Таврический медико-биологический вестник №2

Таврический медико-биологический вестник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
ГУ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО»
ТАВРІЙСЬКИЙ МЕДИКО-БІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК
TAVRICHESKIY MEDIKO-BIOLOGICHESKIY VESTNIK
Том 17
№ 2 (66)
Volume 17
2014
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Главный редактор
А. А. Бабанин
А.В. Кубышкин (зам. главного редактора),
Ю.А. Бабушкин (ответственный секретарь), В. А. Белоглазов, И. В. Богадельников,
Е. В. Евстафьева, В. В. Ежов, К. А. Ефетов, С. И. Жадько, Н. В. Иванова, А. М. Кацев,
И. Л. Кляритская, Т. В. Кобец, С. В. Коношенко, Ю. Л. Криворутченко, А. В. Матвеев,
В. Б. Павленко, В. С. Пикалюк, О. А. Притуло, А. Н. Рыбалка, И. Д. Сапегин,
Н. А. Темурьянц, И. И. Фомочкина, А. Б. Хайтович, Е. Н. Чуян, Е. Ю. Шаповалова,
С. Э. Шибанов
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Е. Н. Амосова (Киев), Н. Ф. Боброва (Одесса), Ю. П. Вдовиченко (Киев), А. Виткус (Каунас,
Литва), Г. В. Дзяк (Днепропетровск), Г. Н. Дранник (Киев), Л. М. Дюбаски (Вашингтон, США),
В. П. Завялов (Турку, Финляндия), В. Н. Коваленко (Киев), Я. Коки (Люблин, Польша),
Осаму Матсуо (Хигашиосака, Япония), С. Н. Орлов (Монреаль, Канада),
А. Н. Пархоменко (Киев), В. Д. Пасечников (Ставрополь, РФ), Н. В. Пасечникова (Одесса),
М. Покорски (Ополе, Польша), О. Г. Резников (Киев), Г. Тарманн (Инсбрук, Австрия),
Т. Трояновский (Люблин, Польша), Ю. Б. Чайковский (Киев), Я. М. Шуба (Киев)
Журнал сертифицирован ВАК Украины
Свидетельство о государственной регистрации:
Рекомендовано к печати ученым советом ГУ “Крымский
имени С. И. Георгиевского (протокол
(№1-05/7 от 09.06.1999 г.)
серия КВ №3099, ISSN 2070-8092.
государственный медицинский университет
№ 4 от 29.04.2014 г.).
АДРЕС РЕДАКЦИИ
95006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, ГУ “Крымский государственный медицинский
университет им. С.И. Георгиевского”
УЧРЕДИТЕЛИ:
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Журнал основан в 1998 году.
Издается 4 рази в год.
© ГУ “КГМУ им. С. И. Георгиевского”, 2014.
Таврійський медико-біологічний вісник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
Содержание
ОРИГИГАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ORIGINAL ARTICLES
Н.В. Агранович, А.С. Анопченко, В.О. Агранович
Организация и роль занятий физическими упражнениями с лицами пожилого
и старческого возраста, имеющими сердечно-сосудистую патологию ............................ 7
N.V. Agranovich , A.S. Anopchenko , V.O. Agranovich
Organization and role of physical exercises with the elderly and senile patients
with cardiovascular pathology ............................................................................................... 7
М.А. Белоцерковская, Ю.В. Родин, В.Ю. Михайличенко, Р.Ю. Юсупов
Моделирования кровотока в сонной артерии в области атеросклеротической
бляшки в двумерной и трехмерной постановке ............................................................. 13
M.A. Belotserkovskaya, Yu.V.Rodin, V.Yu. Mikhaylichenko, R.Yu. Yusupov
Blood-groove modelling in the carotid in field of the atherosclerotic plaque
in two-dimensional and three-dimensional statement .......................................................... 13
Ю.В. Бобрик, И.Ю. Тимофеев, А.В. Кулинченко, А.С. Бабынин, С.В. Козуля
Ароматерапия, аэрофитотерапия – перспективы развития и возможности
Применения при реабилитации больных, профилактике заболеваний ......................... 17
Yu.V. Bobrik, I.Yu. Тimofeev , A.V. Kulinchenko, A.S. Babynin, S.V. Kozulya
Aromatherapy and aerophytotherapy prospects of development and possibilities
of application for prophylaxis of diseases and rehabilitation of patients .................................17
К.Л. Гройзик
Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета ............ 22
K.L. Groyzik
Surgical treatment of purulent necrotic complications of diabetes ....................................... 22
С.А. Демьяненко, Н.В. Марченко, T.Л. Крылова, В.Н. Кириченко, Н.Л. Морозова
Эфективность использования остеопластических материалов в хирургическом
лечении пародонтита ........................................................................................................ 27
S.A. Demyanenko, N.V. Marchenko, T.L. Krylova, V.N. Kirichenko, N.L. Morozova
Efficiency of osteoplastic materials used in surgical treatment of periodontitis .................... 27
О.М. Доля
Нововведения в диагностике и лечении артериальной гипертензии в 2013 году .......... 31
E.M. Dolya
Hypertension in 2013 ........................................................................................................... 31
Е.В. Евстафьева, И.А. Евстафьева, О.А. Залата, Е.В. Перекотий,
С.Л. Тымченко, С.В. Чорный
Электрофизиологические характеристики спортсменов в связи
с содержанием эссенциальных металлов в организме ................................................. 36
E.V. Evstafyeva, I.A. Evstafyeva, O.A. Zalata, E.V. Perecotiy,
S.L. Timchenko, S.V. Cherniy
Electrophysiological characteristis of athletes related to contents of essential elements
In human body ..................................................................................................................... 36
А.А. Ерошкин, В.Ю. Михайличенко
Анализ оптимального уровня симпатотомии при выполнении торакоскопической
операции по поводу первичного гипергидроза ................................................................. 42
A.A. Eroshkin, V.Yu. Mikhailichenko
Optimal sympathotomy level analysis in thoracoscopic operation of primary hyperhidrosis . 42
Таврический медико-биологический вестник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
М.А. Завалий
Сравнительная гистология и физиология мерцательного аппарата респираторного
эпителия ............................................................................................................................. 46
M.A. Zavaliy
Comparative histology and physiology of the respiratory epithelial ciliated apparatus ......... 46
И.В. Заднипряный, О.C. Третьякова, Т.П. Сатаева
Особенности апоптоза кардиомиоцитов плода в условиях острой антенатальной
гипоксии .............................................................................................................................. 54
I.V. Zadnipryany, O.S. Tretyakova, T.P. Sataieva
Fetal cardiomyocyte apoptosis in terms of acute antenatal hypoxia ..................................... 54
А.М. Кацев
Новые термофильные люминесцентные бактерии, выделенные из Азовского моря. 59
А.М. Каtsev
New thermophilic luminescent bacteriaextracted from the Azov Sea ................................... 59
А.А. Кобец
Динамика цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4 и индексов крови у детей с атопическим
дерматитом с учётом уровня IGE в сыворотке крови .................................................. 65
А.А. Kobets
Dynamics of cytokines IL-2, IL-4 and indices of blood in children with atopic
dermatitis with account of the IgE level in the serum ............................................................ 65
Е.П. Коваленко
Особенности нарушения репродуктивной функции у женщин с гиперплазиями
эндометрия ........................................................................................................................ 68
Ye.P. Kovalenko
Clinical features of reproductive disorders in women with endometrial hyperplasia...............68
Л.Л. Корсунская, Н.Н. Иошина, А.В. Дубский
Оптимизация путей коррекции синдрома когнитивных расстройств
на фоне симптоматической эпилепсии у больных с посттравматическими
кистозными образованиями головного мозга ................................................................. 74
L.L. Korsunskaya, N.N. Ioshina, A.V. Dubskiy
Optimizing the ways to correct cognitive disfunction syndrome on the background
of symptomatic epilepsy in patients with posttraumatic cystic formations of the brain ......... 74
О.В. Кузьменко, В.Ю. Михайличенко, Д.В. Шестопалов
Дифференцированный подход к выбору методики ЭВЛК при облитерации ствола
большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью класса С 2-4 .............. 79
O.V. Kusmenko, V.Yu. Mikhailichenko, D.V. Shestopalov
Differentiated approach to the evlc method of choice in obliteration of large
subcutaneous vein trunk in patients with class C 2-4 varicose vein disease ........................ 79
А.С. Куликов
Изучение показателей антиокислительной и трипсиноподобной активности
смешанной слюны у ортопедических пациентов с гипертиреозом и с синдромом
непереносимости при проведении комплексной терапии ............................................83
А. S. Kulikov
The studying of parameters of antioxidants and trypsins activity of mixed saliva
orthopaedic of patients with hyperthyroidism and intolerance syndrome during
Таврійський медико-біологічний вісник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
Содержание
Я.А. Лавровская, И.Г. Романенко
Изучение показателей микробной обсемененности и антимикробной защиты
слизистой оболочки полости рта у больных хроническим панкреатитом ................ 87
Y.A. Lavrovskaya, I.G. Romanenko
A study of indices of microbial contamination and antimicrobial protection of the mucous
membranes in the oral cavity in patients with chronic pancreatitis ....................................... 87
О.А. Мальченко, Л.В. Анисимова, М.И. Федосов, А.В. Кубышкин
Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы крови и
мышечной ткани крыс при экспериментальном реперфузионном синдроме ............90
O.A. Malchenko, L.V. Anisimova, M. I. Fedosov, A.V. Kubyshkin
The state of protooxidant-antioxidant system of the blood and muscular tissue
of rats at experimental reperfusion syndrome ........................................................................90
В.Ю. Михайличенко, А.С. Иващенко
Патофизиологические факторы прогнозирования течения тромбоза вен сетчатки глаза.94
V.Yu. Mikhaylichenko, A.S. Ivashchenko
Pathophysiological predicative factors of retinal vein thrombosis progress .......................... 94
В.Н. Муравьева, А.Б. Ходжаян, Н.В. Зарытовская
Опыт работы управления практической подготовки ................................................... 99
V.N. Muravyova, A.B. Hodzhayan, N.V. Zarytovskаya
Experience of the practical training department ................................................................... 99
С.С. Островська, В.Г. Гарець
Кровотворення у щурів різного віку при впливі свинцю ................................................. 103
S. S. Ostrovska, V.I. Garets
Impact of plumbum on blood formation in rats of differentage ........................................... 103
И.С. Придатко
Изучение микробиологических параметров полости рта у ортопедических
больных с синдромом непереносимости ....................................................................... 107
I. S. Pridatko
A study of the oral microbiological parameters of orthopedic patients
with the intolerance syndrome ........................................................................................... 107
Н.М. Романенко
Дифференцированный подход к диагностике и хирургической коррекции
метроцеле с элонгацией шейки матки ............................................................................ 110
N. M. Romanenko
A differentiated approach to diagnostics and surgical correctionof metrocele
with elongation of the uterus neck ...................................................................................... 110
Н.В. Рымаренко, О.А. Залата, Г.Л. Киселева, Н.П. Киселева, И.Г. Семенова,
Е.В. Доценко, Т.Н. Бездольная, А.Э. Читакова, Э.Р. Мазинова, Л.И. Анохина,
Н.И. Яворская, Р.Л. Белялов, Э.Э. Караева, М.С. Зиятдинова, Е.Н. Бегма, Н.А. Васильева
Оптимизм или пессимизм? (17 лет борьбы с педиатрической
ВИЧ-инфекцией в АР Крым) ........................................................................................... 113
N.V. Rymarenko, O.A. Zalata, G.L. Kiselyova, N.P. Kiselyova, I.G. Semenova,
E.V. Dotsenko, T.N. Bezdolnaya, A.E. Chitakova, E.R. Мazinova, L.I. Anohina,
N.I. Yavorskaya,R.L. Belalov, E.E. Karaeva, M.S. Ziyatdinova, E.N. Begma, N.A. Vasilyeva
Optimism or pessimism? (17 years of fighting pediatric HIV-infection
in the Crimea) .................................................................................................................... 113
Таврический медико-биологический вестник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
С.А. Симачева
Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля
в условиях университетской клиники ..............................................................................119
S.A. Simacheva
The possible implementation of the concept in a fast track university clinic patients gynecological...119
М.В. Сиротюк
Биопотенциал функционирующей мышцы, гиперсинхронизация
и тип электромиограммы при спастическом синдроме миелодисплазии .................... 122
M.V. Sirotyuk
Muscle functioning biocapacity, hypersynchronization and electromyogram
type with anomaly of the spinal cord .................................................................................. 122
А.А. Трушкевич, А.Д. Мысенко, А.А. Степур
Денситометрические показатели изменения минеральной плотности костной ткани
на фоне лечения агонистами рилизинг-гормонов у пациенток, прооперированных
по поводу эндометриом яичников ................................................................................. 126
A.A. Trushkevich, A.D. Mysenko, A.A. Stepur
Densitometric indexes of change of mineral density of bone fabric on background
of treatment agonists releasing hormone in patients operated on occasion
of endometriomas of ovaries................................................................................................126
А.А. Трушкевич, А.А. Степур
Анализ эффективности лечения микропролактином гипофиза у женщин с учетом
фракционирования пролактина и коррекцией недостаточности лютеиновой
фазы по принципу «Трех- l»............................................................................................ 129
A.A. Trushkevich, A.A. Stepur
Analysis of the effectiveness of treatment of mіcroprolactinoma hypophysis in women with
regard to fractionation of prolactin and correction luteal insufficiency on the principle of «Three-L» .. 129
В.Н. Чернышов
Эффективность применения Веторона в комплексном лечении больных
деструктивным туберкулёзом лёгких при цитоморфологических и
функциональных нарушениях периферической крови .................................................. 134
V.N. Chernyshov
The efficiency of application of Vetoron in complex treatment of patients with
destructive lung tuberculosis with citimorphological and functional disturbance
of peripheral blood ............................................................................................................. 134
Шатов Д.В., Пикалюк В.С., Шаланин В.В., В.В. Киселев
Морфологические изменения паренхимы лёгких крыс при введении
итраконазола и ксеногенной цереброспинальной жидкости ...................................... 139
D.V. Shatov, V.S. Pikalyuk, V.V. Shalanin, V. V. Kiselyov
Morphological changes in the parenchyma of rats’ lungs under introduction
of itraconazole and xenogenic cerebrospinal fluid .............................................................. 139
С.И. Эстрин, В.Ю. Михайличенко
Сравнительный анализ трансэндокардиального и интракоронарного
введения мезенхимальных стволовых клеток при рефрактерной
стенокардии ..................................................................................................................... 146
S.I. Estrin, V.Yu. Mikhailichenko
Comparative analysis of transendocardial and intracoronal introduction
of mesenchymal stem cells at refractory stenocardia ........................................................ 146
Таврійський медико-біологічний вісник
Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik
Содержание
Яссер Халед Абдель Карим Масадех, О.А. Притуло, Т.Г. Филоненко
Особености экспрессии CD8 Т-лимфоцитов в коже и слизистой 12-перстной
кишки у больных псориазом ассоциированном с глютеновой энтеропатией .............. 150
Yasser Khaled Abdel Karim Masadeh, O.А. Pritulo, T.G. Filonenko
Peculiarities of expression of CD8 T-cell in a skin and duodenum at patients
by psoriasis associated with gluten enteropathy ................................................................ 150
ОБЗОРЫ
REVIEWS
О.К. Алешина
Кардиометаболические эффекты грелина у детей ......................................................154
O.K. Alyoshina
Cardiometabolical ghrelin efects in children ........................................................................154
С.А. Симачева
Классификация, этиология, патогенез и диагностика предрака и
начального рака вульвы.....................................................................................................158
S.A. Simacheva
Precancer and early cancer of the vulva: classification, etiology, pathogenesis,
and diagnosis ........................................................................................................................158
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 615.825.1:616-053.9:616.1
©
Н.В. Агранович, А.С. Анопченко, В.О. Агранович, 2014.
ОРГАНИЗАЦИЯ И РОЛЬ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ
УПРАЖНЕНИЯМИ С ЛИЦАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА, ИМЕЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ
ПАТОЛОГИЮ
Н.В. Агранович1, А.С. Анопченко1, В.О. Агранович2
1
Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь, Россия (355017 г. Ставрополь,
ул. Мира, 310) k-polikl@yandex.ru;
2
Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины, г. Ставрополь, Россия (355035,
г. Ставрополь, ул. Мира 295/1) skclf@mail.stv.ru.
ORGANIZATION AND ROLE OF PHYSICAL EXERCISES WITH THE ELDERLY AND SENILE
PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR PATHOLOGY
N.V. Agranovich, A.S. Anopchenko, V.O. Agranovich
SUMMARY
The article deals with the problem of preserving and enhancing the health, lifestyle management, enhancing
the functionality of elderly and senile age. We present an analysis of self-assessment of health status, quality
of life of elderly and senile age. The analysis was performed at the Regional Geriatric Center of Stavropol. We
have studied the influence of physical training on the indices of life quality in elderly people with cardiovascular
diseases and provided a guidance to a complex of physical exercises meant for recuperation from heart diseases
of elderly and senile-age patients.
ОРГАНІЗАЦІЯ ТА РОЛЬ ЗАНЯТЬ ФІЗИЧНИМИ ВПРАВАМИ З ОСОБАМИ ПОХИЛОГО ТА
СТАРЕЧОГО ВІКУ, ЩО МАЮТЬ СЕРЦЕВО-СУДИННУ ПАТОЛОГІЮ
Н.В. Агранович, А.С. Анопченко, В.О. Агранович
РЕЗЮМЕ
У статті розглядаються проблеми збереження та зміцнення здоров’я, раціонального способу життя,
підвищення функціональних можливостей осіб похилого та старечого віку. Проведено аналіз самооцінки
стану здоров’я, якості життя осіб літнього і старечого віку Крайового геріатричного центру м. Ставрополь.
Вивчено вплив занять фізичною культурою на показники якості життя у літніх людей з серцево-судинною
патологією. Даються рекомендації з утримання та спрямованості комплексу вправ оздоровчої фізичної
культури у кардіологічних хворих похилого та старечого віку.
Ключевые слова: здоровье, пожилые люди, функциональные возможности, сердечно-сосудистые
заболевания, оздоровительная физическая культура, качество жизни.
Темпы постарения населения России прогрессивно растут. К 2025 году ожидается, что каждый
пятый гражданин страны будет в возрасте 60 лет и
старше [8]. Демографическое постарение становится государственной проблемой и ставит главную
задачу – обеспечить достойную жизнь людям преклонного возраста. В связи с этим общество заинтересовано в продолжении полноценной жизни,
прежде всего в поиске решений коррекции, профилактики и методов реабилитации с целью удлинения активного жизненного периода человека в пожилом и старческом возрасте.
Пожилой возраст является одним из критических периодов жизни человека, когда морфофункциональные изменения организма способствуют посте-
пенному снижению его жизнедеятельности [1,3,6].
С учётом того, что восстановительные мероприятия
для лиц с нарушениями функций в большинстве случаев требуют приёма большого количества медикаментозных средств, возникает необходимость поиска новых способов преимущественно немедикаментозного восстановления, что очень важно для пожилых людей ввиду возрастных особенностей фармакодинамических эффектов [2,5]. Проблема формирования рационального образа жизни в пожилом
возрасте становится основной задачей в решении
вопроса активного долголетия. Условия долголетия
были сформированы еще древними: меньше есть,
больше двигаться, быть всегда в хорошем настроении. При этом физические факторы стоят на пер7
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
вом месте [8,9]. Многочисленные исследования подтверждают, что занятия физической культурой являются важным условием сохранения функциональных возможностей пожилых людей [5,7].
Активизация режима двигательной активности
улучшает состояние здоровья, расширяет функциональные возможности, замедляет процессы старения у лиц пожилого и старческого возраста, препятствует развитию преждевременной старости.
Сердечнососудистая система в период старения
претерпевает значительные изменения, касающиеся как сердечной мышцы с её регулирующим нейрогуморальным аппаратом, так и кровеносных сосудов.
В пожилом возрасте уменьшается величина минутного объёма сердца (количества крови, выбрасываемого сердцем за одну минуту). Чем старше
становится человек, тем большее количество мышечных волокон сердечной мышцы атрофируется.
Развивается так называемое «старческое сердце».
Существенно изменяются с возрастом и кровеносные сосуды. Изменениям подвергаются все оболочки, но более всего внутренняя оболочка, где происходит увеличение числа и толщины эластических
волокон и соединительной ткани, появляются склеротические уплотнения. Вся кровеносная система в
старости становится менее лабильной, уменьшается её способность приспосабливаться к условиям
внешней среды. В первую очередь страдают крупные артериальные стволы, особенно аорта. У пожилых и старых людей значительно уменьшается
количество действующих капилляров на единицу
площади. Утолщение их внутренней оболочки ведет к снижению интенсивности транскапиллярного обмена.
Важным показателем сердечно-сосудистой деятельности является артериальное давление (АД), которое, по сравнению с молодыми людьми, у пожилых здоровых лиц обычно несколько повышено в
связи с утратой крупными сосудами эластичности и
увеличении общего периферического сопротивления мелких сосудов. Систолическое давление нарастает больше, чем диастолическое. Пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим) с возрастом растет, причем у женщин быстрее, чем у мужчин. В регуляции сердечно-сосудистой системы с возрастом ослабевает роль нервных
механизмов и повышается значимость гуморальных
[4,6].
В результате всех перечисленных процессов у
людей пожилого и старческого возраста физическая
работоспособность сердца падает. Это ведет к ограничению диапазона резервных возможностей организма и к снижению эффективности его работы.
При выполнении физических упражнений учащается пульс, повышается АД, увеличивается количество циркулирующей крови и число функциони-
рующих капилляров в скелетных мышцах и в миокарде. При выполнении активных дыхательных упражнений происходит увеличение объёма грудной
полости, создаётся внутри полости большее, чем в
полых венах, отрицательное давление, что способствует продвижению крови к сердцу и значительному улучшению оксигенации тканей внутренних органов и головного мозга.
В результате всех этих процессов происходит
психоэмоциональная разгрузка, адаптация к бытовым и трудовым физическим нагрузкам, повышение
устойчивости к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды, вторичная профилактика
хронических болезней и инвалидизации, повышение физической работоспособности.
Цель работы - провести анализ самооценки состояния своего здоровья и качества жизни лиц старших возрастных групп до и после занятий физическими упражнениями, обосновать применение методики физических упражнений в занятиях оздоровительной физической культурой с лицами пожилого
и старческого возраста, имеющих сердечно-сосудистую патологию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе Краевого
Геронтологического центра г. Ставрополя. В исследовании участвовали 126 человек в возрасте от 60
до 82 лет. Наибольшее число обследуемых находилось в возрастной группе 62 – 75 лет, мужчин –
39,9%, женщин – 60,1%. Средний возраст респондентов основной группы составил 67,9±0,6 лет.
Анализ самооценки состояния своего здоровья
выполнен путём анкетирования пациентов, разработанного сотрудниками кафедры поликлинической
терапии Ставропольского государственного медицинского университета. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью опросника SF-36
(«SF-36 Health Status Survey»).
В соответствии с целью и задачами исследование выполнено в три этапа:
1-й этап включал сбор данных и анализ комплексного обследования лиц пожилого возраста, проживающих в Краевом Геронтологическом центре г.
Ставрополя.
2-й этап – проведение анкетирования обследованных лиц по вопросам здорового образа жизни
(ЗОЖ), самооценки своего здоровья и качества жизни до занятий физической оздоровительной культурой.
3-й этап – проведение занятий физическими упражнениями с лицами пожилого и старческого возраста, имеющими сердечно-сосудистую патологию;
изучение влияния занятий оздоровительной физической культурой на общее состояние, работоспособность и качество жизни респондентов.
Статистическая обработка данных выполнена с
использованием пакета прикладных программ «Ав8
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
томатизированная обработка экспериментальной
медицинской информации» (ППП «СОМИ») и других. Для оценки динамики показателей внутри групп
использовался t-критерий Стьюдента.
шихся принять участие в исследовании, который
показал, что каждый из них страдает одним или несколькими хроническими заболеваниями. Чаще всего
встречаются заболевания сердечно сосудистой системы, заболевания центральной нервной системы различной этиологии с поражением опорно-двигательного аппарата, заболевания органов дыхания
(Рис. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В начале исследования был проведен анализ
медицинской документации 126 человек, согласив-
Рис. 1. Анализ хронических заболеваний респондентов.
Анализ физической нагрузки показал, что объём
двигательной активности лиц, проживающих в данном учреждении, значительно снижен. Это связано с
тем, что у многих из них нет интереса к занятиям
физическими упражнениями, возможно, в связи с тем,
что большая часть обследуемых поступили из сельской местности, жители которой обычно имеют ограниченные представления о физической культуре.
Различными физическими нагрузками занимались лишь 21,4 % (27 чел.). Наиболее распространёнными физическими нагрузками в различном сочетании были: «прогулки на свежем воздухе» –
63,9%, «регулярная лёгкая зарядка» – 9,4%, «нерегулярная лёгкая зарядка» – 12,0%, «физический труд
на территории центра» (уход за цветами, уборка территории и др.) – 12,6%, и 2,1% – другие. (Рис. 2).
Прогулки на свежем воздухе
2,1%
12,6%
Регулярная лёгкая зарядка
12%
9,4%
Нерегулярная лёгкая зарядка
63,9%
Физический труд на территории
центра (уход за цветами, уборка
территории и т.д.)
Другие
Рис. 2. Основные физические нагрузки пациентов гериатрического центра.
9
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Чаще всего отмечалось поддержание своей физической активности (занятия спортом, лечебной
гимнастикой и другой физической нагрузкой). На
втором месте – отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя) и здоровое питание.
И на третьем месте в равной степени были отмечены такие факторы, как полноценный сон, позитивное отношение к людям, избегание стрессовых ситуаций, хорошее окружение (семья, друзья, коллеги).
Позитивное отношение к себе и к окружающему и
гармоничные отношения в семье у 54,7% респондентов ставились на первые 3 места, что показывает, что межличностные отношения, физическое и
психическое состояние человека играет большую
роль в пролонгировании их активного образа жизни.
Мы просили пожилых людей указать причины,
мешающие им быть физически активными. Проанализировав полученные результаты, выделены основные из них, а именно: наличие заболеваний, влияющих на общее самочувствие (78,9%); боязнь травм,
боязнь падений (57,1%); отсутствие энергии, слабость (30,5%); отсутствие мотивации (65,3%); отсутствие партнёров или друзей для совместных занятий (38,6%), не могли ответить на поставленный
вопрос (12,4%).
На втором этапе исследования было проведено
интервьюирование респондентов о понятии здорового образа жизни (ЗОЖ). 11,5% пациентов не смогли ответить на поставленный вопрос. Остальные
ответы распределились следующим образом.
Основная группа
1,8%
29,8%
Отличное
18,6%
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое
49,8%
Рис 3. Самооценка состояния здоровья испытуемых.
Состояние своего здоровья пациенты оценили
как «отличное» – 1,8%, «хорошее» – 18,6%, «удовлетворительное» – 49,8%, «плохое» – 29,8%. Пожилые люди контрольной группы, перед началом занятий комплексом ЛФК, своё соматическое состояние оценили как «отличное» – 3,3%, «хорошее» –
21,7%, «удовлетворительное» – 43,3%, «плохое» –
31,7%. (Рис. 3).
Оценка показателей качества жизни по опроснику SF-36 показала, что суммарный показатель
физического здоровья (PF+RP+BP+GH), равно как
и суммарный показатель психического здоровья
(V+SF+RE+MH) пожилых людей в обследованной
группе, ниже нормальных показателей, он составил
214,9±22,5 и 235,35±23,2 соответственно, Р < 0,005.
Для проведения третьего этапа исследования
была отобрана группа пожилых людей (62 человека), имеющих заболевания сердечнососудистой системы и давших согласие на занятия оздоровительной физической культурой. Занятия проводились
групповым методом три раза в неделю, в течение
трёх месяцев. В качестве физической нагрузки при-
менялись комплексы упражнений ЛФК при заболеваниях сердечнососудистой системы, разработанных
сотрудниками кафедры поликлинической терапии и
физического воспитания и адаптивной физкультуры Ставропольского государственного медицинского университета.
Комплексы упражнений включали в себя дыхательную гимнастику, дозированную ходьбу на месте, общеукрепляющие упражнения для верхних и
нижних конечностей и корпуса, в которых использовались гимнастические снаряды (скамья, стулья
или стенка) и предметы (волейбольный мяч, гантели массой один кг), упражнения на расслабление.
Постепенно увеличивалось число повторений,
ускорялся темп и количество видов упражнений. В
первый месяц использовался комплекс № 1, включающий 16 видов упражнений, во второй месяц –
комплекс № 2 (19 упражнений) и в третий месяц –
комплекс № 3 (25 упражнений). Длительность занятия – 20-30 мин. На третьем месяце занятий основным средством тренировки была ходьба до 3500 м,
в темпе 100-110 шагов в минуту, с паузами для от10
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
дыха каждые 7-15 мин. ЧСС не должна была превышать 110 уд/мин.
Проведенные исследования показали, что в первый месяц занятий оздоровительной физической
культурой большая часть занимающихся (65,7%)
отмечали незначительную усталость после проведения занятий. Переутомление выявлено у 34,5%
испытуемых.
После завершения эксперимента через три месяца лишь 14% больных испытывали явное переутомление после занятий, 86% – незначительную
усталость.
До начала занятий оздоровительной физкультурой по данным анкетирования было установлено,
что 60% испытуемых считали физическую составляющую здоровья основой здорового образа жизни. В конце эксперимента соотношение изменилось:
до 73% участников занятий оздоровительной физкультурой физическое здоровье считают важнейшим
и 48% (29 человек) изъявили желание регулярно
(один-два раза в неделю) заниматься по предложенной методике.
Это связано с тем, что по завершению оздоровительных физических занятий большинство испытуемых отметили улучшение состояния здоровья,
аппетита, настроения, повышение функциональных возможностей и физической работоспособности. ( Рис. 4.).
Рис. 4. Показатели здоровья до и после занятий оздоровительной физкультурой.
ВЫВОДЫ
ют положительное влияние на организм пожилого
человека. Ведение здорового образа жизни способствует сохранению и укреплению здоровья, а также
продлевают жизни пожилым людям. В связи с этим
существует необходимость разработки специальных
комплексов упражнений ЛФК с учетом индивидуальных особенностей организма у лиц пожилого и
старческого возраста.
На примере комплекса упражнений ЛФК при
сердечно-сосудистых заболеваниях мы показали, что
организм пожилого человека при правильном подходе к занятиям реагирует положительной динамикой на проводимые систематические дозированные
физические нагрузки.
1. Лица пожилого возраста нуждаются в занятиях оздоровительной физической культурой. При
регулярных занятиях физическими упражнениями
улучшается общее самочувствие, повышается работоспособность, настроение, улучшается сон.
2. Физические нагрузки должны применяться не
более двух-трёх раз в неделю, увеличиваться постепенно, с обязательным контролем показателей функционирования сердечнососудистой системы.
3. Из-за снижения приспособляемости нервной
и сердечнососудистой систем к физической нагрузке у пожилых людей нужно избегать резких движений, резких изменений положения тела, ускоренного темпа выполнения физических упражнений.
4. Для людей пожилого и старческого возраста
важно регулярно проводить упражнения на координацию и ловкость.
5. Принимая во внимание ослабление эластических, упругих свойств связочного аппарата у пожилых пациентов, необходимо с осторожностью применять упражнения, дающие резкую и/или большую
нагрузку на суставы и связки: например, маховые и
вращательные движения с большой амплитудой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабкин А.П. Особенности психического статуса и динамики АД у больных артериальной гипертензией с инфарктом миокарда и инсультом в анамнезе / А.П. Бабкин, В.В. Гладких // Психосоматическая медицина - 2006:Сб. тезисов I Международного конгресса. - С-Петербург, 2006. - С. 23-24.
2. Батюшин М.М. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности, осложнившейся развитием почечной дисфункции / М.М. Батюшин, Н.С. Врублевская, В.П. Терентьев // Клиническая нефрология. – 2010. - № 5. – С. 41-44.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показывает, что регулярные умеренные физические нагрузки оказыва11
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
3. Геронтология: учебник / С.А. Филатова,
Л.П. Безденежная, Л.С. Андреева. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512 с.
4. Давыдкин И.Л. Особенности формирования
окислительного стресса в крови больных постинфарктным кардиосклерозом в условиях стенокардии
напряжения, велоэргометрических нагрузок, операций аортокоронарного шунтирования и возможности его коррекции триметазидином // Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук / Самара, 2002. – 43 с.
5. Зилов В.Г. Современные представления о лечебных механизмах методов восстановительной
медицины / В.Г. Зилов // Вест. восстанов. медицины. - 2009. - № 1 (29). - С. 12-14.
6. Крутько В.Н. Исследование изменений системной интеграции функций при старении у женщин / В.Н. Крутько, М.А. Гаврилов, В.И. Донцов //
Вестник восстановительной медицины. – 2011. –
№ 3. – С. 53-55.
7. Лечебная физическая культура: справ. / Под
ред. проф. В. А. Епифанова. - 2-е изд., перераб. и
доп. - М.: Медицина, 2004. – 592.
8. Назарова Е.Н., Жилов Ю.Д. Здоровый образ жизни и его составляющие. – М.: Академия, 2008. – 256 с.
9. Никольская Т.В. Методика занятий физической культурой оздоровительной направленности с лицами пожилого возраста: мет. рекомендации / Т.В. Никольская. – Смоленск: СГИФК,
2002. – 25 с.
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.133-004.6-005+004.94
© Коллектив авторов, 2014.
МОДЕЛИРОВАНИЯ КРОВОТОКА В СОННОЙ АРТЕРИИ
В ОБЛАСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ В ДВУМЕРНОЙ
И ТРЕХМЕРНОЙ ПОСТАНОВКЕ
М.А. Белоцерковская, Ю.В. Родин, В.Ю. Михайличенко, Р.Ю. Юсупов
ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» (директор – академик
НАМН Гринь В.К.), г. Донецк.
BLOOD-GROOVE MODELLING IN THE CAROTID IN FIELD OF THE ATHEROSCLEROTIC PLAQUE IN
TWO-DIMENSIONAL AND THREE-DIMENSIONAL STATEMENT
M.A. Belotserkovskaya, Yu.V. Rodin, V.Yu. Mikhaylichenko, R.Yu. Yusupov
SUMMARY
We have attempted a comparison of the results of two-dimensional and three-dimensional mathematical
modeling of hydrodynamic and cavitation effects on the atherosclerotic plaque. The blood flow was considered
as an incompressible fluid. To determine the hydrodynamic features of the flow in the vessels with stenosis, we
solved the complete system of Navier-Stokes equations supplemented by the continuity equation. Similar results
were obtained: an increase in pressure on the windward side and a decrease – on the leeward, increasing
locally the Reynolds number and causing appearance of a turbulent wave behind the plaque that promotes the
destruction of its surface. This allows using two-dimensional modeling for the primary analysis, and threedimensional – to identify additional patterns.
МОДЕЛЮВАННЯ КРОВОТОКУ У СОННІЙ АРТЕРІЇ В ОБЛАСТІ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ БЛЯШКИ У
ДВОВИМІРНІЙ І ТРИВИМІРНІЙ ПОСТАНОВЦІ
М.А. Білоцерковська, Ю.В. Родін, В.Ю. Михайліченко, Р.Ю. Юсупов
РЕЗЮМЕ
Була зроблена спроба порівняння результатів двовимірного і тривимірного математичного моделювання
гідродинамічних і кавітаційних впливів на атеросклеротичну бляшку. Кров’яний потік вважався нестисливою
рідиною. Для визначення гідродинамічних особливостей перебігу в судинах зі стенозом вирішувалася повна
система рівнянь Нав’є-Стокса, доповнена рівнянням нерозривності. Були отримані подібні результати:
збільшення тиску з вітряного боку і зменшення – з підвітряного, зростання місцевого числа Рейнольдса і
виникнення турбулентного сліду за бляшкою, що сприяє руйнуванню її поверхні, що дозволяє використовувати
двовимірне моделювання для первинного аналізу, а тривимірне – для виявлення додаткових закономірностей.
Ключевые слова: атеросклеротическая бляшка, стеноз, математическая модель, кавитация,
гидродинамика.
Атеросклероз – это хроническое заболевание,
основные проявления которого связаны с образованием в стенке артерий специфических для данной
патологии атероматозных бляшек, вызывающих нарушение кровотока в органах и тканях [1]. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий
головного мозга является причиной 20-30% инсультов [7, 8]. Патогенетическое значение атеросклеротической бляшки сонной артерии в развитии инсульта связано с двумя основными механизмами: прогрессирующим снижением перфузионного давления,
вследствие нарастания стеноза артерии, и артериоартериальной микроэмболии ветвей мозговых артерий атероматозным материалом, кристаллами солей
кальция, микротромбами с поверхности бляшки.
В связи с этим профилактика и лечение атеросклероза имеют колоссальное практическое значение.
Чрезвычайно важной и актуальной остаётся пробле-
ма исследования поведения потоков крови в сосудах человека при наличии разнообразных патологий, которые нарушают кровоснабжение мозга [6].
Цель исследования - сравнить результаты моделирования кровотока в сонной артерии в области атеросклеротической бляшки в двумерной и трехмерной постановке и оценить механизмы деструктивного воздействия на атеросклеротическую бляшку.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Кровь считалась ньютоновской жидкостью с
плотностью 1060 кг/м3 и динамической вязкостью
4Ч10-3 ПаЧс. [4]. Данные допущения не являются
строго соответствующими физиологическим условиям, но для крупных кровеносных сосудов результаты расчётов качественно соответствуют особенностям течений в живом организме.
Для моделирования нестационарного ламинарного течения использовалось решение полной сис13
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
темы уравнений Навье-Стокса, полученное с помощью неявной разно стной схемы в пакете
OpenFoam. Для определения гидродинамических
особенностей течения в сосудах со стенозом решалась полная система уравнений Навье-Стокса,
дополненная уравнением неразрывности. Расчеты
проведены для области, имитирующей сосуд с анастомозом 30%. Расчетная области двумерной и
трехмерной моделей приведены на рисунках 1 и 2
соответственно.
Рис.1. Схема расчетной области для двумерной постановки.
Рис.2. Схема расчетной области для трёхмерной постановки.
Геометрия расчётной области, построение сетки и обработка результатов проводились с помощью
свободно распространяемых Linux-ориентирован-
ных пакетов Salome Meca и ParaView. Система расчётных уравнений для двумерной постановки имеет
вид:
u
u
u
P
1  2u
 2u
 u
 w
 

(

)
2
t
x
z
x
R e x
z 2
(1)
w
w
w
P
1  2w  2w
u
 w
 

(

)
t
x
z
z
R e x 2
z 2
(2)
u
u

 0
x
z
(3)
U D

Для трёхмерной модели система расчётных уравнений усложняется:
Система содержит следующий безразмерный параметр:
Re 
– число Рейнольдса.
u
u
u
u
P 1  2 u  2 u  2 u
u
v
w


(


)
t
y
z
z
x Re x 2 y 2 z 2
(4)
v
v
v
v
P 1  2 v  2 v  2 v
u v w  

(


)
t
x
z
z
y Re x 2 y 2 z 2
(5)
w
w
w
w
P 1  2 w  2 w  2 w
u
v
w


(


)
t
y
z
z
z Re x 2 y 2 z 2
(6)
 u v w


0
x  y  z
(7)
ного поля скоростей выбран профиль Пуазейля. На
продольный градиент давления налагалась синусо-
В качестве начальных данных задается исходное поле скоростей и давления. В качестве началь14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
чётного алгоритма для более высоких чисел Рейнольдса и Пекле. Для проверки устойчивости полученной системы уравнений применялись методы
дифференциальных приближений и фон Неймана
[2,3,5], в котором решение уравнений представляется рядом Фурье с конечным числом членов и устойчивость определяется тем, что каждое отдельное
колебание затухает.
идальная волна возмущений. Для удовлетворения
граничных условий на препятствии применим описанный в работе [9] метод фиктивных областей с
продолжением по младшим коэффициентам в расширенной области:
Re 
U D

Для численного решения сформулированной задачи в качестве основы был взят метод расщепления. В настоящей работе для аппроксимации конвективных членов использованы разности против потока, что приводит к повышению устойчивости рас-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно на рисунках 3 и 4, анализ поставленной задачи в двумерной и трехмерной постановке дал
сходные результаты.
Рис 3. Распределение поля давления в области атеросклеротической бляшки в двумерной
модели.
Наличие анастомоза вносит существенную неоднородность в распределение поля давления, которая возникает вследствие значительного увеличения
скорости. На наветренной стороне наблюдается увеличение гидродинамического давления по сравнению с основным потоком, а на подветренной стороне возникает зона с отрицательным давлением на
поверхности бляшки. Возникающее локальное отрицательное давление служит источником дополнительных напряжений на поверхности и в совокупности с неоднофазностью потока крови может привести к возникновению неразвитой кавитации.
По расчётным данным был вычислен коэффи  48.5 , что говорит об
циент кавитации
отсутствии развитого кавитационного обтекания, но
не исключает возникновения кавитационных явлений в моменты времени, соответствующие макси-
мальному увеличению скорости.
Также увеличение скорости и, как следствие,
образование области с пониженным давлением приводит к турбулизации потока, ввиду чего возникают
значительные касательные напряжения на подветренной стороне бляшки (турбулентные напряжения больше ламинарных примерно на два порядка). Это может привести к срыву верхнего плотного слоя бляшки и её дальнейшему разрушению. Возникающие в
турбулентном следе пульсации давления способствуют разрушению поверхности бляшки и могут служить дополнительным катализатором возникновения
кавитационных явлений. Увеличение касательных
напряжений при турбулизации потока приводит к
разрушению макромолекул, в обычном случае стабилизирующих поток и способствует возникновению
дополнительной неустойчивости.
Рис 4. Распределение давления в области атеросклеротичекой бляшки в трехмерной модели.
15
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Таким образом, двумерная постановка может использоваться для решения задачи в первом приближении, в то время как трёхмерное моделирование
требует больших вычислительных затрат.
Полученные распределения гидродинамических
характеристик потока в пространственной области
позволяют точнее оценить механизмы деструктивного воздействия на бляшку:
а) в трёхмерной области с пониженным давлением может возникать явление кавитации, при котором паровые пузырьки переносятся в область с большим давлением вниз по потоку (на задней стенке) и
схлопываются, что приводит к изъязвлению бляшки;
б) возникновение турбулентного пятна на границе трёхмерной вихревой области приводит к тому,
что касательные напряжения могут увеличиваться на
два порядка.
2. Математическое моделирование гидродинамических и кавитационных воздействий на атеросклеротическую бляшку как обоснование к оперативному лечению при малых степенях стеноза / Ю.В.
Родин, А.А. Штутин, Ю.А. Скобцов, В.С. Оверко //
Матер. междунар. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудисто-мозговой недостаточности и распространённого атеросклероза», г. Киев
– 2003. - С. 18-21.
3. Математическое моделирование энергетических воздействий на атеросклеротическую бляшку в
зависимости от угла атаки / В.К. Гусак, Н.В. Финошин, Ю.В. Родин и др. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2001.-.№ 2-3.-C. -139.
4. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли, Р. Шротер, У. Сид: Мир, 1981. - 624 с.
5. Ричардсон Э. Динамика реальных жидкостей.
М.: Мир - 1965. - 328 с.
6. Скобцов Ю.А., Родин Ю.В., Оверко В.С. Моделирование и визуализация поведения потоков крови при патологических процессах. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2008. – 212 с.
7. Epidemiologнa de los subtipos de ictus en
pacientes hospitalizados atendidos por neurуlogos:
resultados del registro EPICES (I) / S. Arias-Rivas, J.
Vivancos-Mora, J. Castillo at al. // Rev. Neurol. - 2012 .
– Vol.54.-№1. – P.385-393.
8. Risk factors, outcome, and treatment in sub-types
of ischemic stroke: the German stroke data bank / A.J.
Grau, C .Weimar, F. Buggle at al. // Stroke.- 2001. -32. –
P. 2559-2566.
9. Rockman Caron B. Focused screening for occult
carotid artery disease: Patients with known heart disease
are at high risk / Rockman Caron B., Jacobowitz Glenn
R., Gagne Paul et al. // JVS.-2004.-V.39.-N.1.-P.44-50.
ВЫВОДЫ
1. Результаты моделирования кровотока в сонной артерии в области атеросклеротической бляшки
в двумерной и трёхмерной постановке сходны, что
позволяет использовать двумерное моделирование
для первичного анализа, а трёхмерное – для выявления дополнительных закономерностей.
2. Увеличение скорости в области сужения приводит к увеличению давления на наветренной стороне и уменьшение – на подветренной, возрастанию
местного числа Рейнольдса и возникновению турбулентного следа за бляшкой, что способствует разрушению ее поверхности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М. Некоторые аспекты патогенеза
атеросклероза / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Атеросклероз и дислипидемии . – 2011. - № 1. - С.48-56.
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 615.322:665:616-084:616-036.82/86
©
Коллектив авторов, 2014.
АРОМАТЕРАПИЯ, АЭРОФИТОТЕРАПИЯ – ПЕРСПЕКТИВЫ
РАЗВИТИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ю.В. Бобрик, И.Ю. Тимофеев, А.В. Кулинченко, А.С. Бабынин, С.В. Козуля
Кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания
(зав. кафедрой – проф. Мороз Г.А.), Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский
университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь; КРУ Клинический санаторий «Симеиз», г. Ялта.
AROMATHERAPY AND AEROPHYTOTHERAPY PROSPECTS OF DEVELOPMENT AND POSSIBILITIES
OF APPLICATION FOR PROPHYLAXIS OF DISEASES AND REHABILITATION OF PATIENTS
Yu.V. Bobrik, I.Yu. Тimofeev , A.V. Kulinchenko, A.S. Babynin, S.V. Kozulya
SUMMARY
The authors consider development prospects of aromatherapy and aerophytotherapy and possibility of
their application for rehabilitation of patients and prophylaxis of diseases. The range of applications of oils in
medicine in practically boundless. Certain essential oils are promising for prophylaxis of epidemic diseases with
respiratory transmission, in-hospital infections, pathologies related to disadaptation, immunosuppression, influence
of ionizing radiations; the oils applied by dispersion can be used in public and medical establishments for prophylaxis
and therapy.
АРОМАТЕРАПІЯ, АЕРОФІТОТЕРАПІЯ – ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ТА МОЖЛИВОСТІ ВЖИВАННЯ
ПРИ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ, ПРОФІЛАКТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ
Ю.В. Бобрик, І.Ю. Тімофєєв, А.В. Кулінченко, А.С. Бабинін, С.В. Козуля
РЕЗЮМЕ
У статті представлений літературний огляд і дані власних наукових досліджень авторів перспектив
розвитку і можливостей вживання ароматерапії, аерофітотерапії при реабілітації хворих, профілактики
захворювань. Перспективними є дослідження диференційованого вживання ароматерапії, аерофітотерапії
для терапії і профілактики розвитку інфекційних захворювань, зокрема, з повітряно-краплинним шляхом
передачі, внутрішньолікарняних інфекцій, патології пов’язаною з дизадаптацієй, імуносупресією, дією
іонізуючих випромінювань шляхом аплікацій на осередок ураження або розпилення відповідних ефірних
масел в суспільних (школах, дитячих садах, яслах і тому подібне), лікувально-профілактичних установах
(лікарнях, санаторіях і т.п.).
Ключевые слова: ароматерапия, аэрофитотерапия, реабилитация, профилактика.
Ароматерапия – это лечебная система, в которой применяются органические эфирные масла
(ЭМ) эфиромасличных лекарственных растений с
лечебной целью и для профилактики заболеваний,
это составная часть фитотерапии. Ароматерапия —
одно из наиболее древних целительных искусств,
поскольку упоминания об этом методе появились на
Востоке тысячи лет назад. Древние египтяне использовали ароматические вещества в медицине (и для
мумификации) еще в 4500 году до нашей эры. Но
лишь в 20 столетии нашей эры лечебные свойства
эфирных масел подверглись научному изучению
[10,11].
ЭМ - это многокомпонентные органические соединения, представляющие собой смесь органических соединений углеводородов, в особенности ряда
терпенов и их кислородных производных, спиртов,
фенолов, альдегидов и кислот, сложных эфиров, а
также некоторых гетероциклических соединений и
других БАВ (биологически активных веществ). Они
прозрачные, легкоподвижные, почти нерастворимые
в воде, растворимые в органических растворителях,
летучие, горючие, жирные на ощупь жидкости. Не
оставляют на ткани и бумаге жирных пятен, так как
быстро улетучиваются. Развитие живых организмов
в естественной среде привело к определенной зависимости от летучих БАВ растительного происхождения. Растительные ароматические вещества содержатся в воздухе в небольших количествах, однако являются обязательной составляющей оптимальной воздушной среды и необходимы для нормального функционирования живых организмов [3,10].
Основной механизм действия эфирных масел –
метаболический на внутриклеточном уровне, что достигается введением в организм дефицитного промежуточного метаболита, который замыкает цепь пос17
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ледовательных биохимических реакций.
Обычно применяется около 30 различных масел,
от базилика и бергамота до лаванды, лимона, розы,
чаги и чайного дерева. Эти высокоароматические
масла могут проникать через кожу во время принятия ванн или при массаже, но более эффективно их
воздействие при ингаляциях, аппликациях. Наиболее эффективные способы использования эфирных
масел: аппликации, ингаляции, ванны [10,11].
ЭМ в лекарственных растениях содержатся в
очень малых количествах, что часто обуславливает
их высокую себестоимость (необходимо огромное
количество растений, чтобы получить хотя бы маленькую дозу масла). При этом обычно требуется
лишь несколько капель, чтобы обеспечить эффективное лечение. Многие из масел могут использоваться в различных композициях, что увеличивает эффективность воздействия. Методы ароматерапии
безопасны, если соблюдаются принципы выбора
препаратов, при отсутствии у больного аллергической реакции на ЭМ. ЭМ способны проявлять как
аллергизирующую, так и антиаллергенную активность. Последняя отмечается у отдельных компонентов розового эфирного масла, установили, что введенное морским свинкам розовое масло предотвращает появление анафилактического шока и наступление экспериментальной бронхиальной астмы. Розовое эфирное масло значительно уменьшает гистаминовые спазмы. Во многих публикациях отмечается отсутствие аллергенных свойств у таких распространенных эфирных масел, как лавандового и
чайного дерева [8,10,11].
Диапазон применения эфирных масел в медицине поистине безграничен. Об этом свидетельствует
и предлагаемая схема действия эфирных масел на
некоторые органы и системы организма человека
[3,8,10,11].
1. На центральную нервную систему.
А. Стимулирующие (лаванда, гвоздика, лимон,
черный перец, лавр, корица, фенхель, розмарин,
иланг-иланг, базилик, бергамот, герань) [12].
Б. Тормозящие (ромашка, базилик, мелисса,
можжевельник, ноготки, полынь, померанец, роза,
валериана, ваниль, кипарис, анис, сандаловое дерево, тимьян, иссоп, хмель, майоран) [16,20].
В. Болеутоляющие (арника, базилик, гвоздика,
герань, душица, лаванда, лавр, лук, майоран, мелисса, можжевельник, мускатный орех; мята, петрушка, розмарин, ромашка, рута, табак, чеснок, шалфей,
эвкалипт) [11,15].
2. На сердечно-сосудистую систему.
А. На миокард (арника, дягиль, зверобой, лавр,
любисток, ноготки, полынь, роза, чеснок, рута).
Б. На кровеносные сосуды:
а) повышающие тонус (иссоп, розмарин, тимьян, шалфей);
б) понижающие тонус (апельсин, базилик, вер-
бена, зверобой, иланг-иланг, кардамон, лаванда, майоран, ноготки, полынь, рута, чеснок).
В. Применяемые при атеросклерозе (апельсин,
лук, можжевельник, петрушка, розмарин, чеснок).
3. На дыхательную систему.
А. Отхаркивающие (анис, базилик, бадьян, бессмертник, душица, дягиль, ель, зверобой, иссоп, кардамон, кипарис, мирт, мята, ноготки, розмарин, сосна, тимьян, чабрец, чеснок, эвкалипт).
Б. Бронхолитические (анис, валериана, душица,
кардамон, кипарис, лаванда, лимон, лук, мелисса,
мирт, полынь, пижма, розмарин, сосна, тимьян, туя,
чабрец, шалфей, эвкалипт).
4. На желудочно-кишечный тракт.
А. Изменяющие секрецию желудочного сока:
а) стимулирующие (полынь, укроп, фенхель, чеснок);
б) снижающие (аир, мята).
Б. Желчегонные (аир, ель, котовник, лаванда,
петрушка пижма, полынь, розмарин, ромашка).
В. Слабительные (валериана, можжевельник,
померанец, укроп, эвкалипт).
Г. Закрепляющие и вяжущие (арника, гвоздика,
зверобой, лимон, лук, можжевельник, померанец,
роза, розмарин, ромашка, рута, чеснок, шалфей).
Д. Противорвотное [14].
Е. Для лечения гингивитов (лимон, чайное дерево, эвкалипт, шалфей, лаванда).
5. Спазмолитические (анис, бадьян, бергамот,
бессмертник, гвоздика, душица, иссоп, кипарис, корица, базилик, вербена, лимон, лук, майоран, мускатный орех, полынь, ромашка, рута, сосна, тимьян,
тмин, укроп, чеснок, шалфей).
6. Тонизирующие матку и кровоостанавливающие (апельсин, ноготки, тысячелистник).
7. Обладающие диуретическими свойствами
(анис, ель, кипарис, лаванда, лимон, лук, можжевельник, розмарин, сосна, тимьян, чеснок, шалфей).
8. Усиливающие или ослабляющие потоотделение (анис, кипарис, ноготки, пихта, ромашка, сосна,
шалфей, бергамот, вербена).
9. Обладающие гипогликемическим действием
(апельсин, ваниль, герань, розмарин, эвкалипт).
10. Предупреждающие радиационные поражения
(монарда, кориандр, шалфей).
11. Применяемые в дерматологии и медицинской косметике [7].
А. Для ухода за кожей (апельсин, бергамот, вербена, бессмертник, герань, ель, жасмин, ладанник,
кипарис, иссоп, лаванда, лавр, ладанник, лимон, лук,
мелисса, мирт, можжевельник, полынь, роза, сандаловое дерево, сосна, шалфей, эвкалипт).
В. Для укрепления и роста волос (аир, бергамот,
кедр, лаванда, лимон, лук, мелисса, можжевельник,
шалфей).
12. Антиаллергические (аир, базилик, зверобой,
лаванда, мелисса, можжевельник, мята, розмарин,
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ромашка, сосна, чеснок, шалфей, эвкалипт).
13. Нормализующие лактацию (анис, базилик,
вербена, жасмин, мелисса).
Прежде всего, следует указать на антисептические свойства ЭМ. Это связано с наличием в них особых БАВ, относящихся к фитонцидам, наличие которых открыто в 1928 г. зоологом Б. П. Токиным.
Агрессивность ЭМ по отношению к микроорганизмам сочетаются с их полной безвредностью для организма человека, тогда как при длительном применении антибиотиков снижается иммунологическая реактивность, возникает лекарственная аллергия и кандидозы и, наконец, формируется резистентность к
лекарственным препаратам самих микроорганизмов.
Действие ЭМ на микроорганизмы обусловлено разрушением цитоплазматической мембраны и уменьшением активности аэробного дыхания. К этому следует добавить, что ЭМ влияют на макроорганизм
стимулируя иммунный ответ организма. Сотрудниками Крымского НИИ им. И. М. Сеченова В. В. Николаевский, А. Е. Еременко и др., установлено, что
при местном использовании ЭМ улучшают кровоснабжение и повышают местный иммунитет, а также улучшают проникновение антибиотиков через
мембрану микробной клетки [1,2,11,19].
Применение ЭМ и их композиций позволяет снизить микробную загрязненность воздуха помещения
без применения специального оборудования, не требует подключения к источнику электроэнергии и
применимо в присутствии людей [4,5,6]. Каждый ЭМ
компонент обладает своим механизмом воздействия
на бактериальную клетку, в результате чего микроорганизмы практически не вырабатывают устойчивости к эфирным маслам [1,2,11,19], что особенно
важно в отношении антибиотикорезистентных внутригоспитальных штаммов. Больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет
воздействие на возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ). По данным Покровского В.И., доля
штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных от больных ВБИ, колеблется от
30 до 75% [9]. Агрессивность же эфирных масел по
отношению к микроорганизмам сочетается с их безвредностью для организма человека. Достаточно
изучено бактерицидное действие отдельных эфирных масел: лаванды, шалфея и розы на культуру золотистого стафилококка in vitro. В Ялтинском НИИ
физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова проводились масштабные исследования антибактериальной активности
семнадцати отдельно взятых эфирных масел in vitro
по отношению к штаммам Нaemophilis inf1uenzae,
Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Pseudomanas aeruginosa, Е. соli, выделенных от больных, показавшие наличие бактерицидного действия.
В литературных источниках также есть данные о
антифунгальной активности эфирных масел. Доказан фунгицидный эффект ряда ЭМ (в том числе ЭМ
базилика, шалфея и лаванды) по отношению к дрожжеподобным, плесневым грибам и дерматофитам
[1,2,11,13,19].
Наряду с антимикробным эффектом ЭМ, существенным фактором в борьбе с инфекционным процессом является возрастание активности факторов
неспецифической защиты организма, что подтверждалось как методом отпечатков кожи на среду Корастылева, так и исследованием альвеолярных макрофагов (АМ) – отмечалось повышение числа розеткообразующих АМ (Е-РОК) под действием эфирного масла лаванды в 5-6 раз, а эфирное масло базилика способствовало увеличению внутриклеточного
кислородозависимого метаболизма фагоцитов в 4-5
раз по сравнению с контролем. Также было доказано стимулирующее влияние эфирного масла лаванды в природных концентрациях (0,5 мг/м3) на функциональную активность киллерных клеток экспериментальных животных. Кроме стимулирующего действия ЭМ на Т-звено иммунного ответа, известно
положительное влияние на гуморальное звено. В
частности, ЭМ монарды повышало уровень накопления антигенобразующих комплексов в селезенке
иммунизированных крыс, уровень иммунного ответа животных на антиэритроцитарный антиген гемагглютининов повышался [11, 18].
Стимуляция эфирными маслами факторов неспецифической защиты организма также важна для профилактики ВБИ, поскольку активность этих процессов у пациентов ЛПУ зачастую снижена, что увеличивает риск развития внутрибольничной инфекции.
В частности, установлено, что наибольший риск возникновения ВБИ существует у пациентов отделений
реанимации и интенивной терапии, хирургических,
урологических, неонатологических, ожоговых, травматологических отделений – то есть там, где концентрируются больные с дефицитом иммунной системы, подвергающиеся большому количеству инвазивных вмешательств.
В связи с этим некоторые ученые рекомендуют
определять контингенты риска в отношении ВБИ и
применять иммуномодуляторы. К группе риска сотрудники ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ относят пациентов с дисбактериозами и иммунологическими нарушениями [9,11,17,18,19].
На основании данных о бактерицидном эффекте и стимуляции иммунитета ЭМ рекомендованы к
применению в профилактических целях. Применение ЭМ, по существующим методикам, ориентировано на концентрации, близкие к природным – 0,51,5 мг/м3. В этих дозировках применение рассчитано, в первую очередь, на эффект стимуляции иммунитета, а не на снижение микробной обсемененности воздуха [4,5,6,9,11,17,18,19]. Динамика заболеваемости при использовании более высоких концент19
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
раций, значительно снижающих количество микроорганизмов в воздухе помещения и, тем самым, разрывающих путь передачи инфекции от больного (носителя) к другому восприимчивому организму, не
изучалась.
рудованных сплит-системами с дезодорирующим
фильтром / Козуля С.В., Бобрик Ю.В., Пьянков А.
Ф.// Вестник физиотерапии и курортологии. - 2013.
- № 1. - С. 58-59.
6. Козуля С.В., Бобрик Ю.В., Пьянков А.Ф. Эффективный метод снижения микробной загрязненности воздуха в рекреационных помещениях, оснащаемых сплит-системами, с использованием композиции эфирных масел «Полиол» Матер. VI межд.
научн. конгр. «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы». Под. ред. Г.Н. Пономаренко; 23-24 апреля 2013 года, г. С.-Петербург. –
СПб, 2013. – С. 166-167.
7. Прохоров Д.В. Использование эфирных масел и их смесей в наружном лечении микробной экземы: квалификац. работа на соискание учен. степени магистра кожных и венерических заболеваний:
спец. «Дерматология» / Д.В. Прохоров. – Симферополь, 2000. – 64 с.
8. Райман Д. Лекарственные ароматические травы и масла от А до Я. Пер. с англ. – М.: Рипол классик, 2011. – 240 с.
9. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г и
соавт. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Семина Н.А., Ковалева
Е.П., Акимкин В.Г и соавт. / - Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. - №4. – С. 22 – 23.
10. Сахаров Б. М. Ароматерапия. – М.: Профит
Стайл, 2007. – 224 с.
11.Солдатченко С. С., Кащенко Г. Ф., Головкин
В. А., Гладышев В. В. Полная книга по ароматерапии. Профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами. 2-е изд. доп. и перераб –. Симферополь:
Таврида, 2007. – 592 с.
12. Ященко С.Г. Изменения адаптационного потенциала у иностранных студентов, обучающихся в
КГМУ / С.Г. Ященко // Таврический мед.-биол. вестник. – 2003. – Т. 6. – С. 145-148.
13. Edwards-Jones V, Buck R, Shawcross SG, et
al.: The effect of essential oils on methicillin-resistant
Staphylococcus aureus using a dressing model. Burns
30 (8): 772-7, 2004. 14. Hines S, Steels E, Chang A, et al.: Aromatherapy
for treatment of postoperative nausea and vomiting.
Cochrane Database Syst Rev 4: CD007598, 2012.
15. Kim JT, Wajda M, Cuff G, et al.: Evaluation of
aromatherapy in treating postoperative pain: pilot study.
Pain Pract 6 (4): 273-7, 2006. [PUBMED Abstract]
16. Itai T, Amayasu H, Kuribayashi M, et al.:
Psychological effects of aromatherapy on chronic
hemodialysis patients. Psychiatry Clin Neurosci 54 (4):
393-7, 2000. [PUBMED Abstract]
17. Ro YJ, Ha HC, Kim CG, et al.: The effects of
aromatherapy on pruritus in patients undergoing
hemodialysis. Dermatol Nurs 14 (4): 231-4, 237-8, 256;
quiz 239, 2002. [PUBMED Abstract]
ВЫВОДЫ
1. Перспективными являются исследования дифференцированного применения ароматерапии, аэрофитотерапии для терапии и профилактики развития
инфекционных заболеваний, в частности, с воздушно-капельным путем передачи, внутрибольничных
инфекций, патологии связанной с дизадаптацией,
иммуносупрессией, воздействием ионизирующих
излучений путём распыления соответствующих
эфирных масел в общественных (школах, детских
садах, яслях и т.п.), лечебно-профилактических учреждениях.
2. Актуально для повышения эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий
посредством дифференцированного применения ЭМ
в комбинации с другими физиотерапевтическими
факторами с учётом нозологии в амбулаторных, стационарных, санаторно-курортных ЛПУ: естественно продуцируемых растениями (фитодизайн в оранжереях, на территории санаториев) и переформированных ЭМ (распыление, аппликации с помощью
технических средств).
3. Учитывая уникальные климатические условия
и рекреационный потенциал, Крым наряду с другими районами Причерноморья России должен стать
лидером в научных исследованиях ароматерапии как
перспективного медицинского направления, так и в
его агропромышленной реализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко А.С. Высшие растения – продуценты антибиотиков / Бондаренко А.С. // Фитонциды. Роль в биогеоценозах, значение для медицины.
– К., 1981. – С. 204-210.
2. Изучение антивирусного и антибактериального действия эфирных масел из некоторых эфиромасличных растений флоры Азербайджана / [Касумов Ф.Ю., Абдулаев И.И., Исмаилов Н.М., Казимов И.М.] // Оснoвные направления научных исследований по интенсификации эфиромасличного
производства: [тр. 5-го Всесоюз. cимпозиума]. –
Симферополь, 1990. – С. 176-177.
3. Кудряшова Л.В. Ароматерапия. Теория и практика. – Тверь: Издательство ГЕРС, 2010. - 464 с.
4. Козуля С.В. Нормализация состава воздуха помещений по микробиологическим показателям путем применения композиции эфирных масел «Полиол» / Козуля С.В., Бобрик Ю.В., Пьянков А. Ф. // Матеріали 13-го з’їзду товариства мікробіологів України
ім. С.М. Виноградського. - Ялта. – 2013.- С. 197.
5. Козуля С.В. Результаты применения композиции эфирных масел «Полиол» в помещениях, обо20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
18. Styles JL: The use of aromatherapy in
hospitalized children with HIV disease. Complement
Ther Nurs Midwifery 3 (1): 16-20, 1997. [PUBMED
Abstract]
19. Warnke PH, Sherry E, Russo PA, et al.:
Antibacterial essential oils in malodorous cancer
patients: clinical observations in 30 patients.
Phytomedicine 13 (7): 463-7, 2006. [PUBMED
Abstract]
20. Wiebe E: A randomized trial of aromatherapy
to reduce anxiety before abortion. Eff Clin Pract 3 (4):
166-9, 2000 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
21
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.379-008.64-089
©
К.Л. Гройзик, 2014.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
К.Л. Гройзик
Кафедра хирургии (зав. кафедрой – проф. А.В. Костырной), Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
SURGICAL TREATMENT OF PURULENT NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETES
K.L. Groyzik
SUMMARY
We present the results of a long-term analysis of patients suffering from suppurative complications of
diabetes. Pathomorphological violations of the microvasculature path are described, with emphasis on the
surgical aspects of the hormone-inflammatory process. The specifics of conservative therapy are set out and
phasing treatment is highlighted. The main objective is preservation of the limb and the locomotor function.
This task fulfilment depends on the success of primary surgery, subsequent dressings, and maximum use of
modern angiotropic preparations.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
К.Л. Гройзiк
РЕЗЮМЕ
Представлений багаторічний аналіз роботи з хворими, що страждають гнійними ускладненнями
цукрового діабету. Представлена патоморфология порушень мікроциркуляторного русла з акцентами на
хірургічні аспекти гормонально-запального процесу. Викладена специфіка консервативної терапії.
Відзначено важливість етапності лікування. Визначена головна мета – збереження кінцевий і її опорнорухової функції. Це завдання лежить від успіху первинної операції, наступних перев’язок і максимального
використання сучасних ангіотропних препаратів.
Ключевые слова: сахарный диабет, консервативная терапия, хирургическое лечение.
мает важное место в повседневной практической
работе и хирургов и эндокринологов.
При диабете поражаются артерии всех органов
и калибров. Микроангиопатия наблюдается у 100%
больных СД1 и СД2. У 30% больных при микроангиопатии имеются гнойно-некротические осложнения. Развитие макроангиопатии на фоне диабета
зависит от длительности заболевания. Через 15–20
лет после манифестации СД у 50% больных отмечается окклюзия магистральных артерий, приводящая к развитию гангрены в 15–20 раз чаще, чем у
больных без СД [4,6]. Летальность у больных пожилого и старческого
возраста при гнойно-некротических осложнениях и
гангрене конечностей при СД достигает 20% [3,6].
Для выработки единого подхода к диагностике
и лечению больных СД с характерными для диабета
нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией в
1987 г. по решению исследовательской группы ВОЗ
был предложен термин “диабетическая стопа” и рекомендовано рассматривать ее как потенциальную
инфекционную проблему [2,5,8,10]. “Диабетическая ангиопатия” – термин, введенный H.Burger в 1954 г., включает разнообразные по
характеру морфофункциональные полиорганные
Сахарный диабет (СД) является одним из самых
распространенных заболеваний современности. СД
второго типа (СД2) встречается у 2–6% взрослого
населения и достигает цифры около 120 млн. человек. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г. число
больных СД второго типа будет свыше 250 млн. человек.
Эпидемиологические исследования утверждают,
что истинное число больных данной патологией в
2–3 раза больше, чем официально находящихся на
диспансерном учете. Это связано с тем фактом, что
СД первого типа (СД1) является врожденным заболеванием и диагноз верифицируется при патронаже
и сохраненными стандартами профосмотров в детском возрасте; в то время как СД2 возникает в зрелом возрасте при отсутствии должного внимания к
первым признакам заболевания и не обращает на
себя внимания до момента развития осложнений.
Статистические исследования доказывают, что
у больных СД2 атеросклеротические поражения магистральных артерий в встречаются в несколько раз
чаще, чем у лиц тех же возрастов, не страдающих
СД2 [1,2].
Лечение диабетических микро- и атеросклеротических макроангиопатий и их осложнений зани22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
поражения сосудов у больных СД. При этом поражение артериол, венул и капилляров Burger назвал
диабетической микроангиопатией. В то время как
атеросклеротическое поражение средних и крупных
сосудов относят к макроангиопатии [9]. В норме существуют два пути окисления глюкозы:
• гликолитический путь окисления в цикле Кребса требует присутствия достаточного количества
инсулина;
• при дефиците инсулина включается сорбитоловый путь.
При избытке глюкозы в крови и недостаточности инсулина в тканях и сосудах накапливается сорбитол и фруктоза, которые приводят к ангиопатиям
путем нарушения осмотического равновесия в стенках капилляров и утолщению базальной мембраны.
На развитие диабетической ангиопатии влияет
не только длительность заболевания СД, но и его
тяжесть. Основные изменения при этом происходят
в базальной мембране капилляров, в которой накапливаются мукополисахариды, фруктоза, сорбитол,
глюкопротеиды, липиды, различные белковые субстанции. Базальная мембрана утолщается в 2–5, а
иногда в 8–10 раз. Кроме того, при микроангиопатиях происходит пролиферация и утолщение цитоплазмы клеток, эндотелия, артериол и мелких артерий, что в значительной мере затрудняет транскапиллярный обмен. Утолщение базальной мембраны
капилляров и эндотелия нарушает селективную
фильтрацию биологических жидкостей и обменную
диффузию, что препятствует удалению продуктов
обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Утолщенная базальная мембрана также препятствует выходу лейкоцитов и фагоцитов в паравазальное пространство, снижая сопротивляемость тканей к инфекции. Нарушение сосудистой проницаемости и изменение микроциркуляции в свою очередь способствуют выходу плазмы
в мягкие ткани, чем объясняется наличие у больных
с диабетической ангиопатией субфасциального отека. Все эти обстоятельства способствуют возникновению различных степеней ишемии и диабетической гангрены [2].
Для диабетических поражений артерий характерен сегментарный и циркулярный медиокальциноз (артериосклероз Менкеберга). В результате
обызвествления сосудистая стенка становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилатации, что резко снижает адаптационные возможности сосудистой системы конечностей, а поражение мелких внутримышечных артерий препятствует развитию коллатерального кровообращения.
Ряд авторов считают, что микроангиопатия не
является осложнением, а входит в клинический синдром СД. При этом основной или начальной формой проявления заболевания некоторые авторы счи-
тают нейропатию, которая в свою очередь приводит к развитию ангиопатии. В то же время W. Kane
(1990 г.) считает, что нейропатия при диабете является следствием ишемии нерва, т.е. результатом поражения vasa nervorum. По его мнению, поражение
мелких сосудов (капилляров, vasa vasorum, vasa
nervorum) является характерным и патогномичным
для диабета. Поражение автономных нервов в свою
очередь приводит к нарушению функции сосудов.
Параллельно развиваются дегенеративные изменения в периферических нервах, вследствие чего может наступить полное выпадение болевой чувствительности на стопе и голени.
Таким образом, поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно поражение
сосудов стопы, тесно связано с нейропатией. Само
появление и прогрессирование нейропатии, которая
может проявляться клинически или протекать скрытно, способствует формированию атеросклеротического поражения артерий по дистальному типу. Вместе с этим прогрессирование атеросклероза и формирование ишемии способствуют повреждению
нервных структур, обусловливая активизацию димиелизирующего процесса и их дальнейшему необратимому повреждению [2,3].
Считается, что нейропатия является пусковым
механизмом в формировании основных признаков
«диабетической стопы». Диабетическая полинейропатия и макроангиопатия вызывают взаимоотягащающие патологические процессы, приводящие в совокупности к изменениям, лежащим в основе формирования гнойно-некротических осложнений диабетической стопы [8,10].
Особое место в патогенезе диабетической стопы принадлежит инфекции. Микробный пейзаж
гнойно-некротических очагов у больных СД носит
поливалентный характер. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных СД
присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 87,7% случаев, только аэробная — в 12,3%
[3,6].
Наличие множественных ассоциаций в гнойнонекротическом очаге сочетается с высокой микробной обсемененностью тканей раны — 106—1011
микроорганизмов в 1 г ткани.
Сложность купирования инфекционного процесса обусловлено анаэробно-аэробными ассоциациями, что связано с синергизмом ассоциантов.
Вследствие невозможности одномоментной ликвидации гнойного очага у больных СД длительный
период сохраняется открытая послеоперационная
рана. Это определяет постоянный риск реинфицирования раны госпитальными высокорезистентными микроорганизмами.
У больных СД на фоне нарушения обменных
процессов и сопутствующих осложнений уже име23
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ется изменение гемокоагуляции. При этом присоединение гнойной инфекции резко усугубляет патологические сдвиги в системе гемостаза. Отмечается значительное повышение вязкости крови, уровня фибриногена, снижение активности антикоагулянтной системы и как следствие - существенное
влияние реологических изменений на нарушение
микроциркуляции и развитие других осложнений
[6,8].
Таким образом, сочетание большого числа различных патологических механизмов определяет патогенез гнойно-некротического поражения стопы
больных СД и ставит множество разноплановых задач, своевременное решение которых определяет
успех лечения.
сированию нейропатии. Лечение болевой формы
нейропатии основывалось на применении препаратов группы альфа-липоевой кислоты.
Обязательным пунктом лечебной программы
было назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и витаминов группы В, для поддержания микроциркуляции.
Одним из главных моментов являлся подбор антибактериальных препаратов. Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат: прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.); локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса перифокальный
отек, формирование вторичных некрозов, гнойное
отделяемое, характерный запах и т.д.); наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких
тканей до кости с признаками инфекционного процесса; наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции; после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.
Мы использовали в режиме комбинированной терапии полусинтетические пенициллины и аминогликозиды 2 поколения или цефалоспорины 3 поколения. В качестве монотерапии цефалоспорины 4
поколения, фторхинолоны. Хорошую рекомендацию
заслужило применение комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин + метрогил.
Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на
фоне хирургического лечения составляло курсами
2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным —
до 10 нед.
Лечение открытой раны проводили под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект непосредственно в ране (антисептики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт, диоксидин и др.), которые позволяют в короткий срок добиться элиминации патогенных микроорганизмов из раны за счет широкого антимикробного действия.
Для ферментативного лизиса неглубоких очагов
некроза применяли трипсин в комбинации. Использовали местно трихопол в виде порошка. Успешно
апробировали местное применение порошковой
формы Spirulina platensis. Стандартные мазевые композиции, применяемые для лечения гнойных ран
мало эффективны; длительно поддерживают фазу
экссудации в ране, могут привести к длительно незаживающей ране. Поэтому использовали препараты с «подсушивающим» эффектом.
В основе антикоагулянтной терапии было назначение фраксипарина или эноксапарина. Дезагрегантная терапия включала использование латрена, реосорбилакта, тивортина. Таблетировано поддерживалось назначением тиклопидина, клопидогреля.
Значимого эффекта в стадии 3Б (критической
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2011-2014 гг. нами было пролечено
180 больных данного профиля. Обследование больного с поражениями стоп включало определение
характера, объема гнойно-некротического очага;
наличие нейропатии; сосудистого статуса (степени
ишемии); оценку общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Обязательные исследования включали: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, Rg органов грудной
клетки (общеклинические методы исследования); Rg
стопы в 2 проекциях, бактериологическое исследование (качественное и количественное) с определением чувствительности к антибиотикам, цитологическое исследование раны (методы, направленные
на оценку гнойно-некротического очага); пальцевое
исследований артерий, УЗДГ артерий нижних конечностей (методы исследования степени ишемии стопы и характеристика поражения сосудистого артериального русла); исследование болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, определение сухожильных рефлексов (методы оценки нейропатии).
Лечение начинали с оценки метаболических и
электролитных нарушений, которые корригировались в обязательном порядке.
Для этого осуществлялся перевод всех пациентов (независимо от типа СД) на инсулин короткого
действия по принципу «интенсивной инсулинотерапии».
Интенсивная инсулинотерапия включала частое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8-10 ЕД) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня
гликемии в течение суток.
В наиболее тяжелых случаях осуществлялось
комбинированное введение инсулина (внутривенно
и подкожно).
Основным направлением лечения диабетической полинейропатии являлось достижение уровня
гликемии, соответствующего нормальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к прогрес24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ишемии) от применения алпростадила (вазопростана) не отметили. Практически во всех ситуациях
такого диагноза нормализовать кровоток не удавалось, ишемия нарастала, артериальная недостаточность переходила в 4 стадию, приходилось прибегать к ампутациям.
Убедились опытным путем, что важно достигнуть устранения отечности как фактора, существенно влияющего на характер микроциркуляторного
кровотока, а также создающего благоприятные условия для прогрессирования гнойно-некротического процесса. Использовали L-лизин, флебодиа, венорутон, троксевазин.
ческие очаги; вновь образующиеся абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки; хронический остеомиелит костей стопы; вторичные некрозы в ране
или трофической язве на фоне некрэктомий) должно проводится этапное комплексное хирургическое
лечение. Долгий процесс заживления тканей, наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы не должны останавливать хирурга в борьбе за сохранение опорной и двигательной функции.
В 3-ей фазе раневого воспалительного процесса (самой длительной у больных СД) применялись
различные варианты реконструктивных и пластических операций.
Комплексный подход к лечению с быстрой корректировкой гипергликемии, устранением электролитных нарушений, ангипротекторной, противоотечной, антибактериальной терапией на фоне адекватных оперативных манипуляций и режимом перевязок определил неизбежность высокой ампутации,
как безысходность, у 8 больных. Из них погибло 2
пациентов в раннем послеоперационном периоде изза нарастания сердечно-легочных нарушений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД были принципы активной хирургической тактики, включающие: хирургическую обработку раны; дополнительные методы физической обработки раны (ультразвук, УФО); местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами; ранние восстановительные операции.
Основная цель хирургического лечения гнойнонекротических осложнений при СД - сохранение
конечности и жизни больного. Неправильно выбранная тактика может привести к ампутации, наиболее
тяжелые случаи на фоне возрастных изменений и
сопутствующих патологиях – к летальному исходу.
Так, при нейро-ишемической форме с некрозами в
дистальных отделах стопы операции, выполняемые
в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации
и купирования критической ишемии, приводят к прогрессированию зоны некроза.
Оперативные вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе не являются этапом
подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции
нижней конечности.
Оперативный этап выполнялся на фоне полного обследования пациента в сочетании с адекватным
консервативным лечением и разгрузкой пораженной
конечности. Операции при гнойно-некротических
процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.
В основе хирургического лечения был щадящий
сберегательный принцип иссечения тканей и максимального сохранения функций стопы.
В случаях влажной гангрены стопы приходилось
прибегать к ампутации по экстренным показаниям.
В любых других случаях некротического процесса
(флегмона стопы; глубокие абсцессы стопы; гнойно-некротические раны, не имеющие адекватного
дренирования; отдаленные септические метастати-
ВЫВОДЫ
Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении
гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных СД. В основе хирургического лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы лежит ряд принципиальных позиций: полная разгрузка конечности, хирургическая
обработка гнойного очага, восстановительные операции оперированной конечности.
При нейро-ишемической форме диабетической
стопы хирургическая тактика лечения должна строиться в соответствии с характером поражения сосудов и объемом гнойно-некротического поражения
стопы.
На первый план здесь выдвигается консервативная коррекция ишемии. Распространенные влажные
некрозы и очаги гнойного поражения требуют хирургической обработки; они не должны путаться с
диагнозом «влажной гангрены стопы». Этапный
подход в лечении с применением современных местных антисептических и ранозаживляющих препаратов дает высокий процент положительных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Емкужев В.Н.,
и соавт. Дифференцированный подход к лечению диабетической стопы. // Сборник статей конференции
«Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва.- 2001.- С.72-73.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. // Сахарный диабет.- 1999.- № 1.- С.4-6.
3. Брискин Б.С, Тартаковский Е.А., Гвоздев H.A.
25
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
2014, том 17, №2 (66)
и соавт. Лечение осложнений «диабетической стопы». // Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 53-56.
4. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M.
Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. // Хирургия. - 1999.- № 8. - С.40-44.
5. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич
Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // РМЖ.- 2001.- Т.9.- № 24.С.1122-1127.
6
Л
а
е
н
ч
г
.
е
и
Д
н
о
и
и
п
е
а
б
г
т
и
и
н
р
о
и
о
в
й
.
М
н
/
/
.
ы
Х
х
и
Д
.
о
р
с
у
р
,
Г
л
а
о
г
и
д
ж
ж
я
и
н
.
е
-
м
у
н
2
и
0
р
й
0
1
а
д
д
и
.
-
о
а
№
в
б
Р
е
.
т
3
Ю
.
и
ч
-
С
,
е
.
Е
в
с
к
2
9
с
о
е
е
й
-
3
в
м
3
И
а
.
к
р
Н
7. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов Б.Б.
Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. // Хирургия. - 2001.- № 9.- С.47-49.
8. Boulton AJ.M. The pathogenesis of diabetic foot
problems: an overview. // Diabetic Medicine. - 1996.Vol.13, Suppl.l. - P. 12-16.
9. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, et al.
Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. //
J. Foot Ankle Surg.- 2000.- № 39.- Vol.2. - P.60.
10. Knox R.C., Dutch W., Blume P., et al. Diabetic
Foot Disease. // International Journal of Angiology. 2000. - № 9. - P. 1-6.
.
о
-
.
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.31-089+616.314.17-008.1:612.112.91:577.1
© Коллектив авторов, 2014.
ЭФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА
С.А. Демьяненко, Н.В. Марченко, T.Л. Крылова, В.Н. Кириченко, Н.Л. Морозова
Кафедра хирургической стоматологии (зав. кафедрой – проф. Безруков С.Г.), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
EFFICIENCY OF OSTEOPLASTIC MATERIALS USED IN SURGICAL TREATMENT OF PERIODONTITIS
S.A. Demyanenko, N.V. Marchenko, T.L. Krylova, V.N. Kirichenko, N.L. Morozova
SUMMARY
A clinical-and-laboratory survey performed in order to get an estimation of the surgical treatment effect in
GP II-III patients proves the efficiency of the offered method. The results we have obtained confirm the advantages
of the flap surgery using the brain dura mater and KERGAP-TKF IPl combination as compared to other methods
applied in surgical treatment of general periodontitis.
ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ ОСТЕОПЛАСТИЧНИХ МАТЕРІАЛІВ У ХІРУРГІЧНОМУ
ЛІКУВАННІ ПАРОДОНТИТУ
С.О. Демьяненко, Н.В. Марченко, T.Л. Крилова, В.М. Кириченко, Н.Л. Морозова
РЕЗЮМЕ
Клініко-лабораторні дослідження, проведені нами для оцінки результатів хірургічного лікування хворих
ГП II-III ступені свідчать про ефективність запропонованої методики. Получені результати підтверджують
переваги клаптевих операцій, виконаних з використанням комбінації твердої оболонки головного мозку і
КЕРГАП-ТКФ ІПл перед іншими методами, що використовуються в хірургічному лікуванні генералізованого
пародонтиту.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, остеопластические материалы, хирургическое
лечение.
расплавления и отторжения [3, 5].
Перспективным для пародонтологии является
использование препаратов на основе ГАП и ТКФ.
Паста КЕРГАП-ТКФ ИПл, производимая в Украине
на их основе, в сравнении с аналогами имеет ряд
преимуществ: высокое биохимическое сродство к
костной ткани, способность биодеградировать и активизировать остеогенез, предупреждает атрофию
альвеолярного отростка [6].
Среди актуальных проблем стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест,
что обусловлено высокой степенью распространенности и тяжестью течения. По данным ряда авторов
более 80% населения Украины страдают данной
патологией, а в возрасте более 40 лет у 100% обследованных выявлены изменения в пародонтальных
тканях [4, 2].
В комплексной терапии генерализованного пародонтита (ГП) особое внимание уделяют хирургическому лечению с использованием материалов,
обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Однако нестойкость достигаемого
лечебного эффекта остаются препятствием на пути
их внедрения в клинику. В связи с этим поиск эффективных способов хирургического лечения ГП
остается актуальным направлением в стоматологии
[1,7].
Выбор нами консервированной твердой оболочки головного мозга в качестве остеопластического
материала (ОМ) обусловлен ее низкой антигенной
активностью, отсутствием грубых деструктивновоспалительных изменений, замещением ее тканями реципиента; отсутствием симптомов очагового
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинике обследовано 118 больных ГП II-III
степени в возрасте от 35 до 50 лет. Дана оценка эффективности хирургического лечения этих больных
выполненного по методике (Vіdman, 1918; Neuman,
1920) с использованием ТОГМ в 1-й контрольной,
КЕРГАП-ТКФ ИПл во 2-й контрольной, комбинации ТОГМ и КЕРГАП-ТКФ ИПл в 3-й основной
группах (рис. 1-3).
Клиническое обследование больных включало
изучение жалоб, анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, пробы Шиллера-Писарева, индексов
ПИ, РМА, определения степени подвижности зубов,
резистентности капилляров десны, глубины пародонтальных карманов.
27
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Также проведено изучение биохимических показателей ротовой жидкости: общая концентрация белков (ОКБ), окислено модифицированные белки
(ОМБ), антиоксидантная активность (АОА); цитохимических показателей нейтрофилов периферической
крови: лактат- и сукцинатдегидрогеназ (ЛДГ, СДГ).
Рис. 1. Нанесение в область костных дефектов пасты КЕРГАП ТКФ-ИПл.
Рис. 2. Область дефекта укрыта мембраной из ТОГМ.
наиболее значимо на 63%. Индекс РМА проявил
тенденцию к снижению на 7-е сутки у представителей 3-й группы. К 30-м суткам он приблизился к показателю нормы. Менее выраженная положительная
динамика отмечена у больных в 1-й и 2-й группах.
Результаты пробы Шиллера-Писарева, проведенные в 3-й группе на 14-й день, показали отрицательную реакцию у 62% больных, на 30-е сутки
- у 89%. В 1-й и 2-й группах - слабоположитель-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение ГП с использованием комбинации остеопластических материалов показало купирование
воспалительных явлений в тканях пародонта к 7-10му дню после операции, у пациентов в 1-й и 2-й (контрольных) группах симптомы воспаления сохранились 10-14 и 14-30 суток, соответственно.
Уже через месяц после проведения лоскутной
операции ПИ у больных в 3-й группе уменьшился
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ную реакцию у большинства пациентов. Приближение показателя стойкости капилляров десны к
уровню нормы у больных 3-й группы имело место к 30-м суткам после хирургического лечения.
Эти данные опосредованно свидетельствуют о
нормализации микроциркуляторного русла и функционального состояния сосудистой системы пародонта.
Рис. 3. Внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.
пе отмечено на 7-е сутки (в 1-й группе–на 10-е, во
2-й–на 14-е).
Достоверное повышение уровня активности
СДГ и снижение активности ЛДГ отмечено на 7-й
день у представителей основной группы. Приближение значений показателей к уровню нормы в 1-й
и 2-й группах зарегистрировано на 14-е и 30-е сут-
Существенные изменения биохимических показателей активности ротовой жидкости после операции наблюдались в течение 10-и суток. При этом
показатель ОКБ достоверно повышался только у
представителей основной группы. Достоверное
снижение концентрации ОМБ с выраженным повышением АОА белков у больных в основной груп-
Рис. 4. Копия рентгенограммы больного К, 37 лет. Диагноз: генерализованный пародонтит. Очаги
вертикальной деструкции и остеопороза костной ткани, 3-я (основная) группа. Состояние до
операции.
29
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ки. Таким образом, сроки восстановления биохимических показателей находились в прямой зависимости от эффективности используемых методов лечения. Положительная динамика, под-
твержденная рентгенографическими исследованиями, также свидетельствует о репарации пародонтальных тканей через три месяца после операции (рис. 4, 5).
Рис. 5. Копия рентгенограммы того же больного. Костная ткань имеет характерное трабекулярное
строение. 3 месяца после операции.
Отдаленные результаты обследования больных,
проведенные через 12 месяцев после хирургического лечения, подтвердили преимущество использования комбинации ОМ. Об этом свидетельствуют
данные индексных, функциональных, рентгенографии, клинического состояния тканей пародонта с
незначительной рецессией десны (1,0мм) у представителей 3-й (основной) группы, умеренной (1,4мм)
в 1-й и (1,9мм) во 2-й (контрольных) группах.
/ Г.Ф. Бiлоклицька, Г.В. Погребняк, Джафар Халл //
Ймплантологія, пародонтологія, остеологія.-2008. №4 (12).-75 с.
2. Дмитриева Л.А. Пародонтит / Л.А. Дмитриева.-М.: МЕДпресс-информ, 2007.-С.209-210.
3. Зяблов В.И. Актуальне проблемы морфогенеза и регенерации: сб. ст.. / Зяблов В.И.-Симферополь, 1983.-190 с.
4. Мазур И.П. Костная система и заболевания
пародонта / И.П. Мазур, В.В. Поворознюк // Современная стоматология.-2000.-№2.-С.32-36.
5. Марченко Н.В. Использование нитей из твердой оболочки головного мозга при хирургическом
лечении пародонтита / Н.В. Марченко // Курорты,
медицина.-Евпатория, 1996.-С.111-116.
6. Проценко В.В. Морфологiчна перебудова
кiсткової тканини в мiсцi iмплантацiї керамiчного
матерiалу на основi гiдроксилапатиту / В.В. Проценко // Ортопедия, травматология.-2000.-№2.-С.22-25.
7. Ярыныч-Бучинская Н. Хирургическое лечение генерализованного пародонтита / Н. ЯрынычБучинская, И. Кайдашев, П. Скрипников // Дент Арт.2009.-№3.-С.48-56.
ВЫВОДЫ
Оценка выраженности клинических симптомов
ГП в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения показывает, что по всем исследуемым параметрам присутствуют достоверные межгрупповые отличия, которые свидетельствует о меньшей выразительности местных воспалительных реакций и о благоприятном течении восстановительного
процесса у представителей 3-й (основной) группы.
ЛИТЕРАТУРА
1.Бiлоклицька Г.Ф. Клiнiко-бiохiмiчна ефективнiсть використання препарату фтору в комплексному лiкуваннi хворих на генералiзований пародонтит
30
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12-008.331.1-07-715
©
О.М. Доля, 2014.
НОВОВВЕДЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В 2013 ГОДУ
О.М. Доля
Кафедра внутренней медицины №2 (зав. кафедрой – проф. Белоглазов В.А.), Государственное у чреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
HYPERTENSION IN 2013
E.M. Dolya
SUMMARY
Currently arterial hypertension (AH) remains an important issue of cardiology. Increase of blood pressure
(BP) causes such serious complications as myocardial infarction and stroke. New aspects of Recommendations
for AH in 2013 have a focus on measuring BP. In 2013 Recommendations for AH, renovated stratification of the
general cardio-vascular risks is presented. Considerable changes have appeared in antihypertensive therapy
prescription. Contemporary recommendations solve many problems, yet they put new issues to be investigated,
perhaps, the solutions will be presented in the next version of the recommendations.
НОВОВВЕДЕННЯ В ДІАГНОТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В 2013 РОЦІ
О.М. Доля
РЕЗЮМЕ
Артеріальна гіпертензія ( АГ) залишається актуальною проблемою кардіології. Підвищення
артеріального тиску (АТ) є причиною таких серйозних ускладнень як інфаркт міокарда, ішемічний інсульт.
Нові аспекти рекомендацій з АГ 2013 особливу увагу приділяють вимірюванню артеріального тиску. У
2013 році в рекомендаціях з АГ представлена оновлена стратифікація загального серцево-судинного
ризику за категоріями. Значні зміни відбулися в призначенні антигіпертензивної терапії. Сучасні
рекомендації вирішують багато завдань, але при цьому вимагають вивчення нових питань, відповіді на
які можливо будуть представлені в наступній версії рекомендацій.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, диагностика, медикаментозная терапия.
Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее актуальной проблемой кардиологии. Согласно
данным Ю. Сиренко в 2013 году распространенность
АГ в Украине в настоящее время достигает 35% среди взрослого населения [2]. Повышение артериального давления (АД) является причиной таких серьезных осложнений как инфаркт миокарда, ишемический инсульт. Доказано, что снижение систолического АД на 10 мм рт.ст. снижает риск смерти от
ишемической болезни сердца на 30%, а от инсульта
– на 40% [2, 6].
Особое внимание в новых рекомендациях по АГ
2013 года уделяется измерению АД. Преимущество
остается за нертутными сфигмоманометрами (аускультативными и осциллометрическими), которые
должны постоянно проходить метрологическую
проверку и калибровку. Отдается преимущество измерению АД на плече. В новых рекомендациях показана взаимосвязь различий систолического АД
(САД) между руками (более 10 мм рт.ст.) и повышением сердечно-сосудистого риска (ССР) [8]. Поэтому рекомендуется измерять АД на обеих руках во
время первого визита и использовать значения с
более высоким уровнем АД. Ортостатическая гипо-
тензия у лиц пожилого возраста и пациентов с сахарным диабетом (СД) требует особого внимания.
Она диагностируется через 3 минуты после перехода в вертикальное положение при снижении САД
более 20 мм рт.ст. или диастолического АД (ДАД)
более 10 мм рт.ст. Наличие ортостатической гипотензии связано с ухудшением прогноза в отношении смертности и сердечно-сосудистых событий
[11]. Предпочтительно сочетание измерения АД и
ЧСС, так как ЧСС в покое является независимым
предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности [14]. Применение суточного мониторирования АД (СМАД) и домашнее измерение АД
дополняют друг друга и позволяют получить информацию об особенностях АД у пациента. Использование домашнего мониторирования АД и/или СМАД
необходимо для подтверждения диагноза и типа АГ,
определения эпизодов гипотонии, выявления АГ
белого халата, выявления скрытой АГ. Показаниями для назначения СМАД являются значительные
расхождения между клиническими и домашними
цифрами АД, оценка степени ночного снижения АД,
подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного
снижения АД у больных с синдромом обструктив31
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ного апноэ, СД, хронической болезнью почек. Особое внимание уделено такому показателю СМАД как
вариабельность АД. В 2013 году в рекомендациях по
АГ представлена обновленная стратификация общего сердечно-сосудистого риска по категориям. Осо-
бенностью является использование только четырех
градаций уровней АД, выделение 3х и более факторов риска (ФР) в отдельную графу, выделение такого
заболевания как хроническая болезнь почек (ХБП),
появление новых переходных категорий риска (таб.1).
Таблица 1
Стратификация общего сердечно-сосудистого риска
Другие
ФР,
поражения
органов
мишеней или
заболевания
Нет
других
ФР
1-2 ФР
> 3 ФР
Поражение
органов
мишеней,
ХБП 3ст., СД
ССЗ, ХБП >
4ст. или СД с
поражением
органов
мішеней/ФР
Высокое
нормальное
(130-139
/85-89)
Низкий (І)
АД (мм.рт.ст.)
Степень 1
Степень 2
(140-159
(160-179
/90-99)
/100-109)
Низкий риск
(І)
Средний (ІІ)
Низкийсредний риск
(I-ІІ)
Среднийвысокий (II-III)
Среднийвысокий риск
(II-ІІІ)
Высокий (III)
Очень
высокий риск
(IV)
Очень
высокий риск
(IV)
В классификации по поражению органов мишеней появились новые критерии: мужской пол и ожирение по индексу массы тела свыше 30 кг/м 2, новая
оценка гипертрофии левого желудочка по данным
электрокардиографии и эхокардиографии, скорость
распространения пульсовой волны и скорости клубочковой фильтрации. Был исключен из оценки уровень креатинина.
Диагностика латентной гипертензии остается
актуальной, она встречается приблизительно в 13%
случаев [10]. На повышение уровня АД влияет употребление алкоголя, выполнение физических нагрузок, стрессовые ситуации, наличие сахарного диабета, ХПН, семейный анамнез АГ [7, 17, 21]. Наличие скрытой АГ является фактором риска поражений органов мишеней, развития сахарного диабета
и появления стабильной АГ [15, 16]. Поэтому диагностика скрытой АГ требует большого внимания
врачей общей практики.
Основой лечения любого заболевания является
рекомендации по изменению образа жизни. На снижение АД оказывают влияние ограничение употребления соли и спиртных напитков, достаточный прием овощей, фруктов и нежирных продуктов, регулярные физические нагрузки и контроль массы тела.
Степень 3
(>180/>110)
Средний
риск (ІІ)
Среднийвысокий (ІІIII)
Высокий
риск (ІІІ)
Высокий риск (ІІІ)
Высокий (III)
Высокий-очень
высокий (III-IV)
Очень
высокий
риск (IV)
Очень
высокий
риск (IV)
Высокий (III)
Высокий риск (III)
Запрет на курение позволяет значительно снизить
сердечно-сосудистый риск [13].
Значительные изменения произошли в назначении антигипертензивной терапии. В новых рекомендациях не рекомендуется гипотензивная терапия при
высоком АД, включая больных с ССЗ и СД. Медикаментозная терапия строго назначается при АГ второй и третьей степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска. Пациентам пожилого возраста назначение гипотензивной терапии рекомендуется при САД свыше 160 мм рт.ст. В возрасте
моложе 80 лет возможно назначение гипотензивной
терапии при САД 140-159 мм рт.ст. при хорошем
переносимости лечения. Целевой уровень САД определен менее 140 мм рт.ст., для ДАД – менее 90 мм
рт.ст. для всех пациентов, за исключением пациентов с СД, которым рекомендуется ДАД менее 85 амм
рт.ст.
Для начала медикаментозной терапии АГ может
быть назначен любой препарат из следующих 5
групп: диуретики, в-блокаторы (ББ), антагонисты
кальция (АК), ингибиторы АПФ (и-АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II. Рекомендуется начало с монотерапии до максимально переносимых доз, и при неэффективности назначается ком32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
бинированное лечение. Начало терапии с комбинации двух препаратов вероятно при значимом повышении АД или высоком сердечно-сосудистом риске. Запрещено использование комбинации препаратов группы ингибиторов АПФ и БРА II. Другие комбинации гипотензивных препаратов могут быть использованы. Выбор препарата зависит от клинического состояния (табл.2). Например, в случае сочетания АГ и ишемической болезни сердца может быть
использована комбинация бета-адреноблокаторов и
дигидропиридиновых антагонистов кальция. Такое
сочетание препаратов потенцирует антигипертен-
зивный и ишемический эффекты [5].
Мета-анализ более 40 исследований показал, что
комбинация двух препаратов любых классов гипотензивных препаратов увеличивает снижение АД в
большей степени, чем увеличение дозы одного препарата [9]. Пациентам с высоким риском рекомендуется начинать с комбинированной гипотензивной
терапии. Если целевое значение АД не будет достигнуто при комбинации двух препаратов в полной
дозе, переход на комбинацию двух препаратов следует рассматривать в качестве варианта или добавить третий препарат [12].
Таблица 2
Выбор антигипертензивного препарата в зависимости от с пецифического клинического
состояния.
Состояния
Антигипертензивный препарат
Бессимптомное поражение органов-мишений
Гипертрофия левого желудочка
и-АПФ, АК, БРА II
Бессимптомный атеросклероз
АК, и-АПФ
Микроальбуминурия
и-АПФ, БРА II
Почечная дисфункция
и-АПФ, БРА II
Сердечно-сосудистое заболевание
Инсульт в анамнезе
Любой гипотензивный препарат
Инфаркт миокарда в анамнезе
ББ, и-АПФ, БРА II
Стенокардия
ББ, АК
Сердечная недостаточность
И-АПФ,
БРА
II,
ББ,
диуретики,
антагонисты
минералокортикоидных
рецепторов
Аневризма аорты
ББ
Предупреждение фибрилляции предсердий БРА II, и-АПФ, ББ, антагонисты
(ФП)
минералокортикоидных рецепторов
Контроль ЧСС при ФП
ББ, недигидропиридиновые АК
Терминальная
хроническая
почечная И-АПФ, БРА II
недостаточность/протеинурия
Заболевание периферических артерий
И-АПФ, АК
Изолированная систолическая АГ (у АК, диуретики
пожилых)
Метаболический синдром
И-АПФ, БРА II, АК
СД
И-АПФ, БРА II
Беременность
Метилдопа, ББ, АК
Особое внимание обращает себя внимание низкая эффективность лечения больных АГ. Только у
14% пациентов с повышенным АД медикаментозная терапия является эффективной. Вероятность
того, что через год после назначения гипотензивой
терапии, пациент будет продолжать прием препаратов, составляет менее 50%. 10% пациентов самостоятельно снижают дозу принимаемых препаратов [6].
Поэтому применение фиксированных комбинаций препаратов может рекомендоваться для уменьшения количества принимаемых таблеток в день,
что может улучшить приверженность пациентов к
лечению.
Продолжается поиск возможности применения
новых методик по лечению резистентной АГ. Особое внимание уделяется такому методу, как почечная денервация, который требует дальнейшего изучения для широкого использования в клинической
практике [18-20].
Несмотря на новые рекомендации, остаются нерешенные вопросы [3]:
1. Следует ли назначать антигипертензивную терапию пациентам: с АГ 1 степени при низком и умеренном риске, пожилым пациентам с САД 140-160
мм рт.ст., пациентам с АГ белого халата, пациентам
с высоким нормальным АД?
33
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
2. Какие оптимальные значения целевого офисного АД в разных демографических и клинических
условиях?
3. Существует преимущество контроля внеофисного АД перед обычным офисным АД?
4. Каковы оптимальные значения внеофисного
АД на фоне лечения в зависимости от категории
сердечно-сосудистого риска?
5. Как влияет изменение образа жизни на заболеваемость и смертность больных АГ?
6. Требует ли дальнейшего наблюдения влияния
гипотензивных препаратов вариабельность суточного АД, и определение дополнительного сердечнососудистого протективного действия?
7. Оказывает ли влияние снижение АД при резистентной АГ на сердечно-сосудистый риск осложнений?
Таким образом, представленные обновленные
рекомендации дают возможность разобраться, какие
из них основаны на мнении экспертов, а какие на
реальных доказательствах. Современные рекомендации нуждаются в адаптации к реальным возможностям медицинских учреждений и пациентов. Они
решают много задач, но при этом требуют дальнейшего изучения новых вопросов, ответы на которые
возможно будут представлены в следующей версии
рекомендаций [3].
пективи // Український кардіологічний журнал. —
2010. — Додаток 1. — Київ: ННЦ “Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска».С. 13-15.
7. Bobrie G. Masked hypertension: a systematic
review. / Bobrie G, Clerson P, Menard J et all. // J
Hypertens. – 2008. – Vol. 26. – P.1715 –1725.
8. Clark C.E. Association of a difference in systolic
blood pressure between arms with vascular disease and
mortality: a systematic review and meta-analysis./ Clark
C.E., Taylor R.S., Shore A.C. et all // Lancet. – 2012. –
Vol. 379. – P. 905 –914.
9. Corrao G. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first
step. Evidence from daily life practice. / Corrao G.,
Parodi A., Zambon A. et all.// J Hypertens. – 2010. –
Vol. 28. – P. 1584 –1590.
10. Fagard R.H. Incidence of cardiovascular events
in white-coat, masked and sustained hypertension vs.
true normotension: a meta-analysis / Fagard R.H.,
Cornelissen V.A. // J Hypertens. – 2007. – Vol. 25. –
P.2193 –2198.
11. Fagard R.H.Orthostatic hypotension is a more
robust predictor of cardiovascular events than nighttime
reverse dipping in elderly / Fagard R.H., De Cort P. //
Hypertension. – 2010. – Vol. 56. – P. 56-61.
12.Gupta A.K. Compliance, safety and effectiveness
of fixeddose combinations of antihypertensive agents:
a meta-analysis. / Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. /
/ Hypertension. – 2010. – Vol. 55. – P. 399 –407.
13. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management
of arterial hypertension. The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal.
– 2013. – Vol. 34. – P. 2159-2219.
14. Julius S. Usefulness of heart rate to predict
cardiac events in treated patients with high-risk systemic
hypertension /Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E. et al. /
/ Am. J. Cardiol. – 2012. – Vol. 109. – P. 685-692.
15. Jordan J. Joint statement of the European
Association for the Study of Obesity and the European
Society of Hypertension: obesity and difficult to treat
arterial hypertension. / Jordan J., Yumuk V., Schlaich M.
et. all // J Hypertens. – 2012. – Vol. 30. – P.1047 –1055.
16. Ogedegbe G. Masked hypertension: evidence
of the need to treat. / Ogedegbe G., Agyemang C.,
Ravenell J.E. // Current Hypertens Rep. – 2010. – Vol.
12. - P. 349 –355.
17. Rossi A. The impact of physical activity on
mortality in patients with high blood pressure: a systematic
review. / Rossi A., Dikareva A., Bacon S.L. et all. // J
Hypertens. – 2012. – Vol. 30. – P. 1277 – 1288.
18. Schmieder RE ESH position paper: renal
denervation: an interventional therapy of resistant
hypertension. // Schmieder R.E., Redon J., Grassi G. et
all. // Hypertens.- 2012.- Vol. 30. – P. 837–841.
19. Simplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based
ЛИТЕРАТУРА
1. А.В.Бильченко Новые европейские рекомендации ESH/ESC 2013 по лечению артериальной гипертензии /А.В.Бильченко// Здоров“я України. 2013. – №6. – Киев. - С. 10-11.
2. Г. Галковская Артериальная гипертензия –
профилактика и лечение в Украине / Г. Галковская /
/Аптека. – 2013. - № 892 (21).- Режим доступа: http:/
/www.apteka.ua/article/233241.
3. Кобалава Ж.Д. Новые аспекты европейских
рекомендаций по артериальной гипертонии 2013г. /
Кобалаева Ж.Д. // Кардиология. – 2013. - №1. – М.:
ООО «Бионика Медиа». - С. 9-25.
4. Коваленко В.М. Реалізація програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні / Коваленко В.М., Сіренко Ю.М., Дорогой А.П.
// Український кардіологічний журнал. — 2010. —
Додаток 1. — Київ: ННЦ «Інститут кардіології ім.
академіка М.Д. Стражеска». - С. 3-12.
5. Крючкова О.Н. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца, оценка эффективности применения фиксированной комбинации амлодипина и бисопролола / О.Н. Крючкова , Ю.А Лутай, Е.И. Лебедь, и др./
/ Крымский терапевтический журнал.-2013.-№1.-т
20.- Симферополь: ГУ «Крымский государственный
медицинский университет имени С.И.Георгиевского». - С.58-62.
6. Свіщенко Є.П. Виявлення та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: реальність та перс34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
renal sympathetic denervation for resistant
hypertension: durability of blood pressure reduction
out to 24 months. // Hypertension. – 2011. – Vol. 57. –
P. 911–917.
20. Simplicity HTN-Investigators. Renal
sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):
a randomised controlled trial // Lancet. – 2010. – Vol.
376. – P. 1903 – 1909.
21. Stessen M. The effect of coffee consumption
on blood pressure and the development of
hypertension: a systematic review and meta-analysis.
/ Stessen M., Kuhle C., Hensrad D. et all. // J Hypertens.
– 2012. – Vol. 30. – P. 2245 –2254.
35
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 612.014.42+612.799:546.3:796.071.2
© Коллектив авторов, 2014.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
СПОРТСМЕНОВ В СВЯЗИ С СОДЕРЖАНИЕМ ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ
МЕТАЛЛОВ В ОРГАНИЗМЕ
Е.В. Евстафьева, И.А. Евстафьева, О.А. Залата, Е.В. Перекотий, С.Л. Тымченко, С.В. Чёрный
Кафедра нормальной физиологии (зав. кафедрой – проф. Е.В. Евстафьева),, Государственное у чреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
ELECTROPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTIS OF ATHLETES RELATED TO CONTENTS OF ESSENTIAL
ELEMENTS IN HUMAN BODY
E.V. Evstafyeva, I.A. Evstafyeva, O.A. Zalata, E.V. Perecotiy, S.L. Timchenko, S.V. Cherniy
SUMMARY
There is close interaction between the iron and copper, and maintaining their balance is important for the
functioning of the central nervous system and all the visceral systems it controls, especially if this interaction is
affected by pollution, systematic physical loads etc.). Bio-monitoring and functional examination of 18-20 yearold football players were conducted in order to establish possible dependence of the functional state of their
central nervous and cardiovascular systems on the content of copper and iron in the body in a medium-sized
city (Simferopol). We revealed a lack of the metals under consideration: 72% of these sportsmen had a total
deficiency of iron and copper. No significant effects of these metals on the characteristics of the current EEG
pattern were observed.At the same time, significant correlations were found between metals, mainly copper,
and characteristics of evoked and event-related potentials recorded in the GO / NO-GO paradigm. There is a
relationship between the content of iron and electrophysiological parameters of the functional state of the
cardiovascular systemrecorded by electrocardiography and reography. A quantitative assessment of “neurotropic”,
“vegetotropic” and “cardiovascular-tropic” effects of metals showed 37, 0 and 8 standard units for copper and
15, 0, 33 standard units for iron. No significant correlations were revealed for the characteristics of the autonomic
nervous system. Probably it indicates that the found“cardiovascular-tropic” effects are results of direct action of
metals on the metabolism of cells of the cardiovascular system. It should be stressed that under other conditions
of the external environment other contents of elements can have other effects on the functional state of the
systems.
ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ СПОРТСМЕНІВ У ЗВ’ЯЗКУ ЗІ ЗМІСТОМ ЕСЕНЦІЙНИХ
МЕТАЛІВ В ОРГАНІЗМІ
О.В. Євстафьєва, І.А. Євстафьєва, О.О. Залата, О.В. Перекотій, С.Л. Тимченко, С.В. Чорний
РЕЗЮМЕ
Між залізом і міддю існує тісна взаємодія і збереження балансу між ними важливе для функціонування
центральної нервової системи і систем, що нею регулюються, особливо при дії чинників, здатних суттєво
на нього впливати (забруднення навколишнього середовища, систематичні фізичні навантаження). З метою
встановлення можливої залежності функціонального стану центральної нервової і серцево-судинної систем
у спортсменів від вмісту міді та заліза в організмі в умовах середнього міста (Сімферополь) проведено
биомоніторингове і функціональне обстеження 18-20-річних футболістів. Встановлено недостатній вміст
даних металлів: тотальний дефіцит залізаі дефіцит мідді у 72% тестованих. Не визначено суттєвого впливу
даних металів на характеристики поточноїЕЕГ. У той же час значущі кореляційні зв’язки виявлені з
характеристиками викликаних і пов’язаних з подією потенціалів, що були зареєстровані в парадігмі GO/
NO-GO, головним чином із міддю. Для электрофізіологічних показників стану серцево-судинної системи
та механізмів її регуляції, що були зареєстровані методами електрокардіографії, реографії та
кардіоінтервалографії, такі залежності встановлені з залізом. Кількісна оцінка «нейротропної»,
«вегетотропної» та «кардиоваскулотропної» дії металів показала, що вона склала 37, 0 і 8 балів відповідно
для міді, і 15, 0, 33 бала для заліза. Відсутність суттєвих кореляцій з показниками стану автономної
нервової системивірогідносвідчить про те, що встановлені «кардіо-васкулотропні ефекти» можуть бути
результатом прямої дії металів на метаболізм клітин серцево-судинної системи.Підкреслюється, що в
інших умовах антропогенного середовища як вміст металів, так і характер їх ефектів може бути іншим.
Ключевые слова: вызванные и связанные с событием потенциалы, кардиоинтервалография,
сердечно-сосудистая система, железо, медь.
ния на функции центральной нервной системы
(ЦНС) [1, 2]. Оценка последствий этого влияния
осложняется конкурентным взаимодействием как
токсичных металлов с эссенциальными, необходи-
Загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами, многие из которых обладают нейротоксическим действием, вызвало в последние десятилетия пристальный интерес к исследованию их влия36
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мыми для нормального функционирования мозга,
так и эссенциальных элементов между собой.
Среди последних особый интерес вызывают
железо и медь.Между ними существует тесное взаимодействие, которое в настоящее время представляется гораздо более сложным, чем ранее [3]. Однако, несмотря на то, что поддержание гомеостаза меди
в мозговой ткани признается жизненно важным для
нормального функционирования мозга, роль в этом
железа, его дефицита или повышенных количеств
вследствие метаболических заболеваний или воздействий окружающей среды, остаётся мало изученной
[4]. Нарушение гомеостаза этих металлов приводит
к окислительному стрессу, который является причиной множества функциональных расстройств, включая заболевания центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой (ССС) систем [5]. Подчеркивается важность поддержания тонкого баланса между
этими металлами в ЦНС для лечения как дефицитов, так и патологических состояний и заболеваний,
вызванных их избыточным содержанием [4].
К числу факторов, способных значительно влиять на биокинетику химических элементов в организме, относится двигательная активность, при высоком уровне которой выведение тяжёлых металлов
может интенсифицироваться[6,7]. В связи с этим
физическая нагрузка рассматривается как особенно
благоприятный фактор для жителей города [8], находящихся в условиях более интенсивного загрязнения окружающей среды по сравнению с сельскими жителями. В то же время известен в связи с этим
риск дефицита эссенциальных металлов.
Ранее нами было показано, что в условиях фоновой экспозиции в городской среде (г.Симферополь) при дефиците эссенциальных элементов (Ca,
Сu, Zn) и, в целом, нормальном содержании токсичных элементов (Pb, Cd, As, Sr) наблюдается определённая зависимость ЭЭГ-характеристик от уровня
их содержания в организме юношей 18-20 лет, занимающихся физкультурой по учебной программе
медицинского ВУЗа [9], и студентов факультета физического воспитания, на протяжении более 6 лет
тренирующихся в футбольной команде[10]. У последних также был выявлен и дефицит железа [11].
Также велика значимость меди и железа для сердечно-сосудистой системы [5, 12], особенно при
систематических физических нагрузках [8],поскольку эти металлы вовлечены во многие биологические процессы и аспекты энергетического метаболизма, являются важными компонентами в синтезе гемоглобина, миоглобина и цитохромов[8,13]. В связи с этим железо и медь особенно важны для функционирования сердца[14] и сосудов[15].
Однако следует отметить, что накапливающиеся сведения о физиологической роли меди и железа
касаются большей частью тонких клеточных, субклеточных и молекулярных механизмов их участия
в физиологических процессах, и в значительно меньшей степени дополняются исследованиями на системном уровне, что не даёт представления о последствиях такого влияния в целом для функционального состояния ЦНС и межсистемного взаимодействия
в организме в условиях современной, антропогенно модифицированной среды обитания.
В связи с выше изложенным представляет интерес оценка функционального состояния ЦНС и
ССС в зависимости от уровня данных элементов в
организме, что и явилось целью настоящей работы.
Для её достижения решали следующие задачи: 1)
оценивали функциональное состояние ЦНС по ЭЭГхарактеристикам (текущей ЭЭГ, вызванным и связанным с событием потенциалам), состояние системы регуляции сердечной деятельности методом кардиоинтервалографии и функциональное состояние
ССС методами реографии и электрокардиографии;
2) определяли содержание железа и меди в волосах;
3) по результатам корреляционного анализа оценивали значимость данных элементов в обусловливании выявленного функционального состояния.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнено тестирование 25 добровольцев, студентов-спортсменов 18–20 лет, правшей, проживающих и обучающихся в городских условиях (г. Симферополь). Регистрацию вызванных и связанных с
событием потенциалов (ВП, ССП) выполняли в двустимульной парадигме GO/NO-GO при определении
времени реакции (ВР). Для регистрации вызванных
ЭЭГ-потенциалов в этой парадигме была разработана программа ERP-2 (программист Арбатов В.В,
техническое задание Павленко В.Б.). Биопотенциалы отводили монополярно в локусах C3, C4 по международной системе «10-20». Согласно парадигме
GO/NO-GO испытуемым предъявлялись пары (30)
слуховых стимулов (высокий-высокий, высокийнизкий, низкий-низкий, низкий-высокий) с интервалами по 2 с внутри пары и по 4 с между парами.
Длительность низкого и высокого сигналов составляла 200 мс. Низкий тон представлял собой посылку с частотой 400 Гц, а высокий – 1000 Гц. Звуковые сигналы подавались через динамики, размещённые внутри камеры. Пары тонов предъявлялись в
случайном порядке с одинаковой (50%) вероятностью появления как низкого, так и высокого тона.Запись ЭЭГ-потенциалов осуществляли при громкости подаваемых звуковых сигналов 45 дБ и повторно
при громкости 90 дБ. Более подробно методика регистрации ЭЭГ-потенциалов описана ранее [10].
Оценку сердечной деятельности и физиологических свойств миокарда проводили посредством
регистрации показателей в состоянии физиологического покоя, при дозированной физической нагрузке
и в восстановительном периоде методом электрокардиографии на аппаратно-программном велоэргометрическом комплексе Эргокард (Италия).Сос37
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
на реоанализаторе РА5-01. Содержание металлов в
волосах определяли рентгено-флуоресцентным методом в научно-техническом центре ВИРИА (г.
Киев). Пробы волос получали путем состригания их
прикорневой части с 3-5 мест на затылочной области головы, ближе к шее, в количестве 5 г.
Статистический анализ связей функциональных
характеристик ЦНС и ССС с уровнем металлов в
волосах проводили с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001). Распределение функциональных показателей и содержания
изучаемых элементов в волосах проверяли на предмет соответствия закону нормального распределения по критериям Колмогорова-Смирнова и Лиллифорс. Связь между концентрацией металла в волосах, характеризующего его содержание в организме
[17], и функциональными характеристиками устанавливали посредством расчёта коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических
гипотез принимался равным 0.05, однако рассматривались как приближающиеся к достоверным и
результаты, доверительная вероятность которых составила 91-95%.
тояние автономной регуляции сердечно-сосудистой
системы изучали методом кардиоинтервалографии
(анализа вариабельности сердечного ритма - ВСР)
с помощью компьютерного комплекса Cardio (Украина). Перед началом исследования выдерживали
период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 мин. Затем в течение 5 минут регистрировали ритмограмму в горизонтальном положении в
состоянии физиологического покоя с последующим
расчётом и оценкой верифицированных статистических и спектральных параметров ВСР, как в рамках концепции Р. Баевского, так и на основе международных стандартов. Так, для оценки ВСР использовали показатели, рекомендованные Комитетом
экспертов Европейского общества кардиологов и
Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [16] – статистическиe: RRNN,
SDNN, RMSSD, pNN50, триангулярный индекс, - и
спектральные: общую мощность спектра, TP, мс 2;,
мощность спектра в области очень низких частот,
VLF, мс2;(гуморальная регуляция); низких частот, LF,
мс2 (симпатовагусные влияния) и высоких частот,
HF, мс2 (парасимпатическое звено), а также определяли отношение LF/HF – соотношение мощностей
низкочастотной и высокочастотной компонент ВСР,
отражающее симпатовагусный баланс.
Параметры деятельности сердца и гемодинамические показатели: частоту сердечных сокращений
(ЧСС, уд/мин), ударный объем сердца (УО, мл), минутный объем крови (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м), ударный индекс УИ (мл/м 2);
общее периферическое сопротивление сосудов
(ОПСС, дин с/см-5) регистрировали с помощью компьютерной тетраполярной грудной реографии (РГ)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты биомониторингового исследования
волос обследуемой группы спортсменов показали,
что в отношении железа имел место практически тотальный дефицит: только у одного человека отмечено нормальное содержание этого элемента, однако на
уровне нижней границы нормы. Снижение уровня
железа при интенсивных тренировках описано в литературе [7, 18,19].Концентрация меди была ниже
нормы у 72% обследованных (табл.1).
Таблица 1
Содержание химических элементов (мкг/г) в пробах волос спортсменов (n =25) 18-20 лет
П р и м е ч а н и е. Полужирным шрифтом выделены значения ниже границы условной нормы.
Следует отметить, что дефицит этих элементов
наблюдался и у обычных крымских студентов такго
же возраста [9]. Что касается описываемого в лите-
ратуре взаимодействия между этими металлами,
то действительно, между их содержанием выявлена
статистически достоверная взаимосвязь (r=0,41,
38
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
p<0,05), которая согласуется с известными данными о значении меди для всасывания железа в кишечнике [3].
Спектральная мощность ЭЭГ-ритмов и характеристики ВП и ССП спортсменов находились в
пределах физиологической нормы, а значения показателей ССС и ВСР имели характерные для спортсменов особенности. Корреляционный анализ содер-
жания данных металлов в волосах и ЭЭГ-характеристик показал отсутствие статистически значимых
связей со спектральной мощностью текущей ЭЭГ
при выявленных уровнях данных металлов в волосах. В то же время оба металла обнаружили определённое влияние на характеристики ВП и ССП
(рис.1), судя по их количеству, более значимое со
стороны меди.
Рис. 1. Коэффициенты корреляции между содержанием меди и железа в волосах спортсменов и
компонентами ЭЭГ-потенциалов, временем реакции.
П р и м е ч а н и е. 1– ЧСС; 2– САД; 3– CДД; 4– МОК; 5– ОПСС; 6– АДР (амплитуда дифференциальной реограммы); 7– УИ;8– QRS; 9– QT.
ниями между содержанием меди и латентным периодом потенциала Р2 выявлены прямые корреляционные связи в обоих полушариях, в то время как его
амплитуда обнаруживала обратную зависимость
(рис. 1).
В то же время ЛП Р300 обнаруживал обратную
связь с содержанием обоих металлов в левом полушарии.
Интересно отметить тот факт, что у юношей такого же возраста, не занимающихся спортом и проживающих в г.Симферополе, не обнаружено никаких корреляционных зависимостей между содержанием меди в волосах и характеристиками как текущей ЭЭГ, так и ВП и ССП [9]. Наличие значимых
корреляций характеристик ВП и ССП с содержанием меди в волосах у спортсменов может свидетельствовать о большей чувствительности коррелят психических процессов в сравнении с характеристиками текущей ЭЭГ, которая обнаруживает себя при
возрастании потребности в этом элементе при систематических физических нагрузках.
Важнейшей системой, обеспечивающей адаптацию к физическим нагрузкам является ССС.
Данные корреляционного анализа также продемонстрировали роль рассматриваемых металлов в
обусловливании функционального состояния ССС
(рис. 2).
Количество выявленных корреляционных связей также свидетельствует о несколько большей
«чувствительности» к содержанию железа левого
полушария. Её закономерный характер подтверждается данными о биохимической ассиметрии мозга в
отношении содержания этих элементов, в соответствии с которой их большее количество отмечается
в левом полушарии [20], а также большей реактивностью электрофизиологических характеристик
мозговой активности [21]. По-видимому, в совокупности с литературными данными [22]это может указывать на возможную роль железа в когнитивных
процессах, в частности, на его участие в нейрофизиологических процессах, поддерживающих внимание [21].
В основе этого влияния, по-видимому, может лежать нарушение продукции нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадреналина), миелина и развитие «энергетического кризиса» в клетке при дефиците железа, а также способность меди вызывать
нарушение деполяризации клеточных мембран и их
проницаемости, её участие в деградации катехоламинов [4].
Что касается характера этого влияния, то несмотря на сложность однозначной интерпретации полученных данных, все же просматриваются определённые закономерности. Так, за единичными исключе39
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Рис. 2. Коэффициенты корреляции между содержанием меди и железа в волосах спортсменов и
функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы.
П р и м е ч а н и е. 1– ЧСС; 2– САД; 3– CДД; 4– МОК; 5– ОПСС; 6– АДР (амплитуда дифференциальной
реограммы); 7– УИ;8– QRS; 9– QT.
дованных вегетативной нервной системой «кардиоваскулотропных» эффектов данных металлов и преимущественно прямом влиянии на метаболизм клеток и функционирование ССС.
3. Обсуждая установленную значимость железа
и меди для функционального состояния ЦНС и ССС,
следует подчеркнуть, что обнаруженные эффекты
имели место при дефицитном содержании этих элементов и могут быть иными при нормальных и, тем
более, повышенных их концентрациях в организме.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейших системных исследований особенностей функционального состояния ЦНС и регулируемых ею
систем при разных уровнях содержания этих и других металлов в организме в различающихся условиях антропогенного загрязнения среды.
Характерно, что в этом случае большую значимость проявило железо. Характер выявленных связей позволяет констатировать обратную зависимость
показателей, отражающих как общую длительность
сердечного цикла (ЧСС), так и отдельных составляющих электрической систолы, главным образом,
желудочков (QRS, QT). Следует отметить, что одной из причин укорочения интервала PQ и удлинения интервала QT может быть дефицит кальция, на
вход которого в кардиомиоциты влияет ряд химических элементов, в том числе железо и медь [23]. В
совокупности с прямой зависимостью ОПСС от
уровня железа это даёт основание полагать, что установленные обратные связи с величинами давления (СДД, САД) могут быть обусловлены влиянием
этого элемента на хронотропную функцию сердца.
Достаточно хорошо установлено влияние меди
на величину кровяного давления у людей [12],однако в настоящем исследовании при низком содержании меди таких эффектов не выявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. MurataK. Benchmark Dose Calculations for
Methylmercury-Associated Delays on Evoked Potential
Latencies in Two Cohorts of Children./ K.Murata,
E.Budtz-Jorgensen, Ph.Grandjean// Risk Analysis.2002.- V.22, No3.- P.465–474.
2. TurgutG. Effect of copper overload together with
ethanol uptake on hippocampal neurons” / G.Turgut, I.
AkdoDuan, E. Adiguzel, GenUO Tohoku // J.Exp.Med.
- 2003.- V.199, Issue 4.- P.239–245.
3. SharpР. The molecular basis of cooper and iron
interactions/Proc.Nutr. -2004. -V.6,№4.- P. 563–569.
4. ZhengW.Regulation of brain iron and copper
homeostasis by brain barrier systems: implication in
neurodegenerative diseases/ W.Zheng, A.D. Monnot//
Pharmacol Ther. - 2011. -Vol. 133, №2. -Р.177–188.
5. JomovaK. Advances in metal-induced oxidative
stress and human disease/ K.Jomova, M. Valko//
Toxicology. -2011. -Vol. 283, №2–3.- P.65–87.
ВЫВОДЫ
1. Значимость железа и меди для функционирования центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем при установленном дефицитном содержании различалась. Её обобщённая количественная оценка с учётом числа корреляционных
связей, их силы и уровне доверительной вероятности, показала, что «нейротропность» меди может быть
оценена в 37 баллов, а её значимость для сердечнососудистой системы – в 4 балла. Аналогичная оценка железа показала, что его значимость для данных
систем может быть оценена в 15 и 33 балла соответственно.
2. Существенных связей с ВНС не выявлено, что
возможно, свидетельствует об отсутствии опосре40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
6. НасолодинВ.В. Микроэлементныйбалансикоррекцияуспортсменовпри высоких мышечных
нагрузках.// В.В.Насолодин, И.П. Гладкин, И.И.
Груздев, М.Д. Куркова, Г.А. Кузнецова// Вопросы
питания. - 1997.- №4.- С. 5–13.
7. СазоновВ.В. Профилактика и коррекция железодефицитных состояний у спортсменов/ В.В.Сазонов, И.В. Коваль, Н.В. Вдовенко// Спортивная
медицина. -2009.- №1-2.-С. 17–22.
8. SpeichM. Minerals, trace elements and related
biological variables in athletes and during physical
activity/ SpeichM., E. Pineau, F. Ballereau// Clinical
Chimica Acta.- 2001.- Vol. 312.- P. 1–11.
9. ЕвстафьеваЕ.В. Корреляционныесвязимеждусодержаниемтоксичныхиэссенциальныхметалловв организме и характеристиками ЭЭГ-потенциалов у юношей в условиях городской среды / Е.В.
Евстафьева, О.А. Залата, Е.В. Репинскаяидр. // Нейрофизиология. - 2006.- Т. 38, № 2.- С. 167–174.
10.Евстафьева Е.В. Связь характеристик вызванных ЭЭГ-потенциалов с содержанием некоторых
металлов в волосах тренированных студентов / Е.В.
Евстафьева,О.А. Залата, И.А. Евстафьева// Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2009.№ 3.- С. 81–90.
11. ПерекотийЕ.В. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы в связи с содержанием железа в организме спортсменовфутболистов/ Е.В. Перекотий, Л.Д. Хрипунова, И.А.
Евстафьева и др.// Перспективи медицини та біології.- 2012.- Том IV, № 1 (додаток).- С. 169-172.
12.WilliamCarpenterE. Qeintraub and Ahenyu
Qinzinc, copper, andbloodpressure: Humanpopulation
studies/ E .WilliamCarpenter, DerekLam, M.
ClennToney, L. Neal // Med.Sci.Monit.- 2013.- Vol. 19.P.1-9.
13. ToscoA. Molecular bases of copper and iron
deficiency-assosiated dyslipidemia: a microarray
analysis of the rat intestinal transcriptome/ A.Tosco, D.
Fontanella, R. Danise, et. al.// Genes Nutr.- 2010.- Vol.
5 (1).- P 1-8.
14. RinesA.K.Transition metals and mitochondrial
metabolism in the heart/ A.K.Rines, H. Ardehali //
J.Mol.Cell.Cardiol.- 2013.- Vol. 55.- P. 7-50.
15. WeiH. Copper chelation by tetrathiomolybdate
inhibits vascular inflammation and atherosclerotic lesion
development in apolipoprotein E-deficient mice//H. Wei,
W. J. Zhang, T.S. McMillen, R.C. Leboeuf, B. Frei//
Atherisclerosis.- 2012.- Vol. 223 (2).- P. 13-396.
16. Heart rate variability. Standards of measurement,
physiological interpretation and clinical use/ Task Force
of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology:
Membership of the Task Force listed in the Appendix
European Heart Journal.- 1996.-Vol. 17.- P.334-38.
17. КудринА.В. Микроэлементы в неврологии/
А.В.Кудрин, О.А. Громова// ГЭОТАР-Медиа.-Москва, 2006.
18. Melvin WilliamsH.Dietary Supplements and
Sports Performance Minerals // H. Melvin Williams// J
Int Soc Sports Nutr.- 2005.- Vol. 2 (1).- P. 43-49.
19.WangL. Effects of high-intensity training and
resumed training on macroelement and microelement
of elite basketball athletes // L.Wang, J. Zhang, J. He
W. Wang, H. Huang// Biol. Trace Elem Res.- 2012.Vol. 149 (2).- P. 54-148.
20. GoyerR.A.Metal toxicology/ R.A.Goyer, C.D.
Klaasen, M.P. Waalkes et al. // SanDiego; New
York:Acad.Press.-1995.
21. TuckerD.M. Iron status and brain function:
serum ferritin levels associated with asymmetries of
cortical electrophysiology and cognitive performance//
D.M. Tucker, H.H. Sandstead, J.G. Penland, S.L. Dawson, D.B. Milne// Am.J.Clin.Nutr.- 1984.- Vol. 39(1).P. 13-105.
22. HamedS.A. Trace elements and flapping tremors in patients with liver cirrosis. Is there a relationship? // S.A.Hamed, E.A. Hamed, M.H. Farghaly, K.A.
Ezam// Saudi Med J.- 2008.- Vol. 29(3).- P. 51-345.
23. Нагорная Н.В Особенности содержания макро- и микроэлементов при заболеваниях сердечнососудистой системы/ Н.В.Нагорная, Дубовая А.В.,
Бордюгова Е.В., Коваль А.П. // Здоровье ребенка.2012.- №4 (39).- С.129-135.
24. Євстафьєва О. В.Спосіб оцінки впливу біоелементів на функціональний стан центральної нервової системи // Патент на корисну модель№ 64809.
Україна. МПК A61B5/103, A61B5/00, 2012.
41
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.5-008.811.1:616.839-089.87-072.1
©
А.А. Ерошкин, В.Ю. Михайличенко, 2014.
АНАЛИЗ ОПТИМАЛЬНОГО УРОВНЯ СИМПАТОТОМИИ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО
ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРГИДРОЗА
А.А. Ерошкин1, В.Ю. Михайличенко2
Центральный госпиталь МВД Украины 1 , Киев, ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К. Гусака НАМН Украины» (директор – академик НАМН Гринь В.К.), г. Донецк. 2
OPTIMAL SYMPATHOTOMY LEVEL ANALYSIS IN THORACOSCOPIC OPERATION OF PRIMARY
HYPERHIDROSIS
A.A. Eroshkin, V.Yu. Mikhailichenko
SUMMARY
Presently endoscopic thoracal sympathectomy/sympathotomy is used for treatment of palmar
hyperhidrosis. We formed five groups, each including 20 patients, who went through sympathotomy at different
levels: the first group – ESB of level 2; second group – ESB of levels 2-3; third group – ESB of level 3; forth
group – ESB of levels 3-4; fith group – ESB of level 4.As a result of this investigation we proved that in
treatment of hyperhidrosis ESB of level 2 is the most effective, according to Lin-Telaranta classification, though
it is accompanied by the transient Horner’s syndrome in 10% of cases and by Blushing syndrome in 10% of
cases too. However, compensatory hyperhidrosis was not observed in the postoperative periods, and the patients
were satisfied by the operation in 95% of cases.
АНАЛІЗ ОПТИМАЛЬНОГО РІВНЯ СИМПАТОТОМІЇ ПРИ ВИКОНАННІ ТОРАКОСКОПІЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ З
ПРИВОДУ ПЕРВИННОГО ГІПЕРГІДРОЗУ
О.О. Єрошкін, В.Ю. Михайліченко
РЕЗЮМЕ
Ендоскопічна торакальна симпатектомія/симпатотомія в цей час використається для лікування
долонного гіпергідрозу. Метою нашої роботи було визначити оптимальний рівень симпатотомії при
первинному гіпергідрозі, на підставі проведеного порівняльного аналізу. У дослідження ввійшло 100
пацієнтів з первинним долонним гіпергідрозом, нами було сформовано 5 груп (по 20 чоловік у кожній),
яким було виконано симпатотомія на різних рівнях: 1 група - на рівні ESB 2, 2 група - ESB 2-3, 3 група ESB 3, 4 група - ESB3-4, 5 група - ESB4. Торакоскопічну грудну симпатотомію виконували за стандартною
методикою. У результаті проведеного дослідження, нами доведено, що найбільшою ефективністю по
лікуванню гіпергідрозу є рівень ESB 2 по класифікації Lin-Telaranta, але супроводжується прихожим
синдромом Горнера в 10% і блашінг-синдромом також в 10% случав, проте компенсаторний гіпергідроз
не був ні разу в післяопераційному періоді й задоволеність пацієнтами операції була в 95%.
Ключевые слова: первичный ладонный гипергидроз, торакоскопическая симпатотомия.
уделяя предупреждению повреждения грудного лимфатического протока и крупных сосудистых коллекторов (непарная и полунепарная вены) и межрёберных сосудов. Для этого медиастинальную плевру
рассекали над головкой ребра, оттягивали плевру
крючком кверху, продолжали разрез строго вдоль
симпатического ствола, при этом, оттягивая крючком уже сам ствол, определяли отсутствие его растяжимости, которое помогает отличить нервную
ткань от сосудистой [1,3].
Большое внимание исследователи уделяют нерву Кунца, который является ветвью, соединяющей
Th2 и плечевое сплетение в 60%, а зачастую и Th34 или нижние нервные узлы; он имеет различную
анатомическую локализацию, при его невизуализации и непересечении отсутствует эффект от операции [8]. Несмотря на то, что Кунц описал данную
коммуникационную ветвь еще 1927 году, она не по-
Эндоскопическая торакальная симпатэктомия в
настоящее время используется для лечения ладонного гипергидроза, стрессового покраснения лица
(блашинг-синдром), комплексного регионального
болевого синдрома верхней конечности, вазоспастического акроцианоза, а также других патологиях.
Отсутствие единой классификации ТСЭ не позволяет сравнить результаты лечения в различных клиниках. Общепризнанным является только уровень
симпатических грудных узлов. Далее, начиная с воздействия на симпатический ствол, может быть в виде
полной резекции, пересечения, коагуляции и клипирования. Вариабельность анатомического и гистологического строения симпатического ствола не
позволяет дать чёткое описание той или иной методики операции [5,6,7,9].
При выявлении рассыпного типа симпатического ствола пересекали все стволы, особое внимание
42
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
теряла актуальность и в настоящее время. Установлена большая вариабельность данной анатомической структуры. Многие исследователи отмечают, что
коммуникантные нервы, расположенные иногда
ниже Th3-4, являются ни чем иным, как неординарно располагающийся нерв Кунца [4,7].
В последнее время в литературе встречаются
сообщения, посвященные классификации симапатэктомии [2]. Наибольшую популярность приобрела классификация Lin-Telaranta, опубликованная им
в 2001 году [2,4]. Авторами впервые было чётко дано
анатомическое описание нахождения симпатических
грудных узлов и уровень пересечения, под чётким
названием.
Несмотря на то, что первые оперативные вмешательства на симпатической системе при первичном гипергидрозе заключались в пересечении на
уровне Th2, только в 2001 году было дано первое
классификационное определение эндоскопического
пересечения (Рис.1).
Рис.1. Классификация эндоскопического симпатического блока (endoscopic sympathetic block –
ESB). Продемонстрировано определение по классификации Lin-Telaranta, симпатэктомия на
уровне ESB 4 и ESB3.
Таким образом, общепринятая классификация
уровня пересечения симпатического ствола отсутствует. В ряде статей речь идёт о симпатотомии, в
других статьях – о симпатэктомии, есть работы, в
которых употребляются равнозначно два этих термина, что утяжеляет понимание методики выполнения авторами вида операции и поэтому не позволяет провести полномасштабные сравнения результатов данного вида оперативного лечения той или иной
патологии.
Цель нашего исследования – определить оптимальный уровень симпатотомии при первичном гипергидрозе, на основании проведённого сравнительного анализа.
ститут неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К. Гусака НАМН Украины» 100 торакоскопических грудных симпатотомий выполненных по поводу идиопатического или первичного ладонного
гипергидроза. Мы сформировали пять групп, по 20
человек в каждой, которым было выполнена симпатотомия на различных уровнях: 1 группа – на уровне ESB 2, 2 группа – ESB 2-3, 3 группа – EоSB 3, 4
группа – ESB3-4, 5 группа – ESB4.
Средний возраст пациентов был 24,3±5,6 лет,
мужчин было 39 (39%), женщин – 61 (61%). Среди
пациентов сочетание с аксиллярным гипергидрозом
было в 21 случаях (21%), краиофасциальный – 9
(9%). Основной жалобой пациентов до операции
было выраженная потливость ладоней, в 36 (36%)
случаях с явлениями мацерации кожи в межпальцевых промежутках, постоянно мокрая одежда в под-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положен совместный анализ
Центрального госпиталя МВД Украины и ГУ «Ин43
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
2014, том 17, №2 (66)
мышечной области. Учитывая, что в современном
мире большинство профессий и домашний комфорт,
а также коммуникации в соцсетях, связаны с работой за компьютером, в частности с ноутбуком или
планшетом, сенсорным экраном телефонов, первичный ладонный гипергидроз приводит к социальному дискомфорту. 35 пациентов (35%) обратились
после неуспешного лечения в косметических центрах, где была попытка ликвидировать гипергидроз
препаратами ботулотоксина (ботакса и др.). Перед
оперативным лечением всем пациентам выполняли
рентгенографию грудной клетки, общепринятые
клинические исследования, было подписано согласие на оперативное вмешательство, и пациенты были
информированы об возможных осложнениях и результатах лечения.
Торакоскопическую симпатотомию выполняли
по классической методике на уровне Th2-3. Оперативной вмешательство выполнялось под эндотрахеальной интубацией одного лёгкого, с использованием лапароскопического оборудования фирмы
Olympus.
Операционное поле было ограничено сзади –
задней подмышечной линией, сверху – подмышечной впадиной, спереди – среднеключичной линией,
снизу – V ребром. Прокол для наложения карбокситоракса выполняли в V межрёберье, по передней
подмышечной линии. Иглой Вериша пунктировали
грудную клетку строго перпендикулярно к её поверхности. После прокола игле придавали наклонное
положение, чтобы уменьшить опасность повреждения лёгкого при дыхательных движениях. В плевральную полость с помощью инсуфлятора нагнетали углекислый газ до создания давления 6,5-6,7 мм
рт.ст. Второй троакар вводили в IV-ом межрёберьи
по передней подмышечной линии или несколько
медиальнее в намеченной ранее точке в центре меж-
рёберья делали разрез кожи длиной до 0,5 – 1 см
параллельно ходу рёбер, через разрез производили
торакоцентез торакопортом, стилет которого удаляли. При правильной постановке камеры и рабочего
инструментаё они шли параллельно, что позволяло
четко контролировать манипуляцию. При плохом
колабировании лёгкого, её дополняли тракцией последнего камерой, что,бы четко визуализировать симпатический ствол. После чего выделяли и производили симпатотомию на уровне Th2-4, в зависимости от группы исследования. Далее производили дренирование по Бюлау. На следующие сутки после
оперативного вмешательства, выполняли контрольное рентгеновское исследование грудной клетки и при отсутствии патологических изменений (выпот, большое количество газа) удаляли дренаж, и
пациента выписывали из отделения на амбулаторное лечение. В послеоперационном периоде оценивали эффективность оперативного лечения по определению удовлетворения пациента, наличие эффекта и количества осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде 81 (81%) использовали ненаркотические анальгетики в течении
1-2 дня послеоперационного периода, для купирования невыраженного болевого синдрома в области
постановки троакаров, 19 пациентов отказались от
обезболивания.
Представленные в табл.1 данные показывают,
что эффективность, т.е. удовлетворённость пациентами результата операции варьировала от 80 до 95%
в зависимости от уровня пересечения симпатического ствола. Самая высокая эффективность была при
ESB 2 – 95%, при это ни в одном случае не наблюдался компенсаторный гипергидроз, но в 10% случаев наблюдался приходящий синдром Горнера, бла-
Таблица 1.
Показатели эффективности торакоскопической симпатотомии в зависимости от уровня
пересечения симпатического ствола.
ESB 2
(№20)
ESB 2-3
(№20)
ESB 3
(№20)
ESB 34
(№20)
ESB 4
(№20)
Всего
(№100)
Показатель
А
бс
.
%
Абс
.
%
Аб
с.
%
А
бс
.
%
Абс.
%
Абс.
%
Симптом Горнера
2
10
1
5
-
-
-
-
-
-
3
3
Блашинг-синдром
2
10
1
5
1
5
-
-
-
-
4
4
Эффективность
19
95
18
90
17
85
18
90
16
80
88
88
Компесаторный
гипергидроз
-
-
-
-
1
5
1
5
1
5
3
3
44
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
шинг-синдрома. В общей сложности торакоскопическая грудная симпатотомия сопровождается развитием синдрома Горнера в 3%, блашинг-синдрома
– в 4% и компенсаторного гипергидроза в 3%.
шинг-синдром, являющиеся самыми негативными
осложнениями для пациента. Во второй группе отмечалось в два раза меньше вышеперечисленных
осложнений, при отсутствии компенсаторного гипергидроза, но при этом процент эффективности составил 90%. В третей группе эффективность была
85%, башинг-синдром наблюдался в 5%, таков же
был показатель компенсаторного гипергидроза; не
разу не было симптома Горнера. В четвёртой группе удовлётворенность пациентами операции было в
90%, при этом был один случай компенсаторного
гипергидроза и отсутствовали другие осложнения.
В пятой группе была подобная картина, но эффективность составила 80%.
Таким образом, общая эффективность торакоскопической грудной симпатотомии при первичном
гипергидрозе составило 88%, количество компенсаторного гипергидроза и симптом Горнера – по 3%,
блашинг-синдром – 4%. Следует отметить, что данная операция при первичном гипергидрозе выполняется в отличие от облитерирующих заболеваниях
артерий верхних конечностей (где стоит вопрос об
сохранении конечности), строго по косметическим
и социальным показаниям, поэтому всегда должен
проводиться глубокий анализ осложнений и побочных явлений операции, о которых пациент всегда
должен быть предупрежден.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арбузов І.В. Комплексне лікування пацієнтів
із феноменом Рейно. / І.В. Арбузов, О.О. Землянкін,
Ю.С. Спірін // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 3. –
С.39-42.
2. Видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия при болезни и синдроме Рейно. / О.И. Миминошвили, О.А. Никонова, И.Н. Шаповалов и др. //
Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2003. – Т.4, № 3. – С. 473-475.
3. Гусева Н.Д. Синдром Рейно / Н.Д. Гусева //
Врач. – 2002. – № 6. – С.18-20.
4. Ерошкин А.А., Михайличенко В.Ю. Торакоскопическая симпатэктомия при лечении ладонного
гипергидроза. // Питання експериментальної та
клінічної медицини. 2014. В.18, Т.1. С. 447-453
5. Каркищенко Н.Н. Облитерирующий эндартериит (патогенез, диагностика, клиника и лечение). /
Н.Н. Каркищенко, А.А. Дюжиков, А.И. Поляк. –
Ростов-на-Дону: изд-во Ростовского университета,
1985. – 274 с.
6. An angiographic study of ischemia as a
determinant of neovascularization in arteriovenosus
reversal. / R. Baffour, R. Danilewick, T. Burdon,
A.Sniderman // Surgical, Gynecology and Obstretics.
– 1988. – Vol. 166. – Ð. 28-32.
7. Clinical experience in 397 consecutive thoracoscopic sympathectomies. / K.F.Kwong, L.B. Cooper,
L.A. Bennett et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol.
80, ¹ 3. – Ð.1063-1066.
8. Low level laser therapy in primary Raynaud’s
phenomenon – results of a placebo controlled, double blind intervention study/ / M. Hirschl, R. Katzenschlager, C. Francesconi, M. Kundi // Journal Rheumatology. – 2004. – Vol. 31, ¹ 2. – P. 408.
9. The microcirculatory effects of periarterial
sympathectomy. / L. Koman, B. Smith, F. Pollick,
L. Smith // Journal Hand Surgery. – 1995. – Vol. 20A,
¹ 5. – P. 709-717.
ВЫВОДЫ
В результате проведённого исследования, нами
доказано, что наибольшей эффективностью по лечению гипергидроза является уровень ESB 2 по классификации Lin-Telaranta, но сопровождается приходящим синдромом Горнера в 10% и блашинг-синдромом также в 10% случав, тем не менее компенсатоорный гипергидроз не был ни в одном случае в
послеоперационном периоде и удовлетворенность
пациентами операции было в 95%.
Тем не менее при анализе различных уровней
пересечения симпатического ствола, наиболее оптимальный на наш взгляд является уровень ESB 34, который сопровождается 90% удовлетворенностью пациентов, 5 % компенсаторным гипергидрозом и отсутствие развития синдрома Горнера и бла-
45
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 611 - 018.1:612.2:611 – 018.7
© М.А. Завалий, 2014.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ГИСТОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
МЕРЦАТЕЛЬНОГО АППАРАТА РЕСПИРАТОРНОГО ЭПИТЕЛИЯ
М.А. Завалий
Кафедра отоларингологии (зав. кафедрой– проф. А.В. Завадский), Государственное учреждение «Крымский
государствен-ный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
COMPARATIVE HISTOLOGY AND PHYSIOLOGY OF THE RESPIRATORY EPITHELIAL CILIATED
APPARATUS
M.A. Zavaliy
SUMMARY
One of the main objectives of rhinopathology treatment is to repair and restore the function of the
morphological structures of the nasal cavity and paranasal sinuses ciliated epithelium, since the ultrastructural
abnormalities are a key step in the pathogenesis of rhinosinusitises. However, medications used for treatment
sometimes have an inhibitory effect on the ciliary motion and can exacerbate the damage of the ciliated epithelium.
It is possible to achieve the anticipated effect of the drugs, primarily, if there is a fundamental knowledge of
physiology and organization of the ciliated apparatus structures. Obviously, the development of new methods
and treatment regimens should be focusedon evidence-based experimental models in vivo. Decrease of the
error rate during the extrapolation of the experimental results in the clinic depends on the quality characteristics
of the model based on the data of a comparative histological and physiological investigation.
ПОРІВНЯЛЬНА ГІСТОЛОГІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ МИГОТЛИВОГО АПАРАТУ РЕСПІРАТОРНОГО
ЕПІТЕЛІЮ
М.А. Завалій
РЕЗЮМЕ
Однією з головних завдань лікування ринологічної патології є репарація і відновлення функції
морфологічних структур миготливого епітелію порожнини носа та навколоносових пазух, так як
ультраструктурні порушення є ключовим моментом в патогенезі риносинуситів. Однак, лікарські препарати,
які використовуються для лікування, часом самі справляють пригнічуючу дію на миготливий рух і можуть
посилювати пошкодження миготливого епітелію. Досягти прогнозованого дії лікарських засобів можливе,
в першу чергу, за наявності фундаментальних знань фізіології і організації структур миготливого апарату.
Зрозуміло, що розробка нових методів і схем лікування повинна ґрунтуватися на використанні доказових
експериментальних моделях invivo. Зниження погрішності при екстраполяції результатів експерименту
до клініки залежить від якісних характеристик моделі, заснованих на даних порівняльної гістології та
фізіології.
Ключевые слова: мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, сравнительная гистология,
физиология, экспериментальные модели.
Наиболее распространенными среди ЛОР патологии являются воспалительные заболевания носа
и околоносовых пазух, которые сопровождаются нарушениями в эпителиальном слое слизистой оболочки. Одной из главных задач лечения этой группы
заболеваний является восстановление функции и
репарация морфологических структур эпителия.
Однако, лекарственные препараты, которые используются для лечения, порой сами оказывают угнетающее действие на мерцательное движение, усугубляют повреждения мерцательного эпителия [3, 14,
16, 20]. В терапии ринологической патологии широко внедряются новые препараты, но применение
новых методов и методик лечения требуют доказательного обоснования безопасности и высокой эффективности предлагаемого метода. Решение такой
задачи возможно только после получения результа-
тов доклинических экспериментальных исследований. Эффективность результата зависит от качества
экспериментальной модели [11, 15, 30, 36, 38]. Всякий метод имеет определенную степень погрешности. Чтобы правильно интерпретировать результат
эксперимента требуется детальное изучение модели на современном уровне. Возможность моделирования ринитов и синуситов многообразна, т.к.
имеется общность происхождения мерцательного
эпителия и однообразие принципов мерцательного
движения у живых организмов разных типов и классов [28, 30, 33, 34, 37, 38]. Такой вывод основывается на данных сравнительной гистологии и физиологии [4, 6, 7, 8].
Известно, что классификация тканей по источникам их развития в онтогенезе имеет значение для
доказательства стойкой детерминированности тка46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ней в онтогенезе и невозможности их метаплазии –
превращения друг в друга во взрослом организме
[7]. Сопоставление результатов сравнительно-гистологических исследований тканей у разных групп
животных привело А.А. Заварзина к выводу о плодотворности предложенного метода сравнения по
принципу функциональной аналогии. При таком
сопоставлении удалось обнаружить принципиальное
структурное сходство даже у далеко отстоящих форм
живых организмов. Что свидетельствует о сходных,
параллельных эволюционных преобразованиях тканей у разных животных, т.е. при преобладающем
дивергентном развитии организмов изменения их
функционально-аналогичных тканей происходят в
основном в одном, общем для всех групп животных
направлении [8].
Эти положения составляют основу теории параллелизма тканевых структур А.А.Заварзина. Согласно этой теории причиной направленности преобразования тканей в ходе эволюции животных является, во-первых, общая для данного типа тканей
функциональная задача; во-вторых, направленность
эволюционных преобразований функционально-аналогичных тканей обусловливается общими закономерностями организации эукариотных клеток. На
основе этих общих свойств и происходит у всех
животных специализация клеток в направлении реализации той или иной конкретной функции. Направленное, закономерное преобразование тканей в
сторону более совершенного осуществления ими
специфических функций не означает, однако, что у
всех организмов оно совершается абсолютно идентичными, тождественными путями [2, 7, 12].
Мерцательный аппарат возникает у животных
на той стадии эволюционного развития, когда нервы еще не образовались, и после развития нервной
системы сохраняет способность к автономным ритмическим движениям. Это послужило основанием
для предположения об отсутствии нервных влияний
при закреплении мерцательных элементов в системе многоклеточных. По мнению некоторых авторов,
у многоклеточных работа ресничек также в большинстве случаев не зависит от нервной системы.
Инактивация этой системы действием наркоза или
изоляция ресничного эпителия не влияет на координацию биений. Однако отдельные формы мерцательного движения (например, у гребневиков, трохофорных личинок) находятся под нервным контролем [21, 23, 27, 29, 32]. Дальнейшие исследования позволили установить у позвоночных влияние
на мерцательное движение вегетативной нервной
системы, то есть, у позвоночных существует двустороннее нервное влияние [27, 32].
Мерцательный эпителий играет важную роль в
воздухоносных путях наземных позвоночных, обеспечивая наряду с барьерной функцией очистку воздуха от твердых частиц, поступающих в респираторные отделы дыхательной системы. В верхних
дыхательных путях он содержит следующие виды
клеток: мерцательные, бокаловидные, вставочные и
базальные [7, 17, 21]. Особенностью мерцательных
клеток является наличие на их поверхности от 50
до 200 ресничек (мерцательных органелл или аксонем) длиной 5-8 мкм и диаметром 0,15-0,3 мкм, обладающих двигательной способностью. Биение ресничек происходит в одной плоскости. Быстро фиксируя клетку, так что каждая ресничка остается в своей
фазе биения. За резким обеспечивающим перемещение вперед ударом, во время которого ресничка сохраняет жесткость, следует ее более медленное возвратное движение, сопровождающееся последовательным сгибанием от основания к вершине (рис.1).
Рис. 1. Механизм мерцательного движения. И -изхрональный ритм, М -метахрональный ритм,
РФ - рабочая фаза, ВФ - возвратная фаза, А-А-микротрубочка, В - В-микротрубочка, D-динеиновые
ручки, ЦВ - центральному влагалищу; 5- й и 6-й дуплеты (Крстич Р.В., 2001).
47
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Субмикроскопическое строение всех типов органелл мерцательного движения удивительно схоже у
животных разных типов: имеется две осевые (центральные) микротрубочки (фибриллы), цилиндрически окруженные девятью периферическими двойными фибриллами, берущими начало от базального
тельца, образованного триплетами фибрилл. Базальное тельце является морфогенетическим центром
при образовании ресничек, перемещаясь к периферии клетки, где каждый триплет его микротрубочек
даёт начало двум периферическим микротрубочкам
(Рис. 2) [5, 9, 19, 21].
Рис. 2. Тонкая структура реснички. Продольный и поперечные разрезы через ресничку:
1 – плазмолемма; 2 – периферические и 3 – центральные фибриллы (микротрубочки);
4 – динеиновые ручки периферийных фибрилл; 5 – стержень реснички; 6 – переходящая область;
7 – базальная пластинка; 8 – базальное тельце; 9 – корешковые волокна; 10 – вторичные
фибриллы (по Gibbons).
Рис. 3. Схематичное изображение ультраструктуры реснички. 1 -- цилиарная мембрана,
2 -- центральная муфта, состоящая из двух не парных микротрубочек, 3 --нексиновый мостик,
4 --б-субъединица периферического дублета, 5 --в-субъединица периферического дублета,
6 -- наружная ручка, 7 -- внутренняя ручка, 8 -- радиальная спица.
мономеров (диаметр одного мономера 4-5 нм) и связываются друг с другом особым белком динеином,
который образует «ручки» микротрубочек. Тубулин
сходен по своему составу с мышечным белком ак-
Микротрубочки это трубчатые структуры цитоплазмы, диаметром 10-25 нм. Структурная их основа
тубулин (глобулярный белок с молекулярной массой
40 000). Отдельные цепочки этого белка состоят из
48
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тином. Функция динеина в «ручках» аналогична
функции миозина в поперечных мостиках между
мышечными филаментами. Динеин способен в присутствии определенных концентраций катионов Ca+2
и Mg+2 действовать как фермент, расщепляющий
АТФ, и высвобождать при этом заключенную в молекуле АТФ энергию.
У периферических трубочек различают б-трубочки, имеющие два отростка – «ручки», последние
направлены к соседнему дуплету против часовой
стрелки, если рассматривать поперечный срез реснички со стороны основания. В крайнем базальном
и крайнем апикальном участках реснички этих отростков нет. Вторую трубочку периферического дуплета, не имеющую отростков называют в-трубочкой.
«Ручки» на б-трубочке имеют длину 24 нм и
обеспечивают ее контакт с соседней в-трубочкой во
время двигательного цикла.
Периферические дублеты соединяются с центральной муфтой посредством радиальных спиц, заканчивающихся втулкой. Вся ресничка окружена
элементарной мембраной, являющейся продолжением клеточной плазмолеммы (Рис. 3) [10, 18, 21,
22, 25].
Рис. 4. Строение дублета микротрубочек: 1- динеиновые мостики; 2 – «монометры» тубулина.
В настоящее время имеется несколько гипотез,
объясняющих принцип работы тубулин-динеиновой
механохимической системы. Одна из них предполагает, что эта система функционирует по принципу скольжения. Химическая энергия АТФ превращается в механохимическую энергию скольжения
одних дублетов микротрубочек по отношению к
другим за счеттубулин-динеинового взаимодействия
в местах временных контактов динеиновых «ручек»
с димерамитубулина в стенках микротрубочек. Таким образом, в данной механохимической системе,
несмотря на ее существенные особенности по сравнению с актин-миозиновой системой, используется
тот же принцип скольжения, базирующийся на специфическом взаимодействии основных сократимых
белков. Совокупность общих признаков структурно-биохимической организации актин-миозиновой
и тубулин-динеиновой систем позволяет предполагать, что они развились из одной механохимической системы первичных эукариотных клеток и
сложились в результате прогрессивного усложнения
их организации [24, 26].
Актин-миозиновая и тубулин-динеиновая системы, как правило, в большинстве эукариотных клеток объединяются при функционировании в одну
систему. Так, например, в динамичном субмембранном аппарате культивируемых invitro клеток присутствуют обе механохимические системы: и актинмиозиновая, и тубулин-динеиновая. Возможно, что
это связано с особой ролью микротрубочек как организующих и направляющих скелетных образований
клетки. С другой стороны, наличие двух аналогичных систем могут повышать пластичность сократимых внутриклеточных структур, тем более что регуляция работы актин-миозиновой системы принципиально отличается от регуляции работы динеинтубулиновой системы. В частности, необходимые
для запуска актин-миозиновой системы ионы кальция тормозят, а в высоких концентрациях и нарушают структурную организацию тубулин-динеиновой
системы [8, 9, 17].
При наличии АТФ реснички бьют и в изолированном от клетки состоянии. В выделенных жгутиках удалось обнаружить фермент аргининкиназу,
который принимает участие в восстановлении АТФ
в мышечных волокнах и в самой клетке встречается
только в следовых количествах. Если на поверхности клетки расположены многочисленные реснички
(как у инфузорий или в ресничном эпителии), то все
они бьют координированно: стоящие по направлению движения рядом друг с другом - синхронно(в
фазе), а расположенные друг за другом -метахронно(с определенным сдвигом по фазе). Моментальная съемкаположения следующих друг за другом
ресничек показывает последовательные фазы биения одной из них. На снимках, сделанных при помощи сканирующего электронного микроскопа,
метахронию можно наблюдать непосредственно.
49
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Надрезы эктоплазмы нарушают упорядоченную работу ресничек, хотя каждая из них продолжает совершать не координированные биения [7, 9, 23, 32, 35].
Таким образом, каждая ресничка со своим базальным тельцем является автономным двигательным аппаратом, который в норме находится в жестких фазовых отношениях с соседними. Уже давно
возможным структурным коррелятом такого рода
координации считают кинетодесмальные фибриллы,связывающие базальные тельца ресничек (благодаря своей способности восстанавливать серебро
они могут быть выявлены на препаратах как система аргентофильных линий). Однако их функциональная роль весьма спорна. Вероятно, возбуждение в
смысле рефлекторной цепипередается через клеточную мембрану поэтапно от одного базального тельца к другому. Базальные тельца являются обязательной составной частью ресничек и жгутиков, они
расположены в основании ресничек. По своему
строению базальные тельца весьма сходны с центриолями и представляют собой цилиндры, образованные девятью триплетами трубочек, аналогичных
по своему строению периферическим трубочкам
ресничек. При этом периферически расположенная
пара трубочек в каждом триплете контактирует с
периферическими трубочками ресничек. Третья трубочка базального тельца в каждом триплете слепо
заканчивается в пластинке электронноплотного вещества толщиною 300 Е, расположенной в области
контакта микротрубочек реснички и базального
тельца. С внешней стороны этой пластинки в ней
также слепо заканчиваются две центральные трубочки реснички. Базальные тельца играют основную
роль в процессах формирования и регенерации ресничек. Однако конкретные молекулярные механизмы этих процессов в настоящее время не выяснены. Возможно также их участие в координации работы ресничного аппарата. Такую же функцию, вероятно, имеет фибриллярный аппарат в виде волокон, иногда имеющих поперечную исчерченность.
Это - корневые нити, которые могут располагаться
либо в поверхностных участках цитоплазмы, либо
проникать внутрь цитоплазмы до наружной мембраны ядерной оболочки [8, 27, 32,35].
Одним из способов развития реснички является образование тела цилии прямо в цитоплазме клетки. В этом случае одна из центриолей - будущее базальное тельце цилии, прикладывается одним концом к более крупной везикуле, ограниченной гладкой мембраной, чаще всего относящейся к комплексу
Гольджи. Базальное тельце индуцирует в цитоплазме развитие тела цилии с периферическими микротрубочками, которые формируются из гладкофиламентозной субстанции. Часть этой субстанции опять
перемещается на вершину тела цилии и представляет материал как для удлинения микротрубочек, так
в случае истинных ресничек и для центрального
дуплета. Тело цилии выпячивает над собой гладкостенную везикулу в виде двустенного бокала, составляющего начало мембранного влагалища тела цилии. Удлинение влагалища цилии происходит путем
слияния других гладкостенных везикул, соединяющихся с влагалищем растущей цилии. Описанным
способом образуются цилии у некоторых простейших, у эпителия органов чувств, у части ресничек
эпителия эндометрия. Также образуются солитарныецилии различных клеток у млекопитающих [9, 25].
Вопрос о значении солитарныхцилий в настоящее время является предметом дискуссии и зачастую противоположных объяснений. Иногда образование солитарныхцилий принимается за признак
дифференциации клетки, но встречаются и другие
мнения, что солитарныецилии выполняют регенерационную и также секреторную функцию [15, 20,
29]. Возможно, образование солитарныхцилий является проявлением дифференциальной фазы клетки. Образованием солитарныхцилий, например, характеризуется псевдодецидуальное и децидуальное
превращение соединительнотканных клеток эндометрия, дифференциация эпителиальных клеток
пищевода, дифференциация мезенхимальных и мышечных и соединительнотканных клеток.
Неясным остается вопрос цилиогенезапарабазальных, парацентриолярных телец и образование
цилиарных ножек. Материалом для создания этих
образований видимо является гранулофиламентозная субстанция из прекурзоровыхцентриолярных
телец. Эти тельца возникали бы путем перераспределения и агрегации грануло-филаментозной субстанции, которая не была вся использована при образовании микротрубочек тела реснички. Формирование цилиарных ножек также исходит из субстанции прекурзоровых телец или, по данным других
авторов, из специальной другой прекурзоровой субстанции, обозначенной как «прекурзоровые тельца
ножек» [21].
Таким, образом, образование ресничек мерцательных клеток происходит с образованием микротрубочек (простых, дуплетов и триплетов), центриолей. Тело цилии образуется при участии центриолей двумя способами: путем вырастания отростка
из тела клетки и путем образования тела цилииинтрацеллюлярно. Отчетливо проявляется тесная связь
постоянной субмембранной механохимической субсистемы поверхностного аппарата с мембранными
структурами. Помимо регуляторной роли в функционировании механохимической системы базальный
аппарат играет основную роль и в процессе формирования ресничек [7].
Морфогенетическая функция базального аппарата как центра самосборки сократимых и опорных
структур хорошо показaнa на простейших в опытах
с регенерацией ресничек после их удаления разными путями. Так, например, при действии на клетки
50
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
хламидомонад или тетрахимен повышенного давления происходит либо сбрасывание реснички, либо
«втягивание» ее под мембрану; в цитоплазме микротрубочковые структуры реснички разбираются до
димеровтубулина. При возвращении клетки в нормальные условия наблюдается восстановление
структуры реснички. Вначале в непосредственной
близости от мембраны определенным образом располагается базальное тельце, затем на его апикальном конце растет ресничка. Процесс этот идет достаточно быстро и независимо от синтеза белка, т.е.
материалом для образования данной структуры является фонд тубулина и сопутствующих белков, а
способом -самосборка, индуцированная базальным
тельцем.
Анализ химического состава ресничек, проведенный на ресничках инфузорий, показал, что основную массу их составляют белки (70 - 80%). Здесь
имеется также некоторое количество липидов (13 23%) и углеводов (1 - 6%). Среди белков удается
выделить две основные фракции: растворимую и
нерастворимую в этилендиаминтетрауксусной кислоте (ЭДТА). Белковый компонент двух центральных трубочек входит в состав растворимой фракции, поскольку при действии ЭДТА они исчезают.
Второй структурой, построенной преимущественно из белков растворимой фракции, являются пальцевидные выросты уплотненной цитоплазмы у периферических трубочек. Анализ АТФ-азной активности белковой фракции показал, что почти весь
белок, обладающий способностью расщеплять АТФ,
находится во фракции, растворимой в ЭДТА. Более
того, из нее удалось выделить субфракцию, которая
обладала способностью восстанавливать в присутствии ионов магния уплотненные участки цитоплазмы у периферических трубочек при добавлении ее
к обработанным ЭДТА ресничкам. Материал пальцевидных выростов, очевидно, входит в состав этой
субфракции. На основании имеющихся данных был
сделан вывод о том, что мы имеем дело со специфическим, обладающим АТФ-азной активностью белком, способным взаимодействовать с белками микротрубочек ресничек. Этот белок составляет около
8% общего количества белка ресничек, и ему придают большое значение в работе ресничек и жгутиков [26, 35].
Показано также, что обработанные глицерином
реснички и жгутики, в которых сохраняется только
система центральных и периферических трубочек,
способны ритмично сокращаться при добавлении
АТФ. Эти данные свидетельствуют в пользу предположения о том, что основные молекулярные механизмы механохимических реакций связаны с трубчатыми структурами. Процесс сокращения осуществляется по принципу скольжения одних трубочек
по отношению к другим за счет временного взаимодействия образованных особым белком динеином
пальцевидных выростов цитоплазмы с белками соседних периферических трубочек [1, 21, 26].
Рассмотренный выше общий план ультраструктурного строения ресничек и жгутиков универсален
для различных типов животных. Однако могут наблюдаться более или менее существенные модификации их строения. Сильно варьируют размеры ресничек. Иногда, хотя и довольно редко, имеет место
отступление от обычной закономерности в организации ресничек и жгутиков - девять пар периферических и две центральные трубочки: периферических трубочек может быть и меньше (до семи пар) и
больше (до одиннадцати пар). В последнем случае
добавочные пары периферических трубочек могут
располагаться вне периферического кольца, обычно снаружи от него. Значительно чаще наблюдается
редукция двух центральных трубчатых структур.
Такого рода явления отмечены при многочисленных
эволюционных модификациях ресничных клеток,
которые могут специализироваться и как рецепторные элементы, и как железистые клетки со своеобразным аппаратом выведения секрета, формирующимся на основе ресничек.
Несомненно, реснички в клетках животных
представляют собой один из наиболее древних специальных органоидов. У многоклеточных животных
потенции к формированию ресничек сохраняются в
клетках различных тканей. Благодаря этому при соответствующих функциональных потребностях в
процессе эволюции наблюдаются многократные
повторные возникновения ресничного аппарата у
клеток с различной специализацией. Реснички образуются в клетках производных кожного эпителия
высших позвоночных, кишечных и мезодермальных
эпителиев и эпителиев, вторично возникающих из
нервного зачатка. В последнее время ресничные дифференцировки обнаружены также у некоторых клеточных элементов тканей внутренней среды у млекопитающих и головоногих моллюсков [8, 12, 24].
В ресничном эпителии млекопитающих четко
выражено функциональное единство пласта. Деятельность его ресничного аппарата строго упорядочена, и все ресничные клетки связаны в единую
функциональную систему. Синхронная работа ресничного аппарата обеспечивает непрерывное перемещение выделяемой бокаловидными клетками слизи с приставшими к ней инородными частицами.
Движение этих частиц происходит в направлении,
обратном по отношению к направлению движения
поступающего из внешней среды воздуха [31, 36].
Ресничный эпителий позвоночных представляет вторичную в эволюции этих животных тканевую
дифференцировку, что отличает его от эпителия низших многоклеточных, несмотря на их схожесть в
принципах организации и специфической дифференцировки клеток [8]. Известны различные варианты строения ресничного аппарата мерцательных
51
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
клеток, выполняющих различные частные функции
у отдельных представителей многоклеточных животных. Однако, общий принцип ультраструктурной
организации ресничек оказывается достаточно универсальным [35]. Следует отметить, что при различного рода экстремальных воздействиях (пары формалина, механические повреждения, специфические
гормональные воздействия) ресничный эпителий
обнаруживает отчетливо выраженную способность
к превращению в типичные многослойные пласты.
В заключение считаем необходимым отметить,
что изложенное обобщение имеющихся в литературе сведений, об ультраструктуре мерцательного эпителия и проведенный анализ некоторых данных сравнительной гистологии и физиологии мерцательного эпителия живых организмов, могут быть полезны при выборе или создании экспериментальных
моделей у лабораторных животных, а также позволят адекватно оценивать результаты экспериментальных исследований. Снижение погрешности при
экстраполяции результатов эксперимента в клинику
во многом зависит от качественных характеристик
модели [11]. Очевидно, что разработка новых методов и схем лечения должна основываться на использовании доказательных экспериментальных моделей
invivo, а достичь прогнозированного действия лекарственных средств возможно, в первую очередь,
при наличии фундаментальных знаний физиологии
и организации структур мерцательного аппарата.
университет, 1982. - 240с.
6. Загорулько А.К. Атлас ультраструктурной
морфологии бронхов в норме и патологии / А.К. Загорулько. - Симферополь:ИАО КГМУ, 2003. - 104с.
7. Карпилов Г.Х. Нос и придаточные полости
у лабораторных амфибий, птиц, грызунов / Г.Х.
КарпиловѕВитебск: Витебский гос. мед. институт,
1940. - 136 с.
8. Кацнельсон З.С. О теории параллельных рядов эволюции / З.С. Кацнельсон //Архив анатомии,
гистологии и эмбриологии. ѕ 1957. ѕ№2. - С.100-110.
9. Морфология эпителия переднего отдела пищеварительной и дыхательной систем / под ред.
Хлыстовой З.С.- М.: Медицина, 1971. - 116 с.
10.Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов.Воронеж: Изд-во Воронежского Университета, 1991.
- 182с.
11.Пискунов С.З., Яглов В.В. О секреции вставочных клеток мерцательного эпителия слизистой
оболочки верхнечелюстной пазухи / С.З. Пискунов,
В.В. Яглов //Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1975. - №11. - С. 80ѕ84.
12.Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух /
М.С. Плужников, Г.В. Лавренова. - К.: Здоров’я, 1990. - 144с.
13.Проссер Л. Сравнительная физиология животных / Л. Проссер / пер. с англ. яз. В 3-х т. - М.:
Мир, Т.3. 1978. - 653с.
14.Рихельманн Г. Мукоцилиарный транспорт:
экспериментальная и клиническая оценка / Г. Рихельманн, А.С. Лопатин // Российская ринология. ѕ
1994. - №4. - С. 33-47.
15.Рязанцев С.В. Морская вода в ринологии /
С.В. Рязанцев //Новости оториноларингологии и
логопатологии. ѕ 2002. -№3. -С. 115 - 118.
16.Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей / Б.М.Сагалович ѕ
М.: Медицина, 1967. - 328с.
17.Хадорн Э. Общая зоология / пер. с нем. /
Э.Хадорн, Р. Венер. - М.: Мир, 1989. - 528с.
18.Хэм А. Гистология /пер. с англ./ А.Хэм,
Д.Кормакѕ М.: Мир, 1983. -Т.4 - 245 с.
19.Шмагина А.П. Мерцательное движение /
А.П. Шмагина. - М.: Медгиз, 1948. - 240 с.
20.Шубникова Е.А. Эпителиальные ткани: учебное
пособие / Е.А. Шубникова -М.: МГУ, 1996. - 256 с.
21.Afzelius B.A. Ultrastructure of cilium / B.A. Afzelius
//J. Biophys. Biochem. Cytol. - 1959.- №5. -P. 269 - 278.
22.Brokaw C.J. ATP in ciliary movement / Brokaw
C.J // Symp. Soc. Exp. Biol. - 1965. - №22. -P.101 - 116.
23.Chilvers M.A. Ciliary beat pattern is associated
with specific ultrastructural defects in primary ciliary
dyskinesia / M.A. Chilvers, А. Rutman, O’ Callaghan /
/ J. Allergy ClinImmunol. ѕ 2003. ѕ№112(3). - Р.518 - 524.
24.King M. Experimental models for studying
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровская О.В. Цитология, гистология
и эмбриология / О.В. Александровская, Т.Н. Радостина, Н.А. Козлов. ѕ М: Агропромиздат, 1987. - 448с.
2. Браун А.А. О теории параллелизма гистологических структур А.А. Заварзина / А.А Браун //Известия Академии наук СССР/ серия биологическая.
- 1958. - № 6, С.690 697.
3. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса по данным световой и электронной
микроскопии / Быкова В.П., Сатдыкова Г.П., Лопатин А.С. и др. // Рос. Ринология. - 1995. - №3. - С.48-59.
4. Вельш У. Введение в цитологию и гистологию
животных / У. Вельш, Ф. Шторх. -М.:Мир, 1976. - 259с.
5. Догель В.А. Общая протогистология / В.А. Догель. ѕ М.: Советская наука, 1951. - 603с.
6. Елизарова М.М. Рефлекторное влияние на деятельность мерцательного эпителия пищевода лягушки / Елизарова М.М. // Физиологический журнал СССР.- 1941. ѕ №1, Т.ХХХ, вып.1-2. -С.121 - 126.
7. Заварзин А.А. Основы сравнительной гистологии / А.А. Заварзин. - Ленинград: Ленинградский
университет, 1985. - 400с.
8. Заварзин А.А. Основы частной цитологии и
сравнительной гистологии многоклеточных животных / А.А. Заварзин. - Л.: Наука, 1976. - 411с.
9. Заварзин А.А. Основы общей цитологии /
А.А. Заварзин, А.Д. Харазова. ѕ Л.: Ленинградский
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
mucociliary clearance / M. King // Eur. RespirJ. ѕ 1998.
- № 11. -P.222 - 228.
25 . Lu n d
V. J .
Nasal
physiology:
Neurochemical receptors, nasal cycle, and ciliary
action / V.J. Lund // Allergy Asthma Proc. -1996.
- № 17(4). - Р.179-184.
26.Methods for studying mucociliary transport /
Trindade S. H. Kiemle, JъniorJoгo Ferreira de Mello,
MionOlavo de Godoy // Rev. Bras. Otorrinolaringol. - 2007.
- Vol.73, №.5. - Р. 1347 - 1355.
27.Mucosal fine structure in experimental sinusitis /
K. Magnus W., B. Carlsцц, P. Stierna, S.Hellstrцm // Ann
Otol. RhinolLaryngol. - 1992. - №102. -Р. 639-645.
28.Naitoh Y. Mechanism of ciliary reversal, “a
calcium hypothesis” / Naitoh Y. // J. Gen. Physiol. ѕ 1968.
- №51. - P. 85 -103.
29.Puchelle E. Fine structure of the frog palate
mucociliary epithelium / E. Puchelle, A. Petit, J.J.Adnet
// J SubmicroscCytol. ѕ 1984. ѕ №16 (2). -Р. 273 - 282.
30.Puchelle E. Mucociliary frequency of frog palate
epithelium / E. Puchelle, J.M. Zahm, P. Sadoul // Am J
Physiol. - 1982. - № 242. -Р.31-35.
31.Satir P. How Cilia Move / P. Satir. San Francisco:
W.H. Freeman, 1974. - 63 p.
32.Smith D.J. Modelling mucociliary clearance /
D.J. Smith, E.A. Gaffney, J.R. Blake // Respiratory
Physiology & Neurobiology. - 2008. - № 2. - Р.1 - 11.
33.Steven C. Acute Sinusitis in the Rabbit Model:
Histologic Analysis / C. Steven, M. Marks // The
Laryngoscope. -1998. -Vol. 108(3)-Р. 320-325.
34. Winters S.L. Interaction between ion
transporters and the mucociliary transport system in dog
and baboon / S.L. Winters, D.B. Yeates //J Appl
Physiol. - 1997. - № 83. - P. 1348 - 1359.
53
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.127-005.4:616.15-018.5-091.818
©
И.В. Заднипряный, О.C. Третьякова, Т.П. Сатаева, 2014.
ОСОБЕННОСТИ АПОПТОЗА КАРДИОМИОЦИТОВ ПЛОДА
В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ
И.В. Заднипряный*, О.C. Третьякова**, Т.П. Сатаева***
* Кафедра анатомии человека (зав. кафедрой – проф. Пикалюк В.И.);
** Кафедра социальной медицины и экономики здравоохранения (зав.кафедрой– проф. Третьякова О.С.);
*** Кафедра биологии (зав. каф. – д.м.н. Кутя С.А.), Государственное у чреждение «Крымский государственный
медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
FETAL CARDIOMYOCYTE APOPTOSIS IN TERMS OF ACUTE ANTENATAL HYPOXIA
I.V. Zadnipryany, O.S. Tretyakova, T.P. Sataieva
SUMMARY
The phenomenon of apoptosis is caused by different factors that lead to cell death, including hypoxia. To
investigate the immunohistochemical markers of apoptosis in acute hypoxia at the antenatal period, we studied
paraffin blocks of the left ventricular myocardium of six fetuses with a gestation term of27 to 30 weeks who died
out of premature detachment of the placenta. As the primary monoclonal antibodies, bcl-2 (clone IgG1 Monoclonal
[Bcl-2/100], LSBio), CD95 (Fas) Ab-3 (clone GM30, Thermo Scientific), caspase-3 Human Caspase-3 (clone
3CSP03, Thermo Scientific) were used. It was found that the transmission signal is sent to the apoptotic
cardiomyocytes via the CD95 (APO-1/Fas)-receptor and the effector enzymes of the caspase cascade after
depletion of the protective system of the mitochondrial protein bcl-2.
ОСОБЛИВОСТІ АПОПТОЗУ КАРДІОМІОЦИТІВ ПЛОДА В УМОВАХ ГОСТРОЇ АНТЕНАТАЛЬНОЇ
ГІПОКСІЇ
І.В. Задніпряний, О.С. Трет’якова, Т.П. Сатаєва
РЕЗЮМЕ
Феномен апоптозу є результатом дії різних факторів, що призводять до загибелі клітини, в тому
числі і гіпоксії. Для дослідження імуногістохімічних маркерів апоптозу при гострій гіпоксії в антенатальному
періоді був вивчені парафінові блоки лівого шлуночка міокарда 6 плодів терміном гестації 27-30 тижнів,
загиблих в результаті передчасного відшарування плаценти. Як первинних використовувалися
моноклональні антитіла до bcl-2 (клон IgG1 Monoclonal [Bcl-2/100], LSBio), CD95 (Fas) Ab-3 (клон GM30,
Thermo Scientific), каспаза-3 Human Caspase-3 (клон 3CSP03 , Thermo Scientific). Було виявлено, що
передача апоптогенного сигналу до кардіоміоцитів здійснюється через CD95 (APO-1/Fas)-рецептор і
ефекторні ферменти каспазного каскаду при виснаженні захисної системи мітохондріальних білків bcl-2.
Ключевые слова: апоптоз, новорожденные, миокард, гипоксия.
водит к активации каспазы-8 и способствует инициации начальной стадии Fas-индуцированного апоптоза, называющейся индукторной. Фаза развития
апоптоза (эффекторная) обусловлена активацией
каспазы-1. Каспаза-1 повышает проницаемость митохондриальной мембраны, что сопровождается
выделением в цитоплазму целого ряда апоптогенных факторов, в том числе цитохрома С. Эти факторы в комплексе или самостоятельно приводят к активации каспазы-3, что влечет за собой активацию
дальнейшей цепочки каспаз и эндонуклеаз и приводит к деградации ДНК [5, 6, 10] .
Митохондриальные механизмы апоптоза также
привлекают пристальное внимание исследователей.
Внутри митохондрий содержится ряд белков (цитохром С, эндонуклеаза G и др.), попадание которых в
цитоплазму приводит к запуску апоптоза [3, 9]. Для
предупреждения необоснованной индукции «мито-
Несмотря на быстрый рост числа публикаций о
роли апоптоза при заболеваниях сердца остаются не
вполне ясными вопросы участия программируемой
клеточной гибели и механизмов ее регуляции в процессе развития миокарда [1, 3, 7, 9]. Феномен апоптоза является результатом действия различных факторов, приводящих к гибели клетки, в том числе и
гипоксии [2, 10]. Основные механизмы индукции
апоптоза можно условно разделить на 3 группы в
зависимости от «точки приложения» фактора, индуцирующего развитие апоптоза: мембранные, митохондриальные и ядерные [6, 8].
Мембранные или рецепторопосредованные факторы включают реализацию апоптогенного сигнала
через специальные рецепторы, например, Fas-рецептор ( Fas-R)), С-концевой внутриклеточный домен
которых способен инициировать этапы развития
апоптоза [6]. Связывание Fas с лигандом Fas-L при54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
хондриального» апоптоза существует система белков, обеспечивающих контроль за выходом из митохондрий проапоптических факторов. Эта система
представлена белками семейства bcl-2 [4, 12]. Bcl-2
белки осуществляют также регуляцию образования
митохондриальных пор временной проницаемости,
предотвращая выход цитохрома С и других указанных факторов через каналы из интермитохондриального пространства. Деградация bcl-2 приводит к
попаданию в цитоплазму цитохрома С, который способствует олигомеризации цитозольного белка –
апоптоз-активирующего фактора (Аpaf) [10, 11, 13].
Таким образом, выявление и анализ апоптоза в
ткани миокарда в условиях острой интранатальной
гипоксии являются достаточно актуальными.
Целью исследования явилось выявление апоптоза кардиомиоцитов в условиях острой антенатальной гипоксии у человека.
зуализации последнего поколения Envision (Dako).
Вторичные антитела, которые содержали большое
количество молекул пероксидазы хрена наносили на
срезы и инкубировали во влажных камерах в течение 30 минут с промыванием в Трис-буферном растворе через каждый этап в течение 10 минут. Идентификация реакции проводилась благодаря нанесению хромогена (DAB (Dako)) под контролем микроскопа в течение от 20 секунд до 3 минут с проявлением в виде темно-коричневой расцветки специфических структур в зависимости от маркера. Для
дифференцирования структур тканей срезы дополнительно окрашивали гематоксилином Майера в
течение 1-3 минут [5].
Исследования микропрепаратов проводили на
специализированном компьютерном комплексе
MICRO-C4-2200 (микроскоп Olympus CX-31 с
объективами:Plan 4х /-, Plan 10х х/0,25, Plan 40х х/
0,65, /0,17, цифровой фотоаппарат Olympus С 5050Z,
персональный компьютер и принтер) для получения,
обработки, архивирования и печати цифровых микрофотографических изображений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для исследования иммуногистохимических маркеров апоптоза при острой гипоксии в антенатальном периоде был изучены парафиновые блоки левого желудочка миокарда 6 плодов сроком гестации
27-30 недель, погибших в результате преждевременной отслойки плаценты.
Образцы миокарда фиксировали в нейтральном
забуференном формалине со стандартной проводкой и заливкой в парафин.
На ротационном микротоме Microm-325
(Microm Corp., Германия) получали серийные срезы из различных отделов левого желудочка толщиной 5 мкм. Срезы наносили на специальные адгезивные предметные стекла SuperfrostPlus, потом
депарафинизировали в соответствии с принятыми
стандартами [5]. Для проведения тепловой индукции эпитопного (антигенного) оборота (Huer - heat
induction of epitope retrieval), в результате которого
возобновлялись антигенные свойства ткани, использовали нагревание в 1M готовом цитратном буфере
(Thermo Scientific, США). c рH=6,0 в автоклаве (8
минут при температуре +121°С) с симметричным
расположением стекол в кювете.
Затем проводили инкубацию срезов с первичными антителами во влажных камерах при температуре 23 – 25°С в течение 60 минут с использованием в качестве растворителя специального раствора antibody diluent (Dako). В качестве первичных
использовались моноклональные антитела к bcl-2
(клон IgG1 Monoclonal [Bcl-2/100], LSBio), CD95
(Fas) Ab-3 (клон GM30, Thermo Scientific), каспазе3 Human Caspase-3 (клон 3CSP03, Thermo Scientific)
в разведении 1:100, 1:30, 1:200 соответственно. Для
каждого маркера выполнялись контрольные исследования с целью исключения ложнопозитивных или
ложнонегативных результатов.
Следующий этап имуногистохимического исследования проводили с использованием системы ви-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Молекулярные процессы апоптоза запускаются
в цитозоле, на мембранах, но реализуются только в
ядре за счет репрессии генов и необратимого процесса межнуклеосомной фрагментации ДНК. В зависимости от стимулов, инициирующих апоптоз,
можно выделить два главных внутриклеточных
апоптозных сигнальных каскада: путь через рецепторы и митохондриальный путь [9]. Наличие связи
между апоптозом и физиологией митохондрий следует из присутствия белков семейства Bcl-2 в митохондриальных мембранах [5, 8].
Интенсивность иммуноокрашивания миокарда
плодов при антенатальной гипоксии была разной.
Наиболее выраженная экспрессия белка bcl-2 отмечалась в кардиомиоцитах и эндотелиоцитах в зонах
интестициального отека и кровоизлияний, что отражало напряженность противоапоптотических факторов защиты в местах наибольшей гипоксии клеток (рис.1). Слабая экспрессия bcl-2 в ряде таких
зон расценивалась как реакция истощения защитных механизмов.
В зонах левого желудочка, где кардиомиоциты
сохраняли относительно нормальное строение, экспрессия bcl-2 была мозаичной и слабо выраженной.
В роли внешних проапоптотических факторов
в миокарде левого желудочка участвуют внеклеточные лиганды, которые связываются с мембранными “рецепторами смерти” CD95(APO-1/Fas) и
запускают программированную гибель клеток [9,
12]. Рецепторы CD95(APO-1/Fas) экспрессировались на мембранах кардиомиоцитов практически
во всех зонах миокарда левого желудочка, где наблюдались участки выраженной деструкции кардиомиоцитов и интерстициального отека (рис. 2).
55
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Рис.1. Миокард плода. Срок гестации 24 недели. Иммунопозитивно окрашенные эндотелиоциты и
кардиомиоциты на bcl-2. Иммунопозитивное окрашивание Invision. Приближение: Zoom 213.
Объектив: Plan С 100 х/1.25Oil
Рис.2. Миокард плода. Срок гестации 24 недели. Иммунопозитивно окрашенные кардиомиоциты
на CD95 (APO-1/Fas). Иммунопозитивное окрашивание Invision. Приближение: Zoom 213. Объектив:
Plan С 100х/1.25Oil /
бинации с фактором Apaf-1 и прокаспазой-9 образует каспазу-9, активирующую каспазу-3 [9]. Было
выявлено, что каспаза-3 экспрессировалась мозаично в некоторых эндотелиоцитах, а также в группах
соседних клеток (по 3-4 кардиомиоцита), в которых
дополнительно определялась деградация ядра за
Одним из главных эффекторов апоптоза является каспаза-3, которая может активироваться при нарушение целостности митохондриальной мембраны
после истощения защитной системы bcl-2, что наблюдалось в данном исследовании. При этом из
митохондрий выходит цитохром С, который в ком56
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
счет активации каспазой-3 эндонуклеазы (рис. 3).
При этом активация каспазы-3 была характерна для
участков миокарда с выраженным интерстициальным
отеком без локальных кровоизлияний и инфильтратов.
Рис.3. Миокард плода. Срок гестации 24 недели. Иммунопозитивно окрашенные кардиомиоциты
на каспазу-3.Иммунопозитивное окрашивание Invision. Приближение: Zoom 213. Объектив: Plan С
100х/1.25Oil
Таким образом, острая гипоксия является мощным апоптогенным фактором для кардиомиоцитов
плода, поскольку это мощный триггер изменения
экспрессии многих генов. К этим тригеррам относятся активные метаболиты кислорода, концентрация внутриклеточного Са2+, нарушение формирования Са2+-каналов и Са2+ гомеостаза и т. д . [3].
В основе морфологических изменений при программируемой клеточной гибели лежат определенные молекулярно-биологические механизмы. Было
выявлено, что кардиомиоциты плода экспрессируют различные комбинации Bcl-2 и каспазы-3, но в
некоторых зонах миокарда имелись кардиомиоциты без указанных выше апоптотических маркеров.
Существует два основных пути реализации апоптоза: рецептор-опосредованный (рецепторный) и внутриклеточный (митохондриальный), которые имеют
точку пересечения. Авторы данной статьи считают,
что в миокарде значительный вклад даёт именно
внутриклеточный механизм запуска гибели клеток.
Ведущую роль при этом играют митохондриальные факторы, в частности, цитохром-С. Регуляция
апоптоза во II стадии (эффекторной) осуществляется преимущественно белками семейства Всl-2. Соотношение белков Всl-2 агонистов и антагонистов
апоптоза определяет способность клетки отвечать
на апоптотические сигналы [7].
В ходе реализации митохондриального пути запуска апоптоза происходит изменение баланса про-
и антиапоптозных белков Bcl-2 белков в сторону
проапоптозных, что приводит к высвобождению
факторов апоптоза из митохондрий и последующей
активации каспазвы-3, что было исследовано авторами [10].
Существуют, однако, и каспазо-независимые
пути реализации программы гибели клеток при нарушении целостности наружной митохондриальной
мембраны. Таким образом, механизмы апоптоза
кардиомиоцитов требуют дальнейшего изучения.
ВЫВОДЫ
1. Острая антенатальная гипоксия является индуктором апоптоза кардиомиоцитов.
2. Передача апоптогенного сигнала к кардиомиоцитам осуществляется через CD95 (APO-1/Fas)рецептор и эффекторные ферменты каспазного каскада при истощении защитной системы митохондриальных белков bcl-2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жижина Г.П. Роль апоптоза в нормальном
онтогенезе, патогенезе и старении // Клинич. геронтология. 2002. - № 4. - С. 3—10.
2. Заднипряный И.В., Сатаева Т.П. Морфофункциональные изменения при перинатальной гипоксии и возможные пути их коррекции / И.В. Заднипряный, Т.П. Сатаева // Таврический медикобиологический вестник. – 2013. – Т.16, №1, Ч.2
(61). – С. 252-257.
57
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
3.Залесский В.Н. Апоптический и аутофагический пути гибели клетки при гипертрофии и ремоделировании миокарда / В.Н. Залесский, JI.A. Стаднюк, Н.В. Великая // Журнал АМН Украины. - 2003.
- Т.9, № 4. - С.699-712.
4 Семенов В.Н. Апоптоз и его роль в патогенезе
критических состояний / В.Н. Семенов, И.Н. Пасечник // Вест.интенсивной терапии.-2004. -№1. -С.3-7.
5. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова
Н.А.: Практическая иммуногистоцитохимия Методиче-. ., 2002. .ские рекомендации СПб. - С 202.
6. GargS., NarulaJ., ChandrashekharY. Apoptosis and
heartfailure: clinical relevance and therapeutic target // J.
ofMolecular and Cellular Cardiology. —2005. —V. 38.
—P. 73-79.
7.Jддttelд M. Programmed cell death: many ways
for cells to die decently // Ann. Med. — 2002. — Vol.
34, No6. — P. 480-488.
8. Narula J, Kolodgie FD, Virmani R. Apoptosis
and car-diomyopathy // Curr Opin Cardiol. – 2000. №15. – Р.183–188.
9. Reeve JL, Duffy AM, O’Brien T, Samali A. Don’t
lose heart - therapeutic value of apoptosis prevention in
the treatment of cardiovascular disease // J Cell Mol
Med. – 2005. - №9. – Р.609–622.
10. Regula K.M., Kirshenbaum L.A. Apoptosis of
ventricular myocytes: a means to an end // J. of
Molecular and Cellular Cardiology. -2005.- V. 38.
- P.3—13.
11. Rodriguez M, Lucchesi BR, Schaper J.
Apoptosis in myocardial infarction // Ann Med. – 2002.
- №34. –Р.470–479.
12. Saraste A, Pulkki K. Morphologic and
biochemical hallmarks of apoptosis // Cardiovasc Res.
— 2000. — Vol. 45, No3. — P. 528-537.
13.Takemura G, Fujiwara H. Role of apoptosis in
remodeling after myocardial infarction // Pharmacol
Ther. – 2004. – №104. – Р.1–16.
58
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 573.6:579.22:579.26:579.843
©
А.М. Кацев, 2014.
НОВЫЕ ТЕРМОФИЛЬНЫЕ ЛЮМИНЕСЦЕНТНЫЕ
БАКТЕРИИ, ВЫДЕЛЕННЫЕ ИЗ АЗОВСКОГО МОРЯ
А.М. Кацев
Кафедра общей химии (зав. кафедрой– доц. А.М. Кацев), Государственное у чреждение «Крымский государственный
медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
NEW THERMOPHILIC LUMINESCENT BACTERIAEXTRACTED FROM THE AZOV SEA
А. М. Каtsev
SUMMARY
We extracted luminous bacteria from the Crimean water area of the Azov Seato find new perspective
test-strains for bioluminescent analysis. We have found six strains possessing bright bioluminescence; they
areidentifiedasPhotobacterium leiognathi. Luciferase kinetics type as well as different carbon-containing
substrates fermentationand temperature optimum intervals of growth and bioluminescence have been studied
for primary identification. We have phenotyped the extracted strains using theBiologsystemfor identificationof
microorganisms. We have established that the strains form a separate cluster close to P. leiognathiyet different
from all the known species. Based on the obtained results, we can suggest that either the studied strains
belong to new bacterial species or P. leiognathi speciespossessa widervariability. High thermophilicity and a
low level of halophilic properties of these bacteria make them perspective test objects for biotesting under
physiological conditions.
НОВІ ТЕРМОФІЛЬНІ ЛЮМІНЕСЦЕНТНІ БАКТЕРІЇ, ВИДІЛЕНІ З АЗОВСЬКОГО МОРЯ
А.М. Кацев
РЕЗЮМЕ
З метою пошуку нових перспективних тест-штамів для біолюмінесцентного аналізу проведено
виділення світних бактерій в акваторії Азовського моря на території Криму. Виділено 6 штамів, що володіють
яскравою біолюмінесценцією, які були ідентифіковані, як Photobacterium leiognathi. Для первинної
ідентифікації вивчали тип люциферазної кінетики, ферментацію різних джерел вуглецю, температурні
інтервали зростання і біолюмінесценції. Додатково проводили фенотипування бактерій за допомогою
системи ідентифікації мікроорганізмів Biolog. При цьому було виявлено, що усі виділені штами утворюють
окремий кластер, близький до P. leiognathi, але, проте, що відрізняється від усіх відомих видів. Отримані
результати можуть свідчити про приналежність бактерій до нового виду, або про ширшу варіабельність
властивостей P. leiognathi. Висока термофільність і знижена галофільність виділених штамів робить їх
перспективними тест-об’єктами для біотестування у фізіологічних умовах.
Ключевые слова: люминесцентные бактерии, фенотипирование, биотестирование.
виях. Практическим воплощением дальнейшего совершенствования методик биолюминесцентного
тестирования и поисков более чувствительных тестштаммов, явился еще одни коммерческий тест
«Checklight», основой которого стали светящиеся
бактерии другого вида Photobacterium leiognathi [3].
В данной работе проведена оценка фенотипических особенностей штаммов P. leiognathi,выделенных
из Азовского моря на территории Крыма.
Бактериальный биолюминесцентный анализ
широко используется во всем мире для быстрой
оценки биотоксичности,как водных сред, так и гетерогенных систем, содержащих твердые частицы[1]. В большинстве коммерчески доступных тестсистем, таких какMicrotox», «LUMIStox» «BioTox»,
используется один штамм светящихся бактерий
Vibrio fischeri NRRL B-11177. Однако эти тесты обладают неодинаковой чувствительностью к токсическим веществам различных классов и их методику невозможно адаптировать к конкретным образцам, что ограничивает возможности биотестирования [2]. В результате этого в международный стандарт ISO(ISO №11348) вошли две методики, которые включают в себя использование как лиофильно
высушенной культуры светящихся бактерий Vibrio
fischeri NRRL B-11177 (аналогично «Microtox»), так
и бактерий, культивируемых в лабораторных усло-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выделение штаммов светящихся бактерий.
Морская вода для исследований отбиралась в прибрежных зонах азовского моря, в районе городов
Щелкино иКерчи в летнее время (июль-август). Образцы транспортировали в лабораторию для дальнейших исследований, или проводили предварительные эксперименты непосредственно в полевых условиях. 10–50 мл морской воды концентрировали
59
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ственно в кювету люминометра.
Дополнительное фенотипирование бактерий
проводили с использованием 96-луночных планшетов Biolog GN Microplate (Biolog, USA). Системаидентификации микроорганизмов Biologвключала в
себя определение способности микроорганизмов
окислять 95 органических субстратов, перечень которых выбирался исходя из свойств тестируемых
микроорганизмов.Результаты теста Biolog обрабатывали с использованием кластерного анализа с
помощью программы Statistiсa (StatSoft, Tulsa, Okla).
Кластеры формировались на основании следующих
признаков: окраска по Граму, морфология, температуры роста (4, 25, 37 и 42 °С), оксидазная и каталазная активности, тип люциферазной кинетики,
результаты окисления субстратов Biolog. Кластеры
анализировали методом Варда (Ward’s method), определяя Эвклидовы расстояния. Результаты компьютерной обработки представляли, как вертикальные
древовидные диаграммы, где по оси Y откладывали
Эвклидовы расстояния, а по оси X – сравниваемые
штаммы бактерий. Этот этап работы проводился на
кафедре микробиологии Университета Флориды в
лаборатории профессора Дж. Макемсона (Florida
International University, Miami).
методом мембранной фильтрациичерез бактериальный фильтр с размером пор 0,2 мкм (Хийу калур,
эстония). Фильтр помещали на чашку Петри с твердой питательной средой Нimedia laboratories pvt.
Limited (Индия), в которую дополнительно вводили
NaCl до концентрации 3%, и инкубировали при температуре 20–25 °С. Через 5 часов анализировали
биолюминесценцию образцов визуально в темном
помещении, после адаптации глаз в течение 10 – 20
минут. При обнаружении свечения, отбирали светящиеся зоны стерильной микробиологической петлей и производили выделение и очистку бактерий
по стандартным методикам.
Для выделения светящихся бактерий также использовали другие объекты, полученные из морской
среды (моллюски, рыба, водоросли и т.п.). Принцип
работы со всеми образцами был приблизительно
одинаков. Свежевыловленный образец помещали в
контейнер с небольшим количеством 3% хлорида
натрия. Инкубацию проводили при температуре 20–
25 °С, в течение 12 – 24 ч. Через 5 часов после начала инкубации периодически анализировали объекты в темном помещении после адаптации глаз, с
целью обнаружения свечения. При обнаружении
биолюминесценции, соответствующую зону отбирали стерильной микробиологической петлей и проводили выделение и очистку бактерий.
Идентификация светящихся бактерий. Идентификацию выделенных штаммов светящихся бактерий проводили в соответствии с существующими
рекомендациями по идентификации бактерий семейства Vibrionacea и рекомендациями по быстрой
идентификации фотобактерий [4]. При этом оценивали: морфологические и тинкториальные свойства
бактерий; характеристики их роста и биолюминесценции при различных температурах; ферментацию
сахаров; накопление клетками в-полиоксибутирата.
Изучение люциферазной кинетики проводили с
использованием трёх альдегидов: деканаль (Aldrich,
Germany), додеканаль и тетрадеканаль (Fluka,
Switzerland) и выделенных из биомассы бактерий
ферментных препаратов. Получение препаратов
люциферазы для анализа проводили по методике [5].
Изменения биолюминесценции во времени регистрировали с помощью люминометра БЛМ-8801 (Россия)с самописцем, в системе: 20 мкл препарата люциферазы (разведения подбирались экспериментально), 20 мкл 0,001 – 0,01% эмульсии альдегида, после инициирования реакции 0,5 мл 10-5 моль/л фотовосстановленного
флавинмононуклеотида
(ФМНН2), содержащего 10-3 моль/л Трилона Б. Восстановление ФМН проводили в стеклянном змеевике, который освещался лампой дневного света мощностью 25 Ватт. Критерием восстановления было
исчезновение желтой окраски ФМН. Дозирование
восстановленного ФМНН2 осуществляли с помощью дозатора А-2 (Украина) через иглу непосред-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено выделение светящихся бактерий в
акватории Азовского моря на территории Крыма.
Данная акватория обладает рядом отличительных
черт, которые имеют отношение к объекту исследования. Азовское море является самым мелким в мире
морем и поэтому обладает низкой тепловой инерцией, замерзая в зимний период и нагреваясь до 35°С
и выше, в летний период. Перепады температур при
этом могут достигать 40 и более градусов. Соленость
Азовского моря меньше, чем Черного, и может быть
в пределах 10 - 13 промилей (приблизительно в 3
раза ниже солености океана). Высокие значения температуры приводят к высокой биологической активности моря, по которой оно занимает одно из лидирующих мест в мире.
При проведении микробиологических исследований на Азовском море в летний период, вода в
прибрежной зоне прогревалась до 30–36°С. При
этом, светящиеся бактерии присутствовали повсеместно и выделялись практически из всех используемых источников, включая воду. В ходе работы
было выделено 6 штаммов светящихся бактерий, из
которых 3 – непосредственно из воды (маркировка
W), а остальные из таких представителей фауныАзовского моря, как краб (Cr), креветка (Sh) и рыба
(F). Все полученные изоляты были термофильны, а
некоторые продолжали расти при температуре 40°С
и люминесцировали до температуры 36 °С, что можно считать нетипичным признаком для этой группы
бактерий [4].
60
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Свойства выделенных штаммов светящихся бактерий
С ахара
Пигмент
4 °С
25°С
30°С
37°С
Оксидаза
Глюкоза
Маннит
Сахароза
Лактоза
Мальтоза
Р ост/
л ю минесценция
-/-/-/-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
-
-
+
+
+
+
-
-
-
-
-/-/+/+
-/-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
-/+/+
+/+
+/+
+/+
-/-/-/+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
Ш там м
светящ ихся
бактерий
P . leiognathi W 1
P . leiognathi W 2
P . leiognathiW 3
P . leiognathi C r1
P . leiognathi
S h1
P . leiognathi F1
P . phosphoreum
V . fischeri
V . harveyi
При первичной идентификации выделенных
штаммов были исследованы температурные оптимумы роста и биолюминесценции, пигментация,
люциферазная и оксидазная активности, способ-
ность ферментировать различные сахара, таблица 1
(результаты приведены в сравнении с выделенными ранее Черноморскими штаммами P. phosphoreum,
V. fischeri и V. harveyi).
Таблица 2
Кинетика люциферазных реакций выделенных штаммов
Время полузатухания
биолюминесценции, с
Штамм
P. leiognathi
W1
P. leiognathi
W2
P. leiognathi
W3
P. leiognathi
Cr1
P. leiognathi
Sh1
P. leiognathi
F1
Тип
кинетики
Тетрадеканаль
Додеканаль
Деканаль
0,70
1,50
1,50
Быстрый
0,55
1,50
1,50
Быстрый
0,60
1,50
1,50
Быстрый
0,65
1,50
1,80
Быстрый
0,65
1,50
2,00
Быстрый
0,50
1,50
1,50
Быстрый
Средние значения
P. leiognathi
V. fischeri
P.
phosphoreum
V. harveyi
0,61±0,07
1,50±0
1,63±0,22
Быстрый
0,61±0,048
1,55±0,29
3,64±1,73
Быстрый
1,72±0,40
3,97±0,58
4,72±0,40
Средний
0,82±0,082
7,80±3,27
2,47±0,058
Медленный
61
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
роста и биолюминесценции и отсутствие ферментации мальтозы свидетельствуют о наиболее вероятной принадлежности идентифицируемых бактерий к виду P. leiognathi.
Проведенные исследования по фенотипированию с использованием 96 субстратов системы Biolog
(США) подтвердили близость выделенных бактерий
к виду P. leiognathi, рис. 1. Однако образованный
ими кластер значительно отличался от имеющихся
в базе данных сведений об известных видах светящихся бактериях, что означает возможную принадлежность штаммов к новому виду или о более широкой вариабельности вида P. leiognathi.
Также была изучена кинетика люциферазной
реакции с тремя альдегидами, которая при использовании додеканаля, является одним из специфических для светящихся бактерий диагностических показателей [2, 4]. Исследования показали, что выделенные штаммы обладают быстрым кинетическим
типом, характерным для рода Photobacteriumи некоторых видов рода Vibrio(Таблица 2). Отсутствие
у бактерий желтого пигмента, который является диагностическим свойством вида V. fischeri, а также
их неспособность ферментировать маннит, позволяют отнести выделенные штаммы к роду
Photobacterium. Высокий температурный оптимум
Рис. 1. Кластерный анализ фенотипов выделенных штаммов светящихся бактерий с
использованием системы идентификации микроорганизмов Biolog (США).
Рис. 2. Изучение скорости роста выделенных штаммов при различных концентрациях соли.
62
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ности метаболизировать субстраты системы Biolog.
Максимальная люминесценция бактерий проявлялась
при более высоких значениях солености, чем их рост.
Удельное свечение бактерий возрастало при увеличении концентрации соли от 1 до 3%, достигая максимума, который сохранялся и при более высоких значениях солености 3–5%.
В этих условиях бактерии обладали максимальной
биолюминесценцией, сравнимой с самыми яркими
штаммами P. phosphoreum, интенсивность которой
зависела от штамма (таблица 3).
Проведенные исследования показали также, что
светящиеся бактерии Азовского моря обладают более
высокой метаболической активностью при более низкой концентрации соли в среде, эквивалентной 40%
от солености океана [5].
Для большинства изучаемых штаммов максимальное количество биомассы накапливалось при концентрации хлорида натрия в среде 1 - 1,5%, а при концентрации соли более 2%, количество биомассы снижалось для всех выделенных штаммов, рис. 2. Такая же
закономерность наблюдалась и при анализе способ-
Таблица 3
Биолюминесценция выделенных штаммов светящихся бактерий
Штамм
P .leiognathi W1
Концентрация клеток Биолюминесценция
кл/мл
мВ/мл
мВ/кл
7
5
4,80·10
1,34·10
2,80·10-3
P .leiognathi W2
4,50·107
1,34·105
2,99·10-3
P. leiognathi W2
4,20·107
1,35·105
3,21·10-3
P. leiognathi Sh1
3,90·107
1,14·105
2,93·10-3
P. leiognathi Cr1
5,40·107
1,38·105
2,56·10-3
P. leiognathi F1
4,50·107
1,28·105
2,84·10-3
1,31·105
1,00·105
1,04·105
9,21·104
2,89·10-3
3,96·10-3
8,60·10-4
3,82·10-4
P. leiognathi
P. phosphoreum
V. fischeri
V. harveyi
Средние значения
4,55·107
2,64·107
1,26·108
2,41·108
Таким образом, выделенные штаммов светящихся бактерий отличают высокие температурные оптимумы, повышенная метаболическая активность
при пониженных значениях солености, а также высокие значения удельной биолюминесценции. Отмеченные особенности делают эти бактерии перспективными тест-обьектами для биотестирования в
физиологических условиях, при которых концентрация хлорида натрия близка к 0,9% и температура
составляет 37 °С. Известные морские (или океанические)тест-штаммы обычно не дают возможности
проводить такие исследования, так как для их оптимальной люминесценции требуется высокая концентрация хлорида натрия (3-3,5%) и относительно невысокие температуры (15–25°С) [6].
мощью системы Biologпоказали, что они образуют
отдельный кластер, отличный от известных, что позволило предположить принадлежность бактерий к
новому виду или большей вариабельности вида
P.leiognathi.
ЛИТЕРАТУРА
1. Doherty F. G. A review of the microtox toxicity
test system for assessing the toxicity of sediments and
soils / F. G. Doherty // Water Qual. Res. J. Canada. –
2001. – Vol. 36. – Р. 475–518.
2. Дерябин Д.Г. Бактериальная биолюминесценция: фундаментальные и прикладные аспекты / Д.Г.
Дерябин. – М: Наука, 2009. – 248 с.
3. Ulitzur S. Natural Luminescent Whole-Cell
Bioreporters / S. Ulitzur // Handbook of Biosensors and
Biochip. – John Wiley & Sons, Ltd., 2007 – P. 143-153.
4. The prokaryotes: a handbook on the biology of
bacteria, 3-d edition: Proteobacteria: Gamma subclass /
[ed. by M. Dworkin, S. Falkow, E. Rosenberg, et al.]. –
2006. - Vol. 6. – 1165 p.
5. Кацев А. М. Идентификация светящихся бактерий, выделенных из Черного и Азовского морей /
А. М. Кацев, Джон Макемсон // Ученые записки
ТНУ им. В.И. Вернадского, серия «Биология, хи-
ВЫВОДЫ
1. Выделены и идентифицированы как
Photobacteriumleiognathi шесть штаммов светящихся бактерий из Азовского моря.
2. Установлены высокая термофильность и пониженная галофильность выделенных бактерий, что
делает их перспективными тест-обьектами для биотестирования в физиологических условиях.
3. Фенотипирование светящихся бактерий с по63
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
мия». – 2006. – Т. 19, №4. – С. 111–116.
6. Дерябин Д.Г. Причины, определяющие характер изменения бактериальной люминесцен-
ции при воздействии сыворотки крови / Д.Г. Дерябин, Е.Г. Поляков // Микробиология. – 2005. –
№ 5. – С. 616–625.
64
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.5-018-053.2:616.15:616
©
А.А. Кобец, 2014.
ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВ ИЛ-2, ИЛ-4 И ИНДЕКСОВ КРОВИ
У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С УЧЁТОМ УРОВНЯ
IGE В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
А.А. Кобец
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. кафедрой– проф. О.А. Притуло), Государственное учреждение «Крымский
государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
DYNAMICS OF CYTOKINES IL-2, IL-4 AND INDICES OF BLOOD IN CHILDREN WITH ATOPIC
DERMATITIS WITH ACCOUNT OF THE IGE LEVEL IN THE SERUM
А.А. Kobets
SUMMARY
AT our department, we examined 115 children with atopic dermatitis (AD). The children were divided into
two groups: the first group included children with AD with the normal level of IgE in the serum, the second group
consisted of children with elevated level of IgE. Children with the immune genesis of AD had more expressed
changes of IL-4. This indicator significantly increased at the acute period of the disease, but at the late stage of
conventional therapy, it improved very fast. However, clinical improvement was not accomplished with full
normalization of the immunological indices and needed more antiallergic therapy. At the same time, children
with pseudoallergic AD resisted traditional therapy; their disease was going on, and they needed additional
treatment. The study of interleukins and blood indices allowed us to determine the severity of the AD and
forecast progression of the disease.
ДИНАМІКА ЦИТОКІНІВ ІЛ-2, ІЛ-4 ТА ІНДЕКСІВ КРОВІ У ДІТЕЙ З АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ З
УРАХУВАННЯМ РІВНЯ IG E В СИРОВАТЦІ КРОВІ
Г.О. Кобець
РЕЗЮМЕ
Було обстежено 115 дітей, всі діти були розподілені на дві групи: 1-ша - діти з АД з нормальним
рівнем IgE в сироватці крові , 2-га - з підвищеним рівнем IgE . У дітей з імунним генезом АД відзначалися
більш виражені зміни з боку ІЛ-4 , даний показник значно підвищувався в гострому періоді захворювання,
але на тлі проведеної загальноприйнятої терапії швидко наступало поліпшення, хоча клінічне поліпшення
не супроводжувалося повною нормалізацією імунологічних показників і вимагало продовження
протиалергічної терапії у дитини. У той час як діти з псевдоаллергічним генезом АД погано піддавалися
традиційної терапії, захворювання у них мало затяжний характер і вони потребували додаткових
лікувальних заходів. Дослідження інтерлейкинів та індексів крові у дітей з АД було доцільним, оскільки
дозволяло не тільки оцінити ступінь тяжкості пацієнта з АД, але і прогнозувати за індексами крові перебіг
захворювання.
Ключевые слова: атопический дерматит, цитокины, индексы крови, IgE.
Атопический дерматит (АД) поражает до 20%
детей и 3% взрослых [9,10]. Сегодня по-прежнему
нет ответа на вопрос, почему в одних случаях атопический дерматит протекает по «классической схеме», а в других осложняется торпидным течением и
толерантностью к терапии. [1,2] Скорее всего, речь
идёт о так называемой псевдоаллергии, которой
свойственны аналогичные клинические проявления.
Однако псевдоаллергические реакции протекают без
иммунологической фазы и поэтому, по сути, являются неспецифическими [3]. Высокий уровень IgE
обнаруживается приблизительно у 75-80% больных
АД [7,8]. Но воспалительные поражения кожи при
АД могут развиваться без участия IgE, тем более что,
по данным литературы, приблизительно у 25% больных АД уровень IgE не превышает нормального[5,9,4]. Наиболее распространенной концепцией
АД является то, что основой заболевания является
повышенная активность Тh2-клеток. Аллергенные
пептиды распознаются Th2-клетками, а продуцируемые ими цитокины стимулируют синтез преимущественно ІgE. Они действуют как химические «сигналы, которые «повышают» или «понижают» аллергическую реакцию. Снижение активности клеток
слизистой оболочки, особенно Т-супрессоров, способствует повышению продукции IgE. Т-лимфоциты вырабатывают в коже больных избыточное количество интерлейкина-4 (ИЛ-4) в условиях сниженной продукции интерферона-г, что связано с функцией Th2-клеток, опосредующих его синтез. АГ-специфический IgE-ответ вызывает воспаление с местной инфильтрацией Т-клетками памяти, эозинофилами и моноцитами/макрофагами. Т-клетки, инфильтрирующие ткани при остром воспалении у
65
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
больных с АД, принадлежат к Th2-типу. Продуцируемые ими ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 переключают продукцию изотипов иммуноглобулинов на изотип IgE
и увеличивают его секрецию. Важную информацию
о состоянии регуляторных и иммунных функций
даёт обычный клинический анализ крови – гемограмма, которую необходимо интерпретировать с
одной стороны, как иммунограмму с анализом каждого из форменных элементов как в процентном, так
и в абсолютном значении, а с другой стороны оценить степень интоксикации у пациента[6]. Приведение данных лабораторных исследований пациентов к единому цифровому значению путем использования индексов крови не только позволяет констатировать направление динамики патологического
процесса, но и дифференцировать изменения показателей «нормы» у отдельного индивидуума, как
проявление системных изменений гомеостаза. Поэтому, использование гематологических лейкоцитарных индексов в диагностике изменений последнего, остаётся до сих пор весьма актуальным.
Целью нашего исследования явился анализ динамики цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4 и индексов крови у
детей с атопическим дерматитом с учётом уровня Ig
E в сыворотке крови.
дисбиоз. Все дети были распределены на две группы: 1-я-дети с АД с нормальным уровнем IgE в сыворотке крови (39 детей), 2-я – с повышенным уровнем IgE (76 детей). Достоверных отличий по исследуемым показателям по полу и возрасту выявлено
не было, что позволило нам рассматривать группы
объединенными. У 51 ребенка с АД (20- 1-я группа,
31- 2-я группа), для оценки цитокинового профиля
определялось содержание ИЛ-2, ИЛ-4 методом иммуноферментного анализа с использованием тестсистем ЗАО “Вектор-Бест” (Новосибирская область,
Россия) [7]. Контролем служили собственные данные, получены при исследовании 20 практически
здоровых детей. Изучали лейкоцитарные индексы
крови: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
по формуле Кальф-Калифа, ЛИИр, ЯИ, ИСЛК, ЛИ,ИСЛЭ,ИА. Все показатели определялись при поступлении в стационар (115 детей) и при выписке (
39 детей). Для оценки тяжести заболевания использовали полуколичественную шкалу SCORAD.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как показало исследование у детей с АД 1-й степени тяжести по SCORAD в 75% уровень Ig E был
повышен, в то время как в группе детей 3-й степенью тяжести в 67% случаев IgE был в норме, что
свидетельствует на наш взгляд о преобладании псевдоаллергического генеза АД у последних. У данного контингента детей не только тяжелее протекал АД,
но и манифестация заболевания началась в более
раннем возрасте. Для оценки цитокинового профиля у исследуемых детей определялось содержание
ИЛ-2, ИЛ-4 (смотри таблицу 1).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленной задачи мы исследовали 115 детей, из них с АД, в периоде обострения заболевания, (61 мальчик и 54 девочки) и 20
практически здоровых детей в возрасте от 2 до 17
лет. У всех детей с АД исследовали уровень Ig E в
сыворотке крови, аллергопробы, и посев кала на
Таблица 1
Динамика уровня цитокинов у детей с атопическим дерматитом, пг/мл ( M±m)
Группы детей
Дети с АД
Контроль (N-20)
При поступлении
ИЛ-2(N-51) ИЛ-4 ( N-51)
При выписке
ИЛ-2 (N-20) ИЛ-4( N-20)
2,7± 0,41
1,24 ±0,13*
3,21± 0,81
0,85± 0,25
2,55±0,60
0,61±0,18
2,55±0,60
0,61±0,18
Примечание: достоверность различий р<0,05- 0,001. *- между контролем и группой детей с АД.
формой атопического дерматита. У детей с иммунным генезом АД отмечается более выраженное изменение со стороны ИЛ-4, данный показатель значительно повышается в остром периоде заболевания, но на фоне проводимой общепринятой терапии
быстро наступает улучшение, хотя клиническое улучшение не сопровождается полной нормализацией
иммунологических показателей и требует продолжения противоаллергической терапии у ребенка. В то
время как дети с псевдоаллергическим генезом АД
плохо поддаются традиционной терапии, заболевание у них принимает затяжной характер, и они нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях.
Как видно из таблицы 1, у детей с АД в остром
периоде уровень ИЛ-4 был выше, чем в контроле, а
после лечения данный показатель нормализовался.
В то время как ИЛ-2 при поступлении и выписке
был выше контрольных значений, однако достоверности данные изменения не достигали. При поступлении ИЛ-4 был достоверно выше, чем в контроле
(P<0,05), что косвенно свидетельствует об активация Тh2 и, по-видимому, и является причиной высокого уровня Ig E у детей с АД. В то время как при
выписке ИЛ-4 достоверно снижался (p<0,05) и не
отличался от контрольных значений. Причём самый
высокий уровень ИЛ-4 отмечался у детей с тяжёлой
66
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Мы проанализировали гематологические лейкоцитарные индексы (ГЛИ) индекс ЛИИ (КК) и был
ниже 0,5 у 82,61% (P<0,05) детей с АД в остром периоде и у 79,49 % (P<0,05) при выписке, что свидетельствует об иммунологической дисфункции у исследуемых пациентов несмотря на клиническое улучшение.
В то время ЛИИр снижался только у 14,78 % детей с
АД при поступлении и у 7, 69 % при выписке по сравнению с контролем (P<0,05; P<0,05 соответственно).
ИСЛК также при поступлении у 60, 87% и при выписке 71,79% детей был ниже нормы (P<0,05; P<0,05 соответственно). Индексы ЯИ, ЛИ, ИСЛЭ, ИА и были
достоверно выше в остром периоде и при выписке.
Повышение ЯИ указывает на нарушение способности нейтрофилов элиминировать антиген (в связи с
преобладанием молодых, функционально неполноценных форм). Исследование показало, что более 50%
детей с АД были не способны элиминировать антигены в связи с преобладанием молодых, функционально
неполноценных форм. Это подтверждалось тем, что у
35 детей (68,63%) ИЛ-4 повышался более чем в 0,5
раз, а у 8 детей (15,68%) более чем в два раза, что клинически проявлялось среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания. Это позволило нам считать повышение ИЛ-4 в два и более раз маркером осложненного течения АД у детей.
Анализ распределения индекса крови ИСЛК у детей с атопическим дерматитом показал, что у 17 пациентов (14,78%) данный показатель был выше
(2,46±0,09) нормы (1,96±0,56), хотя и не достигал достоверной значимости. Повышение индекса ИСЛК
выше 2,0 свидетельствует об активном воспалительном процессе, нарушении иммунологической реактивности. Данный индекс можно также считать маркером
осложнённого течения АД у детей. 84% детей с АД
имели ЛИ выше нормы (0,41±0,03), что свидетельствовало о наличии стрессовой реакции и соответствовало среднетяжёлой и тяжёлой форме заболевания. ЛИ
можно рассматривать как показатель сбалансированности ответной реакции клеток крови на активный
воспалительный процесс. Если учитывать, что именно лимфоциты являются ведущим звеном реакций
адаптации, то ЛИ можно считать высокоинформативным показателем.
ЯИ более 1,0 не был выявлен, в то время как у
детей со среднетяжёлым течением заболевания данный показатель был выше в 3 и более раз у всех сравниваемых групп (P<0,05). У всех исследуемых детей чаще встречалась лёгкая степень интоксикации,
однако снижение ЛИИ менее 0,5 сопровождается
иммунологическими нарушениями. Повышение
ЛИИ более 5,8 свидетельствовало не только о тяжёлой интоксикации, но сопровождается также значительными иммунологическими нарушениями и клинически характеризуется тяжелым течением заболевания. Анализ распределения лимфоцитарного индекса у детей с атопическим дерматитом с учётом
уровня IgE в сыворотке крови показал повышение и
снижение индекса у детей с АД встречается достоверно чаще, чем его нормальные показатели. Однако
у детей с АД и нормальным уровнем IgE в сыворотке крови индекс ЛИ чаще встречается с низкими показателями, а у детей с АД и высоким уровнем IgE в
сыворотке крови чаще встречается высокий ЛИ.
ВЫВОДЫ
Таким образом, исследование интерлейкинов и
индексов крови у детей с АД является целесообразным, поскольку позволяет не только оценить степень
тяжести пациента с АД, но и прогнозировать по
индексам крови течение заболевания. Повышение
ЯИ в 2 раза и более, а ЛИИ в 3,5 раза и более является прогностически неблагоприятным фактором и
клинически проявляется осложненным течением
АД, как и повышение ЛИ в 2 раза и более, причём
последний индекс можно рассматривать как маркер
IgE зависимой этиологии АД, а его снижение маркером псевдоаллергического генеза АД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дранник Г.Н.Клиническая иммунология и
аллергология/Г.Н.Дранник//.-Киев.-2010.-552с.
2. Дутчак Г.М. Особливості перебігу атопічного
дерматиту в дітей/ Г.М.Дутчак, О.Б.Синоверська //
Здоровье ребёнка. – 2011. – №6(33). – С. 21-25.
3.Казимирчук В.Е. Аллергия и псевдоаллергия:
пора не путать эти понятия // В.Е.Казимирчук // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология-2008-№3/1
4. Кобец Т.В. Влияние функциональных нарушений
в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Т.В.Кобец, Е.В. Гостищева //
Кримський журнал експерементальної та клінічної
медицини. 2012. Том 2, №1-2 (5-6).-С.53-57.
5. Либерман Ф. Лечение больных аллергией // Ф.
Либерман, Л. Кроуфорд //М.: Медицина. 1986. 392 с.
6.Островский В.К Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных,
гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях //
В.К. Островский, А.В.Мащенко, Д.В. Янголенко,
С.В. Макаров // Клин. лаб. диагностика. — 2006.
— № 6. — С. 50–53
7. Рябичева Т.Г. Определение цитокинов методом иммуноферментного анализа // Т.Г. Рябичева,
Н.А. Вараксин, Н.В. Тимофеева, М.Ю. Рукавишников / /Новости «Вектор-Бест»-2004-№4(34)
8. Суворова К. Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии //
К.Н. Суворова // РМЖ. -1998.- № 6. С. 363 — 367
9. . Merrett G. Total and specific IgG4- antibodi levels
in atopic eczema // G. Merrett, R. Barnetson, M. L .Burr, T.
G. Merrett // Clin. Immunol. -1984. -Vol. 56(3) Р. 645 — 65
10. Williams H.l. J Allergy Clin Immunol.
1999;103:125-14.
67
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 618.145:616-007.61
©
Е.П. Коваленко, 2014.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРПЛАЗИЯМИ ЭНДОМЕТРИЯ
Е.П. Коваленко
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского»,
г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
CLINICAL FEATURES OF REPRODUCTIVE DISORDERS IN WOMEN WITH ENDOMETRIAL
HYPERPLASIA
Ye. P. Kovalenko
SUMMARY
The study analyzed the features of reproductive disorders in 101 women early and late childbearing age
with various forms of endometrial hyperplasia. Analyzed the most frequent violations and forms of infertility,
menstrual dysfunction nature and formation of associated hyperplastic processes in the uterus. It is established
that in endometrial hyperplasia more than half of the women identified fertility problems, the most common of
which is infertility and habitual miscarriage. Thus endometrial hyperplasia usually accompanied by a high
frequency in combination with other proliferative diseases of endometrium (from 55.6% to 67.9%) and
hyperpolimenorea formation.
ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З ГІПЕРПЛАЗІЄЮ
ЕНДОМЕТРІЯ
Е.П. Коваленко
РЕЗЮМЕ
У дослідженні проведено аналіз особливостей порушення репродуктивної функції у 101 жінки
раннього і пізнього фертильного віку з різними формами гиперплазий ендометрію. Проаналізовано
найбільш часті порушення і форми безпліддя, характер порушень менструальної функції і формування
поєднаних гіперпластичних процесів в матці. Встановлено, що при гіперплазії ендометрію більш ніж у
половини жінок виявляються проблеми фертильності, найбільш частими з яких є безпліддя і звичне
невиношування вагітності. При цьому гіперплазії ендометрію як правило супроводжуються високою
частотою поєднання з іншими проліферативними захворюваннями мио- і ендометрія (від 55,6% до 67,9%)
і формуванням гиперполименореи.
Ключевые слова: пролиферативные заболевания матки, гиперплазия ендометрия.
родуктивного возраста с гиперплазией эндометрия.
Нарушение фертильности у женщин репродуктивного возраста связано с патологией эндометрия,
где маточный фактор составляет 24-62% [1,8,9]. В
структуре внутриматочной патологии преобладает
хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышающий распространенность других заболеваний
[6]. Его частота наиболее высокая (17,2-67,7%) у
пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, с
неудачами экстракорпорального оплодотворения
[2,7], при невынашивании беременности (34-73,1%)
[4,5]. С другой стороны, важное значение в нарушении репродуктивной функции играют гиперпластические процессы эндометрия. По данным некоторых авторов, гиперплазией эндометрия страдают
до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста [3]. Но и раннее формирование гиперплазии эндометрия является важным
фактором нарушения репродуктивной функции.
Цель исследования – определить характер нарушений репродуктивной функции у женщин реп-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в группе из 101 пациентки фертильного возраста 19-49 лет с различными видами гиперплазий эндометрия. Критериями
включения в исследование пациенток явились: наличие впервые выявленных гиперпластических процессов эндометрия при проведении УЗ исследования, гистероскопии и подтвержденные гистоморфологическим исследованием и репродуктивный возраст 19-49 лет. Критериями исключения больных из
исследования являлось: наличие острого воспалительного процесса эндометрия на момент исследования; наличие гормонопродуцирующих опухолей
яичников. В группу контроля (здоровые) вошли 56
женщин, фертильного возраста 19-49 лет (средний
возраст женщин 32,7±1,0 лет), без патологии женских половых органов согласно данных гинекологического осмотра, УЗИ, дополнительных методов
обследования.
68
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
По результатам обследования все женщины
были распределены на 3 группы в зависимости от
характера патологического процесса в эндометрии.
Первая группа включала 41 женщину с простой
гиперплазией эндометрия (ГЭ), вторая - 36 женщин
с комплексной гиперплазией эндометрия и третья
- 24 женщины с комплексной атипической гиперплазией. Ранжирование заболеваний эндометрия проведено в соответствии с классификацией ВОЗ.
У всех пациенток получено согласие на участие
в научной работе в рамках стандартного протокола
и дизайна исследования, с содержанием которого
они были предварительно ознакомлены.
Каждая пациентка проходила обследование, обязательные компоненты которого включали: сбор
особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, наличие экстрагенитальных заболеваний, используемые методы контрацепции, объективные
данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. У всех пациенток были
проведены УЗ-исследование, кольпоскопия, гистероскопия, материал отправлялся на гистологическое
исследование.
Ультразвуковое исследование матки проводилось на ультразвуковых аппаратах «NEMIO» XG и
«XARIO» 4D SSA-660A («Toshiba», Япония) экспертного класса, оснащенных тремя датчиками: 1трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 3,5 мгц; 2 – эхокардиографический; 3 - интравагинальный, вкючающий импульсно-волновый
допплер (ИВД) и цветное допплеро-картирование
(ЦДК) с частотой 6,5 и 7 мгц.
Исследования проводили дважды в динамике
менструального цикла - сразу после завершения
менструации (6 - 8 день цикла) и во второй фазе
менструального цикла (на 5-7 день после овуляции, что чаще соответствовало 20 – 22 дню менструального цикла). При УЗИ оценивались размеры и структура матки, толщина и структура эндометрия, размеры и структура яичников.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенных исследований было
установлено, что у 48 (47,5%) обследованных пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия имелись нарушения репродуктивной
функции. Бесплодие выявлено у 36 женщин: первичное - у 21 (20,8%), вторичное - у 15 (14,9%).
Привычное невынашивание беременности отмечено у 12 (11,9%) женщин (рис.1).
Рис. 1. Частота репродуктивных нарушений у пациенток с гиперплазией эндометрия.
В возрастном аспекте эти группы разделились
следующим образом: 31 пациентка (30,7%) находились в репродуктивном возрасте до 35 лет и 17
больных (16,8%) - в позднем репродуктивный возрасте 36-49 лет (табл. 1).
Следует отметить, что нарушение репродуктивной функции у пациенток обследованной группы,
при простой форме гиперплазии эндометрия без атипии отмечалось в 60,9%, а при комплексной ГЭ в
58,3% случаях (Табл.2). Обращает на себя внимание тот факт, что при простой ГЭ соотношение частоты первичного бесплодия к вторичному составило 3:1, а при комплексной ГЭ в основном превалировало вторичное бесплодие в соотношении 1:2,5.
При атипической ГЭ частота репродуктивных проблем составила всего 2%. Это в основном связано с
возрастным составом пациенток представленных
групп.
69
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Таблица 1
Нарушение репродуктивной функции у пациенток обследованной группы в зависимости
от возраста
Группы больных
Количество
больных
Всего
Без нарушения
репродуктивной функции
С нарушением репродуктивной функции
101(100%)
38 (37,6%)
63 (62,4%)
53 (52,5%)
7 (6,9%)
48 (47,5%)
31 (30,7%)
36 (35,6%)
26 (25,7%)
46 (45,5 %)
а
17 (16,8%)
а
10 (9,9%)
12 (11,9%)
5 (5,0%)
7 (6,9%)
Бесплодие
Невынашивание
беременности
Репродуктивный
возраст
19-35 лет
Репродуктивный
возраст
36-49 лет
Примечание: а - разница достоверна по отношению к репродуктивному возрасту 19-35 лет (р<0,05)
Таблица 2
Частота нарушения репродуктивной функции в зависимости от степени выраженности
пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток обследованных групп (%)
Степень
выраженности
ГЭ
Простая ГЭ
без
атипии
(n=41)
Комплексная
ГЭ
без
атипии
(n=36)
Комплексная
ГЭ
с
атипией
(n=24)
Всего
больных
(n=101)
Всего
больных
с
нарушением
репродуктив
ной функции
25 (24,8%)
(60,9%)
Невынаши
-вание
беременности
Бесплодие
всего
Бесплодие
I
5(4,9%)
(12,2%)
20(19,8%)
(48,8%)
15(14,9%)
(36,6%)
21 (20,8%)
(58,3%)
7 (6,9%)
(19,4%)
14(13,9%)
(38,9%)
(4,0%)
(11,1%)
а
2 (2,0%)
(8,3%)
Не выявлено
2 (2,0%)
(8,3%)
(2,0%)
(8,3%)
Не выявлено
36(35,6%)
21(20,8%)
15(14,9%)
а
а
48 (47,5%)
Бесплодие
II
5(4,9%)
(12,2%)
4
10 (9,9%)
(27,8%)
а
2
12(11,9%)
Примечание: а - разница достоверна по отношению к простой гиперплазии эндометрия (р<0,05)
При анализе паритета беременностей и родов выявлено, что одна и более беременностей в
анамнезе отмечалась у 81 (80,2%) пациентки
(табл.3). В группе с простой гиперплазией эндометрия без атипии у 21 (51,2%) женщины в анамнезе были роды, у 12 (29,3%) – медицинские аборты. В группе с комплексной гиперплазией эндометрия без атипии роды и аборты отмечались в
одинаковом проценте (80,6%) у 29 пациенток. При
атипической гиперплазии эндометрия у 11 (45,6%)
женщин были роды и у 12 (50%) в анамнезе присутствовали медицинские аборты.
В группах больных с пролиферативными заболевания эндометрия, а также у женщин контрольной
группы, отмечается примерно равное количество рожавших женщин (3 и более родов) 5,9% и 5,3% случаев соответственно. При этом в контрольной группе
отмечено увеличение общего количества родов по
сравнению с артифициальными абортами в соотношении 67,8% и 37,5% против 60,4% и 52,5% в исследуемой группе. Наибольшая частота беременностей наблюдалась в группе женщин с комплексной гиперплазией эндометрия без атипии. В 80,6% случаев беременности закончились родами, но и прерываний не70
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
желательных беременностей было также 80,6%,
при этом наибольшая частота абортов (3 и более)
была у 47,2% пациенток этой же группы. У 11%
пациенток с патологией эндометрия роды закончились путём операции кесарево сечение, в контрольной группе таких пациенток не выявлено.
Таблица 3
Распределение пациенток обследуемой группы по количеству беременностей в сравнении
с контрольной группой
Группа
женщ ин
Кол-во
родов
Простая ГЭ
без
атипии
(n=41)
21
(51,2% )
Количество родов
1-2
3и>
20
1
(48,8% )
(2,4% )
Кол-во
абортов
12
(29,3% )
Кол-во абортов
1-2
3и>
5
7
(12,2% )
(17,1% )
Комплексная
ГЭ
без
атипии (n=36)
29
(80,6% )
25
(69,4% )
4
(11,1% )
а
29
(80,6% )
12
(33,3% )
а
17
(47,2% )
Комплексная
ГЭ с атипией
(n=24)
11
(45,8% )
10
(41,7% )
1
(4,2% )
12
(50% )
5
(20,8% )
7
(29,2% )
Всего
(n=101)
61
(60,4% )
55
(54,5% )
6
(5,9% )
53
(52,5% )
б
22
(21,8% )
31
(30,7% )
б
35
(62,5% )
3(5,3% )
21(37,5% )
Здоровые
(n=56)
38
(67,8% )
15
(26,8% )
6(10,7%
)
Примечание: а - разница достоверна по отношению к простой гиперплазии эндометрия (р<0,05);
б - разница достоверна по отношению к общей группе с гиперпластическими процессами эндометрия
(р<0,05)
тов до 50%, преимущественно с увеличением количества абортов до 3 и более у половины больных (рис. 2).
В группе женщин с атипической гиперплазией также имело место увеличение числа медицинских абор-
Рис. 2 Количество абортов в анамнезе у пациенток обследуемой группы и в группе здоровых
женщин (%).
71
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
процессов в матке выявлено у 53 (52,5%) больных.
Наибольшая частота встречаемости сочетанной патологии эндометрия и миометрия определяется в
группах с атипической комплексной гиперплазией
эндометрия в 75% случаев и с комплексной гиперплазией без атипии – в 63,9%. Лейомиома матки
является самым частым сочетанным заболеванием
при гиперплазиях эндометрия и аденомиозе.
Так сочетание лейомиомы матки и аденомиоза
определялось у 6 (15%) пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии, у 11 (30,5%) пациенток с комплексной гиперплазией без атипии и
у 8 (33,3%) с атипической комплексной гиперплазией. Обращает на себя внимание высокая частота
(55,3%) сочетанных пролиферативных заболеваний
мио- и эндометрия у пациенток в возрасте до 35
лет. Наличие сочетанной патологии в группе пациенток старше 35 лет прослеживается в 68,9%
случаев. Чаще всего гиперпластические процессы
эндометрия сочетаются с лейомиомой матки и бесплодием, что вероятно обусловлено патогенетической связью между этими заболеваниями и гиперплазией эндометрия.
Таким образом, миома матки и ГЭ являются взаимозависимыми и взаимообусловленными патологическими процессами, о чем также свидетельствует частое их сочетание и общность механизмов развития. Возникновение пролиферативных изменений
в матке, обусловлено воздействием сходных по направленности, но различающихся по способу реализации патологических процессов.
Минимальное количество беременностей отмечено в группе больных с простой гиперплазией
эндометрия: в 21 (51,2%) случае роды и в 12 (29,3%)
случаях артифициальные аборты.
При сопоставлении данных анамнеза здоровых
женщин и пациенток с заболеваниями эндометрия
сроки наступления менархе достоверно не отличались. В группе здоровых женщин средние сроки
наступления менархе составили 12,8±1,2 лет; в группе пациенток с простой ГЭ и комплексной ГЭ –
12,5±1,3 лет; у больных с кАГЭ - 11,8 ±1,4 лет. При
проведении анализа между возрастом наступления
менархе и возрастом возникновения атипической
формы гиперплазии эндометрия обнаружено несколько более раннее наступление менархе. Одним
из наиболее частых клинических проявлений пролиферативных процессов в эндометрии являются
аномальные маточные кровотечения. У пациенток
в различный возрастной период наблюдались нерегулярные обильные менструации с последующими
длительными, кровянистыми выделениями. Нарушение менструальной функции в обследуемой группе наблюдалось у 74 (73,3%) пациенток со всеми
видами гиперплазий эндометрия
Ведущим клиническим симптомом являлась гиперполименорея с продолжительностью менструального кровотечения от 8 до 10 дней у 12 (29,3%)
пациенток с простой гиперплазией эндометрия, у 26
(72,2%) с комплексной гиперплазией без атипии и
в 100% случаев в группе с атипией. Причем в группе с атипической гиперплазией у 20 (83,3%) пациенток продолжительность кровотечения была более
10 дней, что фактически не позволяло установить
фазу менструального цикла. Симптом гиперполименореи у 5 (12,2%) пациенток с простой гиперплазией и у 3 (8,3%) пациенток с комплексной
гиперплазией определялся на фоне олигоменореи.
Вероятно развитие и регуляция гиперпластических процессов в мио- и эндометрии характеризуются определенными закономерностями. Факторы, обусловливающие образование ГЭ, могут приводить к развитию или поддержанию пролиферативных процессов в миометрии, а затем и в других органах репродуктивной системы женщины до тех пор,
пока причина опухолевой трансформации не будет
устранена. Возможна и другая ситуация, когда длительное действие патологических факторов (например, рост миоматозного узла, нарушение кровообращения в миоме, аденомиоз и др.) способствует
развитию и прогрессированию пролиферативной
активности в эндометрии. Клинические симптомы
наиболее выражены при сочетании миомы матки и
гиперпластических процессов эндометрия; миомы
матки, аденомиоза и гиперпластических процессов
эндометрия.
В обследуемой группе пациенток сочетание
нескольких доброкачественных патологических
ВЫВОДЫ
1. Проблемы фертильности являются частыми
проблемами у женщин с гиперплазиями эндометрия
и выявляются более чем у 50% женщин фертильного возраста. У 38,6 % женщин отмечается бесплодие, а у 11,9 % - привычное невынашивание беременности.
2. Низкая частота родов при высоком уровне
абортов в соотношении 1:2 (р<0,05) и высокая частота сочетания пролиферативных заболеваний миои эндометрия (от 55,6% до 67,9%) являются характерными особенностями у женщин с гиперплазией
эндометрия.
3. Нарушение менструального цикла по типу
гиперполименореи, который выявлен в 29,2% случаев при простой гиперплазией эндометрия, в 72,2%
- при комплексной гиперплазии без атипии и у
100% пациенток (р<0,05) с атипической формой
гиперплазии является ведущим клиническим симптомом у пациенток с гиперплазией эндометрия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бесплодный брак. Современные подходы к
диагностике и лечению: Руководство / Под ред. Г.Т.
Сухих, Т.А. Назаренко. 2 изд. // М. : ГЭОТАР_Медиа, 2010. - 784 с.
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2. Корсак B.C. Эндометриоз и ВРТ / B.C. Корсак, O.E. Васильева, Э.В. Исакова // Проблемы репродукции: ежеквартальный журнал. 2006. - Т.12, №3.
- С.41-46.
3. Руководство по эндокринной гинекологии / Под
ред. Е. М. Вихляевой. - 3-е изд., доп.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 784 с.
4. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. — Изд-во: Триада-X, 2005.-304 с.
5. Серова, О.Ф. Роль эндометриальных факторов в генезе неразвивающейся беременности / О.Ф.
Серова, А.П. Милованов, Л.Н. Липовенко и др. //
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2004.- Т. 3, № 1.- С. 16-19.
6. Феоктистов, А. А. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с
трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения / Феоктистов А. А. , Овсянникова Т.В., Камилова Д.П. // Гинекология.- 2009.т.11.-№3.-с. 31-34.
7.Feghali, J. Systematic hysteroscopy prior to
in vitro fertilization / J. Feghali, J. Bakar, J.
Mayenga // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol.
31, № 2. -P. 127-131.
8. Sanders B. Uterine factors and infertility /
Sanders B. // J. Reprod. Med.- 2006.- v.51(3).P.169-176.
9. Uterine cavity findings and hysteroscopic
inter ventions in p atients undergoing in vitro
fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot
conceive / Oliveira F.G. et al. // Fertil. Steril.2003.- v. 80.- P. 1371-1378.
73
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.831-006:616.001:616.853:615.038
© Л.Л. Корсунская, Н.Н. Иошина, А.В. Дубский, 2014.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПУТЕЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА
КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ФОНЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У БОЛЬНЫХ С
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КИСТОЗНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Л.Л. Корсунская1, Н.Н. Иошина1, А.В. Дубский2
1
Кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО (зав. кафедрой – проф. Л.Л. Корсунская), Государственное
у чреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина 5/7;
2
Коммунальное учреждение Симферопольского городского совета «Городская детская клиническая больница»,
Республика Крым, г. Симферополь.
OPTIMIZING THE WAYS TO CORRECT COGNITIVE DISFUNCTION SYNDROME ON THE BACKGROUND
OF SYMPTOMATIC EPILEPSY IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC CYSTIC FORMATIONS OF THE
BRAIN
L.L. Korsunskaya, N.N. Ioshina, A.V. Dubskiy
SUMMARY
We present the results of treatment of cognitive dysfunction syndrome in patients with posttraumatic
cystic formations of the brain with symptomatic epilepsy, with use of neuropeptides. Improvement of cognitive
functions, reduction of paroxysmal activity of the brain has been established.
ОПТИМІЗАЦІЯ ШЛЯХІВ КОРЕКЦІЇ СИНДРОМУ КОГНІТИВНИХ РОЗЛАДІВ НА ТЛІ СИМПТОМАТИЧНОЇ
ЕПІЛЕПСІЇ У ХВОРИХ З ПОСТТРАВМАТИЧНИМИ КІСТОЗНИМИ УТВОРЕННЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Л.Л. Корсунська, Н.М. Іошина, О.В. Дубський
РЕЗЮМЕ
В статті наведені результати лікування синдрому когнітивної дисфункції у хворих з
посттравматичними кістозними утвореннями головного мозку, які мають також симптоматичну епілепсію,
препаратом нейропептидів. Показано поліпшення показників когнітивної функції на тлі зниження
пароксизмальної активності головного мозку у обстежених хворих.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, последствия, кисты, когнитивная дисфункция,
симптоматическая эпилепсия.
37% и зависит от тяжести и характера ЧМТ [3]. По
литературным данным, на долю посттравматической эпилепсии приходится 20% всех симптоматических форм эпилепсии [3].
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является важной проблемой клинической медицины, имеющей
не только медицинскую, но и социальную значимость, и занимает ведущее место среди причин смерти и инвалидизации населения, причем страдают в
основном лица молодого, наиболее трудоспособного возраста (до 70-90% пострадавших) [2, 9, 12]. По
данным разных авторов, у 47-90% больных после
перенесенной ЧМТ выявляют отдаленные последствия [8]. Одним из последствий является формирование посттравматических кист головного мозга,
которые обнаруживаются как при открытой, так и
закрытой черепно-мозговой травме, и в зоне ушибов головного мозга формируются в 40-60% случаев [10, 11]. У 60-100% перенесших ЧМТ больных
обнаруживаются когнитивные нарушения, причем
когнитивный дефицит той или иной степени выраженности отмечается при всех типах черепно-мозговой травмы [1, 2, 4, 7]. Вероятность развития посттравматической эпилепсии колеблется от 1,9 до
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Группу исследования составили 32 пациента с
посттравматическими кистозными образованиями
головного мозга с легкими и умеренными когнитивными расстройствами и симптоматической эпилепсией, наблюдавшиеся в отдаленном периоде ЧМТ.
Для оценки когнитивного статуса использовались
краткая шкала оценки психического статуса, MMSE,
батарея лобной дисфункции, FAB. Всем больным
была проведена электроэнцефалография (электроэнцефалограф 16-канальный «Expert-16 Compact»,
Tredex, 2012 г.) до и после курса терапии. Критерием исключения из группы обследованных являлось
наличие в анамнезе алкогольной зависимости, гипертонической болезни, соматической и иной патологии, следствием которых могло быть развитие
74
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
дает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность
мозга [6].
когнитивной дисфункции. Статистическая обработка результатов проведена компьютерной программой «Statistica 8».
Больные получали препарат Кортексин, «Герофарм» 10 мг внутримышечно в течение 10 дней.
Препарат Кортексин является препаратом полипептидной природы и представляет собой сочетание
комплекса нейропептидов с молекулярной массой
от 1 до 10 КДа и L-аминокислот, выделенных из
коры головного мозга телят или свиней в возрасте,
не превышающем 12 месяцев, оказывающий церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное
действие. Механизм действия Кортексина связан с
его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих
аминокислот в ЦНС, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое влияние, обла-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении исходных показателей баллов
по шкалам MMSE и FAB, выявлено некоторое снижение показателя MMSE относительно достаточно выраженного снижения показателя FAB. Полученный результат свидетельствует о том, что формирование когнитивных расстройств у больных с
посттравматическими кистозными образованиями
головного мозга может быть следствием нарушения корково-подкорковых связей и развивается преимущественно по лобно-височному типу. После
проведенного курса лечения отмечается достоверное улучшение показателей когнитивной функции
обследованных больных (рис. 1).
Рис.1. Динамика показателей когнитивной функции при применении нейропептидов.
Рис. 2. Динамика показателей α-ритма на фоне проводимой терапии
75
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Параллельно исследовалась биоэлектрическая
активность головного мозга. При применении препарата улучшались показатели уровня функциональной активности головного мозга с ускорением его
активации, что на электроэнцефалограмме (ЭЭГ)
проявлялось увеличением частоты и уменьшением
амплитуды α-ритма, усилением реакции десинхронизации, т.е. уплощением и учащением фоновой
записи биоэлектрической активности головного
мозга в ответ на «пробу открывания глаз» и стресспровокацию при неожиданном включении фоностимулятора (многочисленными экспериментами на
животных и исследованиями на человеке показано,
что возбуждение активирующих ретикулокортикальных систем приводит к десинхронизации ЭЭГ; в
литературе пробуждающие системы мозга часто
обозначают синонимом «десинхронизирующие» [5])
(рис. 2).
Для получения представления о координированной, симметричной работе головного мозга (под
симметричностью ЭЭГ понимается существенное
совпадение частот, амплитуд и фаз записи ЭЭГ го-
мотопных областей обоих полушарий головного
мозга, причем симметричность настолько характерна для нормальной ЭЭГ, что является одним из существенных критериев диагностики, об асимметрии
ЭЭГ в случае постоянства её знака имеет смысл говорить только в отношении альфа активности [5]),
которая в том числе обеспечивается активацией лимбикокортикальных, таламокортикальных и ретикулокортикальных связей обоих полушарий головного мозга, были проанализированы следующие данные изменения α-активности до и после применения нейропептидов: а). изменение уровня межполушарной асимметрии α-ритма по амплитуде в затылочных отведениях (физиологическом месте проекции базового ритма биоэлектрической активности
головного мозга генерируемого таламусом); б). изменение уровня межполушарной асимметрии б-ритма по частоте в затылочных отведениях; в). максимальная симметрия α-ритма по частоте (производная показателей реципрокных механизмов α-ритма,
отражающая уровень организации коры головного
мозга) (рис. 3).
Рис. 3. Оценка параметров симметрии биоэлектрической активности головного мозга до и после
курса лечения.
При применении препарата нейропептидов отмечалось достоверное снижение межполушарной
асимметрии амплитуды и частоты б-ритма с увеличением частоты максимально симметричных диапазонов б-активности, свидетельствующее об активации корково-подкорковых взаимодействий, что чрезвычайно значимо для больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга,
учитывая характер развития у них синдрома когнитивной дисфункции. Кроме того, нами была про-
анализирована биоэлектрическая активность головного мозга в ответ на функциональные пробы (проба с гипервентиляцией, фото- и фоностимуляцией)
(рис. 4).
Эффект гипервентиляции связан с церебральной гипоксией, развивающейся вследствие рефлекторного спазма артериол и уменьшения мозгового
кровотока в ответ на снижение содержания СО2 в
крови, на ЭЭГ появляется регулярная медленноволновая высокоамплитудная генерализованная актив76
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ность [5]. При пробе со световой ритмической стимуляцией наблюдается усвоение ЭЭГ-ритма световых мельканий. Этот эффект возникает за счет функционирования таламокортикальных реле [5]. Аналогичный механизм функционирует и при проведении пробы с фоностимуляцией.
Полученные результаты дают основания полагать о повышении адаптационных способностей
головного мозга к гипоксии (снижение показателя
медленноволновой активности, уменьшение амплитуды α-ритма). Улучшение показателя реакции усвоения ритма на фотостимуляцию (учащение спектра реакции усвоения ритма) и реактивности на фоностимуляцию (снижение амплитуды спектра биоэлектрической активности относительно фоновой
записи) свидетельствуют об активации таламокортикальных связей и повышении активности головного мозга.
Рис. 5. Изменение индекса пароксизмальной активности до и после лечения.
Учитывая наличие у больных исследуемой группы симптоматической эпилепсии, большая часть
препаратов «ноотропного» ряда для коррекции синдрома когнитивных расстройств является для них
противопоказанной, т.к. может провоцировать усугубление эпилепсии. На фоне проведенной терапии
наряду с улучшением когнитивных функций больных, отмечено снижение пароксизмальной активности головного мозга (рис. 5), что проявляется достоверным снижением индекса пароксизмальной активности (индекс пароксизмальной активности – количество эпифеноменов за одну минуту).
3. На фоне приема препарата Кортексин достоверно снижается пароксизмальная активность головного мозга, что дает основания рекомендовать его к
назначению больным с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга с синдромом когнитивной дисфункции и симптоматической
эпилепсией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербенко В. А. Особенности выраженности
когнитивных расстройств при деменциях сосудистой,
травматической и эпилептической этиологии / В. А.
Вербенко, А. Л. Малев, А. Н. Захарова // Таврический
журнал психиатрии. – 2013. – Т.17, № 2(63). – С. 14.
2. Влияние фармакотерапии на когнитивные нарушения после черепно-мозговой травмы / З. А. Меликян, О. С. Зайцев, Ю. В. Микадзе [и др.] // Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012.
– №4. – С. 89 – 95.
3. Диагностика и лечение посттравматической
эпилепсии / О. А. Гриненко, О. С. Зайцев, Л. Б. Окнина [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - № 3. – С. 13 – 17.
4. Захаров В. В. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой / В. В. Захаров, Е.
А. Дроздова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. – №4. – С. 88 – 93.
5. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалог-
ВЫВОДЫ
1. Формирование когнитивных расстройств у
больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга может быть следствием
нарушения корково-подкорковых связей и развивается преимущественно по лобно-височному типу.
2. При применении нейропептидов отмечается
достоверное улучшение показателей когнитивных
функций у больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга вследствие
повышения функциональной активности головного
мозга, связанное с активацией коры головного мозга и стимуляцией корково-подкорковых связей на
фоне улучшения адаптивных способностей головного мозга к гипоксии.
77
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
рафия (с элементами эпилептологии). Руководство
для врачей / Л. Р. Зенков – 3-е изд. – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 368 с.
6. Королева Н. Ю. Нарушения когнитивных
функций у больных с эпилепсией, влияние антиэпилептической терапии и коррекция нарушений / Н.
Ю. Королева, К. В. Воронкова, П. А. Тарабрин //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии
имени В.М. Бехтерева. – 2010. – №4. – С. 41 – 46.
7. Малев А. Л. Сравнительный психометрический
анализ когнитивных расстройств и деменций вследствие
черепно-мозговых травм и эпилепсии / А. Л. Малев //
Психічне здоров’я. – 2012. – №4 (37). – С. 28 – 32.
8. Матяш М. М. Критерії обмеження життєдіяльності при віддалених наслідках закритої черепно-мозкової травми / М. М. Матяш // Лікарська справа. – 2012. - №7. – С. 146 – 152.
9. Особенности клинических проявлений отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой
травмы / А. В. Субботин, В. А. Семенов, Г. Н. Ведмедь [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. –
2008. – №5. – С.159 – 164.
10. Пат. 2279295 Российская Федерация, МПК
А 61 М 27/00. Приспособление для дренирования ран
и т.д. / Николаев А. С., Новокшонов А. В., Агаджанян В. В.; заявитель патентообладатель Николаев А.
С. – №2004115145/14; заявл. 01.01.04; опубл. 10.07.06,
Бюл. №19.
11. Педаченко Г. А. Курс избранных лекций по
нейрохирургии. Осложнения и последствия черепно-мозговой травмы / Г. А. Педаченко; Киевская
медицинская академия последипломного обучения.
– К. : «Мариам», 1997. – 60с.
12. Победенный А. Л. Распространенность и
структура черепно-мозговой травмы в крупном
промышленном регионе / А.Л. Победенный //
Український нейрохірургічний журнал. – 2011. – №3.
– С. 32-35.
78
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.147.3 – 008.811.3 – 089.15
©
О.В. Кузьменко, В.Ю. Михайличенко, Д.В. Шестопалов, 2014.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ
МЕТОДИКИ ЭВЛК ПРИ ОБЛИТЕРАЦИИ СТВОЛА БОЛЬШОЙ
ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ КЛАССА С2-4
О.В. Кузьменко 1, В.Ю. Михайличенко 1,2, Д.В. Шестопалов2.
ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк 1;
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского 2, г. Симферополь.
DIFFERENTIATED APPROACH TO THE EVLC METHOD OF CHOICE IN OBLITERATION OF LARGE
SUBCUTANEOUS VEIN TRUNK IN PATIENTS WITH CLASS C2-4 VARICOSE VEIN DISEASE
O.V. Kusmenko, V.Yu. Mikhailichenko, D.V. Shestopalov
SUMMARY
The main purpose of contemporary phlebology is to transform the operative surgery procedure into the
“one-day surgery” by maintenance of maximal cosmetic effect and absence of relapse as well as post-operative
complications. The study is based on an investigation and treatment data of 946 patients with С2-4 low extremities
vein disease (according to the СЕАР classification). It is proved that when the size of VSM or SMS to a 12 mm,
inclusive, it is useful to EVLC without crosektomiya using butt-end light-pipe; If the VSM or SMS from 13 to 20
mm EVLC without crosektomiya it is advisable to use a radial light-pipe; If the VSM or SMS over 20 mm or in
the presence of an aneurysm in the testing should be EVLC in combination with crosektomiya, the type of lightpipe of considerable role does not play here.
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕТОДИКИ ЕВЛК ПРИ ОБЛІТЕРАЦІЇ СТОВБУРА
ВЕЛИКОЇ ПІДШКІРНОЇ ВЕНИ У ПАЦІЄНТІВ З ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ КЛАСУ С2-4
О.В. Кузьменко, В.Ю. Михайліченко, Д.В. Шестопалов
РЕЗЮМЕ
Основним механізмом розвитку варикозної хвороби є вертикальне скидання крові по поверхневих
венах. Ціль роботи: обґрунтувати диференційований підхід до малоінвазивної методики усунення
вертикального рефлюкса по стовбурам підшкірних вен з використанням ЕВЛК. У період із грудня 2010 по
червень 2013 р. у відділі хірургії судин ДУ «ІНВХ НАМНУ» під спостереженням перебували 946 пацієнтів
з варикозною хворобою класу С2-4. Обґрунтовано що, при розмірі СФС або СПВС до 12 мм включно
доцільно проводити ЕВЛК без кроссектомії з використанням торцевого світловоду; при розмірі СФС або
СПВС від 13 до 20 мм включно доцільно проводити ЕВЛК без кроссектомії з використанням радіального
світловоду; при розмірі СФС або СПВС понад 20мм або при наявності приуст’євих аневризм доцільно
проводити ЕВЛК у комбінації із кроссектомією, при цьому тип світловоду значної ролі не відіграє.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовенозная лазерная коагуляция, кроссэктомия, торцевой
световод, радиальный световод.
Стандартные методы оперативного вмешательства по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей имеют ряд существенных недостатков:
возникновение гематом в сосудистом ложе вследствие кровоизлияния в кожу и ее основу, высокий
процент рецидивов заболевания, ятрогенные повреждения бедренных артерий и вен, лимфатических сосудов и нервов, неудовлетворительный косметический эффект лечения [6,7,8]. Помимо прочего они сопровождаются достоверно более высоким
риском развития послеоперационных осложнений,
которые лишь в редких случаях носят тяжелый характер, однако часто приводят к продолжительному
болевому синдрому и замедлению темпов медикосоциальной реабилитации [5,9]. В последние годы
масштабно применяются малоинвазивные методы
лечения варикозной болезни нижних конечностей
[1]. Сравнение результатов использования эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и стволовой
склеротерапии также показало весьма разноречивые
результаты: ближайшие и отдалённые результаты
после ЭВЛК лучше по сравнению со стволовой склеротерапией. Несмотря на эффективность ЭВЛК и
стриппинга поверхностных вен, качество жизни пациентов и регресс клинических симптомов в раннем послеоперационном периоде лучше при использовании ЭВЛК [4]. Как правило в первые два года
после первичного лечения чаще всего основной причиной рецидива являются технические и тактические ошибки (до 67% от выявленных в этот период
79
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
случаев). При последующем наблюдении на 3–4 год
причинами рецидива оказались: неоваскуляризация,
общие факторы (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины [2]. Рядом авторов подчеркнуто, что рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей нередко приводят к прогрессированию хронической венозной недостаточности, крайним проявлением которой является венозная трофическая язва голени. Поэтому лишь
адекватный анализ причин развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей даёт повод разрабатывать подходы к лечению рецидива варикозной болезни с использованием современных
методик лечения [3].
Цель работы – обосновать дифференцированный подход к малоинвазивной методике устранения
вертикального рефлюкса по стволам подкожных вен
с использованием ЭВЛК.
form эхосклеротерапии. Для изучения эффективности проводимых лечебных мероприятий проводилась общая оценка качества жизни у пациентов с
помощью опросника CIVIQ (Chronic Venous
Insufficiency Questionnaire) до операции и через один
год после хирургического лечения ХЗВ. Также оценивали ближайшие и отдалённые осложнения и побочные эффекты малоинвазивных методов лечения
ХЗВ при С2. При сравнительной оценке применения торцевого и радиарного лазерного световода
проводили гистологическое исследование вены.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения мы оценивали по характеру течения послеоперационного периода, по данным
ультразвукового обследования на вторые-третьи сутки, через один месяц, шесть месяцев, и 12 месяцев
после вмешательства, затем по клиническим отдалённым результатам. В послеоперационном периоде воспалительных инфильтратов по ходу коагулированной вены или развития флеботромбоза в глубокой венозной системе мы не обнаружили. У большинства больных отсутствовали какие либо жалобы и они расценивали результат лечения как хороший. В некоторых случаях имела место гиперпигментация кожи по ходу ствола БПВ на бедре и гипестезия участков кожи, которые исчезали в сроки 4-6
месяцев. Явления венозной недостаточности у всех
больных регрессировали. Трофические язвы, имевшиеся у 67 больных, полностью эпителизировались.
Наблюдая больных, оперированных с декабря 2010
по июль 2012г. (450 пациентов: 1-я группа – 166, 2я группа – 194, 3-я группа – 44), при УЗДГ исследовании на второй-третий день после операции у большинства больных просвет ствола БПВ или МПВ был
гипоэхогенный, при компрессии не сжимался и не
заполнялся при цветном допплеровском картировании. К 30-му дню диаметр ствола БПВ на бедре
уменьшался в 1,3-1,5 раза, а к году после операции
– в 2-3 раза. В послеоперационном периоде мы отмечали редуцирование диаметра неудалённых вен,
у которых ещё сохранялся мышечный тонус. У шести больных в первой группе мы отметили частичную реканализацию ствола БПВ, без сохранения
патологического рефлюкса. Во второй группе у пяти
пациентов, а в третьей – у двух пациентов была выявлена полная реканализация коагулированного венозного ствола. Реканализацию во второй группе мы
связываем с погрешностью в проведении процедуры на этапе освоения методики; в третьей – с большим приустьевым диаметром вен (21 мм и 23 мм
соответственно). Больным с реканализацией из второй группы успешно выполнена повторная процедура ЭВЛК без кроссэктомии, из третьей группы –
кроссэктомия с повторной процедурой ЭВЛК.
При гистологическом исследовании удалённых
вен они имели структуру, характерную для вен мышечного типа с незначительными повреждениями
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Все больные (мужчин – 340, женщин – 606, возраст от 13 до 78 лет) находились на стационарном
лечении в отделе неотложной и восстановительной
сосудистой хирургии ГУ «Институт неотложной и
восстановительной хирургии им.В.К. Гусака НАМН
Украины» по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВ НК) от СII до CVI по классификации CEAP. Всем больным в предоперационном
периоде выполнялось дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока и допплерографическим анализом. При этом оценивали состояние и диаметр сафено-бедренного и сафено-подколенного соустьев, наличие патологического рефлюкса по стволам БПВ и МПВ, локализацию и диаметр несостоятельных перфорантных вен. Наличие
трофических нарушений мягких тканей голеней не
являлось противопоказанием к выполнению вмешательства. Все больные были разделены на три группы. Распределение в группы происходило в зависимости от результатов УЗДС (морфологическое состояние приустьевого отдела и ствола БПВ или
МПВ). В 1-й группе (218 пациентов, диаметр СФС
или СПС от 10 до 28 мм, у 11 пациентов имелись
приустьевые аневризмы различных диаметров) выполнена комбинация кроссэктомиии и ЭВЛК, во 2й группе (638 пациентов, диаметр СФС или СПС от
4 до 12 мм) – ЭВЛК с применением торцевого световода, в 3-й группе (90 пациентов, диаметр СФС
или СПС от 13 до 23 мм) – ЭВЛК с применением
радиального световода. У всех больных операция
дополнялась либо этапом минифлебэктомии, либо
пенного склерозирования варикозно измененных
притоков. Для ЭВЛК мы используем коагулятор лазерный универсальный Лика-хирург производства
«ФотоникаПлюс» (г.Черкассы, Украина) с длиной
волны 1470нм. Операция, как правило, дополняется этапом минифлебэктомии по Мюллеру или foam80
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
стенки, связанными с методикой забора. Границы
между оболочками в венах не выражены. Внутренняя оболочка вен состояла из эндотелия и подэндотелиального слоя, где определялся умеренно выраженный отёк. Внутренняя эластическая мембрана
слабо выражена. Внутренняя оболочка по ходу вены
образует немногочисленные полулунные складки —
клапаны, свободные края которых направлены к сердцу. В основании клапанов находятся эластические
волокна и гладкомышечные клетки. Средняя оболочка вен представлена гладкими мышечными клетками, которые не образуют сплошного слоя, как в артериях, а располагаются в виде обособленных пучков, отделённых прослойками волокнистой соединительной ткани. Во внутренней и наружной оболочках пучки гладких миоцитов имеют продольное
направление, в средней – циркулярное. Эластических волокон мало. Наружная адвентициальная оболочка представляет собой наиболее толстый слой
стенки вены. Она содержит коллагеновые и эластические волокна, сосуды, питающие вену, и нервные
элементы. При гистологическом исследовании выявлены основные патоморфологические изменения
после процедуры ЭВЛК при использовании различных (торцевого и радиарного) световода лазера. При
проведении лазерной абляции торцевым лазером
наиболее выраженные изменения в венах имели
место во внутренней оболочке. Как правило, она
была в состоянии коагуляционного некроза, который
в отдельных наблюдениях распространялся вплоть
до 1/3 средней оболочки. В просвете определялись
скудные тромботические наложения. В месте прилегания электрода к стенке сосуда глубина некроза
достигала наружной оболочки. Во всех случаях в
месте воздействия лазера отмечался выраженный
постожоговый отёк стенки вены, что в дальнейшем
является причиной изменения её структуры, сужения просвета вены и образования тромба. Следует
отметить, что глубина поражения и изменения в
стенки вены были не идентичны. В ряде участков
вены, где происходил контакт с концом торцевого
световода, был более глубокий ожог, местами распространяющийся до адвентициальной оболочки, в
определённых местах отмечался ожог вены, занимающий всю или 2/3 её окружности. Во всех случаях отмечалось сохранение некоторых участков практически не поражённой вены. При применении радиарного световода, происходит равномерное повреждение стенки сосуда, занимающее в основном
все слои стенки и от 2/3 до полной окружности просвета. Мы пришли к выводу, что торцевой световод
в ряде случаев при диаметре вены более 1,3 см вызывает неравномерную и недостаточную коагуляцию, что является основополагающим фактором
развития острого тромбофлебита коагулированной
вены, возникновению рецидива заболевания.
Таким образом, в результате гистологического
исследования, мы обосновали клиническую неэффективность во всех случаях применения торцевого световода лазера при диаметре вены более 1,3 см.
Мы получили гистологическое обоснование и определили преимущество применения радиарного
световода при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей, особенно при большом диаметре
ствола большой подкожной вены.
ВЫВОДЫ
Ключевым моментом выбора вида (торцевого
или радиарного) световода является исходный диаметр БПВ или МПВ. Особое внимание следует уделять приустьевым отделам БПВ или МПВ. Эндовазальное применение высокоэнергетического лазера
с длинной волны 1470 нм позволяет эффективно
устранять патологический вертикальный рефлюкс
по стволам подкожных вен, т.к. приводит к равномерному воздействию тепловой энергии на всю
внутреннюю поверхность вены, вызывая ее коагуляцию на определенную толщину стенки с образованием асептического тромбоза.
В последующем, при соблюдении правил компрессионной терапии, вена полностью и равномерно замещается рубцовой тканью. При размере СФС
или СПС до 12 мм включительно целесообразно
проводить ЭВЛК без кроссэктомии с использованием торцевого световода; при размере СФС или СПС
от 13 до 20 мм включительно целесообразно проводить ЭВЛК без кроссэктомии с использованием радиального световода; при размере СФС или СПС
свыше 20 мм либо при наличии приустьевых аневризм целесообразно проводить ЭВЛК в комбинации
с кроссэктомией, при этом тип световода значительной роли не играет.
Таким образом нами обозначены основные дифференцированные показания для применения того
или иного метода лечения варикозной болезни вен
нижних конечностей с применением ЭВЛК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменко О.В. Ультразвуковое обоснование
миниинвазивных методов хирургического лечения
хронического заболевания вен класса С2 / О.В. Кузьменко, В.Ю. Михайличенко // Український медичний альманах.-2014.-Т.17.-№ 1.-С.162-164.
2. Ставер Е.В. Причины рецидива варикозной
болезни вен нижних конечностей / Е.В. Ставер, М.П.
Потапов // Современные проблемы науки и образования. -2012.-№ 1.-С. 62-64.
3. Ставер Е.В. Эпидемиология рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей / Е.В. Ставер, М.П. Потапов // Электронный научно-образовательный вестник здоровье и образование в XXI
веке. -2011.-Т. 13.-№ 1.-С.65-69.
4. Эндовазальная лазерная коагуляция в
лечении варикозной болезни / Е.Л. Калмыков,
А.Д. Гаибов, М.С. Иноятов // Новости хирургии. 81
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
2013.-Т. 21.-№ 5.-С. 91-100.
5. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей / Чернуха Л.М., Влайков Г.Г., Гуч А.А., Артеменко М.О. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. -2010.-Т. 11.-№ 4.-С. 472-474.
6. Endovenous laser treatment for primary varicose
veins / Van den Bussche D., Moreels N., De Letter J.,
Lancrneus M. // Acta chir. Belg.-2006.-Vol. 106.-P. 32-35.
7. Min R.J. Endovenous laser treatment of
saphenous vein reflux: long-term results / R.J. Min, N.
Khilnani, S.E. Zimmet // J. Vasc. Interv. Radiol.–2003.–
Vol. 14.–P. 991-996.
8. Myers K. Treatment of varicose veins by
endovenous laser therapy: assessment of results by
ultrasound surveillance / K. Myers, R. Fris, D. Jolley /
/ M.J.A.–2006.–Vol. 185, N 4.–P. 199-202.
9. Sarig O. Laser treatment of venous
malformations / O. Sarig, S. Kimel, A. Orenstein // Ann.
Plast. Surg.–2006. – Vol. 57, N 1.–P. 20-24.
82
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.314-089.28/.29+616-084+616.441
© А.С. Куликов, 2014.
ИЗУЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОЙ
И ТРИПСИНОПОДОБНОЙ АКТИВНОСТИ СМЕШАННОЙ
СЛЮНЫ У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С
ГИПЕРТИРЕОЗОМ И С СИНДРОМОМ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
А.С. Куликов
Кафедра ортопедической стоматологии (зав. кафедрой – проф. С.И. Жадько), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7.
THE STUDYING OF PARAMETERS OF ANTIOXIDANTS AND TRYPSINS ACTIVITY OF MIXED SALIVA
ORTHOPAEDIC OF PATIENTS WITH HYPERTHYROIDISM AND INTOLERANCE SYNDROME DURING
COMPLEX THERAPY
А. Kulikov
SUMMARY
Thyroid disease leads to disruption of the enzymatic activity of mixed saliva, which is confirmed by the
increase in the antioxidant activity of 34.2%, and trypsin-like activity by 39.8%.
ВИВЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ АНТИОКИСЛЮВАЛЬНОЇ Й ТРИПСИНОПОДОБНОЙ АКТИВНОСТІ
ЗМІШАНОЇ СЛИНИ В ОРТОПЕДИЧНИХ ПАЦІЄНТІВ З ГІПЕРТИРЕОЗОМ И ІЗ СИНДРОМОМ
НЕСТЕРПНОСТІ ПРИ ПРОВЕДЕННІ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ
А.С. Куліков
РЕЗЮМЕ
Захворювання щитовидної залози в ортопедичних хворих викликає порушення ферментативної
активності змішаної слини, що знаходить своє підтвердження в збільшенні антиокислювальної активності
на 34,2%, і трипсиноподобной активності на 39,8%.
Ключевые слова: антиокислительная активность, трипсиноподобная активность, непереносимость,
акриловые пластмассы, гипертиреоз, комплексная терапия.
веществам антигенной природы; в третьих, изменяется реактивность организма человека, вследствие
возрастающей антигенной нагрузки со стороны
внешней среды на фоне неблагоприятной экологической обстановки [2,4].
В последние годы развиваются и появляются
новые методы скорейшей диагностики непереносимости у стоматологических пациентов. Очень актуальными являются методы определения антиокислительной, антитриптической и трипсиноподобной
активности смешанной слюны. Благодаря сравнению полученных параметров с контрольными показателями возможно также определить скорость репарации а также реакцию со стороны полости рта в
целом [1].
Проблема замещения дефектов зубных рядов
среди ортопедических пациентов всегда актуальна.
Средние и большие дефекты зубних рядов замещают частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами. Нуждаемость в таковом протезировании составляет от 5% (20-40 лет) до 80% в
старших возрастных группах [3]. Одна из основных
групп пациентов, которые нуждаются в ортопедическом лечении еще в раннем возрасте съемными
протезами – больные с сопутствующими эндокринопатиями.
Проблема непереносимости стоматологических
материалов, а в частности – акриловых пластмасс
стоит очень остро. Это обусловлено рядом обстоятельств: во-первых, увеличивающимся числом препаратов и материалов, используемых с лечебной
целью, а также для замещения утраченных или отсутствующих тканей и органов; во-вторых, эмоциональные нагрузки, вызывают перестройку нейрогуморальной системы человека что снижает устойчивость к другим внешним факторам, в том числе, к
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Комплексное обследование и лечение пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении с применением съемных пластиночных протезов, проводили на кафедре ортопедической стоматологии медицинского центра КГМУ и ряда частных клиник г.
83
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
мМ ДХФИФ, восстановление которого тормозится
в процессе инкубации 1 мл слюны.
Трипсиноподобную активность слюны у пациентов измеряли спектрофотометрическим методом,
основанном на измерении скорости отщепления Nбензол-L-аргенина от синтетического субстрата Nбензол-L-аргенина этилового спирта (Кеаапа 1).
Для его осуществления 0,5 мл слюны разводили до 2 мл 0,05 М трис-НСL буфером (рН - 8,0) и
после преинкубации в течение 5 минут добавляли 1
мл раствора БАЭЭ. Реакцию проводили в термостатированной кювете (25°С) спектрофотометра, регистрируя прирост оптической плотности при 253 нм
с интервалом 5 минут в течение 30 минут против
контрольной пробы на спонтанный гидролиз БАЭЭ.Результаты выражали в микромолях гидролизованного субстрата в 1 мл за 1 минуту.
Симферополя. Микробиологические исследования
были проведены в Сакской территориальной бактериологической лаборатории (зав. лаб. К.О. Калмыкова).
В общей сложности было обследовано 111 пациентов. Ортопедические пациенты с гиперфункцией щитовидной железы (37 человек) составили первую группу. 50 пациентов с гиперфункцией щитовидной железы на фоне комплексного ортопедического и медикаментозного лечения составили вторую
группу. Пятнадцать и девятнадцать пациентов вошли в состав контрольных групп 1 и 2.
Комплексное обследование пациентов проводили по схеме, составили из сбора анамнеза, осмотра
полости рта, обследования пародонта и альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов, проведение клинических и лабораторных методов обследования, постановки диагноза.
Пациентам 2 группы были изготовлены полные
съемные протезы на верхнюю челюсть – изготовление ортопедических прокладок с добавлением 10%
препарата «Эндонорм» в пластмассовое тесто; а также назначен препарат «Биодент-4» в виде полосканий 3 раза в день, курсом 2 недели.
Антиокислительную активность определяли по
способности биологического материала тормозить
окислительно-восстановительную реакцию в системе Fe(2+)-2,6-дихлорфенолиндофенол (ДХФИФ).
Для исследования в пробирку вносили 1,0 мл
0,34 М ДХФИФ 3,65 мл 0,1 М трис-НСL буфера
(рН - 7,4) и 0,5 мл исследуемого материала.
Реакцию запускали добавлением 2 мМ раствора сульфата железа и после 1 минуты инкубации
измеряли убыль оптической плотности в контрольной и опытной пробах. Результаты выражали в
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Общая антиокислительная активность смешанной слюны у здоровых лиц составляла 0,035±0,003
мМоль/л, а у лиц страдающих гиперфункцией щитовидной железы 0,037±0,004 ммоль/л, что было на
5,4% (Р>0,05) выше 1 контроля. Через 2 недели после протезирования съемными протезами отмечался
статистически значимый (Р<0,05) рост общей антиокислительной активности которая увеличивалась на
14,2% (Р1<0,05) и составляла 0,039±0,005 мМоль/л
(табл.1.). В последующие сроки наблюдений 1-3 месяца показатели общей антиокислительной активности прогрессирующе увеличивались и составили
0,043±0,002 и 0,047±0,003 мМоль/л соответственно, что было на 22,8% и 34,2% выше 1 контроля
(Р1<0,05-0,01) при этом по отношению к показателям 2 контроля она увеличивалась на 16,2%-27,02%
(Р2<0,05-0,01) соответственно.
Таблица 1
Показатели общей антиокислительной активности смешанной слюны после наложения
пластиночных съемных протезов у ортопедических больных с гиперфункцией щитовидной
железы n=31 (мМоль/л).
Показатель
М±m
Контроль 1
Контроль 2
Сроки наблюдений
(здоровые)
(До
протезирования с
гиперфункцией
щитовидной
железы )
0,035±0,003
0,037±0,004
>0,05
2 недели
1 месяц
3 месяца
0,039±0,005 0,043±0,002 0,047±0,003
<0,05
<0,05
<0,01
>0,05
<0,05
<0,01
контроль, а во 2 контроле (пациенты с гиперфункцией щитовидной железы) 51,15±2,03 мкМоль/мл*мин,
У здоровых лиц трипсиноподобная активность смешанной слюны составляла 47,80±1,62 мкМоль/мл*мин 1
84
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
что было на 7,0% (Р>0,05) выше 1 контроля, через 2
недели после протезирования съемными пластиночными протезами, показатель ТПА смешанной слюны значительно и с высокой степенью достоверности увеличивался по отношению к здоровым лицам
(1 контроль) на 32,8%а по отношению к пациентам
с гиперфункцией щитовидной железы (2 контроль)
на 24,2% и составили 63,51±1,88 мкМоль/мл*мин.
В последующие сроки наблюдений 1-3 месяца ТПА
смешанной слюны прогрессирующе увеличивалась,
так к 1 месяцу после протезирования она составляла 65,31±1,52 мкМоль/мл*мин, что было по отношению к 1 контролю выше на 38,6% а по отношению ко 2 контролю на 27,6% К 3 месяцу наблюдений после протезирования ТПА смешанной слюны
составляла 66,84±2,03 мкМоль/мл*мин, что было
выше по отношению к здоровым лицам на 39,8%, а
по отношению ко 2 контролю выше на 30,6%.
Таблица 2
Трипсиноподобная активность смешанной слюны после наложения пластиночных съемных
протезов у ортопедических больных с гиперфункцией щитовидной железы, n=31 (мкМоль/мл*мин)
Показатель
М±m
Контроль 1
Контроль 2
(здоровые)
(До
протезирования
с
гиперфункцией
щитовидной
железы )
2 недели
1 месяц
3 месяца
47,80±1,62
51,15±2,03
63,51±1,88
65,31±1,52
66,84±2,03
>0,05
<0,01
<0,001
<0,001
<0,05
<0,01
<0,01
При анализе общей антиокислительной активности смешанной слюны (АОА) у ортопедических
больных с гиперфункцией щитовидной железы выявлено, что она была выше 1 контроля на 5,4% и
составляла 0,037±0,004 Ммоль/л (табл.3). После
протезирования и проведения комплексной терапии
АОА смешанной слюны увеличивалась и составля-
Сроки наблюдений
ла к двухнедельному сроку 0,039±0,004 Ммоль/л, что
было на 14,2% выше 1 контроля и на 5,4% выше по
отношению ко 2 контролю. В дальнейшие сроки
наблюдений 1-3 месяца показатели общей антиокислительной активности смешанной слюны приближались к контрольным и составляли 0,036±0,005 и
0,035±0,002 Ммоль/л соответственно.
Таблица 3
Показатели общей антиокислительной активности смешанной слюны после наложения
пластиночных съемных протезов у ортопедических больных с гиперфункцией щитовидной
железы на фоне комплексной ортопедической и медикаментозной терапии (мМоль/л)
Показатель
Контроль 1
Контроль 2
(здоровые)
(До
Сроки наблюдений
2 недели
1 месяц
3 месяца
0,037±0,004
0,039±0,004
0,036±0,005
0,035±0,002
>0,05
<0,05
>0,05
>0,01
>0,05
>0,05
>0,01
протезирования с
гиперфункцией
щитовидной
железы )
М±m
0,035±0,003
85
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Трипсиноподобная активность (ТПА) смешанной слюны у пациентов с соматической патологией
до протезирования составили 51,15±2,03мкМоль/
мл*мин, что было на 7,0% выше 1 контроля (пациенты без соматической патологии) (таб. 4.). Через 2
недели после протезирования, а также ортопедической и медикаментозной терапии наблюдался незначительный рост ТПА смешанной слюны по отно-
шению к 1 контролю на 22,0%, а по отношению ко 2
контролю на 14,05%. При дальнейшем мониторинге показателей ТПА смешанной слюны (1-3 месяца) отмечалось стабилизация изучаемых показателей с максимальным их приближением к контролю,
показатели которой составили к 1 месяцу 50,26±1,75
мкМоль/мл*мин, а к 3 месяцу после протезирования 48,65±2,14 мкмоль/мл*мин.
Таблица 4
Трипсиноподобная активность смешанной слюны после наложения пластиночных съемных
протезов у ортопедических больных с гиперфункцией щитовидной железы, на фоне комплексной
ортопедической и медикаментозной терапии (мкМоль/мл*мин)
Показатель
М±m
Контроль 1
Контроль 2
Сроки наблюдений
(здоровые)
(До
протезирования
с
гиперфункцией
щитовидной
железы )
2 недели
1 месяц
3 месяца
47,80±1,62
51,15±2,03
58,34±1,75
50,26±1,75
48,65±2,14
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что заболевание щитовидной
железы у ортопедических больных вызывают нарушение ферментативной активности смешанной слюны, что находит свое подтверждение в увеличении
антитриптической активности смешанной слюны на
25,8%.
2. Доказано что использование комплексной
ортопедической и медикаментозной терапии с использованием препарата эндонорм ведет к снижению и нормализации показателей антиокислительной и трипсиноподобной активности смешанной
слюны у пациентов на фоне гиперфункции щитовидной железы к 1-3 месяцу после ортопедического
лечения.
/ В.И.Гризодуб, К.В. Жуков //Актуальні проблеми
ортопедичної стоматології та ортодонтії:Матер.Всеукр.наук.-практ.конф.,17-18 апреля 2000 р.-Полтава,
2000. -Вип.І.-С.31-32.
3. Гожая Л.Д. Заболевания слизистой оболочки
полости рта, обусловленные материалами зубных
протезов (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) : автореф. дис. на соиск. учен, степ. докт. мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология»/Л.Д.Гожая - А4.,2001.-56 с.
4. Липасова Т.Б. Клинико-лабораторная оценка
показателей ротовой жидкости при ортопедическом
лечении : автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд.
мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология»// Т.Б. Липасова. М., 1998. - 18 с.
5. Маянская Н.Н., Новоселов Я.Б., Железный
П.А., Андроникова Г.Э., Рымарь С.С. Влияние дисфункции щитовидной железы на клеточные эффекторные механизмы воспалительных процессов в пародонте\ Сибирский консилиум\2002.-Т 3.-С.22-23
6. Селятицкая В.Г. Йоддефицитные состояния:
актуальность проблемы, пути профилактики // Консилиум. 2008. - № 1. - С. 12 - 13.154.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабий Р.И. Корекція функціональної активності слинних залоз при зубному протезуванні хворих з гіпосаліваціей: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматология»/ РЛ-Бабий.-Одесса,2007.-21 с.
2. Гризодуб В.И. Роль протезного нальоту у виникненні запалення слизової оболонки протезного ложа й непереносимості акрилових протезів
86
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.311:616.37–002:612.313.63
©
Я.А. Лавровская, И.Г. Романенко, 2014.
ИЗУЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБНОЙ
ОБСЕМЕНЕННОСТИИ АНТИМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Я.А. Лавровская, И.Г. Романенко
Кафедра стоматологии ФПО (зав.кафедрой – проф. И.Г. Романенко), Государственное учреждение «Крымский
государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
A STUDY OF INDICES OF MICROBIAL CONTAMINATION AND ANTIMICROBIAL PROTECTION OF THE
MUCOUS MEMBRANES IN THE ORAL CAVITY IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS
Y.A. Lavrovskaya, I.G. Romanenko
SUMMARY
Pathology of the mucous membranes of the oral cavity remains one of the topical problems of therapeutic
stomatology. Changes in the oral cavity diseases of internal organs, including chronic pancreatitis, occur most
frequently and lead to deterioration of the results of treatment and quality of life of patients. A study of microbial
contamination and antimicrobial protection allow detecting inflammation of the mucous membranes of the oral
cavity.
ВИВЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ МІКРОБНОГО ОБСІМЕНІННЯ І АНТИМІКРОБНОГО ЗАХИСТУ СЛИЗОВОЇ
ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Я.А. Лавровська, І.Г. Романенко
РЕЗЮМЕ
Патологія слизової оболонки порожнини рота залишається однією з актуальних проблем
терапевтичної стоматології. Зміни в порожнині рота при захворюваннях внутрішніх органів, зокрема
хронічному панкреатиті, зустрічаються найбільш часто та призводять до погіршення результатів лікування
та якості життя пацієнтів. Вивчення мікробного обсіменіння, а також антимікробного захисту дозволяє
своєчасно виявити запальні процеси слизової оболонки порожнини рота.
Ключевые слова: слизистая оболочка полости рта, хронический панкреатит, дисбиоз, антимикробная
защита.
организма. Поражения СОПР зачастую являются
первыми признаками нарушения обмена веществ,
заболеваний кроветворной, эндокринной системы
[9, 11] и патологии желудочно–кишечного тракта
(ЖКТ) [12].
Изменения в полости рта при заболеваниях органов пищеварения,в частности хроническом панкреатите, встречаются наиболее часто. Это объясняется общностью функций и единством всех отделов
пищеварительного тракта [2].
Следует отметить, что хронический панкреатит
по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и причине инвалидизации является важной социальной и экономической проблемой современной медицины. Согласно
мировым статистическим данным в структуре заболеваемости органов пищеварения хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9%, а в структуре общей клинической практики – от 0,2 до 0,6% [3, 7, 8].
Экзокринная панкреатическая недостаточность,
к которой неизбежно приводит хронический панк-
Практически не существует патологии, которая
не отражалась бы на состоянии слизистой оболочки
полости рта (СОПР) [9]. Находясь под постоянным
воздействием внешних и внутренних факторов,
СОПР является местом проявления различных заболеваний [10, 11].
Несмотря на их незначительный удельный вес в
структуре стоматологических заболеваний, патология СОПР остается одной из актуальных проблем
терапевтической стоматологии. Диагностика проявлений на СОПР общесоматической патологии
осложняется отсутствием четких представлений об
их этиологии и патогенезе, а также значительным
сходством клинических проявлений этих заболеваний [9, 10].
Вследствие прямой связи между большинством
патологических процессов слизистой оболочки рта
и красной каймы губ, изменениями в различных
органах и системах организма, нарушением обменных процессов и иммунного статуса,заболевания
СОПР следует рассматривать с позиции целостного
87
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
реатит, протекает с нарушениями полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания, что
часто сопровождается дисбиотическими нарушениями в толстой кишке, которые приводят к более тяжелому течению основного заболевания, ухудшению
результатов лечения и качества жизни пациентов [7].
Таким образом, широкая распространенность
заболеваний поджелудочной железы, а также их неразрывная связь с поражениями СОПР, свидетельствует об актуальности проблемы изучения и своевременной диагностики дисбиотических нарушений
полости рта у больных хроническим панкреатитом.
Целью нашего исследования явилось определение степени дисбиоза полости рта у больных хроническим панкреатитом.
Левицкому А.П. [4]. В основу ферментативного метода положено понимание того, что дисбиоз представляет собой результат взаимодействия антимикробных систем макроорганизма с микробами полости рта [1, 5]. Показателем состояния антимикробных систем может быть лизоцим, активность которого тесно коррелирует с уровнем неспецифических и даже специфических антимикробных факторов макроорганизма [1, 6].
Для расчета степени дисбиоза полости рта (СД)
необходимо определить соотношение относительных активностей уреазы (У отн) и лизоцима (Л отн).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В норме у здоровых лиц показатель СД всегда
равен 1. При нарушении микробиоценоза полости
рта (в случае возникновения дисбиоза) показатель
будет больше 1, и чем более выражен дисбиоз, тем
выше будет значение этого показателя [4].
СД =
Нами обследовано 118 человек в возрасте от 44
до 65 лет, из них мужчин – 66 и женщин – 53, которые были распределены по двум группам. Первая
группа – 84 человека – пациенты гастроэнтерологического отделения с диагнозом хронический панкреатит. Во вторую контрольную группу (34 человека) вошли практически здоровые пациенты без
сопутствующей патологии. У всех пациентов были
изучены активность уреазы и лизоцима ротовой
жидкости. Изменение активности лизоцима ротовой
жидкости по сравнению с уровнем этого фермента
у здоровых людей свидетельствует либо об усилении антимикробных сил, либо об их ослаблении. Это
может указывать на состояние адаптивной реакции
макроорганизма.
Для оценки степени обсемененности полости
рта было избрано определение активности фермента уреазы, которая не вырабатывается соматическими клетками, однако синтезируется рядом растительных клеток, а также большинством бактерий, особенно относящихся к условно-патогенной микрофлоре и патогенным.
Сравнивая уреазную активность исследуемого
образца с аналогичным показателем у здоровых лиц,
можно судить о том, повышена, или, наоборот, снижена микробная обсемененность полости рта.
У наблюдаемых нами пациентов забор нестимулированной ротовой жидкости осуществляли утром
натощак после предварительного ополаскивания
полости рта водопроводной водой. Запрещалось
утром чистить зубы зубной щеткой, пользоваться
зубными ополаскивателями. Через 3 минуты пациенты осуществляли сплевывание слюны в пробирку через воронку. После центрифугирования измеряли объем ротовой жидкости, отбирали надосадочную жидкость в сухие пенициллиновые флаконы,
герметично закрывали и замораживали до исследования.
Для определения дисбиотических нарушений в
полости рта мы использовали ферментативный метод определения степени дисбиоза полости рта по
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В таблице 1 представлена активность уреазы
нестимулированной ротовой жидкости у больных
хроническим панкреатитом.
Как видно из данных таблицы, произошло достоверное увеличениеэтого показателя, что указывает на увеличение микробной обсемененности слизистой оболочки полости рта (табл. 1).
Наши исследования показали, что содержание
и секреция фермента лизоцима ротовой жидкости,
одного из маркеров состояния местного неспецифического иммунитета, была достоверно снижена. Эти
данные представлены в таблице 2. Как видно из указанной таблицы, статистически достоверное понижение лизоцимной активности свидетельствует об
ослаблении антимикробных сил СОПР (табл.2).
Полученные результаты позволяют констатировать достоверное увеличение показателя степени
дисбиоза при хроническом панкреатите. Данные
наших исследований свидетельствуют о том, что
пятикратное увеличение СД приводит к снижению
антимикробной защиты СОПР и росту условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
ВЫВОДЫ
Таким образом, изучение соотношения относительных активностей уреазы и лизоцима ротовой
жидкости позволяет выявить воспалительные процессы СОПР.
Результаты проведенных исследований показали, что при хроническом панкреатите отмечается
увеличение микробной обсемененности слизистой
оболочки полости рта, а также снижение антимикробной защиты СОПР и рост условно-патогенной и
патогенной микрофлоры.
В этой связи необходимо применение лечебнопрофилактических средств, повышающих эффек88
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Активность уреазы нестимулированной ротовой жидкости у больных хроническим панкреатитом
№
п/п
1
2
2.1
Группы
n
Контроль
Хронический панкреатит,
основная группа
до лечения
34
84
Уреаза,
мк-кат/л
0,112±0,01
0,27±0,03
р<0,01
Примечание: р – в сравнении с гр. 1.
Таблица 2
Активность лизоцима нестимулированной ротовой жидкости у больных хроническим
панкреатитом
№
п/п
1
2
2.1
Группы
n
Контроль
34
Хронический панкреатит,
основная группа
до лечения
84
Лизоцим,
ед/л
115±12
59±6
р<0,01
Примечание: р – в сравнении с гр. 1.
тивность лечения СОПР у больных ХП путем усиления антимикробной защиты СОПР, устранения
явлений орального дисбиоза и нормализации микробиоценоза полости рта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антиоксидантно-прооксидатний індекс сироватки крові щурів з експериментальним стоматитом
і його корекція зубними еліксирами / А.П. Левицький, В.М. Почтар, О.А. Макаренко[та інш.] // Одеський медичний журн. – 2006.– № 1. – С.22-25.
2. Банченко Г.В. Язык - «зеркало» организма /
Г.В. Банченко, Ю.М. Максимовский, В.М. Гринин.
- М.:ОАО «Стоматология», 2000. – 407 с.
3. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия
заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин. — М.: ЛитТерра, 2003.—1046 с.
4. Левицкий А.П.Биохимические маркеры воспаления тканей ротовой полости / А.П.Левицкий, О.В.
Деньга, О.А. Макаренко. – Одесса. – 2010. – 15 с.
5. Левицкий А.П. Лечебно - профилактические
эликсиры /А.П.Левицкий.– Одесса. – 2010.– 258 с.
6. Левицкий А.П. Лизоцим вместо антибиотиков/
А.П. Левицкий. – Одесса: КП ОГТ. – 2005. -74 с.
7. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев,
А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. – М.: Медицина,
2005. – 504 с.
8. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит:
эпидемиология, этиология, классификация /О.Н.
Минушкин // Фарматека.– 2007.– №2.– С. 53–56.
9. Морозова С.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта: Атлас / С.И. Морозова, Н.А.
Савельева – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. – 272 с.: ил.
10. Терапевтическая стоматология / под ред. Е.В.
Боровского. – М.: «Медицинское информационное
агентство», 2004. – 804 с.
11. Терапевтична стоматологія. Захворювання
слизової оболонки порожнини рота / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, М.Ю. Антоненко [та інш.].
— К., 2010. — 640с.
12. Цветкова-Аксамит Л.А. Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Л.А. Цветкова-Аксамит, С.Д.
Арутюнов, Л.В. Петрова [и др.]. –– М.: МЕДпресс
информ, 2009. – 208 с.
89
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.718+616.005+616-008.64:616-092.4
© Коллектив авторов, 2014.
СОСТОЯНИЕ ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОЙ
СИСТЕМЫ КРОВИ И МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ КРЫС ПРИ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ
О.А. Мальченко, Л.В. Анисимова, М.И. Федосов, А.В. Кубышкин
Кафедра общей и клинической патофизиологии (зав.кафедрой – проф. А.В. Кубышкин), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
THE STATE OF PROTOOXIDANT-ANTIOXIDANT SYSTEM OF THE BLOOD AND MUSCULAR TISSUE OF
RATS AT EXPERIMENTAL REPERFUSION SYNDROME
O.A. Malchenko, L.V. Anisimova, M. I. Fedosov, A.V. Kubyshkin
SUMMARY
The experimental research performed on male Wistar rats has revealed that the development of
experimental reperfusion syndrome is accompanied by changes in the protooxidant-antioxidant system and is
characterized by progressive growth of the secondary active products of lipid peroxidation both in the blood
serum and in the homogenates of previously ischemic skeletal muscles. At the same time the activity of the
antioxidant enzymes grows in the blood serum, but decreases in the homogenates. Thereby the developing
systemic imbalance of protooxidant-antioxidant system of the blood serum may have the key role in the
pathology’s progress and can lead to development of systemic complications, which later manifested formation
the multiple organ dysfunction syndrome.
СТАН ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ КРОВІ ТА М’ЯЗОВОЇ ТКАНИНИ ЩУРІВ
ПРИ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ РЕПЕРФУЗІЙНОМУ СИНДРОМІ
О.А. Мальченко, Л.В. Анісімова, М.И. Федосов, А.В. Кубишкін
РЕЗЮМЕ
Експериментальні дослідження, проведені на щурах-самцях лінії «Вістар» виявили, що розвиток
експериментального синдрому ішемії-репенфузіі супроводжується зміною в прооксидантноантиоксидантної системи і характеризується прогресуючим збільшенням рівня вторинних активних
продуктів перекисного окислення ліпідів, як в сироватці крові, так і в гомогенатах скелетних м’язів кінцівок,
що обули ішемізовані раніше. Ці зміни відбуваються на тлі збільшення активності антиоксидантних
ферментів в сироватці крові й їх зниження в гомогенатах. Таким чином, системний дисбаланс
прооксидантно-антиоксидантної системи що розвивається в сироватці крові може грати ключову роль в
прогресуванні патології та приводити до розвитку системних ускладнень, що проявляються формуванням
синдрому поліорганної недостатності.
Ключевые слова: реперфузионный синдром, сыворотка крови, мышечная ткань, перекисное
окисление липидов.
Развитие реперфузионного синдрома сопровождается вовлечением в формирование патологического процесса большого числа механизмов,
включающих нарушение целостности клеточных
мембран, активацию процессов апоптоза и некроза
клеток, нарушение энергетического и ионного обмена, увеличение продукции токсичных форм кислорода [1, 6]. Причем активация свободнорадикального окисления считается одним из ключевых механизмов как местного повреждения тканей после
их реперфузии, так и влияния на формирование системных осложнений, включающих развитие органопатологии с формированием синдрома полиорган-
ной недостаточности (СПОН) [10]. Но если изучению системного уровня осложнений уделяется много внимания [9, 11, 12], то местные изменения, от
которых в первую очередь зависит характер и степень выраженности системных осложнений, изучаются не так интенсивно. Большинство таких исследований посвящены поиску вариантов протекции
тканей, вовлеченных в реперфузионное повреждение [3, 5].
Цель проведенного исследования заключалась в
сравнительном изучении показателей окислительноантиоксидантного гомеостаза мышечной ткани и крови при развивающемся реперфузионном синдроме.
90
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ству перекиси водорода в реакции с солями молибдена [7]; уровень церулоплазмина (ЦП) выявляли по
степени расщепления р-фенилендиамина при его
инкубации с сывороткой крови [8]; активность супероксиддисмутазы (СОД) выявляли по степени
ингибирования нитросинего тетразолия до гидразинтетразолия, при конкурировании супероксиддисмутазы с нитросинимтетразолием за супероксидные
анионы [4]. Общий белок исследовали спектрофотометрическим методом по Лоури.
Статистическая обработка полученных данных
проведена с применением методов вариационной
статистики с вычислением средних величин (M),
оценкой вероятности расхождений (m), оценкой
достоверности изменений с использованием t-критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Экспериментальные исследования проведены на
59 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой
180-210 г в соответствии с принципами биоэтики.
Синдром ишемии-реперфузии моделировали
путём наложения резиновых жгутов на обе задние
конечности на уровне паховой складки сроком на 6
часов. Ширина пережатия тканей составила 2-3 мм.
Показателем правильности наложения жгута являлось отсутствие отёка конечностей и бледность их
окраски. Эвтаназию животных осуществляли под
тиопенталовым наркозом через 6 часов после наложения жгутов, и через 6, 12, 24 и 48 часов после
реперфузии.
Материалом для исследования служила сыворотка крови и супернатант гомогената скелетных
мышц ранее ишемизированной конечности крыс.
Определение активности компонентов прооксидантно-антиоксидантной системы проводили на спектрофотометре “Biomat 5» (Великобритания) с использованием следующий методов: уровень ТБК активных продуктов (ТБК-АП) в крови оценивали по реакции с тиобарбитуровой кислотой в присутствии
ионов Fe3+, что характеризовало уровень вторичных
активных продуктов ПОЛ [2]; каталазоподобную активность (КПА) оценивали по остаточному количе-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование показателей состояния ПОЛ в гомогенатах скелетных мышц конечностей и в сыворотке крови экспериментальных животных показали, что в результате 6 часов ишемии в гомогенатах
мышечной ткани изменения процессов липопероксидации были незначительны. Практически не было
отмечено сдвигов по сравнению с контролем в уровне ТБК-АП и церулоплазмина (табл. 1.).
Таблица 1
Процессы ПОЛ и активность ферментов антиоксидантной защиты в гомогенатах скелетных мышц
в условиях моделирования ишемии/реперфузии
Группа
ТБК-АП
(нмоль/мг)
Каталаза
(нмоль/мг×с)
СОД
(ЕД/мгНb)
ЦП
(мг/мг)
M±m
Контрольная группа
(n=11)
6 часов
Ишемии (n=10)
6 часов после
реперфузии(n=9)
12 часов после
реперфузии(n=10)
24 часов после
реперфузии(n=8)
48 часов после
реперфузии(n=11)
2,86 ± 0,32
18,21 ± 2,17
52,15 ± 5,94
25,05 ± 1,83
2,86 ± 0,34
23,72 ± 11,5
*
4,85 ±1,09
***
8,73 ± 1,39
***
4,27 ± 0,89
***,###
6,66 ± 0,71
***
17,29 ± 3,6
***
30,87 ± 1,56
***
35,52 ± 2,76
***
34,25 ± 9,09
24,12 ± 1,40
34,09 ± 5,34
*
20,4 ± 0,4
**
4,72 ± 0,64
**
4,63 ± 0,41
***
4,31 ± 0,95
4,79 ± 0,80
*
26,02 ± 1,82
28,86 ± 2,54
26,47 ± 3,21
Примечание: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001, по сравнению с группой контроля.
антиоксиданта СОД, уровень которого снижался в
3 раза (p<0,001). Данное снижение можно объяснить
процессами деструкции клеток мышечной ткани.
Активность каталазы несколько возрастала, превосходя контроль на 30% (p<0,01). Обращает на себя
внимание снижение основного внутриклеточного
91
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Напротив, в сыворотке крови после 6 часов ишемии
отмечено двукратное увеличение ТБК-АП (табл. 2),
что свидетельствует о существенной активации процессов свободно-радикального окисления. При этом
антиоксидантный потенциал оставался на достаточно высоком уровне. На фоне тенденции к снижению
каталазы и СОД церулоплазмин даже повышался по
сравнению с контролем на 40% (p<0,001).
Таблица 2
Процессы ПОЛ и активность ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови в условиях
моделирования ишемии/реперфузии
Группа
ТБК-АП
(нмоль/мг)
Каталаза
(нмоль/мг×с)
СОД
(ЕД/мгНb)
ЦП
(мг/мг)
M±m
Контрольная группа
(n=11)
6 часов
Ишемии (n=10)
6 часов после
реперфузии(n=9)
12 часов после
реперфузии(n=10)
24 часов после
реперфузии(n=8)
48 часов после
реперфузии(n=11)
31,04 ± 1,12
0,38 ± 0,05
0,79 ± 0,05
208,33±8,97
67,68 ± 2,06
***
65,16 ± 5,26
***
71,45 ± 4,18
***
80,12 ± 5,29
***
86,82 ± 3,22
***
0,31 ± 0,03
0,73 ± 0,07
0,63 ± 0,09
**
0,63 ± 0,07
**
0,90 ± 0,20
***
0,89 ± 0,12
***
0,84 ± 0,14
291,2 ± 6,04
***
294,39±12,32
***
295,84±11,86
***
329,25±20,35
***
428,19±13,97
***
0,40 ± 0,12
*
0,36 ± 0,07
**
0,20 ± 0,02
***
Примечание: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001, по сравнению с группой контроля.
После реперфузии конечности процесс активации ПОЛ становился еще более выраженным. Уже
через 6 часов реперфузии в гомогенате мышечной
ткани уровень ТБК-АП стал выше на 65% (p<0,01)
по сравнению с контрольной группой. Шестичасовая реперфузия привела к незначительному увеличению по сравнению с контролем ЦП, а уровень каталазы наоборот снижался на 73,4% (p<0,001). Активность СОД снижалась по сравнению с контролем на 41% (p<0,01). В то же время в сыворотке крови у животных перенесших 6 часов реперфузии ТБКАП превышали контроль на 110% (p<0,001), ЦП на
41% (p<0,001). Уровень каталазы по сравнению с
контролем увеличился на 65,5% (p<0,01), тогда как
активность СОД не менялась.
Спустя 12 часов реперфузии в гомогенате мышечной ткани уровень ТБК-АП превышал контроль
уже на 62% (p<0,001). Отмечалась тенденция к увеличению активности церулоплазмина, однако активность каталазы оставалась ниже контроля на 52%
(p<0,001), а СОД - на 32 % (p<0,01). При этом сыворотке крови ТБК-АП у животных перенесших двенадцатичасовую реперфузию стали выше контроля
на 130% (p<0,001) при увеличении ЦП на 42%
(p<0,001) и каталазы на 64% (p<0,001). СОД наоборот снижалась по сравнению с контрольной группой на 49 % (p<0,05).
У экспериментальных животных, перенесших
24 часа реперфузии активность ТБК-АП гомогенатов скелетных мышц конечностей выросла на 51%
относительно контроля. В этот срок исследования
все показатели антиоксидантной защиты в мышечной ткани достоверно снижались. И хотя ЦП снижался с ранее повышенных значений практически
до контрольного уровня, то активность каталазы
снизилась на 76% (p<0,001), а СОД была ниже контроля на 34%. В то же время в сыворотке крови
ТБК-АП увеличились более чем в 2,5 раза (p<0,001)
относительно контроля. На этом фоне ЦП был выше
контроля на 58% (p<0,001), а активность каталазы на 137% (p<0,01), при дальнейшем падении активности СОД до 54% (p<0,01) ниже контрольного
уровня.
Максимальное накопление ТБК-АП как в гомогенатах скелетных мышц конечностей, так и в сыворотке крови наблюдалось в экспериментальной
группе животных, которые перенесли 48-ми часовое воздействие реперфузии. Так ТБК-АП в гомогенатах скелетных мышц конечностей превышали
контроль на 68% (p<0,05), а в крови - на 180%
(p<0,001). Уровень ЦП был ниже контроля на 18%
(p<0,01). При этом в мышечной ткани сохранялось
снижение каталазы относительно контроля - на 63,4
% (p<0,001), СОД - на 35% (p<0,05). В сыворотке
92
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
крови сохранялись стабильно повышенные значения ЦП, которые превосходили контроль в 2 раза
(p<0,001), каталазы, которая была выше контроля на
134% (p<0,001). Активность СОД через 48 часов
реперфузии снизилась до минимальных значений по
сравнению с контрольной группой в сыворотке крови на 74% (p<0,001).
Накопление ТБК-АП при увеличении срока реперфузии как на местном, так и на ситемном уровнях свидетельствует об усилении активации процессов ПОЛ, что способствовало развитию прогрессирующего дисбаланса прооксидантно-антиоксидантной системы. По мере развития реперфузионного
синдрома интенсификация процессов ПОЛ сопровождается истощением механизмов антиоксидантной защиты и приводила к снижению уровня как
сывороточных (церулоплазмин), так и внутриклеточных антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутаза, каталаза) в гомогенатах скелетных мышц
конечностей и в сыворотке крови. Снижение содержания ЦП и каталазы в гомогенатах скелетных мышц
конечностей на фоне их увеличения в сыворотке
крови по мере развития реперфузионного синдрома
свидетельствует о декомпенсации механизмов антиоксидантной защиты на местном уровне и их относительной сохранности на системном.
Как видно из представленных данных, развитие
экспериментального синдрома ишемии-репенфузии
сопровождается изменением в прооксидантно-антиоксидантной системе и характеризуется прогрессирующим увеличением уровня ТБК-АП как в сыворотке крови так и в гомогенатах скелетных мышц
ранее ишемизированных конечностей. Эти изменения происходят на фоне увеличения активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови и их
снижения в гомогенатах. Развивающийся системный
дисбаланс прооксидантно-антиоксидантной системы
сыворотки крови может играть ключевую роль в прогрессировании патологии и приводить к развитию
системных осложнений, проявляющихся формированием синдрома полиорганной недостаточности.
и на системном уровнях может свидетельствовать
об участии свободнорадикальных процессов в повреждении мышечной ткани при ишемии-реперфузии, а определение ключевых показателей может использоваться для оценки степени тяжести развивающегося патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Влияние лимфостимулирующих инъекций на
течение реперфузионного синдрома, возникшего
после хирургической реваскуляризации нижней конечности / А.В. Марченко, Ю.В. Чикинев, М.С. Любарский [и др.]// Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2013.- Т6, №1 .-С.33-38
2. Гаврилов В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в
плазме крови/ В.Б. Гаврилов, М.И. Мешкорудая //
Лаб. Дело. – 1983. - № 3. – С. 33-36
3. Гринев М.В. Цитокин-ассоциированные нарушения микроциркуляции (ишемически-реперфузионный синдром) в генезе критических состояний
/М.В. Гринев, К.М. Гринев // Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. - 2010. - №12.- С.70-76.
4. Дубинина Е.Е. Активность и изоферментный
спектр супероксиддисмутазы эритроцитов и плазмы крови человека / Е.Е. Дубинина, Л.А. Сальникова, Л.Ф. Ефимова // Лабораторное дело. – 1983. №10. – С. 30-33
5. Зарубина И.В. Роль печеночно-почечной недостаточности при синдроме длительного раздавливания и основные принципы ее фармакологической
коррекции / И.В. Зарубина, И.А. Юнусов // Обзоры
по клинической фармакологии и лекарственной терапии.- 2009. -Т. 7, № 1. -С. 37-60.
6. Кузнецов М.Р. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома / М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин, К.В. Комов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2006.-№1.-С.133-143.
7. Метод определения активности каталазы/
М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Б.Майорова [и др] /
/ Лабораторное дело. – 1988. - № 1. – С. 16-19.
8. Попов Т. Метод определения пероксидазной
активности крови / Т. Попов, Л. Нейковская // Гигиена и санитария. – 1971. - №10. – С. 89-91
9. Ранние маркёры инфекционных осложнений
у пострадавших с сочетанной травмой/ Н.В. Белобородова, А.К.Шабанов, Е.А.Черневская [и др.] //
Медицинский алфавит. -2013.- Т.4., № 26.- С. 33-37.
10. Симонян Л.Г. Система перекисного окисления липидов и ее участие в патологических процессах /Л.Г.Симонян//Кровь.-2013.- №1.- С.29-31.
11. NOX2 protects against progressive lung injury
and multiple organ dysfunction syndrome/L.C. Whitmore
, K.L. Goss , E.A. Newell [et all] /Am J Physiol Lung
Cell Mol Physiol. -2014 Vol.307, №1.-Р.71-82.
12. van Griensven M. Cytokines as biomarkers in
polytraumatized patients /М. van Griensven //
Unfallchirurg.- 2014 №117.-Р.699-702.
ВЫВОДЫ
1. Формирование экспериментальной ишемии
нижней конечности сопровождается ростом активности ПОЛ на системном уровне при сохранении
или активации антиоксидантного потенциала как в
ишемизированной ткани, так и в крови.
2. Реперфузия мышечной ткани после 6 часовой ишемии сопровождается выраженной активацией ПОЛ на фоне угнетения антиоксидантной защиты. Максимальное накопление ТБК-АП отмечается
после 48 часов реперфузии как в крови, так и в мышечной ткани, которое происходит на фоне системного и локального угнетения антиоксидантного потенциала к 24-48 часам реперфузии.
3. Накопление продуктов ПОЛ и напряжение
звена антиоксидантной защиты, как на местном, так
93
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.145.154-005.6-0037-092
©
В.Ю. Михайличенко, А.С. Иващенко, 2014.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ВЕН СЕТЧАТКИ ГЛАЗА
В.Ю. Михайличенко, А.С. Иващенко
ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» (директор –
академик НАМН - Гринь В.К.), г.Донецк.
PATHOPHYSIOLOGICAL PREDICATIVE FACTORS OF RETINAL VEIN THROMBOSIS PROGRESS
V.Yu. Mikhaylichenko, A.S. Ivashchenko
SUMMARY
We have studied the potency of fibrinolitic blood plasma activity and blood flow state in the eye vessels
in occlusive lesion of central retina tributaries by involving 124 patients who were on the stationary treatment in
the ophthalmic department of SI “Institute of Urgent and Recovery Surgery n.a. V.K. Gusak of NAMS of Ukraine”
within the period since 2010 to 2014. The most informative diagnostic sign of ischemic thrombosis of the
central retina tributary is an increase of the integral PI sign that shows the vessel resistance and a decrease of
speed hemodynamic parameters. It should be noted that the vein outflow disturbance is accompanied by a
decrease of arterial perfusion as well, which leads to aggravation of the vein thrombosis progress. It should be
mentioned that the data about the tissue growth factor in the lacrimal liquid allow prediction of the severity
stage of neovascularization development and treatment effectiveness.
ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРБІГУ ТРОМБОЗУ ВЕН СІТКІВКИ ЛЮДИНИ
В.Ю. Михайліченко, О.С. Іващенко
РЕЗЮМЕ
Нами вивчена активність фібрінолітичної активності плазми крові, показники ліпідного обміну
перекісного окислення ліпідів, концентрацію трансформуючих факторів росту у сльозі й стан кровотока в
судинах ока при оклюзійному поразці гілок центральної вени сітківки на 124 пацієнтах, що перебувають
на стаціонарнім лікуванні в офтальмологічнім відділенні ГУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.
В.К. Гусака НАМН України» з 2010-2014 року. Найбільш інформативним показником діагностики ішемічного
тромбозу галузі центральної вени сітківки є збільшення інтегрального показника PI, який демонструє
судинний опір і зменшення швидкісних гемодинамічних параметрів. Слід зазначити, що порушення
венозного відтоку, супроводжується також зменшенням артеріальної перфузії, що приводить до збільшення
плину венозного тромбозу. Гіпергомоцітеінемія супроводжується у всіх випадках підвищенням концентрації
загального холестерину ліпопротеїдів низької щільності а також продуктів перікісного окислення ліпідів
та зниженням оксид антів. TGF-в є ключовим медіатором формування фіброваскулярного рубця у результаті
субретінального неоангіогенезу та його підвищення є прогностично не благодійним фактором.
Ключевые слова: тромбоз ветви центральной вены сетчатки, фибринолиз, гемодинамика.
Несмотря на значительные достижения в изучении механизмов гемостаза, на сегодняшний день
тромбозы являются одной из серьёзных проблем
современной медицины, поэтому изучение участия
различных факторов риска в этом процессе открывает новые перспективы для диагностики, профилактики и терапии, что позволит снизить риск осложнений широкого круга заболеваний. Несмотря
на длительное активное изучение причинной связи
между накоплением в крови аминокислоты гомоцистеина и сосудисто-тромботическими проявлениями, пока не даны ответы на многие важные вопросы, такие как роль гомоцистеина в свёртываемости
крови; механизмы взаимодействия и точки приложения гомоцистеина и процессов свертываемости
крови; значение протромбогенного действия гомо-
цистеина в патогенезе заболеваний [7]. Гомоцистеин является продуктом метаболизма метионина
(Рис.1). Гомоцистеин (промежуточный продукт обмена метионина) метаболизируется двумя путями:
за счёт переноса сульфатной группы, происходящего в присутствии витамина B6, или реметилирования, происходящего в присутствии витамина B12 и
фолиевой кислоты [8]. Гомоцистеин не является
структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. Вместо этого он биосинтезируется из метионина в многостадийном процессе. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина. Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты.
94
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис.1. Основные процессы одноуглеродного обмена [2].
Примечания: MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза, SAM — S-аденозилметионин, SAH – Sаденозилгомоцистеин, DMG – диметилглицин.
ствием тканевого (tРА) и урокиназного (uРА) активаторов, а также ингибиторами активаторов плазминогена. Тканевой активатор плазминогена (t-PA) –
присутствующий в организме белок, способный разрушать образующиеся тромбы, является основным
активатором фибринолитической системы крови. tPA переводит плазминоген в плазмин преимущественно в месте тромбирования [3,5].
Таким образом, мы видим, что внимание исследователей привлекают факторы риска тромбоза и
показатели фибринолиза, показатели которых можно использовать для оценки степени риска тромбоза
и динамику при изучении эффективности лечении.
Цель - изучить активность фибринолитической
активности плазмы крови, концентрацию гомоцистеина и тканевых факторов роста, а также состояние
кровотока в сосудах глаза при окклюзионном поражении ветвей центральной вены сетчатки глаза.
Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в её активную форму,
является 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктаза
(MTHFR) [2]. В результате повышения уровней гомоцистеина усиливается окислительный стресс, нарушается эндотелиальная функция, повышается артериальное давление и возникает тромбоз. Гомоцистеин усиливает риск развития атеросклероза, коронарной болезни сердца, поражение сосудов головного мозга и периферических сосудов. По тяжести
последствий его можно сравнить с гиперхолестеринемией и курением [1].
Среди различных причин тромбоз вен сетчатки, особую роль играют нарушения в плазмокоагуляционном звене гемостаза [4]. Плазмокоагуляционная тромбофилия прежде всего связана с дефицитом естественных антикоагулянтов: антитромбина III (АТ III), протеина С (Пр С), протеина S (Пр S),
резистентностью фактора V к активной форме протеина С и др. При этом степень выраженности тромбоэмболического синдрома зависит от взаимоотношения двух систем: фибринолиза и коагуляционных
факторов. Таким образом, сочетание гиперкоагуляции с гипофибринолизом – частое явление при тромбоэмболических заболеваниях [6,8]. Ключевым звеном фибринолитической системы является плазмин,
который образуется из плазминогена под воздей-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы проанализировали показатели фибринолитической системы крови человека у пациентов с
тромбозом ветвей центральной вены сетчатки, находящихся на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГУ «Институт неотложной и
восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН
Украины» с 2010-2014 года. В исследование было
включено 124 пациента в возрасте от 23 до 66 лет, в
95
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
распределения данных на нормальность использовали тест Шапиро-Уилка (W), для небольшой выборки (n<30). Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей сопоставимых групп применяли парный
критерий Стьюдента для независимых выборок, данные считали достоверными при р<0,05.
среднем 44,3±8,9 лет. Мы обследовали пациентов,
поступивших в течение первых 10 дней от начала
заболевания, т.е. в стадии острого тромбоза и с ишемическим вариантом. При обследовании пациентов
мы уделяли внимание наличию длительно существующей артериальной гипертензии, гипергликемии и
гиперхолестеринемии, а также наличию в анамнезе
острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, тромбофлебита глубоких или поверхностных вен нижних конечностей и др. В лаборатории фундаментальных исследований института с помощью ИФА определяли уровень тканевого
активатора плазминогена tPA, гомоцистеина, концентрацию ингибитора тканевого активатора плазминогена PAI-I, альа-токоферола, МДА, общего холестерина и ЛПНП в плазме крови с помощью фотоколориметрического метода и концентрацию
TGF - α и в в слёзной жидкости.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов
глаза и исследование регионарной гемодинамики
проводили на многоцелевой допплеровской системе Sequoia 512 корпорации Асuson (США). Использовали датчик 10 МГц. Параметры кровотока изучали в режимах цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии. Определяли скоростные показатели (систолическую – Vs и
диастолическую – Vd скорости) и индексы периферического сопротивления кровотока (пульсационный индекс – PI и индекс резистентности – RI) в
глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), верхней глазничной вене (ВГВ) и ЦВС.
Контролем при УЗДГ сосудов глаза и орбиты служили пациенты без глазной патологии (норма).
Статистическую обработку выполняли с помощью пакета программ Statіstіca 6.0. Для проверки
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании плазмы крови, нами отмечено, что концентрация тканевого активатора плазминогена в норме колеблется от 4,6 до 12,8 нг/мл,
что в среднем составило 66,5±3,67 нг/мл, при этом
концентрация tPA при наличии диабета была несколько выше (при р<0,05). Причём во всех случаях
в первые дни тромбоза ветвей центральной вены
сетчатки концентрация tPA была значительно выше,
чем в более поздние сроки (один месяц и более). При
ишемическом тромбозе средняя концентрация tPA
составила 12,13±8,59 нг/мл, что свидетельствует о
том, что выход из эндотелиальных клеток tPA приводит к повышению фибринолитического потенциала, активации плазминогена. Таким образом, гиперфибринолитическая активность плазмы крови, обеспеченная гиперпродукцией плазмина, приводит также к расходу ингибиторов плазмина и деградации
других белков плазмы крови и соответственно к рассасыванию тромба.
Концентрация ингибитора тканевого активатора плазминогена в норме составила 9,78±2,31 IU/
мл и при ишемическом тромбозе вен повышалась
до 18,99±4,42 IU/мл. Характерно, что наиболее высокая активность PAI-I отмечена у пациентов с гиперхолестеринемией и повышенным содержанием
гомоцистеина, - до 25,3±18,7 мкмоль/л (при норме
6,5±5,4 мкмоль/л).
Таблица 1.
Показатели концентрации гомоцистеина, тканевого фактора активации плазминогена,
плазминогена и некоторых показателей ПОЛ и липидного обмена в плазме крови у исследуемого
контингента
PAI-I,
IU/ml
Общий
холесте
рин,
ммоль/л
ЛПНП,
ммоль/л
9,78±
2,31
4,5±0,6
3,4±0,4
3,4±0,3
1,3±0,04
4,3±0,8*
6,2±0,4*
0,73±0,08*
Группа
Гомоцисте
ин,
мкмоль/л
tPA,
ng/ml
Норма
6,5±5,4
5,96±
2,89
Тромбоз
вен
сетчатки
25,3±18,7*
12,13 18,99
6,4±0,8
±8,59* ±4,42*
МДА,
нмоль/л
Альфатокоферол,
мг%
Примечание: * - разница между нормой и показателем исследуемой группы достоверна (р<0,05).
Следует отметить, что концентрация общего холестерина в зависимости от уровня гомоцистеина
составляла от 6,4±0,12 до 6,9±0,14 ммоль/л, содержание ЛПНП при этом составило от 4,3±0,04 до
4,4±0,03 ммоль/л. Параллельно с этим происходит
уменьшение концентрации альфа-токоферола
1,3±0,04 до 0,73±0,08 мг% и повышение МДА в
диапазоне от 3,4±0,3 до 6,2±0,4 нмоль/л. Таким образом, результаты свидетельствуют о повышении
уровней продуктов ПОЛ в крови, и снижение кон96
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
центрации альфа-токоферола независимо от других
показателей ассоциируется с повышением уровня
гомоцистеинемии. У больных с тромбозом вен сетчатки, поступивших на обследование в стационар в
первую неделю, тем не менее уровень TGF-α не изменялся, тогда как TGF-β повышался в 10 и более
раз, хотя для достоверности этих данных у нас было
мало больных в ранние сроки. При возникновении
посттромботической неоваскулярной глаукомы концентрация TGFб в слёзной жидкости возрастала в
1,7, а TGF-β – в 28 раз (табл. 2). Необходимо отметить, что степень рубцевания при субретинальной
неоваскулярной мембране (СНМ) напрямую зависит от взаимодействия цитокинов, влияющих на
неоангиогенез, одним из которых является трансформирующий фактор роста (TGF- α и особенно β).
Таблица 2.
Показатели концентрации трансформирующих факторов роста в слёзной жидкости у пациентов с
тромбозов ветвей вен сетчатки глаза
Группа
TGF α, пкг/мл
TGF β, пкг/мл
Норма
18,4±2,1
23,4±3,3
Тромбоз вен сетчатки
28,7±4,9
646±112
Примечание: * - разница между нормой и показателем исследуемой группы достоверна (р<0,05).
При ишемическом типе тромбоза ветви центральной вены сетчатки отмечается снижение систолической и диастолической скорости кровотока в ГА,
ЦАС и максимальной скорости в ВГВ и ЦВС. При
этом Vs по ГА снижалась с 32,8±3,2 см/с (норма) до
29,6±0,6 см/с, Vd по ГА с 9,2±1,8 до 6,7±0,2 см/с
(при р<0,05). Индекс RI практически не менялся, а
PI повышался с 1,3±0,05 до 2,3±0,4. Vs по ЦАС снижалась с 10,7±0,9 см/с (норма) до 7,9±0,2 см/с, Vd
по ГА с 3,1±1,6 до 2,1±0,3 см/с (р<0,05). Индекс RI
также практически не менялся, а PI повышался с
1,4±0,07 до 3,2±0,05. При этом Vmax по ВГВ снижалась с 8,4±1,6 до 5,1±1,5 см/с, а по ЦВС с 4,4±0,68
до 2,8±0,04 см/с (при р<0,05).
Таким образом, наиболее информативным показателем диагностики ишемического тромбоза ветви центральной вены сетчатки является увеличение
интегрального показателя PI, который демонстрирует сосудистое сопротивление и уменьшение скоростных гемодинамических параметров. К тому же
следует отметить, что нарушение венозного оттока
сопровождается также уменьшением артериальной
перфузии, что приводит к усугублению течения венозного тромбоза.
дается во всех случаях повышенной концентрацией
общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, а также продуктов ПОЛ и снижением оксидантов. Все вышесказанное играет важную роль в
патофизиологии тромбоза вен сетчатки.
Таким образом, TGF-β является одним из ключевых медиаторов образования фиброваскулярного
рубца в исходе субретинального неоангиогенеза и
его повышение является прогностически неблагоприятным фактором, по динамике которого можно
оценивать эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верзакова И.В. Допплеро-фибринолитические маркеры в диагностике окклюзионных поражений вен сетчатки. / И.В. Верзакова, А.Ф. Габдражманова, Л.Х. Исангулова // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - № 4. - С. 10-14.
2. . Наумов А.В. Гомоцистеин в патогенезе
микроциркуляторных и тромботических осложнений.
/ А.В. Наумов, Т.Н. Гриневич, В.М. Найдина // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2012. - Т. 49. - № 1 - С. 9-19.
3.Скворцов Ю.И. Гомоцистеин как фактор риска развития ИБС (обзор). / Ю.И. Скворцов, А.С. Королькова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7.-№ 3. - С. 619-624.
4.Тульцева С.Н. Эндотелиальные регуляторы
фибринолиза у больных с тромбозом вен сетчатки. /
С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. –
2009. - Т. 2. - № 1.-С. 4-11.
5. Bachmann F. Tissue plasminogen activator:
chemical and physiological aspects. / F. Bachmann, I.
Kruithof // Semin. Thromb. Hemost. 1984. V. 10, N 1.
Р. 6–17.
6. Heritable thrombophilia and hypofibrinolysis.
Possible causes of retinal vein occlusion. / C. J. Glueck,
H. Bell, L. Vadlamani [et al.] // Arch. Ophthalmol. 1999. - Vol. 117. - P. 43-49.
ВЫВОДЫ
Результаты выполненной работы показывают,
что с помощью неинвазивного ультразвукового доплеровского исследования гемодинамики отмечаются нарушения как венозного оттока, так и артериальной перфузии, причём наиболее прогностически значимым показателем динамики течения тромбоза ветви центральной вены сетчатки является PI.
Причиной гипофибринолиза является низкая концентрация тканевого активатора плазминогена и
избыток ингибитора тканевого активатора плазминогена, определение которых является прогностически значимым. Гипергомоцистеинемия сопровож97
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
7. Miller A.L. The methylation, neurotransmitter
and antioxidant connections between folate and
depression. / A.L. Miller // Alternative Medicine Review.
- 2008. - Vol. 13. - № 3. - P. - 226.
8. Tissue plasminogen activator and plasminogen
activator inhibitor in aqueous humor. / J. Giedroj, A.
Stankiewicz, M. Walkowiak [et al.] // Klin. Oczna. 1996. - Vol. 98. - № 4. - P. 283-285.
98
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 61.057.875 (076.5)
©
В.Н. Муравьева, А.Б. Ходжаян, Н.В. Зарытовская, 2014.
ОПЫТ РАБОТЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ
В.Н. Муравьева, А.Б. Ходжаян, Н.В. Зарытовская
Управление практической подготовки студентов (начальник – д.м.н., доц. Н.В. Зарытовская) Государственное
бюджетное образовательное учреждение «Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
E-mail: leda54@mail.ru/ .
EXPERIENCE OF THE PRACTICAL TRAINING DEPARTMENT
V.N. Muravyova, A.B. Hodzhayan, N.V. Zarytovskаya
SUMMARY
The basic mission of all educational institutions is to prepare qualified specialists. The Department of
students’ practical training comprises the Centre of practical skills, educational and work practice, and the
Commission on the admission to medical activities. The Department is created for training professional medical
doctors. When organizing the center, the model of concentration of simulation techniques and equipment in the
same area with formation of various thematic clusters was chosen. The development prospects of the Centre
and creation of new spheres of training are being considered. Practical training is based on a modular system.
Every module provides well-defined practical skills accumulating those that were mastered previously, forming
the specialist’s abilities of at the end of their training. A logical continuation of the students’ practical training is
the examination for the right to do medical activities. The certification is held for individual students at the end
of the third-course practice in three stages: programmed control; demonstration of practical skills on a dummy,
and interview. Thus, creation of the Department of practical training contributes to the continuity of the acquisition
of manual and analytical skills by the students of our University.
ДОСВІД РОБОТИ УПРАВЛІННЯ ПРАКТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ
В.Н. Муравїова, А.Б. Ходжаян, Н.В. Заритовска
РЕЗЮМЕ
Основною місією всіх освітніх установ є підготовка кваліфікованих фахівців. Управління практичної
підготовки студентів, що об’єднало в собі центр практичних навичок, навчальну та виробничу практики і
комісію з допуску до занять медичною діяльністю створено для навчання лікаря-професіонала. При
організації центру обрана модель концентрації симуляційних методик і обладнання на одній території з
формуванням різних тематичних кластерів. Розглянуто перспективи розвитку центру, відкриття нових направлінь навчання. Організація практичної підготовки лікаря здійснюєтся за модульною системою. Кожен
з модулів має суворо окреслені практичні навички, які поступово нашаровуючись на попередні, в кінці
навчання формують вміння фахівця. Логічним продовженням практичної підготовленості студентів є прийом
іспиту на право займатися медичною діяльністю. Атестація проводиться у окремих на них студентів по
закінченню практики 3 курсу в 3 етапи: програмований контроль; демонстрація виконання практичної
навички на манекені; співбесіда. Таким чином, створення управління практичної підготовки сприяло
наступності та безперервності придбання мануальних та аналітичних навичок студентами нашого ВУЗу.
Ключевые слова: практика, центр практических навыков, кластер, медицинская деятельность.
Основной миссией всех образовательных учреждений является подготовка квалифицированных специалистов высокого уровня. При изучении клинических дисциплин в связи с дефицитом времени не
всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых студентом больных, контроль преподавателем качества выполнения объективного
обследования пациента, а также часто отсутствует
индивидуальная обеспеченность студентов тематическими больными. Учебная и производственная
практики, проводимые в реальных условиях работы медицинских учреждений, занимают особое ме-
сто в приобретении навыков и умений по профилю
практики, оценки собственных профессиональных
и человеческих качеств, окончательном определении будущей специализации.
Для решения этих проблем в Ставропольском
государственном медицинском университете организовано управление практической подготовки студентов, объединившее в себе три направления обучения будущих специалистов – Центр практических
навыков, учебную и производственную практики, и
комиссию по допуску к занятиям медицинской деятельностью.
99
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
Создание Центра практической подготовки позволило использовать междисциплинарный (межкафедральный) подход в обучении студентов, явилось
инструментом интеграции профессиональных компетенций в учебный процесс, обеспечило современный уровень их освоения и методического обеспечения. При организации центра выбрана модель концентрации симуляционных методик и оборудования
на одной территории с формированием различных
тематических кластеров. Подобная организация работы позволила сформировать единый взгляд на
решение проблем фантомно-симуляционных методов обучения. Сосредоточение дорогостоящего и
высокоточного оборудования в одних руках обеспечило контроль его состояния и хранения, уход за ним,
своевременное обновление расходных материалов,
эффективное планирование и проведение учебного
процесса.
Обучение студентов основано на ступенчатой
многоуровневой системе фантомно-симуляционного обучения и преемственности ранее полученных
практических навыков, с учётом уровня сложности
их выполнения. На первом уровне студенты 1-2 курсов осваивали практические навыки по уходу за
больными и элементы сердечно-легочной реанимации. Второй уровень фантомно-симуляционного
обучения подразумевал изучение методик диагностики на клинических кафедрах студентами 3-4 курсов. По окончании двух уровней обучения студент
приобретал практические навыки, позволявшие работать в штате среднего медицинского персонала.
Третий уровень фантомно-симуляционного обучения предполагал изучение и отработку методов оказания медицинской помощи при различных неотложных состояниях в специализированных кластерах:
акушерство и гинекология, неонатология, неотложная педиатрия, анестезиология и реанимация, интенсивная терапия.
В настоящее время в режиме учебного процесса работают четыре специализированных кластера,
которые охватывают подготовку обучающихся по
следующим направлениям:
· Кластер «Общий уход (сестринские манипуляции), сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия». Фантомы и симуляторы сконцентрированы в двух специализированных залах и позволяют отрабатывать сестринские манипуляции, основные элементы базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации. Отрабатываемые навыки:
обеспечение периферических и магистральных сосудистых доступов, декомпрессия и зондирование
желудка, постановка очистительных клизм, катетеризация мочевого пузыря, обработка и лечение пролежней, уход за стомами. Интенсивная терапия и
СЛР: непрямой массаж сердца, ИВЛ, интубация трахеи, дефибрилляция. Уровень реалистичности: 1-3.
· Кластер «Акушерство и гинекология, неона-
тология, неотложная педиатрия». Фантомы и симуляторы сконцентрированы в четырех специализированных залах и позволяют отрабатывать основные
манипуляции в акушерской и гинекологической
практике: биомеханизм и ведение родов в норме и
патологии, оказание неотложной помощи во II и III
периодах родов и раннем послеродовом периоде,
базовые этапы акушерского и гинекологического
обследования, реанимация, уход и неотложная терапия новорожденных, обеспечение сосудистых
доступов в неонатальной практике. Уровень реалистичности и симуляции 1-4.
· Кластер «Экстренная медицина, неотложные
состояния» соответствует Европейскому протоколу
Интенсивной терапии ESICM. Для этого спроектирован прообраз приемного отделения стационара с
оборудованием рабочих мест экстренной перевязочной и палаты интенсивной терапии и реанимации в
виде тематических палат-трансформеров, что позволило на очень высоком уровне вести подготовку студентов в течение года к прохождению производственных практик, начиная с уровня помощника
медицинской сестры до помощника врача скорой
медицинской помощи. Секторы работы в кластере
разделены ширмой, что позволило отрабатывать
сценарии оказания помощи при массовом поступлении больных, работая и на столе, и на функциональной кровати. Отдельный вход с подъездом во
дворе университета дает возможность отрабатывать
навыки выгрузки больного из машины СМП и его
транспортировки, а в будущем, позволит охватить
объём помощи в машине СМП –> транспортировка
в стационар СМП –> оказание помощи в стационаре. Соотношение реалистичности и симуляции: 15. Обучение студентов в кластере «Экстренная медицина, неотложные состояния» в течение учебного года, проведение дополнительных занятий по
подготовке олимпийской команды позволило организовать Всероссийскую олимпиаду по оказанию
экстренной неотложной помощи «Асклепий- 2014»
и занять на ней призовое место.
· Кластер «Стоматология». Симуляторы рабочих мест стоматолога сконцентрированы в специализированном зале и позволили полностью воспроизводить последовательность основных манипуляций терапевтического и хирургического плана. Соотношение реалистичности и симуляции: 1-4.
В перспективе развития этих кластеров нужно
дальнейшее развитие и укрепление сегмента сердечно-лёгочной реанимации и интенсивной терапии.
Важность и востребованность этого направления
показали учебные занятия и приём II этапа практических навыков ИГА на педиатрическом факультете. Укрепление и развитие видится в дополнительном приобретении более сложных и реалистичных
тренажеров СЛР, фантомов по обеспечению сосудистых доступов, интубации трахеи и ИВЛ, штат-
100
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ного медицинского инструментария. Для укрепления акушерского сегмента необходимо приобретение симулятора роженицы и акушерского инструментария, неонатального сегмента – приобретение
дополнительных манекенов по интубации трахеи,
проведению интенсивной терапии новорожденных,
катетеризации пупочной вены, спинномозговой пункции. Создание кластера «Самостоятельная работа
студентов: экспертная оценка» в свободное от занятий время под руководством опытных инструкторов
приведет к повышению мотивации приобретения
навыков работы медицинского персонала, позволит
готовить квалифицированных специалистов. Укрепление стоматологического кластера видится нам в
дополнительном оборудовании симуляционных рабочих мест, создания специализированного стоматологического компьютерного класса и виртуальной
клиники.
На сегодняшний момент в Центре учебный процесс осуществляется преподавателями заинтересованных клинических кафедр и сотрудниками Центра. В целом это соответствует общепринятым установкам. Однако поставленные перед Центром задачи повышения качества учебного процесса требуют
изменения его структуры путем перехода на профессиональную основу, т.е. введения преподавателейклиницистов в состав штатных сотрудников специализированных кластеров. Это изменение структуры позволит претендовать Центру на статус клинического подразделения в составе Управления и закладывает основы развития Центра в междисциплинарную, надкафедральную структуру с полномочиями аттестации и аккредитации на додипломном и
последипломном уровнях образования. Стремление
активных преподавателей-клиницистов к дидактическому эксперименту, обучение студентов актуальным методикам мануальных навыков, несомненно,
положительно скажется на уровне подготовки обучаемых и позволит преподавателям реализовать себя
вне строгих рамок кафедрального учебного процесса. Эта же мотивация в дальнейшем поспособствует разработке методических и учебных пособий по
обучению своих коллег правилам работы с манекенами центра. Кроме этого, конкуренция и конкурсный отбор на работу (поездки на конференции, выездные циклы, стажировки, в т.ч. и за рубежом), отлаженные и отработанные педагогические методики позволят организовывать новые направления работы, транслировать свой опыт на другие кафедры.
Производственная практика, во время которой
непосредственно у постели больного в условиях работы ЛПУ города Ставрополя, Ставропольского
края, ЮФО и СКФО, студенты применяют полученные теоретические знания и практические умения
по конкретной специальности является важнейшим
фактором обучения студентов.
Организация практической подготовки врача
специалиста осуществляется по модульной системе,
разработанной сотрудниками университета. Первый
модуль (учебная и производственная практики) охватывает работу младшего медицинского персонала [4]. Второй модуль включает работу среднего медицинского персонала – работу палатной и процедурной медицинской сестры, на освоение которого
отводится 2 и 3 год обучения на лечебном и педиатрическом факультетах и 1 год на стоматологическом факультете. Третий модуль обучения студентов
лечебного факультета охватывает 4 год обучения в
ВУЗе и соответствует подготовке врача стационара,
на этом же курсе педиатрического факультета проходит подготовка врача детской поликлиники по
работе со здоровыми детьми преимущественно раннего возраста. Студентов 5 курса лечебного факультета обучают работе участкового врача-терапевта,
по желанию студенты могут пройти подготовку в
условиях станции скорой и неотложной медицинской помощи, а студенты 5 курса педиатрического
факультета работают в детских стационарах, оттачивая умения врача детского хирурга и педиатра, в
т.ч. и специализированных отделений неонаталогии,
анестезиологии и др.
Каждый из модулей имеет строго очерченные
практические навыки, которые постепенно наслаиваются на предыдущие и в конце обучения формируют умения специалиста. Каждый модуль содержит проведение информационно-просветительной
работы и зависит от уровня получаемого образования: оформление стенгазет на младших курсах, раздаточного материала и проведение мини-лекций
профилактического плана на старших. В модуль
помощника младшего медицинского персонала входит изучение нескольких направлений работы: санитарная обработка при приеме пациента в стационар; проведение дезинфекции; сбор биологического материала для анализов; подготовка к исследованиям. Модуль помощника медицинской сестры –
приём поступающих в стационар; уход за больными и выполнение простейших медицинских манипуляций; работа на посту и в процедурном кабинета. Работа врача стационара предусматривает освоение модулей ведения терапевтических или педиатрических больных; ведение больных хирургического и акушерского профилей; анализ полученных результатов исследования и выполнение врачебных
манипуляций. Освоение модуля помощника участкового врача лечебного факультета предполагает
работу в поликлинике на участке и оказание неотложной помощи с бригадами скорой помощи. Модуль подготовки участкового врача педиатра включает ведение здорового ребенка первого года жизни
на дому, проведение профилактического приёма в
поликлинике, освоение работы врача в организованных коллективах, ведение больных на дому и приема выздоравливающих детей в поликлинике, офор-
101
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
мление медицинской документации.
Обязательным условием проведения практики
является выполнение учебно-исследовательской работы, проводимой посредством написания рефератов на младших курсах, описания клинических случаев, увиденных на практике, студентами старших
курсов. Вся информация по тематике и требованиям к учебно-исследовательской работе размещается на сайтах кафедр, ответственных за её проведение.
Учебная и производственная практики в СтГМУ
являются не отдельным блоком знаний, а продолжением и закреплением знаний, умений и навыков,
получаемых на практических занятиях в семестрах,
поэтому преемственность и непрерывность практической подготовки студентов оценивается как по
окончанию практики, так и на практических занятиях в течение последующих семестров обучения.
Оценка уровня практической подготовленности
студента по окончанию производственной практики проводится в форме собеседования по дневнику
практики с описанием студентом алгоритма или демонстрацией выполнения тех манипуляций, которые
он освоил во время практики. Для проведения собеседования привлекаются руководители практик кафедр, связанных по интегративной связи по вертикали и по горизонтали. У некоторых студентов собеседование проводится в форме фильмов-отчетов,
выполненных студентами и представленных руководителям практики на компакт-дисках.
Логическим продолжением практической подготовленности студентов является прием по окончанию практики 3 курса экзамена на право заниматься медицинской деятельностью и получить сертификат медицинской сестры. Для проведения испытания создана комиссия, состоящая из ведущих преподавателей вуза. Аттестация проводится в 3 этапа:
программированный контроль [1], демонстрация
выполнения практического навыка на манекене, собеседование.
Междисциплинарный экзамен на 2 этапе включает в себя экспертную оценку практических умений по разделам: сестринский уход, сердечно-лёгочная реанимация, сестринские манипуляции, предварительный тренинг осуществляется на базе Центра
практических навыков [2]. На 3 этапе испытуемый
должен поставить сестринский диагноз, включающий решение актуальных, потенциальных и приоритетных проблем пациента, целей и плана сестринского вмешательства. Для этого используются ситуационные задачи терапевтического, хирургического
и педиатрического направлений [3].
Работа центра и производственная практика в
этом направлении вызвала большой интерес у сту-
денчества и повысила их мотивацию к приобретению
мануальных навыков, к развитию логического мышления и анализа при решении ситуационных задач.
Аттестационные испытания прошедшего учебного года прошли 578 студентов, 375 (65,0%) из них
получили сертификат, дающий право осуществлять
медицинскую деятельность. И, если первые испытуемые в основном уже работали в практическом
здравоохранении, то последующие желающие были
без опыта работы. Мониторинг, проводимый управлением практической подготовки показал, что более 35% впервые аттестуемых устроились на работу. Вектор трудоустройства – отделения реанимации,
неотложной хирургии, операционные блоки, педиатрические и терапевтические отделения.
Реализация данного проекта понимается нами
как важное мероприятие: студенты-медики, начиная
свой профессиональный путь «изнутри», постигают все особенности своей профессии, начинают понимать и уважать труд медицинских сестер, к ним
приходит постепенное осознание своего долга и ответственности перед пациентами и коллегами. Процесс испытания на право заниматься медицинской
деятельностью можно рассматривать и как элемент
формирования «индивидуальной образовательной
траектории обучающегося».
Таким образом, создание управления практической подготовки способствовало преемственности и
непрерывности приобретения мануальных и аналитических навыков студентами нашего ВУЗа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зарытовская Н.В. Тестовые контрольные задания: учебное пособие для сертификационного экзамена на право допуска к работе в качестве среднего медицинского персонала / Зарытовская Н.В.,
Рой С.В.; – Ставрополь, 2013. -50 с.
2. Зарытовская Н.В. Практические умения медицинской сестры: учебное пособие для сертификационного экзамена на право допуска к работе в
качестве среднего медицинского персонала (II этап)
/ Зарытовская Н.В., Калмыкова А.С., Рой С.В.; –
Ставрополь, 2013. - 88 с.
3. Зарытовская Н.В. Ситуационные задачи: учебное пособие для сертификационного экзамена на
право допуска к работе в качестве среднего медицинского персонала / Зарытовская Н.В., Ягода А.В.,
Рой С.В.; – Ставрополь, 2013. - 129 с.
4. Формирование модулей обучения на основе
сквозных программ производственной практики:
учебно-методическое пособие / авт.-сост. В.Н. Муравьёва, А.Б. Ходжаян, Н.В. Зарытовская, С.В. Рой /
/ Учебно-методическое пособие. - Ставрополь:
СтГМУ, 2013- 116 с.
102
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 661.852:616.419:612.014.46
©
С.С.Островська, В.Г. Гарець, 2014.
КРОВОТВОРЕННЯ У ЩУРІВ РІЗНОГО ВІКУ ПРИ ВПЛИВІ
СВИНЦЮ
С.С. Островська, В.Г. Гарець
Кафедра медичноi бbологii, фармакогнозii i ботанiки (зав. кафедрою – проф.В.I. Гарець) Державний заклад
«Днiпропетровська медична академiя МОЗ Украiни», м. Днiпропетровськ, вул. Севастопольська, 19.
IMPACT OF PLUMBUM ON BLOOD FORMATION IN RATS OF DIFFERENTAGE
S. S. Ostrovska, V.I. Garets
SUMMARY
We have studied the impact of plumbum on the structure of the bone marro wand peripheral blood in
young and adult rats. Plumbum in concentration 1/10 LD50 iscauses depletion of the marrow that is accompanied
by development of anemia in the peripheral blood; it develops more intensivel yand lasts longer in young rats.
In the bone marrow, an expressed deficiency of the earliest precursor cells of erythropoiesis and leucopoiesis
appears. In the group of adult rats, at enden cytonormalization of the indicators develop swithin the observation
period; in the group of young rats,expresse danemia remains.
КРОВЕТВОРЕНИЕ У КРЫС РАЗНОГО ВОЗРАСТА ПОД ВЛИЯНИЕМ СВИНЦА
С.С. Островская, В.И. Гарец
РЕЗЮМЕ
На молодых и взрослых крысах изучали влияние свинца на состав костного мозга и периферической
крови. Свинец в концентрации 1/10 LD 50 способствует опустошенню костного мозга и сопровождается
развитием в периферической крови анемии, которая развивается интенсивнее и дальше сохраняется у
молодых крыс. В костром мозге возникает выраженный дефіцит самих ранних предшественников эритрои лейкопоэза. В группе взрослых крыс развивается тенденция к нормализации показателей в динамике
наблюдений, в группе молодых крыс сохраняетс явыраженная анемия.
Ключові слова: свинець, кровотворення, токсичні ефекти.
Значимість проблеми «свинець і здоров’я людини” особливо зросла в останні роки, хоча свинець
(Pb), як один із найнебезпечніших промислових отрут, був відомий дуже давно[1, 5, 12]. Свинець має
істотний депресивний вплив на еритропоез, при цьому анемія вважається найбільш характерним проявом його токсичної дії [7, 8, 10, 11]. Враховуючи
те, що склад периферичної крові визначається функціонуванням кісткового мозку, який знаходиться в
безпосередньому оточенні кісткової тканини, що
просочена свинцем, вплив його на кровотворну функцію не викликає сумнівів. Проте при дослідженні
цієї проблеми було відмічено, що скорочення життя
еритроцитів при отруєнні свинцем не завжди супроводжується анемією, є багато суперечливих даних
і тому це потребує додаткових досліджень, особливо у віковому аспекті [3, 4, 8, 9].
Метою дослідження було визначення впливу
свинцю в концентрації 1/10 LD50 на процеси кровотворення з урахуванням віку тварин.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
Експерименти проводили на 60 білих щурахсамцях лінії Вістар у відповідності до конвенції Ради
Європи щодо захисту хребетних тварин, які використовуються у наукових цілях. 20 щурів перебували у фазі прогресивного зростання, з початковою
масою тіла 97,6 ± 2,4 г, 120 інших тварин перебували у фазі стабільного зростання з початковою масою тіла 222,6 ± 10,5 г. Щурам (10 з кожної групи)
внутрішньоочеревинно вводили ацетат свинцю в
концентрації 1/10 LD50 в 1 мл розчину 0,9% NaCI
щодня протягом 10 днів. Контрольні тварини (10 з
кожної групи) одержували внутрішньоочеревинно
1мл 0,9% NaCI. Щурів виводили з експерименту
через 1, 3, 5, 10 діб після затравки, через 10 і 20 діб
після припинення затравки (відновний період, відповідно 20 та 30 діб). Затравку щурів здійснювали
щодня перед годуванням протягом 10 днів, потім
виводили з експерименту за 1, 10 та 30-у добу, останній термін відповідає 20-й добі після припинення затравки. Після евтаназії у тварин вичленяли стегнові кістки. Суспензію клітин отримували шляхом
вимивання кісткового мозку (КМ) охолодженим середовищем 199. Зміст клітин (х106) підраховували у
камері Горяєва. Суспензію клітин КМ центрифуговали, осад змішували у аутологічній сироватці і
103
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
робили на скельцях мазки, які фарбували по Паппенгейму. Під мікроскопом при збільшенні х900
підраховували 200 ядерних клітин еритроїдного зростка, визначали (у%) кількість еритробластів і нормобластів: базофільних, поліхроматофільних та оксифільних [2].
Для визначення гематологічного статусу щурів
здійснювали забір крові під ефірним наркозом з хвостової вени. Визначали кількість лейкоцитів (х10 9/
л), еритроцитів (х1012/ л), ретикулоцитів (у проміле),
вміст гемоглобіну (г/л), підраховували лейкоформулу
(у%). Реєстрували загибель тварин. Вірогідність
розходжень між показниками груп, що порівнювали, оцінювали за t-критерієм Cтьюдента.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.
За даними проведених досліджень (рис.1) через
3 доби після затравки свинцем вміст клітин у КМ
дорослих щурів достовірно зменшувався і через 10
діб знижувався на 29,4 ± 2,6% (р <0,05). Через 10
діб відновного періоду відзначалося підвищення
міелокаріоцитів, проте, до кінця експерименту повної клітинної нормалізації не відбувалося.
У всіх тварин вже через 5 діб інтоксикації в КМ
достовірно зменшувалася кількість елементів еритроїдного ряду, які містили гемоглобін. У парціальній
ерітробластограмі відзначався зсув вліво із зменшенням оксифільних нормобластів та збільшенням поліхроматофільних, базофільних нормобластів та еритробластів.
Рис.1. Динаміка кількості ядерних клітин кісткового мозку у дорослих щурів після дії ацетату
свинцю.
Примитка: Позначення: по осі х - доба після дії солі свинцю, в дужках - доба відновного періоду; по
осі y - кількість ядерних клітин кісткового мозку в стегновій кістці щурів у % до контролю.
Через 10 діб ці зміни були найбільш виражені.
До кінця експерименту в цілому в КМ переважали
еритроїдні клітини, які містили гемоглобін, хоча
оксифільних нормобластів спостерігалося менше,
ніж у контролі. Індекс дозрівання еритробластів на
10 добу знижувався до 0,67 ±0,03 (у контролі -0,80±
0,02, p<0,05).
У периферичній крові розвивалася анемія і лейкопенія із зменшенням на піку інтоксикації кількості
еритроцитів, вмісту гемоглобіну, лейкоцитів та наростанням кількості ретикулоцитів. У лейкоформулі
через 5 та 10 діб затравки відзначався зсув вліво
(табл.1), що супроводжувало ся зменшенням
кількості моноцитів та збільшенням кількості лімфоцитів. В кінці відновного періоду ці зміни були виражені в меншому ступені, однак, повної нормалізації показників клітинного складу периферичної
крові та КМ не спостерігалося. Всі дорослі щури
залишалися живими.
Введення 0,9% розчину NaCl молодим щурам,
також як і дорослим, не надавало негативного впливу на кровотворну функцію КМ, навпаки, кількість
клітин в КМ у них прогресивно зростала і до кінця
експерименту збільшувалася на 1 2,8 ± 2,1%
(p <0,05), що було пов’язано, очевидно, з інтенсивним зростанням тварин, які знаходилися в 1-й фазі
онтогенезу.
Кількість клітин КМ у молодих щурів зменшувалась набагато інтенсивніше, ніжу дорослих (рис.
2), причому вже через добу міелокаріоцитів було
достовірно менше, ніж у контрольних тварин. Через 10 діб кількість клітин знижувалася більшніжв2
рази до32,6± 2,6х10 6 (у контролі -70,9± 1,4х
106клітин). Після припинення затравки відновлення клітинн ості відбувалося повільніше, ніжу дорослих щурів, до кінця експерименту повної
Нормалізації кількості клітину КМ не спостерігалося во бох групах. Смертність у групі молодих
104
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
щурів склала15%. Більшість тварин загинуло між
5 і 10 добами затравки Pb.
Рис. 2. Кількість клітину кістковому мозку молодих та дорослих щурів в динаміці свинцевої
інтоксикації.
Позначення: поосіх-доба після затравки свинцем, по осі у – кількість міелокаріоцитів у % до відповідного контролю; в дужках –доба від новного періоду; 1, 2– відповідно молоді та дорослі щури.
Зниження чисельності клітину КМ молодих
щурів, так само які у дорослих щурів, супроводжувалося розвитком анемії, яка починалася раніше і
була більш виражена.
Сукупність зміну кровотворенні – гіперплазія
еритроїдного зростка, зменшення зрілих еритроїдних попередників та розвиток в периферичній крові
анемії і лейкопенії з лівим зрушенням в лейкоформулі свідчить про те, що у КМ виникає виражений
дефіцит самих ранніх попередників еритро- та лейкопоезу. Цей феномен може бути обумовлений або
зменшенням кількості стовбурових кістково-мозкових клітин, або зниженням активності їх ділення[
6]. Це також узгоджується з даними літератури про
те, що Pb чинить виражений депресивний вплив на
еритропоез та імунну систему [9, 11] і з даними про
те, що анемія є одним з найбільш важливих біологічних ефектів впливу Pb на організм людини та тварин [8, 12]. Прискорена загибель еритроцитів у
крові, яка викликана відомою здатністю свинцю порушувати біосинтез гемоглобіну в цих клітинах
[12],відіграє в цьому процесі, очевидно, вторинну
роль, що також узгоджується з результатами, отриманими вже в перших роботах по дослідженню даної
проблеми, в яких було відмічено, що анемія при сатурнізмі не обов’язково поєднується з підвищеною
швидкістю руйнування еритроцитів [9, 10].
Крім того, загибель еритроцитів у крові при
впливі Pb може бути обумовлена значною домішкою ретикулоцитів, які менш стійкі, ніж еритроцити, до впливу ушкоджуючих факторів, у тому числі
Pb. Не виключено, що ураження свинцем КМ є головною причиною підвищеної смертності молодих
щурів, хоча не можна виключати й інший токсичний вплив, оскільки свинець відрізняється вираженою політропною дією на організм [3, 4, 5, 6].
ВИСНОВКИ
1. Вплив свинцю в концентрації1/10LD50 викликає спустошення кісткового мозку, що супроводжується дефіцитом самих ранніх попередників еритроцитів.
2. Анемія розвивається інтенсивніше і довше
зберігається у молодих щурів, що може бути основною причиною високого рівня гематологічних хворобу дітей при отруєнні свинцем. У перспективі
планується дослідження динаміки змін кровотворної функції КМ при отруєнні Pb в порівняльному
аспекті при отруєнні іншими ксенобіотиками, зокрема кадмієм, а також у сполученні з іонізуючим
випроміненням при моделюванні патологічних
процесів.
ЛІТЕРАТУРА
1. Авцын А. П. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А. П.
Авцын – М.: Медицина,1991. – 496с.
2. Клетки крови и костного мозга: Атлас. / Под
ред. Г. И. Козинца. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 203с.
3. Національний план дій з гігієни довкілля на
2000–2005 роки // Довкілля і здоров’я. – К. – 2001. –
Випуск 3. – С. 7–39.
4. Скальный А. В. Мониторинг и оценка риска
воздействия свинца на человека и окружающую среду с использованием биосубстратов человека / А. В.
Скальный, А. В. Есенин // Токсикол. Вестник. –
105
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
1996. – № 6. – С. 16–23.
5. Свинец. Гигиенические критерии состояния
окружающей среды. – Женева: ВОЗ. – 1980. – 192с.
6. Фриденштейн А. Я. Клеточные основы кроветворного микроокружения / А. Я. Фриденштейн,
Е. А. Лурия– М.: Медицина, 1980. – 320с.
7. Anemia and unexpiained abdominal pain: loking
for a leand / D. A. Tsitsikas, M. Emery, S.Pomfret [et.
al.] // B.M.J. – 2012. – Vol. 2. – ¹. 344. – P.2996 – 1999.
8.Guillain-Barré-like syndrome in a child with lead
poisoning / M. Toto, A. De Giacomo, M. G. Petruzzelli [et
al.] // Neuropediatrics. – 2012. – Vol. 4 – ¹ 4. – P.217– 220.
9.Hernberg S. Lifespan, potassium fluxes and
membrane ATP-ases of erytrocytes from subjects
exposed of inorganic lead / S. Hernberg // Work environ.
Health. – 1967. – ¹ 3. – P.1–74.
10. Kersey M. Anemia, lead poisoning and vitamin
D deficiency in low-income children: do current
screening recommendations match the burden of illness
/ M. Kersey, M. Chi, D. B. Cutts // Public. Health. Nutr.
– 2011. – Vol. 14 – ¹ 8. – P.1424–1428.
11. Luster M. I. Environmentally related disorders
at the hematologic and immune system / M. I. Luster,
D. Wierda, G. J. Rosentahal // Med. Clin. North. Amer.
– 1990. – Vol. 74. – ¹ 2. – P. 425–440.
12. Leikin S. Erythrokinetic studies of the anemia
of lead poisoning / S. Leikin, G. Eng // Pediatrics. –
1963. – ¹ 31. – P. 996–1002.
106
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.314–77+616.316–008:57
©
И.С. Придатко, 2014.
ИЗУЧЕНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
ПОЛОСТИ РТА У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С
СИНДРОМОМ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
И.С. Придатко
Кафедра ортопедической стоматологии (зав.кафедрой – проф. С.И. Жадько), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
A STUDY OF THE ORAL MICROBIOLOGICAL PARAMETERS OF ORTHOPEDIC PATIENTS WITH
THE INTOLERANCE SYNDROME
I. S. Pridatko
SUMMARY
Removable plate dentures are the cause of the syndrome of intolerance to acrylic plastics, accompanied
by inflammatory processes in the tissues of prosthetic bed, and have the ability to adsorb on its surface microbes,
inhibiting heat transfer in the cavity and contributing to the growth of microorganisms and penetration of products
of their activity into the tissues.
ВИВЧЕННЯ МІКРОБІОЛОГІЧНИХ ПАРАМЕТРІВ ПОРОЖНИНИ РОТА У ОРТОПЕДИЧНИХ ХВОРИХ
З СИНДРОМОМ НЕПЕРЕНОСИМОСТІ
І.С. Придатко
РЕЗЮМЕ
Знімні пластинкові протези, адсорбуючи на своїй поверхні мікроби, ускладнюють теплообмін в
порожнині рота, сприяючи розмноженню мікроорганізмів і проникненню продуктів їх життєдіяльності в
підлеглі тканини, є причиною розвитку синдрому непереносимості до акриловим пластмасам, що
супроводжується запальними процесами в тканинах протезного ложа.
Ключевые слова: микробиологические параметры, непереносимость, акриловые пластмассы.
Проблема взаимоотношения тканей полости рта
с материалами, применяемыми для изготовления
съемных ортопедических конструкций, является
одной из основных в клинике ортопедической стоматологии [4].
Среди материалов, используемых для изготовления базисов съемных протезов, широкое распространение получили акриловые пластмассы. Акриловые пластмассы, обладают многими положительными свойствами: высокой технологичностью, биоинертностью, химической стойкостью, хорошими
гигиеническими показателями, механической прочностью[11]. Однако эти материалы являются раздражителем и оказывают комбинированное действие
на среду полости рта, слизистую оболочку и организм в целом [1].
Особое место у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами, занимают микробные поражения слизистой оболочки полости рта
[5,6,8].
Материалы, из которых изготавливают съемные
зубные протезы, обладают способностью адсорбировать на своей поверхности микробы, так как известно, что полость рта – один из наиболее заселенных микробных биотипов организма человека[2].
Микрофлора полости рта представлена много-
численными видами аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых доминируют аэробы.
Колонии адсорбированных микроорганизмов образуют на поверхности протеза биопленку, в которой
микробы связаны друг с другом [3, 12].
Также, под базисами съемных протезов постоянно присутствует повышенная температура - “парниковый эффект”, который возникает при пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим малой теплопроводностью. Это ухудшает
гигиеническое состояние тканей протезного ложа,
затрудняет теплообмен в полости рта и способствует размножению микроорганизмов и проникновение
продуктов их жизнедеятельности в подлежащие ткани [9].
Одним из существенных недостатков акрилатов
– микропористость, возникающая в процессе полимеризации. Микрофлора, находящаяся в микропорах зубных протезов, вызывает нарушение микробиологического равновесия тканей полости рта.Основной причиной этих нарушений является технологическая невозможность полной полимеризации мономера, который вымывается из протезав
слюну. При попадании в слюну мономервызывает
аллергические реакции локального и общего характера, в клинике объединяемых под названием «не-
107
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
переносимость акрилатов»[10, 13].
При наличии непереносимости акриловых протезов больные предъявляют жалобы на невозможность или затруднённое пользование съёмными протезами из-за постоянного чувства жжения слизистой оболочки протезного ложа, жжение и пощипывание языка, сухость во рту. Объективно явления
непереносимости могут сопровождаться гиперемией слизистой оболочки протезного ложа, отеком слизистой оболочки губ, щек, языка, наличием папул и
эрозий [7,15].
Целью нашего исследования явилось определение общего микробного числа (ОМЧ) путём подсчёта колоний микроорганизмов, а также определение
соотношения аэробы/анаэробы у ортопедических
больных с синдромом непереносимости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Комплексное обследование и ортопедическое
лечение пациентов с применением съёмных пластиночных протезов, проводили на кафедре ортопедической стоматологии ГУ «КГМУ имени С.И. Георгиевского» по схеме, состоящей из сбора анамнеза, осмотра полости рта, обследования слизистой
оболочки и альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов, проведения клинических и лабораторных методов обследования.
Были обследованы 45 пациентов (из них женщин – 23, мужчин – 22), которым были изготовлены частичные съёмные пластиночные протезы из
пластмассы «Фторакс». Эти пациенты составили
опытную группу (возраст 45-75 лет). В состав контрольной группы вошли 15 пациентов, не нуждаю-
щихся в ортопедическом лечении.
Соскоб слизистой оболочки полости рта проводили стандартным тампоном транспортной системы фирмы «Sarstedt» (Германия),что позволяет увеличить сроки транспортировки в бактериологическую лабораторию до 72-х часов[14].
Микробиологические исследования включали
определение общего микробного числа (ОМЧ) путём подсчёта колоний микроорганизмов, а также
определение соотношений аэробной и анаэробной
флорыс использованием техники аэробного и анаэробногокультивирования путём посева клинического материала с транспортного тампона на специальные питательные среды отечественного производства. Для культивирования использовали следующий
набор питательных сред: для анаэробных и факультативных бактерий – кровяной агар, среда Чистовича, среда Эндо, для анаэробных бактерий – среда
Китта-Тароцци.
Культивирование материала на питательных средах осуществляли в термостате при t 37°C 3-5 суток. Чашки с анаэробными культурами предварительно помещали в микроанаэростаты bioMerieux,
а затем в термостат. Результаты количественного
исследования микрофлоры – уровня обсеменённости – выражали в колониеобразующих единицах на 1
мл (кол/1мл)[16].
Обработка результатов проводилась методом
вариационной статистики с определением t – критерия Стьюдента с использованием стандартных
программ MicrosoftOffice 2010 на персональном
компьютере класса Pentium. Достоверными считали показатели при р<0,05.
Таблица 1
Показатели уровня микробной флоры и соотношения аэробы/анаэробы у ортопедических
больных с синдромом непереносимости (усл.ед.).
Показатель
ОМЧ
Контрольная группа
(здоровые)
M±w
p
a
p
ан
р
1,2±0,07
9
1
Опытная группа
(после
протезирования
съёмными протезами)
1,5±0,08
<0,01
7
<0,001
3
<0,001
Примечание: р – достоверность различий по отношению к контролю; а – аэробы, ан- анаэробы
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе общего микробного числа (ОМЧ),
а также соотношения аэробной (а) и анаэробной (ан)
флоры при изучении соскобов слизистой оболочки
полости рта выявлено, что у ортопедических больных после протезирования съемными пластиночны-
ми протезами из акриловых пластмасс, у которых
развился синдром непереносимости к акриловым
пластмассам, общее микробное число увеличилось
на 25% (р<0,01) и составляло 1,5±0,08 усл. ед. при
контроле 1,2±0,07 усл. ед. При этом статистически
значимо (р<0,001) на 22,2% снижалось количество
108
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
аэробной флоры и с высокой степенью достоверности рост анаэробной флоры (р<0,001) (табл. 1).
ВЫВОДЫ
1. Доказано, что базисы съёмных пластиночных
протезовявляются причиной развития синдрома непереносимости к акриловым пластмассам, что сопровождается воспалительными процессами в тканях протезного ложа.
2. Синдром непереносимости акриловых пластмасс сопровождается повышением уровня общего
микробного числа по сравнению с контролем от 1,2
усл.ед. до 1,5 усл.ед.
3. Синдром непереносимости сопровождается
выраженными дисбиотическими процессами, соотношение аэробы/анаэробы изменяются в сторону
превалирования анаэробов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галонский В.Г. Реакция слизистой оболочки
опорных тканей протезного ложа на воздействие
съемных зубных протезов / В.Г. Галонский, А.А. Радкевич // Сибирский медицинский журн. -2009. - № 2.
- С. 18-22.
2. Генкова Ю.А. Клинико-экспериментальная
оценка антимикробной обработки съемных ортопедических конструкций из базисных пластмасс: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук:
спец. 14.00.22 «Стоматология» / Ю.А. Генкова. - Новосибирск, 2006. - 22 с.
3. Горячев Н.А. Показатели состояния гуморального иммунитета у больных локализованным пародонтитом/Н.А. Горячев // Заболевания пародонта и
иммунная система. – Казань, 2011. – С. 24-25.
4. Гроссман B.JI. Клинические и экспериментальные исследования эффективности применения в
ортопедической стоматологии некоторых новых полимеров в качестве базисных материалов: aвтореф.
дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец.
14.00.21 «Стоматология» – Пермь, 2007. –20 с.
5. Громов О.В. Влияние базисного материала на
микробиологическое состояние полости рта / О.В.
Громов, Е.Л. Альберт, А.А. Чекрыгина // Современная стоматология. – 2010. –№ 1 (50).– С.114-117.
6. Дiвнич Т.Я. Змiна мiкрофлори ротової порож-
нини в залежностi вiд термiну користування знiмними
конструкцiями зубних протезiв / Т.Я. Дiвнич, М.М.
Рожко, Р.В. Куцик // Галицький лiкарський вiсник. 2007. - № 2. -С. 26-28.
7. Духовская Н.Е. Особенности планирования
ортопедического лечения больных с непереносимостью акриловых пластмасс: дис...канд. мед. наук /
Н.Е. Духовская. ѕСтаврополь, 2003.— 118 с.
8. Кобзиста Н.О. Клінічні прояви непереносимості стоматологічних матеріалів /Н.О. Кобзиста,
І.П. Тютюник // Український стоматологічний альманах.-2007. -№5. - С.60.
9. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы съемных зубных протезов / Д.
Арутюнов, Т.И. Ибрагимов, В.Н. Царев [и др.] //
Стоматология. - 2002. - № 3.- С. 4-8.
10. Неспрядько В.П. Лабораторное исследование пористости базисных пластмасс и ее влияние
на прочность базиса съемных протезов / В.П.Неспрядько, А.В.Крайний, Б.А. Егоров//Современная
стоматология. -2000. -№3.- С.65-67.
11. Неспрядько В.П. Изучение механических
свойств базисных пластмасс съёмных зубных протезов / В.П. Неспрядько, Н.В. Румянцева, З.Ф. Кисель //Современная стоматология. - 2006. -№ 3. С.130-132.
12. Роль местного иммунитета в патогенезе непереносимости стоматологических конструкционных материалов / Е.С. Михайлова, Н.В. Шабашова,
Е.В. Фролова [и др.] // Цитокины и воспаление. 2006. -Т. 5, № 2. -С. 47-50.
13. Collins W. Explaining the causes of sensitivity
in Teeth.Oral Hygiene. 2012;237(25):3-5.
14. Lamoni E. Rasperini G., Trisi P. Microbiological
and histomorfometric analysis of half hydroxyapatitecoated implants in humans: A pilot study. Int. J. Oral
Maxillofac Impiants. 1999; (14):729-734.
15. Murer A.J. Rapid increase in skin problems
among dental technical traines working with
acrylates.Gontact Dermatitis. 2005; 33 (2): 106-111.
16.Sykaras N.,Lacopino A., MarkerV.
Microbiological criterias of treatment patients with
intolerance syndrome.Int. J. Oral Maxillofac Implants.
2007; (15):675-690.
109
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 618.14-077.21.44+618.146-07+616-089
©
Н.М. Романенко, 2014.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТРОЦЕЛЕ С ЭЛОНГАЦИЕЙ
ШЕЙКИ МАТКИ
Н.М. Романенко
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.Н. Рыбалка), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7.
A DIFFERENTIATED APPROACH TO DIAGNOSTICS AND SURGICAL CORRECTION OF METROCELE
WITH ELONGATION OF THE UTERUS NECK
N. M. Romanenko
SUMMARY
A modified classification of the prolapse of pelvic organs (POP-Q) is proposed, including metrocele with
elongation of the uterus neck. In 250 patients with a prolapse of the uterus after clinical and ultrasonic
examinations, various kinds of operative interventions had been applied. It is established that a differentiated
approach to diagnostics of metrocele with elongation of the uterus neck and a developed algorithm of surgical
treatment allows avoiding of unjustified repeated surgical interventions.
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ І ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ МЕТРОЦЕЛЕ З
ЕЛОНГАЦИІЄЮ ШИЙКИ МАТКИ
Н.М. Романенко
РЕЗЮМЕ
У статті представлена модифікована класифікація пролапсу тазових органів (POP-Q) –
запропонований варіант метроцеле з елонгацією шийки матки. У 250 пацієнток пролапсом матки після
клінічного, ультразвукового досліджень застосовані різні види оперативного втручання. Встановлено, що
диференційований підхід до діагностики метроцеле з елонгацією шийки матки і розроблений алгоритм
хірургічного лікування дозволяє уникнути невиправданих повторних хірургічних втручань.
Ключевые слова: метроцеле, элонгация шейки матки, алгоритм.
Опущение и выпадение внутренних половых
органов представляет собой заболевание, которое
нередко является причиной нарушения различных
функций организма (менструальной, половой, детородной, мочеиспускательной), значительно снижает трудоспособность больной, причиняет ей не только физические, но и моральные страдания. Среди
гинекологических заболеваний больные с выпадением (пролапсом) тазовых органов составляют от
2% (у нерожавших женщин) до 12 % (у женщин,
имевших в анамнезе 2 и более родов) [1, 2, 4, 5].
В зависимости от того, какой орган выполняет
грыжевой мешок, образованный влагалищной стенкой, выделяют клинико-анатомические типы пролапса: метроцеле (пролапс матки), цистоцеле (пролапс
передней стенки), ректоцеле (пролапс задней стенки), пролапс вагинального свода, энтероцеле (рис. 1).
Согласно классификации пролапса тазовых органов (POP-Q) имеются 6 точек на стенках влагалища и шейке матки, измеряемых по отношению к
гименальному кольцу и позволяющих определить
степень пролапса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2010 по 2014 г.г. нами было обследовано и прооперировано 250 пациенток с пролапсом матки, из них у 175 (70%) имело место метроцеле с элонгацией шейки матки. Согласно классификации POP-Q различают 4 стадии метроцеле. В
связи с тем, что выпадение элонгированной шейки
можно принять за выпадение матки, для дифференцированного подхода к диагностике пролапса матки нами предложена в классификацию POP-Q дополнительная 7 точка измерения – точка стояния дна
матки F (fundus uteri). Точка F позволит дифференцировать выпадение матки без элонгации шейки и
выпадение элонгированной шейки матки, как вариант метроцеле (рис. 2).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании определения стояния дна матки
(точка F) нами разработан алгоритм диагностики и
хирургической тактики ведения пациенток с метроцеле с элонгацией шейки матки. Для диагностики
необходимо выполнить следующий объем исследований:
110
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Типы пролапса тазовых органов (по POP-Q, 1996 г.).
1) положение точки F определяется с помощью
бимануального исследования и трансабдоминального УЗИ;
2) цервикометрия проводится с помощью трансвагинального УЗИ;
3) длина матки определяется интраоперационно по маточному зонду.
При метроцеле с элонгацией шейки матки без
смещения матки книзу у женщин детородного возраста показана хирургическая коррекция с сохранением менструальной и детородной функций:
– при длине матки до 10 см показано выполнение операции ампутации шейки матки по Штурмдорфу (рис. 3а);
– при длине матки более 10 см показана Манчестерская операция (рис. 3б).
Рис. 2. Варианты метроцеле: с элонгацией шейки матки и без элонгации.
При метроцеле с элонгацией шейки и смещением матки книзу, в сторону гименального кольца, показана влагалищная экстирпация (рис. 4). Однако, с
целью сохранения тела матки возможно выполнение Манчестерской операции с сакрогистеропексией с помощью проленовой сетки или установка системы ПРОЛИФТ [3]. В нашем наблюдении у 60
(34%) женщин с метроцеле с элонгацией без смещения матки книзу выполнено 12 операций ампутации шейки матки по Штурмдорфу (рис. 3а) и 48
Манчестерских операций (рис. 3б). У остальных 115
(66%) пациенток выполнена влагалищная экстирпация матки (рис. 4). При анализе результатов хирургической коррекции у всех пациенток в отдаленном
111
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
периоде была достигнута медицинская и социальная
реабилитация.
а)
б)
Рис. 3. Пролапс элонгированной шейки матки. F – дно матки
ВЫВОДЫ
Предложенный алгоритм диагностики пролапса матки позволит дифференцированно подойти к
определению варианта метроцеле, правильно выбрать способ хирургической коррекции и, тем самым,
избежать повторного хирургического вмешательства
вследствие ошибочно выбранной тактики устранения дефекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии // М.С. Баггиш, М.М. Каррам; пер. с англ.Лондон: Elsevier Ltd., - 2009.-1184 с.
2. Кулаков В.И. Оперативная гинекология – хирургические энергии: руководство/ В.И. Кулаков,
Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев.- М.: Медицина, Антидор, 2000.-860 с., ил.
3. Роль сетчатых протезов в коррекции осложненных форм пролапса гениталий: безусловная эффективность и осознанная опасность // [Н.А. Щукина, С.Н. Буянова, М.А. Чечнева, М.В. Мгелиашвили, Т.Б. Марченко] // Рос. вестник акуш. и гин.2013, №1.- С. 55-58.
4. Херт Г. Оперативная урогинекология: руководство для врачей; пер. с англ. // Г. Херт.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003.-276 с.
5. Neville F. Hacker Essentials of Obstetrics and
Gynecology/ Neville F. Hacker, I.George Moore.Philadelphia, 1998.-P. 455-476.
112
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-092:616-08-053.2/6 (477.75)
© Коллектив авторов, 2014.
ОПТИМИЗМ ИЛИ ПЕССИМИЗМ? (17 ЛЕТ БОРЬБЫ С
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В АР КРЫМ)
Н.В. Рымаренко, О.А. Залата, Г.Л. Киселева, Н.П. Киселева, И.Г. Семенова, Е.В. Доценко,
Т.Н. Бездольная, А.Э. Читакова, Э.Р. Мазинова, Л.И. Анохина, Н.И. Яворская, Р.Л. Белялов,
Э.Э. Караева, М.С. Зиятдинова, Е.Н. Бегма, Н.А. Васильева
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней (зав. курсом – проф. И.В. Богадельников), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7; КРУ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом», КРУ «Детская инфекционная клиническая
больница».
OPTIMISM OR PESSIMISM? (17 YEARS OF FIGHTING PEDIATRIC HIV-INFECTION IN THE CRIMEA)
N.V. Rymarenko, O.A. Zalata, G.L. Kiselyova, N.P. Kiselyova, I.G. Semenova, E.V. Dotsenko,
T.N. Bezdolnaya, A.E. Chitakova, E.R. Мazinova, L.I. Anohina, N.I. Yavorskaya, R.L. Belalov,
E.E. Karaeva, M.S. Ziyatdinova, E.N. Begma, N.A. Vasilyeva
SUMMARY
The article presents an analysis of observation and treatment results for HIV-infected children in AR
Crimea over the period of 17 years. There were 184 children under observation and 90% of them appeared to
have been infected from the mother.After examination of 14 patients, we diagnosed the first clinical stage of the
disease, in 47 (25%) – the second stage, in 65 (35%) – the third stage, and in 58 (32%) – the fourth stage of HIV
infection (AIDS).The most often clinical signs observed in patients wereenlarged peripheral lymphonodus (94%),
regression of the weight (65%),andhepatosplenomegaly (9%). In total, during the whole period of observation,14
(7%) children dieddue to the development of AIDS, and in 64% of cases the direct causes of death were
pneumonia and tuberculosis.169 children were taking antiretroviral therapy, and 15 (9%) were having it for
more than 10 years.The article also addresses the main problems related to late diagnosis of HIV today and
discusses possible solutions.
ОПТИМIЗМ ЧИ ПЕСИМIЗМ?(17 РОКІВ БОРОТЬБИ З ПЕДIАТРИЧНОЮ ВIЛ-IНФЕКЦІЄЮ В АР КРИМ)
Н.В. Римаренко, О.А. Залата, Г.Л. Кисельова, Н.П. Кисельова, І.Г. Семенова, К.В. Доценко, Т.Н. Бездольна, А.Э. Читакова, Э.Р. Мазинова, Л.І. Анохина, Н.І. Яворська, Р.Л. Белялов, Э.Э. Караєва, М.С. Зиятдинова, Е.Н. Бегма, Н.А. Васил’єва
РЕЗЮМЕ
У статті наведений аналіз результатів спостереження та лікування ВІЛ-інфікованих дітейв АР Кримза
17 років.Під наглядом знаходилось 184 дитини, у 90% з якихбув встановленийперинатальний шліх
інфікування. У 14 (8%) хворихдіагностована Iклінічна стадія захворювання, 47 (25%) – II стадія, 65 (35%)
– III стадія та 58 (32%) – IV стадія ВІЛ-інфекції. Найбільш частими клінічними ознаками у хворих були
збільшення периферичних лімфовузлів (94%), зменшення ваги тіла (65%) та гепатолієнальний синдром
(9%). Усього від причин, пов’язаних з розвитком СНІДу, за період спостереженняпомерли 14 (7%) дітей,
при цьому в 64% випадківбезпосередньою причиною смертівиявились пневмоцистна пневмоніята
туберкульоз. Антиретровірусну терапію отримують 169 дітей, при цьому 15 (9%) дітей – більше 10 років.
В статті також означені головні проблеми, пов’язані з пізнім діагностуванням ВІЛ-інфекції у дітей та
окреслені шляхи їх розв’язання.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение, дети.
Активное внедрение профилактических, диагностических, клинических, терапевтических и других механизмов противодействия эпидемии ВИЧ/
СПИДа на сегодняшний день все еще не дает желаемых результатов. Статистика бесстрастно констатирует: в АР Крым с 1987 по 2013 год зарегистрировано 9 413 больных ВИЧ/СПИДом, распространенность ВИЧ-инфекции составляет 422,5/ 100 тыс.
населения, уровень заболеваемости 55,3/100 тыс.
населения, на диспансерном учете у педиатров со-
стоят 187 детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией
[1]. Медикам, которые только начинают профессионально заниматься проблемой ВИЧ или смотрят на
нее со стороны, эти данные могут показаться катастрофичными. Нам же - врачам, медицинским сестрам, социальным работникам, психологам, работающим в этой области уже более 17 лет, - видны не
только неудачи, но и положительные изменения, а
во многих вопросах и успехи, которых удалось достичь за этот период. Стремление не только подвес-
113
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ти некоторые фактически-статистические итоги,
осмыслить и обобщить накопленный опыт, но и рассказать о том, что мы переживали и чувствовали, то
есть об эмоциональной составляющей нашей работы в области педиатрической ВИЧ-инфекции в Крыму, стало побудительным мотивом к написанию этой
статьи.
Когда мы только начинали работать с детьми,
больными ВИЧ/СПИДом, наша роль, по сути, сводилась к регистрированию случая заболевания и
облегчению страданий умирающего ребенка. Мы
очень мало знали о новой и опасной инфекции. И
первые несколько лет, бессильные помочь, мы наблюдали за тем, как умирали наши пациенты и их
родители: отчаянные попытки лечить оппортунистические инфекции без угнетения виремии ВИЧ и
восстановления иммунитета были тщетными. Кроме того, сплошь и рядом медицинские работники
отказывались предоставлять помощь ВИЧ-инфицированным больным из-за незнания путей передачи
инфекции и боязни заражения. Многие квалифицированные специалисты считали возможным демонстративно отказаться консультировать пациента, узнав о его диагнозе. Наши попытки защитить права
детей во многих случаях заканчивались рекомендациями «создать специальные учреждения (практически резервации) для содержания ВИЧ-инфицированных детей», либо негодующими возгласами «зачем этим детям учиться в школе, они заразят ВИЧ
всех здоровых детей, кроме того они все равно скоро умрут». Результатом такого отношения общества
и в большинстве своем медицинской общественности было то, что 12 инфицированных ВИЧ детейсирот 5 лет жили в нашем инфекционном отделении, так как их отказывались принимать в Дом ребенка и интернат из-за страха перед диагнозом.
Некоторые коллеги укоряли нас: «это дети наркоманов и проституток, они вырастут такими же, да
еще и ВИЧ-инфицированные, нечего их лечить». Всё
это, конечно, не способствовало положительному
душевному настрою. Но самым тяжёлым было всетаки чувство беспомощности: при всём нашем желании и стремлении мы не могли, не имели возможности эффективно лечить детей, возвращать их к
жизни. Вот в такой нравственно-эмоциональной и
общественной атмосфере мы начинали свой путь
борьбы с ВИЧ/СПИДом у детей.
Сейчас ситуация кардинально изменилась. Появление и широкомасштабное внедрение специфической антиретровирусной терапии (АРТ) позволяет ВИЧ-инфицированным детям и взрослым не просто жить, а жить полноценной жизнью, посещать
детские сады и школы, учиться в университетах,
работать и строить планы на будущее. АРТ позволяет практически прекратить репликацию ВИЧ и
снизить количество вируса в крови (вирусную нагрузку) до неопределяемого тест-системами уров-
ня. Поэтому эффективная АРТ является не только
важнейшим лечебным, но и профилактическим мероприятием, так как в случае неопределяемого уровня ВИЧ в крови пациента существенно снижается
риск передачи инфекции половым и вертикальным
путями. Разработаны протоколы профилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, что
позволяет ВИЧ-инфицированным женщинам родить
здорового ребенка, а риск перинатального инфицирования свести к 0-1%. Появились более качественные и надежные методы диагностики ВИЧ-инфекции, особенно у детей первых месяцев жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Используются более эффективные методы лечения и
профилактики оппортунистических инфекций. Все
эти методы, программы и протоколы позволили нам
за прошедшие годы достичь наиболее важного результата в борьбе с ВИЧ, а именно: снизить в АР
Крым уровень смертности от ВИЧ/СПИДа у взрослых и детей [1]. В настоящее время смерть ребенка,
умершего от СПИДа, рассматривается как чрезвычайная, недопустимая ситуация, в то время как ранее ее считали неизбежностью. Вторым по значимости итогом этих лет является несомненное и значительное снижение уровня стигмы и дискриминации в отношении ВИЧ-инфицированных. Практически не встречается случаев отказа в медицинской
помощи по причине ВИЧ-инфицированности пациента, все чаще ВИЧ-инфицированных детей усыновляют и берут под опеку семьи, в которых родители
и остальные дети не инфицированы ВИЧ, значительно снизилось негативное отношение общества к
людям, живущим с ВИЧ.
Кроме того, бурное и стремительное развитие
ВИЧ-медицины в области профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции дало толчок к развитию и быстрому продвижению многих других
отраслей медицинской науки и практики, в первую
очередь вирусологии, иммунологии и инфектологии.
Методы диагностики, подходы к лечению и профилактике, а также наблюдение и контроль эффективности терапии торч-инфекций, вирусных гепатитов,
инвазивных микозов и др. во многом были позаимствованы у ВИЧ-медицины.
В настоящее время неотъемлемой частью медицинской помощи, как ВИЧ-инфицированным больным и пациентам с туберкулезом, так и больным
другими тяжелыми и хроническими заболеваниями,
являются мультидисциплинарные команды, где наряду с врачом и медицинской сестрой помощь оказывают психологи, воспитатели, социальные работники, волонтеры (работающие по принципу равный
– равному). Наряду с этим функционирует широкая
сеть неправительственных организаций, помогающих отстаивать права взрослых и детей, инфицированных ВИЧ, членов их семей, детей-сирот, инвалидов и др., которая появилась и начала развивать-
114
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ся в Украине именно в период эпидемии и массовых случаев дискриминации ВИЧ-инфицированных
людей.
Таким образом, оглядываясь назад, осознаёшь,
как много нами сделано и достигнуто, и в то же
время понимаешь, что есть ещё масса проблем, которые предстоит решить. Так, благодаря хорошо
организованной системе профилактики, нам удалось
кардинально снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ (в Крыму он составил 0,7% в 2013
году). Но, в тоже время, ощутимо выросло количество детей, инфицированных ВИЧ через грудное
вскармливание (особенно за последние 4-5 лет), когда мать ребенка инфицируется ВИЧ после родов.
Кроме того, все еще встречаются случаи, когда диагноз ВИЧ-инфекции выставляется ребенку впервые
очень поздно, уже на стадии СПИДа. Это говорит о
том, что многие семейные врачи и врачи-специалисты плохо знают клинические особенности течения
ВИЧ-инфекции у детей. Остается довольно большим
количество ВИЧ-инфицированных детей, заболевающих активными формами туберкулеза, что в большинстве случаев связано с недостаточной организацией работы в семейных очагах и несвоевременным назначением детям профилактического лечения. Все эти проблемы нам придется анализировать
и решать в ближайшие годы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Центр профилактики и борьбы со СПИДом создан в Автономной республике Крым в 1993 году.
Первый ребенок с ВИЧ-инфекцией был выявлен и
взят на диспансерный учет в 1996 году, а в 2001 году 4
детям (одним из первых в Украине) была начата АРТ.
На период исследования под наблюдением на-
ходились 184 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 18
лет с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции.
Начиная с 2007 года, когда в Крыму была внедрена
ранняя диагностика ВИЧ-инфекции с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР ДНК
ВИЧ), мы имеем возможность устанавливать инфицированность детей ВИЧ уже с 1-2 месяцев жизни
и своевременно начинать АРТ, не допуская прогрессии заболевания. Подавляющее большинство детей,
а именно 181 (98%) ребенок, инфицировались ВИЧ
от матери, при этом 165 (90%) детей заразились антенатально или интранатально, 16 (8%) – при грудном вскармливании, у 2 детей установлен парентеральный путь инфицирования, а у 1 подростка –
половой. После полного клинико-лабораторного
обследования, включающего определение уровня
CD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ (ВН),
биохимических, микробиологических, рентгенологических методов исследования, 14 (8%) больным
выставлена I клиническая стадия заболевания, 47
(25%) – II стадия, 65 (35%) – III стадия и 58 (32%)
– IV стадия ВИЧ-инфекции (СПИД).
В 2000 году четверо детей начали получать АРТ,
причем вначале это была монотерапия азитотимидином, затем битерапия азидотимидином и нельфинавиром. Однако уже через год, с начала 2001г., после появления других антиретровирусных препаратов и до настоящего времени все нуждающиеся в
АРТ дети получают тритерапию. Из 169 детей, большинство пациентов (76%) получают схему с ингибиторами протеаз, 22% больных – комбинацию из
нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и 2% детей - схему из 3 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Таблица 1
Клинические признаки ВИЧ-инфекции, выявленные у больных (n=184)
Клинические признаки
Количество детей,
абс.(%)
Генерализованная лимфаденопатия
Снижение (регресс) массы тела
Гепатоспленомегалия
ВИЧ-энцефалопатия
Увеличение околоушных слюнных
желез (паротит)
Вастинг-синдром
Лимфоидный
интерстициальный
пневмонит
ВИЧ-ассоциированная
кардиомиопатия
Нарушения системы крови:
анемия
лейкопения
тромбоцитопения
115
173 (94%)
119 (65%)
84 (46%)
17 (9%)
15 (8%)
5 (3%)
5 (3%)
3 (2%)
93 (51%)
21 (11%)
22 (12%)
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
При этом на 1-й линии АРТ (первоначальная
схема) находятся 132 ребенка (78%), на 2-й линии
(если первая схема АРТ была изменена из-за ее неэффективности) – 30 (18%) детей и на 3-й линии - 7
(4%) детей. Причиной неэффективности первоначальной схемы АРТ в 90% случаев была плохая приверженность терапии, вследствие чего развивалась
устойчивость вируса к применяемым препаратам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Течение ВИЧ-инфекции проявлялось у детей
различными поражениями органов и систем, вызванными как непосредственно виремией ВИЧ, так
и оппртунистическими инфекциями. Клинические
синдромы и симптомы инфекции, в большей степени обусловленные виремией ВИЧ, представлены в
таблице 1.Полученные данные свидетельствуют, что
наиболее частыми клиническими признаками, выявляемыми у больных, были увеличение периферических лимфоузлов (94%), снижение массы тела
(65%) и гепатолиенальный синдром (9%). Кроме
того, у половины больных (51%) при исследовании
периферической крови отмечалась анемия разной
степени выраженности. Иммуносупрессия, как результат прогрессии ВИЧ-инфекции, способствовала развитию у больных оппортунистических и других инфекций (табл.2).
Таблица 2
Оппортунистические и другие инфекции, выявленные у больных (n=184)
И нф екции
Грибковы е инф екции
Рецидивирую щ ие
и
тяжелы е
бактериальны е инф екции
Количество детей, абс. (% )
153 (84% )
136 (74% )
Герпесвирусны е инф екции
Туберкулез
П апилломавирусная инф екция
Контагиозны й моллю ск
П невмоцистная пневмония
49 (27% )
26 (14% )
15 (8% )
14 (7% )
10 (5% )
П аразитарны е инф екции
Гепатиты В и С
5 (2,5% )
5 (2,5% )
У большей части детей (80%) наблюдались локализованные формы кандидозов в виде поражения
слизистой ротовой полости и кожи, тяжелые генерализованные формы, такие как кандидоз пищевода и сепсис, наблюдались у 2% больных. Также, помимо кандидозной инфекции, встречались и другие
виды микозов, в частности, криптококкоз с развитием менингоэнцефалита (1%) и инвазивный аспергиллез легких (1%). Довольно часто, у 66% ВИЧинфицированных больных, выявлялись рецидивирующие инфекции респираторного тракта и кожи,
реже, у 8% детей, встречались генерализованные
бактериальные инфекции (сепсис, флегмона, остеомиелит, менингит). В основном заболевания вызывали патогенные стрептококки и стафилококки.
Герпесвирусные инфекции чаще протекали в
локализованной форме (herpes- labialis и herpeszoster - у 24% детей), реже - в генерализованной (цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) с поражением
центральной нервной системы – у 3% больных).
Активные формы туберкулеза были выявлены у
14% наблюдаемых больных, причем большинство
из них перенесли туберкулез внутригрудных лимфоузлов (46%). Туберкулез легких выявлялся у 23%
ВИЧ-инфицированных детей, а туберкулез центральной нервной системы - у 8% больных.
Одной из наиболее тяжелых и опасных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных
больных, которая часто заканчивается фатальным
исходом, является пневмоцистная пневмония (ПЦП).
По нашим данным, из общего числа обследованных
ПЦП развилась у 5% больных, в возрасте от 22 дней
до 8 лет. У 3 (30%) детей и ВИЧ-инфекция, и ПЦП
одновременно были впервые выявлены в стационаре, куда они госпитализировались с диагнозами:
острая кишечная инфекция, муковисцидоз, обструктивный бронхит. Эти дети были инфицированы ВИЧ
при грудном вскармливании и не состояли на учете
в Центре СПИДа. Основными проявлениями заболевания были сухой кашель, одышка, снижение сатурации (SpO2) до 76-88%. Во всех случаях диагноз
ПЦП был подтвержден обнаружением пневмоцист
при микроскопии мазков мокроты. У 50% детей
ПЦП сочеталась с другими инфекциями, а именно:
у 20% больных выявлены активные формы туберкулеза, у 20% - генерализованная ЦМВ-инфекция, у
10% - криптоспоридиоз. В результате проведенной
терапии (включая АРТ) выжили 7 (70%) детей, все
116
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
они на настоящий момент имеют стабильные показатели иммунитета, у них нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Неблагоприятный исход заболевания наблюдался у 2 (20%) больных, при этом
у 1 ребенка и ВИЧ-инфекция, и ПЦП были впервые
выявлены поздно, на 8 месяце жизни, фактически в
терминальной стадии болезни. Во втором случае
ПЦП у больного развилась в возрасте 8 лет, что было
связано с самовольным прекращением матерью лечения ребенка антиретровирусными препаратами,
вследствие этого быстрым прогрессированием ВИЧинфекции до стадии СПИДа (при поступлении в
стационар уровень СД-4 лимфоцитов у него был 0
клеток).
Всего от причин, связанных с развитием СПИДа, за все годы наблюдения умерли 14 (7%) детей,
причем в 64% случаев непосредственной причиной
смерти являлись пневмоцистная пневмония и туберкулез.
В последние 5 лет наблюдается тенденция к
изменению основного пути передачи ВИЧ-инфекции у детей. Встречается все больше случаев инфицирования детей ВИЧ при грудном вскармливании,
когда серонегативная к ВИЧ во время беременности женщина инфицируется от своего ВИЧ-позитивного мужа или полового партнера позже, в период
кормления ребенка грудью. В Крыму за период 20092013 гг. количество детей, инфицированных ВИЧ
при грудном вскармливании, достигло 16 человек.
Все дети были рождены в срок от матерей, имевших 2 или 3 отрицательных результата тестирования на ВИЧ (в зависимости от сроков постановки
на учет в женской консультации) методом иммуноферментного анализа (ИФА) во время беременности. Дети находились на грудном вскармливании от
6 месяцев до 2 лет. Ни одна из женщин на момент
родов не знала о том, что ее муж или половой партнер инфицирован ВИЧ. В то же время 5 (33%) отцов на момент рождения ребенка уже знали о своем
положительном ВИЧ-статусе, но не сообщили об
этом женам. Из общего количества 3 (20%) мужчин
являлись потребителями внутривенных наркотиков,
3 (20%) в прошлом находились в местах лишения
свободы, и 3 (20%) были больны активной формой
туберкулеза на момент беременности женщин.
При анализе причин проведения детям теста на
ВИЧ выяснилось, что у 7 (47%) больных он осуществлялся по клиническим показаниям при госпитализации в стационар, при этом ВИЧ-инфекция также впервые была выявлена у матерей и отцов в 5
(33%) случаях. У 3 (20%) детей тестирование проводилось в связи с выявлением антител к ВИЧ у
матери при последующих беременностях. У 5 детей (33%) и их матерей исследование крови на ВИЧ
проводилось в связи со смертью отца ребенка от
причин, связанных со СПИДом, или впервые выявленной у отца ВИЧ-инфекцией. Обращает на себя
внимание тот факт, что у 40% детей ВИЧ-инфекция
диагностирована поздно, на стадии заболевания,
соответствующей СПИДу, при очень тяжелой иммуносупрессии. При этом нужно учитывать, что
выявление ВИЧ-инфекции впервые уже на стадии
СПИДа обусловливает не только большие затраты
на его лечение, но и высокую вероятность быстрой
смерти ребенка! Одним из возможных решений этой
проблемы может быть обязательное тестирование
на ВИЧ мужа или полового партнера беременной
при постановке ее на учет. Именно такой путь был
избран в нашем Центре. Приказ МЗ АРК №199 от
09.04.2013 «О внесении дополнений к стандартному обследованию беременных в АР Крым» предусматривает введение в стандартный перечень обследования беременных тестирование на ВИЧ мужа
(партнера). За несколько месяцев действия этого
приказа уже выявлены дискордантные пары (муж –
ВИЧ-позитивный, беременная женщина – ВИЧ-негативна), которые были направлены в Центр, для
получения соответствующих консультаций по профилактике инфицирования женщины и ее будущего
ребенка. Этот опыт могут и должны перенимать и
другие регионы страны.
Появление антиретровирусной терапии, или тритерапии, которая стала широко внедряться в Крымском центре СПИДа в 2003-2004 гг., позволила не
только продлить жизнь, но и обеспечить хорошее ее
качество многим ВИЧ-инфицированным больным,
как взрослым, так и детям. Подтверждением служат
статистические данные о том, что 35 (83%) из 42
детей в возрасте от 13 до 18 лет, которые были инфицированы ВИЧ от матерей и находятся под наблюдением с момента рождения, сейчас живы, у них
отсутствуют клинические проявления прогрессии
ВИЧ-инфекции, отмечаются нормальные показатели СД-4 лимфоцитов и неопределяемый уровень ВН.
При этом 15 (38%) детей из 35 получают АРТ более
10 лет. Все 7 (27%) детей этого же возраста, которые погибли от причин, связанных с развитием
СПИДа, умерли до 2003 года, то есть до начала эпохи АРТ.
Можно утверждать, что своевременно начатая
АРТ является на сегодня единственным эффективным средством купировать репликацию ВИЧ, предупредить прогрессирование заболевания, сохранить нормальный иммунный статус, а также обеспечить хорошее качество жизни ВИЧ-инфицированных детей. Наибольшая продолжительность жизни
у наблюдаемых нами ВИЧ-инфицированных детей,
которые были инфицированы от матери перинатально или при грудном вскармливании, на сегодняшний момент составляет 18 лет. Кроме того, 35 (19%)
детей из 184, состоящих на учете в 2013 году, находятся в возрасте от 13 до 18 лет и 13 (38%) из них
получают антиретровирусную терапию на протяжении более 10 лет. Сегодня мы не можем обещать,
117
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
что будущее этих детей, касательно ВИЧ-инфекции,
абсолютно оптимистично, но мы можем однозначно утверждать, что оно не столь пессимистично, как
нам казалось еще недавно.
ВЫВОДЫ
Таким образом, за 17 лет работы мы создали
организованную структуру помощи ВИЧ-инфицированным детям, достигли достаточного уровня
взаимодействия между лечебными учреждениями и
службами по вопросам диагностики, профилактики
и лечения ВИЧ-инфекции у детей (инфекционные,
противотуберкулезные стационары, женские консультации, перинатальные центры и др.). Мы научились выявлять и лечить ВИЧ-инфекцию и оппортунистические инфекции, мы добиваемся неопределяемого уровня вирусной нагрузки и восстановления иммунитета у подавляющего большинства ВИЧинфицированных детей.
Но! До сих пор есть случаи, когда мы опаздываем с диагностикой ВИЧ-инфекции, так как выявляем больных детей уже на продвинутой стадии болезни (СПИДа). Для решения этой проблемы необходимо добиться, чтобы семейные врачи и врачиспециалисты хорошо разбирались в вопросах педиатрической ВИЧ-инфекции, это позволит обеспечить
своевременную диагностику заболевания, а значит
и своевременное лечение, даст шанс выжить конкретному ребенку. Кроме того, в условиях продолжающейся в нашей стране эпидемии, врач любой специальности обязан обращать внимание на анамнестические и клинические признаки, которые могут
свидетельствовать о наличии данного заболевания,
независимо от диагноза (инфекционного или неинфекционного), по поводу которого обследуется или
уже наблюдается ребенок. В случае выявления у
ребенка клинических признаков, характерных для
ВИЧ-инфекции, необходимо активно предлагать и
проводить тестирование на ВИЧ (после получения
на то добровольного согласия родителей).
Сегодня наш путь борьбы с ВИЧ-инфекцией
продолжается, у нас не всегда все получается, перед нами вновь и вновь возникают серьезнейшие
проблемы, многие из которых кажутся неразрешимыми, до сих пор не существует средств, позволяющих полностью излечить от ВИЧ-инфекции, но мы
продолжаем идти по этому пути, помогая больным
детям, надеясь на лучшее и веря древней истине:
дорогу осилит идущий.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВІЛ-інфекція в Україні: Інформаційний бюлетень № 40. МОЗ України / заг. ред. О.К. Толстанова. Ї К., 2013. Ї 24 с.
118
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 618-089:616-036.82/86
©
С.А. Симачева, 2014.
РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK ХИРУРГИИ У
ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ
УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКИ
С.А. Симачева
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.Н. Рыбалка), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7.
THE POSSIBLE IMPLEMENTATION OF THE CONCEPT IN A FAST TRACK UNIVERSITY CLINIC
PATIENTS GYNECOLOGICAL
S.A. Simacheva
SUMMARY
The proposed package of measures is one of the possible ways to implement the concept of fast track
surgery for gynecological operatsіyah. Such a campaign allows for early rehabilitation of patients, promotes
early (3 -5 days) statement that bears undoubtedly a direct economic effect and increases the prestige of the
attending physician and the medical establishment.
РЕАЛІЗАЦІЯ КОНЦЕПЦІЇ FAST TRACK ХІРУРГІЇ У ПАЦІЄНТОК ГІНЕКОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ В
УМОВАХ УНІВЕРСИТЕТСЬКОЇ КЛІНІКИ
С.А. Сімачова
РЕЗЮМЕ
Запропонований комплекс заходів є одним з можливих шляхів реалізації концепції fast track хірургії
при гінекологічних операціях. Подібний похід дозволяє домогтися ранньої реабілітації пацієнток, сприяє
ранній (3 -5 діб) виписці, що несе в собі, безсумнівно, прямий економічний ефект і значно збільшує престиж
лікуючого лікаря та медичної установи.
Ключевые слова: университетская клиника, fast track хирургия.
Основоположником fast track хирургии считается Henrik Kehlet (1). В переводе fast track обозначает «быстрый путь». В практике наших врачей данная концепция ассоциируется, в основном, с ранним
послеоперационным кормлением пациентов. Традиционные взгляды на ведение больных после операций предполагают относительно позднее начало
энтерального питания, иногда лишь на 2 -3 сутки
(после абдоминального хирургического доступа).
Однако установлено, что для полноценного функционирования кишечника ранний послеоперационный период - не помеха, особенно в случае комплексного подхода к ведению пациентов. Действительно, одной из основополагающих догм fast track
хирургии является раннее парентеральное питание.
В целом же – эта концепция гораздо шире. Fast track
– целый комплекс мероприятий, направленный на
ускоренное и улучшенное восстановление пациентов после плановых операций (абдоминальных и не
только). Следующие основные позиции определяют fast track хирургию
- отказ от рутинного использования дренажей
и зондов;
- раннее начало энтерального питания (через 6
часов, даже при наличии анастомозов толстой кишки):
- ранняя физическая активизация:
- эпидуральная или мультимодальная аналгезия без системного использования опиоидов
- ограничение предоперационного использования жидкости (точнее, контроль перегрузок жидкостью).
Fast track хирургия разрабатывалась, в первую
очередь, для пациентов, оперированных на органах
желудочно – кишечного тракта в плановом порядке.
В настоящее время перечень областей, где она может бать применима, гораздо шире.
Цель работы - продемонстрировать собственный опыт использования данной концепции на примере предоперационного ведения пациентов, оперируемых по поводу гинекологических заболеваний.
Как было сказано выше, основная цель fast track
хирургии – максимально ранняя реабилитация пациентов. Поскольку главной причиной всех возникающих послеоперационных проблем является все
119
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
же операционная травма, задача врачей – минимизировать степень хирургической агрессии и ее последствий
для пациента. Это может быть достигнуто лишь в результате слаженной работы хирурга и анестезиолога.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Концепция fast track хирургии реализована у
пациентов, которым проводились обширные оперативные вмешательства по поводу гинекологических
заболеваний (экстирпация матки по поводу онкологических заболеваний, фибромиом матки, опухолей
яичников и др.) Несмотря на разный обьем оперативного вмешательства, интраоперационную травму и длительность воздействия на ткани, все они
обладают общими чертами, а именно:
1. Высокий уровень послеоперационного болевого синдрома, обусловленного травматизацией тканей и связанной с ней постоянной болевой импульсацией из послеоперационной раны. Например, разрез по Пфанненштилю, часто используемый при
гинекологических операциях, считается одним из
наиболее травматичных и болезненных, поскольку,
в отличие от различных вариантов срединной лапаротомии, он производится перпендикулярно коже,
подкожной клетчатке и апоневрозу, поскольку пересекаются сосудистые и нервные пучки. Боль после операции вызывает вынужденную иммобилизацию пациента, а иммобилизация – главный фактор
развития венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии). Кроме того, боль сопровождается катехоламинемией,
которая угнетает моторику кишечника и препятствует раннему началу энтерального питания. Таким образом, адекватная аналгезия – один из основных моментов успешной и ранней реабилитации пациента.
2. Продолжительность репаративных вмешательств - чем больше продолжительность операции,
тем больше препаратов для анестезии должен получить пациент для ее проведения. Соответственно, и
элиминация большего количества препаратов будет
проходить в течение более длительного времени.
Это удлиняет период полноценного пробуждения пациента, способствует формированию длительной сонливости, и опять таки, вызывает «медикаментозную иммобилизацию» пациента и парез кишечника.
Длительность операции, как правило, определяется сложностью ее выполнения и объемом - факторами, повлиять на которые, как правило, невозможно. Однако уменьшить уровень фармакологической
загрузки на пациента за сет оптимизации анестезиологического пособия – задача вполне решаемая. В
первую очередь, это достигается за счет широкого
использования регионарной анестезии: продленной
эпидуральной, спинальной или их сочетания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Использую опыт хирургического отделения кли-
ники, предложен и с успехом используется следующий алгоритм периоперационного ведения пациентов в разрезе концепции fast track хирургии.
После проведения клинико – лабораторного
обследования и оценки физикального статуса пациента с ни проводится беседа, в которой обсуждаются преимущества периоперационного использования продленной эпидуральной анестезии. При этом
учитывается, что пациент – основной, и потому полноправный участник оперативного вмешательства,
который вправе выбрать тот или иной из предложенных методов анестезиологического пособия. В случае отказа пациента от использования регионарной
анестезии или наличия противопоказаний для ее
применения, операция проводится под общим обезболиванием.
Большое внимание уделяется также психологическому статусу пациента и его настрою по отношению к предстоящей операции. Не имея статистически проверенных и обоснованных собственных
данных, а лишь на основании имеющегося у нас
опыта, можно утверждать, что течение, как анестезии так и раннего послеоперационного пери ода у
пациентов с высоким уровнем тревожности и страхом перед операцией, протекает заметено хуже и
тяжелее, в сравнение с пациентами, не имеющих
таковых. Особенно это касается женщин, оперируемых по поводу гинекологических заболеваний и
имеющих «отрицательный опыт» применения анестезиологического пособия. В святи с этим, широкое распространение в нашей клинике получил осмотр пациенток за неделю перед предстоящей операцией. Во многих случаях необходимость оперативного лечения вырисовывается уже при первом
визите пациента к врачу гинекологу. При получении
принципиального согласия пациентки в этот же день
с ней беседует анестезиолог и, помимо назначения
основных методов обследования и консультаций специалистов, предлагает различные виды анестезиологического пособия. При выявлении высокого
уровня тревожности пациенту назначаются дневные
транквилизаторы коротким курсом, эффективность
которых гораздо выше, чем одно- или двух кратного назначения транквилизаторов в составе премедикации перед операцией.
В день операции после выполнения премедикации пациент поступает в операционную, где ему
проводится катетеризация эпидурального пространства, уровень пункции зависит от объема операции
и лапаротомного доступа (нижнесрединная лапаротомия либо разрез по Пфанненштилю). Эпидуральный катетер используется интраоперационно
(если нет противопоказаний). Применение эпидуральной анестезии позволяет уменьшить количество
опиоидов, вводимых интраоперационно, и тем самым ускорить послеоперационное пробуждение
пациента и уменьшить побочные эффекты, вызыва-
120
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
емые этой группой препаратов. Кроме того, многие
местные анестетики (бупивокаин, лидокаин) вызывают четкий моторный блок и миорелаксацию, что
создает оптимальне условия для работы хирурга и
позволяет уменьшить расход еще одной группы препаратов – миорелаксантов, что благоприятно сказывается на скорости восстановления адекватной послеоперационной вентиляции.
После установки эпидурального катетера пациенту проводится дополнительная седатация для
обеспечения «эффекта отсутствия» на операционном
столе. В качестве базисных препаратов используются анестетики ультракороткого действия, позволяющие обеспечить быстрое посленаркозное пробуждение (Диприван, Дипрофол, Рекофол). Способом
выбора контроля адекватности дыхания является
применение ларингеальной маски. Помимо малой
инвазивности, ларингеальная маска имеет еще ряд
преимуществ (в частности, меньшая стимуляция
рефлексогенных зон гортаноглотки, в сравнении с
интубационной трубкой. Совместное использование
ларингеальной маски и эпидуральной анестезии
позволяет значительно сократить расход миорелаксантов, а в некоторых случаях ограничиться их использованием только на этапе вводного наркоза. В
целом, данная методика комбинированной анестезии позволяет в значительной степени минимизировать «фармакологический удар» по организму и
добиться бысторого посленаркозного пробуждения.
Еще более перспективным направлением в этой области является использование низкопоточной ингаляционной анестезии.
Интраоперационная инфузионная терапия проводится, как правило, в рестриктивном режиме. Во
время операции программное использование коллоидов сведено к минимуму (вплоть до исключения),
их применение обусловлено только узкими показаниями (в основном, при острой гиповолемии). Базисными препаратами для инфузионной терапии
являются полиионные растворы, в ряде случав –
препараты многоатомных спиртов. Минимизация
интраоперационной инфузии возможна благодаря
четкому и мало травматичному выполнению оперативних вмешательств, что значительно снижает кровопотерю.
После операции пациент направляется в палату
послеоперационного наблюдения, где находится на
протяжении, как минимум, первых суток. Подобная
структура в составе хирургического отделения позволяет улучшить послеоперационный уход и обеспечивает надежный контроль за их состоянием. Все
пациенты находятся под круглосуточным наблюдением врача – анестезиолога.
Основными направлениями послеоперационной
терапии являются адекватное обезболивание и раннее энтеральное питание. Применяемое мультимодальное обезболивание представляет собой комби-
нацию нестероидных противовоспалительных
средств (кеторалак, кетопрофен, декскетопрофен) и
эпидуральной анелгезии как базисного метода. Эпидуральная анестезия осуществляется с использованием длительно действующих местных анестетиков
(бупивокаин, ропивокаин), в ряде случав – совместно с низкими дозами опиоидов. Эпидуральное введение местных анестетиков осуществляется либо
путем болюсного, либо путем непрерывного ведения. подобная методика позволила полностью отказаться от системного применения опиатов и снизить
частоту побочнях эффектов от их применения (тошнота, рвота, угнетение дыхания, длительный послеоперационный парез кишечника). Кроме того, эпидуральная анестезия, как известно, улучшает кровоток в нижних конечностях и, тем самым, препятствует формированию венозного тромбоэмболизма
В ближайшие несколько часов после проведенной операции пациенту разрешается энтеральный
прем жидкости, кроме случав возникновения у него
послеоперационной тошноты и рвоты - как следствие общей анестезии; в последнем случае прием
жидкости откладывается на больший период времени. Прием питательных смесей, содержащих нутриенты, разрешается вечером того же операционного
дня или утром следующего (в зависимости от клинической картины). Как правило, уже на второй послеоперационный день удается восстановить удовлетворительный пищевой рацион.
Адекватное послеоперационное обезболивание
позволяет начинать раннюю активизацию пациентов. Отсутствие болевого синдрома позволяет пациенту активно двигаться в пределах кровати, что препятствует формированию раннего тромбоэмболизма. Вечером первого послеоперационного дня основной массе пациентов проводится вертикализация, на следующий день им разрешается ходить с
использованием бандажа. Это весьма положительно влияет на общий психоэмоциональный статус
пациентки, ускоряет восстановление моторики кишечника и появление самостоятельного стула, препятствует развитию тромбоза глубоких вен.
ВЫВОДЫ
Предложенный комплекс мероприятий является одним из возможных путей реализации концепции fast track хирургии при гинекологических операциях. Подобный поход позволяет добиться ранней реабилитации пациенток, способствует ранней
(3 -5 суток) выписке, что несет в себе, несомненно,
прямой экономический эффект и значительно увеличивает престиж лечащего врача и медицинского
учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kehlet H. Multimodal approach to control
postoperative pathophysiology and rehabilitation/ Kehlet
H//Br J Anaesth.- 1997.-№ 78.-Р. 606 – 617.
121
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616
©
М.В. Сиротюк, 2014.
БИОПОТЕНЦИАЛ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МЫШЦЫ,
ГИПЕРСИНХРОНИЗАЦИЯ И ТИП ЭЛЕКТРОМИОГРАММЫ ПРИ
СПАСТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ
М.В. Сиротюк
Евпаторийский центральный детский клинический санаторий Министерства обороны Российской Федерации, г.
Евпатория, E-mail: simval.59@mail.ru.
MUSCLE FUNCTIONING BIOCAPACITY, HYPERSYNCHRONIZATION AND ELECTROMYOGRAM TYPE
WITH ANOMALY OF THE SPINAL CORD
M.V. Sirotyuk
SUMMARY
This paper presents the data of a study of 87 electromyograms of the lower limb muscles in 56 children
with myelodysplasia. The electromyogram analysis includes biocapacity characterization and functioning muscle
hypersynchronization of the proximal and distal lower limb, EMG type. Comparative figures reflect mainly the
distal type of lesion in myelodysplasia on the background of the “mosaic” dysfunction neuro-muscular system.
It has been concluded that the electromyographic data on the spastic syndrome indicate a diffuse (uneven)
character of the myelodysplastic process that is inherent to it and differs it from the spastic form of cerebral
palsy.
БІОПОТЕНЦІАЛ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ М’ЯЗІВ, ГІПЕРСІНХРОНІЗАЦІІ І ТПП ЕЛЕКТРОМІОГРАМУ
ПРИ СПАСТИЧНИЙ СИНДРОМІ МІЄЛОДИСПЛАЗІЇ
М.В. Сиротюк
РЕЗЮМЕ
У роботі наведені дані дослідження 87 електроміограму м’язів нижніх кінцівок у дітей з
мієлодисплазією. Аналіз електроміограму включав в себе характеристику биопотенциала і гіперсінхронізаціі
функціонуючої м’язи проксимального і дистального відділу нижньої кінцівки, тип ЕМГ. Порівняльні дані
відображають переважно дистальний тип ураження при міелодисплазії на тлі «мозаїчності» дисфункції
нервово-м’язового апарату. Зроблено висновок, що електроміографічні дані при спастичному синдромі
вказують на дифузний (нерівномірний) характер мієлодиспластичного процесу, що для нього притаманне
і відрізняє від спастичних форм дитячого церебрального паралічу.
Ключевые слова: электромиограмма, миелодисплазия, гиперсинхронизация, биопотенциал мышцы.
Миелодисплазия – сборное понятие, включающее в себя различные аномалии развития спинного
мозга, в том числе как гетеротопия и дизгенезия [1].
Встречаемость дефектов развития нервной трубки
колеблется от 1:500 до 1:2000 живых новорожденных в различных регионах мира и этнических группах населения, составляя в среднем 1:1000. В процессе внутриутробного развития плода уже на третьей неделе идёт процесс образования первичной невральной трубки из наружного зародышевого листка, который проходит стадии первичной (третья-четвёртая недели беременности) и вторичной (четвёртая-седьмая недели беременности) нейруляции.
Именно на этих этапах эмбриогенеза возникают первичные нарушения нейруляции и формирование спинальных дизрафий [2].
Миелодиспластический процесс может быть как
изолированным (спино-мозговая грыжа), так и диффузным, вследствие чего клиническая картина разнообразна и может характеризоваться либо синдро-
мом мышечной гипотонии с нейрогенным мочевым
пузырем и выраженным нейротрофическим синдромом, либо синдромом спастичности на фоне умеренного нейротрофического синдрома. В случае проявления миелодисплазии в виде синдрома спастичности детям наиболее часто выставляется диагноз детского церебрального паралича в форме спастической
диплегии. Объединяет их внутриутробное формирование патологии, но клиническая картина спастического синдрома миелодисплазии отличается отсутствием патологических тонических рефлексов, генерализованного характера спастичности, расстройств интеллекта и речи, т.е. тех патологических блоков, которые
присущи для детского церебрального паралича [3].
Цель работы состояла в изучении особенности мышечного электрогенеза у детей со спастическим синдромом миелодисплазии для выработки подходов электромиографической дифференциальной диагностики спастических форм детского церебрального паралича.
122
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для диагностики нейро-функционального состояния мышц 56 детям с миелодисплазией применена
электромиограмма (ЭМГ). Сделано 87 исследований, где зафиксировано в совокупности 233 мышечных групп, или 2,7 в среднем в одном исследовании.
Определяемые мышечные группы представлены следующим образом: m.adductor longus – 12 иссл.
(5,1%), m.gluteus maximus – 11 иссл. (4,7%), m.rectus
femoris – 35 иссл. (15,0%), m.biceps femoris – 30 иссл.
(12,9%), m.semitendinosus – 4 иссл. (1,7%), m.gracilis
– 2 иссл. (0,9%), m.tibialis anterior – 44 иссл. (18,9%),
m.peroneus longus – 24 иссл. (10,3%), m.gastrocnemius
– 69 иссл. (29,6%), m.soleus – 2 иссл. (0,9%). В программу исследования входили те мышцы, которые
имели клинические признаки спастичности, с одновременным обследованием мышц-антагонистов.
В данной работе анализ ЭМГ включал в себя
изучение биопотенциала функционирующей мышцы (БП), гиперсинхронизацию (ГС) и тип ЭМГ. БП
характеризовался как сниженный при показателях
биопотенциала функционирующей мышцы менее
600 мкВ и повышенный при увеличении БП более
800 мкВ (до 1000 мкВ). Если БП функционирующей мышцы превышал 1000 мкВ, то он трактовался
как гиперсинхронизация (ГС), при этом выделялась
гиперсинхронизация мышцы-агониста (ГС АГ) и
гиперсинхронизация мышцы-антагониста (ГС АНГ).
Типы ЭМГ подразделялись на тип I, переходный тип
I – II и тип II [4]. Вместе с этим диагностирована
спонтанная активность (СА) в виде потенциала фасцикуляции (СА ПФасц.) и фибрилляции (СА ПФ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Биопотенциал функционирующей мышцы
при спастическом синдроме миелодисплазии.
Характерно, что определяемая клинически по
шкале Aushworth спастичность мышц нижней конечности при спастическом синдроме миелодисплазии
была неоднородна с превалированием в мышцах
дистального отдела над проксимальным. В связи с
этим из 233 ЭМГ-исследований проведено 139 записей с регистрацией мышц дистального отдела
нижней конечности (59,7%) и 94 записей – мышц
проксимального отдела (40,3%).
По данным ЭМГ, БП мышц бедра и голени был
как сниженным, так и повышенным. Чаще диагностировано снижение БП мышц нижних конечностей
– 156 исследований из 233 (67,0%), повышенный БП
составил 72 случая (30,9%). И в пяти случаях диагностированы физиологические показатели БП
(2,1%): m.rectus femoris – два случая и по одному – с
m.adductor longus, m.biceps femoris, m.tibialis anterior.
Распределение сниженного БП функционирующей мышцы показало практически одинаковые цифры: 65 случаев – для мышц бедра из 94 (69,1%) и 91
случаев из 139 для мышц голени (65,5%).
Снижение БП по мышцам бедра превалировало
в m.rectus femoris – 25 иссл. (38,5%) и m.biceps
femoris – 17 иссл. (26,1%). По мышцам голени сниженный БП в половине случаев выявлен с
m.gastrocnemius – 46 сл. из 91 (50,5%), далее – 27
случаев зафиксировано с m.tibialis anterior (29,7%).
Из диагностированных 72 случаев повышенного БП мышц нижней конечности 47 приходятся на
мышцы голени (65,3%) и 25 случаев – на мышцы
бедра (34,7%). Среди мышц бедра почти в половине
исследований повышение БП регистрировано с
m.biceps femoris – 12 случаев из 25 (48,0%), примерно треть приходится на m.rectus femoris – 8 сл.
(32,0%).
В мышцах голени повышение БП также превалировало в m.gastrocnemius – 23 исследования из 47
(48,9%), на втором месте была m.tibialis anterior –
16 иссл. (34,0%).
Результаты исследований указывают на своеобразную «мозаичность» распределения видов БП для
определенной мышечной группы нижней конечности при миелодисплазии. Так, если сниженный БП
наиболее характерен для сгибателя бедра (m.rectus
femoris) и одного из разгибателя стопы (m.peroneus
longus), то повышенный БП чаще встречается в разгибателе бедра (m.biceps femoris), разгибателе
(m.tibialis anterior) и сгибателе стопы
(m.gastrocnemius). А тот факт, что среди мышц-агонистов разгибателей стопы диагностируется как
повышение БП (m.tibialis anterior), так и понижение
(m.peroneus longus) на фоне повышения БП мышцы-антагониста (m.gastrocnemius) указывает на преимущественно дистальный характер поражения при
спастическом синдроме миелодисплазии с формированием эквиноварусной стопы в подавляющем
большинстве случаев.
1. Гиперсинхронизация мышц нижней конечности при спастическом синдроме миелодсплазии.
Среди проведённых 233 ЭМГ-исследований
мышц нижних конечностей гиперсинхронизация
агониста (ГС АГ) и антагониста (ГС АНГ) определена в 93 случаях (39,9%). Наиболее часто в мышцах нижних конечностей диагностировано перевозбуждение в виде ГС АГ – 87 случаев (93,5%). ГС
АНГ отмечена всего лишь в шести исследованиях
(6,5%). В 15 случаях ГС АГ зарегистрированы «гигантские» показатели БП, более 3000 мкВ (17,2%),
причём в первом случае показатели ГС АГ были
«сверхгигантскими» – 5390 мкВ, определяемые у
m.tibialis anterior. ГС АГ выявлена как для мышц
бедра, так и для мышц голени. При активном сокращении мышц бедра ГС АГ была в 32 исследованиях
(36,8%), а в мышцах голени – в 55 случаях (63,2%).
Из 15 исследований с «гигантскими» ГС АГ на мышцы голени приходится также большинство случаев
– 10 и только 5 – на мышцы бедра.
Биопотенциал ГС АГ был различным, от уме-
123
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ренного до «гигантского», поэтому для каждой мышечной группы сделан перерасчёт по среднему показателю: 1) по мышцам проксимального отдела
нижней конечности: m.biceps femoris – 2225,2 мкВ,
m.semitendinosus – 1954,0 мкВ, m.gluteus maximus –
1218,3 мкВ, m.rectus femoris – 1187,6 мкВ, m.adductor
longus – 1068,0 мкВ; 2) по мышцам дистального отдела нижней конечности – m.tibialis anterior – 2237,1
мкВ, m.gastrocnemius – 1874,5 мкВ, m.peroneus
longus – 1268,0 мкВ.
Исследования показали, что наиболее часто функциональное перевозбуждение в виде ГС АГ при
спастическом синдроме миелодисплазии отмечается в разгибателе бедра (m.biceps femoris) – 56,7%,
сгибателе стопы (m.gastrocnemius) – 44,9% и разгибателе стопы (m.tibialis anterior) – 45,4%.
Помимо ГС АГ, диагностировано перевозбуждение антагониста (ГС АНГ), отмечаемое в шести
из 93 случаев по гиперсинхронизации (6,5%). Все
случаи ГС АНГ были характерны только для мышц
голени: 4 случая – по m.peroneus longus и 2 случая –
m.tibialis anterior. Средние значения ГС АНГ по
m.tibialis anterior составили 2008,5 мкв, а по
m.peroneus longus – 1369,0 мкВ. Ни в одном случае
перевозбуждения мышц – антагонистов до показателей «гигантского» БП не выявлено.
Анализ наличия ГС АГ и ГС АНГ показал их
совместное присутствие только в двух группах
мышц, функционирующих как разгибатели стопы –
m.tibialis anterior и m.peroneus longus. Из 44 исследований по m.tibialis anterior – в 20 регистрируется
ГС АГ (45,4%) и в двух случаях – ГС АНГ (4,5%); из
24 исследований по m.peroneus longus ГС АГ и ГС
АНГ отмечена одинаково часто в четырёх случаях
(по 16,7%).
1. Тип ЭМГ и спонтанная активность при спастическом синдроме миелодисплазии.
Анализ проведённых 233 ЭМГ – исследований
мышц нижних конечностей у 56 детей со спастическим синдромом миелодисплазии показал превалирование переходного типа I-II в 104 случаях ЭМГ
(44,6%). I тип ЭМГ диагностирован в 99 случаях
(42,5%), II тип – в 27 случаях (11,6%), и в трёх случаях определён патологический I миопатический тип
ЭМГ (1,3%).
Среди мышц голени в большем числе исследований встречался переходный I-II тип ЭМГ – 67 случаев (64,4%), наиболее часто – в m.gastrocnemius –
38 случаев (56,7%); далее следовал m.tibialis anterior
– 18 случаев (26,9%), затем – m.peroneus longus – 10
случаев (14,9%), и в одном исследовании – m.soleus
(1,5%). По проксимальным мышцам бедра переходный I-II тип ЭМГ диагностирован в меньшем числе
случаев – 37 иссл. (35,6%), наиболее часто он встречался в m.biceps femoris – 18 иссл. (48,7%), на втором месте была m.gluteus maximus – 7 иссл. (18,9%).
Меньший процент определён в m.rectus femoris –
16,2% (6 иссл.), m.adductor longus – 13,5% (5 иссл.)
и m.semitendinosus – 2,7% (1 иссл.).
I тип ЭМГ был более характерным для мышц
проксимального отдела нижней конечности, он выявлен при 53 исследованиях (53,5%). Этот тип был
представлен по всем группам мышц: m.rectus femoris
– 27 случаев (50,9%), m.biceps femoris – 12 сл.
(22,6%), m.gluteus maximus – 3 сл. (5,7%), m.adductor
longus – 6 сл. (11,3%), m.semitendinosus – 3 сл. (5,7%),
m.gracilis – 2 сл. (3,8%). По мышцам дистального
отдела тип I зарегистрирован в 46 случаях (46,5%),
чаще в m.tibialis anterior – 18 иссл. (39,1%), несколько
меньший процент был в m.gastrocnemius – 37,0% (17
иссл.), в m.peroneus longus он наблюдался в 11 случаях (23,9%).
II тип ЭМГ был более представительным в мышцах дистального отдела нижней конечности – 24
исследования (88,9%), особенно в m.gastrocnemius
– 14 иссл. (58,3%), вторым по частоте был m.tibialis
anterior – 8 иссл. (33,3%), по одному случаю этот
тип ЭМГ зафиксирован по m.peroneus longus и
m.soleus (по 4,2%). В мышцах проксимального отдела нижних конечностей тип II зарегистрирован
только в трёх исследованиях, из которых два в
m.rectus femoris и один в m.gluteus maximus.
Миопатический I тип ЭМГ был только в одном
исследовании, в m.adductor longus.
Результаты распределения типов ЭМГ по каждой мышце показывают, что среди мышц проксимального отдела нижней конечности наиболее «патологичен» m.biceps femoris по превалированию
частоты переходного I-II типа ЭМГ (48,7%). Среди
мышц дистального отдела нижней конечности более
высокие проценты патологичных типов ЭМГ отмечены у m.gastrocnemius – переходный тип I-II (56,7%)
и спинальный переднероговой (58,3%), т.е. тенденция дистального характера поражения при спастическом синдроме миелодисплазии сохраняется.
Спонтанная активность (СА), регистрируемая на
ЭМГ, диагностирована либо как потенциал фибрилляции (ПФ), характерный для переднерогового поражения, либо как потенциал фасцикуляции
(ПФасц.), присущий для неврального поражения.
Наличие и особенность выраженности СА указывает на тяжесть патологии, в частности – миелодиспластического процесса.
Из проведённых 233 ЭМГ-исследований по
мышцам проксимального и дистального отдела нижней конечности СА зарегистрирована в восьми случаях (3,4%), при этом одинаково часто были ПФ –
четыре случая и ПФасц. – тоже четыре случая.
По сегментам нижней конечности СА превалировала в дистальной части – шесть случаев из восьми, в проксимальной было соответственно два случая. Среди мышц дистального отдела нижней конечности три случая СА зарегистрированы в
m.gastrocnemius (ПФасц. – два случая и ПФ – один
124
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
случай), два случая СА ПФ выявлены в m.tibialis
anterior и один случай ПФасц. – в m.peroneus longus.
В проксимальном отделе нижней конечности в двух
исследованиях отмечена СА в виде ПФ и ПФасц. в
m.gluteus maximus.
Приведённые данные частоты и представительства СА подтверждают дистальный тип поражения
при спастическом синдроме миелодисплазии.
ВЫВОДЫ
1. Электромиографические данные при спастическом синдроме миелодисплазии имеют свои особенности и указывают на диффузный (неравномерный) характер миелодиспластического процесса, что
для него присуще и отличает от спастических форм
детского церебрального паралича.
2. ЭМГ при спастическом синдроме миелодисплазии характеризуется разнообразными показателями биопотенциала функционирующей мышцы как
повышенного и пониженного, так и нормального
физиологического, «мозаичностью» при преимущественно дистальном типе поражения, высоким процентом гиперсинхронизации вплоть до «гигантских»
показателей БП также в дистальном отделе нижней
конечности, особенно в мышцах-агонистах, преимущественно патологическими типами ЭМГ: переходного типа I-II и спинального переднерогового типа II.
3. ЭМГ имеет значение при проведении дифференциального диагноза спастического синдрома
миелодисплазии со спастическими формами детского церебрального паралича, влияя на адекватность и эффективность проводимой реабилитации
ребёнка-инвалида.
ЛИТЕРАТУРА
1. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у
детей // изд.: Москва, «Медицина». – 1965. – 556 с.
2. Зозуля Ю.А., Орлов Ю.А. Пороки развития
позвоночника и спинного мозга // Ж. «Здоров’я України», №78-79. - 2003.
3. Семенова К.А. Восстановительное лечение
детей с перинатальными поражениями нервной системы и детским церебральным параличом // изд.:
Москва, «Закон и порядок», серия «Великая Россия.
Наследие». – 2007. – 616 с.
4. Юсевич Ю.С. Электромиография в клинике
нервных болезней // изд.: Москва, «Медгиз». - 1958.
– 128 с.
125
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 618.11-006.2:616.71-007234-08
© А.А. Трушкевич, А.Д. Мысенко, А.А. Степур, 2014.
ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ НА ФОНЕ
ЛЕЧЕНИЯ АГОНИСТАМИ РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ У
ПАЦИЕНТОК, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ЭНДОМЕТРИОМ ЯИЧНИКОВ
А.А. Трушкевич, А.Д. Мысенко, А.А. Степур
Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. кафедрой – проф. А.А. Трушкевич), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
DENSITOMETRIC INDEXES OF CHANGE OF MINERAL DENSITY OF BONE FABRIC ON
BACKGROUND OF TREATMENT AGONISTS RELEASING HORMONE IN PATIENTS OPERATED ON
OCCASION OF ENDOMETRIOMAS OF OVARIES
A.A. Trushkevich, A.D. Mysenko, A.A. Stepur
SUMMARY
According to the world literature sources, endometriosis is seen as a chronic gynecological disease with
high rates of relapse in 34-67% of cases. It is necessary to conduct anti-relapse therapy in the postoperative
period in women, operated on occasion of endometrial cysts, because it forms expressed hypoestrogenemia,
and it has its own complications and side effects, the risk of which should not exceed the desired result of the
therapy. One of the formidable complications of the estrogen deficien cystate is a decline of mineral
density of bone fabric (MDBF), up to development of osteoporosis.
In this study ultrasonic densitometry was produced in 124 patients, operated on occasion of
endometriomas of ovaries, before start of therapy, in 2-4-6 months of treatment the agonists of realizing hormones
with the purpose of estimation of dynamics of densitometric indexes of the state of bone fabric.
ДЕНСИТОМЕТРИЧНІ ПОКАЗНИКИ ЗМІН МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ НА ТЛІ
ЛІКУВАННЯ АГОНІСТАМИ РИЛІЗИНГ-ГОРМОНІВ У ПАЦІЄНТОК, ЯКІ ПРООПЕРОВАНІ У ЗВ’ЯЗКУ З
ЕНДОМЕТРІОМАМИ ЯЄЧНИКІВ
О.О. Трушкевіч, О.Д. Мисенко, Г.А. Степур
РЕЗЮМЕ
Ендометріоз за даними світової літератури розглядається як хронічне гінекологічне захворювання
з високою частотою рецидивів у 34-67% випадків. Необхідність проведення протирецидивної терапії на
протязі післяопераційного періоду у жінок, прооперованих у зв’язку з ендометріоідними кістами,що
спрямована на формування вираженої гіпоєстрогенемії,має свої ускладнення та побічні ефекти,ризик
розвитку яких не повинен перевищувати бажаного результату від терапії,що проводиться.
Одним із найнебезпечніших ускладнень естрогендефіцитного стану є зниження мінеральної щільності
кісткової тканини,аж до розвитку остеопорозу. У даному дослідженні у 124 пацієнток, прооперованих у
зв’язку з ендометріомами яєчників,проводилася ультразвукова денситометрія до початку терапії,через
2-4-6 місяців лікування агоністами рилізинг гормонівз метою оцінки динаміки денситометричних показників
стану кісткової тканини.
Ключевые слова: эндометриоз, гормональное лечение, денситометрия, репродуктивный возраст.
Среди побочных эффектов терапии как последствия гипоэстрогенемии - снижение минеральной
плотности костной ткани, что может послужить отказом от дальнейшего проведения терапии или же
назначение так называемой возвратной «аdd-back»
терапии в качестве заместительной гормональной
терапии [2, 3, 4].
Целью нашей работы стало определение минеральной плотности костной ткани на фоне лечения
агонистами рилизинг гормонов (аГнРГ) и в связи с
этим обоснование длительности лечения нерожав-
ших женщин раннего репродуктивного возраста,
прооперированных по поводу эндометриом яичников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились исходно124 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 21,8±1,4 года) с подтвержденным во
время лапароскопии эндометриоидным поражением яичников с различными стадиями поражения
яичников эндометриозом, из них:
126
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
- у 34 пациентоr диагностирован поверхностный
эндометриоз с возникновением гетеротопий в корковом слое яичников без образования кистозных
полостей.Данные пациентки в послеоперационном
периоде получали терапию диеногестом 2 мг ежедневно в течение 6 месяцев;
- 90 пациенток с одно- и двусторонними эндометриомами яичников, получавших в послеоперационном периоде лечение (аГнРГ) в течение 3-6месяцев. Продолжительность лечения аГнРГ составила в среднем 3-4 месяца, и только у 28 пациенток, прооперированных в связи с рецидивом эндометриом яичников, а также в связи с диагностированием в этой группе больных экстрагенитального
эндометриоза решено было продлить терапию до
5-6 месяцев лечения аГнРГ в форме депо препаратов. Две пациентки из группы с рецидивирующими
эндометриомами яичников выбыли из группы исследований в связи с отказом от приема аГнРГ, обусловленным выраженностью побочных эффектов агонистов рилизинг-гормонов.
Таким образом, основную группу составили 122
пациентки.
В ходе исследования проводили следующие методы исследования:
- анкетирование;
- клиническое исследование;
-эхографические исследования органов малого
таза;
- гормональные исследования: определение
уровней гормонов эстрадиола, гонадотропных гормонов (ГтГ): фолликулостимулирующего гормона
(ФСГ),лютеинизирующего гормона (ЛГ);
- определение маркеров овариального резерва
яичников (ОРЯ): антимюлерового гормона (АМГ),представителей семейства трансформирующего
фактора роста бета в оценке овариального резерва:
ингибина А и В, активина А;
- МПКТ определяли с помощью ультразвуковой денситометрии.
При оценке степени снижения МПКТ значения
МПКТ до -1 SD по Т- критерию являются нормальными показателями; снижение МПКТ от -1 SD до 2,5 SD свидетельствуют о наличии остеопении; снижение МПКТ более чем на -2,5 SD свидетельствует
об остеопорозе (WHO Study Group Assesment, 1994).
Состояние МПКТ оценивали с помощью маркера резорбции костной ткани N- Остеокальцин (NOK,N-Osteocalcin).Остеокальцин – чувствительный
маркер метаболизма костной ткани. Это основной
неколлагеновый белок кости, включенный в связывание кальция и гидроксиапатитов.Его концентрация в крови отражает метаболическую активность
остеобластов костной ткани. При высоких уровнях
остеокальцина высока и резорбция кости. Это показатель уровня костного метаболизма в целом, а
также возможный прогностический индикатор уси-
ления заболевания костей [1, 5].
Контроль маркера костного обмена проводили
исходно, а также через 3 и 6 месяцев от начала лечения аГнРГ.
Статистическая обработка выполнена методом
вариационной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На фоне запрограммированной гипоэстрогенемии при приеме препаратов аГнРГ с созданием «гормонального окна» при уровне эстрадиола не более
50 нг/мл у женщин основной группы развивается
продолжительная обратимая аменорея с многогранным симптомокомплексом вегетоневрологических
нарушений. Спектр жалоб представлен следующим
образом: патологические «приливы» (100%), нарушение сна (69,35%), раздражительность (77,4%),
плаксивость (52,4%), снижение либидо (64,51%),изменение массы тела (54,83%), повышенная утомляемость, слабость (55,6%), боли в области спины и
крупных суставов (20,96 %).
В контрольной группе у всех женщин отмечен
правильный регулярный менструальный цикл с
уровнем гормонов в крови соответственно репродуктивному возрасту. Уровень N-Oстеокальцина
составил, в среднем, 14,6 нг/мл.
По мере увеличения длительности приема препаратов аГнРГ отмечена динамика секреции ГГ:
1-я фаза изменений секреции ГГ через 2 месяца - уровни ЛГ(1,3±0,33 МЕ/л; p<0,05) и ФСГ
(2,5±0,43 МЕ/л; p<0,05) снижены;
2-я фаза изменений секреции ГГ через 4 месяца приема аГнРГ – уровень ЛГ (1,1±0,5 МЕ/л; p<0,05
)снижен, а ФСГ (14,8±3,2 МЕ/л; p<0,05) имеет тенденцию к росту, но находится в пределах верхней
границы нормы для репродуктивного возраста;
3-я фаза изменений секреции ГГ спустя 6 месяцев приема аГнРГ- уровни ЛГ( 16,6±3,4 МЕ/л;
p<0,05) и ФСГ (23,8±2,1 МЕ/л; p<0,05) высокие.
По мере приема препаратов аГнРГ в первой
фазе изменений у 32 пациенток (35,5%) отмечено
повышение N-OK (18,9 нг/мл) на 30 % по сравнению с контрольной группой – 14,6 нг/мл, что свидетельствовало об ускоренной потере МПКТ. По данным ультразвуковой денситометрии у 30 пациенток
уже через 2 месяца лечения остеопения диагностирована у практически каждой третьей женщины. У
60 пациенток МПКТ была в пределах нормы , но
ниже, чем в контрольной группе(p<0,05 ).
При второй фазе изменений секреции ГГ уровень N-OK (нг/мл) увеличился практически вдвое
по сравнению с контрольной группой и составил в
среднем 28,6 нг/мл у 48 пациенток (53,3%), при этом
у 45 пациенток (50%) отмечена остеопения по данным денситометрии. При третьей фазе изменений
секреции ГГ уровень N-OK ( нг/мл) увеличился в
2,6 раза , достигнув средних значений 38,8 нг/мл
по сравнению с контрольной группой 14,6 нг/мл.
127
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. В результате проведеного исследования установлена закономерность – по мере приема препаратов аГнРГ в течении 3-6 месяцев отмечается прогрессивный рост уровня остеокальцина – чувствительного маркера метаболизма костной ткани, свидетельствующего о прогрессии резорбции костной
ткани, приводящей через развитие остеопении к
грозному осложнению – остеопорозу, требующему
дополнительной восстановительной антирезорбтивной терапии.
2. Ультразвуковая денситометрия – информативный метод при оценке снижения МПКТ, необходимый в процессе послеоперационного лечения больных, прооперированных по поводу эндометриом,
для ограничения длительности назначения аГнРГ с
целью недопущения развития остеопороза у женщин
репродуктивного возраста.
1.Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз.Диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации.-М.,2005.
2.Гилязутдинов И.А.,Гилязутдинова З.Ш. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве.-М.: МЕДпресс-информ,2006.-415с.
3.Ермоленко Т.О.,Ігнатьев О.М. Діагностика,
лікування і профілактика структурно-функціональних змін кісткової тканини при гіпофункції яєчників: Методичні рекомендації МОЗ України.-К.,
2007.- С.47.
4. Зыряева Н.А. Системные изменения и их коррекция при гипогонадотропном гипогонадизме у
женщин: Автореф.диc.канд.мед.наук.-М.,2004.
5.Cauley J.A. Effects of estrogen plus progestin on
risk fracture and bone mineral density.WHI randomized
trial | Cauley J/A/ et al.|| JAMA.- 2003.-Vol.-290.P.1729-38.
128
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.432:616-06+616-08:618.17:616-053
© А.А. Трушкевич, А.А. Степур, 2014.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
МИКРОПРОЛАКТИНОМ ГИПОФИЗА У ЖЕНЩИН С УЧЕТОМ
ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРОЛАКТИНА И КОРРЕКЦИЕЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ ПО ПРИНЦИПУ
«ТРЕХ- L»
А.А. Трушкевич, А.А. Степур
Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. кафедрой – проф. А.А. Трушкевич), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF MІCROPROLACTINOMA HYPOPHYSIS IN
WOMEN WITH REGARD TO FRACTIONATION OF PROLACTIN AND CORRECTION LUTEAL
INSUFFICIENCY ON THE PRINCIPLE OF «THREE-L»
A.A. Trushkevich, A.A. Stepur
SUMMARY
Prolaktinised tumors of hypophysis occupy the third place among of tumors of the nervous system
and up to 17% of brain tumors. Prolactinoma is the most common of endocrine active tumor of hypophysis,
which accounted for 30% of all adenomas. The demonstrating sign of hypophysis prolactinomas is an increasing
level of prolactin. The retrospective analysis of effective ness of conservative treatm ent of
hypophysis microprolactinomas was conducted in women of early reproductive age taking into account
molecular polymorphism of prolactin and by the correction of insufficiency of luteal phase according to
the principle of «three- L». The research involved 50 patients aged 18 - 26 years who were divided into two
groups: the main group and the control group.
The aim of investigation was to determine the qualitative and quantitative composition of prolactin,
especially the level of «little»-fraction in patients with hypophysis microadenomas, to establish the relationship
of clinical manifestations and hormonal data survey, to justify a differentiated approach to the treatment of
organic disease of hypophysis.
АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ МІКРОПРОЛАКТИНОМ ГІПОФІЗУ У ЖІНОК З УРАХУВАННЯМ
ФРАКЦІОНУВАННЯ ПРОЛАКТИНУ ТА КОРЕКЦІЄЮ НЕДОСТАТНОСТІ ЛЮТЕІНОВОЇ ФАЗИ ВІДПОВІДНО
ПРИНЦИПУ «ТРЬОХ-L»
О.О. Трушкевіч, Г.А. Степур
РЕЗЮМЕ
Пролактинсинтезуючі пухлини гіпофізу посідають третє місце серед новоутворень нервової системи
і до 17% пухлин головного мозку. Пролактинома – це найбільш розповсюджена ендокринно активна пухлина
гіпофізу, на долю якої припадає до 30% усіх аденом. Маніфестуючою ознакою пролактином гіпофізу є
підвищення рівня пролактину. Був проведений ретроспективний аналіз ефективності консервативного
лікування мікропролактином гіпофізу у жінок раннього репродуктивного віку з урахуванням молекулярного
поліморфізму пролактину і корекцією недостатності лютеінової фази за принципом «трьох-L». Проведено
загальноклінічне, гінекологічне, гормональне, УЗ-дослідження, КТ головного мозку у 50 жінок із
мікропролактиномою гіпофізу у віці 18.-26 років. Запропонована тривала терапія мікродозами препарату
достинекс під контролем фракції пролактину.
Клінічний ефект отриманий у 40% випадків, у 4 пацієнток мікроаденома вилікувана повністю. Також
спостерігається позитивна динаміка у стані зорового аналізатора, поліпшення гормонального статусу
хворих, реабілітація репродуктивної функції, добра переносимість терапії пацієнтками.
Ключевые слова: микропролактинома, недостаточность лютеиновой фазы, репродуктивная функция.
Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, частота первичных опухолей центральной нервной системы
(ЦНС) составляет до 13,9 на 100 тыс. населения [1,
2, 3]. Аденомы гипофиза занимают третье место
по частоте встречаемости среди всех первичных
интракраниальных опухолей (после глиом и менин-
гиом), что составляет от 7,3% до 18% (по данным
аутопсии до 25 %) [Овсянникова Т.В., 2004; Можейко P.A., 2004; Алексеев А.Г., 2005; Бурнин С.М.
и др., 2005]. Наиболее распространенными аденомами гипофиза являются пролактиномы, среди которых лидируют гормонопродуцирующиемикропролактиномы (от 100 до 755 случаев на 1млн. насе-
129
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ления) [Марова Е.И., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004]. Несмотря на то, что в структуре общей онкологической заболеваемости гормонопродуцирующиемикропролактиномы занимают сравнительно небольшое место (1-2%), экономический, моральный и социальный ущерб, который они наносят обществу, огромен. Контингент пациентов, страдающих описанной патологией - лица молодого и
трудоспособного возраста: в 75% случаев - от 18 до
30 лет, в подавляющем большинстве случаев – женщины [4, 7, 9, 10].
Ключевой фактор патогенеза гормонпродуцирующихмикропролактином гипофиза – гиперпролактинемия (ГП).ГП – повышение уровня пролактина
в сыворотке крови выше нормативных значений.
Данноесостояние имеет различный генез, патогенетически запускает каскад нейроэндокринных изменений, что у женщин клинически проявляется нарушением менструальной, а в последующем и репродуктивной, функций, патологическими изменениями в молочных железах с развитием синдрома галактореи, эндокринологическими нарушениями в
виде андрогении надпочечникового генеза, дисфункции щитовидной железы, гиперинсулинемии, неврологическими, в том числе вегетативными, психоаффективными расстройствами, офтальмологическими нарушениями [3,5,8].
Малоизученными остаются и патогенетические
схемы лечения микропролактином гипофиза у женщин репродуктивного периода, длительность терапии,дозировка препаратов и критерии отмены .
Целью нашей работы является анализ эффективности предложенной схемы лечения гормонального статуса у женщин с микропролактиномами гипофиза и анализ динамики показателей КТ головного мозга на фоне проводимой патогенетическойтерапии гиперпролактинемии препаратами каберголина.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проведенном исследовании участвовали 50
пациенток в возрасте 18 - 26 лет, которые были распределены на две группы: основная и контрольная.
Основная группа была распределена на подгруппы 1А и 1Б, получавшие разные методы лечения.
В первую подгруппу 1А вошли 25 девушек с
микропролактиномами гипофиза (средний возраст
составил 22,8±0,98 года) с уровнем пролактина в
сыворотке крови 1226±288 мМЕ/л, получавшие
препараты каберголина до стабильного клинического эффекта и нормализации показателей пролактина. Положительный клинический эффект расценивался в случае восстановления менструального
цикла, исчезновения симптомов мастодинии и мастопатии, положительных субъективных клинических
симптомов, а именно: исчезновения головных болей, головокружений и т.п.
Вторую подгруппу 1Б составили 25девушек с
диагностированными микропролактиномами гипофиза (средний возраст составил 20,2±0,36 года) и
исходным уровнем пролактина (ПРЛ) 1186±132
мМЕ/л, процентное содержание низкомолекулярного пролактина («little» фракция или low-molecular)
к общему пулу пролактина составило 99-100%. При
обосновании лечебной тактики ведения таких больных был сформулирован принцип « трех L»:
-« little» фракцияили low-molecular пролактина;
- «littledosis»;
- «longtime».
Контрольная группа составила 50 девушек с содержанием ПРЛ в сыворотке крови 268,6 ±24,88
мМЕ/л и отсутствием патологических изменений по
КТ или МРТ селярной области.
Средний размер микропролактином составил 5
мм, минимальный – 3мм, максимальный – 9 мм по
данным КТили МРТ с внутривенным усилением.
Динамическое наблюдение за состоянием пациенток и результатам лечения проводилось до лечения, через 6, 12, 18, 24 30 и 36 месяцев.
Методы исследования: нейровизуализация
(МРТ или КТ головного мозга с внутривенным усилением); лабораторные исследования уровней гормонов (пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата
(ДГЕА-с), кортизола и др.) иммуноферментные методы на автоматических иммунохемилюминисцентных анализаторах – Cobas 6000 (e 601 модуль) на
тест-системах RosheDiagnostics (Швейцария). Исследование фракций пролактина проводилось в отделе иммунологических и иммунохимических исследований ООО «Евролаб» г. Киев на анализаторе
IMMULITE2000(производитель- Siemens Health care
Diagnostics Inc, США).
Для выявления макропролактина использовался метод преципитации с 25 % раствором полиэтиленгликоля ( ПЭГ/PEG преципитация; PEG 6000,
MerckSchuchardOHG Germany). Один объем раствора PEG смешивался с одним объемом сыворотки
пациента, смесь выдерживалась 10 минут при комнатной температуре , а затем центрифугировалась
на 3000 об. В течение 15 минут. Мономерный биологически активный пролактин (БПРЛ) измерялся в
супернатанте с помощью методики IMMULITE
2000. С учетом разведения эти результаты сравнивались с исходными данными. Содержание высокомолекулярного макропролактина рассчитывалось
путем вычитания содержания БПРЛ, полученного
после обработки ПЭГ, из содержания гормона, полученного в исходной крови.
Статистическая обработка результатов: ряды
количественных данных проверялись на нормальность статистического распределения с помощью
критериев «хи-квадрат» и W Шапиро-Уилка. Использовались параметрические статистические методы:
130
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
средние арифметические и стандартные ошибки в
качестве точечных и интервальных оценок для количественных данных, а также диапазон значений
(от минимального до максимального значения), критерий Стьюдента с двусторонней критической областью для связанных и несвязанных выборок. Об-
работку результатов проводили в специализированном программном пакете «Medstat».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Уровень гормонов в сыворотке крови до начала лечения в подгруппах 1А и 1Б был сопоставим
(табл. 1).
Таблица 1
Уровень гормонов в сыворотке крови до начала лечения(М±m)
Показатель
1А подгруппа
(n=25)
1Б подгруппа
(n=25)
Контрольная
группа(n=50)
ПРЛ в 3.00, МО/мл
ПРЛ в 6.00, МО/мл
ЛГ, МО/мл
ФСГ, МО/мл
ТТГ, МО/мл
Т4своб., нмоль/л
Т3, нмоль/л
Кортизол, нмоль/л
17-ОНП, нмоль/л
ДЕА-С, мкмоль/л
387±32,69*
1001,8±61,51***
5,9±0,99
5,3±0,50
1,9±0,10*
12,6±0,32
2,8±0,14*
596,8±22,42*
2,0±0,12*
2,3±0,19
501,2±48,5
1019,8±160,79***
5,2±1,01
5,1±1,01
2,3±0,18
12,0±0,59
2,9±0,22*
634,8±60,02**
2,1±0,17*
2,1±0,27
567,6±27,36
285,4±54,97
3,9±0,58
4,9±0,50
2,6±0,16
12,8±0,41
3,7±0,07
390,9±29,42
1,5±0,05
2,4±0,22
Примечание: достоверность р относительно контрольной группы: *<0,05;**<0,01; ***<0,001.
Размеры микропролактином гипофиза у женщин
подгрупп 1А и 1Б до начала лечения отличались и
равнялись 4,20±1,37 мм и 3,46±1,49 мм соответственно. Через 6 и 12месяцев лечения разными схеТаблица 2
Динамика клинических проявлений у женщин с микропролактиномами гипофиза на фоне лечения
по схеме-1 на протяжении 6-12 (М±m)
Жалобы
3 мес.
6 мес.
12 мес.
Головная боль
Головокружение
Снижение памяти
Слабость
Сонливость
Вегетативные кризы
Потемнение в глазах
Полидипсия
Снижение зрения
Нарушение
менструальной
функции
Мастодиния
Повышение
Массы тела
100,0±2,39***
67,8±1,68***
71,2±1,71***
66,1±1,66***
59,3±1,59***
59,3±1,59***
38,9±1,39***
52,5±1,53***
67,8±1,68***
100,0±2,86***
49,2±1,49**
10,2±1,10
10,2±1,10**
38,9±1,38**
11,9±1,12
18,6±1,19*
3,4±0,3*
13,6±1,13**
42,4±1,42***
50,9±1,56**
15,3±1,15*
6,8±1,07*
3,4±0,3***
1,7±0,2***
5,1±0,5**
1,7±0,1**
22,0±1,22**
6,8±0,7***
Контрольная
группа n=50
24,0±2,4
10,0±1,11
4,0±0,4
14,0±1,4
14,0±1,4
10,0±1,0
4,0±0,4
34,0±3,4
47,5±1,48***
32,2±1,32*
3,4±0,3
15,3±1,15**
10,2±1,10**
4,0±1,04
24,0±2,4
Примечание: Достоверность р относительно контрольной группы: *<0,05;**<0,01; ***<0,001.
131
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
мами проводились контрольные обследования женщин. У женщин с микропролактиномой гипофиза,
которым проводилось лечение по схеме-1 в течение
6 месяцев значительно уменьшилась частота жалоб
на повышение массы тела, слабость, головную боль,
нарушение менструального цикла, болезненность
молочних желез (табл.2). У пациенток, получавших
стандартную терапию по схеме-2 через 6 и 12 месяцев лечения без существенных изменений остается
количество жалоб (табл.3).
Таблица 3
Динамика клинических проявлений у женщин с микропролактиномами гипофиза на фоне лечения
по схеме-2 на протяжении 6-12 (М±m)
Жалобы
Головная боль
Головокружение
Снижение памяти
Слабость
Сонливость
Вегетативные
кризы
Потемнение в
глазах
Полидипсия
Снижение зрения
Нарушение
менструальной
функции
Мастодиния
Повышение
массы тела
3 мес.
6 мес.
12 мес.
100,0±2,00***
57,1±1,57***
71,4±1,71***
78,5±1,79
64,3±1,64***
42,9±1,43***
96,4±1,96***
7,1±0,7*
42,9±1,42***
71,4±1,71
25,0±1,25**
17,9±1,17*
46,4±1,46**
3,6±0,4**
3,6±0,4
14,3±1,14
7,1±0,7**
-
Контрольна
я группа
(n=50)
24,0±2,4
10,0±1,0
4,0±0,4
14,0±1,4
14,0±1,4
10,0±1,0
32,1±1,32***
-
-
-
32,1±1,32***
57,1±1,57***
100,0±2,00***
17,9±1,17**
46,4±1,46***
92,9±1,93***
21,4±1,21**
25,0±1,25*
4,0±0,4
34,0±3,4
32,1±1,32***
46,4±1,46**
3,6±0,4
28,6±1,28
17,9±1,18*
4,0±0,4
24,0±2,4
Примечание: Достоверность р относительно контрольной группы: *<0,05;**<0,01; ***<0,001.
Таблица 4
Клинические проявления у женщин с микропролактиномами гипофиза через 6 месяцев разных
схем лечения (М±m)
Жалобы
1А подгруппа
(n=25)
1Б подгруппа
(n=25)
Головная боль
Головокружение
Снижение памяти
Слабость
Сонливость
Вегетативные кризы
Потемнение в глазах
Полидипсия
Снижениезрения
Нарушение
Менструальной функции
Мастодиния
Повышение массы тела
49,2±1,49**
10,2±1,10
10,2±1,1**
38,9±1,38**
11,9±1,12
18,6±1,19*
3,4±0,3**
13,6±1,13**
42,4±1,42***
50,9±1,56*
96,4±1,96***
7,1±1,07*
42,9±1,42***
71,4±1,71***
25,0±1,25**
17,9±1,17*
17,9±1,17**
46,4±1,46***
92,9±1,93**
Группа
контроля
(n=50)
24,0±2,4
10,0±1,0
4,0±0,4
14,0±1,4
14,0±1,4
10,0±1,0
4,0±0,4
34,0±1,4
3,4±0,3
15,3±1,15**
3,6±0,4
28,6±1,28
4,0±0,4
24,0±2,4
Примечание: Достоверность р относительно контрольной группы: *<0,05;**<0,01; ***<0,001.
132
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
При динамическом изучении клинических проявлений у пациенток групп 1А и 1Б определяется
достоверное уменьшение симптоматической манифестации у женщин, получавших терапию согласно схеме-1 по принципу «трех-L» (табл. 4).
В результате 12 месяцев лечения в обеих подгруппах установлено значимое уменьшение средних размеров МПГ (табл. 5). У 52,0 % пациенток,
которые получали схему-1 на протяжении 12 месяцев при контроле МРТ микроаденомы не выявлены, а средние размеры МПГ, что сохранились
уменьшились на 70,7 %.
У пациенток состандартной терапией по схеме-2 по данным КТ(МРТ) размеры МПГ уменьшились на 58,7 %, но исчезновение МПГ не было
констатировано.
Таблица 5
Динамика размеров микропролактином гипофиза в ходе лечения
Схема-1
Схема-2
Размер МПГ до лечения
Размер МПГ через 12
месяцев лечения
4,20±1,68*
3,16±1,37*
1,23±1,54
1,43±1,48
Примечание: *р<0,05 для групп до лечения и после 12 месяцев лечения
Сравнительный анализ эффективности предложенных схем лечения: стандартной и экспериментальной убедительно доказывает, что длительное
лечение женщин с микропролактиномами гипофиза по принципу «трех-L» способствует улучшению
общего состояния, уменьшению основных клинических жалоб, восстановлению менструальной функции, нормализации суточной секреции ПРЛ и
уменьшению(вплоть до полногоисчезновения) микропролактином гипофиза.
ВЫВОДЫ
1. Динамическое изучение клинических проявлений у пациенток групп 1А и 1Б определяется достоверное уменьшение симптоматической манифестации у женщин, получавших терапию согласно схеме-1 по принципу «трех-L».
2. Уже по истечении 12 месяцев лечения в обеих подгруппах установлено значимое уменьшение
средних размеров МПГ. При этом у 52,0% пациенток, получавших терапию по схеме-1 при контроле
МРТ микроаденомы не выявлены, а средние размеры МПГ уменьшились на 70,7 %. У пациенток со
стандартной терапией по схеме-2 по данным КТ
(МРТ) размеры МПГ уменьшились на 58,7 %, но
исчезновение МПГ не было констатировано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахкубекова Н.К. Взаимодействие эстрогенов,
прогестерона и дофамина в регуляции секреции пролактина // Проблемы эндокринологии 2009. Т. 55,
№ 6. С. 46 - 48.
2. Бабичев В.Н. Организация и функционирование нейроэндокринной системы // Проблемы эндокринологии. 2013. Т59, №1. С 62-69.
3. Дедов И.И. , Мельниченко Г.А. , Фадеев В.Ф. Эндокринология Издание второе, переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 29-69.
4. Дзеранова Л.К. Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. д. мед.наук. М., 2007.14с.
5. Карева Е.Н., Олейникова О.М., Панов В.О. и
др. Эстрогены и головной мозг // Вестник РАМН.
2012. №2. С. 48 - 59.
6. Лмелин Л.В., Богданова ЮЛ., Корешкина
М.И. и др. Диагностика первичных и симптомaтическиx форм xpонической ежедневной головной
боли // Журнал неврологии и псиxиaтpии. 2011. №1.
С. 86 - 88. 7. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканич М.А.
Нейроэндокринные опухоли: Руководство. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. 240с.
8. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Хроническая
боль. Патогенез, клиника, лечение. Учебное пособие для врачей. М: АртинфоПаблишинг, 2009. 84 с.
9. Antonio Ciccarelli, Adrian F. Daly, Albert
Beckers. The Epidemiology of Prolactinomas //
Pituitary. 2010. Vol. 8. № 1. Р. 3 - 6.
10.K. Thapar, K. Kovacs, B.W. Scheithauer, R.V.
Lloyd, Diagnosis and Management of Pituitary Tumors,
- Humana press, Totowa, New Jersey, 2001. Р.225-246.
133
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.24-002: 616.32-008.913+616.155.32-007.1
©
В.Н. Чернышов, 2014.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВЕТОРОНА В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ
ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ ПРИ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ
В.Н. Чернышов
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии (зав. кафедрой – проф. М.Н. Гришин), Государственное учреждение
«Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
THE EFFICIENCY OF APPLICATION OF VETORON IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH
DESTRUCTIVE LUNG TUBERCULOSIS WITH CITIMORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL DISTURBANCE
OF PERIPHERAL BLOOD
V.N. Chernyshov
SUMMARY
Recently an increasing attention has been paid to the use of beta carotenoids in clinical practice. In a
number of works it is stated that carotenoids have antihypoxic and antioxidant properties stabilizing the cell
membrane, normalizing the inner cell exchange and functional activity of immune-competent cells. Researches
with the use of vetoron have shown an improvement of the indices of energetic ferments of leukocytes in the
peripheral blood of patients with destructive lung tuberculosis, as well as the efficiency of vetoron in complex
treating of destructive lung tuberculosis.
ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ ВЕТОРОНА У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА
ДЕСТРУКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ З ЦИТОМОРФОЛОГІЧНИМИ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ
ПОРУШЕННЯМИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ.
В.Н. Чернишов
РЕЗЮМЕ
У останнi роки все бiльш уваги придiляють використанню бета-каратиноiдiв у клiничнiй практицi
. В серii робiт було вiдображено , що каратиноiди мають антигiпоксичнi та антиоксидантнi властивостi ,
стабiлiзують клiтиннi мембрани, нормалiзують внутрiшньоклiтинний обмiн та функцiональну активнiсть
ммунокомпетентних клiтин. При проведеннi дослiджень з використанням ветерону (водорозчинний бетакаратиноiд) було доведено значне покращення показникiв енергетичних ферментiв лейкоцитiв
периферичноi кровi у хворих на деструктивний туберкульоз легенiв, а також ефективнiсть ветерону при
комплексному лiкуваннi деструктивного туберкульозу легенiв.
Ключевые слова: деструктивный туберкулёз, веторон, лейкоциты периферической крови.
Применение различных иммуностимуляторов
при туберкулёзе легких позволяет повысить эффективность проводимой химиотерапии, однако успех
достигается не во всех случаях. Это обусловлено тем,
что проблема патогенеза туберкулёза остается неизученной ещё во многих фундаментальных аспектах[1,2,10].
Очень важно рассмотрение явлений инфекционной патологии на уровне молекулярной биологии[5].Мембранно-клеточный иммунитет рассматривается как механизм защитных реакций организма
больного, реализуемого при помощи клеточных
мембран и заложенных в них ферментных систем
(энергетических ферментов, аденилциклазы и др.),
на которые распространяется действие микробных
токсинов, метаболитов – возбудителей данного заболевания[4,5]. Молекулярные механизмы метабо-
лического иммунитета функционируют в цитоплазматических мембранах клеток различных органов,
в лимфоцитах, фагоцитах и жидкостях организма.[6,7,8]. Особенности метаболизма энергетических ферментов при туберкулезе легких описаны в
работах таких авторов как Р. Ю.Абдуллаев, В.И
Пузик, В.В Ерохин, М. П.Ельшанская и других.
В последние годы всё большее внимание уделяют применению бета-каротиноидов в клинической
практике. Каротиноиды обладают антигипоксантным и антиоксидантным свойством. Они поглощают активные формы кислорода и уменьшают содержание в крови гидроперекисей, а также защищают
от пероксидации липиды клеточных мембран и их
рецепторы, поддерживая их в стабильном состоянии. Кроме того, они способствуют увеличению
функциональной активности макрофагов, СD3+,
134
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
СD4+, СD16+ лимфоцитов, что уменьшает содержание чужеродных антигенов в организме в результате их активной элиминации [3,6,9,10,12]. Усилиями отечественных ученых, в настоящее время разработана новая водорастворимая форма бета-каротина веторон с добавлением альфа-токоферола (витамина Е) и аскорбиновой кислоты (витамина С).
Веторон – это комплексный препарат, состоящий из 2% водного раствора бета-каротина с добавлением витаминов С и Е в соотношении 1:0,3:0,25,
при этом используется бета-каротин, получаемый
методом химического и микробиологического синтеза. Основным преимуществом веторона перед
масляными формами бета-каротина является его
растворимость во многих жидкостях, возможность
создания высоких концентраций бета-каротина (в
десятки и сотни раз) в биологических жидкостях и
клетках организма, допустимость термической обработки, более высокая стабильность при хранении
и улучшенных органолептических свойствах.
Таким образом, с целью коррекции цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови (ЛПК) в комплексном лечении 45 больных распространенным деструктивным туберкулёзом легких нами впервые был
применен 2% водный раствор бета-каротина с добавлением витаминов С и Е в соотношении
1,0:0,3:0,25 (веторон). Веторон разработан и его
производство налажено Российской корпорацией
МДТ (гигиенический сертификат № 71-ЦГС-820).
Для оценки эффективности комплексной терапии в клинических испытаниях предложено оценивать функциональное состояние отдельных клеточных элементов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и др.[9,11,12]. В данном исследовании решено
использовать показатели активности энергетических
ферментов ЛПК. На основании количественного
цитохимического исследования ЛПК у здоровых
доноров и в соответствии с общепринятыми методами математической статистики показатели колебаний активности ферментов ЛПК в норме следующие: для СДГ – 10,5 – 28,5 гранул формазана на клетку; для НАДНДГ – 15,1-36,9; для а-ГДФ – 6,0-15,1;
для Г-6-ФДГ – 9,0-18,2; для НАДФНДГ – 9,2-18,2.
Для КФ предел колебаний фосфатазо-положительных клеток составлял от 30 до 50%.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Начальный этап исследования проводился в эксперименте на 120 мышах линии СБА массой тела
20 г. Мышей заражали в хвостовую вену МБТ штамма HsvRV в дозе 0,025 мг на мышь. Всех мышей
распределили на 4 группы:
1-я группа – 30 мышей зараженных туберкулёзом и леченных только одним ветороном в дозе 0,1
мл/кг, который добавляли в пищу;
2-я группа – 30 мышей, зараженных туберкулёзом с естественным течением заболевания;
3-я группа – 30 мышей, леченных изониазидом
в дозе 10 мг/кг и рифампицином в дозе 10 мг/кг в
сочетании с ветороном;
4-я группа – 30 мышей, леченных только противотуберкулёзными препаратами.
Как показало исследование в эксперименте на
животных, зараженных туберкулёзом, применение
только одного веторона у мышей 1-й группы способствовало продлению их жизни в среднем на 2 недели, по сравнению с мышами 2-й, при естественном течении болезни. При лечении зараженных туберкулёзом мышей 3-й группы сочетанием изониазида, рифампицина и веторона наиболее ярко проявилось иммуностимулирующее действие последнего, по сравнению с мышами 4-й группы, леченных
только противотуберкулёзными препаратами. Это
проявлялось в значительном повышении функциональной активности макрофагов и лимфоцитов в иммунокомпетентных органах (тимусе, селезёнке, легких) к концу второго месяца лечения. При электронно-микроскопическом изучении ткани легкого через
2 месяца лечения у мышей 3-й группы установлено
более полноценное восстановление воздушно-капиллярного барьера с полным восстановлением его
функции, что выражалось в активной пролиферации
альвеолоцитов 2 типа. У мышей 4-ой группы к этому сроку лечения противотуберкулёзными препаратами данные изменения проявлялись только к 4 и 6
месяцу лечения.
Таким образом, полученные в эксперименте данные позволили обосновать положительное действие
веторона на течение экспериментального туберкулёза у мышей в процессе химиотерапии и использовать этот препарат в клинических условиях у больных деструктивным туберкулёзом легких с выраженными цитоморфологическими и функциональными
нарушениями ЛПК.
В терапевтической клинике ЦНИИТ РАМН в
исследовании было включено 90 впервые выявленных больных с деструктивным туберкулёзом легких
и низкой активностью ферментов ЛПК, установленной при цитохимическом исследовании ЛПК. Мужчин было 67, женщин- 23.
У всех пациентов был инфильтративный туберкулёз легких, МБТ+. У 14 больных МБТ была лекарственная резистентность МБТ, из них у 11- множественная - к изиниазиду и рифампицину и другим противотуберкулёзным средствам.
Патологический процесс в легочной ткани у всех
больных носил распространенный характер с поражением 1 доли у 60 и 2-3 долей у 40 пациентов. Начинающийся распад легочной ткани был у 34, формирующаяся каверна - у 36 и сформированная _ у
20 больных. Среди деструктивных изменений преобладали каверны размером более 2 см в диаметре
у 53 пациентов.
Из перечисленных клинических характеристик
135
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
туберкулёзного процесса у 90 больных с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК видно, что эти пациенты
представляют собой достаточно тяжёлый контингент
с довольно значительной распространенностью инфильтрации в легочной ткани, наличием каверн, часто значительного размера, бактериовыделением и
лекарственной резистентностью МБТ.
Все 90 больных лечились по единому стандартному режиму химиотерапии, включающему в интенсивную фазу 4 противотуберкулёзных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин (или этамбутол). После 2 месяцев лечения, если
выделенная культура МБТ сохраняла чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам, то фаза долечивания состояла из 2: изониазида
и рифампицина. При выявлении лекарственной резистентности, препарат отменялся, и проводилась
коррекция химиотерапии в соответствии с 160 данными чувствительности МБТ.
90 пациентов «слепым» методом были разделены на 2 группы. Основную группу составили 45
больных, которые в процессе проведения стандартного курса химиотерапии получали веторон. В группу сравнения вошли 45 пациентов, лечившихся только противотуберкулёзными препаратами.
При анализе эффективности лечения большое
внимание уделялось изучению темпов и частоты
достигнутого терапевтического эффекта через 2
месяца при окончании интенсивной фазы химиотерапии. Кроме общих клинических исследований
больным проводилось изучение активности ферментов ЛПК, количества СD3+ лимфоцитов и интенсивности реакции бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ) с фитогемаглютинином (ФГА) и сухим очищенным туберкулином (РРD).
Веторон назначался в виде перорального приёма 4 мл (80 мг) препарата, растворенного в 100 мл
кипяченой воды или фруктового сока ежедневно в
утренние часы на протяжении 2-х месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
Динамика показателей активности ферментов
ЛПК в наблюдаемых группах представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика показателей активности ферментов ЛПК
Группа
больных
ОСНОВНАЯ
СРАВНЕНИЯ
Показатели
Исходные данные
Через 2 месяца
СДГ
НАДНДГ
14,2± 0,51
16,9± 1,07
18,8± 0,29
26,3± 0,89
ГФГД
Г-6-ФДГ
НАДФНДГ
5,7± 0,35
11,4± 0,44
9,9± 0,87
12,1± 0,31
17,3± 0,67
20,4± 0,55
КФ,%
85,1± 6,88
54,4± 7,02
СДГ
НАДНДГ
ГФГД
Г-6-ФДГ
14,9± 0,47
15,4± 1,02
6,1± 1,22
11,8± 0,69
16,3± 0,82
17,2± 0,98
8,2± 0,96
12,0±0,88
НАДФНДГ
11,1± 0,42
14,4± 0,61
КФ,%
86,1± 7,11
79,9± 8,99
Как видно из таблицы 1, исходные показатели
ферментативной активности ЛПК были примерно
одинаковыми (р > 0,05).
Присоединение к стандартной химиотерапии
веторона в течение 2 месяцев привело к существенному повышению активности всех энергетических
ферментов и существенному снижению активности
КФ ( р < 0,05). У больных группы сравнения в этом
случае имелась только определенная тенденция в
повышении активности энергетических ферментов
и снижение - КФ (р > 0,05).
Следовательно, присоединение к химиотерапии
веторона вело к повышению и нормализации цито-
морфологических и функциональных нарушений
ЛПК.
Особенности действия веторона, как иммуностимулятора, что было доказано при экспериментальных исследованиях, подтвердились при анализе динамики количественных и функциональных
показателей Т - лимфоцитарного звена иммунитета
у больных деструктивным туберкулёзом легких (Таблица 2).
Как следует из таблицы 2 , применение веторона у больных основной группы при стандартной
химиотерапии вело не только к существенному количественному повышению интенсивности РБТЛ и
136
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
с ФГА и с РРD (р < 0,05).
Эти показатели практически восстанавливались
до нормы. У пациентов группы сравнения данные
показатели имели только тенденцию к повышению,
но к концу 2 месяца лечения они так и не достигали
нормы (р > 0,05).
Таблица 2.
Динамика количества СD3+ лимфоцитов интенсивности РБТЛ с ФГА и РРD в наблюдаемых
группах (М± m, Х± m)
Группа
больных
ОСНОВНАЯ
СРАВНЕНИЯ
Показатель
Исходные
данные
Через
2 месяца
СD+, %
РТБЛ
с
ФГА,
имп/сек
РТБЛ с РРD
имп/сек
СD+, %
РТБЛ
с
ФГА,
имп/сек
РТБЛ с РРD
имп/сек
55,2± 2,22
66,9± 3,0
49,9± 1,8
66,2± 2,4
2,1± 0,7
54,9± 3,2
5,2± 0,7
58,2± 2,8
53,4± 2,7
58,3± 2,8
2,4± 0,4
3,7 ±0,6
ВЫВОДЫ
1. Полученные данные выявили стимулирующее
действие веторона на систему иммунитета у больных деструктивным туберкулёзом легких с исходно
выраженными цитоморфологическими и функциональными нарушениями ЛПК.
2. Веторон можно применять в качестве иммуностимулирующего средства при комплексном лечении деструктивного туберкулёза легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амельченко А.А. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в условиях функционирования территориальной системы
мониторинга туберкулеза в условиях функционирования территориальной системы мониторинга туберкулеза / А.А. Амельченко, Т.И. Малыхина // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – №4. – С.30 – 31.
2. Волчегорский И.А. Определение потребности во фтизиохирургической помощи при лечении инфильтративного туберкулёза лёгких / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.П. Дударова // Хирургия.
Журнал имени Н.И.Пирогова. – 2013. – №6. – С.75
– 82.
3. Ерохин В.В. Молекулярные, субклеточные и
клеточные механизмы патогенеза туберкулёзного
воспаления легких / В.В. Ерохин // Саратовский
научно-медицинский журнал. – 2009. – №2. – С.
267 – 269.
4. Кузьмина Н.В. Течение и эффективность лечения диссеминированного туберкулеза легких /
Н.В. Кузьмина, Н.В Мусатова., Е.В. Мельников //
Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2009. –
№2. – С. 38 – 42.
5. Лядова И.В. Реакции Т -клеточного иммунитета при туберкулезе: экспериментальные и клинические исследования / И.В. Лядова, В.Я. Гергерт //
Туберкулез и болезни легких. – 2009. – №11. – С. 9
– 18.
6. Маркелов Ю.М. Роль амплификации лекарственной устойчивости в формировании приобретенной множественной лекарственной устойчивости / Ю.М. Маркелов, А.О. Марьяндышев // Научно-практический журнал «Туберкулез и болезни легких». – 2013. –№9. – С. 22
7. Медведев С.А. Эффективность применения
лецитиновой ультраэмульсии противотуберкулёзных
препаратов в лечении впервые выявленных больных
туберкулёзом лёгких: автореф. дис. … канд. мед.
наук / Медведев С.А. Новосибирский мед.ун-т. –
Новосибирск, 2010. – 22с.
8. Михайленко Л.В. Влияние курортных факторов и фитопрепаратов на систему перекисного окисления липидов / Л.В.Михайленко, Л.Ю. Дженжера,
А.В. Карпухин // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009». – М., 2009. – С.87-88.
9. Михайленко Л.В. Исследование антиоксидантных эффектов фитотерапии в сочетании с препаратом веторон у больных артериальной гипертензией / Л.В. Михайленко, С.Н. Нагорнев, И.П. Бобровницкий // Вопросы восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 1. –
С.15 – 18.
10.Москаленко В.Ф. Фтизиатрия / В.Ф.Москаленко; учебное пособие. – Киев. –2012. –5с.
11. Мордовская Л.И . Индукция интерферонагамма в образцах цельной крови in vitro тест для
137
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
определения туберкулезного инфицирования /
Л.И. Мордовская, М.А.Владимирский, В.А. Аксенова // Пробл. туб. и болезней легких. – 2009. –
№3. – С. 65 – 67.
12. Новицкий В.В. Оценка влияния противо-
туберкулёзных препаратов на активность кислой
фосфатазы в лимфоцитах крови у больных туберкулёзом легких / В.В. Новицкий, В.А. Серебрякова, О.И.Уразова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – т.26. – № 1. – С. 89 – 92.
138
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 611.24: 591.476: 612.824.1: 615.03: 616.092.9
©
Коллектив авторов, 2014.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ЛЁГКИХ
КРЫС ПРИ ВВЕДЕНИИ ИТРАКОНАЗОЛА И КСЕНОГЕННОЙ
ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Шатов Д.В1., Пикалюк В.С.1, Шаланин В.В.2, Киселёв В.В.1
1
Кафедра нормальной анатомии (зав. кафедрой – проф. В.С. Пикалюк);
Кафедра патологической анатомии с секционным курсом (зав. кафедрой – доц. Н.Ю. Новиков);
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского»,
г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
2
MORPHOLOGICAL CHANGES IN THE PARENCHYMA OF RATS’ LUNGS UNDER INTRODUCTION OF
ITRACONAZOLE AND XENOGENIC CEREBROSPINAL FLUID
D.V. Shatov, V.S. Pikalyuk, V.V. Shalanin, V. V. Kiselyov
SUMMARY
The morphological changes in the parenchyma of Wistar rats’ lungs occurring under introduction of
itraconazole and xenogenic cerebrospinal fluid are described. The introduction of itraconazole into mature
Wistar rats resulted in an increase of percentage of emphysematous areas at the expense of a decrease of
percentage of the areas with intact parenchyma; this effect was more pronounced in female rats. The parenteral
introduction of xenogenic cerebrospinal fluid into the female Wistar rats that were getting itraconazole resulted
in anincrease of percentage of the intact areas at the expense of a reduced percentage of emphysematous
areas. On the contrary, the parenteral introduction of xenogenic cerebrospinal fluid to male Wistar rats that
were getting itraconazole resulted in increase of emphysematous areas at the expense of a reduced percentage
of non-changed parenchyma; this was also accompanied by a more pronounced collagen formation.
МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПАРЕНХІМИ ЛЕГЕНЬ ПАЦЮКІВ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ІТРАКОНАЗОЛА
ТА КСЕГЕННОЇ ЦЕРЕБРОСПІНАЛЬНОЇ РІДИНИ
Д.В. Шатов, В.С. Пикалюк, В.В. Шаланін, В.В. Кісельов
РЕЗЮМЕ
У статті описані морфологічні зміни в паренхімі легень пацюків лінії Вістар, які виникали при
застосуванні ітраконазола та ксеногенної цереброспінальної рідини. Застосування ітраконазола пацюкам
зрілого віку лінії Вістар викликало збільшення відсоткового змісту ділянок з емфіземою за рахунок
зменшення відсоткового змісту ділянок з незміненою паренхімою, більш виражене в самок. Парентеральне
застосування ксеногенної цереброспінальної рідини пацюкам-самкам лінії Вістар, які отримували
ітраконазол, призводило до збільшення відсоткового змісту ділянок з незміненою паренхімою за рахунок
зменшення відсоткового змісту ділянок з емфіземою. Навпаки, парентеральне введення ксеногенної
цереброспінальної рідини щурам-самцям лінії Вістар, які отримували ітраконазол, призводило до
збільшення процентного вмісту ділянок з емфіземою за рахунок зменшення процентного вмісту ділянок з
незміненою паренхімою, супроводжуючись більш вираженим колагеноутворенням.
Ключевые слова: итраконазол, цереброспинальная жидкость, паренхима лёгких, коррекция,
морфометрия.
Для профилактики развития и терапии грибковый инфекции применяются антифунгальные средства, одним из которых является итраконазол. Механизм действия итраконазола обусловлен ингибированием цитохрома Р 450, а именно его изоферментов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7, что приводит
к угнетению синтеза важного компонента грибковой клеточной мембраны - эргостерола через угнетение ланостерол-14-б-диметилазы. Благодаря своей липофильной природе концентрация итраконазола в лёгких в 2-3 раза превышает плазменную концентрацию, чем и обусловливает свою клиническую
эффективность в терапии инвазивных микозов лёгких [25]. В последнее время появились сообщения
об эффективности итраконазола в терапии некоторых видов злокачественных заболеваний. Имеются
данные о положительном влиянии итраконазола при
немелкоклеточном раке лёгкого, что обусловлено антиангиогенным эффектом (ингибирование пролиферации эндотелиальных клеток, миграции и формирования сосуда) за счёт влияния на сосудистый эндотелиальный фактор роста и основной фактор роста фибробластов [19,21].
Кроме описанных побочных эффектов, описаны случаи сердечной недостаточности, вследствие
митохондриальной дисфункцией, развития фатального гепатита, [14,22] Дозозависимые изменения
морфологической структуры печени характеризуют-
139
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ся при одноразовом приёме итраконазола развитием гепатоциркулярных некрозов, дегенерацией периацинарных и мезональных гепатоцитов, гиперплазией желчных протоков, биллиарных циррозов
печени, а при длительном приёме – дегенеративными изменениями в центрилобулярных гепатоцитах
[17]. Также описаны случаи развития надпочечниковой недостаточности при приёме итраконазола [2,
10, 18].
При этом сведений о происходящих изменениях в паренхиме лёгких, связанных с приёмом итраконазолом, мало. Описано, что предварительное
введение итраконазола уменьшает уровни IL-1β и
цитокин-индуцированного нейтрофильного аттрактанта в бронхоальвеолярной жидкости, не изменяя
уровень фактора некроза опухоли-альфа [26]. Описано развитие итраконазол-индуцированного пневмонита, а также развитие фиброза лёгких в процессе лечения паракокцидиоидомикоза [7,24].
Ранее нами было отмечено, что парентеральное
введение ксеногенной цереброспинальной жидкости
(КЦСЖ) приводило к уменьшению выраженности
коллагеновых волокон и положительному влиянию
на показатели морфометрии лёгких [6]. Это влияние обусловлено действием биологически активных
веществ, содержащихся в составе ликвора [4].
Цель исследования: изучение морфологических
особенностей лёгких крыс линии Вистар, получавших итраконазол, при коррекции КЦСЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на 30 крысах линии
Вистар обоих полов зрелого возраста (5 месяцев).
Животные были разделены на следующие группы
(по 6 животных в каждой): группа плацебо (П), группа итраконазола + плацебо (И+П), группа итраконазола + КЦСЖ (И+КЦСЖ). В качестве плацебо вводили внутримышечно 0,9% раствор натрия хлорида
по схеме в дозе 0,002 мл/г с интервалом 2 дня (всего
10 введений). КЦСЖ вводили внутримышечно по
аналогичной схеме. Ксеногенную цереброспинальную жидкость получали путём субокципитальной
пункции у лактирующих коров с сохранением в ампулах после пропускания через бактериальные фильтры «Миллипор» [5]. Животным ежедневно вводили через гастральный зонд преперат «Итракон» в
дозе 30 мг/кг (производство – компания «Фармак»,
действующее вещество - итраконазол). Животные
были распределены на подгруппы по половому признаку. Срок эксперимента составлял 30 дней. После
декапитации под общим эфирным обезболиванием,
забирали лёгкие, которые фиксировали в 10% растворе формальдегида. Левое лёгкое заливали в парафин. Затем изготавливали гистологические срезы по общепринятым методикам с последующей их
окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином (по Ван Гизону) [3]. Микроскопию проводили
с помощью светового микроскопа Olympus CX-41,
морфометрию — в программе «Olympus DP Soft».
При исследовании определяли процентное содержание участков с неизмененной паренхимой, эмфиземой, дистелектазами, кровоизлияниями, выраженность коллагеновых волокон. Процентное содержание исследуемых признаков определяли как отношение суммарной площади исследуемого признака
к исследуемой общей площади, выраженное в процентах. Все полученные данные подвергали статистической обработке с использованием демо-версий программного обеспечения Open Office. При
анализе полученных данных рассчитывали среднюю
арифметическую для всей группы, среднеквадратическое отклонение, ошибку средней величины,
показатели динамики (абсолютный прирост, темп
роста, темп прироста, абсолютное значение одного
процента прироста). При использовании метода вариационной статистики для оценки значимости отличий полученных данных использовали t-критерий
Стьюдента. Достоверными считали результаты при
значении р?0,05; перед использованием параметрического критерия проверяли распределение на нормальность. Соблюдение основных биоэтических
норм при проведении исследования подтверждены
заключением комитета по биоэтике ГУ «Крымский
государственный медицинский университет имени
С.И. Георгиевского».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении морфометрии лёгких самок получили следующие результаты (таблица 1).
При введении итраконазола в сочетании с плацебо самкам отмечали уменьшение процентного
содержания участков с неизменённой паренхимы на
47,14% (р<0,001), дистелектазов - на 0,3% (р<0,05)
за счёт увеличения процентного содержания участков эмфиземы на 46,48% (р<0,001) и кровоизлияний – на 0,96% (р<0,001) (рисунок 1).
Таблица 1.
Показатели морфометрии паренхимы лёгких самок, M±m, % (p<0,05)
П
И+П
Неизменённая
паренхима
83,36±0,58
36,22±1,46
И+КЦСЖ
58,38±0,56
Группы
Эмфизема Дистелектазы Кровоизлияния
11,8±0,57
58,28±1,47
2,52±0,11
2,22±0,08
2,32±0,11
3,29±0,09
31,66±0,38
9,96±0,45
0
140
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Гистопрепарат лёгкого крысы-самки группы И+П. На фоне неизмененной паренхимы
отмечаются эмфизематозные участки (выделено красным) с участками кровоизлияний (выделено
зелёным). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40х.
Введение КЦСЖ самкам, получавшим итраконазол, оказывало положительный эффект, приводя
к увеличению процентного содержания участков
неизменённой паренхимы на 22,16% (р<0,001), ди-
стелектазов – на 7,74% (р<0,001) и уменьшению
процентного содержания участков эмфиземы на
26,62% (р<0,001), кровоизлияний – на 3,29%
(р<0,001) (рисунок 2).
Рисунок 2. Гистопрепарат лёгкого крысы-самки группы И+КЦСЖ. На фоне неизмененной
паренхимы отмечаются эмфизематозные участки (выделено красным) с участками дистелектазов
(выделено жёлтым). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40х.
При изучении морфометрии лёгких самцов получили следующие результаты (таблица 2):
· введение итраконазола совместно с плацебо
приводило к уменьшению процентного содержания
141
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
неизменённой паренхимы на 32,61% (р<0,001), при
одновременном увеличении процентного содержа-
ния участков эмфиземы и кровоизлияний на 30,19%
(р<0,001) и 2,42% (р<0,001) соответственно.
Таблица 2.
Показатели морфометрии паренхимы лёгких самцов, M±m, % (p<0,05)
Группы
Неизменённая
паренхима
П
83,36±0,58
11,8±0,57
2,52±0,11
2,32±0,11
И+П
50,75±1,98
41,99±2,04
2,52±0,11*
4,74±0,24
И+КЦСЖ
44,94±1,42
51,68±1,44
2,77±0,09*
0,6±0,021
Эмфизема Дистелектазы
· коррекция при помощи КЦСЖ приводила к
менее выраженному положительному эффекту:
уменьшение процентного содержания участков с
неизменённой паренхимой на 5,81% (р<0,05), про-
Кровоизлияния
центного содержания участков с кровоизлияниями
на 4,13% (р<0,001) и увеличению процентного содержания участков эмфиземы на 9,69% (р<0,01) (рисунок 3).
Рис. 3. Гистопрепарат лёгкого крысы-самца группы И+КЦСЖ. На фоне неизмененной паренхимы
отмечаются эмфизематозные участки (выделено красным) с участками кровоизлияний (выделено
зелёным). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40х.
Для сравнения показателей отклонений морфометрии лёгких крыс в зависимости от половой принадлежности определили показатели динамики,
сформировав следующие подгруппы сравнения:
группа И+П с группой П (И+П/П), группа И+КЦСЖ
с группой И+П (И+КЦСЖ/И+П).
При сравнении темпов прироста самок и самцов обнаружили, что введение итраконазола с плацебо сопровождалось более высоким темпа прироста процентного содержания участков эмфиземы и
кровоизлияний среди самок, сочетаясь с более высоким темпом убыли процентного содержания участков с неизменённой паренхимой.
Замена плацебо на КЦСЖ у самок, получавших
итраконазол, приводило к более выраженному росту процентного содержания участков с неизменённой паренхимой, сопровождаясь более высоким темпом убыли процентного содержания участков с эмфиземой. Темп убыли процентного содержания участков кровоизлияний был выше у самцов, получавших КЦСЖ на фоне постоянного приёма итраконазола. При окрашивании пикрофуксином (по Ван
Гизону) в легочной ткани крыс наблюдали коллагеновые волокна в группе П, которые визуализируются в периваскулярных и перибронхиальных зонах, в
межальвеолярных перегородках. У животных групп
142
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
И+П обоих полов соединительно-тканные волокна
визуализировались в виде тонких, красноватых волоконец вокруг капилляров межальвеолярных перегородок, с тенденцией увеличения их количества в
периваскуллярных и перибронхиальных зонах.
Среди самок группы И+КЦСЖ коллагеновые
волокна определяются в виде красноватых волоконец и достаточно толстых тяжей, располагающихся
как в структурах межальвеолярных перегородок, так
и вокруг достаточно крупных сосудов легочной ткани. Среди самцов группе И+КЦСЖ, по сравнению
самками аналогичной группы, степень коллагенообразования более в выражена: отмечается прогрессивное нарастание содержания соединительной ткани вокруг капилляров межальвеолярных перегородок, в периваскуллярных и перибронхиальных зонах.
Итраконазол обладает ингибирующим эффектов
на изоформы цитохрома Р450 (CYP3A4, CYP3A5,
CYP3A7), локализованные в эндоплазматическом
ретикулуме. Перечисленные изоформы учавствуют
в метаболизме лекарственных веществ, прокарциногенов, а также в синтезе холестерола, стероидов
и других липидных компонентов [8]. CYP3A4, наиболее распространённый в печени и кишечнике,
обнаружен в эпителии в бронхиальных желёз, бронхиол, альвеолоцитах II типа, альвеолярных макрофагах [29]. CYP3A5, преобладающий в лёгких, обнаружен в мерцательном эпителии, эпителии бронхов, бронхиальных желез, альвеолоцитах I и II типа,
альвеолярных макрофагах эндотелиоцитах сосудов
лёгких [13]. CYP3A7 преобладает в печени и лёгких плода с постепенным уменьшением после рождения [9, 20].
Ингибирование изоформ цитохрома Р450, вероятно, приводит к нарушению метаболизма клеток
легочной паренхимы, что проявляется в морфологических изменениях паренхимы. Кроме того, ингибирование цитохрома Р450 итраконазолом приводит к повреждению легочной паренхимы другими
контрагентами, подвергающимися обезвреживанию
системой цитохрома Р450 [30]. Изменения также
возможны вторичного характера, вследствие повреждения сердца, надпочечников, печени.
В нашем исследовании обнаружена различная
выраженность изменений в показателях морфометрии в зависимости от половой принадлежности
крыс. Данный факт позволяет предположить влияние половых гормонов на морфологическое строение лёгких крыс. В исследовании по изучению легочного фиброза, индуцированного введением блеомицина выявлено уменьшение выраженности фиброза у крыс, подвергшихся овариэктомии, и дозозависимое увеличение содержание проколлагена-1 и
трансформирующий фактор роста-в1 под влиянием
эстрадиола [15]. В другом исследовании по изучению эффективности цисплатина в терапии немел-
коклеточного рака лёгкого обнаружено, что эстрогены и прогестерон уменьшали цисплатин-индуцированный апоптоз через уменьшение активности
каспаз [23]. Кроме этого обнаружено, что в очагах
интерстициальной пневмонии концентрация эстрадиола выше в 2,8 раза, а ароматазы – в 7,2 раза, в
сравнении с неизменёнными участками легочной
ткани. [28].
Подтверждается отрицательное влияние эстрадиола на канцерогенез лёгких крыс, обнаруженный
в исследовании по изучению влияния гонадэктомии
на канцерогенез лёгких [16]. При этом было обнаружено, что тестостерон оказывает положительное
протективное действие на лёгкие при аутоиммунных
заболеваниях лёгких [27].
Сниженный уровень тестостерона обнаружен и
среди мужчин, страдающих хроническим обструктивным заболеванием лёгких [12] Андрогены обладают ингибирующим влиянием на эпителиальномезенхимальную трансформацию [11].
Ранее было обнаружено, что введение КЦСЖ
вызывает снижение уровня эстрадиола у самок на
19,3%, тестостерона у самцов на 21% [1]. Снижением уровня гормонов можно объяснить более выраженные изменения морфометрии лёгких у самок,
чем у самцов под влиянием итраконазола и КЦСЖ..
Большая выраженность изменений у самок в сравнении с самцами, вызванная введением итраконазола, вероятно, обусловлена нарушением метаболизма тестостерона из-за ингибирования изоформ
CYP3A.
ВЫВОДЫ
1. Введение итраконазола крысам зрелого возраста линии Вистар приводило к увеличению процентного содержания участков с эмфиземой за счёт
уменьшения процентного содержания участков с неизменённой паренхимой, более выраженное у самок.
2. Парентеральное введение КЦСЖ крысамсамкам линии Вистар, получавшим итраконазол,
приводило к увеличению процентного содержания
участков с неизменённой паренхимой за счёт уменьшения процентного содержания участков с эмфиземой.
3. Парентеральное введение КЦСЖ крысамсамцам линии Вистар, получавшим итраконазол,
приводило к увеличению процентного содержания
участков с эмфиземой за счёт уменьшения процентного содержания участков с неизменённой паренхимой, сопровождаясь более выраженным коллагенообразованием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бессалова Е.Ю. Биологические эффекты цереброспинальной жидкости на репродуктивную систему
крыс / Е.Ю. Бессалова, В.С. Пикалюк, В.А. Королёв //
Журнал клинических и экспериментальных медицинских исследований. – 2013. – Т.1. – №1. – С. 26-55.
143
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
2. Ершова О.Н. Фармакокоррекция гиперадренокортицизма у собак / О.Н. Ершова, Л.Ю. Карпенко // Екатеринбург: Ветеринарная клиника. – 2008. №12. – С. 15-16.
3. Коржевский В.Е. Основы гистологической
техники / Коржевский В.Е., Гилиаров А.В. – СанктПетербург: Изд. СпецЛит, 2010. – 95 с.
4. Ликвор как гуморальная среда организма /
В.С. Пикалюк, Е.Ю. Бессалова, В.В. Ткач (мл.) и др.
– Симферополь: ИТ «Ариал», 2010. – 192 с.
5. Пат. Україна. UA 65154 МПК A61K 35/24
(2006.01), A61k 35/12 (2006.01) Спосіб отримання
біологічного препарату ліквору: Пат. Україна. UA
65154 МПК A61K 35/24 (2006.01), A61k 35/12
(2006.01) В.С. Пикалюк, В.В. Ткач, М.А. Крівенцов,
Л.Р. и др. Лесковський; ДУ «Кримський державний
медичний університет імені С.І. Георгієвського». –
№ u201106266; заявл. 19.05.2011, опубл. 25.11.2011,
Бюл. № 22.
6. Шатов Д.В. Онтогенетические особенности
влияния ксеногенной цереброспинальной жидкости
на лёгкие крыс при парентеральном введении / Д.В.
Шатов, В.С. Пикалюк, В.В. Шаланин, Т.С. Шимкус
// Журнал клінічних та експериментальних медичних досліджень. – 2014. – Т.2. – №2. – С. 160-167.
7. Akira M. Drug-induced pneumonitis: thin-section
CT findings in 60 patients / M. Akira, H. Ishikawa, S.
Yamamoto. Thoracic Imaging September. – 2002. – Vol.
224, Issue 3.
8. Association
of
CYP3A4,
CYP3A5
polymorphisms with lung cancer risk in Bangladeshi
population / M.S. Islam, A.G. Mostofa, M.U. Ahmed et
al. // Tumour Biol. – 2014. – Vol. 35(2). – P.1671-8.
doi: 10.1007/s13277-013-1230-0. PMID: 24085358.
9. Courcot E. Xenobiotic metabolism and
disposition in human lung cell models: comparison
with in vivo expression profiles / E. Courcot, J. Leclerc,
J.J. Lafitte // Drug Metab Dispos. – 2012. – Vol. 40(10).
– P.1953–1965. doi:10.1124/dmd.112.046896.
10.Cushing’s syndrome due to pharmacological
interaction in a cystic fibrosis patient / K.M. Main, M.
Skov, I.B. Sillesen et al. // Acta Paediatr. – 2002. – Vol.
91(9). – P.1008–11. PMID: 12412882.
11.Effects
and
mechanism
of
dehydroepiandrosterone on epithelial-mesenchymal
transition in bronchial epithelial cells / Xu L, Xiang X,
Ji X et al. // Exp Lung Res. – 2014. – Vol. 40(5). –
P.211-21. doi: 10.3109/01902148.2013.879966. PMID:
24784499.
12.Endogenous testosterone level and testosterone
supplementation therapy in chronic obstructive
pulmonary disease (COPD): a systematic review and
meta-analysis / E. Atlantis, P. Fahey, B. Cochrane et al.
// BMJ Open. – 2013. – Vol.3(8): e003127. doi:
10.1136/bmjopen-2013-003127.
PMCID:
PMC3740247.
13.Expression and localization of CYP3A4 and
CYP3A5 in human lung / S. Anttila, J. Hukkanen, J.
Hakkola et al // Am J Respir Cell Mol Biol. – 1997. –
Vol. 16(3). – P.242-9. PMID: 9070608.
14.Fatal hepatitis after long-term pulse itraconazole
treatment for onychomycosis / M. Tuccori, F. Bresci,
B. Guidi et al. // Pharmacother. – 2008. –
Vol.42(7):1112-7. doi: 10.1345/aph.1L051. PMID:
18523232.
15.Gender-Based Differences in BleomycinInduced Pulmonary Fibrosis / Mehrnaz GharaeeKermani, Kazuo Hatano, Yasuhiro Nozaki, Sem H. Phan
// Am J Pathol. – 2005. – Vol. 166(6). – P. 1593–1606.
doi: 10.1016/S0002-9440(10)62470-4 PMCID:
PMC1602429.
16.Gender-dependent effects of gonadectomy on
lung carcinogenesis by 4-(methylnitrosamino)-1-(3pyridyl)-1-butanone (NNK) in female and male A/J mice
/ Fumiko Ninomiya, Masanao Yokohira, Sosuke Kishi
et al. // Oncol Rep. – 2013. – Vol. 30(6). – P.2632–2638.
doi: 10.3892/or.2013.2759 PMCID: PMC3839949.
17.Hepatotoxicity induced by antifungal drugs
itraconazole and fluconazole in rats: a comparative in
vivo study / N. Somchit, A.R. Norshahida, A.H. Hasiah
et al. // Hum Exp Toxicol. – 2004. – Vol. 23(11). – P.51925. PMID: 15625777.
18.Iatrogenic adrenal insufficiency as a side-effect
of combined treatment of itraconazole and budesonide
/ M. Skov, K.M. Main, I.B. Sillesen et al. // Eur Respir
J. – 2002. – Vol. 20. – P.127–133 DOI: 10.1183/
09031936.02.00248002.
19.Itraconazole inhibits angiogenesis and tumor
growth in non-small cell lung cancer / B.T. Aftab, I.
Dobromilskaya, Jun O. Liu, Ch.M. Rudin // Cancer Res.
– 2011. – Vol. 71(21). P.6764–6772. doi: 10.1158/00085472.CAN-11-0691. PMCID: PMC3206167.
NIHMSID: NIHMS323070.
20.Lacroix D. Expression of CYP3A in the human
liver—evidence that the shift between CYP3A7 and
CYP3A4 occurs immediately after birth / D. Lacroix,
M. Sonnier, A. Moncion // Eur J Biochem. – 1997. –
Vol. 247(2). – P.625–634. doi:10.1111/j.14321033.1997.00625.x.
21.Nacev B.A. Synergistic inhibition of endothelial
cell proliferation, tube formation, and sprouting by
cyclosporin A and itraconazole / B.A. Nacev, Jun O.
Liu // PLoS One. – 2011. – Vol. 6(9): e24793. doi:
10.1371/journal.pone.0024793 PMCID: PMC3182171.
22.Okuyan H. Heart failure induced by itraconazole
/ H Okuyan, C Altэn // Indian J Pharmacol. – 2013. –
Vol.45(5). – P.524–525. doi: 10.4103/02537613.117751. PMCID: PMC3793528.
23.Progesterone and estrogen prevent cisplatininduced apoptosis of lung cancer cells / M. Grott, S.
Karakaya, F. Mayer et al // Anticancer Res. – 2013. –
Vol. 33(3). – P.791-800. PMID: 23482746.
24.Residual Pulmonary Abnormalities in Adult
Patients with Chronic Paracoccidioidomycosis:
144
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Prolonged Follow-Up after Itraconazole Therapy / A.M.
Tobуn, C.A. Agudelo, M.L. Osorio et al // Clinical
Infectious Diseases. – 2003. – Vol. 37. – P.898–904.
25.Role of itraconazole in haematology/oncology /
N.A. Pandya, A.A. Atra, U. Riley, C.R. Pinkerton // Arch
Dis Child. – 2003. – Vol.88 – P.258–260.
26.Tae Rim Shin. The effect of itraconazole
pretreatment in lipopolysaccharide-induced acute lung
injury in rats / Tae Rim Shin, Young Man Lee, Younsuck
Koh // Korean J Crit Care Med. – 2010. – Vol. 25(3). –
P.149-154.
27.Testosterone is protective in the sexually
dimorphic development of arthritis and lung disease in
SKG mice / R.C. Keith, J. Sokolove, B.L. Edelman et
al. // Arthritis Rheum. – 2013. – Vol. 65(6). – P.1487–
1493. doi: 10.1002/art.37943. PMCID: PMC3672393.
NIHMSID: NIHMS457088.
28.Tissue concentrations of estrogens and aromatase
immunolocalization in interstitial pneumonia of human
lung / S. Taniuchi, F. Fujishima, Y. Miki et al. // Mol
Cell Endocrinol. – 2014. – pii: S0303-7207(14)001658. doi: 10.1016/j.mce.2014.05.016. PMID: 24861259.
29.Westlind-Johnsson A. Comparative analysis of
CYP3A expression in human liver suggests only a minor
role for CYP3A5 in drug metabolism / A. WestlindJohnsson, S. Malmebo, A. Johansson // Drug Metab
Dispos. – 2003. – Vol. 31(6). – P.755–761. Doi:10.1124/
dmd.31.6.755.
30. Wijnen P.A. Relationship between drug-induced
interstitial lung diseases and cytochrome P450
polymorphisms / P.A. Wijnen, O. Bekers, M. Drent //
Curr Opin Pulm Med. – 2010. – Vol. 16(5). – P.496502. doi: 10.1097/MCP.0b013e32833c06f1. PMID:
20592596.
145
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.127-005.8-003.93:576.3/.7.086.83
©
С.И. Эстрин, В.Ю. Михайличенко, 2014.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТРАНСЭНДОКАРДИАЛЬНОГО
И ИНТРАКОРОНАРНОГО ВВЕДЕНИЯ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИИ
С.И. Эстрин, В.Ю. Михайличенко
ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» (директор –
академик НАМН - Гринь В.К.), г.Донецк.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TRANSENDOCARDIAL AND INTRACORONAL INTRODUCTION OF
MESENCHYMAL STEM CELLS AT REFRACTORY STENOCARDIA
S.I. Estrin, V.Yu. Mikhailichenko
SUMMARY
The purpose is to assess the effectiveness of intracoronary introduction of autologous mesenchymal
stem cells (MSC) in refractory stenocardia. All the patients underwent revascularized operations: 15 (50%) had
aortocoronary bypass surgery (ACBS); 12 (40%) had got stents of coronary arteries and 3 (10%) had both
ACBS+stents. Unfortunately, the effect of autologous MSC transplantation is not long and gradually disappears
by the end of the twelve-month period; however, it is possible to apply refractory cell introduction and renew the
cell cardiomyoplastics effect. It should be noted that the transendocardial introduction of cell transplant brings
better results than those achieved by the intracoronary introduction.
ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ТРАНСЕНДОКАРДІАЛЬНОГО ТА ІНТРАКОРОНАРНОГО ВВЕДЕННЯ
МЕЗЕНХІМАЛЬНИХ СТОВБУРОВИХ КЛІТИН ПРИ РЕФРАКТЕРНОЇ СТЕНОКАРДІЇ
С.І. Естрін, В.Ю. Михайліченко
РЕЗЮМЕ
У роботі проаналізований досвід інтракоронарного введення мезенхимальных стовбурових клітин
(МСК) у пацієнтів з рефрактерною стенокардією. Усі хворі раніше перенесли реваскулярізуючі операції:
15 (50%) – аортокоронарне шунтування (АКШ), 12 (40%) – стентування коронарних артерій і 3 (10%) –
АКШ+стентування. Аутологічні МСК уводили інтракоронарно та трансендокардіально в дозі 50 млн. кліток.
На жаль ефект трансплантації аутологічних МСК не тривалий й у строк 12 місяців поступово нівелюється,
проте можливо повторне введення кліток і відновлення ефекту клітинної кардіоміопластики. Слід зазначити,
що трансендокардіальне введення клітинного трансплантата дозволяє досягти кращих результатів, чим
інтракоронарне введення.
Ключевые слова: рефрактерная стенокардия, интракоронарное введение, клеточная
кардиомиопластика.
Клеточная терапия – новый метод лечения заболеваний, связанных с необратимой гибелью клеточных элементов, в основе которого лежит трансплантация различного клеточного материала (эмбриональных стволовых клеток, аутологичных и аллогенных стволовых клеток взрослого организма,
фетальных прогениторных клеток) внутривенно, в
сосуды, питающие орган-мишень, интраорганно
[2,4]. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга у больных ИБС (инфарктом миокарда, стенокардией III-IV функционального класса и др.), направляемых на реваскуляризацию миокарда, является безопасной и хорошо переносимой
процедурой, которую можно сочетать с реваскуляризацией миокарда и приводит к улучшению общей
и локальной сократительной функции миокарда, а
также нормализации процессов диастолического
наполнения ЛЖ, а также способствует увеличению
перфузии миокарда [1]. К тому же трансплантация
СК, помимо повышения адаптационных резервов
миокарда левого желудочка (ЛЖ), приводит к улучшению устойчивости к нагрузочным тестам [5,6]. В
настоящее время в мире в медицинскую практику
внедряется технология доставки стволовых клеток
к сердцу посредством кардиальной навигационной
системы NOGA ХР. Результаты проведённых Американским институтом кардиологии (2006) пробных
клинических испытаний являются обнадеживающими и указывают на улучшение качества жизни пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью. Полученные отдалённые клинические данные немногочисленны и отчасти противоречивы, однако практически все авторы выражают уверенность в том,
что трансэндокардиальная инъекция мононуклеарных фракций клеток костного мозга у больных с
сердечной недостаточностью может улучшить пер-
146
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
фузию миокарда и функцию сердца. Полученное в
ходе выполненного годового клинического исследования статистически значимое уменьшение функционального класса стенокардии, стадии ХСН (по
NYHA) во всех исследуемых группах, а также улучшение основных показателей ЭХО-КГ указывают на
стабилизацию состояния больных и клинически сопровождаются увеличением толерантности к физической нагрузке с улучшением качества жизни пациентов [3].
Цель – оценить эффективность интракоронарного введения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК) при рефрактерной стенокардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу клинической части диссертационной
работы легли результаты обследования, лечения и
динамического наблюдения за 30 пациентами с рефрактерной стенокардией, находящихся на стационарном лечении в отделении неотложной и восстановительной кардиохирургии ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины» с 2007 по 2013 год. Исследования выполнялись при соблюдении международных
правил биоэтики, предъявляемые международными
организациями и ассоциациями, соответствуют
Хельсинской декларации Всемирной медицинской
ассоциации пересмотра 2010г. Мы сформировали
две группы по 15 человек в каждой: в первой группе мы выполняли трансэндокардиальное введение
аутологичных мезенхимальных стволовых клеток;
во второй – системное интракоронарное введение
аутологичных мезенхимальных стволовых клеток
(МСК).
Диагноз рефрактерной стенокардии (РС) был
установлен на основании клинической картины у
пациентов, анамнезе, данных инвазивных и неинвазивных методов обследования. По классификации
NYHA (Нью-Йоркской ассоциации сердца), все пациенты были отнесены к II-IV функциональному
классу ХСН. Все больные ранее перенесли реваскуляризирующие операции: 15 (50%) – аортокоронарное шунтирование (АКШ), 12 (40%) – стентирование коронарных артерий, и 3 (10%) – АКШ+стентирование. Продолжительность заболевания у пациентов составила от 7 до 15 лет, в среднем 7,42±3,8.
Следует отметить, что все пациенты получали медикаментозную терапию. Основными жалобами у
больных были: загрудинная боль – у 100% пациентов, одышка – 94,7%, быстрая утомляемость – 77,3%,
учащенное сердцебиение – 69,3%, гепатомегалия –
49,3% и кашель – 49,3%.
Мезенхимальные аутологичные стволовые клетки костного мозга получали по стандартной методике в лаборатории клеточного и тканевого культивирования ГУ «ИНВХ НАМН Украины». Всем больным было проведено электроанатомическое картирование сердца через бедренную артерию посредством 7-Fr NOGA Star катетера («Biosense-Webster»)
с использованием нефлюороскопического картирования левого желудочка с помощью системы NOGA.
Зоны с униполярным вольтажом (UV) менее 6,9 mV
отражали области, где произошёл инфаркт. Проводилась корреляция с зонами дефектов перфузии,
выявленных по данным двухэтапной перфузионной
сцинтиграфии миокарда. Эти зоны включали ишемизированный, но жизнеспособный миокард (UV ?
6,9 mV, биполярный вольтаж ? 1,5 mV). Непосредственно перед введением катетер устанавливали
перпендикулярно к эндокарду в зоне интереса. При
достижении оптимальных параметров контакта с
эндокардом инъекционная игла выдвигалась из кончика катетера (до момента введения катетера длина
иглы регулировалась для достижения безопасного
размера). Возникновение желудочковой экстрасистолы во время инъекции свидетельствовало о хорошем контакте с эндокардом ЛЖ. МСК в группе с
трансэндокардиальным введением вводили в дозе
50 млн. В группе при интракоронарном введении,
всем пациентам до операции выполняли селективную коронарографию на ангиографических установках «Angioscop D» фирмы Siemens (Германия) и
«Integris-3000» фирмы Phillips (Голландия) под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина)
по методу М. Jadkins с введением катетера путём
чрескожной пункции бедренной артерии по S.
Seldinger и затем при подведении катетера в устье
коронарных сосудов вводили трансплантат в дозе 10
млн. клеток. Через 3,6 и 12 месяцев оценивали эффективность выполненной операции по данным
УЗДГ, качество жизни по Миннесотскому опроснику. До, вовремя и после трансплантации МСК проводили электромеханическое картирование сердца
на навигационной системе NOGA XP, которая позволяет обнаружить электромеханические диссоциации в работе миокарда и определить гибернирующий миокард, а также ишемическое повреждение.
Статистическую обработку результатов экспериментального исследования проводили на компьютере
Pentium V Сore Due 2 с помощью лицензионного
пакета программ Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0.
Для проверки распределения данных на нормальность использовали тест Шапиро-Уилка (W), что
позволило использовать его даже при небольшой
выборке (n<30).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследовании принимали участие пациенты
с мультифокальным поражением коронарных сосудов, имеющие в анамнезе, как правило, инфаркт
миокарда (табл.1); у части пациентов была сформирована постинфарктная аневризма левого желудочка, имелись определенные нарушения ритма сердца
в виде наджелудочковых и желудочковых эстрасистол.
При контрольном обследовании у всех пациентов отмечалось клиническое улучшение, что выра-
147
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
жалось в повышении качества жизни по Миннесотскому опроснику (MLHFQ), снижении степени сердечной недостаточности по классификации NYHA
и повышении толерантности к физнагрузке при про-
ведении тредмил-теста, а также увеличение вольтажа миокарда. При этом максимальный эффект развивался через 1 месяц и удерживался на протяжении 6-8 месяцев.
Таблица 1.
Исходная клиническая характеристика пациентов с РС
1-я группа
Абс.
%
Параметр
2-я группа
Абс.
%
1
6
40
5
33,3
2
4
26,7
7
46,7
13
5
3
4
86,7
33,3
20
26,7
2,9±1,5
13
4
3
3
86,7
26,7
20
20
2,3±1,8
Количество ИМ
Синусовый ритм
Наджелудочковые эктрасистолы
Желудочковые экстрасистолы
Аневризма ЛЖ
Время от исходного ИМ, годы
Примечание. Различий в клинических характеристиках исследуемых групп не было (р>0,05).
При УЗДГ в первой группе в течении всего исследования отмечалось повышение ФВ ЛЖ до
39,3±4,6%, во второй группе отмечалось повышение ФВ с 31,2±7,1 до 38,3±4,6% при р?0,05 и к сроку 12 месяцев начиналось снижение, причём следует отметить, что при интракоронарном введении
клеточного трансплантата мы получили несколько
худшие результаты, чем при трансэндокардиальном
введении. В рассматриваемый период времени у
пациентов снижались дозы применяемых препаратов, отмечалось усиление толерантности к физической нагрузке, подтверждаемое нами по тредмил-тесту.
Следует отметить, что амплитуда униполярного
сигнала после введения МСК увеличилась с 7,8-8,7
мВ до 9,0-9,4 мВ в передне-латеральной зоне и с
5,3-12,0 до 7,9-14,1 мВ в задне-септальной соответственно. Через 12 месяцев при контрольном обследовании отмечена отрицательная динамика по сравнению с первоначальными результатами. Во всех
отделах левого желудочка отмечалось снижение
амплитуды вплоть до формирования рубцовой ткани: в передне-латеральной зоне до 4,2-4,9 мВ, в задне-септальной до 7,7-7,9 мВ, передне-септальной до
3,7-5,9 мВ.
Следует отметить, что происходит уменьшение
количества пациентов с ФК СН и ХСН из большего
класса в меньший, что говорит о частичной компенсации сердечной недостаточности в результате клеточной кардиомиопластики, помимо прочего возрастает конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка сердца, а также ударный объем (УО).
ВЫВОДЫ
Итак, в клинической практике доказано, что
трансэндокардиальное и интракоронарное введение
МСК повышает качество жизни пациентов, снижает необходимые дозы применяемых лекарственных
препаратов, увеличивает фракцию выброса левого
желудочка и толерантность сердца к физической
нагрузке. Эффективность терапии подтверждается
результатами электромеханического картирования
на навигационной системе NOGA XP, что отражается в срок шести месяцев – повышается амплитуда
униполярного сигнала на 3 мВ. К сожалению, эффект трансплантации аутологичных МСК не длительный и в течение 12 месяцев он постепенно нивелируется, тем не менее возможно повторное введение клеток и возобновление эффекта клеточной
кардиомиопластики. Следует отметить, что трансэндокардиальное введение клеточного трансплантата
позволяет достичь лучших результатов, чем интракоронарное введение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинический анализ отдалённых результатов
трансэндокардиальной клеточной кардиомиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца /
Е.Н. Кливер, А.М. Чернявский, Е.А. Покушалов и
др. // Вестник новосибирского государственного
университета. Серий: биология, клиническая медицина. - 2013.-Т. 11.-№ 4. С. 91-97.
2. Кругляков П.В. Клеточная терапия инфаркта
миокарда / П.В. Кругляков, И.Б. Соколова, Д.Г. Полынцева // Цитология. - 2008.-Т. 5 -№6.-С.521-528.
3. Лазарев С.М. Клеточная терапия в лечении ишемической болезни сердца / С.М. Лаза-
148
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рев, К.В. Фетисов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2007.-Т. 166.-№ 1.-С. 106-111.
4. Михайличенко В. Ю. Мезенхимальные стволовые клетки в лечении инфаркта миокарда: перспективы ангиогенеза и регенерации / В. Ю. Михайличенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 102-105.
5. Потапов И.В. Повышение адаптационных
резервов повреждённого миокарда к нагрузочным
тестам после трансплантации стромальных клеток
костного мозга различного фенотипа / И.В. Потапов // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2007.-Т. 2.-№ 2.-С. 45-49.
6. Применение аутологичных мезенхимальных
стволовых клеток в кардиологии и травматологии /
В. К. Гринь, А. А. Штутин, В. Ю. Михайличенко и
др. // Журнал НАМН Украины. - 2011. - Т. 17, № 1. С. 67-75.
149
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
УДК 616.517:616.155.32:616.341:616-092:612017.1-07
©
Яссер Халед Абдель Карим Масадех, О.А. Притуло, Т.Г. Филоненко, 2014.
ОСОБЕНОСТИ ЭКСПРЕССИИ CD8 Т-ЛИМФОЦИТОВ В КОЖЕ И
СЛИЗИСТОЙ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
АССОЦИИРОВАННОМ С ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИЕЙ
Яссер Халед Абдель Карим Масадех, О.А. Притуло, Т.Г. Филоненко
Кафедра кожных и венерических заболеваний (зав. кафедрой – проф. О.А. Притуло), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7.
PECULIARITIES OF EXPRESSION OF CD8 T-CELL IN A SKIN AND DUODENUM AT PATIENTS BY
PSORIASIS ASSOCIATED WITH GLUTEN ENTEROPATHY
Yasser Khaled Abdel Karim Masadeh, O. Pritulo, T. Filonenko
SUMMARY
36 is inspected patients by psoriasis with the index of PASI from 3 to 27 marks which had a positive
reaction at determination of title of antibodies to endomisium (EMA) class of IGA. At the endoscopic and
histological analysis of duodenum mucous membrane are selected 3 groups of patients by psoriasis and celiac
disease depending of stage of celiac disease; 1group (n = 17) is the infiltrative stage, 2 group (n = 12) hyperplastic. 3 group (n = 7) is the atrophy stage. Increase of amount of CD8+ T-cell in inflammatory infiltration
of duodenum mucous membrane and a skin is an important moment in understanding of pathogeny of
autoimmune process at psoriasis associated with gluten enteropathy. A presence of interepidermal CD8+ T-cell
is the histological feature of psoriasis defeat of skin at patients with gluten enteropathy.
ОСОБЛИВОСТІ ЕКСПРЕСІЇ CD8 Т-ЛІМФОЦИТІВ В ШКІРІ І СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ 12-ТИ ПАЛОЇ
КІШКІ У ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ АСОЦІЙОВАНОМУ З ГЛЮТЕНОВОЮ ЭНТЕРОПАТІЄЮ
Яссер Халед Абдель Карiм Масадех , О.О. Притуло, Т.Г. Філоненко
РЕЗЮМЕ
Обстежено 36 хворих на псоріаз з індексом PASI від 3 до 27 балів, у яких була позитивна реакція
при визначенні титру антитіл до эндомізію (ЕМА) клас IGA. При ендоскопічному і гістологічному аналізі
слизової оболонки 12-ти палої кішкі виділено 3 групи хворих на псоріаз і целіакією залежно від стадії
целіакії: 1група (n = 17) - інфільтративна стадія, 2 група (n = 12) - гіперпластична. 3 група (n = 7) – атрофічна
стадія. Збільшення кількості CD8+ Т-лімфоцитів у запальному інфільтраті слизової оболонки 12-ти палої
кішкі і шкірі залежно від стадії є важливим моментом розуміння патогенезу аутоіммунного процесу при
псоріазі асоційованому з глютеновою энтеропатією. Наявність міжепідермальних CD8+ Т-лімфоцитів є
гістологічною особливістю псоріатичного ураження шкіри хворих з глютеновою энтеропатією.
Ключевые слова: псориаз, целиакия, лимфоциты, иммунногистохимия.
В настоящее время в научной литературе обсуждается отрицательное влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе глютеновой
энтеропатии (ГЭП), на течение псориатической болезни. Проведенные исследования, включающие
изучение присутствия антител, специфичных к ГЭП
у пациентов с псориазом были неоднозначны. В одних случаях коррелляционная взаимосвязь отсутствовала, в других наличие высокого титра анти tTG
IgA было связано с большей степенью тяжести в
коже [1,8,9,10,16,18,21].
Также были сообщения о регрессивном течении
псориатического процесса на фоне лечения бесглютеновой диетой в течение больных псориазом и положительными титрами для анти-глиадина, поражения кожи значительно регрессировали после выполнения 3-6 месяцев безглютеновой диеты и обострялись как реакция на отмену диеты [18,21].
Что касается общности патогенетического механизма, в литературе эта проблема освещена недостаточно, хотя существуют разнообразные гипотезы [3,6,8,12,22], такие как: аномальная проницаемость кишечника у людей с целиакией; глиадин индуцированная сенсибилизация Т-лимфоцитов и их
активация может быть связана с патогенезом кожных поражений; псориатические поражения у людей с целиакией могут быть связаны с дефицитом
витамина Д, что характерно для обоих заболеваний.
Учитывая аутоиммунный характер заболеваний
с формированием Т-клеточного иммунного ответа,
наиболее интересным является изучение локального распределения Т-лимфоцитов в зависимости от
их фенотипа в коже и слизистой 12-ти перстной кишки у больных псориазом ассоциированного с ГЭП
[3,6,11,13,14,17]. По данным литературы в нормальной коже всегда присутствует небольшое количество
150
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Т-лимфоцитов и тканевых макрофагов, которые, как
правило, располагаются вокруг посткапиллярных венул поверхностного сплетения или придатков кожи.
В нормальной слизистой 12-ти перстной кишки также имеет место наличие небольшого количества Тлимфоцитов и макрофагов в собственной пластинке слизистой [2,13,17,21,22]. Однако локализация
клеток иммунного ответа, их количество у больных
псориазом ассоциированным с ГЭП, в литературе
практически отсутствует или дискутабельна.
Некоторые авторы отмечают преобладание
CD4+ лимфоцитов в очаге псориатической бляшки,
другие - преобладание CD8+ лимфоцитов вне зависимости от давности заболевания, его распространенности, пола и возраста больных [2,3,13,17]. Так
же неодназначны сведения и в слизистой 12-ти перстной кишки (ДПК). В начале 90-х годов для верификации заболевания было предложено использование иммуногистохимических маркеров к Т-лимфоцитам, для определения фенотипа последних
[11,20].Так как СD8+ лимфоциты имеют рецепторы
к глиадину и их цитотоксическое действие приводит к усилению апоптоза энтероцитов, оценки уровня таких клеток становится актуальной в диагностике глютеновой энтеропатии [21].
Таким образом, определение локализации и
уровня Т-лимфоцитов в зависимости от их фенотипа в очаге аутоиммунного воспаления как глютеновой энтеропатии, так и псориаза является важным в
понимании патогенеза этих заболеваний и патогенетического лечения.
Цель – определение локализации иуровня GD8
Т-лимфоцитов в коже и слизистой 12-ти перстной
кишки у больных псориазом и глютеновой энтеропатией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 36 больных псориазом с индексом
PASI от 3 до 27 баллов, у которых скриннинговый
анализ исследований для выявления целиакии показал позитивную реакцию при определение титра
антител к эндомизию (ЭМА) класс IgA методом непрямой флюоресценции в сыворотке крови. Концентрация ЭМА колебалась от низких (1:40) до выраженных значений (1:160). Также проведена фибродуоденоскопия с последующим взятием биоптата
слизистой ДПК для верификации диагноза.
Материал для исследования – биоптаты кожи и
слизистой двенадцати-перстной кишки. Каждый
пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании. Диагностика и
лечение больных псориазом проводилась в соответствии протоколу утвержденном приказом МОЗ Украины №312 от 08.05.2009 г.
Морфологическое исследование проводилось по
стандартным методикам с окраской гематоксилином
и эозином [7]. Иммуногистохимическое исследова-
ние (ИГХИ) проводилось на серийных парафиновых срезах в соответствии со стандартными протоколами [15], с использованием моноклональных
антител CD8 (Clone С8/144В) (DAKO) и системы
визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH
(Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO.
В месте локализации антигена визуализировалась
мембранная реакция коричневого цвета.
Морфометрическое исследование включало
подсчет позитивных клеток в 3 полях зрения при
увеличении 200. Полученные данные пересчитывали на 1 мм2 среза. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли цифровой камерой OLYMPUS C 5050Z, установленной на микроскопе «Olympus CX-41».
Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы «MedStat» (серийный №MS0011) ДНПП
ООО «Альфа», г. Донецк. При анализе проверки
распределения на нормальность использовали Хиквадрат и критерий W Шапиро-Уилка, сравнение
центральных тенденций двух независимых выборок
с использованием W-критерия Вилкоксона и сравнение средних двух независимых выборок по критерию Стьюдента. Для множественного сравнения
непараметрических данных использовали ранговый
однофакторный анализ Крускала-Уоллиса и критерий Дана [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе гистологических препаратов из
слизистой ДПК обнаружены признаки хронического дуоденита слабой активности с наличием межэпителиальных лимфоцитов и сохранением структуры ворсин (n = 17). В 12 случаях отмечалась пролиферация энтероцитов крипт и в 7 случаях – атрофия
ворсин с наличием выраженной лимфоидной инфильтрации в собственной пластинке слизистой
ДПК.
Полученные результаты позволили выделить три
группы больных псориазом ассоциированных с различными формами ГЭП соответствующих классификации Marsh [20]: инфильтративная стадия – 1
группа, гиперпластическая стадия – 2 группа и атрофичесая стадия – 3 группа.
Учитывая, что основным морфологическим признаком ГЭП является наличие межэпителиальных
лимфоцитов в слизистой ДПК, следующим этапом
исследования явилось определение уровня экспрессии CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов и их локализация у больных псориазом.
Экспрессия CD8+ лимфоцитов определялась в
межэпителиальной зоне и в строме собственной
пластинке ДПК преимущественно периваскулярно.
При этом, уровень экспрессии CD8+ лимфоцитов
достоверно резко повышался относительно контрольных значений (1,50±0,61 – МЭЛ) в зависимос-
151
2014, том 17, №2 (66)
ТА В Р И Ч Е С К И Й М Е Д И К О - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К
ти от стадии ГЭП (табл.1). При инфильтративной
стадии уровень экспрессии МЭЛ со ставил
46,13±10,31 клеток, при гиперпластической стадии
- 59,31±12,39 и при атрофической - 70,13±13,87 (р
<0,01). Такая же тенденция наблюдается и в строме
слизистой ДПК.
Таблица 1
Уровень экспрессии CD8+ лимфоцитов в слизистой ДПК и коже у больных псориазом
ассоциированном с ГЭП (M±m)
Группы
Локали
зация
СО
ДПК
Кожа
Норма
(n=10)
МЭЛ
Строма
1,50±
0,61
1,30±
0,47
-
13,71±
1,01
Инф. ст.
(n=17)
Гиперпл. ст.
(n=12)
Атрофическая
ст.
(n=7)
МЭЛ
Строма
МЭЛ
Строма
МЭЛ
Строма
46,13±
10,31
*/**
5,03±
0,92**
11,05±
11,21
*/**
63,52±
7,11
*/**
59,31±
12,39
*/**
6,56±
9,34**
26,22±
10,12
*/**
74,25±
9,62
*/**
70,13±
13,87
*/**
8,48±
11,27**
45,89±
10,23
*/**
89,58±
11,47
*/**
Примечание: * – достоверность отличия значений групп от контроля (P<0,01); ** – достоверность
отличия между группами (стадиями) (P<0,05).
При гистологическом исследовании биоптатов
кожи больных псориазом ассоциированного с ГЭП
обнаруживали характерные признаки, достаточно
описанные в научной и практической литературе:
лимфоцитарный инфильтрат в дерме различной степени выраженности, гипер- и паракератоз многослойного плоского эпителия, акантоз, базальноклеточная пролиферация эпидермоцитов, иногда абсцессы Мунро [2].
При иммуногистохимическом исследовании
кожи экспрессия CD8+ лимфоцитов, в основном,
наблюдалась в дермальном инфильтрате и также
зависела от стадии ГЭП. Отмечалось достоверное
увеличение уровня экспрессии CD8+ лимфоцитов
по отношению к контролю (13,71±1,01) в инфильтративной стадии - 63,52±7,11, гиперпластической 74,25±9,62 и атрофической - 89,58±11,47 (р <0,01)
(табл.1). Обращает внимание появление межэпителиальных лимфоцитов, не встречающихся в контрольной группе – в коже без патологии (рис.1).
Рис. 1. Фрагмент кожи. Атрофическая стадия ГЭП больного псориазом.
Экспрессия CD8 +лимфоцитов, локализующихся в дерме и межэпидермальной области.
ИГХИ. Система визуализации FLEX. Ув. 40 х.
Однако достоверные (р >0,001) межстадийные
различия этих показателей не зафиксированы, что
свидетельствует о невозможности использования
этого показателя для дифференциальной диагнос-
152
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тики стадий ГЭП, хотя патогенетическая значимость
выявленных CD8+ МЭЛ несомненная и может являться критерием диагностики у больных псориазом ассоциированного с ГЭП.
В отличие от МЭЛ содержание CD8+ лимфоцитов в слизистой ДПК и дерме имеет межстадийные
достоверные различия (p<0,05) при прогрессировании ГЭП, что может свидетельствовать о возможности дифференциальной диагностики стадий ГЭП.
Такие же результаты отображены в работах Килесса А.В. Однако, изучая МЭЛ в слизистой ДПК, достоверные отличия получены были только в тяжелой
атрофической стадии ГЭП [3].
Таким образом, наши исследования и исследования других авторов [3,11,13] показывают важную
роль в патогенезе псориаза и глютеновой энтеропатии CD8+ цитотоксических лимфоцитов, имеющих
рецепторы к глиадину как клеток, участвующих в
аутоиммунном процессе. Увеличение их количества
при псориазе в коже и слизистой ДПК в зависимости от стадии ГЭП доказывает иммуноагрессивное,
повреждающее воздействие на клеточный состав
воспалительного инфильтрата, инициируя каскад
иммуно- и патоморфологических проявлений как
глютеновой энтеропатии, так и псориаза. Обнаружение межэпидермальных CD8+ лимфоцитов имеет принципиальную важность оценки псориаза ассоциированного с ГЭП.
ВЫВОДЫ
1. Увеличение количества CD8+ Т-лимфоцитов
в воспалительном инфильтрате слизистой 12-ти перстной кишки и коже является важным в понимании
патогенеза аутоиммунного процесса при псориазе
ассоциированном с глютеновой энтеропатией.
2. Наличие межэпидермальных CD8+ Т-лимфоцитов является гистологической особенностью псориатического поражения кожи у больных с глютеновой энтеропатией.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ
С учетом полученных данных о количестве и
локализации CD8+ Т-лимфоцитов (как клеток иммунного воспаления) в коже и 12-ти перстной кишке у больных псориазом с глютеновой энтеропатией необходимо изучить локализацию и количество
CD4+ Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате, определить иммунорегуляторный индекс и их
взаимосвязь с макрофагальным компонентом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Донцова О.В. Целиакия и дерматологические
проявления: патологические процессы кожи – ключ
к диагнозу «глютенчувствительная энтеропатия»/
О.В.Донцова // Сonsilium medicum Ukraina. – 2013.–
Т. 7, №6.– С.3–5.
2.Катунина О.Р. Иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата
при псориазе / О.Р. Катунина // Вестник дерматоло-
гии и венерологии. –2005. –№2. –С.25-28.
3. Килесса А.В. Комплексная морфологическая
диагностика глютеновой энтеропатии /А.В. Килесса//дис. К.н., Симферополь – 2012.– 167с.
4. Коляденко К. В. Псоріаз. нові можливості
виправдати надії / К. В. Коляденко // Український
журнал дерматології, венерології та косметології. –
2007. – № 4. – C. 101.
5. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях / С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич // К. – Морион – 2000 – 319с.
6.Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии /А.И.
Парфенов// М.: Анахарсис.– 2007. – 372с.
7.Сапожников А.Г. Гистологическая и микроскопическая техника: Руководство. / А.Г. Сапожников,
А.Е. Дорошевич// Смоленск: САУ, 2000. – 476 с.
8. Admou B. Atypical celiac disease: from
recognizing to managing /B.Admou, L.Essaadouni,
K.Krati [et al.] // Gastroenterol. Res. Pract.– 2012. –
№63. – Р.71–87.
9.Abenavoli L. Celiac disease and skin: psoriasis
association/ L.Abenavoli, L.Leggio, G.Gasbarrini, [et al.]
// World J Gastroenterol. –2007. – №13. – Р.2138–2139.
10. Birkenfeld S. Coeliac disease associated with
psoriasis / S.Birkenfeld, J.Dreiher, D.Weitzaman [et al.]
//. Br J Dermatol. –2009.– № 161.– Р.1331–1334.
11. Bos J.D. Immunocompetent cells in psoriasis. In situ
immunophenotyping by monoclonal antibodies / J.D.Bos,
H.J.Hulsebosch, S.R. Krieg et al. //Arch. Dermatol. Res. – 1983.
– Vol.275. –P.181-189.
12.Celiac Disease: WGO-OMGE Practice Guideline //
World Gastroenterology Organisation [Electronic resource]. –
2005 – Mode of access:http://www.omge.org/globalguidelines/
guide13/ guideline13.htm.
13.Celiac Disease Association with CD8+ T Cell
Responses: Identification of a Novel Gliadin-Derived HLAA2-Restricted Epitope / С. Gianfrani, R. Troncone, P. Mugione
[et al.] // The Journal of Immunology. – 2003. – Vol. 170. – P.
2719-2726.
14.Corazza G.R. Coeliac disease /G.R.Corazza,
V.Villanacci // J Clin. Pathol. –2005.– №58.– Р. 573–574.
15.Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry / Dabbs
D.J.// London: Churchill Livingstone, 2006. – 828 p.
16.Damasiewicz-Bodzek A. Serological markers of celiac
disease in psoriatic patients /A.Damasiewicz-Bodzek,
T.Wielkosszynski // Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology. – 2008.– №9(22).– Р.1055–1061.
17.Иabrijan Leo. Crowth CD4 and CD8 lymphocytes and
macrophages in psoriasis / Leo Иabrijan, Jasna Lipozenиiж,
Tanja Batinac, et al.// Acta Dermatovenerology. – 2009. – Vol.
17, № 3. – С.162-165.
18. Lionetti E. New clues in celiac disease epidemiology,
pathogenesis, clinical manifestations, and treatment / E.Lionetti,
C.Catassi // Int. Rev. Immunol. –2011. – № 30(4). – Р.219–
321.
153
2014, том 16, № 2 (66)
ТАВРИЧЕ СКИЙ МЕДИКО-Б ИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
УДК 616.12+616.008.9-053.2/.6:615.015
© О.К. Алёшина, 2014.
КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГРЕЛИНА
У ДЕТЕЙ
О.К. Алёшина
Кафедра пропедевтики педиатрии (зав. кафедрой – проф. Т.В. Кобец), Государственное учреждение «Крымский
государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь.
CARDIOMETABOLICAL GHRELIN EFECTS IN CHILDREN
O.K. Alyoshina
SUMMARY
In this review, the data of numerous scientific works dedicated tothe ghrelin influence on the condition
of the cardiovascular system have been analyzed. The results of the author’s research do not confirm a direct
link between the hypoghrelinaemialevel and the arterial pressure indicesin children with primary arterial
hypertension.
КАРДІОМЕТАБОЛІЧНІ ЕФЕКТИ ГРЕЛІНУ У ДІТЕЙ
О.К. Альошина
РЕЗЮМЕ
В огляді літератури проаналізовано матеріал багаточисленних наукових робіт, що пролили світ
на вплив греліну на стан сердцево-судинної системи. Приведено данні особистого дослідження, які не
підтвердили наявність прямого зв’язку між рівнем гіпогрелинемії та показниками артеріального тиску
у дітей з первинною артеріальною гіпертензією.
Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, грелин, дети.
На сегодняшний день одним из недавно открытых гормонов является грелин, метаболические и сердечно-сосудистые эффекты которого широко дискуссируются в современной научной литературе [3; 4;
9; 25; 26].
Грелин – гормонально-активный пептид, или
«гормон голода», состоящий из 28 аминокислот с
уникальной пост-трансляционной модификацией
остатка серина в третьем положении. Он является
лигандом рецептора гормона роста (GHS-R1a). Именно ацилированная форма грелина имеет важное значение в регулировании питания и секреции инсулина. В основном, грелин у человека секретируется
эндокринными клетками слизистой оболочки желудка (на 60-70%) и клетками островков Лангерганса,
гипофиза, гипоталамуса, и,в меньших количествах,клетками поджелудочной железы [19; 21]. Он также
определяется в тонком и толстом кишечнике, плаценте, почках, семенниках, яичниках и в лимфоидной ткани [13]. Грелиновые рецепторы (СГС-R) являются типичными G-белками и присутствуют в двух
формах: СГС-R1a и СГС-R1b. Грелин связывается
только с 1а типом рецепторов [22]. СГС-R1a рецепторы в основном сосредоточены в гипоталамо-гипофизарной системе, а также присутствуют в других
отделах центральной нервной системы, в гладкомышечных клетках сосудов и миокарде правого предсердия и левого желудочка. Причём, аорта и лёгочная артерия содержат больше грелиновых рецепто-
ров, чем подкожные вены или коронарная артерия.
Интересно, что плотность этих рецепторов подвержена изменениям при сосудистых заболеваниях, сопровождающихся утолщением интимы.
Наличие грелиновых рецепторов в миокарде и
сосудистой стенке предполагает существование регуляторного влияния грелина на ССС. По экспериментальным данным, грелин улучшает сократимость
миокарда при патологических состояниях, уменьшает размер инфаркта и нивелирует ослабление сокращательной функции левого желудочка на фоне реперфузионной ишемии [11]. Внутривенные или подкожные инъекции грелина увеличивают сердечный
выброс, улучшают сократимость миокарда и вызывают значительное снижение среднего артериального давления без изменения сердечного ритма у здоровых людей.
Грелин улучшает функции и снижает ремоделирование левого желудочка у больных с хронической
сердечной недостаточностью. Кроме того, грелин
снижает системное сосудистое сопротивление и увеличивает сердечный выброс и сердечный индекс у
пациентов с хронической сердечной недостаточностью [24]. Замечено, что лечение грелином в течение
трёх недель увеличивает массу тела, мышечную массу и силу сокращения сердечной мышцы [20]. Эти
результаты дают основание предположить, что грелин может нивелировать атрофию мышц у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Он
154
ОБЗОРЫ
также, по-видимому, может эффективно применяться при лечении тяжёлых катаболических состояний,
характеризующихся потерей веса и мышечной массы и устойчивых к длительному лечению пищевыми
добавками.
Предполагается, что грелин может также влиять
на показатели кровяного давления. Однако, мнения
по поводу грелинемии в генезе АГ противоречивы
[7; 8; 10; 18; 23; 27]. Учёные испанской, немецкой и
японской школы приводят доказательную базу о его
влиятельной роли в развитии АГ [8; 10; 18; 23; 27].
Согласно их данным, была выявлена отрицательная
корреляция между уровнем плазменного грелина и
кровяным давлением, что может свидетельствовать
о том, что грелин подавляет симпатическую активность и снижает артериальное давление, влияя на
центральную нервную систему [14]. Также было установлено, что грелин значительно уменьшает уровень плазменного норадреналина [17]. Было доказано снижение периферического сопротивления на
фоне внутривенного введения грелина в супрафизиологической дозе [12].
Существует предположение, что грелин нормализует эндотелиальную дисфункцию у больных с метаболическим синдромом путём увеличения биодоступности оксида азота (NO). Молекулярный механизм действия грелина на сосуды заключается в стимуляции выработки NO с использованием сигнального пути, опосредуемого СГС-R1a, PI-3 киназы, AKT
и eNOS [15]. Тесауро М. и соавт. изучили влияние
грелина на баланс между NO и эндотелином-1, сосудосуживающим пептидом, вырабатываемым сосудистыми эндотелиальными клетками у лиц с ожирением и метаболическим синдромом. В отсутствие
грелина, сосудорасширяющий ответ на введение антагониста рецептора эндотелина-BQ-123 был выше у
больных с метаболическим синдромом по сравнению с контролем, тогда как введение ингибитора NOсинтазы вызывало менее выраженную вазоконстрикцию у пациентов по сравнению со здоровыми людьми. При этом его влияние может затрагивать как центральные, так и периферические сосуды [16]. Есть
данные, что грелин обладает кардиопротекторным
действием, которое заключается в подавлении клеточного апоптоза в сердечно-сосудистой системе [6,
12].
Однако вышеприведённые результаты были получены у взрослых пациентов с артериальной гипертензией либо ожирением. Вместе с тем, польские
ученые A. Skoczylas, M. Adamczak исследовали уровни грелина у гипертензивных и нормотензивных подростков с ожирением и не доказали значительную
связь грелинемии с повышением АД [7]. В детском
возрасте вопрос влияния грелина на сердечно-сосудистую систему, а в частности на АД, исследован
недостаточно. Поэтому изучение уровня грелина у
детей с первичной артериальной гипертензией (ПАГ)
продолжает представлять научный интерес.
Целью нашей работы явилось изучение уровня
грелина у детей с ПАГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы обследовали 164 ребёнка (101 мальчик и 63
девочки) в возрасте 12-17 лет с ПАГ, находящихся на
обследовании и лечении в кардиоревматологическом отделении КРУ «ДКБ» г. Симферополя, (55 мальчиков и 27 девочек) и в условиях евпаторийского курорта на базе санатория «Юбилейный» (46 мальчиков и 36 девочек) с 2009 по 2012 гг. В зависимости от
формы АГ пациенты были разделены на 2 группы: 1
группу составили дети со стабильной АГ (САГ) – 51
человек (39 мальчиков, 12 девочек); во 2 группу вошли
дети с лабильной АГ (ЛАГ) – 113 человек (62 мальчика,
51 девочка). Критерием отбора детей в группу с ЛАГ
был гипертонический индекс нагрузки временем в диапазоне 25%-60% при уровне среднесуточного систолического артериального давления (САДср.сут.) и среднесуточного диастолического артериального давления
(ДАДср.сут.) ниже 95 процентеля и нестойким повышением САД, особенно в дневное время для данного роста
и возраста по величинам суточного мониторирования
артериального давления (СМАД). Критерием отбора
детей в группу с САГ был гипертонический индекс нагрузки временем более 60%, а также уровень среднесуточного и среднедневного систолического артериального давления (САДср.сут.,САДср.дн.) выше 95 перцентеля
для данного роста и возраста по данным СМАД.
Также была сформирована ещёодна группа лечения – 42 ребёнка с ПАГ, которые на стационарном этапе
реабилитации получили базисную немедикаментозную
терапию (БНМТ), направленную на снижение и стабилизацию АД. Комплекс БНМТ включал - диету с учётом
принципов DASH (DietApproachStopHypertension) [5],
адекватный двигательный режим, санацию очагов хронической инфекции, ЛФК по 2-му периоду, массаж воротниковой зоны, электросонтерапию в индивидуально
подобранном частотном режиме. Группа контроля (КГ)
была представлена 30 здоровыми детьми с нормотензией и нормальным ИМТ, сопоставимые по возрасту и полу основной группе. Уровень грелина исследовался иммуноферментным методом с помощью набора DRG Ghrelin (Human) ELISA (EIA-3706)
для количественного определения грелина в сыворотке и плазме крови. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Microsoft
EXCEL-2010 и STATISTCA 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования было установлено
достоверное снижение уровня грелина у больных
с ПАГ в сравнении с группой здоровых. Следует
отметить, что гипогрелинемиюимели 138 (84,1%)
пациентов, среди которых были подростки как со
стабильной, так и с лабильной формами заболевания.
155
2014, том 16, № 2 (66)
ТАВРИЧЕ СКИЙ МЕДИКО-Б ИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
В результате анализа данных СМАД в зависимости от формы заболевания было установлено, что
практически все показатели по давлению у детей с
ПАГ, за исключением среднесуточного ДАД, в основном за счёт средненочного ДАД, в группе детей
с ЛАГ были выше, чем у детей группы контроля.
При сравнении результатов СМАД в обеих группах обнаружено, что все показатели по давлению у
детей с САГ были достоверно выше, чем у детей с
ЛАГ, за исключением среднедневного ДАД, где имелась только тенденция к более высокому давлению,
по сравнению с аналогичным показателем группы
детей с ЛАГ. По данным литературы наличие у больного повышения среднесуточных и ночных значений САД ассоциируется с нарушением диастолической функции миокарда, и в дальнейшем при недостаточном снижении САД ночью способствует увеличению массы миокарда и развитию гипертрофии
левого желудочка. Кроме того, повышенное пульсовое артериальное давление рассматривается как независимый фактор риска неблагоприятного долгосрочного прогноза в отношении смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ИБС [1; 2].
Таким образом, в проведённом исследовании
была обнаружена гипогрелинемия у детей с ПАГ,
более выраженная при САГ (p<0,001). Однако коррелятивной связи между уровнем грелина и исследованными показателями АД не было найдено (r = от
0,09 до 0,02). Поэтому, чтобы уточнить, влияет ли
уровень грелина на показатели АД, значения исследуемых параметров также были проанализированы
в динамике.
Несмотря на положительную динамику показателей СМАД, уровни грелина остались прежними у
пациентов с ПАГ, что, по нашему мнению, с одной
стороны не свидетельствует в пользу прямого влияния грелинемии на развитие артериальной гипертензии, а с другой не отрицает участия этого гормона в
кардиометаболических процессах.
ВЫВОДЫ
1. Современные литературные данные свидетельствуют о существенном участии грелина в кардиометаболических процессах.
2. У детей с первичной артериальной гипертензией установлена выраженная гипогрелинемия, которая по результатам нашего исследования напрямую не влияет на суточные показатели артериального давления.
3. Базисная немедикаментозная терапия приводит к улучшению общего состояния и стабилизации
АД, но не позволяет улучшить уровни грелина у детей с первичной артериальной гипертензией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cannabinoids and ghrelin have both central and
peripheral metabolic and cardiac effects via AMPactivated protein kinase / B. Kola et al. // Journal of
Biological Chemistry. – 2005. – Vol. 280. – N 26. – P.
25196–25201.
2. Cilazapril increases plasma ghrelin concentration
in obese patients with arterial hypertension / A.
Skoczylas [et al.] // Polish J. Endocrinology. – 2010. –
Vol. 61, № 1. – P. 21–27.
3. Circulating ghrelin, leptin, and soluble leptin
receptor concentrations and cardiomethabolic risk factors
in a community-based sample / E. Ingelsson [et al.] // J.
Clin. Endocrin. Metab. – 2008. – № 93. – P. 3149–3157.
4. Dimaraki E.V., Jaffe C.A. Role of endogenous
ghrelin in growth hormone secretion, appetite regulation
and metabolism / E.V. Dimaraki, C.A. Jaffe // Reviews in
Endocrine and Metabolic Disorders. – 2006. – Vol. 7. – N
4. – P. 237–249.
5. Fagerberg B. Plasma ghrelin, body fat, insulin
resistance, and smoking in clinically healthy men: the
atherosclerosis and insulin resistance study / B.
Fagerberg, L. M. Hulten, J. Hulthe // Metabolism. – 2003.
– № 52. – P. 1460–1463.
6. Frascarelli S. Effect of ghrelin and synthetic
growth hormone secretagogues in normal and ischemic
rat heart / S. Frascarelli, S. Ghelardoni, S. Ronca-Testoni,
R. Zucchi // Basic Research in Cardiology. – 2003. – Vol.
98. – N 6. – P. 401–405.
7. Garcнa E.A., Korbonits M. Ghrelin and
cardiovascular health / E.A. Garcнa, M. Korbonits //
Current Opinion in Pharmacology. – 2006. – Vol.6 – N 2.
– P. 142–147.
8. Ghelardoni S. Ghrelin tissue distribution:
comparison between gene and protein expression / S.
Ghelardoni, V. Carnicelli, S. Frascarelli, S. Ronca-Testoni,
R. Zucchi // Journal of Endocrinological Investigation.
– 2006. – Vol. 29(2). – P. 115–121.
9. Ghrelin as a potential blood pressure reducing
factor in obese women during weight loss treatment / K.
Mizia-Stec et al. // EndokrynologiaPolska. – 2008. – Vol.
59. – N 3. – P. 207–211.
10.Ghrelin improves endothelial function in patients with
metabolic syndrome / M. Tesauro et al. // Circulation. – 2005.
– Vol. 112. – N 19. – P. 2986–2992.
11.Ghrelin restores the endothelin 1/nitric oxide balance in
patients with obesity-related metabolic syndrome / M.
Tesauro et al. // Hypertension. – 2009. – Vol. 54. – N 5. –
P.995–1000.
12.Ghrelin suppresses cardiac sympathetic activity and
prevents early left ventricular remodeling in rats with
myocardial infarction / T. Soeki et al. // American Journal of
Physiology. - 2008. – Vol. 294. – N 1. – P. H426–H432.
13.Hemodynamic and hormonal effects of human ghrelin in
healthy volunteers / N. Nagaya [et al.] // Am. J. Physiol. Regul.
Integr. Comp. Physiol. – 2001. – Vol. 280. – P. 1483–1487.
14.Holst B. Ghrelin receptor mutations – too little height and
too much hunger / Holst B., Shwarts T.W. // J. Clin. Invest. –
2006. – Vol. 116. – P. 637-664.
15.Kissebah A. H. Quantitative trait loci on chromosomes 3
and 17 influence phenotypes of the metabolic syndrome /
A.H. Kissebah, G.E. Sonnenberg, J. Myklebust et al. //
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
156
ОБЗОРЫ
States of America. – 2000. – Vol. 97. – N 26. – P. 14478–
14483.
16.Kojima M. Ghrelin: discovery of the natural endogenous
ligand for the growth hormone secretagogue receptor / M.
Kojima, H. Hosoda, H. Matsuo, K. Kangawa // Trends in
Endocrinology and Metabolism. – 2001. – Vol. 12(3). – P.
118–122.
17.Leite-Moreira A.F. Cardiac, skeletal, and smooth
muscle regulation by ghrelin / A.F. Leite-Moreira, A.
Rocha-Sousa, T. Henriques-Coelho // Vitamins and
Hormones. – 2007. – N 77. – P. 207–238.
18.Low plasma ghrelin is associated with insulin
resistance, hypertension, and the prevalence of type 2
diabetes / S. M. Pцykkц [et al.] // Diabetes. – 2003. – №
52. – P. 2546–2553.
19.Nagaya N. Effects of ghrelin administration on
left ventricular function, exercise capacity, and muscle
wasting in patients with chronic heart failure / N. Nagaya,
J. Moriya, Y. Yasumura et al. // Circulation. – 2004. – Vol.
110. – N 24. – P. 3674–3679.
20.Relationships between desacylated and
acylated ghrelin and insulin sensitivity in the metabolic
syndrome / R. Barazzoni et al. // Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. – 2007. - N92. – P.
3935–3940.
21.The anti-ghrelin spiegelmer NOX-B11-3 blocks
ghrelin- but not fasting-induced neuronal activation in
the hypothalamic arcuate nucleus / C. Becskei et al. //
Journal of Neuroendocrinology. - 2008/. – Vol. 20. – N 1.
– P. 85–92.
22.Tritos N. A. The Physyology and Potential
Clinical Applications of Ghrelin, a Novel Peptide
Hormone / N. A. Tritos, E. G. Kokkotou // Mayo Clin.
Proc. – 2006. – Vol. 81, № 5. – P. 653–660.
23.Взаимосвязь диастолической функции левого
желудочка с суточным профилем артериального
давления у пожилых пациентов, проживающих на
Севере / Т. Г. Нужная [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2006. – Т. 6, № 6. – С. 242–244.
24.Кобалава Ж. Д. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы / Ж. Д. Кобалава, К.
М. Гудков. – М., 2004. – 244 с.
25.Майданник В.Г. Первиннаартеріальнагіпертензія у дітей та підлітків / В.Г. Майданник, В.Ф. Москаленко. – К.: ВБ «Аванпост-Прим», 2007. – 389с.
26.Метаболические и сердечно-сосудистые эффекты грелина / Е.В. Кириенкова и др. // Ожирение и
метаболизм. – 2012. - № 1. – С. 3-8.
27.Школьник В. В. Изменение уровней циркулирующего грелина у пациентов с различными компонентами метаболического синдрома / В. В. Школьник // Запорожский медицинский журнал. – 2011. –
Т. 13, № 4. – С. 142–146.
157
2014, том 16, № 2 (66)
ТАВРИЧЕ СКИЙ МЕДИКО-Б ИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
УДК 618.16:006-03:616-092-07
© С.А. Симачева, 2014.
КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И
ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКА И НАЧАЛЬНОГО РАКА ВУЛЬВЫ
С.А. Симачева
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.Н. Рыбалка), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», г. Симферополь,
бул. Ленина, 5/7.
PRECANCER AND EARLY CANCER OF THE VULVA: CLASSIFICATION, ETIOLOGY, PATHOGENESIS, AND
DIAGNOSIS
S.A. Simacheva
SUMMARY
The given paper describes the etiology of vulvar malignancies and specific features of its pathogenesis.
It shows the benefits of comprehensive diagnosis (fluorescence diagnosis using alasens and
immunohistochemical assay of Ki-67 and p53 proteins) in dystrophic diseases, precancer, and early cancer of
the vulva.
КЛАСИФІКАЦІЯ, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДРАКУ І ПОЧАТКОВОГО РАКУ
ВУЛЬВИ
С.А. Сімачова
РЕЗЮМЕ
В огляді висвітлені питання етіології та особливості патогенезу при злоякісних новоутвореннях
вульви. Представлені переваги комплексної діагностики при дистрофічних захворюваннях, передраку
та початковому раку вульви - флюоресцентная діагностика з препаратом аласенс і
иммуногистохимический аналіз білків Ki-67 і р53.
Ключевые слова: начальный рак вульвы, этиология, патогенез, диагностика.
Несмотря на то, что дистрофические процессы
вульвы известны еще с середины ХХ века, и в настоящее время проводятся исследования, позволяющие
по новому взглянуть на вопросы этиологии, патогенеза и способов лечения неоплазий вульвы. Проблема профилактики и лечения рака вульвы относится к
одному из трудных разделов онкогинекологии. Несмотря на визуальную форму опухолевого процесса, которая может быть своевременно диагностирована и излечена в 100% случаев, в 75% случаев пациентки поступают в стационар в запущенных стадиях.
Неудовлетворительные результаты лечения рака вульвы обусловлено несвоевременным выявлением, что
диктует необходимость усовершенствования существующих и разработанных научно обоснованных
методов диагностики и профилактики рака.
Рак вульвы – 4-я по уровню заболеваемости (15%) и смертности, злокачественная опухоль женских
половых органов. Заболеваемость остается стабильной, либо имеет тенденцию к нарастанию, что обычно связывают с увеличением средней продолжительности жизни.
Географические особенности: в России и других
экономически развитых странах заболеваемость раком вульвы примерно одинакова и у США и у женщин негроидной расы он встречается чаще, чем у
белых. [Косекова]
Дистрофические заболевания вульвы характеризуются длительно протекающими клиническими
симптомами, заключающиеся в болезненности, зуде,
диспареунии, дизурии. Эти симптомы значительно
снижают качество жизни пациентов, приводя к неврозам и депрессивным состояниям, вегетососудистым и невролгическим нарушениям (Штенберг М.И.
1980 г., Манухин и др. 2008 г.). Большинство пациенток, находятся в постменопаузе, но все чаще встречаются упоминания о заболеваших в репродуктивном и перименопаузальном периодах (Kugler K. 2009
г., Chan L. 2005 г.), что подчеркивает остроту проблемы и необходимости поиска эффективных способов
лечения.
I. Классификация патологии вульвы
Многие годы для обозначения заболеваний вульвы использовали различные термины, которые поразному истолковывались клиницистами и патоморфологами. В связи с большой вариабельностью и
158
ОБЗОРЫ
разночтениями между клиническими и гистологическими диагнозами в 1993 году благодаря сотрудничеству Международного общества по изучению
болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международного общества по гинекологической патологии
(ISGP) была разработана и принята (сейчас широко
используется во всем мире) новая классификация
заболеваний вульвы, в основе которой лежат патоморфологические изменения тканей наружных женских половых органов:
I. Доброкачественные поражения вульвы:
- Склеротический лишай.
- Плоскоклеточная гиперплазия (ранее известная как гиперпластическая дистрофия).
- Другие дерматозы.
II. Вульварная интраэпителиальная неоплазия
(VIN).
1. Плоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия.
- VIN 1 – соответствует легкой дисплазии вульвы.
- VIN 2 – умеренно выраженной дисплазии вульвы.
- VIN 3 – тяжелой дисплазии и Ca in situ.
2. Неплоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия.
- Болезнь Педжета.
- Меланома in situ.
III.Инвазивный рак.
В нашей стране чаще всего применяется клинико-морфологическая классификация заболеваний
вульвы по Бохману Я.В. (1989).
I. Фоновые процессы:
- Склеротический лишай;
- Гиперпластическая дистрофия:
- а) без атипии;
- б) с атипией;
- Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем);
- Кондиломы;
- Невус;
II. Дисплазии:
- Слабая;
- Умеренная;
- Тяжелая.
III.Преинвазивная карцинома (Са in situ):
- Развивается на фоне дистрофии, болезни Боуэна и эритроплакии Кейра.
IV. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).
V. Болезнь Педжета вульвы:
- преинвазивная форма;
- инвазивная форма.
VI.Инвазивный рак:
- Плоскоклеточный(ороговевающий или неороговевающий);
- Аденокарцинома;
- Базальноклеточный;
- Недифференцированный.
VII.
Неэпителиальные злокачественные
опухоли:
- Злокачественная меланома;
- Саркома.
Классификации вульварной иитраэпителиальной
неоплазии
1. Классификация ВОЗ (2003)
VINI, II, III (кондиломатозный/базалиомный
тип).
VINI, II, III (простой тип).
2. Классификация 1SSVD (2004)
VINII, обычный тип
кондиломатозный тип
базалиомный тип
смешанный тип
VINIII, дифференцированный тип
3. Классификация Medeiros и соавт. (2005)
Высокодифференцированные вульварные интраэпителиальные поражения (Low-grade VILs).
Низкодифференцированные вульварные интраэпителиальные
поражения (High-grade VILs).
Краткая характеристика основных фоновых процессов, влияющих на течение опухолевой патологии
Склеротический лишай – визуально отмечается
локальная бледность кожи, появление тонких белесоватых морщинистых бляшек (лихенификация), которые в дальнейшем приводят к атрофии и сморщиванию вульвы. Кожа утрачивает пигментацию, приобретая мраморно-белую окраску, истончается и
атрофируется. Склерозированная ткань резко сужает вход во влагалище, иногда над отверстием уретры.
Клинически превалирует выраженный зуд, усиливающийся в ночное время, при физической нагрузке и
перегревании организма. Нарушается сон, работоспособность. Исследование биоптата – эпидермис – в
норме, сосочковый слой сглажен, поверхностный
слои кожи отечные, с гиалинизацией, наблюдается
хроническое воспаление, отсутствует подкожная клетчатка. Частота заболеваемости 1:300-1000 женщин
встречается в препубертатном и пери- постменопаузальном периодах, малигнизация наблюдается у 48%.
Гиперпластическая дистрофия известна как «лейкоплакия», «плоскоклеточная гиперплазия».
Визуально кожа белой окраски, эпителиальные
бляшки утолщаются, иногда покрыта трещинами.
Клинически зуд менее выражен, иногда протекает
бессимптомно.
Микроскопически в дерме определяется хроническое воспаление, удлинение и уплощение эпидермальных сосочков, акантоз, гипер и паракератоз,
малигнизация при данном заболевании от 5 до 35% .
Смешанная дистрофия – сочетание склеротическо-
159
2014, том 16, № 2 (66)
ТАВРИЧЕ СКИЙ МЕДИКО-Б ИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
го лишая с плоскоклеточной гиперплазией, малигнизация до 5%. В гинекологической патологии (ISGP) с
1986 г. дисплазия вульвы обозначается как вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN). Она подразделяется на три гистологических типа, по степени
тяжести.
VIN 1 соответствует легкой степени дисплазии,
характеризуется умеренной пролиферацией клеток
базального и парабазального слоев многослойного
плоского эпителия (не более 1/3 эпителиального пласта). Морфологические особенности – полиморфизм
клеток в нижней трети эпителиального пласта (базальный и парабазальный слои), акантоз, выраженный зернистый слой с пара и гиперкератозом. В поверхностных слоях эпителия – койлоцитоз и другие
признаки ВПЧ.
VIN 2 соответствует умеренной степени дисплазии. Патологические изменения распространяются
до 2/3 многослойного плоского эпителия. Морфологические особенности – изредка уже могут встречаться патологические митозы. Характерен акантоз,
выраженный зернистый слой с пара и гиперкератозом.
VIN 3 – тяжелая дисплазия и рак in situ. Поражения захватывают более 2/3 всего эпителиального пласта, выявляется ядерно-клеточный атипизм.
Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак,
carcinoma in situ) характеризуется ядерно-клеточной
атипией клеток эпителия кожи и слизистой оболочки
вульвы по всей толще при отсутствии инвазии через
базальную мембрану в строму.
III. Этиология и патогенез
Несмотря на то, что фоновые и предраковые заболевания вульвы известны врачам гинекологам давно, этиология и патогенез дистрофических заболеваний вульвы изучены недостаточно полно. Наиболее
хорошо изучены и обоснованы гармональная, вирусно-инфекционная (роль ВПЧ и ВПГ) и нейроэндокринная.
В настоящее время четко определены группы
высокого риска возникновения рака наружных половых органов. К факторам риска развития неопухолевых заболеваний вульвы относят:
1. Постменопаузальный возраст.
2. Хроническую ВПЧ-инфекцию или ВПЧ-носительство более 10-ти лет, а также хронические воспалительные процессы внутренних половых органов.
3. Наличие дисплазии шейки матки (CIN).
4. Укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза).
5. Гипоэстрогению.
6. Диабет, ожирение.
7. Несоблюдение личной гигиены.
IV. Диагностика
Диагностика заболеваний вульвы представляет
значительные трудности в связи с отсутствием у большинства больных специфических жалоб и типичных
клинических проявлений. При выполнении комплекса диагностических исследований применяют:
- Визуальный осмотр с применением лупы.
- Вульвоскопию, расширенную вульвоскопию с
использованием кольпоскопа и проведением пробы
Шиллера, что делает возможность точно определить
границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом.
- Выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК типированием.
- Цитологическое исследование, которое менее
информативно, чем гистологическое, но удобно для
проведения скринингового теста и последующего
динамического наблюдения.
- Биопсия вульвы с гистологическим исследованием ткани.
При выявлении рака вульвы применяются дополнительные методы обследования:
- Ренгенологические методы (ренгенография легких, лимфография, КТ, ЯМР, для выявления метастатического поражения лимфатических узлов).
- Ультразвуковая и радиоизотопная диагностика
(для определения отдаленных метастазов).
Из новых методов диагностики заболеваний вульвы можно отметить флюоресцентную диагностику
(ФД). Для ФД используются экзогенные и эндогенные опухолетропные фотосенсибилизаторы (фотогем, фотосенс, 5-АЛК), которые позволяют визуально наблюдать очаги флюоресценции в зоне пред- и
опухолевого процесса. На данный момент наибольшие перспективы у 5-аминолевулиновой кислоты (5АЛК, препарат «Аласенс», производитель ГНЦ «НИОПИК», Россия). Введение экзогенной 5-АЛК вызывает, селективное накопление протопорфирина IX в
опухолевой ткани. В результате возникает флюоресцентный контраст между очагами опухоли и очагами неизмененной кожи – паталогический участок
выглядит как флюорецирующий очаг красного цвета на фоне нефлюорисцирующих здоровых тканей.
Это позволяет визуально определять границы новообразований, количество участков поражения и выполнять прицельную биопсию. Основное достоинство этого метода – неинвазивность и возможность
моментальной обработки данных.
Определение молекулярно-гинетических маркеров в клетках, а именно пролиферативную активность и апоптоз, позволяет определить молекулярную агрессивность первичной опухоли и использовать их в качестве прогностических факторов. Гиперэкспрессия или мутация гена P53 при дистрофических процессах вульвы обнаруживается за несколько
лет до развития рака.
V. Лечение
Варианты терапии дистрофических заболеваний
вульвы чрезвычайно многообразны, что связано с
их малой эффективностью, а также рецидивирующим
характером заболевания. В настоящее время преоб-
160
ОБЗОРЫ
ладает тенденция к совершенствованию консервативных методов лечения в связи с высоким процентом
рецидивов после различных хирургических вмешательств. Кроме того, до сих пор не сформированы
патогенетические подходы в методах лечения.
Терапия должна быть комплексной, этиотропной
и строго индивидуальной. При этом важен дифференцированный подход с учетом клинического течения заболевания, сопутствующей соматической и
генитальной патологии, что позволяет назначить адекватное лечение, направленное на снятие психоэмоционального напряжения, чувства зуда, ликвидацию
воспалительных изменений и улучшение трофики
тканей.
Все лечебные мероприятия проводятся только
после получения результатов вирусологического,
бактериологического и гистологического исследований, подтверждающих диагноз.
К консервативным методам лечения можно отнести соблюдение щадящей диеты, применение гормональных средств (кортикостероидные мази, овестин, андрогены и др.). Следует отметить, что гормональная терапия не ведет к излечению, а только позволяет устранить симптомы заболевания и добиться временной ремиссии. Для улучшения микроциркуляции и активизации трофических процессов возможно применение биоактивных веществ (солкосерил в виде мази, аппликации озонированного масла,
лазерная терапия гелий-неоновым лазером и др.)
Дополнительно назначают седативные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, витамины
группы В. Вопрос о проведении иммунокорригирующей терапии решается индивидуально
[7,12,15,17,18,20,31].
К оперативным методам лечения относятся: криодеструкция, лазерная вапоризация и хирургическая
эксцизия очагов поражения. К сожалению, после
хирургического лечения отмечается большой процент рецидивов, что заставляет врачей искать новые
методы терапии и совершенствовать уже имеющиеся [5,6,7,12,20].
Лечение при краурозе должно быгь комплексным, индивидуаным и достаточно длительным:
- гигиена наружных половых opганов;
- молочно-растительная диета;
- седативные (валериана, пустырник).
- антигистаминные средства (димедрол, пипольфен);
- зудоуспокаивающие средства;
- гормонотерапия - эстроген-содержащие мази
(овестин), андрогены, кортикостероидные мази (низкочастотный ультразвуковой фонофорез половых
гормонов гидрокортизона). Андрогены назначаются для подавления пролиферативных свойств эстрогенов;
- витаминотерапия (группа В, С, Е, А поливитамины);
- спирт-новокаиновые блокады срамного нерва;
- хирургическая денервация;
- криохирургическое лечение или СО2-лазерная
коагуляция;
- хирургическое иссечение пораженной вульвы при неэффективности консервативного лечения.
При лейкоплакии вульвы применяются деструктивные методы лечения (крио-, электро-, лазерная
деструкция).
Лейкоплакия и крауроз вульвы относятся к трудноизлечимым заболеваниям. Одним из наиболее
эффективных и перспективных методов лечения считается использование низкоинтенсивного лазерного
излучения (повторные курсы).
Методика лечения гелий-неоновым лазером.
Применяются аппараты «Ягода», АФЛ и др. Проводится прямое лазерное облучение нескольких точек
поражение зоны. Экспозиция не более 6 минут, 1015 процедур. Уже после 4-5 сеанса лазеротерапии
улучшается самочувствие больной, уменьшается
интенсивность зуда. В последующем намечаются
изменения окраски, эластичности кожи и слизистой
вульвы.
Может использоваться ИК-лазеротерапия (полупроводниковый лазер типа «Узор», генерирующий
излучение инфракрасного диапазона) и магнито-лазерная терапия, когда к лазерной трубке добавляется
зеркально-магнитная насадка. Проводится 8-12 процедур с возрастающей экспозицией от 60 до 240 секунд.
Для локального лечения кондилом вульвы используются химические коагулянты, цитостатические
препараты, крио-, электро-, лазеротерапии, хирургическое иссечение.
Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1-2 нед.
Кондилин (активный компонент - подофиллотоксин, обладающий цитостатическим действием) - при
местном применении вызывает некроз наружных
кондилом. Аппликации 0,01-0,05 мл 0,5% р-ра с помощью прилагаемого аппликатора проводится 2 раза
в день в течение 3-х дней, затем перерыв 4 дня. Курс
лечения не более 5 недель.
Трихлоруксусная кислота (ТХУ) в концентрации
80-90% является слабым деструктивным химическим
препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при
слабовыраженном процессе и беременности.
Местное введение интерферонов производят в
виде аппликаций (человеческий интерферон), свечей
(виферон-2) или внутрикондиломно (интрон А). Аппликации можно производить до и после лазероте-
161
2014, том 16, № 2 (66)
ТАВРИЧЕ СКИЙ МЕДИКО-Б ИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
рапии.
Среди физиохирургических методов предпочтение отдают лазеротерапии (на 5-7 день цикла), которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контроем кольпоскопа. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием.
Однако высок риск заражения ПВИ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске, используя вакуумную эвакуацию дыма.
Системное лечение ПВИ. Широко используются интерфероны и их индукторы (виферон-2, неовир и др.),
которые являются эндогенными цитокинами и обладают противовирусным, антипролиферативным и
иммуномодулирующим действием ввиду их способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать
клетки с измененной антигенной структурой.
Кондиломы во время беременности нередко увеличиваются и могут достигать больших размеров,
однако часто регрессируют после родов. Они представляют собой очаг инфекции, увеличивающий
опасность инфицирования плода. Лазеротерапия,
солкодерм и ТХУ являются методами выбора при
лечении. Возможно криоэлектродеструкция или хирургический метод. Лечение целесообразно проводить в ранние сроки беременности. Единственный
препарат интерферонов, разрешенный для применения у беременных, - виферон-2, в ректальных свечах.
Вопрос о необходимости родоразрешения путем
кесарева сечения решается индивидуально, т. к. операция не спасает плод от инфицирования, о чем свидетельствуют случаи рождения детей с папилломатозом гортани.
Методы лечения дисплазии вульвы в репродуктивном периоде:
- иссечение в пределах здоровых тканей,
- криодеструкция,
- лечение углекислым лазером (СО2).
Такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению после лечения.
При диффузной форме в репродуктивном периоде, а также в пред- и постменопаузальном периодах
- простая вульвэкто-мия - метод выбора.
Фотодинамическая терапия поверхностных злокачественных новообразований применяется в мировой клинической практике около 25 лет, и актуальным до настоящего времени остается вопрос об оптимизации этого метода и путях повышения его эффективности.
Одним из свойств фотосенсибилизатора (ФС)
является его способность селективно накапливаться
в злокачественных либо в диспластических клетках,
что с успехом используется в ФДТ.
Применение современных ФС, таких как 5-АЛК
(Аласенс), позволяет использовать местно мазевые
формы на пораженных поверхностях.
ФДТ, основываясь на внутриклеточном разрушении опухоли, является малоинвазивным, легковыполнимым, органосохраняющим методом лечения.
Таким образом, дистрофия вульвы - одно из наименее изученных заболеваний женской половой сферы, в этиопатогенезе и лечении которого много белых пятен. Однако необходимо помнить, что развитие неинвазивных методов диагностики и лечения
дистрофических заболеваний вульвы следует проводить осторожно, учитывая возможность перехода их
в неоплазию. В сложных случаях проводить диагностику и лечение рекомендуется совместно с дерматологами, онкологами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. Челябинск; 2005.
2. Timothy P. Canavan and Donna Cohen. Vulvar
Cancer. American Family Physician. 2002; 66 (7): 1269—75.
3. Дисаи Ф.Дж., Крисман У.Т. I том. М., 2011.
4. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П.
Заболевания наружных половых органов у женщин:
Руководство для врачей. М.; 2002.
5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.
СПб.; 2002.
6. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И. и
др. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция. М.;
2006.
7. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003.
8. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л.
Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М.; 2009.
9. Урманчеева А.Ф., Тюляндин С.А., Моисеенко
В.М. Практическая онкогинекология: избранные лекции. СПб.; 2008.
10. Bosze P., Luesley D. EAGC course book on
colposcopy. Budapest;2004.
11. van de Nieuwenhof H. Lichen sclerosus and
vulvar intraepithelial neoplasia in vulvar cancer. Veghel;
2010.
12. Jimenez-Ayala M., Jimenez-Ayala B.
Terminology for vulvar cytology based on the Bethesda
system. Acta Cytol. 2002; 46 (4): 645—50.
13. Черенков В.Г., Александрова И.В., Шпенкова
А.А. Рак вульвы: патогенетические варианты, диагностика, лечение, пластические операции. Опухоли
женской репродуктивной системы. 2010; 4: 78—85.
14. Зангиева Ф.А. Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия рака вульвы: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. М.; 2005.
15. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В.
Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы. Практическая онкология. 2006; 7
(4): 197—204.
162
ОБЗОРЫ
16. Ueda Y., Enomoto T., Kimura T. et al. Two distinct
pathways to development of squamous cell carcinoma
of the vulva. J. Skin Cancer. 2011: 34—41.
17. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. М.; 2000.
18. Чулкова Е.А. Флюоресцентная диагностика и
фотодинамическая терапия фоновых и предраковых
заболеваний вульвы с применением 20% мази Аласенс: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. М.; 2007.
19. Akoel K.M., Welfel J., Gottwald L., Suzin J.
Photodynamic diagnosis of vulvar precancerous
conditions and invasive cancers using 5-aminolevulinic
acid. Ginekol Pol. 2003; 74 (9): 662—5.
20. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия. М.; 2009.
21. Nowakowski Z., Stelmachow J., Spiewankiewicz B.
Diagnostic value of the PDD method in evaluation of vulvar
lesions. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2005; 26 (1): 75—8.
22. Olejek A., Sieron A., Urban A. Use of
photodynamic methods in diagnosis and therapy of
epithelial vulvar diseases. Wiad. Lek. J. 2000; 53 (9—
10): 546—51.
23. Завалишина Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования
рака при морфологическом исследовании: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2007.
24. Gincheva D., Tomov C., Gorchev G. The
expression of p16 (INK4a) and Ki-67 in atrophichyperplastic and dysdysplastic lesions of the vulva.
Akush. Gynecol. (Sofi a). 2009; 48 (2): 16—20.
25. Hantschmann P., Sterzer S., Jeschke U. p53
Expression in vulvar carcinoma, vulvar Intraepithelial
neoplasia, squamous cell hyperplasia and lichen
sclerosus. Anticancer Research. 2005; 25 (3A): 1739—46.
26. Rosenthal A.N., Hopster D., Ryan A.
Immunohistochemical analysis of p53 in vulval
intraepithelial neoplasia and vulval squamous cell
carcinoma. Br. J. Cancer. 2003; 88: 251—6.
163
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
При оформлении статей для печати редакция журнала «Таврический медико-биологический вестник»
необходимо придерживаться следующих правил:
1.Статья должна сопровождаться официальным направлением учреждения, в котором проведена данная
работа, экспертным заключением, визой научного руководителя (на первой странице), заверенной
круглой печатью (на первой странице).
2. Статья на украинском, русском или английском языке должна быть представлена на жестком носителе
(CD-R, DVD-R) в текстовом формате Microsoft Word for Windows версии 6,0-8,0 без ручных переносов,
шрифтом Times New Roman - размер шрифта -12, через 2 интервала с полями слева 3,5 см, справа 1 см,
вверху и внизу по 3 см, а также 1 экземпляр распечатки.
3. Краткое содержание статьи на английском языке не менее 2 печатных страниц (шрифт Times New Roman,
размер шрифта -12, через 2 интервала с полями слева 3,5 см, справа 1 см, вверху и внизу по 3 см),
которое должно включать следующие разделы: вступление, материалы и методы, результаты и выводы,
а также 1 экземпляр распечатки.
4. В начале первой страницы обязательно указывается УДК, инициалы и фамилия авторов с полным
названием статьи на русском, английском и украинском языках, учреждение, из которого вышла работа,
кафедра (клиника, отдел, лаборатория), где выполнена работа, с указанием научного звания, инициалов и
фамилии руководителя; юридический адрес и e-mail авторов. К оригинальным и дискуссионным статьям
прилагаются короткие резюме на английском, украинском и русском языках (полное название статьи,
инициалы и фамилии авторов к резюме на каждом языке и текст не более 1/3 страницы); обязательны
ключевые слова.
5. Оригинальные статьи должны иметь следующие разделы:
- «Вступление» (в тексте не выделяется);
- «Материалы и методы» (выделяется в тексте);
- «Результаты и их обсуждение» (выделяется в тексте);
- «Выводы» (выделяется в тексте).
6. Объем статьи не должен превышать 10-12 страниц (обзоры, лекции) или 7-8 страниц (оригинальные
исследования).
7. Ссылки на литературу в тексте даются под номерами в квадратных скобках. Список литературы
оригинальных работ не должен превышать 15 источников, обзорных статей - 70 источников,
располагаемых по алфавиту в соответствии с современными требованиями к цитированию. В списке
литературы фамилии приводятся сначала на русском и украинском языках, затем - иностранные в
оригинальной транскрипции.
8.Количество иллюстраций должно быть минимальным (не более трех), фотографии должны быть
контрастными, рисунки - четкими, графики и диаграммы исполнены тушью, либо на дискете в графическом
редакторе Exel непосредственно в тексте. Фотографии и другие иллюстрации должны быть в черно
белом варианте. На обороте каждого иллюстрированного материала проставляется его номер, фамилия
автора, помечается «вверх» и «вниз». Подписи к рисункам располагаются внизу рисунка в электронном
варианте или на отдельном листе в рукописном варианте. Микрофотографии и рентгенограммы размером
5x8 см высылаются в двух экземплярах. Таблицы должны содержать необходимые данные. Обозначения
таблицы и ее номера дается в правом верхнем углу. Название таблицы сверху посередине. В электронном
варианте таблицы располагаются прямо в тексте либо место, где в тексте должна быть расположена таблица
или рисунок, следует отметить квадратом на полях.
9.Распечатка статьи подписывается автором, приводятся сведения об авторе (авторах), адрес
переписки и номер контактного телефона.
10. Математические формулы должны быть тщательно проверены и четко вписаны черными чернилами.
В формулах необходимо выделить:большие и маленькие буквы (большие обозначаются 2-мя черточками
внизу, маленькие 2-мя черточками вверху);латинские и греческие буквы (латинские подчеркиваются синим
карандашом, греческиеобводятся красным);подстрочные и надстрочные буквы и цифры.
11.Сокращение слов и терминов (за исключением общепринятых названий мер, физических,химических
и математических величин) не допускается.
12. В статьях следует использовать систему СИ и международные названия фармакологических препаратов.
Торговые названия препаратов приводятся в разделе «Материалы и методы».
13. Редакция оставляет за собой право сокращения и исправления присланных статей, а также их
публикации в виде коротких сообщений и аннотаций.
14. Направление в редакцию работ, напечатанных в других изданиях или отосланных в другие редакции не
допускается.
15. Рукописи редакция не возвращает. Всю ответственность за предоставленный научный материал несут
авторы и научные руководители.
164
Статьи отправлять по адресу:
95006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгієвського»,
научный отдел, редакция журнала «Таврический медико-биологический вестник».
Телефоны: (0652) 554-916; 554-945
e-mail:nauka_3 csmu.strace.net
Подписано к печати 30.09.2014. Формат 60х841/8.Бумага офсетная.
Печать офсетная. Усл.лист. 17,5. Тираж 500. Заказ.№25/24-13.
Сверстано и напечатано в Издательском центре ГУ «КГМУ им. С.И. Георгиевського»
95006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7.
(0652) 27-15-47, 55-48-13
Язык издания: русский, английский, украинский.
Сфера распространения - общегосударственная.
www.csmu.edu.ua/journals
165