Здесь - Хирургическая Ассоциация Карагандинской области

ISSN 2305-6045
МЕДИЦИНА ЖƏНЕ ЭКОЛОГИЯ
Приложение
MEDICINE AND ECOLOGY
№1
2015
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖӘНЕ ӘЛЕУМЕТТІК ДАМУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
ҚАРАҒАНДЫ ОБЛЫСЫНЫҢ ХИРУРГИЯЛЫҚ АССОЦИАЦИЯСЫ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КАРАГАНДИНСКОЙ ОБЛАСТИ
THE MINISTRY OF HEALTHCARE AND SOCIAL DEVELOPMENT OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
KARAGANDA STATE MEDICAL UNIVERSITY
SURGICAL ASSOCIATION OF KARAGANDA REGION
Номерге профессор С. В. Лохвицкийдің 80-жылдығына арналған
«ҚАЗІРГІ ХИРУРГИЯДАҒЫ ИННОВАЦИЯЛАР ЖӘНЕ ТРЕНДТЕР»
атты халықаралық қатысумен республикалық ғылыми-практикалық
конференциясының материалдары енгізілді
2015 ж. 19-20 ақпан
В номер вошли материалы республиканской
научно-практической конференции с международным участием
«ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ»,
посвященной 80-летию проф. С. В. Лохвицкого
19-20 февраля 2015 г.
This issue of journal includes the materials of Republican
scientific and practical conference with international participation
«INNOVATIONS AND TRENDS IN MODERN SURGERY»,
dedicated to the 80th anniversary of Professor S. V. Lokhvitsky
19-20 th of February, 2015
Караганда 2015
С
СЕ
ЕРРГ
ГЕ
ЕЙ
ЙВ
ВИ
ИК
КТ
ТО
ОРРО
ОВ
ВИ
ИЧ
ЧЛ
ЛО
ОХ
ХВ
ВИ
ИЦ
ЦК
КИ
ИЙ
Й
Выдающийся ученый, замечательный хирург Сергей Викторович
Лохвицкий родился 16 февраля 1935 г. в Москве. В 1958 г. с отличием
окончил I Московский медицинский институт. В 1958-1964 гг. работал в
Московской городской клинической больнице №57 ординатором,
заведовал хирургическим отделением. В 1964-1975 гг. являлся младшим
научным сотрудником, ассистентом кафедры общей хирургии I
Московского медицинского медицинского института, старшим научным
сотрудником академической группы академика В. В. Стручкова.
В 1965 г. С. В. Лохвицкий защитил диссертацию на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук «Бронхоспирометрия в
хирургии легких», в 1971 г. – докторскую диссертацию «Комплексное
исследование и санация бронхов в хирургической клинике».
За годы работы в г. Москве Сергей Викторович опубликовал монографии «Специальные методы
диагностики в легочной хирургии» (1968 г.), «Хроническая неспецифическая пневмония в хирургической
клинике» (1979 г.), «Бронхологические методы при заболеваниях легких» (1972 г.), «Протеолитические
ферменты в гнойной хирургии», главы в двух изданиях «Справочника по клинической хирургии». В Москве
под руководством С. В. Лохвицкого выполнены и защишены 6 кандидатских и 1 докторская диссертация (В. Г.
Сахаутдинов) по различным проблемам клинической хирургии.
В 1975 г. по итогам конкурса Сергей Викторович был избран заведующим кафедрой госпитальной
хирургии Карагандинского медицинского института, где славно трудится и по настоящее время (с 2001 г. –
профессором кафедры). В течение 17 лет он являлся проректором по научной работе КГМУ.
С. В. Лохвицкий и его ученики разрабатывали актуальные проблемы абдоминальной, торакальной,
сосудистой, гнойной хирургии. Впервые в Казахстане и в Центральной Азии были выполнены
микрохирургические реплантации пальцев и конечностей, подготовлены кадры микрохирургов, разработано
новое научно-практическое направление – хирургическая лимфология. Совместно с фармакологами (проф. А.
Е. Гуляев, проф. С. К. Жаугашева) предложен и разработан новый перспективный метод лимфоцитарного
транспорта антибиотиков в очаг гнойного воспаления при эндолимфатической терапии в условиях
плазмофереза и реинфузии малых доз крови.
Одно из основных направлений школы С. В. Лохвицкого – травма живота мирного времени
(докторские диссертации А. И. Корабельникова и С. А. Афендулова) и 6 кандидатских диссертаций),
повреждения сосудов (Т. А. Сагинов, Т. К. Игимбаев, Н. Г. Ашимов). В колопроктологии разработаны способы
операций при кишечных свищах (К. Т. Шакеев), варианты геморроидэктомий (А. Я. Ильканич, А. А. Нурбеков),
проведена сравнительная оценка анастомозов на ободочной кишке (В. Ю. Дудник), предложены
и
обоснованы новые способы геморроидэктомии и лечения посттравматической анальной инконтиненции (А. Я.
Ильканич, А. А. Нурбеков). Предложены варианты анастомозов при резекции желудка и изучена при этом
роль внутриполостной гипертензии (В. В. Дарвин, И. Г. Рабин), анастомозы с помощью имплантатов из
металла с памятью формы (В. Г. Дмитриев), новый способ бужирования при рубцовых стриктурах пищевода
(П. А. Вейман), исследован пострезекционный рефлюкс-гастрит (А. В. Прошин), обоснована чреспупочная
лапаротомия (А. А. Абдишкуров). В гепатобилиарной хирургии разрабатывались аспекты лечения гнойного
холангита (М. Е. Абеуов), цирроза печени и хронического гепатита (Б. А. Бегежанов), внутреннего
дренирования желчных путей, причем была предложена новая операция – цистикохоледоходуоденостомия (В.
А. Вальтер), изучена реология желчи при желчнокаменной болезни (Н. Т. Абатов), ее физико-химические
свойства (А. Г. Магзумов), лечение оментобурситов и ложных кист поджелудочной железы (М. У. Муканов).
С. В. Лохвицким создана одна из крупнейших хирургических школ в Казахстане – 26 докторов и 98
кандидатов медицинских наук. Его ученики заведуют кафедрами, работают профессорами и доцентами,
заведуют хирургическими отделениями во всех медицинских университетах Казахстана, Московском
медицинском университете им. И. М. Сеченова и других медицинских университетах России, Узбекистана,
Украины, Грузии, Армении, Германии, Израиля.
Сергей Викторович является заслуженным деятелем Республики Казахстан, Почетным членом
Казахстанского, Московского и Сургутского обществ хирургов, Почетным председателем Карагандинской
ассоциации хирургов, Почетным академиком АМН РК, академиком Международной академии информатизации
и Нью-Йоркской академии наук.
Ректорат, профсоюзный комитет, профессорско-преподавательский состав, сотрудники и
студенты Карагандинского государственного медицинского университета, редакционная
коллегия журнала «Медицина и экология» сердечно поздравляют Вас, дорогой Сергей
Викторович, с юбилеем и желают крепкого здоровья, долголетия, благополучия, оптимизма,
успехов, творческих дерзаний, вдохновенного труда и новых свершений!
МЕДИЦИНА
И ЭКОЛОГИЯ
Клиническая медицина
2015, №1
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЕЖЕКВАРТАЛЬНОМУ НАУЧНОМУ ЖУРНАЛУ
ME DICIN Е AND ECOLOG Y
2015, №1
Журнал основан в 1996 году
Журнал зарегистрирован
Министерством связи и информации
Республики Казахстан
1 апреля 2011 г.
Регистрационный номер 11306-ж.
Журнал индексируется в КазНБ,
Index Copernicus, eLibrary, SciPeople,
CyberLeninka, Google Scholar, ROAR,
OCLC WorldCat, BASE, OpenDOAR,
RePEc, Соционет
Собственник:
РГП на ПХВ
«Карагандинский государственный
медицинский университет»
Министерства здравоохранения и
социального развития
Республики Казахстан (г. Караганда)
Адрес редакции:
100008, Республика Казахстан,
г. Караганда, ул. Гоголя, 40, к. 137
Тел.: (721-2)-51-34-79 (138)
Сот. тел. 8-701-366-14-74
Факс: 51-89-31
e-mail: [email protected]
Сайт журнала www.medjou.kgma.kz
Редакторы: Е. С. Сербо
Т. М. Ермекбаев
Компьютерный набор и верстка:
Г.З. Жакулова
Журнал отпечатан в типографии КГМУ
Адрес: г. Караганда,
ул. Гоголя, 40, к. 226
Тел.: 51-34-79 (128)
Начальник типографии
Г. С. Шахметова
ISSN 2305-6045 (Print)
ISSN 2305-6053 (Online)
Подписной индекс 74609
Тираж 300 экз., объем 42 уч. изд. л.,
Лазерная печать. Формат 60х84х1/8
Подписан в печать 17.02.2015
Медицина и экология, 2014, 2
МЕ ДИЦИ НА ЖӘН Е ЭКО ЛОГИЯ
2015 , №1
Главный редактор – доктор медицинских наук
А. А. Турмухамбетова
Зам. главного редактора – доктор медицинских наук,
профессор И. С. Азизов
Председатель редакционной коллегии – доктор медицинских наук, профессор Р. С. Досмагамбетова
Редакционная коллегия
М. Г. Абдрахманова, профессор (Караганда, Казахстан)
К. А. Алиханова, профессор (Караганда, Казахстан)
Р. Х. Бегайдарова, профессор (Караганда, Казахстан)
С. К. Жаугашева, профессор (Караганда, Казахстан)
Н. В. Козаченко, профессор (Караганда, Казахстан)
Д. Б. Кулов, доктор медицинских наук (Караганда,
Казахстан)
Л. Е. Муравлева, профессор (Караганда, Казахстан)
В. Н. Приз, доктор медицинских наук (Караганда,
Казахстан)
В. Б. Сирота, профессор (Караганда, Казахстан)
И. А. Скосарев, профессор (Караганда, Казахстан)
Е. Н. Сраубаев, профессор (Караганда, Казахстан)
С. П. Терехин, профессор (Караганда, Казахстан)
Е. М. Тургунов, профессор (Караганда, Казахстан)
М. М. Тусупбекова, профессор, ответственный секретарь
(Караганда, Казахстан)
Ю. А. Шустеров, профессор (Караганда, Казахстан)
Редакционный совет
И. Г. Березняков, профессор (Харьков, Украина)
В. В. Власов, профессор (Москва, Россия)
А. Г. Курашев, доктор медицинских наук (Караганда,
Казахстан)
С. В. Лохвицкий, профессор (Караганда, Казахстан)
А. Мардофель, профессор (Лодзь, Польша)
Э. И. Мусабаев, профессор (Ташкент, Узбекистан)
К. Ж. Мусулманбеков, профессор (Караганда, Казахстан)
Н. В. Рудаков, профессор (Омск, Россия)
С. Табагари (Тбилиси, Грузия)
М. К. Телеуов, профессор (Кызылорда, Казахстан)
Г. В. Тыминский, профессор (Ганновер, Германия)
Н. Щербак, профессор (Оребро, Швеция)
1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
UDC 616.62-053.2
S. Dyussenova, B. Tukbekova, K. B. Zhaktaeva, S. Sadvakasova, A. Zhanpeisova
ETIOLOGICAL FACTORS IMS CHILDREN
Karaganda State Medical University
Department of Children’s Diseases №2, Karaganda, Kazakhstan
Introduction
The problem of nephrological pathology at children takes a special place in pediatrics. It is associated with
high rates of kidney disease in the population, and by the reduced prevalence of latent forms of pathology, torpid
to treatment, increase in chronic progressive diseases, their influence on the quality of life of children with possible
development of chronic renal failure (CRF) at an early age. This determines the importance of the medical aspects
of the problem, its social significance [2], as an ever-increasing number of patients with renal failure and inability to
provide dialysis places and organs for transplantation to all who need replacement therapy strongly raised the issue
thorough comprehension of all aspects of the provision of specialized nephrology care before significant reduction in
kidney function [4]. Kidney and urinary tract in children often have hidden the beginning of the pathological process
and torpid course, which makes the complexity of their early diagnosis [1].
There are potential risk factors of CKD such as diabetes, hypertension, urinary tract infection, acute kidney
injury transferred, the reduced mass of the kidneys, a family history of CKD and the use of drugs in particular
radiopaque substances, exposure to chemicals and other environmental factors.
In the study, we studied the etiology and clinical features of chronic kidney disease in children Karaganda
region to identify early clinical diagnostic criteria for the disease, which will help to prevent the development of
chronic renal failure.
Research оbjective: to determine the etiologic and clinical features of chronic kidney disease in children.
Materials and methods:
Analyzed and studied the etiology and early clinical and laboratory features of chronic kidney disease in a
child of 75 Southeast region of Karaganda (control area) in 460 children living in the placement of industrial facilities
in Temirtau (the main area) from birth 18 years (girls - boys and 258 - 202), all the children were treated in the
Nephrology Unit of the Regional Children’s Clinical Hospital in the period before 2013.
Results and Discussion
In the study of nephrology department under the Regional Children’s Clinical Hospital in 460 children found
that pyelonephritis occupy a leading place in the nosological structure of CKD in children living in the main area.
In the structure of the pathology of the urinary system of the main disease in children in two areas identified:
the main area chronic kidney disease in 53.2% of cases (n = 245) presented with chronic obstructive pyelonephritis
secondary, whereas in the control area chronic obstructive pyelonephritis secondary met 1.97 times less - 30% (n =
22) (p ≤ 0,001).
Chronic tubulointerstitial nephritis (TIN) diagnotsirovan children from the main area and the control area of
the same frequency, 25% (n = 115) and 26% (n = 20), respectively (p ≤ 0,001). Chronic tubulointerstitial nephritis
may serve as a poor prognostic clinical background for a more severe nephropathy (urolithiasis, chronic cystitis).
Chronic primary pyelonephritis in children from a control area met significantly more often 36% of cases (n = 33),
p ≤ 0,001.
By the nature of chronic pyelonephritis children were divided into 3 groups: recurrent and often latent for
children from the main district met significantly more often than children from the control area. While rarely relapsing
course 1.9 times more likely diagnosed in children from the control area, 32.5% and 15.5%, respectively.
A detailed study of bladder syndrome for the entire period of clinical supervision from the time of diagnosis
(according to the negotiability of the disease in remission) provided evidence that more than one fifth of the children
with CKD, living mainly in the area are not actually in a period of complete clinical laboratory remission of the disease,
since they present a minimal urinary syndrome with predominance of hematuria 61,5 ± 0,10. In this category of
patients the disease is latent.
Clinical manifestations of tubulointerstitial nephritis in children were: recurrent abdominal syndrome (40%
of children) and dystonia (VVD) (38% of children). In 14% of patients with this pathology observed neurogenic
bladder dysfunction syndrome (NDMP). At the time of the survey characteristic laboratory manifestations were TIN:
crystalluria (47% children) and microscopic hematuria (30% of children), whereas selective proteinuria was detected
in only 3.4% of cases.
In the structure of nephropathy in children living in the main area, in third place after the TIN were anomalies
of the urinary system (AOMS). Their frequency corresponded to 15.8%. Among congenital hydronephrosis AOMS
prevailed - 26% and vesicoureteral reflux (VUR) - 22%, which was significantly more likely than children from the
control area.
In examining the clinical features in children AOMS main district found that the main manifestation of the
disease are recurrent abdominal syndrome. Thus, one third of patients complained of frequent unmotivated abdominal
pain, 12% of children in this pathology occurred NDMP. Such a feature of the clinical screening as having 5 or more
2
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
stigmas dizembriogeneza, a group of children with AOMS not common (19% of children).
Urinary syndrome in patients with pyelonephritis and was characterized by a predominance of TIN microscopic
hematuria (18%) and leukocyturia (8.4%), whereas pathological bacteriuria was recorded in 20.4% of children with
pyelonephritis. Change in the urine of 67% of the children identified by chance and had a transient. 52% of the
children had chronic pyelonephritis secondary to the reasons for its development were: dysmetabolic disorders
(30%), AOMS (23%), and combinations of the above reasons noted in 12% of cases.
So, more than 73.0% of patients and 54.3% AOMS with nephropathy had acquired lesions of the following
organs and systems: digestive (41,8 ± 0,07%), cardio - vascular (59 ± 0,06%), in 39% ± 0,46 cases diagnosed
various allergies.
In 1/3 of children with nephropathy observed dysfunction of the central and autonomic nervous system. In
children with diseases of ENT pathology CHI - authorities took place at 45 ± 0,47% of cases.
To assess renal function in chronic disease we have determined glomerular filtration rate Schwarz children
from comparable areas. The results are shown in Table 1.
Table 1 - Indicators of glomerular filtration rate (Schwartz formula *) in children with chronic kidney disease
Value of GFR
The Core Group (n=460)
Аbs.ch
%
Control group (n=75)
Аbs.ch
%
121-150 ml/min
23
5,0
1
1,4
90-120 ml/min
396
86,1
72
96
69-89 ml/min
41
8,9
2
2,6
Footnote - * k х height in cm k – factor for children 40.
serum creatinine micromoles/l
As seen from Table 1. the majority (86.1%) children in the main group revealed normal levels of GFR, but
the alarming fact that 41 (8.9%) children found the second stage of CKD, characterized by a moderate decline in
glomerular filtration rate. Just diagnosed phenomenon hyperfiltration in 23 (5%) children, the main area, which
indicates the voltage of renal function in children residing in terms of environmental pollution. n the analysis of
clinical and laboratory manifestations of chronic kidney disease in children with moderate decrease in GFR revealed
predominant symptoms of nocturia and gipostenurii in 25 children. Acute pyelonephritis in children 70-90%
of the cases presented E. coli. Children with Klebsiella pneumonia, had a high degree of vesicoureteral refluxmochetochiikovogo (27%), hydronephrosis transformation of the kidney (22%), neurogenic bladder dysfunction on
giporeflektornomu type (15%). The clinic: severe symptoms of intoxication, massive leykotsituriya and bacteriuria
after antibiotic therapy conducted a short period of clinical and laboratory remission.
Proteus morganii isolated from children with secondary chronic pyelonephritis background PMR (36%),
horseshoe kidney (21%) and urolithiasis (12%). High fever, expressed dizuricheskie phenomena and abdominal
pain characterized proteus pyelonephritis. Children diagnosed with Pseudomonas aeruginosa secondary to chronic
pyelonephritis background hydronephrosis (35%), renal pelvic dystopia (24%). Disease was milder, but the kids
marked antibiotic resistance.
Thus, early clinical features nosological structure of CKD in children from the core area is :
- Prevalence of pyelonephritis 59.2% , the second most common among CKD were tubulointerstitial nephritis
- 25%, in the third place were anomalies of the urinary system - their frequency matched 15.8% ;
- Mainly by the reduced latency and for CKD ;
- Prevalence of abdominal syndrome , often in patients with AOMS ;
- The presence of VSD and (or) the isolated bladder syndrome in children with TIN ;
- Random identification and (or) transient changes in urine, mostly as microscopic hematuria ;
- Detection of diseases in the coupling step microbial - abacterial inflammatory process in the kidneys, with
the development of pyelonephritis or TIN ;
- Prevalence of combined lesions of various organs and systems in CKD , suggesting multiorgan nature of
pathological changes ;
- GFR in the study revealed that 41 (8.9%) children of the main area of the second stage of CKD is detected,
characterized by a moderate decline in glomerular filtration rate, in 23 ( 5 %) children diagnosed hyperfiltration
phenomenon that indicates the voltage of renal function in children constantly living in conditions of pollution.
Feature of the etiological factor of CKD in children are the main area:
- Etiologic agent of acute pyelonephritis in children are E. coli;
- With obstructive uropathy were sown in the urine Klebsiella pneumonia and Proteus morgani.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 3
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
References:
1. DD Ivanov Renal continuum: Is it possible regression of CKD? / / Nephrology. - 2006. - T. 10. - № 1. - S. 103-105.2.
www.aakp.org (American Association of Kidney Patients).
2. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (National Kidney Foundation).
3. www.nephrology.kiev.ua (Перший Український нефрологічний сайт).
4. www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).
UDC 616.36-002/.98-07
B. N. Kosherova, N. Y. Sarsekeyeva
CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF VIRAL HEPATITIS IN HIV-INFECTED
PATIENTS
Karaganda State Medical University
Introduction
Worldwide HIV infection and viral hepatitis are the most serious and wide-spread viral infections that cause
significant morbidity and mortality. Both have a high level of virus replication in the human body. The ways of
transmission of HIV and hepatitis B and C (HBV and HCV) are very similar, that is why the worldwide epidemic of two
occur simultaneously [5].
HIV infection disrupts the human immune system and thus accelerates the development of viral hepatitis,
increases the possibility of the transition from acute to chronic hepatitis. HIV-infected patients with viral hepatitis
can be observed qualitative and quantitative abnormalities of the immune response. The combination of these two
infections increasingly affects the survival of HIV-infected patients [4].
Rates of progression due to HCV-infected patients are accelerated simultaneously infected with HIV. HIV
accelerates progression of liver disease associated with HCV-infection, especially in patients with more severe
immunodeficiency. Compared with patients infected with only viral hepatitis co-infected patients have a higher
degree of necrotic and inflammatory changes histologically, slow response to treatment, increased frequency of
cirrhosis, hepatic decompensation and liver failure and increased level of mortality [1, 3]. Viral hepatitis can be seen
as opportunistic infections observed in HIV-infected, so that all patients with HIV infection should be screened for
viral hepatitis [2].
Aim of the research: to study the peculiarities of clinical course of chronic viral hepatitis B and C in HIVinfected patients.
Materials and methods
We were conducted clinical and laboratory researches in 24 patients co-infected with HIV/CHB and 38 patients
co-infected with HIV/CHC, being on the dispensary in SU «Karaganda Regional Center for the Prevention and Control
of AIDS». From total of 62 surveyed, 42 were men (67.7%), women – 20 (32.3%). The average age was 32 years.
From total of 62 surveyed, 39 patients were infected with HIV while injecting of drugs, which accounted for
62.9%, 23 (37.1%) surveyed patients the infection occurred through sexual contacts. In this regard, the dominant
cause of HIV infection and concomitant HCV infection was the use of intravenous drugs.
HIV diagnosis was verified by immune blotting. The diagnosis of chronic viral hepatitis B and C were set on
the basis of the definition in the serum of patients with markers (HBsAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, HBeAg, antiHCV) by enzyme immunoassay and detection of DNA and RNA in plasma using polymerase chain reaction.
All patients underwent clinical research, biochemical blood analysis with determination of total bilirubin and
its fractions, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST).
Research results and its discussion
According to the WHO classification among patients co-infected with HIV and chronic viral hepatitis B and C,
32 people (51.6%) were in clinical stage I of HIV infection, 21 people (33.9%) – in stage II, 9 people (14.5%) – in
stage III. The average level of CD4-lymphocytes was 443.2 cells/mcl.
21 (87.5%) patients with I group complaints of general weakness were dominated, 17 (70.8%) patients on
fatigue, in II group – 29 (76.3%) and 19 (50%) respectively. 13 (54.2%) patients of I group there was a decrease in
appetite, in II group – 11 (28.9%) respectively. 16 (66.7%) patients with group I had recurrent pain and heaviness
in the right upper quadrant, in group II – 18 (47.4%) respectively. At the same time, only 20.8% of patients in I
group detect small hysterics of sclera and skin, in the II group – 15.8%. In I group 6 (25%) patients had a
pain in the joints, in II group – 7 (18.4%). For some patients in I group (62.5% and 16.7%) identified hepato- and
splenomegaly, in II group – 23.7% and 10.5% respectively (Table 1).
4
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Table 1 – Clinical manifestations in patients co-infected with HIV/CHB and HIV/CHC
Clinical
manifestations
HIV/CHB
(n=24)
HIV/CHC
(n=38)
абс
%
абс
%
Decreased appetite
13
54,2
11
28,9
Weakness
21
87,5
29
76,3
Fatigue
17
70,8
19
50
Hysterics of sclera
and skin
5
20,8
6
15,8
Pain and heaviness
in the right upper
quadrant
16
66,7
18
47,4
Arthralgia
6
25
7
18,4
Hepatomegaly
15
62,5
9
23,7
Splenomegaly
4
16,7
4
10,5
Note – one patient had several clinical manifestations of the disease simultaneously.
It should be noted that among patients of the I group asymptomatic disease had 3 patients (12.5%) in II
group – 9 (23.7%). According to this the activity of disease is not manifested or it was minimal. These patients had
clinical stage I of HIV infection.
In the process of analysis research of laboratory data it was revealed that co-infection with HIV/CHB 21
(87.5%) patients observed cytolysis syndrome, co-infection with HIV/CHC – 28 (73.7%), while the activity of
aminotransferases in both groups 78% of patients was increased in 2 times, 22% in 3 times. In I group, 5 (20.8%)
patients had a mesenchymal-inflammatory syndrome, in II group – 7 (18.4%). 3 (12.5%) patients in I group
observed cholestatic syndrome, in II group – 3 (7.9%) respectively (Figure 1).
73,70%
HIV/CHB
87,50%
HIV/CHC
0,00%
18,40%
20,00%
40,00%
7,90%
20,80%
60,00%
Increase of aminotransferases
80,00%
Increase thymol test
100,00%
12,50%
120,00%
140,00%
Increased cholinesterase
Figure 1 – Laboratory data patients co-infected with HIV/CHB and HIV/CHC
The foregoing suggests that the pathology of chronic viral hepatitis in patients with HIV infection in group of
patients with HIV/CHC clinical manifestations were less expressed than with HIV/CHB. However, there is moderate
or low level of disease activity.
References:
1. Balagopal A et al. Human immunodeficiency virus-related microbial translocation and progression of hepatitis C.
Gastroenterology 2008; 135: 226-233.
2. Soriano V, Puoti M, Sulkowski M. et al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated
recommendations from the HCV-HIV International Panel. AIDS 2007; 21:1073-1089.
3. Vachon M.-L. C, Qazi N, Dieterich DT. HCV treatment challenges in patients co-infected with HIV. Future HIV Ther.
2009; 3 (1): 87-100.
4. Verucchi G, Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfection:
epidemiology, natural history, therapeutic options and clinical management. Infection. 2004; 32: 33-46.
5. Wandeler G et al. Hepatitis C virus infections in the swiss HIV cohort study: a rapidly evolving epidemic. Clin Infect
Dis. 2012; 55: 1408-1416.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 5
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 618.5 - 089.888.61
Е. А. Абдрахманова1, Г. К. Мамалинова, С. Б. Аманбекова2, А. В. Моторгина2,
Л. П. Шелихова2, Р. Ж. Утепбаева1
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Карагандинский Государственный Медицинский Университет,
Областной Перинатальный Центр, г. Караганда
На данном этапе развития медицины многие считают, что кесарево сечение является исключительно
современным методом родоразрешения. Однако, за последнее 10-летие роль кесарева сечения, как необходимого метода родоразрешения, пересматривается [2].
Появившиеся новые методы родовспоможения, как демедикализация родов, стремление вести роды
естественным путем даже при некоторых осложнениях беременности (преэклампсия), якобы, должны уменьшить процент кесарева сечения. Однако, увеличение возраста беременных, бесплодие, применение вспомогательных репродуктивных технологий, привело к повышению числа так называемых «важных» беременностей. У данной группы пациенток к тому же чаще развиваются осложнения как во время беременности,
так и в родах[1]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость проведения более щадящих оперативных
вмешательств в интересах матери и плода.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку исхода операций кесарева сечения для матери и плода по упрощенной методике М. Штарка (Иерусалим) и обычным кесаревым сечением.
Материал и методы исследования
Нами проведен анализ 20 историй родов, окончившихся оперцией кесарева сечения по методике М.
Штарка – 1 группа, и 20 истроий родов, при которых кесарево сечение проводилось по обычной методике – 2
группа.
Результаты и обсуждение
При обычном классическом кесаревом сечении после извлечения ребенка, разрез на матке ушивают
2 – рядным швом. Первый ряд швов – мышечно- мышечный, не захватывающий децидуальную ткань. Второй
ряд швов должен сомкнуть мышечные слои на верхней и нижней сторонах, чтобы закрыть первый ряд. На
апоневроз – отдельные узловые швы, перитонизация разреза на матке обязательна.
Видоизмененная упрощенная методика М.Штарка не предусматривает перитонизацию шва на матке,
висцеральную брюшину и мышцы передней брюшной стенки не ушивают, на апоневроз накладывают непрерывный шов.
В обеих группах историй родов беременные и роженицы были подобраны в идентичном соответствии
с возрастом, паритетом родов и соматическим анамнезом. Все пациентки были повторнородящими путем
кесарева сечения. Соматических, экстрагенитальных заболеваний не было выявлено. Возраст пациенток колебался от 27 до 32 лет. Промежуток между операциями составлял 2,0 ± 1,5 лет, в среднем, в обеих группах.
Все беременности были запланированными, пациентки наблюдались в условиях ПМСП до срока родов.
Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 15% первой группы, и 4% - во второй.
Длительность родовой деятельности до начала операции составляла, в среднем 7,5 ±0,5 часов в первой группе и открытие маточного зева – 5,0 ± 1,1см. Во второй группе длительность родов до операции составляла
6,0 ± 1,0 час, с открытием маточного зева 7,0 ± 1,5 см. То есть, во второй группе, где кесарево сечение проводилось обычным методом, темп открытия маточного зева был выше, чем в группе с упрощенной методикой
кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар новорожденных в обеих группах составила 7,0 – 8,0 баллов. Масса
плодов в первой группе составила 2800,0 – 3000,0 гр, во второй группе – 3000,0 – 3500,0 гр.
Показания к кесареву сечению в обеих группах, в основном, были сочетанными и относительными:
угрожающее состояние плода, затяжная активная фаза родов на фоне рубца на матке – 50% в 1-ой группе и
21% - во 2- ой; тазовое предлежание плода, рубец на матке 35% в 1-ой группе, и 32 %- во 2-ой; клининически узкий таз, дистресс плода и рубец на матке – 15% в 1-ой группе, и 47 % во 2-ой группе.
То есть, данные показания к операции кесарева сечения, вошли в четверку показаний, которые определяют 90% всех кесаревых сечений. Как показал сравнительный анализ историй родов, в случаях использования методики М.Штарка, отмечается уменьшение времени выполнения операции на 5- 7 минут в отличие от
обычной методики кесарева сечения, и, следовательно, снижение дозы обезболивающих препаратов. Однако, при последующих операциях кесарева сечения отмечалось наличие обширных спаек между париетальной
брюшиной и органами малого таза, что затрудняло доступ в брюшной полости к матке.
В случаях перитонизации разреза на матке и ушивании париетальной брюшины при обычном кесаревом сечении, в повторных операциях спаек в брюшной полости не было выявлено, топография мочевого
пузыря и близлежащих отделов кишечника не была нарушена. Послеоперационные периоды в обеих группах
протекали без осложнений.
Таким образом, анализ историй родов кесарева сечения по обычной методике и по Штарку, действенных различий не дал. Однако, спаечный процесс, развившийся после операции по методике Штарка, существенно затрудняет работу хирургов при последующих операциях кесарева сечения.
6
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список литературы
1. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М.- Кесарево сечение – Рид Элсивер. - М., 2000.- 350 С.
2. Томас Ф. Баскетт – Оперативное акушерство Манро Керра\ перевод с англ. под ред. Курцера М.А. – ООО
Логосфера. – 2010.-М. – с. 161- 177.
УДК 616.36-008.5-089
М. Е. Абеуов, Б. В. Цхай, Т. Т. Жукен, А. Е. Алибеков, Е. А. Толеубаев, М. С. Амиров
ДВУХЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Областная клиническая больница,
Карагандинский государственный медицинский университет,
Кафедра хирургических болезней №2. г. Караганда
Проведен анализ результатов лечения механической желтухи за 2013-2014 год в Областной клинической больницеу больных с механической желтухой схоледохолитиазом208 больных в возрасте 18 до 90 лет.
По длительности желтухи до 3 сут. – 40 (19,2%), до 7 сут. – 95 (45,6%), до 2 нед. – 44 (21%), свыше 1мес. – 26
(12,5%) больных, у 3 (1,4%) больных желтухи не было. Легкая степень механической желтухи (до 100мкмоль
/л) наблюдалась у 98(47,1%) больных, средняя (100-200мкмоль/л) – у 69 (33,1%), тяжелая (200мкмоль/л и
выше) у 38 (18,3%).
Основной причиной желтухи был холедохолитиаз у 148 (71,1%) больных, стеноз БДС- у 20 (9,6%),
опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны- у 12(5,8%). У28 (13,4%) больных к механической желтухе присоединился гнойный холангит.
Устранение механической желтухи в качестве первого этапа хирургического лечения желчнокаменной болезни является альтернативным вариантом лечения. Декампрессиюбилиарного дерева проводили
посредством эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ), чрезкожнойчрезпеченочнойхолангиостомиии
(ЧЧПХС), лапароскопической декомпрессии, назобилиарным дренированием.
При умеренной желтухе, когда содержание билирубина в крови ниже 100 мкмоль/ на литр, и относительно удовлетворительном состоянии больных, у больных ЭПСТ была проведена на 3-5 сутки с момента
поступления, тогда как у наиболее тяжелых больных с клиникой острого гнойного холангита и печеночной
недостаточности при билирубинемии 200 мкмоль/л и выше, выполнили ЭПСТ в течение первых суток пребывания больных в стационаре Подобную тактику использовали у 128 (61,5%) больных. Основной задачей
ЭПСТ считали не столько ликвидацию холидохолитиаза, сколько декомпрессию желчных путей, их санацию
и восстановление пассажа желчи в кишечник. Если протяженность стенозирующего участка велика или в
общем желчном протоке оставались не удаленные конкременты, папиллотомию выполняли в 2-3 приема у 56
(30%) больных, дополняя первые этапы ПСТ при сочетании гнойного холангита – назобилиарном дренированием у24(11,5%) больных. Эффект от ЭПСТ при лечении механической желтухи и холангита достигнут у 152
(73%) больных, что позволило произвести завершающий хирургический этап с меньшим риском. После ЭПСТ
у 8 (3,8%) больных развился острый панкреатит, а у 5 (2,4%) было кровотечение из разреза, которое было
купировано консервативными методами.
Объем оперативного вмешательства на 2-ом этапе ограничился холецистэктомииу96 (46,1%) больных,
у 18 (8,6%)- дополнительно холедоходуоденостомией, у 10 (4,8%)- наружным дренированием, что связанно
с неполностью купированными явлениями холангита.
У 28 (13,4%) больных запущенной желтухой и гнойным холангитом, находившемся в тяжелом состоянии, при неэффективности ЭПСТ проведена в срочном порядке хирургическая декомпрессия с наружным
дренированием, не устраняя причин желтухи. После купирования желтухи и холангита, нормализации билирубина проводилась антеградная или комбинированная ЭПСТ для санации желчных путей.
При опухолевом генезе желтухи в зависимости от степени последней выполняли лапароскопическую
или операционную декомпрессионную холецистостомиюу 5 (41,6%) больных, ЧЧПХС 2 (16,8%) больных,первичныйхолецистоэнтероанастамоз у 5(41,6%) больных.
Наряду с дезинтаксикацинной терапией (гемодилюция, плазмофорез, гемосорбция), проводили имуннокоррегирующую терапию циклофероном – нискомодулярном индуктором интерфероном 78 (37,5%) больных с холедохолитиазом вводили циклоферон в до и послеоперационном периоде, что позволило снизить
число послеоперационных ослажнений от 5,2 % до 1,8%.
При 2-хэтапном хирургическом лечении умерли 4 больных (1,9%), тогда как при одноэтапном – 8
(3,8%), из них у 4 (1,9%)- от прогрессирующей печеночной недостаточности.
Таким образом, двухэтапное оперативное лечение механической желтухи с использованием на первом
этапе эндоскопической декомпенсации билиарного тракта значительно улучшает результаты хирургического
лечения, снизив летальность 2,2 раза. При не удачи ЭПСТ, тяжелой желтухи в сочетании с гнойным холангиПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 7
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
том показана в срочном порядке хирургическая декомпрессия и наружное дренирование желчных путей без
ликвидации причин обструкции. После купирования желтухи и холангита показанаантеградная или комбинированная ЭПСТ.
Литература
1. Мальцева Н.М., Борисова А.М., Кузнецов В.П. и.др. Эффективность иммунотерапии лейкинфероном у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких// иммунология. – 1987. №4. – С.90-93.
2. Назаров П.Т., Пурина В.И., реакция бластной трасформации лимфоцитов в культурах цельной крови// лабор.дело. – 1975. №4. – С.195-198.
3. Проскуряков В.А., опыт применения стафилококкового анатоксина в хирургической практике// Клиническая
хирургия. – 1968. №5.-С.30-32.
4. Стучков В.И., Недведцкая Л.М., вопросы клинической иммунологии и хирургии// Хирургия. – 1977. №1.С.13-16.
5. Шабунин А.В., Тарабрин В.И., Малышев И.Ю., декомпрессия желчевыводящих путей и иммунокоррекция
при хирургическом лечении механической желтухи неопухолевого генеза// Хирургия. – 1998. №11.-С.45-51.
УДК 616-089-366-033.7-361
М. Ж. Аймагамбетов1, Т. А. Булегенов1, Б. М. Ельчибаев1, Н. Б. Омаров1,
С. Р. Калиеков2
МИНИ-ДОСТУПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ,
ОСЛОЖНЁННОЙ НАРУШЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Государственный медицинский университет г. Семей1,
Межрайонная больница Урджарского района, с. Маканчи, ВКО2
Введение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространённым заболеванием. Примерно
четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Число больных
ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза [3, 7]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный за последние
десятилетия, сопровождается увеличением частоты осложнённых форм. Среди осложнений наиболее часто
встречается холедохолитиаз и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [2, 4, 5, 8]. Холедохолитиаз занимает ведущее место и наблюдается у 5-22% больных ЖКБ [2-4, 6, 9], в группе больных
старше 60 лет его частота достигает 28,1-35% [3, 4]. Стеноз БСДК встречается у 0,7-40% больных с холедохолитиазом [2, 4].
Чрезвычайно важна проблема лечения заболеваний внепечёночных желчных протоков (особенно холангиолитиаза и его наиболее частого варианта - холедохолитиаза), пока являющихся основной причиной
выполнения операций из традиционного доступа или конверсии. Необходимы дальнейшая разработка и совершенствование методов разрешения протоковой патологии миниинвазивными способами [1].
Целью исследования явилось изучение частоты и причин развития нарушения проходимости желчных протоков при ЖКБ и результатов его лечения с использованием минидоступных операций.
Материал и методы. С использованием малоинвазивных технологий было оперировано 324 больных
ЖКБ и её осложнениями, из них 186(57,4%) пациентов по поводу острого холецистита, 138 (42,6%) по поводу
хронического холецистита.
У 20 (6,2%) больных, из общего числа оперированных наблюдалась механическая желтуха. Билирубинемия лёгкой степени от 32,9 до 92,1 мкмоль/л наблюдалась у 14(70,0%) больных, в среднем составила
57,4(±14,2) мкмоль/л. Билирубинемия средней степени от 128,5 до 197,4 мкмоль/л выявлена у 6(30,0%) пациентов, в среднем составила 174,6(±24,5) мкмоль/л. Мужчин было 1(5,0%) и женщин – 19(95,0%). Возраст
больных колебался от 23 до 82 лет. Средний возраст составил 56,4±16,1 лет. Длительность желтухи у 19(95%)
пациентов не превышала 15 дней, у 1(5,0%) больного длительность желтухи составила 20 дней. 9(45,0%)
больных были в возрасте старше 60 лет. Два и более сопутствующих заболевания выявлены у 15(75%)
пациентов, которые страдали различными расстройствами сердечно-сосудистой системы (гипертоническая
болезнь, ИБС, остаточные явления нарушений мозгового кровообращения), хроническими заболеваниями
легких (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма),
болезнями органов пищеварения, мочевыделения, обмена веществ, патологией костно-суставной системы.
Из 20 оперированных больных с механической желтухой у 4(20,0%) был хронический «склероатрофический» калькулёзный холецистит, у 13(65,0%) острый флегмонозный калькулёзный холецистит, у 3(15,0%)
– гангренозный холецистит. У пациентов выявлены следующие осложнения: холедохолитиаз - 16(80,0%),
гнойный холангит – 5(25,0%), стеноз терминального отдела холедоха – 2(10,0%), перивезикальный абсцесс
8
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
– 2(10,0%), синдром Миризи II типа – 2(10,0%), синдром Миризи І типа – 1(5,0%), пузырно-тонкокишечный
свищ – 1(5,0%), острый геморрагический панкреатит – 1(5,0%).
Результаты и обсуждение. Причинами развития механической желтухи явились следующие причины: холедохолитиаз – 16(80,0%), из них в 2 наблюдениях синдром Миризи II типа; стеноз терминального
отдела холедоха – 2(10,0%); синдром Миризи I типа – 1(5,0%), острый панкреатит – 1(5,0%).
Минидоступные операции выполнены 18(90,0%) больным механической желтухой. Холецистэктомия
из минидоступа в сочетании с холедохолитотомией и дренированием холедоха выполнена 8(40,0%) пациентам, холецистэктомия в сочетании с холедоходуоденостомией по Юрашу-Виноградову выполнена - 7(35,0%),
холецистэктомия и дренирование холедоха 3(15,0%) больным. Конверсии на широкую лапаротомию не было.
Традиционным способом из верхней срединной лапаротомии оперированы 2(10,0%) больных механической желтухой. Показанием к операции был в одном наблюдении синдром Миризи II типа, в другом – хронический «склероатрофический» калькулёзный холецистит с множественным холедохолитиазом. Традиционная
холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и холедоходуоденостомией по Юрашу-Виноградову у 1
пациента, дренированием холедоха по Керу - у 1.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 2(10,0%) оперированных больных механической желтухой. У пациентов послеоперационная нижнедолевая очаговая пневмония купирована проведением консервативной терапии. Раневой инфекции, повторных оперативных вмешательств и летальных
исходов не было.
Выводы. Таким образом, нарушение проходимости желчных протоков с развитием механической желтухи наблюдалось у 6,2% больных желчнокаменной болезнью, преимущественной причиной явился холедохолитиаз (80,0%). У 90,0% больных механической желтухой восстановление проходимости желчных протоков разрешено с использованием минидоступных операций.
Литература
1. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическе лечение холелитиаза: незыблемые принципы,
щядящие технологии. // Хирургия. – 2005. - №8. – С. 91-93.
2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – Видар, 2006. – 561с.
3. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – Москва, 2000. – 139с.
4. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. М.: Медицина, 2000. – 224с.
5. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. - Москва, 2004. – 752с.
6. Стрекаловский В.П. Старков Ю.Г., Григорян Р.С., Шишкин К.В., Ризаев К.С. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе стриктуре терминального отдела общего желчного протока. // Хирургия. – 2000.
- №9. - С. 4-7.
7. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. Под ред. В.С. Савельева. – М.: Гэотар
медицина, 1998.
8. Шулутко А.М., Данилов А.И., Чантурия М.О., Пискунов Д.А., Колесников М.В. Возможности мини-лапаротомиии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза. // Эндоскопическая хирургия. – 2000. - №1. – С. 19-24.
9. Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии. – Москва, 2006. – Т. 1. – 500с.
УДК 616.366-003.7-089
М. Ж. Аймагамбетов1, Т. А. Булегенов1, Б. М. Ельчибаев1, Н. Б. Омаров1,
С. Р. Калиеков2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Государственный медицинский университет г. Семей1,
Межрайонная больница Урджарского района, с. Маканчи, ВКО2
Введение. Хирургическое лечение желчно - каменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений [3]. Заболевания желчевыделительной системы встречаются
более чем у 10% населения планеты, при этом каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина
страдают хроническим холециститом [2]. У каждого пятого-шестого пациента, имеющего камни в желчном
пузыре, выявляются камни в общем печеночном и общем желчном протоках. Половина больных холедохолитиазом страдают стриктурами большого дуоденального соска, которые приводят к тяжелым осложнениям
(обтурационная желтуха, холангит, холангитические абсцессы печени и др.) [3, 6]. Наряду с традиционными методами хирургического лечения ЖКБ эндоскопические методы лечения и хирургия малых доступов на
современном этапе стали операциями выбора [2, 3, 6, 7]. Применение лапароскопической холецистэктомии
(ЛХЭ) и холецистэктомии из мини-доступа (ХЭМД) при остром холецистите (ОХ) снижает послеоперационные
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 9
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
осложнения до 4,5-27,9% и летальность до 0,5% [4, 5]. Так по данным некоторых авторов после традиционной холецистэктомии (ТХЭ) осложнения составляют 3,7%, после ХЭМД – 0,9%, после ЛХЭ – 0,5% [1].
Целью настоящего исследования является изучение результатов хирургического лечения больных
желчно - каменной болезнью и ее осложнениями.
Материал и методы. Работа основана на результатах хирургического лечения 453 больных ЖКБ.
Возраст пациентов колебался от 18 до 84 лет, в среднем составил 54,4±13,4 года. Женщин было 392(86,5%),
мужчин – 61(13,5%).
По поводу ОХ оперировано 260(57,4%) больных. Все больные поступили в стационар экстренно. Давность заболевания при экстренном поступлении варьировала от 3 часов до 12 суток. Из них 45(17,3%) пациента были госпитализированы в сроки до 24 часов от начала заболевания, 80(30,7%) – в сроки 24-72 часов,
135(52%) – в сроки более 72 часов. Острый катаральный калькулёзный холецистит выявлен у 21(8,1%)
пациентов, флегмонозный – у 192(73,8%), гангренозный – у 47(18,1%). В 26,2% (68 больных) наблюдений
ОХ сопровождался инфильтратом, в 10,4% (27 больных) - механической желтухой, в 5,4% (14 больных) –
местным перитонитом, в 3,8% (10 больных) – перивезикальным абсцессом, в 8(3,1%) – холангитом, в 2,3%
(6 больных) он осложнился развитием распространённого перитонита.
По поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ) оперировано 193(42,6%) больных. ХКХ был
осложнен холедохолитиазом у 13(6,7%) пациентов, из них у 3 сочетался со стенозом терминального отдела
холедоха. Синдром Миризи ІI типа наблюдался у 3(1,6%) больных, причем у 2 из них был осложнен холангитом. Механическая желтуха была выявлена у 10(5,2%), склерозированный желчный пузырь у 31(16,1%),
водянка у 8(4,1%), хроническая эмпиема у 4(2,1%) пациентов.
Результаты и обсуждение. После предоперационной подготовки в первые 24 часа госпитализации
оперированы 194(74,6%) пациентов ОХ, в сроки от 24 до 48 часов оперированы – 37(14,2%), позже 48 часов
– 29(11,2%). ТХЭ из верхнесрединного или вертикального трансректального доступа в правом подреберье
была выполнена 31(11,9%) больным, ХЭМД – 164(63,1%), ЛХЭ – 65(25,0%) пациентам. Холецистэктомию из
мини - доступа выполняли при помощи универсального ранорасширителя (патент № 19779) и электрода к
триполярному электрокоагулятору (патент № 19523) разработанных на кафедре интернатуры по хирургии
ГМУ г. Семей. При наличии механической желтухи оперативные вмешательства на общем желчном протоке
выполнены у 26 (10,0%) пациентов из мини-доступа, у 8 (3,1%) из верхнесрединного или вертикального
трансректального доступа в правом подреберье.
ЛХЭ выполняли у больных ОХ при давности заболевания не более 3 суток и отсутствии в анамнезе
операций на верхнем этаже брюшной полости. А также при давности заболевания более 3 суток, отсутствии
на УЗИ данных за перивезикальный инфильтрат, холедохолитиаз, расширение протоков, перивезикальный
абсцесс, отсутствии наличия скоплений жидкости, клинических признаков перитонита, желтухи и билирубинемии. ЛХЭ удалось выполнить у 65 больных из 68(26,2%) оперированных. Конверсия на лапаротомию
наблюдалась в 3 наблюдениях: при интраоперационном повреждении двенадцатиперстной кишки, недиагностированном холедохолитиазе и перивезикальном инфильтрате. Из них в двух наблюдениях выполнены
вмешательства на общем желчном протоке. Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 (4,6%) из 65
оперированных пациентов без повторных операций и летальных исходов.
ХЭМД выполняли у больных с острым холециститом во всех случаях кроме: необходимости ревизии
органов брюшной полости, когда имелся распространённый перитонит, выявленный клинически и подтверждённый на УЗИ, а также когда отсутствовала дифференциация контуров желчного пузыря. ХЭМД выполнена
у 164 (63,1%) пациентов, из них у 27 она дополнялась вмешательством на общем желчном протоке. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 21 (12,8%) больных. Конверсии и летальных исходов не
было.
ТХЭ была выполнена у 31 (11,9%) больных ОХ, в том числе при конверсии во время ЛХЭ у 3 пациентов.
Показаниями к ТХЭ были отсутствие дифференциации контуров ЖП при УЗИ (инфильтрат 15), распространённый перитонит (6), деструктивный панкреатит (1), внутренние желчные свищи (3), механическая желтуха при
наличии инфильтрата (3), интраоперационное повреждение двенадцатиперстной кишки (1), холедохолитиаз
при наличии инфильтрата (2). Послеоперационные осложнения наблюдались у 4 (12,9%) больных. Повторных операций и летальных исходов не было.
ЛХЭ выполнена у 42 (21,8%) пациентов ХКХ, ХЭМД – у 143(74,1%) больных, причем у 15 из них она
сочеталась с вмешательством на общем желчном протоке. ТХЭ выполнена 8 (4,1%) больным ХКХ, из них у 1
она сочеталась с вмешательством на общем желчном протоке. Показаниями к ТХЭ были необходимость ревизии органов брюшной полости (3), синдром Миризи ІІ типа (1), перенесенные операций на верхнем этаже
брюшной полости (2), послеоперационная вентральная грыжа (2).
Конверсии во время малоинвазивных вмешательств не было. Лапароскопическая остановка послеоперационного кровотечения понадобилась в 2 (1,0%) наблюдениях после ХЭМД.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 12 (6,2%) больных из 193 оперированных
по поводу ХКХ. Летальных исходов не было.
Выводы. Применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений приводит к снижению послеоперационных осложнений у оперированных больных до
8,8%, без повторных операций и летальных исходов.
10
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико - экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии. // Хирургия. – 2005. - № 6. – С. 24-30.
2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – Видар, 2006. – 561 с.
3. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – Москва, 2000. – 139 с.
4. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В., Бронтвейн А.Т., Зинякова М.В. Выбор тактики, сроков и метода
проведения операции при остром холецистите. // Хирургия. – 2003. - № 5. – С. 35 - 40.
5. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс - диагностика гнойно - деструктивных форм острого
калькулезного холецистита. // Хирургия. – 2005. - № 5. – С. 32 - 34.
6. Сейсембаев М.А., Доскалиев Ж.А., Рахметов Н.Р., Наржанов Б.А. Этапное лечение механической желтухи
неопухолевого генеза. // Современные проблемы хирургической гепатологии: Анналы хирургии. Гепатология:
Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов, Т. 1. – С. 111.
7. Цой О.Г., Тайгулов Е.А., Абежанова Г.С. Иммунопофилактика послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений у больных острым деструктивным холециститом. // Материалы Х Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», 2008. – С. 118.
УДК 616.346.2-002:618.2
А. М. Айтбаева, Б. Ж. Каримова, М. А. Садуов, Б. М. Мухамедгалиева
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ
В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ
ЗКГМУ им. Марата Оспанова, г.Актобе, Республика Казахстан
Хотя беременность является физиологическим состоянием, она сопровождается выраженными изменениями в организме женщины, меняется гормональный фон, иммуно-защитные силы организма. В связи, с чем
острые хирургические заболевания у них протекают атипично, часто развиваются деструктивные процессы
и связанные с ними гнойно-септические осложнения. Поэтому результаты лечения острых хирургических
заболеваний у них хуже, чем у обычных людей [4,5]. Так, например, при остром аппендиците летальность
среди беременных в 2.5-3 раза выше, чем у обычных людей, а при острой кишечной непроходимости – в 4-5
раз [1,3].
Для улучшения результатов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний у беременных и
родильниц нами были ретроспективно проанализированы причины позднего поступления женщин в хирургические стационары. При этом установлено, что основная причина кроется в существующей на сегодня схеме
оказания хирургической помощи беременным, по которой основная часть женщин в хирургически стационары
поступают через акушерско-гинекологические учреждения (рисунок 1).
По существующей схеме А (рисунок 1) беременные женщины до госпитализации в хирургическую клинику проходят через кабинеты женской консультации, родильные дома, гинекологические отделения, где
проводится полное обследование. Проведение всех необходимых анализов, консультации акушеров-гинекологов, хирургов и организация перевода в хирургические стационары после детального уточнения диагноза
занимает много времени. Проведенный нами анализ показал в среднем 13±0.7часов.
Рисунок 1 - Существующая схема А
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 11
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
В связи, с чем одним из путей улучшения результатов лечения ОХЗ у беременных и родильниц, предупреждения материнской смертности, связанной с гнойно-септическими осложнениями, мы видели в совершенствовании организации оказания хирургической помощи. С этой целью в 2009году по инициативе академика Изимбергенова Н.И. на базе госпитальной хирургической клиники:
1. Организован специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи беременным и родильницам.
2. Разработан и внедрен в практику новый стандарт диагностики, основанный на прямой госпитализации больных в цент, минуя акушерско-гинекологические учреждения, на строгом лимитировании времени
диагностики не более 4-5 часов и активном использовании диагностической лапароскопии (І триместр беременности) или лапаротомии при сложных ситуациях.
Рисунок 2 – Предлагаемая схема Б
По предлагаемой нами схеме Б (рисунок 2), женщины сразу поступают в хирургическую клинику, необходимость в поисках консультантов отпадает, так как в составе больницы имеется родильное отделение.
Полностью исключается время, затрачиваемое на прохождение этапов обследования в акушерско-гинекологических учреждениях и возможности диагностических ошибок.
Организация центра и внедрение в практику нового стандарта диагностики привело к существенному
улучшению результатов лечения острых хирургических заболеваний у беременных и родильниц. За время
функционирования центра лечение получили 380 беременных с различными хирургическими заболеваниями.
В данной работе нами анализированы только результаты лечения острого аппендицита, как наиболее частого
заболевания у этого контингента больных в период с 2009 по 2012гг. [2] Характеристика больных по срокам
беременности и по времени поступления в центр с момента заболевания представлена в таблице №1.
Таблица №1
Нозология
Острый
аппендицит
Сроки беременности,
триместры
Общ. кол-во
109(81.9%)
Сроки поступления
от начала заболевания
I
II
III
до 6ч.
до 12ч.
до 24ч. и ˃
24
52
33
16
40
53
Как видно из представленных данных (таблица №1), большинство женщин поздно обращаются к врачу. В первые 6 часов от начала заболевания поступило только 16 (14.6%) из 109 женщин, от 6 до 12 часов
– 40 (36.7%), значительная часть 53(48.6%) – позже 24 часов и более, что, несомненно, отразиться на результатах лечения. По срокам беременности превалирует более поздние сроки, что, несомненно, затрудняет
диагностику заболевания.
Для оценки эффективности разработанной диагностической тактики нами анализированы сроки выполнения оперативных вмешательств с момента поступления больных в стационар до операции, степени
морфологических изменений в червеобразном отростке и наличие осложнений.
Анализируя сроки выполнения операции с момента госпитализации и их результаты (таблица №2)
видно что, основная часть больных (53 из 83, - 63.8%) оперированы в течение первых 4 часов с момента
госпитализации, 21 (25.3%) в пределах 4-6 часов и 10 (12%) в пределах 6-8 часов. Таким образом, основная
часть больных (89.1%) оперирована в сроки, лимитированные разработанной нами диагностической тактики.
Об адекватности сроков диагностики можно судить по степени морфологических изменений в червеобразном отростке и по наличию осложнений заболевания, выявленных на операции. Из 83 оперированных катаральная форма изменений в отростке выявлена у 19 (22.8%), флегмонозная – у 63 (75.9%) и лишь у одной
больной, поступившей в клинику после 24 часов от начала заболевания и оперированной через 2 часа после
госпитализации, выявлена гангренозная форма острого аппендицита. Гнойные осложнения: местный неограниченный перитонит у 11 больных, распространенного перитонита не было.
12
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица №2 - Сроки выполнения операции с момента госпитализации и их результаты.
Морфологические
формы аппендицита
Сроки выполнения операции
с момента госпитализации
Послеоперационные
осложнения
2-4ч.
4-6ч.
6-8ч.
раневое
интраабдоминальное
катаральный
19
-
-
-
-
флегмонозный
6
21
33
2
2
гангренозный
1
-
-
1
-
местный
- ограниченный
- неограниченный
1
3
7
распространенный
-
-
-
Притонит при поступлении:
Анализируя сроки выполнения операции с момента госпитализации и их результаты (таблица №2)
видно что, основная часть больных (53 из 83, - 63.8%) оперированы в течение первых 4 часов с момента
госпитализации, 21 (25.3%) в пределах 4-6 часов и 10 (12%) в пределах 6-8 часов. Таким образом, основная
часть больных (89.1%) оперирована в сроки, лимитированные разработанной нами диагностической тактики.
Об адекватности сроков диагностики можно судить по степени морфологических изменений в червеобразном отростке и по наличию осложнений заболевания, выявленных на операции. Из 83 оперированных катаральная форма изменений в отростке выявлена у 19 (22.8%), флегмонозная – у 63 (75.9%) и лишь у одной
больной, поступившей в клинику после 24 часов от начала заболевания и оперированной через 2 часа после
госпитализации, выявлена гангренозная форма острого аппендицита. Гнойные осложнения: местный неограниченный перитонит у 11 больных, распространенного перитонита не было.
Таким образом, организация специализированного центра и разработанная новая схема оказания неотложной хирургической помощи беременным, прежде всего, обеспечивало своевременную госпитализацию
больных в хирургический стационар, что позволило оказать им необходимую хирургическую помощь в более
ранние стадии заболевания, еще до развития гнойно-септических осложнений.
Литература
1. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в
акушерской практике. – СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. – 432с.
2. Н.И. Изимбергенов, М.Н. Изимбергенов, Каримова Б.Ж. Особенности диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных и родильниц. – Актобе. - 2012. – с.
3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1988.
4. Стрижаков А.Н. и др. Беременность и острый аппендицит // Вопросы акушерства и гинекологии. – 2003. №1. –С.97 -100.
5. Савельев В.С.(ред.). 50 лекций по хирургии. М., 2003. – 320с.
УДК 616-089-039.75:616.379-008.64
Н. А. Акатаев, М. М. Мукушев, М. Н.Жумабаев, А. Е. Кабдулов, К. Ж. Нурманов
ПАЛЛИАТИВНЫЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
Актуальность. Развитие гангрены конечности при сахарном диабете служит показанием к ампутации,
которая является наиболее распространенной хирургической операцией при диабетической стопе и чаще
всего проводится на уровне бедра. Летальность непосредственно после которой доходит до 25%, при этом
в течение 5 лет после операции возрастает вероятность развития соответствующих изменений на другой конечности. Смертностью при этом достигает 68%. За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось
в сторону максимально возможного сохранения конечности [1,2]. Поэтому, снижение процента высоких ампутаций у больных с диабетической стопой является основной задачей лечения при этой патологии.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 13
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Цель исследования - изучение эффективности сочетанного применения непрямых способов реваскуляризации в комплексной терапии синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы исследования. В отделении общей хирургии Медицинского центра Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова 2009 по 2014 г.
пролечено 342 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Проводилось стандартное инструментальное исследование гемодинамики и микроциркуляции по диагностической программе этого заболевания: реовазография, фотоплетизмография, транскутанная оксиметрия, дуплексное ангиосканирование и ангиография [2].
По глубине деструктивных изменений наблюдалась следующая картина: трофические язвы –23,4%,
абсцессы и флегмоны 33,6%, остеомиелит пальцев стоп –14,7%, гангрена стопы или отдельного пальца
28,3% больных.
По распространенности поражения сосудистого русла патология бедренных артерий встречалась у
15,7% больных, подколенных артерий - у 24,8% больных, на уровне берцовых артерий - у 39,2% пациентов.
Многоэтажное поражение сосудистого русла нижних конечностей выявлено было у 19,6% пациентов.
Неэффективность консервативной терапии, наличие тяжелой сопутствующей патологии, невозможность проведения реконструктивных методов лечения явились основными показаниями для непрямой реваскуляризации [3].
Полученные результаты и их обсуждение. Оптимизация непрямой реваскуляризации достигалась
одновременным выполнением реваскуляризующей остеоперфорацией на голени по методике Зусмановича и
туннелированием мягких тканей переднее-боковых поверхностей бедра и задней поверхности голени по Ишенину, что обеспечивает дополнительный приток крови в мышечные каналы из фрезевых отверстий в кости в
мягкие ткани. В туннелированных мышцах формируется гематома, которая является источником васкулонеогенеза [3,4]. При анализе исходов проведенного комплексного лечения отмечалось снижение частоты высоких ампутаций нижних конечностей в среднем в 1,6 раза по сравнению с ранними годами, при этом удалось
сохранить опороспособную стопу у 65,7% больных.
Повторные госпитализации из-за гнойно-некротических поражений стоп потребовались 66,4% больным. Из них 7,9% больным в связи с прогрессированием некротического процесса потребовалось проведение
ампутаций нижних конечностей.
Выводы. Сочетанное применение реваскуляризирующей остеоперфорации и миотуннелирования
улучшает результаты лечения критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы, позволяет
сохранить опороспособную стопу и сократить сроки пребывания в стационаре.
Список литературы:
1. Комелягина Е.А., Волковой А.О., Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика,
современные подходы к терапии //Врач. - 2009. - №5. - С.5-7.
2. Ержанова Ш.А., Батпенов Н.Д., Лохвицкий С.В. Диагностика и лечение диабетической остеоартропатии.
Астана, 2005. - 168 с.
3. Темірханов Ф.С., Цхай В.А., Әбілдин Қ. М. и др. Диабеттік ангиопатияларды сан мен сирақтың жұмсақ ұлпаларына туннель жасау //Медицина. - 2002. - №2. - С.8-10.
4. Мосунов А.И. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с заболеваниями артерий нижних конечностей //Тез. докл. науч. сессии, посвящ. 65-летию Новосиб. гос. мед.
академии. - Новосибирск, 2000. – 486 с.
УДК 616-089-07
А. Е. Алибеков, Е. М. Аймагамбетов, А. М. Шевкоплясова, С. Б. Бекеев, М. Б. Такенов
ҚҰРСАҚ ҚУЫСЫ МҮШЕЛЕРІНІҢ УРГЕНТТІК ХИРУРГИЯЛЫҚ АУРУЛАРЫНЫҢ
ДИАГНОСТИКАСЫНДАҒЫ ЭНДОВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯНЫҢ РӨЛІ
Облыстық клиникалық аурухана. Қарағанды мемлекеттік медицина университеті.
№2 хирургиялық аурулар кафедрасы. Қарағанды қаласы.
2012-2014 жылы Қарағанды Облыстық клиникалық ауруханасының шұғыл хирургия бөлімінде жедел
тәртіптегі 57 эксплоративті видеолапароскопия жасалынды. 27 (47,3%) диагностикалық лапароскопия түнгі
уақытта жасалынды. Соңғы жылдары аз инвазивті технологиялар шұғыл хирургияда кеңінен қолданылуда, өйткені олар операциялық араласулардың жарақаттылығын азайтуға, сонымен қатар іш қуысының жедел хирургиялық ауруларын нақты анықтауға мүмкіндік береді. Диагностикалық лапароскопияның бағалылығы жоғары,
14
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
әсіресе пациентке инвазивті манипуляцияны жүргізу қаупінен, операцияны кейінге қалдыру қаупі жоғары
болғанда. Осылайша, іш қуысының лапароскопиялық ревизиясы оперативті емді қажет етпейтін жедел аппендецитке, гинекологиялық патологияға ұқсас ішектік ұстама, ферментативті панкреатитте және басқа ауруларда лапаротомияның алдын алуға, сонымен қатар динамикалық бақылауда жатқан науқастар жағдайының
күрт нашарлауына алып келетін жағдайларда (іш қуысы мүшелерінің, мезентериальды қанайналымның жедел
бұзылыстарында, іш қуысының қусты мүшелерінің перфорациясында, операциядан кейінгі асқыныстар дамығанда және т.б.) оперативті емдер кезінде жүргізуге мүмкіндік береді.
Жедел хирургиядағы диагностикалық лапароскопияны жүргізуге көрсеткіштер: іш қуысы мүшелерінің
жедел ауруларын ұзақ уақыт ажыратпалы диагностика жасау, жедел абдоминальді ауруларды жоққа шығару
мүмкін болмағанда, ес түссіз жағдайларда (бас-ми жарақатында, алкоголді немесе нашақорлық мастықта),
жедел патологиялық өзгерістер немесе зақымдалған ішкі мүшелердің сипатын, кезеңін, орналасуын, таралуын
анықтау, іш қуысындағы операциядан кейінгі асқыныстар кезінде жүргізілетін емнің консервативті немесе
хирургиялық екенін анықтау үшін.
Абсолютті қарсы көрсеткіш: жүрек-тамыр және тыныс алу жүйесі ауруларының декомпенсация сатысы.
Өйткені пневмоперитонеум осы жүйе ауруларын өршітіп жібереді.
Зерттеу мақсаты – Қарағанды Облыстық клиникалық ауруханасындағы ургентті хирургия бөлімінде
жасалатын диагностикалық эндовидеолапароскопияның тиімділігін бағалау.
Материалдар және әдістер. 2012-2014жылы Қарағанды Облыстық клиникалық ауруханасындағы
шұғыл хирургия бөлімінде жедел тәртіптегі 57 эксплоративті видеолапароскопия жасалынды. 27 (47,3%) диагностикалық лапароскопия түнгі уақытта жасалынды.
Нәтижелер және оларды талқылау. Лапароскопияны жасау барысында келесі паталогиялар
анықталды: жедел флегмонозды аппендицит – 16 жағдай (28,0%); жедел флегмонозды калькулезді холецистит – 1 жағдай (1,7%) Меккел дивертикулының перфорациясы – 1 жағдай (1,7%); аналық без апоплесиясы – 6жағдай (10,5%); сегментарлы мезентеральды тромбоз – 2 жағдай (3,5%); тотальды мезентериальды
тромбоз – 1 жағдай (1,7%); жедел іріңді оментит – 1 жағдай (1,7%); жедел іріңді сальпингоофарит – 9 жағдай
(15,7%); жедел криптогенді фибринозды перитонит – 1 жағдай (1,7%); жедел мезаденит – 4 жағдай (7%);
іш қуысы лимфа түйіндерінің лимфагранулематозы – 1 жағдай (1,7%); асқазан, 12-елі ішек жараларының
жабық перфорациясы – 4 жағдай (7%); көкбауырдың жарақатсыз жыртылуы – 1 жағдай (1,7%); іштің жабық
жарақаты кезінде көкбауырдың жырлыуы – 1 жағдай (1,7%); жедел ферментативті панкреатит – 4 жағдай
(7%); ошақты панкреонекроз – 3 жағдай (5,2%); іштің жабық жарақаты кезінде бауыр капсуласының жыртылуы – 1 жағдай (1,7%). Сонымен қатар, 2 жағдайда іштің жабық жарақатында ішкі мүшелердің зақымдалуы
анықталмаған, бұл науқастарға консервативті ем жүргізілді. Іш қуысының видеоэндоскопиялық ревизиясының
нәтижелерінен кейін келесі операциялар жасалды: лапароскопиялық аппендэктомия – 16 (29,0%); лапароскопиялық санация, іш қуысын дренаждау – 31 (56,3%); жыртылған бауыр капсуласының лапароскопиялық электрокаогуляциясы – 1 (1,7%). Ашық операциялық араласулар және конверсия 7 жағдайда жасалынды: сегментарлы мезентериальды тромбозда, криптогенді фибртнозды панкреатитте, асқазан, 12-елі ішек жараларының
тесілуінде, көкбауыр жыртылуында, Меккел дивертикулының перфорациясында, ошақтық панкреонекрозда.
Қорытынды. Эксплоративті лапароскопия нәтижелерінен кейін жасалынған лапароскопиялық операциялар саны артқандығы байқалды: 87,3% оперативті ем видеолапароскопиялық әдіспен жасалған, 12,7%
ашық операциялар жасалған. Жоғарыда көрсетілген нәтижелерге қарай отырып аз инвазивті әдістің шұғыл
хирургияда тиімді қолданылуы және ургентті хирургияның біртіндеп жаңа сапалы деңгейге өткендігі жайлы
айтуға болады. Тек науқастың өмірін сақтап қалу емес, сонымен қатар операциядан кейінгі өмір сапасын жақсарту алдыңғы орында болуы қажет.
Әдебиеттер:
1. Саданов В.С., Шмарина И.В. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных
острым аппендицитом // «Эндоскопическая хирургия» 2008; 1 – с. – 14.
2. Стойко Ю.М., Левчук А.Л. Лапароскопическая аппендэктомия // Материалы XII-го Всероссийского съезда
эндоскопических хирургов «Эндоскопическая хирургия» 2009; 1 – с. 85. «Хирургия -2001».-Москва, 2001.-С.
190-191.
3. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. – М.: ГЭОТАР-Медицина,
1998. -351 с.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 15
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.935/.013:615.015.8
А. Е. Алибеков, А. В. Лавриненко, Е. М. Аймагамбетов, А. К. Асылбекова,
А. С. Жамантаева, И. С. Азизов
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ И
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Карагандинский государственный медицинский университет, Областная клиническая больница г.Караганда,
кафедра хирургических болезней, Лаборатория коллективного пользования НИЦ КГМУ
В настоящее время в мире наблюдается тенденция роста устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В стационарах получили широкое распространение штаммы, характеризующие полии панрезистентностью. Нередко, детерминанты устойчивости локализуются на мобильных генетических элементах, что ведет к стремительному распространению генов устойчивости в биотопе как больного, так и
госпитальной среды. Последнее обусловливает проблематику госпитализма, как экономическую, эпидемиологическую, этическую и медицинскую проблему в целом.
Цель исследования: получение современных данных об эпидемиологии лекарственной устойчивости возбудителей хирургической интраабдоминальной инфекции.
Материал и методы: Данное исследование являлось проспективным, микробиологическим. Исследование проводилось на базе Лаборатории коллективного пользования научно исследовательского центра
Карагандинского государственного медицинского университета. Критериями включения в исследование являлись: диагноз у больного острый аппендицит(код МКБ К36), холецистит (код МКБ К80.0)после хирургического
лечения. Материалом для исследования служили биопсийный материал и выпотная жидкость, полученные от
больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении ОКБ (г.Караганда) в период сентября 2013 по
декабрь 2014 г. Исследуемый материал в течении 30 минут доставлялся в лабораторию с соблюдением температурного режима и подвергался бактериологическому исследованию с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антимикробным препаратам. . Выделение чистых культур микроорганизмов
проводили по общепринятой схеме. Определение чувствительности проводилось методом время-пролетнойMALDI-TOFмасс-спектрометрии с использованием прибора Microflex (Bruker). Определение чувствительности к
антибиотикам проводили диско – диффузионным методом. Интерпретация результатов велась в соответствии
со стандартом NCCLS.
Результаты и обсуждение: Было исследовано 101 образцов острого аппендицита и 104 образцаострого холецистита. Анализ результатов микробиологических исследований показал, что при остром аппендиците в 52,2% случаях возбудителем инфекции является E.сoli, в 11,3% случаях P.aeruginosa, остальные
виды микроорганизмов были получены в единичных случаях. При остром холецистите в 39,3% случаях возбудителем является E.сoli, в 15,1% случаях выявлен Acinetobacterhaemolyticus, остальные виды микроорганизмов были получены в единичных случаях. Высокую активность в отношении E.coliпри остром аппендиците
проявляли ceftazidime, cefpodoxime, imipenem, ampicillin\sulbactam, cefepime, meropenem; при остром холецистите высокая чувствительность E.coli наблюдалась к meropenem, imipenem, cefepime, amikacin, gentamicin.
Вывод: в условиях доминирования в этиологической структуре возбудителей интраабдоминальной
инфекции штаммов E.coli, с механизмами устойчивости к цефалоспоринам 2-3 поколений, стартовая антимикробная терапия интраабдоминальной инфекции должна проводиться по деэскалационной схеме с использованием целевых карбапенемов I поколения (эртапенем), либо ингибиторозащищенных бета-лактамов.
УДК 615.471/472
А. Е. Алибеков, А. Б. Баширов, Т. Т. Жукен, М. Н. Муратбеков, Ихсануллах
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Карагандинский Государственный Медицинский университет
Областная клиническая больница г.Караганда
Кафедра хирургических болезней №2
Проведен анализ хирургического лечения механической желтухой с холедохолитиазом 208 больных в
возрасте 18 до 90 лет. По длительности желтухи до 3 сут. – 40 (19,2%), до 7 сут. – 95 (45,6%), до 2 нед. – 44
(21%), свыше 1мес. – 26 (12,5%) больных, у 3 (1,4%) больных желтухи не было. Легкая степень механической
желтухи (до 100мкмоль /л) наблюдалась у 98(47,1%) больных, средняя (100-200мкмоль/л) – у 69 (33,1%),
тяжелая (200мкмоль/л и выше) у 38 (18,3%).
16
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Кроме общеклинического и ультразвукового исследования проведена эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) 168 (80,7%) больным, причем холедохолитиаз выявлен у 156 (75%),
которым произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалениям камня из холедоха корзинкой дормиа или баллоным экстрактом у 53 (25,5%) больных, камни оташли самостоятельно у 51 (24,5%)
больных и у 20 (9,6%) больных снизилось содержание билирубина до нормы или на уровень 27,8-48,5 мкмоль/л. У 44(21,1%) больных ЭПСТ не привело к удалению камней или не снизило билирубинемия, в связи
с чем были проведены лапаротомные или видеолапароскопическое хирургическое вмешательства. Информативность ЭРХПГ составило 92%, а эффективность ЭПСТ 85%. У 28(13,4%) больных с ПХЭС (резидуальный
холедохолитиаз и стеноз БДС) ЭПСТ и эксракция камней из холедоха явилась радикальной операцией, которая дала возможность отказаться от повторного вмешательства. После ЭПСТ у 8 (3,8%) больных развился
острый панкреатит, а у 5 (2,4%) было кровотечение из разреза, которое было купировано консервативными
методами. После снижения уровни билирубина и улучшения состояния больных были проведены радикальные оперативные вмешательства: холецистоэктомия с холедохолитотомией и двойным внутренним дренированием (14) (6,7%).
Бактериалогическое исследование больных с холедохолитиазом механической желтухой выявило 100%
моно- или ассоциативную обсемененность с преобладанием видового состава семейства Enterobacterioceae,
а также кокковые группы. Наиболее высокой активностью большинство штаммов отдельнных возбудителей
обладали цефалоспорины и аминогликозиды 2-3 поколений, которые использовали для интраоперационной
прафилактики и послеоперационный терапии холангита.
Наряду с дезинтаксикацинной терапией (гемодилюция, плазмофорез, гемосорбция), проводили имуннокоррегирующую терапию циклофероном – нискомодулярном индуктором интерфероном 78 (34%) больных
с холедохолитиазом вводили циклоферон в до и послеоперационном периоде, что позволило снизить число
послеоперационных ослажнений от 5,2 % до 1,8%. Умерли 2 (0,9%) больных: один от неконтролируемой
печеночной недостаточности другой-от холемического кровотечение.
Литература
1. Мальцева Н.М., Борисова А.М., Кузнецов В.П. и.др. Эффективность иммунотерапии лейкинфероном у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких// иммунология. – 1987. №4. – С.90-93.
2. Назаров П.Т., Пурина В.И., реакция бластной трасформации лимфоцитов в культурах цельной крови// лабор.дело. – 1975. №4. – С.195-198.
3. Стучков В.И., Недведцкая Л.М., вопросы клинической иммунологии и хирургии// Хирургия. – 1977. №1.С.13-16.
4. Шабунин А.В., Тарабрин В.И., Малышев И.Ю., декомпрессия желчевыводящих путей и иммунокоррекция
при хирургическом лечении механической желтухи неопухолевого генеза// Хирургия. – 1998. №11.-С.45-51.
УДК 614.88
А. Р.Алпысова1, А. К. Адамбекова2, Ю. В. Суббота1, Н. Т. Телембетов1,
М. Мараткызы1
ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Карагандинский государственный медицинский университет1, г. Караганда
КГП «Центральная районная больница г. Сарани»2, г. Сарань
В концепции развития здравоохранения Республики Казахстан подчеркнута важность службы скорой
медицинской помощи и медицины катастроф, а также осуществления комплексных мер по приоритетному
развитию специализированной медицинской помощи населению[3].
На сегодняшний день служба скорой медицинской помощи (СМП) республики представлена 262 организациями и подразделениями, из которых 26 самостоятельных станций и 236 отделений СМП, а также
характеризуется разветвленной сетью станций СМП с санитарными автомашинами, санитарной авиацией и
больницами скорой медицинской помощи[1].
Медицинское обслуживание сельского населения имеет специфику форм и методов организации медицинской помощи.Главной и отличительной особенностью системы организации медицинского обслуживания
сельского населения является ее этапность, при которой лечебно-профилактическая помощь жителям села
оказывается комплексом медицинских учреждений (от фельдшерско-акушерских пунктов до областной больницы) [2].
Существующие различия в организации медицинского обслуживания сельского населения обусловлены:своеобразной системой расселения популяции;малая плотность населения;сезонность сельскохозяйственПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 17
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ного труда;значительная удаленность населенных пунктов друг от друга;снижение доли лиц трудоспособного
возраста;увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности;недостаточное развитие транспортных связей. На уровень и качество медицинской помощи сельскому населению также влияет:изношенность материально-технической базы сельского здравоохранения;высокая текучесть медицинских кадров;
низкий уровень обеспечения сельских организаций здравоохранениясовременным медицинским оборудованием;несоответствие половины организаций здравоохранения санитарно-техническим нормам;снижение социальной защиты медицинского персонала [2].
В ряде научных сообщений рассмотрены проблемы, связанные с организацией, совершенствованием и
повышением качества СМП в условиях сельской местности. На разностороннюю деятельность СМП значительное влияние оказывает эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена: организация приема
больных и их обслуживание на дому, уровень и качество диспансеризации, профилактической и санитарно-просветительной работы; взаимодействие амбулаторно-поликлинической сети и СМП, преемственность и
координация деятельности в лечении наиболее тяжелого контингента больных[1].
В целях совершенствования организации и повышения качества службы СМП как в городе, так и в
сельской местности скорая и неотложная медицинская помощь (СиНМП) функционирует на основе разработанных индикаторов качества и показателей работы.
Целью настоящего исследования является анализ основных показателей службы СиНМП на селе.
Основные показатели службы СиНМПпо Карагандинской области за 2010-2013 гг. представлены в
таблице 1.
Таблица 1. Основные показатели службы СиНМП по Карагандинской области за 2010-2013 гг.
№
П/П
ПОКАЗАТЕЛИ
2010
2011
2012
2013
1
Обращаемость
510500
515765
528895
526194
2
Всего выполнено вызовов
494084
497964
504387
501950
3
Безрезультатные вызова
7763
6283
7194
7852
4
Повторные вызова
485560
489450
500190
501950
5
Смертность
3497
3636
3745
3551
При анализе числовых данных основных показателей работы службы СНМП по Карагандинской области за 2010-2013г.г., в частности, показателя обращаемости за скорой медицинской помощью, отмечается
ежегодная тенденция к его увеличению -в сравнении с 2010г. разница составила–2,9%.
Количество выполненных вызовов (таблица 2,), соответственно, имеет тенденцию к ежегодному увеличению и наибольшее значение имеет в 2012г.
Однако, соотношение между обращаемостью и количеством выполненных вызовов за 2012 и 2013г.г.
существенно не меняется и составляет 1,05.
Анализируя данный показатель сельской службы СМП, констатируется его ежегодное снижение, минимальное значение которого отмечается в 2012г., но возрастает к 2013г.
Таблица 2. Количество выполненных вызовов по Карагандинской области за 2010-2013 гг.
ПОКАЗАТЕЛЬ/ВЫПОЛНЕННЫХ
ВЫЗОВОВ
2010
2011
2012
2013
Карагандинская область
494084
497964
504387
501950
Село
98375
96808
96227
98716
Анализируя показатели работы сельской службы скорой помощи, можно отметить тенденцию к увеличению внезапных заболеваний и родов, тогда как количество несчастных случаев и перевозок уменьшается
из года в год.
Вышеуказанную тенденцию (увеличение количества родов, уменьшение транспортировок) можно
предположить и соотнести с повышением уровня благосостояния сельского населения; регистрируемый подъем числа внезапных заболеваний также соотносится с общей тенденцией к увеличению заболеваемости по
республике, возможно, связанное с увеличением продолжительности жизни населения, «омоложением» ряда
заболеваний, экологическими аспектами.
18
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 3. Структура выполненных вызовов по селу за 2010-2013гг.
Показатель выполненных
вызовов
2010
2011
2012
2013
Несчастные случаи
47090
46825
46350
43449
Внезапные заболевания
410579
413545
420920
421109
Роды
19817
21361
22611
23496
Перевозки
16100
15663
14506
13896
График 1. Структура заболеваний по селу за период 2010-2013 гг.
Исходя из статистических данных, можно отметить, что заболевания органов кровообращения занимают лидирующие позиции, что соответствует данным мировой статистики.
При анализе показателяповторных вызовов также прослеживается общая тенденция к его увеличению с максимумом в 2012г., однако, при соотношении с количеством выполненных вызовов, этот показатель
наибольший в 2010г. (таблица 4). Возможно, данный факт связан с ежегодным улучшением качества обслуживания населения.
Таблица 4. Количественная характеристика повторных вызовов по Карагандинской области
за период 2010-2013 гг.
ПОКАЗАТЕЛИ
2010
2011
2012
2013
Отказ больного
1235
1475
1624
1778
Отказ приемного покоя
532
643
681
523
Неправильная тактика,
лечение
234
228
841
804
Всего:
2001
2346
3146
3105
При проведении анализа динамики показателя, констатирующее качество работы службы СНМП, в
частности, «повторные вызовы по вине медицинского персонала», имеет место увеличение числа повторных вызовов в 2012г., что составило 27% от общего количества повторных вызовов. В целом, отмечается в
последние отчетные 2 года тенденция к увеличению числа данного показателя. Можно предположить, что
данный показатель зависит не только от профессиональной подготовки медицинского работника, но и от других факторов, таких как: трудности диагностики на догоспитальном этапе, недостаточная преемственность с
другими службами первичной медико-санитарной помощи, неграмотность населения, увеличение количества
выполненных вызовов.
Анализируя показатель смертности (таблица 5), можно отметить вышеуказанную тенденцию: максимальное число умерших приходится на 2012г., также как и показатель «смерть в присутствии бригады скорой
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
19
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
помощи». Принимая во внимание процентное содержание числа умерших в присутствии бригады скорой
помощи, его максимум также приходится на 2012г., а наименьший – в 2011г.
Таблица 5. Динамика показателей смертности по Карагандинской области за период 2010-2013 гг.
ПОКАЗАТЕЛИ
2010
2011
2012
2013
Всего умерших
3497
3636
3745
3551
До приезда бригады СП
3333
3485
3565
3390
В присутствии бригады СП
164
151
180
161
Оценивая структуру смертности по Карагандинской области за период 2010-2013 гг., констатируется,
что основной его причиной является острый инфаркт миокарда, «пик» которого приходится на 2012г. На втором месте – несчастные случаи; ТЭЛА и ОНМК имеют конкурирующие позиции и «замыкают тройку» наиболее
часто встречаемых причин смерти населения.
Выводы.При анализе основных показателей сельской службы СиНМПпо Карагандинской области за
2010-2013 гг. следует отметить, что в 2012г. документируются наибольшие количественные данные всех
показателей, подтверждаемые процентным соотношением определенного показателя к соответствующему
общему числу.
Можно предположить, что вышеуказанная тенденция, связанная с увеличением заболеваемости по региону в целом, предусмотрена недостаточными преемственностью службы скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническим звеном, систематизированностью тактики ведения больных на догоспитальном
этапе, а также несовершенством организационной структуры первичной медико-санитарной помощи на селе.
Проведенный анализ основных показателей деятельности СиНМП по Карагандинской области, в частности, службы СМП на селе выявил необходимость создания путей оптимизации совершенствования службы
СиНМП в сельском здравоохранении.
Список литературы
1. Галиева Г. Б. Организация скорой медицинской помощи и тенденции ее динамики в Казахстане [Текст] / Г.
Б. Галиева // Молодой ученый. — 2013. — №7. — С. 98-100.
2. Организация скорой медицинской помощи в городах и в сельской местности. http://www.stomfak.ru/
organizatsiya-zdravoohraneniya/organizatsiya-skoroj-meditsinskoj-pomoschi-v-gorodah-i-v-selskoj-mestnosti.
html?Itemid=1
3. Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства. Послание Президента
Республики Казахстан - Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстана, г. Астана, 14 декабря 2012 года.
УДК 617-089
Д. Е. Аманова
ГЕРНИОПЛАСТИКА СЕТЧАТЫМ ТРАНСПЛАНТАНТОМ РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ ГРЫЖ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
Поликлиника №1 г.Караганды, Казахстан
Цель исследования: анализ результатов пластики сеткой в амбулаторных условиях
Ход исследования: изучены данные 100 пациентов с различными видами грыж, оперированных в
условиях ЦАХ с применением пластики сетчатым имплантом.[4,5] Изучалось течение раннего и позднего
послеоперационных периодов, частота и виды послеоперационных осложнений, изменение качества жизни
пациента в связи с перенесенной операцией[1,5]
Результаты: У 95% пациентов осложнений не наблюдались. В 2% случаев имели место осложнения
в виде нагноения послеоперационной раны, несостоятельности шва, у пациентов старшей возрастной группы,
имеющих в анамнезе болезни системы кровообращения и эндокринные нарушения , что ухудшило качество
жизни пациентов, обусловило более длительное лечение.[3,2,1]
Поздние осложнения в виде рецидива грыжи и синдрома хронической боли, которые потребовали
повторного оперативного лечения в условиях стационара наблюдались в 3% случаев.[5,3]
По данным анкетирования пациентов,оперированных по поводу грыжи в условиях ЦАХ, амбулаторное
лечение устроило 98% респондентов
Вывод: Применение ненатяжной пластики дает положительные результаты и может считаться приоритетным методом оперативного лечения в амбулаторных условиях.
20
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список литературы
1. Аллопластические герниопластики. Собственный опыт / А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А.
Баулин, А. Е. Квасов // Герниология. - 2008. - № 3(19). - С. 9.
2. Наружные грыжи живота / Быченков В. П. //Амбулаторная хирургия 2002.- №1.- С.84.
3. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия.- 1991.- №5.- С. 87-91.
4. Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.Н.Егиева.- М.:
Медпрактика.- 2002.- 148с
5. Лечение паховых грыж в условиях стационара краткосрочного пребывания больных /Дергачев С. В. и соавт. // Амбулаторная хирургия.-2002.-№ 1(5).-С. 23-31.
6. Принципы хирургического лечения паховых грыж / Фёдоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. // Хирургия.1991.- № 1,- С. 59-64.
УДК.616.831-053.2
В. П. Ануфриев
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
С ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕЗКО КОНТИНЕНТАЛЬНОГО КЛИМАТА
Карагандинский государственный медицинский университет
г. Караганда.
Введение. В структуре перинатальной и ранней детской смертности гипоксическое повреждение головного мозга у новорожденных занимает одно из ведущих мест, поэтому данная проблема привлекает повышенное внимание акушеров, педиатров, невропатологов и специалистов другого профиля. Актуальность
изучения данного вопроса обусловлена высокой летальностью, значительной частотой и тяжестью остаточных явлений [1].
Для диагностики гипоксических состояний у новорожденных и детей раннего возраста за последние
годы стали широко применятся цитохимические и иммунологические методы исследования, которые обладают высокой информативностью и позволяют фиксировать нарушение метаболических процессов в клетках
крови на ранней стадии патологического процесса.
Более достоверная информация результатов исследования может быть получена только при комплексном и динамическом определении изучаемых показателей.
Однако подобные исследования по изучению иммунологической реактивности у детей в условиях резко-континентального климата г. Караганды ранее не проводились.
Материал и методы исследования.С учетом изложенного для изучения влияния гипоксии на иммунологическую реактивность нами у 107 доношенных детей первых двух месяцев жизни с гипоксическим
повреждением головного мозга, среди которых было 36 больных с легкой степенью, у 47 пациентов диагностирована средней тяжести и 24-х тяжелая степень заболевания, определены в динамике показатели
неспецифической иммунологической реактивности и специфического иммунитета – основные классы иммуноглобулинов. Дети родились от женщин 19-35 летнего возраста с массой тела 2850-4000гр.с отягощенным акушерским анамнезом: длительный безводный период, слабость родовой деятельности, стремительные роды,
токсикоз первой и второй половины беременности и др.патология.
Контрольная группа состояла из 120 здоровых доношенных детей, рожденных от здоровых женщин
этого же возраста, профессия которых не была связана с воздействием вредных факторов на организм женщин.
Обследование всех детей проводилось в роддомах и детских поликлиникахг.Караганда на первой неделе однократно, далее на 2-3, 4-5 и 6-8 недели жизни. Фагоцитоз определяли по В.М.Берман и Е.М.Славской
модифицированным методом А.И.Иванова и Б.А.Чухловина. Определены поглотительная и переваривающая
функция лейкоцитов: фагоцитарный показатель (ФП%), фагоцитарное число (ФЧ%), фагоцитарный индекс
(ФИ%) и показатель завершенного фагоцитоза (ПЗФ%), лизоцим в плазме крови (ЛП мкг/мл) определяли по
К.К.Каграмановой и З.В.Ермольевой, а содержание лизоцима в лейкоцитах (ЛЛ мкг*106 кг) по И.Ш.Забирову.
Основные классы иммуноглобулинов IgW, IgM, IgAв ммоль/л. определены микрометодом по Манчини.
Обсуждение. Результаты исследования показали что у здоровых детей первых двух месяцев жизни
более высокие показатели фагоцитоза, ЛП, ЛЛ, выявлены на первой неделе жизни ФП-87,0 ±1,0, ФЧ-4,7±0,1,
ФИ-4,1±0,1 (ПЗФ-43,7±0,9); ЛП (5,6±0,19)-4,0±0,2мкг/мл и ЛЛ-2,4±0,15-1,71±0,17мкг*106кл.
Величина IgJболее высокой отмечена на первой недели исследования и составили 856,0±26,0, затем
данный показатель постепенно снизился до 554,0+24 к 6-8 неделе жизни.IgM максимально низким был в первую неделю и составил 12,1±1,9; в последующие периоды обследования величина его медленно повышалась
и к концу 2 месяца составила 136±1,6.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 21
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Выявлена прямая корреляционная связь между степенью клинических и неврологических расстройств
и тяжестью угнетения показателей иммунитета.
Уровень IgAне определялся в течение 3-х недель, затем определена тенденция его повышения и к
концу 2-го месяца жизни величина его составила 143,6±1,6.
У новорожденных при всех формах энцефалопатии отмечено на первой неделе жизни достоверное
снижение показателей фагоцитоза, ЛП, ЛЛ, и величина их составлялаФП-68,6±5,3; ФЧ-3,2±1,7; ФИ-2,9±0,2;
ПЗФ-35,1±2,3; ЛП-3,8±0,8; ЛЛ-1,6±0,6. К концу острого периода заболевания (6-8 недель жизни) наблюдалась положительная клиническая и неврологическая динамика заболевания и выявлена тенденция постепенного увеличения показателей иммунологической реактивности. При легкой форме заболевания изучаемые
показатели определены 6на уровне субнормальных величин здоровых детей, тогда как при среднетяжелой
и тяжелой форме энцефалопатии даже к концу 6-8 недели жизни показатели неспецифического иммунитета
ЛП, ЛЛ имели достоверно низкие величины в отличии от таковых здоровых детей и пациентов с легкой формой и энцефалопатии.
На основании результатов исследования можно сделать выводы:
1. При всех формах энцефалопатии у детей раннего возраста в остром периоде заболевания отмечено
выраженное угнетение показателей иммунологической реактивности.
2. Одним из ведущих звеньев патогенеза возникшей гипоксии детей раннего возраста является кислородное голодание клеток мозга, из-за чего нарушаются обменные процессы в клетках организма на уровне
лизосом, что отрицательно влияет на показатели реактивности.
3. Следовательно, определение показателей иммунологической реактивности при энцефалопатии в
остром периоде заболевания, наряду с клиникой заболевания, наряду ранним важным диагностическим тестом, указывающим на остроту и тяжесть патологического процесса, указывая на необходимость проведения
рациональной терапии для коррекции обменных процессов при данном заболевании.
Литература
1. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис Ю.И. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего
возраста. М. Медицина,1979, с.276.
2. Нарциссов Р.П. Цитохимия ферментов лейкоцитов в педиатрии. Автореферат док.дисс. М-1970.
3. Шабалов Н.Н. Неонатология, 2009, том2, с.450.
4. Евсюкова И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развивавшейся в условиях
плацентарной недостаточности. Жур.акушерства и женских болезней, 2004.
УДК 616.61-002.3-053.2-08
В. П. Ануфриев, Е. А. Кунц, Б. Т. Тукбекова, К. А. Сударикова
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра «Детские болезни №2», КГП ОДКБ
Микробно-воспалительные заболевания почек и мочевыделительной системы являются частой патологией в детском возрасте, среди них острый пиелонефрит занимает ведущее место в структуре почечной
патологии у детей.
Ранняя диагностика пиелонефрита имеет важное значение, учитывая значительную частоту данной
патологии, тяжесть течения, высокий процент хронизации острых заболеваний почек у взрослых. За последние годы частота острого пиелонефрита, особенно, у новорожденных и детей раннего возраста значительно
возрасла, что объясняется высоким процентом врожденной патологии мочевой системы, снижением специфического и неспецифического иммунитета и др. Несмотря на достигнутые положительные успехи в диагностике и этапном лечении данного заболевания этот вопрос остается актуальным до настоящего времени[1,2].
Подлежат более глубокому и детальному изучению особенности клинического течения заболевания у детей
раннего возраста, разработка и внедрение в практическое здравоохранение более эффективных методов
диагностики и лечения антимикробными препаратами с минимальным токсическим действием.
С учетом изложенного в нефрологическом отделении было 286 пациентов с острым первичным пиелонефритом в возрасте от 7 дней до 3 лет, из них от 7 дней до 6 месяцев 69 детей, 7 мес.-12 мес.- 87 больных
и в возрасте 1-3ч- 130 чел.
При тщательном изучении анамнеза заболевания установлено, что большинство пациентов родилось
от женщин с осложненным течением беременности,в анамнезе которых выявлены токсикозы первой и второй половины беременности, длительный безводный период, стремительные роды, слабость родовой дея-
22
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
тельности, вирусные и бактериальные инфекции, аллергические заболевания, пиелонефрит, анемия и др.
патология.
Для диагностики заболевания также проведен анализ наследственного, биологического анамнеза, начало и течение заболевания, продолжительность клинических симптомов, результаты лабораторных биохимических, бактериологических исследований и УЗИ почек, что позволило дополнительно выявить у 53%
пациентов врожденную патологию: поликистоз, гипоплазию почек, наличие конкрементов,ВУР и др. патология, однако другие доступные методы не давали четко выраженной информации о наличии воспалительные
изменений в почках и выделительной системе (3, 4)
У всех больных диагностирован первичный острый пиелонефрит, как основное заболевание, в 46%
случаев отмечено сочетание основного заболевания с различной патологией: у детей до года, как сопутсвующиедоминировал вульвит, вульвовагинит, аллергоза и др. заболевания.
Анализ клинических симптомов острого течения пиелонефрита у детей на первом году жизни показал,
что ведущим синдромом выявлен интоксикационный синдром, который проявлялся фебрильной температурой (92%), отказ от груди (88%), потеря веса (83%), срыгивания, рвоты (81%), бледность, сухость кожи и
слизистых оболочек (78%), вялость и адинамия (61%), диарея (39%), дизурические расстройства (68%).
Лейкоцитуриявыявлена у всех детей.У пациентов в возрасте 1-3 лет интоксикационный синдром также
доминировал и проявлялся такими же симптомами, но в меньшей степени.
Дизурический синдром чаще наблюдался у детей в возрасте 2-3 лет (75%), сопровождался частыми
мочеиспусканиями, при которых ребенок проявлял беспокойство, плач, были задержки или недержанием
мочи и др. симптомы.
В отдельных случаях при отсутствии или минимальной лейкоцитурии для подтверждения диагноза
назначали анализ мочи по Каковскому-Аддасу и Амбурже,- результаты данных исследований подтверждали
клинический диагноз.
Все дети,находивщиеся в нефрологическом отделении, пролечены по современному протоколу диагностики и лечения острого пиелонефрита у детей. Основная цель лечения это ликвидация острой инфекции,
предотвращение осложнений, сведение до минимума повреждения почечной ткани.
Режим у больных в активной фазе заболевания был постельным, при положительной динамике клинических, и лабораторных и других показателей, детей последовательно переводили на возрастной индивидуальный режим.
При наличии интоксикации детям раннего возраста назначали инфузию жидкости: глюкозосолевые
растворы,реополиглюкин, и другие.
Антибактериальная терапия является основным методом лечения острого пиелонефрита. Всем больным имперически назначали стартовые антибиотики:
Амоксициллин в суточной дозе детям до 2-х лет 20мг/кг; от 2-х до 5 лет 125мг. В возрасте 5-10л. – разовая доза 250мг. И детям старше 10 лет 250-500мг., В/м-50мг/кг/сут., разовая доза 500мг., кратность введения 2 раза в сутки; мпициллин: внутрь разовая доза при массе тела до 2 кг.-12,5-25мг/кг., кратность введения
4 раза, при в/м, в/в введении разовая доза 25-50мг/кг от 4 до 6 раз в сутки.
При отсутствии данных препаратов вводили защищенные аминопенициллины: амоксиклав, агуметин,
цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения: цефаклор, цефуроксим, цефатоксим и др. Из расчета 30-50мг/кг/сутки.
При получении результатов бактериологического анализа мочи и отсутствии эффекта от стартовой терапии, проводили замену антибиотика и назначили этиотропную терапию с учетом чувствительности флоры
мочи.
При тяжелой и средней тяжести заболевания антибиотики всем детям водили парэнтерально, остальные получали per. os. Курс лечения составлял-14 дней. Кроме антибиотиков больным назначали дезинтоксикационную, десенсибализирующую терапию, поливитамины, иммуностимуляторы: интерферон, виферон
в возрастной дозе, курс лечения составлял от 1 до 5-ти недель. Проводилась также тщательная санация
хронических очагов инфекции.
Под влиянием проведенного лечения у всех детей исчезла интоксикация и локальные симптомы, нормализовалось общее самочувствие и состояние, результаты дополнительных исследований были на уровне
субнормальных или нормальных цифр.
На основании современных методов диагностики у всех пациентов установлен клинический диагнозпервичный острый пиелонефрит: выявлены клинические особенности течения острого пиелонефрита у детей
раннего возраста. При рациональной антибактериальной терапии в комплексе с другими методами лечения у
всех больных получена длительная и стойкая ремиссия.
Литература:
1. М.С.Игнатова Детская нефрология: Ю.К.Вельтищев Руководство для врачей Ленинград «Медицина» 1989
2. Шаабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов 6-е изд. В 2-х томах.Т-2-СПБ: Питер, 2009-928с.
3. Коровина Н.А. Педиатрия. Национальное руководство в двух томах Том 1 Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2009
4. Сарсенбаева С.С. Рамазанова Ш.Х. и Брежнева И.В. Современные возможности лечения инфекций мочевых путей и обменных нефропотии у детей и подростков. Методические рекомендации КНМУ имени С.Д.
Асфендиярова. Алматы, 2012
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 23
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК.616.12-008.331.4-053.2
В. П. Ануфриев, С. Ю. Эльдарова, Ж. Б. Байшагирова, М. Д. Абишева
ПЕРВИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ – ФАКТОРЫ РИСКА И
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Карагандинский государственный медицинский университет, г.Караганда
Первичная артериальная гипотензия (ПАГ) широко распространенное заболевание среди детей школьного возраста и подростков – характеризуется снижением артериального давления, многообразием клинических симптомов, выраженным снижением физической и умственнойработоспособности, что приводит к
возникновению синдрома дезадаптации, резкому ухудшениюкачества жизни у школьников и лиц молодого
возраста.
По критериям ВОЗ под термином «эссенциальная», или «первичная гипотензия» понимают низкое АД
при отсутствии явной причины его появления; под термином «вторичная гипотензия» – низкое АД, причины
которого можно выявить современными методами диагностики.
Кардиологи в большинстве случаев, ставят знак равенства между терминами «первичная» или«эссенциальная» артериальная гипотензия и «гипотоническая болезнь», подразумевая под данным названием
самостоятельное заболевание, при котором основным симптомом является постоянное снижение систолического и диастолического АД по неустановленным причинам.
Распространенность АГ, по данным различных авторов составляет от 0,6 до 29% у взрослых. Частота
АГ у детей младшего школьного возратса находится в пределах 1-3%, у старших школьников 10-14%. По
статистическим сведениям за последние годы наблюдается рост АГ[1].
Установлено, что АГ чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.
Для диагностики артериальной гипотензии (АГ) необходимо правильно измерять артериальное давление (АД). Существуют определенные критерии, которыми необходимо руководствоваться при измерении АД
у детей и взрослых.
- АД необходимо измерять не менее 3-х раз с интервалом 3-5мин;
- Определение АД следует проводить в первой половине дня через 50-60мин. после напряженной
физической и умственной нагрузки;
- Измерение АД проводят в положении сидя при расположении локтевой ямки на уровне сердца;
- Используют размер манжетки с учетом возраста ребенка, который соответствует длине окружности
плеча;
- За систолическое АД принимают первую фазу тонов Короткова,диастолическое АД соответствует
пятой фазе тонов Короткова.
Существуют два основных метода для диагностики пониженного АД: применяют средние возрастные
показатели (единые критерии) или центильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола и
роста.
В данной работе мы использовали таблицу А.Е.Леонтьевой,в которой представлены единые критерии
АГ у детей [2].
Таблица. Единые критерии артериальной гипотензии у детей различного возраста
Возраст в годах
Систолическое АД мм.рт.ст.
Диастолическое АД мм.рт.ст.
7-9
80
40
10-13
85
45
14-15
90
50
16-17
90
55
С учетом изложенного, нами поставлена цель исследования – выявить факторы риска и клинические
проявления первичной артериальной гипотензии у детей г.Караганды.
Под наблюдением состояло 67 детей в возрасте от 7 до 16 лет, у которых была диагностирована первичная АГ, среди них было 28 мальчиков и 39 девочек.
Анализ факторов возникновения заболевания показал, что 88,4% детей родились от женщин с осложненным течением беременности и родов: длительный безводный период, слабость родовой деятельности,
стремительные роды, токсикоз первой и второй половины беременности и др. патология. У 48% пациентов в
анамнезе выявлены вирусные, бактериальные и аллергические заболевания (ОРВИ, бронхиты, бронхиолиты,
риниты, синуситы и др. патология). У всех детей отмечено пониженное артериальное давление; в 32,2% случаев наблюдались кардиалгия: продолжительностькоторой составляла от 6 до 20 мин., чаще всего они носили
колющий, спастический и тупой характер; выявлено также головокружение, эмоциональная неустойчивость
24
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
характера, боли в животе без определенной локализации, артралгии и снижение аппетита. У 22 пациентов
диагностирована ожирение Iи II степени, в 9 случаев пониженное питание. У 91,3% пациентов отмечено
расширение левых отделов сердца, у всех больных определялся систолический шум на верхушке и 5 точке
сердца, в 2/3 случаев диагностировано нарушение ритма сердечной деятельности: брадикардия, тахикардия,
эктрасистолия. На ЭКГ у 1/3 больных выявлено нарушение обменных процессов в миокарде и замедление
проводимости по атриовентрикулярному узлу (АВУ), у 53 пациентов обнаружено нарушение возбудимости
вегетативной нервной системы, у 43,2% детей были отмечены изменения глазного дна; у всех – повышенная
утомляемость, частые головные боли и головокружение, непереносимость душных помещений, у 1/3 детей
раздражительность, боли в животе; склонность к задержке стула (18%), обморочное состояние у 10,8%, носовые кровотечения у 6,6% больных и редко другая патология (3,4%).
Результаты исследования показали, что основными факторами риска у детей с АГ являются частые
вирусные, бактериальные и аллергические заболевания, отягощенная наследственность и хронические очаги
инфекции; ведущие клинические симптомы – это изменения со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной
нервной системы. Выявленные факторы риска и клинические симптомы необходимо знать для ранней диагностике артериальной гипотензии у детей.
Литература
1. Белоконь Н.А., КубергерМ.Б.Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Москва.Медицина,1987, т.2.
2. Леонтьева И.В., Педиатрия. Национальное руководство в 2-х томах. Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2009,т.2, с.317341.
3. Мутафьян О.А. Кардиология детского возраста. Москва. Медицина,2006.
4. Дзелихова К.Н., Дзагоева М.Д., Калоева З.Д. и др. Первичная артериальная гипотензия у детей. Жур. Педиатрия 2010, т.89, с.116-123.
УДК 616.346.2-002-053.2
М. С. Аскаров, А. К. Токпанов, Х. Б. Бисмильдин, С. С. Шуахбаев
АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ
Карагандинский государственный медицинский университет г. Караганда
В настоящее время в лечении острого аппендицита применяются лапароскопические операции, общеизвестный традиционная открытая аппендэктомия, параректальный разрез Леннандера, поперечный разрез Винкельмана, косой разрез Ридигера, продольный разрез Шеде. Существует ряд недостатков в широком
использовании лапароскопических операции: дорогостоющее оборудование, нехватка высококомпетентных
специалистов, высокий процент осложнении во время усвоения техники операции. [1.2]
Цель исследования. Анализ результатов лечения острого аппендицита у детей при использовании
различных доступов для вмешательства.
Материалы и методы. Материалом исследования явились клиническое наблюдение результатов лечения 327 детей с диагнозом острый аппендицит находившиеся в стационарном лечении в отделении общей
хирургии ОДКБ города Караганды в период 2013-2014 гг. Из них 93 детям произведено традиционное оперативное вмешательство (способ доступа по Волковичу – Дьяконову – Мак Бурнея), 108 детей прооперированы лапароскопическим путем, 126 детей по предложенному нами мини операционному доступу. Техника
выполнения косого мини доступа: разрез на передней брюшной стенке начинается с linea biiliaca или 1-2 см
ниже, в зависимости от конституции тело длина разреза достигает до 1.0 см. Иссекаются кожа, подкожно
жировая клетчатка. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по ходу волокон апоневроза наружной
косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 0,5 см в обе стороны, внутреннюю косую мышцу
живота и поперечную мышцу живота раздвигают тупо. Брюшина захватывается двумя зажимами, приподнимается в виде конуса и рассекается ножницами на небольшом протяжении, расслабив пинцет раскрывают
рану, края брюшины фиксируются зажимами Микулича, находят linea tenia colica, по ходу последнего находят
червеобразный отросток, выполняют аппендэктомию лигатурно-инвагинационным способом, рана ушивается
послойно, накладывают внутрикожный косметический шов.
Результаты. Основные показатели оценки результатов аппендэктомии: длительность проведенной
операции, общее состояние ребенка в раннем послеоперационном периоде, длительность нахождение в стационаре, длина послеоперационного рубца. Сравнительное исследования результатов аппендэктомии показало, что средняя продолжительность традиционной открытой операции составляет 25-50 мин, при эндоскопической операции 40-50 мин, по мини доступу 30-50 мин. В раннем послеоперационном периоде дети
1-группы связи с болевым симптомом активировались на 2-3 сутки, с лапароскопичпеской аппендэктомией
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 25
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
на 2 сутки, дети 3-группы на вторые сутки. Болевой симптом у 1-группы сохранялся до 2-3 дней, у детей 2 и
3 группы на вторые сутки не отмечался. В стационаре дети 1-группы находились в среднем 10-12 дней, после лапароскопического и мини инвазивного метода составляла 5 суток. Длина послеоперационного рубца у
1-группы была 3-7 см, у 2-группы до 1 см в трех местах, у 3-группы до 1 см.
Заключение. Предложенный мини операционный доступ менее травматичный, длина послеоперационного рубца показывает о достижении минимального уровня косметического дефекта.
Литература
1. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Операции из открытого малого доступа, сочетанные, с другими мини-инвазивными технологиями // Хирургия мини-доступа. Екатеринбург. 2005. С. 111-112.
2. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия.
2000. № 1. С. 64-66.
УДК 616.35-07-053.2
М. С. Аскаров1, М. К. Иниятов1, А. Л. Нажметдинов2
ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОСТИ В ЭТАПНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА
Карагандинский государственный медицинский университет1
Карагандинская Областная детская клиническая больница2
ТОО МКЦ «ВКЭ», Караганда
Актуальность проблемы.
Аноректальные пороки развития являясь одной из часто встречающихся видов врожденной патологии
желудочно-кишечного тракта у новорожденных и протекая с картиной низкой кишечной непроходимости,
встречаются в 1:2000 случаев из числа родившихся детей [2,3,4].
Данные литературы подтверждая необходимость коррекции аноректальных аномалий только оперативным путем, практически не освещают сроки поступления этих больных и выбор метода операции не связывают с изменениями кишечной стенки связанного с длительным воздействием содержимого кишки (мекония)
влияющего на исходы операции [1,2,4].
Указания ряда авторов на большое количество неудовлетворительных результатов от хирургических
вмешательств – до 60% случаев указывают на актуальность проблемы, которая видимо обусловлено отсутствием общего подхода в сроках, оценки морфологических изменений в стенке кишки и выборе радикальной
модели операции [2,3,4].
Цель исследования: в зависимости от морфологических изменении происходящих в сопричастных
к пороку тканях определить сроки и наиболее приемлемые операции при разных формах аноректальных
пороках развития.
Материалы и методы исследования.
Анализ результатов ранней диагностики, клинических проявлений и интраоперационных данных у
больных аноректальными пороками развития за 2010-14 годы проводился в рамках научно-технического проекта кафедры детской хирургии Карагандинского государственного медицинского университета (гос. регистрация № 0112РК00410).
Учитывая определенную сложность ретроспективного изучения больных получивших лечение в других
клиниках и их отдаленных результатов нами использована методика ТОО МКЦ «ВКЭ» по их привлечению в
научно-технический проект.
Общий клинический спектр больных, как первично поступивших в клинику, так и выявленных в лечебной сети был разнообразен и представлялся следующим образом:
I.Атрезия ануса и прямой кишки без свища - наблюдался у 7, из которых у 2 было сочетание атрезии
прямой кишки и ануса, у 1 – атрезия прямой кишки при наличии ануса, у 4 неперфорированный анус.
Больные с сочетанным пороком без свища были направлены на вторые сутки, при атрезии с наличием
ануса к концу 5 суток, из группы с неперфорированным анусом 3 поступили к концу 1 недели, а 1 к концу 3
недели от рождения.
II.Атрезия ануса и прямой кишки со свищом в органы мочеполовой системы – наблюдался у 14 больных, из которых:
1. Свищ в мочевую систему – с сообщением в мочевой пузырь наблюдался у 3 мальчиков, в уретру у 1
мальчика и у 2 девочек в мочевой пузырь.
2. Свищ в половую систему – имел место у 4 девочек и открывался у 2 в преддверие влагалища в области задней спайки, а у 2 во влагалище, выше девственной плевы.
26
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Свищ промежности – был у 1 мальчика, где отверстие свища открывался вблизи заднего прохода, в
передней части наружного сфинктера.
III.Врожденные сужения ануса и прямой кишки – были у 4 больных в местах перехода энтодермальной
части в эктодермальную, в виде тонкой мембраны или фиброзного кольца, с протяженностью стриктуры до
4-х см.
IV.Эктопия заднепроходного отверстия – наблюдался у 2, где заднепроходное отверстие у 1 мальчика
открывался близко к корню мошонки, а у 1 девочки в области задней спайки.
Все компенсированные и субкомпенсированные случаи кишечной непроходимости поступали в разные
сроки и этим больным после консультации детского хирурга и применения консервативных методов (бужирование и т.д.) радикальная операция была отсрочена.
Методы исследования.
При поступлении в стационар всем детям проводились клинические, лабораторные, рентгенологические (по Вангенстину) методы исследования, а при высоких формах атрезии и подозрении на меконурию
производилась дополнительно еще и ретроградная уретроцистография.
Всем детям поступившим с картиной кишечной непроходимости (7) независимо от сроков поступления
получивших оперативное лечение произведена клиническая оценка вовлеченной части кишки и прилежащих
тканей, интраоперационнаяманометрия, электромиография кишки, а после радикальной операции и морфология удаленной кишки.
С целью определения уровня атрезии применено УЗИ промежности, а наличие,расположение и полноценность наружного сфинктера определяли с помощью электромиографииигольча¬тыми электродами с
четырёх точек.
Под низкими атрезиями нами приняты вариан¬ты, когда слепой конец кишки располагался на глубине до 2 см от кожи, а под средними и высокими атрезиями — когда слепой конец располагался на большей
глубине.
При высоких атрезиях(7) промежность была уменьшена в размерах, недоразвита, а седалищ¬ные бугры сближены, у 5 отсутствовал копчик.
Результаты и обсуждение.
Применение лапароскопии у 2 больных с высокой формой атрезии прямой кишки и ануса без свища выявило резкое баллонообразное расширение кишки с пропотеванием через его стенку жидкой части с окрашиванием прилежащих к кишке тканей.В брюшной полости обнаружено серозно-мутное отделяемое в большом
количестве, а также перераздутость вышележащего отделов кишки.
Общим для этих больных было сочетание с врожденным пороком сердца, гипоплазией мозжечка, кровоизлиянием в головной мозг, явлениями внутриутробного сепсиса, двухсторонней пневмонией, бронхитом,
энтероколитом, перитонитом, флебитом пупочной вены, омфалитом.
Применение лапароскопии у больного с атрезией прямой кишки при наличии ануса и у 4 больных с
неперфорированным анусом подобного пропотевания кишечного содержимого и окрашивания прилежащих
тканей не наблюдалось и фоновые заболевания имели слабовыраженную картину.
Явления пропотевания через стенку кишки жидкой части с окрашиванием прилежащих к кишке тканей
позволяло судить о необходимости проведения неотложной ранней комплексной перинатальной диагностики
в первом триместре беременности с решением вопроса раннего родоразрешения.
Наложение колостомына поперечный отдел толстой кишки, выведенной по середине между мечевидным отростком и пупкомс резекцией измененной части кишки, не привела у этих больных к успеху в виду
тяжести фонового состояния.
Остальным больным, в т.ч. и с свищевыми формами, радикальная брюшно-промежностная проктопластика проводилась в сроки 6-8 месяцев жизни с использованием миостимулятора для идентификации запирательных мышц, с целью уточнения проведения кишки.
Следующим этапом, не ранее чем через 3 месяца проводилось закрытие колостомы, причем для иссечения свища использовался физиологичный разрез по белой линии живота.
Атрезия анального отверстия распознают без труда при первич¬ном осмотре и лечение у этих больных
произведено по общепринятой методике.
Заключение: Соблюдение утвержденных принципов перинатальной диагностики плода с целью выявления формирующихся пороков, особенно множественных пороков с наличием фоновых состояний следует
отнести к разряду неотложных состояний.
В свою очередь проведение лапароскопических операции позволяет избежать грубых деформирующих
переднюю брюшную стенку рубцов, а наложение стомы на поперечно-ободочную кишку оставляет длинный
дистальный конец толстой кишки для полноценного низведения на промежность во время радикальной операции
Также, лапароскопия позволяет выявить не только топику патологического процесса, уровень и вид
порока, но и оценить изменения в стенке прилежащей к пороку части кишки, наличие и расположение свищей, с возможностью их мобилизации и разобщения.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 27
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Гузиков Э.В. Значение перинатальной диагностики врожденных пороков. // Медицинский вестник Северного Кавказа, № 1, 2009 - стр 149;
2. Киргизов И.В., Шахтарин А.В., Рехвиашвили М.Г. Оперативное лечение детей с высокими формами атрезии
ануса //Материалы I Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» - Москва,
2013 г- С.77;
3. Орловский, В.В. / В.В. Орловский // Мат. 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – Москва, 2001. – С. 411.
4. Lestor, В. Possibilities in the preservation and restoration of anal continence/В. Lestor, I. Asztalos, S. Loszly [et
al.]//MagySeb. -2001. -Vol. 54(3). -Р. 168-173.
УДК 616.62-089-053.2
М. С. Аскаров1, Х. Б. Бисмильдин1, А. К.Токпанов2
ИННОВАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИИ
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА
Карагандинский государственный медицинский университет1
Карагандинская Областная детская клиническая больница2
ТОО МКЦ «ВКЭ», Караганда
Актуальностьпроблемы.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) обусловленный врожденной недостаточностьюинтрамурального отдела мочеточника и воспалительными изменениямитканей его клапанного аппарата составляет от всех пороков и заболеваний мочевыделительной системы у детей около 25-30%,не
имея тенденции к снижению [1,2,3,4].
Альтернативой оперативного лечения является эндоскопическая коррекция ПМР предложенная в 1981
г. E. Matoushekзаключающееся во введении различных имплантантов в подслизистый слой мочеточника (болюсы) и давшей начало широкомуприменению средств создающих объемный эффект с целью уменьшения
просвета интрамурального отдела мочеточника [2,3,4,5].
Учитывая, что сама технология введения и размещения болюсов ограниченна только методиками
STING и Double-hit и в доступной литературе идет больше сравнение имплантов, а не технологии их введения
дало нам основание вести поиск исследований в этом направлении.
Цель исследования: на основе анализаизвестных методик формирования болюсов разработать и
предложить новую методику размещения импланта.
Исследование проводилось в рамках научно-технического проекта, государственная регистрация №
0112РК00410 от 06.01.2012
Проводимые по данным литературы анализ применения широкого спектра различных имплантов (уродекс, тефлон, «вантрис», коллаген и других) дало нам основание для применения отечественного аллоимплантанта«ПолимерГидрогель»КазГУ им Аль-Фараби (Алматы).
Материалы и методы
Опыт проведения оперативной и эндоскопической коррекции ПМР удетей находившихся в 2007-2013
годах в отделении детской хирургии Областной детской клинической больницыг Караганды применением
методик «STING» или «Hit» и «Double-hit» позволил нам разработать «Способ эндоскопической коррекции
пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей», (26018), патент №74748 от 11.11.2011г и названного нами
«Contral-hit», в отличие от известных мировых аналогов.
Больные получивших эндоскопическую инсуфляциюподразделялись следующим образом:
1 группа (21 детей – 2007-09 годы) - устранение рефлюкса проводилось эндоскопической инсуфляцией
по методике «STING» или «Hit».
2 группа (37 детей – 2009 – 12 годы) - устранение рефлюкса проводилось эндоскопической инсуфляциейпо методике «Double-hit».
3 группа (34 детей – 2009 – 2013 годы) - устранение рефлюкса проводилось эндоскопической инсуфляциейпо разработанной нами методике«Contral-hit».
Техника выполнения метода«Contral-hit».
Под визуальным контролем первый вкол иглы с инсуфляциейаллоимплантанта производят в верхнем
полюсе интрамурального отдела мочеточника в подслизистый слой на 12 часах в глубине 0,5 – 1,0см до
соприкосновения сформирующегося болюса с нижней стенкой мочеточника по направлению «сверху-вниз».
Далее второй вкол проводят снаружи на 0,3см дистальнее от устья на 6 часах по нижней губе, до соприкосновения со стенкой верхней губы устья.
Таким образом, сформированные болюсы в интрамуральном отделе мочеточника и у входа в устья
28
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
мочеточника удлиняют и суживают пузырный (туннельный) отдел мочеточника путем создания S – образной
формы.
Также проведен был анкетный опрос и интервьюрирование родителей детей, перенесших эндоскопическое лечение в сроки от 1 года до 3 лет.
Обследование больных проводилось в традиционной форме, лабораторные исследования крови и
мочи, проведение УЗИ и рентгенологических исследований в сопоставлении с данными полученных при клинических исследованиях.
Всем пациентам проводилась экскреторнаяцистоуретерограмма (VCUG) при поступлении, на день выписки и контрольные в среднем 1 раз в год (3-24 месяцев), а также при всех случаях послеоперационного
лихорадочного состояния, изменениях в анализах мочи, при наличии дискомфорта и жалоб со стороны мочевыводящих путей.
Обсуждение
Ретроспективное и проспективное изучение сравнительных результатов коррекции ПМР показало,
что длительность традиционных открытых операции составил в среднем 1,5-2 часа, а при эндоскопической
коррекции длительность составило 20-30 мин.
В случаях хирургической коррекции дети в послеоперационном периоде активизировались лишь на 7-8
сутки из-за болей и наличия уретерального и мочевого катетеров, в группе больных после эндоскопической
коррекции дети активизировались уже на 2-е сутки после удаления мочевого катетера.
Болевой симптом у детей прихирургической коррекции наблюдался до 3-4 суток, у детей с эндоскопической коррекцией ее вовсе не было и обезболивание проводилось однократно после выведения из наркоза
и длительность нахождения в стационаре составляло в среднем 4 суток.
В лабораторных анализах (макро и микрогематурия) после традиционных операции полная санация
мочи достигнуто в среднем на 14 сутки после операции, после эндоскопической коррекции на 7 сутки.
Рецидивы обострения обструктивного пиелонефрита в отдаленном периоде практически отмечались у
всех детей после традиционных операции, после эндоскопической коррекции у детей 2 группы вторичныйобструктивный пиелонефрит наблюдался лишь у 3 (12%) детей, а у детей 3 группы обструктивный пиелонефрит
не наблюдался.
Заключение.
Таким образом, устранение ПМР у детей не зависимо от возраста и степени должно начинаться с эндоскопической коррекции, неоднократное использование данной манипуляции и отсутствие эффекта является
абсолютным показанием к эндоскопической коррекции по предложенному нами способу или проведению
традиционной операции.
Создание антирефлюксного клапанного механизма путем создания болюсов гидрогелем на противоположных плоскостях по методике «Contral-hit» улучшая результаты лечения пиелонефрита, косвенно влияя
на снижение количества больных нуждающихся в трансплантации дополняет мировые аналоги«STING» и
«Double-hit».
Литература
1. Данилова Т.И. Влияние эндоскопической коррекции рефлюкса на функциональное состояние нижних мочевых путей / Т.И. Данилова, В.В. Данилов // Детская хирургия. 2007. - №2.- С. 20 - 22.
2. Elmore JM, Kirsch AD, Gilchrist A, Heiss EA, Scherz HC. Incidence of urinary tract infections in children after
successful ureteral reimplantation versus endoscopic dextranomer/hyaluronic acid implantation. J Urol. 2008
Jun;179(6):2364–2367
3. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection.//Urologe A. 1981. Vol. 20, N 5.
P. 263-265.
4. Kirsch AJ, Elmore JM, Molitierno J, and Scherz HC: The double HIT methodology for the endoscopic correction of
vesicoureteral reflux. Presented at the annual AUA meeting in Atlanta, Georgia, 2006.
5. Kaye J.D., Srinivasan A.K., Delaney Ch., Cerwinka W.H., Elmore J.M., Scherz H.C., Kirsch A.J. Clinical and radiographic
rezults of endoscopic injection for vesicoureteral reflux: Defining measures of success. JournalofPediatricUrology
(2012) 8, 297-303.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 29
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 617-089-053.2
М. С. Аскаров, Х. Б. Бисмильдин
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Карагандинский государственный медицинский университет
ТОО МКЦ «ВКЭ», Караганда
Актуальность. Успех отечественной медицинской науки, также как и детской хирургии, важный ее
раздел, в связи с выходом на мировой рынок (Болонский процесс)зависит отинновационно активных специалистов внедряющих свои новаций в современных рыночных условиях.
Опыт взаимного сотрудничества кафедры детской хирургии с научными школами (Х.Ж. Макажанова,
Н.А. Хлопова, С.В. Лохвицкого) по решению данной проблемы получив новый импульс в современных условиях выявил и проблемы при взаимоотношениях с субъектами мировой науки.
Проблемой для решения являются и динамика показателей здоровья детей, в первую очередь смертностиначиная с младенческого возраста являющегося предметом особого внимания уполномоченных органов
по охране здоровья детей ввиду сохранения устойчивого характера (тренд).
Цель исследования. Выявить основные устойчивые во времени тенденции (тренды) и на основе их
систематизировав проблемы детской хирургии предложить инновации активизирующих решение проблемы.
Материал и методы.
В рамках утвержденных научно-технических проектов (НТП) КГМУ (http://www.kgmu.kz/ru/contents/
view/472 - 12, 13) сделан сравнительный анализ результатов лечения детей находившихся в клинике детской
хирургиис изучением и больных получивших лечение и в других клиниках.
Методической основой послужила формулировка категории, понятий, инструментов, индикаторов и
принципов с оценкой их влияния и на показатели здоровья детей поступающих в детскую хирургическую
клинику.
Исследования проведены во взаимной связи с первичным сектором здравоохранения (1 группа), населением (родителями и работниками детских учреждений - 2 группа), с врачами, учеными и студентами-медиками (3 группа) по результатам детей поступающих с хирургической патологией.
Основанием для НТП явилось, согласно Государственной программы «Саламатты Казахстан», необходимость привлечения потенциала всех субъектов рыночной экономики к вопросам охраны здоровья детей
являющегося предметом внимания не только системы здравоохранения.
Результаты и обсуждение.
I.Проведенный анализ исследований в рамках утвержденных НТП позволил выявить сохраняющих
устойчивый характер (тренды) в детской хирургии ряда следующих положений.
1. Переход ряда болезней детского возраста, во взрослый трудоспособный возраст по-прежнему имеют
устойчивый характер.
2. Появление в сфере охраны здоровья детей коммерческих взаимоотношений с конкуренцией за оказание им медицинской помощи.
Проведенные исследования позволили выявить сохранение влияния на них, по-прежнему не потерявших свою актуальность следующих синдромов.
Синдром жестокого обращения с ребенком. Ввиду нерадивого отношения окружающих к ребенку наблюдается рост больных с ожогами кожи, пищевода, особенно в возрасте до 3 лет, из которых у 40-60%
больных с средней и тяжелой степеньюимеются случаи смертности [1,3].
На перинатальном этапе сохраняется роль родителей в увеличении рождаемости детей с такими пороками, как атрезия пищевода и кишечника, расщелины передней брюшной стенки, мозговые грыжи и т.д.
Формирование повреждений плода (курение, алкоголь и т.д.) в перинатальном возрасте приводящих в
перспективек обременению самого ребенка, окружающих, государства нами расценивается также, как факт
жестокого обращения.
Синдром взаимного усиления клинических проявлений.Известный в медицине термин «синдром взаимного отягощения» получил свое отражение и в детской хирургической практике, т.к. факторы взаимного
усиления клинической симптоматики одновременно текущих разных нозологии объективно существуют, что
особенно наглядно видно у детей [1,3].
Прежде всего, причиной наблюдаемого феномена служит сам факт их сочетания, наглядно проявляющееся, например, в развитии множественных врожденных пороков развития (МВПР) с фоновыми заболеваниями, где для разработки и с использования адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае
требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения[1,3].
Исследования позволили выявить, усугубление течения нозологии при сочетании с основным пороком
гипоксически-ишемических явлений вызывающих угнетение дозревания незрелых структур, особенно в тканях головного мозга (родовая травма), внутренних органов (органо-патии), с присоединением воспаления
(омфалиты, остеомиелиты, пиелонефриты и др).
30
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
II. Проведенный анализ исследований в рамках утвержденных НТП позволил выявить необходимость
разработок направленных на изменение положений имеющих устойчивый характер (тренды) улучшением
методов профилактики, диагностики и лечения в следующих направлениях.
А. Инновационностьтехнологии детской хирургии направленных на формирование трендов несущих
устойчивую положительную динамику, так:
1. Реконструктивные операции на толстом кишечнике, в результате врожденных аномалий толстой и
прямой кишок (Аскаров М.С., Нажметдинов А.Л.) привел к созданию «Способ низведения поперечно-ободочной кишки с реваскуляризацией и колоректальным анастомозом», (23937), патент №68401 от 25.05.2010г;
2. Увеличение больных с патологически подвижной почкой (Аскаров М.С., Елубаев Ж.К.) привел к созданию «Способ нефропексии у детей», (26027), патент №74768 от 11.11.2011г;
Подобные мероприятия позволили создать устойчивый тренд с положительной динамикойв результате
применения малоинвазивных и эндоскопических технологий.
3. «Способ передне-бокового мини-доступа при операциях на почке и верхних мочевых путях у детей»,
(24209), патент №69084 от 03.07.2010г;
4. «Способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей», (26018), патент
№74748 от 11.11.2011г обеспечивающий аннтирефлюксный клапанный механизм путем создания болюсов
гидрогелем на противоположных плоскостях названный нами «Contral-hit» улучшая результаты лечения пиелонефрита, косвенно влияя на снижение количества больных нуждающихся в трансплантации почки и дополняя мировые аналоги «STING» и «Double-hit» имеет прямой выход на международный рынок, пути которого,
также разработаны на кафедре (Бисмильдин Х.Б.).
5. Стремление уменьшить число послеоперационных осложнений от традиционных оперативных вмешательств привел к разработке «Способ закрытия свища неоуретры у детей», (25221), патент №72441 от
11.11.2011г;
Наглядно это видно при выполнении магистерской диссертации «Модернизация технологии коррекции
гипоспадии и ее осложнений у детей» (Ерболганов Е.Е.) направленной на устранение осложнений от радикальных оперативных вмешательств.
Применение малоинвазивных методов в хирургическом лечении глубоких ожогов у детей (Акмолдаев ,
Бирюк М.А., Мешков Ф.М.) привело к улучшению результатов ожоговой болезни и ожоговой раны.
Б. Рыночный характер отношений в сфере охраны здоровья ребенка с коммерциализацией медицинских технологии разрабатываются нами в плане снижении насилия над ребенком, путем:
1. Развития предпринимательства в сфере охраны здоровья детей.
2. Развития стартап-технологии в детской хирургической науке.
3. Профилактической направленности медицинской помощи детям.
Заключение. Для решения проблем имеющихся по отношению к ребенку в условиях развития коммерческих отношений между субъектами призванных решать вопросы охраны (укрепления) здоровья детей
необходимо учитывать профилактическую направленность оказываемой этапной медицинской помощи.
Понимая, необходимость перехода на коммерческий характер медицины нами предложено по отношению к детям внедрить нереализованное положение ВОЗ по курации здоровья ребенка на принципах доверительного отношении родителей и врачей общей практики - единственный путь, который мы видим по
отношению к ребенку.
По своей хирургической активности и научной продукции кафедра детской хирургии КГМУ и сегодня в
поиске более совершенных методик для завершения 2 НТП и достойной встречи своего 50-летия (2017 год).
Литература
1. Гараев Д.А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата: автореферат дисс.канд.мед.
наук:140022 /Москва-2007;
2. Григович И.Н. Синдром жестокого обращения с ребенком: учебное пособие для студентов и врачей/И.Н.
Григович; Гос. образовательное учреждение высш. проф.образования/Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2008.
- 108с.
3. Зорина Е.В. Синдром взаимного отягощения в клинике внутренних болезней: ишемическая болезнь сердца
в сочетании с посттромботической болезнью глубоких вен нижних конечностей.: автореферат дисс.канд.мед.
наук:140005/Самара-2003.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 31
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.379-008.64-008.8-078
С. Б. Ахметова
ДИАБЕТТІК ТАБАН СИНДРОМЫ КЕЗІНДЕ БӨЛІНІП АЛЫНҒАН ҚОЗДЫРҒЫШТАР
Қарағанды мемлекеттік медицина университеті,
Қазақстан, Қарағанды қаласы
Қант диабетімен ауыратын адамдардың 12-15% өмір сүру кезеңінде диабеттік остеоартропатиямен қиналады, ал 85% қант диабетімен ауыратындардың травматикалық емес ампутациясы болған жағдайда көбіне
табанның жарақат жұқпалары орын алады, бұл терапиялық емдеудің рационалдылығын талап етеді[1]. Жарақат тіндеріндегі метаболизм бұзылысына әкелетін микро- және макроангиопатиясын тудыратын жергілікті
қанайналымның нашарлауы жүретін қант диабетімен ауыратындарда қабыну процесінің ерекшелігіне қарай,
бұл ауруды хирургиялық түрде емдеу мәселелері толық шешілген жоқ [2-3].
Материал және әдіс-тәсілдері. «№1 Қалалық аурухана» және «Облыстық медициналық орталығының» хирургиялық бөлімінде жатқан инсулин тәуелді қант диабетімен ауыратын 47 мен 76 жас аралығындағы 40 науқас зерттеу объектісі болып табылды. Ал бақылау тобына қант диабетімен ауырмайтын, бірақ
аяқтарында жарақаты бар науқастар (30 науқас) алынды. Науқастардың жарақат аймағы зерттеу материалы
болып табылады. Гоулди әдісі бойынша жарақат беткейіндегі микроорганизмдер саны есептелінді. Микроорганизидердің сәйкестігі MALDI-TOF спектометриясы (BRUKER 2012) арқылы жүргізілді. Сонымен қатар зерттелетін аймақтың микробты флорасы жөнінде «бейнелі көрініс» үшін жарақат беткейіндегі микроорганизмдердің
біріншілік микроскопиясы жүргізілді[4].
Нәтижелері: Жүргізілген зерттеу нәтижесінде 27 науқаста қоздырғыштардың 49 штаммы анықталды.
Соның арқасында табан жарақат ошағында монокультурамен (40,7%) қатар микроорганизмдердің (59,3%)
өкілдері орналасатыны анықталды. Жарақаттан бөлінген бөліндінің бірлестігінен микроорганизмдердің сәйкестендіру бойынша 16 түрі бөлініп алынды. Staphylococcus aureus және Enterobacteriaceae spp., Proteus spp.,
Candida spp., Pseudomonas spp. туындылар көбіне стафилококктармен бірге болған сәйкестендірулер көп кездесті(сурет 1).
Сурет 1 – Диабеттік табан синдромы кезінде бөлініп алынған қоздырғыштар
Табылған микроорганизмдердің ішінде негізгі өкілдері грам оң микроорганизмдер (54%) болып табылады. Грам оң флора құрамында табылған грам оң микроорганизмдер санының жалпы мөлшері 38% ауқымды
бөлігін құрайтын S.aureus (18штамм) жиі кездеседі, коагулаза теріс стафилококктың 8 штаммы (16%) табылды, бірақ коагулаза теріс стафилококктарды S.haemolyticus бір түрде берген.
Грам теріс микроорганизмдердің ішінде Enterobacteriaceae spp.-38% құрайды, соның ішінде
Enterobacteriaceae cloaсeae-5 штаммы (10%), Escherichia coli және E. faecalis 6 штаммнан және Proteus mirabilis
2 штаммы (12%, 12% және 4%) құрамына кіреді, сонымен қатар Acinetobacter baumani 2 штаммы(4%),
P.aeruginosa мен Candida albicans 1 штаммнан(2%-2%) табылды.Cоның арқасында диабетті табан синдромы
бар науқастарды бактериологиялық зерттеу бойынша, бөлініп алынған микроорганизмдердің құрамында коагулопозитивті стафилококктар (S. aureus) негізгі орын алды. S.aureus пен Enterobacteriaceae тұқымдастығының туындыларының этиологиялық маңызы біртекті. Acinetobacter, Pseudomonas және Candida туыстастықтары сирек табылады,соңғысы тек микробтық бірлестіктің компоненті ретінде анықталып отырды.
Қант диабетсіз аяқтарында хирургиялық жарақат инфекциясы бар қорытынды топтың 30 науқаста бактериологиялық зерттеу кезінде шартты -патогенді микроорганизмдердің 42 штаммы анықталды.22 науқаста
32
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
микроорганизмдердің 73,3% құрайтын монодақылдар басты орын алды,және бірлестіктер 8 науқаста (26.7%)
табылды.Микробты ассоциацияның негізгі жиі кездесетін компоненті болып көбіне грам теріс микроорганизмі
бар стафилкокктар (50%) және стрептококктар да (25%) кездесті. Proteus пен Candida туыстықтарының өнімдерінің бірлестіктерінің 12,5% табылды. Грам оң микрофлора S. aureus (12 штаммы), S.haemolyticus (6 штамм)
және S.pyogens (6 штамм) өкілдері болып табылады, олар 27,3%,13,6% және 13,6% құрайды. Candida(2
штамм), Acinetobacter (2 штамм) және, Pseudomonas (1 штамм) туыстастығының өкілдері бөлініп алынды.
Enterobacteriaceae туыстастығының өкілдері грам теріс бактерия ішінде көп орын алды (13 штамм), соның
ішінде Enterobacter spp. (6 штамм), E. coli (3 штамм), Proteus spp. және Klebsiella spp. 2 штаммнан.
Жүргізілген зерттеудің 1 кезеңінде диабеттік табан синдромы (ДТС) бар науқастардың антибактериальды препараттардың қолданылуы жөнінде зерттеу жүргізілді. Емдеу барысынан бастап 8-10 тәулікте ДТС
бар науқастардың жарақатында микробтық жайылудың көрсеткіші (3,8±0,08)×105КТБ/г, бірақ критикалық
деңгейге жеткен жоқ, үйлесімдік жағдай бақылау тобында да бақыланды, КТБ/г (3,1±0,6)×104 (р<0,01) дейін
төмендеді[5].
Антибактериалды терапия S.aureus, St.haemolyticus, E.coli, E.cloaceaeныңжайылуынтөмендетті, бірақ
КОЕ/г мөлшері жоғарыда аталған қоздырғыштарда критикалық деңгейде қала берді. Қорытынды топтың науқастарына көбіне S.aureus себілді, микробтың себілу мөлшері (5,9±0,86)× КОЕ/г.Осы арқылы рациональды
антибиотикотерапиялық комплекстің 8-10 күнінде қорытынды топтың микробты егілудің төмендеуі байқалды,ал сол уақытта ДТС науқастарында егілу төмендегенмен, критикалық деңгейде қала берді. Негізгі антибактериалды дәрі ретінде цефазолин (8,2% кезде) қолданылды, ол қантамыр ішіне егілді. Бұл емді жүргізуде технологияның дәлелділігі кедергі келтірді.Қолданылған әдістердің жоғарғы әсері жөніндегі барлық қорытынды
болжам ретінде болды.Соған байланысты зерттеу жұмысы антибиотикотерапияның дұрыс екенін бағалау жүргізу қызық болып көрінді. Бұл мәселенің шешімі ретінде зерттеу жұмысының 1 кезеңінде ДТС науқастарының
жарақат аймағынан бөлініп шыққан микрофлораның антибактериальды дәрі-дәрмектердің түрлі топтарына
деген сезімталдығын анықтау болды.Көптеген антибиотиктерге табылған микроорганизмдердің сезімталдығы
және тұрақтылығына байланысты критерийлер жасалынды. Антибиотиктердің мөлшерін көбейту арқылы
тұрақты сезімталдықтың тұрақтылығының төмендеуін көре аламыз,бірақ клиникалық жағдайда препараттан сенімді әсер күту мүмкін емес.Авторлардың ұсыныстарын ескере отырып анализ кезінде уақытаралық
сезімталдылық пен тұрақтылық біріктірілді.ДСТ науқастарында жарақаттың шығындысының микрофлорасы
көптеген антибиотиктерге – пенициллин, цефалоспориннің І ұрпағы, аминогликазидамның І және ІІ ұрпағына
жоғарғы резистенттілік көрсететіні анықталды, сонымен қатар фторхинолонның І ұрпағына (39%) жоғарғы
резистенттілік танытатыны байқалды. Табылған микроорганизмдерге деген антибиотиктердің тиімділік қатынасы ретінде гликопептидтер, аминогликозидтің ІІІ ұрпағы, карбопенемдер және цефалоспориндердің ІІІ
ұрпағы болып табылды. Дегенмен сезімталдық көрсеткіші ванкомициннен басқа, 70% аспады. Оксацилинге
деген резистенттілік тек бір штаммда S.aureus ғана анықталды. Бұл штаммда ванкомициннен басқа барлық
антибиотиктерге деген тұрақтылық көрсетті. Екі не одан да көп антибиотиктерге деген тұрақтылық 61%
(11/18) көрсеткіш байқалды.
Антибактериальді заттарға деген микрофлораның сезімталдығын сәйкестендірген кезде, ДТС ауыратын науқастардың жарақатының микрофлорасы, көптеген антибактериальді дәрі-дәрмектерге соның ішінде
цефалоспориннің ІІІ ұрпағына және фторхинолонға деген жоғары резистенттілікке ие болатыны анықталды.
S.aureus штамының антибиотиктерге деген сезімталдығы бар қорытынды топтың науқастарында негізгі топқа
қарағанда айырмашылықтар болды. Амикацинге, фторхинолонға, меропенемге,цефтриаксонға, амоксиклавқа
деген сезімтал штаммдардың мөлшері 66%-75% аралығында ауытқып отырды.Қорытынды топтың негізгі топтағы сияқты ванкомицинге деген резистенттілігі байқалмады. Оксацилинге деген тұрақтылық та анықталмады,соның арқасында MRSA салыстыру тобында байқалмады. Сол арқылы микрофлораның антибиотикке деген
жоғары таралуы, ДТС ауратын науқастардың полирезистентті штаммдардың көп жағдайда эмпиритикалық
антибиотикотерапияның аз әсерін анықтайды, сонымен қатар микроорганизмдер штаммының антибиотикорезисттентлігінің қалыптасуы мен таралуына ықпал жасайды.
Қолданылған әдебиеттер тізімі:
1. IDF diabetes atlas update 2012// www.idf.org
2. Apelqvist J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?/J.Apelqvist,
J.Larsson// Diabetes Metab. Res. Rev. - 2000.-Vol. 16, N.1.-P.75-83.
3. Сабирова Н. Уровень и структура сахарного диабета в Казахстане и зарубежных странах. //Вестник КАЗНМУ. – 2013. - №5 (3). - С. 50-54.
4. Wolcott R.D. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm // J. Wound Care. – 2010. – Vol. 19, №2. – P.
45-50, 52-53.
5. Katsilambros N., Tentolouris N., Tsapogas P., Dounis E. Atlas of the Diabetic Foot. – 2010. –258 р.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 33
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.379-008.64(574.31)
С. Б. Ахметова, Л. Г. Филатова, С. Б. Касымова, К. А. Естемесова
ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
В КАРАГАНДИНСКОМ РЕГИОНЕ
Карагандинский государственный медицинский университет
Республика Казахстан, г. Караганда
Введение:Наиболее часто встречающимся осложнением сахарного диабета является синдром диабетической стопы - развивается гангрена стопы у больных сахарным диабетом, что является основной причиной
ампутации конечности более чем у 50% больных, послеоперационная летальность составляет 13-20%[3].
Больные с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС) - это преимущественно пациенты пожилого и старческого возраста, для которых характерны уменьшение адаптационно-функциональных возможностей, снижение способности к передвижению и самообслуживанию.
Материалы и методы исследования: исследования послужили 2 сформированные репрезентативные группы пациентов: исследуемая 57 человек и контрольная 53 человек, средний возраст пациентов 61-80
лет, в группы входят как мужчины, так и женщины с синдромом диабетической стопы и поражением конечностей другой этиологии на фоне сахарного диабета. Методом исследования послужили: статистический анализ
с помощью относительных показателей. Исследование проводилось сплошным и выборочным методом в Караганде, крупном промышленном городе с населением 465 тысяч жителей. Сплошное исследование проводилось путем анализа данных 110 историй болезни пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС,
госпитализированных в хирургические отделения стационаров «Городской больницы №1» и «Областного
медицинского центра» за период с 2011 по 2013 гг.
Результаты: Эпидемиологический анализ. При изучении распространенности форм сахарного диабета в Карагандинской области за 2011-2013 годы на 1360664 общей численности населения за 2012 год зарегистрированы случаи следующих заболеваний: инсулинозависимый, инсулинонезависимый сахарный диабет,
несахарный диабет и другие формы сахарного диабета.
Наиболее распространенная форма сахарного диабета в Карагандинской области – инсулинонезависимый СД, за 2012 год зарегистрированы 23823, что составляет 90% от общего числа всех видов СД. Инсулинозависимый СД – 1996 человек- 8% и 2% несахарного диабета и других форма сахарного диабета.
Рисунок 1- Структура больных с различными формами СД в Карагандинской области за 2012 год
В 2013 году инсулинонезависимый сахарный диабет зарегистрирован в 25344 случаях, что составляет
90 %; инсулинозависимый – 2161 – 7%, 2 % составляет несахарный диабет и другие формы сахарного диабета.
Одними из распространённых исходов СДС в городе Караганды являются: ампутация голени, ампутация кисти, изъязвление, ампутация более 1 пальца. Проанализировав исходы синдрома диабетической стопы
по Карагандинской области за 2011-2013 годы, можно сделать вывод, что распространенность СДС значительно растет, за 3 года количество пациентов с СДС увеличилось на 4,6%.
34
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рисунок 2- Структура больных с различными формами СД в Карагандинской области за 2013 год
Список литературы:
1. IDF diabetes atlas update 2012// www.idf.org
2. Сабирова Н. Уровень и структура сахарного диабета в Казахстане и зарубежных странах. //Вестник КАЗНМУ. – 2013. - №5 (3). - С. 50-54.
3. Галь И.Г, Слепнев С.Ю. Организация помощи пациентам с синдромом диабетической стопы/ Международный научно-практический конгресс «Сахарный диабет и хирургические инфекции».-М.,2013.-С.35.
4. Tetz V.V. Extracellular phospholipids of isolated bacterial communities // Biofilms, 2004. – № 1 – Р.149-155
5. Афиногенова А.Г., Афиногенов Г.Е., Зубова Е.Н. Предупреждение формирования микробной биопленки
invitro и invivo с помощью антисептиков и антисептических средств // Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на
современном этапе развития медицины: матер.междунар. конгр. – Москва. – 2006. – С.29.
УДК 616.346.2 –089.
А. К. Ашубаева
АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ЯВЛЕНИЯХ ТИФЛИТА И ПЕРИТИФЛИТА
Государственный медицинский университет г.Семей
При остром деструктивном аппендиците осложненном тифлитом и перитифлитом классический кисетно–погружной способ аппендэктомии неприменим, так как воспаленная и ригидная стенка купола слепой
кишки при затягивании кисетного шва прорезывается, а вынужденное наложение широкого кисетного шва
ведет к образованию замкнутой септической полости, что является причиной несостоятельности культи отростка с развитием кишечных свищей, межкишечных абсцессов и перитонита.
Поэтому некоторые авторы при явлениях тифлита предлагают цекостомию, резекцию или экстраперитонизацию купола слепой кишки. Нисколько не умаляя достоинства этих операций следует указать, что
в условиях экстренной хирургии, эти операции очень травматичны и не всегда выполнимы даже опытными
хирургами.
Нами при вышеуказанных случаях предложен способ аппендэктомии*, включающий мобилизацию
червеобразного отростка с перевязкой брыжеечных сосудов с последующим наложением непосредственно
у основания червеобразного отростка на купол слепой кишки и проходящий через культю отростка возвращающихся полукисетных швов, с затягиванием его после отсечения отростка, при этом культя последнего
свободно вворачивается в просвет кишки и тем самым исключается образование замкнутой септической
полости под полукисетными швами.
Предложенный способ аппендэктомии был применен более 100 больных. Ни в одном случае не было
несостоятельность культи червеобразного отростка.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
35
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК: 616.36-008.5-053.31
Б. Б. Баймаханова, Г. Н. Туктыбаева, М. Х. Умарова, Д. У. Ергашева,
А. А. Асильбекова
БИЛИРУБИНСВЯЗЫВАЮЩАЯ ФУНКЦИЯ АЛЬБУМИНА ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ
НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХЕ
Южно-казахстанская государственная фармацевтическая академия
По данным педиатрического отделения для новорожденных детей Городской детской клинической
больницы №1г.Шымкент, ежегодно от 6 до 10% детей, поступающих в отделение требуют проведения дифференциального диагноза в связи с проявлениями желтушного синдрома. Необходимо исключать гемолитические, паренхиматозные и механические желтухи. Желтуха у любого ребенка в возрасте старше 3 недель
должна рассматриваться как патологическая и побуждать педиатра к диагностическому поиску. Умение распознать желтуху, отнести ее в ту или иную группу, выбрать тактику лечения – все это определяет не только
ближайший, но и отдаленный прогноз развития ребенка. Однако в ряде случаев установить причину затяжной неонатальной желтухи практически не представляется возможным.
Пролонгированная неонатальная желтуха (ПНЖ) –это диагноз –исключение различных патологических желтух. В специальной медицинской литературе достаточно хорошо освещены проблемы изоиммунизации новорожденного, внутриутробных гепатитов, врожденных пороков развития печени и желчевыводящих
путей, наследственных болезней крови и печени редких генетических болезней, приводящих к желтушному
синдрому, однако информации об этиопатогенезе затяжной неонатальной желтухи и ее лечении недостаточно. ПНЖ неутонченной этиологии- самый чистый вариант желтухи с которой встречается практический
врач-педиатр. Вызывает споры вопрос о необходимости лечения ПНЖ. Отсутствуют эффективные методы ее
терапии. До настоящего времени не получено убедительных данных о том, что при длительной неонатальной желтухе не происходит токсического воздействия билирубина на ЦНС. Перенесенная в младенчестве
длительная гипербилирубинемия является фактором риска дискинезии желчевыводящих путей к камнеобразования (1). Также установлено, что высокий уровень билирубина оказывает угнетающее действие на
иммунные реакции (2).
В последние годы появились сведения о связи длительной неонатальной гипербилирубинемии с экологической ситуацией.
В настоящее время представления о патогенезе неонатальной желтухи различного генеза существенно
изменились. Так существенную роль играют компоненты женского молока, например 5β прегнан 3а, 20βдиол, который снижает активность трансфераз печени. Β- гиалуронидаза- фермент, осуществляющие обратную транскрипцию конъюгированного билирубина неконъюгированный. Способствуют гипербилирубинемии
у новорожденных позднее отхождение мекония ( позже 12ч жизни), задержка пережатия пуповины. В условиях гипоксии и асфиксии задерживается становление глюкуронилтрансферазной системы наступает диссоциация комплекса билирубин- альбумин, повышается проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера.
К лекарственным препаратам которые могут провоцировать развитие желтухи, относят большие дозы
витамина К, окситоцин. Назначение их может привести к снижению связывающей способности альбумина,
ослаблению активности ферментов печени, выраженному гемолизу эритроцитов, а в результате - гипербилирубинемии и развитию желтухи у новорожденных.
Гипофункция щитовидной железы в неонатальном периоде сопровождается желтушным синдромом за
счет каротинемии (печень теряет способность превращать каротин в витамин А), а так же нарушения образования и выделения желчи, повышенной способности кожи задерживать билирубин. Дефицит тироксина
приводит к замедлению продукции глюкуронилтрансферазы и нарушению процесса коньюгации непрямого
билирубина.
Желтуха при полицитемии, наличии кровоизлияний у новорожденных обусловлена повышенным гемолизом на фоне незрелости ферментативных систем печени. Желтуха новорожденного при запорах, дискинезии желчевыводящих путей обусловлена усиленной реабсорбцией билирубина при сниженной моторике
кишечника.
В патогенезе неонатальной желтухи приобретает все большее значение состояние билирубинсвязывающей способности альбумина.
Свойства альбумина характеризуются следущими показателями:
1. Общая концентрация альбумина (ОКА, г/л), которая эквивалентна обычному клиническому биохимическому показателю концентрации альбумина.
2. Эффективная концентрация альбумина (ЭКА, г/л), -величина близкая в норме ОКА, но в отличие от
нее чувствительная к изменению физико-химических центров альбумина.
В норме значения ЭКА и ОКА совпадают при патологии величина ЭКА может снижаться гораздо значительнее чем ОКА. Причем найболее информативной является величина ЭКА. Степень ее снижения в ходе
патологического процесса с большой вероятностью определяет исход заболевания.
Получив эти данные, возможно рассчитать следующие показатели:
36
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
показатель «резерв связывания альбумина» (РСА) рассчитывается по формуле: РСА= (ЭКА/ОКА) •
100% и отражает долю оставшейся связывающей способности альбумина. РСА в норме находится в перделах
81-98% (4):
индекс токсичности (ИТ) можно рассчитать по формуле
ИТ= (ЭКА/ОКА)-1. ИТ отражает степень накопления токсических лигандов в норме транспортируемых
альбумином, показывает величину дисбаланса между поступлением токсинов в кровь и их детоксикацией
путем сорбции на альбумине, а также долю альбумина, связанного с метаболитами.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 90 пациентов с длительной неонатальной желтухой неизвестной этиологии.
Во всех случаях желтуха имела признаки патологической, длилась более 3 недель. В то же время гемолитический, механический и паренхиматозный характер желтухи был исключен в ходе наблюдения за детьми.
Все дети родились после 37-й недели гестации, масса тела при рождении была в пределах 2800-4200г, рост48-52 см, оценка по шкале Апгар- не менее 7-8 баллов.
Состояние альбумина сыворотки крови у всех обследованных детей изучали при помощи метода флюоресцентных зондов (5). Исследование требует микроскопического (0,052 мкл) количество крови, результат
измерения готов через 1-2 мин, реактивы и аппаратура просты и недороги. Были применены коммерческие
наборы НИМВЦ «Зонд» (Москва) и отечественный специализированный флюометр модели АКЛ-01. В качестве
флюората, который с высокой аффинностью и избирательно связывает альбумин, использован отечественный зонд К-35. В водной среде сыворотки крови К-35 флюоресцирует незначительно, но интенсивность его
флюоресценции возрастает более чем в 100 раз, если зонд связывается с активными центрами альбумина
и перемещается в гидрофобное окружение. В сыворотке крови интенсивность флюоресценции К-35 определена при разных значениях рН (4,0 и 7,4) и разведении ее 0,15 М натрия хлорида. При физиологическом
значении рН 7,4 интенсивность флюоресценции К-35 чувствительна как концентрации альбумина так и к
состоянию его связывающих центров. Эта величина соответствует ЭКА. Она дает представление о реальной
связывающей способности центров альбумина и выражается в граммах на 1л альбумина. При рН 4,0 с альбумином диссоциируют все переносимые им физиологические и патологические лиганды и освободившиеся
центры связывания занимает К-35. интенсивность флюоресценции К-35 при рН 4,0 позволяет определить в
крови содержание альбумина показатель ОКА выражают также в граммах на 1л.
Для обработки результатов исследования применяли стандартные методы математической статистики
с определением среднеарифметических величин (М), стандартного отклонения и их ошибки средней величины (m). Оценку достоверности различий (р) между показателями у детей проводили по таблицам Стьюдента.
Разницу считали достоверной при р<0,05.
Значения ОКА были практически одинаковыми у детей основной (36,43±4,86 г/л) и контрольной групп
(38,6±5,95 г/л). Колебания показателей ОКА в каждом вариационном ряду соответствовали возрастной норме.
Достоверные различия (р<0,05) выявлены при определении ЭКА у детей оновной группы они составили 29,55±5,5 г/л , контрольной группы -36,3±5,97 г/л .
На грудном вскармливании находилось большинство детей. В основной группе количество детей,
находящихся на искусственном вскармливании, оказалось в 6 раз больше по сравнению с группой контроля.
С целью диффернециальной диагностики у 22 детей основной группы и 18 детей контрольной группы
проводили отмену грудного вскармливания на 48-72 ч. Диагноз «желтуха от материнского молока» определен
при положительном результате теста у 8 и 22 детей основной группы и у 11 и 18 детей контрольной группы.
Желтуха у всех остальных детей успешно разрешалась при сохранений грудного вскармливания. Желтуха от
материнского молока в 1,7 раза чаще была выявлена у детей контрольной группы по сравнению с основной.
Среди других причин, которые могли бы привести к гипербилирубинемии, несколько чаще в контрольной
группе были диагностированы кефалогематома , функциональные запоры и транзиторная дисфункция щитовидной железы. Следовательно, при нормальной функции альбумина причина гипербилирубинемии была
более очевидна, чем у детей основной группы. Таким образом, нарушение функции альбумина при гипербилирубинемии приводит к более длительному течению желтушного синдрома. Однако в настоящее время не
существует эффективного и безопасного способа коррекции билирубинсвязывающей функции альбумина
у новорожденных детей. Лечебные мероприятия заключаются в коррекции ухода и вскармливания детей.
Полученные нами данные свидетельствуют в пользу выжидательной тактики при затяжной неонатальной
желтухе. Стартовая схема терапии ПНЖ включает назначение дополнительного питья, холекинетиков , антигипоксантов, препаратов- индукторов активации ферментов печени (фенобарбитал). Если у ребенка имеет
место повышение билирубина за счет непрямой фракции, следует применять фототерапию. Назначение сорбентов при длительной неонатальной желтухе, по нашим данным, не эффективно. Напротив , очень важно
проводить коррекцию запоров. Инфузионная терапия при желтушном синдроме у новорожденных нами не
проводится уже более 5 лет.
На основании результатов и проведенного исследования нами составлен алгоритм тактики врача амбулаторной службы при наличии у новорожденного ребенка пролонгированной желтухи.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 37
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Абаев Ю.К. Воспалительные заболевания новорожденных. Ростов –на – Дону: Феникс, 2007: 31, 174-179.2.
2. Грызунов Ю.А., Иванов А.И., Белова Е.С. Влияние некоторых метаболитов на связывание флуоресцентного
зонда К-35 с альбумином. В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецова. М.: «Ириус», 1994:93-103.
3. Нисевич Л.Л., Яцык Г.В., Аширова А.А., Дворяковский И.В. Затяжные желтухи у недонешенных новорожденных. Педиатрия. 1998; 6: 59-63.
4. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М.: Медицина, 1988.
5. Н.П.Шабалов. Неонатология. Желтухи новорожденных .Масква 2009; 133-194.
6. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецов Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе АКЛ-01. В
кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецова Кн. 1. М.:
«ГЭОТАР», 1998:104-107.
УДК : 616.3-008.1-053.31
Б. Б. Баймаханова, Г. Н. Туктыбаева, М. Х. Умарова, Д. У. Ергашева,
А. А. Асилбекова
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ПИТАНИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ
ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
Южно-казахстанская государственная фармацевтическая академия
Функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта- одна из самых распространенных проблем, особенно среди детей первых месяцев жизни, составляет от 55% до 75%.
Наиболее часто встречаются такие состояния, как синдром срыгивания(, кишечные колики, синдром
функциональной диареи и функциональный запор.
К основным причинам развития ФН ЖКТ со стороны ребенка относят: перенесенную анте и перинатальную хроническую гипоксию, морфологическую или функциональную незрелость ЖКТ, несоответствующее возрасту питание, нарушение техники вскармливания, насильственное кормление, недостаток или
избыток питья и т.д.
Со стороны матери основными причинами развития ФН ЖКТ у ребенка являются:
повышенный уровень тревожности, гормональная перестройка в организме кормящей матери, асоциальные условия жизни, серьезные нарушения режима дня и питания.
Все вышеперечисленные причины приводят к нарушению моторной, секреторной, всасывающей способности пищеварительной трубки ,изменению микробного баланса, иммунитета.
У детей первых месяцев жизни вне зависимости от вскармливания видовой состав бифидобактерий
представлен достоверно чаще тремя или более видами, с доминированием младенческих видов бифидобактерий(B/bifidum иB/longum ,bv. Infantis).
Видовой состав бифидобактерий при ФН ЖКТ у детей представлен взрослым видом бифидобактерий.
Избыточный бактериальный рост условно патогенной микрофлоры сопровождается патологической продукцией метаболитов, токсичных газов, синтезом нейротрансмиттеров и гастроинтестинальных гормонов, что
приводит развитию у детей висцеральной гиперальгезии, выраженного беспокойства, плача, крика, метеоризма, кишечных колик, нарушения дефекации, срыгиваний.
Функциональные нарушения ЖКТ , возникшие в первые месяцы жизни, могут сохраняться на протяжении всего периода раннего возраста , если своевременно не проводить своевременное, правильное лечение
приводит к серьезным нарушениям здоровья. Такие дети отстают в физическом развитии, частые заболевания
ЛОР органов, анемия, респираторные инфекции, аллергические заболевания, нарушения сна, гипервозбудимость, приступы гнева, снижение интеллектуального развития, абдоминальные боли и т.д. Поэтому таким
детям для предупреждения серьезных осложнений необходимо оказание своевременной лечебной помощи.
Основными направлениями ведения детей первых месяцев жизни с функциональными нарушениями
желудочно-кишецного тракта являются:
- поддержание грудного вскармливания;
-рациональное питание матери при грудном вскармливании;
-поддержание психоэмоционального состояния матери;
-дробное питание, увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема;
-подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания;
-фармакотерапия .
Безусловно, оптимальным питанием для ребенка грудного возраста является материнское молоко.
38
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
При этом первостепенное значение приобретает характер питания матери. В ежедневном рационе кормящей
женщины при наличии дисфункции у ребенка следует ограничивать газообразующие продукты — капусту,
лук, помидоры, яблоки, груши, виноград, горох, фасоль, черный хлеб, квас. Следует также избегать острых,
копченых продуктов, блюд, содержащих большое количество жиров, пряностей и солений. При синдроме
кишечной колики газообразующие продукты из рациона кормящей женщины исключаются полностью. Ограничивают молочные продукты (до 500 г молочной продукции в день, включая творог, сыр, кефир, молоко и
проч.), так как избыток молочного белка казеина в меню кормящей мамы влияет на состав грудного молока,
что может стать причиной расстройства пищеварения у малыша, а также привести к развитию аллергии. При
послаблении и неустойчивости стула у ребенка матери нужно ограничить потребление таких продуктов, как
огурцы, свекла, тыква, дыня, сливы, а при тенденции к запорам — употреблять меньше риса, хлебных изделий из муки высшего сорта, яблок.
Для детей, лишенных грудного молока необходима алиментарная коррекция с использование адаптированных лечебных смесей, содержащих специальные компоненты обладающие повышенной вязкостью, обогащенные галакто- и фруктоолигосахаридами, инулином. Олигосахариды создают благоприятную среду для
роста собственной бифидо- и лактофлоры в толстом кишечнике в оптимальной концентрации, препятствующей размножению патогенных микроорганизмов, являются защитным фактором клеток слизистой оболочки
толстого кишечника, способствующей сохранению ее целостности формированию местного и общего иммунитета.
К таким смесям относятся Хумана , Нутрилон (Нутриция), Омнео (Нутриция), Фрисовом (Фризленд),
которые содержат натуральные диетические волокна, в том числе клейковину рожкового дерева, которые
сгущают смесь и стимулируют рост полезных бактерий. Применение этих лечебных смесей у детей приводит
к увеличению и разрыхлению кишечного содержимого, что стимулирует перистальтику кишечника. Ферменты
бактерий, образующих колонии на волокнах клейковины рожкового дерева, участвует в образовании короткоцепочечных жирных кислот. Все эти смеси оказывают также влияние на частоту стула. Причем Омнео и
Фрисовом имеют отчетливый послабляющий эффект и рекомендуются при тенденции к запорам. В то же
время Нутрилон обладает закрепляющим эффектом и рекомендуется для детей со склонностью к частому и
жидкому стулу. При склонности к жидкому стулу ребенку назначают низколактозные смеси. При тенденции
к запорам лучше избегать использования смесей на соевой основе, так как они обладают закрепляющим
эффектом.
Для лечения дисфункций пищеварительной системы у детей, родившихся раньше положенного срока,
рекомендуют специализированные смеси для недоношенных. Примером таких смесей могут служить Хумана
0, Фри-сопре, Энфалак, Алпрем, Ненатал, Пренутрилак, Пренан и др.
Таким образом, самым оптимальным питанием при функциональных нарушениях пишеварения для
детей первых месяцев жизни является грудное молоко при соблюдении правильной техники вскармливания,
психоэмоционального режима, рационального питания матери. При недостатке или отсутствии грудного молока наиболее физиологически адекватной заменой его являются продукты функционального питания-высокоадаптированные смеси пребиотическим, содержащих олигосахариды ГОС/ФОС, подобные олигосахаридам
грудного молока. обогащенных инулином, олигофруктозой.
Литература
1. Булатова Е.М., Волкова И. С., Нестребенко О.К. Роль пребиотиков в состоянии кишечной микробиоты у
грудных детей .Педиатрия .2008,т.87,№5
2. Детская гастроэнтерология: руководство / Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин, Л.П. Парменова, Н.Ю. Крутикова,
Л.А. Жлобницкая. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. — 192
3. Конь И.А., Сафронова А.И, Абрамова Т.В., ПустограевА.К. Каши с инулином в питании детей раннего возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2012;:106-110.4.Конь И.А., Сорвачева Т.Н. Диетотерапия
функциональных нарушений органов \жкт у детей первого года жизни. Лечащий врач. 2004. №2.
4. Конь И.А., Куркова В.И.,Фбрамова Т.В.,Сафронова А.И. Результаты мультицентрового исследования клинической эффективности сухой адаптированной смеси с пищевыми волокнами в питании детей первого года
жизни. Вопросы практической педиатрии 2010;5(2) .
5. Руководство под редакцией Румянцева
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 39
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК616.36-008.5-089
А. Б. Баширов, А. Е. Алибеков, М. А. Асанов, Т. Т. Жукен, Д. Б. Тастанбеков
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Областная клиническая больница
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней №2
г. Караганда
Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков становится все более значимой проблемой.
Это связано с увеличением числа больных с заболеванием желчевыводящих путей и операций по их поводу,
что обусловлена улучшением диагностика желчекаменной болезни и внедрением в практику лапароскопическойхолецистэктомии. Частота повреждений желчных протоков при открытой холицистэктамии колеблется
в пределах 0,1-0,5%,приводится данные о более высокой частоте таких осложнений .Повреждения протоков при лапароскопическойхолецистэктомии отмечается чаще- при 0,2-0,8% операций, по некоторым данным- при 3,4%. Проблема адекватной коррекции по повреждению желчных протоков и сформировавшейся
вследствие этого рубцовой структуры остается актуальной многие год. Для объективизации сообщения мы
провели анализ результатов лечение больных за 1999-2014гг.
По материалом нашей клиники, травматические повреждение желчевыводящих протоков при хирургическом лечение калькулезно воспалительных заболеваний желчных путей составило 0,46% (32 повреждений на 6849 операций) среди наблюдающихся больных были: 2 больных мужского пола и 30 больных лиц
женского пола .Из общего количества больных 69,5% (4765) составили женщины и 30,5%(2084) пациента
мужчины. С 1995г. Внашейклиникипроводится видеолапароскопическиехолицистэктомии и из общего количества (6849) наблюдаемых больных-3638 пациенту проведено эндоскопических холецистэктомий. Остальнымлапаротомнаяхолецистэктомия традиционным методом. Данные виды вмешательств распределились на
экстренные (18),срочные операции(24) и операции в плановом порядке (68).При ВЛХЭ произошло 5 повреждений ОЖИ. При лапаротомнойхолецистэктомии-15 повреждений. При механическойжелтухе повреждений не
было. Воспалительный инфильтрат и подпеченочномпространстве послужил причиной случайного повреждения желчевыводящих протоков у 12 больных. Таким образом,наибольшее число травматических повреждений произошло в условиях выраженного воспалительно-инфильтративного и рубцового процесса в зоне
шейки желчного пузыря и гепатикохоледоха.
Последствия случайных повреждений внепеченочных желчных протоков зависит их распознавание и
выбора метода хирургической коррекции. Интраоперационная диагностика повреждений основана на визуализации желчеистечения, данных повторной холангиографии, холедохоскопии и зандирований проксимальных и дистальных отделов протоков.
Травма протока во время операции установлена нами у 7 больных, у 11 больных осталось незамеченной. У 7-больных из 11 незамеченных повреждений ближайшие последствия травмы появились признаками
прогрессирующего желчного перитонита, и в 4-х случаях механическая желтуха с последующим образованием структуры общего печеночного протока и наружного желчного свища. 2 больным, которым проводилась
видеолапароскопическаяхолецистэктомия и произошло незамеченное повреждение холедоха, в последующим произведено релапороскопия. Сроки распознавания незамеченных повреждений внепеченочных
желчных протоков и повторная операция от 2 до 7дней. Данное количество больных (18) с повреждение
внепеченочных желчевыводящих протоков как установленных во время операции, так и оставшиеся незамеченным оперированы в нашей клинике. Первичное вмешательство на поврежденные протоки, а также
операции на желчевыводящих путях при повторных операциях были различены, в зависимости от уровня
и вида повреждений и тяжести состояния больного.12 пациентам был наложен гепатикоеюноанастомоз по
Сейполу – Куриану с межкишечным анастомозом по Брауну со семенным транспеченочным дренажом который проводился через правый печеночный проток. 3 больным с повреждением общего желчного протока
произведено гепатикоеюностомия на петле отключенной по Ру.2 больным произведено билиобилиарный
анастомоз со семенным транспеченочным дренаж по Прадери-Смиту , один конец которого выведен в ДПК
через БДС.1 больному произведено билиобиларныйанстомоз на СТД, один конец которого выведен через
правый печеночный проток, второй конец выведен через общий желчный проток ниже анастомоза.
Всем оперированным больным с использованием сменных транспеченочных каркасных дренажей производилась смена дренажа каждые 5-6 месяц на протяжении 2,5 с последующим удалением. Нами прослежены отдаленных результаты у всех 18 больных в сроки от 3 до 5 лет.Результаты отдаленные последствий
удовлетворительные.
Таким образом, предупреждение ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков при операциях
связано с уровнем подготовки хирургов, ихумением выделить протоки из воспалительного инфильтрата,
рубцов и спаек, с накоплением хирургического опыта и умением предвидеть возможность данного вида травмы в каждом конкретном наблюдении.
40
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Гальперин Э.И, Кузовлев Н.Ф, Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. Хирургия,1998-№5.С.5-7.
2. Чернышев В.Н., Романов В.Е. ,Лечение повреждений и рубцовых структур внепеченочных желчных протоков. Хируггия,2004,-№11-С.41-49.
3. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А Хирургия желчекаменной болезни: от пройденного к настоящему.
Хирургия № 2004-№5-С4-9
УДК 616-08-039.76+618.2
М. Х. Бигалиев1, У. А. Муканова2, Т. С. Шауенов1, Т. К. Садыков1
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи
Международный казахско-турецкий университет, г.Шымкент
Введение: Острый аппендицит – наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода, им заболевает из 1000-1500 беременных одна. Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на
аппендицит во время беременности, и отмечается у 25-43% больных с подтвержденным диагнозом. При этом
в подавляющем большинстве случаев длительность заболевания превышает 24 часа. Острый аппендицит у
беременных чаще встречается в первой половине беременности (75%) и значительно реже во второй.
По имеющимся данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих показателей. Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще,
чем у небеременных [1, 2, 3, 4].
Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода [4]. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50% при осложненном аппендиците [1, 2].
Целью исследования: Разработать алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита у беременных.
Материалы и методы: Для улучшения качества оказания хирургической помощи беременным и родильницам согласно приказа № 278 от 20.04.10 Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области
экстренная хирургическая помощь беременным и родильницам по области оказывается в больнице скорой
медицинской помощи г.Шымкента (ШГ БСМП).
Результаты и их обсуждение: Проведен анализ историй болезни 1504 беременных, рожениц и
родильниц, пролеченных в ШГ БСМП с 2010 по 2012 гг., из них пролеченные в экстренных хирургических
отделениях – 654 (43,5%) больных. Из 654 больных по поводу острого аппендицита госпитализировано 357
пациенток, что составило 54,6%.
В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита.
Наиболее часто аппендицит возникает в I (112 пациенток – 31,5%) и II триместрах (143 больных – 40,1%)
беременности, реже в III триместре (34 – 9,5%) и послеродовом периоде (68 пациенток – 18,9%). По нашим
наблюдениям деструктивные формы аппендицита чаще возникают во II триместре и послеродовом периоде.
Возрастной состав пациенток с острым аппендицитом: больные в возрасте до 20 лет – 39 (11,2%)
пациенток, больные от 21 до 30 лет – 265 (74,4%), от 31 до 40 лет – 47 (13,1%) и пациенток старше 40 лет
было 6, что составило 1,3%.
Диагностика острого аппендицита при беременности трудна, особенно в поздние ее сроки и в родах.
Недомогание и боли, возникающие при этом заболевании, часто как сами больные, так и врачи пытаются
связать с беременностью, чем объясняется в большом количестве случаев и поздняя обращаемость к врачу,
и поздние сроки госпитализации. По нашим данным, из 357 больных в первые сутки от начала заболевания
поступила только 123 пациентки – 34,6%, на вторые – 112 (31,3%) больных, свыше трех суток от начала
заболевания поступило в стационар – 122 (34,1%) больных.
Острый аппендицит у беременных начинается тупыми болями. Локализация их при этом в значительной степени зависит от изменения положения слепой кишки и червеобразного отростка в различные сроки
беременности. По данным нашей клиники, локализация болей в правой подвздошной области была у 254
больной (71,1%), в правой половине живота – у 38 (10,6%), в эпигастральной области – у 25 (7,0%), в поясничной – у 14 (4,2%), в надлобковой – у 13 (3,5%), по всему животу – у 7 (2,1%), в области пупка – у 6
(1,4%) больных.
В ШГ БСМП разработан и внедрен алгоритм ведения беременных больных с острым аппендицитом.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 41
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Летальность составила 0,2%, умерла 1 больная на 14 сутки после аппендэктомии от сопутствующей внебольничной вирусно-бактериальной двухсторонней пневмонии.
Выводы: В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в
послеоперационном периоде.
Литература
1. Богданов Р.Р., Тимербулатов В.М., Караваева Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) // Эндоскопическая хирургия, 2009.
– № 4. – С. 53-57.
2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. – М.: Триада-Х, 2000.
3. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. – М.: Медицина, 1988.
4. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности
// Хирургия, 2009. – №2. – С. 9-13.
УДК 616.367-089
М. Х. Бигалиев1, У. А. Муканова2, Е. К. Каратаев1, Т. С. Шауенов1, В. Ли1
СИНДРОМ МИРИЗЗИ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи1
Международный казахско-турецкий университет, г.Шымкент2
Актуальность: Синдром Мириззи (СМ) – относится к редким и трудно диагностируемым осложнениям желчнокаменной болезни. Впервые патология описана аргентинским хирургом Р.L. Mirizzi в 1948 г. По
данным литературы, он встречается в среднем у 0,25-6% больных с различными формами желчнокаменной
болезни (ЖКБ) [4, 1]. До оперативного вмешательства он правильно диагностируется с использованием всего комплекса современных методов лишь в 12,5-22% случаев [1, 2, 3]. Неудовлетворительными остаются и
отдаленные результаты: 12-20% больных нуждаются в повторной операции по поводу рубцовых стриктур
проксимального отдела гепатикохоледоха [1, 3].
Классическое описание СМ включает четыре компонента:
- близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;
- фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
- обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном
протоке и воспалением вокруг него;
- желтуха с холангитом или без него [4].
Материал и методы: Распознать в предоперационном периоде СМ довольно трудно, его диагностика остается одной из нерешенных проблем хирургии. Для диагностики используют комплекс современных
методов – ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию
(МРТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Однако, точный диагноз в 62-74% устанавливается только во время операции [1, 3, 4].
Результаты и их обсуждение: Располагаем опытом лечения 6981 больного с желчно-каменной болезнью за последние 10 лет, из которых 5954 (85,2%) пациентам произведены лапароскопические операции.
776 (11,1%) больных поступили в стационар с механической желтухой. Синдром Мириззи до операции диагностирован у 7 пациентов, интраоперационно синдром Мириззи диагностирован у 58 пациентов.
При I типе СМ методом выбора явилась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), ЛХЭ с дренированием холедоха или без него, так нами произведено 23 ЛХЭ с дренированием холедоха. Диагностированный
СМ II, III и IV типа явилось показанием для лапаротомии и конверсии, произведен гепатикоеюноанастомоз на
выключенной петле по Ру 39 пациентам с СМ.
Во время ЛХЭ полное пересечение гепатикохоледоха наблюдалось у 6 больных у этих больных диагностирован III и IV тип синдрома Мириззи. У четырех пациентов повреждение гепатикохоледоха было
распознано сразу во время операции, у двух больных пересечение гепатикохоледоха обнаружилось в раннем
послеоперационном периоде, всем пациентам проведена реконструктивная операция гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру.
После реконструктивных операций умерло 2 больных. Послеоперационная летальность составила
0,03%.
Выводы: Дооперационная диагностика СМ крайне сложна из-за отсутствия характерной клинической
картины. Наиболее оптимальными методами до операции диагностики являются МРТ и ЭРХПГ. Диагностика
должна продолжаться и во время операции, хирург, оперирующий на желчных протоках, должен быть гото-
42
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
вым к выявлению СМ и иметь представление об основных принци¬пах реконструктивно-восстановительной
опе¬рации на желчевыводящих протоках. Применение такой оптимальной диагностики и лечебной тактики
позволяет избежать опасных осложнений и достичь благоприятных результатов.
Литература
1. Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Унгуряну Т.В., Гальперин Э.И. Синдром Мириззи – причина ятрогенных повреждений гепатикохоледоха // Хирургия, 2009. – № 7. – С. 21-23.
2. Вакулин Г.В., Новосельцев А.Е., Гвиниашвили Г.Г. Опыт лечения больных с синдромом Мириззи. //анналы
хирургической гепатологии, 2006. – Т.11. - №3. – С. 74.
3. Греясов В.И., Перфильев В.В., Щепкин С.П. и соавт. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме
Мириззи // Хирургия, 2008. - №11. – С. 31-34.
4. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Мириззи. – М.: Медицина, 2003. – 112 с.
УДК 617-089.844
Н. Ш. Бидайбаев, А. А. Темирбаев
ЛЕГОЧНО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ И
АВТОБИОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТАХ
КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер» УЗКО,
г. Караганда
В Казахстане до Великой Октябрьской социалистической революции совершенно не было противотуберкулезных учреждений. Туберкулез представлял массовое социальное заболевание. С рождением нашего
города в 1934 года были организованы туберкулезные пункты в поликлиниках общей сети.
В 1943 году был открыт стационар в Областном противотуберкулезном диспансере на 30 коек легочно-терапевтического профиля. К 1960 году число коек возросло до 75, в том числе 30 коек легочно-терапевтического профиля и 40 – легочно-хирургического назначения.
Хирургическая помощь больным туберкулезом легкого проводилась всегда. Спектр хирургических вмешательств был представлен в основном коллапсохирургическими, коллапсотерапевтическими операциями,
операциями на диафрагмальном нерве, а именно: торакокаустика для создания эффективного искусственного пневмоторакса, экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, кавернотомия, френикотрипсия, френикоалкоголизация. Хирургическая помощь осуществлялась на базе фтизиотерапевтического
отделения. Для терапевтического лечения госпитализировались больные с костным туберкулезом. 05.02.1954
года был открыт пневмотораксный кабинет в предоперационной хирургического отделения.
На заре фтизиохирургии в Карагандинской области стояли такие хирурги, как Миненко Иван Петрович, Флит Исай Абрамович, Подзолов, Шрайбер Марк Георгиевич, Матерн Георгий Франсович, Менделевич
Л.В., Целукидзе А.А. Проводились единичные операции резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия), которые заканчивались развитием послеоперационного осложнения или летальным исходом. Операции проводились под местной анестезией, общее обезболивание не проводилось. Торакопластика выполнялась, в
основном, при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Торакокаустику использовали при очаговом, инфильтративном туберкулезе легкого в фазе распада. В 1955 году была выполнена впервые операция – кавернотомия
по методике Богуша в 2 этапа. Хирургическое лечение туберкулезной эмпиемы плевры состояло в тампонаде
плевральной полости по методу Вишневского. Ежегодно выполнялись 40-60 операций. Летальные исходы
были после резекции легкого.
В 1961 году согласно Приказу министра здравоохранения на всей территории Советского Союза в областных и городских туберкулезных диспансерах стали организовываться легочно-хирургические отделения
для оказания полноценной хирургической помощи больным с легочным туберкулезом. Легочно-хирургическое отделение стало как самостоятельное функциональное подразделение стационара. Оно было создано по
приказу Карагандинского облздравотдела на 45 коек в 1961 году. С этого времени резекционная хирургия
при хирургическом лечении легочного туберкулеза становится основным методом. Первые успешные резекции легкого были выполнены под руководством и непосредственном исполнении заведующего кафедрой
факультетской хирургии доцента Ионова Николая Васильевича. Первая резекция легкого (лобэктомия) по
поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза во вновь созданном хирургическом отделении была выполнена
9 мая 1961 года хирургами Ионов Н.В., Овсянников В.А. Первым заведующим отделением был Овсянников
Владимир Александрович. Первым анестезиологом отделения была Пантофель Евгения Ивановна. Оперативное пособие стало обеспечиваться общим обезболиванием. С тех пор прошло 50 лет, сменилось несколько
поколений хирургов, анестезиологов, медицинских сестер, санитаров, проведено более 10000 операций
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 43
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
В разные годы в лечении больных оказывали помощь сотрудники кафедры хирургии: Ламм Яков Евсеевич, Борисов Александр Иванович, Абушахманов Хамит Абушахманович., Эмм Адальен Александрович, Букчин
Анатолий Александрович, Сова Иван Лукич. В разные годы успешно и плодотворно в отделении работали
такие хирурги как: Тирбах Лео Карлович, Суслин Владимир Васильевич, Галкин Владимир Александрович,
Филатов Анатолий Фридрихович, Вегнер А.Ф., Орымбеков А.С., Филиппенко Григорий Федорович, Кульмагамбетова Айгуль Рамазановна.
В 1968 году была выполнена первая трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного
бронха по поводу свища культи главного бронха после пульмонэктомии. За внедрение этой операции Овсянников В.А. был удостоен премии первой степени Министерства здравоохранения Казахской ССР.
В конце 60-х годов начали выполнять комбинированные резекции легких как альтернатива пульмонэктомии. Результаты 38 комбинированных резекций были доложены на Республиканской конференции по фтизиохирургии в 1972 году.
На базе легочно-хирургического отделения была защищена 1 докторская - Ламм Я.Е., 6 кандидатских
диссертаций: Эмм А.Л., Витолс О.Я., Букчин А.А., Сова И.Л., Суслин В.В., Филиппенко Г.Ф.
В 1978 году заведующему легочно-хирургического отделения, заслуженному врачу Казахской ССР Овсянникову В.А. был вручен диплом первой степени Казахской ССР за операции: трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха, трансстернальная одномоментная двухсторонняя резекция легких.
В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры проводится с использованием
накопленного в отделении за предыдущие годы опыта, а также современных методик диагностики и лечения
туберкулеза, а именно: видеоторакоскопия, малоинвазивные резекции легких, методики торакопластики, использование метода клапанного бронхоблокатора. Основным видом хирургического лечения является резекция легкого, доля которой составляет 70-75%. Коллапсохирургические операции для закрытия полости распада используются при невозможности проведения резекции или пульмонэктомии в виду распространенности
туберкулезного процесса у 20-25% оперированных больных. Хирургическая активность составляет 70-78%.
В связи с предстоящей регионализацией фтизиохирургической службы в Казахстане легочно - хирургическое отделение Областного противотуберкулезного диспансера будет основной базой оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи больным с туберкулезом легких в Центральном и Северном Казахстане.
УДК 616.27-089
А. Бимурзаева, К. Рустемова, Б. Айтмолдин, Г. С. Хожаева
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО МЕДИАСТЕНИТА
«Городская больница №2», Астана, Республика Казахстан
Бурное развитие современной медицины, развитие и внедрение в диагностику и лечение роботезированной техники, открытие новых лекарственных препаратов не решили проблемы ранней диагностики и лечения острого медиастенита. Она продолжает оставаться актуальной для практического здравоохранения
в настоящее время, так как летальность при данной патологии остается достаточно высокой до 70%[1. 4]
Цель: нашего исследования в рассмотрении и выборе оптимальных методов лечения острого медиастенита, достижение благоприятных исходов заболевания.
Материалы и методы исследования: с 2012 по 2014гг в нашей клинике пролечено 7 пациентов с
гнойно-некротическиммедиастенитом. Возраст больных: от 35 до 73 лет. Мужчин -5, женщин -2.
КТ, МРТ, эндоскопическая стоика «КarlStors». Микробиологические методы исследования, клинико-лабораторные исследования.
Результаты. За истекшие три года в ГБ№2 г.Астаны пролечено 7 пациентов с тяжелой клиникой
острого гнойно-некротического медиастенита. В 3 случаях причиной медиастенита стала травма (перфорация инородным телом, химический ожог кислотами) пищевода, в 1 случае – одонтогенный остеомиелит
нижней челюсти, в 1 случае политравма (ДТП), в 2 случаях - осложнение ангины. В 5 случаях на фоне комплексного лечения – выздоровление. В данном случае госпитализация пациентов была в течении первых 3-х
суток; относительно молодой возраст (от 35 до 50 лет). В 2 случаяхнаблюдался летальный исход: пациенты
обратились за медицинской помощью позднее 7-ми суток. У пациентки 73 лет был сахарный диабет 2 типа,
в стадии декомпенсации. У второго пациента 45 лет гнойный медиастенит был осложнением одонтогенного
остеомиелита нижней челюсти. В обоих случаях причина смерти острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне синдрома эндогенной интоксикации.
Во всех случаях пациентам было произведено оперативное вмешательство (медиастинотомия), дренирование средостения дренажами, организация проточного промывания, озонотерапия, подключены антибио-
44
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
тики резерва, парентеральное питание, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия.
[2, 3, 5, 6]
У 1 пациента с диагнозом передне-задний верхниймедиастенит, вскрытие заднего средостения произведено с применением эндоскопической аппаратуры, так как анатомическое сроение заднего средостение
более сложное, имеется обилие жизненно важных кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.
В 2-х случаях дополнительно наложенагастростома, в 1 случае энтеростома по Майдлю с целью сохранения
желудка для последующей шунтирующей операции эзофагопластики.
Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Впоследующим у двух пациентов гастростому закрыли внебрющинным способом. Пациенту с химическим ожогом пищевода была проведена операция эзофагопластика трубкой сформированной из большой кривизны желудка.
Выводы. Благоприятный исход лечения напрямую зависит от сроков госпитализации, проведения
оперативного лечения, давности возникновения медиастенита, соматического состояния больного, адекватности консервативной терапии.
При остром медиастените необходимо экстренное оперативное лечение направленное на вскрытие
гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования, с выключением очага
инфекции с акта пищеварения. При гнойном медиастините целесообразно применение проточно-аспирационного метода дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей. Тяжелое
общее состояние больного гнойным медиастинитом, интоксикация, полиорганная недостаточность - не только не служат противопоказанием к операции, а наоборот, обосновывают ее экстренность, так как нет другой
альтернативы для устранения гнойного процесса в средостении [4,6]
Активное внедрение в хирургическую практику современных новых технологий, эндовидеохирургических методов диагностики и лечения вносят положительную лепту в успешном решении проблемы лечения
острого гнойного медиастенита.
Список использованной литературы:
1. Войно-Ясеневич « Очерки гнойно-септической хирургии»
2. Cervical necrotizing fasciitis associated with descending necrotizing mediastinitis.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 45
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Gonlugur U, Guclu O, Karatag O, Mirici A, Derekoy S. MultidiscipRespir Med. 2011 Dec 20;6(6):387-9. doi:
10.1186/2049-6958-6-6-387.
3. Cervical necrotising fasciitis and descending mediastinitis secondary to unilateral tonsillitis: a case report. Islam A,
Oko M. J Med Case Rep. 2008 Dec 4;2:368. doi: 10.1186/1752-1947-2-368.
4. Optimal treatment of cervical necrotizing fasciitis associated with descending necrotizing mediastinitis. Karkas A,
Chahine K, Schmerber S, Brichon PY, Righini CA. Br J Surg. 2010 Apr;97(4):609-15. doi: 10.1002/bjs.6935.
5. Factors associated with the mediastinal spread of cervical necrotizing fasciitis. Petitpas F, Blancal JP, Mateo J,
Farhat I, Naija W, Porcher R, Beigelman C, Boudiaf M, Payen D, Herman P, Mebazaa A. Ann Thorac Surg. 2012 Jan;
6. Descending necrotizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drainage with thoracotomy. Marty-Ane CH, Alauzen
M, Alric P, Serres-Cousine O, Mary H. J ThoracCardiovasc Surg. 1994 Jan;107(1):55-61.
УДК 616-089.197.5
С. П. Боровский, Н. Б. Малаев, К. Б. Байжанулы
ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ ОБЪЕМНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
НАСЫЩАЕМЫМИ МИКРОСФЕРАМИ
АО «Национальный медицинский холдинг»
«Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
В настоящее время химиоэмболизация (ХЭ) получила широкое распространение на разных этапах лечения онкологических больных, особенно у пациентов, признанных неоперабельными. Прекращение кровотока в опухоли с одновременным лечебным эффектом достигается с помощью эмболизирующих сфер,
способных доставлять антибластомные препараты с созданием высоких регионарных концентраций.
Цель. Изучить возможности применения и результаты лечения первичных и метастатических новообразований печени с использованием различных нагружаемых микросфер с учетом вариантов ангиоархитектоники образований.
Материал и методы. Нами подвергнуты анализу результаты лечения 62 больных, которым проведено 99 курсов ХЭ за период с 2011 по 2014 годы с первичным и метастатическим опухолевым поражением
печени. У 34 (54,8%) пациентов очаг локализовался в правой доле печени, у 11(17,7%) в левой и у 17
(27,4) имели поражение обеих долей печени. Кратность катетеризаций питающих опухоль аpтеpий с применением нагружаемых микросфер составляла от 1 до 6 раз с применением микрокатетерной техники. Выбор
размера микросфер был основан на изучении особенностей ангиоархитектоники опухоли. При наличии зон
гиперваскуляризации, представленных мелкими артериями, для целевой окклюзии использовали нагружаемые микросферы наименьшего диаметра. Микросферы HepaSphere (BiosphereMedical) 50-100 µm в смеси с
доксоpубицином (50-75 мг) использовали в 44 и с иринотеканом в 27 случаях. Микросферы DC-bead (Terumo)
70-150(µm) в смеси с доксирубицином и иринотеканом в дозах до 100мг применяли в 28 случаях.
Результаты. Пациенты наблюдались от 2 до 21 месяцев. После проведенной поэтапной химиоэмболизации ангиографически и по данным компьтерной томографии отмечалось уменьшение размеров очагов у
46 (74,2%), стабилизация роста опухоли у 11 (17,7%) пациентов, у 5(8,1%) - не было ответа с последующим
прогрессированием процесса. У большинства пациентов наблюдали умеренно выраженный постэмболизационный синдром с наличием умеренного болевого синдрома, повышения температуры до субфебрильных
цифр, тошноту и рвоту. В одном случае отмечено осложнение в виде диссекции печеночной артерии с последующей её окклюзией. Химиоэмболизация была более эффективна у пациентов с гиперваскуляризированными образованиями. Особых различий применения двух видов микросфер мы не наблюдали. Во всех случаях
получали адекватную редукцию и блок кровотока кровоснабжающих опухоль сосудов.
Заключение. Высокая клиническая эффективность, небольшой процент осложнений, умеренно выраженная токсичность позволяет использовать чрескатетерную артериальную химиоэмболизацию в качестве
одного из методов лечения злокачественных образований печени, позволяющим стабилизировать состояние
и улучшить качество жизни данной категории больных.
46
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
616-089.197.5
С. П. Боровский, Н. Б. Малаев, В. В. Землянский
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
АО «Национальный медицинский холдинг», АО «Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
При наличии варикозных вен пищевода и желудка примерно у 60% больных с портальной гипертензией возникает профузное пищеводное кровотечение, при этом у 80% оно рецидивирует в течение года, около
30-40% пациентов погибают при каждом эпизоде. Поэтому организация профилактики и эффективного лечения кровотечений из варикозных вен пищевода является ключевым моментом в лечении портальной гипертензии. Лечебные эндоваскулярные вмешательства являются прототипами соответствующих хирургических
операций, но в отличие от них обладают минимальной травматичностью и могут быть методом выбора в тех
ситуациях, когда операция необходима, но выполнить ее невозможно или она сопряжена с высокой степенью
риска.
Цель данного исследования - оценить возможности и определить оптимальный объем эндоваскулярных вмешательств для профилактики и лечения пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией.
Материалы и методы. На базе Национального научного центра онкологии и трансплантологии эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии были выполнены у 166 больных. Они проводились
после тщательного изучения ангиоархитектоники в бассейнах чревного ствола, воротной вены, показателей
воротно-печеночной гемодинамики, оценки коллатерального (артериального и венозного) кровообращения.
Эмболизацию селезеночной артерии (159 больных) считали показанной во всех случаях портальной
гипертензии при наличии спленомегалии и гиперспленизма. Учитывая отрицательные стороны острой окклюзии селезеночной артерии (инфарцирование, абсцедирование селезенки, панкреатит и др.), мы применяли
методику постепенной окклюзии, используя конические спирали без дополнительных нитей.
Для прекращения притока к варикозным венам пищевода и кардиального отдела желудка выполняли
чреспеченочную эмболизацию левой желудочной и коротких желудочных вен у 35 пациентов. В 2 случаях
была применена технология трансъюгулярного портосистемного шунтирования.
Результаты и обсуждения. Применение эмболизации селезеночной артерии в данном варианте ее
выполнения не приводило к резкой ишемии селезенки и соответствующего некроза органа. Развитие инфаркта селезенки с абсцедированием наблюдали только в 3 случаях. Эмболизация варикозных вен пищевода
сопровождалась остановкой кровотечения, регрессом флебэктазий, улучшением состояния слизистой дистального отдела пищевода. Сочетанной эмболизацией селезеночной артерии и снижением объема притока
крови в портальное русло нивелировался прирост давления, связанный с прерыванием гастроэзофагеального
оттока из портальной системы.
Трансъюгулярное портосистемное шунтирование было наиболее эффективно у пациентов с декомпенсированной формой портальной гипертензии с наличием резистентного асцита.
Выводы. Наши исследования показали, что наиболее эффективным методом эдоваскулярной хирургии у больных с компенсированной и субкомпенсированной портальной гипертензией является эмболизация
селезеночной артерии и варикозных вен пищевода и желудка. Наличие резистентного асцита требует более
полной декомпрессии портальной системы посредством трансъюгулярного шунтирования. Во всех случаях
в отдаленном периоде наблюдения необходимы повторные вмешательства для окклюзии дополнительных
артериальных и венозных перетоков, что позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность у
больных с данной патологией.
УДК 616.366-089.9
С. И. Ботабаев, М. Т. Кудербаев, А. Б. Раимжанова, Б. М. Тулеуов,
Д. К. Бекжасарова
МИНИ-ДОСТУПНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Государственный медицинский университет г.Семей
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в хирургии
желчнокаменной болезни.
Одной из основных причин, органичивающей применение лапароскопической холецистэктомии, являются осложненные формы острого холецистита с формированием подпеченочного и перивезикального инфильтрата, а также при необходимости вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Кроме того,
напряженный карбоксиперитонеум также является серъезной проблемой лапароскопических операций.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 47
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
В настоящее время широкое клиническое применение находят минидоступная холецистэктомия с использованием набора инструментов «Мини-ассистент», разработанный компанией «Лига» (Екатеринбург).
С 2002 года по настоящее время на базе клиники общей хирургии ГМУ г. Семей проведено более 2500
операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях с наложением билиодигестивных анастомозов, а также реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха в виде наложения
гепатико- и холедохоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с декомпрессивным каркас-дренажем и
паллиативные желчеотводящие операции при раке головки поджелудочной железы. Минидоступная хирургия более приемлема у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболевании.
Таким образом, миниинвазивные технологии при желчнокаменной болезни с использованием аппарата
«Мини-ассистент» должны найти широкое и повсеместное клиническое применение в абдоминальной хирургии.
УДК 616.342 – 002.45 – 089.85
С. И. Ботабаев, М. Т. Кудербаев, Б. М. Тулеуов, Д. К. Бекжасарова, К. Ш. Катренов
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ
С ПЕНЕТРАЦИЕЙ И СТЕНОЗОМ
Государственный медицинский университет г.Семей
Ушивание прободных язв хотя и спасает жизнь больным, но не избавляет от язвенного страдания. С
1997 г. по 2014 г. в клинике общей хирургии на базе БСМП г. Семей 248 больным произведена резекция желудка при прободных гастродуоденальных язвах. Возраст пациентов колебался от 30 до 60 лет. Мужчин было
210 (84,9%), женщин - 38 (15,1%); в возрасте от 30 до 40 лет было 129 пациентов, от 41 до 50 лет - 91, от
51 – 60 лет – 28. Все больные доставлены в приемное отделение в первые 6 часов от момента перфорации.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (7%) больных: у 5 - нагноение раны, у 6 пневмония, у
7 - послеоперационный психоз. Летальных исходов не было. Мы предпочитаем наложение прямого гастродуоденоанастомоза, который считается более физиологичным. При «зеркальных» язвах 12-перстной кишки,
осложненных перфорацией и пенетрацией, производим экстрадуоденизацию язвы по Штрауссу с оставлением язвенного кратера на головке поджелудочной железы и при формировании задней губы соустье в шов
захватываем рубцово-измененную ткань поджелудочной железы и окружающие ткани без прошивания края
язвы, при этом кратер язвы укрывается серозной оболочкой культи желудка.
Тем не менее, мы далеки от мнения считать резекцию желудка «идеальным» хирургическим вмешательством, но твердо убеждены в том, что она должна занять достойное место среди радикальных оперативных вмешательств в хирургии прободных гастродуоденальных язв.
УДК 616.248-08
Н. Н. Васильева, Н. А. Новотеева, А. Д. Николаева, М. В. Батищев,
А. Б. Мухамбетова
К ВОПРОСУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
Астматический статус (АС) является одним из критических состояний, подлежащим интенсивной терапии в реанимационном отделении. Как правило, АС чаще всего развивается у больных, длительно страдающих
бронхиальной астмой. Риск АС существенно повышается при несоблюдении больными рекомендаций врача и
самостоятельном бесконтрольном применении лекарственных средств. В зависимости от этиологических факторов, приводящих к его развитию, имеются и патогенетические варианты АС. При медленно развивающейся
форме АС, зачастую связанной с избыточным приёмом селективных β2-симпатомиметиков, возникает прогрессирующая глубокая блокада β2-адренорецепторов бронхов и выраженный дефицит глюкокортикоидов.
При немедленно развивающемся (анафилактическом) АС в момент контакта с аллергеном, возникает тотальный бронхоспазм и асфиксия в результате развития гиперергической анафилактической реакции
немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления. При анафилактоидном варианте
течения АС имеет место рефлекторный холинергический бронхоспазм. Он проявляется как ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей механическими, химическими и (или) физическими агентами. Немаловажное значение в данном случае приобретает и процесс высвобождения гистамина из тучных клеток с
первичной гиперреактивностью бронхов.
48
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Однако, кроме вышеизложенных патогенетических особенностей, существуют и общие для всех форм
механизмы. Постоянно прогрессирующая бронхиальная обструкция, присущая всем указанным выше вариантам, обусловливает увеличение остаточного объема лёгких, способствует снижению резервных способностей вдоха и выдоха с дальнейшим развитием острой эмфиземы лёгких. Данные изменения сопровождаются
нарастающей воспалительной обструкцией и отёком слизистой оболочек бронхов, сгущением мокроты и,
как следствие, выраженным расстройством мукоцилиарного транспорта. За счёт нарушения механизма мобилизации венозного возврата крови к сердцу снижается и ударный объём правого желудочка. В результате
изменённых функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают нарушения кислотно-щелочного равновесия и, соответственно, газового состава крови. На фоне высокого внутригрудного и внутриальвеолярного давлений с формированием лёгочной гипертензии нарушается и возврат лимфы, а это, в свою
очередь, способствует развитию гипопротеинемиии снижению онкотического давления. В условиях развивающейся гипоксии и повышенной проницаемости сосудистой стенки повышается осмотическое давление в
интерстициальном секторе, что неизбежно приводит к развитию внутриклеточной дегидратации.
Сложность и полиморфность клинической картины АС на фоне изложенных выше механизмов при отсутствии адекватной комплексной интенсивной терапии в конечном итоге может привести к тяжелой форме
острой дыхательной недостаточности с формированием критической гипоксии, гиперкапнии, декомпенсированного метаболического ацидоза и смерти пациента.
В виду этого, целью нашей работы явился анализ проводимой интенсивной терапии больных сАС в
условиях отделения реанимации.
Материалы и методы. Было обследовано 29 пациентов (женщин 17, мужчин 12) средний возраст
которых составлял 61,1±3,4 лет. Из них у 12 человек отмечалась I стадия АС, в 13 случаях-II стадия, а у
4 больных диагностирована гипоксическаягиперкапническаякома, соответствующая III степени тяжести. Во
всех исследуемых категориях причиной развития АС явилась передозировка селективных β2-симпатомиметиков, причем их использование в больших неконтролируемых дозировках отмечалось от нескольких часов до
суток в домашних условиях.
Для оценки дыхательных расстройств и контроля эффективности проводимой терапии нами во внимание принимались следующие показатели: оценка психосоматического статуса, частота дыхательных движений (ЧД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), сатурация крови (SpО2),
парциальное давление углекислого газа крови (PaСО2), парциальное давление кислорода крови (PaО2).
Основой интенсивной терапии являлись мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных
путей. Муколитики и глюкокортикоидыиспользовались во всех изученных случаях. Преднизолон в I стадии
АС применялся внутривенно по 60 мг каждые 4 часа, однако не превышал суточной дозы 10 мг/кг массы тела
пациента. В лечении II стадии АС количество преднизолона было увеличено до 90 мг с повторными внутривенными введениями каждые 1,5 часа (n=10). Однако, ввиду отсутствия положительной динамики (n=3) разовая доза была увеличена до 150 мг. В III стадии АС количество преднизолона составляло 120 мг ежечасно.
Обязательным этапом во всех стадиях АС являлось введение эуфиллина в насыщающей дозе 5-6 мг/кг, затем
в поддерживающей дозировке 1-2 мг/кг/ч в течение 6-8 часов. Регидратация для улучшения микроциркуляции, элиминации мокроты, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови и внеклеточной жидкости с
устранением исходной гемоконцентрации проводилась путем назначения кристаллоидных растворов в объеме 3,5±0,3 л. Преимущественно назначались 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор
Рингера.
С целью купирования метаболического ацидоза во II и III стадиях АС был использован 4% раствор натрия бикарбоната. Внутривенные капельные вливания проводились под обязательным контролем центрального венозного давления, почасового диуреза и газового состава крови.
С целью борьбы с гипоксемией при I и II стадиях АС ингалировалась кислородно-воздушная смесь через наружную лицевую маску с содержанием кислорода (О2) не менее 35-40% со скоростью подачи 2-6 л/мин.
Однако, по тяжести состояния, часть больных со II стадией АС (n=3) и все с III стадией в первый час госпитализации были переведены на принудительную респираторную поддержку в режиме нормовентиляции. При
небольшой аппаратной частотой дыхания (ЧД 8-12 в минуту) с относительно большим дыхательным объёмом
(650,5±30,8 мл), соотношение вдоха и выдоха составляло 1:2-1:2,5. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) устанавливали в пределах 4-7 см вод.ст. Фракционная концентрация О2 на вдохе у всех больных
составила единицу. Средняя продолжительность респираторного протезирования составила 16,7±1,4 часов.
Результаты и обсуждение. У всех пациентов с I стадией АС при поступлении отмечались психоэмоциональная лабильность, приступообразный сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, ортопноэ, одышка
экспираторного типа с ЧД 24-26 вмин, сухие дистанционные хрипы. Исходные параметры составляли: ЧСС104,2±3,2 в мин, систолическое АД 133,3±2,8 мм рт.ст., SpО2 находилась в пределах 88-94%. Показатели
газов крови выявили умеренную артериальную гипоксемию (PaO2 59,2±3,1 мм рт.ст.) и нормокапнию с переходом в умеренную гиперкапнию (PaСО2 45,0±1,8 мм рт.ст.).
На фоне своевременно начатой терапии у всех больных данной группы в первые 2 часа отмечалось
существенное улучшение общего состояния: уменьшилось (n=10) и купировалось (n=2) психомоторное возбуждение, снизилось ЧД на 10-11% от исходных значений. Показатели гемодинамики эффективно снизились
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 49
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
до нормы. SpО2 нормализовалось до 93-96%, диапазон повышенияPaО2 составил 65-74 мм рт.ст.,PaСО2 стабилизировалось до 38-45 мм рт.ст.
Все пациенты со II стадией АС находились в тяжелом состоянии. Отмечалось спутанность сознания с
периодами психомоторного возбуждения, поверхностное дыхание с тахипноэ до 40 в мин. Аускультативно
над всеми полями обоих лёгких дыхательные шумы не прослушивались, отмечались сухие хрипы в умеренном количестве. При оценке параметров сердечно-сосудистой системы имели место: выраженная тахикардия
ЧСС-132,3±2,5 в мин, пульс слабого наполнения, диапазон артериального давления находился в пределах
80/50-105/70 мм рт.ст.,SpО2 исходного была снижена до 83-89%, PaО2 с выраженной артериальной гипоксемией 51,2±3,2 мм рт.ст., гиперкапния (PaСО2 составляло 57,5±3,4 мм рт.ст.).
В течение суток лечения в ОРИТ у данной группы больных отмечена положительная динамика в виде
уменьшения (n=9) и купирования (n=4) неврологического дефицита, снижения уровня ЧД на 20-27% от
исходных значений. Все пациенты (n=3) были переведены на самостоятельное дыхание и отлучены от искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). SpО2 увеличилось до 89-93%. Показатели газового состава крови составили PaО2 70-74 мм рт.ст., PaСО2 42-48 мм рт.ст.
Пациенты с III стадией АС находились в гипоксической гиперкапнической коме с поверхностным
редким (ЧД 8-10 в мин) дыханием по типу Чейна-Стокса. При аускультации отмечалось отсутствие дыхательных шумов над большей поверхностью легких, а над оставшейся резкое ослабление дыхания. Наблюдался
нитевидный аритмичный пульс (ЧСС 30-33 в мин), резко сниженное АД в диапазоне 30/10-60/40 мм рт.ст. Со
стороны лабораторных данных:SpО2 находилось на уровне 39-50%, тяжелая артериальная гипоксемия (PaО2
42,0±0,4 мм рт.ст.) и выраженная гиперкапния (PaCО2 84,1±0,6 мм рт.ст.) являлись достоверным отражением соматического статуса пациентов. Кроме описанной выше интенсивной терапии, на III стадии течения
АС всем больным с целью улучшения мукоцилиарного транспорта была проведена в обязательном порядке
лечебная бронхоскопия с посегментарнымлаважем трахеобронхиального дерева. В результате этого были
элиминированы сгустки мокроты в виде слепков бронхов в промывных водах.
В течение первых суток у всех пациентов так же была отмечена положительная динамика в виде
уменьшения глубины комы (n=1) и достижения уровня сознания до оглушения-сопора (n=3), нормализации
показателей гемодинамики и стабилизации уровня SpО2 до 89-92%, PaО2 до 70-74 мм рт.ст., PaСО2 до 45-52
мм рт.ст.
Анализ интенсивной терапии больных сАС разной степени тяжести показал стабилизацию их состояния
и положительную динамику в течение первых суток. Летальных исходов не отмечалось. В дальнейшем, по
мере стабилизации состояния все пациенты были переведены в профильное отделение.
Выводы
1. Ранняя комплексная интенсивная терапия больных с астматическим статусом позволяет в ближайшие часы стабилизировать их дыхательный статус и ликвидировать/уменьшить проявления гипоксемии и
гиперкапнии.
2. Перевод больных с тяжелым приступом астматического статуса на респираторную поддержку должен проводиться одновременно с комплексом всех этапов интенсивной терапии.
3. Проведение санационной бронхоскопии и лаважа трахеобронхиального дерева могут способствовать быстрейшему освобождению дыхательных путей от вязкой мокроты и более раннему отлучению от
искусственной вентиляции лёгких.
Литература
1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, медицинская литература, 2008, том 1, стр.162-175.
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство,1 том. Под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И.,ГЭОТАР-Медиа,2009,стр.500-511.
3. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта, Беларусь, 1993,
стр.36-39.
УДК 616.12/.89-008.441.13-08
Н. Н. Васильева, Р. Қ. Қайрат, Э. Б. Хайтбаева, М. М. Жумабаева, Е. С. Вальдимат
ОПЫТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
Алкогольная кардиомиопатия (АКМП) – это диффузное поражение сердечной мышцы, обусловленное
длительным употреблением алкоголя. Данная нозология относится к вторичным токсическим дилатационным
кардимиопатиям, а согласно Международной классификации болезней (МКБ) выделена в отдельную нозологическую форму. По данным литературы, развивается при регулярном приеме более 100 мл чистого этилового спирта в течении не менее 5-10 лет.
50
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
За счет появления метаболитов алкоголя в крови, алиментарного дефицита и нарушения синтеза белка снижается энергообразование в миокарде и, как следствие, нарушается сократительная функция сердечной мышцы. Уже на I стадии развития АКМП наблюдается нарушение кровообращения в коронарных сосудах
и, в ряде случаев, появление микротромбов в русле кровотока.
Финальным этапом развития данного заболевания при продолжающемся приеме алкоголя являются
необратимые изменения в анатомическом строении миокарда, снижение насосной и сократительной функции
сердца с прогрессирующей недостаточностью кровообращения.
За счет хронической алкоголизации пациентов летальность при АКМП достаточно высока и происходит
вследствие выраженных нарушений ритма сердца (зачастую за счет фибрилляции желудочков), массивной
тромбоэмболии легочной артерии на фоне прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
Ввиду этого, целью нашей работы явился анализ проводимой интенсивной терапии больных с АКМП
в условиях отделения реанимации.
Материалы и методы. Было обследовано 23 пациента (женщин 2, мужчин 21), средний возраст которых
составлял 58,2 ± 2,4 лет. Все больные состояли на диспансерном учете у нарколога. По данным анамнеза
средняя продолжительность употребления алкогольных напитков составляла 12,4 ± 2,1 лет. При поступлении
3 пациента находились в алкогольной коме, 9 – в алкогольном опьянении тяжелой степени, 11 – с абстинентным синдромом тяжелой степени.
Для оценки эффективности проводимой интенсивной терапии нами во внимание принимались следующие показатели: аускультация сердца, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД),
показатели электрокардиограммы (ЭКГ).
Помимо жалоб, обусловленных наркологическим заболеванием, все больные предъявляли жалобы на
чувство дискомфорта, боли в области сердца постоянного и ноющего характера, сердцебиение, одышку при
минимальной физической нагрузке.
При исследовании гемодинамических показателей отмечалась гипертензия: систолическое АД находилось в пределах 168,7 ± 6,4 мм рт.ст., диастолическое АД – 92,4 ± 3,1 мм рт.ст., ЧСС – 129,4 ± 3,8 в мин.
При проведении аускультации были отмечены: глухость сердечных тонов (n=23), тахикардия (n=23),
акцент II тона над аортой (n=4), аритмия (n=17).
Изменения на ЭКГ были представлены следующим образом: гипертрофия левого желудочка с неполной блокадой левой ножки пучка Гиса (n=4), депрессия сегмента ST на 1,0-1,2 мм от изолинии, слабоотрицательный зубец Т в отведениях III, aVF (n=9), сглаженность зубца Т в стандартных и грудных отведениях
(n=10). Нарушения ритма сердца по данным ЭКГ были диагностированы у 17 больных: предсердная экстрасистолия в количестве 8,4 ± 3,1 в мин (n=6), желудочковая экстрасистолия высоких градаций 8,2 ± 1,4 в мин
(n=8), желудочковая бигемения (n=2) и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (n=1).
Комплексная антиаритмическая, антиагрегантная, метаболическая, терапия застойной недостаточности явились основными этапами лечения АКМП. Обязательным и параллельным во всех исследуемых случаях
было проведение лечения алкогольной интоксикации, абстинентных проявлений с дальнейшей мотивацией
пациента на полный отказ от употребления алкоголя и ведения здорового образа жизни.
С целью купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии использовались блокаторы
кальциевых каналов (изоптин) в дозе 20 мг на 0,9% растворе натрия хлорида, при бигемении (n=2) – 2%
раствор лидокаина в дозе 80 мг. При этом препараты вводились внутривенно с обязательным контролем
ритма на кардиомониторе. Во всех остальных случаях в качестве базисной антиаритмической терапии был
использован амиодарон в общей суточной дозе 600-1000 мг в 5% растворе глюкозы в виде медленной внутривенной капельной инфузии. В качестве антиагрегантов перорально были назначены «Тромбо АСС» 100
мг (n=13), трентал 300 мг (n=10). Больным с ангинальными жалобами и ишемическими изменениями на ЭКГ
дополнительно использовалась терапия нитратами. Изокет назначался в количестве 5-10 мг на 0,9% раствора
натрия хлорида внутривенно капельно под постоянным контролем АД два раза в сутки. С целью уменьшения
недостаточности кровообращения и коррекции артериальной гипертензии в схему интенсивной терапии были
добавлены петлевые диуретики (фуросемид) внутривенно в суточной дозе от 40 до 200 мг. В обязательном
порядке проводилась коррекция электролитных и метаболических нарушений путем назначения препаратов
калия в инфузионной терапии (n=20), панангина (n=9), калия магния аспарагината (n=18), триметазидина
(n=22), аскорбиновой кислоты (n=23), витаминов группы В (n=23).
Результаты и обсуждение. В результате проводимой интенсивной терапии у всех больных отмечена
положительная динамика заболевания.
В течение первых суток появилась регрессия субъективных жалоб пациентов. Объективно при аускультации сердца и по результатам ЭКГ исследования были зарегистрированы купирование бигеминии (n=2) и
пароксизма суправентрикулярной тахикардии (n=1), существенное уменьшение предсердной экстрасистолии
на 17-21% от исходных значений (n=6) и желудочковой экстрасистолии на 11-13% (n=8). У всех пациентов
произошла реверсия сегмента ST на изолинию с сохранением двухфазного зубца Т в стандартных и грудных
отведениях. Показатели системной гемодинамики стабилизировались до нормальных значений.
Анализ интенсивной терапии больных с АКМП разной степени тяжести показал стабилизацию их состояния в течение первых суток. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, все они были переведены в
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 51
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
профильное отделение с рекомендованными поддерживающими дозами антиаритмических препаратов (амиодарон) в пределах 50-100 мг в сутки перорально.
Выводы:
1. Раннее назначение антиаритмических препаратов при алкогольной кардиомиопатии позволяет достаточно эффективно нормализовать сердечный ритм и предотвратить развитие осложнений.
2. С целью предупреждения пароксизма нарушений сердечного ритма необходим постоянный прием
ранее эффективных антиаритмических средств в поддерживающих дозировках.
3. Своевременное применение антиагрегантной терапии при алкогольной кардиомиопатии способствует профилактике тромбообразования на фоне использования антиаритмических препаратов.
Литература
1. Аксельрод А.С. Алкогольная болезнь сердца. Медицинское информационное агентство. 2014, 128 стр.
2. Дзяк В.Н., Микунис Р.И., Скупник А.М. Алкогольная кардиомиопатия. Здоров’я 1980, 208 стр.
3. Моисеев В.В. Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов. ГЭОТАР – Медиа, 2014,480 стр.
УДК 612:377
Р. Р. Галиев
АНАЛИЗ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ КОМИССИЙ ПРИ ОТБОРЕ
В ВОЕННО-УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Военно-врачебная комиссия РК, г.Астана.
Целью сравнительного анализа итогов работы медицинских комиссий по отбору кандидатов в учебные
заведения явилось определение направлений по подготовке врачей-специалистов медицинских комиссий, и
выявление наиболее уязвимых моментов в вопросах организации медицинского освидетельствования.
При отборе кандидатов в военные учебные заведения в 2013 году военно-врачебными комиссиями
проведено освидетельствование 1843чел. Из числа освидетельствуемых168 чел. не соответствуют требованиям, предъявляемым к состоянию здоровья, что составляет 9,12%. В 2012 году медицинское освидетельствование прошли 1141, из них признаны негодными по состоянию здоровья 39 чел. (3,4 %).
В 2013 году по сравнению с 2012 годом количество признанных негодными увеличилось более чем
в 2,6 раза, что указывает на ухудшение качества предварительного отбора кандидатов в высшие военные
учебные заведения. По военным учебным заведениям:
Военный институт Сухопутных войск: освидетельствовано 481 чел., из них: признаны негодными к
обучению - 47 чел, что составляет 9,8%.
В 2012 году медицинское освидетельствование проходили 338 человек, негодными к обучению признаны15 чел (4,4%). Количество негодных к обучению в 2013 году по сравнению с 2012 годом увеличилось
более чем в 2,2 раза.
Военно-инженерный институт радиоэлектроники и связи: в 2013 году медицинское освидетельствование проходили 388 чел, что на 38 чел. меньше чем в 2012 году - 426 чел. Процент негодных к обучению
составил 5,1%, тогда как этот показатель в 2012 году составлял 3,0%. Негодными к обучению признаны: в
2013 году 20 чел., а в 2012г. - 13 чел., то есть увеличение в1,5 раза.
Военные учебные заведения зарубежных государств: в 2013 году количество поступающих кандидатов
было в 3 раза больше, чем в 2012 году. В 2013 году медицинское освидетельствование проходили 146 человек, негодными к обучению признано 14 чел., что составляет 9,6%. В 2012 году число поступающих было 52
чел., негодных к обучению – 8 чел(15,4 %).
В абсолютных числах уменьшение количества негодных к обучению составляет более чем в 1,6 раза.
Военный институт СВО: в 2013 году медицинское освидетельствование проходили - 174 чел., негодными к обучению признано 7 чел., что составляет 4,0%. В 2012 году медицинское освидетельствование
проходили 184 чел.,признаны негодными к обучению 3 чел(1,6%). При одинаковом количественном наборе
за 2012-2013 годы увеличилось число негодных к обучению в 2,5 раза. Процент негодных к обучению в 2013
году составил – 7,2 %, в 2012 году – 3,4%.
Отдельные медицинские комиссии при отборе кандидатов в ВУЗы направляют юношей с недостаточным физическим развитием (рост ниже установленных требований) и с недостаточной массой тела, всего -21
чел.
С ростом ниже 160 см было отобрано 8 чел., из них:
Карагандинская область – 3 чел.;
Жамбылская и ЗКО по 2 чел.;
ВКО - 1 чел.
52
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Медицинская комиссия г.Астаны направили 2-х кандидатов для поступления в ВИ СВО с индексом массы тела 15,9 и 16,7 (норма не ниже 18,5 кг/см2).
На первичном медицинском отборе не выявлены заболевания определяющие категорию годности к
воинской службе:
- нарушение цветоощущения (ЮКО – 5 чел., а Алматинская, Павлодарская области по 2 чел.);
-...заболевания сердечно-сосудистой системы (ВКО - 2 чел., а ЗКО, Акмолинская, Жамбылская области
по 1 чел.);
- пониженное питание (г. Астана - 2 чел., ЮКО -1 чел.);
-..плоскостопие ІІ-ІІІ степени (Костанайская область - 2 чел., Карагандинская область – 1 чел.).
Отбор кандидатов в ВВУЗы из РВШИ и РШ «Жасулан»:
Всего 260 человек, из них 18 кандидатов (6,9%) признаны негодными
к обучению в ВВУЗах (2012г. 87 чел. - 3,4%):
- Шымкентская РВШИ из 38 чел, негодными признано - 5 чел. (13,2%);
- Карагандинская РВШИ из 50 чел, негодные - 6 чел. (12,0%);
- «Жасулан» из 40 чел, негодные - 3 чел. (7,5%).
Отбор кандидатов комиссиями в РШ «Жасулан»:
ЗКО – 5 из 15 чел. (33,3%);
Костанайская область – 7 из 18 человек (38,9%).
Отбор кандидатов комиссиями в Кадетский корпус:
ЗКО – 6 из 26 чел. (23,1%);
ЮКО– 11 из 70 чел. (15,7%).
Наибольший процент негодных к обучению допустили:
Павлодарская область – 18 из 76 чел. (23,7%);
ЗКО – 15 из 83 чел. (18,1%);
Костанайская область – 10 из 61 чел. (16,4%).
Вывод: Среди молодежи, желающих получить военное образование,
в молодом возрасте до 20 лет наиболее часто встречаются заболевания: глаз и его придаточного аппарата – 23,5%; опорно-двигательного аппарата – 11, 7 %, сердечно-сосудистой системы – 8,2%.
10 регионов (9 областей и г.Астана) не выявили заболевания на первичном медицинском отборе.
Из представленных учетно-статистических данных в областях Казахстана уровень подготовки врачей-специалистов по вопросам военно-врачебной экспертизы требует повышения квалификации, и в первую
очередь по указанным направлениям.
УДК 616.36652062.1-06:616.36-004.1-089
М. М. Гладинец, М. А. Толемис, А. Б. Каиржанова, З. К. Бессенова,
Д. А. Гасниченко, С. Н. Ким
ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра хирургии и травматологии
В наших наблюдениях приводятся 15 пациентов с острым деструктивным холециститом и страдающих
циррозом печени. Клиническая картина у этой категории больных протекала атипично, течение отличается и развиваются гнойные осложнения, печеночная недостаточность. В результате консервативной терапии
болевые приступы должны ограничиваться в течение 6-12 часов. Оптимальный метод лечения больных относящихся к классам«В» и «С» - щадящая лапароскопическая декомпрессия и холецистэктомии. У больных
класса «А»- тактика не отличается от общепринятой в практике хирурга [2]. Трудности диагностики и лечения острого холецистита осложняются в сочетании с сопутствующей патологией у пациентов с циррозом
печени. В клинике БСМП г. Семей проанализированы исходы лечения у 15 больных циррозом печени. По
статистическим данным и различным научным публикациям, которые посвящены этой «микстной» патологии,
эти публикации незначительны и исчисляются в небольшом количестве. У пациентов, страдающих этой патологией с сохраненной функцией печени «Класс «А» по Чайлду», клинические проявления приступа острого
холецистита в целом соответствовали общеизвестным. У 5больных функция печени была сохранена - класс
«А», у 9 – отмечена стадия субкомпенсации - класс «В» и у одного – цирроз печени был в стадии декомпенсации - класс «С».
В 2-х случаях встречался ферментативный холецистит, развившийся забросом панкреатического сока
в жёлчный пузырь, при общей ампуле жёлчного пузыря и протока поджелудочной железы первично поПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 53
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
вреждается слизистая оболочка пузыря, а вторично присоединяется инфекция. Для объективной оценки и
прогнозирования исхода операции применяют прогностические системы. Шкала балльной оценки тяжести
физического состояния больного с острым холециститом «46 факторов риска». В нашем случае выявлялись
следующие факторы риска: цирроз печени, сахарный диабет, желтуха, ИБС, температура>38,7С0; а балльная
оценка цифр соответствует 3,6,3,4,5. БольныеIV-ой и V категории составляют группу с крайне высоким операционным риском, высокой летальности. При сочетании острого холецистита с циррозом печени в стадии
субкомпенсации класс «В» и декомпенсации класс «С» у пациентов часто болевые приступы протекали атипично, что затрудняло своевременно выявить клинические симптомокомплексы, а боль нечетко выявлялась.
Из-за невыраженности болевого синдрома у больных с циррозом печени иногда осложнялась оценка динамики выявления деструктивного процесса в жёлчном пузыре. Оценка локального статуса также затруднялась
от выраженной атонии мышц при пальпации передней брюшной стенки, а клиническое течение болезни
усугублялось асцитом. Трудности физикальной диагностики на фоне цирроза печени осложняли возможность определить гепатоцеллюлярную недостаточность повреждения гепатоцитов. Особенностью течения у
больных циррозом печени в сочетании с острым деструктивным холециститом является редкое повышение
показателей лейкоцитарной формулы, включая при тяжелых осложнениях, вялотекущем перитоните. Очень
редко при циррозе печени палочкоядерный сдвиг лейкоцитов находился в пределах 8 и только у 2-х больных отмечен до 18. Учитывая особенность клинической манифестации выявления острого деструктивного
холецистита у больных с циррозом печени и оценки динамики развития заболевания у пациентов, 9 больных
были отнесены к классам «В» и «С»,что несвойственно у больных классом «А». Наблюдения показывают,
что возможности судить на раннем этапе выраженность воспалительного процесса, своевременное распознавание местного вялотекущего перитонита при данном сочетании болезней оказалось ускоренным при
использовании лапароскопической технологии в практической деятельности хирурга. Уменьшение болевого
синдрома при массивной консервативной терапии, снятие местного симптоматикомплекса расценивались как
купирование приступа и продолжение консервативной тактики ведения больных с этой патологией. Неэффективность проведенной консервативно-выжидательной тактики являлась показанием к выполнению
оперативного вмешательства. Внедрение инновационных методов позволяет хирургу в ранней диагностике
применять: УЗИ-диагностику, лапароскопию, эндовидеохирургические методы, специальные методы исследования, биохимические анализы крови. Если в течение 6 часов от начала заболевания болевой синдром
невозможно устранить, показана операция – холецистэктомия. Объем и особенности выполнения операций у
данного контингента больных отличались от общепринятых при остром холецистите. Только у трех пациентов
болевой приступ удалось купировать в результате активной консервативной терапии в течении 12 часов.
В последующем эта категория больных была оперирована в плановом порядке – плановая холецистэктомия. У одного пациента класс «В» послеоперационный период осложнился развитием нагноения раневого
процесса с тяжёлым течением, пневмонией. Срочная холецистэктомия произведена у четырех больных: у
одного класс« С» в связи с развитием абсцесса на 2-сутки от начала приступа. У 3-х пациентов класс «В» в
результате неэффективности консервативного лечения в течении 2-е суток [ 1, 2]. У трех больных класс
«С» развились осложнения, ведущую роль среди которых играли гнойные процессы и гепатоцеллюлярная
недостаточность. У одного больного развилось кровотечение из ложа желчного пузыря, приведшая к релапаротомиии устранению источника кровотечения.
Существует правило, если в течении 12 часов проводимой интенсивной консервативной терапии не
купирован приступ и нет улучшения самочувствия и положительной динамики, наличие двойного контура
желчного пузыря «установлено на УЗИ», показана холецистэктомия. Послеоперационный период у всех
упомянутых больных протекал тяжело из-за выраженной печеночной недостаточности, которую в конечном
итоге удалось компенсировать и выписать больных под контроль СВА. Манипуляции в области шейки гепатодуоденальной связки чреваты кровотечением, риском повреждения венозного сплетения при портальной
гипертензии. Еще одной проблемой явилась трудность отделения желчного пузыря от ложа и его последующая обработка, гемостаз и ушивание. Возникающие геморрагические осложнения трудно корригировать
вследствие технических сложностей местного гемостаза, нарушения свертывания крови, что свойственно
этой категории больных с циррозом печени, особенно реальна возможность развития коагулопатии [ 1, 3 ].
Считаем, что оптимальным методом точной диагностики степени поражения желчного пузыря должна
стать лапароскопия. При широком ложе желчного пузыря или при его внутрипеченочном расположении высокий риск кровотечения и следует ограничиться холецистостомией. Анализ результатов позволяет сделать
вывод о том, что даже у пациентов, относящихся к классу «А», тем более при субкомпенсации цирроза печени, срок проведения консервативной массивной терапии и динамического наблюдения не должен превышать
12-24 часа. Выполнение срочной холецистэктомии допустимо только у больных, которые относятся к классу
«А», при отсутствии технических сложностей.
Литература
1. Ерамищанцев А.К, Шерцингер А.Г, Киценко Е.А, Портальная гипертензия. Т 2. 2009 г. 627 с.
2. Савельев В.С, Кирненко А.И - Клиническая хирургия, национальное руководство. Том 3. ГЭОТР - Медиа.
Москва - 2009, 142-162 С.
54
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. В.Старков Ю.Г, Шишкин К.В, Профилактика тромбоэмболических осложнений лапароскопической холецистэктомии - М. Русский путь 2003 - 72 С.
УКД. 616.366 – 002.1 – 06:616.379-008.64 – 089.
М. М. Гладинец, М. А. Толемис, А. Б. Каиржанова, Д. А. Гасниченко,
З. К. Бессенова, С. Н. Ким
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра хирургии и травматологии
До настоящего времени существует проблема лечения острого холецистита при наличии у пациентов
сахарного диабета. Этой проблеме посвящено много научных работ. О частоте сочетания острого холецистита и сахарного диабета эндокринологам и хирургам было известно давно. Ежегодно увеличивается число
пациентов, оперируемых по поводу острого холецистита. В последние годы показания к хирургическому лечению больных сахарным диабетом значительно расширились. Одновременно отмечается ухудшение течения
сахарного диабета, частое развитие декомпенсации на фоне острого приступа холецистита. Нарушение обменных процессов при сахарном диабете предполагает к быстрому развитию осложнений - перитонит, септическое состояние, печеночная недостаточность[ 1, 3 ].Операция экстренной холецистэктомии, в этих условиях становится тяжёлой для больного, так как появляются послеоперационные осложнения, увеличивается
летальность, в отличии от проведенных операций в «холодном» периоде. В последнее время у лиц старшее
55 лет развивается острый ферментативный холецистит, который протекает более тяжело у больных на фоне
сахарного диабета. В патогенезе развития ведущая роль принадлежит активации фосфолипазы А2 панкреатического сока. Характерным признакам его является выпот желчи желто-зеленого цвета, а в забрюшинном
пространстве – распространенный отек желеобразного вида.
По данным исследования установлено три стадии сахарного диабета:легкой формы – 28больных, 48средней тяжести, у 12 больных тяжелая форма диабета. Сопутствующие заболевания: легочно-сердечные,
мочевыводящих путей,варикоз вен нижних конечностей. У больных с тяжелой формой сахарного диабета
сопутствующие заболевания внутренних органов встречались чаще, реже с легкой формой диабета[ 2, 4
]. Приступ острого холецистита у больных сахарным диабетом, как правило, приводил к ухудшению показателей углеводного обмена. На высоте обострения холецистита только у 35 пациентов гипергликемия была
более 12-15 ммол/л, у 38 достигла более 20,5 ммол/л, у 10-превышала до 25 ммол/л, гиперглюкозурией у трёх
больных в моче обнаружен ацетон.
Цель исследования: снизить послеоперационную летальность при операциях по поводу острого холецистита у больных сахарным диабетом,разработать тактику ведения послеоперационного периода,
внедренитьв лечебную программу современные методы детоксикации «плазмоферез, гемосорбцию, лимфосорбцию, лазерное облучение крови», антибиотики III – IVпоколения. Проводить оперативные пособия по
показаниям:видеоларлроскопическаяхолецистэктомия, холецистэктомия открытым методом,холецистэктомия
наружное дренирование жёлчных путей.В хирургическом отделении БСМПг.Семей за три года, по поводу
острого холецистита проведено оперативное лечение, 818 больным, среди них 89 или 11 % с сопутствующим
сахарным диабетом. Нами выявлено, что чаще всего нарушения углеводного обмена встречаются у больных
с ожирением, атеросклерозом, гипертонией. Впервые сахарный диабет выявлен у 17 больных. У пациентов
с сахарным диабетом чаще наблюдаются осложненные формы острого холецистита. В числе оперированных
было- 75 женщин и 10 мужчин в возрасте от 55 до 82 лет.
Осложненные формы острого холецистита отмечены у 45-пациентов,из них гнойные осложнения в
виде разлитого вялотекущего перитонита, отграниченных абсцессов, холангитов - у 15 больных, у 26 имелась
желтуха, у 19 - отёчная форма панкреатита и у 5 пациентов- желчеистечение. Холецистэктомия выполнена
62 больным, из них одному пациенту -холецистотомия. В результате тяжелого состояния у 26 больных холецистоэктомия сочеталась с холедохотомией, двум больным осуществлена «идеальная» холедохотомия,у 8
больных был дренирован холедох по А.В. Вишневскому и Пиковскому,наложениехоледоходуоденоанастомоза - 10 больным.Тяжелый приступ острого холецистита у больных сахарным диабетом, как правило,приводилк ухудшению показателей углеводного обмена.
Литература
1. Бун Н.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Внутренние болезни по Дэвидсону. Эндокринология : учебное
пособие, пер. с англ., М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 176 С.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., монография « Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика »,Москва, 2011,801с.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 55
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Савельев В.С., Клиническая хирургия: национальное руководство + СД: в 3-х томах. - М.: ГЭОТАР-Мед. Т.2.,
2009, 864с.
4. Фадеев П.А., Сахарный диабет: Справочное пособие 2009г.
УДК 616.34-007.272/.9
В. К. Гостищев, В. И. Хрупкин, А. Н. Афанасьев, И. В. Горбачева
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ТРАНСЛОКАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ:
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова,
Российская Федерация, Москва
Количество больных с острой кишечной непроходимостью не имеет тенденции к снижению в течении
последних лет, а летальность при несвоевременном лечении продолжает оставаться высокой. Прогноз исхода при острой кишечной непроходимости определяется развитием гнойно-септических осложнений, которые
при прогрессировании заболевания приобретают генерализованный характер. Тяжесть местной и системной
воспалительной реакции, в свою очередь, определяются синдромом энтеральной недостаточности, который
является главной причиной развития абдоминального сепсиса. Основным пусковым механизмом, приводящим к транслокации эндогенной аллохтонной микрофлоры, как индуктору абдоминального сепсиса, являются внутрипросветная гипертензия с гипоперфузией кишечной стенки, активация пероксидазных реакций
с одновременной депрессией антиоксидантной системы и местных иммунных механизмов кишечной стенки.
При этом патогенетическим субстратом для реализации нозокомиального инфицирования является синдром
проксимальной гиперколонизации. Присоединение госпитальных штаммов повышает риск летального исхода
в 3,63 раза.
Нашу работу мы разделили на 2 этапа: экспериментальный и клинический. В нашей работе мы исследовали результаты лечения 330 пациентов с острой кишечной непроходимостью, находящихся на госпитализации в ГКБ№23 (клинической базе кафедры общей хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова) с 2010 по 2014
г. из них 142 мужчины, 188 женщины, Обтурационная непроходимость опухолевого генеза составила 54%,
спаечного генеза-36%, другие виды непроходимости-10%.
Для патогенетического обоснованного лечения в эксперименте на кроликах было доказано, что бактериальная транслокация в мезентериальные лимфатические узлы наступает уже через 24 часа в 50% случаев,
а через 72 часа уже в 100% случаев, инфицированность тканей печени наступает через 24 часа в 22-40%,
а через 72 часа практически в 100% случаев вне зависимости от генеза непроходимости.
Так же отмечено, что если в первые 48 часов преобладает собственная автохтонная флора (обитатели
желудочно-кишечного тракта) достаточно чувствительная к антибиотикам, то в последующие сроки происходит полное замещение флоры на внутри больничную. За последние 15 лет отмечается четкая смена основного возбудителя нозокомиального инфицирования каждых 5 лет. Кроме того, отмечено, что стабильностью
в качестве частого возбудителя нозокомиальной инфекции и, в частности инфицирования брюшной полости
и ЖКТ, в течение всех 16 лет является только синегнойная палочка.
На первом этапе кишечник пациентов, попавших в стационар, колонизуется госпитальными штаммами энтерококков, обладающими факторами вирулентности, что обеспечивает таким микроорганизмам определенные селективные преимущества. После того как пациенты подвергаются интенсивной антибактериальной терапии, то энтерококки получают дополнительные селективные преимущества за счет элиминации
из кишечника обычной чувствительной к антибиотикам микрофлоры. На этом фоне в результате снижения
противоинфекционной резистентности или применения инвазивных процедур у части пациентов происходит
развитие клинически выраженных инфекционных процессов, прежде всего потому что заселение циркулирующими в отделении клонами микроорганизмов дыхательных путей и кишечника у вновь поступившего
пациента происходит в течении 2-3-х суток.
Надо отметить, что большинство микроорганизмов показывали крайне высокую устойчивость к антибиотикам, в том числе и антибиотикам последних поколений (цефалоспоринам III, IV поколений, фторхинолонам, карбопенемам). Интересные результаты были получены при анализе проведенной антибактериальной
терапии. Монотерапия карбопенемами, задерживает присоединение внутрибольничных штаммов микроорганизмов до 3-4 суток по сравнению с другими схемами антибактериального лечения. Этот запас времени,
в большинстве случаев, дает возможность справиться с основным процессом в брюшной полости и обеспечить условия для разрешения пареза ЖКТ до момента инфицирования брюшной полости нозокомиальными
штаммами. Однако, ни одна из схем антибактериальной терапии не дает надежных результатов лечения. Мы
использовали комбинированный препарат из коммерческих бактериофагов, проявивших активное действие в
отношении выявленных нозокомиальных штаммов. Целесообразность применения комбинированного пре-
56
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
парата мы аргументировали тем, что фаги обеспечивают профилактическую защиту инфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами. Это предотвращает как развитие нозокомиального перитонита,
так и смену нозокомиального возбудителя. В случае длительного предоперационного нахождения больного
в стационаре, где уже имеется какой-либо из перечисленных нозокомиальных штаммов, комбинированный
препарат позволяет бороться с уже присутствующей инфекцией и предупредить смену доминирующего возбудителя, так как один из 3-х компонентов играет роль основного лечебного агента, а другие предотвращают
смену возбудителя.
Больные получали комплексную дезинтоксикационную терапию, всем проводилась назо-интестинальная интубация с целью декомпрессии, интестинального лаважа. В назоинтестинальный зонд 2 раза в день
вводился бактериофаг, активный в отношении нозокомиальной флоры, в концентрации 107 – 200,0 мл. Наиболее раннее обеспечение зондового питания. Если больные по каким либо причинам находились в стационаре
более 3 суток до момента операции, то антибактериальная терапия включала антибиотики активные в отношении внутрибольничной флоры. При использовании бактериофагов, ни в одном случае не отмечено присоединения внутрибольничной флоры из группы Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus
bovis и Escherichia coli. Использование активных бактериальных вирусов позволяет предупредить инфицирование органов в результате тактериальной транслокации нозокомиальной флорой в 69,2% случаев. In vitro
активность выделенных адаптированных бактериофагов превосходит активность антибиотиков, к которым
нозокомиальные штаммы сохранили чувствительность, в 1,5+/- 0,2 раза. Монотерапия препаратом из группы
карбапенемов задерживает присоединение нозокомиальной флоры 3,2±1,1 суток.
При анализе иммунного статуса у исследуемых пациентов отмечено резкое угнетение клеточного и гуморального иммунитета при длительности кишечной непроходимости 2 и более суток до операции в фазе суби декомпенсации энтеральной недостаточности, что играет решающую роль в бактериальной транслокации.
Только у 10,0% пациентов показатели иммунной системы были на нижней границе нормы, у остальных
пациентов общее количество лимфоцитов крови было в пределах 9-20%. Содержание Т–лимфоцитов находилось в пределах 25-35 %, Количество «активных» Т – лимфоцитов в среднем составило 11,3±2,91%. При
этом отмечена существенная разница в иммунном статусе у пациентов с опухолевой и неопухолевой кишечной непроходимостью. Развитие иммунодефицитарного состояния при этом способствует как присоединению
нозокомиальной оппортунистической флоры, так и дальнейшей бактериальной транслокации и развитию
полиорганной недостаточности.
По мнению отечественных иммунологов, наибольшее значение в патогенезе иммунных нарушений
имеют изменения соотношения CD4+- и CD8+-лимфоцитов, изменения нормального соотношения эффекторных клеток и субпопуляционного состава Т-хелперов, сопровождающейся расстройствами продукции цитокинов. Важнейшими цитокинами, выполняющими роль регуляции кооперации клеток, участвующих в иммунном
ответе, являются интерфероны. В этой связи мы в лечении пациентов с кишечной непроходимостью и использовали препарат рекомбинантного α-2 интерферона (КИП). Иммунобиологический препарат «Кипферон» суппозитории. Препарат обладает антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным и
иммуномодулирующим действием.
В группе пациентов, в лечении которых не использовали «Кипферон», нагноение лапаротомной раны
отмечено в 24% случаев, у пациентов, в комплексную терапию которых включен кипферон - в 10% случаев.
После 5-дневного курса «Кипферона» у 20% отмечена нормализация клеточного иммунитета. На 10 сутки
лечения содержание иммуноглобулинов было близко к нижней границе нормы либо было нормальным у 87
% больных, получавших «Кипферон». В среднем компенсация дефицита интерферона альфа привела к нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета к 6-8 суткам после устранения кишечной непроходимости. У пациентов, в процессе лечения которых использовали стандартные подходы без применения
иммуномодуляторов, показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета изменились незначительно.
Применение гепатотропных препаратов снижает риск развития синдромного воспалительного ответа
за счет активации ретикуло-эндотелиальной системы.
Исходя из выше изложенного мы сформулировали принципы периоперационного ведения больных с
острой кишечной непроходимостью:
- Назо-интестинальный лаваж 2 раза в сутки введение комплексного бактериофага через назоэнтеральный зонд
- Введение суппозиторий «Киппферон» в течение минимум 5 дней.
- Наиболее раннее энтеральное питание через зонд
- Применения антиоксидантов, цитопротекторов и гепатопротекторов
- Экстракорпоральная детоксикация
Частота интраабдоминальных осложнений составила не более 5%. Частота нагноения послеоперационных ран снизилось с 24% до 10% Применение комплексного подхода позволило снизить летальность до2%
при спаечной кишечной непроходимости и до 10% при опухолевой кишечной непроходимости.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 57
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 615.2
А. Е. Гуляев1, С. К. Жаугашева2, Б. А. Ермекбаева1, Л. И. Пивень2, З. А. Юсифов1
НАПРАВЛЕННЫЙ ТРАНСПОРТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – МНОГОЛЕТНИЙ ПРИОРИТЕТ
В НАУЧНОЙ РАБОТЕ СЕРГЕЯ ВИКТОРОВИЧА ЛОХВИЦКОГО
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ЧУ «Центр наук о жизни» Назарбаев Университет1,
Карагандинский государственный медицинский университет2
Идея селективного распределения лекарственных средств в организме человека, очевидно, была актуальна всегда, но приблизиться к её разрешению удалось лишь в настоящее время благодаря разработке и
внедрению в клиническую практику методологии направленного транспорта. По проблеме направленного
транспорта ежегодно публикуются неимоверное количество статей в рецензируемых журналах (165700 за
2014 год, например), что очевидно высвечивает значимость проблемы для фармакологии и всей медицины.
Отечественных публикаций совсем немного, а на фоне потока китайских и американских сообщений может
сформироваться у неискушенного молодого читателя впечатление об отсутствии отечественного вклада в
проблему и об отсутствии отечественных авторитетов в этой области. Пользуясь возможностью настоящей
конференции, авторы надеются в нижеследующем обзоре привести некоторые дополнения к пониманию проблем направленного транспорта и представить собственную точку зрения наретроспективы и перспективы
в этом вопросе. В первую очередь в данной обзорной работе мы попытались очертить некоторые вопросы
разработки систем направленного транспорта лекарственных средств, связанные с именем своего учителя и
друга С.В. Лохвицкого.
Целенаправленное изменение фармакокинетики, а точнее распределения лекарственных средств в
организме, является сутью этого словосочетания «направленный транспорт лекарств». Способы достижения
должного изменения фармакокинетики лекарственного средства можно свести к изменениям традиционного
пути введения в организм или к некоторому, внешнему изменению физико-химических свойств, происходящему при включении собственно лекарственной субстанции в транспортную форму. Итак, меняется либо путь
введения, либособственно лекарственная форма.
Относительно возможности изменения пути введения лекарственных препаратов, вариантов немного.
Ярким примером последнего времени можно считать результаты исследования направленного транспорта рекомбинантного эритропоэтина человека в сосуды головного при интраназальном введении. Так называемый
нейро-ЭПОпредставляет собой вполне традиционный препарат, но предназначенный для нетрадиционного
для эритропоэтина пути введения. Превосходные клинические результаты лечения острого инсульта при интраназальном введении эритропоэтина, перспективные результаты лечения болезни Альцгеймера при интраназальном введении эритропоэтина, являются доказательством того, что удается решить проблему направленного транспорта – увеличить концентрацию препарата в области мишени и не повысить концентрацию в
местах вероятного нежелательного эффекта [8,5]. Иных новых примеров реализации системы направленного
транспорта при изменении пути введения лекарственного средства пока и не находится. Но все ещё остается
актуальным довольно старый вариант модификации фармакокинетики, а именно эндолимфатическое и/или
лимфотропное введение. Конечно, стоит подчеркнуть связь этого варианта направленного транспорта с именем профессора С.В. Лохвицкого.
Эндолимфатическое введение лекарственных средств, антибиотиков, прежде всего, являлось темой
научной работы Карагандинского медицинского института без малого 10 лет в 80-х годах прошлого века.Начавшись как чисто эмпирическое направление в гнойной хирургии, эта работа довольно быстро приобрела,
благодаря включению в работу фармакологов, черты полноценного научного направления. Во главе этого
направления, объединившего труд хирургов, фармакологов, морфологов, стоял, естественно, профессор
С.В. Лохвицкий. Удалось провести достаточно широкую экспериментальную разработку и апробировать десятки вариантов использования эндолимфатической и лимфотропной терапии в клинике. Может быть, формирование теории лимфотропной терапии и объяснение механизма изменения эффективности антибиотикотерапии при эндолимфатическом введении, явилось высшим достижением данного периода работы. Впервые
было доказано, что эндолимфатическое введение обеспечивает существенное изменение фармакокинетики
вводимого препарата. Главное – создаются условия для изменения распределения лекарственного средства
в организме пациента: увеличивается концентрация антибиотика в биофазе патологического процесса бактериального воспаления, в области мишени и снижается концентрация в местах типичного проявления токсического действия. Констатация селективности распределения вследствие целенаправленного изменения
фармакокинетики при эндолимфатической введении, явилась главным достижением этого научного направления работы коллектива под руководством С.В. Лохвицкого. Следует сразу указать, что эти работы явились предтечей для приоритетного ныне научного тренда фармакологии – разработке систем направленного
транспорта лекарственных средств.
Сейчас это направление интенсивно развивается и продолжается (скорее второе) в Китае. Так, [11]
эндолимфатическая и лимфотропная терапия изучается и в противобактериальной антибиотикотерапии и в
58
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
противоопухолевой химиотерапии. Причём работы ведутся, естественно, на современном методологическом
уровне по стандартам GCP и потому публикуются результаты в высокорейтинговых международных журналах. Понятие «Intralymphaticchemotherapy» стало общепринятым.
Почти одновременно или несколько позже периода расцвета исследований возможности модификации
фармакокинетики лекарств при изменении пути введения, под руководством профессоров Г.Я. Кивмана и С.В.
Лохвицкогобыли начаты работы по изучению фармакокинетики антибиотиков, включенных в состав биодеградирующих и биосовместимых полимеров в форме наночастиц и липосомв Карагандинском медицинском
институте.Результаты исследований фармакокинетики и эффективности целого ряда противобактериальных
и противоопухолевых антибиотиков, полученные в это время, не уступают по качеству доказательности
лучшим современным публикациям и результаты их коррелируют с новыми воззрениями [3], а на работу по
внутриклеточному распределению антибиотиков в форме наночастиц ссылки продолжаются и в настоящее
время [10]. Ещё в начале 90-х годов при анализе фармакокинетики исследованных нами лекарственных
средств, в основном антибиотиков как противоопухолевых, так и противобактериальных, включенных в полимерные наночастицы, мы обратили внимание на факт депонирования внутривенно введенных наночастиц с
антибиотиком в лимфатических узлах. Этот феномен описан нами неоднократно. Так подтвердилась гипотеза
С.В. Лохвицкого и его ученика (безвременно ушедшего) В.Г. Клепацкого о том, что именно в лимфоузлах, как
при внутривенном, так и при прямом эндолимфатическом введении идет перераспределение, и переход антибиотика из жидкой части крови или лимфы в клеточную массу, макрофаги, прежде всего. Сейчас как развитие
указанной гипотезы можно исследовать возможность эндолимфатического введения наночастиц или других
транспортных систем. Впрочем, новизна такого предложения, кажется уже неочевидной. Так, в сентябре
2014 года появилась публикация японских исследователей [1], которые в клинических условиях апробировали соединение двух систем направленного транспорта лекарственных средств –полимерные наночастицы,
содержащие противоопухолевый препарат,они стали вводить эндолимфатически. Доказано существенное повышение эффективности химиотерапии. Акитайскиеисследователи [7] стали успешно бороться с метастазами
рака молочной железы, вводя мицеллы ПЭГ с доксорубицином в регионарные лимфатические узлы.
В настоящее время ученики С.В. Лохвицкого в максимальной степени концентрируются на исследовании новых вариантов транспортных наночастиц, в частности генно-инженерных вирусоподобных наночастицах и полимерных наночастицах, включенных в клетки крови человека (комбинированная транспортная
система – клетки крови, содержащие наночастицы с включенным в них лекарственным препаратом).
Идеи использования клеток крови с целью создания систем направленного транспорта лекарственных
средств, безусловно, логически обоснованы и кажутся наиболее простым, доступным для клиники вариантом
решения данной проблемы. Реализация идеи направленного транспорта лекарств идёт по линии использования эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве контейнеров для доставки лекарственных средств
[2].Вообще, транспортные системы для лекарственных средств на основе эндогенных клеток крови человека, пожалуй, в настоящее время испытывают бум исследовательской активности и интереса. Контейнеры
лекарственных средств получают и изаутоэритроцитов, и из лейкоцитов, и из стволовых клеток, а также
из искусственных химерных клеток[4,9]. Достоинства таких систем направленного транспорта очевидны, а
недостатки пренебрежительно малы [6]. Между тем, практически первое исследование возможности насыщения клеток крови антибиотиком при проведении плазмафереза и последующего использования клеточной
массы с депонированным в ней антибиотиком для лечения тяжелых вариантов инфекции было апробировано
в Караганде С.В. Лохвицким и В.Н. Зубцовым. Так называемая «лейкоцитарная транспортная система для
антибиотиков», имеет своей родиной кафедру госпитальной хирургии и кафедру фармакологии Карагандинского медицинского института. Если иметь ввидуобщепризнанныйвысокий уровень перспективности таких
транспортных систем, то нет ничего удивительного в том, что исследования клеточных транспортных системи
в настоящее время находятся в центре внимания профессора С.В. Лохвицкого и его нынешних учеников.
Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ фармакологической и клинической
проблемы направленного транспорта лекарственных средств, позволил установить ряд неоспоримых приоритетов, связанных с профессором С.В. Лохвицким. Сергей Викторович Лохвицкий, по сути своей, конечно, является признанным хирургом, но параллельно он является и признанным авторитетом в области
«drugdeliverytransport». Наши надежды связаны с тем, что разработки в области исследования систем направленного транспорта должны и будут продолжаться, а значение школы профессора С.В. Лохвицкого ещё
более возрастет.
Литература
1. Cabral H1, Kataoka K2. Progress of drug-loaded polymeric micelles into clinical studies. J Control Release. 2014
Sep 28;190:465-76.
2. Gutiérrez Millán C, ColinoGandarillas CI, SayaleroMarinero ML, Lanao JM. Cell-based drug-delivery platforms.
TherDeliv. 2012 Jan;3(1):25-41.
3. Kalhapure RS, Suleman N, Mocktar C, Seedat N, Govender T. Nanoengineered Drug Delivery Systems for Enhancing
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 59
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Antibiotic Therapy. JPharmSci. 2014 Dec 24. doi: 10.1002/jps.24298
4. Magnani M, Rossi L. Approaches to erythrocyte-mediated drug delivery. Expert Opin Drug Deliv. 2014 May;11(5):67787.
5. MauriceT, MustafaMH, DesrumauxC, KellerE, NaertG, delaCGarcía-Barceló M, RodríguezCruzY, GarciaRodríguezJC.
Intranasal formulation of erythropoietin (EPO) showed potent protective activity against amyloid toxicity in the Aβ25-35
non-transgenic mouse model of Alzheimer’s disease. JPsychopharmacol. 2013 Nov;27(11):1044-57.
6. Mitchell MJ, King MR. Leukocytes as carriers for targeted cancer drug delivery. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Oct
1:1-18.
7. Qin L1, Zhang F, Lu X, Wei X, Wang J, Fang X, Si D, Wang Y, Zhang C, Yang R, Liu C, Liang W. Polymeric micelles
for enhanced lymphatic drug delivery to treat metastatic tumors.JControlRelease. 2013 Oct 28;171(2):133-42.
8. Robertson C, SadrameliS.Erythropoietin in the neurology ICU. Curr Treat Options Neurol. 2013 Apr;15(2):104-12
9. Rosenkranz AA, Ulasov AV, Slastnikova TA, Khramtsov YV, Sobolev AS. Use of intracellular transport processes for
targeted drug delivery into a specified cellular compartment. Biochemistry. 2014 Sep;79(9):928-46.
10. Smitha KT, Nisha N, Maya S, Biswas R, Jayakumar R. Delivery of rifampicin-chitin nanoparticles into the intracellular
compartment of polymorphonuclear leukocytes. IntJBiolMacromol. 2014 Dec 2;74C:36-43.
11. Yang Q1, Wang XD, Chen J, Tian CX, Li HJ, Chen YJ, Lv Q. A clinical study on regional lymphatic chemotherapy
using an activated carbon nanoparticle-epirubicin in patients with breast cancer.Tumour Biol. 2012 Dec;33(6):2341-8.
УДК 616-006-089.5-053.9
Ш. К. Даванов, Б. Т. Айсанов, С. Б. Аманбекова, А. Е. Саяхова, М. А. Сорокина
К ВОПРОСУ О ХИРУРГИЧЕСКОМ СТРЕССЕ И ИММУНОДЕФИЦИТЕ
В ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Карагандинский государственный медицинский университет,
Карагандинский областной онкологический центр, Областной перинатальный центр
Общеизвестно, что оперативные вмешательства и наркоз усугубляют иммунодепрессию, вызванную
основным заболеванием, что проявляется в дальнейшем угнетении активности клеточного и гуморального
звеньев иммунитета [9]. На прот яжении всего периоперационного периода пациент подвергается мощному
медикаментозному воздействию, оказывающему моделирующее влияние на различные звенья хирургического стресс–ответа [1, 2,8].
Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием [2,9]. Пожилые пациенты, как правило, имеют сочетание возрастного физиологического иммунодефицита с вторичным
иммунодефицитом, обусловленным различными сопутствующими заболеваниями. В настоящее время,снижение функций иммунной системы при старении, доказано [5,10].
Иммунодепрессия объясняется усиленным выбросом гормонов коры надпочечников[1,6].Известно, что
стресс-гормоны кортизол и адренокортикотропный гормон оказывают мощное депрессивное воздействие на
иммунитет[3,8]. Следовательно, иммунодефицитное состояние онкологических пациентов может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов (ГК) на иммунитет (глюкокортикоиднаяиммуносупрессия)[9,10].
Целью исследования являлось определение влияния вида анестезиологической защиты пожилых пациентов онкогинекологического профиля на динамику операционного стрессаи степень глюкокортикоидной
иммуносупрессиив раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования
Изучена динамика некоторых гемодинамических показателей (АД систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднееАД (СрАД), частота сердечных сокращений (ЧСС) и лабораторных стресс-маркеров (кортизол, гликемия) в до- и послеоперационном периоде у 31 пациентки онкогинекологического профиля в
возрасте 74,5±3,5 лет, оперированных по поводу доброкачественной дисплазии миометрия, злокачественных новообразований матки и придатков. В основную группу (16 человек) вошли женщины, которым анестезиологическая защита осуществлена посредством пролонгированной эпидуральной анестезии на поясничном уровне с введением изобарического раствора наропина (0,75 %), по общепринятой методике. В раннем
послеоперационном периоде дополнительное обезболивание осуществлялось также местным анестетиком
через оставленный эпидуральный катетер. Контрольную группу составили пациентки, оперированные под
тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ и миоплегией (15 человек). В раннем послеоперационном периоде
дополнительное обезболивание в этой группе осуществлялось традиционно, парентеральной инъекцией наркотического анальгетика. Оперативное вмешательство осуществлялось в объеме ампутации и/или экстирпации матки с придатками. В обеих группах оперированных имелась сопутствующая патология кровообращения
в виде ИБС,атеросклеротического кардиосклероза, без признаков декомпенсации и умеренная артериальная
гипертензия (1 стадия). Утрех пациенток имелось ожирение 1-2 степени.Масса тела составляла в основной
группе – 74,2 ± 3,7 кг, в контрольной – 75,1 ± 2,8 кг.
60
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
кортизол, нмоль/л
Таким образом, пациентки обеих групп были сопоставимы по основным исходным параметрам и объему оперативного лечения. Различие заключалось в проведенном анестезиологическом пособии (степень
анестезиологической защиты организма от хирургического стресса).
У все исследуемых женщин,после получения их согласия, производился мониторинг показателей кровообращения и забор венозной крови для определения уровня кортизола и уровня гликемии в до- и послеоперационном периоде (за 1 час до операции и через 6 час после операции, соответственно).Определение
показателей кровообращения осуществлялось неинвазивнымметодом, монитором«MindreyBeneView T5», производство Китай или «InfinityDelta», производство Германия. Уровень кортизола определялся аппаратом «Работизированный иммуноферментный анализатор «Эволис», Фирма Bio-Rad.. Забор образцов венозной крови
производился из периферического венозного катетера «Венофикс» G 18, установленного в кубитальную вену.
Глюкоза сыворотки крови определялась глюкометром «Accu –Chek», производство Ирландия.
Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 12.5 (триал версия).
Обоснование выбора непараметрических критериев: количественные данные, закон распределение отличен
от нормального.Проверку гипотезы о равенстве двух сравниваемых выборок по исследуемым показателям
проводили с использованием непараметрических критериев: критерий Манна-Уитни. Припроверки статистических гипотез задавали уровень значимости α=0.05.
Результаты и обсуждение
В дооперационном периоде не было достоверных различий у обследованных обеих групп по исследуемым показателям.
Так до операции у 75% обследованных пациенток основной группы уровень кортизола был менее 603,
5 нмоль/л, а в контрольной группе менее 550 нмоль/л и соответствовал физиологической норме.
В послеоперационном периоде был выявлен достоверно (p<0,03) более высокий уровень данного гормона в контрольной группе по сравнению с его значениями у пациенток основной группы. При этом у 75%
пациенток контрольной группы уровень гормона стал выше физиологической нормы (более 1075 нмоль/л). В
то время как у половины пациенток контрольной группы он остался в пределах физиологической нормы ниже
625 нмоль/л (рисунок 1).
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
контрольная группа
до
кортизол, нмоль/л
Медиана
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
после
25%-75%
Мак-Мин
основная группа
до
Медиана
25%-75%
после
Мин-Мак
Рисунок 1- Динамика уровня кортизола в исследуемых группах в до- и послеоперационном периоде
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 61
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
До операции по уровню исходной гликемии в обеих группах отмечалась сопоставимая картина
(таблица 1).
Таблица 1 – Показатели уровня глюкозы до операции в контрольной и основной группе
Показатель,
единица
измерения
Глюкоза,
ммоль/л
Основная группа
Контрольная группа
Медиана
Нижний
квартиль
Верхний
квартиль
Медиана
Нижний
квартиль
Верхний
квартиль
5,200
4,900
5,700
6,500
5,600
6,900
В раннем послеоперационном периоде в обеих группах выявлено достоверное повышение уровня глюкозы (рисунок 2).
глюкоза, ммоль/л
18
16
14
12
10
8
6
4
1
Медиана
2
группа
25%-75%
Мин-Мак
1-Основная группа; 2- контрольная группа
Рисунок 2 - Сравнение глюкозы в двух исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде
При этом в основной группе пациенток значения уровня глюкозы оставались в диапазоне физиологической нормы, а у 75% пациенток контрольной группы значения этого показателя стали выше 7,3 ммоль/л.
Одновременно в раннем послеоперационном периоде исследуемые группы достоверно отличались по
показателям сердечно-сосудистой системы(таблица 2).
Таблица 2 – Сравнительный анализ показателей пациенток контрольной и основной групп в раннем
послеоперационном периоде (Критерий Манна-Уитни), α=0.05 (жирным шрифтом выделены достоверные
различия)
Показатель,
единица
измерения
Основная группа
Контрольная группа
Медиана
Нижний
квартиль
Верхний
квартиль
Медиана
Нижний
квартиль
Верхний
квартиль
р-уровень
САД,
мм.рт.ст
110,0
100,0
117,5
150,0
130,0
160,0
0,000018
ДАД,
мм.рт.ст
80,00
72,50
80,00
80,00
80,00
85,00
0,019174
ЧСС,
уд/мин.
76,00
76,00
84,00
72,00
68,00
76,00
0,045334
Среднее АД
90,00
76,00
93,00
103,0
80,00
110,0
0,009875
В раннем послеоперационном периоде у 75% обследованных контрольной группы систолическое
давление стало более 130 мм.рт.ст. У 25% обследованных этой группы диастолическое давление более
85 мм.рт.ст..
Представленная динамика показателей, косвенно характеризующих активность симпатико-адреналовой системы пациенток в раннем послеоперационном периоде, может быть клинически интерпретирована
следующим образом.Использованная в основной группе пациенток анестезиологическая защита организма
от операционного хирургического стресса в виде продленной эпидуральной анестезии,была более эффектив-
62
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ной[3,5]. В пользу этого, говорил выявленный более низкий уровень кортизола плазмы у женщин основной
группы.
Подтверждением нормальной активности симпатико-адреналовой системы, служила также глюкоза,в
послеоперационном периоде у женщин основной группыее значения сохранились в пределах нормы.
Общеизвестно, что кортизол является одним из стресс-гормонов, оказывающих мощное депрессивное
действие на иммунную систему человека [8]. Иммунодепрессия объясняется усиленным выбросом гормонов
коры надпочечников в ответ на чрезмерный раздражитель. При этомглюкокортикоиды ингибируют лимфоцитарную миграцию и цитоотаксис. Глюкокортикоидыи катехоламины влияют на иммунный ответ не однозначно. Оперативное вмешательство и наркоз усугубляют иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием
[3,4]. Это в свою очередь, приводит к снижению и без того низкой активности клеточного и гуморального
звеньев иммунитета, особенно у пациенток пожилого и старческого возраста [4,7,8,10].
Достоверно более высокая верхняя граница среднего артериального давления у пациенток контрольной, косвенно может указывать набольшуюпостнагрузку на миокард группы по сравнению с основной группой
(p<0,01). Это является актуальным у особенно женщин пожилого и старческого возраста, имеющих, как правило, сопутствующую кардиальную патологию и артериальную гипертензию.
Таким образом, нами показано, что методом выбора для анестезиологической защиты онкогинекологических пациенток, является регионарная анестезия с пролонгацией обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Данный вид анестезии,видимо, позволяет более полноценно лимитировать агрессию
стресс-реализирующего каскада и глюкокортикоидную иммуносупрессию. Нивелирование хирургического
стресса позволяет также улучшить течение раннего послеоперационного периода, в связи с созданием предпосылок для функционированияв оптимальном режиме сердечно-сосудистой и,возможно,иммунной системы
пожилых пациенток онкогинекологического профиля.Для уточнения последнего вопроса, требуются дальнейшие направленныеисследования.
Литература
1. Антипов А.А. Кортизол суточной мочи как критерий адекватности защиты больного от операционного стресса и послеоперационного болевого синдрома/Сибирское медицинское обозрение. - № 3. - 2007. – С. 43-48
2. Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Хирургический стресс и обезболивание /Иркутск.- ОАО «Издательско-полиграфический отдел «Желдорпроект». - 2005.- 201 с.
3. Давыдова Н.С. Новые подходы к оптимизации анестезиологической защиты операции пожилого и старческого возраста/Автореф. … дис. … докт. мед.наук Уральская государственная медицинская академия.
Уральск.-2002.-С. 32
4. Каргин А.Н. Субдурально-эпидуральная анестезия в клинической практике/ Автореф. дис. … канд. мед.
наук/Москва. – 2002. – с. 102
5. Конкаев А.К., Тайжанова С.А., Бисенбаева А.А. /Эпидуральнаяатаралгезия в геронтологической анестезиологии.Медицина.- № 3.- 2005.- С. 63-65
6. Неймарк М.И., Хаустова С.А., Маркова Е.А. и др. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у гинекологических больных, прооперированных условиях различных вариантов тотальной
внутривенной анестезии //Вестник анестезиологии и реаниматологии.- № 2.- 2012.- С.50-54
7. Оруа И. Осложнения региональной анестезии — эпидемиологический аспект /Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск. - 2005. - С. 141-145
8. Собетова Г.В., Давыдова Н.С. Изменение уровня кортизола при спинальной анестезии у пациентов хирургического стационара краткосрочного пребывания / Уральский медицинский журнал.- 2008. - № 7. - С.16-18
9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В.Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах //Анналы хирургическойгепатологии.- том. 3. - №2. - 1998. - С. 100-110
10. Хирургический стресс. Клинико-лабораторные параллели в условиях активации естественных стресс-лимитирующих систем /Г.В. Гвак, В.Г. Еременко, Е.А. Иванов, В.А. Сманцер//Анестезиология и реаниматология.
– 2004.-№ 4.-С. 33-35
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 63
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.24-089/.98
В. В. Дарвин1, Н. В. Климова1, А. А. Гаус2, У. Б. Ильина2
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ
СТАДИЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа ‒ Югры»,
кафедра госпитальной хирургии
2
БУ «Сургутская окружная клиническая больница», рентгенологическое отделение
1
Клинико-лабораторная диагностика хирургической патологии легких и средостения у больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции является крайне затруднительной из-за «смазанной» неспецифичной картины МИКС–инфекции [7]. Между тем одной из основных причин госпитализации и летальности больных
СПИДом является поражение органов дыхания, в частности абсцессы легких и средостения, эмпиемы плевры,
которые протекают атипично на фоне туберкулеза, лимфом, пневмоцистой пневмонии и т.д [1, 3, 6, 8, 9]. Это
создает необходимость усовершенствования рентгеноморфологической прижизненной верификации данной
патологии с использованием всех возможностей МСКТ метода.
Число больных ВИЧ-инфекцией в мире неуклонно растет [1, 4, 8, 11, 12, 14]. Благодаря адекватной
химиотерапии иммуносупрессии продолжительность жизни этой категории пациентов увеличивается. Однако
она во многом зависит от своевременной диагностики и лечения острой хирургической патологии. Данные
условия осложняют прижизненную диагностику хирургической патологии, что диктует необходимость усовершенствования рентгеноморфологической верификации и алгоритма исследования для выбора оптимальной
тактики лечения инфекционных процессов в лёгких.
Легочные нагноения у больных СПИДом возникают на фоне иммуносупрессии в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов, в том числе и возбудителями оппортунистических инфекций [6, 7, 9, 11, 12]. Кроме того, данные изменения протекают на фоне
МИКС-патологии органов грудной полости у больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции.
В связи с этим очевидно, что процесс абсцедирования у этой категории пациентов протекает атипично,
клинически смазано, динамика воспалительного процесса имеет затяжной характер, наблюдается большое
количество осложнений. Такими осложнениями являются развитие эмпиемы плевры после дренирования
гнойников через плевропульмональные свищи, появление контактного и гематогенного гнойного медиастинита. В связи с многообразием клинических проявлений и полиморфностью рентгенологической картины,
атипичным течением на разных этапах заболевания отмечается большое количество диагностических ошибок
у больных СПИДом с локальной хирургической инфекционной патологией грудной полости, частота которых
достигает 22% [3].
Цель
Определение возможности высокоинформативного МСКТ метода в выявлении местной инфекционной
хирургической патологии органов грудной полости у больных с терминальной стадией ВИЧ–инфекции.
Материал и методы
В БУ «Сургутская окружная клиническая больница» были изучены данные комплексных лучевых методов исследования у 68 больных СПИДом в возрасте от 25 до 38 лет, из ни х - мужчин 47 (69 %), женщин
21 (31 %), находившихся на лечении в разных отделениях за период с 2010 по 2013г.г. с подозрениями на
наличие нагноительных процессов в грудной полости. Всем пациентам выполнялась МСКТ грудной клетки и
брюшной полости на аппарате Toshiba Aquilion 64 (Япония) по традиционной методике с болюсным трехфазным контрастным усилением.
Задачами проводимых исследований явилась четкая топическая диагностика гнойного процесса, его
распространенность, связь с другими органами грудной полости, выбор тактики ведения и оценка динамики
и эффективности лечения.
Исследования показали целесообразность использования МСКТ всем больным с терминальной стадией ВИЧ-инфекции не только при подозрении на наличие нагноительных процессов грудной полости, но
и в качестве активного поиска данной патологии, а также динамического наблюдения за течением патологического процесса. Возможности МСКТ позволяли достоверно выявлять абсцессы легких, включая мелкие
субплевральные, эмпиемы плевры, абсцессы средостения, перикардиты. Принципиально важно выполнять
МСКТ пациентам с терминальной стадией ВИЧ–инфекции именно для диагностики патологии грудной полости, поскольку дифференцировать мелкие гнойные процессы в легких, особенно в средостении на фоне
практически тотально встречающейся МИКС–инфекции, даже с использованием цифровой рентгенографии,
крайне затруднительно. Чувствительность МСКТ при локализованной хирургической инфекции органов грудной полости составляет 99,5 %, специфичность – 97,5 % (расчеты велись по стандартной методике).
Результаты
На основании лабораторных данных в результате комплексного лучевого исследования у 16 (24%)
больных СПИДом были выявлены эмпиемы плевры (рис.1), у 34 (50%) − множественные, чаще субплевраль-
64
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ные, мелкие абсцессы легких (рис.2), у 12 (17%) – крупные единичные абсцессы (рис.3, а-б), у 6 (9%) − абсцессы средостения (медиастинит) (рис.4, а-б).
Рис. 1. МСК-томограмма органов грудной полости пациента Д. 28 лет.
В правом гемитораксе определяется округлая полость в плевральной полости
с наличием жидкости и воздуха.
а
б
в
Рис. 2, а-в - МСК-томограммы органов грудной полости пациентки П. 30 лет.
С обеих сторон определяются множественные мелкие субплевральные абсцессы.
а
б
Рис. 3. МСК-томограммы органов грудной полости с контрастным болюсным усилением:
а - пациентки Н., 32 года в окне легочного режима определяются крупные абсцессы обоих легких;
б - пациентки А. 35 лет в окне медиастинального режима определяется довольно плотная капсула
абсцесса.
Кроме того, у 6 (9%) пациентов абсцессы сочетались с опухолевыми процессами органов грудной
полости (рис.5), у 13 (19%) – с пневмоцистными пневмониями (рис.6), у 32 (48%) – с различными формами
туберкулеза легких (рис.7). Хирургическое лечение было проведено 14 больным с эмпиемами плевры и медиастинитами, эндоскопическое дренирование − 8, активная комплексная консервативная терапия проводилась
остальным 54 пациентам.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 65
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
а
б
Рис. 4. МСК-томограмма органов грудной полости:
а - пациентки К. 29 лет, определяются множественные абсцессы средостения;
б - пациента В. 30 лет, кроме абсцессов в средостении определяется эмпиема плевры слева.
Рис. 5. МСК-томограмма органов грудной полости пациента Н. 38 лет.
В левом легком определяется объемное образование (лимфома).
Рис. 6. МСК-томограмма органов грудной полости пациента Г. 30 лет.
В правом легком е определяется мелкий абсцесс на фоне пневмоцистной пневмонии.
66
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 7. МСК-томограмма органов грудной полости пациента М. 29 лет.
В левом гемитораксе определяется эмпиема плевры на фоне миллиарного туберкулеза легких.
Динамическое исследование с использованием компьютерной рентгеновской томографии показало,
что течение нагноительных процессов органов грудной полости у этих больных имеет затяжной, часто рецидивирующий характер, особенно на фоне пневмоцистной пневмонии и туберкулеза.
Диагностика гнойной патологии грудной полости, включая средостение, при проведении МСКТ с контрастным болюсным усилением не представляет особых сложностей. Введение йодного контрастного препарата позволяет практически безошибочно выявлять топическую локализацию гнойников, их количество,
наличие капсулы, в некоторых случаях – бронхопульмональных и плевропульмональных свищей (у 13 (19 %)
больных) (рис. 8, а – в).
а
б
в
Рис. 8. МСК-томограммы органов грудной полости с контрастным болюсным усилением:
а – томограмма больного С., 39 лет, бронхопульмональный свищ слева;
б – томограмма больного Г., 44 года, плевропульмональный свищ справа;
в – томограмма больного К.,46 лет, бронхопульмональный свищ справа
Эмпиемы плевры, по данным И.С. Колесникова, М.И. Лыткина (2008), являются вторичными, осложняющими течение абсцессов легких при развитии плевропульмональных свищей (рис.8, б). Динамическое
наблюдение пациентов через 4-5 дней позволяло оценить эффективность проводимого комплексного лечения. Если при этом выявлялось ухудшение клинических и лабораторных показателей, а также имела место
отрицательная динамика КТ-картины в виде утолщения стенок плевры, нарастания объёма гнойного содержимого, увеличения количества воздушных полостей, изменяли тактику лечения, отдавая предпочтение
хирургическим методам лечения.
Мелкие множественные абсцессы в легких чаще всего являются проявлением септической пневмонии
у наркозависимых больных СПИДом. Абсцессы локализовались субплеврально, что является подтверждеПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
67
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
нием гематогенной природы воспалительного процесса. Кроме того, наряду с полостными образованиями,
выявлялись округлые гомогенные структуры (рис. 9), при этом возникала необходимость проведения дифференциальной диагностики данных образований с туберкуломами. При самопроизвольном дренировании
этих образований сложностей в дифференциальной диагностике с туберкулезом не возникало. Это являлось
свидетельством волнообразного течения заболевания на фоне хрониосепсиса.
Рис. 9. МСК томограммы органов грудной полости больного С., 29 лет с контрастным
болюсным усилением в артириальную фазу контрастирования. Наряду с полостными,
определяются округлые гомогенные субплевральные образования.
Абсцессы средостения у больных СПИДом были множественными, являлись осложнением деструктивного лимфаденита (рис. 10, а−б). Кроме того, у 3 (4%) больных была диагностирована флегмона средостения (флегмона) (рис.11).
а
б
Рис. 10. МСК томограммы органов грудной полости больной К., 35 лет с контрастным
болюсным усилением в венозную фазу контрастирования:
а – определяются множественные абсцессы средостения на уровне дуги аорты;
б – аналогичные абсцессы на уровне легочной артерии
Таким образом, МСКТ позволяет достоверно выявлять локализованные хирургические инфекционные
процессы грудной полости любой локализации у больных СПИДом. МСКТ позволяет выбрать оптимальную
тактику ведения. Активное хирургическое лечение показано больным с эмпиемами плевры и медиастинитами.
При наличии крупных единичных абсцессов, а также бронхопульмональных свищей необходимо выполнять
эндоскопическое санирование. Множественные мелкие абсцессы подлежат консервативному лечению.
Выводы
1. Особенностью течения местной хирургической инфекционной патологии органов грудной полости
у больных СПИДом является несоответствие значительных рентгенологических изменений на фоне слабо
выраженных клинических симптомов, длительное течение абсцессов, полисегментарность поражения, полиорганность с вовлечением легких, плевры, органов средостения, склонность к рецидивированию, крайний
полиморфизм клинико-диагностической симптоматики и рентгенологической картины.
68
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 11. МСК томограммы органов грудной полости больной В., 40 лет с контрастным болюсным усилением в артериальную фазу контрастирования. Определяется разлитой воспалительный процесс в
клетчатке средостения.
2. Возможности МСКТ позволяют достоверно выявлять абсцессы грудной полости, включая абсцессы
средостения, плевральной полости и перикарда.
3. Хирургическое лечение показано больным с эмпиемами плевры и медиастинитами.
4. Пациентам с крупными единичными абсцессами и наличием бронхопульмональных свищей целесообразно проводить эндоскопическую санацию.
5. Больные с терминальной стадией ВИЧ-инфекции с множественными мелкими абсцессами легких
подлежат активному консервативному лечению.
Список литературы
1. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. М.: Валент, 2012. 528 с.
2. Белозеров Е. С., Буланьков Ю. И. ВИЧ-инфекция. Элиста: АПП «Джангар», 2006. 382 с.
3. Блувштейн Г. А., Мозеров С. А., Кулаков А. А. Клинико-морфологические аспекты хирургических ошибок и
осложнений у больных ВИЧ/СПИД // Извест. высш. учебн. заведений. Поволжский регион // Мед. науки. 2010.
№ 4 (16). С. 61–72.
4. ВИЧ-инфекция и наркомания: эпидемиологический надзор, профилактика, приверженность лечению /
[Электронный ресурс] // Резолюция межведомственного совещания. ORL: www.spid.1mcg.ru/data/rezolucia.
pdf. (Заглавие с экрана).
5. Инфекционные болезни / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1047 с.
6. Ермак Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Ч. 1. Туберкулез. Пневмоцистная пневмония // Фарматека. 2010. № 4. С. 54–56.
7. Каримов И. Р., Киселева Л. М., Буланьков Ю. И. Гнойно-воспалительные и септические поражения у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц как факторы и показатели прогрессии ВИЧ-инфекции // Современные
проблемы науки и образования. 2012. № 6.
8. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция // Информ. бюл. ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора . 2012. № 36.
52 с.
9. Сафонова А. П., Шипулина О. Ю., Шахгильдян В. И. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии
у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008.
№ 3. С. 58–60.
10. Хоффман К., Рокштро Ю. К. Лечение ВИЧ-инфекции. М.: Валент, 2010. 648 с.
11. Huang L., Crothers K. HIV-associated opportunistic pneumonias // Division of Pulmonary, Department of Medicine,
San Francisco General Hospital: University of California San Francisco, 2009. N. 4: 474–85.
12. HIV-associated lung infections and complications in the era of combination antiretroviral therapy. Crothers K.,
Thompson B. W. et al. / Lung HIV Study. Division of Pulmonary and Critical Care, Department of Internal Medicine,
University of Washington, Seattle, Washington, USA. 2011. V. 19.
13. Crothers K., Huang L. Pulmonary complications of immune reconstitution inflammatory syndromes in HIV-infected
patients // Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Yale University School
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 69
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
of Medicine, New Haven, Connecticut, USA. 2009. V. 18. N. 1.
14. Rasokat H. H., Hautkr Z. Skin changes in drug-dependent patients // Problems of Drug Dependence. 1990. V.
65. N. 4. P. 351–354.
15. Sidibé М. Antiretrovirals for prevention: realizing the potential. Сlosing commentary by the executive director of
UNAIDS // Curr. HIV Res. 2011. V. 9. N. 6. P. 470–472.
УДК 616.341-089.86
В. В. Дарвин, М. М. Лысак, М. С. Бабаев, Е. В. Бубович
ПЕРВИЧНО-ОТСРОЧЕННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ТОНКОЙ КИШКИ
ГБОУ ВПО Сургутский ГУ ХМАО-Югры, БУ ХМАО-Югры Сургутская ОКБ,
г. Сургут
Аннотация:
В исследование включены результаты хирургического лечения 33 больных, которым в условиях распространенного перитонита и при остром нарушении мезентериального кровообращения была выполнена
резекция тонкой кишки. Из них у 17 больных применена разработанная интраоперационная тактика: выполнение «обструктивных» резекций тонкой кишки при первичном вмешательстве с формированием отсроченных анастомозов в ходе программированных релапаротомий. Несмотря на изначальную тяжесть состояния
пациентов, формирование первично-отсроченных анастомозов позволило уменьшить послеоперационную летальность. В итоге улучшились результаты неотложной резекции тонкой кишки в условиях перитонита и при
остром нарушении мезентерального кровообращения.
Ключевые слова: первично-отсроченные анастомозы, обструктивная резекция тонкой кишки, распространенный перитонит, программированная релапаротомия, внутрибрюшное давление.
Введение: Особыми техническими и тактическими сложностями является восстановление непрерывности желудочно- кишечного тракта в условиях перитонита или при нарушении мезентериального кровообращения в связи с резко ограниченными возможностями заживления ран и анастомозов, что сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов (Хрупкин В.И и др., 1999; Савельев В.С. и др., 2007;
Дарвин В.В., Бабаев М.С., 2013). Острая непроходимость мезентериальных сосудов является трагической
страницей неотложной хирургии, летальность при которой достигает 85-100% (Савельев В.В., 1979). Ишемия
кишечника может быть связана с различными патологическими процессами в брюшной полости: ущемленная
грыжа, тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, травма органов брюшной полости и т.д. В этих случаях по жизненным показаниям выполняют оперативные вмешательства с резекцией
кишки и наложением анастомоза. Формирование анастомоза в уже частично ишемизированной кишке нередко приводит к его несостоятельности. Выполняя в неотложном порядке резекцию кишки, хирург нуждается в
четкой установке, объективных критериях, учет которых позволил бы выбрать оптимальную интраоперационную тактику.
Несостоятельность швов межкишечных анастомозов является типичным осложнением резекции кишки
выполненной в экстренном порядке, поскольку встречается у 4,3-69% больных (З. А. Титлянова и соавт.,
1982; Алипов В.В., 1985; Мельников Р.А. и соавт., 1989; Д. К. Хайдарова, 2000; Г. В. Пахомова и соавт., 2003;;
В. И. Егоров и соавт., 2004; А. Ф. Черноусов и соавт., 2005; Дарвин В.В., Бабаев М.С., 2013; M. Abete е.а., 2003)
с летальностью, достигающей 60-92,7% (Загородний B.C., 1979; Савельев В.С., 2009). Многие исследователи главную причину развития этого осложнения видят в перитоните, в условиях которого осуществляется
неотложная резекция кишки (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Л. А. Лаберко и соавт., 2005). С позиции современной тактики и техники операций, основными аспектами хирургического лечения распространенного
перитонита является своевременность, радикальность устранения источника перитонита, санация (одномоментная или в процессе программированных релапаротомий) брюшной полости, выполняемые атравматично
в возможно кратчайшие сроки, с соблюдением прецизионной техники шва, некрэктомия и адекватность дренирования брюшной полости. Но при этом в настоящее время нет единой хирургической тактики завершения
резекции кишки в условиях перитонита и острого нарушения мезентериального кровообращения у наиболее
тяжелых больных.
Актуальной проблемой хирургии желудочно-кишечного тракта является совершенствование хирургической техники оперативных вмешательств и разработка алгоритмов хирургической тактики при выполнении
экстренных оперативных вмешательств, связанных с формированием анастомоза в условиях перитонита и
острого нарушения мезентериального кровообращения.
Неудовлетворенность результатами операций и высокая послеоперационная летальность послужили
импульсом к совершенствованию имеющихся и разработке новых методик операций, разработке и внедрению
способов создания первично-отсроченного межкишечного анастомоза в условиях перитонита и острого нару-
70
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
шения мезентериального кровообращения в ходе программированных релапаротомией.
Цель: улучшение результатов резекции тонкой кишки в условиях перитонита и острого нарушения
мезентериального кровообращения путем формирования первично-отсроченных межкишечных анастомозов
в ходе программированных релапаротомий.
Материалы и методы.
В основную группу исследование включены результаты хирургического лечения 30 больных c экстренной хирургической патологией тонкой кишки, находившихся на лечении в хирургическом отделении
БУ ХМАО-Югры Сургутская ОКБ. Критерии включения в группу исследования: а) экстренный характер оперативного вмешательства, б) объем оперативного вмешательства – резекция сегмента (независимо от его
протяженности) тонкой кишки, в) завершение первичной операции программой санационных релапаротомий
в связи с распространенным перитонитом. Всем больным в экстренном порядке была выполнена резекция
различных по протяженности сегментов тонкой кишки: сегментарная (до 1 м) – у 11, обширная (более 1 м)
- у 14, субтотальная резекция (оставшийся сегмент менее 1 м) – у 8. Первичное заболевание, послужившее
причиной резекции: у 15 (45,5%) больных - острое нарушение мезентериального кровообращения c гангреной кишки, у 8 (24,2%) – острая тонкокишечная непроходимость, у 6 (18,2%) – перфорация тонкой кишки, у
4 (12,1%) – ущемленная грыжа. Операция у всех больных завершалась формированием программы санационных релапаротомий.
Возраст больных варьировал от 49 до 92 лет (в среднем 61,67+2,21). Мужчин было 18 (54,5%), женщин
-15 (45,5%).
Тяжелый преморбидный фон имел место у 29 больных (87,97%). Преобладали гипертоническая болезнь, ИБС, ПИКС, мультифокальный атеросклероз, сахарный диабет, последствия ОНМК, энцефалопатия,
анемия разной степени тяжести.
Сроки поступления больных в стационар с момента заболевание колебались от 10 ч до 6 суток, причем
60,6% поступили позже 48 час.
Все пациенты подвергались при поступлении стандартному клинико-лабораторному обследованию,
включавшему общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ. Инструментальное обследование включало рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, ультразвуковой мониторинг органов брюшной полости, контроль пассажа рентгенконтрастного препарата по желудочно-кишечному тракту (7), фиброгастродуоденоскопию (15), колоноскопию (5), компьютерную томографию (10).
В зависимости от хирургической тактики больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 17 больных, которым в экстренном порядке были выполнены обструктивные резекции кишки с последующим формированием первично-отсроченного анастомоза в ходе программированных релапаротомий. Вторая группа включала 16 больных, которым при первичном вмешательстве была выполнена резекция тонкой
кишки, в зависимости от характера заболевание и объема оперативного вмешательства были сформированы
различные варианты еюно(илео)стом (7) или накладывались первичные межкишечные анастомозы (9). Для
временного закрытия брюшной полости использовали узловые лигатуры на апоневроз или кожу, завязанные
на «бантик».
При сравнении возрастного показателя и преморбидного фона оказалось, что возраст, время с момента начала заболевания в группах не отличались (р > 0,05), однако в первой группе больные были с более
тяжелым преморбидным фоном (количество сопутствующих заболеваний - 3,1 на 1 больного и 1,6, р < 0,01).
Всем пациентам первой группы во время первичного оперативного вмешательства выполняли обструктивную резекцию пораженного участка кишки. Приводящий и отводящий сегменты тонкой кишки зашивали
наглухо: у 12 больных механическим швом, у 5 – ручным с укреплением линии швов пластиной Тахокомб.
С целью декомпрессии тонкой кишки производили назоинтестинальную интубацию ее приводящих отделов.
Первичную операцию заканчивали санацией и дренированием брюшной полости. Через 24-48 ч начинали
выполнять санационные релапаротомии «по программе».
По мере стихания острого воспалительного процесса в брюшной полости (светлый экссудат, единичные налеты фибрина, уменьшение отека кишечной стенки, блестящий серозный покров) накладывали отсроченный межкишечный анастомоз «бок в бок» однорядными внутриузелковыми серозно-мышечно-подслизистыми атравматическими швами с укреплением линии анастомоза пластиной «Тахокомб» (9) или аппаратным
швом (8). При отсроченном анастомозировании у 10 (62,5%) больных сформирован еюно-илеоанастомоз, у 6
(37,5%) – еюно(илео)-трансверзоанастомоз. 1 пациент умер через сутки после первой операции.
Санационные релапаротомии проводили от 2 до 6 раз (3,62 релапаротомий на 1 больного). Показания
к очередной санации выставлялись на предыдущей операции по клинической картине в брюшной полости и
по динамике внутрибрюшного давления (ВБД). Всем пациентам производили измерение ВБД в мочевом пузыре катетером Фоллея по методу Kron. При этом ВБД исследовали до оперативного вмешательства, во время
операции и в послеоперационном периоде. Уровень ВБД использовали для оценки своевременности выполнения очередных программированных релапаротомий и завершения программы санационных релапаротомий.
У 7 больных контрольной группы во время первичного оперативного вмешательства сформированы
еюно-илеостомы, у 9 – первичный межкишечный анастомоз. Программа санационных релапаротомий включала от 2 до 5 операций (3,68 релапаротомий на 1 больного).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 71
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты и обсуждение.
Летальность в первой группе составила 29,4% (5 больных). 1 пациент умер через сутки после операции в связи с тяжелым перитонитом, септическим шоком, СПОН, декомпенсацией функции органов жизнеобеспечения. У второго пациента после завершения программы релапаротомий на 8 сутки появились признаки
несостоятельности илеотрансверзоанастомоза, в связи с чем выполнена вынужденная релапаротомия. Пациент умер на 20 сутки, причина смерти – тяжелый сепсис, СПОН. Третий пациент после завершения программы
релапаротомий умер на 7 сутки, причиной летального исхода была тромбоэмболия легочной артерии. Еще у
двух больных с тяжелым сепсисом имело место прогрессирование полиорганной недостаточности, причина
летальных исходов – сепсис, двухсторонняя пневмония, прогрессирование острой сердечнососудистой и
дыхательной недостаточности; несостоятельности швов не было. Частота послеоперационных осложнений –
23.5%, средняя длительность стационарного лечения – 18,0+4,5 койко-дней.
Во второй группе умерло 6 больных, послеоперационная летальность - 37,5%. У двоих оперированных
имела место несостоятельность илео-еюно и илеотрансверзоанастомоза (12,5%). Больным с несостоятельностью выполнена релапаротомия с резекцией участка кишки с несостоятельным анастомозом и реанастомозированием с последующими санациями по программе. Причина летальных исходов - прогрессирование
перитонита, сепсис. Еще у двоих пациентов причиной летального исхода была двухсторонняя пневмония,
ОПН, ДВС-синдром. У пятого пациента послеоперационный период осложнился перфорацией нисходящей
ободочной кишки (ишемического генеза). Выполнена резекция толстой кишки, колостомия, санация, дренирование брюшной полости, лапаростомия. Пациент умер через сутки в связи с рефрактерным септическим
шоком, СПОН. У шестого пациента с крайне тяжелым общим состоянием, декомпенсацией функции органов
жизнеобеспечения на фоне распространенного перитонита, сепсиса летальный исход наступил через 2 суток после операции. Частота послеоперационных осложнений – 30%, средняя длительность стационарного
лечения – 22,4+6,0 койко-дней.
Кроме того, 5 больных второй группы выписаны с еюно-илеостомами, которым в последующем необходима реконструктивно-восстановительная операция.
Заключение.
Таким образом, обструктивная резекция и первично-отсроченный анастомоз при программированных
релапаротомиях является возможным тактическим решением в экстренной хирургии тонкой кишки у больных
с распространенным перитонитом и острым нарушением мезентериального кровообращения. Несмотря на
большую изначальную тяжесть состояния пациентов, более сложный преморбидный фон, формирование первично отсроченных анастомозов позволило уменьшить послеоперационную летальность с 37,5% до 29,4%, а
частоту несостоятельности швов сократить с 12,5% до 5,9% и избежать формирования временных еюно-илеостом, что позволяет рекомендовать использование данного тактического решения у наиболее тяжелой
категории больных с неотложной хирургической патологией тонкой кишки.
Литература
1. Будашеев, В.П. Кишечные анастомозы в условиях распространенного гнойного перитонита / В.П. Будашеев,
Е.Г. Григорьев, Е.Н. Цыбиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – №6. – С. 14-17
2. Выродов, К.С. Визуально контролируемые санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / К.С. Выродов, А.Г. Бондаренко, О.И. Архипов, Ю.Ю. Пыхтин // Медицинский вестник
Северного Кавказа. – 2006. – №2. – С. 20-23
3. Дарвин, В.В. Первично-отсроченные анастомозы в экстренной хирургии тонкой кишки: оценка ближайших
результатов / Дарвин В.В., Бабаев М.С. // Хирург. - 2013. - №6. – С. 42-47
4. Зайцев, Е.Ю. Тактическое решение при неотложной резекции кишки / Е.Ю. Зайцев, А.М. Машкин, Р.В. Зиганьшин, А.Б. Нуриев, И.А. Лейманченко, И.В. Литвиненко // Медицинская наука и образование Урала. – 2008.
– №1. – С. 8-12
5. Зубрицкий, В.Ф. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита [Текст] /
В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов, Е.В. Шадривова [и др.] // Хирургия. – 2009. – №12. – С. 25-28
6. Лубянский, В.Г., Жариков, А.Н. Применение резекций тонкой кишки с отсроченным анастомозированием у
больных с послеоперационным распространенным перитонитом [Текст] // Сибирский медицинский журнал. –
2010. – №2. – С.44-47
7. Савельев В.С. Острое нарушение мезентериального кровообращении. – М.: Москва, 1979.
8. Савельев, В.С. Хирургическое лечение перитонита [Текст] / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин //
Инфекции в хирургии. – 2007. – Т.5.№2. – С. 7-10
9. Хрипун, А.И. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / А.И. Хрипун, С.Н. Шурыгин, А.Б. Миронков, В.В. Латонов, Д.В. Чижов, А.Д. Прямиков // Хирургия. – 2009.
– №12. – С. 34-37
10. Хрипун, А.И. Способ коррекции внутрибрюшной гипертензии при лечении перитонита методом программированных релапаротомий / А.И. Хрипун, Г.В. Махуова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2010. – №2(72). – С.
116-120
11. Штурич, И.П. Лапаростомия и этапные санации брюшной полости в лечении тяжелых форм распростра-
72
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ненного перитонита / И.П. Штурич // Вестник ВГМУ. – 2005. – Т. 4, №3. – С. 5-13
12. Kaminsky O., Yampolski I., Aranovich D. et al. Does a second-look operation improve survival in patients with
peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five-year retrospective experience // World J Surg. – 2005; 29: 5:
645 – 648.
13. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F. et al. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical
interventions for acute mesenteric ischemia // J Vasc Surg. – 2007; 46: 3: 467 – 474.
УДК 616.345-006.6
В. В. Дарвин, М. М. Лысак, С. В. Онищенко
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПЕЧЕНИ
ГБОУ ВПО Сургутский ГУ ХМАО-Югры, БУ ХМАО-Югры Сургутская ОКБ, г. Сургут
Аннотация:
Представлены результаты хирургического лечения 219 больных с метастазами колоректального рака
печени. Анатомические резекции (сегмент, бисегментэктомии) выполнены у 53 больных, гемигепатэктомии
у 31 больного. У 53 больных с билобарном метастатическим поражением выполнены одно и двухэтапные
вмешательства. Радиочастотная абляция колоректальных метастазов печени как самостоятельное вмешательство выполнено 82 пациентам. При хирургическом лечении метастазов колоректального рака печени в
комбинации с полихимиотерапией и таргентной терапией, послеоперационные осложнения имели место в
24,1% случаев, послеоперационная летальность составила 3,0%. Пятилетняя безрецидивная выживаемость
составила 15,5%, общая пятилетняя выживаемость 28,2%.
Цель исследования: – провести сравнительный анализ результатов лечения больных с метастазами
колоректального рака в печени в зависимости от объема хирургического вмешательства.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 219 больных в возрасте от 38 до 72
лет с изолированными колоректальными метастазами печени. Возраст больных колебался от 38 до 72 лет.
Мужчин было 97, (44,3 %) женщин 122 (55,7%). Синхронные метастазы выявлены у 87 (39,7%) пациентов,
у 132 (60,3%) имело место метахронное метастатическое поражение. Первичная опухоль толстой кишки у
них была удалена в сроки от 3,5 до 67 месяцев до выявления внутрипеченочного метастазирования. (медиана 13,6 месяцев). Объем поражения паренхимы печени составил от 2,0% до 55%. Солитарные и единичные
метастазы печени выявлены 108 (49,3%), множественные – 111 (50,7%). Монолобарное поражение – 124
(56,6%), билобарное – у 95 (43,4%). Метастазы до 3 см. имели место у 27 %, до 5см - у 43%, более 5см - у
30%.
При выборе хирургической тактики ориентировались на размеры метастазов, их количество, расположение по отношению к долям и сегментам и крупным сосудистым структурам, объем поражения паренхимы
печени, тяжесть состояния пациентов. Анатомические резекции в пределах одной доли печени в различных
объемах выполнены у 84 (38,3%) больных; анатомические резекции в сочетании с РЧА и/или атипичной периопухолевой резекцией очагов применены у 53 (24,2%) пациентов. РЧА метастазов как самостоятельный
метод была применена у 82 больных (37,4%).
Анатомические сегмент- и бисегментэктомии выполнены у 53 (24,2%) больных. Показанием к выполнению данного объема операции служило наличие одного метастатического узла не более 5 см. или нескольких (не более 3) узлов размерами до 3 см. Непременным условием, определяющим выполнение резекции
данного объема, служила возможность отступа от края опухоли на расстояние не менее 1,0 см.
Гемигепатэктомии выполнены у 31 больного (14,1%): правосторонняя - у 22, левосторонняя – у 9.
Показанием к гемигепатэктомии служили монолобарные множественные и единичные метастазы. Для сечения паренхимы печени использовали гармонический ультразвуковой скальпель, сочетание ультразвукового
фрагментатора Cusa Excel и Liga Sure, а также радиочастотную абляцию по линии сечения паренхимы.
При билобарном метастатическим поражением у 19 больных выполнены одноэтапные вмешательства в
объеме резекции печени в пределах одной доли в сочетании с периопухолевыми или краевыми резекциями
во второй доле, у 14 больных во второй доле была выполнена радиочастотная абляция метастатических
узлов. Двухэтапные вмешательства выполнены 20 больных. На первом этапе РЧА или периопухолевая резекция метастазов в левой доле печени с химиоэмболизацией или лигированием правой ветви воротной вены. В
последующем, после гипертрофии левой доли печени через 1,5 -2,5 месяца у них удалось выполнить правостороннюю и расширенную правосторонюю гемигепатэктомию.
РЧА колоректальных метастазов печени как самостоятельное вмешательство выполнили 82 (37,4%)
пациентам. У 23 пациентов до включения в группу исследования ранее уже была проведена резекция печени
в различных объемах в связи с ее метастатическим поражением в сроки от 8 до 43 месяцев. Радиочастотную
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 73
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
абляцию 68 больным выполняли лапаротомным доступом с ультразвуковой навигацией, у 19 - операцию
дополняли установкой системы-порта в бассейн воротной вены для региональной химиотерапии и химоэмболизации. Близкое расположение узла к крупным сосудам, но не ближе 1,0см., а также размеры узла более 3,0
см. служило поводом для проведения РЧА в условиях временного редуцированного кровотока печени, с полипозиционным расположением электродов. Лапароскопическая РЧА выполнена у 8 больных, чрескожно под
контролем УЗИ - 6. С помощью ИОУЗИ осуществлялся мониторинг за самим процессом абляции. Количество
метастатических узлов, подвергшихся абляции составило от 1 до 7.
Результаты.
Для оценки влияния различных хирургических технологий в составе программы комбинированного
лечения на ближайшие и отдаленные результаты, больные были разделены на 4 групы: - первую группу составили пациенты, которым выполнены анатомические резекции печени в пределах одной доли –53 (24,2%);
- вторую группу - пациенты после гемигепатэктомии – 31 (14,1%); - третью группу - пациенты с резекцией
различных объемов в сочетании с РЧА или атипичной резекцией метастатических узлов в другой доле – 53
(24,2%); - четвертую группу - пациенты только с РЧА метастазов -82(37,4%);
В первой группе осложнения отмечены у 8 (15,1%) больных. Летальных исходов не было. Средняя
величина интраоперационной кровопотери составила 380 мл. Отдаленные результаты: пятилетняя выживаемость составила – 39,6% (n=21). Безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 28,3% (n=15).
Метастазы в оставшемся объеме в течение 5 лет выявлен у 25 больных (45,3%).
Во второй группе имело место большее количество осложнений - 41,9% (n=13), что обусловлено большим объемом оперативного вмешательства на фоне более обширного поражения печени. Послеоперационная летальность составила 6,45% (n=2). Расширенные резекции сопровождались кровопотерей в объеме
480 -1430 мл. Гемотрансфузия проводилась у двух больных. Пятилетняя выживаемость - 32,2% (n=10). Безрецидивная пятилетняя выживаемость 22,5% (n=7). В течение 5 лет метастазы в оставшемся объеме были
выявлены у 16 пациентов (51,6%) .
В третьей группе послеоперационные осложнения отмечены в 32,1% случаев (n=17). Послеоперационная летальность составила 5,6%(n=3). Анализ отдаленных результатов указал на худшие показатели, так
пятилетняя выживаемость составила 22,6% (n=12). Безрецидивная выживаемость 11,3% (n=6).
В четвертой группе осложнения имели место в 7,3% случаев (n=6). Летальных исходов не было. Отдаленные результаты: общая пятилетняя выживаемость составила 18,3% (n=21). Рецидивы в зоне абляции
имели место у 37,8% (n=31). Прогрессирование заболевания в виде появления новых внутрипеченочных, а
также внепеченочных метастазов отмечено у 62,2% (n=51). Безрецидивная пятилетняя выживаемость отсутствует.
Заключение.
Резекцию печени следует рассматривать как единственный метод, значительно улучшающий показатели выживаемости больных с метастазами колоректального рака в печень.
В контексте комбинированного лечения анатомические резекции печени в объеме R0 и даже R1 в
сочетании с региональной и/или системной полихимиотерапией, а также таргентной терапией, являются
эффективным методом лечения больных с колоректальными метастазами печени, позволяющим увеличить
общую и безрецидивную выживаемость.
РЧА обладает малой травматичностью и низким процентом осложнений, как самостоятельный метод в
лечении колоректальных метастазов в печень не является альтернативой резекции.
Литература
1. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И. и др. Топографо-анатомическое основание атравматического
экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек в воротах печени // Анн. хир. гепатол. 2008. Т. 13.
№4. С. 58–66.
2. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдаленные результаты резекций печени у больных с
метастазами колоректального рака и первичным раком печени // Анн. хир. гепатол. 2010. Т. 15. №1. С. 43–52
3. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. и др. Резекция печени: современные технологии // Анн. хир.
гепатол. 2010. Т. 15. №2. С. 9–17
4. Adam R, Pascal G, Castaing D, Azoulay D, Delvart V, Paule B, Levi F, Bismuth H: Tumor progression while on
chemotherapy; a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann Surg 2004 , 240(6):10521064.
5. Adam R., Bismuth H., Castaing D., et al. Repeat hepatectomy for colorectal cancer liver metastases. Ann Surg
1997; 225:51–62
6. Belghiti J Portal triad clamping of hepatic vascular exclusion for major liver resection: a controlled study /. [et al.]
// Annals of Surgery. – 1996 – Vol. 224. – P. 155-161.
7. Blumgart L.H. Surgery of the Liver and Biliary Tract. New York: Churchill Livingstone, 2006. Fourth Edition. V. 2.
8. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, Sumetchotimetha W, Rangsin R, Schulick RD, Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL:
Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2002 , 235(6):759766
74
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
9. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus
Statement. Ann Surg Oncol, 2006.
10. Kokudo N., Tada K., Seki M. et al. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver
metastases from colorectal carcinoma // Am. J. Surg. 2001. V. 181. P. 153–159.
11. Nordlinger B. et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX and surgey versus surgery alone for resectable
liver metastases from colorectal cancer: a randomized controlled trial. Lancet. 2008 Mar 22; 371(9617): 1007 – 16.
12. Pawlik T.M., Scoggins C.R., Zorzi D., et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after
hepatic resection of colorectal metastasis // Ann. Surg. 2005. V. 241. P. 715–724.
13. Saiura A, Yamamoto J Koga R, Sakamoto Y, Kokudo N, Seki M, Yamaguchi T, Yamaguchi T, Muto T, Makuuchi M:
Usefulness of LigaSure for liver resection: analysis by randomized clinical trial. Am J Surg 2006; 192: 41–45.
616-007.21-053.2
С. Б. Дюсенова, К. Ж. Алимшайхина, Г. Б. Серикова, Н. А. Еримбетова,
Р. А. Ниетбаева
БАЛАЛАРДА БОЙ ӨСУ ТЕЖЕЛУІ СИНДРОМЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ
Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, №2 Балалар аурулары кафедрасы, Қарағанды қаласы
Балаларда өсудің тежелуі гетерогенді жағдай болып табылады. Көптеген эндокринді, сомотикалық,
генетикалық және хромосомалық аурулар өсудің тежелуімен бірге болады. Жиі өсудің артта қалуы бала өсуі
мен дамуының конституциональді ерекшеліктеріне негізделген. Балаларда өсу тежелуінің маңызды клиникалық мәселелерінің бірі - оны тапалдылық түрлерімен ажыратпалы диагностикасы, аурудың болжамы мен
емдеу әдістерін таңдау.
Өсудің тежелуі реттелудің кез келген кезеңінің бұзылысынан болуы мұмкін. Жиі балаларда бойының
төмен болуы 2 сигмадан көп берілген жастың орташа мәнінен төмен болуы немесе 3ші процентильден төмен
болуы олардан 10% ға ауытқуына сәйкес келеді; сирек – ергежейлік - 3сигмаға орташадан төмен және 0,5 процентильден төменге сәйкес келеді және олар конституциональді, туа пайда болған және жүре пайда болған
болуы мүмкін. Десекте, біз диагнозды қойғанда берілген жастағы балалардың стандартты бойымен (аумақ,
ұлт бойынша) салыстыра отырып қоямыз, бірақ әрбір нақты жағдайда, халықтың жоғары гетерогенділігінде
балалардағы өсу тежелуін басқалармен салыстырып зерттегенде аймақтағы балалардың өсуінің жоғары болуына генетикалық бейімділігі бар екенін ескеру қажет.
Өсудің тежелуі туа пайда болған (өсу динамикасы өсу қисығына сәйкес) және жүре пайда болған ( өсу
динамикасы мен өсу қисығы аралас) болуы мүмкін. Өсудің пренатальді бұзылысы эндокринді, инфекциялық
аурулардан, плацента қызметінің бұзылысынан, жұктілік кезінде алкоголь, есіткі заттарды қолдануынан болады.
Постнатальдық отбасылық тапалдық қалыпты өсу қарқындылығынан бес процентильге төмен болуымен
сипатталады. Ол графикте 5процентильді сызыққа параллелді болып көрінуі мүмкін. Жыныстық жетілу пубертатты кездегі өсу қарқынымен бірге болады. Уақыт өте эпифизарлы аймақтың жабылуы ересек жаста өсу
тежелуін тудырады.
Конституциональді өсу тежелуін жеке қарауымыз қажет. Ол жиі алғашқы 3-4 жаста жылдық өсуі 2530% төмендеген ұл балаларда кездеседі. Содан сон өсуі қалыптыға жақындайды, бірақ 4 жасқа қарай мектепте немесе бала бақшадағы өзімен қатар құрдастарынан бойы кіші болады. Жыныстық жетілуі кеш болып, әдетте, сүйек жасы тежелуімен жүреді. Бұл бойы бойынша өз қатарын « қуып жету» үшін қосымша жылдар береді.
Әдістер мен құралдар. Қарағанды обылысында нәрестеден 18 жасқа дейінгі (қыз бала 25, ұл бала 15)
40 балада өсу тежелуінің ерте клинико-лабороториялық көріністері мен этиологиялық факторлары зерттелді; барлык балалар зерттеу басталғаннан 2010 жылға дейін эндокринолгтың бақылауында болды.
Нәтижелері мен талқылау. Негізгі топты өсудің тежелуімен жүретін түрлі сомотикалық патологиялары
бар, яғни ЛОР мүшелерінің патлогиясы, ішектік сіңіру бұзылыс синдромы, ауыр созылмалы гипоксия (анемиялар, жүрек ақаулары), бауырдың, бүйректің созылмалы аурулары бар балалар (18%) құрайды.
Ортопедиялық патологиясы (қаңқа дисплазиялары) бар балаларда қалыпты сүйек жасымен диспропорциональді өсудің тежелуі анықталды. Өсудің тежелуімен жүретін тұқым қуалайтын және генетикалық
аурулары бар (1жылда қаралғандардың 5%) балаларды зертеуді генетиктармен бірге жүргізілді. Осылай,
Шершевский – Тернер синдромымен 4 бала бақыланады.
Ең ауқымды топты (67%) қалыпты жетілумен, бірақ конистуциональды өсу мен жыныстық жетілу тежелуі(кеш пубертанты синдромы)бар және отбасылық тапалдықты балалар құрады.
Аралық топты психоәлеуметтік ергежейлігі бар балалар (1%) құрайды Кейбір әдебиеттерде балалар
өсуінің тежелуі тәрбиеленетін психологиялық ортасына байланысты делінген. Балаға көңіл бөлу аздығы,
әлеуметтік ортада эмоциональды жайсыздығы балада қалыпты тамақтансада, өсуінің тежелуіне алып келуі
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 75
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
мумкін. Баланы қамқор ортаға ауыстырғанда олардың өсуінің жақсарғаны байқалған.
Эндокринді тәуелді өсудің тежелуі екінші топты құрады (1 жыл ішінде қаралғандардың 9%) Осы топта
туа пайда болған біріншілік гипотериозбен 19 бала, жүре пайда болған гипотериозбен 3 бала бақылынды.
Әртүрлі соматикалық ауруларына байланысты ұзак мерзімді глюкокортикоидты терапиядан болған гиперкортицизм клиникасымен екі бала бақыланды.
Зертеу нәтижесінде екі балада (8%) «соматотропты нанизм» диагнозы алынып тасталды. Бұл балаларда бүйрегін УДЗ-де құрылымның өзгерісі анықталды және шумақтық филтрация жылдамдығының 2-3
дәрежеде (Шварц бойынша) төмендеуі байқалды. Сол себепті бүйрек патологиясы фонында соматогенді
нанизм клиникалық диагнозы қойылды. Үш балада (12%) СТГ жеткіліксіздігі анықталса, 12 балада (48%) тиреотропты гормон жоғарылауы, ал қалған 8 балада (32%) эутериоидты жағдай анықталды, бірақ анамнезінде
орташа ауырлықты дәрежедегі тапшылықты анемия мен гелментоздары бар.
Қорыта келе, біздің тәжірбиелік жұмысымыз баланың қалыпты өсуінен потологиялык өсу тежелуін
ажыратпалы диагностика жургізгенде, әсіресе, бастапқы сатыларында айқын өзгерістерді әрдайым табу мүмкін бола бермейтінін көрсетеді. Жалпы қабылданған клиникалық және параклиникалық критерилер скринингті болып табылады және оларды педиатрлар өзінің жұмыстарына қолдана алады.
Реабилитация:
А) екінші жыныстық белгілерінің түзілуіне бағытталған әйел жыныстық гормондарымен пубертатты
кезеңдегі жүргізілген орын басу терапиясы өзін толыққанды адам ретінде сезінуге мүмкіндік береді;
Б) кәсіптік жүктемеге байланысты жұмысына ғана кеңес беру емес, сонымен қатар педагог ретіндеде
аурулардың білікті ориентациясын жүргізу керек.
Қолданылған әдебиеттер
1. Бабарина М.Б., Марова Е.И., Кеда И.В., Крюкова И.В., Крайнова С.И. Гипофиздің соматотропты функциясы
және біріншілік «бос түрік ершігі» кезіндегі аутоиммунитет көрсеткіштері// Проблемы эндокринологии, 2009;
5:18-21.
2. Молекулярлы эндокринология. Бастапқы зерттеулер мен оның клиникадағы бейнесі//ред. Брюс Д. Вайнтрауб.-М.: Медицина, 2003.-179-191, 459-477 бб.
3. Булатов А.А. Өсу гормонын ынталандыратын ксенобиотиктер тұқымдастығы және оның реттеудегі жаңа
физиологиялық жүйесі//Проблемы эндокринологии, 2008; 4:3-6.
4. Волеводз Н.Н. Идиопатиялық тапалдық пен гипофизарлы нанизмі бар балалардағы гипофиздің соматотропты қызметінің жағдайы: Автореферат дис... м.ғ.канд.-М., 2006.-24б.
5. Дедов И.И., Вакс В.В., Марова Е.И. Ересектердегі жүре пайда болған өсу гормоны жеткіліксіздігінің диагностикасы мен емі: Метод.пособие для врачей.-М., 2005.
6. Ксаткина Э.П. Балалардағы өсудің тежелуі, ажыратпалы диагностикасы мен емі.-М., 2009.-3-6б.
7. Курляндская Р.М., Романцова Т.И. Көмірсу және май алмасуын реттеуде өсу гормонының рөлі. Журнал «
Лечащий врач», 2002:5.
УДК 616.36-002.951.21-053.2-089
Ж. К. Елубаев, М. С. Аскаров, А. Л. Нажметдинов, А. Б. Марденов, М. С. Амиров
БАЛАЛАРДАҒЫ ПЕРИТОНИТПЕН АСҚЫНҒАН БАУЫР ЭХИНОКОККОЗЫН
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМДЕУ
Облыстық балалар клиникалық ауруханасы
Қарағанды мемлекеттік медицина университеті
Балалар хирургиясы кафедрасы, Қарағанды
Кіріспе.
Бауырдың гидатидті эхинококкозы – кең таралған паразитарлы ауыру, балалық шақта, ересектерге
қарағанда, ауырырақ өтеді. Ауыру ағымында асқынулар жиі дамиды, бауыр кистасы қабырғасы жарылып,
перитнит, анафилактикалық шокка әкеледі. Дамыған ауыр асқынулар емдеу тактикасын, оталы ем көлемін
азайтуды, отадан кейінгі кезеңді, ауыру профилактикасын рационалды жүргізуді талап етеді.
Мақсаты. Перитонитпен асқынған бауыр эхинококкозы бар науқастарға эндовидеохирургиялық эхинококэктомия және құрсақ қуысын санациясының антигельминтті терапиямен қосарлаудың тиімділігін анықтау.
Зерттеу материалдары және әдістері.
Қарағанды облыстық балалар клиникалық ауруханасында 2009-нан 2013-ші жылдар арасында, перитонитпен асқынған, бауырдың эхинококты кистасымен емделген, 4-14 жас аралығында 7 науқас емделген.
Стационарға түсу мерзімдері перитонит клиникасы басталғасын 9,5+1,5 сағат. 5 (71%) науқастың анамнезінде
перитонит даму алдында жарақат болған, кейін абдоминальды ауырсыну синдромы және көп ретті құсу пайда
76
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
болған. Клиникалық қарау кезінде науқастың ауыр жағдайы мен перитонеалды белгілермен қатар, бет, қол-аяқ, дене терісінде полиморфты бөрітпе түріндегі дақтар көңіл аудартты. Қан анализдарында нейтрофилды
лейкоцитоз 15,9+0,6 109/л, эозинофилия 9,2+0,8%. Ультрадыбысты зерттеу құрсақ қуысында бос сұйықтық
барын ғана емес, сонымен қатар перитонит себебін- бауырдағы кистозды түзілісті анықтады. Қандағы антиэхинококты антиденелер титрі 1:1680+278. Отаға дейінгі дайындық гемеостаз бұзылыстарын коррекциялауға
бағытталып, дезинтоксикациялық, десенсибилизациялық және шокка қарсы терапияларды қосты. Лапароскопиялық әдіспен ота асқынған бауыр эхинококкозы бар 4 науқасқа жасалынды. Пневмоперитонеум кіндік аймағында- Кальк нүктесінен төмен жасалынды. Оң жақ мықын аймағында қосымша троакар орнатылап құрсақ
қуысының ревизиясы жасалып, үдерістің себебін және таралуын анықтайды. Лапароскопия кезінде құрсақ
қуысының барлық аймағында бұлыңғыр, геморрагиялық араласумен, хитинді қабық үзінділері бар бөлініс бар.
Ерітіділермен құрсақ қуысының біріншілік санацияланып, хитинді қабық үзінділерінен тазартылды. Кейін оң
жақ қабырға астынан, кистаның орналасуына байланысты, екі троакар енгізілді. Биполярлы коагуляциядан
кейін жарылған кистаның фиброзды қабығы кең кесілді, хитинді қабықтың басым бөлігін вакум-экстракция
арқылы шығарылды, фиброзды қабықтың ішкі қабырғасын антипаразитарлы өңдеуін 70% спиртпен жүргіздік.
Перитонит дамуына қатысы жоқ басқа да кисталар анықталса, оларға да лапароскопиялық эхинококэктомия
жасалынып, кейін киста қуысы мен құрсақ қуысын дренаждаумен жалғасты. Ота киста және құрсақ қуыстарын
дренаждаумен аяқталды. Отадан кейінгі кезеңде антибактериалды және дезинтоксикациялы терапиямен қатар – альбендазолмен, 10 мг/кг шамалауымен 14 күн, антигельминтті химиотерапия жүргізілді. Стационарлық
емнен кейін лапароскопиялық эхинокоэктомия жасалынған науқастар амбулаторлы альбендазолмен, жоғарыдағы шамалаумен, 14-нен, арасында 14 күндік үзіліспен екі курс ем алды. Бақылау қараулар 3 - 6 - 12 ай
мерзім өткесін жасалынды.
Лапароскопиялық санация және бауырдың эхинококэктомиясы нәтижелері дәстүрлі хирургиялық ем
нәтижелерімен салыстырылды. Дәстүрлі ота 5 науқасқа лапаротомды жасалынып, құрсақ қуысының тиянақты
санациясына, жарылған эхинококты кистаның қалдықтарынан тазартуға, антипаразитарлы өңдеуге бағытталған. Бауырдың қалдық қуысын киста шеттерін ішке айналдыратын тігіспен жапқан. Отадан кейінгі кезеңде
науқастар антибактериалды, дезинтоксикациялық терапия алды. Химиотерапия альбендазолмен (шамалауы
10мг/кг) жасалынды. Бағалау критерилері болып температуралық реакцияның үзақтығы, ішек перистальтикасы қалпына келу мерзімі, науқастардың қимылдық белсенділігі, қан көрсеткіштері динамикасы және эхинококты диагностикуммен енжар гемоаглютинациясы реакциясы болды.
Алынған мәліметтер статистикалық өңделді.
Нәтижелері және талқылау.
Перитонитпен асқынған бауыр кисталарына лапароскопиялық эхинококэтомия, құрсақ қуысы санациясы, дренаждауы жасалған науқастардың нәтижелерін талдағанда отадан кейінгі кезеңнің жайлырақ
өтетіні анықталды. Дене температурасы 2,5+0,15 тәулікте қалпына келді, ал дәстүрлі әдісте 3,8+0,2 тәулікте
(р<0,01). Лапароскопиялық отаның минималды инвазивтілігі нәтижесінде ауырсыну синдромы (1,8+0,2 тәулікте, 2,5+0,2 тәулікпен салыстырғанда) ерте басылды, ішек перистальтикасы тезірек қалпына келді (1,7+0,16
тәулікте 2,6+0,2 тәулікпен салыстырғанда). Науқастардың қимыл-қозғалысын талдау лапароскопиялық отадан кейін (3,5+0,17 тәулік) лапаротомдыға қарағанда (4,4+0,2 тәулік) ертерек белсенділік танытқанын көрсетеді. Перифериялық қанда лейкоцитоз және нейтрофилездың қалыптыға дейін төмендеуі лапароскопиялықта
2,5+0,2 тәулікте, ал лапаротомды да 3,4+0,2 тәулікте. Лапароскопиялық ота жасалынған науқастардан дренаждар 3,6+0,2 тәулікте алынды, олардың стационарлық ем ұзақтығы 14,5+0,2 тәулікті құрады. Ал дәстүрлі отадан кейінгі науқастарда дренаждар 4,6+0,4 тәулікте алынып, стационарлық емделу мерзімі 19,0+0,7
тәулікті құрады. Ауыру рецидиві дәстүрлі ота жасалынған 1 науқаста (14%) тіркелді. Жасалынған ем нәтижелері перитонитпен асқынған бауыр эхинококкозын емдеуде эндовидеохирургиялық отаны таңдау әдісі ретінде
ұсынуға мүмкіндік береді.
Сонымен, лапароскопиялық эхинококэктомия, құрсақ қуысын санациялау және антигельминтті терапия жасалғандарды дәстүрлі хирургиялық еммен салыстырғанда келесі артықшылықтары болды: дене қызуы
қалпына келу, ауырсыну синдромының басылу, қимылдау белсенділігі, ішек перистальтикасының қалпына
келуі, қан көрсеткіштерінің қалпына келуі отадан кейін ертерек дамыды, қалдық қуыстан эксудация көлемі
қысқа уақытта азайды. Осының барлығы стационарда емделу уақытын қысқартуға мүмкіндік туғызды. Рецидив дәстүрлі отадан кейінгі 1 науқаста дамыды.
Қорытынды.
Қорытындылай келгенде, перитонитпен асқынған бауыр эхинококкозына лапароскопиялық эхинококэктомия, құрсақ қуысын санациясын жасау, өзінің минималды жарақаттауы және адекватты ота көлемімен,
отадан кейінгі кезеңнің жақсырақ ағуына септігін тигізеді. Отадан кейінгі кезеңде альбендазолмен химиотерапия паразитпен ластанған құрсақ қуысында рецидив дамудың алдын алады.
Әдебиеттер
1. Емельянов С.И., Хамидов М.А. Лапароскопическое удаление эхинококковых кист печени. Хирургия. 2000.
11: 32-34.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М: Практика, 1998. 459с.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 77
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Пулатова А.Т. Эхинококкоз в детском возрасте. М: Медицина. 2004. 224с.
4. Шамсиев А.М., Одилов А.Х. и сооавт. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза у детей. Детская
хирургия. 1999. 5: 17-21.
5. Agayev R.M. Diagnosis and surgical treatment of complicated liver echinococcosis. Turk. J. Gastroentrol. 2002.
Vol. 1: 11-16.
УДК 616.33-066-089
Б. М. Ельчибаев, М. Ж. Аймагамбетов, Т. А. Булегенов, Н. Б. Омаров, В. А. Ермолаев
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО
АНАСТОМОЗА ПРИ КАДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ I- II ТИПА
Государственный медицинский университет г. Семей
Введение
До настоящего времени несостоятельность швов пищеводно-желудочных анастомозов при резекции
пищевода и проксимальной резекции желудка по поводу кардиэзофагеального рака, является ведущей причиной летальности в раннем послеоперационном периоде. Частота данного осложнения, составляет от 1,9 до
33,4% [1,2]. Нередко в отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием
рефлюкс-эзофагита [3,4]. Это ведет к значительному снижению качества жизни оперированных пациентов
[5]. Согласно мнению многих авторов считается, что ближайшие и отдаленные функциональные результаты
резекции пищевода, во многом определяются методикой пищеводно-желудочного анастомоза [1,3,6,7]. Это
определяет высокую актуальность поисков новых методов формирования пищеводно-желудочных анастомозов, улучшающих результаты операции.
Материал и методы. С 2006 по 2014 гг. в хирургических отделениях Медицинского центра ГМУ
г.Семей и Республиканской соматической больницы Учреждения 156/15 субтотальная резекция пищевода
по поводу кадиоэзофагеального рака I- II типа, выполнена у 14 больных. Мужчин было - 10(71,4%), женщин
-4(29,6%) в возрасте от 36 до 68 лет.
Результаты и обсуждение. Нами разработан и применяется в клинической практике способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза при субтотальной резекции пищевода (Авторское свидетельство на изобретение № 82371 от 05.08.2013г).
Способ лечения осуществляется следующим образом. Производится верхнесрединная лапаротомия,
устанавливается распространенность опухоли в кардиоэзофагеальной зоне. Мобилизация желудка с сохранением сосудов большой кривизны, лимфодиссекция поддиафрагмальных околопищеводных лимфоузлов, а
также в бассейне сосудов чревного ствола. После растяжения пищеводного отверстия диафрагмы на два поперечных пальца и рассечения связок вокруг пищевода, брюшная стенка ушивается наглухо. Затем больной
переводится в левое боковое положение и производится переднебоковая торокотомия в V межреберье, мобилизуется грудной отдел пищевода до дуги аорты. Выполняется визуально контролируемая билатеральная
медиастинальная лимфодиссекция, затем мобилизованный желудок перемещается в плевральную полость
через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и проводится субтотальная резекция проксимального
отдела желудка и грудного отдела пищевода до уровня дуги аорты. Суть операции заключается в наложении редких однорядных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью на короткую мобилизованную
культю (0,5-1 см) пищевода.
После фиксации культи желудка 4 узловыми серозно-мышечными швами позади пищевода к листкам
медиастенальной плевры (Рис 1-А) вскрываются просветы пищевода по его задней стенке проксимально
удерживающего Г-образного зажима и по большой кривизне желудка, затем накладываются однорядные
узловые швы по четыре на заднюю (Рис 1-Б) и переднюю стенки (Рис 1-В) с краевым захватом слизистой
между пищеводом и желудком. Далее проводится окутывание линии анастомоза, подшивая культю желудка
ниже швов анастомоза на 2-2,5см узловыми швами к обнаженным краям медиастенальной плевры (Рис 1-Г).
Таким образом создавали клапанный механизм в пищеводно-желудочном соустье за счет частичной
инвагинации линии анастомоза, препятствующий забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию
рефлюкс -эзофагита. Через анастомоз проводится назогастральный зонд для декомпрессии анастомоза и
раннего энтерального питания.
В раннем послеоперационном периоде осложнение отмечено у 2 пациентов пожилого возраста (14%)
в виде пневмонии. Недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза не было. Отсутствие этого
грозного осложнения мы связываем формированием соустья на короткой мобилизованной культе (0,5-1см)
грудного отдела пищевода, обеспечивающий максимальную сохранность кровоснабжения и применением
редких однорядных узловых прецизионных швов.
78
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
А
Б
В
Г
Рисунок 1. Способ формирования внутриплеврального пищеводно -желудочного
анастомоза при кадиоэзофагеальном раке I- II типа
А - Фиксация культи желудка к краям медиастенальной плевры,
Б- наложение швов на заднюю губу анастомоза,
В - наложение швов на переднюю губу анастомоза,
Г - укутывание линии швов анастомоза
Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 12,6 ±2,6 койко-дней.
При обследовании больных в ранние (1 - 2 мес.) и в отдаленные (от 1 года до 3 лет) сроки после операции клинических проявлений стеноза соустья не выявлено.
Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции (1-2 мес.) проведено 14 больным,
во всех наблюдениях проходимость пищеводно-желудочного анастомоза было удовлетворительной. Отмечалось порционное поступление контрастного вещества через анастомоз. Анастомоз при этом раскрывался
до 16-18мм в диаметре, а после прохождения контраста соустье полностью смыкалось у всех обследованных
больных. Газовый пузырь в проксимальном отделе культи желудка имелся у 11 (78,6%) больных. На фоне
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 79
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
газового пузыря и благодаря танталовому шву по малой кривизне отчетливо выделялся клапан в виде инвагината. В положении Тренделенбурга и лежа на животе заброса контрастной массы в пищевод не отмечено.
Время эвакуации из культи желудка составило 69,5±10,5 мин.
При эзофагогастроскопии слизистая пищевода бледно-розового цвета, складки продольные не расширены, анастомоз сомкнут у всех 14 больных, при введении воздуха он раскрывается до 16-18 мм. После
прекращения инсуфляции воздуха анастомоз смыкался.
В отдаленные сроки (от 1 года до 3 лет) обследованы 9 (71%) больных, остальные 4 (29%) больных
выехали за пределы региона, что не позволило провести запланированное обследование.
При рентгеноскопии во всех наблюдениях пищеводно-желудочный анастомоз свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в культю желудка было порционным. Анастомоз раскрывался до
16-18 мм, смыкался полностью у 9 больных. У 7(78%) больных выявлялся газовый пузырь в проксимальных
отделах культи желудка и клапан в виде инвагината высотой 1,5-2см. При обследовании в положении Тренделенбурга заброса контрастной массы в пищевод не отмечено.
При эндоскопическом исследовании больных признаки рефлюкс-эзофагита не выявлены. У всех пациентов анастомоз был сомкнут, свободно проходим для эндоскопа диаметром 11 мм.
Морфологическая картина при исследовании биоптатов слизистой из дистального отдела пищевода
в сроки от 1 года до 3 лет соответствовало норме. Таким образом, клинические испытания показали, что
предлагаемый способ формирования антирефлюксного пищеводно -желудочного анастомоза при субтотальной резекции пищевода, позволяет устранить несостоятельность
анастомоза и проявить выраженные антирефлюксные свойства, тем самым значительно улучшить непосредственные и отдаленные
результаты операции.
Выводы:
Разработанный вид анастомоза значительно улучшает результаты операции при кардиоэзофагеальном
раке I- II типа и обладает выраженными антирефлюксными свойствами.
Литература
1. Вагнер Е.А., Брунс В.А. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка. // Хирургия, 1998. - № 9. – С. 62 – 64.
2. Жерлов Г.К., Зыков Д.В. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск 1996, - С. 172.
3. Зубарев Н.Н., Синиченко Г.И., Кобан М.Э., Лыткина С.И. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.
Осложнения и опасности. // Вестн. хир. 1994; 5: 100 – 104.
4. Кролевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии
проксимальной резекции. // Хирургия, 1994. -№ 3. – С. 13-16.
5. Чибис О.А.и др. Основы теории и практики желудочно - кишечного шва. М., Издательство Университета
дружбы народов, 1988. - С.10.
6. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта издательство «Здоровье» Киев, 1987.
-568 с.
7. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: 2000. - 227 с.
УДК 616-089-053.2
Е. Е. Ерболганов, М. С. Аскаров, А. К. Токпанов, А. Л. Нажметдинов, А. Б. Марденов
РАЗВИТИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра детской хирургии.г. Караганда
Одной из характерных особенностей современного этапа развития хирургии, несомненно, является
широкое внедрение различных малоинвазивных эндоскопических методик в клиническую практику [4]. Сутью
метода является уменьшение травматизма хирургического доступа и всех манипуляций без какого – либо
ухудшения визуализации операционного поля и качества хирургической техники. Напротив, использование в
процесс вмешательства мощного освещения, широкое поле обзора, интраоперационное увеличение, прицизионные инструменты позволяют любую лапароскопическую операцию превратить всвоего рода микрохирургическую с достижением высокой точности и атравматичности манипуляций [4]. По нашему мнению, все эти
факторы имеют наибольшее значение именно в детской хирургической практике.
В областной детской клинической больнице г. Караганды в последние годы разрабатываются, внедряются в практику и усовершенствуются миниинвазивные методики хирургического лечения больных с разнообразными заболеваниями, требующими экстренного и планового вмешательства.
80
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Материал и методы
С 2005 по 2014 г. выполнено около 506 лапароскопических операций детям начиная с раннего возраста. Возраст оперированных детей варьировал от 6 месяцев до 17 лет. Из них 310 больных оперированы
в экстренном порядке (61.26%), 196 больных в плановом (38.74%). С появлением в клинике в 2013 году современного видеоэндоскопического оборудования и инструментов «KarlStorz» начался новый этап внедрения
метода, в течениикоторого количество выполняемых эндохирургических операций значительно возросло.
Показаниями к выполнению экстренных эндохирургических вмешательств являлись: острый аппендицит и аппендикулярный перитонит (256), спаечная кишечная непроходимость (9), травма органов брюшной
полости (18), инвагинация кишечника (10), патологическое изменение дивертикула Меккеля (11), острые
гинекологические заболевания выявленные во время диагностической лапароскопии (6). Диагностическая
лапароскопия при подозрении на острый аппендицит является наиболее информативным методом, позволяющим практически со 100% точностью установить характер изменений в червеобразном отростке и сформулировать таким образом соответсвующую тактику лечения.
Показания к выполнению плановых лапароскопических операций в настоящее время довольно широки. Наш опыт подобных вмешательств: герниопластика (66), перевязка яичковых вен (50), низведение яичка
из брюшной полости в мошонку (12), холецистэктомия (17), удаление кист паренхиматозных органов (15),
удаление доброкачественных кист брюшной полости и забрюшинного пространства (6), удаление кист легкого (4), нефрэктомия (9), нефропексия (13), пластика лоханочно – мочеточникового сегмента при врожденном
гидронефрозе (4).
Результаты и обсуждения
Широкое применение эндовидеохирургических методик позволило свести к минимуму количество осложнений, значительное сокращение сроков послеоперационной госпитализации и реабилитации, отличные
косметические результаты – эти несомненные преимущества лапароскопической хирургии отчетливо проявляются при вмешательствах у детей.
Нам видится несколько основных направлений по которым, возможно, в ближайшем будущем будет
развиваться плановая лапароскопическая хирургия детского возраста:
- детская колопроктология – освоение и широкое внедрение эндовидеохирургических способов мобилизации различных отделов толстой кишки, несомненно, позволит сделать шаг вперед при лечении некоторых видов аноректальных пороков развития и прежде всего болезни Гиршпрунга.
- внедрение эндохирургических методик в практику экстренной абдоминальной хирургии новорожденных и недоношенных детей, при коррекции врожденных пороков развития органов брюшной полости.
Заключение
В настоящее время многие лапароскопические вмешательства являются методом выбора при экстренном и плановом лечении разнообразных хирургических заболеваний у детей различных возрастных групп,
их использование определяет значительное улучшение как непосредственных результатов лечения, так и
качества жизни ранее оперированных больных.
Литература
1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинникова О.И. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной
кишечной непроходимости. Новые медицинские технологии. М. 1996; 2:26
2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Лапароскопическаяаппендэктомия у детей. М. 1996; 1:52
3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинникова О.И. Лапароскопия в лечении инвагинации у детей. Анналы хирургии М. 1996; 1:77-81
4. Степанов Э.А., Смирнов А.Н. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Чундокова М.А, Аль – Машат Н.А., Залихин
Д.В., Толстов К.Н. Лапароскопическая хирургия у детей – современные возможности и перспективы. М.2003;
7:22-28
УДК 616.694.2-089
О. Н. Ержанов, А. О. Ержанова, М. О. Нурканов, В. Г. Дмитриев
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ПОЛНОЕ ЛИЦЕВОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ
Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда
Видеоэндоскопическое поднадкостничное полное лицевое омоложение (ВЭЛО) является самым прогрессивным методом в эстетической хирургии. ВЭЛО менее травматична, чем стандартная операция. ВЭЛО
выполнялось под общим обезболиванием 32 пациенткам. На волосистой части головы в лобно-теменной
области производили три продольных и два вертикальных разреза. Один разрез располагали по средней
линии, два парамедиально в 4-5 см латеральнее от первого и два - в височной области. Для эндоскопической поднадкостничной фронтотемпоральной подтяжки лица лучше использовать жесткий 4 мм эндоскоп под
углом 300. Эндоскопически дифференцируют n. supraorbitalis, n.supratrochlearis. Для поднадкостничной моПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 81
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
билизации используется тупой, слегка поднятый наконечник. Для средней зоны лица, нижней челюсти и шеи
лучше использовать 6 мм эндоскоп. Верхняя и средняя зона лица препарируются поднадкостнично в одном
слое, этому имеет хорошее кровоснабжение. Через разрез нижнего века, надкостница внутреннего и латерального орбитального края поднимаются. Под эндоскопическим контролем выделяется надкостница скуловой дуги. Разрез поверхностной височной фасции выполняется специальными ножницами или скальпелем.
Препаровка средней зоны лица выполняется через подход нижнего века Любое периостальное ограничение
или глубокие лицевые крепления освобождаются только под эндоскопическим контролем. При умеренной
слабости мягких тканей подбородка и нижней челюсти поднадкостничная препаровка выполняется через
субментальный разрез. Тело нижней челюсти препарируется ниже ментального нерва. Видеоэндоскопическая шейно-лицевая пластика позволяет произвести - широкую подкожную препаровку, дозированную, направленную липосакцию, оптимальную платизмопластику. Средняя зона лица фиксируется к височной фасции -0 Vicryl, Prolen или Maxon. Первый шов накладываем к надкостнице и suborbicularis oculi жировому комку
(SOOF), который расположен в латеральной двух третях переднего орбитального края и скуловой области [1].
Второй стежок - к надкостнице, только выше начала большой скуловой мышцы. Концы швов проводят к височной области и вытягиваются через разрез височного скальпа. Симметрия подъема и положения стежков
проверяется, применяя тягу к этим швам. Эти швы, фиксирующие среднюю зону лица затем фиксируются
к височной фасции. Три матрацных стежка накладываем к поверхностной височной фасции и фиксируем
выше линии расщепления фасции и выше предыдущего ряда швов. Все эти швы завязываются, используя
«эндоскопические рыбацкие узлы.» Скальп фиксируется galeal/периостальными стежками, фиксированными
к микровинтам (2 x 4 мм). Эти микровинты применяются к наружной кортикальной пластинке и не должны
накладываться в срединной линии, где расположен сагиттальный синус. Височный скальп фиксируется узловыми викриловыми швами височно-теменной фасции к височной фасции. В послеоперационном периоде
у 32 пациентов осложнений не отмечено.
Таким образом, видеоэндоскопическое поднадкостничное полное лицевое омоложение показано при
ослаблении мягких тканей лица, без существенного избытка кожи. В случае, когда имеет место чрезмерный
избыток кожи, необходимо применять традиционный фейс-лифтинг. Поднадкостничная препаровка при полном фейс-лифтинге менее травматична и более эффективна, так как быстро и в короткие сроки фиксируется к кости, послеоперационный период протекает благоприятно. Кроме того, поднадкостничная препаровка
мягких тканей лица более физиологична, так как сохраняет скользящий механизм затылочно-лобного комплекса и способствует устойчивому и динамическому положению бровей и мягких тканей лица.
УДК 616.381-056.52-089
О. Н. Ержанов, В. Г. Дмитриев, А. О. Ержанова, М. О. Нурканов, Г. С. Кобжанова
ЛИПОСАКЦИЯ И АБДОМИНОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
АБДОМИНОПТОЗА
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
В настоящее время резко изменившийся характер питания, особенно в связи с широким использованием рафинированных продуктов, неизбежно приводит к резкому возрастанию числа лиц, страдающих
нарушением обмена липидов, проявляющимся избыточной массой тела, ожирением, диабетом и т.д. Попытки
ограничения количества пищи, равно как и «опробование на себе» многочисленных разрекламированных
диет, далеко не всегда приводят к положительным результатам, обычно - к кратковременному эффекту похудания. Вследствие этого число лиц, желающих произвести хирургическую коррекцию контуров тела, неуклонно возрастает. С 1980-х годов прошлого столетия липосакция и абдоминопластика и получили широкое
распространение в силу того, что эти оперативные вмешательства не представляют значительной технической сложности для хирурга.
Проведено хирургическое лечение 20 пациентов (1 группа) с послеродовым абдоминоптозом и 20
пациентов (2 группа) с алиментарным абдоминоптозом. Средний возраст составил 48,3+2,8, соотношение
мужчин и женщин составил 1:5. Предварительно всем пациентам производили тумесцентную анестезию ю
раствором Кляйна 3000 мл и аспирировали около 3 литров жира итальянским аппаратом для липосакции.
Затем под интубационным наркозом производили абдоминопластику. В 1 группе пациентов с послеродовым
абдоминоптозом все виды иссечения кожно-жирового лоскута в равной степени не приводили к ухудшению
послеоперационных результатов. Во 2 группе больных с алиментарным абдоминоптозом наихудшие результаты получены при методах абдоминопластики, включающих применение перпендикулярно направленных
разрезов при выраженной и чрезмерной степенях птоза. Общие осложнения после абдоминопластики такие
как - абдоминальный компартмент-синдром , тромбофлебит ( поверхностных вен ) , тромбоз глубоких вен
нижних конечностей , тромбоэмболия легочной артерии, пневмония мы не наблюдали. Местные ранние ос-
82
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ложнения - подкожная гематома, краевой некроз кожи лоскута и пупка отмечены в 1 группе у 3 пациентов
(15%), во второй группе у 4 пациентов (20%). Для профилактики осложнений в виде краевого некроза шва не
следует использовать сочетание перпендикулярно расположенных разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Для профилактики образования сером, гематом в месте разделения апоневроза и подкожно-жировой
клетчатки в послеоперационный период следует носить компрессионное белье в течение месяца. Гнойные
осложнения- абсцесс, флегмона передней брюшной стенки отмечено в 2 группе у 1 пациентки (5%) . Поздние осложнения в 1 группе выявлены в виде нависания подкожно-жировой клетчатки в области фланков у
2 пациентов (10%). Во 2 группе у 2 пациентов (10%) гипертрофический рубец, излишек подкожно-жировой
клетчатки в области фланков у 2 больных (10%). Наибольший процент осложнений выявлен в возрастной
группе от 41 до 50 лет. Во 2 группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом количество осложнений прямо пропорционально величине индекса массы тела. Таким образом, снижению послеоперационных осложнений у пациентов с алиментарным абдоминоптозом способствует стабилизация веса в предоперационном
периоде; применение горизонтальных разрезов; отказ от абдоминопластики в пользу дермолипэктомии при
чрезмерном абдоминоптозе. При абдоминопластике для устранения слабости мышечно-апоневротического
каркаса необходимо применение синтетической сетки в два слоя, что позволяет исключить деформацию
передней брюшной стенки в послеоперационном периоде,. Продольное ушивание апоневроза узловыми, затем непрерывными швами по белой линии живота при диастазе прямых мышц живота позволяет добиться
стойкого положительного результата.
УДК 616.62-089-77
О. Н. Ержанов, В. Г. Дмитриев, М. О. Нурканов, Г. С. Кобжанова, А. О. Ержанова
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРОТЯЖЕННОЙ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ СОСУДИСТЫМ ПРОТЕЗОМ
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
В настоящее время наиболее эффективными способами хирургического лечения посттравматических стриктур уретры являются методы, предложенные Б.Н.Хольцовым, В.И.Русаковым. У 5-37,4% больных
с посттравматическими стриктурами уретры после пластических операций возникает рецидив заболевания
(А.Д.Никольский, 1985; М.Ф.Трапезникова, 2002). Кроме того, у 10-26% больных возникает необходимость
проведения повторных операций из- за различных осложнений (В.Е.Цветцих, 1999; М.Ф.Трапезникова, 2002).
Использование протезов из политетрафторэтилена имеет значительные перспективы, не только для
пластики артерий большого диаметра, так и сосудов малого и среднего калибра, но и протяженных стриктур
уретры. Основным недостатком сосудистых протезов, остается избыточная порозность стенки, которая может
привести к значительной кровопотере после восстановления кровотока Абдулгасанов Р.А., 2001; Humphries
A.W., 1961; Sasajima T., 1997; Quarmby J.W., 1998).
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с протяженными посттравматическими стриктурами уретры путем экспериментально-клинического обоснования применения сосудистого протеза InterCard с ацетатом серебра, покрытой снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб».
Для определения эффективности применения сосудистого протеза с антимикробными свойствами
протеза InterCard с ацетатом серебра, покрытой снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб» при протяженных стриктурах уретры в профилактике транслокации хирургической инфекции, развитии послеоперационных гнойных осложнений, герметизации имплантата нами проведено экспериментально-клиническое
исследование. Эксперименты выполнялись на 10 беспородных собаках весом 11-18 кг. без внешних признаков
заболевания и прошедших карантин. За сутки до операции животных прекращали кормить. Обезболивание:
Премедикация: 0,25% раствор дроперидола - 0,15 мл/кг внутримышечно за 30 мину до введения в наркоз.
Наркоз масочный эфирный. Эпидуральная анестезия (оперировано 10 животных). Собаку укладывали на
бок и под местной анестезией производили пунк¬цию эпидурального пространства стандартной иглой по
стандартной методике на уровне 10-11 грудных позвонков. Эпидуральное пространство катетеризиро¬вали.
Анестезия осуществлялась введением 2% раствора лидокаина по 1.0 мл. через каждые 20-30 минут. Эмоционально-моторная активность животного по¬давлялась внутривенным введением 1.0-2.0 мл. седуксена
или микродоз тио- пентала натрия (7-10 мкг/кг за операцию). Все собаки находились на самостоя¬тельном
дыхании. Оперативные вмешательства выполнялись в асептических условиях. Соба¬ку фиксировали на операционном столе в положении «на спине». Доступ к мочевому пузырю и уретре осуществлялся посредством
нижне-срединной лапаротомии и промежностного доступа. . После пережатия иссекали участок уретры протяженностью 5-6 см и имплан¬тировали эндотелизированный сосудистый протез InterCard с ацетатом серебра,
покрытый снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб»» диаметром на 1,0-2,0 мм. превышающий диаметром иссечен¬ную уретру. Анастомоз накладывали непрерывным обвивным швом пролен 7/0. В качестве
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 83
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
инфузионной терапии использовали внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, декстранов
(13). В конце операции внутривенно вводили 6000 ед. бицилина-3 и ви¬тамины группы «В». По истечении
срока наблюдения животным под внутривенным наркозом выполнялась програмированная релапаротомия.
Оценивался внешний вид и размеры трансплантата, выраженность рубцового или спаечного перипроцесса,
состояние региональных лимфатических уз¬лов. Визуально, пальпаторно и пробой с пережатием определялась проходи¬мость трансплантата или зон пластики. Материал иссекался вместе с прилежащими участками
уретры. Измерялись размеры протеза и сравнивались с исходными. Забранный матери¬ал промывался в
изотоническом растворе, помещался на восковой пластинке, разрезался вдоль и по краям, фиксировался
иглами. В дальнейшем производил¬ся макроскопический осмотр, фотографирование и описание внутренней
по¬верхности трансплантата. Маркировались проксимальный и дистальный ана¬стомозы. После фиксации в
10% растворе нейтрального формалина выполня¬лась вырезка и гистологическая обработка исследуемого
материала. Гистологи¬ческие срезы окрашивались гематоксилином и эозином, гематоксилином и пи- рофуксином по Ван-Гизону на соединительную ткань, резорцин - фуксином на эластические волокна, реакцией
ШИК на мукополисахариды и подвергались микроскопическому изучению. Результаты наших исследований
свидетельствуют об отсутствии тромбоцитарных, фибриновых и солевых отложений на внутренней поверхности эндотелизированных имплантатов InterCard с ацетатом серебра, покрытых снаружи гемостатической
пластиной «Тахокомб» на протяжении всего периода наблюдения. По¬крытые эндотелием протезы показали
стопроцентную проходимость. Этот результат достоверно от¬личается от проходимости стандартных 4 - миллиметровых протезов «Экофлон», которая при имплантации в уретру составила 83.3%, 66.7%, 0%, 0%, и 0%
через 7 дней, 2 недели, 1 мес., 2 мес. и 3 мес. соответст¬венно. Гиперплазия неоинтимы области анастомоза
наряду с прогрессированием закрытия просвета протеза солевыми отложениями являются основной причиной окклюзии трансплантатов малого диаметра. При имплантации дакроновых (лавсановых) и ПТФЭ шунтов в
усло¬виях эксперимента она зачастую определяется уже через 3 мес. после операции. Ни у одного из эндотелизированных протезов InterCard с ацетатом серебра, покрытой снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб», имплантированных в уретру и извлеченных через 3 мес. признаков гиперплазии неоинтимы в области
анастомозов, прогрессирования закрытия просвета протеза солевыми отложениями выявлено не было.
В клинике больному Ерлан Берикбол, 22 лет (18.04.1991) с диагнозом: Афункционирующая эпицистома. Рецидивирующая длинная травматическая стриктура с полной облитерацией заднего отдела уретры
более 5 см (пенильной, мембранозной и простатической частей уретры). Состояние после сочетанной травмы.
ОЧМТ. Ушиба головного мозга, закрытого перелома обоих седалищных костей со смещением, травматического разрыва мембранозной части уретры, открытого перелома лобной пазухи, закрытого оскольчатого перелома со смещением скуловых костей, закрытого перелома костей носа, закрытого перелома верхней челюсти
слева, проникающего в гайморову пазуху (03.09.2012). Состояние после уретроскопии 10.06.13, 10.12.13 стриктура заднего отдела уретры (полная облитерация). Состояние после операции пластики уретры по Русакову с установкой кольцевидного интубатора. МКБ. Множественные конкременты мочевого пузыря 16.01.14
1100–1400 произведена Операция: Резекция-иссечение 7 см рецидивирующей длинной травматической
рубцовой стриктуры с полной облитерацией заднего отдела уретры (пенильной, мембранозной и простатической частей уретры) с заместительной пластикой уретры сосудистым протезом InterCard с ацетатом серебра,
покрытой снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб». Удаление множественных конкрементов мочевого пузыря. Иссечение свища мочевого пузыря. Дренирование околопузырного пространства. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением, полное. Швы сняты на 7 сутки.
Мочевой катетер удален через 3 недели. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Через 1 год после
протезирования уретры произведена уретрография. Контраст при ретроградной уретрографии свободно поступает в мочевой пузырь. Пациент чувствует себя удовлетворительно.
Таким образом, изученный в эксперименте и клинике сосудистый протез InterCard с ацетатом серебра,
покрытый снаружи гемостатической пластиной «Тахокомб» обладает высокой биологической инертностью,
прочностью, нулевой хи¬рургической порозностью и удобен в эксплуатации при хирургическом лечения
больных с протяженными посттравматическими стриктурами уретры. Придание трансплантату InterCard с
ацетатом серебра, снаружи покрытой гемостатической пластиной «Тахокомб». нулевой хирургической порозности на дооперационном этапе позволяет нивелировать инфицирование через стенку сосудистого протеза.
Протез сохраняет свои пласти¬ческие свойства в процессе «вживления» в организм реципиента без развития
гнойных послеоперационных осложнений, в течении 1 года проходимость не нарушена.
84
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.33-002.44-089
Д. Б. Есенбаев, Н. А. Акатаев, М. Н. Жумабаев, А. Е. Кабдулов, М. Е. Балшамбаев
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
За последние 20-30 лет хирургическое лечение язвенной болезни и 12-ти перстной кишки направлено
на максимальное сохранение желудка. Предпочтение метода выбора перешло от обширных резекций к органосохраняющим операциям с ваготомией, как более функциональным и имеющим меньшее число осложнений [1]. Однако у определенной части пациентов, перенесших дуоденопилоропластику с ваготомией, все же
наблюдается специфическое для этого вида операций – воспаление линии швов, осложненное нарушением
эвакуации из желудка [2].
Целью исследования явилось определение эффективности применения постоянного электрического
тока (ПЭТ) малой силы в комплексном лечении нарушений эвакуации из желудка после дренирующих операций с ваготомией.
За период с 2007-2014 гг. в нашей клинике выполнено 68 плановых и экстренных операций по поводу
язвенной болезни передней стенки пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
При подобной локализации язв мы применяем пилородуоденопластику по Джадду-Хорсли, в сочетании с
одним из видов ваготомии. На 8-12 сутки после операции у 11 больных, возникла клиника острого воспаления линии швов, осложненного нарушением эвакуации из желудка, подтвержденная рентгенологически и
эндоскопически. Больных разделили на две группы: в первой группе 5 больных, которые получали медикаментозную терапию + ПЭТ малой силы; во второй – 6 больных, получавших медикаментозную терапию. Лечение проводили по следующей методике. В основной группе использовали источник постоянного тока малой
силы ПЭТ-С-100 положительный электрод которого диаметром 0,5 см., длиной 1см. из нержавеющего сплава
(титан) устанавливали трансназально под рентгенологическим контролем к пилорическому отделу желудка
к линии швов. Отрицательный электрод размером 3,0 х 5,0 х 0,2 см., устанавливали на передней брюшной
стенке, обернутый салфеткой смоченной физиологическим раствором, накожно в проекции предполагаемой
линии шва. Сила тока 40-50 мкА., длительность применения 8-12 часов в сутки. Курс лечения составлял от 5
до 8 дней, в зависимости от купирования проявлений нарушения эвакуации из желудка.
В основной группе у всех больных на 2-3 сутки от начала лечения наблюдали выраженный эффект, их
не беспокоили тошнота и рвота, улучшилось общее состояние больных, данные рентгеноскопии и эндоскопии
коррелировали клинической картине. В контрольной группе клиника гастростаза разрешилась на 10-12 сутки.
У двух больных после безуспешной медикаментозной терапии в течение 5-6 дней было подключено комплексное лечение с применением постоянного электрического тока по вышеописанной методике, что позволило
купировать явления нарушения эвакуации из желудка консервативным путем.
Таким образом, применение ПЭТ малой силы в комплексной терапии острого воспаления линии швов,
приводящего к нарушению эвакуации из желудка, значительно улучшает результаты лечения и сокращает
длительность нетрудоспособности данной категории больных.
Список литературы:
1. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции
желудка.// Вестник хирургии, 2002, № 6, с. 49-51.
2. Грубник В.В., Ковальчук А.В. Особенности заживления анастомозов при операциях на пищеварительном
канале, выполненных с использованием лазерного излучения.// Клиническая хирургия, 1991. № 5, с. 57-61.
УДК: 616-001; 616-083.99
М. Ж. Есимжанов
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПОЛИТРАВМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТАКТИКИ
«DAMAGE CONTROL SURGERY» (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)
КГКП Городская больница №1, г. Караганда
Актуальность и сложность лечения пациентов с политравмой, обусловлена высоким уровнем летальности и инвалидизации. Тактика “Damage control surgery”(DCS) заключается в запрограммированном этапном
хирургическом лечении, когда хирургическое пособие перестает быть окончательной целью лечения, а служит лишь одной из составляющих комплексных противошоковых реанимационных мероприятий. Применение
тактики DCS при политравме позволяет существенно снизить летальность и эффективно использовать ресурсы лечебного учреждения в случае массового поступления раненных, нуждающихся в экстренном хирургическом лечении [1,4,5,8].
В статье описан клинический случай успешного лечения пациента с тяжелой политравмой с применением хирургической тактики DCS.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 85
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Пациент О., 24 года, госпитализирован в экстренном порядке через 40 минут с момента получения
производственной травмы (падение с высоты 4,5 м) с диагнозом: Сочетанная высотная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные разрывы печени (AAST-5[2]). Множественные разрывы правой почки
(AAST-5[12]). Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома. Открытый перелом гребня подвздошной кости справа
со смещением (Tile AO – A2.2[14], Gustilo –IIIa[6]), наружное кровотечение. Закрытый перелом лучевой кости
справа в типичном месте, с разрывом синдесмоза, со смещением. Множественные ссадины, ушибы в области
правого бедра и левого коленного сустава. Травматический шок 2-3 степени.
Учитывая отсутствие универсальной системы прогнозирования исхода политравмы [11], для объективной оценки тяжести состояния пациента использовали шкалы RTS (Revised trauma score) – 6,2 и ВПХ-СП
(Военно-полевая хирургия – Состояние пострадавшего) – 32. Для оценки тяжести повреждений использовали
шкалы TRISS (Trauma and injury severity score) – 0.45 и ВПХ-П (Военно-полевая хирургия – Повреждения) –
15,45 [3,8,9,11,13]. Вероятность прогнозируемой летальности согласно объективной оценке состояния и повреждений равнялась: 10% (RTS) – 45,1% (TRISS), 33-83% (ВПХ-СП), >50% (ВПХ-П). Из полученных данных
средний прогностический индекс вероятной летальности составил 39%.
Первичную диагностику и интенсивную противошоковую терапию проводили параллельно, в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) по протоколу Advanced trauma
life support (ATLS®). Первичная диагностика включала: рентген-графия шеи, грудной клетки, таза; катетеризация мочевого пузыря, проба Зельдовича. По объективным причинам УЗИ – FAST (Focused Assessment with
Sonography in Trauma) провести не удалось, произведен лапароцентез.
Первичная терапия: назо-гастральный зонд, раствор Рингера – 2л болюсно (to раствора +370С), тугое
тампонирование раны в области гребня подвздошной кости справа, иммобилизация кисти и предплечья справа гипсовой лангетой.
Операция: Лапаротомия. Реинфузия крови (500мл). Ушивание и тампонирование ран печени. Нефрэктомия справа. Санация. Дренирование, тампонирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
Учитывая возможность применения наружного тампонирования (раны печени тампонировали тремя
метровыми салфетками с выведением последних на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез),
операция проведена в один этап с послойным ушиванием брюшной полости.
Несмотря на тугое тампонирование раны в области правого фланка до операции, у больного продолжалось интенсивное наружное кровотечение, вызванное открытым переломом гребня подвздошной кости со
смещением, в связи с чем произведено внебрюшинное тампонирование подвздошной ямки справа с программированным «оставлением» тампонов. Рана над тампонами ушита.
После операционное лечение проводилось в ОАРИТ (3 суток), где продолжалась интенсивная противошоковая терапия и реанимация по трем основным направлениям: предупреждение гипотермии, коррекция
коагулопатии и метаболического ацидоза.
Во время лапаротомии температура тела снижается на 4,60С в час. При «температуре ядра» 320С у пострадавших перенесших лапаротомию наблюдается 100% летальность, тогда как в нормотермической группе пострадавших с аналогичной травмой этот показатель равен 24%[4,5,7,10]. Невозможность осуществить
согревание пострадавшего коррелирует с увеличением летальности, так как послеоперационная гипотермия
– независимый предиктор смертности у больных с политравмой [7,10].
Предупреждение гипотермии осуществляли путем подогревания инфузионных растворов до температуры +370С на водяной бане, подачей теплой увлажненной смеси в аппарате ИВЛ, использование импровизированных грелок и теплых одеял.
Коррекция коагулопатии и метаболического ацидоза включала гемотрансфузию (эритроцитарная масса), трансфузию свеже-замороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитарной массы в соотношении 3:2:1.
Послеоперационное лечение также включало: гемостатическую, инфузионную и антибактериальную
терапию, анальгетики и гепатопротекторы. Больной переведен из ОАРИТ в отделение сочетанной травмы
на 4-е сутки.
Второй хирургический этап заключался в удалении «оставленных» тампонов из забрюшинного пространства в области перелома гребня правой подвздошной кости и удалении тампонов из брюшной полости
в области разрывов печени.
На 6-е сутки после операции сняты швы с 1/2 раны в области правого фланка, тампоны из забрюшинного пространства удалены – рецидива кровотечения из подвздошной кости не наблюдалось, заживление
раны вторичным натяжением. Учитывая масштаб повреждения паренхимы печени и высокий риск рецидива
кровотечения, тампоны из брюшной полости удалены на 12-е сутки – рецидива кровотечения и гнойных осложнений не наблюдалось, рана зажила вторичным натяжением. Послеоперационная рана зажила первичным
натяжением. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 25-е сутки. Выздоровление.
Применение тактики DCS позволило добиться успешного исхода у пациента с тяжелой политравмой с
неблагоприятным прогностическим индексом.
86
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список литературы
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. (Руководство для врачей), под редакцией Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалова. – ГЭОТАР-Медиа. – 2011. – 704с.
2. Boone DC, Federle M, Billiar TR, Udekwu AO, Peitzman AB. /Evolution of management of major hepatic trauma:
identification of patterns of injury. //Journal Trauma. – 1995. – 39:344–50
3. Bouamra O, Wrotchford A, Hollis S, Vaila A, Woodford M, Lecky F /A new approach to outcome prediction in
trauma: a comparison with the TRISS model // Journal Trauma. – 2006. – 61: 701–710
4. Damage control surgery for abdominal trauma / R. Cirocchi, I. Abraha, A. Montedori et al. // Cochrane Database
of Systematic Reviews. – 2010.– №1
5. Giannoudis, P.V. /Surgical priorities in damage control in polytrauma / P.V. Giannoudis // Journal Britain Bone Joint
Surg. – 2003. – Vol. 85. – P. 478-483.07438
6. Gustilo RB, Anderson JT. /Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures
of long bones: retrospective and prospective analyses. //Journal American Bone Joint Surgery. – 1976. – 58:453–458.
7. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P et al./Damage control resuscitation directly addressing the early coagulopathy in
trauma// Journal Trauma.–2007.– 62:307-310
8. Malhotra AK, Latifi R, Fabian TC, Ivatury RR, Dhage S, Bee TK, et al. /Multiplicity of solid organ injury: influence on
management and outcomes after blunt abdominal trauma// Journal Trauma. – 2003. –54:925–9.
9. Medical Response to Major Incidents and Disasters (A Practical Guide for All Medical Staff) /S. Lennquist (Editor).
– Springer 2012. – 412p.
10. Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma
/K. Inaba, P.G. Teixeira, P. Rhee [et
al.] // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33, № 4. – P. 864-9.
11. Prediction outcome after multiple trauma: which scoring system /M.N. Chawada et al. //International Journal
Care Injured. – 2004. – 35: 347-358
12. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma renal injury grading system//Journal Trauma.
– 2011. – 70(1):35-37
13. Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly
duo / M.R. Grotz, N.W. Gummerson, A. Genslen, et al. // Injury. – 2006. – Vol. 37, № 1. – P. 11-19.
14. Tile M. /Acute pelvic fractures. I. Causation and classification //Journal American Association Orthopedic Surgery.
– 1996. – 4:143
УДК 616.36-008.5-072.1-08
Б. С. Жакиев, А. А. Базарбай, У. Г. Карсакбаев, Б. С. Уакбаев, Д. И. Мухамбетова
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДЕКОМПРЕССИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ЗКГМУ им. Марата Оспанова, г. Актобе, Республика Казахстан
Синдром механической желтухи - угрожающее жизни осложнение большого числа заболеваний панкреатобилиарной системы. Основной причиной гибели пациентов с механической желтухой различной этиологии является прогрессирующая полиорганная недостаточность на почве интоксикации. Поэтому декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий
у этих пациентов.
Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и составляет 8-35%. Это привело к пересмотру хирургической тактики, резкому
сокращению числа лапаротомий и нередко отказу от их проведения.
В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим способам восстановления желчеоттока.
В период с 2010 г. по 2014 г. в клинике кафедры хирургических болезней № 2 ЗКГМУ им. Марата Оспанова находились на обследовании и лечении 250 больных с механической желтухой различной этиологии,
которым выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Возраст больных колебался от 30 до 82 лет.
Женщин было 169(65%), мужчин – 91(35%) человек.
Всем больным после канюляции холедоха, предварительно выполняли ЭРПХГ(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография), где в 156 случаях выявлен холедохолитиаз (в том числе после холецистэктомии – у 80 пациентов), стеноз большого дуоденального сосочка – у 49 больных, стриктура терминального отдела холедоха – у 11, опухоль головки поджелудочной железы – у 6, опухоль Клацкина – у 2 и
стриктура гепатикохоледоха после лапароскопической холецистэктомии – у 8.
Из 80 больных после холецистэктомии, у 64 пациентов имел место резидуальный холедохолитиаз,
у 16 – рецидивный холедохолитиаз: у 32 - после лапароскопической холецистэктомии, у остальных – после
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 87
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
открытой операции.
Всем 156 больным холедохолитиазом проводилась холедохолитоэкстракция. Из них, у 20 больных в связи с большими размерами конкрементов проводилась литотрипсия механическим литотрипторомBML-2Q-1B(фирма Olympus) с последующим извлечением конкрементов, а у 5 - литоэкстракция после ЭПСТ не удалась.
Эти больные были оперированы традиционным путем.46 пациентам с калькулезным холециститом через 5-7
дней после холедохолитоэкстракции, вторым этапом выполненала пароскопическая холецистэктомия.
В связи с обструкцией билиарной системы с целью восстановления желчеоттока22 больным проводили
эндопротезирование и назобилиарное дренирование (3), из них с опухолью Клацкина в 2 случае, опухоль
головки поджелудочной железы – в 8, опухоль БДС – в 5 и стриктура гепатикохоледоха после лапароскопической холецистэктомии – в 7. Эндопротезирование проводили только после предварительной папиллосфинктеротомии.
Общая частота осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии составила 16,9% (42 случаев). Из них, у 36 больных наблюдались явления острого панкреатита, у 5 – кровотечения из раны сосочка,
проводилась консервативная терапия с положительным результатом, у 1 пациента – перфорация задней
стенки двенадцатиперстной кишки, что потребовала хирургического лечения.
Таким образом, малоинвазивные эндобилиарные вмешательства обладают высокой степенью диагностических и лечебных возможностей при механической желтухе. Они позволяют эффективно ликвидировать
желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в более благоприятных условиях.
УДК 616.34 – 089.168.1 - 08
Б. С. Жакиев1, У. Г. Карсакбаев1, Р. С. Даулеткалиев2, К. С. Ирзин3,
М. С. Келимбердиев1
МОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ КИШЕЧНИКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ,
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова,
кафедра хирургических болезней №2, Актобе1,
ТОО «Госпиталь «Феникс»», г. Актобе2,
Актюбинская областная клиническая больница3
Введение. Принципиальные изменения в понимании патогенеза и закономерностей течения и развития инфекционного процесса в брюшной полости позволили сконцентрировать пристальное внимание и
отношение хирургов к функциональным расстройствам желудочно – кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Частота послеоперационных парезов кишечника варьирует от 4до 75% [1,3,4].
Несвоевременное разрешение моторных нарушений кишечника становится одной из основных причин
тяжелых послеоперационных осложнений таких как несостоятельность кишечных швов, перитонит, прогрессирующая интоксикация и т.д. [2,4].
Множество научных работ как отечественных, так и зарубежных
ученых, посвящённых решению этой проблемы, а также наличие разнообразных методов лечения (электростимуляция, перидуральная анестезия, интубация кишечника с целью наружного дренирования) указывает
на несостоятельность общепринятых стимулирующих средств [6,7]. Помимо использования чисто хирургических способов, возникла необходимость в мониторинге и коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), Поэтому исследования проводимые в этом направлении, лишь подчёркивают
актуальность проблемы.
В этой связи, вызывает интерес использование комбинированных препаратов для инфузионной терапии на основе многоатомных спиртов. Одной из таких инфузионных сред является сорбилакт [8].
Цель: изучение влияния сорбилакта на моторно – двигательную функцию кишечника в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Объектами наблюдения явились 47 больных в возрасте от 26 до 74 лет,
которым выполнялись стандартные оперативные вмешательства с санацией и дренированием брюшной полости и назоинтистинальной интубацией кишечника оперированных по поводу распространенного перитонита
различного генеза. Основную группу наблюдаемых составили 27 больных, у которых в составе комплексного
лечения в послеоперационном периоде применялся сорбилакт. Контрольной группе (20 больным) проводили
стандартную терапию. Сравниваемые группы идентичны.
Основной группе больных, начиная с первых суток после оперативного вмешательства, внутривенно
капельно вводили сорбилакт, со скоростью 40-60 капель в минуту 2 раза в сутки.
Для объективизации оценки эффективности применения сорбилакта в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника использовались общепринятые клинико-лабораторные, биохимические мето-
88
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ды исследования, учитывались результаты специальных лабораторных и инструментальных методов исследования: уровня молекул средней массы, определение ЛИИ, электроэнтерография. В данном сообщении, нами
приводятся результаты электроэнтерографии
Для электроэнтерографии (ЭЭнГ) использовался российский аппарат электрогастроэнтерограф ЭГСЭ-4М с полосой пропускания частот 0,02-0,20 Гц. Электроэнтерограмма записывалась в течении 10 -15 мин.
Обработка кривых электроэнтерограммы осуществлялась по частоте и амплитуде волн. При этом выделялись
два вида ритмов: медленный и быстрый.
Первый из них – редкие большие волны, с высоким потенциалом, отражающие перистальтические сокращения кишечника, второй – мелкие зубцы, равномерные по амплитуде, связаны с проявлением биотоков
маятникообразных движений. Общая суммарная биоэлектрическая активность(СБА о) представляет собой
сумму биоэлектрической активности медленных и быстрых ритмов соответственно (СБА м.р. и СБА б.р).
Обсуждение полученных данных. Исходная клиническая картина моторной функции кишечника в обеих сравниваемых группах характеризовалась резким снижением или отсутствием перистальтики кишечника.
В основной группе аускультативные признаки перистальтики кишечника появлялись уже в первые сутки, но
они были неустойчивыми, стойкий уровень перистальтики отмечен в среднем на 2-3 сутки после операции,
в это же время отмечено отхождение газов, на 3-4 сутки самостоятельный стул.
В обеих группах больных объём отделяемого на назоинтистинальному зонду в первые сутки после операции составлял в среднем 1000 -1200 мл. В основной группе больных, начиная со вторых суток, отмечалась
тенденция к уменьшению объёма кишечного отделяемого, тогда как в сравниваемой группе – практически
оставалась на том же уровне (800 -1000 мл) Уменьшение отделяемого по назоинтистинальному зонду и восстановление моторной функции кишечника у больных основной группы, позволило удалять зонд уже на 3
сутки. У контрольной же группы удаление интистинального зонда осуществлялось на 5-6 сутки.
Положительная динамика моторно – эвакуаторной функции кишечника коррилировала с позитивными
изменениями общего состояния больного (нормализация пульса, температуры тела, частоты дыхания, биохимических анализов крови, лейкоцитоза, ЛИИ.
Вышеописанная положительная динамика моторно – эвакуаторной функции кишечника нашла подтверждение и результатами электроэнтерограммы кишечника, которые фиксировались дважды: до введения
сорбилакта и через 1 час после процедуры. Оценка эффективности лечебной процедуры осуществлялась
сравниванием результатов этих же исследований и у контрольной группы больных в те же временные промежутки.
Исходно, т.е. в 1-е сутки послеоперационного периода у больных обеих групп, по данным ЭЭнГ выявлено резкое снижение или отсутствие перистальтики кишечника, что связано с исходным парезом, интоксикацией и с травматизацией во время операции. На электроэнтерограммах отмечались редкие, аритмичные
низкоамплитудные колебания электрических волн, практически представляющие изолинию с редкими слабыми колебаниями, общая суммарная биоэлектрическая активность равнялась 0,089± 0,005 мВ/мин, при норме
от 0,13±0,008 до 0,4± 0,2 мВ/мин.
После первой процедуры введения сорбилакта отмечались некоторые усиления активности кишечника, что выражалась нарастанием амплитуды и ритмичным чередованием больших и малых волн и суммарная
биоэлектрическая активность составила 0,150±0,006 мВ/мин. Однако, они были непродолжительными (7 8часов) и неустойчивыми. На 2-3 сутки отмечалось постепенное нарастание амплитуды и частоты больших и
малых волн и СБАо составляла 0,120±0,005 и 0,250±0,007 мВ/мин соответственно.
Исследование ЭЭнГ на 2-3 сутки показали, что перед очередной лечебной процедурой, сохраняется
достигнутый накануне уровень активности перистальтики, что подтверждается появлением отчетливых клинических признаков восстановления моторно-двигательной активности кишечника (перистальтические шумы,
отхождение газов), которые полностью нормализуются к 3-4 суткам послеоперационного периода.
К этому
сроку значительно уменьшается количество отделяемого из интубационного кишечного зонда, что свидетельствует о восстановлении всасывающей функции кишечника, улучшается общее состояние больных, исчезают
признаки интоксикации, улучшаются показатели лейкограммы.
В контрольной группе больных, даже на 3-и сутки СБАо кишечника мВ/мин составляет 0,150± 0,007,
тогда как в основной группе этот показатель достигает 0,250±0,007.
В этой группе больных под влиянием комплексной терапии, программированных озонолапаросанаций
происходит постепенное восстановление моторной активности кишечника, достигая нормальных величин к
7-8 суткам.
Выводы: применение комбинированных препаратов для инфузионной терапии на основе многоатомных спиртов (сорбилакта) в раннем послеоперационном периоде показывает его высокую эффективность в
профилактике и лечении больных функциональной кишечной непроходимостью.
Список литературы:
1. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. Алматы, Бiлiм, 1996. -255 с.
2. Абишев К.С. Прогнозирование течения и тактика лечения острой кишечной непроходимости, осложнённой
гнойным перитонитом: автореф. Канд. Мед. наук: Актобе, 2003.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 89
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М., Медицина, 1975.
-219 с.
4. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н. О синдроме перитониально- кишечной недостаточности при разлитом гнойном перитоните. Материалы республ. конференции. Актобе, 2001. -70-76 с.
5. Николаев Н.Г., Мельниченко М.Г., Ващевский В.Ф. Способ восстановления моторно-эвакуаторной функции
кишечника./ /Материалы международного конгресса хирургов//, Петрозаводск, 2002. -128-130 с.
6. Таранов И.И., Хитарьян А.Г., Маслов А.И. и др. К проблеме стимуляции перистальтики кишечника после
операции на желудке. Петрозаводск, 2002, 2, 178-179 с.
7. Черпак П.Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала.
Автореферат дисс. док. мед. Наук, Киев, 1998 - 44с.
8. Чепкий Л.П., Гавриш Р.В., Читаева Г.Е. Эффекты, возможности и преимущества комплексного инфузионного препарата сорбилакт. Украинский нейрохирургический журнал № 2 (38) 2007.- 55-88 с.
УДК 616.37-002-08
Б. С. Жакиев, А. А. Калиев, Ж. О. Абди, Е. Б. Султангереев, Б. М. Мухамбедгалиева
ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
ЗКГМУ им.МаратаОспанова, г.Актобе, Республика Казахстан
Актуальность. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости
острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм. Несмотря на успехи современной хирургии, летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой (40-70%) и
не имеет тенденции к снижению[1,3,4,5]. Основной причиной гибели у 30-80% пациентов являются гнойно-септические осложнения[2,6,7]. Поэтому вопросы лечения этих больных относятся к наиболее сложной и
во многом нерешенной проблеме абдоминальной хирургии. В связи с этим, до настоящего времени продолжается поиск новых подходов к лечению данного заболевания.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения деструктивных форм острого
панкреатита путем использования постоянного электрического тока (ПЭТ) в малых дозах и озонотерапии.
Материал и методы исследования. Настоящее исследование основано на результатах ретроспективного и проспективного обследования и лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита.
Из 286 наблюдений 174 (61%) больных были рассмотрены в качестве контрольной группы,где ретроспективный анализ (за период 1997-2007гг) включал результаты традиционного лечения по архивным
материалам.
Проспективный анализ включил результаты лечения 112больных, у которых в комплексе лечения были
использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапияи динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим
способом (основная группа). Возраст больных были от 18 до 72 лет, в среднем 48,2 ±3,6 лет. В основной
группе мужчин было 74 (66,1 %), женщин 38 (33,9%); в контрольной группе - 115 (66,1 %) и 59 (33,9%)
соответственно.
В большинстве наблюдений (52,8%) больные поступили в клинику при сроках 24 -72 часа от начала
заболевания, остальные 113 (39,5%) - в сроки от 72 часов и позже. Преобладающей формой поражения
поджелудочной железы был крупноочаговый и субтотальный некроз.
В соответствии с международной классификацией острого панкреатита(Атланта,1992 г.), в основной
группе были у 34 (31%) больных стерильный панкреонекроз и у 78(63%) инфицированная форма панкреонекроза, а в контрольной - у 55 (32%) и у 119 (68%) соответственно.
В исследуемых группах значительное количество наблюдений были больные с SIRSIV – у 188 (65,7%)
и SIRSIII – у 47 (16,4%). Септический шок наблюдался у пациентов значительно реже – в 13 (4,6%) наблюдениях.
У всех больных обеих групп, первая операция проводилась открытым способом, включающая:- срединную лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, зондовую декомпрессию желудочно-кишечноготракта,санацию сальниковой сумки озонированнымирастворами, сквозное дренирование сальниковой сумки.
Отличием сравниваемых групп было завершение операции - в основной группе оставляли гильзу для
проведения последующих лапаробурсосанации.
В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода,
что совпадало с началом отхождения секвестров поджелудочной железы (Изимбергенов Н.И. с соавт., 2000;
Тимербулатов В.М. и соавт., 2002).
Методика применения ПЭТ и озонотерапии: положительный электрод ПЭТ устанавливался в пояснич-
90
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ную область на всю проекцию поджелудочной железы, а отрицательный электрод на передней поверхности
живота в области пупка. Сила вводимого тока составляла 20-25мкА, а плотность тока под анодом 0,05-0,1
мА/cм2. Процедура применения ПЭТ проводилась ежедневно по 8-10 часов, начиная с первых суток после
операции, в течение 1-2 недели.
Для озонотерапиииспользовали физиологический раствор натрия хлорида при концентрации озона 1-6
мкг/мл с помощью аппарата-озонатора «ОТРИ». Внутривеннаяинфузия проводилась сразу после приготовления раствора. Количество вводимого раствора составляло 200 мл, время инфузии 15 минут. Озоносанацию
сальниковой сумки проводили ежедневно, начиная с первых суток после операции.Осложнений при проведении процедуры не наблюдалось.
Результаты и их обсуждение. Согласно международной классификации острого деструктивного
панкреатита, нами результаты лечения больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом рассмотрены по отдельности.
Из 286 больныху 89 (32%) диагностирована деструктивная форма острого панкреатита в виде стерильного панкреонекроза.
Диагноз стерильного панкреонекроза и его осложнений определялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии.
Всем 89 больным после госпитализации и постановки диагноза назначали комплексную базисную консервативную терапию.Основой медикаментозной терапии была антиферментная, цитостатическая, антибактериальная терапия с массивной инфузионной терапией, форсированным диурезом.
Наряду с медикаментозной комплексной консервативной терапией у 34 больных с первых суток использованы внутривенная озонотерапия и малые дозы ПЭТ, что составила основную группу.
Наши наблюдения показали, что включение малых доз ПЭТ и озонотерапии в комплекс лечебных
мероприятий хорошо переносится больными, не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.
Улучшение клинического состояния больных параллельно сопровождалось существенным снижением
уровня эндогенной интоксикации. У больных основной группы на 5-7 сутки от момента начала лечения отмечалось достоверное снижение лейкоцитоза, СОЭ и нейтрофилеза,лейкоцитарного индекса интоксикации
(ЛИИ), молекул средней массы молекул средней массы (МСМ), а у больных контрольной группы достоверное
снижение этих показателей наступило с задержкой на 2-3 суток. Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывали на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости
организма, которое было более выраженным у больных основной группы.
При исследовании показателей амилазы крови, амилазы мочи, трипсина, липазы и фосфолипазы А,
в основной группе отмечалось снижение показателей в более короткие сроки по сравнению с контрольной
группой. Значительно повышалась активность трансаминаз. Так, ACT достигала 104,1±15,2 мЕ/л, АЛТ – до
121,2±17,1 мЕ/л у пациентов обеих групп, которая нормализовалась в основной группе на 5 сутки (АСТ
45,2±5,3 мЕ/л, АЛТ - до 47,6±6,3 мЕ/л), в контрольной группе на 9-11 сутки (АСТ 47,2±6,1 мЕ/л, АЛТ - до
48,2±8,3 мЕ/л). Тимоловая проба оставалась в пределах нормы.
Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили
оценить эффективность использования комплексной консервативной терапии с использованием малых доз
ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией.
ЗначенияAPACHEIIдостроверность улучшения физиологических показателей была значимой уже на 3
сутки после начала комплексной консервативной терапии с использованием малых доз ПЭТ и внутривенной
озонотерапии, а при использовании традиционной консервативной терапии эффект от лечения наступает
лишь к 7 суткам (рис.1).
В результате проведения консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 38 (69%)
больных контрольной группы и у 29 (85,3%) основной группы больных (на КТ снимках выявлено снижение
уровня скоплений жидкости, отсутствие увеличений зон некроза). У 17 больных контрольной группы и у 5
больных основной эффекта от проводимой терапии не было, нарастала картина эндотоксикоза и появились
признаки перитонита. Поэтому эти больные были оперированы на 4-10 сутки стационарного лечения.
Объём оперативного вмешательства в обеих группах у оперированных 17 больных контрольной и 5
больных основной группы при развитии ферментативного перитонита был одинаков - лапароскопия, лапароскопическаяхолецистостомия по показаниям, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия. У больных основной группы продолжали
использование малых доз ПЭТв сочетании с внутривенной озонотерапией.
В контрольной группе, в послеоперационном периоде получавших только традиционную комплексную
терапию, удалось достичь отчётливого клинического эффекта только у 7 (41,2%) больных. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 17,06±0,93 койко-дней.
У остальных 10 (58,8%) больных контрольной группы отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Эти больные оперированы открытым способом – лапаротомия, оментопанкреатобурсостомия, люмботомия, сквозное дренирование сальниковой сумки, санация.
В основной группе отчётливый клинический эффект отмечен у 4 (80%) больных. Только у одного больного (20%) отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Средняя продолжительность
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 91
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
стационарного лечения больных составила 14,02±0,82 койко-дней.
Также нами проанализированы результаты лечения 197 больных с инфицированным панкреонекрозом,
из них, 78 больных составили основную группу, 119 больных - контрольную.
12
10
8
6
Основная группа
Контрольная группа
4
2
0
1 сутки
3 сутки
5 сутки
10 сутки
15 сутки
Выписка
Рисунок 1 - Динамика показателей APACHEII в основной и контрольной группах
Сравнительная оценка конечных результатов лечения больных была проведена по следующим параметрам: купированием микробной обсемененности сальниковой сумки, частоте послеоперационных осложнений, средним срокам пребывания больных в стационаре и летальности.
После первой бурсосанацииу 60% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше
критического уровня, в контрольной группе - у 65% больных. После второй бурсосанации у 35% больных
основной и у 44% пациентов контрольной групп обсемененность микробами была выше критического уровня.
После третьей санации у 8% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной – у 16% пациентов.
Как видно из таблицы 1, интраабдоминальные осложнения в контрольной группе больных встречались
в 43,6% случаях, тогда как в основной группе такие осложнения были только у 32% больных. Частота экстраабдоминальных осложнений в сравниваемых группах имели отличия (в контрольной - 19,3%, в основной
- 14,1%).
Одним из преимуществ эндоскопической санации сальниковой сумки явилось отсутствие послеоперационных грыж и удовлетворительный косметический эффект. Использование малоинвазивного способа
санации сальниковой сумки в сочетании с малыми дозами ПЭТ и озоносанации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза значительно уменьшило сроки пребывания больных в стационаре.
Так, в основной группе койко-день составил 35,4±1,48, а в контрольной группе 53,2±1,9, т.е. в 1,5
раза. Также отмечено снижение послеоперационной летальности, в основной группе умерло 16 больных,
что составило 20,5%, а в контрольной группе - 41 больных (34,4%). Причем, имелись отличия в структуре
летальности. В контрольной группе развитие абдоминального сепсиса в 15,9 % случаях послужило причиной
летальных исходов, а в основной - только в 7,7% случаев.
Выводы
1. Комплексное лечение стерильного панкреонекроза с применением малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии способствует быстрому улучшению общего состояния больных,
более ускоренной нормализации клинико-лабораторных показателей и предупреждает переход стерильного
панкреонекроза в инфицированную форму в 3 раза. Поэтому является перспективным способом профилактики инфицирования некротических очагов поджелудочной железы.
3. Сочетанное применение малых доз постоянного электрического тока, озонотерапии и санационнойоментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза ускоряет процесс
снижения микробной обсемененности гнойного очага, уменьшает частоту интра - и экстраабдоминальных
осложнений в 1,4 раза, летальность в 1,7 раза и сроки лечения в 1,4 раза, тем самымявляется эффективным
способом лечения деструктивных форм острого панкреатита.
92
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 1 - Частота послеоперационных осложнений у больных с инфицированным панкреонекрозом
в основной и контрольной группах
Послеоперационные осложнения
(n = 78)
Контрольная группа (n = 119)
абс.
%
абс.
%
Абсцесс поджелудочной железы
10
12,8
23
19,3
Забрюшинная
флегмона
10
12,8
19
15,9
Аррозивное
кровотечение
3
3,8
5
4,2
Желудочные
свищи
-
-
-
-
Кишечные свищи
1
1,3
3
2,5
Панкреатический
свищ
1
1,3
2
1,7
Всего
25
32
52
43,6
Послеоперационная
пневмония
4
5,1
6
5,0
Инфаркт миокарда
5
6,4
7
6,0
Острая почечная
недостаточность
1
1,3
1
0,8
Тромбоэмболия
легочной артерии
1
1,3
1
0,8
Вентральные
грыжи
-
-
8
6,7
11
14,1
23
19,3
Интраабдоминальные
Экстраабдоминальные
Основная группа
Всего
Литература
1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. – Х.: Торнадо,
2002. – 288 с.
2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова М.А. Перитонит и абдоминальный сепсис. - Рамблер, 2003. - 16 с.
3. Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных
гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 40-44.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис.
Состояние проблемы //Анналы хирургии. - 2008. - № 1. - С. 12-19
5. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: clinical course and management // World J. Gastroenterol. – 2007.
- Vol. 13.- P. 1043-1051.
6. Connor S., Raraty M.G., Lowes N.I. Surgery in the treatment of acute pancreatitis-minimal access pancreatic
necrosectomy//Scand J. Surg. – 2005. - Vol. 94: 2. – P. 135-142.
7. Xue P, Deng L.H, Zhang Z.D, Yang X.N, Wan M.H. Effect of antibiotic prophylaxis on acute necrotizing pancreatitis:
results of a randomized controlled trial // J GastroenterolHepatol. 2009. vol. 24(5).-p.736-42.
УДК 616-089.15
А. А. Жексембаев, В. М. Кемайкин, Г. К. Жумакаева, Ж. К. Айсин
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ СПЛЕНЭКТОМИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
АО «Национальный медицинский холдинг»
Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
За период с 2011 г. по настоящее время в условиях нашего Центра произведено 44 спленэктомии
пациентам с рядом доброкачественных гематологических заболеваний, злокачественными заболеваниями
системы кроветворения, вторичным гиперспленизмом и другими патологиями селезенки. Операции выполнялись открытым способом, лапароскопически, а так же проводились лапароскопические мануально-ассиПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 93
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
стированные вмешательства, при выполнении спленэктомии у гематологических пациентов. Мобилизацию
селезенки и пересечение сосудистой ножки производили с помощью электрокоагуляции, наложением клипс,
ультразвуковым скальпелем. В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась коррекция
гемостазиологических изменений, степени анемии, ликвидация гиповолемии, адекватная кортикостероидная
терапия, терапия воспалительных осложнений. В нескольких случаях спленэктомия проводилась пациенткам
на фоне прогрессирующей беременности, в сроке более 16 недель, с критическими показателями периферической крови, в целях лечения основного заболевания.
Спленэктомия занимает важное место в комплексном лечении больных с заболеваниями системы крови. Являясь патогенетически обоснованным вмешательством, удаление селезенки позволяет добиться стойкой ремиссии и полного выздоровления при отдельных патологических состояниях. Спленэктомия показана
при ряде доброкачественных гематологических заболеваний, злокачественных заболеваниях системы кроветворения, вторичном гиперспленизме и других патологиях селезенки (доброкачественные гематологические
заболевания, наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия, синдром Эвана, Синдром Фелти, Ходжкинская лимфома, неходжкинская лимфома, волосатоклеточная анемия,
вторичный гиперспленизм, цирроз, кистозный фиброз, саркоидоз, болезнь Гоше, киста селезенки, гамартома,
травма селезенки, аневризма селезеночной артерии, кавернозная гемангиома), при нормальной или умеренно увеличенной селезенке (длиной до 20 см). Спленэктомия преследует одну из трех терапевтических целей:
профилактику анемии в результате селезеночной изоляции деформированных эритроцитов при гемоглобинопатиях, дефектах мембраны эритроцитов и нарушениях работы ферментных систем эритроцитов; лечение
селезеночной изоляции при первичном или вторичном гиперспленизме; стадирование при злокачественных
заболеваниях (например при болезни Ходжкина). В то же время в хирургической гематологии спленэктомия
считается сложным оперативным вмешательством. Это обусловлено рядом причин: хрупкостью и ранимостью
тканей на фоне нарушений гемостаза и аплазии кроветворения, высоким расположением селезенки под куполом диафрагмы, наличием плотно фиксирующего селезенку связочного аппарата, тесным соприкосновением селезенки с соседними органами. Поэтому спленэктомия из лапаротомного доступа у гематологических
больных сопряжена с большей травмой, чем у пациентов общехирургического профиля [4]. Хотя на современном этапе открытая спленэктомия продолжает широко применяется при лечении больных с патологией
системы крови, показания к ней неоднократно пересматривались и продолжают пересматриваться [3, 7].
Впервые лапароскопическая спленэктомия была выполнена в 1992 г. Dеlaitre и Maignien во и Carroll в США.
Ее преимущества перед традиционной операцией заключались в малой травматичности, что достигалось
отсутствием широких разрезов брюшной стенки и выполнением всех этапов операции под постоянным зрительным контролем без выведения селезенки в рану и повреждения расположенных рядом с ней органов [1,
6]. Авторы отметили сокращение времени госпиализации после операции, раннюю физическую активность и
незначительный косметический дефект. В то же время они обратили внимание на то, что лапароскопическая
спленэктомия является технически сложной операцией [2, 5].
Противопоказания к выполнению лапароскопической спленэктомии: абсолютными являются портальная гипертензия и неустранимая коагуло-патия; относительными — предшествующие операции на органах
брюшной полости с развитием спаечного процесса, ожирение, сердечная и/или легочная недостаточность,
выраженная спленомегалия и периспленит [2, 6, 7].
Материалы и методы: В нашу клинику пациенты в основном поступали в плановом порядке в отделение онкогематологии. Помимо лабораторной диагностики (клинические анализы крови и мочи, биохимических показателей крови, группы крови и резус-фактора), исследования системы свертывания крови,
а также иммунологических исследований, электрокардиографии, особое внимание уделялось инструментальным методам исследования: УЗИ органов брюшной полости и компьютерной томографии. Показания к
операции выставлены строго индивидуально. Выполнено спленэктомии 44 пациентам (100%) со следующими нозологическими формами: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура спленэктомия проведена в
22 (50%) случаях, идиопатическая апластическая анемия - 7 пациентов (16%), диффузная неходжкинская
лимфома у 3 пациентов (7%), В-клеточная лимфома 1 (2%), наследственный сфероцитоз в 7 случаях (16%),
аутоимунная апластическая анемия у 4 пациентов (9%). Процент открытых вмешательств (25) 56% и малоинвазивных вмешательств составляет (19) 44%. При выполнении спленэктомий открытым способом выполнялась верхне-средне-срединная лапаротомия, спленэктомия с дренированием ложа селезенки. Показанием
к операции, кроме основного заболевания, служили большие размеры селезенки (более 25 см), выраженный
периспленизм, сопутствующая беременность в 3 (7%) случаях. Количество койко-дней составило 28,6±1,2
койко-дней. Длительность операции составила в среднем 54,0 мин. ±3,0 мин., объем кровопотери составила
в среднем 300 – 450 мл. Число послеоперационных осложнений составило 8 % (частичное нагноение раны
у 2 пациентов). Существует категория пациентов, у которых доступ к селезенке и проведение операции
под визуальным контролем затруднены из-за ожирения, обусловленного длительной предшествующей гормональной терапией У таких больных селезенка оказывается расположенной на большой глубине, и поэтому
лапаротомный дослуп, даже при самой щадящей технике оперирования, становится весьма травматичным,
что создает предпосылки для развития осложнений после операции. С 2012 года спленэктомии гематологическим пациентам в основном проводились лапароскопически, а начиная с 2013 года с мануальным ассисти-
94
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
рованием. Для выполнения таких операций используется приспособление ручного доступа «Hand-Assisted»,
данное устройство предназначено для поддержания пневмоперитонеума при одновременном введении руки
хирурга в брюшную полость во время лапароскопических операций. Положение больного используемое при
лапароскопии и применении «гель-порта»: больной укладывается на правый бок с углом наклона 45° или 60°
по вертикали, в позицию «бегущего человека» и фиксируется мягкими лентами для возможных поворотов
стола вокруг продольной оси во время операции. Под XI ребро подкладывается валик и операционный стол
«разламывается» (боковая латеропозиция). Разрез передней брюшной стенки по средне линии от мечевидного отростка вниз до 8,0 см. Отмечено более гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение
количества койко-дней (до 11,4±1,2 дня). Хотя, при лапароскопической спленэктомии несколько увеличилась длительность операции до 143,4±11,2 мин. Объем кровопотери в среднем составил 50-80 мл. Ранних
послеоперационных осложнений и летальности в этих группах не наблюдалось. Нами отмечено, что лапароскопическая мануально-ассистированная (гибридная) спленэктомия обладает рядом преимуществ. Введение
руки в операционное поле позволяет хирургу возможность идентификации структур с помощью пальпации,
помогает хирургу ориентироваться и упрощает некоторые этапы операции. При наличии руки в операционном поле, диссекция и ретракция тканей становятся более безопасными и легкими. Сохраняется тактильная
чувствительность и пространственной ориентация. Снижается количество лапаропортов и риска троакарной
травмы. Сокращается продолжительности операции. В нашей клинике проведены гибридные вмешательства
у 7 пациентов (16%) пролеченных пациентов.
Выводы
1. У больных с заболеваниями системы крови выбор способа спленэктомии необходимо осуществлять в
зависимости от результатов проведенных инструментальных исследований (КТ-брюшной полости, УЗИ ОБП),
размеров селезенки, наличия перенесенных операций на органах брюшной полости.
2. Мобилизацию селезенки предпочтительно начинать с обработки сосудов ее нижнего полюса и диафрагмальной поверхности. Для безопасной и удобной обработки ножки селезенки можно рекомендовать
первыми пересекать короткие желудочные артерии.
3. Лапароскопическая спленэктомия показана при размерах селезенки до 20 см. При гибридной методике возможно извлечение селезенки при размерах до 25 см.
4. Извлечение селезенки без фрагментирования, через минилапаротомный доступ (в контейнере) позволяет избежать кантоминирования клеток, а так же выполнить в полном объеме дальнейшее морфологическое и гистохимическое исследование для постановки заключительного гематологического диагноза.
Список используемой литературы:
1. Вишневский В.А. Лапароскопическая спленэктомия / В.А. Вишневский, М.Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — No 1. — С. 49—51.
2. Галкин Р.А. Ошибки в хирургической практике и их пре дупреждение: монография / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. — Самара: Содружество, 2008. — 372 с.
3. Гржимоловский А. В. Лапароскопическая спленэктомия: факторы кон версии / А.В. Гржимоловский, К.И.
Данишян, С.Р. Карагюлян // Эндоскоп. хирургия. — 2004. — No 1. — С. 40.
4. Лапароскопическая спленэктомия при опухолях системы крови / С.Р. Карагюлян, А.В.Гржимоловский, К.И.
Данишкян, О.В. Щербакова//Материалы VIII Российского онкологического конгресса. — М., 2004.— 57 с.
5. Особенности спленэктомии гематологических больных / Г.И. Алексеев, Г.И. Веретник, А.С. Кириленко, В.Ю.
Баранович // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. — Серия «Медицина». — 2000. — No1. — С. 100—101
6. Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев,
С.А. Быстров, Ю.С. Толкачев//Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Сб. науч. тр. — Самара: Офорт; ГОУБПО СамГМУ, 2009. — Вып. 4. — 279 с.
7. Хворостов Е. Д. Показания к выбору способа спленэктомии при гематологических заболеваниях / Е. Д. Хворостов, Л. Н. Душик // ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА 2001−No2−(47) 2011−С. 136
7.A ten-year, single institution experience with laparoscopic splenectomy / R.L. Bell, K.E. Reinhardt, E. Cho, J.L.
Flowers// JSLS. — 2005. — No 9(2). — P. 163—168.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 95
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616-089.197.6
А. А. Жексембаев, А. К. Мукажанов, Б. Е. Ибраев, Д. Серикбайулы, Ж. К. Айсин
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
АО «Национальный медицинский холдинг»
АО «Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
Лечение злокачественных новообразований печени в настоящее время является одной из актуальных
проблем современной онкологии. Среди злокачественных новообразований печени, в клинической практике
значительно чаще встречается ее метастатическое поражение, чем первичное. Первичный рак печени занимает шестое место в структуре онкологической заболеваемости в мире. Ежегодно от данного заболевания
умирает более 600000 человек (Global Cancer Statistics, 2002). Около 85% всех первичных злокачественных
опухолей печени представлены гепатоцеллюлярным раком. Примерно 5-10% первичных опухолей печени
приходится на холангиоцеллюлярный рак, а оставшаяся часть – на более редкие новообразования: гемангиосаркому, гепатобластому и мезенхимальные опухоли. Установлено, что у каждого третьего онкологического
больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50%. [1, 2, 3].
Соотношение метастатических и первичных опухолей печени составляет 50:1. [4]. К сожалению, только в 5%
случаев метастатического поражения печени из опухолей, расположенных в органах, дренируемых воротной
веной, печень является единственным органом, пораженным метастазами. [5, 6].
Цель исследования: Оценить результаты лечения больных с первичными опухолями печени.
Материалы и методы исследования: В АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» с 2010 года по 2014 год находились под наблюдением 104 больных с первичными опухолями
печени. Исследование больных проводили в соответствии с разработанным протоколом, включающим этапы диагностики с нарастающей инвазивностью методов. В целях дифференциальной и топической диагностики всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. Состояние висцеральных сосудов оценивали в режиме цветного доплеровского картирования
кровотока. Магнитно-резонансную томографию в холангиорежиме и спиральную компьютерную томографию
с внутривенным констрастированием выполняли для определения локализации онкопроцесса, уровня блока
желчевыводящей системы, а также объема и размеров пораженных тканей.
Результаты. С 2010 по 2014 гг. в условиях АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» получили лечение 104 больных (женщин – 51, мужчин – 53) с первичными опухолями печени,
в возрасте от 26 до 85 лет. Из них 55 (53%) поступили в плановом порядке, 49 (47%) – в экстренном. Все
пациенты со злокачественным поражением желчных протоков поступали в клинику с синдромом механической желтухи. Концентрация билирубина в сыворотке крови при госпитализации составляла от 35,6 до 770,3
мкмоль/л (в среднем 282,1±15,2 мкмоль/л).
Выбор метода хирургического лечения зависел от топографо-анатомической локализации опухоли.
При исследовании у 66 пациентов было выявлено гепатоцеллюлярная карцинома (63,5%), у 36 – холангиоцеллюлярный рак (34,7%), у 1 – ангиосаркома (0,9%) и у 1 больного выявлена злокачественная мезензимома
(0,9%).
83 больным были выполнены оперативные вмешательства (79,8%), 21 больному проведено консервативное лечение (20,2%). Радикальные оперативные вмешательства удалось выполнить у 24 больных (28,9%),
из них расширенная комбинированная гемигепатэктомия у 9 больных (37,5%), лобэктомия – 2 (8,3%), резекция печени – 13 (54,2%). Паллиативные операции выполнены 48 больным (57,8%), из них 19 химиоэмболизации печеночных артерий (39,5%), чрескожная чреспеченочная холангиостомия – 22 (45,9%), эндоскопическое стентирование общего желчного протока – 2 (4,2%), наружное дренирование общего желчного протока
– 5 (10,4%). 11 больным проведены диагностические операции (13,3%), из них эксплоративная лапаротомия
у 5 больных (45,5%), лапароскопическая биопсия опухоли – 4 (36,4%), 2 больным выполнена пункционная
биопсия (18,1%).
Послеоперационные осложнения наблюдались у 15 больных (18%), из них билома в зоне резекции у 8
(53,3%); внутрибрюшное холемическое кровотечение после чрескожной чреспеченочной холангиостомии – у
3 (20%); гнойный холангит – у 1 (6,7%); развитие гангренозного холецистита после химиоэмболизации правой печеночной артерий – у 1 (6,7%); острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 пациентов (13,3%).
Общая летальность составила 5,7% (6 пациентов), из них послеоперационная летальность отмечена в
5 случаях (83,3%).
Заключение. Таким образом, хирургическое лечение больных с первичными опухолями печени остаётся актуальной проблемой. Это обусловлено поздней диагностикой, низким числом радикальных операций и
высокой степенью операционного риска. Паллиативные оперативные вмешательства являются единственным
способом оказать помощь больным с неоперабельным опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков, с сохранением удовлетворительного качества жизни.
96
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список используемой литературы:
1. Комов Д.В., Израелашвили М.Ш. Хирургическое лечение вторичных злокачественных опухолей печени. //
Хирургия, 1989, с. 76-79.
2. Кучинский Г.А., Ассекритова Н.В. Артериография при опухолевых поражениях печени. // Вестник рентгенологии, 1970, №4, с. 60-65.
3. Elias D., Lasser P.H., Montrucolli D. et al. Hepatectomy for liver metastases from breast cancer // Eur. J. Surg.
Oncol. 1995. - Vol. 21. -№ 5. - P. 510-513.
4. Shane E., Bilezkian J.P. Parathyroid carcinoma. A review, of 62 cases // Endocrinol. Rev. 1982.-Vol. 3.-№ 3.-P. 218233.
5. Bengmark S., Halfstrom L. The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver // Cancer,
1969 № 23 - P. 198-202.
6. Kamby С., Vestley P.M., Mouridsen H.T. Site-specific effect of chemotherapy in patients with breast cancer // Acta
Oncol. 1992. - Vol. 31. - № 2. - P. 225229.
УДК 616.346.2-089.87:616.381-089.85
М. Н. Жумабаев, Н. А. Акатаев, М. М. Мукушев, А. Е. Кабдулов
ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПЕРЕД ТРАДИЦИОННОЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский
университет им. М.Оспанова. г.Актобе
Острый аппендицит является самой распространенной хирургической патологией органов брюшной
полости, уровень заболеваемости при которой составляет 4-6 человек на 1000 населения [1]. Это свидетельствует, что проблема острого аппендицита была и остается актуальной.
Цель. Провести сравнительную оценку лапароскопической и открытой аппендэктомии, а также преимущества и недостатки обоих методов.
Методы исследования. В хирургическом отделении Медицинского Центра ЗКГМУ им. М Оспанова за
последние три года было выполнено 905 аппендэктомий традиционным способом и только 155 с использованием эндоскопической аппаратуры. Нужно отметить, что пациенты после ЛА (лапароскопическая аппендэктомия) не нуждались в назначении наркотических обезболивающих лекарств, реабилитация у них проходила
раньше и выписывались на 2-3-е сутки после операции. Тогда как, после традиционной аппендэктомии на
6-7 сутки. Из 905 пациентов у 10 было нагноение послеоперационной раны, у 15 образовался послеоперационный инфильтрат, который требовал дальнейшего лечения. Отмечено 3 случая образования лигатурных
свищей. После ЛА таких осложнений не было.
Отсутствие послеоперационных грыж и косметичность – важные аргументы в поддержку ЛА. Самым
главным аргументом в пользу ЛА является частота спаечной болезни, чем при традиционной методике. Это
осложнение может проявляться как острой кишечной непроходимостью, так и рецидивирующими приступами
болей внизу живота. Сообщается также о возможности нарушения репродуктивной функции после обычной
аппендэктомии у женщин детородного возраста из-за выраженного спаечного процесса. Существенное сокращение сроков госпитализации и восстановления трудоспособности типичны для ЛА [2]. Важное медицинское
значение имеет возможность при лапароскопии осмотреть всю брюшную полость, выявить существующие
заболевания, а при необходимости провести ее санацию. Лапароскопия в сомнительных случаях диагностики
острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений
в червеобразном отростке. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-30%. То при лапароскопической 0,5-0,8%. ЛА, являясь новой технологией, несет в себе возможности
позволяющие решать проблему диагностики и лечения острого аппендицита на качественно новом, более
совершенном уровне. Что касается результатов лечения острого аппендицита, то они достоверно указывают
на то, что традиционные методы лечения более травматичны, чем методы лапароскопической хирургии. Кроме того, открытая аппендэктомия сопровождается более высокой частотой послеоперационных осложнений,
особенно инфекционных и раневых [2].
Заключение: можно считать доказанным, что лапароскопическая техника операции при острых аппендицитах имеет явные преимущества перед традиционными, заключающиеся не только в экономическом,
косметическом эффектах, но и в медицинском – короткие сроки реабилитации, низкая частота послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.
Список литературы:
1. Васильев, А.Ф. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / Е.В. Брагчиков, А.П. Березницкий // Материалы Восьмого Всероссийского Съезда Эндоскопических Хирургов.- М.,- 2005.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 97
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
2. Лапароскопическая аппендэктомия/В.Н. Ситников и др.// Эндоскопическая Хирургия.- 2002.- №5.- С. 23-25.
Жумабаев М. Н., Акатаев Н. А., Мукушев М. М., Кабдулов А. Е.
УДК: 616.1-008.1-053.5
Д. Е. Жупенова, Т. А. Колбик, И. А. Сердалина, А. Авдил, Н. Ж. Нургалиева
СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ ВЕГЕТО-СОСУДИСТОЙ
ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ
Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда
В настоящее время доказано, что вегето-сосудистая дистония относится к мультифакторным заболеванием. Следует отметить, что говоря о мультифакторности вегето-сосудистой дистонии, на ее развитие
могут оказывать влияние различные как биологические, так и социальные факторы, среди которых в первую
очередь неблагоприятные микросоциальные условия. Кроме этого, по данным ряда авторов среди социальных факторов повышенного риска выделяется: низкая медицинская активность семьи, позднее обращение
за медицинской помощью по различным заболеваниям, невыполнение назначений врача, дефекты ухода за
ребёнком.[1] Целью настоящего исследования явилось изучить роль социально-биологических факторов у
детей старшего возраста с вегето-сосудистой дистонией.
Изучены амбулаторные карты (истории развития) 43 детей в возрасте от 1 до 14 лет. Из них мальчики
составили 46,5%, а девочки 53,5%. При верификации диагноза проводилось обследование в соответствии с
протоколами стандартов методов диагностики, дополнительно проведено анкетирование родителей. Полученные в ходе исследования материалы были обработаны, с определением средних значений и коэффициента доверенности по критерию Стьюдента. Прогностические коэффициенты определялись путем математического расчета по алгоритму последовательной диагностической процедуры Вальда.
Анализ данных анамнеза у обследованных детей с вегетососудистой дистонией показал, что наиболее
значительным биологическими фактором риска является фактор, отягощенный наследственности 56,4±3,21,
наличие заболеваний сердца у матери, ближайших родственников 44,8±3,69, из социальных факторов, наиболее значимыми оказались вредные привычки родителей (пассивное курение, особенно в период беременности) в группе больных детей составили 53,5±4,01, частые респираторные заболевания у будущих матерей
в период беременности регистрировались в 39,6±3,81 случаев. В анамнезе матерей, у детей I группы, выявлялись аллергические реакции на предметы бытовой химии 11,5±1,02. Анализ интранатальных факторов
риска показал достоверную значимость следующих показателей: преждевременные роды в группе больных
детей составили 16,5±0,83, в контрольной группе – в 4 раза ниже, уровень переношенных родов в анамнезе
больных детей оказался в 0,5 раза выше, чем у детей контрольной группы (Р<0,05); фактор стимуляции
родовой деятельности в 1,2 раза реже выявлялся в контрольной группе (Р<0,05); у больных детей вес при
рождении менее 2500 г встречался в 0,8 раза чаще, чем у детей в контрольной группе. Анализ ряда постнатальных факторов риска показал достоверно высокий уровень фактора риска раннего искусственного и
смешанного вскармливания, в основной группе детей, превышающий в 6,3 раза соответствующий показатель
в контрольной группе (Р<0,05). Достоверно высоким оказался уровень встречаемости сопутствующих заболеваний (рахит, дистрофия, неврологические расстройства) в I-й группе детей (Р<0,05). В анамнезе определялся высокий удельный вес атопического дерматита у детей на 1-м году жизни (Р<0,05). В группе детей
с вегето-сосудистой дистонией выявлена высокая встречаемость эпизодов ОКИ, явлений дисбактериоза в
раннем детском возрасте (до 1 года), что составило в 5,6 раза чаще, чем в контрольной группе.
Таким образом, социально-биологические факторы риска на различных этапах развития детского организма, возможно, могут определять, особенности в дальнейшем патологического процесса, и в частности,
вегетососудистой дистонии у детей. При этом, степень выраженности в группе больных детей, из изученных
факторов риска, вероятно, формирует определенный тип реагирования организма. Раннее выявление факторов риска, несомненно, позволит своевременно провести ряд профилактических мер, учитывать при определении комплексного похода к проведению лечебных мероприятий.
Литература
1. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.-М.ГЭОТАР-Медиц.-2009.-Т.1.-10-24с.
98
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 618.3
С. Н. Журавлев, К. Н. Шарафутдинова, В. А. Сухова, Р. Ж. Ныгызбаева, Р. М. Дусмаилов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ РАННЕГО СРОКА
Карагандинский государственный медицинский университет,
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины
В практике судебно-медицинского эксперта и врача-патологоанатома важное значение имеет объективная оценка нарушенной беременности раннего срока, основанная на макроскопических изменениях и
морфологических критериях. По настоящее время не разработаны алгоритмы диагностики нарушенной беременности раннего срока, особенно, когда имеет место не значительный объем представленного материала на
судебно-медицинскую экспертизу и гистологическое исследование, хотя в литературе имеются разрозненные
данные по оценке признаков нарушенной беременности [1, 2, 3].
Цель:определить алгоритм оценки морфологическихизмененийв эндометрии и миометрии при нарушенной ранней беременности.
Материалы и методы: Объектом исследования явились случаи судебно-медицинской экспертизы
(7 наблюдений) и гистологической диагностики (21 случай) с клиническим диагнозом: «Обратное развитие
эндометрия после нарушенной беременности раннего срока».
Полученный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Дальнейшая подготовка материала проводилось по общепринятой методике, и заливались в воск-парафин, изготавливались срезы
толщиной 5-6 микрон. Для последующего гистологического изучения срезы окрашивались гематоксилином и
эозином. Микроскопическое исследование проводилось на базе патоморфологической лаборатории кафедры
патологической медицины и судебной медицины КГМУ с использованием аппаратного компьютерного комплекса «LeicaMicrosystems» и микроскопа «LeicaDM 1000» с микрофотографированием при 100 и 200-кратном
увеличении.
Результаты исследования.Макроскопическая картина маткихарактеризовалась увеличением органа в объёмах соответственно сроку беременности, эндометрий набухший, рыхлый, гиперемирован, миометрий уплотнен, васкуляризирован, плотно-эластической консистенции.
При гистологическом исследованиислой эндометрияистончен и представлен в основном зоной фибриноидного некроза, местами покрыт сгустками крови с фибрином, среди которых выявляются ворсины хориона, со слабойваскуляризациейстромы (рис.1а,б,в).
Рисунок 1 а. Эндометрий: зона фибриноидного
некроза, васкуляризация, полнокровие сосудов.
Рисунок 1 б. В зоне фибриноидного некроза
эндометрия, множество ворсин хориона.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 99
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рисунок 1 в. Ворсины хориона со слабой
васкуляяризацией стромы.
Окраска гематокмилином и эозином.
Рисуноу 1а,б ув. Х 200; риунок 1 в ув. Х 400.
На фоне некробиотических изменений эндометрия и умеренной лимфоидной инфильтрацииопределяются клубки спиралевидных сосудов. При этомхарактерно наличие фибриноидного некроза их стенок,периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация. В эндометрии имеются клубки спиралевидных
сосудов, железы функционального слоя с фестончатым просветом, наблюдается формирование юной грануляционной ткани, а также децидуальные изменения эндомертия (рис. 2 а, б, г). В эпителии желез эндометрияопределяется феномен Ариас-Стеллы, что характеризуетсяпоявлением в железах клеток с очень крупным
гиперхромным ядром со светлой зоной (рис. 2 в).
а
б
в
г
Рисунок 2. Эндометрий при рарушенной беременности раннего срока: а - фестончатые железы
функционального слоя, клубки спиралевидных сосудов; б - формирование грануляционной ткани;
в - феномен Ариас-Стеллы в эпителии желез эндометрия; г - децидуальной ткани.
Окраска гематокмилином и эозином. Ув.: а, б,г Х 200; в – ув. Х 400.
100
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
При микроскопическом исследовании миометрияв ранние сроки беременности характерно гипертрофия гдадкомышечных клеток миометри и стенок артерий (рис.3 а), расширение венозных сосудов (рис. 3
б),имеются также множественные участки с клубками пролиферирующихсосудов (рис.2 а,б,в).
а
б
Рис. 3. Матка: а - гипертрофия миометрия и стенки артерий, клубки пролиферирующих сосудов;
в - расширение вен миометрия. Окраска гематокмилином и эозином. Ув. Х 400.
Результаты исследования показывают, что необходимо руководствоваться алгоритмом диагностики,
основанной на прямых и косвенных морфологических признаках с целью оценки нарушенной беременности
раннего срока.
Выводы:
1. Прямые морфологические признаки - узкий слой эндометрия с выраженной зоной некроза, покрытый сгустками крови с фибрином, наличие некротизированных ворсин хориона со слабой васкуляризацией их
стромы, клубки спиралевидных сосудов, с явлением фибриноидного некроза их стенок;
2. Косвенные морфологические признаки -гипертрофия мышечных клеток миометрия и стенок артерий, варикозное расширение вен,наличие клубков пролиферирующих сосудов.
Литература:
1. Пальцев М.А., Аничков И.А. Патологическая анатомия.-Москва,Медицина. 2001.- С. 65-93.
2. Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям/ под ред. проф. О.К. Хмельницкого. Ленинград, Медицина. 2002. – С15-18.
3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия. Москва, Медицина.- 1978.- 28-40с.
4. Кондриков Н.И.. Патология матки. Практическая медицина. Москва.- 2008. –С.291-292.
УДК 616.367:616.136.41
Л. И. Иванова, Б. С. Жакиев, Г. Б. Кенжалиев, А. А. Гутарев
МОРФО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СТРОЕНИЯ БИЛИАРНОГО
И СОСУДИСТОГО ДЕРЕВА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г.Актобе
Актуальность проблемы. Вопросы индивидуальной изменчивости строения и положения органов
человека традиционно входят в тематический спектр проблем, рассматриваемых анатомической наукой. Но,
несмотря на многолетнюю историю подобных исследований, в литературных источниках имеются довольно
краткие сведения о вариантах строения и взаиморасположения органов.
Все развитие анатомических знаний с полным основанием можно отнести к органам гепатобилиодуоденальной области. Это обусловлено тем, что среди факторов, предрасполагающих к интраоперационному
повреждению внепеченочных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования ветвей крупных артериальных магистралей, имеет место вариабельность данных трубчатых структур [1,2,3,4,5,6].
В прикладном аспекте любые диагностические или оперативные манипуляции на внепеченочных желчных путях нуждаются в детальных знаниях возможных вариантов строения этих органов, чтобы правильно
интерпретировать полученные результаты в нормальных и патологических условиях [7,8,9,10,11,12].
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 101
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Разработка новых, совершенствование и расширение спектра имеющихся лапароскопических операций на желчных путях также возможны лишь на прочной морфологической основе, что определяет актуальность и практическую значимость исследования.
Цель исследования. Изучение вариантов анатомического строения экстраорганных желчных протоков, ветвей печеночных артерий и их значимости в билиарной хирургии.
Материал и методы исследования. Материалом служили 32 изолированных натуральных препарата печени с сохраненными воротными элементами и 17 сосудисто-нервных трупов, полученных из хранилища
натуральных препаратов кафедры нормальной анатомии ЗКГМУ имени Марата Оспанова.
Содержимое гепатодуоденальной связки, топографию трубчатых структур изучали с помощью классического анатомического метода исследования – препарирования. Использовали также морфометрические измерения, фотографирование, описание топографо-анатомических особенностей, статистическую обработку.
Полученные результаты и их обсуждение.
В ходе изучения морфометрических характеристик выявлено, что длина и диаметр правого печеночного протока (ППП) составили 2,9±0,6см и 0,76±0,2см; левого печеночного протока (ЛПП) - 2,62±0,5см
и 0,72±0,1см; общего печеночного протока (ОПП) - 3,18±0,96см и 0,72±0,1см; пузырного протока (ПП) 2,87±0,8см и 0,49±0,07см; общего желчного протока (ОЖП) - 6,55±1,4см и 0,61±0,1см соответственно.
Согласно полученным нами морфометрическим данным констатируем, что длина и диаметр составных
элементов билиарного дерева достаточно вариабельны.
В результате препарирования (n=49) нами было обнаружено, что в 39 наблюдениях (79,6%) имел
место классический вариант строения внепеченочных желчных протоков (ВЖП), т.е. ОПП формируется в
результате слияния ППП и ЛПП; cпустившись в составе гепатодуоденальной связки, ОПП соединяется с ПП,
идущим от желчного пузыря, таким образом, возникает ОЖП.
Выявленные нами вариации билиарного дерева:
1. Впадение дополнительного протока в место слияния ППП и ЛПП – 5 наблюдений (10,2%)
(рисунок 1).
2. Отсутствие ОПП - 2 наблюдения (4,1%) (рисунок 2).
3. Впадение дополнительного протока в ППП - 3 наблюдения (6,1%) (рисунок 3).
Рис. 1 Впадение дополнительного
печеночного протока в место слияния
правого и левого печеночных протоков.
102
Рис. 2. Отсутствие общего
печеночного протока.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 3 Впадение дополнительного протока
в правый печеночный проток.
Наличие дополнительных желчных протоков представляют реальную опасность для возникновения
желчеистечения в послеоперационном периоде.
Вариант с отсутствием ОПП (ОЖП формируется путем слияния (ППП+ЛПП+ПП) относится к числу редких вариантов расположения ППП и ЛПП – самостоятельное отхождение их от печени без образования ОПП.
Всего нами обнаружено 10 вариаций (20,4%) от всех наблюдений.
Результаты работы по изучению строения и топографии общей печеночной артерии (ОПА) и ее ветвей показали, что классический вариант был обнаружен в 43 наблюдениях (87,8%), когда ОПА, начинаясь
от чревного ствола, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерию (СПА).
Далее, последняя разделяется на 2 ветви – правая печеночная артерия (ППА) идет вправо и чаще позади
элементов билиарного дерева, отдавая ветвь ПузА, левая печеночная артерия (ЛПА) – к левой доле печени).
Рис. 4. Пузырная артерия отходит
от правой печеночной артерии,
лежащей впереди проксимального
отдела общего печеночного протока.
Рис.5 Удвоение артерий:
- собственной печеночной;
- левой печеночной;
– пузырной.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 103
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
терий.
Обнаруженные вариации (по 1 наблюдению каждой – по 2,04%):
1. ПузА отходит от ППА, последняя лежит впереди проксимального отдела ОПП (рисунок 4).
2. Наличие в левой и правой СПА (рисунок 5).
3. Наличие двух ветвей (левой и правой) ЛПА (рисунок 5).
4. Наличие верхней и нижней ПузА (рисунок 5).
5. ППА отходит от гастродуоденальной артерии.
6. ЛПА является ветвью левой желудочной артерии.
Следовательно, в 6 наблюдениях (12,2%) были выявлены анатомические варианты печеночных ар-
Вероятность возникновения интраоперационного артериального кровотечения существенно возрастает при наличии дополнительных артерий желчного пузыря в пределах треугольника Calot, при атипичном
отхождении и расположении печеночных артерий. Наиболее сложные ситуации могут быть связаны при случайном повреждении артерий, когда хирург имеет дело с рубцово-измененными или инфильтрированными
тканями, а также при грубых манипуляциях [13].
Обобщая вышесказанное, констатируем, что при исследовании имеющегося материала нами был выявлен 32,7% вариаций билиарного и артериального дерева, что согласуется с данными П.В.Горелика с соавт.
(2011), который дает 35-74% вариаций [14].
Заключение. Казалось бы, рассматриваемые нами вопросы вариантной анатомии магистральных
желчных протоков и печеночных артерий подробно изучаются как анатомами, так и хирургами. Следует
отметить, что проблема осложняется фрагментарностью научного внимания к отдельным элементам билиарного и сосудистого дерева. Полученные нами результаты еще раз доказывают широкий диапазон разнообразия встречающихся вариаций, учет которых будет способствовать снижению риска интраоперационных
повреждений при вмешательствах на органах гепатобилиодуоденальной зоны, а также будет полезен для
правильной интерпретации современных инструментальных методов диагностики.
Выводы:
1. Длина и диаметр составных элементов внепеченочной билиарной протокой системы находятся в
широком диапазоне,
2. Наличие дополнительных печеночных протоков, отсутствие ОПП.
3. Имеют место варианты удвоения СПА, ЛПА и ПузА, варианты отхождения ЛПА и ППА.
4. Наблюдаются вариации топографо-анатомических взаимоотношений трубчатых структур не только
в границах треугольника Calot, но и всей изучаемой области.
Список литературы:
1. Радзиховский А.П., Мендель Н.А., Туманов К.В. Учет анатомических вариаций расположения пузырной
артерии и пузырного протока для профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии / А.П.Радзиховский, Н.А.Мендель, К.В.Туманов // Украинский журнал хирургии. - 2011. - №3(12). - С.101-104.
2. Дубина С.А. Вариации анатомического строения внепеченочных желчных протоков / С.А.Дубина, О.К.Зенин
// Украинский журнал хирургии. - 2014. - №1(24). - С.134-140.
3. Ушаков А.А. Оптимизация хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом,
осложненной острым гнойным холангитом / А.А.Ушаков // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №9. С.128-133.
4. Колосова С.А. Хирургическая анатомия внепеченочных желчных протоков в гепатодуоденальной зоне в
норме и патологии» / С.А.Колосова, Г.Е.Цай, П.А.Лаврентьев, Н.С.Беганская // Успенские чтения: Материалы
научно-практической конференции врачей России, посвященный 70-летию ТГМА. - Тверь. - 2006. - Вып.4. С.316-317.
5. Aristotle S. An Unusual Variation of Extra Hepatic Biliary Ductal System: Hepaticocystic Duct / S. Aristotle, C.
Felicia, S.Sakthivealan // Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2011. - Vol. 5. - P.984–985.
6. Strasberg S.M. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy // J. Hepatobiliary.
Pancreat. Surg. - 2008. - Vol.15. – P.284–292.
7. Радзиховский А.П. Безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии / А.П.Радзиховский,
Н.А.Мендель // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. - Київ, 2010. - Вип.19, Кн.1.
- С.69-75.
8. Самохина А.В. Варианты анатомии внепеченочных желчных протоков взрослого человека [Электронный
ресурс] / А.В.Самохина // Медицинский журнал Белорусского государственного медицинского университета.
- 2011. - № 2. – С.25-31.
9. Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая
тактика на современном этапе / Д.Н.Панченков, Л.А.Мамалыгина // Анналы хирург. гепатологии. - 2004. –
Том 9, №1. - С.156-163.
10. Sezgin O. Ectopic Opening of the Cystic Bile Duct into the Stomach / O.Sezgin, E.Altıntaş, E.Üçbilek // Turkish
Journal Gastroenterologic. - 2010. - № 21 (2). - P.163–167.
11. Choi E. Duplication of the Extrahepatic Bile Duct with Anomalous Union of the Pancreaticobiliary System Revealed
104
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
by MR Cholangiopancreatography / E. Choi, J.H. Byun, B.J. Park, M.-G. Leе // The British Journal of Radiology. 2007. - №80. - P.150-154.
12. Ding Y. New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy / Y.Ding,
B.Wang, W.Wang, Р.Wang,
J.Yan // World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol.13. - P.5629-5634.
13. Кригер А.Г. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях / А.Г.
Кригер, К.Э. Ржебаев П.К., Воскресенский, А.М.Суходулов, А.М.Череватенко // Анналы хирург. гепатологии.
2000. - Т. 5. - №1. С.90–97.
14. Гарелик П.В. Топографо-анатомические особенности строения внепеченочных желчных протоков как
фактор риска их повреждения / П.В. Гарелик, О.И. Дубровник, И.С. Довнар, Э.В. Могилевец // Актуальные
вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии: материалы Международной научно-практической
конференции, посв. 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. / Под ред. Ю.М.
Киселевского . - Гродно: ГрГМУ, 2011. -258с.
УДК 616.15-007.64-08
Т. К. Игимбаев1, Ф. И. Галицкий2, И. Ю. Киктев2, У. С. Ревякина1,
Г. А. Комиссарова1, С. М. Мейрамова1
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ
В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Кафедра хирургических болезней №2 ,Карагандинский государственный медицинский университет1,
Отделение микрохирургии сосудов и кисти, Областная клиническая больница2 , Караганда
Варикозное расширение веннижних конечностей (ВРВ) встречается у 15% мужчин и 35% женщин [2].
Характеризуется снижением качества жизни, начиная от эстетических проблем, заканчивая тяжелой инвалидизацией. Частыми осложнениями являются тромбофлебиты подкожных и магистральных вен, тромбоэмболические осложнения – до 10-15% среди пациентов стационаров [9].
Основным лечением ВРВ остается хирургическое. Классический метод – кроссэктомия с последующей
флебэктомией стриппером. Наряду с широким применением имеют место осложнения: нейропатия подкожного нерва – 7-39%, обширные гематомы, выраженный болевой синдром после операции[4,8]. Рецидив ВРВ
встречается в 5-65% случаев, что связано с оставлением притоков в зоне сафено-феморального соустья,
сброса крови через перфорантные вены[1,12].
Новым методом лечения ВРВ являетсяэ ндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Метод заключается
во введении лазерного световода в расширенную вену и коагуляции ее изнутри, с последующей облитерацией [3]. Чаще облитерируют большую подкожную вену. Существует два варианта:под контролем УЗИ без
предварительной кроссэктомии; с предварительной кроссэктомией, без использования УЗИ. Ряд авторов рекомендует кроссэктомию как обязательный этап операции [11].
Преимущества ЭВЛК: эффективность в 70-100% [3,16,17], косметический эффект[10], невыраженность
болевого синдрома [5], сокращение госпитализации и реабилитации [12,16], использование комбинированных методов наиболее радикальны и сопровождаются наименьшим числом рецидива – 4,8%[10]. Полная
облитерацияв сроки от 6 месяцев до 4-х лет отмечена у 93% пациентов[3].
Недостатки метода: высокая стоимость оборудования,необходимость стандартизации, уточнения
показаний и противопоказаний, реканализация в 4%-18%,необходимость проведения второго этапа – мини-флебэктомии в 25-40% [5,6,7,14,15]. Метод противопоказан при диаметре вены 1 см и более[11].Среди
осложнений метода встречаются: гиперпигментация 1% -11%, экхимозы – 5%-11%, ожог кожи -1%-4,8%,
тромбоз глубоких вен - 0,6%, симптомы тромбофлебита у 2%-22% пациентов [8,10,15].
Цель: изучение результатов применения ЭВЛК у больных с ВРВ.
Материалы и методы. На базе Областной клинической больницы г.Караганды с января 2013 года
применяем ЭВЛК для лечения ВРВ. Метод применен у 33 пациентов. Перед вмешательством пациенты проходили стандартное общеклиническое обследование, УЗДГ вен нижних конечностей с маркировкой БПВ и расширенных притоков. Подготовка больного и операционного поля традиционным способом. Использовали аппарат Dornier Medtech, Германия, с длиной волны лазерного луча 940 Нм. Производили выделение БПВ через
прокол в нижней трети голени с выведением в рану. Пункция вены или венесекция с введением катетера-проводника в БПВ до сафено-феморального соустья. Затем по катетеру-проводнику вводили лазерный световод.
В 32 случаях проводили кроссэктомию с введением катетера и световода до места перевязки дистального
отрезка БПВ. В 1 случае ЭВЛК провели под УЗИ контролем, световод вводили не доходя до сафено-феморального соустья 2 см. Вмешательство проводили под спинно-мозговой анестезией. Инфильтрировали клетчаткупо ходу БПВ физиологическим раствором для компрессии вены и предотвращения ожога кожи. Световод
извлекали ретроградно путем плавной тракции с постоянной скоростью (около 5мм в секунду).Коагуляцию
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 105
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
проводили до верхней трети голени. После завершения ЭВЛК иссекали расширенные притоки через проколы
крючками типа Варади. Вмешательство завершали эластической компрессией конечности.
Результаты. Во время проведения процедуры в 1 случае имел место умеренный и кратковременный
болевой синдром при проведении коагуляции. В 1 случае имела место подкожная гематома в паховой области
после предварительной кроссэктомии, малых размеров. В 50% случаев обратили внимание на повышение
температуры до 37,5-38оС в первые сутки, разрешалась самостоятельно. Повышение температуры связываем
с асептическим воспалением по ходу коагулированной вены. Других осложнений не наблюдали, в том числе
типичные для традиционной венэктомиинейропатию подкожного нерва, обширные подкожные гематомы в
области бедра. Болевой синдром,в основном за счет разреза в паховой области для кроссэктомии, был менее
выражен, что позволяло активизировать больных в ранние сроки и выписывать на 2-3-и сутки после операции.
Выводы.
ЭВЛКпозволяет избежать типичные для традиционной венэктомии осложнения: нейропатия подкожного нерва, больших подкожных гематом, выраженного болевого синдрома.
Метод дает возможность ранней активизации больных, сокращает сроки госпитализации.
ЭВЛК без кроссэктомии наиболее щадящее, но нет уверенности в окклюзии притоков сафено-феморальног осоустья, что заставляет проводить предварительную кроссэктомию с перевязкой притоков для предотвращения рецидива ВРВ.
Литература:
1. Brake M, Lim CS, Shepherd AC, Shalhoub J, Davies AH.Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins.JVasc
Surg. 2013 Mar;57(3):860-8. doi:0.1016/j.jvs.2012.10.102. Epub 2013 Jan 21.
2. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.
3. Chang CJ, Chua JJ Endovenous laser photocoagulation for varicose veins. LasersSurg Med 2002 31 257-262.
4. HolmeJB, SkajaaK, HolmeK. Incidenceoflesionsofthesaphenousnerve after partial or complete stripping of the long
saphenous vein.ActaChirScandin 1990;156:145-8.
5. Navarro L., Robert J.Min, Bone C. EndovenousLaser:A New Minimally Invasive Method for Varicose Veins -2001.
6. Park S. J. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein with a 980-nm diode laser: early results //
Dermatol Surg. – 2008 Apr. – Vol. 34, N4. – P. 517–24.
7. Rass K. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great
saphenousvein two-year results of a randomized clinical trial // Arch Dermatol.– 2012 Jan. – Vol. 148, N 1. – P. 49–58.
8. Rasmussen L. H. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high
ligation and stripping in patients with varicose veins: Short-term results // J Vasc Surg. – 2007Aug. – Vol. 46, N 2.
– P. 308–15.
9. Rosendaal F.R. Risk factors for venous thrombosis: prevalence, risk, andinteraction. SeminHematol 1997;34:171—
187.
10. Samuel N. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous
varicose veins // Ann Surg. – 2013 Mar. – Vol. 257, N 3. – P. 419–26.
11. Theivacumar N. S. Factors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation in the treatment of great
saphenous vein reflux // Eur J VascEndovasc Surg. – 2008 Jan. – Vol. 35, N 1. – P.119–23.
12. Wali M.A., Sheehan S.J., Colgan M.P. et al. Recurrent varicose veins. East Afr Med J 1998;75:188—191.
13. Гужков О. Н. Оценка эффективности сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции иэхосклеротерапии в комплексном лечении осложненных форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая
хирургия. – 2007. – Т.13, №3. – С. 95–99.
14. Иноятов М.С. «Мини-инвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей» Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Душанбе 2013, 20с.
15. Назаренко Г.И. Эндовазальная коагуляция вен высокоэнергетическим лазером в лечении варикозной
болезни нижних конечностей // Флебология. – 2008. – Т. 2, №3. – С. 10–15.
16. Сипливый В.А., Хабусев В.К., Менкус Б.В..Эффективность эндовенозной лазерной коагуляции в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Харьковский Национальный Медицинский Университет, Харьков,2012г.
17. Филипов В.А., Шакиров М.И., Киршин А.П..ЭВЛО вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях. Казанская Государственная Медицинская Академия, г.Казань 2011.
106
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 61:378.09-013.2-005.52/6
М. Н. Изимбергенов, Д. П. Осипов, В. И. Кровицкий
ИНТЕРНЕТ-ТЕХНОЛОГИИ В ПОДГОТОВКЕ ХИРУРГОВ-ИНТЕРНОВ
Кафедра хирургии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана»
Введение. Одной из важнейших задач подготовки интернов – хирургов является овладение необходимыми клиническими навыками и умениями для оказания больным адекватной и своевременной медицинской
помощи.
Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что в последние годы в связи с изменением форм
собственности многих лечебных учреждений, юридических и экономических аспектов взаимоотношений между медицинскими университетами и их клиническими базами, повышением юридической грамотности населения и степени ответственности лечебных учреждений за качество оказания медицинской помощи возникли
проблемы в обучении студентов старших курсов, связанные с некоторым ограничением доступа к больным.
Выходом из сложившейся ситуации может послужить активное внедрение в учебный процесс метода
обучения, основанного на отработке практических навыков на фантомах [1, 2]. Применяемый с этой целью
ОСКЭ хорошо зарекомендовал себя, но имеет ряд недостатков. Это ограниченное время для каждого интерна,
невозможность обучения в вечерние часы, в выходные дни, невозможность использования фантома перед
непосредственным участием в операции или расширенной перевязки в условиях клинической базы. Следует
также признать, что «станции» тренажеров в учебно-клинических центрах ограничены числом и не охватывают значительного объема хирургии. Новым инновационным способом расширения диапазона ОСКЭ может
оказаться использование возможностей интернета.
Цель. Разработка новых подходов в подготовке интернов-хирургов.
Материалы и методы. В прошедшем учебном году кафедра хирургии по интернатуре проводила обучение 18 групп интернов хирургов. Руководство нашего ВУЗа заключило контракт с компьютерной фирмой по
разработке оригинальной программы по современному моделированию ситуационных задач, тестов, лекций,
а также сопровождением их материалами в 3Д формате и инфографией. К последнему методу относится комбинирование учебных фильмов с мультипликацией, дающее возможность проведения этапов виртуального
подбора инструментов, выполнения различных разрезов, сшивания, санаций и других лечебно-диагностических методов. Причем, в ходе интернет – работы сразу же оценивается правильность ее выполнения, то есть
при отсутствии теоретического понимания сути вмешательства испытуемый не будет допущен на другой уровень, а значит будет вынужден сразу «подчитать» нужный материал самостоятельно. Здесь прослеживается
четкая связь с компьютерными играми, к которым молодые люди приучились с детских лет.
Результаты и обсуждение. На этапе разработки и внедрения данного метода обучения коллективом нашей кафедры были написаны нескольких ситуационных задач в вордовском формате, которые позже
были переведены в интернет-программу с помощью специалистов компьютерщиков. Далее работа приняла
самостоятельный характер с углублением приемов интернет-ресурса. Наконец-то появилась возможность совместного использования разнообразных способов обучения – развитие клинического мышления с практическими навыками интерпретации клинических анализов, рентгено, УЗ, КТ-грамм в одной ситуационной задаче.
Нами создана 31 ситуационная задача, одна из которых с элементами инфографии. В настоящее время создается одна полная инфография и написаны сценарии к двум другим.
Движения «мышкой» компьютера позволяют, например, делать проколы в брюшной стенке при лапроскопии и торакоскопии. Следующим уровнем задачи является выбор правильной тактики диагностической лапароскопии, представленной двумя видеороликами: с правильными этапами и с неправильными. Нам
представляется, что возможности этой IT технологии безбрежны и пока ограничены нашими способностями
в интернет-пользовании. Следует отметить, что совершенствование наших навыков созидательной работы
в интернете происходило параллельно со шлифовкой самой компьютерной программы, которая имеется в
единичном экземпляре в нашей стране. Обучение интернов с разбором ситуационных задач в интернете
является только первым этапом, на втором – они сами будут их создавать в форме СРС под руководством
преподавателя. В этом учебном году представители фирмы планируют лекции и обучающие семинары для
врачей - интернов.
Нам представляется, что одним из наиболее значимых результатов внедрения интернет обучения интернов – хирургов является мобильность в процессе обучения и работы, без привязки к клинической базе или
корпусам университета. Моделировать клинические задачи, этапы диагностических и оперативных вмешательств, разрабатывать виртуальное содержание работы хирурга приемного покоя с мультипликацией клинических ситуаций можно в походных условиях, по пути на работу, находясь где-то на отдыхе, в вечерние часы,
в выходные дни. Этой возможности у нас ранее не было.
Выводы. Использование данного IT обучения интернов – хирургов несомненно является инновацией
образования по таким критериям как современность, перспективность, мобильность, отсутствие ограничивающих рамок метода, а только временно ограниченные возможности преподавателя.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 107
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Бойко В.К. О теории и методике преподавания хирургических дисциплин // Вестник Санкт-Петербургского
Университета, 2009. -№11. – С. 20-21.
2. Шапошников В.И., Ралко С.Н. К проблеме преподавания хирургии // Международный журнал экспериментального образования, 2011. - №7. – С. 35-39.
УДК 616.381-002:618.14-089.85
Н. И. Изимбергенов, Б. Ж. Каримова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова, Актобе
Чтобы оценить степень актуальности этой патологии необходимо знать частоту использования оперативного способа родоразрешения в практике. Она колеблется от 10-12% до 20-25% и имеет тенденцию к
неуклонному росту. Сегодня близко к истине утверждение отдельных авторов [1] о том, что каждый пятый
младенец появляется на свет посредством кесарева сечения. По данным литературы, риск послеродовых
гнойно-септических осложнений после кесарева сечения увеличивается в 10 раз [2], риск материнской смертности – более чем в 10 раз [2]. Частота гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения
доходит до 37,5-40% [3, 4]. Среди этих осложнений наиболее опасным является развитие распространенного
гнойного перитонита [5, 6].
Частота развития осложнения и сохраняющийся пока довольно высокий уровень летальных исходов не
единственный пробел в изучении проблемы перитонитов после операции кесарева сечения.
Акушерская тактика лечения этих больных далеко отстала от современного уровня развития медицинской науки. Существующий официальный стандарт лечения перитонита после операции кесарева сечения
заключается в удалении матки и маточных труб как источника инфекции, возможного её прогрессирования и
развития сепсиса. Как видите, даже при благоприятных результатах лечения все операции завершаются удалением матки и потерей детородной функции женщин. В современных условиях, когда в распоряжении врачей имеется большой арсенал антибиотиков, эффективных средств антибактериальной, противовоспалительной терапии, развитие перитонита после операции кесарева сечения не является достаточным обоснованием
к обязательному удалению органа, требуется пересмотр существующих на сегодня тактических подходов, по
дифференцированным показаниям выполнить органосохраняющие операции.
Для реализации этой соответствующей современному уровню медицинской науки органосохраняющей
концепции лечения возникает необходимость в реорганизации службы, разработке и внедрении в практику
новых лечебно-диагностических стандартов.
По современным представлениям, основанным на последних достижениях науки, перитонит является
не только очагом инфекции в брюшной полости, но и специфическим синдромом системной воспалительной
реакции организма (ССВР - SIRS) с вовлечением в процесс всех органов и систем, имеет общий патогенез
с сепсисом. По новой классификации распространенные формы перитонита трактуются как абдоминальный
сепсис. Поэтому, лечение этого тяжелого контингента больных в условиях родильных домов, в условиях
хирургических отделений ЦРБ, или маломощных городских больниц по месту жительства, что практикуется
сегодня повсеместно, является несостоятельным, не обеспечивает необходимый уровень и качество лечения.
Мы считаем, что эта наиболее уязвимая с заведомо компрометированной иммуно-защитной системой группа
больных должна лечиться только в крупных, хорошо оснащенных современной инновационной технологией
лечебных учреждениях – в специализированных центрах. Такой центр нами организован в 2009 году на базе
клиники госпитальной хирургии.
Перитонит после операции кесарева сечения является чисто хирургической проблемой. Поэтому с самого начала развития осложнения больные должны вестись и оперироваться опытными хирургами совместно
с акушерами гинекологами в хорошо оснащенных хирургических клиниках со строгим соблюдением современных тактико-технических принципов хирургии перитонита (широкий срединный доступ, обеспечивающий
тщательную санацию брюшной полости и интубацию кишечника, интубация кишечника, санация брюшной
полости, завершение операции наложением лапаростомий или оставлением гильзы для программированных
лапароскопических санаций брюшной полости в послеоперационном периоде).
При органосохраняющей тактике лечения перитонита после операции кесарева сечения своевременность диагностики приобретает решающее значение. Выполнение органосохраняющих вмешательств возможно в ранние сроки возникновения осложнения еще до развития синдрома системной воспалительной
реакции организма – SIRS. Поэтому разработанная нами диагностическая тактика основана на строгом лимитировании срока наблюдения (не более 5-6 часов) с переходом в неясных случаях на диагностическую
лапароскопию или лапаротомию.
108
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Программа лечения с использованием органосохраняющих операций этих больных заключается в следующем:
1. Оперативное вмешательство в условиях специализированного центра или хорошо оснащенного хирургического отделения.
2. Оперирует опытный, знакомый с современными принципами хирургии перитонита врач с участием
акушера-гинеколога в качестве ассистента.
3. Эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, широкий срединный доступ обеспечивающий ревизию, тщательную
санацию всей брюшной полости и интубацию кишечника
4. Устранение источника инфекции с сохранением органа.
- иссечение некротических тканей стенки матки;
- выскабливание стенок полости матки, обработка озонированным раствором, установление дренажа-ирригатора в полость матки для озоносанации в послеоперационном периоде (при эндометрите);
- швы на стенку матки;
5. Тщательная санация брюшной и тазовой полостей растворами антисептиков, предпочтительно озонированными растворами;
6. Обязательная назоинтестинальная интубация кишечника.
7. Завершение операции наложением лапаростомии или оставлением гильзы для активных санаций
очагов инфекции в послеоперационном периоде (по показаниям).
За время функционирования центра (2009-2014 г.г.) органосохраняющие операции успешно выполнены у 16 больных, у которых акушерский перитонит был связан с несостоятельностью швов на матке. Всего за
время наблюдения находилось 39 больных с перитонитами после операции кесарева сечения. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, в удовлетворительном состоянии выписаны под амбулаторное
наблюдение.
Литература
1. Курцер М.А., Локтева Т.С., Подтетенев А.Д. Современное хирургическое лечение родильниц с расхождением швов на матке после кесарева сечения и акушерским перитонитом.// Акушерство и гинекология, 2012.№8/2.- С.28-32.
2. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.- М.: Медицина, 1998.- 192 с.
3. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии.
СПб.: СпецЛит, 2005.- 459 с.
4. Petotti D.B. Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstetr. Gynecol.-1985.- Vol.28.- №4.- Р.
763-769.
5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2001.- С.195-222.
6. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Койшибаев А.С., Каримова Б.Ж. Контрольно-санационные лапароскопии в послеоперационном периоде (методические рекомендации). Актобе, 2008.- 33 с.
УДК 618.14-007.44-089-77
А. Я. Ильканич
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТОВ В ХИРУРГИИ ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»
БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин достаточ-но актуальна, что
в первую очередь связано с частотой встречаемости данной патологии от 3% в развитых до 85% в развивающихся странах. Единственным эффективным спосо-бом лечения является хирургическое вмешательство.
Цель: оценить эффективность лечения больных с тазовым пролапсом при использо-вании сетчатых
имплантов.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 54 пациенток, оперированных в центре колопроктологии Сургутской окружной клинической больницы. При проведении оперативного вмешательства использован имплантат для оперативной реконструкции тазового дна «Пелвикс»
(«Линтекс», Россия). В до-и послеоперационном периоде всем пациенткам проводилось влагалищное обследование, проведение кашлевой пробы, специальные опросники.Показанием к оперативному вмешательству
было цистоцеле 3-й стадии у 14(25,9%) пациенток,ректоцеле 3-й стадии – у 29(53,7%), сочетанноецисто- и
ректоцеле – у 11(20,4%).Наблюдение за больными осуществляли в амбулаторных условиях с обязательным
осмотром не реже 1 раза в неделю в течение 1 месяца, а затем, через 3 и 6 месяцев.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 109
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты и их обсуждение. В анализируемой группе отмечено 4 (7,4%) осложне-ния. У 3 (5,5%)
пациенток повреждение мочевого пузыря диагностированное интраопера-ционно. Выполнено ушивание ранений. Ведение в послеоперационном периоде традици-онное для ранений: пролонгированная катетеризация мочевого пузыря до 10 -12 суток, антибиотикотерапия. Осложнений в послеоперационном периоде не
отмечено. У 1 (1,8%) больной образовался инфильтрат в промежности в области связанных рукавов эндопроте-за. Прочих осложнений не наблюдали. Коррекцию стрессового недержания мочи провели 2 пациенткам в
срок 3 и 4 месяца после первичного хирургического вмешательства.
Сроки наблюдения составили от 1 до 6 месяцев. Субъективные результаты операции были оценены
как отличные у 42 (77,7%) больных, удовлетворительные - у 9 (16,6%), не-удовлетворительные - у 3 (5,7%).
Заключение. Результаты лечения больных с тазовым пролапсом при использовании эндопротезов
«Пелвикс» показывают их высокую эффективность и безопасность с пози-ции осложнений оперативного вмешательства.
УДК 612.0140464:615.322:616-001.4-002.3-08
К. С. Иманбаев, М. А. Садуов, А. С. Койшибаев,Т. О. Елтеков
СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ПРОТОЧНОГО «ОРОШЕНИЯ»
ОЗОНО-КИСЛОРОДНОЙ СМЕСЬЮ И ПОЛИФИТОВОГО МАСЛА «ШУКУР МАЙ»
В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН
Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
Актуальность. Традиционный способ лечения гнойных ран на сегодняшний день не могут удовлетворять хирургов из-за недостатки и малоэффективности лечения и обусловливает искать новые методы,
возвращаться к изучению проблемы вновь по мере развития медицинской науки и техники.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами путем сочетанного использования озоно-кислородной смеси и полифитового препарата «Шукур май». На сегодняшний день
одним из высокоэффективных методов лечения гнойных ран является местное использование озона, который
наряду с универсальным антибактериальным, оказывает антигипоксантное, антиоксидантное действия, улучшает регенеративные процессы в ране. [1,2,3]
Материалы и методы. В данной работе представлены результаты лечения 18 больных (основная
группа) с гнойными послеоперационными ранами, абсцессами и флегмонами, трофическими язвами нижних
конечностей, гнойным маститом у которых местно использовались проточное «орошение» ран озоно-кислородной смесью и местное применение масла «Шукур май».Полученные результаты сопоставлялись с данными 18 аналогичных больных, получавших традиционное лечение – вскрытие и обработка гнойного очага,
дренирование раны резиновыми полосками с последующим переходом на препараты,стимулирующие некролизис и регенерацию (ферменты,мази,антисептики) с учетом стадии процесса (контрольная группа).
Проточное орошение ран озоно- кислородной смесью проводится озонатором ОТ 15/155 производство
Россия.
Методика «орошения» озоно-кислородной смесью заключается в следующем: после обработки гнойного очага на пораженный участок кожи накладывается увлажненная физиологическим раствором или дистиллированной водой салфетка.На конечность одевается специальный мешок, который имеет два отверстия:одно для подачи озоно-воздушной смеси от генератора озона и второе – сброса избыточного газа в
деструктор. Мешок герметично затягивается ремнем.Производится заполнение мешка озоновой смесью до
создания избыточного давления, после чего подключается деструктор и проводится проточная газация.
Для очишения ран от гнойно-некротических масс применяют концентрацию начиная с 1 по 20 мг /л (при
анаэробной инфекции и гиперинфекцированных ранах до 40 мг/л).По мере очищения раневой поверхности
и при появлении грануляции, концентрацию озона постепенно снижают и доводят до 2 или 1,5 или 0,8 мг/л.
Орошение при низких концентрациях продолжает до полного заживления.Длительность газацииот 10 до 40
мин и определяется индивидуально. Процедуры орошения осуществляется ежедневно, при необходимости
2-3 раза в день.
Полифитовый препарат «Шукур май» - лекарственное средство изготовленное из 4-х лекарственных
растении (свежих корней солодки голой, лопуха большого, ревенья тангутского и листьев крапивы двудомной) обладает противоспалительным, ранозаживляющим, антиоксидантным эффектами. Применяется местно,ежедневно 2-3 раза в день, после орoшения ран озоном.
Результаты.По характеру воспалительных процессов, по возрасту, полу больные основной и контрольной группы были идентичны, что позволило результаты лечения в прямую связывать с эффективностью использованных методов местного лечения.
110
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Эффективность метода оценивались бактериологическими исследованиями, а также исследованием рН
раневой среды и цитограмм ран.
Бактериологическое исследование из ран проведены у всех больных, как в основной, так и контрольной группах.
В группах больных с нагноениями послеоперационных ран ведущим этиологическим агентом были
грамположительные бактерии - 48%, из них существенное значение имело St. aureus. Грамотрицательные
бактерии составляли 34 %. В меньшей степени выделялись стрептококки 12 %, реже обнаруживались протей
и пептококки.
Исходная обсемененность ран была высокой в обеих группах, достигала от 10³ до 108микробных тел. В
основной группе на 1-е сутки лечения в пробах определялось 6,7х106 м.т., к третьим суткам уровень микробной обсемененности снижалась до 5,5х103 м.т., на 5-е сутки лечения микрофлора обнаруживалась только у
42,5% больных в минимальных количествах, равным 4,6х101-2 м.т.. В последующие 8-е и 9-е сутки при посевах вегетации микроорганизмов не отмечалось.
У больных контрольной группы,снижение уровня микробной обсемененности ран до 4,5х106микробных
тел отмечалось только к 3-м суткам, а к 5-м суткам высевались до 3,8х105 м.т.В последующие контрольные
сутки эти показатели находились ниже критического уровня,в частности на 7-е сутки 3,8х10³,полное отсутствие роста микроорганизма в этой группе проявлялось лишь на 10-11 сутки.
Исследование рН раневой среды так же потверждало благоприятное воздействие применения указанного комплекса методов на течение раневого процесса.Выраженный ацидоз,определяемый при исследовании
на 1 сутки (5,3±0,3), уже на 3-е сутки сменялся на компенсированный(1±0,4),а на 5 сутки раневая среда нормализовалось(7,4±0,2) создавая благоприятную среду для образования клеток регенерации. В контрольной
группе раневая среда нормализовалась лишь на 11 сутки(7,4 ±0,4).
Цитологические исследования в динамике проводилось на 1-3-5-7 сутки.В первые сутки лечения(исходное)у всех больных цитограмма характеризовалась скоплением в очаге воспаления нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов,главное значение которых – активный фагоцитоз.Они практически покрывали все поле
зрения и составляли 96,7±1,8%, из них 71,2±1,3% были дегенеративно измененными клетками с элементами
распада, представляющими детрит, частицы которого не имели четких контуров определенной структуры.
Неизмененных полиморфно-ядерных нейтрофилов всего лишь 10,8±1,2. Активно фагоцитирующие нейтрофилы составили 22,4±1,3,т.е. преобладал незавершенный фагоцитоз над завершенным.
На 7-9 сутки у большинства больных в контрольной группе в различных полях зрения цитологического препарата обнаруживались единичные микроорганизмы.Одновременно с очищением ран от гнойно-некротических тканей и уменшением количество снижалась
абсолютное число нейтрофилов с 87,3±1,2%
до 74,2±1,6%.Количество дегенеративно измененных форм лейкоцитов уменьшилось с 41,6±1,0 % до
16,8±1,4%(р <0,05).Неизмененных форм нейтрофилов составил 45,3±0,6%(р <0,05). Количество фагоцитирующих лейкоцитов составило12,4±1,1%. На 11-13 сутки нейтрофильные лейкоциты составили 53,1±1,4%.
Увеличивалось число неизмененных нейтрофилов до 48,3±0,4%.
Цитограмма ран в основной группе характеризовались более быстрым уменьшением воспалительных
явлений и началом регенеративных процессов,чем в контрольной группе.Об этом свидетельствует,изчезновение дегенеративно измененных лейкоцитов, лечение число полибластов до сутки 14,9±1,4% появлением
профибробластов до 20,6±1,4%.
Таким образом,динамика цитологической картины раневого процесса соответствовала клиническому
течению процесса и динамике изменений показателей рН раневой среды,что позволяло объективно судить
об эффективности проводимого лечения.Комплекс воздействий озона и полифитового препарата «Шукур
май» на течение гнойных ран способствует быстрому очищению ран от гноя и микробов,устранению гипоксии, ускоренную регенерации ран, укорочению сроков заживления гнойных ран по сравнению с контрольной
группой, а также сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре.
Литература
1. Изимбергенов Н.И. Лечение гнойных ран // Актобе 2001. С.138.
2. Горчаков В.Н. с автор.Возрастзависимые изменения лимфатического узла и возможность их фито-и озонокоррекции.Батыс Қазақстан медицина журналы №1(37)2013.С.10-11.
3. Садуов М.А.Местное использование аллогенной плацентарной ткани в лечении гнойных ран //Автореферат
диссертации кндидата медицинских наук.Семипалатинск, 2006.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 111
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК:616.65-006
С. Б. Иманкулов, И. А. Ташев, А. М. Садыков, Н. М. Кеулимжаев, Е. С. Бекмуратов
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ HIFU ТЕРАПИИ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АО «Национальный научный медицинский центр», г.Астана
Актуальность: Рак предстательной железы в настоящее время является медицинской и социальной
проблемой с которой столкнулось человечество. Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью
жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от операции из-за возможных осложнений, предложен ряд
альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании 3-мерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности
повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикаль-ной простатэктомии приводит
к развитию большого числа осложнений. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) способен
вызывать коагуляционный некроз тканей. Сфокусированные УЗ-волны, испускаемые трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое (кавитация) и термическое воздействия не повреждая
тканей вне зоны излучения.
HIFU терапия рака
предстательной железы преимущественно осуществляетсятрансректальным датчиком, излучающим высокоинтенсивные, конвергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны.
Цель: Цельнашего исследования изучить возможности проведения транс абдоминальной HIFU - терапии рака предстательной железысистемой модели JC (Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU
Techn¬ology Company, China).
Материалы и методы:
Нами проведен ретроспективный анализ11 HIFU- аблации у 10 пациентовс раком предстательной
железы в возрасте от 52 до 86 лет (± 11,27) с морфологически доказанным раком предстательной железы,
стадии Т1-Т2. Всем больным HIFU - аблация проводилась под эндотрахиальным наркозом. Процедура осуществлялась на терапевтической системемодели JC (Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU
Techn¬ology Company, China) трансабдоминально, через заполненный мочевой пузырь. С целью более четкой
визуализации простаты и локальной гипотермии в прямую кишку вводился болон с дисцилированной водой.
Среднее время операции составляло1098,5 сек.,средняяпримененная мощность 265,8W.Дренирование мочевого пузыря выполнялось уретральным катетером. Осложнений после HIFU - аблации не выявлено. Онкологический контроль осуществлялся с помощью определения уровня ПСА через 2-6-12 месяцев, однократной
биопсии через 3- 6 месяцев.
Результаты и заключение:
Снижение уровня ПСА регистрировалось на 2 сутки после проведенной аблации. Минимальный уровень ПСА достигался через 4-6 недель.Результат отрицательных биопсий после лечения методом HIFU был
у 7больных, 3 больным проведены повторные сеансы HIFU терапии. У 8 пациентов мы достигли хороших результатов, что имело отражение в стойком снижении показателей ПСА в течении года.Таким образом, первые
результаты использования трансабдоминальной HIFU терапии рака предстательной
железы показали
высокую эффективность и хорошую переносимость данной методики лечения.Для всестороннего клинического изучения метода, ближайших и отдаленных результатов, с оценкой анализа качества жизни пациентов
необходимо дальнейшее накопление клинического материала.
Список литературы:
1. Асломазов Э.Г., Демидко Ю.Л. Пиелонефрит при консервативном лечении рака предстательной железы.//
Пленум правления всероссийского общества урологов. — М. — 1999 г.—с. 130.
2. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы//Клин. онкол. - 1999. - т.1, - №1. - С. 10-13.
3. Варенцов Г.И., Захматов Ю.М., Корнев А.И. и соавт. Лечебная тактика при первично-множественном синхронном раке предстательной железы и мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста // Материалы Пленума Правления российского общества урологов.- М.- 1999.- С.215-217.
4. Гранов А.М., Винокуров В.Л.// Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии, - Москва, 2002г.
178-250.
5. Дадашев Э.О., Фурашов Д.В., Селюжицкий И.В./ Зоновая продукция ПСА и опенка ее роли в диагностике
локализованного рака предстательной железы // Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - М. - 1999. - С.70-71.
6. Acerman R, Adolfsson J, et al. Treatment of localized disease: Treatment of clinically localized prostate cancer.
(T1/T2). //First International Consultation on Prostate Cancer. Monaco 1996.
112
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 615.849; 613.3
С. Б. Иманкулов, Т. У. Туганбеков, К. Р. Рустемова, Н. Т. Ашимов, Н. К. Жампеисов
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ФОКУСИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКА
В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ (HIFU – ТЕРАПИЯ)
Медицинский Университет Астана.Кафедра хирургических болезней №2 г. Астана
Эхинококкоз – опасное паразитарное заболевание человека характеризующееся тяжелым длительным
прогрессирующим течением.
За последнее десятилетие отмечается широкое его распространение и значительное увеличение заболеваемости среди населения [3,8,9,13] .
Среди всех внутренних органов чаще всего поражается печень. Большой удельный вес занимают
осложненные и множественные формы эхинококкоза печени, которые приводят к значительным функциональным нарушениям печени, что сказывается на исходах оперативного лечения[14,16]. Основным и радикальным методом лечения пациентов с эхинококкозом внутренних органов является хирургический [4,10,12].
Несмотря на разработку техники эхинококкэктомии, частота послеоперационных осложнений колеблется от 17 до 40%, летальность после хирургического лечения составляет 2,5 – 7,0 %, а у лиц пожилого и
старческого возраста – 25 – 30% [2,5].
В Казахстане в хирургических стационарах ежегодно оперируются более 1000 больных с данной патологией [1]. Попытки разработать альтернативные методы лечения, в частности консервативное лечение или
же пункционные методы, не увенчались успехом и во многом оказались малоэффективными [11].
Новая неинвазивная технология лечения опухолей, основанная на использовании высокоинтенсивного
фокусированного ультразвука – HIFU (HighIntensityFocusedUltrasound) является перспективным направлением в практической медицине [6,15]. Применение HIFU для лечения новообразований различной локализации
получает все большую популярность. Наибольший опыт лечения опухолей накоплен в Китае [18,19].
Метод так же известен как HIFU – терапия, фокусированная ультразвуковая хирургия, ультразвуковая аблация. Аблация (лат. ablatio, отнятие) в медицине – хирургическая операция, удаление органа или
какой-либо части тела; кроме того - прямое термическое или химическое воздействие на опухолевую ткань
с целью ее разрушения. [7]. Принцип действия лечебного HIFU основан на способности фокусированной
ультразвуковой волны проникать через ткани не повреждая их. Поражающий эффект HIFU основан на трех
основных факторах: первый - превращение механической энергии в тепловую, второй - кавитации и третий
- прямое повреждение сосудов,питающих опухоль [6,7,15,18,19] .
При фокусировке за счет линзы излучателя в небольшой зоне фокусированный ультразвук вызывает
моментальное повышение температуры до 900С в течении одной секунды, достаточное для коагуляционного
некроза. Поверхностные и окружающие ткани вокруг патологического очага остаются при этом интактными. Способность ультразвука вызывать некроз опухоли, расположенной на значительном расстоянии от
источника инсонации, позволяет считать HIFU методом неинвазивного хирургического лечения. Механизм
акустической кавитации приводит к тканевому некрозу в результате действия механического и термического
стресса. Ультразвук вызывает вибрацию в тканях, при этом молекулярные структуры подвергаются поочередному сжатию и разряжению. Во время отрицательной фазы ультразвуковой волны, в фазу разряжения,
газ выделяется из жидкой среды и превращается в микропузырьки, осциллирующие в такт ультразвуковой
волны. При достижении резонансной частоты пузырьки взрываются. В процессе коллапса пузырьков акустическое давление составляет несколько тысяч паскалей, температура достигает 2000 – 50000С, что вызывает
гибель ткани. HIFU - воздействие вызывает прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, тем самым
нарушается трофика опухоли [15].
Учитывая выше изложенный механизм воздействия HIFU на живую ткань, мы посчитали возможным
применения данной методики в лечении паразитарных кист.
Материал и методы исследования:
Проведено лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU – аблация) 147 больным( 90-женщин,57-мужчин) с эхинококком печени в возрасте от 16 – 75лет (средний возраст 40 ±16,6).
Всем больным в предоперационном периоде были проведены ультразвуковое исследование (УЗИ),
компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ).
Аблацию эхинококковой кисты высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком проводили на системе JC (ChongqingHIFUTechnologyCompany, China) лечебной линзой диаметром 12 см, частотой излучения
0,9 МГц. Фокусное расстояние составляло 10 - 16 см,в зависимости от размеров и локализации кисты.
Алгоритм проведения HIFU-терапии: В предоперационный период выполнялась стандартная подготовка больного, в которое входили мероприятия по устранению газа в кишечнике.
HIFU – терапия проводилась под эндотрахеальным наркозом, это давало возможность фиксировать
фазу вдоха или выдоха при лечении через межреберные промежутки кист локализованных за ребрами. Аблацию проводили с ходом фокусированного ультразвука в вертикальном направлении, срезами по 5 мм. Мощность интенсивности излучения усредненная по времени составляла 180 – 250 Вт. Критериями ЭффективПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 113
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ности проводимого лечения являлись данные морфологических исследований, компьютерной томографией
(КТ), магниторезонансной томографией (МРТ), ультразвуковым исследованием (УЗИ).
Все результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методом Каплана-Мейера[17].
Результаты и их обсуждение. При проведенииHIFU – аблации эхинококковой кисты на мониторе
ультразвукового контроля при адекватно подобранном энергетическом воздействии оболочка становится
гиперэхогенной, при обработке высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком содержимого кисты визуализируется эффект «закипания».
На 3-4 день после HIFU-аблации под контролем ультразвуковой визуализации выполняли транскутанную пункцию кисты печени.
Проводили морфологическое исследование аспирированной жидкости и биоптатов стенки капсулы.
При цитологическом исследовании мазков – препаратов центрифугированного содержимого эхинококковых
кист, окрашенных по Романовскому – Гимзе и Papanicolaou были отмечены деструктивные изменения зрелых
протосколексов с выраженной вакуолизацией тегумента, фрагментацией вывороченных головок с присосками и крючьями, разрушение клеточной оболочки с выходом вакуолей, полная деструкция паразитов (рис.1).
Отдельные протосколексы были геалинизированыс уменьшением размеров и уплотнением содержимого. Осадочный материал состоял из разрушенных клеток герминативной оболочки, фрагментов ламинарных оболочек, вакуолярного и гранулярного материала, мелких известковых кристаллов.
При гистологическом исследовании биопсийного материала стенки кисты, взятого на 3 – 4 день после
HIFU – абляции, отмечено отслоение хитиновой и герминативной оболочек от внутреннего некротически
измененного слоя фиброзной капсулы. Расположенные между ними зрелые протосколексы были разрушены (рис.2). Деструктивно измененная герминативная оболочка состояла из клеточного детрита, свободно
лежащих плотных гранул и вакуолей. Электронномикроскопическое исследование осадочного материала содержимого эхинококковых кист выявило деструкцию гликогенсодержащих клеток герминативной оболочки в
форме фрагментации ядер и «разрывов» гиалоплазмы (рис.3). Элементы разрушенных клеток герминативной
оболочки и выводковых капсул гидатидозного эхинококка были представлены филаментами, многочисленными осмиофильными гранулами, вакуолями с тонкозернистым и мелковезикулярным содержимым. Важно
отметить разрушение оболочек большинства данных структур (рис.4).
Рис.1.Разрушение клеточной оболочки
протосколекса. Цитологический
препарат-мазок. Окраска по Папаниколау.
Ув.х1000.
Рис.2.Деструкция протосколекса, расположенного
между фрагментами хитиновой оболочки.
Гистологический срез. Окраска гематоксилином
и эозином. Ув. х1000.
Рис. 3. Деструкция гликогенсодержащей клетки
герминативной оболочки. Электроннограмма.
Ув. Х12 000.
114
Рис. 4. Везикулярные и фибриллярные
структуры разрушенных клеток.
Электроннограмма. Ув. х30 000.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Малые размеры выявленных ультраструктур (около 200-800 нм), свидетельствуют и о разрушении
инвазивных микроскопических ацефалоцист ( 100-200 мкм в диаметре ) , что чрезвычайно важно в аспекте
эффективного лечения эхинококкоза.
Через 6 месяцев проводили КТ, УЗИ. Отмечалось уменьшение размеров кисты, отсутствие накопления
жидкости.
Выводы.
Результаты наших исследований показали: HIFU-терапия – эффективный метод лечения эхинококкоза
печени. При эхинококковых кистах HIFU-терапия может применяться и как самостоятельный вид лечения и
как подготовительный этап к проведению традиционной эхинококкэктомии с целью исключения обсеменения.
Гибель зародышевых элементов паразита на субклеточном уровне является важным критерием эффективности HIFU-терапии .
Литература
1. Абдрахманова Г.А. Особенности эпидемиологии эхинококкоза и некоторые вопросы борьбы и профилактики эхинококкоза на юге Казахстана. Автореф. Дисс. …канд.мед. мед. наук. – Алматы. – 2000.- 26с.)
2. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Ярошкина Т.И. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени
перед повторной операцией // Клин. Хирургия. 1990. № 9. С 15 – 16.
3. Ахмедов И.Г., Магамедов А.Г., Хабибулаева З.Р. Ультразвуковая характеристика эхинококковой кисты в
различных фазах жизнедеятельности // Анналы хирургии, №4, 2002, С. 49 – 53.
4. Вахидов А.В., Ильхамов Ф.А., Струсский Л.П. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного
цистобилиарным свищем// Хирургия. 2002.№8. С.39 -46.)
5. Икрамов А.И. Комплексная лучевая диагностика и выбор метода хирургического лечения эхинококкоза
легких и печени: Автореф: дис. … докт.мед.наук. Ташкент, 2003.)
6. Иманкулов С.Б., Федотовских Г.В., Асабаев А.Ш., Ерлан М., Шаймарданова Г., Жампеисов Н.К. Возможности
высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в лечении эхинококкоза печени. Тезисы 6 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 2011;:130.
7. Маджидов Р.Т., Алиев М.А., Гамзатов Р.М., Маджидов Ш.Р. Хирургическое лечение абдоминального эхинококкоза//Анналы хирургической гепатологии. 2007, том 12,№1 ,С. 43 – 48.)
8. Кулакеев O.K. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза легких: Автореф. д-ра мед. наук.-Науч.
центр хирургии им. А.Н. Сызганова, 2001-38с.
9. Лапина Т.В. Диагностика и лечение рецидивного эхинококкоза легких и печени множественной и сочетанной локализации. Дисс. …док.мед.наук. – Душанбе, 2004. –222с. ).
10. Маджидов Р.Т., Алиев М.А., Гамзатов Р.М., Маджидов Ш.Р. Хирургическое лечение абдоминального эхинококкоза//Анналы хирургической гепатологии. 2007, том 12,№1 ,С. 43 – 48.)
11. Икрамов А.И. Комплексная лучевая диагностика и выбор метода хирургического лечения эхинококкоза
легких и печени: Автореф: дис. … докт.мед.наук. Ташкент, 2003.)
12. Абдрахманова Г.А. Особенности эпидемиологии эхинококкоза и некоторые вопросы борьбы и профилактики эхинококкоза на юге Казахстана. Автореф. Дисс. …канд.мед. мед. наук. – Алматы. – 2000.- 26с.)
13. Мусаев Г.Х. Гидатидозный эхинококкоз: диагностика и комплексное лечение: Автореф. д-ра мед. наук.
-М., 2000-38с.
14. Мусаев А.И., Белеков Ж.О., Баширов P.M. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм эхинококкоза печени. Бишкек: “Continent”,2004-254с.
15. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В., Богданов Е.Г. Инновационный метод ультразвуковой абляции
опухолей человека (обзор литературы и собственного наблюдения)// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – №4. С.53- 74).
16. Cirenei F., Bertoldi I. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal
experience // World J. Surg.-2001. -Vol.25, №l.-P.87-92.
17. Kaplan E.L., Meiez P. Non-parametricestimationforincompletepbservatioms. J AmStatAssoc, 1958; 53:457-81.
18. Li C.X., Xu G.L., Jang Z.Y. et al. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer//
World J. Gastroenterol.- 2004.- 10:2201 – 4.
19.Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Advanced hepatocellular carcinoma: treatment with high-intensity focused
ultrasound ablation combined with transcatheter arterial embolization // Radiology. – 2005/ = 235:659 – 67.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 115
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.14-002-08
А. Е. Кабдулов, М. Н.Жумабаев, М. М. Мукушев, Н. А. Акатаев, Д. Б. Есенбаев
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова, г.Актобе
Актуальность. Своевременная диагностика и радикальное хирургическое лечение заболеваний вен
конечностей, в частности острого тромбофлебита подкожных вен и их последствий, является важной проблемой, так как у 3-5% больных он может быть источником тромбоэмболии легочной артерии [4,5]. Варикозная
болезнь нижних конечностей у 20-22% больных осложняется острым варикотромбофлебитом подкожных вен.
Причиной посттромботической болезни нижних конечностей в 15-16% случаях является острый варикотромбофлебит подкожных вен [3,6,8]. Разработаны эффективные методы воздействия постоянного электрического тока малой силы на течение воспалительных процессов в ткани [1, 2, 7].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с острым варикотромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей с использованием электрического тока малой силы и радикального
хирургического вмешательства.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 72 больных с острым
тромбофлебитом подкожных варикозно расширенных вен нижних конечностей. Женщин было 54, мужчин
– 18, возраст больных колебался от 24 до 66 лет. Всем больным проводили клиническое обследование по общепринятой схеме и ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) венозной системы нижних конечностей
и таза.
Результаты исследования и их обсуждение. При УДС определялись характер, локализация и протяженность тромботического процесса. По данным ультразвукового исследования в большой подкожной вене
центральный конец тромба на уровне средней трети бедра определялась у 28 (38,9%) больных, верхней
трети бедра – у 20 (27,8%), в области овальной ямки на уровне остиального клапана сафено – феморального соустья – у 14 (19,5%), тромб сафено – феморального соустья с переходом в общую бедренную вену – 5
(6,9%) и в малой подкожной вене, сафено – подколенного соустья, в области подколенной ямки – у 5 (6,9%)
больных. Сопоставление клинических данных с результатами УДС вен позволило более правильно наметить
вид и объем оперативного вмешательства.
В комплекс медикаментозного лечения больных входили общепринятые традиционные средства: спазмолитики, антикоагулянты, венопротекторы, десенсибилизирующие препараты и др. В сочетании с фармакологическими препаратами с целью снятие флебитических и парафлебитических явлений применялось
лечение постоянным электрическим током (ПЭТ) малой силы.
В зависимости от выраженности воспаления курс лечения ПЭТ составлял в предоперационном периоде
3-4 процедуры. Положительный эффект определялся через 24 часа – уменьшались, либо исчезали боли, на
2-3 день исчезали гиперемия, нормализовалась местная температура, резко уменьшался отек. После снятия
острых явлений воспаления больные оперировались. Хирургическое лечение больных варикозной болезнью
вен осложненной поверхностным тромбофлебитом проводится по принципам неотложной хирургии и преследует цель удаления тромбированных участков вены с одновременной коррекцией венозного кровообращения.
При лечении ПЭТ острых тромбофлебитов поверхностных варикозно расширенных вен нижних конечностей
в предоперационном периоде создается благоприятный фон как за счет снятия острых явлений воспаления,
так и за счет улучшения регионарного кровообращения в конечности. Анализ результатов лечения показал,
что предоперационный период у больных леченных ПЭТ сократился до 3-4 койко-дней.
Больным с острым тромбофлебитом подкожных варикозно расширенных вен с локализацией тромботического процесса в области овальной ямки на уровне и выше сафено – феморального соустья для предотвращения восходящего тромбоза и угрозой тромбоэмболических осложнений выполнено оперативное
вмешательство на 1-2 сутки пребывания в стационаре. Показанием к экстренной операции явился острый
восходящий, прогрессирующий тромбофлебит большой подкожной вены. Больным с острым тромбофлебитом
с локализацией патологического процесса в средней, верхней трети бедра и в системе малой подкожной вены
оперативное вмешательство выполнялось на 4-5 сутки по стихании острых воспалительных явлений. Операция при остром тромбофлебите выполнялась по Троянову – Тренделенбуру с перевязкой боковых притоков
большой подкожной вены в области овальной ямки по Дитерихсу одновременным удалением тромбированных
вен туннельным методом Сидориной, а так же дополнительно по Бэбкокку, Нарату с надфасциальной перевязкой коммуникантных вен по Коккетту. При локализации тромба в области сафено – феморального соустья
с переходом тромботического процесса в общую бедренную вену выделяли большую подкожную вену у места
впадения в бедренную. На центральный конец тромбированной бедренной вены, выше тромба, накладывали
турникет. Тромб бедренной вены удаляли катетером Фогарти, введенный через устье большой подкожной
вены. При наличии выраженного перифлебита тромбированные вены удаляли с участками покрывающей их
воспаленной кожей и паравенозной клетчаткой по Вознесенскому. Тромбированные системы малой подкожной вены удаляли по Фельдеру.
116
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Выводы.
1. В сочетании с фармакологическими препаратами постоянный электрический ток малой силы используемый для лечения больных с острым тромбофлебитом поверхностных варикозно расширенных вен нижних
конечностей в предоперационном периоде позволяет в наиболее краткий срок снять явления воспаления по
ходу вен и создает благоприятный фон для выполнения операций.
2. Активное радикальное хирургическое вмешательство при остром тромбофлебите подкожных вен
предупреждает тромбоэмболические осложнения, распространение тромботического процесса на глубокие
вены и развитие посттромботической болезни нижних конечностей.
Список литературы
1. Дузельбаев Т.К. Комплексное лечение больных язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей//Медико-биологические проблемы западного Казахстана. Актюбинск.-1997.-125-126 стр.
2. Моисеев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Лечение и профилактика. //Клин. фармакология и терапия.-1999.№2.- с.91-95.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология.// Руководство для врачей. - М. Медицина.-2004.-757 с.
4. Савельев В.С. Флебология. М.Медицина.-2001.- 664 с.
5. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность// М.-Берег.- 1999.- 126 с.
УДК 616.36-002.951.21-089
Д. К. Калиева
СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА
Карагандинский государственный медицинский университет
В последние годы отмечается рост численности больных эхинококкозом [1]. В эндемичных
районах заболеваемость составляет до 20 наблюдений на 100 тыс. населения. Вследствие гематогенного
распространения, эхинококк может поражать любой орган и ткань, но чаще всего печень (60%) и легкие (20%)
[2]. Большой объем правого легкого и то, что правый главный бронх является продолжением трахеи, создают
условия для более частой локализации онкосфер эхинококка в правом легком, преимущественно в нижних
долях независимо от путей его проникновения – гематогенного или аэрогенного. Так, согласно статистике,
в 60% наблюдений при эхинококкозе легких поражается правое легкое, в 30% выявляются множественные
кисты одного легкого, в 20%-двусторонние кисты и в 60% всех поражений кисты располагаются в нижних
долях [3, 4].
На кафедре хирургических болезней №2 на базе Областной клинической больницы г. Караганды
разработан метод хирургического лечения эхинококкоза на основе применения энергии импульсного
электрического разряда. Вначале данный метод был использован в абдоминальных операциях.
С 2014г мы стали применять его в торакальной хирургии. За год данным методом прооперировано
4 больных. Пациенты поступили в торакальное отделение областной клинической больницы на плановое
оперативное лечение с диагнозом эхинококкоз легких. Из 4 больных женщин было 3 (75,0%), мужчин1(25,0%). Средний возраст больных составил 37,25 лет. 2 (50,0%) пациентов проживали в городе, 2 (50,0%)
в сельской местности. Все больные были на момент госпитализации безработные.
Посегментное расположение кист было следующее: в левом легком I S (сегмент) -1 (7,7%), IV S-1
(7,7%), V S-2 (15,4%), VI S-2 (15,4%), VIII S-1 (7,7%), IX -1 (7,7%), X-1 (7,7%); в правом легком IV S-1 (7,7%),
V S-2 (15,4%), VI S-2 (15,4%), VII S-1 (7,7%). По размерам кисты не превышали 10 см у всех 4 (100,0%)
пациентов. По течению у всех пациентов кисты были первичные, множественные.
Оперативное лечение у всех пациентов проведено в плановом порядке. Выбор доступа зависел
от локализации, размеров кисты. 1 (25%) больному проведена переднебоковая торакотомия, 2(50%)
видеоассистированная торакотомия, 1 (25%) больному торакоскопическая операция. 1 (25%) больному
проведена перицистэктомия, 3 (75%) эхинококкэктомия. Интраоперационные и послеоперационные
осложнения не наблюдались. Средний срок госпитализации составил 13,94±3,43 дней (ДИ (при α=0,05) 1,12).
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Е., 36 л. поступила 09.2014г. в плановом порядке в ОКБ г. Караганды торакальное отделение
с диагнозом: Множественный эхинококкоз легких слева. Состояние после нижней лобэктомии справа
(13.06.2014)
В анамнезе в июне 2014г. оперирована по поводу эхинококкоза легких справа, проведена правосторонняя
нижняя лобэктомия.
Объективно состояние больной удовлетворительное.
На правой половине грудной клетки в 5 межреберье п/операционный рубец 20,0х0,5см без признаков
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 117
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
воспаления. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно: дыхание
жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 19 в мин. По другим органам и системам без изменений.
На КТ грудной полости от 02.07.2014г слева в SI, II, III, VI, X 6 штук овальных и округлых кистозных
образований с капсулой размерами 1,5-7,0см с наибольшим сечением, с наличием тонких септ. Трахея,
главные, долевые, сегментарные бронхи воздушные.
Заключение: КТ-картина множественных кистозных образований легких (рисунок 1).
Рисунок 1– КТ-картина множественного эхинококкоза легких
На Рентгенографии органов грудной клетки: состояние после лобэктомии справа. Множественные кистозные образования слева (рисунок 2,3).
Рисунок 2– Рентгенография органов грудной клетки (боковая проекция).
Множественные кистозные образования в левом легком.
Рисунок 3– Рентгенография органов грудной клетки (прямая проекция).
Состояние после лобэктомии справа
118
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
11.09.2014г. проведено оперативное лечение - Торакотомия слева. Эхинококкэктомия.
На первом этапе операции проведена переднебоковая торакотомия (рисунок 4).
Рисунок 4-Проводится торакотомия
После осмотра легкого и ревизии грудной полости верифицировали локализацию кисты (рисунок 5).
Рисунок 5-Верификация локализации паразитарной кисты
После отграничения кисты марлевыми салфетками, пунктировали ее и аспирировали содержимое. В
последующем вскрыли кисту и удалили хитиновую оболочку. В остаточную полость заливали физиологический раствор хлорида натрия равный объему полости, погружали коаксиальный кабель и подавали напряжение (рисунок 6).
Рисунок 6-Обработка остаточной полости ИЭР
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 119
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
После обработки ИЭР аспирировали оставшуюся жидкость (рисунок 7) и ликвидировали остаточной
полости.
Рисунок 7-Аспирация оставшейся после воздействия ИЭР жидкости
с разрушенными элементами эхинококковой кисты
Продолжительность операции составила 120 мин, объем кровопотери не превысил 110 мл.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Швы сняты. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
После операций у всех больных с целью обоснованности применения ИЭР проведено гистологическое
исследование.
При гистологическом исследовании материала взятого до обработки ИЭР отмечено формирование широкой зоны некроза. Вокруг кисты инфильтрация лимфоцитами, гигантскими клетками, единичными эозинофилами, фиброзная капсула заполнена эозинофильным содержимым, кисты прорастали в паренхиму легкого
(рисунок 8),
Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: Х 100.
Рисунок 8– Эхинококкоз легких.
Прорастание кист в паренхиму легкого
В паренхиме легкого имелись очаги кровоизлияний и ателектазов (рисунок 9).
Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: Х 200.
Рисунок 9– Эхинококкоз легких.
Очаги кровоизлияний и ателектазов
120
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: Х 100.
Рисунок 10– Эхинококкоз легких. Деструкция элементов
эхинококковой кисты
Список литературы
1. Кулакеев О.К. Дифференцированное лечение эхинококкоза легких. //Хирургия.-№1.-2002.-С.24-27
2. Сочетанный эхинококкоз печени и почки. А.Ц. Буткевич и др. //Анналы хирургической гепатологии.-2010.Т.15(4).-С.100-104
3. Morar R., Feldman C. Pulmanary echinococcosis. Eur Respir J.-2003.-21.-P.1069-1077
4. Petrov D.B., Terzinacheva P.P., Djambazov V.I. Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung. Eur
J.Cardiothorac Surg. 2001.-19.-P.918-923
УДК 616.935
М. Р. Кантемиров1, Э. У. Бойбосинов2
ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ПО АКТЮБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Отдел мониторинга за карантинными и особо-опасными инфекциями
Комитета по защите прав потребителей Министерства национальной экономики РК
1
2
Актуальность. Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются одной из актуальных проблем современности. По данным ВОЗ в мире
ежегодно регистрируют до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает около 4млн. человек,
причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет. Наибольшую угрозу они представляют для
детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. Помимо ущерба
здоровью населения, они наносят серьезный экономический ущерб [1].
Проблема ОКИ полностью сохранила свою актуальность и для Республики Казахстан. Высокие уровни
заболеваемости кишечными инфекциями определяют значимость проведения эпидемиологических исследований для разработки профилактических мероприятий, сокращения социально-экономического ущерба, охраны здоровья детского населения республики [2].
Цель работы: являлось определение основных эпидемиологических особенностей ОКИ, а также причины ее возникновения.
Материалы и методы исследований: при изучении заболеваемости ОКИ использованы статистические данные «НПЦСЭЭиМ комитета по защите прав потребителей Министерства экономического развития
РК» за 2004-2013гг.
Обсуждение результатов исследования. Наибольшие показатели заболеваемости ОКИ были зарегистрированы в 2004, 2007, 2010, 2011гг. и составили 172,09, 112,74, 139,38, 111,44 соответственно на 100
тыс. населения.С2012 года наблюдается относительное снижение заболеваемости. Так,заболеваемость ОКИ
за данный период снижалась со среднегодовым темпом на 7,4%.
Всего в 2013г.зарегистрировано 750 случаев острых кишечных инфекций, показатель заболеваемости
составил-93,79 на 100 тыс. населения,в 2012 году было зарегистрировано 799случаев, что составило- 101,27
на 100 населения.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 121
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Среднемноголетний уровень заболеваемости за 10 лет - 110,9 на 100 тыс. населения.
Сравнительное соотношение заболеваемости среди сельского и городского населения за данный период составил 1:7,2.
При анализе заболеваемости по возрастным группам установлено, что наиболее высокие показатели
заболеваемости ОКИ были характерны в группе детей в возрасте от 0-14 лет. Так в 2013г. в такихвозрастных
группах как дети от 0-14 лет, подростки от 15-17 лет и взрослые заболеваемость составило 305,03; 13,62;
9,8 соответственно на 100тыс.населения. Удельный вес заболевших детей от 0-14 лет - 81,2%.В том числе
удельный вес заболевших детей в возрасте от 0-3 лет 66,6%, где дети до 0 -1 года составили34,2% и 1-2
лет -32,3%.Высокий уровень заболеваемости среди детского населения отмечается в г.Актобе и двух районах
области:в Кобдинском и Мугалжарском .
Динамиказаболеваемости ОКИ по месяцам имеет следующие особенности:заболеваемость регистрируется в течении всего года, но характерный сезонный подьем отмечался с мая по сентябрь месяцы, пик
заболеваемости регистрируется в июле-августе месяцах.
В этиологической структуре бактериальной дизентерии наблюдается высокие показатели заболеваемости обусловленныхSh.flexneri. В целом по области за данный период микробный пейзаж острой дизентерии представлен тремя видами возбудителей: Sh. flexneri-63,9%; Sh.sonnei- 30,6%;Sh.boydii- 5,5%.
В основном преобладает Sh. flexneri, выделенная в г.Актобе и следующих районах: Темирском, Мартукском, Хромтауском.
В структуре ОКИ бактериальная дизентерия составляет - 16,5%, энтериты установленной этиологии72,6%, энтериты неустановленной этиологии - 10,9%.
Анализ факторов передачи заболеваемости ОКИ выявил, что в 22,8% больные употребляли продукты
приготовленные в домашних условиях, 17,4% - не соблюдали личную гигиену, в 18,7% - отмечены антисанитарные условия быта,9,2%-приобретали продукты в неустановленных местах. С употреблением овощей
и фруктов связано - 22,1% заболеваний, молока и молочных продуктов – 8,6%, мяса и мясной продукции 1,2%.
Вышеизложенное обуславливает необходимость постоянного эпидемиологического наблюдения за
этой группой инфекции, а также поиска и разработки оптимальных путей профилактики.
Выводы:
1. В период с 2004-2013гг. по области отмечается тенденция снижения уровня заболеваемости ОКИ с
172,1 до 93,79 соответственно на 100тыс. населения. Среднегодовой темп снижения составляет - 7,4%. Среднемноголетний уровень заболевания- 110,9 на 100 тыс. населения.
2. Преимущественно заболеваемость ОКИ регистрируется среди городского населения.
3. Анализ заболеваемости среди разных возрастных групп показал, что дети от 0 - 14 лет болеют чаще
чем другие группы населения.
4. Случаи заболеваемости ОКИ регистрируются в течении всего года, с пиком в летний период.
5. В этиологической структуре ОКИ бактериальной дизентерии более 63,9% составляет Sh. flexneri,
что косвенно указывает на роль водоснабжения в эпидемической ситуации по этой инфекции.
6. По области в целом причинами высокого уровня заболеваемости являются употребление населением недоброкачественных пищевых продуктов, приготовленных и хранившихся при нарушении условий и
несоблюдения правил личной гигиены.
Литература
1.Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых/С.В.Халиулина, В.А.Анохин,
И.А.Гутор, Г.Е.Хасанова. // Практическая медицина.- 2012.- №56. -С.45-46.
2. Эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций в Республике Казахстан / М.Р.Кантемиров,Э.У.
Байбосинов, Б.Т. Молдакулов,С.Т.Мендибай.// Проблемы биологии и медицины.г. Самарканд.-2014.-№3.(79)С.122-123.
122
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.13 – 007.64:616.142 - 084
У. Г. Карсакбаев1, С. Н. Медведев2, Э. Н. Григорьев3, А. У. Карсакбаев1
ПРОФИЛАКТИКА АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ ФИСТУЛЬНОЙ ВЕНЫ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
кафедра хирургических болезней №2, Актобе1,
ТОО «БИОС», г Актобе2,
МУЗ «МГКБ СМП №1» Р.Ф., г. Оренбург3
В настоящее время в мире сотни тысяч больных, страдающих хронической почечной недостаточностью
в терминальной стадии (ТХПН), нуждаются в лечении различными методами заместительной почечной терапии [1, 3,5]. Программный гемодиализ (ПГД) остается ведущим из них, его доля составляет от 62% до 95%.
Адекватная гемодиализная терапия больного страдающего ТХПН, требует постоянного внимания к созданию
и состоянию постоянного сосудистого доступа (ПСД). Идеальным сосудистым доступом признаётся такой,
который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной доле диализа, функционирует долго и
не имеет осложнений [4].
Несмотря на то, что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, некоторые проблемы, связанные с обеспечением ПСД остаются нерешенными в связи с развитием тех или иных
осложнений.
К одним из поздних осложнений относятся аневризма и псевдоаневризима, которые делает проблематичным, а порой даже невозможным обеспечение пациентов ПСД [2].
Целью наших исследований явилось улучшение качества ПГД, путем профилактики развития аневризматических расширений фистульной вены.
Объектами наших исследований стали 17 пациентов у которых развились выраженные аневризматические расширения фистульной вены, что не позволяло проводить адекватный гемодиализ и сопровождались
болевым синдромом.
Основной группе больных (7 пациентов) осуществление сосудистого доступа проведено путем формирования артерио-венозной фистулы по типу «конец в бок» (конец вены анастомозировали в бок артерии) на
другой конечности и в послеоперационном периоде назначали токсивенол по 1 капсуле, содержащей 3 мг.
действующего вещества (карбазахром) 2 раза в день. Продолжительность курса составила 60 дней. По мере
созревания АВФ, производили «заглушку» аневризматически расширенной вены..
Учитывая хороший эффект применения токсивенола, который, по мнению ряда ученых флебологов,
является своего рода лидером среди флеботропных препаратов нами для профилактики аневризматических
расширений фистульной вены выбран именно этот препарат.
10 пациентов были отправлены в центры, где им проводили реконструктивные оперативные вмешательства и установление сосудистого синтетического протеза (ССП).
Сравнительный анализ показал, что у 6 пациентов первой группы отмечалось функционирование
артерио-венозных фистул, без развития осложнения
У 7 пациентов второй группы повторно развивались аневризмы, что потребовало формирования артерио-венозной фистулы на другой конечности.
Заключение: первоначальные результаты наших исследований, позволяют говорить о том, что токсивенол может быть использован для профилактики аневризматических расширений фистульной вены.
Литература
1. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Москва, 2006. - 302 с.
2. Григорьев Э.Н. и др. Формирование артериовенозной фистулы для программного гемодиализа у
пациентов, входящих в группу риска. Батыс Казақстан медицина журналы № 3(31) 2011.-С. 81-82
3. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. «Фолиант», С- Петербург – 2003.- 432 стр.
4. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. – Тверь:000 «Триада»,
2004. – 152 с.
5. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ. Москва 1998. - 208 с.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 123
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК616.612 - 25:4/3
М. М. Кенжебаева
АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
ГУ Дом ребенка «Ботакоз», г. Караганда
В общей оценке формирования человека и его здоровья, период детства, вследствие чрезвычайной
пластичности организма, ребенка и его чувствительности к различным воздействиям, имеет особенно важное
значение.
В борьбе за здоровье детского населения возникает необходимость формирования интегральной концепции здоровья, основывающейся в первую очередь на медико-социальной характеристике, как основе
разработки мероприятий профилактического направления.Среди многочисленных учреждений, стоящих на
страже здоровья ребенка, особое место занимают дома ребенка. У преобладающего их большинства детей
– неблагополучный биологический анамнез: включающих патологическое течение беременности и родов,
заболевания периода новорожденности, состояние здоровья этих детей уже в момент поступления далеко
от оптимального. В социальном анамнезе у этих детей, всегда выявляются факторы неблагополучия, о чем
свидетельствует уже сам факт поступления в дом ребенка. Как правило, имеет место сочетанное неблагополучие в анамнезе, хотя сведения об этом в сопровождающей документации часто неполные или вообще
отсутствуют. Это, естественно, затрудняет дифференцированное планирование оздоровительной работы и
воспитательных воздействий.
Целью настоящего исследования явилось изучение медико-социальной характеристики для дальнейшей оптимизации подхода к оздоровительным мероприятиям этой группы детей.
Изученымедико-социальные факторы у детей, находящихся на попечении в детском доме «Ботакоз».
Для анализа изучены истории развития детей. Данные анамнеза поступивших детей проанализированы в
течение 2-х последних лет. Для анализа использовались статистические методы.
Задача оздоровительных и воспитательных мероприятий вытекает в первую очередь из специфики поступающих детей. В основном, это нежеланные дети, лишенные семьи. У преобладающего большинства выявлен неблагоприятный биологический анамнез – включающий патологическое течение беременности и родову
64% родителей в 2010 году и в 2009 году – 58,9 %.Из общего числа у большинства родителей выявлен отягощенный анамнез, а именно: заболевания половых органов, хронические и острые соматические заболевания
в период беременности выявлены у 65% родителей в 2010 году и в 2009 годуу 55,8%.Злоупотреблениетабакокурением и алкоголем, выявлено у 2,5% родителей в 2010 и у5,8% в 2009 году, наркозависимые родители
выявлены у 2,5% детей в 2010 году и у 1,8% детей в 2009 году.Осложнения в родах выявлено у35,9% родителейв 2010 годуи у 35,5%в2009году, и в частности, 15,8% в 2010 году и 18,3% в 2009 году преждевременные
роды; роды в возрасте старше 33 лет – 8,4% и 13,5% соответственно; масса детей менее 2,0 кг у 5,9% детей
в 2010 году и у 9,1% в 2009 году; у 40,9% детейв 2010 году и у 41,8% детей в 2009 году отсутствовали
данные о периоде новорожденности. Все перечисленные причины накладывают негативный отпечаток как на
состояние здоровья ребенка (чаще это ослабленные, часто болеющие дети), так и на их развитие (отставание
физического и психомоторного развития). Раннее начало половой жизни родителей, плохая осведомленность
о методах и средствах контрацепции, а также недостаточное их использование резко повышает вероятность
наступления нежеланных беременностей, впоследствии приводящих к росту числа искусственных абортов в
условиях биологической, психологической (личностной) и социальной незрелости такого контингента или же
к рождению ребенка вне брака.В анамнезе у большинства матерей 72,6% отсутствуют профилактические, а
32,4% детей отсутствует комплексное динамическое наблюдение в период беременности. Изучение данных о
родителях показывает, что как среди отцов, так и среди матерей по социальному статусу преобладали рабочие (среди отцов – 61,2%, среди матерей – 53,4 %) и редко (11,2%) встречались семьи служащих.
Дети первого года жизни является наиболее уязвимыми в связи с чем, создание наиболее рациональной системы наблюдения за детьми, в зависимости от наличия и степени воздействия тех или иных факторов
риска представляют существенное значение, а полученные данные определяют необходимость индивидуального подхода к определению оптимального плана оздоровительных мероприятий с учетом факторов риска у
ребенка.
124
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.727.31-089
Л. А. Кнор1, М. В. Беркут 1, Б. Е. Тулеубаев2
РАННЯЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
В ЛЕЧЕНИИ IMPINGEMENT SYNDROME ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Карагандинский государственный медицинский университет,
Областной центр травматологии и ортопедии имени профессора Х.Ж.Макажанова, г. Караганда
1
2
Введение: Современная хирургия плеча бурно развивается в течении последних 40 лет, когда Neer
C.S. впервые ввел понятие Impingement syndrome (IS) или синдром сдавления коротких ротаторов плеча
[1,4], представляющие собой комплексное поражение структур прилежащих к субакромиальной сумке с нарушением биомеханики плечевого сустава. Основным клиническим симптомом в 92 % случаев являются боль
и ограничение движений в плеча [2,3].
Актуальность изучения этой проблемы заключается в том, что на сегодняшний день поражение плечевого сустава занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний верхней конечности [2]. По
данным Миронова С.П., частота поражений периартикулярных тканей области плеча на территории СНГ составляет от 40 до 84% и занимает второе место после заболеваний коленного сустава [3]. Как правило процесс сопровождается выраженным болевым синдромом, пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам, далее из-за неправильной интерпретации результатов диагностических исследований на ранних этапах
получают лечение, без особой положительной динамики, способствуя затяжной консервативной терапии.
Пролонгирование консервативного лечения IS ведет к увеличению суммарной стоимости лечения, когда при
раннем обращении пациента к ортопеду хирургический метод позволяет сократить эту цифру в 4 раза [3]. Артроскопическое лечение импиджмент-синдрома плечевого сустава является «золотым стандартом» в современной травматологии и ортопедии, поскольку позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений,
значительно сокращает сроки реабилитации и является экономически рентабельным хирургическим методом.
В ОЦТиО имени профессора Макажанова в течении последних двух лет при лечении импиджмент-синдрома плечевого сустава у больных активно применяется малоинвазивное хирургическое лечение с помощью
- артроскопии плеча.
Цель работы: проанализировать ранние результаты эффективности малоинвазного хирургического
метода артроскопии в лечении IS плечевого сустава больных, получивших высокоспециализированную помощь в ОЦТиО имени профессора Макажанова за 2013-2014 годы.
Материалы и методы исследования: Проведено одноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование, обследовано 68 больных в возрасте от 18 до 86 с субакромиальным импиджментом
плечевого сустава, получивших высокоспециализированную помощь в условиях отделения взрослой ортопедии ОЦТиО за период с января 2013 по декабрь 2014 года. Диагноз IS плечевого сустава был выставлен на
основании топической диагностики: пальпации периартикулярных тканей, клинических оценочных тестов с
выполнением определенных движений на сопротивление, вызывающих усиление локальной боли, и оценку
соотношения объема активных и пассивных движений. Инструментальное обследование включало данные
ультразвукового, рентгенологического, магнитно-резонансного исследования плечевого сустава [1].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных
программ Statistica 6,0. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли с помощью t- критерия Стъюдента. Различия оценивали как статистически значимые начиная со значения p<0,05.
Результаты и обсуждение: При изучении полового и возрастного состава пациентов установлено,
что наибольшее число болеющих IS это пациенты мужского пола, которые в 1,56 раза страдали чаще чем
женщины, что составило 39,2% от всех пролеченных пациентов. Пациенты трудоспособного возраста составили - 87%. Средний возраст составил в 53,5 лет ± 0,75. Соотношение поражения правого и левого плечевых
суставов за два года приблизительное равное 1:1 (поражение правого сустава в 50,7% случаев и 49,3%
левого соответственно).
В этиологическом аспекте подавляющее большинство случаев - 59,42% IS травматического генеза (падение, удар, спортивные травмы), 21,74% вследствие вывиха головки плечевой кости, 12,86% из-за резкого
подъема тяжестей.
21,74
12,86
1 Травматического
генеза
2 Вывих головки
плечевой кости
3 Подъем тяжестей
59,42
Диаграмма 1. Распределение данных по критерию этиопатогенеза IS
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 125
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Учитывая классификацию Прудникова О.Е. 1990 года, в структуре сопутствующих поражений периартикулярных тканей у исследуемых больных можно выделить следующее:
1 Хондромаляция головки плечевой кости 8,69%
2 Деформирующий остеоартроз головки плечевой кости 7,24%
3 Капсулит 0,12%
4 Приводящая контрактура плечевого сустава 5,79%
5 Застарелый разрыв ротаторной манжеты 8,69%
6 Разрыв надостной мышцы 17,39%
7 Разрыв(травматический отрыв) края суставной губы 17,39%
8 Тендинит длинной головки бицепса плеча 30,43%
9 Разрыв суставной сумки различной степени (SLAP II,IV) 15,94%
Диаграмма 2. Сопутствующие поражения периартикулярных тканей
На диаграмме 2 мы видим процентное соотношение сопутствующих поражений периартикулярных тканей при IS. В ходе проведенного исследования было установлено, что на первом месте по встречаемости
занимает тендинит длинной головки бицепса плеча, что составило 30,43% - у 21 пациентов. На втором и
третьем месте по встречаемости в одинаковом процентном соотношении два поражения - разрыв надостной
мышцы и разрыв (травматический отрыв) края суставной губы – 17,39% у 12 больных. На четвертом месте
встречаются разрывы суставной сумки различной степени (SLAP II,IV) – 15,94% у 11 пациентов. На пятом и
шестом месте застарелые разрывы ротаторной манжеты плеча и хондромаляция головки плечевой кости –
8,69% у 6 пациентов. На седьмом месте деформирующий остеоартроз головки плечевой кости – 7,24% у 5
пациентов. На восьмом месте отмечается приводящая контрактура плечевого сустава – 5,79% у 4 пациентов.
На девятом месте капсулит – 0,12% у одного больного. Также следует отметить что у большинства пациентов
встречалось два и более сопутствующих поражений периартикулярных тканей.
80,00%
60,87%
40,00%
26,08%
13,04%
0,00%
Диаграмма 3. Виды оперативных вмешательств при IS
126
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Как следует из диаграммы 3 структура оперативных вмешательств неоднородна. На артроскопическую
ревизию плечевого сустава и одномоментный дебридмент, субакромиальную декомпрессию, тенотомию сухожилия длинной головки бицепса с дальнейшим тенодезом приходится большинство операций – 41 случай
(60,87%). Одномоментная артроскопическая ревизия плечевого сустава с вапоризацией или субакромиальной декомпрессией в 18 случаях (26,08%); сшивание надостной мышцы произведено у 9 пациентов (13,04%).
Оценка эффективности после хирургического лечения в послеоперационном периоде производилась
на основе следующих критериев: степень уменьшения болевого синдрома, восстановления объёма движения в плечевом суставе и развитие послеоперационных осложнений. Данные значения фиксировались по
индексной шкале в таблице, в которой каждый показатель равен 1 баллу. Итогом явился расчет среднего
клинического индекса (СКИ) пациентов за 2013 и 2014 года, который оценивает исход лечения по трехстепенной системе оценок (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный результат). К хорошим относятся
случаи когда СКИ равен 4,0-5,0 баллам. Удовлетворительным соответствует СКИ 3,9-3,0 баллов. При СКИ 1,02,9 баллов, результат расценивается как неудовлетворительный [1].
Выводы: В ходе проведенной работы изучена эффективность малоинвазивного хирургического способа лечения. Как показало исследование наиболее частой причиной возникновения IS у пролеченных больных
была травма (падение, удар, спортивное повреждение) – 59,42%. Одной из частых патологий являлся тендинит длинной головки бицепса 30,43%. Дебридмент, субакромиальная декомпрессия, тенотомия сухожилия
длинной головки бицепса с дальнейшим тенодезом составили 60,87%. Среди пролеченных больных в раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Воспаления и нагноения послеоперационных
выявлено ран не было, у всех больных заживление происходило первичным натяжением. После выписки из
стационара больные проходили курс восстановительного лечения в реабилитационном центре. У 66 пациентов (97% случаев) эффект после лечения можно оценить как хороший, объем движения после операции
и прохождения курса реабилитации восстановился, болевой синдром регрессировал. У двух пациентов наблюдалась мышечная контрактура и ограничение объема движения на стороне оперированной конечности
(причиной для этого вероятно послужил отказ от реабилитационного лечения). Применяемый средний клинический индекс считаем хорошим показателем эффективности артроскопии, как малоинвазивного метода.
Учитывая малотравматичность метода, отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде,
сокращение сроков реабилитации и восстановление работоспособности позволяет активно рекомендовать
артроскопию как эффективный метод малоинвазивного хирургического лечения при IS плечевого сустава.
Список литературы
1. Аскерко Э.А., Дейкало В.П., Цушко В.В. Индексная шкала оценки функции плечевого сустава// Новости
хирургии//№1,-2012. с.100-104.
2. Кузнецова А.В. Опыт лечения болевого синдрома в плечевых суставах// Здоровье. Медицинская экология.
Наука// №4(53),-2013.
3. Миронов С.А. Плечелопаточный болевой синдром: монография// И. ВолГМУ// 2006. 287 с.
4. Тихилов Р.М., Доколин С.Ю., Кузнецов И.А., Трачук А.П., Зайцев Р.В. Возможности артроскопии в лечении
повреждений вращающей манжеты плеча// Травматология и ортопедия России// №2(60),- 2011. с.7
5. Шпагина Л.Н., Филимонов С.Н. Плечелопаточный болевой синдром у шахтеров Кузбасса// Фундаментальные исследования//№5,- 2013.- с.448
УДК: 616.381-002-089.8.
С. Н. Кобландин, Н. Е. Даленов, А. С. Исмаилов, С. Н. Малков, М. С. Кобландин
М. М. Рысбеков
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА
Медицинский университет Астана, г. Астана
Тяжелым и грозным осложнением многих заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости, самой частой причиной смерти больных с хирургической абдоминальной патологией является
перитонит [1, 2].
Цель работы. Изучение прогностической роли нарушения кислотно-щелочного равновесия у больных
острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. Клинические исследования проведены на базе хирургического и реанимационного отделения Акмолинской областной больницы №2. Обследовали 7 больных с общим
перитонитом в послеоперационном периоде на 1, 3 сутки. У всех пациентов проводили традиционные клинико-лабораторные исследования: подсчитывали количество лейкоцитов, определяли ЛИИ, контролировали
показатели гемодинамики – АД, ЧСС, проводили термометрию и т.д. В крови исследовали показатели КЩР,
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 127
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
а в экссудате брюшной полости определяли значение рН. Исследование показателей КЩР в цельной крови
осуществляли по методу Siggard-Andersen [3].
Результаты и обсуждение. Анализ показателей кислотно-щелочного равновесия в артериальной
крови у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о наличии определенной закономерности нарушения КЩР, что имеет важное прогностическое значение в плане исхода и тактики
лечения данного грозного осложнения хирургических заболеваний. Как показали результаты исследования
у больных с общим перитонитом в первые сутки послеоперационного периода среднее значение рН мало
отличалось от нормальной величины, не наблюдалось также изменений со стороны рСО2 и SВ, тогда как ВВ
достоверно снижался, а ВЕ указывал на некоторый избыток кислых продуктов в артериальной крови.
Таким образом, на первые сутки после операции у данных больных в артериальной крови, в целом, наблюдалось компенсированное течение метаболического ацидоза с переходом в нормальное состояние КЩР.
Интересно отметить, что если анализировать показатели КЩР у каждого больного в отдельности с проверкой
на достоверность по номограмме Siggaard-Andersen, то можно было наблюдать разнонаправленные сдвиги
КЩР с определенным клиническим течением перитонита. У двух больных нарушения КЩР характеризовались
субкомпенсированным течением газового и метаболического ацидоза. Общее состояние больных характеризовалось как средней степени тяжести. Пациенты были в сознании, температура тела составила 38,5ОС.
Наблюдалась тахикардия (110 уд/мин), гипотония (90/60 мм.рт.ст.). Перистальтика кишечника отсутствовала.
В периферической крови отмечался лейкоцитоз (до 17х109/л) со сдвигом формулы влево. ЛИИ достигал 8,1.
У 4 больных были зарегистрированы нормонаправленные показатели КЩР с удовлетворительной респираторной и метаболической компенсацией. Общее состояние пациентов расценивалось как удовлетворительное. Температура тела была субфебрильной. ЧСС достигала 105 уд/мин, АД было 100/70 мм рт.ст. В
периферической крови отмечался лейкоцитоз (до 16х109/л) со сдвигом формулы влево. ЛИИ достигал 5,4.
Интересно отметить, что у больной Д., 23 лет данный период общего перитонита характеризовалось
развитием субкомпенсированного смешанного алкалоза (рН 7,52; ВЕ +7,5 ммоль/л). При этом наблюдалось
общее тяжелое состояние. Больная была в сознании, но в контакт вступала с трудом. Температура тела составила 39,2ОС. Отмечалась тахикардия, достигавшая 120 уд/мин, гипотония (80/60 мм рт.ст.). Перистальтика
кишечника отсутствовала. В периферической крови отмечался выраженный лейкоцитоз (18,7х109/л) со сдвигом формулы влево. ЛИИ был равен 13,4.
На 3 сутки наблюдения у больных, в целом, показатели КЩР нормализовались, хотя наблюдалось некоторое повышение рСО2 и снижение ВВ. Интерес представлял анализ состояния КЩР у каждого больного
в отдельности. Так, у больной Д., 23 лет на 3 сутки сохранялся субкомпенсированный негазовый алкалоз (рН
7,54; ВЕ +8,6 ммоль/л). Сохранялось общее тяжелое состояние. Температура тела была 38,8ОС. Наблюдалась
одышка (ЧД – 24 в минуту). ЧСС составила 108 уд/мин. Перистальтика кишечника была вялой. В периферической крови отмечался лейкоцитоз (16,4х109/л) со сдвигом формулы влево. ЛИИ составил 10,4. Тогда как у
трех больных (Т., 33 лет, Ч., 28 лет, К., 33 лет) отмеченные в первые сутки нормонаправленные и ацидотические сдвиги перешли в субкомпенсированные негазовые алкалозы (рН 7,48, ВЕ +0,5 ммоль/л; рН 7,46, ВЕ +6,3
ммоль/л; рН 7,53, ВЕ +11,7 ммоль/л соответственно). Клинически у этих больных отмечалось некоторое ухудшение общего состояния, которое выражалось в повышении температуры тела до 38,6ОС, одышкой (ЧД до 22
в минуту), лейкоцитозом (25,0х109/л). Для больных было характерно вздутие живота, вялая перистальтика
кишечника. ЛИИ составил 7,4. У двух других больных сохранялись ацидотические сдвиги с ухудшением компенсаторных механизмов. Тогда как у пациента А., 34 лет нормонаправленные сдвиги КЩР (рН 7,46; ВЕ +0,5
ммоль/л) переходили в декомпенсированный газовый ацидоз (рН 7,3; ВЕ -5,0 ммоль/л, рСО2 51 мм рт.ст.).
Таким образом, у больных общий перитонит сопровождался разнонаправленными сдвигами КЩР в артериальной крови: от декомпенсированного газового ацидоза до субкомпенсированного негазового алкалоза
с преобладанием алкалитических сдвигов на третьи сутки.
Выводы. Состояние КЩР артериальной крови у больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде отражает тяжесть течения заболевания. Алкалитические расстройства КЩР, в сравнении
с ацидотическими, являются более неблагоприятным фактором, влияющим на течение послеоперационного
периода у больных перитонитом.
Список использованных источников:
1. Васильков В.Г., Сафронов А.И., Келина Н.Ю., Бегунов В.А. Гипербарическая оксигенация и современные
методы детоксикации в комплексной интенсивной терапии разлитого перитонита // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №5. – С. 23 - 27.
2. Рудаков С.Ю., Филиппович Г.В. Опыт применения натрия гипохлорита в комплексном лечении перитонита
// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1996. – Т.155, №3. – С. 78 - 80.
3. Siggard-Andersen O., Engel K.A. New Acid-base Nomogram. An Improved Method for the Calculation of the
Relevant Blood Acid-base Data // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1960.- №12. – Р. 177.
128
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 331.1:614.2
С. Н. Кобландин, И. С. Волчкова, Е. Н. Куспаев, А. С. Исмаилов, А. Б. Фурсов,
М. С. Кобландин
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ У БОЛНЫХ
С ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
АО «Медицинский университет Астана», г. Астана
Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [1]. Показателями
современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской
помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных
за платными медицинскими услугами [2].
К работе приемного отделения стационаров, оказывающих специализированную помощь больным с
экстренной патологией предъявляются строгие требования, необходимо надлежащее качество медицинской
помощи. Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33%), чуткое и внимательное отношение к больным
(44%), организованность в работе (14%) [3].
Цель исследования – определить удовлетворенность больных, с экстренной патологией, оказанной
медицинской помощью.
Материал и методы исследования: Нами проведено социологическое исследование 76 больных
обратившихся за медицинской помощью в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны. Согласно разработанной анкете, проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией
работы скорой помощи, приемного покоя и хирургического отделения (для госпитализорованных больных).
Все респонденты были разделены на 4 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном
покое острой патологии не выявлено, и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа – это пациенты, без
экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в поликлинику по месту жительства. 3 группу составили больные с острой хирургической патологией, которые были госпитализированы в стационар. 4
группу составили больные хирургического отделения, после излечения основного заболевания и готовящиеся
к выписке из стационара.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст больных составил 46,7±4,9 лет.
Абсолютное большинство больных (89,5%) были доставлены в приемный покой бригадой скорой помощи, у
9 больных - самообращение. Своевременностью и качеством оказания медицинской помощи бригадой СМП
удовлетворены все больные. Все больные указывают, что бригада скорой помощи приехала к ним в течении
часа с момента вызова, из них 67,2% респондентов отмечают, что бригада СМП приехала к ним в течении 30
минут. Как отметили 67,2% респондентов, врачи скорой медицинской помощи оказали помощи на «высоком
профессиональном уровне», 31,3% опрошенных удовлетворены работой скорой помощи, 1 больной в анкете
отметил графу «неудовлетворительно».
При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились. Так,
опрошенные из 1 группы удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только
в 75% случаев, из 2 группы на 58,8%, из 3 и 4 групп на 95,7%. При этом 77,6% респондентов оценили работу
приемного отделения «удовлетворительно», 5% на «высоком профессиональном уровне», и 17,4% «неудовлетворительно». Абсолютное большинство больных отмечают, что провели в приемном покое от 30 минут до
1 часа, 2 больных более 1 часа и 13 больных от 15 до 30 минут. Анализируя факторы, оказывающие вияние
на мнение респондентов, пришли к заключению, что основное влияние оказывает факт госпитализации, то
есть конечный результат. Если больным было отказано в госпитализации (опрошенные из 1 и 2 групп) по
причине отсутствия экстренной патологии, то процент неудовлетворительных результатов выше. В группе госпитализированных больных 96% удовлетворены работой приемного отделения. Следует отметить тот факт,
что количество опрошенных, недовольных работой приемного отделения больше в возрастной группе старше
50 лет.
Проведен опрос больных, находящихся на стационарном лечении (3 и 4 группа), которым предлагалось оценить работу хирургического отделения. 85,1% респондентов удовлетворены работой отделения,
14,9% отметили работу медицинского персонала «на высоком профессиональном уровне». Среди опрошенных больных, никто не отметил графу «неудовлетворительно». На вопрос «Сталкивались ли Вы с грубым
обращением со стороны медицинского персонала?» 46 из 47 больных отметили «Нет, медицинский персонал
всегда вежлив со мной» и 1 отметил «Да, со стороны медицинских сестер отделения».
Следующим вопросом было оценено качество еды. 48,9% больных полностью устраивает больничная
еда. 51,1% опрошенных больничная еда устраивает, «но качество еды оставляет желать лучшего». Ни один
из респондентов не отметил плохое качетсво больничной еды.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 129
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таким образом, удовлетворенность больных работой как скорой помощи, так и приемного покоя в
большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта
госпитализировали их или нет. Опрос больных необходимо проводить на последующем этапе. Так, опрос
больных на предмет удовлетворенности работой скорой помощи и приемного отделения проводить в отделении, а качество лечения в стационаре оценивать уже после выписки.
Список использованнх источников:
1. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г. –
184с.
2. Тайжанов А.Т., Кумыспаев С.С. Социальные аспекты реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан // Медицинский журнал Западного Казахстана, 2006. - №4(12). – С.64-66.
3. Цой А.Н. Некоторые результаты социологического исследования по вопросам оказания специализированной консультативно-диагностической помощи амбулаторным пациентам в ННМЦ.// Клиническая медицина
Казахстана, 2005. - №3(4). – С.21-25.
УДК 617-089.844
С. Н. Кобландин, И. С. Волчкова, А. С. Исмаилов, Т. Ф. Коваленко, Е. Н. Куспаев,
М. С. Кобландин
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
АО «Медицинский университет Астана», г. Астана
Актуальность. Хирургическое лечение вентральных грыж передней брюшной стенки остается одной
из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Увеличивающееся число сложных форм послеоперационных вентральных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность классических «натяжных» методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая
инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяют
рассматривать данную проблему как одну из важных социально-экономических задач практического здравоохранения[1].
Цель исследования: изучить результаты лечения и качество жизни больных с послеоперационными
вентральными грыжами с применением методик пластики местными тканями, аутодермопластики по В.Н.
Янову и пластики полипропиленовым сетчатым эндопротезом «Линтекс-Эсфил».
Материалы и методы. Под нашим наблюдением в хирургическом отделении Центральной межрегиональной клинической больнице в г. Астане с 2005 по 2013г. находилось 159 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Все больные распределены на 3 группы: I группа-48 больным выполнена
герниопластика местными тканями, II группа - 59 больным выполнена аллопластика сетчатым полипропиленовым эндопротезом «Линтекс-Эсфил», III группа - 52 больных, которым выполнена герниопластикааутодермотрансплантатами по В.Н. Янову. Для сравнительной оценки ближайших результатов герниопластики
мы использовали следующие показатели: частота общих послеоперационных осложнений, частота раневых
послеоперационных осложнений, сроки госпитализации в стационаре. Оценка отдаленных результатов лечения больных, перенесших герниопластику по поводу послеоперационных вентральных грыж, базировалась
на таких показателях, как частота рецидивов заболевания и качество жизни пациентов. Для оценки качества
жизни обследуемых в отдаленном (более 1 года после операции) периоде мы использовали анкету-опросник
R. Launois- О.А. Краснова (2000) [2,3]. Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение. Общие осложнения после герниопластики местными тканями наблюдались в 6 (12,5%) случаях, раневые осложнения — в 10 (20,8%), после герниопластики с использованием
аллотрансплантата «Линтекс-Эсфил» - в 2 (3,4%), раневые осложнения - в 4 (6,8%) и после герниопластики
с использованием аутодермотрансплантата - общие осложнения (2 - 3,8%), раневые - в 4 (7,7%). Уменьшение частоты общих осложнений при герниопластике с использованием аллотрансплантатаЛинтекс-Эсфил и
аутодермотрансплантата по сравнению с герниопластикой местными тканями статистически недостоверно
(р>0,05). По нашему мнению, уменьшение частоты общих осложнений по сравнению с пластикой местными
тканями обусловлено тем, что при «ненатяжной» герниопластике с использованием аллотрансплантата или
аутодермотрансплантата не выполнялась дупликатура апоневроза, что способствовало меньшему повышению внутри- брюшного давления. Частота раневых осложнений при герниопластике местными тканями существенно не отличается от осложнений после использования аутодермотрансплантатов и аллотрансплантатов
«Линтекс-Эсфил». Мы объясняем это тем, что герниопластика местными тканями применялась в основном
130
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
у больных с малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами (69 %), при которых анатомо-функциональные нарушения передней брюшной стенки менее выражены.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 5 лет, у 33 из 48 больных после
герниопластики местными тканями, у 47 из 59 больных после аллопластики и у 29 из 52 больных после аутодермопластики. Для сравнительной оценки отдаленных результатов мы использовали два показателя: частоту рецидивов заболевания в отдаленном периоде и частоту хороших результатов операции в отдаленном
периоде. Нами проведена оценка качества жизни пациентов после различных способов герниопластики по
анкете- опроснику R. Launois- О. А. Краснова (2000). Хорошим считался результат лечения при отсутствии
рецидива и каких-либо жалоб со стороны области оперативного вмешательства при сохранении возможности
продолжения прежней профессиональной деятельности и выполнении обычных домашних работ для лиц пенсионного возраста. Удовлетворительным считался результат при отсутствии рецидива грыжи, но при наличии
ряда расстройств, нарушающих состояние комфорта, связанных с перенесенной операцией. Плохим считался
результат при рецидиве грыжи и полном физическом и психическом дискомфорте у больного.
Заключение. Использование трансплантатов при хирургическом лечении ПОВГ позволило нам статистически достоверно повысить качество жизни с 18,5% при пластике местными тканями до 88% при использовании аллопластики эндопротезом «Линтекс-Эсфил» и до 65% при использовании аутодермопластики.
Список использованных источников:
1. Лохвицкий С.В., Цешковский М.В. Хирургия послеоперационных вентральных грыж в современных
условиях // Астана медициналык. - 2006. - №2. – С. 65-68
2. Launois, R. Construction et validation d’un indicateurspeccifique de qualite de vie: le cas de
l’insuffisanceveineusechronique des membresinferieurs / R. Launois, J. Reboul-Marty, B. Henry // J. Econ. Med.
1994.- № 12. - P. 109-126.
3. Краснов, О.А. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантата: автореф. дис. . канд. мед. Наук./ О.А. Краснов. Кемерово, 2000. - 26с.
УДК 616.24-002.5:61(07)
М. Т. Кожамуратов, Н. С. Табриз, Б. А. Оспанова, Ж. Б. Нуртазина,
Н. М. Серикбаева
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА – КВАНТОВАННЫЙ УЧЕБНЫЙ ТЕКСТ С ЗАДАНИЯМИ
В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ
Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда
Введение
Туберкулез (от лат. tuberculum- бугорок) - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От греческого слова phthysis (чахотка, истощение тела) происходит слово фтизиологияучение о туберкулезе.[1]
Цель лечения
Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.Целью лечения детей, больных туберкулезом, служит излечение без остаточных изменений
или с минимальными изменениями. У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют
объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения
частичной трудоспособности.Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются: 1) исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; 2) стойкое прекращение
бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями; 3) регрессия
рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); 4) восстановление функциональных возможностей и трудоспособности[1].
Этапность и принципы лечения
При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть: 1) амбулаторным; 2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера; 3) в стационаре; 4)
санатории или на курорте. Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды
болезни[1].
Этапы лечения туберкулезным больным делится на интенсивную фазу и поддерживающую фазу.
Интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 131
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (микобактерия туберкулеза), конверсия мазка
мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов.
Поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного[2].
Основные принципы лечение больного туберкулезом заключаются в следующем:
- лечение должно быть ранним или по крайней мере своевременным;
- лечение больного туберкулезом должно быть длительным;
- преемственность, связанная с необходимостью его длительного проведения;
- лечение больного туберкулезом должно быть комплексным;
- лечение должно быть контролируемым медицинским персоналом[3].
Химиотерапия туберкулеза
Химиотерапия туберкулеза — этиотропная (специфическая) терапия больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, направленная на уничтожение микобактериальной
популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект). Только
при подавлении размножения МБТ или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного
клинического излечения[4].
Основные препараты (препараты первого ряда): изониазид (Н), рифампицин (R), этамбутол (Е), стрептомицин (S), пиразинамид (Z). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
Резервные препараты (препараты второго ряда): тиоацетозон (Т), протионамид (Ptо), (этионамид (Etо), канамицин (Кm), амикацин (Аm), капреомицин (Сm), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), пара-аминосалициловая
кислота(PAS), фторхинолоны (офлоксацин(Ofx), (левофлоксацин(Lfx), моксифлоксацин(Мfx)[1].
Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 3 категориям:
1) I категория – все новые случаи легочного и внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или
без бактериовыделения;
2) II категория – повторные случаи туберкулеза («рецидив», «неудача лечения», «лечение после перерыва», «другие»);
3) IV категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным МЛУ (множественная лекарственная устойчивость) ТБ (туберкулезным больным) и ШЛУ (широкая лекарственная устойчивость)ТБ, с ТБ
с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, и IV категорий.
Лечение больных I категории интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидомHRZE или S в соответствующих весу дозировках,
причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев. Поддерживающая
фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме
двумя препаратами – HR, при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола[2].
Лечение больных II категории интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев пятью
противотуберкулезными препаратами: HRZES. Поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в
интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП (противотуберкулезными препаратами)– HRZ.[2].
Лечение больных категории IV основано на использовании стандартных и индивидуальных схем лечения противотуберкулезными препаратами первого, второго и третьего ряда. Препараты третьего ряда, это
– моксифлоксацин, амоксиклав и кларитромицин. Лечение по IV режиму включает в интенсивной фазе не
менее 4 противотуберкулезными препаратами второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие противотуберкулезными препаратами первого ряда при
сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения. Интенсивная фаза по IV режимупроводится в течение 8-12 месяцев, ШЛУ ТБ 12-15 месяцев. Стандартная схема лечения по IV режиму: Cm/Km/
Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS. Стандартная схема лечения ШЛУ ТБ: Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/
Pto + Cs + PAS + Amx-Clv (Амоксиклав) + Clr (Кларитромицин). Поддерживающая фаза в течение 12 месяцев
4 противотуберкулезными препаратами второго ряда, ШЛУ ТБ– 15-18 месяцев, 6 противотуберкулезными
препаратами второго и третьего ряда[2].
Задания
Вашему вниманию предлагаются задания, в которых могут быть один, два и большее количество правильных ответов. Обвести кружком номера всех правильных ответов:
1. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ 1 КАТЕГОРИИ
1) 2-3 месяца
2) 2-4 месяца
3) 3-4 месяца
4) 3-5 месяцев
132
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
5) 4-5 месяцев
6) 8-12 месяцев
2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ 2 КАТЕГОРИИ
1) 2-3 месяца
2) 2-4 месяца
3) 3-4 месяца
4) 3-5 месяцев
5) 4-5 месяцев
6) 8-12 месяцев
3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ 4 КАТЕГОРИИ
1) 2-3 месяца
2) 2-4 месяца
3) 3-4 месяца
4) 3-5 месяцев
5) 4-5 месяцев
6) 8-12 месяцев
4.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
лечение больного должно быть коротким
лечение больного должно быть комплексным
лечение нужно проводить только в стационаре
лечение нужно проводить только в амбулаторно
необходимо снизить или исключить потребление соли
лечение должно быть контролируемым мед.персоналом
следить за весом, стараться не набирать лишних килограммов
лечение должно быть ранним или по крайней мере своевременным
5. ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
1) уменьшить клинических симптомов
2) предупреждение обострений заболевания
3) поддержание нормальной жизнедеятельности
4) предотвращение побочных эффектов при лечении
5) ликвидация клинических проявлений туберкулеза
6) достичь, по возможности, максимально длительной ремиссии
7) облегчение состояния пациента и улучшение качества жизни
8) излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями
9) стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального
статуса
6. КРИТЕРИЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЯВЛЯЮТСЯ
1) температура <37,5°С
2) отсутствие интоксикации
3) отсутствие нарушения сознания
4) отсутствие слизисто-гнойной мокроты
5) стойкое прекращение бактериовыделения
6) отсутствие дыхательной недостаточности
7) регрессия рентгенологических проявлений
8) исчезновение клинических и лабораторных признаков
9) oтсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
10) восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
7. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ 4 КАТЕГОРИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЕ
1) H+R+Z
2) H+R+Z+E(S)
3) H+R+Z+E+S
4) H+R+Cm/Am/Km+Cs+PAS
5) Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS
6) Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS+Amx-Clv + Clr
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 133
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ВПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙФАЗЕ
1) H+R
2) H+R+E
3) H+R+Z+E
4) Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS
5) Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Cs + Z
6) Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs
Список литературы
1. Кошечкин В.А., Иванова З.А., Туберкулёз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан № 19 от
22.08.2014 г. «Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий
по туберкулезу»
3. Туберкулез. Руководство для врачей/ Под ред. А.Г.Хоменко – М.:Медицина, 1996 г- 496с.
4. Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 504с.
УДК 616.381-072.1
А. С. Койшибаев, К. С. Иманбаев
КОНТРОЛЬНО-САНАЦИОННЫЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗОВ
Кафедра хирургических болезней №2, Западно-Казахстанский государственный медицинский университет
им. Марата Оспанова, г. Актобе
Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, составляя в последние годы 1012% от общего числа пациентов хирургического профиля.
Общая летальность от острого панкреатита в РФ составляет 25%, послеоперационная летальность –
23,6-50,8%. При тотальном деструктивном поражении поджелудочной железы (ПЖ) летальность достигает
до 90-100% [1,2].
Источник инфекции при панкреонекрозе (ПН) не всегда может быть радикально устранен в один этап.
Возникает необходимость в повторных санациях полости сальниковой сумки в послеоперационном периоде
и своевременном удалении образовавшихся секвестров [3,4].
Целью исследования явилось изучение возможности использования контрольно-санационной лапароскопии (КСЛ) сальниковой сумки в послеоперационном периоде у больных с ПН, и оценка её клинической
эффективности.
Материалы и методы. КСЛ сальниковой сумки в послеоперационном периоде выполнено нами у 26
больных ПН, (основная группа). Для оценки эффективности метода, полученные результаты сравнивались с
данными 44 аналогичных больных ПН, у которых для динамической санации сальниковой сумки в послеоперационном периоде были использованы традиционные открытые способы (контрольная группа).
Тяжесть паталогического процесса оценивалась по критериям SIRS, тяжесть интоксикации, состояние
больных – по интегрированым шкалам APACHE II и SAPS.
С целью объективной оценки эффективности КСЛ в лечении ПН использовали общепринятые клинико-лабораторные, микробиологические, биохимические методы исследования, учитывали результаты специальных лабораторных и инструментальных методов исследования: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, данные кардиоинтервалографии.
Проводили анализ динамики показателей резервно-компенсаторных возможностей организма (РКВО)
по данным кардиоинтервалографии на комплексе «Варикард» (Россия) в послеоперационном периоде.
Результаты. Использование КСЛ для санации сальниковой сумки в послеоперационном периоде у
больных с ПН снижает частоту послеоперационных осложнений с 49,8% до 26,6%, летальности с 20,5% до
15,4%.
Выводы:
1.Лапароскопический способ санации сальниковой сумки не уступает открытому методу, позволяет
осуществить полный осмотр ПЖ и сальниковой сумки, без затруднений удалять секвестры, обеспечивает
высокую эффективность процедуры.
2.КСЛ сальниковой сумки, являющаяся альтернативой открытому методу существенно снижает степень операционно-анестезиологической агрессии, угнетения и перенапряжения РКВО, что обеспечивает мобилизацию собственных сил организма для выздоровления.
134
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибиотикотерапия абдоминальной
хирургической инфекции. Под ред. В.С.Савельева. М., 2000; 144.
2. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита.
Хирургия. 2007; 2: 24 - 28.
3. Алиев М.А., Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н. Новые стандарты в классификации перитонита и оценке
тяжести интоксикационного синдрома. Вестник хирургии Казахстана. 2005; 2: 48 – 54.
4. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юришев В.А. Современные тенденции хирургического лечения перитонита.
Хирургия. 2007; 11: 36 -39.
УДК 616.12-089(574)
А. И. Колос, А. Б. Альбазаров, А. О. Сейдалин, К. Н. Аскеров, К. С. Алтенов,
Ж. А. Джиешев, Е. М. Турдиев
СИМУЛЬТАННЫЕ КАРДИО-ТОРАКАЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
ПЕРВЫЙ ОПЫТ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана
На современном этапе развития кардиохирургии в Республике Казахстан успешно решается проблема
оперативного лечения больных с кардиологической патологией. За последние 10 лет в стране создана система кардиологических стационаров, подготовлены специалисты данного профиля, благодаря чему смертность
среди больных с заболеванием сердца снизилась в 2 раза [1]. Несомненно, что основную организационно-методическую роль взяли на себя ведущие клиники и медицинские центры кардиологического профиля. Таким
ведущим научно-клиническим центром, сыгравшим большую роль в становлении кардиохирургии, стало АО
«Национальный научный медицинский центр», где в рамках программы созданы отделы кардиохирургии,
интервенционной кардиологии, аритмологии, кардиологии и реабилитации.
В условиях мультидисциплинарной клиники, которой является АО «ННМЦ», стала возможной организация кардио-торакального отдела, что соответствует требованиям Европейской ассоциации хирургов. Особую
актуальность составляет хирургическое лечение больных с сочетанием ИБС и онкологической патологией
легких. Учитывая пожилой возраст пациентов с коронарной болезнью, у них возрастает заболеваемость
раком легкого, который обнаруживается в процессе обследования в кардиологической клинике. Возникает
вопрос где и как лечить данного больного. Кардиохирурги не занимаются лечением онкологическаих больных
и, более того, при операции на сердце в условиях искусственного кровообращения имеется угроза диссеминации опухоли в организме. Онкологи отказывают в операции из-за высокого риска кардиологических
осложнений. Таким образом, данная категория больных не получает должной медицинской помощи.
Имея соответствующие условия для симультанных кардио-торакальных операций, за период с 2012 по
2014 гг нами было пролечено всего 15 больных. Возраст пациентов составлял от 59 до 74 лет. Мужчин было
9 человек (60 %), женщин – 6 (40%).
Распределение больных по нозологическим формам представлено
таблице 1.
Таблица 1- Виды кардиологической и легочной патологии
ИБС
Поражение клапанного аппарата
Аневризма аорты
Рак легкого
Злок.новообразов. средостения
Буллезная болезнь
Эхинококкоз
Как следует из таблицы 1, кардиологические заболевания были представлены ишемической болезнью сердца в 11 случаях (73,3%), по результатам артериокоронарографии у 4 из них имелся стеноз трех
коронарных сосудов, у 4 – двухсосудистое поражение, у 3 выявлен клинически значимый стеноз одной коронарной артерии. С пороками клапанов сердца было 3 больных (20%), в том числе с недостаточностью
трикуспидального клапана 1, стенозом аортального клапана – 1, с аневризмой дуги аорты – 1.
Патология легких и средостения включала рак легкого 12 случаев (80 %), буллы – 2 (13,3%), обширный эхинококкоз легких и средостения – 1.
Сопутствующие заболевания были выявлены у 10 больных ввиде сахарного диабета (5), гипертонической болезни (2), хронической обструктивной болезни легких (2), поликистоза почки (1).
Ниже, в таблице 2, представлены виды оперативных вмешательств выполненных на сердце, аорте
одновременно с операциями на легких и средостении (таблица 2).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 135
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 2 – Виды симультанных оперативных вмешательств
Операции на сердце и аорте
Аорто-коронарное шунтирование
Протезирование митрального или
аортального клапанов
Операция Бентала-де-Бона
Операции на легких и средостении
Резекция доли легкого
Сегментарная резекция легкого
Иссечение булл с плевродезом
Эхинококкэктомия из легких и
средостения
В большинсве случаях (14 больных, 93,3%) операции на сердце произведены в условиях искусственного кровообращения и только у 1 (6,7%) на работающем сердце.
Все вмешательства выполнялись симультанно из одного операционного доступа путем срединной стернотомии. Технически операции проводились двумя бригадами кардио- и торакальных хирургов. Вопрос
последовательности решался заранее при обсуждении плана операции. Первым выполнялся кардиохирургический этап, затем торакальный. Анестезиологами перфузиологами определялась тактика дегепаринизации крови после первого этапа в целях профилактики интраоперационной кровопотери на втором зтапе
симультанной операции. Это накладывало большую ответственность и требовало профессионализма от
перфузиологов-анестезиологов, усложняло мониторинг лабораторных показателей свертывающей системы
крови, а от хирургов повышения внимания к тщательному гемостазу.
Результаты лечения
По окончании операции больные переводились в кардиологическую реанимацию на продленной ИВЛ,
при непрерывном мониторинге гемодинамических и респираторных показателей. Плевральные и медиастинальные силиконовые дренажи подключались на постоянную активную аспирацию с контролем количества
отделяемого экссудата и содержания гемоглобина в нем. После пробуждения и экстубации осуществлялась
ранняя активизация больных в пределах постели. Перевод в палату общего ухода в кардио-торакальный
отдел осуществлялся после стабилизации состояния больного, при устойчивых параметрах свертывающей
и антисвертывающей систем крови, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния. Выполнялась
обзорная рентгенограмма органов грудной клетки с оценкой расправления легкого, конфигурации тени средостения, положения дренажей.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов не наблюдалось.
По результатам морфологического исследования операционного препарата из 12 случаев онкозаболеваний легких и средостения были установлены следующие гистологические варианты опухолей: умеренно
дифференцированная аденокарцинома (6 случаев), плоскоклеточный рак (4), карциноид (1), гигантская
опухоль средостения оказалась злокачественной тератосаркомой (1).
После выписки из стационара все пациенты наблюдались кардиологом по месту жительства, кроме
того они осматривались в клинике торакальным хирургом через 1, 3, 6 месяцев, затем один раз в год. Онкобольные направлялись в онкологические диспансеры для решения вопроса о проведении им химио-лучевой
терапии.
В отдаленные сроки удалось проследить результаты лечения у 8 пациентов (53,3%), в том числе у
5 с новообразованиями , у 2 с буллезной болезнью легких и у 1 с эхинококкозом. Рецидивов опухолевого
процесса, паразитарного заболевания, формирования булл в легких не установлено.
Выводы
1. Благодаря внедрению симультанных операций стало возможным лечение больных с сочетанной
патологией сердца и легких путем проведения им одномоментных хирургических вмешательств .
2. Несмотря на травматичность, симультанные операции неплохо переносятся больными , так как
кардиохирургические вмешательства носят восстановительный реконструктивный характер.
3. Операции по поводу рака легкого и злокачественных новообразований средостения могут выполняться симультанно с кардиологическими из стернотомического операционного доступа, при этом обеспечивается их радикальность и абластичность .
Литература
1. О состоянии и развитии кардиохирургической помощи в Республике Казахстан // 11 Национальный конгресс кардиохирургов Казахстана « Через интеграцию к успеху».-Астана, 2013, стр. 6.
136
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.89-02-084
Е. Г. Комкина
АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА КАК МЕТОД ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ В ВУЗЕ
Кафедра основ психологии и коммуникативных навыков с курсом сестринского дела
Охрана здоровья подрастающего поколения, в частности студентов, является важнейшей задачей всего цивилизованного общества. Она предусматривает широкий комплекс социально-экономических и социально-гигиенических мероприятий, в число которых входит совершенствование системы их воспитания и
обучения, повышение качества медико-профилактической помощи.
Студенческий возраст – это возраст 17-21 лет. Это период наиболее активного развития нравственных
и эстетических чувств, становления и стабилизации характера и, что особенно важно, овладения полным
комплексом социальных ролей взрослого человека: гражданских, профессионально-трудовых и др. С этим
периодом связано начало «экономической активности», под которой демографы понимают включение человека в самостоятельную производственную деятельность, начало трудовой биографии. Студенческий возраст
характерен и тем, что в этот период достигаются многие оптимумы развития интеллектуальных и физических
сил. Но нередко одновременно проявляются «ножницы» между этими возможностями и их действительной
реализацией. Специалисты в области возрастной психологии и физиологии отмечают, что способность человека к сознательной регуляции своего поведения в 17-20 лет развита не в полной мере. Нередки немотивированный риск, неумение предвидеть последствия своих поступков, в основе которых могут быть не
всегда достойные мотивы. Так, В.Т.Лисовский отмечает, что 19-20 лет – это возраст бескорыстных жертв и
полной самоотдачи, но и нередких отрицательных проявлений, это пора самоанализа и самооценок, которые
осуществляются путем сравнения идеального «Я» с реальным. Но идеальное «Я» еще не выверено и может
быть случайным, а реальное «Я» еще всесторонне не оценено самой личностью. Это объективное противоречие в развитии личности молодого человека может вызвать у него внутреннюю неуверенность в себе, что
сопровождается иногда внешней агрессивностью, развязностью и чувством непонятности. Таким образом,
юношеский возраст, по Эриксону, строится вокруг кризиса идентичности, состоящего из серии социальных и
индивидуально-личностных выборов, идентификаций и самоопределений [4].
Несмотря на широкое и повсеместное использование различных систем и методов оздоровления, не
оставляет сомнения тот факт ,что в настоящее время во всем мире идет рост нервно-психических заболеваний как среди взрослого населения, так и среди подростков [2]. Но традиционные методы оздоровления,
в плане дальнейшего повышения своей эффективности ,во многом исчерпали свои резервы. Это диктует
необходимость поиска новых, нетрадиционных подходов к решению данной проблемы, с помощью которой
можно было бы активизировать резервные возможности организма человека, расширив его адаптационные
границы. Одним из таких направлений, является использование неограниченных возможностей мозга человека, путем овладения приемами саморегуляции психофизиологических функций, в частности такой метод,
как аутогенная тренировка[2].
Аутогенная тренировка - активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами
методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание.
Как лечебный метод аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов Шульцем
в 1932 г.
Показания и противопоказания к применению аутогенной тренировки
Аутогенная тренировки является методом саморегуляции психических и вегетативных функций. Поэтому она не только нашла лечебное применение, но и стала использоваться в педагогике, спорте, на промышленных предприятиях.
С лечебной целью аутогенная тренировка может быть применена в качестве симптоматического средства для устранения различных обратимых нарушений, в первую очередь у больных неврозами [5].
При лечении аутогенной тренировкой бессонницы, связанной с трудностью засыпания, вызывается
состояние покоя и релаксации. Из этого состояния больной сам себя не выводит, и оно быстро переходит в
сон. Особенно хорошо поддаются лечению нарушения сна, вызванные доминированием в сознании тех или
иных переживаний. Здоровые люди, занимавшиеся аутогенной тренировкой, отмечают, что она позволяет
им, вызвав состояние релаксации, быстро засыпать даже в неблагоприятной и необычной обстановке при
наличии помех.
При состояниях тревожного ожидания у больных неврозами, эмоциональной напряженности, предоперационных волнениях, страхе (невроз страха, фобии) вызывается мышечная релаксация и проводятся систематические самовнушения (формулы: «Я спокоен, всегда спокоен»). Таким образом удается предупредить,
устранить или смягчить тревогу[1].
Аутогенная тренировка применяется как в групповой терапии, так и в индивидуальной работе пациента под наблюдением ведущего тренировку психолога, или самостоятельно.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 137
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Достигаемые с помощью аутогенной тренировки саморегуляции эмоционально – вегетативных функций, оптимизация состояния покоя и активности, повышение возможностей реализации психифизиологических резервов организмам позволили использовать в разнообразных отраслях медицины.
Метод активно включается в психотерапию при полном сохранении самоконтроля и инициативы личности. Приобретенные навыки при проведении курсов сохраняются всю жизнь. Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели — пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача.
Наилучшие результаты применения аутогенной тренировки наблюдаются при лечении тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры, причем
парасимпатический эффект достигается легче, чем симпатический[4].
Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются состояния неясного сознания
и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. Не рекомендуется во время острых соматических
приступов и вегетативных кризов.
По словам Шульца, от аутогенной тренировки можно ожидать пользы в случае всех состояний, имеющих функциональный и реверсивный характер. Везде, где имеются вегетативные расстройства, где необходимо изменить жизненные привычки, сгладить аффекты, аутотренинг зарекомендовал себя как полезное
средство.
Этот метод хорош тем, что затрагивает как телесную, так и эмоциональную сферу. С его помощью
можно расслабиться, снять стрессовое состояние или подготовить себя к таковому, снять агрессивность,
улучшить сон, быстро отдохнуть за короткое время, избавиться от вредных привычек и многое другое[3].
Кроме того метод аутогенной тренировки с успехом используется и в терапевтических целях. Хорошие
результаты при лечении невротических состояний, многих психосоматических симптомов, помощь в реабилитации после инфарктов, стенокардии, астме и многих других заболеваниях.
Литература
1. Карвасарский, Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б. Д. Карвасарский. – СПб. – 2009 г. – 312 с.
2. Линдеман Х. Ааутогенная тренировка / Линдеман Х. - Минск. – 2006 г.
3. Свядощ А.М. Психотерапия / А.М. Свядощ.- Питер.- 2008 г.
4. Шойфет М. С. Психофизическая саморегуляция. Большой современный практикум.
5.Кулаков С.А. Основы психосоматики.- СПб.: Речь, 2005. – С. 288— Москва: Издательство «Вече», 2010. —
678 с.
УДК 616.333-072.1:617.489
А. А. Кононенко, А. Ф. Кононенко, М. К. Джаканов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) составляют до 20-26% от числа всех наружных грыж
живота, занимая второе место по частоте после паховых грыж [1]. Частота рецидивов остается высокой, достигая 4,5-60% наблюдений после применения методик аутопластики, а при методиках аллопластики 3-19,5
% [2,3]. Несмотря на то, что при использовании пластики без натяжения с применением биологических и
синтетических материалов заметно улучшились результаты лечения ПВГ остаются проблемы, связанные с
выбором способа операции [4]. В связи с чем мы решили провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж различными способами герниопластики.
Материалы и методы исследования. В представленной работе обобщен опыт герниопластики 127
боль¬ных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации, которым с 2008 по 2013
годы производилась герниопластика различными способами.
Все больные были разделены на 3 группы: I группу составили 32 больных, которым выполнена аутогерниопластика, во II группу вошли 57 больных, которым производилась аллопластика синтетическим эндопротезом «Prolene», III группу составили 38 больных, которым выполнена аллопластика синтетическим
эндопротезом «Эсфил».
Всего среди больных с послеоперационными вентральными грыжами было 25(19,7%) мужчин и
102(80,3%) женщины. 75,5% больных были трудоспособного возраста (до 60 лет), что добавляет актуальности, выполняемой работе. Размеры послеоперационных вентральных грыж оценивались по классификации
К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (2004 г).
138
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Для объективной оценки эффективности различных способов герниопластики использованы следующие методы исследования: общеклинические, ультразвуковые, функциональные, цитологические и микробиологические, патоморфологические, а также биомеханические – измеряли силу натяжения тканей грыжевого дефекта и внутрибрюшное давление по разработанному в клинике способу (инновационный патент РК
№22637). Статистическую обработку данных проводили с использованием корреляционного и вероятностного методов анализа в электронных таблицах Microsoft Excel. Достоверность отличий проводилась с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Пирсона (χ2-тест) и точного
метода Фишера (ТМФ). Все пациенты прооперированы под общим наркозом по общепринятым методикам.
Результаты и обсуждение.
Для сравнительной оценки ближайших результатов герниопластики мы использовали следующие показатели: частоту общих послеоперационных осложнений и частоту раневых послеоперационных осложнений. Частота развития ранних послеоперационных осложнений после различных способов герниопластики
послеоперационных вентральных грыж представлена в таблице 1.
Таблица 1. Частота развития ранних послеоперационных осложнений после герниопластики
послеоперационных вентральных грыж
Группы больных
Вид осложнения
Общие осложнения
I группа (n=32)
II группа(n=57)
II группа (n=38)
Пневмония
2(6,2%)
1(1,7%)
1(2,6%)
Парез кишечника
2(6,2%)
-
1(2,6%)
Инфаркт миокарда
1(3,2%)
-
-
Всего:
5(15,6%)
1(1,7%)*
2(5,2%)*
Примечание* - р<0,05 по сравнению с аутогерниопластикой
Раневые
осложнения
Нагноение
4(12,5%)
1(1,7%)
3(7,8%)
Инфильтрат
2(6,2%)
1(1,7%)
1(2,6%)
Лимфоррея
-
1(1,7%)
1(2,6%)
Серома
1(3,1%)
9(19,2%)
-
Гематома
1(3,1%)
12(21,0%)
6(15,8%)
Всего
8(25,0%)
12(21,0%)*
6(15,8%)*
Примечание* - р>0,05 по сравнению с аутогерниопластикой
Анализ данных показал, что применение трансплантатов статистически достоверно снизило частоту общих осложнений с 15,6% при способах аутогерниопластики до 1,7% при аллопластике эндопротезом
«Prolene» и до 5,2% при аллопластике эндопротезом «Эсфил». Достоверных отличий в частоте раневых
осложнений мы не выявили.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 22(68,7%) из 32 больных I группы, у 46(80,7%) больного из 57 больных II группы и у 31(81,5%) из 38 больных III группы. Сроки наблюдения составили от 1 до 3
лет. После аутогерниопластики грыжи рецидивировали в 63,6% случаев, после аллопластики эндопротезом
«Prolene» в 6,5% случаев, после аллопластики эндопротезом «Эсфил» в 22,5% случаев.
Для оценки результатов лечения в отдаленном (более одного года после операции) периоде, мы модифицировали анкету-опросник R. Launois - О.А. Краснова (2000). Результаты хирургического лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Оценка результатов хирургического лечения после различных способов герниопластики
Группа больных
Результаты лечения
Хорошие
Удовлетворительные
Неудовлетворительные
I группа (n=22)
3(13,6%)
5(22,7%)
14(63,6%)
II группа (n=46)
39(84,8%)*
4(8,7%)
3(6,5%)*
III группа (n=31)
19(61,3%)*
5(16,1%)
7(22,5%)*
Примечание: * р<0,05% по сравнению с I группой больных
Как следует из таблицы 3, использование трансплантатов при хирургическом лечении ПВГ, позволило
нам статистически достоверно улучшить результаты лечения с 13,6% при способах аутогерниопластики до
84,8% при использовании аллопластики эндопротезом «Prolene» и до 61,3% при использовании аллопластики эндопротезом «Эсфил».
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 139
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Выводы:
1. Применение синтетических эндопротезов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, позволило статистически достоверно снизить частоту рецидивов заболевания с 63,6% при пластике местными тканями до 22,5% при использовании эндопротеза «Эсфил и до 6,5% при использовании
эндопротеза «Prolene»».
2. Наиболее эффективным синтетическим материалом в лечении послеоперационных вентральным
вентральных грыж срединной локализации зарекомендовал себя эндопротез «Prolene».
Литература
1. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных
вентральных грыж // Вестн. хир. -2000. - №5. – С. 23-27.
2. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2000. - № 6. - С. 18-22.
3. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Ненатяжная герниопластика. – Москва, 2002. – 107 с.
4. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хир. - 1996. - №2. - С. 102-108
УДК 618.19-006-089
И. В. Кулишов, В. А. Кулишов, Е. А. Аншакова
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНЫХ И ОТСРОЧЕННЫХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
МАММОПЛАСТИК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Карагандинский Областной онкологический диспансер
Заболеваемость раком молочной железы в Республике Казахстан занимает первое место частота впервые выявленных с I-II стадиях рака молочной железы (РМЖ) составляет до 70 % (1,2). Однако, радикальная
мастэктомия (РМЭ), до сих пор, является ведущей в хирургическом лечении РМЖ.
У больных, перенесенных РМЭ, появляются глубокие психологические нарушения характеризирующихся умеренным уровнем реактивности тревоги. Отмечается довольно высокая частота встречаемости психических расстройств, и в первую очередь, депрессивных состояний (3,4).
Вместе с ростом выживаемости увеличивается число глубоко ивалидизированных в ходе радикального
лечения женщин. Утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической
травмой, и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака. Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказаться от радикального
лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет много численных проблем,
поэтому сохранение или восстановления формы молочной железы после радикального лечения остается
перспективным направлением реабилитации онкологических больных (5,6,7).
Одним из основных методов реабилитации этой категории больных . особенно молодого возраста,
являются восстановительные операции. В мировой англоязычной литература даже появился термин , связанный с системой мер , направленных на сохранение и реконструкцию молочной железы- сохраняющее грудь
хирургическое лечение – bust conservation therapy.
В настоящее время восстановительные маммопластики делятся на первичные, немедленные и отсроченные.
Варианты выполнения первичных маммопластик довольно обширен от РМЭ с пластикой с торакодорзальным лоскутом и эндопротезированием или маммопластикой TRAM-лоскутом мастэктомия с сохранением
кожи и эндопротезированием Беккер 35.
Возможно восстановление молочной железы в два этапа используя экспандер, после раздувания заменяют его на постоянный эндопротез.
Отсроченные маммопластики выполняются в сроки от 6 месяцев и более после окончания основного
лечения. Материал, используемый при этом: это торакодорзальный лоскут с эндопротезированием, TRAM-лоскут по одной и двух питающих ножках, свободный TRAM-лоскут Diep-лоскут на микрососудистом анастомозе.
Каждый из перечисленных методов восстановления выявления имеет свои показания противопоказания, а также преимущество и недостатки.
Методы и материалы.
В клинике онкологии с 2006 г. по 2013 г. выполнено 174 реконструктивно-восстановительных операций по поводу рака молочной железы, что составило - 17,0±1,2%. Из них маммопластика TRAM-лоскутом
- 60 (34,5±3,6%) и с сохранением кожи по методике КМЛШМС с эндопротезированием – 114 (65,5±3,6%).
140
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Первичная маммопластика выполнена у 149 из 174 (85,6±2,6%), отсроченная в 25 случаях (14,4±2,7%). Отсроченная маммопластика выполнена в сроки 6-12 месяцев по желанию пациентов. Согласно существующей
классификации стадийности пациенты распределились следующим образом: I-IIа стадии – 69 (39.6±3,7%),
IIб-IIIа – 70 (40,2±3,6%), IIIб – 35 (20,1±3,0%). В послеоперационном периоде наблюдались ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения, которые развивались сразу после операции в течение 7-10 дней и поздние, которые возникли в сроки от 1 до 6 месяцев. Среди ранних осложнений наблюдали в основном – некроз лоскута –
3,4±1,4% и серома – 2,8±1,3%. Гораздо реже встречались такие осложнения, как-то: отторжение имплантата
– 1,7±0,9%, расхождение швов, смещение имплантата, ишемия лоскута, которые составляли соответственно
1,1±0,8%. Кровотечение из раны было отмечено всего лишь в одном случае -0,6±0,6%. Среди поздних
осложнений.
Приоритетными были следующие: лимфостаз верхней конечности – 4,6±1,6%, пролежни над имплантатом – 3,4±1,4% конструктивный фиброз капсулы – 3,4±1,4%. Пролежни мягких тканей брюшной стенки
встречались значительно реже 2,8±1,3% и в одном случае (0,5±0,5%) депигментация соска.
Как показывает наш опыт маммопластических операций, отторжение имплантата, некроз лоскута,
чаще наблюдались у пациенток, которым при наличии IIа-б - IIIа-б стадий проводились неоадъювантная
и адъювантная химио-лучевая терапия, что и привело к этим осложнениям – лучевой фиброз, нарушение
кровоснабжения. Поэтому мы считаем, этой категории пациентов, которые нуждаются в комбинированном и
комплексном варианте лечения, необходимо выполнить отсроченную реконструктивно-пластическую операцию с эндопротезированием. Пластика TRAM-лоскутом наиболее оптимальный вариант операции в данном
случае, так как химиолучевая терапия не ухудшает кровоснабжение и наступает полное его приживление.
Полученные результаты.
Отдаленные результаты изучены у 170 пациентов из 174 оперированных 97,7%, четверо больных выехали за пределы Республики и судьба их неизвестна (табл. 1). Независимо от способа реконструктивно-пластической операции пятилетняя и десятилетняя выживаемости довольно высокие, составляют соответственно 89,1±2,4% и 82,7±2,8% (р>0,05). Изучены отдаленные результаты в зависимости от способа пластики
молочной железы, независимо от пластики продолжительность жизни высокая, как пятилетняя, так и десятилетняя выживаемость среди пациентов после пластики TRAM-лоскутом и КМЛШМС практически одинаковая,
составила соответственно -92,7±2,8% и 84,1±4,0%; 89,7±3,2% и 85,2±3,8% (р>0,05), т.е. на отдаленные
результаты лечения способ пластики не влияет.
Таблица 1. Отдаленные результаты больных раком молочной железы после реконструктивных операций.
Продолжительность жизни в годах
Способ пластики молочной железы
Всего
оперировано
Всего
прослежено
TRAMлоскутом
86
82
КМЛШМС
88
88
1 год
3 года
5 лет
10 лет
абс.ч.
m±%
абс.ч.
m±%
абс.ч.
m±%
абс.ч.
m±%
___82__
95,3±2,3
___77__
93,9±2,6
___76__
92,7±2,8
___69__
84,1±4,0
__88__
100
___82__
93,2±2,7
___79__
89,7±3,2
___75__
85,2±3,8
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
Анализ безрецидивной выживаемости больных после реконструктивных операций (табл. 2) показал, что способ пластики молочной железы не влияет на продолжительность жизни достоверно (р>0,05) увеличения пятилетней выживаемости не отмечено, так безрецидивная пятилетняя выживаемость после реконструктивной
операций составила 87,1±1,2%, а среди пациентов с пластикой TRAMлоскутом и КМЛШМС равна соответственно 91,5±3,1% и 89,7±3,2%.
Таблица 2. Безрецидивная пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы после реконструктивно-восстановительных операций.
Способ
маммопластики
Всего оперировано
Всего прослежено
Патилетняя безрецидивная
выживаемость
Абс. число
m±%
TRAM-лоскутом
86
82
75
91,5±3,1
КМЛШМС
88
88
73
82,9±4,0
ИТОГО
174
170
148
87,1±1,2
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 141
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таким образом, реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы не влияют на
результаты лечения и не ухудшают их в отдаленные сроки.
Анализ частоты рецидива и прогрессирования опухолевого процесса в отдаленные сроки показал
(табл. 3), что рецидивы рака возникли у пациенток независимо от способа пластики на втором году после радикального лечения и чаще всего в сроки 17-20 месяцев в 2,4±1,2% случаев, и свыше 21 месяца – всего лишь
у 1,7±0,9% больных. Прогрессирование опухолевого процесса (появление новых метастазов в кости, паренхиматозные органы) чаще происходило сроки 13-16 и 17-20 месяцев, составляло соответственно 2,9±1,3%
и 2,4±1,2% (р>0,05). Значительно реже в сроки до 12 месяцев – 1,7±0,9% и свыше 21-0,6±0,5% (р>0,05).
Прогрессирование опухолевого процесса и рецидив рака возникали в основном среди больных со IIб
- IIIа-б стадией.
Таблица 3. Частота рецидивов рака и прогрессирование опухолевого процесса у больных после реконструктивно-пластической операции.
Биологическая
активность
опухоли
Всего
прослежено
Рецидив рака
Прогрессирование опухолевого процесса
170
Сроки возникновения рецидива рака,
прогрессирования процесса в месяцах
ч/з 12
абс.ч./m±%
13-16
абс.ч./m±%
17-20
абс.ч./m±%
>20
абс.ч./m±%
-
-
4___
2,4±1,2
3___
1,7±0,9
3___
1,7±0,9
р>0,05
5___
2,9±1,3
р>0,05
4___
2,4±1,2
р>0,05
1___
0,6±0,5
р>0,05
Рецидивы рака после реконструктивно-пластических операций выявлены в отдаленные сроки у 7
(4,1±1,5%), тогда как прогрессирование опухолевого процесса отмечено у 10 (5,8±1,8) пациентов. Все больные были подвергнуты дополнительной полихимио- или лучевой терапии с учетом локализации метастаза.
Изучены нами пятилетняя и десятилетняя выживаемости в зависимости от стадии заболевания
(табл. 4).
Таблица 4. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы в зависимости от стадии
заболевания.
Стадия
заболевания
Всего
прослежено
I-IIа
Продолжительность жизни в годах
5 лет живы
10 лет живы
абс.ч.
m±%
абс.ч.
m±%
67
67
100
66
98,5±3,1
IIб-IIIа
69
66
95,6±2,5
р>0,05
64
92,7±3,1
р>0,05
IIIб
34
22
64,7±8,2
р>0,05
14
41,2±8,4
р>0,05
Анализ пятилетней и десятилетней выживаемости в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса показал, что достоверно высокая продолжительность жизни отмечена при I-IIа и IIб-IIIа
стадиях заболевания, составляя соответственно – 100% и 98,5±3,1%; 95,6±2,5% и 92,7±3,1%, тогда как при
IIIб стадии она была не более (р>0,05) 64,7±8,2% и 41,2±8,4%. Медиана жизни при I-IIа стадиях процесса
равна 48 месяцам, при IIб-IIIа она составила -42 месяца и при IIIб стадии – не более 36 месяцев.
Таким образом, исходя из опыта клиники, нами составлен алгоритм объема реконструктивно-восстановительных и органосохраняющих операций в зависимости от стадии опухолевого процесса, локализации при
раке молочной железы (свидетельство интеллектуальной собственности) (8).
Выводы.
1. Восстановительные операции при раке молочной железы являются обязательной частью хирургической реабилитации женщин.
2. Вопрос о первичной и отсроченной маммопластики решается индивидуально согласно предложенного алгоритма.
3. Отдаленные результаты больных перенесенных восстановительные операции не уступает традиционным хирургическим вмешательствам.
142
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список используемой литературы
1. Арзыкулов Н.А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2011 год (статистический
материал). – Алматы: КазНИИОиР, 2012. – 52 с.
2. Арзыкулов Н.А. Онкологическая помощь населению Республики Казахстан // Онкология и радиология Казахстана, 2002, №1. С.5-9.
3. Бугайцев С.Г. Соотношение объёма оперативного вмешательства и выраженность психопатологической
симптоматики у больных раком молочной железы // Онкология. –2002. –Т 4, № 2. –С. 103-106.
4. Беляков К.М., Алясов А.В., Кирсанов М.Ю. Особенности неврологических нарушений у больных постмастэктомическим синдромом // Российский онкологический журнал. –2007. -№ 1. –С.13-15.
5. Летягин В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы // Материалы III съезда
онкологов и радиологов СНГ. - Минск. 2004. – С.103-110.
6. Портной С.М. , Блохин С.Н., Лактионов К.П. Белые ночи Санкт-Петербург. // Материалы первой международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». – Санкт-Петербург. – 24-25
июня 2004 г. - Санкт-Петербург. – 2004. – С.88 - 90.
7. Исмагилов А.Х, Гирманов А.М., Губайдуллин Х.М. Одномоментные реконструктивно-пластические операции
при раке молочной железы// Казахский медицинский журнал.-2004.- т. 85 №1. - С.40-45.
8. Кулишов В.А., Кулишов И.В., Букенов А.М. Алгоритм объема реконструктивно - восстановительных и органосохраняющих операций в зависимости от стадии опухолевого процесса и локализации при раке молочной
железы // Свидетельство о государственной негистрации прав на объект авторского права. – 2010. - №1770.
УДК: 616.233-002.2-053.2
А. Б. Кысабекова, К. С. Шариязданова, Г. С. Калиева, И. А. Сердалина,
Н. Ж. Нургалиева
СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ
ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ
Карагандинский государственный медицинский университет
Актуальность проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости детей острым обструктивным
бронхитом в структуре заболеваний бронхолечной системы. По данным ряда авторов социально-биологические факторы риска в развитии различных заболеваний имеют огромное значение. [1]
Целью настоящего исследования явилось изучить роль социально-биологических факторов риска у
детей с острым обструктивным бронхитом.
Изучены амбулаторные карты (истории развития) 37 детей в возрасте от 1 до 14 лет с острым обструктивным бронхитом. Из них девочки составили 63,2%. При верификации диагноза проводилось обследование
в соответствии с протоколами стандартов методов диагностики, дополнительно проведено анкетирование
родителей. Для анализа, дети по методу копии-пар, были распределены на 2 группы, I-ую группу составили
дети с острым обструктивным бронхитом и контрольная (II-ая группа) практически здоровых детей. Полученные в ходе исследования материалы были обработаны статистическими методами используемые в клинической медицине. [2]
Анализ данных анамнеза у обследованных детей с острым обструктивным бронхитом показал, что наиболее значительным биологическими фактором риска является фактор, наличие анемии у матери в период
беременности 63,5±2,62, из социальных факторов, наиболее значимыми оказались вредные привычки родителей (пассивное курение, особенно в период беременности) в группе больных детей составили 49,3±3,36,
частые респираторные заболевания у будущих матерей регистрировались в 48,4±3,62 случаев, полученные
данные имели достоверные отличия с данными у детей контрольной группы.
Комплексное изучение формирование здоровья детей в связи с влиянием различных факторов показало, что, согласно опросу родителей, их жилищные условия оценены как хорошие в 21,5%, как удовлетворительные в 72,8% и 5,7% как плохие. Хронические заболевания выявлены у 26,3% матерей, 18,6%
отцов, отягощенная наследственность отмечена у 11,6% семей. Зависимости состояния здоровья детей от
профессиональной деятельности матерей и отцов выявлено не было. Беременность с патологией протекала
у 51,4% женщин, причем нефропатия встречалась в 69,3% случаев. В период беременности будущие матери
испытывали страх в 57,4%. Отмечено изменение личностных особенностей у будущих матерей, при этом мнительность у 46,3% (в контрольной группе – 16,7%), несдержанность у 32,7% (8,3%), агрессивность у 14,1%
(0%). 13,8% беременных женщин перенесли тяжелые семейные потрясения. Семейные конфликтные ситуации испытали 29,3% женщин, 41,5% отмечали перенапряжение и переутомление от ведения производственных и домашних дел. Плохой психологический климат в период беременности выявлен у 33,4% семей. На
естественном вскармливании до 1-1,5 лет – 20,4% обследованных детей. Анализ интранатальных факторов
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 143
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
риска показал достоверную значимость показателей: преждевременные роды в группе больных детей составили 23,4±1,31, в контрольной группе – в 5,5 раз ниже; фактор стимуляции родовой деятельности в 2,5 раза
реже выявлялся в контрольной группе (Р<0,05); у больных детей вес при рождении менее 2000 г встречался
в 1,59 раза чаще, чем у детей в контрольной группе.
Достоверно высоким оказался уровень встречаемости сопутствующих заболеваний (рахит, дистрофия,
неврологические расстройства) в I-ой группе детей. В анамнезе определялся высокий удельный вес аллергического диатеза у детей на 1-м году жизни (Р<0,05). В группе детей с острым бронхитом выявлена высокая
встречаемость эпизодов ОКИ, явлений дисбактериоза в раннем детском возрасте, что составило в 3,5 раза
чаще, чем в контрольной группе.
Несомненно, факторы риска на различных этапах развития детского организма, безусловно, способствуют возникновению в дальнейшем патологического процесса. При этом, степень выраженности в группе
больных детей составила 68,3±4,92, изученных факторов риска, вероятно, формирует определенный тип
реагирования организма в ответ на патологический процесс, а соответственно возможно, выраженности синдрома обструкции у детей. Раннее выявление факторов риска, несомненно, позволит своевременно провести
ряд превентивных мер профилактики.
Литература
1. Молчанова П.О. Влияние условий и образ жизни семьи на здоровье детей. Педиатрия. – 1990. - № 3.
– с.72-77.
2. Славин М.Б. Методы системного анализа и медицинских исследованиях. М., 1989, 304с.
УДК 616.34-005.1-07
А. В. Лахин1, С. Г. Чигрин1, Ю. М. Шептунов2, А. А. Лахин1
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ РЕДКОГО ИСТОЧНИКА
КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Липецкая областная клиническая больница;
Воронежская ГМА им. Н.Н.Бурденко
1
2
Высокотехнологичные методы диагностики и лечения всё больше находят применение не только при
оказании одноименной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях МЗ РФ, но и планово используются в крупных региональных стационарах, которым выделены квоты на оказание ВМП населению на местах. Наличие комплекса современного оборудования позволяет осуществлять на высоком уровне
не только плановое лечение пациентов, но и значительно расширяет возможности экстренной хирургии, а
иногда постановка правильного диагноза без такого оборудования просто невозможна.
В качестве примера приводим клинический случай лечения больного с многократно рецидивирующим
кишечным кровотечением, в диагностике которого применено последовательно несколько высокотехнологичных методов.
Больной К., 51 года, поступил в колопроктологический центр Липецкой ОКБ 15 сентября 2014 для
планового оперативного лечения с диагнозом: Ворсинчатая опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала с дисплазией. Множественные полипы толстой кишки.
Признаки заболевания проявлялись в течение последних 4-5 месяцев, когда в кале появились примеси
слизи и прожилок крови. Сопутствующая патология: Бронхиальная астма. Легкое персистирующее течение.
ДН0-1. Ремиссия. Двухсторонняя водянка яичка.
Плановая операция 17.09.2014 г.: под спинальной анестезией было проведено трансанальное иссечение опухоли, расположенной на задней полуокружности прямой кишки с 5до 9см, с ушиванием раны эндостеплером (EndoGIA) и атравматической нитью ПГА3\0. Контроль гемостаза осуществляли эндоскопически. В
анальный канал был установлен тампон и газоотводная трубка, которые удалены на 3 сутки.
Результат гистологического исследования: В ножке опухоли и в удаленной ткани – ворсинчатая аденома с тяжелой дисплазией.
До 8 суток течение послеоперационного периода без осложнений: у больного восстановился самостоятельный стул, без примесей, оформленный.
27.09.2014 г. у пациента диагностировано кровотечение из прямой кишки объемом до 800 мл сгустков
крови. Под внутривенным наркозом выполнена ревизия анального канала, источник кровотечения не найден,
проведено тампонирование прямой кишки; в последующем проводилась гемостатическая терапия, заместительная гемотрансфузия. Тампоны удалены 29.09.2014 г., рецидива кровотечения нет, в анальный канал
поставлены турунды с мазью и газоотводная трубка. На следующий день у больного был самостоятельный
стул без крови. Продолжал получать гемостатическую и антибактериальную терапию.
144
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рецидив кровотечения в виде сгустков и свежей крови в объеме до 800,0 возник 1.10.2014 года. Проведена ревизия анального канала под общим обезболиванием и колоноскопия, источника кровотечения не
найдено. Проводились заместительные гемотрансфузии, ревизия анального канала, контрольные ФКС. Источник кровотечения не обнаружен. У больного был самостоятельный стул обычного цвета.
6.10.2014 г. клиника рецидива кровотечения в виде выделения сгустков и свежей крови. Под обезболиванием через аноскоп проведено прошивание аррозированного геморроидального узла на 11 часах, как
вероятного источника кровотечения; установлен тампон с гемостатической губкой и газоотводная трубка.
7.10.2014 г. возник третий рецидив кровотечения. Под ЭТН проведена ФКС до терминальных отделов
подвздошной кишки, которые также наполнены жидкой кровью. Были осмотрены все полипы ободочной
кишки, источника кровотечения не найдено. В анальном канале заживающая рана от иссечения опухоли без
признаков кровотечения. Оставлен тампон с гемостатической губкой и газоотводная трубка. Продолжалась
гемостатическая и заместительная терапия.
8.10.14 г. выполнена аорто- и мезентерикография: ангиографических признаков патологии сосудов
не найдено.
9.10.14 г. сделана капсульная эндоскопия: «Признаки, похожие на язву Дьелафуа в проксимальной
части подвздошной кишки (?) с тромбированным сосудом».
На фоне продолжения лечения и стабилизации состояния 10.10.2014 г. очередной рецидив кровотечения. При ФКС источник не найден. Учитывая данные предыдущего обследования и капсульной энтероскопии,
была произведена лапаротомия: пальпаторно изменений в подвздошной кишке нет. Под ручным контролем
колоноскоп проведен на 1,5 метра в подвздошную кишку: выше 70 см от баугиниевой заслонки крови в
просвете нет, источник кровотечения не найден. Продолжено лечение в ОРИТ: гемостатическая и заместительная терапия, антибиотикопрофилактика.
14.10.2014 г. рецидив кровотечения сгустками, и темной, и алой кровью. Произведена релапаротомия
– вся толстая кишка и до 1 м тонкой заполнены кровью. Антеградно выполнена тотальная синхронная энтероскопия колоноскопом с ручным пособием: источника кровотечения не найдено. На операционном столе
сделана ФКС до купола слепой кишки с отмыванием стенок, источник не найден. В анальном канале видна
зажившая рана и свежие следы крови в области геморроидальных узлов, сосуда с признаками источника
массивного кровотечения не найдено. Провизорно проведено прошивание ножек геморроидальных узлов на
3,7 и 11 часах с мукозолифтингом. Тампоны и газоотводная трубка; продолжена заместительная и гемостатическая терапия.
16.10.2014 г. проведена РКТ в ангиорежиме, отмечено полнокровие мелких артериальных ветвей верхней прямокишечной артерии (рис. 1-2).
Рис.1. КТ-грамма пациента К. в сосудистом режиме
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 145
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рис.2. 3 D-реконструкция с признаками сосудистой ассиметрии
17.10.14 г. у больного признаки рецидива кровотечения. Под общим обезболиванием выполнена ФКС:
после отмывания просвета кишки явного источника нет. Проведена прицельная ревизия нижнеампулярного
отдела прямой кишки с учетом данных РКТ. На глубине 7-8 см от края ануса, на 9 часах, на расстоянии менее
1см от зажившей раны слизистой обнаружена зона усиленной пульсации в подслизистом слое, которая при
её прошивании стала активно и обильно кровоточить. Стенка кишки в этой зоне прошита обвивным гемостатическим швом ПГА 3\0 до устойчивого гемостаза. Введены турунды с левомеколем и газоотводная трубка.
Продолжалась гемостатическая и заместительная терапия. Состояние больного улучшилось. 20.10.2014 г.
переведен из ОРИТ в отделение, удалены турунды, стул самостоятельный разжиженный. Отменена антибактериальная терапия, начат прием пробиотиков – диарея была купирована. Стул без крови перианального
отека нет. Анемия корригирована.
Был выписан из стационара 28.10.14 г. и направлен на консультацию в ГНЦК, где было проведено
генетическое исследование биоптатов для исключения семейного аденоматоза. Мутации гена не найдено.
Данных за семейный аденомотоз нет. Кровотечения не повторялись.
Поступил повторно для проведения эндоскопической полипэктомии: 4 января 2015 года было удалено18 полипов из ободочной кишки и удаление рецидива ворсинчатой опухоли прямой кишки с аргоно-плазменной коагуляцией (АПК).
11.01.2015 г. сделана контрольная ФКС с дополнительной АПК краев и дна места удаленной опухоли.
Послеоперационный период без осложнений, стул самостоятельный без примесей. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.*
Остается неясным: каким образом при состоятельной баугиниевой заслонке возникал ретроградный
заброс крови на значительное от неё расстояние? Факторами, провоцировавшими рефлюкс крови, могли быть
постоянное горизонтальное положение пациента и длительное стояние тампонов в прямой кишке в моменты
рецидивов кровотечения.
Таким образом, последовательное применение комплекса современных методов диагностики позволило исключить вероятные источники кишечного кровотечения и установить топический диагноз при редкой
локализации сосудистой мальформации, клинически проявившейся тяжелыми многократно рецидивирующими кровотечениями, спровоцированными плановой операцией на прямой кишке.
* 11 января 2015 г. демонстрирован на заседании Ассоциации хирургических обществ Липецкой области.
Литература
1. Воробей А.В. и др. Двухбалонная энтероскопия в диагностике и лечении полипозных синдромов пищеварительного тракта// Хирургия.- 2014.- № 5.- С. 42-47.
146
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.62-053.2-018
Ф. Ш. Мавлянов
ИММУНОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ
Самаркандский государственный медицинский институт г. Самарканд, Узбекистан
Актуальность. Из всех больных с хронической почечной недостаточностью одну треть составляют
дети с урологической патологией, из которых до 36% приходится на долю обструктивных уропатий (ОУ)
(6,8). У 16% больных с ОУ, а по данным некоторых авторов у 40% детей наблюдается развитие осложнений в
виде пиелонефрита, нефросклероза и артериальной гипертензии (1,6,8). Исследования последних лет внесли
большой вклад в разработку многих вопросов диагностики обструктивных уропатий у детей (2,3,4). Определена значимость специальных методов урологического обследования у детей, активно внедряются наиболее
информативные методы обследования – ультразвуковые, рентгенологические, биохимические, микробиологические и иммунологические (3,4,5,7). Однако, в настоящее время не существует методов, позволяющих во
всех случаях одномоментно определить природу обструкции и поражения почечной паренхимы до оперативного вмешательства.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 275 детей с врожденными обструктивными уропатиями за период с 1995 по 2011 годы. Возраст пациентов составил от 2 мес.
до 15 лет.
Таблица
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОБСТРУКЦИЕЙ ВМП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА.
пол ребенка
возраст детей
до 1 года
1-3 года
3-7 лет
7-11 лет
12- 15лет
аbс %
Мальчики
27
43
39
47
29
185 (67,3)
Девочки
5
15
33
17
20
90 (32,7)
Аbс
32
58
72
64
49
275
%
11,6
21,2
26,2
23,2
17,8
100
Из 275 больных с обструктивными уропатиями врожденный уретерогидронефроз диагностирован у
93 детей. Из них в 55,9% случаях причиной нарушения уродинамики на уровне мочеточнико-пузырного
сегмента явилась его обструкция, у 44,1% пациентов констатирован рефлюксирующий уретерогидронефроз.
Остальным 182 больным, из общего количества, был установлен диагноз врожденный гидронефроз.
Результаты и их обсуждения. Инфекция при врожденных аномалиях мочеточника может протекать как постоянно, так и с периодами ремиссии и обострения, носящими циклический характер. Даже выраженные аномалии развития могут длительное время протекать без осложнений и ни чем клинически не
проявляться. Основным клиническим проявлением мочевой инфекции, проявляющиеся у больных в виде
обструктивного пиелонефрита и цистита, являлась лейкоцитурия и бактреурия. Эти симптомы в сочетании с
интоксикацией указывали на активность воспалительного процесса в ВМП и самой почки. Периодически возникающие обострения ХОП явились с одной стороны поводом к обращению детей в лечебные учреждения, а
с другой - свидетельствовали прогрессированию патологического процесса в отягощенной форме.
Бактериологическое исследование мочи у 182 детей с врожденным гидронефрозом определило следующий пейзаж микрофлоры. У 20 (15,2%) роста не было, у 42 (31,8%) был высеян E,coli, у 16 (12,1%)
– Stafilococсus, у 15(11,4%) – Enterobacter, у 16 (12,1%) – Proteus, у 10(7,6%) – K.pneumonea, у 7(5,3%) –
Streptococcus, у 4(3%) – Citobacter и у 2 больных, которые составили 1,5% был высеян Ps,Aureginosa.
При врожденном уретерогидронефрозе этиологически значимая бактериурия, из 93 больных была
выявления всего у 84 детей. В основном это были больные с рефлюксирующим УГН (89%). Среди бактерий
ведущее место занимала Escherichia coli 37,5%, высеваемая в монокультуре и в ассоциации с другими микроорганизмами, затем различные виды Enterobacter 27,1%, граммотрицательная палочка Citobacter freundii
8,3%. Среди кокков выявлялся Staphylococcus в 14,6%, Streptococcus progenies – 4,2%. S. Auregenosa – 8,3%.
В патогенезе обструктивных уропатий, особый интерес вызывает анализ активности воспаления и склерозирования почечной ткани. В связи с этим, были изучены изменения различных звеньев иммунной системы
в моче у 110 детей с врожденными обструктивными уропатиями. Из низ с врожденным уретерогидронефрозом
было 21 больных, с врожденным гидронефрозом – 50 и пузырно - мочеточниковым рефлюксом 29 детей.
RANTES - хемокин, выделяемый Т-клетками при активации (Regulated on Activation, Normal T-cell
Expressed and Secreted). При анализе его уровня у детей различных нозологических групп значительных
изменений средних показателей не выявлено, тенденция к повышению отмечена только у больных ГН (29 +
2,3 пг/мл). Обращает внимание выявленное повышение среднего уровня этого хемокина в моче больных в
периоде обострения воспалительного процесса (30,0 + 2,8 пг/мл), норма (22,3 + 2, пг/мл ).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 147
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Фактор некроза опухоли (TNF-) – полипептид, который продуцируется в основном активированными
макрофагами в ответ на стимуляцию бактериальными липополисахаридами. Важная роль TNF- в воспалительных процессах связана с тем, что он является медиатором лихорадки и активации нейтрофилов. Однако,
при изучении его уровня в моче у больных врожденными обструктивными уропатиями изменений не выявлено. У детей с врожденным гидронефрозом показатели TNF- были равны 2,6 + 0,1 пг/мл, с обструктивным
и рефлюксирующим уретерогидронефрозом - 2,68 + 0,06 пг/мл (норма - 2,73 + 0,14). По-видимому, локальный синтез TNF- в почках значительно не возрастает.
IL-10 - фактор, ингибирующий синтез цитокинов. В моче больных обструктивными уропатиями выявлено значительное повышение уровня IL-10 во всех исследованных группах больных, что безусловно отражает
реакцию клеток иммунной системы на развитие воспаления почечной ткани. Наиболее высокий уровень отмечен у детей с РУГН и ВГ 32,9 + 3,5 и 25,8 + 3 пг/мл, соответственно. В группах больных с ОУГН повышение
уровня несколько ниже 13,2 + 2,7 пг/мл, но достоверно различно с нормой 8,1 + 0, 7 пг/мл.
Содержание цитокина TGF- в моче детей с врожденными обструктивными уропатиями превысило
нормальный уровень в среднем в 30 раз (с РУГН и ВГ 35,2 + 6,4 и 35,6 + 4,2 пг/мл, соответственно), за
исключением только больных с ОУГН, у которых уровень был повышен в меньшей степени 8,6 + 3,2 (норма
- 1,25 + 0,2). Обращает внимание максимально высокий уровень TGF- у детей с обострением обструктивного пиелонефрита.
Были изучены интраоперационные инцизионные и биопсийные материалы у 73 детей. Изменения лоханочно-мочеточникового сегмента при врожденном гидронефрозе и дистального отдела мочеточника при
первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, рефлюксирующем и нерефлюксирующем мегауретере являются решающим фактором развития нарушений уродинамики. Они характеризуются врожденной дисплазией
разной степени выраженности, общими проявлениями которой является дефицит гладкомышечных клеток,
гиперплазия коллагеновых волокон, отсутствие контактов между гладкомышечными клетками. Структурные
изменения стенки мочеточника являлись причиной нарушения уродинамики и формирования обструктивных
уропатий у всех оперированных нами детей. Эти изменения носили врожденный характер, с присоединившимися вторичными воспалительными осложнениями.
Поражение почек характеризовалось атрофией почечной паренхимы вплоть до истончения коркового
и мозгового вещества до 0,2 см в тяжелых случаях. Во всех наблюдениях имелись признаки нефросклероза.
Хронический пиелонефрит выражался в виде инфильтрации интерстиция лимфогистиоцитарными элементами. В 50% случаев воспалительная инфильтрация носила распространенный характер с развитием рубцевания паренхимы. Во всех наблюдениях выявлена дисплазия почечной ткани и задержка дифференцировки
нефронов. Морфологическая картина дисплазии характеризовалась наличием примитивных клубочков на
разных стадиях развития. В зависимости от степени обструкции мочеточника дисплазия нефронов занимала
большую часть почечной паренхимы. Эти изменения сочетались с примитивными канальцами, клубочковыми
и канальцевыми кистами, мелкими очагами рыхлой недифференцированной мезенхимы, нарушением формирования собирательных трубочек.
Наши исследования показывают, что обструктивные уропатии у детей, помимо признаков нарушения
уродинамики, характеризуются наличием врожденной нефропатии. На фоне которой, хроническое воспаление приводит к склеротическим изменениям в стенки мочеточника и почечной ткани.
Заключение. Механистический подход только с позиций воспалительных изменений и морфологических находок недостаточен для понимания всего спектра изменений, происходящих в паренхиме почек. В
связи с этим, был проведен анализ морфологических изменений мочеточников и почек, изученных нами в
сопоставлении с результатами бактериологического и иммунологического обследования у детей с врожденными обструктивными уропатиями.
Исследованиями установлено, что инфекция при обструктивных уропатиях может протекать постоянно, и с периодами ремиссии и обострения, носящими циклический характер. Даже выраженные аномалии
развития могут длительное время протекать без осложнений и ни чем клинически не проявляться. Основным
клиническим проявлением мочевой инфекции является лейкоцитурия и бактерурия.
Наличие врожденных диспластических изменений в стенки мочеточника на фоне врожденной нефропатии при обструктивных уропатиях у детей создает условия для существования хронического воспаления.
Больные при обострении и ремиссии обструктивного пиелонефрита имели одинаково высокий уровень IL-10,
что подтверждает предположение о постоянно текущем воспалительном процессе приводящим к склерозированию паренхимы почек, доказательством этому служит морфологическая картина. У детей с выраженной урообструкцией в межуточной ткани почки определяется инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами,
лимфоцитами. В эпителии извитых канальцев отмечается белковая дистрофия и очаговый некроз. Средний
уровень IL-10 в моче больных с нефросклерозом достоверно выше, чем у больных без нефросклероза.
Выявлено повышение среднего уровня хемокина RANTES в моче больных в периоде обострения воспалительного процесса. Увеличение показателей цитокининов в моче морфологически сопровождалось инфильтрацией интерстиция лимфогистиоцитарными элементами в стенке мочеточника и почечной паренхиме.
Выводы. Проведенное исследование доказывает, что причинами обструктивных уропатий, приводящих к склерозированию почечной ткани, активации различных факторов воспалительного процесса, мигра-
148
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ции клеток иммунной системы и аномальному синтезу цитокинов, являются врожденные диспластические
изменения стенки мочеточника и почечной паренхимы.
Характерной особенностью обструктивных уропатий у детей являются сопутствующие пороки развития
почечной паренхимы в виде дисплазии, проявляющейся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек. Приходится признать, что
склерозирование почечной ткани при хронических обструктивных уропатиях является результатом суммарного действия изменений уродинамики, активации различных факторов воспалительного процесса, миграции
клеток иммунной системы и аномального синтеза цитокинов, и в этом качестве развитие нефросклероза к
сожалению неизбежно происходит, раньше или позднее в ходе заболевания.
Как видно из приведенных данных, у обследованных детей выявлены избирательные изменения
факторов иммунной системы, способных участвовать в патогенезе хронических обструктивных уропатий.
Известно, что проксимальные тубулярные клетки могут секретировать множество медиаторов, в том числе
фактор некроза опухоли (TNF), трансформирующий фактор роста TGF, и RANTES. Проведенное исследование
доказывает, что склерозирование почечной ткани, при врожденных обструктивных уропатиях происходит на
фоне комплекса взаимодействий, обусловливающих формирование дисплазии почек, одним из компонентов
которой является тубулоинтерстициальный фиброз. Поэтому активация различных факторов воспалительного процесса, миграция клеток иммунной системы и аномальный синтез цитокинов выражается в повышении IL
– 10, TGF, и RANTES. Данные показатели иммунного статуса являются ранними и доступными биомаркерами
нефросклероза. Изучение их позволит оптимизировать способы лечения данной группы пациентов с позиций
современных представлений о патогенезе ОУ, проводить мониторинг и своевременно вносить коррективы в
выбранные схемы лечения.
Список литературы
1. Ю.М. Ахмедов, Д.Д. Курбанов, Ф.Ш. Мавлянов. Диагностика и лечение гидронефроза у детей // Хирургия
Узбекистана. - Т., 2007. - №4. - C. 5-8.
2. И. Л. Бабанин, И. В. Казанская, В. В. Ростовская. Ультразвуковые критерии оценки функционального состояния лоханки и проходимости пиелоуретерального отдела мочеточника у детей с гидронефрозом : научное
издание // Детская хирургия . - Москва, 2010. - №2. - C. 15-20.
3. Вашурина Т.В., Сергеева Т.В. Цитокины и адгезивные молекулы в патогенезе хронического пиелонефрита
// Нефрология и диализ.-2002.-Т.З, №3.-С.171-180.
4. Н.М. Иванов, И.А. Юсупов, Е.В. Рязанцев. Морфологические изменения стенки мочеточника при гидронефрозе: научное издание // Морфология. - СПб., 2006. - №5. - C. 47
5. Л.В. Леонова, Э.С. Севергина, О.П. Попова, Д.М. Коновалов, и др. Уровень мочевого TGFB как показатель
дисплазии почек при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста // Педиатрия (Журнал имени Г.Н.
Сперанского). - М., 2007. - №6. - C. 20-24.
6. Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Фомин Д.К., Шарков С.М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у
детей и подростков. Москва, МИА, 2007.
7. Cotton S.A., Gbadegesin R.A., Williams S. et al. Role of TGF-betal in renal parenchymal scarring following childhood
urinary tract infection // Kidney Int. -2002.-Vol.61 ,№ 1 .-P.61 -67.
8. Roth K.S., Koo H.P., Spottswood S.E., et al. Obstructive uropathy: an important cause of chronic renal failure in
children. // Clin. Pediatr.- 2002.-Vol.41,№5.-P.309-314.
УДК 616.62-053.2-089
Ф. Ш. Мавлянов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ
Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Узбекистан
Актуальность. Врожденные пороки развития мочеточников – сравнительно частая патология. Они
составляют 22% пороков развития мочевой системы 4,2% заболевания органов мочевой системы. Комплекс
морфофункциональных изменений, объединяемый термином «обструктивные уропатии», развивается вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного,
лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретрального сегментов или являются следствием интравезикальной
обструкции (1,2,3).
Опубликованные в литературе сведения об эффективности различных методов оперативного лечения
обструкции мочеточников у детей различны. Количество положительных результатов колеблется от 42 до
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 149
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
87% . Одной из главных задач оперативного лечения детей с ОУ является выбор метода, позволяющий создать наиболее физиологические условия эвакуации мочи из почек. Лечение обструктивных уропатий должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение
органа. Важным этапом лечения является этиологический фактор и механизм его развития, включающий
необходимость хирургической коррекции обструкции с последующим антибактериальным лечением (4,5,6,7).
В проблеме обструктивных уропатий обращают на себя внимание два обстоятельства: первое - при хорошо разработанной диагностике раннее выявление остается неудовлетворительным; второе - при большом
разнообразии реконструктивных операций результаты лечения более чем скромные. Это диктует необходимость определения возможности прогнозирования путей развития заболевания с позиции влияния хирургических методов лечения, как на функцию почки, так и на системы организма, обеспечивающие механизмы его
адаптации в условия наличия патологического процесса.
Материал и методы. В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 205
детей с обструктивными уропатиями.
Таблица.
Вид операции
Количество больных
%
Политано-Ледбеттера
11
5,4
Коэна
11
5,4
Коэна в модификации клиники
15
7,3
Экстравезикальный
уретероцистоанастомоз
16
7,8
Пластика ЛМС
по Андерсен-Кучеру
50
24,4
Пластика ЛМС по Андерсен-Кучеру
в модификации клиники
59
28,7
Пластика ЛМС по Фолей
2
0,9
Антевазальный
пиелоуретероанастомоз
4
1,9
Лоскутная пластика
4
1,9
Уретеролизис
5
2,4
Нефруретерэктомия
28
13,7
ВСЕГО
205
100
Целью выполняемых нами операций являлось
-ликвидация причины заболевания
-восстановления проходимости мочеточника на уровне лоханочно-мочеточникового и мочеточнико-пузырного сегментов.
-создания условия для беспрепятственной эвакуации мочи в сторону мочевого пузыря в зоне вновь
созданного анастомоза.
Из 205 оперированных больных катамнестическое обследование в сроках от 6 месяце и до 17 лет после
операции произведено 154 детям. За время диспансерного наблюдения больные были обследованы от 1 до 4
раз, что дало возможность достаточно объективно оценить результаты оперативных вмешательств.
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Сроки наблюдения за больными
Возраст
Детей
Кол-во
детей
Кол-во
почек
6 мес-1 год
До 2 лет
До 3 лет
До 6 лет
До 10 лет
До 17 лет
1-3 года
14
17
6
4
4
-
-
-
3-7 лет
37
60
12
10
8
6
1
-
7-11 лет
32
43
11
7
6
6
2
-
11-15 лет
36
43
6
7
6
4
11
2
Старше
15 лет
35
40
6
1
1
3
13
11
Всего (%)
154
100%
203
41
27%
29
18,8%
25
16,2%
19
12,5%
27
17,5%
13
8%
150
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты операции оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Результаты и их обсуждения. В 22 случаях дети в стационар попали в тяжелом состоянии, в
результате чего выполнение реконструктивно-пластических операций на верхних мочевыводящих путях не
представилось возможным. В данной ситуации мы выбрали наименее травматичный и наиболее эффективный
способ устранения урообструкции, которая явилась причиной страдания ребенка. У 15 детей с врожденным
гидронефрозом, 7 детей с различными формами уретерогидронефроза при отсутствии функции почек по
данным рентген-радиологических и ультразвуковых исследований, наличия напряженного объемного образования в брюшной полости, выраженной клинике хронического обструктивного пиелонефрита лечение было
проведено в 2 этапа. 1 этапом детям была произведена чрескожная пункционная нефростомия. Сроки дооперационного дренирования почки составляли от 10 дней до 2 месяцев. Перкутанная нефростомия позволила
адекватно дренировать почку, оценить степень функциональной сохранности пораженной почки и решить
тактическую задачу в выборе оперативного лечения.
У 14 больных предварительная деривация мочи позволила добиться снижения воспалительного процесса, улучшение общего состояния детей, после чего им была выполнена реконструкция верхних мочевыводящих путей. Остальные 8 пациентов с нефростомой выписаны домой и в амбулаторном порядке продолжали
получать лечения в течение от 20 дней до 2 месяцев под контролем участкового детского хирурга и педиатра.
Нефростомические дренажи удовлетворительно переносились всеми детьми и справлялись с возложенной на
них функцией. В одном случае нефростома выпала. По возвращению в стационар при улучшении функции
почки 6 детям произведены пластические операции. При отсутствии функции почки, увы, в 2-х случаях, пришлось выполнить органоуносящую операцию.
При врожденном гидронефрозе 124 больным были произведены 143 реконструктивно-пластических
операций. Оперативная активность составила – 83,2%. Использование в лечении врожденного гидронефроза не резекционных способов пластики не дало нам ожидаемого результата. Операция Фолли была выполнена у 2 больных и уретеролизис у 5 детей. В дальнейшем мы отказались от У – образных анастомозов,
а рассечение эмбриональных спаек сочетали с резекцией пораженного сегмента и наложением анастомоза.
Резекция ЛМС с уретеропиелоанастомозом по Андерсон-Кучеру была произведена у 50 больных. Хирургическая тактика при добавочном сосуде зависела от калибра и значения сосуда. Антевазальная пластика
при наличии нижнеполярного сосуда была произведена 4 детям. После рассечения мочеточника, его верхний
отдел при помощи пинцета выводился поверх сосудов. Последний сразу уходили в глубину. После необходимой резекции лоханки анастомоз накладывали по методу Кучера-Андерсона.
Резекция ЛМС с уретеропиелоанастомозом по Андерсон-Кучеру в модификации клиники была произведена 59 детям (Патент Республики Узбекистан № 1 ДР 04850 от 26.09.2001 г).
Схема определения возрастного угла отхождения мочеточника от лоханки
А
Б
В
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 151
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Преимущество предлагаемой операции заключается в улучшении пассажа мочи из полости почек путем воспроизведения нормальных размеров лоханки и соблюдения физиологичного угла отхождения мочеточника от лоханки при наложении пиелоуретерального анастомоза.
В 4-х случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника было на протяжении свыше 2-см. Из-за
сильного натяжения выполнение лоханочно-мочеточникового соустья не представлялось возможным. В этих
случаях нами принято решение выполнения лоскутной пластики. Т.е. недостающая часть сегмента формировалась из лоскута расширенной лоханки. После чего накладывался анастомоз по типу бок в бок между
смоделированным и резецированным частями мочеточника.
20 больным с терминальной стадией гидронефроза была произведена нефруретерэктомия. 29 детей не
были оперированы: 18 детей с I степенью гидронефроза, которым была проведена консервативная терапия,
из них у 4 больных наблюдался двусторонний гидронефроз; 11 больных с II и III степени. Из них 11 больных
не были оперированы в виду временных противопоказаний, связанных в основном с острыми респираторными заболеваниями. В дальнейшем они повторно не обращались.
65 больным с ВГ в качестве шовного материала использовали Catgut 4/0-5/0. Анастомоз формировался
однорядным узловым швом. В 30 случаях после удаления стента в первые сутки тренировки вновь созданного
анастомоза, отмечалось повышение температуры тела и болевой синдром. У этих детей пиело- или нефростома была удалена только на 5-7 сутки после удаления интубационной трубки. Данный факт мы связали с
местной реакцией тканей лоханки и мочеточника на органический шовный материал, послужившей причиной
длительного отека линии швов. Наблюдались 4 случая мочевого затека, который в дальнейшем привел к воспалительному процессу. Применения интенсивной терапии у данных больных позволило купировать процесс.
У остальных 44 больных в качестве шовного материала использовали синтетические рассасывающиеся
монофиламентные нити на атравматической игле типа PDS 4/0-5/0 или Maxon 4/0-5/0. Формирование анастомоза непрерывным швом в 2 случаях дал рестеноз вновь созданного ЛМС. Поэтому в последующем анастомоз
формировался непрерывным швом отдельно, с левой и правой половины вновь создаваемого соустья, который сшивали от нижнего угла анастомоза к верхнему с двух сторон.
152
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Применение синтетического шовного материала и описанной методики наложения шва позволила после удаления интубатора, через 1-3 суток удалить нефро- или пиелостому.
61 ребенку с врожденным уретерогидронефрозом произведено оперативное вмешательство. Не зависимо от того рефлюксирующий, или обструктивный тип уретерогидронефроза хирургическая тактика заключалась в резекции уретеровезикального сегмента мочеточника и последующей неоимплантацией в мочевой
пузырь с антирефлюксной защитой.
В клинике широко применялась пластика мочетчнико-пузырного сегмента по методу Коэна – 11 детей
и Политано-Ледбеттера – также 11 детей, однако эти методы не лишены недостатков, что явилось поводом
усовершенствование их. В частности, при использовании операции Cohen в классическом варианте у детей,
из-за малого размера мочевого пузыря создание двух параллельных подслизистых тоннелей затруднительно
и излишне травматично. В связи с этим для лечения 15 детей с двухсторонним уретерогидронефрозом нами
использована модифицированная методика уретероцистоанастомоза. Суть, которой заключается в создании
единого подслизистого тоннеля для неоимплантации мочеточников в мочевой пузырь. Данный способ позволяет избежать излишней травматизации слизистой оболочки мочевого пузыря. На предлагаемый метод
операции получен предварительный патент на изобретения Республики Узбекистан № IDP 05252.
Сроки шинирования мочеточников определялись в зависимости от их исходного состояния. В тех случаях, когда мочеточники не изменены и их стенка по данным морфологического исследования не имеет грубых структурных изменений, интубирующие дренажи удаляются на 6 - 8 сутки после операции. Уретральный
катетер или цистостомичекий дренаж соответственно удаляются на 8 - 10 сутки после операции.
Диспансерное наблюдение за данной категорией больных установило в 73% случаях так называемый послеоперационный цистит, характеризующийся наличием длительно продолжающихся дизурических
явлений. Анализ возможных причин вышеуказанного осложнения выявил, основным фактором явилась травматизация треугольника Льето при внутрипузырном выделении дистального отдела мочеточников. Кроме
того, основным недостатком является то, что при создании антирефлюксного механизма в зоне имплантации мочеточника в мочевой пузырь необходимо рассечение детрузора с последующим его ушиванием над
мочеточником, а именно это и создает условия для формирования рубца в зоне анастомоза. В связи с эти
при оперативном лечении врожденного уретерогидронефроза нами принято решение использовать методику
экстравезикального уретероцистоанастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря, не имеющих выше
указанных недостатков.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 153
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
По данной методике реконструкция мочеточнико-пузырного сегмента произведена 16 детям. При отсутствии выделений по страховому дренажу, мочи и других патологических жидкостей, последний удалялся
на 2-3 сутки. Интубационная трубка удалялась на 6-7 сутки, после снятия отека линии швов. На 9-10 сутки
после операции удалялся уретральный катетер.
Выводы.
Анализ проведенных исследований выявил, при неудовлетворительных результатах хирургического лечения обструктивных уропатий, нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей является
причиной непрерывно рецидивирующего течения обструктивного пиелонефрита. При удовлетворительном
результате частичное нарушение уродинамики приводит к обострению воспалительного процесса в ВМП в
18,2% случаев.
При врожденном гидронефрозе, в раннем послеоперационном периоде уменьшение размеров почки,
мы связали с уменьшением площади чашечно-лоханочной системы за счет резекции дилятированной лоханки и стенозированного ЛМС. Из вышеуказанного можно сделать выводы, при ультразвуковом обследовании
достоверность различия длины, ширины почки и толщины почечной паренхимы в различные сроки катамнеза
значительно выше у больных, которым была произведена операция Андерсен-Хайнса в модификации клиники (р<0,001), чем у больных, оперированных операцией Андерсен-Хайнса (p<0,02). Математический анализ
экскреторных урограмм в катамнестическом периоде позволил сделать следующие выводы: при хорошем
результате хирургического лечения, вслед за ростом ребенка идет рост и развитее почки. Это подтверждается увеличением площади почки. В свою очередь, увеличение площади почки происходит за счет роста
почечной паренхимы. Проведенные исследования выявили, что независимо от вида выполненной операции
при хороших и удовлетворительных результатах, рентгенопланиметрические, ультразвуковые и допплерографические показатели достоверно отличались от дооперационных. Улучшение пассажа мочи по верхним
мочевыводящим путям происходило вследствие удаления врожденного патологически измененного ЛМС.
При сопоставлении данных УЗИ у детей с врожденным уретерогидронефрозом, было выявлено достоверное уменьшение размеров полостной системы почек, уменьшение диаметра мочеточников и рост почечной паренхимы в послеоперационном периоде через 2-4 месяца на фоне комплексной терапии. Сравнивая показатели УЗИ, после хирургического вмешательства на уретеровезикальной сегмент в зависимости
от способа операции, было выявлено достоверное различие между сравниваемыми параметрами. Данный
факт говорит в пользу предлагаемых операций. Гипертрофия слизистой мочевого пузыря в основном наблюдалась у детей, которым были выполнены операция Коэна и Политано-Ледбеттера. Наименее травматичной
оказалась операция экстравезикального уретроцистоанастомоза, при выполнении которой не производилось
широкое вскрытие мочевого пузыря. Рентгенпланиметрический анализ экскреторных урограмм у детей с уретерогидронефрозом после операции выявил. Наибольшую значимость имеет радиус обструктивно измененного мочеточника. При выполнении предлагаемых операций объем обструктивно измененного мочеточника
в послеоперационном периоде был существенно меньше по сравнению с мочеточником после проведения
традиционных способов пластики мочеточнико-пузырного сегмента. Остальные показатели в зависмости
от выполненной операции в катамнезе существенных различий не имели. Это указывает на то, что после
восстановлении уродинамики на уровне мочеточнико-пузырного сегмента происходит сокращение верхних
мочевыводящих путей. Однако, вслед за ростом и развитием ребенка в после операционном периоде происходит аналогичный процесс в почке и мочеточнике. В результате этого даже при клиническом хорошем
эффекте операции, достоверное снижение показателей не происходит. Экскреторные урограммы указывали
на улучшение эвакуаторной способности нового анастомоза, происходило выраженное сужение, уменьшение
длины и заполнение его контрастным веществом не на всем протяжении, без формирования коленообразных
изгибов.
Итак, при врожденном гидронефрозе применение пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по
методу Кучера-Андерсона хороший результат наблюдался у 89,7% детей. После пластики в модификации
предложенной клиникой хороший результат отмечался в 92,2% случаев. Прочие операции, т.е. рассечение
спаек, выполнение лоскутной пластики и антевазальной пластики в 66,7% дало хороший результат. После
реконструкции мочеточнико-пузырного сегмента по методике Коэна и Политана-Леадбеттера хороший результат отмечался у 79% детей с врожденным уретерогидронефрозом. Модифицированная операция Коэна
позволила в 84% случаев добиться положительных результатов. Наилучший результат 89% достигнут при
выполнении экстравезикального уретероцистоанастомоза.
Таким образом, анализ проведенного исследования показал высокую эффективность используемых
нами резекционных методик коррекции лоханочно-мочеточникового и мочеточнико-пузырного сегментов при
обструктивных уропатиях. Операцией выбора при врожденном уретерогидронефрозе явился экстравезикальный уретероцистоанастомоз, и при врожденном гидронефрозе модифицированная уретеропиелопластика.
Список литературы
1. Вишневский, E.JL Важнейшие итоги и перспективы исследований в урологии детского возраста / E.JI. Вишневский, В.Г. Гельдт // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. № 6. — С. 44 — 47.
2. Ильина Е.Г. Популяционный и клинико-генеалогический анализ врожденного гидронефроза : научное из-
154
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
дание / Е. Г. Ильина, А. А. Ершова-Павлова [и др.] // Медицинская генетика. - Москва, 2011. - №2. - C. 24-29
3. Кириллов В.И., Теблоева J1.E., Богданова Н.А. Уродинамические расстройства-причина нефропатий детского возраста // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-2004.- Лекция №11 .-С.234-240.
4. Млынчик Е.В. Особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей первого года жизни с врожденным
гидронефрозом и мегауретером : научное издание / Е. В. Млынчик, Е. Л. Вишневский, В. Г. Гельдт // Детская
хирургия . - Москва, 2010. - №5. - C. 43-46.
5. Павлов А.Ю. Выбор метода дренирования при реконструктивно-пластических операциях по поводу
врожденного гидронефроза у мальчиков / А.Ю. Павлов, Ш.И. Салихар, Н.В. Поляков // Урология. - Москва,
2009. - №2. - C. 73-77.
6. Саттаров Х. А. Современные концепции в проблеме ранней диагностики и тактике хирургического лечения
при врожденном гидронефрозе у детей : научное издание / Х. А. Саттаров, Э. Ш. Чуллиев // Педиатрия. Ташкент, 2008. - N1-2. - C. 94-98
7. Ческис A.JL, Виноградов В.И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у детей. Урология, 2000, № 2, с.34-38.
УДК 616.13-089-084
З. Ф. Мавлянова
ПРИМЕНЕНИЕ МАССАЖА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд, Узбекистан
Многочисленные клинические опыты показали: чем больше пациент перед операцией и после нее
нагружает себя физически, тем быстрее потом выздоравливает. Имеется в виду то, что дозированные физические нагрузки обладают общим стимулирующем действием практически на все системы организма. Однако при этом достаточно трудно определить, на какую из систем человеческого организма дозированные
физические нагрузки действуют особенно эффективно. Тут мнения специалистов разделились и у каждого
свои аргументы. Некоторые ученые предполагают, что дозированные физические упражнения стимулируют
нервную систему, которой и принадлежит основная роль в выздоровлении. Адекватный тонус этой системы не
позволяет организму «киснуть, чахнуть и подолгу валяться на больничной койке». Постоянное поступление
нервных импульсов в активно тренируемые мышечные группы поддерживают все процессы в состоянии боевой готовности. Пока мозг в состоянии регулярно и своеобразно обмениваться информацией с периферическими участками тела посредством нервных волокон, их активность и функциональная пригодность остаются
на уровне достаточном для выздоровления.
Другие врачи-исследователи считают, что активация именно иммунной системы с помощью физических нагрузок является основополагающей в процессе быстрой реабилитации после оперативного вмешательства. Вклад иммунной системы в борьбу с инфекцией в ослабленном операцией организме, формирование рубцов и последующее их замещение функциональной тканью трудно переоценить. Клетки именно этой
системы обеспечивают восстановление местных тканей и обеспечивают прикрытие со стороны агрессивной
окружающей среды.
Существует точка зрения о том, что физические упражнения увеличивают интенсивность обмена веществ во всех тканях без исключения, за счет увеличения местного кровотока благодаря образованию дополнительных кровеносных сосудов и четко налаженной связи по нервным волокнам. Кроме того, регулярная
нагрузка на определенные группы мышц приводит к дозированному повреждению волокон, которое компенсируется с лихвой, именно поэтому и растут мышцы. То есть ткани готовы к тому, что придется восстанавливать повреждения, а их происхождение не имеет значения. Стоит учесть еще один вариант - физические нагрузки способствуют выработке определенных гормонов, принадлежащих к разным группам, но, как правило,
обладающих стероидным и анаболическим действием (синтез белков, образование новых клеток и тканей,
набор массы тела преимущественно за счет мышечной ткани).
Массаж является одним из древнейших способов физического воздействия на организм больного человека. Массаж - это совокупность приёмов механического воздействия в виде трения, давления, вибрации,
проводимых непосредственно на поверхности тела человека, как руками, так и специальными аппаратами,
через воздушную водную или другую среду. Важными задачами, которые решаются с помощью массажа,
являются:
1. Общетонизирующее воздействие — путём усиления крово- и лимфообращения, а также неспецифического стимулирования экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности (классический, сегментарный, точечный массаж);
2. Регионарно-тоническое воздействие на мышцы - достигается применением различных способов
классического массажа в большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа с экстерореПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 155
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
цептивным облегчением, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных
её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному до болевого ощущения прижатию мышцы;
3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приёмами, а также
с помощью точечного и сегментарного массажа определённых точек и зон;
4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в расслабляющем варианте) массажа. Все приёмы массажа должны
сочетаться с различными методами лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние
больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом.
Ранний послеоперационный период, как известно, характеризуется чрезвычайной неустойчивостью
функциональных показателей органов дыхания и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно
органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка может быть достигнута не только
медикаментозной терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры в ранние сроки.
До недавнего времени после операции больным назначался длительный лечебно-охранительный режим. Пассивный постельный режим вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные
явления в легких, нарушение легочной вентиляции и другие явления, способствующие возникновению послеоперационных осложнений. В течение первых дней после операции физические возможности больных
ограничены, и они часто не в состоянии выполнять рекомендуемые физические упражнения. Массаж в отличие от лечебной физкультуры не требует напряжения больного и является самой экономной формой повышения общего тонуса организма. Задачами раннего массажа являются благотворное воздействие на организм
больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных
процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и
эмболии). Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких
и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную
и периферическую нервную систему, сердечнососудистую систему, снижает психогенный тормоз, который
часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.
После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается настроение, создается
уверенность в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий массаж в ранние сроки
способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.
Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом,
особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.
Противопоказания для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность;
инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмболия легочной
артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции
(крапивница и др.).
Первая процедура общего массажа проводится на операционном столе тотчас после окончания операции, а в последующие дни - в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 2-3 раза в день
в течение 3-5 суток. Больного раздевают и производят массаж, затем его укрывают одеялом и дают вдыхать
увлажненный кислород через катетер или маску в течение 10-15 мин. Если массаж выполняется медсестрой,
то необходимо присутствие врача-анестезиолога или хирурга. Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 мин до 25 мин. Перед процедурой
подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и определяют частоту дыхания. На каждого больного
обычно заполняется индивидуальная карта.
Методика общего массажа должна учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечнососудистой
и дыхательной систем до и после операции. Целесообразно соблюдать определенную последовательность
массажа: массаж нижних и верхних конечностей; массаж грудной клетки и шеи; массаж живота; массаж спины. Вся процедура делится на подготовительную, основную и заключительную части. Цель подготовительной
части массажа - воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Используется плоскостное и обхватывающее поглаживание (рисунок 1).
156
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рисунок 1. Обхватывающее поглаживание
В основной части массажа проводится растирание (рисунок 2), энергичное разминание, вибрация.
Рисунок 2. Плоскостное растирание всей ладонью
В заключительной части применяется поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц с учетом
характера оперативного вмешательства.
Массаж груди проводится в положении больного на спине, а массаж спины - в положении на боку.
Массаж нижних конечностей имеет большое значение, поскольку в этой области находятся самые
крупные мышцы, в сосудах которых циркулирует до 2 л крови. В нижних конечностях наиболее часто образуются тромбы, что вызвано сдавлением икроножных мышц из-за вынужденного положения больного на спине
на операционном столе и в постели, а также застоем крови в конечностях. В положении лежа на спине вначале массируют переднюю поверхность выпрямленной ноги, а затем ее сгибают в коленном и тазобедренном
суставах.
Массаж начинается с растирания и поглаживания стоп, затем производится кольцевое растирание и
поглаживание (рисунок 3) всей конечности, начиная от голеностопного сустава до паховой складки.
Рисунок 3. Крестообразное поглаживание
После этого разминают мышцы передней и задней поверхностей бедра. Заканчивается массаж поглаживанием передней и задней поверхностей бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц,
вибрация и встряхивание. После завершения массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть
ногу. При наличии у больного остаточных явлений ранее перенесенного тромбофлебита или флеботромбоза
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 157
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.
Массаж верхних конечностей осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания,
полукружного растирания (рисунок 4), разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе
массируется рука, свободная от внутривенных вливаний. При этом не следует делать резких движений, так
как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приемов зависит от исходного положения
больного. Применяют поглаживание, концентрическое растирание , разминание «щипцами».
Рисунок 4. Охватывающее растирание
Каждый прием заканчивается поглаживанием. В последующие дни массируют обе руки.
Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной
методике, с учетом анатомо-физиологических особенностей грудной клетки больного. Массажист становится
справа от пациента. Вначале проводится поглаживание и растирание грудной клетки, при этом руки массажиста направлены параллельно ребрам больного, движения идут от позвоночника к переднему отделу
грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема надо развести пальцы рук, положить
концевые фаланги на межреберные промежутки и выполнять растирание кончиками пальцев, а вибрацию
проводить всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице.
Затем осуществляется разминание грудных мышц и массаж различных отделов грудной клетки. Одна
рука массажиста фиксирует область операционного шва, другая находится на нижнебоковом отделе грудной
клетки (ближе к диафрагме). Во время вдоха больного рука массажиста скользит к позвоночнику, а во время выдоха сжимает грудную клетку. Сила сдавления возрастает к концу выдоха. Затем руку, фиксирующую
операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят ее сжимание. После
этого обе руки переносят к подмышечным впадинам и производят те же движения. Потом выполняется косой
массаж. Одна рука находится в подмышечной области, а другая - ближе к диафрагме. Производится сжимание грудной клетки на выдохе. Потом положение рук меняется. Такие приемы способствуют углублению
активного дыхания. Очень важно научить больного правильно дышать, не задерживать дыхания. Для этого
по команде «вдох» руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде «выдох» - к грудине, производя
одновременно сдавление грудной клетки.
Массаж различных отделов грудной клетки проводится в течение 2-3 мин с интервалом после каждого
приема в 15-20 с. Цель данных приемов массажа - улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.
Массаж шеи делается с учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста
больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы
приемы, включающие давление. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения. Массаж проводится в положении больного на боку
и на спине. Вначале массируется задняя часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности шеи
с переходом на плечи. Проводится поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи,
разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Массаж живота после торакальных операций выполняется при максимальном расслаблении мышц
брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника - ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника. При массаже живота проводится плоскостное поглаживание
и растирание, а также разминание мышц брюшной стенки, косых мышц живота и вибрация (рисунок 5).
158
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рисунок 5. Прием непрерывной вибрации (колебание)
Затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей части кишки) производится нечто вроде
поглаживания. Массаж выполняется кончиками пальцев правой руки. Прием поглаживания выполняется 4-6
раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной стенке
отдохнуть. После этого выполняется поколачивание кончиками пальцев по ходу кишечника и сотрясение для
воздействия на кишечную стенку. Затем вновь производится плоскостное поглаживание и разминание. Заканчивается массаж диафрагмальным дыханием и «ходьбой лежа» в течение 30-40 с.
Массаж спины выполняется в положении лежа на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на легких, желудочно-кишечном тракте, урологических
операциях). Не следует проводить массаж при операциях на ребрах, большой кровопотере, неустойчивости
артериального давления. В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые-третьи сутки массаж спины выполняется в положении сидя (больной садится с помощью массажиста).
Используются приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание,
прерывистая вибрация вдоль позвоночного столба.
Выполняется также растирание межреберных промежутков. Заканчивается массаж поглаживанием
спины одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дается через маску или катетеры
увлажненный кислород в течение 10-15 мин. При этом больной должен «дышать животом». Не следует применять приемы поколачивания, похлопывания и рубления во избежание иррадиации болей в операционную
рану.
Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной полости.При таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке. Вначале выполняется плоскостное и
обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных
суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводится растирание межреберных промежутков, разминание грудных мышц, вибрация грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину
и вибрируют по направлению к ключицам, поочередно к левой и к правой). При растирании межреберных
промежутков руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику.
Далее проводится массаж различных отделов грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе к диафрагме) и во время вдоха больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха
- к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание грудной клетки. Затем массажист переносит
обе руки к подмышечным впадинам и выполняет те же движения. После этого проводится косой массаж
грудной клетки, когда одна рука массажиста (правая) находится в подмышечной области, другая (левая) - на
нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме), и так же на высоте выдоха производится
сжимание грудной клетки. Затем положение рук меняется. Такие приемы следует проводить в течение 2-3
мин (рисунок 6).
Чтобы больной не задерживал дыхания, массажист дает ему команду «вдох», и при этом его руки скользят к позвоночнику, а при команде «выдох» руки скользят к грудине, производя к концу выдоха сдавление
грудной клетки. Затем больному дают возможность «подышать животом». Движения диафрагмы и сдавление
нижних ребер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей легких. После массажа грудной клетки необходимо дозированное откашливание – 3-5 раз.
Массаж живота при операциях на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Это особенно важно при операциях на желудке и
двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводится растирание кончиками пальцев
по ходу толстого кишечника и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 159
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
резекции толстого кишечника с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не
следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения.
При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания
и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной «дышит животом». Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.
Рисунок 6. Спиралевидное растирание
Литература
1. Медицинская реабилитация (руководство). Под редакцией академика РАМН, проф. В.М. Боголюбова, М.,
2007.
2. Боголюбов В.А. Методика и техника проведения физиотерапевтических процедур.М., 2001
3. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура и массаж: учеб. / В. А. Епифанов. - 2-е изд., перераб. и доп.
- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 528 с.
4. Епифанов В. А. Восстановительная медицина: учебник / В. А. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.
5. Лукомский И. Физиотерапия, лечебная физкультура и массаж. Учебное пособие. - 2008
6. Новиков К.В., Барков А.А. Реабилитация больных после пластики брюшной стенки в дневном хирургическом
стационаре // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2006. - №4 (24). - С.15-18.
7. Оздоровление человека на этапах медицинской реабилитации / О. В. Ромашин [и др.] // Вестник восстановительной медицины. - 2012. - № 3.
УДК 616.13-089-084
З. Ф. Мавлянова
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд, Узбекистан
После операции обычно должен пройти определённый период времени, чтобы восстановить функцию прооперированного органа. Чтобы процесс восстановления протекал максимально быстро, необходимо
нормализовать кровообращение и иннервацию в той области, где планируется и где будет проведено оперативное вмешательство. Это основной принцип реабилитации больных хирургического профиля. И обычно это довольно трудно сделать. Организм по каким-то причинам «начинает меньше уделять внимания»
оперированному месту. В результате уровень кровообращения в этом месте снижается, и восстановительные процессы замедляются. Может начаться образование келлоидных рубцов (первый признак недостатка
кровообращения), спаек, непроходящих болей, незатухающего воспалительного процесса, отёчности. После
полостных операций нередко возникают плохо заживающие свищи. Также человек может испытывать побочное действие наркоза в виде головных болей и периодически одурманенного состояния. Иногда операцию
приходиться повторять, и даже не один раз.
Однако на самом деле можно восстановить организм за довольно короткое время так, что побочные
реакции не будут проявляться и осложнения не отяготят последующую жизнь. Послеоперационная реабилитация заключается в следующем: «Нужно, чтобы организм стал относиться к оперированной области как
к неоперированной, тогда восстановиться кровообращение, быстро уйдёт воспаление и болевые ощущения,
область разреза заживёт без рубцов, быстро исчезнут свищи».
Существует точка зрения о том, что физические упражнения увеличивают интенсивность обмена веществ во всех тканях без исключения, за счет увеличения местного кровотока благодаря образованию до-
160
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
полнительных кровеносных сосудов и четко налаженной связи по нервным волокнам. Кроме того, регулярная
нагрузка на определенные группы мышц приводит к дозированному повреждению волокон, которое компенсируется с лихвой, именно поэтому и растут мышцы. То есть ткани готовы к тому, что придется восстанавливать повреждения, а их происхождение не имеет значения. Стоит учесть еще один вариант - физические нагрузки способствуют выработке определенных гормонов, принадлежащих к разным группам, но, как правило,
обладающих стероидным и анаболическим действием (синтез белков, образование новых клеток и тканей,
набор массы тела преимущественно за счет мышечной ткани).
Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации. Это определяется, с одной стороны широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные функциональные системы организма – сердечнососудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих
упражнений при дифицитарности или недостаточности различных функций организма. В целом лечебную
физкультуру подразделяют на периоды:
1. Предоперационный (для плановых больных)
2. Ранний послеоперационный:
а) с первых часов после операции до сидения;
б) до вставания;
в) до снятия всех швов.
3. Поздний послеоперационный - до выписывания из стационара.
4. Отдалённый послеоперационный - до выздоровления.
Многие специалисты не задумываются о том, что реабилитацию больных необходимо начинать с дооперационного периода. Именно поэтому хотелось бы остановиться именно на этом аспекте восстановительного лечения.
Задачи предоперационной гимнастики:1. Психотерапевтическое влияние, создание положительного
эмоционального фона для предоперационной подготовки, уверенности в положительном исходе оперативного вмешательства, отвлечение от неприятных переживаний.2.
Усовершенствование высших регуляторных
механизмов ЦНС.3.
Общеукрепляющее действие на организм, повышение силы и выносливости.4.
Активизация кровообращения и дыхания, ликвидация застойных явлений и гипоксии.5.
Подготовка операционного поля: повышение местного кровообращения, лимфоциркуляции, обмена веществ, укрепление мышц,
повышение эластичности кожи.6.
Воспитание навыков регуляции психического состояния и дыхания.7.
Ослабление влияния патологических реакций.8.
Научить гимнастическим и дыхательным упражнениям,
которые будут выполняться в первые дни после операции.
Показаниями к назначению предоперационной гимнастики могут быть:грыжи, хронический холецистит, хронический аппендицит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, частичная кишечная непроходимость при спаечной болезни, бронхоэктатическая болезнь, дивертикул, ожоги пищевода и др.
Противопоказания к назначению предоперационной гимнастики:угроза возникновения кровотечения
или перфорации, высокая температура тела, тяжелое общее состояние, гнойные процессы, интоксикация.
Особенности методики:1.
Умеренность физических нагрузок. 2.
Простота и доступность - выполнение гимнастических и дыхательных упражнений из простых исходных положений: лежа, сидя. 3. Использование в основном лечебной и утренней гигиеничной гимнастики. 4.
Выполнение общеукрепляющих и
специальных физических упражнений для: а) активизации кровообращения и перистальтики кишечника; б)
нормализации функции поврежденного органа; в) подготовки операционного поля.
Главный принцип - это не перегрузить и не переутомить больного. Чем быстрее до операции начнется
рациональная подготовка - тем лучший и больший эффект от использования физических упражнений будет в
послеоперационном периоде. Предоперационная гимнастика проводится в кабинете ЛФК поликлиники, позднее больницы (табл. 1,2).
Таблица 1. Образец комплекса упражнений лечебной гимнастики в предоперационном периоде
№
Исходное положение
Описание упражнения
Дозирование
Указания
1
Сидя – правая рука
на груди, левая на
животе
Счет
Спокойное нефорсированное дыхание
4-6
На вдохе грудная
клетка и живот
поднимаются, на
выдохе опускаются
2
Сидя, откинувшись
на спинку кресла,
руки на бедрах
Сжимание и разжимание пальцев
8-10
Темп медленный
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 161
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3
Сидя, руки на поясе
1
2-3
4
4
5
Сидя – кисти к плечам
1-4
Сидя. Руки опущены
1
5-8
2
6
Сидя. Руки на поясе
1
2
3-4
7
Сидя. Опереться на
спинку кресла, руки
на грудной клетке по
бокам
8
Сидя на краю кресла,
руки на поясе
1
2
3-4
9
Сидя. Опереться на
спинку кресла, руки
опущены
1-2
3-4
5-8
10
Сидя. Опереться на
спинку кресла, руки
на грудной клетке по
бокам
11
Сидя. Руки опущены
1
2
3-4
12
13
Сидя. Руки согнуть в
локтевых суставах
1-4
Сидя. Нога на ногу
1-4
5-8
5-8
Поднять правый носок
и левую пятку
И.п.
Поднять левый носок
и правую пятку
8-10
Темп медленный.
Дыхание произвольное
Вращение в плечевых суставах вперед
Вращение в плечевых
суставах назад
По 4
Дыхание произвольное
Вращая ладони вверх
развести руки в стороны – вдох
И.п. - выдох
4-6
Темп медленный
Вытянуть левую ногу
вперед, не отрывая
стоп от пола
И.п.
То же самое для правой ноги
По 4
Темп средний
Спокойный брюшной тип дыхания, на
выдохе энергично
втягивать брюшную
стенку, мягко проводить откашливания
4-6
Поворот туловища
вправо с одновременным отведением
правой руки в сторону
– вдох
И.п. – выдох
То же самое влево
По 4
Темп медленный
Обхватить левое колено руками, медленно
прижать к животу –
выдох
И.п. – вдох
То же самое для правого колена
По 4
Темп медленный
Спокойный брюшной тип дыхания, на
выдохе энергично
втягивать брюшную
стенку, мягко проводить откашливания
4-6
Темп медленный
Наклон туловища
вправо – выдох
И.п. – вдох
То же самое влево
По 4
Темп медленный
Вращение кистями по
часовой стрелке
Против часовой
стрелки
По 4
Темп средний
Вращение ступней по
часовой стрелке
Против часовой
стрелки
По 8
Темп средний
162
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
14
Полное спокойное
дыхание
Сидя. Опереться на
спинку кресла. Правая рука на груди,
левая на животе
4-6
Выдох с общим
расслаблением
Таблица 2. Образец комплекса упражнений лечебной гимнастики в предоперационный период для больных
с гнойным процессом в легких
№
Исходное
положение
1
Сидя, руки опущены
2
Сидя, руки опущены
3
Стоя, руки
на бедрах
4
Стоя, руки опущены
5
Стоя, одна рука на
животе, вторая на
груди
6
Стоя, ноги на ширине плеч, руки перед
грудью
7
Стоя, руки на поясе
Счет
Описание упражнения
Дозирование
Указания
Обычная ходьба
2 мин
Темп средний
1-2
3-4
Ходьба с движением рук
Руки в стороны – вдох
Руки опустить - выдох
2 мин
Движения рук на
выдохе в медленном темпе
1-4
5-8
Ходьба на носках
Ходьба на пятках
2 мин
Темп средний.
Следить
за осанкой
1-2
3-5
Ходьба с движением рук
Руки за голову – вдох
Опустить руки - выдох
1 мин
Темп средний
Полное спокойное
дыхание с удлиненным
выдохом и откашливанием
4-5 р
Контролировать
руками движения
грудью и животом.
Поворот туловища
вправо с разведением
рук – вдох
И.п. – выдох
То же самое влево
По 4-6 в каждую
сторону
Темп медленный
Подняться на носках –
вдох
Медленное приседание
- выдох
4-6
Темп медленный.
С паузами для
отдыха
Грудное дыхание с откашливанием на выдохе
4-6
На выдохе сжимать грудную
клетку
Правая рука вверх,
левая назад
Левая рука вверх, правая назад
8-10
Темп средний,
руки прямые,
дыхание не задерживать
Руки вверх, правая нога
назад на носок – вдох
И.п. – выдох
То же самое для левой
ноги
По 4 каждой
ногой
Темп средний
Наклонить корпус вперед с одновременным
подниманием левой
ноги и захватом палкой
за колено, покашлять
И.п
То же самое для правой
ноги
По 4 каждой
ногой
Темп средний.
Сгибание корпуса
- выдох, выпрямление -вдох
1
2
3-4
1-2
3-5
8
Стоя, кисти на
нижнебоковой поверхности грудной
клетки
9
Стоя, руки опущены, пальцы сжаты в
кулак
1
Стоя, руки опущены.
В руках гимнастическая палка
1
10
11
Стоя, руки с гимнастической палкой
перед собой
2
2
3-4
1
2
3-4
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 163
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
12
Стоя, руки с гимнастической палкой
над головой
1
2
3-4
Наклонить корпус
вправо
И.п.
То же самое влево
По 6 в каждую
сторону
Темп средний.
Дыхание произвольное
13
Стоя с медболом
весом 2 кг
Перекидывание медбола
по кругу, меняя направление
1 мин
С паузами для
отдыха
14
Стоя с медболом
весом 2 кг
Передача медбола из-за
головы в сторону
2 мин
С паузами для
отдыха
15
Стоя, ноги на ширине плеч. Руки на
груди
Полное спокойное дыхание с откашливанием
4-5
С удлиненным
выдохом
16
Стоя, руки на поясе
1
2-4
3
Подняться на носки
И.п.
Подняться на пятки
8-10
Темп средний
17
Стоя, кисти
к плечам
1
Отвести локти в стороны – вдох
И.п. - выдох
4-5
Темп средний
18
Стоя, руки опущены
Расслабить верхние
конечности и плечевой
пояс
2-3
Расслабление сочетать с выдохом
19
Стоя, одна рука на
груди, вторая на
животе
Глубокое полное дыхание
4-5
Руки контро-лируют поднимание
груди и живота
2-3
При операциях по поводу хронических гнойных заболеваний легких в предоперационный период необходимо использовать дренажные упражнения, которые оказывают содействие удалению гнойной мокроты
(рисунок 1).
Рисунок 1. Дренажные положения при хронических гнойных заболеваниях легких
Исходное положение для дренирования должно быть таким, чтобы участок больного легкого был выше
дренирующего бронха. Тогда мокрота попадет в главный бронх, оттуда к бифуркации трахеи. Здесь наибольшая чувствительность кашлевого рефлекса. Это вызывает энергичный кашель с отхождением мокроты.
Дренажные упражнения:
а) для верхней доли правого легкого: исходное положение сидя на кресле; наклонить туловище с
одновременным поворотом влево, поднять правую руку - вдох. Через 30 с с появлением кашля на выдохе,
покашливая, наклонить туловище вперед, доставая пальцами рук пола. Покашливая, в таком положении
задержаться на несколько секунд. Методист в это время нажимает синхронно с кашлевыми толчками на верх-
164
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
нюю часть грудной клетки.
б) для средней доли легкого: исходное положение сидя на кушетке, головной конец опущен на 20-300.
В медленном темпе полностью разогнуть туловище назад. Методист осуществляет легкий нажим на среднюю
поверхность грудной клетки. Выдыхая и покашливая, больной вращает туловище влево и вперед. Поднимаясь с кушетки, наклониться вперед, доставая руками ступни. Во время наклона вперед выделяется мокрота.
Во время покашливания методист нажимает на участок средней доли (переднебоковая поверхность грудной
клетки) синхронно с кашлевыми толчками. После этого фаза отдыха 0,5-1 мин и повторение упражнения 3-4
раза.
в) для передних сегментов средней доли правого легкого: Исходное положение лежа на спине с опущенным головным концом кровати (кушетки) на 40 см. Развести руки в стороны, вдох и на выдохе к правой
половине грудной клетки подтягивать правую ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах. Больной
остается в этом положении до 30 с и кашляет.
г) для нижней доли правого легкого: 1.исходное положение лежа на левой стороне, головной конец
кровати опущен. Правая рука на вдохе поднимается вверх, на выдохе с покашливанием больной нажимает
синхронно с кашлем на боковой и нижний отделы грудной клетки. Методист в это время осуществляет легкое постукивание в заднепереднем отделе грудной клетки между лопатками; 2.исходное положение лежа
на левой стороне, головной конец кровати опущен. Развести руки в стороны - вдох. На выдохе, покашливая
подтягивать правую ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, к грудной клетке; 3. исходное положение сидя на кресле или стоя. На выдохе медленно наклонять туловище вперед, доставая правой рукой
носок левой ноги.
д) при двустороннем поражении бронхов: исходное положение упор стоя на коленах. Из этого положения на выдохе опустить верхнюю часть туловища, сгибая руки, а таз поднять как можно выше (имитация
подлезания). В конце выдоха - покашливание. Возвратиться в исходное положение - вдох.
Схема дренажных положений для всех сегментов легких: Для увеличения подвижности диафрагмы,
повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберных мышц: исходное положение сидя на кресле, ноги
прямые, пятками дотрагиваются до пола. Поднять руки вверх - вдох; на медленном выдохе сделать наклон
вперед, покашливая, руками затрагивать пальцы ног. Для лучшего эффекта описанные упражнения можно
выполнять с предметами (мешочки с песком 1,5-2 кг, гантели, булавы).
Таким образом, медицинская реабилитация включает мероприятия по предотвращению инвалидности
в период заболевания и помощь индивиду в достижении максимальной физической, психической, социальной, профессиональной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания. Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация занимает особое место, так как
рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека
в его повседневной жизни.
В последние годы в реабилитацию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». При
этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных. Правильное представление о последствиях оперативного вмешательства имеет принципиальное значение для понимания сути медицинской реабилитации
и направленности реабилитационных воздействий. Оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения путем проведения восстановительного лечения. Однако это не всегда возможно, и в этих
случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние
на неё существующего анатомического и физиологического дефекта. Если при этом прежняя деятельность
невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие
виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его
потребностей.
Литература
1. Александров В.В.Основы восстановительной медицины и физиотерапии. Учеб.пособие / В. В. Александров,
А. И. Алгазин // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.
2. Бантьева М. Н. Нормативное обеспечение амбулаторного этапа оказания помощи по медицинской реабилитации взрослому населению России / М. Н. Бантьева, Н. С.Прилипко // Здравоохранение Российской Федерации. - 2013. - № 6.
3. Медицинская реабилитация (руководство). Под редакцией академика РАМН, проф. В.М. Боголюбова, М.,
2007.
4. Епифанов В. А. Восстановительная медицина: учебник / В. А. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.
5. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. М., 2005
6. Ибатов А. Д. Основы реабилитологии: учеб.пособие / А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 160 с.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 165
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 610.211
А. Г. Магзумов
ДОСТИЖЕНИЯ В РАБОТЕ КГП «ОБЛАСТНОЙ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР»
КГП «Областной кардиохирургический центр» г. Караганда
КГП «Областной кардиохирургический центр» образован в 2005 году. По качеству и уровню медицинского обслуживания соответствует международным стандартам.
Центр объединяет все направления современной кардиологии, кардиохирургии, интервенционной кардиологии, сосудистой хирургии и оказывает помощь, как взрослым, так и детям.
В нашем центре создана диагностическая служба, отвечающая всем современным требованиям. В арсенале есть ультразвуковые методы диагностики, 4 ангиографические лаборатории, в декабре 2014 года
приобретен компьютерный томограф на 128 срезов. Только комплексное обследование позволяет получить
всестороннюю информацию о состоянии сердца, сосудов и планировать хирургическую тактику.
В июле 2014 года был принят в эксплуатацию операционно реанимационный корпус. В своем составе
он имеет: 6 операционных залов оснащенных самым современным оборудованием, системой лечебных газов,
технологией стерильных помещений, реанимационный блок на 18 коек, ЦСО, приемный покой.
На сегодня Областной кардиохирургический центр является современным лечебным учреждением по
оказанию высокоспециализированной кардиологической и кардиохирургической, ангиохирургической помощи населению области.
Ежегодно у нас проходят лечение более 5 тыс. больных, осуществляется более 3 тыс. оперативных
вмешательств, выполняются круглосуточно экстренные малоинвазивные вмешательства (коронарография и
стентирование) больным с острым инфарктом миокарда, в первые часы, поступающих к нам со всей области.
Выполняются операции больным с нарушениями ритма и проводимости сердца (Электрофизиологические исследования, радиачастотные аблации (ЭФИ, РЧА) электрокардиостимуляторы (ЭКС), все виды вмешательств
на магистральных сосудах.
С вводом в эксплуатацию операционно-реанимационного блока увеличилось количество открытых кардиохирургических операций на сердце, сосудистых операций на артериях и венах.
В 2014 году выполнено аорто-коронарных шунтирований (АКШ) 343, в том числе 121 – экстренно на
остром коронарном синдроме.
Коррекция врожденных пороков сердца 134, в том числе детям до года 59. Коррекция ППС – 59 операций.
Ежегодно увеличивается количество операций имплантаций:
- стент-графта при аневризме аорты,
- кардиовертеро-дефибрилятора
- окклюдера при врожденном пороке сердца
- РЧА, ЭКС при нарушениях ритма и проводимости сердца
- имплантация пульсационного баллона при ОИМ
Большое количество операций в нашем центре выполняется сосудистыми хирургами на артериях и
венах:
- Реконструктивные операции на грудной и брюшной аорте и ее ветвях при окклюзирующих заболеваниях.
- Коррекция коарктации брюшной аорты.
- Реконструктивные операции при аневризмах любой локализации.
- Оперативное лечение хронической ишемии головного мозга.
- Оперативное лечение хронической абдоминальной ишемии.
- Оперативное лечение вазоренальной гипертензии.
- Реконструктивные операции при травмах магистральных сосудов.
- Оперативное лечение острой артериальной непроходимости.
- Оперативное лечение острых венозных тромбозов
- Эндоваскулярные операции. Всего за 2014 год выполнено 925 сосудистых оперативных вмешательств,
из них 371 на артериях,239 на венах,225 – эндоваскулярных.
Среднее пребывание пациента в нашем стационаре 9,0 койко дней, после открытых кардиохирургических операций – 14 дней. Непосредственно в отделение пациенты из реанимации переводятся уже через два
дня после операции в удовлетворительном состоянии. Обычно больные на третий день начинают вставать и
ходить так, что в самом отделении нет необходимости в использовании высокотехнологичного оборудования.
Работает коллектив высококвалифицированных медсестер, которые осуществляют послеоперационный уход,
имеются койки раннего восстановительного лечения и медицинской реабилитации.
Ежегодно проводятся мастер классы с участием ведущих специалистов России, Польши, Израиля. 70%
врачебного состава прошли обучение в Ближнем и дальнем Зарубежье.
166
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Ежегодно внедряются новые высокотехнологичные операции по лечению патологий сердечно сосудистой системы, В 2014 году были внедрены такие операции как:
- деннервация почечных артерий при резистентной АГ
- спиртовая редукция МЖП
- Лечение ВПС 1 этапом- операция Рашкинда
- Использование эмболизационной системы ONIX при гемангиомах (печени, )
- Закрытие парапротезной фистулы аортального клапана окклюдером
- Закрытие аортоправожелудочковой фистулы окклюдером
- Комбинированное применение тромбоаспирации и длительного локального тромболизиса урокиназой
при тромбозах глубокой венозной системы и ТЭЛА
- Использование аппарата Экстрокорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) при острой сердечной недостаточности послеоперационных больных
Эффективные медикаменты, уникальное оборудование и талант высокопрофессиональных врачей кардиологов, кардиохирургов, сосудистых хирургов позволяют демонстрировать эффективность лечения болезней сердца и сосудов на уровне ведущих кардиоцентров Европы.
УДК 616.127-005.8-77
А. Г. Магзумов, А. К. Жашкеев, Д. А. Григорьев
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ ОККЛЮДЕРА АМПЛАТЦЕРА В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ОСТРОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
«Областной кардиохирургический центр», г. Караганда
Актуальность и цель. Одним из самых тяжелых осложнений острого периода инфаркта миокарда является разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП), являющийся причиной смерти в 5-10% всех летальных
исходов при инфаркте миокарда. Госпитальная летальность при хирургическом закрытии дефекта составляет
15-50%. Учитывая технические сложности оперативного лечения (миомаляция в области швов, необходимость пластики митрального клапана) и высокую послеоперационную летальность, нами применен эндоваскулярный метод закрытия разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) при остром инфаркте миокарда.
Материалы и методы. За период с мая 2013 года в ОКЦ проведено 5 успешных эндоваскулярных
операций при периинфарктном ДМЖП. Представляется типичный пример лечения этого грозного осложнения
инфаркта миокарда. Больной Ж, 75 лет, заболел остро, 20.05.2013, когда потерял сознание в общественном месте, окружающие вызвали бригаду скорой помощи, пациент доставлен в ОКЦ с инфарктом миокарда
нижней стенки, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, госпитализирован в отделение
реанимации. В экстренном порядке проведена коронарография, выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, в виду протяженного тромбоза и явлений дистальной эмболизации проведена баллонная
ангиопластика инфаркт-зависимой правой коронарной артерии (ПКА). Несмотря на проводимую терапию
у больного сохранялись и нарастали явления левожелудочковой недостаточности, в динамике присоединились явления правожелудочковой недостаточности, появился грубый систолический шум на верхушке, по
левому краю грудины. При обследовании на трансторакальной эхокардиоскопии (ЭХОКС): рестриктивные
мышечные дефекты нижнего отдела МЖП с максимальными линейными размерами дефектов около 8мм
и 4мм. Максимальный межжелудочковый градиент 38 мм рт. ст. Акинез базального нижнего сегмента ЛЖ.
Дилатация правых отделов сердца. Легкая трикуспидальная регургитация. СДПЖ 27-32мм.рт.ст. Умеренная
гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), преимущественно миокарда МЖП. Умеренная дилатация полости левого предсердия. Легкая митральная регургитация. Аортосклероз. Кальциноз створок аортального
клапана. Незначительная дилатация восходящего отдела аорты. Кальцификация основания задней митральной створки. АО 26-39 мм, ЛА 27мм, ЛЖ 41 мм, ЛП 61х39 мм, ПЖ 40мм, ПП 55х43мм, МЖП-13-15мм, ЗСЛЖ-11
мм, КДО ЛЖ 60мл, КСО ЛЖ-31мл,УО ЛЖ-29мл, ФВ ЛЖ – 48 %. Состояние пациента в динамике ухудшалось,
сохранялась нестабильность гемодинамики, нарастали явление энцефалопатии гипоксического генеза, в
связи с чем было принято решение о необходимости закрытия дефекта МЖП. Учитывая явления сердечной декомпенсации, высокий риск оперативного вмешательства на «открытом сердце», принято решение
об имплантации окклюдера на периинфарктный дефект МЖП, которое было проведено 29.05.2013г. Ход
операции: Через правую бедренную артерию через интродьюсер 6фр (по Сельдингеру) катетер проведен
в левый желудочек. Выполнена аортокардиография (АКГ) в проекции четырех камер. На чрезпищеводной
ЭХОКС (ЧПЭХОКС) зона постинфарктного истончение нижнеперегородочной области в проекции дефекта
составила 28мм, регистрируется дефект МЖП, диаметром около 11 мм, сзади (снизу) край дефекта образован
плотной гиперэхогенной тканью без признаков гипермобильности, спереди край фиброзный около 5 мм,
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 167
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
далее дефект ограничен мышечным валиком перегородки. Для имплантации выбран септальный окклюдер
14-го размера. Имплантация осуществлена стандартным методомс формированием артериовенозной петли,
однократным раскрытием последовательно левого диска, тракцией окклюдера до соприкосновения с левожелудочковой поверхностью МЖП и раскрытие правого диска, позиционирование дисков правильное, после
отсоединения доставляющей системы признаков дислокации окклюдера не выявлено, визуализируется резидуальный сброс через элементы окклюдера, признаков парадисковых сбросов не выявлено. Контрольная
аортография через 15 мин. Интродьюсеры удалены на 2-ые сутки. Перед операцией внутривенно введено
1 грамм цефтриаксона, во время операции 7000 ЕД гепарина. В палате отделения реанимации на ЭХОКС
дислокации окклюдера не выявлено, значительное уменьшение резидуального рефлюкса между элементами
окклюдера до щелевидного, уменьшение линейных размеров правых отделов сердца. На фоне проведенного
лечения состояние больного стабилизировалось, явления сердечной недостаточности регрессировали. На
контрольной ЭХОКС признаков дислокации окклюдера не выявлено, регистрируется незначительный щелевидный резидуальный межжелудочковый шунт через элементы окклюдера. Легкая дилатация правых отделов сердца. Трикуспидальная регургитация эксцентрическая, направленная вдоль передней трикуспидальной
створки, от умеренной до выраженной степени, пролапс перегородочной створки трикуспидального клапана
на фоне частичного постинфарктного отрыва хорд септальной створки, перешеек струи и коаптационный
дефект диаметром около 6,5мм. Максимальный диастолический градиент на трикуспидальном клапане 3
мм.рт.ст., систолический градиент 30 мм рт. ст. НПВ 29 мм. Не коллабирует при вдохе. Печеночные вены не
расширены.В дальнейшем состояние пациента с улучшением, показатели гемодинамики стабилизировались,
получал стандартную кардиотропную терапию. 04.06.2013 года пациент был выписан в удовлетворительном
состоянии под наблюдение кардиолога.
Вывод: в качестве хирургического лечения разрыва МЖП при остром инфаркте миокарда методом выбора может быть эндоваскулярный метод - имплантация септального окклюдера Амплатцера на уровне разрыва МЖП. Настоящий пример демонстрирует возможность и безопасность предложенного способа лечения
разрыва МЖП на остром инфаркте, повысить эффект от проводимой терапии, уменьшить время нахождения
больного в стационаре.
УДК 616.712-001-07
М. М. Махамбетчин
«МАЛЫЙ» НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
НИИ травматологии и ортопедии г. Астана
Среди закрытых повреждений грудной клетки при политравме наиболее актуальны пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, ушиб легкого. Из перечисленных патологий следует особо выделить пневмоторакс, как
наиболее трудно выявляемую на рентгенограмме в положении лежа, как патологию способную значительно
усугубить течение политравмы особенно при напряженном характере [1].
При выполнении рентгенографии грудной клетки в положении пациента лежа на спине 30% - 50%
пневмотораксов при первом просмотре снимка не диагностируются [4,6]. В горизонтальном положении (лежа
на спине), пневмоторакс локализуется впереди легкого, а не над его верхушкой, как при вертикальном положении. Поэтому свободный воздух на рентгенограмме грудной клетки, выполненной в положении лежа на
спине зачастую не видим.
Рост количества больных с политравмой и концентрация их в одной клинике позволили констатировать
достаточное количество клинических наблюдений, где «малый» по объему на рентгенограмме пневмоторакс
являлся напряженным, вызывал дыхательную недостаточность, смещение средостения и, вместе с тем, не
имел типичных аускультативных и рентгенологических проявлений [2].
При политравме рентгенография грудной клетки из-за тяжести состояния выполняется только в положении лежа на спине и нередко такой снимок сложен для интерпретации. В целом сочетанные повреждения
головы, живота и скелета создают сложную клиническую картину, затрудняющую своевременную констатацию пневмоторакса. Данные аускультации и перкуссии не всегда однозначны. В этой ситуации незнание возможности «малого» напряженного пневмоторакса ведет к его запоздалой диагностике. Диагностике подобного пневмоторакса также препятствует стереотипное представление напряженного пневмоторакса с полным
коллапсом легкого.
Цель исследования. Показать возможность «малого» напряженного пневмоторакса и сложность его
диагностики при политравме.
Методы исследования. Ретроспективный анализ историй болезней пострадавших с травматическим
пневмотораксом за период с 2004 по 2013 годы. Клиническая и рентгенологическая характеристика пневмотораксов до и после дренирования плевральной полости.
168
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
а - рентгенограмма грудной клетки
после дренирования левой
плевральной полости; черные
стрелки указывают на край
поджатого левого легкого
напряженным пневмотораксом;
дренаж, указанный белыми
стрелками, направлен к верхушке
легкого; другие признаки
напряженного пневмоторакса:
смещение средостения вправо,
снижение уровня левого купола
диафрагмы, глубокий левый
реберно-диафрагмальный синус,
подкожная эмфизема
а
б - рентгенограмма грудной
клетки с контрастированием
желудка; белыми стрелками
указаны края поджатого легкого;
черные стрелки указывают на
полосу толщиной 1 см между
барием в желудке и куполом
диафрагмы, соответствующей
стенке желудка и границам
купола диафрагмы
в
в- контрольная рентгенограмма
грудной клетки после
дополнительного дренирования
левой плевральной полости и
устранения пневмоторакса;
средостение и левый купол
диафрагмы вернулись в
физиологическое положение
г
Рис. 1 а, б, в. Рентгенограммы пациента А. 28 л
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 169
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты. В клинику НИИ травматологии и ортопедии г. Астаны Республики Казахстан за исследуемый период с сочетанной травмой поступило 1820 человек. 680 из них имели повреждения грудной клетки,
требующие дренирование плевральной полости. В архиве рентгенограмм отделения политравмы за период
с 2004 по 2012 год оказались 11 рентгенограмм с «малым» напряженным пневмотораксом. В 2013 году в
отделение политравмы поступило 54 больных с пневмотораксом вследствии изолированной или сочетанной
травмы грудной клетки. Из 54 больных у 7-х (13%) были «малые» по рентгенограмме, но напряженные по
характеру пневмотораксы. Напряжение в пневмотораксе проявлялось острой дыхательной недостаточностью,
смещением средостения, депрессией купола диафрагмы на стороне пневмоторакса. В 2-х (3%) случаев «малые» напряженные пневмотораксы сопровождались малыми гемотораксами. Итого 9 (16,6%) больных имели
значимое напряжение в «малом» пневмотораксе. Констатация подобного пневмоторакса у 9 больных только
в 2013 году связано не с увеличением количества таких больных, а с преодалением стереотипного представления о напряженном пневмотораксе и направленном учете этих пациентов.
Ниже приводятся два клинических наблюдения с «малым» напряженным пневмотораксом, наглядно
отражающих проблемность этой патологии при политравме.
Клиническое наблюдение №1. Пострадавший А. 28 лет травмирован в результате падения грунта с
высоты 5 м на левое плечо и грудную клетку. Доставлен в ближайшую клинику, где оказана первая врачебная
помощь – дренирование плевральной полости слева в 4 межреберье по средней подмышечной линии, иммобилизация левой верхней конечности (рис. 1 а).
Сохраняющийся по рентгенограмме (рис. 1 а) «малый» краевой пневмоторакс не диагностирован. В
поисках объяснения выраженному смещению средостения вправо на фоне отсутствия гемопневмоторакса, на
фоне дренажа в левой плевральной полости, больному выполнена рентгенография грудной клетки с контрастированием желудка для исключения разрыва диафрагмы (рис. 1 б).
После выполнения вышеуказанных лечебно-диагностических мероприятий, больной доставлен в
специализированную клинику. При поступлении в нашу клинику у больного выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограмме пневмоторакс слева с коллапсом левого легкого на 1/7 своего диаметра и
признаки выраженного напряжения в пневмотораксе: смещение средостения вправо, уплощение и снижение
левого купола диафрагмы, углубление и расширение левого реберно-диафрагмального синуса, расширение
межреберных промежутков слева, повышение прозрачности верхнего квадранта живота слева. Учитывая
данную клинико-рентгенологическую картину, дополнительно установлен дренаж во втором межреберье по
средней ключичной линии слева, дренаж в 4 межреберье после подтягивания стал функционировать. На контрольной рентгенограмме грудной клетки после дополнительного дренирования левой плевральной полости
пневмоторакс разрешился, средостение и левый купол диафрагмы вернулись в физиологическое положение.
Обширные зоны затемнения левого гемиторакса связаны с субплевральной гематомой в области переломов
ребер, гематомой в области множественных переломов левой лопатки и ушибом легкого (рис 1 в).
Истинный объем «малого» по рентгенограмме пневмоторакса
По рентгенограмме грудной клетки судить об объеме пневмоторакса не корректно, т.к. мы видим легкие только в одной плоскости. При частичном на 1/3 – 1/6 своего диаметра коллапсе легкого по рентгенограмме создается впечатление о малом объеме пневмоторакса, тогда как при компьютерной томографии,
выполненной сразу после рентгенографии, объем пневмоторакса, как правило, значительно больше, чем
по рентгенограмме. Это подтверждается и расчетами, которые предлагает Р.У. Лайт [5]. Объем легкого и
гемиторакса приблизительно пропорциональны кубу их диаметров. Из этого следует, что степень коллапса
легкого (объем пневмоторакса) можно определить, измерив средний диаметр легкого и гемиторакса, возведя эти величины в куб и найдя их соотношение. Размер пневмоторакса по формуле Р.У. Лайт рассчитывают
следующим образом: объём пневмоторакса (%) = (1 — D L3 / D H3) х 100, где DL — диаметр лёгкого, DH —
диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки (рис. 2 а).
При одинаковой разнице между диаметрами легкого и гемиторакса на рентгенограмме у больных с
пневмотораксом, объем последнего будет на 5-10% больше у больного с рентгенограммой, выполненной в
положении лежа.
Рассчитаем объем пневмоторакса по рентгенограмме (рис. 2 б). Средний диаметр (расстояние между
центром позвоночного столба и боковой линией ребер) гемиторакса на фотографии рентгенограммы равен
50 мм, средний диаметр легкого 45 мм. Объем гемиторакса по фотографии равен кубу его среднего диаметра
50 х 50 х 50 = 125000 мм3.
Объем легкого равен кубу его среднего диаметра 45 х 45 х 45 = 91125 мм3.
Таким образом, объем
пневмоторакса (% PNO) = 1 – (91125/125000) х 100. % PNO = 27%. Т.е. по рентгенограмме «малый», краевой
(на 1/7 ширины легкого) пневмоторакс в реальности занимает 27% объема плевральной полости.
У больных с первичным спонтанным пневмотораксом корреляция между расчётными данными по Р.У.
Лайта и объёмом воздуха, полученного при простой аспирации, составляет r = 0,84 (p<0,0001), т.е. метод
может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике [3].
Учитывая достаточно большой объем пневмоторакса по расчетам при его незначительном размере
по рентгенограмме, слово малый в словосочетании «малый» напряженный пневмоторакс» берется в
кавычках. Данное название не совсем удачное в силу принижения клинической значимости напряженного
170
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
пневмоторакса словом «малый», но вынужденное для преодоления академического стереотипа о возможности только большого напряженного пневмоторакса.
DL= 45 mm
DH = 50 mm
DL
DH
а
б
% PNO = 1 – (91125/117649) х 100 = 27%
Рис. 2 а,б. а схема измерения диаметра легкого и диаметра гемиторакса; б измерение на
рентгенограмме с расчетом объема пневмоторакса по формуле Р.У. Лайта
Клиническое наблюдение №2. Больной Г. 42 л. травмирован в результате ДТП. В тяжелом состоянии, в коме доставлен в центральную районную больницу. Диагностированы тяжелая сочетанная травма
головы, грудной клетки и левого бедра. На рентгенограмме грудной клетки в момент поступления на фоне
пневмоторакса справа необычная конфигурация тени сердца (рис. 3 а). Если этот снимок повернуть на 1800
вокруг вертикальной оси и посмотреть на него с обратной стороны (рис. 3 б), то тень сердца приобретает
более естественные очертание, появляется дуга аорты и талия сердца слева, но при этом тень сердца резко
смещена вправо. Какая из копий этого снимка, прямая или обратная, соответствует действительности? Все
11 рентгенологов сайта врачей лучевой диагностики «RADIOMED.RU», участвовавших в обсуждении этих
рентгенограмм, без сомнения расценили верным вторую копию снимка (рис. 3 б). Можно предположить, что
рентгенлаборант, незнающий о возможности подобного смещения тени сердца, не маркированный изначально снимок подписал с обратной стороны, чтобы на рентгенограмме тень сердца была на обычном месте. При
поступлении в нашу клинику у больного были плевральные дренажи с обеих сторон.
Третий снимок (рис. 3 в) после дренирования и устранения пневмоторакса оказался еще более «загадочным». Большинство рентгенологов, верно определивших правильную копию первого снимка, засомневалось в том, что третий снимок принадлежит обсуждаемому больному. Пришлось привести дополнительный
контрольный снимок, подтверждающий принадлежность третьего снимка данному больному.
Сомнения коллег, по всей вероятности, вызвано тем, что продолжает довлеть стереотип и соответствующие ему рассуждения: «Напряженный пневмоторакс должен обязательно сопровождаться полным
коллапсом легких и по объему должен быть большим или тотальным. Малый пневмоторакс с частичным
коллапсом легкого не может быть напряженным, а значит, не может смещать средостение. По снимку легкое
колабировано всего на 1/5 своего диаметра. Значит пневмоторакс здесь малый, а значит не напряженный и
не может смещать изменять конфигурацию тени средостения. Поэтому на контрольном снимке после ликвидации пневмоторакса конфигурация и расположение средостения не должны меняться, т.е. должны оставаться такими же, как до дренирования плевральной полости.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 171
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
а - рентгенограмма ошибочно
подписанная с обратной стороны, с
типичным расположением тени сердца
в левом гемитораксе, но с необычной
конфигурацией тени сердца;
пневмоторакс на 1/5 диаметра легкого
справа, стрелками указаны края легкого
а
б - обратная, правильная копия
рентгенограммы а, с обычным
расположением дуги аорты и талии
сердца, но со смещением сердца вправо
и уплощением левого купола
диафрагмы за счет напряженного
пневмоторакса слева на 1/5 диаметра
легкого; стрелками указаны края легкого
б
в - контрольная рентгенограмма после
разрешения пневмоторакса слева, тень
сердца и левый купол диафрагмы
вернулись в физиологическое
положение
в
Рис. 3 а,б,в рентгенограммы больного Г. 42 лет с левосторонним «малым» напряженным
пневмотораксом
172
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Поэтому третий снимок, где значительно изменились конфигурация и положение средостения, не может принадлежать данному больному». То, что третий снимок принадлежит данному больному еще раз подтверждает возможность «малого» напряженного пневмоторакса.
Для чего необходимо выделять «малые» напряженные пневмотораксы
Выделение «малых» напряженных пневмотораксов особенно важно при политравме. Осознание возможности клинически значимого напряжения в «малом» пневмотораксе важно, в первую очередь, для его
своевременной диагностики. Последняя бывает сложной в положении больного лежа на спине. Понимание того, что «невидимый» (если его не искать) на рентгенограмме малый пневмоторакс может объяснять
своим напряжением необъяснимые другими повреждениями гемодинамические и дыхательные нарушения
– позволит своевременно его диагностировать и дренировать. Больные с политравмой, как правило, переводятся на ИВЛ. При ИВЛ не диагностированный «малый» напряженный пневмоторакс, прогрессируя может
фатально усугубить тяжесть состояния.
Почему при закрытой травме и «малом» напряженном пневмотораксе легкое не коллабируется полностью?
Объяснение частичного коллапса легкого при напряженном пневмотораксе требует экспериментальных исследований. В выше приведенных случаях не было пневмосклероза или инфильтрации легких, которые
могли бы объяснить «регидность» легочной ткани. Еще одной причиной частичного коллапса легких могли
бы быть спайки в плевральной полости. Но спаечный процесс, надо полагать, либо вообще не оставляет свободного места для воздуха в плевральной полости, либо коллапс легкого не будет таким равномерным, как в
представленных выше случаях. В большинстве клинических наблюдений с «малым» напряженным пневмотораксом больные были молодого возраста без легочного анамнеза.
В качестве гипотезы, объясняющей частичный коллапс легкого, можно предложить следующее. Напряженный пневмоторакс по академическим представлениям с полным коллапсом легкого встречается, за
редким исключением, только при проникающих ранениях грудной клетки. Когда колото-резанная или огнестрельная рана легкого позволяет всему объему вдыхаемого воздуха по пути наименьшего сопротивления
выходить через рану легкого в плевральную полость. Это ведет к быстрому и полному коллапсу легкого, а
при формировании клапана развивается напряженный пневмоторакс. Воздух в плевральную полость может
попадать извне непосредственно через рану в стенке грудной клетки, что так же обусловливает быстрое
развитие коллапса легкого.
При закрытой травме грудной клетки рана легкого редко бывает глубокой, скорее она поверхностная и
утечка воздуха через нее не такая интенсивная, как при проникающих глубоких ранениях. Т.е., только часть
вдыхаемого воздуха выходит через рану легкого в плевральную полость, а основная часть вдыхаемого воздуха поддерживает объем легкого. Небольшая поверхностная рана может так же функционировать, как клапан,
что объясняет постепенное развитие напряженного пневмоторакса.
Почему при нарастании напряжения в пневмотораксе и соответственно нарастании компрессии легкого
последнее полностью не коллабируется? Вероятно, объем остающегося в легких воздуха при вдохе сохраняет
легкие от полного коллапса. Врожденные особенности легочной ткани, такие как эластичность, плотность,
вероятно, тоже являются частью механизма устойчивости ткани легкого к внешней компрессии воздухом.
Были ли раньше «малые» напряженные пневмотораксы?
Случаи напряженных «малых» пневмотораксов, надо полагать, были всегда. По всей видимости, они
расценивались как ненапряженные в силу действующего стереотипа и относительной редкости. Во-первых,
тяжелых закрытых (тупых) травм грудной клетки в недавнем прошлом не было так много, как сейчас, во-вторых: раньше не было специализированных клиник, где концентрировались больные с закрытой травмой грудной клетки. Именно рост количества закрытой травмы грудной клетки и концентрация этих больных в одной
клинике позволили обнаружить и накопить достаточное количество доказательных наблюдений.
В странах с системой травмцентров трех уровней для оказания помощи при политравме давно существует концентрация подобных больных в специализированных клиниках. Там в протоколе оказания помощи при клинике напряженного пневмоторакса - экстренная декомпрессия проводиться без предварительной
рентгенографии грудной клетки. Последнее, вероятно, еще одно объяснение редкости рентгенизображений
«малого» напряженного пневмоторакса. Смещение средостения может быть скрыто асимметнричной (неправильной) укладкой, что в определенном количестве случаев «малого» пневмоторакса могло препятствовать
констатации напряжения в нем.
Вывод. Закрытая травма грудной клетки может осложниться «малым» напряженным пневмотораксом.
Знание возможности «малого» напряженного пневмоторакса особенно важно при политравме. Именно при
политравме данный вид пневмотораксов и трудно диагностируем, и наиболее опасен для жизни.
Литература
1. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М: ГЕОТАР – Медия 2006; 510.
2. Махамбетчин М.М. Малый по рентгенограмме, но напряженный пневмоторакс. Вестник хирургии
им И.И. Грекова 2014; 4: 57-61.
3. Пульмонология. Клинические рекомендации. Под редакцией А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР- Медиа 2007; 225.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 173
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
4. Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство. Москва. Медицинская литература 2008; 225.
5. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М: Медицина 1986; 187.
6. Kenneth G., Bridges KG, Welch GW, et al. CT Detection of Occult Pneumothorax in Multiple Trauma Patients.
Journal Emergency Medicine. 1993; 11:179.
УДК 616.481-06-08
Т. В. Медведева, И. В. Медведева
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
Городской центр первичной медико-санитарной помощи¹, г. Караганда
Карагандинский Государственный Медицинский Университет²
Введение и актуальность
Диабетическая нейропатия является одним из наиболее частых «поздних» осложнений сахарного диабета (СД), и в различной степени тяжести она выявляется у 30-55% больных с диагнозом «сахарный диабет».
По современным представлениям, диабетическая нейропатия (ДН) является патогенетическим фактором риска развития синдрома диабетической стопы, который, в свою очередь, может привести к необходимости ампутации нижних конечностей. Частота случаев ампутации нижних конечностей у больных СД в 15-30
раз превышает показатель в общей популяции и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций [1].
В этой связи приобретает острую значимость вопрос необходимости предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Представлены убедительные доказательства того, что ранний интенсивный контроль гликемии снижает риск возникновения осложнений СД. Но оптимальный контроль гликемии в крови достигается у меньшинства пациентов. Кроме того, в современной литературе представлены данные о «гипергликемической
памяти», т.е. патологические сдвиги метаболизма продолжают действовать и после устранения гипергликемии [2,3]. Таким образом, возникает необходимость в других методах лечения, действующего на ключевые
звенья патогенеза осложнений СД.
Патогенез ДН многофакторный, предполагается участие следующих механизмов: активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбитола, активация протеинкиназы С, оксидативный стресс,
активация неэнзиматического гликозилирования белков [2,3].
Исследования последних лет выявили высокий потенциал бенфотиамина в патогенетической терапии
ДН, что подтверждено многочисленными клиническими патогенетически-ориентированными исследованиями
[4,5].
При введении больших доз бенфотиамина значительно увеличивается активность фермента транскетолазы по сравнению с исходным уровнем. Транскетолаза способствует уменьшению накопления промежуточных продуктов обмена глюкозы за счет стимуляции пентозофосфатного шунта [4,5].
Бенфотиамин блокирует основные пути, участвующие в развитии сосудистых и неврологических повреждений, вызванных гипергликемией: AGE путь, гексозаминовый путь, полиоловый и диацилглицероловый
пути [4,5].
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности препаратов – Мильгамма ампулы и Милльгамма моно 300 (компания Woerwag Pharma, Германия) у больных с диабетической нейропатией.
Материалы и методы. В исследование было включено 30 пациентов в возрасте от 48 до 65 лет.
Средний возраст 56,3±2,18 лет. Из них 16 мужчин и 14 женщин. Все больные имели клинические признаки
диабетической нейропатии. Из них 10 больных с СД 1 типа- 33%, 20 больных СД 2 типа- 77%. Длительность
заболевания составила 3-14 лет. Продолжительность исследования 3 месяца.
Пациенты в начале исследования получали внутримышечно препарат «Мильгамма ампулы», которая
содержит в своем составе тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1000 мкг, лидокаин 20 мг. Проводился курс из 10 инъекций с целью быстрого достижения эффекта. Далее переходили на пероральный прием препарата Мильгамма моно 300 (бенфотиамин 300 мг) по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3-х месяцев.
До начала лечения у больных преобладали жалобы на боли и жжение в стопах и голенях, судороги в
икроножных мышцах, онемение, зябкость снижение чувствительности. Диагностика осуществлялась проверкой у больных вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона, определение тактильной чувствительности с помощью монофиламента и температурной чувствительности с помощью прибора Tip-therm, болевой чувствительности. Выраженность боли в ногах оценивалась по визуальной аналоговой
шкале (ВАШ). Тяжесть ДН оценивалась с помощью шкалы NSS (Neuropathy Symptom Score).
174
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты и обсуждение.
Проведенное лечение привело к улучшению как субъективных, так и объективных критериев ДН. Практически все больные констатировали выраженное уменьшение либо исчезновение боли и других патологических ощущений: покалывания, жжения, парестезий, судорог в нижних конечностях, что подтверждено
субъективной оценкой с использованием ВАШ (таблица 1).
Таблица 1.
Динамика клинических показателей у больных с ДН на фоне последовательной терапии: Мильгамма ампулы+Мильгамма моно 300
Показатель
До лечения
После лечения
Выраженность боли втечение дня
(по ВАШ, баллы)
5,1±1,6
1,3±1,0
Выраженность боли в ночное
время (по ВАШ, баллы)
1,87±1,3
1,2±0,99
NSS, баллы
7,9±3,4
6,1±3,6
После лечения выраженность болевого синдрома по показателю ВАШ днем снизилась с 5,1±1,6 до
1,3±1,0 (р<0,05), а в ночное время – с 1,87±1,3 до 1,2±0,99 (р<0,05). Достаточно выраженными оказались
изменения и по шкале NSS: общая сумма баллов после лечения составила 6,1±3,6 против исходных 7,9±3,4
(р<0,05).
При объективном исследовании различных видов чувствительности отмечалось преимущественно
улучшение показателей вибрационной и температурной чувствительности.
На всех этапах терапии у пациентов, включенных в исследование, была отмечена хорошая переносимость Мильгаммы и Мильгаммы моно 300, и не было случаев отмены препаратов.
Выводы.
Использование препаратов «Мильгамма, инъекционная форма», «Мильгамма моно 300» (компания
Woerwag Pharma, Германия) в терапии ДН позволяет добиться уменьшения интенсивности (а в некоторых
случаях ликвидации) симптомов диабетической нейропатии. Практическое отсутствие побочных эффектов
позволяет применять препарат «Мильгамма моно 300» длительно с целью постоянного поддержания активности фермента транскетолазы, тем самым воздействуя на ключевые патогенетические механизмы возникновения «поздних» осложнений сахарного диабета.
Литература
1. Бирюкова Е.В. Как повысить эффективность лечения диабетической нейропатии? // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск: Сахарный диабет.-2001.-№4.- С.2-10.
2. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes.-2005.Vol.54.-P.1615-1625.
3. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications // Nature.- 2001.-Vol.414.-P.813-820.
4. Stracke H., Gaus W., Achenbauch U. Benfotiaminein in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomized,
double blind, placebo-controlled clinical trial // Exp Clin Diabetes.-2008.-Vol.116.-P.1-6.
5. Thornalley P.J. The potential role of thiamine (vitamin B 1) in diabetic complications // Curr. Diabetes Rev.-2005.Vol.1-P.287-298.
ӘОК 615.32
А. Т. Медешова, И. В. Лосева, А. Н. Ноғаева, Н. С. Реметова
ҚАБЫНУҒА ҚАРСЫ ЖАҢА ДӘРІЛІК ТҮРЛЕРДІ ЖАСАУ ҮШІН БИОЛОГИЯЛЫҚ
БЕЛСЕНДІ ЗАТТАР КӨЗІ (ШОЛУ)
Қарағанды мемлекеттік медицина университеті
Халық медицинасында итошаған сөлі (Bidentis bullata L.) жараны және іріңді емдеуге арналған. Дәрілік
препарат үшін тұрақты шикізат көзі болып табылатын, тәтті бұрыш дәні майының құрамы зерттелінген.
Алынған нәтижелер бұрыш дәнінің құрамында эссенциаль линолель қышқылы мен токоферол мөлшерінің көптігімен, дән майының жартылай кебетіндігімен бағалаланады. Бұрыш майының сабынданбайтын
қалдық қасиетімен, жараны жазатын, аллергияға қарсы қасиеті бойынша, пайыздық құрамы жоғары шырғанақ және бидай дәнімен бір қатарға қоюға болатындығы. Негізінен стеарин компонентінен тұратын сабынПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 175
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
данбайтын қалдық белсенділіктің әртүрлі түрлері мен физиологиялық әсерлері анықталуы талап етіледі [1].
Грек бойданасы өсімдігі (Trigonella foenum graecum L.)–Fabaceaeбұршақтар тұқымдасының өкілі, дақылы
тұрақты егін беретін, танымал дәрілік өсімдік. Басқаша атаулары: пажитник пішені, фенугрек, гуньба, шамбала, грек пішені. Грек бойданасының отаны– Жерорта теңізінің шығыс бөлігі, Кіші Азияболып саналады. Аталған
өсімдік әлемдік тәжірибеде танымал, көптеген елдерде белсенді түрде мәдени түрде дақылданады [2].
Өсімдік флавоноидтары LDL-холестериннің тотығуын тежейді, сондай-ақ қабынуға қарсы, жараны жазатын, капиллярлардың беріктігін арттырады [3].
Грек бойданасының антиоксидантты әсері тұқым құрамындағы флавоноидтардың кең спектрлігі (апигенин, лютеолин, ориентин, витексин, кварцетин) есебінен екендігі белгілі [4].
Табиғи флавандар олардың айқын антиоксидантты (гипоксияға қарсы) қасиеттерінің болуымен қызықтырады. Олар бұдан басқа да қабынуға қарсы, микробқа қарсы, жараны жазатын, иммуномоделдеуші
әсерлер көрсетеді. Флавандарға бай шегіргүл шөбі - Herba Violae, бүлдірген жапырақтары – Folia Fragariae
vescae,тырнақгүл гүлдері – Flores Calendulae, түймедақ гүлдері - FloresСhamomillаe,теңгежапырақ шөбі - Herba
Alchemillaeжәне бозкілем шөбі – Herba Euphrasiae өсімдіктері болып табылады [5].
Сібір медициналық университетінің 30-90 жылдарғы томскі ғалымдарының зерттеулерінде, Сібір флорасының эфир майлы өсімдіктерін химия және фармакология бойынша тарихи анықтамалар мен анағұрлым
мәнді жариялымдары ұсынылған. Ledum L., Thymus L., Ziziphora L., Artemisia L., Achillea L. және басқа да туыстар тобына жататын, медицина тәжірибесінде бактерияға қарсы, жараны жазатын, қабынуға қарсы, антифунгальды заттар ретінде қолдану мүмкіндігі бар бағыттар көрсетілген [6].
1995 жылдан 2005 жыл аралығында тарандар тұқымдасының кейбір өсімдіктер сіріндісінің ББЗ-ды жинау кезеңі артқан. G.macrophilla өсімдігінің жер үсті бөлігі тұнбасы, иттің асқазан сөлінің қызметін реттеуде,
қабынуға қарсы және жараны жазатын, әсіресе күйік және үсік шалу кезеңіне жақсы әсерлеркөрсетеді [7].
Эфир майлы өсімдіктерді және олардың қабынуға қарсы заттар ретінде жеке компоненттерін пайдалану перспективтілігі туралы көптеген мәліметтер жинақталғанын атап өтуіміз қажет [8].
Эфир май мөлшері жоғары (1,5–6%) және шикізат қорына бай, перспективті өсімдіктер қатарына жататын тұқымдас-Ericaceae, ледолдың қосымша шикізат көзі -Ledum macrophyllum, антифунгальды заттар -Ledum
macrophyllum, антифунгальдыжәне зәр айдайтын заттар ретінде - Rododendron dauricum.Аталған өсімдіктердің
барлығының сіріндісі мен эфир майы қабынуға қарсы және бактерияға қарсы әсерлер көрсетеді [9].
Сібір жерінде тарағанArtemisia L. туысынан және сондай-ақ мәдени дақылдау есебінен анағұрлым құнды түрлер (А. jacutica) алуда М.А. Ханина авторлармен бірге жүргізген зерттеулерінде, дәрілік өсімдік шикізат базасын кеңейту мүмкіншілігін, теориялық және эксперименталды түрде дәлелдеді. Жусанның 100-ден
астам түрінің химиялық құрамы мен анатомиялық құрылымын зерттеуде, эфир майының жинақталуының өте
маңызды заңдылықтары мен кумариндердің эколого-географиялық ерекшеліктерге және жүйелі орналасуға
байланыстылығы анықтаған. Бұл эфир майын алу мен жусанның кейбір түрлері шикізатының стандартталу
әдістемесіне ғылыми жол ашты. Artemisia vulgaris жәнеA. Jacutica фармакологиялық зерттеулер олардың медицина тәжірибесіне қолдануға бағыт берді [10] .
Перспективті эфир-майлы өсімдіктерді мақсатты түрде іздестірудегі жан-жақты зерттеу мәліметтері,
микробқа қарсы, жараны жазатын және қабынуға қарсы әсерлер көрсететіндігін негіздеді. 22 тұқымдастан 170
өсімдік түрі зерттелінді. Зерттелген өсімдік түрлерінің 42,6% эфирлі, 0,5%-ке жуығы эфир майды жинақтайды
және осыған байланысты өндірістік қайта өңдеу үшін қызығушылық тууда. Негізінен ксерофит, мезоксерофит
және мезофит жағдайларында тараған Ericaceae, Apiaceae, Lamiaceae жәнеAsteraceae өсімдік тұқымдастар
арасында мақсатты түрде эфир майға бай түрлерді іздестіру белгіленген. Мұқият зерттеу үшін бізде бактерияға
қарсы, жараны жазатын және қабынуға қарсы әсерлері айқынөсімдік түрлері: Paeonia anomala, Dracocephalum
peregrinum, Elscholtzia ciliata, Mentha spicata, Origanum vulgare, Ziziphora clinopodioides, Tanacetum vulgare,
Solidago virgaurea,Thymus L.туыс түрі, Achillea L., Artemisia L. таңдалынған.Аталған өсімдік түрлерде эфир майлардың химиялық құрамы зерттелінген [11].
Шатыршагүлділер (Apiaceae) тұқымдасы кәдімгі егопод- Aegopodium podagraria L. өсімдігі көптеген
биологиялық белсенді заттарды, соның ішінде эфир майларды құрайды. Терапевтикалық әсері жөнінде аты
аталған өсімдіктің маңызды компоненті болып табылатын эфир майы қабынуға қарсы және ауырсынуды басатын әсерлер көрсетеді. Кәдімгі егопод қатерлі ісік аурулары кезінде химиотерапея емінің улылығын төмендету
үшін қолдануға жоспарлануда және қабынуға қарсы және ауырсынуларды басатын қасиеттерін қажетті мақсатқа жеткізу көзделген [12].
Киіз шоңайна– Батыс Сібір флорасында кеңінен тараған, халық медицинасында бұрыннан жараны жазатын, қабынуға қарсы, қан тоқтататын зәр айдайтын, зат алмасуды реттейтін әртүрлі мүше қатерлі ісігі
кезінде қолданылған өсімдік. Арнайы медицинада да шоңайнаның тамыры қолданылған, ал жер үсті бөлігін
тамырымен салыстырғанда фитомасса мөлшері едәуір аздау болғандықтан жер үсті бөлігіне деген сұраныс
болмаған. Осыған байланысты оны медицина тәжірибесіне қолдану және шикізат базасын кеңейту мақсатында, шоңайнаның жапырағы мен тамырына салыстырмалы фармакогностикалық зерттеулер жүргізу өзекті
болып саналады [13].
Улылығы төмен және жанама әсері жоқ, тиімділігі жоғары фитопрепараттар өндірісі үшін перспективті
дәрілік өсімдік шикізаты амарант (Amaranthus L.). Амарант (Amaranthus L.) өсімдігі фармакологиялық әсерлер
176
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
көрсететін заттардан тұратын, халық медицинасында бұрыннан қолданып келе жатқан дәрілік өсімдіктер қатарына кіретін,кең спектрлі екіншілік метоболиттер. Құрамында фенолды қосылыстар, соның ішінде антиоксиданттар (В, С витаминіжәнеα-токоферол), флавоноидтар (кверцетин, трефолин және рутин), гликозидтер
(алкалоидтар – амарантин және бетанин), витаминдер, антидиуретикті заттар, аллелопатиялық әсері бар
ұшқыш заттар, пектиндер, макро- және микроэлементтер кездеседі.Амарант құрамы астықтағы глютеннің
болмауыменалмастырылмайтын амин қышқылдарымен теңестірілген ақуыздың жоғары мөлшерде болуымен
ерекшеленеді. Амарантты балалар және емдік тамақта қолдану аса маңызды. Амарантмайы мен тұқымы сквален қан-тамыр ауруларында қан сарысуынан холестерин деңгейін төмендететін диетотерапия кезінде, сондай-ақ жараны жазатын және күйікке қарсы, есте сақтауды жақсарту мақсатында және балалар аурулары
клиникасында қолданады [14].
Ұсақ жемісті маклейи сөлі косметикаға арналған биологиялық белсенді заттарды құрайды. Алкалоидтар микробқа қарсы, қабынуға қарсы, жараны жазатын әсерлер, иілікті заттар аскарбин қышқылынының
қатысуымен антиоксидантты қасиет, қабыну үрдісінің әсерінен әлсіреген және тербездерінің секрециясын
төмендететін қабілеті бар бырыстырғыш әсерлер көрсетеді. Полисахаридтер сезімтал терілерге арналған косметика өнім құрамдарына қосылады және қайта түзу қабілетіне ие.Лимон қышқылы терінің қан айналымын
жақсартады және антиоксидантты заттармен үлескен синергетиктермен әсерлеседі [15].
Бірінші тәртіп латын параллелепипед негізіндегі төрт факторлы симметриялық бөлшекті жоспар, этил
спиртінің концентрациясы, шикізаттың ұнтақталу дәрежесі, экстракциялау уақыты, экстракцияның температуралық режимі, дәрілік өсімдік шикізатынан әсер етуші заттарды экстракциялаудың толықтығына әсер ететін
факторлары зерттелген экспериментті математикалық жоспарлау әдісін қолдана отырып, шашты ханделин
гүлдерінен сұйық сірінді алу технологиясы жасалынған. Оптимизация параметрлері ретінде тығыздық, эфир
майдың құрамдық мөлшері сондай-ақ in vivo тәжірибесімен сұйық сіріндінің қабынуға қарсы зерттеу нәтижесінің сандық көрсеткіштері алынған. Шашты ханделин сіріндісінің әсер етуші заты – хамазулен болып табылады [16].
Жусанның эфир майы қабынуға қарсы, антиоксидантты және анальгетикалық белсенділіктер мен микробқа қарсы дәрілік препараттар алудың перспективті көзі болып саналады. Іс жүзінде жусанның барлық
түрінде эфир май - шикізат көзі болып саналады [17].
И.Г.Болдинаеңбектерінде Сібір жусанынан алынған, соның ішінде хамазулен құрамды эфир майдың
фармакологиялық қасиеттерін кешенді зерттеген [18].
Қазіргі кезде эфир май және оның компоненттері негізінде жараны жазатын заттар іздестіруге үлкен
көңіл бөлінгенін айта кету аса маңызды. Томскі ғалымдарының зерттеу еңбектеріне кірген жараны жазатын
қасиеті бар эфир майлар, якут жусан эфир майы мен хамазулен, жараны жазатын және қабынуға қарсы заттар
ретінде пайдаланылуы анықталған [19].
Қазақстан Республикасының территориясында жүрек препараттары, ісікке қарсы, гормондар, зәр айдайтын, антибиотиктер, анальгетиктер және т.б. заттарретінде қолданатын, 10 мыңға жуық әртүрлі химиялық
класс қосылыстары көзі болып табылатын, әртүрлі тұқымдастарға жататын 6 мың-нан астам өсімдік түрлері
тараған.
Әдебиеттер
1. Зузук Б.М., Куцик Р.В. Череда трехраздельная: BidentistripartiteL. Аналитический обзор // Провизор.-2006.-№22.-С. 40.
2. Дикорастущие полезные растения России / под ред. БуданцеваА.Л., ЛесиовскойЕ.Е.. – СПб.: Изд-во СПХФА,
2001. – 663 с.
3. Плечищик Е.Д., ГончароваЛ.В., Спиридович Е.В, Решетников В.Н. Пажитник греческий
(TrigonellafoenumgraecumL.) как источник широкого спектра биологически активных соединений// Труды БГУ.2010.-Т.4, вып. 2.-С.1-9.
4. Thiranavukkarasu V., Anuradha C.V.,ViswanathanP. Protective effect of fenugreek (Trigonellafoenumgraecum)
seeds in experimental ethanol toxicity// Phytotherapy Research. – 2003. - Vol. 17. - P. 737-743.
5. Vijaya C. Correlation of phenolic content and in vitro antioxidant activity of certain herbal extracts// Indian Drugs.
– 2002. - Vol. 39, N8. – P. 453-455.
6. БлиноваО.А.Терретическиеиэкспериментальныеаспектысозданиялекарственныхсредствнаосновесырьяприродногопроисхождения:автореф. …докт. фарм. наук:.15.00.01.-Пермь, 2009.-С.3.
7. Калинкина Г.И., Березовская Т.П, Дмитрук С.Е., Сальникова Е.Н. Перспективы использования в медицинской практике эфирно-масличных растений флоры Сибири// Химия растительного сырья. -2000.-№ 3.- C. 5–12.
8. Calixto J.B., Otuki M.F., Santos A.R.S. Anti-inflammatory compounds of plant origin. Action on arachidonic acid
pathway, nitric oxide and nuclear factor B// Planta Med.- 2003.-Vol.69.-Part 1.- P.973-983.
9. Попков В.А., Решетняк В.Ю., Нестерова О.В., Завьялова О.А., Абрамов А.А., Кукина Т.П., Покровский Л.М.
Физико-химические показатели масла из семян сладкого перца //Вестник Московского университета. Серия
2. Химия.- 2004.- Т. 45, № 6.-С. 413.
10. Calixto J.B., Campos M.M., Otuki M.F., Sandos A.R.S. Anti – inflammatory compounds of plant origin. Part II.
Modulation of proinflammtory cytokines, chempkines and adhesion molecules // Planta Med.- 2004.-Vol.70.-P.93-103.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 177
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
11. Агеев В.А. Изучение эфирного масла AegopodiumpodagriaL. // В сб.: Химия и технология растительных
веществ.- Уфа, 2008.- С.66.
12. Величко В.В., Ханина М.А. ArctiumtomentosumMill. – Перспективное лекарственное растение флоры Сибири
//Химия и технология растительных веществ: сб. науч. тр. - Уфа, 2008.- С.97.
13. Гульшина В.А., Лапин А.А., Зеленков В.Н.Биологические и биохимические особенности сортов Амаранта в
условиях районирования в центрально-черноземном районе Тамбовской области//Химия и технология растительных веществ: сб. науч. тр.- Уфа, 2008.С.110.
14. Кожевникова О.В. Комплексная переработкаМаклейи с целью получения продуктов, рекомендуемых к
применению в косметических средствах:.автореф. …канд. техн. наук:.05.18.06.-Краснодар, 2006.-С.26.
15. Чумак О.В., Брагина А.И., Кожевникова О.В., Тарасов В.Е. Определение сангвиритрина в соке маклейи
мелкоплодной // Сборник студенческих научных работ, отмеченных наградами на конкурсах. –Краснодар:
Изд-воКубГТУ, 2004.-Вып.5.- С.81-83.
16. Кожевникова О.В., Гаврилова Е.А. Разработка технологии получения сока маклейи мелкоплодной – перспективного сырья для косметических средств специального назначения // Сборник студенческих научных
работ, отмеченных наградами на конкурсах.–Краснодар: Изд-воКубГТУ, 2005. -Вып.6. - С.43-45.
17. Кожевникова О.В., Тарасов В.Е., Герасимчик М.Г., Пелипенко Т.В., Усов А.П. Биологически активные вещества маклейи мелкоплодной в косметических композициях // В сб.: Косметическиесредства и сырье: безопасность и эффективность. –М., 2005. –С. 10-11.
18. Файзулаева Н.С., Зиямухаметова М.М., Назарова З.А.Получение экстракта Ханделииволосолистной// Химико-фармацевтический журнал.-2006.- №10.-С. 45-47.
УДК: 612.357-073.26:616.366-003.7
Ф. А. Миндубаева, Н. М. Харисова
МОДЕЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕОЛОГИИ ЖЕЛЧИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
Функциональные расстройства гепатобилиарной системыявляются распространенными видами патологии, связанные с нарушениями регулярного оттока желчи. В экономически развитых странах они встречаются у 15–20% населения, прогрессируя в органические заболевания [1, 2].
Важную роль в генезе заболеваний печени и желчевыводящих путей играют холестаз и нарушения реологических свойств желчи, приводящие к снижению секреторной и метаболической функций печени [3, 4].
Практически у каждого человека некоторые компоненты желчи могут выпадать в осадок, а при изменении реологических свойств желчи, образуются желчные камни и развивается желчнокаменная болезнь. При
высокой концентрация холестерина в желчи и при сниженной выработке желчных кислот желчь перенасыщается холестерином, он осаждается, и формируются холестериновые камни[5].
Известно, что механизм поступления печеночной желчи в желчный пузырь влияет на процесс формирования пузырной желчи в желчном пузыре. При этом выделяются два компонента пассажа печеночной
желчи в желчный пузырь: «активный», зависящий от объема опорожнения желчного пузыря после еды и
«пассивный», связанный со скоростью абсорбции воды в желчном пузыре. Причем 75 % желчных кислот
аккумулируется в желчном пузыре, и участвуют в пузырно-зависимой энтерогепатической циркуляции, а 25%
желчных кислот участвует в пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции. Аналогичным образом,
происходит и процесс выведения билиарного холестерина: пузырно-зависимый, зависящий от эвакуаторного
объема желчного пузыря и концентрации билиарного холестерина в пузырной желчи и пузырно-независимый
выход билиарного холестерина, зависящий от объема и концентрации билиарного холестерина в печеночной желчи, поступающего напрямую в двенадцатиперстную кишку. Представленная физиологическая модель
реологии желчи помогает лучше понять различные причины нарушения процессов формирования пузырной
желчи при различных заболеваниях гепатобилиарнойсистемы[6-8] .
Ряд авторов отметили, что при нормальных физиологических условиях вязкость желчи линейно зависит от скорости сдвига желчи в желчном пузыре, что соответствует поведению ньютоновской жидкости, а при
желчекаменной болезни при малых скоростях сдвига желчь ведет себя подобно неньютоновской жидкости.
При патологии, поведение желчи может изменяться в пределах между поведением ньютоновской жидкости,
псевдоньютоновской жидкости вплоть до поведения бингамовской жидкости[9-11].
Тем не менее, для здоровых лиц, разумно допустить, что желчь является ньютоновской жидкостью.
Это предположение было широко использовано для моделирования течения желчи в общем печеночном
протоке Кучумовым А.Г. с соавт. (2011) была исследована зависимость вязкости, касательных напряжений
от скорости сдвига желчи, полученных для различных видов желчи, взятых у пациентов с одинаковой патологией, но разного возраста и пола. Ими были получены параметры уравнения Кассона (Casson) в резуль-
178
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
тате аппроксимации кривых. Кроме того, в работе представлены результаты исследования гистерезисного
поведения при прямом и обратном ходе (т.е. при последовательном увеличении прикладываемой нагрузки и
последующем последовательном уменьшении нагрузки). Они показали, что при патологии желчь ведет себя
как неньютоновская тиксотропная жидкость, т.е. жидкость, способная уменьшать вязкость от механических
воздействий,а при их отсутствии способнаувеличивать свою вязкость. Ими было отмечено, что вязкость пузырной желчи выше, чем у холедохиальной желчи, а также, что при патологическом состоянии,ее вязкость
повышается. Максимальное значение вязкости достигается при начальных сдвиговых напряжениях, а затем
кривые выходят на насыщение, что обуславливается разрушением основных структурных компонентов жидкости (доменов)[12].
С целью апробирования реологической модели желчи, позволяющей определить восстановление
структуры желчи и кинетику реологических показателей желчи у человека нами был проведен сравнительный анализ образцов желчи у 40 клинически здоровых лиц (I группа), 84 человек с начальным нарушением
функций гепатобилиарной системы (II группа), 152 человек, оперированных по поводу острого холецистита
(III группа) в возрасте от 20 до 50 лет.
Были определены биохимические индикаторы желчи (общий белок, холестерин, общие желчныекислоты, холатохолестериновый коэффициент); поверхностно-активные индикаторы желчи (поверхностное натяжение, индекс стабильности); реологические индикаторы желчи (пределтекучести, эффективная вязкость,
скорость секреции желчи).
Установлено, что у клинически здоровых лиц (I группа) на динамическое равновесие процессов образования и распада желчных мицелл большее влияние оказал холестерин (220,00±22,30 мг/100 мл), меньшее
- желчные кислоты(2121,03±84,30 мг/100 мл).
Изменение экскреторной функции печени и процессов конъюгации у лиц снарушениями функций ГБС
(II группа) привело к снижению холатохолестеринового коэффициента (8,45±0,22) посравнению с холатохолестериновым коэффициентом I-ой группы (29,26±1,78).Нарушение коллоидоустойчивости желчи во II
группе привело к увеличению эффективной вязкости желчи (ηэф – 2,32±0,20 мПа), возрастанию предела
текучести желчи (Е – 0,27±0,02 мПа) по сравнению с аналогичными показателями I группы (ηэф– 1,63±0,13
мПа, Е – 0,19±0,04 мПа), уменьшению объемнойскоростисекреции пузырной желчи (485,6±16,2 мл/час) по
сравнению соскоростью секреции желчи (735,3±18,1 мл/час) у лиц I группы.
В III группе у больных с острым деструктивным холециститом в пузырной желчипредел текучести
возрос на 42,1%, эффективная вязкость - на 34,1%, поверхностноенатяжение было увеличено на 16,3%,
произошло увеличение содержания воды впузырной порции желчи (88,95±0,80%), что отразилось на всасывательной и концентрационной функции желчного пузыря.
Нами было выявлено, что на коллоидную стабильность желчи влияют содержание воды в желчи. При
повышении уровня свободной воды, возросла критическая концентрация мицеллообразования, что привело к снижению солюбилизирующих свойств желчи и к дестабилизации ее, как коллоидной системы. При
этом, молярно-процентное соотношение ингредиентов желчи, достаточно постоянное в норме, обеспечивает
растворимость желчной мицеллы. Знание факторов нуклеации и антинуклеации, влияющих на способность
холестерина собираться в мицеллы, либо в везикулы может помочь в установлении предрасположенности
пузырной желчи к нуклеации
Таким образом, одна из возможных причин различных функциональных нарушений гепатобилиарной
системы состоит в изменении реологии желчи, что в своюочередь зависит от взаимодействия между собой
ингредиентов желчи, образования и разрушения мицелл, объемного содержания мицелл, поверхностно-активных свойств желчи. Эти физико–химические показатели играют важную роль для поддержания нормального функционирования билиарной системы, и может помочь понять природу и начало болевых синдромов
при заболеваниях гепатобилиарной системы. В целом вопросы улучшения реологических свойств желчи лежат в разделе общепопуляционного здоровья, что предполагает проведение профилактических мероприятий
путем внедрения здорового образа жизни и рационального питания.
Литература
1 Баранская Е. К, Юрьева Е. Ю., Лемина Т. Л., Ивашкин В. Т. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта // Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007; 2: 5–8
2 Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Рук-во для врачей. М.: МИА, 2011.
3 Коррекция патологий гепатобилиарной системы комплексным растительным средством Чучалин В.С., Теплякова Е.М. Бюллетень сибирской медицины, № 4, 2007, с 52-57],
4 Ильченко А. А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010.
5 Т. Э. Скворцова, С. И. Ситкин, В. Г. Радченко, П. В. Селиверстов, Е. И. Ткаченко Желчнокаменная болезнь
Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике Пособие для врачей– М.: Форте принт, 2013.
– 32 с. : ил.
6 Liang T.B., Liu Y., Bai X., YU J., Chen W., Sphincter of Oddi laxity: an important factor in hepatolithiasis, World J.
Gastroentero., 2010, Vol. 16(8), 1014–1018.
7 Hunter P., Coveney P., Bono B., Diaz V., Fenner J., FrangI A., Harris P., Hose R., Kohl P., Lawford P., Mccormack K.,
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 179
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Mendes M., Omholt S., Quarteroni A.,Skår J., Tegner J., Randall T., Tollis I., Tsamardinos I., Van Beek J., Viceconti M.,
A vision and strategy for the Modelling of the pathological bile flow in the duct with a calculus 17 virtual physiological
human in 2010 and beyond, Philosophical Transactions of the Royal Society A. Mathematical, Physical & Engineering
Sciences, 2010, Vol. 368, 2595–2614.
8 BlagojevicM., Nikolic A., Živkovic M., ŽivkovicM., StankovicG. Influence of blocks’ topologies on endothelial shear
stress observed in CFD analysis of artery bifurcation, Acta of Bioengineering and Biomechanics, 2013, Vol. 15(1),
97–104.
9 Ooi R.C. Modelling flow of the bile in the human cystic duct. PhD thesis, University of Sheffield, 2004.,Behar J.,
CorazziariЕ., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders // Gastroenterology. 2006; 130
(5): 1498–1509,
10 Tooulif. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its management // GastroenterolHepatol. 2009; 24 (Suppl.
3): S57–62..
11 Ф.А. Миндубаева, Н. М Харисова Тензионные и реологические и свойства желчи у человека в норме и
потологии, Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и клинической гастроэнтерологии» с международным участием посвященная 85-летию Президента
физиологического общества Республики Казахстан, академика НАН РК 1 август 2013 г. \\ Известия. Серия
Биологическая и медицинская № 4 (298). – Алматы. -С. 65-66
12 Кучумов А.Г., Гилёв В.Г., Попов В.А., Самарцев В.А., Гаврилов В.А., 2011 Экспериментальное исследование
реологии патологической желчи ISSN 1812-5123. Российский журнал биомеханики. 2011. Т. 15, № 3 (53):
52–60
УДК 616.379-008.64-002.3-089.168.8
Е. С. Морозов1, Р. М. Абулгазин1, А. Е. Алибеков2, Д. В. Золотарёв2
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Областная клиническая больница г. Караганды, хирургической инфекции,
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №2
1
2
Цель исследования: проанализировать причины летальности у больных с гнойными заболеваниями
и наметить пути к снижению.
Материалы и методы: В 2014 год в ОКБ от острой хирургической инфекции умер 21 больной. Отмечается снижение количества умерших больных в отделении гнойной хирургии в 2 раза и соответственно
летальности общей и послеоперационной в отделении (в 2014году в отделении 3 пациента, послеоперационная 0,7%, в 2013 году соответственно 7 и 1,4%). В 2014 году вместе с реанимацией умер 21 больной (летальность послеоперационная с ОРИТ 4,7%, один пациент не оперирован), в 2013 году 24 (4,7%), при этом
высокой остается до суточная летальность в 2014 году – 4 пациентов (19,1%), что говорит о значительной
запущенности данной категории больных с наличием у них клиники септического шока и полиорганной недостаточности, в 2013 году 1(4,2%). В ОРИТ умерло 18 (85,7%) пациентов. Всего оперировано 20 пациентов
(95,2%). Мужчин было 13 (61,9%), женщин 8 (38,1%).
Возраст больных составил в среднем 55,7лет, при этом старше 70 лет было 6 (29%) пациентов. Средние сроки пребывания больных в стационаре в среднем составили 10,9 дня. Все пациенты находились на
лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем 5,5 дня. Отмечается значительное преобладание лиц пожилого и старческого возраста с наличием значительного количества тяжелых сопутствующих
заболеваний. Как и в прежние годы отмечается преобладание жителей города Караганды – 12 (57%), пациентов из городов спутников и районов области – 9 (43%), (Балхаш, Каражал, Шетский, Бухар-Жырауский,
Каркаралинский, Осакаровский, Нуринский, Абайский районы). Большей частью больные в связи с тяжестью
состояния доставлялись в ОКБ скорой помощью по направлениям из поликлиник г.Караганды ( ГЦПМСП,
Поликлиника №1, Поликлиника №5, Поликлиника №3, ОБЦТиО им. Проф. Макажанова, остальные пациенты
были доставлены в ОКБ по направлениям из РМО и поликлиник по месту жительства.
Из-за тяжести состояния 8 пациентов (38,1%) сразу поступили в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
Нозология умерших больных:
1. Диабетическая гнойная остеоартропатия стоп 4 ст., с гангреной пальцев или стопы – 5 (23,8%),
средний возраст 69,6 лет. Провели в отделении гнойной хирургии в среднем 2,8 дня, в отделении реанимации
и интенсивной терапии 1,1койко-дня. Оперировано 4 пациентов - ампутация конечности на уровне бедра.
2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 ст., с гангреной пальцев или стопы –
1, 58 лет, ампутация обеих бедер, провела 2 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии.
180
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Панкреонекроз 6 (28,6%), у 2 на фоне сахарного диабета. Возраст пациентов 43,7 лет. Средние
сроки пребывания в отделении гнойной хирургии 25,8 дня. Все больные оперированы и им выполнено 12
операций. Средние сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии 13,5 дня.
4. Анаэробная неклостридиальная флегмона дна полости рта, бедра, туловища, мошонки, осложненная сепсисом с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, системной красной
волчанки – 4 (19%), все оперированы, при этом в этой группе до суточная летальность из-за септического
шока и тяжести состояния составила 75% (3). Возраст пациентов в среднем 53,8 лет. Сроки пребывания в
отделении гнойной хирургии 4 дня. В отделении реанимации и интенсивной терапии 1,8 койко-дня.
5. Сепсис раневой – 1, возраст 53г., до суточная летальность в отделении реанимации и интенсивной
терапии. Оперирован – некрэктомия.
6. Разлитой гнойный перитонит, терминальная стадия, абдоминальная форма сепсиса – 3 (14,3%),
на фоне тяжелых сопутствующих заболевание – системной красной волчанки , пожилой возраст, ИБС, атеросклероз. Причина перитонита – перфорация толстой кишки, перфорация язвы 12-перстной кишки-2. Им
выполнено 7 операций. Возраст пациентов в среднем 53,7 лет. Проведено в отделении 6 дней, в отделении
реанимации и интенсивной терапии 5,3 дня.
7. Холедохолитиаз после ХЭ, гнойный холангит 1. Возраст 73г., провела 22дня. , в отделении реанимации и интенсивной терапии 3 дня. Операция РХПГ с папилотомией, МЛТ, ХЛТ, дренирование холедоха.
Осложнение - тотальное нагноение раны, дуоденальный свищ.
8. Паталогоанатомическое вскрытие проведено 17 (81%). Без вскрытия – 4 (19%).
9. Причины летальных исходов:
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность – 7
2. Инфекционно-токсический шок – 5
3. Полиорганная недостаточность, ДВС - синдром – 3
4. Сепсис – 5
5. Тромбоэмболия легочной артерии – 1
Заключение. Улучшение результатов лечения больных с тяжелыми гнойными заболеваниями органов брюшной полости и мягких тканей, связано с ранней диагностикой заболеваний, с комплексным подходом в лечении данной группы больных с привлечением всех специалистов, профилактикой развития сепсиса.
УДК 616-089.168.1-06
Е. С. Морозов1, Р. М. Абулгазин1, Г. А. Бейсембаева1, Л. Х. Жумакаева1, Д. В. Золотарёв2
АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Областная клиническая больница г. Караганды, хирургической инфекции1,
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №22
Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное внимание к лечению больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, частота хирургической инфекции в общей структуре хирургических
заболеваний сохраняется на уровне 35-45%, причем внутригоспитальная инфекция составляет 12-22%, а
летальность достигает 25 %.
Цель исследования: изучить послеоперационные гнойные осложнения, их структуру и причины.
Материалы и методы: в 2014 году в хирургических отделениях ОКБ оперировано 3383 больных, в
плановом порядке 1143 (33,8%), в экстренном порядке 2240 (66,2%). Гнойные осложнения наблюдались у 42
больных (1,2%), после плановых операций у 4 (9,5%) больных и у 38 (90,5%) после экстренной операции.
Умерло после операции 6 (14,3%) больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, при этом у них
послеоперационные гнойные осложнения явились одной из основной причиной смерти. 14(31%) пациентов
было выписано из хирургических отделений и в сроке от нескольких дней до нескольких месяцев после выписки поступили с гнойными осложнениями. Мужчины: 16 (38,1%), женщины 26 (61,9%), в возрасте от 20 до 80
лет. 79% больных имели сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – 18, ожирение-26, ИБС-62,
перенесенный инфаркт миокарда-11, остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения -9, сахарный диабет-19, общий атеросклероз-11, хронический пиелонефрит-21, мочекаменная
болезнь-11.
Результаты. Микрофлора послеоперационных осложнений была представлена аэробно-анаэробной ассоциацией (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcuc spp., Peptococcus spp., Prevotella melaninogenica,
Staphylococcus aureus, epidermidis, Streptococcus spp., Pseudomonas auregenosa, E.coli, Enterococcus,
Enterobacter, Klebsiella, Proteus). У 8 (19,1%) пациентов хирурги во время операции при наличии гнойного выпота, материал для бактериологического исследования при наличии своей бактериологической лаборатории
не брали.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 181
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Характер нозологии у экстренных больных с осложнениями:
1.Ущемленная паховая грыжа с резекцией кишки – (кишечный свищ).
2.Спаечная кишечная непроходимость без резекции кишки - (абсцесс послеоперационного рубца).
3.Странгуляционная кишечная непроходимость с резекцией кишки – (несостоятельность, перитонит).
4.Обтурационная толстокишечная непроходимость – 3 (АНИ раны и туловища, нагноение раны, абсцесс рубца).
5.Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз – 3 (желчный свищ, инфильтрат брюшной полости, лигатурный свищ).
6.ПХЭС, холедохолитиаз – (панкреонекроз, нагноение раны).
7.Острый деструктивный аппендицит – 7 ( нагноение раны 5, кишечный свищ, абсцесс послеоперационного рубца).
8.Панкреонекроз – 2 (абсцесс брюшной полости, ОКХ).
9.Ранение поджелудочной железы – (панкреонекроз, кишечный свищ, перитонит, сепсис).
10.Язвенное желудочно-кишечное кровотечение – 3 (ушивание, резекция, несостоятельность (2), панкреонекроз).
11. Перфорация язвы 12-перстной кишки, перитонит – 2 (ушивание, несостоятельность, абсцесс брюшной полости).
12. Пиелолитотомия – 4 (абсцесс послеоперационного рубца).
13. Кесарево сечение (1), ампутация матки при атоническом кровотечении (2) – (перитонит, нагноение
гематомы раны, абсцесс брюшной полости).
14. Удаление аневризмы бедренной артерии – (флегмона бедра).
15.Гангрена стопы при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей - ( некроз культи
голени с реампутацией на уровне бедра).
16.Резекция печени при альвеококкозе – (нагноение остаточной полости).
17.Нелактационный мастит – ( нагноение гематомы).
18. Резекция кишки со свищем при перитоните послеоперационном – (кишечный свищ, нагноение
раны).
19. Вскрытие сухожильного панариция – ( ишемический некроз мягких тканей пальца).
Характер нозологии у плановых больных с осложнениями:
1. Грыжесечение – (нагноение раны).
2. Состояние после эхинококкэктомии печени – 2 ( нагноение остаточной полости).
3. Закрытие кишечного свища – 1 (несостоятельность анастомоза).
13 пациентов поступили в ОКБ с осложнениями из других больниц и клиник: ОМЦ, МКБ№1, ООД,
клиника проф. Макажанова Х.Ж., МСЧ Испат Кармет 2, роддом г. Темиртау, частная клиника гирудотерапии г.
Темиртау, Шахтинская ГБ, Саранская ГБ, Абайская ГБ, Шетская ЦРБ, Топарская РБ.
Выводы.
Основными причинами возникновения послеоперационных осложнений у анализируемых больных
были: запущенность заболевания у экстренных больных, значительный процент пожилых больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, травматичность оперативного вмешательства, недостаточное количество операций с использованием видеолапароскопического оборудования.
УДК 616.379-008.64-08
Е. С. Морозов1, Р. М. Абулгазин1, А. Е. Алибеков2, Д. В. Золотарёв2
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Областная клиническая больница г. Караганды, хирургической инфекции1,
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №22
К наиболее тяжелым осложнениям сахарного диабета являющихся частой причиной инвалидности и
смерти пациентов, относятся поражения нижних конечностей.
Цель и задачи исследования
Анализ результаов лечения больных с «диабетической стопой» за 2012 -2014гг., с целью дальнейшего
совершенствования комплексного лечения и улучшения результатов лечения.
Проведено обследование и лечение 686 пациентов с гнойно-некротическими формами «диабетической
стопы». Возраст больных составлял: до 60 лет-190 больных (27,7%), 60 - 69 лет-236 (34,4%), 70 – 79лет - 230
(33,5%), 80 лет и старше -30 (4,4%).
Все пациенты страдали тяжелой формой сахарного диабета, в том числе 1типом 41 пациент (6,0%),
2 типом 645 (94 %). Тяжелое течение сахарного диабета сочеталось с сопутствующими заболеваниями:
ИБС у 601 больного (87,6%), перенесенный инфаркт миокарда у 141 (20,6%), гипертоническая болезнь-306
(44,6%), инфаркт мозга-41 (6%), хронический пиелонефрит-486 (70,9%), анемия-201 (29,3%), ожирение-166
182
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
(24,2%). Ишемическая форма диабетической стопы диагностирована у 98 больных (14,3%), нейропатическая инфицированная форма у 401 (58,5%), смешанная у 187 (27,2%). Нарушение артериального магистрального кровотока отмечено у 206 больного (30%). Окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента была
у 41 (6%), сочетанные поражения артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени и стопы у 98
больных (14,3%), только артерий голени и стопы у 131 (19,1%). Критическая ишемия констатирована у 109
больных (15,9%).
Характер поражений нижних конечностей у больных был следующий: влажная гангрена стопы, голени
98 больных (14,3%), флегмоны стопы и голени 201 (29,3%), гангрена пальцев стопы 187 (27,2%), остеомиелит костей стопы, пальцев, артриты суставов 106(15,5%), прочие (трофические язвы, гранулирующие раны)
94 (13,7%).
Микрофлора гнойных очагов при диабетической стопе в 92,1% представлена анаэробно-аэробной
ассоциацией, наиболее часто из анаэробной неклостридиальной флоры высеивались (Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcuc spp., Peptococcus spp., Prevotella melaninogenica) в единичных случаях клостридии, аэробная флора (Stafilococcus auerus, epidermidis, Streptococcus spp., Pseudomonas auregenosa, E.coli, Enterococcus,
Enterobacter, Klebsiella, Proteus). Адекватная антибактериальная терапия при диабетической стопе с учетом
чувствительности микрофлоры, является одним из важных компонентом комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Все больные с диабетической стопой находились под постоянным
контролем врача-эндокринолога и переводились на дробную инсулинотерапию не зависимо от формы сахарного диабета. Применялись антикоагулянты - низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, вазапростан,
диалипон, симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний. Местное лечение гнойно-некротического
очага в первой фазе проводилось с использованием мази «Левомеколь», йодовидона, ферментов, антисептических растворов (хлоргексидин, диоксидин, импульсный электрический разряд), вакуумирование. Комплексное хирургическое лечение нейропатических форм гнойно-некротических форм диабетической стопы в дополнение к указанному принципу включало хирургическую обработку очага, дополнительные физические
методы обработки раневой поверхности, закрытие раны.
При ишемической форме диабетической стопы, помимо указанных принципов, тактика лечения строилась с характером поражения сосудов и объема поражения стопы. Вопрос о сосудистой реконструктивной
операции решали после определения возможности ее выполнения на фоне отсутствия адекватного результата от проведенной терапии. По показаниям производили различные варианты шунтирующих операций
совместно с сосудистым хирургом.
Оперировано больных 502 (73,2%), ампутации конечности (98) на уровне голени (8), на уровне бедра
(90), у остальных больных выполнены операции: ампутация стопы на различных уровнях, ампутация или
экзартикуляция пальцев стопы, некрэктомия мягких тканей стопы и пальцев, кожно-пластические операции.
Умерло 25 больных (общая летальность 3,6%), после операции 22 ( 4,4%). Причины смерти больных: инфаркт миокарда, ОССН, сепсис, инфекционно-токсический шок, ТЭЛА, ОНМК.
Обсуждение
В связи с разработанным комплексом обследования и хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы отмечается снижение в последние годы общей и послеоперационной
летальности.
Заключение
Усилия хирургов должны быть направлены на своевременную диагностику клинической формы диабетической стопы, адекватное комплексное обследование и лечение с целью сохранения пораженной конечности. Уменьшения частоты высоких ампутаций нижних конечностей, является определяющим фактором в
продлении жизни одной из наиболее тяжелых категорий больных с сахарным диабетом.
УДК 616.381-008.718-089
М. М. Мугазов, Д. Н. Матюшко
ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №2
Одним из первых феномен ИАГ описал в 1872 г. Wendt. Впервые проблему интраабдоминальной гипертензии стали изучать в конце XIX века, когда Marey и Burt обратили внимание на прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряженности передней брюшной стенки, что повлекло за собой
появление в периодической печати ряда публикаций, посвященных этой проблеме. В XX столетии Emerson
продемонстрировал развитие ПОН и, как следствие, высокую смертность экспериментальных животных, которым искусственно повышали давление в брюшной полости. Изначально причиной смерти вследствие ИАГ считались гемодинамические и дыхательные нарушения. В дальнейшем внимание исследователей стала привлекать высокая частота развития почечной недостаточности у пациентов с повышенным интраабдоминальным
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 183
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
давлением, которая часто приводила к неблагоприятному исходу. Позднее Kron и Iberti разработали простой
метод точного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, позволивший продолжить изучение патологического влияния ИАГ на развитие ПОН.
В клинической практике имеется большое количество примеров развития КС у больных при самой
различной патологии. Общие проявления таких состояний сводятся к одному: резкое увеличение давления
в ограниченном пространстве брюшной полости ведёт к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии,
расположенных в этом пространстве органов и тканей, способствуя выраженному снижению их функции [4].
По данным литературы внутрибрюшная гипертензия ведет к нарушению кровообращения, изменения
функции дыхания и мочеотделения.
В 1931 г. предложен способ прямого определения давления в брюшной полости [68]. Величина нормального ВД в норме близко к нулю [1], или имеет небольшое отрицательное значение (ниже атмосферного)
и «составляет примерно 5 мм рт. ст.» [32]; «по-видимому, близко к 0 [29]; «нормальный уровень составляет
0-5 мм рт. ст. [12].
По данным Toens C. с соавт. [94] внутрибрюшное давление составляет 0-7 мм. вод. ст. и оно повышается практически после любой лапаротомии до 5-12 мм. вод. ст.
Методы измерения ВД, можно разделить на прямые (пункционные, а также при проведении лапаротомии и лапароскопии) и непрямые, когда используется измерение давления в органах и анатомических структурах (бедренная вена, желудок, мочевой пузырь), отражающих изменение ВД.
На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок,
матка, прямая кишка, нижняя полая вена. Для измерения давления в желудке в него вводят зонд и измеряют
высоту столба жидкости в прозрачной трубке, подсоединенной к зонду. За нулевую отметку принимают уровень передней подмышечной линии [6]. Реже для контроля ВД используют измерение его в нижней полой
вене при помощи катетера, введенного через бедренную вену [22]. В настоящее время «золотым стандартом»
непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря.
В 2004 году на конференции Всемирного общества по абдоминальному компартмент синдрому (World
Society of the Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) ИАГ была определена следующим образом: это
устойчивое повышение ВБД до 12 и более мм рт.ст., которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4 - 6 ч. Это определение исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний ВБД, не имеющих никакого клинического значения. (!) Burсh и соавт. в 1996 году разработал
классификацию ИАГ, которая после незначительных изменений в настоящее время имеет следующий вид: I
степень характеризуется внутрипузырным давлением 12 - 15 мм рт.ст., II степень 16-20 мм рт.ст., III степень
21-25 мм рт.ст., IV степень более 25 мм.рт.ст.
В вопросах классификации исследователи также не приходят к единому мнению. A. Kirkpatrick и соавт.
[13] выделяют 3 степени ВД: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10-15 мм рт. ст.) и высокое
(более 15 мм рт. ст.). M. Williams и H. Simms [28] считают повышенным ВД более 25 мм рт. ст. D. Meldrum и
соавт. [18] выделяют 4 степени повышения ВД: I - 10-15 мм рт. ст., II - 16-25 мм рт. ст., III - 26-35 мм рт. ст.,
IV - более 35 мм рт. ст.
Гаин Ю. М. с соавторами считают, что для абдоминального КС больше подходит определение «синдром абдоминальной компрессии», поскольку оно в большей степени отражает смысл и содержание данной
патологии [31].
Необходимо подчеркнуть, что небольшое повышение ВД от 3 до 15 мм рт. ст. может наблюдаться
при искусственной вентиляции лёгких, в послеоперационном периоде, при асците, ожирении, беременности.
Однако это совсем не означает развитие у данных категорий пациентов КС, хотя именно их и можно назвать
группой риска. При достижении ИАГ уровня 25 мм рт. ст. и выше наступают значительные нарушения кровообращения внутренних органов, что способствует развитию печеночно-почечной, сердечно-сосудистой и
дыхательной недостаточности, т. е. полиорганной недостаточности [24]. Очень важным показателем в развитии КС является не только величина ВД, но и время ИАГ. Гаин Ю. М. с соавторами указывает, что при первой
степени ИАГ признаки полиорганной недостаточности развивались не ранее 12-16 часов, а при ИАГ четвёртой
степени эти изменения отмечались уже через 3-6 часов.
Предрасполагающие к развитию КС факторы: а) гипотермию менее 330 С.; б) ацидоз (рН крови менее
7,2); в) большие объёмы гемотрансфузии (более 10-20 доз/сутки); г) коагулопатию различного генеза; д)
сепсис любой этиологии.
Клинические проявления синдрома включают в себя дыхательную недостаточность, характеризующуюся снижением легочного комплайенса, повышением давления на вдохе, гипоксией и гиперкапнией. При
этом рентгенография грудной клетки выявляет подъем куполов диафрагмы со снижением легочных объемов.
Гемодинамические проявления включают в себя тахикардию, гипотензию при нормальном или повышенном
центральном венозном давлении. Нарушения функции почек проявляются в виде олигурии или анурии с нарастающей азотемией [30].
В вопросах профилактики и лечения КС необходим дифференцированный подход. Первая степень ИАГ
отмечается достаточно часто – такой её уровень, как правило, носит непродолжительный характер и чаще
184
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
всего не приводит к возникновению КС. При второй степени ИАГ показаны мониторинг ВД, а также функции
различных систем, и проведение интенсивных терапевтических мероприятий. При третьей и четвёртой степенях в большинстве случаев требуется хирургическая декомпрессия живота. При повышении ВД более 35 мм
рт. ст. срочное вмешательство носит реанимационный характер [31].
Самым эффективным способом снижения ВД в условиях экстренной хирургии является зондовая декомпрессия кишечника, его электростимуляция для разрешения пареза, особенно, в сочетании с продлённой
послеоперационной перидуральной анестезией и инфузионной терапией [16, 31]. Важным направлением лечения КС является респираторная поддержка путём продлённой искусственной вентиляции лёгких [19].
Особое значение при КС придаётся адекватной инфузионной терапии, необходимая для коррекции
объёма циркулирующей крови [16] с учётом возможности отёка ишемизированного кишечника и повышения
ВБД [13, 47]. Использование кардиотоников и вазоконстрикторов для коррекции нарушений гемодинамики
проводится сторого индивидуально. Без специфического лечения КС в большинстве наблюдений приводит к
летальному исходу [3].
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что патологический симптомокомплекс «абдоминальный компартмент-синдром», является очень тяжелым осложнением травм и заболеваний, приводящий к нарушению практически всех жизненно важных функций организма, сопровождается высокой летальностью и требует своевременной диагностики и немедленного лечения. Также остаются
открытыми и являются предметами спора вопросы классификации ИАГ, правильного и точного измерения ВД,
биохимических процессов, сопровождающих данное состояние, а также, несомненно, вопросы прогнозирования осложнений, ассоциированных с интраабдоминальной гипертензией.
Список использованной литературы
1. Alsous F., Khamiees M., DeGirolamo A. et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock
// Chest 2000. - Vol. 117. - P. 1749-1754.
2. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4 (1): 23-29.
3. Burch J.M., Moore Е.Е., Moore F.A., Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996
Aug; 76 (4): 833-842.
4. Cheatham M. L. Options and challenges for the future. In: Abdominal compartment syndrome. Georgetown:
Landes Bioscience; 2006; p. 295-300.
5. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood
flow/L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, R.F. Wilson//J. Trauma. – 1992. - №1. – P. 45-49.
6. Loi P. Abdominal compartment syndrome/P.Loi, D. De Backer, J. A. Vincent//Acta Chir. Belg. – 2001. – Vol. 101.,
№ 2. – P. 59-64.
7. Obeid F. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compiance/F. Obeid, A. Saba, J. Fath//Arch.Surg.
– 1995. – Vol.130. – P. 544-548.
8. Pickhardt P.J. The abdominal compartment syndrome: CT findings/P.J. Pickhardt, J.S. Shimony, J.P. Heiken et
al.//A.J.R. – 1999. – Vol. 173. – P. 575-579.
9. Reeves S.T., Pinovsky M.L., Byrne T.K., Norcross E.D. Abdominal compartment syndrome // Can. J. Anaesth.. - 1997
Mar. - Vol. 44(3). - P. 308-312.
10. Sieh K.M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome/K. M. Sieh, K. M. Chu, J. Wong//
Langenbecks Arch. Surg. – 2001. – Vol. 386., № 1. – P. 53-61.
11. Абакумов М. М., Смоляр А. Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической
практике. Хирургия.-2003.-№12.-С. 66-72.
12. Богданов А. А. Синдром абдоминального компартмента. Хирург.-2006.-№9.-С. 10-13.
13. Гаин Ю. М., Богдан В. Г., Попков О. В. Абдоминальный компартмент-синдром. Новости хирургии.-2009.-№3.-С. 168-182.
14. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Подачин П. В. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы.
Медицинский алфавит. Неотложная медицина.-2010.-№3.-С. 34-42.
15. Каракурсаков Н. Э. Синдром интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины.-2011.-№3-4.-С. 155-161.
16. Курбонов К. М. Абдоминальный компартмент-синдром. Душанбе.-2003.-89 с.
17. Сабиров Д. М., Батиров У. Б., Саидов А. С. Внутрибрюшная гипертензия — реальная клиническая проблема. Медицина неотложных состояний.-2008.-№5(18).-С. 88-102.
18. Эсперов Б.Н. Некоторые вопросы внутрибрюшного давления // Тр. Куйбышев. Мед. Ин-та.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 185
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616-072.1:612.3
С. Н. Музафаров
ОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Консультативно-диагностическая поликлиника п. Баянаул Павлодарская область, Республика Казахстан
Своевременная дифференциация рефлюкс и грыже-образования (РО/ГО) в части есть/нет и какой из
этих механизмов превалирует в момент обращения пациента с симптомами гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) не только к врачу первичного звена,
но и узким специалистам – гастроэнтерологу или хирургу является актуальным с позиции лечебной тактики.
Тем более, при высокой заболеваемости ГЭРБ и ГПОД еще не удалось добиться заметного повышения выявляемости этих нозологии, особенно в стадии компенсации: в этой стадии функция замыкания компонентов
между двумя органами – пищеводом и желудком в зоне высокого давления в неравновесных условиях, поддерживается механизмами компенсации одного или всех компонентов.
В этом аспекте клиническое значение роли эндоскопической программы исследования для выявления
сущности нарушения функции замыкания (НФЗ) пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) и вопросы их корректной интерпретации и оформления в протоколах исследования остается важным вопросом.
Однако, вокруг этих вопросов, сегодня сложилась такая ситуация, что эндоскопист в протоколе исследования частично или вовсе не отражает не только функциональные, но и анатомические составляющие, т.е.
формо-образующие элементы эндоскопического образа (ЭО) РО/ГО. В связи с чем, лечащий врач продолжает,
получать информацию классического содержания, основанную на популярных классификациях о поражении
эпителия, указывающие на степень воспалительного процесса и/или кишечной метаплазии и на некоторые
элементы деструктуризации ПОД. Таким образом, до сих пор, отсутствует информация о состоянии ЭО на
предмет НФЗ каждого из анатомических компонентов этого механизма при РО/ГО.
В то же время последовательность или этапы поиска с целью опре-деления природы этого синдрома,
представляют собой достаточно сложный диагностический процесс и ответственность возрастает, когда вне
– пищеводные осложнения ГЭРБ и ГПОД (кардиогенные, пульмонологические, оторинолярингологические,
онкологические и хирургические) превалирует в клиническом течении.
В связи с чем, в этих клинических ситуациях врач - эндоскопист должен придерживаться определенных
понятии, принципов, правил и способа диагностики причинно следственных механизмов этого синдрома. Таким образом, цель и задачи поиска элементов или параметров РО/ГО во время ревизии до интубации желудка
и обязательная инверсионная кардиоскопия с применением аэродинамического эффекта имеет практическое
значение для выявления следующих существенных моментов.
•НФЗ канала ПОД между органами – пищевода и желудка, какого генеза: наружного или внутреннего? Данный вопрос, важен исходя из того, что двойственный результат их функций должен обязательно
учитываться в эндоскопической практике. Однако, установить стадии или характер функций этих компонентов представляет определенные диагностические трудности. В решении этого вопроса, мы считаем и учитываем, важный факт биомеханики замыкательной функции, где доминирующая роль принадлежит прессорной
функции собственно ПОД, в результате чего функция ПЖП как барьерного фактора полностью или частично
теряет свое значение. В связи с чем, эти отличительные особенности - анатомические факторы, необходимо
учитывать для оценки степени активности обеих компонентов с позиции интерпретации запирательной функции.
•Типы НФЗ ПОД и ПЖП: какие ЭО возможны? Однако однозначного ответа на этот вопрос в современной эндоскопии и гастроэнтерологии не представлено, ибо отсутствуют критерии дифференциации механизма и формообразующих элементов и их параметров ЭО РО/ГО при ГЭРБ и ГПОД. В связи с чем, нами разработана дифференциация НФЗ в виде трех типов ЭО с указанием функционального класса. Причем, таким
образом, часто можно выявить скрытые формы РО/ГО обусловленные компенсаторно – приспособительными
механизмами как одного, так и другого компонента на что мы акцентировали внимание выше.
•Состояние слизистой: воспалительная или предраковая? Этот вопрос чрезвычайно важен, и значение его в эндоскопии и клинике всегда было доминирующим, о чем свидетельствуют известные популярные
как эндоскопические так и клинические классификации о состоянии эпителии, однако в них не учтены сущность формообразующих элементов ЭО НФЗ при РО/ГО.
Эти факторы являются основой для поиска и интерпретации НФЗ, ибо такой подход позволяет распознавание сущности, как РО, так и ГО независимо от природы, характера и клинических проявлений дефектообразования канала ПОД при ГЭРБ и ГПОД.
С учетом этих положений в дальнейшем была разработана классификация и критерии диагностики не
только ГО, но и всех функциональных классов, причем синдром нарушения замыкания внутреннего компонентов стал рассматриваться как форма выражения сущности РО, крайне необходимая для лечащего врача
первичного звена при проведении дифференциального диагноза между РО и ГО.
186
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Регистрация ЭО НФЗ при РО/ГО принципиально важна для указания их параметров как со стороны
ПОД, так и ПЖП. Однако, это не входит в рамки современных стандартов оформления результатов эндоскопического исследования и в то же время, на наш взгляд, является наиболее до востребованная возможность
своевременного корректного оформления сущности РО/ГО. Следовательно, является эффективным способом
передачи информации о состоянии ПОД и ПЖП, включая скрытые формы, особенно в группе больных с вне пищеводными осложнениями. В результате, лечащий врач первичного звена, получает развернутое заключение о типах РО/ГО и оформляет клинический диагноз: если у больного эндоскопическии выявлена только НФЗ
ПОД и ПЖП без ГО компонента - эта категория относится к группе ГЭРБ, а если интерпретирован ЭО ГО с/без
РО врач верифицирует ГПОД и на основании этого выбирает лечебную тактику в отношении консервативного
или оперативного лечения. Причем, как способ поиска и распознавания, так и оформление ЭО ПОД и ПЖП
может быть использовано в условиях любой районной поликлиники врачами обшей практики, гастроэнтерологами, хирургами и эндоскопистами, даже при отсутствии эндоскопической видеофибротехники.
Таким образом, эндоскопическая программа исследования для выявления сущности РО/ГО при ГЭРБ
и ГПОД с применением способа эндоскопической диагностики ГПОД и разработанной нами эндоскопической
классификации типов дефектообразования ПОД и ПЖП с указанием функционального класса обеих компонентов апробирована в ведущих клиниках Астаны, Академии последипломной подготовки кадров здравоохранения г. Астана и ЦРБ п. Баянаул и защищена инновационным патентом РК № 29230 2014 году.
УДК 616-089-059
А. К. Мукажанов, А. А. Жексембаев, Б. Е. Ибраев, Д. Серикбайулы,
Г. М. Куттымуратов
ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА В КАЗАХСТАНЕ
АО «Национальный медицинский холдинг», «Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
Хронические заболевания печени в терминальной стадии широко распространены в мире и они приводят к глубокой инвалидизации, высокому уровню смертности пациентов.
Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени. Наиболее часто показанием к трансплантации у взрослых является цирроз
печени (более чем в 60 % наблюдений), холестатические заболевания (до 15 %), острая печеночная недостаточность (до 10 %), метаболические заболевания (5 %). У детей (в зависимости от возраста) основным
показанием являются холестатические заболевания (в 50-70 % наблюдений), метаболические заболевания
(10-20 %), острая печеночная недостаточность (до 15 %), цирроз печени (5-10 %). Впервые в эксперименте
трансплантацию дополнительной печени в подвздошную ямку выполнил C. S. Welch в 1955 г. [1]. Первую
ортотопическую трансплантацию печени выполнил американский хирург T. E. Starzl в 1963 г. [2].
Родственная трансплантация печени является одним из эффективных способов увеличения количества донорских органов и позволяет существенно снизить смертность больных, находящихся в листе ожидания [3-6; 7]. При трансплантации печени от живого родственного донора перед оперирующими хирургами
возникают серьезные проблемы, в первую очередь – этического плана, поскольку необходимо гарантировать
безопасность здоровья и жизни донора. Кроме безукоризненного технического выполнения операции, необходимо точно оценить анатомию сосудов и желчных протоков донорской печени, рассчитать объем как
оставляемой у донора, так и забираемой для пересадки части печени. При этом масса трансплантата должна
составлять 1 % и более массы тела реципиента. При таких условиях после операции обе половины органа
могут функционировать нормально. Некоторые хирурги при трансплантации печени от живого родственного
донора отдают предпочтение левой половине органа, как операции, менее опасной для донора. Однако в
такой ситуации, особенно у доноров с небольшой массой тела, существует опасность взятия трансплантата
небольшой массы, что чревато недостаточностью его функции после операции. Для предупреждения этого
осложнения южнокорейский хирург J. Lee (2000 г.) предложил осуществлять трансплантацию двух левых
долей печени от двух родственных доноров. Автор выполнил более 50 подобных операций.
Цель исследования: Оценить результаты лечения больных после родственной трансплантации
печени.
Материалы и методы исследования: В АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» с 2013 года по настоящее время произведено 4 ортотопических трансплантации печени от живого
донора. Показанием к трансплантации печени явилась терминальная стадия хронического заболевания печени – цирроз. Исследование донора проводили в соответствии с разработанным протоколом, включающим этапы диагностики с нарастающей инвазивностью методов. Спиральную компьютерную томографию с внутриПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 187
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
венным констрастированием выполняли для изучения анатомических особенностей строения артериального,
портального и печеночного венозного русла планируемых к забору частей печени. Исследование реципиента
проводили в соответствии с аналогичным протоколом.
Результаты. С 2013 года выполнено 4 трансплантаций печени от живого донора. Из них в 3 случаях
выполнена трансплантация правой полупечени взрослому реципиенту, в 1 – левой латеральной секции (SgIIIII) ребенку.
Средний возраст реципиентов составил 36 лет (от 6 до 48 лет), вес (52) кг (от 20 до 67 кг), 3 реципиента были женского пола (взрослые), 1 – мужского пола (ребенок). Все реципиенты соответствовали С классу
по Child-Pugh нарушения функционального состояния печени. Резистентный асцит отмечался у 3 больных,
варикозное расширение вен пищевода и желудка выявлено в 3 случаях, в 2 из них в анамнезе имело место рецидивирующее кровотечение из варикозных вен пищевода, в 4 случаях отмечалась клиническая печеночная
энцефалопатия. Средняя продолжительность болезни с момента установления диагноза «цирроз печени» до
обращения в АО «ННЦОТ» составила 2,5 года (от 1 до 6 лет). Операция продолжалась в среднем 10 часов (от
9 до 13 ч), длительность холодовой ишемии составила 130 минут (от 40 до 360 минут), тепловой ишемии – 80
минут (от 60 до 110 минут), средняя кровопотеря во время операции составила 1,6 л (от 1,1 до 3,0 л), средняя
продолжительность послеоперационного периода у реципиентов составила 34,5 дней (от 5 до 58 дней). Иммуносупрессия проводилась в соответствии с протоколом, включающим пероральное применение такролимуса,
микофеноловой кислоты и преднизолона по схеме. В послеоперационном периоде возникли осложнения у 2
реципиентов в виде кровотечения из пептической язвы межкишечного анастомоза и аррозивного кровотечения из воротной вены. Случаев развития тромбоза, а также стеноза артериального и венозного анастомозов,
кризов отторжения трансплантата, инфекционных осложнений не отмечено. Ранняя послеоперационная летальность отмечено в 1 случае – 25%.
При подготовке к трансплантации нами обследованы 6 потенциальных доноров для 4 реципиентов.
Из них в 2 случаях выявлены противопоказания к донорству в виде наличия выраженного стеатоза печени и
недостаточной расчетной массы трансплантата. Средний возраст доноров составил 35 лет (от 18 до 50 лет),
вес 80,5 кг (от 60 до 109 кг). 1 донор был женского пола, 3 – мужского пола. Время операции у донора было
в среднем 10 часов (от 7 до 11,5 часов), средняя интраоперационная кровопотеря составила 1700 мл (от 150
до 3500 мл). Длительность пребывания донора в стационаре в послеоперационном периоде составила 18,5
дней (от 10 до 35 дней). В одном случае у донора развился острый флеботромбоз подвздошной и нижней полой вены с флотацией после диагностической селективной коронарографии, был установлен кава-фильтр. У
2 доноров имел место реактивный двухсторонний плеврит, корригированный плевральной пункцией. Других
осложнений отмечено не было.
Обсуждение. Не смотря на значительные достижения современной трансплантологии и большое
количество выполняемых операций, основной проблемой остается нехватка донорских органов. Способом,
позволяющим существенно расширить пул донорских органов, является трансплантация части печени от
живого донора [8-10]. Потенциальные живые доноры для взрослых имеют высокий процент исключающих
факторов в сравнении с донорами для педиатрических реципиентов [11]. Известно, что ахиллесовой пятой
трансплантации печени являются осложнения со стороны билиарного тракта [12]. Интраоперационная холангиография позволяет выявить наличие атипичных вариантов анатомии, нераспознование которых, может
закончиться тяжелыми последствиями, как для донора, так и для реципиента. Билиарную реконструкцию у
реципиента выполняли с учетом основного заболевания печени, наличия предшествующих операций и анатомических условий. Во всех 4 случаях было наложено билиодигестивное соустье. Сосудистые осложнения
являются одной из главных причин смертности и морбидности после ортотопической трансплантации печени.
Наиболее часто встречается тромбоз печеночной артерии. У взрослых реципиентов тромбоз печеночной артерии развивается в 2,6-20,0%, у детей 9-14,9%, наиболее часто – у детей до 1 года – 30,0%. Ранний тромбоз
печеночной артерии (до 14 дней) сопровождается развитием фульминантной печеночной недостаточности
вследствие некроза печени, что приводит к потере графта. В нашей серии тромбоз печеночной артерии не
наблюдался.
Выводы.
1. Трансплантация печени является единственным радикальным и эффективным методом лечения терминальных стадий заболеваний печени различной этиологии.
2. Трансплантация печени от живого родственного донора значительно сокращает время пребывания
реципиента в листе ожидания и улучшает послеоперационную выживаемость.
3. Главным принципом родственной трансплантации является сохранение здоровья донора, поэтому
первостепенное значение имеет его всестороннее обследование перед постановкой в лист ожидания.
4. На количество и характер послеоперационных осложнений значительно влияет исходное состояния
реципиента.
5. Полученные результаты сопоставимы с результатами аналогичных зарубежных исследований, что
дает возможность рекомендовать метод трансплантации печени для дальнейшего широкого распространения, как метод выбора лечения больных с терминальными стадиями заболеваний печени.
188
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список используемой литературы
1. Welch C. S. A note on transplantation of the whole liver in dogs Transplant. Bull. – 1955. – Vol. 2. – P. 54.
2. Starzl T. E., Groth C. G., Brettschneidez L. Orthotopic transplantation of the human liver// Amer. Surg. – 1968. –
Vol. 168. –P. 392-415.
3. Calmus Y. Immunosuppression after liver transplantation / Y. Calmus // Presse Med. - 2009. - Т. 38. - №9. - С.
1307-1313.
4. H.H. Lee [и др.] Small-for-size graft in adult living-donor liver transplantation // Transplantation Proceedings. 2004. - Т.36. - №8. - С. 2274-2276.
5. C.C. Lin [и др.] Early postoperative complications in recipients of living donor liver transplantation // Transplantation
Proceedings. - 2004. - Т. 36. - №8. - С. 2338-2341.
6. N. Yamashiki [и др.] Selection of liver-transplant candidates for adult-to-adult living donor liver transplantation as
the only surgical option for end-stage liver disease // Liver Transplantation. - 2006. - Т. 12. - №7. - С. 1077-1083.
7. Y. Takahashi [и др.] Surgical complications after living donor liver transplantation in patients with biliary atresia: a
relatively high incidence of portal vein complications // Pediatr Surg Int. - 2009. - Т. 25. - №9. - С. 745-751.
8. Y. Takahashi [и др.] Surgical complications after living donor liver transplantation in patients with biliary atresia: a
relatively high incidence of portal vein complications // Pediatr Surg Int. - 2009. - Т. 25. - №9. - С. 745-751.
9. P. Burra [и др.] Donor livers with steatosis are safe to use in hepatitis C virus-positive recipients // Liver Transpl.
- 2009. - Т. 15. - №6. - С. 619-628.
10. I. Khan [и др.] One hundred and thirty-seven living donor pediatric liver transplants at Riyadh Military Hospital.
Results and outlook for future // Saudi Medical Journal. - 2009. - Т. 30. - №3. - С. 403-408.
11. S. C. Ward Patient with hepatitis B and alcoholic liver disease before and after liver transplantation / C. Y. Chang,
L. Peng, L. U. Liu // Semin Liver Dis. - 2009. - Т. 29. - №2. - С. 233-237.
12. Testillano [и др.] Survival and hepatitis C virus recurrence after liver transplantation in HIV- and hepatitis C
virus-coinfected patients: experience in a single center // Transplantation Proceedings. - 2009. - Т. 41. - №3. - С.
1041-1043.
УДК 161.34-007.272-08
М. У. Муканов, Н. П. Кушербаев, А. М. Муканов, М. Сафаргалиев
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кафедра общей хирургии. г. Алматы, Казахский Национальный Медицинский Университет
им. С. Д. Асфендиярова
В литературе, посвящённой патогенезу спайкообразования, основная роль однозначно отводится фибрину, образующемуся при свертывании экссудата в брюшной полости в результате травматизации или воспаления брюшины. Фибрин вызывает слипание и склеивание соприкасающихся органов брюшной полости.
При усилении пролиферативной активности соединительно-тканных элементов, нарушении тканевого метаболизма и других условиях подвергается организации. Вышеизложенная концепция патогенеза спайкообразования подтверждается экспериментальными и клиническими работами авторов [1,2,3].
К сожалению, способы профилактики спайкообразования, основанные на этой концепции и направленные на фибринолиз в практической медицине не дали желаемого результата и не нашли широкого применения. Вопросы профилактики спайкообразования в настоящее время остаются не решёнными и актуальными.
Необходимость изыскания способов профилактики спайкообразования хирургам диктует, в первую очередь,
риск возникновения острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН).
Спайкообразование в брюшной полости, как биологическая защитная реакция организма в ответ на
травму или воспаление её органов, является неизбежным процессом, сопутствующим любой лапаротомии.
Единичные или изолированные спайки в брюшной полости редкость. Разделение спаек на висцеропариетальные или висцеральные условное. По существу, они являются единой структурой процесса, распространяющегося по всей брюшной полости, независимо откуда, с кишечника на париетальную брюшину или наоборот.
Более важным нам представляется вопрос о месте фиксации кишечника этими спайками, создающими угрозу
возникновения ОСКН.
По частоте возникновения илеуса, висцеровисцеральные спайки между петлями кишечника и висцеропариетальные спайки (ВПС) почти равнозначны - 21,3% и 25% [4]. Однако по частоте образования превалируют ВПС, почти всегда сопровождающие любую релапаротомию. Так, при повторных чревосечениях у 215
больных, спайки между петлями кишечника и париетальной брюшиной передней брюшной стенки были обнаружены нами у 200 (93%) человек. Подобные сращения хорошо известны практическим хирургам, которым
приходилось повторно оперировать больных, после ранее перенесённых лапаротомий в различные сроки. В
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 189
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
протоколах операций у этого контингента больных почти всегда отмечаются большие технические трудности
выполнения релапаротомии из-за выраженного спаечного процесса между кишечником и передней брюшной
стенкой, что создаёт опасность повреждения кишечной стенки.
Мы считаем, что именно эти ВПС, между петлями кишечника и париетальной брюшиной передней
брюшной стенки, являются основной причиной возникновения механической непроходимости кишечника.
Наши предположения, вытекающие из результатов экспериментальных и клинических наблюдений, обоснованы следующими доводами:
1. Образование спаек между кишкой и париетальной брюшиной передней брюшной стенки ведёт к
нарушению моторики кишечника, вследствие различных ритмов движения передней брюшной стенки, участвующей в акте дыхания и брюшном прессе при физической работе, и перистальтикой кишечника, обеспечивающей пассаж его содержимого.
2. Если взять (условно) париетальную брюшину передней брюшной стенки и петли кишечника как две
параллельные плоскости, то спайки, образующиеся между ними, проходят в перпендикулярном направлении
или под углом, что закономерно приводит к перегибу фиксированной петли кишки - механической её непроходимости.
3. Кишечник, фиксированный к задней париетальной брюшине брыжейкой, где проходят сосудистые
и нервные образования, при тракции вверх спайками передней брюшной стенки, вызывает перерастяжение
брыжейки с деформацией её сосудов и нервов, в результате чего возникает ишемия кишечной стенки, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом. Подобную ситуацию мы часто видим в форме острой
спаечной динамической кишечной непроходимости.
4. Спайки между петлями кишечника бесспорно имеют определённую роль в механизме возникновения
ОСКН. Однако, если представить их в изолированном виде, т.е. без ВПС, то образование перегибов кишечной
трубки маловероятно. Это подтверждается опытом многочисленных операций интестинопликации, предложенных Т.Ноблем (1937), как хирургического метода профилактики спаечной непроходимости кишечника,
которые получили довольно широкое распространение в 60-70 годах [5,6,7,8]. По мере накопления и изучения отдалённых результатов, было выявлено большое количество осложнений с высокой частотой рецидивов
заболевания - 12%-30%. В настоящее время операция Нобля и её модификации признаны не только антифизиологичными, но и опасными для жизни больного [2, 9,10,11,12]. По нашему мнению, создавая искусственные целенаправленные межпетельные сращения, Нобль не учёл возможность образования ВПС, которые и
послужили причиной высокой частоты рецидивов.
5. И наконец, хирург, выполняя первую операцию, всегда должен думать о возможности повторной
лапаротомии. Поэтому первичная профилактика ВПС должна быть одним из обязательных элементов любой
операции.
Таким образом, в механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости висцеропариетальные спайки имеют патогенетическое значение, так как фиксация друг к другу различных по функциональному назначению органов (кишечник и передняя брюшная стенка) ведут к взаимному нарушению их
функций, в первую очередь кишечника.
Исходя из вышеуказанной концепции, подтвержденной результатами экспериментальных работ на животных (24 собаки), нами разработан способ перитонеального лаважа (А.С.РК №13124), позволяющий избежать образование ВПС и, тем самым, предупредить возникновение ОСКН:
Перед операцией, заготавливается герметичный полиэтиленовый пакет, 30х40см. На задней стенке пакета наносятся множественные микроперфорации. На верхних углах пакета вырезаются два отверстия, через
которые проводится силиконовая трубка, таким образом, чтобы отверстия в средней трети трубки находились
в полости пакета, а концы трубки выходили наружу.
Во время операции, после устранения источника перитонита и туалета брюшной полости, пакет укладывали на петли кишечника, задней стенкой с микроперфорациями. Через проколы в обоих подреберьях
концы трубки из полости пакета выводили наружу и фиксировали. В подвздошной области через небольшой
разрез, около 2 см, выводили наружу нижний угол пакета, через эту же рану, в полость малого таза проводили дренажную трубку. Лапаротомную рану ушивали.
После операции проводили лаваж брюшной полости, путём вливания растворов антисептика, через
оба конца трубки из полости пакета. При этом, через микроперфорации пакета происходит разбрызгивание
жидкости в основном между петлями кишечника, по типу “душевой” установки, что обеспечивает адекватную
санацию брюшной полости, в тоже время, наличие самого пакета, отделяет кишечник от париетальной брюшины. Жидкость вытекала из брюшной полости по дренажу из полости малого таз. Показанием к прекращению
перитонеального лаважа были чистые промывные воды из брюшной полости и появление перистальтики
кишечника. На 5-7 сутки, после появления перистальтики кишечника, удаляли вначале трубку из полости
пакета, затем и сам пакет, который свободно извлекали за конец, выведенный наружу. Дренажную трубку из
малого таза удаляли на следующий день.
Нами проведён сравнительный анализ истории болезни 106 больных (контрольная группа) с разлитыми гнойными перитонитами различной этиологии, которым было проведено общепринятое хирургическое
лечение, заключающееся в устранении очага перитонита, санации и дренирования брюшной полости тради-
190
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ционными четырьмя трубками, и основной группы, куда вошли 106 больных с гнойными перитонитами, схожие по тяжести клинического течения и этиологии заболевания. Хирургическое лечение в основной группе
больных, наряду с ликвидацией очага перитонита и тщательной санацией брюшной полости было дополнено
перитонеальным лаважом по разработанному нами способу.
Всем больным, как в пред-, так и послеоперационном периодах, проводилось комплексное консервативное лечение, включающее дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, сердечные глюкозиды.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения основной и контрольных групп показал,
что применение перитонеального лаважа, изолирующего кишечник от париетальной брюшины, позволяет не
только предупредить образование ВПС и ОСКН, обусловленной этими спайками, но и ряд других серьёзных
осложнений.
Среди больных основной группы наблюдались следующие осложнения: нагноение послеоперационной
раны у 8 (7,5%), абсцесс подпечёночного пространства - 1 (0,9%), абсцесс полости малого таза - 1 (0,9%),
эвентрация кишечника - 2 (1,8%), межкишечный абсцесс - 2 (1,8%) и ОСКН в раннем послеоперационном
периоде у 4 (3,8%) больных.
Перитонеальный лаваж с полиэтиленовым пакетом обеспечивает изоляцию брюшной полости от операционной раны, что и способствует снижению частоты её нагноения. Эвентрация в основной группе была у
2 больных (1,8%), в контрольной группе - у 8 (7,6%). Основными причинами эвентрации у двух больных были
старческий возраст и тяжесть основного заболевания, обусловленного нагноением раны и гипопротеиноемией. Полиэтиленовый пакет при перитонеальном лаваже, является своего рода изоляционной прокладкой
между послеоперационной раной и брюшной полостью - предупреждающей эвентрацию её органов.
Отдалённые результаты применения перитонеального лаважа у больных основной группы были изучены путём рентгеноконтрастного исследования кишечника в латеропозиции. При этом ВПС были обнаружены
у 11 (10,4%) человек в различные сроки - от 1 месяца до 1 года. Изменение прежней трудовой деятельности
или ограничение трудоспособности в течение первого года после операции не наблюдалось. В контрольной группе отдалённые результаты были изучены путём анкетирования, при этом клиническое проявление
спаечной болезни обнаружено у 69 (65,6%), в том числе с клиникой желудочно-кишечного дискомфорта у
56 (81,2%). Среди них 9 человек (8,5%) были оперированы повторно в течение 3 лет после первой операции. Трудовую деятельность по болезни изменили 14 (13,2%) больных, из них 4 признаны инвалидами 1 - 2
группы.
Таким образом, результаты наших исследований показали что:
1. Перитонеальный лаваж, изолирующий кишечник от париетальной брюшины передней стенки, является эффективным, патогенетично обоснованным способом первичной профилактики спаечной болезни
и острой спаечной кишечной непроходимости, путем предупреждения образования висцеропариетальных
спаек.
2. Кроме того, предлагаемый способ перитонеального лаважа позволяет предупредить не только образование ВПС, но и висцеровисцеральных, путём постоянного орошения межкишечного пространства, что
привело к снижению частоты межкишечных абсцессов в 4 раза, и других послеоперационных осложнений
гнойного перитонита.
Список литературы
1. Даурова Т.Г., Андреева С.Д. /Метод профилактики перитонеальных спаек после операции на органах брюшной полости. //Метод. рекомендации. - М.:1973,- 7 с.
2. Женчевский Р.А. /Спаечная болезнь. М.:Медицина, 1989.-191 с.
3. Кургузов О.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. /Профилактика спаечной болезни. Обзор. //Хирургия, 1990,
№10, С. 153-160.
4. Aскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р. /Особенности клиники, лечения послеоперационной спаечной непроходимости. //Вестник хирургии. 1986, № 9,-С. 125-129.
5. Андреев Г.Н. /К оценке энтеропликации, как метода лечения спаечной кишечной непроходимости. /Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - А-Аты, 1967.-19 с.
6. Арапов Д.А. /Спаечная кишечная непроходимость после аппедэктомии. //Хирургия. 1976, № 6,- С. 149.
7. Калугин А.С. /Спаечная болезнь брюшины. //Автореф. дисс. ...докт.мед.наук, М.,1970. -25 с.
8. Кирюгян С.Е. /Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости. //Автореф.дисс. ...канд.мед.наук. Баку, 1972. - 23 с.
9. Баиров Г.А., Баиров А.Г., Галачиев М.М. /Поздняя спаечная непроходимость у детей. //Вестник хирургии.
1982, № 9,-С. 104.
10. Напалков П.Н. /Спорное во взглядах на абдоминальную спаечную болезнь. //Вестник хирургии. 1977,
№ 1, С. 38-42.
11. Нифантьев О.Е. /Механическая непроходимость кишечника. Красноярск, 1989. 207 с.
12. Петров В.П., Ерюхин И.А. /Кишечная непроходимость. М., 1989.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 191
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.381-007.274-084
М. У. Муканов, А. К. Каныбеков, Б. М. Асанова, А. М. Муканов, М. Сафаргалиев
ПУТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова,
Кафедра общей хирургии. г. Алматы
С ростом числа операции на органах брюшной полости и расширением их объема, закономерно увеличивается количество больных со спаечной болезнью брюшины (СББ) и ее осложнением - острой спаечной
кишечной непроходимости (ОСКН), сопровождающий СББ от 30 до 67% [1,2,3,4,5]. Несмотря на многолетнее
изучение вопросов профилактики и лечения СББ, частота ОСКН не имеет тенденций к снижению, а послеоперационная летальность составляет 8,1% до 22% [6,7,8,9].
Основным субстратом спаечной болезни, как известно, является наличие самих спаек в брюшной полости. Практический интерес, как по частоте возникновения, так и по вероятности образования ОСКН, представляет собой спайки между париетальной брюшной передней брюшной стенки и кишечником, значимые в
классификации Д.И.Балаценко (1957), как висцеропариетальные (ВПС), или тракционные в классификации
А.О.Верещинского (1925). Частота ВПС, как причины илеуса составляет от 10,7% до 46% [10,11].
Цель эксперимента:Оценить способ прогнозирования степени выраженности спайкообразования и
разработать способ медикаментозной профилактики спаечной болезни и ее осложнении.
Экспериментальные работы были проведены на 40 лабораторных крысах-самцах линии Вистар. Все
животные были разделены на 2 группы;
1 группа (20 животных) – контрольная. 2 группа (20 животных) – основная, с применением препарата
«Артоксан»интраоперационно и в послеоперационном периоде, для профилактики спайкообразования.
Прогнозирование спаечного процесса брюшины осуществлялось с помощью дооперационного исследования процесса ацетилирования сульфадимезина в моче у животных по методу Г.Н. Першина. Метод основан
на том, что одним из тест-субстратовацетилтрансферазы является сульфамидезин, и поэтому он используется
как тест-препарат при определении общей ацетилирующей способности организма (медленные и быстрые).
Для определения типа ацетилирования, нами исследовалась моча, собранная через 6 ч после приема
сульфадимезина. Проводилась фотоколометрическая регистрация концентрации окрашенного продукта, образующегося при реакции свободного сульфадимезина с нитратом натрия и кислотой на фотоколориметре.
В результате лабораторного исследования, нами выделены 2 группы животных: быстрые (ацетилирование сульфадимезина>75%) наблюдалось у 18 животных, и медленные ацетиляторы (с ацетилированием<75%) – у 22 крыс. Все животные (18) с быстрой ацетиляцией, т.е., склонные к выраженному спайкообразованию, были определены в основную группу.
После определения типа ацетилирования (склонности с спайкообразованию), все животные были оперированы.
На первом этапе у всех животных был моделирован процесс спайкообразования в брюшной полости,
путем скарификации серозной оболочки кишечника и париетальной брюшины на всем протяжении, до появления «кровавой росы».
В первой, контрольной, группе (20) операцию заканчивали обычной санацией брюшной полости растворами хлоргексидина.
Во второй, основной, группе животных (20) после санации в брюшную полость вводили «Артоксан», в
количестве от 1,0 до 3,0 мл., в зависимости от объёма живота. В послеоперационном периоде этим животным
ежедневно внутримышечно вводили 0,2 мл раствора Артоксана.
На втором этапе животным выполняли релапаротомию на 3, 5, 7, 10, 15 и 30 сутки. Для гистологического исследования брались ткани моделированных спаек и участки серозной оболочки толстого кишечника
и париетальной брюшины.
При релапаротомии в контрольной группе (20), в брюшной полости наблюдался выраженный спаечный
процесс. Наиболее выраженный спаечный процесс наблюдался в раннем послеоперационном периоде, на
3-5 сутки. В эти сроки, у всех крыс в брюшной полости, была выраженная инфильтрация петель кишечника и париетальной брюшины с рыхлыми сращениями, особенно между петлями кишечника и париетальной
брюшиной передней брюшной стенки (Рис.1).
В последующие сроки, на 7, 15 и на 30 сутки после операции, вышеуказанные рыхлые сращения организовывались в плотные соединительнотканные структуры, т. е., формировались спайки (Рис.2).
Релапаротомия в основной группе (20), в те же сроки послеоперационного периода, что и в контрольной, выявил менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Особенно в раннем послеоперационном периоде, на 3,5 сутки, у крыс этой группе практический не наблюдался воспалительный процесс,
сопровождающиеся инфильтрацией кишечника и париетальной брюшины, и рыхлыми сращениями между
ними. В основной группе животные получали нестероидный противовоспалительный гормон - артоксан, как
интраоперационно, так и после операции.
192
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Рис.1. 7 сутки. Воспаление с формированием спаек (контрольная группа). Окраска гематоксилин и зозин.
2
1
Рис.2. 15 сутки. Фиброматоз (утолщение) париетальной брюшины (1) и спайки(2)
(контрольная группа). Окраска гематоксилин и зозин.
Рис.3. Воспалительный процесс на 5 сутки (основная группа). Окраска гематоксилин и зозин.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 193
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты морфологических исследований в основной группе значительно отличались от контрольной. Так на 5 сутки на рисунке 3 видно менее выраженный воспалительный процесс асептического характера.
В более поздние сроки, на 15, 30 сутки после операции морфологические исследования показали у
большинства (16) животных, 80%, отсутствие спаечного процесса в брюшной полости (Рис. 4).
Рис.4. На 15 сутки. Признаки воспаления отсутствуют. Спайки и фиброматоз отсутствует
(основная группа). Окраска гематоксилин и зозин.
Эффективность применения артоксана (теноксикама) объясняется его фармакологическим действием
(нестероидный противовоспалительный препарат). Противовоспалительный эффект артоксана обусловлен
уменьшением проницаемости капилляров (ограничивает экссудацию), стабилизацией лизосомальных мембран (препятствует выходу ферментов лизосом, вызывающих повреждение тканей), угнетением синтеза или
инактивацией медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина). Уменьшает количество свободных радикалов в очаге воспаления, угнетает хемотаксис и фагоцитоз. Тормозит пролиферативную фазу воспаления,
уменьшает поствоспалительное склерозирование тканей.
Таким образом, анализ клинических и морфологических исследований результатов применения препарата «Артоксан» свидетельствуют о высокой его эффективности в профилактике спаечной болезни и его
осложнений.
Список использованной литературы
1. Женчевский Р.А. /Спаечная болезнь. М.:Медицина, 1989.-191 с.
2. Нифантьев О.Е. /Механическая непроходимость кишечника. Крас-ноярск, 1989. 207 с.
3. Попова Т.С., Томазошвили Т.Ш., Шесталов А.Е. /Синдром кишечной непроходимости. //М., Медицина, 1991.
240 с.
4. Adamyan L.V., Rubliova K.I., Kondricov N.I., Otuo F., Kraynova T.A., Sukhin G.T., Mynbaev O.A. /The natural
cytokines complex.its influence on the experimental adhesion formation // Abst.World Cong. Gynecologic Endoscopy
AAGL San Francisco, California.1993. p. 124.
5. Boqusevis A., Endzinas Z./Лапароскопиявлеченийтонкокишечнойнепроходимости.//Реф.журнал “Эндохирургиясегодня”.1996, № 3. С. 27-28.
6. Буценко В.Н., Антонюк С.М., Шаталов А.Д., Ахромеев В.Б. /Профилактика и лечение кишечных осложнений
после неотложных операций. //Клиническая хирургия. 1990, № 4,-С. 40-42.
7. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. /Лечение перитонита ап-пендикулярного происхождения. //Хирургия. 1990. №2, С. 97-100.
8. Муканов М.У. Острая спаечная кишечная непроходимость обусловленная висцеропариетальными спайками. Дисс. докт.мед.наук. М, 1997. 239 с.
9. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных. //Автореф. дисс. ...докт.мед.наук. Москва, 1997. 45 С.
10. Collet D, Vitale GC, Reynolds M, Klar E, Cheadle WG. /Peritoneal host defenses are less impaired by laparoscopy
than by open operation. //SurgEndosc. 1995, V. 9 p. 1059-1064.
194
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.367-089
У. А. Муканова2, Е. К. Каратаев1, К. Е. Кешубаев1, Т. Т. Рысбеков1,
Т. С. Шауенов1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И КОРРЕКЦИЯ НЕКОТОРЫХ
ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи,
Международный казахско-турецкий университет, г.Шымкент
Актуальность: С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургической техники лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита [1, 2].
Исследования, проведенные за последние 30 лет показали, что экстренное хирургическое вмешательство при
остром холецистите практически так же безопасно, как и плановая холецистэктомия. Острый холецистит –
наиболее частое (15-20%) осложнение желчнокаменной болезни [2], он занимает второе место среди всех
заболеваний в ургентной хирургии. ЛХЭ при остром холецистите является методом выбора, но в отличие от
хронического хо-лецистита выполнить ее удается далеко не у всех больных.
С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургической техники ятрогенные повреждения
желчных путей возросла с 0,05-0,2% до 0,3 – 3% [1,2].
Случайное повреждение желчных протоков является одним из самых серьёзных осложнений желчной
хирургии. Человек, обратившийся к хирургу, не будучи тяжело больным, становится инвалидом на длительное время, иногда на всю жизнь, а в некоторых случаях наступает и смерть больного.
К специфическим осложнениям при ЛХЭ, является термическое повреждение стенки общего желчного
и правого печёночного протоков и значительно увеличивается количество «высоких» повреждений.
Материал и методы: Располагаем опытом лечения 5954 больных с острым холециститом, которые
составили 76,9% всех больных желчнокаменной болезнью, лечившихся в клинике за последние 10 лет. Соотношение женщин и мужчин – 3739 (62,8%) и 2215 (37,2%) пациентов соответственно, 61,8% (3679) больных
были старше 60 лет, что повлияло на количество сопутствующих заболеваний и сроки госпитализации.
1168 – 19,6% больных старше 60 лет поступили в клинику в сроки до 6 ч от начала заболевания. 184
(3,1%) больным ранее были сделаны операции на органах брюшной полости, в основном это были женщины
которым ранее производились гинекологические операции – кесарево сечение, внематочная беременность,
кисты яичников 113 – 1,9% пациентов; и операции аппендэктомия – 53 больных (0,9%), грыжесечение – 18
(0,3%).
Таблица 1 – Количество эндовидеохирургических операций при остром холецистите
№
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Всего
1
Оперированные при ЖКБ
336
381
256
639
702
970
912
965
906
914
6981
2
Из них лапароскопические операции
210
264
99
480
629
845
858
922
845
802
5954
Физикальные и лабораторные методы исследования в большинстве наблюдений позволяют поставить
диагноз острого холецистита и оценить общее состояние больного. Однако они не дают достаточного представления о глубине воспалительного процесса, его распространенности, изменениях в области треугольника
Кало и окружающих органах. В наших исследованиях данные УЗИ были достоверными в плане диагностики
формы воспаления и характера осложнений у 85,1% больных. У 14,9% больных точный диагноз был установлен после лапароскопии.
Катаральный холецистит диагностирован у 1286 (21,6%) пациентов, флегмонозный – у 2881 (48,4%),
гангренозный — у 1787 (19,4%) больных. Форма острого холецистита зависела от продолжительности заболевания. Так как больные пожилого возраста поступали позже молодых, то и количество деструктивных
холециститов у них было больше. Если в группе больных в возрасте до 60 лет катаральный холецистит был
диагностирован в 44,8% наблюдений, флегмонозный – в 52,4%, гангренозный – в 2,5%, то в группе больных
старше 60 лет катаральный холецистит был выявлен только в 15,1% наблюдений, тогда как деструктивный
– в 84,9% наблюдений.
Всем больным с гипертензией в желчных протоках и подозрением на холедохолитиаз выполнена РХПГ
и папиллосфинктеротомия, как первый этап, в последующем вторым этапом больным производилась операция эндовидеолапароскопическая холецистэктомия. 23 больным, что составило 0,4% произведена ЛХЭ с
дренированием холедоха через пузырный проток. У всех 23 больных послеоперационный период протекал
без особенностей.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 195
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Результаты и их обсуждение: Общее состояние больных ни в одном случае не стало причиной
отказа от ЛХЭ. Однако у 19 больных потребовалось изменение режима пневмоперитонеума (5-7 мм рт.ст.).
Ранее выполненные операции на органах брюшной полости у 93 больных послужили причиной открытого
введения первого троакара. Не стали причиной отказа от ЛХЭ и форма воспаления желчного пузыря.
Экстренная операция показана только больным с желчным перитонитом. В остальных наблюдениях
имеется время для полноценной диагностики и медикаментозной подготовки больного к операции. Учитывая
факт, что осложнения острого холецистита начинают развиваться на 4-е сутки заболевания, ЛХЭ логичнее
рекомендовать в сроки до 72 ч от начала заболевания. Однако длительность заболевания имеет лишь ориентировочное значение и не следует отказываться от ЛХЭ и у больных обратившихся в стационар в сроки позже
72 часов от начала заболевания.
Из 12 больных с ятрогенными повреждениями желчных путей, 9 больных женщины и 3 мужчин, возраст колебался от 42 до 56 лет, т.е. молодого и трудоспособного возраста.
По характеру повреждения желчевыводящих протоков все больные распределились следующим образом: у одного пациента наблюдали термическое повреждение общего желчного протока; повреждение
передней стенки общего желчного протока – 1 пациент; полное пересечение гепатикохоледоха – 6 больных;
несостоятельность культи пузырного протока – 2 больных. У 2 пациента желчеистечение из ложа желчного
пузыря.
Все больные поступили в стационар в экстренном порядке с острым холециститом, через 24-48 часов
от начала заболевания. Интраоперационно у 4 пациентов наблюдали гангренозный холецистит, перивезикулярный абсцесс, у 8 больных интраоперационно установлен диагноз острый флегмонозный холецистит,
из этих семи пациентов в 4 случаях наблюдали аномалию биллиарного тракта – синдром Мириззи. Из 12
пациентов, у четырех пациентов повреждение гепатикохоледоха было распознано сразу во время операции.
У 6 пациентов повреждение проявилось в раннем послеоперационном периоде через 2-3 суток после
первой операции на основании появления клиники желчного перитонита у 3 пациентов, нарастающей желтухи 2 больных и у одного больного из этих 6 пациентов наблюдали желчеистечение по контрольному дренажу.
Один больной обратился через 3 месяца, после ЛХЭ – диагностирована высокая стриктура гепатикохоледоха.
У 9 больных выполнены реконструктивные операции – гепатикоеюноанастомоз на изолированной петле по
Ру. У двух больных наблюдали клинические проявления желчного перитонита в раннем послеоперационном
периоде, было решено произвести лапароскопическую санацию брюшной полости с ревизией подпеченочного пространства, обнаружено соскальзывание клипс с культи пузырного протока. В результате операция
закончена перевязкой культи пузырного протока и лапароскопической санацией, дренированием брюшной
полости. У одной больной произведено коагуляция ложа желчного пузыря с установлением тахокомба. После
реконструктивных операций умерло 2 больных. Послеоперационная летальность составила 0,03%.
Выводы: Своевременный переход на открытый метод завершения операции при трудностях дифференцировки трубчатых структур гепатодуоденальной связки позволяет значительно снизить процент повреж-дения общего желчного протока.
Литература
1. Воробьев Г.И. с соавт. Лапароскопические операции. / Хирургия. – 2003, 3. – С. 36-41.
2. Ермолов А.С. с соавт. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / Хирургия. – 2007, 7. –
С. 57-59.
УДК 616.13-089-07-08
Н. О. Мусин, Л. С. Мусина, Н. К. Бериков, С. В. Черничко, Н. З. Турганбекова
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
КГМУ, ОМЦ г. Караганда,
ЦБ г. Джезказган
Септический шок (СШ), несмотря на значительные достижения в области медицины, до сих пор приводит к высокой летальности, которая колеблется в пределах 20-90% даже в самых развитых странах.
СШ может осложнять течение сепсиса и септического синдрома у каждого четвертого больного. В основе сепсиса СШ, как генерализованного инфекционно-воспалительного процесса, лежит интегральное взаимодействие микро – и макроорганизма. Возбудителями сепсиса с дальнейшим развитием СШ в большинстве
случаев могут быть патогенные и условно патогенные микроорганизмы.
Необходимым условием для развития СШ является первичный очаг (входные ворота) и условия для
распространения токсинов и возбудителей инфекции из очага (факторы прорыва).
196
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Пусковым механизмом развития СШ является выраженная бактериемия с последующим поступлением
в кровь значительного количества бактериальных эндотоксинов.
Существуют следующие определения: инфекция (воспалительный ответ на микроорганизмы; инвазия
в норме стерильных тканей); ССВО (синдром системного воспалительного ответа); сепсис (инфекция + 2
и более критериев ССВО); тяжелый сепсис (сепсис с признаками органной дисфункции); септический шок
(тяжелый сепсис с сохраняющейся на фоне инфузионной терапии гипотензией); синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – остро развившиеся нарушения функций органов у больных, гомеостаз которых не
может поддерживаться без вмешательств). Отсутствие бактериемии не означает отсутствия шока.
Целью настоящего исследования является анализ диагностики и лечения СШ.
В задачи исследования входит: 1) уточнение критериев диагностики СШ; 2) оценка эффективности
лечения СШ.
Результаты и обсуждение. Анализ историй болезни показал, что в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 4 лет находилось 12 больных с СШ в возрасте от 16 до 72 лет. Среди них было 5
женщин и 7 мужчин. Из приемного отделения доставлено 2 больных, из хирургического – 6, оториноларингологического – 1, терапевтического - 2 и 1 больной из операционной.
У всех больных выявлен первичный очаг инфекции (входные ворота), откуда токсины или возбудитель попадали в кровь. «Факторами прорыва» послужили: выдавливание больным фурункула на лице (n=1),
оперативное вмешательство (n=3), повторная обработка раны (n=5), санация брюшной полости (n=3).
Факторы «прорыва» способствовали резорбции токсических продуктов ивозбудителя из первичного
очага. Факторами риска являлись сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (n=4), лейкопения (n=2), цирроз печени (n=1).
Обращает на себя внимание тот факт, что не во всех случаях развитию СШ предшествовали признаки
тяжелого сепсиса с дисфункцией органов.
Дисфункция органов до развития СШ была выявлена у 9 больных. Об этом свидетельствовали нарушения в системе гемостаза (наличие продуктов дегидратации фибриногена, снижение протромбинового
индекса ниже 70%, тромбоцитопения ниже 150 * 109 /л, гипофибриногенемия ниже 2 г/л, положительные
паракоагуляционные тесты).
Острый респираторный дистресс-синдром отмечен у 5 больных, в связи с чем им проводили искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха (менее 5 см вод.ст.).
Дисфункция почек выявлена у 7 больных (креатинин в крови больше 0,176 мкмоль/л, диурез ниже 30
мл/час). Печеночная дисфункция (билирубин крови выше 34 мкмоль/л, увеличение АСТ, АЛТ или щелочной
фосфатазы в 2 и более раза от нормы. Дисфункция ЦНС обнаружена у 3 больных (менее 15 баллов по шкале
Глазго).
По результатам бактериального посева крови
(n=10) возбудитель
высеян
у 6 больных
(Pseudomonasaeruginosa – y 3, Clеbsiella–y 2 иSt.aureus – y 1).
Диагноз СШ ставили больным в большинстве случаев на основании сохраняющегося низкого артериального давления, несмотря на струйное введение плазмозаменителей, что свидетельствовало о поздней
стадии шока. Для борьбы с гипотонией применяли дофамин в дозах, превышающих 10 мкг/кг/мин, т.е. вызывающих альфа-адреномиметический эффект.
В противошоковую терапию включали глюкокортикоиды (преднизолон) в больших дозах. Лечение СШ
на фоне септического синдрома и ССВО также включало коллоидные плазмозаменители (ГЭК -200, гелофузин) и кристаллоиды (7,5 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Для профилактики и борьбы с
ДВС-синдромом назначали гепарин, криоплазму.
В тех случаях, когда возбудитель был неизвестен, а СШ развился неожиданно без видимых признаков
сепсиса и ССВО, антибиотики назначали с учетом его вероятности, например, цефтазидимили ципрофлоксацин плюс амикацин; имепенем илимеронем (процесс в легких). При наличии очага в брюшной полости:
амоксициллин + амикацин; тикарциллин + амикацин или имепенем; цефапим + метронидазол.
В результате проведенного лечения из СШ выведено 6 больных. Летальность составила 58,3 %.
Выводы: 1) критериями диагностики СШ могут служить наличие очага инфекции и/или входных ворот, а также стойкая артериальная гипотензия, несмотря на введение вазопрессоров;
2) эффективность лечения СШ зависит от своевременности санации очага инфекции, использования
антибиотиков широкого спектра действия и адекватности интенсивной терапии.
Литература
1. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге 21 века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи // Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 3 - С.64-69.
2. Шано В.П., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов Ф.И. и др. Сепсис и синдром системного воспалительного
ответа // Анестезиология и реаниматология. – 1998 .- С. 60-64.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 197
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616-083.2
Н. О. Мусин, Л. С. Мусина, Н. К. Бериков, С. В. Черничко, Н. З. Турганбекова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
КГМУ, ОМЦ г. Караганда,
ЦБ г. Джезказган
Парентеральное питание (ПП) является одним из видов инфузионной терапии и направлено на введение в организм больного питательных веществ (белков, жиров и углеводов), которые необходимы для нормальной жизнедеятельности и построения клеток в тех случаях, когда энтеральное питание ограничено или
невозможно. Особое значение ПП имеет в хирургической практике, например, после операций на органах
брюшной полости. Парез кишечника может развиться также у больных с нарушением мозгового кровообращения.
В настоящее время созданы растворы для ПП, позволяющие полностью покрыть расходы организма в
белках, жирах и углеводах. Сбалансированное ПП включает все основные ингредиенты. Если раствор глюкозы является простым препаратом, то для дотации белка и жира создаются всё новые и новые растворы.
Целью настоящего исследования является изучение эффективности ПП у больных с парезом кишечника в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
В задачи исследования входит:
1) оценка сбалансированности ПП по составу ингредиентов и обеспечению энергией;
2) выявление ошибок при ПП.
Материал и методы. Анализу подвергнуты истории болезни 23 больных в возрасте от 16 до 79 лет,
которым в послеоперационном периоде проводили ПП. Больные были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости (n=6), проникающего ранения органов брюшной полости (n=2), прободной язвы желудка (n=4), абсцесса в брюшной полости (n=7), острого панкреатита (n=2), несостоятельности анастомоза
после резекции кишки по поводу опухоли (n=2).
Метаболический контроль при проведении ПП заключался в определении концентрации глюкозы в
крови, а также мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, неорганического фосфора, билирубина,
трансаминаз.
Результаты и обсуждение.
Перед тем как начать ПП проводили, в случае необходимости, коррекцию нарушений водно-солевого
обмена (ВСО).При этом план инфузионной терапии включал следующие пункты: 1) объём вводимой жидкости, 2) соотношение растворов, 3) последовательность введения растворов, 4) продолжительность инфузии,
5) скорость инфузии, 6) контроль основных показателей гомеостаза, 7) коррекцию текущих нарушений. После
нормализации ВСО начинали ПП.
В результате проведенных исследований выявлено, что продолжительность ПП варьировала от 4 до 19
суток. Известно, что основными источниками при ПП являются жиры и углеводы, так как вводимые в организм аминокислоты идут на синтез белка. Энергетические затраты оценивали по величине основного обмена
(потребность организма в небелковых калориях) с помощью уравнения Харриса-Бенедикта.
Всем больным проводили сбалансированное ПП. В качестве углевода использовали 20% и 40% растворы глюкозы. Из белковых препаратов выбирали смесь аминокислот (инфезол, аминоплазмаль). Известно,
что готовые аминокислоты при внутривенном введении сразу вступают в метаболизм и участвуют в синтезе
белка. Потребность в аминокислотах определить очень трудно. Взрослому больному требуется 0,7-2,0 г/кг.
При сбалансированной системе ПП потребность в глюкозе у взрослого больного составляет 4-6 г/ кг/сутки.
Установлено, что при энтеральном питании жир должен составлять не более 30% энергетических
потребностей человека. Считается, что при ПП жировые эмульсии должны давать не более 30-50 % поставляемой энергии. Исследование показало, что в ОРИТ соблюдали это соотношение.
Для проведения ПП непрерывно в течение суток вводили растворы глюкозы с инсулином во избежание гипергликемии с последующей гликозурией. Одновременно с глюкозой в течение 5 часов вводили жировую эмульсию и раствор аминокислот, так как для образования белка необходима энергия.Пример. Больному
весом 70 кг назначено жидкости насутки (70х 40 мл)= 2800 мл. Для ПП можно использовать следующий
вариант: 40 % раствор глюкозы 1300 мл (2080 ккал), интралипид 20%-500 мл (1100 ккал) и инфезол 1000 мл.
Итого, больной получит 3180 ккал.
Анализ показал, что при отсутствии концентрированных растворов глюкозы или жировых эмульсий
больные при ПП не получают необходимого количества энергии.
Осложнений при проведении ПП не выявлено.
Выводы:
1) эффективность ПП зависит от полноценного обеспечения больных в энергии и сбалансированности
белков, жиров и углеводов;
2) смеси аминокислот необходимо вводить одновременно с растворами глюкозы и жировых эмульсий;
198
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Боткина А.С. Современные аспекты нутритивной поддержки// Трудный пациент, 2008, №6. С.41-44.
2. Звягин А.А. Парентеральное питание у больных с хирургическим и ожоговым сепсисом // Вестник интенсивной терапии.-2007, №1. – С.34-41.
УДК: 616.71-007.235:616.718-089-053.2
Б. А. Нагыманов1, В. М. Лозовой2, Р. А. Карабекова2, А. Б. Сатжанов1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ
АО «Национальный Научный Центр Материнства и Детства»1, г. Астана
АО «Медицинский университет Астана»2 , г. Астана
Введение. Несовершенныйостеогенез - генетическое заболевание, с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивными типами наследования. Широкоизвестна как болезнь хрупких костей, с одинаковой
частотой встречается как у мальчиков так у девочек. Частота встречаемости 1:15000-20 000. У детей с несовершеннымостеогенезом выявляют задержку физического развития, деформацию позвоночника, прогрессирующие посттравматического характера деформации длинных трубчатых костей, тугоухость, патологию
прорезывания зубов. Тяжесть заболевания обуславливается частотой переломов, прогрессирующей деформацией, хронической болью в костях и потерей подвижности.
В лечении необходимо использовать препараты, которые снижают процессы костной резорбции и
ускоряют минерализацию, к данной группе относят бисфосфонаты. Известны положительные эффекты
медикаментозной терапии: повышение минеральной плотности костей, значительноеуменьшение числапереломов у больных, устранение боли, улучшение качества жизни пациентов.
Особенное внимание уделяется ортопедо-хирургическому лечению несовершенногоостеогенеза. Операция применяется для исправления выраженных деформаций конечностей и с целью восстановления их
утраченных функции. Для этого могут выполняться различного рода остеоклазии, остеотомии деформированных длинных трубчатых костей с металлоостеосинтезом с применением различных металлоконструкции:
дистракционно - компрессионные аппараты, интрамедуллярные телескопические стержни, металлические
стержни с гетерокостью, пластика с помощью аллотрансплантатов и протезирование.
Материал и методы. В АО «Национальный Научный Центр Материнства и Детства» с января 2014
годаи по настоящее время ортопедо - хирургическое лечение получили 9 детей в возрасте до 5-ти лет - 4
(44,4%) и старше 5 лет - 5 (55,6%). Отмечено, что девочек прооперировано 2 (22,2%) и мальчиков 7
(77,8%). По генетическому варианту наследования несовершенного остеогенеза у 5 (55,6%) детей отмечен
III тип аутосомно-доминантного наследования а у 4 детей (44,4 %) выявлен IV тип аутосомно – доминантного наследования. В обеих вариантах типа встречается мутация COL 1A1 и COL 1A2. Все случаи заболевания
по течению оценивались как среднетяжелое и тяжелое. У всех детей имелась задержка физического развития, деформация позвоночника, деформации грудной клетки, голубые склеры, короткие деформированные
нижние конечности с посттравматическими многоплоскокостными деформациями конечностей. У всех детей
данной группы пациентов отмечено отсутствие способности к самообслуживанию. Сочетанная патология в
виде гидроцефалии отмечено у 3 детей (33,3%), врожденного ихтиоза у 1 (11,1%) ребенка, миопатического
астигматизма у 3 (33,3%), анемии у 2 (22,3%) пациентов.
В комплексе диагностических мероприятий проводилось изучение семейного анамнеза, общий осмотр,
инструментальные методы исследования (рентгенография, КТ с остеоденситометрией) консультации генетика, кардиолога, эндокринолога и других специалистов.
Результаты и обсуждение. Всем детям после предварительной подготовки
проведеныоперативные вмешательства: коррекция деформации длинных трубчатых костей, интрамедуллярныйметаллоостеосинтез телескопическими стержнями. Показанием для проведения оперативного вмешательства являлось
многократные переломы и выраженные посттравматические деформации бедер и костей голени.
В послеоперационном периоде все дети получали симптоматическое лечение, антибиотикотерапию,
физиолечение, ЛФК. Послеоперационный период протекал без осложнений. Показанием к выписке являлось стабилизация общего состояния (отсутствие болевого синдрома, улучшение общего самочувствия),
удовлетворительные данные контрольной рентгенограммы, где отмечалось правильное положение продольной оси оперированной кости, стабильность интрамедуллярных стержней, отсутствие нейроциркуляторных
нарушений со стороны оперированной конечности, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Выводы. Целью лечения несовершенного остеогенезаявляется снижение частоты переломов, оптимальное использование имеющегося индивидуального потенциала движения, предотвращение неправильной
постановки конечностей и позвоночника, включая развитие контрактур и снижение экстраскелетных осложПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 199
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
нений. Таким образом,основным принципом ортопедо-хирургического лечения детей с несовершенным остеогенезомявляетсявертикализация, что достигается применением интрамедуллярных телескопических стержней, что позволило нам сделать следующие выводы:
1. Телескопические стержни могут удлиняться по мере роста костей, откладывая проблему повторной
операции по их замене и способны обеспечить длительную профилактику патологических переломов.
2. Интрамедуллярный остеосинтез применяется у детей с многочисленными повторными переломами
трубчатых костей и с выраженными многоплоскостными деформациями.
3. Телескопические стержни для остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей обеспечивают
фиксацию с правильным сращением проксимального и периферического фрагментов, а также имеют высокую механическую износостойкость.
4. Полученные данные позволяют рекомендовать данный вид ортопедической операции при несовершенномостеогенезе для широкого применения.
УДК: 616.36-008.5-07-037:516-089.168.1
А. Ж. Нурмаков1, А. Н. Баймаханов1, Д. А. Нурмаков1, Д. А.Сулейменова2
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПОСЛЕОПРАЦИОННАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЛИТОГЕННОГО ГЕНЕЗА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова1
Городская клиническая больница №4 г. Алматы2
Актуальность. Трудность установления причины механической желтухи, дифференциальной диагностики, тяжелые осложнения, высокий риск хирургического вмешательства составляют актуальность проблемы. Наряду с этим, несмотря на очевидные достижения в хирургии желчных путей, послеоперационная
летальность при МЖ остается высокой и составляет 15-30% [1, 2].
Цель. Анализ результатов диагностики и лечения больных с синдромом механической желтухи (МЖ)
желчнокаменного происхождения за два периода, охватывающего 2007-2014 годы. В первом периоде (20072010) кафедра располагалась в старом здании городской больницы, которая не была оснащена современной
лечебно-диагностической технологией. Соответственно диагностика и лечение МЖ осуществлялись с помощью старых методов и схем. В 2010 году клиника переехала в совершенно новое здание, отвечающее всем
современным требованиям, как по дизайну, так и по оснащению. Это позволило внедрению нового подхода к
проблеме МЖ. Проведение сравнительного изучения эффективности внедрения новых технологий в диагностику и лечение МЖ явилось основной целью данного исследования.
Материал и методы. Анализу подвергнуты истории болезни 168 больных, поступивших за указанный
период в клинику с ЖКБ, осложненной синдромом желтухи. Из них к первому периоду относятся 73(44,3%)
больных, а второму 95 (55,7%) Мужчин было 67 (39,9 %), женщин 101 (60,1%), в возрасте 37-83 лет.
Алгоритм диагностики (АД). В первом периоде АД ограничивался анализом крови (общий билирубин, общий белок крови, печеночные пробы), обзорной рентгеноскопией и графией брюшной полости,
холецистографией, а также проводились консультация терапевта и инфекциониста, УЗИ. Во втором периоде
данный алгоритм дополнился современными методами и в настоящее время проводятся ЭРХПГ, КТ, МRТ,
МRSIPI. Внедрение новых, инновационных технологий заметно улучшило качество диагностики и дифференциальной диагностики МЖ с другими видами желтухи. Кроме того, такой алгоритм существенно сократил
сроки обследования больных. Известно, что сокращение сроков дооперационного обследования имеет очень
значение для улучшения результатов лечения и прогноза исхода МЖ. Во втором периоде в план дооперационного обследования мы ввели определение класса (степени) тяжести МЖ (Гальперин Э.И., 2012) [2]. Его
определяли по показателям билирубина и белка сыворотки крови. Результат оценивался по бальной системе
(от 1 до 3-х). Если у обследуемого дополнительно выявлялись какие-либо (холангит, печеночная недостаточность, энцефалопатия, признаки кровотечения и др.), то показатель балла по билирубину и белку удваивался (таблица 1). в первом периоде для установления причины МЖ уходило в среднем 9-11 суток, то во
втором периоде оно осуществлялось за 1-3 суток.
Таблица 1. Осложнения МЖ
Показатели
мкмоль/л
баллы
Осложнения (х2)
Билирубин
белок
60
>65
1 б.
2б
Билирубин
белок
60-200
65-55
2 б.
4 б.
Билирубин
белок
>200
55
3 б.
6б
200
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Путем сложения бальных оценок определялся класс тяжести МЖ, который обозначался буквами А, В,
С. К классу А отнесены пациенты у которых сумма баллов составляла <5, к классу В -6-12 б. и классу С- >
16 б. По этим параметрам (классу тяжести) наши больные распределились следующим образом: класс А у 34
больных (20,3%), класс В- у 123 (73,2%) и класс С- у 11(6,5%). Данный алгоритм в полном виде позволял нам
решить следующие важные в стратегии лечения МЖ задачи: 1. Определить характер желтухи; 2. Установить
причину МЖ (камни, опухоль, стеноз и др.) и определить уровень её локализации; 3. Определить степень
тяжести течения МЖ. По этим данным прогнозировалось течение МЖ, составлялись план объема предоперационной подготовки, лечения и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Причиной желтухи у наших больных были следующие осложнения ЖКБ: холедохолитиаз у 77 (45,8%),
в т.ч. у 18 (23,3%) резидуальные камни холедоха, острый панкреатит у 49(29,1%), холангит у 21 (12,5%),
стеноз терминального отдела холедоха у 12(7,2%), хронический индуративный панкреатит у 6 (3,6%). Кроме
того у 2 (1,2%) больных была выявлена киста холедоха в сочетании с ЖКБ. У больных с указанными осложнениями, как правило, определялся длительный анамнез ЖКБ.
Лечение. Хирургическая коррекция оттока желчи производилась как одномоментно, так и двухэтапным вмешательством. Первый тип применялся у больных с классом тяжести «А» и включал следующие манипуляции: холецистэктомия с интраоперационной ревизией внепеченочных желчных путей. По её результатам
основная операция дополнялась вскрытием протока (холедохотомия), удалением причины МЖ и санацией
протоков. Операция завершалась общеизвестными методами наружного или внутреннего дренирования холедоха. При двухэтапной операции, которая применялась у больных с категорией В и С первым этапом выполнялась декомпрессия желчных путей. Она осуществлялась пункцией желчного пузыря под контролем УЗИ и с
установлением катетера или эндоскопическим дренированием при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ с извлечением
конкрементов ложечкой Дормиа (рис. 1).
Рис. 1. ЭРХПГ и тракция конкрементов из протока
Вторым этапом выполнялось радикальное вмешательство по ликвидации основного заболевания (ЖКБ)
и её последствий. Холецистэктомия выполняется с помощью традиционной операции, а во втором периоде, в
основном, с применением эндовидеохирургической технологии лапароскопическая холецистэктомия).
Послеоперационная реабилитация. Изменения в печени и протоках, связанных с инфекцией желчных
путей, повышение гидростатического давления в желчных протоках, вызванное холестазом, а также крово-,
и -желчепотеря, связанные с операцией приводят к функциональным, патофизиологическим, морфологическим и др., нарушениям в печени и протоках [3]. Они отрицательно отражаются на течении послеоперационного периода, а также способствуют возникновению т.н., «ахоличной болезни» [4]. Это требует дополнений
в методы послеоперационной реабилитации больных, оперированных с МЖ. С этой целью, в известный комплекс реабилитационных мероприятий, мы включаем препараты системной энзимотерапии (СЭТ). В качестве
такого средства мы использовали препарат Вобэнзим. Как показали наши предыдущие исследования, применение препаратов СЭТ выгодно отличается патофизиологической обоснованностью и эффективностью
лечебного действия на патологический процесс. Применение Вобэнзима в послеоперационном периоде у
больных с МЖ на фоне основных мероприятий показало заметное улучшение как общего состояния больных, так и значимое улучшение ряда лабораторных показателей. Положительным качеством СЭТ, наряду с
многоплановым системным действием на организм больного, также является возможность применения его
длительное время после выписки, в амбулаторных условиях.
Результаты. Широкое внедрение в алгоритм диагностики МЖ литогенного генеза новых технологий,
а также включение определения степени тяжести МЖ позволили оптимизировать и улучшить результаты
диагностики и лечение МЖ желчнокаменного происхождения, а также улучшить её прогноз. Они позволили
существенно сократить дооперационную диагностику МЖ. Внедрение новой технологии в диагностику и лечение МЖ достоверно сократили сроки обследования этой тяжелой категории больных (с 9,3±2,1 в первом
периоде, до 3,2 ±0,7 дней во втором), также время пребывания больных в стационаре (с 24,3±3,8 дней, до
13, 6±4,7). Дифференцированный подход к лечению и послеоперационной реабилитации позволило снизить
количество летальных исходов во втором анализируемом периоде. Так из 168 больных умерли 12 (7,1%), из
них 8 (4,7%) пациентов относились к первому анализируемому периоду. 4 (2,3%) пациента умерли во втором периоде. В обеих группах умершие по классу тяжести МЖ относились к группам В и С и были в одном
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 201
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
возрастном периоде (старше 65 лет). Однако, несмотря на это летальность во втором периоде снизилась
на 2,4%. Основными причинами летального исхода в обеих группах были печеночная недостаточность
(3), холемическое кровотечение (1), полиорганная недостаточность (8). Среди больных класса А умерших
не было.
Дополнение послеоперационной реабилитации Вобэнзимом повышает эффективность восстановления
основных функций печени, улучшает иммунологические показатели. У больных заметно быстрее улучшается
критерии качества жизни больных.
В заключение следует отметить, что проблема МЖ остается весьма актуальной и нуждается в проведении дальнейших углубленных исследований по улучшению дальнейшего совершенствования ранней
диагностики, качества консервативных методов лечения и профилактики осложнений и в первую очередь
печеночной недостаточности и остаточных явлений в печени в послеоперационном периоде.
Литература
1. Иванов Ю.В., Чудных С.М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач.
– 2002. – № 7–8.
2. Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи. //Анналы хирургической гепатологии.
2012. -№2, -С.26.
3. Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В. Желчнокаменная болезнь.- Алматы, 141с.
4. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А., Байжанов С.Ш., Меньшикова И.Л. и др. Эволюция в тактике лечения холедохолитиаза и «забытых» камней холедоха. //Анналы хирургической гепатологии. – Том 11, №3, 2006г., С. 122.
УДК: 617:616-079
А. Ж. Нурмаков1, Д. А. Нурмаков1, Д. А. Сулейменова2, Ж. Р. Елемес2,
А. А. Боромбаев2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ СКРИНИНГ-ОБСЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова1
Городская клиническая больница №4 г. Алматы2
Актуальность. Несмотря на убедительные успехи медицины, результаты лечения опасных и распространенных среди населения заболеваний и их осложнений, остаются неутешительными. До сегодняшнего
дня они уносят досадно много жизни людей [1]. Одной из главных причин такого явления является поздняя
диагностика заболеваний и связанная с ней несвоевременность проводимого лечения. Заболевания с длительным течением нередко являются причиной тяжелых и опасных для жизни осложнений и развития злокачественных образований. Поэтому необходимость поиска и внедрения новых эффективных и рациональных
форм раннего выявления таких заболеваний, а также совершенствование имеющихся методов не вызывает
сомнений. Приблизиться к этой цели, в настоящее время, помогает массовое обследование населения т.н.
скрининг методом («screening»–отбор, просеивание). Сегодня разработанное еще в 1968 году Всемирной организацией здравоохранения руководство по принципам скрининга, претерпел значительные изменения и в
настоящее время широко внедряется в практическое здравоохранение для раннего выявления заболеваний.
Этому способствует научно-технические достижения и внедрение в практику высокоинформативных методов
инструментального исследования, которые позволяют осуществить эти цели и ставить новые задачи перед
скринингом.
Цель. Изучение возможности выявления заболеваний ЖКТ и БПДЗ на ранней стадии, с определением
рациональных методов лечения до развития опасных осложнений. Это обеспечивает контроль над лечебно-профилактическими мероприятиями, что, безусловно, улучшит результаты оказания своевременной помощи населению.
Материал и методы. Для достижения цели нами, за период январь-октябрь 2014 года, в рамках программы МЗ РК, проведено скрининг обследование жителей двух районов г.Алматы. Отбор лиц для скрининга
ЖКТ проводился в восьми поликлиниках Турксибского и Жетысуйского районов города. После предварительного анкетирования, которое проводилось там, они направлялись в клинику, где непосредственно проводилось скрининг обследование. Оно проходило в отделении функциональной диагностики (зав. отд. - Сулейменова Д.А.) ГКБ№4 (главный врач-к.м.н. Аманов А.Т.). Всего обследовано 3.882 пациента. Мужчин было 2.008
(51,7%), женщин-1.874 (48,3%), в возрасте 40-65 лет. Обследуемые были распределены на две группы. В
первую группу были включены 3.364 (86,7%) человек, которым использовали метод массового скрининга.
Отбор лиц для этой группы проводился врачами поликлиник с учетом жалоб на органы ЖКТ, данные диспансерного наблюдения, а также возраст и пол. Им проводилось эндоскопическое исследование (ФЭГДС и
202
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
колоноскопия) разных отделов ЖКТ. При необходимости обследование дополнялось биопсией. Всего было
выполнено 171 биопсий. Материал отправлялся в патоморфологическое отделение на гистологическое исследование. Вторую группу составили 518 (13,3%) практически здоровые люди, которым проводился профилактический скрининг (рrescriptive S.). Им проводилось УЗИ органов БПДЗ (поджелудочной железы, желчного
пузыря и протоков). Особое внимание в этой группе уделялось выявлению ЖКБ, как наиболее широко распространенному среди населения заболеванию, количество которого, из года в год, прогрессивно растет [2].
В этой группе для отбора на скрининг обследование использована анкета, разработанная на кафедре. В неё
были включены основные факторы риска ЖКБ, которые мы условно разделили на две группы. Первая группа
включала лиц, у которых выявлялись наследственно-генетические факторы риска ЖКБ. Следует сказать, что
значимость этого фактора малоизучена, хотя наследственная предрасположенность признана. Генетические
факторы среди обследованных были обнаружены в 36 (6,9 %) случаях. Представляет интерес, что у 12 (2,3%)
из них ЖКБ обнаруживалась ранее у родителей и родственников (пробабушек, бабушек, сестер и др.). Все они
проживали в одной местности и в одинаковых бытовых условиях, а также у них наблюдалась идентичность в
характере повседневно употребляемых продуктов питания.
К второй группе риска (общие факторы) включались следующие сведения об исследуемых: возраст,
пол, телосложение, характер питания, характер работы и образа жизни (гиподинамия) количество беременности и родов и др. Кроме того, принимались во внимание имевшие место хронические заболевания ЖКТ и
печени.
Результаты. В первой группе патологические состояния в исследованных отделах были обнаружены у 596 (17,7%) обследованных людей. Из них у двух (0,1%) был выявлен рак, а у 49 (1,5%) предраковое
состояние. Кроме того были выявлены заболевания, требующие диспансерного наблюдения или активного
лечения (таблица 1). Некоторые из указанных заболеваний были установлены впервые.
Таблица 1 - Результаты эндоскопического обследования ЖКТ (n-3364)
Обнаруженные патологические изменения
Число больных
Всего
муж. (n- 1876)
жен. (n-1488)
эзофагит катаральный
31
20
51
компенсированное сужение пищевода, после
перенесенного ранее ожога
9
7
16
полип пищевода
16
11
27
полип (полипоз) желудка
26
19
45
хроническая язва желудка
39
22
61
пролиферация, дисплазия слизистой желудка
(предрак)
17
12
29
эрозии и острые язвы желудка 12п.кишки
17
11
28
хронический атрофический гастрит
43
31
74
Хронический поверхностный гастрит
61
38
99
хронический гипертрофический гастрит
37
13
50
хроническая язва 12п. кишки
15
5
20
деформация луковицы 12п. кишки
22
11
33
26
15
41
11
9
20
полипы, дивертикулы толстой кишки
пролиферация, дисплазия сигмы, ободочной
кишки (предрак)
рак толстой кишки
2
-
2
Всего:
372
224
596
Патологии не выявлено
1504
1264
2768
У пациентов второй группы скрининг обнаружил следующие заболевания (таблица 2). Как видно из
представленных в таблице данных, камни в желчном пузыре (ЖКБ) были выявлены у 106 (20,5%) человек. Из
них в 16 (15,1%) случаях они ранее не проявлялись какими-либо субъективными клиническими признаками и
ЖКБ у них были обнаружены впервые во время данного скрининг обследования (доклиническая стадия ЖКБ
по классификации А.Ж.Нурмакова).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 203
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 2 - Характер выявленных изменений в БПДЗ и желчном пузыре (n-518)
№п/п
Выявленные изменения
Число пациентов
абс. ч .
%
1
Камни желчного пузыря, в т.ч. впервые
выявленные 16 (15,1%)
106
20,5
2
Признаки хронического холецистита
157
30,3
3
Признаки хронического панкреатита
85
16,4
4
Изменений не выявлено
170
32,8
518
100
Всего:
У 242 (49,2%) обнаружены признаки хронического холецистита и хронического панкреатита и у 170
(32,8%) патологических изменений не выявлено. После скрининга пациенты направлялись в лечебные учреждения по месту жительства для проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Лица с раком и предраковыми заболеваниями были направлены в онкологические учреждения (НИИ или
онкологический диспансер) для углубленного обследования и лечения.
Выводы. 1. Скрининг обследование оказалось эффективным для раннего выявления распространенных и опасных заболеваний и своевременно назначить лечение. 2. Скрининг позволяет установить доклиническую стадию ЖКБ. 3. Разработка системной программы скрининг обследования и интеграция его с программой практического здравоохранения позволит повысить качество медицинской помощи.
Литература
1. Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В. –Желчнокаменная болезнь.-Алматы-«Берен». 1993- 142 с.
2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – М.: Видар, 2006. – 559 с.
УДК 612.015.36:616.32-097.3
Д. А. Нурмаков1, А. Н. Баймаханов1, А. М. Еликбаев1, Б. Ш. Жамеков2, У. К. Алматаев2
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ «БЕТАЛЕЙКИНА» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПИЙНОЙ
НАРКОМАНИИ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова1
Городская клиническая больница №4 г. Алматы2
ИЛ-1 считается одним из главных медиаторов генерации местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма, обеспечивая связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами, вовлекая их в организацию и регуляцию единой защитной реакции. Его действие
носит плейотропный характер и направлено на стимуляцию функциональной активности различных клеток,
участвующих в развитии врожденного и приобретенного иммунитета и экспрессирующих специфические рецепторы для ИЛ-1[1, 2].
Коммерческим аналогом ИЛ-1β является рекомбинантный препарат «Беталейкин» (Гос.НИИ ОЧБ, г.
Санкт-Петербург, РФ). Сравнительно недавно появились сообщения об успешном использовании «Беталейкина» с терапевтической целью у больных опийной наркоманией, в хирургической практике при гнойно-септической патологии и т.д. [3, 4].
Материалы и методы исследования. С учетом выше указанного, нами было осуществлено парентеральное применение «Беталейкина» у больных наркоманией с гнойно-септическими постинъекционными
осложнениями мягких тканей. Препарат применялся у 36 пациентов (24 мужчины и 12 женщин в возрасте от
18 до 49 лет). Схема введения рекомбинантного ИЛ-1β подбиралась индивидуально до достижения положительного эффекта. Основанием для назначения являлись тяжелое состояние, сочетающееся с выраженным
иммунодефицитом и ареактивностью; сепсис; вялотекущие гнойные процессы; отсутствие эффекта от других
методов лечения; выраженная интоксикация и абстинентный синдром.
По клиническим проявлениям у взятых в разработку больных отмечались обширные нагноительные
заболеваниями мягких тканей (27 человек, из них у 4 в сочетании с сепсисом) и ангиогенным сепсисом (9
пациентов). В большинстве случаев заболевание протекало на фоне тяжелого эндотоксикоза (24 человека).
В 62,5% случаев (у 15 пациентов) цитокинотерапия проводилась на поздних этапах инфекционно-воспалительного процесса в связи с неэффективностью традиционной (антибактериальной, инфузионной, детоксика-
204
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ционной и т.д.) терапии. В остальных 37,5% случаев (у 9 больных) цитокинотерапию использовали на ранних
этапах заболевания с целью усиления программы интенсивной терапии.
Оценку эффективности осуществляли по динамике общепринятых клинико-лабораторных показателей и параметрам оценки иммунного статуса. В качестве последних были использованы фенотипирование
основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител методом
непрямой иммунофлюоресценции, реакции торможения миграции лейкоцитов на ФГА-Р, изучение функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном и стимулированном вариантах НСТ-теста.
Результаты и их обсуждение. Системное применение «Беталейкина» сопровождалось достоверной положительной динамикой клинико-лабораторных показателей у подавляющего большинства пациентов.
Так, исчезновение лихорадки уже в первые 3 суток отмечалось у 31 из 36 больных (86,1±5,8% случаев), что
сочеталось с субъективным улучшением самочувствия (исчезновение заторможенности, сонливости, слабости, уменьшение выраженности и сокращение длительности абстинентного синдрома, снижение влечения к
наркотику, уменьшение болевого синдрома, появлении аппетита, нормализации сна). Со стороны раневого
процесса имело место быстрое очищение ран от гнойно-некротических масс и появление очагов грануляционного роста. В таких случаях парентеральное введение цитокина сочетали с последующим его местным применением до появления краевой эпителизации (в среднем на 4-6 сутки), что позволило практически в 2 раза
сократить сроки лечения гнойных ран. У 5 больных (13,9±5,8%) в течение 2-4 суток после начала терапии
«Беталейкином» имела место регрессия клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза: обрыв лихорадки,
восстановление микроциркуляции (нормализация цвета кожных покровов), показателей гемодинамики (АД,
ЧСС) и функции внешнего дыхания (ЧДД). Параллельно достоверно увеличивалось относительное содержание лимфоцитов, а показатели ЛИИ и МСМ снижались до уровня субнормальных значений (таблица 1).
Таблица 1 - Динамика лабораторных проявлений эндотоксикоза у наркоманов с хирургической инфекцией
на фоне системного применения «Беталейкина»
Больные (n=36)
Показатель
Доноры (n=20)
До применения
«Беталейкина»
Эритроциты х 1012/л
4,51 ± 0,11
2,89 ± 0,04
3,45 ± 0,12
Гемоглобин г/л
137,4 ± 2,8
98,3 ± 2,5
106,3 ± 3,8
Лимфоциты %
28,5 ± 2,5
15,3 ± 0,9
22,5 ± 1,3*
После применения
«Беталейкина»
СОЭ мм/час
5,3 ± 0,4
40,3 ± 2,2
31,0 ± 2,3
ЛИИ расч.ед.
1,22 ± 0,18
6,12 ± 0,43
2,12 ± 0,11*
МСМ усл.ед
0,27 ± 0,02
0,79 ± 0,06
0,36 ± 0,04*
Примечание: * - различие между показателями в динамике достоверно
Нормализация исходно сниженного количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и высоких значений СОЭ наступала на более поздних сроках после применения «Беталейкина» (в среднем
на 10-14 день).
Положительная клиническая динамика, регрессия степени выраженности эндотоксикоза сопровождались коррекцией первоначальных иммунных нарушений (таблица 2).
Таблица 2 - Динамика иммунологических параметров у больных наркоманией с хирургической инфекцией
на фоне применения «Беталейкина»
Больные (n=36)
Показатель
Доноры (n=22)
До применения
«Беталейкина»
После применения
«Беталейкина»
1,81 ± 0,11
1,63 ± 0,08
2,08 ± 0,09*
CD3+( %)
67,5 ± 2,3
51,4 ± 2,1
64,2 ± 3,5*
CD4+ (%)
37,8 ±1,8
24,2 ± 1,5
29,2 ± 1,6*
Лф (х 109/л)
CD8+( %)
25,8 ± 1,4
18,3 ±0,7
22,5 ± 1,3
CD4+/CD8+
1,65 ± 0,11
1,24 ± 0,08
1,42 ± 0,05*
СD3+(х109/л)
1,16 ± 0,08
0,85 ± 0,07
1,33 ± 0,06*
CD4+ (х 109/л)
0,52 ± 0,04
0,36 ± 0,04
0,57 ± 0,04*
СD8+(х 109/л)
0,41 ± 0,07
0,31 ± 0,03
0,45 ± 0,03*
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 205
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
CD72+ ( %)
16,5 ± 0,8
16,5 ± 0,7
16,2 ± 1,2
CD72+(x109/л)
0,27 ± 0,02
0,31 ± 0,03
0,37 ± 0,04
HLA-DR+ (%)
26,8 ± 1,3
41,4 ± 2,2
33,5 ± 2,1*
РТМЛ (ИТМЛ)
0,65 ± 0,02
0,84 ± 0,05
0,72 ± 0,02
НСТ спонт. (%)
5,62 ± 0,32
12,2 ± 0,09
18,9 ± 0,11*
НСТ стимул. (%)
43,8 ± 1,9
(0,0 ± 2,1)
15,7 ± 0,8
(47,2 ± 8,3)
28,9 ± 1,4*
(19,4 ± 6,6)
ИС
7,23 ± 0,54
1,29 ± 0,08
1,56 ± 0,07*
Примечание: * - различие между показателями в динамике статистически значимо
Так, на 5-7 сутки после окончания применения «Беталейкина» статистически достоверно увеличивалось относительное и абсолютное содержание общего пула Т-лимфоцитов (CD3+) и их хелперно-индукторной
субпопуляции (CD4+). При этом средние стартово низкие значения условных Т-супрессоров и цитотоксических клеток (CD8+) повышались менее интенсивно, что привело к росту иммунорегуляторного индекса
(CD4+/CD8+) до нижнего уровня нормы. Вместе с тем, абсолютное количество данной субпопуляции Т-лимфоцитов достоверно нарастало.
Со стороны В-лимфоцитов (CD72+) по усредненным показателям нами не было установлено достоверной динамики.
Краткосрочный прием «Беталейкина» также характеризовался уменьшением доли циркулирующих
активированных моноцитов (HLA-DR+-клетки), что отражало процесс купирования гнойно-воспалительного
процесса.
По данным реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) на ФГА-Р регистрировалось повышение
неспецифической лимфокинообразующей активности Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов периферической крови, о чем свидетельствовало приближение к нормативным средних величин индексов торможения
миграции лейкоцитов (ИТМЛ).
Прием цитокинового препарата оказывал положительный корригирующий эффект и в отношение функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов по данным теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Последнее проявлялось в достоверном росте средних значений спонтанного и
стимулированного вариантов реакции с повышением исходно резко сниженных величин индексов стимуляции
(ИС). Кроме того, до начала терапии в 47,2% случаев добавление пирогенала не стимулировало, а, наоборот,
ингибировало функционально-метаболическую активность фагоцитов. В динамике лечения частота такого
«парадоксального» эффекта снижалась более чем в 2 раза (с 47,2±8,3% до 19,4±6,6%). Такой тип ответа в
стимулированном варианте НСТ-теста отражает истощение резервных возможностей фагоцитарной системы.
Таким образом, полученные результаты показали выраженный клинико-лабораторный, системный и
местный иммунологический эффект применения рекомбинантного аналога ИЛ-1β - «Беталейкина» при лечении гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией.
Литература
1. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринология: Факты и гипотезы //Проблемы эндокринологии. - 1997. - Т. 43.
- № 1. - С. 3-9.
2. Потопнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении //Иммунология. – 1995. - № 4. - С. 34 - 39.
3. Симбирцев А.С. Клиническое применение препаратов цитокинов //Иммунология. – 2004. - №4. – С. 247251.
4. Вырупаев К.В. Особенности иммунитета и гомеостаза у больных опийной наркоманией. //Автореф. дисс…
канд. мед. наук.- Чита, 2000.-27с.
206
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.366
Б. К. Омаркулов, К. А. Алиханова, С. В. Лохвицкий, Л. С. Нургазина
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ
И С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Кафедра общей врачебной практики ФНПР КГМУ
Актуальность. Актуальность проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) определяется,
прежде всего, широким распространением ЖКБ. В США ежегодные затраты на медицинскую помощь при холелитиазе оцениваются более чем в 5 млрд. долларов. В Белоруси в 1999 г. число холецистэктомий – 74,1
на 100000 населения, послеоперационная летальность 1,2%. Доля холецистэктомий от всех оперативных
вмешательств на органах брюшной полости составила 6,9% в 1998 г. и 6,7% в 1999 г. В Швейцарии, по данным аутопсии, холелитиаз выявлен в 24,1%, в том числе у 18,6% мужчин и у 35,3% женщин. В Германии - в
24,7%, в том числе у 13,1% мужчин и 33,8% женщин. В Российской Федерации число больных за последние
10 лет увеличилось в 2 раза, что составляет, в зависимости от региона, от 5% до 20% взрослого населения и
ежегодно выполняется более 100 000 холецистэктомий, уступая в числе только грыжесечениям и аппендэктомиям [1,2]. По данным результатов анализа, заболеваемость ЖКБ в РК за последние годы увеличилась, согласно статистическим данным с 342,2 в 2003 г. до 368,1 в 2007 г. и 379,3 на 100 тыс. населения в 2008 г. [3].
Материалы и методы: В работе применены различные методы изучения ПХЭС у больных, перенесших операции по поводу желчнокаменной болезни. Ретроспективно проанализированы результаты лечения
577 больных, из них 330 оперированных в хирургических отделениях Областной клинической больницы г.
Караганды (главный врач - доцент М.Е. Абеуов) в 2005-2006 гг. и 247 в ТОО «Клиника проф. С.В. Лохвицкого»
в 2006-2008 гг. по поводу острого и хронического калькулезного холецистита. Отбор историй болезни проводился методом случайной выборки. Больные обследованы до и после оперативного вмешательства.
После выписки из стационара пациенты находились на диспансерном учете в прикрепленных поликлиниках, семейных врачебных амбулаториях и наблюдались в течение 3-х лет. В процессе динамического
наблюдения пациентов осматривали в следующие сроки: 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес. и 3 года, заполнялась
карта динамического наблюдения больного.
Последняя представляла разработанную нами «Анкету больного, перенесшего операцию на желчном
пузыре», которая состояла из 38 вопросов. Вопросы освещают: паспортные данные; социальную категорию; давность заболевания; факторы риска заболевания; клинический диагноз при поступлении; осложнения основного заболевания; сопутствующую патологию; характеристику болевого синдрома (локализацию,
характер, иррадиацию, причины, усиливающие синдром); характеристику диспепсического, астено-невротического, желтушного синдромов; объективные данные; методы диагностического поиска (общий анализ
крови, общий анализ мочи, биохимический анализ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
рентгенографию, фиброгастродуоденоскопию, ЭРПХГ, ЭПСТ); виды оперативного вмешательства; общие интра- и послеоперационные осложнения и отдаленные послеоперационные осложнения; немедикаментозное,
медикаментозное и санаторно-курортное лечение; характеристику обострении по длительности; характер
временной нетрудоспособности (ВН) по частоте; качество диспансерного наблюдения и рационального трудоустройства.
Верификация диагноза ПХЭС осуществлялась на основании «Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем» МКБ-10, классификации ПХЭС О.С. Радбиля, «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» и
«Международной классификацией функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья.
Согласно 1 этапу исследования, нами изучены клинические особенности больных, перенесших холецистэктомию. По результатам исследования среди 577 больных, оперированных по поводу острого и хронического калькулезного холецистита, мужчины составили - 78 (13,5%), женщины – 499 (86,5%), в возрасте
от 20 до 83 лет. Алиментарно-конституциальное ожирение І, ІІ, ІІІ степени отмечено у 108 (18,7%) больных.
Рост заболеваемости отмечен после 50 лет, больные в возрасте от 50 до 59 лет составили 158 (27,4%),
60-69 лет – 140 (24,3%). Самый старший возраст - 83 года. Основная часть 79,8% относилась к категории лиц
трудоспособного возраста.
Основу наших наблюдений составили данные клинического и лабораторно-инструментального исследования 217 больных, которым был поставлен диагноз «постхолецистэктомический синдром». Из них мужчин
было 22 (10,14%), женщин – 195 (89,86%). Распределение больных по возрасту: 20-29 лет – 7 (3,23%), 30-39
лет – 22 (10,14%), 40-49 лет – 54 (24,88%), 50-59 лет – 59 (27,19%), 60-69 лет – 54 (24,88%), 70 и старше
- 21 (9,69%). По социальным категориям: рабочие - 14 (6,45%), служащие - 70 (32,26%), пенсионеры - 70
(32,26%), не работающие - 63 (29,03%).
Большая часть операций выполнена по поводу хронического калькулезного холецистита - 362 (62,7%).
Острый холецистит был показанием к оперативному вмешательству у 215 (37,3%) больных. Пациенты с
острым калькулезным холециститом оперированы до 4 суток от начала заболевания.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 207
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
В зависимости от хирургического доступа больные были разделены на три группы. Большей части
больных проведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – 367 (63,6%), лапаротомная (традиционная)
холецистэктомия (ТХЭ) проведена у 196 (34,0%), а холецистэктомия из мини-доступа - у 14 (2,4%) больных.
Известно, что результаты холецистэктомии связаны с длительностью течения ЖКБ, в связи с чем мы изучили
сроки давности заболевания до оперативного вмешательства.
Давность заболевания от 1 года до 5 лет была у ¾ пациентов.
Учитывая, что третья группа представлена оперированными из мини-доступа и составила 14 человек,
в дальнейшем анализ проводился в двух группах: у пациентов, перенесших лапаротомную и лапароскопическую холецистэктомию. При дальнейшем анализе следует учесть, что лапаротомный доступ чаще применяли
при осложненных формах ЖКБ.
У всех больных были определены факторы риска развития желчнокаменной болезни. Отягощенная
наследственность по ЖКБ отмечена у 68 (11,8%) пациентов. До операции погрешности в диете отмечали 377 (65,3%) больных, это злоупотребление острым, жирным, жареным, прием в основном рафинированной
и высококалорийной пищи, длительные перерывы между едой с последующим приемом пищи в большом
количестве, а также вредные привычки – у 154 (26,7%), нарушение липидного обмена – у 148 (25,6%), малоподвижный образ жизни – у 382 (66,2%).
Изучены клинические проявления заболевания до оперативного вмешательства и после лапаротомной
и лапароскопической холецистэктомии. Боли в эпигастральной области отмечены у 251 (43,5%); боли в правом подреберье у 289 (50,08%) больных. Реже больные предъявляли жалобы на боли в левом подреберье
- 104 (18,02%); боли в околопупочной области - 91 (3,3%), тяжесть в эпигастрии - 102 (15,8%); тяжесть в
правом подреберье - 56 (9,7%). Жалобы на боли в правом подреберье после лапаратомической холецистэктомии отмечены у 94,7% больных и у 39,7% после лапараскопической холецистэктомии. Таким образом, в
клинической картине желчнокаменной болезни преобладали болевой и диспепсический синдромы, что свидетельствует о признаках хронической недостаточности функции пищеварения.
Результаты сравнительного анализа жалоб, предъявляемых, больными желчнокаменной болезнью до
и после холецистэктомии представлены следующим образом: тошнота наблюдалась у 278 (48,1±2,1), горечь
во рту у 253 (43,8±2,1); изжога у 230 (39,9±2,0), отрыжка у 219 (37,9±2,0), рвота у 56 (9,7±1,2), метеоризм
у 68 (11,8±1,3), неустойчивый стул у 156 (27,03±1,9); желтушность кожных покровов – у 89 (15,4±1,5), повышение температуры тела у 34 (5,9±1,0). Астено-невротический синдром в виде слабости и утомляемости
был у 35 (6,1±1,0) и утомляемости у 26 (4,5±0,9) больных. После лапаротомической холецистэктомии преобладали такие симптомы, как горечь во рту (94,7±2,6), изжога (88,1±3,7), тошнота (68,4±5,3). В то время
для больных после лапароскопической холецистэктомии были присущи те же симптомы, но выраженные в
меньшей степени.
Таким образом, у подавляющего большинства больных жалобы были абдоминального болевого и
диспепсического характера.
У 87% обследованных пациентов до оперативного вмешательства наблюдалась различные сопутствующие заболевания, чаще встречались заболевания сердечнососудистой системы. Так, у 212 (36,7±2,0) больных была ишемическая болезнь сердца; артериальная гипертензия I степени с риском 2 - у 85 (14,7±1,5); АГ
II степени, риск 3-4 – у 123 (21,3±1,7); АГ III степени, риск 3-4 у 24 (4,2±0,8) больных. Сахарный диабет 1 и
2 типа наблюдался у 3 (0,5±0,29) и 23 (4,0±0,82) больных.
Заболевания системы пищеварения: хронический гастрит был выявлен у 198 (34,3±2,0); ГЭРБ I-II степени у 57 (9,8±1,2); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 48 (8,3±1,15) и хронический
панкреатит у 37 (6,4±1,0), грыжа пищеводного отверствия желудка и острый панкреатит у 2 (0,34±0,24), недостаточность кардии, эзофагит и цирроз печени у 1 (0,17±0,17), дуодениты, гастродуодениты у 41 (7,1±1,1),
дуоденогастральный рефлюкс у 12 (2,0±0,58) пациентов.
Мочекаменная болезнь диагностирована у 13 (2,2±0,61), хронический пиелонефрит у 86 (14,9±1,5)
больных. Железодефицитная анемия 1-2 степени была у 79 (13,6±1,43) больных. У женщин миома матки
была у 35 (6,1±1,0).
У 11,4% пациентов выявлено сочетание диагнозов: ишемическая болезнь сердца (ИБС) с артериальной гипертонией у 25 (4,3%); ИБС+артериальная гипертония+сахарный диабет 1 или 2 типа у 13 (2,2%);
язвенная болезнь желудка+хронический гастрит+хронический панкреатит у 28 (4,8%) и др.
Часто встречающимися осложнениями острого и хронического калькулезного холецистита являлись
механическая желтуха (7,5±1,1) и эмпиема желчного пузыря (7,3±1,1).
Нами был проведен анализ послеоперационных осложнений после операций в ранние (от 1 до 5 суток) и поздние (свыше 5-10 суток) сроки, а также в отдаленном периоде, частыми ранними осложнениями в
сроки от 1 до 5 суток были: кровотечение – у 3 (3,9±2,2) больных; желчетечение – у 2 (2,6±1,8), кишечная
непроходимость – у 1 (1,3±1,3), инфильтрат, нагноение ран – у 2 (2,6±1,8). Наиболее частыми осложнениями
в сроки свыше 5-10 суток были: подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс – 1 (1,3±1,3), перитонит - 4
(5,2±2,6), желчный свищ - 7 (9,2±3,3). Отдаленные послеоперационные осложнения составили грыжи у 15
(19,7±4,6) больных и механическую желтуху у 10 (13,1±3,9).
208
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Список литературы
1. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. –
Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 2003. – 288 с.
2. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмещательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные наблюдения) // Терапевтический
архив. - 2004. - №2. - С. 83-87.
3. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организации здравоохранения в 2008 году. Статистический сборник. - Астана-Алматы, 2009. - 312 с.
УДК 616.366
Б. К. Омаркулов, К. А. Алиханова, С. В. Лохвицкий, Л. С. Нургазина
ОПРЕДЕЛЯЮЩАЯ РОЛЬ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА В ФОРМИРОВАНИИ
ПРОГРАММ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПХЭС
Кафедра общей врачебной практики ФНПР КГМУ, г. Караганда
Реабилитация - одна из самых актуальных и сложных проблем клинической медицины, здра¬воохранения и социальной помощи. Объясняется это большим количеством забо¬леваний с крайне тяжелыми
последствиями, приводящими к инвалидизации. С другой сторо¬ны, стремительное развитие науки и в том
числе медицины - скоропомощных служб, служб реанимации, а также совершенствование техно¬логий в хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии все более расширяют возможности спасе¬ния человеческой жизни
[1,2].
Медицинскую реабилитацию больных, перенесших холецистэктомию, следует проводить непосредственно по окон¬чании хирургического вмешательства. Цель и задачи медицинской реабилитации больных в
ранние сроки после операций на желчных путях, это ликвидация послеоперационных синдромов, более полное восстановление здоровья больных, функциональной деятельности органов пищеварительной системы,
нейрогуморальной регуляции, скорейшее восстановление трудоспособности и ранняя профилактика постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).
Цель исследования: определить роль реабилитационного потенциала (РП) при разработке программы медико-социальной реабилитации у больных ПХЭС.
Материалы и методы: в процессе наблюдения проводилась динамическая оценка функционального
состояния 577 (100%) больных перенесших холецистэктомию. Всем больным, перенесшим холецистэктомию,
составлялась индивидуальная программа реабилитации (ИПР), состоящая из двух разделов: медицинский и
медико-профессиональный. Результаты: программа медико-социальной реабилитации больных с ПХЭС носила индивидуальный характер и разрабатывалась нами на основании оценки потребностей больного в определенных видах и объеме реабилитационной помощи. В основу составления программы реабилитации больного
с ПХЭС положена оценка функциональных нарушений ограничения жизнедеятельности – способности выполнять профессиональные действия в определенных производственных условиях. На основании полученных
данных проводилось определение реабилитационного потенциала больного, показателя, оценивающего на
основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов, реальных возможностей восстановления нарушенных функций и способностей организма, в том числе участия в трудовой деятельности.
Определение уровня РП базировалась на комплексной оценке, медицинских факторов: клинического
течения ПХЭС; наличие функциональных резервов организма и определение способностей организма к развитию компенсаторных возможностей человека; клинико-трудового прогноза с определением возможности
продолжения трудовой деятельности по своей специальности; социальных факторов: уровень и разносторонность образования и профессиональной подготовки, сохранение или потеря профессиональной пригодности;
наличия возможности рационального трудоустройства или переобучения другой профессии; психологических
факторов: психологические особенности личности реабилитанта; адекватное отношение к болезни и лечению; наличие пре- и постморбидных нервно-психических нарушений; психологическая установка на труд.
С учетом вышеизложенных факторов у больных с ПХЭС определялась степень РП: высокий, средний,
низкий, или отсутствие РП.
Высокий РП позволяет полностью восстановить способность к участию в трудовом процессе. К высокому РП были отнесены 46,5% больных с легкой степенью нарушений ПХЭС, лица с благоприятным течением
и установкой на труд или возможностью ее коррекции. Легкие функциональные нарушения характеризуется
периодическими умеренными болями, диспептическими расстройствами (при погрешностях в диете), утомляемостью и астеноневротическими реакциями. Возникновение приступов печеночной колики до 3-4 раз в год,
продолжительностью не более 1 часа, приступы купируются после приема спазмолитиков. Средний РП был
определен у пациентов с умеренной степенью нарушений ПХЭС при сохраненной мотивации на труд. УмеренПриложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 209
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ные функциональные нарушения были у 46,1%, они характеризовались преходящей клинической симптоматикой появления или усугубления болевого абдоминального и/или диспептического, желтушного синдромов,
приступы печеночной колики более частые и продолжительные до 5-10 раз в год. Низкий РП отмечен у
7,4% больных с тяжелой степенью нарушений ПХЭС, но при положительной мотивации на труд. Выраженные
функциональные нарушения – болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром, желтуха, анемия,
астения имеют систематический постоянный умеренный или выраженный характер (приступы печеночной колики еженедельные, продолжительностью до 2-3 суток, отмечаются хронический рецидивирующий холангит
с обострениями 1-2 раза в месяц). Лиц с отсутствием РП среди наблюдаемых больных не было.
Список литературы
1. Коробов М.В. Актуальные вопросы становления и развития реабилитологии // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов. - С-Пб. - 2001. Вып.7.- С. 9-21.
2. Кузьмишин Л.Е., Посохина М.В., Баньковская М.П. Оценка функции пищеварения в процессе экспертно-реабилитационной диагностики при заболеваниях органов пищеварения // Медико-социальная экспертиза и
реабилитация. - 2004. - №3. - С. 23-29.
ӘОЖ 610
А. О. Омарова
МІНЕЗ АКЦЕНТУАЦИЯ ТИПТЕРІ БАЛАНЫҢ ДЕНСАУЛЫҒЫНА ӘСЕР ЕТУШІ
ҚАУІП ФАКТОРЫ РЕТІНДЕ
Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, Қарағанды
Мәселенің өзектілігі.Денсаулық тек сырқаттылық көрсеткіштерімен ғана емес, сонымен қатар психологиялық сипатпен және жүріс – тұрыс стереотиптерімен де бағалануы тиіс. Денсаулық, психология мен жүріс
– тұрыс арасында тікелей байланыс анықталған, денсаулыққа әсер етуші әлеуметтік факторлар зерттелуде, созылмалы сырқаттардың алдын алуда отбасының және әлеуметтік қолдаудың орны жөнінде дәлелдемелер жиналуда [4].
Жасөспірімдік кезеңде патологиялар спектрін құрастырушы жағдайлар көпфакторлы болып келеді. Мінез
акцентуациялары жасөспірімдік кезеңде қарқынды білініп, уақыт өте есесін қайтарып, ал қолайсыз жағдайда
– дамып, «шектен шыққан» психопатияларға айналуы мүмкін [1].
Сондықтан зерттеу мақсаты толық емес жанұяларда тәрбиеленіп жатқан жасөспірімдердің мінез акцентуация типтерін анықтау болды.
Зерттеу материалдары мен әдістері. Зерттеу объектісі Қарағанды қаласының орта білім беру мекемелерінде білім алатынұлты тұрғылықты толық емес отбасының 11 – 17 жас аралығындағы 70 баласы (оның
ішінде 34 – ер бала, 36 – қыз бала) және сәйкес жастағы ұлты тұрғылықты емес 50 бала (оның ішінде 23 – ер
бала, 27 – қыз бала) болды. Салыстыру тобы толық отбасынан шыққан 70 тұрғылықты және 50 тұрғылықты
емес балалардан құрылды.
Барлық тексерілген балаларға қазіргі заманға лайықпсихологиялық зерттеу әдістері қолданылды: сұраунамалар, проективті әдістер.
Алынған мәліметтерді статистикалық өңдеу «IBM SPSS Statistics 20» қолданбалы статистикалық өңдеу
бағдарламасының негізінде жүргізілді.
Нәтижелер мен талдаулар.Зерттеу нәтижесі мінездің демонстративті типінің тұрғылықты және
тұрғылықты емес негізгі топтарда да (сәйкес 32,9% (СИ: 27,3 – 38,5) және 34,0% (СИ: 27,3 – 40,7)), сонымен
қатар салыстыру топтарында да (сәйкес 40,0% (СИ: 34,1 – 45,9) және 20% (СИ: 14,3 – 25,7)) пайызының
жоғары екендігін көрсетті (сурет 1). Бұл жанұялардың көпшілінде, оның типіне байланыссыз, балалар «жанұя
кумирі» типімен тәрбиеленгендігімен түсіндіріледі. Сондықтан балалық шақтарынан бұндай балалар назардың
ортасында болуға әдеттенген, аса эгоцентрлі болып, өздеріне деген назарға қажеттілік сезінеді[1,5].
Толық емес жанұяда тәрбиеленіп жатқан ұлты тұрғылықты емес балалар арасында акцентауацияның
тұйықталған типінің пайызы жоғары (20% (95% СИ: 14,3 – 25,7), толық жанұяларда 4,0% (95% СИ: 1,2 – 6,8)).
Бұндай балалар өкпе мен ренішке аса сезімтал келеді, осал, өткенді ұзақ уайымдайды, өкпесін оңай ұмыта
алмайды. Аффекттің жоғары тұрақтылығына байланысты бұл типке жататындар ұзақ уақыт жәбірлеушіге
қайтаратын жауабының және өш алудың жоспарын құрастырады [2,5].Ата – аналарға бұндай баланы ренжітіп
алып, ұзақ уақыт онымен тұлғалық байланысын жоғалтып алуға болатынын естерінен шығармағандары абзал.
Асоциалды жүріс – тұрысқа бейім ерекше қауіп тобына акцентуацияның қозғыш типі жатады [1,3,5],
бұндай таңдаманы біздің зерттеудің нәтижелері бойынша тұрғылықты негізгі топтың 7,1% (95% СИ: 4,0 –
10,2) құрады. Акцентуацияның аталған типін зерттелген тұрғылықты емес балалар арасында салыстыру қызығушылық тудырды. Өйткені, олардың арасында қозғыз тип толық жанұяларда жиірек (8,0% (СИ: 4,2 – 11,8),
толық емес жанұяларда 6,0% (СИ: 2,6 – 9,4)) кездескен.
210
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ЕСКЕРТУ: * р<0,05
Сурет 1. Тексерілген балалардың мінез акцентуация типтері.
Қауіпті – қорқақ тип тұрғылықты толық жанұяларға қарағанда толық емес жанұяларда (11,4% (95%
СИ: 7,6 – 15,2)) жиі кездескен. Ал тұрғылықты емес халық арасында аталған тип толық жанұяларда толық
емес жанұялармен салыстырғанда(8,0% (95% СИ: 4,2 – 11,8)) шамамен үш есе жоғары (22,0% (95% СИ: 16,1
– 27,9). Бұндай көріністі некеде тұрмаған тұрғылықты әйелдердің көпшілігі баласына ана да, әке де болуға
тырысып, тәрбиелеудің доминирлеуші гиперпротекция типін ұстанатындықтарымен байланыстыруға болады.
Тұрғылықты емес халық арасында көрсетілген тәрбиелеу типі, керісінше, толық жанұяларда жиірек кездескен.
Сонымен қатар, акцентуацияның эмотивті типі тұрғылықты да (14,3% (95% СИ: 10,1 – 18,5), толық
жанұяларда 4,3% (95% СИ: 1,9 – 6,7)), тұрғылықты емес те (18,0% (95% СИ: 12,6 – 23,4), толық отбасыларда
4,0% (95% СИ: 1,2 – 6,8)) толық емес жанұялардың балаларынан байқалды. Бұл типтің көрінісіне аса жоғары
сезімталдылық пен терең эмоционалды реакциялар жатады. Зерттеушілердің мәліметтері бойынша акцентуацияның эмотивті типіне жататын балалардың сыртқы «имиджі» мен ішкі жан дүниесінің қарама – қайшы
келетінін айта кеткен жөн. «Нәзік, жуас, аңқау» адамның әсерін көрсетіп, эмотивті жасөспірімдер акцентуацияның басқа типтерімен салыстырғанда асоциалды жүріс – тұрыстарымен жиірек сипатталған [5].
Қорытынды.Зерттеу барысында акцентуациясының қозғыз, қауіпті – қорқақ және эмотивті типтерінің
әкесіз тәрбиеленуші ұлты тұрғылықты балалар арасында жиі кездескендігі анықталды. Толық емес жанұялардағы ұлты тұрғылықты емес жасөспірімдердің көпшілігінің мінез акцентуациялары тұйықталған және эмотивті
типтерге жатқызылды, ал қозғыз және қауіпті – қорқақ типтер, керісінше, толық жанұялы балаларда жиірек
байқалды. Бұндай қызықты көріністі некеде тұрмаған тұрғылықты әйелдердің көпшілігі баласына ана да, әке
де болуға тырысып, тәрбиелеудің доминирлеуші гиперпротекция типін ұстанатындықтарымен байланысты.
Тұрғылықты емес халық арасында көрсетілген тәрбиелеу типі, керісінше, толық жанұяларда жиірек кездесті.
Әдебиет
1. Кравченко А.П. Особенности социально – психологической адаптации детей, воспитывающихся в семьях
без отца:автореф.дис. … канд.псих.наук/ А.П. Кравченко. – Санкт – Петербург, 2011. – 24 с.
2. Николаева Я.Г. Воспитание ребенка в неполной семье: пособие для психологов и педагогов / Я.Г. Николаева. – М.: ВЛАДОС, 2006. – 159 с.
3. Шнейдер Л.Б. Семейная психология: учебное пособие для вузов / Л.Б. нейдер. – [2-е изд.] – Екатеринбург:
Деловая книга, 2006. – 768 с.
4. Oldehinkel A.J., Ormel J. et al. Parental divorce and offspring depressive symptoms: Dutch developmental trends
during early adolescence // Journal of Marriage and Family, 2008. – Vol. 70. - №2. – P. 284 – 293.
5. Stadelmann S., Perren S.,Groeben V.,von Klitzing K. Parental separation and children’s behavioral/emotional problems: the impact of parental representations and family conflict / S. Stadelmann, S. Perren, V. Groeben, K. von Klitzing K. // Family Process, 2010. - Vol. 49. - №1. – P. 92 – 108.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
211
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.36-002.3
Д. Р. Оразбаева, А. А. Жакупова, Г. Е. Тусупбекова, Ж. К. Козыбаева, Ш. Д. Бейсенова,
С. Б. Абсатова
АКТУАЛЬНОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ
АО «Национальный медицинский холдинг», АО «Научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана
В статье представлен случай абсцесса печени у пациентки в раннем послеродовом, послеоперациооном периоде. Рассмотрены клинические проявления, лабораторные данные и оценка возможностей интраоперационного и малоинвазивного методов ультразвукового исследования с последующим динамическим УЗ
контролем.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование печени, абсцессы печени, малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, интраоперационное ультразвуковое исследование.
Актуальность темы: Абсцессы печени как тяжелое проявление гнойной инфекции по праву считаются одной из сложных проблем хирургии печени и желчных путей. Частота абсцессов печени варьирует от
0.006 до 0.022%. Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя на фоне деструкции участка печеночной
паренхимы, возникающее в результате проникновения в орган микробной флоры или паразитов. В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения. Актуальность проблемы связана: с высоким уровнем диагностических ошибок, достигающих 60,0%
при первичном абсцессе печени и 45,5% при остром холангите; с высокой частотой послеоперационных
осложнений, составляющих при остром абсцессе печени от 3,5% до 48,5%, при остром холангите от 8,3%
до 43,0%; с послеоперационной летальностью больных с острым абсцессом печени от 12,0% до 79,0%, при
остром холангите в сочетании с механической желтухой от 15,0% до 60,0%. На сегодняшний день наиболее
распространенными методами лечения абсцессов печени являются чрезкожная пункция и дренирование. В
некоторых исследованиях показана 96% эффективность при использовании только пункционного метода лечения, в других публикациях – эффективность чрезкожного дренирования абсцессов. При множественных
абсцессах печени предпочтение отдают открытому дренированию. В литературе нет данных сравнительного
анализа эффективности малоинвазивных методов лечения различных видов абсцессов печени и нет четких
дифференцированных показаний к использованию того или иного метода.
Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, летальность при абсцессах печени остается высокой,
варьирует в пределах 11 - 31%. Причины летальности до сих пор остаются одной из актуальнейших тем обсуждения. До настоящего времени четко не определены факторы, влияющие на летальность при абсцессах
печени.
Цель работы:
Оценка возможности УЗИ в диагностике и лечении абсцессов печени, в данном конкретном случае при
малоинвазивных и интраоперационных методах лечения.
Клиническое наблюдение:
Пациентка К. поступила в клинику на родоразрешение в плановом порядке в городском пренатальном
центре по поводу крупного плода, тазового предлежания плода, вес плода 4584 гр., кровопотеря составила
600 мл. Операция прошла без осложнений. На следующий день появились жалобы на слабость, умеренные
боли в области эпигастрии. При обследование выявлено анемия и лейкоцитоз. На УЗИ брюшной полости:
Умеренная гепатомегалия с диффузным изменениями печени. Гидронефроз единственной левой почки.
МРТ абдоминального сегмента: МР –признаки абсцесса обеих долей печени с перифокальным отеком. Гепатомегалия. Реактивные изменения поджелудочной железы. Гидронефроз единственной левой почки. Перегиб и стриктура средней трети левого мочеточника. Учитывая наличие абсцесса печени, аномалию
внутренних органов, ранний послеродовый и послеоперационный период, вызван специалисты из РСА. Через
двое суток для дальнейшего лечения пациентка переводится в АО «ННЦОТ». г. Астаны по линии Республиканской санитарной авиации. При поступлении на УЗИ брюшной полости: Печень 14,5*9,0 см, контур четкий,
гиперэхогенной зоной, где определяются множественные жидкостные включения неправильной формы 0,40,6 см – возможно участок некроза и абсцедирования, по периферии гипоэхогенная зона без четких контуров
0,2 см – возможно перифокальный отек, в ЦДК режиме аваскулярные. При доплерографии кровоток сохранен на всех участках, во 2-3 сегмент огибают образования. В 5-6 сегментах гипоэхогенные зоны 0,6-0,7 см
– возможно зона абсцедирования. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 1,1
см. Желчный пузырь 6,0*2,6 см, стенка 0,3 см. Холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена.
Селезенка 11,5*4,2 см, не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено.
Заключение: Множественные жидкостные образования печени (2-3 сегм.) с перифокальным отеком,
УЗ данных больше за множественные микроабсцессы, но необходимо дифференцировать с nео-процессом.
УЗИ почек: Аномалия развития почек. Аплазия правой почки. Уретеропиелоэктазия слева.
УЗИ малого таза: Аномалия развития матки (удвоение). Гематометра, гемотцервикс. До полного
сформирование полости абсцесса решено воздержаться от оперативного лечения. Начата антибактериальная, инфузионная, гепатопротекторная терапия.
212
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
24.12.2014 г. при формировании полости произведена операция «Дренирование полости абсцесса печени» под контролем рентгеноскопии и УЗИ в условиях местной анестезии. В послеоперационном
периоде по дренажу отделялся 30-40-50 мл гноя за сутки. Учитывая сохраняющиеся симптомы интоксикации,
неадекватное дренирование абсцесса через дренаж, сохраняющиеся полости абсцессов при УЗИ, больной
показано оперативное лечение. 30.12.15 г. по жизненным показаниям произведена операция «Лапаротомия. Вскрытие и дренирование абсцесса печени. Интраоперационно произведена УЗИ печени в IV
сегменте имеется жидкостной образования размером 3,0x2,5 см. Под контролем УЗИ произведена пункция,
получен густой гной. Далее по ходу иглы произведен разрез с электроножом, вскрылась полость, промыто
перекисью водорода и установлена дренажная трубка. Далее в VII сегменте имеется жидкостное образование
размером 1,2 х1,5 см, под контролем УЗИ произведена пункция -получено серозное отделяемое около 5,0 мл.
Санирована полость теплым раствором NaCl 0,9%. В правое поддиафрагмальное пространство установлен
ПВХ дренаж, выведен в правом подреберье. Далее в полость абсцесса установлены дренажной трубки. При
ревизии брюшной полости другой патологии не обнаружено. В динамике у пациентки отмечается лихорадка
до 39,10С, по данным УЗИ и КТ абдоминального сегмента от 14.01.15 г. – картина абсцесса 2 сегмента печени,
по лабораторным данным отмечается сдвиг лейкоформулы влево (п/я 16%) и нарастание СРБ до 47.59 мг/л.
Учитывая данные лабораторно-инструменальных методов исследования, нарастания интоксикационного синдрома, решено произвести редренирование абсцесса 2 сегмента печени.
14.01.15 г. в экстренном порядке произведена операция «Редренирование абсцесса Sg II печени» под ТВВА+ИВЛ.
На 6-е сутки после последней операции переведена в отделении хирургии.
Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧД 19 раз в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 110/80 мм.рт.
ст. РS 80 ударов в минуту. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватен. Живот симметричный, увеличен за счет беременной матки, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в области ран. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Рана без признаков воспаления. Швы сняты. Дренажи удалены поэтапно. Выписывается с выздоровлением.
Контрольное УЗИ брюшной полости от 23.01.2015 г: Умеренные структурные изменения печени
(2-3 сегм.), как исход абсцессов.
КТ абдоминального сегмента от 19.01.15 г.: КТ признаки абсцессов печени, гепатомегалии, хронического холецистита. Состояние после операции и дренирования абсцессов левой доли печени. В сравнении с КТ-исследованием от 14.01.15 г. отмечается уменьшение размеров абсцедированных участков в печени.
Выводы:
Наибольшую актуальность приобретают сейчас такие методы диагностики как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные методы позволяют выявить
наибольшие очаги, их количество и точную локализацию каждого из них. Благодоря этому все чаще начинают
выявляться неосложненные абсцессы печени. Внедрение в практику интраоперационного УЗИ позволило не
только качественно диагностировать абсцессы печени, но и успешно лечить их. Под контролем УЗИ стала
возможным пункция и дренирование абсцессов
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности комплексного применения хирургических технологий лечении абсцессов печени и использование современных методов, тем самым позволяет выбрать адекватную тактику диагностики и хирургического лечения таких больных, обеспечивая
минимальную травматичность оперативных вмешательств, существенно уменьшая риск послеоперационных
осложнений и создавая оптимальные условия для полной реабилитации пациентов в послеоперационном
периоде.
Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ являются достаточно эффективными и безопасными методами диагностики и лечения органов брюшной полости и их осложнений. Лечебно-диагностические пункции и чрезкожное дренирование патологических внутриорганных полостных образований брюшной
полости под контролем сонографии – это малоинвазивный метод лечения, который обеспечивает адекватную эвакуацию содержимого полостного образования и позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений. Преимуществом метода также является возможность использования у наиболее
тяжелых больных без необходимости в проведении интенсивной предоперационной подготовки. Интраоперационное УЗИ является более точным методом диагностики, без применения ионизирующего излучения
и обеспечивает получение изображений в реальном времени с увеличением и высоким разрешением, что
позволяет выявлять патологические внутриорганные очаги, которые не визуализируются при традиционном
УЗИ, так как оказываются «скрытыми» из-за малых размеров и нечетких контуров. Интраоперационное УЗИ
дает возможность четко определить локализацию, размеры, структуру очаговых изменений, что позволяет
сократить время проведения операции и как следствие уменьшить риск послеоперационных осложнений.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 213
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616 -089:616.5.-002:615.814.1
Д. П. Осипов, М. Н. Изимбергенов, В. И. Кровицкий, Д. К. Туребаев
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА
Кафедра хирургии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана»
Введение. Несмотря на внедрение новых и совершенствование существующих методов лечения, частота гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и осложнений остается высокой и составляет 2540% среди больных хирургического профиля [1].
В настоящее время все более настойчиво проявляется интерес к не медикаментозным методам лечения, которые могут существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом
воздействовать на различные стороны патологического процесса [2].
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 114 больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей, находившихся в отделении гнойной хирургии ГКБ №1. Основополагающим и
начальным моментом лечения этих больных явилась срочная радикальная хирургическая операция с обработкой гнойно-некротического очага с последующим комплексным общим и местным лечением. В основной
группе – у 84 пациентов – лечение проводилось с применением углекислого газа, который вводился через
четыре точки расположенные вокруг раны «верх-низ», «слева-справа» в объеме 1,5 см3 в каждую точку,
отступая от края раны на 1,-1,5 см. Помимо этого он вводился в особо активные точки в объеме 1 см3. Одноразово нами использовалось 4-6 точек. Общий курс карбоксиакупунктуры составлял 10-12 процедур. В контрольной группе – у 30 пациентов лечение проводилось традиционным методом. Больные обеих групп были
сопоставимы по характеру патологического процесса, полу и возрасту.
Результаты лечения. При изучении динамики изменений клинических показателей в основной группе было выявлено исчезновение болей в ране на 2,84±0,19 сутки, в то же время у больных контрольной группы данный показатель отмечен лишь на 4,6±0,33 сутки. Купирование отека вокруг раны у больных контрольной группы наступило на 5,7±0,20 сутки, что в 1,5 раза продолжительнее, чем в основной группе - 3,8±0,36
сутки, (р<0,05).
Очищение ран от некротических масс в основной группе больных наблюдалось на 4,8±0,22 сутки, в
то время как в контрольной - на 6,3±0,19 сутки. Появление эпителизации раны при традиционном методе
наблюдалось на 7,1±0,34 сутки, тогда как в основной группе эпителизация начиналась на 5,3±0,27 сутки.
Сроки заживления гнойных ран в основной группе, по сравнению с контрольной, наступили на 4,2 дня раньше
(р<0,05).
Исследования показали, что подкожное введение углекислого газа в пораженный участок кожи приводило к выраженному насыщению тканей кислородом у больных основной группы в сравнении с контрольной.
Рефлекторное увеличение насыщения кислородом кожи пораженных участков нами было установлено при
исследовании напряжения О2. У больных основной группы, где было использовано местное применение углекислого газа в сочетании с карбоксиакупунктурой, после первого сеанса рО2 в коже вокруг ран возрастало с
29,07±2,9 мм.рт.ст. до 44,6±5,2 мм.рт.ст. (р<0,05); после пятого - с 35,4±2,7 мм.рт.ст до 52,2±5,8 мм.рт.ст.
(р<0,01); после десятого – с 45,1±5,1 мм.рт.ст. до 58,01±5,1 мм.рт.ст. (р<0,05). Здесь необходимо отметить
тот факт, что при каждом последующем сеансе подкожного введения углекислого газа исходное напряжение
рО2 в коже превосходило показатели, отмеченные в предыдущих сеансах.
Другими словами, отмечается «накопительный» эффект, характеризующийся улучшением оксигенации
пораженных тканей вокруг гнойных ран. В то же время в контрольной группе, где больным не осуществлялось
сочетанное воздействие углекислого газа напряжение рО2, начиная с первых суток увеличивалось с 40,3±2,1
мм.рт.ст до 48,1±3,2 мм.рт.ст., однако к 5-м суткам повышение рО2 не отмечалось.
Результаты исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета и системы фагоцитоза
у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей свидетельствуют о том, что комплексное лечение с местным применением углекислого газа в сочетании с карбоксиакупунктурой способствовало
восстановлению измененных показателей иммунного статуса, в то время как в контрольной группе в эти же
сроки наблюдения отмечались признаки вторичной иммунной недостаточности.
Подобная положительная динамика отмечена микробиологическими исследованиями.
Средние сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей при различных способах лечения составили 13,20±0,22 и 18,07±0,68 суток, снижение в 1,4 раза (р<0,05) в основной и
контрольных группах соответственно.
Заключение. Местное применение углекислого газа в сочетании с карбоксиакупунктурой значительно улучшает результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Литература
1. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции /И.А.Ерюхин, Б.Р.Генфальд, С.А.Шляпников /Руководство-СБб.: Питер. 2003. – 964 с.
2. Умлауф Р. Механизмы воздействия акупунктуры и возможности влияния на нее /Универ.ИУП. Мед.факультет, конспекты. Брно, 1988. – 126 с.
214
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.3-056.52-089
О. Б. Оспанов, А. М. Орекешова
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ С ФУНДОКОРПОРОГАСТРОПЛИКАЦИЕЙ
ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГЭРБ И ОЖИРЕНИЯ II СТЕПЕНИ
Медицинский университет Астана, г.Астана
Цель работы Разработать оптимальную хирургическую стратегию лечения, технические стороны выполнения антирефлюксных операций при ГЭРБ в условиях ожирения и возможности симультанного лечения
данных патологий.
Материал и методы: С 2010 по 2014 г нами (одним хирургом) были прооперированы 114 пациентов
с диагнозом гастроэзофагельная рефлюксная болезнь с сопутствующим заболеванием алиментарно- конституциональное ожирение I-II степени (Индекс массы тела (ИМТ) от 30 и до 40 кг/м2). Больные были разделены
на 2 группы. Пациентам из первой группы (56 пациентов)) находились пациенты, которым выполнялась
фундопликация в сочетании с гастропликацией (для бариартрического эффекта (с согласия пациента)), во
второй группе (58 пациентов)только антирефлюксная операция по методике Floppy Nissen,
Результаты: Средний возраст в группах составил: в первой 37,4±5,1лет, во второй 44,3±7,2 лет
(Р>0,05). В первой группе соотношение женщин и мужчин составило 39:17, а во второй 42:16. ИМТ в первой
группе был 35,95±3,4 кг/м2 и 35,97±3,6 кг/м2 во второй группе (Р>0,05).
Средняя потеря лишнего веса (EWL) к 1 месяцу после операции составила в первой группе 41,21±3,76%
в сравнении со второй группой 23,11±4.4%. Через 6 месяцев EWL в первой группе был 45,31±2,69 и %
24,39±3,56% во второй группе. После 12 месяцев данные распределились как 48,81±4,36% и 25,21±2,74%,
через 18 месяцев как первой группе 51,6±5,3% против 26,43±2,74% второй группы. В максимальный срок наблюдения – 24 месяца, процент потери лишнего веса составил 53,71±5,065% в первой группе и 27,21±3.1%
во второй группе. Во всех случаях отмечена высокая статистическая значимость различий (Р<0.0001).
После расчета данных определен обобщенный индекс DeMeester, отражающий рН в области пищеводно-желудочного перехода, который составил значение 12,0±4,3 для первой группы и 13,1±9,3 для второй группы.
Следует отметить, что данные различия были статистически не значимы (Р>0,05).
Длительность операции была 97,28 ± 17,49 минут в первой группе (n=56) и 59,64 ± 16,34 минуты во
второй группе (n=58). Разница между первой и второй группами была статистически значима (ДИ 95% для
разности от 31,35 до 43,92; t = 11; P = 0.0001).
Заключение: разработанная лапароскопическая фундокорпорогастропликация имеет антирефлюксную функцию аналогичную «стандартной» лапароскопической фундопликации, но значительно превосходит
ее по бариатрической эффективности, что позволяет рекомендовать ее для оперативного лечения сочетанной патологии в виде морбидного ожирения и ГЭРБ.
УДК 616.33-089
О. Б. Оспанов, К. А. Намаева
СРАВНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛИКАЦИИ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА
СО СЛИВ-РЕЗЕКЦИЕЙ ЖЕЛУДКА
«Медицинский университет Астана», Казахстан
Цель работы – в настоящее время просматривается большой интерес к пликации большой кривизны
желудка в связи с ее экономической выгодой, но бариатрический эффект остается дискутабельным.
Материалы и методы: за период с января 2010 года по декабрь 2014 года 70 пациентов с морбидным
ожирением (МО) с индексом массы тела (ИМТ) от 35 до 50 кг/м2 были рандомизированы в две группы.
В первую группу вошли 35 больных, которым была проведена лапароскопическая пликация большой
кривизны желудка с комбинацией фундопликации типа Nissen без применения сшивающих аппаратов (экономия 2,5 тыс.долларов США).
Во вторую группу вошли 35 больных, которым проведена лапароскопическая слив-резекция желудка,
с использованием желудочного зонда 34 FR и применением линейных сшивающих аппаратов со сменными
кассетами 60мм.
Для оценки бариатрического эффекта определяли процент потери избыточной массы тела (%EWL excess weight loss) через 6, 12, 24 месяцев.
Результаты бариатрических операций расценивали как удовлетворительный при % EWL от 40 и выше.
Данные результатов оценивались по критерию Визика (Visick). Статистическая значимость различий оценивалась при р<0,005. Для количественной оценки использовали t- критерий.
Результаты: Средний возраст больных составил в первой группе 37,1±10,9 лет, а во второй 38,8±11,1
лет (р>0.5). Средний ИМТ в первой группе составил 39,0±1,7 кг/м2, а во второй 41,4± 2,2 кг/м2 (р>0.5).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 215
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Все операции были выполнены лапароскопически без конверсии. Процент потери избыточной массы
тела (%EWL) в сравниваемых группах был следующий, через 6 месяцев в первой группе 40,8±4,43%, во
второй 46,2±4,19% (р=0,0001), показатели на 12-й месяц в первой группе 43,8±6,02%, во второй группе
52,1±5,32% (р=0,0001), на 24-ый месяц в первой группе 32,6±4,04%, во второй 42,5±3,83% (р=0,0001).
В первой группе осложнения наблюдались у 6 пациентов: в ранний послеоперационный период у 1
пациента развитие перитонита за счет утечки содержимого желудка в брюшную полость, в сроки более 3-х
месяцев в послеоперационный период у 2 пациентов наблюдалась дилятация дна желудка за счет расхождения швов в области дна, у 3 пациентов наблюдалось сужение желудка в области средней трети, пациенты
поступали в разные сроки после операции и больные были повторно прооперированы. Во второй группе
послеоперационных осложнений требующих оперативное вмешательство не наблюдалось. Таким образом,
осложнений в группе 1 были чаще (χ²= 4.56; р=0.033).
Выводы: наши предварительные данные показали, что, лапароскопическая пликация большой кривизны желудка не смотря на явную экономическую выгоду в виде экономии сшивающих аппаратов, характеризуется большей вероятностью осложнений со стороны сшитой части желудка и меньшим долгосрочным
бариатрическим эффектом по сравнению со слив-резекцией желудка.
УДК 616.1-009.614
Ж. Н. Саркулова, С. Л. Кириченко, С. С. Ажмагамбетов
ОЦЕНКА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова,
г. Актобе, Каргалинская ЦРБ
В структуре факторов, влияющих на тяжесть состояния больных, тактику терапии, на выбор метода и
безопасность анестезии важнейшее значение имеет наличие сопутствующих заболеваний. Следует помнить,
что наличие нескольких дисфункций существенно ухудшает состояние больных, обуславливает значительное
снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма. На фоне характерных для
каждой патологии специфических патофизиологических сдвигов развиваются нейрогуморальные, гемодинамические и метаболические нарушения, которые могут привести организм больного в состояние декомпенсации.
Цель работы: анализ частоты сопутствующей патологии у больных, планируемых на проведение
анестезии во время различных операций.
Материалы и методы. Мы провели ретроспективный анализ проведенных анестезий у 196 больных.
Это были нейрохирургические, хирургические, травматологические, а также прооперированные больные с
геморрагическим инсультом. В наших наблюдениях сопутствующая патология в виде ишемической болезни
сердца, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, заболеваний органов дыхания, печени, почек была у 126 больных (64,28%).
Таблица 1 Распределение больных по сопутствующим заболеваниям
Сопутствующая патология
Число пациентов
%
Абс.
ИБС (в том числе перенесенный инфаркт миокарда,
нарушение ритма сердца, атеросклеротический кардиосклероз и др.)
14,4
28
Заболевания органов дыхания (бронхиты, пневмонии,
ателектазы легких, в анамнезе туберкулез, эмфизема
легких и др.)
15,3
30
Гипертоническая болезнь
6,12
12
Сахарный диабет
3,4
7
Ожирение различной степени
5,6
11
Заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.)
11,22
22
Заболевания печени (холецистит, гепатит и др.)
8,24
16
Всего
64,28
126
216
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
При этом, у 27,1% наших пациентов отмечалось несколько сопутствующих заболеваний.
Результаты исследований. При оценке функционального состояния больных перед оперативным
вмешательством тяжесть состояния больных оценивали по выраженности клинико-физиологических сдвигов
основных параметров гомеостаза. Их считали компенсированным, если наблюдались изменения отдельных
физиологических и биохимических констант без заметных клинических проявлений – 19 (9,7%) больных (по
шкале ASA класс 2). Субкомпенсированными считали состояния, которые сопровождались значительными
клинико-биохимическими сдвигами, не угрожавшими жизни больного - 94 (48%) больных (по шкале ASA
класс 3). Нарушения, при которых были обнаружены выраженные изменения гомеостаза с расстройствами
жизненно важных функций организма (угнетение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почечно-печеночной недостаточности и др.) относили к декомпенсированным - 83 (42,3%) больных (по шкале ASA
класс 4).
Таблица 2
Показатели клинического
состояния пациентов
Степень компенсации гомеостаза пациентов
Компенсир. n=9,8%
Субкомпенсир. n=47,95%
Декомпенсир.
n=42,34%
Артериальное давления (мм.
рт.ст)
стабильное
80-100
менее 80
Частота дыхания (в мин.)
до 20
20-30
более 30
Центральное венозное
давление (мм.вод.ст.)
50-120
менее 50
более 120
Функции ЦНС
не нарушены
вяло затормож.,
легкое возбужд.
не адекватное,
делирий
Общий билирубин (мкм/л
27,6 ± 1,9
43,5 ± 5,0
94,9 ± 1,7
Почасовой диурез (мл/час)
более 42
35-42
менее 35
Критериями оценки тяжести пациентов являлись общедоступные параметры, позволяющие быстро
и объективно оценить состояние больных. При компенсированном состоянии больных основные показатели
витальных функций организма стабильные, в пределах допустимых колебаний. При субкомпенсированном отмечаются гипотония, тахипноэ, клинические проявления гиповолемии, имеются нарушения ЦНС, больные
заторможены или отмечается легкое возбуждение, снижается почасовой диурез до 35 мл/час. При декомпенсированном - наступает гипотония (АД ниже 80 мм.рт.ст.), учащение дыхания, отрицательное или повышение
ЦВД. Со стороны ЦНС отмечаются выраженная энцефалопатия. Снижение диуреза менее 30-35 мл/час, общая
билирубинемия, азотемия.
В условиях наличия такой сопутствующей патологии первостепенной нашей задачей было достижение
компенсации патофизиологических нарушений пациентов. В большинстве случаев подготовку декомпенсированных больных к операции и анестезии проводили в отделении интенсивной терапии. Общая длительность
предоперационной подготовки таких больных составляла в среднем 6,7 ± 2,1 ч.
В случае безотлагательности операций в группе декомпенсированных больных по сути проведение
анестезии одновременно является и реанимационными мерами.
Заключение. Полученные данные указывают на возросшее число пациентов с сопутствующей патологией и это реальная угроза как для пациента, так и для анестезиолога. Нарушения в системе дыхания и
кровообращения занимают одно из ведущих мест в структуре сопутствующей патологии. Все перечисленное
требует тщательной оценки состояния больных до операции.
УДК 616.34-001.41-084
Ж. Н. Саркулова, М. А. Садуов, Г. Б. Кабдрахманова
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАРЕЗОВ КИШЕЧНИКА У ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ
РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
В практике реаниматологии и интенсивной терапии у преобладающего количества больных имеют место
нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде парезов различной степени выраженности.
Факторов для этих поражений у тяжелых реанимационных больных несколько. Наиболее частые – это
гипоксия, гиповолемия, нарушения гемоди­намики, которые в конечном итоге приводят к нарушению микроциркуляции ЖКТ. Последние патогенетические механизмы отражаются на наиболее уязвимых сосу­дах брыжейки,
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 217
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
что в свою очередь приводит к функциональным и органиче­ским изменениям кишечника с нарушением его
мембранного пищеварения и транспортных процессов. Расстройства кровообращения в системе брыжеечных
сосудов и нарушения микроциркуляции кишечной стенки лежат в основе развития пареза кишечника. При пониженном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе амплитуда со­кращения кишечника снижается на 10%,
уменьшение насыщение крови угле­кислотой до 70-80% угнетает моторику тонкой и толстой кишки на 33%
[1]. Угнетение перистальтики кишечника у больных сопро­вождается незамедлительным усиленным брожением,
размножением микрофлоры в просвете кишечника, образованием большого количества газов и токсических
продуктов в виде эндо- и экзотоксинов, по­вреждением клеток и выделением лизосомальных ферментов с нарастанием общей тканевой гипоксии организма. Поэтому у больных реаниматологического профиля борьба с
парезом кишечника во многом определяет благоприятный исход лечения.
Клинический материал и методы исследования. Нами анализируется лечение 43 больных: из
которых 23 (I - основная группа) - в комплексной профилактике и лечении парезов ЖКТ наряду с традиционными методами (неостигмин, метоклопрамид, нивалин и гипертоническая клизма) использовали Сорбилакт, во
II - контрольной группе (20 пациентов) -использовали только традиционные методы. Больные были как после
различных операций, в том числе на головном мозге – 8, хирургические - 10, акушерско-гинекологические – 6,
сочетанные травмы – 7, так и не оперированные – 12 (по 6 пациентов в каждой группе).
Препарат вводили в разовой дозе 150-400 мл (3,0 – 6,0 мл/кг) в среднем по 60 капель в минуту или
повторно по 200 мл через каждые 12 часов в течение первых 2-3 суток после оперативного вмешательства.
Для лечения послеоперационных парезов согласно инструкции вводили в дозе 200-400 мл (3,5-6,5 мл/кг)
капельно через каждые 8 часов до нормализации моторики кишечника.
Для оценки эффективности лечения помимо анализа клинических проявлений (перистальтика кишечника, отхождение газов, начало энтерального питания) перед первым введением препарата и через 24 часа
после инфузии проводили лабораторные исследования, которые включали изучение показателей газов и
КЩС крови, содержание электролитов и лактата крови, активности аминотрансфераз.
Результаты исследований. Эффективность применения Сорбилакта и стандартных методов интенсивной терапии в профилактике и лечении кишечной дисфункции как в раннем послеоперационном периоде,
так и у не оперированных пациентов проявлялась в появлении перистальтики кишечника у 60% и 20% пациентов (соответственно) уже в 1-й день после операции и у 90% и 55% - во 2-й день, отхождение газов у
15% и 5% - в 1-й день и у 60% и 15% - во 2-й день, начало энтерального питания у 15% и 5% больных – в
первый день после операции и у 40% и 15% - во 2-й день после операции, у 80% и 25% соответственно.
Что касается лабораторных показателей, то при ускорении восстановления моторно-эвакуаторной функции
кишечника они также имели тенденцию к положительной динамике. Если в основной группе при удовлетворительном восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта перевод больных в
профильные отделения осуществлялся в среднем через 42,0 ± 14,5 часов (на 2-3 сутки), то в контрольной
группе – через 68,0 ± 12,8 часов (на 3-4 сутки). Механизм влияния Сорбилакта на моторику кишечника по
данным ряда авторов [2,3,4] заключается в том, что он оказывает прямое действие на нервно-рецепторный
аппарат кишечника (за счет наличия электролитов), нормализует рН тонкого кишечника (наличие натрия
лактата), усиливает кровоток в брыжейке и позволяет добиться улучшения микроциркуляции и перистальтики кишечника (за счет гиперосмолярности раствора сорбитола).
В заключение необходимо отметить, наш опыт подтверждает, что применение сорбилакта дает возможность значительно повысить эффективность профилактики и лечения парезов кишечника у критических
тяжелых больных реанимационного профиля. По мере восстановления функционального состояния кишечника быстрее нормализуются витальные функции, а значит и сокращается время нахождения пациентов в
отделениях реанимации и интенсивной терапии. Надо отметить также и безопасность препарата, за время
использования сорбилакта каких-либо осложнений мы не наблюдали.
Литература
1. Кролевец И.П., Петрин И.Н., Латышкин А.В. Механизмы развития патологических процессов. Кемерово, 1994.
2. Киркилевский С. И., Каковская Л. Н., Гуменюк Н. И. и др. Применение препарата сорбилакт для лечения
послеоперационной паралитической непроходимости кишечника при раке пищевода и желудка, распространяющемся на пищевод // Клиническая хирургия. – 2003. – № 9. – С. 8–10.
3. Чепкий Л.П., Гавриш Р.В., Читаева Г.Е. Эффекты, возможности и преимущества комплексного инфузионного препарата Сорбилакт //Украинский нейрохирургический журнал. – 2007. - № 2. –С. 5-10.
4. Коновалов Е.П., Терлецький В.Н., Пляцок А.А. и др. Применение сорбилакта в комплексной коррекции синдрома энтеральной недостаточности у хирургических больных // Клиническая хирургия. – 2004. - № 10. – С.
32-34.
218
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК: 616-089.819.4
М. А. Сейсембаев, Д. С. Токсанбаев, Е. Б. Абдрашев, М. О. Досханов,
М. К. Дуйсебеков
МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г.Алматы
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы (ПЖ).
Материалы и методы.В период с 2008 по 2013гг в ННЦХ им. А.Н. Сызганова пролечено 86пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы.Мужчин55(63,9%), женщин –31(36,1%), в возрасте
от 21 до 88 лет. В большинстве случаев у больных имелись постнекротические (ложные) кисты поджелудочной железы– у41(47,7%) пациентов.Неопластические кисты встречались у31(36 %), посттравматические
кисты– у14(16,3%) пациентов. Локализациякисты в головке ПЖ отмечалась у 19(22,1%) пациентов, в теле
–у33(38,4%) пациентов, в хвосте – у 21(24,4%)пациентов, иеще у13(15,1%) пациентоввстречались кисты
множественной локализации.
Информативность методов диагностики кистозных образований ПЖ составила 71-76% – для ультразвуковой диагностики, и 89-96%– для компьютерной томографии. Диаметр кист колебался от 1,0 см до 25 см,
объем их содержимого – от 5,0 до 3200 мл. Осложненные кисты наблюдались в 23(26,4%) случаях: у11пациентов отмечалась механическая желтуха,у3 –дуоденальная непроходимость и еще у 9– нагноениесодержимогокисты.
Миниинвазивные вмешательства при кистозных образованиях ПЖ выполнены в 25 (29,1%) случаях,
традиционные – у 61(70,9%) пациентов.Видеолапароскопическаяоперация на ПЖвыполнена у 12пациентов;из них в 5случаях установлены дренажи в полость кисты с целью проведения проточно-аспирационного наружного дренирования.С целью выявления или исключения связи между панкреатическим протоком и
кистой, выполнялась интраоперационная цистография, при этом у 2 пациентов была выявлена связь между
кистой и панкреатическим протоком,что явилось показанием к конверсии.
В одном случае выполнена лапароскопическая центральная резекция ПЖ с дистальной панкреатоеюностомией на «выключенной» по Roux петле тощей кишки. У одной пациентки выполнена лапароскопическая
корпокаудальная резекция с сохранением селезенки. Еще в3случаях выполненлапароскопическийпанкреатоцистоеюноанастоз на Брауновском соустье.
Эндоскопическаяцистогастростомия или цистодуоденостомия с применением стентов выполнена трем
пациентам.Показаниями явились постнекротические однокамерные кисты больших размеров (более 20 см в
диаметре),приих близком расположениик желудку илидвенадцатиперстной кишке.
В 8 случаях выполнено наружное дренирование кист поджелудочной железы под УЗ-контролем. Чрескожные дренирования выполнялись только при постнекротических кистах поджелудочной железы. Для чрескожного дренирования кист поджелудочной железы использовали дренажные катетеры типа «pigtail».
Результаты.Интраоперационная кровопотеряпри лапароскопических вмешательствах колебалась от
250,0 мл до 800,0 мл. Применение современных инструментов для достижения надежного гемостаза – ультразвукового коагулятора, эндоскопических линейных сшивающих аппаратов для прошиваниякульти ПЖ,позволяло избежать подобных осложнений. Длительность пребывания в стационаре после открытой операции
составила от 12 до 20 дней, после эндовидеохирургических вмешательств сократились до 7-12 дней.
Рецидивовкист ПЖв ближайшем послеоперационном периодене наблюдалось. У5 (5,8%) пациентовотмечался неполный наружный панкреатический свищ. На фоне проводимой консервативной терапии, свищи
самостоятельно закрылись. Летальных исходов не было.
Вывод. В лечениикистозныхзаболеваний поджелудочной железы, необходимо приоритетно рассматривать возможность проведенияминиинвазивных вмешательств. При наличии современнойэндоскопической
аппаратуры, специальныхрасходных материалов, а также,подготовленных специалистов, такие вмешательства являются не менее эффективными по сравнению с открытыми, но, являются менее травматичными.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 219
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК: 616-08-039.12
М. А. Сейсембаев, Д. С. Токсанбаев, Н. К. Садыков, Е. Т. Молдабеков,
Ш. А. Каниев
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «СВЕЖИХ» ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г.Алматы
Цель исследования: Проанализировать результаты лечения больных с ятрогенными повреждениями
желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии для снижения количества повреждений и улучшения результатов лечения.
Материалы и методы: В период с 2003 по 2014гг, в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии
и трансплантации печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова находился на лечении 31 больной с ятрогенными повреждениями желчных протоков, полученных во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Из них,
в 14 (41,5%) случаях пациенты оперированы в нашем центре, в 17 (54,8%) – оперированы в других лечебных
учреждениях и, после обнаружения повреждения желчных протоков, в ближайшее время были переведены в
наш Центр. Возраст пациентов составил от 19 до 82 лет. Из них, мужчин 9 (29%) и женщин 22 (70,9%).
Характер повреждений желчных протоков были следующими: полное иссечение – 11, пересечение
более чем на ½ его диаметра – 4, полное пересечение – 5, пристеночное ранение – 4, клиппирование протока – 5 и коагуляционный некроз у 2 больных. Хирургическая тактика лечения зависела от сроков выявления,
уровня и характера травм, а также состояний поврежденных желчных протоков. Интраоперационно, травмы
желчных протоков выявлены у 11 (35,4%) больных. В данном случае диагностика повреждений основывалось на появлении желчи в операционном поле, обнаружение клиппированных и пересеченных трубчатых
структур. При выявлении травм желчных протоков во время операции, 6 больным наложен первичный шов
холедоха на дренаже, в 5 случаях наложен гепатикоеюноанастомоз без дренажа-каркаса. В раннем послеоперационном периоде на 2-5 сутки травмы желчных протоков диагностированы у 20 (64,5%) пациентов.
Диагностика основывалось на выделении желчи по дренажу, признаках раздражения брюшины, симптомами
холестаза с повышением билирубина, признаков механической желтухи, холангита. При выявлении травмы
желчных протоков в раннем послеоперационном периоде, 5 пациентам с желчным перитонитом, при узком
диаметре и тонкостенном холедохе, произведено наружное дренирование желчных протоков. 7 пациентам
выполнено ушивание стенки холедоха на Т-образном дренаже. Еще 8 пациентам, на фоне диффузного желчного перитонита, был наложен гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле (из них в 2 случаях
наложен гепатикоеюноанастомоз на дренаже Прадери-Смита).
У двух пациентов через 6-9 месяцев после пластики холедоха развилась рубцовая стриктура, что потребовало повторной реконструктивной операции. Стеноз гепатикоеюноанастомоза возник у одной больной,
которой выполнена операция на фоне желчного перитонита. Летальных случаев не было.
Заключение. Своевременная диагностика повреждение желчных протоков и ее устранение дают хорошие отдаленные результаты. При пристеночном ранении желчных протоков необходимо наложение первичного шва холедоха с дренированием общего желчного протока, при полном повреждении необходимо
провести гепатикоеюностомию. При отсутствии опыта реконструктивных операций, вмешательство необходимо ограничить наружным дренированием протоков с последующим направлением больного в специализированный стационар. Выполнение реконструктивных и восстановительных операции при повреждениях
желчных протоков должны проводится с использованием прецизионной техники, с наличием атравматических шовных материалов.
УДК: 6165-002.35-089
Д. С. Сексенбаев1,2, Р. Т. Тажимурадов1,2, Ж. Р. Сергазин1,2, Б. О. Аширов1,2, А. К. Илимова1,2,
М. Ю. Саранова2
ЛЕЧЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ НАГНОИВШИХСЯ ЭХИНОКОККОЗОВ ПЕЧЕНИ
АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ «ФУБОМИН»
Хирургическое отделение Южно-Казахстанской Областной больницы1
Кафедра хирургических дисциплин Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии2
г.Шымкент
Цель: Вопросы диагностики и методика хирургического лечения эхинококкоза печени к настоящему
времени изучены достаточно подробно. Но, несмотря на это, частое развитие нагноения остаточных полостей, желчных и гнойных свищей и других послеоперационных осложнений заставляет искать методы дальнейшего усовершенствования техники операции при этой патологии.[4,5,9,10,11,13]
220
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Материалы и методы: Мы располагаем данными о 248 больных в возрасте от 18 до 75 лет с эхинококкозом печени, имеющих сопутствующие заболевания. Эхинококковые кисты распологались в печени
больных, страдающих сахарным диабетом, а также были кисты различной локализации, в том числе, в легких
– у 15 больных.
Мужчин было 104 (41,9%), женщин – 144 (58,1%). Жителей сельской местности оказалось 68,4%.
Одиночные кисты отмечались у 80,4% больных, множественные – у 13,2%, сочетанные поражения – у 64 %.
Неосложненный эхинококкоз диагностирован у 172 (69,3%), осложненный – у 76 (30,7%) больных.
Диагноз эхинококкоза печени и сахарный диабет устанавливался на основании результатов клинических и лабораторных исследований, а также УЗИ, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости.
.[1,2,3,6,7,8,12,14]
Результаты и их обсуждения: Особенности развития и симптоматика эхинококкоза печени в значительной степени определяются размерами, числом и локализацией кист, наличием поражения других органов
и развитием осложнений эхинококкоза печени, которые отмечались у 15 больных, имеющих ІІ-ІІІ степени
сахарного диабета.
Основными критериями оценки состояния больных служили распространенность процесса, наличие
осложнений и сопутствующих заболеваний, выраженность интоксикации, температура тела, клинические и
биохимические показатели крови и мочи.
Наиболее частным симптомом заболевания являлись боли в животе, на которые жаловались 83,6%
больных. У большинства из них боли локализовались в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в
правую подлопаточную область, повышение температуры тела до 390С отмечалось у 17 больных.
Из других симптомов нужно отметить слабость, быструю утомляемость (56,8%) чувство тяжести в правом подреберье (46,6%), диспептические явления (17,4%), снижение аппетита (12,8%), похудание (14,6%).
Из объективных симптомов, как правило, имело увеличение печени (49,7%). Через 4 месяца после
начала заболевания поступили 12%, через 1 год - 22%, через 3 года - 38%, через 5 лет - 26%, через 10
лет и более - 2% больных. С правильным диагнозом госпитализировано 34 % больных. В клинике диагноз
подтверждался у 58,7%. Во время операции эхинококкоз обнаружен у 7,3% пациентов.
В правой доле печени паразитарные кисты локализовались у большинства больных - 88,3%, в левой
доле - у 11,7%. Одиночные кисты занимали передневерхнюю поверхность правой доли в 20,6% случаев,
передненижнюю - в 12,3%, нижнюю - в 20,6%, боковую - в 5%, заднюю - в 18%. Кисты в левой доле не превышали размера самой доли до 6х8 см.
При множественном эхинококкозе печени какую-либо закономерность локализации кист выявить не
удалось. Чаще они локализовались в правой доле. «Одновременное поражение левой доли отмечено лишь у
23% больных. Чаще обнаруживали 2-3 кисты, лишь у 9 больных количество их достигало 5-6.
Независимо от стадии процесса, эхинококкоз печени мы лечили комплексно. Проводили борьбу с интоксикацией, вызванной гнойным процессом, применяли антибиотики широкого спектра действия в зависимости от чувствительности микрофлоры, которые вводили чаще внутримышечно или внутривенно, реже
– внутриартериально.
Кроме того, больные получали сульфаниламидные препараты, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин и плазму, болеутоляющие, сердечные средства, парентерально им вводили белковые, жировые
гидролизаты, некоторым переливали кровь. Одновременно проводили мероприятия по снижению уровня сахара в крови, лечили сопутствующие заболевания.
Из сочетанных поражений преобладал печеночно-легочный эхинококкоз (у 14 из 38). Множественные
кисты в печени найдены у 6 из 15 больных. У 18 больных одновременно с эхинококкозом печени паразитарные кисты обнаружены в селезенке, в сальнике – у 7, у 4 в поджелудочной железе, в забрюшинном пространстве - у 3.
Из 96 больных с одиночными кистами осложненные формы эхинококкоза печени встретились у 22
(28,9%), при множественных кистах - у 45 (61,9%), при сочетанных - у 9 (9,2%) больных.
Следует отметить, что клиническая картина у больных с осложненными формами была более выраженной и часто включала проявления гнойно-некротического процесса в нижних частей живот. Так, у 23,6
% больных заболевание остро проявилось отчетливым болевым синдромом, ухудшением общего состояния,
интоксикацией, гипертермией и ознобом.
Со стороны крови чаще отмечалось повышение СОЭ (12,6%), лейкоцитоз (10,8%), анемия (19,4%),
эзинофилия (18,8%). Сахар крови у этих больных колебался от 8,9 до18,4 м.моль/л.
В качестве операционного доступа у 136 больных использован правосторонний подреберный разрез по
Федорову, у 194 - верхняя срединная лапаротомия, у 18 – левосторонний подреберный разрез. У 248 больных
выполнено 289 операций на печени. У (22,8%) больных с осложненными кистами применялись открытые варианты эхинококкэктомии, из них у 20 (6,2%) больным операция произведена дважды и у 8 (6,7%) - трижды.
В послеоперационном периоде осложнения возникали в этих категориях больных как нагноение ран и
желчье течение у 19,2%. У 118 (47,6%) больных с неосложненными кистами печени использованы одномоментные закрытые, у 130 (52,4 %) – открытые и полузакрытые варианты эхинококкэктомии.
У 110 (44,3%) оперированных больных эхинококковые кисты малых и средних размеров (до 5-10 см в
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 221
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
диаметре), у 116 (46,5%) - большие (10-20 см) и y 22 (9,2%) - гигантские (более 20-30 см) кисты.
Гибель эхинококковой кисты и аутолиз элементов дочерних пузырей отмечались у 76 осложненных
(30,7 %) больных.
Осложнение у больных эхинококкозом отмечалось при одиночных кистах – у 23, при множественных
- у 46, при сочетанных - у 7 больных.
Эхинококковая жидкость напоминала густой гной, заполняющий помутневшую материнскую оболочку.
Реже встречался прорыв эхинококка в плевру (2), поддиафрагмальное пространство (4), в холедох, вызвавших механическую желтуху, - у 3 больных. Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у 22,6%
пациентов этой группы. Как показали наши наблюдения, наиболее эффективным средством обеззараживания полости и содержимого эхинококковой кисты является 2-5% раствора формалина, который использован
нами у 76 больных осложненным эхинококкозом.
В послеоперационном периоде непосредственно в остаточную полость вводили 5-10 мл 2-3% антисептического раствора «Фубомин» 2-3 раза в день через оставленные резиновые дренажные трубки в течение
5-6 дней. Это вызвало быстрый лизис нежизнеспособных тканей и самопроизвольное отторжение гнойно-некротических масс. В течение 8-10 дней полость очищалась от гнойного содержимого и происходило закрытие
свищевого хода. При УЗИ остаточная полость уменьшилась по размеру, жидкость в полости не выявлена.
Основной способ операции - закрытая и полузакрытая эхинококкэктомия (остаточная полость ликвидировалась методом капитонажа по Дельбе или путем погружения свободных краев капсулы в ее полость)
или дренирование тонкой нипельной дренажной трубкой. При этом резко уменьшилась частота таких послеоперационных осложнений, как нагноение остаточной полости с образованием длительно функционирующих
желчных и гнойных свищей. .[7,10,11,12,13,14]
У 17 (3,2%) больных произведена экстирпация кисты с удалением фиброзной капсулы, а у 5 (1,3%) выполнена краевая резекция печени. Осложнение наблюдалось в 27,2% случаев.
Выводы: Таким образом, обобщив наши наблюдения, мы пришли к выводу, что комплексный подход к определению сроков и объема операции, активная предоперационная консервативная терапия,
включающая назначение антибиотиков широкого спектра, назначение экстракорпоральной гемосорбции
при тяжелых случаях, адекватное вскрытие эхинококкового пузыря и тщательная санация полости с применением 3% высокоактивных антисептиков, как «Фубомин», и протеолитических ферментов у больных
эхинококкозом печени, позволили очистить остаточную полость от острого гнойно-некротического процесса
и сократить сроки лечения после эхинококэктомии на 10 и более дней. Итак, выраженное антимикробное,
дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие раствора«Фубомин» и протеолитических ферментов делают их препаратом выбора в комплексном лечении острых гнойных хирургических заболеваний. Благодаря этой тактике, летальность больных удалось снизить до 11,6%.
Литература
1. Агаев P.M. и др. // Хирургия. - 2001, № 2. - С. 32-36.
2. Агаев P.M. и др. // Хирургия. - 2002, № 9. - С. 58-63.
3. Аллабергенов А.Т. и др. // Вестник хирургии. - 2001. Т. 161, № 6. - С. 51-53.
4. Гилевич М.Ю. и др. // Хирургия. - 1990, № 12. - С. 58-63.
5. Гилевич Ю.С. и др. // Хирургия. - 1988, № 12. - С. 28-34.
6. Иванов С.А. и др. // Вестник хирургии. - 2001. Т. 160, № 3. - С. 73-76.
7. Мовчун А.А. и др. // Материалы 5-й конференции хирургов гепатологов. Томск, 1997.-С. 50.
8. Назыров Ф.Г. и др. // Хирургия Казахстана. 1^97, № 1. С. 26-29.
9. Северцев А.Н. и др. Томск, 1997. - С. 59.
10. Хайитов А.К. и др. // Хирургия Узбекистана. 2001, № 3. - С. 35-37.
11. Audroulans G.A. // Europ. Surg. Dis. - 1986. - vol. 18, №3-4. - p. 145-150.
12. Belghiti et al. //Arch. Surg. -1986. -vol. 121, № 10.-p. 1162-1165.
13. Rami-posta et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -vol. 92, № 2. - p. 314-325.
14. Vaconbian H.D. // Surg. - 1976. - vol. 79. - p. 544-548.
222
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 610
Т. С. Сергалиев, А. Б. Айтжанова
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ В МИРЕ
Кафедра общественного здравоохранения, гигиены и эпидемиологии ФНПР КГМУ,
Магистрант I-года обучения Карагандинского Государственного Медицинского Университета
Философия общественного здравоохранения имеет множество истоков, но главный из них – это право
каждого человека на жизнь в здоровой окружающей среде и на медицинскую помощь в случае болезни [1].
Усилия здравоохранения направлены как на здоровье индивидуума, так и на здоровье нации. Взаимосвязь здоровья отдельных людей и благополучия общества в целом является основополагающим принципом
общественного здравоохранения. Элементы общественного здравоохранения и медицинского обслуживания
связаны между собой системами управления и непрерывными эпидемиологическими, экономическими и социологическими исследованиями. Классическими аспектами общественного здравоохранения являются соблюдение санитарных норм, контроль за качеством продуктов питания, условия труда, проблемы экологии,
борьба с инфекционными заболеваниями, здоровье матери и ребенка, ответственность за общедоступность
медицинских служб, обеспеченных квалифицированным персоналом и оснащенных на уровне современных
мировых стандартов [2,3].
Концепция общественного здравоохранения претерпела эволюцию от древних традиций (санитарные
нормы в античном мире, контроль за качеством продуктов питания, концепция «в здоровом теле – здоровый
дух») до революции в области санитарии в ХIХ-м веке и понимания влияния условий жизни на состояние
здоровья населения. С ростом городов муниципальные власти вынуждены были решать проблемы в области санитарии, организовывались санитарные службы, службы контроля за качеством продуктов питания и
состоянием окружающей среды, что привело к успехам в борьбе с инфекционными заболеваниями. Этому
способствовало и внедрение в практику медицины и здравоохранения достижений науки (иммунизация населения, соблюдение санитарно-гигиенических норм, улучшение условий труда и быта, совершенствование
медицинского обслуживания). В первой половине ХХ века эффективность медицинского обслуживания выросла настолько, что проблемой первостепенной важности стало обеспечение его общедоступности. Во второй
половине ХХ века произошли демографические и эпидемиологические изменения, при которых резко возрос
уровень хронических неинфекционных заболеваний, что потребовало соответствующей переориентации и
проведения реформ отраслей здравоохранения. Общество осознало необходимость сокращения факторов
риска (курение, гиподинамия, несбалансированное питание, избыточный вес, экологические факторы) и увеличения доступности медицинского обслуживания посредством различных государственных и неправительственных программ медицинского страхования (например, системы медицинской помощи престарелым и
малоимущим «Медикэр» и «Медикэйд» в США). Для снижения роста стоимости медицинских услуг возникла
необходимость оптимизировать планирование и рациональное распределение и использование ресурсов. В
конце 80-х - начале 90-х годов ХХ-го столетия активизировались дискуссии о будущем общественного здравоохранения и поисках новых моделей и подходов к исследованиям и подготовке специалистов в области
здравоохранения. Новые задачи в сочетании с поиском обеспечения всеобщей доступности медицинского
обслуживания, стали основой формирования новой концепции общественного здравоохранения [4,5].
Национальные экологические институты по охране здоровья могут быть организованы по-разному. В
прошлом это были экологические управления при министерствах здравоохранения, затем независимые министерства экологии и охраны окружающей среды. Так, в США создано Агентство по охране окружающей среды
в рамках Департамента здравоохранения и гуманитарных служб; кроме того, в Федеральном правительстве
существуют такие экологические ведомства, как Совет по проблемам качества окружающей среды, Служба
общественного здравоохранения, Центры по борьбе с заболеваниями, Центры по контролю и профилактике
болезней, Управление по продуктам питания и лекарственным средствам, Управление по гигиене труда и
профессиональным заболеваниям и т.д. Агентство по охране окружающей среды призвано, в качестве федерального ведомства, координировать деятельность, направленную на решение широкого ряда вопросов
в данной области. Это ведомство разрабатывает нормы и положения различных законопроектов, имеющих
отношение к экологическим проблемам, например, к загрязнению атмосферы и водных ресурсов твердыми и
токсичными отходами, шуму, водоснабжению, применению пестицидов и радиации. Принятый в США в 1970 г.
Закон о национальной политике в области охраны окружающей среды превратил проблему охраны природы
в вопрос национальной важности. Многие государственные ведомства также несут ответственность за определенные экологические аспекты здравоохранения [6-8].
Мониторинг в области гигиены труда включает разнообразные мероприятия, направленные на повышение техники безопасности и защиты здоровья работника, а также правовую и моральную ответственность
администрации за обеспечение его интересов. Для этого в соответствии с общей политикой координируется
работа ряда служб, обеспечивающих охрану здоровья отдельного работника и защиту окружающей среды
от поражения неблагоприятными производственными факторами. В США до 1972 года проблема профессиональных заболеваний, производственного травматизма и обусловленной им инвалидности и смертности
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 223
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
находилась в ведении правительств штатов и местных советов или регулировалась рыночными отношениями.
Инициативы федерального правительства, направленные на повышение стандартов гигиены труда и техники
безопасности, привели к созданию в 1972 году Управления по гигиене труда и профессиональным заболеваниям, которое разрабатывает стандарты, основываясь на принципах, одобренных профессиональными
организациями, объединениями промышленников и органами здравоохранения. Стандарты Управления предусматривают сокращение риска, сопряженного с продолжительным воздействием неблагоприятных факторов
производства в течение всего периода трудовой жизни работника, при сохранении уровня производительности труда, необходимого для работодателя. Национальный институт гигиены труда и профессиональных заболеваний обеспечивает проведение исследований, связанных с гигиеной труда. Мониторинг осуществляется
на федеральном уровне и на уровне отдельных штатов и местных советов при участии профессиональных
организаций и объединений промышленников. Правовая ответственность лежит на работодателе, но информированность работников в отношении программ обеспечения техники безопасности является необходимым
условием успешного решения задач гигиены труда [9-12].
Во Франции обеспечение управления рисками для здоровья населения осуществляется тремя общественными органами под руководством министерства здравоохранения: Французское Агентство по Медицинской безопасности пищевых продуктов, Французское Агентство по Медицинской безопасности продуктов
здоровья и Национальный институт мониторинга общественного здравоохранения. Политика иммунизации
населения определяется Генеральным директоратом здравоохранения в министерстве здравоохранения после консультации с Французским советом по общественной гигиене. Ключевой особенностью системы обеспечения здоровья и санэпидблагополучия населения в Германии является явное разделение между службами
общественного здравоохранения, первичной и вторичной амбулаторной помощью и стационарным лечением.
Хотя специфические задачи служб общественного здравоохранения и уровни, на которых они осуществляются, отличаются среди земель Германии, они включают традиционные действия, такие как надзор за инфекционными болезнями, отчетность о здоровье, наблюдение за некоторыми областями гигиены окружающей
среды, просвещение в вопросах здоровья и его укрепления [13].
Датой образования государственной санитарно-эпидемиологической службы в России считается 15
сентября 1922 года. Всего в России перед началом первой мировой войны профессионально работали 242 санитарных врача. Особое внимание санитарный отдел уделял борьбе с инфекционными заболеваниями среди
населения. В стране бушевали эпидемии малярии, брюшного и сыпного тифа. Широко распространены были
трахома, холера, туберкулез и сибирская язва.
В настоящее время государственная санитарно-эпидемиологическая служба значительно расширилась
и стала единой федеральной централизованной системой органов и учреждений, объединившей на функциональной основе государственные санитарно-эпидемиологические службы министерств и ведомств - Минздрав
России, МПС России, Минобороны России, Минюста России, ФПС России, ФСБ России, ФСНП России и др.
Санитарно-эпидемиологические службы этих министерств и ведомств приобрели статус государственных, а
их руководители подняты до ранга заместителей Главного государственного санитарного врача Российской
Федерации. Таким образом, сделан очередной шаг к созданию единой федеральной службы, объединенной не только функционально, но и административно. Такая система госсанэпидслужбы России позволяет обеспечить: единство санитарного законодательства; общность принципов организации в деятельности
по осуществлению госсанэпиднадзора; единство правовых средств при осуществлении госсанэпиднадзора;
централизацию управления и дифференциацию функций и полномочий органов, учреждений и структурных
подразделений госсанэпидслужбы [14].
Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями осуществляют различные учреждения общественного здравоохранения (в США – департаменты здравоохранения). Кроме того, эпиднадзор
проводится и другими учреждениями. Например, надзор за внутрибольничными инфекционными заболеваниями является важным видом деятельности многих больниц и госпиталей. В Соединенных Штатах Америки,
странах Европы и Азии работа по профилактике нозокомиальных инфекций носит название инфекционного
контроля. В госпиталях США штат сотрудников, отвечающих за инфекционный контроль, укомплектовывается
врачами-эпидемиологами и медицинскими сестрами, прошедшими базовую подготовку по инфекционному
контролю на специальных курсах. Инфекционный контроль осуществляется двумя организационными структурами: комиссией по профилактике внутрибольничных инфекций и госпитальным эпидемиологом, входящим
в состав комиссии. Работа построена по принципу курации отделений (1 сотрудник на 100-250 коек в зависимости от мощности стационара) и активного сбора информации о наличии случаев ВБИ, разбора этих случаев,
анализа эпидемиологической обстановки и разработки конкретных мероприятий для снижения заболеваемости нозокомиальными инфекциями и их профилактики [15-17].
Список литературы
1. Labonte R. “Nailing planks into the foreign policy platform’ Medical Journal of Australia 2004, 180 (4). - Р. 159-162.
2. European Observatory on Health Care Systems. Health Care in Central Asia. M. McKee, J.Healy, J.Falkingham,
editors (2002). Buckingham - Philadelphia, Open University Press. European Observatory on Health Care Systems
Series.
224
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Genchikov L.A. et al. Current prophylaxis of nosocomial infections of neonates and puerperae // ZhMEI 1996. № 3. - Р. 103-105.
4. Semina N.A. Current epidemiology and prophylaxis of nosocomial infections // Epidemiology I Infektsionnye
Bolezni. - 1997. - № 6. - Р. 26-28.
5. Baum, F.E., Bush, R.A., Modra C.C., Murray, C.J., Сох, Е.М., Alexander, K.M. and Potter, R.C. (2000) Epidemiology
of participation: an Australian community study. Journal of Epidemiology and Community Health, 54, 414-423.
6. Bhopal, R. (1997) Is research into ethnicity and health racist, unsound, or important science? British Medical
Journal, 314, 1751-1756.
7. Larsson L. Глоссарий терминов по здравоохранению и управлению здравоохранением. University of Washington, School of Public Health and Community Medicine. - 1997.
8. Murray CJL, Govindaraj R., Musgrove P. National Health Expenditures: a global analysis. Bulletin of the World
Health Organization, 1994;72:623-627.
9. Roemer MI. National Health systems throughout the world. Annual Review of Public Health, 1993;14:335-353.
10. Leeuw E . Exclusionism and Public Health: an Institutional Perspective./ Faculty of Health Sciences. University of
Southern Denmark, 2002. - 28 p.
11. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий.
- Москва, 2000.
12. Baum F. The New Public Health // Oxford University Press. - New York. 2002. - 607 p.
13. Coleman, J. (1988) Social capital in the creation of human capital. American Journal of Sociology, 94 (Suppl.),
95-120.
14. Онищенко Г.Г., Шестопалов Н.В. О практике применения Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и совершенствовании санитарного законодательства // Гигиена и санитария. - 2003. - № 5. - С. 3-7.
15. Малюкова Л.Е., Серебрякова Е.В., Манулик А.В., Худакормов А.Н. Реформы здравоохранения в странах
Восточной Европы и СНГ// Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения. - 1995.
16. Healthy Ageing - A Challenge for Europe. The Swedish National Institute of Public health, 2006.
17. Kirkwood R.B. Essentials of Medical Statistics -Blackwell Science Ltd UKGB. - London, 1998. - 234 p.
18. Dean A.D., Dean J.A., Burton A.H., DicKer R.C. Epi Info, Version 5: a wore processing, database, and program for
epidemiology on micro-computers. Centers foi Disease Control, Atlanta, Georgia, USA, 1991.
УДК 618.19-006-08
В. Б. Сирота, И. М. Омарова, Н. А. Кабилдина, М. Б. Тургунов, Я. Л. Полуэктова
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАТОМОРФОЗ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (предварительные результаты)
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Казахстан
Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и имеет огромное социальное значение. Удельный вес больных с II и III стадиями рака молочной железы среди всех впервые выявленных достигает 40%. Данные больные относятся к пациенткам с
местнораспространенной формой болезни, которая требует комплексной терапии. В настоящее время лечение местнораспространенного рака молочной железы (МРМЖ) начинается с неоадьювантного общего воздействия на организм, т.е. химиотерапии, которая значительно расширяет возможности лечения онкологических
больных [2, 6].
Неоадьювантная химиотерапия способствует переводу из инкурабельного состояния опухоли в резектабельное, ликвидирует микрометастазы, тем самым улучшает как непосредственные, так и отдаленные
результаты лечения. При МРМЖ стандартным режимом неоадьювантного воздействия является СМF и FAC,
но сейчас внедряются в практику новые противоопухолевые препараты с новым спектром действия (таксаны,
винорельбин) [8, 9, 10, 11].
Препарат «Арглабин» зарегистрирован в Республике Казахстан в качестве противоопухолевого средства (регистрационное свидетельство РК-ЛС-5-№003950). Арглабин создан в РК (разработчик – Институт фитохимии МОН РК) на основе одноименного сесквитерпенового лактона, выделенного из эндемичного растения для Центрального Казахстана – полыни гладкой. Доклинические исследования препарата в монорежиме
и в комбинации с другими противоопухолевыми средствами показали наличие цитостатического и иммуномодулирующего действий. Арглабин является ингибитором фермента фарнезилпротеинтрансферазы, участвующего в процессинге Ras-онкобелков, отвечающего за митотическую активность опухолевой клетки [1, 3, 5, 7].
Представляет значительный интерес оценка эффективности использования препарата «Арглабин» в
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 225
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
качестве неоадъювантного лечения МРМЖ в сравнении со стандартной неоадъювантной полихимиотерапией
и в комбинации с ней.
Цель исследования – провести оценку лекарственного патоморфоза опухоли при неоадъювантной
химиотерапии МРМЖ.
Материалы и методы исследования
Наблюдению были подвергнуты 76 больных с впервые диагностируемой узловой формой рака молочной железы (T2N1-2M0, T3N0-2M0) в возрасте от 18 до 75 лет базе КГП «Областной онкологический диспансер» за последние два года.
Больным было проведено полное клиническое обследование; цитогистологическая верификация и иммуногистохимическое исследование опухоли до начала лечения; гистологическое исследование операционного материала с оценкой лекарственного патоморфоза опухоли.
Все больные разделены на 3 группы – 2 исследуемые, одна – контрольная.
В контрольной группе больных лечение проводилось по следующей схеме: неоадъювантная химиотерапия по схеме АС: доксорубицин – 50 мг/м2», циклофосфан - 500 мг/м2 каждые 21 день, всего 4 цикла,
оперативное лечение в объеме радикальной резекции или радикальной мастэктомии, 4 курса адъювантной
химиотерапии по схеме АС, курс послеоперационной дистанционной лучевой терапии и адъювантная гормонотерапия в течение 5 лет наблюдения по показаниям.
Исследуемая группа 1 получала лечение по аналогичной схеме, только неоадъювантная и адъювантная химиотерапия проводилась по схеме АС в сочетании с арглабином. Арглабин вводили из расчета 370 мг/
м2 № 7 дней.
Исследуемая группа 2 получала лечение по аналогичной схеме, только неоадъювантная и адъювантная химиотерапия проводилась в виде монотерапии арглабином из расчета 370 мг/м2 № 7 дней.
Оценка непосредственных результатов проводилась сразу после проведения 4 курсов неоадъювантной химиотерапии. Эффективность комбинированного лечения оценивалась по стандартным критериям ВОЗ
(1978) с использованием клинического, ультразвукового и маммографического методов.
Эффективность проводимой неоадъювантной химиотерапии оценивалась по степени выраженности
лекарственного патоморфоза опухоли. В работе использована классификация лучевого патоморфоза рака
молочной железы по Г.А. Лавниковой (1979) [4].
В статистический анализ всех полученных результатов исследований включен расчёт средних и их
ошибок, t-критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между сравниваемыми группами.
Полученные результаты исследования
В исследование вошли 76 больных МРМЖ, 20 получили неоадъювантную монотерапию арглабином из
расчета 370 мг/м2, 26 - комбинацию арглабина с режимом химиотерапии АС и 30 пациенток получили неоадъювантную ПХТ по схеме АС.
В таблице 1 представлены непосредственные результаты неоадъювантного лечения больных местнораспространенным раком молочной железы. Предварительно выявлено, что наиболее высокие показатели
частичного ответа опухоли получены у больных, принимавших неоадъювантную полихимиотерапию АС в
сочетании с арглабином (61,5+9,5%), самые низкие показатели частичного ответа у пациенток, принимавших
монотерапию арглабином (30,0+10,2%).
Таблица 1 - Непосредственные результаты предоперационного лечения местнораспространенного рака
молочной железы
Группы больных по методу
лечения
К-во
б-ных
Контрольная
группа (АС)
Клинический эффект
полный ответ
частичный
ответ
стабилизация
прогресси-рование
30
%
0
15
(50,0+2,9)
11
(36,7+8,8)
4
(13,3+6,2)
Исследуемая 1
(АС+Арглабин)
26
%
0
16
(61,5+9,5) *
8
(30,8+9,1)
2
(7,7+5,2)
Исследуемая 2
(Арглабин)
20
%
0
6
(30,0+10,2)
9
(45,0+11,1)
5
(25,0+9,7)
Всего
76
0
37
(48,7+5,7)
28
(36,8+5,5)
11
(14,5+4,0)
П р и м е ч а н и е – * статистически значим частичный ответ опухоли у пациентов исследуемой группы
№1 по отношению к больным исследуемой группы №2 (* - р ≤ 0,05)
226
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Частичный ответ опухоли у больных исследуемой группы №1 достоверно выше, чем у пациентов исследуемой группы №2 (t=2,16; р≤0,05). Достоверной разницы стабилизации опухолевого процесса не выявлено в трех группах. Также нет достоверных различий при прогрессировании опухолевого процесса у пациенток наблюдаемых групп.
В таблице 2 представлен лекарственный патоморфоз опухоли после неоадъювантной химиотерапии.
Таблица 2 - Степень лекарственного патоморфоза рака молочной железы после неоадъювантной химиотерапии
Степень патоморфоза
Группы больных по методу
лечения
Число больных
/%
1
2
3
4
Контрольная
группа (АС)
30
%
15
50,0+2,9
5
16,7+6,8
8
26,7+8,1
2
6,6+4,5
Исследуемая
группа 1 (АС+А)
26
%
11
42,3+9,7
6
23,1+8,3
6
23,1+8,3
3
11,5+6,3
Исследуемая
группа 2 (А)
20
%
12
60,0+10,9
4
20,0+8,9
4
20,0+8,9
-
Всего
76
38
50,0+1,8
15
19,7+4,6
18
23,7+9,5
5
6,6+2,8
П р и м е ч а н и е – статистически значимого патоморфоза опухоли 1, 2, 3 степени не выявлено у больных трех групп (* - р ≥ 0,05)
Статистически значимого патоморфоза опухоли 1, 2, 3 степени не выявлено у больных МРМЖ всех трех
групп. У больных, получавших в неоадъювантном режиме монотерапию арглабином не наблюдали ни одного
случая патоморфоза опухоли 4 степени. Наибольший процент патоморфоза опухоли 4 степени (11,5+6,3%)
был у пациенток исследуемой группы №1, получавших режим химиотерапии по схеме АС с арглабином.
Также не было статистической разницы в патоморфозе опухоли 3-4 степени у больных всех трех групп.
Патоморфоз опухоли 3-4 степени у больных контрольной группы составил (33,3+8,6)%, у пациенток исследуемой группы №1 - (34,6+9,3)%, у больных исследуемой группы №2 - (20,0+8,9)%.
Была выполнена попытка выявить зависимость лекарственного патоморфоза опухоли от иммуногистохимического фенотипа рака. Для получения достоверного результата количество наблюдений недостаточно,
поэтому не было выявлено выраженной зависимости патоморфоза опухоли от иммуногистохимического фенотипа рака (таблица 3, 4, 5).
Таблица 3 - Степень лекарственного патоморфоза рака молочной железы после неоадъювантной химиотерапии по схеме АС в зависимости от ИГХ фенотипа
Степень патоморфоза
Иммуногистохимический
фенотип
Число больных
/%
1
2
3
4
Люминальный
тип А
12
%
6
50,0+4,6
2
16,7+10,8
3
25,0+12,5
1
8,3+8,0
Люминальный
тип В
6
%
3
50,0+6,5
2
33,3+19,2
1
16,7+15,2
-
Трижды негативный
6
%
4
66,7+19,2
-
1
16,7+15,2
1
6,7+15,2
Her-2/neu положительный тип
6
%
2
33,3+19,2
1
16,7+15,2
3
50,0+6,5
-
Всего
30
15
50,0+2,9
5
16,7+6,8
8
26,7+8,1
2
6,7+4,6
П р и м е ч а н и е – статистически значимого патоморфоза опухоли степени не выявлено у больных трех
групп (* - р ≥ 0,05)
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 227
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Таблица 4 - Степень лекарственного патоморфоза рака молочной железы после неоадъювантной химиотерапии по схеме АС с арглабином в зависимости от ИГХ фенотипа
Степень патоморфоза
Иммуногистохимический
фенотип
Число больных
/%
1
2
3
4
Люминальный
тип А
8
%
3
37,5+17,1
2
25,0+15,3
3
37,5+17,1
-
Люминальный
тип В
4
%
1
25,0+21,7
1
25,0+21,7
2
50,0+7,9
-
Трижды негативный
7
%
4
57,1+18,7
1
14,3+13,2
-
2
28,6+17,1
Her-2/neu положительный тип
7
%
3
42,9+18,7
2
28,6+17,1
1
14,3+13,2
1
14,3+13,2
Всего
26
11
42,3+9,7
6
23,1+8,3
6
23,1+8,3
3
11,5+6,3
П р и м е ч а н и е – статистически значимого патоморфоза опухоли степени не выявлено у больных трех
групп (* - р ≥ 0,05)
Таблица 5 - Степень лекарственного патоморфоза рака молочной железы после неоадъювантной монохимиотерапии арглабином в зависимости от ИГХ фенотипа
Степень патоморфоза
Иммуногистохимический
фенотип
Число больных
/%
1
2
3
4
Люминальный
тип А
8
%
5
62,5+17,1
1
12,5+11,7
2
25,0+15,3
-
Люминальный
тип В
4
%
3
75,0+21,7
-
1
25,0+21,7
-
Трижды негативный
5
%
3
60,0+6,9
2
40,0+6,9
-
-
Her-2/neu положительный тип
3
%
1
33,3+27,2
1
33,3+27,2
1
33,3+27,2
-
Всего
20
12
60,0+3,5
4
20,0+8,9
4
20,0+8,9
-
П р и м е ч а н и е – статистически значимого патоморфоза опухоли степени не выявлено у больных трех
групп (* - р ≥ 0,05)
Аналогичным способом также не было выявлено зависимости лечебного патоморфоза опухоли от величины узла.
Выводы:
1. При оценке клинической эффективности неоадъювантной химиотерапии полного ответа опухоли не
наблюдали ни в одном случае. Наиболее высокие показатели частичного ответа опухоли получены у больных,
принимавших неоадъювантную полихимиотерапию АС в сочетании с арглабином (61,5+9,5%), которые достоверно выше, чем у пациенток, получавших монотерапию арглабином (30,0+10,2%).
2. Патоморфоз опухоли 3-4 степени у больных, получавших химиотерапию по схеме АС, составил
(33,3+8,6)%; у пациенток, получавших химиотерапию по схеме АС с арглабином - (34,6+9,3)%; при проведении монотерапии арглабином - (20,0+8,9)%, но результаты статистически не значимы.
3. По предварительному исследованию не было выявлено достоверной зависимости патоморфоза опухоли от иммуногистохимического фенотипа рака молочной железы и величины опухолевого узла.
Список использованной литературы
1. Адекенов С.М. Перспективы производства и применения нового оригинального препарата «Арглабин» //
Мат. междунар. научно-практ. конф. «Клинические аспекты применения противоопухолевого препарата Арглабин». - Караганда, 2002. - С. 12 - 24.
2. Арзыкулов Ж.А. Онкологическая помощь населению Республики Казахстан // Онкология и радиология Казахстана, 2002, № 1, С. 5 – 9.
228
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
3. Мезенцева М.В., Щербенко В.Э., Ершов Ф.И., Козаченко Н.В. и др. Иммунологическая эффективность арглабина в терапии рака молочной железы // Росс. биотерапевт. журнал – 2005. - № 2. – С. 64 - 67.
4. Морфологический метод в оценке предоперационного лучевого воздействия / Г.А. Лавникова, С.А. Кобозева, Л.В. Червонная, Т.Е. Гош // Сб. науч. тр. Комбинированное лечение больных злокачественными опухолямии, М., 1979, С. 77 – 83.
5. Мухамбетов Д.Д., Костюк А.В., Шайдаров М.З., Афиян А.Г., Абдирасилова Д.Д. Иммунокорригирующие характеристики арглабина // Росс. биотерапевт. журнал – 2005. - № 2. – С. 29 - 31.
6. Показатели онкологической службы Республики Казахстан в 2011 году (статистические материалы). – Алматы: КазНИИОиР, 2012. – 52 с.
7. Шайкенов Т.Е., Бейкер Ф.Л., Вульфинбаргер Л., Адекенов С.М. Влияние арглабина на индукцию апоптоза
опухолевых клеток и ингибирование фарнезилтрансферазы как возможный механизм действия // Росс. биотерапевт. журнал – 2005. - № 2. – С. 18 - 23.
8. Bidard FC, Matthieu MC, Chollet P et al. p53 status and efficacy of primary anthracyclines/alkylating agent-based
regimen according to breast cancer molecular classes. Ann Oncol 2008; 19: 1261-1265.
9. Colleoni M, Viale G, Zahreih D et al. Chemotherapy is more effective in patients with breast cancer not expressing
steroid hormone receptors: a study of preoperative treatment. Clin Cancer Res 2004; 10: 6622-6628.
10. Colleoni M, Viale G, Zahrieh D et al. Expression of ER, PgR, Her1, Her2, and response: a study of preoperative
chemotherapy. Ann Oncol 2008; 19: 465-472.
11. Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R et al. International expert panel on the use of primary (preoperative)
systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations. J Clin Oncol 2003; 21: 2600-2608.
УДК 616-003.264-08
А. В. Скворцова
ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ. ПРОБЛЕМА СОХРАНЯЕТСЯ
Карагандинская Государственная Медицинская Академия, г.Караганда
В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в Казахстане, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости.
Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу гинекологу является генитальное поражение,
обусловленное дрожжеподобными грибами –вульвовагинальный кандидоз[1,2].По данным литературы, 75%
женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вульвовагинального кандидоза. У
беременных данное заболевание встречается в 30–40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45–50%. При этом у 20–50% женщин в составе нормальной микрофлоры влагалища определяются
грибы рода Candida без проявления клинических симптомов [1,3,7].
В соответствии с современными представлениямивозбудителем вульвовагинального кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов
дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является C. Albicans.
Истинная частотавульвовагинальногокандидоза за последние 10 лет возросла почти в 2 раза. Это обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как нарушение обмена веществ и функции
эндокринной системы, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, длительный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов; лучевая терапия; дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т.д.; нарушение витаминного баланса; иммунодефицитные состояния, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического
заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д. Кандидозная инфекция часто связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida–инфекции влагалища: бессимптомное кандидоносительство, истинный кандидоз и сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза [3].
Также принципиально важно различать два варианта поражения слизистых оболочек: с инвазией Candidaspp.
и без последней.Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления (в типичных случаях – так называемой «молочницей»), а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки.Кроме того, в зарубежной
литературе нередко употребляются термины «осложненный» и «вторичный» кандидоз. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления,
течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит), т.е. случаи,
плохо поддающиеся терапии. К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 229
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т. д. Основными проявлениями
вульвовагинальногокандидоза являются густые, белые, творожистые выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов, отек и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, уретрит, эндоцервицит,
цистит [1,3,4].Для бессимптомного носительства Candida характерно отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания. При микроскопии отделяемого влагалища обнаруживаются в небольшом количестве
споры дрожжеподобных грибов при отсутствии псевдомицелия.
Порядок диагностики урогенитального кандидоза: микроскопия мазка, культуральный метод, серологические реакции РА, РСК, РП; иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР)[4,6].
Для лечения вульвовагинального кандидоза используют препараты различных групп, в основном полиенового ряда (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В); имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол); триазолового ряда (флуконазол, итраконазол) или комбинированные препараты (полижинакс, метронидазол + миконазол, пимафукорт, тержинан и др.)[4,5,6].
В настоящее время проблема лечение вульвовагинального кандидоза является актуальной из-за устойчивостимикотической инфекции к лекарственным средствам [5,6]. Исходная устойчивость является либо видовой характеристикой, либо встречается у части штаммов вида, остальные штаммы которого чувствительны
к препарату. Наиболее частыми причинами исходной устойчивости являются отсутствие взаимодействия препарата с мишенью и выживание гриба под действием препарата. Приобретенная устойчивость развивается во
время терапии у штаммов, изначально чувствительных к применяемому препарату. Причиной приобретенной устойчивости являются мутации грибов, приводящие к появлению и отбору штаммов с чрезвычайно высокой минимальной подавляющей концентрацией.Одна из проблем в развитии резистентности заключается
в том, что она может развиваться сразу к нескольким противогрибковым соединениям, это так называемая
перекрестная резистентность. Например, выделены штаммы Candida с перекрестной резистентностью к миконазолу, клотримазолу, тиоконазолу и флуконазолу. Получены штаммы Candida с перекрестной резистентностью к миконазолу, флуконазолу, итраконазолу и кетоконазолу. Выделены штаммы Candida с перекрестной
резистентностью к равуконазолу и флуконазолу [2, 4,5, 6].
Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что вероятнее всего в его основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению
данного заболевания. Таким образом, необходимость поиска новых более эффективных антимикотиков адекватного спектра действия для исключения возможных рецидивов после лечения острого вульвовагинального
кандидоза является важной задачей.
В связи с этим, в условиях дневного стационара нами проведено клинико–микробиологическое обследование42 пациенток в возрасте от 18 до 47 лет с острым неосложненным вульвовагинальным кандидозом, подтвержденным микроскопическим и культуральным методами исследования.В посевах определялся рост грибов рода C. albicans у 34 (80,9%), C. albicans и неспецифическая флора (Streptococcusspp.,
Staphyllococcusspp., Bacteroidesspp. и др.) – у 5 (13,1%) и C. glabrata – у 2 (6,0%) пациенток. Критериями
исключения явились: женщины с наличием инфекций передающихся половым путем, беременность, лактация, тяжелая соматическая патология.Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности использования вагинальных суппозиториев, содержащих 100 мг натамицина.Натамицин является противогрибковым полиеновым антибиотиком широкого спектра действия из группы макролидов. Препарат необратимо
связывается со стеролами клеточных мембран грибков, нарушая их целостность и функции, что приводит к
гибели микроорганизмов. К натамицинучувствительны большинство патогенных дрожжевых грибков, особенно Candidaalbicans. Первичная резистентность к натамицину в клинической практике не встречается.Давность
заболевания во всех наблюдениях не превышала 2 мес.Все пациентки получали терапию: по 1 суппозиторию
с натамицином глубоко во влагалище 1 р./сут вечером перед сном в течение 3 дней. [4,5,6]. Пациентки лечение переносили хорошо, побочных реакций отмечено не было. На следующий день после окончания 3-дневного курса применения свечей с натамицином31 из 42 пациенток отметили отсутствие зуда и болезненности.
В течение последующих 5 дней наблюдения у этих 31 женщин воспалительные явления в очагах поражения
разрешились полностью, отсутствовал белесоватый творожистый налет. У 11 пациенток сохранялись субъективные ощущения по окончании 3-дневного курса применения свечей с натамицином, в клинической картине
нарастали воспалительные явления, что потребовало дальнейшей терапии(продление курса лечения еще
на 3 дня).Контрольное обследование пациенток проводилось на 14-й день после терапии. При контрольном
обследовании микроскопическое исследование не выявило патологии ни у одной женщины, по данным микробиологического исследования у 2 (4,3%) пациенток выявлен рост C. albicans в незначительном количестве
(102 КОЕ/мл). Клинических проявлений вульвовагинального кандидоза не было ни у одной из пациенток.
Высокая клиническая эффективность натамицина (95%), относительно короткий курс лечени, отсутствие побочных эффектов и системного воздействия, широкий спектр действия позволяют считать натамицин
одним из препаратов первого выбора при лечении острого вульвовагинального кандидоза, в том числе в
сочетании с неспецифическим вагинитом.
230
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Литература
1. Байрамова Г.Р. Прилепская В.Н., Вульвоваги­наль­ный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии.
М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2010.– 80 с.
2.Курдина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. – М., 2005. – С. 18.
3.Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения. //
Фарматека.–2005.– № 15 (110).– С.38–43.
4. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жариков Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к
антимикотикам. Национальная академия микологии, серия «Медицинская микология», 2001; вып.
5.Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Рациональная терапия кандидозного и смешанных форм вульвовагинита //
Здоровье Женщины. 2009. № 1. С. 24–27.
6. ТютюнникВ.Л. Вульвовагинальный кандидоз: современные представления и основные принципы лечения.
// Медицинский вестник.–2005.– № 23 (330).– С.14–15.
УДК 616.248-053.2-07
И. А. Скосарев, М. А. Син, Т. А. Кенжетаева, В. Б. Ташкенбаева, А. С. Ахаева
ОСОБЕННОСТИ ПОДХОДА К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
РИНИТА У ДЕТЕЙ
Карагандинский Государственный Медицинский Университет,
г. Караганда
Аллергический ринит – это широко распространенное во всех странах мира заболевание. Установлено,
что за последние 20 лет количество случаев аллергического ринита увеличилось почти в 3 раза.Высокий
уровень заболеваемости определяет, что проблема аллергического ринита до конца остается не решенной.В
настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении аллергического ринита, с каждым годом увеличивается, число лекарственных средств, в связи с чем возрастает роль подходов обеспечивающих минимальное влияние на организм, и в первую очередь организм ребенка, находящийся на стадии своего формирования,определяют особенности ведения у детей аллергическим ринитом.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение эффективностипри аллергическом рините у детей Аква Марис Сенс, содержащего эктоин и изотонический раствор Морской воды.
Исследование проведено среди детей с аллергическим ринитом. Всего под наблюдением находилось
29 детей, из них 65% составили мальчики. Все дети были объеденены в две группы: 1 группа детей основная,
где в общем комплексе в качестве элиминационной терапии использовался Аква Марис Сенс и 2 группа контрольная. Подбор больных осуществлен по методу копии-пар.При постановке диагноза аллергического ринита использовалась рабочая классификация, предложенная в 2003 г.представленной в методических рекомендациях по аллергическому риниту Республики Казахстан (2009). Обследование больных осуществлялось
в соответствии с протоколами, утвержденными в РК для этой патологии. В общем комплексе клинического
наблюдения оценивалась когнитивная сфера и при помощи опросников оценивалось качество жизни, связанное со здоровьем.
Анализ полученных данных клинического наблюдения показал, что показатели носового дыхания наблюдения в исследуемой группе в1-й день наблюдения оказалось затрудненным периодически 76,2+5,2,
затруднено постоянно 26,4+2,31 и свободное дыхание 3,1+0,44; на 3-й день наблюдения носовое дыхание затрудненным периодически 65,2+4,3; постоянно 11,3+1,2; свободное 7,9+3,2 и на 5 день 52,1+4,8;
1,3+0,12; 39,4+3,9 соответственно; в контрольной группе эти показатели составили: носовое дыхание затруднено периодически 1-й, 3-й, 5-й день наблюдения 82,3+6,7; 76,1+4,11; 6,3+4,1 соответственно; затруднено 24,3+3,1;16,8+2,4; 4,5+1,01 соответственно; дыхание свободное 4,3+1,1; 6,1+1,4; 35,9+3,21- соответственно. Выделения из носовых ходов в исследованной основной группе слизистого характера на 1-й день
наблюдения составляли 89,5+5,4; на 3-й день 62,5+4,9 и на 5-й день выделения сохранялись в 32,5+2,1
случаев. В контрольной группе результаты наблюдения показали менее выраженную динамику слизистого
отделяемого из носа -90,3+5,2; 76,4+4,85; 49,3+3,2 – соответственно, 1-й; 3-й; 5-й день наблюдения.
Анализ клинического наблюдения динамики зуда, периодического чихания, кашля, изменения голоса,
ночное сопение показал, что в исследованной группе при сравнении их в 1-й; 3-й и 5 день болезни имела
место положительная, достоверная динамика (Р<0,001). В контрольной группе проявления зуда, периодического чихания, кашля, изменения голоса, гнусавости, ночного сопения в сроки 1-й; 3-й; 5-й день наблюдения
имели положительную тенденцию без достоверных отличий при сравнении данных в 1-й и 3-й; 3-й и 5-й дней
наблюдения, детей контрольной группы. Достоверное отличие (Р<001) показателей определены при сравнении данных 1-го и 5 дня клинического наблюдения.
В своем исследовании, что согласуется с данными ряда авторов; мы рассматривали болезнь, как состояние способное изменить перспективы развития личности ребенка, характер его ориентации в пространстве.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 231
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Достаточно большую роль в этой характеристике, ребенка играет когнитивная сфера. В исследованных группах дети с аллергическим ринитом нередко бывали возбужденными, обидчивыми, раздражительными, у них
ухудшалась память, снижался аппетит, появлялись расстройства сна, эта симптоматика, несомненно, может
сказываться на качестве жизни в связи со здоровьем. Как одного из составляющих оценки когнитивной сферы, нами проведен анализ показателей состояния эмоционального портрета у обследованных детей. Анализ
показателей в исследуемой группе детей показал, что наиболее значимыми, в динамике оценки состояния
ребенка (1-й; 5-й; 10-й день), оказались уровень тревожности 84,9+; 32,4+3,1; 7,4+0,86 соответственно дней
наблюдения.В контрольной группе этот показатель имел менее выраженную динамику: 82,3+5,21; 65,4+3,2
и 12,3+1,61 соответственно. Не менее значимыми в динамике течения аллергического ринита у детей оказались показатели познавательной и игровой активности. В динамике эти показатели в исследуемой группе
имели более выраженную положительную тенденцию и составили в зависимости от срока наблюдения (1-й;
5-й; 10-й день) низкая познавательная активность 46,3+3,16; 16,4+1,56; 3,2+0,76 соответственно; низкая
игровая активность 2,4+4,24; 9,2+1,07; 1,5+0,7 соответственно. В контрольной группе эти показатели имели
ту же тенденцию, но этих значений достигали уровня основной группы в разнице на 2-3 дня. Показатели
изменения сна, аппетита, как в исследованной, так и в контрольной группе группах, имели те же тенденции,
что и показатели низкой познавательной активности. В соответствии со специальным опросником родителей
на определение внимания, концентрацию внимания при осуществлении заданий в исследуемой, основной
группе по критерию (слабая – 0 балл, средняя – 1 балл и быстрая – 2 балла), нормализация наступала на 1-2
дня быстрее, чем в контрольной группе, хотя достоверных различных различий -не выявлено.
Анализ полученных данных, безусловно, свидетельствует о том, что положительная тенденция клинических и когнитивных особенностей определяется положительной динамикой самого патологического процесса, что и лежит в основе сомато-психологических взаимосвязей, но различия в динамике показателей в
основной и контрольной группах определяет различия в подходе комплекса лечебных мероприятий. Спрей
Аква Марис Сенс может быть использован в общем комплексе элиминационных мероприятий, так как адекватная терапия проявлений аллергического ринита способствуют улучшению качества жизни детей, в связи
со здоровьем.
УДК 614.253.8-06:614.256
А. М. Смагулов1, А. Н. Баймаханов2, Ж. А. Калматаева3, Х. А. Дасибеков1
ВИНА ИЛИ ПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОТКАЗЕ БОЛЬНОГО
ОТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Городская клиническая больница №4 г. Алматы1
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова2
Высшая школа общественного здравоохранения г. Алматы3
С учетом интеграции в мировое сообщество вся законодательная база Республики Казахстан (далее
РК) стала приводиться в соответствии с мировыми принципами. Исходя из реалий сегодняшнего времени,
стало понятно, что ни врач, ни пациент, ни вся система здравоохранения не были готовы к построению таких
взаимоотношений во всей полноте, поскольку изменения происходили по многим направлениям. И самое
тяжелое из них было – ментальная перестройка. Сегодня заметно, что изменение законов не ведет автоматически к изменению ситуации их применения. Положения закона и многих подзаконных норм воспринимаются
как декларации, а их реальное – процессуальное поле, совершенно не освоено. Одной из важных причин
этого, являются изменение роли врача в глазах общества, отношения к нему и его положения. А так же невозможность установления одной доминирующей нормы, которая была бы всеми принята.
С одной стороны - взаимоотношения определены в законе, но с другой стороны – правоприменительная практика показывает, что закон не исчерпывает возможного разнообразия. Очень часто внимание
к пациенту и самого пациента достаточно формальное, не рассчитывающее на его активность. При этом
правоприменение имеет индивидуальную форму, реализуемую гражданином в рамках его реального знания
и понимания закона.
Возьмем к примеру случай из хирургической практики.
В приемное отделение поступает пациент с клиникой проникающего ножевого ранения брюшной полости. Гемодинамические показатели стабильны, анализы тоже в пределах нормы, УЗИ органов брюшной
полости в норме. Пациент в полном сознании, в состоянии легкого алкогольного опьянения, рядом находятся
сопровождающие лица. Пациент отказывается от экстренной операции - лапаротомии, хотя из раны пролабирует кишечник. Сам пациент при этом предлагает произвести ушивание только ножевой раны.
После неоднократных уговоров врачами и родственниками пациенту проведена операция лапаротомия, при этом письменного согласия ни пациент, ни родственники не дали. Оперативное лечение было про-
232
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ведено только через 5 часов после поступления в больницу, и при этом повреждения внутренних органов не
обнаружено. Через 2 часа после операции больной скончался.
Разберем этот пример, со стороны правового сопровождения действий хирургов, исключая все аспекты
танатогенеза.
Конституция Республики Казахстан (далее Конституция) гласит, что обращение гражданина,
нуждающегося в медицинской помощи, в лечебно-профилактическое учреждение является его волеизъявлением. Кодекс РК (далее Кодекс) «О здоровье народа и системе здравоохранения» статья 139, регламентирует порядок хирургического вмешательства. «Хирургическое вмешательство, переливание
крови, ее компонентов и применение инвазивных методов диагностики применяются с письменного согласия
больных».
Врачи в силу своих профессиональных обязанностей проводили беседы с больным и с родственниками,
чтобы получить согласие больного. При этом с точки зрения закона медицинские работники имели полное
право, в соответствии с пунктом 3 статьи 139 кодекса, взять на операцию пациента без его согласия. «В случаях, когда промедление выполнения хирургического вмешательства, переливания крови и ее компонентов,
инвазивных методов диагностики угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных
представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием больного или его законных представителей о принятых мерах».
Здесь остается непонятным в силу каких обстоятельств невозможно получить согласие больного. И
является ли нежелание оставлять письменное согласие оправдывающим компонентом действий медицинских
работников. И как можно обязать медиков с точки зрения этики и морали, а также права, силовыми действиями заставлять пациента идти на операционный стол, только оправдывая тем, что промедление операции
угрожает его жизни. Учитывая такие вопросы законодатель расшифровывает моменты при которых оказание
медицинской помощи не нуждается в согласии больного. Статья 94. Кодекса: «Оказание медицинской
помощи без согласия граждан допускается в отношении лиц:
1) находящихся в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю;
2) страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) страдающих тяжелыми психическими расстройствами (заболеваниями);
4) страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и совершивших общественно опасное
деяние». И как мы видим, здесь отсутствует положение, которое регламентировало бы действия врачей при
отсутствии письменного согласия больного, при угрожающем его жизни состоянии.
Формально, если не вникать во все нюансы рассматриваемого случая, врачи подпадали под действие
нескольких правовых статей.
Статья 80 кодекса РК «Об административных правонарушениях» (далее административный кодекс),
в которой излагается правовая норма: «Несоблюдение порядка, стандартов оказания медицинской помощи,
невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским работником
вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним если это не повлекло причинение вреда
здоровью.»
Здесь отягчающим фактором явилось несвоевременное оказание медицинской помощи (временной
фактор затягивания оперативного лечения). Результатом проводимой медицинской помощи явилась смерть
больного. И действия медицинских работников автоматически подпадают под действие статьи 317 Уголовного Кодекса РК (далее УК РК): 1. «Невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником вследствие небрежного или недобросовестного
отношения к ним, а равно несоблюдение порядка или стандартов оказания медицинской помощи,» пункт 3
« повлекшие по неосторожности смерть человека, - наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с
лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок
до трех лет».
Теоретически, в силу статьи 34 УК РК в которой раскрывается понятие крайней необходимости, медработники могли взять пациента без согласия на операцию. «Не является уголовным
правонарушением причинение вреда охраняемым настоящим Кодексом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей жизни, здоровью, правам и
законным интересам данного лица или иных лиц, интересам общества или государства, если эта опасность
не могла быть устранена иными средствами и при этом не допущено превышения пределов крайней необходимости».
Не вдаваясь в тонкости, а имея однозначный взгляд на наш случай, здесь налицо превышение пределов крайней необходимости. «Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда,
явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстановке, в которой опасность
устранялась, когда правоохраняемым интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем
предотвращенный. Такое превышение влечет за собой ответственность лишь в случаях умышленного причинения вреда».
Разберем детально:
- ножевое ранение имело проникающий характер, без повреждения внутренних органов;
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 233
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
- по физикальным и инструментальным данным состояние было стабильным;
- отсутствие письменного согласия на проведение агрессивного хирургического лечения (лапаротомии) у врачей не было;
- с точки зрения проводимого лечения, риск самой операции (нанесения большего ранения - оперативный доступ) превышал риск от полученного ножевого ранения (как выяснилось после операции);
- операция проводилась целенаправленно. Значит мысль о том, что надо проводить ее у врачей была,
соответственно присутствовало умышленное причинение вреда. Если развивать тему дальше, то здесь также имеет место умышленное причинение вреда в составе
организованной группы (операционная бригада, вплоть до санитарки), что отягчает наказание в виде увеличения срока.
Конечно, законодатель понимает, что существуют профессии которые в силу своей специфики действуют в условиях риска и крайней необходимости, чтобы избежать большей опасности и трагических последствий. С учетом этого в Уголовном Кодексе Республики Казахстан
заложена статья 36: Обоснованный риск.
1. Не является уголовным правонарушением причинение вреда охраняемым настоящим Кодексом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с
риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым настоящим Кодексом интересам.
3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни или здоровью
людей, экологической катастрофы.
Эта статья оправдывает действия врачей, хотя при более детальном рассмотрении этого случая имеются противоречащие обстоятельства с точки зрения законодательства.
Выводы: В настоящее время действия медицинских работников, а особенно лиц ургентной службы,
полностью законодательно не регламентированы. Это оставляет широкий диапазон интерпретаций и различных выводов в правильности действий медиков, как со стороны самого больного и его родственников, так со
стороны надзорных органов (ККМФД), также и со стороны правоохранительных органов. Существует очень
тонкая грань между правомерными действиями врачей и деятельностью подпадающую под гражданскую или
уголовную ответственности. Необходима разработка полного детального юридического пакета действий медицинских работников с учетом сегодняшних реалий гражданского общества.
1.
2.
3.
4.
Литература
Конституция Республики Казахстан
Уголовный кодекс Республики Казахстан
Кодекс Республики Казахстан «Об административных правонарушениях»
Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»
УДК617-089
А. Ш. Смагулова, Р. Т. Сарсенова
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ В РК
АО «Республиканский диагностический центр», г.Астана
В рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики
Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011 - 2015 годыпродолжается поиск путей повышения социальной эффективности различных организационных форм медицинской помощи. Одним из перспективных
направлений современного здравоохранения РК по оказанию медицинской помощи населению, является развитие стационарзамещающих хирургических технологий (амбулаторная хирургическая помощь, центры амбулаторной хирургии, стационары одного дня и т.п.)
Амбулаторное направление в хирургии - это самостоятельное направление со своей идеологией, спецификой, перспективой [1].
Работа хирурга поликлиники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использованию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода, а также исходам лечения [2,10].
Внедрение стационарзамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническом звене имеет высокую
медицинскую и социально-экономическую эффективность [5,6,11]. При таком методе лечения сохраняется
привычный уровень качества жизни пациента в ближайшем послеоперационном периоде; ускоряется темп
медико-социальной реабилитации. Значительное число хирургических больных может быть прооперировано
за счет расширения объема оперативной деятельности в амбулаторных условиях [12,13].
234
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Резко снижается число послеоперационных и внутрибольничных инфекций. Затраты на проведение
лечения уменьшаются в 1,5-4 раза. Сроки нетрудоспособности и случаи первичного выхода на инвалидность
сокращаются [1,4,14].
Опыт западных стран и США в организации хирургических центров огромен. В США первый амбулаторный хирургический центр был открыт в 1969 году [9]. Теперь их более 1250, объем амбулаторной хирургии
возрос на 77% [10,11]. Годовая экономия денежных средств составляет 400 млн. долл. США [15,16].
По РК аналогичных цифр нет. Экономия финансовых средств складывается из прямой и косвенной
экономии [3,6].
Прямая экономия: 1) повышается оборот койки дневного стационара (в среднем на койке дневного
стационара в день получают лечение два-три пациента, а не один, как в круглосуточном стационаре); 2)
значительно сокращаются расходы на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических
подразделений - работа центров амбулаторной хирургии длится 8-10 ч в сутки (вместо 24 ч, как в стационарах); 3) отсутствует работа в ночное время суток и, следовательно, нет необходимости повышать оплату
труда за работу в ночное время [3].
Помимо этого, прямая экономическая эффективность определяется предотвращенным экономическим
ущербом, т. е. разностью в расходах государства при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном
стационаре [5,10].
Косвенная экономия: 1) дорогостоящие койки госпитальных стационароввысвобождаются для
лечения более тяжелых больных; 2) сокращается очередность на выполнение плановых операций; 3) в дневных стационарах оказывается помощь на более ранних стадиях заболевания. Это предотвращает развитие
более тяжелых форм заболеваний и их осложнений.
Основные условия организации центров амбулаторной хирургии:
- высокий профессиональный уровень специалистов;
- целенаправленный отбор больных для хирургического лечения;
- преемственность на всех этапах лечебно-диагностического процесса;
- выверенная тактика хирургического вмешательства и анестезиологического пособия;
- полноценное оснащение ЦАХ;
- четкая организация работы
В современных условиях, многие положения медицины в РК требуют пересмотра, так как бесплатность
медицинской помощи становится весьма проблематичной. Это особенно важно для госпитальных учреждений. По многочисленным данным [1,5,17], около 80% больных хирургического профиля начинают и завершают лечение у хирургов на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Внедрению новых технологий мешают неподготовленность общественного мнения; отсутствие нормативной (законодательной) базы; непроработанность кадрового вопроса (заработная плата врача-хирурга
поликлиники по тарифной сетке ниже зарплаты хирурга стационара).
Низкие тарифы в амбулаторной хирургии,оплата операций и манипуляций по МКБ 9 для преимущественного лечения в дневном стационаре производится в размере 3/4 суммы от стоимости КЗГ[2,5,20].
Организационное развитие амбулаторной хирургии с использованием современных методов малоинвазивных оперативных вмешательств позволяет в настоящее время оказывать населению высоко квалифицированную медицинскую помощь на поликлиническом уровне [1,18,19]. Различные по форме и инфраструктуре центры амбулаторной хирургии (ЦАХ) с палатами дневного пребывания (однодневными стационарами)
демонстрируют убедительные достижения в количественном и качественном отношении во многих областях
хирургии [4,13].
Амбулаторная хирургия неуклонно развивается на основе новых форм организации, предусматривающих перенос технологии из стационара в поликлинические условия, сокращая тем самым экономически
высоко затратные клинико-стационарные койки. Как в организационном, так и оперативном направлениях
развития стационарозамещающей технологии в хирургии, предстоит и в будущем решать многие задачи:
по преемственности стационар-поликлиника, подготовке кадров для общих и специализированных ЦАХ, по
становлению стационаров на дому, рациональному объему оперативных вмешательств, по вопросам юридических прав и защиты врача и пациента и др.
Схема технологической модели современного ЦАХ должна предусматривать следующие основные
направления: организационное, лечебное, научное, учебное. Без них невозможно полноценное развитие и
совершенствование хирургической помощи[8,10]. Организационные аспекты: создание структурных форм
по виду деятельности и территориальному расположению (хирургические, специализированные: флебологические, ортопедические и др.; автономные, госпитальные, поликлинические). Объем специализированной
помощи непосредственно зависит от инфраструктуры учреждения, включающей дневной стационар и стационар на дому. Лечебное: от консультативной функции до выполнения расширенных, более сложных для амбулаторных условий, операций (флебэктомия, грыжесечение и т.д.). Научное: внедрение новых лекарственных
средств и способов оперативного лечения, научный анализ. Учебное: подготовка специалистов (первичное
и последипломное образование). В стационарзамещающие технологии активно внедряются эндоскопические
вмешательства, квантовая хирургия, радиоволновая хирургия, способствующие как расширению объемов
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 235
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
операций, так и снижению послеоперационных осложнений [2,13,21].
Современная поликлиническая хирургия, являясь определенной альтернативой стационарной хирургии, накопила клинико-организационный опыт в деятельности новых амбулаторно-структурных форм с однодневными и дневными стационарами, стационарами на дому, развитие которых и внедрение в медицинскую
практику должно стать стратегией государственного здравоохранения.
Литература
1. Возможности амбулаторной хирургии / А.Б. Белевитин, В.В. Воробьев, А.В. Безуглый и др. // Хирургия. 2010. - №3. - С. 49-51.
2. Анализ работы амбулаторных хирургических отделений и перспектива их развития / И.Б. Раннев, С.С. Наумов, Р.Х. Магомадов, Б.Н. Башанкаев // Здравоохранение. - 2005.№11. - С. 36-40.
3. Низамов, Ф.Х. Хирургия поликлинического врача / Ф.Х. Низамов. Тюмень: Изд-во Тюменской гос. мед.
акад., 2002. - 280с.
4. Мосиенко Н И, Кутин А. А, Магомадов Р. X., Наумов С С. Медицинская и экономическая эффективность работы центра амбулаторной хирургии / Н.И. Мосиенко, А.А. Кутин, Р.Х. Магомадов, С.С. Наумов // Российский
медицинский журнал. - 2001. - №5. - С. 9¬11.
5. Воробьев, В.В. Перспективы совершенствования специализированной амбулаторной хирургической помощи / В.В. Воробьев, А.В. Безуглый // Амбулаторная хирургия. - 2002. - №4. - С. 8-9.
6. Карташов, В.Т. Механизм перераспределения ресурсов с госпитального звена на амбулаторное / В.Т. Карташов, В.А. Жуков // Экономика здравоохранения. - 2000. - №12. - С. 25-29.
7. Галстян, Г.Р. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации /
Г.Р. Галстян, И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2009. - №1(42). - С. 4-7.
8. Гурьева, И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дис... докт. мед. наук / И.В. Гурьева; Рос. мед. акад.
последипломного образования. - Москва, 2001. - 278с.
9. Orkin, F. K. Growth and Location of US Ambulatory Surgery / F.K. Orkin // International Congress on Ambulatory
Surgery. - London, 1997. - P. 1980-1995.
10. Toftgaard, C. International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice / C. Toftgaard, G. Parmentier // International Association for Ambulatory Surgery: Day surgerydevelopment and practice. - London, 2006.
- P. 35-60.
11. Mussa, A. The Importance of a Day-Surgery Unit in the Organisation Model of a Specialistic Surgical Division / A.
Mussa // International Congress on Ambulatory Surgery. - London, 1997. - P. 1970-1975.
12. Jarrett, P.M. The development of ambulatory surgery and future challenges / P.M. Jarrett, A. Staniszewski // International Association for Ambulatory Surgery: Day surgery - development and practice. - London, 2006. - P. 89-124.
13. Noldeke, St. Surgical Efficiency and Economy (SEE) / St. Noldeke // Proceedings of the 3rd World Conference. Kiel, 1997. - P. 190.
14. Lemos, P. The economic benefits of ambulatory surgery relative to inpatient surgery for laparoscopic tubal ligation
/ P. Lemos, A. Regalado, D. Marques // Ambul. Surg. - 2003. - Vol. 10. - P. 61-65.
15. Castoro, C. Ambulatory Surgery: Current Status and Future Trends / C. Castoro // East and Centr. Afr. J. Surg. 2006. - Vol. 11(1). - P. 67-68.
16. Dunn, D. Pre-operative assessment criteria and patient teaching for ambulatory surgery patients / D. Dunn //
Journal of Perianesthesia Nursing. - 1998. - Vol. 13(5). - P. 274-91.
17. Nicoll, J.H. The Surgery of infancy / J.H. Nicoll // Br. Med. J. - 1999. - Vol. 2. - P. 753-755.
18. Robert, L. Day Surgery- National and International from the Past to the Future / L. Robert // J. Ambulatory Surgery. - 2006. - Vol. 12. - P. 143-145.
19. Yeng, Y.P. Survey on post-operative pain control in ambulatory surgery in Hong Kong / Y.P. Yeng, F.L. Cheung,
A.Y.W. Chun // Journal of Ambulatory Surgery. - 2002. - Vol. 10. - P. 21-24.
20. Приказ МЗ РК от 11 февраля 2014 года №77«Об утверждении Правил оплаты за оказанные медицинские
услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемые за счет средств
республиканского бюджета».
21. Roger, L.S. Organized programs to prevent lower-extremity amputations / L.S. Rogers, N.I. Bevilacqua // J. Am.
Podiatr. Med. Assoc. - 2010. - Vol. 100, №2. - P. 101-104.
236
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК 616.346.2-002-089:612.171.7
Г. М. Тастанова1, В. А. Волоконцев1, С. М. Ибрагимов1, К. Е. Садвакасов2, Р. Х. Эргешов 1
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНОГО С ДЕКСТРОКАРДИЕЙ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Карагандинский государственный медицинский университет1, г.Караганда
ОВВК ДВД Карагандинской области, г.Караганда2
Согласно литературным данным, левосформированное праворасположенное сердце, за немногими исключениями, является составной частью полного обратного расположения внутренних органов.[1] При этом
левое легкое состоит из трех долей, правое- из двух долей. Точно также и расположение внутренних органов является зеркальным изображением нормального: в левой половине располагается желчный пузырь и
печень, при чем его левая доля значительно больших размеров, чем правая; здесь также лежат восходящая
толстая кишка, слепая кишка и червеобразный отросток; в левой половине брюшной полости располагается
селезенка, желудок и нисходящая толстая кишка.[3]
Частота данной аномалии, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах и составляет одно наблюдение на 6000 или 35000 взрослых людей (Le Wald, 1925;Torgersen, 1950; Merklin, Varano, 1963).
[2] Истинную частоту аномалий установить чрезвычайно трудно, так как она обычно изучается в выборочных
группах, например у военнослужащих, госпитализированных больных и т.д.[5]
В клинику хирургических болезней №1 КГМУ на базе ОМЦ г.Караганда обратился пациент 1994 г.р.с
жалобами на боли в правой подвздошной области и общую слабость. Из анамнеза заболевания стало известно, что пациент заболел за 12 часов до обращения, когда стал отмечать боли в правой подвздошной области.
За медицинской помощью в первые часы заболевания не обращался, самостоятельно принимал аналгетики с
кратковременным положительным эффектом. В динамике болевой синдром нарастал, присоединилась общая
слабость, пациентом была вызвана скорая помощь, доставлен в приемный покой ОМЦ, госпитализирован в
хирургическое отделение.
Из анамнеза жизни: Пациент состоит на «Д» учете у эндокринолога по поводу врожденного гипотиреоза, по этой же патологии имеет инвалидность 3 группы. Кроме того, в анамнезе аллергические реакции в
виде сыпи на новокаин, лидокаин, церебролизин, лидазу, витамины группы В и алоэ.
При объективном обследовании: общее состояние пациента средней степени тяжести за счет болевого
синдрома. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечались
положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный во всех отделах. Стоит отметить, что расположение верхушечного толчка отмечалось в пятом межреберье по парастернальной линии. АД 120 и 80 мм.рт.ст., пульс 82 ударов в минуту.
Учитывая данную находку, больному проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки (рис
1.), на которой выявлена- декстрокардия. В дальнейшем назначено ультразвуковое исследование органов
брюшной полости для определения топографии органов, в ходе которого аномалий расположения органов
брюшной полости не выявлено.
Рисунок 1.
В общем анализе крови: гемоглобин 154 г/л, ЦП 0,92, эритроциты 5,0х1012 , гематокрит 45,5, СОЭ 12,
лейкоциты 15,4х109 л-14, с-78, м-5,п-2,э-1.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 237
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Общий анализ мочи в пределах нормы.
На ЭКГ- нормограмма, вертикальная электричиская ось, ритм синусовый, пульс 80-81 ударов в минуту.
Больной по экстренным показания взят на оперативное лечение с диагнозом: Острый аппендицит и
сопутствущей патологией Врожденный гипотереоз. Декстрокардия. Оперативных доступом Волковича-Дьяконова больному произведена типичная аппендэктомия без технических трудностей. Диагноз после операции:
Острый флегмонозный аппендицит. Врожденный гипотереоз. Декстрокардия. Послеоперационный период
протекал благоприятно и на 6 сутки больной выписан из стационара с улучшением для амбулаторного долечивания.
Описанный случай острого аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка в сочетании с декстрокардией был единственным на 726 пациентов, пролеченных по поводу острого аппендицита за период с 2012 по 2014гг. в хирургическом отделении ОМЦ, и составил 0,13%, что находит свое подтверждение в литературных источниках о возможном нормальном
расположении органов брюшной полости у пациентов с декстрокардией, в виде редкого исключения.[4]
Литература
1. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.: М.: Медицина 1987г.
2. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов/ пер. англ. М.: Медицина , 1980
3. Кригер А.Г. Острый аппендицит. М.: Медпрактика, 2002г.
4. Бараев Т.М. Еще раз о катаральном аппендиците. Казанский медицинский журнал, 2003 том 84, №2
5. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Учебное пособие для медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов, практических врачей – М., Медпрана, 2002 г.
УДК 616.62-008.22
И. А. Ташев, А. М. Садыков , Н. М. Кеулимжаев , Е. С. Бекмуратов
МЕТОДЫ ОДНОВРЕМЕННОЙ КОРРЕКЦИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
И РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
АО «Национальный научный медицинский центр», г.Астана
Эректильная дисфункция (ЭД), как и расстройства мочеиспускания (РМ), явление, более характерное
для лиц мужского пола. Рост вероятности появления этих состояний и их связь с возрастом отмечены в целом
ряде исследований. Как показывает клиническая практика, обе дисфункции развиваются самостоятельно,
однако их причины часто совпадают: хронический стресс, нарушения метаболизма, циркуляторная гипоксия.
Вместе с этим дисфункция нижних мочевых путей и ЭД существенно снижают качество жизни, оказывая взаимоотягощающее влияние.
Проявление в последние годы интереса исследователей к этим проблемам не случайно, и согласно
имеющимся данным ЭД в большинстве случаев является симптомом заболеваний или их проявление (сахарный диабет, атеросклероз, нарушение обменных процессов самого различного генеза, нарушения периферического кровообращения и т.д.). С некоторым допущением можно говорить и том, что РМ также является
симтомом этих заболеваний или состояний, хотя патогенез ЭД и РМ различаются.
Целью нашего исследования стал анализ клинических и уродинамических эффектов у пациентов с ЭД
при длительной терапии ИФДЭ 5-го типа(силденафил-«Максигра»).
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилась группа пациентов - 28 мужчин в возрасте
от 31 года до 67 лет (среднее значение - 46 лет), - обратившихся за помощью в отдел урологии АО «ННМЦ»
в связи с ЭД и имевших РМ разной степени выраженности. Предварительное о6следование включало: анализ
гормонального фона (с обязательным определением уровня тестостерона), домашнюю 3-суточную урофлоуметрию. Оценка симптомов проводилась по таблицам IPSS и МИЭФ-5, качество жизни оценивали по шкале
качества жизни QOL (Quality Of Life). До начала лечения при необходимости гормональный фон пациентов
корригировали назначением заместительной гормонотерапии.
ИФДЭ 5-го типа (Максигра) назначали на 6 недель в режиме монотерапии, затем пациентов переводили на длительное лечение а1-адреноблокаторами. При дальнейшем введении al-адреноблокаторов (до 6
месяцев) максигру рекомендовали принимать периодически по мере необходимости, но не реже 1 раза в
неделю. Дозировка ИФДЭ 5-го типа (Максигра) составила 25 мг ежедневно в одно и то же время (вечером).
Результаты исследования: На фоне терапии было отмечено статистически значимое снижение
средней оценки по таблице международной шкалы оценки простатических симптомов (IPSS) с 14,7 до 5,6
балла. Следует отметить, что средняя степень выраженности РМ (8-18 баллов) зарегистрирована у 7 пациентов, еще у 6 больных отмечены выраженные РМ (более 18 баллов). Обструктивная симптоматика (в среднем
8,4 балла) на нашем материале сочеталась с ирритативной (в среднем 6,2 балла). Оценка проводилась по
238
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
таблице IPSS с учетом результатов домашней урофлоуметрии, что позволило более объективно подойти к
определению тяжести РМ. Часть ячеек таблицы заполнялась на основе объективных данных (ночная поллакиурия, промежутки между мочеиспусканиями, прерывистая струя мочи). Во время проведения анализа
мы столкнулись с интересным явлением, подтверждающим, хотя и косвенно, ограничения шкалы IPSS при
оценке обструктивного мочеиспускания. Так, пациенты отмечали наличие слабой струи мочи, но формально
при домашней урофлоуметрии значения оценки располагались в средних центральных областях. В то же
время абсолютные объемы выпущенной мочи были значимо снижены по сравнению с возрастной нормой. С
нашей точки зрения, этот парадокс объясняется тем, что у пациентов с эректильной дисфункцией имелось
уменьшение значений среднеэффективных объемов мочи, а поскольку ее поток жестко связан с объемами,
то в абсолютном выражении действительно происходило падение объемных скоростей. Вместе с этим пациенты отмечали, что иногда, несколько раз в сутки поток был вполне нормальным. Формально на шкале
отмечалось значение «слабая струя мочи почти всегда», что косвенно указывало на инфравезикальную обструкцию, а в действительности мы имели дело с уменьшением функциональной емкости мочевого пузыря.
Особенно данный факт значим для лиц 60 лет и старше, когда вышеуказанную симптоматику, так же как и
нарушение эрекции, приписывают аденоме простаты. В ходе детального обследования таких пациентов нами
установлено, что инфравезикальная обструкция у них отсутствовала, и лечение, направленное на уменьшение размеров простаты, в данной ситуации не показано. Положительная динамика была зарегистрирована по
всем категориям симптомов, что подтвердило наши предположения относительно отсутствия анатомической
инфравезикальной обструкции мочевых путей. Клинический результат, а именно динамика «обструктивной
симптоматики», оказался более значимым, однако также уменьшилась выраженность и ноктурии, что немаловажно в плане улучшения качества жизни. Примечательно, что изменилось соотношение «обструктивных» и
«ирритативных» симптомов вследствие того, что выраженность «обструктивной симптоматики» уменьшилась
с 8,4 до 2,3 балла, т.е. на 73%.
При повторном урофлоуметрическом мониторинге отмечена положительная динамика значений потока мочи, и в частности восстановление зависимостей «объем-поток», перемещение большинства урофлоуграмм в более высокую область Ливерпульской номограммы. Заполнение таблицы IPSS также проводилось
частично на основе результатов уродинамического мониторинга. Исходя из предложенной концепции сосудистой терапии РМ и ЭД, вполне закономерна динамика обеих дисфункций.
Для подтверждения этого проводились регистрации симптоматики согласно рекомендациям по заполнению опросника МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции - 5 вопросов). Этот опросник
позволяет количественно оценить динамику эректильной функции, следовательно, представляет собой измерительный инструмент. Здесь следует оговориться, что оценивать эректильную функцию крайне сложно
ввиду целого ряда объективных трудностей. Как ни странно, но пока не существует никаких достоверных
количественных оценок «аппаратного измерения», а все имеющиеся (допплерография, риджискан-тест и др.)
отражают лишь отдельные стороны процесса, и то далеко не всегда объективно ввиду методических и метрологических погрешностей. Именно поэтому мы использовали самую простую и на сегодняшний день наиболее
надежную систему количественной оценки - МИЭФ-5.
Изменения коснулись и симптомов ЭД. Особенно следует отметить, что способность к проведению
полового акта, равно как и удовлетворенность коитусом отмечена выраженной положительной динамикой.
Только один пациент не зафиксировал здесь положительных сдвигов. Повторная регистрация симптомов
проводилась также с учетом показателя качества жизни. В целом динамика шкалы QOL характеризовалась
снижением показателя с 4,5 до 3,7 балла. Здесь следует отметить, что ЭД оказывает существенное влияние
на качество жизни, но устранение симптомов РМ существенно для этого показателя, поскольку возвращает
комфорт жизни. Кроме того, все пациенты выразили желание продолжать лечение, и в частности в связи с
тем, что опасались возвращения ЭД. В каждом третьем случае эректильная функция по МИЭФ-5 оценивалась
после лечения на уровне 22 баллов и более, что означало практически ее восстановление.
Этот момент требует пояснений. Заполнение таблиц оценки симптоматики проводилось после курса
терапии, когда были отменены все препараты, оказывающие влияние на мочеполовую систему. Исключение
фармакологического фактора позволяет говорить именно об устранении ЭД, а не о временном улучшении
эректильной функции на фоне приема препарата максигра или а1-адреноблокаторов. Важно то, что у больных происходит и восстановление мочеиспускания, и улучшение эрекции на фоне сосудистой терапии в сочетании с максигрой, и отмена препаратов не приводит к потере полученного эффекта.
Примечательно, что контроль мочеиспускания проводился многократно с помощью дневников, и в
течение года нами не обмечено ни одного случая рецидива дисфункции нижних мочевых путей. Вместе с тем
у каждого третьего пациента была зарегистрирована некоторая нестабильность эректильной функции, которая, по нашему мнению, была связана с проблемами семейной жизни и прямым образом касалась вопросов
лечения.
Динамика качества жизни, как показатель сугубо субъективный, отразил отношение пациентов к имеющимся у них проблемам мочеиспускания и эрекции. Но сказать, с чем именно связано улучшение показателя, оказывается затруднительным, поскольку на фоне проводимой терапии меняются сразу несколько компонентов. Здесь и улучшение самочувствия, появление желания активизировать половую жизнь, улучшение
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 239
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
сатисфакции, улучшение самой эректильной функции, а также уменьшение ночной и дневной поллакиурии,
исчезновение императивных позывов и появление комфортности мочеиспускания.
Домашний флоуметрический мониторинг подтвердил положительную динамику и, в частности, в плане
минимальных объемов: рост, в среднем от 48 до 77 мл. Среднеэффективные объемы изменились мало, произошло перераспределение выпущенных объемов мочи в область 100-200 мл, но вместе с этим максимальные
объемы выросли с 458 до 542 мл.
Изменение структуры мочеиспускания наблюдалось уже через 4 недели лечения, а еще через 4 недели
эти изменения стали статистически значимыми. Сравнение структуры мочеиспускания до и после терапии
указывает как на изменение встречаемости различных объемов, так и на динамику вероятности попадания
величин максимальных потоков в поля Ливерпульской номограммы. При этом особо следует отметить, что
1-2-кратная урофлоуметрия в принципе не способна объективизировать изменения микционного цикла. Наличие уникальной методики и аппаратуры позволяет не только зарегистрировать эти изменения, но сравнивать показатели мочеиспускания в динамике. Именно поэтому данный способ оценки был применен нами для
объективизации изменений нижних мочевых путей при назначении ИФДЭ-5(максигра).
Обсуждение полученных данных: Важным является рассмотрение общих сторон патогенеза симпатозависимых поражений (сосудистый компонент), приводящих к нарушениям уродинамики нижних мочевых путей и ЭД. Повышение тонуса симпатической ветви нервной системы приводит к спазму сосудов, а при
длительной и системной симпатикотонии закономерно возникает нарушение регионарного кровообращения.
Мочевой пузырь в данном случае является органом-мишенью, поскольку расстройства пузырного кровообращения, как следует из исследований клинически проявляются именно уменьшением функциональной емкости, появлением ноктурии и закономерным снижением микционных показателей.
Вместе с тем, у каждого третьего пациента была зарегистрирована некоторая нестабильность эректильной функции, которая, по нашему мнению, была связана с проблемами семейной жизни и прямым образом не касалась вопросов лечения. Спазм сосудов мочевого пузыря и формирующаяся на этом фоне
циркуляторная гипоксия детрузора приводит к нарушению биоэнергетики гладких мышц и перегрузке гладкомышечных клеток кальцием. Именно этот момент приводит к нарушению расслабления детрузора, что
клинически проявляется симптоматикой РМ.
Но этот процесс является, по меньшей мере, регионарным и точно такие же изменения следует ожидать и в других сосудах органов малого таза. Развитие эректильной дисфункции происходит медленно, что
вполне объяснимо с описанных позиций. Длительно существующий спазм сосудов формирует условия для
развития ЭД, а это само по себе приводит к нарушению выработки оксида азота. На этом звене патогенеза
начинается следующий акт драматической пьесы, а кульминацией становится прогрессирование нарушений
кровообращения в мужской половой системе в целом. Если принимать во внимание, что нарушения уродинамики и эрекции имеют, по сути, близкие патогенетические механизмы, если даже не утверждать, что это
единый механизм, то восстановление регионарного кровообращения должно отразиться как на течении дисфункции мочевого пузыря, так и на ЭД.
Использование а1-блокаторов у мужчин с ЭД имеет патогенетическую основу, как указывалось выше. В
мировой литературе можно найти указания на проводимые в этом направлении исследования, в которых отмечено положительное влияние данных препаратов на сексуальную функцию и половое влечение у пациентов с аденомой простаты, причем независимо от возраста. Это говорит также и о том, что эректильная функция является своего рода индикатором, показателем здоровья мужчины. Исследования весьма убедительно
показывают, что, если симптомы со стороны нижних мочевых путей неспецифичны и могут появляться при
совершенно различных заболеваниях (аденома простаты, простатит, нарушения иннервации), то правомерен
вопрос об общих механизмах их формирования. Анализ мочеиспускания будет неполным, если судить только
по показателю среднеэффективного объема. Состояние резервуарной функции мочевого пузыря очень точно
характеризуется так называемой структурой мочеиспускания. С учетом того, что нами использована методика домашней урофлоуметрии с вычислением микционной структуры, сами по себе значения выпущенного
объема мочи оказывается менее значимыми без соответствующих значений скорости опорожнения мочевого
пузыря.
Безусловно, что назначение ИФДЭ-5(максигра) для коррекции мочеиспускания может оказаться экономически неэффективным, но при длительном назначении в целях коррекции ЭД вполне применимым и
обоснованным, имеющим положительное влияние на мочевую систему. Данное направление в настоящий
момент остается малоизученным, поскольку наиболее известный из ИФДЭ-5 (максигра) несмотря на сравнительно большой опыт применения, как средство улучшения микционных показателей не оценивался. Однако учитывая общие патогенетические звенья рассматриваемых дисфункций, закономерно предположить
комплексное влияние подобной терапии на на ЭД (вплоть до ее полного устранения), так и на расстройства
мочеиспускания.
Нами обнаружен следующий эффект: назначение силденафила (максигра) меняло структуру мочеиспускания.. Мочеиспускание меняется в сторону более высоких значений потоков, соотнесенных к полученным объемам. Поскольку никаких данных о влиянии максигра на сфинктер или шейку
мочевого пузыря в литературе нами не обнаружено, равно как не было ничего подобного выявлено при
240
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
проведении широкомасштабных исследований, посвященных этому препарату, остается сделать предположение о втором механизме действия. Клинически он проявляется улучшением мочеиспускания в
фазу опорожнения, связанным непосредственно с детрузором, с его сократительной способностью. Именно поэтому данный эффект нами расценен как следствие прямого воздействия максигра на детрузор. Изменение структуры скоростей совершенно объективно показывает, что происходит повышение показателей максимального потока мочи и перемещение этих величин в более высокие поля номограммы.
После обработки результатов флоуметрического мониторингового неинвазивного обследования стало совершенно ясно, что нами получены уродинамические доказательства влияния ИФДЭ-5(максигра) на мочеиспускания. Очень важно и то, что при опросе больные отметили, что мочиться действительно стало легче.
Весьма примечательно, что после проведения длительной терапии ИФДЭ-5(максигра) был отмечен непропорциональный рост потоков мочи и ее объемов. Важен не просто рост потоков, а именно непропорциональный
рост, т.е. при условно тех же объемах мочеиспускания более высокие значения объемной скорости. Данный
эффект положительно отражается на клинической симптоматике, хотя монотерапия, разумеется, не может
быть столь эффективной, как комбинированное лечение. Тем не менее рассматривая данный эффект даже
вне патогенетической модели, появляются основания для вывода, что при длительном назначении максигра
начинает проявляться его «тканевой» эффект. Разумеется, это не входило в план нашего исследования, но
может оказаться вполне естественным, если учитывать историю создания данного лекарства.
В ходе исследования установлено, что на фоне приема максигра одновременно происходило восстановление мочеиспускания и устранение симптомов ЭД. Длительность назначения и дозировка этого препарата, даже в режиме монотерапии, оказали влияние на показатели мочеиспускания, что подтверждено
метрологически обеспеченным способом. Это существенно для разработки вариантов лечения ЭД и РМ с
помощью ИФДЭ-5(максигра). Трое пациентов выразили желание продолжать терапию в режиме периодического приема в дальнейшем.
Наше исследование показывает, что комбинированное лечение с применением ИФДЭ-5(максигра) имеет перспективу для коррекции ЭД и РМ. Длительное применение максигра, как средства вегетотропного и одновременно «тканевого», обеспечивает двойной эффект в плане указанных дисфункций, при этом коррекция
оказывается весьма стабильной. Не является открытием и то, что нейроурологическая основа обеих дисфункций просматривается достаточно четко - управляющие сегменты спинного мозга на уровне S1-S4 отвечают
как за эрекцию, так и за вегетативный контроль над структурами тазового дна, следовательно, частично - и
за микционный цикл. Поэтому неудивительно, что у больных с эректильной дисфункцией возникают уродинамические нарушения. Немаловажно и то, что в последние годы все чаще появляются сообщения о том, что
максигра обладает и сосудистым механизмом действия, что может принципиально изменить представление о
возможностях комбинированной терапии и ЭД и РМ. Однако единый метод лечения пациентов, страдающих
от обеих дисфункций, пока находится в стадии разработки.
Сексуальные дисфункции у пациентов с расстройствами мочеиспускания, как показывает анализ литературы последних лет, являются актуальными для современной андрологии. Вместе с этим следует отметить
отсутствие оптимальной количественной системы оценки симптоматики сексуальных дисфункций, поскольку
системы, имеющиеся в распоряжении (МИЭФ-5), весьма несовершенны.
Заключение: Длительное назначение препарата Максигра у больных с эректильной дисфункцией
приводит к частичному, а в ряде случаев - к полному восстановлению эректильной функции. Параллельно с этим улучшается мочеиспускание: отмечается рост среднеэффективных объемов мочи и изменяется
структура объемного и скоростного профилей. Это указывает на возможность применения препаратов класса
ИФДЭ-5(максигра) не только для устранения ЭД, но и расстройств мочеиспускания у пациентов, имеющих
нарушения эрекции. Данное направление является принципиально новым и требует дальнейшего изучения с
позиции нейроурологии. Список литературы
1. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, Zusman RM. ACC/AHA expert consensus document. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. American College of Cardiology/American
Heart Association. J Am Coll Cardiol. 1999 Jan;33(1):273-82.
2. Погадаев, В. «Как лечатся малайзийцы» — в «Азия и Африка сегодня». Москва: Российская академия наук,
N 9, стр. 55-60.
3. Импотенция // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—
1907.
4. Romeo J.H., Seftel A.D., Madhun Z.T., Aron D.C. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. // J Urol.– 2000.–Vol.163, N.3.–P.788–791.
5. Naya Y., Mizutani Y., Ochiai A., et al. Preliminary report of association of chronic diseases and erectile dysfunction
in middle–aged men in Japan. // Urology.– 2003.–Vol.62, N.3.–P.532–536. Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 241
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК: 616.329-002:617-089.844
И. А. Ташев, Ж. А. Доскалиев , С. Т. Тилеуов , Н. Н. Турсынбаев , Р. Ж. Канаев
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Внедрение новых технологий в медицинскую практику привело к совершенствованию методов диагностики и хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Данная патология
является наиболее частой причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [2,3]. Сочетание ГПОД
и ГЭРБ среди других заболеваний пищеварительного тракта, занимает 2-3 место, уступая таким распространенным патологиям, как язвенная болезнь и холецистит [1,4,5].
На сегодняшний день насчитывается более 50 различных методик хирургической коррекции ГПОД
и ГЭРБ, основанные на операциях, предложенных Ниссеном (Nissen R., 1956) и Тупе (Toupet A., 1963) [7,8].
Использование эндовидеохирургической техники для выполнения этих вмешательств, позволило снизить инвазивность и добиться лучших послеоперационных результатов [2].
Однако, несмотря на многочисленные публикации об эффективности того или иного способа хирургической коррекции ГПОД и связанной с ней ГЭРБ, в доступной литературе нами не установлены единого
мнения по превосходству использования каждой из них.
Материал и методы исследования. В основу работы положен опыт хирургического лечения 271
пациентов с ГПОД в сочетании с ГЭРБ, находившихся в хирургическом отделе АО «Национальный научный
медицинский центр» (ННМЦ) МЗ РК (г. Астана), в период с 2007 по 2014 гг. Из них женщин было 141, мужчин
- 130. Возраст пациентов колебался от 21 до 72 лет. Распределение больных по полу и возрасту приведено
в таблице №1.
Таблица №1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Возраст пациентов
Число пациентов
женщины
мужчины
Количество
%
Количество
%
Количество
%
до 30 лет
(молодой возраст)
13
4,8
4
1,5
9
3,3
до 45 лет
(зрелый возраст)
111
40,9
46
17,0
65
23,9
до 60 лет
(средний возраст)
136
50,2
84
31,0
52
19,2
до 75 лет
(пожилой возраст)
11
4,1
7
2,6
4
1,5
Итого:
271
100%
141
52,1
130
47,9
Как видно из таблицы № 1, распространенность данного заболевания в зависимости от пола не выявила достоверной разницы между женщинами (52,1%) и мужчинами (47,9%).
Однако, основную часть пациентов - 252 (93%) составили люди трудоспособного возраста (от 21 до
60 лет).
Таблица №2. Распределение пациентов в зависимости от формы ГПОД
Формы ГПОД
Кардиальная
Кардиофундальная
Аксиальная
Субтотальная
Тотальная
Параэзофагеальная (фундальная)
Итого:
Количество
105
132
27
1
6
%
38,7
48,7
10,0
0,3
2,3
271
100%
Как видно из таблицы № 2. Согласно классификации Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина (1967 г.), все
больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили - 265 (97,8%) пациентов с аксиальной формой ГПОД, а вторую группу - 6 (2,2%) больных с параэзофагеальной формой, у которых наблюдали только
формирование фундальной ГПОД.
242
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
У пациентов первой группы были диагностированы: кардиальная форма заболевания - у 105 (38,7%);
кардиофундальная - у 132 (48,7%); субтотальная - у 27 (10,0%) и тотальная - у 1 (0,3%).
Таблица №3. Распределение пациентов с ГПОД по видам осложнения (ГЭРБ)
Количество
%
Пищевод Баррета
Виды осложнения ГПОД
25
9,3
Укороченный пищевод
21
7,7
Эрозивный рефлюкс-эзофагит
99
36,5
Неэрозивный рефлюкс-эзофагит
110
40,5
Пептическая язва пищевода
6
2,3
Респираторные осложнения
7
2,5
Пептическая стриктура пищевода
3
1,2
271
100%
Итого:
Всем пациентам были выполнены различные способы антирефлюксных операций, в сочетании с хиатопластикой. Операции выполнялись с помощью видеолапароскопических стоек Wolf и Karl Storz (Germany) с
применением электрохирургической оборудования ERBE (Germany).
Таблица №4. Распределение пациентов в зависимости от вида выполненного вмешательства
Количество пациентов
Виды операций
женщины
%
мужчины
%
Всего
%
132
48,7
113
41,7
245
90,4
6
2,1
5
1,9
11
4,0
Лапароскопическая фундопликация по
Toupet с фиксацией манжетки
к ножкам диафрагмы
8
3,0
7
2,6
15
5,6
Итого:
146
53,8
125
46,2
271
100%
Лапароскопическая фундопликация
по Nissen
Лапароскопическая фундопликация по
Toupet без фиксации манжетки
к ножкам диафрагмы
Как видно из таблицы №4, 245 (90,4%) пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen. Причем 11 (4,4%) больным с субтотальными формами ГПОД операция Nissen была дополнена
с ненатяжной хиатопластикой с применением сетчаточных и сосудистых эндопротезов (в 3 случаях с применением сосудистого протеза фирмы «Vascutek», в 7 случаях сеткой фирмы «Ultra-Pro» и в одном - фирмы
«ETHICON»). Операция Toupet (задняя парциальная фундопликация) выполнена у 26 (9,6%) пациентов. При
этом у 11 (4,0%) больных, данное вмешательство было произведено без фиксации фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы, у 15 (5,6%) – с фиксацией.
Длительность операции колебалась от 41 до 248 мин, составляя в среднем 115±38,3 мин. Следует
отметить, что продолжительность вмешательства зависела от квалификации хирурга и периода освоения
методики антирефлюксных вмешательств с помощью лапароскопической техники.
Результаты и их обсуждение:
Исходы выполненных антирефлюксных операций оценивали на основании изучения данных непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов.
Непосредственные результаты вмешательств были изучены у всех 271 пациентов в сроки пребывания
в стационаре (3-7 дней). При этом оценивали выраженность болей в области послеоперационных ран и за
грудиной, наличие дисфагии, отрыжки, регургитации и изжоги. Результаты расценивались как: хорошие,
удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошими считали результаты, когда имелись жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран и за грудиной, которые проходили в раннем послеоперационном периоде, без применения наркотических анальгетиков.
Удовлетворительными считали результаты, когда у пациентов имелись выраженные боли за грудиной,
которым потребовалось применение наркотических анальгетиков, а также наличие временной дисфагии и
изжоги, потребовавшие проведения консервативной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 243
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Неудовлетворительными, считали результаты, при котором наблюдались послеоперационные осложнения, такие как: кровотечение из области мобилизации коротких желудочных сосудов; стойкая дисфагия,
требующая проведения баллонной дилатации в раннем послеоперационном периоде.
Лучшие антирефлюксные результаты (отсутствие изжоги и регургитации) были получены у больных
после ЛФN. Однако в данной группе имелась послеоперационная временная дисфагия, наблюдавшаяся у 28
(11,4%) больных. Для определения явлений дисфагии, на следующий же день после операции разрешали
питье после удаления назоэзофагогастрального зонда, а на третий - принятие жидкой пищи. При этом у
пациентов возникала временная дисфагия в виде незначительного затруднения прохождения жидкой пищи.
При этом у 23 (82,2%) пациентов дисфагия купировались полностью через 3-5 дней после операции (т.е. в
раннем послеоперационном периоде), без медикаментозной коррекции. У 5 (17,8%) пациентов для купирования потребовалось проведения консервативной терапии. Загрудинные боли, имевшие место у 18 (7,3%)
пациентов, проходили после применения ненаркотических анальгетиков (кетанов, кетонал, кетотоп и др.) в
течение первых 3 суток.
Основными симптомами ГПОД в сочетании ГЭРБ после лапароскопической коррекции по Toupet (ЛФТ)
были боли за грудиной, регургитация и изжога, наблюдавшиеся в раннем послеоперационном периоде. Выраженность той или иной жалобы пациента зависели от вида модификации операции Toupet. Выраженные боли
за грудиной отмечалась у 2 (7,7%) больных, перенесших ЛФТ без фиксации манжетки к ножкам диафрагмы,
тогда как у пациентов перенесших ЛФТ с фиксацией, данный симптом выявлялся у 4 (15,4%). Если больным
без фиксации манжетки, для купирования болевого синдрома назначались ненаркотические обезболивающие, то пациентам с фиксацией манжетки, потребовалось назначение наркотических анальгетиков в течение
первых 2-3-х суток.
Изжога наблюдалась у 3 (11,6%) больных, перенесших ЛФТ без фиксации, тогда как у пациентов с
фиксацией манжетки этот симптом наблюдался у 1 (3,8%) пациента. В связи с этими жалобами больные
получали консервативную терапию - парентерально, в течение первых 5 суток с удовлетворительными результатами.
Все больные после лапароскопической фундопликации выписались на 3-7 сутки после операции. Боли
за грудиной, имевшие место у 4 (15,4%) пациентов после ЛФТ с фиксацией манжетки, носили более стойки
характер и потребовали применение наркотических анальгетиков. Выраженность болевого синдрома, у пациентов, перенесших ЛФТ с фиксацией манжетки, по-видимому, связано с вовлечением в шов нервных элементов ножек диафрагмы. Причиной сохранения регургитации и изжоги, по нашему мнению, является частичная
фундопликация, производимая при ЛФТ, во всяком случаи, в ближайшие сроки после операции.
Таким образом, хорошие непосредственные результаты были получены у 219 (80,8%) пациентов, удовлетворительные - у 52 (19,2%). Неудовлетворительных результатов не было.
Выводы:
Лапароскопическая фундопликация Nissen и Toupet являются эффективными методами коррекции
ГПОД в сочетании ГЭРБ. При этом значительно снижается травматичность операции и сокращаются сроки
пребывания больных в стационаре.
Лапароскопический доступ при ГПОД в сочетании ГЭРБ, с сопутствующим хроническим калькулезным
холециститом, позволяет выполнить одномоментную коррекцию этих заболеваний без расширения объема
вмешательства.
Литература
1. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Анисимов М.А., Щербаков С.А. Выбор метода оперативного вмешательства
при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите // Московский хирургический журнал
– 2008 – № 3(3) – с. 20-27.
2. Аушев М.К. – Антирефлюксная эндовидеохирургическая операция по методу Hill при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы. – автореф. дисс. канд. мед.наук., - Хабаровск, 2008 – 28 с.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //
приложение РМЖ – 2003 – Т.5, № 2 – с. 43-48.
4. Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит терапия или хирургия // Эндоскопическая хирургия. – 1996
- № 1 – с. 25-29.
5. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002 - № 1 – с. 39-44.
6. Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: автореф.дисс. канд. мед. наук, - М. 2001 – 29 с.
7. Nissen R. Gastropexy as the lone procedure in the surgical repair of hiatus hernia. Am J Surg. 1956 Sep;92(3):38992.
8. Toupet A. Technigue d’oesophago-gastroplastie avec phrenogastropexie appliguee dans la cure radicale des
hernies hiatales et comme complement de l`operation d’Heller dans les cardiospasmes // Mem. Acad. Chir.- 1963.Vol. 89.- P. 394.
244
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
УДК:616.69-008.14: 616.12-005.4
И. А. Ташев, С. С. Нуракаева, А. М. Садыков, Н. М. Кеулимжаев, Е. С. Бекмуратов
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
У МУЖЧИН С ВОЗРАСТНЫМ АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ
АО «Национальный научный медицинский центр», г.Астана
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются актуальной проблемой здравоохранения. Высокая распространенность и значительная смертность от ишемической болезни сердца (ИБС)
указывают на необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клинической картины данного заболевания. У мужчин ИБС встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, что связано с антиатеросклеротическим действием эстрогенов, в то же время роль андрогенов в патогенезе ИБС изучена мало. Поиск причин высокой
смертности мужчин привлек внимание исследователей к проблеме раннего возрастного андрогенодефицита
как одного из малоизученных факторов риска развития хронических заболеваний и преждевременной смерти
[Калинченко С.Ю., 2006; Верткин А.Л. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2008]. Недостаточно полно в
литературе освещен вопрос об особенностях течения ИБС у мужчин с ВАД. Этим продиктованы цель и задачи
настоящего исследования.
Обследовано 108 мужчин в возрасте 45–60 лет. Данные пациенты были разделены на 3 группы: 1-я –
с наличием ИБС и ВАД (42 пациента), 2-я – с ИБС и без ВАД (45 больных), 3-я – без ИБС и без ВАД (группа
контроля, 21 пациент).
Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту. Диагноз ИБС устанавливали на основании совокупности стандартизованных критериев диагностики данного заболевания при наличии типичной клинической симптоматики, анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда, данных ЭКГ, результатов
нагрузочных проб и эхокардиографических признаков, определении при коронарографиигемодинамически
значимого стеноза коронарных артерий. Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по длительности ИБС,
встречаемости стенокардии, количеству перенесенных инфарктов миокарда, числу проведенных операций
реваскуляризации миокарда, встречаемости артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, Ме (25; 75%)
Показатели
ИБС и ВАД
ИБС без ВАД
Группа контроля
Число больных, n
42
45
21
Возраст, лет
56
56
53,5
Стенокардия, %
83,3
80
–
Постинфарктный кардиосклероз, %
47,6
44
–
Число проведенных операций
реваскуляризации миокарда, %
40,4
35,5
–
Длительность ИБС, лет
5
3
–
Встречаемость АГ, %
92,8
88,9
47,6
Длительность АГ, лет
12
9
5
Пациентов с СД, %
40,4
24,4
–
Встречаемость пароксизмальной ФП, %
16,7
17,8
–
Длительность АГ у больных ИБС с андрогенодефицитом и нормальным уровнем тестостерона в крови
составила соответственно 12 (7; 20) лет против 9 (2; 14) лет (р<0,05). Группу сравнения составил 21 пациент
без клинико-лабораторных и инструментальных признаков ИБС и возрастного гипогонадизма. У некоторых из
них диагностировали мягкую артериальную гипертензию без поражения органов-мишеней, начальные стадии
атеросклероза, уплотнением аорты при рентгенографии грудной клетки. Указанную группу использовали для
сравнения показателей оценки коронарного кровотока у лиц той же возрастной группы.
Базисная терапия ИБС у пациентов 1-й и 2-й групп была сходной.
Для оценки гормонального статуса было исследовано содержание в сыворотке крови общего тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола,
пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ). Содержание гормонов определялось методами радиоиммунологического и иммунорадиометрического анализа с использованием коммерческих тест-наборов. Содержание
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 245
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
свободного и биодоступного тестостерона определяли с помощью электронного калькулятора, размещенного
на официальном сайте ISSAM – международного общества по изучению вопросов старения у мужчин. Биодоступный тестостерон – сумма фракций свободного и связанного с альбумином тестостерона, более объективно, чем концентрация общего тестостерона, отражает количество гормона, доступного для проявления
биологического эффекта. Индекс свободных андрогенов (ИСА) определяли по формуле: ИСА = 100 х общий
тестостерон / ГСПС.
Верифицировали ВАД по снижению концентрации общего тестостерона менее 12 нмоль/л и/или свободного тестостерона в сыворотке крови ниже 225 пмоль/л при наличии симптомов андрогенной недостаточности. Андрогенный статус пациентов представлен в табл. 2.
Таблица 2. Андрогенный статус у обследованных пациентов, Ме (25; 75%)
ИБС и ВАД
(n=42)
ИБС без ВАД
(n=45)
Группа контроля
(n=21)
11,2
21,5
22,5
197
306
385
4,6
7,2
9
ГСПС, нмоль/л
42,6
57,2
49
ИСА, %
26,6
36,9
42,3
Показатели
Общий тестостерон,
нмоль/л
Свободный тестостерон,
пмоль/л
Биодоступный тестостерон, нмоль/л
Уровни общего, свободного и биодоступного тестостерона в плазме крови, а также ИСА в 1-й группе
мужчин оказались достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах, однако при сравнении групп с ИБС без ВАД и
группы контроля по данным показателям не было выявлено существенных различий (р>0,05).
Также с целью исключения первичного и вторичного гипогонадизма всем пациентам проводилось
определение ЛГ, ТТГ, пролактина и эстрадиола сыворотки крови. Данные показатели, а также уровень ГСПС
во всех трех группах существенно между собой не различались (р>0,05).
Для выявления клинических признаков андрогенодефицита использовали шкалу оценки симптомов
стареющего мужчины AMS (AgingMales’ Symptomratingscale)
Всем обследованным проводилась оценка липидного (определение уровня общего холестерина, триглицеридов) и углеводного обмена (исследование гликемии натощак).
Уровень депрессии оценивали в баллах с помощью шкалы Бека
Исследование структуры левого желудочка (ЛЖ) и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на
Эхокардиографическом аппарате
Исследование временных показателей суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) и их интерпретацию проводили в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов и Российскими
“Методическими рекомендациями по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем”. Перед исследованием в соответствии с многочисленными рекомендациями отменяли любую медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение. Обработка записи
электрокардиосигнала, в виде выделения желудочковых комплексов, производили автоматически, с последующей визуальной оценкой качества обработки. Из исследования исключали эпизоды пароксизмов ФП, а
также записи, в которых общее число экстрасистол, артефактов превышало 10% от всего числа комплексов
ЭКГ синусового происхождения.
Оценивались следующие временные показатели ВСР за 24 часа наблюдения: SDNN (среднее квадратическое отклонение NN-интервалов анализируемого временного ряда), RMSSD (квадратный корень из среднего
значения квадратов разностей величин последовательных NN-интервалов анализируемого временного ряда).
Дефект перфузии по результатам ОФЭКТ в покое и при нагрузке оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD – передняя нисходящая коронарная артерия,
LCX – огибающая коронарная артерия, RCA – правая коронарная артерия, TOT – общий дефект перфузии,
в процентах от площади пораженных сегментов. Оценивалась площадь нарушенной перфузии миокарда в
покое и после фармакологической нагрузки, а также степень прироста площади нарушенной перфузии по
сравнению с покоем.
Нормальный кровоток в миокарде левого желудочка считали за 0 – 5%. Прирост дефекта кровоснабжения при нагрузке в бассейне любой коронарной артерии менее 5% расценивали как минимальные ишемические изменения, от 5 до 9% – как умеренную ишемию, 10% и более – как ишемические изменения тяжелой
степени [Shaw L.J. etal., 2008]. Величина дефекта перфузии расценивалась при его площади менее 10% как
небольшая, 10%–15% – как средняя [Тодуров Б.М. и соавт., 2010; Holly T.A. etal., 2010], за дефект перфузии
крупного размера принимали зону гипоперфузии более 15% [Сорокина Ю.С. и соавт., 2008].
246
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Для анализа нормально распределенных признаков использовали параметрические методы статистического анализа, а при несоответствии данных закону нормального распределения и для сравнения качественных признаков – непараметрические. Сравнение количественных показателей проводили с помощью
t-критерия Стьюдента или рангового метода Вилкоксона (для зависимых переменных) и U-теста Манна-Уитни
(для независимых групп). Качественные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат (2). Для
анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли непараметрический метод Спирмана
(R). Корреляционная связь между величинами оценивалась как слабая при значениях коэффициента корреляции менее 0,25, от 0,25 до 0,75 – как связь средней силы, при коэффициенте корреляции более 0,75 – как
сильная. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая оценка пациентов по шкале Бека позволила установить, что в группе мужчин с коронарной болезнью сердца и возрастным андрогенодефицитом уровень депрессии оказался достоверно выше, чем
у пациентов 2-й и 3-й групп (10,5 (8; 13) против 6,5 (5; 9) и 5 (4,5; 6,5) баллов соответственно, р<0,001) и
соответствовал легкой ее выраженности – субдепрессии. В группах больных ИБС безВАД и контроля депрессивные симптомы отсутствовали. Повышенный уровень депрессии достоверно ассоциировался со снижением
показателей общего (R= –0,3; р<0,01) и свободного тестостерона (R= –0,37; р<0,001) во всех группах. В литературе встречаются немногочисленные сведения о том, что тестостерон обладает выраженным психотропным действием, и возрастное снижение андрогенов часто сопровождается депрессивными расстройствами
Атипичный характер ангинозной боли у мужчин с ВАД встречался значительно чаще по сравнению с
больными коронарной болезнью сердца и нормальным уровнем тестостерона (35,7% против 11,1% мужчин,
p=0,03). При андрогенодефицитном состоянии ангинозный синдром часто характеризовался болью в грудной клетке колюще-давящего характера, сопровождавшейся чувством жара в груди (с распространением на
лицо) и потливостью. Учитывая, что приступы стенокардии у таких пациентов возникали на фоне выраженных вегетативных расстройств, вероятно, атипичный характер стенокардических приступов был обусловлен
нарушением вегетативной регуляции.
При анализе суточной записи ВСР в 1-й группе по сравнению со 2-й было выявлено достоверное снижение показателей SDNN (138 (104; 153,3) против 162 (120; 204) мс; р<0,05) и RMSSD (29,5 (20,7; 34,5) против 38,5 (24; 96) мс; р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического тонуса, имеющего
кардиопротективное значение. Таким образом, можно предположить, что у мужчин с ВАД могут наблюдаться пароксизмальные нарушения вегетативной регуляции, возможно, провоцирующие атипичные ангинозные
приступы. Эти пароксизмальные расстройства вегетативной регуляции клинически могут быть обусловлены
как андрогенодефицитом, так и депрессивным состоянием, которое наблюдалось у большинства больных 1-й
группы.
Анализ эхокардиографических данных показал, что систолическая дисфункция встречалась значительно чаще в группе мужчин с ИБС и гипотестостеронемией по сравнению с больными коронарной болезнью
сердца без ВАД (47,6 против 17,8% случаев; р<0,05) и составляла 54,8 (50,5; 59)%, что было существенно
ниже, чем в группах лиц с ИБС без ВАД (р<0,01) и контроля (р<0,001).
Также выявлены значимые корреляционные взаимосвязи величины ФВ ЛЖ с уровнем общего (R=0,3;
р<0,01), а также свободного тестостерона (R=0,28; р<0,01), в крови, что может объясняться анаболическим
действием данного гормона, который определяет трофическое влияние на миокард и улучшает репаративные
процессы в сердечной мышце.
Кроме того, в 1-й группе обследованных было отмечено существенное преобладание фронтального
размера правого предсердия (47 (45; 49) против 45 (43; 47,4) мм; р<0,05), пиковой скорости трансмитрального кровотока в фазе позднего (Va) диастолического наполнения (0,77 (0,68; 0,98) против 0,7 (0,61; 0,82)
м/с; р<0,05) по сравнению со значениями данных показателей у пациентов 2-й группы, а также наблюдалась
тенденция к увеличению размеров всех полостей сердца, толщины задней стенки ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, конечного диастолического объема, конечного систолического объема и массы миокарда
ЛЖ (р>0,05). Данные изменения, вероятно, были обусловлено более длительным течением гипертонической
болезни у пациентов с андрогенодефицитом (12 (7; 20) против 9 (2; 14) лет; р<0,05).
С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня андрогенов ассоциируется со
снижением значений ФВ ЛЖ (R=0,3; р<0,01) и, напротив, увеличением таких показателей, как вертикальный
размер предсердий (R= –0,22; р<0,05), конечный диастолический размер ЛЖ (R= –0,28; р<0,01), конечный
систолический размер ЛЖ (R= –0,31; р<0,05) и масса миокарда ЛЖ (R= –0,25; р<0,05). Известно, что тестостерон является анаболическим гормоном и в связи с этим, вероятно, способствует поддержанию нормальной
геометрии сердца и препятствует быстрому прогрессированию кардиосклеротических изменений, как одной
из причин сниженной ФВ ЛЖ.
Анализ эктопической активности миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ (табл. 3) показал, что у мужчин с ИБС и андрогенодефицитом количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол существенно превышает показатели у лиц с коронарной болезнью сердца и обследованных с нормальным уровнем тестостерона (р<0,05).
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 247
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Повышенная эктопическая активность миокарда в группе лиц с ВАД, может являться следствием развития у них более обширных участков атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, а также
снижением кардиопротективного эффекта парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
Таблица 3. Анализ эктопической активности миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ
у обследованных пациентов, Ме (25; 75%)
Показатели
ИБС и ВАД
(n=42)
ИБС без ВАД
(n=45)
Группа контроля
(n=21)
Суправентрикулярные экстрасистолы, число комплексов
32,5 (15,5; 151)
13 (5; 55)
9 (4; 33)
Желудочковые экстрасистолы,
число комплексов
55,5 (9; 437)
16 (1; 89)
1 (0; 141)
При оценке преходящих ишемических изменений ЭКГ по результатам холтеровскогомониторирования
у пациентов с ИБС корреляционный анализ позволил выявить отрицательную связь средней силы между
уровнем общего тестостерона и количеством безболевых эпизодов депрессии сегмента ST (R= –0,29; р<0,01).
Учитывая более частую встречаемость атипичных ангинозных приступов у мужчин с ВАД, можно полагать,
что преходящие безболевые ишемические эпизоды также связаны с вегетативным дисбалансом при низком
уровне тестостерона.
Таким образом, можно полагать, что у мужчин с коронарной болезнью сердца и андрогенодефицитом
имеется более высокая степень атеросклеротического поражения венечных артерий, возможно, вследствие
многососудистого характера вовлечения коронарного русла, что характеризует менее благоприятный прогноз
течения ИБС.
При исследовании дефекта перфузии в покое и после внутривенного введения АТФ по данным сцинтиграфии миокарда в обеих основных группах получены сходные данные в виде достоверного увеличения
общего дефекта перфузии, что свидетельствует о наличии преходящей ишемии сердечной мышцы на фоне
нагрузки (табл. 5).
Однако в группе с ИБС и ВАД значимый прирост дефекта перфузии миокарда был отмечен только в
зоне кровоснабжения левой нисходящей артерии (р<0,05) и при оценке суммарного нарушения перфузии
(р<0,001). При этом в группе с коронарной болезнью сердца без андрогенодефицита значительный прирост
дефекта перфузии миокарда зафиксирован в зонах кровоснабжения как левой, так и правой коронарной
артерии (р<0,01). Вероятно, полученные результаты свидетельствуют о преобладании в группе мужчин с гипотестостеронемией крупноочаговых кардиосклеротических изменений и меньшей обратимости ишемических
изменений.
Таблица 5. Нарушения перфузии миокарда по данным ОФЭКТ у больных ИБС в покое и при нагрузке АТФ,
Ме (25; 75%) (в % соотношении от общей площади кровоснабжения миокарда коронарными артериями)
Бассейны коронарных
артерий
Дефект перфузии в миокарде, %
ИБС с ВАД (n=42)
ИБС без ВАД (n=45)
В покое:
LAD
LCX
RCA
TOT
0 (0; 20)
15 (0; 36)
7 (0; 40)
3 (2; 19)
LAD
LCX
RCA
TOT
3 (0;24)
19 (8; 53)
13 (0; 39)
7 (3; 25)
0 (0; 6)
1,5 (0; 19)
0 (0; 13)
5,5 (0; 17)
При нагрузке:
4 (0;14)
Ухудшение перфузии:
LAD
LCX
RCA
TOT
0
2
0
1
(0;
(1;
(0;
(0;
9)
8)
5)
5)
248
0 (0; 8)
4,5 (0; 10)
0,5 (0; 8)
3 (1; 8)
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
При межгрупповом сравнении больных ИБС с ВАД и без него у пациентов 1-й группы в покое выявлено значимое нарушение дефекта перфузии в зоне кровоснабжения левой огибающей коронарной артерии
(р<0,05), что, по-видимому, является следствием наличия большей зоны кардиосклероза в зоне перфузии
данной артерии.
При клинико-лабораторной оценке гормонального статуса у обследованных пациентов в зависимости
от ухудшения перфузии миокарда по данным ОФЭКТ существенных различий выявлено не было, что свидетельствует о сопоставимой встречаемости дефектов перфузии ткани миокарда и кардиосклеротических
изменений в группах больных ИБС вне зависимости от уровня андрогенов.
Корреляционный анализ результатов ОФЭКТ с показателями гормонального статуса пациентов с ИБС
выявил значимую отрицательную связь между нарушением перфузии миокарда в бассейне левой огибающей
артерии в покое и уровнями общей (R= –0,25; р<0,05) и свободной фракций тестостерона (R= –0,26; р<0,05),
а также между нарушением перфузии миокарда в бассейне левой огибающей артерии при медикаментозной
нагрузке АТФ и величиной свободной фракции тестостерона (R= –0,23; р<0,05). В остальном по данным
сцинтиграфии миокарда достоверных корреляционных связей не получено.
Таким образом, анализ перфузии миокарда по данным ОФЭКТ позволил установить, что у мужчин с
коронарной болезнью сердца и ВАД по сравнению с больными ИБС без андрогенодефицита предполагается
наличие более отчетливой склонности к формированию крупноочагового кардиосклероза.
Полученные в результате выполненного исследования у больных ИБС и ВАД данные свидетельствуют
о наличии у данной категории пациентов определенных закономерностей и особенностей клинических проявлений, метаболического профиля, формирования и развития патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, возрастное снижение андрогенов у пациентов с ИБС способствует развитию абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии, гипергликемии и депрессии, что вызывает раннее развитие
атеросклероза артерий, который, в свою очередь, усугубляет гипотестостеронемию, что замыкает «порочный
круг» патогенеза. Возрастной андрогенодефицит приводит к снижению анаболического эффекта тестостерона, и может служить важной причиной увеличения размеров предсердий и ЛЖ, быстрого прогрессирования
крупноочаговых кардиосклеротических изменений и снижения сократительной функции миокарда. Кроме
того, развитие ВАД у мужчин с ишемической болезнью сердца сопровождается вегетативным дисбалансом
нервной системы с преобладанием симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, что проявляется
повышением эктопической активности миокарда, более частой встречаемостью атипичных приступов стенокардии и ассоциируется с увеличением частоты безболевых ишемических эпизодов.
Выводы
Возрастной андрогенный дефицит у мужчин с ишемической болезнью сердца сопровождается увеличением частоты абдоминального ожирения, более частой встречаемостью атипичного характера ангинозной
боли и субклинически выраженной депрессии.
У мужчин с ишемической болезнью сердца и андрогенодефицитом фракция выброса левого желудочка
существенно снижена по сравнению с больными без гипотестостеронемии и мужчинами контрольной группы.
Между величиной фракции выброса и уровнями общего и свободного тестостерона выявлена статистически
значимая прямая положительная связь.
У мужчин с ишемической болезнью сердца и возрастнымандрогенодефицитом значительно снижены
такие показатели вариабельности сердечного ритма, как среднее квадратическое отклонение NN-интервалов
и квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных NN-интервалов
анализируемого ряда, что свидетельствует о парасимпатической недостаточности и преобладании симпатикотонии у этих больных.
По данным суточного мониторирования ЭКГ у мужчин с ишемической болезнью сердца и возрастным андрогенодефицитом количество предсердных и желудочковых экстрасистол значительно превышает
аналогичные показатели у больных с сохраненной секрецией тестостерона, а также имеется отрицательная
связь между уровнем общего тестостерона в сыворотке крови и количеством эпизодов безболевой ишемии
миокарда.
Список литературы
1. Александров, В.П. Возрастной андрогенный дефицит и способы его коррекции / В.П. Александров, A.B. Печерский, В.Ф. Семиглазов и др. // Terra medica nova. 2000. - № 1. - С. 16-18.
2. Александров, В.П. Урология и андрология: Современный справочник для врачей / В.П. Александров,
В.В. Михайличенко. М. : ACT; СПб.: Сова, 2005. - 575 с.
3. Александров, В.П. Эффективность заместительной терапии анд-рогенного дефицита при уролитиазе / В.П.
Александров, Т.Н. Назаров // Андрология и генитальная хирургия. 2008. - № 2. - С. 114.
4. Аль-Шукри, С.Х. Опухоли мочеполовых органов: Руководство для врачей / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук.
СПб.: Питер, 2000. - 309 с.
5. Аль-Шукри, С.Х. Сексуальная функция у мужчин с сопутствующими урологическими заболеваниями / С.Х.
Аль-Шукри, И.А. Корнеев // Урология. 2005. - № 3. - С. 18-22.
Приложение к журналу «Медицина и экология», 2015, №1 249
ИННОВАЦИИ И ТРЕНДЫ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
6. Аляев, Ю.Г. Возрастной андрогенный дефицит и современные методы его медикаментозной коррекции /
Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Е. Чалый и др. // Врачеб. сословие. 2006. - № 5-6. - С. 50-53.
7. Аляев, Ю.Г. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / Ю.Г. Аляев // Врач. 2008. - № 6. - С. 12-15.
8. Аляев, Ю.Г. Коррекция возрастного андрогенного дефицита и ее влияние на функциональное состояние
мужского организма / Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый, B.C. Пронин, О.В. Смыкова // Андро