Гемангиобластома головного мозга

ГЕМАНГИОБЛАСТОМА ГОЛОВНОГО МОЗГА
М.В. Фридман *, Д.Г. Григорьев **
Минский городской клинический онкологический диспансер*,
Белорусский государственный медицинский университет**
Ключевые слова: гемангиобластома, диагностика.
Гемангиобластома – редкая разновидность сосудистой опухоли головного
мозга с преимущественной локализацией в области мозжечка. Возникает как
солитарное новообразование или в составе синдрома Гиппель-Линдау (множественные очаги, включая сетчатку глаза). Для верификации необходимо учитывать характерное строение, клеточный состав и данные иммуногистохимического исследования. На примере материла консультаций, разбираются ошибки
морфологической диагностики.
HEMANGIOBLASTOMA OF THE BRAIN
M.V. Fridman *, D.G. Grigoriev **
Key words: hemangioblastoma, diagnosis.
Hemangioblastomas are rather uncommon neoplasms, usually solitary, but occasionally multiple (von Hippel-Lindau disease) and with a tendency to be situated in
the cerebellar hemispheres and the retina. The microscopic verification could be
made on the basis of histoarchitectonic features, specific cells and the results of immunohistochemistry. The analysis of missed diagnosis in referral material was illustrated.
Гемангиобластома (ГМБ, синонимы: капиллярная гемангиобластома, ангиоретикулома, опухоль Линдау) относится к опухолям I степени злокачественности (доброкачественная) и может иметь разнообразную локализацию,
прежде всего, поражая центральную нервную систему (ЦНС) [2–4].
Частота ГМБ составляет от 1,6 до 4% всех опухолей ЦНС. Она обнаруживается преимущественно у взрослых (средний возраст больных около 30 лет)
в виде спорадических случаев или как компонент болезни Гиппеля-Линдау (ГЛ)
2
– аутосомно-доминантного наследственного заболевания [3, 4]. В настоящее
время считается, что в основе развития этой опухоли лежат приобретенные и
наследуемые мутации опухолевого супрессорного ГЛ-гена короткого плеча 3ей хромосомы (3р25–26) [5]. Инактивация этого гена приводит к продукции ГЛбелка, влияющего на клеточный цикл и ангиогенез. Однако непосредственные
механизмы опухолевой трансформации остаются неизвестными [4].
Болезнь ГЛ встречается относительно редко с популяционной частотой
1:36000–1:45500 [6]. Множественные ГМБ являются основным признаком этой
болезни и локализуются главным образом в мозжечке, но, как и в спорадических случаях, могут встречаться в стволе и спинном мозге (сочетаясь с сирингомиелией), зрительных нервах и сетчатке глаз. К другим проявлениям болезни
ГЛ относятся почечно-клеточный рак, феохромоцитома, кисты или цистоаденомы почек, печени, поджелудочной железы и придатков яичка [7]. Описаны
также единичные случаи эпендимомы, папилломы сосудистого сплетения и медуллобластомы [4]. Считается, что спектр клинико-морфологических проявлений болезни ГЛ зависит от характера мутаций: точечные (наиболее частые), делеции, микроделеции хромосом и др. В соответствие с этим выделяют следующие варианты заболевания: тип 1 (без феохромоцитомы), тип 2А (с феохромоцитомой и почечно-клеточным раком) и тип 2Б (с феохромоцитомой, но без почечно-клеточного рака). В отличие от других при типе 1, как и в спорадических
случаях гемангиобластомы и почечно-клеточного рака, наблюдаются исключительно точечные мутации ГЛ-гена [4].
Характерными микроскопическими признаками ГМБ являются два компонента: густая сеть капилляров и крупные вакуолизированные стромальные
клетки [2–4]. Истинно опухолевыми признаются только стромальные клетки,
которые при окраске гематоксилином и эозином содержат различного размера
гиперхромные ядра и оптически пустую или мелкозернистую цитоплазму. При
окрашивании на жиры в них определяются множественные цитоплазматические липидные вакуоли. Кроме этого, клетки часто содержат большое количе-
3
ство гликогена. Пролиферативная активность очень низкая – митозы отсутствуют или единичные. Электронномикроскопически в нескольких случаях ГМБ
в стромальных клетках выявлены тельца Вейбеля-Паладе, характерные для эндотелия, а также мелкие гранулы по типу нейроэндокринных [8]. При иммуногистохимическом исследовании в этих клетках экспрессируются, прежде всего,
виментин и сосудистый эндотелиальный фактор роста, в меньшей степени –
нейрон-специфическая энолаза (НСЭ) и кислый глиальный фибриллярный белок (КГФБ). Иммунное окрашивание с эндотелиальными (фактор Виллебранда
и CD34) и эпителиальными (цитокератин, эпителиальный мембранный антиген)
маркерами отсутствует [4]. Учитывая все эти данные, сделать строго определенное заключение о происхождении стромальных клеток в настоящее время не
представляется возможным. Поэтому ГМБ в «Классификации опухолей нервной системы» последнего пересмотра (ВОЗ, 2000) отнесена в рубрику «Опухоли неизвестного гистогенеза» [4].
В зависимости от распределения в опухоли стромальных клеток выделяют следующие варианты ГМБ: ретикулярный – клетки размещаются в виде отдельных мелких гнезд, клеточный – клетки образуют большие скопления [3, 4].
При спорадических ГМБ прогноз заболевания благоприятный в отличие от болезни ГЛ вследствие мультинодулярного опухолевого роста и полиорганного
поражения [4].
Целью исследования явилось изучение гистологических особенностей
строения ГМБ и определение ее возможного гистогенеза.
Нами исследованы два случая гемангиобластомы головного мозга у
больной 29 лет (первичная операция) и больного 46 лет (3 повторных операций
в течение 10 лет), оперированных в нейрохирургическом отделении 5-й клинической больницы г. Минска.
Кусочки опухолей фиксировали в 10%-ом нейтральном формалине. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином и суданом IV на жир.
Проведена ШИК-реакция на гликоген. Для иммуногистохимического исследо-
4
вания использовали панель коммерческих антител к различным антигенам
(«Dako»): НСЭ, КГФБ, виментину и панцитокератину (цитокератину АЕ1/АЕ3).
В качестве хромогена применялся диаминобензидин. Докраска препаратов производилась гематоксилином.
Опухоли локализовались в полушариях мозжечка с распространением в
просвет IV желудочка. Они имели вид кистозных узлов красного цвета, четко
отграниченных от окружающей мозговой ткани, размерами до 3 см в диаметре.
Микроскопическая картина опухолей была идентичной и соответствовала
ГМБ: множественные хаотично расположенные капилляры и стромальные
клетки. Последние содержали умеренно полиморфные, часто пикнотичные ядра
и выраженную цитоплазму – отптически пустую или с эозинофильной зернистостью. Стромальные клетки группировались в крупные скопления (рисунок
1) или мелкие гнезда (рисунок 2).
Рисунок 1- Гемангиобластома, клеточный вариант: множественные
стромальные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. × 400
5
Рисунок 2 - Гемангиобластома, ретикулярный вариант: очаговое скопление стромальных клеток в окружении многочисленных капилляров. Окраска гематоксилином и эозином. × 400
При окраске суданом IV в них определялись жировые вакуоли. Митозы
отсутствовали. При иммуногистохимическом исследовании выявлено резко положительное окрашивание цитоплазмы стромальных клеток с антителами к виментину, умеренное и неравномерное – с антителами к НСЭ и КГФБ. Отсутствие иммуногистохимической реакции с антителами к панцитокератину и положительная ШИК-реакция позволили провести дифференциальную диагностику
с метастазами почечно-клеточного рака.
В обоих случаях обнаружены микроскопические участки исключительно
ангиоматозного строения, представленные тесно прилежащими тонкостенными
сосудистыми образованиями капиллярного и венозного вида (рисунок 3).
6
Рисунок 3 - Гемангиобластома: сосудистая мальформация.
Окраска гематоксилином и эозином. × 400
Выстилающий их эндотелий был однорядным и уплощенным. Согласно
литературным данным этот признак указывает на то, что данные структуры являются сосудистыми мальформациями – врожденными пороками развития
(ВПР), поскольку, например, в гемангиоме эндотелиоциты гиперплазированы и
пролиферируют [1].
На наш взгляд на основании выявленных гистологических признаков
вполне правомочно предположить, что в представленных случаях первоначально возникли сосудистые ВПР и длительное время протекали клинически латентно и бессимптомно. Манифестация заболевания, вероятно, была связана с
последующим (отсроченным) возникновением стромальных клеток и трансформацией патологического процесса в опухоль. Этим можно объяснить возраст больных – 30–40 лет.
Отсутствие четких клинических данных не позволило с достоверностью
отнести каждый из представленных случаев к спорадической ГМБ или проявлению болезни ГЛ.
Безусловный интерес представляет вопрос о происхождении ГМБ. В одном из изученных нами случаев этой опухоли при микроскопическом исследо-
7
вании обнаружена структура, напоминающая периваскулярную эпендимарную
розетку: стромальные клетки приобретали отростки, местами прикрепляющиеся к стенке сосудов (рисунок 4).
Рисунок 4 - Опухолевая структура по типу периваскулярной розетки. Окраска гематоксилином и эозином. × 400
Однако на остальном протяжении опухолевая ткань полностью соответствовала ГМБ и выраженная васкуляризация, а также стромальные клетки с эозинофильной зернистостью цитоплазмы позволили исключить диагноз светлоклеточной эпендимомы. В отличие от ГМБ клетки олигодендроглиомы с оптически пустой цитоплазмой имеют гораздо меньшие размеры, а ее сосуды образуют типичные угло- и аркообразные структуры [3]. Вместе с тем, выявленные изменения могут свидетельствовать о вероятности нейроэпителиального
происхождения ГМБ, что подтверждается иммунным окрашиванием стромальных клеток опухоли с антителами к нейрональному (НСЭ) и глиальному
(КГФБ) маркерам.
В заключение следует отметить, что во избежание ошибок при морфологической диагностике ГМБ необходимо ориентироваться на целый ряд вышеописанных признаков. Т.н. «светлоклеточный» компонент опухоли может быть
8
проявлением разнообразных новообразований и не должен рассматриваться как
специфическая гистологическая характеристика одного из них.
Список использованных источников
1. Кравцова Г.И., Клецкий С.К., Фурманчук А.В. Опухоли мягких тканей // Опухоли и
опухолеподобные процессы у детей: классификация, морфология, гистогенез, молекулярная
биология / Под ред. Е.Д.Черствого и др. – Мн.: ООО «Асар», 2002. – С.154–155.
2. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). – СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 1998. – С. 148–152.
3. Опухоли и опухолеподобные процессы центральной нервной системы (классификация, частота, определение степени злокачественности, патоморфологическая диагностика): Учеб.-метод. пособие / Д.Г.Григорьев, Е.Д.Черствой, А.И.Герасимович. – Мн.: МГМИ,
2001. – С. 55.
4. Böhling T.et al. von Hippel-Lindau disease and capillary haemangioblastoma // Pathology and Genetics of the Tumours of the Nervous System / Eds: P.Kleihues, W.K.Cavenee. –
Lyon: IARC Press, 2000. – Р.223–226.
5. Latif F. et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene //
Science. – 1993. – Vol.260. – P.1317–1320.
6. Maher E.R. et al. Von Hippel-Lindau disease: a genetic study // J. Med. Genet. – 1991. –
Vol.28. – P.443–447.
7. Neumann H.P., Wiestler O.D. Von Hippel-Lindau disease: a syndrome providing insights
into growth control and tumorigenesis // Nephrol. Dial. Transplant. – 1994. – Vol.9. – P.1832–
1833.
8. Wizigmann V., Plate K.H. Pathology, genetics and cell biology of gemangioblastomas //
Histol. Histopathol. – 1996. – Vol.11. – P.1049–1061.
9
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
1. Фридман Михаил Валерьевич – заведующий патологоанатомической лабораторией МГКОД, к.м.н.
2. Григорьев Дмитрий Григорьевич – доцент кафедры патологической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, кандидат
мед. наук. Домашний адрес: 220098 Минск, улица Слободская, дом 31, квартира 150. Домашний телефон: 274–55–50, мобильный телефон: +375297613085.
Рабочий телефон: 278-95-92.