ультразвуковое исследование при диагностике легочной

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЕЕ ТЯЖЕСТИ
Р.Я. АБДУЛЛАЕВ, В.В. НИКОНОВ, г. Харьков
Все заболевания, вызывающие перегрузку пра­
вого желудочка давлением, объемом или наруша­
ющие систолическую и/или диастолическую его
функцию, рано или поздно приводят к нарушению
гемодинамики правых отделов сердца с развитием
легочной гипертензии. Легочная гипертензия мо­
жет быть первичной, развиваться медленно, напри­
мер, при обструктивных заболеваниях легких, мит­
ральных пороках, дефекте межжелудочковой и
межпредсердной перегородки, а также остро при
массивной тромбэмболии легочной артерии (ЛА).
Мелкие повторные тромбоэмболии постепенно,
медленно способствуют повышению давления в
ЛА. Ультразвуковое исследование сердца являет­
ся эффективным методом диагностики причин ле­
гочной гипертензии.
Известно, что форма правого желудочка анато­
мически сложная, его оценку с помощью метода
УЗИ следует производить в различных сечениях:
из парастернального подхода с визуализацией пути
притока и изгнания, по короткой оси сердца, а так­
же в сечениях четырех камер из верхушечного и
субкостального доступов. Ультразвуковое исследо­
вание морфологии правых отделов сердца должно
всегда дополняться оценкой состояния правожелудочковой гемодинамики по данным ультразвуковых
допплеровских методов. Эхокардиографические
признаки легочной гипертензии любого происхож­
дения неспецифичны. Они включают гипертрофию
миокарда и дилатацию полости правого желудоч­
ка, перегрузки его объемом. По мере прогрессирования легочной гипертензии, объемной перегруз­
ки и дилатации правого желудочка развивается гемодинамически значимая трикуспидальная недо­
статочность, обусловливающая увеличение право­
го предсердия. На одномерной эхокардиограмме
легочная гипертензия может отображаться в виде
среднесистолического прикрытия или зазубренно­
сти клапана легочной артерии, также уменьшения
или отсутствия волны «а». При отсутствии сопут­
ствующих заболеваний миокарда и патологии кла­
панов левых отделов сердца в случаях легочной
гипертензии любой этиологии левый желудочек на
ЭхоКГ выглядит относительно небольшим. Иссле­
дование, выполненное из верхушечного или из суб­
костального доступов, демонстрирует при значи­
тельной легочной гипертензии дилатацию право­
го желудочка и прогибание межжелудочковой пе­
регородки в сторону небольшого левого желудоч­
ка (рис. 1, 2).
При хроническом тромбозе и при легочной гипер­
тензии иного происхождения (хроническое легочное
сердце, пороки сердца) давление в малом круге кро­
вообращения может достигать более высоких значе­
ний, поскольку правый желудочек постепенно адап­
тируется к перегрузке давлением. В случаях же не­
большой острой тромбоэмболии ветвей ЛА давление
в ней может не увеличиваться. При подострой мас­
сивной тромбоэмболии среднее давление в ЛА уве­
личивается до 40 мм рт.ст., а систолическое давление
в ЛА возрастает до 70 мм рт.ст. и более.
Тромбоэмболия легочной артерии является одним
из тяжелых осложнений острого трансмурального ин­
фаркта и сопровождается умеренным повышением
давления в легочной артерии. Когда развивается ле­
гочная гипертензия различной степени тяжести,
ЭхоКГ-изменения включают в разном сочетании при­
знаки увеличения размеров правого желудочка и его
систолической дисфункции, усиление выраженности
трикуспидальной и легочной клапанной недостаточ­
ности, дилатацию ЛА, другие признаки повышения
давления в легочной артерии и сопутствующие изме­
нения хода нормального контура и динамики сокра­
щений межжелудочковой перегородки.
Следует иметь в виду, что при острой тромбоэмбо­
лии, если среднее давление в ЛА увеличивается до 3040 мм рт.ст., то это соответствует тромбированию око­
ло 40% легочного сосудистого русла. Столь массивная
тромбоэмболия всегда вызывает острую правожелудочковую недостаточность. Для эпизода острой массивной
тромбоэмболии ЛА характерно быстрое развитие опи­
санных выше ЭхоКГ-изменений на фоне появления
внезапной одышки и выраженных системных гемодинамических нарушений. Иногда у таких больных в пра­
вых отделах сердца при ЭхоКГ-исследовании удается
визуализировать проходящие тромбы. Основным источ­
ником тромбоэмболии в ЛА являются тромбы из глу­
боких вен нижних конечностей. У этих больных при
наличии открытого овального окна в МПП создаются
гемодинамические предпосылки для попадания тром­
бов из правого в левое предсердие и развития эпизодов
пародоксальной системной эмболии. Незаращение
овального окна в МПП может быть обнаружено с по­
мощью цветного допплеровского и контрастного
ЭхоКГ-исследований сердца. В случаях тромбоза глу­
боких вен нижних конечностей и при обнаружении
тромбов в правом предсердии показано срочное лече­
ние больных антикоагулянтами. Использование тромболитических препаратов противопоказано у больных
с парадоксальной системной эмболией при наличии
тромбоза в правом предсердии. Хирургическое извле­
чение тромбов из предсердия с одновременным уши­
ванием овального окна считается у таких пациентов
более эффективным методом лечения, оно назначается
также при обнаружении подвижных тромбов в стволе
или крупных ветвях легочной артерии.
При трансторакальном ЭхоКГ-исследовании ствол
ЛА можно видеть из парастернального доступа по ко­
роткой оси сердца. При хорошем ультразвуковом окне
ЛА удается визуализировать из этого доступа вплоть
до ее бифуркации. Тромбы в просвете легочной арте­
рии видны в продольном и поперечном сечении сосуда
(рис. 3). Чувствительность метода ЧПЭхоКГ в диагно­
стике тромбоэмболии ЛА достигает 88%. Специфич­
ность метода ЧПЭхоКГ в диагностике легочной тром­
боэмболии составляет 97%. Следует учитывать, что
тромбы в стволе и в правой ветви ЛА выявляются на
ЭхоКГ технически легче, чем тромбы в левой ее ветви.
Проведение ЧПЭхоКГ-исследования показано всем
больным, у которых по данным изотопного исследова­
ния вентиляции / перфузии (V/Q) имеются вероятность
промежуточной тромбоэмболии ЛА и какие-либо при­
знаки тромбоза глубоких вен бедра.
Легочная гипертензия любого происхождения отражается на форме кривой ИВ допплеровского спектра крово­
тока через легочную артерию. Для регистрации легочно­
го кровотока в ИВ-режиме опрашиваемый объем поме­
щают сразу же над легочным клапаном в стволе ЛА. В
норме допплерограмма легочного систолического потока
имеет симметричную форму с примерно одинаковым на­
клоном обоих участков нарастания и замедления скорос­
ти. В норме время ускорения потока в ЛА составляет
134 ± 24 мс, а отношение времени ускорения ко времени
изгнания крови из правого желудочка равно 0,45 ± 0,05 мс.
При повышении давления в ЛА возрастает наклон вос­
ходящей части спектральной кривой скорости кровото­
ка. Сокращается время ускорения легочного артериаль­
ного кровотока. Степень сокращения времени ускоре­
ния легочного кровотока в наибольшей мере коррелиру­
ет со значениями среднего давления в ЛА. На основа­
нии этой корреляции был предложен метод опреде­
ления среднего давления в ЛА по формуле: MPAP =
79 - 0,45 (АссТ), где MPAP — среднее давление в
ЛА; АссТ — время ускорения легочного кровотока. При
этом следует иметь в виду, что время ускорения потока
зависит от величины сердечного выброса и от частоты
сердечных сокращений. Так, например, при ДМПП изза высокого объемного кровотока через ЛА время его
систолического ускорения может оставаться в пределах
нормы, тогда как давление в ЛА увеличивается. При ча­
стоте ритма сердца менее 60 и более 100 сокращений в
минуту в расчеты необходимо также вносить поправку
на ЧСС. Иногда при легочной гипертензии на кривой
допплеровского сигнала легочного систолического кро­
вотока обнаруживается дополнительный зубец. Появле­
ние среднесистолической зазубренности на допплеровском спектре потока систолического легочного изгнания
является малочувствительным, но специфичным призна­
ком легочной гипертензии (специфичность этого показа­
теля достигает 100%). Другой признак — сокращение
времени ускорения до значений менее или равных 90 мс
— имеет 89% чувствительности, уровень положитель­
ной предсказательной диагностической ценности при ле­
гочной гипертензии составляет 80%.
Допплер ЭхоКГ-исследование, проведенное в ИВ
допплеровском режиме, позволяет количественно опре­
делить уровень систолического давления в ЛА. Для
этого измеряют значение максимальной скорости трикуспидального систолического потока регургитации
и далее по уравнению Бернулли определяют систоли­
ческий градиент давления между правым желудочком
и правым предсердием (dP = 4V ). К полученным зна­
чениям желудочково-предсердного градиента давле­
ния нужно затем прибавить давление в правом пред­
сердии (в норме равное 5 мм рт.ст.; но при дилатированной НПВ, которая коллабирует на вдохе менее 50%,
оно равно 10 мм рт.ст.). Полученный результат будет
отражать систолическое давление в ЛА. С методичес­
кой точки зрения очень важно регистрировать на кри­
вой непрерывноволнового (HB) допплеровского по­
тока максимальную скорость трикуспидальной недо­
статочности. Для этого направление ультразвукового
луча HB Допплера должно быть параллельным на­
правлению основной струи клапанной регургитации,
что следует контролировать с помощью метода цвет­
ного допплеровского картирования. В противном слу­
чае расчетные значения давления в легочной артерии
могут быть существенно заниженными. Поскольку
трикуспидальная недостаточность наблюдается у
большинства больных с легочной гипертензией, то
проведение у них контрастирования правых отделов
сердца кавитированным физраствором с целью уси­
ления допплеровского спектра потока регургитации
обычно не требуется. На практике максимальное систо­
лическое давление в ЛА считают нормальным, если в по­
кое оно не превышает 25 мм рт.ст. При повышении его
до 35 мм рт.ст. легочное артериальное давление счи­
тают минимально увеличенным. Давление 36-45 мм
рт.ст. свидетельствует о небольшой степени легочной
гипертензии. Умеренная легочная гипертензия харак­
теризуется повышением уровня давления 46-55 мм
рт.ст., а выраженная — более 55 мм рт.ст. Рис. 4 де­
2
монстрирует расчет систолического давления в ЛА на
допплеровском спектре трикуспидальной регургита­
ции у больного с легочной гипертензией вследствие
повторных тромбоэмболий в ЛА.
У больных легочной гипертензией часто развивает­
ся недостаточность клапанов ЛА. Ее можно зарегистри­
ровать в любом из допплеровских режимов исследова­
ния (ИВ, HB и при цветном допплеровском сканирова­
нии). Скорость потока диастолической легочной регур­
гитации зависит от диастолического градиента давления
между ЛА и правым желудочком. Исследования показа­
ли, что максимальная скорость диастолической легоч­
ной регургитации хорошо отражает значения среднего
давления в ЛА. Среднее давления в ЛА оценивается по
формуле: PAEDP = 4 х PRpeak (V) , где PAEDP — среднедиастолическое давление в легочной артерии;
PRpeakV — максимальная скорость легочной регурги­
тации. Например, если максимальная скорость легоч­
ной регургитации равна 2,5 м/с, то среднее давление в
ЛА = 4 х 2,5 х 2,5 = 25 мм рт.ст.
Скорость конечно-диастолического потока легочной
регургитации отражает конечно-диастолический гради­
ент давления между ЛА и правым желудочком. Посколь­
ку давление в правом желудочке в конце диастолы ста­
новится равным давлению в правом предсердии (RAP),
то диастолическое давление в ЛА можно определить по
формуле: PAEDP = 4 х ED Reg (V) + RAP, где PAEDP —
конечно-диастолическое давление в легочной артерии;
RAP — давление в правом предсердии.
Таким образом, ультразвуковое исследование сер­
дца позволяет определить косвенные признаки легоч­
ной гипертензии, метод Допплер ЭхоКГ — вычислить
значения максимального систолического, среднего и
диастолического давления в ЛА.
2
2