Лучевые методы исследования в диагностике переломов

f t Лечебно-профилактические вопросы
Таблица 6
Отдаленная летальность
Причины смерти
прогрессирование опухоли
ИБС
неизвестно
инсульт
Всего умерло
1-я группа
7 (53,8 %)
0
5 (38,5 %)
1(7,7%)
13 (30,2%)
2-я группа
8 (66,6%)
2 (16,6%)
2 (16,6%)
0
12 (23,1%)
Р
0,905
0,171
0,619
ции реваскуляризации миокарда у пациентов 1-й группы
произошел достоверный рост среднего значения порого­
вой мощности и снижение его во 2-й группе по причине
прогрессирования ИБС. В то время как в дооперационном
периоде средний ФК стенокардии напряжения 1-й группы
был достоверно выше, чем 2-й группы (2,7 ± 0,10 против
1,5 ± 0,08, р < 0,001), то в отдаленном периоде в 1-й груп­
пе он стал достоверно ниже (0,44 ± 0,11 против 2,1 ± 0,15,
р < 0,05).
Непосредственные и отдаленные результаты прове­
денных симультанных операций соответствуют риску и тя­
жести проведенных вмешательств согласно литературным
данным [4,5].
Выводы
1. Среди пациентов со злокачественными новооб­
разованиями, поступающих в ГУ «НИИ онкологии и ме­
дицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» для ра­
дикального оперативного лечения, 2,0% требуют пред­
варительной реваскуляризации миокарда по поводу
конкурирующей ИБС, из которых предпочтительно си­
мультанное оперативное лечение обосновано у 45,0%
пациентов.
2. Пациенты со злокачественными новообразовани­
ями различных локализаций и конкурирующей ИБС с
наличием показаний к радикальному оперативному
вмешательству с высоким и средним риском и клини­
ческими предикторами кардиогенных осложнений тре­
буют тщ ательного предоперационного обследования
сердечно-сосудистой системы из трех уровней: скринин­
говый (с учетом результатов МСКТА), нагрузочных проб,
коронарографии.
3. Предложенный алгоритм симультанной опера­
ции (диагностический этап, реваскуляризация мио­
карда, операция по поводу новообразования) в соче­
тании с раздельным доступом вмеш ательства явля­
ется основой нового оригинального подхода и позво­
ляет проводить симультанные вмешательства при опу­
холях различных (в том числе удаленны х о т сердца)
локализаций, сохранить качество каждого из этапов
операции и неизменной частоту периоперационны х
кровотечений.
4. Проведения симультанных операций у пациентов
по поводу злокачественных новообразований различ­
ных локализаций и АКШ в условиях ИК не приводит к
росту частоты прогрессирования опухолевого процесса
в отдаленном периоде.
5. Разработанный оригинальный подход симультан­
ного оперативного лечения пациентов со злокачествен­
ными новообразованиями и конкурирующей ИБС по­
зволяет повысить операбельность пациентов, снизить
частоту больших периоперационных кардиогенных ос­
ложнений, снизить функциональный класс стенокардии
напряжения и недостаточности кровообращения, повы­
сить толерантность к физической нагрузке.
Литература
1. Островский Ю.П., Жарков B.B., Андрущук B.B. Первый опыт проведения
симультанного хирургического лечения больных злокачественными
новообразованиями и конкурирующей ишемической болезнью сердца в
Республике Беларусь. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2003 г.-№ 4.
С.38-41.
2. ACC/AHA. Pocket Guideline Update. Perioperative Cardiovascular evaluation
for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiologi /American
Heart Assotiation. Task Force on Practice Guidelines. 2004. P. 44.
3. Akchurin RS, Davidov Ml, Partigulov SA, e.a.. Cardiopulmonary bypass and cellsaver technique in combined oncologic and cardiovascular surgery. Artif. Organs.
1997;21:763-765
4. Brutel de la Riviere, Knaepen P., H. van Swieten, Vandeerschueren R. e.a Con­
comitant open heart surgery and pulmonary resection for lungcancer. European
Journal of Cardio-thoracic Surgery - 1995-№ 9. P. 310-314.
5. Dalton M„ Parker М., Mistrol J., Bricker D. Concomitant coronary artery bypass
and major noncardiac surgery. //J. Thoracic Cardiovascular Surgery - 1978.-Vol. 75,
№4. P 621-4.
6. Danton М., Anikin V., McManus K. e.a. Simultaneous cardiac surgery with pul­
monary resection: presentation of series and review of literature. // European Jour­
nal of Cardio-thoracic Surgery - 1998-№ 13. P. 667-672.
А.
Б. Белевич1, С. Б. Борейко2, О.А.Корзун1
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
ТУ «Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»,
2Белорусский государственный медицинский университет
До 60% переломов костей стопы, встречающихся чаще у мужчин трудоспособного возраста, приходится на пято ч­
ную кость. А ктуа ль н о сть проблемы обусловлена неудовлетворительными результатам и лечения, приводящими к дли­
тельной потере трудоспособности. Лучевая диагностика (рентгенография и особенно спиральная компьютерная т о ­
мография) позволяют получить достоверную информацию о характере повреждений, ч т о способствует оптимальному
выбору лечебных мероприятий.
ереломы пяточных костей составляю т от 2 до
4% от общего числа переломов костей опорно­
двигательного аппарата и до 60 % переломов костей сто­
пы [3, 5, 8], подразделяясь на внесуставные и внутрисус­
тавные (с вовлечением подтаранного сустава, на который
приходится основная гравитационная нагрузка). Доля внут­
рисуставных поражений составляет около 74%, примерно
в 80% случаев происходит смещение отломков [7].
Актуальность данной проблемы обусловлена час­
той встречаемостью среди мужчин трудоспособного
П
28
возраста и неудовлетворительными результатами при­
меняемых в РБ методов лечения, имеющими место в
60-90% случаев [1, 4, 10]. Примерно в 40% случаев
во зн и кает необходим ость осущ е ств лять повторное
вмешательство спустя 2-3 года после получения трав­
мы (подтаранны й артродез, остеотом ию или резек­
цию). Частичная или полная потеря трудоспособности
может длиться от 3 до 5 лет, обуславливая экономи­
ческую значимость данной патологии [10, 11].
Лучевая диагностика является ведущим методом
т
диагностики патологии костно-суставного аппарата, в
том числе и повреждений пяточной кости. С помощью
классической рентгенографии в 2-х проекциях полу­
чают около 80% всей информации о состоянии костно­
суставной системы [5]. Однако, учитывая слож ность
анатомического строения пяточной кости, участие ее в
образовании подтаранного, тар анно-пяточно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов, проекционное
наложение костей, рентгенография не позволяет по­
лучить полную информацию о характере повреждений
и степени смещения отломков [2, 6].
Внедрение в клиническую практику компьютерной
томографии в середине 80-х годов прошлого столетия
позволило изучать патоанатомию переломов пяточной
кости, что дало толчок разработке новой хирургичес­
кой стратегии в отношении внутрисуставных перело­
мов со смещением [7, 9].
По настоящее время спорными остаются вопросы
количества проекций при рентгенографии, направле­
ния и количества реконструкций при компьютерной
томографии, влияния отдельных рентгенологических и
КТ параметров на тактику лечения [2].
Целью данной работы являлась оценка возможно­
стей рентгенографии и СКТ при диагностике поврежде­
ний пяточной кости, определении хирургической та к­
тики и контроле на этапах лечения.
М атериал и методы
В исследование включены 16 пациентов, у 3-х из
которых имелись переломы обеих пяточных костей.
Всего обследовано 19 пяточных костей.
Всем больным с подозрением на перелом пяточ­
ной кости выполнялась рентгенография в 2-х стандар­
тных проекциях:
1. Боковая проекция - для оценки высоты пяточ­
ной кости (измерение угла Bohler), степени смещения
отломков, степени ротации задней суставной фасетки,
связи бугорного фрагмента с фрагментами задней су­
ставной фасетки.
2. Аксиальная проекция (на длинной кассете с зах­
ватом н/3 голени) - для оценки варусного смещения
пяточного бугра и ширины пяточной кости.
Всем больным при наличии перелома выполнялась
дополнительная косая проекция по Broden, по кото­
рой оценивалась степень смещения фрагментов зад­
ней суставной фасетки (рис. 1).
Показанием к проведению спиральной компьютер­
ной томографии (СКТ) являлось наличие внутрисустав­
ного перелома со смещением. Сканирование прово­
дилось с шириной коллимации 3 мм, инкрементом ре­
конструкции 1,5 мм и ядром Кернеля 80, что являлось
Рис. 1. А - укладка конечности и направление рентге­
новских лучей при рентгенографии по Broden. Б - рентге­
нограмма пяточной кости no Broden, отмечается смещение
фрагментов задней суставной фасетки (Змм)
Лечебно-профилактические вопросы f t
достаточным для четкой визуализации линий перело­
ма и определения характера смещения фрагментов.
Нами проводился анализ изображений в 3D, SSD, MPR
и MIP с построением следующих реконструкций:
1. Полукоронарная (косая реконструкция) с целью
получения данных о внутрисуставных и внесуставных со­
ставляющих перелома - характера смещения отлом ­
ков, определения дисконгруентности задней суставной
фасетки и типа повреждения по Sanders (рис. 2).
2. Аксиальная реконструкция (ориентированная па­
раллельно подошве) для получения информации о пяточно-кубовидном суставе, смещении фрагментов и их
3D
BelNUTO
раздробленности (рис. Somans/5
Ex 1
■v. Ctonibtb I V. 26m
3 ).
3. Сагиттальная ре­
конструкция - инфор­
мация о длине пяточной
кости, ротации задней
суставной фасетки, бо­
лее точное измерение
угла Бёллера (рис. 4).
4. SSD -реконструкция - уточнение связи
бугорного фрагмента с
фрагментом задней су­
ставной ф а се тки , д о ­
п о лн и те льн а я и н ф ор ­
мация о форме пяточ­
ной кости, выступающих
костны х ф р а гм е н та х
(рис. 5).
В работе мы исполь­
зовали классификации
Essex-Lopresti (на осно­
ве данных рентгеногра­
фии) и Sanders (на осно­
ве полукоронарной ре­
конструкции СКТ).
Согласно классифи­
кации Essex-Lopresti все
внутрисуставные пере­
ломы подразделены на
2 типа:
1. С импрессией задней суставной фасетки
и отсутствием её связи
с фрагментом пяточно­
го
бугра
jo in t
depression type (рис. 6).
2. Без им прессии
задней суставной ф а ­
сетки и наличием её
связи с фрагментом пя­
точного бугра - tongue
type (рис. 7).
Классификация
Sanders, основанная на
данны х п о луко р о н а р ­
ной реконструкции СКТ
подразделяет внутрисуставные переломы на 4
типа:
ЯШШШЖ
'1379 Aug 22 M 2398
\
Acc:
\
20C5Cctl3
AcqTm 10 36:11.893014
rMPRCoHoct orv> ,
Se 632/2
/
IT 27/27
/
A jc 5901 6 (COl/
*>1 2 x 612
/
a
\\ ^
\H
V
LircDCM I JnCCM I/le
Ic Ov
Ov
V
130D
.0AkV
0
3.0
0fTW
T/P(H
I t И4.С
004
\
'V935 L ?45
=*
^HFCV 120xr:
Рис. 2. Полукоронарная КТ
реконструкция пяточной кости,
оскольчатый внутрисуставной
перелом со смещением
вдмгто
Зопипьгё ЗС
I
Fx 1
<мнч cciect эп>
S o 4.3
тгЗ'Э
|Bcrod€JMA 29m
976 May 22 М 2660
r
V
i
2005 Sep 15
iffii 09.1GS118СЭ75
АхСЭбЗЗ 1C Ж
130.и kV
0.0 Ш А
\
L .O i xtAiO 1
h i l t -1 5 0
00 s
unPCM/LinDCM/ldO
r V 1356 .367
Рис. 3. Аксиальная КТ реконструкция пяточной кости, оскольчатый перелом со смещением отломков и вовлечением пяточнокубовидного сустава__________
БеМГО
Bo-odey М А 29т
19/6 May 22 М 2653
T J1
2005 Sep 15
Лее гЛо$ 1651.433375
П=ОУ 14fi у 14 firm
Рис. 4. Сагиттальная КТ реконструкция пяточной кости, смещение фрагментов задней суставной
фасетки и уменьшение угла Bohler
29
f t Лечебно-профилактические вопросы
за м
Дополнительно по данным
СКТ определяли длину и шири­
ну пяточной кости.
В послеоперационном пе­
риоде выполняли контрольную
СКТ, измеряя вы ш еизлож ен­
ные показатели.
Результаты и обсуждение
Таким образом , согласно
классификации Sanders полу­
чено следующее респределе-
Рис. 5. ССД реконструкция пяточной кости
Рис. 8. Тип Sanders 1. А - схема. Б - полукоронар­
ная реконструкция КТ
Рис. 6. Оскольчатый внутрисуставной перелом пя­
точной кости по joint depression type
а
у м
Рис. 9. Тип Sanders 2. А - схема. Б - полукоронар­
ная реконструкция КТ
Рис. 7. Оскольчатый внутрисуставной перелом пя­
точной кости по tongue type
1. Перелом без смещения вне зависимости от коли­
чества отломков (рис. 8).
2. 2-х фрагментарный перелом со смещением, раско­
лом, с выделением подтипов 2А, 2В, 2С - в зависимости
от расположения основной линии перелома (рис. 9).
3. 3-х фрагментарные переломы с вдавлением цен­
трального фрагмента и с выделением подтипов ЗАВ,
ЗАС, ЗВС (рис. 10).
4. Раздробленные переломы с наличием 4-х и более
фрагментов (рис. 11).
30
Рис. 10. Тип Sanders 3. А - схема. Б - полукоронар­
ная реконструкция КТ
Лечебно-профилактические вопросы
ft
лера).
Рис. 11. Тип Sanders 4. А - схема. Б - полукоронар­
ная реконструкция КТ
ние пациентов: 2Атип - у 1-го пациента, 2Втип отмечен
у 4-х пациентов, 2С тип - у 2-х, ЗАВ - у 6-ти, ЗАС - у 4-х,
ЗВС у 1-го, 4-й тип диагностирован у 1 пациента.
У 6-ти пациентов только проекция Broden позволи­
ла выявить смещение фрагментов задней суставной
фасетки на этапе рентгенографии.
По Essex-Lopresti joint depression type отмечался у 11ти пациентов, tongue type - у 8-ми.
Снижение длины пяточной кости более чем на 20 %
отмечено у 14 пациентов, увеличение ширины более чем
на 20% - у 13.
Вовлечение пяточно-кубовидного сустава отмечено
в 12-ти случаев.
На основе полученных данных определялся тип по­
вреждения согласно вышеизложенным классификаци­
ям, и ставились показания к различным способам ле ­
чения: а) в гипсовом «сапожке»; б) закрытой репозиции
и фиксации спицами; в) открытой репозиции; г) откры­
той репозиции и костной аутопластике; д) открытой ре­
позиции и первичному артродезу.
Данные СКТ и рентгенографии позволили сформу­
лировать цели оперативного лечения в каждом случае:
1. Восстановление конгруентности задней суставной
фасетки подтаранного сустава.
2. Восстановление высоты пяточной кости (угол Бел-
3. Восстановление ширины пяточной кости. Декомп­
рессия пространства между наружной лодыжкой и пя­
точной костью с целью предотвращения сдавления су­
хожилий малоберцовых мышц.
4. Устранение варусного смещения пяточного бугра.
5. Восстановление конгруэнтности пяточно-кубовид­
ного сустава при его повреждении.
Таким образом, для получения полной информации
о характере повреждения пяточной кости и выработки
тактики лечения рентгенографию при внутрисуставных
переломах необходимо выполнять в 3-х проекциях, а
при СКТ создавать 4 описанные выше реконструкции.
Литература
1. Борисевич К. Н., Кобрин А. В., Борисевич С. К. Реабилитация больных с
тяжёлыми переломами пяточной кости аппаратами внешней фиксации. //
Современныетехнологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений
и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы седьмого съезда
травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2002. - С. 144146.
2. Витько Н.К., Буковская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в
диагностике переломов пяточной кости. // Медицинская визуализация. - 2000.
№ 1.- С. 102-106.
3. Кузьмин В.И. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов при
лечении больных с многооскольчатыми переломами пяточной кости. // Тезисы
первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного
сустава в Москве. - Москва, 2006. - С. 52.
4. Никитин Г. М. Лечение переломов пяточной кости. Метод, рекоменд. Минск, 1979.-С . 13.
5. РейнбергС.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.:
Медицина, 1964. - Т.1. - С. 49-87.
6. Bearcroft P. W.D. The use of spiral computed tomography in musculoskeletal
radiology of the lower limb: the calcaneus as an example // Eropean Jornal of Radi­
ology. -1998. № 28. - P. 30-38.
7. Murphy G. A. Fractures and Dislocations of Foot. In Campbell's Operative Ortho­
paedics.. Ed. ByCanaleS.T. -1996.
8. Petterson H. Общее руководство по радиологии. - Nicer, 1995. - Т. 2. - 663 с.
9. Ruedi Т. P., Murphy М. М. АО Principles of fracture management. - Stuttgart-New
York2000.- P. 559-581.
10. Sanders R., Fortin P., DiPasquale etal. Operative treatment in 120displased in
traticular calcaneal fractures//Clinical Orthpedicsand Related Research. -1993. №
290.- R 87-95.
11. Sanders, R. Current Concepts Review. Displaced Intra-Articular Fractures of the
calcaneus.//J BoneJointSurg. - 2000. - Vol.82-A. - R 225-250.
Л .И . р л и зн ю к
П ОСТТРА ВМ А ТИ Ч ЕСКО Е СТРЕСС О ВО Е РА С С Т РО Й С Т В О (П Т С Р )
У КО М БАТА Н ТО В: К Л И Н И К А , ДИ АГН О С ТИ К А , К О Р Р Е К Ц И Я
Кафедра военно-полевой терапии В М едФ в Б Г М У
Статья посвящена акт уальной медико-социальной проблеме современности-посттравматическому стрессо­
вому расстройству (П Т С Р ). Изложены современные представления о П ТС Р, механизм ах его развит ия, кли ни­
ческих и социальных проявлениях у комбатантов. Приведены диагностические критерии П ТС Р. Особое внима­
ние уделено рассмотрению роли психологических расстройств и сомат ических болезней в формировании соци­
альной декомпенсации. Обсуждаются методы психологической коррекции.
о с ттр а в м а ти ч е с к о е с тр е с с о в о е р а с с тр о й ­
с тв о (П ТС Р) о тн о си тся с о гл а с н о М К Б -1 0 к
пограничной психической патоло гии и вклю чено в
рубрику «реакция на тя ж е лы й стр е сс и нарушения
ада птаци и » (F43.1). Характерной чертой этой гр уп­
пы расстройств является их о тч е тли в о экзогенная
природа, причинная связь с внешним стрессором ,
без воздей ствия котор ого психические нарушения
не появи ли сь бы. Типичными тяж е лы м и стр е ссо р а ­
ми являю тся боевы е де й стви я, природны е и тр а н с ­
портны е ка та стр о ф ы , несчастн ы й с луч а й , п р и с ут­
ствие при на си льств ен ной смерти др уги х, р азбо й ­
ное нападение, пы тки, и зн аси лова ни е, пож ар [5].
П
По опре де лен и ю Тарабриной Н.В. (2001), ПТСР э то о тс р о ч е н н а я р е а к ц и я на т р а в м а т и ч е с к и й
стресс (природны е и те хн оге нны е катастроф ы , б о ­
евые д е й с тв и я , пы тки, и зн а си лова н и я и др .) с п о ­
собный вы зы в ать психические наруш ения пр а кти ­
чески у лю бо го человека.
С и сте м а ти че ски этим и р а сстр о й ства м и п е р в о ­
н а ча льн о вы н уж де н ы бы ли за н и м а ться военны е
психиатры . Первое пси хи атр иче ско е описание (D aCosta, 1871) в о сходи т к наблю дениям боевы х д е й ­
ствий времен граж дан ской войны в Ам ерике. С о ­
стояние о б о зн а ч а ло с ь то гда как «со лд а тс ко е се р ­
дце » — основное вним ание при в лека ли ка р д и о ло -
31