сборнике трудов - Дальневосточный научный центр физиологии
реклама
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН Амурская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Амурской области Российское респираторное общество МАТЕРИАЛЫ V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 22-23 мая 2013 года Благовещенск УДК 616.24 ББК 54.12 М 33 Печатается по решению организационного комитета V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материалы V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока / под общ. ред. чл.-корр. РАМН В.П. Колосова. Благовещенск, 2013. – 192 с. ISBN 978-5-905864-05-6 В сборнике представлены результаты фундаментальных и прикладных научных исследований в области охраны респираторного здоровья населения, авторами которых являются научные работники, преподаватели, аспиранты из учебных заведений и научных организаций, а также практикующие врачи и организаторы здравоохранения. Материалы печатаются в авторской редакции ISBN 978-5-905864-05-6 © Коллектив авторов, под общей редакцией чл.-корр. РАМН В.П. Колосова, 2013 © Оформление: ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, 2013 2 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ Колосов Виктор Павлович, директор Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – председатель оргкомитета Тезиков Николай Львович, Заместитель председателя Правительства, министр здравоохранения Амурской области – сопредседатель оргкомитета Заболотских Татьяна Владимировна, ректор Амурской государственной медицинской академии – сопредседатель оргкомитета Гвозденко Татьяна Александровна, директор Владивостокского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения Добрых Вячеслав Анатольевич, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета Козлов Владимир Кириллович, директор Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства Ландышев Юрий Сергеевич, заведующий кафедрой госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии Луценко Михаил Тимофеевич, руководитель лаборатории Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН Манаков Леонид Григорьевич, ученый секретарь Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН Невзорова Вера Афанасьевна, проректор по научной работе Тихоокеанского государственного медицинского университета Перельман Юлий Михайлович, заместитель директора по научной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН Самсонов Владимир Петрович заместитель директора по научной и лечебной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН Сооронбаев Талантбек Маратбекович, Президент Кыргызского торакального общества Черняк Борис Анатольевич, заведующий кафедрой аллергологии и пульмонологии Иркутского ГИУВа Целуйко Сергей Семенович, проректор по научной работе Амурской государственной медицинской академии Чжоу Сяндун, профессор Чунцинского медицинского университета (КНР) 3 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока СОДЕРЖАНИЕ Гвозденко Т.А., Янькова В.И., Барабаш Е.Ю. Состояние липидного обмена и процессов пероксидации липидов у пациентов с бронхиальной астмой 9 Лазуткина Е.Л., Музыченко Л.М., Ландышев Ю.С., Цырендоржиев Д.Д. Значение цитокинов в оценке и в прогнозе тяжести течения бронхиальной астмы 11 Мальцева Т.А. Участие цитокинового профиля в формировании тиреоидной недостаточности у больных бронхиальной астмой 13 Чубарова С.В., Чернова И.А., Крапошина А.Ю., Демко И.В., Салмина А.Б., Собко Е.А. Апоптоз лимфоцитов периферической крови при бронхиальной астме 15 Зюбина Л.Ю., Паначева Л.А, Веслополова Е.А., Беляева А.М., Головко В.С., Кузнецова Г.В. Динамика постконтактного течения современной профессиональной бронхиальной астмы 18 Кучина Т.Ф., Степанищева Л.А. Особенности проведения современной «Астма-школы» в условиях городской поликлиники 19 Степанова О.П., Рудиченко Е.В., Гвозденко Т.А., Кудрявцева В.А. Оценка эффективности мометазона фуроата у больных бронхиальной астмой 21 Царева У.В., Шевердина Е.А. Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы в условиях Дальневосточного региона 23 Луценко М.Т., Зверева С.М., Андриевская И.А. Морфофункциональное нарушение кислородотранспортной функции периферической крови беременных при обострении бронхиальной астмы 26 Будневский А.В., Кожевникова С.А., Трибунцева Л.В. Управление лечебнодиагностическим процессом у больных бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) 28 Будневский А.В., Олышева И.А., Бурлачук В.Т., Кожевникова С.А., Трибунцева Л.В. Немедикаментозные методы терапии неконтролируемой бронхиальной астмы на различных этапах оказания медицинской помощи 31 Григорьева Е.В., Балханова Ю.А., Манзарова Д.Д. Фармакоэпидемиологические аспекты терапии бронхиальной астмы в реальной клинической практике 34 Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Смородина Е.И., Кострова И.В., Лучникова Т.А. Факторы, влияющие на проявления бронхиальной астмы у беременных 36 Самсонов В.П., Захарова Э.В. Хирургическое лечение хронического полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой 39 Боговин Л.В., Водолазская А.С. Особенности организации обучения в условиях стационарной астма-школы 43 4 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Кнышова В.В., Антонюк М.В., Новгородцева Т.П., Горькавая А.Ю. Немедикаментозная коррекция дислипидемий у больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы 46 Боговин Л.В., Нахамчен Д.Л., Зливко Т.В. Особенности психопатологических расстройств и их нейрофизиологические корреляты у больных бронхиальной астмой 48 Бескоровайная Е.А., Боговин Л.В., Перельман Н.Л. Взаимосвязь качества жизни с эмоциональным состоянием и контролем над заболеванием у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией лор-органов 51 Гвозденко Т.А., Кытикова О.Ю. Патогенетическое обоснование применения озоновых технологий в гериатрической пульмонологии 53 Габитова Д.М., Сулейманова Л.Т., Гумерова Л.Д. Оценка системных проявлений у больных ХОБЛ на основе изменений в содержании маркерных аутоантител 56 Шпагина Л.А., Максимов В.Н., Бобров С.В., Паначева Л.А., Котова О.С. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких с позиций молекулярно-генетических исследований 57 Захаренков В.В., Панев Н.И., Михайлова Н.Н., Горохова Л.Г., Фоменко Д.В., Жукова А.Г., Бугаева М.С. Медико-биологические исследования развития профессиональной пылевой патологии легких 60 Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Динамика клинико-функциональных и лабораторных показателей местного и системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких в процессе терапии тиотропием 62 Разумов А.Н., Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Макарова М.Р. Современные технологии тренажерной лечебной физкультуры у больных хронической обструктивной болезнью легких 65 Макаров И.А., Лавренюк Н.А., Сапожникова М.А. Формирование профессиональной хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий 68 Павленко В.И., Нарышкина С.В., Рыбась Е.Г. Особенности состояния цитокинового звена иммунитета при сочетанном течении хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца 70 Бардов В.С., Приходько О.Б. Инозин пранобекс в лечении хронической обструктивной болезни легких 73 Будневский А.В., Трибунцева Л.В., Кожевникова С.А., Алтухова Ю.В. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких 75 Гринштейн Ю.И., Шестовицкий В.А. Цитохемилюминесцентная активность фагоцитирующих клеток бронхиального смыва у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 78 5 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Семищева Н.Л., Мальцева Т.А., Карапетян Е.И. Оценка хронической обструктивной болезни лёгких в контексте с рекомендациями GOLD, пересмотр 2011 г., в пульмонологическом отделении ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН 81 Мокеева Н.В., Макаров И.А. Динамика микробиоценоза мокроты в процессе формирования профессиональной хронической обструктивной болезни легких 83 Лазуткина Е.Л., Ландышев Ю.С., Маркова Е.В., Гоборов Н.Д., Лазуткин Н.Н., Бардов В.С. Лечение пневмоний у беременных в период пандемии гриппа A/H1N1 swl 85 Лакоценина О.Ю., Доровских В.А. Особенности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях 88 Зюбина Л.Ю., Зуева М.А., Годик С.Д., Андреев В.М., Ивашкевич А.А. Особенности внебольничной пневмонии у лиц старшей возрастной группы 90 Ландышев Ю.С., Ткачева С.И., Каленбет Л.И., Рябов Е.В., Базилевич А.Ю. Эндоскопическая картина вирусных и бактериальных пневмоний 92 Ландышев Ю.С. Пневмонии в период пандемии гриппа А/Н1N1swl 94 Пруткина Е.В., Сепп А.В. Вклад клеток легких в активацию гемостаза при респираторном дистресс-синдроме на фоне пневмонии 97 Коржова Н.В. Характеристика клинических наблюдений летальных исходов у больных с нозокомиальной пневмонией в многопрофильном стационаре 99 Добрых В.А., Никулина В.А., Мун И.Е., Бондаренко О.А., Макаревич А.М., Агапова О.М. Возрастные и гендерные особенности локализации и течения односторонней внебольничной пневмонии 101 Дресвянкина Л.В., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И., Аристов А.И. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов крови у больных пневмонией разной степени тяжести 104 Мун И.Е., Добрых В.А., Мельчакова Е.Г., Ковалева О.А. Цитоморфологические характеристики базального трахеобронхиального секрета у пациентов молодого возраста с внебольничной пневмонией 107 Клестер Е.Б., Лычев В.Г., Трегубова А.О. Клинико-рентгенологические особенности пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, оптимизация лечения 108 Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н., Минеева Е.Е. Влияние комплексной кинезотерапии на функцию внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой 111 Самсонова И.П., Кречкивская И.В. Изучение гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей с бронхиальной астмой 113 Холодок Г.Н., Морозова Н.В. Клиническая оценка внебольничных пневмоний у детей 116 6 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Вольных О.В., Марушенко В.В. Использование галотерапии в реабилитации больных бронхиальной астмой 119 Панченко А.С., Гаймоленко И.Н., Юкина М.А. Определение нитроксидергических показателей в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных 121 Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Молчанова И.Н., Приходько О.Б., Балика И.В., Мартьянова И.А. Динамика заболеваемости органов дыхания среди детского населения города Благовещенска 123 Игнатьева А.В., Гаймоленко И.Н. Бронхолегочная дисплазия: диагностика и оценка эффективности лечения методом бронхофонографии 126 Баранчукова А.А., Климова И.П., Куделя О.А. Возможности трансторакального УЗИ во фтизиопульмонологии 129 Корецкая Н.М. Качественные изменения заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае за период с 1999 по 2012 гг. 130 Наркевич А.А., Корецкая Н.М. Инфильтративный туберкулез легких у больных, выделяющих микобактерии с высокой и низкой жизнеспособностью 133 Манаков Л.Г. Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона 136 Бойков В.А., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Старовойтова Е.А., Кириллова Н.А., Косова Н.В., Музыкина М.Н., Ларичева О.Н., Чаторова Ю.Г., Мазеина С.В., Альмикеева А.А. Распространенность снижения параметров функции внешнего дыхания среди посетителей центров здоровья на территории Томской области 138 Манаков Л.Г., Казакова С.Ю., Тарасюк С.Д. Медико-социальная оценка доступности и качества медицинской помощи больным хроническими респираторными заболеваниями 139 Манаков Л.Г. Значение показателей смертности населения от болезней органов дыхания в оценке доступности и качества медицинской помощи на территории Амурской области 142 Колосов В.П., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка распространенности основных симптомов хронических респираторных заболеваний и факторов их риска по результатам эпидемиологического скрининга 144 Кику П.Ф., Горборукова Т.В., Веремчук Л.В. Распространение болезней органов дыхания у населения Примосркого края 147 Габитова Д.М., Гумерова Л.Д., Сулейманова Л.Т. Экологические риски возникновения заболеваний органов дыхания в республике Башкортостан 149 Ковалькова Н.А., Логвиненко Н.И., Воевода М.И., Малютина С.К. Сравнительный анализ частоты диагностированных заболеваний в популяции г. Новосибирска в общем и при бронхообструктивном синдроме 152 7 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Ковалькова Н.А., Логвиненко Н.И., Воевода М.И., Малютина С.К. Гендерные различия средних значений клинико-функциональных показателей у лиц с бронхообструктивным синдромом 153 Смирнов В.Т., Курганова О.П., Павлова И.И. Эпидемиологические особенности эпидемии, вызванной пандемическим вирусом гриппа А(Н1N1) осенью 2009 г. в Амурской области 155 Хутиева Л.М., Гатагонова Т.М., Кцоева С.А., Бурнацева И.Б., Брциева З.С., Плиева А.С. Аллергические болезни дыхательных путей среди взрослого населения республики Северная Осетия-Алания 158 Хутиева Л.М., Гатагонова Т.М., Кцоева С.А., Бурнацева И.Б., Брциева З.С., Плиева А.С. Экологические факторы и распространенность аллергического ринита среди взрослого населения республики Северная Осетия-Алания 161 Голохваст К.С. Профиль атмосферных взвесей как фактор роста экологозависимых заболеваний 163 Бабенко О.П., Тарабурова Н.Г., Метелкина И.Б. Роль цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекций в развитии острых заболеваний верхних дыхательных путей во время беременности 166 Рудиченко Е.В., Антонюк М.В. Перспективы использования пелоидотеарпии в Дальневосточном регионе 169 Паначева Л.А., Шпагина Л.А., Зюбина Л.Ю., Кузнецова Г.В., Платонова Е.А., Чепрасова М.И. Частота встречаемости опухолей респираторной системы при пневмокониозах 171 Габитова Д.М., Сулейманова Л.Т., Гумерова Л.Д. Опыт стационарного лечения никотиновой зависимости 173 Габитова Д.М., Гумерова Л.Д., Сулейманова Л.Т. Компетентностный подход к лечению никотиновой зависимости 175 Габитова Д.М., Сулейманова Л.Т., Гумерова Л.Д. Различные технологии ведения пациентов с табачной зависимостью 177 Зиновьев С.В. Гистохимическая характеристика клеток периферической крови при коррекции дигидрокверцетином общего переохлаждения организма в течение 10 дней 180 Улько А.С., Округин М.П., Архипова М.А., Козлик А.А. Растровая электронная микроскопия эритроцитов периферической крови крыс при коррекции дигидрокверцетином холодового стресса, отягощенного алкогольным отравлением 183 Федько И.В. Растительное сырье, как источник макро- и микроэлементов 186 Крылов А.В. Об истории открытия вирусов 187 8 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248+577.115+616-053.9 Т.А. Гвозденко, д-р мед. наук, В.И. Янькова, канд. биол. наук, Е.Ю. Барабаш Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ПРОЦЕССОВ ПЕРОКСИДАЦИИ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Бронхиальная астма (БА) является заболеванием целостного организма, в которое вовлекаются основные системы и составные части метаболизма, в т.ч. обмен липидов. Липиды – важнейшие компоненты клеток и тканей организма, активно участвующие в процессе адаптации и регуляции, как в норме, так и при патологии [1]. Существенное значение в развитии и прогрессировании бронхолегочной патологии принадлежит состоянию обмена липидов и процессов их перекисного окисления (ПОЛ). Подверженность липидов свободнорадикальному окислению в клеточных структурах легочной ткани позволяет считать процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) показателями, определяющими вероятность развития и прогрессирования воспалительного процесса при бронхиальной астме (БА). Современные данные о состоянии липидного обмена у больных БА, учитывающие возрастной аспект, фрагментарны и, безусловно, требуют уточнения. С целью изучения параметров липидного гомеостаза были обследован 31 человек с БА (18 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 55 до 65 лет. Диагноз выставлялся согласно Федеральным стандартам и Международным согласительным документам (GINA, 2011). Контрольная группа включала 10 здоровых лиц, средний возраст 58,1±1,4. В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Содержание ХС в липопротеинах низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), индекс атерогенности (ИА) определяли расчетным методом. В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Содержание ХС в липопротеинах низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), индекс атерогенности (ИА) определяли расчетным методом Состояние системы ПОЛ-АОЗ оценивали по уровню продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активных продкутов); интегрального показателя общей антиокислительной активности (АОА); содержанию восстановленного глутатиона (ГЛ), активности ферментативного звена антиок9 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сидантной защиты: глутатионредуктазы (ГР), глутатионпероксидазы (ГП). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 7.0». При анализе липидного спектра сыворотки крови у больных БА пожилого возраста нормальный уровень показателей был выявлен только у единичных пациентов (8,69%), у большинства пациентов (91,30%) отмечались нарушения липидного обмена, соответствующие различным фенотипам дислипопротеидемий. В структуре дислипопротеидемий при БА ведущую позицию занимала гиперхолестеринемия легкой степени, которая встречалась у больных пожилого возраста в 64,15% случаев. Отмечался стабильный уровень ХС ЛПВП относительно содержания его в контрольной группе на фоне повышения уровней ТГ на 31,54% и ХС ЛПНП на 26,05%. Индекс атерогенности превышал показатель здоровых в 1,3 раз. Выявленные в наших исследованиях изменения параметров липидного спектра сыворотки крови отражают нарушения регуляторных систем организма и могут способствовать разбалансировке окислительного гомеостаза. Установлено, что ведущими изменениями в системе ПОЛ-АОЗ у пациентов пожилого возраста при БА в стадии ремиссии являлись повышение АОА и при низком содержании ТБК-активных продуктов. Усиление АОА у больных БА на 11,6% по сравнению с группой здоровых лиц приводило к снижению содержания ТБК-активных продуктов на 29,94%, что согласуется также с изменениями глутатионзависимого звена АОЗ. При изучении показателей ферментативного звена АОЗ выявлено отсутствие изменений в содержании глутатиона и активности глутатионпероксидазы (ГП), увеличение активности фермента глутатионредуктазы (ГР) на 35,43%. Состояние системы перекисного гомеостаза у обследованных больных характеризовалось отсутствием дисбаланса между про- и антиоксидантными процессами. Сбалансированность функционирования системы ПОЛ-АОЗ в данном случае связана с активацией антиоксидантной системы, сдерживающей липидную пероксидацию, по-видимому, на уровне антирадикальной защиты о чем свидетельствует низкая активность ГП при оптимальном содержании восстановленного ГЛ и низкое содержание конечных продуктов пероксидации липидов. Развитие нарушений липидного спектра крови у больных БА не сопровождается в стадии ремиссии развитием окислительного стресса, способствующего активации воспаления и увеличению тяжести течения БА. 1. ЛИТЕРАТУРА Лизенко М.В., Петровский В.И., Регеранд Т.И., Бахирев А.М., Давыдов С.А. Нарушение структурных липидов в патогенезе бронхиальной астмы // Пульмонология. 2004. №4. С. 47-52. 10 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248-037-08:612.119 Е.Л. Лазуткина1, канд. мед. наук, Л.М. Музыченко2, канд. мед. наук, Ю.С. Ландышев1, д-р мед. наук, Д.Д. Цырендоржиев3, 4, д-р мед. наук 1 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск, 2 НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, Новосибирск, 3 НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск, 4 Новосибирский государственный медицинский университет ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВ В ОЦЕНКЕ И В ПРОГНОЗЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Введение. Характер клинического течения и тяжесть бронхиальной астмы (БА) во многом зависит от активности воспалительного процесса, который начинается с повреждения эпителия бронхов, расстройства микроциркуляции и последующего взаимодействия ключевых эффекторных клеток воспаления (нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов) и их медиаторов. Кроме того, БА сопровождается системным ответом организма на воспаление в легочной ткани, а принимающие в нем медиаторы, включая про- и противовоспалительные цитокины, хемокины, лейкотриены, простагландины и другие, определяют механизмы развития заболевания. В настоящее время хорошо изучена роль цитокинов в патогенезе БА. Однако до сих пор возникают сложности в интерпретации цитокиновой регуляции при БА, поскольку в патогенезе данного заболевания «работают» сложные аллергические и неаллергические механизмы. В связи с этим, изучение возможностей использования комплекса биомаркеров воспаления, в частности про- и противовоспалительных цитокинов, для оценки прогнозирования течения БА имеет большое практическое значение. Цель исследования: изучить изменение спектра про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных БА в зависимости от фактора сенсибилизации, степени тяжести и формы заболевания для оценки и прогнозирования характера течения данного заболевания. Материал и методы исследования. Всего обследованы 115 больных, среди которых у 41 пациента была БА средней степени тяжести (ССТ), у 42 – тяжелая степень тяжести (ТСТ) и у 32 – стероидозависимая БА ТСТ (ТСТ+СЗ). По форме заболевания больные распределились следующим образом: у 70 больных была установлена смешанная форма БА (БА-см), а у 45 – неаллергическая БА (БАН). При постановке диагноза учитывали особенность аллергологических тестов со всеми стандартными аллергенами, а также проводили приктесты с грибковыми аллергенами («Allergopharma», ФРГ). Содержание провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-8 и TNF-) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов определяли с помощью метода иммуноферментного анализа на верти11 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока кальном фотометре Multiskan МСС-340 (450 нм) с использованием тест-систем ProCon фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Статистическую обработку результатов исследования выполняли с применением стандартных методов вариационной статистики с определением среднего значения (М) и стандартной ошибки среднего (m). Сравнение рядов проводилось с использованием t-критерия Стьюдента, в случаях ненормального распределения – с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Различие между сравниваемыми показателями считали достоверными при p<0,05. Результаты исследования. В результате проведенного исследования установлено увеличение провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и IL-8 в зависимости от тяжести течения БА в 1,2-3,2, 2,1-2,8 и 1,6-3,4 (p<0,05) раза соответственно, что свидетельствуют об усилении активности воспалительного процесса на фоне компенсаторного роста уровня противовоспалительного цитокина IL-4 в 2,1-18,6 раз (p<0,05). При разных вариантах сенсибилизации у больных БА выявлено повышение в сыворотке крови провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и IL-8, на фоне снижения уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Наиболее выраженное повышение их уровня установлен у больных БА с микогенной, бактериальной и поливалентной сенсибилизацией, а наименьший – при бытовой и пыльцевой аллергии. Установлено, что повышение уровня сывороточных провоспалительных цитокинов, особенно, при бактериальной, грибковой и поливалентной сенсибилизации больных БА, детерминирует степень тяжести болезни. Анализ результатов исследования выявил, что при неаллергической форме БА (БАН) вне зависимости от степени тяжести уровни провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α были выше (p<0,05), чем при смешанной форме заболевания (БА-см). Наиболее значимые различия этих цитокинов были у больных БА ССТ. Однако по мере усугубления степени тяжести у больных БАН сывороточные концентрации указанных провоспалительных цитокинов имеют тенденцию к снижению, тогда как при БА-см – напротив, к увеличению. В то же время, в сыворотке крови больных БА-см содержание противовоспалительного цитокина IL-4 было значимо выше (p<0,05), чем у пациентов группы БАН не зависимо от степени тяжести заболевания. Таким образом, увеличение провоспалительных цитокинов свидетельствует об усилении активности воспалительного процесса в зависимости от тяжести течения БА с компенсаторным ростом уровня противовоспалительного цитокина IL-4. Судя по содержанию провоспалительных цитокинов у больных группы БАН воспалительный процесс протекает активнее, чем у пациентов группы БА-см. При стероидо-зависимой БА ТСТ установлено сохранение высокого уровня IL-8 вне зависимости от формы и тяжести заболевания, что может свидетельствовать о развитии резистентности клеток-продуцентов к действию глюкокортикоидных гормонов. 12 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Бережная Н.М. Сложности интерпретации цитокиновой регуляции при патологии (астма, рак, дерматиты) //Аллергология и иммунология. 2004. Т.5, №3. С.368-369. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В, Кочеткова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания // Тер. арх. 2002. №11. С. 94-98. Емельянов А.В., Счетчикова О.С. Механизмы развития и современная концепция лечения бронхиальной астмы (обзор литературы) // Российский аллергологический журнал. 2007. №4. С. 9-17. Колосов В.П., Манаков Л.Г. Респираторное здоровье населения и основные направления оптимизации пульмонологической помощи на территории Дальневосточного федерального округа // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. 2011. Вып. 40. С. 9-18. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: руководство для врачей, 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с. Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Шири Зиад Али, Сесь Т.П., Малышев М.Е., Васильева Т.А., Дудина О.В. Мониторинг цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой: влияние глюкокортикоидной терапии // Медицинская иммунология. 2001. Т.3, №1. С. 69-76. Щеглова М.Ю. Система цитокинов в норме и при болезнях органов дыхания // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2005. №21. С. 93-97. УДК 616.248:612.433.018/.441]616-008.64 Т.А. Мальцева ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск УЧАСТИЕ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ В ФОРМИРОВАНИИ ТИРЕОИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В современной литературе и клинической практике приводятся довольно убедительные данные об участии иммунной системы, в частности ряда провоспалительных цитокинов в изменении секреторной активности щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов с отсутствием явной клинической дисфункции ЩЖ в анамнезе при многих соматических заболеваниях, сопровождающихся очаговым или системным воспалением [2]. В последнее время особое внимание многих исследователей уделяется изучению развития феномена так называемого «лёгкого» гипотиреоза по результатам тестирования увеличенного уровня сывороточного тиреотропного гормона у большинства больных неконтролируемого течения бронхиальной астмой (БА) без проявлений симптомов нозологической формы гипотиреоза и гипофизарных нарушений [4]. Согласно международным согласительным документам основным патофизиологическим компонентом БА является хроническое персистирующее воспаление, сопровождающееся поляризацией иммунного ответа организма на нарушение гомеостаза ды13 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока хательной системы [1]. Отсюда можно полагать, что развитие лёгкой формы тиреоидной недостаточности у больных БА ассоциируется с особенностями функционирования иммунной системы. Цель исследования заключалась в характеристике спектра цитокинов и в оценке их участия в формировании профиля тиреоидной недостаточности у больных бронхиальной астмы. Материалы и методы. У 124 больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы (АСТ-тест > 10 и ≤ 19 баллов) и без явной патологии щитовидной железы в вводном периоде одновременно выполнено определение (иммуноферментный анализ) сывороточных уровней тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), свободных фракций гормонов (сТ4 и сТ3), интерлейкинов 4 и 2 (ИЛ-4, ИЛ-2) и интерферона-γ (ИФН-γ). В зависимости от базального уровня ТТГ больные бронхиальной астмой разделены на 3 группы: 1-ю составили 47% больных с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,5мЕд/л (I степень развития тиреоидной недостаточности), 2-ю – 19% пациентов с уровнем ТТГ от 4,0 до 10 мЕд/л (II степень развития тиреоидной недостаточности), 3-ю – 34% больных с уровнем ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (отсутствие тиреоидной недостаточности) [3]. Группа контроля – 25 здоровых лиц. Результаты. Выявлен гипотиреоидный путь функционирования ЩЖ у пациентов I и II групп, о чём свидетельствовало диагностируемое снижение средних значений Т4 (нмоль/л) в обеих группах (соответственно 71,8±6,3 и 60,2±5,1; ρ<0,05 и 0,001 по отношению к «контролю» – 94,5±7,1) на фоне тенденции к уменьшению сТ4 (18,7±2,1 пмоль/л) в контроле 20,3±1,2 пмоль/л. Величины процентного отношения концентрации сТ4 к Т4 (0,02±0,003) и сТ3 к Т3 (0,23±0,01) в I группе как по отношению к аналогичным в «контроле» (0,018±0,003 и 0,24±0,03), так и к III группе (0,02±0,002 и 0,23±0,01) не изменились. Во II группе пациентов относительный уровень сТ4 к Т4 (0,025±0,003) остался без изменений, а сТ3 – достоверно снизился (4,02±0,19 пмоль/л против 5,41±0,16 пмоль/л в контроле; ρ<0,001), что указывает на увеличение потребности клеток мишеней в тиреоидных гормонах. Рассмотрение медиаторных нарушений у пациентов I-III групп с использованием индекса ИЛ-4/ИФН-γ, отражающего нарушение баланса в системе цитокинов, регулирующих функциональную активность Th2 - и Th1 – лимфоцитов, выявило значимые нарастающие снижения индекса сывороточных концентраций ИЛ-4/ИФН-γ во II группе больных (0,47±0,11) по сравнению с соответствующими значениями у пациентов контрольной (0,87±0,009; ρ<0,01) и Iгрупп (0,8±0,11; ρ<0,05). У пациентов III группы индекс ИЛ-4/ИФН-γ (1,32±0,11) превышал величины в «контроле» (ρ<0,05) как у пациентов I, так и II группы (ρ<0,001). Средняя величина ИЛ-2 (0,44±0,08пг/мл) у пациентов III группы не отличалась от «контроля» (0,31±0,06пг/мл). Максимально высокая концентрация цитокина установлена во II группе больных (1,11±0,13 пг/мл) с наиболее выра14 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока женной тиреоидной недостаточностью нежели в I группе (0,74±0,11 пг/мл; ρ<0,05) и по сравнению с контролем (ρ<0,001). Диагностируемые изменения тиреоидного статуса у больных I и II групп следует трактовать как результат нарушения активности непосредственно ЩЖ, последние ассоциируется с поляризацией иммунного ответа по Th-типу. Так установлена прямая связь между снижением индекса ИЛ-4/ИФН-γ и концентрацией Т4 (r=0,82; ρ<0,001). Заключение. У больных с неконтролируемым течением БА имеет место поляризация иммунного ответа по Th1- или Th2-типу и развитие тиреоидной недостаточности, коррелирующее с доминированием продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИФН-γ. Механизм развития тиреоидной недостаточности при БА ассоциируется с преимущественным влиянием провоспалительных цитокинов на функционирование периферического звена гипоталамогипофизарно-тиреоидной оси – непосредственно щитовидной железы. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Система цитокинов и болезни органов дыхания / под ред Б.И.Гельцера, Е.В.Просековой. Владивосток: Дальнаука, 2005. 256с. Кетлинский С.А., Сибирцев А.С. Цитокины. СПб: Фолиант, 2008. 552с. Результативность вариабельности уровней тиреотропного гормона в крови в оценке изменённой реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой / Т.А.Мальцева [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.46. С.19-24. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике // Клин. и экспер. тиреоидол. 2008. Вып.4. С. 16-24. УДК 616.155.32-091.818:616.248 С.В. Чубарова, И.А. Чернова, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, д-р мед. наук, А.Б. Салмина, д-р. мед. наук, Е.А. Собко, канд. мед. наук Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ АПОПТОЗ ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Бронхиальная астма (БА) представляет собой серьезную проблему во всем мире. Каждый год данное заболевание уносит жизни около 250 тыс. человек. Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы [2]. Вне зависимости от степени тяжести БА воспаление в дыхательных путях является персистирующим. Важная роль в процессе воспаления принадлежит апоптозу. Нарушение развития запрограммированной клеточной гибели иммунокомпетентных клеток – одна из причин персистенции воспаления и редукции иммуносупрессивного эффекта глюкокортикостероидов. 15 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Известно, что важным механизмом индукции апоптоза лимфоцитов под действием глюкокортикостероидов является значительное и неконтролируемое увеличение уровня кальция в цитозоле клеток в результате массивного высвобождения кальция из внутриклеточных депо или поступление кальция в цитозоль через потенциал-зависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны [4]. Вместе с тем, имеются данные о том, что при обострении бронхиальной астмы наблюдается усиление апоптоза лимфоцитов индуцированной мокроты, и этот эффект нивелируется в период ремиссии болезни. Th2 лимфоциты экспрессируют L-тип кальциевых каналов, эффективно блокируемых верапамилом. Появились работы, демонстрирующие терапевтическую эффективности верапамила при бронхиальной астме в контексте подавления воспаления [1], поэтому вероятным является предположение о влиянии блокаторов L-типа кальциевых каналов на чувствительность иммунокомпетентных клеток к апоптозу, индуцированному глюкокортикостероидами. Цель: изучить особенности реализации апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных бронхиальной астмой в периоде обострения и вне его. Материалы и методы. Принимали участие в исследовании 136 человек в возрасте от 18 до 70 лет, среди которых 74% женщин и 26% мужчин, средний возраст по медиане составил 49 [34÷54] лет, давность заболевания 8,5 [2÷15] лет. У всех респондентов была диагностирована бронхиальная астма в соответствии с критериями GINA. Необходимо отметить отсутствие стероидорезистентности у обследуемых больных. Помимо стандартного клиникофункционального обследования проводилось выделение лимфоцитов периферической крови. После этого суспензию лимфоцитов (1 млн. клеток в 1 мл) делили на три пробы и инкубировали в термостате при 37 оС в течение 30 минут: 1 проба – контроль, 2 проба – с дексаметазоном (1×10-6М), а 3 проба – с дексаметазоном (1×10-6М) и верапамилом (5×10-6М). Детекция апоптоза проводилась методом TUNEL (TdT-mediated dUPT nick end labeling) согласно протоколу фирмы-производителя набора (Millipore). Подсчитывалось общее количество TUNEL+ клеток с последующим расчетом апоптотического индекса (АИ) на 300 клеток (АИ – доля TUNEL+ клеток, выраженная в процентах от общего количества клеток). Апоптоз в лимфоцитах периферической крови регистрировали при обострении бронхиальной астмы и после его купирования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1; Q3]. Качественные переменные описаны абсолютными значениями в виде процентных долей и их стандартных ошибок. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, в сравнительном анализе несвязанных групп по количественным 16 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока признакам использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни, а у связанных групп - критерий Вилкоксон. Достоверность оценивалась при р˂0,05. Результаты и обсуждение. При обострении бронхиальной астмы АИ в контрольной пробе составил 19 [10,5÷28,5]%, а во второй и третьей пробах отмечалось достоверное повышение последнего до 35 [22÷40]% (р=0,0367) и 31,5 [19,5÷38,2]% (р=0,0469), соответственно, в сравнении с контролем. Однако статистически значимых различий между второй и третьей пробами выявлено не было (р>0,05). После купирования обострения бронхиальной астмы в контроле АИ составил 10,5 [4,5÷24]%, а во второй и третьей пробах после купирования обострения было зарегистрировано статистически значимое увеличение АИ до 32,5 [18,5÷41,25]% и 17 [14÷36], соответственно (р=0,0284) (р=0,0093), в сравнении с аналогичным показателем контрольной пробы. Ни в одной из серий верапамил не оказал модулирующего действия на дексаметазон-индуцированный апоптоз лимфоцитов периферической крови. Выводы: 1. Дексаметазон в концентрации 1×10-6 М эффективен в качестве индуктора апоптоза лимфоцитов периферической крови больных бронхиальной астмой in vitro, однако его эффективность заметно снижается в периоде обострения заболевания. 2. Подавление механизма поступления кальция в клетки через кальциевые каналы L-типа цитоплазматической мембраны лимфоцитов не оказывает влияния на апоптоз-индуцирующее действие дексаметазона in vitro. 3. С учетом того, что L-тип кальциевых каналов плазматической мембраны лимфоцитов экспрессируется преимущественно в Th2 клетках [3], а также доминирующей роли Th2 клеток в продукции цитокинов, актуальных для патогенеза бронхиальной астмы, можно предположить, что отсутствие эффекта верапамила как блокатора L-типа кальциевых каналов в отношении дексаметазон-индуцированного апоптоза манифестирует увеличение гиперэкспрессию Lкальциевых каналов в Th2 лимфоцитах при бронхиальной астме, как это ранее было показано в работе [5]. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Effect of verapamil on bronchial goblet cells of asthma: an experimental study on sensitized animals / M.R Khakzad et al. // J. Pulm. Pharmacol. Ther. 2012. Vol.25, №2. Р.163-168. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2011 [Accessed December 2011]. Available on [www.ginasthma.org]. Lymphocyte calcium signaling involves dihydropyridine-sensitive L-type calcium channels: facts and controversies / В. Gomes et al. // Crit. Rev. Immunol. 2004. Vol.24, №6. Р.425-447. Mitochondrial Ca2+ and a poptosis / C. Giorgi et al. // Cell Calcium. 2012. Vol. 52, №1. Р. 36–43. Pelletier L., Guеry J.C. Dihydropyridine receptor blockade in the treatment of asthma // Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2008. Vol.2, №2. Р.109-116. 17 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК. 616.248: 613.64 Л.Ю. Зюбина, д-р мед. наук, Л.А Паначева, д-р мед. наук, Е.А. Веслополова, А.М. Беляева, В.С. Головко, Г.В. Кузнецова, канд. мед. наук Новосибирский государственный медицинский университет, ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», Новосибирск ДИНАМИКА ПОСТКОНТАКТНОГО ТЕЧЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В структуре профессиональной патологии профессиональные заболевания легких занимают 1-2 место в различных регионах России. При этом в последние годы вырос удельный вес профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) среди профессиональных болезней бронхо-легочной системы и составляет 8,2%. Повсеместно отмечена поздняя диагностика ПБА, что приводит к несвоевременной оптимальной и доступной реабилитации таких больных и прогрессированию осложнений заболевания. Цель исследования. Оценить динамику течения современной ПБА с момента ее диагностики к настоящему времени по результатам длительного наблюдения и лечения. Для этого проведен клинико-лабораторный анализ историй болезни 31 больного с ПБА, находящихся под наблюдением городского профпатологического центра. Среди обследуемых преобладали женщины (80,0%), средний возраст их составил 56,4±3,4 лет, возраст мужчин – 60,2±4,5 лет. Анализ показал, что бронхиальной астме (БА) долгие годы предшествовала клиника простого хронического бронхита и лишь присоединение астматического компонента позволяло заподозрить ее у больных. В целом, срок постановки диагноза БА составил в среднем 8 лет от первых ее проявлений, при этом 60,0% больных продолжали работать в прежних производственных условиях в контакте с химическими органическими и неорганическими соединениями раздражающего действия (алифатические альдегиды, амины, ангидриды органических кислот, галогены окиси органические и перекиси, производные карбаминовых кислот, сильные щелочи, кислоты, сероводород, хлор, хлористый водород, хлористый цинк и т.д.), а остальные больные – с лекарственными препаратами (в 26,7% случаев) и продуктами хлебопекарной и мукомольной промышленности, животными, хлопком, льном, клещами, яичными белками (в 13,3%). Лишь через 2-8 лет больные с БА направлялись на консультацию к профпатологу, что свидетельствует о недостаточно правильном и своевременном сборе анамнеза. Профпатологом ПБА доказана спустя 5-12 месяцев и сразу расценена как средней и тяжелой степени, что обусловлено поздним предоставлением санитарно-гигиенической характеристики условий труда. На фоне постоянного пролонгированного лечения в первый год отмечена незначительная положительная динамика, независимо от генеза и производ18 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ственного фактора у всех больных. Наглядным критерием тяжести ПБА является оценка медико-социальной экспертизы (МСЭ) на момент первичной диагностики ПБА: у 66,3% больных с неиммунной ПБА процент утраты трудоспособности был 30, а у остальных – 10%. При преобладающем у 85,5% смешанном генезе ПБА состояние определено утратой трудоспособности в 3040%, а у остальных – инвалидностью 2 группы. Меньшая мера возмещения утраты трудоспособности изначально определена при доказанной иммунной ПБА. Клинико-лабораторный анализ и результаты переосвидетельствования на МСЭ спустя в среднем 16,7±2,1 лет после трудоустройства (на момент настоящего исследования) показали стабильность симптоматики БА у больных с неиммунным генезом, тогда как у остальных состояние здоровья ухудшалось, что выразилось в увеличении процента утраты трудоспособности в 2-4 раза у лиц со смешанным характером и в 1,3- 2 раза у лиц с иммунной ПБА. Сказанное свидетельствует о трудности коррекции ПБА, во многом зависящей от характера производственных вредных факторов, ее прогрессирующем течении и необходимости своевременной и ранней диагностики заболевания. Т.Ф. Кучина1, Л.А. Степанищева2, д-р мед. наук 1 Городская клиническая поликлиника №8, Челябинск, 2 Челябинская государственная медицинская академия ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ «АСТМА-ШКОЛЫ» В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В международных рекомендациях для врачей «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) нацеливают на лечение заболевания, на достижения контроля бронхиальной астмы (БА), что подразумевает отсутствие симптомов или их минимальное проявление, снижение частоты обострений до полного их исчезновения, и неиспользование препаратов неотложной помощи, в связи с отсутствием такой необходимости у пациента [1]. К сожалению, нередко состояние больного требует активного лечения, но пациент не принимает гормоносодержащие препараты, самостоятельно заменяя их короткодействующими бронхдилятаторами, что порой приводит к бесконтрольному частому использованию этих средств, а в целом низкой комплаентности [2]. Для преодоления этих проблем, в отечественных и международных стандартах и рекомендациях по лечению пациентов с астмой подчеркивается огромное значение образовательных программ, которые призваны научить па19 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока циентов определенному стилю жизни. Предлагаемые ранее формы «Астмашкол» во многом рутинны, занятия проводились в традиционной форме (лекции, семинары), что не вызывало особого интереса у пациентов. Цель работы: оптимизация программы «Астма-школы» и оценка эффективности занятий в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. В разработку нашей программы «Астма-школы» были заложены следующие концепции: 1) здоровье пациента возможно при обеспечении здорового образа жизни; 2) психологическая реабилитация должна предшествовать физической; 3) необходимы знание основ медикаментозного лечения и самоконтроль. Предложенная нами современная программа «Астма-школы» рассчитана на 5 занятий. В ее основе использованы методы интерактивного обучения, разработаны дневники самоконтроля для слушателей, на каждом занятии проводилось обязательное поощрение пациентов, активно выполняющих домашнее задание. Ежегодно в поликлинике проводится три цикла «Астма-школы», занятия проводятся один раз в неделю по следующим темам: понятие БА, причины формирования болезни, базисная терапия БА. Далее занятие по обучению мониторингу за течением болезни, навыки по пикфлоуметрии. Затем проводится занятие по психотерапевтической помощи пациенту и вопросы профилактики обострений астмы и в заключении обобщающее занятие (круглый стол, ответы на вопросы). Занятие проводится с группой, в которую входит не более десяти человек. Каждое занятие посвящено определенной теме, тема освещается при помощи презентации, показываются учебные видеофильмы, наглядные пособия. В ходе занятия складываются активные взаимоотношения между врачом и больными, возникает доверие между ними, что в конечном итоге приводит к повышению роли самого пациента в лечебном процессе. За последние восемь лет обучения в «Астма-школе» прошли 436 человек. Среди обучающихся преобладали женщины – 78,4%, мужчин было 21,6%. При оценке тяжести заболевания пациенты с легкой формой БА составили только 14,7%, большая часть обследованных со среднетяжелым течением заболевания 75,4%. Тяжелое течение БА отмечено в 9,9% случаев. В возрастной структуре преобладали пациенты от 36 до 55 лет (66,9%), средний возраст составил 51,9±14,6 лет, что подтверждает данные литературы о том, что астма – это заболевание лиц трудоспособного возраста [2]. Все пациенты имели средне-специальное (33,8%) и высшее образование (66,2%). Более 50% пациентов нерегулярно принимали лечение, 22% обследованных не интересуются информацией о лечении и профилактики своего заболевания и только треть опрошенных соблюдали рекомендации врачей и правильно использовали назначенные ингаляционные средства. 20 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Анализ эффективности программы обучения проводили по клиническим и функциональным показателям. За прошедший год в группе лиц, обучавшихся в «Астма-школе», не было случаев госпитализации в стационар, на 78% снизилась обращаемость на скорую помощь, количество обострений уменьшилось в 2,4 раза, причем, у половины пациентов обострения были легкой степени тяжести. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) в течение 12 месяцев достигла нормальных показателей у 84.2% пациентов, у них отмечен полный контроль над астмой. Таким образом, полученные результаты показывают о клиническую эффективность занятий в современной «Астма-школе», благодаря которым можно выработать убеждения у пациентов в возможности контроля над течением болезни, преодолеть негативное отношение к необходимости длительного использования базисных препаратов. В целом это ведет к полному контролю над течением болезни, уменьшению числа обострений, улучшению клинического состояния больного, увеличению функциональных показателей (ПСВ) и улучшению качества жизни. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2007 г. / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Петрова М.А. Многоликая астма, диагностика, лечение и профилактика. СПб.: Нормиздат; 2011. УДК 616.248+615 О.П. Степанова1, Е.В. Рудиченко1, канд. мед. наук, Т.А. Гвозденко1, д-р мед. наук, В.А. Кудрявцева2 1 Владивостокский филиал ФБГУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 2 КГБУЗ «Владивостокский клинико-диагностический центр» ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МОМЕТАЗОНА ФУРОАТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Бронхиальная астма (БА) в настоящее время занимает ведущее место среди других хронических респираторных заболеваний по распространенности, тяжести течения, сложности терапии и затратам на лечение (GINA, 2011). Ведущую роль в патогенезе БА играет хроническое воспаление дыхательных путей, особенно ярко проявляющееся в бронхах среднего калибра. Большая роль в этом процессе принадлежит активации клеток, высвобождающих медиаторы воспаления и приводящих к поддержанию воспаления в дыхательных путях. (Price D., 2010). 21 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Основная цель в лечении БА – достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания и улучшение качества жизни пациентов. Наиболее эффективными средствами для достижения и поддержания контроля над заболеванием являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (GINA, 2011). Преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, при этом достигаются быстрый положительный эффект, высокая местная концентрация препарата и низкая системная абсорбция, что и определяет высокий терапевтический индекс и безопасность лекарственного средства (А.В. Емельянов, Л.А. Горячкина, 2012). ИГКС воздействуют именно на воспаление, уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в бета-2 агонистах короткого действия и др.), повышают качество жизни пациентов, улучшают бронхиальную проходимость, снижают гиперреактивность бронхов (Н.М. Ненашева, 2012). Мометазона фуроат является известным топическим стероидом, широко используется в лечении аллергодерматозов, в терапии аллергического ринита, риносинуситов, поллипоза носа. В последние годы создана его лекарственная форма для лечения БА – препарат Асманекс. С 2012 года препарат стал доступен для российских пациентов, выпускаемый в виде порошкового ингалятора (Твистхейлер). Примерно 30-35% дозы МФ составляют частицы размером 1-5 мкм, который является оптимальным для доставки препарата в мелкие бронхи. В исследованиях in vitro установлено, что МФ снижает секрецию клеток, принимающих участие в развитии воспаления дыхательных путей, тормозит экспрессию адгезивных молекул эпителием и активирует апоптоз эозинофилов, снижает синтез интерлейкинов 4 и 5, а также число Т-хелперов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (А.В. Емельянов, Л.А. Горячкина, 2012). В данной работе представлен опыт применения МФ в лечении больных БА. Целью исследования было оценить эффективность контроля астмы у пациентов, принимающих МФ в виде монотерапии в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. Под наблюдением находилось 19 пациентов (12 женщин и 7 мужчин, в возрасте 18-38 лет, средний возраст 28 лет) с БА легкой и средней степени тяжести, частично контролируемой. Диагностика степени тяжести и уровня контроля бронхиальной астмы осуществлялась согласно международному согласительному документу по бронхиальной астме (GINA, 2011). Пациенты до начала лечения не получали базисную терапию ИГКС и применяли бета-2адреномиметики короткого действия. Для оценки эффективности препарата использовали динамику симптомов болезни по данным опросника по контролю симптомов астмы (ACQ-5) и теста по контролю над астмой (АСТ) (приступы затрудненного дыхания, ночные пробуждения от астмы, использование β-2 адреномиметиков короткого действия), данные спирометрии (показатели функции легких – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), данные 22 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока пикфлоуметрии (пиковая скорость выдоха (ПСВ)). Исследование функции внешнего дыхания (ОФВ1) проводилось до назначения препарата и на последнем визите (аппарат SPIROLAB III BEPC. 2.7). Мометазона фуроат применялся в дозе 400 мкг один раз в день вечером в течении 12 недель. Результаты наблюдения: до назначения терапии результаты опросника ASQ-5 у пациентов составили 1-1,25 баллов, показатели пикфлоуметрии (ПСВ) в желтой зоне (суточная вариабельность ≥30%, прирост ОФВ1 после ингаляции бронхолитика составлял ≥ 12% и ≥ 200 мл). При назначении Асманекса Твистхейлера в течении 12 недель было выявлено, что доза 400 мкг 1 раз в сутки уже в течении первой недели приема препарата уменьшает выраженность симптомов астмы (по данным опросника ACQ-5 средний балл опрошенных составил 0,5-0,75), снижает потребность в бета-2 агонистах короткого действия, вызывает прирост показателей бронхиальной проходимости (увеличение ОФВ1 на 12,5-19,5% (р<0,05)), снижение суточной вариабельности ПСВ. Наряду с улучшением клинико-функционального состояния больных, отмечалось повышение качества их жизни. У всех пациентов, получающих Асманекс Твистхейлер не было зарегистрировано системных и местных побочных эффектов. Случаев отказа от лечения не было. Полученные результаты указывают, что порошковый ингалятор, содержащий мометазона фуроат, назначаемый в дозе 400 мкг один раз в сутки в течении 12 недель, уменьшает выраженность симптомов астмы, потребность в бета-2 адреномиметиках короткого действия, вызывает прирост показателей бронхиальной проходимости, улучшает качество жизни пациентов с БА частично контролируемой легкой и средней степени тяжести. УДК 615.83+616.248(571.6) У.В. Царева, Е.А. Шевердина ФГКУ СКК «Дальневосточный» МО РФ, филиал санатория «Океанский», Владивосток САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА Проблема реабилитации больных бронхиальной астмой остается одной из самых значительных в пульмонологии. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения Земли страдают этим заболеванием различной степени выраженности. А среди детей этот показатель повышается до 10-15%. Все это объясняет значимость проблемы бронхиальной астмы, внимание, которое она привлекает во всем мире. 23 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Международным комитетом GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) разработана четкая схема лечения бронхиальной астмы, согласно которой в лечении астмы применяется ступенчатый подход. В условиях курорта базисное медикаментозное лечение дополняется специальными немедикаментозными мероприятиями, направленными на ликвидацию или уменьшение выраженности аллергических проявлений, восстановление или улучшение нарушенной функции дыхания, тренировку адаптационных механизмов организма, повышение его общей резистентности. Санаторнокурортное лечение, воздействуя на различные звенья патогенеза бронхиальной астмы, запускает механизмы саногенеза и позволяет достичь устойчивой ремиссии без угрозы прогрессирования заболевания и перехода его в более тяжелые формы. В регулярном санаторно-курортном лечении нуждаются практически все больные бронхиальной астмой [3]. Показаниями для санаторнокурортного лечения является бронхиальная астма в фазе ремиссии с легкими и нечастыми приступами удушья, с дыхательной недостаточностью не выше II степени. При бронхиальной астме в фазе нестойкой ремиссии, гормонозависимой контролируемой, с наличием легочно-сердечной недостаточности не выше I стадии лечение возможно только в регионе проживания. Курортное лечение противопоказано больным, страдающим тяжелой бронхиальной астмой, при наличии: астматического состояния или приступов удушья в момент направления на оздоровление; указаний на крайне тяжелые приступы удушья в анамнезе, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями сердечной деятельности и асфиксией. Цель исследования – оценка клинической эффективности лечебного комплекса у пациентов с бронхиальной астмой в условиях санатория «Океанский». В исследование были включены 33 пациента, получавшие лечение в санатории за период 2011 г., с диагнозом бронхиальная астма. Из них 20 человек – легкое течение (8 – интермитирующее, 12 – персистирующее) и 13 человек средней степени тяжести. 25 человек поступили в санаторий в фазе стойкой ремиссии, 8 нестойкой ремиссии. Среди них – 11 мужчин и 22 женщины в возрасте от 19 до 69 лет. Из сопутствующих заболеваний поллиноз встречался в 8 случаях, ГЭРБ и хронический гастродуоденит в 9-и случаях. Повышенный вес тела отмечался у 23 человек (около 70%). Из них ожирение 1 степени было у 3х, 2 ст. – у 4-х, 3 ст. – у 3-х пациентов. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование включало спирографию, пикфлоуметрию, ЭКГ, проводился исходный и заключительный тест по контролю над астмой (АСТ), биохимический анализ крови. Лечебный комплекс включал в себя климатолечение и дозированные физические нагрузки, которые составляют основу санаторно-курортного лечения бронхиальной астмы, оказывая десенсибилизирующее, противовоспалительное 24 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока и антисептическое действия. [1] Пищевой режим предусматривал назначение гипоаллергенной витаминизированной, разнообразной диеты. Фармакотерапия, включала в себя «золотой стандарт» лечения БА, комбинированные ингаляционные препараты, содержащие кортикостероиды и пролонгированные β2агонисты (симбикорт, серетид). Применялась небулайзерная терапия холинолитиков, бета 2 агонистов, глюкокортикостероидов (ГКС). «Астма-школа» проводилась врачом-пульмонологом, что позволяло достичь основной цели лечения – контроля над течением заболевания. На фоне комплексного курортного лечения она дает лучший терапевтический эффект, чем в домашних или больничных условиях. Назначалась спелео- или галотерапия, массаж грудной клетки, при котором механическое раздражение тканевых рецепторов прямым и рефлекторным путем приводит к усилению крово- и лимфообращения, распаду белковых соединений, высвобождению биологически активных веществ, тканевых гормонов, улучшению трофики респираторных мышц.[2] Грязи применялись в виде аппликаций природной иловой грязи на грудную клетку и рефлексогенные зоны и чередовались с хвойно-жемчужными или кислородными ваннами. Эффективность лечения оценивалась по результатам теста по контролю над астмой, данным пикфлоуметрии по окончании курса лечения через 18 дней. После проведения лечебного комплекса у всех пациентов при выписке, достигнута устойчивая ремиссия. По результатам теста улучшилась переносимость обычных нагрузок, снизилась частота затрудненного дыхания, не возникали ночные приступы астмы, уменьшилось использование быстродействующих ингаляторов, улучшился контроль над астмой. Суммарный показатель АСТ повысился от 21 до 24. У пациентки 59 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 28, с исходным результатом теста АСТ 16, по окончании лечения ИМТ достиг 26, а результат АСТ – 23. У двух пациенток (47 и 48 лет) с диагнозом бронхиальная астма средней степени тяжести в стадии нестойкой ремиссии, имеющих повышенный вес тела (ИМТ 27 и 28 соответственно), улучшились результаты теста с 17 до 24 и с 18 до 24 в каждом случае. Показатели пикфлоуметрии достигали к концу курса лечения «зеленой зоны» в течение дня и суточные колебания результатов не превышали 15%. У пациентов с повышенной массой тела снижение веса в среднем составило 3%. Результаты проведенного исследования показали, что бронхиальная астма часто сопровождается повышенной массой тела (около 70%). Поллиноз встречался в 24% случаев, ГЭРБ в 25%, а это закономерные спутники БА. Комплаентность (степень приверженности больных назначенному лечению) является ключевым фактором успешной терапии бронхиальной астмы на всех этапах лечения. Больному необходимо знать о своей болезни не меньше врача, поэтому важно научить человека «уживаться» с этим хроническим заболеванием, и проведение «Астма-школы» в условиях санатория позволяет осуществлять 25 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока пациенту эти задачи. В условиях санатория происходит быстрое восстановление функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии, снижение избыточной массы тела является более эффективным. Самостоятельный контроль за БА значительно улучшает качество жизни пациентов. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Клячкина И.Л Принципы современной климатотерапии и ее значение в пульмонологии // Пульмонология. 2000. №4. С. 88-92. Клячкин Л.М. Кинезотерапия в пульмонологии // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник матералов. Москва, 11-15 ноября 2002г. Малявин А.Г. Респираторная медицинская реабилитация. Практическое руководство для врачей. М: Практическая медицина. 416 с. Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. М.: «Вече», 2007. УДК 618.3-06:616.248:616.155.1-007.1 М.Т. Луценко, д-р мед. наук, С.М. Зверева, канд. мед. наук, И.А. Андриевская, д-р биол. наук. ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенк МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхиальная астма, проявляющаяся во время беременности, привлекает особое внимание, поскольку в этот период в организме беременной обнаруживается цепь нарушений вовлекающих в этот процесс иммунную, гормональную и кислородотранспортную функции организма. Антигенные факторы, появляющиеся у беременных при БА продуцируют IgE, который запускает выработку биогенноактивных веществ и провоспалительных интерлейкинов. Приступы БА могут возникать не только в период самой беременности, но и за несколько месяцев до зачатия, оставляя в организме следы иммунного неблагополучия. Эти явления оказывают влияние не только на организм беременной, но и на формирующийся плод. Обострение БА во время беременности приводит к увеличению выработки TNFα, IL-8, IL-2, IL-4. Данные интерлейкины оказывают патологическое влияние на гормональную, эритропоэтическую и газотранспортную функции в период гестации. Прежде всего, подавляется гормональная активность плаценты: снижается формирование гормонов эстриолового ряда, а также выработка прегненолона и образование прогестерона. На этом фоне в организме беременной увеличива26 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ется перекисное окисление в клеточных мембранах. Особое внимание следует учесть, что увеличивается количество перекисей жирных кислот в мембранах эритроцитов, что приводит к нарушению белково-липидной структуры мембран и стромы эритроцитов. Увеличивается микровязкость мембран эритроцитов. Все это приводит к резкому нарушению морфологического состава эритроцитов периферической крови: увеличивается число эхиноцитов и дегенеративных форм, на фоне значительного снижения дискоцитов. Индекс деформации эритроцитов при обострении БА составлял 0,07±0,02 усл. ед. (контроль – 0,139±0,02 усл. ед.). Следует обратить внимание, что перестройка мембран приводит к снижению в строме эритроцитов содержание белка полосы 4.9, которое приводит к подавлению выработки в организме беременной эритропоэтина. В периферическую кровь беременной снижается выброс зрелых ретикулоцитов. При обострении БА у беременных отмечалось снижение уровня общего гемоглобина вследствие повышенной окисляемости его молекул за счет конформационной неустойчивости глобина. Доказательством этого явилось снижение уровня термостабильного гемоглобина и увеличение термолабильного, что приводило к нарушению оксигенации крови. Отмечалось снижение концентрации оксигемоглобина. При этом уровень метгемоглобина достоверно увеличивался, соответственно степени тяжести БА. Обострение БА приводило к нарушению оксигенации эритроцитов крови беременных, что явилось признаком гипоксии. На формирование гипоксии при обострении БА у беременных указывало снижение рО2. Одновременно выявлялись нарушения обменных и метаболических процессов, которые проявлялись со снижением рН и увеличением рСО2 в венозной крови. Следует учесть, что степень оксигенации гемоглобина определяется уровнем и характером связи молекул гемоглобина с 2,3-ДФГ. Специфический эффект на сродство гемоглобина к кислороду связан с присоединением к гемоглобину в деоксиформе 2,3-ДФГ. Константы равновесия для присоединения 2,3-ДФГ первых трех молекул кислорода уменьшаются в присутствии 2,3-ДФГ. Также 2,3-ДФГ увеличивает константу скорости отщепления кислорода и уменьшает константу скорости его присоединения к гемоглобину. При этом неспецифический эффект 2,3-ДФГ на сродство гемоглобина к кислороду в случае увеличения 2,3-ДФГ выше физиологического уровня (5 ммоль/мл) в эритроцитах приводит к уменьшению присоединения гемоглобин к кислороду и увеличивает константу скорости отщепления кислорода, связанного с гемоглобином. При увеличении включения 2,3-ДФГ в гемоглобин увеличивается гипоксическое состояние у беременных, страдающих БА. На основании полученных данных следует, что при обострении БА развивается дисфункция костного мозга, снижается выработка эритропоэтина, снижается конформационная устойчивость гемоглобина, усиливается связь гемоглобина с 2,3-ДФГ, что приводит к 27 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нарушению насыщения эритроцитов кислородом, что, в конечном счете, способствует развитию гипоксии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Болелова С.М. Особенности кислотной резистентности эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой на фоне герпес-вирусной инфекции // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2006. Вып. 23. С. 21-24. Болелова С.М. Особенности изменения эритропоэтина у беременных с бронхиальной астмой на сроке гестации 26-27 недель // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2007. Вып. 24. С. 71-72. Болелова С.М. Морфофункциональное состояние эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008. Вып. 27. С.26-28. Луценко М.Т., Болелова С.М. Морфофункциональная характеристика эритропоэза у беременных, перенесших обострение бронхиальной астмы // Аллергология и иммунология. 2009. Т. 10, № 2. С. 189. Луценко М.Т., Андриевская И.А., Болелова С.М. Прогнозирование угрозы насыщения эритроцитов кислородом у беременных бронхиальной астмой: пат. РФ №2415437, 24.03.2011. Луценко М.Т., Андриевская И.А. Способ определения уплотненных участков в мембранах эритроцитов различной степени зрелости с помощью компьютерной программы Biovision: пат. РФ №2390020, 20.05.2010. Луценко М.Т., Андриевская И.А. Способ диагностики регуляции процесса созревания клеток эритроидного ряда при беременности, в мембранах эритроцитов периферической крови в третьем триместре гестации белка полосы 4.9: пат. РФ №2471194, 27.12.2012. УДК 616.248-08-07-056.76 А.В. Будневский, д-р мед. наук, С.А. Кожевникова, канд. мед. наук, Л.В. Трибунцева, канд. мед. наук Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ) Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Несмотря на неустанные попытки в последние годы улучшить качество медицинской помощи больным БА, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области противо-астматической терапии, а многие попрежнему лишены даже минимальной медицинской помощи. Задачей будущих лет является работа с врачами, учреждениями первичной медицинской помощи, руководителями здравоохранения, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих региональным потребностям [1, 2]. В связи с этим актуальным представляется создание реги28 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока стров больных БА, которые позволят оптимизировать управление лечебнодиагностическим процессом при данном заболевании, повысить не только клиническую эффективность терапии, но и снизить финансовое бремя БА на здравоохранение и общество в целом. Цель работы − повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных БА различной степени тяжести на уровне муниципального района на основе динамического контроля с использованием компьютерного регистра. Исследование выполнено в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2013-2014гг. В исследование был включен 181 больной, находившийся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП (СВ)) МУЗ «Аннинская ЦРБ». Исследование состояло из 4-х этапов. 1-й этап – аналитический обзор нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание первичной медико-санитарной помощи больным БА, разработка и апробация компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» (св-во о гос. регистрации программы для ЭВМ №2012613689), предназначенной для автоматизации управления руководителями ЛПУ деятельностью (ВОП (СВ), врача-терапевта, врача-пульмонолога на основе сбора и анализа данных по диагностике, лечению и лекарственному обеспечению больных БА. 2-ой этап – создание базы данных (БД) – регистра больных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» путем внесения данных из амбулаторных карт пациентов, разработка и апробация алгоритмов тактики ВОП (СВ) при оказании помощи больным БА, обучение врачей первичного звена диагностике и терапии согласно критериям GINA (2007). За 2009-2010 гг. ВОП (СВ) МУЗ «Аннинская ЦРБ» совместно с сотрудниками кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России» было проведено формирование БД компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА», проживающих в Аннинском районе [3]. 3-ий этап – изучение эффективность наблюдения и ведения пациентов с БА на уровне муниципального района с использованием регистра больных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА». 4-ый этап – для решения проблемы повышения эффективности терапии БА на уровне муниципального района были проведены следующие мероприятия и поэтапно оценена их эффективность: 1. проведение обучения ВОП (СВ) в рамках краткосрочного ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)»; 2. внедрение теста по контролю над астмой (АСТ™) в работу ВОП (СВ); 3. коррекция терапии БА в соответствии с международными рекоменда29 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока циями GINA (2007); 4. проведение сезонной вакцинации против гриппа и оценка ее эффективности. Оценка контроля над заболеванием у больных БА на уровне муниципального района с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» выявила отсутствие полного контроля над заболеванием у 77% пациентов, частично контролируемое течение заболевания у 13% больных. Основными факторами, влияющим на уровень контроля над БА в муниципальном районе, является сезонная вакцинация против гриппа, использование иГКС, комбинированных препаратов (иГКС+β2-агонисты пролонгированного действия) для базисной терапии, правильность техники ингаляции и суточная доза иГКС, обучение пациентов в рамках образовательной программы «Астмашколы», использование небулайзерной терапии для терапии обострений БА. Внедрение в общую врачебную практику (семейную медицину) на уровне муниципального района теста по контролю над БА и разработанных на его основе прогностических моделей способствует прогнозированию обострений БА, снижению количества амбулаторных визитов, экстренных и плановых госпитализаций пациентов. Оптимизация терапии БА в соответствии с международными рекомендациями GINA (2007) способствует достоверному повышению уровня контроля над заболеванием, снижению количества вызовов СМП, амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количества экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год, количества плановых госпитализаций по поводу болезней органов дыхания в год. Анализ влияния сезонной вакцинации на эффективность контроля над БА в муниципальном районе выявил достоверное увеличение доли больных с контролируемым и частично контролируемым течением заболевания, достоверное снижение количества экстренных и плановых госпитализаций, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов к ВОП (СВ). Внедрение компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» позволяет на уровне муниципального района оптимизировать лечебно-диагностический процесс у больных БА, оценивать эффективность терапии и проводить своевременную коррекцию лечения БА. Рекомендуется внедрение в систему здравоохранения субъектов Федерации компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» для анализа эффективности терапии, определения потребности в лекарственных средствах и планирования расходов здравоохранения на лечение больных БА. Для ВОП (СВ) необходимо проведение двухнедельных циклов ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)» с целью повышения эффективности терапии БА у пациентов, проживающих в сельской местности. Материалы исследования могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях 30 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи. Вакцинопрофилактика гриппа должна быть включена в план диспансерного ведения больного БА, в рекомендации при амбулаторном посещении врача-пульмонолога или при выписке из стационара, в стандарты оказания медицинской помощи больному БА. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой, проживающим в сельской местности / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, А.В. Разворотнев, Л.В. Трибунцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11, №1. С. 9-11. Трибунцева Л.В., Будневский А.В., Разворотнев А.В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2012. №1.2 (5). С.338.-342. Системный подход к управлению лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме / Е.В. Каменюк, А.В. Будневский, А.В. Разворотнев, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева // Вестник новых медицинских технологий. 2012. №3. С. 83-84. УДК 616.248-082:615 А.В. Будневский, д-р мед. наук, И.А. Олышева, В.Т. Бурлачук, д-р мед. наук, С.А. Кожевникова, канд. мед. наук, Л.В. Трибунцева, канд. мед. наук Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Бронхиальная астма (БА) является одной из серьезных медикосоциальных проблем здравоохранения во всех странах независимо от уровня их развития [4]. За последнее время произошли существенные изменения в лечении БА, целью которого стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием [1]. На современном этапе в достижении контроля над БА отводится роль не только медикаментозному лечению, но и методам немедикаментозного восстановительного лечения [3, 4]. Большой интерес представляет использование нетеплового микроволнового электромагнитного излучения (НМЭИ) для повышения эффективности терапии БА – достижения полного контроля над заболеванием и повышения качества жизни (КЖ) пациентов. Цель работы – анализ особенностей клинического течения, контроля заболевания, КЖ больных БА при использовании НМЭИ на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах оказания помощи. 31 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В исследование было включено 60 человек с диагнозом БА смешанного генеза средней степени тяжести, возраст 18-60 лет, средний возраст 47,4 лет. Было сформировано 2 группы: 1 группа – 30 человек наряду со стандартной медикаментозной терапией в стационаре получали 1 курс (10 дней) сеансов микроволнового воздействия от аппарата «Астер» и амбулаторно получали лечение аппаратом «Астер» в течение 12 месяцев 4 курса по 10 дней; 2 группа – 30 человек получали в стационаре и амбулаторно только традиционную терапию БА. Комплексное исследование соматического статуса, КЖ пациентов включало: 1.оценку тяжести течения БА по показателям: «число обострений, потребовавших визита (врача общей практики) ВОП в течение последних 12 месяцев», «число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев», «длительность обострений заболевания»; 2. оценку контроля БА по данным теста по контролю над астмой (АСТ™); 3. качественную оценку клинических симптомов БА с помощью визуально-аналоговой шкалы; 4. оценку КЖ с использованием неспецифического опросника SF-36; 5. исследование функции внешнего дыхания (ФВД) согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Оценка тяжести течения заболевания, контроля БА, КЖ в группах проводилась до начала применения аппарата «Астер» и через 12 месяцев наблюдения за пациентами. Все исследования соматического статуса в группах проводились до начала применения аппарата «Астер», перед выпиской из стационара и через 12 месяцев наблюдения за пациентами. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. В результате курсового применения аппарата «Астер» в группе больных БА через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, с 3,43±0,14 до 1,17±0,12 раз, т.е. в 2,9 раз (F=151,35; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 2,33±0,13 до 1,03±0,10 раз, т.е. в 2,3 раза (F=62,21; p=0,0000), снизилось число госпитализаций по поводу обострений БА с 2,406±0,13 до 1,07±0,09 раз, т.е. в 2,3 раз (F=73,08; p=0,0000). Достоверно сократилась длительность обострений заболевания с 11,77±0,18 до 8,90±0,14 дней (F=155,20; p=0,0000). Достоверной динамика у больных 2 группы получено не было (р>0,05). Уровень контроля у больных БА 1 группы через 12 месяцев достоверно вырос с 14,37±0,46 до 21,7±0,77 баллов (F=67,29; p=0,0000), причем полного контроля БА удалось достичь 13 пациентам, частично контролируемым течение заболевания стало у 10 пациентов, не удалось достичь контроля БА 7 пациентам (χ2=18,25; р=0,0056). В 2 группе динамика достоверной не была (р>0,05). Перед выпиской из стационара пациенты 1 и 2 группы отметили достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА (p<0,05). Через 32 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 12 месяцев у пациентов 1 группы после курсового лечения аппаратом «Астер» отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА по сравнению с пациентами 2 группы. Перед выпиской из стационара анализ ФВД у больных БА 1 и 2 группы выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 26 и 23 пациентов соответственно (p<0,05). Через 12 месяцев у пациентов 1 группы после курсового лечения аппаратом «Астер» отмечено достоверная положительная динамика показателей ФВД по сравнению с пациентами 2 группы. Анализ результатов анкетирования больных БА с использованием опросника SF-36 через 12 месяцев позволил выявить достоверное положительное влияние курсового лечения аппаратом «Астер» как на физический, так и психический компоненты КЖ (p<0,05), по сравнению с больными БА 2 группы, который получали только традиционную терапию БА. Главным механизмом действия излучения, используемого в аппарате «Астер», на дыхательную систему является улучшение микроциркуляции в стенке бронхов. За счет улучшения микроциркуляции улучшается капиллярный кровоток в слизистом слое бронхов и, как следствие, улучшаются реологические свойства слизи (исчезает повышенная вязкость, слизь перестает закупоривать бронхи, мокрота начинает легче отходить). Слизь начинает лучше справляться с функцией защиты. За счет уменьшения отека слизистого слоя бронхов, полного выведения ранее образовавшейся мокроты из дыхательных путей (включая самые мелкие бронхиолы) увеличивается просвет бронха и улучшается доставки кислорода к альвеолам и терминальным бронхиолам, у пациентов уменьшается одышка, пропадают чувство стеснения в груди и ощущение нехватки воздуха [2, 3]. Включение НМЭИ в комплексную терапию БА на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах оказания медицинской помощи приводит к достоверному снижению частоты и длительности обострений БА, вызовов СМП, визитов ВОП и госпитализаций пациентов со среднетяжелым течением заболевания. Использование курсовой терапии НМЭИ приводит к достоверному уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, достижению контроля над заболеванием. Курсовое применение аппарата «Астер» оказывает положительное влияние на физический и психический компоненты КЖ. Целесообразно включать НМЭИ в терапию БА средней тяжести, как на стационарном, так и амбулаторнополиклиническом этапах оказания медицинской помощи. 1. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global strategy for asthma management and prevention: пересмотр, 2011 г. пер. с англ. / под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 108 с. 33 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. Зубкова С.М., Боголюбов В.М. Биофизические и физиологические механизмы лечебного действия электромагнитных излучений // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. №1. С. 3-12. Опыт применения микроволнового аппарата «Астер» в лечении бронхолегочных заболеваний / С.В. Тютюнников и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. №3. С. 38-40. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. Т. 1. 800 с. УДК 616 В. 22 Е.В. Григорьева1 канд. мед. наук, Ю.А. Балханова2, Д.Д. Манзарова2 1 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 2 ФГБОУ ВПО Бурятский государственный университет ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний. Опираясь на полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований данные, администрация лечебных учреждений и профессиональные медицинские сообщества могут планировать мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным. Анализ лечения бронхиальной астмы (БА) по результатам проведенных в России исследований [3] показал, что врачи первичного звена нередко совершают ошибки в определении тяжести заболевания, выбирают дозы ИГКС, не соответствующие тяжести течения БА, недостаточно интенсивно применяют современные противоастматические средства. Неадекватная фармакотерапия не только негативно отражается на больных БА, но и тяжелым бременем ложится на систему здравоохранения в целом, увеличивая число госпитализаций и объем экономически нецелесообразных затрат на льготное обеспечение больных лекарственными препаратами [2]. Таким образом, БА является также серьезной медико-социальной проблемой [1], а общее бремя заболевания составляет более 100 тыс. рублей на одного больного в год (А.Н. Цой с соавт., 2007 г.). Цель: Провести фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослого населения в реальной клинической практике на примере городской поликлиники г. Улан-Удэ. Задачи: 1. Изучить частоту использования противоастматических препаратов в реальной клинической практике. 34 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. Проанализировать эффективность лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе. 3. Оценить качество жизни больных на фоне проводимой терапии. Материалы и методы исследования: на базе городского клинического респираторного центра городской поликлиники №2 г. Улан-Удэ анонимно опрошены 121 пациент с бронхиальной астмой с помощью анкеты, включающей качественные (спектр назначенных препаратов и их сочетаний) и количественные параметры фармакотерапии (частота назначения отдельных препаратов, средние дозы ИГКС в различных подгруппах). Эффективность лечения и уровень контроля бронхиальной астмы оценивались по частоте госпитализаций и вызовов скорой помощи, а также по результатам заполнения опросника ACQ. Оценку качества жизни проводили у больных с использованием 10-балльной аналоговой шкалы. Результаты: средний возраст опрошенных больных составил 46,1±1,3 лет (19-70 лет). Среди них преобладали женщины (81,7%) работоспособного возраста (55,8%), русской национальности (61,6%), страдающие атопической астмой (89,2%) средне-тяжелого течения (66,2%). В базисной терапии превалировали комбинированные препараты – симбикорт и серетид (69,6%). Монотерапия ИГКС назначалась в 30,4% случаев в дозе не более 600 мкг/сутки (рис. 1). Наряду с этим средства неотложной помощи (короткодействующие бронхолитики) применялись в 64,9%. Рисунок 1. Оценка базисной противоастматической терапии у взрослого населения г.Улан-Удэ. На фоне проводимой терапии была выявлена низкая частота вызовов скорой помощи (17,5%) и госпитализаций (23,3%). Субъективно пациенты оцени35 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вали свое состояние как среднетяжелое в 63,3%, оценка уровня контроля астмы по тесту ACQ составила в среднем 2,56 ± 0,12 (0-5,4) балла, что свидетельствует о низком уровне контроля БА. Выводы: 1. В базисной терапии бронхиальной астмы превалируют современные комбинированные препараты, с преимущественным назначением симбикорта. В то же время, в 1/3 случаев отмечено использование низкодозовой монотерапии ИГКС и средств неотложной помощи более чем в 60% случаев, свидетельствующее о недостаточной адекватности лечения. 2. Применение эффективных противоастматических препаратов приводит к снижению частоты вызовов «03» и госпитализаций на 1/4. 3. Субъективная оценка состояния больных ближе к средне-тяжелой, что подтверждается результатом по ACQ-тесту, и указывает на недостаточный контроль астмы и невысокий уровень качества жизни. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2012. 108 с., ил. Клиническая и экономическая оценка наиболее распространенных в реальной клинической практике моделей базисной терапии бронхиальной астмы / В.В. Архипов [и др.] // Клиническая медицина. М., 2007. №85(2). С. 63-67. Архипов В.В., Цой А.Н. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в Москве в 2003 г. // Consilium medicum. 2004. Т.6, №4. УДК 616.248 – 084:618.2 – 06 О.Б. Приходько, д-р. мед. наук, Ю.С. Ландышев, д-р. мед. наук, А.Ф. Бабцева, д-р. мед. наук, Е.Б. Романцова, д-р. мед. наук, Е.И. Смородина, канд. мед. наук, И.В. Кострова, канд. мед. наук, Т.А. Лучникова Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ Бронхиальная астма, являясь заболеванием, дебютирующим, преимущественно, в молодом возрасте, с высокой частотой распространения среди женщин репродуктивного возраста, представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения во всем мире [3]. Данные литературы о влиянии беременности на течение БА неоднозначны. Так, согласно результатам ретроспективных исследований, у трети больных течение БА в гестационном периоде ухудшается, у трети – становится менее тяжелым, у трети – не изменяется 36 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока [2]. И хотя некоторые исследователи отмечают преимущественное улучшение течения БА во время беременности, большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [1, 2]. В связи с этим, представляет интерес изучение клинико-функциональных особенностей течения бронхиальной астмы (БА) в динамике гестационного периода, с определением факторов риска, влияющих на проявления заболевания во время беременности, являющихся предикторами утяжеления течения заболевания и снижающих уровень контроля. Проанализированы клинико-функциональные особенности течения, исходы беременности, родов и состояние новорожденных у больных БА. Использованы клинико-анамнестические данные, результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД), включая суточный мониторинг показателей. Среди обследованных беременных у 180 (62,1%) преобладающей была БА легкого течения (БАЛТ), у 86 (29,6%) – средней степени тяжести (БАСТ), у 24 (8,3%) – тяжелая (БАТТ), что отражает общую структуру распределения БА по степени тяжести среди популяции. Большинство наблюдаемых беременных были зрелого детородного возраста, превалирующего во всех группах, в том числе, и в группе сравнения (соответственно, 26,38±3,0 и 24,2±2,5). У 181 (62,4%) больных диагностирована аллергическая форма БА, у 30 (10,4%) – неаллергическая, у 79 (27,2%) – смешанная. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 118 (40,7%) больных, при этом, по БА – у 103 (35,5%), из них по материнской линии – у 61 (59,2%). У 15 больных БА отмечена в трех поколениях, из них по линии матери – у 12 (80%), по линии отца – у 3 (20%). Возникновение первых приступов удушья в детском возрасте отметили 97 (33,4%) больных, в пре- и пубертатном периоде (11-19 лет) - 89 (30,7%) пациенток, в период репродуктивной активности (20-30 лет) - 60 (20,7%) женщин, старше 30 лет – 6 (2,1%) больных. У 38 (13,1%) пациенток БА впервые диагностирована во время беременности. Возраст больных был 19-41 года, в среднем составляя 27,2±2,5 года, то есть отмечался более старший возраст, чем показатель общей группы (26,3 лет). Отягощенная наследственность по аллергии наблюдалась у 10 из них (26,3%). Проанализировано течение БА до наступления беременности у 12 пациенток в подростковом возрасте, с манифестацией симптомов заболевания в возрасте 12-15 лет. При этом у 2 (16,7%) больных – БАЛТ, у 8 (66,7%) – БАСТ, у 2 (16,7%) – БАТТ. В структуре причинно-значимых аллергенов преобладающими были: бытовые – у 153 (52,8%) больных, пыльцевые – у 125 (43,1%), реже отмечались пищевые – у 62 (21,4%), эпидермальные – 56 (19,3%). Отмечен высокий процент лекарственной аллергии – у 121 (41,7%), в структуре которой ведущие места занимали антибактериальные препараты и витамины. У большинства больных – у 215 (74,1%) - выявлена поливалентная сенсибилизация к нескольким группам аллергенов. 37 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Из неспецифических факторов, способствующих обострению БА, преобладали: ОРВИ – у 121 (41,7%) больной, психоэмоциональное напряжение – у 174 (60,0%), влияние метеоусловий – у 170 (58,6%), физической нагрузки – у 88 (30,3%). ОРВИ во время беременности наблюдались у 245 пациенток с БА, из них у 146 (81,1%) – с БАЛТ, у 77 (89,5%) – с БАСТ и у 22 (91,7%) пациенток с БАТТ, чаще встречаясь во II и III триместрах беременности. Внелегочные заболевания атопического круга наблюдались у 125 (69,1%) больных с БАЛТ, у 68 (79,1%) – с БАСТ, у 21 (87,5%) – с БАТТ. При этом, аллергический ринит отмечен у 148 больных (51%), поллиноз – у 125 (43,1%), крапивница – у 57 (19,7%) и атопический дерматит – у 27 (9,3%). Наличие атопической БА и аллергического ринита (АР) отмечено у 148 (51%) больных, причем у 59 (39,9%) из них АР предшествовал БА, у 89 (60,1%) - манифестировал одновременно с дебютом БА. Отмечено увеличение частоты респираторной аллергии, происходящее пропорционально утяжелению течения БА Известно, что на характер течения БА оказывает влияние сопутствующая экстрагенитальная патология, частота которой среди наблюдаемых беременных составляет 3,1 на одну больную (в группе сравнения – 0,3) У 26 больных из группы пациенток с манифестацией БА в гестационном периоде еще до наступления беременности имелись сопутствующие заболевания атопического круга внелегочной локализации: у 10 (26,3%) – крапивница, у 8 (21,0%) – аллергический ринит, у 5 (13,2%) – атопический дерматит, у 5 (13,2%) – поллиноз, у 2 (5,3%) – анафилактический шок на лекарственные препараты, то есть, проявления аллергии были достаточно выраженными и предшествовали манифестации приступов удушья. Обострение БА во время беременности было выявлено у 218 пациенток (75,2%). При легком течении заболевания – у 124 (68,8%) больных, при среднетяжелом – у 70 (81,4%), при тяжелом – у 24 (100%). Высокая частота обострений БА может быть обусловлена появлением новых причиннозначимых аллергенов в периоде гестации, наличием сопутствующих внелегочных проявлений аллергии – аллергического ринита (r=0,55, р<0,001), ВСД (r=0,31, p<0,05), ОРВИ (r=0,65, p<0,001), обострением хронических заболеваний ЛОР-органов (r=0,75, p<0,001), низкой приверженностью терапии, недостаточностью адаптационных механизмов (r=-0,96, р<0,05 при БАЛТ, r=-1,0, р<0,01 при БАТТ), не справляющихся с возрастающими физическими и психоэмоциональными нагрузками. В целом, ухудшение течения БА в гестационном периоде наблюдалось у 48,6% больных, чаще при неаллергической и смешанной формах заболевания, без существенной динамики – у 33,8%, улучшение – у 17,6%, в основном, при аллергической БАЛТ. Предикторами утяжеления течения БА явились: тяжесть заболевания, наличие аллергического ринита, хронических заболеваний ЛОР38 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока органов, ОРВИ, на фоне напряженного или неудовлетворительного состояния адаптационных возможностей организма. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. 2005. №1. С.74-76. Трофимов В.И. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у беременных женщин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009. №2. С.34-37. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011. 108 р. УДК 616.211-002.2-089:616.248 В.П. Самсонов, д-р мед. наук, Э.В. Захарова, канд. мед. наук ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Бронхиальная астма (БА), сочетающаяся с пролиферативной патологией верхних дыхательных путей, в первую очередь, с хроническими полипозными риносинуситами (ХПРС), заслуживает особого внимания. Известно, что полипы носа усиливают проявления астмы [7, 5]. Предметом дискуссии до настоящего времени является выбор тактики лечения ХПРС сочетанного с БА. В ряде работ показано как улучшение [8, 10], так и ухудшение [9] или отсутствие изменений [4] в течении БА после хирургического лечения ХПРС. В настоящее время приоритет в лечении ХПРС переходит от хирургических методов к терапевтическим, а оперативное вмешательство служит вынужденной мерой. Но эту позицию разделяют далеко не все врачи, причем хирургический максимализм особенно характерен для России: операции часто проводятся без должных показаний, обследования и медикаментозной подготовки, что чревато рецидивами полипоза и ухудшением течения БА [1]. Последние десятилетия характеризуются значительным расширением возможностей эндоназальной хирургии, включая эндоскопические вмешательства. Тем не менее, наряду с успехами, целый ряд авторов отмечают возникновение осложнений, связанных с проведением подобных операций [2, 6] показали, что функциональная эндоскопическая хирургия синусов по поводу полипов не приводит к постоперационному уменьшению симптомов астмы, улучшению вентиляционной функции легких или сокращению количества используемых 39 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока для лечения астмы препаратов. Важным моментом, увеличивающим вероятность обострения БА после хирургического вмешательства по поводу полипозного синусита, является тампонада носа. Традиционные операции при повторном синусите всегда заканчиваются тампонадой носа и пазух марлевыми тампонами. Удаление тампонов сопровождается болью и кровотечением. Кроме того, тампонада марлевыми турундами способствует активизации микробной флоры полости носа и околоносовых пазух вплоть до развития синдрома инфекционно-токсического шока. В этих условиях возможность обострения воспалительного процесса очень велика [3]. Целью нашей работы была оценка влияния хирургического лечения хронического полипозного риносинусита на течение бронхиальной астмы. Обследовано 87 больных с хроническим полипозным риносинуситом сочетающимся с бронхиальной астмой. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1. При отборе в группу использованы следующие критерии: отсутствие жалоб со стороны легочной и сердечно-сосудистой системы, легочных заболеваний в анамнезе, отсутствие физикальных данных, свидетельствующих о наличии патологии сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие нарушений показателей вентиляционной функции легких по данным спирографии и рентгенологических изменений в легких по данным крупнокадровой флюорографии грудной клетки. У всех обследованных больных было нормальное артериальное давление. Результаты. Операция проводилась под местной анестезией 10% раствором лидокаина. Полипы удаляли полипной петлей с последующей передней тампонадой носа. Таблица 1. Распределение больных с ХПРС сочетающимся с бронхиальной астмой по полу и возрасту Период Пол Возраст Количество больных % к общему числу больных Юношеский юноши девушки 17-21 16-20 6 9 6,9 Зрелый I Зрелый II мужчины женщины мужчины женщины 22-35 21-35 36-60 36-55 7 21 20 24 10,3 8 24,1 22,9 27,5 Распределение больных по степени тяжести БА в группе было следующим: - легкое интермиттирующее течение – 27 больных (31%), легкое персистирующее течение – 35 больных (40%), средней степени тяжести – 25 больных (29%); 40 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В табл. 2 приведены данные клинической характеристики больных. Ведущими жалобами у всех пациентов были приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с выделением слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты и одышка, которые усиливались после оперативного лечения. Приступы удушья с частотой 1-2 раза в сутки отмечались почти у половины больных и достоверно не отличались по частоте до и после не осложненного оперативного лечения. У 28(32%) пациентов с возникшими осложнениями после оперативного лечения в 52% случаев произошло ухудшение течения БА, усиление кашля, одышки, учащение приступов удушья. Носовое дыхание отсутствовало полностью у 53(61%) больных, частично оно сохранялось-у 34(39%) больных. До операции полипозная ткань обтурировала носовые ходы – 48(55%) больных. Полипозная ткань занимала 2/3 полости носа - 39(45%) больных. В послеоперационном периоде носовое дыхание восстановилось у всех больных. Таблица 2. Клиническая характеристика обследованных больных с БА до и после оперативного лечения полипов носа Клинические симптомы Кашель Характер мокроты Одышка Умеренный Выраженный Слизистая Слизисто-гнойная Гнойная При значительной нагрузке При незначительной нагрузке В покое Дыхательный дискомфорт Приступы удушья Перкуторный звук Дыхание Хрипы Тоны сердца Артериальное давление Температура тела 1-2 раза в сутки 1-2 раза в неделю 2 раза в месяц и реже Легочный Везикулярное Жесткое Отсутствуют Сухие Громкие Приглушенные Нормальное Гипертония Нормальная 41 до операции n=87 25 (28,7%) 18 (20,6%) 5 (5,7%) 32 (36,7%) 4 (4,5%) 18 (20,7%) после операции n=87 29 (33%) 21 (24%) 6 (6,9%) 38 (43,6%) 4 (4,5%) 22 (25,3%) 25 (28,7%) 20 (22,9%) 10 (11,4%) 87 (100%) 17 (19,5%) 23 (26%) 10 (11,5%) 30 (34%) 36 (41%) 4 (4,5%) 28 (32%) 11 (12,6%) 87 (100%) 29 (33,3%) 25 (28,7%) 32 (36,7%) 87 (100%) 20 (23%) 26 (29%) 12 (13,7%) 34 (39%) 38 (43,6%) 8 (9%) 32 (36%) 10 (11,4%) 87 (100%) V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При исследовании функций внешнего дыхания у больных после хирургического удаления полипов носа отмечалось не достоверное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ, а также ухудшение бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов (табл. 3). Таблица 3. Показатели спирометрии форсированного выдоха у больных БА и ХПРС до и после операции в % от должной величины, Mm) Показатель ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ ПОС МОС25 МОС50 МОС75 Группа n=87 до операции после операции 92,62,12 91,83,10 83,92,04 82,31,98 95,91,50 95,31,42 86,02,74 86,32,90 82,62,08 83,41,72 64,92,95 65,42,87 46,23,90 45,83,61 ρ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: ρ - достоверность различий показателей до и после операции. После хирургического удаления полипозной ткани из полости носа у больных бронхиальной астмой отмечались следующие осложнения: 1) кровотечение - в ранний послеоперационный период – у 12(14%) больных; - в поздний послеоперационный период – у 3(3,4%) больных; 2) синехии в полости носа – у 8(9%) больных. 3) присоединение бактериалой флоры в полости носа – у 5(5,7%) больных. Все больные бронхиальной астмой, у которых развились послеоперационные осложнения предъявляли жалобы на нарушение сна, снижение аппетита, повышенную возбудимость. Выводы: 1. Оперативное лечение ХПРС у больных БА абсолютно показано при полной непроходимости носовых ходов. 2. Оперативное лечение ХПРС у больных БА ухудшает ее течение, которое особенно проявляется в период развития послеоперационных осложнений. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Лопатин А.С. Медикаментозное и хирургическое лечение полипозного риносинусита. Лечение синусита, ассоциированного с бронхиальной астмой // Рос. ринол. 1999. №1. С.65-67. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. О физиологической роли околоносовых пазух // Рос. ринол. 1997. №1. С.16-17. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Агар, 1997. 431 с. 42 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 4. Brown B.L., Harner S.G., Van Dellen R.G. Nasal polypectomy in patients with asthma and sensitivity to aspirin // Arch.Otolaryngol. 1979. Vol.105. P.413-416. 5. Clinical aspects of the link between chronic sinonasal diseases and asthma / A.B.Dursun [et al.] // Allergy Asthma Proc. 2006. Vol.27, №6. P.510-515. 6. Effect of functional endoscopic sinus surgery on bronchial asthma outcomes / M.F.Goldstein [et al.] // Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 1999. Vol.125, №3. P.314-319. 7. Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention: Revised 2006. URL: www.ginasthma.org. 8. Incidence of medico-surgical treatment for nasal polyps on the development of associated asthma / R.Jankowski [et al.] // Rhinology. 1992. Vol.30. P.249-258. 9. Samter M., Lederer F.L. Nasal polyps: their relationship to allergy, particularly bronchial asthma // Med.Clin.N.Am. 1958. Vol.42. P.175-179. 10. Senior B.A., Kennedy D.W. Management of sinusitis in the asthmatic patient // Ann.Allergy Asthma Immunol. 1996. Vol.77. P.6-15. УДК 616.248:615.859(.001.085) Л.В. Боговин, канд. мед. наук, А.С. Водолазская ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ АСТМА – ШКОЛЫ Рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА) вызывает серьезную обеспокоенность многих специалистов, занимающихся данной проблемой [5]. Ранняя диагностика и своевременный комплекс адекватных лечебнопрофилактических мероприятий могут снизить риск развития этого заболевания, уменьшить число тяжелых его форм [2]. На сегодняшний день одной из ключевых проблем в лечении БА является непродуктивность сотрудничества больного с доктором. По различным данным, пациенты выполняют врачебные рекомендации в отношении базисной терапии бронхиальной астмы лишь на 50 %. Наиболее существенными факторами, препятствующими продуктивному сотрудничеству, являются: сложность лечения, страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарств, высокая стоимость лечения, отсутствие рекомендованных препаратов в аптечной сети, а также низкая информативность пациентов о принципах лечения и профилактики БА, которая способствует формированию негативного отношения к лечению, в том числе медикаментозному [3]. Согласно Национальной программе по борьбе с БА ведущим фактором в достижении комплайнса между врачом и пациентом являются образовательные программы [1, 4]. Поэтому, наряду с симптоматической терапией, в программу лечения больных БА 43 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока целесообразно включать обучение пациентов в астма-школе как одного из эффективных способов улучшения контроля над течением заболевания. В рамках астма-школы пациент получает сведения о причинах и механизмах развития заболевания, навыках самоконтроля и самонаблюдения, осваивает техники ингаляционной терапии, получает представление об основных препаратах, применяемых в экстренных ситуациях и для профилактического лечения, учится правильно следовать назначениям врача, что, в конечном итоге, способствует улучшению самочувствия (к уменьшению количества приступов удушья, улучшению функции внешнего дыхания). Цель исследования: Изучить особенности организации занятий в условиях стационарной астма-школы. Материал и методы исследования. За период 2011-2013 гг. в астмашколе на базе ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН прошли обучение 128 больных (28 мужчин и 100 женщин), в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 47,2±11,9 года), с различной степенью тяжести БА. Из них впервые посещали занятия в астма-школе 113 человек, повторно - 15. Обучение проводилось группе пациентов, находившихся в этот период на стационарном лечении. Курс обучения длился 4 дня, встречи проводились в послеобеденное время, средняя продолжительность одного занятия составляла 1 час. Наглядный материал был представлен в виде презентаций, видеофильмов, буклетов, разновидных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, пикфлоумеров и др. Программа обучения включала: краткое информирование об анатомии и физиологии дыхательной системы, сведения о причинах заболевания, патогенетических механизмах и клинических проявлениях БА; характеристику применяемых для лечения препаратов и правила их применения (в том числе инструкции по использованию дозированных аэрозолей, небулайзеров); описание методик, позволяющих осуществлять самонаблюдение и самоконтроль; описание принципов коррекции доз медикаментозных препаратов в соответствии с клинической ситуацией, значениями пикфлоуметрии; сведения о немедикаментозных методах лечения, диете, закаливании. Обучение проводил врач-пульмонолог, имеющий опыт работы с больными БА и обладающий хорошими дидактическими и риторическими способностями. Перед началом обучения уровень информированности пациентов о заболевании и методах самопомощи изучался с помощью разработанной нами «Анкеты по стратегии лечения БА». Анкета включает в себя 29 вопросов с тремя вариантами ответов, ранжированных по степени правильности утверждения (1да; 2-нет; 3-не знаю). Подсчитанные баллы оценивались как «низкий», «средний» или «высокий уровень знаний». Результаты исследования. Исходно 51,6% пациентов показали средний уровень знаний, остальные - низкий уровень, что подтверждает предположение 44 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока о низкой информированности пациентов об изменениях, происходящих в организме при БА, предрасполагающих и провоцирующих факторах. У женщин преобладали средние показатели, а у мужчин - низкие. Больше всего неправильных ответов было дано на вопросы относительно характеристик и правил приема препаратов. Регулярно следовали рекомендациям врача и использовали базисную терапию 58% больных. Важным методом самоконтроля при БА является измерение пиковой скорости выдоха при помощи пикфлоуметра с ведением дневника самоконтроля. С пикфлоуметром были знакомы и периодически использовали его только 20% пациентов. Регулярное измерение пиковой скорости выдоха с ведением дневника пикфлоуметрии отмечали 10% пациентов. По окончании курса обучении все больные были повторно опрошены по анкете, с целью определения доступности изложенного материала и оценке эффективности усвоения полученной информации. Результаты анкетирования выявили положительную динамику и показали, что высокий уровень знаний продемонстрировали 16,4% пациентов, средний (по абсолютным значениям ближе к высокому) – 76,6% и низкий уровень знаний – 7% пациентов. Необходимо отметить, что у каждого отдельно взятого больного, в заполненной после обучения анкете, наблюдалось только увеличение числа правильных ответов. Снижения показателей не было. Обучение в стационарной астма-школе позволило больным расширить свои представления о БА и способах ее лечения. Выводы. Таким образом, обучение в стационарной астма-школе повышает информированность пациентов с БА о своей болезни, прививает навыки самоконтроля, помогает распознать первые признаки обострения заболевания. Использование анкеты по стратегии лечения астмы до и после обучения позволяет контролировать процесс усвоения информации, получаемой на занятиях в астма-школе, а также выявить пациентов, нуждающихся в повторных курсах лекций, в дополнительных беседах врача. С целью выработки мотивационных побуждений к регулярному посещению занятий в астма-школе, считаем целесообразным, информировать больных БА о результатах проведенного исследования. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрения индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой / В.В. Архипов [и др.] // Пульмонология. 2002. № 1. С.105-109. «Астма-школа» в детской больнице / Е.В. Ляпунова [и др.] // Детская больница. 2011. № 3. С.60-63. Мещерякова Н.Н. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: принцип Модулит // Справочник поликлинического врача. 2006. № 7. С.38-41. Бронхиальная астма: руководство для врачей России. Формулярная система / А.Г. Чучалин [и др.] // Consilium medicum. 2000. №1. С.11-21. Щербань Н.А. Медико-социальная эффективность обучения в астма-школе и влияние образовательных программ на качество жизни у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. Благовещенск, 2005. 26 с. 45 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.2+615.272.4 В.В. Кнышова, канд. мед. наук, М.В. Антонюк, д-р мед. наук, Т.П. Новгородцева, д-р биол. наук, А.Ю. Горькавая, канд. мед. наук Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ В последние годы большое внимание уделяется проблеме коррекции дислипидемий (ДЛП) при заболеваниях внутренних органов, в том числе и при бронхолегочной патологии. Нарушение липидного обмена определяется у более половины таких больных и играет важную роль в развитии качественной недостаточности сурфактантной системы органов дыхания, формировании легочной гипертензии и системного воспаления. Основным методом борьбы с ДЛП в настоящее время является медикаментозная терапия. Однако лекарственная коррекция уровня липидов имеет существенные недостатки: отсутствует период последействия препарата, препарат не назначается при патологии печени и т.д. В связи с этим актуальным представляется поиск методов коррекции ДЛП с использованием немедикаментозных лечебных факторов. Проведено исследование с целью определения подходов к немедикаментозной коррекции дислипидемий с учетом особенностей липидных нарушений у больных хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В испытании на условиях добровольного информированного согласия участвовало 393 человека обоего пола в возрасте от 20 до 76 лет, в том числе 162 чел. с ХНБ и 231 чел. c ХОБЛ I – III ст. (GOLD 2009) в фазе ремиссии. В исследование не включали пациентов с сопутствующей ИБС, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы. На первом этапе оценивали состояние липидного обмена добровольцев. В сыворотке крови определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), аполипопротеинов, рассчитывали значения холестерин липопротеинов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности по формуле Фридвальда и индекс атерогенности. Проводили анализ состава фосфолипидов (ФЛ) и жирных кислот (ЖК) эритроцитов методом микротонкослойной и газожидкостной хроматографии. Определяли содержание малонового диальдегида в эритроцитах и интегральный показатель антиоксидантной активности плазмы крови (АОА), отражающие процессы липопероксидации и антиоксидантной защиты. Состояние иммунного статуса оценивали по параметрам клеточного (СD3, CD4, CD8, CD4/ CD8) и гуморального (IgA, IgM, IgG, IgЕ) звень46 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ев иммунитета. У больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы на фоне иммунодефицита установлены особенности дислипидемии, которые проявлялись вариабельностью нарушений от депрессии липогенеза у больных ХНБ до выраженной гиперлипидемии у больных ХОБЛ I и II ст. и умеренной гиперлипидемии у больных ХОБЛ III ст. С учетом характера и тяжести липидных нарушений на втором этапе исследования были сформированы 3 группы наблюдения, получавшие различные лечебные комплексы. В 1-ю группу вошли больные ХНБ (36 чел.) с гипохолестеринемией, гипотриглицеридемией и гипо-α-холестеринемией в сочетании с высокой долей фосфатидилсерина (ФС) и жирных кислот (ЖК) семейства ω6 в мембране эритроцитов и снижением активности антиоксидантной защиты. Больные этой группы получали липидкорригирующую терапию с включением препарата омега–3 в средних (900 мг ω3 ЖК) и больших (1800 мг ω3 ЖК) дозах. Дозы определялись с учётом состояния иммунологического статуса и антиоксидантной защиты. Курс лечения составил 3 недели. Во 2-ю группу вошли больные ХОБЛ I и II ст. (26 чел.) с выраженной гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и гипер-β-липопротеинемией на фоне низких значений индекса ненасыщенности ЖК эритроцитов и высокой активности процессов липопероксидации. Пациенты этой группы получали квантопелоидотерапию. Сеансы квантовой терапии чередовались с грязевыми аппликациями на грудную клетку в течение 15–20 минут (температура грязи +38-40оС) или электрофорезом грязевого отжима на область проекции корней легких на 15–20 мин при силе тока 10–15 мА при наличии противопоказаний для грязевых аппликаций. Курс лечения (21 день) включал 3-4 сеанса квантовой терапии с интервалом 3 дня в сочетании с 5-ю сеансами грязевых аппликаций или электрофореза грязевого отжима. В 3-ю группу вошли больные ХОБЛ III ст. (30 чел.) с умеренной гиперхолестеринемией, гипер-β-липопротеидемией, низким уровнем ХС ЛПВП, модификацией состава ФЛ эритроцитов на фоне резкого снижения АОА и активации процессов перекисного окисления липидов. Пациенты этой группы получали квантовую терапию с помощью аппарата «Изольда». Объем облучаемой аутокрови составлял от 0,8 до 1 мл/кг массы тела больного в зависимости от индивидуальной светочувствительности, рассчитываемой после определения биодозы. Процедуры выполнялись с интервалом 3 дня, на курс - 5-7 процедур. У больных 1-й группы под влиянием диетотерапии с включением ПНЖК отмечалось увеличение содержания ОХС на 32%, ХС ЛПВП и ТГ в 2 раза, повышение АОА. Выявлена модификация эритроцитарных липидов. Исходно повышенные показатели относительного содержания ФС у 98% больных снижались, а у 69% пациентов достигали значения нормы. В соответствии с этим в составе ЖК эритроцитов наблюдалось уменьшение суммы ЖК ω6 семейства преимущественно за счет снижения арахидоновой кислоты и ее длинноцепочечных метаболитов, увеличение суммы ЖК ω3 семейства. 47 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока У больных 2-й группы под действием квантопелоидотерапии отмечалось достоверное снижение содержания ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и повышение ХС ЛПВП до целевого уровня, что привело к снижению атерогенности сыворотки крови в 2 раза. Динамика показателей системы ПОЛ–АОЗ выражалась снижением концентрации продуктов перекисного окисления и ростом антирадикальной защиты. Нормализовался показатель ненасыщенности ЖК, его значения повысились у 92% больных. У больных 3-й группы под действием квантовой терапии снижалось содержание ОХС на 20%, ТГ – на 36%, повысился уровень ХС ЛПВП в 1,5 раза. Существенно снизилось содержание ХС ЛПНП и ИА. Значения показателей атерогенных и антиатерогенных липидов достигли целевых уровней. В процессе лечения в 88% случаев у больных наблюдалось снижение до нормальных величин относительного содержания ФС, у 92% больных нормализовался показатель ненасыщенности жирных кислот. Таким образом, у больных ХНБ в фазе ремиссии при нарушении в составе фосфолипидов и жирных кислот клеточных мембран и депрессии липогенеза применение препаратов ПНЖК ω3 оказывает мембраностабилизирующее действие и способствует увеличению буферности антиоксидантной системы. У больных ХОБЛ I и II ст. с выраженной гиперлипидемией квантопелоидотерапия оказывает липотропное действие и обеспечивает антиоксидантный и антигипоксантный эффекты. У больных ХОБЛ III ст. с умеренно выраженной гиперлипидемией квантовая терапия оказывает липидкорригирующее, мембраностабилизирующее действие и повышает резервы антиоксидантной системы. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования немедикаментозных методов в коррекции дислипидемий у больных с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в фазе ремиссии. УДК 616.89:616.248 Л.В. Боговин, канд. мед. наук, Д.Л. Нахамчен, канд. мед. наук, Т.В. Зливко ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИХ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. В более узком смысле в 48 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока основе психосоматических заболеваний лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями в органах и психопатологические расстройства [5]. Пусковыми механизмами психопатологических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке головного мозга, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз [1]. У человека наиболее частым сверхсильным стресс-раздражителем, ведущим к развитию кортико-висцеральных нарушений, является психическая травма. Частым следствием воздействия психической травмы являются психопатологические расстройства [2]. Сложный многофакторный патогенез этих заболеваний и отсутствие единых диагностических критериев затрудняют своевременную диагностику и точную оценку их распространенности, являются причиной недостаточно высокой эффективности их лечения. Раннее выявление психопатологических расстройств у соматических больных, в частности у больных бронхиальной астмой (БА), затруднено тем, что связь симптомов с осознаваемыми проявлениями психической активности неоднозначна, не всегда очевидна и опосредована субъективностью психики пациента. Роль связующего звена между психической и соматической сферами отводится эмоциям [3]. Между негативными эмоциями и психопатологическими расстройствами отмечена тесная двусторонняя связь [2]. Вместе с тем, недостаточно изучены факторы хронификации эмоциональных состояний, особенности соотношения отдельных компонентов (тревоги, депрессии, агрессивности и пр.) в структуре эмоциональных состояний у больных психосоматическими заболеваниями, центральные механизмы регуляции эмоциональных состояний [1]. Одним из основных подходов к изучению эмоций в нейронауках в настоящее время является анализ спектральных характеристик ЭЭГ при переживании эмоций, но имеющиеся данные неоднозначны и акцент делался на исследование центральной регуляции при депрессиях [4]. Это определяет актуальность исследования особенностей психопатологических расстройств и их нейрофизиологического обеспечения при психосоматических заболеваниях. Целью исследования явилось изучить особенности взаимовлияний психопатологических расстройств и электрической активности головного мозга при психосоматических заболеваниях (на примере больных БА). Обследовано 30 больных БА различной степени тяжести (9 мужчин и 21 женщина), в возрасте 18-55лет (средний возраст составил 35,6±1,8 лет). Психологический статус оценивал клинический психолог с применением опросника выраженности психопатологической симптоматики Л. Дерогатиса (SCL-90-R). Ответы подсчитывались, обрабатывались и интерпретировались по 9 шкалам симптоматических расстройств и по трем обобщенным шкалам второго порядка. Полученные данные были стандартизированы и, согласно представленной 49 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока авторами сводной таблицы, ранжированы по степени выраженности психопатологических показателей. Регистрацию электрической активности головного мозга проводили непрерывно в звукоизолированном помещении, полулежа в кресле с закрытыми глазами на энцефалографе «Энцефалан-131-03» Россия (г. Таганрог). Использовалась международная схема наложения 19 электродов «10-20». Данные ЭЭГ обрабатывались в программе EEGLab с использованием алгоритма ISA Fasticag. Спектральный анализ мощностей основных диапазонов частот ЭЭГ (дельтаритм – 0,5-3,5 Гц, тета – 4-7,5 Гц, альфа – 8-13,5 Гц, бета – 14-28 Гц) производился методом быстрого преобразования Фурье. Математическая обработка полученных данных производились с применением статистического пакета STATISTICA (data analysis soft ware system), версия 6.1.478. Корреляция между показателями определялась с помощью коэффициента Спирмена (R), достоверными считались результаты при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Значения по шкалам опросника SCL-90-R оказались выше границ нормы, т.е. в зоне психопатологии. Это можно объяснить тем, что больные поступали в стационар в состоянии обострения и плохо себя чувствовали. При графическом изображении средних значений спектра мощности ЭЭГ видно, что доминирующие позиции занимает альфа-ритм. Рецессирующие положение бета-ритма свидетельствует о низкой мозговой продуктивности. Корреляционный анализ показал наличие достоверной связи (р<0,05) между некоторыми значениями спектра мощности ЭЭГ и шкалами ANX («Тревожность»), PHOB («Фобии») и PAR («Паранойяльность») опросника SCL-90-R. Взаимосвязь между шкалой ANX симптоматического опросника SCL-90R и мозговой активностью в покое, проявлялась на уровне медленной активности, продуцируемой древними структурами головного мозга. Высокая активность глубинных структур головного мозга в лобных областях (F4, R=0,42; FZ, R=0,41; Fp1, R=0,46; F7, R=0,50) позволяет предположить, что, чем выше тревожность, тем не стабильнее процессы саморегуляции внутренней среды организма (прямая корреляция). Кроме того показатели по шкале PHOB напрямую связаны с бетаактивностью головного мозга в центральной и височной области справа (С4, R=0,47; P4, R=0,50; PZ, R=0,44) , что можно объяснить склонностью к негативным аффирмациям у данных лиц. В полученных клинических данных пациенты высказывали стойкие страхи перед возможными приступами затрудненного дыхания, одышки, беспомощности и смерти. Выявленные обратные корреляции бета-ритма в левых теменной (Т3, R=0,43) и затылочной (О1, R=-0,42) областях со значениями шкалы PAR, могут указывать на снижение критичного отношения к подозрительности и недоверию к окружающим. Такая же зависимость данной шкалы с альфа-ритмом в ле50 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вой затылочной области (О1, R=-0,48) подтверждает влияние установок и убеждений на постоянное эмоциональное напряжение и ригидность эмоций. Таким образом, данные проведенного исследования отчетливо указывают на нарушение функционирования мозговых активирующих систем у больных бронхиальной астмой в состоянии физиологического покоя. Обнаруженные корреляции между показателями отдельных психопатологических расстройств с электрической активностью головного мозга указывают на связь между особенностями работы мозга и тревожно-фобической симптоматикой. Наличие паранойяльной установки приводит к хронизации эмоциональных расстройств и затрудняет их коррекцию. Это важно учитывать при диагностике несоматических проявлений бронхиальной астмы. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М. 2002. С. 599. Николаева В.В. Психосоматическая проблема: психологический аспект. М. 1987. 284 с. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М. 1986. 384 с. Brauchli P., Michel C.M., Zeier H. Electrocortical, autonomic, and subjective responses to rhythmic audiovisual stimulation // Int. J. Psychophysiol. 1995. Vol. 19, №1. P. 53-66. Wright R.J., Rodriguez M., Cohen S. Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychoocial approach // Thorax. 1998. Vol. 53. P. 1066-1074. Е.А. Бескоровайная, Л.В. Боговин, канд. мед. наук, Н.Л. Перельман, канд. мед. наук ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ВЗАИМОСВЯЗЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ И КОНТРОЛЕМ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ Бронхиальная астма (БА) часто развивается в течение определенного времени на фоне хронических аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Этот факт необходимо учитывать при назначении базисной терапии. До сегодняшнего дня мало изучено влияние широкого круга факторов, определяющих клинико-физиологические особенности течения астмы у больных с патологией верхних дыхательных путей, на качество жизни (КЖ) пациентов, не определены возможности прогнозирования КЖ и контроля над заболеванием у данного контингента. 51 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Целью данного исследования явилось сравнение уровня общего и специфического КЖ больных БА с наличием ЛОР-патологии и без нее. Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов с БА различной степени тяжести, получавших стандартную базисную терапию, которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 17 больных БА, не имевших патологии ЛОР-органов, во вторую – 23 пациента, имевших сопутствующую ЛОРпатологию вне обострения. Средний возраст больных составил, соответственно, 38,0±2,4 и 37,8±1,6 лет (р>0,05). В исследовании использованы вопросники общего КЖ (SF-36) и специфического КЖ (AQLQ), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), тест по контролю над астмой (АСТ). Статистическая обработка проведена с использованием стандартных методов вариационного и корреляционного анализа. Результаты исследования. Сравнительный анализ показал достоверное различие между группами в общем КЖ по шкале физического функционирования (PF) (66,5±6,46 и 82,7±3,78, соответственно, р<0,05), и специфическом КЖ по шкале «симптомы» (4,6±0,31 и 5,5±0,23, р<0,05), причем в группе пациентов с сопутствующей патологией ЛОР-органов КЖ оказалось выше. При этом уровень контроля над заболеванием во второй группе также оказался достоверно выше уровня контроля в группе больных с отсутствием коморбидной патологии (13,6±1б42 и 18,0±1,36 баллов по АСТ, р<0,05). В первой группе корреляционный анализ выявил прямую взаимосвязь показателя шкалы активности (вопросник AQLQ) с уровнем контроля над заболеванием по АСТ (r=0.96, p<0,05), а также со шкалами PF и RF (ролевое функционирование) вопросника SF-36 (r=0,88 и r=0,84, соответственно, p<0,05). В то же время нами не обнаружено корреляционной зависимости значений общего и специфического КЖ от контроля над заболеванием в группе пациентов, имевших сопутствующую хроническую патологию ЛОР-органов в состоянии ремиссии, уровень контроля у которых был достоверно выше. Очевидно, что низкий уровень контроля над заболеванием оказывает прямое негативное влияние на уровень общего и специфического КЖ вне зависимости от наличия сопутствующей патологии. Значения тревоги (5,7±1,05) и депрессии (5,6±1,04) по тесту HADS указывают на отсутствие данных расстройств в первой группе, но выявленная обратная корреляция со шкалой эмоционального состояния опросника SF-36 (r=-0,78, p<0,05) свидетельствует о зависимости субъективной оценки настроения от эмоциональных расстройств, которая может негативно влиять на достижение уровня контроля над астмой. Во второй группе, где уровень контроля над заболеванием был достоверно выше, а значения тревоги находились на субклиническом уровне (6,9±0,96), выявлена обратная корреляционная взаимосвязь показателей уровня тревоги с 52 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока VT (жизнеспособность) (r=-0,90, p<0,05) и SF (социальное функционирование) (r=-0,56, p<0,05) по вопроснику SF-36. Известно, что незначительная тревожность помогает адекватно оценить собственные субъективные ощущения заболевания и правильно контролировать симптоматику. Кроме того, в повседневной жизни больные чаще обращают внимание на симптомы имеющейся у них ЛОР-патологии, непосредственным образом связанные с процессом дыхания, и, как следствие, начинают пристальнее контролировать течение астмы. В нашем случае выявлена прямая корреляционная зависимость показателя психического здоровья (МН) от показателей жизнеспособности (VT) и социального функционирования(SF): r=0,89 (p<0,05) и r=0,59 (p<0,05). Вероятно, этим и объясняется более высокий уровень контроля над заболеванием в группе больных с наличием коморбидных состояний и субклиническим уровнем тревожности. Таким образом, несмотря на значительные достижения в лечении БА, контроль над заболеванием остается низким, что оказывает негативное влияние на общее и специфическое КЖ пациентов. Наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов у больных БА провоцирует повышение уровня тревожности, которая, в свою очередь, негативно влияет на оценку КЖ даже при сравнительно высоком уровне контроля над заболеванием. Т.А. Гвозденко д-р мед. наук, О.Ю. Кытикова канд. мед. наук Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ Согласно прогнозам ООН, население планеты в ближайшие 40 лет увеличится на 40% (с 6,9 до 9,1 миллиардов) за счет роста численности пожилых людей. Хроническая патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости лиц старших возрастных групп, составляя 70-75% обращений за врачебной помощью. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти от хронических заболеваний. По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в 2003 году в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, наибольшая распространенность ХОБЛ выявлена в группах зрелого возраста, вместе с тем, по данным Национального института здоровья США, показатель смертности от ХОБЛ в старших возрастных группах занимает 4 место среди основных причин смерти. Масштабы распространенно53 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сти данной патологии в условиях мировой тенденции к постарению населения представляют важнейшую медико-социальную проблему в связи с высоким показателем смертности от ХОБЛ в старших возрастных группах. Развитие и исход патологического процесса зависит от особенностей адаптационного реагирования на стрессирующий фактор ряда гомеостатических систем организма, в частности прооксидантно-антиоксидантной (ПОЛАОЗ) системы. При соответствии адаптационных возможностей организма величине стрессирующего воздействия происходит восстановление гомеостатического равновесия (физиологическая адаптация), при интенсивном внешнем воздействии – развивается окислительный стресс и обусловленная им патология. Возрастзависимое ослабление способности к адаптации связано с избыточной реакцией стареющего организма на стрессирующий фактор. Учитывая, что ответная реакция системы ПОЛ-АОЗ зависит от интенсивности влияния и исходного уровня процессов ПОЛ, определяющегося уровнем реактивности организма, изменяющимся с возрастом, поддержание оптимального функционального уровня систем, участвующих в адаптационных перестройках, является одним из актуальных направлений лечения лиц старших возрастных групп. Целью нашего исследования явилось изучение характера адаптационного реагирования прооксидантно-антиоксидантной системы больных разных возрастных групп на наличие хронического неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Объект и методы исследования. Изучение параметров системы ПОЛАОЗ проводили у 41 больных ХОБЛ легкой степени тяжести в стадии ремиссии зрелого (12 человек) и пожилого возраста (29 человека). Обследуемый контингент был разделен на возрастные группы, сформированные согласно классификации Н.В. Нагорного (1963): зрелый возраст 22-60 лет (мужчины), 21-55 лет (женщины); пожилой возраст: 61-74 года (мужчины), 56-74 (женщины). Группу здоровых составили 30 человек, сопоставимых по полу и возрасту с группами наблюдения. Определяли содержание малонового диальдегида (МДА) в гемолизате эритроцитов по образованию окрашенного комплекса с 2тиобарбитуровой кислотой, интегральный показатель антиоксидантной активности (АОА) в плазме крови по величине торможения переокисления липидов в модельной системе желточных липопротеидов, рассчитывали коэффициент пероксидации МДА/АОА. Результаты исследования. В наших исследованиях установлено, что процессы перекисного метаболизма крови у больных разных возрастных групп при ремиссии ХОБЛ характеризуются наличием различных вариантов дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ, что свидетельствует об онтогенетических особенностях адаптационного реагирования на стрессирующее воздействие прооксидантно–антиоксидантной системы. В группе больных зрелого возраста отмечена активация процессов ПОЛ при отсутствии адекватного ответа системы АОЗ 54 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока на выработку продуктов пероксидации, что способствовало прогрессированию патологического процесса даже при клинической ремиссии заболевания. Установлено повышение МДА на 21,2%, снижение АОА на 14,25% и повышение коэффициента их соотношения на 42,85%. Состояние клинической ремиссии заболевания у пациентов пожилого возраста характеризовалось снижением МДА на 11,68%, угнетением АОА на 21,07% и увеличением на 23% коэффициента пероксидации. Выявленные изменения свидетельствовали о вялотекущем характере воспалительного процесса с недостаточностью защитных реакций и склонностью к обострению и рецидивам заболевания. Очевидно, данные изменения связаны с низким физиологическим уровнем функционирования системы ПОЛ-АОЗ у лиц пожилого возраста в целом. Оптимизация про- и антиоксидантной систем организма является одним из основных биологических эффектов системного воздействия озонотерапии, реализуемого через влияние на клеточные мембраны. Возможность дозозависимого вмешательства в процессы биоокисления с целью восстановления адаптационных механизмов составляет преимущество использования данной медицинской технологии для коррекции редокс-окислительных нарушений при ХОБЛ. Продемонстрирована высокая эффективность озонотерапии в лечении пульмонологических больных (в/в введение озонированного физиолгического раствора, малая и большая аутогемотерапия, ректальные инсуффляции, ингаляции с озонированной дистиллированной водой, подкожные инъекции озона в биологически активные точки). Благоприятная биологическая реакция организма на слабые по силе стрессирующие воздействия, в основе которой лежит адаптивная стрессреакция, позволяет ряду авторов объяснить действие озонотерапии с позиций развития гормезиса, где низкие дозы оказывают стимулирующий эффект, высокие – ингибирующий. Лечебный эффект озонотерапии, заключающийся в дозозависимой способности медицинского озона к нормализации окислительновосстановительных реакций, зависит от исходной степени равновесности системы ПОЛ-АОЗ. Учитывая прогрессирующее с возрастом ослабление способности к адаптации, связанное с избыточной реакцией на стрессирующий фактор, которым является озоно-кислородная газовая смесь, и выявленные в наших исследованиях различные варианты дисбалансов системы ПОЛ-АОЗ у больных разных возрастных групп при ремиссии ХОБЛ, принципы дозирования озонотерапии у пациентов старших возрастных групп нуждаются в разработке и патогенетическом обосновании. Предполагается, что при ремиссии ХОБЛ в группах лиц старших возрастов оптимальным режимом проведения озонотерапии будут соответствующие исходному уровню ПОЛ-АОЗ принципы дозирования с достаточными временными интервалами и длительностью терапевтических сессий, 55 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока что приведет к восстановлению баланса данной системы. Исходя из того, что окислительный стресс индуцирует развитие адаптивных реакций, незначительные, повторяющиеся воздействия будут приводить к повышению адаптационного потенциала клетки и стимуляции имунорезистентности организма. Вопросы применения озонотерапии в гериатрической пульмонологии нуждаются в разработке и патогенетическом обосновании. Д.М. Габитова, канд. мед. наук, Л.Т. Сулейманова, Л.Д. Гумерова Башкирский государственный медицинский университет, Клиника БГМУ, Уфа ОЦЕНКА СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ НА ОСНОВЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СОДЕРЖАНИИ МАРКЕРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ Известно, что в норме иммунный ответ развивается лишь на чужеродные или измененные собственные антигены. Старение и некоторые заболевания приводят к тому, что появляются антитела, направленные против собственных тканей, которые воспринимаются как чужеродные ткани, как антигены, и вследствие этого, развиваются аутоиммунные реакции[1,2] При разных формах органной патологии наблюдается стойкий подъем сывороточных аутоантител, зависящий от локализации патологического процесса [2]. Современная концепция хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) трактует ее как заболевание с системными проявлениями, при котором даже поражение легких рассматривается как один из компонентов болезни (GOLD, 2006, 2007). Цель: выявление ранних проявлений системного характера у пациентов с ХОБЛ на основе изменений в содержании маркерных аутоантител. Материалы и методы: с применением методов группы Эли-тестов обследовано 15 больных с подтвержденным диагнозом ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%), возраст 40-75 лет, ИКЧ >10 пачка/лет. Результаты: Выявлено, что у всех пациентов с ХОБЛ наблюдаются в той или иной степени изменения со стороны иммунной системы (обнаружение АТ к дс-ДНК,к b2Гликопротеину I, к Fc-Ig),со стороны сердечно-сосудистой сиcтемы (обнаружение АТ к CoM-0.2, b1-адренорецепторам,к АNCA-маркер дисфункции эндотелия), со стороны почечной системы (антитела к KiM-05 - мембранный антиген клеток клубочков почек, к KiS-07 -), со стороны легочной системы (антитела к LuM-02 – мембранный антиген клеток эндотелия альвеол) и т.д. Заключение: Сдвиги продукции специфических ауто-АТ являются, возможно, самым ранним признаком начинающихся системных патологических изменений, в том числе у больных ХОБЛ. Анализ количественных изменений в 56 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока содержании специфических ауто-АТ, может служить ранним и удобным инструментом, дополняющим или, даже, опережающим появление любых иных существующих маркеров воспаления в периферической крови и позволяющим судить о начинающихся или уже манифестировавших патологических процессах любой органной локализации у больных ХОБЛ. Методы группы ЭЛИ-Тест в первую очередь, являются скриннинговыми методами клинического обследования и предоставляю т возможность сверхраннего выявления формирующейся патологии до появления клинических признаков заболевания. Успешное развитие этого подхода может привести к пересмотру основной парадигмы современной медицины и повернуть медицинскую практику от лечения к предотвращению болезней: перейти от принципа БОЛЕЗНЬ–ЛЕЧЕНИЕ к принципу ПРОГНОЗ–ПРОФИЛАКТИКА.[1, 2]. Терапия ХОБЛ должна быть направлена не только на лечение бронхо-легочных нарушений, но и на коррекцию ранних системных проявлений. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология. М.: МИА, 2008. 208с. Полетаев А.Б. О «трудных вопросах» аутоиммунитета, или как концепция иммункулуса может стать основой профилактической медицины // Медицина XXI век. 2008. №2 (11). C. 84-91. УДК 616.24-036.12:577.21 Л.А. Шпагина, д-р мед. наук, В.Н. Максимов, д-р мед. наук, С.В. Бобров, канд. мед. наук, Л.А. Паначева, д-р мед. наук, О.С. Котова Новосибирский государственный медицинский университет ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ С ПОЗИЦИЙ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В настоящее время в качестве основных этиологических факторов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) общепризнаны табакокурение, профессиональные факторы (воздействие аэроирритантов, пыли, химических веществ) и атмосферные поллютанты (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, кремний, асбест, уголь). Профессиональный бронхит формируется у 4,5-24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях (И.В.Лещенко и др., 2004). В России частота ХОБЛ, вызванной воздействием промышленных аэрозолей, в 2006-2012 гг. составила 19,4-24,6%, в том числе, у женщин – 14,2-14,7% (Н.Ф.Измеров и др., 2010). В последние годы активно обсуждается проблема генетической предрасположенности к развитию ХОБЛ (P.J.Barnes, 1999; Г.Ф.Корытина и др., 2009; 2012; P.J.Castaldi et al., 2010; Y.M.Van Durme et al., 2010; GOLD, 2011). Наслед57 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ственная предрасположенность является важным фактором риска развития хронических заболеваний органов дыхания, с которыми тесно связаны особенности иммунологической реактивности организма. Перспективным является также изучение эпигенетических факторов – метилирования ключевых генов, анализ активности гистонов, роли микро-РНК (Е.К.Silverman et al., 2012). Актуальным является также изучение патогенетических механизмов формирования ХОБЛ у лиц, работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей. В качестве факторов риска исследуются полиморфизмы генов, кодирующиx компоненты системы протеолиза и антипротеолиза, клеточные медиаторы воспаления и апоптоза, ферменты биотрансформации ксенобиотиков и антиоксидантной защиты, сурфактантные белки и др. Однозначно доказано значение полиморфизма гена a1-антитрипсина в генетической предрасположенности к ХОБЛ, тогда как определение роли других генов находится в стадии разработки. Цель работы: Изучить молекулярно-генетические особенности ХОБЛ у лиц, работающих в контакте с различными промышленными поллютантами. Материалы и методы. Обследованы 180 пациентов с ХОБЛ I-II стадии (GOLD, 2009), работающих на промышленных предприятий города. Первую группу (n=105) составили рабочие, контактирующие с умеренно фиброгенной пылью на уровне предельно допустимых концентраций (ПДК) или с незначительным (до 1,5-2 раз) ее превышением; вторую группу (n=75) – лица, работающие в контакте с комплексом органических растворителей ароматического ряда на уровне ПДК. Группой сравнения явились больные ХОБЛ, не имевшие контакта с промышленным аэрозолем (n=70), контрольную группу составили здоровые доноры (n=82). Все группы больных рандомизированы по полу, возрасту, стажу контакта с профессиональным вредным фактором и стажу курения. С целью поиска информативных молекулярно-генетических маркеров предрасположенности к развитию ХОБЛ выполнено ассоциативное исследование частоты встречаемости генотипов и аллелей изучаемых маркёров в группах больных и контроля. Из образцов крови ДНК выделялась стандартным фенолхлороформным методом. Генотипирование выполнялось с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием праймеров и зондов фирмы Applied Biosystems (USA) в соответствии с протоколом фирмы производителя на приборе AB 7900HT (Applied Biosystems, USA). Анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows (версия 9.0) и статистической системы R (версия 2.11.1). Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных и критериев Фишера и -квадрат – для категориальных. Наличие зависимостей между показателями выявляли с помощью корреляционного анализа. Сила связи между изученными признаками определялась при помощи критерия корреляции Пирсона 58 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока и при непараметрическом распределении – Спирмена. Для построения моделей применяли метод множественной регрессии. Прогностическую значимость и достоверность моделей оценивали с помощью перекрестной проверки по методу «скользящего окна» и ROC-анализа. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана-Майера. Для определения вклада различных факторов в формирование ХОБЛ рассчитывали величины отношений шансов (OR), относительного риска (RR), этиологической доли риска (AR), добавочной доли популяционного риска (PAR). Результаты. На основании построения логистической модели регрессионного анализа выявлено, что для лиц, работающих в контакте с химическим фактором, наиболее важными показателями явились уровень интерлейкина (IL)-1 (p<0,001), значение эндотелина-1 в сыворотке крови (p<0,05) и женский пол (p<0,05). В то же время для рабочих, экспонированных к воздействию пылевого фактора, – факт курения, уровень IL-1 и содержание оксида азота в сыворотке крови (p<0,05). При сравнении уровня СРБ в группе больных ХОБЛ у носителей разных генотипов в тесте Крускалла-Уоллиса оказалось, что он статистически значимо отличается (р=0,027), понижаясь в ряду генотипов АА, AG, GG. В настоящее время не выявлено статистически значимых связей данного однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) rs 1799895 гена SOD3 (внеклеточная супероксиддисмутаза) с развитием ХОБЛ. Не доказана причастность его к формированию заболевания, хотя отмечено, что данный полиморфизм связан с развитием при ХОБЛ эмфиземы легких. В то же время, согласно данным Г.Ф.Корытиной и соавторов (2008), аллель G является маркером риска развития ХОБЛ в этнической группе татар (ОR=2.23 95% CI 1.22–4.1). Изучение rs1828591 гена HHIP выявило связь данного полиморфного локуса с предрасположенностью к развитию ХОБЛ. Так, генотип AG является протективным в отношении развития ХОБЛ ОШ=0,417 (95% ДИ 0,23-0,753 p=0,005). При сравнении уровня объема форсированного вдоха за 1 сек. в группе больных ХОБЛ у носителей разных генотипов оказалось, что он статистически значимо отличается (р=0,009), понижаясь в ряду генотипов GG, АА, AG. Исследования гена IL6R (рецептор IL 6) не выявили статистически значимых связей данного ОНП с развитием ХОБЛ. Изучение rs1051730 гена CHRNA3 (никотиновый рецептор 3) не показало статистически значимых связей данного ОНП с развитием ХОБЛ. Этот полиморфный локус достаточно хорошо изучен на предмет связи с ХОБЛ и курением. Если связь с курением для rs1051730 бесспорна, то в отношении ХОБЛ однозначного ответа нет. Так, в метанализе, выполненном J. Zhang et al. (2006), получено следующее: для генотипа АА ОШ 1,93 (95%ДИ 1.29-2.90, p=0.001). В то же время, в исследовании S.E. Budulac et al. (2002) статистически достоверных взаимосвязей между ХОБЛ и rs1051730 не обнаружено. 59 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таким образом, внедрение молекулярно-генетических исследований в клиническую практику дает возможность выявлять группы риска развития и неблагоприятного течения различных заболеваний, включая ХОБЛ. Из пяти выбранных для анализа ОНП маркёров, один оказался непригоден для использования на нашей популяции (rs1799895 гена SOD3) из-за низкой частоты редкого аллеля (около 1%), два (rs1804470 гена TGFB1 и rs1828591 гена HHIP) показали ассоциацию с ХОБЛ, а для rs4129267 гена IL6R и rs1051730 гена CHRNA3 не подтверждена ассоциация с ХОБЛ. УДК 613.6.02 В.В. Захаренков1, д-р мед. наук, Н.И. Панев1, канд. мед. наук, Н.Н. Михайлова1, д-р биол. наук, Л.Г. Горохова1, канд. биол. наук, Д.В. Фоменко1, канд. биол. наук, А.Г. Жукова1, д-р биол. наук, М.С. Бугаева2 1 ФГБУ «НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН, Новокузнецк 2 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ Использование ископаемых углей остается перспективным в связи с возрастающим потреблением энергоресурсов, ограниченностью запасов и относительно высокими ценами на нефть и газ. По данным Т.А.Савиновой (2012) добыча их к 2030 году возрастёт в России на одну треть, что, безусловно, будет сопровождаться продолжением производственного загрязнения окружающей среды, негативно отражающейся на здоровье, прежде всего, самих шахтёров. Исследования ведущих профпатологов показали, что выявляемые на профосмотрах заболевания шахтёров имеют, как правило, уже хроническую форму, необратимость которой делает особенно актуальной задачу выявления ранних проявлений профессиональной пылевой патологии легких (ППЛ) для проведения своевременных профилактических мероприятий. В этой связи, целью исследования явилось изучение особенностей развития профессиональной ППЛ в клинике и эксперименте. Проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 687 шахтеров с ранее установленной ППЛ, из которых: 152 больных антракосиликозом (АС) и 535 – хроническим пылевым бронхитом. Контрольную группу составили 187 шахтеров, не имеющих патологии органов дыхания. Метаболические нарушения, выявленные у шахтёров на стадии хронического проявления ППЛ, характеризовались гиперхолестеринемией, дислипидимией (повышение ХСЛПНП, снижение ХСЛПВП, повышение коэффициента 60 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока атерогенности), гипертриглицеридемией. У шахтеров с дыхательной недостаточностью на фоне ППЛ изменения липидного обмена носили более выраженный характер. Наблюдались изменения в иммунной системе: повышение уровня цитокинов (IL-2, IL-6, ФНОα), активация гуморального звена иммунитета с повышением уровня IgА, С-реактивного белка и гаптоглобина. В системе гемостаза отмечена гиперкоагуляция, более выраженная у больных с дыхательной недостаточностью, и гипергомоцистеинемия. По понятным причинам проследить изменения непосредственно в ткани лёгкого при развитии ППЛ не представляется возможным. Однако это позволяют сделать экспериментальные модели. И, поскольку, ведущим фактором, вызывающим развитие АС у шахтёров, является воздействие угольно-породной пыли (УПП), были изучены метаболические и морфологические изменения в лёгочной ткани животных в динамике УПП затравки, которая проводилось в интермиттирующем режиме, со средней концентрацией пыли – 50 мг/м3. Исследования проводились в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ №755 от 12.08.1977г). Ранее нами были получены биохимические изменения параметров крови в динамике развития экспериментального АС, аналогичные по своим тенденциям клиническим данным. Результаты представленного исследования свидетельствуют о том, что на уровне лёгочной ткани, одной из первых систем, обнаруживающих дисбаланс при УПП воздействии, является система регулирования свободнорадикальных процессов, в ответ на активацию которых происходит усиление синтеза защитных белков: HIF-1α, HSP72, HSP73 и HOx-2. Активация синтеза белка HIF-1α, участвующего в запуске механизма защиты ткани от стрессорных и гипоксических повреждений, происходит уже на 3-и сутки и достигает максимума через 3 недели затравки. Увеличение уровня HSP72 и HSP73 на первой неделе эксперимента свидетельствует о преобладании в этот период стрессорного компонента. На этом фоне, относительно отсроченное, но поступательное и значительное повышение уровня HOx-2 свидетельствует о постепенном доминировании гипоксических проявлений, логичных при воздействии УПП на лёгкие – как первого органа-мишени. Функции HOx-2 не ограничиваются только защитными свойствами при гипоксических состояниях. HOx-2 может регулировать экспрессию белков с антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, что подтверждается увеличением уровня белков в плазме крови – церулоплазмина и гаптоглобина к концу 3 неделе. По мере хронизации воспалительного процесса их уровень снижается. Активный синтез защитных белков к концу 1 недели воздействия УПП на организм позволяет сохранять биохимический гомеостаз в гомогенате легких. Сохранение тканевого пула Pнеорг на физиологическом уровне в течение всего эксперимента свидетельствует о достаточности субстратов энергосинтеза 61 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока в клетках легочной ткани. Об активном использовании энергетического потенциала клеток на ранних сроках воздействия УПП свидетельствует снижение в гомогенате легких содержания Mg2+, который способен уменьшать разобщение внутриклеточного «дыхания» и окислительного фосфорилирования в митохондриях. Продолжение затравки до 3 недель приводит к достоверному снижению уровня общего белка, что стимулирует повышение активности ферментов AST и ALT. Результаты гистологических исследований легочной ткани показали, что вдыхание УПП приводит к структурной тканевой реорганизации. Первая неделя затравки характеризуется как стадия минимальных реактивных изменений (0-1 балл). С 3-ей недели в легких отмечено активное поглощение макрофагами частиц угольной пыли. Выявлены очаговые клеточные скопления без формирования гранулем, утолщение стенок сосудов и бронхов за счет гипертрофии медиальной оболочки, а также начального коллагенообразования. В целом, стадия характеризуется как период стрессовых реактивных изменений (1-2 балла). Дальнейшее продолжение затравки УПП до 12 недель выявляет патоморфологическую картину хронической формы АС и его системного проявления (2-3 балла). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости как можно ранней органопротекторной профилактической поддержки организма непосредственно с момента воздействия на него УПП, которая должна включать противовоспалительные и ферментативные препараты на фоне достаточной белковой диеты. УДК 616.24-002-085.2 Б.А. Черняк, д-р мед. наук, И.Н. Трофименко, канд. мед. наук Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО И СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ ТИОТРОПИЕМ Согласно современной концепции хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматривается как патогенетически многокомпонентное заболевание, характеризующееся фенотипической гетерогенностью. Одним из функциональных фенотипических маркеров ХОБЛ является бронхиальная гиперреактивность (БГР) [3]. Частота БГР среди больных ХОБЛ по современным данным 62 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока составляет 55-94% [1]. В отдельных исследованиях БГР связывают со степенью ограничения бронхиальной проходимости при ХОБЛ, среди других наиболее вероятных механизмов указывают на воспаление. Нарушение регуляции парасимпатического контроля гладкой мускулатуры респираторного тракта также рассматривают как фактор, инициирующий повышение бронхиальной реактивности [2, 4]. Целью настоящего исследования явилась оценка бронхопротективного действия тиотропия и динамики клинико-функциональных показателей, включая качество жизни (КЖ), на фоне 6-месячной терапии у больных ХОБЛ. В исследование были включены 29 амбулаторных больных ХОБЛ средней степени тяжести в возрасте от 41 до 72 лет, средний возраст 61,4 года. Диагностика ХОБЛ, включая оценку ее степени тяжести и обострений, осуществлялась на основании критериев GOLD. Все пациенты, в том числе и экскурильщики, имели индекс курения более 10 пачка/лет и для лечения ХОБЛ, в течение трех последних месяцев, использовали только короткодействующие бронходилататоры по потребности. Интенсивность респираторных симптомов оценивалась с использованием стандартизованных шкал: дневной и ночной кашель по 5-балльной аналоговой шкале, одышка по 4-балльной шкале MRC. Для исследования толерантности к физической нагрузке проводился 6-минутный шаговый тест. Анализ КЖ проводился с помощью вопросника St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Выраженность системного воспаления оценивалась на основании концентрации интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке с использованием твердофазного иммуноферментного анализа. У всех пациентов проведено исследование реактивности бронхов в ингаляционном провокационном тесте с 0,33% раствором метахолина (ИПТм). БГР определялась по значению кумулятивной дозы метахолина (провокационная доза – ПД20), вызывавшей снижение ОФВ1 на 20% и более от исходного показателя. Уровень БГР расценивался как высокий при значениях ПД20<0,04 мг, средний – ПД20 0,04-0,22 мг и низкий – ПД20 0,23-0,47 мг. По результатам ИПТм пациенты стратифицированы на 2 группы: в 1-ю группу (БГР «+») включены 15 человек (ПД20≤0,471 мг), во 2-ю группу (БГР «-») вошли 14 пациентов (ПД20>0,471 мг). У больных 1-й группы повторно анализировались показатели ПД20 через 6 месяцев лечения тиотропием (в интервале 24-26 часов после приема последней дозы препарата). Клинико-функциональные, лабораторные показатели и КЖ так же оценивались исходно и через 6 месяцев лечения в обеих группах больных. Для сравнительного анализа использовались критерии Уилкоксона, Манна-Уитни. При оценке исходного уровня реактивности бронхов пациентов 1-й группы ПД20 составило 0,098±0,139 мг. При этом у 8 пациентов выявлена высокая БГР, 3 больных характеризовались средней степенью и 4 – низкой БГР. Уровень БГР, существенно снижался уже через 60 минут после первой дозы тио63 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока тропия: у 8 из 15 больных ИПТм становился отрицательным, у больных с сохранившимися признаками БГР среднее значения ПД20 увеличилось в 2,4 раза (р<0,05). Через 6 месяцев лечения у 9 из 15 человек ИПТм был отрицательным (ПД20 >0,471 мг). У остальных пациентов сохранялось значительное снижение БГР, о чем свидетельствует повышение ПД20 до 0,121±0,112 мг (р<0,05). Оценка клинико-функциональных показателей демонстрирует отчетливые особенности ответа на терапию тиотропием в зависимости от уровня реактивности бронхов. Снижение степени БГР у больных 1-й группы сопровождалось выраженным уменьшением одышки (p<0,05), тогда как во 2-й группе достоверных различий между исходными значениями и показателями через 6 месяцев не было. Аналогичная закономерность просматривается и для кашля, особенно выраженная при его ночном характере, когда у больных без БГР интенсивность его существенно не меняется, а при БГР значимо уменьшается (р<0,05). Отмеченной динамике симптомов соответствуют изменения показателей бронхиальной обструкции. У больных ХОБЛ с БГР ОФВ 1 через 6 месяцев терапии тиотропием достоверно выше не только в сравнении с исходными параметрами, но и по сравнению с показателями пациентов 2-й группы. Так, прирост добронходилатационных значений ОФВ1 к 6 месяцу в среднем составил 240 мл у больных с БГР и только 72 мл у пациентов без БГР (p<0,05). В обеих группах больных ХОБЛ отмечалось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке, однако статистически значимые межгрупповые различия не выявлены. Анализ частоты обострений ХОБЛ выявил достоверные различия. Так, количество обострений у больных с БГР снизилось по сравнению с исходными показателями в 3,4 раза (р=0,005), тогда как во 2-й группе количество обострений не изменилось (р>0,1). Наличие взаимосвязи между уровнем БГР и частотой обострений подтверждается корреляционным анализом: ρ=-0,61 (р<0,05), что демонстрирует негативное влияние БГР на течение ХОБЛ. Концентрации системных биомаркеров воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8) снижались на фоне лечения в обеих группах. Однако высокий уровень исходных показателей ИЛ-6 у пациентов с БГР характеризовался значительным его снижением к 6 месяцу терапии в среднем на 37,5% (р<0,05), у пациентов 2-й группы на 8,5%. Снижение концентрации ИЛ-8 в обеих группах больных не достигло уровня статистической значимости в сравнении с исходными величинами. Наиболее заметные различия ответа на терапию тиотропием были получены при оценке КЖ. Анализ этих параметров показал достоверное улучшение у больных с БГР в среднем на 14-20 баллов (р<0,01) по сравнению с исходными значениями. У больных без БГР терапия тиотропием также сопровождалась улучшением КЖ, однако статистически значимые различия выявлены только для домена «Симптомы» (p<0,05). При межгрупповом сравнении динамики показателей КЖ отмечалось значительное ее преимущество у больных с БГР по доменам «Активность», «Влияние» и «Общее КЖ» (р<0,05). 64 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Полученные результаты позволяют рассматривать БГР в качестве патогенетической и фенотипической характеристики заболевания, обусловливающей вариабельность клинических проявлений и терапевтического ответа. Длительное применение тиотропия оказывает положительное терапевтическое действие независимо от клинического варианта ХОБЛ, однако, наибольшая эффективность лечения определяется у больных с фенотипом БГР. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с. Belmonte K.E. Cholinergic pathways in the lungs and anticholinergic therapy for chronic obstructive pulmonary disease // Proc Am Thorac Soc. 2005. № 2. P. 297-304. Han M.K., Agusti A., Calverley P.M. et al. COPD phenotypes: The future of COPD // Am J Respir Crit Care Med. 2010. № 182. Р. 598-604. Kummer W., Wiegand S., Akinci S. et al. Role of acetylcholine and muscarinic receptors in serotonin–induced bronchoconstriction in the mouse // J Mol Neurosci. 2006. № 30. Р. 67-68. УДК 911.2/3.(571.53) А.Н. Разумов, д-р мед. наук, Ф.Ю. Мухарлямов, д-р мед. наук, М.Г. Сычева, канд. мед. наук, М.А. Рассулова, д-р мед. наук, М.Р. Макарова, канд. мед. наук ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы» СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ТРЕНАЖЕРНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Основными задачами восстановительного лечения и медицинской реабилитации при заболеваниях бронхолегочной системы (БЛС) являются: адаптация к физическим нагрузкам, восстановление дыхательной функции БЛС на оптимальном для пациента уровне, улучшение оксигенации жизненно-важных органов, максимальная активизация диафрагмального дыхания, улучшение бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и альвеолярной вентиляции, нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, нормализация и регуляция иммунологического статуса, достижение максимально длительной ремиссии заболевания, снижение инвалидизации, сроков и количества госпитализаций, улучшение качества жизни. Для достижения этих задач наряду с медикаментозной терапией [1] широко применяются разнообразные нелекарственные технологии, приоритетными из которых считаются методики физической реабилитации [3]. 65 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Цель: исследовать эффективность новых тренажерных технологий в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких. Материал и методы: проведено обследование 53 больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 1 – 2 ст. У больных I группы (19 человек) в программы восстановительного лечения были включены занятия на тоническом тренажере «Гиротоник» (ГТ), больные II группы (23 человека) занимались лечебной физкультурой (ЛФК) по стандартным методикам. Больные III группы получали только базисную медикаментозную терапию (11 человек). Курс физической реабилитации в двух первых группах продолжался 10 лечебных дней, при этом больные получали базисную медикаментозную терапию, сравнимую с III группой. Применение ГТ позволяло одновременно увеличить подвижность грудной клетки и активно воздействовать на мышечную систему, повысить мобилизацию грудной клетки, позвоночно-реберных и грудинно-реберных сочленений наряду с активизацией основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Также данная методика способствовала максимальной активизации наиболее эффективного типа дыхания – диафрагмального, усилению фазы выдоха, тренировке паузы выдох – вдох, созданию управляемой и дозированной физической нагрузки с учетом индивидуальной толерантности. Наконец, применение ГТ позволило синхронизировать пространственные движения с фазами дыхания с минимальными энергозатратами и созданием адекватной доминанты, направленной на постановку наиболее оптимального для конкретного пациента паттерна дыхания. Упражнения, подобранные с учетом основных показателей спирограммы и гемодинамики, имеют выраженную направленность на растягивание капсульно-связочного, мышечного аппарата, суставов конечностей и позвоночника, постановку и тренировку дыхания с укороченным вдохом и коротким диафрагмальным выдохом без включения вспомогательной дыхательной мускулатуры, что при бронхиальной обструкции имеет патогенетичекое значение. Особенности методики занятия на ГТ: методика предполагает сочетание цикличного движения с преходящей кратковременной фиксацией положения сегментов конечности и туловища, так называемый статодинамический характер движения; чередование медленных растягивающих движений в конечностях с удержанием позы тонической мускулатурой туловища; ритмичность, комфортная для каждого пациента; обязательное сочетание движения с дыханием; выраженная положительная эмоциональная направленность; гордая поза, исходно положительный антидепрессивный двигательный стереотип, мотивация на выздоровление; 66 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока большое количество повторов одного вида движения (10-30); безболевой диапазон движений; выполнение всех движений в комплексе и координации по оси спинаконечности; смещение центра тяжести, тренировка вестибулярного аппарата, мышечного тонуса с акцентом на мышцы спины; медленный темп выполнения движений, контроль над степенью напряжения мышц при движении, возможность при выполнении упражнения сочетать растягивание мышц (изометрическое напряжение, концентрическое и эксцентрическое сокращение); возможность применения контактной методики, т.е. кожная стимуляция прикосновением для коррекции выполняемого движения инструкторомметодистом; индивидуальный подбор нагрузки с учетом ежедневного хронобиологического состояния больного. Сложнокоординационный статодинамический характер упражнений позволяет квалифицировать воздействие гимнастики ГТ на организм как интеллектуальная нагрузка пространством. Ритмичные движения способствуют снижению и выравниванию внутрибрюшного давления, улучшают бронхиальную проходимость и кровоснабжение органов грудной клетки, повышают альвеолярную вентиляцию, что имеет выраженный положительный клинический эффект уже после 1-2-го занятия [2]. Результаты: улучшение бронхиального дренажа в I группе наблюдалось после 3-4 занятия, у больных II группы – после 6-7 занятия, отмечалось повышение рО2 в I группе в среднем на 6,1 мм рт. ст., во II группе – на 3,9 мм рт. ст. По результатам спирографии жизненная емкость легких в I группе возросла в среднем на 23,4%, во II группе – на 12,3%, проходимость на уровне мелких бронхов повысилась в I группе на 18,4%, во II группе – на 10,6%, что указывало на обратимость бронхиальной обструкции. У больных III группы изменения перечисленных показателей были статистически недостоверными. Потребность в ингаляционных бронходилататорах у больных I группы сократилась в среднем в 1,8 раза, во II группе – в 1,4 раза, в III группе осталась без изменений. Выводы: применение новой технологии восстановительной медицины – пространственной гимнастики ГТ – является высокоэффективным методом немедикаментозного лечения больных ХОБЛ и может быть рекомендовано для широкого внедрения в комплексном лечении данной категории пациентов. Вместе с тем, традиционная ЛФК также остается одним из важных факторов медицинской реабилитации больных ХОБЛ, которую следует использовать постоянно с целью поддержания адекватного качества жизни больных бронхообструктивным синдромом [4]. 67 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОБЛ: проблемы выбора лекарственных препаратов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. №2. С.3-7. 2 Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // CardioСоматика. 2010. №1. С.11-17. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии // Consilium Medicum. 2006. Т.8, №10. Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD / E.M.Clini [et al.] // Respiratory Medicine. 2009. Vol.103, №10. P. 1526-1531. И.А. Макаров, канд. мед. наук; Н.А. Лавренюк, канд. мед. наук, М.А. Сапожникова ФБУН «Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОЧИХ ПЫЛЕВЫХ ПРОФЕССИЙ В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в мире как причина преждевременной смерти легочных больных. Особенностью данного тяжелого недуга является его неуклонное прогрессирование и присоединение ассоциированных заболеваний [1]. Целью работы является изучение динамики воспалительного легочного процесса у рабочих пылевых профессий металлургической и машиностроительной промышленности. В работе использованы данные 485 профессиональных легочных больных (235 мужчин и 250 женщин), в течение длительного времени подвергавшиеся воздействию кремнийсодержащей и металлической пыли. У пациентов собирался анамнез, исследовалась функция внешнего дыхания и обширный комплекс биохимических и микробиологических показателей. Больные разделены на 2 группы – с профессиональным хроническим бронхитом (ПХБ) и профессиональной ХОБЛ. Установлено, что признаки хронического легочного процесса (в виде кашля и одышки) у некурящих женщин первой группы возникали через 17,1±1,1 лет работы в запыленных условиях, тогда как у мужчин с длительным стажем курения – через 20,1±1,2 лет. Диагноз ПХБ у женщин этой группы установлен в 23,6±0,8 лет, у мужчин – в 25,6±1,0 лет. Полученные данные подтверждают общеизвестный факт большей восприимчивости организма женщин к действию пневмотропных поллютантов. Во второй группе признаки хронического воспалительного процесса у женщин возникали через 15,6±1,1 лет, у мужчин – через 17,3±0,7 лет работы в запыленных условиях. Диагноз ПХБ выставлялся после 23,0±1,2 лет работы в 68 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока запыленных условиях, у мужчин – после 22,5±1,0 лет. Диагноз профессиональной ХОБЛ устанавливался приблизительно через 3,5 года после диагноза ПХБ: у женщин в возрасте 50,0±0,6 лет, у мужчин – в возрасте 51,8±0,8 лет. Обнаруженный факт более раннего развития легочного процесса у больных с профессиональной ХОБЛ по сравнению с ПХБ косвенно подтверждает мнение сторонников теории генетической предрасположенности к развитию ХОБЛ. [2, 3]. При сравнении подгрупп курящих и некурящих мужчин оказалось, что у курящих мужчин ХПБ развивается через 19,4±0,8 лет в возрасте 48,5±0,8 лет, а диагноз ХОБЛ устанавливается в возрасте 55,6±0,5 лет. У некурящих мужчин эти показатели равняются, соответственно, 20,9±1,7, 51,2±1,7 и 56,1±0,9 годам. Эти данные свидетельствуют, что курение в некоторой степени ускоряет развитие профессионального хронического легочного процесса. У большинства обследованных мужчин наблюдался преимущественно бронхитический тип ХОБЛ, тогда как у женщин по сравнению с мужчинами отмечался более частый переход во вторичную бронхиальную астму. Присоединение к ХОБЛ бронхиальной астмы у женщин происходило в возрасте 54,7±1,0 лет, у мужчин – в 55,7±0,8 лет. У 88% обследованных мужчин и 87% женщин диагностирована гипертоническая болезнь, которая, по нашему мнению, может быть расценена как проявление пульмогенной артериальной гипертензии. Повышение артериального давления у больных возникало через 6-7 лет после установления диагноза ПХБ. Основной причиной развития артериальной гипертензии, как мы считаем, является хроническая гипоксия высших вегетативных центров нервной системы и юкстагломерулярного аппарата почек. Дефицит необходимого для нормальной жизнедеятельности кислорода компенсируется усилением перфузии крови. Повышенное артериальное давление является одним из первых составляющих развивающегося впоследствии метаболического синдрома, чаще наблюдающегося и более выраженного у женщин. Со временем к артериальной гипертензии присоединяется ожирение, дислипидемия [4] и завершающим этапом этого крайне неблагоприятного для больного патологического процесса становится развитие сахарного диабета 2-го типа. (СД). СД развивался почти у 12% лиц, страдающих профессиональной ХОБЛ [5]. В данном случае хронический легочный процесс служит важным реализующим фактором имеющейся у больного генетической предрасположенности к этому эндокринному заболеванию. Об этом свидетельствуют указания пациентов на наличие больных СД среди близких родственников, у женщин, кроме того, указания на рождение крупных детей (более 4 килограммов), наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Возникновение у профессиональных легочных больных ассоциированного СД резко ухудшает прогноз заболевания. У больных с данным неблагоприятным сочетанием учащаются и утяжеляются периоды обострения легочного 69 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока процесса, и, что не менее важно, начинается прогрессирование атеросклеротического процесса. Из 25 умерших больных с ХОБЛ, находившихся под нашим наблюдением, 16 скончались от сосудистой катастрофы (инсульт – 7, острый инфаркт миокарда – 6, тромбоэмболия легочной артерии – 3), 6 - от рака различной локализации (у 1 больного рак легкого), 1 больной - от цирроза печени, 1 больной - от острой вирусной пневмонии, у 1 причиной смерти явилось хроническое легочное сердце. Таким образом, только у 3 из этих легочных больных причиной летального исхода явился процесс, так или иначе связанный с легкими. Почти 2/3 больных с ХОБЛ скончались от острой сердечнососудистой патологии. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. №2. С. 5-14. Корытина Г.Ф. Молекулярно-генетический анализ наследственной предрасположенности к хроническим заболеваниям органов дыхания: автореф. дис. …д-ра биол. наук. Уфа, 2012. Клинико-функциональные и молекулярно-генетические особенности хронической обструктивной болезни легких в условиях высокого профессионального риска / Л.А.Шпагина и др. // Пульмонология. 2012. №4. С. 78-82. Состояние липидного обмена при профессиональном хроническом бронхите, ассоциированном с сахарным диабетом / Л.А. Страхова и др. // Медицина труда. 2012. №9. С. 2732. Ассоциированный сахарный диабет при профессиональной легочной патологии: факторы риска / Макаров И.А. и др. // Медицина труда. 2010. №5. С. 28-30. УДК 612-017.1 (616.24-036.12+616.12-005.4) В.И. Павленко, канд. мед. наук, С.В. Нарышкина, д-р мед. наук, Е.Г. Рыбась Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЦИТОКИНОВОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА ПРИ СОЧЕТАННОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Актуальность проблемы изучения патогенетических механизмов взаимоотягощения сочетанного течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) определяется широкой распространенностью этой микст-патологии, по данным литературы более 30%, неблагоприятным прогнозом, вследствие ускоренного прогрессирования у подобного рода больных, как коронарной, так и легочно-сердечной недостаточности, 70 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока а также недостаточной эффективностью лечебных программ. Согласно современным представлениям, большое значение в возникновении и прогрессировании ХОБЛ, ИБС и повреждении сосудистой стенки при атеросклерозе придается нарушению баланса регуляторных и провоспалительных цитокинов, обеспечивающих межклеточную кооперацию [3, 4, 5]. Известно, что цитокиновый дисбаланс поддерживает хроническое воспаление, а также связанный с ним процесс апоптоза, что способствует формированию вторичного интерлейкинзависимого иммунодефицита, атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. Однако эти исследования преимущественно касаются изолированного течения ХОБЛ и ИБС, в то время как при сочетанной патологии они носят фрагментарный характер и не позволяют представить системное представление о характере иммунных нарушений. В связи с этим есть необходимость продолжить комплексное изучение особенностей функционирования цитокинового звена иммунитета и значимости цитокинового дисбаланса в формировании и прогрессировании сочетанного течения ХОБЛ и ИБС. Целью проведенного исследования явилось изучение в сравнительном аспекте состояния цитокинового звена иммунитета у пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и ИБС и изолированном течении ХОБЛ. Под наблюдением находилось 136 пациентов ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) сочетанной со стабильной стенокардией II функционального класса (1-я группа), из них мужчин – 108 человек, женщин – 28 человек. Средний возраст больных – 55,42±2,24 лет, продолжительность ХОБЛ – 13,152,08 лет, ИБС – 7,2±3,4 года, анамнез курения – 22,06±2,54 пачки/лет. Во 2-ю группу вошло 36 пациентов с изолированным течением ХОБЛ, сопоставимых по возрасту, половому составу, продолжительности ХОБЛ. Диагностику ХОБЛ, выделение её стадии и степени тяжести проводили согласно международной программы «Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD, 2010)», Национального Руководства по пульмонологии (2009). Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальных рекомендаций ВНОК (2010). Исследование уровня цитокинов плазмы крови (интерлейкина (ИЛ)- 4, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α)) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов Вектор-Бест (г.Новосибирск). В методе использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа. С целью оценки равновесия между синтезом про- и противоспалительных цитокинов дополнительно определяли цитокиновый индекс (ЦИ) по формуле: ЦИ=[ФНО-a+ИЛ-6+ИЛ-8/ИЛ- 4]. В группу контроля вошло 20 здоровых лиц. Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинской декларации «Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях 1964, 1975гг.» и Международных согласительных документов по про71 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока блеме диагностики и лечения ХОБЛ. Статистический анализ осуществлялся с использованием программного пакета Statistica 6.0. Различия считались достоверными при р<0,05. Полученные результаты показали, что изменения цитокинового статуса во всех группах больных, по сравнению со здоровыми лицами, были однонаправленные и характеризовались увеличением содержания как провоспалительных цитокинов (ИЛ-6,8, ФНО-α), так и противовоспалительного цитокинаИЛ-4 (табл. 1). При этом, в 1-й группе повышение (ИЛ-6,8, ФНО-α) было максимальным, а увеличение концентрации ИЛ-4 было несущественным. В итоге ЦИ в 1й группе и 2-й группах оказался достоверно выше, чем у здоровых лиц, более существенно в 1-й группе. Отмечено, что в 1-й группе, по отношению ко 2-й группе, исходная концентрация ФНО-α была выше в 1,6 раза (р<0,01) ИЛ-6 в 1,3 раза (р<0,05), ИЛ-8 в 1,2 раза (р<0,05), а концентрация ИЛ-4 ниже в 1,4 раза. Значение ЦИ в 1-й группе было достоверно выше чем во 2-й группе (р<0,01), что свидетельствовало о более выраженном цитокиновом дисбалансе при сочетанной патологии. В 1-й группе установлена отрицательная взаимосвязь жизненной емкости легких с уровнем ИЛ-8 (r=-0,71; р<0,001), объемом форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) с содержанием ФНО-α (r=-0,44; р<0,01) и ИЛ-8 (r=-0,65; р<0,001). Уровень ИЛ-4 имел прямую взаимосвязь с ОФВ1 (r=0,42; р<0,01). Таблица 1. Показатели цитокинового статуса и цитокинового индекса у больных ХОБЛ с ИБС и с изолированным течением ХОБЛ (М±m) Показатели ФНО-α, пг/л ИЛ-6, пг/л ИЛ-8, пг/л ИЛ-4, пг/л ЦИ, у.е. Здоровые лица (n=20) 1,3±0,06 3,65± 0,56 12,6± 1,14 5,76±0,45 3,04±0,02 1-я группа (n=136) 18,73± 2,41**## 27,40± 2,42 ** # 41,22±2,64 ** # 7,21±1,04 # 12,12±1,98**## 2-я группа (n=36) 11,72± 1,49** 20,74±2,12** 33,25±1,83** 10,38±1,02* 6,35±0,20** Примечание: символом * обозначены достоверные различия между показателями 1й,2-й групп и здоровыми лицами (* - р <0,01; ** - р <0,001); символом # обозначены достоверные различия между показателями соответствующих групп (#- р <0,05; ## - р <0,01). Таким образом, в отличие от изолировано протекающей ХОБЛ, при сочетанной патологии формируется более выраженный дисбаланс активности регуляторных иммунопептидов, что необходимо учитывать при лечении. 1. ЛИТЕРАТУРА Антонюк М.В., Хмелева Е.В. Особенности состояния иммунной системы у больных с коморбидным течением хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертонией // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. №4-5. С. 11-14. 72 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. 5. Воронкова О.О. Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами: автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск. 2009. 26 с. Лисаченко Г.В., Шабалдин А.В., Кострова Т.О. Клинико-иммунологические аспекты хронической обструктивной болезни легких // Медицинская иммунология. 2010. №3. С. 207-212. Прибылов С.А. Провоспалительные цитокины при хронической обструктивной болезни легких // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т.10, №1. С. 25-28. Уровень цитокинов у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ / М.Ю.Щеглова [и др.] // Сб. трудов 17 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Казань, 2007. С. 12. УДК 616.23/.24-002.2-073.756.8:612.21.08 В.С. Бардов, О.Б. Приходько, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ИНОЗИН ПРАНОБЕКС В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является вектором медико-социальных проблем в современном здравоохранении и обществе. Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместной распространённости заболевания (Е.И.Шмелёв, 2010; С.И.Овчаренко, 2011). Несмотря на современную диагностику и терапевтическую коррекцию ХОБЛ, снижение трудоспособности, инвалидизация и смертность населения неуклонно возрастают (А.И.Синопальников, 2007; А.Г.Чучалин, 2008; A.S.Afonso et al., 2011). Основополагающим фактором риска развития и прогрессирования ХОБЛ является табакокурение (Г.Г.Семенкова, 2010). По данным доказательной медицины, ХОБЛ «молодеет» и поражает людей с различным интеллектуальным, культурным уровнями, степенью образованности, гендерными признаками, социально-экономическими особенностями (Б.Т.Величковский 2007; С.Н.Авдеев, 2011; P. Н.Craig et al., 2011). В настоящее время около 600 миллионов человек в мире страдают ХОБЛ. Смертность от ХОБЛ постоянно растет, и по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех причин смертности (официальный сайт Российского респираторного общества, http://www.pulmonology.ru/about/gard/). ХОБЛ в России занимает первое место (55%) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). Важной особенностью проблемы ХОБЛ являются повышенные расходы российской системы здравоохранения и социального обеспечения из-за широкой распространенности заболевания, прогрессирующего течения болезни и 73 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока связанных с этим как временной, так и стойкой утраты трудоспособности, которая наступает, как правило, в 40-50 лет (официальный сайт Российского респираторного общества, http://www.pulmonology.ru/about/ gard/). По данным ВОЗ показатель смертности при ХОБЛ в Российской Федерации составляет 16,2 на 100000 населения, что сравнимо с большинством европейских стран: в Германии 12,5, в Италии 13,7, в Великобритании 23,1 (D.M.Mannino, A.S.Buist, 2007). Для снижения смертности от ХОБЛ эксперты ВОЗ рекомендуют программу лечения GOLD, где определенная роль отводится иммунотерапии. По данным РККИ достигнуты значительные успехи в лечении ХОБЛ с возможностью влияния на клиническую симптоматику, прогноз заболевания, функцию внешнего дыхания, качество жизни пациента. Рациональный многоступенчатый подход комплексной терапии ХОБЛ с оценкой эффективности комбинации холинолитиков и адреномиметиков короткого и пролонгированного действия, ИГКС, новейших противовоспалительных средств, антибактериальной терапии обеспечивает контроль заболевания ХОБЛ, позволяет снизить число: госпитализаций, обострений, вызовов скорой медицинской помощи, сократить сроки временной нетрудоспособности, заболеваемости и смертности у больных ХОБЛ (И.В.Лещенко, 2009; А.Н.Цой, 2009). Исследования, касающиеся применения иммуномодуляторов у больных ХОБЛ, показали снижение тяжести и частоты обострений. Однако прежде чем будет рекомендовано регулярное применение такого вида терапии, потребуются дополнительные исследования для изучения долгосрочных эффектов этой терапии (GOLD, 2008). В настоящее время GOLD ставится задача внедрения современных технологий ведения больных ХОБЛ в практическое здравоохранение, что дает возможность дальнейшего, более детального изучения клинико-иммунологических особенностей течения ХОБЛ при использовании иммунотерапии. Целью нашего исследования было изучить клинико-иммунологические особенности течения ХОБЛ на фоне лечения инозином пранобекс. Стадию ХОБЛ определяли согласно рекомендациям Федеральной программы по ХОБЛ (практическое руководство для врачей, 2004), Стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 271), GOLD (пересмотр 2006, 2007, 2008 гг.). В основную группу вошли: 40 больных с различной степенью тяжести и формой ХОБЛ, находящихся на стационарном лечении в специализированном пульмонологическом отделении ОГУЗ АОКБ и получающих в дополнение к стандартной комплексной терапии инозин пронабекс перорально в дозе 3000 мг курсом 10 дней. Контрольная группа: 20 больных ХОБЛ, сопоставимых по полу и возрас74 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ту, получающих стандартную терапию, адекватную степени тяжести и форме заболевания. В исследование не включаются больные ХОБЛ, находящиеся в состоянии ремиссии, а также пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания других органов и систем. Также исключались пациенты с противопоказаниями для лечения гроприносином: подагра, мочекаменная болезнь, аритмия, беременность, лактация. Рациональная тактика ведения пациентов с ХОБЛ I-III стадий, обеспечивает контроль заболевания в течение длительного времени, замедляет темпы прогрессирования заболевания. Терапия тиотропия бромидом, комбинированными бронходилататорами, фенсперидом, КГ-ацетилцистеином, респираторными фторхинолонами, макролидами, цефалоспоринами III генерации позволяют стойко модифицировать ХОБЛ и снизить развитие осложнений. Изучение клинико-иммунологических особенностей течения ХОБЛ при лечении инозином пранобекс позволило определить роль применения иммуномодуляторов в терапии ХОБЛ. За счет активации клеточного звена иммунитета и противовирусной активности препарата отмечено снижение частоты и тяжести инфекционных обострений ХОБЛ. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М., 2009. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: руководство для врачей / под ред. А.Н.Кокосова. С-Пб., 2004. Пульмонология. Национальное руководство // под ред. А.Г.Чучалина. М., 2009. Чучалин А.Г. Респираторная медицина. М., 2007. УДК 616.24-07 А.В. Будневский, д-р мед. наук, Л.В. Трибунцева, канд. мед. наук, С.А. Кожевникова, канд. мед. наук, Ю.В. Алтухова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко СИСТЕМА МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему здравоохранения [1, 2]. Эксперты GOLD (2011) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии 75 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока заболевания, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи [2]. В связи с этим актуальным представляется создание компьютерной системы мониторинга больных ХОБЛ, позволяющей оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при ХОБЛ, повысить клиническую эффективность терапии заболевания, снизить финансовое бремя ХОБЛ на здравоохранение и общество в целом. Цель исследования – повысить эффективность лечебнопрофилактических мероприятий (вакцинация против гриппа) у больных ХОБЛ различной степени тяжести на амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов. Исследование выполнено в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2013-2014 гг. В исследование включено 59 больных с диагнозом ХОБЛ II-III стадии в возрасте 46-72 лет, средний возраст 59,6 лет. Пациенты были распределены на 2 группы. 1 группа: 38 больным проводили вакцинацию против гриппа вакциной Инфлювак (Solvay Pharma) по общепринятой схеме на фоне традиционной терапии основного заболевания. 2 группа: 21 больной получали традиционную терапию ХОБЛ и отказались от вакцинации. Для анализа эффективности вакцинации мы, с использованием разработанной нами компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» (св-во о гос. регистрации программы для ЭВМ №2012614120) [4], оценивали частоту: 1) острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), 2) амбулаторных визитов, 3) вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и 4) госпитализаций до и через 12 мес. после вакцинации. Учитывали также частоту приема антибактериальных средств, связанных с инфекционным (бактериальным) обострением ХОБЛ в указанные сроки. Для создания компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» была выбрана Embarcadero Delphi, в качестве СУБД использовался Microsoft Access, в качестве технологии доступа к данным из приложения – ActiveX Data Objects (ADO/dbGo). База данных состоит из двух таблиц – Passport («паспортная часть»), Medicine («лечебная часть»). После запуска программы, появляется главная форма приложения, которая содержит главное меню для вызова всех основных функций программы. Первичной загрузке сведений должна предшествовать процедура подготовки справочников (Области, Районы, Улицы, ЛПУ, МКБ), после чего, можно приступать к работе. По имеющимся в базе данных сведениям можно формировать отчеты (2 формы в формате Microsoft Excel). Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Анализ клинического течения ХОБЛ показал, что введение вакцины было безопасно и не приводило к обострению заболевания, были выявлены слабовы76 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока раженные местные и слабовыраженные и умеренные общие поствакцинальные реакции, длительностью до 3-х суток. Через 12 месяцев после вакцинации с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» мы получили достоверное снижение количество амбулаторных визитов, вызовов СМП, обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Средняя частота ОРВИ у больных ХОБЛ 1 группы снизилась с 3,56±0,16 до вакцинации до 1,55±0,17 эпизодов после вакцинации через 12 месяцев, т.е. в 2,2 раза (p<0,05). В течение года до вакцинации 30 пациентов 1 группы в связи с инфекционными (бактериальный характер) обострениями ХОБЛ принимали антибиотики, а в течение 12 месяцев после вакцинации только 15 пациентам потребовалась антибактериальная терапия (p<0,05). Среднее количество курсов антибиотиков по поводу инфекционных обострений ХОБЛ в 1 группе снизилось с 2,79±0,08 курсов на человека до 1,12±0,07, т.е. в 1,9 раза (p<0,05). Достоверно снизились частота госпитализаций больных ХОБЛ 1 группы с 2,57±0,20 до 1,02±0,13 раза в год, т.е. в 2,5 раза, вызовы СМП с 4,19±0,31 до 2,76±0,25 раз в год, т.е. в 1,5 раза, и частота амбулаторных визитов с 5,15±0,40 до 2,86±0,21 раза в год, т.е. в 1,8 раз. Динамика указанных показателей у больных второй группы была не достоверной (p>0,05). Среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания, связанные с ОРВИ, в первую очередь, с гриппом, которым ежегодно страдает огромное число людей [3, 5]. Вирус гриппа приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией ресничек и «параличом» цилиарного аппарата. В результате повышается вязкость бронхиального секрета, и создаются условия для продвижения инфекционного агента в нижние отделы респираторного тракта, вызывая обструкцию дыхательных путей и усугубляя имеющиеся у больных ХОБЛ нарушения бронхиальной проходимости [3]. Современная концепция вакцинопрофилактики гриппа ориентирована, прежде всего, на иммунизацию лиц высокого риска заражения, к которым, в первую очередь, относятся больные ХОБЛ [5]. При этом перспективным методом оценки эффективности вакцинопрофилактики может быть использование компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких», позволяющей оценивать как фармакоэкономические аспекты терапии больных, так и влияние профилактических мероприятий на клиническое течение заболевания. Для анализа особенностей клинического течения и эффективности терапии заболевания у больных ХОБЛ рекомендуется использование компьютерной системы мониторинга ХОБЛ, позволяющей оптимизировать тактику медикаментозной терапии и оценивать эффективность профилактических мероприятий при данном заболевании. 77 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Исследование клинической эффективности вакцинации больных ХОБЛ показало высокую фармакоэкономическую эффективность и безопасность применения вакцины Инфлювак, заключающуюся в снижении частоты ОРВИ, госпитализации, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов, страдающих ХОБЛ II-III стадии. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Будневский А.В., Лукашев В.О., Кожевникова С.А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 15-24. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. ОРВИ и грипп: вопросы профилактики и лечения // РМЖ. 2006, Т. 14, №22. С. 1583-1587. Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ №2012614120; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 04.05.2012 / С.С. Пронин, А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. Пульмонология. 2006. Т. 8, №1. С. 15-18. УДК 616.24+616.233-074 Ю.И. Гринштейн, д-р мед. наук, В.А. Шестовицкий, д-р мед. наук Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого ЦИТОХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ФАГОЦИТИРУЮЩИХ КЛЕТОК БРОНХИАЛЬНОГО СМЫВА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Известно, что бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – два самостоятельных заболевания органов дыхания. Сближающим морфологическим субстратом этих заболеваний является хроническое воспаление дыхательных путей. Наиболее эффективным является лечение этих заболеваний при точно установленном диагнозе. Однако в реальной клинической практике остаются случаи значительных затруднений в дифференциальной диагностике, что снижает эффективность лечебного контроля. Цель исследования. Сравнительное изучение цитологических и хемилюминесцентных показателей фагоцитирующих клеток бронхиального смыва при воспалении дыхательных путей у больных БА и ХОБЛ. Материалы и методы. Обследованы пациенты БА (128), ХОБЛ (53) и здоровые лица (16). Материалом для цитологического и хемилюминесцентного 78 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока исследования фагоцитирующих клеток воспаления служила жидкость бронхиального смыва, которую получали при проведении фибробронхоскопии. Принцип хемилюминесцентного биотестирования заключался в автоматической регистрации квантов света, излучаемого фагоцитами при метаболизме активных форм кислорода. Определяли максимум интенсивности хемилюминесцентного свечения. Результаты. В цитологическом исследовании жидкости бронхиального смыва у пациентов с диагностированной БА, в сравнении со среднестатистическими показателями в группе пациентов ХОБЛ и контрольной группой здоровых лиц, выявлено более высокое содержание эозинофилов (8,5±1,5% против 2,6±0,8% и 1,5±0,8%, соответственно; Р<0,05), достоверно пониженное содержание нейтрофилов (60,6±3,5% против 73,5±2,6% и 27,8±3,5% в контроле; P<0,05). Различия в содержании других изучаемых клеток оказались статистически незначимы; P>0,05. Хемилюминесцентная активность фагоцитирующих клеток воспаления у больных ХОБЛ достоверно превышала аналогичные показатели у больных БА: (88862672 против 38781147) и была значительно выше показателей у здоровых лиц: (53096). Клинический пример: Больной Г., 48 лет, поступил в специализированное пульмонологическое отделение ГКБ №20 с жалобами на одышку экспираторного характера, чувство тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся сухими свистящими хрипами, периодически ощущение удушья с затрудненным выдохом, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты. Ухудшение в состоянии связывает с перенесенной накануне ОРВИ. Стаж курения около 25 пачек/лет. Бабушка по материнской линии страдала бронхиальной астмой. С детских лет диагностировали частые ОРВИ, бронхит. По данным анализа крови выявлен умеренный лейкоцитоз: 12.0х109; палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 44, эозинофилы - 7, лимфоциты - 31, моноциты – 9, СОЭ – 18 мм/ч. Рентгенография грудной клетки выявила умеренно выраженные пневмосклеротические и эмфизематозные изменения в легких. Данные функции внешнего дыхания ОФВ1 – 70% от должной, обратимость бронхиальной обструкции – 15%. ОФВ1/ФЖЕЛ – 66%. Имеющиеся данные могли свидетельствовать как о диагнозе БА, так и о возможной ХОБЛ в стадии обострения. При исследовании бронхиального смыва получены следующие данные: количество лейкоцитов – 8,5×106/ мл, количество окрашенных клеток в тесте с трипановым синим – 3%, значение максимума свечения спонтанной хемилюминесценции фагоцитирующих клеток – 8760 усл. ед. Полученные данные позволили уверенно диагностировать ХОБЛ у данного пациента. На рисунке 1. приведены примеры графического изображения хемилюминограмм, полученных при исследовании спонтанной хемилюминесценции фагоцитирующих клеток бронхиального смыва при ХОБЛ – график (I); при БА – график (II); в группе контроля – график (III). 79 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока I II III Рисунок 1. Примеры хемилюминограмм спонтанного хемилюминесцентного ответа: I – при ХОБЛ; II – при БА; III – в контрольной группе. Таким образом, для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ мы предлагаем в особо сложных случаях дополнительно использовать метод люминолзависимой хемилюминесценции, в которой анализируют суммарное свечение активных метаболитов кислорода всех фагоцитирующих клеток. При значениях максимума свечения СпХЛ в диапазоне от 2730 до 6200 усл. ед. диагностируют БА, от 6200 усл. ед. и выше – ХОБЛ. Значения максимума свечения СпХЛ фагоцитов бронхиального смыва до 2730 соответствуют показателю здоровых лиц. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 108 с. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с. Способ дифференциальной диагностики хронических обструктивных заболеваний легких: пат. на изобретение №2262095 / А.В.Максимова, Ю.И.Гринштейн, В.А. Шестовицкий, 2005. 80 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-036.12-008.64(571.61) Н.Л. Семищева, Т.А. Мальцева, Е.И. Карапетян, канд. мед. наук ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ОЦЕНКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В КОНТЕКСТЕ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ GOLD, ПЕРЕСМОТР 2011 Г., В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить, лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока и обычно прогрессирует, связанное с повышенным хроническим воспалительным ответом лёгких на действие патогенных частиц или газов. Большая продолжительность холодного периода года – характерная особенность климата Дальнего Востока. Продолжительное пребывание в среде с низкими температурами неизбежно сопровождается напряжением всех регуляторных систем. Наиболее уязвимыми, вследствие особенностей своего строения и открытости по отношению к воздействию холодного воздуха, являются органы дыхания. В исследованиях было подтверждено, что у пациентов с ХОБЛ, наиболее значимые изменения в сопротивлении потоку холодного воздуха при дыхании возникают в слабо вентилируемых зонах лёгкого, приводя к полному закрытию дыхательных путей в некоторых зонах и дальнейшему изменению механике дыхания. Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтверждён с помощью спирометрии (постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70). Приоритетными для оценки ХОБЛ являются: определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих неблагоприятных событий (обострения заболевания, госпитализации или смерть), для того чтобы, в конечном счёте управлять терапией. Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько апробированных вопросников. Популярный вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой; тест оценки ХОБЛ (САТ) имеет более широкое назначение, он позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента. Цель: комплексная оценка симптомов со спирометрической классификацией и риска обострений согласно рекомендациям GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ), пересмотр 2011 г. 81 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материалы и методы исследования: проанализированы 39 историй болезней с учетом таких показателей, как пол, возраст, результат теста САТ, число обострений в год, степень тяжести течения ХОБЛ, индекс курильщика. Отобраны 39 пациентов с ХОБЛ (n=39), проходивших курс стационарного лечения в пульмонологическом отделении ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН в 2012 г. из них 35 мужчин (89,7%) и 4 женщины (10,3%). Результаты исследования. Согласно глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD, пересмотр 2011 г.) предложено группировать пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска осложнений. В итоге сформированы 4 группы А, В, С, D. Пациентам в группе А оказание медицинской помощи проводилось на амбулаторном этапе. Стационарная помощь оказывалась, когда наступало значительное ухудшение состояние пациента, а оценка результатов теста САТ составляла ≥10 баллов. Анализ в группе С не проводился ввиду малого количества пациентов (p>0,05). Процентное соотношение пациентов групп B (n=8) и D (n=30) составило 20,5% и 77%. Средний возраст в группе В – 53,4±2,61, а в группе D 62,1 ±1,24. Пациенты группы В в 100% случаев курильщики, средний индекс курения (ИК) составлял 28,8±6,5 пачка/лет, пациенты группы D – курили в 98%, средний ИК – 40,8±2,3. Все курящие пациенты относились к «злостным курильщикам». Согласно спирометрическим критериям диагноза ХОБЛ у пациентов групп В и D отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70. Средний показатель ОФВ1 в группе В составил 62,78±4,62, в группе D – 40,53±2,45. Согласно классификации GOLD в группе В пациенты с лёгкой степенью тяжести ХОБЛ составили 12,5%, со средней – 87,5%, в группе D со средней – 16,7%, тяжёлой – 93,3%, крайне тяжёлой – 10%. Частота обострений в течение года у пациентов группы В – 0,87±0,12, в группе D – 1,7±0,08. Пациенты со средней степенью тяжестью, но с высоким риском обострений были отнесены в группу D (согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ. Пересмотр 2011 г.). Результат теста САТ у пациентов, причисленных к группе В в среднем составил 15,5±2,99 баллов и оценивался как умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента, а больных причисленных к группе D – 24,7±1,17 и расценивался как сильное влияние. С учётом полученных данных создавались рекомендации оптимальной тактики лечения, индивидуальной профилактики заболевания, включающие устранения факторов риска, в том числе отказ от курения, вакцинацию, сохранение физической активности. Таким образом, распределение пациентов по группам с учётом субъективных, объективных данных, а так же риска обострений, позволяет врачу пульмонологу или терапевту более точно оценить влияние ХОБЛ на жизнь респондента и сформировать основу для рекомендаций по индивидуализированному лечению и реабилитации. 82 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ЛИТЕРАТУРА 1. Гиперреактивность дыхательных путей / А.Г. Приходько и др. Владивосток: Дальнаука, 2011. 205 с. 2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с., ил. 3. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа. 2007. Т. 1. 800 с. Н.В. Мокеева, канд. мед. наук, И.А. Макаров, канд. мед. наук ФБУН «Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора ДИНАМИКА МИКРОБИОЦЕНОЗА МОКРОТЫ В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из актуальных медико-социальных проблем в современном мире [1]. Характерной особенностью ХОБЛ является наличие регулярных обострений, частота которых прогрессивно увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. Нередко данный тяжкий легочный недуг протекает в ассоциации с другими заболеваниями. В частности, присоединение к хроническому обструктивному бронхиту сахарного диабета (СД) заметно утяжеляет течение ХОБЛ, ухудшает прогноз заболевания и повышает число осложнений [2]. По данным литературы, при обострении ХОБЛ наибольшую активность проявляют 3 микроорганизма: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaе и Moraxella catarralis. Однако, по мере утяжеления заболевания и присоединения сопутствующей патологии, возрастает частота встречаемости таких возбудителей, как микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Staphilococcus spp. [3]. Учитывая то, что традиционная терапия обострений ХОБЛ включает в себя применение наряду с бронхолитиками глюкокортикоидных препаратов и антибиотиков, увеличивается риск присоединения кандидозной инфекции. Целью исследования явилось изучение микробиоценоза мокроты у больных с профессиональным хроническим бронхитом и изменений его при присоединении к ХОБЛ сахарного диабета. Материал и методы. Исследования были проведены у 108 рабочих металлургической и машиностроительной промышленности, подвергавшихся воздействию кремнийсодержащей и металлической пыли в концентрациях, превышавших предельно допустимые уровни. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту. В первую группу были включены больные 83 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока хроническим обструктивным бронхитом. Средний возраст обследованных 55,7 лет. Во вторую группу вошли 47 больных с ХОБЛ и ассоциированным сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст в данной группе составил 56,1 лет. Антибактериальную терапию (АБТ) на амбулаторном этапе получали 42 пациента. Был проведен сравнительный анализ микробиоценоза мокроты у пациентов этих групп. Все образцы мокроты окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества образца и определения морфотипа бактерий. Всего было исследовано 162 образца мокроты: в 1-ой группе – 94 образца, во 2-ой – 68 образцов. Посев на питательные среды и выделение чистых культур микроорганизмов проводили общепринятыми методами. Для идентификации использовали коммерческие тест-системы: ПБДЭ, ПБДС (Диагностические системы), Ауксоколор (BiO-Rad), Неферм-тест (Erba Lachema). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, программы «Statistica 6.1.». Для выявления связи между изучаемыми величинами использовали корреляционный анализ Спирмена. [Во всех процедурах статистического анализа различия считали достоверными при р<0,05]. Результаты и обсуждение. Микробиологический мониторинг мокроты у пациентов 2-х групп показал отсутствие явного возбудителя заболевания в 21,8% образцов: в 1-ой группе больных этот показатель составил 26,6%, в то время как во 2-ой группе отмечалось его снижение до 13,2%. Такие результаты, по нашему мнению, были обусловлены проведением обследования больных в период ремиссии ХОБЛ, а также использованием АБТ на догоспитальном этапе у ряда больных. Известно, что предшествующая АБТ снижает долю репрезентативных образцов мокроты и частоту выявления клинически значимых возбудителей. У больных 1-ой группы достоверно чаще из мокроты выделялись монокультуры возбудителя (47,9% и 23,5%; р<0,001). В структуре выделенных микроорганизмов превалировали представители семейства Enterobacteriaceae (Еscherichia сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) – 28,3%; грибы рода Сandida – 28,6%; Streptococcus pyogenus – 22,6%. С незначительной частотой высевались Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. У больных 2-ой группы в мокроте превалировали ассоциации 2-х, 3-х и более микроорганизмов (25,5% и 63,3%; р<0,001). Наиболее частыми участниками ассоциаций выступали грамположительные кокки: Streptococcus pyogenus, Staphilococcus aureus, Staphilococcus spp. (38,3% и 79,4 % р<0,001); энтеробактерии: Еscherichia сoli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. (27,7% и 44,1% р<0,001) и грибы рода Сandida (34,0% и 50,0% р<0,001). Высокие показатели частоты встречаемости грибов рода Сandida в мокроте обеих групп можно рассматривать как осложнение регулярно проводимой антибактериальной и гормональной терапии, а у больных с ХОБЛ и СД размножению грибов способствовали и особенности патогенеза заболевания – 84 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока наличие гипергликемии. Среди грибов рода Сandida превалировал С.albicans (91,0%). Другие виды грибов встречались в 5,6%, как правило, в ассоциации с С.albicans (C.krusei – 1, S.cerevisiae – 4), и лишь у трех больных были выделены в монокультуре С.tropicalis (1) и С.krusei (2). Таким образом, выраженные качественные и количественные сдвиги в микробиоценозе мокроты наблюдались у больных, страдающих профессиональной ХОБЛ, протекающей на фоне СД. Это может быть обусловлено с одной стороны наличием иммуносупрессии и хронической гипергликемии, а с другой – осложнением АБТ и гормональной терапии, создающими благоприятные условия для роста условно патогенных микроорганизмов. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера; 2007 г. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. №2. С. 5-14. Авдеев С.Н. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2010. №2. С. 96-106. УДК 624.24.002-036.2+616.921.5 Е.Л. Лазуткина1, канд. мед. наук, Ю.С. Ландышев1, д-р мед. наук, Е.В. Маркова1, канд. мед. наук, Н.Д. Гоборов1, канд. мед. наук, Н.Н. Лазуткин2, В.С. Бардов1 1 Амурская государственная медицинская академия, 2 ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА A/H1N1 swl Введение. Пневмония остается одной из самых важных причин неакушерской материнской смертности. Беременность приводит к увеличению легочной вентиляции примерно на 40% за счет увеличения потребности в О 2 (на 15-20%), увеличение образования СО2 и повышение чувствительности дыхательного центра к СО2 под воздействием прогестерона. При этом дыхательный объем возрастает в среднем с 500 до 700 мл. Уже начиная с I триместра беременности, развивается хронический компенсированный респираторный алкалоз. В III триместре беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит углубление реберно-диафрагмальных синусов. Вследствие этих процессов у 50% женщин развивается одышка, а при возникновении пневмонии резко увеличивается риск развития гипоксии, возрастает необходимость проведения ИВЛ (до 20% случаев). 85 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Цель исследования: изучить этиологию пневмоний, особенности течения у беременных и эффективность антибактериальной терапии Материал и методы исследования. Пролечено 47 беременных женщин с внебольничными пневмониями (из них 33 – в Амурской областной клинической больнице (АОКБ) и 14 – в 1-ой городской больнице г Благовещенска). Определение вируса гриппа А/H1N1 swl методом ПЦР проводилось у женщин не позднее 3-4 суток после проявления клинических симптомов. Результаты исследования. Средний возраст заболевших составил 25,6±2,8 лет, при этом соотношение первородящих к повторнородящим было 1:1. В состоянии средней степени тяжести поступило 39 беременных, в тяжелом – 8. Большинство женщин находилось в III триместре беременности – 62%, в первом и втором – 10% и 28%, соответственно. Работающие женщины составили 66%, безработные 34%. Стационарное лечение получали 34% женщин из сельской местности и 66% городских жительниц. Среди всех пациенток 23 человека были с пневмониями, ассоциированными с вирусом гриппа А/H1N1 swl, 5 человек – с вирусом сезонного гриппа типа А. У всех беременных отмечалось развитие вирусно-бактериального типа пневмонии при гриппе. Привитых от гриппа среди больных не было. На контакт с больными ОРВИ указало 19 женщин, отрицали контакт с больными ОРВИ 9. Эти больные составили первую группу исследуемых. Во второй группе наблюдались 19 беременных женщин, где были отрицательные результаты на наличие вирусов гриппа. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких у больных первой группы составил от 3 до 6 суток. В первые 3 дня болезни поступило 22 женщины, к концу первой недели госпитализировано 25 беременных. В клинической картине у беременных, страдающих пневмониями, отмечались следующие клинические синдромы: инфекционно-токсический (острая лихорадка постоянного типа, озноб, головная боль, артралгии, миалгии) наблюдался в 100% случаев в обеих группах; воспалительного уплотнения легочной ткани: притупление перкуторного звука над зоной поражения, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы (в 1-й группе – в 50% случаев, во 2-ой – в 84%); дыхательной недостаточности (одышка, цианоз); бронхитический (кашель сухой или с мокротой мокроты, сухие хрипы); психоастенический (слабость, нарушение аппетита, недомогание). У больных первой группы в 50% случаев отмечено отсутствие типичных клинических признаков пневмонии, что осложняло диагностику заболевания. В большинстве случаев у женщин, заболевших пневмониями, отмечался неблагоприятный преморбидный фон. При этом у больных 1-й группы он наблюдался в 100% случаев, а во 2-й группе – в 74% случаев. 86 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока На рентгенограммах органов грудной клетки практически у всех выявлялась характерная очагово-сливная инфильтрация легочной ткани на фоне усиления легочного рисунка как за счет сосудистого, так и перибронхиального компонентов, расширение корней легких. В момент поступления рентгенологическая картина часто не соответствовала степени нарушения газообмена. По объему поражения легочной ткани в первой группе у одной больной была выявлена тотальная пневмония, у 3 – двусторонняя долевая, у 24 – долевая. Во второй группе у одной больной обнаружена тотальная пневмония, еще у одной – двусторонняя долевая, у 13 – долевая, у 4 – сегментарная пневмония. Все пациенты получали следующее лечение: противовирусную терапию в рекомендуемых дозах (ингибиторы нейраминидазы: тамифлю по 75 мг. 2 раза в сутки в течение 5 дней); антибактериальная терапия: цефалоспорины III и IV поколений, азитромицин, карбопенем, ванкомицин, зивокс; респираторная поддержка: ингаляция увлажненным кислородом потребовалась 7 женщинам, неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР получали 3 женщины, ИВЛ проводилась 1 беременной; бронхолитическая терапия включала ингаляции сальбутамола/беродуала через небулайзер и прием пероральных муколитиков; физиотерапия, терапия акушерских осложнений. Средняя продолжительность госпитализации составила 17,5 дней. С выздоровлением выписано 31 женщина, у 5 женщин сформировался поствоспалительный пневмофиброз и был 1 летальный исход у больной 1-й группы при крайне тяжелом течении тотальной пневмонии и формировании дистресссиндрома взрослых. Таким образом: 1. Грипп А/Н1N1swl у беременных протекает тяжело и сопровождается высокой частотой осложнений в виде пневмоний, респираторного дистресссиндрома, плацентарной недостаточности и с формированием поствоспалительного пневмофиброза в исходе. 2. У беременных с вирусно-бактериальной пневмонией, возникшей на фоне тяжелого течения гриппа А/Н1N1 swl, необходимо применять сочетанную этиотропную терапию осельтамивир с анибактериальными препаратами. При этом один из критериев эффективности лечения является динамика лейкоцитарной формулы (увеличение доли нейтрофилов). 3. На этапах интенсивной терапии необходимо проводить оценку системы гемостаза и осуществлять коррекцию выявленных гемокоагуляционных нарушений. 1. ЛИТЕРАТУРА Опыт интенсивной терапии беременных с тяжелыми осложненными формами гриппа A/H1N1 и сезонного гриппа / Т.Е.Белокриницкая и др. // Журн. акуш. и женских бол. 2009. №6. С. 6-9. 87 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.) "Временные методические рекомендации "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1" . Деева Э.Г. Грипп. На пороге пандемии: рук-во для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: ТриадаХ, 2008. 816 с. УДК 616.24-08-039.57 О.Ю. Лакоценина, канд. мед. наук, В.А. Доровских, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Блааговещенск ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – наиболее частые и прогностически неблагоприятные осложнения ХОБЛ. Вовлечение в патологический процесс малого круга кровообращения с формированием ЛГ часто определяют тяжесть течения, характер и прогноз заболевания [3]. В связи с этим возникает необходимость изучения эффективности препаратов, обладающих антиоксидантной, антигипоксантной и цитопротекторной активностью в комплексной терапии больных ХОБЛ. По данным ряда авторов [1, 2, 4, 5] наиболее перспективным признается использование субстратных антигипоксантов, солей янтарной кислоты, под влиянием которых уменьшается метаболический ацидоз. Цель исследования: Изучить влияние реамберина в сочетании с тиотропия бромидом на функцию внешнего дыхания и качество жизни больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. В исследование включено 48 пациентов (28 мужчин и 20 женщин) с II и III стадиями ХОБЛ в фазе ремиссии. Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали на основании рекомендаций GOLD (2006). Средний возраст составил 51,3±1,1 года. Длительность заболевания составила 13,2±1,8 года. Среди обследованных пациентов 17 человек являлись инвалидами III группы и 9 – инвалидами II группы. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 30 пациентов с ХОБЛ, получающие в качестве базисной терапии препарат Спирива в дозе 18 мкг/сут в течение 3 месяцев. Больные второй группы (18 человек) получали Спирива в той же дозе и препарат реамберин 1,5% раствор по 400 мл внутривенно капельно через день. Курс лечения составил 5 инфузий. В 88 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока исследование не включались больные ХОБЛ с тяжелой артериальной гипертензией, ИБС, сахарным диабетом, активные курильщики. Всем пациентам до лечения и через 3 месяца после начала лечения выполнялась спирография на спирометре Micro Lab (Великобритания) и эхокардиографическое исследование на стационарной ультразвуковой сканирующей системе Аcuson – 128 ХР-10 (США) с использованием секторного датчика с частотой 2,5-3,5 МГц по стандартной методике в М-, В- и допплеровском режиме Результаты и обсуждение. У всех больных ХОБЛ выявлены нарушения вентиляционной функции преимущественно по обструктивному типу. Отмечалось также снижение ФЖЕЛ, которое частично может быть обусловлено рестриктивными процессами в легких (табл. 1). Легочная гипертензия была диагностирована у 89% больных ХОБЛ. Выявлена зависимость показателей СДЛА от тяжести заболевания у всех больных ХОБЛ. Легочная гипертензия, в большинстве случаев носила умеренный характер, лишь у 6 пациентов (35,3%) с III стадией ХОБЛ этот показатель превышал 50 мм рт. Данные представлены в таблице 2. При проведении корреляционного анализа установлены взаимосвязи между ОФВ1 и систолическим давлением в легочной артерии (- 0,52), также между ОФВ1 и ТМПСП (p<0,05). Таблица 1. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких Показатели ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ I группа n=30 (до лечения) 61,2±2,4 % 62,5±2,5 % 59,7±2,6% I группа n=30 (после лечения) 65,9±2,9 % * 66,3±1,6 % * 63,8±1,7%* II группа n=18 (до лечения) 60,7±3,4 % 61,9±1,5 % 59,4±3,1% II группа n=18 (после лечения) 67,9±1,9 % ** 68,1±2,6 % ** 65,7±2,7%** Примечание: * - р<0,05; ** - p<0,001 Таблица 2. Показатели легочно-сердечной гемодинамики у больных ХОБЛ Показатели I группа n=30 (до лечения) ЛП (см) 4,25±0,75 ТМЗСЛЖ (см) 1,12±0,18 ФВЛЖ 0,62±0,04 КДР ПЖ (см) 3,42±0,12 ТМПСПЖ(см) 0,47±0,02 СДЛА(мм рт.ст.) 38,7±3,2 ДФЛЖ 0,98±0,12 ДФПЖ 0,84±0,03 I группа n=30 (после лечения) 4,2±0,9 1,02±0,08 0,64±0,12 3,42±0,12 0,48±0,05 32,7±1,8* 1,2±0,16 0,89±0,13 Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,001 89 II группа n=18 II группа n=18 (до лечения) (после лечения) 4,26±1,4 4,12±1,1 1,09±0,1 0,94±0,12 0,61±0,07 0,68±0,06* 3,31±0,2 3,45±0,11 0,48±0,02 0,46±0,05 39,1±1,2 30,6±0,2** 0,96±0,2 1,1±0,24 0,83±0,09 1,14±0,29* V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока После лечения в обеих группах произошло достоверно значимое улучшение показателей ФВД, но во II группе больных достоверность различий была выше - p<0,001 (таблица 1). Во II группе больных, получавших реамберин, достоверно улучшились показатели диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ) – таблица 2. Длительность ремиссии в I группе после лечения увеличилась на 11±1,4 дня, во II группе – на 21±0,98 дня (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что применение реамберина в сочетании с препаратом Спирива у больных ХОБЛ вне обострения улучшает показатели ФВД, уменьшает легочную гипертензию и увеличивает длительность ремиссии. 1. 2. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Вебер В.Р. Перспективы клинического применения реамберина в терапии поражений печени у наркозависимых больных // Социально значимые болезни и состояния. 2006. №4. 152-156. Лакоценина О.Ю., Борзенко Е.С. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях // Международный журнал по иммунореабилитации. 2010. Т.12, №2. С.117 Меньшикова И.Г., Лоскутова Н.В., Сундукова Е.А. Прогнозирование развития недостаточности кровообращения при хроническом легочном сердце // Дальнев. мед. журнал. 2008. №1. С. 17-19. Оковитый С.В. Клиническая фармакология антигипоксантов. ч.II. ФАРММиндексПрактик., Вып. 7. С. 48-63. Соловьева С.В. Состояние антигипоксических и неспецифических защитных механизмов у жителей севера Тюменской области: автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. Тюмень, 2007. 34 с. УДК. 616.24-002-053.8/.9 Л.Ю. Зюбина, д-р мед. наук, М.А. Зуева, канд. мед. наук, С.Д. Годик, В.М. Андреев, канд. мед. наук, А.А. Ивашкевич Новосибирский государственный медицинский университет, ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», Новосибирск ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Своевременная диагностика пневмоний у лиц старшей возрастной группы (от 60 лет) имеет колоссальное значение для ее прогноза. Это связано преимущественно с необычным течение инфекционного процесса у больных этого возраста вследствие снижения специфического и неспецифического иммунитета, полиморбидности, нивелирующей классические проявления пневмоний, быстрого нарастания сердечно-сосудистой недостаточности и многих других причин. Подчас латентное разбаливание и течение пневмоний обусловлено и 90 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока свободной доступностью антибиотиков. Тем не менее, известно, что в этом возрасте она протекает более тяжело, с летальным исходом в 0,9-4,5% случаев. Вместе с тем, госпитализация лиц старшего возраста может неблагоприятно сказываться на их состояние из-за возможного присоединения дополнительной нозокомиальной инфекции и психологического дискомфорта в условиях стационара. В связи с этим изучение особенностей течения пневмонии и ее проявлений у больных старше 60 лет является, несомненно, актуальным. Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения домашней пневмонии у лиц старшей возрастной группы. Материалы и методы исследования: 90 больных пневмонией в возрасте от 60 до 78 лет, проходивших лечение в стационарных условиях, средний возраст пациентов составил 75,3±2,7 лет. Всем пациентам проведены общеклинические и бактериологические исследования. Результаты. Выявлено, что классическое течение пневмонии у всех больных отсутствовало. Как легочная, так и внелегочная симптоматика были значительно стерты, отсутствовала типичная острота манифестации у всех больных. Как правило, несмотря на подтвержденный бактериальный характер, заболевание начиналось с симптоматики острой респираторной вирусной инфекции в виде непродуктивного кашля, умеренной лихорадки, миалгий, слабости, которые сохранялись до диагностики пневмонии и начала лечения. Типичная стетоакустическая картина заболевания также отсутствовала. Распознавание предполагаемой пневмонии осуществлялось с помощью рентгенологического исследования бронхолегочной системы в среднем на 13±4,2 день заболевания. Анализ лабораторных данных мало свидетельствовал в пользу активного воспалительного процесса. Так, уровень лейкоцитов при поступлении колебался от 4,2 до 7,0109/л, не отмечалось типичного нейтрофилёза, СОЭ в среднем составляла 20,63,7 мм/час, независимо от биологического возбудителя и распространенности инфильтрации в легочной ткани. СРБ присутствовал в 67%, повышенный уровень фибриногена – в 43% случаев. В тоже время процесс был достаточно распространённым: у каждого пятого – двухсторонним, у остальных – долевым (преимущественно нижнедолевым, левосторонним) или полисегментарным. При исследовании мокроты превалирующими возбудителями пневмонии явились наиболее патогенные микробы: Staphylococcus в 26% случаев, Staphylococcus в сочетании с Candida albicans – в 13%, сочетание Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella – в 13%. После 3-4-х дней лечения клиника воспаления полностью купирована у 20% больных, тогда как у остальных она сохранялась по-прежнему стертой. Физикальные изменения присутствовали лишь у 20%. Ведущими в клинике были: признаки дыхательной недостаточности II степени в 80% случаев, боль в грудной клетке – у 60% больных, субфебрильная лихорадка, малопродуктив91 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ный кашель и повышенная потливость – у 20%. Основным проявлением заболевания, присущим всем пациентам, была выраженная астенизация, сохраняющаяся даже после рентгенологического разрешения пневмонии. Несмотря на проводимую оптимальную терапию, с полным выздоровлением выписано лишь 13,5% больных. Остальные пациенты имели те или иные остаточные явления, выписаны с «улучшением» и рекомендацией продолжить реабилитационную программу в условиях дневного поликлинического стационара или стационара на дому под наблюдением участкового терапевта. У трети больных пневмония протекала на фоне нормохромной анемии легкой степени. Таким образом, внебольничная пневмония пожилого и старческого возраста определённо имеет своеобразные черты в виде длительного разбаливания, отсутствия типичной клинико-лабораторной симптоматики, выраженного астенического синдрома в сочетании с дыхательной недостаточностью, медленного выздоровления, требующего более продолжительной реабилитационной программы, что необходимо учитывать на всех этапах курации больных. УДК 616.24-002-053.2 Ю.С. Ландышев, д-р мед. наук, С.И. Ткачева, канд. мед. наук, Л.И. Каленбет, Е.В. Рябов, А.Ю. Базилевич Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИРУСНЫХ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ За три года в пульмонологических стационарах Амурской областной клинической больницы пролечены 920 больных с вирусной и бактериальной пневмониями, у 271 из которых имелись гнойно-деструктивные воспалительне осложнения лёгких и плевры. 11 больных были с первичной пневмонией, вызванной вирусом АН1N1 (8 женщин и 3 мужчин в возрасте до 30 лет). Всем больным (n=920) с лечебно-диагностической целью проведено 2409 фибробронхоскопий (ФБС). 649 больным с не осложнённым течением пневмонии выполнено 717 ФБС (в среднем 1,1). 271 больным с осложнённым течением пневмоний выполнено 1692 ФБС (в среднем 6,2). Бронхоскопии выполнялись на 2-3-й день после поступления в стационар. У больных с лёгочноплевральными осложнениями, помимо диагностических выполнялись лечебные ФБС ежедневно или с интервалом в 1-2 дня. Для анализа эндоскопической картины использовались 8 признаков, предложенных Г.И.Лукомским, А.А.Овчинниковым, с добавлением Н.Е.Чернеховской. Учитывались распространённость и степени интенсивности 92 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока воспаления слизистой бронхов. При пневмониях, как правило, наблюдались локальные изменения слизистой бронхов и коррелировались с рентгенологической локализацией. Диффузный характер поражения слизистой наблюдался при пневмониях на фоне хронических лёгочных заболеваний, но интенсивность воспаления слизистой была выше в месте локализации пневмонического участка. Здесь же наблюдались нарушения дренажной функции бронхов, эндоскопически выявляемая обструкция просветов бронхов слизистым или слизистогнойным секретом. Обструкция бронхов при не осложнённых пневмониях легко купировалась и не возобновлялась после однократной ФБС. При лёгочно-плевральных осложнениях с развитием сложных лёгочно-бронхо-плевральных свищей эндоскопически выявлялись дренажные эндобронхиты с беспрерывным поступлением сливкообразного гнойного секрета и развитием грануляционной ткани на слизистой бронхов. Эндоскопическая картина менялась в зависимости от вида возбудителя, вызвавшего пневмонию. При септических (как правило, стафилококковых) пневмониях визуально эндоскопическая картина не изменялась, но при БАЛ и браш-биопсиях дистальных отделов лёгкого сплошь определялись нейтрофилы, плоскоклеточный эпителий и микробные тела. Отдельно изучались особенности эндоскопической картины у больных с вирусной пневмонией, вызванной вирусом гриппа типа АН1N1 (исследовались больные только с серологически подтверждённой пневмонией). Все вирусные пневмонии подразделялись на первичные (гриппозные), вторичные (бактериальные) и смешанные (вирусно-бактериальные). Эндоскопическая картина изучалась в динамике. Все ФБС выполнялись в фазу разгара пневмонии с лечебнодиагностической целью. Эндоскопическая картина была следующей: вначале слизистая трахеи и бронхов бледная с расширенной сетью мелких полнокровных сосудов, с участками кровоизлияний около их стенок. На слизистой определялись полусферические образования с «шапочкой» фибрина, приподнимающиеся на 1-2 мм над поверхностью слизистой. При боковом освещении эти вирусные «полипчики» состояли из очень мелких «камер». При морфологическом исследовании выявлены характерные признаки вирусного поражения и изменения в клетках. Секрет в мелких бронхах прозрачный, пенистый, скудный. При тяжёлом течении пневмонии вирусные «полипы» располагались очень часто, сплошь, но никогда не сливались друг с другом. При благоприятном исходе шероховатость слизистой и фибрин исчезали, причём первым купировался геморрагический синдром. При неблагоприятном исходе геморрагический синдром нарастал, кровоизлияния в слизистую увеличивались, сливались между собой, образуя обширные внутрислизистые гематомы. Кровь старая, тёмная начинала пропотевать на поверхность слизистой. В бронхиальном секрете появлялась примесь крови до кровяных сгустков, обтурирующих просветы сегментарных бронхов. На стен93 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ках трахеи и крупных бронхов определялись трудноудаляемые кровяные сгустки и корки, иногда перекрывающие просветы крупных бронхов. При вторичных и смешанных пневмониях эндоскопическая картина соответствовала бактериальному поражению, с наличием гнойного секрета с примесью крови. При цитологическом исследовании (браш-биопсия) с затяжным течением пневмонии выявлялись признаки вирусного поражения. При бактериологическом исследовании преобладали Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus, при осложнённой пневмонии дополнительно синегнойная и анаэробная флора. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Ландышев Ю.С., Доровских В.А. Пневмонии в период пандемии гриппа А/H1N1swl. Благовещенск, 2011. 172с. Мальцева И.М., Чернеховская Н.Е., Волова А.В., Коржева И.Ю. Возможности современной бронхоскопии // Пульмонология. №2. С.120-124 Чернеховская Н.Е. Эндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных внебольничной пневмонией // Сб. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М., 2002. С. 326-340. Чучалин А.Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы // Пульмонология. №5. С.5-7. УДК 616.24-002-053.2 Ю.С. Ландышев, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ПНЕВМОНИИ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА А/Н1N1swl Пневмонии как осложнение гриппа подразделяются по времени их возникновения на: 1) первичные гриппозные пневмонии, которые диагностируются с 1-2 дня заболевания гриппом; 2) вторичные вирусно-бактериальные пневмонии, возникающие на 4-9 день заболевания; 3) вторичные бактериальные пневмонии, возникающие на 12-14 день заболевания. В настоящее время общепринятой считается точка зрения, что вирусы посредством угнетения иммуногенеза и снижения физиологических защитных барьеров слизистой трахеобронхиального дерева подготавливают почву для активизации жизнедеятельности патогенных бактерий. Вирусологами установлено более 200 видов вирусов, которые могут вызвать заболевание органов дыхания. Среди них наиболее часто встречаются вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазм, орнитоза, риккетсии. Частота гриппозных пневмоний значительно возрастает во время эпидемий и пандемий гриппа и снижается до 1-5% в межэпидемическом периоде. Большое значение для воз94 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока никновений пневмоний у больных гриппом имеет присоединение бактериальной инфекции (В.П. Сильвестров, Е.С. Кеталадзе). Механизм распространения – воздушно-капельный. Инкубационный период – 1-4 дня. Стадия вирусовыделения от 1 до 7 дней после начала клинических проявлений заболевания. Иммунитет переболевших одним штаммом вируса гриппа, приобретается только к одному вирусу гриппа. При гриппе A/H1N1swl первичной локализацией репродукции вируса и развития патологического процесса, в силу его эпителиотропности, являются клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Из мест первичной локализации вирусы вскоре попадают в кровь, развивается виремия, с которой ассоциируется общетоксическое влияние на организм, что выражается в специфической гриппозной интоксикации в отличие от других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Токсическое действие гриппозной вирусемии проявляется капилляротоксикозом, гемодинамическими расстройствами с поражением центральной нервной системы. Гемодинамические нарушения сопровождаются повышением проницаемости сосудистых стенок, развивается геморрагический синдром, что клинически проявляется носовыми кровотечениями, геморрагиями на коже, слизистых оболочках, поражением нервной системы: токсической энцефалопатией, нейротоксикозом, энцефалитическими реакциями, менингоэнцефалитом. Вирус гриппа относится к заболеваниям, при которых в месте внедрения происходит основное размножение вирусов, а именно: в цилиндрическом эпителии респираторного отдела легких, преимущественно в трахее, что обуславливает наличие короткого инкубационного периода и выраженность местных изменений трахеи и бронхов. При этом в слизистой трахеи и бронхов вирус гриппа попадает в клетки, накапливается в них, затем лимфогенно проникает в кровь и гематогенно достигает наиболее чувствительных к вирусам тканей. С этого времени начинается проявление клинической симптоматики, тогда как накопление вирусов происходит во время инкубационного периода. В патогенезе вирусной болезни большое значение приобретает присоединение вторичной бактериальной инфекции. При большинстве острых респираторных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусы) осложнение пневмоний является следствием наслоения бактериальной микрофлоры. Предпосылкой для этого, помимо снижения общего иммуногенеза, является наличие местных изменений в области фиксации и размножения вирусов, возникает, так называемая, вирусно-бактериальная пневмония. Кроме того, необходимо отметить, что под влиянием подавления иммунитета в клинической практике нередко обостряются различные хронические заболевания (туберкулез, ревматизм, ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). Первым защитным барьером на пути проникновения вируса в организм являются кожные покровы и слизистые оболочки, защищающие человека от внешней среды. Верхние дыхательные пути: носовая полость, глотка, трахея и 95 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока бронхи представляют собой аэрозольный фильтр, способствующий очищению, согреванию, увлажнению, а также удалению вредных примесей и включений. Только за сутки через этот фильтр проходит около 8000 литров воздуха. Большое значение при эвакуации из легких вирусов и других инородных включений имеет дренажная функция респираторного тракта, исполнительным механизмом которой является сила струи выдыхаемого воздуха, деятельность мерцательного эпителия, выделение слизисто-серозного секрета бокаловидными и другими клетками, мощный дыхательный рефлекс: чихание и кашель. В заключение следует отметить клинико-патогенетические особенности, наблюдающиеся при пандемии вирусного гриппа A/H1N1swl: 1. Данный вирус – нова модификаци гриппа А, от которого у человеческой популяции нет иммунитета: ни природного, ни поствакционного. 2. Заболевание наблюдается преимущественно у взрослых людей, что напоминает вирус «испанки» при пандемии гриппа 1918 года. 3. Более значительному распространению гриппа A/H1N1swl способствует короткий инкубационный период и ранняя клиническая манифестация заболевания. 4. Дисфункция кишечника является особенностью гриппа A/H1N1swl. Больные отмечают боли в животе, на 2-3 сутки от начала заболевания развивается диарея с частотой от 2 до 10 раз в сутки без патологических примесей, которая нормализуется через 1-2 дня. 5. Ожирение не являлось фактором риска во время прошлых пандемий гриппа, а так же и сезонного гриппа. Во время пандемии гриппа A/H1N1swl выраженное ожирение часто наблюдалось у больных с тяжелым и летальным исходом заболевания. Несмотря на то, что причина такого повышенного риска полностью не раскрыта, можно сделать предположение о том, что ожирение у больных часто сочеталось с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ИБС. 6. При пандемии свиного гриппа 2009 года в отличие от сезонных эпидемий распространение данного заболевания преобладало среди молодого населения. По данным ВОЗ во всем мире у большинства пациентов инфицированных гриппом A/H1N1swl, заболевание протекало в легкой форме. Большинство больных выздоравливало в течение одной недели. Вместе с тем у ограниченного числа здоровых людей моложе 50 лет наблюдалось быстрое прогрессирование заболевания с переходом в тяжелую или летальную форму, что было обусловлено вирусно-бактериальной пневмонией. Самой распространенной причиной смерти у этих больных были острая дыхательная недостаточность, рефрактерный шок с развитием полиорганной недостаточности. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Герасимова А.С. Клинико-морфологические особенности течения внебольничных пневмоний в эпидемию гриппа А/Н1N1 // Пульмонология. 2012. №4. С.50-55. Серебрякова О.М. Особенности клинико-рентгенологических проявлений пневмонии у больных гриппом А/Н1N1// Клиническая медицина. 2012. №6. С.70-72. 96 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-002:616.151.511 Е.В. Пруткина, канд. мед. наук, А.В. Сепп Читинская государственная медицинская академия ВКЛАД КЛЕТОК ЛЕГКИХ В АКТИВАЦИЮ ГЕМОСТАЗА ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ НА ФОНЕ ПНЕВМОНИИ Во время прошедшей эпидемии высокопатогенного гриппа A/H1N1 непосредственной причиной большинства летальных исходов стал острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [2, 3]. Основными этапами развития ОРДС, обусловленного действием прямых этиологических факторов (к ним относится пневмония), считаются: альтерация альвеолярного эпителия, затем – увеличение проницаемости аэрогематического барьера, и только потом – стимуляция эндотелия с развитием диссеминированного свертывания крови (ДВС) [1]. На наш взгляд, есть все основания считать представленную точку зрения на патогенез «легочного» ОРДС в отношении развития ДВС-синдрома спорной. В связи с этим целью работы явилось изучение экспрессии тканевого фактора (TF) клетками легких в зависимости от фазы развития ОРДС, осложнившего течение гриппозной пневмонии. Материалы и методы. В исследовании были использованы парафиновые блоки секционного материала 35 погибших больных во время эпидемии гриппа A/H1N1 2009-10 гг. в Забайкальском крае. Среди них было 16 мужчин и 19 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Вирусная пневмония была выявлена у 26 человек (74%), вирусно-бактериальная у 9 (26%), во всех случаях были обнаружены патоморфологические маркеры ОРДС. Погибшие были разделены на 3 группы: 1-ая (n=10) – имеющие маркеры экссудативной стадии ОРДС; 2-ая (n=16) – критерии пролиферативной фазы; 3-я группа (n=9) – признаки фибротической стадии [1, 3]. Иммуногистохимическое исследование выполняли иммунопероксидазным методом. В качестве первичных использовали мышиные моноклональные антитела к TF человека, в качестве вторичных – козьи анти-мышиные антитела («Santa Cruz biotechnology», США). Величину экспрессии TF в срезе определяли для всех продуцирующих клеток раздельно: производился подсчет не менее 100 целевых клеточных элементов, в 10 случайно выбранных полях зрения. В каждом поле количественную оценку экспрессии антигена проводили в баллах по следующей шкале: отрицательный уровень – если позитивных клеток было менее 10% в поле зрения; 1 балл – при наличии 10-25% клеток; 2 балла – 2550% клеток; 3 балла – 50-75% клеток; 4 балла – в случае окрашивания более 75% клеток [4]. При сравнении групп использовали критерий χ 2, различия считали значимыми при р<0,05. Результаты исследования представлены в виде процента полей зрения с соответствующим уровнем экспрессии антигена по отношению к исследован97 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ному числу полей в срезе. Вне зависимости от стадии ОРДС TF экспрессировали эндотелиоциты, нейтрофилы, макрофаги, альвеолоциты 1 типа, бронхиальный и метаплазированный виды эпителия. В экссудативную стадию ОРДС наибольшая экспрессия TF отмечалась эндотелиоцитами. Одинаково низко TF экспрессировали макрофаги и клетки метаплазированного эпителия. В альвеолоцитах 1 типа этого прокоагулянта обнаружено не было (табл. 1). Таблица 1. Уровень экспрессии TF (% полей зрения) в экссудативную фазу ОРДС Клетки Нейтрофилы Макрофаги Эндотелий 0 баллов 62 75 36 1-2 балла 38 17,5 44 3-4 балла 0 7,5 20 Бронхиальный эпителий 69 0 31 Метаплазированый эпителий 84 10 6 Альвеолоциты 2 типа 66 25 9 Значение различий р=0,002* р=0,000* р1=0,000* р=0,51 р1=0,000* р2=0,000* р=0,004* р1=0,35 р2=0,000* р3=0,000* р=0,74 р1=0,46 р2=0,000* р3=0,000* р4=0,029* Примечание: р – значение различий в сравнении с нейтрофилами; р1 – в сравнении с макрофагами; р2 – в сравнении с эндотелием; р3 – в сравнении с бронхиальным эпителием; р4 – в сравнении с метаплазированым эпителием; * – значимые различия. В пролиферативную стадию ОРДС самая высокая экспрессия TF попрежнему была в эндотелии (23% 1-2 и 47% 3-4 балла). Меньше всех гликопротеин экспрессировали бронхиальный и метаплазированый эпителии (0-23% 1-2 и 6-25% 3-4 балла). В фибротическую фазу активнее остальных TF экспрессировали эндотелий, нейтрофилы и макрофаги (53-70% 1-2 и 3-30% 3-4 балла). При сопоставлении уровня экспрессии TF клетками в зависимости от стадии ОРДС динамика отмечена только в макрофагах (р=0,01) и эндотелиоцитах (р=0,006). В макрофагах в пролиферативную стадию происходил прирост экспрессии фактора (р=0,009), сохраняясь на этом уровне и в начале фибротической фазы (р=0,62). В эндотелии во 2 стадию происходило увеличение экспрессии TF (р=0,000), при развитии фиброза она уменьшалась (р=0,000) и становилась ниже, чем в экссудативную фазу процесса (р=0,024). Таким образом, при ОРДС, осложнившем течение пневмонии на фоне гриппа A/H1N1, наибольший вклад в развитие ДВС-синдрома вносят эндоте98 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лиоциты, нейтрофилы и макрофаги. Клетки эндотелия активно экспрессируют TF уже в экссудативную стадию ОРДС. При переходе экссудативной фазы синдрома в пролиферативную происходит прирост экспрессии TF за счет увеличения синтеза в эндотелиоцитах и макрофагах. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / под ред. Б.Р.Гельфанда, В.Л.Кассиля. М.: Литтерра, 2007. 232 с. Чарторижская Н.Н., Сепп А.В., Пруткина Е.В. Патологическая анатомия изменений внутренних органов при синдроме острого повреждения легких на фоне гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. №8 (122). С. 192-196. Патологическая анатомия легких при гриппе А (H1N1), по данным аутопсий / А.Г.Чучалин, А.Л.Черняев, О.В.Зайратьянц [и др.] // Пульмонология. 2010. №1. С. 5-11. Imatinib mesylate inhibits cell invasion of malignant peripheral nerve sheath tumor induced by platelet-derived growth factor-BB / M.Aoki, K.Nabeshima, K.Koga [et al.] // Lab. Investi. 2007. Vol. 87. P. 767-79. Н.В. Коржова Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Внутрибольничная пневмония существенно отличается от внебольничной по спектру возбудителей, по течению и исходу, характеризуется высокой летальностью, занимает первое место по частоте летальных исходов среди всех нозокомиальных инфекций [1]. До 15% всех смертей в стационаре прямо связаны с внутрибольничной пневмонией, а при инфицировании патогенами «высокого риска», например, Pseudomonas aeruginosa, может достигать 70-80%. Риск летального исхода увеличивается при наличии признаков, свидетельствующих о тяжелом состоянии больного, при предлеченности антибиотиками, в случае неадекватной антибактериальной терапии. Тяжесть течения внутрибольничной пневмонии оценивали в соответствии с критериями, предложенными консенсусом Американского Торакального общества [Hospital acqured pneumonia, 1995]. Наиболее достоверная оценка прогноза внутрибольничной пневмонии осуществляется при комплексном подходе, который подразумевает оценку легочных и внелегочных проявлений пневмонии, а также изменений в других органах и системах, связанных с основным заболеванием. Риск летального исхода увеличивают почти те же факторы, что и при тяжелых внебольничных пневмониях, потребовавших стационарного лече99 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ния. Летальному исходу при тяжелых пневмониях способствуют пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, неадекватная антибактериальная терапия, бактериемия, гипотензия, нарушение сознания, выраженный лейкоцитоз, лейкопения, потребность в ИВЛ, инфицирование Pseudomonas aeruginosa, тяжелое состояние по шкале SAPS. Возникновение пневмонии в случаях с неатрибутивной летальностью если и не было основной причиной летального исхода, то, несомненно, способствовало его наступлению [2]. Цель работы: Изучить особенности клинического течения, эпидемиологии случаев нозокомиальной пневмонии с неблагоприятным исходом. Материалы и методы: Проанализированы случаи летального исхода у больных с нозокомиальной пневмонией в многопрофильном стационаре за период 2007-2011гг. Исследование проведено на базе ГБУЗ Амурская областная клиническая больница. Всем пациентам было проведено общеклиническое, микробиологическое, рентгенологическое обследование. Результаты и их обсуждение: Проанализировано 27 случаев летального исхода. Средний возраст пациентов составил 61,5 лет. Пребывание в палате интенсивной терапии требовалось 17 пациентам (63%), из них 13 (48%) в связи с выраженными дыхательными нарушениями проводилась искусственная вентиляция легких. По шкале оценки тяжести пневмонии 20 больных (74%)оценены от 0-3 баллов, 7 больных (25,9%) более 3 баллов. Экстренная госпитализация в связи с тяжестью основного заболевания была необходима 17 больным (63%). Частой основной патологией были острые нарушения мозгового кровообращения, ожоги и отморожения, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, реже хроническая почечная недостаточность, мышечная дистрофия, патология сосудистого русла, черепно-мозговые травмы. Из сопутствующей патологии чаще отмечена ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, реже онкопатология различной локализации, острая почечная недостаточность. По срокам развития в 88,8% случаев пневмония развивалась спустя 5 дней пребывания в стационаре (поздние пневмонии). Преобладает скрытый вариант течения заболевания (74%). В 96,2% случаев пациенты имели факторы риска, способствующие развитию нозокомиальной пневмонии. При анализе клинической картины заболевания у больных с неблагоприятным исходом, обращает на себя внимание малосимптомность. Так, кашель с отделением мокроты отмечен у 37% больных, повышение температуры тела до фебрильных величин в 62,9%, тахипноэ более 20 в минуту – у 55,5% пациентов. Характерной была скудная физикальная симптоматика (влажные хрипы выслушивались в 33,3%), болевой синдром в грудной клетке встречался лишь в 7,4%. Реакция со стороны периферической крови виде лейкоцитоза до 10х10 9 наблюдалась у 25,9% пациентов, более10х109 – у 74% пациентов. Отмечены частые случаи рентгенонегативных пневмоний – 66,6%, в 11,1% случаев изменения в легких проявлялись только наличием плеврального выпота, в 14,8% случаев – поражением нижней доли правого легкого, в 7,4% случаев – двусторон100 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ним поражением. Одним из факторов риска развития нозокомиальной пневмонии является предшествующая антибактериальная терапия. При анализе случаев летального исхода данных факт зафиксирован в 66%. Самым частым возбудителем выделенным при микробиологическом исследовании является klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, реже –st.aureus. При проведении данного исследования проанализирован путь госпитализации больных. Отмечено, что 62,9% больных доставлено в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Согласно литературным данным, экстренная госпитализация, тяжелое состояние больных, экстренные оперативные вмешательства, нарушение сознания являются не только фактором риска присоединения нозокомиальной пневмонии, но и высоким риском летального исхода при данном заболевании [2]. Данное утверждение подтверждается результатами проведенного исследования. Нозокомиальная пневмония стала непосредственной причиной смерти в 11,1%, в 88,8% случаев способствовала ее наступлению. Выводы: Целесообразно выделение факторов риска летального исхода, обусловленных тяжестью состояния больного, а также скрытого и малосимптомного вариантов пневмонии, которые изначально следует рассматривать как прогностически неблагоприятные. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Пеннингтон Д.Е. Внутрибольничная пневмония, пер. с англ. // Внутрибольничные инфекции / под ред. В.П. Венцела. М.: Медицина, 1990. С.212-239. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И. Внутрибольничные пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза. М.: Издательство РАМН, 2003. 288 с. УДК 616.24 - 036.12. В.А. Добрых, д-р мед. наук, В.А. Никулина, И.Е. Мун, канд. мед. наук, О.А. Бондаренко, А.М. Макаревич, О.М. Агапова Дальневосточный государственный медицинский университет, ФГКУ «301 ВКГ» Минобороны России, КГБ УЗ ГКБ №10, ХБФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, Хабаровск ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ТЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, многие стороны которой еще недостаточно изучены. Реализуемые в существующих клинических рекомендациях унифицированные подходы к диагностике, оценке тяжести, лечению и профилактике заболевания, как правило, не учитывают возможные фенотипические варианты течения заболевания [3]. 101 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Целью исследования стало сопоставление особенностей течения односторонней ВП в разных гендерных и возрастных группах пациентов взрослых жителей г. Хабаровска. Была изучена медицинская документация (выписные эпикризы, журналы госпитализации) 1964 больных разного пола и возраста, проходивших стационарное лечение по поводу односторонней ВП в пульмонологическом и терапевтических отделениях нескольких краевых и ведомственных учреждений здравоохранения г. Хабаровска в 2008-2013 гг. Оценивали годовую и сезонную динамику госпитализации пациентов, гендерные и возрастные особенности частоты право- и левосторонней локализации ВП, длительность пребывания больных в стационаре с учетом их возраста, пола, локализации пневмонии. Отбор пациентов осуществлялся методом сплошной выборки. Полученные данные были проанализированы с использованием параметрических (подсчет и сопоставление средних величин) и непараметрических (критерий знаков, точный метод Фишера, способ Манна-Уитни) статистических методов. Полученные результаты показали, что в общей выборке госпитализированных с диагнозом односторонней ВП было 1139 мужчин и 825 женщин. Число лиц молодого возраста (18-45 лет) в общей популяции взрослых пациентов составило 55,9%. Оценка гендерной динамики госпитализации пациентов с ВП по годам показала постоянное преобладание количества госпитализированных мужчин в пределах 52-59% от общего числа больных. Правосторонняя локализация ВП была отмечена у мужчин молодого возраста, в среднем, в 60,1%, старшего возраста – в 63,7%, у женщин, соответственно, в 52,5% и в 67,3%. Выявленные возрастные различия этого показателя у мужчин не оказались статистически значимыми (р>0,05), а у женщин были достоверными (р<0,01). Оценивая сезонную динамику частот той или иной локализации ВП мы не выявили в сопоставляемых группах достоверных различий в зимний, весенний и осенний периоды заболевания. В то же время летом у молодых мужчин правосторонняя локализация ВП была отмечена в 73,1%, а у молодых женщин – только в 47,6% (р<0,02). Среди пациентов старшего возраста, напротив, в летний период правосторонняя локализация ВП встретилась у мужчин в 55,3%, а у женщин – в 79,4% (р<0,01). Сопоставление этого показателя среди однополых пациентов разных возрастных групп в летний период в обоих случаях выявило достоверные различия (р<0,05). Таким образом, возрастной фактор у мужчин, в целом, не сказался на частоте правосторонней ВП, в то время как у женщин с возрастом в локализации ВП значительно усилился «правый сдвиг». Выявленная нами выраженная гендерная и возрастная вариативность частот ВП разной локализации в летний период, возможно, связана с особенностями влияния климатических и гелиогеофизических факторов на энантиоморфно различающиеся правое и левое легкое в это время года. 102 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Сопоставление длительности течения ВП по критерию усредненного койко-дня показало, что, в целом, этот параметр составил для женщин 17,0, для мужчин 17,3. У пациентов пульмонологического отделения КГБ УЗ ГКБ №10 в младшей возрастной группе средний койко-день составил для женщин 17,6, для мужчин – 18,3, а в старшей, соответственно, 18,9 и – 20,3. Расчет величин среднего койко-дня по сезонам за все годы наблюдения для всего контингента пациентов по критерию знаков показал более частое превышение этого показателя у мужчин в сравнении с женщинами (р<0,05). При сопоставлении величины койко-дня в каждой из сравнивавшихся групп достоверных гендерных различий найдено не было. Сравнительная оценка длительности течения ВП разной локализации показала, что в младшей возрастной группе у мужчин при правосторонней ВП средний койко-день составил 18,1, а при левосторонней 18,5. У женщин этой возрастной группы койко-день при правосторонней ВП составил 17,6, а левосторонней – 17,7. Все сопоставления в этой возрастной группе не выявили достоверных различий длительности ВП ни по гендерному, ни по энантиоморфному признакам (р>0,05). В старшей возрастной группе у мужчин длительность правосторонней ВП составила 19,9, а левосторонней – 20,8 койко-дней (р>0,05). У женщин средний койко-день при правосторонней ВП составил 17,3, а при левосторонней – 20,6 (р<0,01). Таким образом, только у женщин старшего возраста левосторонняя ВП в сравнении с правосторонней протекала достоверно дольше, чем в других сопоставляемых группах. Полученные результаты показывают, что в популяции пациентов с ВП, госпитализируемых в стационары г. Хабаровска за последние годы, стабильно преобладают мужчины молодого возраста. Во всех сопоставляемых группах чаще встречалась правосторонняя локализация ВП, причем у мужчин и у женщин, в целом, как и у мужчин разных возрастных групп, частота той или иной локализации ВП достоверно не различалась. В то же время у женщин старшей возрастной группы в сравнении с более молодыми пациентками достоверно нарастал «правый сдвиг» локализации ВП (соответственно, 71,3% и 52,5% (р<0,01). Учитывая известные данные о возможных причинах морфологической и функциональной латерализации парных органов [1, 2, 5] мы предположили, что высокий уровень женских половых гормонов у молодых женщин мог стать основным фактором, ограничивающим «правый сдвиг» локализации ВП, который при снижении содержания гормонов у женщин старшего возраста проявил себя в полной мере. Отмеченная нами динамичность энантиоморфных различий локализации ВП согласуется с имеющимися наблюдениями о существовании различий течения патологических процессов в парных органах [1, 4]. Выявленное нами снижение частоты левосторонней ВП у женщин старшего возраста сопровождалось более длительным течением этой локализации пневмонии. Данный 103 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока факт труднообъясним и нуждается в дополнительном изучении. Было отмечено, в целом, небольшое, но достоверное увеличение длительности госпитализации мужчин в сравнении с женщинами, а продолжительность течения ВП по нашим данным достоверно не была связана ни с возрастом пациентов, ни с локализацией ВП. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Абрамов В.В., Абрамова Т.Я., Повещенко А.Ф., Козлов В.А. Функциональная асимметрия иммунной, кроветворной и нейроэндокринной систем. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии». М.: Научный мир. 2009. С.274-302. Бианки В.Л., Филиппова Е.Б. Взаимодействие эндогенной и экзогенной асимметрии // Вестн. ЛГУ. Сер.Биология. 1982. Вып.1, №3. С. 53-54. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М., 2010. 82с. Асимметрия щитовидной железы и головного мозга у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы / И.Р.Катерлина, О.Д.Рымар, Н.В.Насонова и др. // Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии мозга: материалы Всерос. конф. М., С. 157-161. Dane S., Akar S., HasibeyogluI., Varoglu E. Differences between right – and left – femoral bone mineral densities in right- and left – handed men and women // Int. J. of Neuroscience. 2001. Vol.111, №3-4. P. 187-192. УДК 616.155.24:616.24-002 Л.В. Дресвянкина1, А.А.Савченко1,2 д-р мед. наук, Ю.И. Гринштейн2 д-р мед. наук, А.И. Аристов2 1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, 2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Нейтрофильные гранулоциты обладают высокой чувствительностью к изменениям гомеостаза, способны к быстрой миграции и локализации в очаг воспаления. Быстрота мобилизации их дополняется протекающими метаболическими процессами в клетке («кислородный взрыв»). В специфических гранулах нейтрофилов содержится фермент NADPH-оксидаза, катализирующий образование активных форм кислорода – главных факторов бактерицидности фагоцитов. Изучение кислородного метаболизма позволит оценить функциональное состояния нейтрофильных гранулоцитов, охарактеризовать механизмы воспалительного процесса и его регуляцию, разработать методы прогноза характера течения и исход заболевания [1, 4]. 104 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Целью исследования явилась сравнительная оценка параметров люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов крови у больных средней и тяжелой степени тяжести пневмонии. Обследовано 38 больных с пневмонией различной степени тяжести в возрасте от 18 до 70 лет. Клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследования проводились на базе пульмонологического отделения МУЗ “ГКБ № 20”. У всех пациентов диагноз пневмонии был подтверждён рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. В соответствии с критериями тяжести пневмонии у 5 (13,2 %) пациентов диагностирована тяжелая пневмония, у 33 (86,8 %) пневмония средней степени тяжести. В качестве контроля обследовано 95 здоровых людей аналогичного возрастного диапазона. Исследование люминол- и люцигенин-зависимой спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) гранулоцитов крови осуществляли с помощью хемилюминесцентного анализатора “CL-3606M” (СКТБ “Наука”, Красноярск). Результаты хемилюминесцентного анализа характеризовали по следующим параметрам: время выхода на максимум интенсивности, максимальное значение интенсивности и площадь под хемилюминесцентной кривой. Усиление ХЛ, индуцированной зимозаном, оценивали соотношением площади индуцированной к площади спонтанной и определяли как индекс активации. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007). При оценке параметров люминол-зависимого ХЛ ответа нейтрофилов крови здоровых доноров и больных пневмонией средней степени тяжести установлено статистически достоверное повышение интенсивности (р<0,001) и снижение времени выхода на максимум ХЛ (р<0,001) у пациентов с пневмонией при спонтанном ХЛ ответе. Изучение параметров зимозан-индуцированной ХЛ нейтрофильных гранулоцитов крови больных пневмонией средней тяжести позволило обнаружить достоверное уменьшение времени выхода на максимум (р<0,001), а также повышение уровня максимального значения (р<0,001) и площади под ХЛ кривой (р<0,001) по сравнению с показателями лиц контрольной группы. Анализ люминол-зависимого ХЛ ответа нейтрофильных гранулоцитов крови у больных с тяжелой степенью пневмонии показал достоверное увеличение уровня максимального значения (р<0,001) и площади под ХЛ кривой (р<0,001) по сравнению с параметрами контрольной группы. При оценке параметров зимозан-индуцированной ХЛ установлено достоверное увеличение интенсивности продукции активных форм кислорода (р<0,001) и площади инду105 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока цированной ХЛ кривой (р<0,001) у данной группы пациентов относительно параметров здоровых доноров. При исследовании активности люцигенин-зависимой ХЛ нейтрофильных гранулоцитов у больных пневмонией средней степени тяжести обнаружено снижение времени выхода на максимум ХЛ (р<0,001) и увеличение площади под спонтанной ХЛ кривой (р<0,001), а также отмечается достоверное повышение максимального уровня свечения (р=0,002) по сравнению с показателями контрольной группы. Анализ параметров зимозан-индуцированной ХЛ нейтрофилов крови в данной группе обследуемых больных позволил установить статистически достоверное снижение времени реагирования на стимул (р=0,003) и увеличение максимума интенсивности и площади под индуцированной ХЛ кривой (р<0,001) относительно аналогичных значений у здоровых доноров. При исследовании люцигенин-зависимой ХЛ не обнаружено статистически достоверных изменений между показателями спонтанной и зимозан-индуцированной ХЛ у больных тяжелой степенью пневмонии и группой контроля. Увеличение интенсивности спонтанной и индуцированной люцигенинзависимой ХЛ у больных пневмонией средней тяжести нейтрофилов крови на фоне уменьшения времени продукции АФК позволяет предположить о высокой реактивности нейтрофильных гранулоцитов крови. Необходимо отметить, что люцигенин-зависимая ХЛ характеризует интенсивность синтеза первичной активной формы кислорода (супероксид-радикала) НАДФН-оксидазой. В то же время, интенсивность люминол-зависимая ХЛ зависит от синтеза и первичных, и вторичных активных форм кислорода (перекись водорода, синглетный кислород и т.д.). Следовательно, у больных пневмонией со средней степенью тяжести в начальный период заболевания выявляется повышение уровня синтеза и первичных, и вторичных активных форм кислорода, что определяет способность нейтрофильных гранулоцитов к проявлению полноценной бактерицидной активности. У пациентов с тяжелой степенью пневмонии наблюдается повышение выработки вторичных активных форм кислорода (люминол-зависимая ХЛ), но отсутствует реакция со стороны НАДФН-оксидазы (люцигенин-зависимая ХЛ). При этом известно, что бактерицидная активность нейтрофильных гранулоцитов во многом определяется именно синтезом супероксид-радикала [2,3]. Таким образом, у больных пневмонией со средней степенью тяжести наблюдается адекватная реакция со стороны бактерицидных систем нейтрофильных гранулоцитов. У больных с тяжелой степенью пневмонии при повышении уровня синтеза вторичных активных форм кислорода обнаружено отсутствие реакции НАДФН-оксидазы, что определяет снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток и, соответственно, более тяжелый характер течения заболевания. Учитывая состояние кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов крови больных с тяжелой степенью пневмонии следует обратить внимание на стимуляцию функциональной активности фагоцитирующих клеток при дальнейшей терапии больных. 106 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Грачева Т.А. Совершенствование хемилюминесцентного метода исследования функциональной активности фагоцитирующих клеток // Клиническая лабораторная диагностика. 2007. №7. С. 28-29. Железникова Г.Ф. Резистентность к возбудителю инфекций и иммунный ответ // Жур. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2005. №2. С. 104-112. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике: пособие для врачей / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов и др. М., 2010. 106 с. Cell type- and stimulus-specific mechanisms for post-transcriptional control of neutrophil chemokine gene expression / T.Hamilton et al. // J. Leukoc. Biol. 2012. Vol. 91, №3. P. 377-383. УДК 616.24-008.7-078 И.Е. Мун1, канд. мед. наук, В.А. Добрых1, д-р мед. наук, Е.Г. Мельчакова2, О.А. Ковалева2 1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 2 ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны России, Хабаровск ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БАЗАЛЬНОГО ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Высокая распространенность внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста делает актуальным ее дальнейшее изучение у этой категории больных. Цель исследования: сопоставить клиническое течение ВП и цитоморфологические характеристики образцов базального трахеобронхиального секрета (БТС) у пациентов молодого возраста с односторонней внебольничной пневмонией в стадии реконвалесценции. Материалы и методы. Симптоматика течения ВП и цитоморфологические характеристики образцов БТС были определены у 38 пациентов с ВП мужского пола в возрасте 18-24 лет. Все обследованные были курящими. Средняя величина индекса курения (ИК) составила 131, показатель пачка/лет составил 2,7. Средние показатели койко-дня составили 15,8±1,0. Исследование проводилось на 11-12 день госпитализации. В контрольную группу были включены 48 курильщиков аналогичного возраста и пола (средний ИК – 135; показатель пачка/лет – 2,6). Образцы БТС получали с помощью оригинального устройства «фарингеальная ловушка» В мазках образцов БТС, окрашенных по Романовскому при микроскопирования, в 10 случайно выбранных полях зрения, подсчитывали количество нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и общий цитоз. Статистический анализ проводился с использованием ресурсов программы 107 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока БИОСТАТ. Сопоставление показателей между группами проводилось непараметрическим методом Манна-Уитни. Результаты. У всех пациентов с ВП к моменту обследования отмечалось полное разрешение инфильтрации, нормализация температуры тела и общего состояния. Параметры гемоцитограммы соответствовали нормальным значениям. Средние показатели цитоза в основной группе составили 104, 5 клеток в 10 полях зрения, что превышало контрольные показатели в 1,1 раза. Среднее количество нейтрофилов составило 99,6, что в 2,6 раза превышало соответствующие показатели в контрольной группе (р<0,05). Среднее число эозинофилов в основной группе достигало 10,0, что было в 2 раза выше, чем в группе контроля (р<0,05). Среднее содержание макрофагов в основной группе составило 35,0, что не отличалось от аналогичного показателя в группе сравнения (р> 0,05). Таким образом, нами было отмечено незначительное расхождение между клинико-лабораторной симптоматикой полного выздоровления от ВП и сохраняющимися признаками воспалительных изменений в образцах БТС. Это обстоятельство позволяет нам считать, что проявления бронхитического синдрома при ВП сохраняются в течение более длительного времени в сравнении с динамикой пневмонического процесса. Выявленная закономерность делает актуальным вопрос об изменении тактики лечебно-реабилитационных мероприятий для этой категории больных. УДК 616.24-002-08-035 Е.Б. Клестер1, д-р мед. наук, В.Г. Лычев1, д-р мед. наук, А.О. Трегубова2 1 Алтайский государственный медицинский университет, 2 ГКБУЗ Городская больница №4, Барнаул КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ, СВЯЗАННОЙ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике на 2010 г. в РФ было зарегистрировано 449673 случаев заболевания пневмонией. В настоящее время, помимо подразделения пневмоний на внебольничные и нозокомиальные, в отдельную категорию выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи [1]. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, HCAP (health care–associated pneumonia) – новая категория пневмонии, что представляется весьма важным, поскольку для успешного предотвращения НСАР необходимы 108 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока действия, предпринимаемые на различных уровнях. Это понятие относится к пациентам с частыми контактами со здравоохранением: проживание в домах престарелых, нахождение в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, хронический диализ в течение ≥ 30 суток, предшествующее стационарное лечение (не менее 2-х дней в течение 90 дней перед возникновением НСАР, в том числе случаи оказания неотложной помощи), амбулаторное наблюдение и лечение, в том числе инфузионная, химиотерапия, антибактериальная терапия (использование любого антибиотика больше 48 часов) в течение 30 предшествующих дней, хирургические вмешательства (в т.ч. обработка раневой поверхности в домашних условиях), иммунодефицитные состояния/заболевания, что формирует высокий риск возникновения устойчивых инфекционных агентов [2, 3]. Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Материалы и методы: в исследование были включены 244 пациента, находившихся на стационарном лечении в 70-коечном терапевтическом отделении КГБУЗ Городская больница №4 г.Барнаула с диагнозом: пневмония с сентября 2011 по декабрь 2012 гг. Пациенты включались в исследование по мере поступления. Вид пневмонии определялся согласно Российским национальным рекомендациям по внебольничной пневмонии (ВП) (2010), ATS/IDSA (2005, 2007 гг.). Критерием исключения являлись пациенты с нозокомиальной пневмонией (Российские национальные рекомендации, 2009) [1, 4]. Объем исследований включал общепринятые клиникорентгенологические и лабораторные исследования. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ "Excel-4". Статистическую значимость различия средних определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р <0,05. Результаты. НСАР диагностирована у 79 (32,4%) пациентов. В молодом возрасте (18-44 лет) – у 3, среднем (45-59 лет) – у 11, пожилом (60-74 лет) – у 43, в старческом (75-90 лет) – у 21. Пациенты с НСАР (средний возраст – 65,56,4 лет) были значительно старше пациентов с ВП (51,85,0 лет). Гендерные различия были статистически незначимыми. 48 б-х с НСАР принимали антибактериальные препараты в среднем 5,31,5 дней в течение 30 дней предшествующих госпитализации: по поводу обострения хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы – 24 больных, обострения и возникновения носоглоточных инфекций – 6 пациентов, обострения хр. бронхита – 14 больных, в связи с проведением эрадикационной терапии амбулаторно – 4 больных; находились на стационарном лечении более 2-х суток в течение предшествующих 90 дней – 30 б-х НСАР (по поводу обострения хронических бронхолегоч109 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ных заболеваний – 16 б-х, ухудшения в течении сердечно-сосудистых заболеваний – 11 больных, травм – 3 больных), проживал в доме престарелых 1 больной. При первичном обращении к врачу были госпитализированы 41 (51,9%) пациентов с НСАР, из них 17 (41,5%) машиной скорой помощи. Наблюдались амбулаторно 18 больных, из них 14 с диагнозом: ОРЗ, 2 – с диагнозом ангина, и 2 с диагнозом: острый бронхит. Длительность заболевания до обращения за врачебной помощью составляла 7,1±2,8 дней. У большинства (69,6%) больных НСАР клинические симптомы пневмонии были смазаны и замаскированы клиникой основного заболевания, выраженностью дыхательной и сердечной недостаточности. При определении тяжести пневмонии по шкале СURВ-65 II балла определены у 45,6% больных, III и более балла – у 25,3% ольных. Таким образом, у каждого четвертого пациента с НСАР возникала необходимость неотложной госпитализации в ОИТ. Аналогичные данные получены по шкале PORT, так индекс тяжести пневмонии V класса (характеризующийся максимальной вероятностью летального исхода), определен у 24,1% больных НСАР. Патогенные бактериальные и грибковые микроорганизмы выделены у 13 больных (16,5%), из них выделен S. аureus – у 10 пациентов. При рентгенологическом исследовании у каждого третьего больного НСАР определялась двусторонняя пневмония (30,4%) и мультилобарные поражения (25,3%). Средняя продолжительность стационарного лечения составляла 17,53,3 дней. Из легочных осложнений чаще обнаруживался экссудативный плеврит – у 21 (26,6%) больных и деструкция легочной ткани – у 6 (7,6%). Антибактериальная терапия у больных НСАР проводилась эмпирически с использованием сочетаний антибиотиков (полусинтетические пенициллины, макролиды). При неэффективности начальной эмпирической терапии в последующем были назначены у 50 (63,3%) респираторные фторхинолоны в/в + цефтриаксон в/в, у 9 – цефтриаксон в/в + макролиды в/в. Летальный исход наступил у 3 больных НСАР при наличии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. (СД+ХСН). При патанатомическом исследовании обнаружено наличие грамотрицательной флоры (Pseudomonas aeruginosa). Выводы. Проведенный анализ позволяет выделить пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи как новую категорию пневмонии, которая диагностируется у каждого третьего пациента находящегося на стационарном лечении с диагнозом пневмония. К клиническим особенностям относится тяжелое течение, к рентгенологическим – двустороннее поражение и частые осложнения. Более тяжелое течение требует внимания к данной категории пациентов и адекватной антибактериальной терапии, что, по-видимому, нуждает110 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ся в дальнейшем изучении. Кроме того, у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, зарегистрирована большая длительность госпитализации. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М., 2010. 83c. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia //Am. J. Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171, №4. P. 388-416. Kollef M.H., Zilberberg M.D., Shorr A.F., Vo L., Schein J., Micek S.T., Kim M. Epidemiology, microbiology and outcomes of healthcare-associated and community-acquired bacteremia: a multicenter cohort study /J. Infect. 2011. Vol. 62, №2. P.130-135. Нозокомиальные пневмонии у взрослых. Российские Национальные рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. М., 2009. 91с. УДК 615.825.03:616.248-053.2].036.8 А.В. Ящук1, Т.А. Гвозденко1, д-р мед. наук, С.Н. Ежов2, д-р мед. наук, Е.Е. Минеева1, канд. мед. наук 1 Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 2 Дальневосточный федеральный университет ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Широкая распространенность бронхиальной астмы (БА) в детском возрасте, рост инвалидизации и смертности, снижение качества жизни больных, увеличение частоты аллергических и побочных реакций на противоасматические препараты, формирование резистентности к медикаментозной терапии обусловливают актуальность поиска эффективных методов лечения, реабилитации и профилактики данного заболевания. В настоящее время в лечении и профилактике больных с бронхиальной астмой наряду с комплексами медикаментозной терапии важную роль отводят кинезотерапии, которая включает различные методы, средства и формы физической культуры и спорта, оказывая благоприятное действие на состояние больных, предупреждая прогрессирование заболевания, уменьшая риск развития побочных реакций на лекарственные препараты. Существующие методы лечебной физкультуры (ЛФК) по общепринятой методике у детей с БА оказываются недостаточно эффективны для восстановления физической работоспособности, общей выносливости и толерантности к физической нагрузке. 111 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В предыдущих работах нами доказывалось влияние кинезотерапии на уменьшение заболеваемости ОРВИ, лекарственную зависимость, улучшение клинического состояния и качество жизни (КЖ) больных БА [2, 3]. Цель настоящего исследования – оценка функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой при использовании комплексной кинезотерапии. Под наблюдением в лечебно-оздоровительном центре «Физкультурный Айболит» находилось 18 детей с атопической БА в стадии ремиссии, из них 3девочки (17%), 15 мальчиков (83%). Средний возраст больных 9,5±3,4 лет. БА легкой степени тяжести диагностирована у 3 детей (17%), средней степени тяжести – у 14 детей (78%), тяжелой – у 1 ребенка (5%). Программа комплексной кинезотерапии включала элементы легкоатлетических и игровых видов спорта, дыхательную, общеразвивающую, силовую гимнастику, комплексное спортивное плавание, упражнения под водой на задержке дыхания. Занятия проводились 2 раза в неделю по 2 академических часа в течение 12 месяцев. Комплексный подход с применением кинезо- и гидрокинезотерапии использовался нами для осуществления комбинированной адаптации детей с БА одновременно к нескольким факторам – к физическим напряжениям, охлаждению, гипоксии. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовалась пикфлоуметрия с помощью индивидуального портативного пикфлоуметра Mini-Wright (фирмы Clement Clark Int., Англия) и спирография на спироанализаторе ST-95 FUKUDA (SANCYO, Япония) [1]. Исследование пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось в начале и в конце каждого занятия. Спирография выполнялась в начале курса реабилитации и через 9 месяцев. Для статистической обработки полученных данных применен непараметрический критерий Манна-Уитни. В начале курса кинезо-гидрокинезотерапии показатели ФВД, согласно Р.Ф.Клемента с соавт. (1994г.), у 8 (44%) детей были в пределах нормы, легкие нарушения вентиляционной способности по обструктивному типу наблюдались у 4 пациентов (23%), у 5 – умеренные нарушения (28%), у 1 ребенка – значительные нарушения. Исходно показатели ПСВ были ниже нормы у всех обследуемых детей, но имели разную степень выраженности. Так у 5 (28%) детей данный показатель составил >80% от должных величин, у 9 (50%) – >70%, у 4 (23%) – >60%. После первых занятий гидрокинезотерапии у всех детей отмечено улучшение общего самочувствия и увеличение основных показателей ФВД. После 6 месяцев занятий ПСВ у 12 (70%) детей увеличилась на 12%, через 12 месяцев ПСВ приблизилась к должным величинам и в 2 (12%) случаях превзошла их значение. К 9-му месяцу занятий у 1 ребенка оставались умеренные нарушения ФВД по обструктивному типу, у 4 (23%) – легкие нарушения, у 1 ребенка отме112 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока чались показатели в пределах градации «больше нормы», у остальных 12 (67%) вентиляционная способность легких и бронхиальная проходимость была в пределах возрастной нормы. Результаты исследования показали достоверное улучшение проходимости бронхов по данным спирографии при этом ОФВ1 – увеличился на 20%, ЖЕЛ на 11%, ФЖЕЛ на 8%, ИТ на 7%. Полученные результаты ФВД после применения курса комплексной кинезотерапии у детей с БА свидетельствуют об улучшении функционального состояния дыхательной системы, переносимости физических нагрузок и доказывают целесообразность применения в системе ведения больных БА комплексной кинезотерапевтической программы. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Новик Г.А., Боричев А.В. Спирометрия и пикфлоуметрия при бронхиальной астме у детей: уч. пособ. / под ред. И.М.Воронцова. СПб.: Издание ГПМА, 2005. 68 с. Суровенко Т.Н., Ящук А.В., Янсонс Т.Я., Ежов С.Н. Эффективность кинези- и гидрокинезитерапии в лечении детей, больных бронхиальной астмой // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2003. №3. С. 29-32. Суровенко Т.Н., Ящук А.В., Мирошниченко В.А., Ежов С.Н. Качество жизни как критерий эффективности гидрокинезитерапии и образовательных программ для подростков с бронхиальной астмой // Педиатрия. 2003. №5. С. 24-26. УДК 616.248-053.5/.7:612.225 И.П. Самсонова, канд. мед. наук, И.В. Кречкивская ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ИЗУЧЕНИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков [1, 2]. Поэтому важно знать факторы риска развития болезней органов дыхания в детском возрасте, особенно у часто болеющих детей (ЧБД). Гиперреактивность дыхательных путей занимает одно из ведущих факторов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРЗ (острых респираторных заболеваний) [3, 4]. Целью работы стало изучение клинико-анамнестических данных у ЧБД с бронхиальной астмой (БА) легкого интермиттирующего течения и проведение у них диагностики бронхиальной гиперреактивности. 113 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Обследованы 58 часто болеющих детей и подростков с аллергической патологией респираторного тракта, это дети c БА легкого интермиттирующего течения. Группа сравнения – 32 здоровых школьника. Ее составили условно здоровые, болевшие лишь эпизодически школьники, не имевшие в течение трех и более месяцев острых заболеваний и не подвергавшиеся в этот период вакцинации, не отстающие в физическом и психомоторном развитии и не имевшие тяжелых инфекций в анамнезе. Возраст обследуемых детей – от 8 до 14 лет. Для выявления гиперреактивности дыхательных путей использовалась 3минутная ультразвуковая ингаляция с дистиллированной водой. Провокационный тест считался положительным при снижении ОФВ1 более, чем на 10% от исходной величины. Групповой статистический анализ полученных данных производился на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по t-критерию Стьюдента. В ходе анализа клинико-анамнестических данных были выявлены особенности в развитии детей с БА в различные периоды жизни, выявлены факторы риска в социальном, генеалогическом и биологическом анамнезе. Генеалогический анамнез был отягощен заболеваниями с наследственной предрасположенностью у 32 (55%) больных. Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез наблюдался у 96% матерей. При этом распространенность урогенитальных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) была у 30% матерей. При изучении анамнеза уделялось внимание оценке преморбидного фона. Перинатальная патология была выявлена у 30 (52%) детей, частые простудные заболевания, ангины у матери во время беременности 9 (16%), прием антибиотиков беременной 9(15%), токсикоз беременной 10(18%), асфиксию, низкую массу тела ребенка при рождении у 5 (8%), искусственное вскармливание у 24(41%). По нашим данным, более половины детей заболевали ОРЗ в 3 первых месяца жизни – 34 (58%). Увеличение частоты ОРЗ совпадало с началом посещения школы (началом учебного года) у 17(30%) пациентов. У 5 больных (9%) была диагностирована сопутствующая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (число рецидивов 4–8 раз в год). Неблагоприятные социально-бытовые условия были выявлены у 10 (17%) пациентов. В группе здоровых детей реакция дыхательных путей после пробы с осмотическим стимулом была минимальной и не имела достоверных различий на 1 и 5 минутах восстановительного периода. Величина максимального снижения ОФВ1 от исходного значения после провокации дистиллированной водой составила в среднем -1,43±0,7%. По результатам реакции на осмотический стимул у детей с БА легкого интермиттирующего течения, отмечено, что снижение показателей происходи114 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ло практически сразу после ингаляции дистиллированной воды (табл. 1). Различия в изменении всех показателей в группе здоровых и детей с БА были достоверными на 1 минуте. На 5-ой минуте различия между показателями достоверны по ∆ФЖЕЛ, ∆МОС50 и ∆ОФВ1. Таблица 1. Изменения параметров ПОФВ у ЧБД (n=58) при пробе с осмотическим стимулом (% от исходных значений) Показатель ∆ФЖЕЛ ∆ОФВ1 ∆ПОС ∆МОС50 ∆МОС25 Дистиллированная вода Через 1 мин Через 5 мин -6,98±0,95; p1<0,001 -2,32±0,55; p<0,001; p1<0,01 -12,11±0,62; p1<0,001 -6,02±0,44; p<0,001; p1<0,001 -8,69±0,85; p1<0,001 -2,43±0,54; p<0,001; p1>0,05 -9,82±0,42; p1<0,001 -3,05±0,59; p<0,001; p1<0,01 -8,87±0,57; p1<0,001 -2,56±0,47; p<0,001; p1>0,05 Примечание: p – уровень значимости различий в сравнении на 1 и 5 минутах; p1 – между группой здоровых детей и группой детей с БА Полученные результаты свидетельствуют, что после проведения бронхопровокационной пробы с дистиллированной водой показатели достоверно изменились в сторону бронхоконстрикции. У 41 (71%) ребенка с БА выявлена повышенная бронхиальная реактивность. По данным корреляционного анализа обнаружена связь между степенью изменения ОФВ1 в ответ на осмотический стимул между показателем ∆ОФВ1 и исходными показателями проходимости бронхов: МОС50 (r=-0,40, p<0,05). При наблюдении за детьми с БА необходимо: проводить тщательный анамнез (клинический, биологический, социальный, генеалогический и др.); учитывать частоту обострений заболевания, получение базисной терапии согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей»; контролируемость течения, сезонность приступов, полноту обследования (общий Ig E, аллергодиагностику, рентгенографию ОГК, спирографию, пульсоксиметрию и др.), выявление бронхиальной гиперреактивности, проводить раннюю диагностику хронических заболеваний (герпесвирусная инфекция, ЦМВ инфекция, хламидийная и др.), выяснение причин и механизмов, которые приводят к частым обострениям БА у детей. Необходимо медикаментозное и немедикаментозное лечение, проведение реабилитационных мероприятий ЧБД с аллергопатологией респираторного тракта; лечение ОРЗ, и понимание, какие эндогенные и экзогенные факторы сформировали склонность конкретного пациента к повышенной восприимчивости к инфекционным агентам, и попытаться всеми возможными эффективными способами повлиять на эти факторы. 1. ЛИТЕРАТУРА Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей// Педиатрия. 2012. Т. 91, №3. С. 76-82. 115 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. Часто болеющие дети: современные возможности снижения респираторной заболеваемости / Т.В.Казюкова [и др.] // Педиатрия. 2012. Т. 91, №5. С. 42-48. Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме / И.А.Деев [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. 2002. №4. С. 66-72. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении "рецидивов" бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ // URL: http://medi.ru (ноябрь, 1999). УДК 616.24-002-053.2-036 Г.Н. Холодок1, канд. мед. наук, Н.В. Морозова2, канд.мед.наук 1 Хабаровский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, 2Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Современное течение внебольничных пневмоний у детей отличается от классического увеличением числа заболеваний, протекающих с невыраженными симптомами воспалительного процесса и низкой чувствительностью локальных физикальных данных при наличии рентгенологической картины пневмонии [1]. Первичный симптомокомплекс заболевания характеризуется обычно наличием признаков респираторной вирусной инфекции, осложняющейся в дальнейшем бактериальной с формированием воспалительного очага в легких. В зависимости от лечения, проводимого в амбулаторных условиях, этиологии заболевания, наличия вирусно-бактериальных ассоциаций, клинические симптомы пневмонии на госпитальном этапе приобретают разную степень выраженности. Некорректное применение антибактериальных средств (неверный выбор стартового препарата, неадекватная доза или кратность применения) в той или иной степени изменяют клиническое течение пневмонии, приводя в ряде случаев в неэффективности терапии, осложнениям, формированию резистентности возбудителя и затяжного течения заболевания [2]. Целью работы является оценка клинических симптомов и ряда лабораторных показателей внебольничной пневмонии у детей, ассоциированных с вирусно-бактериальной инфекцией. Провели оценку факторов риска и анамнеза заболевания, этиологического спектра возбудителей, клинических симптомов заболевания на догоспитальном этапе и при формировании пневмонии, гемограммы и неспецифического иммунитета у 165 детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в клинику Института в период 2009 -2011 гг. Использовали бактериологические, мо116 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лекулярно-генетические, стандартные лабораторные и иммунологические исследования. Статистический анализ проводили с применением SТATISTICA 6. Результаты исследования показали, что основной этиологический спектр возбудителей пневмонии не меняется в течение последних 10 лет, что совпадает с данными разных авторов [2, 3, 4]. Анализ клинического течения внебольничных пневмоний у детей, сопровождающихся выделением S.pneumoniae в диагностическом титре из трахеального аспирата показал, что в 58% случаев заболевания возникают у детей в возрасте 1-3 лет. В дебюте заболевания в течение 6-7 дней в 100% регистрируется перенесенная вирусная респираторная инфекция, с умеренной лихорадкой и катаральным синдромом со стороны верхних дыхательных путей. Клиническое течение отличается от типичных симптомов пневмококковой пневмонии отсутствием тяжелых форм заболевания, наличием бронхообструктивного синдрома (16,5%), отсутствием выраженной воспалительной реакции в гемограмме (70%) и недостаточной клинической эффективностью стартовой антимикробной терапии (15,6%), потребовавшей назначения второго курса препаратов из группы преимущественно защищенных беталактамов. Легочные осложнения в виде синпневмонического плеврита встречались в 17,7% случаев, деструкция легочной ткани не выявлялась. Внебольничные пневмонии у детей, сопровождающиеся выделением Enterobacteriaceae из трахеального аспирата в диагностическом титре регистрировали чаще у детей первого года жизни (51,9%), в возрастной группе 1-3 года – реже (29,6%). Среди грамотрицательных возбудителей преобладают E.coli, преимущественно в ассоциациях (29,6%) и K.pneumoniae , преимущественно в монокультуре (22,8%). Клиническое течение в дебюте пневмонии характеризовалось торпидным течением, медленным нарастанием симптомов интоксикации, сопровождалось отсутствием лихорадки или субфебрильной температурой тела у большинства больных в начале заболевания и редко – гипертермией в отличие от пневмококковой пневмонии. Внебольничная пневмония у детей, перенесших грипп А/H1N1/swl, развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, протекала с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой форме, имела типичные признаки бактериальной инфекции, клинически сходной с пневмококковой пневмонией и благоприятный исход в среднем на 14-й день лечения в стационаре. У детей после перенесенного гриппа А/H1N1/swl тяжелые случаи пневмонии с легочноплевральными осложнениями возникали редко, в отличие от случаев, описанных в литературе [5], и имели стафилококковую этиологию. Клиническая картина пневмонии разворачивалась на 3-4 сутки, на фоне типичных признаков гриппа, характеризовалась тяжелым течением с выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, внутрилегочными осложнениями в виде деструкции, пиоторакса, экссудативного плеврита. Благополучный исход 117 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока отмечен у 100% пациентов, в половине случаев наблюдались остаточные явления в легких в виде сухих полостей и плевральных наложений, требующие проведения активной реабилитации детей в амбулаторных условиях. В дебюте пневмонии у больных, перенесших грипп В, выявляли типичные признаки гриппозной инфекции. Течение пневмоний у детей с выявленной РС-вирусной инфекцией было более легким, чем в группах с постгриппозной пневмонией: без легочных осложнений, но с наличием бронхиальной обструкции в 21% случаев. В 84% случаев болели дети первых 2 лет жизни. Пневмонии, ассоциированные с микоплазменной инфекцией, характеризовались достоверно более длительным догоспитальным периодом (10,3±1,2 дней), постепенным нарастанием интоксикации, навязчивым малопродуктивным кашлем, в 28% случаев отмечено сочетание микоплазменной и вирусной инфекций. Анализ результатов исследования функциональных тестов иммунокомпетентных клеток показал снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа, изменение окислительновосстановительных процессов в спонтанном и стимулированном тестах с НСТ, отражающих резкое снижение фагоцитарного резерва и метаболической активности нейтрофилов во всех группах исследования. Использование молекулярно-генетических методов позволяет в короткие сроки проводить этиологическую верификацию ОРВИ, определять долю каждого вируса в структуре заболеваемости ОРВИ и в дебюте пневмоний у детей. На территории г. Хабаровска установлена циркуляция и участие в формировании внебольничной пневмонии у детей таких возбудителей ОРВИ, как метапневмовирус, бокавирус, коронавирус. Таким образом, современный симптомокомплекс внебольничной пневмонии у детей формируется под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, характеризуется увеличением случаев заболевания с гипореактивным типом гемограммы, функциональной недостаточностью иммуно-компетентных клеток, имеет смешанную вирусно-бактериальную этиологию. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Внебольничные пневмонии у детей в хабаровском крае / Н.В. Морозова, Г.Н. Холодок, М.В. Ефименко, В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №1. С. 51-55. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2009: справочник по диагностике и лечению, 6-е дополненное издание. М.: ООО «Контент-пресс», 2009. 272 с. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей / Л.К. Катосова и [др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. Т.1, №2. C. 27-31. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates / K.L. O'Brien [et al.] // Lancet. 2009. Vol. 9693. №12. P. 893-902. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China / B.Cao, X.W. Li, Y.Mao // N Engl J Med. 2009. Vol. 361 (26). P. 2507-2517. 118 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока О.В. Вольных, В.В. Марушенко ФБГУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАЛОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Бронхиальная астма относится к числу тех хронических заболеваний, которые оказывают выраженное влияние на ограничение жизненных и социальных функций ребенка. Число детей, больных бронхиальной астмой, стабильно увеличивается. Так, по данным программы «ISAAC, phase III» в Москве за период 1993 по 2002 г. зафиксирован рост распространенности ведущих симптомов астмы в 2,5 раза. Поэтому проблема реабилитации пациентов с БА, вызывающей стойкие изменения в состоянии здоровья и значительно снижающей качество жизни больных, является актуальной. Одним из патогенетически обоснованных методов респираторной терапии БА является галотерапия (ГТ). ГТ – метод лечения искусственным микроклиматом, по некоторым параметрам соответствующим микроклимату соляных шахт. Действующим фактором в ГТ является сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, лечебные эффекты которого связаны с уменьшением бронхиальной обструкции за счет улучшения дренажной функции, активизации мукоцилиарного транспорта [2], снижения бронхоспазма и отека слизистой дыхательных путей, местным и общим противовоспалительным действием, элиминацией патогенной микрофлоры дыхательных путей [1], мукорегулирующим действием, улучшением местных иммунных и метаболических процессов [3]. В педиатрическом отделении ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН галотерапия включена в схему респираторной терапии БА, как модифицирующий болезнь фактор. Метод заключается в создании высокодисперсной среды сухого аэрозоля хлорида натрия, в специально оборудованном помещении – галокамере. Основную часть солевого аэрозоля продуцирует галогенератор, смонтированный вне рабочего помещения, в операторской. В результате работы галогенератора в рабочее помещение галокамеры поступает поток осушенного воздуха, насыщенный высокодисперсными частицами солевого аэрозоля с массовой концентрацией от 0,5 до 9 мг/м3, имеющий стабильную температуру (18-24º) и влажность (40-60%). При измельчении и трении в галогенераторах частицы соли приобретают отрицательный заряд и высокую поверхностную энергию. Легкие отрицательные ионы являются дополнительным фактором терапевтического воздействия на организм и очищения среды помещения [4]. Курс ГТ состоит из 10-15 еже119 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока дневных сеансов длительностью 30 минут. Во время сеанса пациенты (6-8 человек) располагаются в креслах. Повторный курс ГТ назначается через 6-12 месяцев. Объект исследования. В исследование были включены 106 пациентов с БА, находившихся на лечении в педиатрическом отделении ДНЦ ФПД с 2010 по 2012 годы. Мальчиков было 72 (68%) и девочек – 34 (32%). Возраст больных варьировал от 3 до 17 лет: от 3 до 6 лет – 41 ребенок (38,7%), от 7 до10 лет – 42 ребенка (39,6%), от 11 до 17 лет – 23 ребенка (21,7%). 18 пациентов получали ГТ ежегодно, 9 из них дважды в год с интервалом в 6 месяцев. У большей части больных наблюдалось легкое, преимущественно персистирующее течение заболевания (59%), у 41% больных – средней степени тяжести. Все пациенты на момент начала исследования предъявляли жалобы на малопродуктивный кашель, затруднение носового дыхания, преимущественно утром, периодически затруднение дыхания. На спирограмме у 47% больных выявлены признаки бронхиальной обструкции разной степени выраженности, при ОФВ1 больше 60%. У 89% детей была выявлена сенсибилизация к бытовым, пищевым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам. У 61% больных определялась эозинофилия, у 70% – увеличение концентрации специфических IgE в сыворотке крови. Данным пациентам наряду с базисной медикаментозной терапией проводился курс ГТ сразу после купирования обострения. Результаты. На фоне галотерапии, начиная с 3-6 сеанса, отмечалось улучшение общего состояния у большинства пациентов – 72 (68%). Кашель становился продуктивным, увеличивалось количество мокроты, облегчалось её отделение, уменьшалась заложенность носа. К концу курса галотерапии у 98 больных (92,5%) исчезал кашель, восстанавливалось носовое дыхание, улучшалась бронхиальная проходимость, исчезали хрипы в легких, уменьшалось количество эозинофилов, концентрация IgE в крови. У 5 больных (4,7%) наступило незначительное улучшение состояния в виде ослабления интенсивности «сухого» кашля, сохранялась симптомы легкой обструкции. В 2,8% случаев (3 человека) – без улучшения, что было связано с присоединившейся острой респираторной инфекцией. Выводы: 1. Методика ГТ является патогенетически обоснованной, приводит к положительной динамике клинических симптомов заболевания; 2. Включение ГТ в реабилитацию больных БА способствует улучшению состояния больных, позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку. 1. ЛИТЕРАТУРА Бобров Л.Л., Пономаренко Г.Н., Середа В.П., Червинская А.В. Лечебные эффекты сухого аэрозоля хлорида натрия у больных бронхиальной астмой // Вопр. курортол. 1999. №4. С. 8-12. 120 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. Пономаренко Г.Н., Середа В.П., Свистов А.С. Клинические предикторы эффективности методов ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой // Вопр. курортол. 2005. №4. С. 12-17. Пономаренко Г.Н., Червинская А.В., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. СПб., 1998. С.194-209. Хан М.А. Галотерапия и другие современные медицинские технологии в восстановительном лечении и реабилитации // Материалы 7-й научно-практической конференции. М., 2003. С.23-26. УДК 616.24-053 А.С. Панченко канд. мед. наук, И.Н. Гаймоленко, д-р. мед. наук, М.А. Юкина ФГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В КОНДЕНСАТЕ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ Цель исследования: оценить состояние нитроксидергической системы в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у новорожденных детей с легочной патологией. Материалы и методы. Обследовано 65 новорожденных детей обоего пола (29 мальчиков и 36 девочек), рожденных на сроке гестации 27-39 недель (32±0,35), с весом от 970 г до 3770 г (1860±75). Доношенных детей 10, недоношенных – 55 детей. По массе тела пациенты распределились следующим образом: менее 1000 г – 1 ребенок, от 1000 г до 1500 г – 23 ребенка, от 1500 г до 2500 г – 31 ребенок, более 2500 г – 10 детей. У детей имело место тяжелая дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки в режиме заместительной ИВЛ, в связи с течением респираторного дистресс-синдрома (РДС), внутриутробной пневмонии, аспирационного синдрома. Из исследования исключались новорожденные с пороками развития лёгких, сердца, желудочно-кишечного тракта, дети с гемолитической болезнью новорожденного, дети от матерей с сахарным диабетом. Определяли стабильные метаболиты оксида азота (нитритов NO2-, нитратов NO3- и их суммарное значение NOx) в конденсате выдыхаемого воздуха. Пробы КВВ забирали из влагосборника дыхательного контура аппарата ИВЛ на 1-2 сутки жизни. Метаболиты NО в пробах определяли спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса, с восстановлением нитратов до нитритов по методике Е.А.Запрудновой. Статистическая обработка производилась с помощью пакета программ Microsoft Excel и Вiostat методами вариационной статистики, с расчетом статистической значимости различий по критерию Стьюдента. 121 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Результаты и их обсуждение. При оценке анамнеза пациентов выявлено, что все дети родились от женщин с осложненным течением беременности. Наиболее часто встречались фетоплацентарная недостаточность (100%), гестоз (35%), гипоксия плода (87%). Из соматических заболеваний превалировали патология почек (45%), артериальная гипертензия (26%) и анемия (18%). Путем операции кесарева сечения рождены 77% детей. По этическим причинам не представлялось возможным собрать КВВ у здоровых новорожденных детей. Поэтому в качестве группы сравнения были обследованы 17 здоровых детей 4-6 лет. Содержание метаболитов оксида азота в КВВ как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных было значительно выше, чем у здоровых детей старшего возраста (табл. 1). Таблица 1. Содержание метаболитов оксида азота в зависимости от срока гестации (М±SD) NO2 Дети со сроком Дети со сроком Здоровые дети гестации более гестации менее 4-6 лет 36 недель 36 недель n=17 n=10 n=55 1 2 3 8,7±0,8 8,1±0,3 0,6±0,3 NO3 1,9±0,7 3,5±0,4 2,8±0,9 NOx 10,6±0,7 11,6±0,5 3,5±0,9 Показатели (ммоль/л) Р* Р1-2 =0,44 Р1-3 =0,001 Р2-3 =0,001 Р1-2 =0,079 Р1-3 =0,488 Р2-3 =0,41 Р1-2 =0,406 Р1-3 =0,001 Р2-3 =0,001 Примечание: * – уровень статистической значимости различий по критерию Стьюдента между группами. Обращает на себя внимание различное соотношение нитритов и нитратов. У новорожденных в КВВ преобладает фракция нитритов (соотношение NO2 / NO3 3:1), а у детей 4-6 лет превалируют нитраты (соотношение NO2 / NO3 1:4,4). Содержание метаболитов оксида азота статистически не зависит от способа родоразрешения (оперативные роды или роды через естественные родовые пути). Также не отмечено зависимости определяемых показателей от характера легочной патологии (табл. 2). Уровень среднего давления в легочной артерии исследовался при проведении ЭхоКГ с доплерографией по методу Kitabatake. У 13 пациентов среднее давление в легочной артерии в среднем составляло 44,9±1,99 мм рт. ст. Однако, достоверной разницы уровня метаболитов оксида азота у детей с легочной гипертензией и без нее установлено не было. 122 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таблица 2. Содержание метаболитов оксида азота в зависимости от характера легочной патологии (М±SD) NO2 8,2±2,4 Врожденная пневмония n=23 2 8,1±2,7 NO3 3,6±2,7 3,3±2,7 1,1±1,5 NOx 11,7±3,8 11,5±3,1 9,3±2,1 Показатели (ммоль/л) РДС n=37 1 Аспирационный синдром n=5 3 8,1±2,3 Р* Р1-2 =0,868 Р1-3 =1,000 Р2-3 =0,923 Р1-2 =0,732 Р1-3 =0,096 Р2-3 =0,058 Р1-2 =0,743 Р1-3 =1,000 Р2-3 =0,165 Примечание: * - уровень статистической значимости различий по критерию Стьюдента между группами. Таким образом, у детей первых дней жизни отмечались высокие уровни метаболитов оксида азота вне зависимости от характера бронхолегочной патологии, что может свидетельствовать о неспецифичности локальной гиперпродукции NO у новорожденных. Вывод: У доношенных и у недоношенных новорожденных с легочной патологией в респираторном тракте отмечается повышенная продукция метаболитов NO, преимущественно за счет фракции нитритов, в сравнении со здоровыми детьми более старшего возраста. УДК 616.2-053 А.Ф. Бабцева д-р мед. наук, Е.Б. Романцова д-р мед. наук, И.Н. Молчанова, О.Б. Приходько д-р мед. наук, И.В. Балика, И.А. Мартьянова Амурская государственная медицинская академия, МБУЗ Детская городская клиническая больница, Благовещенск ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА Исследование динамики здоровья, заболеваемости детского населения всегда актуально, так как позволяет разработать целевые программы, планировать первичную профилактику заболеваемости, вторичную профилактику хронических и инвалидизирующих форм болезней, разработку новых технологий диагностики и лечения [1, 2, 3]. 123 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Среди заболеваемости детского населения лидирующее положение занимают болезни органов дыхания, при этом динамика общей и впервые выявленной заболеваемости характеризует структуру бронхолегочной патологии, уровень хронизации заболеваний. Цель: определение динамики и структуры заболеваний органов дыхания у детей г.Благовещенска на протяжении 7 лет (2006-2012гг.). Проведен анализ основных статистических показателей, изучена динамика общей и первичной заболеваемости (incidence, prevalence, ВОЗ), патологической пораженности (point prevalence), основных инфекционных, аллергических заболеваний дыхательных путей. На протяжении 7 лет численность детского населения г. Благовещенска увеличилась на 2,8%, в основном, за счет возрастной группы от 0 до 14 лет, в то время как численность подростков 15-17 лет снизилась на 18,2%, что не могло не отразиться на динамике ведущего класса заболеваний. В эти годы общая и первичная заболеваемость детского населения города выросла соответственно, на 37,3% (с 2171,0 до 2981,5 на 1000 детей) и на 41,4% (с 1718,7 до 2431,0 на 1000). При этом у детей 0-14 лет данные показатели повысились на 39,6% и 36,5%, среди подростков 15-17 лет на 31,2% и на 55,8%. Уровень общей и первичной бронхолегочной заболеваемости всего детского населения (0-17 лет) за анализируемые годы увеличился на 47,3% и 41,9% соответственно (с 1079,9 до 1590,9 на 1000) и (с 1045,0 до 1483,3 на 1000). Если доля болезней органов дыхания в общей заболеваемости детей в 2006 году составила 49,7%, то в 2012г она повысилась до 53,4%, в первичной: в 2006г – 60,8%, в 2012г – 59,8%, то есть, отмечается, напротив, тенденция к снижению. Среди детей в возрасте 0-14 лет общая и первичная бронхолегочная заболеваемость увеличилась на 40,3% и на 40,9% ,( соответственно, с 1236,7 до 1735,0 и с 1205,2 до 1698,6 на 1000). Доля болезней органов дыхания в общей заболеваемости этого возрастного периода была без изменений, в 2006 г. – 54,6%, в 2012г- 54,8%, в первичной – выявлена тенденция к повышению, соответственно, 61,9% и 63,9%. У подростков 15-17 лет общая и первичная заболеваемость органов дыхания увеличилась соответственно, на 81,1% и на 79,8%. При этом среди всей заболеваемости подростков доля бронхолегочной патологии заметно повышается – на 12%, в 2006г – 31,5%, в 2012г. – 43,5%, в первичной заболеваемости соответственно в 2006г – 51,8%, в 2012г – 59,8%, то есть, увеличивается на 8%. При анализе структуры заболеваний органов дыхания на протяжении 7 лет наряду с повышением уровня частоты острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей среди всего детского населения отметили рост пневмонии в 3,1 раза (с 2,2 до 6,8 на 1000 детей), увеличение частоты хронических болезней миндалин и аденоидов в 2,3 раза (с 22,9 до 53,7 на 1000), аллер124 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока гического ринита в 1,4 раза (с 3,4 до 4,7 на 1000), бронхиальной астмы в 1,3 раза (с 6,2 до 8,2 на 1000). Характеризуя динамику отдельных нозологических форм в разные возрастные периоды, следует отметить, что в 2009-2010 гг. наблюдался самый высокий уровень заболеваемости пневмонией (соответственно 21,7 -12,0 на 1000 детей), что связано было с эпидемической ситуацией в городе, вспышкой гриппа H1N1, в основном среди детей школьного возраста. При этом уровень пневмонии был более высокий у детей 0-14 лет (в 2009г- 23,9, в 2010г – 13,9 на 1000 детей), чем у подростков – соответственно 13,7 и 3,9 на 1000 детей. Повышение уровня пневмонии за исследуемый период позволяет судить о масштабах легочной патологии, приводящей при поздней диагностике к инвалидности и смертности. На протяжении 2006-2011гг. отмечались единичные случаи летальных исходов от пневмонии. Заболеваемость бронхиальной астмой детей 0-17 лет с 2006 – 2008гг ежегодно увеличивалась (с 6,2 до 8,2 на 1000 детей), но начиная с 2009г выявлено более интенсивное ее нарастание 12,9 на 1000 детей и в 2010г -9,9 на 1000 детей, в эти же годы наблюдалась самая высокая частота (2,0 на 1000 детей) впервые выявленной патологии. У подростков частота бронхиальной астмы самая высокая отмечалась в 2006г – 11,7 на 1000 детей, несколько снижалась в 2007-2008гг. до 8,7 на 1000, но с 2009-2012гг. отмечался ежегодный рост показателя общей заболеваемости, распространенности с 9,1 до 11,3 на 1000, с наиболее высокой первичной заболеваемостью 1,8 на 1000 детей в 2012 году. На протяжении 7 лет среди детей инвалидов по болезни органов дыхания 69-92% составляли пациенты с бронхиальной астмой, чаще в возрасте 5-9 лет, доля которых колебалась от 26-50%. Уровень частоты аллергического ринита был выше у подростков, чем у детей 014 лет, и составил 7,7 на 1000 детей. С 2008г во всех возрастных периодах ежегодно увеличилась частота хронической болезни миндалин, аденоидов, особенно в 2011-2012гг., достигая уровня 52,4- 53,7 на 1000. При профилактических осмотрах детей патологическая пораженность органов дыхания среди дошкольного возраста имела тенденцию к увеличению за анализируемые годы на 29,7%, у школьников – на 35%. Анализ частоты бронхолегочной заболеваемости в процессе обучения школьников выявил увеличение ее в начальных классах – в 2,2 раза, в старших классах – на 11,8%. Выявлена взаимосвязь состояния здоровья и частоты заболеваний с соматотипом школьников. Так, распространенность болезней органов дыхания чаще отмечалась среди мальчиков с мезосоматтотипом, с дисгармоничным развитием (P<0,05) Таким образом, на протяжении 7 лет отмечается увеличение общей и бронхолегочной заболеваемости у детей и подростков, увеличение частоты за125 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока болеваний инфекционного и аллергического генеза, что требует дальнейшей разработки профилактических мероприятий по предупреждению болезней органов дыхания среди детского населения г. Благовещенска, применительно к индивидуально-типовым особенностям каждого ребенка. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Бабцева А.Ф., Моногарова Л.И. Актуальные проблемы здоровья школьников Приамурья // Сб. материалов конференции «Здоровье школьников». 2010. С. 9-12. Основные тенденции здоровья детского населения России /под ред. А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого. М., 2011. 116 с. Оценка состояния здоровья школьников при профилактическом осмотре с использованием системы АКДО / А.Ф. Бабцева и др. // Сб. материалов конференции Здоровье школьника. 2012. С. 26-28. УДК: 616.24-08.4-053:616-07 А.В. Игнатьева, И.Н. Гаймоленко, д-р мед. наук Читинская государственная медицинская академия БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ: ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ БРОНХОФОНОГРАФИИ Болезни органов дыхания занимают первое место в Российской Федерации в структуре общей заболеваемости детей раннего возраста. С неонатальным периодом связана такая патология легких как бронхолегочная дисплазия (БЛД), формирующаяся преимущественно у недоношенных детей и имеющая хроническое течение [4]. Диагностика БЛД является актуальной проблемой педиатрической пульмонологии. Это связано с тем, что данная патология является наиболее распространенной формой среди хронических заболеваний легких в раннем возрасте [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в понимании механизмов развития, терапии и профилактике БЛД, научно-практический интерес к данной патологии сохраняется. Для снижения заболеваемости и улучшения качества лечения важная роль придается ранней диагностике патологических процессов и динамическому наблюдению за состоянием бронхиальной проходимости у данной категории детей. Возможность использования бронхофонографии для исследования вентиляционной функции легких у детей грудного возраста является достаточно перспективной [3]. Бронхофонография – это неинвазивный метод оценки функции внешнего дыхания, основанный на регистрации дыхательных шумов с последующей их компьютерной обработкой. Исследование проводится при спокойном дыхании, 126 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока не требует обучения больного каким-либо специальным дыхательным маневрам, поэтому может использоваться с периода новорожденности [2]. Цель работы: оценить бронхиальную проходимость у детей раннего возраста больных бронхолегочной дисплазией. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения раннего возраста Краевой детской клинической больницы (КДКБ) г. Читы. В исследование включены 94 ребенка в возрасте от 1 до 8 месяцев. Обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я, основная группа – 67 детей (37 мальчиков и 30 девочек), имеющие БЛД, средний возраст составил 2,5±0,8 мес., срок гестации – 30,2±1,1 нед., масса тела при рождении – 1598±184г.; 2-я, группа сравнения – 27 детей (15 девочек и 12 мальчиков), без заболеваний дыхательной системы, средний возраст – 2,1±0,5 мес., срок гестации – 34±1,1 нед., масса тела при рождении – 1961±173г. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сроку гестации и массе тела при рождении (Р0,05). Критерии включения в основную группу: ИВЛ на первой неделе жизни; терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Критерием исключения из исследования явилось наличие пороков развития дыхательных путей, гемодинамически значимых врожденных пороков сердца, диафрагмальной грыжи и хромосомных аномалий. Всем детям проведена бронхофонография с помощью компьютерного акустического диагностического комплекса (КАДК) «Паттерн-01». Сканирование респираторной волны производилось в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц, в трех зонах частотного спектра: 0,2-1,2 кГц (низкочастотный диапазон), 1,2-5,0 кГц (средние частоты), 5,0-1,2 кГц (высокочастотный диапазон). Количественная оценка работы дыхания проводилась по абсолютным цифрам и коэффициентам. Обработка полученных бронхофонограмм осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Pattern и Pattern Analyser с определением акустической работы дыхания (АРД), выраженной в нДж. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ «Statistica 6.0», Microsoft Exсel 2010. При нормальном распределении рядов данных различия между группами выявлялись при помощи критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использовались методы непараметрической статистики, для сравнения групп использовался критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при Р0,05. Результаты исследования. У детей с бронхолегочной дисплазией регистрируется нарушение бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, выявленное методом бронхофонографии. Нарушение проходимости нижних дыхательных путей редко бывает изолированным, поэтому акустическая работа дыхания увеличивается во всех частотных диапазонах. При этом значения коэффициентов достоверно увеличиваются. 127 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Всем больным с БЛД проводилась терапия ИГК (будесонид) и бронхолитиками, у 30 детей после 10 дневного курса лечения, была проведена оценка эффективности лечения методом бронхофонографии. На фоне лечения регистрируется улучшение показателей функции внешнего дыхания, которые не достигают уровня показателей АРД у детей без заболеваний органов дыхания (табл.1). Таблица 1. Состояние бронхиальной проходимости по данным бронхофонографии Ме (25-75 перцентили). Диапазон (кГц) 1 группа до лечения Группа после лечения 2 группа 0,2-1,2 АРД, нДж 1429,3 (861,62263,9)* 873,5 (211,71511,3) * 45,7 (9,09117,9) ** 1,2-5,0 АРД, нДж 1080,5 (661,81271,1)* 484,7 (204,91461,8) * 13,7 (1,7-35,8) ** 5,0-12,6 К1 К2 К3 АРД, нДж 56,2 78,8 70,8 4,36 (20,4(48,6(44,3(2,1-8,6) 117,1)* 113,1) 108,2) 13,6 84,5 79,3 4,8 (4,14(12,5-47,9) (60,4(1,2-10,9) 106,56) * 153,3) 0,5 29,9 25,9 3,8 (0,3-2,3) ** (13,1-90,7) (7,3-79,5) * (0,7-9,4) * * Примечание: * – различия в группах до и после лечения; * * – различия в группе после лечения и контрольной группе (p<0,05). Полученные результаты указывают, что лечение ИГК (будесонид) и бронхолитиками у детей, больных БЛД приводит к значительному снижению показателей АРД во всех частотных диапазонах, что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости. Бронхофонография является дополнительным методом, с помощью которого можно оценить степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости и эффективность проводимой терапии у детей грудного возраста, больных БЛД. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бронхолегочная дисплазия: Научно-практическая программа / Н.Н.Володин, А.Г.Чучалин, Н.А.Геппе и др. М., 2011. 76 с. Малышев В.С. Научный метод обработки информации при акустической диагностике влияния производственной среды на здоровье человека: автореф. дисс. ... д-ра биол. наук. Тула, 2002. 45 с. Павлинова Е.Б., Оксеньчук Т.В., Кривцова Л.А., Синевич О.Ю. Сравнительная характеристика дыхательных паттернов недоношенных детей по результатам бронхофонографии // Педиатрия. 2010. №4. С. 40-45. Старевская С.В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования и клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести течения заболевания): автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2001. 21 с. 128 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616-079.2/3 А.А. Баранчукова, канд. мед. наук, И.П. Климова, канд. мед. наук, О.А. Куделя Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирский НИИ туберкулеза ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО УЗИ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ В настоящее время основным методом диагностики заболеваний органов дыхания является рентгенологический (обзорная рентгенография, различные варианты продольной томографии, компьютерная томография высокого разрешения). Однако в послеоперационном периоде во время пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) использование большинства рентгенологических методов невозможно. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, не смотря на свою эффективность, недостаточно используется для диагностики патологических изменений плевры и легких. Целью работы является определение информативности трансторакального УЗИ (ТТУЗИ) после оперативного лечения заболеваний органов дыхания. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводилось в ОРИТ Новосибирского НИИ туберкулеза с помощью ультразвукового сканера Viamo SSA-640A (Toshiba, Япония). Объектами исследования явились пациенты после хирургического лечения распространенных деструктивных форм туберкулеза легких при выявлении у них рентгенологических признаков осложненного течения послеоперационного периода. В период 2010-2011 гг. нами было проведено 44 исследования органов грудной клетки (ОГК) 31 пациенту. При проведении обзорной рентгенографии ОГК у этих пациентов наблюдалось тотальное или субтотальное снижение прозрачности легочного поля на стороне поражения. В процессе трансторакального ультразвукового исследования легких и плевры были выявлены причины указанных изменений. В 30 случаях определялся выпот в плевральной полости, в том числе гемоторакс – у 2 человек, медиастинальный плеврит – у одного пациента. Ателектаз легких был выявлен в 3 случаях, признаки воспалительной инфильтрации легочной ткани – у 1 человека. У 4 пациентов был диагностирован гидроторакс на противоположной стороне при отсутствии его рентгенологических проявлений. Результаты проведенных исследований позволили своевременно скорректировать лечебную тактику, в показанных случаях были проведены плевральная пункция под контролем УЗИ, бронхологическое исследование, коррекция антибактериальной терапии. Подтверждение ультразвуковым исследованием наличия гемоторакса у 2 пациентов позволило провести своевременную видеоторакоскопическую санацию плевральной полости. 129 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Сравнительный анализ информативности обзорной рентгенографии органов грудной клетки и трансторакального УЗИ в условиях ОРИТ после операции на грудной клетке показывает, что последнее является результативным в диагностике ранних и поздних осложнений послеоперационного периода. Для получения наиболее полной информации выполняется полипозиционное исследование в вертикальном и/или горизонтальном положении пациента. Исследование грудной клетки проводится обычно из двух основных доступов: трансторакального и трансабдоминального, используя стандартные анатомо-топографические ориентиры, и, учитывая топографию патологических изменений в грудной полости. Полипозиционное УЗИ позволяет выявить изменения листков плевры и плевральной полости, уточнить локализацию патологического процесса (в том числе по медиастинальной поверхности, по ходу основных междолевых щелей), по характеру выпота в плевральной полости предположить его этиологию (гидроторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс). При выявлении безвоздушного участка легкого метод позволяет дифференцировать ателектаз (обтурационный и компрессионный) и воспалительную инфильтрацию легочной ткани, определить сегментарную локализацию изменений. Также ТТУЗИ с успехом может использоваться как метод динамического контроля при проведении плевральных пункций и оценки эффективности проводимого лечения. Целенаправленное, дифференцированное применение УЗИ органов грудной клетки в сочетании с другими лучевыми методами исследования позволяет своевременно диагностировать возникновение осложнений послеоперационного периода, уточнять характер выявленных изменений. Это дает возможность вовремя скорректировать лечебные мероприятия и оценить эффективность терапии в динамике. УДК 616.24-002.5(571.51) Н.М. Корецкая, д-р мед. наук Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ЗА ПЕРИОД С 1999 ПО 2012 ГГ Показатель заболеваемости (ПЗ) отражает не только эпидемический процесс, но и организацию выявления больных туберкулезом, а также социальноэкономическую ситуацию в регионе, имея существенные отличия в отдельных слоях общества, в разных возрастно-половых, социальных группах населения 130 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока [2] и на его уровень влияет качество диагностики и проверочных осмотров населения [3]. Изучение динамики заболеваемости и ее особенностей важно не только в плане эпидемиологического контроля за туберкулезной инфекцией, но и оценки эффективности и планирования противотуберкулезных мероприятий. Рост ПЗ туберкулезом, равно как и ПЗ туберкулезом органов дыхания (ТОД), начался в Красноярском крае с 1991 года. В этот год, по сравнению с предыдущим, ПЗ ТОД увеличился на 14,3% и составил 35,2 на 100000 населения. Далее ПЗ ТОД прогрессивно нарастал и наибольший его рост наблюдался в 1999 году; в этот год он составил 90,4 на 100000 населения. Далее нарастание ПЗ ТОД замедлилось и с 2001г. данный показатель стабилизировался, оставшись на высоком уровне. В 2012 году ПЗ ТОД составил 92,2 на 100000 населения. Цель исследования: проведение сравнительного анализа возрастнополовой, социальной и клинической структуры заболеваемости ТОД в Красноярском крае в 1999 и 2012 гг. на фоне относительной стабилизации ПЗ. Анализировались данные официальной статистики (ф.8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», ф.33 «Сведения о больных туберкулезом») и отчеты Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера №1 за указанные годы. В разработку вошли данные о всех больных ТОД, впервые выявленных на территории Красноярского края в 1999 и 2009гг. Больные ТОД были разделены на две группы: I-я (2750 чел) – впервые выявленные в 1999 г., II-я (2904 чел), – в 2012 году. Изучалась возрастно-половая структура больных; удельный вес детей и подростков, сельского населения, контингентов Главного Управления исполнения наказаний (ГУИН) среди заболевших ТОД, а также клиническая структура заболеваемости, удельный вес фазы распада и бактериовыделения, доля бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Сопоставлялись количественные (охват населения профосмотрами, в том числе флюорографическими) и качественные (удельный вес больных ТОД, выявленных активно; доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости, удельный вес случаев смерти до года наблюдения и посмертной диагностики туберкулеза) показатели активного выявления ТОД. Результаты оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа, а их достоверность – по критерию t Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. За 14-летний период в Красноярском крае произошли изменения в возрастно-половой структуре заболеваемости ТОД. Во II-й группе снизился удельный вес заболевших в возрасте от 0 до 6 лет с 3,3±0,3% до 2,1±0,3%; р<0,001. Однако доля детей и подростков в структуре заболеваемости не изменилась (7,5±0,5% и 6,2±0,5%; p>0,05). Во II-й группе, по сравнению с I-й снизилась доля заболевших в возрастной группе 35-44 года (с 27,7±0,9% до 24,6±0,8; р<0,05) и 55-64 года (с 19,6±0,8% до 15,8±0,7%; p<0,001) с одновременным ростом доли заболевших в группе 25-34 года (с 20,5±0,8% до 29,5±0,9%; p<0,001). В резуль131 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока тате максимальная доля заболевших ТОД переместилась с возрастной группы 35-44 года в I-й группе на возраст 25-34 года во II-й, что является прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в будущем, ибо данная группа населения - наиболее социально активная, имеет высокую вероятность многочисленных контактов с окружающими, что повышает риск распространения туберкулеза среди населения [2]. Крайне неблагоприятный прогностический признак - увеличение доли женщин в структуре заболевших ТОД с 28,5±0,9% до 32,9±0,9% (р<0,001), т.к. больные туберкулезом женщины представляют большую эпидемиологическую опасность, ввиду с их более тесного контакта с детьми [1]. Подвергся изменениям удельный вес различных категорий населения в структуре заболеваемости: снизилась доля больных, выявленных в системе ГУИН с 12,6±0,6% в 1999г. до 11,0±0,6% в 2012г. (р<0,05), т.е. эта категория населения в меньшей степени стала влиять на формирование территориального ПЗ ТОД. Удельный вес сельских жителей, наоборот, возрос с 25,1±0,8% в I-й группе до 27,2±0,9% во II-й, но различия не достоверны (р<0,05). Изменилась и клиническая структура заболеваемости ТОД. Положительным сдвигом в ней явилось снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с 5,4±0,4% до 1,2±0,2% (р<0,001). Во II-й группе, по сравнению с I-й, отмечены и отрицательные моменты: возросла доля диссеминированного туберкулеза с 25,7±0,8% до 30,4±0,9% (р<0,001) и милиарного (с 0,1±0,1% до 0,6±0,1%; р<0,01). Положительный момент - более низкая частота распада легочной ткани у больных II-й гр, по сравнению с I-й (46,9±1,0% против59,1±0,9%; р<0,001), но частота бактериовыделения имела тенденцию к росту с 45,9±0,9% до 48,1±1,0%; р>0,05). Отмечено еще два отрицательных факта: во-первых – рост массивности бактериовыделения: в 1999 году бактериоскопическим методом оно было установлено у 14,9±0,7% впервые выявленных больных ТОД, а в 2012 году – у 29,6±0,9%, т.е. этот показатель увеличился в 2 раза (p<0,001). Во-вторых – увеличение в 10 раз доли впервые выявленных больных ТОД, выделяющих возбудителя с МЛУ, с 2,0% до 22,2% (р<0,001). Следовательно, в современных условиях значительно возросла эпидемиологическая опасность больных ТОД. Изменения в структуре заболеваемости в положительную сторону в значительной мере связаны с улучшением как количественных, так и качественных показателей активного выявления туберкулеза. Охват профосмотрами населения в 2012 году по сравнению с 1999 г. увеличился с 51,5% до 63,9%, в том числе флюорографическим методом обследования с 43,4% до 56,6%). Последнее отразилось на удельном весе больных, выявленных активно: в 2012 г. он достиг 60,4%, что выше, чем в 1999 г. на 17,6%. Возросла и выявляемость туберкулеза на 1000 обследованных с 0,7 до 0,8. Из положительных сдвигов в качественных показателях активного выявления туберкулеза необходимо отметить снижение доли фиброзно132 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости. Удельный вес случаев посмертной диагностики туберкулеза среди впервые выявленных больных ТОД остался без изменения (1,3% и 1,4%), равно как и случаев смерти до года наблюдения (23,7% и 24,0%; p>0,05), что связано с ростом доли диссеминированного и милиарного туберкулеза в структуре заболеваемости. Таким образом, в Красноярском крае за 14-летний период ПЗ ТОД, стабилизировавшись на высоком уровне, подвергся изменениям как позитивного, так и негативного характера. Позитивные сдвиги (снижение доли фибрознокавернозного туберкулеза и частоты распада легочной ткани) обусловлены улучшением работы по активному выявлению ТОД, а негативные (рост удельного веса женщин, перемещение максимальной доли заболевших на более молодой возраст, рост доли диссеминированного туберкулеза и массивности выделения возбудителя в 2 раза, увеличение частоты его МЛУ в 10 раз) связаны с патоморфозом ТОД. Возросшая эпидемиологическая опасность больных ТОД в современных условиях требует дальнейшего усиления работы по активному выявлению заболевания среди населения. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Трифонова Н.Ю., Полунина Н.В. Социальные аспекты туберкулеза у женщин // Российский медицинский журнал. 2007. №1. С. 3-5. Туберкулез в Российской Федерации 2008г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2009. 192с. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. 2010. №5. С.14-21. УДК 616.24-003.2-036-073.75 А.А. Наркевич, Н.М. Корецкая, д-р мед. наук, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ, ВЫДЕЛЯЮЩИХ МИКОБАКТЕРИИ С ВЫСОКОЙ И НИЗКОЙ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬЮ Жизнеспособность микобактерий туберкулеза (МБТ) имеет чрезвычайно ценное прогностическое значение 1, ибо доказано наличие сильной прямой корреляционной связи высокой жизнеспособности МБТ с общей болезненностью и сильной обратной корреляционной связи первого показателя с абациллированием и клиническим излечением 4. Однако вопрос о влиянии жизнеспособности МБТ на течение туберкулезного процесса освящен лишь в единичных работах [5], а высокую жизнеспособность рассматривают как один из 133 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока факторов, определяющих тяжелое течение туберкулезного процесса [2], при котором иммунный ответ развивается преимущественно по гуморальному типу, тогда как клеточный иммунный ответ, играющий при туберкулезе основную протективную роль, угнетается [3]. Как известно, инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) прочно занимает первое место в структуре заболеваемости туберкулезом. В этой связи всестороннее изучение данной формы туберкулезного процесса представляется нам актуальной проблемой. Цель исследования: сравнительная оценка клинико-рентгенологических проявлений ИТЛ у больных, выделяющих МБТ с различной степенью жизнеспособности (высокой и низкой). Изучены особенности начала заболевания, его симптоматика, рентгенологические и лабораторные данные у 160 впервые выявленных больных ИТЛ – бактериовыделителей: I группа – 93 чел., из мокроты которых выделены МБТ с высокой жизнеспособностью, II группа – 67 чел., имеющих МБТ с низкой жизнеспособностью. Жизнеспособность культур МБТ оценивалась по скорости и массивности роста: рост МБТ менее 20 колоний со скоростью более 30 суток – низкая; более 100 колоний со скоростью менее 30 суток – высокая. Исследование лекарственной чувствительности штаммов МБТ проводили стандартным непрямым методом абсолютных концентраций. Во II группе доля ограниченных (моно- и бисегментарных) поражений составила 49,3±6,1%, что значительно выше, чем в I (8,6±2,9%; р0,001). В I гр. был выше удельный вес процессов, занимающих долю легкого (61,3±5,1% против 38,8±6,0%; р0,01) и более (30,1±4,8% против 11,9±4,0%; р<0,01), т.е. можно предположить, что микобактерии туберкулеза с высокой жизнеспособностью имеют более выраженную вирулентность, чем и объясняется больший объем поражения. Распад легочной ткани наблюдался в I гр. в 94,6±2,3%, а во II он был ниже – 64,2±5,9% (р0,001). Такая же тенденция отмечена и для бронхогенного обсеменения: 69,9±4,8% и 19,4±4,8%; р0,001. При этом одновременное его наличие в пораженном и противоположном легком наблюдалось в I гр. в 4,8 раза чаще, чем во II (21,5±4,3% и 4,5±2,5%; р0,001). Сочетание поражения легочной ткани с поражением других органов имелось у 11,8±3,3% в I гр., во II, – 9,0±3,5% (р>0,05). Удельный вес множественной лекарственной устойчивости во II гр. выше, чем в I (37,3±5,9% и 21,5±4,3%; р<0,01). У больных I гр. ниже доля бессимптомного начала заболевания (10,8±3,2% против 38,8±6,0%; р0,001) и выше, острого (44,1±5,1% против 22,4±5,1%; р0,01), что связано с объемом поражения легочной ткани, частотой ее деструкции и бронхогенного обсеменения и имеет, по нашему мнению, связь 134 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока с высокой жизнеспособностью МБТ. В I гр. чаще, чем во II, имелось повышение температуры (48,4±5,2% и 31,3±5,7%; р0,05), слабость (49,5±5,2% и 29,9±5,0%; р<0,05), продуктивный кашель (64,55,0% и 35,8±5,9%; р0,001), одышка (36,6±5,0% и 13,4±4,2%; р<0,001), измененный характер дыхания (87,1±3,5% и 73,15,4%; р0,05), хрипы (44,1±5,1% и 22,45,1%; р0,01). Таким образом, клинические проявления ИТЛ у больных, выделяющих МБТ с высокой жизнеспособностью, отличались от таковых при специфическом процессе у больных, выделяющих МБТ с низкой жизнеспособностью, большей выраженностью как интоксикационного, так и бронхолегочного синдромов, что закономерно привело к более частому выявлению заболевания при обращении за медицинской помощью у больных I гр.: 64,5±5,0% против 34,3±5,8% во II; р0,001). У больных I группы, по сравнению со II, имелись более значительные сдвиги в гемограмме: чаще наблюдался лейкоцитоз (33,3±4,9% и 10,4±3,7%; р<0,001), лимфопения (66,7±4,9% и 41,8±6,0%; р<0,01), увеличение СОЭ (73,1±4,6% и 38,8±6,0%; р<0,001). Более выраженную остроту процесса у больных с высокой жизнеспособностью МБТ подтверждают различия показателя СОЭ: медиана 43,0 [от 27,0 до 55,0] мм/час у больных, выделяющих МБТ с высокой жизнеспособностью и 23,0 [от 11,0 до 41,0] мм/час – с низкой (р0,001). Особого внимания заслуживает гематологический показатель интоксикации: медиана данного показателя среди заболевших I-й группы составила 1,6 [от 0,7 до 2,8] ЕД и была достоверно выше, чем во II-й группе – 0,8 [от 0,4 до 1,7] ЕД (р<0,001), что доказывает более выраженный эндотоксикоз у больных со специфическим процессом, вызванным МБТ с высокой жизнеспособностью. Таким образом, на основании анализа полученных результатов мы пришли к заключению, что степень жизнеспособности возбудителя определяет клинико-рентгенологическую характеристику специфического процесса и поэтому инфильтративный туберкулез легких, сопровождающийся выделением МБТ с высокой жизнеспособностью, по сравнению со специфическим процессом с выделением возбудителя с низкой жизнеспособностью, характеризуется более острым началом заболевания, большей частотой распространенных деструктивных процессов, сопровождающихся бронхогенным обсеменением, в том числе двусторонним; большей выраженностью интоксикационного и бронхолегочного синдромов, а также изменениями в гемограмме, подтверждающими остроту процесса и косвенно свидетельствующими о наличии иммунодефицита. Все вышеперечисленные признаки позволяют нам предположить наличие прямой связи между жизнеспособностью МБТ и их вирулентностью. 1. ЛИТЕРАТУРА Вирулентность микобактерий туберкулеза / Б.И. Вишневский и др. // Пробл. туб. 2002. №10. С.33-36. 135 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. 5. Лекарственная чувствительность Mycobacterium tuberculosis в сопоставлении с их жизнеспособностью, цитотоксичностью, генотипом и течением процесса у больных туберкулезом органов дыхания / О.А. Маничева и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2008. №12. С.18-22. Некоторые закономерности иммунного ответа у больных туберкулезом легких с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий / И.Я. Сахарова и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2008. №12. С.22-27. Совершенствование эпидемиологического анализа при туберкулезной инфекции / О.В. Гращенкова и др. // Пробл. туб. 2000. №6. С.33-36. Сравнительная характеристика диссеминированного туберкулеза легких у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза с высокой и низкой жизнеспособностью / Н.М. Корецкая и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2007. №2. С.17-20. Л.Г. Манаков, д-р мед. наук ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕННОЙ И СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА Одним из объективных критериев оценки состояния здоровья населения и индикаторов доступности и качества медицинской помощи являются показатели временной и стойкой утраты трудоспособности. Удельный вес болезней органов дыхания в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности составляет 36,4% всех случаев и 23,3% всех дней нетрудоспособности. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности, вызванной болезнями органов дыхания, значительная доля принадлежит острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей – 76,4% от всех случаев нетрудоспособности и 66,2% - от всех дней нетрудоспособности. Число дней временной нетрудоспособности по причине бронхиальной астмы (2,3 на 100 работающих) и ХОБЛ (9,2 на 100 работающих) на территории Амурской области меньше, чем в целом по Российской Федерации (3,8 и 13,9 соответственно) и ДФО (2,9 и 14,2 соответственно. Однако при сравнительном анализе показателей стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) взрослого населения по причине болезней органов дыхания позиция Амурская область выходит на первое место в ранжированном ряду показателей среди субъектов Дальневосточного федерального округа (рис. 1), достигая отметки 3,2 на 10 000 человек населения соответствующего возраста (2010 г.), на 45,4% пре136 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вышая аналогичные показатели по РФ (2,2 на 10 000 населения) и в 2,0 раза – по территории ДФО (1,6 на 10 000 населения). При этом уровень инвалидизации по причине болезней органов дыхания сельского населения (6,4±0,8 на 10 000) на 23,0% выше, чем городского населения (5,2±0,6 на 10 000), p<0,001. Следует отметить, что и уровень общей численности инвалидов (от всех причин) на территории области значительно выше (105,1 на 10 000 населения), по сравнению с другими субъектами региона (70,3 на 10 000 населения в целом по ДФО) и РФ в целом (92,4 на 10 000 населения, 2011 г.). При этом, за период с 2006 года этот уровень на территории области увеличился на 30,3%, в то время как в ДФО – на 11,9%, а в РФ в целом – на 5,1%. (Росстат, здравоохранение в России, 2011). 3,2 3,1 2,2 1,7 1,6 1,6 1,4 1,1 1,1 0,8 0,5 АО ЕАО СО РС(Я) ХК КК ПК ЧАО МО ДФО РФ Рисунок 1. Показатели численности лиц в возрасте 18 лет и старше впервые признанных инвалидами по причине БОД на территории Дальневосточного федерального округа (на 10 000 человек соответствующего возраста, 2010 г.). В целом, по причине временной и стойкой утраты трудоспособности вследствие болезней органов дыхания и особенно хронических форм респираторной патологии государство и общество несут огромную экономическую нагрузку, определяемую как социально-экономическое бремя болезни, складывающуюся из прямых и косвенных затрат общества и государства. В этой связи, комплексная система мер, направленная на оптимизацию контроля хронических респираторных заболеваний, обеспечению доступности и качества медицинской помощи и повышение эффективности профилактики, позволит обеспечить результативность не только специализированной службы здравоохранения, но и всей системы социально-экономического управления отраслью. 137 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.23/.24-007.271-008.4-073.173-039.4-052(571.16) В.А. Бойков, О.С. Кобякова, д-р мед. наук, И.А. Деев, д-р мед. наук, Е.С. Куликов, канд. мед. наук, Е.А. Старовойтова, канд. мед. наук, Н.А. Кириллова, канд. мед. наук, Н.В. Косова, М.Н. Музыкина, О.Н. Ларичева, Ю.Г. Чаторова, С.В. Мазеина, А.А. Альмикеева Сибирский государственный медицинский университет, Томск РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СНИЖЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ СРЕДИ ПОСЕТИТЕЛЕЙ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ Цель: Оценить распространенность снижения параметров функции внешнего дыхания и факторов риска у жителей Томской области, посетивших Центры здоровья. Методы исследования: В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №597н от 19 августа 2009 г., в рамках национального проекта «Здоровье» с 2010 года на территории Томской области функционируют Центры здоровья. Задачами Центров являются скрининг наиболее распространенных факторов риска хронических заболеваний, оценка функциональных и адаптивных резервов организма, прогноз состояния здоровья на основании данных анамнеза и результатов исследований. Среди методов обследования в Центрах здоровья проводится оценка функции внешнего дыхания (спирометрия). Для достижения цели исследования были проанализированы данные спирометрии 2500 жителей Томской области, посетивших Центры здоровья в 2010 и 2011 годах. Должные значения показателей спирометрии были рассчитаны по NHANES III. Полученные результаты: Из 2500 обследованных у 643 (25%) человек была выявлена обструкция дыхательных путей. При этом у 297 (46%) из 643 пациентов показатели ОФВ1 были в пределах 70%-80% от должных величин, у 177 (27%) в пределах 60%-70% от должных величин и у 169 (26%) посетителей значение ОФВ1 было ниже 60%. При анализе медицинской документации пациентов с обструкцией дыхательных путей, было выявлено, что только в 16% случаев бронхиальная обструкция была диагностирована ранее (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.). По данным исследования 43% активных курильщиков и курящих на регулярной основе имели бронхиальную обструкцию. Наличие бронхиальной обструкции было достоверно ассоциировано с курением (ОР 1,22, 95% ДИ 1,05-1,43). Также показано, что в группе пациентов со значениями ОФВ1 ниже 60% индекс массы тела был достоверно ниже в сравнении с группами со значениями ОФВ1 70-80% и более 80% (25,75±5,58 vs 27,17±6,60 vs 27,43±5,66; p<0,05, соответственно). Выводы: Известно, что бронхиальная обструкция является прогностическим критерием для таких заболеваний как бронхиальная астма и ХОБЛ, а так138 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока же увеличивает риск развития рака легких. По данным исследования из 2500 жителей Томской области, посетивших центры здоровья, у каждого четвертого была выявлена обструкция дыхательных путей и только у 16% она была диагностирована ранее. Наличие бронхиальной обструкции достоверно ассоциировано с курением. Л.Г. Манаков, д-р мед. наук, С.Ю. Казакова, С.Д. Тарасюк ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Для медико-социальной оценки респираторного здоровья населения, доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля использован метод анкетирования и соответствующий социологический инструментарий: «Медико-социальная оценка респираторного здоровья населения, доступности и качества пульмонологической помощи» и «Медикосоциальная оценка качества жизни и медицинской помощи больного хроническими заболеваниями органов дыхания». В целом, опрос населения проведен среди 951 человек (репрезентативная выборка), проживающих в различных муниципальных образованиях Амурской области. Большинство пациентов (64,2±3,3%), страдающих заболеваниями органов дыхания оценивают качество оказываемой им медицинской помощи в лечебнопрофилактических учреждениях Амурской области как «хорошее» и «очень хорошее», 24,9±3,0% - как «среднее» и только 1,5±0,8% как «плохое» и «очень плохое»; при этом 9,4±2,0% респондентов затруднились ответить (табл. 1). Таблица 1. Медико-социальная оценка качества медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания в ЛПУ Амурской области (%). № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Оценки качества медицинской помощи (социологический опрос) Очень хорошее Хорошее Среднее Плохое Очень плохое Затруднились ответить Жители города Жители села В целом 19,6±2,8 46,1±4,1 23,8±3,5 0,7±0,6 9,8±2,4 19,0±5,1 41,4±6,4 27,6±5,8 3,4±2,3 8,6±3,6 19,4±2,7 44,8±3,5 24,9±3,0 1,0±0,7 0,5±0,4 9,4±2,0 139 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Сравнительная оценка качества медицинской помощи жителями города и села свидетельствует, что пациенты, проживающие в городских поселениях, лучше оценивают качество медицинской помощи, оказываемой им при заболеваниях органов дыхания (доля «очень хороших» и «хороших» оценок в совокупности составляет 65,1±3,9%) по сравнению с пациентами, проживающими в сельской местности (60,4±6,4%). При этом, доля «плохих» оценок в совокупности значительно больше среди жителей села (3,4%), по сравнению с жителями города (0,7%), p<0,05. Преимущественное большинство больных заболеваниями органов дыхания в результате социологического опроса отмечают, что квалифицированная медицинская помощь является в « целом доступна» (58,2±3,4%), при этом 16,9±2,6% считают ее «абсолютно доступной». В 7,5±1,8% случаев респонденты давали негативные оценки степени доступности медицинской помощи (табл. 2). При этом доля положительных характеристик степени доступности квалифицированной пульмонологической помощи жителями города несколько больше (в совокупности 76,2±3,5%), чем жителями села (72,4±5,8%); в свою очередь доля отрицательных характеристик степени доступности квалифицированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля жителями села (8,6±3,6%) больше, чем жителями городских населенных пунктов (7,0±2,1%). Таблица 2. Медико-социальная оценка доступности квалифицированной медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания на территории Амурской области (%) № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Оценки доступности квалифицированной медицинской помощи (социологический опрос) Абсолютно доступна В целом доступна В целом недоступна Совершенно недоступна Затруднились ответить Жители города Жители села В целом 14,0±2,9 62,2±4,0 7,0±2,1 16,8±3,1 24,1±5,6 48,3±6,5 6,9±3,3 1,7±1,6 19,0±5,1 16,9±2,6 58,2±3,4 7,0±1,7 0,5±0,4 17,4±2,6 На вопрос «Как Вы считаете, достаточное ли внимание оказывают Вашему здоровью медицинские работники?» большинство респондентов (больные хроническими заболеваниями органов дыхания) дали положительный ответ (78,1±2,9%) и только 9,5±2,0% ответили: «нет, далеко недостаточное» (12,4±2,3% затруднились ответить). А на вопрос «Как Вы считаете, достаточное ли внимание уделяете своему здоровью Вы сами?» только 17,4±2,6% дали положительный ответ («да, вполне достаточное) и 65,2±3,3% респондентов счи140 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока тают, что сами уделяют своему здоровью «далеко недостаточное» внимание (17,4±2,6% затруднились ответить) (табл. 3). Таблица 3. Медико-социальная оценка степени внимания к здоровью, оказываемого медицинскими работниками и самими пациентами, страдающими ХРЗ (Амурская область, социологический опрос, %) Социологические оценки «Да, вполне достаточное» «Нет, далеко недостаточное» Затруднились ответить Вопрос «Как Вы считаете, достаточное ли внимание оказывают Вашему здоровью медицинские работники?» 78,1±2,9 9,5±2.0 Вопрос «Как Вы считаете, достаточное ли внимание уделяете своему здоровью Вы сами?» 12.4±2,3 17,4±2.6 17,4±2.6 65,2±3.3 В целом, уровень «удовлетворенности» пациентов медицинским обслуживанием на территории Амурской области (Росздравнадзор, 2010) является достаточно высоким, достигая в ранговом значении 18 позиции и 33,75 балла (из 45 возможных), находясь на первом месте среди субъектов Дальневосточного федерального округа (табл. 4). Таблица 4. Показатели доступности медицинской помощи, удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием и информированности в области охраны здоровья граждан Регион Доступность Амурская область ДФО Российская Федерация Баллы Ранг 34,05 16 32,36 балла 32,82 балла Удовлетворенность Информированность Баллы Ранг 23,75 18 31,05 балла 32,03 балла Баллы Ранг 31,25 15 27,72 балла 28,89 балла Таким образом, проведенное социологическое исследование позволило получить информацию об удовлетворенности пациентов результатами оказания различных видов медицинской помощи, о доступности получения необходимого объема медицинских услуг, что обеспечило формирование целостной картины восприятия населением функционирования системы оказания медицинской помощи, что в свою очередь должно послужить основой для выработки целенаправленных управленческих решений для решения выявленных проблем. 141 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Л.Г. Манаков, д-р мед. наук ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ОЦЕНКЕ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ Болезни органов дыхания являются одной из причин преждевременной смертности, особенно на территории Дальневосточного региона: если их удельный вес в структуре причин смертности населения в целом по Российской Федерации составляет 3,7%, то в Дальневосточном федеральном округе он возрастает до 4,2%, а в Амурской области – до 4,5% (2010 г.). На территории Амурской области интенсивные показатели смертности населения по причине болезней органов дыхания (69,5 на 100 000 населения, 2010 г.) на 18,1% больше, чем в целом на территории ДФО (58,8 на 100 000 населения) и на 32,8% - превышают уровень смертности от БОД на территории Российской Федерации (52,3 на 100 000 населения, 2010 г.). При этом уровень смертности населения от БОД на территории ДФО на 12,4% выше аналогичных показателей по РФ в целом. Анализ динамики статистических показателей свидетельствует, что за последние 10 лет уровень смертности населения по причине болезней органов дыхания на территории РФ снизился на 34,2% (с 70,2 на 100 000 населения в 2000 году до 52,3 на 100 000 населения – в 2010 году), а на территории Амурской области – увеличился за этот же период на 17,2% (с 59,3 на 100 000 населения в 2000 г. до 69,5 на 100 000 населения – в 2010 г). Примечательно, что в 1990 году уровень смертности населения по причине болезней органов дыхания на территории Амурской области (41,2 на 100 000 населения) был на 44,1% ниже уровня смертности от этих болезней на территории РФ в целом; такое соотношение (с разными числовыми значениями) наблюдалось до 2003 года, когда показатели смертности от болезней органов дыхания на территории области превысили аналогичные в Российской Федерации, достигнув максимального значения статистических параметров за данный период времени – 75,1 на 100 000 населения (рис. 1). Возрастно-половые особенности смертности населения от болезней органов дыхания заключаются в высоком уровне смертности от этих причин в младенческом и старше трудоспособного возраста, преимущественном преобладании в структуре смертности мужчин и прямо пропорциональной зависимости показателей смертности от возраста. В частности, на территории Амурской области показатели смертности взрослого (85,5 на 100 000) и детского (5,5 на 100 142 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 000) населения отличаются в 15,5 раз (2010 г.), при этом, если среди взрослого населения уровень смертности за последние 10 лет увеличился на 10,3%, то уровень смертности от БОД детей на территории области снизился в 4,5 раз (р<0,001). 80 75,1 73,9 75 70,2 смертность населения 70 70 59,4 57,8 59,3 69,1 64,6 62,1 60 73,2 70,5 65,5 65 73,8 60,2 59,7 57,4 56 58,1 55 52,3 54,8 50 45 69,5 66,2 41,2 40 35 30 1990 1995 2001 2002 2003 2004 АО 2005 2006 2007 2008 2009 2010 РФ Рисунок 1. Динамика показателей смертности населения по причине БОД на территории Амурской области и Российской Федерации (на 100 000 населения). Сравнительный анализ показателей смертности населения по причине болезней органов дыхания среди городского и сельского населения свидетельствует о более высоком уровне смертности среди жителей села, по сравнению с жителями городских поселений). На территории Амурской области градиент среднестатистических (за 20 лет) показателей смертности городского (59,0±10,7%) и сельского (63,2 ± 10,5%) населения составляет 7,1%, а на территории РФ – 67,7%. При этом, за период с 1990 года показатели смертности от болезней органов дыхания увеличились в целом среди городского населения на 88,4%, а среди сельского населения – на 37,5%. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о подтверждении гипотезы о том, что следствием недостаточного обеспечения контроля специалистов первичного звена здравоохранения и специализированных служб, направленного на активное и раннее выявление хронических респираторных заболеваний, повышение доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, являются низкий и запоздалый уровень обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, влекущий рост неблагоприятных исходов лечения, в том числе и смерть по причине болезней органов дыхания. 143 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В.П. Колосов, Л.Г. Манаков (ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск) МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ ИХ РИСКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА Симптомы респираторных заболеваний являются одной из основных причин обращений населения за медицинской помощью в лечебнопрофилактические учреждения. Наиболее типичными и распространенными признаками хронических респираторных заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, эмфизема) являются кашель, выделение мокроты из дыхательных путей, свистящее дыхание или хрипы в груди, одышка. Результаты эпидемиологических и медико-социальных исследований свидетельствуют, что в популяции взрослого населения Амурской области (n=794) жалобы на кашель отмечают 30,3±1,6%, выделение мокроты – 22,0±1,4%, свистящее дыхание (хрипы в груди) – 30,0±1,6%, одышку – 34,5±1,6% респондентов. Таблица 1. Распространенность основных симптомов ХРЗ среди различных гендерных и социально-демографических групп населения (%) Симптомы 25,2 22,0 34,3 22,2 Категории населения Социальный Место Миграционный статус жительства статус Рабо- Нера- Жители Жители Корен- Митаю- ботаю- города села ные гранты щие щие жители 27,0 41,4 31,5 25,2 29,8 40,0 19,7 30,4 22,2 21,9 21,8 28,6 22,0 36,1 26,5 41,4 29,8 30,3 29,3 42,3 30,0 18,4 47,3 27,9 56,9 33,8 37,4 33,9 48,6 34,5 Пол Муж. Жен. Кашель Мокротовыделение Свистящее дыхание Одышка В целом 30,3 22,0 Анализ распространения основных признаков респираторных заболеваний, обусловливающих жалобы пациентов и мотивацию их обращения за медицинской помощью, свидетельствуют о сопряженности с социальнодемографическими факторами внешней среды, определяющих уровень и параметры их различий (табл. 1). При этом, коэффициенты ассоциации Д. Юла (К а – 144 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока характеристика тесноты связи между признаками) и коэффициенты контингенции К. Пирсона (Кк – характеристика тесноты связи между признаками) наиболее значимы при характеристике связи между кашлем и одышкой (Ка=0,585, Кк=0,300), между кашлем и свистящим дыханием (Ка=0,785, Кк=0,456), в то время как между кашлем и полом респондентов (Ка=0,217, Кк=0,171), между кашлем и местом жительства (Ка=0,154, Кк=0,054) эти различия менее значимы (табл. 2). Таблица 2. Характеристика тесноты связи между признаками с использованием коэффициентов ассоциации Д. Юла (Ка) и коэффициентов контингентности К. Пирсона (Кк), (p<0,001) Ассоциации признаков Кашель-пол (мужчины, женщины) Кашель-место жительства (город, село) Кашель-одышка Кашель-свистящее дыхание (хрипы) Кашель-возраст Коэффициенты ассоциации (Ка) 0,217 Коэффициенты контингентности (Кк) 0,171 0,154 0,054 0,585 0,785 0,300 0,456 0,876 0,572 Установлена зависимость уровня распространенности симптомов хронических респираторных заболеваний (кашель, мокротовыделение, свистящее дыхание, одышка) от факторов их риска. Выявлено, что все факторы риска ХРЗ (профессиональные вредности, табакокурение, использование открытого огня при отоплении помещений и приготовлении пищи) оказывают прямое влияние на их формирование и прогрессирование. При этом наиболее высокие коэффициенты ассоциации (К а) и коэффициенты контингентности (Кк), характеризующие силу зависимости появления симптомов хронических респираторных заболеваний от факторов риска, (табл. 3) наблюдаются при оценке влияния табакокурения на кашель (К а=0,439, Кк=0,208) и табакокурения на продуцирование мокроты при кашле (К а=0,510, Кк=0,231); пылевого загрязнения на возникновение кашля (Ка=0,435, Кк=0,190) и свистящего дыхания, хрипов в груди (Ка-0,420, Кк=0,188), мокротовыделения при кашле (Ка 0,461, Кк=0,192); использование открытого огня при отоплении помещений на кашель (Ка=0,356, Кк=0,127), мокротовыделения (Ка=0,338), свистящего дыхания (Ка=0,326), одышки (Ка=0,423). Корреляционный анализ показателей распространенности болезней органов дыхания (по анамнестическим данным) и факторов их риска позволил выявить степень их влияния на частоту развития патологических состояний в популяции взрослого населения Амурской области (табл. 3). В частности профес145 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сиональные вредности (работа в условиях пылевого загрязнения более 1 года) увеличивает риск развития эмфиземы легких более чем в 3 раза, бронхиальной астмы – на 73,8%, хронического бронхита – на 30,3%. Табакокурение повышает риск развития пневмонии (на 28,4%) и бронхиальной астмы (на 15,2%). Использование открытого огня при отоплении помещений и приготовлении пищи существенным образом увеличивает риск развития и прогрессирования заболеваний органов дыхания, в частности бронхиальной астмы – на 62,2%, хронического бронхита – на 53,8%, пневмонии – на 25,6%, других заболеваний легких – на 100,% (р<0,001). При этом, коэффициенты ассоциации (К а) и контингентности по Пирсону (Кк) являются наиболее значимыми при характеристике взаимосвязей: бронхиальная астма и пыль (Ка=0,287, Кк=0,060), бронхиальная астма и использование открытого огня для отопления помещений (К а=0,278, Кк=0,089), хронический бронхит и использование открытого огня при приготовлении пищи (Ка=0,324, Кк=0,136). Таблица 3. Характеристика показателей (%) распространенности симптомов хронических респираторных заболеваний степени зависимости (Ка, Кк) от факторов их риска Факторы риска Курение (не менее 20 пачек сигарет за всю жизнь или не менее 1 сигареты в день в течение года) Курение (курят сейчас) Работа в условиях пылевого загрязнения более 1 года Использование открытого огня при отоплении жилья Использование открытого огня при приготовлении пищи Симптомы хронических респираторных заболеваний Кашель Мокротовыделение Свистящее Одышка дыхание (хрипы) % Ка % Ка % Ка % Ка 42,2 0,439 33,9 0,510 38,2 0,317 33,2 0,283 49,0 0,462 40,8 0,478 39,8 0,327 30,6 0,260 46,6 0,435 37,1 0,461 45,5 0,420 44,4 0,412 45,0 0,356 34,0 0,338 43,1 0,326 53,2 0,423 51,4 0,381 39,2 0,372 35,1 0,218 51,4 0,405 Таким образом, результаты эпидемиологической оценки распространения симптомов хронических респираторных заболеваний факторов их риска по данным клинико-эпидемиологического и медико-социального скрининга сви146 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока детельствуют о высокой степени потребности внимания системы охраны здоровья населения и общества в целом к проблемам респираторного здоровья населения и комплексного подхода к их решению на государственном уровне в рамках разработки и реализации федеральных и региональных программ мониторинга, контроля и профилактики хронических респираторных заболеваний. УДК 616.2(571.63) П.Ф. Кику1, д-р мед. наук, Т.В. Горборукова1, канд. техн. наук, Л.В. Веремчук2, д-р биол. наук 1 Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины, 2 Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения РАСПРОСТРАНЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОСРКОГО КРАЯ Одним из направлений социально-гигиенического мониторинга является задача гигиенического ранжирования изучаемых территорий по уровню заболеваемости, как элемента управления процессом оздоровления окружающей среды и населения. Значительно большее развитие должны получить эпидемиологические аспекты анализа и оценки неинфекционной заболеваемости различных групп населения в характеристике популяционного здоровья, донозологической диагностики, адаптационных проявлений неблагоприятного влияния на здоровье факторов среды обитания [1, 2, 4]. Исследование литературных данных показало, что на многих изучаемых территориях высокие ранговые места (по долям процентов) во всех возрастных группах занимают болезни органов дыхания. Среди нозологических форм отмечается рост числа случаев хронического бронхита, хронических болезней миндалин, бронхиальной астмы [3]. Целью работы является оценка распространения болезней органы дыхания у населения Приморского края с использованием статистической отчетной формы 12 за 2000-2011 годы. Изучение уровня распространения болезней органов дыхания у населения Приморского края проводилось помощью классического метода анализа данных – описательной статистики. В процессе статистической обработки были рассчитаны средние значения и стандартные отклонения показателей заболеваемости. Для оценки полученных результатов в зависимости от средней ошибки показателя заболеваемости рассчитывался доверительный интервал и его границы, в которых находится истинное значение показателя. Было установлено, что для каждой совокупности показателей существуют различия в диапазонах 147 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока средних и стандартных отклонений показателей состояния заболеваемости, что может быть обусловлено влиянием природно-климатических и социальноэкономических факторов. Дополнительный расчет коэффициента вариации показал различную степень рассеянности показателей заболеваемости, что также указывает на наличие разнородности показателей заболеваемости и позволило провести разделение групп по степени рассеяния показателей от среднего – ранжирование по уровню среднеквадратичного отклонения от среднего значения показателя заболеваемости. Для этого был применен метод сортировки, с помощью которого выделено 4 уровня заболеваемости по ее количественному выражению: низкая – 1 балл, средняя – 2, высокая – 3, очень высокая – 4. Исследованием выявлено, что болезни органов дыхания, мочеполовой системы занимают в структуре заболеваемости взрослых 30%, подростков – 47% и детей – 61% соответственно. За последние 12 лет только у взрослых отмечается снижение уровня болезней органов дыхания, в остальных случаях наблюдается увеличение заболеваемости. Ранжирование заболеваемости органов дыхания и наложение на карту биоклиматического районирования края позволило установить закономерности распространенности заболеваний бронхолегочной системы. На первое место среди районов с высоким уровнем респираторной заболеваемости в детской популяции выходят города и районы побережья: Находка, Артем, Большой Камень, Владивосток, где функционируют предприятия машино- и судостроения, нефтепереработки, угольной, химической и легкой промышленности, а также Хасанский, Шкотовский районы. В переходной зоне также выделяются районы и населенные пункты с действующими предприятиями: Артем, Дальнегорск, Уссурийск, Надеждинский район – предприятия по переработке сельскохозяйственной продукции, Кавалеровский район. В зоне континентального климата (равнинные и горные районы) высокая респираторная заболеваемость отмечается в Спасске, Арсеньеве, Пожарском, Красноармейском районах. Среди подростков чаще болеют жители населенных пунктов побережья, где сказывается и неблагоприятная экологическая ситуация: Фокино, Артем, Находка, Большой камень, Владивосток, а также переходной зоны: Надеждинский, Дальнегорский и Кавалеровский районы. В зоне континентального климата высокую подростковую заболеваемость дают Уссурийск, Арсеньев, Дальнереченск, Красноармейский, Хасанский районы. Респираторная заболеваемость во взрослой популяции является наиболее социально значимой, так как болеют чаще люди активного трудоспособного возраста. Сам период болезни и реабилитации носит продолжительный характер, а также достаточно часто заболевание переходит в хроническое течение. Выраженный прессинг неблагоприятных производственных факторов приводит к тому, что болезнь приобретает черты профессиональной патологии. В зоне побережья наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в городах с 148 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока неблагоприятной экологической ситуацией: Находка, Владивосток, Фокино, Ольгинский район. В переходной зоне выделяются Артем, Дальнегорск, Партизанск, Кавалеровский, Надеждинский районы. Дальнереченск, Арсеньев, Михайловский, Пожарский и Хорольский районы являются лидирующими по респираторной заболеваемости среди районов с континентальным климатом. Необходимо отметить, что в целом уровень заболеваемости системы органов дыхания среди взрослых жителей Приморского края значительно ниже, чем у детей и подростков, что, очевидно, связано с уровнем адаптационных возможностей взрослого организма. Таким образом, проведенная популяционная оценка распространения болезней органов дыхания у населения Приморского края позволяет ранжировать территории по уровню заболеваемости и определять дальнейшие направления научно-исследовательской и медико-профилактической работы. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Запруднова О.Г. Региональные особенности организации системы социальногигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2007. №1. С. 74-76. Захарченко М.П. Проблема мониторинга здоровья в профилактической медицине // Гигиена и санитария. 2002. №2. С. 8-10. Здравоохранение Дальнего Востока на рубеже веков: проблемы и перспективы / В.Б.Пригорнев, В.О.Щепин, В.Г.Дьяченко, Н.А.Капитоненко. Хабаровск: Изд-во Дальневост. гос. мед. ун-та, 2003. 368 с. Рахманин Ю.А., Ревазова Ю.А. Донозологическая диагностика в проблеме окружающая среда – здоровье населения // Гигиена и санитария. 2004. №4. С. 3-5. Д.М. Габитова, канд. мед. наук, Л.Д. Гумерова, Л.Т. Сулейманова Башкирский государственный медицинский университет, Клиника БГМУ, Уфа ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН Общеизвестно, что основным фактором, определяющим качество атмосферного воздуха населенных мест, является поступление в атмосферу загрязняющих веществ (ЗВ) в результате деятельности предприятий и организаций промышленного и аграрного комплексов, расположенных на определенной территории, а также автомототранспортных средств. На территории республики расположены предприятия и организации более 200 отраслей промышленности. Из стационарных источников наибольший вклад в загрязнение атмосферного воздуха республики вносят предприятия топливно-энергетического комплекса. Ориентировочно объем выбросов загрязняющих веществ в атмосфер149 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ный воздух от стационарных и передвижных источников за 2011 год составил 1080 тыс. т., в том числе предполагаемые валовые выбросы от стационарных источников – 390 тыс. т, от передвижных источников – 690 тыс. т. Основные стационарные источники загрязнения атмосферы – предприятия нефтепереработки (77,9%) и электроэнергетики (13,3%); автотранспорт даёт 60% всех выбросов. Для атмосферного воздуха республики, по-прежнему, характерна тенденция снижения техногенного загрязнения от стационарных источников с параллельным ростом влияния выбросов от передвижных источников. Удельный вес выбросов автотранспорта в общем объеме продолжает оставаться высоким – около 62,3% и количество автотранспорта ежегодно увеличивается. Несмотря на то, что деятельность многих промышленных объектов и производств не отличается прежней активностью, влияние их на окружающую среду и здоровье населения, обусловленное длительным предшествующим воздействием, продолжает играть значительную роль и проявляется в настоящее время. На это указывает рост числа заболеваний, отнесенных к экозависимой патологии – в 1,2-2,0 раза за последние 10 лет. Многочисленными исследованиями доказана связь между ростом заболеваемости населения болезнями органов дыхания и загрязнением атмосферного воздуха взвешенными веществами, окислами азота, сероводородом, формальдегидом, хлористым водородом и др. По данным регионального информационного фонда санитарно-гигиенического мониторинга (СГМ), основными веществами (по количеству исследований), контролируемыми на территории республики являлись оксиды углерода, азота, серы, взвешенные вещества, формальдегид, фенол, аммиак, 3,4-бензапирен, этилбензол. Ранжирование результатов исследований по удельному весу исследований с превышением ПДК, показало, что наиболее часто регистрируется повышенное содержание в воздухе этилбензола (11,1%), аммиака и бензола (5,1%), сероводорода и диоксид азота (1,6%). Под потенциальным воздействием загрязняющих веществ в концентрациях выше гигиенических нормативов проживает более 1,7 млн. человек или 42,7% жителей республики. По данным федерального информационного фонда СГМ республика вошла в число 33 субъектов Российской Федерации, где в 2011 году регистрировалось загрязнение атмосферного воздуха в концентрациях от 2 до 5 ПДК по содержанию 3,4бензапирена, азота и углерода оксида, этилбензола: в городах Уфа, Салават, Стерлитамак, Благовещенск. В республике комплексное решение обозначенных проблем ведется в рамках Республиканской целевой программы «Экология и природные ресурсы Республики Башкортостан (на 2004-2010годы и до 2015 года)». На сегодняшний день в муниципальных образованиях республики разработаны и реализуются 22 местные программы, направленные на улучшение экологической обстановки. 150 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В целях решения актуальных проблем в состоянии среды обитания и здоровья населения, снижения ее неблагоприятного влияния Управлением контролируется ход выполнения постановления Правительства Республики Башкортостан от 30 ноября2009 года № 435 «Об утверждении Порядка разработки, согласования и утверждения проектов санитарно-защитных зон промышленных объектов и производств, промышленных зон (групп промышленных объектов и производств), являющихся источниками воздействия на среду обитания и здоровье человека на территории Республики Башкортостан» (с изменениями) и Плана мероприятий по гигиене окружающей среды РБ на 2010-2014 годы, утвержденного распоряжением Правительства Республики Башкортостан от 24 ноября 2009 года№ 1292-р. Всего в республике осуществляется мониторинг качества атмосферного воздуха на 54 постах наблюдения, из них постов стационарного наблюдения Башкирского управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (Башгидромет) – 20, мониторинговых точек Управления – 34. Одним из важных направлений деятельности Управления является внедрение методологии оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (ОС), которая является интенсивно развиваемым научным направлением. На сегодняшний день ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РБ» проведена работа по подготовке к аккредитации центра по оценке риска для здоровья человека при воздействии вредных факторов атмосферного воздуха. С использование методологии оценки риска здоровью населения определены уровни индивидуального и популяционного канцерогенного риска (КР) при существующих уровнях загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды по данным регионального информационного фонда СГМ для населения отдельных городов республики (Уфа, Стерлитамак, Салават, Туймазы и Благовещенск). Проведенные расчеты показали, что уровни индивидуального КР при хроническом ингаляционном поступлении канцерогенно опасных веществ находятся в разных городах в диапазоне от предельно допустимого до приемлемого для профессиональных групп и неприемлемого для населения в целом. Отдельные вещества, присутствующие в атмосферном воздухе городов, такие как: бензин, бензол, пыль кремнийсодержащая, формальдегид, хром, бензапирен, свинец, никель, обладают при ингаляционном воздействии доказанной канцерогенной опасностью. Таким образом, длительное функционирование на территории республики крупнейших нефтехимических, химических и нефтеперерабатывающих производств привело к циркуляции в объектах окружающей среды различных ксенобиотиков и других загрязняющих веществ в количествах, угрожающих здоровью населения. На это указывает продолжающийся рост впервые выявленной и общей заболеваемости болезнями, отнесенными к экозависимой патологии: врожденных аномалий, болезней органов дыхания, числа новообразований и др. 151 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.233-007.272-07 (571.14) Н.А. Ковалькова1, Н.И. Логвиненко 2, д-р мед. наук, М.И. Воевода1, 2, д-р мед. наук, С.К. Малютина1, 2, д-р мед. наук 1 ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, Новосибирск, 2 Новосибирский государственный медицинский университет СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ Г. НОВОСИБИРСКА В ОБЩЕМ И ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ Введение. Бронхообструктивный синдром (БОС) может быть проявлением многих заболеваний. Наиболее частой причиной БОС является ХОБЛ и бронхиальная астма [1]. В последнее десятилетие в литературе появились сообщения о сочетании ХОБЛ с ИБС, с артериальной гипертензией, проведено большое количество исследований, демонстрирующих существование прямой ассоциативной связи между ХОБЛ и кардиоваскулярными клиническими исходами [2]. Цель: провести сравнительный анализ частоты диагностированных заболеваний в общей популяции и при бронхообструктивном синдроме. Материалы и методы. На основании проведенного популяционного скрининга лиц в возрасте 45-69 лет г. Новосибирска в рамках международного проекта HAPIEE в 2002-2005 гг. («Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: когортное исследование»), изучена частота диагностированных заболеваний согласно протоколу программы HAPIEE среди всех респондентов (6875 человек, из них 3226 мужчин и 3649 женщин) и среди лиц с БОС (1339 человек, из них 757 мужчин и 582 женщины). Фактический материал обрабатывался на персональном компьютере по программе SPSS 17. Полученные результаты. «Сердечный приступ/острый инфаркт миокарда» чаще регистрировался при БОС – 10,2%, чем в общей популяции – 7,2% (p<0,01). «Стенокардия/ИБС» чаще регистрировалась при БОС – 19,0%, чем в общей популяции – 15,7% (p<0,05). «Инсульт» чаще регистрировался при БОС – 6,2%, чем в общей популяции – 4,7% (p<0,05). «Хронические заболевания дыхательных путей» чаще регистрировались при БОС – 37,7%, чем в общей популяции – 23,1% (p<0,001). «Рак» регистрировался в общей популяции – 2,8%, при БОС – 3,7%, достоверных различий не выявлено (p>0,05). «Язва желудка» зарегистрирована в общей популяции – 14,1%, при БОС – 15,8%, достоверных различий не выявлено (p>0,05). «ЖКБ» зарегистрирована в общей популяции – 10,1%, при БОС – 10,2%, достоверных различий не выявлено (p>0,05). «Почечно-каменная болезнь» зарегистрирована в общей популяции – 9,2%, при БОС – 8,6%, достоверных различий не выявлено (p>0,05). «Астма» чаще регистрировалась при БОС – 8,4%, чем в общей популяции – 3,0% (p<0,001). При включе152 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нии в анализ всех аллергических реакций («атопическая экзема», «сенная лихорадка», «другие аллергии») в одну группу «атопия» было получено достоверное различие: «атопия» при БОС регистрировалась чаще – 22,2%, чем в общей популяции – 19,8% (p<0,05). «Болезни позвоночника и суставов» зарегистрированы в общей популяции – 66,2%, при БОС – 65,0%, достоверных различий не выявлено (p>0,05). «Артериальная гипертензия» чаще регистрировалась при БОС – 56,6%, чем в общей популяции – 53,2% (p<0,05). Таким образом, при сравнительном анализе частоты диагностированных заболеваний в общей популяции г. Новосибирска и при БОС выявлено, что достоверно чаще при БОС встречаются: «сердечный приступ/острый инфаркт миокарда», «стенокардия/ИБС», «инсульт», «хронические заболевания дыхательных путей», «астма», «артериальная гипертензия», «атопия». 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Бронхообструктивный синдром в практике терапевта // Трудный пациент. 2010. №11. С. 36-41. Predictors of cardiac and noncacdiac mortality among 14,697 patients with coronary heart disease / R. Dankner [et al.] // Amer. J. Cardiol. 2003. Vol. 91, №2. P. 121-127. УДК 616.223-007.272-055 Н.А. Ковалькова1, Н.И. Логвиненко 2, д-р мед. наук, М.И. Воевода1, 2, д-р мед. наук, С.К. Малютина1, 2, д-р мед. наук 1 ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, Новосибирск, 2 Новосибирский государственный медицинский университет ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ЛИЦ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Цель: изучить гендерные различия средних значений клиникофункциональных показателей у лиц с бронхообструктивным синдромом (БОС). Материалы и методы. На основании проведенного популяционного скрининга лиц в возрасте 45-69 лет г. Новосибирска в рамках международного проекта HAPIEE в 2002-2005 гг. («Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: когортное исследование») изучены средние значения клинико-функциональных показателей у лиц с БОС (1339 человек, из них 757 мужчин и 582 женщин), проведено сравнение между полами средних величин возраста, систолического артериального давления (САД), диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), интенсивности курения, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких). 153 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Фактический материал обрабатывался на персональном компьютере по программе SPSS 17. Полученные результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Средние значения клинико-функциональных показателей у обследованных 45-69 лет c БОС Показатель Возраст, годы САД, мм рт. cт. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, ударов /минуту ИМТ, кг/м2 Интенсивность курения, сигарет/сутки ОФВ1 (%) ОФВ1/ФЖЕЛ (%) Оба пола (n=1339) 59,2±0,2 147,0±0,7 92,1±0,4 73,8±0,4 28,5±0,2 18,3±0,4 Значение (M±m) Мужчины (n=757) 59,4±0,2 145,4±0,9 91,2±0,5 74,5±0,5* 26,5±0,2 19,7±0,4*** Женщины (n=582) 58,9±0,3 149,0±1,1* 93,1±0,6* 72,9±0,5 31,1±0,3*** 10,4±0,7 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,001 p<0,001 68,1±0,4 72,1±0,4 68,4±0,5 69,9±0,5 67,8±0,6 74,9±0,6*** p>0,05 p<0,001 p Примечание – достоверность различий показателей между полами: (*) p<0,05; (**) p<0,01; (***) p<0,001. Из представленной таблицы следует, что: средний возраст у лиц обоего пола составил 59,2±0,2 года, значимых гендерных различий у мужчин – 59,4±0,2 года, у женщин – 58,9±0,3 года не выявлено (p>0,05); средний уровень САД у лиц обоего пола составил 147,0±0,7 мм рт.ст., определены значимые гендерные различия значений САД у мужчин – 145,4±0,9 мм рт.ст., у женщин – 149,0±1,1 мм рт.ст. (p<0,05); средний уровень ДАД у лиц обоего пола составил 92,1±0,4 мм рт.ст., определены значимые гендерные различия значений ДАД у мужчин – 91,2±0,5 мм рт.ст., у женщин – 93,1±0,6 мм рт.ст. (p<0,05); средний уровень ЧСС у лиц обоего пола составил 73,8±0,4 ударов/минуту, определены значимые гендерные различия значений ЧСС у мужчин – 74,5±0,5 ударов/минуту, у женщин – 72,9±0,5 ударов/минуту (p<0,05); средний уровень ИМТ у лиц обоего пола составил 28,5±0,2 кг/м2, определены значимые гендерные различия значений ИМТ у мужчин – 26,5±0,2 кг/м2, у женщин – 31,1±0,3 кг/м2 (p<0,001); проанализирована интенсивность курения среди обоих полов, средний уровень составил 18,3±0,4 сигарет/сутки, определены значимые гендерные различия интенсивности курения у мужчин – 19,7±0,4 сигарет/сутки, у женщин – 10,4±0,7 сигарет/сутки (p<0,001); 154 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока средний уровень ОФВ1 у лиц обоего пола составил 68,1±0,4%, значимых гендерных различий у мужчин – 68,4±0,5%, у женщин – 67,8±0,6% не выявлено (p>0,05); средний уровень ОФВ1/ФЖЕЛ у лиц обоего пола составил 72,1±0,4%, определены значимые гендерные различия значений ОФВ1/ФЖЕЛ – 69,9±0,5%, у женщин – 74,9±0,6% (p<0,001); Таким образом, при БОС более высокие средние значения САД, ДАД, ИМТ, ОФВ1/ФЖЕЛ регистрировались у женщин, чем у мужчин; более высокие средние значения ЧСС, интенсивности курения чаще регистрировались у мужчин, чем у женщин. В.Т. Смирнов, канд. мед. наук, О.П. Курганова, И.И. Павлова Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Амурской области ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИИ, ВЫЗВАННОЙ ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ ГРИППА А(Н1N1) ОСЕНЬЮ 2009 г. В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ В мае 2009г. Всемирная организация здравоохранения объявила начало пандемии гриппа, которая в июне перешла в 6 фазу развития. К этому периоду новый вирус гриппа A распространился по странам Южного полушария и стал причиной эпидемий, вытеснив другие субтипы вируса. В мае-июне отмечены случаи заноса вируса гриппа AH1N1/09 в Россию. Эпидемия гриппа в России началась в конце сентября на Дальнем Востоке (Южно-Сахалинск). К концу октября эпидемия гриппа зарегистрирована практически на всей территории Дальневосточного Федерального округа и имела свои особенности распространения в Амурской области. Целью работы является изучение этиологии и эпидемиологических особенностей эпидемии гриппа осенью 2009г. в Амурской области. Проявления эпидемиологического процесса заболеваемости населения гриппом проанализированы с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных методов исследования. По данным многолетних наблюдений в Амурской области отмечались незначительные превышения пороговых уровней заболеваемости ОРВИ и гриппом в осенне-зимний период года, преимущественно в период с 38 по 40 и 48 по 50 календарные недели, что свидетельствовало об ежегодном сезонном подъеме заболеваемости. Эпидемического распространения заболеваемость не принимала. Несмотря, на очевидную многолетнюю закономерность в развитии 155 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Показатель на 10 000 нас. эпидемического процесса, в сезоне 2009-2010 гг. отмечен резкий подъем заболеваемости с первой декады октября (43 календарная неделя), при превышении эпидемического порога на 21%. Резкое ухудшение эпидемиологической ситуации отмечено с 44 календарной недели, когда пороговые значения были превышены в 5,3 раза по г. Благовещенску и в 2,5 раза по области. Общая продолжительность эпидемического подъема заболеваемости составила 9 календарных недель, с 49 по 51 неделю. Пик заболеваемости пришелся на 46 неделю, с превышением порогового уровня в 4,2 раза, что представлено на рисунке 1. 250 в 4,2 раза 200 150 100 50 0 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Календарная неделя Заболеваемость ОРВИ сезон 2008-2009 Заболеваемость ОРВИ сезон 2007-2008 эпидемический порог Заболеваемость ОРВИ сезон 2009-2010 Рисунок 1. Динамика заболеваемости ОРВИ и гриппом населения Амурской области 2007-2009 гг. (отн. показатель на 10 тыс.). За время эпидемического подъема в области переболело 9,6% от совокупного населения, а за период с сентября 2009 г. по март 2010 г. – 19,8%. Удельный вес детского населения в структуре заболевших составил 65,9%. Пораженность детей в возрасте до 7 лет составила 33%, в возрасте 7-14 лет – 18,7%, взрослого населения – 3,8%. Проведенные, в сезон 2009-2010 гг., лабораторные исследования клинического материала от 4217 больных ОРВИ, гриппом и внебольничными пневмониями, показали, что в сентябре среди больных циркулировали вирусы парагриппа, РС – вирусы и аденовирусы. С октября у больных обнаруживались антигены вирусов гриппа А и В, в том числе пандемический штамм вируса AH1N1/09. В декабре удельный вес вируса AH1N1/09 в этиологической структуре обследованных больных гриппом и ОРВИ достиг 25,6% и его циркуляция отмечалась практически на всех административных территориях области. В целом за сезон 20092010 гг. в 32% получен положительный результат: РС – 35,4%, аденовирусы – 25,7%, вирусы парагриппа – 11,4%, гриппа А – 25,5 (в том числе AH1N1/09 – 68,2%, AH1N1 – 21,3%, AH3N2 – 10,2%), гриппа В – 2,1%. 156 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При проведении ретроспективной этиологической расшифровки пневмоний, регистрируемых в осенне-зимний период 2009 года, на базе ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Амурской области», исследовано 326 проб сывороток крови методом РТГА на AH1N1/09, серопозитивные находки к AH1N1/09 определялись в 50,5% случаев. С целью изучения углубленной молекулярно-генетической структуры вируса гриппа AH1N1/09, пробы клинического материала направлены в ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор». При исследовании материала от пациентов, включая секционный материал от летальных случаев пневмоний и гриппа, установлено, что Благовещенский штамм на 99,7% идентичен референс-штамму вируса гриппа A/California/04/2009. Для оценки гуморального звена иммунитета к вирусу пандемического гриппа AH1N1/09 у жителей Амурской области в РТГА было проанализировано более 1 тыс. образцов сывороток крови, собранных от пациентов различных возрастных групп (< 18 лет, 18-30, 30-45 и 45-60 лет). Присутствие поликлональных антител в диагностических титрах к новому варианту вируса гриппа A(H1N1)/09 было зарегистрировано у 31,4% из числа обследованных. При этом только 3% обследованных были привиты против пандемического гриппа. Более 60% случаев инфицирования новым вирусом гриппа было зарегистрировано у лиц моложе 18 лет, а с увеличением возраста людей процент серопозитивных лиц уменьшался.[1]. По степени тяжести клинического течения заболеваемость гриппом распределилась следующим образом: легкая – 47%, средняя степень тяжести – 40,2%, тяжелая степень тяжести – 12,8%. Госпитализированы были 62,4% больных пандемическим гриппом. В области зарегистрировано 6 летальных исходов от пандемического гриппа AH1N1/09 у лиц от 27 лет до 51 года, осложненного пневмониями. В большинстве случаев имело место позднее обращение заболевших за медицинской помощью (на 3-9 сутки от начала заболевания) при значительном ухудшении состояния, развитии пневмонии и инфекционно-токсического шока, отека легких и головного мозга. В большинстве случаев имело место наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания легких, ожирение и другие). Потенциальные индикаторы, свидетельствующие о тяжести эпидемии – высокая заболеваемость, регистрация случаев смертельных исходов от быстро прогрессирующих внебольничных пневмоний, преимущественная циркуляция среди больных нового варианта вируса гриппа - AH1N1/09 – характеризуют эпидемию 2009г. как тяжелую. Это потребовало применения особых административных режимов, постоянной оценки эффективности лечебных и противоэпидемических мероприятий. Проведенные мероприятия позволили в течение 9 недель снизить заболеваемость до пороговых уровней. На 52 календарной не157 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока деле заболеваемость ОРВИ снизилась в 3,4 раз от пикового значения и не превышала эпидемический порог. Таким образом, резкий подъем заболеваемости ОРВИ среди населения Амурской области, регистрируемый в октябре-декабре 2009 года, являлся не характерным для данного периода времени и связан с преимущественной циркуляцией вируса пандемического гриппа AH1N1/09. Наиболее пораженными оказались лица в возрасте до 30 лет. У 31,4% обследованных больных присутствовали поликлональные антитела к новому варианту вируса гриппа AH1N1/09. У 5% больных ОРВИ развились осложнения в виде внебольничных пневмоний, с прогрессирующим течением. Из числа обследованных больных пневмониями, в 50,5% случаев, присутствовали поликлональные антитела к новому варианту вируса гриппа AH1N1/09. Полученный, в условиях эпидемии 2009 г., практический опыт, позволил внести отдельные коррективы в существующую систему эпидемиологического надзора за гриппом и внебольничными пневмониями, определить порядок проведения противоэпидемических мероприятий в отношении внебольничных пневмоний. 1. ЛИТЕРАТУРА Романовская А.А., Ильичева Т.Н., Дурыманов А.Г., Игнашкина М.Б., Шаршов К.А., Суслопаров И.М., Малкова Е.М., Ставский Е.А., Шестопалов А.М., Дроздов И.Г., Смирнов В.Т., Жукова Н.Н., Павлова И.И., Нехрюк Т.Ю., Панамарева Т.П. Подъем заболеваемости в Амурской области, вызванный пандемическим вирусом гриппа А (N1H1) осенью 2009 г. // Микробиология, эпидемиология, иммунология. 2011. №1. УДК 616-056.3 -616.211:616-053.8 Л.М. Хутиева, канд. мед. наук, Т.М. Гатагонова, д-р мед. наук, С.А. Кцоева, канд. мед. наук, И.Б. Бурнацева, канд. мед. наук, З.С. Брциева, канд. мед. наук, А.С. Плиева, канд. мед. наук Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ На современном этапе развития медицинской науки особую озабоченность вызывает неуклонный рост аллергических болезней, в частности, бронхиальной астмы (БА). Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране с использованием международных стандартизованных методов эпидемиологического обследования (программа ISAAC и ECRHS), выявили сходные тенденции. Распространенность БА среди взрослого населения составляет 5,67,3% [1]. 158 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергии особое значение имеют следующие: резкое ухудшение экологии, острый и хронический стресс, интенсивное развитие всех видов промышленности, появление новых аллергенов [2]. Экологические факторы воздушной среды, загрязнение почвы и водоемов, урбанизация являются важными факторами роста распространенности аллергических заболеваний. Проведенные исследования показали количественную связь между распространением болезней органов дыхания у населения и степенью загрязнения атмосферного воздуха свинцом, бензапиреном, пылью и другими веществами [3]. Владикавказ относится к городам со сложной экологической ситуацией. Много лет в городе расположены и работают предприятия цветной металлургии: ОАО «Электроцинк», завод «Победит». Таким образом, в Промышленном муниципальном округе города, который со временем стал практически центром старого города, без организации санитарно-защитной зоны находятся предприятия 1-2 класса опасности. К основным загрязнителям воздушного бассейна относятся также ежегодно возрастающее количество автотранспорта. Ранжирование вредных веществ выявило, что для Владикавказа наиболее опасными химическими соединениями являются: свинец, цинк, диоксид серы. Многолетний мониторинг внешней среды, осуществляемый санэпиднадзором, показывает, что ионы свинца превышают допустимые уровни в почве в Иристонском МО – в 5 раз, в Промышленном МО – в 4 раза, отсутствуют в почвах СевероЗападного МО. Ионы цинка превышают допустимые уровни на всей территории Владикавказа в 1,5-4 раза. Концентрация свинца в воздухе в результате его испарения из почвы в Промышленном МО составляет 1,433 мг/3 при ПДК – 0,0005. Цель работы: определить истинную распространенность и клинические особенности БА среди взрослого населения РСО-А. Первый этап заключался в проведении анкетного скрининга в рамках международной программы ECRHS взрослого населения Промышленного района г. Владикавказа, на территории которого находятся предприятия цветной металлургии без санитарно-защитной зоны. Для сравнения распространенность БА изучалась в той же возрастной группе в двух экологически относительно благополучных сельских населенных пунктах РСО – А, в частности, проводилось анкетирование населения г. Владикавказа (1028 чел) и с. Сунжа, Саниба (913 чел.). В результате выделено 440 человек с симптомами БА. На втором этапе проведено клинико-функциональное и аллергологическое обследование лиц, отобранных на первом этапе, включавшее сбор аллергологического анамнеза, спирометрию и постановку кожных тестов с аллергенами. Полученные данные обрабатывали с применением статистических формул программы Microsoft Excel,версия 5.0. Критическое значение уровня значимости – 0,05. 159 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Результаты исследования. Распространенность симптомов БА, по данным анкетирования, составила: у городских жителей – 18,7%; у сельских – 10,6%. При анализе отдельных симптомов данного заболевания у анкетируемых наиболее часто отмечалось наличие свистящего дыхания в течение последних 12 месяцев (таблица 1). Таблица 1. Частота симптомов БА по данным анкетирования (%) Симптомы Свистящее или хрипящее дыхание, возникавшее в течение последних 12 месяцев Нарушение сна из-за свистящего дыхания Нарушение сна из-за кашля Приступы удушья Прием противоастматических препаратов Клинически диагностированная астма Город *18,7±4,0 Село 10,6±1,9 Всего 15,4±1,7 *8,2±0,9 9,1±0,9 5,7±0,6 5±0,9 *11,5±0,9 3,9±0,6 7,2±0,9 3,6±0,8 3,9±0,6 8,2±0,9 6,2±0,5 8,2±0,7 4,7±0,5 6,2±0,5 9,9±0,6 Примечание: различия достоверны при: *p<0,05 Обследование пациентов на втором этапе показало, что распространенность клинически диагностированной БА составила 11,5% в городе и 8,2% в селе (p<0,05). В целом, среди взрослого населения РСО-А распространенность БА составила 9,9%. У 74,1 % пациентов с БА выявлен сопутствующий АР. У пациентов с клинически подтвержденной БА отмечалась преимущественно атопическая форма (84,3%). Преобладали больные с легким течением заболевания (57,5%), из которых лица с впервые выявленной нами БА составили 47,5%. Средняя степень тяжести была установлена у 32,5% больных БА, тяжелая степень тяжести регистрировалась у 10,0%. Среди городских жителей распространенность БА заметно выше в сравнении с жителями села (11,5% и 8,2% соответственно). Распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения, проживающего в экологически относительно неблагополучной городской зоне, в 1,3 раза выше в сравнении с условно чистыми сельскими районами, что диктует необходимость улучшения экологической ситуации в столице РСО-А. ЛИТЕРАТУРА 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2006 г. Пер. с англ. М.: Атмосфера, 2007. С.26. 2. Лусс Л.В. Аллергия – болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития // Consilium Medicum. 2002. Т.4. С. 3-13. 3. Оганова Е.В. Экологические факторы роста распространенности аллергических заболеваний: автореф. дисс. …д-ра биол. наук. Краснодар, 2006. 46 с. 160 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616-056.3 -616.211:616-053.8 Л.М. Хутиева, канд. мед. наук, Т.М. Гатагонова, д-р мед. наук, С.А. Кцоева, канд. мед. наук, И.Б. Бурнацева, канд. мед. наук, З.С. Брциева, канд. мед. наук, А.С. Плиева, канд. мед. наук Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ Распространенность аллергического ринита в различных регионах России колеблется от 12,7 до 24% [1]. Для населения региона РСО-А аллергический ринит можно считать эндемическим заболеванием, что объясняется значительным распространением сорняка амброзии, основного причинно-значимого пыльцевого аллергена юга России. Экологические факторы воздушной среды, загрязнение почвы и водоемов, урбанизация также являются важными факторами роста распространенности аллергических заболеваний. [2, 3, 4]. Много лет в городе расположены и работают предприятия цветной металлургии: ОАО «Электроцинк», завод «Победит». Многолетний мониторинг внешней среды, осуществляемый санэпиднадзором, показывает превышение содержания тяжелых металлов в почве, к примеру, ионы свинца превышают допустимые уровни в почве в Иристонском МО - в 5 раз, в Промышленном МО - в 4 раза. Цель работы: определить истинную распространенность и клинические особенности АР среди взрослого населения РСО-А Задачи исследования 1. Изучить распространенность АР среди взрослого (18-60лет) населения РСО-А на основе протокола международной программы ECRHS. 2. Оценить распространенность АР в районах с различной степенью экологической загрязненности в РСО-А. 3. Выявить основные региональные этиологические факторы развития АР. В два этапа изучалась распространенность АР среди взрослого населения (18-60 лет) Республики Северная Осетия – Алания (РСО-А). Первый этап заключался в проведении анкетного скрининга в рамках международной программы ECRHS взрослого населения Владикавказа. Для сравнения распространенность АР изучалась в той же возрастной группе в двух экологически относительно благополучных сельских населенных пунктах РСО – А, в частности, обследование проводилось методом сплошного анкетирования населения г. Владикавказа (1028 чел) и с. Сунжа, Саниба (913 чел.). В результате выделено 440 человек с симптомами ринита. 161 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока На втором этапе проведено аллергологическое обследование, включавшее сбор аллергологического анамнеза и постановку кожных тестов с аллергенами. Кожные пробы проводили методом прик-тестов, с использованием набора бытовых (домашняя пыль, библиотечная пыль, перо подушки, клещи Dermatophagoides pteronissinus), эпидермальных (шерсть кошки, собаки, овцы), пищевых (коровье молоко, куриное яйцо, цитрусовые), пыльцевых (береза, тополь, ольха, орешник, дуб, тимофеевка, полынь, лебеда, амброзия), грибковых (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus) аллергенов. Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали с применением статистических формул программы Microsoft Excel,версия 5.0. Критическое значение уровня значимости - 0,05. Результаты исследования. Проводившийся на первом этапе анкетный скрининг взрослого населения РСО – А выявил распространенность симптомов ринита среди 36,5% городского населения и 28,4% жителей села(p<0,05). На втором этапе, в результате проведенного клинико-аллергологического обследования, аллергический ринит (АР) был выявлен у 13,1% городских и 10,3% сельских жителей. В целом частота клинически диагностированного аллергического ринита по РСО-А составила 11,7%. Признаки сопутствующего конъюнктивита отмечались чаще у городских жителей – 21,9% и 11,8% соответственно(p<0,05). Признаки сопутствующей бронхиальной астмы выявлены у 20,1% городских жителей и 16,2% жителей села (р<0,05).Симптомы ринита с большей частотой встречались у женщин (75,1%).У пациентов с аллергическим ринитом наблюдалась преимущественно сезонная форма заболевания, распространенность которой в городе и селе составила 8,2% и 6,4% соответственно. В целом распространенность сезонного аллергического ринита по РСО-А составила 7,3%. Случаи более тяжелых форм заболевания отмечены в 1,4 раза чаще среди жителей города в сравнении с сельским населением (p<0,05). Анализируя причины сложившейся ситуации, мы установили, что основными региональными этиологическими факторами развития аллергического ринита среди взрослого населения являются пыльца сорных трав (61,4%), луговых трав (20,9%), клещи Dermatophagoidespteronissinus (41,3%), грибковые аллергены – Alternaria, Cladosporium (22,5%) Сведения об установленных в ходе исследования лицах с АР были переданы в соответствующие органы здравоохранения. Для больных были разработаны индивидуальные программы лечения и вторичной профилактики в соответствии с современными рекомендациями, которые активно внедрялись во время второго этапа исследования и при проведении занятий в «Школе для больных астмой и аллергией» на базе городской поликлиники №1. Выводы. Распространенность аллергического ринита среди взрослого населения в РСО-А составила 11,7%. Распространенность АР среди взрослого 162 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока населения, проживающего в экологически относительно неблагополучной городской зоне, в 1,3 раза выше в сравнении с условно чистыми сельскими районами, что диктует необходимость улучшения экологической ситуации в столице РСО-А. Основными региональными этиологическими факторами развития аллергического ринита и бронхиальной астмы среди взрослого населения являются пыльца сорных трав (61,4%), луговых трав (20,9%), клещи Dermatophagoides pteronissinus (41,3%), грибковые аллергены – Alternaria, Cladosporium (22,5%). 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит // Consillium medicum. 2001. Т. 3, № 8. С. 575-579. Лусс Л.В. Аллергия – болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития // Consilium Medicum, 2002. Т.4. С. 3-13. Манжос М.В. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика и специфическая иммунотерапия аллергического ринита и бронхиальной астмы среди населения Пензенской области: автореф. дисс. …д-ра мед. наук. М., 2009. 46 с. Оганова Е.В. Экологические факторы роста распространенности аллергических заболеваний: автореф. дисс. …д-ра биол. наук. Краснодар, 2006. 46с. УДК 571.53 К.С. Голохваст, канд. биол. наук Дальневосточный федеральный университет, Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения ПРОФИЛЬ АТМОСФЕРНЫХ ВЗВЕСЕЙ КАК ФАКТОР РОСТА ЭКОЛОГОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Атмосферные взвеси являются многокомпонентной и разноразмерной системой, поэтому очевидно большое количество разнородных ответных реакций живых систем. Например, во взвесях встречаются как природные (пыльца, шерсть животных, вулканическая пыль и др.), так и техногенные (сажа, синтетические частицы и др.) компоненты. Размерность – одна из важнейших характеристик при оценке токсического или иного воздействия дисперсной системы на живой организм. В атмосфере взвешены частицы размером от 10 нм до 1-3 мм [1, 2]. Имеется достаточно большое количество сообщений наглядно показывающих, что наночастицы, как размерный класс, обладают максимальным токсическим действием, практически вне зависимости от типа материала [3]. Как известно, XXI век является веком аллергических заболеваний. Причин этому крайне много, но на наш взгляд, одна из важнейших – возрастание 163 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока количества и изменение качества атмосферной взвеси в атмосфере планеты, за счет техногенной составляющей. Нами исследовались атмосферные взвеси, находившиеся в снеге, собранном в крупнейших городах Дальнего Востока Российской Федерации: Владивосток, Хабаровск, Биробиджан, Благовещенск, Уссурийск. Чтобы исключить вторичное загрязнение, пробы (атмосферные осадки в виде снега), собирались только во время снегопадов. Отбирался только верхний слой (5–10 см) свежевыпавшего снега. Снег помещали в стерильные контейнеры объемом 3 л, предварительно отмытые от пыли дистиллированной водой. Гранулометрический анализ взвесей проводили на лазерном анализаторе частиц Fritch Analysette 22 Nanoteс (изучали 60 мл жидкости растаявшего снега в режиме «nanotec» с установками «quartz/water 200C» и «carbon/water 200C»). Вещественный анализ взвесей проводили на световом микроскопе Nikon SMZ1000 и сканирующем электронном микроскопе Hitachi S-3400N c энергодисперсионным спектрометром Thermo Scientific. Напыление образцов для электронного микроскопа производили платиной. Вопрос увеличения количества взвешенного аллергогенного вещества достаточно очевиден. Если рассмотреть профиль взвесей «дотехногенной» эпохи то список компонентов по возрастанию их количества может выглядеть примерно так: частицы минералов коры выветривания, метеорная и вулканическая пыль, пепел лесных пожаров, частицы растительного детрита, продукты химических реакций в верхних слоях атмосферы, пыльца, шерсть животных, насекомые и части их тел, организмы аэропланктона, фрагменты морской органики (таллома водорослей, иглокожих, раковины моллюсков). Немало в природных взвесях встречается и частиц металлов и их оксиды в нативном состоянии, т.е. не в виде солей. Так, по нашим данным 70-80% от обнаруженных металлов составляют Fe, Pb, Ba, Zn. Несмотря на то, в состав естественного фона атмосферных взвесей входят частицы минералы, метеоритная и вулканическая пыль, органический детрит, и живые организмы должны были приспосабливаться к ним с самого начала жизни на Земле, ответные реакции на них остаются (например, поллинозы и пневмокониозы). Различия профилей природных и техногенного периода касается и гранулометрического состава. Исследуя пробы городов Дальнего Востока РФ мы разделили взвеси на семь размерных классов: 1) от 0,1 до 1 мкм (соответствует PM1), 2) от 1 до 10 (соответствует PM10), 3) от 10 до 50 мкм, 4) от 50 до 100 и 5) от 100 до 400 мкм, 6) от 400 до 700 мкм и 7) более 700 мкм [1]. Природные взвеси обычно состоят из частиц одного или двух классов (чаще всего 5, 6 и 7) и достаточно однородны, тогда как типичные техногенные взвеси – крайне разнородны и в пробе могут присутствовать все размерные классы. Стоит также отметить, что рядом с крупными транспортными развязками в городах преобладают 1, 2 и 3 размерные классы (рис. 1). 164 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Рисунок 1. Схема морфометрических различий между профилем типичных природных (А) и техногенной взвесей (B) по результатам лазерной гранулометрии и сканирующей электронной микроскопии. Профиль взвесей «техногенной» эпохи продолжает меняться и на сегодняшний день в нем нарастающим градиентом увеличиваются выбросы промышленных предприятий, ТЭЦ и котельных, частицы выхлопов автомобилей (сажа и микрочастицы металлов), продукты горения мусора, отходы и выбросы строительной индустрии, синтетические волокна, частицы резины и асфальта. По нашему мнению, организму, а в большей степени, дыхательной системе, если можно так выразиться, «тяжело» справляться с дисперсными системами, состоящими из постоянно меняющихся разных компонентов и размерных типов. Это обусловлено, прежде всего, имеющимися механизмами адаптации и выведения твердых частиц, которые формировались в условиях «дотехногенного» профиля взвесей (рис. 1A). В качестве прогноза стоит предположить, что если рост неопределенности системы «атмосферная взвесь планеты Земля» продолжиться, это грозит, как минимум, дальнейшим ростом аллергических и респираторных заболеваний, что в свою очередь приведет к увеличению смертности. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Golokhvas, K.S., Kiku P.F., Khristoforova N.K. Atmospheric suspensions and human ecology // Human Ecology. 2012. №10. P. 5-10. Skinner H.C.W. The Earth, source of health and hazards: an introduction to medical geology // Annu. Rev. Earth Planet. Sci. 2007. №35. P. 177-213. T 4 workshop report nanotoxicology: "The end of the beginning" - Signs on the roadmap to a strategy for assuring the safe application and use of nanomaterials / E.K.Silbergeld, Contreras E.Q., Hartung et al. // Altex. 2011. №28 (3). P. 236-241. 165 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК [578.825.12+616.523]616.2-034:618.3 О.П. Бабенко, Н.Г. Тарабурова, И.Б. Метелкина ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, Благовещенск РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЙ В РАЗВИТИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Цитомегаловирус (ЦМВ) является возбудителем одной из наиболее распространенных инфекций, из группы герпетических [6]. Согласно последним эпидемиологическим данным, до 70% людей в течение своей жизни инфицируются цитомегаловирусом. Вирусом простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65-90% населения планеты, в каждом втором случае он ассоциирован с цитомегаловирусом [3]. При первичной цитомегаловирусной инфекции частота передачи вируса плоду составляет 35%, при латентной – 64%. Перинатальная смертность достигает 26‰ [1, 4]. Риск интранатального заражения при первичном генитальном герпесе перед родами составляет 75%, первом эпизоде генитального герпеса перед родами до 50%, рецидиве генитального герпеса перед родами – 5% [5]. Клинические признаки ЦМВИ варьируют от слабо выраженного сиалоаденита и благоприятно текущего мононуклеозноподобного заболевания до тяжелых поражений печени, легких и головного мозга. ЦМВИ в форме синдрома мононуклеоза характеризуется продолжительной лихорадкой, ознобами, быстрой утомляемостью, болями в мышцах, головными болями [9]. У беременных женщин признаки заболевания характеризуются субфебрильной температурой, ознобом, ринофарингитом, кашлем, мышечными и головными болями. Эти симптомы нередко расцениваются как проявления острой респираторной инфекции (ОРВИ) [9]. При беременности, осложненной хронической цитомегаловирусной (ХЦМВИ) или герпесвирусной инфекциями (ХГВИ), происходят выраженные изменения в перестройке кровеносного русла в терминальных ворсинках плаценты, что приводит к развитию плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода [2, 7, 8]. Цель исследования – установить роль цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекций в развитии острых заболеваний верхних дыхательных путей, плацентарной недостаточности у беременных женщин. Материалы и методы исследования. Обследовано 116 беременных женщин с обострением ХЦМВИ или ХГВИ, вызванной ВПГ-1 (основная группа) и 40 женщин с ХГВИ (ВПГ-1) и ХЦМВИ в латентной стадии (группа контроля). В зависимости от активности инфекционных возбудителей беременные основной группы были разделены на 2 подгруппы: 80 женщин с обострением 166 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ХЦМВИ в сочетании с латентной ХГВИ – 1 подгруппа, 36 беременных с обострением ХГВИ в сочетании с латентной ХЦМВИ – 2 подгруппа. У всех женщин индекс авидности IgG к ЦМВ был более 75%, а к ВПГ более 65%. Результаты обследования беременных женщин анализировали с позиции активности ЦМВ-инфекции и ВПГ- 1 по наличию антител Ig M или по величине четырехкратного и более нарастания титра антител Ig G в парных сыворотках в динамике через 10 дней. Гормональный фон (ХГ, В-ХГ, прогестерон, эстриол) оценивали с использованием стандартных тест-систем ИФА. Результаты исследования. Средний возраст женщин основной группы составил 26,6 лет. Вредные привычки (курение) отмечали 7 (6%) женщин. Настоящую беременность планировала каждая четвертая супружеская пара. Соматический анамнез осложнен у 68 (60%) беременных основной группы. В структуре заболеваний преобладали хронические заболевания верхних дыхательных путей (33,3%), хронический пиелонефрит (9,4%), синдром дисплазии соединительной ткани (7,7%). Из 116 обследованных женщин основной группы у 64 (56%) в анамнезе были гинекологические заболевания. У 36 (31%) женщин предыдущие беременности закончились медицинскими абортами, у 16 (14%) – самопроизвольными абортами в I триместре, у 7 (6%) – неразвивающейся беременностью. У всех женщин основной группы до наступления беременности иммунологическим и молекулярно-генетическим методами было диагностировано наличие ХЦМВИ и ХГВИ. Во время настоящей беременности в основной группе у 34 (30%) женщин диагностированы острые инфекционные заболевания, из них у 30 (88%) ‒ острый ринофарингит, у 4 (11%) ‒ острый бронхит. Частота угрожающего самопроизвольного аборта у беременных основной группы составила в 1 подгруппе 40%, во 2 подгруппе – 37%. У 32% отмечался рецидив угрозы прерывания беременности. Угрожающие преждевременные роды встречались у 20 (25%) женщин 1 подгруппы и у 11 (30%) – 2 подгруппы. Обострение ХГВИ чаще наблюдалось в I и II триместрах, а ХЦМВИ – во II триместре беременности. У 15 (19%) беременных в 1 подгруппе и у 6 (16%) женщин во 2 подгруппе отмечалось рецидивирование инфекции. У 76 беременных с ХЦМВИ и 36 пациенток с ХГВИ реактивация инфекции установлена на основании наличия IgМ в сыворотке крови, у 4 беременных с ХЦМВИ – по величине четырехкратного и более нарастания титра антител IgG в парных сыворотках в динамике через 10 дней. Клинические проявления обострения ХГВИ отмечены у 30 (83%) женщин, у 6 (16%) женщин обострение ХГВИ протекало без клинических проявлений. В основной группе диагностируемые при ультразвуковом исследовании признаки плацентарной недостаточности подтверждались низкими показателями таких плацентарных гормонов, как β-ХГ, ХГ, прогестерон и эстриол. При обострении ХЦМВИ снижение плацентарных гормонов было более выраженным. 167 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При проведении ультразвуковой плацентографии в 20-21 недели гестации, у 35 (30%) беременных основной группы визуализировались признаки плацентарной недостаточности. При ультразвуковой фетометрии в 21-22 недели - 14 (12%) изменения со стороны плода. Признаки внутриутробного инфицирования плода в 70% случаев встречались у беременных с обострением цитомегаловирусной инфекции. Выводы: 1. Обострение ХЦМВИ и ХГВИ у 30% беременных сопровождается острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. 2. У беременных с обострением ХЦМВИ и ХГВИ отмечено увеличение на 50% частоты угрожающего самопроизвольного аборта, преждевременных родов. 3. При обострении ХЦМВИ и ХГВИ на ранних сроках гестации отмечается снижение β-ХГ и прогестерона в крови беременных женщин, что является маркером формирования первичной плацентарной недостаточности. 4. Обострение ХЦМВИ и ХГВИ во время беременности приводит к снижению содержания в крови эстриола в 1,8 и ХГ ‒ в 1,2 раза, что свидетельствует о развитии хронической плацентарной недостаточности, риске развития внутриутробной гипотрофии и гипоксии плода. 5. Анализ результатов ультразвукового исследования у беременных с обострением ХЦМВИ и ХГВИ во II триместре позволил выявить признаки внутриутробного инфицирования плода, причем чаще при обострении ХЦМВИ. ЛИТЕРАТУРА 1. Подходы к диагностике цитомегаловирусной инфекции в акушерстве и неонатологии / М.Л.Алексеева [и др.] // Пробл. репродукции. 2010. №5. С.52–56. 2. Андриевская И.А. Гормональные и микробицидные изменения у беременных с герпесвирусной инфекцией // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2003. Вып.15. С.41–44. 4. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая [и др.]. Благовещенск, 2010. 136 с. 5. Некоторые инфекции TORCH-комплекса (обзор литературы) / Е.В.Екимова [и др.] // Пробл. репродукции. 2007. №4. С.17–19. 6. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных. Кольцово, 2004. 84 с. 7. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем – проблема настоящего и будущего // Акуш. и гин. 2003. №6. С.3-6. 8. Луценко М.Т. Гибель зародыша и плода при обострении герпес-вирусной инфекции // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. Вып.42. С.59–64. 9. Луценко М.Т., Андриевская И.А. Морфометрические исследования фетоплацентарного барьера ворсинок плаценты при герпесной и цитомегаловирусной инфекциях // Бюл. СО РАМН. 2010. Т.30, №3. С.137–140. 10. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Вирусные инфекции у беременных. М.: «Триада-Х», 2008. С. 11, 21-23. 168 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Е.В. Рудиченко, канд. мед. наук, М.В. Антонюк, д-р мед. наук Владивостокский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕЛОИДОТЕАРПИИ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ Уникальным природным фактором, имеющимся в арсенале Дальневосточной медицины, являются морские лечебные грязи (пелоиды), высокая терапевтическая ценность которых подтверждена многолетним положительным опытом их применения. Лечебная грязь чрезвычайно богата как минеральными веществами (кальций, магний, медь, железо, цинк, селен и др.), так и органическими соединениями (гуминовая, валериановая кислоты и др.), сероводородом, гормоноподобными веществами. Пелоидотерапию можно считать универсальным методом лечения, оказывающим мощное разностороннее биологическое воздействие на организм человека. К хорошо изученным и промышленно освоенным на Дальнем Востоке относят грязи залива Угловое (Садгород); бухты Экспедиции (Хасанский район), залива Изменчивого (Сахалин) и озера Утиного (Камчатка). Месторождение залива Углового (Садгород), пожалуй, самое знаменитое из всех перечисленных, к сожалению, сейчас утрачено из-за экологического неблагополучия. Месторождения Сахалина и Камчатки в силу своей удаленности имеют локальное значение. Тем актуальнее является разработка новых месторождений кондиционных лечебных грязей, которые по химическому составу, физическим свойствам, содержанию микроорганизмов и ряду других параметров удовлетворяют требованиям «Классификации минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации». Одним из таких недавно открытых в Приморском крае месторождений является месторождение бухты Мелководная (Воевода) острова Русский. Запасы нового месторождения могут удовлетворить потребности всего Дальневосточного региона. Мелководненская лечебная грязь относятся к слабосульфидным сульфатно-хлоридным магниево-натриевым, среднеминерализованным иловым грязям Садгородской разновидности (бальнеологическое заключение №338/Д от 18.04.2007 г.). Пелоид выгодно отличается от других сульфидных иловых грязей Тихоокеанского побережья химическим составом, безукоризненностью экологической чистоты, высокой пластичностью, липкостью, самым большим из всех известных лечебных грязей сопротивлением сдвигу (Б.И.Челнокова, 2007 г.). Лечебная грязь бухты Мелководная содержит повышенное количество сульфатов и карбоната магния, что определяет специфику терапевтического действия. Высокое содержание сульфида железа и сероводорода обуславливает более активную сосудистую реакцию в месте аппликации. С целью изучения физиологического действия Мелководненской грязи в Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстанови169 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока тельного лечения проводилось экспериментальное исследование. В качестве экспериментальных животных использовали 20 крыс-самцов линии Вистар средней массой 180,510,6 г. Работа с животными проводилась в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (1977 г). Исследования проведены на белых крысах-самцах линии Вистар (20 особей), ветеринарное свидетельство № 32-361061, 2007 г. Материалом экспериментального исследования служили кровь, моча, ткань печени и почек. Морфологические исследования тканей органов выполняли с использованием светового микроскопа «Amplival» (Германия). Использованы половозрелые особи в возрасте 6 месяцев. Эвтаназию животных осуществляли путем декапитации под эфирным наркозом. Все животные находились на стандартном виварном рационе и были разбиты на группы: контрольная группа – интактные крысы-самцы, содержащиеся на обычном рационе и свободном доступе к питьевой воде (10 голов); опытная группа – интактные крысы-самцы, содержавшиеся на обычном рационе при свободном доступе к воде и получавшие ежедневно общие грязевые процедуры с применением Мелководненской грязи температурой 28-30оС, 15 процедур на курс. После курса пелоидотерапии у крыс, получавших общие грязевые процедуры, в сравнении с контролем шерсть была блестящей и гладкой, с выраженным подшерстком, плотно прилегала к телу. Весовые показатели внутренних органов достоверно значимых отличий по группам сравнения не имели. Выявлено увеличение массы печени у крыс, получавших грязевые аппликации, прямо пропорциональное повышению массы тела животных данной группы относительно интактных крыс. Это свидетельствует о повышении метаболических процессов в условиях физиологического функционирования организма и активации обменных процессов у опытных животных. Состояние белкового обмена и функционирование гепатобилиарной системы оценивали по биохимическим данным. После курса пелоидотерапии Мелководненской грязи у животных опытной группы по сравнению с контрольной группы отмечалось тенденция к повышению содержания 2глобулина на 26%, -глобулинана 32,6% и -глобулина на 10,6%. Обращает на себя внимание повышение активности трансаминаз у животных опытной группы. Значение АЛТ в этой группе по сравнению с контрольной группой было недостоверно выше на 24,2%, а АСТ – на 52,7%. Курсовое использование Мелководненской грязи в условиях физиологического состояния организма повышает белковосинтетическую функцию печени и оказывает стимулирующее действие на её ферментативную систему. При оценке состояния электролитного обменов отмечалось повышение концентрации катионов кальция в сыворотке крови сопряженное с увеличением концентрации данных катионов в моче в 2,1 раза (p<0,02). Для оценки функционирования системы неспецифической резистентности использовали тесты третьего уровня (определение фагоцитарной активно170 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сти нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), поглотительную активность (ФЧ) и ее резерв (ФЧР), динамику фагоцитарного процесса (суммарный процент завершающих стадий), количественные и качественные параметры окислительного метаболизма (НСТ, НСТР, ИАН, ИАНР). В наибольшей степени воздействию подвергаются показатели кислородзависимой бактерицидности – резко увеличивается НСТ – в 2,6 раза, индекс активации нейтрофилов – в 2,3 раза. Выявлено значительное воздействие на показатели окислительного метаболизма – более чем в 2 раза по сравнению с интактными крысами возрастала интенсивность протекания внутриклеточного процесса, увеличивалось количество клеток восстанавливающих диформазан. Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что под влиянием курса пелоидотерапии Мелководненской грязью происходит активация обменных процессов, нейтрофилов, усиливаются процессы окислительного метаболизма, что может быть использовано при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы. Учитывая, что ведущими в патогенезе заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы являются воспаление, оксидативный стресс, угнетение клеточного иммунитета, нарушение обменных процессов, применение Мелководненской грязи при кардиальной и респираторной патологиях является целесообразным, что требует дальнейших исследований, направленных на разработку частных методик пелоидотерапии при кардиореспираторной патологии. Так же перспективным направлением в использовании Мелководненской грязи является создание медицинских технологий, позволяющих увеличивать их лечебный эффект путем модификации температурного режима, длительности, толщины наносимого слоя грязи, комбинирования их с аппаратными методами физиотерапии, фитопрепаратами, и в том числе с другими природными факторами Дальневосточного региона. УДК 616.2-006:616.24-003.611 Л.А. Паначева, д-р мед. наук, Л.А. Шпагина, д-р мед. наук, Л.Ю. Зюбина, д-р мед. наук, Г.В. Кузнецова, канд. мед. наук, Е.А. Платонова, М.И. Чепрасова Новосибирский государственный медицинский университет ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОПУХОЛЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ По данным ГУ НИИ медицины труда в структуре профессиональной патологии населения Российской Федерации частота пневмокониозов (ПК) в 20102011 гг. составляла 18,5%-20,9%, частота профессиональных новообразований – 171 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 0,46%-0,44%. В эти же годы в структуре опухолей преобладали рак легкого (56,5%-64,1%), значительно реже диагностированы карциномы желудка (10,8%12,8%) и другие. Среди больных ПК злокачественные опухоли в основном диагностируются при асбестозе (D.Stewart et al., 2003; P.Astoul, 2005) и силикозе (F.M.Enzinger, S.W.Weiss, 2001). Длительный производственный контакт с асбестозом чаще всего определяет наличие злокачественной мезотелиомы плевры, реже – рака гортани, глотки, почек, пищевода, печени и желчных протоков. При силикозе возможно развитие рак бронхов и легкого. Учитывая высокую частоту ПК среди работников пылевых профессий и роль высоко фиброгенной пыли в формировании новообразований, важным является изучение частота опухолей респираторной системы у лиц, с верифицированным диагнозом ПК. Цель работы. Изучить частоту, сроки формирования и морфологические варианты опухолей бронхо-легочной системы у больных с ПК. Материалы и методы. Обследовано 35 больных, находящихся на диспансерном учете в городском центре профпатологии с диагнозом ПК. Среди них 32 мужчины и 3 женщины в возрасте 50-74 гг. (средний возраст – 59,5±6,8 лет). Результаты и обсуждение. У большинства рабочих (60,0%) выявлен ПК от воздействия высоко фиброгенной, значительно реже – от умеренно фиброгенной (28,6%) и в единичных случаях – от слабо фиброгенной пыли (5,7%) и аэрозолей токсико-аллергического действия (5,7%). У всех больных диагностирована 1 стадия ПК. У основной группы пациентов (82,9%) определялась интерстициально-узелковая форма ПК и в 17,1% – интерстициальная. Стаж работы во вредных условиях производственной среды варьировал от 9 до 35 лет (средний стаж у женщин – 25,0±2,0 лет, у мужчин – 22,0±2,5 г.). Стаж курения более 20 лет имели 68,6% больных. По данным функции внешнего дыхания у большинства больных (70,0%) вентиляционная функция легких, несмотря на многолетний контакт с высоко и умеренно фиброгенной пылью, оставалась неизмененной (53,3%) или снижалась легко (16,7%), у остальных пациентов была выражена значительно (23,3%) или умеренно (6,7%). В то же время, жизненная емкость легких только в 13,3% случаев была снижена значительно и в 3,3% – умеренно, у большинства же пациентов (83,4%) оставалась в пределах нормативных значений. Полученные результаты отличаются от данных литературы (Л.В. Постникова и др., 2010), согласно которым изменение вентиляционных показателей при ПК (с преобладанием обструктивно-рестриктивного типа нарушений – 73,2%) наблюдается в 66,5% случаев. Сопутствующие заболевания респираторной системы выявлены в 76,7% случаев, в структуре которых превалировал обструктивный (43,5%) вариант профессионального бронхита, реже бронхиальная астма непрофессионального генеза (26,1%). У половины больных ПК определялись ультразвуковые измене172 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ния, среди которых преобладали увеличение правого желудочка и нарушение его диастолической функции (в 75,0% случаев) и реже - увеличение правого предсердия и нарушение его диастолической функции. В структуре осложнений у большинства пациентов (46,7%) обнаружены дыхательная недостаточность (ДН) 1-2 степени в сочетании с эмфиземой легких; ДН 2-3 степени и легочная гипертензия (ЛГ) 1 степени (3,3%); ДН 1-2 степени, эмфизема легких и ЛГ 2 степени (23,3%); а также сочетание ДН 1-2 степени, эмфиземы легких и легочного сердца (26,7%). В динамике многолетнего наблюдения у 2-х больных (5,7%) спустя 1 и 8 лет от момента выявления ПК (возраст больных 54 и 57 лет) диагностирован центральный (T3NoMx) и периферический (T2NoMo) рак легкого. В обоих случаях был длительный (39 и 34 лет соответственно) контакт с токсикоаллергическим аэрозолем (в одном случае) и высокофиброгенной пылью (в другом). Обе опухоли развились на фоне интерстициально-узелковой формы ПК. Морфологическими типами карцином были высоко и умеренно дифференцированный плоскоклеточный вариант рака легкого. В обоих случаях данные новообразования признаны профессиональными. Таким образом, у большинства высокостажированных больных диагностируется ПК от воздействия высоко и умеренно фиброгенной (88,6%) пыли, что способствует относительно быстрому формированию синдрома легочной диссеминации и ее осложнений. Несмотря на низкий процент выявленных при ПК новообразований легких (5,7%), необходим постоянный мониторинг за состоянием этих пациентов с целью своевременной диагностики опухолевых и предопухолевых онкологических заболеваний, в первую очередь, респираторной системы. Д.М. Габитова, канд. мед. наук, Л.Т. Сулейманова, Л.Д. Гумерова Башкирский государственный медицинский университет, Клиника БГМУ, Уфа ОПЫТ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ Известно, что распространение табакокурения в России одно из самых высоких в мире. В России курят около 65% мужчин и более 30% женщин. Потребление табака признано главной причиной развития рака легкого, сердечнососудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и др. Табачная зависимость в настоящее время позиционируется не как вредная привычка, а как хроническое рецидивирующее заболевание и включена в Меж173 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока дународную классификацию болезней ВОЗ. Около 90% курящих, бросивших курить самостоятельно, возвращаются к курению в течение года. В связи с этим большое значение имеет поиск эффективных мер, направленных на снижение табачной эпидемии, новых методов лечения никотиновой зависимости. По данным доказательной медицины, эффективными методами в борьбе с никотиновой зависимостью являются беседы врача, фармакологическая поддержка, поведенческая терапия. Комплексные меры по борьбе с табакокурением, предлагаемые ВОЗ, включают в себя применение лекарственных средств, которые вдвое увеличивают вероятность прекращения курения. К ним, в частности, относятся никотинзаместительные препараты (НЗП) и варениклин (Чампикс), который представляет собой частичный агонист α4ß2- никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Некоторым курящим, в силу определенных обстоятельств (сильная никотиновая зависимость, наличие неблагоприятного коморбидного фона, наличие агрессивных провокационных ситуаций дома и на работе, особенности личностных характеристик больного и др.), необходимо предложить стационарное лечение табакокурения (ТК). В Клинике БГМУ опробовано стационарное лечение никотинзависимых пациентов, находящихся на этапе отказа от курения. Цель: оценить эффективность стационарного лечения табачной зависимости. Материал и методы. Всего было пролечено 23 пациента - мужчины, в возрасте от 46 до 78 лет, со стажем курения от 20 до 60 лет, сильной никотиновой зависимостью, неоднократно пытавшиеся бросить курить. Все пациенты страдали ХОБЛ средней степени тяжести, в сочетании с ИБС, артериальной гипертензией, заболеваниями сосудов и заболеваниями желудочно-кишечного тракта и др. Длительность лечения составила 14±2,0 дней. При первичном осмотре проводилось стандартное обследование основного заболевания и по стандарту обследования курящего человека. Всем пациентам проводилась соответствующая терапия основного заболевания (ХОБЛ, ИБС, язвенная болезнь желудка и др.), в дополнении к лечению ТК (НЗП, варениклин). В первые 2 недели назначали стартовую упаковку препарата (0,5 мг один раз в день в первые 3 дня, затем 0,5 мг два раз в день, а через 7 дней – 1 мг два раза в день), в последующие 8 недель – поддерживающую (1 мг два раза в день) и в последние 2 недели – завершающую (1 мг два раза в день). НЗП назначали по 15 мг, в сочетании с жевательными резинками по 4мг. Лечение табачной зависимости пациенты продолжили и после выписки из стационара. Длительность лечения варениклином составила 8 недель, НЗП – 9 недель. Результаты. Пациенты вели дневник, в котором ежедневно отмечали общее самочувствие, новые жалобы, если таковые появлялись. Признаки синдрома отмены у всех пациентов отсутствовали. После выписки регулярно проводилось активная телефонная консультация состояния. Через 5 и 10 недель после завершения курса лечения все пациенты были приглашены в клинику на 174 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока контрольный визит. Бросили курить на стационарном этапе 12 пациентов, остальные снизили интенсивность курения, в последующем бросили курить еще 5 пациентов. На сегодняшний день из пролеченных стационарно не курят 13 пациентов. Заключение. Никотиновая зависимость – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее таких же подходов профилактики, диагностики, лечения, как и любое другое заболевание. Преимущества стационарного лечения такие как – соблюдение режима, в т. ч. запретительного, ограничительного характера, круглосуточный контроль, наблюдение со стороны медицинского персонала, обследование и лечение сопутствующей патологии, мониторинг всех жизненно-важных функций, позволяют достигать достаточно высокий процент отказа от курения. Д.М. Габитова, канд. мед. наук, Л.Д. Гумерова, Л.Т. Сулейманова Башкирский государственный медицинский университет, Клиника БГМУ, Уфа КОМПЕТЕНТНОСТНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ В условиях масштабной табачной эпидемии государственные структуры, общественность, медицинские организации России предпринимают определенные шаги в плане борьбы с табачным злом, основываясь на мировом опыте стран, успешно преодолевающих эпидемию табакокурения (ТК). Одним из направлений преодоления табачной зависимости являются образовательные консультации и лечение пациентов с никотиновой зависимостью. Участие пациентов в образовательной программе позволяет сформировать у них правильное представление о табачной зависимости как о хроническом заболевании, о причинах его возникновения и последствиях для здоровья, о доказанных методах лечения, о методах самоконтроля на различных этапах отказа от курения. Всё это позволяет более четко выполнять комплекс врачебных рекомендаций, успешно отказаться от табакокурения и сохранить статус некурящего в течение как можно более длительного времени. Не секрет, что многие медики не придают большого значения фактору курения в анамнезе пациента, не фиксируют это в медицинских документах, не дают совета бросить курить. Или обращают внимание на пациентов, уже имеющих солидный стаж курения, «букет» хронических заболеваний, упуская возможность воздействовать на более молодых курящих, не имеющих сильной никотиновой зависимости и связанных с нею заболеваний, являющихся «благодатной почвой» для более успешного отказа от курения. 175 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В то же время остается актуальной проблемой подготовка профессиональных медицинских кадров с нужным уровнем психолого-педагогической компетентности врача по оказанию помощи пациенту с никотиновой зависимостью. В настоящее время, основным действующим субъектом образовательного процесса в обучении курящих пациентов выступают, в большинстве своем, врачи общей практики, которые, руководствуясь некоторым методическим материалом, основываясь на своих профессиональных и психологопедагогических знаниях, разрабатывают и осуществляют обучающий процесс курящих. В идеале, должны быть разные программы обучения для детей, подростков, курящих, их семей, курящих беременных, имеющих различные хронические заболевания и т.д. В современных условиях от специалистов, занимающихся оказанием помощи по преодолению табачной зависимости требуется наличие определенных и стандартных, и узкопрофессиональных компетенций. С целью выделения прогностически значимых психолого-педагогических особенностей личности специалиста, для оценки его профессиональных навыков возможности работы с разными группами курящих, вероятно, есть необходимость проведения некоторых методов анкетирования и тестирования среди потенциальных специалистов по лечению никотиновой зависимости. В частности, должны учитываться такие важные, на наш взгляд, критерии: общий стаж работы, стаж работы в качестве врача – узкого специалиста, врачебная категория, ученая степень. К примеру, можно проводить психолого-педагогическое тестирование с применением некоторых тестов: по ориентационной анкете Б. Басса изучается преобладание направленности личности врача на дело, субъект-субъектные отношения или на себя; по модели профессиональных позиций педагогического взаимодействия по М.Талену определяется преобладающая позиция специалиста при коммуникативном воздействии преподавателя и выстраивании его взаимоотношений с обучаемыми; по тесту оценки информационной культуры – способность вовремя извлекать необходимую информацию; по тесту выявления творческого потенциала устанавливается уровень креативности; по тесту К.Томаса – выбор стратегии поведения в возможном конфликте; по «Шкале интернальности–экстернальности» Дж. Роттера – локус контроля; по опроснику М.Снайдера – уровень самоконтроля при общении. Оценивают каждый показатель в баллах, а именно: возраст до 30 лет оценивают в 1 балл, 30-44 лет – как 2, 45 и старше – как 3 балла; интернатура как 1 балл, клиническая ординатура – как 2, наличие степени кандидата медицинских наук – как 3 балла; стаж работы в качестве врача-специалиста до 5 лет – как 1 балл, 5-14 лет – как 2, 15 и более – как 3 балла; наличие второй врачебной категории оценивают как 1 балл, первой врачебной категории – как 2 балла, высшей врачебной категории – как 3 балла; направленность личности врача: на субъектсубъектные отношения – как 3 балла, на дело – как 2 балла, на себя как 1 балл; выбор способа коммуникативного воздействия преподавателя и тип взаимоот176 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ношения с обучаемыми:, неконтактная модель – как 1 балл, модели смешанная, дифференцированного внимания – как 2 балла, диктаторская, гипорефлексивная, негибкого реагирования, авторитарная, гиперрефлексивная, модель активного взаимодействия – как 3 балла; низкий уровень информационной культуры – как 1 балл, средний – как 2 балл, высокий – как 3 балла; незначительный творческий потенциал врача – как 1 балл, нормальный – как 2 балла, значительный – как 3 балла; выбор стратегии поведения в конфликте в виде соперничества – как 1 балл, компромисса, приспособления и избегания – как 2 балла, сотрудничества – как 3 балла; экстернальный локус контроля – как 1 балл, интернальный – как 2 балла, амбивалентный – как 3 балла; низкий уровень самоконтроля при общении – как 1 балл, средний – как 2 балла, высокий – как 3 балла. Суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 11 до 18 прогнозируют уровень профессиональной компетентности как низкий, 19-26 – как средний, 27-30 – как высокий. Учитывая, особый подход к разным группам курящим, предполагающий глубокие знания медицины, психологии, педагогики, этики и дентологии, философии и др., предлагаемый способ прогнозирования позволяет оценить степень профессиональной компетентности медицинского работника и провести качественный отбор кандидатуры на роль обучающего специалиста, дабы минимизировать скепсис, разочарование и курящих и медиков, и повысить эффективность предлагаемой помощи по отказу от курения. От педагогической, психологической компетентности врача, выступающего в роли специалистапрофессионала, его профессионально-личностных характеристик зависят и качество образовательного процесса, и качество обучения курящих пациентов и, в итоге, эффективность отказа от курения. Невозможно провести качественное обучение пациентов без специалиста-профессионала, обладающего должным уровнем сформированности специальных компетенций. Д.М. Габитова, канд. мед. наук, Л.Т. Сулейманова, Л.Д. Гумерова Башкирский государственный медицинский университет, Клиника БГМУ, Уфа РАЗЛИЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В России на протяжении последних десятилетий расширяется сеть центров и школ здоровья для разных групп населения, разрабатываются технологии обучения по организации здорового образа жизни, психологического сопровождения. Особенностью обучающих программ в лечении никотинзависимых должна стать и работа с окружением пациентов (семья, коллеги и др.) 177 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Обучение всех, кто окружает курящего, их искреннее сотрудничество на всех этапах отказа от курения позволит повысить эффективность бросания курения, улучшить эмоциональный и психологический настрой бросающего курить, повысить его самооценку и самоуважение. Отсутствие достаточной мотивации у курящих пациентов к отказу от курения связано с недостаточностью имеющейся информации о никотиновой зависимости, о рисках возникновения табакоопосредованных заболеваниях, о существующих методах лечения, доказавших свою эффективность, отсутствием должных навыков самоконтроля в преодолении провокационных к курению ситуаций, элементарной грамотности в отношении здорового образа жизни, отсутствие поддержки окружающих, в сочетании с неудовлетворительным качеством работы медицинского персонала с данной категорией пациентов. Решение проблемы с детским, подростковым и молодежным курением невозможно без активного привлечения родителей, педагогических работников образовательных учреждений, активной правильно настроенной молодежи. Показано, что применение образовательных технологий, не требует больших финансовых вливаний и в конечном итоге, снижает прямые и непрямые расходы на дорогостоящее лечение заболеваний, вызванных табакокурением. Образовательные мероприятия должны учитывать контингент обучаемых. Такими возможностями в полной мере обладает индивидуальная консультация и групповой тренинг как активное социально-психологическое обучение через игровое моделирование различных жизненных ситуаций. На базе Клиники терапии Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа) открыта и функционирует с 2010 года «Лаборатория помощи пациентам с никотиновой зависимостью», как центр методического обеспечения при Федеральной Клинике, где проводятся, в основном, индивидуальные бесплатные консультации по преодолению табачной зависимости. В Лаборатории имеется необходимое оборудование для проведения обследования пациентов с никотиновой зависимостью: персональный компьютер с консультативной программой «Лечение курящего человека» (А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова. Н.С.Антонов), спироанализатор, пикфлоуметр, анализатор для определения СО и связанного гемоглобина (%СО), пульсоксиметр, тонометр, весы, ростомер, принтер, сканер, копир, телефон, наглядные материалы, стенды, плакаты, таблицы, литература и т.д. В условиях большого потока желающих бросить курить, а также нехватки рабочего времени, врачами Лаборатории проводится бесплатное групповое обучение пациентов в рамках «однодневной школы-семинара для курящих», основной целью которой являлось формирование здоровьесберегающей ответственности пациентов. Обучение никотинзависимых пациентов строится на следующих принципах: навыки терапевтического образования, обучение методам бросания курения, правилам саногенного поведения и последующий самоконтроль. 178 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Занятия проводятся по разработанной программе, состоящей из вводной мультимедийной лекции и практического занятия, направленных на формирование практических навыков и умений, в будние дни один раз в месяц в вечернее время. Продолжительность школы для курящих пациентов составляет при этом около 3 часов. При желании, пациенты могут записаться на повторные, уже индивидуальные консультации. Набор пациентов осуществляется из числа стационарных больных и амбулаторных, не желающих ждать своей очереди на индивидуальную консультацию. До занятия пациентам вручаются специальные тестовые материалы для оценки курительного поведения, оценки статуса курения, степени никотиновой зависимости, индекса курящего человека, оценки мотивации бросить курить. В последующем демонстрируется слайдпрезентационная лекция о причинах начала курения, механизмах никотиновой зависимости, последствиях и заболеваниях, связанных с курением, способах и методах лечения табакозависимости, мерах преодоления срыва и методам самоконтроля состояния. Практическая часть занятий предназначается для обучения пациентов методам самоконтроля при отказе от курения, мерам психологической самоподдержки; правильной технике использования пикфлоуметра, ингаляторов, спейсера, при наличии обструктивных заболеваний легких, выработки тактики правильного поведения больного и его семьи в различных жизненных, в том числе провокационных, ситуациях. Пациенты обучаются элементам дыхательной гимнастики, самоконтролю симптомов, подсчету пульса и частоты дыхания, решают ситуационные задачи. При проведении практической части занятий используется наглядный материал, видеофильм, больные получают информационный печатный материал в виде памяток и брошюр. В следующие часы, по желанию, проводились обследования пациентов: спирометрия, исследование содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе, с разбором полученных данных тестирования и инструментального обследования, и обсуждением. Подобные однодневные школы-семинары, возможно, проигрывают по своей эффективности индивидуальным консультациям и школам длительного обучения, но играют свою положительную роль в плане повышения мотивации к отказу от курения и, несомненно, имеют свою нишу в работе с курящими пациентами. Эффективность подобной формы работы подтверждается повышением уровня мотивации к отказу от курения при повторном тестировании курящих в конце занятия. Цели и задачи, которые ставят специалисты Лаборатории при проведении индивидуальных консультаций, несколько отличаются от однодневных школсеминаров. В большинстве своем, на индивидуальные консультации приходят пациенты неоднократно пытавшиеся бросить курить, имеющие печальный опыт срыва, с набором хронических заболеваний и с достаточно высоким уровнем мотивации. Данной категории пациентов необходимо четко, пошагово раз179 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока работать маршрут отказа от курения. Структура обследования такова: проведение компьютерного тестирования-анкетирования, сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, включая инструментальное, беседа о существующих методах по отказу от курения, разработка индивидуального плана ведения пациентов (поведенческая терапия, фармакологическая поддержка, лечение сопутствующих заболеваний и состояний), оформление заключения врача Лаборатории. Все полученные данные совместно с пациентом анализируются, выбирается метод лечения, оговариваются тонкости и нюансы того или иного метода лечения, пациент знакомится с возможным синдром отмены, мерами преодоления «провокационных ситуаций» и т.д. В последующем, пациент помимо расписанных визитов, имеет право на неограниченное бесплатное посещение врача (предварительно созвонившись) и телефонные консультации. В некоторых случаях приглашаем членов семьи для беседы, для выяснения окружающей дома обстановки и создания более комфортного эмоционального и психологического окружения для бросающего курить. Распланированные визиты в течение не менее 1,5-3 месяцев, а также наличие телефона способствуют успеху и усилению мотивации отказа от курения. По необходимости, при выявлении сопутствующей патологии, пациенты направляются на дополнительные обследования и консультации узких специалистов, для лечения и минимизации побочных явлений лечения и повышения эффективности отказа от курения. УДК 616.01. (616.018) С.В. Зиновьев, канд. мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ДИГИДРОКВЕРЦЕТИНОМ ОБЩЕГО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА В ТЕЧЕНИЕ 10 ДНЕЙ Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды, обладая функцией витаминов, являются важной часть продуктов питания [1]. Ввиду этого значительный интерес представляет гистохимическое исследование содержания аскорбиновой кислоты и биофлавоноидов в клетках крови в случае общего переохлаждения организма. В то же время в настоящий момент недостаточно изучены способы гистохимического исследования аскорбиновой кислоты и биофлавоноидов в клетках и тканях. Поэтому целью нашего исследования являлось, изучение предполагаемого механизма гистохимического выявления аскорбиновой кисло180 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ты и дигдрокверцетина в клетках периферической крови при коррекции дигидрокверцетином общего переохлаждения организма. Объектом исследования послужили белые беспородные крысы массой 180-240 грамм. Животные были разделены на четыре группы, в каждой по 10 животных. Первая группа – интактные животные. Вторая группа крыс в экспериментальных условиях подвергалась воздействию низкой температуры окружающей среды в климатокамере Fentron (Германия) при минус 15ºС мороза в течение одного часа на протяжении 10 дней. Третья группа экспериментальных животных подвергалась воздействию низкой температуры окружающей среды при минус 150С мороза в течение 10 дней, при этом в течение 10 дней эта группа крыс получала в составе диеты дигдрокверцетин (ЗАО Аметис Россия), в дозе 50 мг на кг массы тела. Из периферической крови крыс на предметном стекле изготавливались мазки. С целью гистохимического выявления аскорбиновой кислоты, проводилась реакция Жиру-Леблона, а именно после фиксации в парах формалина мазки крови окрашивали 2% раствором азотнокислого серебра в уксуснокислом 70% этаноле, затем мазки быстро докрашивали Азур-2. Дополнительно мазки крови окрашивали спиртовым раствором ализаринового красного С влажным вариантом Dahl,s метода в модификации Мак Ги Рассела, а так же проводилась реакция Перлса [3]. Результаты исследования. В случае исследования локализации трехвалентного неорганического железа, мы не обнаружили достоверной разницы выраженности реакции Перлса в эритроцитах крыс подвергнутых общему переохлаждению – 1,5±0,7%, в сравнении с контрольной группой животных – 2±1%. При окрашивании 2% раствором азотнокислого серебра нами обнаруживаются гранулы в цитоплазме эритроцитах и лейкоцитов периферической крови интактных крыс. В случае холодового стресса в цитоплазме эритроцитов отмечается нечеткое мелкозернистое окрашивание, единичные гранулы в лейкоцитах. При докрашивании раствором Азур 2 мазков периферической крови животных, которые были подвергнуты экспериментальному холодовому стрессу, обнаруживаются лимфоциты, содержащие крупное ядрышко 1,51±0,1 мкм. В сегментоядерных лейкоцитах отмечается очень мелкие 0,2-0,3 мкм ядрышки, которые отрицательно реагируют на азотнокислое серебро. Полихроматофильные эритроциты, которые интенсивно окрашиваются Азур 2, так же отрицательно окрашиваются азотнокислым серебром. Введение дигидрокверецетина в организм экспериментальных животных подвергнутых общему переохлаждению организма усиливает выраженность этой гистохимической реакции в лейкоцитах и эритроцитах. В мазках крови обнаруживается гранулярное окрашивание цитоплазмы 90±5% эритроцитов, 50±3% лейкоцитов. При докрашивании Азур-2 мазков крови этой группы животных отмечается, что размер ядрышка лимфоцитах существенно уменьшается 0,4±0,1 мкм (2-3 группа Р<0,001). В сегментоядерных лейкоцитах ядрышки не обнаруживаются. Полихроматофильные эритроциты в мазках крови этой груп181 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока пы животных отсутствуют. В тоже время при использовании реакции Перлса, на оборот достоверно увеличивается количество сидероцитов 8,5±2% в мазках крови животных, которые подвергались воздействию дигидрокверцетина и общему переохлаждению организма (2-3 группа Р<0,001). При окрашивании мазков периферической крови по методу Мак-Ги Расселу, ализариновым красным С (рН до 4,1-4,3), которая осуществляется в присутствии в растворе аммиака, мы обнаружили, что диффузно окрашивает в синий цвет ядро, а в красно-оранжевый цвет окрашивается цитоплазма лейкоцитов, эритроциты. Мы провели исследование механизма гистохимического метода окрашивания по Мак Ги Расселу. В качестве прототипа мы выбрали классический химический метод выявления алюминия, железа, цинка на фильтровальной бумаге, при котором используется спиртовой раствор ализарина, а затем исследуемый материал помещают в пары аммиака [2]. При окрашивании мазков периферической крови слабокислым спиртовым (рН<4) раствором ализаринового красного С (без добавления аммиака в раствор ализарина) в краснооранжевый цвет окрашивается цитоплазма лейкоцитов, эритроцитов, которая в парах аммиака, дает более яркое окрашивание. При этом в ядре лейкоцитов окрашиваются участки незначительной части ядерного материала. Нельзя исключать, что в данном случае окрашиваются основные белки ядерного матрикса. Гранулярное окрашивание эритроцитов и лейкоцитов подтверждается при окрашивании ализариновым красным С. При отмывании раствором бихроматом калия мазков периферической крови окрашенных слабокислым спиртовым раствором ализаринового красного С обнаруживается гранулярное окрашивание эритроцитов кирпичного цвета, которое усиливается при введении дигидрокверцетина в организм. Гранулярное окрашивание эритроцитов подтверждается при проведении реакции Стиасни на мазках периферической крови фиксированных в парах формалина, окрашенных при температуре 50ºС 6% раствором ванилина в 0,25 н. соляной кислоте. С помощью этой реакции в эритроцитах выявляются биофлавоноиды. Таким образом, биофлавоноиды, будучи веществами способными к образованию хелатных соединений с металлами статистически достоверно модулируют гистохимические характеристики ионов неорганического железа, кальция, аскорбиновой кислоты в клетках периферической крови экспериментальных животных. Выводы: 1. При окрашивании мазков периферической крови спирт-уксусным раствором азотнокислого серебра обнаруживается гранулярное окрашивание цитоплазмы лейкоцитов, эритроцитов, которое усиливается при введении дигидрокверцетина в дозе 50 мг на кг массы тела крыс подвергнутых переохлаждению в течение 10 дней. 2. При отмывании раствором бихроматом калия окрашенных мазков периферической крови слабокислым спиртовым раствором ализаринового красного С обнаруживается гранулярное окрашивание эритроцитов кирпичного 182 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока цвета, которое усиливается при введении дигидрокверцетина в дозе 50 мг на кг массы тела крыс подвергнутых переохлаждению в течение 10 дней. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия / В.Г. Зайцев [и др.] // Эксперим. клин. фармакол. 2003. Т. 66, №4. С. 66-70. Иванов А.В. Методическое руководство по качественному и количественному анализу для студентов 2 курса географического факультета. Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова Химический факультет. М., 2001. 33 с. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника: руководство для врачей и лаборантов. М.: Медицина, 1996. 548 с. УДК 616.01. (616.018). А.С. Улько, М.П. Округин, М.А. Архипова, А.А. Козлик Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск РАСТРОВАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ КРЫС ПРИ КОРРЕКЦИИ ДИГИДРОКВЕРЦЕТИНОМ ХОЛОДОВОГО СТРЕССА, ОТЯГОЩЕННОГО АЛКОГОЛЬНЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ Алкоголизация эритроцитов периферической крови является одной из ведущих причин развития алкогольной интоксикации у человека и экспериментальных животных [1, 3], поэтому алкогольное отравление может быть причиной, которая приводит к неблагоприятному течению холодового стресса. В настоящий момент механизм развития холодового и «алкогольного» гемолиза эритроцитов периферической крови остается недостаточно изученным, в следствие недостаточно известны и методы фармакологической коррекции алкогольной интоксикации. Поэтому целью исследования является изучение патологической трансформации эритроцитов при экспериментальном холодовом стрессе, отягощенном алкогольным отравлением крыс. Объектом исследования явились белые беспородные крысы массой 180240 грамм, всего 40 животных. Крысы были разделены на четыре группы, в каждой по 10 животных. Первая группа – интактные животные, которые содержались в стандартных условиях вивария при комнатной температуре. Вторая группа крыс – контрольная в экспериментальных условиях подвергалась воздействию низкой температуры окружающей среды в климатокамере Fentron (Германия) при минус 150С в течение одного часа на протяжении 10 дней. Третья группа экспериментальных животных на ыоне переохлаждения организма ежедневно внутрижелудочно получали 1 мл 30% водном растворе этанола в течение 10 дней. Четвертая группа экспериментальных животных подвергалась 183 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока воздействию низкой температуры окружающей среды при минус 15 0С в течение 10 дней, при этом в течение 10 дней в целях коррекции алкогольной интоксикации вводили через зонд в пищевод взвесь антиоксиданта дигидрокверцетина в теплом (370С) водном растворе из расчета 20 мг на кг. В целях растровой микроскопии эритроцитов периферической крови, их подготавливали по методу Ю.А.Ровенского [4]. В целях кристаллографического исследования периферической крови, мы изготавливали нативные мазки крови на фольге. После высыхания мазков на воздухе, минуя этап фиксации глютаральдегидом, на препараты напыляли золото. Просмотр готового препарата осуществляли на сканирующем электронном микроскопе S-3400 Hitachi (Япония). У контрольных животных при растровой микроскопии мы обнаружили в препаратах периферической крови преобладание нормоцитов (90±2,1%). Для этого типа эритроцитов характерна двояковогнутая дисковидная форма. При этом в крови присутствуют эхиноциты (5±0,6%), стомациты (4±0,2%). При изучении клеток крови животных, испытавших холодовой стресс, мы обнаружили снижение содержания дискоцитов до 75,0±3% (1-2 группа, Р<0,01) и накопление поврежденных эритроцитов: мишеневидные эритроциты – 5±0,3%, эхиноциты – 8,7±0,13%, стомациты – 11,0±0,4%, сфероциты – 0,3+0,2%. При алкогольной интоксикации реакция системы крови на переохлаждение организма становится более неблагоприятной, в периферической крови накапливаются наиболее поврежденные эритроциты – сфероэхиноциты (0,3+0,2%), которые отсутствуют в контроле, сфероциты (1,0±0,1%). В этой группе животных достоверно снижается содержание нормоцитов-дискоцитов до 63±2% (1-3 группа, Р<0,001), а так же увеличивается парциальный вес: мишеневидных эритроцитов – до 7,2±0,3%, эхиноцитов – до 10,7±0,25%, стомацитов – до 8,8±0,04%. При этом обращает на себя внимание появление пула микроцитов, Этот тип эритроцитов имеет размер менее 4 мкм. При коррекции дигидрокверцетином алкогольной интоксикации эхиноциты, стомациты представлены в основном начальными (обратимыми) стадиями. В этой группе животных достоверно восстанавливается содержание нормоцитов-дискоцитов – 87±1% (3-4 группа, Р<0,001), а так же уменьшается парциальный вес поврежденных эритроцитов: мишеневидных эритроцитов (4,2±0,2%), эхиноцитов (5,1±0,23%), стомацитов (3,7±0,1%). Ввиду позитивного влияния дигидрокверцетина на организм мы обратили внимание на ультраструктурные особенности строения поверхности ретикулоцитов. Для ретикулоцитов характерна неустойчивая форма, обнаруживаются клетки в форме диска, округлой формы, часть из них имеет три вогнутых поверхности. На поверхности ретикулоцитов наблюдаются поры, в количестве 1015 на одну клетку. С нашей точки зрения, биофлавоноиды проникают через поры цитоплазматической мембраны в цитоплазму ретикулоцитов. Учитывая, что биофлавониды являются антиоксидантами, они, исполняя роль ловушки свободных радикалов, способствуют стабилизации формы эритроцитов. 184 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В то же время не понятен генез повреждения мембраны эритроцитов, в случае алкогольной интоксикации. Учитывая тропность производных этанола и аммиака к натрию хлориду и к ионам Na+ и Ca+[3] нельзя исключать, что в основе трансформации эритроцитов лежит реакция Сольве, или возможно образование этанолята натрия. По данным растровой электронной микроскопии подобного рода морфологические и функциональные изменения строения эритроцитов происходят на фоне интенсивно нарастающих метаболических изменений в периферической крови, вызванных экстремальным холодовым стрессом и алкогольной интоксикацией. При растровой электронной микроскопии отмечается кристаллизация мазков крови. В препаратах обнаруживаются массивные отложения кристаллов округлой формы 0,2-0,4 мкм, а так же древовидные кристаллы размером от 0,5 до 4 мкм. При этом часть кристаллов находится на поверхности мембраны эритроцитов. При коррекции алкогольного отравления кристаллизация исчезает, в мазках отмечаются мелкие кристаллы округлой формы 0,05-0,4 мкм и единичные кристаллы древовидной формы размером 0,2-0,9 мкм. Следовательно, в случае алкогольной интоксикации в организме накапливаются метаболиты обмена алкоголя, которые способствуют негативной трансформации формы эритроцитов. В свою очередь дигидрокверцетин предотвращает патологическую трансформацию эритроцитов периферической крови крыс, вызванную внутрижелудочным введением 30% водного раствора этанола. Выводы: 1. При алкогольной интоксикации крыс в условиях холодового стресса усиление повреждения цитоплазматической мембраны морфологически представлено изменением формы эритроцитов, содержащихся в периферической крови. 2. При алкогольной интоксикации крыс в условиях холодового стресса нарушение обмена веществ морфологически представлено кристаллизацией нативных мазков периферической крови. 3. Дигидрокверцетин в дозе 20 мг на кг предотвращает патологическую трансформацию эритроцитов периферической крови крыс, вызванную внутрижелудочным введением 30% водного раствора этанола и холодовым стрессом. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Баженов Ю.И., Катаева Л.Н., Краснова Т.А. Влияние алкогольной интоксикации взрослых белых крыс на эритропоэз их потомства на ранних этапах постнатального онтогенеза // Эколого-физиологические проблемы адаптации: материалы X междунар. симпозиума. М., 2001. С. 50. Карапетьянц М.Х., Дракин С.И. Общая и неорганическая химия. М.: «Химия», 1992. 588 с. Меденцов А.А., Катенева Ю.А. Катаболический ферритин, как дополнительный критерий отравления этиловым алкоголем // Современные наукоемкие технологии. 2005. № 10. С. 51-52. Ровенский Ю.А. Растровая электронная микроскопия нормальных и опухолевых клеток. М.: Медицина, 1979. 152 с. 185 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 615.322.011.5:571.118 И.В. Федько, канд. фарм. наук Сибирский государственный медицинский университет, Томск РАСТИТЕЛЬНОЕ СЫРЬЕ, КАК ИСТОЧНИК МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации стабильно занимают первое место, как среди взрослых, так и среди детей с тенденцией к неуклонному росту на фоне общего ухудшения состояния их здоровья [5]. Одной из наиболее часто встречающихся и опасной является проблема туберкулеза легких. Одна из причин туберкулёза – минеральное голодание тканей тела из-за потребления пищи, в которой содержится недостаточное количество минералов, особенно кальция. В значительной степени туберкулез – болезнь недостаточности макро- и микроэлементов. Поэтому достаточное количество минеральных солей не только предупреждает развитие туберкулеза, но и является основным средством для его лечения. Применение фитотерапии позволяет предупредить развитие побочных реакций на химиопрепараты или устранить уже имеющиеся явления токсической непереносимости. В растениях помимо действующих компонентов содержатся также сопутствующие вещества, которые могут оказывать влияние на главное фармакологическое действие БАВ: повышать или понижать их всасываемость, резорбтивные свойства, быть синергистами или антагонистами, а также уменьшать или усиливать их токсическое действие. К таким веществам относятся минеральные элементы. Многие патологические процессы в организме сопровождаются нарушением ионного равновесия. Na – один из основных катионов, участвующий в поддержании кислотно-основного равновесия и осмотического давления внеклеточных жидкостей. Ионы Ca активируют действие многих ферментов, способствуют свертыванию крови, регулируют проницаемость клеточных мембран. Ионы Fe входят в лекарственные препараты для лечения анемии. Микроэлементы Co, Zn входят в состав металлоферментов, учувствуют в процессе кроветворения. Co является составной частью витамина В-12 [3]. Механизм действия лекарственных растений в основном заключается в дезотоксикационном, противовоспалительном, иммуномодулирующем и гепатопротекторном действии. На основании литературных данных, нами были отобраны лекарственные растения, обладающие рядом целебных свойств [4]. Содержание химических элементов определяли нейтронноактивационным методом (НАА). Высушенное растительное сырье предварительно озоляли в фарфоровых тиглях при температуре 300-350 °C до постоянного веса. Затем навеску золы (не менее 100 мг) упаковывали в алюминиевую 186 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока фольгу и анализировали. Пробу облучали потоком нейтронов при плотности 2 ×1013 нейтр/см2 ·с в течение 6 ч. Наведенный γ-спектр исследовали дважды: среднеживущие определяли через 7 суток, долгоживущие – через 25 суток. Выбор анализируемых элементов, прежде всего, определяли возможностью метода НАА [2]. Данные получены усреднением 4 параллельных определений и обработаны методом математической статистики [1]. Из приведенных в таблице 1 данных следует, что все образцы содержат макроэлементы Na, Ca и Fe в сопоставимых количествах. Наибольший интерес, представляют такие растения как трава тысячелистника, корни солодки, лист крапивы и трава горца птичьего. Данный факт позволяет включить их в список растений, рекомендуемых к использованию при нарушении минерального состояния организма, в комплексной фитотерапии туберкулеза легких. Таблица 1. Содержание макро- и микроэлементов в исследуемых образцах (%) Элемент Na Ca Fe Zn, 10-4 Co, 10-4 1. 2. 3. 4. 5. Лист Трава Лист Трава Корни Слоевища подорожника тысячелистника крапивы горца солодки ламинарии большого птичьего 0,44 0,43 0,35 1,32 1,59 9,82 13,79 25,61 11,72 17,38 25,57 7,94 0,06 0,14 0,08 0,83 0,62 0,09 206,30 210,70 485,80 851,30 412,90 208,00 0,76 1,50 1,83 5,23 3,73 2,92 ЛИТЕРАТУРА Доерфель К. Статистика в аналитической химии. М., 1969. С. 247. Инишева Л.И., Цыбукова Т.Н., Зарубина Р.Ф. и др. Применение высокочувствительных методов в анализе торфов для оценки их экологического состояния // Журнал аналитической химии. 1996.Т. 51, №3. С. 1-4. Исаев Ю.А. Лечение микроэлементами, металлами и минералами. Киев: Здоровье, 1992. 118 с. Казаринова Н.В., Ткаченко К.Г. Лекарственные растения в лечении разных форм туберкулеза (обзор русскоязычной литературы) // Растит. ресурсы. 2000. №1. С. 92-106. Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2007. № 3. С.8-11. А.В. Крылов, д-р биол. наук Амурский филиал ФГБУН Ботанического сада-института Дальневосточного отделения РАН, Благовещенск ОБ ИСТОРИИ ОТКРЫТИЯ ВИРУСОВ Человечество издавна знало о вирусных болезнях, разумеется, не зная причин их. Задолго до наших дней на фресках в Денберском храме недалеко от 187 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Фив в Египте изображен жрец, у которого одна нога тоньше - «сухая нога» и короче другой, а стопа находится в положении так называемой «конской стопы». Это последствия заболевания полиомиелитом, симптомы которого описал еще Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). На многих картинах голландских художников изображены пестролепестные тюльпаны, красивая окраска которых вызвана заражением вирусом. Значительно раньше обратили внимание на пестролепестные растения в Японии и ввели их в культуру. В 1809 году из Индии завезен в Европу выходец из Южной Америки – выращиваемый в комнатной культуре абутилон. Пестролепестность (мозаичность) листьев обусловлена вирусным заболеванием, что было доказано почти через 100 лет. Изучение заболеваний, которые получили название вирусных, началось в конце 19-го века. Это время считается золотым веком бактериологии. После замечательных работ Луи Пастера и Роберта Коха специалисты были уверены, что для развития болезни должны быть причина - возбудитель. Для окончательных выводов о возбудителе заболевания была предложена ныне классическая триада Коха. Однако при некоторых болезнях возбудителя обнаружить не удавалось. Одним из первых начал изучение таких болезней Адольф Майер. Он назвал заболевание табака – мозаичной болезнью, показал ее инфекционность и инфекционность сока, профильтрованного через бумажный фильтр (Mayer, 1886). Основное достижение, конечно, доказательство инфекционности, а фильтрование, возможно, стало подсказкой для последующих исследований. Изучение мозаичной болезни табака продолжилось в России, так как заболевание не только снижало урожай, но и серьезно ухудшало качество табака. В 1887 году студент Д.И.Ивановский и его однокашник Б.Б.Половцев начали изучение рябухи и мозаичной болезни табака. Исследования завершил Д.И.Ивановский защитой диссертации «Мозаичная болезнь табака» в 1902 году в Киеве. Д.И.Ивановский обнаружил вирусные включения в клетках больных растений и доказал инфекционность сока, профильтрованного через бактериальный фильтр Зейтца. Результаты были опубликованы (Ивановский, 1892 а, б), цитированы в немецком реферативном журнале Zentralblatt fur Bakteriologie, Parasitologic und Infektionskrankheiten (1899, II Abt. 5, S. 310), но не привлекли внимания научной общественности. В 1897 уже известный в микробиологии Мартин Бейеринк повторил эксперименты Д.И.Ивановского и обратил внимание на необычные свойства возбудителя (Beijerink, 1898). Он назвал его contagium vivum fluidum – инфекционное живое жидкое (видимо, точнее всего перевести contagium разговорным зараза). В последующей научной полемике с М Бейеринком Ивановский отстаивал корпускулярность (дисперсность) возбудителя. В это время существовали и другие взгляды на природу вирусов, например, некоторые ученые считали его специфических ферментом. М.Бейеринк был противником корпускулярности 188 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вирусов и критиковал не только Д.И.Ивановского, но и немецкого ученого Фридриха Лефлера, работавшего с ящуром. Надо отметить, что Д.И.Ивановский и М.Бейеринк в отличие от последователей, которые противопоставляют ученых, никогда не спорили о приоритете открытий. Познакомившись с публикацией Ивановского М.Бейеринк признал его приоритет: «Подтверждаю, что приоритет опыта с фильтрованием через свечки, как я теперь убедился, принадлежит господину Ивановскому. При написании моей работы я не знал ни об опытах господина Ивановского, ни господина Половцева». Д.И.Ивановский, по-видимому, также достаточно спокойно оценивал ситуацию. На одной из своих лекций он заметил: «Ничтожны усилия отдельных ученых - велик и могуч интеграл их - наука». Приоритет Д.И.Ивановского, признавал Нобелевский лауреат У.Стенли (1946 с Дж. Нортропом). Еще в 1944 году У.Стенли воздал должное открытию Д.И.Ивановского. Он писал: «Я полагаю, что имя Ивановского в науке о вирусах следует рассматривать почти в том же свете, что имена Пастера и Коха в микробиологии». Видимо, прав Р. Метьюз (1973), который пишет, что Ивановский открыл, а Бейеринг ввел данные в оборот, сделал их доступными для науки. К обнаружению неизвестных возбудителей шли не только фитопатологи, но и ученые, изучавшие болезни животных. Изучением чумы крупного рогатого скота в России руководил И.И. Мечников. Наиболее интересные результаты были получены, когда в работу включился вернувшийся из Парижа от Л. Пастера молодой врач Н.Ф. Гамалея. Позднее Н.Ф. Гамалея вместе с И.И. Мечниковым возглавит две из шести лабораторий самого авторитетного в то время Пастеровского института. Контакты французских и российских микробиологов были тогда тесными и плодотворными. JI. Пастер поставил задачу выяснить заразность крови больного теленка. Надеясь вызвать иммунитет, Н.Ф. Гамалея отфильтровал кровь больного животного через фильтр Шамберлена и при заражении здорового животного получил все признаки заболевания. Н.Ф. Гамалея (1939) пишет, что, к сожалению, по санитарным требованиям опыты с чумой должны были быть прекращены. Таким образом, эксперимент был единственным и исследования не были продолжены. Результаты были опубликованы в журнале «Русская медицина» (Н.Ф.Гамалея, 1886), но тоже не привлекли внимания. А ведь эксперимент был проведен в 1886 году, когда А. Майер утверждал, что возбудитель не проходит через двойной бумажный фильтр. Наступление на группу неизвестных заболеваний, как мы видим, было достаточно широким. В 1897 году Ф. Леффлер и П. Фрош открыли вирус ящура, в 1898 году обнаружено явление лизиса бактерий, как показал позднее в 1917 году Д'Эррель, вызванного бактериофагом - вирусом. 189 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Неизвестные возбудители заболеваний должны были быть выявлены неизбежно, но для этого пришлось открыть новый тип возбудителей, которых можно было выделить, но нельзя было вырастить (требование триады Р. Коха), открыть новые очень широкие горизонты науки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Гамалея Н.Ф. Об опытах по исследованию чумы рогатого скота // Русская медицина. 1886. №39. Цит. по Н.Ф. Гамалея. Инфекция и иммунитет. М., Л. 1939. 406 с. Гамалея Н.Ф. Инфекция и иммунитет. М., Л. 1939. 406 с. Ивановский Д.И. О двух болезнях табака. Табачная пепелица. Мозаичная болезнь. СПб., 1892. 19 с. Ивановский Д.И. Uber die Mosaikkrankheit der Tabaskspflanze. Bull. Acad. Jmp. Sci. St. Petersburg. 1892 6. Now. Serie V, 111. № 35. P. 65. Цит. по Метьюз P. Вирусы растений. M. Изд-во Мир, 1973. 600 с. Метьюз Р. Вирусы растений. М: Изд-во Мир, 1973. 600 с. Beijerink М.W. Over un contagium vivum fluidum als oorzaak van de vlekziekte der tabaksbladen. Verhandel. Koninkl. Acad. Wetenschap., Afdel. Wis-Natuurk. 1898. Vol. 7. P. 229-235. Mayer A. Ueberdie Mosaikkrankheit. Landwirtseh. Versuchs. Station 1886. Vol. 32. P. 451 467. 190 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ Агапова О.М., 101 Алтухова Ю.В., 75 Альмикеева А.А., 138 Андреев В.М., 90 Андриевская И.А., 26 Антонюк М.В., 46, 169 Аристов А.И., 104 Архипова М.А., 183 Бабенко О.П., 166 Бабцева А.Ф., 36, 123 Базилевич А.Ю., 92 Балика И.В., 123 Балханова Ю.А., 34 Барабаш Е.Ю., 9 Баранчукова А.А., 129 Бардов В.С., 73, 85 Беляева А.М., 18 Бескоровайная Е.А., 51 Бобров С.В., 57 Боговин Л.В., 43, 48, 51 Бойков В.А., 138 Бондаренко О.А., 101 Брциева З.С., 158, 161 Бугаева М.С., 60 Будневский А.В., 28, 31, 75 Бурлачук В.Т., 31 Бурнацева И.Б., 158, 161 Веремчук Л.В., 147 Веслополова Е.А., 18 Водолазская А.С., 43 Воевода М.И., 152, 153 Вольных О.В., 119 Габитова Д.М., 56, 149, 173, 175, 177 Гаймоленко И.Н., 121, 126 Гатагонова Т.М., 158, 161 Гвозденко Т.А., 9, 21, 53, 111 Гоборов Н.Д., 85 Годик С.Д., 90 Головко В.С., 18 Голохваст К.С., 163 Горборукова Т.В., 147 Горохова Л.Г., 60 Горькавая А.Ю., 46 Григорьева Е.В., 34 Гринштейн Ю.И., 78, 104 Гумерова Л.Д., 56, 149, 173, 175, 177 Деев И.А., 138 Демко И.В., 15 Добрых В.А., 101, 107 Доровских В.А., 88 Дресвянкина Л.В., 104 Ежов С.Н., 111 Жукова А.Г., 60 Захаренков В.В., 60 Захарова Э.В., 39 Зверева С.М., 26 Зиновьев С.В., 180 Зливко Т.В., 48 Зуева М.А., 90 Зюбина Л.Ю., 18, 90, 171 Ивашкевич А.А., 90 Игнатьева А.В., 126 Казакова С.Ю., 139 Каленбет Л.И., 92 Карапетян Е.И., 81 Кику П.Ф., 147 Кириллова Н.А., 138 Клестер Е.Б., 108 Климова И.П., 129 Кнышова В.В., 46 Кобякова О.С., 138 Ковалева О.А., 107 Ковалькова Н.А., 152, 153 Кожевникова С.А., 28, 31, 75 Козлик А.А., 183 Колосов В.П., 144 Корецкая Н.М., 130, 133 Коржова Н.В. 99 Косова Н.В., 138 Кострова И.В., 36 Котова О.С., 57 Крапошина А.Ю., 15 Кречкивская И.В., 113 Крылов А.В., 186 Куделя О.А., 129 Кудрявцева В.А., 21 Кузнецова Г.В., 18, 171 Куликов Е.С., 138 191 Курганова О.П., 155 Кучина Т.Ф., 19 Кцоева С.А., 158, 161 Кытикова О.Ю., 53 Лавренюк Н.А., 68 Лазуткин Н.Н., 85 Лазуткина Е.Л., 11, 85 Лакоценина О.Ю., 88 Ландышев Ю.С., 11, 36, 85, 92, 94 Ларичева О.Н., 138 Логвиненко Н.И., 152, 153 Луценко М.Т., 26 Лучникова Т.А., 36 Лычев В.Г., 108 Мазеина С.В., 138 Макаревич А.М., 101 Макаров И.А., 68, 83 Макарова М.Р., 65 Максимов В.Н., 57 Мальцева Т.А., 13, 81 Малютина С.К., 152, 153 Манаков Л.Г., 136, 139, 142, 144 Манзарова Д.Д. 34 Маркова Е.В., 85 Мартьянова И.А., 123 Марушенко В.В., 119 Мельчакова Е.Г., 107 Метелкина И.Б., 166 Минеева Е.Е., 111 Михайлова Н.Н., 60 Мокеева Н.В., 83 Молчанова И.Н., 123 Морозова Н.В., 116 Музыкина М.Н., 138 Музыченко Л.М., 11 Мун И.Е., 101, 107 Мухарлямов Ф.Ю., 65 Наркевич А.А., 133 Нарышкина С.В., 70 Нахамчен Д.Л., 48 Никулина В.А., 101 Новгородцева Т.П., 46 Округин М.П., 183 V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Олышева И.А., 31 Павленко В.И., 70 Павлова И.И., 155 Паначева Л.А, 18, 57, 171 Панев Н.И., 60 Панченко А.С., 121 Перельман Н.Л., 51 Платонова Е.А., 171 Плиева А.С., 158, 161 Приходько О.Б., 36, 73, 123 Пруткина Е.В., 97 Разумов А.Н., 65 Рассулова М.А., 65 Романцова Е.Б., 36, 123 Рудиченко Е.В., 21, 169 Рыбась Е.Г., 70 Рябов Е.В., 92 Савченко А.А., 104 Салмина А.Б., 15 Самсонов В.П., 39 Самсонова И.П., 113 Сапожникова М.А., 68 Семищева Н.Л., 81 Сепп А.В. 97 Смирнов В.Т., 155 Смородина Е.И., 36 Собко Е.А., 15 Старовойтова Е.А., 138 Степанищева Л.А. 19 Степанова О.П., 21 Сулейманова Л.Т., 56, 149, 173, 175, 177 Сычева М.Г., 65 Тарабурова Н.Г., 166 Тарасюк С.Д., 139 Ткачева С.И., 92 Трегубова А.О., 108 Трибунцева Л.В., 28, 31, 75 Трофименко И.Н., 62 Улько А.С., 183 Федько И.В., 186 Фоменко Д.В., 60 Холодок Г.Н., 116 Хутиева Л.М., 158, 161 Царева У.В., 23 Цырендоржиев Д.Д., 11 Чаторова Ю.Г., 138 Чепрасова М.И., 171 Чернова И.А., 15 Черняк Б.А., 62 Чубарова С.В., 15 Шевердина Е.А., 23 Шестовицкий В.А.,78 Шпагина Л.А., 57, 171 Юкина М.А., 121 Янькова В.И., 9 Ящук А.В., 111 МАТЕРИАЛЫ V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 22-23 мая 2013 г., г. Благовещенск Авторы несут ответственность за достоверность информации и представленных сведений Компьютерная верстка Н.В.Соколова Сверстано редакционной службой ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН, 675000, Благовещенск, ул. Калинина, 22. Отпечатано в типографии ООО «Антураж», Благовещенск, пер. Волошина, 4. Формат 60×84/16. Усл. печ. л. 11,72. Тираж 150. Подписано к печати 26.04.13. 192