Профилактика и лечение заболеваний респираторных

8 | УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №1 | 2013 |
мнение эксперта
Профилактика и лечение
заболеваний респираторных
инфекций. Роль иммунотерапии
«Учитывая мультифакторность изменений иммунной системы при разных
бронхообструктивных заболеваниях, оправданным шагом в их терапии может быть
дополнительное назначение иммуномодуляторов», – считает О.С.Дробик, кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры клинической аллергологии Российской
медицинской академии последипломного образования.
ровых, изначально не предрасположенных к аллергии лиц создают в
респираторном тракте условия для
формирования гиперреактивности
бронхов, а в случаях персистирующего, хронического течения инфекционного процесса – ее закрепления и развития обструктивных болезней легких. В 40–60% случаев обострения ХБ/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ответственность несет бактериальная
инфекция (S. pneumoniae, H. influenzae, M. сatarrhalis, S. aureus, P. aeruginosa и др).
– Ольга Сергеевна, один из важнейших факторов, приводящих
к развитию обострения хронических бронхообструктивных
заболеваний, и в частности
хронического бронхита (ХБ), –
персистирующий инфекционный процесс?
– Совершенно верно. В развитии
хронического
воспалительного
процесса в бронхах, обусловливающего их гиперчувствительность и
гиперреактивность, с формированием рецидивирующего бронхообструктивного синдрома участвуют не только аллергические механизмы. Персистирующая хроническая инфекция может быть триггером гиперреактивности с формированием рецидивирующей бронхообструкции.
Инфекционные
агенты, действуя через неспецифические механизмы, даже у ранее здо-
– Что можно сказать об иммунологическом статусе пациентов с ХБ?
– Среди пациентов, страдающих
неспецифическими инфекционновоспалительными процессами в легких, выделяются лица, имеющие
признаки вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Как известно,
синдром ВИН характеризуется
склонностью к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации. Особенностями основного заболевания в
такой ситуации являются частые рецидивы, вялое течение, неэффективность стандартной терапии, преобладание в качестве возбудителей
оппортунистических или условнопатогенных микроорганизмов, а
также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами,
наличие антибиотикорезистентности. Изменения, выявляемые в иммунном статусе пациента, как правило, зависят от характера инфекционного агента, вызывающего вос-
паление в бронхолегочной системе,
от остроты воспаления и его продолжительности.
Особенности
функционирования иммунной системы строго индивидуальны, поэтому ответ на одинаковые инфекты
у разных пациентов может отличаться. Следует подчеркнуть, что изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный
характер и формироваться на поздних этапах существования ВИН при
отсутствии адекватной терапии основного заболевания.
– Причинно-следственные соотношения иммунного статуса
и клинической картины заболевания очень сложны…
– Действительно. И чаще всего решить, что является первичным, а что
– вторичным, не представляется возможным. Изменения в иммунном
статусе должны быть соотнесены с
состоянием больного на момент обследования, а именно – с наличием
сопутствующей патологии, остротой
инфекции (острая, обострение хронической, ремиссия хронической
инфекции). Изменения в иммунном
статусе, выявляемые у пациента на
фоне клинического благополучия и
при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса, не являются
показанием к проведению иммуномодулирующей терапии и требуют
динамического наблюдения. До назначения иммуномодуляторов в иммунном статусе лиц, страдающих
хроническими инфекционно-воспалительными процессами в легких,
необходимо исследовать количество
(абсолютное и относительное) им-
мунокомпетентных клеток, уровни
основных классов иммуноглобулинов – Ig (A, M, G, Е), провести оценку
показателей, характеризующих фагоцитоз (исследовать поглотительную и переваривающую способности фагоцитов). В последние годы в
клиническую практику внедряются
исследование уровня цитокинов,
определение показателей интерферонового статуса. В процессе лечения желательно контролировать измененные параметры иммунитета.
– Как влияет инфекционный
компонент на течение бронхиальной астмы (БА)?
– Инфекционный процесс ухудшает мукоцилиарный клиренс, нарушает нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов,
приводит к повреждению эпителия
дыхательных путей и повышению
сосудистой проницаемости, усилению продукции IgE и т.д. Формирующаяся гиперреактивность бронхов
обусловливает развитие и обострение БА. Кроме того, частые респираторные инфекции ухудшают течение атопической БА, способствуют
обострениям, неконтролируемому
течению, нередко требуется госпитализация пациентов, увеличение
объема базисной терапии.
– Таким образом, клинические и
иммунологические особенности
течения инфекционного процесса у пациентов с ХБ/ХОБЛ, БА –
основание для включения в терапевтический процесс иммунотропных средств?
– Именно так. Целью иммунотерапии является ликвидация у больного
инфекционного очага, что чаще всего улучшает клиническую картину
основного заболевания. У этой группы пациентов представляется целесообразным применение иммуномодуляторов. Но нужно понимать,
что это не имеет этиопатогенетической направленности. Иммунотропная активность препаратов позволяет использовать их для восстановления функций иммунной системы
и обеспечения должной защиты организма. Особое внимание хотелось
бы уделить группе экзогенных иммуномодуляторов бактериального
происхождения, наиболее часто
применяющихся в лечении как БА,
так и других бронхолегочных заболеваний, осложненных вторичными
иммунодефицитами.
| УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №1 | 2013 | 9
– Расскажите, пожалуйста, о
механизме их действия.
– Основное действие – стимуляция специфической защиты организма против бактериальных патогенов, антигены которых входят в
состав препарата, за счет увеличения концентрации специфических
антител. По механизму действия все
доступные бактериальные лизаты
разделяются на местные и системные. Они активируют гуморальный
иммунный ответ на бактериальные
антигены и оказывают косвенное
влияние на системный иммунный
ответ. Действие направлено на активацию моноцитарно-макрофагальной системы по элиминации чуждых в антигенном отношении субстанций. Являясь бактериальными
вакцинами, такие препараты стимулируют фагоцитоз и микробицидность, активируют гуморальный и
клеточный иммунитет. При создании иммуномодуляторов бактериального происхождения используют бактериальные лизаты, фракции клеточных оболочек микробов,
бактериальные рибосомы. Значительное распространение получили
поливалентные препараты, активирующие неспецифическую резистентность и обладающие иммуномодулирующим действием. Препаратом с выраженным иммуностимулирующим действием, достойно зарекомендовавшим себя в клинической практике, является БронхоВаксом®.
– Можно подробнее о его со
ставе и клинических эффектах?
– В составе – высушенные экстракты H. influenzae, S. pneumoniae,
K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus,
M. catarrhalis, S. pyogenes и S. viridans.
Бронхо-Ваксом ® стимулирует секрецию простагландина Е2 и интерлейкина (ИЛ)-1 альвеолярными
макрофагами, повышает активность
макрофагов против инфекционных
агентов и клеток опухоли, усиливает секрецию ФНО-α и ИЛ-2, активирует естественные киллеры (ЕКклетки), усиливает синтез IgA, ИЛ-8,
ФНО-α, нейтрофил-активирующего
фактора. Препарат стимулирует
В-клетки, повышает уровень IgA, секреторного IgA на слизистых, в слюне, бронхоальвеолярной лаважной
жидкости, повышает функциональную и метаболическую активность
макрофагов; стимулирует перитонеальные макрофаги, повышает коли-
чество Т-лимфоцитов. Иммуностимулирующее действие обусловлено
влиянием на пейеровы бляшки в
слизистой желудочно-кишечного
тракта. Препарат стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфекций дыхательных
путей, повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Клинически
Бронхо-Ваксом® уменьшает частоту
острых инфекций, сокращает продолжительность их течения, уменьшает тяжесть симптомов, снижает
вероятность обострения хронических заболеваний. При применении
препарата отмечаются снижение
риска заражения в период эпидемии
инфекций дыхательных путей,
уменьшение времени и тяжести заболевания; значительно снижается
риск развития бактериальных
осложнений после перенесенных
острых респираторных вирусных
инфекций (ОРВИ).
– Можно об этом подробнее?
– Для всех ОРВИ характерно поражение слизистой оболочки дыхательных путей, снижение местной
иммунной защиты и ослабление неспецифических факторов защиты,
что обусловливает частое наслоение
бактериальных инфекций в результате активации эндогенной флоры
или экзогенного бактериального
инфицирования. К примеру, у пациентов, страдающих атопической БА,
в случае тяжело протекающего
ОРВИ можно говорить уже о формировании вирусно-бактериальной
инфекции на фоне имеющегося аллергического воспаления, что чаще
приводит к обострению БА. Именно
в период эпидемиологического
подъема заболеваемости ОРВИ и
гриппом иммунотерапия может
применяться как для лечения, так и с
профилактической целью.
– Каким же пациентам и при
каких заболеваниях показано
назначение этого препарата?
– Применение Бронхо-Ваксома рекомендовано для профилактики рецидивирующей инфекции дыхательных путей, обострений ХБ/ХОБЛ,
лечения острых инфекций дыхательных путей (в составе комплексной
терапии). Его прием можно рекомендовать активным курильщикам, пациентам пожилого возраста вследствие имеющегося снижения функциональной активности иммунной
системы и полиморбидного фона.
– Каков рекомендуемый режим
дозирования?
– Бронхо-Ваксом® для взрослых
может применяться с 12 летнего возраста – в 1 капсуле 7 мг. Способ применения стандартный – по 1 капсуле,
натощак, ежедневно в течение 10 дней
каждого месяца. Продожительность
курса – 3 мес при профилактическом
приеме (по 10 дней в каждый из 3 мес)
и не менее 10 дней – при лечебном
курсе. Длительность лечения определяется индивидуально врачом.
По имеющимся данным, применение Бронхо-Ваксома на 37% снижает
потребность в назначении антибиотиков, что позволяет избежать их им-
муносупрессивного действия, появления устойчивых штаммов и развития
других нежелательных эффектов.
– Как оценить эффективность
иммунотропной терапии?
– По следующим критериям: снижение частоты рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение объема этиопатогенетической терапии (в том числе
базисной терапии основного заболевания), уменьшение сроков продолжительности лечения, нормализация
показателей иммунного статуса.
– Большое спасибо!