особенности эмоциональной регуляции у комбатантов

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У
КОМБАТАНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
К.Д. Павлиди, В.С. Грошилин, д.м.н., Иванов А.О., д.м.н., Закревский Ю.Н.,
Кочубейник Н.В., к.м.н.
Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
По современным оценкам у лиц с выраженными телесными дефектами, в
частности раненых, перенесших ампутации конечности, крайне частым является развитие посттравматической психической патологии, которую ряд авторов
определяют как «нозогении» (нозогенные, коморбидные реакции) [2, 7]. Они
представляют собой расстройства, которые возникают вследствие особого, заостренного восприятия болезни и патологического личностного отношения к
ней. В этих случаях в качестве психической травмы выступают не отдельные
соматические симптомы, не вся жизненная ситуация, сложившаяся из-за болезни, и даже не само по себе основное заболевание как фактор, угрожающий здоровью и жизни. Проблема для больных с нозогениями состоит в их собственном воображении, в их фантазиях на тему о своей болезни, в их размышлениях
о сложности своего заболевания и возможных его последствиях.
Считается, что нозогении «непсихотического уровня» наиболее часто
проявляются в различных астено-невротических реакциях, выражающихся в
нарушениях сна, повышенной раздражительности или, наоборот, угнетенном
состоянии, эмоциональной лабильности, плаксивости, неадекватной реакции на
раздражители, снижении умственной работоспособности и нарушении психофизиологических функций [1, 2, 10].
Для больных с нозогениями также характерными являются нарушения
эмоциональной регуляции (ЭР), проявляющиеся в недостаточных способностях
противостоять стрессам и справляться с их последствиями, поэтому, по мнению
ряда авторов, контроль стрессов и повышенных психических нагрузок, направленная психотерапевтическая помощь имеют первостепенное значение и должны обязательно сопутствовать собственно клиническим рекомендациям [2, 5,
10].
Однако выявление и детализация нозогенных расстройств, по мнению ряда исследователей [1, 2, 5, 10] и нашим данным [6], является крайне трудной
задачей, поскольку такие пациенты зачастую искажают информацию о своем
истинном психическом состоянии, что затрудняет оказание качественной медико-психологической и психотерапевтической помощи.
Целью исследования явилась объективная оценка особенностей эмоциональной регуляции (стрессоустойчивости) у комбатантов, перенесших ампутацию конечности.
2
Материалы и методы. Обследования проведены с участием 26 комбатантов-мужчин в возрасте 19-25 лет, примерно за месяц перед обследованием перенесших высокую ампутацию одной из нижних конечностей.
В качестве основной методики исследования был использован тест «Эмоциональная регуляция» («ЭР») М.В. Зотова и соавт. [3]. Кроме этого, у всех пациентов проводилось контрольное обследование с использованием традиционного клинического теста-вопросника оценки личностного профиля – стандартизированного метода исследования личности (СМИЛ) в модификации Л.Н. Собчик [8], состоящего из 566 вопросов-утверждений.
Тест «ЭР» основан на оценке резервов внимания в период предъявления
пациенту «зашумленной» вербальной информации «нейтрального» или «угрожающего» содержания. Психологической основой тестирования является положение о предвзятости внимания к информации значимого для пациента содержания. Предвзятость внимания оценивалась по латентному времени сложной сенсомоторной реакции (ССМР) – скорости реагирования на зрительный
стимул определенного цвета, появляющийся на дисплее компьютера в процессе
тестирования. В качестве интегрального критерия стрессоустойчивости служит
«индекс эмоциональной регуляции» (ИЭР), рассчитываемый как соотношение
среднего латентного времени ССМР при предъявлении шумовой информации
«угрожающего» содержания к аналогичному показателю, зафиксированному
при озвучивании диктором «нейтральных» предложений [3].
Нижняя граница нормальных значений ИЭР 0,9 отн. ед. При значениях
показателя 0,75-0,89 отн. ед. выносится заключение о наличии тенденций к
предвзятости внимания пациента к информации психотравмирующего содержания, то есть – умеренно сниженном уровне эмоциональной поведенческой
регуляции (стрессоустойчивости). Значения ИЭР в рамках 0,6- 0,74 отн. ед.
свидетельствуют о выраженном снижении стрессоустойчивости, менее 0,6 отн.
ед. – о резком ее снижении [3].
Статистический анализ и обработку полученных данных производили на
ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ “STATISTICA”, версия 10.0 для “WINDOWS”, “Microsoft Excel”. Для статистической обработки
данных были использованы непараметрические методики вариационной статистики [9].
Результаты исследования. В ходе предварительных исследований пациентов с использованием традиционного теста-вопросника (СМИЛ) установлено,
что явные признаки снижения стрессоустойчивости (превышение референтных
значений по шкалам «депрессии», «ипохондрии», «истерии» или «психастении») выявлены у 13 из 26 раненых (50%). Однако при этом у 15 пациентов
(57%) результаты тестирования были недостоверными в связи с критическим
превышением над пороговым уровнем значений по шкалам «аггравации» или
«лжи».
Таким образом, в целом результаты тестирования больных с нозогенными
реакциями с использованием СМИЛ следует рассматривать как недостаточно
валидные в связи с намеренным искажением многими пациентами информации
о себе. Следовательно, для повышения качества психодиагностики у больных с
3
различными вариантами нозогений, в частности у раненых, необходимо использование объективных тестов, исключающих намеренное искажение пациентами информации. Как показали наши последующие исследования, задачу
оптимизации психофизиологической диагностики при нозогенных расстройствах решает примененный нами тест «ЭР».
При проведении обследования с использованием методики «ЭР» у обследованных лиц были выявлены 3 основных варианта результатов ее выполнения,
что согласуется с данными авторов методики [3, 4] и отражает различный уровень стрессоустойчивости обследованных лиц. На рис. 1 показаны усредненные
кривые, показывающие варианты результатов выполнения теста «ЭР» у наших
пациентов. Так, для варианта А. было характерным отсутствие изменений латентного времени ССМР на этапах тестирования, когда подавалась шумовая
информация «нейтрального» содержания (1-й этап) и «угрожающего» содержания (2-й этап). Согласно данным авторов теста [2], подобная ситуация является
характерной для лиц с нормальным уровнем ЭР и характеризует отсутствие выраженной стрессогенной реакции.
Для варианта Б. характерным явилось наличие реагирования на предъявление стрессогенной информации лишь в первые 40-60 с 2-го этапа тестирования. По мнению авторов теста [3], подобный тип реагирования свидетельствует
о пониженной стрессоустойчивости обследованных лиц, но и в то же время – о
наличии психических резервов, с помощью которых пациенты имеют возможность «подавить» восприятие стрессогенной информации и вернуться к исходному уровню работоспособности.
Усредненный график сенсомоторной работоспособности при варианте В.
был принципиально иным по сравнению с двумя другими. Для данного варианта характерным оказалось существенное ухудшение показателя ССМР в период
предъявления в качестве помех информации стрессогенного содержания и отсутствие возможностей к «подавлению» восприятия указанной информации.
Об этом свидетельствовало не только стабильное ухудшение показателей
работоспособности у таких больных на втором этапе тестирования, но и особенности эмоционального реагирования, а также поведения во время тестирования на данном этапе. Так, часть пациентов не смогли качественно выполнять
воспроизведение основной информации нейтрального содержания, подаваемой
в наушники, а некоторые больные самостоятельно прекращали тестирование и
снимали наушники, отказываясь продолжать обследование в связи с развитием
тревоги. По мнению авторов методики «ЭР», такой вариант реагирования характерен для лиц, имеющих выраженное снижение эмоциональной регуляции
[3]. В частности, М.В. Зотовым [4] показано наличие аналогичных результатов
при тестировании пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, с верифицированными расстройствами тревожного характера.
Латентное время реакции, мс
4
1300
1200
1100
1000
900
800
700
Этап 1
600
0-30
30-60
Этап 2
60-90
90-120
120-150 150-180 180-210 210-240
Период работы, с
Вариант А.
Вариант Б.
Вариант В.
Рис. 1
Динамика среднего латентного времени ССМР обследованных лиц при различных вариантах выполнения теста «ЭР»
Примечание. Стрелкой показано начало предъявления стрессогенной шумовой
информации.
5
Таким образом, по результатам выполнения методики «ЭР» все раненые
распределились на 3 подгруппы в зависимости от «варианта реагирования»
(рис. 2).
30,8% (n=8)
34,6% (n=9)
34,6% (n=9)
Вариант А
Вариант Б
Вариант В
Рис. 2
Распределение обследованных раненых (n=26) по вариантам выполнения методики «ЭР»
Анализ полученных данных показал, что относительное число раненых с
пониженным уровнем ЭР (варианты Б. и В.) составило почти 70% от обследованной группы. Характерно, что наиболее негативный тип реагирования (вариант В.), отражающий резкое снижение ЭР наблюдался у 9 человек (34,6%). При
этом нормальный уровень ЭР был также выявлен у 9 человек.
Сравнение полученных данных с результатами СМИЛ показало наличие
существенных различий в относительной частоте выявления нозогенных нарушений эмоциональной регуляции.
Расчет индекса эмоциональной регуляции показал, что, как и следовало
ожидать, у обследованной группы раненых средняя величина показателя ИЭР
(0,73±0,05 отн.ед.) находилась на уровне, существенно отличающемся от нормативных значений.
Заключение. Учитывая полученные в исследовании результаты, можно
сформулировать общий вывод о том, что для раненых, перенесших ампутации
конечности, характерным является умеренное или выраженное снижение способности к эмоциональной регуляции поведения. Степень и частота развития
нозогенных реакций определяется личностными особенностями пациента. Полученные факты, на наш взгляд, подчеркивают важность проблемы нозогений
для клиники, необходимость привлечения к лечению таких больных клинических психологов, психотерапевтов, а в некоторых случаях - психиатров. Следу-
6
ет учитывать также характерную для многих из больных с нозогенными расстройствами «закрытость» в проявлении эмоций, нежелание показывать лечащему врачу истинную степень своей психотравматизации, что может существенно снизить успешность проводимой терапии. Поэтому для повышения достоверности психодиагностики таких больных мы считаем целесообразным использование апробированного в данном исследовании теста «ЭР». Важно подчеркнуть, что к техническим преимуществам данной методики следует отнести
относительно короткое время тестирования (около 30 мин), для сравнения СМИЛ выполнялся большинством пациентов за 2 дня при общей продолжительности выполнения около 5 часов. Кроме этого, при работе с методикой
«ЭР» простым является алгоритм вынесения заключения, отсутствует возможность тренировки при ее повторных выполнениях, что позволяет использовать
данный тест для динамического контроля психоэмоционального состояния
больных, в том числе – при оценке эффективности лечения.
Список литературы:
1.
Быков И.Ю. О психофизиологическом состоянии раненых / И.Ю.
Быков и др. // Военно-медицинский журнал. – 2001. - Т. CCCXXII, № 6. – С. 5459.
2.
Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. … д-ра мед. наук / М. Ю. Дробижев. - М.,
2000. - 19 с.
3.
Зотов, М.В. Оценка стрессоустойчивости на основе измерения
свойств внимания / М.В. Зотов, В.М. Петрукович // Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сборник научных трудов / Под ред. И.Б. Ушакова. - М.:
Истоки, 2007. – С. 82-84.
4.
Зотов, М.В. Внимание, регуляция, аффект: новые перспективы исследования / М.В. Зотов // Актуальные проблемы клинической психологии и
психофизиологии: Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2004». – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004. – С. 154 - 163.
5.
Курасов, Е.С. Коморбидность психической и кардиологической патологии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / Е.С. Курасов, К.А.
Кобозова // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.
Пирогова. – 2011. - Т. 6, № 4. – С. 122-125.
6.
Павлиди К.Д. Особенности психофизиологического статуса у комбатантов / К.Д. Павлиди, Д.Н. Елисеев, А.О. Иванов, В.С. Грошилин, В.Ю.
Скокова // Новые стандарты модернизации педагогического образования в
формировании здорового образа жизни и безопасности жизнедеятельности. –
Краснодар – Р.-н.-Д., 2014. – С. 96-99.
7.
Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2007. - 432 с.
8.
Cобчик, Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ): методическое руководство / Л.Н. Собчик. – М.:
НИИИ МТ, 1990. – 72 с.
7
Юрьев, Ю.Ю. Практическое пособие по статистической обработке
материала: Учебно-метод. разработка для специалистов нематематического
профиля / Ю.Ю. Юрьев, Е.В. Тилисова. – Архангельск, 2009. – 34 с.
10.
Harter, M. Etiology of mental disorders in chronic somatic illness / M.
Harter // Rehabilitation (Stuttg). – 2002. – Vol. 41, N 6. – P. 357-366.
9.