Повреждения черепа, позвоночника
реклама
РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЁЁ ОРГАНОВ. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. КЛАСИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. Повреждения черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые (ранения). К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, без ранения мягких тканей и апоневроза, входят в число закрытых повреждений черепа. Открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ) составляют повреждения, при которых ранения мягких тканей свода черепа сопровождаются повреждением апоневроза. При наличии переломов костей черепа ОЧМТ в зависимости от состояния твердой мозговой оболочки подразделяются на: непроникающие и проникающие. При первом виде травмы твердая мозговая оболочка остается целой, а при втором – она повреждена (переломы основы черепа, которые сопровождаются ликвореей, кровотечением, вытеканием мозгового детрита из носа, ушей или в носоглотку, свидетельствует о нарушении герметичности черепной коробки и относятся к открытым проникающим повреждениям). Открытые ранения могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Повреждения черепа подразделяют по локализации (переломы свода и основы черепа) и виду (трещина или линейный перелом, вдавленный, осколочный). Выделяют следующие клинические формы ОЧМТ: 1. Ранение мягких тканей черепа. 2. Открытые непроникающие ранения (без нарушения целости твёрдой мозговой оболочки головного мозга). 3. Открытые проникающие (с повреждением костей основы черепа или нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки ). По локализации как открытые так и ЗЧМТ подразделяются на повреждение: лобного, затылочного, височного, теменного участков. Согласно решениям 3-го съезда нейрохирургов (г. Рига, 1982) выделяют шесть клинических форм закрытой ЧМ (ЗЧМТ): 1. Сотрясение головного мозга (СГМ). 2. Ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС). 3. Ушиб головного мозга средней степени (УГМСС). 4. Ушиб головного мозга тяжелой степени (УГМТС). 5. Сжатие головного мозга на фоне ушиба головного мозга. 6. Сжатие головного мозга без сопровождающего его ушиба По стороне повреждения подразделяются на: справа, слева, двустороннее, пулевое; По характеру сжатия головного мозга: 1. Гематомою (епидуральною, субдуральною, внутримозговою, внутрижелудочковою). 2. Гигромой. 3. Пневмоцефалией. 4. Острым отёком головного мозга. 5. Сжатием костными отломками или посторонними телами. По степени тяжести ЧМТ подразделяется на: Лёгкую ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести, ранения мягких тканей и закрытый переломы черепа без признаков ушиба головного мозга. Средней степени тяжести - забой головного мозга средней степени тяжести. Тяжёлую ЧМТ - ушиб головного мозга тяжёлой степени, все виды сжатия головного мозга, открытые проникающие ранения черепа. Огнестрельные ранения черепа в свою очередь подразделяются по виду ранящего снаряда - пулевые, осколочные, стальные шарики, стрелки и др. По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные, рикошетные, диаметральные, сегментарные, радиальные. По количеству ранений - единичные, многочисленные, сочетании. По виду перелома костей: неполный, полный, линейный (трещина), раздробленный, дырчатый, осколочный. В зависимости от Ю.А.Шулев (1994) выделяют условий взрывного поражения 4 главных Б.В.Гайдар и варианта боевого использования взрывных приборов, которые отображают суть поражающей действию взрыва на человека: 1). Повреждение в более близкой зоне взрыва в открытом контакте при отсутствии контакта пострадавшего с взрывным прибором. 2). Взрывное поражение при прямом контакте пострадавшего в открытом контуре. 3). Забронированные взрывные поражения при подрывах людей на фугасах или минах в бронетехнике. 4). Взрывное поражение в закрытом контуре при взрывах снарядов в бронетехнике или сооружениях. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. Состояние сознания: обычное сознание, оглушение, сопор и кома. Обычное сознание характеризуется наличием адекватной реакции пострадавшего на любое раздражение, полной ориентацией в пространстве, времени, личности. Больной выполняет задание инструкций, хранит языковой контакт. Оглушение бывает двух степеней: умеренное и глубокое. При умеренном оглушении - нарушение сознания при сохранении ограниченного языкового контакта на фоне повышенного порогового содействия внешних показателей: команды выполняются правильно, но обычно замедленно, сложно, глаза открываются спонтанно или на голос, двигательная реакция на боль активна. Пострадавший в состояния глубокого оглушения выполняет лишь простые команды, они не способны ориентироваться во времени, пространстве, личности, заторможенные. Состояние заторможенности может сопровождаться с двигательным возбуждением. Ответы односложны типа “да” – “нет”. Реакция на команды слаба. Сопор - глубокое нарушение сознания с хранением координации защитных реакций: патологическая сонливость, не выполнение команд, двигательная реакция на боль нарушена, зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. Глаза открываются только на сильные раздражители (крик, боль). Контроль за функциями органов таза нарушен. Жизненные функции сохранены (частота сердечных сокращений, размер артериального давления, частота дыхания). Кома - исключение сознания с полной потерей восприятия и исчезновения признаков психической жизни больного - у больного отсутствуют реакции на внешние раздражители. Зрачковые, роговичные рефлексы сохранены. Контроль за функциями органов таза нарушеный. По тяжести кома подразделяется на три стадии: умеренная, глубокая и запредельная. При умеренной коме наблюдаются защитные движения на болезненный раздражитель, которые не координируются при отсутствии реакций на вторые внешние раздражители. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы не нарушенные, сухожильные рефлексы сохранены. Определяются рефлексы орального автоматизма, патологические рефлексы ступни. Глотание нарушено. Дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность стабильна. Глубокая кома отличается отсутствием любых реакций на любое раздражение (боль, звук). Мускульный тонус может быть повышенным или сниженным. Кожные, роговичные сухожильные, зрачковые рефлексы подавлены или отсутствуют. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для запредельной комы характерны двустороннее расширение зрачков, недвижимость яблок глаза, мускульная атония. Критические нарушения жизненных функций: расстройство ритма и частоты дыхания, выражена тахикардия, снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст. Наиболее распространенной в мире является унифицированная оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго (Табл. 1). Таблица 1 Шкала неврологической оценки комы (Глазго) СИМПТОМЫ БАЛЛ Открывание глаз: -открывание спонтанное 4 -в ответ по просьбе 3 - на болезненный раздражитель 2 - не открываются 1 2. Словесные реакции: -ориентирован 5 -спутанная речь 4 -бессвязная речь 3 -нечленораздельная речь 2 - речь отсутствует 1 3. Двигательные реакции: -выполняет команды 6 -локализирует боль 5 -одергивает конечность на боль 4 -патологическое сгибание на боль 3 - патологическое разгибание на боль 2 -реакция отсутствует 1 Состояние тяжести определяется по количеству баллов: 12-15 – удовлетворительное 9-11 - тяжёлое 6-8 - очень тяжёлое 4-5 - критическое 3-0 -терминальное (смерть мозга) В соответствии с классификацией сознания по шкале Глазго в баллах выделяют: Ясное сознание – 15 Умеренное оглушение – 13-14 Глубокое оглушение – 11-12 Сопор – 8-10 Умеренная кома – 6-7 Глубокая кома – 4-5 Терминальная кома - 3 Для диагностики ЧМТ важное значение имеет также знание основных синдромов черепно-мозговой травмы: синдром общемозговых расстройств, синдром очагового выпадения функции мозга, синдром стволовых расстройств и синдром двигательных нарушений. Синдром общемозговых расстройств - нарушение сознания к оглушению, головная боль, тошнота, рвота, заторможенность, общая слабость, повышенная раздражённость на свет и шум, менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского.) Синдром очагового выпадения функции мозга это синдром обусловленный повреждением любого участка мозга (четко очаговые симптомы наблюдаются после того, как исчезнут общемозговые симптомы, вернется сознание и прекратятся стволовые явления). Синдром стволовых расстройств. Данный синдром обусловленный повреждением диенцефального или мезоенцефало-бульбарного участков. Синдром двигательных нарушений. Клинические проявления двигательных нарушений в остром периоде ЧМТ разнообразны и отвечают разнообразим механизмов, которые обеспечивают двигательные акты. Выделяют две формы сотрясения головного мозга: Сотрясение головного мозга с незначительными клиническими проявлениями, характеризуется кратковременной (5-10 минут) потерей сознания, быстрым выходом пострадавшего из состояния оглушения, отсутствием жалоб на головную боль, отсутствием вегетативных и неврологических явлений. Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями, который отличается более длинной потерей сознания (20-30 минут), постепенным выходом из состояния общего оглушения, постоянными головными болями. У таких пострадавших четко выражены вегетативные нарушения, а иногда и слабая очаговая неврологическая симптоматика. В клиническом течении сотрясения головного мозга на современном этапе рассматривают три периода: острый, промежуточный и отдаленный, каждый из которых характеризуется особенностями клинического течения. Острый период – промежуток времени от момента травмы мозга к стабилизации на уровне нарушенных функций мозга. Длительность острого периода при сотрясении головного мозга – до 2-х недель. Промежуточный период – время от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, вегетативных, общих функций организма к их полному исчезновению или частичному исчезновению. При сотрясении головного мозга промежуточный период длится до 1-1,5 месяцев. Отдаленный период после сотрясения головного мозга начинается после завершения промежуточного. Стойкой очаговой неврологической симптоматики при сотрясении головного мозга нет. Черепно-мозговая травма вызывает повреждение не только нервных элементов, но и сосудов головного мозга, его оболочек. Повреждение сосудов сопровождается внутричерепным кровоизлиянием разного вида. По локализации кровоизлияния: различают эпидуральные, следующие виды субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые. внутримозгового внутримозговые, Первые три вида кровоизлияния характеризуются ограниченным, локальным скоплением крови, которая вызывает сдавливание мозга разной степени, то есть являют собой внутричерепные гематомы. Субарахноидальное кровоизлияние наблюдается преимущественно при УГМ. При внутрижелудочковом кровоизлиянии кровь последовательно заполняет их полость, а затем и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Причиной такого кровоизлияния является травматическое повреждение сосудистых сплетений (первичное кровоизлияние) или прорыв крови в полость желудочка внутримозговой, расположенной паравентрикулярно гематомы (во второй раз обусловлено кровоизлияние). Субдуральные и эпидуральные гематомы в зависимости от времени клинического проявления после травм подразделяются на острые, что проявляются на протяжении первых трех суток, подострые - в промежуток времени от 4 до 21 суток и хронические, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки после травмы. Внутричерепные гематомы сопровождаются высокой летальностью, так при острых она составляет 60%, при подострых – 20%, при хронических – 10%. Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой. Непосредственно после травмы в клинике у большинства пострадавших оказываются комоционно - контузионные явления: в ряду больных первым планом выступают симптомы сотрясения, в других - симптомы УГМ. В 50% наблюдений период комоционно - контузионных явлений будет сменяться периодом “мнимого благополучия”, светлым промежутком (период скрытого течения гематомы). В этот период отмечается улучшение состояния больных иногда с возобновлением сознания, уменьшением выразительности общемозговой симптоматики. Однако у многих пострадавших с тяжёлой ЧМТ, контузионный синдром переходит без кратковременного улучшения в синдром вдавления мозга. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. КЛИНИЧЕСКИЙ ХОД РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА. Клиническая картина (ОЧМТ) состоит из местных признаков повреждения черепа (головного мозга) - мозговой детрит, ликвор, костные осколки в ране и зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Вместе с местными расстройствами костей черепа и мозга, большое значение имеет одновременно возникающее сотрясение или ушиб головного мозга. При проникающих черепно-мозговых ранениях в клиническом течении выделяют 5 периодов (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений, период поздних осложнений и период отдаленных следствий. Начальный (острый) период длительностью до 3-х суток. Преимущество мозговой симптоматики и стволовые расстройства. В ране наблюдаются изменения, в зависимости от характера ранящего травматический объекта - первичный некроз мягких и мозговой тканей, гематомы. Осколочные ранения, как правило, вызывают более нарушение мозговой ткани, чем пулевые ранения. В первые дни после ранения нередко появляются внутримозговые гематомы, развивается отек головного мозга. Второй период - период ранних реакций и осложнений начинается с 3-4 суток и длится около месяца. Характеризуется отеком головного мозга преимущественно вокруг раны, уменьшением общемозговой симптоматики и нарастанием очаговой. В этот период возникают инфекционные осложнения (лептоменингит, энцефалит). Третий период – период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага. Период ликвидации ранних осложнений длится от месяца и до 3-4-х месяцев. Характеризуется формированием рубца, ограничения и ликвидации инфекционных процессов. Четвертый период – период поздних осложнений – начинается на 3-4 месяц после травмы. Длительность периода до 2-3 течение. При благоприятном течении этого периода происходит окончательное формирование рубца и ликвидация осложнений предыдущего периода. У нескольких больных возможны вспышки инфекции с нагноением мозгового рубца, образованием абсцесса мозга, гнойной норицы, остеомиєлита костей черепа. Пятый период – период отдаленных последствий – начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и продолжается много лет. Он характеризуется процессами восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон, наличием очагового арахноидита или склеивающего арахноидита, изменениями психики, наличием дефектов костей черепа, водянки головного мозга, епилептиформенными припадками и т.п. Виды огнестрельных переломов: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и осколочный. Неполный перелом характеризуется повреждением одной пластины черепа. Линейный перелом (трещина) чаще соединяет два дефекта. При огнестрельной ЧМТ свойственные осколочный изломы, с большими костными осколками, разделенные зияющими трещинами, которые переходят на основание черепа. Вдавленные переломы бывают импрессивными (воронкообразное вдавление осколка и депрессивными (равномерное вдавление всего костного осколка в полость черепа). Характеризуются ушибом подлежащего мозгового вещества. Острые костные осколки могут ранить сосуды, синусы, мозг. Дырчатые переломы характеризуются небольшими дефектами черепа, глубоким смещением костных осколков и посторонних тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и касательными. Единичные переломы характеризуются большой фрагментацией костей с образованием крупных костных осколков. При единичных переломах может быть экстракраниальное смещение костных фрагментов с деформацией свода черепа Важную роль в диагностике ЧМТ играет рентгенография черепа, єхоэнцефалография, ЯМР томография. ПХО. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков ее проведения делятся на раннюю, отсроченную и позднюю. Первичная ранняя нейрохирургическая обработка делается в ранние сроки до 24 часов после ранения. Отсроченная первичная нейрохирургическая обработка проводится в сроки до 48 часов. Поздняя первичная нейрохирургическая обработка делается в сроки более 48 часов и до развития раневой инфекции . Первичная хирургическая нарушением жизненных обработка не проводится раненым с функций и при наличии больших ранений, несовместимых с жизнью (терминальные состояния). При травматическом шоке в предоперационном периоде проводится противошоковая терапия. Раненные в коме оперируются в тех случаях, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией головного мозга. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран делается послойно. Поверхностно обрабатываются все слои раны - раны покровов черепа, костные повреждения, повреждения твердой мозговой оболочки и рана мозга. Консервативное лечение складывается в зависимости от тяжести и вида ЧМТ. Основу лечебной тактики при сотрясении головного мозга составляет покой и лечебно - охранительный режим. Первые дни обязательно нужно находится в постели. После лечения в стационаре нужно еще находится дома в течение 7-10 дней. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение головной боли, головокружения, психомоторного возбуждения, плохого сна, повышенной раздражительности. Организация и содержание хирургической помощи на этапах медицинской помощи. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. Проводится в местах массовых поражений или на месте события. Она предусматривает наложение асептической повязки при ОЧМТ, борьба с наружным кровотечением и асфиксией: необходимо боковое стабилизированное положение, очистка ротовой полости от посторонних тел, введения дыхательной трубки ТД. Раненным, которые находятся без сознания введение раствора промедола и дача внутрь антибиотиков не нужна. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Борьба с асфиксией (искусственная вентиляция легких с помощью аппарата ДП - 02, ингаляция кислорода с помощью аппарата КІ-4, пострадавшему необходимо боковое стабилизированное положение. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ. Эвакуация раненых в голову должно проводится в положении лежа, при возможности в специальное лечебное учреждение. Внутривенная инфузия растворов не проводится и при нарушении сознания не вводятся наркотические аналгетики. Запрещается применение раствора морфия, поскольку он подавляет центр дыхания. Временное прекращение внешнего кровотечения проводится с помощью сдавливающей повязки, прошивки и лигировання сосудов, которые кровоточат. Раненым с признаками стволовых расстройств внутримышечно вводится растворы кордиамина - 4,0, кофеину - 1,0, эфедрину - 5%-1,0. глюкозы 40%- 40,0. При психомоторном возбуждении вводится 3%-1,0 фенозепама, 2,0 - 2% раствору аминазина. Проводится профилактика раневой инфекции путем внутримышечного введения 0,5 стрептомицина, 0,5 пенициллина и 0,5 столбнячного анатоксина. Когда есть выражении расстройства дыхания или постоянное затекание крови и слизи в трахею (при переломах костей основы черепа или при ранениях костей скелета лица) с признаками механической асфиксии выполняется трахеостомия. КВАЛИФИЦИРОВАНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. При медицинской сортировке выделяют группу раненых, которые подлежат оперативному лечению лишь по жизненным показателям (продолжающее внешнее кровотечение, нарастающая компрессия головного мозга). ПХО черепно-мозговой раны состоит из 3 основных этапов обработки раны мягких тканей черепа, трепанация кости в области перелома черепа, обработки головного мозга и твердой мозговой оболочки (рис.1). Рис. 1. Этапы ПХО черепно-мозговой раны: а- иссечение мягкотканых краёв раны, б – трепанация кости, в- промывание раневого канала, г - иссечение краёв твердой мозговой оболочки, д – наложение длительной повязки типа Микулича. В условиях военного времени и при массивном поступлении потерпевших с сотрясением головного мозга выделяются: - Потерпевшие у которых сотрясение мозга с незначительными клиническими проявлениями (кратковременная 3-5 минут потеря сознания, головная боль ). Эта категория потерпевших остается в команде выздоравливающих, или эвакуируется на следующий этап в положении лёжа. - Потерпевшие, которые имеют сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями (потеря сознания до 30 минут), выражена амнезия и общемозгоыве симптомы. Эти пострадавшие требуют только неврологического лечения в госпитали и эвакуацию в лежащем положении. Раненные в череп и головной мозг на этапе квалифицированной хирургической помощи разделяют на три группы: - раненые с внешним кровотечением, с нарастающей компрессией головного мозга направляют в операционную; - раненые которые находятся в агональном состоянии направляют в палатку для агонирующих для проведения симптоматической терапии; -оставшиеся раненные эвакуируются в передовую госпитальную базу. Раненые, которые перенесли операцию на черепе с проникающим повреждением нетранспортабельные 14-21 день, но автотранспортом могут быть эвакуированы в 2-3–х суточный срок. С сотрясением головного мозга с выраженными клиническими проявлениями - в специализированный неврологический повреждением мягких тканей черепа, но без очаговой госпиталь для легко раненых; все остальные госпиталь; с симптоматики - в раненые с открытыми повреждениями черепа направляются в специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шью, позвоночник. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. Специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник создается на базе военного полевого хирургического госпиталя с предоставлением ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи (СМП). Состав нейрохирургической группы (СМП): начальник нейрохирург; старший ординатор- нейрохирург, лор-хирург, окулистхирург, невропатолог, зубной техник-1, 2 старшие операционные сёстры и 3 операционные сестры. Всего - 12 человек. В госпитале разворачивается приемносортировочное отделение, диагностические отделения. Нейрохирургическое отделение разворачивается на 100 кроватей, стоматологическое отделение - на 60 кроватей, офтальмологическое отделение - на 30 кроватей, лор-отделение - на 30 кроватей. На этапе специализированной помощи есть возможность выполнять следующие диагностические исследования: рентгенографию черепа в 2-х проекциях, ехоенцефалографию, каротидную пневмоенцефалографию, спинномозговую пункцию. ангиіографию, КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. В мирное время спинальная травма носит преимущественно закрытый характер и возникает в автокатастрофах (30%), при падениях из высоты (25%) и занятиях спортом (12%), особенно при нырянии в воду из высоты. Огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к тяжелой травме опорнодвигательного аппарата и по данным Великой Отечественной войны составляли возле 2,5 % всех ранений. В соответствии с принятой классификацией все повреждения позвоночника и спинного мозга разделяются на закрытые и открытые. Ранения позвоночника и спинного мозга различают: по виду ранящего снарядау (ножевые, пулевые, осколочные и др.); по характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные). Все ранения позвоночника разделяют на проникающие (с нарушением целости костной стенки позвоночного канала), непроникающие в просвет позвоночного канала и паравертебральные (пуля проходит за позвоночником, но может повредит спинной мозг силой бокового толчка) (рис. 2). Рис. 2. Типы расположения раневых каналов при огнестрельном ранении позвоночника и спинного мозга: I – сквозные, II - слепые, III - касательные, IV – непроникающие, V – паравертебральные. В свою очередь травмы спинного мозга разделяются на сотрясение, ушиб, сдавление и полный анатомический перерыв, а по уровню – на повреждение шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Среди повреждений позвоночника важно выделят следующие типы ранений: -с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; -с частичным нарушением проводимости; -без неврологических нарушений Нарушение проводимости может быть обусловлено сотрясением, ушибом, гематомиелией (кровоизлиянием травматического происхождения в серое вещество на протяжении нескольких сегментов), сдавливанием и раздавливанием спинного мозга на разных уровнях. В группе закрытой травме рассматриваются повреждение связочного аппарата, переломы тел позвонков (компрессионные, линейные, операционные, компресионно- операционные), переломы дужек и отростков, переломо-вывихи и многочисленные повреждения позвоночника. Существенное практическое значение имеет деление переломов позвоночника на стабильные и нестабильные. Последние возникают при общем повреждении в переднем и заднем отделах позвоночника. Переломы позвоночника могут быть с повреждением и без повреждения спинного мозга и корешков спиномозговых нервов. Сотрясение спинного мозга является фунционально обратимой формой. Ушиб спинного мозга может приводит к его частичному повреждению или анатомических прерву. Сдавливание спинного мозга может быть обусловлено костными осколками позвоночника епи- и субдуральною гематомой, отеком и отеканием спинного мозга. Открытые повреждения позвоночника могут быть огнестрельными и неогнестрельными, проникающими и непроникающими при которых повреждается стенка позвоночного канала и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Эти травмы также могут сопровождаться частичными повреждениями или анатомическими перерывами спинного мозга. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОТЕКАНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ОСТРЫЙ ПЕРИОД. Продолжается 2-3 сутки. На фоне тяжелого состояния раненого отмечается наличие болей в области позвоночника. Снижение силы мышц и ограничение активных движений в суставах рук и ног до полного их паралича, расстройство чувствительности и функции тазовых органов. Отмеченные симптомы объясняются не только анатомическими повреждениями спинного мозга, сколько разлитым его сотрясением в клетках и синапсах в ответ на травму. Для сотрясения спинного мозга типично полное исчезновение неврологических нарушений сроком до 3-5 суток. РАННИЙ ПЕРИОД продолжается 2-3 недели. Ушиб головного мозга в раннем периоде сопровождается синдромом полного нарушения проводимости, которая проявляется вялым параличом мышц с потерей сухожильных рефлексов, выпадением всех видов чувствительности к низу от уровня повреждения и расстройством функций тазовых органов. В этом периоде могут проявятся инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей, оболочек мозга, внутренних органов груди и живота. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД продолжаются 2-3 месяца. В этот период устанавливается имеющаяся степень повреждения спинного мозга. При частичных повреждениях функция мозга начинает постепенно возобновляться. При полном повреждении спинного мозга вялый паралич мышц конечностей изменяется спастическим с появлением, а затем усилением тонуса мышц. Также возобновляется рефлекторное мочеотделение. Повреждения конского хвоста сопровождается настоящим недержанием мочи (постоянное отделение мочи каплями). Одним из частых и опасных осложнений этого периода являются трофические нарушения в виде пролежней и трофических язв. В ране могут образовываться рубцы, разрывается арахноидит, менингит, епидуральные абсцессы. Прогрессирует инфекция со стороны мочевыводящих путей, органов груди и живота, который нередко приводит к гибели больных. ПОЗДНИЙ ПЕРИОД длится больше 3 месяцев. В этот период идет возобновление нервной проводимости элементов спинного мозга, которые сохранились. ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Диагноз устанавливается исходя из данных анамнеза и результатов клинического обследования. Первая задача неврологического осмотра точно определить уровень расстройства (потери) чувствительности и активных движений. Возможные развитие слабости или полного паралича рук, ног с одной или обеих сторон, а также нарушения дыхания. Сохранение хоть бы минимальной способности к произвольным движениям может свидетельствовать о благоприятном прогнозе. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая диагностическая роль ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Многие пострадавшие с так называемыми “хлыстовыми” повреждениями позвоночника чувствуют боль в шее. У них может определяться местное напряжение мышц при полном отсутствии неврологических, рентгенологических симптомов. В таких случаях ограничиваются назначением постельного режима, аналгетиков и согревающих компрессов. Иммобилизацию поддерживают с помощью облегченного воротника Шанца, который налагается на 1 - 2 недели. Пострадавшие с переломами и дислокациями в шейном отделе позвоночника лечат при помощи вытяжения независимо от характера и протяжённости мозговых повреждений или будущего оперативного вмешательства. Исключения составляют переломы поперечного или остистого отростка, которые нуждаются лишь в иммобилизации воротниковой шиной или шейной растяжкой. Наиболее надежная и эффективная тракция за череп с помощью специальной скобы. Консервативное лечение переломов и дислокаций в грудном и поясничном отделах позвоночника проводят на кровати с твердой поверхностью (подкладной щит). Шейная тракция не нужна, если повреждены позвонки, начиная с уровня Тh11 и ниже. При локализации переломов на уровне Th12 - L1 показана тракция таза (за нижние конечности). Репозиция дислокационных смещений в грудном и поясничном отделах достигается путем длительного пребывания в постели в горизонтальном положении на спине на реклинационным валиком под систематическим рентгенологическим контролем. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Оперативное вмешательство по поводу спинномозговых травм делают для достижения следующих основных целей: декомпрессия спинного мозга и его корешков; открытой репозиции и фиксации костных структур позвоночника; хирургической обработки проникающего ранения. К хирургическому лечения приступают в разные сроки, но в большинстве случаев не раньше полной ликвидации шока и стабилизации жизненных функций. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение, другие варианты внешней фиксации поддерживают как до, так и после завершения операции. Нарастающие компрессией неврологические расстройства с достоверной на спинной мозг костными фрагментами или поврежденными тканями. Сформулированы следующие показания для хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга: - нарастающие неврологические нарушения при подозрении компрессии спинного мозга костными фрагментами или повреждёнными тканями; - частичный или полный блок спинномозгового пространства, установленный при помощи миелографии и других методов; - выявление на рентгенограммах фрагментов кости, выступающих в просвет спинномозгового канала; - переломы и дислокации позвоночника, неизменяющиеся консервативными приемами на протяжении 12-18 часов, на фоне обнаруженной или компрессии спинного мозга, который подозревается или его корешков; - повреждение конуса спинного мозга или конского хвоста, когда они даже не сопровождаются явлениями компрессии. В последнем случае цель операции состоит в удалении разорванной ткани, сгустков крови, наложении швов на поврежденные корешки двигательных нервов. Считается целесообразным оперировать как можно раньше многих пострадавших, даже если у них отсутствуют признаки компрессии мозга. Такой активный подход оправдывает операцию благодаря возможности, которая создается своевременно эвакуировать гематому, под контролем зрения устранить смещение костных структур и, что особенно важно, крепко стабилизировать позвоночник, позволяя активно вести послеоперационный период, систематически возвращать больные и тем самым избежать пролежней. При открытых повреждениях позвоночника и спинного мозга безотлагательная операция показана в случае проникающего характера ранения и наличия инородных тел в просвете спинномозгового канала. Выполненная в ранние сроки хирургическая обработка раны позволяет в дальнейшем избежать рубцов причины постоянных болей и нарастающих атрофических повреждений нервных образований. Внутренняя стабилизация позвоночника при его переломах может быть завершающим этапом операции, но может быть и самостоятельным показанием к ней. К стабилизации прибегают в случаях угрозы последующей дислокации нестабильных переломов и вывихов позвоночника. Пулевые и осколочные ранения костных структур редко становятся причиной нестабильных переломов позвоночника и, следовательно, не требуют открытой репозиции и фиксации. Стабилизация позвоночника может комбинироваться с его декомпрессией или осуществляться без нее. Прибегают к методам передней или задней стабилизации. Для стабилизации грудного отдела рекомендуют применять стержень Харрингтона, металоостиосинтез стяжками Цивьяна, или пластинами ЦИТО; винты крепят на 3 позвонка выше и на 3 ниже поврежденного; применяют и другие конструкции (фиксаторы, стяжки, провод). Благодаря сдавливанию по задней линии, которая проводится стержнем, стяжка снимает натяжение по передней поверхности позвоночника в зоне сломанного позвонка. Металлические конструкции подлежат удалению через 6 - 8 мес. При некоторых формах повреждения одновременно с внутренней, нужна внешняя иммобилизация позвоночника на период 6 - 8 недель, пока не наступит крепкая консолидация перелома. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ. Спинномозговые повреждения опасны рядом осложнений, которые сами по себе могут приводить к летальному исходу. К их числу относятся острая дыхательная недостаточность, эмболия легочной артерии, нарушения обмена и местной трофики тканей основы для развития обширных глубоких пролежней, уроинфекция, а также язвы стресса желудочно-кишечного тракта, паралитическая непроходимость кишечника. Большинство перечисленных осложнений легче предупредить, чем вылечить. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ХУРУРГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. Травму позвоночника нужно заподозрить по таким ёё признакам, как локальная болезненность и местная ригидность мышц, нарушения костных контуров и деформация позвоночника; в некоторых случаях регистрируют крепитацию. Иммобилизацию при переломах позвоночника необходимо провести в том же положении, в котором обнаружен потерпевший (допустимая легкая иммобилизацией тракция шейного спинномозговых структур, и головы отдела, в нейтральной который позиции уменьшает перед сдавливание способствует возобновлению неврологических функций). Тракция показана и в случаях развития первичной тетраплегии с высоким уровнем потери чувствительности. Пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите непосредственно на месте травмы. Только в таком положении их можно транспортировать в лечебное учреждение. Для непосредственного помещения на щит необходимо участие 2 -3 мужчина, чтобы осторожно поднять потерпевшего в строго горизонтальном положении. В системе первичной реанимационный помощи абсолютный приоритет принадлежит восстановлению дыхания. При повреждениях спинного мозга в верхнешейном отделе нужна ранняя дыхательная поддержка в связи с нарушением нервного контроля межрёберных мышц и диафрагмы. При повреждении нижних шейных сегментов спинного мозга межреберные мышцы парализуются, но диафрагма функционирует. Обтурационная непроходимость дыхательных путей на почве накопления секрета ликвидируют с помощью повторных аспираций. Вытягивание пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга из транспортных средств и воды заслуживает специального упоминания. Нужно подчеркнуть, что сохранение функции спинного мозга, а иногда самой жизни потерпевшего на месте случая играет большую роль, чем задача быстрой доставки его в стационар. Прежде всего, при вытягивании потерпевшего необходимо полностью предупредить любые движения позвоночника. Особенное внимание вращают на шейный отдел. Голову и шею постоянно и крепко удерживают в одном положении, для чего специально выделяют одного человека из числа, что оказывают помощь. В это время другие члены бригады занимаются вытягиванием туловища и конечностей. Дальше больного ложат на щит. Целесообразно иметь щит специальной конструкции, что позволяет фиксировать тело и голову ремнями. При вынимании из воды необходимы экстренные мероприятия по обсушиванию и согреванию потерпевшего. В ходе транспортировки надлежит постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей. При отсутствии щита потерпевшего нужно положить на носилки в положении на животе. Иммобилизация при грудной и поясничной локализации повреждения позвоночника достигается с помощью щита. Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, внутримышечного введения 2,0-2% раствора промедола, дачею внутрь 0.2 доксициклина гидрохлорида из аптечки медицинской индивидуальной. Особенностью предоставления первый медицинской помощи является обеспечение осторожной эвакуации, по возможности бережно. Следует использовать носилки с твердой подбивкой. Лишь в крайних случаях допустимо переносить раненого на мягких носилках, но в лежащем положении на животе. На этапе первой врачебной помощи основное внимание уделяют транспортной иммобилизации, временном прекращении внешнего кровотечения, противошоковым мероприятиям (дыхательные, сердечно-сосудистые аналептики, внутривенное введение полиглюкина, наркотических аналгетиков, оксигенотерапия), профилактике раневой инфекции. Особое внимание уделяют катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи. Не один из раненых в позвоночник не должен быть эвакуирован без катетеризации мочевого пузыря. При выявлении спинальных нарушений проводят катетеризацию мочевого пузыря и замеряют объем мочи. Как и на других этапах предоставления безотлагательной помощи, приоритетное значение принадлежит мероприятиям по созданию адекватного дыхания. При критическом уровне падения артериального давления (ниже 80 - 75 мм рт. ст.), показано введение адреномиметиков (мезатон эфедрин, или допамин капельно внутривенно на 400 мл. полиглюкина). В остром периоде спинальной травмы существует повышенный риск остановки сердца в процессе аспирации мокроты и слизи из дыхательных путей (ваго-вагальный рефлекс). О склонности к этому осложнению свидетельствует брадикардия. Остановке сердца более склонны потерпевшие из тетраплегией. Для профилактики сердечной остановки необходимо вводить атропин. Как средство стабилизации гемодинамики при поступлении потерпевшего начинается введение кортикостероидов. Обнаружена эффективность кортикостероидов как средств, улучшающих возобновление неврологических функций спинного мозга. Сначала вводят ударную дозу метилпреднизолона (внутривенно 125 мг) или дексамєтазона, а затем переходят на систематические внутримышечные инъекции через каждые 6 час. на протяжении 1 -2 недель. На этапе квалифицированной хирургической помощи проводится дифференцированная терапия травматического шока. Раненым с кровотечением из раны и обильной спинальною ликвореей, выполняется ПХО с окончательным прекращением внешнего кровотечения или с декомпрессивною ламинэктомией при сдавлении спинного мозга. Всех последних раненых будут эвакуировать в госпиталь специализированный для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь проводится рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, пневмомиелографию, контрастная миелоренгенография, вертеброангиография). Устанавливаются показатели к ламинэктомии. Ранняя декомпресивная ламинэктомия выполняется при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга при синдроме сдавления спинного мозга. Сопроводительным нарастающим блоком ликворного пространства, острыми корешковыми болями, острым восходящим отеком шейного отдела спинного мозга. В послеоперационном периоде особенное значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, осложнений со стороны органов груди и живота. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В мирное время повреждения груди чаще встречаются, при дорожнотранспортных авариях, аварийных ситуациях на шахтах, при строительных работах. В военное время к повреждениям груди (боевая травма) относятся, ранения нанесены огнестрельным или холодным оружием и закрые травмы груди, которая возникает в результате влияния взрывной волны, а также механической травмы. ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. В течении травматической болезни выделяют четыре периода: острый период, период ранних осложнений, поздних осложнений и реабилитации. Эти же периоды характерны и при повреждениях груди. Главными причинами, которые угрожают жизни пострадавшим обусловленные гемодинамическими расстройствами, в основу которых положены первичные и вторичные циркуляторные нарушения. Первичные циркуляторные нарушения развиваются непосредственно следом за повреждением сердца и больших сосудов с большой кровопотерей (острые первичные циркуляторные нарушения) или в результате сдвига средостения при гемопневмотораксе и затруднении сердечной деятельности или легочного кровообращения, связанного с повреждением легких и нарушением перфузийных процессов (вторичные циркуляторные нарушения). Развивается так называемая циркуляторная гяпоксемяя. Важнейшими последствиями повреждений грудной клетки, которая составляет их патофизиологическую сущность, являются тяжелые одновременные расстройства всех дыхательной и видов дыхания и гемодинамической кровообращения и недостаточности возникновения разнообразного происхождения со следующим развитием шока и метаболических нарушений. В остром периоде торакальной травмы тяжесть клинического течения обусловлена последствиями повреждения грудино-реберного каркаса, ушибленным местом или ранением легких, сердца, острой эмфиземой и ателектазами легких, пневмо- и гемотораксом. Эти патологические состояния лежат в основе острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которая нередко сопровождает повреждение груди с травмой внутригрудных органов. Патофизиологические механизмы развития этих состояний чрезвычайно сложны, но главное значение в них получают расстройства дыхания и кровообращения. Чаще всего возникают угрожающие расстройства функции внешнего дыхания, которые ведут к развитию острой дыхательной недостаточности. До 50% пострадавших погибают в связи с этими расстройствами. Главная роль в генезисе острой дыхательной недостаточности принадлежит следующим главным причинам. Первая причина - нарушение биомеханики внешнего дыхания, связанного с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целостности грудной клетки. Вторая причина связана с коллапсом легких в результате возникновения позитивного давления в плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, что больше всего имеет значение при клапанном (напряженному) пневмотораксе. Третья причина - нарушение трахеобронхиальой проходимости. Закупорка просвета трахеи и бронхов кровью, слизью, мокротой затрудняет дыхание и эвакуацию содержания воздухоносных путей, которое может привести к ателектазу. Особенностью сочетанных закрытых повреждений груди является то, что тяжесть клинического течения увеличивается под воздействием повреждений черепа, груди, живота и конечностей. Синдром взаимного отягощения при легкой сочетаной закрытой торакальной травме обусловливает снижение резистентности организма, Своевременно невыдаленная из плевральной полости геморрагическая жидкость приводит к образованию больших плевральных наслоений со следующей фиксацией легких швартами в скрученном состоянии, ограничением его дыхательной функции со сдвигом средостения в сторону повреждения (фиброторакс). Наличие в плевральной полости крови, сгустков, отделения, посторонних тел содействует развитию гнойных осложнений. Долгосрочно не ликвидирован открытый и клапанный пневмоторакс также, в конечном счете, приводит к развитию эмпиемы плевры. На основании патогенеза, локализации процесса и времени их возникновения перечисленные осложнения могут быть рассмотрены следующим образом: А. Застойно-обструктивные осложнение со стороны легких: 1). Травматический пульмонит - локальный, распространенный. 2). Ателектаз легких - субсегментарный, сегментарный, лобарный, тотальный. 3). Инфаркт легких - субсегментарный; сегментарный; лобарный; тотальный. Б. Деструктивно-воспалительные осложнение: 1). Со стороны грудной стенки - нагноения раны; хондрит, перехондрит ребер; остеомиелит ребер, грудины, лопатки. 2). Со стороны плевры - гемоторакс; травматический плеврит (серозный, серозно-геморрагический, серозно-фибринозный); острая эмпиема плевры; хроническая эмпиема плевры (закрытая или открытая). 3). Со стороны легких острый бронхит (серозный, - трахеит (фибринозный или гнойный); фибринозный и гнойный); пневмония (посттравматическая и бактериальная, абсцесс легких (одиночный и множественный); гангрена легких; бронхиальные норицы (бронхо-плевральные, бронхоплевро-кожные, бронхо-диафрагмальные); бронхоэктазы. 4). Со стороны органов средостения - перикардит (серозный, серозно- фибринозный, гнойный); эндокардит (асептический и септический), миокардит (острый и хронический); медиастинит (серозный, серозно-гнойный, гнойно-ихорозный и анаэробный). Таким образом, сложный комплекс патогенеза дихательно-циркуляторных расстройств и осложнений, которые развиваются при повреждениях груди обусловлены гипоксемиею смешанного генезис, тяжестью клинического хода и микробного загрязнения в остром периоде травматической болезни. Знание этих главных патофизиологических нарушений, позволяет определить их характер и природу, и имеет важное практическое значение у диагностики и выборе своевременных патогенетически обусловленных профилактических и лечебных мероприятий. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. Е. А. Вагнер все повреждения груди, разделяет на открытые и закрытые, без повреждения и с повреждением внутренних органов. классификация повреждений груди А. По характеру травмы повреждения груди разделяются на: 1. Закрытую травму груди (сотрясение, сдавление, ушиб грудной клетки, переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, травматическая асфиксия) 2. Открыта травма груди - ранения (огнестрельные и неогнестрельные): -а) по виду снаряда, который ранит (пулевыми, осколочные, шариками, стреловидными элементами и др. снарядами, которые ранят). -б) по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные). -в) относительно плевральной полости (проникающие и не проникающие). Минно-взрывная травма Б. По отношению к ортанам грудной клетки: 1. Без повреждения внутренних органов грудной клетки. 2. С повреждением внутренних органов грудной клетки (ранение и ушибы легких, сердца, больших сосудов средостения и грудной стенки грудной клетки, бронхов, трахеи, пищевода). В. . По отношению к грудинно - рёберному каркасу: 1. С повреждением грудино-реберного каркаса: - одиночные переломы ребер - до 3-х рёбер; - множественные переломы рёбер - более 3-х рёбер; - множественные переломы рёбер с образованием рёберных клапанов (передние грудино-реберные клапаны, переднебоковые, боковые, заднебоковые); - переломы грудины. 2. Без повреждения грудино-реберного каркасу. Г. По клиническому течению травматической болезни: 1. По периодам течения травматической болезни: а) острый период - травматический шок (легкий, средний, тяжелый и терминальное состояние). б) период ранних осложнений - внутриплевральные (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, эмфизема, свернувшийся гемоторакс, пульмонит, пневмония, плеврит, шоковое легкое, респираторный дистрес-синдром, ушиб сердца, пневмомедиастинум); - внеплевральная (почечная и печеночная недостаточность, постравматическая миокардиодистрофия, сердечно-сосудистая недостаточность, острый сепсис). в) период поздних осложнений: - внутрилегочные (эмпиема плевры, остеомиелит рёбер, бронхиальные и легочные норицы, абсцесс раневого канала, гангрена и абсцесс легких, эрозийное внутрилегочное кровотечение). - внелегочные (хрониосепсис, амилоидоз внутренних органов). Д. По тяжести клинического течения: 1. С учетом тяжести анатомических повреждений (легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые); 2. С длящимся внешним или внутриплевральным кровотечением (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом); 3. Без длящегося внутриплеврального кровотечения (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом); 4. С нарастающим пневмотораксом (открытый, закрытый); 5. Без нарастающего пневмоторакса (открытый, закрытый): - пристеночное (лёгкое колабировано на 1\5 своего объема); - малый (лёгкое колабировано на 1\4 своего объема); - средний (лёгкое колабировано на 1\3 своего объема); - большой (лёгкое колабировано на 1\2 своего объема); тотальный (лёгкое полностью колабировано). Е. По числу и характеру повреждений: 1.Одиночные. 2.Множественные. 3. Сочетанные. 4.Комбинированые. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. Для клинической характеристики повреждений груди важное значение имеет знание особенности разновидностей пневмо- и гемоторакса. ПНЕВМОТОРАКС - накопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и напряжен пневмоторакс (внешний или открытый клапанный и внутренний или закрытый клапанный). ГЕМОТОРАКС - накопление крови в плевральной полости. Различают такие виды гемоторакса по П.А.Куприянову: - малый - скопление крови в пределах реберно-диафрагмального синуса с ориентированным размером кровопотери до 300 мл; - средний - скопление крови к уровню 4-го ребра впереди или середины лопатки, позади с ориентированным размером кровопотери от 300 до 1000 мл; - большой - скопление крови к уровню 2-го ребра впереди с ориентированным размером кровопотери от 1000 до 2000 мл; - тотальный - вся плевральная полость заполнена кровью, при этом размер кровопотери достигает более 2000 мл. ГЕМОПНЕВМОТОРАКС - одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Клиническая картина и диагностика повреждений груди зависят от характера повреждений и выразительности расстройств жизненно-важных функций - дыхания и кровообращения. В то же время как открытая, так и закрытая травма груди могут сопровождаться повреждениями грудино-реберного каркасу, легких, сердца, больших сосудов, потому в клинике считаем целесообразным выделять синдромоподобные состояния. СИНДРОМ НАПРЯЖЁННОГО ПНЕМОТОРАКСА характеризуется затрудненным поверхностным дыханием, выраженной одышкой, вынужденным положением с поднятой верхней половиной туловища, участием в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, акроцианозом. Кожа лица при этом покрыта холодным липким потом. Отмечается болезненный кашель, который вызывает усиление боли и быстро нарастающую подкожную эмфизему. Слабый частый пульс. Артериальное давление повышается, а затем прогрессивно снижается. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер - пострадавший пытается задержать дыхание на вдохе, потому что при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того придушенные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Вены шеи отекают в следствие нарушения венозного оттока к сердцу. При перкусии определяется тимпанический легочный звук и расширение границ сердца в здоровую сторону; при аускультации - отсутствие легочного дыхания на стороне повреждения. При рентгенисследовании на стороне повреждения оказывается колабированное и прижатое средостением легкое на фоне большого газового пузыря с сдвигом органов средостения в противоположную сторону. Данное состояние встречается как при закрытой, так и открытой травме груди. СИНДРОМ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА характеризуется наличием на грудной клетке зияющей раны разнообразных размеров в зависимости от характера ранения. При осмотре раны определяется присасывание воздух в обеих фазах дыхания и выделения из неё пузырьков воздуха с кровью во время выдоха, который сопровождается иногда характерным шумом. При широко зияющих ранах грудной стенки иногда видно обломки ребер или поврежденной легкие (открыт пневмоторакс). При точечных огнестрельных или узких проникающих колота - резаных ранениях груди широко зияющих ран не наблюдается потому что после ранения раневой канал закрывается мышцами или сгустками крови и потому пневмоторакс из открытого в момент ранения переходит в закрытый после ранения (открытый перемежевывает пневмоторакс). Вокруг ран вне зависимости от вида открытого пневмоторакса есть подкожная эмфизема СИНДРОМ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА характеризуется умеренной одышкой, тахикардией, повышением артериального давления. При перкуссии легких определяется коробковый легочный звук вплоть до тимпанического, при аускультации - ослабленное легочное дыхание, вплоть до его отсутствия. При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие воздуха в плевральной полости. Подкожная эмфизема может быть и при закрытом пневмотораксе, в результате прохождения воздуха под повышенным давлением из плевральной полости через поврежденную плевру во время кашля. СИНДРОМ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ проявляется клиникой кровопотери, выражена бледность кожи, частый и слабый пульс более 100 в минуту, снижение максимального артериального давления до 80-90 мм рт. ст., тахипноэ. При перкусии в зависимости от размера гемоторакса определяется притупление легочного звука. При аускультации - отсутствие или ослабление легочного дыхания на стороне повреждения. При исследовании периферической крови - анемия. При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие крови, воздуха в плевральной полости. Конечный диагноз устанавливается с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИНО-РЁБЕРНОГО КАРКАСА. Пострадавшие жалуются на резкую боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и движениях туловища. Определяется локальная болезненность в проекции переломов и крепитация обломков, позитивный симптом «осевой нагрузки» на грудную клетку в передне - заднем направлении, поверхностное и частое дыхание, цианоз лица. При грудино - рёберных клапанах наблюдается парадоксальное дыхание грудной стенки. СИНДРОМ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА наблюдается как при открытой, так и закрытой травме и проявляется отёком и пульсацией шейных вен, одышкой, акроцианозом, расширением границ сердечной тупости, глухими сердечными тонами, нитевидным пульсом, гипотензией и быстрым повышением центрального венозного давления. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ наблюдается как при закрытой так и открытой травме груди, что клиническое проявляется гемотораксом пневмотораксом, кровохарканьем или подкожной эмфиземой. СИНДРОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ. Характерной чертой является петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву глаз, на шее, лице, туловище. Отмечается также цианоз, тахикардия, гипотония, множественные влажные хрипы в легких, кровохарканье. Синдром травматической асфиксии возникает в результате компрессии грудной клетки при длительном сдавлении или минно-взрывной травме. У всех пострадавших с травматической асфиксией наблюдается кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, сетчатку или стекловидное тело. Также может иметь место кровоизлияние в слизовую оболочку гортани, что клиническое проявляется осиплостью или потерей голоса, а кровоизлияние в кортиев орган - ослаблением слуха. Иногда отмечается кровавая рвота, гематурия, альбуминурия, они могут быть объяснены гипертензией в нижней полой вене. В тяжелых случаях может наблюдаться вялая параплегия вследствие нарушение кровообращения в спинном мозге. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими с ушибами сердца и легких при взрывной травме груди на фоне кровопотери часто развивается острая почечная недостаточность. Наряду с клиническими данными важнейшее место в диагностическом процессе занимают рентгенологические методы исследования, ультразвуковая диагностика и электрокардиография. ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА. Различают такие виды травм сердца при повреждениях груди: 1). Сотрясение сердца, которое наблюдается при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди и сопровождается лишь функциональными расстройствами сердечной деятельности – преходящей тахикардией; экстрасистолией, мерцанием предсердий и желудочков. 2). Ушибы сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях и закрытой травме груди и характеризуются такими же проявлениями как и при сотрясении сердца, но нарастают до нескольких недель. 3). Разрывы сердца наблюдаются при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди. В зависимости от того есть соединение полости перикарда или плевральной полости с разнообразными полостями сердца наблюдается клиника тампонады сердца или гемоторакса с выраженной кровопотерей. 4). Проникающие ранения сердца 5). Непроникающие ранения сердца 6). Сквозные ранения сердца 7). Изолированные ранения перикарда Диагностика травматического повреждения сердца тяжелая, особенно при сочетанных повреждениях и шоковом состоянии. В клиническом течении острого периода закрытых повреждений сердца выделяют три степени тяжести травмы сердца: 1). Легкая травма сердца, характеризуется быстро преходящими нарушениями сердечного ритма (желудочковая или предсердная экстрасистолия). По своей клинической картине эта степень повреждения идентична клинике сотрясения сердца. 2). Средняя степень повреждения характеризуется стойкими нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия, разнообразные блокады) с преходящими нарушениями гемодинамики (артериальная гипотония и венозная гипертензия). 3). Тяжелая степень повреждения характеризуется стойкими нарушениями гемодинамики, которые прогрессируют. Естественно, что тяжелая степень закрытой травмы сердца чаще всего наблюдается при внешних и внутренних разрывах. Важнейшими достоверными признаками ранений сердца является наличие раны в проекции сердца, клинические проявления тампонады сердца и проникающего характера ранения грудной клетки. Заподозрить ранение сердца можно и при соответствующей проекции раневого канала. Ранения сердца бывают сквозными, слепыми и тангенциальными, а также не проникающими и проникающими в полость сердца. При ранениях, которые не проникают, когда рана не достигает полости сердца или при закрытии узкого раневого канала кровяным сгустком при проникающих ранениях пострадавший может быть доставлен в лечебное заведение без клиники тампонады сердца. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ. Их подразделяют на ушибы, гематомы или контузии, при которых целостность висцеральной плевры сохранена и разрывы легких, при которых она нарушена. Внутренние разрывы тканей легких без повреждения висцеральной плевры наблюдаются редко. Ушибы легких в зависимости от тяжести травмы сопровождаются мелким субплевральным кровоизлиянием, кровоизлиянием в альвеолы с геморрагической инфильтрацией или раздавливанием ткани легких с повреждением бронхов, больших сосудов с образованием в легких полостей заполненных кровью и воздухом. Разрывы легких бывают одиночными и множественными, а по форме линейными, многоугольными и лоскутными. В случаях повреждения легких концом сломанного ребра повреждения имеют вид зияющей щели или кратера неправильной формы. В случаях особенной грубой травмы наблюдается раздавливание легкие с множественными расторжениями сосудов и бронхов. При разрывах легких в плевральную полость поступает воздух и кровь. Открытые повреждения легких обычно возникают в результате колоторезаных и огнестрельных ранений. При колото - резаных ранениях разрушения и геморрагичная пропитка ткани легких не бывает большой и в первую очередь выступают расстройства, связанные с развитием пневмо- и гемоторакса, в следствии повреждения крупных сосудов груди, легких и бронхи. Огнестрельные ранения являются более тяжелыми повреждениями. При небольших ранах грудной легких является стенки признаками одновременного повреждения выделение пенистой крови из раны, кровохарканья, гемопневмоторакс. Быстро нарастающий гемоторакс указывает на ранение значительных сосудов легких, средостения или грудной стенки. Осложнение непроникающих ранений груди чаще встречаются в виде остеомиелитов костей грудной стенки, возле раневой флегмоны, травматического плеврита. Осложнения при проникающих ранениях в большинстве случаев носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойносептических процессов. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Лечение ранений и закрытых травм груди, особенно тяжелых, должно быть направлено в первую очередь на возобновление физиологичного равновесия между дыханием и гемодинамикой, устранение причин угрожающего состояния и предупреждения поздних осложнений, комплексно с учетом тяжести и характера повреждений. Главными принципами лечения закрытых и открытых повреждений груди является: - раннее и полноценное дренирование плевральной полости - мероприятия, направленные на расправление легких. -обеспечение и поддержка проходимости дыхательных путей -восстановление грудино-реберного каркаса -снятие болевого синдрома -компенсация кровопотери -герметизация и стабилизация грудной стенки -противовоспалительная терапия С учетом выше изложенного необходимая определенная последовательность в предоставлении медицинской помощи пострадавшим. Эта помощь начинает оказыватьться на месте события и завершается на этапах предоставления квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Хирургическое лечение включает: гемостаз, компенсация кровопотери, ранняя и полноценная декомпрессия полости плевры и перикарда, возобновление целостности внутригрудных органов, герметизация полости плевры, возобновления каркасности грудной клетки. К консервативным мероприятиям относятся: инфузионно-трансфузионная терапия, эффективное обезболивание, коррекция метаболических нарушений, поддержка адекватного легочного газообмена, коррекция сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, кислородная и противовоспалительная терапии. В комплексной терапии пострадавшей с травмами груди большое значение имеет адекватное обезболивание. Для этого используются новокаиновые блокады участка переломов ребер, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептаналгези, паравертебральная новокаиновая блокада, длительная регионарная новокаиновая блокада межрёберных нервов эпидуральная блокада, ингаляционная анестезия, метаксифлюраном или триленом. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В ГРУДЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ оказывается в очаге массового поражения и при повреждениях груди предусматривает временное прекращение внешнего кровотечения путем тугой тампонады раны или наложения повязки, которая давит на рану, а также наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей путем освобождения полости рта от слизи, мокроты, крови. Рану в грудной стенке при открытом пневмотораксе закрывают герметической окклюзионной повязкой, фиксируют к туловищу повязкой Дезо или черепицеобразными лейкопластирными полосками, или прибинтовывают руку к грудной клетке на пораженной стороне, которая удерживает повязку и обеспечивает во время транспортировки герметизацию и иммобилизацию раны лучше, чем какие-либо другие повязки. С целью обезболивания внутримышечно вводится 2,0-2% раствор промедола, а для профилактики раневой инфекции вовнутрь дается 0,2 доксикицлина-гидрохлорид. Пострадавшему предоставляется положение полусидя. В случае прекращения дыхания в результате асфиксии очищают полость рта от слизи, крови, земли и проводят искусственное дыхание со рта в рот, со рта в нос или используют для этого S-образную трубку. При прекращении сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца. При наличии множественных переломов ребер или реберных клапанов выполняют временную фиксацию «реберного клапана», путем предоставления раненому «бокового стабилизированного положения». ДОВРАЧЕБНАЯ асептических и ПОМОЩЬ включает оклюзионных доксикицлина-гидрохлорид инфекции, пострадавший и повязок, контроль и исправление повторно дополнительно, принимает для вовнутрь дается профилактики вовнутрь 0,2 раневой пролонгированный сульфанидамидный препарат - сульфален 0,2. Для уменьшения болевого синдрома дополнительно вводится 1,0-2% раствор промедола или 1,0-3% раствор фенозепама. При тяжелых повреждениях груди для коррекции сердечнососудистых и дыхательных расстройств внутримышечно вводится 1,0-2% раствор кофеина-бензонат натрия 2,0, кордиамина и 1,0-5% раствор эфедрина гидрохлорида. Проводится искусственное дыхание и ингаляция кислородом. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Безотлагательные мероприятия первой врачебной помощи, которые предоставляются по жизненным показаниям: При предоставлении первой врачебной помощи болевой синдром устраняется путем внутримышечного ведения 2,0-2% раствора промедола или 1,0-3% раствора фенозепама. Устранение болевого синдрома может также выполняться аутоанальгезией с помощью «Трингала». При внешнем кровотечении, которое продолжается, из раны грудной клетки временное прекращение кровотечения осуществляется с помощью тампонады раны. При этом края раны раздвигают крючками и широкие марлевые тампоны вводят в глубину раны к источнику кровотечения, потом рану туго тампонируют. Тампоны в ране крепят циркулярными турами бинта, полосами лейкопластыря или налагают глубокие захватывающие большие участки неповреждённых тканей шелковые швы. Когда кровоточит доступный сосуд на поверхности показано наложение кровоостанавливающего зажима. Раненные с оклюзионными повязками направляются в перевязочную, где проводится контроль и замена этих повязок на многослойные марлевобальзамические повязки. При клапанном напряженном пневмотораксе осуществляется пункция плевральной полости толстой иглой Дюфо с натянутым клапаном от пальца резиновой перчатки во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу фиксируют с помощью узлового кожного шва или полоской лейкопластыря. В случаи тампонады сердца выполняют пункцию перикарда. Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводится 0,5 пенициллина, 0,5 стрептомицина и подкожно 0,5 столбнячного анатоксина. При тяжелом травматическом шоке профилактические мероприятия: выполняют такие противошоковые внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия, которая включает полиглюкин 800 мл, консервированная донорская кровь первой группы резус негативная - 500 мл, 2,0-2% раствор промедола, 2,02% раствор кофеина, 4,0 кордиамин, 10,0-10% раствор хлористого кальция. К отсроченным мероприятиям первой врачебной помощи относятся: противошоковые мероприятия при травматическом шоке легкой и средней степени тяжести: -инфузионная терапия путем внутривенного введения 400 мл полиглюкина, -корекция расстройств гемодинамики путем внутривенного введения 1,0-20% раствора кофеина, 2,0 кордиамина, 10,0-10% раствора хлористого кальция, 60,0-40% раствора глюкозы. -проведения новокаиновых блокад участка перелома межрёберных или паравертебральных новокаиновых блокад. - введение пенициллина в окружности раны. - заполнение первичной медицинской документации. рёбер, ПРИ СОРТИРОВКЕ на этапе предоставления первой врачебной помощи выделяются такие сортировочно-эвакуационные группы: 1). Пострадавшие, нуждающиеся в врачебной помощи по жизненным показанием предоставлении первой в первую очередь. Они направляются в перевязочную, где им предоставляются неотложные мероприятия первой врачебной помощи - пострадавшие с внешним кровотечением, которое продолжается, клапанным и открытым гемотораксами, травматическим шоком 23 степени, с нарастающими признаками асфиксии. 2). Пострадавшие, нуждающиеся в предоставлении первой врачебной помощи отсроченной. Они направляются в перевязочную во вторую очередь. 3). Легко пострадавшие со сроком лечения до 5 –ти суток. Им оказывается первая врачебная помощь вне перевязочной. 4). Агонирующие. Этим пострадавшим предоставляется симптоматическая терапия. Таким образом, на этапе первой врачебной помощи может предоставляться первая врачебная помощь в полном объеме, при этом выполняются безотлагательные и отсроченные мероприятия, и в сокращенном объеме, при этом предоставляются только неотложные мероприятия первой врачебной помощи. Выбор объема медицинской помощи на этапе предоставления первой врачебной помощи будет зависеть от массовости поступления пострадавших и укомплектованности медицинскими кадрами и средствами, а также указания старшего медицинского начальника. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. В первую очередь необходимо устранить опасные для жизни нарушения: напряженный пневмоторакс, кровотечение. Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Дренирование плевральной полости при среднем, большом, тотальном гематораксах и контроль интенсивности внутриплеврального кровотечения через торакальный дренаж на протяжении времени со следующей реинфузией крови. При интенсивном внутриплевральном кровотечении, которое продолжается, - выделение более 300 мл крови на протяжении времени показана неотложная торакотомия по жизненным показаниям. Неотложная торакотомия показана также при тампонаде сердца в результате ранения или его расторжения, с целью устранения источника пневмоторакса (повреждение трахеи, крупного бронха или легких). При открытом пневмотораксе или внешнем кровотечении, которое продолжается, показанная первичная хирургическая обработка с целью окончательного гемостаза или ушивания открытого пневмоторакса. Операция при открытом пневмотораксе включает хирургическую обработку раны грудной стенки с высеканием нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и резекцией острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаления из ее посторонних тел и крови. Если при больших дефектах грудной стенки рану ушить невозможно, то мобилизированными мышцами плотно закрывают отверстие в грудной стенке (рис. 3). Рис. 3. Этапы операции при проникающем ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом: а – края раны грудной клетки высечены, б – рана грудной клетки зашита (кроме кожи), в – наложение плевромышечных швов. При небольших повреждениях легких, которые не сопровождаются повреждением значительных кровеносных сосудов, накладывают отдельные кетгутовые швы на рану легких, лучше атравматическою иглой. Если есть большое раздавливание тканей легких, то осуществляют частичную клиновидную резекцию или лобэктомию. Участки легких которые кровоточат, и мелкие бронхи прошивают шелком и лигируют. При значительных линейных растяжениях крупных бронхов их сшивают узловатыми шелковыми швами или нитями из синтетического материала. При повреждениях крупных бронхов и невозможности возобновить проходимость наложением швов стоит удалить частицу или даже все легкое. Все пострадавшие с подозрением на ранение сердца, проходя приемное отделение, повинные доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия. В случаях установленного факта ранения сердца показана широкая передне-боковая торакотомия и ушивание раны сердца по жизненным показаниям (кардиорафия). При наличии проникающего ранения грудной клетки в проекции опасной зоны ранения сердца (зона Грекова), без клиники тампонады сердца и массивной внутриплевральной кровопотери, показанная ограниченная торакотомия по типу первичной хирургической обработки и ревизия области перикарда с целью диагностики ранения сердца. При тампонаде сердца, перед введением в наркоз целесообразно выполнить декомпрессионную пункцию перикарда, что заметно улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Удаление из полости перикарда даже небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию, потому что компрессия перикарда уменьшает внутригрудное давление, которое наблюдается во время вступительного наркоза и интубации. При выявлении даже небольшой раны перикарда её необходимо широко рассечь в продольном направлении кпереди от диафрагмального нерва. При выявлении раны перикарда ее прикрывают большим пальцем левой кисти и потом ушивают узловатыми или лучше матрасными шелковыми швами через всю толщу сердечной мышцы. Если прекращается сердечная деятельность, то проводят прямой массаж сердца. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами, которые препятствуют вывиху сердца из полости сердечной сумки и оттоку воспалительного эксудата из полости перикарда. Кроме редких швов на перикард рекомендуется дренирование его полости путем формирования «окошка» диаметром возле 1 см по задне-боковой поверхности перикарда, при этом работающее сердце будет опорожнять остатки крови из полости перикарда. Также рекомендуется дренирование полости перикарда ниппельным дренажом через отдельный прокол в грудной стенке с целью декомпрессии перикарда в послеоперационном периоде и введения лекарственных препаратов. При ранениях груди, которые сопровождаются продолжающимся внешним кровотечением, выполняется первичная хирургическая проработка по жизненным показаниям с целью окончательного прекращения кровотечения и профилактики раневой инфекции. Она состоит из послойного рассечения тканей через раневой канал, выявления источника кровотечения и тщательного гемостазу, экономного высекания нежизнеспособных тканей, загрязненных участков подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц, удалении сгустков крови и посторонних тел. Рану пищевода ушивают по возможности большую возможность образования норицы двурядным швом. Через в месте ранения налагают гастростому, а в плевральной полости оставляют дренажную трубку на семь дней. Прием еды через рот позволяют через неделю при позитивных результатах рентгенологического контрастного исследования. Плевральную полость обязательно дренируют введением толстой резиновой трубки через прокол в седьмом межреберье, после резекции легочной ткани необходимо дренирование в 7-ом межреберье по среднеключичной линии для эвакуации воздуха. Перед ушиванием раны грудной стенки необходимо старательно проверить гемостаз, удалить сгустки крови, тампоны из плевральной полости. Полость плевры промывают растворами антисептиков и санируют. Накладывают перикостальные швы. После снимания этих швов герметичность плевральной полости достигается не всегда. Потому особенно старательно нужно ушить большую грудную мышцу. Потом послойно ушивают переднюю зубчатую мышцу, подкожную клетчатку и кожу. Первичный шов на кожную рану грудной стенки после торакотомии при огнестрельных ранениях груди не накладывается. Медианостинотомия осуществляется при напряженной эмфиземе средостения. При повреждении грудино-реберного каркаса с образованием реберных клапанов показана временная их фиксация с помощью подкожного проведения спиц. Также к неотложным мероприятиям относятся проведение комплексных мероприятий по лечению травматического шока любой степени тяжести. Срочные мероприятия квалифицированной хирургической помощи 1-й очереди. К срочным мероприятиям первой очереди относятся: пункция плевральной полости при малом гемотораксе, обработка больших ран груди, без первичная хирургическая внешнего кровотечения, или открытого пневмоторакса и при ранах загрязненных землей или ядовитыми веществами. Срочные мероприятия квалифицированной хирургической помощи второй очереди. По срочным мероприятиям второй очереди выполняется первичная хирургическая обработка всех других ран груди. При сортировке на этапе квалифицированной хирургической помощи выделяются такие сортировочно-эвакуационные группы: 1. Пострадавшие нуждающиеся в предоставлении квалифицированных хирургических мероприятий на данном этапе. 2. Пострадавшие, которые идут на эвакуацию 3. Легко пострадавшие со сроком лечения до 10 дней. 4. Агонирующие В первой сортировочно-эвакуационной группе выделяется группа пострадавших, которые идут в операционную в первую очередь для проведения торакотомии по жизненным показаниям. Это пострадавшие с тяжелыми травмами груди, которая требует предоставления неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям (ранение сердца и крупных сосудов, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное продолжающееся внутриплевральное кровотечение, открытый пневмоторакс). В перевязочную направляются тяжело раненые, нуждающиеся в дренировании плевральной полости и первичной хирургической обработке при ранении мягких тканей грудной стенки. Здесь же выполняется реинфузия крови полученная при дренировании плевральной полости. Пострадавшие в состоянии травматического шока, без признаков продолжающегося кровотечения, и не нуждающиеся в оперативном лечении направляются в отделение интенсивной терапии, где им проводится комплексная противошоковая терапия Не подлежат немедленному оперативному лечению пострадавшие с небольшими проникающими колото-резаными или точечными огнестрельными ранениями, которые сопровождаются малым или средним гемотораксом. Таким образом, на этапе квалифицированной хирургической помощи в зависимости от количества поступающих пострадавших и медико-тактический обстановки может предоставляться полный объем квалифицированных хирургических мероприятий, при котором выполняются мероприятия, срочные хирургической первой помощи. квалифицированной и второй очереди Выделяется хирургической также помощи, неотложные квалифицированной сокращенный при котором объем выполняются неотложные и срочные квалифицированные хирургические мероприятия первой очереди. При проведении хирургической помощи минимального выполняются объема только квалифицированной неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Выбор оперативного вмешательства при открытых и закрытых повреждениях груди зависит не только от качественной предоперационной подготовки, полноценной анестезиологической подготовки, анестезиологического обеспечения и правильного выбора доступа, но и точного выполнения внутригрудного этапа операции. Своевременное и методически верное устранение повреждений внутренних органов создаст реальную основу для благоприятного течения травматической болезни. В этой связи хирургу стоит владеть основами хирургической техники при операциях на органах груди. Для успешного выполнения хирургического вмешательства на органах груди при ее повреждениях должен быть избран рациональный доступ, что позволяет остановить продолжающееся внутриплевральное кровотечение и устранить все имеются повреждения. Торакотомический доступ намечается с учетом клинической картины повреждения, данных рентгенологического обследования, локализации входного и исходного раневых отверстий. Как показывает клинический опыт, наибольшее пространство для действия хирурга во всех отделах плевральной полости дает передне-боковая (широкая) торакотомия. Она позволяет не только детально осмотреть передние и задние отделы сердца, средостение и диафрагму, но и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Особенно ответственным послеоперационным периодам является первые 10 дней. После перевода больного в палату ему создают на 10-12 часов горизонтальное положение в кровати. На второй день после торакотомии больным рекомендуется несколько (на 10-20 см) поднять верхнюю половину туловища. Это способствует лучшему расправленнию легкого после операции. В полость плевры на второй день через дренаж вводят растворы антибиотиков на 0,5% растворе новокаина. Если полость плевры после торакотомии хорошо дренируется, то в первые сутки создается минимальное негативное давление (4-6 мм вод ст). На третьи сутки дренажную трубку при позитивном рентгисследовании удаляют и последующее «ведение» плевральной полости осуществляют как обычно и без ее дренирования. В послеоперационном периоде прекращают рентгенологический контроль при расправлении лёгких. Эвакуация эксудата и воздуха из плевральной полости осуществляется уже плевральными пункциями. Для профилактики легочно-плевральных осложнений необходимо раннее восполнение кровопотери, надежное обезболивание и адекватная антибактериальная терапия. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. Частота и классификация боевых повреждений живота. Во время второй мировой войны частота ранений живота колебалась в границах от 1,9 до 5%. Однако в структуре санитарных потерь современных войн уровень огнестрельных проникающих ранений живота вырос до 5-9 %. Больше всего известна классификация боевых повреждений живота С.И.Банайтиса и О.О.Бочарова, поданная в т. 12 “Опыту советской медицины в Великой Отечественной войне в 1941-1945 г.”. Классификация повреждений живота А. Закрытые повреждения. Б. Ранения: касательные, сквозные, слепые. I. Ранения живота, которые не проникают: а) с повреждением тканей брюшной стенки; б) с забрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря. II. Проникающие ранения живота: а) собственно проникающие: - без повреждения органов живота; - с повреждением полых органов; - с повреждением паренхиматозных органов; - с сочетаным повреждением полых и паренхиматозных органов. б) торакоабдоминальные; в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга. Закрытые повреждения живота возникают в результате влияния взрывной волны, при падении из высоты, ударах в живот, сдавливании туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибленными местами и повреждениями брюшной стенки разрыванием мышц, апоневроза и кровеносных сосудов. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости пространства. и забрюшинного Ранение живота может быть проникающим, нарушением целостности париетальной брюшины, и если сопровождается не проникающим, если брюшина не повреждена. В качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота надлежит отметить такие: - внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием снаряда, но и силой удару сбоку; - не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей повреждённых органов из-за наличия зоны повторного некроза (молекулярное сотрясение); - возможны множественные разрыви и разрушение полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполнении жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок); - многочисленность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением снарядов со смещенным центром тяжести, а потому сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота; - большие зоны первичного некроза тканей и нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции в зоне раны, которая обусловливает большое количество гнойно-септических осложнений у раненых. У 2/3 раненых имеет место повреждение 2 и более органов живота. Ранения полых органов оказываются в 62% раненных а соединение повреждений полых и паренхиматозных органов - у 14%. В 1/3 раненых в живот наблюдаются серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев диагностируются торакоабдоминальные ранения. Диагностика и общие принципы хирургической тактики при повреждениях живота. Для постановки диагноза и правильной тактики при закрытой травме живота важно знать не только механизм травмы (удар в живот, сдавливание, падение с высоты), но и время, которое минуло с момента травмы. От этого зависят динамика клинических проявлений, сроки и содержание хирургической помощи. Жалобы на боли в животе, ссадины, гематомы, раны на передней брюшной стенке, ускоренный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожи, сухой язык, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки - все это вынуждает думать о катастрофе в животе, что оказывается при последующем обследовании напряжения передней брюшной стенки, иногда локализованному, иногда разлитому, которое вместе с резкой болью при пальпации подтверждает диагноз закрытой травмы живота. Для его уточнения важно обнаружить или исключить такие симптомы: исчезновение печёночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение перкуторных данных при изменении положения тела - повороте на сторону). При нарушении мочевыведения (задержка мочи, диз- и гематурия), а также у раненых в несознательном состоянии необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря с микроскопической и макроскопической оценкой мочи и определением ее количества. Обязательное прямокишечное и влагалищное исследование, что позволяет определить последующую тактику и установить диагноз закрытого повреждения живота. Симптомы не проникающих ранений зависят от характера и масштабов повреждения. При изолированных слепых касательных и сквозных ранениях брюшной стенки общее состояние раненого, как правило, удовлетворительный перитониальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в участке раны. При ранениях, которые проникают до брюшины и сопровождаются образованием гематомы в околобрюшинной клетчатке, возможны симптомы раздражения брюшины, которая нередко вынуждает подозревать повреждение внутренних органов. Однако нужно помнить, что при не проникающих ранениях в результате удара сбоку ранящим снарядом могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Не проникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала - один из приемов, которые позволяют установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, стоит перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. Диагностический лапароцентез в большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение внутренних органов брюшной полости при закрытых повреждениях, а также при множественных ранениях мелкими осколками, шариками и определяется стреловидными не самим элементами, проникающим когда хирургическая ранением, а тактика характером внутрибрюшинных повреждений. Техника лапароцентеза. Положения раненного на спине. По средней линии живота ниже пупка на 2-3 см под местной новокаиновой анестезией выполняют небольшое рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Однозубым крючком прокалывают апоневроз или прошивают его толстой лигатурой и переднюю брюшную стенку подтаскивают наверх. После этого троакаром под углом 45° сверлящими движениями делают прокол передней брюшной стенки. При извлечении стилета в брюшную полость вводят прозрачный перфорированный пластиковый катетер, что последовательно проводят в правое и левое подреберье, в обе подвздошных области и в полость таза (методика "шарящего" катетера). Аспирация через катетер крови, кишечного содержания, мочи или другого патологического содержания подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости. Если при лапароцентезе патологического содержания не получено, тогда через катетер вводят до 1 л изотонического раствора хлорида натрия, который спустя некоторое время аспирируют. Окрашивание раствора кровью (“цвет сёмги”) или появление других примесей свидетельствует о повреждении внутренних органов. При отсутствии окрашивания раствора катетер, зафиксированный к коже, целесообразно оставить для динамического наблюдения на протяжении 1-2 суток с периодическим повторным промыванием брюшной полости. Если за это время не отмечено поступление патологического содержимого, катетер вытягивают. Существенным дополнением к полученной информации служит лабораторное исследование содержания брюшной полости (форменные элементы крови, уровень гемоглобина, содержание амилазы и т.п.). Лапароцентез противопоказанный сделанных операций на органах брюшной полости. Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки - вульнерография. Методика её такова. Вокруг входного отверстия раны налагают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Делают рентгенографию области раны в двух проекциях. При не проникающих ранениях, контрастное вещество оказывается в тканях брюшной стенки, при проникающих - его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями. Проникающие ранения составляют до 80% всех ранений в живот. Они, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждения органов встречаются в виде исключения. Нередко ранения живота сочетаются с ранением грудной клетки, таза, позвоночника, а также с множественными ранами других областей тела. Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, что становится причиной смерти раненых на поле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации. Диагностика таких повреждений не вызывает особенных трудностей при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, который проделал снаряд. Однако при использовании современных видов оружия возможны первичные и повторные девиации раневого канала, связанные с изменением траектории снаряда в тканях. Симптомы проникающего ранения разделяют на абсолютные и относительные, ранние и поздние. К абсолютным относят выпадение (эвентрация) сальника и кишечных петель в рану или появление в ране кишечного содержания, желчи, мочи. Из ранних относительных выделяются такие симптомы: 1. Боль в животе. В первые часы после ранения она может отсутствовать у раненых, которые находятся в состоянии возбуждения и глубокого шока. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает, с течением времени становится разлитой (по всем животе). Боль усиливается при толчках, пальпации живота, раненый пытается охранять живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, пытается не шевелиться. 2. Рвота, которая может быть одноразовой или повторной. Примесь крови в рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка. 3. Жажда, ощущение сухости в роте, сухость языка со временем нарастают, раненые настойчиво просят пить. 4. Изменение характера внешнего дыхания. Дыхание учащается, становится грудным, брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания. 5. Ускорение пульса отмечается у большинства пострадавших с проникающими ранениями живота. Иногда в первые часы после ранения наблюдается небольшое замедление пульса, но в меру развития перитонита и особенно при кровотечении, которое продолжается, и обескровливании раненого нарастает показатели тахикардия, снижается гематокрита и артериальное гемоглобина, давление. которые Уменьшаются показывают степень обескровливания раненного. 6. Напряжение брюшной стенки. В ранние сроки она ограничена областью ранения. В меру развития и распространения перитонита напряжение распространяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится “как доска”. 7. Болезненность при пальпации, которая сначала ограничена участком, прилегающим к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений. 8. Симптом Щёткина—Блюмберга, что неизменно возникает при проникающих ранениях живота. Распространение воспалительного процесса по брюшине сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и в основном отражает степень развития острого перитонита. Выявление местных и общих симптомов проникающего ранения живота может быть затруднено при тяжелом общем состоянии раненого (особенно при потере сознания, сочетаных повреждениях грудной клетки, позвоночника, таза), а также из-за применения на предыдущих этапах обезболивающих препаратов. Пальцевое прямокишечное исследование позволяет установить нависание и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить в прямой кишке кровь. Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднено. Однако (при сквозных ранениях) по локализации ран и направления раневого канала можно сделать предположения о ранении того или другого органа. Повреждение паренхиматозных органов (печенка, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются длительным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери. Повреждение полых органов ведет к перитониту, который быстро развивается, с характерной клинической картиной: постоянной нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щёткина—Блюмберга позитивен. Со временем увеличивается вздутие живота, газы перестают отходить, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки считают поздними относительными симптомами проникающего ранения живота. Огнестрельные ранения желудка чаще имеют 2 небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты - рваные раны - встречаются редко. Такие раны сопровождаются кровотечением, большими гематомами, которые распространяются в малый сальник и забрюшинное пространство. Стоит иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить которую возможно только после рассечения желудочно - ободочной связки. Забрюшинная гематома, особенно если ее цвет имеет желто-зеленоватый оттенок, указывает двенадцатиперстной на возможность кишки. Для повреждения ревизии такой забрюшинного гематомы отдела необходимо мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с парным количеством отверстий, из больших зияющих ран стенки кишки выпадает отёкшая вывернутая слизистая оболочка, из раны выделяется кишечное содержание, характер которого отвечает уровню повреждения. Небольшие раны часто замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только путем сдавливания кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозной ткани и тщательного обзора кишечной стенки. Чаще всего тяжелыми повреждениями являются множественные, близко расположенные большие раны, частичные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения. Множественность повреждений меньше выражена при ранениях толстой кишки. Диагностика ран ободочной и прямых кишок затруднена при расположении отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для их осмотра нужно мобилизировать кишку с рассечением париетального листка брюшины (рис. 4). а б Рис. 4. Огнестрельные ранения: а – сочетанное ранение тонкой, толстой кишок и мочевого пузыря, б – сигмовидной кишки та брыжейки поздвздовшной кишки. Для закрытой травмы печени характерные разрывы паренхимы с повреждением капсулы, одиночные и множественные трещины, размозжения участков печени, в то же время повреждение печени, желчного пузыря и внешних желчных протоков. Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы). Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияния ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печенки. При ранении печени раневые каналы бывают ровными и зияющими, но в результате бокового удара снарядом чаще встречаются множественные разрывы, расположенные в участке входного отверстия, выпуклой и нижней поверхностях печени. Скопление крови в глубине небольшой или зашитой раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни раненого. Это осложнение именуют “взрывной травмой печени”. При сопутствующих ранах сосудов печени и желчевыводящих путей возникает “травматическая гемобилия” (примесь крови и желчи в кале). Наиболее частым повреждением селезенки является одномоментный разрыв с повреждением капсулы и паренхимы (рис. 5). Рис. 5. Огнестрельное ранение селезёнки. Кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Такой известный двухмоментный разрыв селезенки можно рассматривать в 2 вариантах. При первом в момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, в толще которой образуется под- капсульная гематома, а кровоизлияния в свободную брюшную полость не происходит. В дальнейшем внезапно при любом физическом напряжении, транспортировке раненого повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между моментом травмы и кровотечением может быть разнообразным - от нескольких часов до нескольких недель. При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, который временно задерживает кровотечение в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте больного в постели, кашле, чихании, во время акта дефекации, при перекладывании раненого сгусток крови, который прикрывает рану селезенки, отходит и возникает кровотечение. Срастания селезенки с соседними органами также могут стать одним из условий возникновения двухмоментных разрывов селезенки. Внутреннее кровотечение как при закрытой травме живота, так и при проникающих ранениях может привести к скоплению в брюшной полости 2 л крови и более за короткий промежуток времени. Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких разрывов вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелудочной железы определяется некрозом ее паренхимы и тромбозом сосудов в результате посттравматического панкреатита, а также полным повреждением главного протока поджелудочной железы. Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроникающих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопровождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием мочевой флегмоны и паранефрита. Поскольку большая часть раненых в живот умирает в первые часы после ранения в результате внутрибрюшного кровотечения и массивной кровопотери, важнейшей задачей является более быстрая эвакуация раненых с поля боя в медицинское заведение, где окончательно останавливают кровотечение и проводят адекватную инфузионную и трансфузионную терапию, то есть на этап, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Первая и доврачебная помощь. На поле боя (в очаге поражения) на входящие и выходящие отверстия раны налагают повязку. Выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя. Первая врачебная помощь. На МПП исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание петель кишок, которые выпали, и сальника стерильным вазелиновою маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков. В холодное время года раненых нужно обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. Раненым в живот с признаками длительного кровотечения, показана инфузионная терапия, если она не вызывает задержки на этапе. Только при угрожающей жизни кровопотере допускается переливание 500 мл крови 1 (0) группы. Нужно помнить, что при внутрибрюшном длительном кровотечении, малоэффективна, поскольку инфузионная подъем и транснфузионная артериального давления внутреннее кровотечение (“эффект решета”). Раненые требуют терапия усиливает немедленной эвакуации, на МПП задерживают агонирующихуючих. Квалифицирована медицинская помощь. На омедб раненых в живот распределяют на такие группы: - раненные с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно направляют в операционную; - раненные в состоянии шока ІІ-ІІІ степени и в терминальном состоянии направляются в противошоковые палаты для подготовки к операции; - все другие раненые с проникающими ранениями, которые подлежат направлению в операционную в первую очередь, но следом за теми, у кого есть признаки внутреннего кровотечения; - раненные, что не имеют признаков шока и острой кровопотери, которым нужны дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних органов, направляются (перевязочную) или в в зависимости госпитальное от состояния отделение в (для операционную наблюдения, рентгенологического исследования). Проникающие ранения живота и закрытой травмы с повреждением внутренних органов всегда являются показанием к срочному хирургическому вмешательству, неотложность которого еще более растет при внутреннем кровотечении. Только терминальное состояние может служить основанием для отказа от безотлагательной лапаротомии к определению эффективности реанимационных мероприятий. В случае поступления в омедб очень большого количества пострадавших, когда невозможно в ближайшие часы прооперировать всех раненых в живот, допустимо в виде исключения эвакуировать в ближайший госпиталь тех, у кого нет внутреннего кровотечения. Лапаротомию делают под ендотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Особенное значение имеет предоперационная подготовку раненых, не имеющих признаков внутреннего кровотечения. Необходимо интенсивная предоперационная подготовка на протяжении 1-2 ч, что существенно улучшает ход интра- и послеоперационного периодов. Для проведения инфузионно - трансфузионной терапии целесообразна катетеризация центральных вен пластиковым катетером диаметром не меньше 1,4 мм, поскольку катетеры меньшего диаметра не обеспечивают необходимого темпа инфузии. Узловыми моментами интенсивной терапии при проникающих ранениях живота избыточной остаются активности адекватное обезболивание, симпатико-адреналовой предотвращение системы, устранение гиповолемии, нарушения реологических свойств крови, лечения анемии. Эта задача решается внутривенной трансфузией эритроцитарной массы и консервированной крови, инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов, растворов глюкозы, витаминов, хлорида кальция, эуфиллина, гормонов, антибиотиков. Струйное и капельное переливание перечисленных средств продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых - и после нее. По показателям целесообразно применение длительной эпидуральной блокады. Противошоковую терапию не стоит продолжать до полного выведению раненого из шока. В ряде случаев состояние шока может поддерживаться и даже углубляться раздражением брюшины желудочным или кишечным содержанием, а откладывание операции содействует развитию разлитого перитонита. Рассечение брюшной стенки при лапаротомии должно обеспечить возможность подробного осмотра всех отделов брюшной полости. Больше всего удобный серединный разрез, потому что он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости, может быть продлен в проксимальном и дистальном направлениях или дополненным поперечными разрезами. Косые и косопоперечные разрезы допустимы лишь при полной уверенности, что повреждение ограничено одним квадрантом живота. В таких случаях удобное рассечение выше и ниже пупка с пересечением прямой мышцы. Рассечение, параллельное правой реберной дуге, используют для операций на печени, желчных путях, двенадцатиперстной кишке, такое же рассечение слева обеспечивает доступ к левому куполу диафрагмы, селезенки, дну желудка. Нерушимым проникающих принципом ранений живота оперативных остается вмешательств первоочередное по поводу прекращение внутрибрюшного кровотечения. Больше всего частым его источником являются раны печени (40%), селезенки (28%), мезентеральных сосудов (10%), а также почки, поджелудочной железы. Чаще всего для прекращения кровотечения из раны печении используют тампонаду ее сальником на ножке или хирургической обработке раны со следующей ее зашивкой. Резекция органа выполняется редко (рис.6). Рис. 6. Рана печени ушита, тампонада сальником. Подпечёночное пространство дренируют полихлорвиниловою трубкой диаметром не меньше 8 мм, а если делают первичную хирургическую обработку раны или резекцию печени, то осуществляют декомпрессию желчных путей. Кровотечение из ран селезенки и почек останавливают путем удаления органа (рис.7). Рис. 7. Нефректомия при ранении правой почки. Только при наличии у хирурга специального опыта и специальных средств местного гемостаза в передовых военно-медицинских заведениях хирургического профиля допустимо применение органосберегающих операций. Прекращение кровотечения из мезентеральных сосудов осуществляется по правилам сосудистой хирургии. При повреждении значительных стволов оправдано наложение бокового или циркулярного сосудистого шва. Перевязка 2 и более брыжеечных артерий во всех случаях диктует необходимость контроля состояния внутристеночного кровообращения кишечника. Объективность контроля достигается с помощью визуальной ангиотензометрии. Пульсирующий артериальный кровоток во внутристеночных сосудах кишки свидетельствует о достаточности кровоснабжения. Снижение артериального давления в кишечных сосудах ниже 40 мм рт ст., так же как и отсутствие пульсации в них является плохим прогностическим признаком. В этих случаях нужна резекция кишечника в пределах адекватного внутристеночного кровообращения. Эффективным средством лечения массивной кровопотери при ранениях паренхиматозных органов остается переливание аутокрови, что вылилась в брюшную полость, - мощный противошоковый и патогенетически обоснованный метод лечения. В критических ситуациях реинфузия крови оправданная даже при повреждении полых органов желудочно-кишечного тракта за исключением толстой кишки. В этом случае нужно специальное решение, зафиксированное в истории болезни с подписью старшего по должности хирурга и анестезиолога. Перед рассечением брюшной полости петлю кишки, которая выпала через рану, обмывают раствором антисептика, рану на брюшной стенке расширяют, вводят в брыжейку раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость. Проникающие раны на петле кишки ушивают для предупреждения вытекания кишечного содержания и после этого погружают в брюшную полость. Сальник, который выпал, прошивают, перевязывают и отсекают. Входное и выходное отверстия огнестрельной раны на брюшной стенке обрабатывают и подшивают к коже. После рассечения брюшной полости оперативную помощь проводят в такой последовательности: прекращение кровотечения, ревизия брюшной полости, оперативное вмешательство на поврежденном органе, туалет брюшной полости. Нужно осмотреть все без исключения органы брюшной полости. Перед осмотром кишечника в корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок вводят 100-200 мл 0,25% раствора новокаина. Поврежденные петли кишок зажимают кишечными зажимами, покрывают влажными салфетками и продолжают ревизию. Только по окончании ревизии устанавливают характер и объем хирургического вмешательства (резекция, ушивание, выведение). Особенно старательно нужно осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участку кишечной стенки даже с минимальным изменением. Если обнаружен подозрительный участок кишки, необходим не только тщательный осмотр, но и проверка на целость стенки кишки (просачивается ли кишечное содержимое). Для этого стоит пережать пальцами кишку выше и ниже этого места и сдавливая изолированную таким способом петлю кишки (повышая в ней давление), убедиться в целости кишечной стенки. Если в стенке есть субсеррозная гематома, то ее нужно раскрыть, потому что под целой серозной оболочкой может оказаться повреждение мышечной и слизистой оболочек. Если обнаружено одно отверстие в кишке, то нужно старательно осмотреть кишку в поисках второго, потому что одиночное ранение кишки встречается редко. Если раневое отверстие располагается на передней стенке желудка или во внутрибрюшном отделу двенадцатиперстной кишки, необходимо осмотреть их заднюю стенку через отверстие, проделанное в желудочно ободочном ряду. Осмотр задней стенки внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки возможен после рассечения брюшины по переходной складке и мобилизации кишки по Кохеру. Для осмотра отделов толстой кишки, не вполне прикрытых брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая, прямая кишки), необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку кишки, не покрытую брюшиной. При ранениях желудка ушибленные края раны щадяще высекают и после этого рану ушивают двурядным швом в поперечном направлении. Операция обязательно заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии на 3-5 сутки. Редко при больших повреждениях желудка выполняется его резекция. При ранениях тонкой кишки применяют сшивание раны или резекцию кишки с наложением анастомоза. Показанием до сшивания является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии, если размер раны не превышает полукруга кишки. Обязательным элементом при сшивании огнестрельной раны тонкой кишки является ее хирургическая обработка. Признаком жизнеспособности стенки кишки становится четкая кровотечение из краев обработанной раны. Раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов. Резекцию тонкой кишки допустимо делать только при дефектах стенки больше полукруга, разбитых и ушибленных местах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, отрывах и разрывах брыжейки с нарушением кровообращения кишечной стенки, множественных ранах кишки, расположенных на ограниченном участке, и полном перерыве кишки. Хирургическая тактика при ранениях ободочной кишки строится в зависимости от характера повреждения, его конкретной локализации, объема кровопотери, сроков оперативного вмешательства и фазы раневого перитонита. Имеет значение также степень заполнения просвета кишки каловым содержимым. Ушивание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий возможно при незначительных (меньше 1/3 круга) повреждениях правой половины ободочной кишки или ушибе участков ее стенки без признаков разлитого перитонита. Ободочная кишка с большими ранами (до 1/2 круга), так же как и при соединении ее “точечных” ран с повреждением других органов живота в реактивной фазе раневого перитонита после хирургической обработки и ушивания ран подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ран, расположенных на поперечной ободочной или сигмовидной кишке, проводится на переднюю стенку живота, а при их локализации в восходящем или нисходящем отделе - на заднюю. Участок забрюшинного выведения ушитых ран дренируется трубкой диаметром не меньше 1 см. Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного отдела прямой кишки в токсичной фазе раневого перитонита или при значительной кровопотере дополняют наложением проксимальной колостомы. Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта (назоинтестинальным зондом по методе Ю.М.Дедерера или І.Д.Житнюка) и девульсиею ануса. Толстокишечные анастомозы выполняют редко, только при отсутствии раневого перитонита и стабильной гемодинамики. При больших ранениях правого фланка выполняется правосторонняя Резекцию гемиколэктомия левого фланка с наложением ободочной кишки илиотрансверзоанастомоза. завершают выведением проксимального конца на переднюю стенку живота и ушиванием дистального (операция типа Гартмана). При обширных разрушениях ободочной кишки, а также при ранениях других органов и перитоните выполняют минимальную по объему операцию - выведение поврежденного отдела кишки на переднюю брюшную стенку. При ранениях передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняют экономное высекание ее края и рану зашивают двурядным швом. В случаях сквозного ранения двенадцатиперстной кишки делают ее мобилизацию по Кохеру, высекание краев раны, ушивание ран и дренирование заобрюшинного пространства полихлорвиниловою трубкой диаметром не меньше 10 мм Во всех случаях ранений двенадцатиперстной кишки операцию заканчивают дренированием желудочно- кишечного тракта гастроинтестинальным зондом или через гастростому по Дедереру. Раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают в поперечном направлении. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки необходимо типичным разрезом раскрыть ишиоректальное пространство таза. Рану прямой кишки по возможности стоит зашить. В ишиоректальное пространство вводят тампон и дренаж, после чего налагают противоестественный задний проход. В случае одновременного ранения прямой кишки и мочевого пузыря операцию начинают с чревосечения. После ревизии и ушивания отверстий в прямой кишке и мочевом пузыре налагают противоестественный задний проход и эпицистостому. Потом обрабатывают раны входящего и выходящего отверстий. Раны поджелудочной железы ушивают. К участку повреждения подводят дренажи. Если швы на рану наложить невозможно, стоит ограничиться введениям тампонов и дренажей. Перед зашиванием операционной раны брюшную полость старательно промывают, а через отдельные проколы-рассечения на передней брюшной стенке вставляют 1 или 2 резиновых (пластиковые) трубки для введения растворов антибиотиков, которые начинают вводить после ушивания операционной раны. В случае большого загрязнения брюшной полости кишечным содержанием целесообразно введение дренажных трубок для перфузии в послеоперационном периоде на протяжении 1-2 суток. Если нет показаний к тампонаде брюшной полости, то операционную рану послойно зашивают наглухо к коже. После операции раненные в живот нетранспортабельные на протяжении 79 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 2-3 суток при эвакуации авиационным транспортом. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению и лечению осложнений. Наиболее частые осложнения закрытых повреждений и ранений живота: общий гнойный перитонит, несостоятельность швов анастомозов, поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация кишечника и пневмонии. Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно при соединении повреждений полых и паренхиматозных органов. Эти повреждения сопровождаются массивной кровопотерей до 2,5 л. Кровь, которая осталась после лапаротомии, является отличной питательной средой, содействует развитию перитонита, потому чаще перитонит развивается у тех раненых, которым не проводилась санация брюшной полости в послеоперационном периоде. При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения. При перитоните слишком рано возникают и быстро нарастают расстройства водно - солевого, белкового и углеводного обмена, нарушения сердечно- сосудистой деятельности, функции печенки, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего становится тяжелая интоксикация организма. Диагностика перитонита после операций у раненых в живот сложная и ответственная, потому что нельзя упустить оптимальные сроки для ранней релапаротомии. Основой диагностики является общее состояние, которое не улучшается на протяжении 2-3 суток после операции, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника, соответствующие рентгенологические признаки и лабораторные показатели. Релапаротомию по поводу перитонита должен выполнять главный хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельность швов раны кишки, межкишечных анастомозов, которые раскрылись в брюшную полость, абсцессов и т.п.) необходимо старательно промыть брюшную полость, дренировать малый таз и интубировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Оптимальным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта является назогастроинтестинальная интубация специальными зондами. В случае невозможности ее осуществления (сопутствующие повреждение лица, органов шеи, грудной клетки, хронические заболевания сердца, органов дыхания и т.п.) декомпрессия осуществляется через гастростому (по Ю.М.Дедереру), еюностому (по І.Д.Житнюку) или цекостому. Если у хирурга остаются сомнения в окончательной эффективности релапаротомии, стоит наложить на края раны провизорные швы и в следующем осуществлять программные санации брюшной полости (лапаростомия). целеустремленная В послеоперационном антибиотикотерапия периоде (внутримышечно, проводится внутривенно, внутриартериально, внутрибрюшинно ендолимфатично), внутривенно вводят дезинтоксикационные препараты и белковые протекторы ( в дозе 100-150 г/сутки). Только появится перистальтика целесообразно начать питание через зонд. Появление внутрибрюшинных абсцессов манифестирует ухудшением общего состояния на 4-5-ые сутки после операции, появлением лихорадки, местных симптомов (боли, напряжение мышц), рентгенологическими и лабораторными показателями. Безуспешность консервативной терапии на протяжении 2-3 дней нуждается в релапаротомии и санации полости абсцесса. Показаниями к релапаротомии в эти же сроки могут быть ранняя спаечная кишечная непроходимость и безуспешная терапия пареза кишечника на протяжении 2-3 суток с момента появления признаков нарушения проходимости кишечника. Содержание операции в этом случае заключается в рассечении спаек и декомпрессии желудочно-кишечного тракта. В случае эвентрации, которая возникла в послеоперационном периоде, необходимо под ендотрахеальным наркозом вправить в брюшную полость выпавшие кишечные петли и наложить швы через все прослойки брюшной стенки толстым шелком, отступая как можно дальше от краев раны (лучше использовать шов Донатти). Питание раненых в живот после операции осуществляют за схемой: - 1-ые сутки - голод; - 2-ые сутки - вода и крепкий чай до 2 стаканов в сутки дробными порциями; - 3-я суток - бульон, кисель, 2 яйца, 25 г сливочного масла, сладкий чай, вода; - 4-ые сутки - дополнительно протертые супы, мясное пюре, манная каша, отвар из протертых фруктов; - 5-7-ые сутки - дополнительно белые сухари и 50 г сливочного масла. Применение в комплексном лечении превентивного введения антибиотиков к началу операции, рациональный объем оперативного вмешательства, тщательная интра- и послеоперационная санация полости брюшины, интубация желудочно-кишечного тракта, длительная перидуральная блокада или постоянная новокаиновая блокада корня брыжейки, своевременная коррекция электролитного, белкового и углеводного состава плазмы крови позволяют значительно снизить число висцеральных осложнений и летальность при закрытой травме и ранениях живота. Литература: 1. Военно-полевая хирургия /под редакцией К.М.Лисицына и Ю.Г. Шапошникова. М., 1982. 2. Военно-полевая хирургия /под редакцией В.Ф.Трубникова, Харьков, 1990. 3. А.Ф.Каплан и соавт. Гнойная травматология костей и суставов. -М., 1985. 1. “Історія Українського війська”, вид. І.Тиктора. - Львів, 1936, перевидано м.Тернопіль, 1992. 2. 1. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. Львів, 1993. 3. Маслов В.И. Практические занятия по военно-полевой хирургии. Саратов, 1988.