Номер 1 full-pdf - Вестник лимфологии
реклама
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ Messenger of Lymphology Рецензируемый научно-практический журнал Выходит один раз в квартал Основан в 2003 г. 1. 2010 НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва Учредитель и издатель НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Лицензия на издательскую деятельность ИД № 03847 от 25.01.2001 г. Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Ответственность за достоверность информации, содержащейся в рекламных материалах, несут рекламодатели. Адрес редакции: 119049, Москва, Ленинский пр., 8 НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Отдел интеллектуальной собственности Телефон редакции (495) 236-92-87 Факс (495) 236-99-76 E-mail: [email protected] http: // www.bakulev.ru Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-14891 от 14.03.2003 г. Зав. редакцией Радионова В. Ю. т. (495) 236-92-87 Литературный редактор, корректор Горюнова Е. Ю. Компьютерная верстка и обработка графического материала Матвеева Е. Н., Непогодина М. В. Сдано в набор 30.04.2010 Подписано в печать 20.05.2010 Формат 60×88 1/8 Печать офсетная Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Тираж 500 экз. 119049, Москва, Ленинский просп., 8 Тел. (495) 236-92-87 Подписной индекс 36798 Вестник лимфологии. 2010. № 1. 1–52. Главный редактор Л. А. Бокерия Редакционная коллегия В. Г. Андреев (Оренбург), Н. А. Бубнова (Санкт-Петербург), Р. П. Борисова (Санкт-Петербург), Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва), В. И. Вторенко (Москва), В. В. Евдокимов (Москва), А. В. Есипов (Красногорск МО), Л. Я. Канина (Санкт-Петербург), В. И. Карандин (Москва), С. И. Катаев (Иваново), Н. А. Калашникова (Иваново), И. С. Круглова (Москва), В. И. Коненков (Новосибирск), А. А. Малинин (ответств. секретарь, Москва), В. И. Москаленко (Красногорск МО), А. И. Марченко (Москва), В. В. Мельников (Астрахань), Б. М. Уртаев (Москва), Н. Е. Чернеховская (Москва), В. К. Шишло (Москва), И. В. Ярема (Москва) Редакционный совет Ю. И. Бородин (Новосибирск), Э. С. Джумабаев (Узбекистан), А. С. Ермолов (Москва), Д. Д. Зербино (Львов), В. В. Вопняр (Обнинск), Г. М. Кавалерский (Москва), И. Д. Кирпатовский (Москва), С. В. Колобов (Москва), В. С. Крылов (Москва), Л. В. Лебедев (Москва), Ю. М. Левин (Москва), Н. О. Миланов (Москва), А. А. Миронов (Италия), В. Ольшевский (Польша), Р. С. Орлов (Санкт-Петербург), М. И. Перельман (Москва), А. В. Покровский (Москва), Л. В. Поташов (Санкт-Петербург), В. С. Савельев (Москва), М. Р. Сапин (Москва), А. Ф. Цыб (Обнинск), З. А. Шевхужев (Черкесск) СОДЕРЖАНИЕ Полянская Л. И., Миронов А. А. Строение лимфоносных сосудов в щитовидной железе крыс Кодина Т. В. Влияние лимфотропного введения озонированного физиологического раствора на морфо-функциональную активность брыжеечных лимфатических узлов в эксперименте Катаев С. И. Лимфатическое русло печени при алкогольной интоксикации Гарасько Е. В., Пономарев А. П., Урусова Н. А., Каштанов Д. В. Изменение морфологии лимфоцитов при поражении нанобактериями Кисляков В. А., Юсупов И. А. Динамика цитокинов при гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы Калашникова Н. А. Роль ивановской школы лимфологов в развитии лимфологии 4 Karandin V. I., Rozhkov A. G., Vyrenkov Yu. E., Nagaev R. M. Thoracic duct cannulation 10 Polyanskaya L. I., Mironov A. A. Structure of vessels carrying lymph in rat thyroid Kodina T. V. Influence of lymphotropic administration of ozonized saline solution on morpho-functional activity of mesenteric lymph node in an experiment 16 21 Kataev S. I. Liver lymphatic bed during alcoholic intoxication 27 Garasko E. V., Ponomarev A. P., Urusova N. A., Kashtanov D. V. Changes in lymphocyte morphology associated with nanobacteria injury Kislyakov V. A., Yusupov I. A. Cytokine changes during purulo-necrotic injuries in patients with diabetic foot syndrome 34 37 Kalashnikova N. A. The role of Ivanov’s school on lymphology development ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Карандин В. И., Рожков А. Г., Выренков Ю. Е., Нагаев Р. М. Канюлирование грудного протока CONTENTS 3 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 616.424-089.819.4 К АНЮЛИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ПРОТОКА В. И. Карандин2, А. Г. Рожков1, Ю. Е. Выренков2*, Р. М. Нагаев1 1ФГУ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского, Красногорск МО; 2Российская медицинская академия последипломного образования, Москва Имея значительный собственный опыт канюлирования грудного протока (более 1000 операций), авторы сформулировали ряд важных принципов выполнения этого лечебного пособия, обеспечивающих свободное выведение лимфы. Только в этих случаях в полной мере реализуется детоксикационно-дренирующая функция лимфатической системы. Предложенные оригинальные способы канюлирования грудного протока отличаются не только техникой выполнения, но и назначением к планируемому режиму проведения детоксикации лимфы. К л ю ч е в ы е с л о в а : грудной проток, способы канюляции, устойчивый отток лимфы. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Due to the significant experience of the thoracic duct cannulation (more then 1000 operations), the authors made several important conclusions about this way of treatment, which provides a free lymph drainage. The detoxicating and drainage function of the lymph system can be realized completely only under such conditions. The original methods of the thoracic duct cannulation proposed, differ not only in the performance technique but also are referred to the intentions of lymph detoxication regimen planed. K e y w o r d s : thoracic duct, methods cannulation, steady outflow lymph. 4 Лечебный эффект наружного отведения лимфы при различных заболеваниях замечен давно. Первое канюлирование грудного протока (ГП) с лечебной целью произвел H. Wilnis в 1910 г. больному с жировой эмболией, получившему травму при падении с высоты. Однако глубокие знания по этой проблеме, дающие основания к широкому использованию наружного дренирования ГП с детоксикационной целью, были накоплены только к 60–70-м годам XX века [7, 9]. Бум активного применения детоксикации лимфы (в основном, лимфосорбции) при лечении различных эндотоксикозов, приходящийся на 1970–80-е годы, постепенно сменился почти полным забвением этого метода. Причины такого положения дел кроются не в низкой эффективности самого метода детоксикации лимфы, а в трудностях канюлирования ГП [15], высоких трудозатратах, связанных с проведением детоксикации лимфы (большая доля ручного труда, необходимость круглосуточного учас* Адрес для переписки: e-mail: [email protected] тия врачебного и сестринского персонала), и отсутствии возможности автоматизации процесса детоксикации лимфы в отличие от процесса детоксикации крови [6]. Однако в последние годы интерес к использованию наружного дренирования ГП при лечении различных заболеваний повышается. Это связано, с одной стороны, с появлением ряда сообщений о применении этой методики при лечении таких заболеваний, как гиперлипидемия [12], аутоиммунные заболевания [3, 13], а с другой – с появлением первых отечественных аппаратов для проведения детоксикации лимфы (АЛУС-02 «Новатор») и сочетанного проведения детоксикации лимфы и крови в автоматическом режиме [11]. В связи с этим вновь встает вопрос о получении устойчивого лимфооттока по канюле, что обеспечивает высокую эффективность наружного отведения лимфы. Имея достаточно большой собственный опыт канюлирования ГП (более 1000 операций) позволял достаточно легко обнаруживать и выделять ГП, а затем канюлировать его. Операцию обычно выполнял один хирург с операционной сестрой. Выбор способа канюлирования ГП определялся несколькими факторами, но основное внимание уделялось особенностям анатомического строения конечного отдела протока и венозного угла, образованного внутренней яремной веной (ВЯВ) и подключичной веной (ПВ), а также предполагаемому режиму проведения детоксикации лимфы (один или несколько курсов детоксикации с перерывами). Но при любом способе канюлирования всегда соблюдали технические условия, необходимые для надежного функционирования канюли. Стенку протока рассекали только в продольном направлении разрезом длиной 3–4 мм на расстоянии 2,5–3 см от места впадения ГП в венозный угол. Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые предлагают делать поперечный разрез на протоке [14, 15], так как продвижение канюли по направлению в грудную полость при этом значительно затрудняется: при выполнении вращательнопоступательных действий канюлей проток перекручивается, просвет его суживается, что не позволяет провести канюлю на необходимую глубину. Собственный опыт убедил нас в том, что надежное стабильное поступление лимфы по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном протоке, а активный конец, где осуществляется забор лимфы, находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол и устанавливали так, как указано выше. При этом внутренний конец канюли должен находиться в участке протока, располагающемся на уровне тела ThI–верхняя треть тела ThIII – месте с наименьшим нахождением клапанов в ГП [9]. Преимущества такого положения канюли подтверждены манометрическими исследованиями различных отделов ГП и ВЯВ в разные периоды дыхательного цикла и при различном положении тела больного. Полученные данные подтвердили предположение о том, что значение факторов, замедляющих лимфоотток по канюле, снижается при нахождении активного конца ее за восходящим коленом дуги протока. При несоблюдении этого правила лимфоотток по канюле может резко уменьшиться или вовсе прекратиться по разным причинам: слипание стенок протока ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 и изучив особенности динамики лимфоотделения при разной технике выполнения канюлирования, мы убедились, что только свободный отток лимфы из канюли, не ограничиваемый побочным влиянием дефектов канюлирования, способен в полной мере реализовать детоксикационно-дренирующую функцию лимфатической системы. Процедура канюлирования ГП должна решать ряд важных вопросов: выбор удобного доступа к шейному отделу ГП и способа канюлирования, получение устойчивого лимфооттока по канюле, сохранение функциональных свойств протока после снятия канюли. Для доступа к терминальному отделу ГП можно сделать тот или иной разрез на шее: углообразный, вертикальный, медиальный косовосходящий, латеральный косовосходящий, поперечный и другие [4, 9, 10]. По нашему мнению, каких-либо серьезных преимуществ ни один из предложенных доступов не имеет. При достаточных навыках хирурга канюлирование ГП можно выполнить из любого доступа, даже при самых неблагоприятных вариантах строения шейного отдела протока. В своей практике мы ни разу не прибегали к клавикулотомии, что рекомендует делать В. А. Малхасян и соавт. (1979), или к пересечению первого и второго ребер [5], когда проток не образует дуги, расположен низко и находится позади плечеголовной вены. Не прибегали мы и к специальным приемам при выраженных ограничениях движения в шейном отделе позвоночника. Мы также никогда не считали, что рассыпной тип строения терминального отдела ГП является противопоказанием для канюлирования, всегда можно найти ветвь протока нужного диаметра, через которую без особых трудностей канюля проводится в основной ствол. Вызывают вопросы сообщения некоторых авторов о продвижении канюли в просвет протока на 1,5–2,0 см с последующей фиксацией [2], ведь при таком канюлировании любое движение левой руки, поворот головы или туловища замедляют или прекращают лимфовыведение по канюле и приводят к ее смещению. Не следует делать также перевязку протока перед его канюлированием [1] – это навсегда изменяет его функцию. На протяжении последних 14–15 лет для доступа к ГП мы использовали только горизонтальный разрез по верхнему краю левой ключицы, начиная его от медиальной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы и продолжая латерально на 4–5 см. Этот доступ 5 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 перед канюлей, проявление феномена обкрадывания канюли при хорошо развитой коллатеральной сети в концевом отделе ГП, прикрытие конца канюли стенкой протока при крутой и высоко расположенной дуге протока или створкой клапана, даже небольшая дислокация канюли и др. Нами предложен ряд технических приемов, позволяющих успешно проводить активный конец канюли за восходящее колено дуги ГП. В случаях высокого расположения дуги протока, что обычно сочетается с ее выраженным изгибом (приблизительно у 20–25% больных), обязательно осуществляем мобилизацию ГП в пределах всей дуги. При этом всегда рассекали нежную связку, фиксирующую стенку протока к сосудисто-нервному пучку, которая встречалась постоянно и описания которой в анатомических руководствах мы не нашли (рис. 1). Помимо изгибов ГП продвижению канюли препятствовали клапаны. Прохождение клапанов осуществлялось не путем их разрушения, как предлагает А. А. Алексеев и соавт. [1], или насильственного продвижения, что могло привести к травме стенки протока, а путем выполнения повторных вращательнопоступательных манипуляций самой канюлей, на активном конце которой заранее делали пологий длинный срез. Если клапаны все же препятствовали дальнейшему продвижению канюли, то прибегали к временному пережатию просвета канюли зажимом или лигатурой, что приводило к быстрому накоплению лимфы в ГП, расширению его просвета и возникновению относительной клапанной недостаточности. После этого конец канюли свободно проходил, минуя клапан. Эффект форсированного наполнения ГП можно вызвать также натуживанием или по- 6 а кашливанием больного с одновременным пережатием просвета канюли. Перед фиксацией канюли в выбранном положении необходимо выполнить ряд простых функциональных проб, которые позволяют с уверенностью судить о нахождении активного конца канюли в нужном месте. В горизонтальном положении больного уровень лимфы в поднятой вертикально вверх канюле устанавливается на высоте 12–15 см от уровня впадения ГП в венозный угол, при этом обязательно должны наблюдаться колебания мениска лимфы в канюле в такт дыхательным движениям. При натуживании или кашле столбик лимфы в канюле поднимается максимально вверх, при глубоком вдохе быстро опускается вниз, а затем каскадными движениями снова поднимается вверх до исходного уровня. При опускании наружного конца канюли до уровня сердца лимфа выделяется частыми каплями; частота капель изменяется синхронно с фазами дыхательного цикла. Указанные признаки служат несомненными критериями правильного расположения канюли в ГП. На протяжении длительного времени мы использовали только собственные способы канюлирования ГП. В 1986 г. был предложен способ канюлирования ГП с управляемым лимфоотведением с применением штыкообразной канюли (рац. предложение № 848 от 03.06.1986 г.). Форма канюли (рис. 2) исключала деформацию стенок ГП в зоне канюлирования. При перекрытии просвета наружного конца канюли лимфа беспрепятственно проходила через отверстие в боковой стенке на штыкообразном изломе канюли в нижележащий отдел протока и далее в вену. Этот способ пригоден как для постоянного, так и для дозированного лимфоотведения, требует особой тщательности выполнения, б Рис. 1. Связка, фиксирующая стенку протока к сосудисто-нервному пучку (указана стрелками): а – нежная связка до мобилизации шейного отдела ГП; б – произведена частичная мобилизация шейного отдела ГП без пересечения нежной связки 8 1 7 4 6 3 2 Рис. 2. Канюлирование ГП с использованием штыкообразной канюли: 1 – ВЯВ; 2 – ПВ; 3 – брахиоцефальный ствол; 4 – ГП; 5 – штыкообразная канюля; 6 – продольный разрез ГП; 7 – провизорная лигатура; 8 – отверстие в боковой стенке на штыкообразном изломе канюли так как даже небольшие перемещения (особенно развороты вдоль оси) канюли могут привести к перекрытию ее бокового отверстия и в этом случае канюля может работать только для постоянного лимфоотведения. Широко используем различные варианты принципиально нового способа канюлирования ГП (патент на изобретение № 2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005 г.): канюлирование ГП с помощью шва-держалки; канюлирование ГП комбинированным доступом (через стенку вены и стенку ГП); хроническое канюлирование ГП с помощью формирования лимфовенозных шунтов. Канюлирование ГП по первому варианту (с помощью шва-держалки) проводили в случае неблагоприятных анатомических находок Рис. 3. Канюлирование ГП с помощью шва-держалки: а б а – наложение шва; б – герметизация раны протока после извлечения канюли ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 5 (полимагистральный тип строения концевого отдела ГП или его атипичное впадение в вену), при ограниченном лимите времени (очень тяжелое состояние больного с неустойчивой гемодинамикой, необходимость быстрого выполнения других лечебных пособий). Ниже приводим краткое описание техники выполнения этой операции (рис. 3). После обнажения конечного отдела ГП и вскрытия его просвета продольным разрезом длиной 3–4 мм через рану протока вводили канюлю, которую продвигали на 5–7 см. На края раны протока двумя стежками накладывали обвивной шов-держалку проленовой нитью (6/0–7/0) так, чтобы канюля располагалась между стежками нити. После этого проленовую нить слегка подтягивали, герметизируя проток вокруг канюли, и оба конца ее выводили через рану на кожу. Кожную рану ушивали, а проленовую нить завязывали на марлевом шарике поверх кожи. После извлечения канюли из протока проленовую нить дополнительно подтягивали и снова завязывали на шарике, обеспечивая этим полную герметизацию раны на стенке ГП. Через 4–5 дней края раны протока слипались, один конец проленовой нити срезался, и вся нить извлекалась. После наложения обвивного шва-держалки возможно помещение нити в турникет (рис. 4). Нить фиксировали на марлевом шарике на конце турникета и в последующем удаляли в той же последовательности. Канюлирование ГП комбинированным доступом (рис. 5) мы использовали при хорошей выраженности основного ствола ГП в его терминальном отделе и достаточном запасе времени. После вскрытия просвета выделенного терминального отдела ГП через рану антеградно вводили металлический пуговчатый зонд 7 Рис. 4. Канюлирование ГП с помощью шва-держалки на турникете: а б а – наложение шва с помощью турникета; б – герметизация раны протока после извлечения канюли Рис. 5. Канюлирование ГП комбинированным доступом: ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 а 8 б с дугообразно изогнутым концом. Конец пуговчатого зонда через естественное лимфовенозное соустье проводили в просвет подключичной или яремной вены. Переднюю стенку вены приподнимали пуговкой зонда и вокруг нее накладывали кисетный шов. После этого в центре наложенного кисетного шва на головке зонда вскрывали вену концом остроконечного скальпеля (микроразрезом 1–2 мм) и через разрез выводили пуговку зонда. На пуговку зонда надевали конец канюли из полимерного материала, внешний диаметр которой соответствовал просвету ГП в наполненном состоянии. Обратным подтягиванием на себя пуговчатого зонда канюлю проводили в просвет ГП и на уровне разреза стенки протока разъединяли с пуговчатым зондом. Далее канюлю проводили по ГП от места разреза на 5–7 см по направлению в грудную полость. При убежденности в хорошем лимфооттоке по канюле рану на ГП ушивали непрерывным швом проленовой нитью 7/0–8/0, а кисетный шов на стенке вены затягивали вокруг канюли. Канюлю выводили на поверхность и фиксировали швом на коже. а – проведение пуговчатого зонда через рану протока и стенку вены; б – проведение канюли в ГП через стенку вены Вариант канюлирования ГП с формированием временных лимфовенозных шунтов (рис. 6) применяли при любом типе строения ГП, но основным показанием к его выполнению считали необходимость длительного лечения с проведением повторных курсов детоксикации лимфы. Рис. 6. Канюлирование ГП с формированием временных лимфовенозных шунтов а б Способ предусматривает установку канюлей на ГП и на ВЯВ, соединение свободных концов обеих канюлей после окончания курса детоксикации лимфы сегментом специальной трубки (вставкой) из полимерного материала (латекса) с размещением сформированной петли под кожей. В случае если этот сегмент (вставка) оснащен клапаном для одностороннего потока лимфы из ГП в вену, получать лимфу для повторных курсов детоксикации возможно путем пункции этой вставки иглой через кожу без разобщения петли. Если петля не имела сегмента, оснащенного клапаном, то ее извлекали через кожный разрез длиной 2–3 см, концы венозной канюли и канюли на ГП разъединяли и удлиняли (рис. 7). Канюлю на ГП использовали для сбора лимфы, а канюлю на вене – для инфузий. В заключение считаем необходимым упомянуть еще о нескольких простых, но важных для устойчивого функционирования канюли технических приемах. Мы давно отказались от внутрипротоковой фиксации канюли с помощью круговых лигатур или прошивания стенок протока. Такие манипуляции, по нашему мнению, увеличивают травму протока, усиливают воспалительные изменения и способствуют внутрипросветному образованию тромбов, но не делают более надежной фиксацию канюли. Считаем фиксацию канюли лигатурой к коже вполне достаточной. При необходимости канюлю удлиняем трубкой такого же диаметра, всегда по правилу «конец канюли в конец трубки», устраняя восходящую «ступеньку» на пути тока лимфы и создавая равномерную линейную скорость по всему звену канюля–удлиняющая трубка. Указанное соединение канюли с удлиняющей трубкой дополнительно не укрепляли, оно в данном случае выполняет роль «слабого звена». В случае непредвиденного натягивания удлиняющей трубки (перекладывание больного, неосторожное движение рукой) соединение достаточно легко расстыковывалось, предотвращая смещение канюли. Мы наблюдали единичные случаи образования тромбов в канюле (не более чем у 1% больных). Удаление тромба и восстановление лимфооттока проводили введением в просвет канюли вращательными движениями мягкой лески-проводника с насечками на конце, сделанными скальпелем в виде елочки. Кроме того, в канюлю вводили стрептазу в дозе 30–50 тыс. МЕ на 30–40 мин, после чего остатки тромба удаляли созданием отрицательного давления на конце канюли с помощью шприца. Изложенные выше особенности техники и способы канюлирования ГП всегда позволяли получать устойчивый лимфоотток из протока на протяжении длительного периода. При лечении больных хирургического профиля с острым эндотоксикозом средняя продолжительность проведения детоксикации лимфы в последние годы составила 9,6±2,1 дня. В случаях хронического канюлирования (при проведении повторных курсов детоксикации) канюля полноценно функционировала в течение многих месяцев. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. Алексеев, А. А. Хирургическая техника дренирования грудного лимфатического протока / А. А. Алексеев, В. М. Буянов, Ю. В. Огнев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 1978. – № 3. – С. 12–18. Ерюхин, И. А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И. А. Ерюхин, Б. В. Шашков. – СПб, 1995. – 304 с. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 7. Формирование временного лимфовенозного шунта с размещением его под кожей (а); функционирующий лимфовенозный шунт через 5 месяцев после наложения перед его разобщением (б) 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Жердева, Л. В. Селективный лимфаферез (метод избирательной элиминации из лимфы клеточных элементов и фибронектиновых комплексов) при системной склеродермии / Л. В. Жердева, Г. А. Ермолин, А. А. Баранаускайте и др. // Терапевтич. архив. – 1992. – Т. 64, № 7. – С. 93–97. Лыткин, М. И. Наружное дренирование ГЛП в неотложной абдоминальной хирургии / М. И. Лыткин, П. Н. Зубарев // ВМЖ. – 1980. – № 1. – С. 30–34. Малхасян, В. А. Дренирование ГЛП в хирургической практике / В. А. Малхасян, И. В. Таткало, Д. Л. Диковский, Б. В. Алексеев. – М.: Медицина, 1979. – 248 с. Мусселиус, С. Г. Методы детоксикации при острой нефрогепатопатии экзотической этиологии: дис. … д-ра мед. наук / С. Г. Мусселиус. – М., 1986. Панченков, Р. Т. Дезинтоксикация организма методом лимфосорбции / Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема и др. // Хирургия. – 1978. – № 10. – С. 98–103. Панченков, Р. Т. Лимфосорбция / Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема, Б. М. Уртаев. – М.: Медицина, 1982. – 237 с. Перельман, М. Н. Хирургия грудного протока / М. Н. Перельман, И. А. Юсупов, Т. Н. Седова. – М.: Медицина, 1984. – 136 с. 10. Пиковский, Д. Л. Дренирование грудного лимфатического протока для наружного отведения лимфы / Д. Л. Пиковский, Б. В. Алексеев // Хирургия. – 1975. – № 10. – С. 111–115. 11. Рожков, А. Г. Аппаратная детоксикация лимфы и крови в лечении больных острым панкреатитом / А. Г. Рожков, В. И. Карандин, В. П. Петров, В. В. Машкин // Ан. хирургич. гепатол. – 2007. – Т. 12, № 2. – С. 38–45. 12. Савицкая, И. В. Исследование процессов перекисного окисления липидов и показателей липидного обмена в лимфе и лимфоидных органах в условиях модели атеросклероза и его коррекции сорбентом СИАЛ / И. В. Савицкая, С. В. Морозов, Е. Д. Чикова и др. // Эффер. терапия. – 1999. – Т. 5, № 2. – С. 29–34. 13. Смагин, А. А. Современные методы эфферентной терапии в комплексном лечении рассеянного склероза / А. А. Смагин, Л. В. Титова, В. В. Морозов и др. // Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса: Сб. тр. – Новосибирск, 2004. – С. 92–93. 14. Уртаев, Б. М. Дренирование ГЛП в клинической практике: дис. … канд. мед. наук / Б. М. Уртаев. – М., 1977. 15. Шуркус, В. Э. Грудной проток (теоретические и прикладные аспекты) / В. Э. Шуркус, Е. А. Шуркус, Л. Д. Роман. – СПб, 2003. – 284 с. Поступила 16.04.2010 Л. И. ПОЛЯНСКАЯ, А. А. МИРОНОВ, 2010 УДК 616.44:616.423 C ТРОЕНИЕ ЛИМФОНОСНЫХ СОСУДОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ КРЫС Л. И. Полянская*, А. А. Миронов ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Ивановская государственная медицинская академия 10 Целью настоящего исследования было изучение лимфоносных путей микроциркуляции в щитовидной железе 24 крыс методами сканирующей электронной микроскопии коррозионных и химически экстрагированных препаратов, трансмиссионной микроскопии и криофрактографии. Установлено, что пути лимфооттока в щитовидной железе складываются из 4 компонентов: 1) интерстициального пространства в междольковых промежутках железы; 2) пластин Ф-оболочки, регулирующих направление тока лимфы из интерстиция в лимфатические капилляры (ЛК) и являющихся прелимфатиксами; 3) ЛК, окружающих группу из 5–11 фолликулов и располагающихся в междольковых промежутках; 4) отводящих лимфатических сосудов (ЛС). К л ю ч е в ы е с л о в а : щитовидная железа, лимфоносное русло, Ф-оболочка, прелимфатиксы. * Адрес для переписки: e-mail: [email protected] (для Полянской Л. И.) Изучению лимфатической системы животных (кроликов, собак) и человека посвящено большое количество работ [3, 5, 6, 12, 13, 16,18]. Однако в них авторы рассматривают в основном традиционные вопросы: ангиоархитектонику сетей и сплетений, структуру эндотелия, возрастные особенности, преобразование лимфатического русла в эксперименте и патологии. При этом лимфатические капилляры изучались преимущественно с помощью световой микроскопии. Оставалась неясной локализация ЛК и ЛС в паренхиме железы, взаимоотношение их с гемокапиллярами, роль Ф-оболочки. Эти вопросы рассмотрены в настоящей работе. Материал и методы Для исследования были использованы 24 интактные крысы. Применены способы, облегчающие выявление лимфатических микрососудов: 1) изготовление полутонких срезов с предварительной перфузией кровеносного русла средой 199 и 2,5% раствором глутаральдегида. Срезы окрашивали 1% раствором метиленового синего на растворе буры, изучали и фотографировали под микроскопом МБИ–15; 2) инъекция кровеносного русла раствором метилметакрилата с добавлением 1% перекиси бензоила с последующим химическим экстрагированием препаратов соляной кислотой и 1% раствором коллагеназы – метод сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов и химически экстрагированных препаратов (СЭМКПХЭП); 3) инъекция кровеносного русла жидким раствором метилметакрилата с последующим изготовлением коррозионных анатомических препаратов. Использовали также рутинный метод трансмиссионной электронной микроскопии и электронной гистохимии – выявление пероксидазы хрена с помощью диаминобензидина, а также метод криофрактографии. Результаты При изучении препаратов, изготовленных методом СЭМКПХЭП, в щитовидной железе крыс выявлены как кровеносные, так и лимфатические капилляры. Кровеносные капилляры (КК) окружают каждый фолликул в виде «корзиночки» (рис. 1, а), ЛК – группу из 5–6, а иногда 10 фолликулов (рис. 1, б, в). ЛК располагаются в междольковых промежутках и окружены соединительной тканью. Поэтому для выявления ЛК пришлось растворять и удалять соединительную ткань соляной кислотой и коллагеназой. Располагаясь по периферии группы фолликулов, каждый из которых окружен сетью КК, ЛК являются формальной границей модуля микроциркуляторной конструкции. Диаметр ЛК в 3–4 раза больше, чем диаметр КК. ЛК имеют тубулярную форму, стенка их ровная, не содержит вдавлений и выпячиваний. В местах соединения ЛК располагаются расширения – лакуны. ЛК довольно близко прилежат к КК. ЛК щитовидной железы делят на 4 группы: интерфолликулярные, внутридольковые, капсулярные и межжелезистые, отмечая, что интерфолликулярные ЛК встречаются редко [23]. Нам не удалось обнаружить интерфолликулярные ЛК. При введении в аорту метилметакрилат, пройдя через стенку КК (венулярного звена микроциркуляторного русла), распространяется в перифолликулярной соединительной ткани, обволакивая фолликулы, и проникает между тироцитами (рис. 1, г). Но благодаря тому, что контакты между тироцитами плотные, инъекционная масса через них не проходит и внутрь фолликулов не поступает. Инъекционная масса, образуя «течи» – комковатые скопления метилметакрилата, распространяется по ходу соединительной ткани и в междольковых промежутках направляется в ЛК и ЛС (рис. 1, д). На стенке ЛС прослеживаются различной формы вдавления, соответствующие клапанам. Наиболее характерны У-образные вдавления. Это свидетельствует о том, что клапаны ЛС обычно бикуспидальные. Полученные нами результаты дают основание предположить наличие в щитовидной железе крыс интерстициальных каналов, принимающих активное участие в транспорте лимфы. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 The aim of this study was to evaluate lymphatic vessels of microcirculation in thyroid of 24 rats using scanning electron microscopy of corrosive and chemically-extracted agents, transmission microscopy and cryofractography. We determined that lymphatic outflow tracts in thyroid consist of 4 components: 1) interstitial area in gland interlobular space; 2) plastin F-coats regulating lymphatic flow from intersticium to lymphatic capillaries (LC) and which are prelymphaticses; 3) LC in interlobular spaces, surrounding the group of 5–11 follicles; 4) abduction lymphatic vessels (LV). K e y w o r d s : thyroid gland, lymphatic bed, F-coat, prelymphaticses. 11 2 3 1 2 2 3 а б 3 3 2 в г 6 4 3 5 6 д е ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 1. Пространственная организация лимфатического русла в щитовидной железе крыс: 12 а – кровеносные капилляры (1), окружающие фолликул (2); б, в – лимфатические капилляры (3) по периферии микродольки охватывают от 6 до 10 фолликулов (2); г – жидкая инъекционная масса распространяется вокруг фолликулов через «течи» и в интерстиции заполняет лимфатические микроcоcуды; д – лимфатический сосуд (4) в междольковой соединительной ткани (5); е – пластины Ф-оболочки (6) и ЛК (3) в междольковой соединительной ткани; а–в – сканирующая электронная микроскопия коррозионных и химически экстрагированных препаратов; г, д – коррозионные препараты; е – полутонкий срез. Ув.: а – 800; б – 150; в – 160; г – 14; д – 60; е – 120 Г. Ф. Иванов [7] интраадвентициальные лимфатические «щели» рассматривал как особый отдел лимфатической системы. J. Casley–Smith [21] пути транспорта свободной жидкости в интерстиции называл «тканевыми каналами», а позднее [19, 20], используя метакрилатные трассеры в комбинации с трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопией, высказал мнение о наличии прелимфатических капилляров. M. Fabian [22] отстаивал мнение о существовании лимфатических «щелей» в тканях и называл их лимфатическими прекапиллярами. Существование инициальных лимфатических каналов (прелимфатиксов) подтверждают и другие исследования [1, 4, 8, 9, 10]. Однако до сих пор неясно, что же является морфологическим субстратом интерстициальных каналов, которые следует отнести к прелимфатиксам в щитовидной железе. Данные, полученные на полутонких срезах и с помощью метода трансмиссионной 6 1 3 6 6 1 а б 7 6 8 в 3 7 г Рис. 2. Строение стенок лимфоносных и кровеносных сосудов в щитовидной железе крыс: электронной микроскопии, позволяют предположить, что в щитовидной железе крыс роль прелимфатиксов выполняет Ф-оболочка или пластины фибробластов [14]. Ф-оболочка широко представлена в щитовидной железе, располагается перифолликулярно и в междольковой соединительной ткани между КК и ЛК. На полутонких срезах видно, что Ф-оболочка прерывиста, состоит из фрагментов, которые длинной стороной ориентированы по направлению к ЛК (рис. 1, е), причем к той его части, где между эндотелиальными клетками имеются открытые межклеточные «щели». По-видимому, формирование предшественника лимфы происходит в интерстиции вблизи крупных вен. Там и содержится большое количество пластин Фоболочки. Содержимое интерстиция и ЛК морфологически почти аналогично, поэтому можно считать, что в щитовидной железе крыс лимфа, попадая в интерстиций, пластинами Ф-оболочки направляется в ЛК, то есть Ф-оболочка не выполняет роль лимфатической системы, а относится к прелимфатиксам, регулирующим и направляющим ток лимфы из интерстиция в ЛК. Располагаясь в междольковых промежутках, ЛК входят в состав сосудистой триады: артерия, вена и ЛК (рис. 2). От КК ЛК отделяются посредством коллагеновых волокон, а также пластинами Ф-оболочки, лежащими в межуточном веществе. В соединительнотканных прослойках между дольками щитовидной железы и выявляются ЛК, стенка которых прилежит к тироцитам (рис. 2, в). Пластины фибробластов располагаются и вблизи КК (рис. 2, б) и отделяются от их стенки основным межуточным веществом. К Ф-оболочке со всех сторон присоединяются коллагеновые волокна (рис. 2, г), которые изменяют ее положение и тем самым регулируют направление тока лимфы. Отростки близлежащих фибробластов «наползают» друг на друга, довольно часто контактируют между собой. Цитоплазма Фоболочки узкая, часто усиленной электронной плотности. Иногда в клетках пластин фибробластов наблюдаются органеллы: часть ядра, пузырьки гранулярного эндоплазматического ретикулума, вакуоли комплекса Гольджи, микрофиламенты. Но, в отличие от эндотелия ЛК, в цитоплазме фибробластов отсутствуют пиноцитозные везикулы. Отростки ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 а – взаимоотношение Ф-оболочки (6) и лимфатического капилляра (3); б – взаимоотношение Ф-оболочки (6) и фолликулярных кровеносных капилляров (1); в – взаимоотношение лимфатических капилляров (3) и тироцитов (8); г – Ф-оболочка (6) и коллагеновые волокна (7) в околофолликулярном интерстиции; в – полутонкий срез. Ув.: а – 6200; б – 7300; в – 1400; г – 10 000 13 ПЛК а б А ЭЛК КК в г Рис. 3. Строение стенок лимфатических капилляров (ЛК) в щитовидной железе крыс: ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 а – сокращенный просвет ЛК (ПЛК) с закрытыми межэндотелиоцитарными щелями; б – открытый межэндотелиоцитарный контакт (стрелка) в ЛК; в – поперечный и тангенциальный сколы эндотелия ЛК, тангенциальный скол кровеносного капилляра; г – фрагмент А рис. 3, в: поверхность люминальной цитолеммы ЛК содержит мало внутримембранных частиц (стрелка) и много выколов пиноцитозных пузырьков (двойная стрелка); в, г – криофрактограмма. Ув.: а – 7800; б – 9000; в – 5000; г – 30 000 14 фибробластов и эндотелиоциты ЛК очень тесно контактируют между собой, отделяясь лишь более или менее выраженным слоем коллагеновых волокон (рис. 2, г). Вблизи стенки ЛК обычно находится несколько отростков Ф-оболочки, которые, по-видимому, и направляют лимфу из интерстиция в лимфатическое русло. По этим щелям, вероятно, и поступает жидкая инъекционная масса из так называемых течей в ЛК (см. рис. 1, г). Cтенка ЛК состоит из одного эндотелия (рис. 3, а, б). Ядра эндотелиоцитов более вытянуты, чем в венулах. В эндотелиоцитах не встречаются фенестры, базальная мембрана отсутствует. В связи с тем, что диаметр ЛК в 3–4 раза больше диаметра КК, просвет ЛК ограничивают несколько эндотелиоцитов. Межэндотелиоцитарные щели часто открытые (рис. 3, б), образуют поры (парацеллюлярные каналы), через которые лимфа из интерстиция направляется в просвет ЛК. Реже межэндотелиоцитарные контакты закрытые (рис. 3, а), в таких капиллярах эндотелиальные клетки контактируют посредством интердигитаций или «наползают» друг на друга. На криофрактограммах ЛК идентифицируются по отсутствию фенестр и наличию множества выколов везикул, плотных контактов и отсутствию вокруг гладких миоцитов. Соединения эндотелиоцитов имеют картину, характерную для межэндотелиоцитарных контактов в венулах, так как контактные фибриллы содержат редкие внутримембранные частицы (ВМЧ) и часть их прерывается. В отличие от Ф-оболочки, коллагеновые волокна – «стропные филаменты» [17] – присоединяются под углом только со стороны базальной плазмалеммы эндотелиоцитов ЛК, как бы обеспечивая прикрепление эндотелия к окружающей соединительной ткани. Их косое расположение, по-видимому, способствует раскрытию межклеточных щелей. Цитоплазма эндотелиоцитов ЛК может быть светлой или темной. Ядерная часть эндотелиоцитов широкая. Цитоплазма содержит митохондрии, рибосомы, эндоплазматический ретикулум. Обязательным компонентом эндотелиоцитов ЛК являются пиноци- 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Банин, В. В. Резорбция флюорохромов межклапанными сегментами лимфатических обменных сосудов брюшины / В. В. Банин // Физиол. журн. СССР. – 1981. – Т. 67, вып. 1. – С. 121–124. Болатов, Н. Б. Лимфатическое русло щитовидной железы плодов и новорожденных / Н. Б. Болатов // Труды Сев.-Осет. мед. ин-та. – 1974. – Вып. 31. – С. 118–120. Вазило, В. Е. Организация лимфатического русла щитовидной и слюнной желез / В. Е. Вазило // Сосудистая система в норме. – М., 1982. – С. 68–73. Деп. в ВИНИТИ № 6448 – 82. Выренков, Ю. Е. Актуальные проблемы лимфологии / Ю. Е. Выренков // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. – М.: Медицина, 1981. – С. 5–10. Выренков, Ю. Е. Микроциркуляция лимфатического и кровеносного русла эндокринных желез при гипокинезии и гиподинамии / Ю. Е. Выренков, Л. И. Блинова (Полянская) // Вопросы функциональной анатомии сосудистой системы. – М.: 1-й ММИ, 1973. – С. 55. Залмаев, Б. Е. Лимфатическое русло щитовидной железы кроликов в условиях нормы и при экспериментальном тиреоидите / Б. Е. Залмаев // Арх. анат. – 1972. – Т. 63, вып. 9. – С. 45–50. Иванов, Г. Ф. Лимфатические сосуды стенки кровеносных сосудов (к методике их иньекции) / Г. Ф. Иванов // Труды ВИЭМ. – 1933. – Т. 1. – С. 119–133. Караганов, Я. Л. Пути и механизмы обмена жидкости в тканях: факты, гипотезы и проблемы / 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Я. Л. Караганов, В. В. Банин, С. А. Гусев // Вопросы морфометрического анализа и элементы моделирования процессов в системе микроциркуляции. – М.: 2-й ММИ, 1978. – С. 17–36. Караганов, Я. Л. Топологический принцип в изучении структурно-функциональных единиц микроциркуляции / Я. Л. Караганов, В. В. Банин // Арх. анат. – 1978. – Вып. 11. – С. 5–22. Куприянов, В. В. Микроциркуляторное русло / В. В. Куприянов, Я. Л. Караганов, В. И. Козлов. – М.: Медицина, 1975. Миронов, А. А. Пространственная организация трансэндотелиальных путей гемомикроциркуляции в жизненно важных органах / А. А. Миронов, В. А. Миронов // Механизмы поддержания гомеостаза в системе микроциркуляции. – М.: 2-й ММИ, 1981. – С. 175–179. Рожко, В. А. Внутриорганная лимфатическая система щитовидной железы / В. А. Рожко. – Л.: Лен. сан.-гиг. мед. ин-т, 1957. – С. 227–232. Семеина, Н. А. К вопросу о внутриорганной лимфатической системе щитовидной железы и ее возрастных особенностях / Н. А. Семеина // Пробл. эндокринол. – 1965. – Т. 11, № 5. – С. 100–105. Федченко, Н. П. Некоторые проблемы структурной организации щитовидной железы / Н. П. Федченко // Арх. анат. – 1968. – Т. 90, вып. 6. – С. 82–89. Федченко, Н. П. Структурная организация начального отдела лимфотока в щитовидной железе / Н. П. Федченко // Материалы 10-го Всесоюзн. съезда анат., гистол. и эмбриол, 17–19 сентября 1986 г., Винница. – Полтава: МЗ СССР, 1986. – С. 359. Шалхаров, С. Ультраструктура лимфатических капилляров щитовидной железы / С. Шалхаров // Труды Каз. НИИ онкол. и радиол. – 1983. – Вып. 5. – С. 185–187. Шахламов, В. А. Капилляры / В. А. Шахламов. – М., 1971. Шмерлинг, М. Д. Внутриорганная лимфатическая система щитовидной железы кролика в условиях нормы и эксперимента / М. Д. Шмерлинг // Арх. анат. – 1958. – Т. 35, вып. 5. – С. 49–64. Casley-Smith, J. Comparative fine structure of the microvasculature and endothelium / J. Casley-Smith // Adv. microcirc. vascular endothelium and basement membranes / Ed. by B. M. Altura. – Basel Karger, 1980. – P. 1–14. Casley-Smith, J. Lymph and lymphatics / J. Casley-Smith // Microcirculation. – Vol. 1, № 19. – P. 421–502. Casley-Smith, J. The functioning and interrelationships of blood capillaries and lymphatics / J. Casley-Smith // Experietia. – 1976. – Vol. 32. – P. 1–12. Fabian, M. Zur Darstellung der Lymphcapillaren mittels Patentblau – violet und Tusche / M. Fabian // Wochenschrift. – 1969. – Bd. 82. – S. 113–116. O`Morchoe, P. I. Lymphatic system of the thyroid gland of the rat / P. I. O`Morchoe, D. Doyle, C. C. C. O`Morchoe // Lymphology. – 1987. – Vol. 2091. – P. 10–19. Rusznyak, I. Sur la circulation lymphatique de quelques glandes endocrines / I. Rusznyak, M. Fõldi, G. Szabo // Med. Moude. – 1957. – Vol. 33, № 1. – P. 6–8. Поступила 16.04.2010 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 тозные везикулы, но количество их меньше, чем в КК. Это свидетельствует о том, что транспорт жидкости осуществляется преимущественно через парацеллюлярные каналы. На криофрактограммах эндотелиоцитов ЛК видны везикулы и ВМЧ (рис. 3, в, г), играющие определенную роль в трансцеллюлярном переносе воды через лимфатический эндотелий. Количество ВМЧ в эндотелии ЛК значительно меньше, чем в эндотелии КК. На основании изложенного можно полагать, что пути лимфооттока щитовидной железы крыс складываются из 4 компонентов: 1) интерстициального пространства в междольковых промежутках железы, в которые фильтруется тканевая жидкость (лимфа) из венулярного отдела микроциркуляторного русла; 2) пластин Ф-оболочки, регулирующих направление тока лимфы в ЛК и являющихся прелимфатиксами; 3) ЛК, окружающих группу из 5–11 фолликулов и располагающихся в междольковых промежутках. Они являются формальной границей модуля микроциркуляторной конструкции щитовидной железы; 4) отводящих ЛС. 15 Т. В. КОДИНА, 2010 УДК 616.428:615.451.13 В ЛИЯНИЕ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ ОЗОНИРОВАННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА НА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ БРЫЖЕЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Т. В. Кодина* Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМА, Иваново Представлены результаты исследования брыжеечных лимфатических узлов при экспериментальном воспалении и на фоне лимфотропного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с роцефином. Сделан вывод о том, что введение патогенных доз культуры золотистого стафилококка приводит к ослаблению реакции лимфатического узла на антигенный раздражитель. Активизации иммунной функции лимфоузла не происходит. Проведение лимфотропной терапии озонированным физиологическим раствором в комплексе с роцефином, после заражения животных патогенными дозами микроорганизмов, приводит к довольно быстрой нормализации функциональной активности лимфатического узла. К л ю ч е в ы е с л о в а : брыжеечный лимфатический узел, озонированный физиологический раствор, роцефин, лимфотропное введение, экспериментальное воспаление, экспериментальные животные. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 We present the results of mesenteric lymphatic nodes evaluation in terms of experimental inflammation and lymphotropic infusion of ozonized saline combined with rotsefin. We concluded that infusion of pathogenic doses of aureus staphylococcus culture reduces the reaction of lymphatic node on antigenic stimulus. Activation of immune function of lymphatic node was not noted. Lymphotropic therapy using ozonized saline with rotsefin after animal contamination by pathogenic doses of microorganisms, contributes to rapid normalization of functional lymphatic node activity. K e y w o r d s : mesenteric lymphatic node, ozonized saline, rotsefin, lymphotropic infusion, experimental inflammation, experimental animals. 16 Медицинский озон представляет собой кислородно-озоновую газовую смесь. Озон – активный компонент смеси. Молекула озона включает три атома кислорода. Высокая растворимость озона в воде и его действие на органические соединения в водной среде (окисление с потерей атома кислорода, присоединение атома кислорода к окисляемому веществу и увеличение окислительной роли кислорода), позволяют использовать озон в медицине. Обладая высокой реактогенной способностью, озон активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурой клетки. Основной мишенью озона являются плазматичес* Для связи: (4932) 32-66-04 кие мембраны, в результате воздействия которого изменяется их физическое состояние и структура в связи с окислительной деструкцией липидов и белков. В крови с озоном реагируют ненасыщенные жирные кислоты и их сложные эфиры, образуя биологически активные функциональные группы озонидов. Применение медицинского озона в лечебных целях обусловлено широким спектром воздействия на клетки и ткани организма. Доказано его бактерицидное, антивирусное, противогрибковое действие. Иммуномодулирующий эффект озона проявляется в повышении активности нейтрофилов, Т-хелперов, Влимфоцитов, естественных киллеров, имму- ноглобулинов всех классов в крови при внутривенном введении [1, 3, 4]. Исходя из высокого иммуномодулирующего эффекта озона, возникли предпосылки к изучению его влияния на морфо-функциональную активность регионарных лимфатических узлов при лимфотропном введении. Анатомо-физиологическим обоснованием данного способа насыщения лимфатической системы является то, что дренаж жидкостей и растворенных в ней веществ из клетчатки осуществляется, главным образом, лимфатической системой, так как гемомикроциркуляторное русло в этих местах представлено слабо. При этом происходит прямой контакт лекарственного вещества с иммунокомпетентными клетками регионарных лимфатических узлов [2, 5]. типа PCNA. Подсчитывали общее количество окрашенных моноклональными антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении объектива ×40, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в одном поле зрения, разделив полученное число на 10. Для морфологического исследования нами использована методика сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП), так как она позволяет исследовать все конструктивные характеристики препарата в широком диапазоне увеличения и на больших площадях. На полутонких срезах брыжеечных лимфатических узлов, окрашенных толуидиновым синим, методом стереопланиметрии по Г. Г. Автандилову (2002 г.), изучали объемную плотность гемомикроциркуляторного русла и лимфатических синусов. Материал и методы Результаты и обсуждение Исследование брыжеечных лимфатических узлов животных из контрольной группы показало, что объемная плотность гемомикроциркуляторного русла у них составила 16,81 ± 0,32, а объемная плотность лимфатических синусов – 14,18 ± 0,08. Показатели пролиферативной и миграционной активности лимфоидных клеток, соответственно, составили 11,84 ± 0,41 и 3,51 ± 0,16. Результаты проведенных исследований показали, что наибольшие качественные изменения лимфатических узлов после введения 60 млрд микробных тел золотистого стафилококка возникали на 5-е и 7-е сут эксперимента. Через сутки после интраперитонеального введения 60 млрд микробных тел золотистого стафилококка отмечался выраженный отек паренхимы узлов, как в корковой, так и в мозговой зонах. Одновременно существенно расширялся просвет кровеносных сосудов, особенно венулярного звена. Объемная плотность гемомикроциркуляторного русла увеличивалась на 46%, по сравнению с показателями контрольной группы. Однако отек паренхимы лимфоузла приводил к сдавлению путей внутриорганной циркуляции лимфы, что проявлялось снижением объема синусов на 20% ниже контрольных цифр. Пролиферативная и рециркуляционная активность клеток лимфоидного ряда увеличивалась, так как происходила активация процессов иммунной защиты в ответ на введение антигенного раздражителя. На 3-и сут эксперимента процессы гипергидратации паренхимы лимфатического ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Материалом для исследования явились 54 половозрелые крысы-самцы массой 170– 190 г. Животные были разбиты на три группы. 1-я группа (6 крыс) – контрольная, интактные животные. 2-я группа (24 крысы) – животные с созданием экспериментальной модели воспаления. Внутрибрюшинно им вводили по 60 млрд микробных тел в 1 мл объема культуры золотистого стафилококка. 3-я группа (24 крысы) – животные с созданием экспериментальной модели воспаления на фоне лимфотропного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с антибиотиком роцефином. Лимфотропное введение озонированного физиологического раствора в количестве 1–1,5 мл, с концентрацией озона 4–6 мг/л, осуществляли подкожно на медиальной поверхности задней конечности крысы. Затем делали ручной массаж – последовательно, начиная с дистальных отделов задней конечности, в течение 25–30 мин. Доза роцефина составила 4 мг/100 г веса животного (в объеме 1 мл, один раз в сутки). Лимфотропное введение лекарственных препаратов начинали через 18 ч после заражения животных и продолжали до 7 сут эксперимента. Во время всех оперативных вмешательств крысы находились под эфирным наркозом. Эвтаназия животных осуществлялась путем передозировки эфира. Забор материала (брыжеечные лимфатические узлы) проводили на 1, 3, 5 и 7-е сутки эксперимента. Срезы брыжеечных лимфатических узлов исследовали методом иммуноцитохимии с использованием моноклональных антител 17 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 18 Рис. 1. Деструктивные изменения лимфоцитов коркового вещества брыжеечного лимфатического узла. Модель воспаления на 3-и сут после введения экспериментальному животному 60 млрд микробных тел. СЭМНП. × 3000 Рис. 2. Адгезия эритроцитов в капиллярах лимфатических фолликулов коркового вещества брыжеечного лимфатического узла. Модель воспалительной реакции на 5-е сут после введения экспериментальному животному 60 млрд микробных тел. СЭМНП. × 360 Рис. 3. Эритроциты в корковом синусе лимфатического узла крысы на 5-е сут после интраперитонеального введения 60 млрд микробных тел культуры золотистого стафилококка. СЭМНП. × 320 Рис. 4. Активные макрофаги в паренхиме брыжеечных лимфатических узлов после лимфотропного введения лекарственных препаратов, на фоне модели воспаления (1-е сут эксперимента). СЭМНП. × 1200 узла нарастали, венулы паракортекса и мозгового вещества были расширены, полнокровны. Объемная плотность гемомикроциркуляторного русла повышалась в 2,3 раза, по сравнению с показателями интактных крыс. Увеличение относительного объема лимфатических синусов (на 44%, по сравнению с контрольной группой) было обусловлено, главным образом, расширением маргинального синуса, тогда как внутриорганные синусы были сдавлены отечной жидкостью. Происходило снижение пролиферативной и миграционной активности иммунокомпетентных клеток, соответственно, на 20 и 43% ниже контрольных величин. Отмечалась десквамация эндотелиоцитов в посткапиллярных венулах, что, естественно, сказывалось на процессе рециркуляции лимфоцитов, как одном из звеньев иммунной реакции. Во всех зонах лимфоузлов встречались деструктивные формы лимфоцитов (рис. 1). Через 5 сут после воздействия наблюдалось некоторое сокращение объема гемомик- роциркуляторного русла. Одновременно сужался просвет маргинального синуса, что приводило к уменьшению относительной площади общей части синусов на гистологических срезах. В кровеносных капиллярах лимфатических фолликулов обнаруживался sladge феномен (рис. 2). Отмечались порозность сосудистых стенок и появление эритроцитов среди лимфоидных клеток в корковых и мозговых синусах лимфатического узла (рис. 3). Через 7 сут от начала эксперимента в мозговых тяжах имело место активное деление плазмобластных форм клеток. В то же время венулы оставались расширенными, что сказывалось на отсутствии нормализации всей кровеносной сети, общий объем которой оставался более высоким, чем в контрольной группе. В результате кровяного стаза в венулярном отделе нарушался процесс миграции лимфоцитов, затруднялся обмен информацией иммунокомпетентных клеток. В эти сроки пролиферативная активность лимфоидных клеток снижалась на 65%, а рециркуляцион- Для исследования функции трансцеллюлярного массопереноса в эндотелиоцитах лимфатических синусов на фоне модели воспаления и в условиях лимфотропного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с роцефином, использовался метод криофрактографии. При сравнении контрольных данных и данных, полученных в ходе эксперимента, заметна существенная разница. На фоне модели воспаления плотность кавеол эндотелия постепенно уменьшалась, и к 7-м сут эксперимента была ниже контрольных данных на 66%. В то же время наблюдалось увеличение плотности кавеол эндотелия лимфатических синусов уже на 3-и сут после лимфотропного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с роцефином, а к 7-м сут показатель объемной плотности эндотелиальных кавеол был даже выше контрольных данных на 12%. Таким образом, представленные данные демонстрируют отрицательное влияние воспалительного процесса на трансэндотелиальный массоперенос в эндотелиоцитах лимфатических синусов лимфоузлов, и наоборот, нормализацию плотности кавеол эндотелия на фоне лимфотропного введения лекарственных препаратов. Результаты исследования были обработаны с помощью корреляционного анализа, который позволил установить характер статистической связи между параметрами, характеризующими морфофункциональные изменения лимфатического узла. Для анализа использовались показатели по срокам забора материала. У 2-й и 3-й групп экспериментальных животных изучалась взаимосвязь между следующими параметрами: пролиферативной активностью лимфоидных клеток, миграционной активностью лимфоцитов, объемной плотностью гемомикроциркуляторного русла, объемной плотностью лимфатических синусов и объемной плотностью кавеол эндотелия лимфатических синусов. Достоверность коэффициента корреляции (r*) определяли по t-критерию Стьюдента. У животных с моделью воспаления выявлены три статистически достоверные сильные корреляционные связи между исследуемыми параметрами (рис. 5). По мере возрастания срока эксперимента параллельно изменяются пролиферативная и миграционная активности лимфоидных клеток, объемная плотность гемомикроциркуляторного русла и объемная плотность лимфатических синусов лимфатического узла. Между этими параметрами ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 ная – почти на 87% по сравнению с показателями контрольной группы. Таким образом, введение патогенных доз культуры золотистого стафилококка приводит к ослаблению реакции лимфатического узла на антигенный раздражитель, при этом в первые дни отмечаются в основном деструктивные изменения. Активизации иммунной функции лимфоузла не происходит, что является одной из предпосылок развития заболевания. У животных из 3-й экспериментальной группы, через сутки после введения микробных тел и, соответственно, через 6 ч после начала лимфотропной терапии, в брыжеечных лимфатических узлах выявлялись поля некротически измененных лимфоцитов, отмечалось расширение венозных сосудов, наличие в их просвете конгломератов эритроцитов. Паренхима узла была отечной, в ней находилось много макрофагальных клеток, содержащих микробные тела и клеточный детрит (рис. 4). Морфометрический анализ гемомикроциркуляторного русла и лимфатических синусов свидетельствовал, что в данной экспериментальной группе относительный объем этих показателей в первые сутки увеличивался. Однако на фоне продолжающейся эндолимфатической терапии происходила быстрая нормализация этих показателей, которые почти достигали контрольного уровня уже к 7-м сут, тогда как без указанного лечения объем гемомикроциркуляторного русла и лимфатических синусов в эти сроки не нормализовался. Анализ пролиферативной и миграционной активности показал, что происходило увеличение данных показателей, соответственно, на 10 и 19% по сравнению с контрольными величинами. Но в дальнейшем эти показатели снижались и к 7-м сут практически не отличались от контрольных данных. Через 3 сут паренхима лимфатического узла была представлена, главным образом, ретикулярными клетками. В паракортикальной зоне выявлялись бластные формы лимфоцитов. Через 5 сут регистрировалась активная пролиферация лимфобластов во всех зонах лимфоузла. К последнему сроку наблюдения структура и клеточный состав лимфатического узла приближался к интактному. Таким образом, проведение лимфотропной терапии озонированным физиологическим раствором в комплексе с роцефином, после заражения животных патогенными дозами микроорганизмов, приводит к довольно быстрой нормализации функциональной активности лимфатического узла. 19 Апрол. Апрол. Vvг Vvc Амигр. Vvг Vvк Vvc Амигр. Vvк Средняя положительная корреляционная связь Средняя положительная корреляционная связь Сильная положительная корреляционная связь Сильная положительная корреляционная связь Средняя отрицательная корреляционная связь Средняя отрицательная корреляционная связь Сильная отрицательная корреляционная связь Рис. 5. Циклограмма корреляционных связей между параметрами брыжеечных лимфатических узлов у крыс при моделировании воспаления: ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Vvг – объемная плотность гемомикроциркуляторного русла, Vvс – объемная плотность лимфатических синусов, Vvк – объемная плотность кавеол эндотелия лимфатических синусов, Апрол. – пролиферативная активность лимфоидных клеток, Амигр. – миграционная активность лимфоцитов 20 установлены сильные положительные корреляционные связи. Сильная положительная связь выявлена между пролиферативной активностью лимфоидных клеток и объемной плотностью кавеол эндотелиоцитов лимфатических синусов. Это говорит о том, что при снижении трансэндотелиального массопереноса уменьшается количество поступаемого пластического материала, необходимого митотически делящимся клеткам. У животных с лимфотропным введением озонированного физиологического раствора и роцефина на фоне модели воспаления сохраняются сильные положительные корреляционные связи между пролиферативной и миграционной активностью лимфоидных клеток, объемной плотностью гемомикроциркуляторного русла и объемной плотностью лимфатических синусов (рис. 6). В то же время отмечается сильная отрицательная связь между объемной плотностью лимфатических синусов и объемной плотностью кавеол эндотелия лимфатических синусов. Следовательно, можно считать, что нормализация объема гемомикроциркуляторного русла и лимфатических синусов при Рис. 6. Циклограмма корреляционных связей между параметрами брыжеечных лимфатических узлов у крыс с лимфотропным введением лекарственных препаратов на фоне модели воспаления: Vvг – объемная плотность гемомикроциркуляторного русла, Vvс – объемная плотность лимфатических синусов, Vvк – объемная плотность кавеол эндотелия лимфатических синусов, Апрол. – пролиферативная активность лимфоидных клеток, Амигр. – миграционная активность лимфоцитов лимфотропном введении озонированного физиологического раствора и роцефина приводит к увеличению объемной плотности кавеол эндотелия лимфатических синусов, а в результате этого возрастает интенсивность процессов трансэндотелиального переноса необходимых материалов для клеток лимфоузла, в результате возрастает показатель пролиферативной активности, увеличивается количество митотически делящихся иммунокомпетентных клеток, что приводит к положительному эффекту при воспалительном процессе. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. 3. 4. Ефименко, Н. А. Озонотерапия в хирургической практике / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская. – М.: РМАПО, 2001. – С. 20–37. Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская, Ю. Е. Выренков. – М., 2001. – 160 с. Колесова, О. Е. Метаболические эффекты инфузии озонированного физиологического раствора / О. Е. Колесова, Н. Б. Волховская, Т. М. Фролова // Озон в биологии и медицине: тез. докл. I Всерос. науч.-практ. конф. – Н-Новгород, 1992. – С. 12–14. Колесова, О. Е. Стимулирующий эффект озонированного физиологического раствора на антиокси- дантную систему организма / О. Е. Колесова // Озон в биологии и медицине: тез. докл. I Всерос. науч.-практ. конф. – Н-Новгород, 1992. – С. 18–19. 5. Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. – 1999. – № 1. – С. 14–16. Поступила 16.04.2010 С. И. КАТАЕВ, 2010 УДК 616.36:616.42 Л ИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО ПЕЧЕНИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ С. И. Катаев* Ивановская государственная медицинская академия Liver of men and test animals (dogs, white rats) has been studied by means of a complex of injection, histological and electron microscopical methods (179 organs). At alcoholic intoxication all elements of the lymphatic bed (capillaries, postcapillaries, lymphangions) demonstrate certain adaptive-compensatory or pathological changes. Their manifestation degree depends on duration of alcoholization (in the experiment – up to 7 months). The greatest changes are noted in the hepatic lymphatic bed of adolescents and of the first mature age. In the test animals the functional rearrangement is demonstrated as certain changes of lymph outflow via the thoracic duct, which was wider than in the control during the whole period of the experiment. A high resistivity of the lymphatic bed, activation of its function, absence of any parallelism between the morphological and functional rearrangements in the lymphatic bed have been revealed. Certain parallelism is noted in development of the morphological rearrangements between the lymphatic and circulatory links of the hepatic vascular bed and cell elements of the organ. K e y w o r d s : lymphatic channel, hepatic, alcoholic intoxication, age changes of the vascular bed. Профилактика и лечение заболеваний системы органов пищеварения является одной из актуальных проблем современной медицины. Значительный удельный вес в структуре этих заболеваний приходится на поражение печени [14, 15, 20]. Отмечается неуклонный рост * Адрес для переписки: e-mail: [email protected] числа заболеваний печени, связанных с употреблением алкоголя и его суррогатов [11, 16]. По данным ВОЗ, алкогольная гепатология занимает сейчас ведущее положение в органопатологии при хроническом алкоголизме, смертность от которого стоит на 3-м месте, ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 С помощью комплекса адекватных и современных методов исследования изучено лимфатическое русло (ЛР) 179 образцов печени человека и экспериментальных животных (собак и белых крыс) при алкогольной интоксикации разной продолжительности. Все элементы ЛР (капилляры, посткапилляры, лимфангионы сосудов) подвергаются определенным адаптационнокомпенсаторным и патологическим изменениям. Степень этих изменений зависит от продолжительности алкогольной интоксикации. Наибольшие преобразования под действием алкоголя отмечены в ЛР печени людей подросткового и первого зрелого возраста. У экспериментальных животных функциональная перестройка заключалась в изменении объема лимфы, оттекающей через грудной проток, диаметр которого был увеличен по сравнению с контрольными значениями во время всего периода эксперимента. Была отмечена относительно высокая резистентность элементов ЛР в экстремальных условиях его функционирования. К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатическое русло, печень, алкогольная интоксикация, возрастные изменения сосудистого русла. 21 уступая только смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований. Отмеченные обстоятельства диктуют необходимость в глубоких и всесторонних исследованиях структурно-функциональной организации печени. Особое место среди них занимают работы по изучению сосудистого русла органа. Однако объем и глубина имеющейся информации по структурно-функциональной организации лимфатического звена сосудистого русла печени значительно отстает от таковой относительно ее кровеносного русла. Сведения же о действии алкоголя на различные звенья лимфатического русла печени человека и животных практически отсутствуют. Имеются лишь общие замечания о последствиях действия алкоголя на лимфатическую систему [8, 12] и ЛР отдельных органов, в частности – сердца [5, 13, 16]. Учитывая указанные обстоятельства, целью настоящего исследования было изучение ЛР печени в условиях ее алкогольной интоксикации. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Материал и методы 22 В работе использованы 172 печени, из которых 52 были взяты от умерших людей в возрасте от 17 до 72 лет, 26 – от беспородных собак, 94 – от белых крыс. Патоморфологическим исследованием печени людей (35) было установлено ее алкогольное жировое перерождение. Контрольными были печени 24 людей, погибших в автомобильных катастрофах. Судебно-медицинская экспертиза показала отсутствие в их организме алкоголя, а патогистологическое исследование печени – отсутствие в них патологических изменений. Алкогольная интоксикация у 18 собак и 60 крыс вызывалась введением в желудок через зонд и с пищей 40° спирта в дозе 0,01 мл/г массы тела в сутки. Остальные животные относились к контрольной группе. Звенья ЛР печени выявлялись и изучались инъекционными, гистологическими, электронно-микроскопическими, физиологическим и люксметрическим методами [3, 14, 17, 18]. Для определения динамики лимфооттока из грудного протока животных производился забор лимфы. Морфометрия ЛР осуществлялась с помощью стандартных измерительных линеек и сеток [1, 2]. Изучение трехмерной организации лимфатического русла проводилось на РЭМ марки «РSЕМ-500х». Статистическая обработка материала показала достоверность приводимых цифровых показателей при р < 0,005. Результаты и обсуждение Под действием алкоголя происходит перестройка всех компонентов лимфатического русла [7]. Что касается преобразований ЛР в печени людей, то было выявлено следующее важное обстоятельство: наиболее неблагоприятное влияние алкоголя на лимфатическое русло этого органа наблюдается у людей юношеского и 1-го периода зрелого возраста. Именно у них происходят самые интенсивные изменения во всех звеньях ЛР, в то время как у людей более старшего возраста его структура отличается большей резистентностью и стабильностью. Постоянным признаком реакции лимфатического русла на действие алкоголя, который был характерен для всех возрастных групп людей, а также для животных, следует считать дилатацию ЛР с последующей деформацией стенки сосудов (рис. 1, а). По сравнению с данными контрольных образцов, просвет всех звеньев лимфатического русла увеличился в 4–8 раз. В результате существенной дилатации лимфатических сосудов (ЛС) просвет многих из них резко уменьшился и превращался в небольшие отверстия с размерами в поперечнике от 7,82 ± 1,89 мкм до 12,10 ± 2,08 мкм. Существенное различие диаметров сосудов было выявлено между возрастными группами. Например, у людей зрелого возраста средний диаметр капилляров был равен 71,31 ± 10,35 мкм, а у представителей пожилого возраста – 134,44 ± 19,45 мкм. Длительное употребление алкоголя людьми приводило к разрастанию в околососудистых зонах соединительной ткани и частичной облитерации лимфатических сосудов и капилляров печени (рис. 1, б). Аналогичные преобразования отмечались в лимфатическом русле печени животных к концу 3-го месяца эксперимента. Разрастание соединительной ткани постепенно приводило к частичной или полной блокаде отдельных звеньев русла. Диаметр его становился неравномерным, наблюдалась тенденция к уменьшению поперечника капилляров и увеличению его у сосудов. Постепенно развивался регионарный лимфостаз с появлением емкостных сосудов. Некоторые участки стенки капилляров, посткапилляров и сосудов деформировались, приобретая форму слепооканчивающихся образований сферической формы. Деформации подвергался клапанный аппарат посткапилляров и лимфангионов. Этот процесс особенно интенсивно протекал ЛС ЛК ЛС ЛК ЛС – лимфатический сосуд, ЛК – лимфатический капилляр. Инъекция тушью – желатином. Об. 4, ок. 8. б ЛС Рис. 2. Деформация стенки лимфатического сосуда печени в области клапанного синуса (стрелки) при 120-суточной алкогольной интоксикации у крыс (а) и у собак (б) КС КС 45 мкм а ЛС 10 мкм б у животных после 4-го мес эксперимента. При этом рельефность клапанных створок возрастала, они располагались асимметрично и имели неодинаковые линейные размеры, наблюдалась деформация стенки сосуда в области клапанных синусов (рис. 2, а, б). С увеличением продолжительности эксперимента свыше 6 мес в печени белых крыс наступала хорошо выраженная деформация капилляров в пределах как поверхностного, так и глубокого отделов лимфатического русла. Выявленная морфологическая перестройка ЛР и особенно его клапанного аппарата обусловливала, как можно предполагать, развитие лимфодинамических расстройств, о чем говорит изменение формы лимфангионов и клапанных синусов (рис. 3). Как компенсаторное явление со стороны лимфатического русла следует рассматривать появление сосудистых структур клубочкообразного типа, решетчатообразных и мелкопетлистых сетей, что наиболее свойственно было для больных 40–50-летнего возраста. Такие преобразования ЛР в норме ни в одной ЛС – лимфатический сосуд; КС – клапанный синус. возрастной группе людей не наблюдались. Подобные изменения в лимфатическом русле печени, очевидно, способствовали перераспределению путей оттока лимфы между регионами ЛР и внутри их, поддержанию на должном уровне резорбционно-транспортных возможностей ЛР, что так необходимо для качественного удаления продуктов метаболизма и особенно продуктов белковой природы из интерстициального пространства. КС КС ЛА ЛА ЛА 100 мкм Рис. 3. Неравномерность диаметра лимфатических сосудов печени крысы с изменением формы лимфангионов (ЛА) и клапанных синусов (КС) при 40-суточной алкогольной интоксикации ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 а Рис. 1. Поверхностное лимфатическое русло печени при алкогольной интоксикации: расширение и деформация сосудов у мужчины 27 лет (а) и частичная облитерация сосудов с формированием слепооканчивающихся сосудов у мужчины 65 лет (б) 23 Плотность лимфатического русла серозного покрова печени людей по данным люксметрии при алкогольной интоксикации (x ± S x) Возраст, лет Норма Алкогольная интоксикация Доля по отношению к норме, % Юношеский возраст 17–21 7,3 ± 0,8 7,9 ± 1,0 107,67 Зрелый возраст: 1-й период 2-й период 22–35 36–60 7,7 ± 0,7 7,04 ± 0,8 8,5 ± 1,7 7,7 ± 2,4 110,82 110,18 Пожилой возраст 61–74 5,8 ± 0,5 6,0 ± 1,1 103,11 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Возрастная группа 24 Адаптационно-компенсаторная перестройка лимфатического русла печени проявлялась и в увеличении его емкости, что выражалось в возрастании показателя плотности этого русла (см. таблицу). Суммарный же процент увеличения показателя плотности лимфатического русла во всех возрастных группах составлял 7,95%. У этого явления следует предполагать две основные причины. Первая – это эффект дилатационного действия алкоголя на все звенья лимфатического русла печени. Вторая – рефлекторное возрастание дренажной функции ЛР за счет вступления в работу резервных сосудов и развития новых. По данным литературы, плотность лимфатического русла является довольно универсальным показателем, по степени изменения которого и его величине относительно объективно можно судить о возрастных и патологических преобразованиях ЛР. Теоретически этот показатель отражает резорбционнотранспортные возможности ЛР, которые с увеличением возраста постепенно снижаются, а в условиях алкогольной интоксикации несколько возрастают. Морфологические преобразования лимфатического русла, проявляющиеся в деформационных, облитерационных, варикозных и других изменениях, выявляются в основном у людей пожилого возраста и носят регионарный характер. В условиях же алкогольной интоксикации эти изменения лимфатического русла наблюдались у людей всех трех изученных возрастных групп. Однако в большей степени они развивались у пожилых людей. С возрастом изменения наступают и в эндотелиальной выстилке лимфатических сосудов. В ее пределах формируются микроскладочки, особенно в клапанных зонах посткапилляров и лимфангионов. У пожилых людей наряду с микроскладочками формируются слепооканчивающиеся локальные выбухания (рис. 4, а, б). Все это существенно изменяло рельеф эндотелиальной выстилки. Подобные изменения, но в менее резкой форме, наблюдаются и в лимфатическом русле животных при алкогольной интоксикации продолжительностью свыше 4 мес. Морфологические преобразования эндотелиальной выстилки ЛС происходили параллельно с разрастанием соединительной ткани в межсосудистых пространствах. В большей степени ее развитие отмечалось в клапанных зонах, что приводило к увеличению толщины створок (рис. 5, а), изменению присущей им дугообразной формы. Деформационные преобразования в пределах эндотелиальной выстилки нередко приводили к смещению локализации ядросодержащих зон эндотелиоцитов к периферии клетки. Особенно выраженные деформационные преобразования эндотелиальной выстилки лимфатических сосудов у крыс наблюдались при алкогольной интоксикации продолжительностью свыше полугода. Наиболее характерной особенностью этих изменений было появление множества поперечных складок в пределах эндотелиального слоя на фоне застойных явлений в сосуде. Но несмотря на существенные морфологические изменения со стороны эндотелиоцитов, их функциональная деятельность полностью не прекращалась, о чем косвенно свидетельствовало увеличение числа микропиноцитозных везикул на трансмиссионных электронограммах. Морфологические преобразования ЛР не были изолированными, а развивались параллельно с изменениями, происходящими в пределах кровеносного русла и в гепатоцитах. В условиях хронической алкогольной интоксикации со стороны кровеносного русла наблюдались полнокровие, широкий контакт просвета синусоидов с вокругсинусоидальным пространством, переполненным продуктами метаболизма, явления дискомплексации, анизокариоза и жировой инфильтрации гепатоцитов (рис. 5, б). Описанные морфологические преобразования лимфатического русла тесно связаны с 80 мкм а 75 мкм б Рис. 4. Эндотелиальная выстилка лимфатического сосуда печени при алкогольной интоксикации: микроскладочки выстилки у мужчины 73 лет (а) и слепооканчивающиеся выбухания стенки сосуда у мужчины 65 лет (б) Г КС Г а 40 мкм б его функциональной деятельностью, которая проявлялась в степени дренажа интерстиция и транспорте лимфы. В эксперименте на животных было установлено, что реакция ЛР печени собак и крыс на введение в их организм алкоголя была однотипной. Алкоголь в дозе 0,03 мл/г массы тела вызывал увеличение объема лимфы, сбрасываемой по грудному протоку. На протяжении 1-х сут это усиление лимфооттока приходилось на первые 3 ч опыта. У крыс к концу 2-го ч объем лимфооттока увеличивался на 66,97%, у собак – на 71,09%. Максимальных показателей объем лимфооттока у крыс достигал к 12–24-м сут эксперимента. По сравнению с показателями контрольных животных, объем лимфооттока у них составлял 114,97–128,34%. Аналогичная реакция отмечалась и у собак, но максимальные показатели объема лимфооттока у них наблюдались на 3-й мес эксперимента. Он на 34,55% превышал данные контрольной группы животных. В среднем же на протяжении всего эксперимента объем лимфооттока был повышен и соответствовал у собак 125,57%, а у крыс – 138,74%. Полученные данные позволяют заключить, что алкоголь, во-первых, вызывает стойкое повышение лимфообразующей функции печени и резорбционно-транспортного потенциала ее лимфатического русла; во-вторых, ЛР печени обладает высоким потенциалом адаптационно-компенсаторных а – изменение толщины клапанных синусов (КС), их формы и расстояния между лимфангионами (стрелки); б – жировая инфильтрация гепатоцита (Г) и расширение вокруг синусоидальных пространств (стрелки) реакций, который позволяет относительно длительное время осуществлять дренаж интерстициального пространства. Стимулом к развитию адаптационно-компенсаторных преобразований ЛР следует считать накопление в интерстициальном пространстве продуктов метаболизма, связанных с утилизацией алкоголя в печени. Заключение Проведенное исследование подтвердило полученные нами ранее сведения о существенной роли лимфатического русла печени в условиях патологии [9, 10]. Изучение ЛР при алкогольной интоксикации с позиций раскрытия его морфологических и функциональных преобразований как у человека, так и у животных показало органоспецифичность этого звена сосудистой системы печени. Однако его реакция на введение алкоголя в организм не является специфичной. Это – стереотипная реакция на развитие патологического процесса в печени. Она сводится к развитию адаптационно-компенсаторных и патологических преобразований со стороны лимфатического русла [4, 6, 10, 19]. В этом отношении практически важными являются активизация лимфодинамики со стороны печени на самых начальных этапах развития алкогольной интоксикации, отсутствие полного параллелизма между морфологическими ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 КС Рис. 5. Сосудистое русло печени крысы при 160-суточной алкогольной интоксикации: 25 и функциональными преобразованиями ЛР в связи с токсическим действием алкоголя, относительно высокая его резистентность. Все это позволяло лимфатическому руслу в условиях изученной патологии довольно длительное время выполнять присущую ему функцию по дренажу интерстиция, что имеет важное значение в реализации обменных процессов. Выявленные закономерности морфологической организации лимфатического русла печени и его преобразования в условиях алкогольной интоксикации создают предпосылки возможности управления его деятельностью в целях коррекции патологического состояния органа. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. 3. 4. 5. 6. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 7. 26 Автандилов, Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов. – М.: Медицина, 1980. Автандилов, Г. Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса / Г. Г. Автандилов, Н. И. Яблучанский, В. Г. Губенко. – М.: Медицина, 1981. Борисов, А. В. Количественная оценка плотности лимфатического русла пленочных препаратов (оболочек органов) с помощью методики люксметрии (фотометрии) / А. В. Борисов // Арх. анат. – 1975. – Т. 68, вып. 2. – С. 79–80. Бородин, Ю. И. Проблемы лимфодетоксикации и лимфосанации / Ю. И. Бородин // Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии: труды НИИКЭЛ СО РАМН. – Новосибирск, 2000. – Т. 8. – С. 5–9. Выренков, Ю. Е. Влияние алкогольной интоксикации на лимфатическое русло сердца / Ю. Е. Выренков, В. К. Шишло, Г. Н. Чукарева // Арх. анат. – 1979. – Т. 77, вып. 8. – С. 39–46. Выренков, Ю. Е. Лимфатическое русло печени человека и животных и его преобразования при нарушении оттока желчи / Ю. Е. Выренков, С. И. Катаев // Арх. анат. – 1988. – Т. 94, вып. 5. – С. 42–50. Выренков, Ю. Е. Микроциркуляторное русло печени по данным растровой электронной микроскопии / Ю. Е. Выренков, С. И. Катаев // Арх. анат. – 1983. – Т. 84, вып. 4. – С. 61–70. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Жданов, Д. А. Патоморфология корней лимфатической системы в свете функции лимфообразования / Д. А. Жданов // Арх. анат. – 1965. – Т. 37, вып. 6. – С. 3–15. Катаев, С. И. Влияние алкогольной интоксикации на лимфатическое русло печени / С. И. Катаев // Адаптация к экстремальным условиям. – Сыктывкар, Коми филиал АН СССР. –1982. – Т. 4. – С. 42. Катаев, С. И. Лимфоциркуляция в печени при моделировании патологических состояний / С. И. Катаев // Проблемы функциональной лимфологии. – Новосибирск, Сибирское отд. АМН СССР. – 1982. – С. 96–98. Уолш, Д. Медико-социальные проблемы, связанные с потреблением алкоголя, и их предупреждение / Д. Уолш. – Копенгаген, 1985. Хазанов, А. И. Алкогольная болезнь печени / А. И. Хазанов // Рос. мед. вести. – 2002. – № 1. – С. 18–23. Шишло, В. К. Компенсаторно-приспособительные изменения лимфатического русла сердца при остром отравлении алкоголем / В. К. Шишло // Науч. труды Центр. ин-та усовершенств. врачей. – 1982. – Т. 244. – С. 6–8. Buganesi, E. Metabolic Syndrom (MS) in nonalcoholic fatty liver diseas (NAFLD) / E. Buganesi, G. Marchesini, R. Manini et al. // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38, Suppl. 2. – P. 191. Feuerlein, W. Alkoholismus-Missbrauh und Abhaangigkeit Entstehung-Folgen-Therapie / W. Feuerlein // Stuttgard, New York, Thieme. – 1984. – XVII. – Р. 328–330. Lieber, C. S. Alcohol and the liver: new insights in patogenesus result in better treatment / C. S. Lieber // Gut. – 2000. – Vol. 32, Suppl. l. – P. A17. Muracami, T. Methilmethacrylate injection replica method. In: Principles and techniques of scanning electron microscopy / T. Muracami // Biological applications. – 1978. – Vol. 6. – P. 194–237. Murakami, T. Application of the scanning electron microscope to the study of fine distribution of the blood vessels / T. Murakami // Arch. Histol. J. – 1971. – Vol. 32, № 4. – Р. 445–454. Nagy, L. E. Molecular aspects of alcohol metabolism: transcription factors involved in early ethanol-induced liver injury / L. E. Nagy // Ann. Rev. Nutr. – 2004. – № 24. – P. 55–78. Ritson, E. Community response to alcohol-related problems / E. Ritson // Rev. of an intern. study (Geneva). – 1985. – IX. – Р. 58. Поступила 16.04.2010 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 612.112.94:578.81 И ЗМЕНЕНИЕ МОРФОЛОГИИ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ПОРАЖЕНИИ НАНОБАКТЕРИЯМИ Е. В. Гарасько1 *, А. П. Пономарев 2, Н. А. Урусова1, Д. В. Каштанов 3 1Ивановская государственная медицинская академия; «Федеральный центр охраны здоровья животных», Владимир; 3Инфекционное отделение 6-ой Городской больницы, Владимир 2ФГУ В работе представлены электронно-микроскопические данные по морфологии форменных элементов лимфы – лимфоцитов, являющихся основной структурной и функциональной единицей иммунной системы. Выявлено присутствие в образцах крови человека и животных нанобактерий, а также лимфоцитов, пораженных нанобактериями. Нанобактерии, поражая главные иммунокомпетентные клетки организма, вызывают нарушения функционирования иммунной системы, способствуют снижению защитных сил и создают условия для развития вирусной или бактериальной инфекции. К л ю ч е в ы е с л о в а : электронная микроскопия, лимфоциты, нанобактерии, бактериальная инфекция, вирусная инфекция. Комплексные исследования кафедры микробиологии и вирусологии ГОУВПО ИГМА г. Иваново и лаборатории малоизученных инфекций ФГУ «ВНИИЗЖ» г. Владимир (Шиляев Р. Р., 2009; Пономарев А. П., 2008) направлены на решение фундаментальной нанобиотехнологической проблемы, связанной с нанобактериями, а именно с усовершенствованием методов изучения строения и свойств биологических нанообъектов [8, 10]. В течение последнего десятилетия исследователями описаны размножающиеся в сыворотке крови активные нанообъекты, подобные найденным в природных образцах и как специфическая экзотика названным «нанобактерии», «нанобы». Чистые культуры трех штаммов ультрамикробактерий депонированы немецкой коллекцией микроорганизмов в качестве нового вида Nanobacterium sanguineum. Но до настоящего времени вопрос о существовании нанобактерий является * Адрес для переписки: e-mail: [email protected] одним из самых спорных, их живая природа до сих пор признается не всеми учеными, так как они имеют исключительно малый размер и найдены практически везде [1–4]. Учитывая актуальность проблемы, задачей настоящего исследования явилось изучение нанообъектов биологических жидкостей и тканей организма в связи с их потенциальной патогенностью и возможным участием в развитии ряда заболеваний человека. В последние годы с ростом количества заболеваний, обусловленных снижением иммунного статуса, чрезвычайно актуален вопрос контроля контаминации крови и лимфы нанобактериями и состояния иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов. Поскольку лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма, методы лечебного воздействия (эндолимфатическая терапия, лимфогемофильтрация ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 The article presents electronic- microscopic data on morphology of lymph formed elements – lymphocytes that are the main structural and functional units of immune system. Human and animal blood samples revealed nanobacteria presence as well as lymphocytes injured by nanobacteria. Nanobacteria injuring the main immunocompetent body cells cause immune system function disorders contributing to host defenses deterioration and creating conditions for virus or bacterial infection development. K e y w o r d s : electronic microscopy, lymphocytes, nanobacteria, bacterial infection, virus infection. 27 и лимфогемосорбция) могут быть направлены на эффективную элиминацию и нанобактерий при очистке крови и лимфы [5]. Возможно, что продолжительность жизни лимфоцитов обусловлена их поражением нанобактериями, открытие которых связывают с именами финских и других исследователей [16–18]. К особенностям данных микроорганизмов относится их способность размножаться в крови и сыворотке крови человека и животных. Нанобактерии могут адсорбироваться на любых клетках, в том числе эритроцитах и лимфоцитах крови. Они растут не только вне, но и внутри эукариотических клеток, вызывая их гибель [11–20]. Целью настоящей работы явилось выявление методом электронной микроскопии в крови человека и животных нанобактерий, а также лимфоцитов, пораженных нанобактериями. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Материал и методы 28 Нами выполнены исследования крови более 50 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 60 лет, и более 50 больных, находившихся на стационарном лечении с различными заболеваниями: узловой зоб – 30 пациентов, вирусная инфекция – 20 пациентов. Верификацию диагноза проводили на основании клинических методов исследований и молекулярно-биологического метода – полимеразной цепной реакции. Персональные данные пациентов оставались конфиденциальными. Образцы крови больных объемом 100 мкл добавляли к 1 мл буферного раствора STE, перемешивали, и разведенную кровь сразу же замораживали и хранили в замороженном состоянии до момента исследования. Электронная микроскопия. Подготовку препаратов для электронной микроскопии проводили методом флотации. Для этого суспензии из ресуспендированных осадков по каплям наносили на поверхность чистой фторопластовой пластинки, опускали сверху сеточки пленкой-подложкой вниз с экспозицией 3–5 мин. Затем пинцетом сеточки снимали, удаляли избыток жидкости фильтровальной бумагой и для контрастирования добавляли каплю 2–4% раствора фосфорновольфрамовой кислоты рН 6,8. Повторно удаляли избыток жидкости с поверхности сеточки и, после досушивания на воздухе, препараты исследовали в просвечивающем режиме электронного микроскопа JEM-100CX (Япония) при 10000–20000-кратном инструментальном увеличении. Для фотодокументирования результатов исследований фотосъемку проводили на черно-белую фотопленку «Agfa». Выделение интактных лимфоцитов. Для выделения интактных клеток лимфоцитов осуществляли забор крови у кроликов из краевой ушной вены в конические пробирки с гепарином (20 мкл гепарина на 5 мл крови). Лимфоциты выделяли по известному методу разделения клеток в градиенте фиколл-пака с плотностью 1,077 г/см3 («Pharmacia», Швеция). Разделение форменных клеток крови при центрифугировании в градиенте плотности фиколл-пака основано на различиях в плавучей плотности клеток крови. Периферическую кровь, после наслаивания на градиент, центрифугировали при 400 g в течение 40 мин и температуре +20 °С. В результате содержимое пробирок разделяется на три части: в нижней фракции – эритроциты и гранулоциты, моноядерные клетки и тромбоциты в интерфазном слое между плазмой и градиентом, плотность которого ниже 1,077 г/см3, и в верхней – плазма крови [9]. Из центрифужных пробирок отбирали интерфазный опалесцирующий слой и проводили двукратное промывание лимфоцитов сбалансированным солевым раствором. Количество клеток подсчитывали в камере Горяева. Препараты для электронной микроскопии из вышеуказанных биоматериалов подготавливали по методике негативного контрастирования 4% раствором фосфорно-вольфрамовой кислоты рН 6,8. Данная популяция лимфоцитов нам была интересна в плане определения морфологии интактных клеток, особенностей их строения, то есть они представляли собой контрольные препараты. Выделение морфологически измененных клеток лимфоцитов. В качестве модели использовали лабораторных животных – кроликов, у которых отсутствовали выраженные клинические признаки какого-либо заболевания. Образцы для электронной микроскопии замораживали в термосе с жидким азотом и хранили до момента исследования с целью предотвращения возможной контаминации крови банальной микрофлорой. Непосредственно при подготовке препаратов кровь оттаивали и 0,1 мл крови разводили в 1 мл буфера STE рН 7,3–7,4 (50 mM Tris HCl, pH 7,5; 150 mM NaCl, 5 mM ЭДТА). Разведенную кровь замораживали при температуре жидкого азота с целью разрушения сохранившихся клеток эритроцитов. Известно, что среди лейкоцитов малые лимфоциты а б Результаты и обсуждение На первом этапе исследований было получено изображение интактных лимфоцитов из образцов крови животных при использовании метода выделения лимфоцитов в градиенте фиколл-пака. На рис. 1 представлены электронные микрофотографии клеток лимфоцитов различной конформации. Клетки с гладкой поверхностью имеют плотную консистенцию (а, б), другие клетки на поверхности имеют выросты в виде фибриллярных отростков различной длины (в, г). На рис. 1 а, б клетки по морфологическим параметрам наиболее полно соответствуют малому лимфоциту, в структуре которого ядро занимает почти весь объем клетки и цитоплазма окружает его в виде узкого ободка. Размеры клеток варьируют, но диаметры наиболее полноценных находятся в диапазоне 3–10 мкм. По данным растровой электронной микроскопии, отличием В-клеток от Т-клеток по морфологическим признакам является отсутствие микроворсинок на поверхности последних. И. О. Наследникова и др. [6] идентифицировали более широкий спектр лимфоцитов: относительно гладкие с правильной округлой формой, ворсинчатые клетки с большим количеством разных по длине нитевидных отростков; с пузырями разного диаметра в Рис. 1. Интактные клетки лимфоцитов, выделенные в градиенте плотности фиколл-пака, диаметром 3–10 мкм. × 10 000–20 000 г ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 наиболее устойчивы к действию холода при замораживании при –196 °С. После оттаивания образцы разведенной крови дважды центрифугировали. Первое центрифугирование проводили в течение 10–15 мин при 3000 об/мин (500 g) на настольной центрифуге. Надосадочную жидкость переносили в стерильные пробирки типа Эппендорф и центрифугировали 30 мин при 7000 об/мин (2000 g). Затем надосадочную жидкость удаляли, а образовавшийся осадок ресуспендировали в 50–100 мкл буфера STE. Осадок перемешивали с помощью пипетки и использовали при приготовлении препаратов для электронной микроскопии [8]. Данную методику применяли без какихлибо изменений для изучения образцов крови как животных, так и человека. Необходимость двухразового центрифугирования обусловлена тем, что на первом этапе удаляли сохранившиеся после замораживания клетки крови и их детриты. На втором этапе при увеличении центробежного ускорения g происходит осаждение клеток крови, не осевших при первом центрифугировании. Это могут быть клетки, у которых по каким-то причинам изменились исходные гидродинамические параметры или плавучая плотность. В этом состоит главное принципиальное отличие нашего подхода от общепринятых методов исследования лимфоцитов. 29 а б в Рис. 2. Ассоциативное расположение бактериальных клеток и нанобактерий (а, б), × 50000; лимфоциты, пораженные нанобактериями (в, г), × 35000 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 г 30 и сферической формы выпячиваниями на поверхности; ламеллярные с пластинчатыми выростами в виде «оборок» и «вуалей»; с множественными складками на поверхности; комбинированные – с углублениями, складками, сфероидными образованиями и ворсинками. Известно, что лимфоцитарные клетки, находясь в покое, имеют относительно гладкую поверхность. При их активации микрорельеф клетки претерпевает значительные изменения, в частности образуются множественные ворсинки и складки [5]. Наибольший интерес представляют клетки лимфоцитов, структура которых нарушена. На втором этапе исследований мы акцентировали внимание на лимфоцитах с различной степенью деструкции нанобактериями при наличии последних в образцах крови. На рис. 2 представлены электронные микрофотографии с изображением классических бактерий в ассоциации с клетками нанобактерий (а, б) и лимфоцитов, пораженных нанобактериями из образцов крови (в, г). Клетки нанобактерий – плеоморфные структуры, которые могут иметь вид коротких палочек диаметром 40–100 нм и длиной 200–300 нм, протяженных нитей диаметром 30–40 нм и длиной до 1 мкм, а также структур менее определенных форм – торов, наносфер диаметром от 20–30 до 300–500 нм, биопленок с включением наносфер размером от 5–10 до 200–300 нм. Происхождение сферических и тороидальных клеток в популяции обусловлено, по-видимому, трансформацией нитевидных структур до данных форм при разведении крови в буферном растворе, солевой состав которого отличается от естественной среды их обитания – плазмы крови. В образцах крови помимо нанобактерий регулярно выявляли клетки лимфоцитов, которые утратили свои исходные гидродинамические свойства и не осаждались при первом центрифугировании (500 g). Одни клетки сохранили целостность при различных нарушениях внутренней структуры. Другие клетки были поражены нанобактериями. На рис. 2 (в, г) представлены лимфоциты диаметром 3,5–4,0 мкм и нанобактерии, которые выявляются как в свободном состоянии за пределами лимфоцита, так и на его поверхности с внедрением внутрь клетки. Цитоплазматическая мембрана лимфоцита истончена при сохранении контуров клетки и ее содержимого. Нанобактерии заполняют вакуоли, изгибы которых повторяют их формы и размеры. Активное размножение нано- бактерий сопровождается формированием плотно упакованных образований из клеток нанобактерий внутри лимфоцита. В результате размножения нанобактерий часть лимфоцитов разрушена до фрагментов, или до обособленных тонкостенных вакуолей, или просто до бесформенных агрегатов из разрушенных лимфоцитов с нанобактериями. Проведенные исследования показали, что метод электронной микроскопии позволяет визуализировать пораженные лимфоциты при их негативном контрастировании. Это обусловлено тем, что у лимфоцитов с ослабленной структурой изменяются гидродинамические параметры, и они не осаждаются в обычном общепринятом режиме их выделения. В наиболее простом варианте интактные клетки лимфоцитов выделяют из лимфы центрифугированием при 1000 об/мин в течение 10 мин. По второму варианту лимфоциты выделяют на центрифуге в градиенте плотности фиколл-пака при 3000 об/мин в течение 40 мин [9]. На третьем этапе при электронно-микроскопических исследованиях образцов крови людей были выявлены наноструктуры, морфологически тождественные структурам, выделенным из крови животных. Общая концентрация клеток в различных образцах со- б в Рис. 3. Образцы крови: а – клинически здоровый мужчина 45 лет; б – женщина 40 лет с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция»; в – мужчина 77 лет с диагнозом «хронический гепатит В»; г – мужчина 28 лет с диагнозом «грипп A/H1N1» г ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 а ставляла 105–1010 клеток/мл. В крови клинически здоровых людей концентрация клеток чаще всего находилась в пределах 105–108 клеток/мл. На рис. 3, а представлена электронная микрофотография нанобактерий из крови клинически здорового мужчины 45 лет. Морфологически популяция нанобактерий представлена структурами в форме палочек со средней длиной 350 нм и диаметром 70–80 нм и протяженных нитей, у которых длина, равная 1–2 мкм, превышает их диаметр – 70–80 нм. В образце крови пациентки с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция» выявлена повышенная концентрация нанобактерий в виде коротких гантелевидных палочек и протяженных нитей (рис. 3, б). Часть популяции нанобактерий представлена тороидальными и сферическими структурами различного диаметра. Возможной причиной появления структур сферической формы различного размера является воздействие среды в виде буферного раствора STE при разведении крови и последующих операциях замораживания-оттаивания, переосаждения и ресуспендирования в буфере, солевой состав которого отличается от состава плазмы крови. В этом случае нитевидные формы клеток трансформируются до сферических форм как более 31 а б в Рис. 4. Клетки нанобактерий на фоне фрагментов разрушенных лимфоцитов (а), × 40000; капсулы с нанобактериями минимальных параметров (б), × 40000; внешние контуры пораженной клетки лимфоцита обозначены стрелками (в), × 20000; остатки от двух клеток лимфоцитов, пораженных нанобактериями (г), × 20000 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 г 32 устойчивые вследствие уменьшения активной поверхности клеток. В крови пациента 77 лет с диагнозом «хронический гепатит В» нанобактерии были выявлены в концентрации до 1010 клеток/мл (рис. 3, в). Нанобактерии имеют форму коротких палочек и удлиненных нитей диаметром 60–70 нм и длиной 180 нм. Крупная сферическая клетка имеет диаметр 345 нм, а в центре снимка – 140 нм (указаны стрелками). Стрелкой с уступом обозначена клетка в стадии бинарного деления. На рис. 3, г мелкоразмерные нанобактерии заключены в тонкостенную капсулу, происхождение которой, по-видимому, связано с разрушением пораженного нанобактериями лимфоцита. В содержимом капсулы наноформы имеют выраженные признаки бинарного деления с характерной промежуточной капсулой на месте перетяжки. Их диаметр 20–30 нм и длина 150–250 нм, что соответствует диаметру тонких нитей из этой обособленной популяции. Свободно расположенные наноформы имеют диаметр 100 нм и длину от 300 до 500 нм. Общая концентрация составляет порядка 109 клеток/мл. В крови пациентки с диагнозом «энтеровирусная инфекция» были выявлены клетки нанобактерий в концентрации 109–1010 клеток/мл с выраженной морфологической гете- рогенностью их популяции (рис. 4, а). Нанобактерии расположены среди фрагментов разрушенных лимфоцитов, при этом у отдельных клеток отмечается наличие хорошо видимой перетяжки, предшествующей ее бинарному делению (стрелка). На рис. 4, б клетки нанобактерий в тонкостенных капсулах лимфоцитов (стрелки), наибольшая из которых имеет диаметр 750 нм. В контурах данной капсулы заключены 14 клеток нанобактерий, часть из которых представлена палочковидными структурами диаметром 25 нм со средней длиной 200 нм. Вторая часть клеток находится в стадии бинарного деления под углом с капсулой на месте перетяжки. Несмотря на минимально возможные параметры нанобактерий, находящихся в капсуле, хорошо видны разделившиеся клетки с образованием дочерних клеток грушевидной формы. По-видимому, в данном замкнутом объеме капсулы нанобактерии ограничены в питании и имеют минимальные размеры. В свободном состоянии параметры одиночных клеток достигают диаметра 100 нм и длины 800 нм. На рис. 4, в, г представлены лимфоциты, у которых цитоплазматическая мембрана как таковая отсутствует, просматриваются только контуры клетки, очерченные тонкостенной оболочкой. Большую часть внутреннего Заключение В работе представлены результаты электронно-микроскопических исследований морфологии клеток нанобактерий и их воздействие на лимфоциты крови. Показаны структурные изменения в клетках лимфоцитов при их поражении нанобактериями. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в крови человека и животных при отсутствии выраженных признаков заболевания выявлены клетки нанобактерий, которые, паразитируя на лимфоцитах, вызывают их разрушение. Совершенно очевидно то, что гибель иммунокомпетентных клеток от нанобактерий, а также присутствие последних в высоких концентрациях в крови нагружает иммунную систему организма и тем самым способствует развитию вторичных иммунодефицитов со всеми вытекающими последствиями. Сопоставление этих фактов позволяет говорить о вероятности ассоциированного воздействия на лимфоциты нанобактерий и вирусов или последовательного их действия, когда вирус служит пусковым фактором для интенсивного размножения нанобактерий в лимфоидных клетках. Следует отметить, что подобная картина интенсивного поражения лимфоцитов нанобактериями нами была отмечена ранее при исследовании образцов крови от крупного рогатого скота с диагнозом «лейкоз» [7]. Известно также и то, что лимфотропными свойствами обладают вирусы семейства Retroviridae – это вирус лейкоза КРС и Т-лимфотропные вирусы человека (HTLV-1, -2), обезьян (SNLV-1, -2), приматов (PTLV-1, -2), лимфоидный лейкоз птиц, вирус иммунодефицита кошек, вирус лейкоза мышей и др. В лимфоцитах лимфоидных узлов, селезенке, костном мозге также активно размножается вирус классической чумы свиней и вирус африканской чумы свиней [8]. Дальнейшее изучение этого уникального микроорганизма важно для решения проблем наномедицины, связанных с биоминерализацией. Необходим всесторонний мониторинг и обнаружение нанобактерий в атеросклеротических бляшках, в хрящевой ткани естественных сердечных клапанов и на поверхности имплантированных искусственных клапанов, в предстательной железе у больных простатитом, в пораженных кожных покровах у больных псориазом, в опухолевой ткани при раке щитовидной и молочной желез, в минерализованных отложениях при тестикулярном микролитиазе, почечно-каменной и желчнокаменной болезни, помутнении хрусталика, в жидкости почечных кист при поликистозной болезни почек. Обнаружение нанобактерий в организме животных и питьевой воде, то есть квазиубиквитарность и полиэкстремофильные свойства нанобактерий, представляет реальную угрозу для здоровья людей. Выполнение дальнейших исследований позволит более детально изучить эти биологические нанообъекты и, возможно, объяснить многие нерешенные вопросы, связанные с биоминерализацией, созданием диагностических препаратов и противонанобактериальных средств для снижения до минимально возможных пределов присутствия нанобактерий в организме человека, и разработкой средств специфической профилактики. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. 3. 4. 5. Ванштейн, М. Б. О нанобактериях / М. Б. Ванштейн, Е. Б. Кудряшова // Микробиология. – 2000. – Т. 69, № 2. – С. 163–174. Волков, В. Т. Биоминерализация в организме человека и животных / В. Т. Волков, Н. Н. Волкова, Г. В. Смирнов // Томск: Тандем-Арт, 2004. – 495 с. Волков, В. Т. Хламидийная теория узлового зоба и сахарного диабета / В. Т. Волков, Г. В. Смирнов, Н. Н. Волкова и др. // Бюлл. СО РАМН. – 2006. – № 1 (119). – С. 117–123. Воробьева Л. И. Археи / Л. И. Воробьева. – М.: Академкнига, 2007. – 447 с. Выренков, Ю. Е. Клиническая лимфология. Итоги и перспективы развития / Ю. Е. Выренков, В. И. Карандин // Вестн. лимфол. – 2009. – № 3. – С. 25–30. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 пространства клетки занимает обширный локус, состоящий из нанобактерий. Происхождение последнего, очевидно, связано со спонтанным размножением нанобактерий в ядре лимфоцита. На рис. 4, в диаметр клетки лимфоцита 5,5 мкм, размер включения из нанобактерий по большой оси 4 мкм и по малой – 3 мкм. Большая часть популяции представлена относительно мелкими формами клеток с признаками бинарного деления. Их средние размеры – диаметр от 25 до 80 нм и длина от 150 до 200 нм. За пределами лимфоцита также видны нанобактерии различного размера, которые относительно равномерно распределены на поверхности. На рис. 4, г изображение двух лимфоцитов, вернее, того, что от них осталось при поражении нанобактериями, когда лизированные лимфоциты образовывали смешанные биопленки. 33 Наследникова, И. О. Поверхностная архитектоника, функциональные особенности и метаболизм лимфоцитов периферической крови при хронической герпесвирусной инфекции / И. О. Наследникова, Н. В. Рязанцева, В. В. Новиков и др. // Клинич. лаборат. диагн. – 2004. – № 5. – С. 53–55. 7. Пономарев, А. П. Выявление нанобактерий в крови кроликов методом электронной микроскопии / А. П. Пономарев, Е. В. Белик, А. А. Молева // Вестн. РАСХН. – 2008. – № 5. – С. 82–86. 8. Пономарев, А. П. Морфология и свойства некоторых микроорганизмов, представителей нано- и микромира / А. П. Пономарев, Е. В. Белик, Р. Р. Шиляев, Е. В. Гарасько // Вестн. Иванов. мед. акад. – 2008. – Т. 13, № 3–4. – С. 23–29. 9. Шевченко, Т. С. Выделение клеточных популяций из периферической крови сельскохозяйственных животных / Т. С. Шевченко // Сельскохозяйств. биология. – 2007. – № 6. – С. 123–126. 10. Шиляев, Р. Р. Современная трансфузиология и применение нанотехнологий для биологической безопасности / Р. Р. Шиляев, Е. В. Гарасько, Н. А. Урусова // Вестн. Иванов. мед. акад. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 68. 11. Akerman, K. K. Radiolabeling and in vivo distribution of nanobacteria in rabbit / K. K. Akerman, J. T. Kuikka, N. Ciftcioglu // Proc. SPIE Int. Soc. Opt. Eng. – 1997. – Vol. 3111. – P. 436–442. 12. Akerman, K. K. Scanning electron microscopy of nanobacteria. Novel biofilm producing organisms in blood / K. K. Akerman, I. Kuronen, E. O. Kajander // Scanning. – 1993. – Vol. 15 (Suppl. III). – P. 90–91. 6. 13. Barr, S. C. Detection of biofilm formation and nanobacteria under long-term cell culture conditions in serum samples of cattle, goats, cats and dogs / S. C. Barr, R. A. Linke, D. Janssen //Am. J. Vet. Res. – 2003. – Vol. 64. – P. 176–182. 14. Ciftcioglu, N. Extraordinary growth phases of nanobacteria isolated from mammalian blood / N. Ciftcioglu, A. Pelttari, E. Kajander // Proc. SPIE Int. Soc. Opt. Eng. – 1997. – Vol. 3111. – P. 429–435. 15. Ciftcioglu, N. Stone formation and calcification by nanobacteria in human body / N. Ciftcioglu, M. Bjorklund, E. Kajander // Proc. SPIE Int. Soc. Opt. Eng. – 1998. – Vol. 3441. – P. 105–111. 16. Folk, R. L. Nanobacteria / R. L. Folk, R. Folk // J. the University of Texas at Austin USA. – 1998. – Vol. 8. – P. 45–54. 17. Kajander, E. O. Faral (fetal) bovine serum: discovery of nanobacteria / E. O. Kajander, I. Kuronen, N. Ciftciogly // Molecular Biology Cell. – 1996. – Vol. 7 (Suppl.). – P. 517. 18. Kajander, E. O. Nanobacteria from blood the smallest cubturable automously replicating agent on Earth / E. O. Kajander, J. Kurpnen, K. Akerman et al. // Proc. SPIE Int. Soc. Opt. Eng. – 1997. – Vol. 3111. – P. 420–428. 19. Kalfin, E. Experts on Nanobacteria face a new problem: should only synthetic blood be transfusen after normal flora has been found in donors’ blood? / E. Kalfin // J. Microbiol. – 2007. – Vol. 4, № 1. – P. 678–680. 20. Khullar, M. Morphological and immunological characteristics of nanobacteria from human renal stones of a north Indian population / M. Khullar, S. Sharma, S. Singh, P. Bajwa // Urol. Res. – 2004. – Vol. 32. – P. 190–195. Поступила 16.04.2010 В. А. КИСЛЯКОВ, И. А. ЮСУПОВ, 2010 УДК 616.379-004.64:577.175.14 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Д 34 ИНАМИКА ЦИТОКИНОВ ПРИ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В. А. Кисляков*, И. А. Юсупов Астраханская государственная медицинская академия, кафедра общей хирургии Выполнено динамическое исследование уровня цитокинов у 36 пациентов с впервые возникшими и у 35 пациентов с рецидивами гнойно-некротических осложнений. В первой группе отмечается дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. При рецидивах изменяется уровень лишь IL-8, указывающий на переход процесса в хроническую форму. Необходима иммунокоррекция и иммуномодуляция. К л ю ч е в ы е с л о в а : синдром диабетической стопы, гнойно-некротические осложнения, цитокины. * Адрес для переписки: e-mail: [email protected] В последнее десятилетие пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено на синдром диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом частоты заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью результатами лечения – с другой. Социальная значимость СДС состоит в ранней инвалидизации [1–4]. Управление цитокиновым балансом рассматривается в настоящее время в качестве новой мишени иммунотерапевтических воздействий при лечении больных СД с гнойно-некротическим поражением [5,6]. Учитывая особенности течения гнойнонекротических осложнений при СДС, наличие работ, в которых авторы пытаются прогнозировать течение патологического процесса, используя комплекс биохимических показателей, изменения иммунологических параметров, мы решили исследовать уровень эндогенных биологически активных медиаторов – цитокинов. Нас заинтересовали корреляционные взаимодействия между провоспалительными цитокинами – γ-интерфероном (ИФН-γ), фактором некроза опухолей – ФНО (TNF-α), интерлейкинами 1b (IL-1b), 4 (IL-4), 6 (IL-6), 8 (IL-8), и противовоспалительным интерлейкином 10 (IL-10) в сыворотке крови больных. Так как, по нашему мнению, вероятный дисбаланс цитокинов позволяет прогнозировать течение гнойнонекротического процесса. Кроме того, интерес представляет состояние цитокинового баланса у больных с рецидивами гнойно-некротических осложнений. Материал и методы Концентрацию цитокинов в сыворотке крови определяли на иммунологическом комплексе «Stat-Fax 2100» с помощью иммуноферментных тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Математическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «STATISTICA 6.0». В качестве контрольных были приняты показатели нормы цитокинов производителя (средние показатели нормы, полученные в результате обследования доноров в различных регионах страны). В исследование 2006–2007 гг. были включены 36 пациентов: 16 (44,4%) мужчин и 20 (55,6%) женщин. Больные были в возрасте от 54 до 77 лет (средний возраст 61,93 ± 7,93) с давностью заболевания СД от 2 до 30 лет. У 8 (22,2%) обследованных больных была нейропатическая форма СДС, у 25 (69,5%) – нейроишемическая, у 3 (8,3 %) – ишемическая. Исследовали: IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-α, IL-10. Их уровень определяли в день поступления, на 1, 3, 5, 7, 11-е сут после операции и при выписке. При поступлении отмечалось повышение уровня IL-6 (до 152,17 пг/мл), IL-1b (до 396,46 пг/мл), IL-8 (до 127 пг/мл), TNF-α (до 52,12 пг/мл) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и понижение IL-10 (до 23 пг/мл). Мониторинг показал достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов к 7, 11-м сут после операции, но у ряда пациентов уровень цитокинов оставался высоким при снижении ЛИИ до нормы, одновременно отмечалось сопряженное повышение IL-10 (до 32 пг/мл). Степень тяжести гнойно-некротического процесса коррелировала с уровнем цитокинов. В процессе лечения 30 (83,3%) больным удалось выполнить сохраняющие стопу операции, 6 (16,7%) больным была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Значимых различий в уровне провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в зависимости от пола, возраста, а также от формы СДС не выявлено. Степень тяжести процесса коррелировала с дисбалансом интерлейкинов: чем более выражен некротический процесс, хуже результаты УЗДТ нижних конечностей, выше показатели гликемии, тем выше уровень провоспалительных цитокинов, ниже – противовоспалительных и хуже прогноз. Высокие показатели провоспалительных цитокинов без тенденции к снижению и низкие противовоспалительных позволяют прогнозировать в процессе лечения неблагоприят- ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 The dynamic study of cytokine level was performed in 36 patients with primary purulo-necrotic complications and in 36 patients with recurrent purulo-necrotic complications. The first group showed imbalance of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines. Only IL-8 level changes are noted in recurrences which show the chronic form of the process. Immune correction and immune modulation are required. K e y w o r d s : diabetic foot syndrome, purulo-necrotic complications, cytokines. 35 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 36 ное течение гнойно-некротического процесса, даже при благоприятных клинических признаках. Учитывая возможность прогнозирования патологического процесса у пациентов с впервые выявленными гнойно-некротическими осложнениями СДС, мы решили использовать исследование дисбаланса при рецидивах гнойно-некротических осложнений. В группу исследования попали 35 пациентов, находившихся на лечении в 2008–2009 гг., причем 18 (51,4%) пациентов из этой группы ранее, в период 2006–2007 гг., проходили первичное обследование. Результаты были неоднозначными. Оказалось, что уровень изменения цитокинов может свидетельствовать о хроническом патологическом процессе с вероятной активацией грамотрицательной микрофлоры, то есть реагирует лишь IL-8. Отмечалось колебание уровня около значения 127,9 пг/мл в первые сутки после операции с подъемом до 245,5 пг/мл к пятому дню и снижением до 40 пг/мл к 21–22 дню (норма 0–50). IL-8 – небольшой гликопротеин с молекулярной массой 8,8 кДа. Клетками – продуцентами IL-8 являются моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы, фибробласты, кератиноциты, гепатоциты, клетки эндотелия, клетки эпителия, хондроциты. IL-8 как медиатор стимулирует хемотаксис нейтрофилов, субпопуляций Т-лимфоцитов и базофилов; активирует нейтрофилы к выбросу ферментов лизосом, «дыхательному взрыву» и дегрануляции; повышает сродство нейтрофилов к эндотелиальным клеткам; индуцирует выход LTB4 из нейтрофилов; повышает сродство моноцитов к клеткам эндотелия; является мощным медиатором воспаления, относящимся к группе хемокинов. Кроме того, продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов грамотрицательных микроорганизмов и цитокинов, главным образом под действием ФНО и IL-1, а также IL-3. Этот цитокин участвует в создании градиента для хемотаксиса фагоцитирующих клеток. Помимо этого он обладает способностью вызывать появление в клетках эндотелия специфических рецепторов, которые реагируют с моноцитами и нейтрофилами и останавливают эти клетки в капиллярах, расположенных в районе воспаления. Отмечались колебания уровня интерлейкинов IL-1b, IL-4, IL-6, IL-10 и TNF-α, ИФН-γ, но он находился в пределах нормы, хотя местно отмечались варианты гнойно-некротических осложнений не только с пораже- нием двух анатомических областей стопы, но и с распространением процесса до границы верхней и средней трети голени, а также наблюдалась гангрена дистальных отделов стопы. Результаты и обсуждение Можно думать, что в результате вторичного иммунодефицита у больных с рецидивами гнойно-некротических осложнений при СДС неадекватно включается система цитокиновой регуляции воспалительного процесса, отмечается неадекватный воспалительный ответ, что в последующем приводит к дефициту факторов роста, замедлению заживления, переходу патологического процесса в хроническую форму. Данную ситуацию необходимо расценивать как слабый пролиферативный ответ. Не исключено, что дисфункция цитокинов связана с накоплением в тканях продуктов «незапланированной» химической реакции в соединении с глюкозой, с утратой поврежденными молекулами способности выполнять свои функции. Соответственно, нарушается функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов, тромбоцитов, макрофагов, фибробластов, кератоцитов, эндотелиоцитов и других клеток. Вероятно, что такой нескоординированный клеточный ответ определяет как риск «размытого» течения местного процесса с медленным рассасыванием инфильтрата, формированием некрозов, так и риск развития сепсиса без выраженной клинической симптоматики. Заключение При впервые возникших гнойно-некротических осложнениях СДС отмечается дисбаланс цитокинов, который можно расценивать как адекватный ответ на патологический процесс. В случаях рецидивов гнойно-некротических осложнений патологический процесс приобретает хроническую форму, что проявляется нескоординированным неадекватным клеточным ответом. Выводы С целью иммунокоррекции, иммуномодуляции необходимо применение комплексного препарата или группы медикаментов для регулирования дисбаланса как при первичном гнойно-некротическом поражении, так и при лечении рецидивов гнойно-некротических осложнений СДС. Л И Т Е РАТ У РА 1. 2. 3. Бенсман, В. М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В. М. Бенсман, К. Г. Триандафилов // Хирургия. – 2009. – № 4. – С. 37–41. Бреговский, В. Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бреговский и др. – СПб.: ДИЛЯ, 2004. – 272 с. Грекова, Н. М. Хирургия диабетической стопы / Н. М. Грекова, В. Н. Бордуновский. – М.: МЕДПРАКТИКА–М, 2009. – 188 с. 4. 5. 6. Земляной, А. Б. Диабетическая дистальная полинейропатия и синдром диабетической стопы / А. Б. Земляной, С. А. Оруджева // Трудный пациент. – 2008. – № 4 (6). – С. 29–32. Пинегин, Б. В. Полиоксидоний в клинической практике / Б. В. Пинегин, Р. М. Хаитов, Т. В. Латышева и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 136 с. Ярилин, А. А. Цитокинотерапия / А. А. Ярилин // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 2000. – № 1. – С. 30–31. Поступила 16.04.2010 Н. А. КАЛАШНИКОВА, 2010 УДК 61(091):616.4 Р ОЛЬ ИВАНОВСКОЙ ШКОЛЫ ЛИМФОЛОГОВ В РАЗВИТИИ ЛИМФОЛОГИИ Н. А. Калашникова* Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма и активно участвует в сложном процессе микроциркуляции. Функции лимфатической системы в организме человека многообразны и направлены на его полноценную жизнедеятельность. Одна из главных ее функций — дренаж тканей и транспорт лимфы от них через систему лимфатических сосудов, лимфатических узлов и крупных коллекторов в венозную систему. Лимфология как наука стала развиваться после выдающегося открытия лимфатических сосудов К. Азелли, который 23 июля 1622 г. провел вивисекцию собаки и без инъекции обнаружил на брыжейке кишки белесого цвета лимфатические сосуды, которые назвал млечными. Он отметил, что наилучшее наполнение лимфатических сосудов достигается на высоте пищеварения после кормления животного. Позднее Азелли описал и лимфатические узлы. С того времени и до настоящих дней большое число исследователей изучали различные аспекты строения и функции структурных образований лимфатической системы человека. Но наибольший вклад в развитие лим- фологии внесли отечественные ученые советского периода. В прошлом веке сформировалось несколько крупных центров по изучению лимфатической системы – в Киеве, Москве, Воронеже, Ленинграде, Новосибирске. Эти центры в последующем стали называть школами лимфологии. Их возглавили выдающиеся ученые Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, Е. Я. Выренков, Ю. Е. Выренков, М. С. Спиров, И. Д. Кирпатовский, Ю. М. Лопухин, Ю. И. Бородин, В. В. Куприянов, В. Х. Фраучи, А. В. Борисов, М. Р. Сапин, К. В. Ромодановский, Д. Д. Зербино, Р. Т. Панченков, А. Ф. Цыб, И. В. Ярема и др. Ивановская школа лимфологов сформировалась в середине прошлого столетия (рис. 1). Ее организатором и научным руководителем является засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор Евгений Яковлевич Выренков (рис. 2). В летописи Ивановской государственной медицинской академии имя Евгения Яковлевича относится к той категории ее деятелей, чей вклад оставил неизгладимый след в истории вуза. Под руководством выдающегося ученого Б. В. Огнева Е. Я. Выренков написал * Адрес для переписки: e-mail: [email protected] (для Калашниковой Н. А.) ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Ивановская государственная медицинская академия 37 Рис. 1. Кафедра нормальной анатомии ИГМИ, возглавляемая засл. деятелем науки, д-ром мед. наук, профессором Е. Я. Выренковым Первый ряд (слева направо): ассистент А. П. Цветкова, профессор Е. Я. Выренков; д-р мед. наук А. А. Тюрина. Второй ряд: ассистент Е. П. Спиридонова, профессор Н. А. Кроткова, профессор Н. А. Семеина, профессор К. В. Мельникова, профессор Е. Н. Оленева. Третий ряд: аспирант Р. А. Пантелеев, профессор Ю. Н. Андрюшин, доцент Г. А. Самойлов. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 2. Е. Я. Выренков – основоположник ивановской школы лимфологов 38 и блестяще защитил докторскую диссертацию по теме «Пути оттока лимфы от яичка и предстательной железы человека». Обладая большой научной интуицией, Е. Я. Выренков увидел перспективность глубокого изучения лимфатической системы и предложил сотрудникам кафедры новое научное направление – «Лимфатическая система внутренних органов в норме и патологии». Научное наследие его учеников и последователей огромно. В их работах были отражены самые современные представления о структуре и функции лимфатических русел внутренних органов. Все работы по изучению лимфатического русла проводились в основном в трех направлениях. Первое – это изучение в организме человека связей лимфатических русел внутренних органов через их регионарные узлы с параллельным составлением классификации этих узлов. Разработчиками первого направления были Н. А. Семеина, Е. Н. Оленева, А. А. Тюрина, Ю. Н. Андрюшин, Н. А. Кроткова, Е. П. Спиридонова, М. Б. Стоюнин, А. П. Цветкова, Г. А. Самойлов. В результате исследований эта группа ученых обнаружила общие регионарные узлы внутренних органов. В этих узлах были выявлены фрагменты, в которые непосредственно оттекала лимфа от определенного органа. Очень важен был и тот факт, что общими лимфатическими регионарными узлами являются не только узлы органов, например, печени, желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, но имеются общие регионарные узлы, например, для органов шеи, грудной и брюшной полостей и таза. Второе направление – это исследования внутриорганной лимфатической системы органов в норме и при их патологии у человека, а также изучение морфофункциональных особенностей структур лимфатического русла органов экспериментальных животных при моделировании у них патологических состояний. Разработкой вопросов второго направления наиболее успешно занимались Н. А. Кроткова, Б. И. Брагин, П. П. Воронцов, Е. Н. Малиновская, Ю. Г. Павин, А. А. Воскресенский, Р. А. Пантелеев, И. Г. Потапова, Г. Н. Чукарева, В. З. Кормилицын, К. В. Мельникова, Н. А. Калашникова. Заслуга этой плеяды исследователей состоит в том, что ими была подробно изучена и описана архитектоника внутриорганных лимфатических русел внутренних органов. По проблеме третьего направления проводили исследования В. С. Щербаков, К. В. Мельникова, С. И. Катаев, Н. А. Калашникова, Л. И. Полянская, Л. А. Сизова, И. С. Сесорова. Их внимание привлекли вопросы, связанные с изучением пространственной архитектоники лимфатического русла паренхиматозных органов дыхания, пищеварения, выделения, а также органов эндокринной системы. Используя широкие возможности эксперимента и комплекс самых современных методов исследования лимфатической системы, они сумели раскрыть специфику строения капиллярных и сосудистых лимфатических структур на микроскопическом уровне, как в норме, так и при патологии. еще и в том, что она ковала профессиональнопедагогические кадры, которые были востребованы в разных вузах Советского Союза. Оленева Елизавета Николаевна (1923– 2001 гг.) Эта удивительная женщина из ГавриловоПосада, обладающая высочайшей работоспособностью, не только стала профессором, но и создала свою, пермскую школу лимфологов (см. рис. 1). Елизавета Николаевна пришла на кафедру ИГМИ в 1945 г., на следующий год после Семеиной Нины Александровны, поступила в аспирантуру и в 1949 г. под руководством Е. Я. Выренкова защитила кандидатскую диссертацию «Пути оттока лимфы от мочевого пузыря и прямой кишки». Продолжая работу по теме диссертации «Лимфатическая система прямой кишки и связи ее с органами мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта», значительно расширив ее, обогатив научными знаниями по лимфооттоку от прямой кишки и ее связям, Елизавета Николаевна в 1963 г. в Ленинграде блестяще защитила докторскую диссертацию. В 1964 г. ее пригласили на должность заведующей кафедрой Пермского мединститута, где она проработала до декабря 2001 г. 20-летний опыт работы Елизаветы Николаевны на кафедре нормальной анатомии ИГМИ под руководством Е. Я. Выренкова дал много нового для понимания сущности лимфологии и позволил продолжить с коллективом кафедры Пермского мединститута исследования лимфатического русла ряда органов и их регионарных лимфатических узлов в норме, патологии и эксперименте. Ею опубликовано более 200 работ, подготовлено более 10 диссертантов. Систематически Елизавета Николаевна выпускала сборники научных трудов по лимфатической системе, организовывала научные конференции международного значения, а лебединой песней стала монография «Полвека с лимфологией» – результат ее длительного труда по проблеме «Лимфология на службе медицины». Тюрина Анна Алексеевна (1920–1981 гг.) Простая девушка, приехавшая в Иваново из глубинки России (родилась в Мордовской АССР), она начала свое медицинское образование в фельдшерской школе, которую окончила в 1938 г. В том же году Анна Алексеевна поступила в Ивановский медицинский институт. Она блестяще окончила ИГМИ, продолжила учебу в аспирантуре и защитила кандидатскую диссертацию по теме, граничащей ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Под руководством Е. Я. Выренкова было выполнено более 400 научных работ, защищено более 20 диссертаций, издано 2 тематических сборника. За многолетнюю и плодотворную научную деятельность Е. Я. Выренкову в 1970 г. первому из работающих профессоров ИГМИ было присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР. Первыми учениками, претворившими в жизнь идеи Евгения Яковлевича Выренкова, были Оленева Елизавета Николаевна, Семеина Нина Александровна и Тюрина Анна Алексеевна. Их заслуга заключается в том, что, обладая высочайшим творческим потенциалом, за небольшой промежуток времени они разработали трудоемкую инъекционнопрепаровочную методику выявления лимфатического русла, изучили связи лимфатических русел внутренних органов через их регионарные узлы, собрали довольно полный фактический материал, представив его в виде кандидатских и докторских диссертаций. Символично, что все трое защищали докторские диссертации в 1963 г. – в Ленинграде (Е. Н. Оленева), Москве (Н. А. Семеина) и Томске (А. А. Тюрина). Нина Александровна Семеина (родилась в 1922 г.) Окончила ИГМИ в 1944 г. и была оставлена в аспирантуре на кафедре нормальной анатомии, где под руководством Е. Я. Выренкова в 1950 г. защитила кандидатскую диссертацию «Пути оттока лимфы от щитовидной железы и языка человека». Красавица, энергичная и умная женщина, анатом, она, активно продолжая свои исследования, через 13 лет защитила в Москве докторскую диссертацию «Лимфатическая система щитовидной железы и связь ее с лимфатической системой органов головы и шеи» (см. рис. 1). Нина Александровна проработала на кафедре анатомии человека ИГМИ более 17 лет, с 1947 по 1964 г. Все эти годы плодотворно занимаясь научными исследованиями, участвовала во всех конгрессах, научных конференциях, проводимых в разных городах Советского Союза. Так как она вместе с другими лимфологами прошла на кафедре анатомии ИГМИ школу высокого педагогического мастерства, то была приглашена в Горьковский медицинский институт на должность профессора кафедры анатомии человека, где работает до сих пор, но уже в качестве консультанта. В связи с этим хотелось бы отметить, что заслуга школы Е. Я. Выренкова заключается 39 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 с физиологией, – «Итероцептивные влияния с кишечника на функцию слюнных желез». Чем бы ни занималась Анна Алексеевна, она всегда доходила до самой сути вопроса. Естественно, что она блестяще знала не только анатомию, но и физиологию человека. Итогом кропотливого труда А. А. Тюриной стала докторская диссертация «Лимфатическая система легких и связи ее с лимфатической системой глотки, гортани, пищевода, сердца и печени», которую она защитила в 1963 г. в Томске (см. рис. 1). В 1965 г. А. А. Тюрину пригласили на кафедру анатомии человека в Смоленский мединститут. Она возглавляла кафедру в течение двух лет. Целый этаж здания этой кафедры занимает музей, который до сих пор украшают уникальные препараты, созданные только Анной Алексеевной. Она создавала подобные шедевры и в других медицинских вузах России, расположенных в Москве, Ленинграде, Ярославле и др. Затем А. А. Тюрина 6 лет работала на кафедре анатомии ИГМИ. Все свои идеи Анна Алексеевна иллюстрировала собственными рисунками и воплощала в методических разработках. Эти материалы переизданы нашей кафедрой, на них мы, ее ученики, выросли и пользуемся ими до сих пор. Она профессионально фотографировала и много занималась со своими учениками, обучая их препарированию, инъекции, созданию при этом различных масс, фотографированию и т. д. (рис. 3). Педагог с большой буквы, она воспитывала не только студентов, но и молодых преподавателей кафедры. Мы по праву считаем ее своим учителем. В 1972 г. А. А. Тюрину пригласили на должность первого и единственного тогда 40 Рис. 3. Д-р мед. наук А. А. Тюрина, научный руководитель студентки Н. А. Соловьевой, рецензирует статью по лимфатической системе диафрагмы профессора Шуйского педагогического института на факультет физического воспитания, где она покоряла своей эрудицией и любовью к анатомии спортсменов, будущих учителей физкультуры до конца своей жизни. Они до сих пор помнят ее и восхищаются ее фанатичной преданностью анатомии. Кроткова Надежда Александровна (1910– 1984 гг.) Окончила ИГМИ в 1939 г. и с этого времени более 30 лет, то есть до 1972 г., проработала сначала в должности ассистента, потом доцента, а затем и профессора кафедры нормальной анатомии под руководством Е. Я. Выренкова (см. рис. 1). Вся жизнь Надежды Александровны была связана с анатомией. В 1951 г. она защитила кандидатскую диссертацию, в 1964 г. – докторскую в Киеве по теме «Внутриорганная лимфатическая система желудка человека при раке и предраковых заболеваниях, а также в условиях эксперимента на животных». Уникальность ее работы заключалась в том, что исследуемые виды патологии у человека были смоделированы на животных. Это позволило проследить истоки и пути, по которым совершается регенерация структур лимфатического русла пораженного органа, выявить динамику взаимоотношений развивающейся злокачественной опухоли желудка и его лимфатического русла, начиная с самых ранних стадий возникновения экспериментальной опухоли Броун-Пирс до процесса метастазирования. Надежду Александровну отличала необыкновенная скромность в поведении, скрупулезность в исследованиях, высочайшая работоспособность и педантичность, что позволило ей создать 3 тома фундаментальных исследований по теме докторской диссертации. Она была строга к себе и требовательна к подчиненным. Кроме того, Н. А. Кроткова все эти годы руководила учебным процессом на кафедре и в течение многих лет – научным студенческим кружком (рис. 4). Андрюшин Юрий Николаевич (1931– 1987 гг.) Родился в г. Иркутске. В 1955 г. окончил ИГМИ, в 1957 г. – аспирантуру при кафедре нормальной анатомии, а в 1958 г. на ученом совете ИГМИ защитил кандидатскую диссертацию «Пути оттока лимфы от глотки и гортани и их связи у детей» (см. рис. 1). Юрий Николаевич Андрюшин был одним из самых работоспособных, энергичных и одаренных учеников Евгения Яковлевича. Через 8 лет он защитил в Москве докторскую диссертацию «Лимфатическая система глотки человека и ее связи с лимфатической системой некоторых органов головы, шеи и грудной полости». Ю. Н. Андрюшин работал деканом педиатрического факультета, вел практические занятия, создал на кафедре новый цикл по рентгеноанатомии и читал курс лекций. Затем его пригласили на должность заведующего кафедрой топографической анатомии Донецкого государственного мединститута (ДГМИ), где он проработал до конца своих дней. Ю. Н. Андрюшин имеет более 200 печатных работ, в том числе 3 монографии. Основные направления в науке, которыми руководил Юрий Николаевич, были: изучение лимфатической системы внутренних органов в норме и при патологических состояниях; пересадка легких; создание «банка» органов. В Донецком мединституте он плодотворно работал с молодежью. Под его руководством были защищены как кандидатские, так и докторские диссертации, а многие его ученики защитились сразу после окончания вуза. Его ученики принимали участие в научных конференциях во многих городах СССР, в том числе ежегодно в ИГМИ. Некоторые из них остались в науке (Николай Яблучанский и др.) и составляют элиту профессорско-преподавательского состава ДГМИ. Юрий Николаевич был интеллигентом в полном смысле этого слова, жизнерадостным человеком, поэтической личностью, любил на кафедре декламировать стихи, особенно Иосифа Уткина. Самойлов Герман Алексеевич (1928–1997 гг.) Родился в г. Иваново, в 1952 г. окончил ИГМИ, а в 1955 г. – аспирантуру у Е. Я. Вы- ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 4. Экзамен по анатомии принимает д-р мед. наук, профессор Н. А. Кроткова. 1964 г. ренкова на кафедре. Так же, как и Н. А. Кроткова, всю свою жизнь он посвятил студентам и изучению одного из сложнейших разделов медицины – анатомии человека, проработав на кафедре более 40 лет (см. рис. 1). Герман Алексеевич бесконечно любил эту дисциплину и был удивительным эрудитом в области анатомических знаний, умел просто и доступно объяснить сложнейший материал по предмету. И действительно, студенты после его объяснений понимали, что анатомия – это «поэзия». Часто, в перерывах между занятиями, Герман Алексеевич, Валерий Борисович Сергиевский, Юрий Иванович Алексин, Владимир Зиновьевич Кормилицын говорили, спорили о фасциях, о великих хирургах и анатомах, о рефлекторных дугах и анализаторах. В 1956 г. Герман Алексеевич защитил кандидатскую диссертацию «Пути оттока лимфы от тонкой и толстой кишок и их связи». В течение 18 лет Г. А. Самойлов возглавлял кафедру анатомии человека (с 1974 по 1993 г.), работал деканом лечебного факультета, его неоднократно избирали в партком института. За время его руководства кафедрой преподаватели продолжают заниматься научной деятельностью в области лимфологии и уже под руководством и при непосредственном участии профессора Ю. Е. Выренкова защищают кандидатские и докторские диссертации, используя новейшие методы исследования (Катаев С. И., Полянская Л. И., Сергиевский В. Б., Кормилицын В. З., Калашникова Н. А. и др.). Спиридонова Евдокия Петровна (1915 г. р.) Одна из старейших и строгих преподавателей анатомии, эрудит в анатомии, педагог с большой буквы, гордость нашей кафедры, где она проработала более 25 лет (см. рис. 1). Окончив ИГМИ в 1940 г., она была оставлена в аспирантуре на кафедре топографической анатомии. 22 июня 1941 г. по зову совести и чести отправилась на фронт хирургом, где прошла длинный путь. Боевое крещение Евдокия Петровна получила на Юго-Восточном фронте, потом были 4-й Сталинградский и 3-й Украинский фронт (рис. 5). Эта хрупкая женщина пешком прошла всю Украину, Молдавию, проехала по дорогам Югославии, Венгрии, Чехословакии и Австрии, где ее застала весть об окончании войны. Однако только в 1948 г. эта мужественная женщина, посвятившая свои молодые годы защите Отечества, вернулась в ИГМИ, где была принята ассистентом на кафедру нормальной анатомии. 41 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 5. Е. П. Спиридонова – военный хирург, защищала свою Родину с первого до последнего дня Великой Отечественной войны 42 В 1952 г. она защитила кандидатскую диссертацию «Пути оттока лимфы от яичка, яичника и почки у человека». Евдокия Петровна, требовательный преподаватель, эрудит в анатомии, очень много реставрировала и создала уникальные по сложности анатомические препараты, которые украшают наш музей и используются в обучении студентов. Много внимания уделялось ею воспитанию не только будущих врачей, но и молодых преподавателей кафедры, для которых она была старшим товарищем и наставником. Мы чтим великие человеческие качества нашей коллеги и преклоняемся перед ее эрудицией и мужеством, постоянно организовываем встречи студентов с Евдокией Петровной. В 2010 г. коллектив академии и кафедры отметил ее 95-летие со дня рождения. Низкий Вам поклон и доброго Вам здоровья, Евдокия Петровна! Цветкова Александра Платоновна (1907– 1982 гг.) Одна из первых учениц Е. Я. Выренкова, Александра Платоновна пришла на кафедру нормальной анатомии в 1932 г. (кафедра была создана на базе Ивановского медицинского института в 1930 г., а с января 1931 г. здесь только начались занятия по анатомии человека). В 1932–1935 гг. А. П. Цветкова работала препаратором и училась в институте, который окончила в 1937 г. В военные годы она служила начальником медчасти эвакогоспиталя № 1386, была награждена 2 медалями – «За Победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.» и «20 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.». С 1946 г. Александра Платоновна стала преподавать анатомию человека в должности ассистента кафедры, заниматься изучением внутриорганной лимфатической системы матки, маточных труб и связей лимфатической системы яичников и матки. Под руководством Е. Я. Выренкова она успешно защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Пути оттока лимфы от матки и яичников». А. П. Цветкова – автор 13 научных работ (см. рис. 1). А. П. Цветкова проработала на кафедре более 25 лет. Одна из опытнейших педагогов и строгих преподавателей, она очень грамотно и наглядно, с использованием многочисленных примеров из практики военного хирурга проводила занятия, препарировала и создавала уникальные не только учебные, но и музейные препараты. Они до настоящего времени украшают музей кафедры. А. П. Цветкова является образцом для подражания как для студентов, так и для молодых преподавателей. Ее сын, А. А. Воскресенский – хирург, пошел по стопам матери, занимаясь лимфатической системой на нашей кафедре. Щербаков Виталий Сергеевич (1931–1996 гг.) Так сложилась судьба Виталия Сергеевича, что он окончил 2-й Московский мединститут им Н. И. Пирогова, а через 11 лет (в 1977 г.) защитил в этом же вузе докторскую диссертацию «Функциональная морфология капилляров почки», которую написал на базе кафедры нормальной анатомии ИГМИ и Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ), которая была его детищем (рис. 6). Жизненный путь Виталия Сергеевича весьма интересен. Дело в том, что он пришел на кафедру анатомии практическим врачом Рис. 6. В. С. Щербаков в электронно-микроскопической лаборатории среди книг и монографий фатической системы слепой кишки и червеобразного отростка и их связи с лимфатической системой тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы и почек. Аналогичные исследования были проведены Е. Н. Малиновской в отношении двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря и их связей; Б. И. Брагиным (предметом его исследований были поджелудочная железа и пути оттока лимфы от нее у детей); П. П. Воронцовым (соответственно, пищевод и желудок); И. Г. Потаповой (двенадцатиперстная кишка, кожа лица и живота плодов человека); Л. А. Сизовой (вилочковая железа и ее связи с лимфатической системой щитовидной железы и легких); Л. С. Лисютиным (слепая кишка и ее связи); Р. А. Пантелеевым (легкие при патологии); Г. Н. Чукаревой (париетальная брюшина); А. А. Воскресенским (язык, мягкое и твердое небо); В. Б. Сергиевским (сердце в норме и при патологии). Воскресенский Андрей Алексеевич (1938– 1999 гг.) Окончил ИГМИ в 1961 г. и в течение четырех лет работал хирургом. С 1965 г. вел занятия в должности ассистента кафедры нормальной анатомии. Занимаясь исследованиями внутриорганной лимфатической системы языка, мягкого и твердого неба, А. А. Воскресенский под руководством Е. Я. Выренкова написал и защитил кандидатскую диссертацию по теме «Возрастные особенности внутриорганной лимфатической системы языка человека». Имеет 7 печатных работ (рис. 7). Андрей Алексеевич был разносторонним, жизнерадостным человеком, интересно и гра- Рис. 7. А. А. Воскресенский – канд. мед. наук, хирург, анатом ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 из клиники, работая урологом. С 1963 г. он ассистент кафедры нормальной анатомии ИГМИ, уже через 4 года, под руководством Е. Я. Выренкова, защитил кандидатскую диссертацию «Внутриорганная лимфатическая система почек при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе», тематика которой была актуальна и впервые изучена на столь высоком уровне. В 1968 г. В. С. Щербаков возглавил ЦНИЛ в ИГМИ, являясь одним из его организаторов. Работоспособность его была удивительна. Заслуга Виталия Сергеевича заключается в том, что он стоял у истоков изучения лимфатической системы с применением трансмиссионной электронной микроскопии. Он один из первых получил данные о субмикроскопической архитектонике стенки лимфатических структур, о межэндотелиальных контактах – одних из путей массопереноса. Таким образом, он создал в 1970-х гг. для ученых ИГМИ базу исследования лимфатической системы на самом высоком уровне. Мы часто вспоминаем те времена. В ЦНИЛе Виталий Сергеевич собирал вокруг себя лучшие умы института, фанатов своего дела, составляющих цвет морфологии в медицине. Среди них Е. Л. Перская, В. П. Назин, В. А. Строганов, А. А. Миронов, В. А. Миронов, Ю. И. Алексин и другие, еще только начинающие путь в науке. Мы сутками не только занимались научными изысканиями, но и спорили, вели беседы о прекрасном, читали стихи, пели запрещенные в то время бардовские песни. Вскоре Виталия Сергеевича пригласили на должность заведующего кафедрой в Днепропетровский университет, где через год его утвердили в звании профессора. В. С. Щербаков проработал в университете до 1996 г., создав прекрасный коллектив, написав научные труды и оставив добрую память о себе. Виталий Сергеевич был доступен и прост в общении, в голове у него всегда рождались новые идеи и, наконец, он создал команду нашего института по шахматам и возглавлял ее на всех соревнованиях. На кафедре анатомии человека ИГМИ работали или учились в аспирантуре и другие клиницисты, заинтересовавшиеся научной проблемой по лимфологии, решением которой занималась группа ученых под руководством Е. Я. Выренкова. Среди них хотелось бы отметить будущих доцентов и профессоров, хирургов, психиатров и терапевтов. Ю. Г. Павин изучал и описал закономерности и варианты строения внеорганной лим- 43 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 44 мотно объяснял студентам новый материал, провозглашая передовые идеи во всех областях науки, приводя примеры как из хирургии, так и из других областей клинической медицины. Он очень любил свою семью, своих детей и гордился их успехами. Пантелеев Рафаил Алексеевич (родился в 1931 г. в г. Шуе) Окончил ИГМИ в 1955 г. По направлению Р. А. Пантелеев работал хирургом, заведующим отделением в Костромской ЦРБ, а в 1962 г. поступил в аспирантуру на кафедру нормальной анатомии, где под руководством Е. Я. Выренкова успешно защитил кандидатскую диссертацию «Внутриорганная лимфатическая система легких при раке и воспалительных заболеваниях их (пневмонии, абсцессы)» (см. рис. 1). В течение 25 лет (с 1966 по 1992 г.) Р. А. Пантелеев работал доцентом кафедры общей хирургии ИГМИ, активно занимаясь наукой по вопросам заболеваний холецистопанкреатической зоны. Автор 31 научной работы. С 1994 г. по настоящее время преподает в Ивановском медицинском колледже. Рафаил Алексеевич – замечательный, талантливый хирург и педагог, до настоящего времени пользуется большим авторитетом среди учеников и коллег. Чукарева Галина Николаевна (родилась в 1938 г.) Окончила ИГМИ в 1963 г. С 1967 г. ассистент кафедры анатомии человека. С 1989 г. старший преподаватель кафедры (рис. 8). В 1972 г. защитила кандидатскую диссертацию «Возрастные особенности лимфатической системы париетальной брюшины человека». Галина Николаевна проработала на кафедре более 40 лет. Многие годы Г. Н. Чукарева возглавляла на кафедре анатомический музей, переняв эту эстафету у Е. П. Спиридоновой и А. П. Цветковой, где под ее руководством реставрировались и создавались новые препараты. Огромное трудолюбие, пытливость ума, любовь к избранной профессии и к студентам позволили Галине Николаевне стать довольно быстро высококвалифицированным преподавателем. Сергиевский Валерий Борисович (1942– 1992 гг.) Окончил ИГМИ в 1966 г. С 1968 г. работает ассистентом кафедры нормальной анатомии, а с 1989 по 1974 г. – старшим преподавателем (рис. 9). В 1974 г. Валерия Борисовича пригласили на должность заведующего кафедрой в ИГПИ, где в звании доцента он проработал до 1990 г. В студенческие годы В. Б. Сергиевский активно занимался научной студенческой работой под руководством Е. П. Спиридоновой. Е. Я. Выренков предложил ему интересную работу по лимфатической системе сердца, которая стала темой его кандидатской диссертации «Внутриорганная лимфатическая система сердца человека в норме, при атеросклеротическом коронарокардиосклерозе и инфаркте миокарда». В. Б. Сергиевским было четко установлено: атеросклеротический процесс ведет нередко к перестройке лимфатической двухслойной сети эпикарда в однослойную, что вызывает уменьшение резобционной Рис. 8. Г. Н. Чукарева – канд. мед. наук, умница и красавица Рис. 9. В. Б. Сергиевский – генератор новых идей на кафедре и в лимфологии сердца Рис. 10. Е. Я. Выренков и К. В. Мельникова принимают экзамен по анатомии человека К. В. Мельниковой обнаружены терминальные отделы и других видов: фигурные, нитевидные, древовидные. Фигурные терминали образуются короткими дендритами клеток П-го типа Догеля. Остальные же виды нервных окончаний образуются длинными дендритами клеток П-типа Догеля, а также волокнами спинальной и вагусной природы. Последнее было установлено специальными опытами автора, основанными на вторичной дегенерации отростков нейронов при удалении спинномозговых узлов и узлов блуждающих нервов. Она первой применила методы импрегнации для выявления нервных окончаний и сплетений на стенках лимфатического русла брыжейки тонкой кишки. Ее труд увенчался успехом, и в 1971 г. Клавдия Васильевна защитила докторскую диссертацию на тему «Лимфатическая система тонкой кишки, ее брыжейки и их иннервация». Впервые в ИГМИ на морфологическом совете была проведена защита докторской диссертации по лимфологии, где оппонентом был учитель и наставник Е. Я. Выренкова – профессор Борис Владимирович Огнев. Однако с 1974 г. К. В. Мельникова вновь уехала в Актюбинский мединститут, где в должности профессора возглавила кафедру нормальной анатомии. Оставалась почетным профессором до 2004 г. Автор более 150 научных работ. Катаев Станислав Иванович (родился в 1941 г. в Меленках Владимирской области) В 1966 г. окончил ИГМИ и был зачислен в аспирантуру при кафедре нормальной анатомии, где под руководством Е. Я. Выренкова защитил кандидатскую диссертацию «Внутриорганная лимфатическая система желчного пузыря в норме и при некоторых формах холецистита». Станиславом Ивановичем была изучена лимфатическая система желчного пузыря человека при флегмонозной, гангренозной и хронической формах холецистита, которая очень активно реагирует на развитие в нем патологического процесса и обладает большой пластичностью (рис. 11). Под руководством профессора Ю. Е. Выренкова С. И. Катаев защитил докторскую диссертацию «Функциональная морфология лимфатического русла печени». Судьба связала Станислава Ивановича с кафедрой анатомии ИГМИ на всю жизнь, где он прошел путь от аспиранта до профессора, от кандидата до доктора наук и заведующего кафедрой (рис. 12, 13). Станислава Ивановича отличает огромное трудолюбие, ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 способности лимфатической системы сердца, а изменения лимфатической системы органа при инфаркте миокарда происходят, как правило, на фоне склеротического его поражения и зависят от сроков развития инфаркта. Кандидат медицинских наук, педагог, жизнелюб, активный организатор и руководитель штаба студенческих стройотрядов, которые поднимали целину, В. Б. Сергиевский имеет 11 грамот, «Знак Почета» за целину и знак ЦК ВЛКСМ «Золотой колос». Мельникова Клавдия Васильевна (1919– 2004 гг.) Клавдия Васильевна родилась в Оренбургской области. В 1941 г. окончила Алма-Атинский мединститут, где работала с 1943 г. ассистентом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и в 1948 г. защитила кандидатскую диссертацию «Лимфатическая система нижней губы». Затем в течение 10 лет она работала ассистентом кафедры анатомии человека ИГМИ, а с 1958 г. – доцентом и заведующей кафедрой топографической анатомии человека Актюбинского мединститута. Однако в 1965 г. Клавдия Васильевна опять возвратилась на нашу кафедру (рис. 10). В течение всех этих лет К. В. Мельникова под руководством Е. Я. Выренкова активно занималась научной проблемой по иннервации лимфатической системы. Надо отметить, что эта проблема взаимоотношения лимфатических и нервных структур очень сложна и трудоемка. Мельникова выявила на стенке лимфатических сосудов прибрыжеечной трети окружности тонкой кишки кошек непрерывные адвентициальные сети мякотных и безмякотных нервных волокон толщиной 2–3 мкм, а также отдельные рецепторы свободного типа, среди которых чаще всего встречаются рецепторы усовидной и кустиковидной форм. 45 Рис. 13. Н. А. Калашникова, президент Ассоциации лимфологов России Ю. Е. Выренков, С. И. Катаев, И. С. Сесорова. Третий съезд лимфологов России, 2007 г. Рис. 11. С. И. Катаев – профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ИГМА ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 14. Юные ученые после заседания НСК. Профессор С. И. Катаев – научный руководитель НСК. Доцент Н. А. Калашникова – ответственная за работу НСК 46 Рис. 12. С. И. Катаев, Д. Д. Зербино, Н. А. Калашникова, создатель Ассоциации лимфологов России Ю. Е. Выренков. Конгресс лимфологов России, 2000 г. инициативность, стремление к новому и совершенному в анатомии. Не зря он является автором более 200 научных работ, 16 рацпредложений. Студенты уважают Станислава Ивановича, ценят его профессионализм и с большим интересом слушают его лекции. Он руководит научным студенческим кружком (НСК) (рис. 14). Автор более 200 научных работ. На кафедре нормальной анатомии Евгений Яковлевич руководил научной работой не только своих преподавателей, но и студен- тов. Он кропотливо и с увлечением проверял все статьи, которые выходили из-под пера студентов и их научных руководителей, с большой любовью правил каждую фразу в тексте и при этом не забывал подбодрить или похвалить будущего ученого. Он был руководителем научного студенческого общества института. Евгений Яковлевич Выренков с большим интересом и любовью относился к студентам, а они его уважали, чтили и боготворили как ученого, педагога и человека. Поэтому закономерно, что фанаты анатомии, занимающиеся научной работой на кафедре с первого курса, оставались в аспирантуре. Среди них Л. И. Полянская, В. З. Кормилицын, Ю. И. Алексин, Н. А. Калашникова, А. А. Миронов и др. (рис. 15). Кормилицын Владимир Зиновьевич (родился в 1946 г.) На кафедре нормальной анатомии он активно занимался в научно-студенческом кружке под руководством Е. П. Спиридоновой (см. рис. 15), а после окончания ИГМИ его оставили в аспирантуре. Под руководст- Рис. 15. Кружковцы кафедры анатомии человека, будущие доценты и профессора: В. З. Кормилицын, Н. А. Калашникова, Л. И. Полянская и Е. В. Отс Рис. 16. Л. И. Полянская – д-р мед. наук, профессор, «железная леди» кафедры от нескольких органов. Полученные данные послужили морфологическим обоснованием для понимания путей метастазирования клеток злокачественных новообразований, что может быть использовано в клинической практике для правильного выбора методов лечения. Кропотливо и настойчиво, с использованием современнейших методов исследования в морфологии Л. И. Полянская занималась изучением сосудисто-паренхиматозных отношений в щитовидной железе в норме и патологии. Результатом этих научных трудов явилась докторская диссертация, которую она защитила в 1991 г. в Москве, под руководством профессора Ю. Е. Выренкова. Людмила Иосифовна всю себя посвятила кафедре, где она работает до сих пор, а с 1992 по 1994 г. по праву возглавляла кафедру анатомии человека ИГМИ (рис. 16). Профессор кафедры, строгий, умный, эрудированный преподаватель, она активно ведет научную работу с молодыми преподавателями, руководя аспирантами кафедры и студентами. Доклады последних неоднократно на Дне Науки получали дипломы 1-й и 2-й степени. У Л. И. Полянской более 150 научных работ. За большие достижения в морфологии Людмиле Иосифовне присвоено звание членакорр. Академии естествознания РФ. Калашникова Наталья Алексеевна (родилась в 1946 г.) В 1966 г. поступила в ИГМИ и с первого курса активно занималась научной работой на кафедре нормальной анатомии под руководством Е. Я. Выренкова и А. А. Тюриной. Уже на втором курсе написала первую работу, ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 вом Е. Я. Выренкова и Ю. Е. Выренкова он написал и в 1976 г. защитил кандидатскую диссертацию в Ярославле по теме «Внутриорганные лимфатические сосуды червеобразного отростка человека в норме и при остром аппендиците». Владимиром Зиновьевичем было отмечено, что воспалительные, деструктивные, застойные и компенсаторно-регенераторные, а также возрастные изменения, сочетаясь между собой, характеризуют структурные преобразования лимфатического русла червеобразного отростка при определенных формах острого аппендицита. Через два года В. З. Кормилицына пригласили на должность доцента ИГПИ, где с 1990 г. в звании доцента и заведующего кафедрой он проработал в течение 10 лет. Полянская Людмила Иосифовна (родилась в 1944 г.) В студенческие годы она с первого курса активно занималась наукой, два года была председателем НСО ИГМИ. Окончила институт в 1968 г., где была оставлена соискателем, а затем и аспирантом на кафедре анатомии человека (см. рис. 15). Людмила Иосифовна, являясь ученицей Е. Я. Выренкова, в 1972 г. защитила кандидатскую диссертацию «Лимфатическая и кровеносная система надпочечников в возрастном аспекте». Она детально изучила связи лимфатического русла надпочечников человека с органами брюшной полости и выявила интересный факт относительной изолированности путей оттока лимфы от разных фрагментов органа. Эти работы позволили установить закономерности и варианты положения регионарных лимфатических узлов внутренних органов, уточнить их классификацию, выявить общие узлы, в которые лимфа оттекает сразу 47 Рис. 17. Профессор Д. Д. Зербино, студенты Н. Калашникова, А. Миронов. Львов, 1970 г. ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Рис. 18. Организационное заседание НСО перед Днем Науки: В. Лекишвили, Н. Соловьева (председатель НСО, в замужестве Калашникова), И. Прощина, А. Миронов (зам. председателя НСО). 1971 г. 48 посвященную лимфатической системе диафрагмальной плевры, а на старших курсах – работу, посвященную лимфатической системе легкого. Работы Н. А. Калашниковой были опубликованы уже в студенческие годы, она выступала с ними на научных конференциях в разных городах Советского Союза: Смоленске, Волгограде, Минске, Симферополе, Львове, Киеве, Донецке, Ленинграде (рис. 17). Наталья Алексеевна была старостой научного кружка, и учитывая хорошие организаторские способности Н. А. Калашниковой, ректор ИГМИ профессор В. В. Кулемин и научный руководитель НСО С. А. Ярославцев назначили ее председателем научного студенческого общества ИГМИ (1968–1972 гг.) (рис. 18). После окончания вуза Наталью Алексеевну оставили в аспирантуре на кафедре анатомии человека ИГМИ, где она активно зани- малась трудоемкой и мало изученной проблемой по иннервации лимфатической системы легкого. Работой руководила профессор К. В. Мельникова, а потом и профессор П. Ф. Степанов, заведующий кафедрой анатомии человека СГМИ, один из крупнейших морфологов России. В этот период учениками Петра Федоровича Степанова было защищено 12 докторских и 37 кандидатских диссертаций. Он проводил очередные заседания по обществу АГЭ и в нашем институте, где присутствовали Василий Васильевич Куприянов, Михаил Романович Сапин и другие ведущие ученые, внесшие большой вклад в развитие отечественной науки. Под руководством П. Ф. Степанова диссертация Н. А. Калашниковой «Лимфатические сосуды и нервы висцеральной плевры собаки» была завершена, апробирована и представлена к защите в 1-й МОЛГМИ. Н. А. Калашникова, освоив классические методы импрегнации по Сушко-Чернышенко и модифицировав методы В. В. Куприянова, Бильшовского–Грос, Кампоса и Щербакова, впервые выявила и изучила структуру лимфатического русла висцеральной плевры плодов человека и экспериментальных животных. Это позволило выделить лимфатические капилляры, посткапилляры и сосуды, изучить регионарные особенности и архитектонику лимфатических структур висцеральной плевры всех долей и поверхностей легкого. Кроме того, Натальей Алексеевной впервые выявлены и описаны нервные структуры лимфатического русла висцеральной плевры, их взаимоотношения с лимфатическими капиллярами, посткапиллярами и сосудами и особенности строения. Более 35 лет Н. А. Калашникова посвятила работе со студентами, объясняя им самый трудный и очень интересный предмет в вузе – анатомию человека. Обладая прекрасным слогом и эрудицией, она отдает все свои знания и умения любимым студентам, блестяще читает лекции, просто и доступно излагает сложнейший материал и его практическую значимость. За время работы на кафедре Наталья Алексеевна занимается со студентами научной работой, организовывает и проводит анатомические олимпиады, анатомический КВН, ее студенты участвуют в Студенческой весне (рис. 19). Продолжая активно заниматься лимфологией под руководством заслуженного деятеля науки академика РАЕН, профессора Юрия Евгеньевича Выренкова, который курирует Рис. 20. Д-р мед. наук, профессор А. А. Миронов – крупнейший специалист по аппарату Гольджи Рис. 19. Н. А. Калашникова – доцент кафедры анатомии человека, творческая личность, оптимист и созидатель Рис. 21. Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор Ю. Е. Выренков – основоположник клинической лимфологии в России ных механизмов транспорта в клетке, читает лекции и участвует в симпозиумах и конгрессах в ведущих университетах мира. С уходом из жизни Евгения Яковлевича Выренкова научная ивановская школа лимфологов не закончила свое существование. Засл. деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор Ю. Е. Выренков продолжает дело своего отца на кафедре анатомии ИГМИ в отношении научных изысканий по лимфологии, поставив их на новый методологический уровень (рис. 21). Это ярко проявилось в работах С. И. Катаева, Л. И. Полянской, Н. А. Калашниковой, ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 науку на нашей кафедре, Н. А. Калашникова участвует в работе научных конференций, съездов, вовлекая в этот процесс и своих учеников (см. рис. 12, 13). Ею опубликовано более 75 научных работ. Миронов Александр Александрович Один из крупнейших морфологов современности, гордость нашей академии, поступил в ИГМИ в 1968 г., блестяще учился и активно, с 1-го курса, занимался научной работой под руководством Е. Я. Выренкова, а впоследствии В. С. Щербакова. Еще в студенческие годы А. А. Миронов в своих исследованиях по лимфатической системе почки был новатором в решениях многих вопросов по строению стенки лимфатического русла с использованием электронной микроскопии. Эрудит, умница, в каждом вопросе старается доходить до его сути. Являясь сначала заместителем (см. рис. 18), а потом и председателем НСО института, он участвовал во многих научных студенческих конференциях разных городов Советского Союза (Львов, Москва, Донецк и др.) (см. рис. 17) и на всех выступлениях доказывал истину, порой споря с профессорами. Его научная деятельность многогранна (рис. 20). Он источник научных мыслей, бесконечного трудолюбия, великолепный аналитик. Его ученики – кандидаты и доктора наук, специалисты в области морфологии работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иванове, в странах Европы и Америки. Сейчас он возглавляет лабораторию в Италии, где плодотворно работает над проблемами молекуляр- 49 ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 50 И. С. Сесоровой, Т. В. Кодиной, Т. В. Подосенковой и др. Указанные ученые наряду с традиционными методами исследования лимфатической системы стали широко использовать импрегнационную технику В. В. Куприянова, Ю. Е. Выренкова, СушкоЧернышенко и богатый арсенал электронномикроскопических методов. Н. А. Калашникова, освоив классические методы импрегнации и модифицировав их для плевры легкого, впервые выявила и изучила структуру лимфатического русла висцеральной плевры и его нервный аппарат у плодов человека и экспериментальных животных. С. И. Катаев и Л. И. Полянская одни из первых отечественных лимфологов стали широко использовать растровый электронный микроскоп для выявления особенностей строения лимфатического русла печени человека и животных (С. И. Катаев) как в норме, так и при патологических состояниях, связанных с алкогольной интоксикацией органа, с нарушением функционирования желчных протоков и щитовидной железы, с гепатитом (Л. И. Полянская). Полянская впервые показала активное участие лимфатического эндотелия лимфокапилляров в процессах микроциркуляции, основываясь на особенностях его морфологической организации. Работа И. С. Сесоровой, доцента кафедры анатомии человека, ученицы А. А. Миронова, позволила раскрыть особенности регенерации эндотелия грудного протока кошек при криоповреждении. Оказалось, что эти клетки обладают высоким регенерационным потенциалом без изменения свойственных для эндотелиоцитов морфологических особенностей организации. Современные исследования молодых ученых кафедры связаны с разработкой вопросов коррекции морфофункционального состояния брыжеечных лимфатических узлов посредством эндолимфатического способа введения лекарственных веществ при моделировании в эксперименте разными способами иммунодефицитного состояния организма. Т. В. Кодина выявила статистически достоверное возрастание показателя объемной плотности лимфоцитов T-зависимых зон лимфатических узлов, показателей митотической и миграционной активности иммунокомпетентных клеток. Аналогичные результаты были получены Т. В. Подосенковой Рис. 22. Торжественное открытие мемориальной доски, посвященной профессору Е. Я. Выренкову, на кафедре анатомии человека ИГМА Слева направо: А. П. Беляков, Г. Н. Чукарева, Л. И. Полянская, Е. П. Спиридонова, С. И. Катаев, Ю. Е. Выренков, ректор ИГМА Р. Р. Шиляев, Ю. В. Николаенков, М. И. Таланов, Н. А. Калашникова, Л. А. Сизова (Лазоренко) при моделировании иммунодепрессии введением преднизолона и созданием экспериментального перитонита. Коррекция осуществлялась полиоксидонием и цефпирамидом. Юрий Евгеньевич Выренков, являясь почетным профессором ИГМА, продолжает активно участвовать в жизни нашей кафедры и академии. В 2002 г. в Ивановской медицинской академии была проведена научная конференция по лимфологии под председательством Ю. Е. Выренкова, посвященная 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля наук Евгения Яковлевича Выренкова. В ней приняли участие представители многих вузов России. В 2004 г. решением ученого совета академии имя Е. Я. Выренкова присвоено кафедре анатомии человека, на которой он провел свои лучшие годы научного и педагогического творчества (рис. 22). Таким образом, ивановская школа лимфологов, созданная и выпестованная Евгением Яковлевичем Выренковым и его последователем Юрием Евгеньевичем Выренковым, заняла достойное место в плеяде отечественных морфологических школ, обогатив лимфологию многими важнейшими сведениями клинической направленности по структуре и функции лимфатической системы, что, несомненно, в определенной степени способствовало успехам отечественного здравоохранения. Поступила 16.04.2010 К сведению авторов 1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала. 2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге. 3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более 3–4 страниц. 4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного). 5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин». 6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими. 7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов). 8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы. 9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются. 10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции. 11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003). Примеры: Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала). ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe 51 Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника). Гаприндашвили, Т. В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации). ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2010 12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи. 13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки. 14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует. 15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается. 16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ. 17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства. 52
