ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи Чернова Екатерина Алексеевна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРАХЕИ Лучевая диагностика, лучевая терапия – 14.01.13 Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Академик РАМН, профессор В.А. Сандриков Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор В.Д. Паршин 2 Москва 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Сокращения, принятые в работе…..…………………….…………..…….4 Введение ………………………………………………….………...………5 Глава I. Современный подход к диагностике рубцового стеноза трахеи (обзор литературы)………………………………………………...…..13 1.1. Рентгенологическая диагностика рубцовых стенозов трахеи…..15 1.2. Компьютерная томография трахеи……………...………………...23 1.3. Динамическая компьютерная томография………………………..27 1.4. Виртуальная бронхоскопия в диагностике рубцового стеноза трахеи…………………………………………..…………………………...…….32 1.5. Магнитно-резонансная томография трахеи…..…………...…….. 37 1.6. Эндоскопическое исследование (трахеобронхоскопия)..………..38 1.7. Интраоперационные методы исследования ……………………...40 Глава II. Характеристика обследованных пациентов и методы исследования ……………………………………………………………………43 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ………………43 2.2. Методы исследования……………………………………………...49 2.2.1. Рентгеноскопия и рентгенография…………………………….49 2.2.2. Томография трахеи и контрастная контурная трахеография...50 2.2.3. Компьютерная томография…………………………………….54 2.2.4. Динамическая компьютерная томография……………………57 2.2.5. Виртуальная бронхоскопия…………………………………….59 2.2.6. Магнитно-резонансная томография…………………………...61 2.2.7. Эндоскопические методы исследования. …………………….63 2.3. Статистическая обработка результатов ………………………….66 3 Глава III. Динамическая компьютерная томография в диагностике трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи …………..………………….68 3.1. Терминологии и этиопатогенез трахеомаляции………………..68 3.2. Классификация трахеомаляции………………………………….69 3.3. Клиническая картина трахеомаляции…………………………...72 3.4. Диагностика трахеомаляции……………………………………..72 3.5. Результаты собственных исследований при проведении динамической компьютерной томографии……………………………...73 Глава IV. Современные принципы диагностики рубцового стеноза трахеи и их результативность…………………………………………...........83 4.1. Клинические методы исследования…………………………………83 4.2. Лучевые методы исследования………………………………………84 4.3. Сравнительная характеристика методов исследования……………88 5.4. Анализ результатов методов исследований………………………...92 Заключение……………………………………………………………...101 Выводы…………………………………………………………………..108 Практические рекомендации…………………………………………109 Список литературы ……………………………………………………111 4 СОКРАЩЕНИЯ РСТ – рубцовый стеноз трахеи КТ – компьютерная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ВБ – виртуальная бронхоскопия ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ТПС – трахеопищеводный свищ ОГК – органы грудной клетки ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ВЧИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляции легких ЭГДС – эзофагогастроскопия ТБС – трахеобронхоскопия ЭГТБС – эзофагогастротрахеобронхоскопия ТБД – трахеобронхиальное дерево ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ЭРПО – этапные реконструктивно-пластические операции ИОУЗИ – интраоперационное ультразвуковое исследование 2D – двухмерное представление 3D – трехмерное представление MPR – multiplanar reconstruction (мультипланарная реконструкция) VRT – трехмерная реконструкция 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением её просвета опасен для жизни (М.И. Перельман, 1972). С этим высказыванием мало кто не согласится. Большинство ученых придерживаются мнения, что РСТ – это опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья (А.Б. Сангинов и др., 2011). Рубцовый стеноз трахеи – это патологический процесс, связанный с замещением нормальных структур трахеальной стенки на грубую рубцовую ткань, суживающую просвет дыхательного пути (В.Д. Паршин и др., 2007). Наряду с профилактикой возникновения постреанимационного РСТ, сохраняют свою возникновения актуальность сужения его трахеи диагностика при и лечение. проведении Частота реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких, составляет от 0,2 до 25% (А.Я. Самохин, 1992; W.Korber et al., 1999). Своевременная и качественная диагностика РСТ является значимым аспектом, как один из основополагающих факторов определения дальнейшей тактики и исхода лечения. В последние десятилетия в этом направлении достигнут существенный прогресс, главным образом, за счет усовершенствования эндоскопической диагностики и цифровых методик лучевой визуализации. Однако, универсальной методики обследования при данном заболевании все еще нет. Не определено место современных методов лучевой диагностики в алгоритме обследования пациентов с РСТ. Накопленный к настоящему времени в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН опыт применения всего спектра современной лучевой и эндоскопической диагностики РСТ дает возможность провести анализ и 6 сравнительную оценку различных методик обследования, позволяет определить чувствительность и специфичность каждой из них, подтвердить их результативность. Наконец, есть возможность разработать диагностический алгоритм. Наибольшие затруднения при неопухолевых заболеваниях трахеи вызывает определение степени патологической подвижности ее стенок, что само по себе может обуславливать серьезные нарушения дыхания. Подобные ситуации возникают не только при экспираторном стенозе трахеи, морфологической основой патологии которого составляет атрофия эластических элементов перепончатой части ее стенки, но и при рубцовом сужении дыхательного пути. В последних случаях всегда присутствует элемент трахеомаляции, так как в основе заболевания лежит разрушение хрящевой части трахеи и потеря ее каркасности. Недостаточная информация или пренебрежение подобным патологическим компонентом является одним из факторов в развитии рестеноза трахеи. Он может возникнуть и после радикального хирургического лечения или как осложнение после длительного и интенсивного воздействия на стенку трахеи интубационной трубки. Надежность эндотрахеальной фиксации самофиксирующегося стента также определяется степенью выраженности трахеомаляции. Она является одной из основных причин дислокации эндопротеза. Надежная дооперационная диагностика трахеомаляции может быть определяющим моментом в выборе варианта лечения больного, в частности протяженности резецируемого диагностическим участка методом трахеи. В определения настоящее время трахеомаляции основным продолжает оставаться эндоскопическое исследование. Однако этот метод не лишен недостатков. Осмотр со стороны слизистой оболочки различных отделов трахеи часто осуществляется в условиях внутривенной седации, местной 7 анестезии, что не является физиологическим стандартом. При этом нет полноценной оценки состояния всей трахеальной стенки, а ограничивается только слизистой оболочкой. Современные лучевые методы визуализации могут устранить данный пробел в диагностике РСТ. Для этого, кроме усовершенствования обычных методов лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенкимография), необходимо определить место виртуальной трахеобронхоскопии в алгоритме обследования, компьютерной предложить томографии. и разработать методику Представляется, что динамической это позволит усовершенствовать оценку протяженности трахеомаляции, степени ее выраженности в зависимости от толщины трахеальной стенки и изменения просвета дыхательного пути во время форсированного дыхания. За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества больных с РСТ. Это связано с увеличением количества пациентов с тяжелыми сочетанными травмами и числа сложных оперативных вмешательств, требующих длительной респираторной поддержки (В.Н. Фоломеев, 1998; В.Г. Зенгер, 1999; M. Wolf, 2000; C.D. Wright, 2002; В.Д. Паршин, 2003; Р. Fialla, 2003; M.F. Reed, 2003; H.C. Grillo, 2004; M.C. Yeh, 2009). На сегодняшний день лидирующие позиции в диагностике рубцовых стенозов трахеи занимают инвазивные эндоскопические методы. Однако усовершенствование техники, появление новых и перспективных методов лучевой диагностики, а также их малоинвазивность становятся серьезными конкурентами в диагностике данной патологии. Высокоразрешающая компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения прочно вошла в арсенал методов диагностики рубцовых стенозов трахеи и позволяет практически полностью отказаться от введения 8 контрастных препаратов в трахеобронхиальное дерево. Динамическая КТ, которая сегодня уже часто применяется в зарубежных клиниках (E.J Stern., 1993; R.H. Baroni, 2005), все еще малоизученна и не востребована в практике российских диагностов и торакальных хирургов. Появилась возможность использовать МРТ для диагностики различных заболеваний трахеи. Однако место данного метода исследования еще не определено. Перспективным и сравнительно новым методом является виртуальная бронхоскопия, сочетающая в себе возможности компьютерного моделирования и высокоскоростного рентгенологического или магнитнорезонансного сканирования. Метод также свободен от недостатков инвазивных методик исследования, но эти его преимущества следует доказать. Нельзя забывать о ранее разработанной методике контрастной контурной трахеографии, которая в свое время считалась предпочтительной и играла решающую роль в определении хирургической тактики лечения при стенотических заболеваниях трахеи. Метод применим и сегодня, причем его информативность рентгеновским значительно установкам с возросла, благодаря возможностью современным цифровой обработки изображения. Однако, он становится менее востребован, за счет его инвазивности и применяется по строгим показаниям. Учитывая вышеизложенные аспекты, возникла необходимость определить место каждого из методов лучевой диагностики в алгоритме обследования больных с РСТ путем их сравнительной характеристики, а также разработать и внедрить в повседневную практику методику динамической КТ. Цель исследования: улучшение качества диагностики больных с РСТ, 9 усовершенствование алгоритма обследования с применением современных и перспективных методов исследования. Задачи исследования: 1. Оценить информативность каждого из методов лучевой диагностики рубцовых стенозов трахеи: традиционного рентгенологического, высокоразрешающих методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии. 2. Внедрить методику динамической компьютерной томографии для оценки степени трахеомаляции, сопутствующей рубцовому стенозу. 3. Провести сравнительный диагностики рубцовых анализ результатов стенозов трахеи лучевых с методов результатами эндоскопического обследования и интраоперационными данными. 4. Определить информативность методики динамической компьютерной томографии у пациентов с РСТ в выявлении трахеомаляции. 5. Усовершенствовать алгоритм предоперационного обследования больных с рубцовыми стенозами трахеи с учетом всего спектра современных лучевых методов диагностики. Научная новизна работы. На основании результатов лучевых методов диагностики, таких как рентгенологические методы, МСКТ и динамической КТ, направленных на изучение сужения дыхательных путей у пациентов с РСТ, проведена их сравнительная характеристика с результатами эндоскопического и интраоперационного исследования. Впервые для диагностики трахеомаляции предложена методика динамической КТ и показаны возможности метода в планировании оптимальной тактики лечения пациентов с РСТ. Предложена классификация 10 трахеомаляции и алгоритм диагностики РСТ и их влияние на стратегию и этапность хирургического вмешательства у пациентов с рубцовым стенозом. Показаны возможности методов МРТ и ВБ, в том числе при полифокальном поражении трахеи при ее рубцовом стенозе. Практическая значимость работы. Предложена методика функционального исследования трахеи при динамической КТ для определения сопутствующей трахеомаляции ее стенки, что зачастую является определяющим в выборе дальнейшей тактики лечения. При динамической КТ достигается наилучшая визуализация и определение чрезмерного спадения просвета трахеи на выдохе (≥50%), что является признаком наличия трахеомаляции. Проведение динамической КТ имеет большое клиническое значение и необходимо у пациентов с РСТ для планирования эндоскопического протезирования трахеи, поскольку частота послеоперационных осложнений напрямую зависит и от результатов данного исследования. Представлены сравнительные данные результатов лучевых методов исследования рубцово-измененной трахеи с результатами эндоскопического и интраоперационного обследования, с подтверждением высокой информативности лучевых методов диагностики. Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на: 1. European Respiratory Society Annual Congress (ERS), Vienna, сентябрь 2012. 2. Международном VI Невском Радиологическом Форуме, Санкт- Петербург, апрель 2013. 3. European Respiratory Society Annual Congress (ERS), Barcelona, сентябрь 2013. 4. XXIII национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 11 Казань, октябрь, 2013. 5. Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи», Пермь, ноябрь 2013. 6. Первой общероссийской научно-практической конференции по торакальной хирургии с международным участием молодых ученых и практикующих врачей, посвященной памяти академика РАМН М.И. Перельмана (Ярославль, март 2014). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории лучевой диагностики и отделения хирургии легких и средостения Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 8 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель содержит 164 источник, из них 68 отечественных и 96 иностранных авторов. Работа выполнена в отделе клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики (руководитель отдела академик РАМН, профессор, д.м.н. В.А. Сандриков), отделении рентгенодиагностики и компьютерной томографии (руководитель к.м.н. В.В. Ховрин), отделении хирургии легких и средостения (руководитель профессор, д.м.н. В.Д. Паршин) ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (директор профессор, д.м.н. С.Л. Дземешкевич). 12 *** Настоящее исследование является продолжением многолетней научнопрактической работы отделений рентгенодиагностики и КТ и хирургии легких и средостения по разработке вопросов диагностики и лечения стенотических заболеваний трахеи, начатой в 60-ые годы академиком Михаилом Израилевичем ПЕРЕЛЬМАНОМ по инициативе академика Бориса Васильевича ПЕТРОВСКОГО. Считаю своим долгом выразить благодарность руководителю отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики академику РАМН, профессору В.А. Сандрикову и заведующему отделением рентгенодиагностики и компьютерной томографии к.м.н. В.В. Ховрину за ценную помощь и практическую поддержку, позволившие реализовать научные идеи и внедрить их в клиническую практику. Огромная признательность учителям Н.Ф. Кудрявцевой и сотрудникам отделения рентгенодиагностики, участвующим в становлении автора как специалиста и ученого. Особая признательность профессору, д.м.н. В.Д. Паршину, без помощи которого выполнение данной работы было бы невозможно. Огромная благодарность родным и близким, без помощи и поддержки которых, выполнение данной научной работы не представлялось бы возможным. 13 ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ (обзор литературы) Для оценки состояния дыхательного пути в настоящее время применяются инвазивные и неинвазивные методики. Целью обследования является оценка степени и протяженности поражения, уточнение его локализации относительно голосовых складок, киля трахеи и других анатомических структур (яремная вырезка грудины, плечеголовной артериальный ствол). Важно при обследовании оценить состояние гортани. Принципиальное значение имеет вовлечение в рубцовый процесс перстневидного хряща, наличие паралича и пареза голосовых складок, активности воспалительного процесса. Симптомы стеноза трахеи обычно возникают в течение 1-6 недели после экстубации (M. Maddaus, F.G. Pearson, 1995; S.V. Srikrishna et al., 1998; В.Д. Паршин, 2003). Они могут проявляться необъяснимой одышкой. Это происходит после формирования рубцовой ткани в стенке трахеи, с последующим сужением просвета дыхательного пути. Редко затруднение дыхания может возникать через несколько лет (L. Courand и A. Hafez, 1987; В.Д. Паршин, 2002). Стеноз трахеи может не проявляться никакими симптомами до тех пор, пока просвет не сузится до 50-75%, а начальными проявлениями могут служить усиление кашля и нарушение откашливания мокроты. При сужении просвета трахеи до 10 мм появляется одышка при физической нагрузке, а при уменьшении просвета до 5 мм отмечаются одышка в покое или стридор (K. Scott, 2005). Состояние таких больных достаточно критичное, поскольку 14 может наступить асфиксия при обтурации сохранившегося просвета бронхиальным секретом (M. Maddaus, F.G. Pearson, 1995). При рубцовом стенозе трахеи наиболее часто стридор имеет инспираторный характер. Однако в сочетании с трахеомаляцией он может носить экспираторный характер. Основным патогномоничным симптомом рубцового стеноза трахеи является затруднение дыхания. Выраженность нарушения дыхания зависит от степени стеноза и может варьировать от одышки при физической нагрузке до стридора в покое или при минимальной физической активности, при разговоре (В.Д. Паршин, 2000). Симптомом сужения дыхательных путей является также характерный металлический кашель. Изменение голоса обычно происходит при вовлечении в патологический процесс гортани, либо может быть вызвано повреждением возвратного нерва после предшествующих операций, трахеостомии. Основными симптомами трахеомаляции являются одышка, кашель с мокротой, кровохарканье и эпизоды удушья (J. Nuutinen, 1982). Симптомы являются неспецифичными и свойственны другим бронхолегочным заболеваниям. В ряде случаев манифестацию заболевания принимают за приступы бронхиальной астмы или обострение астматического бронхита (H. Imaizumi et al., 1995; В.Д. Паршин, 2000; J.H. Chung et al., 2011). У некоторых пациентов трахеомаляция носит бессимптомный характер. У больных, находящихся на ИВЛ, трахеомаляцию выявить невозможно. После экстубации пациента могут беспокоить хрипы, в некоторых случаях стридор. При необходимости повторной интубации, когда могут возникнуть сложности ее проведения, необходимо заподозрить трахеомаляцию (A. Kelly et al., 2005). Сопоставление клинических симптомов с указанием на перенесенную 15 ранее ИВЛ, трахеостомию, травму шеи или грудной клетки, как правило, позволяет своевременно диагностировать заболевание. Так, M.J. Andrews и F.G. Pearson (1973) сообщили, что у 45 из 59 больных диагноз установили при наличии характерного анамнеза и стридора. Задачами инструментальных лучевых методов обследования при РСТ являются определение локализации стеноза и его протяженности, характера изменений в гортани и трахее дистальнее и проксимальнее сужения, степени воспаления в легких в результате обструкции (В.Д. Паршин, 2003). Методы исследования включают рентгенологическое, КТ, МРТ, ВБ. Для определения выраженности трахеомаляции, часто сопровождающей рубцовый процесс, в алгоритм обследования включают динамическую КТ (Е.А. Чернова, 2012). Эндоскопическое исследование является обязательным для всех пациентов с данной патологией. 1.1. Рентгенологическая диагностика рубцовых стенозов трахеи. В лучевой диагностике РСТ можно выделить два основных исторических периода в зависимости от развития рентгеновской техники. Это период классической рентгенодиагностики и период комплексной лучевой диагностики, когда в арсенал лучевых методов последовательно включались рентгеновская КТ, МРТ и ВБ. В период классической рентгенодиагностики господствовал рентгенологический метод – способ изучения строения и функции органов, основанный на анализе пучка рентгеновского излучения, проходившего через тело человека (Л.Д. Линденбратен, 2007). В настоящее время рентгеновское изображение получают, используя прямые аналоговые, Рентгенологический непрямые метод аналоговые остается одним и цифровые из технологии. основных способов исследования бронхо-легочной патологии и включает общие и специальные 16 виды исследования. Рентгенография относится к методу прямой аналоговой технологии и обладает высоким пространственным разрешением. Это исследование отличается доступностью, помогает выявить широкий спектр патологических изменений, обеспечивает информацией, в большинстве случаев достаточной для постановки диагноза (Г. Г. Федченко и др., 2004). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки при любом заболевании должно начинаться с основных методик: рентгеноскопии и рентгенографии (И.Е. Тюрин, 2007) и остаются обязательными диагностическими тестами при большинстве заболеваний бронхо-легочной системы. Рентгенография ОГК – незаменимая часть обследования пациентов с подозрением на заболевания органов дыхания (M. Prokop, 2007). Рентгеноскопия основана на анализе рентгеновского изображения, получаемого на флюоресцирующем экране. Получить пространственное представление об исследуемых органах позволяет многопозиционность и многопроекционность рентгеноскопии. Разрешающие возможности методики значительно возрастают при использовании электронно-оптического усиления рентгеновского изображения, получаемого на просвечивающем экране или на экране телевизора. При этом наблюдается более высокая контрастность изображения и большая различимость деталей (Г.Ю. Коваль, 1974). В эру классической рентгенологии М.И. Перельман (1972) отмечал, что при рентгеноскопии можно получить важные сведения о грудном и особенно надбифуркационном отделах трахеи. Полагал, то более рациональна рентгеноскопия с помощью электронно-оптического усилителя и рентгенотелевидения, а рентгеновские снимки лучше делать на глубоком вдохе. Рентгенологическое исследование больных с повреждением гортани и 17 трахеи является важным, а часто и единственно возможным способом обследования (Г.М. Земцов, 1945; В.И. Воячек, 1951; В.Г. Гинзбург, 1954; Ф.М. Хитров, 1963; А.П. Юнина, 1965; F.Pearson et al., 1968; A. James et al., 1970; М.И. Перельман, 1972; Н.С. Королева, 1980; B. Benjamin, 1981; О.М. Авилова, Н.И. Демин, 1983). Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм ОГК, отображающих всю исследуемую область. При стенозах дыхательных путей часто выявляют расширение и уплотнение корней легких, что связано с компенсаторной легочной гипертензией при дыхательной недостаточности (Авилова О.М. и соавт., 1983). Может отмечаться перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация за счет хронического бронхита. Эти изменения часто диагностируют при длительном канюленосительстве, а также у детей. При обзорной рентгенографии ОГК и шеи также производят рентгеновские снимки в прямой, боковой и косых проекциях (A. James et al., 1970; H.C. Grillo, 1979; М. Загородская, 1983; В.И. Суренчик, 1984; D.E. Sanders, 1995). Рентгенодиагностика стеноза трахеи начинается с ее рентгеноскопии для определения уровня поражения. При проведении функциональных проб (фаза максимального вдоха и выдоха) определяют уменьшение переднезаднего размера трахеи на выдохе, в результате пролабирования задней стенки трахеи. На вдохе трахея расширяется в связи с тем, что ее задняя стенка становиться выпуклой (Г.Ю. Коваль, 1974). При наличии сопутствующей трахеомаляции, чрезмерной подвижности мембранозной стенки трахеи и главных бронхов, пролябирование задней стенки трахеи может существенно сужать просвет (И.Х. Рабкин, К.Ф. Юдаев, 1974). Далее производят прицельную, т.е. уточняющую конкретную часть изучаемого органа, рентгенографию. На прицельных рентгенограммах, трахея 18 в прямой проекции определяется по срединной линии на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими и ровными контурами, шириной 15-20 мм (Г.Ю. Коваль, 1974). На пере- или суперэкспонированной трахеограмме определяют локализацию, протяженность и степень сужения трахеи, деформацию просвета, его атрезию, расстояние от нижнего края сужения просвета до бифуркации трахеи. Следует учитывать то обстоятельство, что из-за сложной топографии верхне-переднего средостения и наложения теней, расположенных рядом с трахеей сосудов, возможны трудности при интерпретации рентгенограмм (T.R. Weber et al., 1982; D.E. Sanders, 1995). При исследовании трахеи и ОГК также применяют линейную томографию. Послойное исследование позволяет получить изолированное изображение продольного или поперечного слоев исследуемого органа (трахеи) без суперпозиции смежных образований (Г.Ю. Коваль, 1974). Томограммы производят в прямой и боковой проекциях, чаще в горизонтальном положении исследуемого. До 80-х годов томография трахеи имела решающее значение и являлась основным методом рентгенологического исследования патологии трахеи, в том числе и рубцового стеноза. Высокая разрешающая способность томографии, доступность, противопоказаний составляют простота основные исполнения и преимущества отсутствие метода. М.И. Перельман (1972) полагал, что томография может быть выполнена даже у очень тяжелых больных. Также она оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы (C.G. Standertskjold-Nordenstam, 1981; P.J.M. George et al., 1990). Однако, по мнению некоторых авторов, не следует переоценивать диагностическую ценность данного метода исследования. Так, О.М. Авилова с соавторами (1983) полагали, что метод 19 может дать ложное представление при рубцовых изгибах трахеи в месте трахеостомии, а также при попадании в срез томограммы различных сечений просвета дыхательного пути. Кроме того, ложное представление о степени и протяженности поражения трахеи можно получить при выполнении исследования тотчас после извлечения трахеостомической трубки, поскольку стенки трахеи спадаются не сразу, а в течение 2-4 часов и более. Томография трахеи, кроме определения локализации и протяженности стеноза, играет важную роль в идентификации кальциноза хрящей гортани и трахеи, что является косвенным признаком длительного хронического воспаления (В.Д. Паршин, 2010). Это исследование легко и быстро выполняется, не требует специальной подготовки, что особенно важно у пациентов с дыхательной недостаточностью (C.G. Standertskjold-Nordenstam, 1981; P.J.M. George et al., 1990). Томограммы трахеи проводят как в спокойном состоянии, так и при фонации гласной «у», так как при этом происходит наибольшее заполнение воздухом всех полостей гортани. Кроме того, на таком снимке удаётся определить функцию внутренних и наружных мышц гортани. Глубина залегания трахеи и бронхов, так называемый трахеобронхиальный слой, определяется при горизонтальном положении больного на спине (Г.Ю. Коваль, 1974). Измеряют переднезадний размер грудной клетки на уровне сочленения рукоятки с телом грудины и делят на 2. На полученном уровне делают линейную томограмму с направлением луча на уровень бифуркации трахеи, которая соответствует VI-VII грудным позвонкам у взрослого человека и еще 2 томограммы на 1 см ниже и выше от первой. В исследовании Е.В. Егоровой (2005) наиболее информативными были томограммы, произведённые на глубине 2,5-3 см, сзади от колеи покрывающей гортанный выступ. На основании рентгенограмм гортани и 20 трахеи определяли уровень стеноза, протяжённость и его сочетанность. До 1970-х годов для диагностики трахеомаляции в основном применялись классические рентгенологические методики. Первые исследования упоминаются в 1960 г., когда Wittenborg и др. (1967) изучали на трахеограммах минимальные изменения диаметра трахеи у здоровых детей при спокойном дыхании и уменьшение диаметра трахеи в пределах от 20% до 50% от нормального, при совершении дыхательных усилий, таких как плач. Сравнивали рентгенограммы во время выдоха и вдоха (J.D. Baxter, 1963), применяли рентгеноскопию и томографию (J.H. Feist, 1975), трахео- и бронхографию (P.H. Holinger, 1952). Чувствительность рентгенологических методик в диагностике трахеомаляции составляет только 62% (D.L. Walner, 1999). Определенным прорывом в хирургии трахеи было внедрение в алгоритм обследования трахеографии. Метод протяженность и пациентов с позволяет степень РСТ контрастной диагностировать сужения дыхательных контурной локализацию, путей, путем эндотрахеального введения контрастного препарата (Н.Ф. Кудрявцева, 1990). Впервые четкое прижизненное контрастное изображение трахеобронхиального дерева человека на рентгеновской пленке получили Sicard и Foristier (1922). В дальнейшем контрастирование трахеи и бронхов завоевало всеобщее заслуженное внимание (Ю.А. Муромский, 1972). Для диагностики заболеваний трахеи, в трахеобронхиальное дерево вводили различные контрастные вещества: желйодон с фалистратом «В» (К.Ф. Юдаев, 1968), йодолипол (И.Г. Лагунова, 1969), микропак (А.А. Фастовский, 1976, Ж. Г. Романова, 2002, Giovanni A., 2002), хитраст (F. Pearson et al., 1968) или порошок тантала (A. James et al., 1970; F. Stitik, 1973). Каждая из методик с тем или иным контрастным препаратом имела свои положительные и 21 отрицательные моменты, поэтому противопоставлять один метод другому не имеет смысла. В рентгенологическом отделении РНЦХ РАМН контрастная контурная трахеография при РСТ выполнялась с 1973 года и представляла большой клинический интерес (Н.Ф. Кудрявцева, 1990). Произведенное по показаниям это исследование довольно безопасно и хорошо переносится больным. Доказательством в пользу безопасности метода служат результаты 30-летних наблюдений за пациентами, перенесшими контрастную контурную трахеографию без каких-либо серьезных осложнений (В.Д. Паршин и др., 2007). Помимо уточнения локализации, протяженности и степени стеноза трахеи, искусственное ее контрастирование позволяет получить изображение ее стенок и внутрипросветных образований. Метод также позволяет контурировать линию перехода неизмененной стенки в измененную, что дает возможность судить о характере патологического процесса. Контрастная контурная трахеография облегчает выбор метода лечения и хирургического доступа, показана при протяженных сужениях, а также при полифокальном поражении. В последнее время технология рентгенологического исследования обогатилась новыми изображения – возможностями дигитальной регистрации рентгенографией. рентгеновского (П.В. Власов, Г.Г. Кармазановский, 2007). Благодаря компьютеризации происходит радикальное изменение традиционных способов получения рентгеновского изображения. Пленочная рентгенография постепенно вытесняется из повседневной практики цифровой рентгенографией, которая прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагностики (И.Е. Тюрин, 2007). Основными преимуществами цифровой рентгенографии являются: более высокая информативность по сравнению с пленочной рентгенографией, ускорение 22 процесса получения изображения, возможность постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ, удобство хранения и передачи диагностической информации в цифровом виде (Г. Г. Федченко и др., 2004). Эти преимущества дают возможность более точно судить о патологическом процессе в трахее при суперэкспонированной прицельной трахеографии и контрастной контурной трахеографии. Благодаря цифровой обработке изображения, стало возможным достаточно точно рассчитать все интересующие размеры, касающиеся сужения просвета трахеи. Это относится к оценке протяженности стеноза, расстояния от трахеостомы и от его нижнего края до бифуркации трахеи, деформации стенки трахеи, характера изменений при мультифокальном поражении и при атрезии просвета, а также определения состояния трахеи проксимальнее и дистальнее суженного участка, размеров неизмененного участка трахеи. Кроме того, изображение в цифровой форме поддается количественной обработке, легко меняет яркость и контрастность, возможно уменьшение или увеличение, сложение (суперпозиция) и вычитание (субтракция) (Г.Г. Кармазановский, 2007). Нельзя не отметить при этом заметное снижение лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал. Что касается контрастной контурной трахеографии, то дигитальная рентгенография открыла возможность непрерывной записи изображения во время прохождения контрастного вещества, регистрируя дыхательные пути в разные фазы дыхания, при кашле и в процессе заполнения контрастным веществом. Это в свою очередь может оказаться полезным при выявлении сопутствующей патологии, такой как трахеопищеводный свищ. Дальнейшее развитие рентгеновской техники и появление КТ и МРТ позволяет отказаться от введения контрастного трахеобронхиальное дерево (В.Д. Паршин, 2003). препарата в 23 1.2. Компьютерная томография трахеи. Новая эпоха в торакальной рентгенодиагностике наступила после внедрения в практику методов рентгеновской компьютерной томографии (И.Е. Тюрин, 2007). Технология спиральной КТ используется в клинической практике с 1990 года и заключается одновременно в непрерывном вращении источника излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом через окно гентри. Траектория движения рентгеновской трубки имеет форму спирали. Такая технология позволила повысить разрешающую способность, улучшить качество изображения, значительно сократить время исследования, тем самым уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Многослойная спиральная КТ впервые представлена в 1999 году и в последние годы приобрела статус основной модификации КТ-установок (И.Е. Тюрин, 2007). Принципиальным отличием от спиральной КТ является вращение рентгеновской трубки вокруг пациента пучка рентгеновских лучей, разделенных с помощью многорядных детекторов на несколько томографических слоев. В результате увеличивается скорость сканирования, повышается пространственное разрешение (T.G. Flohr, 2005). По данным иностранной литературы в настоящее время КТ является первичной неинвазивной методикой исследования в диагностике заболеваний трахеи и играет ключевую роль (J.H. Reynolds, 2013), поскольку дает возможность многопроекционного представления результатов, оценивает морфологию стенки трахеи и ее просвет, а также за счет быстрого получения результатов исследования (J.H. Chung et al., 2011). КТ вследствие отличного разрешения контраста и отсутствия проекционных наслоений является методом выбора (Г. Г. Федченко и др., 24 2004) и наиболее чувствительным методом оценки состояния бронхолегочной системы (M. Prokop, 2007). Значимость КТ в диагностике заболеваний гортани обусловлена некоторыми ограничениями и трахеи рентгенологических и эндоскопических методик исследования (Е.А. Кирасирова и др., 2012). При стенозе трахеи II-III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных может развиться асфиксия, а визуализация структур непосредственно в стенке трахеи и в перитрахеальном пространстве невозможна при рентгенографии и томографии (H.D. Becker et al., 1987; M.A. Keller et al., 1995; R.I. Whyte et al., 1995; H.U. Kauczor et al., 1996; A. Chiesa et al., 1997). Кроме того, КТ исследование позволяет полностью отказаться от введения в трахеобронхиальное дерево контрастных препаратов, как при проведении контрастной контурной трахеографии (В.Д. Паршин, 2003). На компьютерных томограммах лучше, чем на обычных томограммах визуализируются неровность, нечеткость и деформация всех анатомических структур, включая слизистую оболочку, связочный аппарат, отчетливо выявляются необызвествленные хрящи, а также хрящи со слабым отложением извести (П.В. Власов, 2007). Трахея на КТ представляет собой длинную широкую полую трубку, начинается от гортани и заканчивается бифуркацией, расположенной на уровне V–VI грудных позвонков, с уменьшением передне-заднего и поперечного размеров в дистальном направлении (И.Е. Тюрин, 2003). Трахея располагается в центре средостения, на 1,8±0,3 мм вправо от срединной плоскости. Передняя и боковые стенки трахеи образованы плотными хрящевыми кольцами, которые поддерживают ее форму постоянной и препятствуют ее спадению. Общее число трахеальных хрящей не меняется с возрастом и равно 16-22, иногда доходит до 26 (М.И. Перельман, 1972). 25 Расстояние от грудины до передней поверхности трахеи составляет в среднем 23,1±0,5 мм. Задняя часть стенки, мембранозная (перепончатая часть), лишена хрящевого каркаса и образована двумя слоями трахеальных мышечных волокон. Наружный слой тонкий и состоит из продольных мышечных волокон, а более толстый внутренний из круговых волокон. Расстояние до позвоночника в среднем составляет 11,2±0,4 мм (А.Е. Рыков, 2011). Расстояние от грудины и от позвоночника до трахеи увеличивается в направлении к бифуркации трахеи. Сзади к мембранозной части трахеи прилежит пищевод. На поперечных компьютерных срезах трахея изображается в виде кольца, овала или треугольника, иногда с уплощенной задней поверхностью. Переднезадний размер трахеи в норме составляет 20,5±0,4 мм, а поперечный размер 19,1±0,2 мм (А.Е. Рыков, 2011). У мужчин размеры грудного отдела трахеи больше чем у женщин: 22,6±0,4 х 20,1±0,4 мм и 18,5±0,4 х 18,3±0,3 соответственно. Корональный диаметр неизмененной трахеи у мужчин составляет от 13 до 25 мм и у женщин от 10 до 21 мм (P.M. Boiselle, 2008). Трахеальная стенка на КТ обычно визуализируется как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов (Т.М. Трофимова, 2005). Толщина стенки трахеи у взрослых 2-3 мм. При КТ исследовании площадь поперечного сечения нормальной трахеи взрослого человека составляет в среднем 272 мм² у мужчин и 194 мм² у женщин. Значение меньше 190 мм² у мужчин и 120 мм² у женщин должно предполагать патологическое изменение (Vock et al., 1984). Во время выдоха площадь поперечного сечения трахеи обычно уменьшается, прежде всего, за счет пролабирования в просвет задней стенки. Кальцификация трахеальных хрящей на КТ заметна у лиц старше 40 лет и определяется в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке (М. Прокоп, 2006). 26 Согласно данным многочисленных исследований (В.Н. Фоломеев и др., 2006; И.А. Перевозникова и др., 2010; Р.Ф. Мамедов, 2012; H. Hoppe et al., 2002 и др.) КТ является высокоинформативным методом диагностики патологического процесса в трахеобронхиальном дереве, в том числе рубцового стеноза. Многие исследователи отмечают, что чувствительность метода при данной патологии достигает 96%, специфичность – 98% (В.Н. Фаломеев и др., 1999; H. Hoppe et al., 2002; В.Д. Паршин и др., 2003). M.S. Taha с соавторами (2009) оценили значимость и высокую информативность спиральной КТ в выявлении и оценке постинтубационного стеноза трахеи. Результаты исследования сравнивали с интраоперационными данными. Чувствительность и специфичность КТ в обнаружении подсвязочного стеноза составила 100%. Частота выявления стеноза по данным КТ составила 94%, по данным бронхоскопии 88%. А предоперационная оценка протяженности стеноза составила 87% при КТ исследовании и 73% при бронхоскопии. Оценка степени стеноза просвета трахеи совпадала по данным КТ с бронхоскопей у 86% пациентов. В исследовании Kim S., Chernova E. и соавт. (2012) при оценке возможностей МСКТ в определении степени и протяженности РСТ в сравнении с эндоскопическими и интраоперационными данными, чувствительность метода МСКТ составила 100%. Результаты исследования подтвердили, что МСКТ дает незаменимую информацию о степени и распространенности сужения трахеи и по диагностической ценности превосходит эндоскопическое исследование. Некоторые авторы утверждают, что информация, предоставленная спиральной КТ в совокупности с мультипланарной реконструкцией и виртуальной бронхоскопией, может рассматриваться в качестве замены прямому эндоскопическому исследованию (P.N. Maniatis et al., 2006; T.L. 27 Bauer et al., 2007). Основными преимуществами метода являются его высокая разрешающая способность, полноценная информация о состоянии трахеи и интрамурального пространства за одно исследование, неинвазивность, что позволяет проводить исследование у больных со стридором. КТ исследование является хорошо переносимой процедурой для большинства пациентов, обеспечивает быстрый сбор данных с высоким разрешением в течение одной задержки дыхания (E.N. Koletsis et al., 2007). Незаменима возможность постпроцессорной 3D обработки, предоставляющей объемные изображения, как трахеи, так и других органов шеи и грудной клетки. Основным недостатком КТ исследования является ионизирующее излучение. Из относительных недостатков КТ изображений можно отметить ограничение в оценке состояния трахеобронхиального стеноза за счет расположения изображения под углом к осевой плоскости (E.N. Koletsis et al., 2007), трудности отображения отношения дыхательных путей к прилежащим структурам средостения, а также обработка большого массива КТ данных (L. Salvolini et al., 2000). Создание 2D и 3D моделей изображения могут помочь преодолеть эти ограничения. Такие изображения увеличивают пространственное 3D восприятие заболевания, что в свою очередь приводит к улучшению интерпретации результатов и точности диагностики (P.M. Boiselle, 2002). 1.3. Динамическая компьютерная томография. Диаметр нормальных трахеи и бронхов во время дыхания изменяется. Во время вдоха дыхательные пути удлиняются и расширяются, во время выдоха сужаются и сокращаются (M. Prokop, 2007). Ослабление стенки трахеи усиливает эти изменения, что может привести к деформации сегмента трахеи, всей трахеи и/или главных бронхов. Поскольку такая деформация 28 носит динамический характер, классические рентгенологические исследования органов грудной клетки и трахеи часто не выявляют патологию ее стенки. Своевременная диагностика трахеомаляции играет важную роль в определении тактики хирургического лечения. Статические методы лучевой диагностики не позволяют визуализировать данный патологический процесс. Трахеомаляция не определяется как фиксированное сужение и может быть диагностирована только посредством функциональных исследований (K. Morshed et al., 2011). Трахеомаляция видна только во время выдоха (M.M. Wille, 2012). Рентгеноскопия позволяет выявить патологическую подвижность трахеальной стенки. Однако данный метод диагностики не может обеспечить врача полной информацией о состоянии трахеи. Традиционно диагностика динамических изменений трахеи складывалась из оценки клинической картины и данных фибробронхоскопии о характере амплитуды движения задней стенки трахеи и главных бронхов в процессе дыхания и кашля (Я.В. Марченков и др., 2005). Однако в последние годы большое внимания стало уделяться неинвазивным функциональным методам диагностики, включая методы визуализации. Это связано с их большей информативностью, а также малой травматичностью и наличием возможных противопоказаний к инвазивным методам (J.E. Rayl, 1965; H.U. Kauczor et al., 1998). В последние годы был разработан новый метод визуализации, который получил название электронно-лучевая томография. Сверхбыстрое сканирование изучаемого органа позволяет избежать артефактов в процессе его движения (K.R. Peschman et al., 1985; P. Rogolla et al., 1998). Первоначально метод разрабатывался для анализа работы лишь динамически меняющихся органов, таких как сердце и коронарные артерии. Но в 29 дальнейшем становится реальным определять и характер динамических изменений трахеи и главных бронхов. Общепризнано, что диагноз трахеомаляции может быть установлен путем определения уменьшения площади поперечного сечения дыхательных путей, большее или равным 50% просвета на выдохе (R.C. Brasch et al., 1987; E. Hein et al., 2000; C.P. Heussel et al., 2001). Бронхоскопия ситается основным методом диагностики трахеомаляции, однако, из-за её инвазивности и других относительных ограничений к применению все чаще стали использовать неинвазивную КТ в качестве основного инструмента для оценки слабости трахеальной стенки (R.H. Baroni et al., 2005). На сегодняшний день ряд авторов признают преимущества динамической (экспираторной) КТ перед эндоскопическими методиками (H. Arakawa, 1998; C.P. Heussel et al., 2001; R.C. Gilkeson et al., 2001; P.M. Boiselle et al., 2003; J. Zhang et al., 2003). Созданные в последние десятилетия сверхбыстрые компьютерные томографы, способные за 5-10 секунд получить изображение центральных дыхательных путей, способствовали расширенному применению динамических КТ исследований во время форсированного дыхания (P.M. Boiselle et al., 2003). Подавляющее большинство работ о применении динамической КТ в диагностике трахеомаляции, принадлежат зарубежным источникам. Первые динамические КТ исследования для диагностики трахеомаляции были проведены в педиатрической практике, поскольку КТ является быстрым, неинвазивным, не требующим седации методом (P.M. Boiselle, 2003). Другим преимуществом КТ является то, что данные могут быть реконструированы в двухмерные и трехмерные изображения, в том числе для виртуальной эндоскопии. 30 E.J. Stern и др. (1993) использовали КТ на здоровых добровольцах с целью определения диапазона нормального диаметра трахеи и площади поперечного сечения во время принудительного дыхания. Их исследования показали, что у пациентов с трахеомаляцией сужение трахеи составляло около 80% диаметра, а у здоровых мужчин около 35%. Средняя площадь поперечного сечения трахеи при динамическом исследовании снизилась от 280 мм² в конце вдоха (стандартное отклонение 50,5; диапазоне 221-388 мм²) до 178 мм² в конце выдоха (стандартное отклонение 40,2, диапазон 115-236 мм², p<0,001). Среднее уменьшение – 35% между вдохом и выдохом, стандартного отклонения 18%, в пределах от 11%-61%. В настоящее время в иностранной периодической литературе обсуждают повышение диагностического критерия до 70% (E.J Stern et al., 1993; P.M. Boiselle et al., 2009). Это обусловлено настоящими зарубежными исследованиями на здоровых добровольцах, показывающие результаты, превышающие текущий диагностический критерий 50%, свидетельствующие о необходимости принятия более строгих критериев для предотвращения гипердиагностики трахеомаляции (D. Litmanovich et al., 2010). Последние данные свидетельствуют о том, что спадение просвета трахеи более чем на 50% при динамическом КТ исследовании отмечается у 78% здоровых добровольцев (P. Boiselle et al., 2008). Тем не менее, большинство исследователей (E. Hein et al., 2000; R.C. Gilkeson et al., 2001; C.P. Heussel et al., 2001; J. Zhang et al., 2003) придерживаются критерия ≥50%, как действующему диагностическому критерию сужения просвета трахеи на выдохе, который считается признаком наличия трахеомаляции (M.H. Wittenborg et al., 1967; T.H. Johnson et al., 1973). Результаты последних динамических КТ исследований подтвердили точность диагностики трахеомаляции, демонстрируя схожие, либо 31 превышающие по диагностической ценности данные в сравнении с эндоскопическими методиками обследования (R.C. Gilkeson et al., 2001). J. Zhang и др. (2003) полагали, что динамическая КТ обладает высокой чувствительностью для обнаружения трахеомаляции и является предпочтительным методом визуализации у пациентов с подозрением на трахеомаляцию (R.H. Baroni, 2005). В отечественной литературе существуют работы по применению динамической КТ, чаще обозначаемая как «инспираторно-экпираторная» КТ или электронно-лучевая томография, для оценки экспираторного коллапса трахеи у пациентов с ХОБЛ (Я.В. Марченков, 2004). В исследованиях И.А. Перевозниковой (2010) проводилась КТ с функциональными пробами (задержка дыхания на вдохе и на выдохе), где сравнивали поперечник трахеи на сагиттальных изображениях. Удалось определить спадение стенок трахеи на уровне рубцовых изменений на 40% от исходного, что позволило предположить наличие трахеомаляции. Результаты этого исследования противоречат действующему диагностическому критерию трахеомаляции, который составляет ≥50% спадения просвета трахеи (M.H. Wittenborg et al., 1967). Существуют некоторые ограничения относительно использования динамической КТ для оценки трахеомаляции. Это касается успешного проведения исследования, что зависит от способности исследуемого правильного выполнения форсированного дыхания. дыхательных Этот фактор инструкций может и стать техники причиной ложноположительных результатов исследования. Тем не менее, в литературе, преимущественно иностранной, показаны результаты динамических исследований, имеющих хорошую корреляцию между динамической КТ и бронхоскопией (R.C. Gilkeson et al., 2001; R.H. Baroni et al., 2005). 32 Динамическая КТ является важным и потенциально ценным методом в диагностике сопутствующей трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи и в помощи торакальных хирургов в определении тактики лечения. Если процесс размягчения стенки трахеи не выходит за пределы стеноза, то радикализм операции оправдан. При поражении хрящей трахеи за пределами стеноза, более оправданы этапно-реконструктивные операции, поскольку риск рецидива после резекции трахеи с анастомозом достаточно высок, из-за недостаточной радикальности операции. При мультифокальном поражении центральных дыхательных путей, трахеомаляция также может распространяться на всю трахею и главные бронхи, что должно стать определяющим в выборе тактики лечения. 1.4. Виртуальная бронхоскопия в диагностике рубцового стеноза трахеи. В последние десятилетия неинвазивная визуализация дыхательных путей подверглась значительному развитию. Внедрение в клиническую практику мультисрезовой КТ (МСКТ) сделало возможным неинвазивно исследовать трахеобронхиальное дерево за счет получения высококачественных мультипланарных и объемных реконструкций из первичного массива данных МСКТ (П.М. Котляров и др., 2011). Виртуальная эндоскопия – это трехмерная техника визуализации, которая требует перспективного отображения и различных интерактивных инструментов, чтобы создать визуальное впечатление перемещения наблюдателя внутри объема данных (M. Prokop, 2007). Для оценки доброкачественных заболеваний и дыхательных злокачественных стенозов, путей, все особенно шире стали использовать виртуальную бронхоскопию (ВБ) (T. Feeiter et al., 1997; E.F. 33 Haponik et al., 1999; K.M. Horton et al., 2007). Методика является неинвазивной и требует минимальной подготовки пациента, что делает ее идеальной для скрининга (J.W. Bradford, 2002; B.J. Wood, 2002). ВБ дает информацию о внутренней структуре трахеальной стенки и ее сужении, а также точно может показать просвет и диаметр бронхиального дерева до четвертого порядка или бронхов диаметром до 2-3 мм (R. Polverosi et al., 2001). Метод основан на использовании природного контраста между воздухом в просвете трахеи и окружающими тканями. Программное обеспечение перемещаться в 3D по режиме реконструкции трахеобронхиальному позволяет дереву, как специалисту при обычной бронхоскопии. При этом создается ощущение «полета» (П.М. Котляров и др., 2011) или своего рода «виртуальный самолет», с контролируемой вручную скоростью и направлением (K. Morshed et al., 2011). Модель ВБ отображается на мониторе рядом с многоплоскостными аксиальными, сагиттальными и корональными срезами КТ, на которых «виртуальный бронхоскоп» отмечен курсором. Техника ВБ позволяет точно воспроизводить большинство нарушений проходимости дыхательных путей, локализацию, степень и форму сужения трахеи и бронхов так же хорошо, как и инвазивная бронхоскопия. Тем не менее, многие исследователи подчеркивают, что на сегодняшний день ВБ не в состоянии заменить обычную бронхоскопию из-за некоторых ограничений. В ним относят невозможность выполнения биопсии и терапевтических манипуляций (G.R. Ferretti et al., 2003; S.E. Finkelstein et al., 2003) и трудности в отличии цвета и текстуры неизмененной слизистой от патологической ткани (H.U. Kauczor et al., 1996; D.J. Vining et al., 1996; R. Polverosi et al., 2001). 34 К относительным ограничениям к использованию ВБ также можно отнести наличие в дыхательных путях слизи или крови, что может привести к ложноположительным результатам во время интерпретации исследования (K.M. Horton et al., 2007). M. Prokop (2007) также указывает на высокую чувствительность ВБ к мелким неровностям стенки трахеобронхиального дерева, однако такие неровности часто обусловлены задержкой слизи, особенно у курильщиков. Кроме того, поскольку диаметр трахеи во время исследования зависит от фазы дыхания, для наиболее правильной оценки стеноза трахеи при ВБ, КТ исследование должно проводиться на выдохе. Несмотря на ряд преимуществ, ВБ чувствительна к частичному объемному эффекту и артефактам, связанными с движением (П.М. Котляров и др., 2011). Нельзя не отметить, что большинство авторов придерживаются мнения о необходимости сосуществования ВБ и трахеобронхоскопии как взаимодополняющие методики (H. Hoppe et al., 2002; Е.А. Кирасирова и др., 2012). Это связано с тем, что ВБ в состоянии визуализировать бронхиальное дерево вне зоны обструкции. Таким образом, можно оценить дистальную часть, находящуюся ниже зоны стеноза, где проходимость эндоскопа затруднительна. Также возможно изменение направления обзора на противоположное, осматривая трахеобронхиальную систему в направлении ее проксимальной части (M. Prokop, 2007). Основными преимуществами ВБ в отличие от классической, являются ее неинвазивность и абсолютная безболезненность. Это делает методику более доступной и позволяет выполнять исследование пациентам, находящимся в тяжелом состоянии (K. Morshed et al., 2011). Konnen с соавторами (1998) предположили, что ВБ может играть вспомогательную роль обычной бронхоскопии в оценке состояния трахеи у детей, не скрывая необходимости дополнительных исследований в этой 35 области. R.C. Gilkeson (2001) отметил, что ВБ устраняет необходимость в обычной бронхоскопии у пациентов с относительными противопоказаниями к этой процедуре. В опубликованной иностранной литературе данные полученные при ВБ оказались сопоставимы с данными гибкой фибротрахеобронхоскопии, из-за ее высокой специфичности, точности и чувствительности. Согласно результатам исследования H. Hoppe (2004) с соавторами, точность диагностики стеноза трахеи при ВБ составила 95,5%, чувствительность 90%, специфичность 96,6%. Burke с соавторами (2000) в своих исследованиях показали, что при проведении ВБ наиболее точной является оценка ширины и длинны фиксированного поражения дыхательных путей. Как показали исследования E.N. Koletsis (2007), при проведении ВБ в диагностике стеноза трахеи, метод обладал преимуществом перед гибкой бронхоскопией в обнаружении сужения просвета трахеи за пределами возможностей диагностическую последней. ценность Эти ВБ данные при указывают на мультифокальном высокую поражении дыхательных путей, что в свою очередь оказывает помощь в планировании наиболее подходящего варианта лечения. При сравнении результатов КТ исследования с данными ВБ, H. Hoppe с соавторами (2003) наблюдали неправильную оценку стеноза трахеи при КТ чаще, чем при ВБ. Вероятно, это связано с тем, что плоскость сканирования находится под наклоном или продольные структуры отображаются параллельно, что затрудняет адекватную оценку просвета трахеи. Характеризуя ВБ, F. Asano (2007) отметил, что метод способствует улучшению предоперационной оценке состояния дыхательных путей при РСТ. ВБ может дать важную диагностическую информацию перед 36 проведением бронхоскопии, для определения возможности проведения лечебной манипуляции при бронхоскопии (K. Morshed et al., 2011), планирования объема резекции трахеи (Е.А. Чернова и соавт., 2012). Метод также может заменить обычную бронхоскопию и использоваться в качестве критерия эффективности проведенного лечения (Е.А. Кирасирова и др., 2012). Тем самым уменьшить частоту повторных инвазивных процедур, пациентам, находящимся на послеоперационном наблюдении, когда эндоскопический контроль является необходимым. Некоторые авторы утверждают, что информация, предоставленная совместно с МСКТ и ВБ, может рассматриваться в качестве замены прямому эндоскопическому исследованию (P.N. Maniatis et al., 2006; T.L. Bauer, 2007; M.S. Taha et al., 2009). ВБ также может предоставить важную информацию о наличии сопутствующей патологии. W.W. Lam с соавторами (2000) успешно использовали методику 3D КТ с ВБ для обнаружения трахеопищеводного свища. Таким образом, несмотря на то, что техника ВБ была описана в середине 1990-х гг., интерес к ней неуклонно растет как в диагностических, так и в хирургических областях медицины. Это связано, прежде всего, с развитием аппаратного и программного обеспечения. Согласно данным многочисленных исследований установлено, что ВБ является отличным и объективным методом исследования, полезна в диагностической оценке и планировании лечения у пациентов со стенозом трахеи (K. Morshed et al., 2011). При наличии соответствующей аппаратуры, ВБ в комплексе с мультипланарной реконструкцией, должны стать методиками повседневного использования, поскольку диагностика заболеваний трахеи основным показанием к их применению (П.М. Котляров и др., 2011). является 37 1.5. Магнитно-резонансная томография трахеи. Наряду с КТ для диагностики РСТ может применяться магнитнорезонансная томография. В периодической литературе, в том числе иностранной, число публикаций по применению МРТ в диагностике данной патологии невелико, и только в последние годы существуют упоминания о том, что метод обладает сопоставимыми диагностическими возможностями (И.А. Перевозникова, 2010) и безопасен для пациента. Кроме того, лучевые методы исследования, в том числе МРТ, помогают правильно оценить распространенность заболевания и визуализировать те отделы гортани и трахеи, эндоскопическое обследование которых затруднено (Ж.Г. Романова, 2002). Несомненными преимуществами метода служат более высокая по сравнению с КТ контрастная (тканевая) чувствительность, идентификация сосудистых структур без необходимости введения йодсодержащих контрастных веществ и многопроекционное представление результатов (И.Е. Тюрин, 2007). Основным же преимуществом МРТ исследования является отсутствие ионизирующего излучения, что нельзя не принять во внимание в педиатрической практике, а также в условиях сложной экологической обстановки некоторых районов страны (Ж.Г. Романова, 2002; Е.В. Егорова, 2005). Наиболее часто метод применяется в педиатрической практике, нередко в сочетании с бронхографией. Так, в исследованиях Е.D. Vogl et al. (1993) в пред- и послеоперационной МРТ оценке стеноза трахеи, указывали на получение необходимой и достаточной информации для диагностики при планировании оперативной стратегии, а также в послеоперационном наблюдении. Применение МРТ может быть ограничено при наличии у пациентов, 38 имплантированных в организм, электрокардиостимулятора и конструкций из магнитных материалов, что относительно ограничивает применение метода у пациентов с рубцовым стенозом. Связано это с тем, что нередко на предыдущих этапах лечения была произведена имплантация в организм металлических конструкций (С.С. Черный, 2011). На возможность МРТ хорошо дифференцировать паратрахеальную клетчатку и прилегающие к трахее анатомические структуры указывала И.А. Перевозникова (2010), что позволило более четко визуализировать стенку трахеи и измерить ее толщину. Характеризуя МРТ, А.Б. Сангинов (2011) отметил, что метод имеет значение для выявления дефрагментации хрящевых полуколец трахеи. Таким образом, МРТ обеспечивает получение эквивалентной информации по сравнению с КТ о состоянии трахеальной стенки при ее рубцовом стенозе (P. Ciet et al., 2013) и рекомендована к использованию в комплексе с КТ. 1.6. Эндоскопическое исследование (трахеобронхоскопия) при рубцовых стенозах трахеи. «Золотым стандартом» инструментальной диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время является эндоскопический метод (E.N. Koletsis et al., 2007; R. Polverosi et al., 2001; P. Ciet et al., 2013). Задачи фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) включают оценку состояния просвета трахеи и бронхов их слизистой оболочки, наличию эндоскопических признаков травматических и постинтубационных повреждений (М.А. Русаков, 1999). Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп позволяет выявить рубцовый стеноз, определить его локализацию, степень, протяженность, выраженность воспалительного процесса в трахее и 39 бронхах (В.Г. Зенгер и др., 1991; Б.Б. Шафировский, 1995; M. Maddaus et al., 1995; М.А. Русаков, 1996). При необходимости диагностическую процедуру можно трансформировать в лечебную манипуляцию, направленную на расширение и поддержание просвета трахеи. При этом возможна как ригидная трахеоскопия, так и фибротрахеоскопия. Выполненное под местной анестезией, эндоскопическое исследование позволяет оценить подвижность голосовых складок, а также патологическую флотацию стенок трахеи при форсированном дыхании и кашле (В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Б.Б. Шафировский, 1995; M. Maddaus et al., 1995; М.А. Русаков, 1996). Использование измерительных эндоскопических инструментов позволяет с точностью до нескольких миллиметров определить степень и протяженность стеноза, что является, безусловно, актуальным при определении тактики лечения и выборе хирургического доступа (N. Kleinsasser et al., 1994). Кроме того, важен послеоперационный эндоскопический контроль в оценке процесса заживления трахеальных анастомозов и эффективности лечения сопутствующего воспаления (В.Д. Паршин, 2003). Эндоскопический метод диагностики стенозов трахеи является наиболее информативным в раннем постреанимационном периоде (Е.М. Трубушкина, 2011). Он позволяет своевременно диагностировать и предупредить развитие стенозирования гортани и трахеи. Динамический эндоскопический контроль позволяет определить оптимальную тактику ведения больных, восстановить дыхательную функцию без хирургического вмешательства, а также сократить сроки медицинской реабилитации (Лафуткина Н.В., 2008). В силу своей мобильности метод наиболее приемлем для больных, находящихся в реанимационных отделениях. 40 Трахеобронхоскопия проводится под местной анестезией с одновременной внутривенной седацией или под наркозом, что не является физиологическим стандартом. Являясь инвазивным методом, может вызывать дискомфорт и оказаться плохо переносимой процедурой, требующей дополнительной седации (G.C. Kagadis et al., 2001; S.E. Finkelstein et al., 2003; H. Hoppe et al., 2004). Эндоскопический метод не всегда может обеспечить полную информацию о состоянии дыхательных путей. Трудности диагностики возникают при значительном сужении или деформации просвета трахеи, которые препятствуют оценке протяженности стеноза и проходимости дистальных отделов (K.Morshed et al., 2011). Кроме того, невозможно выполнить исследование у пациентов в связи с наличием массивного кровотечения после попытки биопсии или из-за некоторых сопутствующих заболеваний (пожилой возраст, трахеомаляция и др.) (R. Polverosi et al., 2001). Вместе с тем, многие авторы придерживаются мнения о том, что эндоскопическое исследование является бесценным, необходимым методом и должно оставаться предпочтительным для оценки состояния дыхательных путей. (H. Chen et al., 1982; B. Benjamin, 1984; K.A. Carden et al., 2005). 1.7. Интраоперационные методы исследования при рубцовых стенозах трахеи. До настоящего времени оценка границ РСТ в момент операции была основана на Диагностическая эндоскопической трахеоскопия интраоперационной необходима во время диагностике. оперативного вмешательства (В.Д. Паршин, 2007). Во время такого исследования проводят осмотр со стороны слизистой оболочки, при помощи трансиллюминации уточняют границы рубцового поражения трахеи, а при атрезии ее 41 краниального отдела определяют его в мягких тканях шеи. Кроме этого, проводят визуальный осмотр анастомоза. Однако, интраоперационная трахеоскопия подразумевает лишь осмотр трахеи без реального исследования интрамурального компонента рубцового стеноза, сохранности хрящевого каркаса, выраженности трахеомаляции и оценки кровоснабжения (В.Д. Паршин, Е.П. Фисенко и др., 2012). Интраоперационная диагностика, т.е. подтверждение границ стеноза и оценка кровоснабжения анастомозов, может проводиться при помощи ультразвуковой техники. Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) является мобильным, технически легко выполнимым методом диагностики. Четкая визуализация зоны рубцового стеноза позволяет определить границы рубцового поражения трахеи, что помогает спланировать хирургическую тактику лечения, наметить границу оперативного вмешательства (В.Д. Паршин, 2012). Проведенные первые исследования показали, что при помощи ИОУЗИ возможна визуализация неизмененной стенки трахеи. Кроме того были определены ультразвуковые параметры РСТ, такие как истончение стенки, изменение ее эхографической картины в виде появления множественных гиперэхогенных включений линейной формы. Таким образом, многочисленные литературные данные об использовании лучевых методов диагностики в алгоритме обследования пациентов с РСТ свидетельствуют о широких возможностях этих методов и целесообразности их применения. Тем не менее, сравнительной характеристики методов лучевой диагностики с эндоскопическими и интраоперационными данными недостаточно для определения места каждого из методов в алгоритме обследования пациентов с данной патологией. Среди многочисленных работ не существует единой системы 42 показаний или противопоказаний к применению той или иной методики лучевого обследования пациентов с РСТ, а также не раскрыт потенциал современной радиологии в определении оптимальной хирургической стратегии. В доступных российских публикациях практически отсутствуют сведения о применении динамической КТ для диагностики трахеомаляции. Несмотря на совершенствование техники и доступность функциональных диагностических протоколов, эта патология остается незамеченной, что может влиять на развитие послеоперационных осложнений. 43 ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. Проведенное исследование основано на анализе результатов обследования и лечения пациентов, с 2008 г. по 2012 г. находившихся в отделении хирургии легких и средостения, направленное на сравнительную характеристику данных методов лучевой диагностики с результатами эндоскопического исследования и интраоперационными данными. Всем пациентам в процессе дооперационного обследования проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий клинические и инструментальные методы исследования. За период проведенного исследования были включены 130 пациентов, 128 из которых с диагнозом РСТ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу объединили 100 пациентов с диагнозом РСТ, которым был выполнен стандартный диагностический алгоритм обследования, включающий эндоскопические и лучевые методы исследования с интраоперационным подтверждением данных обследования. Во 2 группу вошли 30 пациентов, 28 из которых с диагнозом РСТ (1 подгруппа) и 2 пациента с торакальной нетрахеальной патологией (2 контрольная подгруппа), которым в стандартный алгоритм обследования было включено динамическое КТ исследование трахеи для определения степени сопутствующей трахеомаляции. Половозрастная структура пациентов представлена в таблицах 1 и 2, рисунке 1 и 2. 44 Таблица 1 Распределение больных по полу Пол Число больных Всего 1 группа 2 группа М 59 14 73 Ж 41 16 57 Итого 100 30 130 .01 70 .05 .10 .25 .50 .75 .90 .95 .99 60 50 40 30 20 10 -3 -2 -1 0 1 Normal Quantile Plot LogNormal(3,48631,0,48618) Рисунок 1. Распределение больных 1 группы по полу и возрасту. 2 3 45 .01 60 .05 .10 .25 .50 .75 .90 .95 .99 50 40 30 20 10 -3 -2 -1 0 1 2 3 Normal Quantile Plot LogNormal(3,55339,0,40418) Рис. 2. Распределение больных 2 группы по полу и возрасту. Таблица 2 Распределение больных по возрасту Возраст в годах Группы больных до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и ст. Всего 1 13 30 19 16 14 7 1 100 2 2 11 5 3 9 - - 30 Итого 15 41 24 19 23 7 1 130 Из представленных таблиц видно, что преобладали лица мужского пола 73 (56,2%), женского – 57 (43,8%). Возраст больных варьировал от 14 до 72 лет. Из 130 пациентов 122 (93,8%) были лица молодого и среднего возраста, 46 средний возраст пациентов первой группы 36,4±16,2 и второй группы 37,6±14,1. Ятрогенные причины являются главным этиологическим фактором в возникновении рубцовых стенозов трахеи. Уровень неотложной медицины, анестезиологии и реаниматологии в настоящее время позволяет спасать больных при неадекватном самостоятельном дыхании и в состоянии асфиксии. В этих случаях приходится выполнять экстренную трахеостомию, проводить длительную ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую трубки. Высокая трахеостомия, лоскутные способы вскрытия трахеи, нагноение раны в области трахеостомии, а также несоблюдение правил асептики и дефекты ухода, могут приводить к возникновению рубцовых сужений дыхательных путей. Таблица 3 Этиология рубцовых стенозов трахеи Число больных Всего Этиология 1 группа 2 группа абс. число % Посттрахеостомический 78 24 102 79,7 Постинтубационный 18 3 21 16,4 Посттравматический 1 - 1 0,8 Идиопатический 3 1 4 3,1 100 28 128 100,0 Итого У 123 (96%) больных стеноз трахеи образовался вследствие различных ятрогенных причин. С посттрахеостомическими стенозами трахеи были госпитализированы 102 (79,6%) пациента, с постинтубационными, в анамнезе у которых была ИВЛ через оротрахеальную трубку – 21 (7,5%). У 1 пациента 47 рубцовое сужение возникло после травмы трахеи. Этиологию рубцового стеноза трахеи не удалось выяснить у 4 (3,1%) больных и он расценен как идиопатический. В анамнезе у этих пациентов не было ИВЛ, трахеостомии или перенесенных воспалительных заболеваний. Всем пациентам из 1 группы (100%), согласно алгоритму обследования, были выполнены рентгенологические методы исследования, рентгеноскопия и прицельная суперэкспонированная рентгенография трахеи. Из них томографии трахеи была выполнена 8 пациентам, контрастная контурная трахеография 12 пациентам. Компьютерная томография трахеи была выполнена 89 пациентам из 100. Магнитно-резонансная томография была дополнительно проведена 3 пациентам для сравнения возможностей двух методов и для определения диагностической ценности МРТ исследования в оценке стеноза трахеи и изменения ее стенки. Алгоритм обследования 30 пациентов 2 группы состоял из эндоскопического исследования, рентгенологического исследования трахеи, проведена прицельная рентгенография трахеи с цифровой обработкой данных, компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения, одному пациенту дополнительно была выполнена магнитно-резонансная томография. Динамическая компьютерная томография была внесена в алгоритм обследования без определения каких-либо критериев отбора пациентов. В соответствии с целью и задачами данной работы всем 130 пациентам обеих групп было проведено эндоскопическое исследование, 96 (96%) пациентам 1 группы и 25 (83,3%) пациентам 2 группы было проведено оперативное вмешательство, интраоперационные и данные эндоскопического исследования которых, были учтены для сравнительной характеристики с данными лучевых методов исследования. 48 Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 113 (86,9%) из 130 больных. У 10 (7,7%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Таблица 4 Варианты операций при рубцовом стенозе трахеи Число больных Вид операции Всего 1 группа 2 группа 56 8 64 - 1 1 ЭРПО 32 7 39 Устранение дефекта трахеи без коррекции стеноза 3 4 7 Эндоскопическая реканализация просвета трахеи 2 2 4 Эндопротезирование 3 3 6 Без операционного лечения 4 5 9 100 30 130 Циркулярная резекция трахеи Двухуровневая резекция трахеи Итого При хирургическом лечении производили как резекционные операции (циркулярную и двухуровневую резекцию трахеи) у 65 (50%) пациентов, так и этапные реконструктивно-пластические вмешательства (ЭРПО) у 39 (30%) пациентов. У 7 (5,4%) пациентов произведена операция устранение дефекта передней стенки трахеи местными тканями с использованием микрохирургической техники без коррекции стеноза. Варианты операций представлены в таблице 4. 49 Эндоскопическое лечение получили 10 (7,7%) пациентов из 130. У 9 (6,9%) пациентов обеих групп операционного вмешательства на трахее не проводилось, из них 5 выписаны для продолжения контрольного периода и/или дообследования, 2 обследованы по программе трансплантации трахеи и включены в лист ожидания. Во 2 группе 2 пациента торакальной нетрахеальной патологией (2 подгруппа), были включены в исследование для сравнительной характеристики. 2.2 Методы исследования. В диагностике обследования, пациентов проводили рентгенологические, с РСТ специальные эндоскопические и помимо общеклинического методы исследования функциональные. – После оперативного вмешательства учитывали интраоперационные данные для сравнительной характеристики. 2.2.1. Рентгеноскопия и рентгенография Рентгенологическое исследование трахеи проводили всем пациентам на универсальной телеуправляемой рентгеновской системе Siemens Axiom Iconos R200 в отделении рентгенодиагкостики и компьютерной томографии (руководитель к.м.н. В.В. Ховрин). Рентгенологические методы исследования позволяли получить достаточно полную информацию о локализации и протяженности рубцового процесса, позволяли судить о состоянии трахеальной стенки, наличии перитрахеального компонента заболевания. Рентгенологическое исследование больных с рубцовыми стенозами трахеи целесообразно начинать с рентгеноскопии, которая позволяет оценить состояние легочной паренхимы, плевральной полости. Рентгеноскопию трахеи, выполняли в прямой, а затем поочередно в правой и левой косой 50 проекциях. Она позволяла определить уровень поражения, степень сопутствующей трахеомаляции, которую выявляли при форсированном дыхании и кашле. При рентгеноскопии производили прицельную суперэкспонированную трахеографию (рис. 3), фиксируя изображение на монитор рабочей станции. В результате постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ на пере- или суперэкспонированной трахеограмме определяли локализацию, протяженность и степень сужения трахеи, деформацию просвета, его атрезию, расстояние от нижнего края сужения просвета до бифуркации трахеи. Рис. 3. Суперэкспонированные рентгенограммы трахеи в левой косой проекции. Выше ключиц определяется сужение просвета трахеи (указано стрелкой). 2.2.2. Томографии трахеи и контрастная контурная трахеография. Исследования проводили на универсальной рентгеновской системе Siemens Axiom Iconos R200. телеуправляемой 51 На начальных этапах развития трахеальной хирургии томография была основным методом рентгенологического обследования патологии трахеи, в том числе рубцовых стенозов (рис. 4). Высокая разрешающая способность томографии, доступность, простота исполнения и отсутствие противопоказаний составляют основные преимущества метода. Рис. 4. Томограмма шейного отдела трахеи прямая проекция. Выше ключиц определяется сужение просвета трахеи (указано стрелкой). Томография оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы. Кроме этого, в связи с различным топографическим расположением трахеи на шее и в грудной клетке в различных плоскостях направление (свеху-вниз, спереди-назад), имеются определенные трудности для получения полных томографических срезов органа. Это особенно актуально при полифокальном поражении дыхательных путей. Томограммы производят в прямой и боковой проекциях, чаще в горизонтальном положении исследуемого. На основании исследования 52 определяли уровень и протяженность стеноза. Это исследование легко и быстро выполняется. Как правило, не требует специальной подготовки, что особенно важно у пациентов с дыхательной недостаточностью. Из недостатков следует отметить более высокую степень лучевой нагрузки. Контрастная контурная трахеография в рентгенологическом отделении РНЦХ РАМН выполняется с 1973 года. Выполненное по показаниям, это исследование довольно безопасно, хорошо переносится больными. Противопоказаниями к исследованию считали критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое, а также индивидуальную непереносимость контрастного препарата. Помимо уточнения локализации, протяженности и степени стеноза трахеи, искусственное ее контрастирование позволяет получить изображение ее стенок и внутрипросветных образований (рис. 5). Рис. 5. Контрастные трахеограммы в прямой и косой проекциях. Определяется рубцовый стеноз верхнегрудного отдела трахеи. 53 Возможность цифровой обработки изображения и измерений с помощью компьютерных программ позволяет более точно рассчитать интересующие размеры. Метод также позволяет контурировать линию перехода неизмененной стенки в измененную, что дает возможность судить о характере патологического процесса. Исследование производили под местной анестезией 2% раствором лидокаина (20-25 мл). В качестве контрастного вещества наиболее часто использовали смесь пропилиодона и омнипака. Исследование выполняли как при наличии у пациента трахеостомы, так и без таковой. В первых случаях после удаления трахеостомической канюли, анестетик и контраст вводили через трахеостому. Также трахеографию выполняли спустя некоторое время после извлечения из просвета трахеи трубки или эндотрахеального стента. За этот период происходило сужение просвета и при контрастировании более четко определялись границы поражения. Продолжительность времени до сужения трахеи определяли индивидуально, в зависимости от клинических проявлений заболевания, а также данных трахеоскопии. Оно варьировало от нескольких часов до нескольких дней. Трахеограммы производили в прямой и косой проекциях, создавая наиболее оптимальный ракурс под контролем рентгеноскопии. При отсутствии трахеостомы анестетик и контрастное вещество в трахею вводили через резиновый катетер, проведенный в дыхательные пути через нос. При атрезии краниального отдела дыхательной трубки, либо при диастазе краниального и каудального отрезков трахеи выполняли двойное контрастирование – через гортань и трахеостому. Такая методика позволяла уточнить протяженность диастаза, определить уровень расположения внутреннего трохеотомического отверстия по отношению к краниальному 54 отрезку трахеи, протяженность сохраненной части последнего, что актуально для определения хирургической тактики лечения. Контрастная контурная трахеография облегчает выбор метода лечения и хирургического доступа, показана при протяженных сужениях, а также при полифокальном поражении. 2.2.3. Компьютерная томография. Компьютерная томография трахеи были выполнены на многосрезовом спиральном компьютерном томографе Somatom Volume Zoom (Siemens) и на 320-рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One. КТ трахеи выполняли при стандартной укладке пациента для исследования органов грудной клетки. Протокол включает в себя предварительное нативное исследование грудной клетки с задержкой дыхания на вдохе, для определения границ дальнейшего сканирования. Во время вдоха проводили сканирование с толщиной среза 0,5 мм, 35 mAs, коллимация 65х0,5мм, время оборота трубки 0,25-0,5 секунды. Постоянное напряжение 120 kV, выставляется автоматически, в зависимости от конституции пациента (рис. 6 и 7). Исследование дает незаменимую информацию о степени и протяженности сужения просвета трахеи, позволяет оценить диаметр просвета дистальнее стеноза, оценить стенку трахеи, ее утолщение, уплотнение и деформацию, а также структуры перитрахеального пространства. Кроме того, дает возможность выявить сочетанную патологию гортани и трахеи, определить тактику и прогнозы лечения. 55 Рис. 6. Аксиальный срез компьютерной томограммы. Определяется ограниченный стеноз трахеи 1-2 степени. Рис. 7. MPR-изображение. Определяется ограниченный стеноз верхне-грудного отдела трахеи 1-2 степени. Основными преимуществами метода являются его высокая разрешающая способность, полноценная информация о состоянии трахеи и интрамурального пространства за одно исследование, неинвазивность, что позволяет проводить исследование у больных со стридором. КТ исследование является хорошо переносимой процедурой для большинства пациентов, 56 обеспечивает быстрый сбор данных с высоким разрешением в течение одной задержки дыхания. Незаменима возможность постпроцессорной 3D обработки, предоставляющей объемные изображения, как трахеи, так и других органов шеи и грудной клетки (рис. 8 и 9). Рис. 8. 3D реконструкция изображения. Определяется протяженный стеноз трахеи 3 степени. Рис. 9. VRT реконструкция изображения. Определяется ограниченный стеноз верхнегрудного отдела трахеи 2 степени. 57 При наличии у пациента с рубцовым стенозом трахеи трахеостомы и если больной является канюленосителем, то при исследовании необходимо удаление трахеостомической трубки на время его проведения. Трубка, находящаяся в просвете трахеи ухудшает визуализацию и не позволяет оценить уровень и объем поражения трахеи. После реконструкции данных проводили предварительную оценку изображений с измерением интересующих размеров стеноза трахеи. Выполняя преобразование полученных изображений в MPR и VRT режимах, выводили наилучшую проекцию для визуализации. Далее полученные данные были обработаны на рабочих станциях постпроцессорной обработки 3D VIRTUOSO и VITREA, где выполняли трехмерное преобразование изображений с целью детальной оценки. Полученные результаты фиксировали на бумажном или пленочном носителях с заполнением соответствующей формы протокола исследования. 2.2.4. Динамическая компьютерная томография. Трахеомаляция часто сопровождает рубцовый стеноз трахеи. Статические методы диагностики не позволяют визуализировать данный патологический процесс, поскольку трахеомаляция не определяется как фиксированное сужение и может быть диагностирована только посредством функциональных исследований. Динамическая КТ является перспективным методом исследования в диагностике трахеомаляции при рубцовом стенозе и может играть важную роль в выборе хирургической тактики лечения. Целью исследования была оценка наличия и выраженности трахеомаляции при РСТ, на основании изменения ее диаметра и толщины стенки во время форсированного дыхания при проведении динамической КТ. 58 На мультидетекторном 320-рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One были обследованы 30 пациентов в соответствии с протоколом Dynamic Lung на фоне форсированного дыхания. До динамического исследования, выполняли сканирование топограммы и нативное исследование грудной клетки с задержкой дыхания на вдохе, для определения границ дальнейшего сканирования. Охват области сканирования в аксиальном направлении составлял 16 см, с захватом бифуркации трахеи. Если область интереса располагалась в верхне-шейном отделе трахеи, то пренебрегали областью бифуркации, при условии интактного состояния главных бронхов по данным фибробронхоскопии. Анатомически длинна трахеи варьирует от 8,5 см до 15 см, в среднем у мужчин 11 см, у женщин 10 см. Таким образом, область сканирования позволяла охватить всю трахею, от уровня грушевидных синусов до бифуркации. После, пациенты получили инструкции и тренировали технику форсированного дыхания. Во время вдоха и глубокого выдоха проводили сканирование с толщиной среза 0,5 мм, 35 mAs, коллимация 65х0,5мм, время оборота трубки 0,25-0,5 секунды. Постоянное напряжение 120 kV, выставляется автоматически. Время динамического сканирования 10 секунд. Полученные результаты обработаны на мультимодальной рабочей станции TOSHIBA. Для каждого исследования динамических изображений были оценены трахея в целом и конкретно зоны интереса, в частности состояние трахеи выше уровня стеноза, на уровне сужения и ниже. Полученные данные обрабатывались в 4D формате в сагиттальной и корональной плоскостях по нескольким параметрам. Наибольший интерес представляли аксиальные срезы, дающие возможность оценить количественную долю спадения просвета трахеи на разных уровнях, с помощью инструментов измерения программного обеспечения рабочей 59 станции для измерения поперечного сечения просвета дыхательных путей в мм² на высоте максимального вдоха и максимального выдоха (рис. 10 а и б). А Б Рис. 10. Аксиальные срезы динамической КТ: А) определяется неправильно округлая форма просвета трахеи. Протяженный постинтубационный РС шейного и верхнегрудного отделов трахеи. Трахеомаляция. Б) определяется полулунная форма просвета трахеи за счет пролабирования задней стенки. Трахеомаляция. С помощью динамической КТ проанализированы критерии оценки состояния стенки трахеи, включающие площадь поперечного сечения просвета на вдохе и выдохе, толщина стенки, тип сужения просвета, форма просвета и локализация трахеомаляции. 2.2.5. Виртуальная бронхоскопия. ВБ является неинвазивной методикой и требует минимальной подготовки пациента. Исследование выполнялось на мультидетекторном 320рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One, далее на станции постпроцессорной обработки с помощью программного обеспечения в режиме 3D реконструкции. Метод основан на использовании природного 60 контраста между воздухом в просвете трахеи и окружающими тканями. Программное обеспечение позволяет специалисту перемещаться по трахеобронхиальному дереву, как при обычной бронхоскопии. При этом создается своего рода «виртуальный самолет», с контролируемой вручную скоростью и направлением. Модель ВБ отображается на мониторе рядом с многоплоскостными аксиальными, сагиттальными и корональными срезами КТ, на которых «виртуальный бронхоскоп» отмечен курсором (рис. 11). Рис. 11. Виртуальная бронхоскопия. Состояние после разобщения трахео-пищеводного свища. Техника ВБ позволяет точно воспроизводить большинство нарушений проходимости дыхательных путей, локализацию, степень и форму сужения трахеи и бронхов так же хорошо, как и инвазивная бронхоскопия. Но из-за некоторых ограничений, таких как невозможность выполнения биопсии и терапевтических манипуляций, трудности в отличии цвета и текстуры неизмененной слизистой от патологической ткани, методика мало применяется для диагностических целей. Более оправдано ее применение в качестве критерия эффективности проведенного лечения, тем самым уменьшив частоту повторных инвазивных процедур, когда эндоскопический 61 контроль является необходимым, например, при проведении многократных этапно-пластических операций. Исключением может являться применение ВБ, как метода предоперационного исследования, в качестве оценки мультифокальных поражений трахеи, когда проходимость эндоскопа при классической эндоскопии затруднительна. 2.2.6. Магнитно-резонансная томография. МРТ-исследования были проведены на аппарате с силой магнитного поля 1,5Т Magnetom Avanto трем пациентам с получением изображений: корональные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ. Аксиальные Т2-ВИ, с толщиной среза 2 мм. МРТ позволяет хорошо дифференцировать паратрахеальную клетчатку и прилегающие к трахее анатомические структуры, что позволило более четко визуализировать стенку трахеи и измерить ее толщину (рис. 12 и 13). Рис. 12. Магнитно-резонансная томография. Диагноз: Рубцовый стеноз трахеи. Определяется неравномерное утолщение стенки трахеи и деформация просвета. Несомненными преимуществами метода служат более высокая по сравнению с КТ контрастная (тканевая) чувствительность, отсутствие 62 ионизирующего излучения, многопроекционное представление результатов. Применение МРТ может быть ограничено при наличии у пациентов, имплантированных в организм, электрокардиостимуляторов и конструкций из магнитных материалов, что относительно ограничивает применение метода у пациентов с рубцовым стенозом. Связано это с тем, что нередко на предыдущих этапах лечения была произведена имплантация в организм металлических конструкций. Рис. 13. Магнитно-резонансная томография. Диагноз: Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи. Определяется неравномерное утолщение стенки и сужение просвета в шейном отделе трахеи. Таким образом, применение МРТ для диагностики РСТ, должно стать методом выбора в тех случаях, когда необходимо избежать воздействия ионизирующего излучения, например, при обследовании детей и беременных женщин. 2.2.8. Эндоскопические методы исследования. Решающим методом диагностики рубцовых стенозов трахеи в 63 настоящее время остается трахеоларингоскопия. Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп был проведен всем 130 (100%) пациентам и позволял выявить наличие рубцового стеноза, определить его локализацию, степень, протяженность, выраженность воспалительного процесса в трахее и трахеобронхиальном дереве. При необходимости диагностическую процедуру трансформировали в лечебную манипуляцию путем расширения просвета дыхательных путей. Такая тактика помогала отказаться от экстренной операции или неоправданной трахеостомии. Трахеобронхоскопию применяли в 3 вариантах: 1. Ригидную трахеоскопию, осуществляли полыми металлическими трубками, оснащенными оптической системой с различными углами зрения, системами освещения и искусственной вентиляцией легких. 2. Фибротрахеобронхоскопию с использованием гибкого бронхоскопа. Через канал фиброскопа вводили гибкие эндоскопические инструменты для лечебных манипуляций или использовали его для высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ). 3. Комбинированную трахеоскопию с использованием, как ригидного эндоскопа, так и фибробронхоскопа, который вводили через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа. Ригидную трахеоскопию осуществляли под наркозом. Вариант трахеобронхоскопии определяли индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости трахеостомы. от локализации Эндоскопическая стеноза, картина степени рубцового сужения, стеноза наличия трахеи характеризовалась деформацией стенок за счет рубцовых тканей, приводящей к эксцентрическому или циркулярному сужению просвета дыхательной трубки с более или менее выраженной воспалительной инфильтрацией (рис. 14). 64 Рис. 14. Эндофото. Трахеобронхоскопия. Визуализируется концентрическое сужение просвета трахеи. Хрящевые полукольца были либо деформированы, либо визуально не определялись. Воспалительные изменения присутствовали как в месте сужения, так и в супрастенотическом отделе и в нижележащих отделах трахеобронхиального дерева. При ларинготрахеоскопии актуальным являлась диагностика хондрита, перихондрита хрящей гортани, основанная на косвенных признаках (локальная гиперемия слизистой, утолщение перстневидного хряща, тугоподвижность голосовых складок). Степень стеноза уточняли, ориентируясь на миллиметровые деления эндоскопической линейки (рис. 15). 65 Рис. 15. Эндофото. Трахеобронхоскопия. Определение диаметра стенозированного просвета трахеи при помощи эндоскопического измерителя. Длина маркированной части измерителя 0,7 см. При наличии трахеостомы осмотр начинали через трахеостомическую канюлю. При дальнейшем исследовании трахеостомическую трубку извлекали, трахею осматривали в каудальном и краниальном направлениях. При атрезии краниального отрезка дыхательного пути осмотр также производили и через гортань. При резком затруднении дыхания и отсутствии трахеостомы предпочитали ригидную или комбинированную трахеоскопию. Диагностическая трахеоскопия необходима во время оперативного вмешательства. Трансиллюминация через эндоскоп позволяла во время операции точно определить границы рубцового поражения, обнаружить в мягких тканях шеи краниальный отдел трахеи при ее атрезии. Кроме этого, проводили визуальный осмотр анастомоза. В послеоперационном периоде необходим эндоскопический контроль процесса заживления анастомоза положением Т-образной трубки или 66 эндотрахеального динамический стента. После эндоскопический завершения контроль лечения состояния осуществляли восстановленного просвета трахеи. 2.3. Статистическая обработка результатов исследования. После окончательного сбора материала все наблюдения были объединены в электронную таблицу. Статистический анализ осуществляли на персональном компьютере с операционной системой Microsoft Windows XP с помощью программ Microsoft Office Excel 2003 и с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc®, USA, 2011). Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок (сравнение с показателями интраоперационных данных) оценивали по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при p<0,05. Основной целью анализа результатов было выяснение наличия статистически значимых различий размеров стеноза трахеи по данным рентгенологического исследования, МСКТ, эндоскопических и интраоперационных данных. Оценку наличия и выраженности трахеомаляции при динамическом КТ исследовании определяли на основании изменения площади поперечного сечения трахеи. Для этого рассчитывали по формуле процент коллапса просвета трахеи на максимальном вдохе, отнимали просвет трахеи в конце выдоха, делили на площадь при вдохе, затем умножали на 100. Полученный процент принимали за наличие трахеомаляции, если он превышал или был 67 равен 50%, действующему диагностическому критерию трахеомаляции (P. Boiselle, 2008). Спадение просвета (в %) = А – В / А х 100 % где, А – просвет трахеи на вдохе (в мм²), В – просвет трахеи на выдохе (в мм²). Сравнительный эндоскопического анализ исследования результатов с методов интраоперационными лучевого и результатами позволил объективно оценить возможность каждого метода и сопоставить их эффективность. 68 ГЛАВА 3 ДИНАМИЧЕСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАХЕОМАЛЯЦИИ ПРИ РУБЦОВОМ СТЕНОЗЕ ТРАХЕИ 3.1. Терминология и этиопатогенез трахеомаляции. Эффективность хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи и развитие послеоперационных осложнений зависят, в том числе и от наличия и выраженности трахеомаляции. В последние годы в области лечения РСТ достигнут существенный прогресс. Однако, одним из объективных факторов, определяющих тяжесть клинических проявлений рубцового стеноза трахеи, тактику хирургического лечения, частоту послеоперационных осложнений и исхода лечения, является наличие трахеомаляции. Трахеомаляция (хондролизис), или ослабление стенки трахеи - следствие ишемического поражения трахеи с последующим хондритом и дальнейшим разрушением и некрозом поддерживающего хряща трахеи (K. Scott, 2005). Является следствием длительной интубации (H.M. Windsor et al., 1976) или трахеостомии (J.H. Feist et al., 1975). У пациентов с трахеомаляцией спадение просвета трахеи приводит к вторичному увеличению внутригрудного давления во время выдоха и усиливается во время форсированного выдоха. С потерей каркасной функции дыхательных путей эластичные стенки трахеи и бронхов спадаются во время выдоха, что может привести к ограничению захвата воздуха, снижению воздушного потока воздуха во время выдоха, сдерживанию эвакуации респираторного секрета. Кроме того, отсутствие хрящевой поддержки трахеи может стать причиной ее сдавления окружающими структурами (J.W. Kirklin, 1950; J.D. Baxter, J.S. Dunbar, 1963). В постреанимационном периоде наличие 69 трахеомаляции может препятствовать экстубации. У пациентов с историей многократных трахеопластических операций и трахеостомий трахеомаляция может проявляться одышкой. Протяженность трахеомаляции, приобретенной в результате интубации, чаще всего не превышает или равна 3 см и носит сегментарный характер (K.A. Carden et al., 2005). Кроме того, авторы указывают на ряд факторов, способствующих прогрессирующему течению трахеомаляции (J. Nuutinen, 1975; R. Green et al., 1975; K. Jokinen, 1976). К ним относят периодические интубации, длительные интубации, а также прием высоких доз стероидов. Трахеомаляция может возникать не только на уровне трахеостомы, но и в месте давления надувной манжеты интубационной трубки. Также описаны случаи развития трахеомаляции в месте, где конец трахеостомической трубки упирается в ткани трахеи. К возможным причинам трахеомаляции в этих областях трахеи относят давление на ее стенку и, как следствие, некроз, нарушение кровообращения, рецидивирующие инфекции и воспаление слизистой оболочки (G.T. Ferguson et al., 1993). 3.2. Классификация трахеомаляции. Существуют несколько классификаций трахеомаляции у взрослого человека. Так в 1963 году J.D. Baxter и J.S. Dunbar разделили трахеомаляцию на первичную и вторичную. Feist и др. (1975) классифицировали трахеомаляцию как врожденную (трахеобронхомегалия или болезнь МуньеКуна) и приобретенную формы, полученную в результате трахеостомии, травмы грудной клетки, хронического воспаления, анатомических факторов или имеющей злокачественную этиологию. Трахеомаляция также классифицируется по макроскопической картине, т.е. по форме и типу сужения просвета. Форма просвета трахеи в обеих фазах дыхания бывает 70 округлая, овальная, подковообразная, неправильно округлая, двояковыпуклая, в форме полумесяца и щелевидная. Первые 3 формы считаются нормальной конфигурацией просвета. По типу сужения просвета трахеомаляция классифицируется: за счет сужения боковых стенок, так называемая «саблевидная» и передне-заднее сужение стенки, которое обозначают как тип «полумесяца» (J.D. Baxter, 1963; R. Green et al., 1975; T. Funatsu et al., 1981). Задняя стенка неизмененной трахеи может несколько пролабировать на выдохе. Другие исследователи включили «кольцевидный» тип сужения стенки трахеи (A. Masaoka, 1996), именуемое в дальнейшем как концентрическое. Существует классификация трахеомаляции по степени тяжести: мягкая, средняя и тяжелая (J. Nuutinen, 1977, 1982). Мягкая степень считается, если происходит ½ спадение просвета трахеи, средняя (умеренная) при ¾ спадении просвета и тяжелая, если задняя стенка соприкасается с передней. Вероятно, классификация по степени тяжести трахеомаляции более приемлема для эндоскопического метода исследования, поскольку не отражает количественной степени спадения просвета. Кроме того, тяжесть трахеомаляции условно классифицируется по степени спадения дыхательных путей во время форсированного выдоха. На основании экспертного заключения, спадение просвета трахеи <50% диаметра находится в пределах нормы, от 50 до 75% мягкая степень трахеомаляции, от 76 до 90% является умеренным размягчением, и от 91 до 100% является тяжелым размягчением (A. Ernst et al., 2007). Результаты наших исследований, основанные на анализе клиникорентгенологических, эндоскопических и динамических КТ исследований, позволяют поддержать точку зрения о целесообразности разделения трахеомаляции по типу сужения просвета и по количественной степени 71 спадения дыхательных путей во время форсированного выдоха. Поскольку общепринятой классификации по данным литературы не существует, мы предлагаем объединить имеющиеся данные и положить их в основу классификации трахеомаляции (табл. 5). Таблица 5 Классификация трахеомаляции По этиологии 1. Первичная (врожденная): - трахеобронхомегалия 2. Вторичная (приобретенная): - в результате трахеостомии - травма грудной клетки - хроническое воспаление - злокачественная этиология По макроскопической картине 1. Форма просвета трахеи: 2. Тип сужения просвета: 1.1. округлая* 2.1. концентрический 1.2. овальная* 2.2. за счет спадения боковых стенок 1.3. подковообразная* 2.3. за счет пролабирования задней стенки** 1.4. неправильно 2.4. смешанный округлая 1.5. двояковыпуклая 1.6. форма полумесяца 1.7. щелевидная По степени тяжести трахеомаляции 1. Мягкая степень - ½ спадение просвета трахеи 2. Средняя степень (умеренная) - ¾ спадение просвета 3. Тяжелая степень - задняя стенка соприкасается с передней По степени спадения просвета трахеи в % 1. 2. 3. 4. (на основании функциональных методов исследования) коллапс <50% находится в пределах нормы от 50 до 75% - мягкая степень трахеомаляции от 76 до 90% - умеренное размягчение от 91 до 100% - тяжелое размягчение * Формы нормальной конфигурации просвета трахеи. ** Сужение просвета трахеи на выдохе за счет пролабирования задней стенки (вариант нормы). Представленная классификация трахеомаляции на наш взгляд является 72 простой, наглядной и удобной для использования в клинической практике, не имеет аналогов в России и не противоречит современным зарубежным классификациям. Она позволяет рассматривать трахеомаляцию с позиции инструментальных методов диагностики, а также с хирургической точки зрения. 3.3. Клиническая картина трахеомаляции. Основными симптомами трахеомаляции являются одышка, кашель с мокротой, кровохарканье и эпизоды удушья. Симптомы являются неспецифичными и свойственны другой бронхолегочной патологии. В ряде случаев манифестацию заболевания принимают за приступы бронхиальной астмы или обострение астматического бронхита (H. Imaizumi et al., 1995; В.Д. Паршин, 2000; J.H. Chung et al., 2011). Кроме того, указанные симптомы характерны при рубцовом стенозе трахеи. У некоторых пациентов трахеомаляция носит бессимптомный характер. У больных, находящихся на ИВЛ, трахеомаляцию выявить невозможно. После экстубации пациента могут беспокоить хрипы, в некоторых случаях стридор. А при необходимости повторной интубации, когда могут возникнуть сложности ее проведения, необходимо заподозрить трахеомаляцию (A. Kelly et al., 2005). 3.4. Диагностика трахеомаляции. Своевременная диагностика трахеомаляции играет важную роль в определении тактики хирургического лечения. У пациентов, находящихся на ИВЛ, основным методом диагностики является бронхоскопия, выявляющая чрезмерный экспираторный коллапс трахеи. Пациенты со свободным дыханием демонстрируют различные данные патологической подвижности 73 стенки трахеи. Статические методы лучевой диагностики не позволяют визуализировать данный патологический процесс. Трахеомаляция не определяется как фиксированное сужение, может быть диагностирована только посредством функциональных исследований и видна только во время выдоха. Общепризнано, что диагноз трахеомаляции может быть установлен путем определения уменьшения площади поперечного сечения дыхательных путей, большее или равным 50% просвета на выдохе (R.C. Brasch Вt al., 1987; E. Hein et al., 2000; C.P. Heussel et al., 2001). В качестве основного инструмента для оценки слабости трахеальной стенки используют динамическую КТ. Целью проведения исследования является оценка наличия и выраженности трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи, на основании изменения ее диаметра просвета и толщины стенки во время форсированного дыхания при проведении динамической КТ. 3.5. Результаты собственных исследований при проведении динамической компьютерной томографии. В соответствии с целью и задачами данной работы всем 30 пациентам 2 группы (1 и 2 подгруппам) проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований, в том числе МСКТ. Динамическое КТ исследование проводилось в качестве экспертного метода диагностической визуализации трахеомаляции. При анализе жалоб пациентов на наличие редкого, периодического или постоянного кашля с выделением слизистой мокроты жаловались 20 пациентов. Жалобы на затрудненное или шумное дыхание предъявляли 12 человек. Выраженное нарушение дыхания при минимальной физической 74 нагрузке имело место у 7 больных. Стридор был у 3 из них, что потребовало экстренного эндоскопического бужирования трахеи. Характерным признаком трахеомаляции было усиление одышки во время приступа кашля. Кроме этого 14 пациентов жаловались на наличие трахеостомы. Основные клинические признаки пациентов 2 группы представлены на рисунке 16. кашель с мокротой 7 3 14 12 20 затрудненное дыхание наруш. дыхания при минимальной физ. нагрузке стридор наличие трахеостомы Рис. 16. Клинические признаки пациентов 2 группы. Кроме площади поперечного сечения, оценивали форму просвета трахеи в обеих фазах дыхания: округлая, овальная, подковообразная, неправильно округлая, двояковыпуклая, в форме полумесяца, щелевидная. Оценивали тип сужения просвета: концентрический, за счет спадения боковых стенок, за счет пролабирования задней стенки, смешанный тип сужения. Толщина стенки, при норме от 1 до 3 мм, была также изучена у всех пациентов. Процент сужения просвета, тип, форма просвета на выдохе, толщина и уровень коллапса трахеи всех пациентов представлены в таблице 6. Таблица 6 75 Результаты динамического КТ исследования пациентов 2 группы № 1 2 3 Сужение просвета % Тип сужения просвета 45% 76% 59% концентрическое концентрическое за счет боковых стенок 60% 65% 56% 42% 55% концентрическое концентрическое концентрическое концентрическое концентрическое Толщина стенки, мм ПЕРВАЯ ПОДГРУППА 48% 10 11 12 13 38% 75% 21% 54% 14 59% 15 16 17 77% 76% 25% 18 19 20 21 22 51% 94% 90% 90% 64% 5 6 на уровне стеноза на уровне стеноза овальная неправильно округлая округлая округлая округлая овальная неправильно округлой 4 5 6 6 4 6 на уровне стеноза на уровне и ниже стеноза на уровне стеноза на уровне стеноза на уровне стеноза на уровне стеноза смешанный за счет боков стенок щелевидная концентрическое округлая концентрическое округлая пролабирование задней стенки подковообразная за счет боковых стенок округлая пролабирование задней стенки полумесяц смешанный подковообразная за счет боков стенок подковообразная за счет боков стенок овальная концентрическое овальная 6 на уровне стеноза 3 5 5 на уровне стеноза выше и ниже стеноза на уровне стеноза 5 на уровне стеноза 5 на уровне стеноза 5 5 на уровне стеноза на уровне стеноза 5 на уровне стеноза 4 6 концентрическое смешанный тип за счет боков стенок округлая полумесяц 5 7 на уровне стеноза на уровне стеноза на уровне и ниже стеноза на всем протяжении щелевидная неправильно округлая округлая 7 на уровне стеноза 3 4 на уровне стеноза на уровне стеноза щелевидная щелевидная, округлая 7 7 на уровне стеноза на уровне стеноза 23 24 25 26 21% 93% 57% 94% Уровень коллапса трахеи овальная округлая 4 5 6 7 8 9 Форма просвета на выдохе концентрическое концентрическое за счет боков стенок смешанный 76 27 28 64% концентрическое 50% концентрическое округлая 6 ВТОРАЯ ПОДГРУППА пролабирование задней стенки подковообразная 2 пролабирование задней стенки подковообразная 2 29 28% 30 13% овальная 4 ниже стеноза на уровне стеноза на уровне дуги аорты на всем протяжении У 3 (10%) пациентов из 30 диагноз трахеомаляции верифицировали при эндоскопическом исследовании, когда отмечали сужение просвета на выдохе за счет сближении боковых стенок у 2 пациентов и у 1 – за счет нависания передней стенки трахеи. При динамической КТ трахеомаляцию выявили у 20 (66,7%) пациентов. Средняя величина спадения просвета трахеи 58%, с максимальным просветом 94%, минимальным 50% (58%±19,6). На рисунке 17 (А и Б) представлены данные по степени спадения (в процентах) и типу сужения просвета трахеи. 15 10 12 3 4 7 4 5 концентрический <50% 50-75% 76-90% 91-100% за счет сближения боковых стенок смешанный тип за счет пролабирования задн. стенки А Б Рис. 17. Степень и тип сужения просвета трахеи (n=30): А) Степень спадения просвета трахеи в %; Б) Тип сужения просвета трахеи. Как представлено на рисунке 17А, у 12 (40%) из 30 пациентов при динамическом КТ исследовании спадение просвета трахеи составляет 50- 77 75%, что соответствует мягкой степени трахеомаляции. Умеренная степень размягчения стенки трахеи отмечалась у 5 (16,7%) пациентов, тяжелая у 3 (10%). У 10 (33%) из 30 пациентов, 2 из которых пациенты контрольной группы, спадение просвета трахеи менее 50%, что находится в пределах нормы. Концентрическое сужение просвета трахеи на выдохе отмечалось у 15 (50%) пациентов (рис. 17Б), сужение за счет сближения боковых стенок у 7 (23,3%) пациентов и у 4 (13,3%) отмечался смешанный тип сужения просвета. Сужение просвета за счет выраженного пролабирования задней стенки трахеи, отмечалось у 4 (13,3%) больных 1 подгруппы. У 2 пациентов контрольной подгруппы, задняя стенка трахеи также несколько пролабировала в просвет, поскольку такой вариант коллапса трахеальной стенки является вариантом нормального сужения просвета на выдохе (рис. 18). А Б Рис. 18. Динамическое КТ изображение неизмененного просвета трахеи. Норма. Диагноз: бронхоэктазы обеих легких. А - на вдохе округлая форма просвета; Б - на выдохе. пролабирование задней стенки в просвет трахеи, подковообразная форма просвета. Форма просвета трахеи на выдохе также была оценена, данные представлены в таблице 7. 78 Таблица 7 Форма просвета трахеи на выдохе у пациентов 2 группы Форма просвета на выдохе 1 подгруппа 2 подгруппа Итого Овальная Округлая Неправильно округлая Щелевидная 6 10 3 4 - 6 10 3 4 Полулунная форма 2 - 2 Подковообразная 3 2 3 Всего 28 2 30 Форма просвета и тип сужения значительно различаются. Так у пациентов, не страдающих рубцовым стенозом трахеи, на выдохе просвет принимает подковообразную форму, за счет незначительного пролабирования задней стенки, что соответствует норме. Пролабирование задней стенки и сближение боковых стенок (смешанный тип сужения) отмечался у 4 пациентов 1 подгруппы, у которых просвет на выдохе также принимал подковообразную форму. У 18 (64%) пациентов 1 подгруппы просвет трахеи на выдохе округлой, овальной или неправильно округлой формы, что преимущественно соответствует концентрическому типу сужения трахеи (рис. 19 А и Б) и частично сужению просвета за счет боковых стенок. 79 А Б Рис. 19. Динамическое КТ изображение просвета трахеи. Диагноз: протяженный субтотальный рубцово-грануляционный стеноз шейного, грудного и надбифуркационного отделов трахеи 3 ст. и правого главного бронха 2 ст. Трахеомаляция грудного отдела трахеи. А – на вдохе определяется неправильно округлой формы просвет и утолщенная стенка; Б – на выдохе значительное сужение просвета по концентрическому типу и циркулярно-утолщенная стенка. У 2 (7%) пациентов 1 подгруппы форма просвета была полулунной формы, за счет выраженного пролабирования задней стенки, у которых в том числе и достаточно высокий процент коллапса трахеи 77 и 90%, что соответствует умеренному размягчению стенки трахеи (рис. 20 А и Б). А Б Рис. 20. Динамическое КТ изображение просвета трахеи. Диагноз: протяженный постинтубационный РС шейного и верхнегрудного отделов трахеи. Трахеомаляция. А – на вдохе неправильно округлая форма просвета; Б – на выдохе выраженное пролабирования задней стенки трахеи, полулунная форма просвета. 80 У 4 (14,3%) пациентов первой подгруппы за счет сближения боковых стенок на выдохе просвет приобретает щелевидную форму (рис. 21 А и Б). Б А Рис. 21. Динамическое КТ изображение просвета трахеи. Диагноз: посттрахеостомический РС шейногрудного отдела трахеи 4 ст. А – на вдохе округлая форма просвета трахеи; Б – на выдохе значительное сужение просвета трахеи за счет сближения боковых стенок с щелевидной формой просвета. У пациента с максимальным коллапсом просвета, 94% - тяжелой степенью размягчения стенки, верифицирован мультифокальный рубцовый стеноз шейного и грудного отделов трахеи. Диагноз подтвердился в том числе и при динамической КТ, где определялся смешанный тип сужения просвета, концентрический и за счет сближения боковых стенок, приобретая на выдохе округлую и щелевидную форму соответственно. У пациента с диагнозом субтотальный рубцово-грануляционный стеноз шейного, грудного и надбифуркационного отделов трахеи и правого главного бронха процент коллапса трахеи равен 90%, что соответствует умеренному размягчению стенки трахеи. Трахеомаляция распространялась на все отделы трахеи и часть правого главного бронха на протяжении 15 мм от бифуркации. Определялся смешанный тип сужения просвета: концентрический и с выраженным пролабированием задней стенки. 81 Мы наблюдали утолщение стенки у 26 (92,9%) из 28 пациентов, с максимальным утолщением до 7 мм у 4 человек. Трахеомаляция чаще всего локализуется на уровне рубцового стеноза, в редких случаях может выходить за его пределы, еще реже определяться на всем протяжении трахеи. на уровне стеноза 23 2 1 4 на уровне, выше и ниже стеноза на уровне аорты на всем протяжении Рис. 22. Локализация трахеомаляции у пациентов 2 группы (n-30). В результате нашего исследования (рис. 22) выявлено, что в большинстве случаев у 23 (76,7%) из 30 пациентов трахеомаляция локализовалась на уровне стеноза, у 4 (13,3%) – на уровне, выше и ниже стеноза. Один пациент, со спадением просвета трахеи 90%, демонстрировал коллапс просвета на всем протяжении. У двух пациентов 2 подгруппы с неизмененной стенкой трахеи, спадение просвета на выдохе определялось на уровне аорты и на всем ее протяжении. Трахеомаляция характеризуется некрозом поддерживающего хряща и слабостью стенки трахеи за счет гипотонии мышечного каркаса. Диагностика трахеомаляции часто задерживается. Симптомы ее неспецифичны, включают кашель с выделением мокроты, затрудненное дыхание, одышка, что может быть расценено, как симптомы сопровождающие рубцовое поражение трахеи. 82 Динамическая КТ является важным и потенциально ценным инструментом для диагностики трахеомаляции, часто сопровождающей рубцовый стеноз трахеи, оказывает помощь торакальным хирургам в выборе оптимальной тактики лечения. центральных дыхательных При путей, мультифокальном трахеомаляция поражении также может распространяться на всю трахею и главные бронхи, что должно стать определяющим в выборе тактики лечения. Если процесс размягчения стенки трахеи не выходит за пределы стеноза, то радикализм операции оправдан. При мультифокальном поражении и при поражении хрящей трахеи за пределами стеноза, более оправданы этапно-реконструктивные операции, поскольку риск рецидива после резекции трахеи с анастомозом достаточно высок, из-за недостаточной радикальности операции. Золотым стандартом диагностики поражения трахеи остается трахеобронхоскопия, однако наше исследование показало отличные от эндоскопического метода результаты. На основании динамического КТ исследования диагноз трахеомаляция установлен у 20 (71%) из 28 пациентов, против 3 (10,7%) из 28 по данным бронхоскопии. 83 ГЛАВА 4 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ИХ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ Диагностика рубцового стеноза трахеи основана на анализе клинической симптоматики, данных лучевых и эндоскопических методов обследования. Постоянное совершенствование медицинской эндоскопической техники, внедрение новейших диагностических аппаратов в широкую клиническую практику требуют постоянного совершенствования алгоритма обследования больных с РСТ и определения в нем места для лучевых, эндоскопических и функциональных методов обследования. 4.1. Клинические методы исследования. Основным клиническим симптомом рубцового сужения дыхательных путей было затруднение дыхания. Его интенсивность варьировала от одышки при физической нагрузке до стридора в покое, который усиливался даже при перемене положения тела. Данный симптом, особенно в сочетании с указанием на перенесенную ранее трахеостомию или ИВЛ через оротрахеальную трубку, должен настораживать на наличие стенотического поражения трахеи. Основные жалобы пациентов 1 группы представлены на рисунке 23. затруднение дыхания 80 кашель с выделением мокроты одышка 60 40 стридор 20 трахеостома 0 1 группа Рис. 23. Основные жалобы пациентов с РСТ. 84 У пациентов 1 группы основной жалобой был кашель с выделением различного количества мокроты, ее предъявляли 61 (61%) человек из 100. Одышку при той или иной степени физической нагрузки отмечали 42 (42%) больных, из них в покое одышка отмечалась у 6 пациентов. Стридор отмечался в 11 (11%) случаях. Жалобы на затрудненное или шумное дыхание имели место у 37 (37%) человек. Из остальных жалоб можно отметить слабость у 8 (8%) пациентов и изменение или осиплость голоса у 4 больных. На наличие трахеостомы жаловались 31 (31%) пациент. 4.2. Лучевые методы исследования. Обследование пациентов с подозрением на РСТ направлено на обнаружение стенотического заболевания дыхательных путей. Поскольку данный патологический процесс может сочетаться с сопутствующими процессами в трахее, такими как трахеомаляция, в алгоритм диагностики могут быть внесены дополнительные методы обследования. Лучевая диагностика включает в себя рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Рентгенологические методы исследования обеспечивают информацию о наличии РСТ, а эффективная дозовая нагрузка составляет не более 1,0 мЗв. Появившиеся в последние годы методики цифровой обработки рентгеновских изображений, позволяют более точно судить о рубцовом процессе и о состоянии трахеальной стенки, ее толщине, наличии перитрахеального компонента заболевания. Дозовая нагрузка при этом виде исследования составляет 0,03-0,6 мЗв. 85 Преимуществом лучевых методов диагностики является их малая инвазивность, отсутствие необходимости в специальной подготовке больного, возможность их проведения в амбулаторном режиме. Рентгенография органов грудной клетки – наиболее доступный метод, посредством которого удается определить рубцовый процесс дыхательных путей, воспалительные изменения легочной ткани. На дооперационном этапе обследования необходима для предварительной диагностики всем без исключения пациентам. Недостатками метода считаются лучевая нагрузка, а также проекционные эффекты и неточное воспроизведение плотностей, которые ограничивают диагностическую ценность рентгенографии. Рентгеноскопия позволяет определить контуры воздушного столба дыхательного пути, оценивать состояние легочной паренхимы. Также помогает определить уровень поражения и наличие сопутствующей трахеомаляции, которая определяется как смыкание стенок трахеи при форсированном дыхании и кашле. Томография трахеи. Высокая разрешающая способность томографии, доступность, простота исполнения и отсутствие противопоказаний составляют основные преимущества метода. Томография может быть выполнена даже у очень тяжелых больных, а также она оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы. Недостатками метода являются высокая лучевая нагрузка и невозможность получения полного томографического среза трахеи из-за ее анатомического расположения (сверху вниз, спереди назад). Это особенно актуально при мультифокальном поражении. В последние годы отказ от данного метода томографии. исследования произошел в пользу компьютерной 86 Контрастная контурная трахеография. В настоящее время показания к данному методу устанавливаются достаточно строго и крайне редко, поскольку методика является инвазивной. Например, в крайне сложных случаях, когда после полного комплекса исследования остаются спорные моменты и требуется дополнительная информация и/или при отсутствии технических возможностей проведения компьютерной томографии. Противопоказаниями к исследованию считаются аспирационная пневмония, критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое, а также индивидуальная непереносимость контрастного препарата. Компьютерная томография среди лучевых методов исследования является наиболее информативной и наглядной методикой диагностики в торакальной хирургии. Основными преимуществами метода являются отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента, его высокая разрешающая способность, полноценная информация о состоянии трахеи и интрамурального пространства, неинвазивность, что позволяет проводить исследование у больных со стридором. Основным недостатком КТ исследования является ионизирующее излучение, однако информация предоставленная в результате исследования является незаменимой и часто определяет тактику хирургического лечения. Эффективная дозовая нагрузка при КТ исследовании составляет около 4-5 мЗв. Динамическая является важным компьютерная и потенциально томография. ценным Динамическая методом в КТ диагностике сопутствующей трахеомаляции при РСТ и в помощи торакальных хирургов в определении дальнейшей тактики лечения. Выявление наличия и распространенности трахеомаляции напрямую зависит от эффективности хирургического лечения и развития послеоперационных осложнений у 87 пациентов с РСТ. По нашему мнению, необходимость проведения динамического КТ исследования, должно быть оправдано при подозрении на трахеомаляцию при проведении рентгеноскопии, когда при форсированном дыхании определяется чрезмерная подвижность и смыкание стенок трахеи и/или при эндоскопическом исследовании. Из относительных недостатков метода можно отметить зависимость успешного проведения и результатов исследования от способности исследуемого правильного выполнения дыхательных инструкций и техники форсированного дыхания. Виртуальная бронхоскопия. В отличие от классической ТБС, является неинвазивной и абсолютно безболезненной процедурой, требует минимальной подготовки пациента, что делает методику более доступной и позволяет выполнять исследование пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, оказывая помощь в планировании наиболее подходящего варианта лечения. Мы придерживаемся мнения о необходимости сосуществования ВБ и трахеобронхоскопии как взаимодополняющие методики, поскольку ВБ в состоянии визуализировать бронхиальное дерево вне зоны обструкции. Кроме того, ВБ при определенных обстоятельствах может заменять обычную бронхоскопию и использоваться в качестве критерия эффективности проведенного лечения, тем самым уменьшить частоту повторных инвазивных процедур, пациентам, находящимся на послеоперационном наблюдении, когда эндоскопический контроль является необходимым. Методика имеет некоторые недостатки в виде невозможности преобразования диагностической манипуляции в лечебную и трудности в отличии цвета и текстуры неизмененной слизистой от патологической ткани. Магнитно-резонансная томография может обеспечивать получение 88 эквивалентной информации и обладает сопоставимыми с КТ диагностическими возможностями, методика безопасная для пациента, однако применяется редко. Это может быть связано с продолжительностью исследования около 20-30 минут, что может причинять определенные неудобства пациентам и являться серьезным противопоказанием для лиц, страдающих клаустрофобией. Метод может быть рекомендован к использованию в комплексе с КТ и/или при относительных противопоказаниях к ее проведению. 4.3. Сравнительная характеристика методов диагностики. Сравнительная характеристика методов диагностики непростая задача. Это обусловлено принципиальным отличием набора инструментов и способов визуализации при диагностике стенотических заболеваний трахеи. В соответствии с целями и задачами научной работы была проведена сравнительная характеристика методов лучевой диагностики РСТ с методами эндоскопической визуализации и интраоперационным подтверждением результатов. При КТ исследовании есть возможность оценить все необходимые параметры сужения просвета трахеи и состояния всей трахеальной стенки, в том числе ее толщины. При анализе классических и специальных рентгенологических методик оценить состояние стенки трахеи не представляется возможным из-за их меньшего по сравнению с КТ пространственного разрешения, а также проекционных наложений. Наиболее часто в протокол операции вносят лишь степень сужения просвета трахеи и его протяженность, в редких случаях указывают на толщину измененной стенки, при условии если она значительна. В связи с этим значимый параметр толщины стенки при любом виде исследования не учитывается в данной 89 работе. При анализе результатов оценивали такие параметры как сужение просвета трахеи, его протяженность, локализация относительно грушевидных синусов и бифуркации трахеи верхней и нижней границ стеноза соответственно. Таблица 8 Показатели методов исследования у больных 1 группы (Ме; С25-С75) Показатели Методы исследования Сужение просвета, мм. Ме(25-75) Протяженность От нижней сужения, границы сужения мм. до бифуркации, мм. Ме(25-75) Ме(25-75) КТ От верхней границы сужения до грушевидных синусов, мм. Ме(25-75) 32 (23-45) 35 (25-50) - 8 26 66 (7-9) (16-35) (55,5-84,5) ФТБС 6 25 50 (5-8) (20-35) (35-70) Рентгенологическое 7 30 67 (6-9) (20-37) (40-90) Интраоперационная 6 35 диагностика (5-7) (25-45) р1 <0,05 0,57 0,02 0,56 р2 0,13 0,47 0,66 р3 <0,05 0,04 0,04 p4 <0,05 0,49 р5 <0,05 0,86 р6 0,30 0,53 Примечание: р1– значимость различий данных КТ по сравнению с данными эндоскопического исследования; р2 – значимость различий данных КТ по сравнению с результатами рентгенологического исследования; р3 – значимость различий показателей данных рентгенологического исследования по сравнению с показателями при эндоскопии; р4 – значимость различий данных КТ по сравнению с интраоперационными данными; p5 – значимость различий данных рентгенологического исследования по сравнению с интраоперационными данными; р6 – значимость различий интраоперационных данных по сравнению с данными эндоскопического исследования. Критерий локализации стеноза относительно его расположения к грушевидным синусам, которые при рентгенологическом исследовании не визуализируются, оценивается лишь при сравнении КТ исследования с 90 эндоскопическим методом. При интраоперационной диагностике с использованием трансиллюминации уточняются степень и протяженность рубцовых изменений в трахее, а также границы стеноза. Однако, в связи с отсутствием некоторых данных в протоколах операции, в частности, локализации стеноза относительно грушевидных синусов и бифуркации трахеи, оценить достоверность этих показателей относительно других методов диагностики не представляется возможным. В результате, показатели локализации стеноза трахеи оценивали между эндоскопическими методами визуализации, КТ и частично рентгенологическими. Как видно в таблице 8 по вышеуказанным критериям статистически значимых различий между данными КТ и данными рентгенологических методов (р2) исследования не выявлено (при p>0,05) и их диагностическая ценность сравнима. Это может быть связано с повышением информативности рентгенологических методик за счет внедрения цифровых методов обработки рентгеновских изображений и возможности постпроцессорной обработки полученного изображении с помощью компьютерных программ. Эти преимущества дают возможность более точно судить о патологическом процессе в трахее при суперэкспонированной прицельной трахеографии и контрастной контурной трахеографии. Благодаря цифровой обработке изображения стало возможно достаточно точно рассчитать все интересующие размеры, касающиеся сужения просвета трахеи. При сравнении значений показаний рентгенологического и эндоскопического методов исследования (р3) выявлены достоверные различия по трем основным характеристикам стеноза, когда p<0,05. Следует заметить, что при сравнении показателей данных КТ и эндоскопического исследования статистически значимые различия выявлены при оценке сужения просвета и расстояния от нижней границы сужения до бифуркации, где p<0,05. 91 Следует выделить показатель протяженности сужения трахеи при сравнении методик исследования. Статистически значимые различия по данному критерию выявлены лишь при сравнении рентгенологического метода исследования с эндоскопическим (р3), где показатель p=0,04. По сравнению с остальными методиками (р1, р2, р4, р5, р6), в том числе в сравнении с интраоперационными данными, показатель протяженности оказался наиболее достоверным. Вероятно, таким выводом может послужить тот факт, что при исследовании именно показатель протяженности является наиболее неизменным критерием патологического процесса и не зависит от дыхания, когда просвет трахеи может изменяться, как например, при оценке показателя сужения просвета. Наибольшее число статистически значимых различий выявлено при оценке показателя рентгенологических сужения методик просвета и КТ трахеи с при сравнении эндоскопическими и интраоперационными результатами (р1,р3,р4,р5), за исключением сравнения КТ и рентгенологического исследование, как было указано выше. Высокую корреляцию с интраоперационными данными по всем показателям выявили при сравнении с результатами эндоскопического исследования (р6), где p>0,05 и достоверных различий не выявлено. Это может быть связано, в том числе с тем, что интраоперационная оценка осуществляется при помощи трансиллюминации, диагностической трахеоскопии, где уточняют границы рубцового поражения трахеи. Таким образом, по результатам нашего исследования МСКТ и рентгенологические методики могут применяться в клинической практике в качестве самостоятельного метода диагностики рубцового поражения трахеи и их диагностическая ценность сопоставима. Тем не менее, результаты проведенного анализа показывают, что показатели, полученные при КТ исследовании более 92 информативны и достаточны для полной оценки состояния трахеи и более сравнимы с данными эндоскопического и интраоперационного исследования, чего нельзя сказать о рентгенологическом исследовании. 4.4. Анализ результатов методов исследований. При сравнительном анализе результатов методов диагностики определяли точность каждой из методик в диагностике РСТ. При стандартном рентгенологическом исследовании, которое проводили всем без исключения 130 пациентам, диагноз рубцовый стеноз подтверждали в 92% из 100 пациентов 1 группы, а диагноз трахеомаляция лишь у 5 (16,6%) из 30 пациентов второй группы. Это обусловлено возможностями Специальные метода и степенью рентгенологические рубцовых методики изменений исследования, в трахее. такие как томографии трахеи и контрастная контурная трахеография, выполнены у 8 и 12 соответственно пациентов 1 группы и подтверждением диагноза с данными эндоскопического исследования. Выполнение данных методик исследования обусловлено в основном уточнением характера рубцовых изменений в трахее. Динамическая компьютерная томография проведена всем 30 (100%) пациентам второй группы. Методика дает незаменимую информацию о степени трахеомаляции, часто сопровождающей рубцовый стеноз дыхательных путей. На основании динамического КТ исследования диагноз трахеомаляции установлен у 20 (71%) из 28 пациентов, против 3 (10,7%) из 28 по данным бронхоскопии, то подтверждает его большую информативность. Магнитно-резонансная томография трахеи была проведена 3 пациентам. У всех диагноз РСТ был подтвержден, а показатели исследования сопоставимы с данными МСКТ. Малое число наблюдений не позволяет 93 сделать вывод об эффективности данного метода, однако его проведение может иметь место у пациентов с относительными противопоказаниями к проведению КТ. Эндоскопическое исследование играет значительную роль в диагностике заболеваний дыхательных путей и является основным методом диагностики. Позволяет выявить рубцовый стеноз трахеи, протяженность, локализацию, выраженность сопутствующих воспалительных изменений слизистой оболочки. Эндоскопическое исследование может быть проведено в отделении интенсивной терапии, что не требует транспортировки пациента в кабинет лучевой диагностики. На основании данных лучевых методов исследования, таких как рентгенологические методики, МСКТ, динамической КТ, ВБ, МРТ предложен алгоритм лучевой диагностики при рубцовых стенозах трахеи, представленный на рисунке 24. На сегодняшний день алгоритм диагностики и лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи достаточно хорошо разработан и зависит от клинических проявлений у пациента с подозрением на рубцовый стеноз. На основании общепринятого диагностического алгоритма мы предлагаем дополнить его новыми и перспективными методами лучевой диагностики, включающие рентгенологические компьютерная и методики, магнитно-резонансная мультиспиральная томография, виртуальная бронхоскопия и динамическая компьютерная томография для определения степени сопутствующей трахеомаляции при подозрении на ее наличие. 94 Диагностический алгоритм у пациента с рубцовым стенозом трахеи Затруднение дыхания Одышка при физической нагрузке Стридор в покое – угроза асфиксии - рентгеноскопия органов грудной клетки и трахеи - суперэкспонированная прицельная трахеография Экстренная рентгеноскопия органов грудной клетки и трахеи Признаков трахеомаляции не выявлено Экстренная ларинготрахеоскопия (эндоскопическое лечение) Признаки трахеомаляции Динамическая КТ Трахеомаляция Плановое обследование: Ларинготрахеоскопия КТ с 3D реконструкцией и/или МРТ ВБ Рис. 24. Диагностический алгоритм у пациента с рубцовым стенозом трахеи. Таким образом, анамнестические данные и оценка клинической картины позволяют заподозрить наличие рубцовых изменений в трахее. Ранняя рентгенологическая диагностика органов грудной клетки и трахеи позволяют установить локализацию, степень стеноза, его протяженность, а также выявить признаки наличия трахеомаляции в виде патологической подвижности стенки трахеи при выполнении дыхательных проб. Линейная томография трахеи и контрастная контурная трахеография не были включены в алгоритм диагностики рубцового поражения дыхательных путей, поскольку 95 в настоящее время не применяются в клинической практике, либо применение их ограничено строгими показаниями. При подозрении на наличие трахеомаляции необходимо проведение динамического КТ исследования трахеи для определения степени ее выраженности, дальнейшую поскольку лечебную полученные тактику. результаты При отсутствии также определяют признаков наличия трахеомаляции проводили плановое обследование пациента, включающее эндоскопическую диагностику и лучевые методы визуализации. Отдельную самостоятельную значимость мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография для определения степени и протяженности рубцовых изменений не имеют. При магнитно-резонансной томографии лучше визуализируется рубцово-измененная стенка трахеи, а также исследование имеет значение для выявления дефрагментации хрящевых полуколец. Применение виртуальной бронхоскопии в алгоритме обследования пациента с рубцовым стенозом оправдано при невозможности проведения эндоскопической диагностики, когда стеноз трахеи составляет менее 5 мм и проходимость эндоскопа затруднительна. Сопоставление и анализ данных эндоскопического исследования и методов лучевой диагностики позволяет определить лечебную тактику, доступ и планировать объем оперативного вмешательства у пациентов с РСТ. Примером может служить следующее клиническое наблюдение: Больная П., 23 лет, экстренно поступила в отделение хирургии легких и средостения ФГБУ РНЦХ РАМН 11.03.2012 г. с жалобами на стридорозное дыхание и одышку при незначительной физической нагрузке для бужирования трахеи. Из анамнеза известно, что в августе 2010 г. больная была избита и госпитализирована в ГКБ с диагнозом перелом костей свода и основания черепа, ушибом головного мозга тяжелой степени, множественными скальпированными ранами головы. Проведена диагностическая 96 лапороскопия, на следующий день после которой наложена трахеостома. Через месяц после декануляции появилось стридорозное дыхание. За период полугода последовательно были выполнены ретрахеостомия, трахеопластика, иссечение рубцов трахеи, стентирование трахеи нитиноловым стентом, удаление нитинолового стента, бужирование трахеи. Эффекта от проводимого лечения не было. С 2011 года инвалид I группы. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Отмечались одышка в покое, стридорозное дыхание. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. В легких везикулярное дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных теней (рис. 25, А и Б). А Б Рис. 25. Рентгенограммы больной П., 23 лет, А – в прямой и Б – в боковой проекциях. Очаговых и инфильтративных теней не определяется. На прицельных суперэкспонированных рентгенограммах трахеи определяется мультифокальный стеноз грудного отдела (рис. 26). В верхнегрудном отделе трахеи на расстоянии 8 см от бифуркации определяется деформация и сужение просвета до 1 см на протяжении около 2 см. В средней трети трахеи на расстоянии 4 см от бифуркации просвет сужен до 0,5 см на протяжении 1,5 см. Диаметр трахеи в надбифуркационном отделе составлял 1,8 см. При рентгеноскопии трахеи при проведении функциональных проб определяется чрезмерная подвижность стенок трахеи и некоторое сужение просвета на выдохе. 97 Рис. 26. Прицельные суперэкспонированные рентгенограммы трахеи в левых косых проекциях, больной П., 23 лет. Определяется мультифокальный стеноз трахеи в верхнегрудном и грудном отделах (указано стрелками). После экстренного рентгенологического исследования была выполнена экстренная трахеоскопия, при проведении которой на расстоянии примерно 5 см от голосовых складок определялось сужение просвета трахеи до 6х7 мм за счет циркулярно рубцово деформированных стенок на протяжении около 2 см. Каудальнее на протяжении 2 см просвета трахеи не сужен. На расстоянии 2 см выше карины на протяжении около 2 см просвет трахеи сужен до 4х5 мм за счет циркулярно рубцово деформированных стенок. Каудальнее области стеноза просвет трахеи до карины на протяжении 2 см не сужен. Выполнено последовательное бужирование зоны стеноза тубусами регидного бронхоскопа. При этом на уровне нижнего стеноза трахеи образовался глубокий разрыв задней стенки, переходящий на нижнюю часть трахеи ниже стеноза. В трахею введена интубационная трубка. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 27) с трехмерной 3D реконструкцией изображения (рис. 28) на уровне 4 см от голосовых складок просвет трахеи сужен до 10,7х11 мм на протяжении 2 см с циркулярно утолщенными стенками до 4 мм на этом уровне. Дистальнее области стеноза на протяжении 2,3 см просвет трахеи не стенозирован. Далее на протяжении 2 см определяется циркулярный стеноз до 4,5 мм на расстоянии 3 см от карины. В надбифуркационном отделе просвета трахеи 17,6х13,4 мм. 98 Рис. 27. Аксиальные срезы компьютерной томограммы больной П., 23 лет. Сужение, деформация просвета и циркулярно утолщенная стенка трахеи. Рис. 28. Компьютерная томография, трехмерная (3D) реконструкция изображения больной П., 23 лет. Определяется мультифокальный стеноз грудного отдела трахеи. При проведении динамической компьютерной томографии (рис. 29 и 30) на вдохе в нижнем стенозе трахеи определяется округлая форма просвета с площадью поперечного сечения 130 мм². На выдохе просвет трахеи здесь концентрически сужен, округлой формы, площадь поперечного сечения 30 мм². На этом уровне стенка утолщена до 6 мм. Процент спадения просвета на выдохе составляет 76%, что соответствует умеренному размягчению стенки трахеи и не распространяется за пределы нижнего стеноза. 99 Б Рис. 29. Аксиальные срезы динамической КТ трахеи в проекции нижнего стеноза: А – на вдохе, округлая форма просвета, Б – концентрическое сужение просвета на выдохе и утолщенная стенка. Диагноз: Трахеомаляция грудного отдела трахеи. А А Б Рис. 30. Корональные срезы динамической КТ трахеи. В проекции нижнего стеноза на вдохе (А) деформация просвета, на выдохе (Б) концентрическое сужение просвета и утолщенная стенка. Диагноз: Трахеомаляция грудного отдела трахеи. На основании проведенного обследования выставлен следующий диагноз: Мультифокальный посттрахеостомический рубцовый стеноз шейного и грудного отделов трахеи III-IV ст. Стридор. Трахеомаляция грудного отдела трахеи. Состояние после трахеопластических операций в 2010-2011 гг., эндоскопического бужирования стеноза трахеи, осложненного разрывом мембранозной части трахеи, пневмомедиастинум. Состояние после 100 ОЧМТ: ушиба и диффузного аксонального повреждения головного мозга тяжелой степени, перелома костей свода и основания черепа слева, множественных скальпированных ран головы в августе 2010 г. Низкое качество жизни, одышка при незначительной физической нагрузке, сменяющаяся одышкой в покое, бесперспективность проводимого ранее хирургического и эндоскопического лечения, данные лучевых методов исследования, стали показаниями к циркулярной резекции трахеи с межтрахеальным анастомозом, которая выполнена 29.03.2012 г. При частичной продольной стернотомии проведена двухуровневая циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец» с резекцией стенозированных участков надбифуркационного и краниального отделов длинной около 2 и 3 см соответственно. Послеоперационный период без осложнений. В приведенном примере следование всем пунктам алгоритма обследования привели к четкой формулировке диагноза, определению тяжести сопутствующей патологии, уточнению степени и распространенности рубцового процесса, планированию доступа и объема оперативного вмешательства, что стало залогом успешной операции и гладкого послеоперационного периода. 101 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Из широкого спектра хирургических заболеваний трахеи рубцовый стеноз в нашей стране представляется актуальной проблемой. По данным статистики в РФ отсутствует тенденция к снижению частоты возникновения РСТ. Это связано с ростом общего травматизма, увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов, при которых отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм, и, что особенно важно, черепно-мозговых и числа сложных оперативных вмешательств, требующих длительной респираторной поддержки. На современном этапе развития медицины в подавляющем большинстве случаев рубцовые стенозы имеют ятрогенную причину и связаны с широким внедрением в реаниматологическую практику при ряде патологии длительной ИВЛ и трахеостомии. Несмотря на достижения современных методов лучевой визуализации, диагностика РСТ продолжает оставаться сложной проблемой. Развитие эндоскопических методов облегчают диагностику стенотических заболеваний дыхательных путей, однако лучевые методы не только не утратили своей актуальности, но и с появлением современных высокоинформативных аппаратов и методов исследования нашли новое применение в данной области. Лучевая диагностика РСТ стала актуальной с развитием трахеобронхиальной хирургии, когда в 60-ые годы велась разработка вопросов диагностики и лечения стенотических заболеваний трахеи. Однако применявшиеся ранее рентгенологические методы диагностики, такие как рентгенкимография, линейная томография и контрастная контурная трахеография в настоящее время не применяются, отказ от которых произошел в пользу компьютерной томографии. Появление 102 высокоразрешающей многоспиральной КТ с возможностью построения изображения в 3D режиме позволило полностью отказаться от введения контрастных препаратов в трахеобронхиальное дерево. Дальнейшее развитие высокоинформативной техники и возможность обработки информации в 4D режиме позволили выполнять динамические КТ исследования для диагностики функциональных нарушений трахеобронхиального дерева, в частности патологического сужения просвета трахеи на выдохе за счет трахеомаляции стенки при ее рубцовом стенозе. Перспективной, но требующей дополнительных исследований, методикой является виртуальная бронхоскопия, которая позволяет получить геометрическую модель и виртуальное изображение трахеи. Являясь основным методом и «золотым стандартом» диагностики стенотических заболеваний дыхательного пути, эндоскопические методы имеют существенные недостатки. К ним относят ограничение осмотра трахеи только слизистой оболочкой, невозможность изучение трансмурального компонента патологического процесса. Кроме того, возникает относительная трудность топической диагностики поражения по отношению к костным ориентирам и крупным сосудам, что важно для определения объема хирургического доступа к тому или иному отделу дыхательного пути и профилактики повреждения артерий и вен, а также невозможность определения степени хондроперихондрита хрящей гортани и трахеи. Нельзя недооценивать тот факт, что при критических сужениях просвета трахеи, эндоскопия является инвазивной процедурой, которая может серьезно ухудшить состояние пациента и потребовать экстренных хирургических или эндоскопических вмешательств. В последние годы появилась возможность использовать магнитнорезонансную томографию для диагностики различной патологии трахеи, при 103 этом метод обладает сопоставимыми диагностическими возможностями с компьютерной томографией и безопасен для пациента. Однако, следует признать, что данный метод исследования еще не занимает прочных позиций в алгоритме диагностики данной категории пациентов и требует большего количества исследований. Таким образом, появившиеся в последние годы методы лучевой диагностики рубцового стеноза трахеи могут конкурировать с эндоскопическими методами исследования и позволяют достаточно точно выявлять характер повреждения и в конечном итоге минимизировать риск самого хирургического вмешательства. В работе проведено исследование, основанное на анализе результатов обследования и лечения пациентов, находившихся в отделении хирургии легких и средостения, направленных на сравнительную характеристику данных методов лучевой диагностики, включающие результаты рентгенологических методов исследования, мультиспиральной компьютерной динамической КТ с результатами эндоскопического исследования и интраоперационными данными. Показаны возможности магнитно-резонансной томографии и виртуальной бронхоскопии. Для изучения возможностей лучевых методов исследования РСТ, был проведен анализ историй болезни 130 пациентов (73 мужчин, 57 женщин), находившихся в ФГБУ РНЦХ РАМН с 2008 по 2012 годы. Возраст больных варьировал от 14 до 72 лет (средний возраст 36,6±15,6). Основная масса пациентов (n-122 (93,8%)) были лица молодого и среднего возраста. Больные поступали в клинику с жалобами на кашель с выделением мокроты и на затруднение дыхания с интенсивностью, которая варьировала от одышки при физической нагрузке до стридора в покое. В 1 группу вошли 100 пациентов с диагнозом РСТ, которым был выполнен стандартный диагностический алгоритм обследования, 104 включающий эндоскопические и лучевые методы исследования с интраоперационным подтверждением данных обследования. Во 2 группу были включены 30 пациентов, 28 из которых с диагнозом РСТ (1 подгруппа) и 2 пациента с торакальной нетрахеальной патологией (2 контрольная подгруппа), которым в стандартный алгоритм обследования было включено динамическое КТ исследование трахеи для определения степени сопутствующей трахеомаляции. Ятрогенные причины являются главным этиологическим фактором в возникновении РСТ. У 123 (96%) больных стенозы трахеи имели ятрогенный генез и возникли после проведения дыхательной реанимации с ИВЛ. С посттрахеостомическими стенозами госпитализированы 102 (79,6%) пациента, с постинтубационными – 21 (7,5%). У 1 пациента рубцовое сужение возникло после травмы трахеи, у 4 (3,1%) пациентов этиологию рубцовых стенозов трахеи не удалось выяснить и она расценена как идиопатическая. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 113 (86,9%) из 130 больных. Резекционные операции выполнены у 65 (50%) пациентов, этапные реконструктивно-пластические вмешательства (ЭРПО) у 39 (30%) пациентов. У 10 (7,7%) пациентов лечение проводилось с использованием эндоскопических методов. У 7 (5,4%) пациентов произведена операция устранение дефекта передней стенки трахеи местными тканями с использованием микрохирургической техники без коррекции стеноза. У 9 (6,9%) пациентов обеих групп операционного вмешательства на трахее не проводилось, из них 5 выписаны для продолжения контрольного периода, 2 – включены в лист ожидания по программе трансплантации трахеи. Во 2 группе 2 пациента с торакальной 105 нетрахеальной патологией, были включены в исследование в качестве контрольной группы. В соответствии с целью и задачами данной работы всем 130 пациентам обеих групп было проведено эндоскопическое исследование, 96 (96%) пациентам 1 группы и 25 (83,3%) пациентам 2 группы было проведено оперативное вмешательство, интраоперационные и данные эндоскопического исследования которых, были учтены для сравнительной характеристики с данными лучевых методов исследования. Полученные результаты проанализированы с применением статистических методов. Исследовались основные показатели, характеризующие рубцовые изменения в трахее, такие как сужение просвета трахеи, его протяженность, расстояние от нижней границы сужения до бифуркации и расстояние от верхней границы сужения до грушевидных синусов. Результаты лучевых, эндоскопических и интраоперационных методов исследования сравнивались в 6 комбинациях. Большие расхождения по основным показателям определились при сравнении данных рентгенологических методик с данными эндоскопического исследования, где результаты p<0,05. По наиболее значимому критерию стеноза трахеи, как сужение просвета, достоверных отличий не отмечали лишь при сравнении рентгенологических методик с КТ и интраоперационных с эндоскопическими данными, в остальных комбинациях выявлены достоверно значимые различия. Показатель протяженности сужения просвета был наиболее достоверным при сравнении всех методик, за исключением сравнения рентгеновского исследования с эндоскопическим. Таким образом, данные рентгенологических методов и данные КТ исследования имеют сопоставимую диагностическую ценность. Тем не менее, результаты проведенного анализа показывают, что показатели, полученные при КТ исследовании более информативны и достаточны для полной оценки 106 состояния трахеи и более сравнимы с данными эндоскопического и интраоперационного исследования, чего нельзя сказать о рентгенологическом исследовании. В результате, показатели при интрооперационном и эндоскопическом исследованиях оказались наиболее достоверными, что подтверждает высокую информативность эндоскопического метода при исследовании пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. Главной задачей при проведении динамического КТ исследования трахеи при ее рубцовом стенозе было определение наличия и выраженности трахеомаляции. Этот патологический компонент представляется важным, поскольку от его наличия напрямую зависит эффективность хирургического лечения РСТ и развитие послеоперационных осложнений. До применения динамической КТ в алгоритме обследования РСТ диагностика трахеомаляции часто задерживалась, а основным методом диагностики оставался эндоскопический. В результате эндоскопического исследования диагноз трахеомаляция верифицировали у 3 (10%) пациентов из 30. По данным динамической КТ диагноз трахеомаляция установлен у 20 (66,7%) пациентов, что подтверждает его высокую информативность. Изучение поражения верхних дыхательных путей при рубцовом стенозе является неотъемлемой частью их дооперационного обследования. Помимо диагностических задач по определению сужения просвета и его локализации, степени и протяженности, полученные данные диагностической визуализации позволяют определять стратегию и этапность хирургического вмешательства у пациента с данной патологией, планировать объем резекции, прогнозировать возможные осложнения. 107 Стандартные рентгенологические методы диагностики проводили всем поступившим пациентам с подозрением на РСТ. Специальные рентгенологические методы диагностики, такие как контрастная контурная трахеография, применялись по строгим показаниям и их количество не велико. Выполнение ее целесообразно при наличии трахеостомы, протяженном и мультифокальном поражениях трахеи, а также для уточнения показаний к циркулярной резекции с анастомозом. Высокоразрешающая компьютерная томография позволяет получить информацию, как о состоянии просвета дыхательного пути, так и стенки трахеи и перитрахеального пространства. Исследование безопасно при стридоре, что делает его методом выбора среди рентгенологических методик исследования у больных с декомпенсированным дыханием. Магнитно-резонансная томография также может применяться для диагностики данной патологии, поскольку ее результативность сопоставима с КТ исследованием и может быть применена в качестве альтернативного метода исследования, при относительных противопоказаниях к проведению КТ. Применение виртуальной бронхоскопии в алгоритме предоперационного обследования может быть оправдано тем, что метод обладает преимуществом перед гибкой бронхоскопией в обнаружении сужения просвета трахеи за пределами возможностей последней, что в свою очередь оказывает помощь в планировании наиболее подходящего варианта лечения. Кроме того неинвазивность методики, не требующей подготовки пациента, делает ее идеальной для скрининга. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, эти преимущества делают методику более оправданной. Необходимость проведения динамической компьютерной томографии для выявления трахеомаляции, должно определяется при ее подозрении при 108 проведении стандартного алгоритма обследования пациентов с рубцовым стенозом, для планирования оптимальной тактики лечения. ВЫВОДЫ Современные 1. методы высокоинформативными эндоскопического лучевой и в исследования диагностики сочетании и с являются результатами интраоперационными данными являются алгоритмом диагностики у пациентов с рубцовым стенозом трахеи. 2. Методика динамической компьютерной томографии позволяет выявить трахеомаляцию, которая часто сопровождает рубцовый процесс в трахее. Характерным признаком трахеомаляции является уменьшение площади поперечного сечения дыхательных путей, ≥50% просвета на выдохе. 3. Сравнительный анализ результатов лучевых методов диагностики РСТ, результатов эндоскопического исследования и интраоперационных даных, показал высокую корреляцию результатов КТ с эндоскопическими данными и их высокую информативность данного метода. 4. Динамическая КТ эндоскопическими более информативна методами по исследования сравнению в с диагностике трахеомаляции при РСТ. Точность диагностики данной патологии кардинально влияет на выбор тактики лечения и планирования объема оперативного вмешательства, тем самым обеспечивает безопасность для жизни пациента. 5. Усовершенствован алгоритм предоперационного обследования больных с рубцовым стенозом трахеи, в основе которого лежат рентгенологические методики, МСКТ, динамическая КТ, МРТ и 109 виртуальная бронхоскопия. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Алгоритм обследования пациентов с рубцовыми стенозами трахеи должен включать стандартные рентгенологические методики обследования (рентгеноскопию, прицельную рентгенографию) и мультиспиральную компьютерную томографию для определения степени и уровня поражения трахеи. 2. Мультиспиральная компьютерная томография имеет преимущества перед остальными лучевыми методами исследования в наиболее детализированном изучении стенотических заболеваний дыхательных путей. 3. Основным методом диагностики трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи может быть динамическая компьютерная томография. Магнитнорезонансная томография предпочтительна у лиц с противопоказаниями к проведению МСКТ. Данные методики безопасны при стридоре, позволяющие получить информацию о состоянии трахеальной стенки и структур перитрахеального пространства. 4. Магнитно-резонансная томография по диагностической ценности сопоставима с результатами компьютерной томографии у пациентов с рубцовым стенозом трахеи. 5. Виртуальная бронхоскопия является перспективным методом лучевой диагностики пациентов с рубцовым стенозом трахеи и является одной из 110 существенных методик в планировании тактики лечения и неинвазивном послеоперационном контроле. 6. Комплексная лучевая оценка состояния дыхательных путей при подозрении на их стенотическое поражение позволяет объективно оценить степень патологического изменения трахеобронхиального дерева и спланировать объем хирургического вмешательства, в том числе его радикализм. 111 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авилова О.М., Н.И.Демин. Рубцовые стенозы трахеи и их коррекция у детей // Грудная хирургия. – 1983. - №4. – C.42-45. 2. Багиров М.М. Циркулярная резекция трахеи // ХХХI Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщений. – Ташкент: «Медицина», 1986. – С. 389-390. 3. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия – СПб.: Гиппократ, 2004.– С. 928. 4. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Винер, А.А. Овчинников.– М.: Медицина, 1982.– 169 с. 5. Власов П.В. Рентгенологическое исследование гортани и глотки / Власов П.В., Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С. // Медицинская визуализация. – 2007. - №6. – C. 38-48. 6. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. – М.: Медицина, 1988. – 256 с. 7. Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у больных ХОБЛ Марченков Я.В., Т.Л. Пашкова, А.Г. Чучалин, В.Е. Синицын // Пульмонология. – 2005. – № 3. – С. 62-68. 8. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. – М.: Медицина, 1985. – 144 с. 9. Егорова Е.В. Комплексная диагностика и лечение больных хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии: Дис....канд. мед. наук. – М., 2005. – 111 с. 112 10.Загородская М. Рентгенодиагностика заболеваний трахеи. – Киев, 1983. – 37 с. 11.Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. – М.: Медицина, 1991. – 221 с. 12.Зенгер В.Г. Некоторые аспекты лечения рубцовых стенозов трахеи // Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». – М., 1999. – C. 18-20. 13.Зенгер В.Г. Наседкин А.Н. Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. – М.: Медкнига, 2007. – 364 с. 14.Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений трахеи и их последствий / Бармина Т.Г., Погодина А.Н., Шарифуллин Ф.А., Забавская О.А. // Медицинская визуализация. – 2009. №6. – C. 46-52. 15.Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов. Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии // Оториноларингология. – 2012. – №9. – С. 467-470. 16.Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия. – Киев: «Здоров`я», 1974. – 373 с. 17.Королева Н.С. Клиника, диагностика и хирургическое лечение заболеваний трахеи. – Дисс.…докт. мед. наук,. – М., 1980. - 455 с. 18.Котляров П.М., Темирханов З.С., Щербахина Е.В. Мультипланарные реконструкции и виртуальная бронхоскопия в оценке состояния трахеобронхиальной системы по данным мультисрезовой компьютерной томографии // Лучевая диагностика и терапия. – 2011. – №2. – С. 50-55. 19.Кудрявцева Н.Ф., Самохин А.Я., Думанов М.А. Трахеография у больных с рубцовыми стенозами трахеи // Вестн. рентгенрадиологии и радиологии. – 1990. – №5-6. – с. 60. 113 20.Лучевая анатомия человека. Под ред. Т.Н. Трофимовой. – Спб.: Издательский дом СПбМАМО, 2005. – 496 с. 21.Лагунова И.Г. Методика и техника рентгенологического исследования. – М.: Медицина, 1969. – 380 с. 22.Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 30 с. 23.Левицкая Н.Н. Эндоскопическая диагностика респираторно-дигистивных свищей: Дис…. канд. мед. наук. – М., 2009. – 118 с. 24.Линденбратен Л.Д. Лучевая диагностика: достижения и проблемы нового времени // Радиология - практика. – 2007. – №3. – С. 4-15. 25.Мамедов Р.Ф. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике стеноза гортани и трахеи // Российская оториноларингология. – 2013. – № 1. – C. 150-153. 26.Марченков Я.В. Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью органов дыхания (ХОБЛ): Дис. …канд. мед. наук. – М., 2004. – 83 с. 27.Марченков Я.В. Многослойная спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, вып. 1. – С. 26-36. 28.Муромский Ю.А. Клиническая рентгеноанатомия трахео-бронхиального дерева. – М.: Медицина. – 1972. – 184 с. 29.Обзор возможностей лучевых методов исследования РСТ. / Чернова Е.А., Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и 114 терапевтов «Радиология-2012». Российский электронный журнал Лучевой Диагностики. – Москва, 2012. – Том 2. №2. – С. 647-649. 30.Паршин В.Д. Диагностика, профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Дис…докт. мед. наук. – 2000. – 319 с. 31.Паршин В.Д. Лечение рубцовых стенозов трахеи / Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – М.: Изд-во "Медиа-Сфера". – 2002 – № 3. 32.Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. – М.: Изд-во РНЦХ, 2003. – 152 с. 33.Паршин В.Д. Рубцовые стенозы трахеи // Материалы 2-ой Международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. – М., 2003. – С. 203-212. 34.Паршин В.Д. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии / В.Д. Паршин, В.А. Порханов. – М.: Альди-Принт, 2010. – 465 с. 35.Паршин В.В. Хирургия рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом: Дис…. канд. мед. наук. – М., 2011. – 128 с. 36.Патент – 2408267 РФ, МПК А61В6/00. Способ определения степени сужения трахеи. / Нечаев Е.В., Травников А.И., Скворцов М.Б., Александров О.М., Шантуров В.А.; Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (НЦРВХ СО РАМН). - № 2009131946/14; заяв. 24.08.2009; Опубл. 27.06.2001, Бюл. №1. 37.Первый опыт интраоперационного ультразвукового исследования стенки трахеи при рубцовом стенозе / Паршин В.Д., Фисенко Е.П., Чернова Е.А., Выжигина М.А. // Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике. – М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2012. – C. 110-112. 115 38.Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. – М.: Медицина, 1978. – 296 с. 39.Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи – профилактика и лечение (Вместо предисловия) // Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». – М., 11-12 июня 1999г. – С. 3-4. 40.Перельман М.И. Хирургия трахеи. – М.: Медицина, 1972. – 207 с. 41.Перевозникова И.А., Козак А.Р. Комплексная лучевая диагностика рубцовых стенозов трахеи. // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. – №3(1). – С. 33-38. 42.Прокоп М.. Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебн. Пособие: В 2т./ Матиас Проком, Михаэль Галански; пер.с англ.; под Ред. А.В. Забарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпрессинформ, 2006-2007. 712 с. 43.Рабкин И.Х., Юдаев К.Ф. Рентгенодиагностика посттрахеостомических стенозов // Грудная хирургия: Сб. науч. тр. – М.: Медицина. – 1974. № 5. – С. 83-86. 44.Романова Ж. Г. / Лучевая диагностика заболеваний гортани // Новости лучевой диагностики. – 2002. № 1-2. – С. 30-31. 45.Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов: Дис…докт. мед. наук. – М., 1996. – 200 с. 46.Русаков М.А., Паршин В.Д. Современные подходы к эндоскопическому лечению ятрогенных стенозов трахеи // Тезисы Российской научнопрактической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». – М., 11-12 июня 1999. – С. 46-48. 116 47.Рыков А. Е., Самойлов П. В. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела трахеи по данным компьютерной томографии // Российская оториноларингология, 2011. – №4 (53). 48.Сангинов А.Б. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани: Дис…докт. мед. Наук. – М., 2011. – 167 с. 49.Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи: Дис… докт. мед. наук – М., 1992. – 285 с. 50.Сангинов А.Б. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – СПб, 2011. – 34 с. 51.Сравнительный анализ диагностических методов исследования патологии гортани и трахеи / В.Н. Фаломеев, В.Н. Сотников, И.В. Молчанов, А.В. Парфенова, Т.В. Толмачева // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т.12. №6. – C. 20-25. 52.Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. Пособие: В 2Т. / М. Прокоп, М. Галански; Пер. с англ.; Под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. – М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007. – 712 с. 53.Суренчик В.И. Рентгендиагностика рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей: Дис...кан. мед. наук. – М., 1984. – 154 с. 54.Трофимова Т.М. Лучевая анатомия человека. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 496 с. 55.Трубушкина Е.М. Постреанимационные стенозы гортани и трахеи. Диагностика, лечение и профилактика. – Дис...канд. мед. наук. – М., 2011. – 146 с. 56.Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки. – СПб., 2003. – 250 с. 117 57.Тюрин И.Е. Возможности современных методов торакальной радиологии // Пульмонология и аллергология. – 2007. – №4. – С. 7-13. 58. Эндоскопическая оценка состояния трахеобронхиального дерева на донорском этапе трансплантации легких / Хубутия М.Ш., Пинчук Т.П., Галайко С.В., Левицкая Н.Н., Гасанов А.М., Тарабрин Е.А., Головинский С.В., Селина И.Е. // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – Т.18. – №5. - С. 19-21. 59.Фастовский Я.А., Перфильева Г.Р. К вопросу о рентгенодиагностике хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи // Вестник рентгенологии и радиологии: Сб. науч. тр. – М.: Медицина, 1976. – №1. – С. 79-82. 60.Современные методы диагностики в пульмонологии и ЛОР-клинике / Г. Г. Федченко, Н. Е. Чернеховская, А. В. Поваляев // Лечащий врач. – 2004. №8. 61.Фоломеев В.Н. . Сравнительная оценка результатов лечения больных со стенозами трахеи перенесших длительную искусственную вентиляцию лёгких / Н.Е. Черняховская, О.А. Арапова и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 1998. – № 6. – C. 47-49. 62.Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г. Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи // Анестезиол.реаниматол. – 1999. – №3. – C. 92-97. 63.Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранении. – М.: Медицина, 1963. – 216 с 64.Чернова Е.А. Обзор возможностей лучевых методов исследования рубцовых стенозов трахеи / Чернова Е.А., Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д. // REJR. – 2012. – Т.2. – №2. – С. 647-649. 118 65. Черный С.С. Реконструктивная хирургия протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи: Дис...канд. мед. наук. – М., 2011. – 99 с. 66.Шафировский Б.Б. Диагностика и бронхоскопическое хирургическое лечение рубцовых и опухолевых стенозов трахеи и крупных бронхов. Дис. … докт.мед.наук., 1995, с.277. 67.Юдаев К.Ф. Рентгенодиагностика опухолей грудного отдела трахеи. Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1968. 68.Юнина А.И. Некоторые вопросы патогенеза и лечения хронических рубцовых стенозов, атрезий, деформаций и дефектов гортани и трахеи. – Дис…докт. мед. наук. – М., 1965. 69.Andrews M.J., Pearson F.G. An analysis of 59 cases of tracheal stenosis following tracheostomy with cuffed tube and assisted ventilation, with special reference to diagnosis and treatment // Br. J. Surg. – 1973. – Vol. 60. – 208. 70.Arakawa H., Webb W.R. Expiratory high-resolution CT scan // Radiol Clin North Am. – 1998. – Vol. 36. – P. 189-209. 71.Asano F. Virtual bronchoscopy // Kyobu Geka. – 2007. – Jul., № 60 (8 Suppl). – P. 739-744. 72.Bauer T.L., Steiner K.V. Virtual bronchoscopy: clinical applications and limitations // Surg. Oncol. Clin. N Am. – 2007. – Vol. 16. – P. 323–328. 73.Baroni R.H. Tracheobronchomalacia: comparison between end-expiratory and dynamic expiratory CT for evaluation of central airway collapse / Baroni R.H., Feller-Kopman D., Nishino M., et al. // Radiology. – 2005. – Vol.235. – P. 635– 641. 74.Baxter J.D., Dunbar J.S. Tracheomalacia // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1963. – Vol. 72. – P. 1013-1023. 119 75.Becker H.D., Blersch E., Vogt-Moykopf I. Urgent treatment of tracheal obstruction // In Internation trends in general thoracic surgery. By Grilo H.C. Phladelphia, 1987. – Vol. 2. – P.13-20. 76.Bisson A. Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenoses (subglottic laryngeal and tracheal) / Bisson A., Bonnette P., el-Kadi N.B., Leroy M., Colchen A., Personne C., Toty L., Herzog P. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – №4. –P. 882-887. 77.Boiselle P.M., Reynolds K.F., Ernst A. Multiplanar and three-dimensional imaging of the central airways with multidetector CT // AJR Am J Roentgenol. – 2002. – Vol.179. – P. 301–308. 78.Boiselle P.M. Tracheobronchomalacia: evolving role of dynamic multislice helical CT / Boiselle P.M., Feller-Kopman D., Ashiku S., Weeks D., Ernst A. // Radiol Clin North Am. – 2003. – Vol. 41. – P. 627-636. 79.Boiselle P.M. Imaging of the large airways // Clin Chest Med. – 2008. – Vol. 29. – P. 181-193. 80.Boiselle P.M., O'Donnell C., Bankier A. et al. Tracheal collapsibility in healthy volunteers during forced expiration: assessment with multidetector CT // Radiology. – 2009. – Vol. 252. – P. 255-262. 81.Bradford J.W., Razavy P. Virtual Endoscopy: A Promising New Technology // Am. Fam. Physician. – 2002. – Vol. 66, (1). – P. 107-113. 82.Brasch R.C. Upper airway obstruction in infants and children: evaluation with ultrafast CT / Brasch R.C., Gould R.G., Gooding C.A., Ringertz H.G., Lipton M.J. // Radiology. – 1987. – Vol. 165. – P. 459-466. 83.Burke A.J. Evaluation of airway obstruction using virtual endoscopy / Burke A.J., Vining D.J., McGuirt W.F., Postma G., Browne J.D. // Laryngoscope. – 2000. – Vol. 110. – P. 23–29. 120 84.Carden K.A., Boiselle P.M., Waltz D.A. Tracheomalacia and Tracheobronchomalacia in Children and Adults // Chest. – 2005. – Vol. 127 (3). – P. 984-1005. 85.Chiesa A. Imaging of laryngotracheal stenoses in early and stabilized phases / Chiesa A., Battaglia G., Maculotti P., Casoni S., Maroldi R. // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. – 1997. – Vol. 17, №3. – P. 164-168. 86.Chen H., Chang C.H., Perrin E. et al. A lethal, Larsen-like multiple joint dislocation syndrome // Am J Med. Genet. 1982. – V.13. – P. 149-161. 87.Chung J.H., Kanne J.P., Gilman M.D. CT of diffuse tracheal diseases // AJR. – 2011. – Vol. 196. – P. 240-246. 88.Ciet P. Spirometer controlled cine-magnetic resonance imaging to diagnose tracheobronchomalacia in pediatric patients / Ciet P., Wielopolski P., Manniesing R., Lever S., Bruijne M., Morana G., Muzzio P.C., Lequin M.H. and Tiddens H.A.W.M. // Eur. Respir. J. ERJ. – 2013. – April 18. 89.Courand L., Hafez A. Acquired and non-neoplastic subglottic stenoses. In: Internation Trends in General Thoracic Surgery // Philadelphia: WB Sauders. – 1987. – Vol. 2. 90.Dartevelle P., Macchiarini P. Management of acquired tracheoesophageal fistula // Chest. Surg. Clin. N. Am. – 1996. – Vol. 6, № 4. – P. 819-836. 91.Ernst A. Airway stabilization with silicon stents for treating adult tracheobronchomalacia: A prospective observational study / Ernst A., Majid A., Feller-Kopman D., Guerrero J., Boiselle P., Loring S., et al. // Chest Journal. – 2007. – T. 132. – P. 609-616. 92.Falia P. Tracheal stenosis complicated tracheoesophageal fistula / Falia P., Cernohorsky S., Cermak J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25. – P. 127-130. 121 93.Feist J.H., Johnson T.H., Wilson R.J. Acquired tracheomalacia: etiology and differential diagnosis // Chest. – 1975. – Vol. 68 (3). – P. 340-345. 94.Ferretti G.R. Follow-up after stent insertion in the tracheobronchial tree: role of helical computed tomography in comparison with fiberoptic bronchoscopy / Ferretti G.R., Kocier M., Calaque O. et al. // Eur Radiol. – 2003. – Vol. 13. – P. 1172–1178. 95.Finkelstein S.E. Comparative evaluation of super high-resolution CT scan and virtual bronchoscopy for the detection of tracheobronchial malignancies / Finkelstein S.E., Schrump D.S., Nguyen D.M. et al. // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 1834–1840. 96.Fleiter T. Comparison of real-time virtual and fiberoptic bronchoscopy in patients with bronchial carcinoma: opportunities and limitations / Fleiter T., Merkle E.M., Aschoff A.J. et al. // AJR. – 1997. – Vol. 169. – P. 1591-1595. 97.Flohr T.G. Multi-detector row CT systems and image-reconstruction techniques / Flohr T.G., Schaller S., Stierstorfer K. et al. // Radiology. – 2005. – Vol. 235. – P.756-773. 98.Funatsu T., Taki T., Matsubara Y. et al. Diagnosis and treatment of tracheobronchomalaica with asthmatic attack // Nakhosteen J., Maassen W. eds. Bronchology: research, diagnostic and therapeutic aspects. – 1981. – P. 237-239 Nijhoff. The Hague, the Netherlands. 99.Gaissert H.A., Grillo H.C., Mathisen D.J., Wain J.C. Temporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T-tube // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. – №2. – P. 600-606. 100. George P.J.M., Person M.C., Edvards D. Bronchography in the assessment of patients with lung collapse for endoscopic laser treatment // Thorax. – 1990. – Vol. 45. – P. 503. 122 101. Gilkeson R.C Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation with multidetector CT / Gilkeson R.C., Ciancibello L.M., Hejal R.B., Montenegro H.D., Lange P. // AJR Am. J. Roentgenol. – 2001. – Vol. 176. – P. 205–210. 102. Giovanni A. Geometric modeling and virtual endoscopy of the laryngotracheal lumen from computerized tomography images: initial applications to laryngo-tracheal pathology in the child / Giovanni A., Nazarian B., SudreLevillain I., Zanaret M., Moulin G., Vivarrat Perrin L., Bourliere Najean B., Triglia J.M. // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. Bord. – 1998. – Vol. 119, №5. – P. 341-346. 103. Greene R., Lechner G.L. “Saber-sheath” trachea: a clinical and functional study of marked coronal narrowing of the intrathoracic trachea // Radiology. – 1975. – Vol. 115. – P. 265-268. 104. Grillo H.C. Surgery of the Trachea and Bronchi / H.C. Grillo. – London: BC Decker Inc Hamilton, 2004. – P. 872. 105. Grillo H.C. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol. 78, №6. – P. 860-875. 106. Haponik E.F., Aquino S.L., Vining D.J. Virtual bronchoscopy // Clin Chest Med. – 1999. – Vol. 20. – P. 201-217. 107. Hein E. Dynamic and quantitative assessment of tracheomalacia by electron beam tomography: correlation with clinical symptoms and bronchoscopy / Hein E., Rogalla P., Hentschel C., Taupitz M., Hamm B. // J Comput Assist Tomogr. – 2000. – Vol. 24. – P. 247-252. 108. Heussel C.P. Paired inspiratory/expiratory spiral CT and continuous respiration cine CT in the diagnosis of tracheal instability / Heussel C.P., Hafner B., Lill J., Schreiber W., Thelen M., Kauczor H.U. // Eur Radiol. – 2001. – Vol. 11. – P. 982-989. 123 109. Holinger P.H., Johnston K.C., Parchet V.N. et al. Congenital malformations of the trachea, bronchi, and lung // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1952. – Vol. 61. – P. 1159-1180. 110. Horton K.M., Horton M.R., Fishman H. Advanced Visualization of Airways with 64-MDCT: 3D Mapping and Virtual Bronchoscopy // AJR. – 2007. – Vol. 189. – P. 1387-1396. 111. Hoppe H. Grading airway stenosis down to the segmental level using virtual bronchoscopy / Hoppe H., Dinkel H.P., Walder B., et al. // Chest. – 2004. – Vol. 125. – P. 704–711. 112. Hoppe H. Multidetector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis / Hoppe H., Walder B., Sonnenschein M., Vock P., Dinkel H.P. // AJR Am J Roentgenol. – 2002. – Vol. 178. – P. 1195–1200. 113. Imaizumi H. Reversible acquired tracheobronchomalacia of a combined crescent type and saber-sheath type / Imaizumi H., Kaneko M., Mori K., Yamada K., Asakura K., Tamagawa M. //. J Emerg Med. – 1995. – Vol. 13. – P. 43-49. 114. James A.E. Roentgenology of tracheal stenosis resulting from cuffed trocheostomy tubes / James A.E., MacMillan A.S., Eaton S.B., Grillo H.C. // AJR. – 1970. – Vol. 109. – P. 455. 115. Jokinen K., Palva T., Nuutinen J. Chronic bronchitis: a bronchologic evaluation // J Otorhinolaryngol. – 1976. – Vol. 38. – P. 178 -186. 116. Johnson T.H., Mikita J.J., Wilson R.J. et al. Acquired tracheomalacia // Radiology. – 1973. – Vol. 109. – P. 576-580. 117. Kagadis G.C. Virtual endoscopy in the diagnosis of an adult double tracheal bronchi case / Kagadis G.C., Patrinou V., Kalogeropoulou C.P. et al. // Eur. J Radiol. – 2001. – Vol. 40. – P. 50-53. 124 118. Kauczor H.U. Value of spirometry-gated high resolution computerized tomography of the lung during inspiration and expiration / Kauczor H.U., Heussel C.P., Fisher B., Hast J. et al. // Fortschr. Roentgenstr. – 1998. – Vol. 169. – P. 658–661. 119. Kauczor H.U. Three-dimensional helical CT of the tracheobronchial tree: evaluation of imaging protocols and assessment of suspected stenoses with bronchoscopic correlation / Kauczor H.U., Wolcke B., Fischer B., Mildenberger P., Lorenz J., Thelen M. // AJR Am. J. Roentgenol. – 1996. – V.167, №2. – P. 419-424. 120. Keller M.A., Herman S.J., Weisbrod G.L. Computed tomography and magnetic resonance imaging // In. “Thoracic Surgery” Edited by Pearson F.Griffith. – 1995. – P. 162-181. 121. Kim S.Y. MDCT in tracheal stetosis assessment / Kim S.Y., Chernova E.A., Galyan T.N., Hovrin V.V., Parshin V.D., Sharipzhanova R.D., Sandricov V.A. // European Respiratory journal. Abstracts / 22nd Annual Congress, Vienna, 2012. – Р. 102-103. 122. Kirklin J.W., Claggett O.T. Vascular rings producing respiratory obstruction in infants // Mayo Clin Proc. – 1950. – Vol. 25. – P. 360-367. 123. Kleinsasser N. Endoscopic, 3-dimensional measurement of neoplasms and stenoses of the larynx and trachea / Kleinsasser N., Krosdorf D., Merkenschlager A., Dellian M., Goetz A.E., Holtmann S., Mantel K. // Laryngorhinootologie. – 1994. – Vol. 73, №8. – P. 428-431. 124. Koletsis E.N. Tumoral and non-tumoral trachea stenoses: evaluation with three-dimensional CT and virtual bronchoscopy / Koletsis E.N., Kalogeropoulou C., Prodromaki E., Kagadis G.C., Katsanos K., Spiropoulos K., Petsas T., Nikiforidis G. C. and Dougenis D. // J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 2-18. 125 125. Korber W., Laier Groeneved G., Criee C.P. Endotracheal complications after long-term ventilation. Noninvasive ventilation in chronic thoracic diseases as an alternative to tracheostomy // Med.Klin. – 1999. – Vol. 94. – Spec. No. – P. 4550. 126. Lam W.W. Esophageal atresia and tracheal stenosis: use of 3D CT and virtual bronchoscopy in neonates, infants, and children / Lam W.W., Tam P.K., Chan F.L., Chan K.L., Cheng W. // AJR. – 2000. – Vol. 174. – P. 1009–1012. 127. Litmanovich D. Bronchial Collapsibility at Forced Expiration in Healthy Volunteers: Assessment with Multidetector CT / Litmanovich D., O'Donnell C., Bankier A., A. Ernst et al. // Radiology. – 2010. – Vol. 257. – P. 560-567. 128. Maddaus M., Pearson F.G. Postintubation injury // In. “Thoracic Surgery” Edited by Pearson F. Griffith. – 1995. – P. 251-265. 129. Maddus M.A., Pearson F.G. Postintubation injury // General Thoracic surgery.– Churchill: Livingstone, 2002. – P. 300-314. 130. Maniatis P.N. Virtual bronchoscopy versus thin section computed tomography in evaluation of moderate and low grade stenoses: receiver operating characteristic curve analysis / Maniatis P.N., Triantopoulou C.C., Tsalafoutas I.A. et al. // Acta. Radiol. – 2006. – Vol. 7. – P. 48–57. 131. Masaoka A., Yamakawa Y., Niwa H. et al. Pediatric and adult tracheobronchomalacia // Eur J Cardiothorac Surg. – 1996. – Vol. 10. – P. 8792. 132. Morshed K. Evaluation of tracheal stenosis: comparison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy with multiplanar reformatting, flexible tracheofiberoscopy and intra-operative findings / Morshed K., Trojanowska A., [...], and Drop A. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2011. – Vol. 268, (4). – P. 591-597. 126 133. Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia: a bronchological follow-up study // Ann Clin Res. – 1977. – Vol. 9. – P. 359-364. 134. Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia: a clinical study with bronchological correlations // Ann Clin Res. – 1977. – Vol. 9. – P. 350-355. 135. Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia // Eur J Respir Dis. – 1982. – Vol. 63. – P. 380-387. 136. Polverosi R., Vigo M., Baron S., Rossi G. Valutazione delle lesioni tracheobronchiali con TC spirale. Confronto traendoscopia virtuale e broncoscopia // Radiol. Med. – 2001. – Vol. 102. – P. 313–319. 137. Pearson F.G., Goldberg M., da Silva A.J. Tracheal stenosis complicating tracheostomy with cuffed tubes. Clinical experience and observation from prospective study // Arch. Surg. – 1968. – Vol. 97, №3. – P. 380-394. 138. Peschmann K.R., Napel S., Couch J.L. et all. High-speed computed tomography: systems and performance // Appl. Optics. – 1985. – Vol. 24. – P. 4052-4060. 139. Rayl J.E. Tracheobronchial collapse during cough // Radioligy. – 1965. – Vol. 85. – P. 87–92. 140. Reed M.F., Mathisen D. Tracheoesophageal fistula // Chest. Surg. Clin. Am. – 2003. – Vol. 13, № 2. – P. 271-289. 141. Reynolds J.H., Kolawole R. Imaging of large and small airway disease // Imaging. – 2013. – Vol. 22, № 1. – 20100062. 142. Rogalla P., Enzweiler C., Schmidt E. et all. Thoracic diagnosis with electronbeam computed tomography // Radiologe. – 1998. – Vol. 38 (12). – P. 10291035. 143. Salvolini L. Clinical applications of 2D and 3D CT imaging of the airways – a review / Salvolini L., Secchi E.B., Costarelli L. et al. // Eur. J Radiol. – 2000. – V. 34. – P. 9–25. 127 144. Sanders D.E. Plain radography, tomography and contrast radiography // In. “Thoracic Surgery” Edited by Pearson Griffith F. – 1995. – P. 155-161. 145. Sicard J., Forestier J. Methode generale d’exploration radiologique par l’huile iodee (Lipiodol). // Bull. Soc. med. hop. Paris. – 1922. – Vol. 46, (3). – P. 463. 146. Scott K., Epstein. Late Complications of Tracheostomy // Respiratory care. – 2005. – Vol. 50. – № 4. – P. 542-549. 147. Srikrishna S.V., Shekar P.S., Shetty N. Tracheal reconstructions // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 4, №6. – P. 321-324. 148. Standertskjold-Nordenstam C.G., Halttunen P.A., Meurala H.G. Cinetracheobronchography and surgical correction of central airway collapse in an asthmatic patient // Er. J. Radol. – 1981. – Vol. 1. – P. 20. 149. Stern E.J. Normal trachea during forced expiration: dynamic CT measurements / Stern E.J., Graham C.M., Webb W.R., et al. // Radiology. – 1993. Vol. 187. – P. 27-31. 150. Stitik F.P., Proctor D.F. Tracheography with the experimental contrast agent tantaium // Ann. Otol Rhinol Laryngol. – 1973. – Vol. 82(6). – P. 838-843. 151. Taha M.S. Spiral CT virtual bronchoscopy with multiplanar reformatting in the evaluation of post-intubation tracheal stenosis: comparison between endoscopic, radiological and surgical findings / Taha M.S., Mostafa B.E., Fahmy M., Ghaffar M.K., Ghany E.A. // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2009. – V. 266. – P. 863–866. 152. Yeh Chou-Ming, Chia-Man Chou. Early Repair of Acquired Tracheoesophageal Fistula // Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. – 2009. – Vol. 14, № 4. – P. 318-320. 128 153. Vining D.J. Virtual bronchoscopy. Relationships of virtual reality endobronchial simulations to actual bronchoscopic findings / Vining D.J., Liu K., Choplin R.H., Haponik E.F. // Chest. – 1996. – Vol. 109. – P. 549–553. 154. Vock P., Spiegel T., Fram E.K., Effmann E.L. CT assessment of the adult intrathoracic cross section of the trachea // J Comput Assist Tomogr. – 1984. – Vol. 8. – P. 1076-1082. 155. MRI in pre- and postoperative assessment of tracheal stenosis due to pulmonary artery sling / Vogl T.J., Diebold T., Bergman C., Döhlemann C., Mantel K. et al. // J Comput Assist Tomogr. – 1993. – Nov-Dec. 17(6). – P. 878-86. 156. Weber T.R. Resection of congenital tracheal stenosis involvin the carina / Weber T.R., Eigen H., Scott P.H. et al. // J. Thorac. Cardiovac. Surg. – 1982. – Vol. 84. – P. 200-203. 157. Whight C.D. Tracheomalacia. // Chest surg. Clin. N Am. – 2003. – Vol. 13. – P. 349-357. 158. Wright C.D. Pediatric Tracheal Surgery / Wright C.D., Graham B.B., Eng M. et al. // The Ann. оf Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74, № 2. – P. 308-314. 159. Whyte R.I. Helical computed tomography for the evaluation of tracheal stenosis / Whyte R.I., Quint L.E., Kazerooni E.A., Cascade P.N., Iannettoni M.D., Orringer M.B. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol.60, №1. – P. 27-30. 160. Wittenborg M.H., Gyepes M.T., Crocker D. Tracheal dynamics in infants with respiratory distress, stridor, and collapsing trachea // Radiology. – 1967. – Vol. 88. – P. 653-662. 161. Windsor H.M. Tracheal injury following prolonged intubation / Windsor H.M., Shanahan M.X., Cherian K. et al. // Aust. N Z J Surg. – 1976. – Vol.46. – P. 18-25. 129 162. Wolf M. Acquired tracheoesophageal fistulas in critically ill patients / Wolf M., Yellin A., Y.S. et al. // Ann. Otol. Rhinol Laringo. – 2000. – Vol. 109. – Р. 731-735. 163. Wood B.J., Razavi P. Virtual Endoscopy: A Promising New Technology // Am. Fam. Physician. – 2002. – Vol. 66, (1). – P. 107-113. 164. Zhang J., Hasegawa I., Feller-Kopman D., Boiselle P.M. Dynamic expiratory volumetric CT imaging of the central airways: comparison of standard-dose and low-dose techniques // Acad Radiol. – 2003. – Vol. 10. – P. 719-724.
