, рак мочевого пузыря. Риск развития рака мочевого пузыря увеличивается в 9 раз у пациентов, перенесших лечение циклофосфамидом. Возникновение лейкозов чаще всего связывают с применением препаратов нитрозмочевины, ингибиторов топоизомеразы, препаратов платины и применением алкилирующих агентов[78,90]. Риск развития опухоли химиотерапевтического напрямую препарата, зависит от которая потребляемой дозы пропорциональна продолжительности воздействия препарата[27]. Исследования, проведенные F.Vathaire и соавт. в 1989 году, выявили, что заболеваемость второй опухолью увеличивалась с возрастом в 3,4 раза вне зависимости от продолжительности применения химиопрепаратов. В исследование были включены 634 больных через 3-5 лет после окончания применения химиотерапии, и у 5 % (32 пациента) из них диагностировано 35 новых опухолей[71, 227]. Проблема химиоиндуцированных вторых злокачественных новообразований актуальна до сих пор, так как в настоящее время специальное лечение проводится современными препаратами в составе всё более сложных схем 25 полихимиотерапии с использованием колониестимулирующих факторов и терапии сопровождения. Исследование E.S.Gilbert и D.J.Brenner и соавт. показано, сколь существенно увеличивается риск возникновения злокачественных опухолей при однократном облучении в дозе 10-50 мЗв, и при длительном облучении дозой 50–100 мЗв[144,172,193]. Известно, что около 85% случаев развития опухолей связано с воздействием внешних факторов, и 4-5% из их числа возникает на фоне ионизирующего излучения. Эта формулировка впервые доказана J. Higgnson и C.S. Muir[36,39]. Проблема канцерогенности ионизирующей радиации неоднократно рассматривалась в эпидемиологических исследованиях, проведённых у разных групп популяции, подвергшихся облучению на рабочем месте в следствии аварии на ядерных установках, а также по поводу лечения опухолевой патологии[36,79]. Этот факт объясняется более частым использованием облучения при обследовании онкологических больных во время проведения лучевой терапией, получаемой не менее, чем половиной пациентов, по сравнению с профессиональным внешнесредовым облучением людей в результате жизнедеятельности и катастроф[98,135]. В данной ситуации увеличивается риск возникновения опухоли с увеличением объема полученного облучения и возрастом пациента. Отмечена закономерность: чем меньше возраст больного, тем риск возникновения второй опухоли становится выше[71,98,135]. Использование при лечении опухолей дополнительного специализированного метода лечения усиливает общий эффект в сравнении с использованием одного из факторов. Особый интерес представляют результаты мирового исследования по изучению риска развития второй опухоли у больных раком шейки матки после проведенной лучевой терапии. В исследовании проанализировано около 180 тысяч больных раком шейки матки. Из группы 69 тысяч больных после 26 проведенной лучевой терапии у 3312(4,8 %) пациентов зафиксировано развитие второй опухоли[141]. Лучевая терапии как один из стандартов лечения рака шейки матки хорошо себя зарекомендовала в мире, однако, новое исследование показало, что её применение может привести к развитию метахронного рака. Согласно данным пресс-релиза Техасского Университета Медицинской отрасли в Галвестоне, группа исследователей показала, что молодые женщины, которые раннее получали лучевую терапию по поводу рака шейки матки, находятся в группе риска по развитию колоректального рака и должны обследоваться намного чаще, чем рекомендуют стандарты Всемирной организации здравоохранения[128]. Исследования последнего времени свидетельствуют, что выявлен высокий риск развития колоректального рака у пациенток, которые получали лучевую терапию по радикальной программе при раке шейки матки. К примеру, было проведено исследование на основе анализа 64 507 случаев рака шейки матки, зарегистрированных Национальным Центром рака, эпидемиологии и результатов (National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology and End Results program) с 1973 по 2009 гг. Исследователи отмечают, что у пациенток, которым проводилась лучевая терапия по поводу рака шейки матки, в 3-4 раза увеличивается риск развития рака толстой кишки, прямой кишки и ануса, по сравнению с тестовой группой, не получавшей лучевой терапии. Результаты исследования были следующими: у половины пациенток, которые получали лучевую терапию (52,6%) спустя восемь лет возник рак толстой кишки. После восьми лет риск развития рака толстой кишки у женщин увеличивается вдвое по сравнению с теми, кто её не получал. А после 15 лет возрастает в четыре раза. После полученной лучевой терапии у женщин в возрасте 35 лет риск заболевания раком толстой кишки в 3-4 раза выше чем у тех, кто её не получал[128]. 27 Предыдущие исследования показывали связь между применением лучевой терапии и развитием метахронного рака. Однако благодаря новому исследованию были предложены конкретные превентивные рекомендации по скринингу метахронного рака у пациенток, которые получали лучевую терапию по поводу рака шейки матки. Чувствительность организма на воздействие радиации определена многими факторами, в том числе индивидуальной радиочувствительностью, критериями которой является риск развития ПМЗН под действием ионизирующего излучения[25,80,166]. Предположительно индивидуальная радиочувствительность имеет мультифакторную природу, что в большой степени определено генетическими особенностями. Немаловажную роль в этом играют некоторые варианты генов-модификаторов, действие которых формируется факторами окружающей среды[18,23,41,99,112,127,157,159]. Большинство генов-модификаторов обладают низкой пенетрантностью к развитию ПМЗН, но в популяции их частота встречаемости может достигать значительных размеров. Мутации в генах репарации ДНК, имеющие особое значение в среде геновмодификации, могут возникать в результате внешних (ионизирующее излучение, канцерогены, ксенобиотики и др.) и внутренних (ошибка репликации) воздействий. Они способны привести к апоптозу клетки, в которых генетический аппарат не может быть восстановлен. При лучевом воздействии показано, что полиморфизм генов репарации повышает частоту разрывов ДНК, образование микроядре и хромосомных аберраций. Носитель мутированных генов повышает риск развития рака молочной железы и рака легкого[73]. Следующая группа генов-модификаторов существует для индивидуальной радиочувствительности. Данные гены отвечают за метаболизм канцерогенных веществ и ксенобиотикой и осуществляющие ферментативную активацию. 28 их детоксикации и Результаты многих исследований свидетельствуют, что подавляющее большинство опухолей не носят наследственного характера за исключением редких клинических синдромов. Между тем определённая связь между наследственностью и возникновением злокачественных новообразований имеется. С точки зрения генетики риск возникновения ПМЗН обусловлен в равной степени, как наследственной предрасположенностью, так и степенью интенсивности воздействия внешней среды. С точки зрения генетики картина повреждений генотипа при ПМЗН существенно не отличается от повреждений при солитарных опухолях[41,157]. Частота семейного отягощения различными злокачественными новообразованиями среди родственников больных ПМЗН превышает популяционную частоту. Так, например, частота рака эндометрия и яичников среди родственников первой степени родства превышали аналогичную частоту в популяции в 2–5 раз, а накопление рака толстой кишки — в 30 раз[76,77]. Evans JS, Wennberg JE, McNeil BJ. свидетельствуют, что определённые формы рака молочной железы, яичников и толстой кишки генетически связаны с доминантно-наследственным повреждением гена, и чаще всего — у пациенток молодого возраста и с ПМЗН[153]. Я.В. Бохман показал, что генетическая предрасположенность к развитию гормональнозависимых опухолей имеет и рецессивный тип наследования таких особенностей, как ожирение, нарушение метаболизма стероидных гормонов, нарушение овуляции и сахарный диабет[22]. Молекулярная генетика множественных неоплазий достигла больших успехов в понимании механизмов возникновения наследственных опухолевых синдромов, связанных с возникновением ПМЗН[135,163]. Один из примеров — наследственная ретинобластома. Это заболевание детского возраста, характеризующееся первично-множественным билатеральным поражением глаз, а также увеличением риска развития рака молочной железы и легкого в зрелом возрасте. На модели этого заболевания в 1980-х годах был выявлен 29 первый локус генетического наследования для семейной опухоли. (13q хромосома), а также выделен первый ген наследования рака - RB. Зародышевая мутация в супрессорном гене Р53(хромосома 17р) является причиной синдрома Ли-Фраумени, выражающегося в появлении сарком, опухолей молочной железы, толстой кишки и других органов[41]. В конце XX века отмечен резкий скачок возможности диагностики генетических нарушений. Так в 1990 году был выявлен ген наследственного рака молочных желез BRСАl и BRСА2. Характерным признаком для носителей мутации гена BRCA1 является развитие рака молочной железы в более раннем возрасте и последующим, высоким риском развития рака яичников[207].У носителей мутированного гена BRCA2 опухолевая патология развивается гораздо позже. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 могут вызывать возникновение рака молочной железы и простаты у мужчин[108]. Неполипозный колоректальный рак толстой кишки провоцируется дефектами MSН6, MSH2, MLH1, PMS2 и другими. Мутация этих генов ведет к накоплению множества генетических нарушений. Этот процесс повышает риск развития опухолевых клеток и ведет к возникновению ПМЗН толстой кишки, яичников и молочной железы, так называемый, синдром Линча[32,66,117,118,125,142,158,186,199]. Синдром назван именем американского ученого Генри Линча, который в 1966 году описал две семьи, у которых в нескольких поколениях встречалась заболеваемость раком толстой кишки в сочетании с опухолями эндометрия и желудка, данное наблюдение было названо «семейным раковым синдромом»[118,125,175,199]. Лишь в 2004 году описанный им синдром был переименован в синдром Линча. До момента выявления мутаций данных генов предрасположенность к синдрому Линча устанавливался по рядку клинических и генетических признаков[74,118,125,175,199,,200,202,206]. Для выявления данного синдрома, в 1991 году, разработаны Амстердамские критерии- I, специфические для данного типа ПМЗН: 30 1. Наличие рака толстой кишки у родственника первой линии родства. 2. Наличие трех и более родственников с морфологически подтвержденным раком толстой кишки. 3. Поражение раком толстой кишки должно быть последовательным и подтверждено минимум в двух поколениях семьи. 4. Развитие рака толстой кишки, происходит в раннем возрасте, до 50 лет. 5. В каждом случаи рака толстой кишки должен отсутствовать синдром аденоматоза толстой кишки. В 1999 году критерии были дополнены (Амстердамские критерии II) дополнительно включалось наличие трех и более родственников с ННКРР – ассоциированным опухолями (рак эндометрия, желудка, тонкой кишки, почечной лоханки, уретры). В настоящее время дополнительно используется обновленные критерии США (Bethesda) [197,202], подготовленные в 2004году, включающие в себя следующее: 1. Рак толстой кишки должен быть диагностирован у лиц моложе 50 лет. 2. Независимо от возраста, наличие метахронных, синхронных опухолей толстой кишки или других опухолей, связанных с синдромом Линча. 3. Рак толстой кишки с повышенным содержанием уровня микросателлитной недостаточности, подтвержденный до 60 лет. 4. Больной раком толстой кишки, который имеет родственника первой степени родства с опухолью, ассоциированной наличием синдрома Линча (при этом одна из опухолей должна быть диагностирована в возрасте менее 50 лет). 5. Больной раком толстой кишки, имеющий ≥2 родственников первой и второй степени родства (независимо от возраста) с неопластическими образованиями, ассоциированными с синдромом Линча. Частота обнаружения мутаций генов у больных, соответствующих Амстердамским критериям, составляет около 50%, а соответствующих 31 критериям США (Bethesda) – от10 до 20%. В связи с этим по последним данным эти критерии для определения принадлежности к синдрому используются совместно[167,188,202]. Установлена более глубокая степень иммунодепрессии при ПМЗН по сравнению с одиночными опухолями соответствующих локализаций. Вне зависимости от локализации опухоли обнаружено существенное угнетение количественных и функциональных сдвигов системы иммунитета при синхронных ПМЗН по сравнению с метахронными[119]. В литературе описаны результаты исследований, свидетельствующие о выраженном нарушении системы гомеостаза, вызванного опухолевым токсикозом. Р.И. Якубовская и соавт. изучили состояние окислительноантиокислительного равновесия у таких пациентов и выявили, что в большинстве случаев (87%) окислительно-антиокислительный баланс больных резко сдвинут в сторону окисления[111]. Хирургическое лечение и химиолучевая терапия у 90 % больных приводят к ещё большему усилению перекисного окисления липидов и снижению уровня эндогенных антиоксидантов, что влияет на «работу» всех систем организма. Важную роль в мутации генов клетки отводят свободнорадикальному окислению. Таким образом, токсикоз и осложнения противоопухолевого лечения могут быть предуктором для перехода инициированной клетки в трансформированное состояние, а также способствовать ускорению роста и метастазирования первичной опухоли, создавать условия для возникновения новых злокачественных новообразований[127,195]. Описана работа В.И. Чиссова и А.Х.Трахтенберга, которые считали, что этот фактор обусловливает более высокую частоту развития вторых злокачественных опухолей у больных при сравнении с популяционной встречаемостью[72,127]. Это говорит о необходимости разработки и внедрения комплексной программы реабилитации больных 32 после лечения первой опухоли, результатом которой должно быть восстановление гомеостаза и предупреждения развития повторных новообразований. Такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни. Современные представления о высокой частоте ПМЗН позволяют прийти к заключению, что диспансерное наблюдение должно в качестве одной из задач включать не только своевременное выявление рецидива и метастазов, но и диагностику новых первичных ПМЗН. Практически неизученными и во многом спорными являются сегодня проблемы, которые связаны с диагностикой опухолей в составе ПМЗН. Подозрение на наличие двух и более опухолей, возникших одновременно, требует детального обследования, в результате которого увеличиваются сроки этапа диагностики [75,76,83,84]. Есть данные, свидетельствующие об участии паппиломавирусной инфекции в развитии ПМЗН органов женской репродуктивной системы[135,151,189]. Итак, изложенное выше позволяет сделать вывод, что развитию ПМЗН могут способствовать различные факторы: экологические, генетические, ятрогенные, вирусные, внутрисредовые. Выявление клинических симптомов ПМЗН толстой кишки – процесс сложный и трудоемкий. Клиническая картина складывается из различных симптомов, но чаще преобладают признаки одной, более злокачественно протекающей солитарной опухоли. Множественность клинических проявлений зависит от локализации опухолевого процесса, от распространенности, характера роста, общего состояния пациента и ряда других факторов[110,117,128,149,183,187,203]. Имеются данные о специфических особенностях проявления рака различных отделов толстой кишки. Общими характерными признаками являются наличие боли в разных отделах живота, сопровождающиеся кишечным дискомфортом, нарушение стула, кровянистые выделения из анального отверстия, потеря аппетита, тошнота, веса, вздутие живота[117,128,149,203]. 33 Имеются отличия в клинике развития опухоли в левой и правой половине толстой кишки. Признаками опухолевого поражения левой половины являются запоры и поносы с их чередованием, нарушения проходимости и наличие патологических выделений, в том числе и кровянистых, темного цвета. По мере развития опухолевого роста все симптомы становятся более выраженными. При развитии рака в правой половине толстой кишки к симптомам добавляются признаки анемии, связанные со скрытым кровотечением, бледность кожных покровов и слабость[110,117,149,187,203]. При одновременном поражении двух и более отделов преобладают симптомы, характерные для поражения нижележащего отдела толстой кишки. При сочетании рака ободочной и прямой кишки преобладают симптомы, характерные для опухоли прямой кишки: наличие в кале патологических примесей (слизь, гной, кровь), и болей в области промежности, которые усиливаются во время акта дефекации, запоры, тенезмы. В контралатеральных и отдаленных участках толстой кишки ПМЗН нечастая патология, всего около 28-32 % наблюдений[90,120,149,154,155,187]. В настоящее время нет специфических симптомов, которые определяют наличие множественности опухолей, и у большинства пациентов диагностика второй опухоли является случайной и выявляется либо интраоперационно, либо уже во время прогрессирования болезни[48,73,83,85,171]. Метахронные опухоли выявляются после лечения первичной опухоли, поэтому выяснение специфической симптоматики усложнено. Стоит иметь ввиду, что развитие метахронной опухоли может привести к ошибочному мнению о прогрессировании первого заболевания и отказу от лечения. Проблема диагностики и лечения ПМЗН привлекает большое внимание онкологов. Но, к сожалению, большинство работ, посвящённых ПМЗН, носит описательный характер и основан на наблюдениях небольших групп больных. 34 Учитывая отсутствие специфических симптомов поражения ПМЗН, важное значение в диагностике приобрели инструментальные методы исследования, рентгенологический, эндоскопический. Диагностика ПМЗН толстой кишки затруднена, так как при распознавании этой патологии возникают серьёзные препятствия. Ряд авторов рекомендует проводить гинекологический осмотр все пациентам с подтвержденным раком толстой кишки[30,76,120,122]. Одна из причин ошибок в определении ПМЗН — отсутствие специфических симптомов, характерных для клинического проявления ПМЗН и солитарной опухоли[26,46,55,83,105,136,194]. Не менее важен и психологический фактор при обследовании пациентов, что является второй ошибкой при диагностике ПМЗН[34,48,73,102,203]. Более половины ошибок связаны именно с психологическим фактором. Врач не допускает вероятности развития наличия второй опухоли, и как следствие того, не диагностирует их целенаправленно. Опухолевые маркеры - это вещества, образующиеся в связи с измененным метаболизмом злокачественно трансформированной клетки, а потому при возникновении опухоли их уровни повышаются. Определение опухолевых маркеров проводят в гистологическом материале или биологических жидкостях (гормональные опухолевые маркеры). При анализе данных показателей опухолевых маркеров, необходимо иметь ввиду разброс значений при различных нозологических формах рака и уровни показателей при динамическом наблюдении. Специфичность отдельно определяемого опухолевого маркера не достаточно высока, она повышается, прежде всего, при комбинации нескольких маркеров. Надёжность исследования с помощью опухолевых маркеров зависит от их чувствительности и специфичности, т.е. вероятности ложноположительных или ложноотрицательных результатов. 35 получения Определение опухолевых маркеров имеет значительное практическое применение при диагностике ПМЗН[38,58]. Характерным маркером рака толстой кишки является раково-эмбриональный антиген (РЭА), который был открыт в 1964 году ученым В.Я. Рогальским. В повышенных концентрациях он обнаруживается у 62 % больных. При I стадии заболевания его уровень повышен у 8% больных, при IV — у 94%. Концентрация РЭА рассматривается как важный прогностический фактор. Между тем, большинство исследователей согласны в том, что при развитии синхронного рака ТК и другого органа какой-либо зависимости в повышении уровня РЭА не наблюдается. При ПМЗН уровень этого маркера не отличается от показателей при единственной опухоли ТК. РЭА используют как показатель диагностики рецидива и метахронного рака толстой кишки при контрольном обследовании пациентов, перенесших радикальное лечение первичного рака толстой кишки. Антиген СА 19-9 при ПМЗН, по данным различных источников, в повышенных концентрациях обнаруживают в 25– 60% наблюдений. Однако совместное использование СА 19.9 и РЭА не дает возможности точно определить наличие ПМЗН. В 40 % наблюдений определение развития ПМЗН возможно при совместном использовании РЭА и СА-242. Одновременное определение опухолевых маркеров увеличивает возможности диагностики ПМЗН. Лечение ПМЗН в сочетании с колоректальным раком представляет собой еще более сложную проблему. В середине ХХ века наличие подтвержденной первичной множественности опухоли было противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству. В современное время — это мнение является недопустимым, при отсутствии показаний по другим причинам. Однако выбор объема оперативного вмешательства остается достаточно трудным[87]. Выбор тактики лечения существенно влияет на определение прогноза и отдаленные результаты лечения опухоли. Расширять объём операции до субтотальной или тотальной колонэктомии необходимо 36 лишь при локализации местнораспространённых опухолей в отдалённых сегментах толстой кишки[167]. Очень трудно выбрать метод лечения ПМЗН толстой кишки и других органов. Использующаяся в настоящее время тактика индивидуального подхода не предлагает конкретных рекомендаций по решению проблемы и не всегда строится на научных принципах. Это затрудняет выбор оптимального плана лечения и может привести к серьёзным лечебным ошибкам. Лишь рекомендации, основанные на коллективно разработанных методиках, могут быть применимы для решения этой проблемы. Синхронное выявления ПМЗН осложняется применением комбинированных и комплексных методов лечение всех выявленных очагов, имеющих зачастую различную чувствительность к методу. Если же одновременное лечение невозможно, чрезвычайно сложно определить последовательность воздействия. Вопросы лечебной тактики синхронных ПМЗН в последнее время часто освещаются в литературе по причине увеличения числа подобных наблюдений, однако, все они носят описательный характер и содержат лишь ссылки на отдельные случаи ПМЗН. Большинство авторов, затрагивающих в своих исследованиях тему лечения онкологических больных, говорят об индивидуальном подходе в каждом отдельном случае. Существовавшее раннее разделение лечения синхронных поражений на несколько этапов, начиная с лечения более агрессивно протекающей опухоли, считалось единственно правильным. В настоящее время ситуации изменилась и при современном состоянии реанимационно-анестезиологического пособия у онколога появилась возможность одномоментно выполнять сложные оперативные вмешательства по поводу сразу нескольких заболеваний. Между тем, если возникают сложные случаи синхронного сочетания опухолевого поражения различных органов, найти в литературе чёткие рекомендации относительно выработки плана лечения по-прежнему трудно, и 37 клиницисту в большинстве случаев остаётся лишь опираться на собственный опыт. Выбор тактики лечения, по мнению некоторых авторов, должен соответствовать следующим положениям: 1. Время выявление опухолей: синхронные или метахронные. 2. Распространение, расположение, характеристика тканей в каждой из опухолей. 3. Краткосрочный и долгосрочный прогноз каждого злокачественного новообразования. 4. Общее состояние больного, возраст и функциональные нарушения, связанные с наличием опухолевого процесса. 5. Понимание возможностей противоопухолевой терапии к каждому типу опухоли, и совместного их применения[25,39,72,74,120,121,140,198,203]. Определение тактики лечения в каждом отдельном случае — сложная задача, от результата которого будет зависеть качество и продолжительность жизни пациента. Лечение ПМЗН существенно не отличается от метода лечения солитарных опухолей, соответствующих стадии и локализации процесса. При лечении синхронных опухолей общее правило – начинать лечение с наиболее агрессивной и угрожающей жизни опухоли. Лечение может быть, как одномоментным, так и многоэтапным. оперативное вмешательство выполняются поочередно и по другие, При многоэтапном варианте возможные отношению к методы конкретной лечения опухоли. Существенный критерий лечения метахронных ПМЗН — оценка возможности лечения первичной опухоли и возвращение к нормальному функционированию жизненно важных органов в момент выявления последующих опухолей. В исследованиях Е.П. Куликова с соавт. отмечено, что радикальное лечение удаётся выполнить у 69% больных ПМЗН, симптоматическому же лечению 38 подлежит 31% больных. При лечении онкологических больных изначально по возможности следует выполнять органосохраняющее лечение, менее воздействующее на функциональное состояние органа[50]. И другой подход, одномоментное лечение при синхронных ПМЗН. Как свидетельствуют последние исследования, случаи одновременного выполнения оперативных вмешательств достаточно частое явление[42,87,103]. Недостаточность информации о ПМЗН и трудности в диагностике способствуют рассмотрению ПМЗН, как неизлечимых. Причиной всему – неправильная трактовка данных сбора анамнеза, выполнения клинического метода обследования, когда у больных выявлены ПМЗН различных органов и систем. Различия в клинических картинах ПМЗН и солитарных опухолей нет. Они могут зависеть как от характера роста опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличия сопутствующих заболеваний, так и общего состояния больного. В рекомендациях некоторых авторов немаловажную роль в диагностике ПМЗН имеют профилактические осмотры[15,23,36,70]. Регулярность их проведения, не менее двух раз в год, необходимо для своевременного выявления метахронного новообразования. Один из важных этапов в выявлении ПМЗН — создание канцер-регистров, налаженная служба диспансерного наблюдения, формирование онкологической настороженности у врачей первичного звена. Наше исследование направлено на то, чтобы оптимизировать комплексную диагностику ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы у женщин, привлекая анамнестические данные, молекулярно-генетических, иммунологических данные клинических, исследований. Одно из важных методов ранней диагностики метахронных опухолей у пациентов с ПМЗН это создание «групп риска» по возникновению ПМЗН, разработка тактики скрининга и мониторинга этих больных. Эффективности клиникогенетического мониторинга «групп риска» способствует совместная деятельность врача-генетика и специалистов других областей медицины, 39 включая гинеколога, онколога, психолога и др., что в результате способствует ранней диагностике и профилактике рака. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект нашего исследования — женщины, больные ПМНЗ толстой кишки и органов репродуктивной системы (рак тела матки, рак шейки матки, рак яичников, рак молочной железы). Поскольку наша работа подразумевает нескольких самостоятельных исследований, для удобства мы разделили больных на отдельные группы. На этапе исследования клинических аспектов ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы мы изучали данные о 101 больной этой патологией. Были изучены данные архивного и проспективного материала ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» с 1990 по 2013 год. В каждом случае диагноз был подтверждён гистологически, и не было сомнений в наличии диагноза первично-множественного злокачественного новообразования. Случаи с неоднозначной трактовкой диагноза не входили в исследование. Синхронными опухолями считались те случаи первично- множественных злокачественных новообразований, манифестация которых проходила или одновременно с первой опухолью или в течении шести месяцев от момента выявления первой опухоли. Если срок выявления второй опухоли превышал 6 месяцев, то такие опухоли считались метахронными новообразованиями. 40 В нашем исследовании были случаи проявления опухолевого процесса одновременно и/или последовательно в одной анатомической зоне или органе, такие случаи квалифицировались как мультицентрические Метод обработки пациентов состоял в том, чтобы тщательно исследовать и проанализировать стационарные и амбулаторные истории болезней, сведения, имеющиеся в операционных журналах, в протоколах операций, патологоанатомических заключениях. Полученные данные были собраны в электронной таблице базы данных больных, содержащие общие данные, сведения о клинических обследованиях, морфологические заключения, акушерско-гинекологический анамнез, данные о выявленных злокачественных новообразованиях с гистологической верификацией опухоли, а также сведения о проводимом ранее лечении больных и их наследственной патологии (генетическом статусе). Обследование пациентов проводилось соответственно российским стандартам оказания медицинской помощи с использованием следующих методов исследования: — гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки; — проведение УЗ методов исследования, включая трансвагинальное и транректальное исследование, эндоскопический метод исследования (диагностическая лапароскопия со взятием материала для исследования, в том числе и повторное вхождение в брюшную полость для определения тактики дальнейшего лечения), использование рентгенографической компьютерной томографии, а также специальных систем для определения опухолевых маркеров в сыворотке пациентов. Особое внимание представляет использование специальных тест-систем в изучении генетического материала пациентки. Вагинальный и ректальный осмотры при первичном поступлении стационарной пациентки в клиники института обязательно. 41 Пальцевой метод исследования прямой кишки проводился при завершении осмотра и не представлял каких-либо технических сложностей. Ультразвуковое исследование малого таза выполнялось в стандартных и косонаправленных проекциях, при необходимости более тщательного обследования органов малого таза применялся трансвагинальный датчик. В отделении ультразвуковой диагностики использовались аппараты фирмы B&K и Siemens Sonoline. Для трансректального исследования мы использовали два типа датчиков: механический многоплановый, мультичастотный датчик с развёрткой изображения на 360° и рабочими частотами 4,0–10,0МГц (В&К Туре 1850), а также электронный, конвексный, многоплановый, мультичастотный датчик с рабочими частотами 6,0– 10,0 МГц. Результаты ультразвукового сканирования позволили оценить изменения в кишечной стенке, вызванные опухолевым процессом, а также оценить его степень местного распространения. Диагноз, полученный при УЗТ исследовании, сопоставлялся с диагнозами, полученными операционными находками. при гистологическом Если они совпадали, исследовании то и выставлялся окончательный диагноз данного пациента. УЗ-исследование было проведено 125 больным. Первую группу (26 наблюдений) составляли больные со злокачественной опухолью яичников, в УЗ-изображении которых преобладали солидные структуры. Вторая группа (35 наблюдений) соответствовала опухолям, имеющим солидно-кистозное строение. В третьей группе выделено 26 больных со злокачественными новообразованиями яичников, с размерами в пределах от 1 до 6 см. Ещё одна группа состояла из 38 больных раком толстой кишки с определённой стадией заболевания. 42 Лапароскопия относится к области эндоскопической медицины, и в частности эндоскопической хирургии. В нашем исследовании мы использовали аппараты фирмы «STORZ», страна США, «Olympus», страна Япония, «Крыло», страна Россия, «ERBE» страна Германия. В комплект аппаратов входят; инсуффлятор углекислого газа, прибор для высокочастотной коагуляции и рассечения тканей, аппарат для орошения и аспирации, источник холодного света, камера, аппарат для видеозаписи операций, лапароскопические манипуляторы различного назначения. Для сравнительного изучения опухолевых маркеров ретроспективно анализировали уровни таких опухолевых маркеров (ОМ), как РЭА и СА125, полученные у больных раком толстой кишки с метастатическим поражением яичников, находившихся на лечении в ФГБУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина в период с 1990 по 2013гг с показателями ОМ у больных с МПМЗН яичников и толстой кишки. Анализы проводились до 2004г. на автоматическом иммуноферментном анализаторе «COBAS COREII» (Hoffmann-la-Roche), с 2004г. – на электрохемилюминесцентном автоматическом анализаторе «ELECSYS 2010» (Hoffmann-la-Roche). Для работы были использованы тест-системы французской компании Hoffmann-la Roche. В I группу входили 65 больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями , из которых 45 (69,23%) больных с синхронными опухолями и 20 (30,7%) больных с метахронными опухолями. Больные были распределены по типу распространения опухолей, стадиям заболевания и уровням ОМ при первично множественном раке толстой кишки и яичников. Во II группу входили 22 больных с метастазами рака толстой кишки в яичниках. В нашей работе для определения метастатических муцинозных опухолей яичников и ПМЗО мы использовали иммуногистохимический метод. Метод основан на определении экспрессии «рабочих» генов в условиях 43 злокачественного роста опухолевой клетки. Каждые опухолевые клетки и их нормальные предшественники имеют соответствующую микроструктуру и ИГХ признаки. В работе использовались фрагменты ткани опухоли яичников, взятые интраоперационно из брюшной полости, с последующей фиксацией в 10% растворе формалина и фиксацией в парафине (парафиновые блоки). Из полученные парафиновых блоков были выполнены последовательные срезы толщиной 5 микрон и минимальной площадью до 1,0 кв. см. Полученные срезы были обработаны антителами к антигенам цитокератина 7 (1:100, Novacastra) и цитокератина 20 (1:50, Novacastra). Цитокератин 7 (CK7) относится к семейству белков промежуточных филаментов, имеет молекулярную массу 54 кДа, выявляется в различных видах железистого эпителия. Антитела клона OV-TL (Dako) окрашивают цитоплазму различных видов клеток нормального и неопластического железистого эпителия, включая эпителий протоков. CK7 выявляется в клетках цилиндрического и железистого эпителия легких, шейки матки, молочной железы, желчевыводящих путей и собирательных трубочек почек. CK7 окрашивает переходный эпителий мочевого пузыря, эпителий яичников и легких. Иногда можно встретить положительное окрашивание эндотелия сосудов. В свою очередь, CK7 не экспрессируется в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта, предстательной железы. Практически не выявляется CK7 в гепатоцитах, эпителии проксимальных и дистальных извитых канальцев почек, миоэпителиальных клетках, многослойном эпителии кожи, языка, пищевода и эктоцервикса. Моноклональные антитела OV-TL выявляют отдельные виды аденокарцином и могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики между CK7-позитивными тканями (такими как рак яичников и переходноклеточный рак) и CK7негативными тканями (такими как аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и рак предстательной железы). 44 Цитокератин 20 (CK20) является представителем кератина I типа, который непосредственно экспрессируется в эпителии желудка и тонкого кишечника, уротелии и клетках Меркеля кожи. Антитела (клон Ks 20.8, Dako) реагируют с соответствующим белком молекулярной массой 46 кДа. CK 20 – это основной белок зрелых энтероцитов и бокаловидных клеток; он специфически экспрессируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника. Его также можно выявить в аденокарциномах толстого кишечника, желудка, поджелудочной железы, желчных капилляров, в муцинозных опухолях яичников, переходноклеточном раке мочевого пузыря и раке из клеток Меркеля. В свою очередь в плоскоклеточных раках, аденокарциномах молочной железы, легких, эндометрия, не муцинозных опухолях яичников и мелкоклеточных карциномах легких CK 20 не экспрессируется[92]. Для определения реакции применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод, а также выполнялось обработка клеточных ядер гематоксилином. Проведен анализ семейного анамнеза 2870 родственников первой степени родства больных ПМЗН, онкологических диспансеров Москвы и Московской области. Также были обработаны данные канцер-регистра ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина». 2320 больных были выделены в 2 группы, в первой группе было 135 (5,8%) больных ПМЗН толстой кишки, во второй группе 70 (3,0 %) больных с солитарным раком толстой кишки. Критерием для включения в исследуемую группу пациентов было наличие гистологически доказанных двух и более опухолей. Проведена работа по изучению семейного анамнеза, а также ДНК тестирование мутаций в генах системы репарации hMLH1, hMSH у пациентов с первично-множественными злокачественными репродуктивной системы и толстой кишки. 45 новообразованиями Определение мутации в генах системы репарации проводилось в ФГБНУ Медико-генетического научного центра, объектом исследования была ДНК выделенная из кровь пациентов методом ПЦР, с помощью электрофореза и ПЦР-секвенированием абберантного участка. Материалом для исследования послужили парафиновые блоки опухолевой ткани, которые хранятся в лаборатории патоморфологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина». Отбирались образцы с высоким содержанием опухолевых клеток, при необходимости проводилась дорезка материалов толщиной среза 5мкм. Таким образом, были получены образцы с высоким процентом содержания опухолевых клеток (более 70%). Исследуемые образцы хранились в холодильниках при температуре -70гр С. Периферическая кровь доноров была взята как контрольные образцы (15 человек). Из лимфоцитов крови и опухолевой ткани выделяли ДНК по стандартной отработанной методике. Анализ метилирования генов был выполнен с использованием метода ГЦР, специфичного к метилированию аллелю (МСП). Следующим этапом производилась амплификация исследуемого образца ДНК с помощью ПЦР. Анализ метилирования включал в себя исследование метил-чувствительных ретрискционных эндонуклеаз (МЧРА). В этом методе используется способность метил-чувствительных рестриктаз гидролизовать ДНК, не содержащую модифицированных оснований и высвобождать негидролизованные участки, содержащие 5метилцитозин. Полученную ДНК гидролизировали Hpall (CCGG) Hhal (GCGC), Acil (CCGC), и Вsh 123 61 (CGCG), и применяли в качестве матрицы для ПЦР. Расщепление ДНК рестриктазами HhaI и HpaII проводили в буфере Y, Вsh 12361 - в буфере R, Acil - в буфере «NEBuffer №3». Для амплификации 46 применяли 2.5 мкл гидролизованной ДНК. При отсутствии реакции метилирования, ДНК гидролизуется и продукт ПЦР не образуется. Для оценки произведенного гидролиза ДНК проводили ПЦР фрагмента гена бета-ЗАадаптина (К1,445 п.н., ID Gen Bank AF247736.2), в котором содержались сайты распознавания используемых рестриктаз, однако, для них было отмечено отсутствие метилирования содержащихся в них CpG-nap - в норме и в опухолевых клетках. Положительным контролем экзона служили негидролизованные ДНК. Продукты ПЦР трех локусов одновременно разделяли в 2%-агарозном геле. Сходство (конкордантность) определялось с помощью методов метода МСП ранговой и МЧРА статистически корреляции Спирмана. Достоверность различия коэффициентов корреляции проверяли использую tтест Стьюдента t=Rs/V((l-Rs2) / (N-2)) с числом степеней свободы v=N-2, где N-размер выборки. Данные МЧРА и секвенирования, информативность частоты и плотности метилирования в опухолях, сопоставлялись с данными образцов неизмененной ткани (все образцы были морфологически верифицированы). Статистическая разница оценивалась с помощью теста Фишера. 47 ГЛАВА III. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ. При диагностике первично-множественных злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и опухолей ЖКТ необходимо проведение дополнительных диагностических исследований, с помощью которых можно выявить вторую опухоль, так как только наличие второй и последующей опухоли подразумевает первичную множественность заболевания у конкретного пациента. Учитывая тот факт, что число больных с тремя и более опухолями достаточно редкое явление относительно числа больных с двумя опухолями, мы считаем, что особое внимание нужно уделять методам диагностики второй злокачественной опухоли, что позволит нам говорить о первичномножественном опухолевом процессе у больного. В наше исследование вошли только те пациенты, у которых был верифицированный гистологический диагноз, подтверждающий наличие опухолей. При этом мы руководствовались следующими критериями. Морфологические критерии первичной множественности опухолей у больных ПМЗН могут быть абсолютно достоверным, относительно достоверным или сомнительным. В таблице № 1 мы представили критерии первичной множественности опухолей. Таблица 1. Характеристики первичной множественности опухолей.. Параметры опухоли Абсолютные Относительные 48 Сомнительные Полинеоплазия (эктодермы, мезодермы) Развивается из тканей Опухоли развиваются различных из одного и того же зародышевых листков зародышевого листка эктодермы, энтодермы, мезодермы Гистологическое Одно гистологическое Различное строение строение Степень Любая дифференцировки дифференцировки Одно гистологическое гистологическое строение строение степень Любая степень Различная дифференцировки степень дифференцировки опухоли Если нам встречается сомнительный случай первично-множественных злокачественных опухолей, имеющих однотипное гистологическое строение, то для окончательного заключения относительно характера второй опухоли, необходим анализ клинических данных, степени распространенности опухолевого процесса, наличия метастатического поражения иммунологические данные, регионарного органов а также со или стороны отдаленного этой гистологическое опухоли, строение непосредственно удаленной опухоли. Достаточно часто появляются затруднения в определении природы второй опухоли даже после морфологического исследования. Прежде всего, затруднена дифференциальная диагностика второй опухоли от рецидива, продолженного роста или метастазов из первичной опухоли. Результаты стандартного гистологического исследования в некоторых случаях не дают точного ответа о принадлежности опухоли, в связи с этим в настоящее время во многих крупных клиниках мира применяется комплексный подход, включающий ряд дополнительных клинических, лабораторных, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов диагностики. 49 Рак толстой кишки. Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы. Кишечное кровотечение, примесь крови в кале или наличие скрытой крови отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки, в нашем исследовании подобная симптоматика наблюдалась у 90 (89 %) пациенток. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь характеризует поражение левой половины ободочной кишки. Однако кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью. У 60 (59%) пациенток встречалось нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, которое характерно для поздних форм рака левой половины ободочной и прямой кишки. Проблема диагностики рака толстой кишки на современном этапе включает не только своевременное выявление этого заболевания, но и подробную его характеристику. Для правильного выбора наиболее рационального метода лечения необходимо иметь данные о степени распространенности опухоли в стенке кишки и за ее пределами, о поражении регионарных лимфатических узлов и возможных отдаленных метастазах. Клиническая симптоматика позволяет лишь предположить наличие и локализацию опухоли толстой кишки. Такие признаки, как кровь и слизь в кале, запоры, ложные позывы, "лентовидный" стул, боли и вздутие живота, анемия, большая СОЭ, похудание и др., самостоятельного диагностического значения не имеют и служат лишь показанием для дальнейшего обследования больного. Определенное диагностическое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется тонус сфинктеров и состояние их верхнего края. Здесь находятся сплетения 50 прямокишечных вен, которые могут составлять основу внутренних геморроидальных узлов при геморрое. По краю наружного отверстия заднего прохода способны образовывать наружные геморроидальные узлы. В 40% наблюдений исследование дает лишь представление о локализации, размерах, рельефе и консистенции опухоли прямой кишки. По нашим данным у 101 пациентки диагностировано 109 опухолей, расположенных в толстой кишке, пальцевое исследование проводилось с у 96 (88,07%) пациенток. Из них, у большинства (43 (44,79%)) пальпировалась измененная стенка прямой кишки в виде утолщения слизистой и ограничения подвижности на высоте пальца. У 25 (22,93%) диагностированы геморроидальные узлы, у оставшейся части пациенток симптоматики не было выявлено. Что касается распространенности и взаимоотношения ее с соседними тканями и органами, то этот метод не позволяет с уверенностью судить о глубине инфильтративного роста. Опухоли, расположенные в верхнеампулярном отделе и ректосигмоидном отделах, не доступны пальцевому исследованию. Таблица 2. Распределение больных раком толстой кишки по стадиям Стадии заболевания Число больных % I стадия 14 13,9 II стадия 30 29,7 III стадия 38 37,6 IV стадия 19 18,8 Всего 101 100,0 Больше всего опухолей располагалось в прямой кишке 38 (37,62%) случаев, в сигмовидной кишке 34 (33,66%) наблюдений, восходящий отдел толстой кишки в 24 (23,76%) наблюдений, в 5 (4,95%) наблюдениях в нисходящем отделе толстой кишки. Всегда важно иметь стандартизованное описание колоректального рака, и на это есть несколько причин. В первую очередь, прогноз заболевания 51 напрямую зависит от степени распространения опухоли во время первичной диагностики. (метастазы) Опухоли, в другие которые органы имеют отдаленное являются более распространение агрессивными и распространенными, чем небольшие опухоли, которые ограничены только кишечной стенкой. Во-вторых, общепринятая система позволяет врачам передавать друг другу очень важную информацию и придерживаться точного плана лечения. Это также делает возможным определять, каким пациентам необходимо делать специальные исследования, операцию или химиотерапию. Например, для лечения маленьких опухолей бывает достаточным только операции, в то время как для более распространенных опухолей может потребоваться комбинация из операции и химиотерапии. Стадия опухоли – это тот язык, на котором врачи описывают природу опухоли, а также степень ее местного и отдаленного распространения. Использование лучевого метода диагностики (ультразвуковой метод) при ПМЗН. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости позволяет диагностировать наличие и степень распространенности опухолевого образования, а также расположение, размеры, наличие кистозного или солидного компонента в брюшной полости. Однако даже при наличии современного оборудования диагностика ПМЗН на ранних этапах представляет некоторые затруднения. Ультразвуковая диагностика рака толстой кишки основана на визуализации опухолевидного образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры, выраженность которого зависит от степени инфильтрации. Рассмотрим УЗ – признаки изменения стенки кишки и окружающих тканей на примере распространения опухоли в прямой кишке. Для характеристики злокачественного новообразования прямой кишки используются следующие ультразвуковые признаки: 52 1. Расположение опухоли относительно поперечного сечения просвета кишки. 2. Состояние кишечной стенки, дифференциация слоев кишечной стенки. 3. Четкость наружного контура кишки. 4. Тип роста опухоли. 5. Изменения в параректальной клетчатке. Все эти ультразвуковые признаки оценивались отдельно у больных раком прямой кишки, что в нашем исследовании составляет 38 наблюдений, с определенной стадией заболевания по классификации TNM. I стадия заболевания встречалась в 8 (21%) случаях, II стадия встречалась у 12(31,8%) наблюдений, III стадия у 11 (31,6%) наблюдений, и IV стадия у 7 (18,42%) наблюдениях. При исследовании полученного оказалось, что при I стадии во всех наблюдениях опухоль поражала менее 75 % просвета кишки, утолщение кишки отмечалось у менее 4 (50%) из них, в 6(75%) отмечалось утолщение стенки кишки без признаков дифференциации ее слоев. У всех пациенток наружный контур кишки четко прослеживался и не был деформирован. Также не наблюдалось ни одного случая инфильтрации опухоли в параректальную клетчатку и прорастания ее в рядом расположенные органы. Увеличение параректальных лимфатических узлов наблюдалось у 2 (25%) пациенток. При II стадии опухолевого процесса во всех наблюдениях отмечалось утолщение кишечной стенки, и отсутствие признаков прорастания в параректальную клетчатку у 9 (75%) исследуемых наружный контур кишки прослеживался на всем протяжении и не был изменен. Увеличенные лимфатические узлы параректальной клетчатки встречались лишь в 5 (41,6%) наблюдений. Диагностированная опухоль встречалась в виде однородной гипоэхогенной структуры. При III стадии рака прямой кишки было отмечено, что опухоль визуализировалась в виде циркулярного роста у 9 (81,81%) пациентов. Утолщение кишечной стенки было отмечено в 9 (81,81%) наблюдений. Опухоль имело неоднородную структуру и различную эхогенность. Инфильтрация параректальной клетчатки определялась у 9 (81,81%) 53 пациенток, у одной (9,09%) пациентки было диагностировано прорастание во внутренний сфинктер. Увеличенные лимфоузлы определялись у всех пациенток. При IV стадии распространения болезни во всех случаях отмечалась опухолевая деформация стенки кишки, нарушение целостности наружного контура и было отмечено нарушение целостности и дифференциация стенки кишки. Странно, но увеличенные лимфоузлы параректальной клетчатки отчетливо не определялись у всех исследуемых. Основываясь на вышеописанном, диагностированы определенные признаки I-II стадии и местнораспространенного рака прямой кишки (III-IV стадии опухолевого процесса). Характерным признаком начальной стадии являлись наличие опухоли однородной структуры с отражениями пониженной интенсивности, занимающей менее 75% окружности кишки, с утолщением кишечной стенки без поражения наружного контура кишки и врастания в параректальную клетчатку. Увеличенные лимфатические узлы встречались в 25% и 81.8% соответственно. При местнораспространенном раке опухолевые образования располагались циркулярно, занимая более 75% окружности, часто стенозируя просвет кишки. Структура опухоли была неоднородная, с отражениями различной интенсивности. Характерным было утолщение стенки кишки, смазанность наружного контура кишки, дифференциация слоев кишечной стенки отсутствовала. Более чем в половине случаев отмечалась инфильтрация параректальной клетчатки с наличием в ней увеличенных лимфатических узлов. Отметим, что высокая специфичность метода при I, II и III стадией была одинакова и составила около 90 %, при IV стадии - 85%. При полиповидной форме роста новообразования имели четкие границы раздела с неизмененными участками кишечной стенки и не перекрывали просвет кишки больше чем на половину, что создавало благоприятные условия для осмотра. Точность ультразвуковой колоноскопии в определении 54 глубины опухолевой инвазии в стенку кишки для этого вида опухолей составила 72,0%. При инфильтративной форме роста новообразования, как правило, были крупными, занимали более половины окружности стенки кишки, суживали ее просвет до 1,5 см, что создавало неблагоприятные условия для проведения ультразвуковой колоноскопии и послойного сканирования опухоли. Однако некоторые затруднения представляет дифференциальная диагностика ПМЗН толстой кишки и яичников от РТК с метастазами в яичниках. Для определения информативности метода ультразвуковой диагностики в выявлении злокачественных новообразований яичников и толстой кишки у больных ПМЗН нами проведен анализ результатов, полученных при обследовании 87 женщин, у которых был верифицирован диагноз рака толстой кишки, как первая опухоль, и второй опухолью был рак яичников. Данное исследование было проведено на ретроспективном материале, таким образом мы не могли оценить точность и специфичность этого метода. Однако, было получено 76 (87,35%) истинно положительных и 11 (12,64%) ложноотрицательных результатов. У больных с ложноотрицательными результатами опухоль яичников была менее 1,5 см и у всех пациентов вторая опухоль была просто операционной находкой при проведении операции и ревизии брюшной полости. При анализе ошибок метода ультразвуковой диагностики в плане дифференциальной диагностики нами было отмечено, что при диагностике полинеоплазии органов женского генитального тракта было несколько характерных закономерностей: 1 – связана с тем, что опухоли образовывали, как правило, единый конгломерат с опухоль яичников и прилежащими отделами кишечника, 2 – при опухолях, имеющих кистозно-солидное строение, ошибки были связаны с тем, что на внутренней поверхности капсулы и на перегородках определялись как единичные, так и множественные солидные структуры в 55 виде сосочков или узлов, которые принимались за метастатический процесс в брюшной полости, сопровождающийся во многих случаях асцитом и также метастазами по брюшине, 3 – опухолевые изменения в не увеличенном яичнике определялись как точечные отражения повышенной интенсивности. Эти новообразования чаще всего располагались сбоку и кзади от матки, контуры их нечеткие, размытые. При ультразвуковой томографии опухоли яичников не визуализировались, однако, макроскопически определяли опухолево-измененные яичники, размерами до 1-1,5 см в диаметре. Большинство из пациенток находились в постменопаузе, и визуализация подобной структуры яичника может свидетельствовать о патологических изменениях в нем во время менопаузы (средний возраст этих больных составил 54±1,21 лет). Ультразвуковое изображение выявленных у них образований в области придатков матки лишь незначительно отличалось от структуры неизмененного яичника у женщин репродуктивного периода. Следует отметить, и это особенно важно, что у 10 больных опухоль в яичнике не определялась макроскопически, и диагноз был поставлен только после планового гистологического исследования. Чувствительность ультразвукового метода при диагностике метастазов, рака толстой кишки в яичниках составила 96%. Другой особенностью этих новообразований; является тот факт, что нередко ультразвуковым методом в области малого таза определяется малоподвижный конгломерат, включающий: в себя матку, патологически измененные яичники и кишку, при этом граница между органами не прослеживается. В подобных случаях возникают сложности дифференциальной диагностики в установлении первичной опухоли. Можно сказать, что ультразвуковое: высокоинформативным методом диагностики исследование является; первично-множественных новообразований толстой кишки и органов генитального тракта. Его чувствительность, составила 94%. Применение этого метода может быть ограничена разрешающая способность при дифференцировке первичного 56 опухолевого образования метастатических опухолевых новообразований. При диагностике ПМЗН органов репродуктивной системы особые трудности возникают при выявлении новообразований яичников. Прежде всего, яичники – это органы, которые не доступны визуализации, поэтому очень сложно выявлять ранние стадии этого заболевания. Примерно в 70% наблюдений РЯ выявляется в III-IV стадиях. Кроме того, яичники являются органамимишенью в плане метастатического поражения при злокачественных образованиях других органов (матки, молочной железы, органов ЖКТ) в силу своих анатомических особенностей (расположение в малом тазу, обилие кровеносных и лимфатических сосудов, связывающих его прямым путем и посредством обширных анастомозов с регионарными лимфатическими узлами, соседними и отдаленными органами). Использование лучевого метода диагностики (рентгенологическая компьютерная томография) при ПМЗН. Всем больным было проведено клиническое, лабораторное и лучевое диагностическое исследование в полном объеме. Наиболее информативными были данные, полученные при проведении рентгенологической компьютерной томографии (РКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также легких. Данный метод эффективен при определении локализации, формы, вовлечения других органов в опухолевый процесс и может реально помочь при сложных диагностических случаях. Конечно, учитывая экономическую составляющую, т.е. высокую стоимость данного исследования, применение этого метода ограничено. Сейчас этот метод является вторым после проведения УЗИ исследования и считается высоко информативным во всех отношениях, особенно при проведении РКТ с болюсным контрастированием. Применение РКТ брюшной полости, забрюшинного пространства, а также других анатомических структур и областей дает важную диагностическую информацию. В виду своей дороговизны, наличия лучевой нагрузки применение данного метода ограничено и оправдано только в 57 сложной диагностической ситуации. Информативность метода составляет 90 %. В 30 (29,7%) случаях при использовании компьютерной томографии (КТ) была диагностировано 2 и более опухолей, описаны их расположение, структура и распространение, что повлияло на тактику дальнейшего лечения. При использовании КТ при исследовании одного органа, что было произведено в 20 (19,8%) наблюдениях, удалось подтвердить диагноз который не соответствовал первоначальному обследованию. Использование опухолевых маркеров (ОМ) в диагностике ПМЗН. Диагностика ПМЗН связана с определенными трудностями. С одной стороны, бурное развитие одной из опухолей (в нашем случае чаще всего РЯ) как бы «маскирует» присутствие другой, и эта последняя часто оказывается «пропущенной»; в то же время практически важно до начала лечения иметь полную информацию о наличии и природе первично-множественного процесса с тем, чтобы корректно спланировать последовательность и объем лечебных мероприятий. С другой стороны, предположение о наличии второй опухоли требует проведения дообследования, что значительно увеличивает длительность диагностического этапа и способствует диагностированию опухоли в более распространенной стадии. Есть и еще одна клинически значимая проблема при рассматриваемых локализациях – метастатическое поражение яичников опухолью кишки. Строго говоря, РТК и его метастазы в яичниках не являются ПМЗН, но по клинической картине степень подобия между первичным и вторичным (метастатическим) раком яичников чрезвычайно высока. Ошибки диагностики объясняются тем, что при отсутствии симптомов со стороны первичного очага (РТК) метастатическое поражение принимают за первичную опухоль яичников. Более того, отличаясь быстрым ростом, метастатические опухоли яичников могут проявляться раньше первичного очага. А поскольку лечебная тактика в отношении первичного и вторичного РЯ отличается, необходимо иметь надежные методы дифференциальной диагностики этих опухолей. 58 В этой связи использование дополнительных методов диагностики и дифференциальной диагностики, в частности, определение ОМ, может иметь важное значение. Диагностическая информативность ОМ может быть обусловлена следующими факторами. При первичном обращении запущенные формы заболевания диагностируются у 60-80% больных РТК и РЯ. ОМ отличаются высокой чувствительностью (70-90%) в отношении диссеминированных опухолей и, следовательно, могут быть полезными в их выявлении. Благодаря определенного тому, что каждый гистологического ОМ типа, ассоциирован одновременное с опухолью определение нескольких ОМ позволяет выявить соответствующие опухоли. Так, РЭА, в высокой степени ассоциирован с РТК, и его повышенные концентрации являются индикатором рака кишки. СА125 ассоциирован с РЯ. При синхронном поражении ОМ в большинстве случаев являются четкими индикаторами множественности процесса ПМЗН толстой кишки и яичников. Распределение больных ПМЗН по типу распространения опухолей, стадиям заболеваний и уровням определяющих ОМ при диагнозе представлены в (табл. 3). Таблица 3. Уровни определяющих ОМ у больных первично- множественным раком толстой кишки и яичников Стадия СА125 при РЯ РЭА при РТК (ДУ (ДУ 35,0 Е/мл) 5нг/мл) Число Кол-во Кол-во заболевания больных Уровень СА125 больных СА125 с Уровень РЭА выше ДУ больны х с РЭА выше ДУ СИНХРОННЫЕ ОПУХОЛИ (N=45) РТК(I-II) РЯ(I-II) 5 105,9 3 59 4,5 (2,5 -8,5) 1 (30,0– 243,0) РТК(I-II) РЯ(III-IY) РК(III-IY) РЯ(I-II) 1 11 РК(III-IY) РЯ(III-IY) 1816 1 168,0 (13 – 251) 10 1784,0 28 (86,0 синхронных 45 - 123 9 (2 – 394) 2973.0 – 28 13936,0) Всего 0,8 (5,5 – 28 58800,0) 42 38 МЕТАХРОННЫЕ ОПУХОЛИ (N=20) РТК(I-II) РЯ(I-II) 6 РТК(I-II) РЯ(III-IY) 144 (7 – 771) 1 676,0 3 (327,0- 3 1000,0) РТК(III-IY) РЯ(I-II) 170,0 5 (25,0– 2 400,0) РТК(III-IY) РЯ(III-IY) 1127,0 6 (700,0– 6 17 (1,9 – 80) 7,8 (4,5 - 9,0) 119,0 2 3 (4,5 – 645,0) 170 (4,5 – 840,0) 1590,0) 2 4 Всего метахронны 20 12 11 54 49 х: ВСЕГО 65 В нашем исследовании количество больных с синхронными опухолями более, чем в 2 раза превышало таковое с метахронными. При метахронном 60 поражении первая опухоль чаще была представлена РЯ (80 %). Диагностирование второй опухоли (РТК) отмечалось у половины больных через 1 – 3 года после выявления РЯ, у остальных – через 5 – 13 лет, и в одном случае – спустя 25 лет. В случаях, когда первой опухолью был РТК, у 3 больных РЯ был диагностирован через год, у одной пациентки – через 4 года после выявления первой опухоли. Не наблюдалось коррелятивной зависимости между стадией первого заболевания и длительностью периода до диагностирования второй опухоли. Чувствительность РЭА в отношении РТК составила в целом 75% и была значительно выше при синхронном поражении – 84%, нежели при метахронном – 55%. При ранних стадиях РТК диагностическая эффективность РЭА составила 33%, что согласуется с многочисленными литературными данными. Чувствительность СА125 в отношении РЯ в целом 83% (93% - при синхронных опухолях и 60% при метахронных). В ранних стадиях уровень СА125 при диагнозе РЯ был увеличен у 59% больных. В соответствии с литературными данными, чувствительность СА125 при ранних стадиях РЯ составляет 30-40%, и не превышает 50%. Это кажущееся несоответствие легко объяснимо, если учесть, что высокая чувствительность СА125 при раннем РЯ в нашем исследовании связана, главным образом: а) с синхронными опухолями, где она составила 81%, тогда как при метахронном поражении – лишь 27%; и б) с высокой частотой случаев сочетания ранних стадий РЯ с поздними стадиями РТК у 62,5 %, при которых нередко наблюдаются метастатические плевриты и асциты, сопровождающиеся неспецифическим повышением СА125. Таким образом, оба ОМ проявляют наиболее высокую диагностическую чувствительность к соответствующим опухолям при синхронном поражении, и в этом случае могут быть простым и удобным дополнительным средством диагностики. 61 Метахронно появляющиеся опухоли клинически ведут себя как соответствующие спорадические злокачественные новообразования, и диагностическая чувствительность ОМ относительно невысока и близка к таковой при спорадических опухолях: в целом – 60-70% и приблизительно в 2 раза ниже, если речь идет о выявлении ранних стадий заболевания. Тем не менее, систематическое определение ОМ может быть полезным в плане более раннего выявления метахронных опухолей. В нашем исследовании в большинстве случаев первой опухолью был РЯ. После первичного лечения велика вероятность рецидивов этого заболевания, особенно в течение первых трех лет. Поэтому пациенткам в клинической ремиссии показано проведение регулярных обследований с определением СА125 с частотой 1 раз каждые 3-4 месяца в течение первых трех лет, 1 раз в полгода в последующие два года и ежегодно в дальнейшем. Пациентки, перенесшие РЯ, имеют также значительно более высокий, по сравнению с общепопуляционным, риск развития РТК. Наиболее высокая вероятность появления РТК также приходится на первые 3 года после диагностирования РЯ. Следовательно, в алгоритм обследования целесообразно включить, помимо СА125, также и определение РЭА. К любому повышению уровня этого ОМ, даже, казалось бы, незначительному, в пределах референсных значений (например, с 1,5-2,0 до 4,0-5,0 нг/мл), следует отнестись со всей серьезностью. При «подозрительном» значении РЭА, анализ следует повторить через 2-3 недели, и, если тенденция к повышению уровня маркера сохраняется, следует провести обследование для исключения РТК. Среди больных метахронным РТК наблюдалось 11 РЭА(+) пациенток (табл. 3). Из них лишь четверо при диагнозе имели концентрацию РЭА ниже 20 нг/мл, у остальных наблюдались высокие значения, вплоть до 840 нг/мл, что означает плохой прогноз. Результатами многочисленных исследований показано, что РЭА является независимым фактором прогноза. Его концентрация при диагнозе связана обратной коррелятивной зависимостью с выживаемостью пациентов – 62 общей и безрецидивной. Поэтому правильное использование этого маркера и грамотная интерпретация результатов могут привести к более раннему (при относительно невысокой концентрации РЭА) диагностированию опухоли и, таким образом, способствовать увеличению длительности и улучшению качества жизни больных. Метастатическое поражение яичников. В таблице 4 приведены данные по определению ОМ у 22 больных РТК с метастазами в яичниках. Таблица 4. Уровни определяющих ОМ у больных раком толстой кишки с метастазами в яичниках (n=22) Количество Кол-во больных РЭА при РТК с РЭА (ДУ 5нг/мл) выше ДУ СА125 при Кол-во заболевания больных с яичников СА125 (ДУ 35,0 Е/мл) выше ДУ больных, у которых первоначально был поставлен РЯ (симуляция РЯ) 123,0 1100) (10.6 – 22 131,0 (27 – 225) 19 7/22 (31,8%) Диагностическая чувствительность РЭА в отношении РТК составила 100%. По-видимому, это связано с тем, что метастазы в яичниках всегда определяются в поздних (в большинстве случаях с повышенным РЭА) стадиях рака толстой кишки. Чувствительность СА125 при метастазах в яичниках оказалась несколько ниже – 86%. Это значит, что изолированные метастазы в яичниках из опухоли толстой кишки вполне могут быть СА125 негативными, если только отсутствуют другие метастазы (в легких, печени, передней брюшной 63 стенке), сопровождающиеся метастатическим плевритом и/или асцитом с повышением СА125, являющимся индикатором этих состояний. Часто метастазы в яичниках являются первым проявлением РТК, и поскольку никаких других клинических симптомов не отмечается, то это «симулирует» первичный РЯ. В нашем исследовании наблюдалось более 30% таких случаев. РТК оставался не выявленным, как минимум, до операции; в некоторых случаях - течение 3 – 4 мес. после операции по поводу, так называемого РЯ, а при консервативном лечении – до года и дольше, несмотря на отсутствие эффекта от проводимого лечения. Есть некоторые особенности, позволяющие благодаря использованию ОМ отличить РЯ от метастатически пораженных яичников. Если речь идет о спорадическом (также и о метахронном в составе ПМЗН) раке яичников, то следует иметь в виду 3 главных отличия: 1) При РЯ РЭА никогда не бывает «положительным». Повышенные уровни РЭА являются индикатором кишечной составляющей; 2) При РЯ обычно наблюдается уровень СА125 выше 500 Е/мл, причем в подавляющем большинстве случаев – значительно выше (исключение составляют ранние стадии РЯ); при метастазах в яичниках СА125 отличается относительно невысокими значениями, как правило, не выше 300,0 Е/мл. В нашем исследовании уровень СА125 в среднем составил 130, и ни в одном случае не превышал 225 Е/мл. Ограничения. Измерение СА125 при диагнозе: «заболевание яичников» имеет ограничения в плане дифференциации природы этого заболевания: только высокие значения СА125, приближающиеся к 1000 Е/мл и выше могут быть диагностически значимыми и с высокой степенью вероятности соответствовать РЯ; в тоже время при значениях СА125 до 300, и даже до 500 Е/мл дифференциация РЯ от метастатического поражения не представляется возможной, поскольку нельзя с уверенностью ответить, соответствует ли данное значение СА125 метастазам или раннему РЯ. 64 3) Динамика СА125 в ходе эффективного лечения РЯ показана на рис. 1(а). После первичного лечения уровень маркера снижается с высоких до «нормальных» значений и остается стабильно низким, в пределах ½ ДУ на протяжении ремиссии (клинической и биохимической); при метастазах в яичниках СА125 изменяется синхронно с изменениями концентрации РЭА, отражая динамику развития рака толстой кишки (уровни ОМ устойчиво повышены при стабилизации РТК, снижаются в ходе эффективного лечения РТК и повышаются в отсутствие эффекта от лечения) (рис. 1, в). При этом уровень СА125 всегда сохраняет относительно невысокие значения, которые сами по себе являются индикатором не столько метастазов РТК в яичниках (изолированные метастазы в яичники часто СА125 негативным), сколько отражением метастазов, связанных с появлением асцита и/или плеврита. Ограничения: невозможность использования при первичном обращении пациентки. При синхронном ПМЗН яичников и толстой кишки остаются только 2 возможности отличить с помощью ОМ первичный РЯ от вторичного (метастатического) – это определение уровня СА125, имеющее ограничения при низких значениях маркера, и анализ динамики уровня СА125, являющийся более информативным средством. Динамика уровня СА125 при синхронном развитии опухолей показана на рис. (б). В целом картина схожа с таковой при солитарном РЯ (рис.1 (а)), однако, СА125 при синхронных опухолях редко достигает ДУ, и его стабильно повышенные значения связаны не с отсутствием полного эффекта от лечения, но с наличием метастазов РТК, сопровождающихся образованием плевритов и асцитов (рис.1 б). При этом динамика СА125 находится вне зависимости от изменений концентрации РЭА, отражающих клинику РТК. 65 Рис. 1 а - метахронном Рис. 1 б - синхронном; 66 Рис. 1 в – РТК с метастазами в яичниках. Рис. 1. Динамика уровня СА 125 и РЭА при ПМЗН толстой кишки и яичников. Таблица 5. Дифференциация РЯ и РТК с метастазами в яичниках с помощью ОМ Уровень ОМ при ОМ при диагнозе диагнозе Заболевание СА125 РЭА РЯ (спорадический (+) (-) и метахронный) РЯ+РТК (синхронный) Метастазы РТК в яичники (+) (+) (+/-) (+) Динамика СА125 СА125 РЭА Е/мл нг/мл Выше Менее 500 5,0 Выше Выше Не 500 5,0 динамикой РЭА Выше Повторяет 5,0 динамику РЭА До 300,0 В соответствии с эффективностью лечения РЯ связана с При первичном обращении пациентки диагностически значимыми могут быть только высокие показатели ОМ: СА125 выше 500Е/мл с высокой долей вероятности будет соответствовать раку яичников, РЭА выше 10 нг/мл будет подтверждением РТК. Умеренные значения СА125 не позволяют определиться с природой опухоли яичников (ранний рак яичников или метастатическое поражения яичников). Не исключено, что эффективным дифференциально-диагностическим потенциалом может обладать новый ОМ, ассоциированный с заболеванием яичников, – НЕ4 (Human Epididymys Protein). Для этого ОМ характерна более высокая специфичность (отсутствие ложноположительных результатов, в том числе при асцитах и плевритах любой этиологии), а также высокая чувствительность в отношении РЯ, в особенности на ранних стадиях 67 заболевания. Исследования НЕ4 с точки зрения его диагностической эффективности в выявлении РЯ, проведенные в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина», оказались весьма успешными. Но в силу того, что ПМЗН толстой кишки и яичников встречаются не так часто, нам не удалось использовать НЕ4 в настоящей работе. Таким образом, комплексное определение опухолевых маркеров увеличит частоту выявления ПМЗН, также снизит частоту недиагностированных опухолей при их синхронном развитии и будет способствовать ранней диагностике второй и последующих опухолей при метахноронном типе развития. В проведенном нами исследовании при метахронных ПМЗН в большинстве наблюдений первой опухолью был РЯ. После его лечения велика вероятность проявления рецидивов этого заболевания. Для более детального исследования больного для выявления второй опухоли должно послужить повышение одного или нескольких опухолевых маркеров. Использование иммуногистохимического метода диагностики при ПМЗН. Начало проведения иммуногистохимических исследований было положено более 50 лет назад, но в наше время этот метод широко используется с момента внедрения в 80-х годах моноклональных антител. На сегодняшний день иммуногистохимия, имея в своем арсенале огромное количество антител, является необходимой, а во многих случаях просто незаменимой, методикой при постановки дифференциального диагноза, оценки степени злокачественности опухоли, а также возможности лекарственного и других видов проводимого лечения. Большие трудности мы испытываем в отношении дифференциальной диагностики синхронных и метахронных муцинозных злокачественных опухолей толстой кишки и яичников. Для этих опухолей в нашем исследовании был применен также иммуногистохимический метод диагностики, который основывается на 68 основных особенностях опухолевого роста на генетическом уровне (сохранение экспрессии функционирующих генов для ряда белков) в условиях злокачественной трансформации клетки. Это проявляется при сравнен опухолевой и нормальных аналогов этих клеток: эпителиальные и мезенхимальные опухоли имеют определенный набор иммуногистохимических признаков и характерную ультраструктуру. В ФГБУ НИИ КО «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в период с 1990 по 2004 г.г. метахронные и синхронные опухолевые новообразования в толстой кишке и яичниках диагностированы у 70 больных. В большинстве случаях, у 52 (74,28%) наблюдений был гистологически подтвержденный диагноз метастатическое поражение яичников на фоне рака толстой кишки., а у 18 (24,72%) наблюдений установлен диагноз первично- множественного синхронного (метахронного) рака яичников и рака толстой кишки. Принимая во внимание одинаковое гистологическое строение (муцинозные опухоли) опухоли, довольно часто одних только гистологических критериев недостаточно не достаточно для установки первично-множественности опухоли или метастатического ее поражения. По результатам исследования во всех 18 случаях первичномножественного муцинозного рака и 52 случаях метастатического поражения ( муцинозный тип опухоли) из толстой кишки был определен характер опухоли. В 100 % случаях, в опухолевой ткани яичников выявлялась экспрессия цитокератина 20, и полностью отсутствовала экспрессия цитокератина 7. Полученные данные подтвердили метастатическое поражение яичников, первичным очагом которого являлись опухоли толстой кишки. На небольшом количестве случаев было показано что больные с синхронными и метахронными опухолями составляют достаточно большую группу, и все эти пациенты нуждаются в современной своевременной диагностике и лечении. 69 Использование инвазивного метода диагностики (лапароскопический метод) диагностики при ПМЗН. В сложных случаях также можно использовать лапароскопический метод (в условиях стационара), который в первую очередь позволяет уточнить диагноз, оценить распространенность процесса, выполнить биопсию опухоли, рецидива или метастазов для дальнейшего проведения морфологического исследования. В последующем, по результатам морфологического исследования полученного материала с высокой степенью вероятности специалисты могут поставить правильный диагноз, решить вопрос об объеме оперативного вмешательства и оценить результат проведенного лечения. Ограничения этого метода заключаются в следующем: - невозможности проведения этого исследования в поликлинических условиях - невозможность многократного применения В наших исследованиях мы использовали этот метод при диагностике злокачественных новообразованиях яичников, с целью получения материала для гистологического и морфологического исследования опухолевых клеток, что позволило провести дифференциальную диагностику между первичномножественным и метастатическим раком яичников и толстой кишки и выбрать наиболее адекватную тактику проводимого лечения, что особенно важно. Лапароскопия была проведена 30 (29,7%) больным сполинеоплазией для диагностики злокачественного новообразования. Результаты генетических исследований изложены в следующей главе. 70 ГЛАВА IV. IV. A. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы достаточно редкая патология. Из 5520 женщин, больных раком толстой кишки, проходившие лечение в клиниках ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» за последнее десятилетие, у 101 были выявлены ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы, что составило около 2%. На момент манифестации рака толстой кишки возраст больных составил 52,8±2,6 лет. У 101 больных полинеоплазией женщин было выявлено 233 опухоли, 109 (46,78%) из них были опухолями толстой кишки, 50 (21,45%) опухолями тела матки, 32 (13,73%) - опухолями шейки матки, 33 (14,16%) - опухолями яичников, 5 (2,14%) - опухолями молочных желез, 3 (1,28%) - опухоли желудка и один рак кожи. 71 Рис.2. Распределение опухолей по времени возникновения По количеству диагностированных опухолей пациентки распределились следующим образом. Рис. 3. Распределение больных по количеству диагностированных опухолей Таким образом, из диаграммы видно, что в нашем исследовании в большинстве наблюдений (75 (74.4%) наблюдений) при полинеоплазии возникало по 2 опухоли. Что соответствует данным литературы . 72 Начало менструальной функции у 81 (81 %) пациентки приходится в возрастной промежуток от 12 до 15 лет, у 9(8,9%) пациенток – до 12 лет, а у 11 (10,1 %) пациенток - старше 15 лет. У 11 (10,9%) больных в анамнезе имело место первичное бесплодие, у 4 (3,9%) пациенток - вторичное бесплодие. У 86 (85,1%) пациенток были роды, а у 72 (71,3 %) пациенток - аборты. На момент установления диагноза - рак толстой кишки, 46 (45,5%) пациенток находились в менопаузе, возникшей после лечения первого заболевания. У остальных 32 (31,7%) пациенток была сохранена менструальная функция, а у 23 (22,8%) пациенток была естественная менопауза. Из сопутствующей патологии в 45 (44,6 %) наблюдениях была диагностирована гипертоническая болезнь, в 34 (33.7%) наблюдениях ожирение, в 15 (21.7%) наблюдениях - сахарный диабет. Наличие того или иного сопутствующего заболевания не связаны с нашим исследованием. Рак шейки матки. В нашем исследовании в 31 (30,69%) наблюдении рак толстой кишки сочетался со злокачественным новообразованием шейки матки. Всего в этой группе диагностировано 69 опухолей, из них 36(52,17%) опухолей толстой кишки, одна (1,44%) - молочной железы и один рак кожи. При этом средний возраст пациенток на момент выявления рака толстой кишки составил 54,3±2,2 лет, а на момент выявления опухоли в шейке матки — 47,1±1,7 лет. Распределение опухолей при ПМЗН толстой кишки и шейки матки. 73 Рис. 4. Распределение опухолей по времени возникновения Наличие у пациенток двух опухолей составляет 26 (83,9%) наблюдений. Известно, что 5 из них были синхронными, а 21 - метахронными опухолями. Наличие трех опухолей у этих пациенток составило 4 (12,9 %) наблюдения: в одном из них опухоли были синхронными и в 3 - сочетанными. Наличие 4 опухолей составляет 4 наблюдения, 1 из них является синхронными опухолями, и 3 случая синхронных опухолей, 2 случая, из которых наблюдались при синхронно-метахронных опухолях и один случай как метахронно-синхронная опухоль. Наличие 5 опухолей наблюдалось в одном случае (3,2 %), и они были метахронными. Приведем клинический пример. Больная Р.С.В., 1959 года рождения. В 1993 году в 34 года, по месту жительства, по поводу рака толстой кишки была выполнена передняя резекция прямой кишки (пересмотр гистологических препаратов в РОНЦ: в стенке кишки разрастания аденокарциномы умеренно дифференцированной). В 1997 г произведена левосторонняя гемиколэктомия, по поводу нисходящего гистологических рака препаратов в толстой РОНЦ: кишки (пересмотр аденокарцинома, готовых умеренно дифференцированная). В 1995 г выполнена резекция поперечно-ободочной 74 кишки по поводу аденомы (тубуло-ворсинчатый тип, подтвержден после пересмотра в РОНЦ). В 2006 г, в 47 лет, при обследовании в РОНЦ диагностирован преинвазивный рак шейки матки (пересмотр готовых гистологических препаратов в РОНЦ: картина тяжелой дисплазии, с фокусами карциномы in situ). Из анамнеза: Родов- двое, Абортов – три. На момент обращения – нарушений менструального цикла не было. Гинекологический статус: Слизистая влагалища не изменена, влагалище емкое. В зеркалах шейка матки цилиндрической формы, гипертрофирована. Кольпоскопическая картина: вокруг наружного зева цервикального канала на 2, 3 и 5 часах имеются участки лейкоплакии в виде плотной белой пленки, которая возвышается над поверхностью многослойного плоского эпителия. Кроме того, определялась атипическая картина, в виде атипических сосудов, мозаичной зоной трансформации. Зона трансформации осмотру доступна не была. Пальпаторно тело матки миоматозно увеличено до 9-10 недель беременности, поверхность ее бугристая. Придатки с обеих сторон не изменены. Параметрии свободные. В июле 2006 года, в РОНЦ, выполнена операция: экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение шейка матки покрытая многослойным плоским эпителием, в участками разрастания карциномы ин ситу, с врастанием в крипты. В 2007 году пациентка, вновь обратилась в РОНЦ, по поводу верифицированного рака слепой кишки. По поводу которого была оперирована в объеме резекция илеоцекального угла с формированием илеоколоанастомоза. Гистологическое заключение: аденокарцинома, умеренно дифференцированная, прорастающая всю стенку кишки, по линии резекции без опухолевого роста. В 2012 году по поводу гистологически верифицированного диагноза – рак прямой кишки, было проведено комплексное лечение. Операция - лапаротомия, с брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки формированием илеостомы. Гистологическое заключение: аденокарцинома, 75 низкодифференцированная, прорастает всю толщу кишки, метастатические поражение 5-тя лимфоузлов. Дистанционная лучевая терапия (СОД-46Гр). Полихимиотерапия по схеме XELODA. Заключительный диагноз: Первично-множественный метахронный рак: Рак прямой кишки, состояние после хирургического лечения в 1993 году. Рак нисходящего отдела толстой кишки. Состояние после хирургического лечения в 1997 году. Преинвазивный рак шейки матки TisN0M0,0 ст. Состояние после хирургического лечения в 2006 году. Рак слепой кишки T3N0M0, III A ст. Состояние после хирургического лечения в 2007 году. Рак прямой кишки T3N1M0, IIIС стадии. Состояние после комплексного лечения в 2012 году. На момент написания дальнейшая судьба пациентки не известна. В клинике ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» находилось на лечении 25 больных с метахронными и сочетанными опухолями. Первой опухолью рак толстой кишки был у 4 (16%) пациентов, а рак шейки матки был диагностирован как первая опухоль у 21 больной (84%). У этой группы больных в последующем в разные сроки наблюдения развился рак толстой кишки, причем, в 12 (57,1%) случаях больным была проведена сочетанная лучевая терапия, а в 9 (42,9%) случаях рак толстой кишки возник после проведения комбинированного лечения (оперативное вмешательство и лучевая терапия). В таблице представлены сроки возникновения второй опухоли (рака толстой кишки) у этой группы больных (n=21). Таблица 6. Время возникновения второй опухоли (метахронной) Количество Время пациенток До 3 лет 1 (4,8 %) От 3 лет до 7 2 (9,6%) лет 76 От 8 лет и 18 (85,6%) позже Итого 21 (100,0%) Т.е. в большинстве наблюдениях вторая опухоль толстой кишки возникла после проведенного лучевого лечения рака шейки матки через 8 лет и больше. Этот факт требует от клиницистов приступить к разработке новых подходов к диспансерному наблюдению за онкологическими больными, получивших лучевое лечение. Следует пересмотреть алгоритм мониторинга этой группы пациенток с включением диагностических методик, позволяющих выявлять заболевание толстой кишки. У 31 пациентки рак толстой кишки, который сочетался со злокачественным новообразованием шейки матки, было диагностировано 69 опухолей, из них 36 (52,17%) опухолей толстой кишки, одна (1,44%) - молочной железы и один рак кожи. В таблице указано локализация опухоли толстой кишки по отделам. Таблица 7. Локализация опухоли в различных отделах толстой кишки Количество Локализация опухоли наблюдений Слепая кишка 5 (13,7%) Сигмовидная кишка 6 (16,7%) Восходящий отдел толстой кишки 2 (5,6%) Поперечно-ободочный отдел толстой кишки Нисходящий отдел толстой кишки Прямая кишка 1 (2,8%) 3 (8,4%) 19 (52,8%) 77 ИТОГО 36 (100%) Из таблицы видно, что более, чем в половине наблюдений (19 (52,8%)) у больных ПМЗН толстой кишки и шейки матки опухоль локализовалась в прямой кишке. Лечение больных ПМЗН толстой кишки и шейки матки. Все пациентки получили хирургическое лечение в различном объеме. Данные по хирургическому лечению РТК представлены в таблице № 6 Таблица 8. Объем оперативного вмешательства при раке толстой кишки Вид операции Количество случаев Резекция средней трети поперечно- 1 (2,8 %) Резекция сигмовидной кишки 5 (14%) Левосторонняя гемиколэктомия 4 (11,2%) Правостороння гемиколэктомия 7 (19,4%) Чрезбрюшная экстирпация прямой 15 (41,4%) 4 (11,2%) ободочной кишки кишки Чрезбрюшная резекция прямой кишки ИТОГО 36 По стадиям рака шейки матки больные распределились следующим образом. Данные представлены в таблице №7. Таблица 9. Распределение на стадиям рака шейки матки. Диагноз Количество случаев Преинвазивный рак шейки матки 78 2 ( 6,5 % ) IB1 стадия 16( 51,6%) IB2 стадия 2 (6,5 %) II В стадия 8( 25,7 %) III В стадия 3 (9,7%) Итого 36 Таким образом, чаще всего заболевание было выявлено в IB1 стадии, что наталкивает нас на мысль о необходимости совершенствования методов ранней диагностики этого заболевания, внедрения на государственном уровне скрининговых программ по выявлению предраковых заболеваний и рака шейки матки. Основным методом лечения рака шейки матки начальных стадий является хирургический. В нашем исследовании только хирургическое лечение было выполнено в 2 (6,5%) случаях, в 18 (58%) случаях проводилось комбинированное лечение (операция + лучевая терапия), и в 11 наблюдениях (35,5%) проводилась только лучевая терапия. Объем выполненных операций при раке шейки матки (n=20): 2 операции (10%) экстирпации матки с придатками по поводу преинвазивного рака шейки матки, 4 операции (20%) - расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников, 14 операций (70%) – расширенная экстирпация матки с придатками. Из 31 случая, после проведенного лечения у 25 (80,66%) пациенток возникла полная клиническая Прогрессирование ремиссия, заболевания у 2 (9,34%) зарегистрировано — лишь стабилизация. в 4 (12,9%) наблюдениях. Рецидив заболевания шейки матки был зарегистрирован у 6 (19,4%) пациенток, а время диагностики рецидивной опухоли диагностировано от 6 месяцев до десятков лет после завершения лечения. 79 Пятилетняя выживаемость больных первично множественными опухолями с поражением шейки матки и толстой кишки составила 52,3%. При этом выживаемость определяли с момента выявления первичной опухоли. Рис. 5. Пятилетняя выживаемость больных ПМЗН шейки матки и толстой кишки. Выживаемость больных ПМЗН шейки матки и толстой кишки. Достоверных различий пятилетней выживаемости у больных с опухолевыми новообразованиями шейки матки и ПМЗН шейки матки и толстой кишки нами не выявлено (54,0% и 52,1 % соответственно). Рак тела матки. ПМЗН тела матки и толстой кишки, в нашем исследовании, выявлены у 45 пациенток. Всего у них было диагностировано 108 опухолей, из них 48 (44,4%) опухоли толстой кишки, 45 (100%) опухоль тела матки, 3 (2,7%) опухоли желудка, 6 (5,55%) опухолей яичников, 2 (1,85%) опухоли молочных желез, одна (0,92%) опухоль шейки матки. 80 Рис. 6. Распределение больных по количеству диагностированных опухолей Количество злокачественных новообразований у больных ПМЗН тела матки и толстой кишки. Средний возраст больных на момент установки диагноза рака толстой кишки составил 54,4±1,6 лет, а опухоли тела матки диагностированы в 52,6±2,5 лет. Распределение больных по количеству выявленных, в этой группе, опухолей распределилось следующим образом. Таблица 10. Количество выявленных опухолей Количество Количество опухолей случаев 2 опухоли 29(64,4%) 3 опухоли 14 (31,2%) 4 опухоли 2 (4,4%) ИТОГО 45 81 В таблице наглядно показано, что по 3 опухоли встречаются в 14 (31,2%) наблюдениях, по 2 опухоли встречаются в 29 (64,4%) наблюдениях, по 4 опухоли в 2 (4,4%) наблюдениях. При этом синхронные опухоли были выявлены у 5 (11,1%) пациенток, их них 2 пациентки имели по 3 опухоли. У 27 (60,3%) пациенток опухоли были метахронные, у одной их них было выявлено 3 новообразования. В 13 (28,6%) наблюдениях опухоли были сочетанные, из них у 11 пациенток было выявлено по 3 опухоли, и у двух пациенток - по 4 опухоли. Рис. 7. Распределение опухолей по времени возникновения На рисунке показано, что наибольшее количество опухолей наблюдалось при метахронном росте 27 (60,3%) случаях. Приведем клинический пример. Пациентка Ю. 53 лет ИБ 2014/5325. Из анамнеза: В апреле 2000 году произведена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц по Пейти по поводу верифицированного рака правой молочной железы T2N0M0, II A ст. Гистологическое исследование: инфильтративнопротоковый рак. В лимфатических узлах без метастатических поражений. В 82 послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ по схеме CMF. Наблюдалась. В октябре 2000 года выявлен рак нисходящего отдела толстой кишки. В декабре 2000 года была выполнена левосторонняя гемиколэктомия. Гистологическое слизеобразующей заключение: разрастание аденокарциномы, кишки имеют метастатическое строение поражение лимфоузлов (рТ3N1M0). В октябре 2011 года на фоне 1,5 летней менопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. В декабре 2011 года было выполнено раздельное Гистологическое диагностическое заключение - выскабливание матки. умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Была направлена в РОНЦ. Пациентка была обследована. Гинекологический статус: Тело матки 6-7 недель беременности. УЗИ: в брюшной полости – свободная жидкость. Матка маленькая, без узловых образований. Эндометрий +2 мм. Слева и выше от матки солидное образование 5,5х 4,6 х3,7 см. Справа без особенностей. Заключение МТЗ в левый яичник. В феврале 2012 года выполнена экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение: в эндометрии разрастания эндометриоидной аденокарциномы с инвазией в миометрий на глубину менее ½ толщины. В левом яичнике разрастания эндометриоидной аденокарциномы. В смывах из брюшной полости (операционный материал) – клетки крайне подозрительные на рак. Консультирована химиотерапевтом: в послеоперационном периоде назначено проведение полихимиотерапии по схеме – Карбоплатин AUC-6, в/в капельно в 1-ый день + Паклитаксел 175 мг/м*2, в/в капельно в 1 –ый день, всего 6 курсов, через каждые 21 день. В последующем проведен курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе РОД=2 ГР, СОД =40 Гр. После проведенного лечения на контрольный осмотр не явилась. Наблюдалась в РОНЦ с диагнозом: Первично-множественный метахронносинхронный рак: Рак правой молочной железы T2N0M0, II A ст. Состояние после комбинированного лечения в 2000 году. Рак нисходящего отдела толстой кишки рТ3N1M0, III ст. Состояние после хирургического лечения в 83 2000 году. Рак тела матки T1ВN0M0, IB ст. Рак яичников T1СТ0M0, IC ст. Состояние после хирургического лечения в 2012 году. В настоящее время исход заболевания не известен. Из 40 наблюдений с метахронными и сочетанными опухолями, где рак толстой кишки являлся первичной опухолью только в 15 (37,5 %) наблюдениях, в остальных 25 (62,5%) случаях рак толстой кишки возник после лучевой терапии, проведенной в плане комплексного лечения рака тела матки (хирургическое вмешательство). Таблица 11. Время выявления второй метахронной опухоли (рака толстой кишки). Время Количество наблюдений До 3 лет 1(4%) От 3 лет до 7 3 (12%) лет Более 8 лет 21 ( 84%) Итого 25 Отмечается что, время развития второй опухоли (РТК), которая является метахронной, после лечения рака шейки матки (при сочетанных и метахронных опухолях) в большинстве наблюдениях (21 (84%)) составило 8 лет и более. По локализации опухолей в различных отделах толстой кишки больные были распределены следующим образом (n=48): 84 Рис. 8. Локализация опухолей в толстой кишке при ПМЗН Наибольшее количество опухолей при ПМЗН рака тела матки и толстой кишки наблюдалось в сигмовидной кишке - 18 опухолей (37%) Хирургическое лечение рака толстой кишки. В нашем исследовании все больные из этой группы подверглись хирургическому лечению по поводу рака толстой кишки в различном объеме. Таблица 12. Виды операций при РТК Операция Количество случаев Резекция средней трети поперечно- 1 (2,8%) ободочной кишки Резекция сигмовидной кишки 18 (35,7%) Левосторонняя гемиколэктомия 1 (2,1%) Правосторонняя гемиколэктомия 15 (33,6%) Чрезбрюшная экстирпация прямой кишки 12 (26,5%) Симптоматическая стома при раке прямой 1 (2,1%) кишки ИТОГО 48 Резекция сигмовидной кишки выполнялась в наибольшем количестве случаев n=18 (35,7%). 85 По стадиям больные раком тела матки при полинеоплазии распределились следующим образом (n=45): Таблица 13. Распределение по стадиям рака тела матки Диагноз Количество случаев IA1 стадия 12 (26,7 % ) IB стадия 29 ( 64,5%) III A стадия 3 (6,6 %) IV A стадия 1 (2, 2 %) Итого 45 Таким образом, у большинства больных (29 (64,5%)случаев) рак тела матки был диагностирован в IB стадии. Из 45 наблюдений, 15 (33,3%) пациенткам по поводу рака тела матки было выполнено хирургическое лечение, 24 (53,4%) пациенткам - комплексное лечение (хирургическое лечение вместе с лучевой терапией, из них 5 –ти больным была выполнена сочетанная лучевая терапия), 6 (13,3%) пациенток получили комбинированное лечение (хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия). Из 45 наблюдений в 24 (53,3%) была выполнена экстирпация матки с придатками, в 15 (33,3%) - экстирпация матки с придатками, селективная двусторонняя лимфаденэктомия, в 4 (9%) - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, селективная двусторонняя лимфаденэктомия, в 2 (4,4%) - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Приведем клинический пример: У пациентки Р. 54 лет по. В марте 2012г в течении 3-х недель были жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу. В марте 2012 года было выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки. По данным гистологического заключения (в другом лечебном учреждении) диагностирован рак тела матки, клинически I стадии. Пациентка 86 самостоятельно обратилась в ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина». По данным пересмотра готовых гистологических препаратов в РОНЦ – умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. По данным гинекологического осмотра: Живот мягкий, не вздут, пальпаторно в правой подвздошной области определяется опухолевое образование вытянутой структуры, размерами 15х10 см, подвижное. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистые. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев цервикального канала щелевидный. Выделения скудные, слизистые. PV: шейка матки обычной плотности, подвижная. Тело матки не увеличено, обычной плотности, подвижное. Области придатков без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные. Ректо-вагинальная перегородка интактна. По данным УЗИ брюшной полости, малого таза: Печень: не увеличена, КВР правой доли 14,0см, контуры четкие, ровные. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка – без особенностей. В брюшной полости: в области 10 см от илеоцекального угла, определяется неоднородной структуры бугристой формы образование, интимно прилежащее к стенке восходящего отдела толстой кишки, размерами 15х10 см. Почки – без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не определяются, подвздошные лимфоузлы справа и слева не определяются. При ТВИ: Матка - расположена срединно, отклонена кзади. Размерами:67х55х59 мм. Контуры ее четкие, ровные. Миометрий неоднородный. Эндометрий - до 4мм, соответствует срокам выполненного вмешательства. Полость матки не расширена. Шейка матки - с единичными кистами до 4-5мм. Цервикальный канал не гиперплазирован, полость его не расширена. Яичники – правый -33х22 мм, с множественными фолликулами до 7мм, левый - 32х20мм, с множественными фолликулами до 8мм. В позадиматочном пространстве и полости малого таза имеется свободная жидкость. Заключение: УЗ-картина заболевания тела матки, опухоль восходящего отдела толстой кишки. 87 По данным колоноскопии: кишечник осмотрен не полностью. До селезеночного угла толстого кишечника – без органической патологии. Пациентке была выполнена операция 18.05.2012 г. в объеме: Экстирпация матки с придатками, селективная двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза "бок в бок", дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным морфологического исследования операционного материала: Микроописание: I. Эндометрий с клеточной стромой, индифферентными железами, с фокусами простой и сложной железистой гиперплазией без признаков атипии. В миометрии - лейомиомы, внутрисосудистый лейомиоматоз с тромбообразованием. В шейке матки - очаг аденомиоза. В яичниках - белые тела. В маточных- трубах склероз стенок и ворсин. II. Опухолевый узел имеет строение низкодифференцированного рака с обширными полями некроза (нейроэндокринного? аденогенного? - необходимо ИГХ исследование). Опухоль на небольшом протяжении связана со слизистой оболочкой слепой кишки, растет в подслизистом и мышечном слоях, серозе, основной массив опухоли локализуется в брыжейке слепой кишки, опухоль подрастает к червеобразному отростку. Для дальнейшего вопроса о первичном или метастатическом поражении необходимо провести иммуногистохимическое исследование (ИГХ) исследование. В краях резекции кишки элементов опухолевого роста нет. В стенке кишки вне опухоли картина хронического энтерита. В червеобразном отростке картина хронического аппендицита, периаппендицита. В 2 из 6 лимфоузлах брыжейки тонкой кишки - метастазы рака. В остальных лимфоузлах - реактивные изменения лимфоидной ткани. В сальнике липогранулеммы с микрокальцинатами, очаговой лейкоцитарной инфильтрацией. III и IV (лимфоузлы по ходу артерий кишки). В лимфоузлах реактивные изменения лимфоидной ткани. По данным цитологического исследования № 2012/8254(смыв из брюшной полости): клетки реактивного мезотелия, лимфоидные элементы. 88 По данным операционного материала ИГХ № 19633/2012: по результатам гистологического и ИГХ исследований, опухоль слепой кишки имеет строение нейроэндокринного(крупноклеточного) рака. Клинический диагноз: Первично-множественный синхронный рак тела матки T1АN0M0, IА ст. Рак толстой кишки T4аN1bM0, III В ст. Состояние после хирургического лечения (18.05.2012г) В послеоперационном периоде пациентке показано проведение полихимиотерапии по схеме XELOX: Оксалиплатин 130 мг\м2 в\в -1 день + Капецитабин 2000 мг\м2 \сутки (разделив на 2 приема) 1-14 дни, всего 4 курса, с последующим наблюдением. Пациентка обращалась с поликлинику РОНЦ через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения. Дальнейшая судьба ее не известна. Из 45 пациенток с ПМЗН тела матки и толстой кишки у 36 (80%) была отмечена полная ремиссия, у 9 (20%) – стабилизация. Причем, в 40 (92%) случаях полная ремиссия выявлена, непосредственно, после операции, а проводимое комплексное лечение (лучевая и/или лекарственная терапия) являлось профилактическим, у остальных 5 (8%) — на фоне проведенного после операции комплексного лечения – стабилизация, отмечалась только на фоне лечения, проведенного либо как самостоятельное, либо после хирургического вмешательства. В 5 (9,6%) случаях наблюдали прогрессирование заболевания. Результатом проведенного лечения достигнута полная ремиссия, либо стабилизация опухоли. У 22 (48,8%) пациенток безрецидивный период длился более 5 лет. В 9 (20%) наблюдениях выявлен один рецидив, а у 8 (3,6%) наблюдениях – по два. У большинства пациенток 36 (80%) наблюдений на момент исследования проявлений повторного заболевания не выявлено. Следует обратить внимание на то что, выживаемость при первичномножественных новообразованиях определялась, наличием сопутствующих злокачественных опухолевых новообразований. 89 других Пятилетняя выживаемость больных первично-множественными опухолями с поражением тела матки и толстой кишки составили 51%. При этом, следует отметить, что точкой отсчета наблюдения больных для определения выживаемости была принята дата выявления первой опухоли. Выживаемость определялась с момента выявления первичной опухоли. Рис. 9. Пятилетняя выживаемость больных ПМЗН тела матки и толстой кишки. Показатели общей пятилетней выживаемости больных, вне зависимости от стадии и проведенного лечения с гистологически верифицированным диагнозом рак тела матки в составе полинеоплазии ниже, чем в случаях рака тела матки, не связанного с ПМЗН (51% против 76,0%), что статистически достоверно (р<0,05). Вероятно, всего, данный факт доказывает, что при ПМЗО выживаемость больных раком тела матки очень часто связана с наличием сопутствующих опухолевых заболеваний. ПМЗН толстой кишки и яичников. ПМЗН толстой кишки и яичников в нашем исследовании был выявлен у 25 (24,75%) пациенток. Всего у них было диагностировано 56 опухолей, из которых 25 (44,64%) были опухоли толстой кишки, 25(44,64%) - опухоли 90 яичников, 5(8,92%) - опухоли тела матки, и одна (1,78%) опухоль молочной железы. Рис. 10. Встречаемость опухолей при ПМЗН рака яичников и толстой кишки Количество опухолей у больных ПМЗН толстой кишки и яичников. На момент выявления рака толстой кишки средний возраст составил 52,2±1,5 лет, на момент выявления новообразований в яичниках - 48,4±2,2 лет. Из 25 наблюдений чаще всего у больных (20 (80%)) было выявлено по 2 опухоли; по 3 опухоли - в 4 (16%) наблюдениях, при этом все опухоли были сочетанными, и 4 сочетанные опухоли - в одном (4%) наблюдении. Таблица 14. Количество диагностированных опухолей Количество Количество опухолей случаев 3 опухоли 4 (16%) 2 опухоли 20 (80%) 4 опухоли 1 (4%) 25 100,0 ИТОГО 91 Клинический пример Больная Т. 50 лет № ИБ 2001/6895. Из анамнеза: В 1991 году (40 лет) по поводу рака правой половины ободной кишки выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Гистологически – аденокарцинома. В 1998 году (47 лет) больная оперирована по поводу рака тела матки - выполнена экстирпация матки с придатками – гистологически высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома с врастанием в миометрий более ½ толщины, без признаков сосудистой инвазии. В послеоперационном периоде выполнена сочетанная лучевая терапия по радикальной программе, СОД= 40 Гр. Перед госпитализацией последние 8 месяцев испытывала боли в нижних отделах живота, слабость. При обследовании в РОНЦ установлен диагноз – синхронно-метахронный рак: Рак сигмовидной кишки T3N0M0, II ст. Состояние после комбинированного лечения в 1991г. Рак тела матки T1BN0M0, IB ст. Состояние после комбинированного лечения в 1998 г. Рак сигмовидной кишки T2NxM0, II ст. Рак правой молочной железы T2NxM0, IIА ст. При гистологическом исследовании выявлена картина аденокарциномы (сигмовидная кишка). При колоноскопии и ирригоскопии в дистальной трети сигмы выявлена опухоль, стенозирующая просвет кишки. В правой молочной железе выявлена опухоль до 2,5 см в диаметре. Отдаленных метастазов рака не выявлено. Пациентке была выполнена операция – радикальная резекция правой молочной железы и резекция дистального отдела сигмовидной кишки. При лапаротомии отдаленных метастазов не выявлено. В молочной железе – разрастания инфильтративно-протокового рака, в 10 лимфоузлах метастазов опухоли нет, опухоль рецептороположительная. В толстой кишке - умереннодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои кишечной стенки и врастающая в жировую клетчатку. В регионарных лимфоузлах метастазов рака не выявлено. 92 В послеоперационном периоде пациентке назначена полихимиотерапия по схеме CAF, всего 4 курса и дистанционно лучевая терапия грудной клетки по радикальной программе. Пациентка наблюдалась в РОНЦ до 2006 года, без признаков рецидива. Из всех 25 наблюдений в 10 (40%) встречались синхронные опухоли, в 10(40%) - метахронные, в 5 (20%) - опухоли сочетанные. Из 10 метахронных опухолей в 4 (40%) наблюдениях первая опухоль – рак толстой кишки. При этом второе заболевание возникло через 12 месяцев у 2 пациенток, через 24 месяца у одной пациентки, через 19 лет у одной пациентки. В 6 наблюдениях первой опухолью был рак яичников. При этом рак толстой кишки возник через 1 год после окончания лечения первого заболевания в 2 наблюдениях, через 2 года - в 2 наблюдениях, и через 3и 4 года по одному наблюдению соответственно. Локализация опухоли в различных отделах толстой кишки были распределены следующим образом. Таблица 15. Локализация опухолей в отделах толстой кишки. Расположение опухоли Количество случаев Сигмовидная кишка 13 (52%) Восходящий отдел толстой кишки 4 (16%) Поперечно-ободочный отдел 1 (4%) толстой кишки Прямая кишка 7 (28%) ИТОГО 25 В таблице 16 представлены объемы оперативного вмешательства при РТК. Таблица 16. Виды операций при РТК 93 Вид операции Количество случаев Резекция средней трети поперечно- 1 (4 %) ободочной кишки Резекция сигмовидной кишки 12 (48%) Правостороння гемиколэктомия 4 (16%) Чрезбрюшная экстирпация прямой 5 (20 %) кишки Чрезбрюшная резекция прямой кишки 2 ( 8%) ИТОГО 25 По стадиям рака яичников больные ПМЗН распределились следующим образом. Таблица 17. Распределение стадий рака яичников. Диагноз Количество случаев IA стадия 1 (4 % ) IB стадия 3 ( 12%) I С стадия 1 (4 %) III С стадия 20 (80 %) Итого 25 Лечение рака яичников. По поводу рака яичников 20 (80%) пациенток получили комбинированное лечение (хирургическое лечение и в последующем химиотерапия), 5 (20%) пациенток - комплексное лечение (хирургическое лечение, в последующем химиотерапия и лучевое лечение). При этом были выполнены следующие объемы оперативных вмешательств: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника - 14 (66,1%) пациенткам; экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, селективная лимфаденэктомия - 11 (43,9%) пациенткам. 94 В представленной таблице видны результаты проведенного лечения этой группы больных Таблица 18. Результаты лечения рака яичников Результаты лечения Количество случаев Полная ремиссия 15 (60 % ) Стабилизация 5 (20 %) Прогрессирование 5 (20 %) Итого 25 100,0% У 15 (60%) больных полная ремиссия возникла сразу после оперативного вмешательства, у 10(40%) больных – после проведенной адьювантной полихимиотерапии. Отметим комбинированного лечения что стабилизация (полихимиотерапия была и только после оперативное вмешательство). Из 20(80%) наблюдений выявлена или стабилизация процесса, или полная ремиссия. В 9(40%) случаях возникло по одному рецидиву, в 2 (10%) наблюдениях по два, по три, по четыре, по пять случаев рецидива опухоли наблюдались в единичных наблюдениях. В 9 (46%) наблюдений, в моменту осмотра, повторного заболевания не выявлено. Пятилетняя выживаемость при ПМЗН рака яичников и толстой кишки составила 33 %. 95 Рис. 11. Выживаемость больных ПМЗН яичников и толстой кишки. Показатели 5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями яичников и ПМЗН яичников и толстой кишки были на одном уровне, соответственно 35% и 33%. Пятилетняя выживаемость больных ПМЗН рака шейки матки (52,1%) и яичников (32%) в сочетании со злокачественными новообразованиями толстой кишки практически не отличается от пятилетней выживаемости солитарных опухолей аналогичных локализаций – 54% и 35%, соответственно. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки в сочетании со злокачественными новообразованиями толстой кишки составила 51%, что значительно ниже, чем пятилетняя выживаемость больных солитарным раком тела матки – 76,0% (p≤0,01). 96 IV. B. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Еще раз отметим, что изучение феномена первичной множественности опухолей за последнее десятилетие считают, пожалуй, одним из перспективных направлений онкологии. И это связано не только с увеличением заболеваемости этой патологией, особенно среди женского населения. Большинство исследователей пытаются найти ответ на вопрос: является ли развитие вторых и последующих первичных опухолей самостоятельными заболеваниями, или это проявление генетически единого наследственного синдрома. Анализ семейных историй болезни показал, что среди родственников первой степени родства больных ПМЗН полинеоплазия была выявлена в 2,5% наблюдений семей. Правда, эта цифра могла быть занижена из-за неточности прижизненной диагностики опухолей в некоторых случаях и из-за недостаточной информированности членов семей в отношении заболеваний родственников. Так, из 2870 родственников первой степени родства больных ПМЗН полинеоплазия была выявлена в 24 (0,8%) наблюдениях, что значительно превышает общую (популяционную) частоту г. Москвы и Московской области (0,008%) и еще раз подчеркивает всю важность роли генетических факторов в возникновении ПМЗН (p≤0,01). При этом необходимо отметить, что при такой низкой популяционной частоте вероятность случайного накопления подобных поражений очень незначительна. В табл. 19 приведены популяционные частоты наиболее распространенных злокачественных опухолей, полученные для женского населения четырех районов г. Москвы. Эта информация необходима для более полного понимания взаимообусловленного проявления различных форм опухолей при полинеоплазии. Кроме того, это позволит сравнить частоту встречаемости этих опухолей в семьях и в популяции. При этом общее число индивидов среди населения было скоригировано по возрасту по Larson, Sjogren. 97 Таблица 19. Частота встречаемости различных форм опухолей в некоторых районах г. Москвы (популяционная). Виды опухолей Частота встречаемости опухолей (популяционная) ПМЗН 24 Рак толстой кишки 1380 (0,46%) Рак молочной железы 3079 (1,36%) Рак яичников 289 Злокачественные 11956 (0,008%) (0,15%) (4,2%) опухоли всех локализаций При изучении семейного анамнеза больных ПМЗН мы установили, что частота поражения злокачественными опухолями их родственников при коррекции на возраст составила 26,9±1,8 %, что в 7 раз превысило популяционную частоту аналогичных злокачественных опухолей - 4,2±0,03% (p<0,001). Таким образом, риск развития полинеоплазии коррелирует с семейным анамнезом. Более того, в этих семьях высока частота встречаемости не только солитарных опухолей различных локализаций, но и ПМЗН. Так, при сравнении частоты встречаемости рака молочной железы среди родственников больных ПМЗН, в семьях больных солитарным раком молочной железы и в популяции оказалось, что в семьях больных ПМЗН и их родственников этот показатель составил 8,5±3,1 и оказался выше, чем в семьях больных единственным раком молочной железы - 5,6 ±1,5, (p<0,05) и в 7 раз превысил популяционную частоту рака молочной железы1,4±0,01%, (p<0,01). При этом, показатели распространенности опухолей среди родственников больных ПМЗН не всегда могут преобладать над аналогичными показателями в семьях больных солитарными новообразованиями, но практически всегда статистически достоверно (в среднем в 3-7 раз) превышают показатели частот аналогичных 98 опухолей в популяции в целом .Таким образом, полученные данные подтверждают тот факт, что у родственников больных ПМЗН наблюдается особая предрасположенность к которые накапливаются в их семьях. Для наглядности, с целью оценки наследственной предрасположенности семей больных ПМЗН к накоплению онкологических заболеваний, мы проанализировали данные канцер-регистра ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» о женщинах с подтвержденным раком толстой кишки. Их разделили на две группы. В первую включили пациенток с первично-множественным раком толстой кишки, во вторую – пациенток с единственным раком толстой кишки (n=2320). Исследование показало, что семейная агрегация рака толстой кишки у больных солитарным раком этой локализации составила 3,0±0,2%, а у больных ПМЗН аналогичный показатель оказался выше в 2 раза и составил 5,8 ± 0,6% (p≤0,001). При этом у всех кровных родственников наблюдалось отягощение патологии от аденом до солитарного рака, и далее к первичномножественному поражению толстой кишки. 6 5 4 ПМЗН толстой кишки 3 Рак толстой кишки 2 1 0 РТК ПМЗН ТК Рис. 12. Семейная агрегация колоректального рака в семьях больных солитарным раком и ПМЗН. Эти данные подтверждают тот факт, что родственников больных полинеоплазией, пораженных только одной опухолью, следует относить к 99 группе высокого риска по развитию ПМЗН, а риск поражения идентичной злокачественной опухолью тесно связан со степенью родства с пробандом. Подобные данные были получены в исследованиях, проведенных и в других клиниках. Так, R. Fante с соав. в 1996 году обнаружили тот факт, что синхронное поражение доброкачественными и злокачественными новообразованиями толстой кишки родственников больных ПМЗН выше, чем у родственников больных единственным раком толстой кишки Результаты такого сравнения не только подчеркивают влияние генетических факторов и локальных факторов окружающей среды на развитие поражения идентичных органов в этих семьях, но и свидетельствуют о большом генетическом риске для членов семей больных ПМЗН толстой кишки. Более того, изучение больных ПМЗН толстой кишки позволило обнаружить, что число наблюдений полинеоплазии встречается значительно чаще среди больных раком поперечно-ободочной кишки, чем среди больных раком прямой кишки. Выявленная закономерность еще раз подчеркивает, что прямая кишка отличается от других отделов толстой кишки эмбриологическим происхождением. Здесь, по-видимому, речь идет о принципиальных различиях в механизмах канцерогенеза толстой и прямой кишки, что в свою очередь требует рассматривать эти заболевания как две анатомически и биологически разные группы, что особенно важно при анализе и выборе наиболее эффективного лечения. Кроме того, больных ПМЗН поперечноободочной кишки и ПМЗН прямой кишки следует рассматривать как два различных фенотипа и, соответственно, анализ семей таких больных следует проводить, распределяя их на две отдельные, биологически группы. Правда, у женщин подобные различия статистически не достоверны. Сходные результаты были получены и при изучении ПМЗН толстой кишки в популяции Японии. Таким образом, сравнение сегрегации опухолей в семьях больных ПМЗН и в семьях больных аналогичными солитарными опухолями показало, что при полинеоплазии, очевидно, наблюдается большая генетическая отягощенность, 100 так как члены их семей имеют тенденцию к поражению опухолями определенных анатомических локализаций. Поэтому больные ПМЗН, и их родственники представляют для онколога особый интерес. Изучение общности генетических систем детерминации различных опухолей при этой патологии указывает на наличие идентичных механизмов канцерогенеза, изучение которых должно быть приоритетной задачей современной онкологии. Больных ПМЗН и их родственников следует относить к группе высокого онкогенного риска, как солитарных, так и множественных. Однако для более полного понимания биологических закономерностей возникновения полинеоплазии помимо семейных необходимо изучать группы различных форм злокачественных опухолей при ПМЗН. Анализируя данные семейного анамнеза больных ПМЗН, обнаружено, что первично- множественные злокачественные и доброкачественные новообразования у их кровных родственников, как правило, имеют однотипную локализацию опухолей. Более того, из всех семей больных ПМЗН одинаковые анатомические локализации были выявлены в 20% наблюдений. Такая тенденция поражения аналогичными опухолями одних и тех же органов была выявлена и при изучении локализации неоплазий у членов семей этих больных. Так, по данным канцер-регистра ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина», из 1046 больных РМЖ полинеоплазия была выявлена в 36 (3,4%) наблюдениях. При этом, заболевание молочной железы чаще всего сочеталось со злокачественными новообразованиями толстой кишки (в 25% наблюдений), желудка (в 11% наблюдений), яичников (в 5,8% наблюдений), эндометрия (в 5,8% наблюдений), шейки матки (в 4,5% наблюдений), молочной железы (в 2,7% наблюдений) и др. Мы можем только предположить, что развитие единственного рака является относительно независимым событием и причиной его следует считать факторы риска окружающей среды. Тогда как при возникновении у одного больного более одной первичной опухоли влияние генетических факторов может быть доминирующим. И, действительно, в семьях 36 больных ПМЗН полинеоплазия была выявлена у 101 16% их родственников, что гораздо выше их популяционной встречаемости (0,008%). Причем, в этих семьях у родственников наблюдается предрасположенность к возникновению опухолей определенных локализаций, которые встречаются наиболее часто при подобной патологии. Схожие результаты были получены при изучении частоты встречаемости и клинических ассоциаций различных форм опухолей при ПМЗН у женщин в других популяциях, что может свидетельствовать о достоверности полученной информации. Например, при изучении внушительной группы женщин (525527 наблюдений) из 13 популяционных регистров Европы, Канады, Австралии и Сингапура, страдающих первично-множественным РМЖ, было обнаружено, что развитие второй опухоли чаще всего происходит в толстой кишке, эндометрии, шейке матки и яичниках. Однако первичная опухоль в толстой кишке чаще всего сочеталась со злокачественными опухолями толстой кишки, молочной железы и эндометрия. Следующим этапом нашего исследования являлось изучение клинических совместных проявлений различных форм новообразований у больных ПМЗН. За последние 15 лет в клиниках ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» находились на лечении 581 женщины, у которых диагностировано 989 первично-множественных злокачественных новообразования органов женской репродуктивной системы и толстой кишки. Средний возраст составил 52,3± 1,8 лет. В наибольшем количестве случаев (88,6%) у пациенток возникало по две опухоли, в 10,4% наблюдений по три опухоли, у 0,7 % наблюдений по 4 опухоли, в одном случае (0,3%) наблюдений диагностировано 5 опухолей. В большинстве случаях (56,4%) опухоли возникали метахронно, в 39,1 % случаях синхронно, в 4,5% наблюдениях опухоли были сочетанными. Для изучения больные были разделены на три группы. В первую группу больных ПМЗН с поражением яичников вошло 232 пациентки, это 7,8% всех случаев заболевания яичников как солитарных, так 102 и первично-множественных. Выявлено что опухоли яичников, в большинстве случаях (38,16%), сочетались с опухолями молочной железы, с заболеванием тела матки в 30% наблюдениях, и толстой кишки в 12,0 6% случаях. Первично- множественные опухоли яичников (n=232) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Рак молочной железы ( n=100) Рак тела матки (n=79) Рак желудочно-кишечного тракта ( n=28) РМЖ РТМ РЖКТ Рис. 13. Группы различных форм опухолей при ПМЗН с поражением яичников. Во вторую группу больных ПМЗН с поражением эндометрия вошли 211 пациенток, это 5,6% всех случаев заболевания эндометрия как солитарных, так и первично множественных. Выявлено что рак эндометрия чаще всего сочетался со злокачественной опухоль яичников в 33,33% случаях, с опухолью толстой кишки в 20,29% наблюдений, с опухолью молочной железы в 18,9%, с опухолью шейки матки в 10,55% случаях. 103 Первично-множественные опухоли тела матки (n=211) 40,00% 30,00% 20,00% 33,30% Рак яичников (n=79) 20,30% 18,90% 10,50% 10,00% Рак желудочно-кишечного тракта (n=48) Рак молочной железы (n=45) Рак шейки матки (n=25) 0,00% РЯ РЖКТ РМЖ РШМ Рис.14. Группы различных форм опухолей при ПМЗН с поражением тела матки. В третью группу больных ПМЗН с поражением шейки матки вошли 138 пациенток, это 5,02 % всех случаев заболевания шейки матки как солитарных, так и первично-множественных. Выявлено что опухоли шейки матки преимущественно сочетались с новообразованиями молочной железы в 21,48% случаях, в 18,79% случаях органов желудочно-кишечного тракта, в 16,78 % случаях – тела матки и в 12,75 % случаях – яичников. 104 Первично-множественные опухоли шейки матки (n=138) 25,00% 21,60% 18,80% 16,80% 12,80% 20,00% Рак молочной железы ( n=32) 15,00% Рак желудочно-кишечного тракта (n=28) 10,00% Рак тела матки (n=25) 5,00% Рак яичников ( n=19) 0,00% РМЖ РЖКТ РТМ РЯ Рис. 15. Группы различных форм опухолей при ПМЗН с поражением шейки матки. Необходимо отметить, что в исследовании получены и подтверждены данные о генетическом наследовании и проявлении при ПМЗН толстой кишки, яичников, эндометрия и молочной железы, что является подтверждением схожего генетического необходимо учитывать при родственников поражением. механизма больных Имея ввиду канцерогенеза выявлении с опухолей. вышеописанных опухолей первично-множественным то, что вероятность Данные развития у опухолевым первично- множественных опухолей, в указанных локализациях, напрямую зависит от наличия таковых у родственников больных. Таким образом, по выявленным данным, ПМЗН являются одним из проявлений различных наследственных синдромов. Впервые наследственные синдромы, проявляющиеся генетической предрасположенностью к возникновению опухолей органов женской репродуктивной системы, были описаны Акуленко Л.В. Всего было выделено восемь моногенных синдромов. Из них три это органоспецифичные, расположенные в одной и той же локализации. Это и семейный рак яичников, и семейный рак эндометрия, а также семейный рак молочной железы. 105 Рассмотрим пример органоспецифического рака молочной железы. У пробанда П. в 48 лет диагностирован рак молочной железы. У ее родной сестры первично-множественный метахронный рак обеих молочных желез диагностирован 42 и 46 лет. У матери – рак молочной железы в 65 лет. У единственной дочери пробанда в возрасте 28 и 35 лет был выявлен первичномножественный рак обеих молочных желез. Рис. 16. Родословная больной П. В представленной родословной продемонстрированы основные отличительные признаки наследственных опухолей: злокачественными опухолями органов репродуктивной системы поражено более двух членов семьи; имеет место вертикальный вид родословной, то есть опухоли встречались у членов семьи в нескольких поколениях в соответствии с аутосомно-доминантным типом наследования; в этой семье высока частота заболеваемости ПМЗН (обеих молочных желез); ранний возраст к моменту диагностирования опухолей. 106 Остальные синдромы Проявляющиеся как варианты семейного предрасположенностью к ракового синдрома. возникновению опухолей различных локализаций. Они являются специфическими отдельной семьи, и соответственно, накапливаются там из поколения в поколение. Их верифицируют как органоспецифичные (синдромы семейных проявлений рака молочной железы/яичников; рака молочной железы/яичников/эндометрия; рака молочной железы/эндометрия/органов желудочно-кишечного тракта/легкого; рака эндометрия/органов желудочно-кишечного тракта; рака молочной железы/эндометрия/яичников/толстой кишки (синдром Линч-2). Анализ данных больных с ПМЗН, выявило наследственные синдромы с выраженными клиническими признаками и доминантным типом наследственности. Выраженность этих синдромов является результатов влияния специфических мутаций, ведущих к высокой вероятности развития опухолей у последующих поколений (в 50,0 % случаях). Известно, что при наследственном раке толстой кишки у пациентов высокий риск возникновения второй солитарной опухоли в органе той же локализации. Синдром семейного аденоматозного полипа является одним из таких синдромов. В проведенном исследовании, у пациентов с ПМЗН данный синдром был выявлен в трех наблюдениях. Особенностью данного синдрома является развитие аденом и аденоматозных полипов в толстой кишке. Кроме этого, опухоли у данной группы могут быть локализованы в молочной железе, эндометрии, яичниках, щитовидной железы и желудке. Причиной всех заболеваний служит мутация в гене АРС (5q21 хромосома). Однако, аналогичные проявления могут быть выявлены и при повреждении других генов, в том числе и MYH. Известно, что чаще всего причиной ПМЗН толстой кишки является синдром наследственного неполипозного колоректального рака или синдром Линча. До выявления генов, предрасположенность к синдрому клинических признаков и генетического анализа семьи. 107 устанавливали В связи с чем, для этого синдрома были разработаны специфические, так называемые, Амстердамские критерии, которые подразумевают: 1. наличие в семье трех и более родственников, пораженных РТК, один из которых – родственник первой степени родства; 2. последовательное поражение РТК родственников в двух поколениях; 3. один и более случай РТК диагностирован у родственников в возрасте до 50 лет; 4. отсутствие полипоза в каждом случае РТК. Согласно Амстердамским критериям, в проведенном исследовании диагноз наследственного неполипозного колоректального рака был выявлен у 16 больных. В других 14 наблюдениях этого синдрома признаки полностью не соответствовали критериям, однако у родственников были выявлены опухоли толстой кишки, молочной железы, желудке, легком, эндометрии, щитовидной и поджелудочной железе. У пробандов этих семей были выявлены первичномножественные злокачественные новообразования толстой кишки. Отметим, что достоверную информацию для определения групп высокого риска развития ПМЗН имеет ДНК-диагностика. Известно шесть основных генов системы репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair): MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2. Основная их функция заключается в исправлении ошибок репликации ДНК и неточности репарации двунитевых разрывов. С помощью комплекса белков MSH2/MSH3 или MSH2/MSH6 можно подтвердить результат подобных ошибок и потерю комплементарности нитей ДНК. Данные комплексы отличаются между собой способностью верифицировать типы петель, которые образуются при инсерциях, замене оснований ДНК и делециях. Механизмом их действия является возможность присоединения к местам с измененной ДНК, которые в последующем «притягивают» эндо- и экзонуклеазы. Результатом, которого является выявление фрагмента ДНК и активация факторов репликации (PCNA, ДНК- 108 полимеразы), которые обеспечивают восстановление структуры ДНК и замещение полученного дефекта. Гены системы репарации неспаренных оснований ДНК, а именно, некоторых ее компонентов (MSH2, MLH1, PMS2, MSH6) являются причинами возникновения синдрома Линча. Характерными признаком которого является развитие опухоли толстой кишки в молодом возрасте, а именно, наследственный неполипозный колоректальный рак, с последующим возникновением злокачественной опухоли яичников и/или эндометрия. Причиной развития опухолей кишечника является высокий пролиферативный потенциал клеток, которые расположены в основании кишечных крипт, что является причиной частого проявления ошибок процесса репликации. Исправление проявленных ошибок репликации задача генов системы репарации неспаренных оснований ДНК. Таким образом, в клетках кишечного эпителия накапливается больше мутаций, приводящих к возникновению опухолей, чем в других клетках. Нарушение работы генов MSH2, MLH1, MSH3 и/или PMS2, связано с мутационными изменениями в протоонкогенах и генах супрессорах опухоли, приводящее к возникновению опухолей. Например, при возникновении мутаций в гене MSH2 или MLH1 частота точечных мутаций (во всех локусах) увеличивается на 1-2 порядка. Причиной нестабильности микросателлитных последовательностей ДНК является потеря активности генов системы репарации неспаренных оснований ДНК. Маркером инактивации одного из генов является микросателлитная нестабильность, которую достаточно легко выявить. Изучая данные международных исследований, хочется обратить внимание, что мутация любого из генов системы репарации резко увеличивают риск возникновения рака яичников до 10 %, рака эндометрия до 30 %, рака толстой кишки у женщин до 85%[109]. Анализ данных, уже имеющихся в канцер-регистре ФГБНУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина», показал, что из 35 пациенток с ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки мутации в генах системы 109 репарации неспаренных оснований были выявлены у 13 (в 37%) наблюдений. Диагноз синдром Линча был установлен, во всех 13 семьях, на основании клинических данных и сбора генетического анамнеза. Их всех, только 7 семей полностью соответствовали Амстердамским критериям. У оставшихся семей, при наличии мутаций в генах MSH2 или MLH1, чаще всего диагностирован рак толстой кишки, реже рак эндометрия и единичные случаи рака желудка. При мутации hMSH2 выявлен, чаще всего, рак молочной железы, единичные случаи рака легкого, лимфосаркома, рак эндометрия, рак желудка и рак яичников. При мутации гена MLH1 были подтверждены единичные случаи развития РМЖ и рак эндометрия, который был первым из ПМЗН с последующим развитием четырех метахронных опухолей. Приведем клинический пример. Пациент Б. обратился по поводу риска развития рака толстой кишки (РТК) у детей. Из анамнеза: в детстве болел пневмониями, в 2003 году перенес атипичную форму ботулизма, в течение многих лет - хронический гастрит, узловой зоб. При обследовании выявлен рак восходящего отдела толстой кишки, гемангиома печени. Пациенту (III -1) 26.11.2013 по поводу рака восходящего отдела толстой кишки проведена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия (гистологически аденокарциномы, низкой степени дифференцировки). Отец (I-3) в 80 летнем возрасте прооперирован по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. Двоюродная сестра (III -3) умерла в 39 лет от прогрессирования рака толстой кишки. У матери (II-4) много лет были узлы в щитовидной железе, в 69 лет умерла от рака яичников. Бабушка (I-5) умерла в 53 года от рака молочной железы. По линии отца бабушка прооперирована в 58 лет по поводу рака прямой кишки, умерла в 78 лет. Накопления в семье злокачественных опухолей соответствуют наследственному варианту - синдрому Линча, который имеет аутосомно- 110 доминантный тип наследования. Риск развития РТК для детей пациента около 50%. Рекомендовано провести ДНК-диагностику мутаций в генах: MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 которые обусловливают развитие наследственных вариантов РТК, функция которых заключается в репарации поломок главным образом двунитевых разрывов ДНК, а их инактивация сопровождается микросателлитной нестабильностью. Рекомендовано тестирование мутаций в генах MLH1, MSH2, и MSH6, как наиболее часто встречающихся в популяции. Рис. 17 . Родословная пациента Б. Приведенная родословная подтвердила факт развития синдрома Линча в семьях как сочетание рака толстой кишки и опухолей различных локализаций (полинеоплазия), так и в виде солитарных опухолей толстой кишки и органов внекишечной локализации у родственников из семей таких больных. Развитие большинства опухолей ПМЗН при синдроме Линча, непосредственно связано с наличием мутации в генах системы репарации оснований ДНК (MSH2, MLH1, MSH6). Немаловажным является возможность изучения мутаций по каждой клинической форме синдрома что даст дополнительные возможности для 111 разработки новых методиках скрининга. Анализ 13 семей дал возможность показать, что рак эндометрия будет чаще всего встречаться при наличии мутаций в генах MLH1 и MSH6, чем с мутацией MLH2. По данным литературы опухоли эндометрия чаще всего встречаются в семьях с мутацией в гене MSH6, чем в генах MSH2, MLH1 . Исходя из этого, следует обратить внимание, что в семьях с наличием солитарных опухолей тела матки и толстой кишки может быть основанием для проведения тщательного клинического и генетического обследования (определение мутации MSH6 и MLH1). Помимо, этого наличие наследственной формы первичной опухоли резко увеличивает риск развития второй опухоли. Определение этих мутаций особенно актуально как для самим больных, так и для их здоровых родственников, у которых необходимо определить степень риска развития той или иной опухолевой патологии, что позволит вовремя подтвердить генетический диагноз и идентифицировать носителей мутаций. В связи с этим фактом необходимо, у всех групп подверженным рискам развития ПМЗН толстой кишки, эндометрия и/или яичников, определять мутации генов МLH1, MSH2, MSH6, а также в семьях с наличием первичных солитарных вышеперечисленных локаций, и начинать ДНК –диагностику, необходимо с определения мутации в гене MSH6, в виду частого развития ПМЗН толстой кишки и тела матки. ПМЗН вообще и при синдроме Линча, в частности, являются гетерогенными заболеваниями, что еще раз доказывают вышеперечисленные данные. Прежде всего, это подтверждается наличием генетических факторов в их развитии и возникновении. Наследственная предрасположенность тесно связана с риском развития ПМЗН, и в свою очередь ассоциирована с наследственными синдромами. Отметим, что в <2% наблюдений мутации генов MSH2, MLH1, MSH3, MSH6 и PMS2 являются причиной возникновения и развития опухоли, и могут 112 определяться в ненаследственных опухолях. Имеются данные по наличию этих генов при солитарных опухолях желудка, эндометрия и толстой кишки, а также и в некоторых других . Приведем несколько клинических примеров: Пример первый. Описание: Родословная больной Н., были выявлены сочетанные ПМЗН: в 28 лет – рак восходящего отдела поперечно-ободочной кишки, в 33 года – синхронные рак эндометрия и рак слепой кишки. У ее отца (II-4) в 49 лет был выявлен рак слепой кишки, а в возрасте 59 лет – рак поперечно-ободочной кишки, в 62 года отец умер от прогрессирования. Родная тетя пациентки (II3) умерла в возрасте 60 лет от рака молочной железы. В лаборатории ДНКдиагностики Медико-генетического научного центра РАМН было проведено ДНК-тестирование, на основании которого у самой больной и ее 23-летней дочери (IV-1) была выявлена герминальная мутация гена MLH1(67delG). Дочь пациентки включили в группу риска по развитию злокачественных опухолей указанных выше локализаций, и она наблюдается в Медико-генетическом научном центре РАМН. I 1 2 60 +68 +70 3 4 62 II 2 РМЖ 1 3 РТК - 59 4 РСК - 49 MLH167delG III 1 2 42 5 3 7 4 23 РСК MLH167delG 7 8 48 П РТК IY 6 1 2 Рис.18. Родословная больной Н. Пример второй 113 Л 5 6 Описание: Родословная больной А., у нее были выявлены метахронные ПМЗН: рак тела матки – в 32 года, папиллярный рак щитовидной железы – в 40 лет, рак прямой кишки и полипы сигмовидной кишки – в 42 года, а также малигнизированные полипы поперечно-ободочной кишки – в возрасте 47 лет. У матери (II-2) в 40 лет был выявлен рак тела матки, а в 60 лет – рак слепой кишки. Бабушка по матери (I-4) умерла от рака молочной железы в 60 лет. Больной и ее дочери провели ДНК-диагностику. Герминальная миссенсмутация V878A (4 экзон) гена MSH6 была выявлена только у самой пациентки. Ей была предложена субтотальная колонэктомия, от которой больная отказалась. Была выполнена резекция толстой кишки. Находится под наблюдением в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Рис. 19. Родословная больной А. Выявление вышеописанных генетических мутаций, добавляет новых возможностей для определения лиц с повышенным риском развития опухолей, что дает возможность для развития медико-генетического консультирования 114 и разработки более новых и эффективных методов профилактики и скрининга онкологических заболеваний. Анализ данных, проведенный на базе ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» показал, что в 17% наблюдений у больных раком толстой кишки, выявлены метастатическое поражения яичников, а в 25% наблюдений и первично множественной синхронной опухоли толстой кишки, тела матки и яичников. Особо необходимо отметить, что всем женщинам больных раком толстой кишки, а в особых случаях, при наличии мутаций в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК, в период пременопаузы и менопаузе производить симультанную операцию – экстирпацию матки с придатками. Вопрос об удалении большого сальника необходимо решать интраоперационно, в том числе и при неизмененных придатках. Для подтверждения вышеописанных суждений нами было проведено ретроспективное исследование. Были изучено клинико –анамнестические, лабораторные, инструментальные данные 114 женщин с заболеванием толстой кишки всех локализаций. В анамнезе которых, до подтверждения злокачественного новообразования толстой кишки, выполнялась экстирпация матки с придатками, с патологией, не связанной с онкологическим заболеванием (доброкачественные кисты яичников, миоматозные узлы, метроррагии и т.п.). Пациенты разделены на 3 группы по стадиям рака толстой кишки. В большинстве случаях, у 58(50,87 %) пациентки рак толстой кишки был выявлен на начальных стадиях (I-II ст), у 40 (35,08%) пациенток рак толстой кишки выявлен на III стадии, а у 16 (14,03%) пациенток рак толстой кишки был выявлен на IV стадии. Учитывая наличие благоприятного прогноза в сравнении не учитывалась группа с начальными стадиями заболевания. В связи с наличием высоко процента больных с первично выявленным раком толстой кишки не учитывалась в 3 группа с IV стадией заболевания. Нами была проведена оценка общей пятилетней выживаемости в группе с пациентами III стадией рака толстой кишки. 115 Рис. 20. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком толстой кишки III ст. Из рисунка видно, что проведение профилактической пангистерэктомии улучшает показатели общей пятилетней выживаемости больных раком толстой кишки III стадии до 83,3% при выполнении операции по сравнению с 69,3% при отсутствии данного вмешательства. Для сравнения приведены данные по наличию метахронных метастазов в яичниках, что значительно ухудшает этот показатель, т.е. 5-летняя выживаемость в этой группе больных достигает только уровня 42% (p≤0,01). 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Урбанизация и старение населения, многочисленные техногенные катастрофы, а, следовательно, ухудшение общей экологической ситуации приводят к неуклонному росту в мире онкологических заболеваний. По оценке ВОЗ, к 2030 году число больных раком возрастет в три раза и достигнет 15,5 млн. случаев . Внедрение в клиническую практику более совершенных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей позволяют значительно увеличить пяти- и десятилетнюю выживаемость онкологических больных, что увеличивает риск развития у них вторых и последующих солитарных опухолей. Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) – это, когда у одного больного независимо друг от друга возникают и развиваются две и более злокачественные опухоли. При этом поражаться могут, как органы различных анатомических локализаций, так и парные органы, и/или опухоли могут возникнуть мультицентрически в одном органе. В классификации ПМЗН необходимо учитывать, прежде всего, время их выявления. На сегодняшний день выделяют синхронные ПМЗН, выявленные одновременно; метахронные ПМЗН, выявленные через определенный промежуток времени; и сочетанные ПМЗН, которые могут встречаться при подтверждении у одного пациента трех и более опухолей(синхроннометахронный и метахронно-синхронный типы возникновения). При этом временным интервалом между выявлением двух опухолей при метахронных ПМЗН условно считается шесть и более месяцев от момента подтверждения первичной опухоли. Этот интервал считается условным. Считается, что чаще всего ПМЗН болеют женщины, и при этом у них в основном поражаются органы репродуктивной системы и толстой кишки, что предполагает сходный генетический механизм канцерогенеза. Из 5520 женщин, больных раком толстой кишки, проходившие лечение в клиниках ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» за последнее десятилетие, у 101 были выявлены ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы, что составило около 2%. На 117 момент манифестации рака толстой кишки возраст больных составил 52,8±2,6 лет. Всего у 101 больной полинеоплазией было выявлено 233 опухоли, из которых у 109 (46,78%) пациенток были опухоли толстой кишки, 50 (21,45%) - опухоли тела матки, 32 (13,73%) - опухоли шейки матки, 33 (14,16%) опухоли яичников, 5 (2,14%) - опухоли молочных желез, 3 (1,28%) - опухоли желудка и у одной больной - рак кожи. В 122 (52,4 %) наблюдениях у пациенток опухоли были синхронными, у 45 (19,3%) – метахронные, у 66 (28,3%) - сочетанные опухоли. В настоящем исследовании в большинстве наблюдений [75 (74.4%)] у больных было выявлено по 2 опухоли, по 3 опухоли – у 22 (21,8 %) пациенток, по 4 опухоли - у 3 (2,9%) пациенток, и только у одной пациентки (0,9%) было выявлено 5 опухолей. В диагностике ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы были применен комплексный подход с использование современных клинических, лабораторных, иммунологических, морфологических и молекулярно-генетических методик. Если ПМЗН органов репродуктивной системы женщин (рак тела матки, рак яичников, рак молочной железы) уже достаточно хорошо известны, то ПМЗН толстой кишки и яичников, с нашей точки зрения, представляют большой научный и практический интерес. Между тем, если возникают сложные случаи синхронного сочетания опухолевого поражения различных органов, найти в литературе чёткие рекомендации относительно выработки плана лечения по-прежнему трудно, и клиницисту в большинстве случаев остаётся лишь опираться на собственный опыт. Как известно, каждый ОМ, который применяется в онкологической практике, чаще всего ассоциирован с опухолью определенного гистологического типа. Учитывая, что ОМ обладают достаточно высокой чувствительностью (70-90%) в отношении именно диссеминированных опухолей, мы предприняли попытку изучить роль комплексного определения 118 ОМ в выявлении вышеописанных новообразований. Так, РЭА в основном ассоциируется со злокачественными новообразованиями толстой кишки, СА 15.3 ассоциируется со злокачественными новообразованиями молочной железы, а СА 125 – с заболеванием яичников. Для определения уровня маркеров ретроспективно анализировали уровни опухолевых маркеров (ОМ) (РЭА и СА125), полученные у больных ПМЗН рака толстой кишки и яичников (n=65) , и больных раком толстой кишки с метастатическим поражением яичников (n=22) находившихся на лечении в ФГБУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина в период с 1990 по 2013гг. Средний возраст больных ПМЗН составил 53,3 лет (от 28 до 80 лет), а средний возраст больных РТК с метастазами в яичниках - 58,4 лет (от 42 до 72 лет). В результате исследования было выявлено что при ПМЗН рака толстой кишки и яичников маркер СА125 был повышен в 54 (83%) наблюдений (в 93% - при синхронных опухолях и в 60% при метахронных), а РЭА – в 49 (75%) наблюдениях (в 38 (84%) - при синхронных опухолях и в 11 (55%) при метахронных). При раке толстой кишки с метастазами в яичниках СА125 был повышен в 19 (86,0%) наблюдений, а РЭА – в 22 (100,0%). При этом средний уровень СА 125 при метастазах в яичниках составил 130 Е/мл (ни в одном случае не превысил 225 Е/мл), а при первичном раке яичников – 760 Е/мл. Таким образом, оба ОМ (РЭА и СА 125) показали наиболее высокую диагностическую значимость при выявлении соответствующих опухолей при ПМЗН толстой кишки и яичников, особенно, синхронных и могут быть простым и удобным дополнительным методом их диагностики. Метахронно появляющиеся ПМЗН толстой кишки и яичников клинически ведут себя как соответствующие солитарные заболевания, при этом эффективность ОМ в их диагностике относительно аналогичных солитарных невысока опухолях: и в соответствует целом таковой составляет при 60-70% и приблизительно в 2 раза ниже, если речь идет о выявлении ранних стадий заболевания. Тем не менее, систематическое определение комплекса ОМ может быть полезным в плане более раннего выявления метахронных 119 опухолей, в том числе РТК. Поэтому даже, казалось бы, к незначительному повышению уровня РЭА, в пределах референсных значений (например, с 1,52,0 до 4,0-5,0 нг/мл), следует относиться со всей серьезностью. В таких случаях анализ следует повторять через каждые 2-3 недели, и, если тенденция к повышению уровня маркера сохраняется, следует провести тщательное обследование пациентки для исключения РТК. Для проведения анализа клинико-морфологических характеристик больных ПМЗН толстой кишки и органов репродуктивной системы, вся когорта пациентов была разделена на три группы: В первой группе была 31 (30,69%) пациентка с ПМЗН толстой кишки и шейки матки. Всего в этой группе было диагностировано 69 опухолей, из них 36 опухолей толстой кишки, одна - молочной железы и один рак кожи. При этом средний возраст пациенток на момент выявления рака толстой кишки составил 54,3±2,2 лет, а на момент выявления опухоли в шейке матки — 47,1±1,7 лет. В 6 (19,4 %) наблюдениях опухоли были синхронные, в 22 (70,9%) - метахронные, а в 3 (9,7%) наблюдениях - сочетанные опухоли. Наличие у пациенток по 2 опухоли имело место в 26 (83,9%) наблюдениях, причем 5 из них были синхронными, а 21 - метахронными. По 3 опухоли были выявлены в 4 (12,9 %) наблюдениях: в одном из них опухоли были синхронными и в 3 - сочетанными. Наличие по 4 опухоли составило 4 (12,9%) наблюдения, из которых в одном опухоли были синхронными, а в 3 – сочетанные (2 случая - синхронно-метахронные и один случай - метахронносинхронные). Наличие у одной больной 5 метахронных опухолей имело место в одном (3,2 %) наблюдении. Особый интерес представляет группа больных метахронными ПМЗН (21 (84%) ). У этой группы больных в последующем в разные сроки наблюдения развился рак толстой кишки, причем, в 12 (57,1%) случаях больным была проведена сочетанная лучевая терапия, а в 9 (42,9%) случаях рак толстой кишки возник после проведения комбинированного лечения (оперативное вмешательство и лучевая терапия). При этом в большинстве наблюдений (18 120 (85,6%)) у них рак толстой кишки был выявлен через именно 8 лет или позже после проведенной терапии первого заболевания. Этот факт требует от клиницистов приступить к разработке новых подходов к диспансерному наблюдению за онкологическими больными, получивших лучевое лечение. Следует пересмотреть алгоритм мониторинга этой группы пациенток с включением диагностических методик, позволяющих выявлять заболевание толстой кишки. Пятилетняя выживаемость больных первично множественными опухолями с поражением шейки матки и толстой кишки составила 52,3%, что практически не отличается от пятилетней выживаемости больных солитарным раком шейки матки – 54%. При этом выживаемость определяли с момента выявления первичной опухоли. Другую группу составили больные ПМЗН толстой кишки и тела матки – 45 (44,55%) наблюдений. Всего у них было диагностировано 108 опухолей, из них 48 (44,4%) опухоли толстой кишки, 45 (100%) опухоль тела матки, 3 (2,7%) опухоли желудка, 6 (5,55%) опухолей яичников, 2 (1,85%) опухоли молочных желез, одна (0,92%) опухоль шейки матки. Средний возраст больных на момент установки диагноза рака толстой кишки составил 54,4±1,6 лет, а опухоли тела матки диагностированы в 52,6±2,5 лет. При этом по две опухоли встречались в 29 (64,4%) наблюдениях, по 3 опухоли – в 14 (31,2%) наблюдениях, по 4 опухоли – в 2 (4,4%) наблюдениях. Синхронные опухоли были выявлены у 5 (11,1%) пациенток, их них 2 пациентки имели по 3 опухоли; метахронные опухоли – у 27 (60,3%) пациенток, у одной их которых было выявлено 3 новообразования. В 13 (28,6%) наблюдениях опухоли были сочетанные, из них у 11 пациенток было выявлено по 3 опухоли, и у 2 пациенток - по 4 опухоли. Из 45 наблюдений у 40 больных с метахронными и сочетанными опухолями, где рак толстой кишки являлся первичной опухолью только в 15 (37,5 %) наблюдениях, в остальных 25 (62,5%) случаях рак толстой 121 кишки возник после лучевой терапии, проведенной в плане комплексного лечения рака тела матки (хирургическое вмешательство). При этом в 21 (84%) наблюдении рак толстой кишки был выявлен также через 8 лет и позже после лечения первой опухоли. Таким образом, больных раком тела матки, получивших лучевую терапию, следует относить к группе риска по возникновению метахронного рака толстой кишки. Пятилетняя выживаемость больных первично-множественными опухолями с поражением тела матки и толстой кишки составили 51%, что значительно ниже, чем пятилетняя выживаемость больных солитарным раком тела матки – 76,0% (p≤0,01). При этом, следует отметить, что точкой отсчета наблюдения больных для определения выживаемости была принята дата выявления первой опухоли. Выживаемость определялась с момента выявления первичной опухоли. Нам кажется, что этому способствует более агрессивно и не типично протекающий рак толстой кишки. И, наконец, группу больных ПМЗН толстой кишки и яичников составили 25 пациенток (24,75%). Всего у них было диагностировано 56 опухолей, из которых 25 (44,64%) были опухоли толстой кишки, 25(44,64%) опухоли яичников, 5(8,92%) - опухоли тела матки, и одна (1,78%) опухоль молочной железы. На момент выявления рака толстой кишки средний возраст составил 52,2±1,5 лет, на момент выявления новообразований в яичниках 48,4±2,2 лет. Из 25 наблюдений чаще всего у больных [20 (80%)] было выявлено по 2 опухоли; по 3 опухоли - в 4 (16%) наблюдениях, при этом все опухоли были сочетанными; и 4 сочетанные опухоли - в одном (4%) наблюдении. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников (32%) в сочетании со злокачественными новообразованиями толстой кишки практически не отличается от пятилетней выживаемости больных солитарным раком яичников 35%. 122 Очевидно, что анализ клинических аспектов в свете феномена первичной множественности злокачественных опухолей несет в себе много неясного. В частности, до сих пор не ясным остается вопрос – является ли совместное развитие вторых и последующих первичных злокачественных новообразований результатом внешне-средовых влияний или это проявление генетически единого наследственного синдрома. Чтобы попытаться ответить на поставленные вопросы, были проведены молекулярно-генетические исследования, которые показали, что риск развития злокачественных опухолей увеличивается при врожденных дефектах генов системы репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair). Анализ данных, уже имеющихся в канцер-регистре ФГБНУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина», показал, что из 35 пациенток с ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки мутации в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК были выявлены у 13 (в 37%) наблюдений. За последние 15 лет в клиниках ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» находились на лечении 581 женщины, у которых диагностировано 989 первично-множественных злокачественных новообразования органов женской репродуктивной системы и толстой кишки. Средний возраст составил 52,3± 1,8 лет. Анализируя семейный анамнез этих больных, обнаружили, что первично-множественные злокачественные опухоли и доброкачественные новообразования у их родственников, как правило, имели одинаковую анатомическую локализацию. Например, в одной из обследованных нами семей у больной был диагностирован первично-множественный рак тела матки и рак толстой кишки, а у ее матери и у ее сестры – миомы матки и полипозы толстой кишки. В семьях больных ПМЗН однотипные локализации опухолей были выявлены в 20% наблюдений, а 16% их родственников страдали полинеоплазией, что значительно превышает ее популяционную встречаемость (0,008%). Кроме того, при изучении клинических ассоциаций 123 совместного проявления различных форм опухолей у больных ПМЗН мы выявили следующие корреляции. При ПМЗН с поражением яичников, в большинстве случаях (38,16%), РЯ сочетались с опухолями молочной железы, с заболеванием тела матки в 30% наблюдениях, и толстой кишки в 12,0 6% случаях. Рак эндометрия чаще всего сочетался со злокачественной опухоль яичников в 33,33% случаях, с опухолью толстой кишки в 20,29% наблюдений, с опухолью молочной железы в 18,9%, с опухолью шейки матки в 10,55% случаях. Опухоли шейки матки преимущественно сочетались с новообразованиями молочной железы в 21,48% случаях, в 18,79% случаях органов желудочнокишечного тракта, в 16,78 % случаях – тела матки и в 12,75 % случаях – яичников. Итогом нашего исследования явилась возможность получить, и статистически аргументировать данные о генетической предрасположенности наследования и, в дальнейшем, проявления при полинеоплазии опухолей молочной железы, толстой кишки, яичников и эндометрия, что также можно объяснить возможным существованием сходного генетического механизма канцерогенеза. Эти данные особенно интересны онкологам-клиницистам, ведь наличие наследственной формы первичной опухоли резко увеличивает риск развития второй опухоли. Определение этих мутаций особенно актуально как для самим больных, так и для их здоровых родственников, у которых необходимо определить степень риска развития той или иной опухолевой патологии, что позволит вовремя подтвердить генетический диагноз и идентифицировать носителей мутаций. Чаще всего причиной ПМЗН толстой кишки является синдром наследственного неполипозного колоректального рака или синдром Линча. До выявления генов, предрасположенность к синдрому клинических признаков и генетического анализа семьи. 124 устанавливали В связи с чем, для этого синдрома были разработаны специфические, так называемые, Амстердамские критерии, которые подразумевают: 1. наличие в семье трех и более родственников, пораженных РТК, один из которых – родственник первой степени родства; 2. последовательное поражение РТК родственников в двух поколениях; 3. один и более случай РТК диагностирован у родственников в возрасте до 50 лет; 4. отсутствие полипоза в каждом случае РТК. Согласно Амстердамским критериям, в проведенном исследовании диагноз наследственного неполипозного колоректального рака был выявлен у 16 больных. В других 14 наблюдениях этого синдрома признаки полностью не соответствовали критериям, однако у родственников были выявлены опухоли толстой кишки, молочной железы, желудке, легком, эндометрии, щитовидной и поджелудочной железе. У пробандов этих семей были выявлены первичномножественные злокачественные новообразования толстой кишки. Отметим, что достоверную информацию для определения групп высокого риска развития ПМЗН имеет ДНК-диагностика. Известно шесть основных генов системы репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair): MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2. Основная их функция заключается в исправлении ошибок репликации ДНК и неточности репарации двунитевых разрывов. С помощью комплекса белков MSH2/MSH3 или MSH2/MSH6 можно подтвердить результат подобных ошибок и потерю комплементарности нитей ДНК. Данные комплексы отличаются между собой способностью верифицировать типы петель, которые образуются при инсерциях, замене оснований ДНК и делециях. Механизмом их действия является возможность присоединения к местам с измененной ДНК, которые в последующем «притягивают» эндо- и экзонуклеазы. Результатом, которого является выявление фрагмента ДНК и активация факторов репликации 125 (PCNA, ДНК-полимеразы), которые обеспечивают восстановление структуры ДНК и замещение полученного дефекта. Гены системы репарации неспаренных оснований ДНК, а именно, некоторых ее компонентов (MSH2, MLH1, PMS2, MSH6) являются причинами возникновения синдрома Линча. Характерными признаком которого является развитие опухоли толстой кишки в молодом возрасте, а именно, наследственный неполипозный колоректальный рак, с последующим возникновением злокачественной опухоли яичников и/или эндометрия. Причиной развития опухолей кишечника является высокий пролиферативный потенциал клеток, которые расположены в основании кишечных крипт, что является причиной частого проявления ошибок процесса репликации. Исправление проявленных ошибок репликации задача генов системы репарации неспаренных оснований ДНК. Таким образом, в клетках кишечного эпителия накапливается больше мутаций, приводящих к возникновению опухолей, чем в других клетках. Нарушение работы генов MSH2, MLH1, MSH3 и/или PMS2, связано с мутационными изменениями в протоонкогенах и генах супрессорах опухоли, приводящее к возникновению опухолей. Например, при возникновении мутаций в гене MSH2 или MLH1 частота точечных мутаций (во всех локусах) увеличивается на 1-2 порядка. Причиной нестабильности микросателлитных последовательностей ДНК является потеря активности генов системы репарации неспаренных оснований ДНК. Маркером инактивации одного из генов является микросателлитная нестабильность, которую достаточно легко выявить. Изучая данные международных исследований, хочется обратить внимание, что мутация любого из генов системы репарации резко увеличивают риск возникновения рака яичников до 10 %, рака эндометрия до 30 %, рака толстой кишки у женщин до 85%. Анализ данных, уже имеющихся в канцер-регистре ФГБНУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина», показал, что из 35 пациенток с ПМЗН органов женской репродуктивной системы и толстой кишки мутации в генах системы 126 репарации неспаренных оснований были выявлены у 13 (в 37%) наблюдений. Диагноз синдром Линча был установлен, во всех 13 семьях, на основании клинических данных и сбора генетического анамнеза. Их всех, только 7 семей полностью соответствовали Амстердамским критериям. У оставшихся семей, при наличии мутаций в генах MSH2 или MLH1, чаще всего диагностирован рак толстой кишки (35 наблюдений), реже рак эндометрия (10 наблюдений) и единичные случаи рака желудка (3наблюдения) . При наличии мутаций в гене hMSH2 в трех семьях были выявлены три наблюдения рака молочной железы, по одному наблюдению рака легкого и лимфосаркома, а также рак эндометрия, рак яичников и рак желудка. Кроме того, в трех семьях с мутациями в гене MLH1 также наблюдался РМЖ, а рак эндометрия при этом был первой из первично-множественных опухолей, также как и у одного из членов другой семьи с последовательным развитием четырех метахронных множественных опухолей. При наличии мутаций в гене hMSH2 в трех семьях были выявлены три наблюдения рака молочной железы, по одному наблюдению рака легкого и лимфосаркома, а также рак эндометрия, рак яичников и рак желудка. Кроме того, в трех семьях с мутациями в гене MLH1 также наблюдался РМЖ, а рак эндометрия при этом был первой из первично-множественных опухолей, также как и у одного из членов другой семьи с последовательным развитием четырех метахронных множественных опухолей. Можно предположить, что возникновение большинства опухолей ПМЗН при синдроме ННКРР связано с наличием мутаций в генах MSH2, MLH1, MSH6. Немаловажным является возможность изучения мутаций по каждой клинической форме синдрома что даст дополнительные возможности для разработки новых методиках скрининга. Анализ 13 семей дал возможность показать, что рак эндометрия будет чаще всего встречаться при наличии мутаций в генах MLH1 и MSH6, чем с мутацией MLH2. По данным литературы опухоли эндометрия чаще всего встречаются в семьях с мутацией в гене MSH6, чем в генах MSH2, MLH1 . 127 Исходя из этого, следует обратить внимание, что в семьях с наличием солитарных опухолей тела матки и толстой кишки может быть основанием для проведения тщательного клинического и генетического обследования (определение мутации MSH6 и MLH1). Помимо, этого наличие наследственной формы первичной опухоли резко увеличивает риск развития второй опухоли. Определение этих мутаций особенно актуально как для самим больных, так и для их здоровых родственников, у которых необходимо определить степень риска развития той или иной опухолевой патологии, что позволит вовремя подтвердить генетический диагноз и идентифицировать носителей мутаций. Таким образом, мутации в генах MSH2, MLH1, MSH6 необходимо выявлять в семьях больных ПМЗН толстой кишки, эндометрия и/или яичников, а также в случаях накопления в одной семье солитарных опухолей вышеперечисленных локализаций, и начинать ДНК –диагностику, необходимо с определения мутации в гене MSH6, в виду частого развития ПМЗН толстой кишки и тела матки. Выявленная закономерность еще раз доказывает, что ПМЗН вообще и при синдроме ННКРР, в частности, являются гетерогенными заболеваниями. Это подтверждается, прежде всего, участием генетических факторов в их возникновении и развитии, а также разнообразием их фенотипических проявлений, выражающихся в ассоциации различных форм опухолей: толстой кишки и женских репродуктивных органов. Таким образом, проведенный нами клинико-генетический анализ показал , что риск развития полинеоплазии тесно связан с наследственной предрасположенностью и, как правило, ассоциируется с наследственными синдромами. При этом опухолями, как первичномножественными, так и солитарными, поражаются, как правило, органы одних и тех же анатомических областей: толстой кишки и репродуктивной системы. Кроме того, нарушения функции генов системы репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, MSH3, и PMS2 приводят к 128 возникновению и развитию не только наследственных форм злокачественных новообразований. Они могут обнаруживаться при некоторых спорадических (ненаследственных) опухолях, правда, значительно реже (<2% наблюдений). В частности, при злокачественных опухолях толстой кишки, при раке желудка и эндометрия, а также при некоторых других заболеваниях. Идентификация этих генетических нарушений дает возможность выявить лиц с высоким риском развития злокачественных опухолей, позволяет перевести на новый уровень работу медико-генетического консультирования и разрабатывать наиболее эффективную стратегию по профилактике онкологических заболеваний. Следующей задачей, которая была поставлена в данном исследовании, был анализ особенностей метастазирования рака толстой кишки в органы малого таза, который был проведен также на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. В связи с техническими трудностями, наличием миом матки и кист яичников одномоментно были пациенткам, выполнены страдающим раком симультанные толстой операции в кишки, объеме экстирпации матки с придатками. Анализ данных, проведенный на базе ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» показал, что в 17% наблюдений у больных раком толстой кишки, выявлены метастатическое поражения яичников, а в 25% наблюдений и первично множественной синхронной опухоли толстой кишки, тела матки и яичников. Особо необходимо отметить, что всем женщинам больных раком толстой кишки, а в особых случаях, при наличии мутаций в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК, в период пременопаузы и менопаузе производить симультанную операцию – экстирпацию матки с придатками. Вопрос об удалении большого сальника необходимо решать интраоперационно, в том числе и при неизмененных придатках. В доказательство вышесказанного, приведем результаты проведенного нами исследования, которое включало 114 женщин, страдающих раком толстой кишки. Всем им задолго до основного заболевания была выполнена 129 пангистерэктомия по поводу не связанных с онкологией гинекологических заболеваний (миомы матки, доброкачественные кисты придатков, пиосальпинкс и т.п.). В большинстве случаях, у 58(50,87 %) пациентки рак толстой кишки был выявлен на начальных стадиях (I-II ст), у 40 (35,08%) пациенток рак толстой кишки выявлен на III стадии, а у 16 (14,03%) пациенток рак толстой кишки был выявлен на IV стадии. Однако у 40 из них был диагностирован рак толстой кишки III стадии. Мы сочли целесообразным сравнить пятилетнюю выживаемость больных именно III стадии, поскольку это наиболее интересно для клиницистов: больные начальными стадиями рака толстой кишки в основном всегда имеют благоприятный прогноз и сравнение их выживаемости не будет наглядным, кроме того, в России высокий процент больных с впервые выявленными запущенными стадиями этого заболевания (около 60 %, по данным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН). В результате, проведение профилактической пангистерэктомии улучшает показатели общей пятилетней выживаемости больных раком толстой кишки III стадии до 83,3% по сравнению с 69,3%(по данным SEER) при отсутствии данного вмешательства, и существенно отличается от выживаемости больных раком толстой кишки с метахронными метастазами в яичниках – 42% (ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина») (p≤0,01). Последнее достаточно наглядно показывает, что тактика симультанных операций у больных страдающих запущенными формами рака толстой кишки имеет право быть примененной в клинической практике. При этом необходимо подчеркнуть, что число работ, посвященных изучению вопросов, касающихся проблем патогенеза, диагностики и прогноза ПМЗН, не так много, и выполненное нами исследование будет немаловажным дополнением к опубликованным ранее по этой теме материалам. 130 ВЫВОДЫ 1. Первично –множественные злокачественные новообразования органов репродуктивной системы и толстой кишки составили 2% ( 101 больная ) наблюдений от всех больных первично множественными опухолями. 131 2. В большинстве наблюдений (52,4%) ПМЗН органов репродуктивной системы и толстой кишки были синхронными, реже сочетанными ( 28,3%) и метахронными (19,3%). 3. Комплексное определение опухолевых маркеров у больных ПМЗН яичников и толстой кишки выявило, что маркер СА125 был повышен в 83 % наблюдений, РЭА – в 75 % наблюдений. При раке толстой кишки с метастазами в яичниках СА125 был повышен в 86,0% наблюдений, РЭА – в 100 %. При этом средний уровень СА 125 при метастазах рака толстой кишки в яичниках составил 130 Е/мл, а при солитарном раке яичников – 760 Е/мл, что может служить одним из критериев дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников. 4. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников (32%) и раком шейки матки (52,1%) и злокачественными новообразованиями толстой кишки практически не отличается от пятилетней выживаемости при солитарных опухолях аналогичных локализаций – 35 % и 54% соответственно. Пятилетняя выживаемость больных ПМЗН тела матки и толстой кишки составила 51% наблюдений , что значительно ниже, чем пятилетняя выживаемость больных солитарным раком тела матки – 76,0% наблюдений(p≤0,01). 5. При метахронных ПМЗН шейки матки и толстой кишки в 84% наблюдений рак толстой кишки развивался после проведенной лучевой терапии по поводу рака шейки матки. При метахронных ПМЗН тела матки и толстой кишки в 62,5 % наблюдений рак толстой кишки развился также после проведенной лучевой терапии рака тела матки. При этом рак толстой кишки развился через 8 лет и более после проведенной лучевой терапии первичной опухоли шейки или тела матки. 6. При наличии врожденных мутаций генов системы репараций неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6) , которые были выявлены в 37% наблюдений, созданы условия для значительного увеличения риска развития ПМЗН органов репродуктивной системы и толстой кишки. 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Больных злокачественными опухолями репродуктивной системы и/или толстой кишки следует относить к группе риска по возникновению ПМЗН аналогичных локализаций и ориентировать на длительное и регулярное 133 определение комплекса опухолевых маркеров (СА 125, СА 19.9, РЭА), даже если эти показатели были ниже ДУ до начала лечения. Основанием для тщательного обследования , и исключения наличия второй опухоли , должно быть повышение уровня любого из них. 2. В семьях больных ПМЗН толстой кишки, эндометрия и/или яичников, а также в случаях накопления в одной семье солитарных опухолей вышеперечисленных локализаций необходимо проводить генетическое обследование с целью выявления мутаций в генах MSH2, MLH1, MSH6. При этом ДНК-диагностику у больных ПМЗН толстой кишки и эндометрия следует начинать с выявления мутаций в гене MSH6. 3. Носителей мутаций в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1,MSH2, MSH6) следует относить к группе высокого риска по развитию злокачественных новообразований: как ПМЗН толстой кишки и органов женской репродуктивной системы, так и солитарных опухолей вышеперечисленных локализаций. 4. Наблюдение больных раком тела и шейки матки , получавших лучевую терапию, следует относить к группе высокого онкогенного риска метахронного колоректального рака, которые нуждаются в детальном обследовании в течении 8 и более лет. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 134 1. Абдурасулов, Д. М. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д. М. Абдурасулов. – Ташкент: Медицина,1982. – 351с. 2. Абдурасулов, Д. М. Первично-множественные опухоли / Д. М. Абдурасулов, К. Е. Никишин. – Ташкент, 1968.– 649c. 3. Агеев, А. Г. Особенности первично-множественных опухолей с поражением легкого / А. Г. Агеев, А. Ф.Лазарев, В. П. Нечунаев // Пробл. клинич. медицины. – 2005. – № 2. – С. 39-45. 4. Аксель, Е. М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сфер / Е. М. Аксель // Онкогинекология. – 2012. – Т. 1. – С. 18-23. 5. Аксель, Е. М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов / Е. М. Аксель // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2009. – №1-2. – С.76-80. 6. Акуленко, Л. В. Клиническая лекция: о наследственном раке органов женской репродуктивной системы / Л. В. Акуленко // Онкогинекология. – 2012. – Т. 1. – С. 24-31. 7. Акуленко, Л. В. Клинические особенности семейных форм рака яичников и молочной железы / Л. В. Акуленко, Н. А. Хохлова, А. П. Чудина // Медицинская генетика. – 2005. – Т. 4, №. 4. – С. 10. 8. Акуленко Л. В. Клинические особенности семейного рака органов женской репродуктивной системы / Л.В. Акуленко, К.И. Жорданиа, B.П. Козаченко и др. // Высокие технологии в онкологии: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. – Казань, 2000. – С.440-442. 9. Аллазов, С. А. Первичные опухоли лоханки почки / С. А. Аллазов, Д. Р. Саяпова, Б. Т. Ишмурадов // Казанский мед. журн. – 2006. – №1. – С. 39-41. 10. Афанасьева, З. А. Клинико-морфологические особенности полинеоплазий с поражением щитовидной железы / З. А. Афанасьева, С. Ф. Бакунин, С.В. Петров // Медицинский альманах. – 2010. – №. 3. – С. 66 – 70. 135 11. Афанасьева, З. А. Риски развития первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы / З.А. Афанасьева, С.Ф. Бакунини // Казанский мед. журнал. – 2012. – №4. – С.616623. 12. Ачинович, С. Л. Клинико-морфологические аспекты первично- множественных опухолей / С. Л. Ачинович, Т. И. Пригожая, И. В. Михайлов // Материалы 3 съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 25-28 мая, 2004г. – Минск: ИД «Тонпик», 2004. – Ч. 1. – С. 297. 13. Бабиченко, А. И. Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста / А.И. Бабиченко // Вестник РУДН. – 2008. – №4. – С.94-99. 14. Баженова, А.П. Первично-множественный рак молочных желез: метод. рекомендации / А. П. Баженова, А. П. Агамова, М. И. Барвитенко. – М., 1984. – 26с. 15. Байерсдорфф, Д. Лечение и профилактика рака: комплексный подход / Д. Байерсдорфф. – М.: Интерэксперт, 2000. – 224с. 16. Байков, А.Б. Злокачественные первично-множественные опухоли с поражением JlOP-органов / А.Б. Байков, В.А. Прокофьев // Журн. ушных носовых и горловых болезней. – 1982. – № 1. – С. 32-35. 17. Бебякин, В. Г. Первично-множественные опухоли : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.0014 / Бебякин Василий Гаврилович. – Уфа, 1974. – 22с. 18. Белев, И. Ф. Клинико-генетические характеристики рака толстой кишки / И. Ф. Белев, Е. Е. Самотыя, Т. П. Казубская и др. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2001. – №2. – С.35-41. 19. Белев, Н.Ф.. Сегрегационнй и генетико-дисперсионный анализ предрасположенности к аденомам и раку толстой кишки / Н. Ф. Белев, Е. Е. Самотыя, П. М. Пикхут и др. // Генетика. – 1999. – Т.35, № 4. – С.524-529. 20. Борисов, Б.И. Первично-множественные злокачественные новообразования в Самарской области / Б.И. Борисов, C.B. Козлов // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы тезисов Третьей Всероссийской научно-практической 136 конференции колопроктологии и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов. – Волгоград, 1997. – С.300-302. 21. Бохман, Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. – Л.: Медицина. – 1989. – 464 с. 22. Бохман, Я. В. Патогенетические аспекты первично множественных опухолей толстой кишки, тела матки, молочной железы / Я. В. Бохман, Е. П. Рыбин // Первично множественные злокачественные опухоли. – Л.: Медицина. – 1987. – С.47-56. 23. Бурцев, Д. В. Эффективность и оптимизация эпигенетических методов при молекулярном скрининге рака толстой кишки / Д. В. Бурцев, О. И. Кит, А. Ю. Максимов // Практ. Медицина. – 2012. – №61. – С.90-93. 24. Вагнер, Р. И. Первичная множественность злокачественных опухолей с поражением легких / Р. И. Вагнер, Э. Я. Друкин, В. В. Анисимов // Первичномножественные опухоли. – Л.: Медицина, 1987. – С.64-71. 25. Важенин A.B. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / A.B. Важенин. – М.: Издательство РАМН, 2003. – С.236. 26. Владанов И.П. Первично-множественные злокачественные новообразования толстой кишки (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14 / Владанов Иван Петрович. – М, 1988. – 31с. 27. Гольдберг, В. Е. Современные достижения лекарственной терапии злокачественных новообразований / В. Е. Гольдберг, М. Г. Матяш // Бюл. СО РАМН. – 2004. – № 2. – С.38-42. 28. Грецова О. П. Разработка и внедрение системы государственного регистра на территориальном уровне : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Грецова Ольга Петровна. – М., 2003. – 32 с. 29. Давыдов, М. И. Злокачественные новообразования в России странах СНГ в 2003 г. / М. И. Давыдов, Е. М.Аксель. – М., 2005. – 265 с. 137 и 30. Давыдов, М. И. Основы современной онкологии: учебник для студентов медицинских высших учебных заведений. Ч. I / М.И. Давыдов, Л.B. Демидов, Б.И. Поляков. – М., 2002. – 238 с. 31. Дашков, A.B. Клинико-лабораторные особенности первично- множественного рака молочной железы: дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Дашков Андрей Владимирович. – Ростов на Дону, 2004. – 216с. 32. Дехисси, Е.И. Патогенетические особенности колоректального рака на фоне нарушений жирового и углеводного обмена / Е.И. Дехисси, У.С. Станоевич, Е.Н.Гребенкин и др. // Вестник РНЦРР. – 2013. – Т. 2, №13. – С.5. 33. Долгов, И. Ю. Первично-множественные злокачественные новообразования (клиника, лечение, закономерности развития): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.0014 / Долгов Игорь Юрьевич. – М, 2000. – 28 с. 34. Жорданиа, К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: дис. … д-ра.мед.наук: 14.00.14 / Жорданиа Кирилл Иосифович. – М, 1992. –153 с. 35. Заболотская, Е. Г. Особенности заболеваемости первично- множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Заболотская Елена Геннадиевна. – Уфа, 2003.– 20 с. 36. Заридзе, Д. Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака / Д. Г. Заридзе // Материалы 3 съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 25-28 мая, 2004г. Минск: ОДО «Тонпик», 2004. – Ч. 1. – С. 31-36. 37. Зисман, И.Ф. Клинические аспекты первичной множественности злокачественных новообразований / И. Ф. Зисман, Г. Д. Кириченко. – Кишинев: Штиинца, 1978. –148с. 38. Иванов, В.Б. Опухолевые маркеры при первично-множественных злокачественных опухолях толстой кишки / В.Б. Иванов, Е. Г. Ковалева, А. Г.Родина и др. // Вестн. новых мед. технол. – 2006. – Т.13, №1. – С.79-80. 39. Избранные лекции по онкологии / ред. В.И. Чиссов, C.Л. Дарьялова. – М.: ГЭОТАР, 2000. – 735 с. 138 40. Имянитов, E. H., Хансон К. П. Молекулярная онкология: клинические аспекты / E. H. Имянитов, К. П. Хансон. – СПб.: Издат. Дом СПбМАППО, 2007. – 211с. 41. Казубская, Т.П. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований / Т.П. Казубская, Н.Ф. Белев, М.Д. Нефедов и др. // Рос. онкол. журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9. 42. Керимов, Р. А. Двухсторонний рак молочных желез: течение, лечение, прогноз / Р. А. Керимов, В. Н. Богатырев, В. М. Иванов и др. // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всерос. съезда онкологов. – М., 2005. – Т. 2. – С. 329-330. 43. Кит, О.И. Колоректальный рак и половые гормоны: содержание в крови больных с одиночным, рецидивным и первично-множественным процессом / О. И. Кит, М. Б. Козлова, Е. М. Франциянц и др. // Фундамент. исследования. – 2014. – Т.7, № 3. – С.517-521. 44. Кит, О. И. Особенности системного статуса половых и гонадотропных гормонов у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки / О. И. Кит, М. Б. Козлова, Е. М. Франциянц // Междунар. журнал эксперимент. образования. – 2013. – Т.10, №1. – С.97-100. 45. Клименко, Н. С. Автоматизированный метод анализа изображений иммуноцитохимических препаратов молочной железы / Н. С. Клименко, О. А. Артюхова, Е. Ю. Амелькина и др. // Наука и образование. – 2013. – №2. – С.201-210. 46. Кныш, В. И. Диагностика первично-множественного рака толстой кишки / В. И. Кныш, И. П. Владанов, В. Ф. Царюк // Клинич. медицина. – 1988. – №7. – С.118-122. 47. Коваленко, Б.С. Динамика развития первично-множественных злокачественных новообразований у населения белгородской области в постчернобыльский период / Б.С. Коваленко, Т.П.Голивец, Д.В. Волков // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. – 2012. – №4-1 (123). – Т. 17. – С.53-58. 139 48. Комаров, И. Г. Дифференциальная диагностика первичных и метастатических опухолей яичников у больных раком толстой кишки / И. Г. Комаров, И. А Джанян, Ю. Г. Паяниди // Конгресса I. Избранные материалы М. – 2013. – Т. 1. – С. 15-19. 49. Кузнецова, И. А. Территориально-временные особенности полинеоплазий гениталий / И. А. Кузнецова, Б. Б. Кравец, Е. Ю. Устинова // Врач- Аспирант. – 2011. – Т.44, №1. – С.15-19. 50. Куликов, Е.П. Анализ заболеваемости и результаты лечения первично- множественных злокачественных опухолей / Е.П. Куликов, Лебедев A.M., Антонова и др. // Росс. онкол. журн. – 1998. – № 5. – С. 39-41. 51. Курганов, А. В. К вопросу о первично-множественных опухолях / А. В. Курганов, И. В. Антонова // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии». – СПб, 1999. – С. 99101. 52. Курмашев, А. Ф. Анализ летальных исходов от первично-множественных злокачественных новообразований в ДВО за 40 лет / А. Ф. Курмашев, Н. И. Камалов, А. П. Редько и др. // Мат. науч. конф. «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии». – СПб., 1999. – С.102-103 53. Латыпова, Р.Ф. Мониторинг больных с первично-множественными злокачественными опухолями в республике Татарстан в 1950-2003 гг. / Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов // Росс. онкол. журн. – 2003. – № 3. – С. 38-41. 54. Леншин, А.В. Первичная синхронная мультицентрическая полинеоплазия легких (клинико-радиологическое наблюдение, обзор литературы) / А.В. Леншин, А.В. Ильин, А.Н. Одиреев // Бюл. физ. и пат. дых. – 2014. – №53. – С.114-125. 55. Линченко, В.И. Особенности диагностики и лечения первично- множественных опухолей толстой кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.14 / Линченко Владимир Иванович. – Ставрополь, 1988. – 19 с. 140 56. Любченко, Л. Н. Клинико генотипические варианты семейного рака толстой кишки / Л. Н. Любченко // Практическая онкология. – 2005. – Т. 6, №.2. – 2005. – С. 132. 57. Максимов, С.Я. Первично множественные опухоли органов репродуктивной системы / С.Я. Максимов // Практическая онкология. – 2009. – Т.10, №2. – С . 117-123 58. Маршутина, Н.В. Серологические опухолевые маркеры в первичной диагностике и мониторинге больных раком молочной железы / Н. В. Маршутина, Н. С. Сергеева // Росс. онкол. журнал. –2002. – №4. – С.45-48. 59. Соловьев Ю. Н. Международная классификация онкологических болезней icd-0-2 (1990) // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН . - 1995. - №2 – С. 3-7. 60. Мерабишвили, В. М. Первично-множественные опухоли (методика формирования БД регистра) / В. М. Мерабишвили // Новые информационные технологии в онкологической статистике. – СПб., 2001. – С. 142-147. 61. Минц, Я.В. Хирургическое лечение первично-множественного рака толстой кишки : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Минц Яков Виуленович. – М, 1982. – С.21. 62. Михирев, И.В. Первично-множестченные злокачественные опухоли / И.В. Михирев, Т.Н. Михирева // Вопр. онкол. – 1976. – Т. XXII, № 8. – С. 79-83. 63. Моисеенко, В.М. Особенности лечения пациентов с наследственными опухолями / В. М. Моисеенко, Н. М. Волков // Практич. онкология. – 2014. – Т. 15, №. 3. – 2014. – С. 118. 64. Мосидзе, Б. А. Клиника и диагностика первично-множественного рака толстой кишки: автореф. дис. … канд.мед.наук: 14.00.14 / Мосидзе Баадур Автандилович – Л., 1980. – 23 с. 65. Мурзин, Б.А. Клинические и рентгенологические аспекты диагностики первично-множественных злокачественных опухолей ободочной кишки / Б.А. Мурзин, Б.А. Мосидзе // Вестн. хир. – 1978. – № 4. – С. 70 -74. 141 66. Набатова, О.С. Влияние неоадъювантной полихимиоиммунотерапии на показатели свободнорадикального окисления у больных колоректальным раком / О.С. Набатова, О.И. Кит, И.А. Горошинская и др. // Фундамент. исслед. – 2014. – №7-2. – С.329-333. 67. Напалков, Н.П. Рак и демографический переход //Рак у пожилых. Под ред. Анисимова В.Н., Моисеенко В.М., Хансона КП./ Из-во H-Л. 2004. - С.5 36 68. 73. Непомнящая, Е.М. Первично множественный рак молочной железы в сочетании с опухолями другихлокализаций / Е.М. Непомнящая // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всерос. съезда онкологов. (Казань, 4-7 окт. 2000г.). – Казань, 2000. – Т.З. – С.68-69. 69. Непряхин, Г.Г. К вопросу о множественных злокачественных опухолях и их сочетаниях / Г.Г. Непряхин // Каз. мед. журнал. – 1926. – №5-6. 70. Омельченко, В.П. Моделирование прогноза рака толстой кишки после радикального оперативного лечения по результатам скрининговых тестов / В.П. Омельченко, Д.В. Бурцев, О.И. Кит и др. // Фундамент. исслед. – 2012. – №8-2. – С.377-380. 71. Островская, А. В. Вторые опухоли: частота развития, особенности биологии, прогноз / А. В. Островская, Н. Р. Тюкалова, Г. А. Новичкова и др. // Современная онкология. – 2002. – Т.4, № 2. – С. 48-50. 72. Ошибки в клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. – М.: ГЭОТАР, 2001. – 552 с 73. Пархоменко, И. Е. и др. Оценка эффективности эндоскопической диагностики злокачественных новообразований толстой кишки у жителей Белгородской области / И.Е. Пархоменко, Ю.С. Игнатьева, Н.В. Чуева и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2012. – Т. 18, №.10-1. – С.129. 74. Паяниди, Ю. Г. и др. Хирургическая тактика в лечении больных раком толстой кишки и синдроме Линча / Ю. Г. Паяниди, К.И. Жорданиа, В.Ю. Сельчук и др. // Онкогинекология. – 2014. – №1. – С.19. 142 75. Паяниди, Ю.Г. Полинеоплазия или метастазы? / Ю.Г. Паяниди // Архив патологии. – 2006. – Т. 65, № 4. – С. 16-20. 76. Паяниди, Ю.Г. Первично-множественные злокачественные опухоли женских половых органов: клиника, закономерности развития и прогноз : дис. … д-ра. мед. наук : 14.0014 / Паяниди Юлия Геннадьевна. – 2006. – 224 с. 77. Паяниди, Ю.Г. Полинеоплазии женского генитального тракта: первично- множественны новообразования или метатстазы? / Ю.Г. Паяниди, В.Ю. Ссльчук, К.И. Жорданиа и др. // Арх. патол. – 2006. – №4. – С. 16-20. 78. Петров, H.H. Первичная одиночность и первичная множественность злокачественных опухолей / H.H. Петров // Злокачественные опухоли. – Л., 1947. – Т 1,ч. 1. – С. 260-263. 79. Писарева ,Л.Ф. Особенности онкологической заболеваемости населения Сибири и Дальнего Востока./ Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, Р.М. Таханов и др. – Томск: изд-во Томского университета, 2001. – 411 с. 80. Писарева, Л. Ф. О роли фактора ионизирующей радиации и заболеваемости раком щитовидной железы / Л. Ф. Писарева, В. Д. Петрова, Я. Н. Шойхет и др. // Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации (к 15-летию аварии на Чернобыльской АЭС) : материалы I международной науч.-практ. конф. 21-22 июня 2001г. Северск – Томск, 2001. – С.114-115. 81. Писарева, Л. Ф. Эпидемиологические аспекты гормонозависимых полинеоплазий / Л. Ф. Писарева, Е. Л Чойнзонов, Д. А. Шишкин и др. // IX Всерос. конференция онкологов / под ред. К. П. Хансона, В. И. Чиссова. – СПб., 2002. – С. 72. 82. Плетнев, С.Д. Определение стадии при первично-множественном раке молочных желез / С.Д. Плетнев, Л.В.Ягунова // Советская медицина. – 1983. – №4. – С.45-49. 83. Попова, Т.Н. Диагностика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований / Т.Н. Попова // Российский онкологич. журн. – 2002. – № 5. – С.11-15. 143 84. Попова, Т.Н. Прогнозирование и диагностика первично-множественного процесса у больных раком молочной железы / Т.Н. Попова, Т.Д. Селезнева, В.Л. Израйлевич // Российский онкологич. журн. – 2008. – № 1.– С.34-36. 85. Поппер, К. Спорные вопросы онкоморфологии // Практическая онкология. – 2014. – Т. 15, №. 2. – 2014. – С.61. 86. Привалов, А. В. Первично-множественные злокачественные новообразования после комбинированного лечения / А. В. Привалов, А. В. Важенин // Росс. онкологич. журнал. – 2004. – № 2. – С.47-50. 87. Расулов, А.О. Клинический пример: успешное лечение синхронного рака прямой и сигмовидной кишки с помощью мини-инвазивных технологий / А. О. Расулов, Г.В. Унгиадзе, З.З. Мамедли // Онкологическая колопроктология. – 2014. – № 2. – С.41-45. 88. Ременник, Л. В. Эпидемиология злокачественных новообразований / Л. В. Ременник, В. В. Старинский // Избранные лекции по онкологии (под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой). –М., 2000. – С.30-35. 89. Сегедин, Р. Е. Злокачественные опухоли мочеполовой системы при первично-множественных опухолях / Р. Е. Сегедин, Л.В. Зеркалов, Л.В. Шаплыгин и др. // Онкоурология. – 2007. – № 3. – С. 3-9. 90. Сельчук, В.Ю. Злокачественные муцинозные опухоли яичников и толстой кишки. метастазы или полинеоплазии? / В.Ю. Сельчук, Н. А. Савелов, Е. А. Мороз // ВЕСТНИК РОНЦ ИМ. Н.Н. БЛОХИНА РАМН. – 2006. – Т. 17,№. 2. 91. Сельчук, В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.0014 / Сельчук Владимир Юрьевич. – М, 1994. – 28 с. 92. Сенников, С. В. Методы определения цитокинов / С. В. Сенников, А. Н. Силков // Журнал Цитокины и Воспаление. – 2014. – Т. 2005. – №.1. – С.22-27. 93. Сивков, A.B. Первично-множественные злокачественные опухоли / A.B. Сивков, C.B. Одинцов, М.А. Блакитная // Consiliummedicum. – 2004. – T.6, №7.– С. 529-530. 144 94. Сидоренко, Ю. С. Половые гормоны и первично-множественный рак толстой кишки / Ю. С. Сидоренко, А.В.Дашков, Е.М.Франциянц и др. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. – 2010. – №. 6. – С.122-124. 95. Скоропад, В.Ю. Полинеоплазии у больных ранним раком желудка / В.Ю. Скоропад // Росс. онкол. журн. – 2008. – № 1. – С. 10-13. 96. Слинчак, С. М. Множественные злокачественные опухоли / С. М. Слинчак. – Киев: Здоровье. – 1968. – 192с. 97. Сметанина, В.Д. Заболеваемость первично-множественными опухолями населения республики Саха (Якутия) / В.Д. Сметанина, П.М. Иванов, П.Д. Каратаев // Якутский медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 1214. 98. Смирнов, Д.В. Эпидемиология первично-множественных злокачественных новообразований в популяции Хабаровского края : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.14 / Смирнов Дмитрий Владимирович. – Томск, 2003. – 23 с. 99. Смолянинов, А. Б.. Молекулярно-генетическая диагностика наследственных онкологических заболеваний / А. Б. Смолянинов, Ф. В. Моисеенко, И. А. Пирожков. // Здоровье-основа человеческого потенциалапроблемы и пути их решения. – 2011. – Т. 6, №. 1. – С.92-94. 100. Сорокин, В.М. К вопросу о регистрации и учете больных с первичномножественными злокачественными новообразованиями / В.М. Сорокин // Онкология. – 2001. – Т. 3, №2-3. – С.136-138. 101. Старинский, В. В. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году / В. В. Старинский , Г. В.Петрова Н. В. Дарченко // Новые информационные технологии в онкологической статистике / Под ред. В.М. Мерабишвили. – СПб., 2001 - с. 8-9. 102. Тверезовский, С.А. Методы улучшения диагностики, хирургического лечения опухолевых заболеваний и реконструкции молочной железы: дис ... канд. мед. наук : 14.01.12 / Тверезовский Сергей Александрович. – М., 2014.– 125 с. 145 103. Траилина, О. С. Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте / О. С. Траилина, Н. Л. Шаповал, Н. С. Луценко // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т.14, №3. – С.200-202. 104. Тугаринов, А. И. Первично-множественные злокачественные опухоли пищеварительной системы (диагностика, диспансерное наблюдение) : Дис. ... канд. мед. наук : 14.00.14 / Тугаринов Андрей Иванович. – М., 1980. – 188 с. 105. Устинова, Е. Ю. Анализ состояния своевременной диагностики и сроков выявления метахронных опухолей у онкогинекологических больных / Е. Ю. Устинова, Б. Б. Кравец, И. А. Кузнецова // Врач - аспирант. – 2011. – Т. 44. – №. 1.3. – С. 368-375. 106. Федоров, В.Э. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований / В.Э. Федоров, В.Ю. Барсуков и др. // Медицинский альманах . – 2011. – № 2. – С.157-160. 107. Федоров, В.Д. Первично-множественные злокачественные опухоли пищеварительного тракта / Федоров В.Д., Савчук Б.Д., Косарев В.А. и др. // Сов. мед. – 1979. - № 8. - С. 57-61 108. Федорова, О.Е.. Использование биочипов при изучении распространенных мутаций в генах BRCA1/2 СНЕК2 у больных органоспецифическим раком яичников и первично множественными злокачественными новообразованиями с поражением яичников (Российская популяция) / О.Е. Федорова, Л.Н. Любченко, Ю.Г. Паяниди и др. // Мол. Биология. – 2007. –Т.41. – С.37-42. 109. Федянин, М.Ю. Роль микросателлитной нестабильности при раке толстой кишки / М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, С.А. Тю-ляндин // Онкологическая колопроктология. – 2012. – № 3. – С. 19–25. 110. Фомин, А. Ю. Первичная множественность злокачественных опухолей при колоректальном раке / А. Ю. Фомин, В. В. Власов, А. М. Сдвижков и др. // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всерос. съезда онкологов. – М., 2005. – Т. 1. – С. 302-303. 146 111. Франциянц, Е.М. Активность свободнорадикального окисления в ткани первично-множественного рака толстой кишки / Е. М. Франциянц, Ю.А. Геворкян и др. // Фундаментальные исследования . – 2013. – № 2-1. – С.201204. 112. Фролов, И. М. Клинические и молекулярно-генетические особенности первично-множественного рака / И. М. Фролов, Е. А Кудинова, Н. И Рожкова // Вестник Росс. научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. – 2012. – Т. 1, №. 12. – С.28 -31. 113. Ханов, A. M. Эпидемиология, факторы риска и оптимизация диагностики первично-множественных злокачественных опухолей : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.14 / Ханов А. М. – М, 1994. – С.19. 114. Ханов, А. М. К вопросу частоты, распространенности и некоторых причин первично-множественных новообразований / А. М. Ханов, К. Ш. Ганцев // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всерос. съезда онкологов. – М., 2005. – Т. 2. – С. 95-96. 115. Хансон, К. П. Молекулярный патогенез билатерального рака молочной железы / К. П. Хансон, Е. Н. Имянитов // Вопр.онкол. — 2002. – Т.48, № 4-5. – С.513-522. 116. Хасанов, Р. Ш. Роль диспансеризации женского населения в ранней диагностике рака шейки матки / Р. Ш. Хасанов, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова // Акуш. и гин. – 2006. – № 2. – С. 49-51. 117. Циммерман, Я. С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – Т. 22. – С. 5-16. 118. Цуканов, А. С. Дифференциальный диагноз синдрома Линча от других форм неполипозного колоректального рака среди российских пациентов / А. С. Цуканов, Н.И. Поспехова, В.П. Шубин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2014. – Т. XXIV, № 2. – С. 78-85. 147 119. Цукерман, И. М. Первично-множественные опухоли (клинико- статистические данные, эффективность лечения, иммунологический статус больного): автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.14 / Цукерман И. М. – Киев, 1977. – С .19. 120. Чиссов, В.И. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях / В. И Чиссов., Л.А. Вашакмадзе, А. В. Бутенко // Первично-множественные злокачественные опухоли (Под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга). – М.: Медицина, 2000. – С. 241-251. 121. Чиссов, В. И. Развитие учения о первичной множественности злокачественных опухолей / В. И. Чиссов, А. Х. Трахтенберг, Г.А. Франк // Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – С.7-29. 122. Чиссов, В.И. Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. – СПб., 2002. - С.412-414. 123. Чойнзонов, Е. Л. Первичномножественные злокачественные новообразования области головы и шеи / Е. Л. Чойнзонов, И. В.Терещенко, 3. Д. Кицманюк // Вопр. онкол. – 1992 – Т. 38, № 11. – С. 1362-1364. 124. Чудина, А. П. Синдром Линча и спорадический колоректальный рак: клинико-генеалогические особенности / А. П. Чудина // Росс. онкол. журнал. – 2012. – №. 3. – С. 11-14. 125. Шишкин, Д.А. Клинико-эпидемиологические аспекты первично- множественных злокачественных опухолей головы и шеи : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Шишкин Дмитрий Александрович. – Томск, 2003. – 24с. 126. Юрин, А.Г. Критерии диагностики и правила регистрации злокачественных и доброкачественных первично-множественных опухолей / А.Г. Юрин // Вопросы онкологии. – 2003. – Т. 49, № 3. – С. 376-382. 127. Якубовская, Р.И. Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей / Р. И. Якубовская, Т. Д. Кармакова, В. И. 148 Борисов // Первично-множественные злокачественные опухоли / Под ред. В. И. Чиссова, А. X. Трахтенберга. – М., 2000.– С. 40 128. Ana, M. Rodriguez Colorectal cancer among long-term cervical cancer survivors / A.M. Rodriguez, Yong-Fang Kuo, J S. Goodwin et al. // Medical Oncology. – 2014. – Vol.31. – P.943. 129. Anastassiades O. Multicentricity in breast cancer / O. Anastassiades // Amer. J. Clin. Pathol. – 1993.– Vol.99, N3.– P.238-243. 130. Anisimov, V.N. Age as a risk factor in multistage carcinogeneis / V.N. Anisimov // Comprehensive Geriatric Oncology. Harwood Academic Publishers, 1998. – P.157-178. 131. Anisimov, V.N. Life span extension and cancer risk: myths and reality / V.N. Anisimov // Exp. Gerontol. – 2001. – Vol. 36. – P. 1101-1136. 132. Anisimov, V.N. Mutant and genetically modified mice as models for studying the relationship between aging and carcinogenesis / V.N. Anisimov // Mech. Ageing Dev. – 2001. – Vol. 122. – P. 121-125. 133. Aragona, M. Telomere length maintenance in aging and carcinogenesis / M. Aragona // Int. J. Oncol. – 2000. – Vol. 17 – P. 981-989. 134. Ares, S.L. Multiple primary cancer in adults (MPCA): 42-th Annual Meeting of American Society Oncology, Georgia: Atlanta, June 2-6, 2006 / S.L. Ares // J. Clin. Oncology. – 2006. – Suppl., Part 1. – P. 16027. 135. Babacan, N. A. Multiple primary malignant neoplasms: multi-center results from Turkey / N. A. Babacan // J. BUON. – 2012. – Т. 17, N4. – Р.770-775. 136. Balducci, L. Cancer in the elderly: tailoring treatment / N. A. Babacan // Hosp. Pract. – 2000 – Vol.35, N.3. – P.73-80. 137. Biallelicgermline mutations of mismatch-repair genes: a possible cause for multiple pediatric malignancies / J.W. Poley et al. // Cancer. – 2007. Vol. 109, N 11. – P. 2349-2356. 149 138. Bilateral breast cancer: differential diagnosis using histological and biological parameters / S.J. Gong et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2007. – Vol. 37, N 7. – P. 487492. 139. Billroth, C.A.T. Die allgemeineChirurgie, Pathologie und Therapie. / C.A.T. Billroth. – Berlin, 1889. 140. Bisenkov, L.N. Surgical treatment of patients with primary-multiple cancer and involvement of the lungs and other organs / L.N. Bisenkov, S.A. Shalaev, V.I. Vasilashko // Vestn. Khir. Im. Grek. – 2004. – Vol. 163, N 3. – P. 71-74. 141. Boice, J.D. Cancer following medical irradiation / J.D. Boice // Cancer. – 1981. – Vol.47, N5. – suppl. – P.1081-1090. 142. Bonadona, V. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome / Bonadona V. et al. // Jama. – 2011. – Vol. 305, N 22. – С. 2304-2310. 143. Boyle, P. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004 / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol.– 2005.– Vol. 16.– P. 481-488. 144. Brenner, H. Clinical epidemiology of bilateral breast cancer / H. Brenner, B. Engelsman, C. Stegmair et al. // Cancer. – 1993. – Vol. 72, N.12. – P. 3629-3635. 145. Castro, I.M. Synchronous ovarian and endometrial malignancies / I.M. Castro, P.P. Connell, S. Waggoner // Am. J. Clin. Oncol. – 2000. Vol. 23 – P. 521-525. 146. Chang, A. Multiple endocrine neoplasia type 2B in a Chinese patient / A. Chang, W.F. Chan, C.Y. Lo et al. // Hong. Kong. Med. J. – 2004. -Vol. 10, N3. – P. 206209. 147. Chen, M.J. Successful pregnancy in a gonadectomized woman with 46,XY gonadal dysgenesis and gonadoblastoma / M.J. Chen, J.H. Yang, T.L. Mao et al. // Fertil. Steril. – 2005.–Vol. 84, N l. – P. 217. 148. Copeland, E.M. Multiple colon neoplasms: prognostic and therapeutic implications. / E.M. Copeland, R.S. Jones, L.D. Miller // Arch. Surg. – 1969. – Vol.98. – P.141-143. 149. Cury, M. Multiple primary neoplasms in colorectal cancer patients / M. Cury, N.M. Forones // Arq. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 37. – P. 89-92. 150 150. Czerninski, R. Promoter hypermethylation of mismatch repair genes, hMLHl and hMSH2 in oral squamous cell carcinoma / R. Czerninski, S. Krichevsky, Y.Ashhab et al. // Oral Dis. – 2009 – Vol.15, N 3 – P. 206-213. 151. Duffy, CL. Microarray analysis identifies differentiation-associated genes regulated by human papillomavirus type 16 E6./ C.L. Duffy, S.L. Phillips, A.J. Klingelhutz // Virology. – 2003. – Vol. 314, N 1. – P.196-205 152. Erodin, J.E. Multiple primary malignant tumors in a national cancer registryreliability of reporting / J.E. Erodin, J. Tricsson, L. Barlow // ActaOncol. – 1997. – Vol. 36, N 5. – P. 465-469. 153. Evans, J. The influence of diagnostic radiography on the incidence of breast cancer and leukemia"/ J. W. Evans, Wennberg, B. McNeil // N. Eng. J. Med. – 1986. – Vol.315. – P. 810-815. 154. Fante, R. Frequency and clinical features of multiple tumors of large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinoma / R. Fante, L. Roncucci, C. G. Di et al. // Cancer. – 1996. – Vol.77. – N 10. – P.20132021. 155. Farte, R. Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinoma / R. Fante et al. // Cancer. – 1996. – Vol.77. – P. 2013-2021. 156. Fay, M.P. Age-conditional probabilities of developing cancer / M.P. Fay et al. // Ctatist. Med. – 2003. – Vol. 22, N 11. – P.1837-1848. 157. Fugii, H. Genetics of synchronous uterine and ovarian endometrioid carcinoma: combined analyses of loss of heterozygosity, PTEN mutation, and microsatellite instability / H. Fugii et al. // Hum. Pathol. – 2002. – Vol. 33, N 4. – P. 421-428. 158. Geary, J. Gene-related cancer spectrum in families with hereditary non-polyposis colorectal cancer (FINPCC) / J. Geary, P. Sasieni, R. Floulston et al // Fam. Cancer. – 2008. – Vol.7, N 2 – P.163-167. 159. Gibbs, P. The genes and genetics of malignant mela-noma / Gibbs P, B.M. Brady, W.A. Robinson // J. Cutan. Med. Surg. – 2002. – Vol.6, N 3. – P.229-235. 151 160. Graif, T. Under diagnosis and over diagnosis of prostate cancer / T. Graif et al. // J. Urol. 2007. – Vol. 178. – P. 88-92. 161. Greenlee, R.T. Cancer Statistics, 2000 / Greenlee RT et al. // CA Cancer J. Clin. – 2000. – Vol. 50, N l. – P.7-33. 162. Gueniot, C.H. Maladie de Hodgkin second cancer etdeuxiemesexe / C.H. Gueniot // J. Int. Med. – 1993. – N 282. – P.16163. Gujral, T.S. Molecular mechanisms of RET receptor-mediated oncogenesis in multiple endocrine neoplasia 2B / T.S. Gujral, V.K. Singh, Z. Jia et al. // Cancer Res. 2006. – Vol. 66, N 22. – P.10741-10749. 164. Gupta, K. Insulin: a novel factor in carcinogenesis / K. Gupta, G. Krishnaswamy, A. Karnad et al. // Am. J. Med. Sci. – 2002. – Vol. 323. – P.140-145. 165. Haggman, M. Characte-rization of localized prostatic cancer distribution, grading and pT-staging in radical prostatectomy spesimens / Haggman M., Norberg M., L.I. Torre et al. // Scand. J. Urol. Nephrol. –1993. – Vol. 27, N l. – P. 713. 166. Hall, E.J. Radiation, the two-edged sword: cancer risks at high and low doses / E.J. Hall // Cancer J. 2000. – Vol. 6, N 6. – P. 343-350. 167. Hayat, M.J. Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program / M.J. Hayat, N. Howlader, M.E. Reichman // Oncologist. –2007. – Vol. 12, N 1. – P. 20-37. 168. Heald, R. J. The lesion of the second cancer of the large bowel. / R. J.Heald, H.E. Lockhart-Mummery // Brit. J. Surg. – 1972. – Vol.59. – P.16-18. 169. Jemal, A. et al. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clin. 2008. – Vol. 58, N 2.– P. 71-96. 170. Kelly, M.D. Carcinoma of the thyroid gland and Gardners syndrome / M.D. Kelly, T.B. Hugh, A.S. Fields et al. // Aust. N. Z. J. Surg. – 1993. – Vol. 63, N 6. – P.505-509. 171. Kogure, E. The usefulness of magnifying colonoscopy to diagnose histopathological findings of colorectal neoplasms / E. Kogure et al. // Gut. 2004. – Vol. 53, N 6. – P.1046-1061. 152 172. Kowalska, Т. Reinfuss M. Synchronous bilateral carcinoma of the lung cured with surgery and radiotherapy / Т. Kowalska, H. Olechnowicz, J. Mitus // Pneumonol. Alergol. Pol. – 1997. – Vol. 65, N 5-6. – P.388-390. 173. Levi, F. Multiple primary cancers in the Vand Cancer Registry, Switzerland, 1974-89 / F. Levi et al. // Br. J. Cancer. – 1993. – Vol. 67, N 2. – P. 391-395. 174. Lockart - Mummery, H.E. Metachronous cancer of the large intestine / H.E. Lockart - Mummery, R.J. Heald // Dis. Col. Rectum. – 1972. – Vol. 15, N4. – P. 261-264. 175. Lynch, H. T. Review of the Lynch syndrome: history, molecular genetics, screening, differential diagnosis, and medicolegal ramifications / H. T. Lynch, P. M. Lynch, S. J. Lanspa et al. // Clin. Genet. – 2009. – N. 76. – P.1-18. 176. Malmio, K. Maltiple primary cancer. A clinical-statistical investigation based on 650 cases / K. Malmio // Ann.chirurgie Gynecol. Penniae. Helsinki. –1958. – Vol.48, N 3. – P.2193-2197. 177. Minn, A.J. Distinct organ-specific metastatic potential of individual breast cancer cells and primary tumors / A.J. Minn et al. // J. Clin. Invest. 2005. – Vol. 115. – P. 44-55. 178. Moertel, C. G. Multiple primary malignant neoplasms: their incidence and significance / C. G. Moertel // Springer Science & Business Media. – 2012. – Vol. 7. – P 127. 179. Moertel, C.G. Multiple primary malignant neoplasms: Historical perspectives / C.G. Moertel // Cancer. –1977. – Vol. 40. – P.1786. 180. Molina-Montes, E. Risk of second cancers cancer after a first primary breast cancer: A systematic review and meta-analysis / E. Molina-Montes et al. // Gynecologic. Oncology. – 2015. – Vol. 136, N 1. – P. 158-171. 181. Morante, C.M. Carcinoma primitivas multiples de colon у recto / C.M. Morante, V.M. Castineiras, M.L. Mugici et al. // Rev. Esp. Enf. Apar. Digest. – 1980. –Vol. 58, N 2. – P.137-142. 153 182. Naccarati, A. Genetic polymorphisms and possible gene-gene interactions in metabolic and DNA repair genes: effects on DNA damage / A. Naccarati, P. Soucek, R. Stetina // Mutat. Res. – 2006. – Vol. 3. – P. 593. 183. Nah, B.K. Patterns of metachronous adenoma after colorectal cancer surgery / B.K. Nah et al. // Korean J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 44, N 4. – P. 212-216. 184. Napalkov, N. Prevention and Control of Noncommunicable Diseases // Encyclopedia of Life Support Systems (EOLSS), UNESCO / ed. B.P. Mansourian. – Oxford: Eolss Publishers, 2002. 185. Parkin, D.M. Global cancer statistics, 2002. / Parkin D.M., BrayF.,Ferlay J. et al. / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay et al. // CA Cancer J. Clin. – 2005. – Vol. 55. – P.74-108. 186. Powell, S.M. Direct analysis for familial adenomatous polyposis mutations / S.M. Powell // Mol. Biotechnol. – 2002. – Vol. 20. – P.197-207. 187. Phillips, R. Colorectal surgery /Phillips R.K.S. //Elsevier. – 2005. – P.33. 188. Ronckers, CM. Thyroid cancer and multiple primary tumors in the SEER cancer registries / C.M. Ronckers, P. McCarron, E. Ron // Int. J. Cancer. – 2005. – Vol. l 17. – P.281-288. 189. Rose, P.G. Fraire A.E. Multiple primary gynaecologic neoplasms in a young HIV-positive patient / Rose P.G., Fraire A.E. // J. Surg. Oncol. –1993. – Vol.53, N 4. – P.269-272. 190. Sakurai, A. Long-term follow-up of patients with multiple endocrine neoplasia type 1 / A. Sakurai et al. // Endocr. J. – 2007. – Vol. 54, N 2. – P. 295-302. 191. Schoenberg, B. Multiple primary malignant neoplasms. The Connecticut experience, 1935-1964 / B. Schoenberg. – Springer-Verlag, 1997. – P.173. 192. Schootman, M. Prognosis of metachronous contralateral breast cancer according to stage at diagnosis: the importance of early detection / M. Schootman, L. Fuortes // Breast Cancer Res. Treat. – 2006. – Vol. 99. – P. 91-95. 193. Single and multiple metachronous osteosarcoma tumors after therapy / N. Jaffe et al. // Cancer. – 2003. – Vol. 98, N 11. – P. 2457-2466. 154 194. Skoropad, V. I. Multiple neoplasms in gastric cancer patients: patterns of development, results of treatment / V. I. Skoropad, B. A. Bedrov, G. O. Rukhadze // Voprosyonkologii. – 2011. – Vol. 58, N 6. – P. 754-761. 195. Smyth, M.J. Activation of NK Cell cytotoxicity / M.J. Smyth, E. Crethey, J.M. Kelly et al. // Mol. Immunol. – 2005. – Vol. 42. – P.501-510. 196. Swain, S.M. Estrogen receptor status of primary breast cancer is predictive of estrogen receptor status of contralateral breast cancer / S.M. Swain et al. // J. Natl. Cancer. Inst. – 2004. – Vol. 96, N 7. – P. 516-523. 197. The surveillance, epidemiology and end results (SEER) program code manual. 3-ed. – Bethesda: National Cancer Institute, 1998. – P. 168. 198. Tucker, M. A. Treatment-related cancers after gynecologic malignancy / M. A.Tucker, J.F. Fraumeni //Cancer. – 1987. – Vol.60, N 8. – P.2117-2122. 199. Vasen, H. F. One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome. / H. F. Vasen // Gastroenterology. – 2010. – Vol. 138, N. 7. – P. 2300-2306. 200. Vasen, H. F. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts. / H. F. Vasen // Gut. – 2013. – Vol. 62, N 6. – P. 812-823. 201. Vasen, H. Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis cancer) / H. Vasen, G. Möslein , A. Alonso et al. // J. Med. Genet. – 2007. – Vol. 44. – Р.353-362. 202. Walsh, C. S. Lynch syndrome among gynecologic oncology patients meeting Bethesda guidelines for screening / Walsh C. S. //Gynecologic oncology. – 2010. – Vol. 116, N 3. – P. 516-521. 203. Wang, H.Z. Clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of multiple primary colorectal carcinoma / Y.Z. Wang // World J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 10, N14. – P.2136-2139. 204. Warren, S. Multiple primary malignant tumors / S. Warren, O. Gates // Am. J. Cancer. – 1932. – Vol. 16. – P.12-14. 155 205. Weir, H.K. Pre-natal and peri-natal exposures and risk of testicular germ-cell cancer / H. K. Weir, L. D. Marrett, N. Kreiger et al // Int. J. Cancer. – 2000. – Vol. 87, N 3. – P. 438-443. 206. Win, A. K. Risks of primary extracolonic cancers following colorectal cancer in lynch syndrome / A. K. Win // J. National Cancer Institute. – 2012. – С.351. 207. Yoshida, K. Role of BRC A1 and BRC A2 as regulators of DNA repair, transcription, and cell cycle in response to DNA damage V / K. Yoshida, Y. Miki // Cancer Sci. – 2004. – Vol.95. – P.866-871. 208. Zhou, F. Multiple genital tract tumors and mucinous adenocarcinoma of colon in a woman with Peutz-Jeghers syndrome: a case report and review of literatures / F. Zhou // Int. J. Clinical Experimental Pathology. – 2014. – Vol. 7, N 7. – P. 44-48. 156
