HV- И HIV-ИНФЕКЦИИ: ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
реклама
HV- И HIV-ИНФЕКЦИИ: ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, МЕТОДЫ ТЕРАПИИ Москва - Санкт-Петербург 1997 3 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ФИРМА “ПОЛИСАН” HV- И HIV-ИНФЕКЦИИ: ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, МЕТОДЫ ТЕРАПИИ Руководство для врачей Под редакцией В.А. Исакова, М.Г. Романцова, С.Ю. Голубева Москва - Санкт-Петербург 1997 4 УДК 616-018.1-092:578.245-078 HV- и HIV-инфекции: варианты клинического течения, методы терапии: Руководство для врачей / В.А. Исаков, Ф.И. Ершов, А.Л. Коваленко, С.Ю. Голубев, Л.Е. Алексеева. Под ред. В.А. Исакова, М.Г. Романцова, С.Ю. Голубева. - 69 с. ISBN 5-230-08851-6. Предлагаемое руководство предназначено для широкого круга врачей, студентов медицинских вузов, аспирантов, клинических ординаторов. В руководстве использованы материалы изучения клинической эффективности циклоферона (СанктПетербургский центр по профилактике и борьбе со СПИДом; главный врач - к. м. н. Г.В. Богоявленский) и материалы изучения циклоферона на кафедре профилактической медицины Калининградского госуниверситета и Калининградского военного госпиталя (зав. кафедрой - проф. М.Г. Романцов, начальник госпиталя - засл. врач РФ, полковник м/с Ю.В. Мухарычин). Авторский коллектив: Ю.В.Аспель; Л.Е. Алексеева; Г.В. Богоявленский; С.Г. Вишнев; С.Ю. Голубев; А.А. Давыдова; Ф.И. Ершов; В.А. Исаков; А.Л. Коваленко; М.Г. Романцов; Э.Б. Тазулахова; Н.В. Сизова; А.А. Яковлев Рецензенты: Т.Т. Смольская - доктор медицинских наук, профессор; В.В. Малиновская - доктор биологических наук, профессор ISBN 5-230-08851-6 © Коллектив авторов, 1997 5 HV- и HIV-инфекции: варианты клинического течения, методы терапии Руководство для врачей Под редакцией Валерия Александровича Исакова, Михаила Григорьевича Романцова, Сергея Юрьевича Голубева Лицензия №020345 от 14.01.1997 г. Редактор Н.Н.Мартынюк. Подписано в печать 8.09.1997 г. Формат 60х90 1/16. Бум. для множит. аппаратов. Ризограф. Усл. печ. л. 4,3. Уч.-изд. л. 4,5. Тираж 150 экз. Заказ . Калининградский государственный университет, 236041, Калининград обл., ул. А.Невского, 14. 6 Эпидемиология ВИЧ-инфекции/СПИДа в Европе Согласно официальным сообщениям, поступившим в ВОЗ, общее число случаев СПИДа в мире на конец июня 1996 г. составило 1393649. Однако, учитывая гиподиагностику, неполные сообщения и задержку сообщений, ВОЗ определяет истинное общее число случаев СПИДа среди взрослых и детей как 7,7 млн. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных с начала эпидемии до середины 1996 г. оценивается в 27,9 млн. По состоянию на середину 1996 г. общее число лиц в мире, живущих с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, оценивается в 21,8 млн. В последние годы быстро возрастает роль гетеросексуальной передачи вируса в таких странах, как Италия и Испания, где основную группу риска составляют лица, применяющие наркотики внутривенно. Несмотря на имеющиеся региональные различия, распространенность инфекции в группах гетеросексуалов все еще значительно ниже, чем в группах риска лиц, применяющих наркотики внутривенно, и гомосексуалистов. Европейское региональное отделение ВОЗ оценивает общее количество пациентов со СПИДом по состоянию на 31 марта 1995 г. в 179445, что составляет приблизительно 12-13% числа случаев в мире. В первые годы эпидемии СПИДа в Европе основную группу риска составляли гомо/бисексуальные мужчины, однако с 1990 г. наибольшее число случаев ежегодно выявляется среди лиц, применяющих наркотики внутривенно (42% случаев заболеваний взрослых/подростков в 1995 г.). С 1994 по 1995 гг. число случаев СПИДа в Европе среди гомо/бисексуалов уменьшилось на 7%, среди лиц, применяющих наркотики внутривенно, - на 2%, а среди лиц, инфицированных при гетеросексуальных контактах, увеличилось на 9%. В странах Восточной Европы эпидемия СПИДа находится на начальном этапе. Однако число новых случаев СПИДа с 1994 по 1995 гг. выросло на 23% (с 849 до 1048). Высокая и продолжающая расти заболеваемость ЗППП в странах Восточной Европы может в ближайшие годы вызвать быстрое распространение ВИЧ-инфекции, передаваемой половым путем, 4% всех случаев заболеваний в Европе приходится на долю детей моложе 13 лет (2736 случаев на конец марта 1996 г.) Более 50% детей со СПИДом было инфицировано во время внутрибольничной вспышки в Румынии в 1989 г. ВИЧ-инфекция и СПИД в России С января 1987 г. по апрель 1997 г. в России, по данным Российского научнометодического СПИД-центра, было выявлено 3747 случаев ВИЧ-инфекции. За это время 227 человек умерло от СПИДа. Цифра кажется небольшой, но это лишь начало. Уже сегодня эпидемия ВИЧ/СПИДа в России развивается без “вливаний” из-за рубежа и растет в геометрической прогрессии. Если в 1994 году было выявлено 154 новых случаев инфицирования, то за четыре месяца 1997г. - 1191. 7 В общей структуре ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладают мужчины. Из 2276 ВИЧ-позитивных взрослых лиц 1779 (78,2%) - мужчины, 497 (21,8%) - женщины. До 1996 г. основной путь передачи ВИЧинфекции в России был половой. Темпы роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией с каждым годом увеличиваются. На 31.12.1996 г. (начиная с периода наблюдения - 1987 г.) наибольшее число случаев зарегистрировано в Калининградской области (560 случаев), Краснодарском крае (342), Москве (350), Нижегородской области (209), Санкт-Петербурге (137), Московской (119), Саратовской (91), Тюменской (40), Мурманской (34), Свердловской (29) областях. В 1996 г. в России зарегистрировано 1495 новых случаев ВИЧ-инфекции у граждан России, что превысило уровень заболеваемости 1995 года почти в 8 раз. Главным фактором заражения стало внутривенное введение наркотиков (84,7% от лиц с известным фактором заражения), причем заражение происходило не только при использовании общего шприца и иглы, но и при заборе наркотика из общей емкости. Именно инъекционный путь передачи имел место у 915 ВИЧинфицированных (714 мужчин и 201 женщина), выявленных в 30 регионах России. Особенно неблагоприятная ситуация отмечалась на территории Калининградской области, где в 1996 г. было выявлено 539 новых случаев (в первой половине 1997 г. - 1400 ВИЧ - инфицированных), Краснодарского края - 311, Нижегородской области - 202, Саратовской области - 90. Половой путь передачи перестал быть доминирующим в передаче вируса иммунодефицита человека, в то же время на его долю приходится 1/6 всех вновь выявленных случаев ВИЧинфекции на территории России. Через гомосексуальные контакты было инфицировано 84 мужчины, через гетеросексуальные - 48 мужчин и 26 женщин. Ситуация в Санкт-Петербурге Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции/СПИДу в городе отражает всеобщую тенденцию к росту этого заболевания. За весь период наблюдения начиная с 1987 г. и на 01.12.1996 г. в Санкт-Петербурге выявлено 203 человека, инфицированных вирусом иммунодефицита, в том числе 137 жителей города. Диагноз СПИДа был поставлен в 38 случаях, 19 человек умерли. До сих пор основным путем передачи вируса остается половой, с преобладанием инфицирования через гомосексуальные контакты. За 1996 г. в городе зарегистрировано вновь 43 случая ВИЧ-инфекции, что превысило уровень заболеваемости прошлого года почти в 3 раза. Среди зарегистрированных - 35 мужчин, в том числе 3 иностранца, 8 женщин, в том числе 1 иностранка. Соотношение мужчин и женщин составляет 4,3/1. Средний возраст заболевших - 29 лет, с преобладанием двух возрастных групп: 20-25 лет и 31-35. Передача ВИЧ-инфекции в 1996 г. происходила преимущественно половым путем (82%), при этом через гомосексуальные контакты - 54%, гетеросексуаль8 ные - 28%. Парентеральный путь передачи имел место в 18% (7 случаев) у наркоманов с внутривенным введением наркотиков. Наибольшей опасности заражения подвергаются люди так называемого рискованного поведения: ведущие беспорядочную половую жизнь, наркоманы с внутривенным введением наркотиков, больные венерическими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем. Общая характеристика ВИЧ-инфекции (Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, 1996) Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые описан в 1981 г. В 1984-1985 гг. была установлена этиологическая роль вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Начиная с этого периода эпидемиология и естественное течение ВИЧ-инфекции, биологические свойства вируса интенсивно изучались, что позволило в относительно короткий срок накопить огромный объем информации о новом заболевании и его возбудителе. ВИЧ принадлежит к группе ретровирусов и представляет собой РНКсодержащий вирус, покрытый оболочкой. Обратная транскриптаза (ОТ) транслирует РНК в ДНК, которая может внедряться в геном клетки-хозяина, что ведет к развитию хронической инфекции. Подобно другим ретровирусам, ВИЧ, и в особенности антигены его оболочки, характеризуются значительной изменчивостью. Вскоре после первичного заражения в организме инфицированного уже присутствует несколько различных вариантов ВИЧ, что свидетельствует об исключительной генетической изменчивости вируса. Выявлено два основных типа ВИЧ: ВИЧ-1 широко распространен во всем мире, ВИЧ-2 обнаруживается преимущественно в Западной Африке. Отличие РНК ВИЧ-1 от ВИЧ-2 состоит в том, что РНК ВИЧ-2 обладает значительно большим сходством с РНК вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), чем ВИЧ-1. Тем не менее клинические проявления инфекции ВИЧ-1 и ВИЧ-2, по-видимому, практически одинаковы. Жизненный цикл ВИЧ хорошо изучен и включает несколько четко очерченных стадий, каждая из которых может служить мишенью терапевтического воздействия. - Адсорбция, для которой необходимо прикрепление антигена вирусной оболочки gp120 к СD4 - рецептору клетки-хозяина. Эти рецепторы присутствуют на T4-лимфоцитах, макрофагах, клетках ЦНС, а также на ряде других клеток. - Слияние представляет собой интеграцию gp120 в клеточную мембрану. - Удаление белковой оболочки вируса необходимо для высвобождения РНК вируса в цитоплазму. - Транскрипция РНК вируса в ДНК под действием ОТ - специфический для ретровирусов процесс, происходящий под действием ОТ вируса. - Интеграция провирусной ДНК в геном клетки-хозяина определяет хроническое течение инфекции. - Транскрипция провирусной ДНК в РНК обеспечивает выработку новой вирусной РНК. 9 - Синтез и гликозилирование вирусных протеинов. - Сборка новых вирионов и их высвобождение путем отшнуровки от цитоплазматической мембраны клетки-хозяина. В результате этого этапа высвобождаются новые вирионы, способные инфицировать другие клетки. Естественное течение ВИЧ-инфекции Выделяют три стадии ВИЧ-инфекции: - Острая стадия наступает через 2-4 недели после первичного заражения. Острая стадия, наблюдаемая примерно у 15% инфицированных, характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией; нередки также тонзиллофарингит и кожные высыпания. Есть данные, что этот синдром чаще наблюдается у медицинских работников при случайном заражении, чем в тех случаях, когда ВИЧинфицирование выявляется на поздних стадиях. Это различие может объясняться тем, что не все больные помнят об эпизоде легкого недомогания. Острая стадия непродолжительна и самочувствие больного нормализуется, когда она переходит в бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции. Вирусологически острая стадия характеризуется виремией. - Бессимптомная стадия может иметь разную продолжительность. Эта стадия характеризуется наличием у больного хронической ВИЧ-инфекции без клинических проявлений. Для оценки динамики прогрессирования болезни часто могут быть использованы косвенные признаки. Вирус может быть выделен из крови, а у некоторых больных также из плазмы. - Клиническая стадия. На этой финальной стадии ВИЧ-инфекции развивается тяжелое поражение иммунной системы больного, что способствует возникновению инфекционных осложнений и/или злокачественных новообразований. Определение СПИДа, данное Центром по контролю за заболеваемостью (СDС, Атланта, Джорджия, США), приведено в таблице 1. По состоянию на январь 1993 г. определение СDС отличается от используемого в Европе и от определения ВОЗ. Снижение уровня СD4+ Т-лимфоцитов включено в число диагностических критериев СПИДа только по определению СDС. Кроме того, для обозначения группы больных, которые не могут быть классифицированы как больные СПИДом, но имеют тяжелые нарушения иммунной системы, вызванные ВИЧ-инфекцией, нередко используют термин «СПИД - ассоциированный комплекс» (САК). На клинической стадии у больных, не отвечающих ни критериям СПИДа, ни критериям САК, могут наблюдаться различные другие инфекции, несомненно указывающие на прогрессирование заболевания и окончание бессимптомной стадии. Классификация Центра по контролю за заболеваемостью (СDС, Атланта, Джорджия, США) В 1993 г. СDС пересмотрел систему классификации ВИЧ-инфекции, подчеркнув значение подсчета СD4 + Т-лимфоцитов для классификации состояний, 10 связанных с ВИЧ-инфекцией. Новая классификация, предназначенная к использованию прежде всего в системе здравоохранения, заменила классификацию, опубликованную СDС в 1986 г.; она ориентирована на использование в практике здравоохранения (табл. 1). Таблица 1 Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваемостью (СDС), в 1993 г. для подростков и взрослых Уровень CD+ клеток абс. ч. (%) >500/мкл (>29) 200-499 мкл (14-18) <200 мкл(<14) А Бессимптомная (первичная) ВИЧинфекция или ПГЛ А1 А2 А3 Клинические категории В С Манифестная, СПИД-индикаторные но не А и не С состояния В1 В2 В3 С1 С2 С3 Пересмотренная классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (СDС, США) В классификации 1993 г. СDС (США) расширил определение случаев необходимости эпидемиологического надзора по поводу СПИДа, включив в это определение всех инфицированных ВИЧ, у которых число СD4+Т-лимфоцитов < 200/мкл, либо относительное содержание СD4+Т-лимфоцитов менее 14% от общего числа лимфоцитов. В число случаев, требующих эпидемиологического надзора, включены дополнительно к 23 состояниям, входившим в критерии 1987 г., туберкулез легких, рецидивирующая пневмония и инвазивный рак шейки матки. Расширенное определение следует применять при сообщениях о случаях СПИДа начиная с 01.01.1993 г. Этиологический фактор синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) - ретровирус, обозначаемый как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В связи со сродством вируса к поверхностному антигену СD4+, основной мишенью вируса служат СD4+Т-лимфоциты. СD4+Т-лимфоциты регулируют большое количество функций системы иммунитета, потеря которых ведет к прогрессирующему нарушению иммунного ответа. Исследования естественного течения ВИЧинфекции выявили широкий диапазон клинических проявлений заболевания - от бессимптонного течения до состояний, угрожающих жизни больного и характеризующихся тяжелым иммунодефицитом, опасных оппортунистических инфекций и относительным или абсолютным содержанием СD4+Т-лимфоцитов в 1 мкл крови. Со снижением содержания СD4+Т-лимфоцитов риск оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований повышается. Подсчет СD4+Т-лимфоцитов используют при определении тактики лечения ВИЧ-инфицированных лиц. Показано, что антимикробная профилактика и антиретровирусная терапия наиболее эффективны на определенной стадии наруше11 ния иммунных функций. Поэтому всем больным с числом СD4+Т- лимфоцитов > 500 в 1 мкл крови показана антиретровирусная терапия. Профилактику пневмонии, вызванной Рneumoсуstis carinii - наиболее частой и тяжелой оппортунистической инфекцией, диагностируемой у больных СПИДом, - рекомендуется проводить всем лицам с числом СD4+Т-лимфоцитов < 200 в 1 мкл крови, а также всем больным с пневмоцистной пневмонией в анамнезе. В связи с изложенным, в США определение СD4+Т-лимфоцитов рассматривают как неотъемлемую часть врачебной тактики при ВИЧ-инфекции. Пересмотренная классификация дает определение отдельных подгрупп, внутри которых спектр клинических состояний определяется уровнем СD4+Тлимфоцитов. Целью этих изменений было упростить классификацию ВИЧинфекции, привести ее в соответствие с современной клинической практикой и более точно определить заболеваемость, обусловленную ВИЧ-инфекцией. Согласно пересмотренной классификации ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, выделяют категории ВИЧ-инфицированных на основании клинических состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, а также уровня СD4 +Т- лимфоцитов. В основе классификации лежат три степени снижения уровня СD4+ Т-лимфоцитов и три клинические стадии, что представляет собой матрицу из девяти отдельных классов. Данная классификация заменила классификацию 1986 г., которая была разработана до широкого внедрения определения уровня СD4 +Т-лимфоцитов и включала только клинические стадии. ВИЧ-инфицированных следует классифицировать на основании существующих руководств по тактике врача при ВИЧ-инфекции. Для классификации следует использовать наиболее низкий точный уровень СD4+ Т-лимфоцитов, не обязательно определенный в самое последнее время. Ниже приводится определение клинических категорий ВИЧ-инфекции. Категория А. В категорию А входит не менее одного из перечисленных ниже состояний у подростка или взрослого (13 лет) с доказанной ВИЧ-инфекцией. Состояния, перечисленные для категорий В и С, должны отсутствовать. - Бессимптомная ВИЧ-инфекция. - Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. - Острая (первичная) ВИЧ-инфекция в сочетании с сопутствующим заболеванием или острая ВИЧ-инфекция в анамнезе. Категория В. Категория В определяется клиникой тех или иных заболеваний (не входящих в категорию С) у ВИЧ-инфицированного взрослого или подростка при соответствии хотя бы одному из следующих критериев: а) патологические состояния связаны с ВИЧ-инфекцией либо характерны для нарушения клеточного иммунитета; 12 б) клиническое течение либо терапия патологических состояний, по оценке лечащих врачей, осложняются ВИЧ-инфекцией. К числу этих патологических состояний относятся, в частности, следующие. - бациллярный ангиоматоз; - кандидоз полости рта и глотки (молочница); - кандидозный вульвовагинит, персистирующий, часто рецидивирующий или резистентный к терапии; - цервикальная дисплазия (умеренная или тяжелая) и/или цервикальная карцинома in situ; - общие симптомы, такие как лихорадка (38,5°С) или диарея, продолжающаяся более 1 месяца; - волосистая лейкоплакия с поражением рта; - поражения, вызванные ВПГ (по меньшей мере два эпизода либо захватывающие более одного дерматома); - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; - листериоз; - воспалительные заболевания таза, в особенности осложненные тубоовариальным абсцессом; - периферическая нейропатия. Критерии категории В имеют приоритет перед критериями категории А. Например, больная, ранее леченная от кандидоза полости рта или влагалища (не перешедшая в категорию С), но без клинических проявлений в момент осмотра, относится к категории В. Категория С. Категория С характеризуется клиническими состояниями, перечисленными в определении случаев необходимости эпидемиологического надзора по поводу СПИДа (приложение 1). В целях классификации, если у больного хотя бы однократно развилось патологическое состояние, характерное для категории С, то, даже при отсутствии клинических симптомов в момент осмотра такой больной должен в дальнейшем всегда рассматриваться как принадлежащий к категории С. Пересмотренная классификация клинических и иммунологических проявлений ВИЧ-инфекции создает основу для классификации заболеваний, к развитию которых предрасполагает ВИЧ и иммуносупрессии, а также способствует всеобъемлющей оценке влияния на размер эпидемии ВИЧ. Знать спектр клинических проявлений и степень угнетения иммунитета при ВИЧ-инфекции существенно для своевременного обследования и оказания соответствующей медицинской помощи. Врачи должны быть осведомлены о патологических состояниях, позволяющих предположить ВИЧ-инфекцию, и о необходимых профилактических и лечебных мероприятиях. Согласно новой классификации СDС, диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4+Т-лимфоцитов ниже 200 в 1 мл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней. 13 Лечение ВИЧ-инфекции Специфические анти-ВИЧ лекарственные средства (ЛС) В связи с начавшейся эпидемией ВИЧ-инфекции и СПИДа в России вопросы совершенствования терапии и профилактики имеют стратегическое значение для контроля и сдерживания распространения среди населения страны “чумы” XX века. В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить человека от СПИДа. Однако уже разработаны схемы лечения, которые способны существенно задержать развитие заболевания, а так как инфекция протекает чаше длительно, то появляется надежда на создание в будущем эффективных терапевтических средств. В работе с ВИЧ-инфицированными основными принципами терапии являются следующие: создание охранительного психологического режима для пациента, своевременное начало противовирусной терапии, ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение. Основным противоретровирусным препаратом является АЗИДОТИМИДИН (АЗТ), который в нашей стране выпускается под коммерческим названием ТИМОЗИД, в Великобритании (фирма “Glaxo Wellcome”) - РЕТРОВИР, ЗИДОВУДИН. АЗТ блокирует фермент ревертазу и подавляет синтез вирусной ДНК. Препарат используется начиная со стадии 2 А (по В.И. Покровскому, 1989) и в последующие стадии в зависимости от клинических проявлений и иммунного статуса больного: непрерывно или прерывисто-курсовым методом, при этом продолжительность курса должна быть не менее трех месяцев. Суточная доза АЗТ, назначаемая в виде капсул или сиропа, определяется стадией инфекции, переносимостью препарата и составляет от 0,3 до 0,6 г для взрослых и 0,01 г/кг массы для детей (тимазид). В настоящее время кроме АЗТ используются противоретровирусные препараты нового поколения - ДИДЕОКСИИНОЗИН (ДДИ), ДИДЕОКСИЦИТИДИН (ДДЦ). АЗТ сочетается с АЦИКЛОВИРОМ, ГАНЦИКЛОВИРОМ, ФОСКАРНЕТОМ и другими противовирусными средствами. Профилактика и лечение вторичных инфекций играет ведущую роль в терапии. За последние годы, несмотря на трудности, в лечении СПИДа достигнуты определенные успехи. Была продемонстрирована более высокая эффективность комбинированного применения аналогов нуклеозидов по сравнению с изолированным использованием ЗИДОВУДИНА у пациентов без каких-либо клинических проявлений на ранних этапах заболевания (А.S.Fanci, 1996). Кроме того, получены данные о необычайной способности ингибиторов протеаз блокировать вирусную репликацию. Использование препаратов этого нового класса в сочетании с первым поколением ингибиторов обратной транскриптазы открывает широкие возможности контролирования СПИДа, прежде недоступные врачам и пациентам. Более того, при помощи названных препаратов можно влиять на течение первичной ВИЧ-инфекции с целью предотвращения ее хронизации. Отмечено положительное влияние препаратов интерферона в комплексной терапии СПИДа. Были выявлены некоторые эндогенные факторы, участвующие в патогенезе заболевания. 14 Несмотря на перечисленные выше достижения, ряд вопросов остается нерешенным. Прежде всего, эпидемию СПИДа до настоящего времени так и не удалось взять под контроль, если не считать весьма хрупкой “стабилизации”, наметившейся в США и некоторых других развитых странах. Остаются не до конца ясными отдельные звенья патогенеза заболевания, например, механизмы разрушения Т-хелперов in vivo. Разработка вакцины по-прежнему представляет актуальную проблему, так же как и определение оптимальных доз и сочетаний препаратов для лечения СПИДа. Неизвестно, насколько оправдано раннее терапевтическое вмешательство при отсутствии симптомов у инфицированных, так как терапия чревата токсическими воздействиями на организм и возникновением резистентности вируса к препаратам. Требуют дальнейшей разработки вопросы вакцинации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом против наиболее опасных для их жизни инфекций (туберкулез, грипп, гепатит В, полиомиелит и пр.). - Адсорбция. Предпринимались попытки конкурентной блокировки прикрепления ВИЧ к СD4 при помощи рекомбинантного СD4 (rСD4) в растворимой форме. До настоящего времени исследования на людях не подтвердили эффективности rСD4. Другой подход к блокированию адсорбции ВИЧ заключался в использовании синтетических ингибиторов СD4, например, АУРИНТРИКАРБОКСИЛОВОЙ кислоты (АТК), ГЕПАРИНА, сульфатированных ПОЛИСАХАРИДОВ, полисульфатов ДЕКСТРАНА и ПЕНТОЗАНА, а также синтетического пептида Т. Попытки применения этих ЛС сопряжены с рядом трудностей, а именно: 1) они менее активны in vivo, чем in vitro; 2) плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь; 3) при внутривенном применении некоторые из них могут вызывать серьезные осложнения, например кровоточивость. Была исследована также возможность использования рецептора СD4. Синтезирована пептидная цепь, идентичная участку связывания рецептора с gp120. Эта цепь конъюгирует такие токсические вещества, как рицин или экзотоксин, синтезируемый Pseudomonas. Теоретически такой конъюгат должен распознавать клетки, вырабатывающие gp120 (инфицированные ВИЧ), и, благодаря своей токсической активности, уничтожать их. - Слияние ВИЧ и клетки-хозяина. Часть антигена gp120, ответственная за этот процесс, называется петлей VЗ. Как показали опыты на шимпанзе, блокировка петли VЗ специфическими антителами предотвращает развитие ВИЧ- инфекции. Ген, кодирующий петлю VЗ, весьма изменчив, однако верхушка петли достаточно стабильна. Например, около 90% штаммов ВИЧ у больных из США и около 50% штаммов у африканских больных имели в этом участке аминокислотную последовательность G-Р-G-R. Таким образом, антитела, специфические к аминокислотным последовательностям верхушки петли, могли бы эффективно нейтрализовать ВИЧ. - Ингибирование активности обратной транскриптазы аналогами нуклеозидов. Аналоги нуклеозидов - это вещества, которые, встраиваясь во вновь синтезированную молекулу РНК или ДНК, действуют как терминаторы цепи и прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты. Кроме того, они могут конкурировать с внутриклеточными нуклеозидтрифосфатами и действовать как 15 конкурентные ингибиторы ОТ. Для проявления своей активности аналоги нуклеозидов должны быть трифосфорилированы внутри клетки. Таким образом, аналоги нуклеозидов являются предшественниками лекарственных веществ и неактивны, пока не закончилось трифосфорилирование. При поиске аналогов нуклеозидов с анти-ВИЧ активностью основная задача заключается в том, чтобы найти вещество с максимальным сродством к ОТ и минимальным - к ДНКполимеразе человека. Чем выше соотношение этих показателей, тем больше вероятность подавления синтеза ДНК в интактных клетках и отсутствия нежелательной цитотоксическрй реакции. Первым ЛС этой группы, разработанным для лечения ВИЧ-инфекции, был ЗДВ. В дальнейшем широко исследовались ДИДЕОКСИИНОЗИН (ДДИ, ДИДАНОЗИН) и ДИДЕОКСИЦИТИДИН (ДДЦ). В настоящее время разрабатывается еще ряд аналогов нуклеозидов. Обширные клинические испытания ЗДВ, ДДИ и ДДЦ выявили ряд недостатков, свойственных этим ЛС: 1) эти ЛС не подавляют полностью репликацию вируса, который может быть выделен у большинства больных во время терапии; 2) как показали исследования, к ЗДВ весьма часто развивается устойчивость, в особенности на поздних стадиях болезни с усиленной репликацией ВИЧ, когда, по-видимому, возникает резистентность и к другим аналогам нуклеозидов; 3) обычный фактор, существенно ограничивающий применение ЛС этой группы, - их токсичность. Для ЗДВ характерно главным образом токсическое действие на костный мозг, тогда как ДДИ и ДДЦ обладают нейротоксическим действием. Кроме того, ДДИ может вызывать тяжелый острый геморрагический панкреатит. Была показана тесная связь между клинической неэффективностью ЗДВ и резистентностью к нему in vitro. Сравнение эффективности аналогов нуклеозидов показало, что при монотерапии ДДЦ представляется менее эффективным, чем ЗДВ. Ограниченные клинические данные свидетельствуют о том, что комбинация двух аналогов нуклеозидов может быть более эффективной, чем монотерапия. Существенно, что резистентность к одному из аналогов нуклеозидов, вероятно, не носит перекрестного характера, т. е. чувствительность к другим ЛС данной группы сохраняется, но только в случае, если ЛС не являются аналогами одного и того же нуклеозида. - Ингибирование обратной транскриптазы ненуклеозидными ингибиторами. Обнаружены соединения, которые, не относясь к аналогам нуклеозидов, ингибируют ОТ in vitro. Механизм их действия нуждается в расшифровке; они эффективны в отношении ВИЧ-1, но не ВИЧ-2 и ВИО и быстро утрачивают эффективность после единственной мутации. Уже первые исследования показали, что указанный недостаток существенно снижает их ценность при монотерапии ВИЧ-инфекции. - Транскрипция ДНК в РНК. Этот этап может быть подавлен in vitro так называемыми антисенсорными олигонуклеотидами (гибридонами), которые представляют собой синтетические нуклеотиды, комплементарные определенным нуклеотидным последовательностям в геноме вируса. Примером служит ген ТАТ, усиливающий экспрессию вирусного гена. Основная проблема применения 16 веществ этого типа заключается в том, что они подвержены действию клеточных нуклеаз. - Синтез ВИЧ-белков. Образование вирусных белков происходит под действием специфических протеаз, расщепляющих белки-предшественники, синтезируемые инфицированной клеткой. Синтезирован ряд ЛС (полипептидов) и показана их активность in vitro. Другой подход заключается в блокировании гликозилирования белков вируса. Синтезировано несколько ЛС, активных на данном этапе in vitro. Проблема заключается в том, что, по-видимому, эти вещества не обладают специфичностью в отношении вирусных белков. Кроме того, к факторам, снижающим ценность этих ЛС, относятся низкая биодоступность при приеме внутрь и быстрый метаболизм. - Сборка и высвобождение измененных вирионов ВИЧ. К концу 1991 г. синтезировано только одно ЛС, влияющее на этот этап. Иммуностимуляторы Все описанные выше подходы к терапии ВИЧ-инфекции предполагали непосредственное воздействие на репликацию вируса. Другой возможный подход к лечению ВИЧ-инфекции состоит в усилении защитных сил макроорганизма. Некоторые варианты такого подхода - в большинстве случаев неспецифические, изредка специфические - могут воздействовать на защитные свойства клеткихозяина. - Интерферон. ИФН цитокин, обладающий как иммуностимулирующим действием, так и противовирусной активностью. Клинические исследования альфа-ИФН и лейкоцитарного ИФН (при использовании как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими анти-ВИЧ ЛС (в основном ЗДВ) проводятся в течение ряда лет. У некоторых больных отмечено снижение уровня виремии и содержания антигена р24 в плазме крови. Однако применение лейкоцитарного ИФН в сочетании с ЗДВ у больных в терминальной стадии СПИДа часто вызывает тяжелые нежелательные реакции, что представляет серьезную проблему. - Синтетическая РНК. Модифицированная синтетическая РНК действует как мощный неспецифический иммуностимулятор. Эффективность ее применения для лечения больных СПИДом нуждается в подтверждении. Пассивная и активная иммунотерапия В настоящее время проводятся исследования возможности влияния на течение ВИЧ-инфекции путем введения антител к ВИЧ-антигенам или активной иммунизации (вакцинации) против этих антигенов. Соответствующие средства классифицируются как биологические продукты, а не как ЛС, в связи с чем их документация регламентируется специальными руководствами. - Моноклональные антитела. Моноклональные антитела к компонентам вириона теоретически могут предотвращать диссеминацию вируса из хрониче17 ски инфицированной клетки. Основная проблема заключается в значительной изменчивости антигенов ВИЧ. - Вакцинация. Вакцинация различными антигенами и комбинациями антигенов исследуется на экспериментальных моделях и проходит ранние фазы клинических испытаний. Комбинированная терапия Представляется вероятным, что, подобно противоопухолевой терапии, терапия ВИЧ-инфекции будет комплексной - с применением как комбинаций антиВИЧ ЛС, так и комбинаций анти-ВИЧ ЛС и иммунотерапии. В опытах in vitro показано синергическое действие некоторых ЛС, обладающих анти-ВИЧ активностью. Опыт использования циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции и СПИДа Индукторы ИФН относятся к новому поколению лекарственных средств и обладают рядом существенных преимуществ перед известными препаратами. Индукторы ИФН вызывают образование собственного ИФН в организме хозяина. Процесс этот более физиологичен, чем постоянное введение больших доз интерферонов, которые быстро выводятся из организма и являются к тому же в ряде случаев небезопасными. Кроме того, продукция ИФН в ответ на действие индукторов контролируется самим организмом. Включая систему ИФН, индукторы ИФН могут активно вмешиваться в инфекционный процесс на самых ранних этапах. Кроме того, они сами по себе обладают иммуномодулирующими свойствами, стимулируя гуморальный и клеточный иммунитет. Для многих индукторов ИФН показана возможность их комбинированного применения с антибиотиками, химиотерапевтическими средствами и иммуностимуляторами, что позволяет в ряде случаев снизить дозы назначаемых препаратов, уменьшить их токсическое действие, достигнув при этом синергизма. Наконец, еще одно свойство индукторов ИФН заключается в уникальной способности некоторых из них стимулировать синтез ИФН в определенных популяциях клеток. Это дает возможность оценить функциональную активность отдельных популяций иммуноцитов на разных этапах патологического процесса, контролировать лечение в динамике, используя для этой цели систему in vitro. Исследования интерферониндуцирующих свойств самых разнообразных веществ, относящихся к разным классам, постоянно пополняет перечень индукторов ИФН. Изучение их биологической активности выявило, что многие из них, помимо антимикробных и иммуномодулирующих свойств, обладают выраженным противоопухолевым, радиопротективным и антиметастатическим эффектом. Широта спектра действия и хорошая совместимость с другими лекарственными средствами позволяет говорить об их большой клинической перспективности (табл. 2). 18 Таблица 2 Основные свойства индукторов интерферона, пригодных для клинического использования Индукторы ИФН 1.1. Полинуклеотиды: ПОЛИГУАЦИЛ ПОЛУДАН Клетки-продуценты Тип образующихся ИФН 1. Двуспиральные РНК Т-лимфоциты (в присутствии МФ), МФ, моноциты, фибробласты альфа 1.2. ДсРНК природного происхождения: ЛАРИФАН Т-лимфоциты (в приальфа сутствии МФ), нейтрофилы, гранулоциты, фиброблаты 2. Ароматические углеводы 2.1. Флуореноны: АМИКСИН Т-лимфоциты, МФ, альфа/бета нейтрофилы 2.2. Акриданоны: КАМЕДОН, ЦИКЛОФЕРОН Специфическая активность Противовирусная, иммуномодулирующая Противовирусная, иммуномодулирующая, антибактериальная, радиопротективная Противовирусная, противоопухолевая, иммуномодулирующая В-лимфоциты, МФ, моноциты, нейтрофилы, фибробласты, клетки эндотелия, Тлимфоциты (меньше В-лимфоциты) альфа гамма Противовирусная, иммуномодулирующая, антибактериальная, радиопротектиновая, антипролииферативная Т-лимфоциты, МФ, Влимфоциты, нейтрофилы, гранулоциты, фибробласты альфа/бета САВРАЦ Т-лимфоциты, МФ, Влимфоциты, нейтрофилы, гранулоциты, фибробласты альфа/бета РАГОСТИН Т-лимфоциты, МФ, Влимфоциты, нейтрофилы, гранулоциты, фибробласты альфа/бета Противовирусная, антимикробная широкого спектра действия, иммуномодулирующая, радиопротективная, антиметастатическая Антимикробная широкого спектра действия, иммуномодулирующая, противоопухолевая, антимутагенная Антимикробная широкого спектра действия, иммуномодулирующая, противоопухолевая, антимутагенная 2.3. Полифенолы растительного происхождения: МЕГАСИН, КАГОЦЕЛ 19 Поскольку для индукторов ИФН основным механизмом действия является ИФН-индуцирующая активность, то, помимо общих требований, предъявляемых вообще к лекарственным препаратам (низкая токсичность, отсутствие мутагенного, канцерогенного, эмбриотоксического действия и пр.), к таким препаратам предъявляются дополнительные требования, позволяющие полностью охарактеризовать их специфическую активность. В частности, необходимы сведения о видах клеток, продуцирующих ИФН при действии данного индуктора, о типе индуцируемого при этом ИФН, об органах-мишенях, в которых накапливается индуцируемый ИФН. Крайне важно установить оптимальный способ введения препарата, при котором его биологические эффекты выявляются наиболее полно. Следует учитывать также так называемую фазу гипореактивности, обусловленную контрольными механизмами продукции ИФН. В течение этой фазы повторное введение того же самого индуктора не вызывает ответной продукции ИФН, либо она очень подавлена, что делает повторную аппликацию нецелесообразной. Длительность фазы зависит от конкретного использованного индуктора. Все это необходимо учитывать для правильной стратегии применения индукторов. Одним из преимуществ этих индукторов является хорошая растворимость многих из них в биологических жидкостях и высокая биодоступность. Кроме того, они легко выводятся из организма. Экспериментальное и клиническое исследование циклоферона Циклоферон современное эффективное лекарственное средство с иммуномодулирующим эффектом. На 17-м международном конгрессе по химиотерапии (Западный Берлин, ФРГ) ЦИКЛОФЕРОН получил 1-ю премию. Имеется лицензия Российской федерации, патенты ФРГ и США. Регистрационный номер 95/211/5 (РФ). Активное вещество - N-метил-N-(L, D-глюкопиранозил) аммония 10метиленкарбоксилат-9-акридиона. Получено путем химического синтеза. Циклоферон - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона, относящийся к гетероароматическим соединениям, по химической структуре является производным АКРИДОНА (класс акриданонов). Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis, порошок светло-желтого цвета, хорошо растворим в воде, негигроскопичный, без вкуса и запаха. Форма выпуска ЦИКЛОФЕРОНА: 250 мг 12,5%-ного раствора для внутримышечных или внутривенных инъекций. Проходят клинические испытания таблетки, глазные капли и линимент циклоферона. Экспериментальное исследование циклоферона В эксперименте на животных на моделях in vitro и in vivo проведено изучение нового оригинального отечественного высокоэффективного синтетического индуктора ИФН - циклоферона. 20 На модели хламидийной инфекции у неполовозрелых мышей применение циклоферона увеличивало индекс эффективности в 2-4 раза по сравнению с животными, получавшими традиционно применяемый тетрациклин. В опытах in vitro препарат подавлял размножение ВИЧ-1 в культуре клеток МТ-4, проявляя дозозависимый эффект. Изучение защитного действия циклоферона в опытах на неполовозрелых мышах, зараженных вирусом клещевого энцефалита, продемонстрировало выраженный профилактический эффект препарата (коэффициент эффективности 95%). В опытах использовали перевиваемую культуру клеток МТ-4, выделенную в Японии при клонировании культуры клеток НИТ-78. Как видно из таблицы 3, циклоферон в концентрации от 10 до 100 мкг/мл подавлял размножение ВИЧ-1 в культуре клеток МТ-4, проявляя дозозависимый эффект. Следовательно, результаты изучения воздействия циклоферона на ВИЧинфекцию in vitro свидетельствуют о его клинической перспективности. Таблица 3 Определение анти-ВИЧ-1 активности циклоферона in vitro Доза препарат, мкг/мл 10 50 100 Количество антигенположительных клеток, % 30 0 0 Ингибиция ВИЧ -1 43 100 100 Таблица 4 Индекс эффективности циклоферона при хламидийной инфекции Препарат ЦФН ЦФН Тетрациклин Время введения после инфицирования Через 24 часа Через 24 и 96 часов Ежедневно Лимфоузлы 3-и сутки 7-е сутки 4,7 1,3 4,4 2,6 0,9 0,6 Легкие 3-и сутки 7-е сутки 3,6 3,2 3,4 3,9 1,8 1,0 Таким образом, результаты, суммированные в таблице 4, свидетельствуют о перспективности применения циклоферона для лечения хламидийных инфекций, так как применение препарата увеличивает индекс эффективности в 2 - 4 раза по сравнению с группой животных, получавших традиционно применяемый тетрациклин. Исследование антипромоторной активности циклоферона Известно, что явление дезинтеграции ткани и ее проявление в виде снижения силы сцепления клеток относятся к промоторной стадии канцерогенеза и, весьма вероятно, что вызванное дезинтеграцией ткани нарушение тканевого гомео21 стаза составляет главную сущность процесса промоции. В связи с этим представлялось целесообразным изучить влияние циклоферона, индуктора ИФН, являющегося мощнейшим медиатором гомеостаза, на силу сцепления клеток in vitro и in vivo. Измерение силы сцепления клеток проводили с помощью микроманипулятора по методу Комана (D. L. Coman, 1944) в модификации Е.А. Модяновой (1980), используя гепатоциты и альвеолярный эпителий легких мышей линии СВА. Мышам предварительно вводили циклоферон внутрибрюшинно ежедневно в течение 6 суток (суммарно 1 г/кг массы тела). Результаты изучения антипромоторной активности циклоферона на модели гепатоцитов и альвеолярного эпителия легких показали, что препарат проявил себя как классический адгезионный фактор - контактин, увеличивая силу сцепления клеток в 2 раза в печени и в 1,5 раза - в легких in vitro и in vivo. Клинические исследования на добровольцах показали, что циклоферон в дозах 250 (курсовая доза 1250 мг) и 500 мг (курсовая доза 2500 мг), вводимый парентерально в течение пяти дней, не оказывает токсического воздействия на основные жизненно важные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную, выделительную, нервную), а также на показатели гомеостаза. Отмечено влияние препарата на показатели Т-клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарную систему (табл. 8), а также на индукцию в организме раннего альфа-ИФН и гамма-ИФН. Установлен дозо- и интервалозависимый эффект препарата, что необходимо учитывать при применении препарата и при проведении дальнейших клинических исследований. В последнее десятилетие парентеральные генноинженерный ИФН и высокоочищенный лейкоцитарный ИФН начали успешно применяться в медицинской практике в области терапии вирусных инфекций и онкологии. Однако их широкое использование сдерживает ряд объективных факторов: - ограниченная клиническая эффективность; - потенциальная пирогенность и аллергенность: - опасность возникновения аутоиммунных процессов; - многократность введения суточной дозы. Всех этих недостатков лишены низкомолекулярные индукторы интерферона, в частности, циклоферон, обладающий способностью вызывать образование альфа-, бета- и гамма-ИФН в организме. Основными продуцентами «собственного» эндогенного ИФН являются иммунокомпетентные клетки-лейкоциты, макрофаги, фибробласты, а также эпителиальные клетки. Из более 100 известных индукторов интерферона природного и синтетического происхождения циклоферону нет равных по эффективности, широте спектра действия и безвредности. Активная выработка интерферонов в организме - залог устойчивости к возникновению заболеваний и быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения. 22 Снижение уровня выработки интерферонов в организме человека обусловливается целым рядом причин: - агрессивная антибиотико- и гормонотерапия; - послеоперационный период; - алкоголизм и наркомания; - ожоговая болезнь; - хронические инфекции; - новообразования; - воздействие радиации; - стресс и физические перегрузки. Возникающие в результате воздействия одной или нескольких причин вторичные иммунодефициты приводят к снижению интерферонового статуса, что осложняет лечение многих заболеваний. Циклоферон проводит коррекцию иммунного статуса организма, нормализуя выработку ИФН и состояние иммунной системы как в случае иммунодефицитов, так и при аутоиммунных состояниях. Показания к применению ЦИКЛОФЕРОНА у взрослых: - комплексная терапия ВИЧ-инфекции и СПИДа; - онкопатология (в том числе онкогематология); - комплексная терапия нейровирусных инфекций (серозный менингит, клещевой энцефалит, нейроборрелиоз, рассеянный склероз, арахноидиты и пр.); - лечение вирусных гепатитов (В, С и Д) и цитомегаловирусной инфекции: - лечение и профилактика герпесвирусных инфекций различной локализации; - терапия вторичных иммунодефицитных состояний различной этиологии (послеоперационный период, ожоги, хронические бактериальные и грибковые инфекции и т. п.); - хламидиозы (венерическая лимфогранулема, урогенитальный хламидиоз и пр.); - микоплазмоз (уреаплазмоз); - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - лечение болевого синдрома при ревматоидных артритах; - кожные болезни (нейродермиты, экзема, дерматозы). Совместимость. Циклоферон совместим и хорошо сочетается со всеми лекарственными препаратами, традиционно применяемыми при лечении заболеваний (антибиотики, химиопрепараты и др.). Побочные действия: не описано. Противопоказания: беременность. Перспективы клинического применения. - аллергические заболевания и атопические состояния; 23 - критические состояния (инфаркт миокарда, политравма, инфекционнотоксический шок). Перспективные лекарственные формы. В производстве находятся: циклоферон - капли в нос, глазные капли, таблетки, линимент, свечи. Оценка эффективности применения циклоферона для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом В период 1992-1997 гг. в городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом г. С.-Петербурга циклоферон получили 40 пациентов с разными стадиями ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что 11 больных получили два курса терапии циклофероном, в связи с чем общее число лиц получивших один курс лечения циклофероном, составило 29 человек. Характеристика пролеченных больных представлена в таблице 5. В основном это были молодые люди в возрасте до 40 лет (20 человек), в том числе трое детей до 14 лет. Таблица 5 Общая характеристика ВИЧ-инфицированных, леченных циклофероном Возраст (лет) Количество пролеченных больных до 20 4 21-30 8 31-40 12 41-50 5 Всего 29 Стадия заболевания и количество больных по классификации: CDC(США), 1993 г. В.И. Покровского, 1989 г. А1-3 I-O A2-5 IIA-1 A3-1 IIБ-3 В1-3 IIB-9 B2-13 IIIA-9 B3-2 IIIБ-3 С1-0 ШВ-4 С2-1 IV-0 C3-1 29 Всего Продолжительность болезни: до 5 лет - 11 человек, от 6 до 10 лет - 15 человек и более 10 лет - 3 пациента. Распределение больных по стадиям заболевания, представленное в таблице 5, осуществлено в соответствии с классификацией СDС (США, 1993) и принятой в России классификацией ВИЧ-инфекции, предложенной В.И. Покровским (1989). Основная группа лиц относилась к стадии А1-А2 (8 человек) и имела начальные признаки ВИЧ-инфекции, а также значительной оказалась группа В1-В2 (16 человек). Все пациенты прошли общепринятое клиническое и лабораторное обследование в городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (Центр СПИ24 Да). Диагноз ВИЧ-инфекции установлен клинически, эпидемиологически, серологически в ЕLISA, а также с помощью обнаружения антител к антигенным детерминантам ВИЧ в реакции иммуноблотинга. Иммунологическое обследование включало проведение гемограммы, определение относительного и абсолютного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов (СD3+, СD4 +, СD8 +), В-лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с моноклональными антителами, коэффициента СD4 +/СD8 +, числа натуральных киллеров. В 1996-1997 гг. в специальных исследованиях по оценке эффективности циклоферона были проведены (ограниченно) работы по определению вирусной нагрузки: определялась экспрессия количества ВИЧ-1 РНК - копий/мл с помощью амплификатора фирмы “Ла Рощ” (количественная ПЦР). Эти исследования были выполнены в Лондоне совместно с английскими учеными. Курс циклоферона состоял из 5 внутримышечных инъекций 2 мл 12,5% раствора в 1, 2, 4, 6 и 8 дни лечения. Препарат вводился как монотерапия у 29 ВИЧинфицированных и больных СПИДом. Результаты исследования гемограмм и иммунограмм до и после терапии циклофероном представлены в таблицах 10 и 11. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата, отсутствие пирогенных реакций после введения циклоферона. В одном случае (3,4%) отмечалась болезненность в месте инъекции, которая исчезла через 6 часов. Все пациенты констатировали улучшение общего состояния, сна и аппетита, повышение жизненного тонуса, работоспособности. Трое больных (10,3%) видели цветные сны, четкие, запоминающиеся. 30% пациентов из числа получавших препарат и перенесших в осенне-зимний период грипп или ОРВИ отметили, что заболевание протекало непривычно легко и выздоровление наступило быстрее обычного. В одном случае ребенок 4 лет (стадия III В по В.И. Покровскому) после лечения циклофероном имел кратковременное улучшение самочувствия на фоне отсутствия положительной иммунологической динамики. Спустя месяц после лечения пациент скончался на фоне ухудшения всех витальных функций. Ухудшение состояния и смерть больного не связаны с назначением препарата, который на данной стадии болезни не мог оказать должный положительный эффект. Таблица 6 Изучение иммунологических и гематологических показателей у ВИЧ-инфицированных, получивших один курс циклоферона Динамика показателей после лечения Изученные показатели Иммунологические Гематологические + + + + CD4 CD8 CD4 /CD8 Эритроциты Лейкоциты, Лимфоциты, (n=29) (n=29) (n=29) (n=25) % (n=27) % (n=29) Повышение 14 13 9 8 12 15 Понижение 10 11 12 12 12 8 Без изменений 5 5 8 5 5 6 25 Таблица 7 Влияние циклоферона на иммунологические показатели у больных ВИЧ-инфекцией (n=29) Стадия болезни (CDC, США) Иммунологические показатели в абсолютных числах (изменение числа клеток) CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ B-лимфоциты 478/540*(+62) 585/660(+75) 0,81/0,81 393/367(-26) 140/287(+147) 150/374(+224) 0,97/0,76 220/319(+99) 489/580(+91) 727/836(+109) 0,72/0,69 593/543(-50) 360/176(-184) 577/330(-247) 0,60/0,55 425/162(-263) 349/321 (-28) 470/503(+33) 0,74/0,63 - А1-А2 (n=8) A3 (n=1) B1-B2(n=16) B3 (n=2) C2 (n=2) Динамика лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных, получавших два курса циклоферона Таблица 8 Динамика Изученные показатели изменения Иммунологические Гематологические показателей CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ Эритроциты Лейкоциты,% Лимфоциты,% Повышение 8/8* 6/8 5/0 4/1 6/3 8/5 Понижение 3/1 5/1 3/5 6/6 4/6 2/4 Без изменений 0/0 0/0 3/4 1/2 1/0 Примечание. * числитель - число больных после первого курса ЦФН (n=11), знаменатель - число больных после второго курса ЦФН (n=9). Таблица 9 Анализ лабораторных показателей ВИЧ-инфицированных, получавших лечение циклофероном без эффекта (n=3) ВозСта- Курс Показатели раст дия ЦФН Гематологические Иммунологические боль- болезни Эрит. Тромб Лей- Нейтр. Лим СОЭ, CD4+ CD8+ CD4+/ CD20+ % ф., % мм/ч ного, (CDC, CD8+ (В×10 Тыс. коц., 12 9/ лет США) лимф) /л ×10 л 29 36 39 А2, 1 год А3 1 год А2, 5 лет В2, 5 лет В2, 5 лет С3, 6 лет I II I II I II 3,4/ 3,4* 3,5/ 3,4 5,0/ 4,5 4,2/ 4,1 3,7/ 3,3 3,8/ 3,0 314 4,3/4, 5 4,6/ 4,3 126 4,6/ 3,7 4,8/ 3,9 236/ 4,2/ 115 4,4 3,8/ 7,0 54/51 31/ 31 68/58 19/ 23 47/34 32/ 50 55/32 27/ 45 34/38 48/ 30 42/57 17/1 9 14/7 530/2 80 20/7 192/3 16 6/3 309/ 407 21/3 230/ 390 49/ 383/ 59 312 34/ 155/ 53 306 450/ 210 200/3 26 353/ 518 600/ 660 645/ 528 265/ 545 1,18/ 1,34 0,96/ 0,98 0,88/ 0,79 0,39/ 0,44 0,59/ 0,59 0,59/ 0,59 420/230 200/237 250/389 290/340 442/300 226/340 Примечание. * числитель - значение показателей до лечения, знаменатель - после лечения. 26 Анализируя динамику изменения иммунологических и гематологических показателей (табл. 6), следует отметить, что число СD4+-клеток повысилось после одного курса циклоферона у 15 (51,2%) из 29 больных, СО8+ - у 13 (44,8%), коэффициент СD4+/СD8+ - у 9 (31%) человек. Причем важно подчеркнуть, что повышение СD4+-клеток на 10% отмечено у 3, на 20-50% - у 6, на 51-100% - у 2, и более чем на 100% - у 4 пациентов. Число СD8+ повысилось на 10% - у 3, на 20-50% - у 7, на 51-100% - у 2 и более чем на 100% - у 1 больного. На фоне применения циклоферона более значительное увеличение числа СD4+ и СD8+-лимфоцитов отмечено на ранних стадиях ВИЧ-инфекции - А1-А2 и В1-В2 (табл.7). В том случае, когда показатели Т-клеточного иммунитета были исходно значительно снижены, циклоферон, как правило, не оказывал положительного влияния на динамику иммунологических и гематологических показателей. Таким образом, назначение циклоферона сопровождалось у большинства леченных больных не только стабилизацией клинической картины основного заболевания, но и улучшением иммунологических и гематологических показателей. 11 пациентов получили два курса циклоферона с интервалом 6 месяцев. Стадии ВИЧ-инфекции по классификации СDС (США, 1993): А2 - 4 человека, В1 - 1 человек, B2 - 6 человек. Динамика изменения лабораторных показателей у пролеченных больных представлена в таблице 8. Видно, что после 1-го курса циклоферона СD4+ и СD8+ повысились у 8 и 6 человек соответственно, коэффициент СD4+/СD8 +- у 5 больных. Число эритроцитов увеличилось у 4, а лейкоцитов и лимфоцитов - у 6 и 8 пациентов соответственно. После 2-го курса лечения циклофероном повышенное число СD4+ и СD8+ отмечено у 8 больных. Анализ гемограммы показал, что число лиц с повышенными показателями эритроцитов, лейкоцитов и лимфоцитов существенно уменьшилось. Из 11 человек, которым было проведено два курса лечения циклофероном, стойкая клинико-иммунологическая ремиссия сохранялась у 8 пациентов. В трех случаях отмечалось прогрессирование ВИЧ-инфекции с ухудшением состояния и лабораторных показателей крови (табл. 9). Важными, на наш взгляд, были исследования, выполненные в 1996-1997 гг. Изучалась эффективность циклоферона как монотерапии, так и сочетанное использование препарата с антиретровирусными средствами в строго контролируемых условиях. Для этого были отобраны больные с ВИЧ-инфекцией, в анализе крови которых содержание СD4+ клеток было от 200 до 500 в 1 мкл, число лейкоцитов от 3,0 до 10,0 х 10g/л. Пациенты не должны были в последние 6 месяцев получать противовирусные препараты, им были объяснены принципы исследования, и все они устно заявили о добровольном согласии на исследование. Было сформировано 4 группы больных ВИЧ-инфекцией Группа 1 - назначены плацебо (таблетки) + инъекции стерильного физиологического раствора. Это контрольная группа. Группа 2 - инъекции циклоферона + плацебо (таблетки); Группа 3 - инъекции циклоферона + азидотимидин (АЗТ, таблетки) + дидеоксицитидин (ДДЦ, таблетки); 27 Группа 4 - АЗТ (таблетки) + ДДЦ (таблетки) + инъекции физиологического раствора. Схемы назначения лекарственных препаратов: - таблетки плацебо назначались по 1 таблетке 4 раза в день в течение 20 дней; - азидотимидин (ретровир) - по 1 капсуле (100 мг) 4 раза в день в течение 20 дней; - дидеоксицитидин - по 1 таблетке (0,75 г) 3 раза в день в течение 20 дней; - инъекции назначались в каждой группе; инъекции плацебо содержали стерильный физиологический раствор (4 мл) и не должны были попадать в инъекционный шприц перед тем, как медработник входит в палату для больных (слепой плацебо контроль); - инъекции циклоферона (4 мл) назначались по схеме: 1, 2, 4, 6, 8,10,13, 16, 19, 22-й дни терапии, причем первые две инъекции делались больному после 2-й инъекции циклоферона (физиологического раствора), поэтому весь курс комбинированной терапии составлял 22 дня. Все лабораторные исследования были проведены до начала лечения, сразу после окончания терапии и через 1 месяц после второго обследования. Так, у пациентов 1-й группы (контрольная, плацебо) после окончания лечения снижалась вирусная нагрузка, незначительно увеличивалось число СD4+ клеток. Снижение вирусной нагрузки и увеличение СD4+ клеток у пациентов этой группы, по-видимому, обусловлено наличием начальных проявлений ВИЧинфекции (стадия А1-А2). Во 2-й группе (ЦФН, монотерапия) после курса циклоферона отмечалось существенное снижение вирусной нагрузки (в 3,6 раза - на 28%). Число СD4+ возросло на 62%, через месяц стало 1630 клеток. Монотерапия циклофероном оказала положительное стабильное влияние на изученные показатели у обоих пациентов. В 3-й группе (ЦФН + АЗТ + ДДЦ) после лечения в 2 раза возросли показатели вирусной нагрузки, хотя абсолютные значения ее были невелики (1962 и 4214 соответственно). Число СD4+ клеток незначительно увеличилось (+40, на 20%), после 1 месяца вновь уменьшилось до 170. Возможно, на такой динамике СD4+ клеток сказываются изначально низкие их показатели (200), а также токсическое воздействие на органы кроветворения комбинации противовирусных препаратов. Больной №6 отреагировал на лечение двукратным снижением вирусной нагрузки и снижением числа СD4+лимфоцитов на 49%. Через месяц СD4+ клеток стало 890, т.е. в 1,5 раза больше, чем до лечения. Следует отметить, что это тяжелый больной ВИЧ-инфекцией в стадии С2 (IV, СПИД). Однако и в этом случае можно отметить положительное влияние включения циклоферона в сочетанную терапию с противовирусными препаратами. Нельзя исключить, что циклоферон уменьшил токсическое воздействие этих лекарств на лейкопоэз. 28 Анализ 4-й группы (АЗТ + ДДЦ) показывает, что у больных после лечения противовирусными препаратами показатели вирусной нагрузки возросли, причем у больного №8 довольно значительно (в 6,6 раза). Число СD4+ клеток у больной №7 увеличилось на 150 (+31%), а через месяц стало 680 в 1 мкл крови (+41%). Пациент №8 отреагировал на лечение незначительным повышением числа СD4+ клеток (+80), через 1 месяц их стало 1070 (больше, чем до лечения, в 1,9 раза). Более подробная клиническая характеристика пациентов 1-4 групп , а также динамика изменения иммунологических показателей в зависимости от вида терапии приводится ниже. Определенный интерес представляют результаты многолетнего наблюдения больных ВИЧ-инфекцией, которые получают длительно циклоферон в своеобразном профилактическом режиме, с целью стабилизации процесса и профилактики прогрессирования заболевания. Так, больной Г-в, 9 лет, наблюдается с февраля 1993 г. Диагноз: ВИЧинфекция, стадия 2 В (по В.И.Покровскому). При определении иммунного статуса (10 исследований) среднее число СD4+ было 420. Больному проведено 2 курса циклоферона (по 5 инъекций внутримышечно, по 2 мл). Отмечен оральный кандидоз однократно. Показатели СD4+ клеток: июль 1993 г. - 637, март 1994 г. - 635, ноябрь 1994 г. - 894. С 1994 г. пациент получает по 1 инъекции циклоферона один раз в 10 дней. Стадия ВИЧ-инфекции не меняется, число СD4+ клеток равно 516-1017 в 1 мкл. Больной М., 37лет, наблюдается 3 года. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3 А (по В.И.Покровскому). Получает по 1 инъекции (внутримышечно) циклоферона каждые 10 дней. Состояние все время удовлетворительное, ВИЧ-инфекция не прогрессирует. Иммунограмма сделана 8 раз: содержание СD4+ клеток от 420 до 710 в 1 кмл крови. В нескольких случаях циклоферон назначали пациентам с содержанием СD4+ клеток менее 200 в 1 мкл крови. Больным проводился курс из 10 инъекций циклоферона в течение 22 дней (по схеме): Больной М., 35 лет (стадия СЗ / III В). Число СD4+ лимфоцитов увеличилось с 180 до 210. Больной В., 41 год (стадия ВЗ / III В). После курса циклоферона число СD4+ возросло с 90 до 210 в 1 мкл крови. Однако получено лишь временное улучшение. Конечные показатели эффективности Выбор конечных показателей оценки эффективности имеет решающее значение. До настоящего времени рекомендаций по этому вопросу не опубликовано. На основании данных об естественном течении ВИЧ-инфекции и ее стадийности в качестве конечных показателей эффективности можно принять следующие. 29 - Смерть. Этот конечный показатель, несмотря на его достаточную объективность, затруднительно использовать, даже если исследование проводят на больных с картиной далеко зашедшего СПИДа. Поэтому в большинстве случаев смерть не следует рассматривать как конечный показатель. - Оппортунистические заболевания, связанные со СПИДом. К таким заболеваниям относятся оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования. Применение этого конечного показателя рекомендуется при проведении испытаний как на больных, к моменту включения в исследование страдавших СПИДом, так и на больных без клинической картины СПИДа на стадии, предшествующей началу КИ. Параметрами оценки служат как характер, так и сроки возникновения указанных состояний, в том числе время их первого появления. Следует тщательно дифференцировать присоединение нового заболевания от рецидивов перенесенного ранее. Каждое заболевание и процедуры их диагностики должны быть подробно описаны в протоколе исследования. Необходимо направить усилия на тщательную стандартизацию профилактики оппортунистических инфекций; все профилактические мероприятия, проведенные каждому из больных, должны быть документированы. - Клинические проявления собственно ВИЧ-инфекции. Проявления поражений ЦНС у ВИЧ-инфицированных лиц характерно для СПИДа. Выявление данного поражения требует тщательного неврологического и нейрорентгенологического обследования, которое должно быть описано в протоколе. Как правило, этот конечный показатель используют в сочетании с оппортунистическими инфекциями и злокачественными новообразованиями. - Оппортунистические инфекции и другие состояния, не определяемые наличием СПИДа. Примерами могут служить кандидоз полости рта (подтвержденный микробиологически), инфицирование ВПГ (подтвержденное вирусологически или фотографически), диарея, волосистая лейкоплакия (подтвержденная фотографически). Каждое из этих патологических состояний и соответствующие диагностические процедуры следует детально описать в протоколе . Должны быть выявлены критерии установления достоверного, определенного и предположительного диагноза. - Виремия. Использование виремии как конечного показателя эффективности становится все более распространенным с развитием техники выявления и количественной оценки виремии. Методом выявления вируса может служить его выделение из цельной крови или плазмы либо РНК-полимеразная цепная реакция. Методика по возможности должна быть количественной. Очевидно, что без значительного прогресса в методологии техника определения виремии остается слишком трудоемкой, чтобы можно было обследовать всех больных, участвующих в клинических исследованиях третьей фазы. Однако при проведении второй фазы КИ определение виремии дает возможность быстро оценить анти-ВИЧ активность нового ЛС. Используемый метод следует тщательно описать в протоколе исследования и валидировать для каждого из Центров. Желательно, чтобы все Центры по возможности пользовались одной центральной лабораторией. Развитие резистентности следует выявлять путем одновременного исследования проб, взятых до, во время и после лечения. 30 - Подсчет СD4+ Т-лимфоцитов. Показано, что как абсолютное и относительное содержание СD4+Т-лимфоцитов, так и темп снижения этих показателей обладают несомненной прогностической значимостью. Согласно положениям СDС (но не принятым в Европе или положениям ВОЗ), содержание СD4+ Т-лимфоцитов < 200 в 1 мкл крови признается диагностическим критерием СПИДа. Недостаток метода - вариабельность результатов в одном Центре или между разными Центрами, так же, как и у одного и того же больного. Если число СD4+ клеток используют в КИ в качестве критерия оценки эффективности, применяемый метод должен быть подробно описан и валидирован. Рекомендуется определять и абсолютное содержание СD4+ клеток, и отношение СD4+/СD8+. Результат разового определения не может служить свидетельством улучшения либо ухудшения течения заболевания. Условия взятия проб крови также должны быть стандартизованы. - Определение антигена р24. Наличие в периферической крови р24 одного из внутренних антигенов вириона ВИЧ - непрямой признак виремии. В нескольких исследованиях, однако, не было обнаружено связи между уровнем р24 в крови и прогрессированием заболевания. Таким образом, определение антигена р24 в качестве критерия эффективности не представляется надежным, хотя и может быть использовано как показатель антивирусной активности. - Другие косвенные маркеры. Для оценки динамики ВИЧ-инфекции часто используют такие лабораторные показатели, как сывороточный уровень - микроглобулина, неоптерина (белок острой фазы). Возможно, в качестве косвенного маркера будут использовать определение цитокинов. До сих пор четкой и воспроизводимой корреляции между этими показателями и прогрессированием заболевания у отдельного больного не найдено. Все методы должны быть валидированы. - Качество жизни. В связи с тем, что многие ЛС, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, цитотоксичны или обладают выраженным нежелательным действием, терапия этими средствами может влиять на качество жизни больного в неблагоприятном направлении. Таким образом, во время лечения следует применять методы оценки качества жизни больного. Выводы и практические рекомендации 1. Использование циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции сопровождается стабилизацией клинических проявлений заболевания, улучшением состояния, а также гематологических и иммунологических показателей больных. 2. Циклоферон как монопрепарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие при лечении ВИЧ-инфицированных (стадии А1- В2/ 2 В - 3 Б) в тех случаях, когда нет значительного снижения числа СD4+ клеток (250500). Курс циклоферона по 4 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения. Хорошо зарекомендовало назначение циклоферона по схеме: - по 4 мл препарата в 1, 2, 4, 6, 8,10,13,16,19 и 22-й дни лечения. Первые две инъекции вводятся внутривенно, остальные - внутримышечно. Повторные курсы циклоферона рекомендуется проводить через 6 месяцев под иммунологическим контролем. 31 3. Циклоферон хорошо сочетается со всеми основными лекарственными формами. Циклоферон рекомендуется использовать в сочетании с противовирусными препаратами (азидотимидин, дидеоксицитидин, дидеоксиинозин, ацикловир и др.), когда имеются признаки активной репликации ВИЧ (высокие показатели вирусной нагрузки), у больных с обострениями различных оппортунистических заболеваний. Особенно перспективным представляется сочетанное использование циклоферона с ингибиторами протеаз (криксивел и др.) и противоретровирусными средствами. Такая комбинация препаратов с различным механизмом действия оказывает синергидный эффект (противовирусный, иммуномодулирующий), что позволит снизить дозы азидотимидина и уменьшить его токсическое воздействие на организм. 4. Циклоферон может использоваться (курсами) у больных с выраженной иммуносупрессией в промежутках после окончания противовирусной (противоопухолевой) терапии с целью улучшения гематологических и иммунологических показателей, повышения качества жизни больных. 5. Получен первый положительный опыт применения циклоферона с целью профилактики прогрессирования ВИЧ-инфекции при введении 2-4 мл препарата 1 раз в 10 дней в течение длительного времени. 6. Циклоферон может оказаться перспективным профилактическим средством при сомнительных контактах и контактах с заведомо ВИЧинфицированными партнерами. Заключение Изучением клинической эффективности лекарственных средств занимается в России большое число научных работников и практических врачей. Специалистам известны правила оформления протоколов исследований, вопросы этики поведения в отношении волонтеров. В настоящее время существует необходимость ознакомления медицинских специалистов, занимающихся клинической апробацией лекарственных препаратов, с международными правилами. В настоящем руководстве представлены основные положения, включенные в “Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств” (1996). Дана характеристика основных противоретровирусных средств, препаратов пассивной и активной иммунотерапии. Представлены существующие современные классификации ВИЧ-инфекции и СПИДа, показаны их отличия и преимущества. Подробно дана информация о классификации СDС (США, 1993). Развитие эпидемической ситуации по СПИДу в России требует активных поисков отечественных лекарственных средств, которые могли бы быть включены в комплексную терапию ВИЧ-инфекции. Перспективным в этом отношении оказался новый индуктор интерферонов, созданный российскими учеными циклоферон. Представлен подробный анализ пятилетнего изучения клинической эффективности циклоферона при использовании его в качестве монотерапии, а также в сочетании с современными противоретровирусными препаратами, разработаны схемы и способы введения циклоферона, показания к клиническому 32 применению, сделаны выводы и даны практические рекомендации врачам по использованию циклоферона при лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также других заболеваний, сопровождающихся развитием вторичных иммунодефицитных состояний. Циклоферон современное отечественное лекарственное средство, относящееся к группе низкомолекулярных синтетических индукторов ИФН, обладает надежной клинической эффективностью, высокой степенью безопасности, благоприятной фармакокинетикой. Препарат индуцирует выработку в организме раннего альфа-ИФН. Отсутствует мутагенное, тератогенное, эмбриотоксическое и канцерогенное действие. Циклоферон обладает мягким пролонгированным иммунокорригирующим эффектом. Циклоферон применяется как внутривенно, так и внутримышечно через 24 и 48 часов. Для закрепления клинического эффекта возможно повторение курса через 10 дней. Препарат хорошо сочетается с традиционными терапевтическими средствами, применяемыми в клинической практике. Циклоферон выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2,0 мл, содержит 250 мг активного вещества, в упаковке 5 ампул. Регуляторами клеточного гомеостаза в организме являются интерфероны, наделенные различными биологическими эффектами. Активная выработка ИФН - залог устойчивости организма к возникновению заболевания и быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения, в то время как сниженный иммунный статус и развивающееся на фоне различных заболеваний иммунодефицитное состояние препятствует выработке ИФН в организме. Циклоферон дает начало цепочке: индукция ИФН→продукция→действие →лечебный эффект . Среди известных индукторов интерферона природного и синтетического происхождения ЦИКЛОФЕРОНУ нет равных по эффективности, широте спектра действия и безвредности. Роль вирусов герпеса в патологии человека Изучение роли герпесвирусов в инфекционной патологии человека началось в первой четверти нашего столетия. Первым заболеванием, герпесвирусная природа которого была доказана, явился герпетический кератит. Вирусы простого герпеса (ВПГ) являются повсеместно распространенными паразитами. Разделение этих вирусов на 2 серотипа первично было произведено на основании изучения особенностей патогенности этих агентов, путей их передачи, динамики накопления в куриных эмбрионах, деталей строения вириона и антигенной структуры. Они играют решающую роль в этиопатогенезе целого ряда самых разнообразных патологических процессов, поражают кожу, слизистые, внутренние органы, центральную нервную систему. Одно время преобладало мнение, что ВПГ-1 вызывает поражение преимущественно верхней половины тела. ВПГ-2 - поражение нижней половины тела, являясь причиной генитального герпеса и герпеса новорожденных в результате внутриутробной ин33 фекции. Вместе с тем такое разграничение весьма условно. В настоящее время установлено, что около 16 % генитального герпеса вызвано первым типом ВПГ, а при изучении герпетического поражения ЦНС выявлена связь менингоэнцефалита с герпесом второго типа. Важнейшим элементом патогенеза инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, является развитие инфекции в чувствительных ганглиях. Именно поэтому возникают повторные поражения на одних и тех же местах, провоцирующихся различными внешними стимулами. Существуют разнообразные клинические формы герпетической инфекции: поражение кожи, полости рта, глаз, центральной нервной системы, герпетические ОРЗ, генитальный герпес, герпес новорожденных, а также висцеральные формы (пневмония, гепатит и др.). Наиболее распространенным является кожный герпес (во всем многообразии своих проявлений) - от небольшого по площади везикулеза, преимущественно в области границы кожи и каймы губ, до распространенных поражений с выраженным регионарным лимфаденитом, интоксикацией, сопровождающей генерализованные формы инфекции, которые возникают на фоне иммунодефицитного состояния. Генитальный герпес относится к наиболее распространенным формам герпетической инфекции. Своеобразие клинического течения с периодическими обострениями, не сопровождающимися выработкой длительного и прочного иммунитета, побуждает многих исследователей рассматривать генитальный герпес как серьезную патологию. Большинство авторов относят генитальный герпес к категории венерических болезней, отмечая частое сочетание его с другими венерическими заболеваниями. Первичным генитальным герпесом болеют чаще люди в возрасте от 14 до 29 лет, хотя имеются сведения о заболевании генитальным герпесом в детском возрасте преимущественно при неполовом пути инфицирования. С началом половой жизни у 0,5 % населения возникает рецидивирующий генитальный герпес, хотя инфицирование гениталий происходит у значительно большего числа людей. Это объясняется выраженной противовирусной резистентностью организма. В подавляющем большинстве случаев при генитальном герпесе инфицирующим агентом является ВПГ-2, однако в 10-26 % случаев генитальный герпес вызван ВПГ-1, что объясняют бытовым и орогенитальным путем заражения. Как уже отмечалось, вирусы герпеса могут поражать самые разнообразные органы и ткани. Так, до 16% вирусных ОРЗ связаны с вирусами герпеса как этиологическими факторами. Показано участие вирусов герпеса в генезе эзофагитов, являющихся частой причиной геморрагий верхних отделов пищеварительного тракта. Весьма часты герпетические поражения нервной системы, такие как энцефалиты, менингоэнцефалиты. Вирусы простого герпеса могут поражать печень, вызывая герпетические гепатиты у новорожденных детей и детей до трех лет, а также у пожилых людей, что можно диагностировать прижизненно с помощью биопсии или посмертно. Герпесвирусы связаны также с рядом онкологических заболеваний. ВПГ-2 может выступать (возможно, в ассоциации с цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в качестве кофактора канцерогенеза, индуцируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Особенно тщательно долж34 ны обследоваться и наблюдаться женщины, у которых определяются признаки инфицированности ВПГ-2 в сочетании с вирусом папиломы человека (HPV). Такие пациентки имеют повышенный риск возникновения дисплазии и ее прогрессирования в рак шейки матки. Вирус Эпштейн-Барр способен вызывать лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Герпесвирусы являются кофакторами активации и прогрессирования ВИЧинфекции и СПИДа. В последние годы появились многочисленные сообщения, указывающие на связь герпетической инфекции с таким казалось бы “неинфекционным” заболеванием, как атеросклероз. Герпесвирусы. Классификация и свойства Принадлежность к семейству Herpesviridae определяется присутствием в составе вириона двухцепочной линейной ДНК, икосадельтаэдрического капсида из 162 капсомеров, сборка которого происходит в ядре и оболочке, образующейся из ядерной мембраны. Известно около 80 в той или иной степени охарактеризованных герпесвирусов: пять из них выделены от человека - HSV-1; HSV-2-вирусы простого герпеса 1 и 2 типа; цитомегаловирус (СМV); вирус ветряной оспы /опоясывающего лишая (VZV)/; вирус Эпштейн-Барр (EBV). Наиболее изученные вирусы и их свойства перечислены в таблице 1. Таблица 1 Вирусы человека семейства Herpesviridae ( по Б. Ройзман, У. Багтерсон, 1989) Вирус Герпесвирус человека 1 Герпесвирус человека 2 Герпесвирус человека 3 Герпесвирус человека 4 Герпесвирус человека 5 Общепринятое название (синонимы) Вирус простого герпеса 1 Вирус простого герпеса 2 Вирус ветряной оспы (опоясывающего лишая) Вирус Эпштейн-Барр Цитомегаловирус Подсемейство G+С, мол. % Свойства генома, мол.масса 106 α 67 Е (96) α 69 Е (96) α 46 Д(100) γ 59 С(114) β 57 Е(145) Вирус простого герпеса (ВПГ) один из наиболее изученных. Установлено, что только пять ВПГ способны вызывать заболевания у людей - это вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая (Virus herpes zoster), цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, обусловливающий инфекционный мононуклеоз, и вирус В (герпесвирус обезъян Старого Света). Среди них особая роль принадлежит ВПГ, который ответственен за значительную долю инфекци35 онной патологии человека вообще. ВПГ (вирус herpes simplex), к которому по морфологическим, антигенным и физико-химическим свойствам близок ВПГ второго типа: их геном включает линейную двунитчатую ДНК молекулярной массой в 92-102 мегадальтон и коэффициентом седиментации 55S. Вирионы размером 160-180 нм имеют сложное строение и состоят из внешней оболочки, происходящей из мембран клеток, с отростками на поверхности, икосаэдрического капсида в форме двадцатигранника из 162 частично полых капсомеров и внутреннего нуклеолида, представленного ДНК в комплексе с белком. Помимо ДНК и белка в структуре вирионов обнаружены спермин, спермидин, липиды, глико- и липопротеиды. При центрифугировании в градиенте плотности хлорида цезия плавучая плотность вируса достигает 1,27-1,29 г/см3, капсида - 1,305 г/см3. ВПГ относится к термолабильным, при температуре 50-52 0С он инактивируется через 30 минут, способен сохраняться в течение 1 месяца при температуре -700С в течение 3-4-х месяцев. Устойчивость вируса к воздействию температурных факторов возрастает при добавлении в воздушную вирусосодержащую суспензию ионов натрия, аминокислот, белка и доведении pH среды до 6,5-6,9. Вирионы проявляют достаточную устойчивость к ультразвуку, повторному замораживанию и оттаиванию; чувствительны к воздействию эфира и УФоблучению. На основании изучения антигенной структуры ВПГ разделены на вирусы 1 и 2 типов, характеризующиеся тропностью к коже и слизистым оболочкам и поражающие соответственно кожу, половые органы, слизистые оболочки. Проникновение вириона в клетку осуществляется путем пиноцитоза с довольно медленным (2-3 часа) образованием вакуоли, посредством которой он попадает в цитоплазму. В пиноцитической вакуоли происходит дезинтеграция вириона с освобождением нуклеиновой кислоты от окружающих ее белковых оболочек. Период репродукции ВПГ достигает 10 часов, при этом его белковые структуры синтезируются в цитоплазме инфицированной клетки уже через 2-3 часа после заражения, а максимума этот процесс достигает спустя 7-10 часов. Образование вирусной ДНК начинается к концу 2-3-го часа с момента проникновения вириона в клетку и достигает максимальной интенсивности через 7 часов. Формирование вириона до стадии нуклеокапсида, покрытого внутренним слоем внешней оболочки, завершается в ядре. При выходе из ядра образуется внешняя оболочка наружной мембраны за счет внутренней пластинки перинуклеарной оболочки, чем завершается формирование вириона, после чего он по каналам эндоплазматического ретикулума транспортируется к поверхности клетки. Только в таком виде вирион обладает инфекционными свойствами. “Голые” вирусные частицы неинфекционны или это свойство у них выражено слабо. Свободные инфекционные вирионы определяются через 10, а максимальные их количества определяются через 15 часов после заражения. Морфологические изменения в зараженных клетках при герпетической инфекции выражены достаточно четко. Уже спустя 1 час после заражения в культуре появляются гигантские клетки-поликариоциты, представляющие собой симпласты, возникшие под действием симпластообразующего фактора, являю36 щегося гликопротеидом, который не входит в состав вириона ВПГ, а образуется в клетке в процессе герпетической инфекции. Естественно, что образование поликариоцитов нарушает рост монослоя и приводит к дегенеративным изменениям в нем. Другое проявление цитопатического эффекта ВПГ - так называемая баллонирующая дегенерация. Для нее характерно возникновение округленных клеток, образующих конгломераты, с последующим отторжением их от поверхности стекла. Кроме этого, во всех типах культивируемых клеток, зараженных ВПГ, образуется ДНК-содержащие внутриядерные включения, на ранних стадиях заполняющих центр ядра и окрашивающихся гематоксилин-эозином в голубоватый цвет, а на поздних - в розоватый. Для ВПГ характерно выраженное влияние на хромосомный аппарат, приводящее к задержке митотического процесса и появлению хромосомных аберраций, связанных с Х-хромосомой и 7-м участком I-ой хромосомы человека. В связи с интенсивным изучением вируса иммунодефицита человека в последние годы появились неизвестные ранее экзогенные ретровирусы человека. Работы различных исследователей позволили охарактеризовать их как В-лимфотропные ретровирусы человека (HBLV). Последующие исследования послужили основанием назвать новые вирусы - вирусами герпеса 6 и 7 типа (Furukawa M., Josephs S. 1986;1994). Вирус герпеса-6 имеет суперкапсидную липидсодержащую оболочку и электронно-плотный икосаэдрический нуклеокапсид размером 95 и 105 нм, состоящий из 162 камсомеров, содержащий геном вируса, представленный двунитевой ДНК. Вирус имеет размер от 160 до 200 нм и состоит из 25-29 полипептидов с молекулярной массой от 19 до 200 КД, часть из которых представлена клеточными белками ( Harnett G., Barr T., 1994). Рестрикционный анализ ДНК ВГЧ-6 установил вариабельность генома различных изолятов вируса, что обусловливает некоторые различия их биологических свойств. Сравнение первичной структуры геномов ВГ 6 и ЦМВ обнаружило их определенное сходство (Frenkel N., Agut H., 1939;1989), что свидетельствует о тесной связи геномов этих двух вирусов. Изучение биологических свойств ВГЧ-6 показало, что он инфицирует широкий спектр клеток. Созревание вирионов происходит в ядрах инфицированных клеток, а их выход осуществляется путем экзоцитоза и при деструкции клеток. Тропизм ВГЧ-6 не только к В-клеткам, но и Т-клеткам (СД2+, СД4+, СД5+, СД7+, СД8+, СД15+, СД19+, СД20+, СД38+), а также к глиальным клеткам подтверждает гипотезу о важной роли вируса в усилении гибели СД4+-Т-клеток при ВИЧ-инфекции за счет киллерного (литического) действия на них. Особый интерес обусловлен тем, что ВГЧ-6 поражает те же клетки, что и ВИЧ и у большинства больных ВИЧ-инфекцией отмечается активная инфекция ВГЧ-6 (Harhett G., Barr T., 1990). В 1990 году в процессе изучения ВИЧ-1 было отмечено, что в 13-дневных культурах неинфицированных активированных СД4+ Т-клеток, полученных от здорового 26-летнего обследуемого, развивается спонтанный цитопатический эффект, при этом клетки свободны от ВИЧ, что подтверждалось отсутствием 37 р24ВИЧ и ревертазной активности. При дальнейших исследованиях данный изолят охарактеризован и обозначен как HHV-7-ВГЧ-7 (Chou S., Scott K., 1990). Обследуемый, от которого был изолирован вирус НН7-ВГЧ-7, оставался здоровым в течение года и до этого не имел проявлений инфекции, за исключением опоясывающего лишая, перенесенного 4 года назад; он был негативным в отношении гепатита В и ВИЧ-инфекции. Позднее вирус с аналогичными характеристиками был выделен и другими учеными. Z.Berneman (1992) изолировал ВГЧ-7 от больного с синдромом хронической усталости, причем вирус обладал способностью инфицировать СД4+ и СД8+-лимфоциты и незрелые Т-клетки. Z.Jasufumi (1993) сообщил о выделении ВГЧ-7 из слюны 87 % взрослых здоровых (персонал лабораторий) и 70 % детей старше года, посещающих детские отделения больниц, тогда как у детей 1-го года вирус не выделялся. В крови доноров ДНК ВГЧ-7 выявлена у 97,3 % обследованных лиц. Носительство генома ВГЧ-7 продолжалось до 53 недель (Kondo K., 1990). Одним из наиболее характерных свойств герпесвирусов является их способность оставаться в латентном состоянии в “хозяине”, в котором он размножается. Механизм, обеспечивающий латентность, определяется действием специальных вирусных генов, а также ассоциаций вирусов с клетками (Gravell M., 1971; Roizman B., 1973). Представители семейства Herpesviridae разбиты на основе их биологических свойств на три подсемейства - α, β и γ (альфа, бетта и гамма-вирусы; Matthews R., 1982). Альфа герпесвирусы характеризуются широким спектром “хозяев”, относительно коротким репродуктивным циклом, быстрым распространением по клеточной культуре, эффективным разрушением зараженных клеток и способностью существовать в латентной форме, преимущественно в ганглиях. В подсемейство входят HSV-1 и 2. Бетта герпесвирусы - для этого подсемейства характерен ограниченный спектр “хозяев”. Репродуктивный цикл идет долго и заражение распространяется по культуре клеток медленно, при этом наблюдается цитомегалия, легко возникает и поддерживается персистентная инфекция в культуре. Вирус поддерживается в латентной форме в секреторных железах, лимфоретикулярных клетках, почках. В состав этого подсемейства входят CMV. Гамма герпесвирусы - все вирусы этого подсемейства реплицируются в лимфобластоидных клетках, вызывают литическую инфекцию в эпителиоидных клетках и фибробластах. Вирусы этой группы специфичны к Т- и Влимфоцитам. Входят в подсемейство EBV, MDV. Герпесвирусы не удается группировать ни по морфологии вириона, ни по общим признакам, характерным для их репродуктивного цикла. Различия между ними обнаруживаются и при анализе структуры их генома, и специфических особенностей репродуктивного цикла, и действия вирусов на клетки. Интерес к герпес-вирусам связан с их способностью вызывать опасные инфекции. Объектами интенсивного изучения служат многие герпесвирусы человека, но больше всего работ проведено на альфа герпесвирусах (HSV-1, HSV-2, PSV, EHV-1 и т.д.). 38 Основными компонентами всех вирусов являются нуклеиновая кислота и белок, причем каждый вирион (частица зрелого инфекционного вируса) содержит один вид нуклеиновой кислоты - ДНК или РНК. Все вирионы имеют белковую оболочку (капсид), а некоторые - еще и дополнительную внешнюю липопротеиновую оболочку (пеплос) с выступами (пепломерами) из вирусспецифических гликопротеидов. Капсид предохраняет нуклеиновую кислоту от воздействия факторов среды, обеспечивает адсорбцию вируса на клетке, состоит из морфологических субъединиц - капсомеров, с ними связаны антигенные и иммуногенные свойства вируса. Комплекс, состоящий из капсида и заключенной в нем нуклеиновой кислоты, носит название нуклеокапсида. Несмотря на разнообразие существующих механизмов передачи: воздушнокапельный, кишечно-оральный, через кожный покров и слизистые, также с помощью членистоногих переносчиков, путем механического переноса или развития вируса в теле переносчика, также возможно заражение и при внутриутробном развитии (Жданов В.М., 1966). В последние годы описан околоурогенитальный путь (Бароян О.В., Шаткин А.А., 1969; Майчук Ю.Ф., 1981). Заражение вирусом осуществляется прежде всего на клеточном уровне. Существуют два основных типа взаимодействия системы “вирус-клетка”. Все не опухолеродные вирусы вызывают цитодальную реакцию, т.е. быструю дегенерацию и гибель пораженных клеток. Для опухолеродных вирусов характерна длительная связь с клеткой-хозяином. В результате в клетке резко изменяются биологические свойства и возрастает способность к росту. Адбсорбция вирионов на клетке основана на взаимодействии его рецепторов с так называемыми комплементарными рецепторами клетки. При этом вирусы герпеса адсорбируются на липопротеиновых рецепторах. Последовательность процессов, ведущих к образованию вирусов, выглядит следующим образом: синтез вирусного белка; “созревание” белка; связывание белка с вновь образовавшейся вирусной РНК (ДНК); образование полных частиц. Освобождение из клетки созревших вирионов происходит разными путями - герпес-вирусный нуклеокапсид постепенно “выталкивается” сперва из ядра клетки, а затем из ее цитоплазмы. При этом происходит формирование наружной оболочки за счет мембранных компонентов ядра и цитоплазмы клетки-хозяина. Размножение вирионов ведет к изменению внешнего вида клеток. В отдельных участках клетки-цитоплазме или ядре, образуются скопления включений вирусов, видимые в световой микроскоп; изменение клеток или наличие в них включений имеет большое диагностическое значение. Иммунология герпетической инфекции* Главной особенностью иммунного статуса при герпетической инфекции является формирование вторичного иммунодефицита. Для герпеса характерна пожизненная персистенция вируса с периодическими рецидивами и ремиссиями. * Иммунологию офтальмогерпеса см.: А.А.Каспаров. Офтальмогерпес. - М., 1994. 39 Иммунный ответ макроорганизма обусловлен гуморальными и клеточными факторами. Защитную роль играет синтез антител против оболочечных антигенов вируса и мембранных антигенов инфицированных клеток. Как при первичном, так и при рецидивирующем герпесе последовательно синтезируются IgM, IgG и IgA. Агрегация антигена IgM-антителами реализует их иммуностимулирующее действие. В течение первых трех недель заболевания появляются антитела, представленные сначала IgM. У инфицированных новорожденных эти антитела могут сохраняться до 7 месяцев, у взрослых же они быстро исчезают. Позже появляются антитела, представленные иммуноглобулинами класса G. Переключение синтеза IgM на IgG при первичной инфекции происходит через несколько дней. При вторичном ответе сразу же синтезируются антитела класса IgG. Антитела класса А появляются позже и регистрируются недолго. У больных с часто рецидивирующим герпесом титры антител выше, чем у здоровых людей или больных с редкими рецидивами герпеса. Вируснейтрализующие антитела имеют более важное значение при герпесе и сохраняются более продолжительное время, чем комплементсвязывающие антитела. Они представлены IgM и IgG, коррелируют с продукцией антител против мембранных антигенов инфицированных клеток. Вируснейтрализующие комплементзависимые противогерпетические антитела возникают как при первичной, так и при рецидивирующей инфекции. Антитела способствуют угнетению выхода вируса из инфицированных клеток в окружающую среду. Феномен иммунного подавления и освобождения вируса из клеток способствует ограничению распространения вируса к другим восприимчивым клеткам. Образование комплекса вирус-антитело может вызвать развитие иммунологических повреждающих изменений в организме и повлиять на функции различных эффекторных клеток, способствуют лизису клетокмишеней путем связывания с рецепторами инфицированных клеток. Лизис инфицированных клеток обусловлен тем, что один активный центр связывает антитела с детерминантами вирусспецифического антигена, расположенного на клеточной поверхности, а другой - с Fc-рецепторами Т-лимфоцитов, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов как у иммунных, так и у здоровых людей. При взаимодействии антител с инфицированными клетками наибольший эффект наступает на 2-8 час после заражения, при этом антисыворотки к ВПГ-1 и ВПГ-2 проявляют перекрестную активность.Т-киллеры проявляют большую активность в реакции лизиса инфицированных клеток. Реакция лизиса клеток противогерпетическими антителами при участии комплемента или клеточных элементов имеют защитное значение в гуморальной реактивности макроорганизма при герпетической инфекции. Гуморальные антитела (как вируснейтрализующие, так и комплементсвязывающие) вырабатываются через неделю после инфицирования ВПГ, к концу второй недели достигая максимума. Противогерпетические антитела пожизненно находятся в крови больного человека. Это обусловлено персистенцией ВПГ в организме больного человека. Несмотря на наличие специфических антител, гуморальные иммунные механизмы не в состоянии предупредить процесс активации латентного ВПГ и возникновение рециди40 вов, хотя наряду с факторами клеточного иммунитета они ослабляют интенсивность проявления инфекции, предупреждают диссеминирование инфекции, способствуют активации сенсибилизированных лимфоцитов. Именно противогерпетические антитела активизируют фагоцитоз, связывают внеклеточные вирусные частицы, стимулируют выработку интерферона иммунными лимфоцитами. Связываясь с Fc-рецепторами инфицированных ВПГ клеток, антитела самостоятельно или в комплексе с антигеном нарушают распознование этих клеток и их лизис эффекторными клетками и сенсибилизированными лимфоцитами, что, в свою очередь, поддерживает персистенцию вируса и вызывает повреждающее действие иммунных реакций организма. Итак, противогерпетические антитела способствуют не только ограничению инфекции, нейтрализации вируса, но и поддерживают инфекцию в латентном состоянии. Т-лимфоциты, регулируя иммунный ответ макрофагами, усиливают его при хелперном взаимодействии с В- и Т-лимфоцитами, а также воздействуют как супрессоры на ответ В- и Т-лимфоцитов на антиген. Т-супрессоры предотвращают аутоиммунные реакции. Т-киллеры способствуют обезвреживанию, инактивации и элиминации вирусов. Макрофаги захватывают антиген, секретируют медиаторы, усиливающие функции Т- и В-клеток, устанавливают прочный контакт через HLA-антигены клеточной поверхности. Наряду с гуморальным иммунитетом, большое значение при герпетической инфекции имеют реакции клеточного иммунитета, осуществляемые Т-киллерами, Т-эффекторами, макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами без участия специфических противогерпетических антител. Выделен супрессорный фактор к ВПГ из спленоцитов. Реакции клеточного иммунитета направлены против вирусов и инфицированных клеток для подавления репродукции вируса и связаны с миграцией и удержанием макрофагов и лимфоцитов в очаге воспаления. Большое значение в патогенезе герпетической инфекции имеют макрофаги, которые очищают кровь, захватывая вирусные частицы и одновременно способствуя диссеминации инфекции. При незавершенном фагоцитозе частицы ВПГ имеют возможность для внутриклеточного персистирования, при котором вокруг вириона могут образовываться дополнительные мембранные оболочки за счет компонентов самой клеткифагоцита. Так, в очаге инфекции возникают зрелые, преимущественно внеклеточные формы ВПГ, которые обладают инфекционностью и обусловливают высокую контагиозность заболевания. Позже с вирусными частицами взаимодействуют лимфоциты. Размножение в них вируса вызывает образование вирусспецифического антигена. Факторы клеточного иммунитета способствуют лизису инфицированных клеток и высвобождению внутриклеточных частиц для последующей нейтрализации их антителами. Вместе с тем эти факторы предупреждают инфицирование окружающих незараженных клеток, что осуществляется интерфероном. Т-киллеры распознают инфицированные клетки благодаря наличию на их поверхности вирусспецифических мембранных антигенов и вызывают деструкцию пораженных клеток. Также при герпесе имеет место и прямая цитотоксичность лейкоцитов. Высокоспецифичной количественной реакцией при герпети41 ческой инфекции, по определению клеточного иммунитета, является реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), кроме того, используется реакция торможения миграции лимфоцитов, определение активности нормальных киллеров. При герпесе у больных имеет место снижение активности хемотаксиса полиморфноядерных лимфоцитов, подавление РБТЛ, но кожный тест замедленной гиперчувствительности не подавлен. Перед рецидивом или сразу после рецидива герпеса имеет место транзиторный дефицит в продукции лимфокинов. При выздоровлении продукция этих медиаторов возрастает. В период ремиссии трансформация лимфоцитов усиливается. Снижение чувствительности лимфоцитов является следствием рецидива. Особенности РБТЛ и РТМЛ в период ремиссии позволили оценить клеточный иммунитет в межрецидивном периоде как неполноценный, что является проявлением вторичного иммунодефицита. Как ингибитор репродукции вируса интерферон с ранних стадий заболевания играет защитную роль в организме, оказывая противовирусное действие, и выполняет роль модулятора и регулятора иммунного ответа. Макрофаги в организме выполняют фагоцитирующую роль. Их активность, характер вирусной инфекции и доставка вирусспецифического антигена В-лимфоцитам на индуктивной стадии герпеса определяет резистентность организма к этой инфекции. Решающее влияние на герпетическую инфекцию оказывает специфический клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами. Состояние клеточного иммунитета человека в значительной степени определяет характер течения герпетической инфекции, частоту и интенсивность рецидивов. Вместе с тем еще многое неизвестно в механизме клеточного иммунитета. Это способствует или, наоборот, прерывает рецидивы инфекции. От продукции В-лимфоцитами антител и от взаимодействия Т-лимфоцитов с инфицированными клетками зависит развитие и состояние приобретенного иммунитета. Известно, что при нарушениях иммунного статуса герпетическая инфекция развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением, что связано с недостаточностью иммунитета или избыточной иммунной реакцией. Механизмы иммунопатологии при герпетической инфекции разнообразны и включают как ответ на персистирующий антиген, так и неадекватную регуляцию вирусспецифического иммунного ответа. Среди иммунопатологических состояний выделяются реакции, индуцированные иммуноглобулинами, вызванные иммунными комплексами и Т-лимфоцитами. Выраженность иммунопатологического компонента при герпетической инфекции, по-видимому, можно снизить путем воздействия на отдельные звенья иммунной системы. Герпесвирусы не только персистируют, но и репродуцируются в клетках иммунной системы, обусловливая гибель или снижение функциональной активности этих клеток, что способствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний, поддерживая длительную персистенцию. Таким образом, возникает своеобразный “порочный круг”. Показано, что у больных герпесом снижена продукция эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность нейтрофилов 42 (микрофаги), повышено количество иммунных комплексов. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем. Следует отметить, что выявленные нарушения в иммунном статусе сохраняются как в фазе рецидива, так и фазе ремиссии. Это необходимо учитывать врачам при лечении больных герпетической инфекцией. Особенности иммунологической реактивности макроорганизма при развитии герпетической инфекции во время беременности изучены недостаточно. Большинство исследований указывают на снижение иммунологической реактивности у беременных, что способствует формированию у них бессимптомных форм герпетической инфекции. Так, установлено снижение активности Т-киллеров и выработки интерферона при герпетической инфекции во время беременности. Реакция на вирусную инфекцию зависит от степени зрелости эмбриона и плода. В быстро развивающихся клетках эмбриона вирусы находят благоприятную среду для развития. У эмбриона механизмы защиты как клеточные, так и гуморальные неполноценны. У него не сформированы первичные и вторичные лимфоидные органы. Говоря об иммунном ответе у плода и новорожденного на тот или другой антиген, нужно отметить, что первичная лимфоидная система (Т-лимфоциты) в вилочковой железе появляется на 7-й неделе беременности. Вторичная лимфоидная система созревает к 20-й неделе беременности. В периферической крови лимфоциты появляются с 7-й недели беременности и достигают максимума на 20-25 неделях. Синтез иммуноглобулинов начинается с 9 недель беременности. С 17 недель начинается продукция IgM и IgA. IgG имеют материнское происхождение, так как они обладают способностью преодолевать плацентарный барьер и к 15-16 неделе составляют 5-8% от уровня организма матери, а с 22 до 26 недели беременности достигают максимума. При доношенной беременности у новорожденного уровень IgG на 10 % превышает таковой у матери. После рождения уровень IgG падает с периодом полураспада 7 недель, а материнский IgG исчезают к 5 месяцам жизни. Содержание IgM и IgA достигают нормы соответственно к 2 и 10 годам. Определение содержания IgMи IgA в пуповинной крови имеет диагностическое значение как критерий внутриутробной инфекции. У недоношенных детей уровень иммуноглобулинов ниже, чем у доношенных. Изменения показателей интерферонового статуса при герпетической инфекции, разработка методических подходов для его коррекции Особую актуальность проблема генитального герпеса приобретает в связи с тяжелыми последствиями инфекции для здоровья матери и ребенка. Так, в последнее десятилетие отмечается увеличение частоты герпетических менингитов 43 и менингоэнцефалитов у детей, рожденных от матерей, больных рецидивирующим генитальным герпесом. При этом летальность у новорожденных достигла 50-80% (Шабалов Н.П., Цинзерлинг А.В. и др., 1984). Для генитальной герпетической инфекции характерно развитие состояния вторичного иммунодефицита, которое обусловлено нарушением клеточного и гуморального иммунитета. Накопленная за последние годы информация позволяет рассматривать интерфероновый статус как достаточно объективный показатель неспецифической резистентности организма. Несмотря на разнообразие имеющихся в настоящее время противовирусных препаратов, терапия генитального герпеса не достаточно эффективна, что связано с патогенетическими особенностями заболевания и возникновением ингибиррезистентных мутантов вирусов простого герпеса. Таким образом, изучение механизма нарушения интерферонового статуса больных рецидивирующим герпесом гениталий (РГГ) и способов его коррекции, а также разработка эффективных схем комбинированной терапии герпеса являются весьма актуальной проблемой и может иметь значение как в теоретическом плане для понимания закономерности в формировании вторичного иммунодефицита, так и в практическом для выбора оптимальных схем лечения. В разделе представлены особенности интерферонового статуса у больных рецидивирующим герпесом гениталий конкретных механизмов его нарушения и способов коррекции, а также разработка оптимальных схем химиотерапии генитального герпеса в эксперименте и клинике. Особенности продукции интерферона при рецидивирующем герпесе (РГГ) Изучение особенностей системы интерферона в условиях, моделирующих систему ин виво, “клетки+сыворотки больных” показало снижение способности клеток аккумулировать интерферон в результате инфицирования организма. Об этом свидетельствует низкая интенсивность образования интерферона лейкоцитарной и лимфоцитарной фракциями, а также фибробластами больных по сравнению с интерферонообразованием у здоровых доноров. Клеточные системы больных РГГ вырабатывали α-интерферон - в 16,2 раз, β-интерферон - в 17,6 раз и γ-интерферон - в 11 раз меньше. Установлено, что способность клеток к продукции интерферона не является постоянной, а регулируется взаимодействием клеточного и гуморального факторов. Сыворотка крови больных РГГ в отличие от плазмы здоровых доноров снижала интерферонсинтезирующую функцию клеток. В популяции кожно-мышечных клеток здоровых доноров при внесении в культуральную среду сывороток больных РГГ наблюдается значительное снижение жизнеспособных клеток и интерферона. Такая же особенность отмечается и в клетках больных. Можно предположить, что быстрое снижение процента 44 жизнеспособных клеток в популяции обусловливает снижение продукции интерферона. Таким образом, уменьшение жизнеспособности клеток и снижение продукции ими интерферона обусловлены ВПГ-зависимым неспецифическим ингибирующим фактором сыворотки больных РГГ. Система ПОЛ-АОА и ее роль в регуляции интерфероногенеза Уменьшение продукции интерферона может быть обусловлено как нарушениями, происходящими на уровне синтеза информационной РНК для интерферона, так и повышением проницаемости клеточных мембран, в частности лизосомальных, и разрушением интерферона внутриклеточными протеазами. Одной из причин увеличения проницаемости клеточных мембран является интенсификация в них процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ингибирующий эффект сывороток больных РГГ на биосинтез интерферона послужил основанием для изучения системы ПОЛ-АОА у больных генитальным герпесом. Проведенные исследования показали, что антиокислительная активность в сыворотках больных в 2,5 раза ниже этого показателя у здоровых доноров. Причем отмечалась корреляция АОА сывороток с тяжестью и продолжительностью заболевания. Содержание конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) в плазме больных оказалась в 2,5 раза выше (28±0,2 μ Моль/мл), чем в крови здоровых (11,2±0,15 μ Моль/мл). Подобные результаты свидетельствуют о выраженных метаболических нарушениях в клетках больных в связи с интенсификацией процесса ПОЛ, вызванного взаимодействием вируса с клеткой. Таким образом, при РГГ отмечается снижение общей АОА плазмы, что приводит к сдвигу системы ПОЛ-АОА в сторону ПОЛ. Для более полного представления о нарушении системы оксидантной защиты при РГГ мы определяли один из основных ее компонентов - α-токоферол. Содержание антиоксиданта в сыворотках больных во всех случаях было ниже уровня α-токоферола у здоровых лиц (17,5 μ Моль/мл против 29 μ Моль/мл). Последнее подтверждает факт накопления продуктов свободнорадикального окисления в плазме больных. Определение концентрации витамина Е у больных РГГ в возрастном аспекте, в частности у контингентов от 20 до 30 лет (1 группа) и от 31 до 40 лет (2 группа), показало наличие положительной корреляционной связи (r = +0,7) между возрастом и количеством витамина Е в плазме. Интенсивность падения титров α- и γ-интерферонов под влиянием ингибирующего фактора сывороток больных находится в обратной зависимости от содержания в сыворотках α-токоферола. Таким образом, интерферонсинтезирующая активность лейкоцитарной и лимфоцитарной фракций больных 1 группы значительно уступала уровню продукции α- и γ-интерферонов клетками крови больных 2-й возрастной группы, чему соответствовала более высокая концентрация витамина Е (22 μ Моль/мл) в плазме больных 31-40 лет. В старшей возрастной группе больных 45 РГГ имеются свои особенности функциональной активности клетокпродуцентов интерферона, обусловленные давностью заболевания (20 лет и более) и возрастом больных (41 -50 лет и старше). Лейкоциты больных этой группы оказались менее чувствительны к прооксидантному действию сывороток, чем в других возрастных группах. Средний показатель выработки иммунного интерферона составил всего 5,6 ЕД/мл. В результате ингибирующего влияния сывороток больных титр γ-интерферона снизился до 0,8 ЕД/мл, т.е. в 7 раз по сравнению с исходным показателем. Такое состояние системы интерферона способствует развитию состояния вторичного иммунитета у больных РГГ. Результаты исследования накопления МДА в лейкоцитах больных и их интерферонпродуцирующей способности в динамике позволили предположить, что между повышением скорости ПОЛ в лейкоцитах, инкубированных с сывороткой больных РГГ, и низким уровнем биосинтеза интерферона в них существует определенная взаимосвязь. Антиоксиданты и их роль в коррекции интерферонообразования Представленные выше результаты свидетельствуют, что в патогенезе герпеса немалая роль принадлежит нарушениям в системе ПОЛ-АОА. В связи с этим представилось интересным исследовать влияние природных антиоксидантов: α-токоферола и его комплекса с аскорбиновой кислотой на синтез лейкоцитарного и иммунного интерферона клетками больных РГГ. Установлено, что αтокоферол обладает способностью нейтрализовать ингибирующий фактор сыворотки больных, восстанавливая активность α- и γ-интерферонов. Однако в клетках больных тяжелой формой РГГ α-токоферол не оказывал положительного эффекта, так как, по-видимому, быстро инактивировался продуктами ПОЛ. При использовании α-токоферола с витамином С отмечен выраженный синергидный эффект этих природных антиоксидантов в отношении интенсификации интерфероногенеза в результате стабилизации уровня ПОЛ-АОА. Это позволяет рассматривать α-токоферол для коррекции системы интерферона в комплексной терапии РГГ. Особенности эндогенного интерферона, индуцируемого в клетках больных РГГ. Разработка оптимальных схем интерферонотерапии Учитывая данные литературы и собственные исследования, мы предположили, что эндогенный интерферон при РГГ может отличаться по некоторым своим свойствам, в частности антивирусной активностью от интерферона здоровых доноров. Изучение эндогенных лейкоцитарных интерферонов ин витро показало, что интерферон больных РГГ обладал меньшей антивирусной активностью, чем интерферон, индуцированный в клетках здоровых доноров. При проявлении 46 антивирусной защиты была выявлена высокая степень сродства интерферонов к соответствующим клеточным системам. Изучение цитотоксического действия интерферонов на клеточные системы кожно-мышечных клеток больных и здоровых доноров с соответствующими сыворотками показало, что интерферон больных РГГ и здоровых лиц оказывал цитотоксическое действие в гетерологических клеточных культурах, причем токсический эффект лейкоцитарного интерферона больных был несколько выше. Таким образом, особенности системы интерферона (ИНФ) у больных генитальным герпесом проявляются в уменьшении противовирусной активности ИНФ и усилении его цитотоксичности в гетерологических культурах. Возможно, что выработка в организме малых количеств интерферона с низкой противовирусной активностью обусловливает длительную персистенцию ВПГ в организме больного, обеспечивающей хроническое течение генитального герпеса. Исследование терапевтического действия отечественных препаратов α-, β-, и γ-интерферонов и их сочетаний на репродукцию ВПГ-2 показало наибольшую активность лейкоцитарного интерферона и его рекомбинантного аналога в отдельности и в сочетании с β-интерфероном. В опытах ин витро было установлено при комбинации α- и α2-ИНФ с витамином Е репликация ВПГ-2 снижалась на 2LgТЦД50, при этом минимально ингибирующая концентрация интерферонов (МИК) уменьшалась в 4 раза. При дополнении интерферонов комплексом α-токоферол - витамин С, размножение ВПГ-2 падало до 0,2 Lg ТЦД50, т.е. в 15 раз. МИК интерферонов в этом варианте опыта уменьшалась в 12,5 раз. Таким образом, сочетание α-токоферола и витамина С, не обладающих в отдельности противовирусным действием, с природным (лейкоцитарным) и рекомбинантным интерферонами позволяют получить выраженный эффект усиления активности препаратов. Химиотерапия генитального герпеса В процессе исследования противогерпетической активности отечественных химиопрепаратов типа ацикловира ин витро установлено, что они не уступают по своей эффективности зарубежным аналогам. Однако, как показали исследования, проведенные с различными штаммами ВПГ, чувствительность вирусов к этим препаратам может варьировать, что обусловлено биологическими характеристиками штаммов. Сравнительное изучение ряда комбинаций химиопрепаратов с использованием интерферона и антиоксидантов - витамина Е показало, что наиболее эффективной, обладающей выраженными противогерпетическим действием для всех представленных в работе разновидностей штаммов ВПГ (Л2; MS; P и М) является схема: аналог нуклеозида - интерферон - антиоксидант. Особую ценность подобные комбинации представляют в плане снижения возможности развития ингибиррезистентных мутантов. Таким образом, наши результаты подтверждают необходимость комплексного подхода к лечению герпеса и свидетельствуют о перспективности сочетанного использования нуклеози47 дов, интерферона и антиоксидантов в качестве одного из возможных вариантов терапии герпетической инфекции. Сочетанное применение интерферона с антиоксидантами Результаты клинических исследований способа лечения рецидивирующего герпеса гениталий путем ректального введения природного лейкоцитарного интерферона (1000МЕ в 5 мл) и парентерального введения витамина С (5% - 2 мл) и Е (10% - 1 мл) свидетельствуют, что данный способ эффективен при лечении часто рецидивирующих форм генитального герпеса. Указанная схема способствует восстановлению интерферонпродуцирующей активности клеток крови больных. Кроме того, отмечается значительное увеличение межрецидивных периодов (в 3,8-4,2 раза), а также уменьшение длительности рецидива (в 3,1 раза). Предлагаемый способ может быть методом выбора при лечении больных, имеющих противопоказания для специфической терапии. Введение в комплекс общепринятой терапии герпетических менингоэнцефалитов у новорожденных интерферона α2В (ректально 50000 МЕ в сутки) и витаминов Е (25 мг/сутки в/м) и С (ректально 50000 МЕ в сутки) снизило летальность с 66 до 20 %. При соблюдении точных дозировок препаратов развития побочных явлений не наблюдалось. Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует заметить, что: - при рецидивирующем генитальном герпесе наблюдается снижение интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов, лимфоцитов и фибробластов, полученных из биоптатов очагов герпетических поражений в период ремиссии; - неполноценность интерферонообразования и снижение антивирусного действия эндогенного интерферона обусловлены ингибирующим фактором, содержащимся в плазме больных рецидивирующим генитальным герпесом; - нарушение функционирования системы интерферона взаимосвязано с особенностями окислительного метаболизма: в процессе интерфероногенеза в клетках больных герпесом отмечается интенсификация перекисного окисления мембран клеток в результате снижения антиокислительной активности плазмы крови; - отмечено накопление конечного продукта перекислого окисления - малонового диальдегида и снижение сожержания одного из показателей антиоксидантной защиты организма - витамина Е в плазме больных; - ингибирующее влияние фактора сыворотки больных на функционирование системы интерферона уменьшалось в присутствии α-токоферола и значительно снижалось при сочетании его с аскорбиновой кислотой; - выявлен выраженный синергидный эффект, направленный на подавление репродукции вируса простого герпеса ин витро и уменьшение интенсивности местной симптоматики на экспериментальной модели генитального герпеса при комбинации препаратов интерферон - антиоксидант - отечественные нуклеозиды; 48 - впервые разработаны оптимальные схемы интерферонотерапии генитального герпеса, в которых с целью коррекции антиокислительного резерва вводятся природные антиоксиданты α-токоферол и аскорбиновая кислота; - анализ клинических наблюдений и экспериментальных данных показал целесообразность применения природного и рекомбинантного интерферонов в сочетании с препаратами антиоксидантного действия при герпетическом поражении гениталий и ЦНС. Клинические проявления герпетической инфекции По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа (38,5%) как причина смертности от вирусных инфекций (Ассад Ф., Борокко И., 1978). Считают, что на территории России и СНГ хроническими формами герпетической инфекции (ГИ) страдают более 22 млн. человек (Баринский И.Ф., 1990; Бочаров А.Ф. с соавт., 1982). Следует отметить, что характер патогенетических изменений в организме больных герпесом в значительной мере обусловлен возможностью интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина, в частности в паравертебральных сенсорных ганглиях, а также тропностью ВПГ к иммуноцитам (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Это способствует пожизненной персистенции структур ВПГ в организме человека и обусловливает изменение клеточного и гуморального иммунитета. Более того, сегодня ГИ рассматривается как инфекционная (приобретенная) болезнь иммунной системы (Ассад Ф., Борокко И., 1978; Баринский И.Ф. с соавт., 1986), при которой длительная персистенция вируса в ряде случаев сопровождается продуктивной инфекцией ВПГ практически во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита (Баринский И.Ф. с соавт., 1986; Баринский И.Ф., 1990). Исследователями показано, что при ГИ существенные сдвиги в различных звеньях иммунитета сохраняются как в период рецидива, так и в фазе ремиссии заболевания. Это обстоятельство должно учитываться врачами, так как больные хронической рецидивирующей герпетической инфекцией (ХРГИ) требуют внимания и разумной терапии не только во время обострения инфекции, но и при исчезновении основных клинических симптомов. Иными словами, должно быть обеспечено этапное лечение больных ХРГИ с учетом периода (стадии) болезни. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия необходима для проведения специфической вакцинопрофилактики простого герпеса. Следует отметить, что сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновение рецидивов. Отмеченные ранее нарушения иммунного статуса, а также снижение интерфероногенной способности лейкоцитов и активности естественных киллеров, антителозависимой клеточной цитотоксичности лейкоцитов периферической крови способствуют существенному ослаблению иммунологического контроля. 49 В связи с этим становится невозможной не только полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вирусов герпеса от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем. Спектр клинических проявлений герпетической инфекции отличается значительным многообразием. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию. Более тяжелое течение заболевания отмечают после первичного инфицирования, когда отсутствуют специфические антитела к ВПГ, у детей раннего возраста с незрелой иммунной системой, при иммунодефицитных состояниях различного генеза. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие формы герпетической инфекции: 1) герпетические поражения слизистых оболочек (стоматит, гингивит, фарингит и др.); 2) герпетические поражения глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и т.д.); 3) герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.); 4) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.); 5) герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, неврит, менингоэнцефалит и т.д.); 6) висцеральные формы (пневмонии, гепатит, эзофагит и т.д.). Хотя оба серотипа ВПГ способны вызвать любое из перечисленных заболеваний, отмечено, что инфекция гениталий ВПГ-2 реактивируются, как минимум, в 2 раза чаще и рецидивирует в 8-10 раз чаще, чем генитальныя инфекция, вызванная ВПГ-1. И наоборот, при поражении слизистой оболочки полости рта и каймы губ ВПГ-1, рецидивы более часты, чем при инфицировании ВПГ-2. Следует отметить, что генитальный герпес как моноинфекция встречается лишь у 22 % больных. В 45 % случаев при вирусологическом и бактериологическом обследовании мы выявили паразитоценоз, обусловленный двумя возбудителями (в том числе хламидиями). Реже в мазках определяли трихомонады, гонококки. У 27 % больных паразитоценоз был представлен тремя возбудителями. Чаще отмечались сочетания хламидий с грибами рода Кандида. Вышеизложенные аргументы показывают, что лечение больных хронической рецидивирующей герпетической инфекцией (ХРГИ) представляет определенные трудности как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, многообразия клинических форм и часто рецидивирующего течения, так и в связи с недостаточностью высокоэффективных противогерпетических химиопрепаратов в сети практического здравоохранения. Углубленное изучение патогенеза герпетической инфекции, диспансерное клинико-лабораторное наблюдение больных ХРГИ, а также обобщение личного 50 опыта по проблеме простого герпеса позволили обосновать выделение трех этапов в лечении данной категории пациентов (Исаков В.А. с соавт., 1991). Первый этап - лечение в острый период болезни. Здесь показаны противовирусные препараты, нередко их сочетанное применение - местно и преорально (парентерально). Наилучшим терапевтическим эффектом обладает ацикловир (зовиракс, виролекс), менее активен цитарабин, вибарабин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения (флакозид, алпизарин, хелепин). Курс лечения обычно составляет 5-10 дней. В связи с тем, что отечественные клиницисты имеют ограниченную возможность работать с ацикловиром, и учитывая более широкое поступление его в последнее время на российский рынок, мы считаем целесообразным более подробно остановиться на оценке терапевтической эффективности ацикловира. Следует отметить, что наш коллектив использует ацикловир при лечении больных с 1989 г., и за это время препарат апробирован у 200 больных кожно-слизистыми формами простого герпеса, в том числе генитальным герпесом. Ацикловир является одним из наиболее эффективных препаратов, проявляющих активность в отношении ВПГ. После проникновения в клетку, пораженную возбудителями герпеса, ацикловир подтвергается фосфорилированию под действием вирусспецифической тимидинкиназы до уровня активного соединения - ацикловира трифосфата, который выступает в роли ингибитора и субстрата вирусной ДНК-полимеразы, предотвращая дальнейший синтез вирусной ДНК. Необходимо отметить два важных свойства этого препарата: избирательность действия и крайне низкая токсичность. Важным элементом этого комплекса являются препараты интерферона или его индукторы, которые патогенетически обоснованы (Баринский И.Ф., 1986; Коломиец А.Г. с соавт., 1988; Рахманова А.Г. с соавт., 1990). Хорошие результаты дает использование индуктора интерферона ларифана - это двуспиральная РНК фага f2 и ридостина - двуспиральная РНК, полученная из лизата киллерных дрожжей Saccharomyces cervisiae. Препараты хорошо сочетаются с антибиотиками, интерферонами, иммуномодуляторами, стимулирующими Т-клеточный иммунитет. Комплексное использование интерферонов с антиоксидантами позволяет усилить их противовирусную активность, способствует предотвращению развития ингибиторрезистентных штаммов ВПГ. Возможны другие сочетания препаратов с противовирусной, антиоксидантной и иммуномодулирующей активностью. Следует отметить, что в остром периоде необходимо с осторожностью относиться к применению препаратов гормонов тимуса (тимазин, тималин, тимоген и др.). Назначение этих препаратов может сопровождаться развитием иммуносупрессии, в частности феномена Т-супрессорного “провала”, т.е. резкого снижения числа этих клеток через 2 недели после окончания лечения, что коррелирует с клиническим ухудшением. 51 Второй этап - терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений ГИ. Основная цель курации в этом периоде - подготовка больного к вакцинотерапии. Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, которые имеются у пациентов с герпесом как в остром периоде, так и в фазе реконвалесценции, показано применение иммуномодуляторов или адаптогенов растительного происхождения, например из семейства аралиевых, (женьшень, аралия, элеутерококк, заманиха). Известны адаптогенные свойства у некоторых других растений - золотого корня, лимонника, аира и других. Можно рекомендовать жидкий экстракт элеутерококка от 20 до 40 капель на прием 2-3 раза в день до еды. Курс 25-30 дней. С интервалом в 1-2 недели проводятся повторные курсы. Следует отметить, что адаптагены надо менять (чередовать), при необходимости продлить лечение препаратами этой группы. В тех случаях, когда у больного ХРГИ в фазе ремиссии регистрируется выраженная иммуносупрессия, возможно назначение препаратов гормонов тимуса коротким курсом (3-5 инъекций). Например, тималин по 1 мл подкожно на ночь ежедневно, 3-5 инъекций подряд. Третий этап - специфическая профилактика рецидива ГИ с использованием герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных). Цель вакцинации - активация клеточного иммунного ответа, его иммунокоррекция и десенсибилизация организма. Следует подчеркнуть, что вакцина применяется только в период ремиссии. Базовая схема вакцинации (инактивированная вакцина): 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3, 6 и 12 месяцев. Существуют и другие схемы вакцинации. Известно, что иммунодефицит у больных ХРГИ в фазе ремиссии может длительно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция интерферона лейкоцитами. В связи с этим можно проводить вакцинацию на фоне использования препаратов интерферона, в частности реаферона, что позволяет пролонгировать фазу ремиссии (Баринский И.Ф., 1988). Таким образом, лечение больных ХРГИ представляет довольно сложную задачу для практического врача, требует от него профессиональных навыков ведения таких больных, дифференцированного подхода в зависимости от клинической формы заболевания, а также состояния иммунной системы пациента. Приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных ГИ в части случаев, к сожалению, не предотвращает рецидивов болезни. В заключение следует отметить, что стратегическое направление на комплексный подход при лечении больных ХРГИ является целесообразным и обоснованным. Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм действия, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или 52 синергидного характера. Это позволяет снизить токсическое воздействие препарата за счет адекватного противовирусного действия комбинаций в меньших концентрациях по сравнению с использованием каждого соединения в отдельности. Кроме того, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия (химиопрепараты с интерферонами, индукторами интерферона, иммуномодуляторами, антиоксидантами, вакциной) снижает или предотвращает вероятность появления ингибиторорезистентных мутантов. Клинические варианты офтальмогерпеса Попав в организм, вирус приблизительно лишь в одном случае из 500 приводит к первичному поражению тканей в месте внедрения или к клинически выраженной виремии. Это объясняется наличием у новорожденных в первые 6 месяцев жизни иммунитета за счет антител матери. По некоторым данным, в 85 % случаев первичная атака протекает без выраженных клинических признаков (Майчук Ю.Ф., 1981). Затем ВПГ на длительный период времени, иногда на всю жизнь, может перейти в латентное состояние, локализуясь в узле тройничного, подвздошно-крестцового нервов и в жидкостях глаза (Goodpasture E., 1929; Муравьева Т.В., 1978 ). Кроме того, удалось обнаружить вирус герпеса в эритроцитах и лимфоцитах крови (Шубладзе А.К. и др., 1971; Муравьева Т.В., 1978 и др.). Геном ВПГ сохраняется в коже, слизистых оболочках (в том числе и конъюнктиве), роговице и слезной железе (Kaufman H.E. et al., 1968). В патогенезе роговичных поражений вирусом простого герпеса важную роль играет и одновременная инактивация им ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы (Винькова Г. А., 1975). В частности, при поверхностных формах офтальмогерпеса снижается активность лектатдегидрогеназы в роговичном эпителии, а при глубоких - в эндотелии. Одновременно возрастает активность этого же фермента во влаге передней камеры и в слезной жидкости вследствие выхода его из пораженных тканей (Петрович Ю. А. и др., 1973; Терехина Н.А. и др., 1978). Классификация офтальмогерпеса и клиника заболеваний переднего отдела глаза В последние годы предложено несколько классификаций поражений глаз вирусом простого герпеса (Кацнельсон А.Б., 1969; Майчук Ю.Ф., 1977; Каспаров А.А., 1989), которые не содержат принципиальных различий. Основные их положения в несколько измененном нами виде приводятся ниже. Классификация первичного и рецидивирующего офтальмогерпеса по клиническим формам 1. Дерматит век, блефарит. 2. Конъюнктивит, блефароконъюнктивит. 53 3. Кератит (кератоиридоциклит): - эпителиальный (везикулезный, древовидный, рецидивирующая эррозия роговицы); - эпителиально-стромальный (картообразный); - стромальный (метагерпетический, дисковидный, очаговый, язвенный, буллезный, интерстициальный); - эндотелиальный. 4. Постгерпетическая кератопатия. 5. Эписклерит. 6. Изолированный иридоциклит. 7. Ретинит, хориоретинит, периваскулит сетчатки. 8. Увеит. 9. Неврит зрительного нерва, передняя ишемическая нейропатия. Рецидивирующий офтальмогерпес характерен для людей зрелого возраста и часто является причиной прогрессирующей потери зрения. В первую очередь это касается кератитов. Следует иметь в виду, что частота рецидивов этих форм поражения ВПГ после первой атаки инфекции составляет в ближайшие два года от 25 до 33 %, после второй - уже от 43 до 50 % (Kaufman H. E., 1973; Каспаров А.А., 1994). Общее число рецидивов в среднем 2-3. Как правило, поражается один глаз. Чаще болеют мужчины (72%). Заболевание развивается на фоне циркулирующих в организме антител. Герпетический конъюнктивит и блефароконъюнктивит могут возникать изолированно, но чаще сопутствуют герпетическому кератиту. Слизистая век, глазного яблока (особенно в пределах глазной щели), а также кожа краев век гиперемирована. Умеренные светобоязнь, слезоточение. Герпетический кератит поверхностный (эпителиальный) - наиболее частая форма поражения офтальмогерпесом, которая встречается в различных клинических вариантах (см. классификацию). Для везикулезного и древовидного кератита характерно развитие умеренно выраженных светобоязни, слезотечения, перикорнеальной инъекции, а затем невралгии (часто весьма значительной ) по ходу I и II ветвей тройничного нерва. В центральных отделах роговицы в свете щелевой лампы обнаруживаются участки поражения роговичного эпителия (пятнышки, штрихи, затем - мелкие пузырьки и поверхностные инфильтраты) по ходу нервных стволов, образующие фигуры в виде веточек различной конфигурации. Характерными для древовидного кератита являются утолщения роговичных помутнений по ходу “веточек”. Васкуляризация роговицы, как правило, отсутствует. Однако в случаях, когда заболевание приобретает затяжной характер, к пораженным участкам начинают прорастать новообразованные сосуды, тактильная чувствительность роговицы резко снижена. Это характерно для всех форм герпетических кератитов. При определенных условиях (например, недостаточная или неправильно проводимая терапия) патологический процесс может распространиться уже на 54 поверхностные стромальные слои роговицы и вызвать в результате язвенное поражение в виде катрообразного (амебовидного) кератита. Многие авторы связывают переход древовидного кератита в катрообразный с применением в широких масштабах кортикостероидов. В этой форме заболевание длится месяцами, с кратковременными ремиссиями. В исходе - стойкое помутнение роговицы со значительным снижением остроты зрения. Герпетический кератит стромальный является следствием активного распространения инфекции либо из эпителиального очага (типичный предшественник - тот же древовидный кератит), либо из переднего отдела сосудистого тракта. В первом случае патологический процесс индуцирует развитие метагерпетического, дисковидного, язвенного или интерстициального кератитов (кератоиридоциклитов). Во втором - буллезного, а также уже упомянутых выше дисковидного и интерстициального. По данным А.А. Каспарова (1994), эти клинические формы герпетических поражений роговицы встечаются с различной частотой. Так, в частности, метагерпетический кератоиридоциклит зафиксирован у 30 % обследованных больных, дисковидный - 25 %, буллезный - 22%, гипопионкератит -13 % и интерстициальный - еще у 5 %. В 5 % случаев заболевание протекает атипично. Метагерпетический кератит, а тем более кератоиридоциклит, является тяжелой формой уже достаточно глубокого различной формы и величины язвенного поражения стромы роговицы. Заболевание склонно к рецидивированию, часто сопровождается болевым синдромом и развитием в конечном итоге выраженной васкуляризации роговицы. Для дисковидного кератита, описанного впервые под таким названием в 1901 году Fuchs,om, характерна типичная клиническая картина. Заболевание начинается с отека эпителия в центре роговицы, который затем распространяется на строму. Это приводит к значительному утолщению роговицы, а затем формированию в средних ее слоях очага серовато-белого цвета с довольно четкими контурами. Воспалительная реакция может быть выражена в разной степени. Врастание в роговицу глубоких сосудов происходит на поздних стадиях развития заболевания. Течение хроническое, упорное. Процесс завершается рубцеванием очага поражения. Сравнительно редкой клинической формой является стромальный очаговый кератит (передний или задний), при котором в толще роговицы формируется белый инфильтрат, а эпителиальный покров остается интактным. Внешне изменения в передних слоях роговицы напоминают те, что имеют место при дисковидном кератите, но они менее яркие. Герпетическая язва роговицы развивается обычно из прогрессирующего древовидного кератита. Характеризуется длительным и вялым течением, без выраженного болевого синдрома. При присоединении суперинфекции появляются гнойная инфильтрация, заметно усиливается роговичный синдром, отчетливыми становятся симптомы иридоциклита. В передней камере глаза возможно появле55 ние гипопиона. Прогрессирующий лизис роговичной ткани чреват опасностью перфорации глаза с развитием эндофтальмита. Буллезный кератоиридоциклит как ранний признак заднего герпеса роговицы впервые подробно описан А.А. Каспаровым (1972). Первые симптомы заболевания этого типа обнаруживаются при биомикроскопии. Поначалу они проявляют себя отеком эндотелия, к которому затем присоединяется нежная диффузная инфильтрация задних слоев роговицы в местах контакта ее с преципитатами. На этом участке срез роговицы утолщается и в эпителиальном слое над зоной поражения появляются достаточно крупные пузыри с прозрачным содержимым. Интерстициальный диффузный кератоиридоциклит является, по сути, следствием крайне неблагоприятного течения “передних” и “задних” форм герпеса. Сопровождается диффузной инфильтрацией стромы роговицы с очагами некроза, а также развитием осложненной катаракты и вторичной глаукомы. Впрочем, офтальмогипертензия нередко сопровождает и другие клинические виды кератоиридоциклитов. Герпетический кератит эндотелиальный - редкая форма поражения ВПГ, впервые описанная в 1924 году Schnyder,om (цит. по Кацнельсону А.Б., 1969). Развитие заболевания связано с проникновением возбудителя в роговицу из влаги передней камеры. У больных в свете щелевой лампы обнаруживают вуалеобразные помутнения в задних слоях роговицы и пузырьки эпителия. Помимо описанных выше четких клинических форм поражения роговицы ВПГ, существует и множество переходных, в том числе и со стертыми признаками заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с кератитами туберкулезной и люэтической природы, а также развившимися на почве опоясывающего лишая, осповакцины, эпидемического паротита (при дисковидном кератите). Постгерпетическая кератопатия - не столь уж частая, но весьма тяжелая форма поражения роговицы в виде эпителиопатии или буллезно-эпителиальных изменений (Майчук Ю. Ф., 1973). Для обоих случаев характерна непрочность эпителиального покрова роговицы с периодическим появлением не только пузырей, но и участков деэпителизации. Резко снижена и ее тактильная чувствительность. Заболевание имеет рецидивирующее течение и, как правило, приводит к значительному снижению остроты зрения. Диагностика офтальмогерпеса Распознавание герпетической природы заболевания глаза базируется на совокупном анализе и учете нескольких показателей: клинической картины, которая может быть очень типичной, и результатов дополнительных исследований клинико-иммунологического и сугубо лабораторного плана (рис. 5). Сбор жалоб 56 Выяснение анамнеза Диагностика Клиническая: Клинико-иммунологическая: Лабораторная: -оценка картины заболевания -снижение уровня тактильной чувствительности роговицы -постановка очаговой аллергической пробы (ОПА) с противогерпетической вакциной -цитологическое исследование соскобов роговицы и конъюнктивы - экспресс иммунологические исследования: а) определение в соскобах конъюнктивы и роговицы флюоресцирующих антител (МФА) б) определение антител в слезе или сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) Вынесение предварительного диагноза Выяснение окончательного диагноза Направленная терапия Рис. 5. Последовательность обследования больных с рецидивирующим офтальмогерпесом Однако, несмотря на достоинства упомянутых выше современных методов диагностики офтальмогерпеса, нельзя не отметить значения такого технически простого, но недостаточно информативного способа исследования, как цитологический. Во многих лечебных учреждениях он все еще остается основным в обнаружении природы вирусного поражения тканей глаза. Исследуют под микроскопом фиксированные окрашенные соскобы конъюнктивы или роговицы. Работами некоторых авторов было показано, что типичные цитоплазматические изменения в эпителии при офтальмогерпесе можно обнаружить уже в ранние сроки, примерно через сутки после заражения. Далее они сохраняются устойчиво в течение длительного времени после клинического выздоровления. Основные изменения касаются ядерной структуры клетки. Характерно появление многоядерных клеток. Их особенно много в острый период заболевания. Кроме того, ядро может принимать бобовидную или подковообразную форму, хроматин его разрыхляется, образует глыбки и распадается. Несколько реже удается обнаружить базофильные или эозинофильные ядерные включения (Муравьева Т.В., 1968; Кудояров Г.К., Каримов М.К., 1970; Blank H., Rake G., 1955; Kimura S., Thygerson P., 1955 и др.). 57 Циклоферон для лечения герпетической инфекции При герпесе развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и неспособностью ее элиминировать вирус из организма. Терапия герпетической инфекции представляет значительные трудности, связанные со способностью вируса длительное время персистировать в организме. Низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона - циклоферон выпускается в виде 12,5 % раствора в ампулах по 250 мг. Циклоферон при введении в организм индуцирует эндогенный интерферон α/β-типа, который, являясь цитокином, регулирует дифференцировку, рост и размножение клеток, что позволяет отнести интерферон к важнейшим гомеостатическим средствам и факторам неспецифической резистентности организма. Под наблюдением находилось 17 больных герпетической инфекцией: рецидивирующий герпес лица отмечен у 4 больных; рецидивирующий герпес гениталий - у 13 пациентов. Рецидивы возникали 1-2 раза в месяц, длительностью 4-6 дней, давность заболевания от 2 до 7 лет. Также под наблюдением находилось 15 больных с различными формами герпетической инфекции, возраст больных колебался от 32 до 58 лет. У 13 диагностирована генерализованная форма, у двух - герпетические поражения слизистых оболочек. Обострения отмечались 4-5 раз в год, сопровождались обильными высыпаниями, болевым синдромом. Эта группа больных была отобрана для проведения комбинированной терапии циклофероном с вифероном (рекомбинантный альфа-2-интерферон в свечах с мембраностабилизирующими препаратами). Двое больных до терапии циклофероном с вифероном получали лечение ацикловиром без эффекта. В качестве группы сравнения наблюдалось 10 человек, страдающих рецидивирующим герпесом, которым проводили терапию 5% кремом зовиракс. В таблице 11 представлена терапевтическая эффективность циклоферона. Отмечено стойкое улучшение общего самочувствия - значительное, а в ряде случаев полное исчезновение продромальных явлений, обусловленных вирусемией. Результаты лечения оценивали по следующим критериям: увеличение длительности ремиссии в 2,5 раза, сокращение сроков разрешения высыпаний в 2 раза, исчезновение клинических проявлений. Таблица 11 Изучение терапевтической эффективности циклоферона Препарат Всего больных Циклоферон Зовиракс 17 10 Результаты лечения Улучшение Без Число % эффекта 14 82,4 3 7 70,0 3 В динамике наблюдения положительный клинический эффект после терапии циклофероном с вифероном по авторской схеме начал проявляться к 5-7 дню 58 лечения (исчезновение высыпаний и отпадение корочек). Отсутствие обострений и рецидивов отмечено в течение 6-8 месяцев. Таблица 12 Продукция альфа- и гамма-типов интерферона у больных герпесом на фоне лечения циклофероном Показатели ИНФ, МЕ/мл Альфа-ИНФ Гамма-ИНФ До лечения После лечения Контроль 46,7±2,6 13,3±1,3 170,0±2,2 42,7±2,5 469,3±12,3 168,0±18,5 По окончании лечения циклофероном отмечен интерферониндуцирующий эффект препарата. Усиление продукции альфа- и гамма-типов интерферона лейкоцитами крови наблюдали соответственно в 3,6 и 3,2 раза (табл. 12) нормализация показателей Т-клеточного ответа и тенденция к нормализации показателей периферической крови (табл. 13). Таблица 13 Динамика иммунологических показателей больных герпетической инфекцией на фоне лечения циклофероном Показатели, 10g/л Т-лимфоциты Т-лимфоциты активные В-лимфоциты Лимфоциты Нейтрофилы Моноциты До лечения (исходный фон) 0,8±0,12 0,73±0,08 0,16±0,04 1,5±0,12 2,3±0,17 0,21±0,03 После окончания лечения 1,26±0,4 1,1±0,12 0,21±0,04 3,1±0,2 2,6±0,2 0,26±0,03 Контроль 1,3±0,09 1,3±0,09 0,24±0,03 1,7±0,11 3,1±0,2 0,33±0,03 Переносимость была хорошей, аллергических и других побочных реакций на введение препарата не отмечено. Таким образом, циклоферон может быть рекомендован для лечения герпетической инфекции, а комбинированная терапия с вифероном дает стойкий клинический эффект и обеспечивает длительную защиту от обострения и рецидивов. Клиническое изучение циклоферона в терапии офтальмогерпеса (предварительные исследования) Герпетические поражения глаз отличаются тяжелым, упорным рецидивирующим течением, нередко приводят к значительному нарушению зрительных функций, длительной временной или стойкой утрате трудоспособности. По материалам ВОЗ, герпесвирусные заболевания глаз являются главной причиной слепоты среди всех инфекционных поражений глаз (до 60% всей роговичной слепоты). Выделяют герпетические поражения конъюнктивы, склерозы, сосуди59 стой оболочки, сетчатки, зрительного нерва. Описана ассоциированная герпесвирусно-бактериальная инфекция органа зрения. Офтальмогерпес осложняется стафилококковой и сине-гнойной инфекцией. Следует отметить, что эпителиальный дефект роговой оболочки при офтальмогерпесе является важным фактором, предшествующим вторичной бактериальной инфекции, следовательно, ускорение эпителизации имеет большое прогностическое значение. Лечение офтальмогерпеса представляет трудную задачу. Этим объясняется обилие лекарственных препаратов и методов его лечения. Особое место в лечении офтальмогерпеса занимают интерфероны и их индукторы, стимулирующие неспецифические факторы иммунитета. В качестве интерфероногенов (ИГ) используются низкомолекулярные сополимеры поливинилпирролидона-ПВП (синоним гемодез), ИДУ-керецид. Отмечено более эффективное лечение ИГ по сравнению с ИФ и ИДУ. Побочных эффектов авторы не отмечают ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях. Описан быстрый, на 3-4-е сутки лечения, положительный эффект применения ИГ и при эпидемическом кератоконъюнктивите, вызываемом аденовирусом. Исследованиями последних лет установлено, что патологическое состояние иммунной системы организма является основополагающим в возникновении и развитии тяжелых хронических заболеваний. Ряд работ свидетельствует о количественном и функциональном дефиците Т-лимфоцитов при рецидивирующем офтальмогерпесе. Отмечена патогенетическая связь тяжести герпесвирусного процесса в глазу с функциональным состоянием центрального органа иммунитета-тимусом, контролирующим созревание и развитие иммунокомпетентных клеток. Вместе с тем изменения иммунного гомеостаза предполагает коррекцию показателей нарушенного иммунного статуса прежде всего препаратами, относящимися к иммунокорректорам. В 1987 году американские ученые назвали иммуномодуляторы модификаторами биологического ответа (biologic response modifiers B R Ms). Это очень широкое понятие, включающее препараты, стимулирующие и угнетающие иммунный ответ. Иммунокорректорами обозначают вещества, стимулирующие иммунный ответ при его снижении или восстановливающие иммунный гомеостаз при повышениии функции какого-либо звена системы иммунитета, повышающие или снижающие иммунные реакции в зависимости от дозы и условий применения. Исследования проведены на базе офтальмологического отделения Калининградского военного госпиталя после тщательного обследования больных и клинико-лабораторной вирификации диагноза. Все больные были информированы о проведении клинического исследования и разделены на две группы. В первой группе 18 больных получали циклоферон по разработанной схеме. Во второй 25 больных получали традиционную (базисную с плацебо) терапию. 60 Достоверные различия между группами по полу, возрасту, срокам заболевания отсутствовали. Все больные находились в остром периоде заболевания или обострении хронического процесса (период рецидива). Ни один из больных в течение 2-3 месяцев до настоящего исследования не принимал препаратов интерферона, иммуномодуляторов, стероидных гормонов. Проводили стандартное офтальмологическое обследование с измерением остроты зрения, рефрактометрией, исследованием чувствительности роговицы, поля зрения, показателей внутриглазного давления. В динамике наблюдения проведено изучение показателей контрастной чувствительности органа зрения для контроля восстановления зрительных функций. По степени поражения роговицы условно выделили 4 степени тяжести поражения: до 25 % площади роговицы - 1-я степень, до 50 % - 2-я, до 75 % - 3-я и при тотальном поражении - 4 степень. Использован метод клинического наблюдения и общеврачебного осмотра, клинические, биохимические исследования крови по стандартным методикам. До и после лечения проводили исследования показателей иммунологической реактивности по стандартным методам. Циклоферон применялся по схеме: Внутривенно по 250 мг один раз в сутки через день в течение 7-10 дней в зависимости от тяжести воспалительного процесса. Курсовая доза составляла от 1250 до 2500 мг. Также использовали электрофорез циклоферона эндоназально с положительного полюса, через день в течение 10 суток. Анализ клинических результатов показал, что лечение циклофероном дало положительный эффект у 17 больных (94,4%). При сравнении результатов лечения по стандартным критериям выявлено достоверное уменьшение сроков стихания воспалительных явлений и эпителизации при применении циклоферона. Этот эффект отмечен главным образом при поверхностных кератитах. Острота зрения повысилась в первой группе у 11 (91,6%) больных, не изменилась у 1-го больного. Во второй группе острота зрения повысилась у 3 больных, не изменилась у 3. Назначение циклоферона по 2,0 мл внутривенно через день в течение 5-10 дней не вызывает у больных осложнений, ухудшения симптоматики основного заболевания и самочувствия. Показатели внутриглазного давления, поля зрения, рефракция не ухудшались. Не отмечено аллергических реакций на препарат и возникновения побочных эффектов, требующих отмены препарата. Дважды, в наиболее тяжелых клинических случаях (угроза перфорации роговицы) препарат применен по 2,0 мл внутривенно ежедневно в течение 10 дней. Побочного действия не отмечено. 61 Таблица 14 Результаты лечения больных с поверхностными герпетическими кератитами Препарат Число больных Стандартная терапия с плацебо Циклоферон **Полудан 25 12 65 Эпителизация 16,3±1,2* 7,7±0,8* 8,6±0,9 Средний срок (в днях) Резорбция Начало инфильтрата ремиссии 21,8±2,0* 11,8±0,7* 12,5±1,0 10,6±1,1* 3,8±0,3 4,0±0,3 Койко-день 22,4±1,4* 12,9±1,6* 14,6±12 Примечания. ** Данные А.А.Каспарова (1994); * р<0,001 в сравниваемых показателях. Таблица 15 Результаты лечения больных с глубокими герпетическими кератитами Препарат Циклоферон **Полудан Число больных 6 201 Терапевтический эффект, (%) Выраженный Частичный Отсутствовал 66,6 60,0 16,6 24,0 16,6 16,0 Побочные эффекты 1-2 Примечания. ** Результаты лечения полуданом больных с глубокими герпетическими кератитами по А.А.Каспарову (1994г). По данным А.А.Каспарова (1994), Е.Е.Сомова (1996), при лечении офтальмогерпеса высокоэффективен первый отечественный интерфероноген - полудан. Препарат обладает высоким ингибирующим действием на ВПГ при отсутствии токсического эффекта. Отмечено, что полудан и ацикловир (3% мазь) обладают равными возможностями при лечении древовидных кератитов. При раннем назначении полудана в виде субконъюнктивальных инъекций излечиваются до 60 % больных с наиболее тяжелыми (глубокими) формами герпетического поражения роговицы. Токсических эффектов при лечении полуданом не отмечено. Установлено, что при лечении полуданом, так же как и при лечении ИДУ, ацикловиром, гарантировать отсутствие рецидивов не представляется возможным. Аллергические реакции при применении полудана крайне редки (1-2 %) и исчезают при отмене препарата на 1-3 сутки. Таблица 16 Показатели выработки эндогенного сывороточного интерферона у больных, получавших циклоферон Период 62 Выработка сывороточного интерферона (МЕ/мл) наблюдения Исходный фон 2-е обследование 3-е обследование Окончание курса лечения В слезной жидкости 6,8 4,5 6,0 4,0 В сыворотке крови 26,0 33,0 37,0 18,0 При исходном уровне обследования у больных отмечено повышение титров сывороточного интерферона в 1,6 и 6,5 раз (соответственно в слезной жидкости и сыворотке крови) в сравнении со здоровыми лицами. По окончании курса лечения уровень сывороточного интерферона в слезной жидкости нормализовался, а в сыворотке крови наметилась тенденция к его снижению (18,0 против 26,0 МЕ/мл). Установлено, что при лечении поверхностных форм герпетического кератита выздоровление отмечено у всех больных, причем срок лечения почти в два раза ниже, чем в контрольной группе. Острота зрения повысилась у 11 больных, в одном случае она не изменилась, но установлено повышение контрастной чувствительности в области средних и высоких пространственных частот, что косвенно свидетельствует о повышении прозрачности роговицы. При глубоких герпетических поражениях роговицы циклоферон не уступает по эффективности полудану. Предварительные данные исследования не позволяют делать окончательных выводов по применению препарата. Таким образом, циклоферон 12,5 % в виде внутривенных инъекций достаточно эффективен при поверхностных формах герпетических поражений глаз и эффективен при более тяжелых, стромальных поражениях роговицы. По предварительным данным, циклоферон не менее эффективен, чем полудан. Имеются возможности повышения эффективности применения циклоферона в лечении тяжелых форм офтальмогерпеса. Перспективным является сочетанная терапия циклофероном с различными комбинациями противовирусных препаратов. Эти исследования будут продолжены. 63 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Официальные препараты, применяемые для лечения различных клинических форм герпетической инфекции Таблица Препарат Показания к применению Генерализованные формы Ацикловир (ациклогуанозы, зовиракс, ВПГ-инфекции (поражение ЦНС, внутренних органов и виролекс) т.д.); поражение кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий; офтальмогерпес; профилактика обострений ВПГинфекции у больных с иммунодефицитами различной этиологии, часто рецидивирующие поражениями гениталий Побочный эффект Слабость, сонливость, тремор, тошнота, рвота, нарушение функции почек, крайне редко острая почечная недостаточность, аллергические реакции, повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина. При приеме препарата указанные побочные эффекты развиваются крайне редко. При применении крема небольшое шелушение и сухость кожи. Крайне редко эритема. В местах нанесения 3% глазной мази незначительное жжение, редко поверхностная точечная кератопатия, не требующие прекращения лечения Слабость, тремор, галлюцинаВидарабин (Вира-А, Генерализованные формы ВПГ-инфекции (поражение ции, психозы, снижение аппеАра-А; аденинЦНС); герпетическая инфекция тита, диарея арабинозид) новорожденных; офтальмогерпес Генерализованные формы Головные боли, повышение Рибавирин (рибаВПГ-инфекции; герпетические уровня билирубина в сыворотмидил, виразол, випоражения кожи и слизистых ке крови, анемия ремид и т. д.) оболочек, в т. ч. гениталий; офтальмогерпес Цитарабин (Ара-Ц, цитозар) 64 Генерализованные формы ВПГ-инфекции (поражение ЦНС) (из-за высокой токсичности и иммуносупрессивного эффекта применяется только при указанных формах ВПГинфекции) Анемии, лейкопении, тромбоцитопении, лихорадка, миалгия, боли в костях, грудной клетке, макулопапулезная сыпь, конъюнктивит, слабость Окончание табл. Препарат Фоскарнет (фосфоноформат, фоскавир) Показания к применению Терапия ВПГ-инфекции у ВИЧ-инфицированных при развитии резистентности к ацикловиру; герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий Тромонтадин Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий ВПГ-инфекция кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий; офтальмогерпес Генерализованные формы ВПГ-инфекции; герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий; офтальмогерпес Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий Офтальмогерпес Бонафтон Алпизарин Хелепин Флакозид Флореналь Оксолин Теброфен Идоксиуридин (офкерецид, герплекс и др.) Побочный эффект Повышение уровня креатинина, острая почечная недостаточность, гипокальцитемия, гиперфосфатемия, гипокалилемия, гипомагнитемия, нефрогенный диабет, развитие контактных дерматитов Контактные дерматиты Понос, головная боль, явления контактного дерматита –– –– –– Жжение, контактный дерматит век Жжения в месте применения препарата Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек, в т.ч. гениталий; офтальмогерпес Герпетические поражения коЖжения в месте применения жи; офтальмогерпес препарата Офтальмогерпес Отек конъюнктивы, слезотечение, фотофобия, боли в глазу, редко помутнение роговицы Варианты рациональной лекарственной терапии острых герпетических кератитов 65 Таблица Основные препараты Химиопрепараты различных групп: Ацикловир (Зовиракс) Видарабин (Ара-А) Офтан-ИДУ (Керецид) Трифтортимидин (ТФТ) Вирулекс Бонафтон Флореналь Теброфен Оксолин ДНКаза Интерфероногены: Полудан Возможные побочные действия Оптимальные комбинации препаратов Жжение, точечная кератопатия Интерфероны и их индукторы (особенно полудан), антиоксиданты Токсичен незначительно; точечная кератопатия, аллергизирующее действие Раздражающее действие как и у ИДУ Раздражение тканей глаз Жжение, дерматоз век, возможно развитие аллергической реакции Кратковременное жжение слизистой оболочки глаза Кратковременное жжение слизистой оболочки глаза Крайне редко вызывает аллергическую реакцию Эффективность использования (+/-) ПоверхностГлубокие ные формы формы + + + + -”- + - -”- + - Интерфероногены Антиоксиданты + + + -”- + +/- -”- + - _”_ + - - + - Ацикловир, чигаин, ИДУ + + -”- Окончание табл. 66 Основные препараты Возможные побочные действия Пирогенал Иногда плохая переносимость при субконъюнктивальных инъекциях, обострение кератита Продигиозан Интерфероны: Лейкоцитарный альфаинтерферон активностью 200 ЕД/мл Лейкоцитарный альфа-интерферон активностью 10000МЕ/мл (интерлок) α2В-ИФН Реаферон (1 млн ЕД в 1 ампуле) Берафон (аналогичен реаферону) Специфические иммунные средства: Противокоревой гамма-глобулин Нормальный иммуноглобулин Чигаин Оптимальные комбинации препаратов Эффективность использования (+/-) ПоверхностГлубокие ные формы формы - + - - + - - Ацикловир, ИДУ или ТФТ; антиоксиданты + +/- - -”- + +/- -”- + - - Ацикловир + - - Антивирусные химиопрепараты + - - -”Индукторы интерферона (полудан) + + - Необходимо определить переносимость препарата Усиление роговичного синдрома, отек и гиперемия конъюнктивы 67 Приложение 1 Современные классификации ВИЧ-инфекции и СПИДа Предложено довольно много классификаций ВИЧ-инфекции и СПИДа. Одна из первых классификаций была предложена ВОЗ в 1985г. Она предусматривала стадии вирусоносительства, ПГЛ, преСПИДа и СПИДа. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ВОЗ делит ВИЧ-индикаторные болезни на две группы. Под ВИЧиндикаторными (маркерными) болезнями ВОЗ подразумевает тяжелые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой и развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии. Первая группа - это те заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СD4+ ниже 200) и поэтому определяют клинический диагноз даже при отсутствии анти-ВИЧ или ВИЧ-антигенов. Вторая группа - это заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев и без него. Поэтому в этих случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза. СПИД-индикаторные болезни (Бюл. ВОЗ 1988. 66. 2. С. 104-110) Первая группа 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес. 6. Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ комплекс) у детей в возрасте до 12 лет. 68 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микробактериями (микобактерии комплекса М. Avium - intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес. Вторая группа 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей иди суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками. 2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия(“ВИЧ-деменция”, “СПИД-деменция”). 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста. 8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа: а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.); б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные). 9. Микобактериоз, диссеминированный (не туберкулез), с поражением шейных или прикорневых лимфоузлов. 10. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов, помимо легких). 11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание). Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня СD4+ клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта. Наиболее часто встречаются криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит), сепсис смешанной этиологии (вирусно-бактериально-грибковой), генерализованная саркома Капоши, кавернозный туберкулез легких и др. Особо следует 69 подчеркнуть специфическое поражение нервной системы, клинические проявления которого можно обнаружить на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может быть серозный менингит (острая стадия ВИЧ-инфекции). Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, невропатиями. Но наиболее типичным считается развитие деменции как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом. У детей ВИЧ-инфекция имеет некоторые особенности. Чаще, чем у взрослых, у детей встречаются интерстициальный лимфоидный пневмонит, гиперплазия пульмональных лимфоузлов, вторичные бактериальные инфекции. Характерны задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. Опухоли, в том числе саркома Капоши, наблюдаются редко. Болезнь прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧ-инфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем и другие параметры. В нашей стране используется преимущественно клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским (1989). Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 1989) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений: А- острая лихорадочная фаза; Б - бессимптомная фаза; В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. 3. Стадия вторичных заболеваний: А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишаи, локализованная саркома Капоши; В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. 4. Терминальная стадия. 70 Приложение 2 Заболевания, включенные в расширенное определение случаев, подлежащих эпидемиологическому надзору по поводу СПИДа (пересмотр 1993г.) - Кандидоз бронхов, трахеи или легких - Кандидоз пищевода - Инвазивный рак шейки матки* - Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или внелегочный - Криптококкоз внелегочный - Криптоспоридиоз хронический кишечный (длительностью более 1 месяца) - Цитомегаловирусные заболевания (кроме поражений печени, селезенки или лимфатических узлов) - Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения) - Энцефалопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией - Инфицирование ВПГ: хроническая язва или язвы (длительностью более 1 месяца), бронхит, пневмонит или эзофагит - Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный - Изоспориоз хронический кишечный (длительностью более 1 месяца) - Саркома Капоши - Лимфома Беркитта (или равнозначный термин) - Лимфома иммунобластная (или равнозначный термин) - Лимфома первичная головного мозга - Инфекция, вызванная Муcobacierium avium или М.kansasii, диссеминированная или внелегочная - Инфекция, вызванная Mycobacierium tuberculosis, любой локализации (легочной* или внелегочной) - Инфекция, вызванная Mycobacierium, другие или неуточненные виды, диссеминированное или внелегочное поражение - Пневмоцистная пневмония - Рецидивирующая пневмония* - Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия - Токсоплазмоз головного мозга - Кахексия, вызванная ВИЧ * Введено в расширенное определение в 1993 г. 71 СОДЕРЖАНИЕ Эпидемиология ВИЧ-инфекции/СПИДа в Европе ............................................ ВИЧ-инфекция и СПИД в России ...................................................................... Ситуация в Санкт-Петербурге ............................................................................ Общая характеристика ВИЧ-инфекции ............................................................. Естественное течение ВИЧ-инфекции ............................................................... Классификация Центра по контролю за заболеваемостью (СDС, Атланта, Джорджия, США) ................................................................................................ Пересмотренная классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (СDС, США) ........................................................................................................ Лечение ВИЧ-инфекции ..................................................................................... Иммуностимуляторы .......................................................................................... Пассивная и активная иммунотерапия .............................................................. Комбинированная терапия ................................................................................. Опыт использования циклоферона ................................................................... Экспериментальное и клиническое исследование циклоферона ...................... Экспериментальное исследование циклоферона .............................................. Исследование антипромоторной активности циклоферона .............................. Оценка эффективности применения циклоферона для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом ....................................................................... Конечные показатели эффективности ............................................................... Выводы и практические рекомендации ............................................................. Заключение .......................................................................................................... Роль вирусов герпеса в патологии человека ...................................................... Герпесвирусы. Классификация и свойства ........................................................ Иммунология герпетической инфекции ............................................................ Изменения показателей интерферонового статуса при герпетической инфекции, разработка методических подходов для его коррекции ............................ Клинические проявления герпетической инфекции ......................................... Клинические варианты офтальмогерпеса .......................................................... Циклоферон для лечения герпетической инфекции .......................................... Клиническое изучение циклоферона в терапии офтальмогерпеса (предварительные исследования) ....................................................................................... Заключение .......................................................................................................... Приложение ......................................................................................................... х64 72 3 3 4 5 6 6 7 10 13 13 14 14 16 16 17 20 25 27 28 29 31 35 39 45 49 54 55 60 64
