Рациональные способы восстановления I пальца при

Рациональные способы восстановления I пальца при травматических дефектах
Л. Ю. Науменко, Д. А. Орлов, 6 ГКБ ГМА, Днепропетровск, Украина
Восстановление I пальца при его травматических дефектах относится к сложным
проблемам реконструктивной хирургии кисти. Удельный вес повреждений I пальца
кисти достигает 81-69 % при этом в 53-79 % они приводят к инвалидности (1,2,3,4).
Несмотря на многочисленные публикации, которые посвященные замещению дефектов
тканей I пальца, не утратили актуальности вопроса, связанные с выбором оптимальных
сроков и условий проведения вмешательств и способов замещения травматических
дефектов (3,4).
Цель исследования состоит в определении рациональной хирургической тактики
замещения травматических дефектов I пальца кисти с использованием пластики
реверсионным лоскутом и транспозиции II пальца.
Нами выполнено 23 операции формирования I пальца, включая пластику реверсионным
кожно-костным лоскутом на сосудистой ножке — 17 и транспозиция II пальца или его
культи — 5 травмированных.
Целесообразность использования любого из указанных способов реконструкции
обусловлена тяжестью конкретных показаний.
Так для формирования I пальца реверсионным кожно-костным лоскутом показаниями
считали:
- Изолированные дефекты I пальца с культями на уровне от основания
проксимальной фаланги до запястно-пястного сустава.
- Множественные дефекты II-V пальцев.
Для проведения транспозиции показаниями были:
1/4
Рациональные способы восстановления I пальца при травматических дефектах
- Полные дефекты I пальца и частичные дефекты или деформации II-V пальцев.
- Дефекты I пальца с повреждениями лучевой артерии и мягких тканей на уровне
предплечья.
Наш опыт проведения пластики лучевым кожно-костным лоскутом разрешил нам внести
дополнительные рациональные изменения в этапы реконструкции I пальца.
Операцию выполняли под общим обезболиванием двумя бригадами хирургов. Первой
бригадой осуществляли подготовку реципиентного ложа, которая включала выделения
анатомических структур из рубцово измененных тканей культи и перемещение
приводящей группы мышц к основанию пястной кости. Одновременно с выделением
торца костной культи и подготовкой цилиндрического посадочного паза для
трансплантата осуществляли мобилизацию первой пястной кости, выделение
пальцевого нерва. Потом проводили формирования на ладонной поверхности II луча
кожно-подкожного перемещенного лоскута для рабочей поверхности сформированного
пальца.
Вторая бригада проектировала на предплечье кожный лоскут длиной 10-12 см и
шириной, которая составляет 2/3 длины. При этом 1/3 лоскута размещалась на
разгибательной поверхности предплечья и 2/3 — на сгибтельной. Проксимальнее и
дистальнее выкроенного лоскута через дополнительные разрезы в проекции лучевой
артерии выделяли лучевой сосудистый пучок. Кожно-фасциальную часть лоскута
отпрепаровывали поэтапно, выделяя по разгибательной и сгибательной поверхностям
по направлению к лучевой кости. После проверки ретроградного кровоснабжения
сосудистый пучок в проксимальной ране перевязывали и пересекали. Не нарушая связь
лоскута с лучевой костью, циркулярной фрезой выкраивали костный трансплантат с
надкостницей длиной 6-7 см. При этом проксимальный конец трансплантата выкраивали
уширенным на 1-1,5 см в сравнении с дистальным, а ширину дистального конца
выкраивали соответственно диаметру костномозгового канала пястной кости. После
выделения и мобилизации лучевого лоскута с помощью специальных разверток в культе
формировали посадочный паз. Соответственно диаметру паза моделировали
контактную поверхность основания трансплантата. Основание трансплантата крепко
подгоняли в посадочный паз. Для предотвращения развития постиммобилизационной
приводящей контрактуры в функциональном положении трансосально проводили спицу
к второй пястной кости. Донорские раны в области предплечья и ладони закрывали
свободными послойными кожными лоскутами из плеча.
2/4
Рациональные способы восстановления I пальца при травматических дефектах
Выполнение транспозиции II пальца включает несколько этапов.
Первым этапом осуществляется подготовка реципиентного ложа для трансплантата на
культе I пальца. Целесообразно осуществлять доступ к костной культе I пястной кости
дугообразным разрезом, который дает возможность формирования откидного лоскута.
Костную культю мобилизируют путем транспозиции приводящих мышц к основанию
резекции, и формируют в ней посадочный паз.
Второй этап включает мобилизацию нервно-сосудистого пучка на II пальце. В проекции
нервно-сосудистого пучка П-образным разрезом обеспечивается доступ к ладонным
структурам, последние мобилизируют. Из дополнительного разреза на тыльной
поверхности выделяют и мобилизируют две тыльные вены. Проводят остеотомию
основной фаланги II пальца в проксимальном эпиметафизе.
Третьим этапом осуществляют перемещение мобилизованного сегмента II пальца на I.
Культю I пястной кости и основание перемещенного сегмента соединяют с помощью
посадочного паза. Дополнительно в положении отведения перенесенного сегмента
проводится фиксация спицей к III пястной кости.
Четвертый этап предусматривает пластическое замещение дефектов мягких тканей как
на перемещенном сегменте так и на донорском. Размеры сформированных лоскутов
разрешают закрыть преобладающую часть дефектов собственными перемещенным
лоскутом.
Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет изученные у 23 больных. У 20
пациентов результаты положительные и у 3 удовлетворительные. В 17 случаях
использовалась пластика реверсионным лоскутом, у 14 получены хорошие результаты и
у 3 удовлетворительные.
{gallery}rezylt{/gallery}
3/4
Рациональные способы восстановления I пальца при травматических дефектах
Причиной удовлетворительных результатов были нарушения кровообращения в
ладонном перемещенном лоскуте и пролабирование вершины костного трансплантата
через мягкие ткани. Осложнения были устранены дополнительными вмешательствами.
Из 5 случаев где проводилась транспозиция культи II пальца на I получены хорошие
результаты.
Таким образом операции по формированию I луча кисти с использованием радиального
реверсионного лоскута и транспозиция культи II пальца имеют четкие показания и их
проведение обеспечивает высокую эффективность лечения.
1. Для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств при
травматических дефектах I пальца кисти необходимо учитывать характер дефекта
мягких тканей и его локализацию; степень нарушения кровообращения в
травмированном и сопредельных сегментах; возраст и пол больного.
2. При изолированных дефектах I пальца кисти наиболее оправданным для
формирования I пальца есть использование лучевого реверсионного кожно-костного
лоскута в комбинации с перемещенными лоскутами ладонной или тыльной поверхностей
кисти.
3. При множественных травматических дефектах пальцев включая частичные
дефекты II пальца транспозиция его культи служит целесообразным способом
восстановления I пальца.
Источники:
1. Волкова А.М. Хирургия кисти. В 3 т. Екатеринбург: Урал. кн. издательство, 1996 ч.
— Т. 3. — 304 с.
2. Гайко Г.И., Гайович В.В. Организационные проблемы хирургии кисти на Украине //
"Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных": Тезисов, док. Республиканской
науч. конф. — Днепропетровск, 1992. — С. 9.
3. Лазарев А.А., Коршунов В.Ф., Козлов И.А., Скопинов В.П. Лечение обширных
повреждений кисти // Хирургия. 1981. — №6. — С. 26-28.
4. Хирургия поврежденной кисти / Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский
Ф.А., Головаха Н.Д. — Дн-ск.: Пороги, 1997. — 460 с.
4/4