Эндодонтия 2 Russian Edition
реклама
2 Эндодонтия Russian Edition Путь к совершенной эндодонтии Один такой путь... Часть 2 из 6 Richard Mounce, США Рис. 1. Стенка канала, с которой путем медикаментозной обработки (SmearClear, SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) был удален смазанный слой дентина. Настоящая статья, вторая из шести, написана для того чтобы помочь врачу общей практики более эффективно добиваться превосходных результатов эндодонтического вмешательства. Очистка и формирование апикальной трети системы корневых каналов представляет собой непростую задачу. Как уже было отмечено в первой статье этого цикла, процедуры очистки и формирования любой части корневого канала представляют собой биомеханический процесс. Механическая сторона процесса заключается в том, что инструменты, направляемые как рукой, так и внешними устройствами (микромотором или турбиной), обеспечивают механическое удаление пульпы и создают пространство, через которое медикаментозные средства могут попасть в систему корневых каналов для удаления дентинной стружки, бактерий и смазанного слоя дентина, а также растворения предыдущего пломбировочного материала при повторном лечении. Протоколы и методики медикамен- тозной обработки будут рассмотрены в четвертой части данного цикла статей (рис. 1). За последние 75 лет для препарирования корневых каналов применялись самые разнообразные инструменты. Хотя прежние инструменты и методики представляют большой исторический интерес, в наши дни всемирным стандартом стало использование вращающихся никелево-титановых инструментов (RNT) в сочетании с файлами для препарирования вручную [1–3]. При том, что файлы RNT представляют собой революционное усовершенствование прежних методов, принципы их использования в большей степени сходны с принципами применения ручных файлов (приведенными ниже). Помимо этого, файлы RNT различаются по углу наклона желобков, наличию или отсутствию радиальных кромок, главному переднему углу, углу резания, ширине и глубине желобков, длине резания, поперечному сечению, общей длине инструмента и конусности. В настоящее время на рынке существует множество конкурирующих марок Рис. 2. Сильный изгиб корневого канала, сохраненный при помощи вращающихся никелево-титановых файлов без переноса. файлов с различными характеристиками, и все производители заявляют о превосходстве своих изделий над другими. Данные, содержащиеся в современной литературе, отрицают абсолютное превосходство какой бы то ни было системы файлов над другими [4–15]. Превосходные результаты очистки и формирования корневых каналов могут быть получены с использованием многих методов и систем (рис. 2, 3). Рекомендации, включенные в настоящую статью, взяты из трех источников: 1) литературы, посвященной RNT, 2) универсальных принципов и задач препарирования, 3) эмпирического мнения автора, основанного на многолетней клинической эндодонтической практике. Предварительная оценка Перед началом работы с зубом или использования любых файлов RNT необходимо провести тщательную предварительную оценку. Особенно важно заранее оценить, в зависимости от того, является ли предполагаемое лечение первич- ным или повторным, его техническую сложность, а также вероятность ятрогенных последствий. Источниками технических затруднений являются, помимо прочего, сложность доступа, наличие реставрации в коронковой части зуба, присутствие штифтов и их тип, форма канала, его длина, кальцификация, наличие коронок, пародонтологический статус пациента, возможность реставрации, уже существующие ятрогенные проблемы, окклюзия, смена и прорезывание зубов, открытый апекс, предшествующее лечение корневого канала, металлические включения любого типа, наличие в канале пломбировочных материалов и т.п. Учет всех этих факторов позволит клиницисту предусмотреть ожидающие его трудности и наилучшим способом избежать их. Учтя все возможные предстоящие трудности, необходимо честно оценить квалификацию, оборудование и время, необходимые для осуществления намеченного лечения на максимально высоком уровне (рис. 4). Если клиницист не уверен в своих ресурсах, рекомендуется либо направить пациента к другому специалисту, либо рассмотреть возможность удаления зуба. Кроме того, пациент должен согласиться на предлагаемое лечение, а также на последующую реставрацию, необходимую для защиты зуба от последующего микробиологического заражения (это может быть штифт с культевой вкладкой или коронка). Универсальные принципы препарирования Вне зависимости от конкретных материалов и методов, применяемых для очистки и формирования системы корневых каналов, цель любого препарирования канала заключается в: 1) сохранении первоначального расположения канала, 2) сохранении первоначального расположения и минимального возможного размера апикального отверстия, 3) обеспечении возможности обтурации при сохранении минимального возможного размера канала, 4) создании конической формы канала (рис. 5). И, наоборот, невыполнение этих условий может привести к много- численным последствиям ятрогенного характера, подвергающим риску результаты процедур очистки и формирования корневых каналов. К таким ятрогенным проблемам относятся, помимо прочего, смещение апикального отверстия, разрывы, поломка инструментов в канале, перемещение канала, перфорация, чрезмерное расширение канала, закупорка канала дентинной стружкой. Следование изложенным далее принципам, а также предупреждение многих вышеперечисленных проблем путем тщательной предварительной оценки может существенно уменьшить количество этих предотвратимых и отрицательных явлений (рис. 6). Универсальные принципы препарирования корневых каналов включают (вне зависимости от типа инструментов, применяемых для достижения цели): 1) Предварительную оценку анатомии подлежащего препарированию канала Перед началом препарирования клиницисту рекомендуется сделать несколько рентгеновских снимков под разными углами. Прямая щечная, дистальная и медиальная проекции рентгенограмм могут помочь клиницисту наилучшим образом представить трехмерный вид системы корневых каналов для оценки сложности случая. 2) Создание и сохранение апикальной проходимости При закупорке апикального отверстия дентинной стружкой вероятность ятрогенных осложнений существенно возрастает. Сохранение апикальной проходимости требует весьма искусного и аккуратного применения K-файлов. Нетрудно, особенно при использовании вращающихся никелево-титановых файлов, создать существенное количество дентинной стружки, которая легко проталкивается в канал и закупоривает апекс. Создание апикальной проходимости в сочетании с обильной медикаментозной обработкой (см. рис. 3) помогает избежать потери проходимости. Как будет подробнее описано ниже, пассивное создание конического просвета при помощи K-файла №15 в любой трети корневого канала перед применением файлов RNT может сохранить проходимость апекса и канала в целом и уменьшить разрушение инструмента (рис. 7). Рис. 3. Изгиб, не сохраненный клиницистом вследствие чрезмерно усердного использования K-файлов, и перенос канала, ставший результатом этого. Рис. 4. Такая длина корня, полипозиционный изгиб канала и расположение зуба представляют значительную трудность для любого клинициста. Рис. 5. Идеально выполненная обработка канала, решающая задачи препарирования системы корневых каналов. Рис. 6. Отсутствие предварительной оценки и учета сложности случая ведет к многочисленным ятрогенным осложнениям. Рис. 7. Закупоренное апикальное отверстие препятствует очистке и обтурации значительной части апикальной трети канала. Рис. 8. Подробная визуализация, достигаемая благодаря хирургическому операционному микроскопу. Russian Edition Рис. 9. Положительный главный угол вращающегося файла K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). 3) Обильную и эффективную медикаментозную обработку Обычный объем медикаментозной обработки – 75–100 см3 гипохлорита натрия, хлоргексидина (Vista Dental Racine, Висконсин, США) и средства SmearClear (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Гипохлорит натрия и хлоргексидин применяются в качестве противомикробных средств. Препарат SmearClear используется для очистки канала от смазанного слоя дентина; для достижения оптимального результата это средство следует использовать последним. Вследствие взаимодействия гипохлорита натрия и хлоргексидина, в результате которого в канале образуется осадок, обработку данными веществами нужно осуществлять по очереди. Препарирование канала обязательно должно проводиться в присутствии медикаментозных средств; препарировать канал всухую нельзя. Препарат SmearClear обязательно должен применяться в последнюю очередь для обеспечения наиболее эффективной фиксации обтурационных материалов, если в качестве таковых используются материалы Resilon или RealSeal (Pentron, Мэдисон, Коннектикут, США, и SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). На ранних этапах препарирования системы корневых каналов витального зуба для эмульгации пульпы и сохранения в канале суспензии до тех пор, когда ее можно будет вымыть из канала, особенно полезно использовать этилендиаминтетраацетат (EDTA) в форме геля (FileEze, Ultradent, Саут-Джордан, Юта, США). Иногда в случае кальцифицированных и искривленных корней может понадобиться проводить медикаментозную обработку канала после каждого введения файла (будь то вращающийся или ручной инструмент). Эффективность этих трех препаратов с точки зрения заявленных задач доказана в литературе [16–25]. 4) Применение техники «crown-down» В самых общих терминах препарирование с применением техники «crown-down» означает, что коронковая треть препарируется в первую, средняя треть – во вторую, а апикальная треть – в последнюю очередь. Осуществление препарирования в этом порядке позволяет большим объемам медикаментозных средств быстрее проникать в систему корневых каналов и, безусловно, обеспечивает вытеснение меньшего объема как медикаментозных средств, так и дентинной стружки [26]. 5) Использование хирургического операционного микроскопа Минимизация ятрогенных последствий и наибольшая эффективность очистки и формирования каналов достигаются благодаря применению хирургического операционного микроскопа (SOM). SOM обеспечивает детальное и представительное изображение поля на DT стр. 4 Рис. 10. Количество металла на кончике файла K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) по сравнению с другими конструкциями. Эндодонтия 3 Рис. 11. Асимметричное поперечное сечение файла K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). AD Эндодонтия 4 DT стр. 3 протяжении всех этапов эндодонтической операции (рис. 8). 6) Пассивное препарирование Обработку корневого канала ни в коем случае нельзя осуществлять с усилием. Если файл не идет дальше, не давите на него. Вместо этого выберите более крупный или более мелкий инструмент, чтобы создать больший объем выше или ниже уровня помехи, но ни в коем случае не пытайтесь насильно протолкнуть инструмент. 7) Использование ручных файлов для зондирования и вращающихся файлов для формирования корневого канала С появлением файлов RNT ручные файлы приобрели критическое значение в качестве зондов, позволяющих клиницисту убедиться в проходимости канала, а также в качестве инструментов для создания вышеупомянутого конического просвета, обеспечивающего возможность дальнейшего использования файлов RNT. Файлы RNT, наоборот, применяются для окончательного формирования апикальной части корневого канала. Иными словами, за исключением случаев полипозиционного изгиба апекса, ручные файлы, как правило, не используются для окончательного формирования апикальной трети. 8) Точное определение рабочей длины Невозможно правильно очистить и сформировать систему корневых каналов без точного и уверенного определения рабочей длины (TWL). Хотя длина клинического препарирования оценивается специалистами по-разному, автор придерживается того мнения, что проходить ка- Russian Edition нал следует до малого апикального отверстия (minor constriction), особенно в том случае, если малое отверстие может быть определено. Необходимо помнить о возможности отсутствия малого отверстия и/или наличия множественных отверстий. Несмотря на вышесказанное, при правильном выполнении клинических манипуляций точно определить момент появления жидкости или минимального кровотечения в точке TWL можно при помощи бумажных штифтов, особенно в том случае, если малое апикальное отверстие было обнаружено, и все инструментальные манипуляции выполнялись, не доходя до точки апикального сужения, при условии его наличия. Автор предпочитает использовать электронный апекслокатор Elements Diagnostic Unit (Sybron Endo, Орандж, Калифорния, США), который отличается высокой точностью электронной локализации малого апикального отверстия. Прежде чем продолжить, стоит напомнить, что следование вышеуказанным принципам, хотя и не связано напрямую с предотвращением поломки вращающихся никелево-титановых инструментов, определенно влияет на сокращение таких происшествий. Препарирование при помощи вращающихся никелево-титановых файлов Препарирование при помощи файлов RNT явилось качественным скачком эндодонтических методов наравне с внедрением хирургического электронного микроскопа, ультразвукового оборудования и обтурации разогретой гуттаперчей. Как было сказано в первой статье настоящего цикла, для достижения Рис. 12. «Средний» зуб, препарирование системы корневых каналов которого может быть осуществлено в соответствии с описанной методикой. Рис. 15. Рекомендуемые для окончательного формирования апикальной трети размеры вращающихся файлов Lightspeed (LightSpeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США). превосходных результатов очистки и препарирования систем корневых каналов может быть использовано любое количество методик и инструментов. Как уже говорилось, системой, постоянно обеспечивающей наилучшие результаты, является, по мнению автора, система K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) [27–37]. Опыт автора, применявшего все системы файлов RNT, доступные в США, и прошедшего кривую освоения файлов RNT, говорит о том, что система K3 дает большие преимущества при очистке и формировании корневых каналов. Файлы системы K3 асимметричны и имеют, помимо множества других характеристик, положительный главный угол. По сравнению со многими другими файлами асимметрия файлов K3 обеспечивает лучший тактильный контроль, в то время как положительный главный угол дает превосходную эффективность резания. Кроме того, данные файлы имеют более глубокие желобки у основания, т.е. более «плотный» кончик, что сообщает файлам устойчивость к разрушению. Несмотря на это, файлы K3 соответствуют описанным ниже принципам, следовать которым клиницист может при использовании практически любой системы файлов RNT (рис. 9–11). Существует множество методов эндодонтического препарирования, включая стандартную технику, апикально-корональную, коронально-апикальную, гибридную технику и технику сбалансированных сил; здесь упомянуты лишь немногие названия [38]. Неудивительно, что клиницист может запутаться, выбирая наиболее практичный, эффективный и предсказуемый метод препарирования корневых каналов. Ниже приводится применяемая автором методика препарирования, являющаяся одной из множества признанных. Типичная последовательность препарирования при помощи вращающихся никелевотитановых инструментов Рис. 13. Система вращающихся никелево-титановых файлов K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Рис. 14. Система вращающихся никелево-титановых файлов Lightspeed (LightSpeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США). Рис. 16. Зуб, препарированный при помощи вращающихся никелево-титановых файлов K3 и обтурированный материалом RealSeal (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Рис. 17. Случай применения гибридной техники, т.е. вращающихся никелево-титановых файлов K3, файлов LightSpeed (LightSpeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США) и материала RealSeal (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Следующий протокол препарирования при помощи файлов K3 можно рекомендовать для обработки среднего корневого канала моляра. В данном контексте под «средним» следует понимать корень без существенного изгиба, каналы которого легко визуализируются и длина которого от устья до апекса приблизительно равняется 19– 23 мм (рис. 12). 1) Предварительно необходимо оценить (помимо ятрогенных факторов риска) примерную длину зуба, его стратегическую значимость, приблизительное количество каналов и корней, изгиб корня, степень кальцификации, пародонтологический статус, восстанавливаемость, легкость доступа и т.п., а также провести серию рентгеноскопических исследований под разными углами (щечную, дистальную и медиальную рентгенограммы). 2) После проведения вышеописанной предварительной оценки необходимо обеспечить непосредственный доступ в канал. Нормальный доступ обязательно требует удаления пришеечного дентинного треугольника, который зачастую имеется на молярах, а также всех пораженных кариесом участков зуба и его нависающих и безопорных структур. После обеспечения доступа рекомендуется провести повторную оценку восстанавливаемости. 3) Каналы делятся на трети: коронковую, среднюю и апикальную. Коронковая треть препарируется в первую, средняя – во вторую, а апикальная – в последнюю очередь. Такая техника обработки каналов носит название апикально-корональ- Эндодонтия Russian Edition Рис. 18. Набор RealSeal (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). ной («crown-down»). В случае витального или девитализированного зуба сначала, в присутствии геля EDTA и гипохлорита натрия, файл K3 Shaper (расширитель устья канала; выбор инструмента зависит от размера канала) вводится в коронковую треть (при условии, что эта операция может быть осуществлена без усилия) для создания «опоры». Файлы K3 Shapers при фиксированном диаметре 0,25 имеют разную конусность – 0,12, 0,10 и 0,08. Для крупных корневых каналов, например небных, как правило, подходят файлы 0,12, для средних каналов – 0,10, а для каналов малого размера – 0,08. Независимо от того, файл какой конусности используется первым, следующий за ним файл должен иметь меньшую конусность, а третий – еще меньшую (после файла 0,12 используйте файл 0,10, затем 0,08 и т.д.); это необходимо для создания правильного доступа в коронковой трети. На этом этапе обработки, равно как и в ходе всего препарирования, следует часто извлекать файл и проводить медикаментозную обработку канала. Попутно заметим, что если на данном этапе клиницист захочет проверить проходимость канала при помощи K-файла № 6 или 8, это может оказаться полезным, однако здесь все зависит от конкретного случая. 4) Далее следует провести зондирование средней трети при помощи K-файла № 6 и 8, чтобы проверить проходимость канала и оценить изгиб и степень возможной кальцификации. Затем при помощи K-файла, скажем № 15, инициируется создание конического просвета, доходящего до границы средней и апикальной трети. Файлы K3 с конусностью 0,06 или 0,04 (в зависимости от размера канала) разного диаметра вводятся в среднюю треть в соответствии с техникой «crown-down». Обычно используется файл K3 № 35, затем – 30, 25, 20 и 15. В большинстве случаев граница средней и апикальной третей может быть легко достигнута при соблюдении этой последовательности. Также можно менять конусность файлов по мере уменьшения их диаметра. На данном этапе препарирования не следует предпринимать попыток ввести файл в апикальную треть канала. 5) Обработка апикальной трети требует осторожности. Зондирование апикальной трети при помощи ручных K-файлов № 6, 8 и 10 для достижения расчетной рабочей длины (которая может быть определена по первоначальным рентгенограммам) занимает много времени. Файлы вводятся в канал пассивно; их ни в коем случае нельзя проталкивать на рабочую длину. После того, как расчетная рабочая длина достигается при помощи Kфайла № 10 или 15, необходимо определить по рентгенограмме истинную рабочую длину (TWL), которую следует подтвердить при помощи тактильного ощущения, точки кровотечения и электронного апекслокатора. Критическое значение имеет сохранение проходимости канала и исходного положения и размера отверстия. После определения TWL необходимо создать кони- ческий просвет для последующего введения файлов K3 при помощи Kфайла №15, вводимого на истинную рабочую длину. Другими словами, следует расширить канал при помощи K-файла №15, чтобы создать конический просвет перед введением вращающегося никелево-титанового файла K3 в апикальную треть. Перед окончательным формированием канала этот конический просвет может быть расширен и обработан при помощи введения файла K3 №15 или 20 с конусностью 0,02 на TWL. Это создает плавный переход от ручных файлов к вращающимся при обработке апикальной трети канала. 6) Файлы K3 вводятся в соответствии с техникой «crown-down» (сначала крупные, а затем более мелкие файлы K3, направление движения – от коронковой к апикальной трети) вплоть до достижения TWL. Например, можно использовать файлы K3 с конусностью 0,06 и диаметром 35 (или больше), затем – диаметром 20 или 15 (в зависимости от исходного диаметра апикального отверстия и изгиба апикальной трети). При препарировании более мелких каналов можно использовать файл K3 с конусностью 0,04. Также можно варьировать конусность применяемых файлов K3 по мере уменьшения их диаметра с каждым введением. 7) Перед тем, как выбрать размер файла для формирования апикальной трети, желательно определить диаметр апикального отверстия («откалибровать апекс»). Принцип калибровки лучше всего пояснить на примере: если K-файл № 25 легко входит на истинную рабочую длину и ощущается сопротивление при достижении отверстия апекса – для введения на истинную рабочую длину с целью формирования участка над отверстием следует использовать файл K3 №30 подходящей конусности (т.е. свободно проходящий в канал). Попутно отметим имеющиеся доказательства того, что увеличение 5 диаметра апикального отверстия может способствовать медикаментозной обработке и удалению дентинной стружки, обеспечивая тем самым большую чистоту каналов [39–40]. Добиться увеличения диаметра можно при помощи никелево-титановых файлов LightSpeed (LightSpeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США). Использование файлов K3 для препарирования коронковой и средней трети, а файлов LightSpeed – для обработки апикальной трети канала называется гибридной. Перед пломбированием врач сушит канал и обрабатывает DT стр. 6 AD Клиническая фармакология 6 Поломка вращающихся инструментов DT стр. 5 его хлоргексидином и препаратом SmearClear, после чего выполняет бондинговую обтурацию материалом RealSeal. 8) Окончательная форма, придаваемая каналу файлом K3 и/или LightSpeed, может быть подобрана при помощи бумажного или гуттаперчевого штифта одинаковой формы (гуттаперчевые конусы Autofit и бумажные штифты, Sybron Endo, Орандж, Калифорния, США). Перед обтурацией настоятельно рекомендуется осуществить рентгеноскопию для оценки соответствия конусности с введенным в канал гуттаперчевым штифтом RealSealor с целью подтверждения рабочей длины и окончательной формы канала (рис. 13–17). Особое внимание следует уделить препарированию зубов не подходящих под определение «среднего». Достаточно сказать, что может потребоваться уделить огромное внимание некоторым аспектам препарирования зуба. Например, апикальная треть длинного и кальцифицированного зуба может потребовать препарирования вручную; препарирование вручную требуется и в другом случае, когда устье не позволяет использовать файл K3 Shaper. Иногда необходима более интенсивная медикаментозная обработка – количество и разнообразие встающих перед клиницистом проблем безгранично. Несмотря на это, многие зубы могут быть препарированы вышеописанным способом, учитывающим рекомендуемые принципы. Поломка – проблема, часто возникающая при использовании вращающихся файлов (в отличие от их конкурентов из нержавеющей стали). Вращающиеся файлы ломаются из-за чрезмерной крутящей нагрузки (приложения к ним чрезмерного усилия) и усталости при циклическом нагружении (чрезмерного вращения файла в изогнутом канале, в результате чего файл подвергается растягивающему усилию с обеих сторон, что приводит к «бессимптомной» поломке инструмента). Разрушение при кручении более свойственно инструментам меньшего диаметра, тогда как усталость при циклическом нагружении более характерна для инструментов с большим диаметром. Соблюдение следующих рекомендаций в большинстве случаев помогает избежать поломки файлов RNT [41–44]. • Действуйте мягко и спокойно. Никогда не давите на файл сильнее, чем на карандаш с мягким грифелем. • Не спешите. Сопоставьте стрессы и расходы, связанные с поломкой файлов, с несколькими дополнительными минутами, которые Вы потеряете, если будете использовать инструменты надлежащим образом. • Создавайте конический просвет при помощи K-файлов. Вводите маленькие K-файлы (№ 6 и 8), вплоть до № 15, на истинную рабочую длину перед тем, как ввести файл RNT в апикальную и среднюю треть любого канала. Не вводите файлы RNT в среднюю и апикальную треть канала, если участок не был пройден ручными инструментами. • Используйте технику «crowndown». Не пытайтесь ввести файл RNT в апикальную треть канала без препарирования верхних двух третей и создания конического просвета на истинную рабочую длину. Применение файлов RNT с уменьшением диаметра инструментов соответствует технике «crown-down», поскольку каждый следующий файл последовательно меньшего диаметра пассивно вводится в канал. • Протирайте желобки файлов RNT после каждого использования. Не позволяйте дентинной стружке накапливаться в желобках. Скопление дентинной стружки в желобках создает дополнительную крутящую нагрузку, увеличивающую вероятность поломки инструмента. • Извлекайте файл из канала при первых признаках сопротивления. Не допускайте, чтобы файл RNT вращался на месте, без продвижения в направлении апекса, более одной секунды. Введение файла RNT в канал должно осуществляться плавно и размеренно; файл должен ходить на 1–2 мм глубже предыдущего инструмента. • Препарируемый канал должен быть смазан. Обязательно используйте EDTA или гипохлорит натрия при препарировании канала с помощью файлов RNT. Не обрабатывайте канал всухую. В этом случае возрастает вероятность поломки инструментов. • Проверяйте желобки файлов RNT после каждого использования. Файлы RNT обладают тем уникальным свойством, что при превышении срока полезного использования они, особенно файлы малого размера, становятся изогнутыми и не при- Russian Edition годными для работы (подобно пружине, которая не восстанавливает изначальную форму). • Апикальную треть некоторых корневых каналов необходимо препарировать вручную. Вводите файлы RNT на истинную рабочую длину только в те каналы, где они легко продвигаются. При сложной анатомии апекса применение файлов RNT совершенно противопоказано, если только ему не предшествует препарирование вручную и только в том случае, если файл RNT свободно продвигается в направлении апекса. В случае сильного изгиба и чрезвычайной узости канала его апикальную треть следует препарировать вручную. • Используйте микромоторы с регулятором крутящего момента. Изначально вращающиеся файлы приводились в действие редукционными пневматическими наконечниками бормашин. Идеальным микромотором с регулятором крутящего момента является QETM (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). В заключение следует сказать, что препарирование корневых каналов становится максимально предсказуемым и простым при следовании проверенным временем принципам и стратегиям, позволяющим минимизировать риск поломки файлов RNT и одновременно максимизирующим их эффективность. Третья статья данного цикла будет посвящена вопросам высококачественной обтурации, в частности аспектам бондинговой обтурации материалами Resilon и RealSeal (Pentron, Мэдисон, Коннектикут, США, и SybronEndo, Орандж, Кали- форния, США) с использованием «системы B» (рис. 18). Автор с благодарностью примет ваши замечания и вопросы. DT Автор хотел бы поблагодарить доктора Gary Carr, а также организации EIE 2, PERF и Digital Office for Endodontists за разрешение опубликовать изображения, представленные на рис. 7 и 8. Информация об авторе Доктор Ричард Маунс является частнопрактикующим эндодонтом в Портленде, Орегон, США. Работы доктора Маунса широко публикуются; он читает множество лекций. Доктор Маунс является автором всеобъемлющего DVD-курса, посвященного очистке, формированию и обтурированию системы корневых каналов. За дополнительной информацией об этом DVD, а также по другим вопросам обращайтесь, пожалуйста, к доктору Маунсу по электронному адресу: [email protected] Новости Британские ученые нашли новый способ предотвращения роста новообразований Dental Tribune International By Daniel Zimmermann Группа, возглавляемая доктором Dave Bates, лектором Британского фонда сердечных заболеваний, и доктором. Steve Harper, старшим научным сотрудником лаборатории микрососудистых исследований отделения физиологии Университета Бристоля, обнаружила, что фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), присутствующий в здоровых тканях, включая кровь, может предотвращать рост злокачественных новообразований. Новая форма VEGF, названная VEGF165b, которая была открыта этой же группой в 2002 г., подавляет рост новых кровеносных сосудов, необходимых для того, чтобы размер новообразования смог превысить один миллиметр. Британские ученые установили, что VEGF обычно присутствует во многих здоровых органах, включая простату, но не в злокачественных новообразованиях последней, и выяснили, как эта форма VEGF действует на кровеносные сосуды. Тем не менее применение этих новых данных в лечении раковых заболеваний пока что подлежит уточнению, поскольку рост новых кровеносных сосудов необходим также и для многих нормальных функций организма, в частности развития зародыша и плаценты, а также для заживления ран и увеличения мышечной массы при тренировках. DT Зубная бляшка вызывает респираторные инфекции Dental Tribune International Cornelia Birr Исследование, опубликованное в ноябрьском номере журнала «Chest» и проведенное исследователями из Университета Буффало (UB), выявило связь между гигиеной полости рта и респираторными инфекциями. Используя молекулярный генотип, исследователи сравнили респираторные патогены из легких восьми пациентов, у которых в больнице развилась пневмония, и болезнетворные микроорганизмы, взятые из их зубной бляшки при поступлении в лечебное учреждение. Клиническая фармакология для стоматологов А.Л. Верткин, Л.С. Страчунский , О.Б. Полосьянц, А.В. Беденков Московский государственный медико-стоматологический университет, Смоленская государственная медицинская академия Диапазон лекарственных средств (ЛС), применяемых в стоматологии в настоящее время, неуклонно возрастает. Так, если в 70-х годах XX века в России врачи-стоматологи использовали около 100 наименований препаратов, а в наше время – более 500. При этом происходит, как замена старых препаратов на новые, более эффективные, так и расширение показаний к применению, а следовательно, и увеличение спектра применяемых препаратов. Почему знания современной клинической фармакологии (КФ) важны для стоматолога? 1. По статистическим данным, около трети пациентов, приходив- ших на прием к стоматологу, имеют сопутствующие заболевания, из которых наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые, эндокринные и желудочно-кишечные болезни; а 12% пациентов – это пожилые и старики, имеющие полиморбидную патологию (А.Ф. Бизяев и соавт., 2002). При этом стоматолог проводит лечение на фоне уже проводимой медикаментозной терапии, что повышает риск нежелательных лекарственных взаимодействий. 2. Стоматолог должен учитывать, что прием препаратов системного действия может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, в том числе и в полости рта, а при местном использовании ле- карств возможно проявление их резорбтивного действия. 3. Стоматологи в своей практике ежедневно назначают различные ЛС. Для фармакотерапии в стоматологии существуют следующие показания: профилактика и лечение кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов; лечение пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, лечение инфекционновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области; премедикация и обезболивание; купирование неотложных состояний; диагностика заболеваний полости рта. Все это требует знаний о свойствах применяемых лекарств, их взаимодействиях, особенностях дейст- Проведенные ранее исследования, включая работы, выполненные в UB, показали, что бактерии, обычно присутствующие в зубной бляшке, наблюдаются и у пациентов с респираторными заболеваниями. Новое исследование впервые доказывает, что патогены, находящиеся в полости рта пациента при госпитализации, генетически идентичны патогенам, обнаруживаемым в легочной жидкости после диагностирования развившейся в больнице пневмонии. «Нужны дальнейшие исследования, которые позволили бы определить вид терапевтического вмеша- тельства и частоту мероприятий по гигиене полости рта, необходимых для уменьшения риска пневмонии, особенно при госпитализации людей преклонного возраста», – сказал Ali A. El-Solh, M.D., M.P.H., адъюнкт-профессор медицины Школы медицины и биомедицины UB, ведущий автор исследования. Пока же персонал домов престарелых и других учреждений, обслуживающих пожилых пациентов, должен заниматься улучшением ежедневной гигиены полости рта своих подопечных и обеспечивать им более широкий доступ к стоматологической помощи. DT вия у пациентов с различными хроническими заболеваниями, различного возраста, анамнестическими особенностями. При этом врач-стоматолог должен уметь использовать ЛС как для профилактики и лечения стоматологических заболеваний, так и для предупреждения осложнений, купирования острых состояний у больных с сопутствующей патологией. Это значит, что перед врачом стоматологом встают задачи оптимального выбора и наиболее рационального использования ЛС, и КФ является именно той дисциплиной, которая призвана помочь в решении этих проблем. Мы начинаем публикацию серии статей в рамках рубрики «Клиническая фармакология для стоматологов». Первые статьи будут посвящены общей КФ, охватывающей основы фармакокинетики, фармакодинамики, рациональной фармакотерапии. Параллельно мы будем освещать частные вопросы КФ с акцентом на препараты, применяемые в стомато- логии: обезболивающие препараты, антибиотики, анестетики и т.д. Глава 1. Фармакодинамика Фармакодинамика изучает биологические и терапевтические эффекты ЛС на организм, механизм их действия. Фармакодинамические свойства определяют группу, к которой относится ЛС, и являются определяющими при выборе его для лечения определенного заболевания. Механизмы действия лекарственных средств Действия ЛС определяются их способностью влиять на общие реакции организма и на отдельные звенья биологически важных процессов. Это влияние реализуется через рецепторы, ферменты, транспортные системы, специализированные макромолекулы, такие, например, как ДНК. Некоторые из ЛС вызывают много фармакологических эффектов, DT стр. 8
