ВМИ для лечении супружеского бесплодия.
реклама
Журнал «DARMON» - Май 2010 1 ВМИ для лечении супружеского бесплодия. Искусственная инсеминация (ИИ) спермой мужа используется в клинической медицине более 200 лет для лечения бесплодных пар. Первое документированное использование инсеминации спермой мужа было сделано в 1770 году Джоном Хантером, который получил беременность после однократного введения при помощи шприца эякулята мужчины, страдавшего гипоспадией, во влагалище его жены. В середине19 столетия Sims проводил искусственную инсеминацию 6 женщинам с отрицательным результатом посткоитального теста, беременность наступила у 1 женщины. В 50 годы Shilds впервые сформулировал показания к ИИ спермой мужа: 1.Невозможность попадания спермы в репродуктивный тракт женщины при естественном коитусе – гипоспадия, импотенция. 2. Умеренная олигоспермия. 3. Цервикальный фактор. Спермой донора: 1. Тяжелая степень олигоспермии. 2. Генетические заболевания у мужа. 3. Резус-положительный фактор у мужа при резус-сенсибилизации жены. При проведении инсеминации СД беременность наступила у 47 из 50 женщин, а инсеминации СМ у 4 из 18. Многие годы ИИ гомологичной спермой применялась только в случаях физиологической и психологической дисфункций, таких как ретроградная эякуляция, вагинизм, гипоспадия и импотенция. С рутинным использованием посткоитального теста (ПКТ) были добавлены другие показания: цервикальный фактор, иммунологичесике причины с наличием антиспермальных антител в цервикальной слизи. Термин «искусственная инсеминация» охватывает большой диапазон методов и может выполняться интравагинально, интрацервикально, внутриматочно, интратубарно или интраперитонеально. По данным большинства исследований внутриматочная инсеминация является наиболее эффективной. Рациональность использования ИИ заключается в увеличении плотности гамет в области оплодотворения. Лечение пар с мужским фактором бесплодия претерпело значительные изменения в течение последнего десятилетия. Использование микроманипуляционных технологий (ИКСИ) в программах ЭКО изменило клинический подход к парам с мужским фактором бесплодия и сделало возможным достигнуть оплодотворения и беременности, если доступны даже несколько сперматозоидов. Проведение процедуры ИКСИ опытным эмбриологом обеспечивает частоту оплодотворения 60%-70 % независимо от серьезности дефектов спермы. В настоящее время для пар с неблагоприятным мужским фактором бесплодия комбинация ЭКО ИКСИ является методом выбора, но для пар с менее неблагоприятными степенями дисфункции спермы внутриматочная инсеминация (ВМИ) является менее инвазивным и дорогостоящим лечением. Физические свойства цервикальной слизи изменяются в течении менструального цикла, облегчая проникновение сперматозоидов в периовуляторный период. Приблизительно 10 % подвижной спермы из эякулята достигает полости матки. Таким образом, чтобы проникнуть через цервикальную слизь сперма должна быть подвижной, иметь нормальную морфологию и быть свободной от лейкоцитов и антител. Снижение концентрации, прогрессивной 1 Журнал «DARMON» - Май 2010 2 подвижности сперматозоидов или наличие высокой пропорции патологических форм ограничит взаимодействие с ооцитом. При ВМИ устраняются отрицательные механизмы кислой реакции влагалищного содержимого и агрессия цервикальной слизи, увеличивается число сперматозоидов, достигающих матки и маточных труб. Перед ВМИ сперма должна быть отделена от семенной плазмы, в которой присутствуют простагландины, вызывающие интенсивные маточные сокращения и боль. При обработке спермы также удаляются лейкоциты, инфекционные агенты, антигенные протеины, поврежденные сперматозоиды, которые образуют реактивный кислород и отрицательно влияют на функцию сперматозоидов. Отмывание спермы отделяет подвижные жизнеспособные сперматозоиды от неподвижных и детрита, облегчая перемещение сперматозоидов при инсеминации, вызывает капацитацию и акросомальную реакцию, предоставляя возможность сперматозоидам связаться с мембраной ооцита и проникать через нее. Этапы ВМИ Выбор времени инсеминации. Выбор времени инсеминации связан с тем, что жизнеспособные сперматозоиды должны присутствовать в женской половой системе во время овуляции. Цель контроля овуляции - насколько возможно приблизить ВМИ к времени разрыва фолликула. В естественном цикле (coitus) сперма в течение нескольких дней находится в цервикальной слизи и непрерывно мигрирует в верхние отделы репродуктивной системы. ВМИ минует цервикальную слизь, устраняя этот резервуар спермы. Точно не известно как долго сперма остается в верхнем отделе репродуктивной системы при ВМИ. По оценке приблизительно от 12 до 24 часов. По сравнению с половым актом ВМИ уменьшает интервал времени для оплодотворения, делая выбор времени ВМИ определяющим в успехе процедуры. Методы определения времени овуляции: 1. Измерение базальной температуры (считается наименее точным). 2. Оценка циклических изменений цервикальной слизи (является также ненадежным). 3. Определение серологического выброса ЛГ. Овуляция происходит приблизительно от 34 до 36 часов после начала серологичесокого выброса ЛГ, мочевой выброс ЛГ обнаруживается приблизительно через 12 часов после сывороточного или от 12 до 24 часов до овуляции и служит полезным методом в выборе времени ВМИ. 4. Ультразвуковая оценка роста и разрыва фолликула (наиболее точный метод). Признаки овуляции: 1. Отсутствие зрелого фолликула. 2. Жидкость в позадиматочном пространстве. 3. Наличие желтого тела на месте предполагаемого фолликула. В стимулированном цикле при достижении лидирующим фолликулом среднего диаметра 20 мм вводится ХГЧ. Разрыв фолликула происходит через 34 - 46ч, в среднем через 38 ч. Если число зрелых фолликулов превышает четыре или количество фолликулов более 12 мм в диаметре превышает восемь от введения ХГЧ следует отказаться и рекомендовать паре половое воздержание. Обычно используется следующая тактика: Через 38 ч после введения ХГЧ пациентке проводят УЗИ, если имеются признаки овуляции, проводится ВМИ; если УЗИ показывает, что овуляция не произошла, то инсеминация проводится дважды: первый раз в тот же самый день и второй раз через 24 ч. 2 Журнал «DARMON» - Май 2010 3 Подготовка спермы. Как уже обсуждалось выше, предварительная обработка позволяет улучшить качество спермы. Необработанная сперма может использоваться только интрацервикально во избежание анафилактической реакции. Идеальная техника подготовки спермы - та, которая достигает большого числа морфологически нормальных, подвижных сперматозоидов в небольшом объеме питательной среды, свободной от семенной плазмы, лейкоцитов и бактерий. Существует несколько различных методик обработки спермы для ВМИ каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Методы: 1. Метод всплытия. Данный метод позволяет получить фракцию прогрессивно подвижных сперматозоидов с высоким процентом морфологически нормальных форм. 2. Градиент плотности - непрерывный, прерывистый. Данный метод основан на разделении клеток в градиенте плотности специального коллоидного раствора под действием центробежной силы. Впервые описан Braude и Bolton, использовавших непрерывный градиент Percoll в сочетании с высокоскоростным центрифугированием. Использование прерывистого градиента плотности является теперь обычным методом обработки спермы. В настоящее время вместо Percoll для градиента используют раствор покрытых силаном частиц: Sil- Select. Данный метод позволяет получить фракцию прогрессивно подвижных сперматозоидов с высоким процентом морфологически нормальных форм и с успехом применяется для обработки эякулята с олигозооспермией и астенозооспермией. 3. Альтернативные методы. Имеется ряд методов - осаждения, фильтрации через стеклянные волокна или стеклянные шарики. Однако, с доступностью коммерческих сред для культивирования и обработки спермы имеется тенденция к использованию более простых методов. Процедура ВМИ. Во влагалище вводится зеркало и шейка протирается ватным тампоном. Обработанная сперма аспирируется в катетер для ВМИ при помощи туберкулинового шприца в объеме 0.25 мл. Небольшое количество воздуха набирается в шприц для гарантии инсеминации всего объема. Катетер медленно вводится в полость матки. Если имеется препятствие при введении катетера в полость матки производится нежная тракция шейки матки при помощи пулевых шипцов. Сперма вводится медленно, катетер медленно удаляется из матки и шейки. Пациентка находится на кресле от 10 до 20 минут. Если катетер не проходит через цервикальный канал используется более твердый катетер с проводником. Осложнения лечения. 1. Маточные сокращения. 2. Внутриматочная инфекция. 3. Анафилактический шок. (Встречаются при использовании необработанной спермы. 4. Гиперстимуляция яичников (СГЯ), связанная с использованием препаратов для индукции овуляции. 5. Многоплодная беременность. 6. Предметом беспокойства пар является использование чужой спермы, поэтому работа должна быть поставлена таким образом, чтобы исключить ситуации, при которых может возникнуть это осложнение. 3 Журнал «DARMON» - Май 2010 4 Увеличение возраста женщины связано со снижением фертильности главным образом из-за снижения качества яйцеклеток и уменьшения рецептивности эндометрия вне зависимости от предыдущих рождений. Мы ретроспективно проанализировали результаты ВМИ у женщин старше 40 лет. В 136 циклах у женщин старше 43 лет не было получено ни одной беременности. Частота беременности на цикл у женщин 40, 41, 42 года составила 9.6%, 5.2% и 2.4% соответственно. Мы заключили, что женщинам старше 43 лет должно рекомендоваться как альтернатива усыновление или донация яйцеклеток. Пары с длительность бесплодия менее 2 лет имеют большие шансы на успех программы. Большинство беременностей после ВМИ наступает в пределах 4-6 циклов. Наши иследования показали, что 66 % беременностей наступили в первых трех циклах лечения, 79 % в четырех и 92 % пяти циклах ВМИ. Наши результаты подтверждены данными Nulsen, который определил, что фертильность цикла была постоянной в первых пяти циклах и затем снижалась. Результаты ВМИ значительно отличаются между клиниками. Частоту беременности после ВМИ при лечении мужского фактора бесплодия трудно сравнить вследствие ряда факторов: 1. Различия в параметрах определения мужского фактора бесплодия. Согласно руководящим принципам Всемирной Организации Здравоохранения 1999 г, снижение репродуктивной функции определено концентрацией сперматозоидов менее 20 млн/мл, пропорцией прогрессивно подвижных сперматозоидов менее 50% и пропорцией морфологически нормальных менее 30%. В более ранних исследованиях порог олигоспермии определялся 40 млн/мл и соответственно сообщена более высокая частота беременности на цикл. 2. Тип используемого цикла. При использовании ВМИ в натуральном цикле имелись низкие показатели. В 1957 г Mastroianni сообщил о частоте беременности 3.4 % на цикл и рекомендовал не использовать ВМИ. В 1978 г Ericsson сообщил, что ни одна из 19 пациенток не забеременела после 67 циклов ВМИ. Dmows 1979 г и Harris 1981г сообщили о частоте беременности 4 % и 3 % на цикл соответственно. В результате обескураживающих результатов ВМИ в естественных циклах и развитии методов овариальной стимуляции с 1980 г большинство центров начало комбинировать СО с ВМИ. Частота беременности при использовании clomiphene citrate - 3.4 %. При использовании ЧМГ частота беременности на цикл - 9.6 %. Таким образом, стимуляция овуляции ЧМГ при проведении ВМИ более эффективна у пар с мужским фактором бесплодия. Chaffkin провел сравнительный анализ частоты фертильности циклов: ЧМГ +ВМИ, ВМИ или ЧМГ + половой акт. В ретроспективном обзоре 751 цикла частота беременности на цикл составила 15%, 3% и 4% соответственно, доказывая более высокую эффективность гонадотропинов при проведении ВМИ. Параметры спермы. Довольно слабая корреляция между параметрами спермы и частотой беременности объясняется неточными и субъективными методами оценки спермограммы. Компьютерный анализ спермы (CASA) обеспечил более объективную оценку качества спермы, особенно ее подвижности. Разработка более объективных методов исследования морфологии спермы и обнаружение положительной корреляции между морфологией спермы и ее функцией позволила врачам делать прогнозы относительно потенциала фертильности. Определена зависимость между количеством подвижных сперматозоидов и частотой беременности. При инсеминации менее 2 млн. подвижных сперматозоидов частота беременности очень низка (<5%) и значительно выше при концентрации подвижных сперматозоидов от 4 до 6 млн, вне которой отмечается плато. Campana сообщил о частоте беременности 0% при инсеминации менее 1 млн. подвижных сперматозоидов. Dodson и 4 Журнал «DARMON» - Май 2010 5 Nulsen также не получили ни одной беременности при инсеминации менее 1 миллиона сперматозоидов. По данным литературы число подвижных сперматозоидов для повышения вероятности беременности составляет 5 млн. Если имеется менее 1 млн. рекомендуется ЭКО ИКСИ. Оценка морфологии спермы с использованием строгих критериев получила признание во многих центрах ВРТ. Kruger показал, что наличие более 14 % сперматозоидов с нормальной морфологией определяет более высокую частоту оплодотворения и беременности в программах ЭКО. Исследователи попытались коррелировать морфологию спермы и результаты ВМИ. Доказано, что более высокая частота беременности отмечается при использовании спермы с наличием более 14 % сперматозоидов с нормальной морфологией (15 % и 7 %). Matorras и Gelety сообщили, что строгие измерения морфологии не имели прогнозирующей ценности для ВМИ. Заключение. Мужской фактор бесплодия представляет разнообразную группу нарушений спермы. В большинстве случаев патофизиологические механизмы нарушений неизвестны и поэтому лечение направлено скорее на оптимизацию функции спермы, чем на исправление основных нарушений. ВМИ используется много лет как метод первого выбора при лечении мужского фактора бесплодия как относительно простой, дешевый, эффективный и атравматичный метод лечения для субфертильных пар. Однако, важна тщательная селекция пациентов. Наиболее эффективно лечение у молодых женщин с проходимыми маточными трубами, отсутствием овуляторных нарушений, эндометриоза умеренной или тяжелой степени и неблагоприятной степени мужского бесплодия. Данные литературы показывают, что ВМИ эффективна, если имеется более 1 миллиона подвижных сперматозоидов. Морфология спермы также прогнозирует успех. Частота беременности на цикл оптимальна, если используется овариальная стимуляция ЧМГ. Если пациентка не беременеет в течении четырех циклов и другие возможные факторы бесплодия устранены, должно быть рекомендовано ЭКО ИКСИ. Для пациентов с более неблагоприятным дефицитом спермы - менее 1 миллиона подвижных сперматозоидов после обработки частота беременности при ВМИ чрезвычайно низка и им рекомендуется лечение методом ЭКО ИКСИ. Иргашев Дильмурад Саатович, глава клиники многопрофильного госпиталя «Doctor-D», доктор медицины, член РАРЧ, МОСМ и ЕОСМ, Махмудов Аъзам Талатович Врач – уролог Иргашев Хуршид Дильмурадович Врач – уролог 5
