ФБУН «Центральный научно - Национальное научное общество

НАЦИОНАЛЬНОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО ИНФЕКЦИОНИСТОВ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО "РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА"
ФБУН "ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ" РОСПОТРЕБНАДЗОРА
МАТЕРИАЛЫ
V ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
"ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ВЗРОСЛЫХ
И ДЕТЕЙ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ "
30-31 октября 2014 г.
Рязань
Национальное научное общество инфекционистов
Министерство здравоохранения Рязанской области
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт
эпидемиологии» Роспотребнадзора
Материалы V Всероссийской
научно-практической конференции
«Инфекционные болезни взрослых и детей:
актуальные вопросы диагностики,
лечения и профилактики»
Рязань, 2014
2
УДК 616.9 (071)
ББК 55.1
М-341
Под общей редакцией ректора ГБОУ ВПО РязГМУ
Минздрава России, д.м.н., проф. Р.Е. Калинина;
председателя правления Национального научного общества
инфекционистов, директора Центрального НИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора, академика РАН В.И. Покровского
Редакционная коллегия:
Абрамова А.О., Агеева К.А., Горелов А.В., Жданович Л.Г.,
Здольник Т.Д., Мартынов В.А., Усенко Д.В.
М341
Материалы
V
Всероссийской
научно-практической
конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей:
актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» /
под общ. ред. д.м.н., проф. Р.Е. Калинина; акад. РАН В.И.
Покровского. – Рязань: РИО РязГМУ, 2014. – 216
208 c.
с.
ISBN978-5-8423-0152-2
В сборнике представлены материалы, охватывающие широкий круг вопросов, посвященных современному состоянию и перспективам развития инфекционной службы в России; эпидемиологическому надзору за инфекционными и паразитарными заболеваниями; острым бактериальным и вирусным инфекциям у детей и взрослых, новым и возвращающимся инфекциям, противовирусной и антибактериальной терапии инфекционных болезней; амбулаторной и неотложной помощи инфекционным больным; особенностям питания при инфекционных заболеваниях; вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний.
Обсуждаются перспективы совершенствования диагностики, лечения и реабилитации хронических вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты, герпес и др.), перспективы и задачи по снижению заболеваемости в рамках страны и в регионах.
Рассматриваются терапевтические возможности используемых схем и методов лечения с позиций доказательной медицины, высокие технологии в борьбе
с инфекционными заболеваниями и современные диагностические возможности
в работе с инфекционными больными.
УДК 616.9 (071)
ББК 55.1
ISBN 978-5-8423-0152-2
© ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2014
3
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Абрамова А.О., Почтовихина И.Н.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», г. Рязань
По данным всемирной организации здравоохранения ротавирусная
инфекция (далее – РВИ) является самой частой причиной тяжелых гастроэнтеритов у детей младше 5 лет, обусловливающей приблизительно 25
миллионов обращений за медицинской помощью ежегодно, 2 миллиона
госпитализаций и более 500 тысяч смертей, что составляет около 30% всех
летальных исходов у детей младшего возраста.
Нами проведен анализ заболеваемости ротавирусной инфекцией в
Рязанской области за период с 2007 по 2013 гг.
Показатель заболеваемости по Рязанской области колеблется от 20,7
(2007 г.) до 37,3 (2013 г.) на 100000 населения. По сравнению с Российской
Федерацией данный показатель в целом ниже (от 36,6 до 71,6 на 100000
населения в 2007 и 2013 гг. соответственно).
В целом заболеваемость имеет тенденцию к росту.
Помесячный анализ заболеваемости РВИ выявил наличие сезонного
подъема, который начинается с января, достигает пика в марте и постепенно снижается к началу мая. Спорадические случаи заболеваний регистрируются в течении всего года
В структуре заболеваемости РВИ преобладает детское население.
Среди детей до 14 лет показатель заболеваемости значительно выше (от
160,28 на 100 000 населения в 2007 г. до 260,9 на 100 000 населения в 2013
г.), чем среди остального населения, но общая тенденция заболеваемости
имеет сходные черты.
Рост заболеваемости при повсеместном распространении инфекции с
вовлечением в эпидемический процесс детей раннего возраста свидетельствуют о высокой эпидемиологической и экономической значимости данной инфекции.
На современном этапе надзор и контроль за ротавирусной инфекцией требуют получения объективной эпидемиологической информации, более широкого внедрения методов экспресс-диагностики, мониторинга объектов окружающей среды, совершенствования профилактических мер.
4
ОЦЕНКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Абрамович М.Л., Плоскирева А.А.
ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва
Важнейшим этапом разработки и внедрения лекарственных препаратов для медицинского применения являются клинические исследования
(КИ), необходимые, в первую очередь, для оценки эффективности и переносимости исследуемых лекарственных средств.
Общие принципы проведения КИ достаточно детально проработаны
и закреплены в законодательных положениях и директивах, в том числе
международных (ICH-GCP), однако вопросы стандартизации способов
оценки эффективности и безопасности терапии в КИ остаются открытыми,
и в протоколах исследований в настоящее время используются самые различные оценочные механизмы, чувствительность и специфичность которых зачастую сомнительна. Актуальной является разработка стандартной
методики оценки полученных в ходе КИ данных, что обеспечило бы сравнимость результатов различных исследований и упростило бы интерпретацию полученных результатов разработчиками лекарственных препаратов,
регуляторными органами и практикующими врачами. Подобная методика
должна базироваться на объективных данных, быть воспроизводимой в
условиях рутинной медицинской практики и использовать методы обследования, которые не представляли бы избыточной нагрузки для пациентов,
в особенности детей, и бюджета исследования.
В большинстве КИ производится определение лабораторных показателей у пациентов в начале и в конце курса терапии. В случае проведения
исследований с участием детей, больных ОРВИ, как правило, ограничиваются клиническим анализом крови и общим анализом мочи, которые согласно протоколам исследований входят в число критериев эффективности
и безопасности.
Нами разработана новая методика оценки динамики лабораторных
показателей в КИ, в том числе результатов рутинных анализов крови и мочи. В основе методики лежит тезис о том, что на фоне регресса патологического процесса происходит нормализация патологических лабораторных
показателей в исследуемой популяции; отсутствие такой нормализации и
тем более повышение частоты отклонений показателей от нормы говорит о
неэффективностью применяемой терапии или токсических эффектах препаратов (если это не может быть аргументировано объяснено другими
причинами – например, особенностями процесса реконвалесценции).
5
Пациенты и методы. Методика была апробирована при анализе результатов проспективного открытого рандомизированного клинического
исследования при ОРВИ у детей, получавших разные схемы симптоматической терапии в двух сравниваемых группах. В исследовании приняло
участие 40 пациентов обоего пола в возрасте от 1 года до 6 лет. На исходном и завершающем визитах у пациентов проводился клинический анализ
крови и общий анализ мочи. У пациентов обеих групп была проанализирована динамика частоты отклонения от нормы лабораторных показателей на
фоне лечения путём определения наличия статистически значимой разницы в количестве пациентов с отклонениями каждого из параметров клинического анализа крови и общего анализа мочи выше и ниже границ нормы
на завершающем визите по сравнению с исходным визитом.
Результаты и обсуждение. В обеих группах была отмечена эффективность в отношении нормализации ряда показателей анализов крови и
мочи. Так, после проведенного лечения статистически значимо снизилась
частота отклонения уровней ниже нормальных значений в отношении таких гематологических параметров, как гемоглобин и лимфоциты (основная
группа), лимфоциты (группа сравнения). На фоне проводимой терапии
статистически значимо снизилась частота отклонения уровней выше нормальных значений в отношении показателей анализа крови – палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ (основная группа), палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ (группа сравнения), а также показателей анализа мочи – цилиндров, солей, бактериурии (основная группа), прозрачности мочи, содержания в ней эпителиальных клеток и бактериурии (группа
сравнения). Указанная динамика гематологических показателей, характерная для процессов реконвалесценции, объективно подтвердила положительный эффект исследуемой терапии в обеих лечебных группах.
Исследуемые препараты не вызывали статистически достоверного
повышения частоты отклонения от нормы лабораторных показателей на
завершающем визите по сравнению с исходным, за исключением отклонения уровней эритроцитов и тромбоцитов выше нормальных значений в
обеих лечебных группах, что в данном случае может быть объяснено характерными компенсаторными реакциями организма после перенесенного
заболевания ОРВИ и не является признаком непереносимости терапии.
Выводы. Таким образом, предложенная методика может быть рекомендована в качестве эффективного и универсального инструмента оценки
результатов клинических исследований.
6
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ
В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Агарев А.Е., Здольник Т.Д., Долженко Е.Н., Матвеева Т.И.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
ГБУ РО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер»,
г.Рязань
В работе представлена характеристика эпидемической ситуации по
туберкулезу в Рязанской области за 23 года с 1990 по 2012 гг., полученная
на основании анализа материалов ГБУ РО «Рязанский областной противотуберкулезный диспансер».
Средний уровень заболеваемости активным туберкулезом в Рязанской области за анализируемый период составил 68,0±2,6 на 100 тыс. населения при среднероссийском уровне с 1992 по 2012 гг. 69,5±3,3.
По вектору динамики данного показателя исследуемый временной промежуток включает три периода: с 1990 по 1997 гг. ‒ рост заболеваемости от
37,3 в 1991 г. до 73,9 в 1997 г., с 1998 по 2008 гг. ‒ стабильно высокий уровень
показателя от 77,1 в 2003 г. до 84,8 в 2001 г., с 2009 г. ‒ снижение от 77,3 в
2009 г. до 55,4 в 2012 г. В целом за 23 года заболеваемость туберкулезом характеризуется умеренной тенденцией к росту (Тср.пр.=2,0%).
По локализации патологического процесса туберкулезная инфекция
представлена главным образом туберкулезом органов дыхания. Средний
уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет
64,5±2,7 на 100 тыс. населения. Из числа всех заболевших туберкулезом за
исследуемый период (19488 чел.) доля заболевших туберкулезом органов
дыхания составляет 94,4% (18387 чел.). Динамика данного показателя аналогична изменениям уровня заболеваемости активным туберкулезом и
включает те же три периода: с 1990 по 1997 гг. инцидентность туберкулезом органов дыхания нарастает от 31,8 на 100 тыс. населения в 1991 г. до
69,8 в 1997 г., с 1998 по 2008 гг. находится на уровне 75,7 в 2002 г. ‒ 81,8 в
2001 г., с 2009 по 2012 гг. снижается с 75,3 в 2009 г. до 53,1 в 2012 г.
Среди заболевших туберкулезом органов дыхания в значительной степени преобладают мужчины ‒ в среднем за 22 года с 1991 по 2012 гг. их доля в
общем числе заболевших составила 73,2±0,6%. Интересно отметить, что
наиболее значительное преобладание мужчин среди заболевших туберкулезом
органов дыхания отмечалось в годы наиболее высокого уровня заболеваемо-
7
сти: в период с 1991 по 1997 гг. доля заболевших туберкулезом мужчин колебалась от 70% до 79% и составила в среднем 74,7±1,3%, с 1998 по 2008 гг. она
составляла от 72% до 81% со средним значением 78,0±0,9%, с 2009 по 2012
варьировала от 74% до 77%, составляя в среднем 75,5±0,7%.
Заболеваемость населения Рязанской области туберкулезом органов
дыхания с бактериовыделением в среднем за 23 года составила 24,7±0,6 на
100 тыс. населения и характеризовалась периодизацией, аналогичной периодизации общей заболеваемости активным туберкулезом и инцидентности туберкулезом органов дыхания, при этом её средний уровень за 19901997 гг. имел значение 23,5±1,1, за 1998-2008 гг. ‒ 26,8±0,6, за 2009-2012
гг. ‒ 21,4±1,7. Вместе с тем, динамика доли заболевших с бактериовыделением от числа заболевших туберкулезом органов дыхания не соответствует
указанной периодизации. Наиболее высокие значения данного показателя
отмечаются в период с 1990 по 1996 гг. - от 43,7% в 1996 г. до 62,3% в 1991
г. со средней величиной 56,5±3,0%, а в последующие годы колеблются от
30,1% в 2005г. до 38,3% в 2002 г., составляя в среднем 34,3±0,6%.
Распространенность туберкулеза органов дыхания среди населения Рязанской области в среднем за 23 года составляет 162,9±6,7 на 100 тыс. населения. Динамика данного показателя аналогична изменениям показателя заболеваемости. Среднее значение болезненности туберкулезом органов дыхания в
период с 1990 по 1997 гг. составляет 155,1±2,9 на 100 тыс. населения, с 1998 по
2008 гг. ‒ 185,2±7,8, с 2009 по 2012 гг. ‒ 117,5±8,0. Следует отметить, что в
среднем временном промежутке с 2004 г. наблюдается выраженный скачок
показателя в сторону снижения ‒ в 1998-2003 гг. средний уровень распространенности туберкулеза составляет 212,6±4,3; а в 2004-2008 гг. ‒ 152,4±3,6.
Наблюдаемое снижение данного показателя в указанный временной промежуток вероятно связано с изменением учета больных туберкулезом.
Средний уровень смертности от туберкулеза в Рязанской области за
23 года составил 9,7±0,5 на 100 тыс. населения. В динамике уровня смертности, также как и в движении других показателей, можно выделить три
периода: роста, стабильно высокого уровня и снижения, однако сроки периодизации данного показателя несколько отличаются от периодизации
других показателей ‒ период стабильно высокого уровня начинается не с
1998, а с 1996 г., при этом средний уровень смертности в 1990-1995 гг. составил 6,7±0,5, в 1996-2008 гг. ‒ 11,9±0,4, в 2009-2012 гг. ‒ 7,2±0,6.
Средняя летальность от туберкулеза за весь период наблюдения составила 5,9±0,3 на 100 больных. В динамике показателя время подъема летальности совпадает с началом подъема показателя смертности. Важно отметить, что
в отличие от показателя смертности снижение летальности в последние четыре
года наблюдения мало отличается от его значений в предыдущие 13 лет.
8
Средняя летальность в указанные три периода составляла 4,5±0,3 в 1990-1995
гг., 6,6±0,3 в 1996-2008 гг. и 6,1±0,1 в 2009-2012 гг.
АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В
Агафонов В.М., Бурмагина И.А., Бурмагин Д.В.
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Хронический вирусный гепатит В остается одной из самых ведущих
проблем в амбулаторной практике врача инфекциониста как в разделе профилактики, так и организации контроля за динамикой инфекционного процесса.
Клинические проявления хронического вирусного гепатита В характеризуются скудностью клинической симптоматики, выявление заболевания часто происходит случайно. Современные противовирусные препараты дают положительный эффект, что позволяет избежать развития цирроза
печени и гепатокарциномы.
Целью работы являлось определение особенностей клинической картины и лабораторно-инструментальных данных у больных хроническим
вирусным гепатитом В в амбулаторной практике.
Проведен анализ 102 случаев хронического вирусного гепатита В у
пациентов, наблюдавшихся в кабинете инфекционных заболеваний городской поликлиники.
Возраст пациентов в 87,5% случаев был старше 40 лет. Эпидемиологический анамнез у 82% больных был без факторов высокого риска инфицирования. Медицинских работников в наблюдаемой группе было 6 человек. Гемотрансфузии имели место в анамнезе у 11 пациентов. Донорство в
анамнезе установлено у четырех больных.
Выявлены четыре семейных очага вирусного гепатита В среди
наблюдавшихся лиц с числом инфицированных и перенесших данную инфекцию от двух до шести человек. В одном из очагов у обоих супругов в
возрасте 33 лет имеет место хронический вирусный гепатит В выраженной
активности, HBeAg позитивный, с высокой вирусной нагрузкой. У мужчины признаков фиброза не выявлено, у женщины по данным эластометрии
установлен фиброз F 4 по Metavir. В другом из очагов у всех трех инфицированных женщин в возрасте 56, 26 и 28 лет (матери и двух дочерей) установлен хронический вирусный гепатит В выраженной и умеренно выраженной активности. Еще в одном семейном очаге хронический вирусный
гепатит В минимальной активности наблюдается у мужчины в возрасте 36
лет и признаки перенесенной инфекции с наличием антител к HBsAg и ан-
9
тител к HBcorAg у его жены и дочери. В семейном очаге численностью в
шесть человек у родителей выявлены признаки перенесенной инфекции с
формированием иммунного ответа к HBsAg, у четырех детей в возрасте от
18 до 29 лет установлены признаки текущей HBV-инфекции минимальной
активности с низкой вирусной нагрузкой.
Половина наблюдавшихся пациентов с хроническим вирусным гепатитом В предъявляли жалобы на слабость и недомогание, усиливающиеся
к вечеру, из них треть пациентов отмечала тяжесть в правом подреберье.
Вторая половина пациентов жалоб не предъявляла.
При осмотре гепатомегалия выявлена у 64 больных, спленомегалия у двух. У 20% больных хроническим вирусным гепатитом В была отмечена умеренная биохимическая активность. Все эти пациенты имели диспротеинемию той или иной степени выраженности.
У всех пациентов проведена непрямая эластометрия печени, в 72%
случаев зарегистрированы изменения эластичности ткани печени, соответствующие фиброзу 1-3 по Metavir.
У 84 пациентов с хроническим гепатитом В проведено обследование
щитовидной железы, при УЗИ были выявлены патологические изменения
у 32%, отклонения от референсных значений уровня гормонов щитовидной
железы отмечены у 12% пациентов.
Противовирусную терапию с использованием аналогов нуклеозидов
получают 32% пациентов.
С учетом клинических особенностей развития, течения болезни, эпиданамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования
пациентов в условиях поликлиники в короткие сроки возможно установить
диагноз хронического вирусного гепатита В, определить его активность,
стадию и назначить адекватную терапию.
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ И ЛАБОРАТОРНАЯ
ВЕРИФИКАЦИЯ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ И МОНГОЛИИ
Аитов К.А., Злобин В.И., Козлова И.В., Медведева Н.Ю.,
Туваков М.К., Трофимова М.Ю., Батзаяа И.
Иркутский государственный медицинский университет, Россия
Национальный центр по изучению инфекционных заболеваний,
г. Улан-Батор (Монголия)
Особую группу инфекционных заболеваний представляют так называемые клещевые трансмиссивные инфекции, передающиеся человеку по-
10
средством иксодовых (таежных – Ixodespersulcatus) и дермаценторных
(пастбищных – Dermacentornuttalli) клещей. На сегодняшний день на территории Восточной Сибири и Монголии известно три таких инфекций:
клещевой энцефалит (КЭ - возбудитель вирус клещевого энцефалита); иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ - возбудитель - спирохета рода
Borrelia); клещевой риккетсиоз (КР - возбудитель - Rickettsisibirica). Отмечаемое в последние годы в Российской Федерации ухудшение эпидемиологической ситуации по клещевым инфекциям обусловлено резкой активизацией эпизоотического процесса в природных очагах, изменившейся поведением людей и условий их проживания, а также недостаточно высоким
уровнем организации эпидемиологического надзора.
На территории Восточной Сибири и Монголии среди природноочаговых инфекций ведущее положение занимает, безусловно, клещевой
энцефалит (КЭ). Он является одной из наиболее распространенных природно-очаговых арбовирусных инфекций. Если в конце 50-х годов Западная Сибирь поставляла до 47% случаев КЭ в Российской Федерации,
а Восточная Сибирь около 6%, то уже в 90-е годы доля Западной Сибири
снизилась до 32%, а в Восточной Сибири, напротив, возросла более чем
на 17-18%.
Период после 2000 года в России и, особенно в Восточной Сибири
и Монголии характеризуется беспрецедентным ростом заболеваемости
населения КЭ, ИКБ, КР. Этому способствовали прежде всего перманентный рост численности клещей в пригородных лесах, быстрое формирование новых антропургических очагов, появление клещей в черте
городов. Это привело к ежегодному росту числа горожан, пострадавших
от укусов клещей.
В настоящее время заболеваемость КЭ и ИКБ отмечается в большинстве районов Иркутской области. Особенно высока заболеваемость в южных районах области. А в некоторых северных районах области клещевые
инфекции, где на протяжении многих десятилетий не регистрировался ни
одного случая этих инфекций, сегодня они стали регистрироваться. Причем в основном регистрируется ИКБ. КР на территории Иркутской области
регистрируется главным образом на территории Усть-Ордынского национального округа.
В последние годы в Восточной Сибири и Монголии проявляется возрастающий интерес к новым нозологическим формам клещевых инфекций,
в частности к моноцитарному эрлихиозу человека (МЭЧ) и гранулоцитраному анаплазмозу человека (ГАЧ). При исследовании 460 образцов сыворотки крови людей, пострадавших от укуса клещей, антитела к возбудителю ГАЧ в виде моноинфекции обнаружены в восьми случаях (1,7±0,6%).
Особую группу составили пробы сыворотки крови больных, у которых
11
наличие антител к анаплазмам сочеталось с обнаружением антител к возбудителям иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) или антигена вируса
клещевого энцефалита (КЭ). В 2-х пробах одновременно выявлены IgMантитела к возбудителям МЭЧ и ИКБ (0,3±0,2%).
Зафиксированы случаи микстинфекций возбудителей ГАЧ и ИКБ.
Путем сбора анамнеза у пациентов с положительными результатами анализа на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ были выявлены основные места нападения клещей. Так, у людей, снявших с себя клещей, содержащих моноцитарные эрлихии, зафиксированы укусы на территории
Шелеховского, Усольского, Эхирит-Булагатского, Ольхонского и Осинского районов Иркутской области. Наличие антител к возбудителю ГАЧ
выявлено у людей, пострадавших от укусов клещей на территории Иркутского, Шелеховского, Баяндаевского и Куйтунского районов. В 2006 г. при
проведении совместных исследований с сотрудниками Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск)
впервые было показано, что на территории Иркутской области циркулируют возбудители МЭЧ и ГАЧ. ДНК эрлихий и анаплазм выявляли методом nested ПЦР в образцах от голодных имаго клещей с использованием
родоспецифичных праймеров из области гена 16SрРНК. При исследовании
50 клещей из Иркутского района – ДНК E. muris обнаружена в 9 пробах
(18%), ДНК A. phagocytophilum - в трех (6%) и в одной «CandidatusNeoehrlichiamikurensis».
Таким образом, в ходе данных исследований впервые установлено
существование на территории Прибайкалья природных очагов МЭЧ и
ГАЧ. С помощью двухраундовой ПЦР, позволяющей генотипировать возбудителей, доказана циркуляция на территории Иркутской области E. muris, A. phagocytophilumи «CandidatusNeoehrlichiamikurensis». Впервые в
Иркутской области осуществлена серологическая верификация случаев
МЭЧ и ГАЧ. Тестирование крови на наличие антител к МЭЧ и ГАЧ свидетельствует о контакте населения с возбудителями этих инфекций.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования различных аспектов проблемы клещевых трансмиссивных заболеваний на территории Восточной Сибири и Монголии, остаются не решенными некоторые
принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемиологической ситуацией, возникшей в начале XXI века и требует на современном этапе пересмотра стратегии и тактики борьбы с этими инфекциями.
12
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Альмяшева Р.З., Павелкина В.Ф., Амплеева Н.П.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г.Саранск
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) обусловливает до 80%
всех случаев хронического гепатита, 40% цирроза печени и 60% гепатоцеллюлярной карциномы.Длительность и эффективность противовирусной
терапии (ПВТ) определяются генотипом вируса. Эффективность противовирусного лечения пегилированным интерфероном и рибавирином колеблется от 54 до 63%.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С с различными генотипами.
Материал исследования. Проведен анализ амбулаторных карт 100
больных с ХВГС. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа
больных (33 человека) получала в качестве противовирусной терапии комбинацию пегинтрона в дозе 1,5 мкг на 1 кг массы тела/нед. с рибавирином (13 –
15 мг/кг в сут). Пациенты второй группы (67 больных) принимали реаферон в
дозе 3 млн ME 3 раза в неделюс рибавирином в дозе 1000 мг/сут (при массе
тела пациента до 75 кг) и 1200 мг/сут (при массе тела свыше 75 кг).
Результат исследования. Среди 100 больных хроническим гепатитом С выяснено, что мужчин было 59%, женщин – 41%. Чаще всего заболевание регистрировалось у лиц в возрасте от 31 до 40 лет (45%); пациентов в возрасте 21 – 30 лет оказалось 26%; в возрасте 41 –50 лет – 23%;
меньше всего было больных в возрасте 51 – 60 лет (6%). Длительность заболевания до 5-ти лет выявлена у 58 (58%) больных, от 5-ти до 10-ти лет –
у 30 (30%), более 10-ти лет – у 12 человек (12%). Пациентов с 1-м генотипом было 60%, со 2-м и 3-м генотипами – 40%.
На фоне лечения пегинтроном с рибавирином среди больных с 1-м
генотипом быстрый вирусологический ответ (БВО) был достигнут у 2-х
(9,1±2,1%) больных, среди пациентов со 2-м и 3-м генотипами – в 2-х
(18,2±3,6%) случаях. В целом БВО отмечен лишь у 4-х (12,1±3,7%) пациентов 1-й группы. Ранний вирусологический ответ (РВО) получен у
51,5±5,7% больных 1-й группы, при этом у пациентов со 2-м и 3-м генотипами элиминация вируса происходила чаще, чем у пациентов с 1-м генотипом (63,6%±5,7% и 45,5%±5,7% соответственно), а отсутствие вирусологического ответа чаще наблюдалось у пациентов с 1-м генотипом. Непосредственный вирусологический ответ (НВО) (по окончании курса тера-
13
пии) выявлялся у 22-х (66,7±6,2%) пациентов 1-й группы, при этом чаще он
наблюдался у пациентов со 2-м и 3-м генотипами (81,8±6,6%), чем у больных с 1-м генотипом (63,6±3,5%; p<0,05). Устойчивый вирусологический
ответ (УВО) наблюдался чаще в группе пациентов со 2-м и 3-м генотипами
(81,8±6,6%), чем у больных с 1-м генотипом (59,1±3,6%; p<0,05).
При изучении эффективности лечения в группе больных, получавших
комбинированную противовирусную терапию с использованием короткого
интерферона (реаферона) и рибавирина, было выяснено, что БВО был достигнут у 8-ми (11,9±3,9%) больных 2-й группы. Достоверных различий
между генотипами не выявлено. При анализе РВО было выяснено, что среди
больных с 1-м генотипом элиминация вируса происходила реже (36,8±5,8%),
чем у больных со 2-м и 3-м генотипами (79,9±5,4%; p<0,05). В целом, РВО
был получен у 37-ми (55,2±6,1%) больных 2-й группы, а отсутствие РВО чаще наблюдалось у пациентов с 1-м генотипом вируса (63,2±5,8%). Непосредственный вирусологический ответ выявлялся у 48-ми (71,6±5,5%) больных 2й группы, при этом он чаще наблюдался у пациентов со 2-м и 3-м генотипами, чем у больных с 1-м генотипом (96,6±3,4% и 52,6±6,1% соответственно).
Устойчивый вирусологический ответ зарегистрирован у 47,4±6,1% больных с
1-м генотипом и у 93,1±4,7% больных со 2-м и 3-м генотипами (р<0,05). Отсутствие эффекта от терапии достоверно чаще отмечено при 1-м генотипе,
чем при 2-м и 3-м генотипах (52,6±6,1% и 6,9±4,7% соответственно).
Выводы. Показатели устойчивого вирусологического ответа у пациентов со 2-м и 3-м генотипами не имели различий в зависимости от получаемой
терапии (81,8±6,6% − 1 группа, 93,1±4,7% − 2 группа). У пациентов с 1-м генотипом устойчивый вирусологический ответ чаще наблюдался на фоне лечения
пегинтрона с рибавирином (59,1±3,6% − 1 группа, 47,4±6,1% − 2 группа).
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
КАК ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Амплеева Н.П., Базаркин Д.И., Павелкина В.Ф., Альмяшева Р.З.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет
им. Н.П. Огарёва», г. Саранск
Актуальность. Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) характеризуется широким спектром клинических вариантов и исходов – от неактивного носительства вируса с низким уровнем виремии до хронического
гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в цирроз
печени и гепатоцеллюлярную карциному. Конечные стадии прогрессиру-
14
ющего ХВГВ являются причиной 5 – 10% ежегодно выполняемых трансплантаций печени.
Цель исследования. Изучить эпидемиологические, клиникобиохимические проявления хронического вирусного гепатита В в активную фазу.
Материалы и методы.Проведен ретроспективный анaлиз медицинских карт больных ХВГВ в активную фазу, госпитализированных в ГБУЗ
РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска
за 2009 – 2013 гг.
Результаты и их обсуждения. С 2009 г. по 2013 г. с ХВГВ в стационар было госпитализировано 208 больных из них 20 с декомпенсированным циррозом печени (9,6%). Заболевание чаще выявлялось у лиц мужского пола (мужчины – 61,53% и 38,46% – женщины), но в группе с циррозом
печени болезнь чаще встречалась у женщин (70%). Среди больных основную массу составили пациенты в возрасте от 30-ти до 39-ти лет (27%) и в
возрасте 50 – 59 лет (21,6%). В 40% случаев цирроз печени встречался в
возрасте от 30-ти до 39-ти лет.
При проведении фибросканирования (аппарат FibroSkan 502, Франция) печени у больных с ХВГВ в 69,56% случаев была выявлена F0 стадия
фиброза (4,52±0,23 кПа). У17,39% пациентов диагностирована F1
(6,58±0,25 кПа) и у 13,04% – F2 стадия (8,50±0,53 кПа). У больных с циррозом печение диагностирована F4 стадия фиброза (25,50±10,61 кПа).
За указанный период в 56,5% случаев ХВГВ протекал с развитием холестатического (общий билирубин – 99,91±18,86 мкмоль/л с преобладанием
прямой фракции – 70,92±17,54 мкмоль/л, щелочная фосфатаз – 554,35±150,75
ед/л,) и цитолитического синдромов (АлТ – 214±39,41, АсТ – 187±33,31 ед/л,)
с проявлениями диспепсического и астено-вегетативного характера. В 26,10%
регистрировалась субфебрильная температура, болезненность и затруднение
движений в межфаланговых суставах рук, а при осмотре их отечность (4,34%).
У остальной части больных билирубин был в пределах нормы и в 7,40% случаев пациенты жалоб не предъявляли.
У пациентов с циррозом печени кроме того отмечались зуд кожных
покровов (10,53%), одышка (10,5%), кровотечения из носа, десен (26,32%),
в 47,37% – увеличение живота в объеме, в 42,11% – отеки на ногах, в
26,32% – подкожные гематомы. При биохимическом обследовании выявлено повышение общего билирубина до 56,34±10,12 мкмоль/л (прямая
фракция – 35,65±9,04 мкмоль/л), АлТ до 120,06±25,20 Ед/л, АсТ до
124,17±15,10 Ед/л. Протромбин составил 72,11±3,50%, фибриноген –
2,41±0,18 г/л, тимоловая проба – 14,96±1,45 ед. Отмечались гипергаммаглобулинемия (30,85±8,73%), анемия (118,6±5,45 г/л), повышение СОЭ
(27,5±4,74 мм час). Никто из госпитализированных больных ранее не получал противовирусное лечение.
15
Выводы. Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В остается стабильной, заболевание в основном имеет среднетяжелое течение, с характерными клинико-лабораторными характеристиками. Выявляется высокий процент больных циррозом печени в исходе ХВГВ, в основном у пациентов трудоспособного возраста. Это определяет необходимость ранней диагностики ХВГВ и более широкого использования противовирусной терапии у
больных с целью предотвращения прогрессирования заболевания.
ЗНАЧИМОСТЬ ПАРВОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ
ЭЛИМИНАЦИИ КОРИ И КРАСНУХИ В РОССИИ
Антипова А.Ю., Лаврентьева И.Н., Сухобаевская Л.П.
Федеральное бюджетное учреждение науки
"Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
эпидемиологии и микробиологии им. Пастера», г. Санкт-Петербург
Парвовирусная инфекция (ПВИ), которая вызывается парвовирусом
человека В19 (Primateerythroparvovirus 1), широко распространена и регистрируется в разных странах. Инфекция является оппортунистической, тератогенной; передаётся воздушно-капельным путём и через продукты крови; и
представляет опасность для людей из обширной группы риска, которая
включает беременных женщин, акцепторов донорских органов и продуктов
крови, иммунонекомпетентных лиц и других. В Российской Федерации регистрация ПВИ не проводится и уровень заболеваемости не известен.
Целью работы стало изучение распространённости парвовирусной инфекции в Северо-Западном федеральном округе в период с 2009 по 2012 гг.
Для скрининга на парвовирусную инфекцию отбирались отрицательные на корь и краснуху образцы сывороток крови, полученные от людей с экзантемными заболеваниями, проживающими на территориях
СЗФО, поступившие в указанный период в Санкт-Петербургский Региональный Центр по надзору за корью и краснухой (СПбРЦ). Случай заболевания ПВИ определяли методом ИФА по наличию IgM – антител к парвовирусу В19, что является признаком острой инфекции.
Было ретроспективно исследовано 543 сыворотки крови: 74, 172, 107
и 190 проб в 2009, 2010, 2011 и 2012 гг., соответственно. В среднем, на 11
территориях Северо-Западного федерального округа в период 2009 –2012
гг. парвовирус человека В19 в качестве этиологического фактора экзантемного заболевания был выявлен в 20,0±1,72% случаев.
16
Наименьшее количество случаев парвовирусной инфекции выявлено
в 2009 г. – всего 4 случая (5,4±2,63%). В 2010 и 2011 гг. ПВИ диагностировалась с частотой 14,5±2,69% и 14,0±3,35%, соответственно. В 2012 г. 65
из 190 изученных сывороток крови содержала IgM – антитела к парвовирусу В19, что составило 34,2±3,44%.
Положительные на IgM-АТ к PV B19 образцы были выявлены на 9 из
11 территорий округа, исключая НАО и Новгородскую область. Частота обнаружения положительных проб варьировала от 43,5% в республике Карелия
до 8,1% в Республике Коми и 8,3% в Псковской области. В Калининградской
области ПВИ выявлялась с частотой 35,1%. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области доля лиц с IgM-АТ к PV B19 составила 22,1% и 21,8%, соответственно. Похожая ситуация в Вологодской области (20,7%). В сыворотках крови из Архангельской, и Мурманской областях IgM-АТ к парвовирусу
В19 были обнаружены в 12,2% и 17,4% случаев, соответственно.
Критерием отбора сывороток в рамках надзора за корью и краснухой в
СПбРЦ являлись два фактора: наличие макуло-папулёзной сыпи и лихорадка
37,5С и выше. Известно, что парвовирусная инфекция в большинстве случаев
протекает при нормальной или субфебрильной температуре. Следовательно,
можно предположить, что существенное количество заболевших ПВИ в СЗФО
в период с 2009 по 2012 гг. не были обследованы на это заболевание.
Известно, что для парвовирусной инфекции характерны 3-4 летняя
цикличность и периодичность – около 12 лет. Рост количества IgM – положительных сывороток к парвовирусу В19 в 2012 г. по сравнению с 2009, 2010 и
2011 гг. может быть связан с циклическим подъёмом заболеваемости.
Таким образом, парвовирусная инфекция широко распространена в
Северо-Западном федеральном округе, что свидетельствует о необходимости регистрации заболевания по форме №2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», а также включения ПВИ в систему эпидемиологического надзора за корью и краснухой в РФ.
ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ ИМУННОЙ СИСТЕМЫ
ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
С ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ
Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Ханипова Л.В., Орлов М.Д., Бельтикова А.А., Огошкова Н.В., Чехова Ю.С.
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, г.Тюмень
Актуальность: Инфекционный мононуклеоз – полиэтиологическое
заболевание, вызываемое группой герпес-вирусов особенностями, которых
17
являются их иммунотропность и способность к длительной, зачастую пожизненной, персистенции. В связи с этим изучение иммунного статуса пациентов с инфекционным мононуклеозом является актуальной задачей
инфектологии, которая позволит глубже понять особенности взаимодействия макро- и микроорганизма, выбрать наиболее подходящий метод лечения и прогнозировать исходы заболевания.
Цель исследования: определить особенности иммунного статуса детей дошкольного возраста с инфекционным мононуклеозом в разные периоды заболевания
Пациенты и методы: проведено иммунологическое обследование 30
детей в возрасте от 3 до 6 лет с диагнозом Инфекционный мононуклеоз на 1,
2 и 3-ей неделе болезни. Контрольную группу составили 15 детей соответствующего возраста, не болевших инфекционными заболеваниями в течение
последних 6 месяцев и не имеющих в анамнезе хронических заболеваний.
Результаты: Первая неделя заболевания характеризовалась увеличением процентного содержания Т-лимфоцитов CD3+ (p≤0,01) и Тцитотоксических CD8+ лимфоцитов (p≤0,001), наряду со снижением Тхелперов CD4+ (p≤0,001), NK-клеток CD16+ и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) CD4/CD8 (p≤0,05). Активационные маркеры реагировали разнонаправлено: количество HLA-DR+, CD54+ достоверно возрастало
(p≤0,001), а уровень CD71+ (p≤0,001) и CD38+ снижался. Гуморальное
звено иммунитета претерпевало следующие изменения: относительное количество В-лимфоцитов CD20+ и CD23+ снижалось (p≤0,001), уровень
иммуноглобулинов IgA и IgM возрастал (p≤0,01 и p≤0,001, соответственно), а IgG достоверно не менялся. В фагоцитарном звене отмечалась активация элиминирующей функции Нф, проявляющаяся в увеличении показателей НСТ-тестов (p≤0,001), при сохранении адгезивной и поглотительной
функции. Количество циркулирующих иммунных комплексов в несколько
раз превышало показатели детей из контрольной группы, отмечалось преобладание ЦИК средних размеров.
Вторая неделя острого инфекционного процесса сопровождалась
тенденцией к снижению CD3+ и CD8+ (p≤0,05 и p≤0,01, в сравнении с 1-ой
неделей) и возрастанию CD4+ (p≤0,01). Количество дифференцировочных
маркеров не претерпело значительных изменений, однако, увеличилось
содержание CD38+ - маркера плазматических клеток (p≤0,05, в сравнении
с контролем). Количество B-лимфоцитов стремилось к возрастному нормативному значению. Наблюдалось снижение IgА, наряду с возрастанием
IgG – иммуноглобулина поздней фазы. В сравнении с первой неделей
наблюдалось угнетение Нф, проявляющееся в снижении их адгезивной и
элиминирующей функций. Уровень крупных ЦИК (3,5%) вернулся к нормативному значению, средних и мелких ЦИК (5,55 и 7,5%) - оставался достаточно высоким.
18
На третьей недели заболевания прослеживался процесс выравнивания процентного содержания CD4+ и CD8+, а, следовательно, нормализации ИРИ. При этом общее количество Т-лимфоцитов оставалось высоким
(p≤0,001, в сравнении с группой контроля). Большая часть активационных
маркеров HLA-DR+, CD54+ и CD71+ имела тенденцию к нормализации,
но достоверное повышение CD38+ (p≤0,01 в сравнении с 1-ой неделей) являлось признаком продолжающегося воспалительного процесса. Процентное содержание В-клеток было сопоставимо с контрольными значениями.
Иммуноглобулиновый профиль был закономерен для позднего срока инфекционного процесса и характеризовался более низким уровнем IgM и
высоким – IgG. Наблюдалась более значительная депрессия адгезивной
функции Нф, в сравнении с контрольным показателем и показателями 1- и
2-ой недель. Активность фагоцитов в НСТ-тестах имела тенденцию к нормализации. Подобное длительное нарушение неспецифической клеточной
резистентности может быть причиной затяжного течения воспалительного
процесса. Количество средних и мелких ЦИК превышало контрольные показатели в 4 и 2,5 раза, соответственно (p≤0,001).
Выводы. У детей дошкольного возраста инфекционный мононуклеозвызывает разнонаправленные, продолжительно сохраняющиеся изменения
иммунологического статуса. Тенденция к нормализации основных показателей иммунной системы на 3-ей неделе говорит, скорее, об уменьшении активности инфекционного процесса, а не о полном его купировании, что диктует
необходимость контрольного обследования детей в отдаленные сроки для
подтверждения стихания иммунологических сдвигов и исключения развития
иммунопатологических реакций при инфекционном мононуклеозе.
МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ
ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Баранчугова Т.С., Мироманова Н.А., Манерная Е.С.
ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККИБ, г. Чита
Инфекционные болезни сохраняют лидирующие позиции среди заболеваемости детского возраста, несмотря на колоссальные достижения в различных областях медицины. Наиболее грозной патологией до настоящего
времени является нейроинфекция, вне зависимости от этиологии, и связано
это прежде всего с тяжестью ведущих клинических синдромов, высоким
процентом инвалидизации и летальностью пациентов. Для более точного
понимания тонкостей патогенеза инфекционных болезней нервной системы
у детей актуальным является изучение маркеров эндотелиальной дисфунк-
19
ции, которые изучаются во всем мире, но данные в области педиатрии, а тем
более при нейроинфекциях минимальные. Дисфункция эндотелия – это неадекватное образование в эндотелии различных биологически активных веществ, что является следствием или причиной многих клинических проявлении при многочисленных патологических состояниях.
Нами исследована кровь 60 пациентов, находившихся на лечении в
ГУЗ ККИБ города Чита в возрасте от 0 до 17 лет (30 больных с бактериальными нейроинфекциями (БН) и 30 с вирусными нейроинфекциями (ВН)).
Группу контроля составили 20 здоровых детей соответствующего возраста.
Определены показатели маркеров эндотелиальной дисфункции: эндотелин
(1 – 21), эндотелиальная синтаза оксида азота (eNOS), рецептор протеина С
(PROCR), тканевый активатор плазминогена (t – PA антиген), фактор фон
Виллибранда (vWF антиген) и его активность (vWF активность), гомоцистеин, общий нитрит (NO2-/NO3-), нитрит (NO2-), нитрат (NO3-), ангиотензин – II (АТ - II), ингибитор активации плазминогена 1 типа (PAI - 1). Исследования проводились в лаборатории на базе ГБОУ ВПО ЧГМА методом
иммуноферментного анализа. Статистическая обработка проводилась с помощью программы «BioStat 2009». Количественные характеристики выражены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD). Различия между сравниваемыми группами оценивались с помощью Манна –
Уитни, различия считались достоверными при р ≤ 0,05.
В результате исследования нами получены следующие данные: отмечается достоверное повышение уровня общего нитрита (NO2-/NO3-) при БН
(51,22 ± 15,01) и ВН (44,41 ± 11,62) по отношению к группе контроля (37,82 ±
4,57), в процентном соотношении это выразилось как увеличение на 36,2% и
на 18% соответственно. Повышение данного показателя обусловлено значительным увеличением содержанием нитрата (NO3-) в крови – в контроле
(29,89 ± 3,95), у пациентов с ГН (43,98 ± 13,87), с ВН (40,14 ± 10,59). На данном фоне отчетливо прослеживается снижение уровня нитрита (NO2-), в контроле (7,72 ± 2,6), при БН (5,58 ± 1,34) и при ВН (4,76 ± 1,16). Стоит заметить,
что при сравнении между собой группы больных с БН и ВН по вышеперечисленным маркерам, достоверной разницы не выявлено.
Повышение уровня PROCR отмечено лишь у больных серозными
менингитами (1746,25 ± 506,03), в контрольной группе данный показатель
составил (1523,50 ± 338,55). Достоверная разница в содержании t – PA антигена установлена при сравнении между собой групп больных с БН (2,04
± 0,79) и ВН (1,33 ± 0,58), такая же разница определена по уровню vWF антигена – БН (0,72 ± 0,32), ВН (0,54 ± 0,20).
Наиболее наглядными являются показатели повышения уровня гомоцистеина, ангиотензина – II и PAI -1 при БН данные показатели составили (9,08 ± 2,10; 3,44 ± 1,50 и 35,76 ± 16,53), при ВН (8,42 ± 0,58; 2,04 ±
20
1,09 и 15,66 ± 7,92), а в группе контроля уровень этих же маркеров составил всего (5,14 ± 1,33; 1,61 ± 0,89 и 5,22 ± 1,35), что в процентном выражении говорит о увеличении уровня гомоцистеина на 79% при БН и на 65,6%
при ВН, уровня ангиотензина – II на 114% и на 26,8%, а уровня PAI -1 на
600% и на 208% соответственно по отношению к группе контроля. Стоит
обратить внимание что при гнойных нейроинфекциях показатели регистрировались значительно выше чем при серозных.
Активность фактора фон Виллебранда снижена у обследуемых пациентов с нейроинфекциями по отношению к контролю (53,86 ± 8,83) и составила при бактериальном поражении центральной нервной системы
(48,66 ± 1,97), а при вирусном (47,02 ± 1,24), что составило соответственно
всего 90,3% и 87,3%.
Без достоверной разницы в нашем исследовании остались показатели
эндотелина (1-21) и eNOS.
Нами сделаны выводы: при нейроинфекциях отмечается повышение
уровня общего нитрита, преимущественно за счет нитрата. Всегда при инфекционном поражении центральной нервной системы отмечается повышение уровня гомоцистеина, ангиотензина – II и особенно PAI – 1. Активность фактора фон Виллибранда снижается при нейроинфекциях у детей.
Все изменения в количественных характеристиках маркеров эндотелиальной дисфункции наиболее выражены при гнойных нейроинфекциях, что
свидетельствует о значимых изменениях эндотелия, который по современным представлениям является нейроэндокринной системой. Все вышеизложенные выводы должны учитываться при оценке тяжести и интерпретации диагноза пациента, при выборе адекватной терапии и составлении индивидуальной схемы реабилитации детей, перенесших нейроинфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ
КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В МОНГОЛИИ
Батзаяа И., Оюунгэрэл Р., Оюунбэлэг Б.
Монгольский национальный центр по исследованию
инфекционных заболеваний, г. Улан-Батор, Монголия
В последние годы для Монголии, особенно ее северных территорий,
граничащие с Россией (Республика Бурятия, Иркутская область,
Республика Тыва) актуальным становится проблемы, связанные с
клещевыми инфекциями. Среди них обращают внимание случаи
клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и
клещевого риккетсиоза (КР).
21
Была изучена трехлетняя годовая динамика заболеваемости КЭ, ИКБ
и КР на территории Монголии на основании личных наблюдений и
ретроспективного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных,
находившихся на обследовании и лечении в Монгольском Национальном
Центре по исследованию инфекционных заболеваний и аймачных
инфекционных отделений в 2009 - 2013 гг.
Было проанализировано 254 историй болезни. Из них КЭ выявлен у
24 (10,4%), ИКБ у 18 (7,1%) и КР у 212 (83,4%) больного. Из общего числа
больных 175 (68,8%) пациентов были жителями г. Улан-Батора. Остальные
заболевшие оказались жителями 79 (31,1%) 11 аймаков Монголии из 21.
Случаи КЭ и ИКБ преимущественно регистрировались на территориях
северных аймаков, граничащих с республикой Бурятия, где имеются
большие массивы таежного леса – природные очаги иксодовых клещей
(Ixodes persulcatus и Ixodesricinus). КР регистрировался в основном в
степной и лесостепной зоне (Архангайском, Гоби-Алтайском,
Хубсугульском и Дорнодском аймаках), где установлена стация клещей
рода Dermacentor (пастбищный клещ).
Большинство заболевших были мужчины - 182 (71,6%) человек и 72
(28,3%) – женщин. Анализ возрастного состава больных показал, что
наибольшее число заболевших указанными инфекциями на территории
Монголии были в возрасте от 20 до 55 лет (76,1%). Все больные отмечали
факт присасывания клеща в различные участки тела в процессе трудовой
деятельности и посещения леса. Преобладающее число (54,2%) пациентов
оказались работниками сельского хозяйства и животноводства.
Анализ заболеваемости клещевыми инфекциями по аймакам показал,
что КЭ и ИКБ регистрировались главным образом в Сэлэнгинском,
Булганском, Хубсугульском, Архангайском, Центральном, Хэнтийском и
Орхонском аймаках. Следует отметить, что начиная с 2003 года отмечается
неуклонный рост заболеваемости указанными клещевыми инфекциями на
территории Монголии.
Таким образом, результаты наших исследований показали наличие
природных очагов, по крайней мере, трех инфекций: клещевого
энцефалита, клещевого боррелиоза и клещевого риккетсиоза. Отмечен
ежегодный рост заболеваемости этими инфекциями на территории
Монголии, причем в большей степени подвергаются нападению клещей
мужское население, активно занимающиеся животноводством и
работающие в лесных хозяйствах.
22
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЗВЕНЕ
Белова Е.Г, Борисова М.А., Еремушкина Я.М.
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения
России, кафедра инфекционных болезней.
Детский консультативно-диагностический центр
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения России, г. Москва
Материалы и методы: В ДКДЦ с 2011 по 2014 годы диагноз пневмония в амбулаторных условиях был поставлен в 69 случаях. Из них в возрасте 1 года – 1 чел, с 2 до 5 лет -15 чел, с 5 до 10 лет – 24 чел, с 10 до 15 лет
– 21 чел, с 16 до 20 лет - 2 чел. В данной группе мальчиков 34, девочек 35
человек. На догоспитальном этапе выставляются диагнозы, кодируемые по
МКБ10 - J18.9, J18.0, J18, J18.1 (пневмония без уточнения возбудителя,
бронхопневмония неуточненная, долевая пневмония неуточненная, пневмония неуточненная). Диагностика атипично протекающих пневмоний проводится не во всех того требующих случаях, либо сроки проведения необходимых исследований на догоспитальном этапе затягиваются. Ребенок
направляется в стационар, не получив адекватного лечения в амбулаторном
звене. Нами был проведен анализ лабораторной базы ДКДЦ по серологическим иссдедованиям. Выяснено, что антитела к Mycoplasma pneumoniae обнаружены в 45 случаях из них IgM – 12, IgA- 10 случаев. Проанализированы
истории болезни детей и получены следующие данные: диагноз респираторный микоплазмоз выставлен в 4 случаях, микоплазменная бронхопневмония - 4 случая, микоплазменная двусторонняя пневмония – 2 случая. У 1
ребенка выявлена острая микоплазменная инфекция. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Субсегментарный ателектаз S3.
Приводим клинический пример данного пациента.Пациентка К. 12 лет. Диагноз двусторонней микоплазменной пневмонии был поставлен на 15 день
болезни. Обращает на себя внимание, что общее самочувствие ребенка
страдало мало. Девочка была активна и продолжала посещать школу в течении 6 дней после начала болезни. На 7 день болезни диагностирован бронхит. Назначен амоксиклав. В анализах крови сохранялось устойчивое снижение лейкоцитов до 3,4-4,77*109/л, тромбоцитопения 100-154*109/л.
Осмотрена гематологом. Заключение: тромбоцитопения иммунная на фоне
острой бронхопневмонии. На фоне антибактериальной терапии в течение 7
дней сохранялся малопродуктивный кашель, при аускультации на фоне су-
23
хих рассеянных хрипов появились влажные хрипы. На рентгенографии легких выявлена картина двусторонней пневмонии с локализацией в нижней
доле правого легкого и верхней доле левого легкого. На КТ органов грудной
клетки определялась инфильтрация в S3 правого легкого с реакцией междолевой плевры и в нижней доле левого легкого, видны просветы деформированных бронхов, в плевральных полостях жидкость не определяется, расширение левого корня за счет инфильтрации, плевральная шварта нижней
доли правого легкого, КТ картина двусторонней пневмонии.
Консультирована фтизиатром, инфекционистом, назначены обследования для исключения специфического процесса. При обследовании на антитела к Мус. Pneumoniae IgM 93,616 АЕ/мл обнаружены в ДКДЦ, при повторном исследовании >150 АЕ/мл. Ребенокгоспитализирован.В стационаре проведена антибактериальная терапия цефтриаксоном. На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось.На контрольной рентгенограмме ОГК воспалительные изменения в легких разрешились. АТ к
Мус. PneumoniaeIgG49,9 обнаружены. Диагноз при выписке: Острая микоплазменная инфекция. Внебольничная двусторонняя полисегментарная
пневмония. Субсегментарный ателектаз S3.
На данном примере показано, что при минимальном изменении в самочувствии ребенка, скудной аускультативной картине, отсутствии симптомов интоксикации, одышки, при рентгенологическом и КТ обследовании
выявлены изменения в легочной ткани, позволяющие диагностировать
двустороннюю пневмонию. Подобная клиническая картина является характерной для атипичных пневмоний, в том числе микоплазменной этиологии. Врач амбулаторно-поликлинического звена не акцентировал внимание на длительности бронхитического синдрома, лейкопении, скудной
аускультативной картине, отсутствие положитедьного эффекта на применение антибактериальной терапии. К обследованию ребенка не были в
ранние сроки болезни подключены узкие специалисты. Необходимые анализы были назначены поздно, хотя назначенные обследования позволяли
диагностировать микоплазменную инфекцию на догоспитальном этапе и
провести лечение в дневном стационаре.
Выводы: На догоспитальном этапе выявление специфической пневмонии является сложной задачей, так как у врачей первичного звена нет
настороженности в отношении данной патологии. При курации пациентов
с внебольничными пневмониями требуется внимательное выявление признаков, характерный для атипичных пневмоний, что позволяет полностью
верификацировать диагноз. При наличии простого и понятного алгоритма
ведения данной категории больных диагностика будет проводиться в ранние сроки, лечение возможно в условиях дневного стационара, что позволит разгрузить стационары круглосуточного наблюдения.
24
ВСПЫШКА КОРИ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Беляева Т.И.
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница», г.Липецк
Корь известна давно и актуальность ее на сегодня объясняется несколькими причинами:
- это высоко контагиозная инфекция, особенно для не привитых детей,
- на сегодня корь «повзрослела» и возможна у подростков и молодых
взрослых,
- не исключен завоз в РФ из Европы или других регионов.
Более 10 лет в Липецкой области корь не регистрировалась благодаря реализации Программы ликвидации кори. К 2010 году (приказ МЗ от
19.08.02.№ 270) достигнуты высокие уровни охвата плановой иммунизацией против кори детского и взрослого населения. Охват прививками в
Липецкой области более 95%. Но с 2011 года в РФ ситуация по кори
осложнилась и в некоторых регионах стали выявлять случаи кори и эта
тенденция перешла и на 2012год. Наши соседи Воронежская, Тамбовская,
Брянская области стали регистрировать корь и опасность завоза на территорию нашей области сохранялась.
Первый больной корью в Липецкой области зарегистрирован
03.05.2012 года (ребенок первого года жизни цыганской национальности) и
в течение месяца (до 03.06.2012г) вспышка кори среди цыганского населения завершилась. Источником вспышки был завозной случай кори из
Брянской области 15.04.2012 года, среди гостей, прибывших из 5 территорий (Волгоградская, Тамбовская, Ульяновская, Брянская, Белгородская) на
праздник прибыл мальчик 14 лет с проявлениями кашля, насморка, сыпи,
температуры. За мед. помощью родители не обращались и через 2 дня
больной покинул область (как выяснилось позднее у него диагностирована
корь по месту жительства). Именно поэтому и получила распространение
корь на 17 день контакта (первый больной не выявлен). Всего (за период
вспышки) на лечении в ГУЗ «ЛОКИБ» находилось 44 человека, все представители цыганской национальности, все не привитые.
Возрастная структура:
до 1 года - 7 больных,
до 2 лет - 4 больных,
с 2 до 14 лет – 28 больных,
с 15 до 18 лет – 2 больных,
взрослые - 3 больных.
25
Несмотря на давнюю известность, современная корь у не привитых
больных своего лица не изменила. В ГУЗ «ЛОКИБ» поступали дети не
только в периоде высыпания, но и в катаральном периоде (для раннего выявления больных, проводились подворные обходы, неоднократные выступления в СМИ о клинических проявлениях этой инфекции, что тоже
сыграло определенную положительную роль в прерывании эпид.цепочки).
Опорные симптомы данной инфекции присутствовали у всех больных: лихорадка, катаральные проявления с нарастанием в периоде высыпания, патогномоничный симптом пятна Филатова-Коплика, этапность высыпания и
угасания сыпи, пигментация и шелушение на коже после исчезновения
сыпи. Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза, типичной клинической картины, лабораторного подтверждения методом ИФА определения
титров антител класса иммуноглобулины «М» положительные в 100%.
Заболевание протекало в средне-тяжелой форме в 88,6% (40 больных) и тяжелой 11,4% (4 больных до 1 года и 1 взрослый). Исход заболевания благоприятный. Распространения среди жителей г.Грязи и Грязинского района корь не получила.
Выводы. Сохраняется опасность возникновения вспышек кори за счет
не привитых или лиц, утративших иммунитет после неполной вакцинации.
Вакцинация эффективна и приводит к формированию защитных титров антител и у детей и у взрослых. Привитость определяет инфекционную
заболеваемость.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С
Бохонов М.С., Болхов А.Р., Ситников И.Г.
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль
Гепатит С является важной медико-социальной проблемой в связи с
прогрессивным ростом заболеваемости, тяжестью патологического процесса, рисками развития цирроза печени и гепатокарциномы, поражением
не только взрослого, но и детского населения. Несмотря на значительные
успехи современной противовирусной терапии, хронический вирусный гепатит С у беременных и перинатальное инфицирование новорожденных
остаются актуальными в современной медицине.
В настоящее время HCV-инфекция является абсолютно неуправляемой, так как не существует вакцин, способных предотвратить инфициро-
26
вание. Передачи вируса можно избежать только с помощью санитарнопросветительной работы и строгого соблюдения эпидемиологических мер.
Ранний диагноз HCV-инфекции основан на выявлении РНК HCV у
ребенка в период от 3 до 6 месяцев с обязательным повторным обнаружением РНК, а также наличием анти-HCV в возрасте старше 18 месяцев
[PembreyL., NewellM., TovoP.].
В настоящее время недостаточно изучены механизмы и факторы
риска передачи вируса, а рекомендации по ведению беременных и новорожденных весьма разноречивы, четкие стандарты отсутствуют.
Целью нашего исследования стало изучение биохимических и серологических особенностей сыворотки крови детей с перинатальным контактом по HCV-инфекции, что имеет значение для прогнозирования передачи
вируса от матери ребенку.
На базе Инфекционной клинической больницы № 1 города Ярославля прошли обследование 65 детей с перинатальным контактом по HCVинфекции. Длительность наблюдения составила в среднем 3 года. Дети
были рождены матерями с репликативными формами хронического гепатита С, при этом сроки давности заболевания варьировали от 3 до 5 лет.
Согласно результатам определения РНК HCV в возрасте 3-х месяцев
были выделены 2 группы. Первая группа – 50 детей (25 мальчиков и 25 девочек), в сыворотке крови которых не выявлена РНК вируса гепатита С. Вторая
группа – 15 детей (9 девочек и 6 мальчиков) с верифицированной РНК HCV.
При обследовании детей 1 группы в 80% случаев была отмечена повышенная активность аминотрансфераз от 45 до 75 Ед/л, причем увеличивалась в
основном АСТ, а коэффициент АСТ/АЛТ составил в среднем 1,5. Достоверного повышения уровня общего билирубина у пациентов не установлено.
При обследовании детей 2 группы в 100% случаев определялось повышение уровня аминотрансфераз от 180 до 450 Ед/л преимущественно за
счет АЛТ, а коэффициент АСТ/АЛТ составил в среднем 0,5. Достоверного
повышения уровня общего билирубина у пациентов данной группы также не
отмечено.
Материнские антитела исчезают из сыворотки крови детей, у матерей которых обнаружена РНК НСV в более поздние сроки, чем у младенцев, матери которых не имели виремии. В нашем исследовании все матери
имели репликацию HCV по данным ПЦР-диагностики и умеренные показатели вирусной нагрузки, однако сроки элиминации анти-HCV у детей из
1 группы существенно отличались.
В зависимости от сроков исчезновения анти-HCV в 1 группе (50 детей) были выделены подгруппы. В 1а подгруппе (35 детей из них 18 мальчиков и 17 девочек) материнские антитела обнаруживались в сыворотке
крови до 1 года, в 1б подгруппе (15 детей из них 7 мальчиков и 8 девочек)
27
материнские антитела обнаруживались в сыворотке крови до 2-х лет. Изучение роли грудного вскармливания показало, что в 1а подгруппе его сроки составили не более 6 месяцев, а в 1б подгруппе естественное вскармливание было пролонгированным (год и более).
Важное значение для диагностики вертикального пути передачи
HCV-инфекции имеет совпадение генотипа HCV у ребенка с генотипом
вируса матери. Всем детям 2 группы было проведено генотипирование вирусов и сопоставление с генотипами HCV у матерей. В одной паре матьребенок не было установлено совпадение генотипов. У матери выявлен 3а, у ребенка -1в генотип. В этой ситуации вертикальный путь инфицирования является сомнительным.
На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы:
1. Диагноз HCV-инфекции у новорожденных не может быть основан
на обнаружении анти-HCV в течение первых 1,5-2-х лет жизни, а также на
выявлении повышенной активности сывороточных аминотрансфераз
(транзиторное повышение их уровня наблюдается у неинфицированных
новорожденных).
2. Грудное вскармливание ни в одном случае не явилось причиной развития гепатита. Сроки естественного вскармливания влияли на динамику исчезновения материнских анти-HCV из сыворотки крови детей (1,5-2 года).
3. Значение в заражении HCV детей наряду с вертикальным имеет
нозокомиальный путь. Генотипирование вируса в этом случае помогает
уточнить механизм перинатального инфицирования, что очень важно для
эпидемиологического контроля.
РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ФОРМИРОВАНИЯ ИММУННОЙ ПРОСЛОЙКИ НАСЕЛЕНИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ К ВОЗБУДИТЕЛЯМ
ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Брагина Е.А., Колчанова Л.П.
ФБУН Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии, Тюмень, Россия
Природно-очаговые инфекции, передаваемые клещами, среди которых ведущую роль играет клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), остаются одной из актуальных проблем в патологии населения России, в том числе Тюменской области. В настоящее время
доказана сочетанность природных очагов. Поэтому целью нашего иссле-
28
дования явилось изучение уровня иммунной прослойки населения и зависимость ее от типа ландшафтной подзоны.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили
13000 сывороток крови людей, обратившихся в Тюменский НИИ краевой
инфекционной патологии за период 2006-2013 года, проживающих на территории Тюменской области. Сыворотки крови людей исследовали на антитела к боррелиям (ИКБ), вирусу клещевого энцефалита (КЭ), моноцитарного эрлихиоза (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза человека
(ГАЧ). Определение уровня антител осуществлялось с использованием
стандартных методов: непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ),
иммуноферментного анализа (ИФА), реакции торможения гемагглютинации (РТГА).
Статистическая обработка данных проводилась по стандартным методикам. Расчет основных статистических показателей выполнен с использованием программы «Stаtistika-97». Достоверность разницы величин,
исследуемых в динамике, определяли с помощью критериев Стьюдента (t).
Результаты и обсуждение. Одним из важнейших и объективных показателей риска заражения является уровень иммунной прослойки населения к клещевыми инфекциями (доля населения, обладающая иммунитетом
к заболеванию), определяемый на основе серологического обследования
людей проживающих в различных ландшафтных подзонах Тюменской области (средняя тайга, южная тайга, подтайга, лесостепь).
Иммунологические показатели к возбудителям ИКБ за 7 лет исследований в среднем составили 40,0±0,4%. Антитела к вирусу КЭ в среднем
выявлены у 36,37±0,4% населения.
Антитела у жителей различных ландшафтных подзон, к возбудителям МЭЧ выявлены в среднем в 3,97±0,3%, к возбудителям ГАЧ – у
7,68±1,5% от числа обследованных.
При разделении жителей, на 4 подзоны, которые имеются в Тюменской области, видно, что уровень антител у населения к каждому заболеванию колеблется в одних пределах. Иммунная прослойка населения к боррелиям колебалась от 32,6±2,4% до 41,2±0,4%. Контакт населения с вирусом КЭ составил от 40,25±2,5 до 36,0±0,4%.
Количество серопозитивных сывороток с антителами к возбудителям
МЭЧ составило 2,7±0,5% и 6,0±1,7%. Уровень иммунной прослойки к возбудителям ГАЧ колебался в пределах 6,13±0,8% - 8,64±1,7%.
За 2006-2013 года уровень иммунитета среди населения выше к возбудителям ИКБ и КЭ более чем в 5 раз, чем к возбудителям МЭЧ и ГАЧ.
Риск заражения населения МЭЧ и ГАЧ сходен с риском заражения КЭ и
ИКБ, что объясняется общностью переносчиков, определяющих возможность существования возбудителей этих инфекций.
29
КОРРЕЛЯЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ИСХОДОВ
КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА С РЕЗУЛЬТАТАМИ
ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА
ПО МАТЕРИАЛАМ ГБУЗ НСО «ГИКБ №1»
Бурмистрова Т.Г., Мельникова О.В., Рыловникова Е.Б.
ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая
больница №1», г.Новосибирск
Проблема клещевого энцефалита особенно остро встает в последние
годы на территории Западной Сибири, так как неуклонно растет заболеваемость, увеличивается количество очаговых форм и, соответственно, увеличивается летальность. С другой стороны отсутствует эффективная этиологическая и патогенетическая терапия тяжелых форм заболевания. Особенно жестким в плане течения и исходов клещевого энцефалита оказался
2013 год. По стационару прошло 140 человек с диагнозом клещевой энцефалит. В структуре преобладали менингеальные формы, которые составили 49%. Лихорадочные формы- 21%; очаговые формы- 30%. Летальность
возросла до 8 %, в сравнении с прошлым годом увеличилась в 3 раза. В
структуре летальности преобладали менингоэнцефалополиомиелитические
формы, которые характеризуются многоуровневым поражением головного
и спинного мозга, в частности, передних рогов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов с развитием вялых параличей конечностей, плечевого пояса, дыхательных мышц, бульбарных симптомов.
Диагноз клещевой энцефалит основывается на эпидемиологических
данных, клинической картине болезни и лабораторном подтверждении.
Наиболее достоверным методом лабораторной диагностики клещевого энцефалита является иммуноферментный анализ. Первая сыворотка забиралась сразу при поступлении пациента в стационар, т.е на 3-5 день от начала болезни. При первичном исследовании лабораторное подтверждение
диагноза было зарегистрировано у 123 человек т.е. у 88 % пациентов. При
этом IgM в высоких титрах 1:800-75 чел; 1:400-22 чел;. У 26 пациентов
IgM в низких титрах, из них 1:200-7 чел; 1:100-19 чел. Во 2 сыворотке, которая берется через 5-7 дней после первой, т.е на 10-12 день болезни регистрируются положительные титры IgM еще у 18 чел-11% пациентов и в 3
сыворотке у 2 чел-1%, оба пациента были с лихорадочной формой 27 и 33
лет. У них отмечались титры IgM 1:100 и IgG 1:100. У 12 человек во 2 сыворотке было нарастание титра антител IgM в 2 раза. Титр антител IgM является во всех случаях строго индивидуальным и не зависит от формы заболевания, возраста и исходного преморбидного фона. IgG были положительные уже в 1 сыворотке у 104 т.е. у 74 % человек с нарастанием титра
30
во 2 сыворотке у 27 человек, что свидетельствует о быстром синтезе вируснейтрализующих антител.
Совершенно другая картина прослеживается при крайне тяжелых
формах заболевания, приведших к летальному исходу. Из 12 летальных
случаев было 5 женщин и 7 мужчин. По возрасту 6 человек в возрастной
группе до 40 лет -50% и 6 человек от 50 до 80 лет- 50%. Антитела IgM в 1
сыворотке отрицательные у 4 человек-34%. Низкий титр IgM 1\100 и 1\200
у 2-х человек- 16%. Высокие титры IgM 1\400 и 1\800 были у 6 человек50%. IgG отрицательные в 1 сыворотке регистрировались у 8 пациентов
67%, низкие титры IgG у 3 больных-25% и высокие титры только у одного
больного. Вторая сыворотка дает нарастание титра IgM до высоких значений у 99%. IgG нарастали во 2 сыворотке, т.е. на 10-12 день болезни, что
могло быть связано с введением пртивоклещевого иммуноглобулина в
стационаре с лечебной целью, но при последующих исследованиях начинали падать, что свидетельствует о депрессии иммунной системы и, соответственно, нарастанию тяжести заболевания.
Анализ показателей данных иммуноферментного анализа свидетельствует о том, что в случаях с летальным исходом наиболее часто регистрируются низкие титры антител IgG 1:100 и более длительное отсутствие антител, что может быть прогностическим признаком неблагоприятного исхода. Обращает внимание, что у пациентов с летальным исходом иммуноглобулин с профилактической целью не был введен или введен в поздние сроки
после укуса (на 4 сутки). Среди вакцинированных – у 7 человек в 1 сыворотке отмечался достаточно высокий титр IgG от 1:200 до 1:1600. Значения
антител IgM были строго индивидуальными. У одного больного, вакцинированного в 2004 году развилась менингоэнцефалополиомиелитическая
форма, пациент выписан с вялым парезом руки, что свидетельствует о важности своевременной ревакцинации. У 2-х больных, вакцинированных в
2011 и в 2012г, развились менингеальные формы, которые протекали нетяжело с высокими титрами IgG, у 5 больных – лихорадочная форма. IgM и
IgG были достаточно высокими и определялись уже в 1 сыворотке.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ГАСТРОЭНТЕРИТОВ В СОЧЕТАНИИ С ГЛИСТНОЙ ИНВАЗИЕЙ
Васюченок О.М., Ларина С.Ю., Александрова В.В.
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница», г.Липецк
Наиболее распространенной глистной инвазии по Липецкой области
составляют энтеробиозы, аскаридозы. Частота распространенности за 2012
год составляет энтеробиозом - 2348 человек, аскаридозом - 82 человека.
31
Глистная инвазия сама по себе может создавать проблемы со здоровьем, а так же усугублять имеющуюся патологию. Так для глистной инвазии
характерно наличие симптомов интоксикации – снижение аппетита, нарушение ночного сна, капризность, раздражительность, агрессивность; абдоминальный синдром – летучие боли в животе, вплоть до симптомов «острого»
живота, которые локализуются преимущественно в околопупочной области;
дисфункция кишечника – неустойчивый стул, метеоризм, явления диспепсии
верхних отделов кишечника (отрыжка, тошнота, быстрое насыщение). Гельминты ослабляют работу иммунной системы, в следствии чего идет утяжеление инфекционной патологии. Гельминты вызывают дисбактериоз кишечника, угнетая нормальную кишечную микрофлору и ослабляя местный иммунитет ЖКТ. Характерными особенностями микробиозиноза при глистной
инвазии является уменьшения общего количества кишечной палочки и повышение количества неферментирующих бактерий, снижение числа лактобактерий, рост кокковой флоры. На фоне дисбактериоза усугубляются функциональные нарушения ЖКТ, развиваются вторичные (реактивные) изменения печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Так, на базе ГУЗ «ЛОКИБ» за 2012 и 6 месяцев 2013 гг. было пролечено 16 больных с диагнозом инфекционного гастроэнтерита, различной
этиологии и тяжести заболевания, с наличием гельминтоза. 2012 год – 7
энтеробиозов. 2013 год – 8 энтеробиозов, 1 аскаридоз. Преимущество составили дети дошкольного возраста старше 3-х лет (11); с 1 года до 2-х лет
– 3 человека; до 1 года – 2 ребенка.
В контрольной группе было 16 детей, сопоставимых по возрастному,
половому признакам, нозологии заболеваний.
Все дети поступили до 3 дня заболевания, в тяжелом состоянии – 9
человек, средней тяжести – 7 пациентов.
В клинической картине преобладали симптомы интоксикации (длительно выраженный гипертермический синдром, вялость, капризность), температура выше 38,5 градусов от 3 до 5 дней у 10 детей (65%); в контрольной
группе до 3 – 4 дней; абдоминальный синдром (выраженные боли в животе,
метеоризм), 4 детям проводилась консультация хирурга, для исключения хирургической патологии; длительность болевого синдрома у 9 (56%) детей составил от 4 до 6 дней, тогда как в контрольной группе не превышал 3-х дней.
обезвоживания 1 степени у 13 пациентов 81%. Длительность диарейного
синдрома также удлинялось. Количество стула за сутки колебалось от 5 до 9
раз у 12 пациентов (75%), в контрольной группе у 6 (37,5%).
Всем детям, с выявленной глистной инвазией проводилось лечение
Вормином, из расчета 10 мг/кг, однократно, в утренние часы. После проведения лечения противогельминтным препаратом через 24-36 часов отмечалась положительная динамика основного заболевания.
32
Таким образом, по данным ГУЗ «ЛОКИБ», отмечается закономерность в удлинении сроков выраженности симптомов интоксикации, диарейного синдрома, синдрома обезвоживания на 1-2 дня у больных страдающих глистной инвазией.
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ,
РАЗВИВАЮЩАЯСЯ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Вильниц А.А., Войтенков В.Б., Климкин А.В.,
Скрипченко Н.В., Конев А.И.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, г.Санкт-Петербург
Целью
нашей
работы
было
установить
частоту
и
нейрофизиологические характеристики полиневропатии критических
состояний (ПКС) у детей с критическими состояниями на фоне
инфекционных заболеваний.
Материалы и методы. Обследовано 60 детей (возраст 0,2-14 лет,
средний 9 лет), поступавших в 2009-2013 гг. в ФГБУ НИИДИ ФМБА
России в критическом состоянии и пребывавших на ИВЛ более 6 суток. У
всех были установленные инфекционные заболевания (в 12 случаях —
менингококковая инфекция, 10 случаев пневмонии, 13 — вирусного
энцефалита, 7 гастроэнтеритов и 18 менингитов). Во всех случаях имели
место системное воспаление и/или полиорганная недостаточность. Все
пациенты находились в различных стадиях комы и имели повышение
температуры тела. Все пациенты находились на ИВЛ с момента
поступления. Средняя продолжительность ИВЛ составила 18 суток, от 9 до
40 суток. При проведении ЭНМГ оценивались скорость проведения
импульса (СПИ) по нервам рук и ног, амплитуда, латентность и форма
потенциалов действия с нервов (сенсорных и моторных) рук и ног.
Результаты. В 11 случаях (18% пациентов) были зарегистрированы
ЭНМГ-признаки ПКС (снижение амплитуды М-ответов более, чем на 80%,
поражение более двух моторных и более 2 сенсорных нервных волокон,
нормальная СПИ). Более выраженные изменения наблюдались в n.
suralisetn. peroneus в ногах; в руках n. medianusetn. ulnaris поражались без
превалирования того или иного нерва. Среди всех нервов чаще всего
изменения регистрировались по n. Suralis (в 72% случаев).
Таким образом, ПКС у детей с критическим состоянием вследствие
инфекционных заболеваний, пробывших на ИВЛ более 6 суток,
наблюдается в 18% случаев. В наибольшей степени поражаются сенсорные
нервы, с наиболее выраженными изменениями в икроножном нерве.
33
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ СЕРОДИАГНОСТИКА
КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ЛИХОРАДКИ
ЗАПАДНОГО НИЛА НА ЮГЕ РОССИИ
Водяницкая С.Ю., Пшеничная Н.Ю., Летифова И.А.
ГБОУ ВПО Ростовский медицинский университет Минздрава России,
г.Ростов-на-Дону
Одной из важных особенностей семейства Flaviviridae является
наличие выраженных антигенных перекрестов между его представителями. Для изучения инфицированности населения юга России возбудителями
лихорадки Западного Нила (ЛЗН) и клещевого вирусного энцефалита
(КВЭ) использовали ИФА. В качестве дифференциального критерия использовали коэффициент позитивности (КП) – отношение величины оптической плотности (ОП) исследуемой сыворотки к значению ОП отрицательного контрольного образца.
Обнаружение антител в сыворотках крови людей к вирусу клещевого
энцефалита проводили с использованием тест-систем «ВектоВКЭ – Ig G»
(Новосибирск), «ИФА-ВКЭ – Ig G» («Эколаб», Москва), «ДG- ИФА –
АНТИ – ВКЭ-G» (Н. Новгород). На наличие антител к вирусу ЛЗН тестсистемой «ВектоНил – Ig G» (Новосибирск).
Полученные результаты разделены нами на 3 группы. В I группу вошли сыворотки крови, реагирующие только с гомологичным антигеном к
ЛЗН или КВЭ. Во II - включены сыворотки крови, имеющие перекрестные
реакции с антигенами тест-систем «ВектоНил - Ig G» и «ИФА-КЭ- Ig G»,
III группу составили сыворотки крови доноров, одновременно реагирующие с антигенами тест-систем трех производителей.
В I группе антитела к ЛЗН с использованием «ВектоНил - Ig G» обнаружены в 23 сыворотках (38,3%). Антитела к КВЭ с использованием
«ВектоВКЭ - Ig G» - в 10 сыворотках (16,7%). При использовании «ДСИФА-Анти-ВКЭ-G» гомологичные результаты получены в 13 сыворотках
(21,7%). На основании сравнения ОП реакций выявлено, что при использовании «ВектоВКЭ - Ig G» показатель ОП превышал результаты, полученные с антигеном «ДС-ИФА-Анти-ВКЭ-G», в 4,3 раза. Это дает основание
считать позитивной реакцию с диагностикумом «ВектоВКЭ - Ig G».
Во II группу вошли сыворотки крови, реагирующие одновременно с
антигенами диагностикумов «ВектоНил - Ig G» и «ИФА-КЭ- Ig G», удельный вес таких сывороток составил 16,7%. При анализе ОП сывороток
установлено, что она колебалась от 1,16 до 10,3, на основании чего 10 положительно реагирующих к двум антигенам сывороток распределены в
следующем соотношении: семь отнесены к числу сывороток, имеющих бо-
34
лее высокую ОП кЛЗН, три - к КВЭ, у которых ОП превышала значения к
«ВектоНил - Ig G» в 1,2 – 1,9 раза.
III группу составили две сыворотки крови, при тестировании которых выявлены положительные результаты к трем используемым антигенным препаратам. По величине ОП сыворотка отнесена нами к ЛЗН.
Таким образом, при серодиагностике КВЭ и ЛЗН целесообразно использование двух проверенных диагностических препаратов, так как использование одной тест-системы может на 40-60 % сократить информативность результатов.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВЫШЕНИЯ
ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
С ПОМОЩЬЮ ПОРТАТИВНЫХ УЗ-УСТРОЙСТВ
Войтенков В.Б., Климкин А.В., Васильева Ю.П., Вильниц А.А.,
Иванова Г.П., Конев А.И.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, г.Санкт-Петербург
Диагностика повышенного внутричерепного давления (ВЧД) в
клинической практике сопряжена со значительными трудностями.
Необходимо
максимально
быстрое
выявление
и
назначение
соответствующей терапии этого состояния, поскольку повышение ВЧД
может приводить к повреждению мозговой ткани и даже летальному
исходу. В педиатрической практике эта проблема имеет особенную
остроту. В последние годы за рубежом широкое применение получила
методика ультразвуковой диагностики повышенного ВЧД с помощью
измерения диаметра диска зрительного нерва. Диаметр диска зрительного
нерва увеличивается при повышении ВЧД. О применении методики у
детей известно меньше, чем во взрослой практике. Вопрос о применении
для УЗИ зрительного нерва портативных, простых в эксплуатации и
отличающихся невысокой ценой аппаратов, судя по имеющимся у нас
данным, специально не изучался.
Целью нашего исследования было изучение особенностей
проведения методики исследования УЗИ зрительного нерва у детей с
повышением ВЧД на фоне критических состояний, обусловленных
инфекционными заболеваниями, и в раннем восстановительном периоде.
Материалы и методы. Обследовано 10 пациентов детского возраста
в возрасте от 6 до 15 лет, средний возраст 10,7±3,6. Пациенты поступили в
35
критическом состоянии и находились на искусственной вентиляции легких
в ОРИТ ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Диагнозы включали: у 3 пациентов
вирусный энцефалит, у 5 менингит (2 пневмококковой и 2
менингококковой этиологии), пневмонию в 2 случаях. Всем пациентам
проводилось УС-исследование зрительного нерва с двух сторон на
аппарате MindrayM7/M7T. УС-исследование проводилось линейным
высокочастотным датчиком 7,5-10 МГц. Исследование проводилось
трижды: при поступлении, через 7 дней и через 10 дней после выписки из
ОРИТ, т.е. в периоде раннего восстановления.
Результаты и обсуждение. Диаметр диска зрительного нерва у
пациентов варьировали от 5,2 мм до 6,8 мм, средний размер 5,8±0,5 мм.
Таким образом, у всех пациентов наблюдалось расширение диска
зрительного нерва по сравнению с нормой. На фоне улучшения состояния
пациентов у всех наблюдалось уменьшение диаметра диска зрительного
нерва в среднем до 5,2±0,2 (p<0,05). Наблюдавшееся уменьшение диаметра
коррелировало с клиническим улучшением. Таким образом, у детей с
критическим состоянием на фоне инфекционных заболеваний выявляемые
ультразвуковые изменения возможно соотносить с клинической картиной.
Как нам удалось показать, применение портативного ультразвукового
аппарата Mindray у детей с повышением ВЧД на фоне критического
состояния, обусловленного инфекционными заболеваниями, информативно;
получаемые параметры отличаются устойчивостью и коррелируют с
течением заболевания, в том числе в периоде восстановления после выписки,
на фоне проводимых ранних реабилитационных мероприятий. Можно
рекомендовать максимально широкое внедрение методики УЗИ зрительных
нервов в педиатрической практике. Для первичной оценки и скринингового
исследования и обеспечения должной оперативности могут применяться
портативные
аппараты,
обладающие
достаточным
техническим
совершенством и удобные в применении.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ С
ПЕГИЛИРОВАННЫМИ ИНТЕРФЕРОНАМИ И РИБАВИРИНОМ
Володина Л.В.
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница», г.Липецк
Комбинированная терапия пегилированного интерферона и рибаврина в настоящее время представляет собой стандарт современного этиотропного лечения хронического гепатита С. Целью нашего исследования
36
явилась оценка эффективности, переносимости лечения пегилированными
интерферонами(ПЕГ-ИФН- а2а и ПЕГ-ИФН- а2в в комбинации с рибавирином) и оценка отдаленных результатов лечения.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 67
больных с хроническим вирусным гепатитом С, получивших лечение по
национальному проекту в 2007-2008 гг и регулярно проходивших обследование до 2014 года. Больные были разделены на 2 группы: 1 группа 28 человек, получивших лечение пегинтрон 120 мкг/нед и рибавирин с учетом
веса больных (800/1000/1200мг/с) и 41 больной, получивших пегасис в дозе 180 мгк/с и рибавирин с учетом массы тела.
Группы сопоставимы по возрасту, степени активности процесса и
генотипическому профилю возбудителя. Наиболее часто выявлялось инфицирование генотипом 1в (61 и 68%). Преобладали больные с умеренной
выраженности активности (57 и 55%). В основном уровень вирусной
нагрузки был на среднем уровне (от 2 до 4 млн. копий в 1 мл). Так в первой группе это было в 13 случаях (46%), во второй – 13 (32%). Длительность курса терапии у больных с 1в генотипом составила 48 недель, с 3а
генотипом- 24 недели. Наблюдение за больным продолжалось в течении 5ти лет после отмены терапии.
Результаты. Сравнительный анализ частоты нежелательных явлений (НЯ) в зависимости от схемы лечения выявил сходную частоту регистрации НЯ у больных в исследованных группах – в 1 группе 39%, во второй-27%. Однако суммарное количество выявленных НЯ было выше во
второй группе наблюдения. Повторных госпитализаций для коррекции лечения не было. Наиболее частые осложнения во второй группе были – зуд
кожи, депрессия, тиреотоксикоз, лейкопения, мышечные боли.
Через 6 месяцев после окончания лечения (СВО) составил у больных
первой группы– 23 чел. (82%). У больных второй группы у 31 чел. – (78%).
У 1 больного(3,5%) в первой группе при достижении РВО на 12 недели не
было отмечено СВО, и у 2 больных 2 группы (5%).
Через 2 года после окончания лечения у больных первой группы
стойкий вирусологический ответ составил у 23 чел. (82%), у больных во
второй группе – 31чел (78%).
Через 5 лет после окончания лечения вирусологический ответ сохранился у тех же больных.
Выводы
 Эффективность двух препаратов примерно одинакова при лечении
больных с ХГС при условии отбора для лечения оптимального больного
(возраст, масса тела, вирусная нагрузка, активность процесса)
 Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что лечение ПЭГ-ИФ- а-2а ассоциируется с более высокой частотой развития ви-
37
русологического ответа и меньшей частотой развития НЯ по сравнению с
ПЭГ-ИФ-а-2в. Возможно, это связано с различиями в биохимическом
строении молекул ПЭГИнтерферонов. В составе ПЭГ -_ИФ- а-2в входит
небольшая линейная молекула полиэтиленгликоля массой 12 кДа, которая
соединена с интерфероном а-2в менее стабильным уретановым мостиком.
Дозу его подбирают с учетом массы тела, так как он, как и стандартный
интерферон, широко распределяется в жидкости организма.
 Достижение стойкого вирусологического ответа через 6 месяцев
после окончания лечения пегилированными интерферонами сохрянялось
на протяжении 5 лет после отмены препарата, что может говорить о полном излечении данной категории больных.
ПОЛУЧЕНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО БЕЛКА ТЕПЛОВОГО ШОКА
CHLAMYDIA TRACHOMATIS И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
В ДИАГНОСТИКЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА
Галкин А.Ю., Бесараб А.Б., Дуган А.М.
Национальный технический университет Украины
«Киевский политехнический институт», г. Киев, Украина
Выявление специфических антител к белку теплового шока
Chlamydia trachomatis массой 60 кДа (HSP-60) имеет большое диагностическое значение, поскольку свидетельствует о вероятном аутоиммунном процессе и риске патологии репродуктивной системы у женщин.
Для разработки высокоинформативного иммуноферментного набора для
выявления анти-HSP-60 антител целесообразно использовать рекомбинантный антиген возбудителя. Целью нашей работы была разработка
способа получения и очистки рекомбинантного HSP-60 Ch. trachomatis,
а также оценка перспектив его использования в иммунодиагностике
хламидийной инфекции.
На первом этапе работы были обоснованы оптимальные параметры
получения рекомбинантного HSP-60 Ch. trachomatis в клетках E. coli
штамма BL21 (DE3) и его очистки. Показано, что рекомбинантный белок
накапливается как в цитоплазме клеток E. coli в растворимом виде, так и
в виде телец включения. Установлены оптимальные условия культивирования штамма-продуцента для максимального накопления растворимой формы целевого продукта (79%): питательная среда LB, постоянная
температура культивирования 37 °С, концентрация изопропил-β-D-1тиогалактопиранозида 0,3 мМ, продолжительность биосинтеза 3 часа.
Разработанная методика очистки целевого продукта базируется на ис-
38
пользовании аффинной хроматографии на глутатион-сефарозе (получение белкового конъюгата HSP-60-GST) и ферментативного гидролиза
GST-содержащего белка с использованием фактора свертывания крови
Ха (получение HSP-60), а также гель-фильтрации на сефадексе G-75 для
доочистки.
Для оценки перспектив использования полученного HSP-60 для создания высокочувствительных и специфических средств для in vitro диагностики хламидийной инфекции нами были проведены сравнительные
исследования активности полученного HSP-60 Ch. trachomatis как части
иммуносорбента в иммуноферментном анализе (ИФА) для выявления соответствующих специфических антител класса IgG в сыворотках крови человека. На предыдущих этапах проводили формирование оценочной панели сывороток (10 образцов), в которую включали образцы, предварительно
протестированные в коммерческих иммуноферментных наборах на содержание IgG-антител к главному белку наружной мембраны Ch. trachomatis и
IgG-антител к HSP-60 Ch. trachomatis. В качестве антигенов для иммобилизации в лунках планшета использовали: полученные нами HSP-60 и его
белковый конъюгат HSP-60-GST, коммерческий рекомбинантный белок
HSP-60 Ch. trachomatis (Bioclone Inc, США) и GST. Результаты экспериментов для группы положительных сывороток оценивали по индексу позитивности (ИП) – соотношению среднего арифметического значения оптической плотности в ИФА для положительных и отрицательных (cut off)
сывороток. При той же концентрации рекомбинантного белка в иммуносорбенте для полученного нами HSP-60 было получено значение ИП на
30% выше в сравнении с аналогичным коммерческим белком. Интересными были результаты сравнения иммунологической активности собственно
полученного rHSP-60 и его конъюгата с GST: индексы позитивности при
использовании двух данных белков в составе иммуносорбента были сопоставимыми (2,2 и 2,4, соответственно). При этом не было обнаружено взаимодействия иммуноглобулинов сыворотки с ферментом GST. Такие данные свидетельствуют о возможности использования GST-содержащего
HSP-60 белка для целей иммунодиагностики.
Таким образом, нами было доказано, что полученные нами препараты HSP-60 и его GST-конъюгат являюся высокоактивными при их использовании в составе иммуносорбента в ИФА для выявления специфических
IgG-антител, что делает возможным их использование для разработки высокоспецифичных и чувствительных методов иммунодиагностики урогенитального хламидиоза.
39
ИММУНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ДЕТЕЙ
Галкина Л.А.
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф.Владимирского, г. Москва
Цель исследования - изучение сравнительной эффективности и безопасности применения препаратов Генферон Лайт (ЗАО «Биокад», Россия) и
Анаферон детский (НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) в составе
комплексной терапии ветряной оспы у детей. Препарат Анаферон детский
обладает доказанной эффективностью в лечении ветряной оспы, что послужило причиной его выбора в качестве компаратора в проведенном исследовании. Данное исследование являлось многоцентровым открытым сравнительным рандомизированным клиническим, в котором приняли участие следующие исследовательские центры: ДГКБ Св.Владимира, г.Москва, Саратовский ГМУ, кафедра детских инфекций, Самарский ГМУ, кафедра детских
инфекций, детская городская поликлиника № 35, г.Санкт-Петербург.
Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 2 до 6 лет с
установленным диагнозом ветряной оспы, получавшие лечение в амбулаторных условиях или в стационаре, у которых первые элементы сыпи появились не позднее, чем за 24 часа до момента включения в исследование.
В момент скрининга дети были рандомизированы (методом конвертов) на
две равнозначные группы. В первую группу (основная) вошли 30 больных,
которые получали препарат Генферон Лайт ректально по 1 суппозиторию в
дозе 125 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, на фоне стандартной терапии. Вторую группу составили 30 детей, которые помимо стандартной
терапии в течение 7 дней получали препарат Анаферон детский внутрь по
схеме: первые сутки – в течение первых двух часов лечения вне приема
пищи по 1 таблетке сублингвально каждые 30 минут, затем по 1 таблетке 3
раза через равные промежутки времени (всего 8 таблеток). В течение 2-7
суток – вне приема пищи по 1 таблетке 3 раза через 8 часов. Стандартная
терапия ветряной оспы включала обильное питье, жаропонижающие препараты, при зуде кожи – антигистаминные препараты, обработка элементов сыпи антисептическим раствором 1-2 раза в день. Наблюдение за
больными проводилось в течение 30 дней.
У всех больных отмечалась патогномоничная для ветряной оспы
сыпь, регистрировались признаки интоксикации в виде лихорадки, снижения аппетита, слабости, головной боли, а также гиперемия зева, увеличение периферических лимфатических узлов, кожный зуд. Сравниваемые
группы были сопоставимы по частоте клинических симптомов перед
включением в исследование.
40
Было установлено, что в основной группе (Генферон Лайт) средняя
продолжительность появления новых везикул составила 4,11±0,14 дня, во
второй группе (Анаферон детский) – 4,04±0,12 суток (p>0,05), а сроки лихорадки - 3,36±0,27 и 3,11±0,24 дней, соответственно (p>0,05). Продолжительность кожного зуда у детей основной группы составила 3,87±0,24, во второй
группе – 4,12±0,28 суток (p>0,05). Средние сроки до наступления реконвалесценции у пациентов, получавших Генферон Лайт и Анаферон детский,
также не отличались (5,3±0,58 и 5,5±0,62 дней соответственно, p>0,05). Различий между сравниваемыми группами в плане требующейся дополнительной терапии выявлено не было (p>0,05). При наблюдении за данными больными ветряной оспой на протяжении 30 дней ни в одном случае не было зарегистрировано осложненного течения заболевания. Применяемые препараты хорошо переносились. Не было отмечено нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений в сравниваемых группах.
Таким образом, в результате проведенного исследования отмечена эквивалентная эффективность и безопасность препаратов Генферон Лайт и Анаферон детский в составе комплексной терапии ветряной оспы у детей. При этом
курс применения Генферон Лайт был более коротким, а схема применения –
более удобной. Генферон Лайт может быть препаратом выбора иммунопротективной терапии в комплексном лечении ветряной оспы у детей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАРСЕЛЬСКОЙ
ЛИХОРАДКИ В КРЫМУ
Гафарова М.Т., Вербенец Е.А.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.
Георгиевского»г. Симферополь
Марсельская лихорадка (МЛ) – широко распространенный в мире
риккетсиоз. Её эндемические очаги прилегают к влажным субтропическим
прибрежным районам Средиземного, Черного и Каспийского морей. В
Крыму МЛ распространена по всему побережью, а в г. Севастополе - лидирует среди других риккетсиозов. Учитывая это, на современном этапе
остается актуальным изучение эпидемиологических особенностей марсельской лихорадки.
Заболеваемость регистрировалась с апреля по сентябрь месяц, пик
заболеваемости приходился на август месяц, также единичные случаи регистрировались и в зимний период, среди женщин заболеваемость значительно выше, чем у лиц мужского пола. Среди больных были люди разных
41
профессий и социальных слоев. Среди неработающих больных 31% составили лица трудоспособного возраста (женщины до 55 лет, мужчины до 60
лет), многие из которых относятся к асоциальным группам (алкоголики,
безработные, лица без определенного места жительства). Среди работающей части больных преобладали рабочие (20,8%) – это строители, слесаря,
сантехники, люди, работающие на полях и виноградниках. При опросе и
анкетировании было выяснено, что практически все они осуществляли уход
за собаками, кошками, козами, коровами дома или на работе. Обследуемые
нами больные были не только разных профессий, но и представляли разные
возрастные группы, удельный вес пациентов старше 40 лет составил 87,8%.
Это, как правило, были люди, не работающие, они больше времени проводили на даче, приусадебном участке, и имели домашних животных (собаки,
кошки) за которыми осуществляли уход. Для того чтобы дать полную характеристику очагов марсельской лихорадки, нами проводилось плановое
обследование дворовых собак частных домовладений. В последние годы
отмечается увеличение численности собак, зараженных клещами (с 3,3% до
93,3%). Обнаружение антител к антигену из R. Sibirica в 11, 1% у практически здоровых людей свидетельствует о более высоком уровне заболеваемости по сравнению с официально зарегистрированной, что позволяет считать
Крым эндемичной территорией. Основными прокормителями для южного
собачьего клеща Rhipicephalussanguineus являются собаки. У 38,4% клещей,
снятых с собак, доказана зараженность R. Conorii. Установлено, что в 5%
случаев дополнительными прокормителями для клеща Rhipicephalussanguineus могут являться кошки, козы, коровы. Установлено утяжеление клинической картины болезни, которая характеризуется преобладанием среднетяжелых форм над легкими (94,4% и 2,4% соответственно).Основными
клиническими особенностями болезни являются: острое начало, наличие
специфической клинической триады, состоящей из первичного аффекта
(73,6%), сыпи по всему телу с захватом ладоней, подошв (99,2%), регионарного лимфаденита (54,4%), а также головная боль (77,6%), лихорадка
(100%), слабость (100%), симметричные миалгии (37,6%), артралгии с локализацией в основном в коленных и голеностопных суставах (50,4%).
ТОКСОКАРОЗ: ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Гилмуллина Ф.С.
Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Целью нашего исследования явилось изучение
лабораторных особенностей течения токсокароза у ребенка.
клинико-
42
Больной М., 2006 года рождения, житель Нурлатского района, наблюдался в консультативно-диагностическом кабинете Республиканской клинической инфекционной больницы с июня 2009 года по настоящее время.
С однолетнего возраста у ребенка наблюдалась анемия с уровнем гемоглобина 70-75 г/л в течение 2 лет, от лечения препаратами железа эффекта не было. В 3-хлетнем возрасте консультирован гематологом ДРКБ,
выявлена железодефицитная анемия III степени, эозинофилия 18%. Ребенок живет в деревне, есть собака и кошка, привычка геофагии и употребление немытых ягод.
У ребенка наблюдались астено-вегетативный синдром, кожные высыпания с зудом преимущественно в области нижних конечностей, полилимфоаденопатия, конъюнктивит и ИФА на антитела к токсокарам в титре
1/800. Назначен альбендазол 10 мг/кг в сутки в течение 20 дней.
В динамике через 3-5 месяцев сохранялись титры антител к токсокарам 1/800, эозинофилия 12%, уровень гемоглобина поднялся до 100 г/л.
После второго курса альбендазола длительностью 10 дней через 3 месяца
показатели периферической крови в пределах нормы (гемоглобин 120 г/л,
эозинофилы 4%), титры антител уменьшились до 1/200.
Через 10 месяцев при обострении с титрами антител 1/1600 назначен
3-й курс альбендазола длительностью 10 дней. Через 4 месяца титры антител снизились до 1/400 и в течение 3 лет сохранялись на этом уровне. В
2013 году вновь повышение титров антител до 1/800, эозинофилия 9% и
назначен 4-й курс альбендазола на 10 дней, после которого через 3 месяца
наблюдалось снижение титров до 1/100.
Таким образом, у ребенка наблюдалось хроническое волнообразное
течение висцеральной формы токсокароза, с анемией, эозинофилией, высокими титрами антител к токсокарам. Применение 3 курсов терапии альбендазолом привело к положительной динамике клинико-лабораторных
данных. После достижения длительной 3-хлетней ремиссии с благоприятным уровнем антител наблюдалось обострение заболевания, которое потребовало назначение 4-го курса специфической терапии.
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЙВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ
Гладинец И.В., Иващенко А.Н., Рыбин В.В., Рихтер В.В., Ярославцев
В.В., Волошин А.Ю., Заволожин В.А., Лянгусова Т.А.
Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск
МВД России, г. Москва;ФКУЗ «Главный центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора внутренних войск МВД России,
г. Москва;
43
Центр санитарно-эпидемиологического надзора Северо-Кавказского регионального командования внутренних войск МВД России, г. Новочеркасск
Во внутренних войсках МВД России в структуре общей заболеваемости
до 52% у военнослужащих по призыву и 56% по контракту составляют болезни органов дыхания, которые в подавляющем большинстве имеют острый характер. В 2009 году одновременный рост острых болезней органов дыхания
(далее – ОБОД) у военнослужащих по призыву на 32,2% и по контракту на
8,7% совпал с началом пандемии гриппа Н1N1 (Калифорния), сокращением
срока службы у военнослужащих по призыву и началом комплектования
должностей рядовых и сержантов военнослужащими по контракту.
На фоне сокращения численности военнослужащих по призыву и
увеличения по контракту произошло снижение совокупного уровня ОБОД
на 28,2% и трудопотерь от них в 1,5 раза.
В условиях военной службы острые респираторные инфекции (далее
– ОРИ) являются самыми распространенными и дающими наибольшие
трудопотери. В 2013 году их доля в структуре ОБОД у военнослужащих по
призыву составила 58%, по контракту – 60%, а уровень – 475,8 и 89,6 на
1000 военнослужащих соответственно. При этом частота регистрации ОРИ
с 2009 года увеличилась только у военнослужащих по призыву - на 23,3%.
Рост показателя у военнослужащих проходящих службу по призыву в основном связан с увеличением уровня ОРИ осенью и поздней весной.
Известно, что комплекс ОРИ, 84% в котором составляют острые респираторные вирусные инфекции (далее – ОРВИ), состоит не из разрозненных, а
связанных между собой в той или иной степени агрессивных возбудителей.
Однако у нынешнего поколения военных врачей медицинская составляющая проблемы ОРВИ постепенно начала сводиться только к иммунизации против гриппа, охват которой из года в год увеличивается.
По всей вероятности это произошло потому, что в РФ специфическая
профилактика ОРВИ проводится только против гриппа, а надёжных и
удобных для использования в воинском коллективе средств неспецифической профилактики длительное время не было.
Как результат – изучение последствий воздействия на организм военнослужащих таких менее агрессивных возбудителей ОРВИ как вирусы
парагриппа, аденовирусы и т.д, отошло на второй план. Хотя не исключено, что именно они, особенно в предэпидемический период, помимо «холодового» фактора, вносят свою лепту в сезонное снижение иммунорезистентности и увеличивают возможность массового распространения более
агрессивных вирусов гриппа в эпидемический период. После регистрации
отечественного препарата «Кагоцел», обладающего пролонгированным
противовирусным, а так же иммуномодулирующим свойствами, появилась
44
возможность его применения не только при лечении ОРВИ, но и для их
профилактики, что особенно важно для военных медиков. Первый опыт
масштабного применения «Кагоцела» в группировке войск по обеспечению Олимпиады показал, что уровень ОРИ у размещенных в зданиях, где
отсутствовала вентиляция и на одного военнослужащего приходилось менее 6 м3, оказался на 18% ниже, чем при нормативном размещении в местах постоянной дислокации воинских частей.
В настоящее время во внутренних войсках на повестке дня разработка критериев начала и схем рациональной неспецифической профилактики
ОРИ, в том числе превентивной и при осложнении эпидемиологической
обстановки.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСА
ЭПШТЕЙНА-БАРР (ВЭБ) ПРИ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТАХ
Голева О.В., Мурина Е.А., Осипова З.А.
Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального
медико-биологического агентства России, г. Санкт-Петербург
Вирусный энцефалит – это редко встречающееся, но одно из тяжелейших заболеваний, сопровождающееся процессами демиелинизации в
тканях головного мозга и центральной нервной системы (ЦНС). Оно может быть связано как с причинно-значимыми вирусами, так и с возможной
активацией латентно-персистирующих в организме вирусов герпетической
группы, влияние и механизмы действия которых полностью не изучены.
При скрининговом серологическом иммуноферментном обследовании
пациентов в возрасте от 1 до 14 лет с диагнозом острый вирусный энцефалит
были отобраны образцы крови больных, у которых выявлялись антитела
классов IgM и/или IgG к ВЭБ с указанием на перенесенную ВЭБ-инфекцию в
анамнезе. При проведении качественного анализа методом WESTERNBLOT
по определению антител IgM и IgG классов к электрофоретически разделенным антигенам ВЭБ, острая первичная ВЭБ-инфекция не была доказана в
связи с отсутствием или неопределенным результатом для IgM антител в областях белковых детерминант, соответствующих раннему (EA), ядерному
(EBNA-1) и капсидному (VCA) антигенам. Напротив, антитела класса IgG
давали положительный результат не только в областях маркеров поздней фазы инфекции VCA (к белкам р22, р33, р40, р41, р42, р65) и NA (к белкам
р27), но и в области раннего антигена ЕА-D; EA-R (к белкам р43, р45, р93),
являющегося маркером активации ВЭБ на сроках не более 3-х недель.
45
Таким образом, реактивация ВЭБ могла явиться одним из благоприятных факторов для запуска процесса демиелинизации ЦНС.
ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Гребова Л.П., Аникеева Н.А., Левушкин С.К., Фалетров М.В.
ГБУ РО «ГКБ №11»
Цель: оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной
системы и тяжести течения заболевания у детей с инфекционной патологией.
Обследовано 62 ребенка от 1 года до 18 лет с тяжелыми инфекционными заболеваниями.
По тяжести течения заболевания больные были разделены на 3 группы: со среднетяжелым течением заболевания -33 человека, с тяжелым течением – 15, с крайне тяжелым течением заболевания – 14. В первую
группу вошли дети c умеренно выраженными общемозговыми, менингеальными, интоксикационными симптомами, без угрозы нарушения витальных функций, с хорошей динамикой на фоне проводимого лечения,
отсутствием осложнений (у 20 человек - серозный менингит, у 10 - гнойный менингит, у 3 - менингококковая инфекция, менингококкемия, ИТШ 0
ст.). Вторую группу составили дети, с большей выраженностью клинических проявлений и наличием субкомпенсированных осложнений основного заболевания без витальных нарушений (у 14 пациентов - гнойный менингит, у 1 – энцефалит). В третью группу вошли дети с крайне тяжелым
течением заболевания за счет декомпенсированных осложнений (отекнабухание головного мозга, ДВС-синдром, ИТШ III-IV ст, ПОН, мозговая
кома), приводящих к нарушению деятельности жизненно-важных органов
(у 4 пациентов - энцефалит, у 5 - менингококковая инфекция, менингококкемия, ИТШ III-IVст., у 3 – гнойный менингоэнцефалит, у 2 – гнойный менингит). У 5 человек - летальный исход заболевания (3 - с менингококкемией, 1- с гнойным менингитом, 1- с энцефалитом). Контрольную группу
составили 20 практически здоровых детей того же возраста и пола с удовлетворительными массо-ростовыми показателями.
В комплекс исследования входили: оценка функционального состояния гипофизапно-тиреоидной системы (сывороточные уровни свободного
тироксина (T4св), общего тироксина (Т4общ), свободного трийодтиронина
46
(Т3св), общего трийодтиронина (Т3общ) и тиреотропного гормона (ТТГ);
оценка тяжести инфекционного токсикоза с помощью неспецифических
систем оценки тяжести состояния Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM)
и Pediatric Risk of Mortality Score III (PRISMIII). Для сравнения независимых выборок использовался метод Краскела-Уоллиса. Данные представлены в виде Me[25;75].
Результаты: Выявлено, что при нарастании тяжести заболевания от
среднетяжелого к крайне тяжелому возрастают бальные оценки по используемым шкалам. У детей со среднетяжелым течением заболевания при поступлении превалировали менингеальные, общемозговые и интоксикационные симптомы. Оценка по шкале PRISM - 2[2;4] балла, по шкале
PRISMIII3[3;6] балла. У детей с тяжелым течением заболевания при поступлении наблюдалась более выраженная менингеальная и общемозговая
симптоматика, субкомпенсация витальных функций. Оценка по шкале
PRISM составляла 4[4;6] балла, по шкале PRISMIII - 5[4;7]балла. Дети с
крайне тяжелым течением заболевания при поступлении характеризовались наличием декомпенсированных осложнений, таких как отекнабухание головного мозга, мозговая кома, дислокационный синдром,
ИТШ, ДВС-синдром. Оценка по шкале PRISM - 10[8;12] балла, по шкале
PRISM III12[11;15] балла. У детей с летальным исходом оценки по используемым шкалам были значительно выше, чем у выживших и составляли
29[27;29] баллов – по PRISM и 23[23;26] балла - по PRISMIII. Выявлены
достоверные различия по тяжести состояния при поступлении, оцениваемой по шкалам PRISM (p = 0,044) и PRISMIII (p = 0,037) между сравниваемыми группами (метод Краскела-Уолиса).
Со стороны гипофизарно-тиреоидной системы выявлено, что при
нарастании тяжести заболевания от среднетяжелого к крайне тяжелому
наблюдалось снижение уровня ТТГ в 1,8 раза от 0,9[0,5;1,5] до 0,5[0,2;1,0]
мкМЕ/мл (p=0,03, метод Краскела-Уоллиса). Подобная закономерность отмечена и для уровня Т4св, его значения снижались от 15,0[12,2;18,7] при
среднетяжелом течении до 11,0[10,4;16,2] пмоль/л при крайне тяжелом
(p=0,04, метод Краскела–Уоллиса). Наибольшие изменения наблюдались со
стороны Т3св: его значения у детей со среднетяжелым течением заболевания в 2,7 раз превышали аналогичный показатель у детей с тяжелым течением заболевания и в 12 раз – у детей с крайне тяжелым течением заболевания (p=0,00001, метод Краскела-Уоллиса). Прослеживалась тенденция к
снижению уровня Т4общ при нарастании тяжести заболевания, однако эти
изменения не были достоверны (p=0,16, метод Краскела-Уоллиса). Уровень
Т3общ у детей со среднетяжелым течением заболевания был в 1,4 раза выше, чем у детей с тяжелым течением и в 2,2 раза выше, чем у пациентов с
крайне тяжелым течением заболевания (p=0,006, метод Краскела-Уоллиса).
47
Выводы: Таким образом, выявлена сопоставимость индексов тяжести состояния по шкалам PRISM и PRISMIII с клинической картиной и
традиционной оценкой тяжести заболевания, что подтверждает высокую
информационную ценность данных шкал в плане оценки тяжести инфекционных заболеваний у детей. Оценки выше 20 баллов зарегистрированы у
детей с летальным исходом, что позволяет рассматривать их в качестве
прогностически неблагоприятного признака для жизни пациента.
Отмечены однонаправленные изменения гормонов ТТГ, Т4св. и
Т3св. с тенденцией к снижению их уровней при нарастании тяжести состояния ребенка, что вероятно объясняется угнетением гипофизарнотиреоидной оси в условиях инфекционного стресса.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК ЭЛЕМЕНТ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО
КОНТЕНТА ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
СРЕДНЕГО ЗВЕНА - ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНИКОВ
Григорина-Рябова Т.В., Каримова М.Х., Ким Ж.А., Никитина М.Б.,
ФоминаЕ.С., Проконина С.В., Хусаинова Е.Ю.
ГБОУ СПО МУ № 5
Интеграция достижений медицины в лабораторную практику диктует необходимость повышения качества подготовки медицинских лабораторных техников. Новый Федеральный Государственный Образовательный Стандарт ставит высокие требования к формированию общих и специальных компетенций студентов. Одним из средств реализации этой задачи, как полагаем, становится ознакомление студентов с передовыми исследованиями, которое может быть приурочено к изучению текущих тем
учебной программы и связано с ними путем изготовления совместно выполненного учебного пособия. Так, в частности, при реализации профессионального модуля, посвященного теории и практике микробиологических исследований, нередко остро встает проблема недостаточной визуализации материалов по темам, а также освоения студентами междисциплинарных связей и интеграции понятий. Именно своевременно поднятые
аспекты актуализации вопросов и подходов к диагностике инфекционных
заболеваний позволяют студентам получить представление о всем комплексе, увидеть целостность проблем, связь их с другими дисциплинами и
осознанно готовить себя к профессиональной деятельности. Для того, чтобы связать фрагменты подходов к какой-либо проблеме воедино, мы изу-
48
чаем возможности создания методических пособий для изучения этой проблемы силами группы студентов при совместной работе, которая, как видим, учит студентов и информационно, и формируя нужные навыки. Так,
для изучения актуальных вопросов диагностики инфекционных заболеваний мы привлекли материалы профессиональных конференций – как очных, так и проводимых в сети, в частности, например, вебинаров, приуроченных к конференции по молекулярной диагностике, и on-line конференций в рамках Всероссийской недели здравоохранения весной 2014 года.
Использовали также фрагменты лекций и выступлений, предлагаемых для
дистанционного обучения по данному кругу вопросов,и даже фрагменты
фильмов. Важным оказалось сочетать коллективное проведение работы с
верным распределением ролей среди студентов, включая выбор модератора, который, в свою очередь, должен продуктивно взаимодействовать с методическим куратором, в роли которого выступает преподаватель. Выполненные работы представляли студенческому и преподавательскому сообществу, они доступны для использования. В дальнейшем мы планируем
применить такой подход в проектной студенческой работе.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРИ
В СОВРЕМЕННОМ МЕГАПОЛИСЕ
Груздева О.А., Багдасарян М.Б., Уварова А.В.,
Марьин Г.Г., Жукова А.В.
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, г.Москва
Филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в Центральном административном округе г. Москвы
В последние годы в Москве, несмотря на проводимые мероприятия
отмечается рост заболеваемости корью. В 2011 г. показатель заболеваемости превысил допустимый критерий ВОЗ и составил более 1,0 на млн.
населения. В 2012 г. рост заболеваемости корью был во многом обусловлен внутрибольничным распространением инфекции. В 2013 г. заболеваемость корью среди населения ЦАО г. Москвы составила 14,4 на 100 тыс.,
значительно превышая показатели по РФ. Основной вклад в заболеваемость корью в 2013 г. внесли вспышки коревой инфекции в ЛПУ детского
профиля, всего 81 лабораторно подтвержденных случаев среди детей и
взрослых. Из них при ретроспективном анализе было выявлено 75 случаев
внутрибольничного заражения, 90,6% которых составили дети. 85,7% заболевших детей были не привиты в соответствии с календарем профилак-
49
тических прививок. Заболевшие взрослые – 9 человек (контактные по уходу), медицинский персонал – 4 человека. В 2014 г. наблюдается ухудшение
ситуации по кори, только за 6 месяцев текущего года среди населения
ЦАО зарегистрировано 52 случая кори, из них дети – 55,7%, только количество контактных в очагах составило свыше 1700 человек, из них дети –
87,3%. В структуре заболевших детей более 55% приходится на организованных детей 3-6 и 7-14 лет. В основном, интенсивность распространения
коревой инфекции в 2014 г. связана с заболеваемостью детей до 17 лет.
Особенностью распространения коревой инфекции является регистрации
групповых семейных очагов в многодетных семьях, родители которых отказываются от проведения прививок детям по религиозным убеждениям
как в плановом порядке, так и по эпидпоказаниям. В том числе, нередко в
таких семьях отказываются от госпитализации заболевших детей, что приводит к дальнейшему распространению инфекции.
Одним из мероприятий, оказывающих влияние на эпидемический
процесс этих инфекций является проведение серологического мониторинга, который, в свою очередь, позволяет оценить состояние поствакцинального популяционного иммунитета. На основе полученных данных планируются профилактические мероприятия, главными из которых является
вакцинопрофилактика.
Цель исследования: изучить состояние коллективного иммунитета к
кори, выявить наименее защищенные группы населения и оценить эффективность вакцинопрофилактики против кори на территории ЦАО г. Москвы.
Результаты. Серологический мониторинг проводился методом ИФА в
лаборатории филиала ФБУЗ «ЦГиЭ в г. Москве» в ЦАО. В 2012 г.
исследовались сыворотки крови лиц индикаторных групп населения округа, в
2013 г. – медицинских работников. Исследования, проведенные в 2012 г. в
индикаторных группах, показали, что в целом доля серопозитивных лиц к
кори составила 90,2%. Наблюдалась четкая зависимость снижения доли
серопозитивных лиц к кори в индикаторных группах при повышении
возраста. Максимальное число серопозитивных лиц к кори отмечено в группе
3-4 года (94%), минимальное – в группе 23-25 лет (83%). Кроме плановых
исследований состояния иммунитета к кори в 2013 г. проводилось
профилактическое обследование медицинских работников на наличие
иммуноглобулинов G в группах 20-29 лет, 30-39 лет, 40 лет и старше. В
возрастной группе 40 лет и старше обследовано 1664 лица с числом
серонегативных – 105 (6,3%). В целом, доля серопозитивных лиц среди
медицинских работников к кори составила 96%. Минимальная доля
серопозитивных лиц к кори отмечена в группе 30-39 лет –92%.
Несмотря на то, что по отчетным данным медицинских организаций
(форма № 6 федерального государственного статистического наблюдения)
50
ЦАО г. Москвы охват иммунизацией детей и взрослых превышает 95% и
90% соответственно, требуемые ВОЗ, высокие показатели заболеваемости
и большое количество не привитых против кори в очагах инфекции ставят
под сомнение достоверность учета детского и взрослого населения, подлежащего иммунизации. По-прежнему, сохраняется когорта неучтенного не
привитого против кори населения, в том числе социальнопрофессиональные группы повышенного риска (члены религиозных групп
и общин, мигранты). Существуют серьезные проблемы в организации противоэпидемических мероприятий (вакцинопрофилактики) в очагах кори по
месту работы и жительству. Обращают на себя внимание следующие показатели – охват вакцинопрофилактики в очагах кори составляет 32,1% и
33,5% соответственно.
Выводы. Серологический мониторинг позволяет оценить фактическую защищенность детей и взрослых от указанных инфекций, в том числе, из групп риска. Согласно полученным данным неблагополучными по
кори являются группы 23-25 лет и 30-39 лет (более 7% серонегативных
лиц). Выполнение Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2367-08
«Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» в части организации лечебно-профилактическими организациями переписи работающего и фактически проживающего населения и достоверности учета
профилактических прививок, проведение разъяснительной работы среди
населения о негативных последствиях для здоровья и жизни при отказе от
вакцинации, иммунизация лиц декретированных профессиональных и
труднодоступных групп населения, позволит кардинально изменить
эпидситуацию по кори в лучшую сторону.
ВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ФОТОГЕМОТЕРАПИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Добровольский А.В., Щукин М.М.
ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница №1»,
г. Новосибирск
Актуальность. В настоящее время различные варианты внутрисосудистой фотомодификации аутокрови (ВФОК) используются как неотъемлемый компонент комплексного лечения инфекционных заболеваний.
Вместе с тем эффективность ВФОК можно увеличить, учитывая особенности механизмов лечебного действия процедуры.
51
Цель: повышение эффективности комплексного лечения инфекционных больных, за счёт подбора индивидуальных режимов ВФОК.
Материалы и методы: нами обследованы 130 пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями. Пациентам основной группы (50 человек)
на фоне стандартной медикаментозной терапии осуществлялась внутрисосудистая фотомодификация крови (ВФОК) с индивидуальным подбором режимов оптического излучения. Процедура проводилась на аппарате ОВК – 03, с
использованием одноразовых кварцевых световодов. Контрольная группа 70 человек, получали общепринятую программу медикаментозного лечения.
Для оценки эффективности процедуры проводилась оценка клинической картины и исследование ультраструктурных изменений больших и малых лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов периферической крови.
Результаты: установлены преимущественные клинико-лабораторные
эффекты для режимов I, II, III. Исходя из полученных данных, учитывая характер патологического процесса при эндогенной интоксикации в стадии
компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, выбирали оптимальный
режим ВФОК. Так, на этапе формирования первичного очага эндотоксикоза, облучение крови в режиме I+II, обладает патогенетическим эффектом и
препятствует дальнейшему развитию эндогенной интоксикации, а за счет
выраженной нейтрофильной реакции ускоряются процессы саногенеза первичного очага. Курс лечения составляет 3-5 процедур. На стадии субкомпенсации ВФОК используется только после инактивация токсина в кровотоке (инфузионная терапия, мембранный плазмаферез). Мы проводили
ВФОК как самостоятельную процедуру или подвергали воздействию возвращаемые пациенту эритроциты. В последнем случае ВФОК обеспечивало
профилактику возникновения вторичных очагов эндотоксикоза и способствовало коррекции нарушений иммунного статуса. Необходимо использовать сочетание II и Ш режимов фотомодификации. В среднем на курс лечения требуется 5 – 7 процедур. При более тяжёлых проявления эндотоксикоза, когда имеются признаки синдрома полиорганной недостаточности,
ВФОК используется только в качестве поддерживающей симптоматической
терапии, на фоне стабилизации функции жизненно-важных органов. Режимы проведение ВФОК и количество сеансов определялись индивидуально.
Клиническая эффективность использования внутрисосудистой фотомодификации крови проявилась достоверно более выраженным регрессом
всех как общих, так и местных проявлений заболевания, чем в контрольных
группах. Так, все основные признаки заболевания купировались в среднем
на 3-5 дней раньше, чем у пациентов, получавших традиционную терапию.
При использовании внутрисосудистой фотомодификации при исследовании
ультраструктурных изменений в малых лимфоцитах отмечалось возрастание количества микроворсинок, образуемых плазматической мембраной, а
52
также объёмной плотности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума до показателей нормы, в больших лимфоцитах нормализовался
энергетический обмен что подтверждается увеличением численной плотности митохондрий, и их объёмной плотности; возрастание количества микроворсинок вероятно свидетельствует о возрастании их активности. В моноцитах и нейтрофилах после лечения происходило повышение белоксинтетической функции клеток и их энергетической активности.
Выводы: с учетом полученных данных можно утверждать, что применение ВФОК в комплексном лечении у больных инфекционного профиля и синдромом эндогенной интоксикации, способствует повышению эффективности программы общепринятой терапии и профилактике возможных тяжёлых осложнений.
КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА
Дьячковская П.С.,Иванова В.В.,Яковлева А.С.
Медицинский институт СВФУ им. М.К. Аммосова,
ГБУ РС (Я) ЯГКБ, г. Якутск
Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения, что позволило ВОЗ рассматривать их в ряду
актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного здравоохранения.
Цель работы: выявить клинико-эпидемиологические особенности
паратонзиллярного абсцесса.
Задачи исследования:
1.Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом.
2.Выявить микробный пейзаж при ангине, осложненной паратонзиллярным абсцессом.
Материалы и методы. Был произведен ретроспективный анализ
101(498) больных с лакунарной ангиной осложненной паратонзиллярным
абсцессом, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУ РС (Я) «ЯГКБ». Диагноз заболевания каждому обследованному (этиология, локализация, морфологическая картина, тяжесть течения)
ставился на основании тщательного клинического, фарингоскопического и
функционального исследований.
Результаты. Среди обследованных пациентов было 56 (55,4%) мужчин и 45 (44,6%) женщин. Распределение по возрасту и полу больных ан-
53
гиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом: среди больных в возрасте от 15 до 20 лет – 42,6%; от 21 до 30 лет – 28,7%; от 31 до 40 лет –
19,8%; от 41 до 50 лет – 4,9%, от 51 до 54 лет – 4,0%. Основные данные
эпидемиологического анамнеза выявлялись при детальном целенаправленном опросе больных в совокупности с их объективным обследованием.
Предрасполагающим фактором у обследованного контингента больных –
фактор переохлаждения, предшествующий заболеванию, выявлен у 84,1%
больных, остальные даже при детальном расспросе такой факт отрицали. У
52,5% больных заболевание началось с лакунарной ангины, на 3-4 день
присоединилась клиника абсцесса, у 47,5% больных паратонзиллярный абсцесс развился одновременно с ангиной. У 100% случаев был диагностирован односторонний паратонзиллярный абсцесс. В 94,0% случаях абсцесс
локализовался в передневерхнем отделе паратонзиллярной клетчатки и
лишь у 6,0% пациентов сформировался задний абсцесс. Тяжелое течение
ангины преобладало и составило 58,4%. Интоксикация проявлялась (100%)
сильной слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, ломотой в мышцах и суставах. Температура тела у 25 больных была до 39,0С до 39,5С; у
32 больных – от 39,5С до 40С и у 2 – выше 40С. Лихорадка у 58,4%
больных сопровождалась ознобом и потоотделением. Боль в горле была
очень сильно выражена в 100% случаев. У 52% рот открывался меньше,
чем на 1 см. У всех (58,4%) больных открывание рта, также как и попытка
разговора сопровождалась сильнейшей болью. При осмотре в 100% случаев отмечалась яркая гиперемия миндалин, мягкого неба, язычка. Смещение
миндалины, обусловленное гнойным процессом в паратонзиллярной клетчатке, у 39,6% больных приводило к смыканию миндалин, у остальных
18,8% – просвет зева был закрыт на ¾. При среднетяжелом течении ангины, частота которого составил 37,6% - интоксикация была менее выражена: у 16,8% больных отмечалась общая слабость, снижение аппетита, плохой сон. У 19,8% больных температура не поднималась выше 38,5С, а у
17,8% больных – от 38,5С до 38,9С. Также в 100% случаев отмечалась
сильная боль в горле при глотании и при открывании рта. При осмотре в
100% случаев отмечалась яркая гиперемия миндалин, мягкого неба, язычка. В результате воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке
у всех больных отмечалось смещение миндалины с пораженной стороны
до середины зева. Наряду с симптомами интоксикации и фарингоскопическими признаками, для разграничения больных по степеням тяжести течения ангины использовались гематологические показатели: для среднетяжелой степени тяжести уровень лейкоцитов до 10–16109/л., СОЭ – 16–20
мм/ч; для тяжелой – содержание лейкоцитов 16–24109/л., СОЭ –20–30
мм/ч. СОЭ и параметры лейкоцитограммы крови в 96% случаев оказались
значительно измененными. Количество эритроцитов, гемоглобина и цвето-
54
вой показатель были в пределах нормы. Всем больным проведены вскрытие паратонзиллярного абсцесса в течение 24 часов в ЛОР – отделение РБ
№2 ЦЭМП г. Якутска. В дальнейшем больные переводились в клинику инфекционных болезней для дальнейшего лечения. У пациентов изучали патологическое содержимое гнойных очагов. При бактериологическом исследовании выделена следующая микрофлора: Streptococcuspyogenus – 64% случаев, Staphylococcusaureus – 13,0%, Klebsiella pneumoniae – 23%. Таким образом, наиболее информативными признаками, развития абсцесса, является сочетание следующих признаков: боль в горле при глотании и при открывании
рта; фебрильная температура; тризм; лейкоцитоз больше 10109/л и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. Бактериологическое исследование показало, что ведущая роль в возникновении паратонзиллярного абсцесса принадлежала
Streptococcuspyogenus – 64% случаев, Klebsiella pneumoniae – 23%.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
ГРЫЗУНОВ КАК ИСТОЧНИКОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ТУЛЯРЕМИИ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Ерлыченков В.В.
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», г.Рязань
В работе проанализированы результаты эпизоотологического мониторинга туляремии по материалам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в
Рязанской области» за 18 лет с 1996 по 2013 гг. Эпизоотологический мониторинг осуществлялся по выявлению в крови грызунов антител к возбудителю
туляремии с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).
Всего за анализируемый период исследовано 11826 грызунов, при этом
за период 1996-2000гг. среднегодовое число исследованных животных составило 704,8, за 2001-2005гг. – 490,2, за 2006-2010гг. – 683, за 2011-2013гг. –
812, т.е. начиная с пятилетнего периода 2001-2005гг. интенсивность эпизоотологического мониторинга за туляремией постоянно нарастает.
Среди исследованных за весь период наблюдения животных антитела к
туляремии выявлены у 1706 особей (14,4%). Динамика результатов эпизоотологического мониторинга за 18 лет с 1996 по 2013гг. характеризуется стабильной тенденцией к снижению (Тср.пр.= -0,9). Среднегодовая доля положительных проб в 1996-2000гг. составила 14,2%, в 2001-2005гг. – 14,9%, в
2006-2010гг. – 11,9%, в 2011-2013гг. – 13,0%, т.е. наиболее неблагоприятным
по числу инфицированных особей является период 2001-2005гг.
В связи с тем, что информация о видовой принадлежности инфицированных грызунов до 2001 года отсутствует, для выяснения эпидемиоло-
55
гической роли отдельных видов грызунов в качестве возможных источников возбудителей туляремии использованы результаты эпизоотологического мониторинга за 2001-2013гг.
Наиболее высокая доля положительных проб РПГА отмечалась при исследовании крови полевки обыкновенной (17,2%) и рыжей полевки (14,9%),
также определенное эпидемиологическое значение имеют мышь полевая
(12,2%) и мышь лесная (11,8%). Анализ динамики доли положительных проб
РПГА по данным четырем видам животных свидетельствует о выраженной
тенденции к снижению данного показателя у трех из них – полевки обыкновенно (Тср.пр.= -13,6%), мыши полевой (Тср.пр.= -6,6%), мыши лесной
(Тср.пр.= -5,3%) и умеренной тенденции к снижению у рыжей полевки
(Тср.пр.= -3,3%). Случаи положительных находок отмечались и при исследовании крови водяной полевки (25,8%), однако относительно небольшое число исследований по данному виду грызунов (274 экземпляра за 13 лет) не
позволяет однозначно судить о его эпидемиологическом значении.
Анализ распределения доли положительных результатов эпизоотологического мониторинга туляремии по районам области свидетельствует о
наиболее выраженной циркуляции возбудителей данной инфекции на территории Кораблинского района (21,1%). В значительной степени туляремией поражены мелкие млекопитающие в прилегающих районах: Скопинском (19,7%), Ряжском (16,1%), Ухоловском (16,0%), а также в Клепиковском районе (16,0%).
Доминирующее положение отдельных видов грызунов как источников возбудителей туляремии на территории районов области различаются:
в Кораблинском районе основное эпидемиологическое значение имеет
мышь лесная (36,3%), в Скопинском - рыжая полевка (41,8%), Ряжском –
мышь полевая (30,3%), Ухоловском и Клепиковском – рыжая полевка
(35,7% и 18,7%) и полевка обыкновенная (30,0% и 17,4%).
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КЛЕЩЕВЫМ ВИРУСНЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ
И ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ
В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Ефимова А.Р., Дроздова О.М., Шейдерова И.Д.
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
Изучение заболеваемости и эпидемиологических особенностей клещевого вирусного энцефалита (КВЭ) в Кемеровской области началось в
50-е годы прошлого века, официальная регистрация иксодового клещевого
боррелиоза (ИКБ)- с 1993 года. Вся территория Кузбасса является сочетан-
56
ным очагом КВЭ и ИКБ в связи с широким распространением общего переносчика – клещей рода Ixodes. Несмотря на проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия эпидемиологическая ситуация
по этим природно-очаговым инфекциям остается сложной.
Цель исследования: изучение эпидемиологических закономерностей КВЭ и ИКБ в Кемеровской области на современном этапе.
Материалы и методы исследования. В материалы исследования
включена заболеваемость КВЭ и ИКБ за 21 год (1993-2013г.г.), результаты
исследований 6000 экземпляров иксодовых клещей на обнаружение ДНК
боррелийза 2010-2014 г.г.и 9000 партий клещей на наличие антигена вируса клещевого энцефалита за 1999-2014 г.г. в Кемеровской области. Использованыметоды молекулярно-генетического (ПЦР), иммуноферментного
(ИФА) и ретроспективного эпидемиологического анализов.
Результаты и их обсуждение. За изученный период в многолетней
заболеваемости КВЭ и ИКБ выявлены разнонаправленные тенденции. В
заболеваемости КВЭ выделены два периода с разной динамикой. Первый
(с 1993 по 2006 г.г.) - отличался выраженной тенденцией к снижению
(средняя многолетняя – 12,840/0000 [95%ДИ =11,61-14,08], Т пр. = -7,94%),
второй (с 2007 по 2013 г.г.) – стабилизацией эпидемического процесса и в
2 раза более низкой инцидентностью (средняя многолетняя 6,00 0/0000
[95%ДИ =5,15-6,94],Тпр.=-0,6%). Заболеваемость ИКБ напротив, имела
тенденцию к росту (Тпр.=3,65%), инцидентность среди населения выросла
в 1,5 раза (средняя многолетняя в 1993-2006 г.г. составила 4,320/0000
[95%ДИ =3,74-4,97], в 2007-2013г.г. – 6,310/0000 [95%ДИ =5,52-7,32]).
На протяжении изучаемого периода обе инфекции чаще регистрировали у сельского населения. Средняя многолетняя заболеваемость КВЭ достигла 19,630/0000 [95%ДИ =16,43-23,18] и ИКБ – 10,920/0000 [95%ДИ =9,0412,96] в сельской местности. У городских жителей инцидентность была
почти в 2 раза ниже – 8,850/0000 [95%ДИ =7,73-10,04] и 5,630/0000 [95%ДИ
=4,59-6,65] соответственно КВЭ и ИКБ.
Установлены разные группы риска по возрасту при ИКБ и КВЭ.
Максимальные уровни заболеваемости ИКБ зарегистрированы у взрослого
населения - 41-60 лет (9,740/0000[95%ДИ =5,45-11,15]) и старше 60 лет
(12,330/0000[95%ДИ =10,72-14,08]). КВЭ чаще болели дети 7-16 лет
(6,870/0000[95%ДИ =5,91-7,72]). Факторы риска не отличались при обеих
инфекциях: население инфицировалось в основном при неорганизованном
отдыхе в лесу, сборе дикоросов (колба, грибы, ягоды) и при работе на садовых участках. В связи с этим важную роль в профилактике заболеваний
имеют акарицидные обработки, площадь которых увеличилась в 3,6 раза с 400 га в 1999 г. до 1430 га в 2013 г. Обработкам подвергали территории
скверов, парков, кладбищ, детских дошкольных учреждений и санаториев-
57
профилакториев для детей и взрослых, расположенных в загородной зоне.
Это определило тенденцию к снижению количества лиц, обратившихся с
покусами в Кемеровской области с 1610,530/0000 в 1993-2006г.г. до
1226,830/0000в 2007-2013г.г. Однако корреляционной зависимости между
объемом акарицидных обработок, числом покусанных клещами и заболеваемостью ИКБ не выявлено.
КВЭ и ИКБ неравномерно распределялись по территории области.
Заболеваемость была постоянно выше в северных районах с развитым
сельским хозяйством. На этих территориях установлена большая численность клещей рода Ixodes, которая составила в среднем за сезон 54 экземпляра на флаго/км, по сравнению с южными промышленнымизонами - 39,4
на флаго/км. Установлено более частое выявление маркеров боррелий у
иксодовых клещей по сравнению с вирусом клещевого энцефалита. ДНК
боррелий выявлялась у 28,13 % клещей, полученных из объектов окружающей среды и у 39,5 % снятых с людей, антиген вируса клещевого энцефалита у 2,6% и 18,92% соответственно.
Выводы. Выявлены различия в динамике эпидемического процесса
КВЭ и ИКБ, которая выражена в разнонаправленных тенденциях – рост ИКБ,
снижение и стабилизация КВЭ. Установлены разные группы риска по возрасту
- ИКБ чаще выявляли у населения старше 40 лет и лиц пенсионного возраста,
КВЭ – у школьников 7-16 лет. Обе инфекции характеризовались высокой заболеваемостью сельского населения в северных территориях области. Частота
выявления маркеров пораженности иксодовых клещей боррелиями выше, чем
вирусом клещевого энцефалита. При исследовании иксодовых клещей, снятых
с людей, ДНК боррелий и антиген вируса клещевого энцефалита выявляли
чаще, чем с собранных на объектах окружающей среды.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ КОРИ ПО ДАННЫМ
ГБУЗ «ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА №2»
Завора Д.Л., Замятин С.И., Зимина А.В., Ковалёва И.А., Рудова Е.С.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Инфекционная больница №2» Министерства здравоохранения
Краснодарского края, г. Сочи
Цель - выявление клинических особенностей течения кори по материалам ГБУЗ «Инфекционная больница №2» г.Сочи. Было проанализировано 36 случаев кори в период с 04.02.14 по 03.03.14 (29 взрослых и 7 детей). Средняя длительность госпитализации составила 6,88 койко-дня, у
взрослых -6,89 койко-дня, у детей – 6,85 койко-дня.
В 100% случаев заболевание носило типичное течение.
58
Период высыпаний (типичное течение с поэтапным появлением пятнисто- папулезной сыпи - 36 случаев (100%)), геморрагическая сыпь- 2
случая (5,5%). Средняя длительность периода высыпаний- 5,64 дня (5,51 у
взрослых, 6,14 у детей).
Пятна Филатова-Коплика наблюдались в 20 случаях (55,56%), у
взрослых в 16 случаях (55,17%), у детей в 5 случаях (57,14%).
Средняя длительность периода гипертермии – 7,36 дней, 7,27 у
взрослых и 7,71 у детей.
Сухой кашель встречался в 28 случаях (77,78%), у взрослых в 23
случаях (79,31%) у детей в 4 случаях (71,43%). Конъюктивит – 5 случаев
(13,87%), наблюдался только у взрослых.
Прочие жалобы (тошнота, многократная рвота, жидкий стул)- в 4
случаях (11,11%).
В 5 случаях (13,88%) течение заболевания осложнилось развитием
пневмонии - в 3 случаях у взрослых (10,34%), в 2 случаях у детей (28,57%).
В лабораторной диагностике наиболее часто отмечалось наличие
тромбоцитопении в 28 случаях (77,78%), у взрослых в 25 случаях (86,2%),
у детей в 3 случаях (42,85%). Лейкоцитоз наблюдался у 2 пациентов (один
случай в случае развития пневмонии), лейкопения в 7 случаях (19,44%), в 5
случаях у взрослых (17,24%), в 2 случаях у детей (28,57%). Повышение
трансаминаз в 5 случаях (13,86%), у взрослых пациентов.
Вывод. Все анализируемые случаи кори протекали в типичной форме. Наиболее часто встречающимся лабораторным симптомом явилась
тромбоцитопения.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КОРЬЮ
В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ХXII ЗИМНИХ
ОЛИМПИЙСКИХ ИГР и XI ЗИМНИХ ПАРАЛИМПИЙСКИХ ИГР
В ГОРОДЕ СОЧИ В 2014 ГОДУ
Завора Д.Л., Зимина А.В., Замятин С.И., Ковалёва И.А., Рудова Е.С.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Инфекционная больница №2» Министерства здравоохранения
Краснодарского края, г. Сочи
В последние годы отмечается рост заболевания корью во всем мире.
Причина – завоз случаев из неблагополучных по заболеваемости корью регионов на фоне недостаточного охвата вакцинацией. В связи с проведением Олимпийских и Паралимпийских игр в город Сочи прибыло большое
количество людей (болельщиков, волонтеров, технического персонала, артистов, спортсменов) из регионов России, а так же из-за рубежа.
Базой для госпитализации больных корью служила ГБУЗ «Инфекционная больница №2» г. Сочи. Количество обратившихся с подозрением на корь
59
за период с 01.01.2014 по 31.03.2014 составило 189 случаев (79 детей и 110
взрослых). Отказались от лабораторного обследования 7 человек. У 47 пациентов (24,8% от числа обратившихся) иммуноглобулины класса М не обнаружены. Лабораторно подтвержден диагноз у 135 пациентов. Из них мужчины составили – 76 случаев (56,3%), женщины -59 (43,7%). Возрастная структура пациентов с подтвержденным диагнозом кори представлена в таблице 1.
В структуре были выделены следующие возраста: дети до 6 месяцев (в этой
группе высок процент пассивно- иммунизированных), дети с 6 до 12 месяцев(в этой группе нет иммунной прослойки), дети от 1 года- до 2-х лет (по
литературным данным в этой группе наиболее часто встречаются тяжелые
случаи заболевания), дети от 2 до 18 лет. Взрослое население было разделено
на группы по возрастам согласно классификации ВОЗ.
Наблюдались два пика подъема заболеваемости в возрастных группах от 6 до 12 месяцев жизни и от 25 до 44 лет. Первый пик обусловлен
тем, что пациенты данной возвратной группы не имеют иммунитета к кори, а второй пик составляют пациенты, имеющие максимальное количество социальных контактов.
В период подготовки к Олимпийским играм с 01.01.2014 г. по
06.02.2014 г. – 39 (15 детей и 24 взрослых), в период проведения Олимпийских игр 07.02-23.02.2014 г.- 33 (7 детей и 26 взрослых), в период подготовки к Паралимпийским играм 24.02-06.03.14- 12 (4 детей, 8 взрослых), в
период проведения Паралимпийских игр 07.03-16.03.2014 г. - 17 (8 детей, 9
взрослых). С 16.03 по 31.03.2014 г. - 34(22 ребенка, 12 взрослых). Подъем
заболеваемости пришелся на период подготовки и проведения Олимпийских Игр, при этом в структуре заболевших преобладают взрослые. Активная вакцинная взрослого населения, особенно контингентов, связанных с
подготовкой и проведением Олимпийских Игр позволили снизить заболеваемость, что сказалось и на структуре заболеваемости – марте преобладают пациенты детского возраста.
Т.о. имел место рост заболеваемостью корью в 1-м квартале 2014 г. в
сравнении с первым кварталом 2013 года. В ходе профилактических мероприятий достигнуто снижение заболеваемости среди взрослого населения.
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОЛИОМИЕЛИТА В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Захарова В.Г., Котова И.Н., Колесенкова Т.П.,
Паненкова Е.А., Сараева Л.А.
Управление Роспотребнадзора по Рязанской области, г. Рязань
В Рязанской области успешно осуществляются стратегии поддержания свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации после
сертификации искоренения полиомиелита в Европейском регионе. За пе-
60
риод проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (с 1996года) достигнуты определенные успехи:
 поддерживаются высокие (более 95%) показатели полноты и своевременности охвата профилактическими прививками против полиомиелита детского населения области, чему способствует успешное ежегодное
проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на отдельных
педиатрических участках, не достигающих нормативных показателей иммунопрофилактики.
 осуществляется дополнительная иммунизация в рамках «подчистки плюс»: за период с 2000 года привито:102 ребенка из семей, прибывших
из территорий, эндемичных, неблагополучных по полиомиелиту, 28 детей
из семей кочующих групп населения (цыганская диаспора), 35 детей контактных из очагов ОВП.
 Ежегодно проводится серологический контроль напряженности
иммунитета к полиомиелиту, результаты которого подтверждают эффективность прививочной работы. Процент лиц с серонегативными результатами не превышает нормативного (20%) и колеблется в разные годы от
2,5% до 14,4%. Серонегативные результаты выявляются, в основном, к 3му типу полиовируса. Процент дважды и трижды серонегативных лиц не
превышает 1%.
 С 2004 года в целях профилактики возникновения случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита применяется инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) для иммунизации детей, рожденных от ВИЧ – инфицированных матерей и детей дома ребенка. С 2008
года все дети первого года жизни прививаются ИПВ.
 Организован «активный» эпидемиологический надзор за выявлением случаев ОВП. За период эпидемиологического наблюдения за ОВП (с
1998 года) зарегистрировано 62 случая заболевания.
 В области достигнуты рекомендованные ВОЗ качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП. Все выявленные случаи ОВП были классифицированы с учетом результатов вирусологических исследований областной клинической экспертной комиссией. От больных ОВП было выделено 5 штаммов вакцинных полиовирусов,
(1 шт. – 2-ой тип, 4 шт. – 3-ий тип).
 осуществляется контроль ситуации по возможному завозу «дикого» вируса из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран
(территорий). Проводится учет детей, прибывающих из эндемичных (неблагополучных) территорий по данным областной миграционной службы
и лечебно-профилактических учреждений. При вирусологическом обследовании прибывших детей «Дикие» полиовирусы не выявлялись.
61
 Осуществляется мониторинг за циркуляцией полио-энтеровирусов
в окружающей среде. Последнее выделение «дикого» полиовируса из
сточных вод имело место в 1991 году. За период наблюдения было выявлено 99 вакцинных штаммов (78,6%) полиовирусов и 27 штаммов (21,4%)
энтеровирусов. Выделение полио -, энтеровирусов в отдельные годы колеблется от 0,5 до 15,4 на 1000 исследованных проб.
В области ежегодно проводится обучение заинтересованных специалистов (педиатров, неврологов, инфекционистов, эпидемиологов, ортопедов) на областных совещаниях-семинарах, в учреждениях здравоохранения
с последующим тестированием уровня знаний.
Все это позволяет Рязанской области ежегодно подтверждать статус
территории, свободной от полиомиелита.
Основными задачами являются: своевременное выявление случаев завоза и распространения «диких» штаммов полиовируса и предупреждение возникновения вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у реципиентов живой оральной полиомиелитной вакцины и контактных с ними.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
ПО ПРИЗЫВУ ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ
Зозуль Е.Б., Гладинец И.В., Поповчук Е.Г., Рыбин В.В., Рихтер В.В.,
Ярославцев В.В., Волошин А.Ю., Кобцев С.С.
ФКУЗ «1 военный госпиталь внутренних войск МВД России»,
г. Новочеркасск;
Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск
МВД России, г. Москва;
ФКУЗ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического
надзора внутренних войск МВД России», г. Москва;
Центр санитарно-эпидемиологического надзора Северо-Кавказского регионального командования внутренних войск МВД России, г. Новочеркасск
В результате сочетания вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции и гриппа в воинских частях, где уровень внебольничных пневмоний (далее – пневмоний) у военнослужащих по призыву в 2 раза выше
войскового показателя, их социальная и военно-эпидемиологическая значимость несколько снизились. В 2013 году доля пневмоний в структуре
острых болезней органов дыхания у этого контингента составила 3,4%, по
контракту 1,4%, а уровень заболеваемости – 25,9 и 2,6 на 1000 военнослужащих соответственно. С 2009 года частота регистрации пневмоний у военнослужащих по призыву снизилась на 18,3%.
62
У привитых военнослужащих проходящих военную службу по призыву регистрируются в основном лёгкие формы заболевания, случаев повторной госпитализации и осложнений практически не было.
В течение последних лет в РФ, лидирующим этиологическим агентом пневмоний остаются пневмококки, которые вызывают до 35% всех
пневмоний. Как правило этиологическую структуру удаётся расшифровать
не более чем в 60% случаев, среди расшифрованных на пневмококковые
возбудители приходится от 11 до 60%. В 1 ВГ ВВ МВД России (г. Новочеркасск) пневмококки установлены в 8,7%, золотистый стафилококк в
30,4%, β-гемолитический стрептококк в 2,2%, в остальных случаях роста
микрофлоры не было.
По данным 1 ВГ ВВ МВД России пневмонии у военнослужащих по
призыву (все более месяца назад привиты против гриппа и пневмококковой инфекции) в 50% случаев развивались на фоне ОРИ. Это в основном
было связано с недостатками в организации противодействия холодовому
фактору и перенесёнными “на ногах” простудными заболеваниями.
Двустороннее сегментарное поражение лёгких было зарегистрировано в 8,7%, при этом в 63% патологический процесс локализовался в одном
сегменте.
Мелкопузырчатые хрипы установлены в 26,1% случаев, среднепузырчатые в 4,3%, в остальных случаях хрипов не было. Субфебрильная
температура была у 88,3% заболевших.
При клиническом исследовании крови лейкоцитоз >15,0х10⁹/л не
отмечался, количество лейкоцитов >10,0х10⁹/л было зарегистрировано у
18,8% заболевших, нейтрофилез >76% у 6,3%, СОЭ >15 мм/ч и СРБ> 6
мг/л в 50% случаев соответственно. В 2% случаев, когда показатель СРБ
был выше 30 мг/л, количество лейкоцитов и нейтрофилез был <15,0х10⁹/л
и <76% соответственно.
Показатели прокальцитонина и α-интерферона свидетельствовали о
присутствии вирусно-бактериальной флоры. Наличие вирусов подтверждено концентрацией α-интерферона (более 5 нг/мл) в 18,8% случаев.
Концентрация прокальцитонина менее 0,1 нг/мл установлена в 50 %, в интервале от 0,1 до 0,25 нг/мл в 43,8%, в интервале от 0,25 до 0,5 нг/мл в
6,3%, показателей более 0,5 нг/мл зарегистрировано не было.
Диагноз «Пневмония» в 95% случаев установлен у военнослужащих
направленных на стационарное лечение с подозрением на эту патологию.
До призыва во внутренние войска заболевшие пневмонией отмечали
в 19,7% случаев - частые ОРИ, в 10% - перенесённые синуситы, в 4,3% хронические тонзиллиты.
В настоящее время, на основании собственных исследований митоген-индуцированной продукции цитокинов у военнослужащих по призыву,
63
иммунизированных 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной, рассматривается вопрос о её применении при ликвидации очагов
пневмоний.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ И ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА
МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ У БОЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИОННОГО СТАЦИОНАРА
Зыкова О.А, Баранова И.П., Никольская М.В., Воробьева Е.А.
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»
Минздрава России, ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр
специализированных видов медицинской помощи», г. Пенза
Инфекционная патология центральной нервной системы попрежнему сохраняет статус актуальной клинической и научной проблемы.
Энцефалиты и менингиты являются наиболее тяжелыми нейроинфекционными заболеваниями по частоте и выраженности последствий в виде летальных исходов (от 12% до 60%) и неврологического дефицита, который
имеет место в 85-96% случаев, являясь причиной инвалидизации и социальной дезадаптации в резидуальном периоде заболевания. При этом самые тяжелые последствия отмечаются у детей первых лет жизни.
Основная особенность инфекционной патологии ЦНС - полиэтиологичность возбудителей. Известно, что этиологический состав бактериальных менингитов и энцефалитов представлен широким спектром возбудителей. Наиболее значимыми из них являются Neisseriameningitides, Escherichiacoli, Streptococcuspneumaniae и Haemophilusinfluenzae типа b. В последние годы возрос удельный вес серозных поражений ЦНС в структуре
инфекционных заболеваний, а наиболее частой причиной серозных менингитов у детей и взрослых признаны энтеровирусы. Определение этиологического агента является приоритетной задачей при организации эпидемиологического надзора, лечения, выбора тактики проведения профилактических мероприятий.
Цель исследования: изучить этиологическую и возрастную структуру инфекционных поражений нервной системы у пациентов, госпитализированных в «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» за период 2010-2013гг.
Материалы и методы: в исследование включены 185 больных менингитами и менингоэнцефалитами, из них детей до 18 лет было 91,3% (169
чел.), взрослых – 8,7% (16 чел.). Использованы клинические и статистические методы исследования; лабораторное подтверждение диагноза прово-
64
дили бактериоскопическими и микробиологическими методами, а также
использовались современные (некультуральные) методы исследования
ликвора (латекс-агглютинация и ПЦР).
Результаты и обсуждение: пролечено 156 детей с серозными и гнойными менингитами (2010г. – 25, 2011г. – 27, 2012г. - 54, 2013г. –50) и 13
пациентов детского возраста с менингоэнцефалитами (в 2010г. – 3, 2011г. –
3, 2012г. – 3, 2013г. – 4 больных, что соответствует 7,7% от числа всех
больных с нейроинфекциями). За анализируемый период пролечено 15
больных старше 18 лет с серозными и гнойными менингитами (2010г. – 3,
2011г. – 4, 2012г. – 4, 2-13г. – 4) и 1 больной с серозным менингоэнцефалитом (2011г.). Этиологическая структура менингитов у детей представлена
следующим образом: менингококковая инфекция составила 38%, энтеровирусная – 27,5%, пневмококковая – 1,3%, гемофильная – 4,5%, сальмонеллезная инфекция – 0,6%; в 28,2% случаев возбудитель не идентифицирован. Среди менингоэнцефалитов у детей преобладала герпетическая
(38,4%) и ветряночная (15,4%) этиология заболевания; в 46,1% возбудитель не был идентифицирован. У взрослых большинство верифицированных менингитов было вызвано пневмококком (33,3%), но в 66,6% возбудитель не был выделен. Случай менингоэнцефалита у взрослого больного
также не был этиологически подтвержден. Среди менингитов неуточненной этиологии у детей преобладал серозный характер поражения (63,6%),
гнойный - диагностирован у 36,4%. Среди менингоэнцефалитов неуточненной этиологии также преобладали серозные процессы воспаления
(66,6%), гнойные выявлены в 33,4% случаев. У взрослых больных с менигитами неуточненной этиологии преобладал гнойный характер поражения
(80%), серозный – 20%. Возрастная структура пациентов детского возраста с менингитами: до 1года - 3,8%, от года до 3-х лет – 27%, от 4-х до 14
лет – 38%, подростки – 31,2%. Среди больных с менингоэнцефалитами дети от года до 3-х лет составили 53,8%, от 4-х до 14 лет – 46,2%. У детей с
менингитами в 37% случаев регистрировалась средняя степень тяжести заболевания; у 63% больных с менингитами и 100% больных с менингоэнцефалитами наблюдался тяжелый клинический симптомокомплекс заболевания. Среди пациентов старше 18 лет также чаще заболевание имело тяжелый характер течения (60%), а средняя степень тяжести диагностирована у 40% больных. Летальность среди детей за исследуемый период составила 6,5%, среди взрослых больных – 6,25%.
Выводы: 1)удельный вес верифицированных менингитов у детей составил 71,8% (доминирует менингококковая инфекция), у взрослых –
33,4%; оставалась нерасшифрованными у детей - 28,2% случаев заболеваний, у взрослых – 66,6%; 2) среди менингоэнцефалитов у детей преобладали воспалительные процессы герпетической этиологии; 3) у 63% детей с
65
менингитами и 100% пациентов с менингоэнцефалитами отмечались тяжелые формы заболевания, у больных старше 18 лет также регистрировались тяжелые формы менингитов (60%); 4) использование сочетания классических и современных экспресс-методов исследования ликвора (латексагглютинация и ПЦР) позволяет повысить процент этиологической расшифровки инфекционных поражений центральной нервной системы у
больных, что имеет важное значение для определения терапевтической
тактики и организации профилактических мероприятий.
ИЗУЧЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ АКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОТНОШЕНИИ
МЕТАПНЕВМОВИРУСА INVITRO
Исаева Е.И., Ветрова Е.Н., Козулина И.С.
ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского Минздрава России, г.Москва
Метапневмовирус (HMPV) является высокопатогенным агентом и способен вызывать серьёзные инфекции верхних и нижних дыхательных путей
человека, в том числе, бронхиолиты и пневмонии. Многие исследователи
определяют HMPV в качестве одного из лидирующих вирусных патогенов в
структуре заболеваемости нижних дыхательных путей в детском возрасте,
лиц пожилого возраста и иммунокомпромитированных пациентов.
В настоящее время единственным способом предупреждения развития патологического процесса при инфицировании HMPV является применение химиопрепаратов.
Одним из наиболее часто используемых в лечении ОРВИ отечественных
препаратов является индуктор эндогенного интерферона Арбидол. Учитывая
стремительный рост среди пациентов и врачей популярности лечения и профилактики ОРВИ гомеопатическими средствами, мы включили в исследование один из наиболее часто используемых в клинической педиатрии препаратов –Оциллококцинум. Этот препарат обладает высокой степенью профилактического и лечебного воздействия при ОРВИ, удобен в применении, не имеет
противопоказаний, выраженных побочных эффектов и риска лекарственного
взаимодействия. В качестве референс препарата был использован Рибавирин,
обладающий широким спектром противовирусной активности, эффективность
которого в отношении HMPV была изучена за рубежом.
Все вошедшие в настоящее исследование препараты являются зарегистрированными, внесенными в государственный реестр лекарственных
средств РФ и разрешенными к применению в педиатрии. Однако Арбидол
66
и Рибавирин имеют возрастные ограничения в применении: Арбидол противопоказан детям в возрасте до 2 лет, Рибавирин – детям до 6 лет, в то
время как использование натуропатического препарата Оциллококцинум
для профилактики и лечения ОРВИ показано у детей с рождения.
Исследование противовирусного действия лекарственных препаратов в отношении HMPV было проведено на клеточной линии эпителиальных клеток конъюктивы человека – Chang Conjunctiva, клон 1-5C-4.
Результаты изучения цитотоксического действия противовирусных
препаратов Арбидол, Оциллококцинум и Рибавирин для клеток ChangConjunctiva показали, что более токсичным из исследуемых препаратов оказался индуктор интерферона Арбидол. В концентрации 100 мкг/мл препарат полностью разрушал монослой клеточной линии ChangConjunctiva.
Величина МПК (максимальная переносимая концентрация) Арбидола для
культуры – 12,5 мкг/мл. Рибавирин оказался менее токсичным для культуры ChangConjunctiva, величина МПК составила 100 мкг/мл. Натуропатический препарат Оциллококцинум в максимальной концентрации 500 мкг/мл
не вызывал ЦПЭ. В этой концентрации деструктивные изменения не затрагивали 100% клеток линии ChangConjunctiva.
Исследование вирулицидной активности препаратов установило отсутствие прямого действия препаратов. Результаты не выявили достоверных различий между инфекционными титрами вируса без препаратов и
вируса после контакта с изучаемыми препаратами в различных концентрациях, что свидетельствовало об отсутствии вирулицидного действия.
Изучение профилактической и терапевтической эффективности исследуемых лекарственных препаратов в отношении HMPV на культуре
клеток ChangConjunctiva показало, что подавление репродукции HMPV
индуктором интерферона Арбидол наиболее эффективно при профилактической схеме введения препарата – за 24 ч до инфицирования клеток. В дозе 10 мкг/мл арбидол снижал уровень накопления вируса на 1,5 lg. Через 24
ч после инфицирования Арбидол в исследуемых концентрациях 5 и 10
мкг/мл практически не оказывал действия на вирус снижения инфекционный титр вируса на 0,5 и 1,0lg, соотвественно. При одномоментном введении препарата и вируса уровень накопления HMPV снижался на 0,5 lg.
Натуропатический препарат Оциллококцинум более эффективно подавлял инфекционную активность HMPV через 24 часа после инфицирования клеток в дозе 100 мкг/мл: уровень накопления вируса снизился на 1,0
lg. В концентрации 50 мкг/мл по терапевтической схеме и 50 и 100 мкг/мл
концентрациях по профилактической схеме Оциллококцинум подавлял репродукцию вируса на 0,5 lg.
При применении рибавирина наиболее эффективной оказалась лечебная схема, При использовании концентраций 25 и 50 мкг/мл снижение
67
репродукции вируса составило 2,0 и 2,5 lg, сответственно. Снижение активности HMPV на 1,0 lg получено при введении препарата за 24 часа до
инфицирования и на 0,5 lgпри одномоментном внесении в клетки культуры
ChangConjunctiva препарата и вируса.
Таким образом, среди исследуемых препаратов на модели invitro в
отношении метапневмовируса терапевтически наиболее эффективен Рибавирин, а профилактически – индуктор интерферона Арбидол.
ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А НА ФОНЕ
СОПУТСТВУЮЩЕЙ HELICOBACTERPYLORI – ИНФЕКЦИИ
Карасева Е.А., Мартынов В.А., Клочков И.Н.,
Жданович Л.Г., Агеева К.А.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
Helicobacterpylori – инфекция является одной из актуальных проблем
современной медицины. Прямые и опосредованные патогенные факторы
Helicobacterpylori (Н. pylori) не только приводят к развитию заболеваний
желудочно-кишечного тракта, а также могут нарушать функцию других
органов и систем, в том числе и гепатобилиарной системы. У больных острым вирусным гепатитом А (ОВГА) влияние Н. pylori на функциональное
состоянии печени недостаточно изучено.
Цель исследования: Изучить влияние Н. pylori на функциональное
состояние печени у больных ОВГА.
Материалы и методы: В работе использованы клинико-лабораторные
данные и результаты эндоскопического обследования 69 больных ОВГА,
находившихся на лечении в ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко». Всем пациентам выполнялось стандартное лабораторное обследование, дополненное
ФЭГДС с забором биопсийного материала для определения инфицированности H. pylori на ранних этапах госпитализации. Наличие H. pylori определялось комплексным методом с использованием быстрого уреазного теста, цитологического исследования мазка отпечатка.
Результаты собственного исследования. Среди обследованных 69
пациентов с ОВГА определен высокий уровень инфицированности H. pylori (92,8%).
При исследовании влияния сопутствующего пилорического хеликобактериоза на функциональное состояние печени были выявлены более высокие
68
уровни трансаминаз на момент госпитализации у H. рylori – «положительных» больных по сравнению с H. рylori – «отрицательными» (уровень АлАТ
1498±137 против 696,6±178,7 ЕД/л, соответственно, р<0,001; уровень АсАТ
991±116,5 против 258,5±174,8 ЕД/л, соответственно, р<0,01). Выявленные
различия исчезли к 7-10 дню госпитализации и не определялись при выписке.
В тоже время показатели пигментного обмена (общий билирубин, прямой
билирубин), не отличающиеся на момент госпитализации, у H. рylori – «положительных» пациентов при выписке были выше, чем у H. рylori – «отрицательных» больных (53,09±5,08 против 30,4±7,24 мкмоль/л, р<0,05 и 34,4±4,89
против 13,2±9,16 мкмоль/л, р<0,05, соответственно).
Также была выявлена зависимость функционального состояния печени от степени контаминации H. pylori слизистой оболочки желудка. У
больных с выраженной контаминацией H. pylori (+++) по сравнению с H.
рylori – «отрицательными» пациентами была выявлена значимая разница в
уровне повышения трансаминаз при поступлении (уровень АлАТ
1613±±215,4 против 696,6±178,7 ЕД/л, соответственно, р<0,01; уровень
АсАТ 1056±164,2 против 258,5±174,8 ЕД/л, соответственно, р<0,01) и замедленное восстановление пигментного обмена при выписке (51,58±7,08
против 30,4±7,24 мкмоль/л, р<0,05).
Таким образом, у обследованных больных ОВГА пилорический хеликобактериоз диагностировался с одинаково высокой частотой и являлся
дополнительным фактором тяжести гепатита. При этом, наиболее значимые нарушения функционального состояния печени были типичны для пациентов с выраженной контаминацией H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка.
СОДЕРЖАНИЕ ОБЩИХ СУЛЬФГИДРИЛЬНЫХ ГРУПП
У БОЛЬНЫХ КОКСИЕЛЛЕЗОМ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ
Карпенко С.Ф., Галимзянов Х.М.
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Минздрава РФ, г. Астрахань
Большую роль в антиоксидантной защите организма играют легко
окисляющиеся тиоловые соединения,которые являются биологически активными веществами, широкий спектр действия которых обусловлен
наличием сульфгидрильных (SH) функциональных групп. Сульфгидрильные группы, к которым относятся SH – содержащие аминокислоты, являются ингибитором активных форм кислорода и стабилизатором мембран.
69
Целью настоящего исследования явилось изучение содержания общих сульфгидрильных групп у больных коксиеллезом при различных методах лечения.
Под наблюдением находилось 100 больных со среднетяжёлым течением коксиеллеза в возрасте от 17 до 49 лет (80 мужчин и 20 женщин),
госпитализированных в ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая
больница им. А.М. Ничоги» в 2006-2013 гг. Средний возраст больных составил 31,0±1,3 год. Диагноз коксиеллеза ставился на основании эпидемиологических, клинических данных и результатов лабораторных методов
исследования: ИФА и ПЦР.
Больные были распределены на две группы. 65пациентов (первая
группа) получали стандартную терапию. В качестве этиотропной терапии
назначался доксициклин по общепринятой схеме (в первый день по 0,2 г,
затем по 0,1 г однократно) в течение 8,0±0,1 дней. 35 больным (вторая
группа) на фоне стандартной терапии назначался циклоферон по 2 мл
внутримышечно в 1, 2, 4, 6 и 8 дни лечения. Клиническое наблюдение и
обследование больных коксиеллезом проводилось в динамике болезни (1 −
4 недели болезни). Материалом исследования служила венозная кровь, забираемая в утренние часы.
В качестве контрольной группы было обследовано 30 доноров.
Определение общих сульфгидрильных групп (SH – групп) проводилось по
методу В.Ф. Фоломеева (1981). Количество SH – групп у доноров составило 12,4±0,2 ммоль/л.
Средний уровень SH – групп у больных первой группы на 1, 2, 3, 4
неделях и за весь период болезни был выше такового у здоровых лиц соответственно в 1,5, 1,3, 1,4, 1,2 и 1,4 раза (p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,05) .
Наиболее высокие показатели SH – групп выявлялись на 1 и 3 неделях болезни. Они оказались в 1,3 и 1,2 раза выше, чем на 4 неделе болезни
(p<0,01; p<0,05).
Было обнаружено, что на 1, 2, 3 и 4 неделях болезни повышенное содержание SH – групп отмечалось у 72,2±7,5%, 67,3±4,9%, 75,0±8,8% и
37,5±12,1% пациентов. На 4 неделе болезни повышенное количество SH –
групп выявлялось в 1,9, 1,8, 2,0 раза реже таковых на 1, 2 и 3 неделях болезни (p<0,05; p<0,05; p<0,01). Пониженный уровень SH – групп на 1, 2, 3
и 4 неделях болезни наблюдался у 27,8±7,5%, 32,7±4,9%, 25,0±8,8% и
50,0±12,5% пациентов. Оказалось, что на 1 неделе болезни повышенное
количество SH – групп выявлялось в 2,6 раза чаще, чем пониженное
(p<0,001). На 2 неделе болезни уровень SH – групп понижался до 6,9±0,7
ммоль/л и был в 1,3 и 1,4 раза ниже таковых на 1 и 4 неделях болезни
(p<0,05; p<0,01). Нормальное содержание SH – групп отмечалось лишь на
4 неделе болезни у 12,5±8,3% пациентов.
70
У больных второй группы среднее содержание SH – групп на 1 неделе
болезни не отличалось от такового у доноров. А на 2, 3 и 4 неделях болезни
средний уровень SH – групп оказался в 1,3, 1,6 и 1,3 раза выше, чем у доноров
(p<0,05). Наиболее высокое содержание SH – групп выявлялось на 3 неделе
болезни, когда изучаемый показатель оказался в 1,3 раза выше, чем на 1 неделе
болезни (p<0,05). Уровень SH – групп за весь период болезни был равен
16,1±0,6 ммоль/л и в 1,3 раза превышал нормальное значение (p<0,001).
У больных второй группы нормальный уровень SH – групп в динамике болезни не выявлялся. На 1, 2, 3 и 4 неделях болезни частота выявления повышенных значений SH – групп составила соответственно
66,7±11,1%, 67,9±8,8%, 100,0±0% и 66,7±13,6% случаев. На 1, 2 и 4 неделях болезни пониженный уровень SH – групп отмечался у 33,3±11,1%,
32,1±8,8% и 33,3±13,6% пациентов. На 3 неделе болезни повышенное количество SH – групп у больных второй группы выявлялось в 1,3 раза чаще,
чем у пациентов первой группы (p<0,05).
Таким образом, на 1, 2 и 3 неделях болезни у большинства больных
коксиеллезом, получавших стандартную терапию, отмечалось повышение
уровня общих сульфгидрильных групп. Это свидетельствует о хороших
компенсаторных способностях изучаемого звена антиоксидантной защиты.
Однако у половины больных коксиеллезом с длительностью болезни более
3-х недель на 4 неделе болезни отмечалось понижение содержания общих
сульфгидрильных групп, что может быть связано с функциональной недостаточностью антиоксидантной защиты. Назначение циклоферона при
комплексной терапии больных коксиеллезом приводило к увеличению содержания общих сульфгидрильных групп во все периоды болезни. Циклоферон, являясь иммуномодулятором, корректировал иммунный ответ и повышал адаптивные способности антиоксидантной защиты организма.
О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНФЕКЦИЯМИ,
СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
М.В. Карпушина, Л.А. Сараева, Е.А. Паненкова, И.Н. Котова
Управление Роспотребнадзора по Рязанской области, г. Рязань
Основной задачей здравоохранения Рязанской области является
обеспечение качественной медицинской помощи и создание безопасной
среды пребывания для пациентов в лечебно-профилактических учреждениях. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской по-
71
мощи (далее ИСМП), являются важнейшей составляющей этой задачи в
силу их широкого распространения, а также негативных последствий для
здоровья пациентов и медицинского персонала.
В Рязанской области тенденция заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в течение последних 10 лет,
характеризуется как умеренная к росту. В результате проводимого эпидемиологического надзора ситуация по ИСМП в лечебно-профилактических
организациях (ЛПО) области является подконтрольной и управляемой.
Вспышечная и групповая заболеваемость с 5 и более случаями, связанными между собой одним источником, путями и факторами передачи, не регистрировалась.
В 2013 году зарегистрирован 331 случай ИСМП. Показатель заболеваемости 1,39 на 1000 госпитализированных больных. Наибольшее число
ИСМП зарегистрировано в учреждениях родовспоможения – 58,0% от всех
случаев и в хирургических стационарах (отделениях) – 30,5%. Удельный
вес ИСМП в прочих стационарах (отделениях) составил – 6,7%, в детских
стационарах (отделениях) – 0,6%. На долю амбулаторно-поликлинических
учреждений пришлось 4,2%.
В общей структуре ИСМП доминируют гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных – 37,2%, на послеоперационные осложнения
приходится – 19,0%, 17,0% составили ГСИ родильниц, 12,7% – внутрибольничные пневмонии, 6,3% – постинъекционные инфекции, 4,5% – другие инфекционные заболевания (в 2013г. – это ОРВИ, грипп и туберкулез),
2,7% – острые кишечные инфекции, 0,6% приходится на инфекции мочевыводящих путей.
В 2013 году не регистрировались случаи внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинского персонала вирусными гепатитами и
другими парентеральными инфекциями. За весь период эпидемиологического наблюдения в ЛПО Рязанской области не выявлены факты инфицирования пациентов ВИЧ инфекцией при оказании медицинской помощи.
Практически ежегодно регистрируются единичные случаи туберкулёза у сотрудников ЛПО, имеющих профессиональный контакт с данной
инфекцией.
Показатель заболеваемости ИСМП в родильных домах (отделениях)
в 2013 году составил 15,4 на 1000 родов, что на уровне 2012 года. Среди
новорожденных было зарегистрировано 136 случаев или 10,9 на 1000 родившихся детей, что ниже по сравнению с 2012г. на 8,4%. Число зарегистрированных случаев ИСМП у родильниц возросло по сравнению с 2012г.
на 27,3%, заболеваемость составила 4,5 на 1000 родов (всего 56 случаев
ИСМП). В ЛПО хирургического профиля в 2013г. зарегистрирован 101
случай ИСМП, из них 60,4% приходится на послеоперационные инфекции.
72
В 2013г. уровень заболеваемости был выше 2012г. на 23,6% и составил
1,15 на 1000 пациентов. В амбулаторно-поликлинических учреждениях заболеваемость в основном представлена постинъекционными инфекциями,
число которых в 2013 году снизилось на 28,6%. Что касаетсядетских стационаров (отделений), то здесь заболеваемость на традиционно низком
уровне. В 2013 году зарегистрировано всего 2 случая ИСМП (0,05 на 1000
госпитализированных детей). Уровень заболеваемости в прочих стационарах возрос в 3 раза за счёт регистрации внутрибольничных случаев ОРВИ.
Проводимый микробиологический мониторинг показывает, что в последние годы в ЛПО Рязанской области, и прежде всего, в ЛПО города Рязани, ведущим патогеном, вызывающим ИСМП, является Staphylococcusaureus.
По данным за 2013г. в родильных домах данный стафилококк выделен у
41,3% больных с ИСМП, в т.ч. в 51% у новорожденных с ГСИ. В 57,1% случаях от числа всей выделенной микрофлоры определялся Staphylococcusaureus у больных с постинъекционными инфекциями. В микробном пейзаже
условно-патогенной микрофлоры (УПМФ), выделенной от больных в хирургических стационарах, эпидемиологическое значение имеют: Е.соli,
Ps.aeruginosa, а также клебсиеллы, энтеро- и цитробактер. Внутрибольничные пневмонии в 48,3% были вызваны Ps.aeruginosa. В ряде ЛПО отмечается
циркуляция отдельных видов УПМФ, имеющих признаки госпитального
штамма. В течение 2011-2013гг. – это Ps.aeruginosa, St.aureus, Klebs.оxуtoca.
Таким образом, в целях поддержания стабильной ситуации по заболеваемости ИСМП в ЛПО Рязанской области необходимо дальнейшее
обеспечение действенного эпидемиологического надзора за ИСМП, совершенствование системы инфекционного контроля в ЛПО, приведение
учреждений здравоохранения в соответствие требованиям санитарного законодательства, внедрение и реализация на территории области «Программы по профилактике ИСМП».
АКУШЕРСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У ДЕТЕЙ С
ТОКСОПЛАЗМОЗОМ
Керимова Ж.Н., Коннова О.А.
ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, г.Пенза
Цель исследования: изучить течение беременности и родов у детей с
верифицированным токсоплазмозом.
Под наблюдением находилось 18 детей раннего возраста с токсоплазмозом, обследовавшихся и получавших лечение в ПОДКБ им. Н.Ф.
Филатова г.Пензы. Диагноз верифицирован методами иммуноферментного
73
анализа и полимеразной цепной реакции. Среди обследованных 7 девочек
и 11 мальчиков.
При анализе анамнестических данных обращало на себя внимание
неблагополучное течение беременности у всех женщин, наблюдавшихся в
женской консультации по поводу настоящей беременности. Первой по
счету беременность была у 12 (61,1% женщин), третьей и более – у 3
(16,6%). Повторнородящих также было трое (16,6%). 8 матерей (44,4%)
имели угрозу прерывания настоящей беременности, преимущественно в
сроки от 8 до 14 недель. Две матери (11,7%) перенесли острые респираторные заболевания во время данной беременности. Хронические воспалительные заболевания половых органов выявлены у 3 (16,6%) матерей. Патология плаценты выявлена в 1 (5,5%) случаев, маловодие – в 1 (5,5%).
Обвитие пуповиной в родах отмечено у 5 (27,7%) новорожденных, в ягодичном предлежании родились 2 детей (11,7%), запоздалые роды наблюдались в 2 случаях (11,7%). С массой более 4 кг родились 2 детей (11,7%),
задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу выявлена
у одного новорожденного (5,5%). Гнойно-воспалительные заболевания в
периоде новорожденности отмечались у одного пациента (5,5%).
Таким образом, при токсоплазмозе в 100% случаев отмечается отягощенный акушерский анамнез, а также неблагоприятное течение беременности и родов, однако специфических особенностей течения беременности и родов при токсоплазмозе не выявлено.
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ В ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЬНИЦЕ
Киселева Т.Ф., Алексеева О.И., Ушакова О.В., Ртищева Л.В.
Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь
Нами проведен анализ 64 историй болезнибольных, умерших в краевой клинической инфекционной больницес января 2011 по май 2014 года.
Распределение по полу было почти равным: мужчин – 31, женщин – 33 человека. Количество умерших детей составило 26 (40,6%), в том числе дети
до года 17 человек, дети от 1 года до 7 лет 8 человек (соответственно
65,3% и 30,7% от общего количества детей). Среди взрослых (38 человек)
смертность распределилась по возрасту следующим образом: от 19 до 30
лет – 10 (26,3%), от 31 до 50 лет – 9 (23,6%), от 51 до 60 – 8 (21,0%), от 61
до 70 – 5 (13,1%), от 71 до 80 – 4 (10,5%), от 81 до 90 – 2 (5,2%). Городские
жители среди умерших составили 56,3%, сельские 43,7%. Пребывание в
отделении реанимации в среднем составило 4,9 койко-дня. При этом 21
74
больной (32,8%) находились в отделении до 1 суток (от1 часа до 22 часов),
20 человек (31,2%) провели в реанимации более 5 суток (до 21 дня). Из
умерших взрослых 18 человек (47,3%) были неработающие лица работоспособного возраста (не достигшие 60 лет), 15 больных (39,4%) – пенсионеры, в том числе одинокие (5 человек). Среди детей 5 человек (19,2%)
были так называемые «отказные» из дома ребенка и детского дома.
Позднее поступление в реанимационное отделение (на 5-23 сутки от
начала заболевания) отмечено у одной четверти больных (16 человек –
25,0%). У 52 пациентов имела место инфекционная патология (81,3%), у
12 (18,7%) – неинфекционная (алкогольная интоксикация, заболевания
крови, врожденные пороки развития).
Анатомическое вскрытие было проведено 27 умершим (42,2%). В 37
случаях (57,8%) патологоанатомическое исследование не проводилось в
связи с отказом родственников по религиозным или этическим мотивам
(примерно в равном соотношении – в 19 и 18 случаях). Расхождение анатомического и клинического диагнозов имело место лишь в 3 из 27 случаев
(12,5%). Следует отметить, что у более половины умерших (34 человека –
53,1%) выставлен диагноз тяжелой двусторонней (полисегментарной, субтотальной или тотальной) пневмонии, протекающей с выраженной дыхательной недостаточностью или с респираторным дистресс-синдромом,
имеющей прямое значение в неблагополучном исходе заболевания. У 14
больных (21,8%) в качестве основного диагноза звучали менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, осложненные отеком головного мозга, а у 6
больных произошло вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Непосредственной причиной смерти также отмечены ДВСсиндром, острая сердечно-сосудистая недостаточность, полиорганная недостаточность, синдром Уотерхауза-Фридериксена, острая печеночная недостаточность, окклюзионная гидроцефалия в результате развития вентрикулита, геморрагический инсульт, острая почечная недостаточность. Значительную роль в неблагоприятном исходе инфекционной и неинфекционной патологии имели сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации
к моменту госпитализации больных. У взрослых пациентов чаще всего регистрировались следующие состояния: ИБС с хронической сердечной недостаточностью (23,6%), гипертоническая болезнь с высокой степенью
риска (23,6%), СД 2 типа (18,4%), хронический алкоголизм (13,1%), заболевания крови, ожирение и хронический пиелонефрит с проявлениями почечной недостаточности (по 7,8%), беременность и нелеченая миастения
(по 5,2%). У детей до 1 года фоновыми состояниями чаще всего были
внутриутробная инфекция в острой фазе (38,4%), тяжелая анемия (30,7%),
последствия раннего органического поражения нервной системы (19,2%),
тяжелые сочетанные врожденные пороки сердца (15,3%), глубокая недоношенность (7,6%).
75
Таким образом, анализ смертности в реанимационном отделении
инфекционной больницы выявил конкретные социальные и медицинские
акценты проблемы. Максимальная смертность наблюдается среди детей до
1 года с тяжелой врожденной патологией.Почти пятая часть этих детей относилась к группе «отказных». Среди взрослых смертность чаще регистрировалась в возрастных группах до 60 лет (70,9%), половина из которых оказалась социально дезадаптирована. Из умерших пенсионеров одну
треть составили одинокие пожилые люди. Значимой причиной смертности
остается позднее поступление больных в стационар, что, по-видимому,
связано с недостатками медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Редкие случаи расхождения клинического и анатомического диагнозов
указывают на хороший уровень диагностики в инфекционной больнице.
Возможно, имеют место недостатки в лечении, что требует дополнительного анализа. Актуальными заболеваниями остаются тяжелая пневмония и
воспалительные заболевания головного мозга, которые чаще других приводят к летальному исходу. Декомпенсированная тяжелая сопутствующая
патология у детей и взрослых, требующая дополнительных многочисленных исследований, консультаций, полипрагмазии, является неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход основного заболевания.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ГРУППЫ А
ИНФЕКЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Клейменов Д.А., Дмитриева Н.Ф., Липатов К.В., Брико Н.И.
Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова, г. Москва
Стрептококки группы А (СГА) являются возбудителями широкого
спектра инфекционных болезней человека. В пейзаже чрезвычайно разнообразной микробиоты, вызывающей гнойно-воспалительные заболевания
мягких тканей, СГА встречается как в составе смешанной микрофлоры,
так и как моноинфекция, в ряде случаев вызывая тяжелые молниеносно
протекающие формы, характеризующиеся высокой летальностью.
Цель работы – оценить возможность использования для быстрой
этиологической диагностики инфекций мягких тканей коммерческие тестсистемы, разработанные для экспресс-идентификации СГА в мазках из
глотки при ангине.
Материалы и методы. Биологический материал забирали у 81-го
больного гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, опери-
76
рованных в период с ноября 2013 г. по май 2014 г. в гнойно-хирургическом
отделении 23 ГКБ им. «Медсантруд» г. Москвы. У пациентов мужского и
женского пола в возрасте от 19-ти до 83 лет преобладали следующие диагнозы: абсцесс, флегмона, рожа, некротизирующая инфекция. Использовали экспресс-тест-систему второго поколения на основе иммунохроматографического метода с высокими показателями чувствительности и специфичности (>95%). Экспресс-тест представляет из себя твердофазный качественный диагностикум для выявления стрептококка группы А в экстрагирующем растворе, полученном из мазка. Входящая в набор тест-полоска
содержит мембрану. Над ней возникает иммунологическая реакция по
«сэндвич»-принципу через хроматографическую систему. Результаты
сравнивали с полученными классическим микробиологическим методом.
Результаты. Как экспресс-тестом, так и классическим микробиологическим методом получен положительный результат у шести пациентов
со следующими диагнозами: абсцесс волосистой части головы; флегмона
левого предплечья; гнойный локтевой бурсит; флегмонозно-некротическая
рожа голени (2 пациента); некротизирующая инфекция предплечья. У
остальных 75 пациентов гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей были вызваны Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Enterococcusspp., Escherichiacoli, Acinetobacterspp., Proteusspp. Pseudomonasaeruginosa. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов в исследовании при использовании экспресс-теста не зарегистрировано.
Заключение. Полученные результаты указывают на возможность
использования экспрессных тест-систем для выявления СГА во время хирургической операции больных гнойно-воспалительными заболеваниями
мягких тканей. Мазок берётся при первичном нарушении целостности
кожного покрова. Для проведения анализа требуется не более 10 минут,
что обеспечивает возможность быстрой корректировки стратегии лечения.
НЕВРАЛЬНАЯ МОТОРНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ
И ПРИ ОСТРОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, г.Санкт-Петербург
Невральная проводимость по периферическим нервам при турникетной пробе, заключающейся в кратковременной локальной ишемии конечности, является важным показателем, отражающим индивидуальную реактивность организма в целом и периферической нервной системы в частности. Количество работ, посвященных изучению этого параметра, ограничено; при демиелинизирующих полиневропатиях у детей он не изучался.
77
Цель исследования: оценить диагностические возможности использования кратковременной локальной ишемии периферических нервов у детей при синдроме гийена-Барре (СГБ);
Материалы и методы. Проведено электронейромиографическое
(ЭНМГ) исследование с оценкой СПИ по моторным волокнам локтевого
нерва у 26 детей группы сравнения в возрасте 6 - 16 лет (14 девочек, 12
мальчиков, средний возраст 11.1±2.3 года) и 11 детей с СГБ в катамнезе в
возрасте 7 - 17 лет (6 девочек, 5 мальчиков, средний возраст 14.4±3.1) в семи временных срезах: до ишемической пробы, на 2, 5, 10 минутах пробы и
на 1, 5, 10 минутах после ишемии. Для нормирования изменения индивидуальных показателей в группах расчёт динамики СПИ был проведен в
процентах от фоновых значений и позволил характеризовать реактивность
невральной проводимости (РНП) на кратковременную ишемию.
Результаты и обсуждение. РНП на 10 минуте локальной ишемии на
уровне предплечья в группе детей с СГБ в катамнезе на 50% достоверно
меньше (p<0.00001), чем в группе сравнения. Дети в острый и подострый
период СГБ (до 2 месяцев) имели достоверно меньшую РНП 3.8±0.5%, чем
дети с СГБ через 6 месяцев после клинической манифестации, РНП которых составляла 5.5±0.4% (р<0.05).
Выводы. У детей с СГБ в катамнезе двигательные аксоны периферических нервов резистентны к кратковременной локальной ишемии конечности. РНП на ишемию у детей с СГБ в острый период имеет наименьшее значение 3.8±0.5% и в процессе саногенеза имеет тенденцию к нормализации (р<0.05). РНП при СГБ требует дальнейшего изучения, в том числе с целью разработки дополнительного критерия диагностики СГБ.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Климовицкая Е.Г., Александрова Е.А., Голикова К.А.,
Корягина О.Н., Хомякова Е.Н.
ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, кафедра инфекционных болезней,
эпидемиологии и детских инфекций, г. Ярославль
Ярославская область является стабильным природным очагом геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). В 2010 году зарегистрирован наиболее высокий уровень заболеваемости (202 случая - 15,44 на
100 тысяч населения), что на 72,5% больше по сравнению с 2009 годом (8,95
на 100 тысяч населения). В 2011 году был пролечен 51 человек (3,93 на 100
тысяч населения), в 2012 году - 57 (4,27 на 100 тысяч населения).
78
С целью изучения клинико-эпидемиологических особенностей
ГЛПС на современном этапе нами проанализировано 49 историй болезни
пациентов, находившихся на лечении в ГУЗ ЯО ИКБ №1 г. Ярославля в
2009-2012 годах. В 2009 году пролечено 4 человека (8,2% от общего числа
наблюдавшихся), в 2010 году – 33 (67,3%), в 2011 – 4 (8,2%), в 2012 – 8
(16,3%). По возрасту больные распределялись следующим образом: до 30
лет – 8 (16,3%) человек, 30-50 лет – 22 (44,9%), старше 50 лет – 19 (38,8%).
Мужчин было 38 (77,6%) больных, женщин – 11 (22,4%). Преобладали городские жители – 40 (81,6%) человек. У 44 (89,8%) пациентов имелись
дачные участки, 31 (63,3%) человек указали на наличие мышей. Заражение
больных происходило чаще контактным (42,9%), воздушно-пылевым
(18,4%), реже алиментарным (14,2%) путями. Подъемы заболеваемости
отмечены в основном в летне-осенний период (67,3%) с пиком заболеваемости в июне (20,4%). Большинство больных (77,6%) поступали в стационар с 3 по 6 день болезни. Превалировали среднетяжелые формы (77,6%),
тяжелые составили 22,4%. Легких форм заболевания не было. У 14,3%
больных выявлены осложнения: острая почечная недостаточность (6,1%),
инфекционно-токсический шок II степени (4,1%), пневмония (2,0%), гнойный синусит (2,0%). У 45 (92,0%) пациентов отмечалась сопутствующая
патология. У 13 (26,5%) имелись хронические заболевания органов мочевой системы (мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, киста
почки, простатит), у 10 (20,4%) – заболевания желудочо-кишечного тракта
(холецистопанкреатит, язвенная болезнь желудка, гастродуоденит), у 13
(26,5%) - патология со стороны сердечно-сосудистой системы, у 9 (18,5%)
- остеохондроз, ожирение, сахарный диабет и др.
Во всех случаях заболевание начиналось остро с подъема температуры, симптомов интоксикации (головная боль, озноб, рвота несвязанная с
приемом пищи, снижение аппетита, слабость). Анализ характера температурной кривой показал: у 14 (28,6%) больных температура повышалась до
39,5 - 40ºС, у 33 (67,3%) - до 38 - 39,5ºС, у 2 (4,1%) была субфебрильной.
Повышение температуры наблюдалось до 10 дней у 25 (51,0%) человек, до
5 дней - у 14 (28,6%), более 10 дней - у 10 (20,4%). Нарушения со стороны
ЦНС отмечались в виде потери сознания у 1 (2,0%) больного, выявления
менингеальных симптомов с проведением люмбальной пункции - у 3
(6,1%), головной боли - у 33 (67,3%). У 9 (18,4%) пациентов наблюдалось
снижение остроты зрения, у 12 (24,5%) - инъекция сосудов склер. Боли в
области поясницы отмечались у 27 (55,1%) человек, в мышцах - у 10
(20,4%), в суставах - у 8 (16,3%). Диспепсический синдром проявлялся у
57,1% больных тошнотой и рвотой, у 30,6% - сухостью во рту, у 14,3% диареей. Катар дыхательных путей в виде гиперемии зева и слизистых
оболочек встречался у 77,6% больных, кашель и насморк - у 16,3%. Гемор-
79
рагический синдром проявлялся клиническими (петехиальная сыпь с преимущественной локализацией на грудной клетке и конечностях - 12,2%,
макрогематурия - 12,2%, носовое кровотечение – 2,0%, мелена – 2,0%) и
лабораторными (микрогематурия – 47,0% и тромбоцитопения – 57,1%)
симптомами. У 3 (6,1%) больных с острой почечной недостаточностью
имела место анурия.
Снижение суточного диуреза в виде олигоурии
наблюдалось у 19 (38,8%) пациентов преимущественно на первой неделе
болезни, полиурия - у всех больных со 2-3 недели. Положительный симптом Пастернацкого выявлялся у 13 (26,5%) человек. В общем анализе крови у 53,1% больных отмечался лейкоцитоз, лейкопения - у 10,2%, ускоренная СОЭ - у 71,4%, тромбоцитопения - у 57,1%, снижение гемоглобина - у
12,2%. В общем анализе мочи наблюдались изменения: протеинурия - у
49,0% пациентов, лейкоцитурия и гематурия - у 47,0% соответственно, цилиндрурия - у 2,4 %, значительное количество слизи - у 34,7%, бактериурия - у 28,6%, эпителиальные клетки - у 16,3%, наличие мочевой кислоты,
оксалатов и уратов - у 10,2% больных. В анализе мочи по Зимницкому
были выявлены гипоизостенурия и полиурия у всех пациентов. По данным
УЗИ зарегистрированы: «токсическая почка» и отек у 1 (2,0%) больного,
отек почек - у 19 (39,0%), диффузные изменения почек - у 26 (53,1%), гепатоспленомегалия - у 35 (71,4%) пациентов. Диагноз ГЛПС был подтверждён серологическим методом у 48 (98,0%) человек, у 1 (2,0%) - клиникоэпидемиологически.
Таким образом:
1. Ярославская область является стабильным природным очагом
ГЛПС с максимальным уровнем заболеваемости в 2010 году;
2. Чаще болеют мужчины наиболее трудоспособного возраста (30-50
лет и старше);
3. Подъемы заболеваемости отмечаются в летне-осений период;
4. Превалируют среднетяжелые формы, у 10,2% больных заболевание осложнилось острой почечной недостаточностью и инфекционнотоксическим шоком;
5. ГЛПС характеризуется многообразием клинических проявлений,
что затрудняет диагностику на раннем этапе заболевания. В клинике превалируют лихорадочно-интоксикационный, почечный и геморрагический
синдромы.
80
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Клочков И.Н., Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Агеева К.А.
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области клиническая
больница имени Н.А. Семашко, г. Рязань
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
С целью выявления вероятного негативного влияния и контроля безопасности проведения противовирусной терапии (ПВТ) хронического вирусного гепатита С (ХВГС) пегасисом в комбинации с рибавирином у 25
пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 58 лет с диагнозом ХВГС независимо от генотипа возбудителя проводилось изучение состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (СО ВО
ЖКТ). В исследование не включались пациенты с эндоскопическими и
эластометрическими признаками фиброза печени.
Для оценки исходного состояния СО ВО ЖКТ и сопутствующего хеликобактериоза эндоскопическое обследование с биопсией выполнялось на
этапе до начала проведения ПВТ. Для диагностики хеликобактериоза применялся биохимический и морфологический методы. Отсутствием противопоказаний для ПВТ со стороны ЖКТ являлась визуальная целостность
слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависимо от H. Pylori статуса. Повторная ФЭГДС выполнялась не зависимо
от наличия или отсутствия симптомов диспепсии и болевого синдрома в
первые 7 дней после начала ПВТ и в дальнейшем в более поздние сроки по
показаниям и субъективным ощущениям пациентов.
В результате проведенных исследований установлено, что при первичной ФЭГДС, до начала ПВТ у всех 25 пациентов выявлялись различные
формы гастритов. У 6 выявлялся рефлюкс желчи и в одном случае - рубцовая деформация луковицы ДПК. Сопутствующий хеликобактериоз выявлен у 18 (72%). При повторном эндоскопическом осмотре установлено, что
в первые 7 дней после начала ПВТ у 12 (63%) из 19 больных ХВГС развивалась острая эрозивно-язвенная патология гастродуоденальной слизистой
оболочки. В одном случае на фоне острых эрозий в луковице 12 пк диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, которое было остановлено
консервативными мероприятиями. У остальных 13 больных, обследован-
81
ных на первой неделе и более поздние сроки, выявлялись различные формы гастритов, в том числе и с гиперплазией в антральном отделе желудка.
Полученные результаты необходимо учитывать в подготовке больных ХВГС к проведению и контролю безопасности ПВТ.
АНАЛИЗ ОЧАГОВОСТИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КОРИ В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ХXII ЗИМНИХ
ОЛИМПИЙСКИХ ИГР И XI ЗИМНИХ ПАРАЛИМПИЙСКИХ ИГР
В Г. СОЧИ В 2014 ГОДУ
Ковалёва И.А., Завора Д.Л., Рудова Е.С., Замятин С.И., Зимина А.В.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Инфекционная больница №2» Министерства здравоохранения
Краснодарского края, г. Сочи
Актуальность кори в Краснодарском крае и г.Сочи обусловлена высокой контагиозностью вируса и высокой вероятностью развития вспышек.
Заболеваемость корью за период с 01.01.2014 по 31.03.2014 в г. Сочи
значительно выросла в сравнении с аналогичным периодом 2013г. (135
случаев против 2 случаев). В 2014г лабораторно подтвержденная корь зарегистрирована в 135 случаях - у 88 жителей г. Сочи и у 47 приезжих (из
них, 7 иностранных граждан: 4 из Р.Абхазия, 2 из Японии, 1 из Италии).
Среди заболевших преобладали взрослые – 79 сл. (58,5%) из них, 83% составляли пациенты в возрасте от 18 до 35 лет (66 сл.). Детей зарегистрировано всего 56сл., из них детей до 1 года жизни – 22 сл., детей в возрасте от
1 года до 6 лет – 31сл. и детей школьного возраста от 7 до 17лет – 3сл.
Прививочный анамнез у 94,0% (127 сл.) пациентов отсутствует. Из общего
числа заболевших8 человек привиты живой коревой вакциной по контакту
за несколько дней до заболевания.
Распределение заболеваемости по районам г. Сочи: Адлерский район
-108сл.(приезжих 42), Центральный район – 16сл. (приезжий 1), Хостинский район- 7сл., Лазаревский район – 4сл.(приезжий 1). Отмечалось постепенное нарастание заболеваемостью корью: в январе – 36 сл., в феврале
– 40 сл., в марте – 59 сл. Также отмечалось изменение соотношения возрастной структуры заболевших: в январе – детей 15сл, взрослых 21сл., в
феврале – детей 7сл., взрослых 33сл, в марте – детей 34сл. взрослых 25сл.
Из общего числа заболевших, в непосредственном контакте с больным корью пребывало 27 человек.
Сформировались очаги:
- 3 семейных очага– 8сл.;
82
- Аэропорт г. Сочи – 3сл. (1 сотрудник Авиапит-комплект, 1 агент
ОО ПА ЗСО, 1 продавец в магазине сувениров);
- гостиница «Азимут»-6сл. (2 горничных, 1 повар, 3 сотрудника телевидения АНО «Спортвещание», проживающие в гостинице);
- отель «Омега»- 5 сл.(1 горничная, 4 сотрудника телевидения IBC,
проживающие в гостинице);
- в/ч №09332-4сл.;
- МВД СТС «Лидер»-7 сл.(полицейские, работающие на КПП «Медиацентра» в Олимпийском парке);
На базе бактериологической лаборатории ГБУЗ «Инфекционная
больница №2» методом ИФА за 3 месяца 2014г проведено 232 исследования сывороток от 189 пациентов с клиническими проявлениями кори. IgM
обнаружены у 138 человек (73,7%). Забор крови для исследований проводился на 5 день высыпаний. В региональном центре ФГУЗ «ЦГиЭ в Ростовской области» обследовано 138 человек, из них у 135 человек обнаружены IgM (не обнаружены IgM у 3 человек, привитых по контакту).Так же
материал от 25 пациентов (носоглоточный соскоб и осадк мочи) направлен
в
вирусологическую
лабораториюФГУН
«Московский
научноисследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н. Габричевского»для определения генотипа вируса кори.
Выводы
1. В г. Сочи отмечен рост заболеваемости корью в разных возрастных группах, болеют в основном не привитые.
2. Основной процент заболевших – 75% регистрировался в Адлерском районе, где проходили Олимпийские и Паралимпийские игры.
3. Формированию очагов и распространению заболевания способствовало скопление не иммунного населения с разных регионов страны и
мира во время проведения Олимпийских и Паралимпийских игр.
4. Достоверность проведенных исследований методом ИФА в лаборатории ГБУЗ «Инфекционная больница №2» составила 97.0%.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОДЕРЖАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И
ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ В И С
В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Ковалева Т.А.
Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск
Цель исследования: изучить динамику показателей содержания
эритроцитов и гемоглобина периферической крови в период беременности
и частоту развития анемии при хронических гепатитах (ХГ) В и С.
83
Материал и методы. В исследование были включены 390 беременных женщин с ХГ В и С в возрасте от 18 до 44 лет. Из них беременные с ХГВ составили 119 человек, с ХГС – 271 человек. Средний возраст
женщин составил 28,6±5,1 лет. Группу контроля составили 71 практически здоровых беременных женщин, средний возраст – 29,5±4,7 лет. Проведен анализ показателей эритроцитов и гемоглобина, определенных в I,
II и III триместрах беременности. Количественные признаки представлены среднеарифметическими и стандартными отклонениями – М(SD).
Парные сравнения были проведены с помощью теста Уилкоксона и
скорректированы для множественных сравнений по методуY.Hochberg
(1988) с выполнением процедуры Бонферрони для нескольких тестов
значимости. Различие сравниваемых величин считали статистически
значимыми при уровне p< 0,05.
В группах беременных с ХГ В и С средние цифры содержания
эритроцитов и гемоглобина были значимо ниже, чем в группе контроля.
Это касалось как исходного уровня I триместре, так и определения их во
II и III триместрах. Так, если у здоровых беременных средние цифры содержания эритроцитов в I триместре составили 4,15(0,33)×10 12/л, то при
ХГВ они составили 3,92(0,38)×10 12/л (р=0,00022), а при ХГС –
3,98(0,40)×1012/л (р=0,00072). Во II и III триместрах средние цифры содержания эритроцитов у беременных с ХГВ снизились до
3,70(0,35)×1012/л и 3,61(0,37)×1012/л, соответственно, а у беременных с
ХГС до 3,65(0,41)×1012/л (p<0,0001) и 3,55(0,35)×10 12/л (р=0,00063), соответственно. Показатели средних цифр содержания эритроцитов у беременных с ХГВ были достоверно ниже, чем показатели у здоровых во II
триместре – 3,86(0,29)×1012/л (р=0,0042), но не отличались от аналогичных показателей у здоровых в III триместре – 3,69 (0,24)×1012/л (р=0,11).
В то время как у беременных с ХГС показатели средних цифр содержания
эритроцитов были ниже при сравнении со здоровыми беременными как
во II(p<0,0001), так и в III триместрах (р=0,00063).
Показатели средних цифр содержания гемоглобина в исследуемых
группах составили в I, II и III триместрах: при ХГВ – 122,56(11,21) г/л,
116,39(10,16) г/л и 113,02(10,89) г/л, соответственно; при ХГС –
123,28(11,86) г/л, 115,24(11,98) г/л и 112,46(10,49) г/л, соответственно. Эти
показатели были достоверно ниже аналогичных показателей в I, II и III
триместрах у здоровых беременных: 128,96 (6,73) г/л, 122,87 (7,18) г/л и
120,14 (6,45) г/л, соответственно (р<0,0001).
Значимой разницы между средними показателями эритроцитов и гемоглобина в группах женщин с ХГВ и ХГС в период беременности не отмечалось (p> 0,05).
84
Анализ разницы показателей средних цифр содержания эритроцитов
и гемоглобина показал, что снижение этих показателей происходит как у
беременных с ХГ В и С, так и в группе контроля. Однако разница средних
значений между показателями эритроцитов в I и II триместрах в группах
беременных с ХГВ и ХГС (р=0,018) и между показателями гемоглобина в
группах беременных с ХГС и здоровых, которая была значимой (р=0,009),
что свидетельствовало о более выраженном снижении эритроцитов и гемоглобина в этот период в группе беременных с ХГС.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), анемия у беременных была диагностирована при снижении концентрации гемоглобина менее 110 г/л.
Степень тяжести анемии во всех группах наблюдения была умеренной, так
как снижение уровня гемоглобина не достигало 70 г/л, а уровень эритроцитов не опускался ниже 2,5×1012/л. Причем минимальный уровень гемоглобина у здоровых беременных в I триместре составил 110 г/л, а во II и III
триместрах – 102 и 103 г/л, соответственно, в то время как у беременных с
ХГВ и ХГС в II триместре он был, соответственно, 87 и 89 г/л, а в III триместре – 88 и 76 г/л.
В группах беременных с ХГВ и ХГС частота развития анемии во
всех триместрах беременности была значимо выше, чем в группе контроля.
Частота развития анемии у беременных с ХГВ и ХГС в I триместре составила 14,4% (р=0,00094) и 11,3% (р=0,0015), в то время как у здоровых беременных она отсутствовала. Частота развития анемии во II триместре составила при ХГВ 19,5% (р=0,021), при ХГС – 32,3% (р<0,0001), при сравнении с аналогичным показателем у здоровых беременных – 7%. Показатели частоты развития анемии в III триместре была достоверно выше аналогичного показателя у здоровых беременных– 5,6% (р<0,0001). Частота
развития анемии с I по III триместры в группе беременных с ХГВ увеличилась в 2,5 раза (от 14,4% до 35,6%), а в группе беременных с ХГС – в 2,9
раза (с 11,3% до 32,3%). Значимая разница между частотой развития анемии в группах женщин с ХГВ и ХГС отмечалась лишь во II триместре беременности (p=0,021).
Таким образом, анализ показателей содержания эритроцитов и гемоглобина периферической крови у беременных с ХГВ и ХГС показал их
снижение в течение беременности, более выраженные их изменения при
ХГС во втором триместре, повышение частоты развития анемии во втором
и третьем триместрах по сравнению с исходным уровнем и со здоровыми
беременными.
85
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА
ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ
Конькова-Рейдман А.Б., Рухтина О.Л.
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет», г. Челябинск
Нейроинфекции имеют непосредственное отношение к проблеме
причин и механизмов гибели нейронов в ЦНС. В последние годы получила
подтверждение теория контроля воспаления в ЦНС иммунокомпетентными клетками периферической крови, мигрирующими через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Особую актуальность приобретает изучение резистентности ГЭБ и оценке степени нейрональной деструкции.
Целью настоящей работы явилось коплексное иммунологическое
исследование ликвора для изучения его диагностических и прогностических возможностей в остром периоде клещевых нейроинфекций. Целенаправленно обследовано 140 человек. Из них 90 больных с менингеальными
формами КЭ, 27 с очаговыми формами, 10 больных с нейроборрелиозом и
18 больных микст-инфекцией (КЭ+ КБ) с поражением ЦНС.
Клинически выраженный менингеальный симптомокомплекс наблюдался у 95 % больных, у остальных был слабо выражен или отсутствовал.
Общемозговая симптоматика была представлена головной болью различной интенсивности в 100 % наблюдений, тошнота и рвота несколько более
часто встречалась при тяжелом течении клещевого энцефалита. Преходящая микроочаговая неврологическая симптоматика в виде непостоянных
пирамидных знаков, анизорефлексии отмечена у 10 % больных в разгар
интоксикации. У 3-х больных на высоте лихорадки возникли фе6рильные
судороги, в 2,8 % случаев - нарушение сознания до комы. Очаговый менингоэнцефалит наблюдался в 5 % случаев, у 2-х больных имел место
диффузный менингоэнцефалит с присоединением эпиреакции, в 1 случае
синдром сенсорной афазии сопровождался синдромом правостороннего
гемипареза. Тяжесть общего состояния у большинства больных соответствовала выраженности изменений спинномозговой жидкости. В ликворе
наблюдался умеренным плеоцитоз (от 89,7±32,4 до 121,4±16,4 клеток в
мкл), чаще лимфоцитарный (67,4% больных). Смешанный плеоцитоз
(лимфоцитов 78,6+6,6%) отмечен у 23,7% больных. Содержание белка в
ликворе в большинстве случаев составляло 0,16-0,44 г/л. У 1 больного
микст-инфекцией наблюдалась белково-клеточная диссоциация. Содержание хлоридов и глюкозы при исследовании ликвора были в пределах стан-
86
дартных отклонений нормальных значений с тенденцией к гипергликоархии. Менингеальные симптомы на фоне терапии исчезали обычно через
5,1±1,2 дня, а к 12,5±3,5 дню этиотропного лечения отмечалась нормализация показателей ликвора.Oчевидно, что плеоцитоз в определенной степени
отражает лишь уровень вовлечения в патологический процесс мозговых
оболочек и не позволяет оценить состояние ГЭБ и тем более масштаба
нейронального повреждения.
С целью повышения диагностики нарушений проницаемости ГЭБ, а
так же для объективизации характера патологического процесса в нейроне
применили иммуноферментный анализ для определения цитозольного
нейронспецифического фермента (NSE) в сыворотке крови и ликворе
больных. Пик концентрации NSE при нейроборрелиозе приходится на 12ой дни заболевания (17,4±1,51мкг/л; p<0,01) с тенденцией к снижению в
конце 2-ой недели. Нормализация уровня этого белка отмечалась к 20-му
дню болезни (10,5±0,36 мкг/ л), что соответствует клинически полному регрессу неврологической симптоматики. Полученные результаты свидетельствуют о функциональной нестабильности мембран нейронов, приводящей к росту внутриклеточной NSEв ликворе, а затем в крови пациента.
У больных КЭ подъем фермента отмечался уже в первые дни заболевания
(15,04±1,4 мкг/л), достигал максимальных значений к 5-7 дню (31,4±1,42
мкг/л; p<0,01), что сопровождалось клиникой центральных или смешанных
параличей. В дальнейшем концентрация NSE в сыворотке крови снижалась
к 20-му дню болезни, что соответствовало клинически началу раннего периода реконвалесценции. При микст-инфекции повышение уровня НСЕ
наблюдалось в первые сутки заболевания с резким подъемом на 3-й день
(35,0±3,66 мкг/л, p<0,05) и высокими значениями до 7-го дня болезни. К
концу 4-ой недели концентрация NSE приближалась к нормальным показателям (12,8± 0,36 мкг/л). Между уровнем НСЕ в ликворе и крови выявлена прямая корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции (r
= 0,89, p<0,001), что свидетельствует о мозговом происхождении енолазы в
сыворотке крови.
Таким образом, определение концентрации НСЕ в сыворотке крови и
ликворе можно применять для контроля проницаемости ГЭБ и степени
нейронального повреждения, для дифференциальной диагностики клещевых нейроинфекций и для мониторинга эффективности проводимой терапии и индивидуализации медикаментозного лечения.
87
АНАЛИЗ САМОЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ
ОСТЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Кравченко И.Э., Егорова С.Н., Минапов Л.Н.
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
МЗ РФ, г. Казань
Цель: изучение качественных и количественных показателей эффективности самолечения пациентов отделения острых кишечных инфекций
на догоспитальном этапе.
Материалы и методы. Для установления эффективности самолечения острых кишечных инфекций (ОКИ) на догоспитальном этапе использован метод социологических исследований – анкетирование. Разработана
анкета, включающая качественные и количественные показатели эффективности самолечения. и содержащая 13 вопросов. Анкетирование проводилось на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. профессора А.Ф. Агафонова» МЗ РТ, респондентами выступили 100 пациентов
отделения острых кишечных инфекций.
Результаты. В качестве количественных показателей выступили соотношение полов респондентов, распределение их по образованию, социальному статусу, возрасту, лечению до поступления в стационар. Среди
пациентов отделения ОКИ преобладали лица мужского пола (60%). По
уровню образования соотношение респондентов выглядело следующим
образом: 27% со средним, 29% - средне специальным и 44% - высшим.
Распределение по социальному статусу: рабочие – 49%, учащиеся, студенты – 18%, служащие – 16%, пенсионеры – 9%, безработные – 8%. Преобладали лица в возрасте от 16 до 25 лет - 43%, лица 25-40 лет составили
32%, 40-55 лет – 14%, старше 55 – 11%.
До поступления в стационар самолечением занимались 69% пациентов.
Принимали адсорбенты - 68% респондентов, ферменты - 20%, антибиотики 13%. Средства оральной регидратации, которые, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, следовало бы в первую очередь принимать пациентам с диареей при самолечении, принимали всего всего 24% пациентов. Средства, снижающие перистальтику кишечника, применение которых не показано при
ОКИ, принимали 10% респондентов. При этом только 18% пациентов использовали монотерапию той или иной группой препаратов. Полипрагмазия
(использование 3х и более препаратов) была зарегистрирована в 17%
случаев, что свидетельствовало о нерациональном использовании
лекарственных средств и материальных ресурсов при самолечении.
88
Изучение источников рекомендаций лекарств, применявшихся пациентами для самолечения диареи показало, что самым распространенным вариантом оказались рекомендация знакомых, родственников – в 35% случаев,
никто не рекомендовал, купил сам – 24%, ранее назначал лечащий врач –
18%, рекомендовал фармацевт аптеки – 11%, реклама в СМИ – 5%. В аптеку
за консультативной помощью обратились всего 20% респондентов, при этом
в 72% случаев аптечные работники (фармацевты и провизоры) не рекомендовали лекарственные средства для лечения диареи, несмотря на рекомендации
ВОЗ о приеме оральных регидратирующих растворов при диарее, и, в то же
время, в таком же количестве случаев (72%) не рекомендовали обратиться к
врачу. До обращения к врачу или госпитализации в стационар 91% занимались самолечением в течение 1-3 дней и 9% - более 3х дней.
Установлено, что только в 13% случаев состояние пациентов после самолечения улучшилось, в 16% ухудшилось, в 64% не изменилось. Пациенты
отметили, что при возникновении расстройства кишечника за помощью к
врачу будут обращаться 94% респондентов, продолжат заниматься самолечением – 5%, а за советом к фармацевтическому работнику обратится 1%.
Выводы. Установлен низкий уровень информированности респондентов о методах ответсвенного самолечения при возникновении инфекционной диареи, что, в определенной мере способствовало прогрессированию инфекционного процесса, ухудшению состояния и привело к госпитализации в стационар. Выявлена недостаточная подготовленность фармацевтических работников к консультированию пациентов при ответственном самолечении.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
ФУЛМИНАНТНОГО ГЕПАТИТА В
Красильникова И.В., Хохлова Н.И., Малахова М.В., Дружинина Е.В.,
Добровольский А.В., Спиридонова Э.А.
ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница №1»,
г.Новосибирск
Проблема ранней диагностики и терапии фулминантного гепатита
(ФГ) остается актуальной во всех странах мира.В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени летальность при ФГ достигает 80–
90%. В последнее десятилетие в Новосибирской области, как и в РФ в целом, отмечается неуклонное снижение заболеваемости острым вирусным
гепатитом В - с 79,5 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г. до 0,45 в 2012
89
г. Однако ежегодно регистрируются случаи фулминантного гепатита, обусловленного HBV- или HBV+HDV-инфекциями.В период с 2000 по 2012 г.
в Новосибирской области имели место 16 летальных исходов при фулминантном вирусном гепатите В.
Нами проведен анализ случая ФГ у пациента К., 48 лет, жителя г.
Новосибирска, инженера по профессии, находившегося на лечении в
ГИКБ№1 с 25.09.13 по 31.1013. Пациент заболел остро, 19.09 с ознобом,
слабостью, болями в горле. На фоне приема флемоксина боли в горле купировались. 21-22.09 отмечалось повышение Т до 39С. С 23.09 присоединились тошнота, рвота 2-3 раза в день, потемнение мочи. 25.09 появилась
желтуха. Амбулаторно по cito выявлены изменения функциональных проб
печени и пациент экстренно был госпитализирован в ГИКБ№1 с предварительным диагнозом: вирусный гепатит В.
В эпиданамнезе: лечение у стоматолога весной и летом 2013 г., в
предшествующие годы - аппендэктомия, операция по поводу варикоцеле.
Хронические заболевания отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективно при поступлении состояние тяжелое, отмечались вялость, интенсивная желтуха, ахолия кала, лихорадка 38,7С, умеренная гипотония (100/70 мм.рт.ст.), тахикардия (96 в мин), увеличение печени на 2
см, болезненность ее при пальпации. Геморрагических проявлений и проявлений энцефалопатии не было. При биохимическом исследовании выявлено повышение активности АЛТ до 890 ед/л и более выраженное - АСТ
до 1870 ед/л, уровня билирубина до 254 ммоль/л, с преобладанием прямой
фракции (119), снижение ПТИ до 35%, в связи с чем больной был переведен для проведения терапии в ОРИТ.
При поступлении в ОРИТ 26.09 больной был в сознании, ориентирован в месте и пространстве, однако отмечалась легкая эйфоричность, снижение критики к собственному состоянию, легкий тремор пальцев рук. Т
37,3С. Печень выступала на 1см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Отмечалось нарастание показателей цитолиза
(АЛТ/АСТ – 5500/5940 ед/л), снизился ПТИ до 29% при нормальном еще
уровне альбумина 41 г/л и повышении уровня мочевины до 9,3 мкмоль/л,
что в совокупности расценивалось как проявления фулминантного гепатита В, с развитием массивных некрозов в печени, острой печечной недостаточности, коагулопатии, печеночной энцефалопатии 1 степени, гепаторенального синдрома. В гемограмме отмечалась тенденция к лейкопении,
тромбоцитопения. Диагноз вирусного гепатита В был подтвержден выявлением спектра маркеров острой HBV-инфекции в ИФА.
Пациенту проводилась интенсивная терапия: глюкокортикостероидами (солюмедрол 1000 мг в/в 26.09, далее преднизолон 90 мг 4 р/д в/в
26.09-1.10, 60 мг 4р/д в/в с 1.10), дезинтоксикационная терапия (инфузион-
90
ная, дюфалак, очистительные клизмы), антиоксидантная терапия (реамберин, витамины В6 и С), инфузии свежезамороженной плазмы ежедневно
700-800 мл 26-29.09, коррекция обмена аммиака (гепа-мерц), аминосол,
диуретики, антибактериальная терапия (цефтриаксон 2г/сут). На фоне терапии в ОРИТ с 26.09 по 1.10 отмечено уменьшение проявлений интоксикации, купирование симптомов печеночной энцефалопатии, однако сохранялась желтуха, ахолия кала, печень выступала на 2 см из-под края реберной дуги. Появилась отечность кистей рук, голеней и стоп. При снижении
показатели цитолиза до 2540/900 ед/л и постепенном нарастании ПТИ до
45%, появилась гипоальбунемия (34 г/л), сохранялась гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции (252/178), повышение уровня мочевины.
Терапия со 2.10 по 31.10 была продолжена в гепатологическом отделении: преднизолон 60мг в сутки с последующим снижением дозы с 14.10,
инфузии 10% альбумина, дюфалак, гептрал в/в 1200 мг/сут, урсодезоксихолевая кислота, антиоксиданты, верошпирон, с 14.10 – цефоперазон. На
фоне терапии сохранялся незначительный астенический синдром, купировался отечный синдром, уменьшился синдром цитолиза (173/125), нормализовался уровень ПТИ (93%) и альбуминов (35г/л), мочевины. Однако в
период с 2.10 отмечено постепенное нарастание желтухи с ее максимумом
14.10 (билирубин общий 633, прямой 446). Проведенные дополнительные
инструментальные исследования позволили подпеченочный компонент
желтухи, и нарастание желтухи у больного было расценено как проявления
печеночной недостаточности и внутрипеченочного холестаза. На фоне
увеличения дозы урсодезоксихолевой кислоты и гептрала, с 18.10 отмечено постепенное снижение гипербилирубинемии к 30.10 (до 221/125). В
связи с выявлением ДНК HBV, пациенту был также назначен энтекавир в
дозе 0,5 мг в качестве противовирусной терапии. Пациент выписан с рекомендациями продолжения терапии амбулаторно.
Данный случай заболевания можно расценивать как сверхострый
фулминантный гепатит В. Своевременная диагностика данного случая и
ранее начало интенсивной терапии (в первый день желтушного периода)
способствовали более благоприятному исходу заболевания. Несмотря на
восстановление показателей белоксинтетической функции печени на фоне
терапии, сохранение гипербилирубинемии может свидетельствовать о сохраняющихся нарушениях дезинтоксикационной функции печени и внутрипеченочном холестазе, что не позволяет исключить формирование постнекротического цирроза печени, требующего наблюдения в динамике.
91
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРОГНОЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
СИТУАЦИИ ПО ГЛПСВ ЛЕСНЫХ И ЛЕСОСТЕПНЫХ
ЭКОСИСТЕМАХ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Кушнарева Т. В.
ФГБУ «НИИЭМ имени Г.П. Сомова» СО РАМН, г. Владивосток;
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, г. Владивосток
Географическое распространение и эпидемиология геморрагической
лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) обусловлены экологией резервуарных хозяев возбудителей заболевания – отдельных представителей
рода Hantavirus. В природных очагах ГЛПС Дальневосточного региона
циркулируют патогенные хантавирусы Amur и Hantaan (г/в FE) в популяциях экологически разных видов мышей рода Apodemus: восточноазиатской А. peninsulae и восточного подвида полевой A. agrarius соответственно. На современном этапе изучения хантавирусов и вызываемых ими
инфекций актуальны вопросы по выявлению факторов эпизоотической
напряженности в природных очагах и разработке оперативных прогнозов
развития эпидемического неблагополучия на энзоотичных территориях.
На основе многолетнего изучения и анализа эпизоотического процесса в популяциях грызунов-носителей хантавирусов получены данные
по динамике резервуарного потенциала природных очагов ГЛПС в лесных
и лесостепных ландшафтных зонах Приморского края.
Оценку резервуарного потенциала грызунов-носителей хантавирусов
и их долевое участие в суммарном резервуарном потенциале природного
очага оценивали с помощью предложенных количественных показателей:
RP = N(численность вида на 100 л-с) х I(% инфицированность вида) х D(%
доля вида в отлове) и IRP = RP вида: ∑(RP) всех видов.
В лесных ландшафтах отловлено 4184 грызуна, самыми многочисленными видами были A. peninsulae(59,1±1,6%) и красно-серая полевка
Myodesrufocanus (32,7±1,4%). В лесостепных и степных ландшафтах отловлено 3987 грызунов, при этом доля А. agrarius и дальневосточной полевки Microtusfortis составила 74,8±1,4 и 7,7±0,8% соответственно.
В лесных экосистемах среднемноголетний показатель резервуарного
потенциалаRP у A. peninsulae был в 4,3 раза выше, чем у
содоминантаM.rufocanus. В лесостепных экосистемах самый высокий резервуарный потенциал установлен у А. agrarius, при этом ее среднемноголетний показатель RP был в 21,3 раза выше, чем у содоминанта M. fortis.
Выявлены значительные различия между природными хозяевами
хантавирусов по сезонной динамике резервуарного потенциала. Резерву-
92
арный потенциал A. peninsulae был значительно выше в раннелетний период (когда регистрируется самая высокая заболеваемость ГЛПС в лесных
очагах), у А. agrarius – осенью (когда повышается число случаев ГЛПС в
степных и лесостепных очагах). УM.rufocanus и M. fortis не отмечено значимых различий между среднемноголетними сезонными значениями показателя RP.
Среднегодовой индекс IRP у экологически разных видов мышей рода
Apodemus варьировал в широких пределах: для A. peninsulae в лесных очагах среднегодовой индекс IRP колебался от 0,2 (2006г.) до 1 (2007г.); для
А.agrarius в степных и лесостепных очагах таких значительных колебаний
среднегодового индекса IRP не установлено – от 0,7 (2008г.) до 1 (2002г.).
Для М. rufocanusи M. fortis среднемноголетний индекс IRP был заметно
ниже и составил 0,15 и 0,01 соответственно.
Проведен сопряженный анализ долевого участия эпидемически значимых видов мышей рода Apodemus в многолетней динамике эпизоотического процесса и случаев заражения людей ГЛПС в природных очагах хантавирусной инфекции. A. peninsulaeдоминировала в 2002 и 2005 гг. (IRP –
0,84 и 0,83), А. agrarius в 2001 и 2007гг. (IRP – 0,54 и 0,96). В эти годы регистрировалась высокая заболеваемость ГЛПС на территории края (от 4,8
до 7,4 на 100 тыс. нас.). В 2006 и 2009 гг. проявилась значимая резервуарная роль M.rufocanus – носителя непатогенного хантавируса (IRP – 0,61 и
0,55), при этом был зарегистрирован низкий уровень заболеваемости
ГЛПС в крае (0,8 на 100 тыс. нас.).
Кроме того, выделены сезоны абсолютного доминирования одного
из носителей патогена. Для A. рeninsulae в лесных очагах такими сезонами
были весна и лето 2002 (IRP – 0,7 и 0,82), весна и лето 2005 (IRP – 0,75 и
0,93), весна 2008 (IRP – 0,99). Исключение составили весна 2001, 2006 и
2009 гг. (IRP – 0,2, 0,1 и 0,26), весна и лето 2010 г. (IRP – 0,23 и 0,21), когда
высоким резервуарным потенциалом обладала M.rufocanus (индекс IRP>
0,5). Для A. agrarius в лесостепных и степных очагах – лето 2001 (IRP –
0,83), лето и осень 2007 (IRP – 0,85 и 0,99), осень 2010 (IRP – 0,82). Исключением была весна 2001 и 2010 гг. (IRP – 0,42 и 0,54), в это время заметно
возросла резервуарная рольM. fortis (IRP – 0,57 и 0,38).
В условиях распространения на очаговых территориях нескольких
видов грызунов-носителей хантавирусов, важно располагать данными о
динамике резервуарного потенциала конкретного носителя патогенного
вируса, который характеризует эпизоотическую напряженность природного очага инфекции во временных и пространственных рамках. Исследования, проведенные в лесных и лесостепных экосистемах края, выявили высокую вариабельность показателей RP и IRP, как среди отдельных видов,
так и у определенного вида в разные годы и сезоны наблюдений.
93
Мониторинг долевого участия грызунов-носителей в годовой и сезонной динамике резервуарного потенциала природных очагов хантавирусной инфекции на энзоотичных территориях лесных и лесостепных экосистем позволит оперативно прогнозировать развитие эпидемиологической ситуации и своевременно разрабатывать и реализовывать в рамках
регионов научно-обоснованные планы организационных и противоэпидемических мероприятий по профилактике ГЛПС.
ОЦЕНКА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ВАКЦИНЫ БЦЖ В ПЦР
Леви Д.Т., Обухов Ю.И., Альварес Фигероа М.В.,
Александрова Н.В., Рухамина М.Л.
Центр экспертизы и контроля МИБП ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России;
ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
В 1927 году Кальметт сообщил, что из 969 вакцинированных БЦЖ
детей из тесного внутрисемейного контакта в период с 1921 по 1927 г.
умерли от туберкулеза и других неспецифических заболеваний 3,9% детей.
Среди же невакцинированных детей из аналогичной группы риска только
от туберкулеза умерли 32,6%. На фоне такого успеха в 1929-30 гг. вакцина
подверглась жестокому испытанию: в Любеке 252 ребенка, вакцинированных БЦЖ, заболели туберкулезом, 76 из них умерли от этой инфекции.
При расследовании причин катастрофы выяснилось, что всему виной стала
небрежность сотрудников лаборатории Deicke, Германия, в результате чего
произошло загрязнение вакцины вирулентными микобактериями туберкулеза человеческого вида. С любекской трагедии по настоящее время ни разу не было подобных случаев, т.к. каждая серия вакцины БЦЖ, согласно
требованиям Всемирной Организации Здравоохранения, проходит тест на
отсутствие вирулентных микобактерий в препарате. С этой целью 6 морским свинкам (эти животные считаются наиболее чувствительной моделью
туберкулеза) вводят подкожно 50-кратную человеческой дозу вакцины.
Через 6 недель животные должны оставаться живыми и не иметь признаков туберкулезной инфекции (стандартный тест). В последние годы разработан и предложен ряд молекулярно-биологических методов, с помощью
которых также можно с определенной достоверностью исключить контаминацию вакцины БЦЖ М.tuberculosis. Одним из таких тестов является
ПЦР в режиме реального времени с набором реагентов, способных дифференцировать М.tuberculosis и M. bovisBCG. Для проведения исследования
94
вакцину БЦЖ (серия 368щ M. bovisBCG-I,Russia) контаминировали одним
из 3 штаммов М.tuberculosis различной вирулентности: Erdman,
CampbellилиAcademia. В 1 мл смеси содержалось 2,5 мг БЦЖ и 0,0001мг
или 0,00001мг М.tuberculosis. Из каждой смеси отбирали пробы для постановки ПЦР с набором реагентов «АмплиСенс МБТ-diff-FL», производства
ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, Россия. Морским свинкам проводили
стандартный тест на отсутствие вирулентных микобактерий с каждым вариантом смеси. Контролем служили животные, получившие по 2,5 мг БЦЖ
в или по 0,0001 мг М.tuberculosis. В результате постановки дифференцирующей ПЦР с образцами вакцины БЦЖ, контаминированными
М.tuberculosis 0,0001 мг или десятикратно меньшей дозой, положительный
ответ получен как на наличие ДНК БЦЖ и ДНК M. bovis, так и на наличие
ДНК М.tuberculosis. При испытании в ПЦР штаммов М.tuberculosis до
смешивания их с БЦЖ, положительный ответ был получен в канале
М.tuberculosis и отрицательный в каналах БЦЖ и M. bovis. В смешанной
культуре БЦЖ с М.tuberculosis положительный ответ отмечен во всех 3 каналах. Результат ПЦР был положительным тольков каналах БЦЖ и M. bovis и отрицательным в канале М.tuberculosis, если объектом исследования
служила не контаминированная БЦЖ. Через 6 недель животных подвергали аутопсии и обследовали на наличие туберкулезных поражений. К этому
сроку все морские свинки были внешне здоровы. У животных, зараженных
высоковирулентными штаммами М.tuberculosisErdman или вакциной
БЦЖ, контаминированной ими, выявлялись отдельные туберкулезные узлы во внутренних органах. Поражения внутренних органов на введение
меньшей дозы (0,00001 мг) обнаруживались у половины морских свинок, у
остальных изредка выявлялись 1-2 туберкулезных узелка, в основном, были затронуты лимфатические узлы. При контаминации вакцины БЦЖ авирулентным штаммом М.tuberculosisAcademia, туберкулезные изменения во
внутренних органах через 6 недель не выявлялись, были поражены, в основном, регионарные лимфатические узлы. При использовании в качестве
контаминанта большей дозы (0,0001 мг) низковирулентного штамма
М.tuberculosisCampbell в отдельных случаях, обнаруживались единичные
узелки (1-2) в одном из органов. В то же время при постановке ПЦР на
наличие ДНК М.tuberculosisбыл положительный ответ во всех случаях
контаминации вакцины БЦЖ, независимо от вирулентности штаммаконтаминанта. Полученные результаты исследования показывают необходимость ревизии теста на отсутствие вирулентных микобактерий, т.к. при
незначительной дозе и 6-недельном наблюдении за животными контаминация вакцины БЦЖ может быть не выявлена.
95
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
И ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Лесина О.Н., Баранова И.П., Шишова Е.О.
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная
детская клиническая больница им Н.Ф. Филатова», г. Пенза
Актуальность проблемы инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного вирусом Эпштейна-Барр (EBV) и цитомегаловирусом (CMV),
обусловлена широкой циркуляцией возбудителей среди населения, ростом
случаев клинически манифестного мононуклеоза и вероятностью хронического течения инфекции.
Цель исследования: изучить катамнез часто болеющих пациентов,
перенесших инфекционный мононуклеоз, выявить особенности иммунных нарушений, обосновать иммунореабилитационные мероприятия и повысить эффективность терапии.
Методы исследования: верификация этиологии и активности инфекции осуществлялась определением в крови маркеров Эпштейна-Барр
вирусной инфекции (IgMVCA, IgGEA, IgGVCA, авидность, ДНК - EBV) и
цитомегаловирусной инфекции (IgM, IgG, авидность, ДНК-CMV) методами ИФА и ПЦР; проводились стандартные лабораторные и иммунологические исследования.
Результаты исследований. Проведен анализ клинических особенностей частых инфекционных воспалительных заболеваний и иммунологических показателей у 86 детей с инфекционным мононуклеозом EBV, CMV и
смешанной этиологии в анамнезе, перенесших в анамнезе ИМ, 54 (62,8%)
мальчика и 32 (37,2%) девочки. Средний возраст пациентов - 4,6±2,4 года.
Длительность наблюдения составила от 3 месяцев до 2 лет после перенесенного ИМ. У 42 пациентов (48,8%) диагностирован ИМ ВЭБ этиологии,
у 9 (10,5%) - ЦМВ-мононуклеоз, у 35 (40,7%) - ИМ смешанной этиологии
(ВЭБ+ЦМВ). Частота инфекционно-воспалительных заболеваний при обращении к врачу составила у 45 человек (52,3%) – 5-6 раз в год, у 33 (38,4
%) – ежемесячно с применением антибактериальной терапии, 5 (5,8%) детей болели ОРЗ не часто. У 63,4% пациентов отмечен отягощенный акушерский анамнез и преморбидные состояния: на искусственном вскарм-
96
ливании находилось 52,3% детей, лимфатический диатез отмечался у
16,3%, церебральная ишемия - у 27,9%, атопия – у 17,4% детей.
При анализе течения ИМ выявлены клинические особенности: у 28
(32,6%) пациентов инфекционный мононуклеоз протекал атипично, с неполным симптомокомплексом, стертые формы отмечались у 15 (17,4%)
больных, первично-затяжное течение типичного мононуклеоза – у 5 (5,8%)
детей. У 14 (16,3%) детей хроническое течениеEBV и CMV-инфекции сопровождалась рецидивами с развитием симптомокомплекса ИМ, рецидивы
ангин встречались у 15 (17,4%), в том числе, с появлением в крови IgG к
ЕА ВЭБ и атипичных мононуклеаров у 5 (5,8%) человек. У 57 (66,3%) пациентов персистенция вирусов EBV и CMV клинически проявлялась в
виде стертых и атипичных форм хронической инфекции (длительный субфебрилитет – у 14 (16,3%), фарингиты с лихорадкой – у 24 (27,9%), рецидивы стоматита – у 10 (11,6%) пациентов). Наиболее неблагоприятное течение постинфекционного периода отмечалось после перенесенной миксинфекции.
У всех пациентов с персистирующей EBV и CMV- инфекцией выявлены изменения иммунологических параметров, которые проявлялись недостаточностью IgА у 31 (40,3%), снижением фагоцитарной активности у
16 (20,8%), нарушением клеточного иммунитета у 30 (34,9%) пациентов,
сочетанные нарушения в иммунной системе отмечены у 77,8% больных.
Проведение комбинированной иммунотропной терапии у этой группы пациентов с применением препарата изопринозин (противовирусное и иммуномодулирующее действие) и бактериальных лизатов (рибомунил, ИРС19) позволило уменьшить частоту воспалительных заболеваний в 3,2 раза,
продолжительность одного эпизода в 1,7 раз и сократить длительность антибактериальной терапии в 2,9 раза.
Выводы:
1. Клинические особенности перенесенного ИМ (атипичные, стертые
и затяжные формы), этиологический фактор (микст-инфекция EBV +
CMV), а также неблагоприятный преморбидный фон способствуют формированию персистирующих форм инфекции.
2. Активная персистенция EBV и CMV после манифестной инфекции нередко сопровождается стойкой иммунной недостаточностью и повышенной заболеваемостью.
3. Комбинированная противовирусная и иммуномодулирующяя терапия (изопринозин и бактериальные лизаты) уменьшает частоту, продолжительность воспалительных заболеваний у детей с персистирующей EBV
и CMV – инфекцией и должна входить в программу реабилитации таких
пациентов.
97
АЛЬГЕРОН – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Линькова Ю.Н., Знойко О.О., Климова Е.А.,Маевская М.В.,
Максимов С.Л.,Кижло С.Н.,Петроченкова Н.А., Нагимова Ф.И.
МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 1-ый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва;
Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург, г. Казань; Смоленская ГМА, г. Смоленск;
ЗАО «БИОКАД», г. Санкт-Петербург
Введение. Альгерон (МНН: цепэгинтерферон альфа-2b) – новый в
классе пегилированных интерферонов препарат, характеризующийся
наличием ПЭГ с молекулярной массой 20 кДа.
Отличительной особенностью разработанного препарата является
содержание всего 1 позиционного изомера, в отличие от пэгинтерферона
альфа-2b (ПЭГ-ИФН-α2b), представляющего смесь из 13 изомеров, и
пэгинтерферона альфа-2а, содержащего 6 изомеров. Стоит отметить, что
каждый из изомеров имеет различную противовирусную активность.
Наличие же в составе Альгерона одного изомера позволяет говорить о стабильной прогнозируемой противовирусной активности за счет отсутствия
гетерогенности биологических свойств множества изомеров, как это имеется у других препаратов пэгинтерферона альфа. Кроме того, Альгерон
имеет устойчивую пептидную связь между ПЭГ и интерфероном альфа,
что определяет стабильность препарата в водных растворах, в отличие от
ПЭГ-ИФН-α2b, и отсутствие необходимости разведения лекарственного
вещества перед инъекцией.
Альгерон прошел полный спектр исследований, необходимых для
разработки оригинального биотехнологического препарата. Комплекс доклинических испытаний позволил продемонстрировать выраженное иммунотропное и противовирусное действие Альгерона в отсутствие значимой
токсичности. В процессе проведения I фазы клинического исследования на
здоровых добровольцах определен диапазон предполагаемых терапевтических доз препарата, а также изучены фармакокинетические и фармакодинамические свойства, профиль безопасности Альгерона.
Целью исследованияII-III фазы было изучить эффективность и безопасность использованияАльгерона в сравнении с широко применяющимся в клинической практике препаратомПЭГ-ИФН-α2b в терапии хронического гепатита С (ХГС).Номер в системеClinicalTrials.gov -NCT01740089.
Материал и методы. В открытое рандомизированное типа «noninferiority» клиническое исследование включено 150 ранее не лечившихся
98
препаратами интерферона взрослых пациентов (генотипы 1, 2, 3), рандомизированных в 3 группы терапии: Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг, Альгерон в
дозе 2,0 мкг/кг и группа активного контроля - ПЭГ-ИФН-α2b в дозе 1,5
мкг/кг. Все пациенты получали также рибавирин в дозе 800-1400 мг/сут в
течение 24-48 недель в зависимости от генотипа. В качестве первичной конечной точки эффективности использовали частоту достижения раннего
вирусологического ответа (РВО). Для оценки полученных результатов использовался intent-to-treat анализ.
Результаты. Сравнительный анализ частоты достижения РВО показал, что вирусологический ответ к 12 неделе в группе Альгерона 1,5 мкг/кг
наблюдался у 100% пациентов с генотипом 2/3 и у 88,5% больных с генотипом 1. В группе 2 (Альгерон 2,0 мкг/кг) РВО зарегистрирован у 95,7%
пациентов с генотипом 2/3 и у 92,6% инфицированных 1 генотипом вируса. В группе сравнения (ПЭГ-ИФН-α2b) РВО зафиксирован в 95,5% и
82,1% случаев среди пациентов, имеющих 2/3 и 1 генотипы вируса соответственно (р>0,05 при сравнении всех показателей между группами).
На основании отсутствия различий в эффективности при более благоприятном профиле безопасности низкой дозы исследуемого препарата, была
выбрана терапевтическая доза Альгерона, равная 1,5 мкг/кг/нед. По прошествии первых 12 недель терапии все пациенты 1-ой и 2-ой групп получали
Альгерон в выбранной терапевтической дозе 1,5 мкг/кг до окончания курса
лечения. Поэтому ответ на момент окончания терапии (непосредственный
вирусологический ответ, НВО) и устойчивый вирусологический ответ (УВО)
оценивались у пациентов 1-ой и 2-ой групп совместно (n=100).
Среди инфицированных 2/3 генотипом HCV пациентов, получавших
Альгерон, НВО наблюдался у 93,6%, в группе сравнения – у 81,8%. Среди
пациентов с 1 генотипом НВО зарегистрирован в 83% случаев при лечении
Альгероном и в 71,4% случаев среди аналогичных пациентов, применявших
ПЭГ-ИФН-α2b (р>0,05 при сравнении всех показателей между группами).
У инфицированных 2/3 генотипом HCV, использовавших Альгерон,
УВО констатирован в 83% случаев, в группе ПЭГ-ИФН-α2b – в 81,8%.
Среди пациентов с 1 генотипом вируса УВО наблюдался в 67,9% и 57,1%
случаев соответственно (p>0,05).
Нежелательные явления, регистрировавшиеся во время лечения Альгероном, имели дозозависимый характер, однако их частота не превышала
таковую среди пациентов, получавших стандартные дозы ПЭГ-ИФН-α2b.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности Альгерона в подавлении репродукции вируса
гепатита С и позволяют рекомендовать его использование у ранее не леченных пациентов с ХГС в дозе 1,5 мкг/кг/недв комбинации с рибавириномв течение 24-48 недель в зависимости от генотипа HCV.
99
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «АДИАРИН» В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Ловердо Р.Г., Соловьев Ю.В., Штокалов К.Г., Сулема Н.А.
МЛБУ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко»,
г.Ростов-на-Дону, Россия
Одной из важнейших проблем педиатрии в настоящее время остаются острые кишечные инфекции (ОКИ), в связи с высокой заболеваемостью
детей во всем мире. Несмотря на имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи детям с ОКИ, продолжается поиск новых препаратов,
способствующих быстрой стабилизации водно-эликтролитного обмена,
снижению воздействия различных патогенов на стенку кишечника. Одним
из новых патогенетических препаратов является «Адиарин» (желатин таннат). Принцип его действия - в образовании защитной пленки, покрывающей слизистую оболочку кишечника и уменьшающей адгезию патогенов,
всасывание токсинов, что способствует восстановлению баланса между
секрецией и всасыванием жидкости при острой диарее. Немаловажным для
детей раннего возраста является малый объем препарата желатина танната
(10 мл) на 1 прием.
Цель исследования: изучение эффективности применения «Адиарина» у детей раннего возраста с острой диареей различной этиологии и
сравнительный анализ с препаратом «Неосмектин», с доказанной клинической эффективностью.
Курсовая доза препарата – 4 пакета в сутки, длительность приема 3-5
суток.
Материалы и методы исследования: Под наблюдением находилось 56 пациентов в возрасте от 1 месяца до 3 лет (дети до 1 года составили 32,2%, старше 1 года – 67,8%), из которых 26 детей составляли
группу сравнения. Все больные поступали в стационар в остром периоде
ОКИ (на 1-2-е сутки – 83,9%, 3-4 сутки – 16,1%), с общей инфекционной
симптоматикой, снижением аппетита, появлением рвоты, диареи. Этиологическая структура заболевания распределилась следующим образом:
вирусные диареи составили 23,2%, бактериальные – 35,7%, уточнить
возбудителя ОКИ не удалось у 41,1% больных. У большинства больных
(91%) заболевание протекало среднетяжело с претоксикозом и эксикозом 1 ст. по изотоническому типу, у 7,2 % пациентов - тяжело с токсикоэксикозом 2 ст. (они лечились в реанимационном отделении) и только у
1,8 % детей имела место легкая форма. Все пациенты получали стандартную базовую терапию: только оральная регидратация или в сочета-
100
ние с инфузионной терапией глюкозо-солевыми растворами, пробиотики, энтерофурил, диетотерапия. При тяжелой форме и бактериальной
ОКИ назначались внутрь или в\м антибиотики. У 30 больных с момента
поступления применялся «Адиарин», в группе сравнения - сорбент «Неосмектин». Клиническими критериями оценки эффективности препаратов служили сроки исчезновения интоксикации, купирования рвоты, болевого синдрома, метеоризма, нормализации частоты и характера стула.
Клиническая оценка проводилась ежедневно, с последующей статистической обработкой данных по Стьюденту и с помощью U-критерия
Манна-Уитни, с определением достоверности.
Результаты клинических исследований. В результате ежедневного клинического мониторинга установлено, что у больных, госпитализированных в первые два дня заболевания, применение «Адиарина» достоверно быстрее способствовало нормализации частоты и характера
стула, чем у пациентов этой же группы, поступивших в поздние сроки
болезни, соответственно 3,75±0,2 и 5,3±0,3 (Р<0,01). Купирование болевого синдрома, метеоризма не имели достоверных различий (2,0±0,26 и
2,5±0,26). При анализе динамики этих же симптомов ОКИ у аналогичных больных, получавших «Неосмектин», выявлено достоверно более
быстрое улучшение только характера стула у детей основной группы,
соответственно 3,75±0,2 и 4,75±0,18 (Р<0,01). В то же время, анализ эффективности применяемых препаратов у пациентов обеих групп не обнаружил достоверной разницы среднестатистических показателей большинства общих и местных симптомов ОКИ. Так, средняя продолжительность интоксикации составила 2,6±0,24 и 2,88±0,31 дней (Р> 0,05),
соответственно. Частота стула сокращалась к 4.27±0,35 в основной
группе и к 5,15± 0,38 дням в группе сравнения (Р>0,05). Характер стула,
в среднем, нормализовался к 6,0±1,8 и к 6,1±0,32 дню
(Р>0,05),соответственно. Сроки госпитализации составили 5,97±0,2 в
основной группе и 6,48±0,2 дней в группе сравнения (Р>0,05).
Выводы: применение препарата «Адиарин» у детей раннего возраста с ОКИ достоверно эффективно в первые дни болезни, т.к. способствует нормализации основных клинических симптомов ОКИ и не уступает препаратам подобной направленности («Неосмектин»). Техника
приема «Адиарина» более удобна за счет малого объема разовых доз
препарата и хороших органолептических свойств, что неоднократно положительно отмечалось медицинским персоналом и родителями. Это
позволяет рекомендовать «Адиарин» к включению в стандарты лечения
данной патологии.
101
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ПРОЧИХ ПРИЧИН СМЕРТИ
СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
ЗА 2011-2013 ГОДЫ
Логинова Т.Ю., Аранина Е.Г., Миргород Е.Э.,
Логинова Н.Ю, Шпинева М.Л.
ГУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями», г.Чита
В последние годы сложилась ситуация, что смертность среди ВИЧинфицированных в Забайкальском крае остается ниже показателя по РФ на
14,7 %. Благодаря широкому применению АРВТ среди пациентов с ВИЧинфекцией удалось стабилизировать уровень смертности от основного заболевания, но остается высоким число умерших от прочих причин.
Нами были проанализированы случаи летальных исходов у данной
категории лиц в 2011-2013гг.
В период 2011-2013 годы в Забайкальском крае зарегистрировано
394 умерших с диагнозом ВИЧ-инфекция (2011 г.-132, 2012 г.-113, 2013 г.149 человек, что соответственно составило 33,5%, 28,7% и 37,8%). В том
числе вследствие ВИЧ/СПИД умерли 170 человек-43,1% (2011 г.-56, 2012
г.-49, 2013 г.-65), от других заболеваний всего 224 человека, из них по годам в 2011-76, в 2012-64,2013-84 человека, что составило 56,9% (2011 г.33%, 2012 г.-28,6%, 2013 г.-37,5%).
По половой принадлежности мужчины составили-64% (252 человека), женщины 36% (142), а среди умерших от прочих причин смерти мужчины составили 64,7% (145 человек), женщины -35,3% (79 человек).
Показатель смертности преобладал в возрастной категории 20-39
лет-273 человека (69,3%).
Всего за 3 года доля вскрытий умерших инфицированных ВИЧ составила 86%. При этом большинство проведенных случаев вскрытий пациентов погибших от прочих причин приходится БСМЭ-59,8%. Среди всех
умерших больных ВИЧ-инфекцией преобладает группа пациентов со сроком инфицирования более 8 лет.
Среди прочих причин смерти, не связанных с ВИЧ/СПИД мы определили две группы:
-умершие от соматической патологии 68 случаев-30,4% (основную
долю в этой группе составили пациенты с прогрессированием заболеваний
желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и центральной нервной систем);
-умершие от насильственной смерти (отравления, суициды и другие)
156 случаев-69,6%.
102
В результате проведенного анализа были сделаны следующие выводы:
1.В структуре общей смертности ВИЧ-инфицированных в Забайкальском крае преобладают случаи смерти, не связанные с ВИЧинфекцией-56,9% (удельный вес смертей, связанных с ВИЧ/СПИД составляет-43,1%).
2.Среди причин, приведших к летальным исходам у лиц с ВИЧинфекцией от других факторов, существенную долю составляет насильственная смерть (отравления, суициды, травмы, убийства) - 69,6%.
3.Прогрессивное течение соматических заболеваний и смертность в
данной группе пациентов обусловлены, как правило, несвоевременным обращением пациентов за медицинской помощью и их низким социальным
статусом,алкоголизмом, потреблением ПАВ, отсутствием критического
отношения к собственной личности и собственному здоровью.
4.Высокий удельный вес вскрытий, проведенных в БСМЭ, отражает помимо криминальных причин, наличие различной соматической патологии и
позднее обращение за медицинской помощью, вызвавшей смерть на дому.
5.Основная доля умерших приходится на трудоспособный и репродуктивный возраст (20-39 лет), что неизбежно ведет к экономическим и
демографическим потерям в регионе.
6.Первоочередными задачами снижения смертности среди ВИЧинфицированных является обеспечение эффективной работы по повышению приверженности к наблюдению, своевременному назначению АРВТ,
совершенствованию оказания медицинской и социально-психологической
помощи инфицированным ВИЧ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА КАВАСАКИ У РЕБЕНКА
Майорова Н.А., Лашко А.Ю., Фокичева Н.Н.,
Садомская Н.А., Фалетров М.В., Калашникова О.Н.,
Шилина С.А., Варварина Ю.П., Чувилина А.И.
ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11Э», г. Рязань
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром/болезнь Кавасаки) - остро протекающее системное заболевание, которое характеризуется развитием васкулита, преимущественно артерий среднего и мелкого
калибра, с частым поражением коронарных артерий. СК встречается чаще
у детей до 5 лет. В настоящее время в развитых странах мира СК является
основной причиной приобретенных органических поражений сердца у детей, опередив в этом отношении острую ревматическую лихорадку.
103
Приводим случай синдрома Кавасаки у ребенка, поступившего в педиатрическое отделение ГКБ №11 в феврале 2014года.
Мальчик О., 5лет 6 мес, обратился в стационар 17.02.14 с жалобами
на лихорадку до 39-400 С, сыпь, боли и припухлость в области коленных,
лучезапястных, пястно-фаланговых, межфаланговых, голеностопных, локтевых суставов, влажный кашель, боли в животе, разжиженный стул. Из
анамнеза заболевания: заболел остро 09.02.14, повысилась температура до
38-390С, появились афты на слизистой рта. С 11.02.14 - рвота, боли в животе, кашель, пятнистая сыпь на лице, туловище, отмечалась выраженная
гиперемия кожи в области мошонки, покраснение коньюнктивы глаз. С
17.02.14 - боли в суставах, разжиженный стул до 2-х раз. Направлен в ГКБ
№11 с подозрением на дебют ревматоидного артрита. В анализах крови от
17.02.14 - выраженный лейкоцитоз- 32,7х109/л, со сдвигом влево, повышение СОЭ до 26 мм/час, в анализах мочи лейкоцитурия до 6-8 в п/з. При
осмотре 17.02.14 - состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации. Очень
вялый, отказывался ходить. Температура 390 С. Кожные покровы бледные,
темные круги под глазами, на коже бедер, предплечий, кистей, стоп крупно-пятнистая, местами сливающаяся сыпь. На коже бедер и голеней сетчатое ливедо. Коньюнктивы гиперемированы. Губы сухие, красные, в уголках губ трещины, слизистая рта гиперемирована с единичной афтой, дужки
зева гиперемированы, язык «малиновый». В области правой кивательной
мышцы увеличенный до 1,5х1см л/у, тестоватой консистенции, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов не слышно, ЧД- 26 в мин. ССС – тоны
достаточной звучности, тахикардия ЧСС 160 в мин, органических шумов
не слышно. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезнен по ходу толстой
кишки, печень + 3,5-4см, селезенка не пальпировалась. Отмечались отечность, гиперемия кистей и стоп, движения во всех суставах резко ограничены, болезненны. При осмотре заподозрена стрептококковая инфекция,
мальчик госпитализирован в инфекционное отделение ГКБ №11. Получал
лечение - цефепим в/м, нимулид, супрастин. 19.02.14 - учитывая анамнез
заболевания, клинические и лабораторные данные, поставлен диагноз синдром Кавасаки, для дальнейшего лечения переведен в педиатрическое
отделение. При обследовании в педиатрическом отделении в анализах крови отмечался лейкоцитоз до 14,6х109/л, с выраженным сдвигом влево до
миелоцитов, высокая воспалительная активность - СОЭ 53мм/час, СРБ
24 мг/л, серомукоид 0,68 ед, фибриноген 4,8 г/л. В динамике появился
тромбоцитоз до 412х109/л, повышение трансаминаз - АЛТ 75, АСТ 86 Е/л.
104
В анализах мочи незначительная лейкоцитурия - 5-7-9 в п/з. На ЭКГ от
17.02.14, 24.02.14, 06.03.14 – признакиСРРЖ. ЭХОКГ от 17.02.14, 24.02.14,
06.03.14 - без патологии. УЗИ органов брюшной полости и почек 17.02.13 небольшое увеличение размеров печени. Рентгенограмма органов грудной
клетки от 17.02.14 - расширение средостения в в/3, больше справа.КТ органов грудной клетки от 17.02.14 -признаки лимфаденопатии внутригрудных л/у. Лечение назначено на 10-й день от начала заболевания (19.02.13) Октагам 1,5г/кг/курс (25г на курс),карди-АСК по 50мгх2р/д (3мг/кг/сут),
гепарин 150мг/кг/сут в/в. На фоне проводимой терапии симптомы постепенно регрессировали, лабораторные показатели нормализовались. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями –
продолжить прием аспирина 75мг/сутки. 2.04.14 мальчик консультирован в
МГМУ им. И.М. Сеченова, поставлен диагноз – Синдром Кавасаки, п/о
стадия, коронарит. На УЗИ коронарных артерий – выявлено небольшое
равномерное расширение проксимального сегмента передней нисходящей
артерии. Рекомендовано - продолжить прием аспирина, контроль УЗИ коронарных артерий через 2 месяца.
При наличии лихорадки, особенно сопровождающейся сыпью, поражением слизистых оболочек, лимфоузлов, необходимо думать о синдроме
Кавасаки – тяжелом жизнеугрожающем состоянии. Постановке диагноза
способствует тщательный сбор анамнеза, данные осмотра, воспалительные
маркеры в крови, данные ЭХОКГ, целесообразно проведение ЭХОКГ при
неясной этиологии фебрильной лихорадки более 5 дней у любого ребенка
даже при отсутствии других симптомов СК.
Основным в лечении синдрома Кавасаки являются внутривенный
иммуноглобулин в дозе 2г/кг массы тела и аспирин. У детей, не получивших лечения, развиваются сердечно-сосудистые осложнения от бессимптомного расширения коронарных сосудов до формирования гигантских
аневризм с тромбозами и инфарктами миокарда. Своевременное начало
терапии (до 7-10 дня болезни) значительно снижает риск сердечнососудистых осложнений.
105
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ
Малов С.И., Ергина М.Н., Аитов К.А., Макарова С.В.
ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет,
ОБГУЗ Иркутская областная инфекционная клиническая больница,
г. Иркутск
В последние годы интенсивно изучаются вопросы клиникоэпидемиологических особенностей хронического вирусного гепатита С
(ХВГС) в зависимости от генотипа возбудителя. Поскольку установлено,
что эффективность специфической противовирусной терапии также во
многом зависит от генетического разнообразия вируса инфекции изучение
клиники ХВГС в зависимости от генотипа возбудителя остается
актуальной проблемой современной гепатологии.
Провели анализ клинико-лабораторных и патоморфологических
изменений ХГС в зависимости от генотипа вируса. С учетом активности
процесса и клинико-лабораторных изменений у больных жалобы имели
субъективный
и
объективный
характер.
Все
пациенты
госпитализировались во время обострения заболевания. В связи с малым
количеством больных с 2в генотипом сравнительный анализ сочли не
корректным и в дальнейший анализ их не включили.
Анализ клинических проявлений показал, что 50 (74,6±5,3%)
пациентов первой группы с 1в генотипом чаще жаловались на
астеновегетативный синдром, который проявлялся слабостью, быстрой
утомляемостью. На подобные симптомы в 5(62,5±17,1%) случаев
жаловались больные с 1а генотипом и больные с За генотипом HCV в
9(45,0±11,1%) случаях разница между показателями 1в генотипом и За
генотипом статистически достоверна при Р<0,01. Пациенты, с микст 1в+3а
генотипом в 5 (62,5±17,1%о) случаях, также отмечали слабость и быструю
утомляемость. В 6 (40,0±12,6%) случаях больные с 2а генотипом
жаловались на астеновегетативные симптомы. Увеличение печени,
сопровождавшееся болями в области правого подреберья, наблюдали у 38
(56,7±6,1%>) больных с 1в генотипом. Пациенты с 1а генотипом боли в
правом подреберье отмечали в 4 (50,0±17,7%>) случаях и с За генотипом у
9 (45,0±11,1%>) больных. У 3 (37,5±17,1%>) больных с микст генотипом
HCV 1в+3а и 7 (46,7± 12,8%) пациентов с 2а генотипом также отмечали
106
неприятное ощущение и болезненность в правом подреберье. Желтуху в
виде иктеричности кожи и слизистых разной интенсивности отмечали
11(16,4±4,5%>) больных с 1в генотипом, у 1(12,5±11,7%>) пациента с 1а
генотипом, у 5 (25,0±9,7%) с За генотипом, у 1(12,5±11,7%) с 1в+3а
генотипом и у 2(13,3±8,8%>) с 2а генотипом ВГС. Симптомы хронического
поражения печени были не выраженными и, как правило, отмечались у
больных с умеренной и высокой стадией активности, а также у пациентов с
развитием симптомов ЦП. Симптом холестаза в виде кожного зуда
отмечали у 8 (11,9±3,9%) больных с 1в генотипом, 2 (25,0±15,3%) с 1а
генотипом, у 3 (15,0±8,0%) с За генотипом, у 1 (12,5±11,7%) с 1в+3а
генотипом и у 1 (6,7±6,4%) больного с 2а генотипом возбудителя.
Таким образом, результаты исследования показали, что темпы
прогрессирования ХВГС могут быть различными. ЦП наряду с редко
встречающимся быстрым прогрессированием (в течение первых 10 лет)
возможно очень медленное, в течение десятилетий течение, при котором
ЦП не успевает развиться, и причинами смерти могут быть другие
заболевания. Течение и прогноз заболевания во многом обусловлен
генотипом возбудителя.
МОНИТОРИНГ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Агеева К.А., Карасева Е.А.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является актуальной проблемой практического здравоохранения многих стран. Ежегодно на земле от
ХВГС погибает около 500 тыс человек, данная инфекция является одной из
основных причин смерти больных циррозом печени и гепатоцеллюлярной
карциномы. В настоящее время широко применяется специфическая противовирусная терапия (ПВТ) ХВГС. Около 5% больных вынуждены отказаться
от этиотропного лечения на начальном этапе, а 20% не доводят его до конца
из-за многочисленных побочных действий (ПД). К ПД, не требующим изменения или отмены ПВТ относятся: гриппоподобный и астенический синдромы, тошнота, снижение аппетита, кожные проявления, выпадение волос, ка-
107
шель, одышка, депрессия. ПД, которые могут потребовать снижения дозы и
отмены терапии: гематологические ПД и дисфункция щитовидной железы.
Серьезные ПД, требующие отмены ПВТ:саркоидоз, васкулит, аутоиммунный
гепатит. Исследователями показано, что для достижения устойчивого вирусологического ответа необходимо получение пациентами не менее 2/3 дозы
препаратов ПВТ, поэтому эффективность напрямую зависит от наличия ПД и
возможности их коррекции.
Цель: провести анализ побочных действий ПВТ ХВГС и возможности их коррекции.
Материалы и методы: наблюдались 80 пациентов с ХГС, получавших стандартную ПВТ: пегилированный интерферон (ПегИ)альфа-2b 1,5
мкг/кг/нед (подкожно) и рибавирин 15 мг/кг/сутки с регулярным мониторингом ответа на лечение.
Результаты: у наблюдаемых пациентов были выявлены следующие
ПД: 1) гриппоподобный синдром в 94% случаев, корректируемый приемом
НПВС в стандартной дозе до 3 раз/сутки; 2) депрессия - в 14% случаев, для
её устранения назначался афобазол0,01 г - 3 раза/день; 3)астенический
синдром наблюдался у 100% больных, в большей или меньшей степени
выраженности; 4) нарушение функции щитовидной железы - у 10% пациентов, не требующее коррекционной терапии. Частота следующих ПД была менее, чем у 10% пациентов: кашель - в 2%; реакция в месте введения
интерферона (раздражение, покраснение, шелушение кожи) - 8%; тошнота,
рвота- 6%; кожные проявления (сухость, зуд, высыпания) – 6%; выпадение
волос (преимущественно поредение и хрупкость) - 6%; потеря веса - 8%.
Также при проведении ПВТ наблюдались гематологические ПД, представляющие собой наиболее серьезные осложнения. Анемия встречалась в 38%
(преимущественно легкой степени) как ПД рибавирина. При снижении
уровня Hb<100 г/л, доза рибавирина снижалась до 600 мг/сут. При выявлении легкой анемии пациентам назначался адеметионин 800 мг/д, что позволило у части больных проводить ПВТ без снижения дозы. Лейкопения
наблюдалась у 40% и была связана с действием ПегИ. При снижении лейкоцитов <1,5×109/л проводилось снижение дозы ПегИдо половины. Пациентам с лейкопенией назначался «Ликопид», что приводило к повышению
числа лейкоцитов, и у некоторых пациентов исключало необходимость
коррекции дозы. Тромбоцитопения, связанная с ПегИ, встречалась у 28%
больных, однако не требовала коррекции ПВТ.
Заключение: ПВТ ХГС сопряжена с ПД, большая часть которых не
требует коррекции или отмены ПВТ, но у части больных ПД приводят к
снижению доз препаратов или их отмене, что снижает эффективность
ПВТ. Тщательное наблюдение за пациентами в период лечения, своевременное выявление ПД и их коррекция повышает приверженность больных
к ПВТ и позволяет успешно завершить начатое лечение.
108
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИЧ–ИНФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ В ГБУЗ «ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА № 2»
Матыцина А.Ф., Елкина Е.Ю., Завора Д.Л., Ковалева И.А.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Инфекционная больница №2» Министерства здравоохранения
Краснодарского края
ВИЧ-инфекция является длительно текущей неизлечимой инфекционной болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и
развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного. Количество больных с тяжелым течением оппортунистических и сопутствующих заболеваний имеет тенденцию к ежегодному росту. Так, в
ГБУЗ «Инфекционная больница №2» в 2012г в отделении для больных с
ВИЧ инфекцией находились на лечении 61 пациент, в 2013 год - 200 пациентов с вторичными оппортунистическими инфекциями (рост в 3,5 раза).
Для оптимизации оказания медицинской помощи больным с ВИЧ инфекцией в ГБУЗ «Инфекционная больница №2» МЗ КК с июня 2012г. функционирует специализированное отделение для этой группы пациентов.
Госпитализация пациентов с ВИЧ инфекцией осуществляется по
направлению амбулаторно-поликлинических служб (18%), переводом из
других стационаров г. Сочи (25%), по направлению ЦП СПИД
(28,5%),самостоятельно 28,5%. За период с 1 декабря 2012 года по 1 декабря 2013 года пролечено 200 пациентов (муж. – 138, жен. – 62, из них детей
- 4). Из них по возрастам: дети от 0 – 18 лет: - 5 чел; взрослые 19 – 20 лет 2 чел; от 21– 30 лет - 31 чел; от 31 – 40 лет - 91 чел; от 41 – 50 лет - 52 чел;
от 51 – 60 лет - 17чел; старше 60лет – 2 чел. Доля больных в трудоспособном возрасте составила %.
В 4 стадии ВИЧ-инфекции по нозологической структуре пациенты
распределились следующим образом:
- хронический вирусный гепатит С - 18,5%;
- цирроз печени, ассоциированный с HCV - 5,5%;
- нейроинфекции - 10% (токсоплазмозной этиологии – 2,5%, цитомегаловирусной 2%, криптококковой 1%, кандидозной 2%, вирусом Эпштейн-Барр
- 2%, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 3%);
-туберкулез различной локализации (легких, лимфоузлов, тазобедренных суставов, а так же генерализованный) - 13%;
- пневмония - 7% (пневмоцистная - 2,5%, бактериальная 4,5%, ЦМВ - 1%);
- соматические заболевания(В-дефицитная анемия, тромбофлебит
поверхностных вен, хронический панкреатит)– 10%;
109
- грибково-бактериальные поражения различных органов -11,5 %;
-диареи сальмонеллезной, норовирусной, ротовирусной этиологии– 7 %;
- герпетические инфекции (локализованная и генерализованная формы ЦМВИ, ВПГ 1,2типа, опоясывающий герпес, ВЭБ инфекция) - 15,8 %;
- бактериальный эндокардит – 0,2 %.
Среди причин, способствующих тяжелому течению оппортунистических инфекций у ВИЧ инфицированных больных отмечаются: позднее обращение к врачу и назначение адекватного лечения; неадекватность этиотропной
терапии вторичных заболеваний в связи с неточной диагностикой в процессе
амбулаторного и стационарного лечения; сочетание более двух тяжелых вторичных заболеваний; длительность ВИЧ-инфекции от момента заражения;
снижение количества CD4 ниже 50 клеток в мкл; отсутствие приема ВААРТ.
По нашим данным, только 34,5% пролеченных пациентов состояли
на диспансерном учете в Центре профилактики СПИД и получали АРВТ;
Летальность среди пациентов с ВИЧ инфекцией остается стабильно
высокой. В 2013г. она составила 27 чел., т.е. 65,9% от общей летальности
ГБУЗ «Инфекционная больница №2». Доля трудоспособного возраста среди умерших – 96,2%. Летальный исход у больных ВИЧ – инфекцией за
весь анализируемый период был обусловлен наличием множественных
тяжёлых заболеваний, запущенной стадией заболевания, наличием в большинстве случаев неблагоприятного преморбидного фона и отсутствием
наблюдения в Центре профилактики СПИД, отсутствием АРВТ (по данным 2013 г. -19 (70%) умерших пациентов). Досуточная летальность составила 29,6% (8 чел.). Процент патологоанатомических вскрытий – 92,5%.
Выводы: ВИЧ инфекция в стадии вторичных оппортунистических
инфекций имеет тяжелое течение и определяет значительный уровень летальности в ЛПУ. Проблема ВИЧ - больных имеет важное социальное значение в связи с преобладанием в структуре заболеваемости и смертности
лиц трудоспособного возраста. Взаимодействие ЛПУ и ЦП СПИД, ранее
назначение АРВТ может оптимизировать оказание медицинской помощи
этой категории больных.
НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПО ЦЕНТРАЛЬНЫМ МОТОРНЫМ
ПУТЯМ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ
Матюнина Н.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Климкин А.В.
ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург
Известно, что после перенесенных серозных менингитов в части
случаев в течение продолжительного времени наблюдается рассеянная
неврологическая микросимптоматика и когнитивный дефект.
110
Целью работы явилось изучения состояния центральных моторных
путей в раннем восстановительном периоде после перенесенного серозного менингита у детей с помощью транскраниальной магнитной стимуляции
(ТКМС).
Материалы и методы. Исследовано 49 человек: 26 пациентов с серозным менингитом (средний возраст 12 лет, 7-17 лет; 9 девочек, 17 мальчиков) и 23 пациента группы контроля (средний возраст 11 лет, 8-16 лет; 9
девочек, 14 мальчиков). Сроки проведения исследования: 4-5 неделя после
выписки пациента из стационара (санация ликвора, исчезновение температуры, общемозговой симптоматики и интоксикации). Всем пациентам проводилась диагностическая ТКМС с рук и ног (с m. abductorhallucis и m. abductorpollicisbrevis с двух сторон) с исследованием формы, порога и латентности корковых и сегментарных ВМО (вызванный моторный ответ),
времени центрального моторного проведения (ВЦМП), асимметрии ВЦМП
между сторонами (в мс).
Результаты. Все пациенты хорошо перенесли исследование, жалоб
на болевые ощущения, повышенную сонливость не было. В группе серозных менингитов дисперсность корковых ВМО наблюдалась в 54% случаев
(14 из 26), в группе контроля – в 39% случаев (9 из 23). Снижение амплитуды корковых ВМО с рук ниже 2 мВ наблюдалось в группе контроля в 39%
случаев (9 из 23), в группе серозных менингитов – в 73% случаев (19 из 26);
с ног ниже 1 мВ в группе контроля в 47% случаев (11 из 23), в группе серозных менингитов – в 69% случаев (18 из 26). Удлинение латентности корковых ВМО более 40 мс с ног в группе контроля не встречалась ни разу, в
группе серозных менингитов – в 15% случаев (4 из 26). ВЦМП с ног превышала 20 мс в группе серозных менингитов в 12% случаев (3 из 26), в
группе контроля ни в одном случае. Асимметрия ВЦМП более 2 мс зарегистрирована в 1 случае в группе серозных менингитов (3%), в группе контроля ни в одном случае. Порог возникновения ВМО был повышен выше
90% в 47% случаев в группе контроля (11 из 23) и в 70% случаев в группе
серозных менингитов (18 из 26). В группе серозных менингитов по сравнению с группой контроля отмечалась тенденция к более низкой амплитуде
коркового ВМО, удлинению латентности корковых ВМО с ног; большей
разнице ВЦМП при измерении с ног. При анализе каждого конкретного
случая выявлено, что в группе серозных менингитов чаще регистрировалось
выраженное снижение амплитуд ВМО, повышение их порога выше 90%.
Дисперсность ВМО в группах контроля и менингитов была сравнимой.
Выводы. После перенесенного серозного менингита у части пациентов (69-73%) наблюдаются изменения диффузного характера, характерные
для нарушения возбудимости мотонейронов коры (снижение амплитуд вызванных моторных ответов), которые, учитывая значительный срок, про-
111
шедший с момента прекращения клинической симптоматики (4-5 недель),
также могут расцениваться как признаки снижения их количества (атрофические изменения). Признаки поражения аксонов (значительное удлинение
латентностей ВМО) регистрируются у 12-15% пациентов. Выявляемая у
пациентов дисперсия проведения по моторным путям сравнима с таковой у
группы контроля и может быть объяснена не закончившейся миелинизацией центральных моторных путей. Можно предполагать, что перенесенный
серозный менингит вызывает у части пациентов поражение вещества головного мозга, сохраняющееся в течение 4-5 недель после прекращения
клинической симптоматики; это поражение связано со снижением функциональной активности нейронов и, возможно, частичной их гибелью. Вопрос о природе и распространенности данного явления является предметом дальнейшего изучения.
ВСПЫШКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ,
ВЫЗВАННАЯ SH.SONNE 2G, В КЧР
Мельцова И.Д., МамчуеваА.А, Ртищева Л.В., Дохов М.Б., Удодова А.А.
РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская
инфекционная больница», г.Черкесск
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский
университет» Минздрава РФ, г.Ставрополь
Шигеллез занимает первое место среди заболеваний у детей,
особенно дошкольного и школьного возраста. В структуре заболеваемости
бактериальными диареями, имеющими этиологическую расшифровку, на
территории Карачаево-Черкесской республики (КЧР) традиционно
лидирует шигеллез. Более вирулентные шигеллы Шига уступили место
менее вирулентным, но более резистентным S.Flexneri и S.Sonnei.
Распространение шигеллеза Флекснера происходит, в основном, водным
путем
в
условиях
низкого
уровня
санитарно-коммунального
благоустройства. Преобладание шигеллеза Зонне связано с пищевым путем
передачи в условиях централизованного общественного питания.
Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства
сделала более распространённой дизентерию Зонне среди городского
населения, особенно в детских дошкольных учреждениях и коллективах,
объединённых единым источником питания.
Тем не менее шигеллёз Зонне по-прежнему остаётся
преимущественно детской инфекцией: удельный вес детей в структуре
112
заболеваемости составляет более 60%.
Проблема острых кишечных инфекций на сегодняшний день не
решена.За период с 2004 по 2014годы на территории КЧР наблюдалось две
крупные вспышки шигеллеза, вызванные S.SonneiIIg. В2004 году
отмечалось увеличение частоты выделения возбудителей шигеллеза Зонне
IIg и имело территориально–рассеянный характер и поддерживалось
активностью пищевого пути передачи.
Вторая вспышка шигеллеза отмечалась во второй половине мая 2014
года, когда в период с 15 по 22 мая было зарегистрировано 35 случаев
заболевания. Из них 94,3% составили дети в возрасте от 5 до 14 лет, 5,7% взрослые в возрасте 35-42 лет. Все дети были организованы и посещали
ДДУ и учебное заведение г.Черкесска. Взрослые являлись сотрудниками
пищеблока. Среди обратившихся за медицинской помощью 62,9%
пациентов составляли мужчины, 37,1% - женщины. В первый день
заболевания за медицинской помощью обратилось 80% пациентов, 14,3% на 2-3-е сутки заболевания и только 5,8% - на 5-е сутки заболевания. Среди
больных шигеллезом превалировали среднетяжелые и легкие формы
заболевания, что составило 85,7% и 14,3% соответственно. Тяжелые
формы и летальные исходы зарегистрированы не были. Заболеваемость
носило очаговый характер. Инкубационный период составил в среднем
6,2+1,2 дня. В клинике интоксикационный синдром преобладал над
абдоминальным и диарейным синдромами. У 54,3% пациентов отмечался
колитический
вариант
течения
болезни,
у
45,7%
гастроэнтероколитический.
Лабораторная
диагностика
шигеллеза
проводилась
бактериологическим методом и методом ОТ–ПЦР «Ампли Сенс» (ЦНИИЭ,
Москва). Sh. Sonnei 2g. У 71,4% пациентов выделена при
бактериологическом исследовании кала и 28,6% - методом ПРЦдиагностики. В гемограмме в 55% случаев был умеренный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формы влево. В период реконвалесценции у всех
пациентов картина крови нормализовалась. Для этиотропного лечения
применялись
препараты
нитрофуранового
ряда,
оральную
и
парентеральную регидратацию, адсорбирующие и вяжущие средства,
ферменты, пробиотики. При контрольном обследовании всех пролеченных
больных, случаев носительства затяжного течения болезни выявлено не
было. Таким образом, на основании проведенного исследования можно
сделать вывод, что на нарушение санитарно-гигиенического учреждения на
пищеблоке привело в развитию пищевой вспышки шигеллеза,
вызванногоSh.Sonnei 2g.
113
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОБИОТИКОВ
С РАЗЛИЧНЫМ ШТАММОВЫМ СОСТАВОМ В ЛЕЧЕНИИ
ВИРУСНОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Мескина Е.Р., Антоненко А.Н. Пожалостина Л.В.
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского,
ГБУЗ ДГКБ Св. Владимира ДЗМ, г. Москва
ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и
микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора
В настоящее время установлено, что назначение пробиотиков сокращает продолжительность инфекционной водянистой диареи. Однако их эффективность зависит от штаммового состава и условий назначения, в частности состояния кишечной экосистемы. Цель настоящего исследования –
сравнить эффективность пробиотиков различного штаммового состава в лечении острой кишечной инфекции (ОКИ) вирусной этиологии у детей раннего возраста. Собственные исследования показали, что состояние кишечной экосистемы (состояние эпителия и метаболической активности микрофлоры) при ОКИ у детей младше 1,5 лет существенно отличается от таковой у пациентов старшего возраста, что обусловлено характером питания и
морфофункциональными особенностями. Поэтому эффективность пробиотических препаратов целесообразно оценивать в возрастном аспекте.
Под наблюдением находилось 70 детей младше 1,5 лет (в том числе
детей первого года жизни 33%), госпитализированных в стационар с ОКИ
подтвержденной вирусной этиологии. Преобладала ротавирусная инфекция
(88,6%). Пациенты госпитализировались не позже третьего дня болезни. Заболевание протекало в среднетяжелой форме по типу гастроэнтерита
(100%). Интоксикация регистрировалась у 83%, гипогидратация – у 74%,
гемодинамические нарушения – у 38% пациентов. Средняя частота дефекаций на момент госпитализации составила 7,0±0,5 раз в сутки. Дети были
распределены на четыре сопоставимые по клинико-анамнестическим показателям группы, получавших комплексные пробиотики (Флорин форте или
Линекс), монокомпонентные – бифидосодержащий (Бифидумбактерин форте) и лактосодержащий (Аципол). Остальной комплекс терапии включал
оральную (при необходимости парентеральную – 50%) регидратацию, низколактозную диету, смектит диоктаэдрический. Антибактериальная терапия
была назначена 5,7% детям для лечения сопутствующих заболеваний.
Продолжительность водянистой диареи в группах в зависимости от использованного пробиотика не отличалась (3,6±0,5; 3,4±0,5; 3,6±0,4 и 3,3±0,3
дня соответственно; р=0,732). Вместе с тем у получавших пробиотики с сор-
114
бированными бифидобактериями (Флорин форте или Бифидумбактерин форте) быстрее купировался болевой синдром (1,0±0; 2,2±0,5; 1,2±0,4 и 2,2±0,4
дня соответственно, р<0,05), раньше нормализовалось содержание углеводов
в фекалиях (0,07-0,1% против 0,38-0,64% у получавших Линекс или Аципол,
р<0,05) и восстанавливалось количество лактозопозитивных бактерий (возрастая в среднем на порядок). При исследовании метаболической активности
микрофлоры в сравниваемых группах было выявлено сопоставимое снижение концентрации кишечных метаболитов от высоких значений (130-150% от
нормы) до референсных. Это свидетельствовало о ликвидации синдрома
мальабсорбции. Назначение комплексных пробиотиков (Флорина форте и
Линекса) способствовало активации пропионовокислого брожения, у получавших монокомпонентные пробиотики (Бифидумбактерин форте или Аципол) наблюдалось его угнетение в периоде ранней реконвалесценции. В
группе детей, получавших бифидосодержащий монокомпонентный пробиотик, в периоде ранней реконвалесценции подтверждена постинфекционная
активация протеолитических анаэробных бактерий (обнаруживался высокий
уровень изомасляной кислоты).
Таким образом, результаты комплексного исследования позволяют
сделать вывод о целесообразности использования пробиотиков, содержащих лактобациллы, в лечении вирусной ОКИ, что препятствует постинфекционной активации протеолитических анаэробных бактерий. Вместе с
тем детям младше 1,5 лет в связи с возрастными особенностями кишечной
экосистемы показаны комплексные препараты (бифидо- и лактосодержащие). Пробиотики с сорбированными бифидобактериями (Флорин форте и
Бифидумбактерин форте) обладают выраженным противоосмотическим
эффектом при вирусной ОКИ у детей младше 1,5 лет, способствуя приросту концентрации лактозопозитивных эшерихий.
ПЕРСПЕКТИВЫ СПЕКТРОСКОПИИ
КОМБИНАЦИОННОГО РАССЕЯНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА
Мигманов Т.Э., Сундуков А.В., ГончуковС.А., Байкова Т.В.
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ», Москва
Проблема ранней диагностики бактериального менингита стоит очень
остро ввиду, как частого быстрого развития тяжелых форм заболевания, так и
высокого уровня смертности. Менингит достоверно диагностируется только
115
благодаря исследованию спинномозговой жидкости. Выбор и успех лечебной
процедуры во многом зависит от своевременной идентификации вида патогена его вызвавшего. Традиционные цитологические, бактериологические и
серологические методики занимают значительное время, не всегда надежны,
просты и дешевы. Спектроскопия комбинационного рассеяния является перспективной для исследования ликвора, предоставляя надежную информацию
об изменениях на молекулярном уровне.
Цель исследования: анализ возможностей спектроскопии комбинационного рассеяния в исследованиях цереброспинальной жидкости и выявление
характерных линии в спектре, которые могут свидетельствовать о наличии патологических клеток и служить для оперативной диагностики менингита.
В исследованиях использовались образцы ликвора пациентов, поступивших в Инфекционную клиническую больницу №2 г.Москвы с клиникой гнойного менингита. Диагноз был подтверждён стандартными методами. Спектроскопические измерения выполнялись наряду с традиционной
диагностикой. Исследования ликвора в жидкой и твердой фазе продемонстрировали, что образец в виде высушенной при комнатной температуре
капле сохраняет основные характерные особенности своего спектра комбинационного рассеяния не менее трех суток. В таком виде образец удобен
для хранения, а компьютерная обработка спектра комбинационного рассеяния упрощается из-за отсутствия воды, содержание которой в ликворе исходно около 90%. Исследование было выполнено на спектрометре комбинационного рассеяния Nicolet Almega XR с лазерным источником возбуждения на длине волны 532 нм. В состав спектрометра входил микроскоп,
обеспечивающий 10-50 кратное увеличение объекта. Объектами измерений
служили промытые и высушенные образцы бактерий, а также высушенные
капли спинномозговой жидкости. Время снятия одного спектра составляло
около 2 минут. Полученные спектры обрабатывались с использованием
программного обеспечения OMNIK.
Микроспектроскопия комбинационного рассеяния с разных участков
сухого ликвора показала, что лейкоциты и бактерии локализуются в виде
крупинок размером 10-40 мкм на дендритных ветвях кристаллической картины. О присутствии бактерий в спинномозговой жидкости можно судить по
спектру комбинационного рассеяния, который отличается от спектра кристаллической структуры высушенной матрицы ликвора. Для условно здорового человека это лейкоциты с характерной линией 1654 см-1, обусловленной
конформационными перестройками Amide-I. Для бактерий эта линия смещается до 1668 см-1. Также присутствие бактерий характеризуют колебания, которым соответствуют линии в диапазоне 1453-1457 см-1, обусловленные C-H
деформационными колебаниями протеинов и липидов. А Staphylococcusaureus надежно детектируется по линиям 1523.6 см-1 и 1151.6 см-1, связанным с
116
колебаниями С=С связей каротиноидов (наличие каротиноидов приводит к
характерному желто-золотому цвету мембраны стафилококка).
Исследования показали, что микроспектроскопия позволяет обнаруживать и наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости на уровне одной клетки. При нарушении целостности гематоэнцефалического барьера в
ликворе появляются эритроциты, о присутствии которых можно судить по
интенсивным линиям 739.7, 1119.3, 1300, 1333 и 1576.6 см -1, появление которых обусловлено колебаниями азотистых оснований ДНК и липидов.
Таким образом, явление комбинационного рассеяния света является
перспективным для исследования биологических сред, поскольку быстро
дает ключевую информацию о составе исследуемого образца на молекулярном уровне. Проведенный анализ и классификация полученных спектров комбинационного рассеяния позволяет идентифицировать вид бактерий с высокой достоверностью. Результаты измерений являются основой
для создания базы данных, использование которой необходимо для оперативной диагностики бактериальных форм менингита мозга по пробе цереброспинальной жидкости. Показано, что для повышения чувствительности
диагностики может быть применена резонансная спектроскопия.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С
Миронова Н.И., Степанова Е.Н., Андриянова Е.А.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского
Министерства Здравоохранения РФ, г. Саратов
По данным ВОЗ более 150 миллионов человек в мире хронически
инфицированы вирусом гепатита С и более 240 миллионов человек - вирусом гепатита В. Социально-психологические факторы, обусловливающие
поведение больных, играют существенную роль в принятии решений относительно лечения, вектора взаимодействия с медицинским персоналом и
адекватного заболеванию стиля жизни.
Цель исследования: выявление особенностей социальнопсихологического типа личности и отношения к болезни у больных хроническими вирусными гепатитами, а также особенностей их социальнопсихологической адаптации.
Методы исследования. Тест «Тип отношения к болезни», «Тест по
определению социально-психологического типа личности», Опросник
117
«Диагностика
социально-психологической
адаптации
РоджерсаДаймонда».
В исследовании приняли участие 177 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) и хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ).
В состав экспериментальной группы вошли 96 мужчин и 81 женщина в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст - 37 лет). Из них 67 мужчин
и 67 женщин с ХГС и 23 мужчины и 20 женщин с ХГВ. Продолжительность заболевания с момента выявления составила от 1 месяца до 15 лет.
Диагностика социально-психологического типа личности позволила
выявить,
что
наиболее
часто
встречающимися
социальнопсихологическими типами личности являются гармоничный, сензитивный
и интровертированный типы. Гармоничному типу соответствует следующая характеристика: открытость, вежливость, требовательность к самому
себе, уверенность в себе, ответственность, правдивость, доброжелательность, осознанная зависимость от других людей, адекватное отношение к
своим возможностям, любовь как к физическому, так и к умственному
труду. Сензитивному социально-психологическому типу личности присуще такие черты как откровенность, правдивость, умеренная уверенность в
себе, активность, глубокая увлеченность делом, доверчивость, человеколюбие, заниженная самооценка, самокритичность. Для интровертированного типа свойственны такие черты как внимательность и чуткость, неторопливость, сдержанность, стеснительность, осторожность, правдивость,
вежливость, честность, заниженная самооценка, требовательность к себе,
самокритичность, исполнительность, заботливость.
Наиболее часто встречающимся типом отношения к болезни является эргопатический тип, для которого характерен «уход от болезни» в работу, у трети респондентов - анозогнозический тип (отрицание факта заболевания). Также были выявлены сенситивный тип и гармоничный тип, характеризующийся адекватным отношением к своему заболеванию.
Результаты диагностики социально-психологической адаптации позволяют сделать вывод о том, что для респондентов свойственна завышенная оценка уровня своей социально-психологической адаптации, а также
высокий и чрезмерно высокий уровни самопринятия. Уровень эмоциональной комфортности оценивается как достаточно высокий; также ярко
выражено стремление к доминированию.
Выводы: социально-психологический тип личности оказывает влияние на тип отношения к болезни. Между типом отношения к болезни и социально-психологическим типом личности существует значимая корреляционная зависимость. При наблюдении пациентов с хроническим гепатитом В и С целесообразно использование психодиагностических методик.
118
НЕЙРОИНФЕКЦИИ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
У ДЕТЕЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Мурина Е.А., Осипова З.А., Скрипченко Н.В., Иванова М.В.,
Пульман Н.Ф.
Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального
медико-биологического агентства России, г. Санкт-Петербург
В вирусологической лаборатории ФГБУ НИИДИ ФМБА России проводится обследование ЦСЖ, сыворотки крови и фекальных масс детей с
нейроинфекциями, направленное на идентификацию энтеровирусного антигена, с помощью экспресс-метода, позволяющего в течение 6-8 часов не
только обнаружить антиген энтеровируса, но определить его типовую
принадлежность.
Мониторинг за энтеровирусами в Санкт-Петербурге c 1973 по 2013гг
позволил выявить смену штаммов с созданием пейзажной карты, выделить
5 циклов появления доминирующих вирусов и определить значение их вирулентности в эпидемическом процессе. Начало каждого цикла характеризовалось появлением нового доминирующего вируса с низкой вирулентностью, что обуславливало рост заболеваемости серозным менингитом, протекающим преимущественно в средне-тяжелой форме и превалированием
обнаружения энтеровирусного антигена в фекальных массах и крови больного. Через 2-3 года от начала нового цикла увеличивалась вирулентность
доминирующего вируса до 5,2 log с обнаружением энтеровирусного антигена в ликворе, увеличивалась регистрация тяжелого течения серозного
менингита и повышался процент выявления других нозологических форм с
поражением нервной системы.
Наблюдение за энтеровирусами позволило констатировать изменения эпидемиологических особенностей серозных менингитов и определить
их этиологию. Нам удалось зафиксировать уникальное явление смены
штамма в октябре 2008 года, когда энтеровирус ECHO 6 типа занял доминирующее положение среди всех циркулирующих серотипов в СанктПетербурге. Особенностью клинических проявлений серозных энтеровирусных менингитов у детей являлась полиорганность поражений с выраженностью воспалительного процесса в ЦНС и вовлечением в инфекционный процесс сердечно-сосудистой системы.
В процессе работы определилась значимость энтеровирусов при различных нейроинфекционных процессах. При серозных менингитах в 52%
они были энтеровирусной этиологии, полинейропатии с энтеровирусами были связаны в 35%, а при миалгии констатировать наличие энтеровируса уда-
119
валось в 24%, но если серозные менингиты и миалгии вызывались в 53 и 67%
соответственно вирусами ECHO 6 типа, то полинейропатиив 66% энтеровирусами 68 типа. Был проведен анализ синдрома острого вялого пареза (ОВП)
у детей в зависимости от этиологии возбудителя. У детей, поступивших в
НИИДИ, острые вялые парезы инфекционной этиологии фиксировались в
33,3%, диагноз ОВП был отменен в 48,3%, а в 18,4% данное заболевание было неинфекционной этиологии. Пейзажная картина ОВП в 2013 году резко
отличалась от предыдущих лет: если в 2005 году ОВП в 61% вызывались энтеровирусом 71 типа и только 20% энтеровирусами 68-70 типов, то к 2012
году в 75% они были вызваны энтеровирусами 68-70 типа и только в 0,8%
энтеровироусом 71 типа. Проведенное исследование доказывает значимость
энтеровирусов при нейроинфекциях у детей и необходимость постоянного
мониторинга за энтеровирусами у детей с нейроинфекциями.
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА ИЗОБРАЖЕНИЯ
ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ЦИФРОВОГО
ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СОДЕРЖАЩИХ
ИНФЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
Навольнев С.О.
ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи», г. Москва
В современной инфектологии широко применяется микроскопический метод исследования, однако обычно изображение исследуемого материала часто оценивается визуально, что несет большую степень субъективности. Успехи в развитии информационных технологий, и в частности
компьютерного анализа изображения, позволяют охарактеризовать цифровое изображения по многим параметрам, тем самым снизить субъективность анализа.
Однако работ посвященных количественному компьютерному анализу изображения образцов содержащих патогенные микроорганизмы
крайне мало.
Нами разработано несколько компьютерных программ для анализа
цифрового изображения, которые были применены для анализа изображения,
полученного от флюоресцентного микроскопа (после постановки микроиммунофлюоресцентного метода), сканера (сканы окрашенных биопленок) и
электронного микроскопа (культура клеток зараженных хламидиями).
Для оценки результатов микроиммунофлюоресцентного метода использовали программу, работающую в цветовой системе RGB. Программа
120
определяет набор цветов и частоты их встречаемости для контрольного и
опытного образцов. По разнице между ними можно вычесть фон и получить изображение, содержащее только микроорганизмы.
Отдельные микроорганизмы и их скопления выглядят как отдельные
пятна. Программа определяет количество пятен, общую площадь, суммарную яркость пятен. Вычисляет среднюю площадь пятен и её разброс.
Для каждого пятна программа определяет площадь, яркость и разброс яркости (отдельно для красного, зеленого и синего цвета).
В некоторых случаях контрольное изображение содержит «загрязнения», имеющие цвета как у опытного, в этом случае выделение микроорганизмов осуществляется по разнице в частотах встречаемости и по геометрическим параметрам.
Для выявления сложных структур на изображении имеется возможность создания эталонов объектов с последующим сравнением с эталоном
всех участков исследуемого изображения и выявлением участков с высокой вероятностью нахождения объекта. Создана база данных эталонов. Если объект имеет непостоянную форму, то использовали в качестве эталона
часть объекта. Эталон при каждом наложении поворачивается и из всех
поворотов выбирается наилучшее совпадение.
В последнее время уделяется повышенное внимание изучению биопленок – сложных сообществ микроорганизмов, этот способ существования бактерий создает большие проблемы в медицинской практике. Однако сложнейшую структуру биопленки трудно описать визуально, при поиске веществ
разрушающих биопленку нужен метод именно количественной оценки её
структуры, чтобы выбрать лучшее вещество в серии испытуемых. Была разработана программа для анализа изображения биопленок, образованных
Pseudomonasaeruginosa, она осуществляет учет «суммарных характеристик»
изображения: вычленяет фон (используя данные контрольного препарата),
подсчитывает площадь занятую микроорганизмами, суммарную яркость
(оценка биомассы), разброс яркости (степень неоднородности), количество
контуров (степень дисперсности) и некоторые другие показатели.
Цифровые изображения, получаемые от электронного микроскопа,
поступают в сером цвете, т.е. имеют 256 градаций серого. Для удобства
восприятия мы разработали программу переводящую интенсивность серого цвета в различные цвета радуги. Это улучшает и субъективное восприятие серого изображения т.к. глаз человека воспринимает гораздо больше
оттенков разных цветов, чем оттенков серого, позволяет выявить некоторые особенности на изображении плохо видимые в сером цвете. Для этих
изображений также подсчитывается площадь занятая микроорганизмами,
суммарная яркость (оценка биомассы), количество контуров (степень дисперсности) и другие показатели.
121
Некоторые виды микроскопов могут делать множественные «срезы»
препаратов, например конфокальные или некоторые электронные микроскопы. Эти срезы можно сложить в одно трехмерное (3D) изображение.
Оно гораздо более информативнее чем обычное двухмерное цифровое
изображение, но с ним гораздо сложнее работать и требуется больше ресурсов компьютера. Мы разрабатываем программу и модели для анализа
трехмерного пространства. Программа позволяет определять площади
объектов, их объем, а также оценивать яркостные и разнообразные геометрические характеристики.
Программы являются Windows приложениями, работают на IBM
совместимых компьютерах, требует оперативной памяти не менее 512 Мб.
На анализ 1 изображения размером 1200х800 пикселей (размер экрана)
обычно требуется 1 - 4 секунды. Формат используемых файлов bmp или
jpg. Результаты вычислений выдаются на экран и записываются в текстовой файл для хранения. Имеется встроенная подпрограмма статистической
обработки позволяющая находить среднее и разброс, сравнивать достоверность различия средних двух групп, находить коеффициент корреляции,
строить графики частот встречаемости и др.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ
ГЕНИТАЛИЙ ПО МАРКЕРАМ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЬТЕРАЦИИ
ТКАНЕВЫХ СТРУКТУР
Нефедова Л.Н., Байкеев Р.Ф.
Филиал ГАУЗ «РКПД» «Казанская туберкулезная больница», г. Казань
Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Заболеваемость туберкулезом мочевой и половой систем составляет
0,6 на 100 тыс. населения. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) среди гинекологических заболеваний встречается: - среди воспалительных заболеваний в 10-15%, среди женского бесплодия в 15-25 %. При ТЖГ имеет место деструкция тканей.
Цель исследования: определение активности ТЖГ по маркерам деструкции тканей: 5′–нуклеотидаза (5′-НК), времена 1H-ЯМР релаксации (Т1, Т2,
короткие (а) и длинные (b) компоненты), ЭПР-регистрируемые парамагнитные
центры, а также по кластерам дифференцировки лимфоцитов (CD4,CD8).
Объект исследования: 98 женщин. Возраст пациенток- 25 - 54 лет; с
активной стадией ТЖГ (X МКБ – A18.1) – 57 женщин (17–56 лет), с затихшим ТЖГ – 41 женщина (18–48 лет). Контрольная группа: клинически
122
здоровые 18 женщин, возраст 20-40 лет. Диагнозы устанавливались на основании
собранного
анамнеза,
комплексного
клинико–
рентгенологического и лабораторного обследований.
Материалы исследования: Ткани tubeuterine, полученные во время
операций на органах малого таза – 10 образцов, аспират из полости матки
– 98 образцов, цельная кровь, плазма, сыворотка крови, вагинальный лаваж
– 80 образцов.
Методы исследования. 1. Клиническое обследование. 2. Традиционные лабораторные методы исследования: а) анализы крови, б) серологические исследования, в) исследование аспирата эндометрия, г) бактериологические исследования, д) туберкулиновые реакции. 3. Лучевые методы
исследования (ГСГ, УЗИ, РКТ, МРТ). 4. Определение маркеров деструкции: активность 5' - НК, времена 1H-ЯМР релаксации (Т1, Т2), ЭПРрегистрируемые парамагнитные центры.
Статистическая обработка результатов проводилась методами дескриптивной статистики, с использованием методов непараметрической
статистики Wilcoxon–Mann–WhitneyU–test, с применением программы
“Statistica6,0”. Аппроксимацию определения активности туберкулеза по
регистрируемым параметрам выполняли с применением метода регрессионного анализа: линейного; бинарного логистического; нелинейного.
Результаты: У женщин с ТЖГ двустороннее поражение маточных
труб в 91%, первичное бесплодие в 72%, сочетание с Т других органов и
систем в 15,8%. Количественные данные клеточного состава очага туберкулезного воспаления ТЖГ, полученного иммуногистохимическим методом свидетельствуют о принадлежности воспаления к аллергии IV типа.
Выявленная информативность исследованных параметров сводилась
к определению статистической достоверности различия клинических
групп: контроль, с затихшим и с активным ТЖГ, чувcтвительности и специфичности. Ни один из этих подходов не может рассматриваться как
фактор причинно–следственной связи, так как практически для каждого
лабораторного показателя пределы колебаний параметра в норме и при
ТЖГ перекрываются. Чувствительность составила от 7% до 100%, специфичность от 0 до 100%.
Лучевые методы позволяют определять топографию органов малого
таза, оценить состояние органов брюшной полости, определить размеры и
строение патологических образований. В целом по данным лучевых методов диагностики судить о наличии активности ТЖГ не представляется
возможным, т.к. имеющиеся анатомические изменения органов статичны
на сроках до нескольких лет и после перехода ТЖГ из активной стадии в
неактивную фазу.
Наиболее адекватным подходом при математическом анализе, с целью
выявления причинно–следственной взаимосвязи изменения отдельного лабо-
123
раторного показателя с активностью туберкулеза, является регрессионный
анализ, который был использован нами для определения активности ТГЖ.
Преимущество его в том, что обсчету подвергаются данные лиц, как с активным, так и с затихшим ТЖГ, а так же и здоровых лиц. Критерием пригодности анализа для выявления активности ТЖГ явилось значение R2 – коэффициент детерминации уравнения, который характеризует долю дисперсии одной переменной, обусловленной воздействием другой переменной.
Выводы:
1. Регистрация показателей традиционных рутинных методов (реакции
Mantoux, СОЭ, лейкоцитарной формулы) малоинформативны при определении активности ТЖГ, т.к. данные показатели позволяют определять активность ТЖГ в 0,001%, 0,09%, 0,096% клинических случаев соответственно.
2. Лучевые методы диагностики (ГСГ, УЗИ, РКТ, МРТ) при ТЖГ
позволяют выявлять анатомические изменения при возникновении заболевания, однако неинформативны при определении активности ТЖГ, т.к. эти
признаки статичны на сроках до нескольких лет после перехода ТЖГ из
активной стадии в неактивную фазу.
3. Определение: А. времен 1Н-ЯМР релаксации (Т1, Т2) в сыворотке
крови, Б. содержания доли В-лимфоцитов, абсолютного числа CD4+ клеток, значения иммунорегуляторного коэффициента (CD4+/CD8+), значения
индекса активности нейтрофилов спонтанного в крови, В. ЭПР–
регистрируемых парамагнитных центров в плазме крови, Г. активности 5'–
нуклеотидазы в сыворотке крови позволяют диагностировать активность
туберкулеза женских гениталий в 63% (А), 89% (Б), 93% (В) и 100% (Г)
клинических случаев.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В ПОДМОСКОВЬЕ
Ольховикова Е.А., Богомолов Б.П.
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой»
ГМУ УД Президента РФ, г. Москва
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) регистрируется в 7 из 8 федеральных округов Российской Федерации. Существует
определенная связь между серотипом вируса, тяжестью течения болезни, выраженностью отдельных синдромов, что непосредственным образом отражается на клинических характеристиках болезни в различных регионах РФ. По
уровню заболеваемости ГЛПС Московский регион занимает 2 место среди
субъектов Центрального федерального округа (Ткаченко Е.А., 2013).
124
Проведен клинический анализ ГЛПС у 22 больных, лечившихся в
инфекционном стационаре в период 2010-2014 г. - 15 мужчин и 9 женщин
в возрасте от 24 до 82 лет. Все случаи имели серологическое подтверждение (МФА).
Начало болезни было острым, с появления упорной головной боли,
общей ломоты, лихорадки, длительность которой составляла чаще 6-8
дней, отличаясь устойчивостью к жаропонижающим препаратам. Однако,
в отличие от ГЛПС Дальневосточного региона и Башкортостана, другие её
«классические» симптомы встречались гораздо реже. Так, гиперемия лица,
инъекция склер отмечались лишь у 14% больных, а геморрагические симптомы в обоих случаях (9%) проявились лишь петехиальной скудной энантемой на слизистой мягкого неба. Боли в пояснице не были типичными для
начального периода болезни, зарегистрированы только у 4 человек (18%),
причем не ранее 5 дня от начала заболевания. Это определяло трудности
ранней диагностики - частота ошибочных диагнозов достигала 86%. Больные госпитализировались на 4-7 день болезни. Сочетание яркого общетоксического синдрома с сухим кашлем и умеренной гиперемией слизистой
зева (в 40-50% случаев) расценивалось чаще всего как ОРВИ, грипп или
пневмония (60%). Ошибкам диагностики способствуют также осеннезимняя сезонность (82% случаев зарегистрированы в период сентябрь февраль) и «неяркость» эпидемиологического анамнеза (инфицирование в
большинстве случаев во время временного проживания на даче при отсутствии видимых признаков пребывания там грызунов).
Облегчали диагностику появление с 4-5 дня болезни значительной
протеинурии («белковый выстрел»), повышение гематокрита, уменьшение
количества тромбоцитов: менее 110х10*9 в 50% случаев, менее 70х10*9 - в
32%; у 2 человек их количество снизилось до 21-35х10*9\л. Даже значительная тромбоцитопения не сопровождалась клиническими геморрагическими проявлениями. Не было отмечено зависимости количества тромбоцитов с АЧТВ. В общем анализе крови у 1\3 больных отмечался лейкоцитоз 12-16х10*9\л, в половине случаев - нормоцитоз, однако при любых вариантах было типичным увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов
до 18-50%, часто с появлением единичных миелоцитов.
Только у 1\3 больных была олигоанурия и у половины из них лишь в
этот период впервые появились боли в пояснице, сохранявшиеся не более 2-3
дней. У 3 человек в этот период отмечены и внешние отеки, в одном случае
довольно значительной выраженности. С 10-13 дня болезни у 18% больных
регистрировалась полиурия без предшествующих олигурических проявлений.
Повышение уровня мочевины и креатинина отмечалось у 16 чел
(73%), проявляясь к 5-8 дню болезни. В тяжелых случаях уровень креатинина достигал 330-1438 мкмоль\л, а мочевины – 25,6-40,4ммоль\л.
125
Изменения в легких выявлены у 13 пациентов (59%) в виде усиления
легочного рисунка в медиальных, задне-базальных отделах с перибронхиальным и периваскулярным компонентом, у 3 человек была двусторонняя
пневмония.
Преобладало среднетяжелое течение болезни; тяжелое - у 4 больных,
которым проводился гемодиализ. У 2 больных отмечалось нарушение зрения, у одной из них была полная кратковременная потеря зрения. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, сопряженных с необходимостью хирургического вмешательства, как, например, подкапсульный разрыв почек. Летальных исходов не было.
Таким образом, ГЛПС в Московском регионе в большинстве случаев
отличалась неспецифичностью симптомов начального периода болезни,
что повышает важность настороженности врачей в отношении ГЛПС, а
также мониторирования и правильной интерпретации лабораторных показателей у больных с неясной причиной лихорадки. У больных с впервые
выявленной ОПН на фоне или после предшествующего повышения температуры тела вероятность ГЛПС следует всегда учитывать при дифференциальной диагностике, несмотря на отсутствие геморрагического синдрома и «типичного» эпиданамнеза. По сравнению с Приволжским и Дальневосточным регионами территория Подмосковья отличается более доброкачественным течением болезни, что не исключает, однако, тяжелых поражений почек, легких и органа зрения.
ТИПИРОВАНИЕ ШТАММОВ LEPTOSPIRA SP.
НА ОСНОВЕ 16S рРНК
Останкова Ю. В., Семенов А. В., Петрова О. А., Стоянова Н. А.
ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера,
г. Санкт-Петербург
Лептоспироз представляет собой группу наиболее распространенных
зоонозных природно-очаговых инфекций. Является острой инфекционной
болезнью, вызываемой различными серотипами Leptospira. Заболевание
может протекать с различными клиническими проявлениями и иметь разную тяжесть течения в зависимости от этиологических форм. Однако преимущественно заболевание протекает в тяжелой форме. При этом тяжелое
течение нередко приводит к развитию острой почечной недостаточности,
которая, как правило, становится причиной смерти больных лептоспирозом. Сложность клинической диагностики и лабораторного подтверждения
126
данной инфекции нередко приводит к неверной постановке диагноза, что
препятствует проведению адекватного лечения.
Очевидна необходимость активного использования молекулярнобиологических подходов для выявления и типирования штаммов Leptospira sp.
В работе были использованы 16 коллекционных штаммов Leptospira
sp. Из них 12 штаммов получены от людей - два образца серовар
Copenhageni и по одному серовары Autumnalis, Castellonis, Sejroe, Wolffi,
Pomona, Pyrogenes, Australis, Bataviae, Grippotyphosa, Tarassovi. Четыре образца получены от грызунов: чёрной крысы (Rattus rattus brevicaudatus) серовар Javanica, желтогорлой мыши (Apodemus flavicollis) серовар
Saxkoebing, обыкновенной полевки (Microtus arvalis) серовар Mozdok. Еще
один образец от собаки серовар Canicola.
Выделение нуклеиновых кислот проводили двумя методами, принцип
действия которых основан на лизисе клеток и денатурации клеточных белков с помощью раствора, содержащего гуанидин тиоцианат, и последующим осаждением нуклеиновых кислот изопропанолом и/или этанолом: хлороформ-солевая экстракция и с помощью тест-системы "АмплиПрайм Рибопреп" производства ФБУН ЦНИИЭ. Выход рРНК при использовании тестсистемы был меньше, однако, достаточный для дальнейшей работы с полученной НК. Обратная транскрипция проводилась на неспецифичных праймерах. Для ПЦР использовали две пары праймеров, совместно фланкирующих фрагмент размером 1423 п. о., сконструированных на основе нуклеотидной последовательности 16S рРНК. При этом одна из пар специфична
для лептоспир. В качестве контроля специфичности праймеров были использованы некоторые штаммы Spirochaetales. Качество ПЦР определяли
визуально в 2% агарозном геле, окрашенном бромистым этидием. Продукты
первичной амплификации и секвенирующей реакции очищали согласно инструкции набора DTCS Quick Start Kit. Анализ фрагментов проводили на
генетическом анализаторе GenomeLab GeXP. Первичный сравнительный
анализ полученных последовательностей проводили с помощью программы
NCBIBlast. Выравнивание последовательностей и филогенетический анализ
осуществляли с помощью программы MEGA 5.
В результате работы охарактеризована коллекция штаммов
Leptospira sp. Один из штаммов, полученных от человека (серовар
Grippotyphosa, серогруппа Grippotyphosa), относился к Leptospira
kirschneri. И еще один (серовар Tarassovi, серогруппа Tarassovi) к
Leptospira borgpetersenii. Большинство исследуемых штаммов (14 образцов) относятся к Leptospira interrogans, независимо от источника получения, серовар и серогрупп. При этом группа разделялась на две подгруппы,
одна из которых включала как некоторые штаммы, полученные от человека, так и все штаммы, полученные от животных. Интересно отметить, что
127
два штамма, относящиеся к серогруппе Sejroe (серовары Saxkoebing и
Sejroe) относились к одной подгруппе, а серовар Wolffi серогруппы Sejroe
к другой. Штаммы, относящиеся к серогруппе Pomona (серовар Pomona и
серовар Mozdok) также оказались в разных подгруппах.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Отеопич Е.Б., Дмитренко М.А.
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница», г. Липецк
Болезнь Лайма (далее - БЛ) или клещевой иксодовый боррелиоз –
инфекционное заболевание, передаваемое человеку посредством укуса инфицированных клещей рода Ixodes.
Впервые, заболевание, стало известно в 1975 году, когда матери
группы детей, живших по соседству в местечке Лайм, штат Коннектикут,
заметили факт, что их дети страдали ревматоидным артритом с необычным идентичным течением. Это натолкнуло врачей - исследователей на
мысль о сходной причине заболевания, предположительно бактериальной.
Вскоре была обнаружена сама бактерия, а заболевание в 1982 году получило название «Болезнь Лайма».
Основными источниками заражения являются клещи, переносчиками
- животные, грызуны, некоторые виды птиц.
На территории Липецкой области официальная статистика БЛ проводится с 2002 года, заболеваемость регистрируется на всех административных территориях области. За 10 лет зарегистрировано 542 случая болезни. Отмечен рост заболеваемости (с 0,57 на 100 тысяч населения в
2002г. до 9,98 на 100 тысяч в 2012г.) в 17 раз.
Диагноз БЛ основывался на основании характерных клиникоэпидемиологических данных и серологических исследований крови (ИФА).
Ретроспективный анализ заболеваемости показал, что 83% из числа
заболевших составили городские жители, причем 39.2 % пенсионеры, 31,4
% - рабочие, 17,1 % - служащие, 10,7%- дети. Заболеваемость среди женщин регистрировалась в 2 раза чаще, чем среди мужчин. 10% всей заболеваемости населения области пришлось на детей до 14 лет.
В клиническом течении преобладали латентные формы (98%). Регистрировались единичные случаи суставной формы и поражения нервной и
системы (серозный менингит). В 97 % случаев обращение за медицинской
помощью приходилось на 2-4 неделю от момента присасывания клеща. В
62% случаев регистрировалась мигрирующая эритема.
128
С целью изучения популяционного иммунитета в области организован скрининг-поиск антител к возбудителям БЛ и клещевого энцефалита.
Контингент обследуемых: лица с клинической симптоматикой, не исключающей БЛ, а именно лица с лихорадкой неясного генеза, энцефалитами,
менингитами, артритами, артрозами. В 2012 г исследовано 104 сыворотки
крови человека, процент серопозитивных случаев составил 4,8.
С 2004 г. в лечебно - профилактических учреждениях области организована регистрация и учет лиц, пострадавших от укусов клещей. За 5 лет
количество пострадавших возросло более чем в 5 раз. 85% лиц подвергались нападению клещей, как правило, во время отдыха при посещении лесов и парков, садово-огородных участков.
Сезонное распространение заболеваемости БЛ совпадает с сезонным
показателем активности клещей. Подавляющее большинство больных регистрируется в мае - сентябре.
По данным энтомологического мониторинга, проводимого ФБУЗ
«Центр гигиены эпидемиологии в Липецкой области», в 2012г 13,6% клещей снятых с пострадавших, инфицированы боррелиями.
Таким образом, проблема БЛ является актуальной для территории
Липецкой области. Принимая во внимание данные энтомологического мониторинга, эпидемиологический прогноз по данной инфекции на территории Липецкой области расценивается, как неблагоприятный.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В МОНГОЛИИ
Оюунбэлэг Б., Аитов К.А., Унэнчимэг П., ДагвадоржЯ., Наранцэцэг В.,
Хулан Н., Одгэрэл Л.
Монгольский национальный центр по исследованию инфекционных
заболеваний, г. Улан-Батор, Монголия, ГБОУ ВПО «Иркутский
государственный медицинский университет», г. Иркутск, Монгольский
государственный медицинский университет, г. Улан-Батор, Монголия
На фоне роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире, до недавнего
времени Монголия оставалась одной из благополучных стран Азиатского
континента по данной инфекции. Однако в последние годы эпидситуация
меняется в худшую сторону.
С 1992 по июнь 2014 гг. в Монголии были диагностированы 160
случаев ВИЧ-инфекции. Однако выявленные единичные случаи инфекции
до 2005 года следует рассматривать как завезенные гражданами Монголии
из других стран. Распространение ВИЧ-инфекции внутри страны
начинается с 2005 года. С 2005 по июнь2014 года в стране выявлено 160
129
(95,5%) случаев данной инфекции. Причем наибольшее число ВИЧинфицированных больных зарегистрировано в г. Улан-Баторе (85%).
Остальные (15%) пациенты были жителями 13 аймаков из 21.
Среди зараженных пациентов мужчин оказались большинство
(80,0%). Доля женщин составляло 20,0%. Возраст больных колебалась от
15 до 50 и выше лет, однако наибольшая заболеваемость падает на возраст
25-39 (61,8 %) лет. Среди больных преобладали служащие (38,0%) и
учащиеся средних профессионально-технических училищ и лица со
средним школьным образованием - 60,9%. Обращает на себя внимание то,
что 82,0% мужчин имели гомосексуальные контакты. А более 50,0%
женщин с ВИЧ-инфекцией занимались проституцией.
Следует отметить, что в Монголии до настоящего времени не
установлено ни одного случая парентерального, вертикального пути
передачи инфекции и внутрибольничного заражения. Отсутствие
инъекционного пути заражения ВИЧ, возможно связано с очень низким
процентом наркопотребителей в стране. За изучаемый период в Монголии
от 6 ВИЧ-зараженных матерей родились 7 детей. Однако среди родившихся
случаев вертикальной передачи инфекции не установлено.
У 20 человек (15,4%) наблюдались сочетанное течение ВИЧинфекции с туберкулезом легких. Среди них с легочной формой
туберкулеза зарегистрированы 10 (50,0%), кишечной формой 1 (5,0%),
туберкулезомлимфузлов 2 (10,0%), туберкулезным менингитом 1 (5,0%)и
туберкулезом костей и суставов 1 (5,0%) человек. Из этой группы 4
пациента умерли в терминальной стадии заболевания.
Таким образом, наши исследования показали, что в последние 6 лет
в Монголии наблюдается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Все случаи
инфицирования связаны с половыми контактами при отсутствии
парентерального и вертикального путей передачи инфекции. Большинство
больных являются жителями г. Улан-Батора.
ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Пешкова Г.П.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
Питание больных при инфекционных заболеваниях строится в основном в зависимости от особенностей заболевания, преимущественно поражения того или иного органа, периода болезни, реакции организма, сте-
130
пени интоксикации, сопутствующих осложнений и состояния органов пищеварения. Для большинства острых инфекционных заболеваний характерны интоксикация организма токсинами возбудителей инфекции и продуктами распада белков, лихорадочное состояние, изменение функций органов и систем, на фоне которых развивается анорексия, в связи с чем резко снижается поступление пищевых веществ и энергии в организм. Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма,
выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового (из-за
усиления распада белков), водно-солевого (потеря жидкости, минеральных
веществ при обильном потении, рвотах, поносах), витаминного (в связи с
усиленным расходом витаминов). Нередко угнетается функция органов
пищеварения. Важнейшим фактором при острых инфекциях является увеличение энерготрат организма в связи с повышением термогенеза и метаболическим стрессом. Питание при инфекционных заболеваниях должно
обеспечить повышенную потребность организма в пищевых веществах.
Лихорадящий больной должен получать полноценную по составу диету,
содержащую легкоусвояемые пищевые продукты, с кулинарной обработкой, не создающей излишней нагрузки на органы пищеварения. В связи с
лихорадочным состоянием и снижением функции пищеварительной системы диета должна состоять из легкоусвояемых продуктов и блюд, что
требует кулинарной обработки, обеспечивающей механическое и умеренное химическое щажение. С этой целью целесообразно включать в рацион
питания паровые котлеты, протертые блюда из мяса, отварную рыбу, яйца
всмятку, в виде паровых омлетов и суфле, творог, адидофилин, кефир,
простоквашу и др. В период лихорадки необходимо употреблять обильное
количество жидкости, чтобы обеспечить лучшее выведение из организма
токсических веществ и остаточных продуктов обмена и восполнить значительные потери, наступающие в связи с усиленным дыханием при высокой
температуре тела и потом. Свободной жидкости в диете должно быть в
пределах 2-2,5 л за счет чая с лимоном или молоком, отвара шиповника,
морсов, компотов, киселей, соков, столовых минеральных вод, если нет
противопоказаний. В лихорадочном периоде в рационе питания больных
должны быть включены полноценные белки (животного происхождения),
обладающих липотропны-ми свойствами, как молоко и молочно-кислые
продукты. Нередко возникает дискомфорт при употреблении молока, в таких случаях целесообразно давать молочно-кислые продукты, кофе (некрепкое), какао, чай с молоком. Важность этих белков обуславливается
необходимостью улучшить функцию печени, деятельность которой отягощается при каждом инфекционном заболевании в связи с необходимостью
обезвредить накапливающиеся в организме токсические вещества. Жиры
должны состоять в основном из легкоусвоямых молочных жиров (сливоч-
131
ное масло, сливки, сметана). Целесообразно включать в рацион небольшое
количество растительных жиров, повышающих липотропное действие молочного жира. Содержание углеводов в диете лихорадящего больного следует несколько ограничить, т.к. избыток углеводов в рационе повышает
чувствительность организма к инфекции, может усиливать бродильные
процессы в кишечнике, способствовать явлениям аллергии и воспаления.
Углеводы ограничивают до 300-350 г, из которых 30-35% легкоусвояемых
углеводов за счет сладких напитков, желе, муссов, меда, варенья и т.д. Достаточное количество углеводов необходимо для покрытия энерготрат и
предупреждения расхода белков на восполнение энерготрат, уменьшения
явлений матаболического ацидоза. Питание больных при инфекционных
заболеваниях характеризуется повышенным по сравнению с физиологической нормой количеством витаминов (особенно витамина С, Р, А, группы
В) и минеральных веществ (особенно солей цинка, калия, кальция). С целью удовлетворения потребностей организма в витаминах овощи, фрукты
и ягоды свежие и вареные следует давать в виде пюре. Используются гомогенизированные овощи и фрукты в консервах. Особенно следует обращать внимание на химический состав пищевых продуктов, которые могут
усугубить течение патологического процесса. В частности, бананы (содержат аминокислоту аргинин, которая участвует в строительстве вирусов),
орехи (содержат аргинин, способствующий развитию вирусов) – не рекомендуются употреблять при заболеваниях вирусной этиологии и во время
эпидемий. Для лучшего аппетита рекомендуется нежирные бульоны, кисло-молочные напитки, разбавленные кисло-сладкие фруктовые соки, томатный сок и другие стимуляторы пищеварения. Во избежание сильной
нагрузки на органы пищеварения необходимо организовать режим дробного питания, массой не более 350-400 г на один прием. Основную массу еды
надо давать в часы относительного снижения температуры. Пища должна
быть горячей (600С) или холодной (10-120С). Диета инфекционного больного требует дифференциации не только соответственно виду инфекций,
но и необходимо считаться и с индивидуальными особенностями больного. В зависимости от характера течения инфекционного заболевания больного постепенно переводят на другие более полноценные диеты.
Таким образом, правильно организованное питание является одним
из важнейших факторов в комплексном лечении инфекционных больных.
132
«МАСКИ» ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Пивовар О.И., Краснов А.В., Зайцева С.В., Иванова К.Ю.
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия,
г.Кемерово
Актуальность. С необходимостью проведения дифференциальной
диагностики острых кишечных инфекций (ОКИ) и хирургической патологии сталкиваются специалисты различного профиля. Анализ клинической
картины показывает, что нередко в начале развития болезни невозможно
установить диагноз острой хирургической патологии, как и опровергнуть
его, поскольку клиническая симптоматика схожа и не отличается четкостью симптомов. По данным литературы число диагностических ошибок,
регистрируемых у больных ОКИ, велико (10,2–14,7%) и остается стабильным на протяжении многих лет.
Целью данной работы был анализ клинических симптомов неинфекционных заболеваний, протекающих под «маской» острых кишечных инфекций.
Материалы и методы исследования. В МБУЗ ГИКБ № 8 г. Кемерово в
2013 г. было направлено на госпитализацию 434 пациента в возрасте от 14 до
83 лет с диагнозом ОКИ. Из них 51 пациент (26 женщин и 25 мужчин) в течение нескольких часов наблюдения был переведен в хирургическое, терапевтическое и неврологическое отделения. З83 больных с ОКИ прошли курс лечения, среди которых преобладали ОКИ, вызванные условно-патогенной флорой
233 человека (60,8%) и сальмонеллез – 109 больных (28,5%).
Проанализированы 51 истории болезни пациентов с острой неинфекционной патологией, которые доставлены скорой медицинской помощью с
диагнозом «острой кишечной инфекцией».
Научные результаты. Из 434 больных, направленных на госпитализацию с предполагаемой ОКИ число ошибочных диагнозов зарегистрировано у 51 больного (11,8%). Наибольшее число диагностических ошибок
наблюдалось в первые часы болезни, когда появлялись такие симптомы
как тошнота, рвота, понос, боль в области живота, слабость, озноб, субфебрильная температура, характерные как для кишечных инфекций, так и
острых хирургических болезней.
Диагностические трудности возникали при проведении дифференциальной диагностики хирургической патологии, особенно, острого аппендицита. Наиболее распространенной причиной диагностических ошибок
была недооценка клинической картины (острое начало с болей в животе,
однократная рвота, слабовыраженные кишечные расстройства), а также
плохо собранный анамнез заболевания. Характер и локализация болевого
133
синдрома, отсутствие стула в приемном отделении являлись важными
дифференциально-диагностическими признаками на данном этапе диагностики. Было отмечено, что при хирургической патологии очень часто локальная симптоматика со стороны брюшной полости неотчетливая, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. 20 (39,2%) пациентов переведены в хирургическое отделение через несколько часов наблюдения: 8
(15,7%) пациентов с острым аппендицитом, 5 (9,8%) с кишечным кровотечением, 4 (7,8%) с острым панкреатитом, 2 (3,9%) с кишечной непроходимостью и 1 (2,0%) – с язвенной болезнью желудка.
В группе пациентов, которым был диагностирован позже острый
панкреатит, ни у одного не имел место в клинической картине синдром интоксикации, характерный для кишечной инфекции и чаще определялся нетипичный характер стула (оформленный, без патологических примесей).
Из числа «непрофильных больных», более половины (58,8%) всех
случаев составила гастроэнтерологическая патология: 16 (31,4%) случаев –
хронический панкреатит, 7 (13,7%) – хронический гастродуоденит, 4
(7,8%) – острый холецистит, 2 (3,9%) – хронический колит и 1 (2,0%) –
синдром раздраженного кишечника (CРК).
Один больной (2,0%) переведен в неврологическое отделение с сотрясением головного мозга.
Выводы. Изучение клинической картины показывает, что нередко в
начале развития болезни невозможно установить диагноз острой хирургической патологии, как и опровергнуть его, так как клиническая симптоматика не отличается четкостью и требуется динамическое наблюдение пациента и неоднократный осмотр хирурга. У всех указанных выше больных
ОКИ не было, а ошибочный диагноз составил 11,8%.
Диагностика ОКИ должна носить не этиологический, а синдромальный характер на этапе первичного обращения, в приемном отделении, позволяющая дифференцировать кишечные инфекции со многими острыми
хирургическими и другими неинфекционными заболеваниями.
ТАКТИКА СТУПЕНЧАТОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ ОСТРЫХ
КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Плоскирева А.А.
ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г.Москва
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени представляют серьёзную проблему в педиатрической практике. Летальность
при острых кишечных инфекциях связана с развитием тяжёлых форм, что
134
особенно часто наблюдается у детей в связи с особенностями патогенеза
данного заболевания в детском возрасте – быстрое нарастание эксикоза,
развитие метаболического ацидоза, незрелось иммунологических систем
организма. Наблюдаемое при развитии острого инфекционного заболевания изменение нутритивного статуса ребёнка (истощение запасов гликогена, глюконеогенез за счёт структурных белков, развитие мальабсорбции,
ведущей к нарушению обмена углеводов, жиров, белков, микронутриентов
и др.) требует выбора особой тактики диетотерапии.
Как и терапевтические подходы, организация нутритивной поддержки у
больных острыми кишечными инфекциями должна быть этапной в соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в зависимости от сроков заболевания, тяжести состояния пациента и его возраста. Первый этап организации
ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй этап – периоду репарации, третий – периоду реконвалесценции.
У больных даже тяжёлыми формами острых кишечных инфекций
диетотерапия должна начинаться своевременно – в первые 24 часа после
поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и продолжаться до нормализации метаболического статуса и достижения положительной динамики состояния.
В проведённом нами исследовании оценена эффективность диетотерапии у детей первого года жизни, больных тяжёлыми формами острых кишечных инфекций, специализированной смесью на основе высокогидролизованного молочного белка Альфаре («Nestle», Швейцария). Под наблюдением
на базе ГУЗ ДИБ №5 (главный врач Власов Е.В.) находилось 37 детей первого года жизни, больных тяжёлыми формами острых кишечных инфекций и
находящихся на искусственном вскармливании. Все пациенты были рандомизированы на две группы – основная группа (20 детей) получали на первом
этапе ступенчатой диетотерапии Альфаре, у 17 пациентов группы сравнения
диетотерапия проводилась обычным адаптированным питанием. Группы были сопоставимы по всем основным показателям (возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, этиологии заболевания и проводимой терапии). У всех
пациентов проводилась оценка клинических данных, показателей нутритивного статуса (клинических и клинико-лабораторных).
Оценка динамики клинических симптомов основного заболевания не
выявила достоверных отличий в длительности диареи, рвоты, лихорадочной
реакции, нарушении аппетита, болей в животе. Динамика антропометрических показателей оценки трофологического статуса в остром периоде заболевания была достоверно более благоприятной у пациентов основной группы –
среднесуточная динамика массы тела 13,3±0,5 г/сут – по сравнению с пациентами другой группы, где данный показатель составил – 1,2±0,8 г/сут (р<
0,05). Уровень белка в сыворотке крови в группах сравнения в остром перио-
135
де заболевания также достоверно отличался и был выше у пациентов основной группы (59,4±0,3 г/л и 54,9±0,4 г/л соответственно, р< 0,05).
Динамика коэффициента эффективности белка в остром периоде заболевания у пациентов основной группы была положительной – 0,3 ЕД/сут
– в то время как у больных группы сравнения данный показатель имел отрицательное значений – 0,9 ЕД/сут (р< 0,05).
В периоде репарации и реконвалесценции достоверных отличий по
клиническим данным и показателям оценки нутритивного статуса получено не было.
В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации дальнейшее осуществление нутритивной поддержки у пациентов всех
групп осуществлялось индивидуально, в зависимости от того, как протекал
острый период заболевания. В периоде репарации (второй этап ступенчатой
диетотерапии) назначались кисломолочные (НАН кисломолочный), без – и
низколактозные продукты (НАН безлактозный и другие) в соответствии с
возрастом. На третьем этапе – в период реконвалесценции – использовались
адаптированные смеси с пробиотиками для детей первого года жизни.
Таким образом, на первом этапе ступенчатой диетотерапии у детей
первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями и находящимися на искусственном вскармливании, показано назначение специализированной смеси на основе высокогидролизованного молочного белка
Альфаре («Nestle», Швейцария).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕБИОТИКА ХИЛАК ФОРТЕ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОРЗ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Погорелова О.О., Горелов А.В., Усенко Д.В.,
Плоскирева А.А., Зверева З.А.
ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии,
г.Москва
Широкая распространённость и часто осложнённое течение острых
респираторных инфекций у детей требует дальнейшего совершенствования
тактики их лечения.
Цель. Оценить клиническую эффективность пребиотика Хилак форте в комплексной терапии ОРЗ у детей.
Пациенты и методы. Под наблюдением находились 60 больных со
среднетяжелыми формами ОРЗ в возрасте от 1 года до 5 лет. Все больные с
поступления в стационар получали общепринятую базисную терапию,
136
включавшую муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, щелочные ингаляции, при развитии осложнений
- антибактериальные препараты (амоксициллин/ клавуланат, цефалоспорины I, III поколения). Из них 30 детей составили основную группу, получавших дополнительно к базисной терапии с первого дня стационарного
лечения Хилак форте в возрастной дозировке (детям от года до трёх лет20 кап. 3 раза в сут., детям 3-5 лет по 30 кап. 3 раза в сут.) в течение всего
острого периода ОРЗ, а также в периоде реконвалесценции. В группу сравнения вошли 30 детей, получавших базисную терапию. Сравниваемые
группы были полностью репрезентативны по возрасту, премор- бидному
фону, нозоформам, тяжести течения заболевания и срокам начала терапии
(р>0,05 критерий χ2). Хилак форте назначался с первого дня госпитализации, что соответствовало второму - третьему дню заболевания.
Результаты. Побочных эффектов при применении Хилак форте отмечено не было. На момент госпитализации у всех больных регистрировались симптомы интоксикации, катаральные явления. Анализ динамики
симптомов ОРЗ показал, что включение в комплексную терапию препарата
Хилак форте сопровождалось сокращением длительности интоксикационного синдрома. Так, продолжительность лихорадки составила 3,1±0,9 суток против 4,6±0,9 суток в группе сравнения (р=0,000), вялости 2,5±1,1 суток против 4,1±1,02 суток (р=0,000), бледности кожных покровов -3,1±1,2
суток против 4,9±0,9 суток в группе сравнения (р=0,000). У больных основной группы более чем на 1,5 суток быстрее восстанавливался аппетит
2,3±1,01– и 4,2±1,0 суток соответственно (р=0,000). При применении Хилак форте отмечено сокращение длительности катаральных проявлений
ОРЗ: гиперемии ротоглотки (4,8±0,71 и 5,6±0,6 суток соответственно,
р=0,000) и ринита (4,7±0,6 и 6,5±0,9 суток соответственно, р<0,001), кашля
– (4,6±0,9 и 6,0± 1,3суток, р<0,001 ). Не было выявлено существенной разницы в длительности хрипов в легких. Осложнения в основной группе
встречались реже – в 43% против 76% случаев. Учитывая клиническую
эффективность Хилак форте, пациенты основной группы достоверно реже
нуждались в антибактериальной терапии - 13(43%) против 23(76%) и отмечалась тенденция к сокращению сроков стационарного лечения
(5,25±0,718 суток, против 6,7±0,89 суток).
Выводы. Таким образом, включение в комплексную терапию пребиотика Хилак форте способствовало более быстрому купированию основных проявлений заболеваний, тем самым повышая эффективность проводимой терапии.
137
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ
В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИЧЕСКОЙ УГРОЗЫ
Позднякова М.Г., Ерофеева М.К.
ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России, г.Санкт-Петербург
ФГБУ НИИ гриппа МЗРФ на протяжении последних 45 лет активно
создает и внедряет в систему практического здравоохранения современные
препараты и методы профилактики ОРВИ и гриппа. В комплексе противоэпидемических мероприятий против гриппа и ОРВИ используют два основных способа предупреждения вирусных заболеваний: специфическая профилактика (вакцинопрофилактика) и неспецифическая защита с использованием препаратов прямого и непрямого противовирусного действия.
Эпидемиологические наблюдения бесспорно доказывают, что самым
эффективным методом борьбы с инфекцией, вызванной вирусом гриппа,
является вакцинация. В последние годы это приобретает актуальность в
связи с усиливающейся активностью пандемических вирусов гриппа подтипов H5N1, H5N2, H1N1pdm, H7N3, H7N9. В случае возникновения пандемии гриппа сложным представляется в короткие сроки приготовить достаточное количество пандемических вакцин для защиты всего не иммунного населения. Как показала ситуация 2009 г., новый пандемический вирус А Н1N1pdm распространялся среди людей быстрее, чем практическая
медицина была готова осуществить производство вакцины и вакцинацию
эпидемически значимой части населения. Поэтому очевидно, что профилактика эпидемий и пандемий гриппа должна основываться не только на
применении противогриппозных вакцин, но и на расширении спектра препаратов для неспецифической профилактики и лечения гриппа и ОРВИ в
условиях начавшейся вспышки.
При невозможности быстро применить вакцины при распространении
эпидемии для защиты населения следует использовать препараты экстренной
профилактики. Проведенные нами в 2010 г. клинические исследования позволяют нам рекомендовать новый отечественный препарат Ингаверин. Ингаверин - противовирусный препарат, который способен подавлять репродукцию вируса на этапе ядерной фазы и задерживать миграции вновь синтезированного NP вируса из цитоплазмы в ядро. При использовании схемы
применения - 1 капсула (90 мг) 1 раз в день препарат Ингавирин показал хорошую переносимость и эффективность в профилактике новых случаев
ОРВИ и гриппа в эпидемиологических очагах среди контактных лиц в период сезонного подъема заболеваемости. Коэффициенте эффективности при
138
применении Ингаверина составил 63%. Наибольший эффект препарат оказывает в течение первых 7 дней после контакта с источником инфекции. Пациенты, которые получали Ингавирин профилактически и впоследствии все же
заболели, имели меньшую продолжительность основных симптомов заболевания (лихорадочный период, головная боль, ринит и фарингит).
В случаи возникновения заболевания ОРВИ и гриппа, единственным
лекарственным препаратом гамма-ИНФ, зарегистрированным в России,
является Ингарон (ИНФ-γ человеческий рекомбинантный, 100 000 МЕ). По
результатам исследований, проведенных в НИИ гриппа, показано, что Ингарон проявляет выраженную противовирусную активность в отношении
различных штаммов вируса гриппа, в том числе и вирусов гриппа птиц.
Терапевтический курс применения препарата у взрослых с диагнозом
грипп или ОРВИ в течение 5 дней по схеме: интраназально по 2 капли в
каждый носовой ход 5 раз в день обеспечил уменьшение длительности основных симптомов заболевания: лихорадки – в 1,3 раза, интоксикации – в
1,7 раза, (р0,05), что приводило к сокращению сроков заболевания.
Клинические исследования, проводимые НИИ гриппа, имеют своей
целью разработку преемственности в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при возникновении эпидемии гриппа, особенно в
случае угрозы распространения пандемических вирусов гриппа.
СЛУЧАЙ НАБЛЮДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ ЖЕНЩИНЫ,
ИМЕЮЩЕЙ 6 ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ВИЧИНФЕКЦИИ И КО-ИНФЕКЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Полифорова Л.А, Шведова Н.В., Ермолаева Н.Б., Лебедев П.В.
Клинический центр профилактики и борьбы со СПИД, г. Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
Пациентка Г., 1975 года рождения, положительный результат обследования на ВИЧ в иммунном блоте от 24.04.1997, путь инфицирования –
парентеральный. На момент обследования – гражданка Украины. Акушерский анамнез: роды 1993 год на территории Украины, данных о наблюдении нет; прерывание беременности в 1994 году.
Первые роды в России – 05.07.2004, в период беременности ни в
женскую консультацию, ни в центр ПБ СПИД не обращалась, химиопрофилактика в период беременности, родов не проводилась. Роды самостоятельные срочные. Ребенок был отстранен от грудного вскармливания, получал зидовудин, снят с учета по получению отрицательных результатов
обследования на ВИЧ в ИФА и ИБ.
139
Впервые в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД пациентка обратилась в августе 2006
года, диагноз на момент обращения: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных
проявлений 4А (герпетическая инфекция HerpesZoster левого плечевого
пояса; орофарингеальный кандидоз); ко-инфекция вирусного гепатита С,
минимальной биохимической активности. В иммунном статусе: CD4 лимфоциты 0,500×109/л; исследование РНК HIV не произведено.
Следующее обращение – в январе 2007 года. Клинической прогрессии ВИЧ-инфекции не зарегистрировано. Пациентка сообщила о наступлении беременности (11 недель) и о решении её сохранять. CD4 лимфоциты
0,622×109/л; РНК HIV 36 100 копий/мл плазмы. С целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ с 14 недели беременности назначена АРВТ по
схеме: зидовудин/ламивудин + нельфинавир, однако в связи с развитием
анемии с 32 недели беременности схема изменена на фосфазид + ламивудин + нельфинавир. Уровень АЛТ, АСТ, ГГТ весь период беременности оставался в пределах нормы. Роды 28.07.2007 самостоятельные на 3839 неделе беременности в условиях уровня РНК HIV<50 копий/мл плазмы,
перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции проведена в полном объеме,
ребенок снят с учета по получению отрицательных результатов обследования на ВИЧ в ИФА и ИБ, на HCV методом ИФА.
При обращении в мае 2008 года зарегистрирована прогрессия ВИЧинфекции: выявлены новые очаги грибковой инфекции (вагинальный кандидоз, ангулярный хейлит), снижение уровня CD4 лимфоцитов до
0,254×109/л; повышение РНК HIV до 169 000 копий/мл плазмы. Беременность 15 недель. С учётом анемии при приёме АРВТ в период предыдущей
беременности, с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧинфекции назначены абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир. На
фоне приёма АРВТ зафиксирован регресс клинических проявлений грибковой инфекции, снижение РНК HIV до уровня <500 копий/мл плазмы, повышение CD4 лимфоцитов до 0,535×109/л. Активность ХВГС минимальная. Роды 26.09.2008 самостоятельные срочные, перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции проведена в полном объеме, ребенок снят с учета по
получению отрицательных результатов обследования на ВИЧ в ИФА и ИБ,
на HCV методом ИФА. Пациентка выразила готовность принимать АРВП
в непрерывном режиме, приверженность к АРВТ высокая, не менее 95%.
С 2009 г. у пациентки отмечается нарастание активности гепатита С:
повышение трансаминаз более 5 норм по АЛТ, на фоне приема гепатопротекторов уровень трансаминаз постепенно снизился.
4-я беременность в условиях ВИЧ-инфекции: май 2010 года, беременность 13 недель, многоплодная (двойня). АРВТ продолжается в непрерывном режиме с мая 2008 года по схеме абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир. На момент обращения в центр: уровень CD4 лимфоцитов
140
0,754×109/л; РНК HIV<400 копий/мл, общий билирубин в норме, АЛТ 165
ЕД/л, АСТ 86 ЕД/л. Во втором и третьем триместрах беременности уровень трансаминаз постепенно нормализовался (АЛТ 45 ЕД/л, АСТ 41
ЕД/л). Роды 21.10.2010 на 35 неделе беременности, оперативные по акушерским показаниям. Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции проведена в полном объеме, дети сняты с учета по получению отрицательных
результатов обследования на ВИЧ в ИФА и ИБ, а также на HCV методом
ИФА. После родов цитолиз на уровне 3 норм по АЛТ, периодически принимала гепатопротекторы.
5-я беременность в условиях ВИЧ-инфекции: декабрь 2011, беременность 16 недель. На момент обращения в центр уровень CD4 лимфоцитов
0,730×109/л; РНК HIV<20 копий/мл, уровень трансаминаз нормальный (сохранялся на протяжении всей беременности). АРВТ в прежнем режиме.
Роды 16.04.2012 самостоятельные срочные, перинатальная профилактика
ВИЧ-инфекции проведена в полном объеме, ребенок снят с учета по получению отрицательных результатов обследования на ВИЧ в ИФА и ИБ, а
также на HCV методом ИФА. В последующем активность ХВГС слабовыраженная, уровень трансаминаз – 2-3 нормы по АЛТ.
В 2014 году по решению суда пациентка получила гражданство России. Обследована для определения показаний к противовирусной терапии
гепатита С, уровень РНК HCV от 22.04.2014 – 3 400 000 копий/мл, генотип
1, на УЗИ ЖКТ – признаки диффузных изменений структуры печени и
поджелудочной железы, увеличения печени, начальные признаки портальной гипертензии. Планируется проведение тройной противовирусной терапии гепатита С (пегилированный интерферон альфа + рибавирин + телапревир либо боцепревир).
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ОТДЕЛЬНЫМИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
В ЦЕНТРЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИИ
Полищук М.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
В настоящее время в структуре инфекционной заболеваемости населения России всё больший вес набирает группа заболеваний, объединённая
под общим названием природно-очаговые инфекции (ПОИ). При анализе
141
распространения этой группы инфекций среди населения центра Европейской части России, нами были определены наиболее актуальные нозологии
для данного региона: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
(ГЛПС), лептоспирозы, туляремия, клещевые иксодовые боррелиозы
(ИКБ). В настоящей работе проанализированы данные по заболеваемости
перечисленными инфекциями населения Московской, Рязанской и Тульской областей за период 2003-2012 гг. В ходе исследования нами были выявлены некоторые эпидемиологические особенности распространения изучаемых ПОИ в каждом из выбранных регионов.
Первая особенность – различие в структуре заболеваемости. В Московской области лидирующую позицию занимает ИКБ – 86,6%, доли
ГЛПС и лептоспирозов равны и составляют по 6%, доля туляремии – 1,4%.
Подобное соотношение нозологий резко отличает ситуацию в этом регионе от таковой в Тульской и Рязанской областях, где основной вес приходится на ГЛПС – 57% и 35% соответственно. В Тульской области большое
значение имеет также лептоспироз, составляя 39%. На ИКБ и туляремию
приходится соответственно 3% и 1%. На территории Рязанской области
ИКБ, туляремия и лептоспироз находятся примерно в одной весовой категории, составляя 25%, 22% и 18% соответственно. Таким образом, наиболее актуальной инфекцией для Московской области является ИКБ, а для
Тульской и Рязанской областей – ГЛПС. При этом для Рязанского региона
не менее важны и другие ПОИ из изучаемой группы, занимающие примерно равные позиции в структуре заболеваемости на данной территории.
Ещё одна особенность заключается в различных уровнях заболеваемости изучаемыми ПОИ в исследуемых регионах. Среднемноголетний показатель заболеваемости ИКБ в Московской и Рязанской областях равен
3,9 и 2,1 на 100 тыс. населения соответственно, в то время, как в Тульской
области его значение составляет 0,55 на 100 тыс.населения. Наибольший
среднемноголетний уровень заболеваемости ГЛПС наблюдается в Тульской области, где его значение равно 6,42 на 100 тыс.населения. В Рязанской области этот показатель несколько ниже и составляет 5,83 на 100
тыс.населения. Самый невысокий уровень заболеваемости данной нозологией наблюдается в Московской области – 0,27 на 100 тыс. населения.
Среднемноголетний показатель заболеваемости туляремией наиболее значим на территории Рязанской области, составляя 1,74 на 100
тыс.населения. В Тульской и Московской областях этот показатель равен
0,13 и 0,06 на 100 тыс. населения соответственно. Инцидентность лептоспирозом в среднем за годы наблюдения в Тульской области составила
3,32 на 100 тыс.населения. В Рязанской и Московской областях этот показатель находится на уровне 1,11 и 0,27 на 100 тыс. населения соответственно. Таким образом, лидирующие позиции по заболеваемости населе-
142
ния ИКБ занимают Московская и Рязанская области. ГЛПС наиболее распространена на территории Тульской и Рязанской областей. Туляремия
чаще регистрируется в Рязанской области. А уровень заболеваемости лептоспирозами наиболее значим на территории Тульской области.
Следующая особенность – различие тенденций заболеваемости ПОИ
в изучаемых областях. На территории Московской области наблюдается
выраженная тенденция к росту заболеваемости ИКБ и туляремии, для которых средний темп прироста равен 10%, а также ГЛПС со средним темпом прироста 9%. Заболеваемость лептоспирозами в многолетней динамике снижается с умеренным темпом (средний темп снижения 1,5%). В Тульской области в отношении ИКБ наблюдается стабильная тенденция (Тср.пр.=
0,07%), а заболеваемость туляремией имеет выраженную тенденцию к
снижению (средний темп снижения 15,4%). Что касается ГЛПС, то здесь
уровень заболеваемости имеет умеренную тенденцию к росту, со средним
темпом прироста 2,1%. А вот в отношении лептоспирозов ситуация сходна
с таковой в Московской области – уровень заболеваемости в многолетней
динамике снижается с умеренным темпом (средний темп снижения 4,8%).
На территории Рязанской области заболеваемость ИКБ имеет выраженную
тенденцию к росту (Тср.пр.= 5,7%), а уровень заболеваемости туляремией,
аналогично таковому в Тульской области, имеет выраженную тенденцию к
снижению (средний темп снижения равен 17,6%). Заболеваемость лептоспирозами подтверждает общероссийскую тенденцию и имеет выраженное
снижение уровня инцидентности (средний темп снижения 22,7%).
МОНИТОРИНГ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ И ОРВИ
В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Почтовихина И.Н., Недиля Н.В., Воронцова И.В.
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», г. Рязань
В инфекционной патологии населения области, как и России, превалирующей является заболеваемость гриппом и другими ОРВИ, удельный
вес которых превышает 90%.
В 2013г. заболеваемость по сумме гриппа и ОРВИ выше среднемноголетнего уровня на 9,5%, и по сравнению с 2012г. отмечается рост заболеваемости на 8,8%: зарегистрировано 234360 случаев или 21020,1 на 100
тыс.населения (2012г. - 214579 сл., показатель на 100 тыс.населения –
19323,0).Тенденция заболеваемости – 1,3 умеренная к росту.
По РФ заболеваемость ОРЗ – 21276,4 на 100 тыс.населения, гриппом
– 70,4 на 100 тыс населения.
143
Среди детей до 14 лет заболеваемость по сумме гриппа и ОРВИ выросла по сравнению с 2012г. - на 4 %, и на 9,3 % превышает среднемноголетней уровень: зарегистрировано 154784 случаев, показатель на 100
тыс.населения – 99708,8 (2012г. - 146444 сл., показатель – 95869,8).
По сравнению с 2012г. имеет место рост заболеваемости ОРВИ на
8,3%: зарегистрировано 233218 случаев или 20917,7 на 100 тыс. населения.
Ранжирование административных территорий Рязанской области по
уровню распространенности ОРВИ среди населения в 2013 году показывает, что превышение областного показателя отмечено на территории Рыбновского, Рязанского, Касимовского, Кадомского районов и г.Рязани.
Многолетняя динамика заболеваемости гриппом имеет выраженную
тенденцию к снижению – 13,8. По сравнению со среднемноголетним уровнем отмечено снижение на 44%, с прошлым годом уровень заболеваемости
вырос в 113,8 раза: зарегистрировано 1142 случая, показатель на 100 тысяч
составил 102,4 (2012г. - 10 сл., показатель на 100 тыс.населения – 0,9).
Лабораторное обеспечение эпиднадзора за гриппом и ОРВИ осуществлялось вирусологическими, серологическими и молекулярно-биологическими
методами исследования на базе отделения вирусологических исследований
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области»
В 2013 году с целью мониторинга за вирусами гриппа проведено 465
вирусологических исследований без выделения вирусов гриппа, как и в 2012г.
С целью экспресс-диагностики гриппа и ОРВИ методом флуоресцирующих антител (МФА) было обследовано 1593 больных, что в 2,8 раза
больше 2012года, проведено 12718 исследований, что в 3,2 раза больше
2012года. Положительные результаты составили 25,0% (в 2012г.- 15,4%),
из них Грипп А – 30,4% (в 2012г. – 11,5%), грипп В – 9,0% (в 2012г. –
1,1%), парагрипп – 40,2% (в 2012г.- 32,2%), аденовирусы- 7,0% (в 2012г.40,2%), РС-вирусы- 13,3% (в 2012г.- 14,9%).
С целью серодиагностики гриппа исследовано 205 парных сывороток, что в 1,5 раза больше 2012года, из них 45 с сероконверсией, что составило 22,0% (в 2012г,- 9,0%), в том числе грипп А(Н1N1) - 4 сыворотки
(2,0%; в 2012г.- 0,7%), грипп А/H1-pdm-09 - 16 сывороток (7,8%, в 2012г.0,7%), грипп А(Н3N2) - 18 сывороток (8,8%, в 2012г.- 3,0%), грипп В - 7
сывороток (3,4%, в 2012гг.- 3,7%)
Методом ПЦР на вирусы гриппа А и В было обследовано 488 больных, что в 2,7 раза больше 2012года, проведено 1632 исследования, что в
3,5 раза больше 2012года. Положительные результаты составили 33,6% (в
2012г.- 4,9%), в том числе с обнаружением РНК вируса гриппа А/H1-pdm 09 – 104 человека (21,3%; в 2012г.- 0%), гриппа А(H3N2) – 39 человек
(8,0%; в 2012г.- 0,5%), гриппа А (Н1N1) – 1 человек (0,2%; в 2012г.- 0,5%),
гриппа В – 20 человек (4,1%; в 2012гг.- 3,8%).
144
По контролю за иммуноструктурой к вирусам гриппа А и В было обследовано, как и в предыдущие годы, 200 доноров крови, удельный вес
иммунных лиц составил:
- к вирусу гриппа А (H1N1)- 17,0%, что в 2,8 раза ниже
2012г.(47,5%);
- к вирусу гриппа А (H3N2)- 60,0%, что в 1,9 раза выше
2012г.(31,5%;);
- к вирусам гриппа А других типов - 75,5%, что в 2 раза выше
2012г.(38,5%);
- к вирусу гриппа В- 73,5%, что на 20,4% выше 2012г. (58,5%).
Этиология заболеваний в период сезонного подъема была полиэтиологичной.
В структуре пологжительных находок преобладали вирусы негриппозной этиологии – 91,7%, вирусы парагриппа – 70,8%, риносинциальные
вирусы – 17,7%, аденовирусы – 3,1%.
Вирусы гриппа выделялись в 9,4% случаев, среди них: А (H3N2)7,3%, А (H1N1)-pdm2009, грипп В и нетипируемый грипп А по 1,04% соответственно.
В целях снижения эпидемического подъема заболеваемости гриппом
и ОРВИ в октябре – ноябре 2013г. в рамках Национального календаря
профилактических прививок было привито 307 062 человек, в т.ч. 96 000
детей. Дополнительно за счет других источников финансирования было
привито 6 594 человек. Профилактическими прививками против гриппа
было охвачено 27,5% населения Рязанской области.
ДИРОФИЛЯРИОЗ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Почтовихина И.Н., Калуцкая Л.П., Игнатова Н.Г.
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области»
Дирофиляриозы - трансмиссивные гельминтозы, вызываемые паразитированием
неполовозрелых
нематод
Dirofilariarepens
и
Dirofilariaimmitis. Источником дирофиляриоза для человека являются в основном собаки, реже кошки. Заболевание передается через зараженных переносчиков – комаров разных видов – при укусе и введении ими личинок микрофилярий.
Впервые в Рязанской области дирофиляриоз был зарегистрирован у
жителя г. Рязани в 1997 году. Всего за анализируемый период с 19972013гг. в области учтено 16 случаев инвазирования.
145
Возрастной состав от 9 до 75 лет. Среди перенесших инвазию преобладали лица женского пола – 78 % (из них один ребенок – 9 лет).
По местам предполагаемых заражений 7 очагов (43,8%) определены
как местные, т.к. заболевшие отрицали выезды за пределы Рязанской области в рамках 1-2 теплых сезонов до момента заболевания.
Все отмечали укусы комаров и наличие животных, в основном - собак (как бродячих, так и домашних поблизости).
Восемь случаев (50%) определены, как завозные (пос.Лазаревское
г.Сочи, Таиланд, Арабские Эмираты, г.Хабаровск, Хорватия)
У всех больных выявлено по 1 экземпляру гельминта – D.repens, в
восьми случаях это были неполовозрелые особи женского пола, а в одном
случае – самец. В остальных 7 случаях исследование возбудителя по половым признакам не проводилось.
Из 16 случаев лабораторное морфологическое исследование проведено у 13 пациентов (81,3%), т.е. в 3-х случаях гельминт в лабораторию не
доставлялся, а эти экземпляры оставлены как экспонаты для демонстрации
студентам и медицинским работникам на кафедре Рязанского Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.
Размеры возбудителей варьировали от 4 до 9 см (в 5-ти случаях были
проведены измерения).
Методы извлечения гельминтов были в основном хирургические – 13
случаев, а в 3-х случаях удаление проведено самостоятельно.
Клиническая инкубация у 4-х пациентов была до 3-х месяцев, а с
длительной инкубацией от 4 месяцев до 8 лет – у 10 человек (62,5%). В
двух случаях сведений по инкубационному периоду нет.
В картине крови изменения отмечены у пяти пострадавших: эозинофилия составила 1 и 14%%.
Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что проблема дирофиляриоза становится актуальной для г. Рязани и Рязанской области, поскольку наряду с завозными, почти половина от зарегистрированных составляют местные случаи.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМОДИНАМИКА
ПРИ ГРИППЕ
Ратникова Л.И., Картополова Е.В.
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г.Челябинск
Появление
нового
пандемического
вируса
гриппа
А/H1N1/Калифорния/04/09 обусловило развитие тяжелых форм инфекции
и ранним присоединением различных осложнений, часто приводящих к
146
летальным исходам. Ключевым звеном патогенеза гриппа является развитие вирусемии, сопровождающейся эндотелиозом с повышением проницаемости капилляров и развитием микроциркуляторных нарушений.
Целью работы явился анализ особенностей клинических проявлений
гриппа, вызванном вирусом гриппа А (H1N1) и оценка показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с различной степенью выраженности токсикоза.
Под наблюдением находилось 150 больных гриппом в возрасте от 19
до 65 лет (44% мужчин и 56% женщин). Среди заболевших преобладали
люди молодого возраста: от 19 до 35 лет (92%). Все пациенты были подвергнуты клинико-лабораторному обследованию, включавшему помимо
клинического осмотра и традиционных лабораторных исследований (ПЦР
с целью обнаружения РНК вируса гриппа типа А (H1N1) в образцах носоглоточной слизи пациентов, общий анализ крови и мочи), анализ показателей центральной и периферической гемодинамики: САД (систолическое
артериальное давление), ДАД (диастолическое артериальное давление),
ЧСС (частота сердечных сокращений). Ударный объем рассчитывали по
формуле Стара (УО=100 + 0,5хПД - 0,6хДАДхВ, где ПД и ДАД – пульсовое и диастолическое давление соответственно, В- возраст). Минутный
сердечный выброс рассчитывался по формуле Фолкова (МСВ=УОхЧСС).
Общее периферическое сопротивление сосудов оценивали по формуле Савицкого (ОПСС=СДДх1333х60/МСВ). Среднее динамическое давление
определялось по формуле Хикема (СДД=ДАД+1/3хПД).
При статистической обработке данных рассчитывали среднее значение величин стандартного отклонения. Различия считались достоверными
при р< 0,05. Результаты анализа гемодинамических показателей у наблюдавшихся пациентов сопоставлялись с аналогичными параметрами 35 здоровых добровольцев.
Клиническая картина гриппа у госпитализированных пациентов слагалась из нескольких синдромов: интоксикационного, катарального, бронхолегочного, иммуносупрессии, неврологического, поражения желудочнокишечного тракта, ведущим из которых был синдром интоксикации. Интоксикационный синдром наблюдался у всех больных гриппом и проявлялся лихорадкой, отражающей степень интоксикации, ознобом, резкой головной болью
с локализацией в лобной и височной областях, миалгиями и артралгиями, выраженной болезненностью при движении глазных яблок, светобоязнью и слезотечением, выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
У 95% пациентов отмечался интоксикационный синдром, соответствующий токсикозу 2-ой степени, у 5% заболевших гриппом состояние
оценивалось как токсикоз 3 степени.
Катарально-респираторный синдром гриппа проявлялся заложенностью
носа, сухим или влажным кашлем, болью за грудиной при кашле и дыхании.
147
При анализе функционального состояния сердечно - сосудистой системы обнаружены изменения показателей центральной и периферической гемодинамики: тахикардия (91,82±10,7 уд/мин), САД (121,13±14,48 мм. рт. ст.),
ДАД (77,78±10,35 мм. рт .ст), СДД (92,56±11,63 мм. рт. ст.), УО (52,64±13,9
мл). Наиболее выраженные изменения наблюдались при оценке значений
МСВ и ОПСС. Значение МСВ у пациентов в начальном периоде болезни составило 4795,15±1405,44 мл, что значительно отличало этот показатель от
значений этого параметра при выздоровлении и у лиц группы контроля
(3618±956 мл и 3702±987 мл соответственно, р< 0,05) . Увеличение минутного сердечного выброса было обусловлено, в значительной степени, учащением частоты сердечных сокращений, а не величиной ударного объема.
Значение ОПСС на высоте интоксикации при гриппе - в пределах от
746 до 4892 (1754 ±882) дин·с‫־‬1·см‫־‬5. , что значительно отличалось от значений этого показателя при выздоровлении и у лиц группы контроля (2121
±965 дин·с‫־‬1·см‫־‬5 и 2120,3±963 дин·с‫־‬1·см‫־‬5 соответственно, р< 0,05).
Значения МСВ и ОПСС изменялись в зависимости от степени токсикоза у больных гриппом: при тяжелом течении гриппа значение МСВ
было на 35% выше, а значение ОПСС - на 20% ниже, чем у больных со
средней степенью тяжести течения инфекции.
Таким образом, при гриппе наблюдается гипердинамический характер
изменений показателей кровообращения, регистрируемый по изменению
проанализированных параметров кардиодинамики. Усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного ОПСС и не дает должного прироста сердечного выброса, что приводит к гипоксии тканей. Повышение ОПСС и САД увеличивает перфузионное давления в капиллярах и вызывает нарушение мозгового кровообращения и поражение ЦНС.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ
ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ
Репина И.Б.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва
Вакцинация детей с осложненным преморбидным фоном позволяет
охватить прививками до 95% населения, что способствует достижению
эпидемиологического благополучия и существенному улучшению состояния здоровья при наличии хронической патологии.
Проведен анализ анамнестических данных развития, факторов формирования хронической патологии, преморбидного и вакцинального ста-
148
туса 60 детей в возрасте от 1 года 8 мес. до 7 лет 5 мес. закрытых детских
учреждений. Недоношенных детей было 12 с массой тела от 1330 до 2500
г, сроками беременности от 28 до 36 недель. Клинические признаки внутриутробного инфицирования отмечены у 14 детей в периоде перинатального развития с этиологическим подтверждением только в единичном случае (ЦМВИ). Высока частота неблагоприятных факторов антенатального
развития, к числу которых относили со стороны беременной женщины:
сифилис (у 2), перинатальный контакт по ВИЧ (1) и ВГС (у1), туберкулезу
(у 1), токсикоз, течение ОРВИ, социальные факторы: наркоманию и алкоголизм. Перечисленные условия развития плода привели к формированию
у 81,6% (у 49) патологии со стороны центральной нервной системы. С
первых дней неонатального периода регистрировались: микроцефалия
(у1), врожденная гидроцефалия (у2), гипоксически-ишемическая или гипоксически-травматическая перинатальная энцефалопатия, болезнь Дауна (у
20). К началу проведения вакцинации неврологический статус характеризовался формированием ДЦП (у 3), гидроцефалией (у3), синдромом церебральной ишемии (у 1), задержкой психомоторного и психоречевого развития. Наряду с неврологической симптоматикой регистрировались соматические заболевания, к числу которых относились: врожденный порок
сердца (у 12), из которых двое детей прооперированы, гемодинамика стабильная, гипотрофия (у 6), рахит (у 13), анемия железодифицитная ( у 12),
проявления атопического дерматита (у 7).
Проявлением осложненного преморбидного фона, нарушением факторов адаптации, явилась высокая частота заболеваемости, прежде всего,
ОРВИ с развитием осложнений со стороны верхних и нижних отделов дыхательных путей.
Анализ показателей заболеваемости свидетельствовал, что 26,6%
(16) детей перенесли ОРЗ на первом году жизни более 4 раз с осложнениями в виде пневмонии в 56,2% случаев, бронхита в 18,7% и рецидивирующего гнойного отита у одного ребенка и наблюдались как группа ЧБД.
95% детей переболели ОРЗ с частотой регистрации до 3 раз на первом году
жизни, осложнившееся пневмонией, бронхитом у 22,8% и 10,5% детей соответственно.
Учитывая особенности преморбидного фона, состояние заболеваемости, вакцинация детей проводилась по индивидуальному календарю в
76,7% случаев (у 46), частично иммунизированы 3 ребенка (5,0%), в рамках Национальному календаря вакцинации иммунизировано 18,3% детей
(задержка развития, ГИП, ГИЭ). Постоянными медицинскими отводами
для АКДС вакцинации у 2 детей явилось наличие эпилепсии неуточненной
этиологии и судорог, первичная тубинфицированность для введения БЦЖ
вакцины у одного ребенка.
149
Все дети привиты против полиомиелита (ИПВ), 70% детей - против
гриппа, АКДС - вакцину получили 41,6% (25) детей, Инфанрикс 22 (36,6%)
ребенка, Пентаксим 30% (18) детей. Против гемофильной инфекции привито
24 ребенка (в составе Пентаксима и вакциной Акт-Hib). Дополнительная иммунизация включала в себя вакцинацию против пневмококковой инфекции
вакциной Пневмо-23 5 детям в возрасте от 2 до 4 лет и вакциной Превенар -7
в возрасте от 1 года 10 мес. до 6 лет у 73,3%, против ветряной оспы у 33,3%
детей вакцинами Окавакс (70%) и Варилрикс (30%).
Поствакцинальный период у всех детей с осложненным преморбидным фоном, часто болеющих протекал гладко, без развития местных и общих реакций.
Анализ показателей заболеваемости в динамике выявил уменьшение
частоты регистрации эпизодов ОРВИ в 1,9 , пневмонии в 6,3 и бронхита в
3 раза, что явилось результатом проведения специфической профилактики
у детей с осложненным преморбидным фоном.
Таким образом, представленный анализ подтвердил необходимость и
безопасность вакцинации детей с осложненым преморбидным состоянием
в рамках Национального календаря вакцинации, а также дополнительную
иммунизацию против пневмококковой, гемофильной инфекции.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Руженцова Т.А., Будаковская А.В.
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва
Актуальность. Особенности острых респираторных инфекций
(ОРИ) у детей меняются с течением времени в результате эволюции возбудителей с одной стороны и модификации иммунного ответа с другой. Этим
обусловлена необходимость проведения повторных исследований по оценке эффективности проводимой терапии.
Цель. Оценить эффективность и безопасность применения сиропа на
основе экстрактов плюща и тимьяна, у детей, больных ОРИ, сопровождающихся кашлем.
Пациенты и методы. Нами проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в которое включили 60 детей в возрасте от 2 до 6 лет, больных ОРИ. Все пациенты находились под
амбулаторным наблюдением с 1-х суток заболевания. После осмотра и
оценки аускультативных данных больные были рандомизированы на 2
группы, в каждую из которых вошло по 30 детей. Обе группы были полно-
150
стью сопоставимы по основным характеристикам пациентов на момент
включения в исследование: по возрасту, полу, тяжести заболевания, основным симптомам, сопутствующей патологии. Наиболее часто у больных
диагностировали ринит (у 80% - 24 ребенка в основной группе и у 83% - 25
детей в группе сравнения), фарингит (у 63% - 19 детей в основной группе и
у 73% - 22 ребенка в группе сравнения) и бронхит (по 15 детей – 50% в
каждой группе). У большинства пациентов (у 77% - 23 детей в основной
группе и 73% - 22 ребенка в группе сравнения) диагностировали легкую
форму ОРИ. В 1-е сутки заболевания температура тела зарегистрирована в
пределах от 36,9 до 38,8ºС. Число приступов кашля (3 и более кашлевых
толчков подряд) в основной группе составило 11,2 ± 2,4, а в группе сравнения – 11,0 ± 1,8 в сутки. Частота покашливаний была 15,3 ± 2,2 и 13,8 ±
2,9 соответственно. В основной группе назначали в качестве монотерапии
Бронхипрет – сироп, содержащий экстракты плюща и тимьяна. В группе
сравнения применяли общепринятый комплекс местных антисептических,
сосудосуживающих и отхаркивающих препаратов.
Родителям было предложено ежедневно вести дневник, в котором
отмечали все жалобы, возможные побочные действия препаратов, температуру тела, число приступов кашля и покашливаний. Повторные осмотры
с оценкой состояния, аускультативных симптомов, данных дневников, проводили на 4 – 5-е сутки, затем на 7 – 9-е, а, при необходимости, и на 13
– 15-е. В случаях проявления побочных действий или недостаточной эффективности терапии осуществляли коррекцию схемы лечения, что учитывали при анализе полученных результатов.
Поводом для исключения из исследования были признаки бактериальной инфекции с необходимостью назначения антибиотика в 1-е сутки,
тяжелая хроническая патология, несоблюдение рекомендаций, аллергические реакции на компоненты препаратов в анамнезе.
Результаты и обсуждение. В основной группе, в которой пациенты
получали Бронхипрет – сироп, достоверно меньше была общая продолжительность заболевания: 7,23 ± 0,51 сут., тогда как в группе сравнения – 9,5 ±
0,70 сут. Существенно быстрее на фоне монотерапии фитопрепаратом проходили симптомы ринита: в течение 4,75 ± 0,53 сут., а при применении других схем комплексной терапии – за 7,14 ± 0,65 сут. Вероятно, что это связано с комплексным противовоспалительным, отхаркивающим и иммуномодулирующим действием при отсутствии подавления роста естественной
микрофлоры, играющей важную роль в элиминации возбудителей. Продолжительность кашля была в основной группе достоверно меньше: 7,27 ± 0,51
сут., а в группе сравнения – 9,4 ± 0,71 сут. Аускультативные симптомы также имели меньшую продолжительность при приеме Бронхипрета. Жесткое
дыхание сохранялось в течение 2,6 ± 0,48 сут. в основной группе и 4,58 ±
151
0,47 в группе сравнения. Продолжительность хрипов среди детей, у которых
они были выявлены, при лечении фитопрепаратом составила, в среднем,
1,62 ± 0,29 сут., а при использовании других схем – 4,33 ± 0,67 сут. Необходимость в назначении антибактериальной терапии в основной группе была
достоверно реже: в 10% (у 3 детей), тогда как в группе сравнения – в 33% (у
10 детей). По частоте случаев усиления выраженности симптомов в динамике ОРИ, длительности фарингита, лихорадочного периода, сухого кашля,
- убедительных различий между группами выявлено не было.
Выводы. Сироп, содержащий экстракты плюща и тимьяна (Бронхипрет – сироп) рекомендуется в качестве монотерапии при лечении острых
респираторных инфекций в амбулаторных условиях у детей с первого дня
заболевания. Бронхипрет – сироп способствует уменьшению общей продолжительности острого респираторного заболевания, длительности ринита, кашля, аускультативных симптомов, снижает частоту случаев необходимости антибактериальной терапии.
О НЕКОТОРЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ
ОСОБЕННОСТЯХ ОСТРЫХ ТОНЗИЛЛИТОВ
ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ
Рыбин В.В., Гладинец И.В., Иващенко А.Н., Рихтер В.В.,
Ярославцев В.В., Волошин А.Ю., Заволожин В.А., Лянгусова Т.А.
ФКУЗ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического
надзора внутренних войск МВД России», г. Москва;
Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск
МВД России, г. Москва;
Центр санитарно-эпидемиологического надзора Северо-Кавказского регионального командования внутренних войск МВД России, г. Новочеркасск
Во внутренних войсках МВД России в 2013 году доля острых тонзиллитов в структуре острых болезней органов дыхания у проходящих
службу по призыву составила – 11,2%, по контракту – 7,8%, а уровень заболеваемости – 89,6 и 13,7 на 1000 военнослужащих соответственно. При
этом рост этой патологии с 2009 года зарегистрирован только у военнослужащих по призыву на 12,9%.
В войсках профилактические мероприятия при остром тонзиллите
основаны на активном раннем выявлении и госпитализации, своевременной и рациональной антибиотикотерапии заболевших и диспансерном
наблюдении за реконвалесцентами. Однако прием антибиотиков в первичном звене медицинской службы в большинстве случаев прекращается при
152
положительной динамике клинических проявлений болезни, что приводит
к круглогодичной циркуляции возбудителей в воинском коллективе. Этому способствует и то, что установленный объем диспансерных мероприятий у реконвалесцентов после острых тонзиллитов, синуситов и отитов, а
так же у лиц с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей,
включающий противорецидивное лечение, не выдерживается.
В эпидемиологически не благополучных гарнизонах, где регистрируется скученность военнослужащих и ежегодно отмечается высокий уровень острых тонзиллитов, проводится превентивная и экстренная профилактика препаратом «Бициллин 5».
Ожидаемый эффект от экстренной бициллинопрофилактики, не
смотря на вовлечение в это мероприятие большого числа военнослужащих,
особенно зимой, наступал не во всех случаях. При этом, среди получивших
«Бициллин 5», лихорадящие больные с увеличенными миндалинами и
налетами начинали регистрироваться уже в первые две недели после получения препарата, а к концу его фармакологического действия их количество периодически достигало 50 – 60 %. Изначальное, до проведения неспецифической профилактики, наличие симптомов, не характерных для
острого тонзиллита (насморк, кашель, конъюнктивит), расценивалось, как
сопутствующие острые респираторные инфекции. Появившиеся публикации о том, что острые тонзиллиты могут вызывать вирусы, в связи с отсутствием официального практического продолжения в виде методических
рекомендаций и т.п., принимались только к сведению.
Собственное исследование с помощью набора реагентов А 8758 альфа-Интерферон – ИФА – БЕСТ г. Новосибирск, на вспышке острых тонзиллитов с нетипичной клинической картиной, подтвердило присутствие
вирусной инфекции у 56% обследованных. Однако это не позволило говорить только о вирусной природе возбудителей, вызвавших заболевания,
так как одновременно у 70% из них микробиологически установлен βгемолитический стрептококк группы А (далее – БГСА). Его наличие было
подтверждено в 100% случаев, не зависимо от титра БГСА, с помощью
иммунохроматографического «Стрептатеста». Следует отметить, что впервые использованные во внутренних войсках для микробиологических исследований готовые питательные среды в чашках Петри (Колумбийский
кровяной агар (с ДОК), Агар Байрда-Паркера) производства ООО
«ЦФТС» г. Москва, позволили улучшить высеваемость и сократить время
индикации БГСА и S.aureus в 2 раза.
Когда эпидемический процесс острых тонзиллитов протекал без
осложнений, БГСА у больных регистрировался в 5 – 62% случаев. Предположение о том, что низкая регистрация БГСА (5%), наиболее часто встречающегося возбудителя острых тонзиллитов, связана с использованием
153
при исследованиях крови человека, в которой могут содержаться антитела
к стрептококкам и антибиотики, иммунохроматографического подтверждения не получило – «Стрептатест» был отрицательным в 95% случаев.
При этом титр условно-патогенных микроорганизмов не определялся, а
присутствие вирусной инфекции подтверждено с помощью α-интенферон
теста у 19 – 24% обследованных.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
БАКТЕРИИBRUCELLA MELITENSIS, ВЫДЕЛЕННЫХ
В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Садикалиева С.О., Султанкулова К.Т. К.Б.Н., Строчков В.М.,
Сандыбаев Н.Т., Сансызбай А.Р.
РГП «Научно-исследовательский институт проблем
биологической безопасности» КН МОН РК, Жамбылская область,
Кордайский район, п.г.т. Гвардейский
Введение. Бруцеллез относится к наиболее распространенным и
опасным заболеваниям животных и человека. Полная ликвидация бруцеллеза является актуальной задачей, стоящей перед отраслью медицины и
ветеринарии. Сложность этой проблемы обусловливается рядом особенностей биологии возбудителя этого заболевания.
Наличие широкого круга естественных носителей (млекопитающих,
птиц, клещей и насекомых), длительное пребывание в пораженном организме, высокая устойчивость против неблагоприятных условий внешней
среды свидетельствуют о большой пластичности свойств бруцелл. В связи
с этим Международным Эпизоотическим Бюро (МЭБ) придается большое
значение бруцеллезу как зоонозной инфекции, способной поражать людей
и животных, а также в отношении последствий его возникновения и распространения в области общественной экономики, в международной торговле животными и продуктами животноводства. Из 118 нозологических
единиц включенных в список МЭБ три вида возбудителя бруцеллеза – B.
abortus, B. melitensis и B. suis, сельскохозяйственных животных представлены как отдельные нозологические единицы [1].
Распространённость B. melitensis не одинакова по регионам, его регистрируют в основном в животноводческих районах. Высокий уровень
заболеваемости бруцеллёзом сохраняется в среднеазиатских странах и в
странах СНГ, в том числе и в Казахстане [2].
В рамках совершенствования эпидемиологического и эпизоотологического надзора представляет интерес изучение молекулярно-генетических
154
свойств циркулирующих штаммов бруцелл. Используя молекулярногенетические методы анализа, можно достоверно устанавливать источники
инфекции и оценивать эффективность проводимых мероприятий.
Материалы и методы. В работе были использаваны 3 штамма бактерии B. melitensis, выделенные в Жамбылской области Республики Казахстан в 2013 году.
Для идентификации и подтверждения вида бактерии рода Brucella
были использованы методы AMOS-PCR [3] и MLVA-16 [4].
ПЦР наработка вирулентных генов virb1, virb3 и virb5 проведена с
использованием термоциклера «GeneAmp PCR 9700», фирмы «Applied
Biosystems».
Секвенирование. Секвенирование ДНК проведено методом дидеоксисеквенирования с использованием терминирующих дидеоксинуклеотидов (метод Сенгера) на автоматическом 16-капиллярном секвенаторе
GeneticAnalyser 3130 xl, AppliedBiosystems.
Сравнительный анализ. Сравнительный анализ проведен с помощью
компьютерных программ BLAST и Vector NTI.
Результаты. С помощью AMOS-PCR и MLVA были определены
видовые принадлежности казахстанских штаммов бактерии рода Brucellа.
Было выявлено, что все 3 штамма - 0003/H, 0004/H, 0005/H, выделенные в
Жамбылской области, показали принадлежность к виду melitensis бактерии
рода Brucella.
По данным анализа, полученных на сервере MLVA bank
(http://mlva.u-psud.fr/mlvav4/genotyping/), все 3 штамма показали наибольшее родства со штаммами B. melitensis, выделенными от людей в Турции,
Китае и Португалии.
Гены составляющие четвертый тип секреторной системы играют важную роль в вирулентности B. melitensisи имеют большое значение для внутриклеточного выживания и размножения возбудителя. С целью изучения
свойств вирулентных генов virb1, virb3 и virb5 четвертой секреторной системы казахстанских штаммов бактерии B. melitensisбыла проведена наработка,
секвенирование и сравнительный анализ данных генов.
В результате сравнительного анализа было выявлено, что нуклеотидные последовательности вирулентных генов virb1, virb3 и virb5 казахстанских штаммов не отличаются между собой. Анализ нуклеотидных
последовательностей исследуемых генов бактерии B. melitensisс данными
Генбанка, программами Vector NTI Suite9 и BLAST показал, что
гомологичность последовательностей казахстанских штаммов достигает
100 % со штаммами B. melitensis c ID номерами AE008918.1, CP001852.1,
CP002460.1, CP001489.1, CP002932.1, что доказывает их высокую консервативность.
155
ГЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСА ГЕПАТИТА С,
ЦИРКУЛИРУЮЩЕГО В АЗЕРБАЙДЖАНЕ
Салимова Н.А.
НИИ Институт Легочных Заболеваний, г .Баку
Актуальность проблемыв целом связана с неуклонным повышением во всем мире изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусными гепатитами. Широкое распространение гепатитов среди
больных туберкулезом определяется: большим количеством бессимптомных носителей вирусов гепатитов В, С; длительным пребыванием больных
в стационарах с высокой парентеральной нагруженностью; наличием иммунодепрессивного состояния, обусловленного как самим заболеванием,
так и применяющейся медикаментозной терапией. До настоящего времени
остаются нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этой
инфекции. К ним, прежде всего, может быть отнесена слабая изученность
генотипического разнообразия вируса гепатита С (ВГС) и его значение в
формировании хронических форм этой инфекции.
Генетические факторы организма человека влияют на эффективность
лечения ХГС, так как имеются этнические различия в ответе на лечение.В
настоящее время точно установлено, что изменения в кластре генов цитокинов (IL28A, IL28B, IL29), локализованных на 19 хромосоме (19q13) человека являются основным фактором, определяющим особенности противовирусной защиты организма. Наибольшее значение имеет полиморфизм
в регионе, примикающем к гену интерлейкина 28В (IL28B). Основную
роль при инфицировании гепатитом С играют две однонуклеотидные замены: замена тимина на гуанин (Т>G), имеющая обозначение rs8099917 и
замена цитозина на тимин (С>Т) имеющая обозначение rs 12979860 в базе
данных dpSNP национального центра биотехнологической информации
США. Показано, что два из этих SNP (единичных нуклеотидных полиморфизмов в гене интерлейкина-28В (IL28B)) имеют более высокую прогностическую ценность благоприятного ответа на лечение у ВГСинфицированных пациентов с 1 генотипом rsl 2979860 и rs8099917. Однако
еще окончательно не определено, какой SNP в наибольшей степени влияет
на стойкий вирусологический oтвет (СВО).
Исходя из актуальности нерешенных клинических проблем, касающихся вирусного гепатита С, были сформированы цель данного исследования.
Цель работы: определить генотипическое разнообразие и структуру
ВГС циркулирующего среди населения Азербайджанской Республике и
156
установить полиморфизмы генов IL28B у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.
Материалы и методы: для определения генетическую характеристику ВГС нами исследованы 42 пациенты обратившийся в клинику. Среди них женщин было 18 (42,9%) и мужчин 24 (57,1%). Возраст больных
варьировал в пределах от 20 до 74 лет. Дляизучения полиморфизм гена
İL28B было обследовано 32 пациентов с хронической ВГС-инфекцией, из
них 23 мужчин (71,9%) и 9 женщин (28,1%) в возрасте от 11 до 64 лет.
Результаты исследования: Распределение генотипов: 1а — 1
(2,4%), 1в — 22 (52,4%), 2а — 3 (7,1%), 3а — 9 (21,4%), 2 в 4,8% определялись микст-подтипы (1в и 3а). В 5 случаях (11,9%) образцы РНК ВГС типировать не удалось. Это может быть по двум причинам — у Вас не типичный для нашего региона, «экзотический» генотип HCV или низкая
концентрация вирусной РНК в крови. С целью анализа частоты встречаемости SNP 39743165T>G по классификации NCBI rs8099917 гена IL28B
обследовано 32 больных ХГС. Генотип ТТ был выявлен у 20 пациентов,
что составило 62,5%, генотип TG - у 12 (37,5%). Анализ SNP 39738787C>T
(rs12979860) проводился у 32 пациентов. Генотип СС был выявлен у 13
пациентов, что составило 40,6% генотип СТ - у 15 (46,9%) и генотип ТТ - у
3 пациентов (9,4%). Частота носительства мутантного аллеля гетерозиготное носительство составила в нашем исследовании 22 (68,7%%), у 10
(31,2%) пациента определялась дикий тип.
Заключение: В результате проведенного генотипирования установлено, что в Азербайджане преобладающими генотипами НСV выявились
1b и 3а. Возможно, установленная особенность связана с особенностями
географического расположения исследуемого региона и в любом случае
требует дальнейшего изучения. Интересно, что у лиц с разными генотипами вируса частота встречаемости вариантов SNP гена IL28B различается,
причем у пациентов с 1 генотипом HCV статистически чаще обнаруживаются мутантные аллели в SNP rs8099917 и rsl 2979860. Определение генотипа ВГС и генетические факторыорганизма человека имеет существенное
клиническое значение, так как эти данные при исследовании в динамике
могут использоваться практическими врачами для выбора терапии и дать
дополнительную оценку эффективности проводимой терапии, что имеет
прогностическую значимость.
157
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ РАННЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ
ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Самойлова И.Г., Лесная И.Н.
Научно-исследовательский институт детских инфекций,
г.Санкт-Петербург
Медицинская реабилитация (МР) детей с инфекционными заболеваниями нервной системы представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление двигательных, вегетативных, трофических, эмоциональных и психосенсорных функций организма. Одним из главных принципов МР является раннее начало реабилитационных мероприятий и интеграция медицинской реабилитации в лечебно-диагностический процесс.
Первый этап проведения ранней медицинской реабилитации включает
в себя организацию работы отделения реанимации и интенсивной терапии.
Целью данной работы является создание системы управления качеством ранней медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии детского инфекционного стационара. Важным
компонентом системы управления качеством медицинской помощи является Стандартная операционная процедура (СОП), представляющая собой
набор указаний или этапов, которым необходимо следовать для осуществления медицинской деятельности
Результаты: В соответствии с целью работы был разработан документ, представляющий собой стандартную операционную процедуру(технологическую карту)проведения ранней медицинской реабилитации
пациентов с нейроинфекциями, а на его основе система оценки контроля
качества медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии детского инфекционного стационара. Создание стандартизированного технологического процесса ранней медицинской реабилитации, включало описание ряда последовательных действий: выделение
объекта медицинской реабилитации; выполнение требований к основному
и вспомогательному персоналу; соблюдение мер и условий безопасности
выполнения реабилитационных мероприятий; критерии оценки выполнения программы реабилитации с учетом реабилитационных аспектов (медицинский, социальный, психолого-педагогический) и реабилитационного
потенциала пациентов, включающих методы, этапы, сроки, кратность и
продолжительность реабилитационных мероприятии, а также преемственность оказания медицинской реабилитации на втором этапе в профильных
отделениях стационара.
158
Выводы: Впервые разработана стандартная операционная процедура
проведения ранней медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии детского инфекционного стационара, включающая систему оценки процессуального, временного и результативного компонентов качества оказания медицинской помощи детям с нейроинфекциями.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В РАБОТЕ С ИНОСТРАННЫМИ
ГРАЖДАНАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Сараева Л.А., Паненкова Е.А., Котова И.Н., Миронова Т.А.
Управление Роспотребнадзора по Рязанской области
Миграционные процессы в России в последние годы носят масштабный характер. На территории Российской Федерации интенсивно формируются иностранные общины, в том числе из стран со сложной санитарноэпидемиологической обстановкой. Проблема пребывания на территории
области иностранных граждан во многом связана с распространением социально-значимых инфекционных заболеваний.
В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
населения Рязанской области, Управлением Роспотребнадзора по Рязанской области в соответствии с действующим законодательством на территории области организован контроль за проведением медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства и последующим оформлением проектов решений о нежелательности их пребывания
при выявлении у них инфекционного заболевания.
В рамках реализации действующего Российского законодательства
изданы организационно-распорядительные документы, направленные на
оптимизацию вопросов по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан:
- Постановление Главного государственного санитарного врача по
Рязанской области от 31.03.2008г. № 8 «Об организации медицинского
освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства»;
- Соглашение о взаимодействии и взаимном обмене информацией
между Управлением Федеральной миграционной службы России по Рязанской области и Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Рязанской области от
30.09.2008г.
159
- Приказ Управления здравоохранения Рязанской области № 100 от
12.03.2007г. «Об организации медицинских осмотров иностранных граждан и лиц без гражданства».
Медицинскому освидетельствованию подлежат иностранные граждане или лица без гражданства при обращении в УФМС России по Рязанской области за получением разрешения на временное проживание, или
видом на жительство, или за разрешением на работу в РФ (согласно постановлению Правительства РФ № 188 от 02.04.2003г.).
На территории Рязанской области за период с января 2007г. по декабрь 2013г. включительно проведено обследование 132 097 иностранным
гражданам. Суммарно выявлено 1220 больных инфекционными заболеваниями (выявляемость - 0,92%), т.е. из каждых 100 обследованных, выявляется один больной; в том числе: ВИЧ-инфицированных – 132 (10,8%),
больных туберкулезом – 557 (45,7%), больных инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, (ИППП) – 531 человек (43,5%).
За 2011 - 2013г.г. нами направлен 221 материал на иностранных
граждан в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека для принятия решений о нежелательности
пребывания (проживания) их в РФ, из них связанные с выявлением ВИЧинфекции – 49 (22,2%), туберкулеза – 170 (76,9 %), ИППП – 2 (0,9%).
По 220 иностранным гражданам из 10 стран (99,5% от направленных
материалов) Федеральной службой Роспотребнадзора приняты решения о
нежелательности пребывания (проживания) их в РФ, в том числе по 49 ВИЧинфицированным, 169 больным туберкулезом, 2 - больным сифилисом.
Проведено стационарное и амбулаторное лечение – 171 иностранному гражданину, в том числе по поводу туберкулеза - 52 больным, сифилиса
- 119 больным.
Организовано и обеспечивается взаимодействие с миграционной
службой в отношении лиц, у которых выявлены инфекционные заболевания с момента получения информации о подозрении на наличие инфекционного заболевания до выдачи решения о нежелательности пребывания.
На основании полученных сведений УФМС России по Рязанской области
аннулирует ранее выданные разрешения на работу иностранным гражданам, больным инфекционными заболеваниями.
По официальной информации из УФМС по Рязанской области, в
2011г. выбыли с территории области - 18 человек, что составило 18,5% от
числа подлежащих депортации, в 2012г. выбыли - 29 человек или 46,0% ,
в 2013г. выбыли - 42 человека или 64,6%.
На этом этапе работы возникают сложности в доведении информации о принятом решении о нежелательности пребывания до лица, которого
касается это решение и реализации принятых решений, связанными с про-
160
блемами по установлению места пребывания иностранного гражданина
(ложные адреса прописки, убытие в неизвестном направлении внутри
страны, убытие из страны до момента принятия решения).
В последнее время в работе с иностранными гражданами нам приходиться сталкиваться с судебной практикой, связанной с обращением в суды мигрантов в отношении которых были приняты решения о нежелательности пребывания.
По России (данныеФедеральной службы Роспотребнадзора) в судах
первой инстанции было обжаловано 139 (2,3%) вынесенных решений: в
2011г. – 22 (1,9%), в 2012г. – 66 (2,3%), 2013г. - 51 (2,1%).
Отменено 52,2% решений в связи со снятием диагноза и из-за гуманных соображений и длительности проживания иностранных граждан на
территории РФ.
Данный раздел работы остается на контроле специалистов Управления Роспотребнадзора по Рязанской области.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
ВАКЦИННОГО ШТАММА FRANCISELLA TULARENSIS 15 НИИЭГ
РАЗНЫХ ЛЕТ ХРАНЕНИЯ
Саяпина Л.В., Соловьев Е.А., Горяев А.А., Плеханова Н.Г.
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения»
Министерства здравоохранения России», г.Москва
ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный
институт» Роспотребнадзора, г.Волгоград
Многолетний опыт применения живой туляремийной вакцины, изготавливаемой из штамма Francisella tularensis 15 НИИЭГ, свидетельствует о ее высокой иммунологической эффективности. Срок годности лиофилизированного
штамма F. tularensis 15 НИИЭГ регламентирован 10 годами в условиях хранения при температуре от минус 17 до минус 20 оС. В связи с этим ежегодное
изучение вакцинного туляремийного штамма обосновано подтверждением
стабильности и сохранности его основных иммунобиологических свойств.
В работе использовали 8 штаммов F. tularensis 15 НИИЭГ 1953 г.,
1966 г., 1969 г., 1987 г., 1990 г., 2003 г., 2012 г. и 2013 г. высушивания,хранящихся при регламентируемой температуре в Государственной
коллекции микроорганизмов ФГБУ «НЦЭСМП». Изучали иммунобиологические свойства и безопасность туляремийных штаммов, вновь изготовленных и хранившихся более 30 лет.
161
Немаловажным для подтверждения стабильности штамма F. tularensis
15 НИИЭГ является определение признаков диссоциации при высеве на
плотные питательные среды. Для штаммов F. tularensis 15 НИИЭГ 1953,
1966, 1969, 2003, 2012 и 2013 г.г., выращенных на Ft-агаре с добавлением 5 %
бараньей крови и без нее, степень диссоциации соответствовала установленным требованиям (не менее 80 %) и составила от 87 до 99 % иммуногенных
SR-колоний. При этом штамм 1987 г., выращенный на обеих питательных
средах, содержал пониженное количество SR-колоний (70-75 %); штамм 1990
г. на Ft-агаре с 5 % крови имел в своем составе 82 %, а без крови – 68 % SRколоний, что подтверждает изменение степени диссоциации вакцинного
штамма в зависимости от использования питательных сред.
Известно, что иммуногенность живых вакцинных штаммов коррелирует с их остаточной вирулентностью, снижение которой является первым
сигналом изменения их иммунобиологических свойств. Определение остаточной вирулентности испытываемых штаммов проводили на белых беспородных мышах обоего пола, которым подкожно в объеме 0,5 мл вводили
дозы от 5 до 5х106 м.к./мл двухсуточной агаровой культуры. На каждую
дозу брали по 10 животных, за которыми наблюдали в течение 21 сут.
Павших животных на 5-10 сут вскрывали и отмечали патоморфологические изменения (инфильтрат на месте введения, гиперемия сосудов подкожной клетчатки и паховых лимфатических узлов, увеличение и уплотнение печени и селезенки) типичные для туляремии. При высеве селезенки
методом отпечатка на Ft-агар у павших животных была выделена культура
туляремийного микроба, идентифицированная с помощью туляремийных
флуоресцирующих иммуноглобулинов. Показано, что штаммы 1953 г.,
1969 г., 1987 г., 1990 г., 2003 г., 2012 г. и 2013 г. имели сходную степень
остаточной вирулентности, которая находилась в пределах от 100 до
250 м.к. В то же время для штамма 1966 г. остаточная вирулентность составила 729445 м.к. При этом значение показателя соответствовало регламентированным нормам (от 100 до 1х106 м.к.). Полученные данные свидетельствуют о том, что штаммы F. tularensis 15 НИИЭГ, хранившиеся более
30 лет, подвержены изменению по показателю остаточная вирулентность.
Специфическую безопасность штаммов F. tularensis 15 НИИЭГ
определяли по реакции организма морских свинок на их введение в течение 15 сут. Исследуемые штаммы туляремийного микроба, кроме штамма
1987 г., были безвредны при введении животным подкожно в объеме 1 мл
дозы 5х109 м.к./мл. У всех морских свинок на месте введения отмечался
некроз тканей, что допускается нормативными требованиями. Введение
штамма F. tularensis 15 НИИЭГ 1987 г. привело на 11 сут к гибели морской
свинки. Полученные результаты также свидетельствуют о нестабильности
данного показателя и требуют постоянного контроля и выяснения причин,
приводящих к гибели животных.
162
Необходимо отметить, что значения иммуногенной активности вновь
изготовленных штаммов F. tularensis 15 НИИЭГ 2012 и 2013 г.г., как и
других изучаемых показателей, колебались в определенных пределах. ЕД 50
для подкожно иммунизированных морских свинок туляремийным штаммом 2012 г. против их заражения штаммом F. tularensis 503 дозой 1000
DCL составила 158,5 м.к., а для штамма 2013 г. – 230 м.к., что указывает на
их высокую иммуногенную активность. Анализ паспортов и протоколов
ежегодного изучения штаммов F. tularensis 15 НИИЭГ на базах производителей и специализированной лаборатории ГИСК им. Л.А.Тарасевича выявил, что по данному показателю иммуногенность исследуемых штаммов
была в пределах от 25 до 200 м.к. (норма не более 1000 м.к.).
Прививаемость штамма F. tularensis 15 НИИЭГ разных лет хранения
определяли при их накожной аппликации морским свинкам в дозах 5х10 6 и
5х107 м.к./мл. У всех привитых животных на 2-5 сут на месте введения вокруг насечек появлялся инфильтрат и гиперемия диаметром от 5 до 10 мм
(норма от 5 до 15 мм).
Таким образом, осуществление постоянного контроля вакцинного
штамма F. tularensis 15 НИИЭГ способствует сохранности его исходных
иммунобиологических свойств, обеспечивающих высокую иммуногенность и стабильность туляремийной вакцины.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИН У ДЕТЕЙ С
РАЗЛИЧНЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
Скрипченко Н.В., Каплина С.П.
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального
Медико-биологического агентства», г.Санкт-Петербург
Цель данного исследования: оценить эффективность вакцинации
детей с неврологической патологией по уровню выработки специфических
антител.
Материалы и методы: Обследовано 434 ребенка в возрасте от 3 месяцев жизни до 6 лет (мальчиков-255, девочек-179), проживающих в домах
ребенка №12 и 13 г. Санкт–Петербурга. 1я группа - с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС (ППНС, n=90)
без грубого органического дефекта; 2я группа – с минимальной церебральной дисфункцией (МЦД, n=96), в том числе F90 - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГА) и другие гиперкинетические рас-
163
стройства, F80-83 – смешанные специфические расстройства развития речи и языка; 3я группа - с грубым органическим поражением ЦНС (n=142),
в том числе детский церебральный паралич (ДЦП, G80), эпилепсия (ЭПИ,
G40) и энцефалопатия неуточненная (ЭП, G93.4, в том числе токсическая
G92), органические расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8); 4я группа– с
врожденными пороками развития головного и спинного мозга (ВПР,
n=30).Группу сравнения (ГС) составили 76 детей без неврологической патологии, идентичные по полу и возрасту. Все дети были привиты. Использовали разрешенные к применению отечественные и зарубежные вакцины.
Законченную вакцинацию неживыми вакцинами получили 404 ребенка
(93,1%), в том числе АДС-анатоксином -81(20%), АКДС-195(48,3%) и Инфанрикс/Пентаксим –128(31,7%). Живыми вакцинами привито 418 детей
(96,3%), в том числе монокоревой – 135 (32,3%), дивакциной 204 (48,8%) и
Приориксом - 79 (18,9%). Эффективность вакцинации оценивали по уровню титров специфических антител: к дифтерии в РПГА (защитный титр
2,32 Log2); к коклюшу в реакции агглютинации и методом ИФА с использованием тест-системы Anti-BordetellapertussistoxinELISA (защитный титр
20 МЕ/мл); к кори и паротиту - методом ИФА (защитные титры 2,32 Log2
или 0,18 МЕ/мл для кори и 0,365 о.е. для паротита).
Результаты и обсуждение: Защитные титры дифтерийных антител
выработали все дети. Не отмечено зависимости от вида введенной вакцины (в
среднем 8,13±0,33 log2 у привитых АКДС и 8,24±062 log2 у привитых Инфанрикс), а так же от структуры и тяжести повреждения нервной системы (в
1й группе 6,82±0,97log2, в 3й группе 6,7±0,60log2, в ГС 6,2±2,10log2). Оценка
специфического антителообразования к коклюшу показала, что серонегативными после ревакцинации оказались 22,7% детей, все из неврологической
группы. Средние титры противококлюшных антител составили при применении АКДС 30,14±6,8 МЕ/мл, Инфанрикс - 32,80±11,41МЕ/мл. Достоверных
различий в среднегеометрической величине титров в реакции ИФА у детей с
поражением нервной системы (56,71± 6,06 IU/ml) и в группе сравнения (54,4±
14,05 IU/ml) не выявлено. В реакции агглютинации доля лиц с низким уровнем противококлюшных антител (1/16) составила 25%, со средним уровнем
(1/32-1/64) - 35%, с высокими титрами (1/128-1/256) – 40%. Незащищенными
от коклюша остаются более 5% детей с поражением ЦНС, через 3 года обследования процент возрос до 64,3%.
Серонегативных к кори выявлено 10 детей, к паротиту–14. Имелась
тенденция к выработке более высоких титров к кори и паротиту при использовании дивакцины (5,69±0,24Log2), по сравнению с монокоревой
(4,71 ±0,21) и Приориксом (4,92±0,21Log2), без достоверных различий. В
группе детей с грубой органической патологией, эпилепсией и ДЦП уро-
164
вень противокоревых антител был не меньше, чем в ГС (3,08±0,49log2),
противопаротитных 0,72±0,49о.е (в ГС 5,88±0,31 Log2/0,63±0,30о.е). В
группе здоровых детей средние титры не различались. До 40% привитых
детей 1-4й групп утратили антитела к паротиту через 1-3 года после вакцинации Приориксом, в том числе и дети группы сравнения.
Таким образом, использование как отечественных, так и зарубежных
вакцин у детей с различной неврологической патологией является достаточно эффективным. Дети, сформировавшие грубую неврологическую патологию, могут быть привиты в соответствии с национальным календарем,
поскольку у 80% привитых имеет место формирование защитных титров
антител от применяемых вакцин.
Детям с поражением нервной системы целесообразно введение второй ревакцинации против коклюша через 3 - 4 года после первой с использованием бесклеточных коклюшных вакцин как наиболее безопасных. Через год после вакцинации против кори и паротита детям с неврологическими нарушениями необходимо определение титров противопаротитных
антител для решения вопроса о дополнительном введении моновакцины
против паротита.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ
ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С
ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Солдатова Е.Ю., Горелов А.В., Жолобова Е.С.
ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова, г. Москва
В последние десятилетия много внимания уделяется изучению роли
инфекционных и наследственных факторов в развитии хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Вопросы влияния различных видов возбудителей на клинические проявления, особенности течения и активность патологического процесса, до сих пор остаются окончательно не
решенными. В то же время, использование эффективных иммуносупрессивных препаратов повышает риск развития коморбидных или обострения
хронических инфекций, в том числе, вирусных.
Под наблюдением находилось 165 детей в возрасте от 2-х до 17-ти
лет с различными формами и вариантами ювенильного артрита. Всем пациентам проводилось традиционное обследование, оценка клинических
данных (динамики суставного синдрома, наличие и выраженность систем-
165
ных проявлений заболевания), а также определение показателей гуморальной активности процесса. Диагноз герпесвирусной инфекции устанавливали на основании выявления маркеров методом ПЦР и ИФА.
Острая и/или реактивация хронической герпесвирусной инфекции
была диагностирована у 48 (29,5%) пациентов: из них у 18 (37,5%) больных имела место инфекция, вызванная вирусом Эбштейна-Барр (EBV) и
герпесвирусом 6 типа (HHV-6) соответственно, сочетанная герпесвирусная
инфекция (EBV + HHV-6) имела место у 12 (25%) больных. ДНК цитомегаловируса, вируса простого герпеса и варицелла зостер вируса в крови не
было обнаружено ни одного из обследуемых. Пациенты были разделены
на две сопоставимые группы: в исследуемую вошло 48 больных с острой
герпесвирусной инфекцией, в контрольную – 56.
Анализ нозологической структуры – форм и вариантов ювенильного
ревматоидного артрита (ЮРА) у детей с острой герпесвирусной инфекцией
по сравнению с контрольной группой не выявил статистически значимых
различий: больных с системной формой ЮРА зарегистрировано 11 (21%) и
13 (23%), а пациентов с суставной формой (олиго- или полиартрит) ЮРА 37
(77%) и 43 (76,7%) в исследуемой и контрольной группах соответственно.
Однако активность суставного синдрома (2-3 степень) в период
обострения заболевания, а также гуморальная активность процесса, наличие
и выраженность системных проявлений были достоверно выше в группе
больных с острой герпесвирусной инфекцией: 56,2% и 35,4% соответственно.
Полученные данные подтверждают, что во всех случаях, как острой,
так и активации персистирующей герпесвирусной инфекции (на фоне базисной иммуносупрессивной терапии), ЮРА протекает в виде более тяжелых клинических форм.
ЛИСТЕРИОЗНЫЙ МЕНИНГИТ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ИНФЕКЦИОНИСТА
Солошенко Н.Г., Зубаров П.Г., Назарова Л.В., Сидоренкова Е.В.,
Воробьева М.В.
ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 23 г. Нижнего Новгорода»
г. Нижний Новгород
Листериоз - сапрозоонозная бактериальная инфекционная болезнь,
характеризующаяся множеством источников инфекции, разнообразием путей передачи возбудителя, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью у новорожденных и лиц с иммунодефицитами. Заболевания у человека вызывает только Listeria monocytogenes. В России официальная регистрация листериоза начата с 1992 г., с тех пор в стране ежегодно
166
выявляется от 40 до 100 больных. Очевидно, эти цифры не отражают истинной заболеваемости и будут увеличиваться по мере знакомства врачей разных специальностей с вариантами клинических проявлений и при условии
совершенствования лабораторной диагностики. Основной путь заражения
человека листериозом — пищевой, осуществляется при употреблении различных продуктов питания без предварительной термической обработки.
Заболеваемость чаще регистрируют в весенне-летний период.
Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от
пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы. Нервная форма является одной из наиболее распространенных. Течение заболевания обычно тяжелое, летальность достигает 30% и выше.
Установить диагноз листериоза по клинико-эпидемиологическим данным
затруднено из-за полиморфизма клинических проявлений и невозможности в ряде случаев выявить источник инфекции. Окончательное этиологическое подтверждение диагноза возможно только с помощью специфических методов лабораторной диагностики - бактериологического метода
или метода на основе ПЦР. Серодиагностика листериоза в настоящее время окончательно детально не разработана.
В стационар ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 23 г.
Н.Новгорода», на базе которого функционирует областной менингококковый центр, поступил по направлению из районной больницы области ребенок 2г5мес с подозрением на серозный менингит на 3-й день болезни.
При госпитализации отмечались положительные менингиальные симптомы, фебрильная температура (до 38,50С), жалобы на интенсивную головную боль, повторную рвоту, жидкий стул 2-3 раза. Проведена диагностическая люмбальная пункция, по результатам которой выявлен нейтрофильный плеоцитоз (896 кл в 1 мкл, нейтрофилы 77%, лимфоциты 23%),
содержание белка 0,41г/л, глюкозы 3,0 ммоль/л. В общем анализе крови –
WBC 9,2х109/л, RBC- 4,3х1012/л, HGB 137г/л, СОЭ 25 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 58%, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%. На основании первичных лабораторных данных, материал исследовали на наличие возбудителей как бактериальных (N.meningitidis,
S.pneumoniae, H.influenzae), так и вирусных менингитов (Enterovirus, HSV
1,2 типа, CMV, EBV, HHV6) микробиологическим методом, экспрессметодом на основе латекс-агглютинации и методом на основе ПЦР. Результаты ПЦР и латекс-агглютинации были отрицательны, при посеве ликвора на кровяном и шоколадном агаре обильно выросли гладкие, выпуклые колонии серо-белого цвета диаметром 0,3-1,0 мм. При микроскопии
культуры определялись одиночные и образующие короткие цепочки и
длинные нити грамположительные палочки. Для ускорения идентификации культуры посевы были направлены в НИИЭМ им.академика Блохи-
167
ной, где методом масс-спектрометрии в день поступления материала была
идентифицирована культура рода Listeria, вида monocytogenes. Там же исследовали ликвор методом ПЦР на наличии ДНК Listeria monocytogenes, с
положительным результатом. Тщательный сбор пищевого анамнеза установил факт употребления некипяченого молока от коровы в поселке, где
проживала семья. Уже во время нахождения на госпитализации родственники узнали о гибели коровы в результате неустановленной болезни. С
первого дня лечения больному назначили антибактериальную терапию:
цефтриаксон (700мг 2р/сут – 3 дня), цефепим (700мг 3р/сут – 3 дня). В связи с отсутствием положительной динамики на фоне лечения цефалоспоринами III-IV поколения (нарастание плеоцитоза в ликворе до 1024 кл/мкл,
сохранение фебрилитета) назначили ванкомицин (200мг 4р/сут – 26 дней).
Патогенетическая терапия включала иммунокоррекцию (иммуноглобулин
25 мл 1р/сут - 3 дня), глюкокортикостероиды коротким курсом, парентеральное введение глюкозо-солевых раствор, цереброактивных и вазоактивных средств в режиме умеренной дегидратации, противогрибковая терапия (флюконазол), массивная биотерапия (линекс). На фоне проводимой
терапии состояние больного улучшилось, стабилизировалось. По результатам МРТ признаков очагового и диффузного изменеия вещества больших
полушарий головного мозга не выявлено.
Учитывая тот факт, что в России, как и во многих других странах мира,
в настоящее время имеет место рост заболеваемости листериозом, при этом
поражаются не только пациенты пожилого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями, но и молодые, внешне с неотягощенным преморбидным фоном, инфекционистам необходимо проявлять настороженность в
отношении данной инфекции. Диагностика листериоза невозможна без бактериологического подтверждения или детекции ДНК методом ПЦР. При своевременно начатой и адекватной антибиотикотерапии болезнь излечима.
ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ
ГЕПАТИТАМИ В И С В III ТРИМЕСТРЕ
Спивак С.В., Чуйкова К.И., Куприянова И.Е.
Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск
Хронические гепатиты (ХГ) В и С чаще протекают бессимптомно.
Наличие хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и первичное их выявление
во время беременности, может приводить к развитию стресса и нарушению
психической адаптации, особенно в третьем триместре беременности.
168
Цель исследования: оценить взаимосвязь клинических проявлений с показателями психического здоровья у беременных с ХГВ и ХГС в III триместре.
Материалы и методы. Обследовано 164 беременных женщин в III
триместре в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст обследованных составил 29,3±4,6 лет), из них 45 женщин были с ХГВ, 83 женщины с ХГС и 36
здоровых женщин. Первичное выявление ХГВ у 21 беременной (58,1%), а
ХГС у 61 (74,1%) женщины. Проведены исследования: оценка клинического
статуса, маркерного спектра методом ИФА и ПЦР-диагностика на вирусные
гепатиты В и С. Оценка общего уровня соматического и психического здоровья беременных женщин в III триместре проводилась по опроснику качества
жизни (КЖ) по И.А. Гундарову (1995) и Hamilton anxiety scale (HAS). Психометрические показатели представлены в виде среднеарифметической и среднеквадратичного отклонения (M±m). Оценка достоверности различий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки взаимосвязи использовали таблицы сопряженности с применением критерия χ2. Различие сравниваемых величин считали статистически значимыми при уровне p< 0,05.
Результаты и их обсуждение. Жалобы чаще выявлялась у беременных
с ХВГ, чем у здоровых беременных. Если у здоровых беременных наблюдались только боли в правом подреберье (6,8%), а другие жалобы отсутствовали, то у беременных с ХВГ достоверно чаще наблюдалась боли в правом
подреберье (при ХГВ – у 22,5% беременных женщин, при ХГС – 6,8%)
(χ2=6,53; р=0,03), изжога (при ХГВ – у 40% беременных женщин, при ХГС –
39,2%), (χ2=8,53; р=0,01). Среди клинических проявлений у беременных с
ХВГ преобладали: пальмарная эритема (при ХГВ – у 6,7% беременных женщин, при ХГС – у 70,3%), (χ2=20,63; р≤0,01) и отечный синдром (при ХГВ – у
27,5% беременных женщин, при ХГС – у 43,2%), (χ2=8,02; р≤0,01).
Уровень качества жизни у беременных с ХВГ составил 45,71±0,82
баллов, что значительно ниже, чем аналогичный показатель у здоровых
беременных – 49,23±1,07 баллов (р≤0,01). У беременных с ХВГ данная
тенденция отмечена в каждом векторе, при этом более значительная разница со здоровыми беременными выявляется в физической (14,89±0,25 и
16,8±0,48 баллов, соответственно) и психологической характеристиках
(14,91±0,26 и 17,37±0,46 баллов, соответственно) (р≤0,01).
Для оценки взаимосвязи между клиническими проявлениями и КЖ беременных женщин с ХВГ условно поделили на группы с низкими показателями КЖ (до 46 баллов) и высокими показателями КЖ (выше 46 баллов).
Было установлено, что при низком КЖ жалобы и клинические проявления
встречались у 71%, а при высоком КЖ – у 37% женщин. В группе беременных с ХВГ с низким КЖ клинические проявления в виде изжоги имелись у
25 (19,5%) (χ2=0,44; р≤0,05) женщин, слабость – у 11 (8,6%), раздражительность – у 11 (8,6%), зуд кожи 11 (8,6%) (χ2=3,85; р≤0,05), тошнота и рвота – у
169
8 (6,2%), боли в правом подреберье – у 9 (7%) (р≥0,05), снижение аппетита –
у 2 (1,5%), повышение температуры – у 1 (0,7%), головная боль – у 4 (3,1%),
боли в мышцах – у 3 (2,3%), в суставах – у 4 (3,1%) (р≥0,05).
Оценка уровня тревоги у беременных с ХВГ, при сравнении со здоровыми беременными, показала повышение показателя уровня общей тревоги до 10,41±0,74 баллов против 2,72±0,48 баллов, соответственно
(p<0,01). У беременных с ХВГ, при сравнении со здоровыми, выявлено
резкое повышение психической тревоги до 5,12±0,39 против 1,52±0,30
баллов (р≤0,01); повышение соматической тревоги до 4,45±0,34 против
1,14±0,32 баллов (р≤0,01) и увеличение показателей вегетативной тревоги
0,84±0,11 против 0,10±0,05 баллов (р≤0,01), соответственно.
Состояние общей тревоги у беременных женщин с ХВГ было условно разделено на низкий (субклинически выраженная тревога (до 11 баллов)
и высокий уровень тревоги (выше 11 баллов) в соответствии с суммой баллов по шкале Гамильтона. У беременных ХВГ проявления высокой тревоги отмечались у 71 %, низкой тревоги – у 29%. При низкой тревоге жалобы
и клинические проявления, как правило, отсутствовали. При высокойтревоге определяли следующие показатели: изжога у 40 (31,2%), слабость у 16
(12,5%), раздражительность у 12 (9,3%), зуд кожи – 12 (9,3%), боли в правом подреберье у 12 (9,3%) (р≥0,05), в единичных случаях: снижение аппетита – 3 (2,3%), температура у 2 (1,5%), головная боль у 3 (2,3%) (р≥0,05),
статистически достоверные данные имели: боли в суставах у 4 (3,1%),
(χ2=5,3; р≤0,02), тошнота и рвота у 10 (7,8%) (χ2=4,1 р≤0,04).
Таким образом, у беременных женщин с ХВГ установлена взаимная
сопряженность клинических проявленийв третьем триместре и показателями психического здоровья: наличие клинических проявлений сопровождается снижением качества жизни и повышением уровня тревоги.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ВАКЦИНЫ
«ТЕТРАКСИМ» ПО ДАННЫМ ГУЗ ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТНАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА
Тимофеева Т.В., Гооге Э.Г., Бахаева Е.М.
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница», г.Липецк
Актуальность проблемы. В практике врачей-педиатров занимающихся вакцинацией особое внимание уделяется детям, имеющим различные отклонения в состоянии здоровья, так как именно этот контингент
позже начинает делать прививки, дает больший процент вакцинальных реакций и осложнений, имеет нарушения в календаре прививок.
170
Пациенты и методы. Целью настоящего исследования явилось изучение реактогенности вакцины Тетраксим (Санофи Пастер) при возрастной вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита в возрасте 3
мес. и старше. Проведено клиническое открытое наблюдение за течением поствакцинального периода у детей, получивших прививки вакциной Тетраксим
в центре вакцинопрофилактики. В центре вакцинопрофилактики эту вакцину
начали применять с 2012 года. В ходе иммунизации было введено 152 дозы
вакцины (привито 59 детей в возрасте от трех месяцев до трех лет).
По состоянию здоровья привитые были разделены на группу здоровых (20) и детей с отягощенным анамнезом (39). Дети с отклонениями в
состоянии здоровья в свою очередь в зависимости от преобладающей патологии были разделены на 4 подгруппы:с резидуальными поражениями
ЦНС (перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный
синдром, синдром мышечной дистонии) –n=28 детей,- с аллергическими
заболеваниями (атопический дерматит, острые аллергические реакции в
анамнезе) – n=6 детей,- часто болеющие дети – n=2 детей, - дети с сочетанной патологией – n=3 детей.
Иммунизация проводилась как в рамках первичной вакцинации
(трехкратно с интервалом в 45 дней), так и в качестве второй и третьей
вакцинации. Перед проведением прививки всех детей осматривал врачпедиатр, оценивался анамнез, проводилась термометрия. Возраст вакцинированных составлял от 3 до 18 мес. Из прививочного анамнеза: 5 детей ранее были привиты однократно вакцинами АКДС+«Имовакс-Полио» (в
дальнейшем получили по 2 дозы вакцины «Тетраксим»), 10 детей – 2хкратно “Инфанрикс”+ “Имовакс-Полио” (в дальнейшем привиты однократно вакциной «Тетраксим»), остальные 44 ребенка получили все три
дозы вакцины «Тетраксим». В течение получаса после прививки дети
наблюдались и после повторного осмотра и термометрии были отпущены
домой. Часть детей (35) были вакцинированы на фоне подготовки (антигистаминные препараты, свечи «вибуркол»). С 1 по 5-й дни после вакцинации родители детей заполняли дневник, в котором указывали реакции, связанные с прививкой. Нами проведена оценка реактогенности вакцины
Тетраксим с помощью патронажа по телефону в первые четыре дня поствакцинального периода и при осмотре детей, имевших отклонения в состоянии здоровья в это же время. Нами учитывались местные реакции (болезненность, плач при движении ногой, уплотнение, гиперемия в месте инъекции) и общие (снижение аппетита, сонливость, нарушение сна, повышение температуры, капризность). При отсутствии температуры и признаков
интоксикации вакцинальный период считался бессимптомным. Местные
вакцинальные реакции расценивались как нормальные, если отек и гиперемия в месте введения вакцины не превышали 1 см.
171
Результаты исследования и их обсуждение. В 13% случаев наблюдались те или иные отклонения в состоянии здоровья детей после проведении прививки. У 4 детей отмечались местные быстро прошедшие реакции,
не потребовавшие медикаментозного вмешательства (у 1 ребенка уплотнение размером до 4 сантиметров в течение 4 суток, у 3 детей гиперемия и
уплотнение 2-3 сантиметра в диаметре). Среди 4 общих реакций нами
наблюдались капризность в день прививки и незначительное повышение
температуры до 37,5 градусов. Дети, привитые на фоне подготовки дали
гладкое течение поствакцинального периода.
Анализ клинических проявлений поствакцинального периода показал,
что большинство детей вакцинацию перенесли хорошо, выраженных местных реакций, так же как и поствакцинальных осложнений не наблюдалось.
Имевшие место средние и слабые вакцинальные реакции были непродолжительными, они завершились к 4 суткам после прививки. Следует отметить
также хорошую переносимость вакцины у детей с неврологическими и аллергическими заболеваниями и состояниями, а также у часто болеющих. Реактогенность Тетраксима в этих группах детей не отличалась от таковой у
здоровых. Поэтому практика отвода детей при наличии различной патологии
от вакцинации комбинированными вакцинами из-за опасений учащения или
усиления побочных реакций является необоснованной.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о низкой реактогенности и высоком профиле безопасности вакцины Тетраксим. Применение данной вакцины более широко позволит увеличить охват привитых от
коклюша, в т.ч. с отягощенным анамнезом и уже имевшие ранее вакцинальные реакции детей.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ОТ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В + ДЕЛЬТА
Ульянова Я.С., Кабаргина А.С., Карле Е.В., Мельникова О.В.,
Спиридонова Э.А.
ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница №1»
г.Новосибирск
Хронический гепатит В + дельта чаще всего является результатом суперинфекции, когда происходит инфицирование неполноценным дельтавирусом на фоне уже имеющегося хронического инфицирования HBVинфекцией. Механизм хронизации дельта-инфекции точно не установлен.
Его связывают с дефектами и особенностями иммунобиологического ответа
организма. При этом создаются беспрецендентно благоприятные условия
172
для потенцированного воздействия HDV, обладающего прямым цитопатическим действием, в результате этого процесс в печени принимает тяжёлое
проградиентное течение вплоть до развития массивного некроза печени и
быстрого прогрессирования в цирроз (70-80 % инфицированных). Чаще всего при этом активно размножающийся дельта-вирус подавляет активную
репликацию HBV, что еще более затрудняет подбор терапии и длительность
курса, так как постоянная персистенция в крови HBsAg позволяет вновь и
вновь активизироваться дельта-инфекции при прекращении противовирусной терапии, даже при достижении хороших результатов.
В связи с этим мы предоставляем вашему вниманию анализ течения
заболевания больной И., 24 лет, у которой диагноз «Хронический гепатит
В+дельта» был выявлен в 2004 году при плановом обследовании. Впервые
пациентка обратилась за помощью в марте 2009 года с жалобами астенического и диспепсического характера. При обследовании состояние удовлетворительное, желтухи нет, незначительная гепатоспленомегалия, слабовыраженная гиперферментемия (АЛТ/АСТ 183/92 ед/л), методом ИФА положительные маркёры HBsAg, IgGHBcor, антиHBe, IgM-дельта. Методом
ПЦР ДНК-HBV в крови отрицательная. При морфологическом исследовании выявлен Хронический гепатит В+дельта, умеренной степени активности (гистологический индекс активности 24 балла), фиброз 1 (гистологический индекс хронизации 3 балла). Пациентке была назначена противовирусная терапия интерфероном альфа-2b по 5 млн. ЕД 3 раза в неделю, которую она самостоятельно прекратила через 6 месяцев, в связи с плохой
переносимостью. При повторном обследовании в сентябре 2009 года сохранялась слабо выраженная гиперферментемия – АЛТ 140 ед/л, в общем
состоянии - без динамики.
В мае 2010 года повторное поступление в стационар в связи с нарастанием астено-вегетативного синдрома, морфологически отмечается
нарастание степени хронизации до 2 стадии (гистологический индекс 6
баллов). Методом ИФА IgM-дельта положительный. Назначен повторно
курс противовирусной терапии интерфероном альфа-2b по 5 млн. ЕД ежедневно под прикрытием антидепрессантов и стимуляторов лейкопоэза, а с
ноября 2010 года по 5 млн. ЕД через день в связи с продолжающимся прогрессированием астено-депрессивного синдрома и получением отрицательных результатов на IgM-дельта. В июле 2011 года IgM-дельта вновь
положительный, что потребовало увеличения дозы интерферона до 5 млн.
ЕД ежедневно в течение 4 месяцев. Прогрессирование нежелательных явлений (депрессия, плохо контролируемая нейтропения) потребовали коррекции дозы препарата до 3 млн. ЕД ежедневно. Данный режим лечения
позволил нивелировать нежелательные явления в виде психоэмоциональных расстройств и нормализовать уровень лейкоцитов. С октября 2011 го-
173
да у пациентки IgM-дельта стойко отрицательный, а также из маркерного
спектра ВГВ оставался положительным HBsAg, IgGHBcor, антиHBe. Хорошая переносимость подобранной противовирусной терапии позволила
продолжить ее до мая 2013 года с результатами нормализации уровня печеночных ферментов, снижения гистологической активности процесса до
13 баллов (слабо выраженный) и снижением гистологического индекса
хронизации до 3 баллов (I стадия). Методом ИФА IgM-дельта отрицательный. Через 6 месяцев после окончания терапии состояние пациентки удовлетворительное. Печень и селезенка нормальных размеров, изменений со
стороны общеклинических и биохимических показателей не выявлено.
Методом ИФА IgM-дельта отрицательный. Отмечается сероконверсия по
HBsAg – HbsAg отрицательный, антиHBs положительный.
Таким образом, трехлетний курс противовирусной терапии интерфероном позволил избавить пациентку не только от дельта-инфекции, но и
получить сероконверсию по HBsAg, не смотря на подавленную репликацию вируса гепатита В, что можно расценивать как полное выздоровление.
ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИ ПАССАЖИРСКИХ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫХ ПЕРЕВОЗКАХ
Фархатдинов Г.А., Каськов Ю.Н., Подкорытов Ю.И., Свитенко О.А.
Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту,
Москва
Известно, что вопросы предупреждения распространения железнодорожным транспортом инфекционных заболеваний всегда были и остаются актуальными. С целью изучения современного состояния санитарноэпидемиологического благополучия перевозок людей железнодорожным
транспортом проведен анализ данных санитарно-эпидемиологического обследования пассажирских составов и зарегистрированных в них инфекционных заболеваний за 2005-2013 годы. Статистическую обработку данных
осуществляли с использованием общепринятых методов исследования:
вычисление средних величин ( X   ) и показателей процентов ( P  m p ).
Достоверность показателей и их различий определяли с использованием tкритерия Стьюдента, которую считали значимой при p<0,05.
Данные обследования санитарно-эпидемиологического состояния
пассажирских поездов дальнего сообщения за период с 2005 по 2013 годы
свидетельствуют, что в пути следования санитарное состояние пассажир-
174
ских вагонов достоверно (p< 0,05) ухудшается. Так, если санитарногигиенические и технические нарушения в системах водоснабжения и канализации в пунктах формирования поездов выявлялись в 12,5±0,1% случаях, то в пути следования их количество достоверно (p< 0,05) увеличивалось до 18,1±0,1%. Отмечено увеличение (p< 0,05) показателя среднего количества санитарно-гигиенических нарушений по системам водоснабжения и канализации вагонов-ресторанов, выявленных в пути следования
(7,7±0,1%), по отношению к аналогичному показателю (7,0±0,1%) в пунктах формирования поездов. Качество питьевого водоснабжения в пассажирских поездах по микробиологическим показателям во многом зависит
от качества питьевой воды в пунктах заправки систем водоснабжения вагонов. Средние показатели долей проб питьевой воды, не отвечающих требованиям санитарным норм по микробиологическим показателям за 20052013 годы составили: по пассажирским вагонам – 4,8±1,2%, по вагонамресторанам – 3,8±1,3% проб.
Из общего количества пассажирских поездов прибывающих в Российскую Федерацию из-за границы около 25% прибывают из стран, считающихся потенциально неблагополучными по опасным инфекционным
болезням. Наибольшее количество таких транспортных связей приходится
на Забайкальскую, Восточно-Сибирскую, Дальневосточную, Приволжскую, Южно-Уральскую и Северо-Кавказскую железные дороги. Примерно в одном из 100 прибывающих из-за границы поездов выявляются больные с подозрением на инфекционное заболевание. Так, например, в 2010
году по сети железных дорог России в 399 пассажирских составах, прибывших из-за границы, зарегистрировано 408 пассажиров с подозрением
на инфекционное заболевание, из которых при обследовании у 149 человек
диагноз подтвердился. При этом было выявлено 1047 контактных лиц, из
которых 121 были обследованы лабораторно. Дезинфекционные мероприятия проведены в 225 транспортных средствах.
Наряду с проведением общих мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний на железнодорожном транспорте, особое внимание
этим вопросам уделяется при перевозках детских организованных коллективов. Например, в период летней оздоровительной кампании 2013 года
железнодорожным транспортом перевезено 8 252 организованных детских
групп, общей численностью 384 161 человек. Обеспеченность детей горячим питанием, в пути следования более суток, в 2013 году достигла 75%,
для остальных детей питание было организовано сухим пайком. Практически для всех перевозимых групп детей было организовано медицинское
сопровождение в пути следования. Без медицинского сопровождения в
2013 году проследовало лишь 0,1% детей, от общего количества перевезенных. Однако в пути следования организованных групп детей, зареги-
175
стрировано 96 случаев инфекционных и неинфекционных заболеваний. В
структуре заболеваний наблюдалось значительное разнообразие: ОРВИ –
26 случаев, ОРЗ - 21, фарингит - 14, тонзиллит - 14, менингит - 4, ОКИ - 3,
стрептодермия - 3, гастроэнтерит - 2, конъюнктивит - 2, нейротоксикоз - 1,
ветряная оспа - 1, энтеровирусная инфекция - 1, аденовирусная инфекция 1, отит - 1. педикулез – 2. Наибольшее число случаев заболеваний (82,3%)
было зарегистрировано среди детей, следовавших из оздоровительных
учреждений в места постоянного проживания. С целью оказания специализированной медицинской помощи 37 заболевших детей было снято с поездов
в
пути
следования.
При
осуществлении
санитарноэпидемиологического надзора за перевозками детских организованных
коллективов выявлены случаи нарушений санитарно-эпидемиологических
правил. В некоторых вагонах отсутствовали установки кондиционирования воздуха, выявлена неисправность систем водоснабжения и холодильно-технического оборудования в вагонах-ресторанах, неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние.
Таким образом, вопросы профилактики инфекционных заболеваний
при пассажирских железнодорожных перевозках остаются актуальными.
Результаты мониторинга санэпидсостояния пассажирских перевозок, с
накоплением информационной базы данных, позволят разрабатывать целенаправленные профилактические меры и принимать обоснованные
управленческие решения по предупреждению распространения железнодорожным транспортом инфекционных болезней.
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЭЛИМИНАЦИИ КОРИ В
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Федоткина Л.Н., Паненкова Е.А., Колесенкова Т.П.
Управление Роспотребнадзора по Рязанской области, г. Рязань
К 2010 году в Рязанской области: заболеваемость корью регистрировалась на уровне единичных случаев; достигнуты и поддерживались высокие
показатели охвата прививками против кори детского и подросткового населения; закончена дополнительная вакцинация взрослого населения 18-35 лет,
с достижением иммунной прослойки 99,6 %; внедрена система эпиднадзора.
Значительный рост заболеваемости корью в странах Западной Европы,
начавшийся с середины 2009 года, оказал существенное влияние на эпидситуацию в России и, как следствие, на эпидситуацию в Рязанской области.
176
В 2011 году случаи заболеваний корью в области не регистрировались.
В 2012 году зарегистрировано 2 случая заболеваний корью в семейном очаге, в том числе 1 завозной из Украины (Львовская область) и 1 случай, связанный с завозным. Из биологического материала заболевших выделен генотип вируса кори D4 группа «Enfield 07», которым была вызвана
вспышка кори в Украине в конце 2011 года.
В 2013 году эпидситуация по заболеваемости корью в Рязанской области осложнилась - зарегистрировано 30 случаев заболеваний корью (2,69
на 100 тысяч населения), что в 1,7 раза выше заболеваемости по Российской Федерации (2323 случая или 1,62 на 100 тыс. населения). Корь зарегистрирована в 6 очагах, в том числе 1 очаг среди кочующего не привитого
цыганского населения с общим количеством заболевших 25 человек, и 5
очагов с единичными случаями заболеваний. Из биологического материала
заболевших выделен генотип вируса D8, эндемичный для Индии.
Противоэпидемические мероприятия в очагах проводились своевременно и в полном объеме. По эпидемическим показаниям в очагах кори было привито более 75% контактных. В результате проведенной работы, а также высокого уровня популяционного иммунитета к кори у населения, удалось избежать распространения кори и ее заноса в детские летние оздоровительные и
образовательные учреждения, лечебно-профилактические организации.
Основной мерой профилактики кори по-прежнему остается вакцинация населения с достижением нормативных показателей охвата в декретированные сроки. За период 2011-2013 гг., в целом по области, показатели
полноты и своевременности охвата прививками против кори детей декретированных возрастных групп выше регламентированного (95,0%).
В результате проведения иммунизации против кори взрослого населения 18-35 лет только за период 2011-2013гг. было вакцинировано более
5000 человек, ревакцинировано более 26 тысяч человек. Иммунная прослойка к кори в данной возрастной группе составила 99,9%.
В 2012-2013гг. в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача по Рязанской области от 08.11.2011 №16 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори в Рязанской области» в области проводилась вакцинация против кори медицинских работников в возрасте старше 35 лет (не болевших, не привитых и не имеющих сведений о
прививках). Всего было привито около 5000 медицинских работников. В результате иммунная прослойка к кори среди медицинских работников увеличилась: в возрастной группе старше 35 лет с 67,9% в 2011 году до 98,5% в 2013
году; без ограничения возраста с 76,8% в 2011 году до 98,7% в 2013 году.
В рамках эпидемиологического надзора за корью ежегодно на территории Рязанской области проводятся исследования сывороток крови на
наличие специфических антител к вирусу кори в индикаторных группах
177
населения. Удельный вес лиц, серонегативных к вирусу кори составил в
2012 году – 3,5%, в 2013 году – 4,2%, что существенно ниже регламентированного показателя (не более 7,0%). Полученные результаты подтверждают данные фактического охвата профилактическими прививками против кори по статистическим отчетным формам и свидетельствуют о высокой иммунной прослойке среди населения.
Для предупреждения распространения кори и элиминации этой инфекции приоритетным мероприятием необходимо считать достижение и
поддержание высокого охвата прививками населения в каждой лечебнопрофилактической организации, в том числе труднодоступных лиц, проведение активной разъяснительной работы с населением, религиозными
конфессиями, диаспорами, профессиональными объединениями и ассоциациями по вопросам приверженности различных групп граждан к вакцинации против кори.
Важнейшей задачей на 2014-2015гг. является достижение элиминации
кори на территории Рязанской области и продолжение выполнения мероприятий на региональном уровне по осуществлению верификации процесса элиминации кори в соответствии с международными требованиями.
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТОКСОКАРОЗА
Филина Е.И., Мельникова О.В., Фигуренко З.М., Кабаргина А.С.
ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница №1»,
г.Новосибирск
В настоящее время в Российской Федерации отмечается рост паразитарных заболеваний. Ежегодно в стране регистрируется от 1,2 до 1,5 миллиардов случаев заболеваний паразитарными болезнями, среди которых нередко обнаруживается токсокароз. Токсокароз вызывает поражение внутренних
органов, порой с необратимыми последствиями, а также влияет на репродуктивную функцию (невынашиваемость беременности, бесплодие).
Трудности клинической диагностики токсокароза связаны не только
с многообразием клинических проявлений, отсутствием возможности серодиагностики, но и недостаточными знаниями врачами клиники данного
заболевания. Кроме этого практически не учитывается положительный
эпидемиологический анамнез, результаты лабораторных исследований
(анализ периферической крови с наличием повышенного содержания эозинофиллов, данные УЗИ органов брюшной полости), и больной нередко в
течение многих лет лечится по поводу рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы, аллергоза, крапивницы, дискинезии желчных путей, гепатита и др. заболеваний.
178
Ведущими в лабораторной диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. Диагностически значимыми титрами антител считаются 1:400 и выше, определяемые методом иммуноферментного анализа,
однако в виду малого поступления возбудителя в организм, образования
капсул, титр антител к антигену токсокар нередко бывает низким (1:100).
При наличии клинических симптомов заболевания, эозинофилии в периферической крови и обнаружении антител к токсокарам принимается решение о лечении пациентов. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии скорее исключение, чем правило, особенно среди взрослых пациентов.
Пациентка М. 27 лет находилась на стационарном лечении в ГБУЗ
НСО ГИКБ №1, поступила с диагнозом гастроэнтерит. При поступлении
предъявляла жалобы на слабость, сниженный аппетит, боли в эпигастрии,
тошноту, жидкий стул до 3-4 раз в сутки. Из анамнеза выяснено, что больна в течение 2-х недель, когда стала отмечать ежедневную рвоту 1-2 раза в
сутки, жидкий стул до 3-4 раз. Обращалась в поликлинику по месту жительства, был назначен бактисубтил, прием которого в течение 5 дней положительного эффекта не дал. При обследовании в общем анализе крови
были выявлены следующие изменения (Лейкоциты -20,6×109 /л, П-15%, С25%, М-5%,Лф-10%, Э-45%), в связи с чем пациентка была направлена в
стационар. Учитывая частое употребление в пищу рыбы семейства карповых, была принята в стационар с диагнозом «острый описторхоз». С приёма была назначена с целью регидратации инфузионная терапия, включающая солевые растворы, спазмолитики, сорбенты, антибактериальная терапия, антигистаминные средства.
При обследовании обращало на себя внимание дальнейшее нарастание эозинофилии до 78% при снижении лейкоцитоза и исчезновении палочкоядерного сдвига. Изменений в биохимических пробах выявлено не
было. На ФГДС - признаки хронического гастродуоденита, УЗИ органов
брюшной полости – признаки хронического холецистита. На фоне проводимой терапии общее самочувствие улучшилось, прекратилась тошнота,
рвота, нормализовался аппетит, но сохранялись периодические боли в животе без чёткой локализации, а также прежней интенсивности диарея. Проведённое дуоденальное зондирование, исследование крови методом ИФА
на описторхоз, трехкратное исследование кала на яйца глистов не выявило
данных за наличие острого описторхоза. Исследование на кишечную группу, как бактериологическое, так и серологическое также дало отрицательные результаты. В связи с сохраняющейся гиперэозинофилией пациентке
было проведено исследование крови на токсокароз методом ИФА на тестсистеме ЗАО «ВекторБест», был выявлен титр 1:1200. Таким образом, учитывая наличие упорного диспептического синдрома, эозинофилии, а также
179
высокого титра в реакции ИФА на токсакароз пациентке был подтверждён
диагноз «Токсокароз, висцеральная форма» и назначена специфическая антигельминтная терапия препаратом вермокс по 100мг 3 раза в день длительность 14 дней. На фоне проводимой терапии вермоксом стул нормализовался на 5 сутки. В гемограмме по окончании курса терапии (через 2 недели) отмечался нормоцитоз со снижением количества эозинофилов до
22%. Пациентка была выписана на диспансерное наблюдение в КДЦ. При
обследовании, проведённом через 3 месяца, титр антител к токсокарам в
реакции ИФА составил 1:400.
Анализируя данный случай, учитывая полиморфизм клинических
проявлений токсокароза, зачастую отсутствие характерного эпиданамнеза,
(непосредственный контакт с собаками) присущего данному паразитозу,
необходимо шире проводить обследование пациентов на токсокароз, особенно при выявлении эозинофилии.
ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫЕ СВОЙСТВА
КОАГУЛАЗОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И
КОАГУЛАЗООТРИЦАТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ СТАФИЛОКОККОВ,
ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ
Флуер Ф.С., Кудрявцева А.В., Титарев С.И., Маслова О.А.,
Толовская К.Р., Саввин Ю.А., Видякин К.Б.
ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф Гамалеи Министерства здравоохранения России;
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г.Москва
Важным фактором риска возникновения и более тяжелого течения
атопического дерматита (АтД) у детей и взрослых является колонизация
пораженных кожных покровов стафилококком, продуцирующим суперантигены – стафилококковые энтеротоксины (СЭ) и токсин синдрома токсического шока (ТСТШ-1). Известно, что суперантигены могут влиять на
функциональную активность иммунной системы организма и переводить
активацию Т-лимфоцитов с Тh1 в Тh2, что ведет к повышенной продукции
Th2-цитокинов, снижению других цитокинов, например, альфа-фактора
некроза опухолей и уровней антистафилококковых пептидов в иммунной
системе новорожденных, например, бета-дефенсина-3 и кателецидинов.
Большое число научных работ посвящено изучению роли золотистого стафилококка (ЗС), однако до настоящего времени имеется недостаточно данных об участии в формировании местного воспалительного процесса при АтД коагулазоотрицательных видов стафилококка, их способности
продуцировать СЭ и ТСТШ-1. Очевидна необходимость сравнительного
180
изучения продукции токсинов у коагулазо-положительных и коагулазоотрицательных стафилококков с целью выявления стафилококков, способных являться факторами риска возникновения и утяжеления течения АтД.
Цель: выявление СЭ типов А и В, C и ТСТШ-1 у ЗС и у коагулазоотрицательных штаммов стафилококков (КОС), выделенных с пораженной
кожи у детей с АтД.
Материалы и методы. Культивирование стафилококковых штаммов
проводили на шуттель-аппарате при 210 об/мин в течение 24 часов при 37 0С
в пробирках объемом 50 мл, в которые наливали по 5 мл жидкой среды
(Casman E. P., 1958) в модификации Флуер Ф.С. (2007) с использованием
ферментативного гидролизата казеина с добавлением 1% сердечно-мозговой
вытяжки (лаборатория DIFCO). Определение наличия СЭA, СЭB и ТСТШ-1
проводили иммуноферментным методом. Исследование наличия СЭС осуществляли методом двойной диффузии в геле. Продукцию СЭA, СЭB, СЭC и
ТСТШ-1 определяли у 53 штаммов стафилококков, выделенных у 44 детей с
АтД, 2 – с ихтиозом, 4 – с контактным дерматитом (КД) и 3 – с фурункулезом. Индекс SCORAD оценивали от 0 до 30 для легкой формы, от 30 до 60
для умеренной формы и больше 60 для тяжелой формы АтД. Средний возраст больных составил 4,2 лет (от 2 мес до 17 лет). Средняя продолжительность АтД составила 5 лет. Больные в зависимости от тяжести течения заболевания распределялись следующим образом: один больной с легким течением, 20 – со среднетяжелым и 15 – с тяжелым течением заболевания. У 13
больных (29,5%) диагностирована эритематосквамозная форма с лихенизацией, у 26 больных (59,1%) эритематосквамозная форма и у 5 (11,4%) – лихеноидная. КОС обнаруживались у больных в 33 случаях, в нескольких случаях в
ассоциации с другими видами КОС и ЗС.
Изучено 18 штаммов ЗС, 19 штаммов S. epidermidis, 6 штаммов S.
haemolyticus, 5 штаммов S. hominis, 1 штамм S. simulans, 1 штамм S. warneri и 1 штамм S. capitis. Среди исследованных штаммов ЗС СЭA и СЭB
продуцировали 88,89%, СЭC – 38,89% и ТСТШ-1 – 83,33%; 22% штаммов
ЗС продуцировали одновременно токсины СЭА, СЭB, СЭC и ТСТШ-1,
55,56% продуцировали одновременно токсины СЭA, СЭB и ТСТШ-1,
5,56% продуцировали одновременно токсины СЭА, СЭB и СЭC, 5,56%
продуцировали одновременно токсины СЭB, СЭC и ТСТШ-1. Среди исследованных штаммов S. epidermidis СЭA продуцировали 100%, СЭB –
94,74%, СЭC – 10,53% и ТСТШ-1 – 73,68%; 10,5% штаммов продуцировали одновременно токсины СЭA, СЭB, СЭC и ТСТШ-1, 63,2% продуцировали одновременно токсины СЭA, СЭB и ТСТШ-1. Среди исследованных
штаммов S. haemolyticus как СЭA, так и СЭB продуцировали 83,33%, СЭC
продуцировали 33,3% и ТСТШ-1 – 50%; 16,67% штаммов продуцировали
одновременно СЭA, СЭB, СЭC и ТСТШ-1, 33,3% продуцировали одно-
181
временно токсины СЭA, СЭB и ТСТШ-1. Среди исследованных штаммов
S. hominis как СЭA, так и СЭB продуцировали 100%, СЭC продуцировали
20% и ТСТШ-1 продуцировали 60% штаммов; 60% штаммов продуцировали одновременно токсины СЭA, СЭB и ТСТШ-1, 20% продуцировали
одновременно токсины СЭA, СЭB, СЭC и ТСТШ-1. Впервые показано, что
штаммы S. capitis и S. simulans, выделенные при АтД у детей, продуцировали СЭA, СЭB и ТСТШ-1 и не продуцировали СЭC. Штамм S. warneri
продуцировал только СЭA.
При изучении биологических свойств стафилококка штаммы КОС,
выделенные от больных КД, в 4-х случаях продуцировали СЭА и СЭВ, в
одном ЗС продуцировал все 4 токсина одновременно. При фурункулезе –
во всех 3-х случаях КОС выделяли СЭА, СЭВ и ТСТШ-1, а при ихтиозе – в
одном случае СЭА, СЭВ и ТСТШ-1, а в другом – все четыре токсина.
Показана необходимость дальнейшего изучения роли КОС при АтД.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ
У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Фокичева Н.Н., Шилина С.А., Есакова Е.М., Симонайтес А.А.,
Пискунова М.А., Крыгина Т.В., Скобеев И.Г., Садомская Н.А.,
Агапова Н.И., Мамлина Р.К., Федосеева Н.Ю., Сергеева Т.Р.
ГБУ Рязанской области «ГКБ №11», г. Рязань
Ребенок Н., 17 дней (житель одного из отдаленных сел Рязанской области) поступил в ДРИТ в тяжелом состоянии за счет явлений интоксикации в результате тотального поражения кожных покровов: на голове, туловище, конечностях, видимых слизистых обильная везикулезная сыпь, местами сливающаяся, некоторые элементы с мутным содержимым. ЧД 46
уд. в мин. ЧСС 142 уд. в мин.
Из анамнеза: Заболел на 13 день жизни (за 5 дней до поступления),
поднялась t 37.4, на коже появилась маккуло-папулезная сыпь. Был поставлен диагноз атопический дерматит, рекомендовано обрабатывать кожу
адвантаном, эмолиумом, матери пить супрастин. Сыпь продолжала нарастать. Ребенок был госпитализирован в ЦРБ, где проводился дифференциальный диагноз между эпидермиолизом, токсикодермией неясной этиологии. Получал в/м супрастин – 2 дня, в/м преднизолон - 2 дня, смекту, адвантан. Высыпания продолжались, в т.ч. на слизистойротовой полости,
температура фебрильная. Через 5 дней от начала заболевания свежих элементов мать не заметила.
182
Эпиданамнез: через 5дней после родов (после выписки из родильного дома) мама ребенка перенесла ветряную оспу: первый день t=39°С, ветряночные высыпания продолжались в течение 4 дней, осложнений не было. Женщина продолжала кормить и ухаживать за ребенком. Прямого контакта у матери ребенка с больными с ветряной оспой не было, однако, в
поселке много больных детей с ветряной оспой. Мать ребенка страдает
врожденным ихтиозом, атопическим дерматитом.
Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины,
угрозой прерывания в 12-13недель; гестозом 2 половины, стационарное
лечение. В родах патологии не отмечено.
Проведено лечение: инфузионная терапия направленная на восстановление водно-электролитного баланса, ацикловир в\в, цефурус в\в, амикацин в\в, антигистаминные препараты, обработка элементов водным раствором бриллиантовой зеленью, на вскрывшиеся эрозии водный раствор
метиленового синего, биопрепараты.
Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось, нарастали явления интоксикации, на 8 день от начала заболевания появились единичные геморрагические корочки вокруг голеностопных суставов, на левой голени эрозивная поверхность после вскрывшей буллы. На 10 день от
начала заболевания по поводу нарастающей ДН переведен на ИВЛ. На 8
день пребывания в стационаре (24 день жизни) при нарастании явлений
полиорганной недостаточности ребенок погиб.
Заключительный клинический диагноз:
Осн.: Ветряная оспа. Генерализованная форма. Тяжелое течение
Осл.: Инфекционно-токсический шок Ш ст. Полиорганная недостаточность. ДВС – синдром.
Патологоанатомический диагноз: ветряная оспа, генерализованная
форма: везикулярная экзантема сливного и геморрагического характера
со стадийным полиморфизмом элементов сыпи; множественныемелкоочаговые некрозы печени, легких, селезенки, надпочечников, почек, сердца,
головного мозга, поджелудочной железы; продуктивный менингит, катарально-эрозивный гастроэнтерит. Осложнения: вторичная иммунодепрессия: гипоплазия вилочковой железы, лимфоидного аппарата селезенки и
кишечника,
гипопластическая
лимфаденопатия.
Инфекционнотоксический шок: жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, редукция почечного кровотока, геморрагический синдром -множественные
очаговые кровоизлияния в надпочечники, крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния в головном мозге. Распространенный отек мягких
тканей головы, туловища и конечностей. Анемия. Венозное полнокровие
внутренних органов Дистрофические изменения паренхиматозных органов, набухание-отек головного мозга.
183
Сопутствующий: Перинатальная кардиомиопатия - увеличение сердца (вес 26г) за счет преимущественной гипертрофии миокарда левого желудочка (ЖИ=0,826), фибромиксомы створок митрального клапана.
Патологияпоследа. Патогистологическое заключение - ХФПН, гиперпластическая форма, компенсация. Гематогенная инфекция - афункциональные зоны, склероз ворсин. Признаки внутриутробной гипоксии. Риск
по кардиопатии.
Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по
основному заболеванию.
Причина смерти: Генерализованная форма ветряной оспы с распространенными висцеральными проявлениями у новорожденного ребенка,
осложненная инфекционно-токсическим шоком с развитием ДВСсиндрома и массивных кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и
надпочечники.
Таким образом: Усугубили тяжесть течения ветряной оспы и способствовали генерализации заболевания гормонотерапия, вследствие неправильной оценки ветряночной экзантемы как проявлений атопического
дерматита и экземы у ребенка с врожденной кардиомиопатией и на фоне
иммунодефицита.
ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗИДУАЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
ГНОЙНЫМИ И СЕРОЗНЫМИ МЕНИНГИТАМИ
Хасанова Л.А., Мартынов В.А.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
У пациентов с гнойными и серозными менингитами (ГМ и СМ) в периоде выздоровления мало изучены вопросы диагностики резидуальных
явлений, основанной на нейрофизиологических, инструментальных методах исследования.
Цель работы. Комплексная клиническая и инструментальная диагностика нейрофункциональной деятельности у пациентов после перенесенного ГМ и СМ.
Материалы и методы. У 32 пациентов ГМ и СМ в различные сроки
периода выздоровления изучали неврологический статус, когнитивные изменения, параметры слуховых вызванных потенциалов (СВП), нейроофтальмологическое состояние, мозговой кровоток.
184
Результаты исследования. Вегетативные расстройства выявлены у 25
пациентов(78%); когнитивные нарушения со снижением памяти и внимания
у 25% и 27% соответственно. Умеренная наружная гидроцефалия диагностирована в 70% случаев и не зависела от этиологии менингита. Внутренняя
гидроцефалия чаще диагностировалась у больных гнойными менингитами,
чем серозными (67% и 6%, соответственно). Параметры слуховых вызванных
потенциалов у реконвалесцентов с серозными менингитами были в норме.
При гнойных менингитах в одном случае выявлена двусторонняя нейросенсорная тугоухость и в другом - односторонняя. Зрительные расстройства диагностированы у 22% обследуемых, что подтверждалось уменьшением полей
зрения и не различались среди больных гнойными и серозными менингитами. При ультразвуковом триплексном сканировании артерий Вилизиева круга выявлено повышение скоростных показателей по среднемозговым артериям: нарастание пиковой систолической скорости в 83% случаев, средней скорости кровотока - 67%, индекса пульсации Pi в 50% случаев. Таким образом,
у больных ГМ и СМ в периоде выздоровления закономерно определялись вегетативные и когнитивные нарушения, гидроцефалия различного типа, зрительные расстройства и ускорение мозгового кровотока. Полученные результаты исследования позволяют использовать их для определения характера формирования резидуальных явлений при менингитах и обоснованного
назначения корригирующей терапии.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ
НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С
ПНЕВМОНИЯМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Хлыповка Ю.Н., Плоскирева А.А.
МБУЗ «Мытищинская городская клиническая больница»
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, г.Москва
Острая внебольничная пневмония по-прежнему остается одним из
наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний в педиатрической практике. Заболеваемость пневмонией в России составляет 4-15 на
1000 детей в возрасте 1 мес-15 лет, при этом максимум частоты данного заболевания приходиться на возраст 1-3 года. Нарушение нейровегетативной регуляции, возникающие практически при любых формах острых внебольничных
пневмоний, при воздействии огромного количества повреждающих факторов,
являются неспецифическими, адаптационно-компенсаторными. У детей в
большинстве случаев встречается психовегетативный синдром, характеризующийся сочетанием психоэмоциональных и вегетативных расстройств (Д.Д.
185
Панков, Е.В. Неудахин, И.Г.Морено 2010). Разработка комплексной оценки
нарушений нейровегетативной регуляции у детей с пневмониями в условиях
стационара позволит обеспечить терапевтическую поддержку пациентам с
нарушениями нейровегетативной регуляции.
Целью представляемого исследования было разработка системы мониторинга состояния вегетативной нервной системы и изучение динамики
нарушений нейровегетативных реакций у пациентов с острыми внебольничными пневмониями среднетяжелой и тяжелой форм в условиях стационара.
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 36 детей, больных острыми внебольничными пневмониями среднетяжелой и тяжелой
форм в возрасте от 2 до 17 лет, госпитализированных в профильный стационар. Все дети находились под наблюдением в условиях специализированного инфекционного стационара и получали комплексную терапию в
соответствии с формой тяжести основного заболевания. Всем детям проводили в динамике (при поступлении, при выписке, в катамнезе через 3
месяца) комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы и
психо-эмоциональной сферы (состояние влажности кожных покровов, вегетативный индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта, клиностатический
рефлекс Даниелополу, ортостатический рефлекс Превеля, тест астении,
тест Спилберга, тест Шульте и др.).
Результаты. Проведенное исследование показало, что есть достоверная динамика состояния вегетативной нервной системы у пациентов с
острыми внебольничными пневмониями среднетяжелой и тяжелой форм.
Влажность кожных покровов в катамнезе (через 3 месяца) достоверно повышалась с 69,1±2,3% до 81,5±1,4% (показатель для ладонной поверхности). Достоверно изменялись вегетативный индекс Кердо (29,2±2,7 против
36,6±1,9 в катамнезе), коэффициент Хильдебранта(6,3±1,4 против 4,1±1,4 в
катамнезе), тест Спилберга (1,6±0,1 против 1,2±0,1 в катамнезе), тест
Шульте (в секундах 63,5±4,3 против 42,0±3,9 в катамнезе и в баллах
2,6±0,3 против 3,8±0,3 в катамнезе).
Клиностатический рефлекс Даниелополу, ортостатический рефлекс
Превеля, тест астении не показали достоверной чувствительности в оценке
динамики нарушений нейровегетативных реакций у пациентов с острыми
внебольничными пневмониями среднетяжелой и тяжелой форм в условиях
стационара.
Выводы. Таким образом, проведенное исследование наглядно демонстрирует, что в систему мониторинга состояния вегетативной нервной
системы и изучения динамики нарушений нейровегетативных реакций у
пациентов с острыми внебольничными пневмониями среднетяжелой и тяжелой форм в условиях стационара могут быть включены следующие показатели: измерение влажность кожных покровов, вегетативного индекса
Кердо, коэффициента Хильдебранта, тест Спилберга, тест Шульте.
186
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ НА ГМО – ВАЖНАЯ ЧАСТЬ КОНТРОЛЯ
ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С
Хоронжевская И.С.
ГУ «Ровенский областной лабораторный центр Госсанэпидслужбы
Украины», г. Ровно, Украина
Мировым научным сообществом еще не получено окончательного
ответа о безопасности пищевых ГМ растений для организма животных и
человека. В ряде исследований при изучении влияния ГМ сои на гепатоциты мышей, были отмечены митохондриальные и ядерные изменения, указывающие на уменьшение скорости метаболизма (Ермакова И.В., 2007; M.
Malatestaetal.,2005). Поэтому в диете больных гепатитом С, на наш взгляд,
необходимо исключать продукты, содержащие ГМ растения.
В вирусологической лаборатории ГУ «Ровенский областной лабораторный центр Госсанэпидслужбы Украины» за последние 4 года (с 2010 по
2013 гг.) было исследовано 3729 проб пищевых продуктов и продовольственного сырья на наличие генетических маркеров ГМО. Для выявления
ГМО использовали тест-системы с флюоресцентной детекцией фирмы
«Ампли Сенс» (РФ). Анализ проводили методом ПЦР в реальном времени
на приборе iQ 5 BioRad. Удельный вес проб, содержащих ГМО, в разные
годы составлял от 2,1 до 3,4%. Компоненты, полученные с применением
ГМО, наиболее часто определялись в группе продуктов «мясные продукты
и полуфабрикаты» и «зерно и зерновые продукты». Выявляли ГМО в кондитерских изделиях (0,46%) и прочих продуктах. За указанный период не
выявляли ГМО в хлебобулочных изделиях (344 пробы), а также в фруктах,
овощах и сухофруктах (256 проб).
Анализ представленных материалов 4-летнего мониторинга свидетельствует, что продукция, содержащая ГМО, присутствует на рынке в регионе. Поэтому остается актуальной задача постоянного контроля за оборотом такой продукции, регистрации ГМО в реестре разрешенных для использования в Украине, и информирования потребителя для возможности
выбора при приобретении продуктов для диетического питания, в том числе и при гепатите С. За период наблюдения в регионе не выявляли ГМО в
хлебобулочных изделиях, а также во фруктах, овощах и сухофруктах.
187
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Хоронжевская И.С.
ГУ «Ровенский областной лабораторный центр Госсанэпидслужбы
Украины», г. Ровно, Украина
За последние 15 лет среди населения Ровенской области СевероЗападного региона Украины структура генотипов вируса гепатита С (ВГС)
претерпела определенные изменения − уменьшился удельный вес субтипа
1b ВГС с 85±8,19% до 56,12±4,21% (р<0,05) и увеличился удельный вес
субтипа 3а ВГС с 10,0±6,88% до 19,43±3,36%.
В то же время среди групп населения, где не было отмечено внутривенное введение наркотических препаратов, удельный вес субтипа 1b ВГС
был значительный. У медицинских работников удельный вес субтипа 1b
ВГС был достоверно выше, чем у других пациентов, которые, в основном,
были представлены лицами принимавшими наркотические препараты
внутривенно, (78,85±5,66% и 47,06±6,05 % соответственно) (р<0,05), а
удельный вес субтипа 3а ВГС был в 4,4 раза ниже −7,69±3,69% и
26,47±5,35% соответственно (р<0,05).У безвозмездных доноров также доминировал субтип 1b ВГС (73,69±10,38%), а субтип 3а ВГС был выявлен у
15,79±8,59% человек.
Также у 19 ВИЧ-инфицированных пациентов (среди которых преобладали лица употребляющие наркотические вещества внутривенно) субтип
1b ВГС был обнаружен у 5 человек (26,32±10,38%), субтип 3а − у 5
(26,32±10,38%), генотип 2 − у 2 человек (10,52±7,23%), субтип 1а ВГС − у
одного (5,26±5,26%), еще у 6 больных (31,58±10,96%) типировать генотип
вируса гепатита С не удалось.
Исследования показали, что на территории Ровенской области Северо -Западного региона Украины циркулируют варианты вируса гепатита С,
генотипировать которые, в отдельных случаях, не удается коммерческими
тест- системами торговой марки «Ампли Сенс» и лабораторно - исследовательской системой Ohno et al. Такая ситуация может быть связана с природной изменчивостью вируса ГС.
Секвенирование нетипируемых вариантов генома ВГС позволило
впервые на территории Северо-Западного региона Украины определить
субтип 1b ВГС у 3,7±2,09% от всех больных ХГС, у которых был выявлен
этот субтип. В то же время в 78 (96,3 ± 2,09 %) больных ХГС субтип 1b
ВГС был определен методом ОТ-ПЦР с помощью тест -систем торговой
марки «АмплиСенс».
188
Таким образом, необходимо совершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГС путем проведения систематического молекулярно-эпидемиологического мониторинга. Подлежит дальнейшему совершенствованию и развитию лабораторная диагностика ГС при использовании
методов ИФА, ОТ-ПЦР, секвенирования. Целесообразно рекомендовать
исследование нетипируемых образцов ВГС методом секвенирования для
определения генотипа ВГС.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ГРИППОМ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ДЕТЕЙ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2013 ГОД
Целипанова Е.Е., Россошанская Н.В.
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва,
Управление Роспотребнадзора по Московской области, Россия
В Московской области в 2013 году на долю гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) пришлось 93,8% от всех зарегистрированных
инфекционных заболеваний.
В 2013 году зарегистрировано 1.72232 случаев гриппа и ОРЗ, показатель составил 26.013,9 на 100 тыс. населения (в 2012г. – 25.879,5 на 100
тыс.); 64% (1.102966 случаев) заболевших ОРЗ и гриппом составили дети в
возрасте до 14 лет, показатель заболеваемости – 110551 на 100 тыс., что
свидетельствует о небольшом снижении заболеваемости по сравнению с
2012 годом на 4%.
Заболеваемость гриппом в 2013 году увеличилась по сравнению с
2012 годом, как среди всего населения, так и среди детей. Гриппом заболело 2718 человек (в 2012г. – 975), из них 45% детей до 14 лет – 1235 (в
2012г. – 438), показатель составил 39,67 и 123,8 на 100 тыс. соответственно, что в 2,7 раза больше, чем в предыдущем году.
В 2013г. от ОРЗ умерло 9 детей (в 2012г. – 6 детей), из них 4 ребенка
(44,4%) раннего возраста (до 3-х лет), в том числе 3 - до 1 года, 4 детей от
3-х до 7-ми лет и 1 ребенок 11-ти лет. В большинстве случаев (77,8%) летальные исходы регистрировались в весенне-зимний период года, что соответствует повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
Среди умерших 4 из 9 детей (44,4%) имели отягощающие преморбидные факторы: патология беременности и родов, недоношенность,
189
внутриутробная гипотрофия, раннее искусственное вскармливание, патология ЦНС.
В стационаре умерло 7 детей. Два ребенка госпитализированы в стационар по скорой помощи в первые сутки заболевания, 1 – на 2 день и 4
детей - в поздние сроки болезни (на 4-14 день). Два ребенка были направлены в стационар участковым педиатром. В стационаре клинический диагноз у 6 из 7 больных не вызывал сомнений и установлен как – ОРВИ, ларинготрахеобронхит или пневмония, у 3 – грипп и у 1 – генерализованная
вирусно-бактериальная инфекция.
Летальный исход в стационаре наступил досуточно у 4 больных (1
час, 4 часа и 13 часов), а у остальных больных в сроки от 2-х до 7-ми
дней от начала госпитализации. Амбулаторно умерло 2 детей в возрасте
11 мес. и 5 лет.
Патолого-анатомическое вскрытие проводилось у всех детей, при
этом был установлен основной диагноз: ОРВИ, ларинготрахеобронхит,
пневмония (3 детей); Грипп А H1N1-2009-sw(2 детей), Грипп А – H3N2
(1 ребенок); острая генерализованная вирусно-бактериальная инфекция
(2 детей).
Во всех случаях ОРЗ осложнилось пневмонией, отеком головного
мозга, отеком легких и острой сердечно-легочной недостаточностью, которые и явились непосредственной причиной смерти. У 3 детей при патологоанатомическом обследовании обнаружены: гипоплазия тимуса, морфологическая незрелость легких, фиброэластоз, аденома коры надпочечников, которые клинически не диагностировались до настоящего заболевания
и способствовали тяжелому течению и летальному исходу.
Вирусологическое исследование в стационаре проводилось в 5 из 9ти случаев, при этом были выявлены: аденовирус, вирус гриппа А
(H1N1)2009-sw и вирус гриппа А (H3N2).
В большинстве случаев (8 из 9) умершие дети были не привиты против гриппа.
Таким образом, в 2013 году в Московской области отмечен рост
заболеваемости гриппом по сравнению с 2012 годом, как среди всего
населения, так и среди детей до 14 лет. Летальные исходы от ОРЗ и
гриппа в 44,4% случаев наступили у детей раннего возраста (до 3-х лет),
в том числе в одной трети случаев у детей в возрасте до 1-го года. В
77,8% случаев имело место позднее поступление больных в стационар.
Во всех случаях ОРЗ протекало на фоне отягощенного преморбидного
состояния, в тяжелой форме с бактериальными осложнениями, что и
привело к летальному исходу.
190
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕИНВАЗИВНОГО
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
Черникова Н.В., Лебедев В.В.
Специализированная клиническая инфекционная больница МЗ КК,
г.Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
г.Краснодар
Одной из актуальных проблем современной клинической медицины
являются вирусные заболевания, в том числе вирусные дерматозы. Особое
место среди них занимает простой герпес. Частота развития клинических
проявлений герпетической инфекции крайне высока, она занимает второе
место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу.
Целью данного исследования являлось изучение клинической эффективности и переносимости комплексного лечения рецидивирующей
герпетической инфекцией с применением неинвазивного ультрафиолетового облучения крови путём применения аппарата «Экосвет-1». Новый запатентованной в России метод Полихроматической светоимпульсной терапии, реализуемый аппаратом «Экосвет 1», применяется с целью стимулирования клеточного и гуморального иммунитета, создания общеукрепляющего и противовоспалительного эффекта, профилактики и лечения
широкого ряда заболеваний (разработка и производство ООО «Экосвет»).
Исследование проводилось у пациентов, лечившихся амбулаторно
или стационарно в ГБУЗ СКИБ МЗ КК (Краснодар) в 2010 – 2013 гг. В
группу наблюдения вошли 43 пациента старше 18 лет с клинической картиной рецидива герпетической инфекции. Женщин было 34, мужчин – 9.
Критериями исключения больных из исследования являлись: беременность, лактация, наличие декомпенсированных заболеваний или острых
состояний, способных существенно повлиять на результат исследования,
серопозитивность в тестах на ВИЧ-инфекцию, сифилис.
С герпетическими высыпаниями на коже туловища, конечностей было 4 (9,3%) больных, на коже лица и гениталий – 10 (23,3%), на коже лица
– 20 (46,5%), на коже гениталий 8 (18,6%). С поражением органа зрения в
виде кератоконьюктивита наблюдался 1 (2,3%) пациент. Рецидивирующее
течение имело место у всех пациентов. Средняя продолжительность межрецидивного периода составляла 3,5 месяца (от 2 недель до 6 месяцев). Все
пациенты имели давность заболевания в течение многих лет. Продолжительность рецидива была от 3 до 14 дней. У больных регистрировались
191
следующими симптомы рецидива: везикулезные высыпания, сгруппированно располагающиеся на эрритематозном фоне с последующим образование эрозий, зуд и жжение в области высыпаний, головная боль, слабость,
периодическое повышение температуры тела.
Все пациенты получали препарат ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или
валтрекс 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, неинвазивное ультрафиолетовое облучение крови путём применения аппарата «Экосвет-1» по следующей схеме: 1 сутки – 40 импульсов; 3 по 10 сутки – 80 импульсов. Всего 10 процедур. Воздействие проводилось на область плечевой артерии,
торец бленды плотно прижимался к коже внутренней поверхности плеча в
месте поверхностного расположения указанного сосуда. Кроме этого 26
больных со среднетяжелым и тяжелым течением герпетической инфекции
получали «Панавир» внутривенно в дозе 200 мкг действующего вещества
пятикратно – 2 инъекции с интервалом 48 часов и 3 инъекции с интервалом 72 часа. Оценка эффективности лечения проводилась по увеличению
длительности ремиссии, снижению продолжительности рецидива.
Побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений зарегистрировано не было. Анализ динамики основных субъективных симптомов заболевания свидетельствовал о положительном результате лечения у 40 (93,0%) пациента. Наблюдалось более
быстрое исчезновение зуда и жжения кожи (в течение 2-3 дней). Длительность болевого синдрома сокращалась до 3-4 дней, отмечалось быстрое
разрешение элементов – до 4-5 дней. Отсутствие эффекта от проводимой
комплексной терапии имело место у 3 (7,0%) больных с тяжелым течением
рецидивирующей герпетической инфекции.
По данным отдаленных результатов лечения больных через 12 месяцев наблюдения установлено, что у 19 (44,1%) пациентов имело место отсутствие рецидивов, у 21 (48,8%) больного длительность межрецидивного
периода увеличилась в 2 и более раза.
Таким образом, наше исследование показало, что предложенная
комплексная терапия герпесвирусной инфекции с включением импульсного неинвазивного ультрафиолетового облучения крови путём применения
аппарата «Экосвет-1» является эффективной для лечения больных рецидивирующим герпесом, позволяет оптимизировать лечебные мероприятия,
хорошо переносится больными, не вызывает побочных эффектов, способствует сокращению продолжительности рецидива, а также увеличению
продолжительности периода ремиссии, тем самым улучшает качество
жизни больных герпетической инфекцией. Проведение импульсного неинвазивного облучения крови путём применения аппарата «Экосвет-1» может быть рекомендовано в комплексной терапии у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией.
192
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИНТОКСИКАЦИИ
У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Чудакова Т.К., Михайлова Е.В.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ,
г.Саратов
Актуальность. Аденовирусная инфекция (АИ) занимает в структуре
острых респираторных вирусных инфекций до 10-15%. Восприимчивость к
АИ наиболее высока у детей раннего возраста, у которых чаще развивается
тяжелая форма заболевания.
Цель работы: изучение гематологических показателей интоксикации у детей, больных АИ.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 72 больных
АИ в возрасте от 3,5 месяцев до 14 лет, госпитализированных в МУЗ «5
детская инфекционная больница» г. Саратова в 2013-2014 г.г. В возрасте от
3,5 месяцев до 1 года было 14 (19,5%) больных, от 1 года до 3 лет – 34
(47,2%), от 3 до 7 лет – 16 (22,2%) и от 7 до 14 лет – 8 (11,1%). Мальчиков
было 40 (55,6%), девочек – 32 (44,4%).
Этиологический диагноз расшифрован у всех пациентов методами
иммуноферментного анализа крови и иммунохромотографии носоглоточных смывов. Изучали общеклинические лабораторные показатели и гематологические показатели интоксикации: С-реактивный белок (СРБ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), рассчитанный по формуле Я.Я.
Кальф-Калифа, гематологический показатель интоксикации (ГПИ), индекс
сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК).Показатели кислотно-основного состояния крови определяли в капиллярной крови на газовом анализаторе CibaCorning-288, количество кетонов мочи – экспресс-методом с помощью
тест-полосок «Урикет» БИОСЕНСОР АН (Россия). Исследования показателей гемограммы, СРБ, ЛИИ, ГПИ, ИСЛК проводили в динамике – на 1-м
и на 5-м днях стационарного лечения.
Результаты: 52 (72,2%) больных АИ госпитализированы в стационар в первые трое суток заболевания: в 1 сутки заболевания – 50% пациентов, на 2 сутки – 34,6%, на 3 сутки – 15,4%. Среднетяжелая форма АИ диагностирована у 48 (66,7%) больных, среди них дети раннего возраста составили 62,5%. Тяжелая форма АИ установлена у 24 (33,3%) пациентов,
среди них дети раннего возраста составили 75%.
В 63,9% случаях АИ протекала в виде моноинфекции. У 25% больных со среднетяжелой формой и у 58,3% больных с тяжелой формой АИ
имела место респираторная вирусная микст-инфекция.
193
У 83,3% больных АИ выявлено поражение нижних дыхательных
путей, причем у больных с тяжелой формой заболевания пневмония диагностирована в 10,3 раза чаще, чем у больных со среднетяжелой формой.
У 38 (79,2%) больных АИ со среднетяжелой формой установлено поражение нижних дыхательных путей в виде острого бронхита – в 28
(73,7%) случаях, обструктивного бронхита – в 8 (21%) и сегментарной
пневмонии – в 2 (5,3%).
У 22 (91,7%) больных АИ тяжелой формы выявлено поражение нижних дыхательных в виде пневмонии – в 12 (54,5%) случаях, острого бронхита – в 8 (36,4%) и обструктивного бронхита – в 2 (9,1%).
Метаболические нарушения в виде ацетонемического синдрома отмечены у 41,7% больных с тяжелой формой АИ – в 3,3 раза чаще, чем у
больных среднетяжелой формой.
В общем анализе крови у больных АИ среднетяжелой формы
наблюдали лейкоцитоз в 54,2% случаев, нейтрофилез – в 87,5%, увеличение СОЭ – в 48,8%, анемия – в 33,3%. У 45,8% больных АИ среднетяжелой формы выявлено повышение ГПИ в 3,3 раза, у 12,5% больных –
повышение СРБ в 2 раза и ЛИИ – в 2,5 раза, у 25% больных – повышение ИСЛК в 1,9 раза, что свидетельствовало об интоксикации и осложненном течении заболевания.
У больных с тяжелой формой АИ в общем анализе крови выявлены
лейкоцитоз в 83,3% случаев, нейтрофилез – в 83,3%, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево – в 25%, увеличение СОЭ – в 58,3%, анемия – в 33,3%. У
83,3% больных АИ тяжелой формы при госпитализации отмечено повышение ГПИ в 5,6 раза, повышение СРБ в 4 раза, у 50% больных – повышение ЛИИ в 3 раза и ИСЛК – в 2,8 раза, что являлось лабораторными показателями выраженной интоксикации.
Таким образом, у больных с тяжелой формой аденовирусной инфекции СРБ был увеличен в 2 раза, ГПИ – в 1,7 раза, ЛИИ – в 1,2 раза, ИСЛК
– в 1,5 раза по сравнению с таковыми показателями у больных со среднетяжелой формой АИ.
Гематологические показатели интоксикации у больных со среднетяжелой формой АИ приходили к норме к 5-му дню болезни, а у больных с
тяжелой формой АИ оставались повышенными.
Выводы: 1. Гематологические показатели интоксикации (ЛИИ,
ГПИ, ИСЛК) и СРБ являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяжелой формы и осложнений.
2. Наиболее информативным показателем интоксикации является
ГПИ и СРБ.
194
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
Шутова О.В., Романова Н.Н., Мартынов В.А.,
Митин О.Н., Кочетков В.П., Корнеева О.А., Бурмистрова И.Н.,
Шлыков А.И., Земских С.А.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань,
ГБУ РО «Клиническая больница №4» г. Рязань
Острая кишечная непроходимость является одним из опасных заболеваний брюшной полости. Она характеризуется тяжелым течением с разнообразными клиническими проявлениями, зависящими от причинного
фактора, патогенеза и топики процесса, сроков обращения пациента за медицинской помощью, и поэтому трудностями диагностики и высокой летальностью. Этим определяется безусловная актуальность ее срочной
дифференциальной диагностики с другими хирургическими и нехирургическими заболеваниями, протекающими с абдоминальным синдромом.
Согласно результатам анализа работы приемного покоя (по журналам
отказа в госпитализации) специализированных стационаров для острых кишечных инфекций городской больницы №4 и городской больницы № 6 г. Рязани в различные годы, острая кишечная непроходимость может протекать
под маской острой кишечной инфекции. В общем потоке направленных с диагнозом острая кишечная инфекция 8405 больных доля разнообразных «непрофильных» пациентов составила 1362 случая. Главным образом это были больные хирургического профиля – 640 человек (47,0%), что указывало на их
наибольшее клиническое сходство с острыми кишечными инфекциями. Среди
них оказался 531 больной (82,9%) с относительно часто встречающейся патологией – панкреатитом, холециститом, аппендицитом и 109 человек (17,1%) - с
совсем редкими заболеваниями: тромбозом мезентериальных сосудов, мезаденитом, внематочной беременностью, кишечной непроходимостью, кишечным
кровотечением, перфорацией язвы желудка, ущемленной грыжей. Острая кишечная непроходимость составляла довольно значительную часть – 32 больных (5% от общего числа пациентов общехирургического профиля). Это были
лица в возрасте от 40 до 64 лет, направленные на госпитализацию в первый
день болезни с диагнозом острая дизентерия.
Для дифференциальной диагностики имел значение тщательно собранный анамнез жизни и болезни. Основное клиническое сходство выражалось в сильных схваткообразных болях в животе. У части пациентов они
сопровождались тенезмами и кровянистыми выделениями из прямой киш-
195
ки. Однако при этом стул на протяжении болезни отсутствовал. Отмечалась также задержка газов. У половины больных боль постепенно приняла
постоянный характер. Ни в одном случае абдоминальный синдром не сопровождался лихорадочной реакцией.
При обследовании живота определялись его болезненность, вздутие
отдельных петель кишечника, повышенная перистальтика кишечника или
равномерное вздутие живота с отсутствием перистальтики. Учитывались
сведения о перенесенных операциях на брюшной полости, способствующие патологическому состоянию кишечника, об опухолях кишечника или
других соседних органов, способных сдавливать кишечник, травмах живота, вероятность функциональных нарушений кишечника, обусловленных
перееданием после предшествующего длительного голодания. Ни в одном
случае не выявлено фактов, эпидемиологически значимых для развития
острой кишечной инфекции.
Все пациенты после забора фекалий на бактериологическое исследование направлены в приемное отделение БСМП. Возврата больных не последовало. Результаты бактериологического исследования оказались отрицательными.
Таким образом, при пристальном рассмотрении слагаемые абдоминального синдрома могут служить надежным дифференциальным критерием острых кишечных инфекций и грозных неинфекционных заболеваний, при которых необходимый объем неотложной помощи, дальнейшей
тактики лечения и их исход определяются своевременной диагностикой.
Направление больного не по назначению, в непрофильное отделение, сопряжено с неизбежной потерей времени и излишней транспортировкой,
что может непоправимо сказаться на исходе болезни.
АНАЛИЗ УРОВНЯ НЕОПТЕРИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
БОЛЬНЫХ С ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕМОНИЕЙ,
ВЫЗВАННОЙ ВЫСОКОПАТОГЕННЫМ
ВИРУСОМ ГРИППА А(Н1N1)
Щеголькова О.И., Мартынов В.А., Семенова О.А.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко», г. Рязань
В последние годы возрос интерес к исследованию неоптерина в биологических жидкостях организма при различных патологических состояниях
196
(Насонов Е.Л., 2000; Шевченко О.Н., 2003;Гончарова О.В., 2008). Это обусловлено ролью неоптерина как маркера активации клеточного иммунитета
человека. Неоптерин является промежуточным продуктом в синтезе биоптерина, участвующего в активации лимфоцитов. Концентрация неоптерина в
плазме крови отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов, стимулированных гамма-интерфероном, не
превышает в норме 10 нг/л. Известно, что содержание неоптерина в биологических жидкостях значительно возрастает во время острых вирусных инфекций, при чем концентрация коррелирует с активностью заболевания. Во время реконвалесценции концентрация неоптерина падает вполть до нормального уровня. В связи с этим определение уровня неоптерина в биологических
жидкостях используется для оценки и прогноза тяжести течения заболевания,
оценки эффективности проводимой терапии.
Проведено исследование уровня неоптерина у 82 пациентов с гриппом различной степени тяжести в возрасте от 22 до 86 лет. Из них было
41женщина и 41 мужчина. Диагноз гриппа был установлен на основании
эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, подтвержден методом ПЦР и иммунофлюоресценции.
Ретроспективно были сформированы 4 группы пациентов на основании общеизвестных клинико-лабораторных критериев тяжести течения
гриппа:
1 группа-12 пациентов с гриппом средней тяжести без развития
пневмонии;
2 группа-43 пациента, у которых грипп осложнился развитием пневмонии, без признаков дыхательной недостаточности;
3 группа-22 пациента с вирусно-бактериальной пневмонией, осложненной дыхательной недостаточностью;
4 группа-5 пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией, осложненной ДН, с летальным исходом.
Исследование уровня неоптерина в сыворотке крови проводилось в
динамике заболевания при поступлении(1-3день) и перед выпиской из стационара (в среднем на 7-10 день от момента госпитализации).
Проведенное исследование уровня неоптерина выявило многократное возрастание его уровня во всех группах пациентов по отношению к
контрольной группе.
Исследование уровня неоптерина в динамике заболевания показало,
что максимальные значения его наблюдаются при первом измерении (1-3
день от момента поступления), что соответствует разгару заболевания и максимальной выраженности синдрома интоксикации, при втором измерении (710 день госпитализации) показатели уровня неоптерина снижаются, соответственно положительной динамике заболевания на фоне проводимой терапии,
197
однако, не достигают нормальных значений. Большее превышение при втором измерении отмечено в группе пациентов с явлениями ДН.
Проведено сравнение изменений уровня неоптерина в плазме крови в
зависимости от степени тяжести и наличия осложнений. Исследование показало, что в группах пациентов с явлениями ДН, в периоде разгара болезни уровень неоптерина в плазме крови был достоверно выше, чем в группах пациентов без признаков ДН.
Таким образом, при осложненном и неосложненном течении гриппа
изменения урвоня неоптерина в сыворотке крови носят однонаправленный
характер. При этом наблюдается повышение уровня неоптерина в сыворотке крови с максимальным значением в период разгара заболевания. По
мере клинического улучшения происходит снижение уровня неоптерина в
сыворотке крови. Уровень неоптерина в сыворотке крови повышался более
значительно при тяжелой форме инфекции, с явлениями дыхательной недостаточности, при среднетяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии без признаков ДН изменения уровня изучаемого показателя были
менее выраженными. Следовательно, уровень неоптерина в плазме крови
может служить дополнительным лабораторным маркером тяжелого течения вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе, а также индикатором
эффективности проводимой терапии.
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПРОДУКЦИИ ЦИТОКИНОВ
У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МВД РОССИИ ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПНЕВМОКОККОВОЙ
ПОЛИСАХАРИДНОЙ КОНЬЮГИРОВАННОЙ
АДСОРБИРОВАННОЙ, ТРИНАДЦАТИВАЛЕНТНОЙ ВАКЦИНОЙ
Ярославцев В.В., Гладинец И.В., Рыбин В.В.,
Кузин С.Н., Рябичева Т.Г., Вараксин Н.А.
ФКУЗ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического
надзора внутренних войск МВД России», г. Москва;
Военно-медицинское управление Главного командования внутренних войск
МВД России, г. Москва;
ФБГУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, г. Москва;
ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск
Цель: изучение динамики митоген-индуцированной продукции цитокинов (интерферон-гамма (ИФН-ɣ), фактора некроза опухолей-альфа
(ФНО-α), ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10) клетками цельной крови у военно-
198
служащих иммунизированных пневмококковой полисахаридной коньюгированной адсорбированной, тринадцативалентной вакциной (ППКАВ-13).
Пациенты и методы. Обследовано 40 человек, в возрасте от 18 до 25
лет, которые были разделены на две группы по 20 человек: в первую вошли
лица иммунизированные ППКАВ-13, вторая группа являлась контрольной.
Кровь для исследования получали из кубитальной вены на 3 – 5 сутки после
прибытия в воинскую часть (исходные данные), далее – через 7 и 30 суток
после вакцинации. Митогенную активацию клеток цельной крови проводили с использованием набора «Цитокин-Стимул-Бест» производства ЗАО
«Вектор-Бест» (г. Новосибирск) в соответствии с инструкцией по применению. В полученных после стимуляции супернатантах исследуемые цитокины определяли методом основанном на (сэндвич) варианте твердофазного
иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител с использованием соответствующих наборов для ИФА производства
ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Учитывая коэффициент вариации
продукции цитокинов получаемой с помощью набора «Цитокин-СтимулБест», достоверным изменением продукции цитокинов считали снижение
или увеличение концентрации цитокинов в супернатантах более чем на
30%. Математическую обработку результатов, полученных внутри каждой
группы, проводили с помощью пакета программ STATISTICA-6.1, используя непараметрический критерий Вилкоксона для сравнения рядов двух зависимых переменных. Различия считали значимыми при р < 0,05.
Результаты. В группе иммунизированных ППКАВ-13 продукция
ИФН-ɣ, ФНО-α и, особенно, ИЛ-2 через неделю после вакцинации достоверно выросла у 53, 50 и 80% вакцинированных соответственно, повышения ФНО-α и ИЛ-2 были значимы. Через месяц продукция ФНО-α достоверно ниже исходной только у 12% вакцинированных, тогда как у 59%
этот показатель выше, а у 29% на уровне исходного. Продукция ИЛ-1β достоверно падает через неделю у 55% вакцинированных, однако через месяц восстанавливается и у 35% достигает, а у 41% превышает исходный
уровень. Все вместе свидетельствует об активации Th-1 (клеточного) иммунитета после вакцинации. При этом через неделю отмечается значимое
падение продукции ИЛ-6 и ИЛ-10 (достоверно у 45 и 70% обследованных
соответственно). Через месяц продукция ИЛ-6 относительно недельного
значения значимо увеличивается (достоверно у 71% военнослужащих),
продукция ИЛ-10 достоверно растет у 47% и остается на достигнутом
уровне у 29% вакцинированных. Конечные уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 достоверно ниже исходных только у 18 и 47% вакцинированных соответственно. Таким образом, вероятно, вакцина активирует и гуморальный иммунитет тоже. Повышение митоген-индуцированной продукции ИФН-ɣ и, особенно, ИЛ-2, а также ФНО-α, ИЛ-1β через неделю после вакцинации сви-
199
детельствует об активации Т-клеток и формировании клеточного иммунного ответа.Повышение продукции ИЛ-6, ИЛ-10 и ИФН-ɣ через месяц после вакцинации связано с активацией гуморального иммунного ответа.
В группе контроля через неделю после первого забора крови продукция ИЛ-2 преимущественно снижается, а также происходит значимое падение продукции ИФН-ɣ (достоверно у 74% обследованных), т.е. наблюдается существенное падение Тh-1 (клеточного) иммунитета, вызванное, вероятно, стрессирующим фактором радикального изменения образа жизни.
Через месяц начинается адаптация к предлагаемым внешним условиям у
подавляющего большинства (93%) всех сдавших кровь, о чем свидетельствует наблюдаемое значимое повышение продукции ИФН-ɣ через 30
дней, относительно недельных данных. При этом у большинства (75%)
уровень продукции ИФН-ɣ возвращается (25%) или достоверно превышает
(75%) исходное значение. Подобная тенденция прослеживается и для
ФНО-α. Скорее всего, можно говорить о тенденции восстановления иммунитета.
Выводы: вероятно, активация клеточного иммунитета после иммунизации ППКАВ-13, должна снизить заболеваемость не только пневмонией пневмококковой этиологии, но и пневмониями, вызванными другими
возбудителями, а так же любыми ОРЗ, бронхитами и т.п. как непосредственно после вакцинации, так и в более поздний период. Повышение после вакцинации митоген-индуцированной продукции как провоспалительных (ФНО-α, ИФН-ɣ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6), так и регуляторного (ИЛ-10)
цитокинов, говорит о возможности применения ППКАВ-13 для локализации очагов пневмонии.
200
СТРЕПТОКОККОВЫЙ (ST.AGALACTIAE) МЕНИНГИТ У
ОДНОМЕСЯЧНОГО РЕБЕНКА
Феклисова Л.В., Беляева Т.Ю., Титова Т.В., Строгонов И.А.,
Державина Г.И., Ефимова Е.В., Киреева Н.Г.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского;
ГБУЗ г. Москвы «Детская городская клиническая больница св. Владимира
Департамента здравоохранения г. Москвы».
Трудности диагностики ГБМ у детей раннего возраста обусловлены
неоднозначностью оценок начальной тяжести общего состояния и
отсутствием или поздним появлением мозговой симптоматики. Максимально
избежать дефектов удается в условиях специализированных отделений для
детей с нервными расстройствами. Ошибочный диагноз при первичном
осмотре практикующим врачом приводит к госпитализации в обычные
детские больницы.
Материалы включают наблюдения пациентов, направленных в 2013г. в
ДГКБ св. Владимира без подозрения на менингит ( окончательный диагноз
ГБМ), с ошибочными диагнозами: ОРВИ, гипертермический синдром,
пневмония, отит, кишечная инфекция неясной этиологии, инвагинация,
абдоминальный синдром.
Во всех случаях заболевание началось остро, с высокой лихорадки. По
тяжести состояния у 2-х заподозрен менингит в приемном отделении и они
сразу переведены в РАО. В остальных случаях потребовалось от 1 до 5 дней
для перевода в специализированное отделение с установленным диагнозом
гнойный бактериальный менингит. Опорным фактом для подтверждения
диагноза служит результаты исследования спинномозговой жидкости.
Среднее число клеток в первом анализе колебалось от 558/3 до 19.968/3 (в
среднем 6.725), в том числе нейтрофилов от 93 до 99%, содержание белка
повышено (от 0,19 до 3,0). Лабораторно этиология установлена в 42%
случаев. Общая характеристика клинико-лабораторных проявлений включала
суммарные сведения о пациентах с ГБМ. Этиология бактериального
менингита лабораторно выявлена в 2-х случаях рост: Streptococcus agalactiae
и грамотрицательного микроба не идентифицированного (оба ребенка в
возрасте до 1 года).
Общим для всех пациентов с ГБМ было: возраст (от 1 мес. до 5 лет),
заболевание возникло либо весной, либо поздней осенью, начало болезни
острое, с предшествующим эпизодом ОРЗ в домашних условиях, без
201
антибактериального лечения. При осмотре состояние тяжелое, выраженные
признаки интоксикации, вялость, сонливость, температура 390 и выше, рвота
не упорная, но в течение нескольких дней. Менингеальные знаки в первые
сутки не отмечены. Позднее у больных первого года определено выбухание
б. родничка. Ригидность, умеренно выраженная, так же появилась позже.
Высокому нейтрофильному цитозу в СМЖ сопутствовало повышение
лейкоцитоза в анализах периферической крови, в половине случаев с левым
сдвигом. Особая тяжесть, ее нарастание и продолжительность поддерживали
выраженную интоксикацию и общие неврологические расстройства,
характеризуя менингит Streptococcus agalactiae. В течение 11 дней ребенок
находился в РАО на инфузионной терапии, в кислородной палатке, питался
через зонд. В связи с длительной фебрильной температурой, замедленной
санацией СМЖ долечивание проводилось в грудном отделении еще более 3-х
недель. Выписана в удовлетворительном состоянии..
Таким образом, гнойный бактериальный менингит вызывает трудности
при установлении диагноза, обусловливая поступления больных в
непрофильные стационары.
ГБМ, вызванный Str. аgalactiae, характеризовался значительной тяжестью,
продолжительным течением, преобладанием выраженной интоксикации,
общих неврологических нарушений.
БИОХИМИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ЧЕЛОВЕКА - 6 СУБСТРАТОВ И 6
ФЕРМЕНТОВ
Рослый И.М., Фокина Е.Г.
ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН» Москва
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Работа посвящена внедрению в практическое здравоохранение стандарта
биохимического паспорта. Описываются константные показатели,
формирующие биохимический паспорт человека и ферментные системы,
обеспечивающие его сохранение. Биохимический паспорт человека (6
субстратов и 6 ферментов) позволяет дать всестороннюю оценку состояния
обменных процессов у больного и не требует финансовых затрат на
внедрение в практику инфекционных стационаров.
Методы. Субстраты (белок, альбумин, глюкоза, холестерин, мочевина,
креатинин) и ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ, КФК) определялись в
202
сыворотке крови на биохимических анализаторах «HITACHI-902» (Япония) и
«Beckman Coulter» (США) и рассматривались с учетом метаболической
сущности биохимических сдвигов, тяжести течения болезни, возраста, пола и
преморбидного фона.
Результаты. Концепция биохимического паспорта человека является
результатом двадцатилетней научной работы д.м.н Рослого И.М. Он лично
выполнил свыше 500 000 исследований у больных менингококковой
инфекцией, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, корью,
пищевой токсикоинфекцией, сальмонелезом и дизентерией. К.м.н. Фокиной
Е.Г. подготовлен материал по пациентам с дифтерией ротоглотки,
лакунарной ангиной, рожей лица и рожей нижних конечностей, а также
внедрен в медицинскую практику термин «БИОХИМИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
ЧЕЛОВЕКА».
Оценку благополучия здоровья человека определяют шесть важнейших
биохимических величин: общий белок и альбумин, мочевина и креатинин,
глюкоза и холестерин. Значения этих параметров следующие: белок - 75-85
г/л, альбумин – 35-45 г/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л,
мочевина – 5,0 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л. Из них – генетически
детерминированной константой (как цвет глаз, волос, группа крови) –
является альбумин, в идеале составляющий 60% от уровня общего белка.
Перечисленные метаболические константы являются важнейшей точкой
отчета объективного состояния здоровья человека и не менее значимы, чем
пульс, дыхание и уровень артериального давления. Над сохранением
постоянства гуморального гомеостаза работает многочисленная система
биохимических ферментов, из которых главными являются шесть: АСТ,
АЛТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ и КФК. «Рабочими руками» системы служат
магистральные потоки переаминирования: для обеспечения адекватной
биоэнергетики и термогенеза — аспартаттрансаминаза (АСТ), для
поддержания постоянного уровня глюкозы в крови (глюконеогенез) —
аланинтрансаминаза (АЛТ). В норме процессы расщепления немного
преобладают над процессами синтеза. Поэтому величина активности
ключевого фермента переаминирования — АСТ выше — 30 МЕ/л, а
соподчиненного с ним фермента АЛТ ниже — 20 МЕ/л. АСТ
взаимодействует со всеми ферментами цикла трикарбоновых кислот (ЦТК,
цикл Кребса) и через образование надферментных комплексов (метаболонов)
обеспечивает клеточную биоэнергетику и термогенез. АЛТ обеспечивает
субстратами синтез глюкозы de novo (глюконеогенез) в первую очередь из
203
гликогенных аминокислот, далее из глицерина нейтральных жиров и
фосфатидов. Ключевые потоки переаминирования обеспечивают постоянство
важнейшей константы гомеостаза — глюкозы. Интенсивность процесса
контролируется глюкокортикоидами и возрастает в разы в состоянии стресса.
Сумма (АСТ+АЛТ=50 МЕ/л) и отношение (АСТ/АЛТ=1,5) трансаминаз
отражают суммарную интенсивность и направленность всех метаболических
потоков в организме, которая меняется в зависимости от клиники, тяжести
течения и прогноза в динамике наблюдения у каждого конкретного пациента.
Адекватный обмен веществ базируется на прочном фундаменте достаточном пуле свободных аминокислот (АМК) в крови. В организме
существуют резервы (аминокислоты плазмы, пул эритроцитов, системы
свертывания и комплемента; белки тканей, в том числе рыхлой
соединительной ткани, мышц и мозга), которые используются для
восполнения уровня общего белка. Экстренный транспорт белков из тканей в
кровоток
регулируется
ферментом
клеточной
мембраны
–
гаммаглутамилтрасферазой (ГГТ). Эталонный уровень активности ГГТ у
взрослых - 20 МЕ/л и 10 МЕ/л у детей. Увеличение ГГТ – адаптивный
механизм, открывающий доступ к белковым запасам организма для
устранения гипо- и диспротеинемии. Четвертым ключевым ферментом
биохимического паспорта служит щелочная фосфатаза (ЩФ). Работая на
уровне клеточной мембраны, ЩФ регулирует мембранные потоки. Отщепляя
фосфатные остатки от любых соединений (глюкозо-фосфат, глицерофосфат
и др.) фермент повышает содержание в крови фосфатов и влияет на синтез
макроэргических соединений (АТФ, АДФ). Так как в детском возрасте
мощность биоэнергетических процессов/скорость трансмембранных потоков
на единицу площади тела многократно выше, нормальный уровень ЩФ у
новорожденных составляет 400 МЕ/л, а в возрасте десяти лет - 200 МЕ/л. У
взрослых фермент стабилизируется на отметке 100 МЕ/л и снижается к 70
годам до 80 МЕ/л. Пятый фермент - лактатдегидрогеназа (ЛДГ) контролирует кислотно-щелочной баланс и рН крови. Учитывая важность
сохранения жесткой константы –уровня рН крови, ферменту ЛДГ присуща
завидная устойчивость и малая амплитуда колебаний от эталонного уровня в
250 МЕ/л. И, наконец, шестой фермент - креатинфосфокиназа (КФК) —
самый вариативный показатель метаболизма. В биохимической реакции
«креатин +АТФ = креатинфосфат +АДФ» он обеспечивает наработку
уникального
эндогенного
мембранопротектора (креатинфосфата)
и
опосредованно влияет на гемостаз через синтез индуктора агрегации
204
тромбоцитов - АДФ. КФК часто называют ферментом адаптации к стрессу и
его гигантские значения (до 25 000 МЕ/л) являются результатом
сверхнагрузки человеческих резервов.
Заключение. Колебания шестерки ферментов обеспечивают постоянство
шести ключевых субстратов гомеостаза. В основе активности ферментов
крови заложен адаптационный смысл. Лабораторное обследование
инфекционного больного требует определения всех двенадцати показателей
биохимического паспорта (также как при анализе ЭКГ оценивают все зубцы)
и сравнения их с предыдущими значениями этого же больного. Для
внедрения в практическое здравоохранение данный метод не требует
финансовых затрат и ограничивается повышением квалификации врачей в
области клинической биохимии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ У БОЛЬНЫХ ДИФТЕРИЕЙ
РОТОГЛОТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗБУДИТЕЛЯ
Фокина Е.Г.
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва
Материалы и методы. Обследовано 40 человек (27 мужчин и 13 женщин)
в возрасте от 18 до 66 лет с диагнозом «токсическая дифтерия». Преобладали
пациенты в возрасте до 45 лет (82,5%). 12 пациентов поступили на 2-й день
болезни, 16 – на 3-й, 9 – на 4-й и 3 человека – на 5–6-й. У 30 больных
диагностирована дифтерия ротоглотки, у 10 – комбинированная дифтерия
ротоглотки и гортани или ротоглотки и носа. Во всех случаях диагноз
дифтерии был подтвержден лабораторно, в соответствии с которым больные
разделена на две группы: в «группу gravis» вошли 30 человек, у которых
были высеяны токсигенные коринебактерии дифтерии (КБД) типа gravis, в
«группу mitis» – 10 человек, у которых заболевание вызвано токсигенными
КБД mitis.
Функциональное состояние тромбоцитов оценивали по агрегации,
индуцированной 2х10-5М аденозиндифосфатом (АДФ), эритроцитов – по
агрегации,
индуцированной
1%
раствором
протаминсульфата
фотометрическим методом на агрегометре Solar AP 2110. Содержание
биохимических субстратов (белок, альбумин, глюкоза, холестерин, мочевина,
креатинин) и активность ферментов сыворотки крови (лактатдегидрогеназа
(ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП),
щелочная
фосфатаза
(ЩФ),
аспартатаминотрансфераза
(АСТ),
аланинаминотрансфераза (АЛТ)) исследовали на анализаторе «HITACHI
205
902» (Япония) при поступлении в стационар (1-4), в разгаре заболевания (5-7)
и в периоде реконвалесценции (12 - 14, 21, 30) дни болезни.
Результаты и обсуждение. Были установлены различия в картине
заболевания в зависимости от этиологического фактора – штамма
токсигенных
КБД.
Более
глубокие
метаболические
нарушения
регистрировались у пациентов в «группе gravis», что согласовывалось с
более тяжелым клиническим вариантом заболевания. В «группе gravis» чаще
регистрировались полиорганные нарушения (миокардиты с полной AV –
блокадой, парезы 2 и более пар черепно-мозговых нервов, генерализованная
полинейропатия) и летальные исходы (30% случаев).
Нарушения в системе гемостаза у всех больных характеризовались
преимущественным угнетением тромбоцитарного звена (тромбоцитопенией
до 150 х109/л у 78.6% и 50% снижением агрегационной способности по
сравнению с контролем) с развитием картины тромбогеморрагического
синдрома. Агрегация эритроцитов, индуцированная 1% раствором протаминсульфата, страдала незначительно (87% от уровня здоровых лиц).
Биохимические сдвиги в большей степени коррелировали с тяжестью
течения дифтерии ротоглотки, чем устоявшийся критерий оценки тяжести
течения – отек подкожной клетчатки шеи. У 9 пациентов «группы gravis»
агрегационная активность тромбоцитов снизилась до 20% от нормы, а
быстропрогрессирующее развитие ТГС (гематомы в местах инъекций,
кровохаркание, маточные и носовые кровотечения, макрогематурия)
позволило диагностировать геморрагическую форму дифтерии.
Изменения функциональных свойств тромбоцитов сопровождались
синхронным нарушением метаболических процессов. В «группе gravis» по
сравнению с «группой mitis» исходный уровень термогенеза (АСТ 115 МE/л
vs 77 МE/л на 1-4 дни болезни) был выше, также как и суммарная активность
трансаминаз АСТ и АЛТ. Запас метаболической прочности (уровень общего
белка 59 г/л vs 65,4 г/л, альбумина на 1-4, 5-7 дни болезни) был ниже.
Суммарная нагрузка на ферментные системы, отвечающие за обеспечение
процессов термогенеза и глюконеогенеза, в «группе gravis» была выше
(АСТ+АЛТ= 247 МЕ/л), чем в «группе mitis» (170,4 МЕ/л). Нарушения
обменных процессов сохранялись дольше - до 21 дня в «группе gravis», тогда
как в «группе mitis» разрешались к 14 дню болезни.
Заключение. Токсическая дифтерия, вызванная токсигенным штаммом
КБД gravis, характеризуются более тяжелым течением, чем mitis. Дирижером
геморрагических нарушений при дифтерии является поражение
206
тромбоцитарного звена. Клиническая картина заболевания коррелирует с
количественными изменениями биохимических показателей. Чем раньше в
остром периоде заболевания наблюдается инверсия коэффициента де Ритиса
(ACT/АЛТ) – тем благоприятнее течение инфекционного процесса.
207
200
СОДЕРЖАНИЕ
Абрамова А.О., Почтовихина И.Н.
Об эпидемиологии ротавирусной инфекции в Рязанской области………
Абрамович М.Л., Плоскирева А.А.
Оценка гематологических показателей при проведении клинических
исследований в педиатрической практике………………...……………..
Агарев А.Е., Здольник Т.Д., Долженко Е.Н., Матвеева Т.И.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Рязанской области..……....
Агафонов В.М., Бурмагина И.А., Бурмагин Д.В.
Амбулаторная помощь при хроническом вирусном гепатите В ..……..
Аитов К.А., Злобин В.И., Козлова И.В., Медведева Н.Ю., Туваков М.К.,
Трофимова М.Ю., Батзаяа И.
Этиологическое разнообразие и лабораторная верификация клещевых
инфекций в Восточной Сибири и Монголии………………………..…....
Альмяшева Р.З., Павелкина В.Ф., Амплеева Н.П.
Оценка эффективности этиотропной терапии хронического вирусного
гепатита С………………………………………………………………..….
Амплеева Н.П., Базаркин Д.И., Павелкина В.Ф., Альмяшева Р.З.
Хронический вирусный гепатит В как причина развития цирроза печени…
Антипова А.Ю., Лаврентьева И.Н., Сухобаевская Л.П.
Значимость парвовирусной инфекции в период реализации программы
элиминации кори и краснухи в России…………………………………...
Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г.,
Ханипова Л.В., Орлов М.Д., Бельтикова А.А., Огошкова Н.В., Чехова Ю.С.
Особенности реагирования иммунной системы детей дошкольного
возраста с инфекционным мононуклеозом……………………………...…
Баранчугова Т.С., Мироманова Н.А., Манерная Е.С.
Маркеры дисфункции эндотелия при нейроинфекциях у детей…………
Батзаяа И., Оюунгэрэл Р., Оюунбэлэг Б.
Эпидемиологическое разнообразие клещевых инфекций в Монголии….
Белова Е.Г, Борисова М.А., Еремушкина Я.М.
Некоторые аспекты диагностики внебольничных пневмоний
в амбулаторно-поликлиническом звене…………………………….……...
Беляева Т.И.
Вспышка кори в Липецкой области……………………….………………
Бохонов М.С., Болхов А.Р., Ситников И.Г.
Особенности перинатального инфицирования вирусом гепатита С…….
Брагина Е.А., Колчанова Л.П.
Результаты многолетних исследований формирования иммунной
прослойки населения Тюменской области к возбудителям
природно-очаговых заболеваний…………………………………………
3
4
6
8
9
12
13
15
16
18
20
22
24
25
27
201
208
Бурмистрова Т.Г., Мельникова О.В., Рыловникова Е.Б.
Корреляция клинических данных и исходов клещевого энцефалита с
результатами иммуноферментного анализа по материалам ГБУЗ НСО
«ГИКБ №1»…………………………………………………………………...
Васюченок О.М., Ларина С.Ю., Александрова В.В.
Особенности течения острых инфекционных гастроэнтеритов
в сочетании с глистной инвазией…………………………………………...
Вильниц А.А., Войтенков В.Б., Климкин А.В., Скрипченко Н.В., Конев А.И.
Полиневропатия критических состояний, развивающаяся у детей на
фоне инфекционных заболеваний…………………..…………………........
Водяницкая С.Ю., Пшеничная Н.Ю., Летифова И.А.
Дифференциальная серодиагностика клещевого вирусного энцефалита
и лихорадки Западного Нила на юге России………………………………
Войтенков В.Б., Климкин А.В., Васильева Ю.П., Вильниц А.А.,
Иванова Г.П., Конев А.И.
Ультразвуковая диагностика повышения внутричерепного давления
у детей с инфекционными заболеваниями с помощью портативных
УЗ-устройств………………………………………………………………....
Володина Л.В.
Сравнительная оценка и отдаленные результаты лечения хронических
гепатитов с пегилированными интерферонами и рибавирином.................
Галкин А.Ю., Бесараб А.Б., Дуган А.М.
Получение рекомбинантного белка теплового шока Chlamydiatrachomatis и
его использование в диагностике урогенитального хламидиоза................
Галкина Л.А.
Иммунотропная терапия ветряной оспы у детей………………………………..
Гафарова М.Т., Вербенец Е.А.
Эпидемиологические особенности марсельской лихорадки в Крыму.......
Гилмуллина Ф.С.
Токсокароз: висцеральная форма (клинический случай)………………...
Гладинец И.В., Иващенко А.Н., Рыбин В.В., Рихтер В.В.,
Ярославцев В.В., Волошин А.Ю., Заволожин В.А., Лянгусова Т.А.
О некоторых проблемах острых респираторных инфекций
во внутренних войсках МВД России………………………………………
Голева О.В., Мурина Е.А., Осипова З.А.
Серологические маркеры реактивации вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ) при
вирусных энцефалитах………………………………………………............
Гребова Л.П., Аникеева Н.А., Левушкин С.К., Фалетров М.В.
Показатели тяжести заболевания и функционального состояния
гипофизарно-тиреоидной системы у детей с инфекционной патологией…...
29
30
32
33
34
35
37
39
40
41
42
44
45
202
209
Григорина-Рябова Т.В., Каримова М.Х., Ким Ж.А., Никитина М.Б.,
Фомина Е.С., Проконина С.В., Хусаинова Е.Ю.
Актуальные вопросы диагностики инфекционных заболеваний как
элемент образовательного контента подготовки медицинских
специалистов среднего звена – лабораторных техников..………………...
Груздева О.А., Багдасарян М.Б., Уварова А.В., Марьин Г.Г., Жукова А.В.
Эпидемиологические особенности кори в современном мегаполисе………….
Добровольский А.В., Щукин М.М.
Возможности внутрисосудистой фотогемотерапии в комплексном
лечении эндогенной интоксикации у больных инфекционного профиля..
Дьячковская П.С., Иванова В.В., Яковлева А.С.
Клинико-этиологические аспекты паратонзиллярного абсцесса………..
Ерлыченков В.В.
Эпидемиологическое значение различных видов грызунов как источников
возбудителей туляремии на территории Рязанской области……………
Ефимова А.Р., Дроздова О.М., Шейдерова И.Д.
Заболеваемость клещевым вирусным энцефалитом и иксодовым
боррелиозом в Кемеровской области……………………………………..
Завора Д.Л., Замятин С.И., Зимина А.В., Ковалёва И.А., Рудова Е.С.
Анализ клинических особенностей кори по данным ГБУЗ
«Инфекционная больница №2»…………………………………………......
Завора Д.Л., Зимина А.В., Замятин С.И., Ковалёва И.А., Рудова Е.С.
Анализ структуры заболеваемости корью в период подготовки
и проведения XXII Зимних Олимпийских игр и XI Зимних
Паралимпийских игр в городе Сочи в 2014 году…………………………..
Захарова В.Г., Котова И.Н., Колесенкова Т.П., Паненкова Е.А.,
Сараева Л.А.
Об организации работы по профилактике полиомиелита в Рязанской
области……………………………………………………..…………............
ЗозульЕ.Б., ГладинецИ.В., Поповчук Е.Г., Рыбин В.В., РихтерВ.В.,
Ярославцев В.В., ВолошинА.Ю., Кобцев С.С.
Клинико-эпидемиологическая характеристика внебольничных пневмоний
у военнослужащих по призыву во внутренних войсках МВД России………
Зыкова О.А, Баранова И.П., Никольская М.В., Воробьева Е.А.
Этиологическая и возрастная структура менингитов
и менингоэнцефалитов у больных инфекционного стационара………….
Исаева Е.И., Ветрова Е.Н., Козулина И.С.
Изучение противовирусной активности лекарственных препаратов в
отношении метапневмовируса……………………………………..……....
Карасева Е.А., Мартынов В.А., Клочков И.Н., Жданович Л.Г.,
Агеева К.А
Течение острого вирусного гепатита А на фоне сопутствующей
Helicobacterpylori-инфекции………………………………………….…...
47
48
50
52
54
55
57
58
59
61
63
65
67
203
210
Карпенко С.Ф., Галимзянов Х.М.
Содержание общих сульфгидрильных групп у больных коксиеллезом
при различных методах лечения …………………………………………
Карпушина М.В., Сараева Л.А., Паненкова Е.А., Котова И.Н.
О состоянии заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в учреждениях здравоохранения Рязанской области…
Керимова Ж.Н., Коннова О.А.
Акушерские факторы риска у детей с токсоплазмозом...………..………
Киселева Т.Ф., Алексеева О.И., Ушакова О.В., Ртищева Л.В.
Анализ смертности в инфекционной больнице…………………..……....
Клейменов Д.А., Дмитриева Н.Ф., Липатов К.В., Брико Н.И.
Экспресс-диагностика стрептококковой группы А инфекции
при хирургических заболеваниях мягких тканей…………………………
Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В.
Невральная моторная проводимость у детей в норме и при острой
воспалительной полиневропатии………………………….……………..…
Климовицкая Е.Г., Александрова Е.А., Голикова К.А., Корягина О.Н.,
Хомякова Е.Н.
Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на
современном этапе……………………………………...…………….……
Клочков И.Н., Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Агеева К.А.
Изменение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного
тракта при комбинированной противовирусной терапии хронического
вирусного гепатита С……………………………………………………….
Ковалёва И.А., Завора Д.Л., Рудова Е.С., Замятин С.И. Зимина А.В.
Анализ очаговости и лабораторной диагностики кори в период
подготовки и проведения XXII Зимних Олимпийских игр и XI
Зимних Паралимпийских игр в городе Сочи в 2014 году………….……
Ковалева Т.А.
Динамика показателей содержания эритроцитов и гемоглобина при
хронических гепатитах В и С в период беременности……………..…….
Конькова-Рейдман А.Б., Рухтина О.Л.
Прогностические аспекты иммунологических методов исследования
ликвора при нейроинфекциях……………………………………..……….
Кравченко И.Э., Егорова С.Н., Минапов Л.Н.
Анализ самолечения пациентов отделения острых кишечных инфекций
на догоспитальном этапе………………………………………………….
Красильникова И.В., Хохлова Н.И., Малахова М.В., Дружинина Е.В.,
Добровольский А.В., Спиридонова Э.А.
Случай успешной консервативной терапии фулминантного гепатита В
Кушнарева Т. В.
Оперативный прогноз эпидемиологической ситуации по ГЛПС
в лесных и лесостепных экосистемах Приморского края……………........
68
70
72
73
75
76
77
80
81
82
85
87
88
91
211
204
Леви Д.Т., Обухов Ю.И., Альварес Фигероа М.В., Александрова Н.В.,
Рухамина М.Л.
Оценка специфической безопасности вакцины БЦЖ в ПЦР…….………
Лесина О.Н., Баранова И.П., Шишова Е.О.
Клинико-иммунологические особенности и обоснование
комбинированной иммунотерапии у часто болеющих детей,
перенесших инфекционный мононуклеоз…………………………………
Линькова Ю.Н., Знойко О.О., Климова Е.А., Маевская М.В.,
Максимов С.Л., Кижло С.Н., Петроченкова Н.А., Нагимова Ф.И.
Альгерон – доказательная эффективность в терапии хронического
гепатита С………………………………………………….……………........
Ловердо Р.Г., Соловьев Ю.В., Штокалов К.Г., Сулема Н.А.
Опыт применения препарата «Адиарин» в лечении острых диарей
у детей раннего возраста……………………………………………..……
Логинова Т.Ю., Аранина Е.Г., Миргород Е.Э., Логинова Н.Ю.,
Шпинева М.Л.
Анализ летальных исходов от прочих причин смерти среди ВИЧинфицированных в Забайкальском крае за 2011-2013 годы………..……
Майорова Н.А., Лашко А.Ю., Фокичева Н.Н., Садомская Н.А.,
Фа-летров М.В., Калашникова О.Н., Шилина С.А., Варварина Ю.П.,
Чувилина А.И.
Клинический случай синдрома Кавасаки у ребенка…………..…………
Малов С.И., Ергина М.Н., Аитов К.А., Макарова С.В.
Клиника хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа
возбудителя…………………………………………………………………
Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Агеева К.А., Карасева Е.А.
Мониторинг побочных действий противовирусной терапии
хронического гепатита С……………………………………………………
Матыцина А.Ф., Елкина Е.Ю., Завора Д.Л., Ковалева И.А.
Анализ заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов в ГБУЗ
«Инфекционная больница №2»……………………………………………
Матюнина Н.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Климкин А.В.
Нарушения проведения по центральным моторным путям у детей,
перенесших серозный менингит……………………….…………………
Мельцова И.Д., МамчуеваА.А, Ртищева Л.В., Дохов М.Б., Удодова А.А.
Вспышка острой кишечной инфекции, вызванной Sh.Sonne 2G, в КРЧ……
Мескина Е.Р., Антоненко А.Н. Пожалостина Л.В.
Сравнительная эффективность пробиотиков с различным штаммовым
составом в лечении вирусной диареи у детей раннего возраста……………
Мигманов Т.Э., Сундуков А.В., Гончуков С.А., Байкова Т.В.
Перспективы спектроскопии комбинационного рассеяния
в диагностике бактериального менингита……………………………….....
93
95
97
99
101
102
105
106
108
109
111
113
114
205
212
Миронова Н.И., Степанова Е.Н., Андриянова Е.А.
Психологические аспекты реабилитации больных хроническими
вирусными гепатитами В и С……….………………………………………
Мурина Е.А., Осипова З.А., Скрипченко Н.В., Иванова М.В.,
Пульман Н.Ф.
Нейроинфекции энтеровирусной этиологии у детей
в Санкт-Петербурге…………………………………………………………
Навольнев С.О.
Применение компьютерного анализа изображения для количественной
оценки цифрового изображения препаратов, содержащих инфекционный материал…………………………………….………………………….
Нефедова Л.Н., Байкеев Р.Ф.
Определение активности туберкулеза женских гениталий по маркерам
воспаления и альтерации тканевых структур……………………………..
Ольховикова Е.А., Богомолов Б.П.
Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным
синдромом в Подмосковье…………………………………………………
Останкова Ю.В., Семенов А.В., Петрова О.А., Стоянова Н.А.
Типирование штаммов Leptospirasp. на основе 16s рРНК……………….
Отеопич Е.Б., Дмитренко М.А.
Болезнь Лайма: эпидемиологический аспект………….………………….
Оюунбэлэг Б., Аитов К.А., Унэнчимэг П., Дагвадорж Я., Наранцэцэг В.,
Хулан Н., Одгэрэл Л.
Эпидемиология ВИЧ-инфекции в Монголии………………………...........
Пешкова Г.П.
Особенности питания при инфекционных заболеваниях...……………..
Пивовар О.И., Краснов А.В., Зайцева С.В., Иванова К.Ю.
«Маски» острых кишечных инфекций………………...…………………..
Плоскирева А.А.
Тактика ступенчатой диетотерапии острых кишечных инфекций у детей
первого года жизни…………………………………………………………
Погорелова О.О., Горелов А.В., Усенко Д.В., Плоскирева А.А.,
Зверева З.А.
Эффективность пребиотика Хилак Форте в комплексной терапии ОРЗ у
детей раннего возраста……………………………………………………..
Позднякова М.Г., Ерофеева М.К.
Современные подходы к профилактике и лечению гриппа и других
ОРВИ в условиях пандемической угрозы..……………………………….
Полифорова Л.А, Шведова Н.В., Ермолаева Н.Б., Лебедев П.В.
Случай наблюдения ВИЧ-инфицированной женщины, имеющей 6
детей, рожденных в условиях ВИЧ-инфекции и ко-инфекции вирусного
гепатита С…………………………………………………………………...
116
118
119
121
123
125
127
128
129
132
133
135
137
138
206
213
Полищук М.В.
Сравнительная характеристика заболеваемости отдельными природноочаговыми инфекциями в центре Европейской части России………….
Почтовихина И.Н., Недиля Н.В., Воронцова И.В.
Мониторинг заболеваемости гриппом и ОРВИ в Рязанской области….
Почтовихина И.Н., Калуцкая Л.П., Игнатова Н.Г.
Дирофиляриатоз в Рязанской области…………………………………….
Ратникова Л.И., Картополова Е.В.
Центральная и периферическая гемодинамика при гриппе......................
Репина И.Б.
Результаты вакцинации детей с осложненным преморбидным фоном..
Руженцова Т.А., Будаковская А.В.
Патогенетическая терапия острой респираторной инфекции у детей…
Рыбин В.В., Гладинец И.В., Иващенко А.Н., Рихтер В.В.,
Ярославцев В.В., Волошин А.Ю., Заволожин В.А., Лянгусова Т.А.
О некоторых эпидемиологических особенностях острых тонзиллитов во
внутренних войсках МВД России…………………………………………
Садикалиева С.О., Султанкулова К.Т., Строчков В.М., Сандыбаев Н.Т.,
Сансызбай А.Р.
Молекулярно-генетический анализ бактерии Brucellamelitensis,
выделенной в Республике Казахстан……………….……………………....
Салимова Н.А.
Генотипическая характеристика вируса гепатита С, циркулирующего в
Азербайджане………………………..……………………………………..
Самойлова И.Г., Лесная И.Н.
Управление качеством ранней медицинской реабилитации детей с инфекционными заболеваниями нервной системы в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии……………….……………………..
Сараева Л.А., Паненкова Е.А., Котова И.Н., Миронова Т.А.
Деятельность управления Роспотребнадзора по Рязанской области
в работе с иностранными гражданами, страдающими инфекционными
заболеваниями………………………………………………………………..
Саяпина Л.В., Соловьев Е.А., Горяев А.А., Плеханова Н.Г.
Характеристика иммунобиологических свойств вакцинного штамма
Francisellatularensis 15 НИИЭГ разных лет хранения………………..….
Скрипченко Н.В., Каплина С.П.
Сравнительная эффективность вакцин у детей с различными
неврологическими нарушениями……………………………….…………..
Солдатова Е.Ю., Горелов А.В., Жолобова Е.С.
Этиологическая структура и особенности герпесвирусной инфекции у
детей с ювенильным ревматоидным артритом……………………...……
140
142
144
145
147
149
151
153
155
157
158
160
162
164
214
207
Солошенко Н.Г., Зубаров П.Г., Назарова Л.В., Сидоренкова Е.В.,
Воробьева М.В.
Листериозный менингит. Трудности диагностики в практике врачаинфекциониста………………………………………………………….…..
Спивак С.В., Чуйкова К.И., Куприянова И.Е.
Оценка взаимосвязи клинических и психических показателей у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С в III триместре…...
Тимофеева Т.В., Гооге Э.Г., Бахаева Е.М.
Опыт применения комбинированной вакцины «Тетраксим» по данным
ГУЗ «Липецкая областная клиническая инфекционная больница»…………
Ульянова Я.С., Кабаргина А.С., Карле Е.В., Мельникова О.В.,
Спиридонова Э.А.
Клинический случай выздоровления от хронического гепатита В+Дельта…
Фархатдинов Г.А., Каськов Ю.Н., Подкорытов Ю.И., Свитенко О.А.
Вопросы профилактики инфекционных заболеваний при пассажирских
железнодорожных перевозках…...…………………………………………
Федоткина Л.Н., Паненкова Е.А., Колесенкова Т.П.
О реализации программы элиминации крои в Рязанской области............
Филина Е.И., Мельникова О.В., Фигуренко З.М., Кабаргина А.С.
Проблемы диагностики токсокароза……………………………..….…….
Флуер Ф.С., Кудрявцева А.В., Титарев С.И., Маслова О.А.,
Толовская К.Р., Савин Ю.А., Видякин К.Б.
Энтеротоксигенные свойства коагулазоположительных и
коагулазоотрицательных штаммов стафилококков, выделенных у детей
при атопическом дерматите………………………………………………....
Фокичева Н.Н., Шилина С.А., Есакова Е.М., Симонайтес А.А.,
Пискунова М.А., Крыгина Т.В., Скобеев И.Г., Садомская Н.А.,
Агапова Н.И., Мамлина Р.К., Федосеева Н.Ю., Сергеева Т.Р.
Генерализованная форма ветряной оспы у новорожденного ребенка………
Хасанова Л.А., Мартынов В.А.
Характеристика резидуальных явлений у больных гнойными
и серозными менингитами………………………………………………….
Хлыповка Ю.Н., Плоскирева А.А.
Комплексная оценка нарушений нейровегетативной регуляции у детей
с пневмониями в условиях стационара……………………………………
Хоронжевская И.С.
Молекулярно-генетический мониторинг пищевых продуктов на ГМО –
важная часть контроля диетического питания больных гепатитом С…...
Хоронжевская И.С.
Молекулярно-генетическая характеристика вирусного гепатита С…..…
Целипанова Е.Е., Россошанская Н.В.
Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями и гриппом и
летальность у детей московской области за 2013 год……………….…….
165
167
169
171
173
175
177
179
181
183
184
186
187
188
208
215
Черникова Н.В., Лебедев В.В.
Комплексная терапия рецидивирующей герпетической инфекции с
применением неинвазивного ультрафиолетового облучения крови……..
Чудакова Т.К., Михайлова Е.В.
Гематологические показатели интоксикации у детей, больных
аденовирусной инфекцией…………………………………………….….....
Шутова О.В., Романова Н.Н., Мартынов В.А., Митин О.Н.,
Кочетков В.П., Корнеева О.А., Бурмистрова И.Н., Шлыков А.И.,
Земских С.А.
Острая кишечная непроходимость в практике инфекциониста………….
Щеголькова О.И., Мартынов В.А., Семенова О.А.
Анализ уровня неоптерина в сыворотке крови больных
с вирусно-бактериальной пневмонией, вызванной высокопатогенным
вирусом гриппа А (H1N1)…………………………………………………...
Ярославцев В.В., Гладинец И.В., Рыбин В.В., Кузин С.Н., Рябичева Т.Г.,
Вараксин Н.А.
Оценка динамики продукции цитокинов у военнослужащих по призыву
внутренних войск МВД России иммунизированных пневмококковой
полисахаридной конъюгированной адсорбированной, тринадцативалентной вакциной………………………………………………….………..
Феклисова Л.В., Беляева Т.Ю., Титова Т.В., Строгонов И.А.,
Державина Г.И., Ефимова Е.В., Киреева Н.Г.
Стрептококковый (St.agalactiae) менингит у одномесячного ребенка......
Рослый И.М., Фокина Е.Г.
Биохимический паспорт человека - 6 субстратов и 6 ферментов .............
Фокина Е.Г.
Лабораторные различия у больных дифтерией ротоглотки в
зависимости от типа возбудителя ................................................................
190
192
194
195
197
200
201
204
209
216
Научное издание
Материалы V Всероссийской
научно-практической конференции
«Инфекционные болезни взрослых и детей:
актуальные вопросы диагностики,
лечения и профилактики»
Сдано в печать 01.10.2014.
Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 13. Тираж 101 экз. Заказ № 391.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России
390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34