Д
реклама
Лекции Деструктивные процессы в легких. Абсцесс легкого И.М.Королева ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России Резюме В статье приведено описание деструктивных процессов в легких, протекающих с разной клинической симптоматикой, но со сходной рентгенологической картиной. Представлены патогномоничные симптомы, дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы диагностики, позволяющие своевременно и правильно оценить клиническую ситуацию, а следовательно, выбрать адекватный вариант лечебной тактики. Ключевые слова: деструктивный процесс в легких, инфекционные деструкции, абсцесс легкого. Destructive processes in the lungs. Lung abscess I.M.Korolyova Summary The article describes the destructive processes in the lungs that occur with different clinical symptoms, but a similar X-ray picture. Presented are pathognomonic symptoms, differential diagnostic criteria and diagnostic algorithms allowing to timely and properly assess the clinical situation, and, therefore, to choose adequate treatment policy option. Key words: destructive process in the lungs, infectious destructive, lung abscess. Сведения об авторе Королева Ирина Михайловна – д-р мед. наук, проф. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: [email protected] еструктивные процессы в легких отличаются большим многообразием. Полостные образования легких – это, скорее, собирательное понятие, подразумевающее под собой большую гетерогенную группу заболеваний легких, отличающихся этиологией, патогенезом, клиническими и рентгенологическими проявлениями и объединяющихся между собой основным патоморфологическим признаком – наличием полости в легочной ткани. Ниже представлен далеко не полный список этих со стояний. Целью данной статьи является освещение сходства и различия лишь некоторых из них. Перечень деструктивных процессов в легких • Кистозная гипоплазия. • Врожденные кисты. • Кистозные бронхоэктазы. • Инфекционные деструкции: – абсцесс легкого; – гангрена легкого. • Фиброзно-кавернозный туберкулез. • Полостная форма рака. • Гранулематоз Вегенера. • Микозы. • Гистиоцитоз Х. • Лимфангиомиоматоз. • Эмфизема. • Септическая эмболия. Д Инфекционные деструкции Инфекционные деструкции легких – это группа неспецифических воспалительных процессов, характеризующихся гнойно-некротическим воспалением легочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. В эту группу принципиально не включены специфические процессы и гранулематозные изменения в легких. Выраженность некротических процессов в легочной ткани определяет их варианты: это либо абсцесс, либо гангрена легкого. Абсцесс легкого – это процесс, при котором формируется ограниченный очаг некроза легочной ткани с образованием полости распада вследствие гнойного расплавления легкого под действием активной неспецифической бактериальной инфекции. Наиболее частыми возбудителями инфекционных деструкций легких являются анаэробная мик- рофлора в сочетании с грамотрицательными аэробными возбудителями, а также Staphylococcus aureus. Высокая частота деструкции легочной ткани при стафилококковых пневмониях объясняется выработкой патогенными стафилококками большого количества протеолитических ферментов, вызывающих некроз пораженных тканей. Абсцесс легкого – гнойный процесс, распространяющийся преимущественно бронхогенным путем, локализованный внутри легочной паренхимы и развивающийся в большинстве случаев как осложнение пневмонии. Этиология • Гнойные пневмонии с деструкцией легкого, вызванные анаэробной микрофлорой (Bacterioides fragilis, Peptococcus niger), в сочетании с грамотрицательными аэробными возбудителями (Klebsiella pneumoniae), а также S. aureus или Streptococcus pyogenes. • Аспирационная пневмония (до 70%). • Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры. • Септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов гнойного воспаления. Постоянный резервуар инфекции у человека – ротовая полость и носоглотка – и при соответствующих условиях (снижение иммунитета, рвота, бессознательное состояние) могут происходить аспирация патологического содержимого и трансбронхиальное ее распространение в легочную ткань. Крайне редко абсцесс возникает в результате заноса возбудителей гнойной инфекции гематогенным или лимфогенным путем. При проникающих ранениях грудной полости возможен и местный путь распространения инфекции. Необходимо иметь в виду, что развитие инфекционной деструкции легочной ткани происходит при одновременном сочетании таких факторов, как высоковирулентная инфекция в бронхиальном дереве, нарушение бронхиальной проходимости, а также местного кровотока участка легкого. В зависимости от временного фактора абсцессы подразделяют на острые и хронические (длящиеся более 2 мес). Абсцессы отличаются своеобразием патоморфологической картины и четким структурным комплексом. В сформированном абсцессе выделяют полость, ее | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | 27 Лекции Рис. 1. Структурные компоненты абсцесса: а – схема; б – фото; в – КТ. а в б стенка полость дренирующий бронх стенки и гнойно-некротическое содержание полости. Содержимое абсцесса может быть крайне неоднородным за счет гноя, жидкости (экссудата), детрита, а также пузырьков воздуха в случае дренирования содержимого полости по соответствующему бронху (рис. 1). Патоморфология • Развитие в центральных отделах пораженного участка гнойного, гангренозного и некротического процессов. • Отграничение от окружающей легочной ткани с формированием гнойной полости. • Стенка абсцесса – клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией. • Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса) при переходе в хроническую форму. Клинические проявления Определяются фазой развития гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани. В начальном периоде (до вскрытия абсцесса) у пациента выражены признаки общей интоксикации, высокая лихорадка при весьма скудных физикальных данных. При вскрытии абсцесса и дренировании содержимого в прилежащий бронх весьма типичные симптомы – одномоментное Рис. 2. УЗИ. Острый гнойный абсцесс в структуре массивного воспалительного инфильтрата. содержимое выделение (откашливание) большого количества гнойной мокроты со зловонным запахом и, возможно, с прожилками крови, снижение температуры и признаков интоксикации. Клиническая картина • Высокая (гектическая) лихорадка. • Тахикардия. • Асимметричные дыхательные движения грудной клетки. • Тимпанит – до вскрытия абсцесса, после – бронхиальное дыхание. • Боль в грудной клетке. • Одышка. • Кашель с гнойной (зловонной) мокротой. • Нередко – кровохарканье. • Характерные лабораторные данные: • анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия; • микроскопия мокроты – нейтрофилы, разные виды бактерий; • плевральная жидкость – нейтрофильный цитоз. Согласно данным современной вероятностной статистики, основными факторами риска развития абсцесса легких у пациентов с бронхолегочной инфекцией являются сахарный диабет, длительное и злостное курение, сопутствующие хронические обструктивные заболевания легких, иммунодефицитные состояния, а также длительный прием медикаментозных средств, таких как глюкокортикостероидные препараты. Диагностика Базовым методом диагностики заболеваний легких вообще и абсцесса в частности является обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Однако диагностические возможности метода весьма ограничены, и для получения более полной информации о локализации, размерах и распространенности деструктивного процесса требуется выполнение высокоинформативного метода – компьютерной томографии (КТ). Ультразвуковая диагностика эффективна только в случае субплеврального расположения полостного образования, так как при наличии существенной воздушной прослойки между грудной стенкой и зоной интереса провести исследование не представляется возможным (воздух не проводит ультразвук); рис. 2–5. Эндоскопический метод может быть полезным после опорожнения абсцесса в большей степени не как диагностическая процедура, а как лечебная (санационная). В некоторых ситуациях может быть применена трансторакальная пункция образования в целях дифференциальной диагностики с другими состояниями со сходной клинико-рентгенологической картиной. 28 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | www.con-med.ru | Лекции Рис. 3. УЗИ. Блокированный острый гнойный абсцесс с однородной эхоструктурой, представленной: а – анэхогенным содержимым с мелкозернистой редкой взвесью; б – гипоэхогенным содержимым с плотной взвесью, имитирующей периферический рак. а Рис. 4. УЗИ. Остаточная воздушная полость после острого гнойного абсцесса, гипоэхогенная тонкая стенка (1) отделяет гиперэхогенный сигнал от воздуха в полости (2) от прилежащей легочной ткани (3). Методы • Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. • КТ. • Фибробронхоскопия (ФБС). • Ультразвуковое исследование (УЗИ). • Трансторакальная пункция. Диагностика деструктивных процессов в легких нередко бывает не так проста, как кажется на первый взгляд. Существует целый ряд заболеваний, сходных как по клиническим, так и по рентгенологическим проявлениям, что требует проведения сложной и кропотливой дифференциальной диагностики. Отличить периферический рак легкого с явлениями параканкрозной пневмонии от абсцесса легкого нередко представляется затруднительным. В такой ситуа- б Рис. 5. УЗИ. Хронический абсцесс легкого, подчеркнутость стенки гиперэхогенными сигналами от мелких пузырьков воздуха вдоль ее внутренней поверхности. ции важно получить морфологическое подтверждение, так как гиподиагностика процесса чревата фатальной ошибкой. Не менее важно своевременно выявить специфический процесс в легких, не спутав его с гнойно-некротическими изменениями легочной ткани. Диагностические ошибки неизбежно приводят к назначению неадекватного лечения, что, в свою очередь, может осложниться самыми нежелательными последствиями (хронизация процесса, усугубление тяжелого состояния пациента вплоть до летального исхода). Дифференциальная диагностика • Периферический рак с распадом. • Бронхоэктазы (мешотчатые). • Ограниченная эмпиема плевры. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | 29 Лекции Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Полостное образование в нижней доле левого легкого с большим горизонтальным уровнем жидкости. Дренированный абсцесс. Рис. 7. Больная М. 57 лет. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Дренированный абсцесс нижней доли правого легкого. а б • Туберкулез (фиброзно-кавернозный, инфильтративный с распадом). • Микозы легких (аспергиллез и др.). • Гранулематоз Вегенера. • Поддиафрагмальный абсцесс (рис. 6). Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле правого легкого и в нижней доле левого легкого. Причем преимущественно поражаются II и VI сегменты. Размеры абсцесса разные. В 90% случаев острый абсцесс одиночный. В начальной фазе на рентгенограммах видна массивная воспалительная инфильтрация без четких границ округлой формы с усилением плотности тени в центральном участке. После прорыва 30 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | www.con-med.ru | гнойника в бронх визуализируется полость с толстой неравномерной стенкой. По мере отторжения некротических масс и формирования капсулы полость абсцесса принимает правильно округлую форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром (рис. 7, 8). При дифференциальной диагностике абсцессов легких необходимо учитывать характерные признаки: • периферическое расположение; 1-е место – верхняя доля справа; 2-е место – нижняя доля слева; • перифокальная инфильтрация легочной ткани; • одиночное округлое образование с зоной деструкции (90%) и нечетким наружным контуром; • неравномерно толстая стенка с бухтообразным внутренним контуром; • наличие дренирующего бронха; • неоднородное содержимое (воздух/жидкость). При гангренозном абсцессе секвестром нарушается дренирование полости через бронх, инфильтрация вокруг абсцесса увеличивается вплоть до бронхогенной диссеминации с формированием новых очагов, что может привести к гангрене легкого. Гангрена легкого – это обширное гнойно-гнилостное расплавление без тенденции к отграничению патологического процесса. Формируются множественные полости распада. Процесс нередко осложняется профузным легочным кровотечением, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом (рис. 9). Благоприятным исходом абсцесса являются рубец и ограниченный фиброз легочной ткани. Неблагоприятное течение деструктивного процесса приводит к многочисленным осложнениям. Осложнения • Диссеминация процесса. • Абсцесс головного мозга. • Менингит. • Перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры. • Пневмоторакс. • Легочное кровотечение. При неадекватном лечении острого абсцесса возможен исход в хроническую форму, поэтому крайне необходим рентгенологический контроль через 3 мес Лекции Рис. 8. То же наблюдение. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): в S9 справа визуализируется полостное образование с толстыми, неравномерными стенками с наличием в полости жидкости и воздуха; визуализируется дренирующий бронх. Гидроторакс справа: а – МСКТ, аксиальная проекция; б – МСКТ, мультипланарная реконструкция (МПР); в – МСКТ, прицельно: базальные отделы легких (легочное окно); г – МСКТ, прицельно: базальные отделы легких (средостенное окно). а б в г Рис. 9. Пациент Д., 23 года. Гангренозный абсцесс верхней доли левого легкого, осложнившийся кровотечением. МСКТ: визуализируется интенсивная инфильтрация в доле левого легкого с наличием образования с полостью распада; распространенная имбибиция кровью клетчатки переднего средостения. При ФБС: свежая кровь в просвете левого верхнего долевого бронха: а – МСКТ, аксиальная проекция (легочное окно); б – МСКТ, аксиальная проекция (средостенное окно). б а Рис. 10. МСКТ, МПР (а, б) и аксиальная проекция (в). Остаточная полость после абсцесса верхней доли левого легкого. а б в | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | 31 Лекции после клинико-рентгенологического выздоровления. Следует помнить, что рентгенологическое выздоровление наступает значительно позже клинического улучшения. При благоприятном течении событий в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса, но может сформироваться остаточная полость. Это считается условно благоприятным исходом абсцесса, требующим в дальнейшем хирургического вмешательства (рис. 10). Таким образом, выявление и дифференциальная диагностика абсцесса легкого – это сложный и многоэтапный процесс. Необходимо с начального этапа диагностического процесса применять наиболее эффективные методы лучевого обследования, а главное – в правильном и грамотном их сочетании и последовательности. Список использованной литературы 1. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. Руководство для врачей. СПб.: Деан, 2001. 2. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М.: Издательский дом ВИДАР-М, 2006. 3. Webb WR, Muller NL, Naidish DP. High Resolution of the Lung. Lippincott: Williams & Wilkins. 4. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heike JP. Computed Tomography with MRI correlation. Lippincott-Raven. 5. http://pulmonolog.com 6. Сафонов Д.В. Абсцессы легкого – многообразие ультразвуковой семиотики. SonoAce-Ultrasound 2008. Серонегативные спондилоартропатии: новое в диагностике и лечении Н.А.Шостак ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва Резюме В статье рассматриваются клинические особенности, классификация, симптоматика, клинико-диагностические подходы и возможности терапии серонегативных спондилоартропатий. Ключевые слова: серонегативные спондилоартропатии, идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Рейтера, энтеропатические артриты, реактивный артрит, лечение спондилоартропатий. Seronegative spondyloarthropathies – new options in the diagnosis and treatment N.A.Shostak Summary This article discusses the clinical features, classification, symptoms, clinical and diagnostic approaches and therapeutic options of using seronegative spondyloarthropathies. Key words: seronegative spondyloarthropathies, idiopathic ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter's disease, enteropathic arthritis, reactive arthritis, spondyloarthropathies treatment. Сведения об авторе Шостак Надежда Александровна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного фак-та ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: [email protected] еронегативные спондилоартропатии (ССпА) составляют группу взаимосвязанных клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (наиболее типичная форма), реактивный артрит (РеА), псориатический артрит (ПА) и энтеропатические артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника. Клинический спектр заболеваний оказался значительно шире, чем первоначально осознавалось, поэтому некоторые менее определенно очерченные формы были отнесены в категорию недифференцированных спондилоартропатий (табл. 1). Дифференцирование среди этих форм, особенно на ранних стадиях, не всегда возможно в связи с неясной выраженностью клинических особенностей, однако это, как правило, не влияет на тактику их лечения. ССпА имеют ряд признаков, отличающих их от РеА, и сходные, общие для всех заболеваний, составляющих группу, черты: • отсутствие ревматоидного фактора; • отсутствие подкожных узелков; С Таблица 1. Классификация ССпА (Берлин, 2002) • Анкилозирующий спондилоартрит • РеА, включая болезнь Рейтера • ПА • ЭА, связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом • Недифференцированные спондилоартриты 32 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 12 | www.con-med.ru | • асимметричный артрит; • рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего спондилоартрита; • наличие клинических перекрестов; • тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях; • ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Наиболее характерная клиническая особенность семейства ССпА – боль в спине (БС), имеющая воспалительный характер. В основе болевого синдрома в спине лежит воспалительный процесс в илеосакральных сочленениях, в местах прикрепления связочного аппарата к телам позвонков (энтезиты), а также в телах позвонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах. Согласно оценочным данным Международного общества по спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS, 2009), определены следующие критерии воспалительной БС (табл. 2). Таблица 2. Критерии воспалительной БС* • Возраст начала БС<40 лет • Постепенное начало БС • БС уменьшается после физических упражнений • БС не снижается в покое • БС присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения) *БС считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков.
