инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (вич)

ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)
Клинические показания для обследования на ВИЧ
Заболевания и состояния, характерные для 2, 3 и 4 стадии ВИЧинфекции по
классификации ВОЗ (пациенты с кожнослизистыми проявлениями 2 стадии, за
исключением опоясывающего лишая обследуются при рецидивирующем или плохо
поддающемся лечению заболевании; и при всех проявлениях этой стадии –
в возрасте до 65 лет).
Серозные менингиты
Инфекционный мононуклеоз
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Вагинальный или орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий или плохо
поддающийся лечению
Локальное поражение головного мозга (в рамках диагностического поиска для уста
новления этиологии)
Энцефалиты
Периферическая нейропатия
Энцефалопатия (быстро прогрессирующая деменция)
Полинейропатия, миелопатия, полирадикулопатия
Дисплазия шейки матки, или карцинома на месте, или инвазивный рак шейки матки
Ретиниты
Лимфомы
Тромбоцитопения, лейкопения
Инфекционные заболевания, передающиеся так же как ВИЧинфекция: паренте
ральные вирусные гепатиты (В и С), инфекции, передающиеся половым путем
Беременные – дважды за время беременности для своевременного выявления
ВИЧинфекции и проведения мероприятий ППМР.
Показания для проведения антиретровирусной терапии
инфекции, вызванной ВИЧ
Снижение уровня CD4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл вне зависимости от наличия
клинических симптомов
Заболевания и состояния, характерные для III или IV стадии ВИЧинфекции по
классификации ВОЗ вне зависимости от числа CD4 лимфоцитов (классификация
представлена ниже)
Коинфекция ВИЧ с вирусным гепатитом В (ВГВ), нуждающимся в лечении, вне
зависимости от числа CD4 или клинической стадии ВИЧинфекции
Анитретровирусные препараты (АРВП) используются также для профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) и для постэкспозиционной профилактики
(ПоЭП) у лиц, подвергшихся риску заражения ВИЧ.
Принципы антиретровирусной инфекции (АРТ)
Единожды начатая АРТ должна продолжаться пожизненно. Применение АРВП
с профилактической целью продолжается определенное время, после чего
препараты отменяются.
Для успеха АРТ требует от пациента высокой приверженности лечению (для схем на
основе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – не менее 95%
предписанных доз). Только максимальная супрессия вируса способна предотвра
щать накопление мутаций резистентности ВИЧ и прогрессирование заболевания.
Схемы АРТ предусматривают комбинирование препаратов не менее двух классов.
На выбор схемы влияет прием АРВП в прошлом и эффект от предыдущей схемы АРТ,
наличие противопоказаний к приему определенных препаратов, лекарственные
взаимодействия с другими препаратами (в первую очередь для лечения
и профилактики оппортунистических инфекций (ОИ)), коинфекция с ВГВ. При
наличии возможности, выбор АРВП оптимально производить на основе результатов
теста на резистентность ВИЧ, особенно у пациентов с множественным неудачами
лечения в прошлом.
АРТ проводится под иммунологическим (определение уровня CD4 лимфоцитов
в крови) и вирусологическим (определение вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ в крови)
контролем.
АРТ преследует целью снижение ВН ВИЧ до неопределяемого уровня и повышение
уровня CD4 лимфоцитов, что приводит к снижению летальности, увеличивает
продолжительность и улучшает качество жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).
Антиретровирусные препараты (АРВП)*
Препараты
Формы выпуска
Дозировка для
взрослых
Побочные эффекты
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
Абакавир
таблетки 300 мг
суспензия 20 мг/мл
Диданозин
капсулы или
таблетки 125, 200,
250 и 400 мг
суспензии 10 мг/мл
Зидовудин
600 мг 1 раз в сутки
или
300 мг 2 раза в сутки
Реакции гипер
чувствительности
вплоть до очень
тяжелых
При весе 60 кг и более
400 мг 1 раз в сутки;
при весе менее 60 кг –
250 мг 1 раз в сутки
Принимать натощак
(за 30 минут до или
2 часа после еды)
Периферическая
нейропатия,
панкреатит, тошнота,
лактатацидоз
таблетки 300 мг,
капсулы 100 мг
300 мг 2 раза в сутки
или
раствор для приема 200 мг 3 раза в сутки
внутрь 10 мг/мл
Тошнота, рвота,
головная боль,
астения, анемия,
нейтропения
раствор для
внутривенного
введения 10 мг/мл
Ламивудин
таблетки по 150
и 300 мг
300 мг 1 раз в сутки
или
раствор для приема 150 мг 2 раза в сутки
внутрь 10 мг/мл
Минимальная
токсичность
Тенофовир
таблетки 300 мг
300 мг 1 раз в сутки
Тошнота, рвота,
диарея, астения,
почечная
недостаточность
200 мг 1 раз в сутки
Минимальная
токсичность
Эмтрицитабин капсулы 200 мг
раствор для приема
внутрь 10 мг/мл
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Невирапин
таблетки 200 мг
суспензия 10 мг/мл
Эфавренц
таблетки 600 мг
капсулы 50 и 200 мг
Этравирин
200 мг 1 раз в сутки
первые 2 недели
приема, затем
200 мг 2 раза в сутки
Сыпь, гепатит
600 мг 1 раз в сутки
перед сном на пустой
желудок
Сыпь, побочные
эффекты со стороны
ЦНС,
гиперлипидемия
таблетки 100 и 200 мг 200 мг 2 раза в сутки
Сыпь, тошнота
Ингибиторы протеазы (ИП)
Атазанавир
капсулы 100, 150,
200, 300 мг
400 мг 1 раз в сутки
или
300 мг + 100 мг
ритонавира
1 раз в сутки
Непрямая
гипербилирубинемия,
прологированный PR
интервал на ЭКГ,
гипергликемия,
сыпь (20%),
гиперлипидемия
Дарунавир
таблетки 75, 150,
300, 400 и 600 мг
800 мг + 100 мг
ритонавира
1 раз в сутки (только
для пациентов не
получавших АРТ
ранее или с докумен
тированным
отсутствием мутаций
резистентности
к дарунавиру);
основная схема –
600 мг + 100 мг
ритонавира
2 раза в сутки
Сыпь, тошнота,
диарея,
гипергликекмия,
гиперлипидемия
Лопинавир/
Ритонавир
таблетки 100/25 или 400/100 мг
200/50 мг
2 раза в сутки
раствор для приема Прием 800/200 мг
внутрь 80/20 мг/мл 1 раз в день – только
для не получавших
АРВП ранее или
с документированным
отсутствием мутаций
резистентности
Тошнота, рвота,
диарея, астения,
гипергликекмия,
гиперлипидемия
Нельфинавир таблетки 250, 625 мг 1250 мг 2 раза в сутки Диарея,
или
гипергликекмия,
порошок для
750 мг 3 раза в сутки гиперлипидемия
приготовления
суспензии 50 мг/г
Ритонавир
Принимать с едой
таблетки 100 мг
Для усиления
раствор для приема (бустирования)
действия других ИП
внутрь 80 мг/мл
согласно инструкции
к этим ИП от 100 до
400 мг/сутки;
Как самостоятельный
ИП в дозе 600 мг
2 раза в сутки
Тошнота, рвота,
диарея, астения,
гипергликекмия,
гиперлипидемия,
парестезии на
слизистой рта
Ингибиторы интегразы (ИИ)
Ралтегравир
таблетки 400 мг
400 мг 2 раза в сутки;
в сочетании
с рифампицином
800 мг 2 раза в сутки
Тошнота, диарея,
головная боль,
поавшение
концентрации
сывороточного
креатинина,
миопатия/
рабдомиолиз (редко)
Доступные комбинированные формы:
Абакавир (600 мг) + Ламивудин (300 мг) – 1 раз в сутки;
Абакавир (300 мг) + Ламивудин (150 мг) + Зидовудин (300 мг) – 2 раза в сутки;
Тенофовир (300 мг) + Эмтрицитабин (200 мг) – 1 раз в сутки;
Тенофовир (300 мг) + Эмтрицитабин (200 мг) + Эфавиренц (600 мг) – 1 раз в сутки;
Зидовудин (300 мг) + Ламивудин (150 мг) – 2 раза в сутки
* в таблице представлены только препараты, разрешенные для использования в РБ.
Выбор АРВП при формировании и модификации схемы АРТ
Основные схемы АРТ предполагают использование сочетания двух НИОТ и присое
динение к ним одного препарата классов ННИОТ, или ИП, или ИИ.
Используемые комбинации НИОТ:
Тенофовир + Эмтрицитабин
Тенофовир + Ламивудин
Абакавир + Ламивудин
Зидовудин + Ламивудин
Диданозин + Ламивудин
У пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГВ должны использоваться режимы, содержащие
2 препарата, активных в отношении ВИЧ и ВГВ – Тенофовир + Эмтрицитабин или
Тенофовир + Ламивудин. При развитии резистентности любого из вирусов к НИОТ
потребуется присоединение к существующей схеме активных в отношении этого
вируса препаратов.
При проведении АРТ постоянно необходимо учитывать возможные лекарственные
взаимодействия АРВП с другими препаратами для предотвращения снижения их
концентрации до субоптимального уровня или потенцирования токсичности. Это
относится как к препаратам для лечения оппортунистических инфекций (в особен
ности, туберкулеза), так и к препаратам других групп (контрацептивы, антигипертен
зивные, психотропные и др.).
В случае непереносимости какоголибо из АРВП производится его индивидуальная
замена. Плохая переносимость АРВП снижает приверженность лечению и приводит
к его неэффективности.
При развитии вирусологической*, иммунологической** или клинической*** неэф
фективности АРТ производится замена не менее двух АРВП в схеме. При наличии
возможности модификация схемы должна производиться на основе исследования
резистентности ВИЧ.
*
Вирусологическая неэффективность определяется как появление определяемой ВН в двух
последовательных исследованиях после супрессии ВИЧ или отсутствие успешной супрессии,
которая определяется как снижение ВН не менее чем в 10 раз через 8 недель от начала АРТ и затем
до уровня менее 400 копий/мл через 24 недели АРТ, а затем менее 40 копий/мл через 48 недель.
** Под иммунологической неэффективностью понимают отсутствие нарастания количества CD4
лимфоцитов через 6 месяцев АРТ
*** Под клинической – развитие заболеваний и состояний, характерных для 3 или 4 стадии заболева
ния; при исключении воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.
Пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадий ВИЧ9инфекции
у взрослых и подростков
(версия для Европейского региона для лиц 15 лет с положительным результатом
исследования на антитела к ВИЧ или другими лабораторными подтверждениями
ВИЧинфекции) WHO/EURO report of the technical consultation on clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case defini
tion for surveillance. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www. euro.who.int/document/E87956.pdf, ac
cessed 5 April 2006).
Острая ВИЧ9инфекция
Бессимптомное течение
Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром)
Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит
Ангулярный хейлит
Рецидивирующие язвы слизистой рта (два или более раз за последние 6 месяцев)
Опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома)
Рецидивирующие инфекции дыхательных путей (два или более случаев синусита,
среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев)
Онихомикозы
Папулезная зудящая сыпь
Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта
Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца
Рецидивирующий кандидозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев)
Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры,
пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия)
Острый язвеннонекротический стоматит, гингивит или периодонтит
Клиническая стадия 4*
Туберкулез легких
Внелегочный туберкулез
Необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 мес.)
Синдром кахексии, обусловленный ВИЧинфекцией
Пневмоцистная пневмония
Рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериаль
ная пневмония (два или более раз в течение года)
Цитомегаловирусный ретинит (± колит)
Герпес, вызванный ВПГ (хронический или персистирующий не менее 1 месяца)
Энцефалопатия, обусловленная ВИЧинфекцией
Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧинфекцией
Нефропатия, обусловленная ВИЧинфекцией
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧинфекцией новообразования
Токсоплaзмоз (головного мозга)
Диссеминированная грибковая инфекция (например, кандидоз, кокцидиоидо
микоз, гистоплазмоз)
Криптоспоридиоз
Криптококковый менингит
Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями
* возможно включение в число критериев 4й клинической стадии рака прямой кишки и Тклеточной
ходжкинской лимфомы.