«НОВИНИ І ПЕРСПЕКТИВИ МЕДИЧНОЇ НАУКИ»
реклама
Міністерство охорони здоров’я України Дніпропетровська державна медична академія Рада молодих учених Студентське наукове товариство МАТЕРІАЛИ X НАУКОВОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ СТУДЕНТІВ ТА МОЛОДИХ УЧЕНИХ «НОВИНИ І ПЕРСПЕКТИВИ МЕДИЧНОЇ НАУКИ» ЗБІРНИК НАУКОВИХ РОБІТ ДНІПРОПЕТРОВСЬК 2010 1 Науковий редактор: професор Твердохліб І.В. Відповідальний редактор: Петрук Н.С. Редактор обкладинки, дизайн: Сіренко О.Ю., Петрук Н.С. Голова конференції: академік АМН України, професор Дзяк Г.В. Програмний комітет: член-кореспондент АМН України, професор Перцева Т.О. професор Мамчур В.Й. професор Твердохліб І.В. Голова Ради молодих учених: Асєєв О.І. Голова Студентського наукового товариства: Петрук Н.С. Редакційна рада: Петрук Н.С., Сіренко О.Ю., Галінський В.О. Координати оргкомітету: Тел.: 095-767-99-20 (голова СНТ – Петрук Ніна Сергіївна) E-mail: [email protected] До збірника увійшли тези наукових робіт, надані авторами та авторськими колективами Дніпропетровської державної медичної академії. Наукові роботи висвітлюють сучасні проблеми, новітні технології, напрямки та перспективи розвитку у різних галузях медицини. Рекомендується для студентів, аспірантів, наукових працівників, викладачів вищих медичних навчальних закладів, лікарів. 2 Новини і перспективи медичної науки – 2010 ЗМІСТ АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ………...………..4 ГІГІЄНА ТА ЕКОЛОГІЯ.……………………………………...…….....50 МОРФОЛОГІЯ ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА…..….64 НЕВРОЛОГІЯ ТА ОФТАЛЬМОЛОГІЯ……………………………....92 ПЕДІАТРІЯ…………………………………………………………...….103 СТОМАТОЛОГІЯ…………………………………………………..…..108 ТЕРАПІЯ………………………….………………...…………................125 ХІРУРГІЯ………………………………………………………...….…...132 МІКРОБІОЛОГІЯ…………………………………………………........150 ОТОРІНОЛАРИНГОЛОГІЯ…………………………………………..152 СОЦІАЛЬНА МЕДИЦИНА……………………………………...……156 ФАРМАКОЛОГІЯ………………………………………………………158 АЛФАВІТНИЙ АВТОРСЬКИЙ ПОКАЖЧИК……………..............161 3 Новини і перспективи медичної науки – 2009 Секція анестезіології та інтенсивної терапії С.Г.Демин, А.Ю.Витрук, К.Н.Стесюк, В.В.Доценко ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ВВЕДЕНИЯ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ГЕПАРИНА II ПОКОЛЕНИЯ ЦИБОР ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Актуальность проблемы. Понятие венозная тромбоэмболия (ВТЭ) объединяет тромбоз в системах верхней и/или нижней полых вен. Частота развития ВТЭ в общей популяции составляет приблизительно 7 случаев на 10 тыс. населения в год. ВТЭ является потенциально опасным для жизни осложнением у больных, перенесших хирургическое вмешательство, а также сохраняющих неподвижность после травмы или вследствие наличия какой-либо другой патологии. Среди госпитализированных пациентов ВТЭ выступает главной причиной приблизительно 10-12% всех смертельных исходов. После хирургических операций риск ВТЭ остается высоким в течение нескольких недель, а фармакологическое лечение ВТЭ, в свою очередь, связано с риском развития побочных эффектов и осложнений. Цель исследования. Исследование различных режимов введения низкомолекулярного гепарина Цибор (бемипарин), определение эффективности, безопасности тромбопрофилактики Цибором и сравнение со стандартным использованием профилактических доз нефракционированного гепарина (НФГ) при операциях в общей хирургии. Материалы и методы. В исследование было включено 47 пациентов, которые были распределены на 3 группы по виду тромбопрофилактики. 1 группа (n=19) - пациенты, которым выполняли плановые хирургические вмешательства и проводилась дооперационная профилактика тромбоэмболических осложнений препаратом Цибор в дозе 2500 МЕ (первое введение за 2-12 часов до операции и далее 1 раз в сутки в течение 7 дней послеоперационного периода). 2 группа (n=18) - пациенты, которым выполняли плановые хирургические вмешательства и проводилась послеоперационная профилактика 4 Новини і перспективи медичної науки – 2010 тромбоэмболических осложнений препаратом Цибор в дозе 2500 МЕ (первое введение через 6 часов после операции и далее 1 раз в сутки в течение 7 дней послеоперационного периода). 3 группа – контрольная группа (n=10) - пациенты, которым выполняли плановые хирургические вмешательства и проводилась тромбопрофилактика путем назначения НФГ в дозе 5000 МЕ за 2 часа до операции и по 5000 МЕ 2 раза в сутки в течение 7 дней послеоперационного периода. Точки контроля: 1 этап – при поступлении в отделение (перед операцией); 2 этап – 1 сутки (24 часа) послеоперационного периода; 3 этап – 5 сутки послеоперационного периода. Исследовали следующие лабораторные показатели: протромбиновое время (ПВ); международное нормализованное соотношение (МНО); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); фибриноген крови; уровень Д-димера крови; антитромбин III. Результаты. При оценке и анализе данных, полученных на 1 этапе исследования, показатели коагуляционной (ПВ, МНО, АЧТВ, фибриноген), противосвертывающей (антитромбин III) и фибринолитической систем (Д-димер) находились в пределах референтных значений. Через 24 часа после выполнения оперативного вмешательства (этап 2) в группе 1 показатели находились в пределах референтных значений, что отражало стабильность про- и антикоагулянтых систем крови при предоперационном старте профилактики бемипарином. При послеоперационном начале тромбопрофилактики Цибором (группа 2) отмечалось достоверное повышение Д-димера (0,65±0,41мкг/мл), однако активация системы фибринолиза сопровождалась стабильной функцией антикоагулянтной системы (уровень антитромбина III 108,60±6,65%). В группе 3 наблюдалось недостоверное снижение уровня МНО (0,98±0,17) и протромбинового времени (15,78±2,38 сек.), достоверное понижение уровня антитромбина III (68,21±2,35%) и двукратное повышение уровня Д-димера крови (0,82±0,33 мкг/мл). Данные изменения отражали активацию внешнего пути коагуляционного гемостаза при уменьшении активности антикоагуляционной системы крови, а также повышенние активности фибринолиза при использовании НФГ. На пятые сутки послеоперационного периода (этап 3) в группе 1 отмечалось повышение уровня Д-димера (0,94±0,35 мкг/мл) при стабильных показателях коагулограммы и антитромбина III (97,33±10,40%). В группе 2 отмечалось двукратное возрастание уровня Д-димера (1,03±0,36 мкг/мл) на фоне значительного роста уровня антитромбина III (134,30±3,42%), что отражало активацию 5 Секція анестезіології та інтенсивної терапії системы фибринолиза и компенсацию возможной гиперкоагуляции путем повышения активности антикоагулянтной системы. В группе 3 наблюдалось дальнейшее повышение уровня Д-димера крови (2,34±0,52мкг/мл), который более чем в 4 раза превышал референтные значения. Снижение уровня антитромбина III (63,04±3,78%) свидетельствовало об усилении тромбогенной активности крови и повышении риска тромбоэмболических осложнений. При анализе осложнений и побочных реакций следует отметить, что наилучший профиль безопасности имел режим послеоперационного старта тромбопрофилактики НМГ Цибор. При назначении Цибора через 6 часов после оперативного вмешательства уровень интраоперационной кровопотери составил 135 ± 32 мл, не отмечено развития раневых гематом. Гематомы в месте инъекций наблюдались в 1 случае (5%). При назначении Цибора за 2-12 часов до операции уровень интраоперационной кровопотери был несколько выше (210 ± 28 мл). Также увеличивалось количество раневых (5%, n=1) и локальных гематом (15%, n=3). Наибольший уровень интраоперационной кровопотери (325 ± 24 мл) и большая частота возникновения раневых (20%, n=2) и локальных гематом (40%, n=4) наблюдались при тромбопрофилактике НФГ. Заключение. Сравнительный анализ данных исследования показал, что преди послеоперационный старт тромбопрофилактики низкомолекулярным гепарином 2 поколения Цибор (бемипарин) эффективно предупреждает активацию коагуляционной системы и системы фибринолиза, способствует поддержанию функции эндогенной антикоагулянтной системы организма и обеспечивает более надежную защиту от тромбоэмболических осложнений, чем профилактика нефракционированным гепарином. И.Г.Дука НАРОПИН В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Современная концепция лечения острой боли рассматривает центральные блокады в качестве одного из наиболее эффективных способов прерывания или торможения аксональной передачи ноцицептивной информации к спинному мозгу или на спинальном уровне. Превентивное выполнение региональной 6 Новини і перспективи медичної науки – 2010 блокады позволяет предупредить активизацию болевых рецепторов и значительно сократить потребление анальгетиков в послеоперационном периоде. В последние годы эпидуральная анестезия (ЭА) получила более широкое применение в детской анестезиологии. Это во многом связано с внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных местных анестетиков, например наропина (ропивакаина гидрохлорида). Самое главное его качество, вызывающее огромный интерес к этому анестетику у детских анестезиологов, это значительно сниженная токсичность, главным образом лучший кардиотоксичный профиль. При эпидуральном введении он обеспечивает более дифференцированный блок (лучшее разделение между сенсорным и моторным блоком). Однако, малое количество исследований о применении ропивакаина для ЭА у детей младшей возрастной группы, послужило поводом к проведению данной работы. Цель исследования: оптимизация эпидурального введения наропина (ропивакаина) у детей до 3-лет при обширных операциях на органах брюшной полости. Материалы и методы. Проведена сочетанная внутривенная + ЭА у 24 детей в возрасте от 6 мес до 2,5 лет с абдоминальной хирургической патологией (спаечная кишечная непроходимость, болезнь Гиршпрунга, ВДГ и др.) Риск ASA II-IV. В комплекс предоперационного обследования, кроме физикального, входили: общий анализ крови и мочи, биохимия и КЩС крови, R–графия органов брюшной полости, ЭКГ. Все дети были разделены на две группы. В первой группе больных (14 детей) наропин вводили болюсно, а во второй (10 детей) - в виде постоянной дозированной инфузии. При этом использовали 0.2% раствор в дозе 1 мл/кг - для болюсного введения и 0.2 мл/кг/ч - для непрерывной инфузии. Вначале вводилась тест-доза анестетика, не превышающая 1/3 намеченной. Убедившись в отсутствии признаков спинномозговой анестезии, катетер фиксировали и через 5-8 мин вводили всю дозу препарата. На протяжении всей операции проводился стандартный мониторинг: оценивались показатели ЧСС, АД, ЧД, SpO2. Результаты исследования. Во всех случаях анестезия протекала гладко, кроме двух операций, при которых, в связи с проведением обширной ревизии брюшной полости, потребовалось дополнительное введение фентанила в/в в возрастной дозировке. Однако показатели гемодинамики у больных второй группы отличались наибольшей стабильностью, в то время как при 7 Секція анестезіології та інтенсивної терапії анализе гемодинамики в первой группе, были отмечены более резкие колебания АД и ЧСС после болюса наропина в эпидуральное пространство. Выводы. Таким образом, включение эпидурального введения наропина в виде непрерывной инфузии в схему анестезиологического пособия при обширных абдоминальных операциях у детей младшего возраста, является наиболее предпочтительным, так как позволяет добиться более стабильных показателей гемодинамики в режиме умеренной артериальной гипотонии. При этом удается снизить дозу наркотических аналгетиков без ущерба качеству анестезии. О.Є.Закачуріна, О.М.Дука ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ СТАНУ ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРИМ ДЕСТРУКТИВНИМ ПАНКРЕАТИТОМ І АДЕКВАТНОСТІ ПРОВЕДЕНОЇ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ. Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії В теперішній час захворюваність на гострий панкреатит досягає 11,8% всіх хірургічних захворювань, а смертність при деструктивних панкреатитах складає 50-85%. Однією з причин смертності при гострих деструктивних панкреатитах є відсутність оптимальних методів діагностики та об´єктивності критерієв раннього прогнозу тяжкості захворювання. Мета дослідження. Оцінка тяжкості стану пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом і адекватності проведеної інтенсивної терапії. Критерії включення. ССЗВ інфекційного ґенезу, наявність гострого інфекційного вогнища, підтвердженого клінічними та лабораторно-інструментальними даними. Матеріали і методи дослідження. Був проведений ретроспективний аналіз 16-ти історій захворювання пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом. В дослідження були включені: чоловіки – 68,8%, жінки – 31,2%, вік – 23-71 рік, середній вік – 44,3 року. Етіологія гострих деструктивних панкреатитів: алкогольний – 37,5%, травматичний – 31,25%, жовчокам´яний – 25%, ідіопатичний – 6,25%. Ускладнення гострих деструктивних панкреатитів: абсцес підшлункової залози – 56,27%, абсцес сальникової сумки – 31,25%, псевдокиста підшлункової залози – 12%. Згідно з міжнародними рекомендаціями інтенсивна терапія включала антібактеріальні препарати – у 100% пацієнтів, 8 Новини і перспективи медичної науки – 2010 жидкісну ресусцітацію – у 100% пацієнтів, вазопресорну терапію – у 12,5% пацієнтів, інотропну терапію – у 18,75% пацієнтів, анальгетики та НПЗЗ – у 100% пацієнтів, седативні засоби – у 75% пацієнтів та антісекреторні засоби – у 100% пацієнтів, профілактику стрес-виразок ШКТ – у 100% пацієнтів, профілактику тромбоемболічних ускладнень і ентеральне годування – у 100% пацієнтів. Дослідженим пацієнтам була показана хірургічна санація. Проводилися наступні оперативні втручання в умовах ТВА та ТВА з ШВЛ: лапаратомія, холецистектомія, розтин і дренування черевної порожнини. Лапаратомія, розтин і дренування пара коліту. Лапаратомія, дренування абсцесу сальникової сумки, оментостомія. Лапаратомія, дренування кисти підшлункової залози. Методи дослідження. Клінічні- скарги пацієнтів, анамнез захворювання, об´єктивний та локальний статус. ІнструментальніУЗД органів черевної порожнини, контраст-посилене КТ дослідження, ЕРХПГ. Лабораторні- показники ССЗВ, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічні дослідження крові, коагулограма. Інтегральні шкали – RANSON, SOFA, APACHE II, RLAS. Результати дослідження. Клінічними проявами захворювання у дослідженних пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом були: біль у животі – у 93,75%, нудота – у 68,75%, блювота – у 62,5%, лихоманка – у 93,75% пацієнтів. При аналізі показників ССЗВ були отримані слідуючи дані: температура тіла у пацієнтів була підвищенною на початкових етапах дослідження, на 7 добу знизилася до субфебрильної і на 28-30 добу нормалізувалася, частота серцевих скорочень на початкових етапах дослідження була підвищенною і на 7 добу показник нормалізувався, частота дихальних рухів на всіх етапах дослідження була в нормі, лейкоцитоз зберігався від моменту надходження пацієнтів до відділення і до 7 доби, показник незрілих форм лейкоцитів був підвищенний майже на всіх етапах дослідження і тільки на 28-30 добу нормалізувався. Аналіз летальності пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом по індексу тяжкості КТ. У 87,5% пацієнтів КТ–індекс тяжкості 4-6 балів, що відповідає 6% передбаченій летальності, у 12,5% пацієнтів КТ-індекс тяжкості 710 балів, що відповідає 17% передбаченій летальності. Аналіз летальності пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом по інтегральним шкалам. Шкала RANSON – у 25% пацієнтів в динаміці сума балів склала від 3 до 5, відповідно передбачена летальність від 10 до 20%, у 75% пацієнтів сума балів склала від 0 до 2, відповідно передбачена летальність до 10%. Шкала SOFA – у 9 Секція анестезіології та інтенсивної терапії 18,75% пацієнтів в динаміці сума балів склала от 3 до 4, відповідно передбачена летальність від 9 до 22%, у 81,25% сума балів склала від 0 до 2, відповідно передбачена летальність до 9%. Шкала APACHE II – у 6,25% пацієнтів в динаміці сума балів склала від 15 до 19, відповідно передбачена летальність від 12 до 24%, у 12,5% пацієнтів сума балів склала від 10 до 14, відповідно передбачена летальність від 7,5 до 11%, у 81,25% пацієнтів сума балів склала від 0 до 9, відповідно передбачена летальність до 7,5%. Висновки. Передбачена летальність склала 11% (по інтегральним шкалам RANSON, SOFA, APACHE II). Дійсна летальність була нижче на 1,5% від передбаченої. Завдяки адекватності проведеної інтенсивної терапії та оцінці тяжкості стану пацієнтів з гострим деструктивним панкреатитом вдалося знизити летальність на 1,5% від передбаченої. Зниження дійсної летальності в порівнянні з передбаченою по шкалам RANSON, SOFA, APACHE II поєднувалося з покращенням якості життя пацієнтів та досягнутим VIII рівнем RLAS (RANCHO LOS AMIGOS SCALE – оцінка якості життя та залежності від зовнішньої допомоги) за вказані проміжки часу. Н.П.Пахоленко ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ СИНДРОМУ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ У ПАЦІЄНТІВ З ОПІКОВОЮ ХВОРОБОЮ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТУПЕНЮ ОПІКУ ТА ЗАВЕРШЕННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Мета роботи: вивчити динаміку показників синдрому системної запальної відповіді у пацієнтів з опіковою хворобою в залежності від ступеню опіку та завершення захворювання. Матеріали дослідження: історіі хвороб пацієнтів з термічними опіками, які знаходились на лікуванні в обласному опіковому центрі на базі міської клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська. Критерії включення: - пацієнти з термічними опіками 2-3АБ ступеню, - пацієнти з термічними опіками 3АБ-4 ступеню, - інформована згода пацієнта або його офіційного представника на дослідження. 10 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Методи дослідження: показники синдрому системної запальної відповіді у пацієнтів з опіковою хворобою в залежності від ступеню опіку та завершення захворювання: - показники синдрому системної запальної відповіді: температура тіла (⁰С), частота се-рцевих скорочень (уд/хв), частота дихальних рухів (рух/хв), кількість лейкоцитів (×10⁹/л), кількість палочкоядерних лейкоцитів (%); - лабораторні показники: кількість еритроцитів (×1012/л), кількість гемоглобіну (г/л), фібриноген (г/л), протромбінів час (сек), протромбінів індекс (%), час рекальцифікації (сек). Висновки: - на відміну від пацієнтів з 2-3АБ ступенем опіку, що залишились живими, у яких тільки на 2-у добу перебігу опікової хвороби було констатовано рівень лейкоцитозу вище 12*10 9/л та лейкоцитарний зсув вліво >10%, у пацієнтів з 3АБ-4 ступенем опіку з летальним завершенням захворювання при надходжені мали місце 4, на 3-ю добу – 3 та на 4-у добу дослідження – 3 показники синдрому системної запальної відповіді. Зазначена динаміка показників синдрому системної запальної відповіді перебігала на фоні явищ гемоконцентрації та негативної динаміки з боку часу рекальцифікації; - у пацієнтів з 3АБ-4 ступенем опіку, що залишились живими при надходженні, на 2-у та 4-у добу мали місце 3 показники синдрому системної запальної відповіді, на 4-у добу – 4 показники. У пацієнтів з 3АБ-4 ступенем опіку з летальним завершенням захворювання при надходженні, на 2-у, 3-ю та 4-у добу констатована наявність 4-х показників синдрому системної запальної відповіді. Негативна динаміка з боку часу рекальцифікації плазми та тенденція до анемізації на кінцевих етапах дослідження мали більш виражений характер в порівнянні з групою пацієнтів, які залишились живими. Таким чином, на основі отриманих даних можливо зробити висновок, що вираженість синдрому системної запальної відповіді залежить від ступеню опіку та періоду перебігу опікової хвороби. 11 Секція анестезіології та інтенсивної терапії Р.К.Карась ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ КАК МЕТОД НЕЙРОПРОТЕКЦИИ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Целью работы было изучение возможности применения терапевтической гипотермии как метода физической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение температуры ядра тела ниже 36 0С, с управлением побочными эффектами. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как наиболее многообещающий физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Клинический случай применения терапевтической гипотермии у больного М., 48 лет с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга III степени, перелом свода и основания черепа. Вдавленный перелом лобной кости справа. Методика проведения: Целевая температура была выбрана согласно международным рекомендациям 34 0С; Длительность терапевтической гипотермии составила 24 часа; Метод: комбинированное наружное охлаждение гипотермом 0С «BLANKETROL II» с внутривенной инфузией 4 физиологического раствора в объеме 1400 мл. Проводилась искусственная вентиляция легких респиратором «Engstrome Carestation»; С целью купирования холодовой дрожи проводилась аналгезия фентанилом и седация натрия оксибутират + тиопентал натрия; Проводился постоянный мониторинг: температура ядра тела, гемостаз, кислотно-щелочное состояние, электролиты, гликемия, показатели гемодинамика; Медленное согревание - 0,5 0С/час. Длительность периода индукции целевой температуры составила 3 часа 10 мин. Продолжительность фазы согревания составила 5 часов. При проведении терапевтической гипотермии осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной систем, свертывающей системы крови выявлено не было. Отмечено было снижение уровня калия в фазе поддержания терапевтической 12 Новини і перспективи медичної науки – 2010 гипотермии, с последующим повышением уровня в фазе согревания. Также было отмечено снижение уровня глюкозы крови и развитие метаболического ацидоза, который был скоррегирован введением бикарбоната натрия. Больной исходно поступал с неврологическим дефицитом кома – I, по шкале ком Глазго 6 баллов. Находился на искусственной вентиляции легких в течении 12 суток. На 18 сутки с момента травмы в связи с восстановлением сознания и стабилизацией витальных функций больной был переведен в нейрохирургическое отделение. Были сделаны следующие выводы: Результаты клинико-физиологических исследований свидетельствуют о том, что терапевтическую гипотермию следует рассматривать как патогенетически обоснованный метод физического воздействия при травматическом и нетравматическом повреждении головного мозга, что сопоставимо с данными предшествующих исследований; Анализ клинического случая показал безопасность мягкой терапевтической гипотермии как метода физической нейропротекции; Выявленный нейропротекторный эффект терапевтической гипотермии дает основание для ее дальнейшего изучения. О.М.Клигуненко, Н.В.Матолінець ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ГУМОРАЛЬНОГО І КЛІТКОВОГО ІМУНІТЕТУ НА ПЕРЕБІГ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ З ТЯЖКОЮ ПОЛІТРАВМОЮ Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Одну з найскладніших проблем охорони здоров’я в усьому світі являє собою політравма, яку визнано самостійною нозологічною одиницею, що супроводжується специфічними змінами в усіх системах травмованого організму з розвитком травматичної хвороби. Період максимальної вірогідності розвитку ускладнень перебігу травматичної хвороби починається з 3-ї доби, коли максимально виражена дисфункція органів і систем і розвиваються інфекційні ускладнення. У хворих із травмою черевної порожнини існує високий ризик розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. Патофізіологічними особливостями перебігу 13 Секція анестезіології та інтенсивної терапії запалення у хворих з травматичною хворобою є стійкий виражений лімфостаз і порушення мікроциркуляції в зоні політравми, велика кількість «субстрату» для розмноження мікрофлори, підвищений ризик контамінації патогенами, соматичне гіпостатічне запалення, тромбоз судин, впливи травматичного шоку на загальну реактивність і імунний статус організму. На сьогодні синдром системної запальної відповіді/реакції (ССЗВ) розглядається як ключовий патогенетичний ланцюг не тільки сепсису, але и більшої кількості критичних станів неінфекційної природи з високим ризиком розвитку синдрому поліорганної недостатності. В розвитку органної недостатності достатньо визначено можна виділити три фази: індукційну, результатом якої є синтез гуморальних факторів, що запускають системну запальну реакцію; каскадну, коли проявляється активація каскадів каликреїн-кинінової системи, системи арахідонової кислоти, системи згортання крові та інші і фазу вторинної аутоагресії та вираженої органної недостатності, при якій органи життєзабезпечення виходять із строю, и організм хворого втрачає здатність до самостійної регуляції внутрішнього середовища. В основі клінічних проявів ССЗВ лежить утворення великої кількості біологічно активних речовин – клітинних і гуморальних медіаторів. Інтерлейкін-2 (IL-2) виробляється Т-лімфоцитами, головним чином Thl, а також цитотоксичними лімфоцитами (CD8+) першого порядку. Він активує диференціювання Thl і Ткілерів, стимулює NK і синтез іммуноглобулинів В-лімфоцитами. IL-2 грає надзвичайно важливу роль в реалізації механізмів імунної відповіді. Мета: Вивчення впливу рекомбінантного Інтерлейкіну-2 на динаміку показників стану імунітету у хворих з політравмою. Матеріали і методи. Нами обстежено 22 хворих з тяжкою політравмою, госпіталізованих до відділення анестезіології та інтенсивної терапії комунального закладу «Міська клінічна лікарня швидкої допомоги» м. Львова. Термін госпіталізації до стаціонару у середньому складав 0,5 години. В залежності від превалювання зони ураження інтенсивної терапії, пацієнти з політравмою були поділені на 2 групи. До 1 групи (n=10) увійшли хворі з політравмою на тлі домінування абдомінальної травми. До 2 групи (n=12) увійшли хворі з політравмою хворих з тяжкою політравмою з превалюванням скелетної травми. 14 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Всім хворим проводилась корекція водно-електролітної рівноваги та метаболічних порушень, респіраторна терапія по показам, призначались антибактеріальна терапія, аналгоседація, симптоматична терапія. Імунотерапія Ронколейкіном проводилась шляхом інфузії препарату в дозі 500 мг на 400 мл фізіологічного розчину натрію хлориду впродовж 4-6 годин. Після відновлення крововтрати і виконання невідкладних оперативних втручань препарат вводили двічі – на 2 і 5 добу після травми. Імунологічне дослідження включало підрахунок абсолютної кількості лімфоцитів, визначення показників клітинного і гуморального імунітету, вміст імуноглобулінів класів А, М і G у сироватці крові на етапах – при надходженні до відділення АІТ і на 3, 7 і 14 добу після травми. Показники імунограми визначали непрямим імунофлюресцентним методом визначення популяції лімфоцитів з моноклональними антітілами. Статистична обробка результатів виконувалися за допомогою програмного засобу MS Excel. Результати при p<0,05 вважалися статистично вірогідними. Результати дослідження. Ронколейкін пацієнтам вводили згідно схеми, починаючи з 2 доби після відновлення крововтрати і виконання невідкладних оперативних втручань. На 3 добу перебігу травматичної хвороби, у пацієнтів 1 групи визначалось зниження CD3+ і CD4+ на 14,5% і 26,1% відповідно (р<0,05). У пацієнтів 2 групи визначалось вірогідне зниження CD3+ на 18,2% (р<0,005) і CD4+ на 25,8% (р<0,005). На 7 добу, після введення другої дози рекомбінантного ІЛ-2, визначалася тенденція до збільшення показників Т-хелперів-індукторів до 35,0±4,1 з подальшою нормалізацією на 14 добу після травми (середні значення CD4+ - 42,0±1,5 г/л) у пацієнтів 1 групи. Аналогічна тенденція спостерігалась і в пацієнтів з превалюванням скелетної травми. У пацієнтів 1 і 2 груп співвідношення CD4+/CD8+ у фазі індукції імунної відповіді дорівнювало 1,5 і було нижчим відносно реґіонарної норми. Протягом наступних двох тижнів травматичної хвороби воно дорівнювало в середньому 2,05 і знаходилося в межах реґіонарної норми за рахунок збільшення Т-хелперів. Загальна популяція В-кліток (CD19+) у досліджуваних хворих коливалась в межах у межах показників реґіонарної норми. У пацієнтів 1 групи в фазі індукції імунної відповіді показники IgA залишались підвищувалися (2,9±0,9 г/л) з подальшою тенденцією до нормалізації на 14 добу травматичної хвороби (1,95±0,7г/л). Після введення рекомбінантного ІЛ-2 у фазі індукції імунної відповіді у деяких пацієнтів визначалась тенденція до підвищення IgG до 16,1±4,3 г/л, що склало 115,5% від реґіонарної 15 Секція анестезіології та інтенсивної терапії норми, з подальшою нормалізацією протягом 2 тижнів травматичної хвороби. У пацієнтів 2 групи в фазі індукції імунної відповіді показники IgA залишались в межах норми (2,2±0,6 г/л). Незначна гіперіндукція показника визначалась на 7 добу після травми (2,8±1,7 г/л) з подальшою тенденцією до нормалізації до 14 доби травматичної хвороби (2,1±1,7г/л). У деяких пацієнтів визначалась тенденція до підвищення IgG до 14,1±5,6 г/л, що склало 115,5% від регіонарної норми, з подальшою нормалізацією протягом 2 тижнів травматичної хвороби. Вміст IgM не відрізнявся від такого в групі регіонарної норми на етапах дослідження у пацієнтів 1 і 2 груп. Таким чином, концепція травматичної хвороби дозволяє патогенетично обґрунтувати ефективні методи випереджаючого лікування постраждалих на заставі прогнозування ризику ускладнень, сконцентрувати зусилля на основних напрямках у боротьбі з негативними наслідками травми. Знання особливостей і ролі адаптаційних механізмів в перебігу травматичної хвороби надає можливість сформулювати стратегічну задачу інтенсивної терапії у постраждалих – підтримку механізмів миттєвої компенсації и забезпечення вимог для нормального розвитку довгочасних адаптаційних процесів. Висновки. Використання рекомбінантного інтерлейкіну-2 є методом випереджаючої інтенсивної терапії в ранньому постшоковому періоді для попередження виснаження адаптаційних механізмів імунної відповіді на фоні перебігу раннього періоду травматичної хвороби. О.В.Кравец, А.С.Бессараб ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ КОЛЛОИДНОГО РАСТВОРА ГИПЕРХАЕС У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО По данным Векслера, Бояринова перитонит остается актуальной проблемой неотложной хирургии из-за высокой летальности, которая при распространенном перитоните колеблется от 19 до 62%. Перитонит – это общее системное заболевание организма, которое возникает в результате воспаления брюшины и проявляется тяжелыми нарушениями гомеостаза, обменных процессов с развитием полиорганной недостаточности. С учетом 16 Новини і перспективи медичної науки – 2010 интенсивной терапии больных с перитонитом, которая включает в себя обеспечение адекватного транспорта кислорода, ликвидацию источника абдоминального сепсиса и устранение дисбаланса имунной системы, восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) имеет стратегическое значение. С этой целью применяются как растворы кристаллоидов, так и коллоидов, естественных и искусственных. Благодоря оказанию быстрого и стойкого плазморасширяющего эффекта, высокой степени безопасности и соотношению цена-качество, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) наиболее популярны, как компоненты инфузионной терапии больных с перитонитом. К новой группе плазмовосполняющих препаратов для инфузионной терапии относят раствор ГиперХАЕС, представляющий собой соединение 7.2% NaCl и 6% ГЭКа, содержащего: Na-1232 ммоль/л, Cl -1232 ммоль/л, теоретическая осмолярность котрого 2464 мОсм/л. рН-3.5-6. Раствор ГиперХАЕС вводят путем однократной внутривенной болюсной иньекции или путем инфузии под давленим (применение всего обьема в течении 2-5 минут). Цель. Оценка эффективности применения раствора ГиперХАЕС в составе дооперационной подготовки больных с перитонитом. Материалы и методы. В исследования были включены пациенты (мужчины и женщины от 20 до 60 лет) с тяжелым абдоминальным сепсисом (вторичный перитонит на фоне дисфункции не менее 2-х витальных систем), подлежащие срочному оперативному вмешательству со степенью дегидратации более 40%. Всем больным проводилась терапия в условиях отделения интенсивной терапии, включающая в себя обеспечение адекватного транспорта кислорода (ингаляция кислорода через носовой катетер, поток 6 л/мин), восполнение дефицита ОЦК в обьеме 170 мл/кг/сут, что соответствовало третьей степени дегидратации согласно пробе на гидрофильность тканей. Инфузионная подготовка проводилась в течении двух часов дооперационного периода в обьеме 3500 мл. Все больные получали стартовую антибактериальную терапию – цефалоспорины третьего поколения 2 г и 500 мг антианаэробного препарата – метрогил. Разделение на группы осуществлялось методом слепого случайного отбора. В первую группу были включены пациенты, которым в составе инфузионной терапии использовался коллоидный препарат ГЭК в дозе 500 мл, во вторую группу входили пациенты у которых в качестве коллоидного плазморасширителя применялся раствор ГиперХАЕС в дозе 250 мл. 17 Секція анестезіології та інтенсивної терапії Нами были исследованы клинические (АД, пульс, центральное венозное давление (ЦВД), почасовый диурез, сатурация кислорода смешанной крови, проба на гидрофильность тканей) и лабораторные показатели (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма). Показатели центральной гемодинамики определялись реографически по методу Тищенко. Этапы исследования: первый – исходный уровень больных на момент поступлення в ОРИТ, второй – через два часа проведения дооперационной подготовки. Полученные результаты. На момент поступлення больных в отделение реанимации и интенсивной терапиии (ОРИТ) показатели системной гемодинамики свидетельствовали о значительном дефиците ОЦК. Клинически это подтверждалось значением систолического артериального давления (САД), сниженного от нормы на 57%, тахикардией (частота сердечных сокращений (ЧСС) выше нормы на 31%), отрицательным ЦВД. При этом, у больных с перитонитом 1-ой группы, до проведения дооперационной подготовки отмечалось снижение от нормы на 31% значений ударного обьема (УО), на 25%-показателя сердечного индекса (СИ), на 35%-значение минутного обьема крови (МОК), при увеличении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) на 28%. Во второй группе обследованных больных, полученные клинические и инструментальные показатели гемодинамики достоверно не отличались от тех же в 1-ой группе. Проведение интенсивной инфузионной подготовки обеспечивало востановление тканевой перфузии-показатели сатурации крови и САД соответсвовали нормам в обеих группах наблюдения - и обеспечивало восстановление дефицита ОЦК. Так, нами установлено возрастание УО на 10% и 24%, МОК - на 8,3 и 17,2% соответственно 1 и 2 группам. При этом в обеих исследуемых группах наблюдалось уменьшение периферического спазма (значения ОПСС снижались на 2% в первой группе и 5% во второй группе больных по сравнению с исходными данными). Выводы. Использование в качестве коллоида раствора ГиперХАЕС в составе инфузионной терапии больных с перитонитом, позволяет быстро и эффективно восстанавливать гемодинамические показатели в условиях дефицита времени дооперационной подготовки. Скорость восстановления гемодинамических параметров и их эффективность при применении ГиперХАЕС сопоставима с ГЭК (Рефортан) у хирургических больных с перитонитом с учетом использования раствора ГиперХАЕС в 2 раза меньше (250мл). 18 Новини і перспективи медичної науки – 2010 В.В.Лазур ПОЛIПШЕННЯ ПIСЛЯОПЕРАЦIЙНОГО ТА РЕАБIЛIТАЦIЙНОГО ПЕРIОДIВ У ХВОРИХ ПIСЛЯ ЛIКУВАЛЬНО-ДIАГНОСТИЧНОΪ АРТРОСКОПIΪ КОЛIННОГО СУГЛОБУ Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії В даний час хірургічна ортопедія і травматологія має в своєму розпорядженні широкий спектр корегуючи і відновлюючи операцій, у тому числі з використанням сучасних високотехнологічних матеріалів і конструкцій. Багатолітній досвід, накопичений нашими колегами по всьому світi, показав, що пріоритетним методом анестезії при операціях на опорноруховому апараті є регіонарна анестезія. В проспективному дослідженні ми вивчали вплив анестезії на ранній післяопераційний період при артроскопії колінного суглоба у 10 пацієнтів. Проведений порівняльний аналіз мультимодальной анестезії/аналгезiΪ (спинномозкова анестезія i внутрішньосуглобове введення МА) і спинномозкової анестезії(без введення МА). Досліджувалися больовий синдром і тривалість моторного блоку. Був проведений аналіз використання аналгетіков при 2 видах анестезії. Актуальність. Артроскопія колінного суглоба є однію з часто проводимих амбулаторних операцій. Важливими умовами успішного відновлення кінцівки пацієнта після операції є адекватне знеболення при русі на тлі збереженої м'язової сили з метою раннього повного або дозованого навантаження і виписки пацієнта . Матеріали і методи. В дослідження були включені пацієнти, яким була проведена планова артроскопія колінного суглобу з приводу пошкодження менісків впродовж грудня 2009 року. Для аналізу методом випадкової вибірки були сформовані дві групи пацієнтів по 5 чоловік. До першої групи (контрольної) увійшли хворі, яким знеболення було проведене методом спинальной анестезії і внутрішньосуглобовогу введення місцевого анестетика. В другу групу було відібрано 5 пацієнтів, яким проводили спинальную анестезію без внутрішньосуглобового введення.Критеріями включення були тривалість артроскопії колінного суглоба від 30 до 60 хв., вік пацієнтів від 16 до 60 років, I-II степень по ASA. Критеріями виключення були алергічні реакції на анестетики і протипоказання до проведення спинальной анестезії, вiдмова пацiентiв вiд такого виду 19 Секція анестезіології та інтенсивної терапії знеболювання. Мультимодальная спінальная анестезія/ аналгезiя включала в себе: Субарахноїдально вводили бупівакаїн 0,5% – 2мл. З метою седациї внутрішньовенно вводили сибазон 0,5% , пропофола (діпріван). Внутрішньосуглобово в дренаж вводили мiсцевий анестетик-бупівакаїн 0,5% - 20мл. i відкривали через 30 хвилин пiсля закiнчення операцiї . пінальная анестезія. Субарахноїдально вводили бупівакаїн 0,5% - 2мл. З метою седації внутрішньовенно вводили сибазон 0,5%, пропофол (дiприван). Інтраопераційно контролювали артеріальний тиск, частоту сердечних скорочень, сатурацію крові киснем. Як основной аналгети для знеболення після операції у всіх пацієнтів застосовували дексалгін внутрішньом'язовий по 2 мл. При недостатній ефективності застосовували резервніий аналгетик – морфін 10 мг внутрішньом'язово.В пiсляоперацiйному перiодi оцiнювали: 1) Інтенсивність больового синдрому у спокої і при русі на тлі післяопераційної анестезії по ВАШ (за 10-бальною шкалою) після операції: через 1, 2, 6, 12, 18, 24,30,36,42,48 годин. 2) Тривалiсть пiсляоперацiйного знеболення. 3) Враховували час першої вимоги анальгетика після операції I пiсля закiнчення сенсорного блоку. 4) Показания до введення анальгетикiв по ВАШ дексалгин 50 мг >3 баллiв, морфiн 10 мг >3 баллiв, дексалгiн не допомогае протягом 1-ї години >3 баллi, аналгетик не вводить<3 баллiв. 5) Динаміку моторного блоку в післяопераційному періоді оцінювали по Bromage. 6) Динаміку сенсорного блоку Pin-Prick. 7) Задоволеність пацієнта анестезією оцінювали як «відмінну» – 4 бали, «добре» – 3 бали, «задовільну» – 2 бали, «незадовільну» – 1 бал. Достовірність відмінностей середніх значень визначалася методом порівняння вибіркових сукупностей з визначенням критерію Манна-Уїтні і рівня значущості (р<0,005). Визначення критерійних значень і основні обчислення проводили за допомогою прикладного пакету програм «BIOSTAT. Exe». Результати: Характеристика групп (стать, вік). Група №1 чоловіки 3 (60%), жінки 2 (40%), вік чоловіки (31, 34, 36 років), жінки (37, 60 років). Група № 2 чоловіки 4 (80%), жінки 1 (20%), вік чоловіки (23, 27, 29, 30 років), жінки (57 років). Тривалість операції (хвилини). Група №1 Xmin – 30 , Xmax – 60 , Me=50. Група №2 Xmin – 30 , Xmax – 60 , Me=45. Тривалість сенсорного блоку (хвилини). Група №1 Xmin – 125 , Xmax – 135 , Me=130. Група №2 Xmin – 125 , Xmax – 150, Me=130. Тривалість моторного 20 Новини і перспективи медичної науки – 2010 блоку (хвилини). Група №1 Xmin – 140, Xmax – 155 , Me=160. Група №2 Xmin – 130 , Xmax – 165, Me=150. Інтраопераціїні коливання АТ ,пульсу, сатурації крові на різних етапах (на столі, початок блоку, початок операції, кінець операції, палата,кінець болу). Значимих коливань цих показників ми не відмічали в обоїх групах Ат (мм.рт,ст.) Xmin-100/70, Xmax-130/60, Me=110/60. Пульс (уд.хв) Xmin – 55,Xmax – 86, Me=80, мало місце епізодичне зниження пульсу до 51 уд.хв. що потребувало одноразового введеня атропіну.Динаміка больового синдрому в спокої в обох групах не перевищував 3-х балів, група №1 пік болю припадав на 2, 6, 12, 18 годину після операції Ме=2 бали, Група №2 пік болю припадав на 12 годину після операції Ме=1 бали. При русі в групі №1 біль досягав до 6 балів і припадав на 2,6,12, 18 години після операції Ме=3 бали. В групі №2 бцль не перевищував 5 балів і припадав на 6, 12, 18 години після операцій Ме=2 бали.Загальний час знеболення від кінця операції до першої вимоги дексалгіна і від кінця сенсорного блоку до першої вимоги дексалгіну (розрахунок проводився за допомогою не параметричного критерію Манна-Уїтні). р ≤ 0.05 в порівняні з контрольною групой, що свідчить про достовірність розрахунків більше 95,5%. Кількість використаних анальгетиків в групі №1 Бупівакаїн Ме=3мл, дексалгін Ме=6мл. Морфін Ме=2мл. Група №2 Бупівакаїн Ме=23мл, дексалгін Ме=4мл. Морфін Ме=1мл.Задоволеність пацієнтів анестезією група №1 13 балів, група №2 18 балів. Висновки: 1)Використання внутрішньо суглобового введення МА дозволяє поліпшить перебіг раннього післяопераційного и реабілітаційного періодів, що дозволяє проводити повну або часткове навантаження на прооперовану кінцівку. 2) Так як збільшує час післяопераційного знеболення. 3) Зменшує потребу в основному і резервному анальгетиках. 4) Підвищує задоволеність пацієнтів анестезією. В.М.Ліснича ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ ТА ПРОГНОЗ ЛЕТАЛЬНОСТІ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Постраждалі з політравмою складають 8-10% від усіх, що надійшли до стаціонару, при цьому саме на них припадає до 70% летальних результатів. Політравма є основною причиною смерті людей у віці до 40 років. У структурі причин летальності займає 21 Секція анестезіології та інтенсивної терапії третє місце після серцево-судинних (1 місце) і онкологічних захворювань (2 місце); при цьому посідає перше місце серед осіб молодого віку. Інвалідність внаслідок травм досягає 28-50%. В Україні та в усіх економічно розвинених країнах у зв'язку з інтенсивністю виробництва, бурхливим зростанням транспорту та будівництва, летальність внаслідок травм в останні роки має стійку тенденцію до зростання. Мета дослідження: порівняльна характеристика інтегральних шкал оцінки тяжкості стану і прогнозу летальності у постраждалих з політравмою. Критерії включення в дослідження: а) постраждалі з важкою поєднаною травмою; б) наявність у структурі політравми забою головного мозку I-II ступеня; в) вік старше 18 років; г) наявність інформованої згоди юридичних представників. Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено ретроспективний аналіз 25 історій хвороби постраждалих з політравмою, які отримували лікування в клініці анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА (директор клініки проф. Ю.Ю.Кобеляцький) у відділенні інтенсивної терапії політравми (зав. від. В.М.Дубина) на базі обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова (глав. лікар проф. В.О.Павлов) за період з червня по грудень 2009 року. З 25 пацієнтів чоловіків було 18 (72%), жінок 7 (28%). Вік постраждалих варіював від 19 до 73 років (34,6 ± 13,9), при цьому чоловіків від 19 до 54 (32,1 ± 11,2), а жінок від 22 до 73 (41,1 ± 18,9). Особи працездатного віку (до 50 років) склали 84% (n = 21). Таблиця 1 Частота різних видів травм в структурі політравми Вид травми Черепно-мозкова травма Травма хребта Травма грудної клітки Травма живота Травма верхніх кінцівок Травма нижніх кінцівок Травма тазу 22 88% Частота виникнення СГМ 32% ЗГМ I ст. 41% ЗГМ II ст. 27% ЗГМ III ст. 0% 0% 80% 44% 16% 68% 16% Новини і перспективи медичної науки – 2010 Розвиток сучасної медицини неможливий без впровадження в клінічну практику процесу прогнозування. Одним із інструментів сучасного прогнозування є інтегральні шкали оцінки тяжкості стану. Протягом останнього часу вони широко використовуються у відділеннях інтенсивної терапії різного профілю. Випереджаюче відображення результатів інтенсивного лікування особливо значимо для пацієнтів з важкою травмою, у яких для проведення правильного лікування вирішальне значення має швидка і точна оцінка тяжкості травми. У нашій роботі ми використовували два блоки шкал. Перший блок шкал оцінював рівень свідомості пацієнтів, він включав у себе такі шкали: GCS (Glasgow Coma Scale) – шкала ком Глазго, FOUR (The Full Outline of Unresponsiveness), шкала оцінки гострої церебральної недостатності. GCS є золотим стандартом для оцінки черепно-мозкових травм, але має ряд недоліків. З одного боку, вона не дозволяє точно оцінити вербальні реакції у інтубованих хворих, з іншого не може точно сказати про глибину порушення свідомості, тому що не оцінює рефлекси стовбура мозку. Для вирішення цих проблем була розроблена шкала FOUR, яку ми також використовували у нашій роботі. Об’єм крововтрати ми визначали за індексом шоку (M.Allgower, U.Gruber, 1967) відповідно до шкали В.І.Кулакова. Другий блок шкал оцінював тяжкість стану пацієнтів, до нього входили такі шкали: SAPS (Simplified Acute Physiology Score) – Спрощена шкала оцінки гострих функціональних порушень, TS (Trauma Score) – Оцінка травми, CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech) , EMTRAS (Emergency Trauma Score) – Екстрена шкала оцінки травми. Перевагою шкали EMTRAS, є те, що вона заснована на оцінці тільки чотирьох параметрів, інформує про тяжкість стану пацієнта на ранньому етапі (тому що показники даної шкали доступні протягом 30 хвилин). Результати дослідження та їх аналіз. На момент надходження показники за GCS склали 11,52 бали (глибоке оглушення), к 7 добі – 14,65 (помірне оглушення), за шкалою ГЦН 2,2 (стан середньої тяжкості) та 1,12 (задовільний стан) відповідно. Шоковий індекс на час надходження склав 1,31 (об’єм крововтрати – 31-40%), к 7 добі – 0,69 (об’єм крововтрати – 0%). За шкалою SAPS показники на час надходження склали 8,24 (летальність – 13,3%), к 7 добі – 2,94 (летальність – 0%), за шкалою TS – 12,6 (виживання – 91%) та 15,7 (виживання – 99%), за 23 Секція анестезіології та інтенсивної терапії шкалою CRAMS – 5,88 (стан середньої тяжкості) та 9,67 (задовільний стан), за шкалою EMTRAS – 3,93 та 0,75 відповідно. Таблиця 2 Оцінка тяжкості стану постраждалих за шкалами Шкалі оцінки тяжкості стану GCS, бали Шкала оцінки ГЦН, бали ІШ за M. Allgower SAPS, баллы TS, бали CRAMS, бали EMTRAS, бали Етапи дослідження При 1 3 5 надходженні доба доба доба 11,52 13,05 13,20 14,10 7 доба 14,65 2,20 1,70 1,67 1,33 1,12 1,31 8,24 12,60 5,88 3,93 0,76 5,84 15,00 7,58 2,00 0,77 5,54 14,80 8,46 1,70 0,73 3,24 15,50 9,29 1,00 0,69 2,94 15,70 9,67 0,75 Висновки. Загальна прогнозована летальність, у проведеному нами дослідженні, оцінена при вступі, за шкалою SAPS склала 13,3%, за шкалою ТS – 9%, а загальна істинна – 8%. Істинна летальність була нижчою на 5,3% і 1% відповідно, що вказує на високу ефективність проведеної інтенсивної терапії. Згідно з результатами проведеного нами аналізу, шкала TS виявилася більш точною при первинній оцінці, але менш достовірною при оцінці в динаміці. Це може бути пов'язано з тим, що показники, які входять до цієї шкали, повинні бути компенсовані реанімаційними заходами та інтенсивною терапією максимально швидко. Шкала SAPS показала більш завищені показники летальності при первинній оцінці, але зниження їх в динаміці було паралельно зниженню показників істинної летальності, що говорить про її ефективність при оцінці тяжкості стану постраждалих з політравмою в динаміці. Використання однієї з шкал не дає повного враження про стан пацієнта, а лише їх комплексне використання дозволяє з високою вірогідністю оцінити тяжкість стану, адекватність інтенсивної терапії і прогнозувати результат у постраждалих з політравмою. 24 Новини і перспективи медичної науки – 2010 О.В.Лященко «УПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛГЕЗИЯ» ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫМ ИНГИБИТОРОМ ЦОГ-2 ПАРЕКОКСИБОМ НАТРИЯ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Вопросы полноценного послеоперационного обезболивания находятся в состоянии активного изучения, так как адекватное обезболивание в послеоперационном периоде не превышает 50%, 17% больных указывают на острую боль непосредственно после операции, 81% – жалуются на усиление болевого синдрома на 2-4 сутки после нее. В целом неадекватная послеоперационная аналгезия имеет место у 30-87% пациентов. Любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и само оперативное вмешательство вызывают афферентную соматическую и вегетативную импульсацию из места повреждения, которая усиливает выраженность метаболического стрессорного ответа. Проблема адекватного послеоперационного обезболивания в значительной мере решается при использовании концепции «упреждающей аналгезии», в основе которой лежит предупреждение изменений нейрональной активностьи ноцицептивных структур ЦНС. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не нашли работ, которые изучали бы эндогенные механизмы формирования послеоперационной боли при использовании разных НПВС как в составе мультимодальной аналгезии, так и в режиме «упреждающей аналгезии». Цель исследованияю. Для улучшения качества послеоперационного периода на основании сравнительного анализа показателей медиаторов боли, воспаления и стресса, разработать и обосновать варианты лечения послеоперационного болевого синдрома. Материалы и методы исследований. Мы провели анализ периоперационного периода у 49 больных с острым холециститом. Больным контрольной группы (n=25) оперативное вмешательство проводилось под ТВА (буторфанола тартрат + пропофол). Купирование ПБС проводили НПВС с выраженной селективностью к ЦОГ-1: кетопрофеном, который после операции вводили «по требованию больного». Во 2 группе больных (n=24) оперативное вмешательство проводилось также под ТВА (буторфанола тартрат + пропофол). Однако всем больным данной 25 Секція анестезіології та інтенсивної терапії группы за 40 мин. до операции вводили высокоселективный к ЦОГ-2 НПВС: парекоксиб натрия (40 мг в/м), введение которого продолжали в послеоперационном периоде (40 мг в/м 2 раза в сутки до трех суток). Интенсивность болевого синдрома оценивали по шкале ВАШ в модификации Стоуна (2003 г). Уровень ЦОГ-2 и ПГЕ2 в клеточном лизате определяли методом иммуноферментного анализа. Поскольку как острый, так и хронический болевые синдромы всегда сопровождаются стрессовыми реакциями в виде активации симпатико-адреналовой и нейроэндокринных систем, мы определяли уровень кортизола в сыворотке крови. Интенсивность боли по ВАШ оценивали за 40 минут до операции, через 1, 6-8 и 24 часа после нее. Уровни ПГЕ2, ЦОГ-2, кортизола определяли за 40 мин до операции, через 1 и 6-8 часов после нее. Результаты работы и их обсуждение. Анализ показал, что за 40 минут до операции болевой синдром имел умеренный характер и оценивался больными в 4,13±0,4 балла по ВАШ. Исходный воспалительный процесс подтверждался увеличением ЦОГ-2 - на 337,1% от нормы, ПГЕ2 - на 64% сверх нормы. Острая фаза ответа формировала умеренную симпатикотонию, повышала на 164,3% сверх нормы уровень кортизола. Через 1 час после операции выявлена достоверно различная выраженность ПБС, зависящая от режима введения НПВС. Так, у больных 1 группы, которые получали первую дозу анальгетика «по требованию», ПБС достигал 5,6 баллов по ВАШ. Это отвечало сильной боли в покое и при кашле, ограничивало возможность эффективного отхаркивания и активность больного, способствовало усилению послеоперационного воспаления тканей и замедляло восстановление функций ЖКТ. У больных 2 группы, которые получали НПВС дооперационно, ПБС был достоверно меньшим. Сила его отвечала 3,0 баллам по ВАШ, то есть боль в покое была слабой или умеренной, могла усиливаться при кашле, но не нарушала эффективного отхаркивания и двигательной активности больных. Уменьшение интенсивности ПБС во 2 группе мы связывали со снижением уровня основного медиатора боли - ПГЕ2. Анализ показал неоднозначность изменений последнего по группам. Так, после операции уровень ПГЕ2 достоверно снижался у всех больных и, на первый взгляд, не зависел от режима введения НПВС. Однако, у больных 1 группы достоверное снижение уровня ПГЕ2 (на 15,2%, р<0,05 от нормы) мы объясняли блокадой ноцицептивной импульсации, под влиянием буторфанола 26 Новини і перспективи медичної науки – 2010 тартрата. У больных 2 группы через час после операции уровень ПГЕ2 был достоверно ниже уровня 1 группы (на 42,4%, от нормы, р<0,05). Последнее мы связывали с синергизмом действия НПВС и введенного буторфанола тартрата. Вместе с тем, анализ не выявил нормализации провоспалительного фермента ЦОГ-2 в обеих группах. Так, у больных 1 группы уровень ЦОГ-2 достоверно не отличался от дооперационного, превышая норму на 322,2% (р<0,05). У больных 2 группы тенденция к нормализации ЦОГ-2 была достоверно большей, поскольку уровень фермента превышал норму на 243,6% (р<0,05), что было на 18,6% (р<0,05) меньшим уровня 1 группы. Это свидетельствовало о большем противовоспалительном действии парекоксиба натрия и предполагало большее снижение выраженности стресс ответа в послеоперационном периоде. И действительно, в 1 группе кортизол превышал норму (р<0,05) на 293,4%, дооперационный уровень - на 48,8% (р<0,05). У больных, получавших дооперационно парекоксиб натрия, уровень кортизола превышал норму (р<0,05) всего на 258,6%, начальный уровень (р<0,05) - на 35,6%. Это свидетельствовало об усилении стрессе-протективной защиты при сочетанном применении парекоксиба натрия (дооперационно) и буторфанола тартрата (интраоперационно). Через 6-8 часов после операции анализ выявил достоверно различную выраженность ПБС в группах. Так, у больных 1 группы ПБС достигал 5,3 баллов по ВАШ и достоверно не отличался от предыдущего этапа. У больных 2 группы ПБС был ниже дооперационного уровня и соответствовал 2,5 баллам по ВАШ, подтверждая высокое качество послеоперационной аналгезии. Тенденция к снижению ПГЕ2 через 6-8 часов после операции обнаружена у пациентов обеих групп. Вместе с тем анализ не выявил нормализации ЦОГ-2 в обеих группах. Уменьшение боли и воспаления предусматривало уменьшение стресс реакции на хирургическую агрессию и подтверждалось выраженным снижением уровня кортизола в обеих группах. Так, в 1 группе больных уровень кортизола был ниже предыдущего этапа (р<0,05) на 50,4%, что однако на 98,5% превышало норму (р<0,05). У больных 2 группы уровень кортизола превышал норму (р<0,05) всего на 45,1%. Это подтверждало антистрессорную активность парекоксиба натрия. Через 24 часа после операции тенденция к снижению ПБС возрастала у больных обеих групп. Однако, у больных 1 группы, получавших кетопрофен послеоперационно, ПБС достоверно не отличался от дооперационного уровня боли. У пациентов 2 группы выраженность боли была ниже дооперационной на 8%. Это 27 Секція анестезіології та інтенсивної терапії соответствовало слабой или близкой к ней боли в покое, которая могла усиливаться при кашле не снижая эффективное отхаркивание. Выводы. Терапия болевого синдрома должна начинаться до начала возникновения болевого импульса тем самым предупреждая возникновение боли и послеоперационного болевого синдрома. И только тогда она будет в полной мере соответствовать концепции «упреждающей аналгезии». Парекоксиб натрия (Династат) обладает выраженным опиатсберегающим эффектом, кратковременная терапия им не вызывает побочных эффектов. Ю.О.Площенко, І.С.Шаповал ЕВТАНАЗІЯ. ПРАВО НА СМЕРТЬ ЯК ПРИРОДНЕ ПРАВО ЛЮДИНИ? Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Слово евтаназія грецького походження й означає «солодка смерть» (eu – добра; tanatos – смерть) – практика припинення життя людини або тварини, хворого на невиліковну хворобу, що зазнає нестерпних страждань, у задоволенні прохання на безболісну смерть. Право на смерть відоме давно, з глибокої давнини. Самостійний відхід з життя заохочувався в Спарті, Стародавній Греції, допускався в Стародавньому Римі. У Італії, Ірландії, Угорщині та Норвегії евтаназія заборонена, за неї суворо карають. У законах Норвегії є особлива стаття, яка передбачає покарання за виготовлення препаратів, які сприяли вбивству. Евтаназія дозволена лише в декількох державах світу: Швейцарії, Австралії, Нідерландах, Бельгії, Люксембург та в кількох штатах США (у штаті Орегон, Вашингтон) (За даними дослідницької організації Euthanasia Research & Guidance Organization) В Україні евтаназію як допомогу в здійсненні самогубства, щоб позбавити людину страждань, заборонено законом. Мета роботи визначення суспільної думки медичної спільноти щодо прийнятності введення евтаназії в практику після узагальнення різноманітної інформації та всебічного освітлення проблеми евтаназії. Матеріал та методи: Дослідження було проведено у вигляді анонімного анкетування. Анкета складала інформаційну частину, 28 Новини і перспективи медичної науки – 2010 що містила короткі відомості про предмет опитування та власне запитальної частини, яка містила наступні запитання: 1. Вік. 2. Стать. 3. Професія. 4. Віросповідання. 5. Чи прийнятна евтаназія взагалі? .6 Чи підтримуєте Ви активну евтаназію? 7. Чи підтримуєте Ви пасивну евтаназію? 8. Чи підтримуєте Ви евтаназію, якщо це буде стосуватися Вас чи Ваших рідних? 9. Чи є прийнятним впровадження евтаназії у нашій країні? Обробка отриманих даних проводилась за допомогою Microsoft Office Excel. Результати: У опитуванні брали участь 55 чоловік. Стать: чоловіки – 19 (34,55%) жінки – 36 (65,45%). Віком від 18-35 47 (85,45%), 35-50 7 (12.73%), 50-70 1 (1,82%). Спеціальність: лікар – інтерн анестезіолог 21 (38,18%), студент медик 9 (16,36%), лікар 9 (14.55%), економіст 8 (14.55%), медсестра 8 (14,55%). Віросповідання: християнство 47 (85,45%), атеїзм 5 (9,09%), інші 3 (5.45%). На основні питання анкети опитувані відповіли наступним чином: чи прийнятна евтаназія взагалі? Так 66%, ні 9%, важко відповісти 25%. Чи підтримуєте Ви активну евтаназію? Так 20%, більше так 29%, більше ні 35%, ні 7%, важко відповісти 9%. Чи підтримуєте Ви пасивну евтаназію? Так 38%, більше так 29%, більше ні 24%, ні 7%, важко відповісти 2%. Чи підтримуєте Ви евтаназію, якщо це буде стосуватися Вас чи Ваших рідних? Так 18%, більше так 31%, більше ні 11%, ні 13%, важко відповісти 27%. Чи є прийнятним впровадження евтаназії у нашій країні? Так 53%, ні 22%, важко відповісти 25%. Висновки: Молодь, яка вже отримала медичну освіту, або тільки навчається, виступає як за прийняття евтаназії взагалі, так і окремих її видів (активної і пасивної). Коли мова заходить про застосування евтаназії для самих анкетованих, або їх близьких родичів, вже з١являються сумніви. Проблема евтаназії досі лишається невирішеною як з юридичної, так і з морально-етичної точки зору. В сьогоденній Україні невирішеність цієї проблеми є благо, бо є небезпека різних зловживань як з боку лікарів, так з боку родичів можливих пацієнтів. Для майбутнього розв’язання цього питання необхідне виховування морально-етичних принципів людини, починаючи з дитинства та розробка відповідної нормативно-правової бази. 29 Секція анестезіології та інтенсивної терапії Ю.А.Площенко, С.В.Косько, С.Г.Дёмин ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ НА ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКСИДА АЗОТА Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Молекула оксида азота была известна довольно давно, но лишь в последние десятилетия было детально изучено ее влияние на различные функции органов и систем.1992 год был объявлен годом молекулы оксида азота. В 1998 году R.Furchgott, F.Murad, L.Ignaro были удостоены Нобелевской премии за установление функциональной роли Оксида Азота в работе сердечно-сосудистой системы. Оксид азота (NO) – универсальный посредник в регуляции клеточных функций и коммуникаций. Единственным субстратом для этих ферментов является аминокислота аргинин. Синтез оксида азота катализируется группой металлоферментов – синтаз оксида азота, или NO-синтаз (NOS).Существуют такие виды синтаз: эндотелиальная (eNOS), нейрональная (nNOS), индуцибельная (iNOS). NO-синтазы окисляют аминогруппу в гуанидиновом остатке этой амминокислоты, в результате чего освобождается оксид азота, а аргинин превращается в цитруллин. Во время проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии мы в своей практике используем как специфические, «наши» препараты, так и препараты других групп. На сегодняшний день большая часть этих препаратов исследована на предмет взаимосвязи с эффектами оксида азота. Рассмотрим препараты, активность которых в отношении NO доказана. Препараты для наркоза. Джонс и соавт. в исследовании показали, что ингибиторы NOS действовали однонаправленно с галотаном, снижая МАК, необходимую для достижения наркоза. Они предположили гипотезу, согласно которой галотан затрудняет передачу нервного импульса по пути глютаминовой кислоты и NMDA. Эти нейротрансмиттеры увеличивают содержание цГМФ, стимулируя биосинтез NO. Было предположено, что галотан ингибирует синтез NO и снижает содержание цГМФ в нейронах. Галотан в значительной мере снижает активность очищенной NOS человека. Галотан ингибирует превращение Н-аргинина в Н-цитруллин в препаратах мозжечка крысы in vitro. В ранних исследованиях было показано, что изофлюран снижает синтез NO; в то же время 30 Новини і перспективи медичної науки – 2010 и в той же лаборатории было показано, что вызываемая изофлюраном вазадилятация не зависит от NO. Позже выяснилось, что изофлюран ингибирует только конститутивную, но не индуцируемую NOS. При изофлюрановом наркозе активность сNOS в мозжечке снижается почти в 2 раза. Механизм воздействия изофлюрана на синтез NO отличается от такового для галотана. Изофлюран ингибирует увеличение содержания цГМФ, вызываемое NMDA, но не изменяет активность гуанилатциклазы. Есть данные о том, что изофлюран увеличивает содержание NO в мозжечке; сообщается также об увеличении содержания метаболитов NO в гиппокампе при изофлюрановом наркозе у крыс. Так же как и в случае галотана и изофлюрана, МАК для севофлюрана снижается при селективном ингибировании nNOS, одновременно снижается и концентрация цГМФ. Сам по себе севофлюран также способен снижать активность гуанилатциклазы и концентрацию цГМФ в головном мозге. На действие NO в кровеносных сосудах севофлюран также оказывает ингибирующее действие; полагают, что он либо индуцирует действие окиси азота, либо мешает выходу ионов кальция. Кетамин вызывает снижение активности NOS головного мозга, индуцированной предобработкой антагонистами NMDA и ингибирует активность iNOS, блокирует индуцируемый глутаматом синтез NO in vivo, снижает индуцируемый NMDA синтез цГМФ. снижает генерацию NO в ишемизированном мозге, вызывает вазодилятацию, опосредованную NO .Через 30 минут после введения кетамина содержание NO в мозге снижается почти в 2 раза. Барбитураты ингибируют опосредуемый NMDA синтез цГМФ, оказывают ингибирующее действие на чистый фермент, наблюдается синергизм действия барбитуратов с ингибиторами NOS. Некоторые данные указывают, что эффекты барбитуратов на активность NOS не присущи всей группе, а зависят от индивидуального соединения, например тиопентал индуцирует iNOS, а пентобарбитал – нет. В эндотелии тиопентал подавляет синтез цГМФ, индуцируемое донорами NO и iNOS. В то же время препарат обладает вазорелаксирующим действием, опосредуемым NO. Тиопентал обладает способностью связывать NO, предотвращая её нейротоксический эффект, пентобарбитал такой способностью не обладает. В ткани головного мозга пропофол ингибирует стимулируемый глутаматом и NMDA синтез ц ГМФ, следовательно, ингибирует и синтез NO. Опосредован ли вазодилятирующий эффект пропофола NO пока не ясно, данные диаметрально противоречивы. Препарат связывает токсичный метаболит NO – пероксинитрит. 31 Секція анестезіології та інтенсивної терапії Дополнительные медикаменты: сигнал оксида азота может имитироваться органическими нитратами (нитроглицерин). Нитроглицерин входит в клетку, где он трансформируется тиолзависимой ферментной системой в оксид азота и близкородственные соединения. Продолжительное введение нитроглицерина индуцирует состояние толерантности. Механизм толерантности включает в себя инициирование антирегуляторных рефлексов и изменений метаболизма в ткани-мишени, так что нитроглицерин теряет свою терапевтическую эффективность. Вазопротективные, антипролиферативные и антисклеротические свойства и, кроме того, острые вазодилататорные эффекты иАПФ можно объяснить эндотелийзависимыми реакциями, связанными со свойствами иАПФ предотвращать расщепление брадикинина. Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения эндотелий–зависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, эндотелийзависимый фактор гиперполяризации и простациклин (PGI2). ИАПФ вызывают блокаду образования ангиотензина II (АТ II), который рассматривается как индуктор окcидантного стресса. Снижение АТ II приводит к уменьшению оксидантного стресса, продукты которого снижают активность NO. Ангиотензин II во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается практически его антагонистом. Ингибирование может восстанавливать баланс между двумя вазоактивнами системами – ангиотензина II и оксида азота. Способность иАПФ улучшать эндотелиальную функцию и тормозить процессы атерогенеза впервые продемонстрирована в исследовании TREND . Основным механизмом действия на систему NO блокаторов ангиотензиновых рецепторов является блокада АТ1–рецепторов, приводящая к снижению продукции супероксидных радикалов, уменьшению связывания NO и его накоплению, на фоне блокады АТ1– рецепторов создаются условия для повышенного функционирования незаблокированных АТ2–рецепторов, что приводит к накоплению NO. Лозартан регулировал увеличение нейрональной NO-синтазы в надпочечниках у крыс, восстанавливая таким образом синтез NO. На фоне применения ирбесартана у пациентов с АГ происходит повышение активности NO–синтазы в плазме и эритроцитах и увеличение концентрации стабильных метаболитов NO. Кандесартан у пациентов с эссенциальной АГ вызывал улучшение эндотелийзависимой релаксации плечевой артерии за счет усиления тонического выделения NO. Назначение валсартана приводило к улучшению эндотелиальной функции, нормализации активности почечной 32 Новини і перспективи медичної науки – 2010 ксантил–оксидоредуктазы, увеличению продукции брадикинин– опосредованного NO в почках. Эффективным направлением считается применение лекарственных препаратов, являющихся непосредственными предшественниками синтеза эндотелиального NO - препараты Lаргинина. Таким образом, множество эффектов медикаментозных препаратов, которые мы используем в нашей повседневной практике, опосредуются благодаря влиянию на систему оксида азота. Будущие исследования смогут нам помочь получить более детальные знания, которые мы сможем изучить и применить в клинике. Ю.А.Площенко, С.Г.Дёмин, Н.В.Мынка, В.Ю.Мынка СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗНАЧЕНИИ МОНООКСИДА АЗОТА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Прошло более 20 лет с тех пор, как эндотелий сосудов перестали рассматривать как пассивную внутреннюю выстилку сосудов, обеспечивающую лишь перемещение форменных элементов крови. Сейчас уже ясно, что эндотелий представляет собой своеобразную огромную железу внутренней секреции, состоящую в среднем у человека из 6х1023 клеток общей площадью до 1000 м2 и весом 1,5 кг. Среди соединений, синтезируемых эндотелиоцитами, на первом плане, несомненно, находится оксид азота, удостоенный звания молекулы века, роль которого в регуляции жизненных функций организма человека чрезвычайно велика. Синтез оксида азота (NO) в организме человека и животных осуществляется в результате пятиэлектронного окисления концевого атома азота гуанидина аминокислоты L-аргинина с помощью семейства ферментов, определяемых как NO-синтазы. Изучение свойств и биологической роли этой молекулы позволило установить, что оксид азота — газообразный мессенджер, играющий роль универсального модулятора разнообразных функций организма, включая регуляцию дыхания, поддержание иммунного статуса организма, сердечно-сосудистого гомеостаза, активности макрофагов, экспрессии генов, пластичности нервной ткани, памяти, высвобождения 33 Секція анестезіології та інтенсивної терапії нейротрансмиттеров, функционирования пищеварительной и мочевыделительной систем. Параллельно с ростом числа открытых клеточных функций, регулируемых NO, увеличивается и список заболеваний, связанных с нарушением синтеза и/или выделения монооксида азота. Эссенциальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей, бронхиальная астма, первичная легочная гипертензия, импотенция, сахарный диабет тромбоцитоз, аллергические заболевания, преэклампсия, в том числе HELLP-синдром – все это далеко не полный перечень патологических состояний, в той или иной степени связанных с изменениями в метаболизме NO. Несомненно, участие NO в реакциях оксидантного стресса, глутамат-кальциевого каскада и воспаления, в том числе развития сепсиса. Свойства оксида азота в настоящее время продолжают активно изучаться, и появляющиеся сведения берутся на вооружение фармакологами и медиками различных специальностей. Следовательно, можно констатировать, что изучение физиологических и патофизиологических механизмов действия NO является перспективным направлением для исследований и позволит в дальнейшем не только расширить представления о патогенезе многих заболеваний человека, но и разработать варианты патогенетически обоснованной терапии. М.А.Подустова, В.А.Сединкин “ИДЕАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИТИК” ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Во всем мире первое место в структуре заболеваемости и смертности прочно занимают болезни сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь, острый инфаркт миокарда (ОИМ). Актуален вопрос оптимизации медицинской помощи пациентам с ОИМ на догоспитальном этапе, в частности тромболитическая терапия. До появления на украинском фармацевтическом рынке тромболитического средства третьей генерации – тенектеплазы, использовали тромболитики первого и второго поколения: стрептокиназу и альтеплазу, последний из которых, по 34 Новини і перспективи медичної науки – 2010 результатам многоцентровых исследований, признан “золотым” стандартом реперфузионной терапии. Тенектеплаза является генетически модифицированной формой человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA), полученного с применением рекомбинантной ДНК-технологии. Требования, предъявляемые к “идеальному тромболитику”, особенно, в тех случаях когда речь идет о догоспитальном тромболизисе, следующие: быстрота действия; высокая эффективность в течение первых полутора часов после введения; низкая частота побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются кровотечения, развитие геморрагических инсультов и возникновение повторных окклюзий, а также положительное влияние на дальнейший прогноз заболевания; удобство и простота в отношении подбора режима дозирования; сочетание разумного соотношения эффективность/стоимость. По ряду позиций (удобство введения, переносимость) тенектеплаза имеет преимущество в сравнении со стрептокиназой и альтеплазой (Opie L., Gersh В.J., 2009). Так, длительность инфузии тенектеплазы составляет 5-10 сек. однократным болюсом, в отличие от стрептокиназы – 60 мин. и альтеплазы – 90 мин. внутривенно капельно. Риск развития кровотечений при введении тенектеплазы – 4,7%, стрептокиназы – 6,3%, альтеплазы – 5,4%. Аллергические реакции возникают при введении тенектеплазы – в 0,1%, стрептокиназы – 5,8%, альтеплазы – 1,6% случаях. Клинический случай применения тенектеплазы (Метализе) на догоспитальном этапе. Пациент А.О., 43 года, вызвал бригаду скорой медицинской помощи (СМП) по поводу жалоб на внезапную нестерпимую давящую боль в области сердца, резкую слабость, которые возникли после эмоционального стресса. Объективно: общее состояние больного тяжелое и обусловлено выраженным ангинальным синдромом. АД – 135/80 мм.рт.ст. на обеих руках, ЧСС – 84 уд. в мин., температура тела – 36,80С. На электрокардиограмме выявлены очаговые изменения в нижних отделах сердца: подъем сегмента ST на 4-5 мм в отведениях ІІІ, AVF, реципрокные изменения в AVL, V1-V4. Вызвана специализированная кардиологическая бригада. Начата терапия согласно приказа МЗО Украины № 436 от 03.07.2006 г., которая включала: аспирин 325 мг перорально; внутривенное введение раствора морфина гидрохлорида 1 % - 1 мл; нитроглицерин 0,5 мг через каждые 5 мин. в течении 20 мин. Врачом-кардиологом специализированной бригады был выставлен диагноз: Острый коронарный синдром с элевацией 35 Секція анестезіології та інтенсивної терапії сегмента ST, Killip1. Учитывая прямые показания, прицельно собранный анамнез с точки зрения возможности проведения тромболитической терапии и отсутствие противопоказаний, было принято решение о проведении тромболизиса на месте вызова. После подписания информированного согласия больному была проведена тромболитическая терапия препаратом Метализе по схеме: внутривенно болюсно 8 мл (8000 ЕД или 40 мг при массе тела больного 70-80 кг). Предварительно внутривенно болюсно введено 5 000 ЕД гепарина. Время от возникновения болевого синдрома до проведения тромболизиса составило 1 ч 30 мин. Ангинальный синдром был купирован. Проводился мониторинг сердечного ритма - реперфузионных аритмий не было зарегистрировано, кровотечения из мест инъекций не отмечено. Учитывая стабильное состояние больного, принято решение о транспортировки больного в специализированное отделение интенсивной терапии кардиологического профиля. Динамика изменений на ЭКГ выглядело следующим образом: через 1 ч 20 мин от начала тромболизиса отмечено снижение амплитуды элевации сегмента ST до 2 мм в поврежденной области, формирование комплекса QS, что отражало ограничение распространения зоны некроза, улучшение коронарного кровотока и свидетельствовало об успешной реканализации артерии; через сутки сегмент ST достиг изолинии, сохранялся положительный зубец Т, что является характерным для подострой стадии ОИМ; через 2 суток наблюдалось формирование отрицательного зубца Т, характерное для стадии рубцевания и сужение зубца Q, что свидетельствовало об улучшении кровообращения и проведения в зоне ишемии. Таким образом, своевременное проведение тромболизиса на догоспитальном этапе позволило значительно ограничить зону инфаркта, способствовало реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии. Выводы: 1. Если имеются необходимые условия, подготовленная профессиональная команда, которая способна принять решение и оценить данные ЭКГ, следует проводить догоспитальный фибринолиз, так как тромболитическая терапия является наиболее благоприятным методом лечения при ОИМ. 2. По своим фармакологическим и клиническим характеристикам Тенектеплаза является препаратом выбора на догоспитальном этапе помощи пациентам с ОИМ. 36 Новини і перспективи медичної науки – 2010 3. Для более широкого применения тромболизиса на догоспитальном этапе необходимо совершенствовать подготовку врачей СМП (отрабатывать навыки проведения тромболитической терапии) в отделениях кардиореанимации КОСМП и ОДЦ. В.А.Седінкин, О.А.Олійник, М.А.Стебельська ПРОФІЛЬНІСТЬ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ Кафедра анестезіологіі, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ФПО Реаліями нашого часу є погіршення стану здоров'я населення України, пов'язане з умовами життя, праці, станом навколишнього середовища, що приводить до збільшення потреби населення в наданні екстреної медичної допомоги (ЕМД), і перш за все, на дошпитальному етапі. Мета роботи. Вивчити структуру викликів бригад швидкої медичної допомоги (ШМД) і визначити шляхи оптимізації надання медичної допомоги населенню. Матеріали і методи. Проаналізовано 3234 карти викликів бригад ШМД (Ф 110/У) і журнали записів звернення за невідкладною мед. допомогою (Ф 060/0) двох підстанцій м. Дніпропетровська за один місяць роботи (січень 2010 рік). Результати. Аналіз показав, що хворі терапевтичного профілю склали по АНД підстанції 82,07%, по Жовтневой – 81,1%, хірургічного профілю відповідно – 15,3% і 16,22%, акушерськогінекологічного профілю - 2,63% і 2,68%. По нозологічним одиницям переважали пацієнти з гіпертонічним кризом 22,02%; ІБС: стенокардія - 4,4%; порушення серцевого ритму – 3,4%; гострий інфаркт міокарду – 2,35%. Це гострі стани, що вимагають надання ЕМД на місці. Такі стани, як ХОЗЛ (1,8%), ОРВІ (12,5%), синдром вегетативних дисфункцій (6,93) склали 21,23% від всіх викликів, що є прерогативою роботи поліклінічної служби. Так само відмічено до 7,89% необгрунтованих викликів, до яких ми віднесли помилкові виклики, відсутність пацієнта на місці, відмова від мед. допомозі. Загальновизнаними критеріями для надання ЕМД (виїзд бригад ШМД додому) є: - безпосередня загроза життю, яке без своєчасної мед. допомозі може привести до смерті; 37 Секція анестезіології та інтенсивної терапії - загрозливий стан, який може виникнути у будь-який момент, виходячи з патологічного процесу, хоча безпосередньої загрози життю немає; - специфічне, в психологічному плані, поведінка хворого, яка вимагає термінового медичного втручання на користь навколишніх людей. Свідченнями до надання невідкладної медичної допомоги (виклик фахівця поліклінічної ланки додому) є: - патологічний стан організму, при якому ненадання своєчасної допомоги може привести до стійких змін окремих органів або всього організму; - патологічний стан організму, що вимагає в найкоротші терміни полегшення страждання хворого. Таким чином, аналіз показав переважання викликів, пов'язаних з незагрозливими життю хворого станами, що збільшує навантаження на службу СМП. Висновки. 1. Розділення в наданні медичної допомоги на догоспитальном етапі згідно профільності викликів і поліклінічною ланкою не достатнє. 2. У спільній роботі з поліклінічною службою доцільно керуватися поняттями – екстрена медична допомога і невідкладна медична допомога. Ю.В.Стороженко РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Изучение принципов лечения артериальных аневризм головного мозга является актуальной проблемой нейрохирургии и нейрореанимации, т.к. данная нозология характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации. Около 15 % больных погибают до поступления в стационар, 25 % умирают в первые сутки от начала заболевания. Общая летальность после первичного разрыва артериальных аневризм достигает 51 %, после повторного разрыва – 85-100 %. Особого внимания заслуживают изучение результатов лечения артериальных аневризм головного мозга в зависимости от сроков проведенного оперативного вмешательства, т.к. основным осложнением данной патологии является артериальный сосудистый спазм, который, по 38 Новини і перспективи медичної науки – 2010 данным транскраниальной доплерографии, имеет различную степень выраженности на различных временных этапах после разрыва артериальных аневризм головного мозга. Цель исследования: провести анализ результатов лечения пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями в зависимости от сроков проведенного интракраниального оперативного вмешательства. Материалы и методы исследования. В исследование были включены 104 пациента с артериальными аневризмами головного мозга, прооперированные интракраниальным методом. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты, оперированные на 1 – 3 сутки после разрыва аневризмы; 2 группа – пациенты, оперированные на 13 – 14 сутки после разрыва аневризмы. В первую группу вошел 41 пациент, (34 мужчины и 7 женщин), во вторую – 63 пациента (36 мужчин и 27 женщин). Средний возраст в первой и второй группах составлял 42 и 48 лет соответственно. При поступлении в стационар тяжесть состояния пациента была оценена по шкале Hunt-Hess. В обе группы входили больные, имеющие по шкале Hunt-Hess от первого до четвертого уровня. Различия между группами были статистически недостоверными. Пациенты обеих групп имели сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз, хронический бронхит, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, но различия по количеству и тяжести этих нозологий между группами были статистически недостоверны. Также, в обеих группах проводилась оценка интенсивности головной боли по ВАШ в день оперативного вмешательства. В первой группе головная боль была оценена в 72,92 бала, во второй – 34,45 бала. Результаты исследования. Кардиологические осложнения в периоперационном периоде. Наиболее выраженные кардиологические осложнения наблюдались во время индукции анестезии, особенно при операциях в раннем периоде САК. На других этапах наблюдаемая частота кардиологических осложнений хотя и была большей в первой группе, но достоверно не превышала таковую во второй. Обнаруженные нарушения сердечного ритма требовали 39 Секція анестезіології та інтенсивної терапії проведения интраоперационной интенсивной терапии у всех больных. Результаты оперативных вмешательств в группах исследования. Наиболее благоприятные результаты оперативного вмешательства наблюдались при его выполнении в отсроченном периоде САК. Из 63 больных, которым операция была выполнена на 13 – 14 сутки после разрыва артериальных аневризм, 35 (55,5%) пациентов полностью выздоровели, тогда как при хирургическом лечении на 1 – 3 суцтки после САК – только 11 (26,8%) больных. Также, статистически достоверная разница между группами исследования была обнаружена в количестве глубокой инвалидизации больных в послеоперационном периоде: 12 больных (29,2%) в первой группе и 7 (11,1%) во второй. Осложнения и летальность. Основными послеоперационными осложнениями были ишемические инсульты (12 больных) и отек головного мозга (8 больных), чаще они встречались в первой группе исследования, но различия между группами были статистически недостоверными. Общая летальность в послеоперационном периоде составила 7,7%. Основными причинами ее были ишемические поражения головного мозга с развитием его отека, и соматическая патология, в частности острый инфаркт миокарда и госпитальная пневмония. Достоверных различий между группами выявлено не было. Выводы. Интракраниальные операции по выключению артериальных аневризм из кровотока, которые выполняются в первые трое суток после САК, сопровождаются большей частотой интраоперационных соматических осложнений и общей инвалидизацией в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразными сроками проведения интракраниальных операций можно считать 13-14 сутки после САК. Д.К.Фещук, В.В.Скляр ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Инфекционно-септические осложнения являются основным определяющим фактором, влияющим на клинические проявления, течение и исход обширной термической травмы. Наиболее частыми бактериальными осложнениями при обширных 40 Новини і перспективи медичної науки – 2010 ожоговых поражениях кожи являются инфицирование ожоговой раны, пневмония, сепсис. Изучение особенностей раннего сепсиса у пострадавших детского возраста показало, что наиболее яркими его чертами являются быстротечность, вплоть до молниеносных форм, тяжесть клинической картины и высокая летальность. Цель работы: провести подробный анализ историй болезни детей с тяжелыми термическими поражениями, и на основании этого внести рекомендации по повышению эффективности оказания помощи детям с тяжелой ожоговой травмой на основе ранней диагностики развития инфекционных осложнений и своевременной их коррекции на этапах лечения. Материалы и методы. Нами были проанализированы результаты лечения 151 пациента с ожоговыми ранами на площади от 10% до 90% поверхности тела, которые находились на лечении в отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии Областной детской клинической больнице г. Днепропетровска в период с 2007 по 2008 гг. Все дети были госпитализированы в отделение анестезиологии и интенсивной терапии и получали необходимую терапию; были выполнены стандартные клинические и лабораторные исследования. Основными термическими агентами у обследуемых детей явились: горячая жидкость у 92,2% и пламя – у 7,8% больных. Диагностика сепсиса у детей основывалась на клинической картине, состоянии ожоговых ран, данных лабораторных и бактериологических методов исследования. Результаты исследования. Инфекционно-септические осложнения диагностировались в среднем на 7-8 сутки. Количество пациентов с сепсисом составило 11 детей (7,3%). Летальность больных в этой группе составила 45% (5 больных). Все дети поступали в отделение анестезиологии и интенсивной терапии с признаками ожогового шока разных степеней тяжести. Срок купирования ожогового шока в среднем составил-2,6 суток. Частота развития сепсиса у обожженных была прямо пропорциональна глубине и обширности поражения. Так, у больных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела частота сепсиса составляет 0,4%, от 10 до 20% – 1,9%, более 20% – 15%. При этом сепсис у больных с глубокими ожогами менее 10% поверхности тела наблюдали лишь при общей площади поражения, превышающей 40%. У 27 % больных в период шока и в начале периода острой токсемии развивался ранний сепсис, 41 Секція анестезіології та інтенсивної терапії который характеризовалась молниеносным, крайне тяжёлым течением, сложностью диагностики, высокой летальностью. Наиболее частыми возбудителями сепсиса являлись штаммы S.aureus и P.aeruginosa, которые выделялись из ожоговых ран у 70-80% больных и преобладали в гемокультурах. Положительные гемокультуры отмечались у 7 пациентов с ожоговым сепсисом (63,6%). Крайне редкими возбудителями сепсиса были патогенные грибы, большей частью рода Candida. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) был зафиксирован у тяжелообожжeнных пациентов всех возрастных групп, имел каскадный вариант течения и начинался преимущественно с поражения органов дыхания. Недостаточность двух систем органов зафиксирована у шести больных (53,8%), трех – у 19,2% (2 больных), четырех – у двоих (15,4%), пяти – у одного обожжeнного (11,6%). Для умерших от обширных ожогов был характерен 3-5-ти компонентный СПОН. Полученные результаты свидетельствовали о том, что характерная для ожогового шока и ожоговой болезни активация симпатоадреналовой системы сопровождалась реакциями со стороны как неспецифических факторов защиты организма, так и высокоспецифических иммунных защитных механизмов. Анализ историй болезни пациентов с ожоговой болезнью позволил нам предоставить следующие рекомендации: 1. Диагностика бактериального сепсиса у больных с обширными поражениями кожного покрова должна основываться не только на результатах стандартных клинико-лабораторных исследований (термометрия, частота сердечных сокращений, лейкоцитоз, СОЭ, ЛИИ), но и на обязательном определении уровня прокальцитонина сыворотки крови пострадавших. Показанием к применению теста на прокальцитонин у детей является наличие ожоговых ран площадью более 20 % поверхности тела. 2. Рост концентрации С-реактивного белка (СРБ) коррелирует с увеличением значений прокальцитонина. Однако различить состояние, угрожаемое по развитию сепсиса и непосредственно септический процесс с помощью СРБ практически невозможно. С помощью этого анализа нельзя отличить угрозу развития бактериальных осложнений и сепсис. 3. Материал для микробиологических исследований (раневое отделяемое обожженной поверхности) необходимо исследовать в 3 этапа. В первые сутки (первое обследование) взятие материала осуществляется на тампон – петлю. Второе исследование (7-е сутки) включает количественное определение микроорганизмов, 42 Новини і перспективи медичної науки – 2010 отобранных с помощью трафарета (1 см2 обожженной поверхности). Третье обследование проводится на 20-21 сутки пребывания пациента в стационаре количественным способом. Количественную оценку микробной обсемененности необходимо проводить путем подсчета колоний микроорганизмов на единицу объема исследуемого материала. В абсолютном большинстве случаев при развитии сепсиса количество микроорганизмов превышает критический уровень 105 КОЕ в 1 гр ткани раны (Lg КОЕ > 5). 4. При тяжелых ожоговых травмах необходимо оптимизировать показания к проведению ИВЛ: наличие клинических или доклинических признаков ОРДС (шунтирование крови более 12%, SO2 менее 94%, РаО2 ниже 80 мм рт.ст, РаО2/FiО2 ниже 370 мм рт. ст). Ранняя респираторная поддержка позволяет оптимизировать противошоковую терапию, (ускоряя выход детей из шока), позволяет со вторых суток начать оперативное лечение, сокращает срок лечения детей в реанимационном отделении. 5. В качестве иммунозаместительной терапии при раннем сепсисе показано использование иммуноглобулинов (lgG и lg M). 6. Оптимальным вариантом эмпирической терапии сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях хорошей альтернативой карбапенемам оказываются защищённые антипсевдомонадные βлактамы, в частности, цефоперазон/сульбактам в адекватных дозах. В случае развития стафилококкового сепсиса следует подумать о необходимости дополнительного назначения ванкомицина. 7. Активная хирургическая тактика приводит к более быстрому и значительному восстановлению гомеостаза, показателей транспорта кислорода, снижению интоксикации и общей воспалительной реакции, нормализации метаболизма. Обосновано проведение ранней некрэктомии на площади, значимой для дальнейшего течения ожоговой болезни. Выводы. Объективизация тяжести состояния обожженных с бактериальной инфекцией, основанная на сочетании нескольких признаков (данных клинико-лабораторных исследований, уровня прокальцитонина и результатов морфологического анализа поврежденных тканей), обеспечивает рациональный выбор стартовой антибиотикотерапии, оптимизировать проведение интенсивной терапии, что позволяет включать активное хирургическое лечение на ранних этапах. 43 Секція анестезіології та інтенсивної терапії Є.А.Харченко, І.І.Шишка, С.В.Крохмаль, В.В.Єхалов, В.І.Слива АНАЛІЗ ВПЛИВУ ДИПРОФОЛУ ТА ЗАКИСУ АЗОТУ В ЇХ ПОЄДНАННІ З ОПІОЇДНИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ НА ГЕМОДИНАМІКУ ПІД ЧАС ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ В ПРОКТОЛОГІЇ Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО На зорі анестезіології для індукції та підтримання загальної анестезії використовувались тільки інгаляційні анестетики- закис азоту, ефір та хлороформ. У теперішній час в арсеналі клінічної анестезіології знаходяться сім інгаляційних анестетиків: закис азоту, галотан (фторотан), метоксифлюран, енфлюран, ізофлюран, севофлюран та десфлюран. Процеси забруднення навколишнього середовища, пов’язані з анестезіологічною діяльністю та промисловим виробом фармакологічних засобів, починають серйозно турбувати екологів всіх країн та медичну спільноту. Нова генерація пароутворюючих анестетиків (ізофлюран, энфлюран, севофлюран) ще не знайшла широкого використання в нашій країні через високу вартість та відсутність технічних засобів. Через це продовжується пошук нових екологічно-чистих та безпечних анестетиків. Не випадково увагу спрямовано до анестезії на основі дипрівану та фентанилу. Мета роботи. Проаналізувати зміни показників гемодинаміки під час анестезії з використанням азоту закису (у потоці з киснем 2:1) з опіоїдними анальгетиками та тотальній внутрішньовенній анестезії дипрофолом з опіоїдними анальгетиками. Матеріали та методи дослідження. До дослідження було включено 126 осіб віком від 21 до 65 років без хронічних захворювань та супутньої патології. Хворим виконувалися оперативні втручання проктологічного профілю: право- та лівобічна геміколектомія, резекція сігми, черевно-проміжна резекція прямої кишки. У дослідженні оцінювалися: систолічний артеріальний тиск, діастолічний артеріальний тиск, середній артеріальний тиск, сатурація кисню, ударний об’єм, хвилинний об’єм крові та загальний периферичний судинний опір на наступних етапах: перед операцією, в травматичний момент, у кінці операції та через 1 добу після операції, а також час екстубації. Результати. В травматичний момент зниження систолічного артеріального тиску, діастолічного артеріального тиску та середнього артеріального тиску однаково виражені в обох групах. В кінці анестезії та через 1 добу систолічний артеріальний тиск, 44 Новини і перспективи медичної науки – 2010 діастолічний артеріальний тиск та середній артеріальний тиск у хворих в обох групах дорівнювали початковому рівню. Ударний об’єм у травматичний момент під час анестезії дипрофолом з опіоїдними анальгетиками був на рівні вихідного, під час анестезії закисом азоту з опіоїдними анальгетиками в травматичний момент відмічено зниження ударного об’єму, наприкінці оперативних втручань та через 1 добу дорівнював початковим значенням в обох групах. Хвилинний об’єм крові в обох групах у травматичний момент був нижче початкового, а наприкінці оперативних втручань та через 1 добу дорівнював доопераційним значенням. Загальний периферичний судинний опір під час анестезії дипрофолом з опіоїдними анальгетиками у травматичний момент та наприкінці операції був нижче стартового, під час анестезії азоту закисом з опіоїдними анальгетиками спостерігалось його підвищення, через 1 добу він відповідав доопераційному рівню в обох групах. Сатурація кисню у хворих після анестезії азоту закисом з опіоїдними анальгетиками наприкінці операції була вище ніж у хворих після анестезії дипрофолом з опіоїдними анальгетиками, через 1 добу сатурація кисню була однаковою в обох групах та відповідала вихідним значенням. Час з моменту закінчення операції до екстубації хворих після операції в обох групах однаковий. Висновки: 1. Обидва варіанти знеболювання добре керовані; 2. Обидва варіанти знеболювання мінімально впливають на гемоди-намічні показники; 3. Обидва варіанти знеболювання характеризувалися швидким прокиданням після операції. Швидке поновлення рефлексів дозволяло виконувати екстубацію трахеї у невеликий термін часу після операції; 4. Анестезія дипрофолом з опіоїдними анальгетиками, на відміну від загального знеболювання з використанням закису азоту та опіоїдних анальгетиків, не супроводжується підвищенням загального периферичного судинного опору. В.Г.Черненко, Е.В.Пякшина ВТОРИЧНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Менингиты (meningitis, ед.ч., греч. menix, meningos-мозговая оболочек +it is – воспаление оболочек головного) и/или спинного мозга. Может протекать в форме лептоменингита (воспаление 45 Секція анестезіології та інтенсивної терапії мягкой и паутинной оболочек), арахноидита (изолированное воспаление паутинной оболочки, встречается редко) и пахименингнта (воспаление твердой мозговой оболочки). Воспалительные изменения при менингите наблюдаются не только в мягкой и паутинной оболочках головного и спинного мозга, но и в эпендиме и сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости. В воспалительный процесс могут вовлекаться подоболочечные структуры мозга (менингоэнцефалит). По составу форменных элементов в ликворе и этиологии менингоэнцефалиты подразделяются на гнойные (бактериальные) С преобладанием нейтрофилъных лейкоцитов и серозные (как правило вирусные) с преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. Для некоторых бактериальных менингоэнцефалитов характерно преобладание лимфоцитарного (серозного) состава ликвора (туберкулезный, сифилитический, при Лаймборрелиозе). Менингоэнцефалит может быть первичным и вторичным (развивается на фоне уже имеющегося общего или местного инфекционного процесса); по характеру течеиия –-острым, хроническим, иногда молниеносным. В настоящее время алгоритм диагностики вторичных гнойных менингоэнцефалитов может быть представлен следующим образом: 1. Консультация лор-специалиста, нсйрохирурга, невропатолога, пульмонолога, торакального хирурга в динамике. 2. Ro органов грудной клетки, черепа и придаточных пазух носа. 3. АКТ. 4. Люмбальные пункции в динамике. 5. Общий анализ ликвора. 6. Бактериологическое исследование ликвора. 7. Биохимическое исследование ликвора. 8. Исследование центральной гемодинамики, 9. Центральное перфузионное давление. 10. Исследование классических симптомов синдрома системного воспалительного ответа: температура тела > 38°С или < 36 °С ,ЧСС > 100 уд. в минуту ЧДД >20 в мин. или РаСО2<32 мм.рт.ст., уровень лейкоцитозаов>12 х109/л.или <4 х 109/л.и количество юных форм >10%. 11. Госпитализация в специализированное отделение интенсивной терапии сепсиса (в ОИТ общего профиля легальность при вторичных гнойных менингозицефалитах превышает 50%). 46 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Критериями для госпитализации пациентов с вторичными гнойными менингоэнцефалитами в специализированное отделение интенсивной терапии сепсиса: 1. .Наличие 2 или более клинических признаков: • Температура тела > 38°С или < 36°С • ЧСО>100 уд.в 1мин. • ЧДД > 20 в 1 мин.или РаСО2 <32 мм рт.ст. • Число лейкоцитов >12х 109/л или < 4 х 109/л. • Наличие юных форм > 10%; 2. Инфекция, подозреваемая или документированная (по: SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS Internetional Sepsi Definition Conference): отогенная, риногенная, одонтогснная, после нейрохирургических вмешательств, после перенесенной ЧМТ, пневмогенная и т.д. В условиях специализированного стационара интенсивной терапии сепсиса исходные диагностические критерии расширяются: 1. оценкой тяжести состояния пациентов при помощи шкалы АРАСНЕ II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation, 1981) с интерпретацией по W.A.Knaus et al.,1985; 2. оценкой органной недостаточности при помощи шкалы SOРА [Sequential (Sepsis-relate) Organ], принятой Европейским обществом интенсивной терапии (Europian Society of Intensive Care Medicine – ESICM) по согласованию с рабочей группой ESCM по проблемам сепсиса, с интерпретацией по J.L.Vincent еt аl., 1998; 3. оценкой обратного развития коматозного состояния и восстановления когнитивных функций по шкалам RLASмодифицированная шкала Rancho Los Amigos Scale, краткому тесту по ориентации и концентрации памяти (Short Orientation Меmогу Соncentretion Теst-SOMCT), шкале Мini Мental State (ММS), тесту Стслбергара-Хатека; 4. возможностью исследования краниального : кровотока(транскраниальная доплерография-ТКДГ) • инфузионная терапия быстро нормализует гемодинамические и газотранспортные переменные, однако сохраняется повышенная концентрация лактата в артериальной крови. Это подтверждает. что не следует ограничиваться жидкостной ресусцитацией, а необходим поиск и применение дополнительных микроциркуляторных recrutment maneuvers (методов или способов по раскрытию микроциркуляторного русла); • регионарная капнометрия позволяет выявить персистируюшее снижение микроциркуляторного кровотока; 47 Секція анестезіології та інтенсивної терапії • положительный ликвороартсриальный градиент рС02 и ацидоз цереброспинальной жидкости всегда указывают на снижение общего мозгового кровотока (ЦПД< 70ммНg),наблюдаются в период реперфузии после его восстановления, при персистирующей гипоперфузии головного мозга; • снижение гадиента рСО2 (L-А) и повышение рНL > 7,32 являются предикторами благоприятного исхода у пациентов с церебральной патологией; 5. применением малоинвазивных вмешательств при абсцессах головного мозга; КТ- навигации; 6. применением протоколов обезболивания и обеспечения психоэмоционального комфорта с оценкой эффективности по шкалам: RSAS – Riker Sedation-Agitation Scale (Шкала седации – возбуждения Riker). МААS – Motor Activity Assessment Scale (Шкала для оценки двигательной активности), Ramsay Scale(Шкала Ramsay), Шкала Richmond – возбуждения – седации; оценкой психического статуса в ОИТ(CAM–ICU); 7. внедрением гемодинамической и респираторной терапии по алгоритмам ранней целенаправленной гемодинамической терании (ЕGТD) и многокомпонентной терапии сепсиса (Multipe Urget Sepsis Therapies Protocol – The MUST Protocol) Алгоритмом клинического питания, соответствующим международным рекомендациям по организации нутритивиой поддержки Европейской и Американских ассоциаций парентерального и энтерального питания (ESPEN, ASPEN, 2000, 2002, 2005); 8. применением ранних трахеостомий при выходе через апалический синдром; 9. включением в комплекс интенсивной терапии сеансов ликворофореза, необходимым условием для которого является отсутствие нарушений ликвородтнамики; 10. расширением возможностей противоотечной терапии(Lлизина эсцинат, маннитол, низкообъемная ультрафильтрация); 11. учитывая рост резистентности микрофлоры, возрастает необходимость в назначении антибиотиков резерва или комбинационной эмпирической терапии; 12. необходим пересмотр показаний для эндолюмбалыюго введения АБТ; 12.обязательным включением в комплекс интенсивной терапии дексаметазона 0,5мг/кг/сут. с целью профилактики невритов черепно-мозговых нервов; 13.использованием отдельных элементов церебропротекторной терапии в восстановительный период (цитиколин, мексидол, церебролизин); 48 Новини і перспективи медичної науки – 2010 14. назначением сеансов ГБО в восстановизельныи период; 15. включением в нейрореабилитационный период ЛФК и физиотерапевтические мероприятия с оценкой когнитивного статуса и степени зависимости от посторонней помощи по шкале Rancho Los Amigos. Благодаря представленному комплексу диагностики и интенсивной терапии вторичных бактериальных менингоэнцефалитов, в отделении интенсивной терапии сепсиса предполагаемую летальность в 2009 году удалось снизить по отношению к истинной летальности на 7,3%. 49 Секція гігієни та екології Секція гігієни та екології Е.М.Волкова, Е.М.Марчук ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС ВРАЧА УКРАИНЫ:ОТНОШЕНИЕ К ЭВТАНАЗИИ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ФИЛОСОФСКИЕ, РЕЛИГИОЗНЫЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ) Кафедра общей гигиены 12 июня 2009г. в газете «Пульс» ДГМА был опубликован «Этический кодекс врача Украины», обсуждение которого стало темой заседания научного кружка кафедры. Из восьми разделов Кодекса наиболее нас заинтересовали разделы третий («Врач и пациент») и пятый («Научные исследования с участием пациента»). Наибольший интерес и обсуждение вызвало отношение в эвтаназии (от греческого «хорошая смерть»). В украинском Кодексе врача отношение к эвтаназии однозначно: «…врач не имеет права сознательно ускорить наступление смерти и не должен применять эвтаназию или привлекать к ее выполнению других лиц». Целью нашей работы является изучение многочисленных литературных данных отечественных и зарубежных авторов (23 источника) с тем, чтобы ознакомиться с многочисленными аспектами этой сложной проблемы. Против так называемой пассивной эвтаназии (прекращение искусственного поддержания жизни больного, когда нет никаких надеж на улучшение), собственно, уже никто всерьез не возражает. Битва идет за право больного на активную эвтаназию, то есть на самоубийство с использованием профессиональной медицинской помощи. На практике это происходило и происходит сплошь и рядом: больные (или, если они находятся в бессознательном состоянии, то их родственники) просят врача, тот из сердоболия или корыстолюбия соглашается, выписывается справка о смерти вследствие других причин, и никаких проблем не возникает. Однако есть медики, которым претит обман. Они считают, что долг врача – не способствовать любой ценой продлеванию жизни пациента, а делать так, чтобы пациенту было лучше. Если ему лучше умереть, то врач должен помочь и в этом. На наших глазах разворачивается драматическая борьба одних защитников прав человечества с другими, так сказать, хорошего с лучшим. Жизнь священна и неприкосновенна, утверждают одни. Жизнь не 50 Новини і перспективи медичної науки – 2010 должна превращаться в тюрьму и застенок, говорят другие. Аргументы «других» кажутся неоспоримыми, во многих очевидных случаях противодействие эвтаназии выглядит бессмысленной жестокостью. Хотя бессмысленной ли? Допустим, опасения по поводу возможных врачебных ошибок в расчет брать не стоит. Их хватает и без эвтаназии, а при принятии столь ответственного решения можно предусмотреть особые меры предосторожности. Главное в аргументах противников эвтаназии, конечно же, – соображения нравственные и религиозные. Клонирование, евгеника, эвтаназия – суть вмешательства в прерогативы природы и Бога. Не мы, а Господь решает, сколько человеку жить, когда умирать и сильно ли мучиться перед смертью. Впрочем, этот аргумент не вполне состоятелен с религиозных же позиций. Ведь не осуждает же церковь применение в медицине обезболивающих средств. Не возбраняется и активное медицинское вмешательство при трудных родах. Но если врач может ассистировать великому таинству рождения, то почему табуируется облегчение страданий в момент другого великого таинства? Другой веский аргумент против был в свое время высказан Честерстоном: «Кое-кто выступает в поддержку так называемой эвтаназии; в настоящее время предлагают убивать только тех, кто самому себе в тягость; но скоро так же станут поступать и с теми кто в тягость другим». Вскоре после того, как писатель написал эти слова, идея эвтаназии была чудовищно скомпрометирована немецкими национал-социалистами. Однако прошло более полувека после нацистского «эксперимента», прежде чем законодатели осмелились сделать первые шаги к узаконению медицида. Референдум, проведенный в ноябре 1997 года в американском штате Орегон, ввел в силу закон о добровольном уходе из жизни неизлечимо больных с использованием профессиональной медицинской помощи. «За» высказалось 60% голосовавших. Парламент Нидерландов в 1993 году освободил от судебного преследования врачей, которые совершили эвтаназию в строгом соответствии с официальной инструкцией. По сути дела этот акт узаконил медицид, и знаменитые своей толерантностью Нидерланды стали первой страной, где эвтаназия применяется широко и неконспиративно. Злоупотреблений, которых так страшатся оппоненты, пока не замечено. Напрашивается вывод: медицид допустим, но лишь в тех обществах, которые для него достаточно созрели. Большинство стран Запада именно таковыми и являются, поэтому победа 51 Секція гігієни та екології эвтаназии там предрешена. В 1969 году профессор Упсальского университета философ Ингмар Хеделиус предложил учредить в Швеции (там как раз наблюдается пик самоубийств) суицидальную клинику, куда могли бы обратиться те, кто решил уйти из жизни. В клинике этим людям оказали бы всестороннюю социальную, медицинскую, психологическую помощь и попытались бы отговорить от рокового намерения. Однако если решение останется твердым, этим людям помогли бы легко и безболезненно умереть. Многим из нас жилось на свете легче, если б знать, что есть такая спасительная клиника, где тебе помогут выбраться из отчаянной ситуации. А если выбраться невозможно, то все равно помогут. Мы целиком и полностью согласились с вышеизложенным. В то же время отдаем себе отчет в том, что наше общество сегодня не готово узаконить эвтаназию, поэтому считаем положение Кодекса в этом вопросе правильным и однозначным. М.О.Горюнова ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТИЧНОГО ХАРЧУВАННЯ КРИТИЧНИХ ВЕРСТВ НАСЕЛЕННЯ ПРОМИСЛОВИХ РЕГІОНІВ Кафедра загальної гігієни Останніми роками відмічається неухильна тенденція до зниження рівня здоров’я населення, тому проблема його охорони є першочерговою в державній політиці України. Поряд із соціально-побутовими, медико-біологічними чинниками, екологічні умови мешкання є своєрідними індикаторами репродуктивного здоров’я та цінними прогностичними ознаками вірогідних репродуктивних ускладнень. Загальновідомо, що важкі метали (ВМ) відіграють важливу роль у розвитку генеративних порушень організму людини, а свинець та кадмій – найголовніші. Вплив металів – токсикантів на перебіг вагітності жінок є встановленим фактором ризику виникнення ускладнень перебігу вагітності і пологів. Доведена роль впливу ВМ навколишнього середовища і на баланс мікроелементів, порушення якого у свою чергу зумовлює розвиток ускладнень вагітності та пологів, у тому числі гестаційного пієлонефриту, анемій вагітних, гестозів, загроз переривання вагітності та інші. Враховуючи вищезазначене, метою нашого дослідження є вивчення стану фактичного харчування вагітних жінок та дітей 52 Новини і перспективи медичної науки – 2010 дошкільного віку, мешкаючих в несприятливих екологічних умовах. Дослідження проведені в одному з промислових районів м.Дніпропетровська – провідному індустріальному центрі України. Стан харчування дітей та вагітних жінок вивчався за 7денними меню-розкладками. Оцінка результатів проводилась шляхом порівняння з рекомендованим добовим набором для кожної групи відповідно та Нормами фізіологічних потреб населення в основних харчових речовинах та енергії (1999р.). Отримані дані свідчать, що мають місце значні порушення харчового раціону груп спостереження. Так, фактичний раціон дітей на тлі достатньої кількості білків взагалі, має дефіцит білків тваринного походження (більше ніж на 50%), загальний вміст жирів перевищує потребу, а вміст вуглеводів на 27% вище від рекомендованої потреби для цієї групи населення. Також має місце незбалансованість раціону дітей за вітамінним складом: надходження аскорбінової кислоти та вітаміну А в 1,5-3,0 разів менше фізіологічної потреби. Недостатня кількість в раціоні кальцію (на 319 мг менше від необхідної кількості) при збільшеному надходженні фосфору (на 363,4 мг) порушує збалансованість цих мінеральних речовин. Крім того, мінеральні речовини в організм дітей надходять переважно із зерновими продуктами, в яких вони знаходяться у зв’язаному стані, що поруч із незбалансованим їх надходженням, погіршує їх всмоктування в організмі. На фоні деформації фактичного харчування вагітних жінок та дітей, які відносяться до критичних верств населення, постійне надходження в їх організм ксенобіотиків довкілля і, перш за все ВМ, потенцює ризик для здоров’я не тільки вагітної, а й плоду, та обумовлює зниження резистентності організму по відношенню до несприятливих факторів навколишнього середовища. Усе це поряд з іншими факторами збільшує ризик ускладнення перебігу вагітності та порушень у плода, сприяє розвитку порушень здоров’я дітей та обумовлює можливість виникнення у них екозалежної патології. Отже, ускладнення, які розвиваються у період вагітності під впливом ВМ навколишнього середовища, зумовлюють необхідність обґрунтування і впровадження системи профілактичних заходів з упередження екозалежної патології, у тому числі в умовах техногенного навантаження. Так, були розроблені рекомендації щодо корекції харчування чутливих груп населення, до яких відносяться вагітні жінки та діти. 53 Секція гігієни та екології А.Л.Кирпа ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ: ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ Кафедра общей гигиены Целью работы являлась общая характеристика грибных отравлений среди населения Центральной Европы (по данным литературы), а также характеристика этой проблемы в Днепропетровской области (по данным областной санитарноэпидемиологической станции). Проработаны 17 отечественных и зарубежных литературных источников, и отчеты областной СЭС за 2007-2009гг. Согласно новейшим данным, в Центральной Европе встречаются 90 видов ядовитых грибов. Смертельно опасны из них примерно 10-12.Следует учесть и еще около 50 видов грибов, которые в сыром виде или при недостаточной тепловой обработке могут вызвать острые симптомы отравления. Испортившиеся или недостаточно проваренные грибы тоже могут стать причиной сильного отравления. Кроме того, употребление алкоголя до, во время или после блюда из грибов определенного вида тоже может быть опасным, причем отравление оказывается весьма нетипичным. Есть также люди, страдающие аллергией на грибы. И, наконец, грибы в наше время могут содержать опасные для здоровья тяжелые металлы и радиоактивные вещества: они скапливаются в их плодовых телах. Анализ случаев отравления грибами в Украине показывает, что большинство отравлений связаны с употреблением пластинчатых ядовитых грибов (прежде всего, бледной поганки), которые ошибочно принимаются за съедобные шампиньоны и сыроежки. Кроме того, отравление также могут вызывать съедобные грибы, которые не прошли надлежащей термической обработки или выросли на загрязненных территориях, вдоль скоростных трасс и т.п. Ведь грибы как губка имеют свойство аккумулировать и накапливать вредные вещества из почвы окружающей среды. Ежегодно в Днепропетровской области регистрируются случаи отравления дикорастущими грибами. Так, в 2007 году в Днепропетровской области жертвами отравления стало 57 человек, из них четверо – дети. «семь человек, в том числе один ребенок, умерли»,- сообщает областная СЭС. В 2008 году в Днепропетровске пострадало от употребления дикорастущих грибов 68 человек, в том числе 9 детей, умерло 7 человек. Анализ видовой характеристики, послуживших причиной отравления, свидетельствует о том, что 42% случаев люди собирали 54 Новини і перспективи медичної науки – 2010 неизвестные им грибы. Далее в этом списке следует, казалось бы вполне съедобные дикорастущие грибы: сыроежки – 27,5%, шампиньоны – 25%, зеленушки – 5,5%. Настораживает еще и тот факт, что 80 % пострадавших – городские жители. Эти цифры свидетельствуют о том, что у жителей нашего региона отсутствует культура сбора грибов. По официальным данным в 2009 году от отравления дикорастущими грибами пострадали 4 жителя Кривого Рога, собиравшие грибы в лесопосадках. Статистика по Днепропетровской области свидетельствуют о том, что 60% пострадавших вообще не знали, какие именно грибы они употребляли в пищу. Большинство отравившихся – взрослые люди трудоспособного возраста, от 25 до 60 лет, собиравшие грибы в основном в лесопосадках. Специалисты санитарно эпидемиологической службы регулярно считают главной причиной отравлений грибами недостаточную осведомленность жителей области о свойствах грибов, а также их безответственное отношение к здоровью и жизни. В качестве мер профилактики отравлений грибами предложны девять основных правил для населения: 1. Собирайте грибы только те, о которых вы точно знаете, что они съедобны. 2. Не пробуйте грибы на вкус в сыром виде. 3. Не собирайте и не пробуйте грибы, у основания ножки которых есть клубневидные утолщения, окруженные оболочкой это может быть бледная поганка или мухомор. 4. Если вы собираете шампиньоны, обращайте внимание на цвет пластинок. Никогда не собирайте и не употребляйте шампиньоны, у которых пластинки белого цвета, это может быть бледная поганка. 5. Не верьте распространенному, но ложному мнению, что ядовитые грибы вызывают потемнение луковицы или серебряных предметов. 6. Если вы собираетесь солить волнушки, грузди, подгрузди, чернушки и другие грибы, которые содержат «молочный» сок, то обязательно перед засолом или отвариванием вымочите их, чтобы удалить горечь и раздражающие вещества. 7. Сморчки необходимо проваривать в течение 15-20 минут, отвар слить и только после этого можно готовить блюда. 8. Грибы, которые вы принесли домой, повторно разложите, внимательно осмотрите, сомнительные, червивые и перезрелые обязательно выбросьте. 55 Секція гігієни та екології 9. Если, несмотря ни на что, вы все же почувствовали недомогание после употребления грибов – немедленно обращайтесь за медицинской помощью, остатки грибов сдайте на микробиологическую экспертизу. Таким образом, для отравлений грибами в Днепропетровской области характерно: Высокий процент этих пищевых отравлений, связанный с употреблением съедобных грибов; Возраст лиц, пострадавших от грибных отравлений – от 25 до 60 лет, что свидетельствует о низкой «культуре грибника», а также о неудовлетворительной санитарно-просветительной работе в этих вопросах. М.В.Омельяненко СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОРОФИЛАКТИКИ, ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. Кафедра общей гигиены Цель работы – на основании изучения литературных источников (23 публикации) охарактеризовать современные проблемы психогигиены и психопрофилактики, вычленить из большого многообразия главные и доступные современному человеку пути их решения. Психогигиена – отрасль медицинских знаний, изучающая факторы и условия окружающей среды, влияющие на психическое развитие и психическое состояние человека и разрабатывающая рекомендации по сохранению и укреплению психического здоровья. В психогигиене выделяют несколько рядов, разделов: возрастная психогигиена (детства, подросткового, пожилого и старческого возраста); психогигиена труда и обучения (производственного и умственного труда); психогигиена быта, семьи и половой жизни; больного человека. Основные задачи психогигиены: изучение влияния различных условий среды – производственных, бытовых, социальных – на психику человека; разработка оптимальных норм труда, отдыха и быта; внедрение в практику мероприятий по укреплению нервной системы, повышению ее сопротивляемости вредным воздействиям и обеспечению наилучших условий для нормального развития и функционирования психики человека; пропаганда психогигиенических знаний. Для решения психогигиенических задач все чаще привлекаются методы психотерапии, такие как: 56 Новини і перспективи медичної науки – 2010 аутогенная тренировка; биологическая обратная связь; позитивная, поведенческая, групповая психотерапия; социальнопсихологический тренинг; психокоррекционная работа в рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и прочих организаций, ориентированная на психологическую помощь здоровым людям; массовые обследования для выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними; информирование населения. Создаются специальные психогигиенические учреждения для лиц практически здоровых, но находящихся в кризисных ситуациях: медико-психологические семейные консультации; дневные и ночные санаториипрофилактории при промышленных предприятиях, вузах и др. учреждениях; кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки; кабинеты социальнопсихологической помощи; телефонное консультирование и др.. Психогигиена неразрывно связана с гигиеной брака, половым воспитанием. Соблюдение норм психогигиены – необходимое условие не только психического, но и физического здоровья. Существенную роль психогигиена играет в психогигиене умственного труда. В укреплении психологической устойчивости, психического здоровья еще большее значение имеет личная психогигиена. Признаками психогигиенической компетентности личности являются: саногенные установки, отношение к здоровью как к ценности, мотивация к сохранению здоровья; необходимые психологические знания, развитые умения и навыки укрепления психического здоровья и уменьшения негативных последствий психотравм; саморазвитие, поиск и раскрытие потенциалов саморазвития, освоение приемов саморегуляции и владения собой в трудных ситуациях; активность (практические действия) по оздоровлению образа жизни. Психопрофилактика – отрасль медицины, занимающаяся разработкой мер, предупреждающих возникновение психических заболеваний или переход их в хроническое течение. Первичная профилактика включает сумму мероприятий, направленных на предупреждение самого факта возникновения болезни. Сюда входит широкая система законодательных мер, предусматривающих охрану здоровья населения. Вторичная профилактика – такой вид профилактики, который способствует более благоприятному течению болезни и приводит к более быстрому выздоровлению. Третичная профилактика заключается в предупреждении рецидивов, достигаемом проведением мероприятий, направленных на 57 Секція гігієни та екології устранение факторов, препятствующих трудовой деятельности больного. Таким образом, психогигиена и психопрофилактика – области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций. Л.В.Поднебесная БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СТРУКТУРНО– ЭНЕРГЕТИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОЙ ВОДЫ Кафедра общей гигиены Целью работы являлся анализ данных научной литературы о биологической активности структурированной воды, а также изучение проблемы нормирования качества питьевой воды по параметрам ее структурированности. Для изучения этой, одной из многих загадок воды, проработаны 25 литературных источников отечественных и зарубежных авторов. До недавнего времени вода как в свободном виде, так и в составе биообъектов рассматривалась как механический растворитель или аккумулятор тепловой энергии, в котором происходят активные превращения веществ. Однако вода, являясь динамически лабильной системой, обладает уникальной способностью к изменению своего энергетического состояния и самоорганизации своей пространственно-временной структуры под влиянием внешних факторов. К настоящему времени появилось большое количество работ, в которых вода представлена как гетерогенная система, состоящая из свободной и связанной (структурированной) фазы. Для биологических объектов структурированная вода выполняет роль триггерного механизма передачи энергии между внешней средой и метаболическими процессами. При этом изменения энергетического состояния воды и соответственно ее пространственно-временной структуры приводит к нарушению функциональной активности организма независимо от уровня его организации. Изменения в структуре связанной воды отражаются в организмах в виде искажений структуры белковых молекул, что приводит к возникновению различных заболеваний. Подобие структурно-энергетической организации поступающей в организм 58 Новини і перспективи медичної науки – 2010 структурированной воды и воды водно-органических кластеров живых организмов, влекущие за собой подобие их волновых свойств, позволяет поступающей в организм воде быть посредником между внешней средой и клеточными структурами и таким образом отдавать накапливаемую в ней электрическую энергию воде, находящейся в клеточных структурах организма. Наоборот, деструктурирование потребляемой воды приводит в повышению энергетического барьера передачи заряда, а соответственно и к снижению количества энергии, поступающей из воды в организм, т.е. нарушение энергетического обмена. Так, длительное потребление деструктурированной воды приводит к усилению гипоацидного состояния и анафилактических реакций в организме, а ежедневное введение в организм структурированной воды в объеме 1% от массы тела вызывает уменьшение тяжести проявления этих реакций. Дозированное потребление структурированной воды способствует также повышению проницаемости клеточных мембран желудочнокишечного тракта и активности гистоминазы в тканях печени и кишечника. Однако в результате сверхактивации в связанной воде возникает фазовая неустойчивость, приводящая к ее распаду, протекающему с выделением ряда химически активных свободных радикалов, под действием которых происходит деградация внутриклеточных структур. Так, у лиц, потреблявших длительное время ледниковую воду, в которой высокая метаболическая активность, наблюдалась повышенная заболеваемость пищеварительного тракта. Следовательно, активность физиологических реакций организма напрямую зависит от энергонасыщенности окружающей среды и от степени структурированности воды, являющейся посредником между внешней средой и организмом. Очевидно, что в условиях техногенного прессинга, в том числе воздействия излучений различных электромагнитных и электростатических генераторов и бытовых приборов, резко повышается дефицит электронов в окружающей среде. В этой связи решение проблемы электронного дефицита в живых организмах может осуществляться как посредством уменьшения влияния техногенных факторов, так и при использовании питьевой воды и технической воды, насыщенной электронами, находящимися в структурированной воде в форме ион-радикалов. Для электронной активации жилых помещений зданий повышенной этажности активирование воды с высоким диапазоном структурирования должно использоваться в водо- и 59 Секція гігієни та екології теплоснабжении. Такая вода, проходя по трубам, способна передавать накопленную в ней энергию электронов в помещения повышенной этажности и способствовать поддержанию нормальных электрофизиологических условий для проживающих в них людей. В зависимости от назначения вода должна обладать определенным диапазоном структурирования, характеризующим ее энергонасыщение. В этой связи для вод, подвергшихся физической обработке, необходима разработка нормативных параметров по степени энергонасыщенности и динамическим состоянием электронного транспорта, которые характеризуют ее биологическую активность. Отсутствие нормативных требований в системе контроля для вод, прошедших физическую обработку, неизбежно приведет к тому, что на потребительском рынке появятся питьевые воды с измененными энергетическими и структурными параметрами, а в водопроводных сетях – вода с энергодефицитными свойствами, что в перспективе создаст проблемы для здоровья человека. Таким образом, одной из актуальных задач экологии человека и гигиены окружающей среды становится разработка нормативных показателей структурно-энергетического состояния вод, прошедших физико-химическую обработку. Ее решение возможно путем создания методической базы регистрации структурных и зарядовых состояний в воде после ее физикохимической обработки. А.М.Рябошапка ЦИНК – ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ г. ДНЕПРОПЕТРОВСКА И ЕГО ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Кафедра общей гигиены Цель работы – на основании собственных исследований и анализа литературных источников охарактеризовать значение для организма такого эссенциального элемента, как цинк, а также оценить цинк-обеспеченность жителей г. Днепропетровска по результатам гигиенических исследований. Цинк относится к важным и незаменимым для жизнедеятельности человека микроэлементам. Установлено, что достаточность цинка в питании населения на 30% снижает риск реализации токсического действия тяжелых металлов. В то же время цинк – антагонист селена и конкурент меди, а степень усвоения цинка зависит от достаточного количества кальция и 60 Новини і перспективи медичної науки – 2010 фосфора в организме. Значение цинка для человека определяется тем, что он входит в состав всех существующих ферментных систем организма и является компонентом более 300 металлоферментов, участвующих в обмене белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. Цинк участвует в росте, делении и дифференцировке клеток, что обусловлено его влиянием на белковый, нуклеиновый обмен, работу генетического аппарата клетки. Основными источниками цинка являются мясо, твердые сыры, зернобобовые и крупы. Результаты расчета суммарного суточного количества микроэлементов при комплексном их поступлении с пищей, водой, воздухом в организм жителей промышленного города Днепропетровска показали, что эти показатели формируется как токсикантами, так и эссенциальными (в том числе и цинк) веществами. Главной особенностью является то обстоятельство, что в условиях данной промышленной территории имеет место повышенное поступление в организм приоритетных загрязнителей окружающей среды – свинца и кадмия, и сниженное поступление меди и цинка как эссенциальных микроэлементов. Таблиця 1 Пути и количество поступлений в организм жителей г.Днепропетровска основных эссенциальных элементов Путь поступления Продукты питания Pb Металлы, мг Cd Cu 0,097-0,27 0,02-0,033 Питьевая вода 0-0,0019 0-0,007 Атмосферный воздух Суммарное поступление 0,00060,0012 0,098-0,27 Zn 1,74-2,98 7,1-13,2 0,00020,0008 0,00350,057 0,00080,032 0,00010,0086 0,00160,0051 0,02-0,034 1,8-3,02 7,12-13,25 Допустимая суточная нагрузка 0,26 0,07 Суточная потребность 2-5 13-25 Как показали исследования, в г. Днепропетровске цинк поступает в организм преимущественно с пищей (99%) в количестве 7,1-13,2 мг, что в 1,5-3 раза ниже биологической 61 Секція гігієни та екології нормы (табл. 1). Несомненно, дефицит этого важного микроэлемента для организма жителей города может в сложившихся геохимических условиях данного региона обусловить нарушение функций организма, в том числе репродуктивной функции женщин, развитие у детей врожденных пороков ЦНС. Следует иметь в виду, что данные сведения соответствуют реальности лишь при питании жителей г. Днепропетровска исключительно продуктами местного происхождения. Поэтому экстраполировать данные результаты в целом на популяцию в данном регионе сложно, поскольку фактор питания имеет ярко выраженный индивидуальный характер. Однако, учитывая экономические проблемы населения, возможность употреблять продукты из других регионов страны и зарубежья, которые формируют иное суммарное суточное поступление металлов, вероятнее всего, имеет незначительна часть населения. Таким образом, на примере населения г. Днепропетровска было установлено, что спецификой данного города является сниженное поступление в их организм эссенциального металла – цинка. Это обстоятельство обусловливает необходимость изменения методического подхода к гигиенической оценке содержания цинка в продуктах питания. Несколько неожиданным является доказанный факт того, что территория г. Днепропетровска является биохимической провинцией (в отношении цинка). Т.Фролова БІОРИТМИ ТА СТРЕС:ХАРАКТЕРИСТИКА ТА СПІВВІДНОШЕННЯ У СТАРШОКЛАСНИКІВ ТА ВЧИТЕЛІВ М. ДНІПРОПЕТРОВСЬКА Екологічне товариство «Баттерфляй» Кафедра загальної гігієни Мета роботи – за допомогою відповідних методик визначити та охарактеризувати біоритми учнів 10-11 класів Дніпропетровської гімназії №57 та їх вчителів, встановити кількість схильних до стресу, а також тих, хто має «синдром емоційного вигорання» (СЕВ) – як основу для комплексу заходів, що можуть зберегти здоров’я як учнів, так і вчителів, – у вигляді «Методичних вказівок». У дослідженнях приймали участь 60 учнів 10 класів (19 юнаків та 41 дівчина), 69 учнів 11 класів (29 юнаків та 40 дівчат), 62 Новини і перспективи медичної науки – 2010 32 вчителя (6 чоловіків та 26 жінок). Усього досліджених – 161 (129 старшокласників та 32 вчителя). Результати досліджень: 1. Щодо визначення типу біоритмів, схильності до стресу та наявності СЕВ старшокласників: Більшість 10-класників за типом біоритмів «голуби» (як юнаки, так і дівчата). Схильність до стресу найбільша у юнаків – «сов» і «голубів», а серед дівчат – «жайворонків». «Синдром емоційного вигорання» мають більшість «голубів» юнаків (37,5%) та «жайворонків» - дівчат (80%). Больовий синдром характерний для 33-80% юнаків та 50-100% дівчат – 10-класників. Більшість 11-класників – юнаків – «жайворонки», а більшість дівчат – «голуби». Схильність до стресу найбільша у «сов» - як юнаків, так і дівчат. «Сови» ж і мають найбільшу кількість СЕВ: як юнаки (75%), так і дівчата (60%). Больовий синдром характерний для 25-85% юнаків та 20-75% дівчат 11-класників. 2. Щодо визначення типу біоритмів, схильності до стресу та наявності СЕВ вчителів: Більшість вчителів (як чоловіків – 66%, так і жінок – 58%) – «жайворонки», 34% - «голуби» і лише двоє (6%) – «сови». Схильність до стресу мають усі «голуби» та «жайворонки», серед яких СЕВ мають 22% та 49% вчителів відповідно. Больовий синдром характерний для переважної кількості вчителів (61%), серед яких 67,5% «голубів» та 65% «жайворонків». Усе вище приведене свідчить, що одержані нами результати відрізняються від даних, одержаних російськими хронобіологами В.А.Соскіним та Н.А.Лаврентьєвим (1986 р.), які обстежили велику кількість людей різного віку та статі і встановили , що частіше всього зустрічаються «жайворонки» (41%), а «голуби» та «сови» складають 29% та 30%, відповідно. 63 Секція морфології та експериментальної медицини Морфологія та експериментальна медицина К. Денисова, А. Чижмак БАЗАЛЬНАЯ МЕМБРАНА. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Кафедра гистологии Базальная мембрана - плотное бесклеточное образование, на котором располагаются клетки эпителия или эндотелия, толщина 1мкм. Она отграничивает клетки эпителиальной, мышечной, нервной тканей от рыхлой соединительной. Развитие: базальная мембрана формируется эктодермальными клетками при участии клеток мезенхимы. Десмосомы формируются на очень ранних стадиях, когда однородные клетки объединяются в слои. Они появляются в бастодерме 1-2-дневного зародыша и имеют одинаковое строение в эктодерме, мезодерме и энтодерме. Строение базальной мембраны 1) Светлая пластинка (lamina lucida/lamina rara) – толщина 2030 нм, светлый мелкозернистый слой, прилежит к плазмолемме базальной поверхности эпителиоцитов. От полудесмосом эпителиоцитов вглубь этой пластинки, пересекая ее, направляются тонкие якорные филаменты. Содержит протеины, протеогликаны и антиген пузырчатки. 2) Темная пластинка (lamina densa) – толщина 50-60 нм, мелкозернистый или фибриллярный слой, расположен под светлой пластинкой, обращен в сторону соединительной ткани. В пластинку вплетаются якорные фибриллы, имеющие вид петель (образованы коллагеном VII типа), в который продеты колагеновые фибриллы подлежащей соединительной ткани. Состав: коллаген IV, энтактин, гепарансульфат. 3) Ретикулярная (фиброретикулярная) пластинка (lamina reticularis) – состоит из коллагеновых фибрилл соединительной ткани, связанных с якорными фибриллами (многие авторы не выделяют эту пластинку). Тип контакта базальной мембраны с эпителием: полудесмосома – сходна по строению с десмосомой, но это соединение клеток с межклеточными структурами. Так в 64 Новини і перспективи медичної науки – 2010 эпителиях линкерные гликопротеиды (интегрины) десмосомы взаимодействуют с белками базальной мембраны. Функция – механическая. Базальные мембраны делят на: двухслойные; трехслойные: o прерывистые; o сплошные. Химический состав базальной мембраны: Коллаген IV типа – содержит 1530 аминокислот в виде повторов, прерываемых 19-ю разделяющими участками. Первоначально белок организуется в антипараллельные димеры, которые стабилизируются дисульфидными связями. Димеры – основной компонент якорных фибрилл. Обеспечивает механическую прочность мембраны. Гепарансульфат-протеогликан – участвует в клеточной адгезии, обладает ангиогенными свойствами. Энтактин – имеет палочковидную структуру и связывает между собой ламинины и коллаген IV типа в базальной мембране. Гликопротеины (ламинин, фибронектин) – выполняют роль адгезивного субстрата, с помощью которого к мембране прикрепляются эптелиоциты. Функции базальной мембраны Структурная; Фильтрационная (в почечных клубочках); Путь клеточных миграций; Детерминирует полярность клеток; Влияет на клеточный метаболизм; Играет важную роль в регенерации тканей; Морфогенетическая. Реактивные изменения базальных мембран В норме базальная мембрана препятствует росту эпителия в сторону соединительной ткани. Это ингибирующее действие утрачивается при злокачественном росте, когда опухолевые клетки прорастают сквозь базальную мембрану в подлежащую соединительную ткань (инвазивный рост). Вместе с тем, прорастание базальной мембраны эпителиальными клетками выстилки сосудов (эндотелиоцитами) наблюдается в норме при образовании сосудов (ангиогенезе). Буллезный пемфигоид – одна из форм пузырчатки, характеризуется образованием аутоантител к компонентам 65 Секція морфології та експериментальної медицини базальной мембраны (полудесмосомам) эпителия кожи, что вызывает ее разрушение и отделение эпителия от соединительной ткани, с его гибелью и формированием подэпителиальных пузырей. У старых животных и пожилых людей, а также при заболевании сахарным диабетом и псориазом отмечается утолщение и даже образование многослойных, типа сэндвича базальных мембран (диабетическая микроангиопатия). Появление многослойных базальных мембран объясняется многократным слущиванием клеток и новообразованием эндотелиальных мембран. Этим подчеркивается устойчивость базальных мембран, сохраняющихся даже при полном слущивании эндотелия. Однако резкое нарушение проницаемости сосудистой стенки (микроангиопатия) может приводить к дегенеративным процессам в различных органах ( почке, сетчатке глаза, мышцах). Гломеронефриты – ряд заболеваний, связанных с повреждением базальной мембраны почечных клубочков (в которых происходит фильтрация крови и образование мочи), в следствии иммунного повреждения, обусловленного антителами, клетками-эффекторами, или активацией комплемента в ответ на отложение комплекса антиген-антитело. А.В.Компаниец РЕГУЛЯЦИЯ КЛЕТОЧНОГО ЦИКЛА Кафедра гистологии Клеточный цикл – хорошо организованная последовательность событий, которыми являются интерфаза и митоз. Интерфаза – период между двумя митозами (делениями). Период клеточного деления – фаза М (от слова mitosis-митоз). Интерфаза состоит из 3-х периодов: G1-фаза (от gap – промежуток), фаза начального роста, во время которой идёт синтез мРНК, белков, других клеточных компонетов; S-фаза (от synthesis – синтетическая), во время которой идёт репликация ДНК клеточного ядра, происходит удвоение центриолей; G2-фаза, во время которой идёт подготовка к митозу. Непосредственно фаза митоза включает 2 стадии: митоз (деление клеточного ядра), цитокинез (деление цитоплазмы). История изучения. Исследования на ооцитах амфибий и дрожжах показали наличие MPF (maturation promoting factor), 66 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Cdk (cyclin dependent kinase) и циклинов. Ученые в этой области: Lee Hartwell, Tim Hunt и Paul Nurse. Последующие опыты показали, что кроме этих факторов существуют и другие вспомогательные регуляторы цикла: ограничительная (START) точка; сверочные точки; факторы роста; кейлоны. Ограничительная точка «принимает» решение о выходе из клеточного цикла или его продолжении(G0-фаза); сверочная точка в G1–фазе проверяет интактность ДНК перед вхождением в S–фазу; в S–фазе проверяет правильность репликации ДНК; в G2–фазе: проверка на повреждения, пропущенные при прохождении предыдущих точек. Факторы роста обеспечивают переход через ограничительную точку, связываясь с мембранными рецепторами, приводят к транскрипции генов циклинов и Cdk; различают: тромбоцитарный, эпидермальный и ФР нервов. Циклины и Cdk. Известно 8 циклинов(от А до Н). Они имеют общую последовательность аминокислотных остатков в количестве 100-150 – циклиновый бокс, необходимый для связывания с Cdk. Члены семейства Cdk состоят примерно из 300 остатков аминокислот. Каталитическая активность комплекса Cdk-циклинов обеспечивается высокоспецифическими сайтами связывания, что позволяет 2-м субстратам правильно расположиться относительно друг друга и произвести перенос фосфата АТФ на кислород ОН-группы белка-субстрата. Движение по клеточному циклу определяется последовательной активацией различных комплексов Cdk-циклинов. В G1-фазе активны Cdk4циклин Д, Cdk6-циклин Д (обеспечивают рост и размер клетки) и Cdk2-циклин Е(обеспечивают синтез ДНК) комплексы. Сигнал к началу митоза исходит от MPF - комплекс Cdk1-циклинов А и В, которые подготавливают клетку к делению и осуществляют контроль последовательности прохождения фаз митоза. Ингибируют цикл кейлоны – тканеспецифические гликопротеиды, действующие на 3 звена: увеличивают уровень внутриклеточного цАМФ, угнетают активность α-, β-ДНКполимераз, тормозят «воспитание» мРНК. Функциональны при рН 6,8-8,5. Существуют 2 вида: кейлоны , резко вступающие в клетку в фазу синтеза ДНК;G2-кейлоны, «запрещающие» вхождение клеток в кариокинез. Известны эпидермальные кейлоны, слизистой оболочки ЖКТ и гемопоэтической системы. Нарушение регуляции цикла – причина появления большинства солидных опухолей. Для опухолевых клеток характерны изменения сверочных точек, при которых не 67 Секція морфології та експериментальної медицини происходит блокады цикла и поврежденная клетка вступает в митоз. Г.С.Лапсарь ФОРМИ ТА МОРФОЛОГІЯ КЛІТИННОЇ СМЕРТІ Кафедра гістології Програмована клітинна смерть (ПКС) відома науці вже доволі давно. Ще у 1665 році Р.Гук вперше описав формації кори дубу з мертвих клітин. У 1842 році К.Фогт, а у 1859 – Р.Вірхов опублікували гістологічне описання клітинної смерті. У 1972 році Дж.Керр та співавтори ввели поняття «програмованої клітинної загибелі». З того часу ведеться дискусія щодо класифікації та номенклатури форм клітинної смерті, ознак, які свідчать про загибель клітини. У даній роботі було проведено аналіз наукової літератури з метою встановлення морфологічних ознак основних форм клітинної смерті. Міжнародний комітет з питань клітинної смерті пропонує вважати клітину мертвою, якщо наявна бодай одна з наступних ознак: клітина втратила цілісність своєї плазматичної мембрани, що виражається у проникненні до клітини вітальних барвників in vitro; клітина, і, зокрема, її ядро піддаються повній фрагментації на окремі тільця (їх часто називають апоптотичними тільцями); тіло клітини або його фрагменти поглинені сусідніми клітинами in vivo. Сучасна класифікація ПКС виділяє три основні форми клітинної смерті – апоптоз, аутофагію та некроз, а також ряд інших форм, таких як анойкіс, ентоз, мітотична катастрофа, піроптоз, зроговіння. ПКС І типу – апоптоз – найбільш поширений тип клітинної смерті, що характеризується такими морфологічними ознаками: набуття клітиною округлої форми; ретракція (втягування) псевдоподій; зменшення клітинного та ядерного об’єму (пікноз); фрагментація ядра (каріорексис); незначні зміни цитоплазматичних органел; відшнурування пухирців, обмежених плазмалемою; поглинання резидентними фагоцитами, in vivo. Апоптоз являє собою енергоємний процес, що супроводжується активацією сигнальних систем у клітині. Зазвичай він відбувається асинхронно в окремих клітинах або дрібних клітинних групах, розділених більш численними життєздатними клітинами. 68 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Для ПКС ІІ типу – аутофагії – характерними морфологічними ознаками є відсутність конденсації хроматину, аутофагічна конденсація цитоплазми та незначна ступінь поглинання фагоцитуючими клітинами in vivo. Завершуватися аутофагія може некрозом, апоптозом або фагоцитозом. Механізми, що залучаються до процесів аутофагії, функціонують у нормальній клітині як спосіб оновлення органел, однак під впливом стресорних факторів ці явища значно активізуються, і у цьому випадку аутофагія слугує компенсаторним механізмом, що забезпечує живлення клітини з ендогенних джерел. Парадокс явища аутофагії полягає в тому, що вона може виступати не лише як варіант реалізації танатогенного сигналу, але і навпаки, як програма виживання клітини: показано, що якщо слідом за активацією апоптозу в клітині буде запущено процес аутофагії, відбувається відміна ПКС. Морфологічними ознаками ПКС ІІІ типу – некрозу – є розбухання цитоплазми (онкоз) та цитоплазматичних органел, помірна конденсація хроматину, порушення цілісності плазматичної мембрани з наступною втратою внутрішньоклітинного вмісту. Установлено, що некроз може відбуватися не лише внаслідок апоптозу за умов енергодефіциту клітини, але як і самостійна програма загибелі. У науковій літературі триває дискусія щодо виділення інших морфологічних різновидів клітинної смерті (анойкіс, ентоз, мітотична катастрофа, піроптоз, параптоз тощо) у окремі типи, оскільки клітини, хоч і зазнають характерних морфологічних змін, врешті-решт підлягають одному з трьох основних типів ПКС. Тому проблема класифікації ПКС потребує подальшого вивчення. А.Спасская МОЛЕКУЛЫ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ Кафедра гистологии Молекулы межклеточной адгезии представляют собой связанные с плазматической мембраной белки, которые обеспечивают механическое взаимодействие клеток друг с другом. Адгезия клеток одного типа к клеткам другого типа может изменяться в результате увеличения числа молекул адгезии на клеточной поверхности либо при изменении их аффинности и/или авидности. 69 Секція морфології та експериментальної медицини Целью данной работы является изучение свойств молекул межклеточной адгезии и ознакомление с современными литературными данными о их функционировании, а также изучение классификаци данных молекул. Все молекулы межклеточной адгезии можно разделить на пять семейств структурно-родственных молекул: 1. Интегрины – гетеродимерные молекулы, функционирующие как клеточно-субстратные, так и межклеточные адгезивные рецепторы; 2. Адгезивные рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов, которые участвуют в межклеточной адгезии и особенно важны в эмбриогенезе, заживлении ран и иммунном ответе; 3. Селектины – адгезивные молекулы, лектинподобный домен которых обеспечивает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам; 4. Кадгерины – кальцийзависимые гомофильные межклеточные адгезивные белки; 5. Хоминговые рецепторы – молекулы, обеспечивающие попадание лимфоцитов в специфическую лимфоидную ткань. Остановимся подробней на свойствах семейства кадгеринов. Кальций-зависимые адгезивные молекулы, или кадгерины, опосредуют клеточную адгезию только в присутствии ионов кальция. Семейство кадгеринов – это структурно подобные молекулы, состоящие из 723-748 аминокислотных остатков. Степень гомологии между кадгеринами из различных тканей и образцов достигает 50-60%. Семейство кадгеринов включает в себя три субкласса: 1) Е-кадгерины, найденные в эпителиальных клетках и известные как увоморулин, клеточная молекула адгезии (CAM 120/80 или L-CAM); 2) N-кадгерины, найденные в зрелой нервной и мышечной ткани и известные как А-CAM; 3) Р-кадгерины, найденные первоначально в плаценте и эпителиальных клетках, но транзиторно экспрессируемые и другими тканями в процессе развития. Кадгерины являются важной составной частью адгезивных контактов, ответственных за организацию цитоскелета клетки. Сложный каскад событий требует формирования контактных структур, вероятно, инициируемых соединением кадгерина с винкулином. Кадгерины появляются в основном при начальной межклеточной адгезии на стадиях морфо- и органогенеза. 70 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Кадгерины обеспечивают структурную целостность тканей (особенно эпителиального монослоя). Вывод. Экспрессия МКА опосредует связь между одномерным генетическим кодом и трехмерным организмом. Установлено, что временное и пространственное изменение МКА является решающим фактором в дифференцировке и группировке клеток, ассоциации и диссоциации с другими клетками, происходящих на протяжении всего периода эмбриогенеза, а также в ходе воспалительных реакций, восстановлении ткани после повреждения, опухолевого роста и многих других процессов. О.Ю.Сіренко МЕТОДИ ІДЕНТИФІКАЦІЇ ПАНКРЕАТИЧНИХ ЗІРЧАСТИХ КЛІТИН Кафедра гістології На сьогоднішній день, немає специфічної терапії, що дозволяє інгібувати панкреатичний фіброз, являючий собою постійну патологічну ознаку хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози (ПЗ). Однією з головних причин є неповнота уявлень про цитологічні та молекулярні принципи, що лежать в основі фіброгенезу в ПЗ. За останнє десятиріччя виявлено, що основним джерелом протеїнів екстрацелюлярного матриксу в ураженій ПЗ є панкреатичні зірчасті клітини (ПЗК). Метою данної роботи є аналіз лабораторних методік із вивчення панкреатичних зірчастих клітин для визначення можливості їх практичного застосування. Панкреатичні зірчасті клітини вивчаються за допомогою різних методик. До них відносяться імуногістохімічне дослідження зразків підшлункової залози, вивчення культури клітин за допомогою фазово-контрастної та флюоресцентної мікроскопії. Для виявлення ПЗК проводять імуногістохімічне дослідження зразків підшлункової залози на десмін, гліофібрилярний кислий протеїн, гладком’язовий актин. ПЗК ізолюють використовуючи градієнт Найкоденза, клітини культивуються та вивчаються за допомогою контрастної та флюорисцентної мікроскопії, та використовуючи імуногістохімічне дослідження на десмін, ГФКП та ГМА. Для ізоляції ПЗК Використовуються середовище IMDM (Iscove’s modified medium), що містить у собі 10 % плазми теляти, 4 мМ глутаміну та антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин). Після 71 Секція морфології та експериментальної медицини 24годин у культурі клітин, ПЗК вивчаються під ультрафіолетовим випромінюванням в діапазоні 328 нм, виявляючи голубо-зелену флуоресценцію, що свідчить про наявність вітаміну А в цитоплазмі. При дослідженні за допомогою фазово-контрастної мікроскопії клітини виявляються за зірчатою, кутовою формою з виступаючими включеннями в цитоплазмі. ПЗК складають приблизно 4% всього клітинного складу підшлункової залози . М.Хмара, А.Радиновская АНГИОГЕНЕЗ И ПРОАНГИОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Кафедра гистологии Ангиогенез — неотъемлемая часть нормального эмбриогенеза и онтогенеза. Нарушение его приводит к развитию доброкачественных и злокачественных опухолей (невуса Спитца, саркомы Капоши и др.). Он играет важную роль в пролиферации солидных опухолей и метастазировании. Понимание механизмов ангиогенеза способствует повышению эффективности лечения опухолей кожи. Как известно, в норме эпидермис не содержит эндотелиальных клеток. Поверхностная артериальная сеть располагается между сосочковым и сетчатым слоями дермы, от нее отходят капилляры, снабжающие кровью сосочки дермы. Первые эндотелиальные клетки возникают из эмбриональных предшественников – ангиобластов, которые, в свою очередь, могут возникать из более примитивных клеток – гемангиобластов. Таким образом, часть эндотелиальных сосудов может иметь общее эмбриональное происхождение с клетками циркулирующей крови, а не с другими сосудистыми (например, гладкомышечными или соединительнотканными) клетками. Поэтому многие маркеры, первоначально считавшиеся связанными с клетками гемопоэза (например CD34 и CD 136), также экспрессируются эндотелием, а многие из считавшихся связанными с эндотелием – например РЕСАМ/ 1 (CD31) и эндотелин (CD 105) – обнаруживаются на поверхности клеток циркулирующей крови. Вновь сформированные ангиобласты обычно мигрируют, дифференцируясь в эндотелиальные клетки в тканях эндодермального происхождения (например в легких, сердце, кишечнике) и по мере дифференцировки формируют канатики и трубочки, являющиеся первыми кровеносными сосудами. 72 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Эндотелиальные клетки трубочек в дальнейшем индуцируют дифференцировку примитивных мезенхимальных клеток в клетки, составляющие сосудистую стенку (гладкомышечные клетки и перициты). Формирование выстланных эндотелием трубочек из дифференцирующихся анги-областов называется васкулогенезом, а развитие новых кровеносных сосудов из предсуществующих кровеносных сосудов, выстланных эндотелием, – ангиогенезом. Ангиогенез у эмбриона, так же как ангиогенез при заживлении ран, контролируется рядом полипептидных факторов, которые связываются со специфическими рецепторами белка ти-розинкиназы на эндотелиальных клетках. Среди факторов роста сосудистого эндотелия наиболее изучен сосудистый эндотелиальный стимулятор ангиогенеза/фактор сосудистой проницаемости (VEGF/VPF) – высокоспецифичный митоген для эндотелиальных клеток, не действующий на гладкие мышцы сосудов, фибробласты и эпителиальные клетки. Рецепторы к нему (fit-1 и KDR) экспрессируются главным образом на ангиобластах и зрелых сосудистых эндотелиальных клетках. Важную роль в ангиогенезе играют стимуляторы (факторы роста сосудов) и ингибиторы ангиогенеза. Факторы роста сосудов продуцируются различными клетками и связываются с рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток. Процесс ангиогенеза косвенно зависит и от некоторых других пептидов, способствующих миграции в очаг опухолевого роста клетокпродуцентов факторов роста сосудов. Семейство факторов роста VEGF (VEGF A – E) представляет группу наиболее мощных проангиогенных факторов. VEGF связываются с рецепторами тирозинкиназ на поверхности эндотелиальных клеток, стимулируя клеточный рост, пролиферацию и миграцию и в итоге вызывая формирование новых сосудов. Известны три различных формы VEGFR: • VEGFR-1 – рецепторы, вовлеченные в ангиогенез и, возможно, в регуляцию гемопоэтических и воспалительных клеток; • VEGFR-2 – играют ведущую роль в ангиогенезе; • VEGFR-3 – участвуют в регуляции лимфангиогенеза. • PDGFR-тирозинкиназы экспессируются на поверхности перицитов и гладкомышечных клеток, которые отвечают за стабильность стенки сосуда. Сигнализация, вызываемая PDGF, 73 Секція морфології та експериментальної медицини важна для выживания перицитов и поддержания клеточных контактов между перицитами и эндотелиоцитами. • FGFR-тирозинкиназы экспессируются на поверхности эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, регулируя их пролиферацию и выживание. Younis Khalaf Shantoor CONGENITAL ANOMALIES OF THE URINARY SYSTEM DEVELOPMENT Кафедра анатомиии человека The urinary system (excretory system) is the organ system that produces, stores, and eliminates urine. In human it includes two kidneys, two ureters, the bladder, and the urethra. The urinary system maintains appropriate fluid volume by regulating the amount of water that is excreted in the urine. Other function includes regulating the concentration of various electrolytes in the body fluids and maintaining normal pH of the blood. Renal development is characterized by proliferation, migration, induction, and cell differentiation. In approximately 3-4% of the population one finds abnormalities of urinary tract. Many remain asymptomatic or are discovered in advanced age. A disorder in the formation or the excretion of urine has large effect on the development of the fetus. It leads to an oligohydramnios (insufficient quantity of amniotic fluid), which is seen clinically in the Potter sequences. Basically one must distinguish between abnormalities of the kidney and those of the urinary tract, even though the disorder of one of the component causes a whole serious of further disorder of the entire kidneyurinary system to take place. This is due to the reciprocal induction of the ureter anlage and the metanephric blastema. There are several types of abnormalities that may occur in the urinary system during embryogenic period, these anomalies are like: Disorder of the number of the kidney; which include several cases: 1) Unilateral agenesia: has an incidence of 1/1000 and occurs more often in male and the majority on the left side. 2) Bilateral agenesia: is more seldom 1/10000, it is responsible for oligohydramnios with Potter sequences (bilateral renal agenesia) 3) Too many kidneys (doubling) with extremely seldom occurrence, the cause is a very early division of the ureter anlage. 74 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Rotational anomalies: this is relatively frequent which maybe ventrally (missing rotation), dorsally (rotation of more than 90 degrees), or laterally (inverse rotation). A malrotation can occur unior bilaterally and be associated with an ectopia or fusion of the 2 kidneys. Disorders of ascends of the kidneys or ectopic kidneys occur when kidneys do not lie in the lumbar fossa. The ectopia is the result of an incomplete or ascend process did not occur. It also can occur in the upper or lower region (pelvic kidney) or even crossed kidneys. So, 1) A high ectopia with an extremely seldom occurence. It only affects male’s left kidney. It is different from the normal kidney because the kidney present in the thorax region due to the agenesia of the diaphragm. 2) A deep ectopia. This case is often encountered in the pelvis (but also in the lumbar or iliac region) and it can cause dystocia. 3) Crossed ectopia which result from migration of a kidney to the other side, also the crossed ectopia can occur unilaterally or bilaterally. In case of unilaterally crossed ectopia, a fusion of two kidneys often occures. 4) Horseshoe kidney, with incidence around 1/600. In this case we can see the two kidneys are most often found together at the lower pole, with normal ureter development. This case has unspecific clinical signs (e.g. urinary tract infection and lithiasis). This case can occur together with chromosomal aberration (e.g. Turner’s syndrome, trisomy 18) In children with horse shoe kidney, Wilm’s tumor appears 2-8 times more frequent. Congenital ureteral abnormalities : which include several cases like 1) Retrocaval / retroiliacureter : in this case the right ureter traces out an “S” shape at L4 level. Similar fashion the ureter can also run behind the common iliac artery at L5 level (retroiliac ureter) 2) Anomalies of ureteral diameter, primary megaloureter due to an obstruction. This occurred due to a constriction in terminal part of ureter. The constriction can be anatomical (defect of muscular layer) or histological (purely functional problem). 3) Abnormal number of ureter, with most frequent anomalies. When premature branching of the ureter anlage leaving two partial second or from an additional ureter anlage with two complete ureter are generated. So, with partial doubling an incomplete division of two ureter fused again at different level (pelvic, lumbar, iliac, intramural region). If it is complete doubling, second renal pelvis will involve. The ureter empty into the bladder according to Weigert and 75 Секція морфології та експериментальної медицини Meyer’s law (the upper ureter has its orifice lower down on the bladder than the lower one). Abnormalities of the urachus which result from an incomplete closure of allantois canal, here we can distinguish 4 types of this anomaly: 1) Urachal cyst: found somewhere along allantois canal. The cyst has a small connection to the urinary bladder. 2) Internal fistula : its diverticulum in upper part of the bladder (urachal diverticulum). 3) External fistula : its blind terminating sac that emerges from the navel (urachal sinus) 4) Urachal fistula : the lumen remains over whole length of urachus because the atrophy of the allantois failed to take place. The urine flows from bladder directly through navel onto the skin. Р.В.Гайдар, М.В.Петрусь ЭМБРИОГЕНЕЗ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Кафедра анатомиии человека Развитие дыхательной системы начинается на 4-й неделе жизни зародыша. На вентральной стенке кишечника формируется выпячивание, которое носит название респираторный дивертикул. Эпителий, выстилающий гортань, трахею и бронхи, развивается из энтодермы, а хрящи, мышцы и соединительная ткань – из мезодермы. Изначально дивертикул сообщается с передней кишкой, но вследствие дальнейшего его роста и развития двух продольных трахеопищеводных гребней передняя кишка разделяется на две части – дорзальную (пищевод) и вентральную (трахею и легочные зачатки). Респираторный зачаток поддерживает сообщение с глоткой через гортанное отверстие. Аномалия разделения пищевода и трахеи приводит к атрезии пищевода (частота 1 на 3000 новорожденных). Эта аномалия в основном сопровождается пороками сердца, трахеопищеводными свищами, почечными аномалиями и дефектами кишечника. Гортань развивается из 4-й и 6-й глоточных дуг, поэтому получает иннервацию из блуждающего нерва. Ее быстрое развитие обуславливает превращение гортанного отверстия из сагиттальной щели в Т-образную. Две глоточных дуги дают начало трём хрящам: щитовидному, перстневидному и черпаловидному; затем образуется пара боковых углублений 76 Новини і перспективи медичної науки – 2010 желудочков гортани, ограниченных сверху и снизу соответственно ложными и истинными голосовыми связками. После обособления легочного зачатка от передней кишки из него формируется трахея и две бронхиальные почки, которые, увеличиваясь, образуют правый и левый главные бронхи. Затем правый бронх формирует три долевых бронха, а левый – два; позже долевые бронхи подвергаются дальнейшему разветвлению и к концу 6-го месяца эмбрионального развития формируется около 17 порядков бронхов. Мезодерма, покрывающая легкие снаружи, образует висцеральную плевру, а соматическая мезодерма - париетальную плевру. На седьмом месяце бронхи продолжают делиться на множество маленьких канальцев, также растет количество сосудов. Газообмен становится возможным тогда, когда клетки кубического эпителия респираторных бронхиол замещаются тонкими и плоскими клетками. Эти клетки связаны с гемо- и лимфокапиллярами , а пространство, окруженное этими клетками, называется терминальным мешочком. В последние два месяца эти мешочки активно растут и истончаются, а прилегающие к ним капилляры углубляются в них. Клетки, выстилающие эти мешочки, называются альвеолярными клетками 1 типа. В конце шестого месяца внутриутробного развития в альвеолах развивается ещё один тип клеток – альвеолярные клетки 2 типа, которые продуцируют сурфактант. До рождения ребенка его легкие заполнены жидкостью с высокой концентрацией хлоридов, небольшим количеством слизи и сурфактанта. Сурфактант - богатое фосфолипидами вещество, которое уменьшает поверхностное натяжение при контакте альвеол с воздухом. Количество сурфактанта в альвеолярной жидкости нарастает особенно в две последние недели перед рождением. При недостатке сурфактанта увеличивается риск коллапса альвеол, следствием чего является респираторный дистресс-синдром недоношенных младенцев, который часто приводит к смерти. Дыхательные движения плода начинаются еще до момента рождения, что приводит к аспирации амниотической жидкости. Эти движения важны для стимуляции развития легких и дыхательных мышц. После рождения, с началом дыхания, большая часть жидкости всасывается в лимфо - и гемокапилляры, сурфактант оседает на поверхности альвеолярных клеток в виде тонкой пленки. Рост легких после рождения происходит благодаря увеличению количества клеток, а не, как принято считать, за счет 77 Секція морфології та експериментальної медицини увеличения самих клеток. Установлено, что на момент рождения сформирована только 1/6 часть от общего количества альвеол в легких взрослого. Формирование альвеол за счет новообразования примитивных альвеол продолжается до первых 10 лет жизни. К. Денисова, М. Махмуд МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МАТКИ Кафедра анатомии человека Матка (uterus) — это непарный гладкомышечный полый орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Форма: грушевидная, уплощена в переднезаднем направлении. Анатомическое положение: в средней части полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди от прямой кишки на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца, дно матки не выступает за уровень верхней апертуры таза. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально, за исключением влагалищной части шейки. Части матки: Дно матки Тело матки Шейка матки Перешеек матки Поверхности матки Прямокишечная Пузырная Строение стенки матки Периметрий – серозная оболочка Миометрий – мышечная оболочка матки, содежит несколько слоев: наружный продольный слой, средний круговой слой, внутренний продольный. Эндометрий – внутренний слой стенок матки, образован цилиндрическим эпителием. Параметрий - часть клетчатки малого таза, окружающая матку. Локализуется в области надвлагалищной части шейки матки. При различных патологических процессах в матке, ее придатках и других тазовых органах в параметрии могут возникать воспалительные процессы, гематомы, опухолевые инфильтраты. 78 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Связки матки Подвешивающий аппарат матки (круглые связки матки, широкие связки матки) Фиксирующий аппарат матки (поперечная связка матки, лобково – пузырная связка, кресцово-маточная связка) Поддерживающий аппарат матки (мышцы и фасции промежности) Отличия в матке рожавшей женщины от нерожавшей Форма шейки матки: у рожавших женщин отверстие матки имеет форму поперечной щели, а у нерожавших – овальную или округлую. Оболочки матки: у рожавших женщин миометрий матки развит лучше, чем у нерожавших. Аномалии развития Аплазия матки — матка может отсутствовать совсем или может иметься инфантильная матка. Удвоение тела матки — дефект развития матки, который характеризуется удвоением матки или ее тела, в результате у женщины с двойной маткой могут быть одна или две шейки матки и одно влагалище, могут развиваться и две матки с двумя шейками и двумя влагалищами. Внутриматочная перегородка — неполное слияние эмбриональных зачатков матки, может приводить к образованию «двурогой» или «седловидной» матки. Чаще всего по статистке встречается двурогая матка. Основные рассмотренные заболевания: Пролапс матки – выпадение или опущение матки, вследствие ослабления тонуса мышц промежности. Миома матки – доброкачественная опухоль мышечной оболочки матки. Полипы матки – патологическая пролиферация эндометрия, эндоцервикса или железистого эпителия матки. Рак матки (рак тела матки, рак шейки матки) – злокачественные новообразования в области матки. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Эрозия шейки матки - дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Различают истинную и ложную эрозии шейки матки. Операция аборта— операция, направленная на прерывание беременности, выполняющаяся в её первые 12 недель в условиях стационара по желанию женщины. Представляет собой 79 Секція морфології та експериментальної медицини механическое разрушение эмбриона с дальнейшим выскабливанием полости матки Виды абортов Инструментальный – основные этапы операции искусственного аборта после подготовки операционного поля и обезболивания являются следующие: расширение канала шейки матки; удаление плода и его оболочек абортцангом или кюреткой (при беременности малого срока); планомерное и бережное выскабливание слизистой оболочки матки с остатками плодного яйца; удаление инструментов, с помощью которых производили операцию. Мини-аборт (вакуум аспирация) – проводится на сверхраннем сроке — от двадцати до двадцати пяти дней отсутствия предполагаемой менструации. Процедура длится около пяти минут и проводится под местным наркозом. В полость матки вводится вакуумный отсос, который удаляет плодное яйцо. Относится к малоинвазивным операциям, может проводиться амбулаторно. Другие виды абортов (малое кесарево сечение, интраамниальное введение солевого раствора) - Они не очень распространены, но все же существуют. На сроках от 16 до 28 недель делают малое кесарево сечение. Обычное кесарево, только имеется ввиду, что проводится на малых сроках беременности. Дети на таких сроках уже способны выжить. Это страшно, когда врач бьющегося ребенка умертвляет, помещая его в холодильник. Интраамниальное введение жидкости – в плодный пузырь вместо околоплодных вод вводят солевые растворы. Ребенок умирает долго и мучительно. К. Денисова, А. Аджилоре КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Кафедра анатомии человека Дыха́тельная систе́ма человека (systema respiratorium) – совокупность органов, обеспечивающих внешнее дыхание (газообмен между вдыхаемым атмосферным воздухом и кровью), терморегуляцияю, голосообразование, обоняние, увлажнение вдыхаемого воздуха. Лёгочная ткань также играет важную роль в синтезе гормонов, водно-солевом и липидном обмене, механической и иммунной защите от факторов внешней среды. В 80 Новини і перспективи медичної науки – 2010 сосудистой системе лёгких также происходит депонирование крови. Дыхательные пути Верхние дыхательные пути полость носа (cavum nasi) глотка (pharynx) o носоглотка (pars nasalis pharyngis) o ротоглотка (pars oralis pharyngis) o гортаноглотка (pars laryngea pharyngis) гортань (larynx) Нижние дыхательные пути Трахея (trachea) Бронхи (bronchi) легкое (pulmo, pneumon) Наружный нос (nasus externus) Костный отдел (ossses nasals, processi nasales ossis frontalis, processi frontales maxillae) Хрящевой отдел (cartilago nasi lateralis, cartilago septi nasi, cartilagines nasales acesoriae, cartilago alaris nasi major, cartilagines alares minores) Заболевания наружного носа 1. Врожденные аномалии развития - Раздвоенный кончик носа - Добавочная ноздря или боковой хобот 2. Травмы - Переломы (составляют более 50% переломов лицевого черепа) - Искривления или полный отрыв Ринофима – хроническое, не до конца изученное заболевание, ведущее к увеличению и обезображиванию носа у мужчин старше 40 лет, лечится хирургически. Околоносовые пазухи (sinus paranasales ) Гайморова, верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaries) Лобная пазуха (sinus ftontale) Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidale) При различных заболеваниях верхних дыхательных путей через соустья микроорганизмы могут проникать в пазухи вызывая их острое воспаление. Это проявляется локальной или общей головной болью, повышением температуры, слабостью. При гайморите, причиной которого может быть не только заболевание носа, но и патология зубов, ощущается тяжесть, 81 Секція морфології та експериментальної медицини напряжение в области щеки, сильная заложенность носа, боль при жевании, гнойные выделения из носа. Воспаления пазух очень опасны из-за своей близости к таким важным органам как головной мозг, глазное яблоко, гипофиз. При запущенном процессе гной способен разрушить, расплавить тонкие стенки пазух, что может привести к тяжелым последствиям. В полости носа выделяют 2 отдела: нижний (респираторный) верхний (обонятельный) Типы аэродинамики носа Северный Южный Заболевания носа Ринит – острое воспаление слизистой, развивается в результате переохлаждения, механического воздействия или вируса. Она отекает, усиливается выделение слизи. Вазомоторный ринит – развивается в виде аллергии или различных нарушений эндокринной или нервной системы. Озена – толстые зелено-бурых корок в носу и отвратительный гнилостный запах от лица больного. Бронхиальное дерево главные бронхи (bronchi principales) долевые бронхи (bronchi lobares) сегментарные бронхи (bronchi segmentales) дольковые бронхи (bronchus lobulares) концевые бронхиолы (bronchioli terminales) Альвеолярное дерево дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii) альвеолярные ходы (ducti alveolares) альвеолярные мешочки (sacculi alveolares) легочные альвеолы (alveoli pulmonis) Правый главный бронх толще, короче, вертикальней, чем левый. Анатомически это объясняется тем, что сердце большей своей частью находится слева. С клинической точки зрение – инородное тело, попавшее в трахею, скорее окажется в правом легком, чем в левом. Заболевания бронхов 1. Бронхиальная астма – сокращение миоцитов гладкомышечного слоя в бронхах мелкого калибра и бронхиолах, что приводит к выраженному сужению мелких бронхов на выдохе – спазму. Приступы удушья могут возникать в ответ на 82 Новини і перспективи медичної науки – 2010 воздействие различных аллергенов, климатических условий, микробов. Это заболевание передается генетически. 2. Хронический бронхит – необратимое поражение всех крупных, средних и мелких бронхов. О хроническом бронхите говорят, если в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее 3 месяцев в году. Связан с долговременным раздражением слизистой оболочки бронхов различными вредными факторами и провоцируется инфекцией. Нарушается естественная система очистки слизистой от осевших на ней вредных веществ, увеличивается продукция слизи, что определяет появление кашля с отделением мокроты. Это создает предпосылки для размножения бактерий в просвете бронхов, что приводит к их инфекционному воспалению. Отмечается наследственная предрасположенность. Лёгкие у человека — парный орган дыхания. Лёгкие заложены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полуконуса, основание которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1-3 см выше ключицы. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. Палочка Коха любит селиться именно на верхушке легких, а при болезнях сердца основные патологические изменения клиницисты выявляют у области основания. Заболевания легких Пневмония – воспаление легких, альвеолы забиты гноем и разрушающимися эритроцитами, капилляры заполнены сгущенной кровью, стенки между некоторыми альвеолами разрушаются, остальные межальвеолярные стенки отечны. Типичная пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. 83 Секція морфології та експериментальної медицини А.С.Залевский ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБЛАСТИ ШЕИ Кафедра анатомиии человека Расположение в области шеи важнейших сосудисто-нервных пучков (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) и слабая защищенность шеи обуславливают важнейшее прикладное значение знания топографии этой области. Травмы и заболевания, возникающие в области шеи, требуют, как правило, экстренной хирургической помощи, некоторыми видами которой обязан владеть врач любой специализации. Передняя и латеральная области шеи разбиваются на ряд треугольников посредством m.omohyoideus, которая проходит косо сверху вниз и назад и пересекает m.sternocleidomastoideus. Всего на шее выделяют семь треугольников: (1) сонный, (2) лопаточнотрахеальный, (3) подподбородочный, (4) поднижнечелюстной, (5) треугольник Пирогова, (6) лопаточно-ключичный, (7) лопаточнотрапециевидный. Границы сонного треугольника: вверху – заднее брюшко m.digastricus, спереди – проекция верхнего брюшка m.omohyoideus, сзади – передний край m.sternocleidomastoideus. Проходящая в сонном треугольнике сонная артерия легко доступна для пальпации, что используется для определения спонтанного кровообращения, а также как ориентир при выполнении хирургических вмешательств. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен: сверху верхним брюшком m.omohyoideus, медиально – передней срединной линией шеи, латерально – передним краем m.sternocleidomastoideus в нижней ее трети. Сращение 2-го и 3-го листков фасции шеи (по В.Н.Шевкуненко) по срединной линии до уровня 3-3,5 см выше яремной вырезки грудины образует белую линию шеи, при рассечении которой можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. В области лопаточнотрахеального треугольника осуществляют операции трахеотомии и трахеостомии при угрозе асфиксии различной природы. Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m.digastricus и подъязычной костью. В клетчатке между 2-м листком фасции (по В.Н.Шевкуненко) и m.mylohyoideus располагаются 1-2 подподбородочных лимфоузла, к которым оттекает лимфа от кончика языка, средних отделов дна полости рта и нижней губы. 84 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Параллельно нижнему краю нижней челюсти в поднижнечелюстном треугольнике проецируется краевая ветвь лицевого нерва, у верхней границы треугольника – выход в щечную область лицевой артерии, которую здесь можно прижать для временной остановки кровотечения. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника. Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m.mylohyoideus – спереди; дно его образует m.hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней – вена. При доступе к язычной артерии с целью ее перевязки необходимо рассечь глубокий листок собственной фасции шеи и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает m.omohyoideus, спереди -– задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы, сзади -– передний край трапециевидной мышцы. В области лопаточно-трапециевидного треугольника проводится вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При осуществлении оперативных доступов на шее необходимо соблюдать косметичность. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. При операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто используют продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Ю.А.Зубенко ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Кафедра анатомиии человека Цель данной работы – анализ доступной научной литературы по вопросам анатомиической организации проводящих путей болевой чувствительности. 85 Секція морфології та експериментальної медицини Боль - физиологический феномен, информирующий о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную, так и защитную систему. Болевые рецепторы, или ноцицепторы, представляют собой свободные нервные окончания, расположенные в коже, слизистых оболочках, мышцах, суставах, надкостнице и во внутренних органах. Чувствительные окончания принадлежат либо безмякотным, либо тонким миелинизированным волокнам, что определяет скорость проведения сигналов в ЦНС и дает повод к различению ранней боли, короткой и острой, возникающей при проведении импульсов с большей скоростью по миелиновым волокнам, а также поздней, тупой и длительной боли, в случае проведения сигналов по безмякотным волокнам. Ноцицептивные импульсы распространяются по восходящим путям спинного мозга. Различают две классические восходящие афферентные системы. Одна из них, лемнисковая, в пределах спинного мозга располагается в дорсальной и дорсолатеральной зоне белого вещества, другая – экстралемнисковая – в его вентролатеральной части. Экстралемнисковая система представлена тремя трактами – палеоспиноталамическим, спиноретикулярным и спиномезэнцефалическим трактами. Тело чувствительного нейрона располагается в спинномозговом ганглии. Центральный отросток вступает в составе заднего корешка в спинной мозг и на протяжении нескольких сегментов следует вверх или вниз по спинному мозгу и образует полисинаптические контакты со вторыми нейронами во II и III пластинах Рекседа для палеоспиноталамического тракта, в V пластине для спиноретикулярного и в I и V пластинах для спиномезэнцефалического тракта. Затем аксоны вторых нейронов спинного мозга поднимаются в составе переднебоковых канатиков ипсилатеральной (спиноретикулярный тракт) или контралатеральной (спиномезэнцефалического тракт) стороны и оканчиваются либо на нейронах латерального ретикулярного ядра продолговатого мозга (спиноретикулярный тракт), либо на нейронах интраламинарной группы ядер таламуса (палеоспиноталамический тракт), либо в сером околоводопроводном веществе (СОВ) и ретикулярной формации среднего мозга (спиномезэнцефалического тракт). Нейроны латерального ретикулярного ядра посылают аксоны также в 86 Новини і перспективи медичної науки – 2010 ретикулярную формацию среднего мозга и в мозжечок. Именно здесь оканчиваются пути экстралемнисковых проводящих систем и начинается диффузная проприоретикулярная система, тесно взаимодействующая с различными структурами сенсомоторной, вегетативной и эмоционально-поведенческой интеграции. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реализуются нейроэндокринный и мотивационно-аффективный компоненты боли. Конечная проекция в коре головного мозга билатеральная, распределенная диффузно по всей поверхности коры. Экстралемнисковая система проводит неспецифические виды чувствительности: неспецифическую (медленную, диффузную) боль; неспецифическую температурную чувствительность, включая холодовую и тепловую, с низкой способностью к оценке интенсивности раздражения; грубое прикосновение и давление с очень приблизительной локализацией раздражения на поверхности кожи и низкой способностью к дискриминации его интенсивности и локализации, щекотку и зуд. К лемнисковой системе, включающей проводящие пути болевой чувствительности, относится неоспиноталамический и спиноцервикальный тракты. Аксоны афферентных нейронов в составе задних корешков вступают в спинной мозг, направляясь к заднему рогу, и заканчиваются синапсами на телах и дендритах нейронов собственного ядра, являющихся вторыми нейронами (пластина V по Рекседу) для неоспиноталамического и на нейронах пластины IV для и спиноцервикального трактов. Аксоны вторых нейронов идут на своей стороне (спиноцервикальный тракт) или образуют перекрест (неоспиноталамический тракт), постепенно переходя на контралатеральную сторону, направляясь в составе бокового канатика спинного мозга, через заднюю часть моста, покрышку среднего мозга к вентробазальным ядрам таламуса (неоспиноталамический тракт), где волокна переключаются на третьи нейроны. Переключение на третьи нейроны для спиноцервикального тракта происходит в цервикальных ядрах и ядрах дорзального канатика продолговатого мозга. Аксоны третьих нейронов в составе таламокортикального пучка (неоспиноталамический тракт), пройдя через среднюю часть задней ножки внутренней капсулы, направляются к постцентральной извилине полушария большого мозга, где заканчиваются на клетках четвертого слоя соматосенсорной коры (SI и SII) головного мозга. 87 Секція морфології та експериментальної медицини В продолговатом мозге спиноцервикальный тракт совершает перекрест и следует в составе медиальной петли. Четвертый нейрон располагается в вентробазальной области таламуса. Конечная проекция в коре больших полушарий – соматосенсорная область коры SII. Спиноцервикальный тракт причастен к пространственному и временному различию болевых стимулов. Неоспиноталамический тракт проводит точную информацию о локализации и интенсивности болевого раздражения, причем эта информация доставляется в кору головного мозга достаточно быстро, в связи с чем этот тракт является проводящим путем "быстрой" боли. Данный проводящий путь не отвечает за интерпретацию болевого раздражения, а только различает и локализует его. Интерпретация боли происходит в ассоциативных областях коры с учетом информации, поступающей по трактам "медленной" боли (экстралемнисковая система). Передача боли осуществляется через главный болевой центр организма – зрительный бугор, в котором перекрещиваются все виды болевой чувствительности – эпикрической и протопатической. Болевой импульс, попадая в таламус и гипоталамус, распространяется на ретикулярную формацию и кору, а также зону гипофиза, формирующего гипофизарноадреналовые реакции. Формирование болевого ощущения (перцепция) происходит в коре головного мозга. Первая соматосенсорная зона коры принимает непосредственное участие в дискриминантном выделении специфического импульса острой локализованной боли. Вторая соматосенсорная область коры имеет ведущее значение в механизмах формирования адекватных поведенческих реакций на болевое раздражение (когнитивный компонент боли). Г.С.Лапсарь ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ЕПІТЕЛІО-МЕЗЕНХІМНОЇ ТРАНСФОРМАЦІЇ В ЕНДОКАРДІАЛЬНИХ СТРУКТУРАХ ЕМБРІОНАЛЬНОГО СЕРЦЯ КУРКИ Кафедра анатомії людини Протягом останнього десятиріччя у літературі з’явилися описання еритроцитів у складі кров’яних острівців, а також поодиноких клітин еритроїдного ряду у стінці серця на стадіях, 88 Новини і перспективи медичної науки – 2010 що передують встановленню вінцевого кровообігу. Походження цих клітин у серцевій стінці та, зокрема, в ендокардіальних закладках, лишається спірним. Метою роботи було дослідження феномену міграції еритроцитів в ендокардіальні структури серця, виявлення стадій, на яких цей феномен має місце, а також з’ясування подальшої долі та можливих шляхів міграції еритроцитів. Матеріалом для дослідження слугували зародки курей породи білий леггорн та кросу Cobb 500 на 68, 72, 76, 80, 96 годинах інкубації. Після фіксації зародків та стандартної процедури зневоднення та заливки у парапласт виготовляли серійні гістологічні зрізи, які забарвлювали гематоксиліном-еозином, залізним гематоксиліном за Гейденгайном та вивчали на світлооптичному рівні. У курячих зародків 72 годин інкубації (20 стадія за V.Hamburger, H.L.Hamilton, HH) часто спостерігалися еритроцити, вільно розташовані у кардіальному гелі подушок конусно-стобвурового відділу та атріовентрикулярного каналу. Найбільш частим місцем їх локалізації були подушки конуса, в яких у цей період були наявні ознаки епітеліо-мезенхімної трансформації (ЕМТ). Субендокардіально розташовані еритроцити знаходилися поряд із трансформованими ендотеліальними клітинами, що починали мігрувати у кардіальний гель. Вони щільно прилягали до ендокарду з боку кардіогелю або знаходилися на невеликій відстані від нього; інколи еритроцити мали ознаки мітозу. Зустрічалися також еритроцити, розташовані на значній відстані від ендокарду, іноді майже біля міокарду конусно-стобвурового відділу. Еритроцити у кардіальному гелі, особливо локалізовані поблизу міокарда, часто мали ознаки деформації (ущільнення цитоплазми, зміщення ядра з центру до клітинної мембрани), що свідчить про подальшу загибель цих клітин. Ретельне дослідження серійних зрізів зародків 72 годин інкубації не виявило ознак переривчастості ендокарду. У декількох випадках були достовірні ознаки того, що еритроцити на межі контакту відростків ендокардіальних клітин можуть мігрувати крізь ендокард. При інкубації до 72 годин або пізніше, на 76 або 80 годинах інкубації, еритроцити у кардіогелі практично не виявляються. На 4 добу розвитку ендокарді альні структури зародка заповнені мезенхім ними клітинами, між якими еритроцити не зустрічаються. 89 Секція морфології та експериментальної медицини Таким чином, можна зробити висновок, що потрапляння еритроцитів у кардіальний гель ендокардіальних закладок ембріонального серця є регулярною подією на стадії 20 за НН, що здійснюється шляхом діапедезу через ендокард без ознак порушення його цілісності, можливо, внаслідок незрілості ендотеліальних клітин ендокарду або тимчасових особливостей контактів між ними, зумовлених ЕМТ. Надалі еритроцити в ендокардіальних структурах ембріонального серця гинуть. Ю.О.Савчук МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ Кафедра анатомиии человека Каждая мышца является отдельным органом, т.е. целостным образованием, имеющим свои определенные, присущие только ему форму, строение, функцию, развитие и положение в организме. Мышца состоит из различных видов тканей: поперечно-полосатой мышечной; соединительной (перимизий, сухожилие); нервной (нервы); эндотелий и гладкая мускулатура (сосуды). Отделы мышцы – брюшко, головка, хвост, сухожилие. В мышцах находятся нервные окончания – рецепторы и эффекторы. Рецепторы – это чувствительные нервные окончания (свободные – в виде концевых разветвлений чувствительного нерва или несвободные – в виде сложно построенного нервномышечного веретена), воспринимающие степень сокращения и растяжения мышцы, скорость, ускорение, силу движения. При выполнении спортивных движений в кору головного мозга притекает огромный поток импульсов. Чем большее количество мышц задействовано при выполнении комплексов упражнений, тем мощнее информационный поток в ЦНС от работающих мышц и сильнее их психофизическое воздействие на весь организм, функцию внутренних органов. Эффекторы – это нервные окончания, по которым поступают импульсы из центральной нервной системы к мышцам, вызывая их возбуждение. К мышцам подходят также нервы, обеспечивающие мышечный тонус и уровень обменных процессов. В мышцах совершается очень энергичный обмен веществ, в связи с чем они весьма богато снабжены сосудами. Сосуды проникают в мышцу с ее внутренней стороны в одном или нескольких пунктах, называемых воротами мышцы. 90 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Функции мышц: 1. Функция гидрокинетического насоса, заставляющего перемещаться в организме кровь. 2. Позная направлена на поддержание определенного положения тела либо его звеньев во время движения других. 3. Фазная (обеспечение движения). 4. Источник тепла и хранилище энергетически ценного материала. 5. Защитная – хорошо тренированные мышцы защищают внутренние органы и костный остов от внешних травм. 6. Связующая. 7. Функция поддержки. Мышцы, сокращаясь, выполняют свою функцию при участии и при помощи анатомических образований, которые следует рассматривать как вспомогательный аппарат мышц. К нему относятся фасции, влагалища сухожилий, синовиальные сумки, блоки мышц, сесамовидные кости. Фасции – оболочки, покрывающие мышцы, сухожилия, органы и сосудисто-нервные пучки. Являются частью так называемого мягкого скелета, выполняют опорную и трофическую функции. По происхождению выделяют мышечные, целомические и парангиальные фасции. Фасции удерживают мышцы и сухожилия в определенном положении, являются местами прикрепления многих мышц, разделяя группы мышц и органы, ограничивая клетчаточные пространства. Они играют большую роль в процессе водно-солевого обмена между кровью и тканями. Фасции образуют листки, ограничивающие группы мышц (пластины), расположенные между мышцами или органами, прикрепляющиеся к костям (мыжмышечные перегородки) либо свободно заканчивающиеся в рыхлой клетчатке или мышцах. Места соединения фасции с костью или надкостницей (фасциальные узлы) разделяют фасциальные футляры, что препятствует распространению гноя при воспалительных процессах. К патологиям фасций относятся гипертрофия, недоразвитие фасций, открытые и закрытые повреждения фасций, различные заболевания (узловатый и эозинофильный фасцииты, фиброматоз, рубцовые и фиброзно-склеротические изменения вследствие воспалений), опухоли фасций (фибромы, фибросаркомы). . 91 Секція неврології та офтальмології Секція неврології та офтальмології Аль Кайяли Фади Закария ПРИМЕНЕНИЕ БИОПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ Кафедра неврологии и офтальмологии Воспалительные заболевания переднего отдела глаза являются тяжелой и распространенной патологией органа зрения. Они нередко приводят к потере трудоспособности и инвалидности. Применение антибиотиков, противовирусных препаратов часто оказывается недостаточным, возникают осложнения. Это обусловливает поиск более эффективных способов лечения. В настоящее время благодаря фундаментальным исследованиям в биологии и медицине, успехам в понимании многогранных аспектов взаимоотношений макрои микроорганизмов, в медицинскую практику внедрены биопрепараты – пробиотики. Для них характерны безвредность, отсутствие побочных реакций и аллергизации, специфичность действия. Нами в лечении передних увеитов применен пробиотик субалин производства ЗАО «Биофарма» г. Киев. Препарат разрешен для применения в офтальмологии. Целью работы явилось изучение эффективности применения пробиотика субалина в комплексном лечении передних увеитов (вирусной этиологии). Материал и методы. Нами пролечено 34 больных передними увеитами вирусной этиологии (основная группа составляла 16 больных, контрольная – 18 больных). Всем больным, в зависимости от тяжести процесса, назначали антибиотики, противовирусные препараты, десенсебилизирующую, осмо- и витаминотерапию. Больные основной группы принимали субалин по одной дозе препарата первые дни – каждые 2 часа, затем – 3 раза в день. Результаты и их обсуждение. Применение биопрепаратов хорошо переносилось больными. Проведенные нами исследования свидетельствует о том, что у больных основной группы при иридоциклитах (вирусной этиологии) скорее рассасывались 92 Новини і перспективи медичної науки – 2010 преципитаты (на 3,4 ± 0,2 дня), стихали явления воспаления (на 4,2 ± 0,6 дня), сокращались сроки лечения (на 4,6 ± 0,3 дня). Выводы. Применение биопрепаратов в комплексном лечении иридоциклитов (вирусной этиологии) способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и сокращению сроков лечения больных. Н.О.Мороз ОПТИЧНА КОГЕРЕНТНА ТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ГЛАУКОМИ Кафедра неврології та офтальмології Згідно останніх уявлень глаукома – це оптична нейропатія з характерними змінами зорового нерву та дефектами полів зору, які часто супроводжуються підвищенням ВОТ. Тож у визначенні і розумінні глаукоматозного процесу на перше місце виходять саме специфічні зміни в сітківці та ДЗН, а не факт підвищеного внутрішньоочного тиску, як це було раніше. У цьому світлі, особливе значення в ранній діагностиці захворювання та контролі за динамікою процесу набувають нові найбільш точні методи дослідження заднього відрізку ока. Оптична когерентна томографія дозволяє виявити мінімальні зміни в шарі нервових вололкон сітківки, та з боку диску зорового нерву. Крім того, результати оптичної когерентної томографії є найбільш об’єктивними, не залежать від концентрації уваги пацієнта. Серед інших методів раньої діагностики глаукоматозного процесу найбільша увага приділяється комп’ютерный периметрії. Але за даними останніх досліджень при загибелі 25-40% нервових волокон поле зору все ще може залишатися нормальним. Тож для найбільш раннього виявлення патологічного процесу дані оптичної когерентної томографії можуть мати більш вагоме значення. До ОКТ-ознак глаукоми відносяться: знищення товщини шару нервових волокон, екскавація ДЗН, зниження щильності пігментного епітелію сітківки. Ці параметри корелюють зі стадією глаукоматозного процесу та співпадають з данними інших методів дослідження, доповнюючи їх задля кращого розуміння патологічного процесу. 93 Секція неврології та офтальмології А.В.Мурахтанова МЕТОД СТАТИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПЕРИМЕТРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНАЛИЗАТОРА HUMPHREY ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Кафедра неврологии и офтальмологии Актуальность. Периметрию (или исследование поля зрения) используют для определения локализации поражения зрительного пути, документального подтверждения его выраженности и динамического наблюдения за его прогрессированием. Различают кинетическую и статическую разновидности периметрий, а так же ручную и автоматическую. Статическая компьютерная периметрия на данный момент широко используется как в стационарной, так и в поликлинической практике у больных с глаукомой; используется как метод диагностики, так и с целью наблюдения прогрессирования заболевания. Учитывая широту использования, сравнительную простоту и достаточную объективность метода, данные статической периметрии можно использовать для топической диагностики неврологической и нейроофтальмологической патологии. Целью данного исследования является определения целесообразности использования метода статической периметрии в нейроофтальмологии. Материалы и методы. Проведен анализ по данным работы поликлинического кабинета КЗ «ДОКОЛ» за 3х месячный период. Результаты. По данным работы поликлинического кабинета за наблюдаемый период было направлено для проведения статической компьютерной периметрии на анализаторе Humphrey более 400 человек, из них 90,5% составили больные с подозрением на глаукому либо глаукомные больные. 0,5% больные с поражением n.opticus различной этиологии. Так же в двух случаях, при интерпретации результатов исследования, помимо отклонений связанных с основным заболеванием, были выявлены изменения поля зрения (скотомы) характерные для очаговой неврологической патологии (что в дальнейшем подтвердилось при консультации пациентов у невропатолога). Выводы. Проведенный анализ показал, что использование компьютерной статической периметрии для диагностики нейроофтальмологической или неврологической патологии возможно при ряде условий: 94 Новини і перспективи медичної науки – 2010 наличие анализатора Humphrey и возможность массового обследования пациентов в условии поликлиники; наличие специалиста, способного интерпретировать полученные данные (с ориентировкой не только на глазную, но и неврологическую патологию) и дальнейшее направление пациента к узкопрофильным врачам; сотрудничество с невропатологами и нейроофтальмологами, ознакомление их с возможностями статической периметрии для топикодиагностики, документации и контроля динамики заболевания. В.Г.Печерий К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ И ГРУПП РИСКА В Г. ДНЕПРОПЕТРОВСКЕ Кафедра неврологии и офтальмологии Активное диспансерное наблюдение больных с офтальмопатологией и групп риска необходима для ранней диагностики, поддержания оптимального уровня зрительных функций, профилактики инвалидности вследствие как основного заболевания, так и его осложнений. Это особенно актуально для хронической инвалидизирующей патологии органа зрения с относительно высокими показателями распространенности, заболеваемости и выхода на первичную инвалидность: глаукомы, диабетической ретинопатии, возрастной макулодистрофии, дегенеративной формы близорукости. Целью работы стала оценка целесообразности организации городских кабинетов диспансерного наблюдения больных с инвалидизирующей патологией органа зрения, а также групп риска по данным нозологиям, путем ретроспективного анализа эффективности работы городского глаукомного кабинета на базе КУ «Городская больница №8» г. Днепропетровска. Существующая в советское время система диспансеризации больных была достаточно эффективной, однако за годы независимости Украины ее достоинства были утеряны, были выявлены значительные пробелы в законодательной базе. Городской глаукомный кабинет был доукомплектован кадрами, оснащен необходимым оборудованием и реорганизован в 2005 г. Основными направлениями его деятельности стали: лечебно- 95 Секція неврології та офтальмології диагностическая, организационно-методическая и информационно-аналитическая работа. Интенсивность работы кабинета оценивалась по количеству посещений в год и составила: 2005 г. – 1602, 2006 г. – 2575, 2007 г. – 3900, 2008 г. – 5500, 2009 г. – 5200. За 5 мес. 2010 г. количество посещений составило 3750. Работа кабинета в тесной взаимосвязи с другими подразделениями КУ «Городская больница №8» и ЛПУ г. Днепропетровска позволили обеспечить непрерывность и преемственность в ведении пациентов, а также повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с офтальмогипертензией, подозрением на глаукому и глаукомой. Динамика основных статистических показателей работы городского глаукомного кабинета с 2006 г. по 2009 г. отражена в следующей таблице: Показатель Распространенность на 10000 нас. Заболеваемость на 10000 нас. Диспансерная группа, чел. Инвалидность, абс. кол-во первичных инвалидов из них трудоспособного возраста Удельный вес в структуре первичной инвалидности по заболеваниям органа зрения, % Год 2006 2009 57.6 69,6 12.6 10.4 4616 5862 54 33 35 7 20,7 16,8 Таким образом: 1. Активное диспансерное наблюдение является эффективным инструментом для повышения качества оказания медицинской помощи больным с хронической инвалидизирующей патологией органа зрения. 2. Учитывая положительную динамику статистических показателей (снижение уровня первичной инвалидности, особенно в трудоспособном возрасте, уменьшение удельного веса в структуре первичной инвалидности по заболеваниям органа зрения), работу городского глаукомного кабинета за 5 лет можно признать эффективной. 3. Опыт работы городского глаукомного кабинета указывает на целесообразность организации кабинетов диспансерного наблюдения для больных с другой инвалидизирующей патологией органа зрения, такой как: диабетическая 96 Новини і перспективи медичної науки – 2010 ретинопатия, близорукость. возрастная макулодистрофия, дегенеративная О.Л.Чуйко ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ВИКОРИСТАННЯ ОЧНИХ КРАПЕЛЬ «ОФТАКВІКС» ПРИ ЛІКУВАННІ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ КЕРАТИТІВ Кафедра неврології та офтальмології Травматичні захворювання рогівки займають одну з найважливіших позицій у структурі пораженець органу зору. Особливо це стає актуальним у регіонах з розвиненою промисловістю та підприємствами де досі у великій кількості використовується людська праця на місцях з підвищеним ризиком травматизіції. По даним ВОЗ серед трьох головних чинників втрати зору є захворювання рогівки. Втрата зору в наслідок ушкоджень та захворювань рогівки становить від 6,6% до 39,3%. Серед найбільших важких ускладнень посттравматичного кератиту є гнійна виразка рогівки, яка може привести к евісцерації або енуклеації ока до 10% випадків. У теперішній час в лікуванні посттравматичних кератитів широко використовуються антибіотики із групи фторхінолонів ІІ покоління, а саме ципрофлоксацин та офлаксацин. Вони зарекомендували себе як засоби з широким спектром антибактеріальної дії включаючи грампозитивні та грамнегативні бактерії. Але завдяки появі резистентності мікрофлори до найбільш часто використовуваємих фторхінолонів та появою місцевої та загальної токсико-алергічної реакції доволі не завжди вдається досягнути повного лікувального ефекту при використанні цих препаратів. Очні краплі «Офтаквікс» (0,5% розчин левофлоксацину) є представником групи фторхінолонів ІІІ покоління. На відміну від вже відомих фторхінолонів левофлоксацин інгібіруєт не тільки бактеріальну ДНК-гіразу (топоизоміразу), а і другий фермент, відповідальний за синтез бактеріальної ДНК – топоізомеразу IV. Метою нашою праці було дослідити ефективність лікування посттравматичних кератитів за допомогою очних крапель «Офтаквікс» та антибіотиків з групи фторхінолонів ІІ покоління і порівняти між собою їх ефективність. 97 Секція неврології та офтальмології Під наглядом знаходилися 68 (72 ока) пацієнтів з діагнозом посттравматичний кератит. Перша група - 35 пацієнтів (38 очей) отримували монотерапію - очні краплі «Офтаквікс», друга група – 33 пацієнтів (34 очей) отримували лікування антибіотиками з групи фторхінолонів ІІ покоління. Всі пацієнти до звернення до стаціонару не отримували лікування з приводу посттравматичного кератиту. Хворим обох груп з моменту звернення до повного зникнення гнійного відділяємого проводилась інстиляція лікувальних речовин згідно їх груп 6 разів на день. Після зникнення гнійного відділяємого кількість інстиляцій зменшувалась до 4 разів на день. Для оцінки ефективності проведеної терапії були використані наступні клінічні ознаки посттравматичного кератиту: час зникнення гнійного відділяємого, час початку та кінця епітелізації рогівки, час зникнення перікорніальної ін’єкції та загальний ліжко-день до повного одужання. Оцінка ефективності лікування проводилась кожний день в обох групах. В результаті дослідження були зроблені наступні висновки: зникнення гнійного відділяємого у пацієнтів з першої групи відбувалось на 2,43 добі, у пацієнтів з другої групи - на 4,91 добі; епітелізація рогівки в першій групі починалась на 3,43 добі, у пацієнтів з другої групи на 7,3 добі; закінчувалася епітелізація рогівки у пацієнтів першої групи на 6,43 добі, у пацієнтів другої групи на 10,94; зникнення перікорніальної ін’єкції у пацієнтів з першої групи відбувалось на 8,43 добі, у пацієнтів другої групи перікорніальная ін’єкція зникала не раніше 12,45 доби. Завдяки використанню очних крапель «Офтаквікс» в лікуванні хворих з діагнозом постарвматичний кератит вдалося прискорити їх одужання, і як наслідок зменшити загальний ліжко-день та час тимчасової непрацездатності пацієнтів з першої групи до 9,43 діб, порівняно з 13,45 добами тимчасової непрацездатності у пацієнтів з другої групи. 98 Новини і перспективи медичної науки – 2010 М.А.Шеховцов, О.В.Баранова ВЛИЯНИЕ КОМПЕНСАТОРНОГО ЗАПАСА РОГОВИЦЫ НА ЕЁ СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ Кафедра неврологии и офтальмологии Актуальность. В настоящее время основным методом удаления хрусталика является факоэмульсификация. Несмотря на относительную безопасность операции, возможны послеоперационные осложнения со стороны роговицы (отёк, дегенеративные изменения), причиной которых является развитие недостаточности эндотелия. Во многих публикациях уделяется внимание интраоперационным механизмам повреждения эндотелия, а также методам его предотвращения. Оценка дооперационного состояния роговицы сводится к количественному изучению плотности клеток эндотелия, при этом упуская из вида её «качественное» состояние, т. е. компенсаторный запас роговицы (КЗР). В понятие КЗР включаем – способность развития срочной адаптации, быстрого перехода к формированию долговременных компенсаторных процессов и предотвращение срыва компенсации роговицы в ответ на стрессовый фактор. Соответственно чем выше КЗР, тем меньше вероятность развития недостаточности эндотелия, а значит и постоперационных осложнений и наоборот. Поэтому актуальным является изучение состояния КЗР до операции, что в дальнейшем поможет спрогнозировать возникновение и длительность постоперационного отека и связанных с ним изменений в роговице, без использования специального и дорогостоящего оборудования. Цель. Выявить и классифицировать наиболее значимые факторы, влияющие на КЗР, и как следствие на постоперационное состояние роговицы. Материалы и методы исследования. Для проведения исследования была взята группа из 30 пациентов (16-женщин, 14мужчин) в возрасте 61-88 лет. С сахарным диабетом (СД) – 4 чел., с глаукомой – 6 чел., с псевдоэксфолиативным синдрмом (ПЭС) – 8 чел., контрольная группа – 12 чел. Все пациенты проходили полное предоперационное обследование, во время операций осложнений не было, средняя плотность хрусталика составляла 3-4, в постоперационный период все пациенты получали одинаковую терапию. После операции оценивалось: длительность отека роговицы, его глубина и площадь. У всех пациентов с СД уровень гликемии был 99 Секція неврології та офтальмології субнормальный, у пациентов с глаукомой – ВГД было в пределах нормы. Результаты Факторы влияющие на КЗР можно разделить на корригируемые (СД, глаукома) и некорригируемые (пол, возраст, ПЭС). Зависимость КЗР от пола и возраста пациента отображалась в длительности постоперационного отека: у пациентов в возрасте 60-70лет – 0,5±0,25дня, 70-80лет у мужчин 3,0±0,35, у женщин 2,25±0,47, в возрасте 80-90лет 4,2±0,59 и 3,75±0,75 соответственно. СД и глаукома встречались в возрастной группе 70-90лет, а ПЭС – 80-90лет, в соответствии с этим подбирались и возрастные контрольные группы. При наличии ПЭС наблюдалась пролонгация восстановительного периода, так у данных пациентов отек держался 4,12±0,14дня, а в контрольной группе 3,2±0.22. При наличии СД длительность отека 4,75±0,95дней, в контрольной группе 3,08±0,34. Влияние глаукомы на КЗР было менее сильным, так отек держался 3,6±0,39дней, в контрольной группе 3,08±0,34. Выводы 1. Было введено понятие, характеризующее клинически значимое «качественное» состояние эндотелия роговицы – компенсаторный запас роговицы (КЗР). 2. Величина КЗР зависит от корригируемых (глаукома, СД) и некорригируемых (пол, возраст, ПЭС) факторов. 3. Зная состояние КЗР можно прогнозировать постоперационное состояние роговицы и длительность её отёка без использования специального и дорогостоящего оборудования. 4. Работу следует продолжать дальше: необходимо увеличить выборку пациентов, выявить значение комбинированного влияния факторов на КЗР. Гиесми Шираз, В.В.Тихомирова НОВЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ Кафедра неврологии и офтальмологии Актуальность темы. Заболевания роговой оболочки занимают одно из ведущих мест среди причин снижения остроты зрения и слепоты взрослого трудоспособного населения. Главную роль в появлении воспалительных заболеваний роговицы, кератитов, играет инфекция, возбудители которой проникают в роговицу 100 Новини і перспективи медичної науки – 2010 извне, или через кровь и нервные окончания при многих инфекционных заболеваниях. Впервые в офтальмологии нами предложен новый способ лечения бактериальных кератитов, включающий применение пробиотика пиобактериофага в комплексной терапии данной патологии. Пробиотические препараты по сравнению с антибактериальными химиопрепаратами имеют ряд преимуществ: не уничтожают нормальную микрофлору, безвредны, не имеют побочных эффектов и аллергизации. Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения больных бактериальными кератитами на основе изучения терапевтической эффективности пробиотика поливалентного пиобактериофага «Секстафага» разработка показаний и методики его применения. Задачи исследования состоят из разработки методики применения пиобактериофага в офтальмологической практике и разработке рациональной схемы комплексного лечения бактериальных кератитов; изучение состояние иммунологической реактивности организма у больных с кератиты бактериального происхождения установление влияния предложенного метода лечения с включением пиобактериофага на уровень местной и общей иммунологической реактивности у больных бактериальные кератиты при разной тяжести поражения роговой оболочки. Материалы и методы. Нами пролечено 50 больных бактериальными кератитами (основная группа составляла 24 больных, контрольная – 26 больных). Всем больным, в зависимости от тяжести процесса, назначали антибиотики, противовирусные препараты, десенсебилизирующую, осмо- и витаминотерапию. Кроме того, больным основной группы назначали закапывания пиобактериофага при бактериальных кератитах. Результаты и их обсуждение. Применение биопрепаратов хорошо переносилось больными. Проведенные нами исследования свидетельствует о том, что у больных основной группы бактериальными кератитами наблюдалось ускорение рассасывание инфильтратов (на 3,4 ± 0,2 дня), сроков эпителизации роговицы (на 4,0 ± 0,3 дня). Сокращение сроков лечения на (5,2 ± 0,2 дня). Выводы. Применение биопрепаратов в комплексном лечении бактериальных кератитов способствует более быстрому стиханию 101 Секція неврології та офтальмології воспалительного процесса, ускорению эпителизации роговицы и сокращению сроков лечения больных. 102 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Секція педіатрії А.В.Вакуленко, Чжан Нин ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ПИЕЛОНЕФРИТА У МАЛЬЧИКОВ Кафедра госпитальной педиатрии № 1 Несмотря на то, что пиелонефриты у мальчиков регистрируются реже по сравнению с девочками и соотношение мальчики: девочки у детей разного возраста составляет от 1:3 до 1:6, тем неменее течение пиелонефрита у мальчиков имеет более тяжелый характер. Во многом это обусловлено высокой встечаемостью органических и функциональных именений со строны мочевой системы у мальчиков. Целью исследования являлось изучение причин формирования пиелонефрита у мальчиков. Нами проведен анализ 98 историй болезни мальчиков в возрасте от 0 до 18 лет с пиелонефритом, находящихся на стационарном лечении в отделении нефрологии ОДКБ. В работе изучались данные анамнеза заболевания – частота, тяжесть и особенности клинических проявлений болезни, данные дополнительных методов исследования, наличие сопутствующей патологии, а также проводился сравнительный анализ полученных результатов. Результаты исследований показали, что хронический пиелонефрит у мальчиков встречается достоверно чаще по сравнению с острым (89% и 11% соответственно, р< 0,05). Удельный вес аномалий развития мочевой системы в целом составил 67%. При этом у мальчиков с хроническим пиелонефритом аномалии развития регистрировались достоверно чаще по сравнению с острым 98,5% (р <0,05). Анализ наличия сопутствующей патологии показал высокий уровень встречаемости у пациентов с пиелонефритом дизметаболических нефропатий и хронических очагов инфекции, которые регистровались в 60% и 50% соответственно. При этом отмечалось достоверное преобладание сопутствующей патологии среди больных, имеющих хроническое течение заболевания 88,5% (р < 0,05). Дизметаболические нефропатии у пациентов с острым пиелонефритом регистрировались в 15,5% случаев, хронические очаги инфекции – у 4% пациентов. 103 Секція педіатрії Таким образом, у мальчиков с пиелонефритом отмечается высокая частота сопутствующей патологии: аномалий развития почек, дизметаболических нефропатий и хронических очагов инфекции, которые в свою очередь являются фоном для хронизации патологического процесса, способствуют рецидивированию заболевания и затруднению процесса санации. Вышеуказанное диктует необходимость ранней диагностики и своевременной коррекции выявленных патологических изменений. Г.Л.Воронова, Чжан Нин КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ 2009-2010 ГОДА Кафедра госпитальной педиатрии №1 Известно, что вирус гриппа АH1N1 является реассортантным и включает в себя несколько серотипов вирусов: АH1N1, АH3N2, H1N2. С 1930 по 2005 годы во всем мире было подтверждено около 50 случаев заболевания людей «свиным гриппом» АH1N1, но при этом клиника заболевания не отличалась от клиники сезонного гриппа. С 1930 по 1990 год антигенная структура вируса оставалась относительно стабильной, однако, с 1991 года вирус притерпел генетические изменения, что привело к антигенному шифту с образованием нового реассортантного вируса гриппа типа АH1N1. В 2005 году был зарегистрирован первый случай заболевания реассортантным вирусом гриппа АH1N1 США. Целью нашей работы было изучение особенностей клинического течения гриппа у детей Днепропетровской области во время эпидемии гриппа в 2009-2010 годах. В период с ноября 2009 г. по январь 2010 г. с гриппом и ОРВИ в областную детскую клиническую больницу было госпитализировано 555 детей в возрасте от 1 года до 17 лет. Из них с гриппом – 90 детей, что составило 16,3% от общего числа госпитализированных, в том числе с гриппом АН1N1 – 85 детей (15% от общего числа госпитализированных), 5 детей с гриппом АН3N2, 1 ребенок с лабораторно подтвержденным случаем гриппа В, 1 ребенок одновременно переносивший грипп АН1N1 и АН3N2. Диагноз «грипп» выставлялся на основании лабораторных и клинико-эпидемиологических данных. Для лабораторного 104 Новини і перспективи медичної науки – 2010 подтверждения вируса гриппа использовались методы ПЦР и РТГА. В зависимости от эпидокружения, распределение больных было следующим: 25% составили дети у которых не удалось выявить источник заражения и при сборе эпиданамнеза родители указывали на благополучное эпидоокружение. 72% составили дети школ- интернатов, которые заболели после контакта со сверстниками,3% составили дети, источник заражения которых находился в семье. В зависимости от возраста заболевшие гриппом дети распредилились следующим образом: дети до года – 1%, дети от 1 до 3 лет – 1%, дети от 3 до 6 лет –1%, дети от 6 до 10 лет – 22%, дети старше 10 лет и подростки составили 75% заболевших. По тяжести течения заболевания 14% составили случаи с тяжелым течением, которые сопровождались развитием выраженного интоксикационного синдрома, гипертермического синдрома, гектической лихорадкой, фебрильными судорогами, развитием обструктивных бронхитов, внегоспитальных пневмоний. 86% случаев составили среднетяжелые формы гриппа. При лечении гриппа у наблюдаемых детей в 88% случаев были назначены противовирусные препараты. В 82% случаев назначался озалтамивир «тамифлю» из расчета 30 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 2 приема.Препарат принимался в течение 5-6 дней, при этом выраженных побочных действий в результате приема препарата выявить не удалось, что свидетельствовало о хорошей переносимости препарата. В 6% случаев назначались противовирусные препараты других групп (у детей до года свечи «Виферон-1»). Несмотря на назначение противовирусных препаратов в 87% случаев в дальнейшем назначалась антибактериальная терапия, что было обусловлено вирусно-микробной ассоциацией возбудителей. В 65% случаев в качестве антибактериальной терапии применялся цефтриаксон внутривенно или внутримышечно в возрастной дозировке. В 10% случаев были назначены антибиотики группы макролидов. В 14% случаев антибиотикотерапия не применялась, ввиду того, что заболевание закончилось без развития осложнений. В 8% случаев применялись несколько антибактериальных препаратов, последовательно или параллельно, что было обусловлено развитием осложнений у каждого конкретного пациента. бактериальные осложнения в течении гриппа были следующими: 105 Секція педіатрії обструктивные бронхиты – 6,6%, пневмонии – 2,2%, острый простой бронхит – 3,3%, лакунарная ангина – 1,1%, лимфаденит – 1,1%, гайморит – 2,2%, исследуемой группы. Таким образом, грипп АН1N1 при условии своевременной диагностики и адекватном лечении не имел у детей существенных отличий по клиническому течению, частоте и характеру осложнений в сравнении с сезонным гриппом. Случаи осложненного течения гриппа АН1N1 были связаны с наличием очагов хронической инфекции в организме или с присоединением вторичной инфекции. Проведенная этиопатогенетическая терапия была эффективной во всех случаях гриппа и способствовала выздоровлению детей. Э.В.Гриб ИНСПИРАТОРНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Кафедра пропедевтики детских болезней Одним из самых актуальных и практически значимых направлений научного поиска в современной детской пульмонологии является изучение роли нарушения механики дыхания в патогенезе формирования хронических бронхитов у подростков. Работа «дыхательного насоса» зависит, как известно, от состояния дыхательных мышц, эластических свойств бронхов, легких и грудной клетки. Роль нарушения дренажной функции бронхов в хронизации бронхолегочного процесса неоспорима. В настоящее время достаточно много исследований по изучению состояния дыхательных мышц, их выносливости в условиях хронической гипоксии у взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. У детей данная проблема изучена меньше. В исследованиях некоторых ученых определено, что в течение пубертатного возраста у здоровых подростков выносливость дыхательных мышц меняется: у детей в начале пубертатного периода (12-14 лет) она значительно ниже, чем у более старших. Однако причины этих возрастных особенностей, их роль в нарушении дренажной способности легких подростков требуют уточнения. 106 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Целью работы являлось исследование особенностей инспираторных показателей детей с рецидивирующим бронхитом (РБ) и бронхиальной астмой (БА). Анализ анамнестических данных обследуемых подростков показал, что длительность кашля с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты составляет в среднем 3-4 месяца в год. Жалобы на одышку во время обострения бронхита предъявляли 47% обследованных, во время ремиссии – 23 % подростков отмечают быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке. По данным спирографии у 34% уже имеются выраженные (ОФВ1 – 65% от индивидуальной нормы и менее) и не полностью обратимые функциональные изменения. Известно, что при сколиозе, являющемся сопутствующей патологией у подростков, за счет изменения движения ребер, ассиметрии мышц, происходит существенное увеличение работы дыхания, более быстрое истощение энергетического потенциала мышц . Для выполнения исследований инспираторных показателей легких было обследовано 11 детей от 4 до 16 лет с БА, 16 детей от 4 до 15 лет с РБ. Исследования проводились с помощью инспираторного пикфлуометра. Полученные данные были проанализированы по отношению к контрольной группе. В ходе исследований было выявлено, что показатели пиковой скорости вдоха у детей с БА младшей группы составляют 63,23% от возрастной нормы, старшей группы – 98,57%, младшей группы с РБ – 41,56%, у старшей группы – 85,1% от показателей контрольной группы. Со стороны костно-мышечной системы выявлены нарушения в виде сколиотической и кифотической осанки у половины из обследованных пациентов. Показатели скорости инспираторного потока в группе больных детей было достоверно (р<0,05) снижен по сравнению с контрольной группой. Достоверные отличия по показателям скорости вдоха отмечены у детей из группы с наличием сколиоза и группы детей без патологии костно-мышечной системы (р<0,05). Выводы. Снижение скорости вдоха у детей с хронической бронхолегочной патологией является объективным показателем состояния дыхательных мышц. Ранний пубертатный период является критическим по снижению функции дыхательных мышц. Наличие патологии костно-мышечной системы является фактором риска развития хронического воспаления у детей с рецидивирующим бронхитом. 107 Секція стоматології Стоматологія И.В.Горб-Гаврильченко ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ, РЕГУЛИРУЮЩИХ МЕТАБОЛИЗМ КОСТНОЙ ТКАНИ, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОВАРИОЭКТОМИИ Нарушения в организме женщины, связанные с гипоэстрогенемией, в результате искусственной или естественной менопаузы, влияют на различные системы организма. Остеопоротические изменения, вызванные прекращением или снижением функции половых желез у женщин, наблюдаются в различных отделах скелета, в том числе и в костной ткани пародонта, что, по-видимому, является одной из причин резкого увеличения с возрастом частоты заболеваний тканей пародонта у данного контингента больных. В течение двух последних десятилетий обоснована решающая роль половых гормонов, особенно эстрогенов в регуляции костного ремоделирования. Следствием этих процессов в условиях дефицита половых гормонов являются потеря костной массы и развитие остеопороза. Поэтому, лечение пациентов, страдающих остеопорозом, должно учитывать причины и механизмы возникновения остеопороза, то есть быть этиопатогенетическим. Поступление экзогенных гормонов или устранение их дефицита предотвращает последующие нарушения в костной ткани посредством нормализации скорости ремоделирования костной ткани. Наименее изученной является проблема лечения остеопоротического процесса в костных структурах пародонта на фоне дефицита эстрогенов. Основным направлением современной пародонтологии является поиск и обоснование применения средств патогенетической терапии, дифференцированное назначение лечебных средств, в соответствии с клиникой пародонтита, стоматологическим статусом и общесоматическим состоянием больных. Выявленная зависимость состояния тканей пародонта от гормонального статуса пациента определяет необходимость включения в традиционную схему лечения специфических препаратов для лечения остеопороза у женщин с 108 Новини і перспективи медичної науки – 2010 хирургической менопаузой. Интерес к применению лекарственных средств, обладающих антирезорбтивным и остеотропным действием, в медицине в последние годы растет. Однако до сих пор не разработаны четкие показания к назначению таких препаратов, в зависимости от состояния процессов костного ремоделирования у конкретного больного. Несомненно, что только комплексное изучение содержания основных биохимических маркеров может не только позволить определить интенсивность костного метаболизма, а и какой процесс превалирует (резорбция или угнетение костеобразования). Только имея такие сведения, представляется возможность разработать индивидуальную тактику лечения генерализованного пародонтита у женщин с «выключенной» овариальной функцией. Лечение генерализованного пародонтита у женщин после тотальной овариоэктомии должно основываться на этиотропном подходе (лечение основного заболевания) и влиянии на механизмы развития нарушения ремоделирования кости (стимуляция недостаточного костеобразования и угнетение повышенной резорбции кости). Установлено, что у женщин с «выключенной» функцией яичников, страдающих генерализованным пародонтитом, в альвеолярных костях формируются очаги остеопороза малой, средней и высокой активности. Выбор препаратов для общего лечения генерализованного пародонтита у женщин после тотальной овариоэктомии, зависит от активности остеопрозного процесса в костных структурах пародонта. Проведенные исследования показали, что у женщин с малоактивными очагами остеопорозного процесса в костных структурах пародонта, целесообразно применение Кальций-D3 Никомеда. Этого препарата достаточно, чтобы снизить повышенную резорбцию костной ткани, на фоне нормальных процессов костеобразования. При средней и высокой активности остеопорозного процесса в костных структурах пародонта у женщин после тотальной овариоэктомии необходимо применять комбинацию препаратов с разным механизмом действия. Такую комбинацию составиляют препараты Кальций-D3 Никомед, Фосамакс и препарат заместительной гормональной терапии (прогинова). Кальций-D3 Никомед повышает уровень кальция в крови, в результате чего происходит торможение секреции синтеза паратгормона, что в свою очередь приводит к уменьшению резорбции костной ткани. Фосамакс обладает мощной антирезобтивной способностью. 109 Секція стоматології Заместительная гормональная терапия оказывает защитное действие на костную ткань, снижая костную резорбцию, путем нормализации гормонального фона (в частности гормоны, регулирующие кальций-фосфорный обмен). Таким образом, обязательными условиями успешной терапии генерализованного пародонтита у женщин после тотальной овариоэктомии являются патогенетический подход с учетом дифференцированного назначения препаратов в зависимости от активности остеопорозного процесса в альвеолярном отростке. И.А.Хвыць АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИК ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЛУНКИ УДАЛЕННОГО ЗУБА Кафедра хирургической стоматологии Кровотечение из лунки удаленного зуба является наиболее частым осложнением (90% всех осложнений операций удаления зуба). В настоящее время остается открытым вопрос выбора наиболее универсальной методики остановки кровотечения из лунки удаленного зуба Цели: 1. Провести анализ эффективности остановки кровотечения после операции удаления зуба, вызванного местными факторами. 2. Определить оптимальную универсальную методику остановки кровотечения после операции удаления зуба. Материалы и методы. В условиях Областной клинической больницы им. И.И. Мечникова у 33 больных проводили остановку кровотечения из лунки удаленного зуба. У 11 больных для остановки кровотечения использовали модифицированную методику «Кетгут-тампон» (По И.В.Бердюку). На рис. 1-5 данная методика представлена поэтапно. 1. 5. 110 2. 3. 4. Новини і перспективи медичної науки – 2010 Она включает в себя формирование кетгут-тампона путем многократного связывания кетгутовой нити, концы тампона подшивают к слизистой оболочке десны с вестибулярной и оральной сторон лунки, тампон, состоящий из узелков, погружается в лунку удаленного зуба и концы лигатур связываются над лункой. У 22 пациентов кровотечение из лунки останавливали используя наиболее популярные в амбулаторной практике методики. Результаты исследования представлены виде таблицы. Методика Использование сложенной в несколько слоев марлевой салфетки на лунку удаленного зуба Тампонада лунки йодоформной турундой Ушивание лунки удаленного зуба Использование «Кетгут-тампона» Количество пациентов Результаты остановки кровотечения 9 3 5 2 8 11 4 11 Выводы. Данные клинических наблюдений показали, что при использовании данной методики мы добились полноценной остановки кровотечения из лунки удаленного зуба и создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны. Н.Г.Идашкина, И.В.Карелин УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ПРОВОЛОЧНЫХ ШИН Наиболее популярным методом лечения переломов нижней челюсти является метод двучелюстного шинирования. Он привлекает своей простотой и экономичностью. Однако ему присущи существенные недостатки. К основным недостаткам такой методики можно отнести тредоемкость и необходимость индивидуального изготовления шин. Требуются хорошие мануальные навыки у врача и большие затраты времени в связи с частыми поэтапными примерками шины к зубной дуге. 111 Секція стоматології Отсутствие стандартного размера зацепних крючков мешает в процессе лечения – если крючки слишком короткие на них не удерживаются эластичные кольца, в то время как длинные крючки травмируют слизистую оболочку.Всем проволочным и стандартным шинам присущи одинаковые недостатки, связанные с их конструкцией -а именно жесткостью и уменьшенной степенью свободы. После проведения ручной репозиции отломков челюсти не возможно сохранить верное сопоставление обломков во время последующего наложения и фиксации назубних шин. Таким образом, ручная репозиция, которую осуществляли перед шинированием, нарушается во время шинирования Целью данного исследования является усовершенствование лечения переломов нижней челюсти с помощью новых назубных проволочных шин. С целью повышения эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда методом двучелюстного шинирования, на кафедре хирургической стоматологии разработали новую назубную проволочными шину с коррегирующим пружинным элементом и методику ее клиничекого применения, которая дают возможность с помощью эластичных тяг управлять положением отломков. В результате клинических исследований у 40 больных применены новые шины. В процессе лечения данной шиной достигается лучшая репозиция отломков, в результате чего значительно повышается эффективность лечения. 112 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Н.А.Замурейко, Н.А.Коваленко ЭЛЕМЕНТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Кафедра ортопедической стоматологии Цель исследования. Определить микроорганизмы, которыми доктор или студент обсевается во время приема пациентов на стоматологическом приеме, и возможные профессиональные заболевания, вызванные этими микроорганизмами. Материал и методы исследования. Для этого мы исследовали шапочки студентов после практического занятия в поликлинике. При этом стоматологический прием включал: 2 консультации, двоим пациентам было произведено препарирование зубов под металло-керамические конструкции и одному больному коррекцию полного съемного протеза. Следует заметить, что до занятия шапочки студентов автоклавировали и в стоматологическом кабинете была проведена полная антисептическая обработка, отвечающая санитарногигиеническим нормам. После занятий провели смывы с шапочек и сделали посевы на питательные среды в условиях бактериологической лаборатории. Для посевов использовали такие питательные среды, как желточно-солевой агар Чистовича, агар с кровью и среда Эндо. Через неделю получили следующие результаты : стафилококки (Staphylococcus), стрептококки(Streptococcus) и эшерихии (Escherichia coli). Стафилококки способны вызывать гнойные процессы и продуцировать ферменты патогенности (коагулазу, фибринолизин). Они стойкие к факторам внешней среды, поэтому обнаруживаются на предметах нашего обихода,в гное, мокроте, слюне и через биологические жидкости пациента передаются врачу-стоматологу (в нашем случае они обнаружены на шапочках). Проникают в организм через кожу и слизистые оболочки. Были высеяны на желточно-солевой агар Чистовича. Стрептококки так же обладают рядом экзотоксинов (стрептолизины, лейкоцидины). Попадают в организм человека воздушно-капельным путем. Высеяны на агар с кровью. Эшерихии вызывают заболевания пищеварительного тракта и различные патологические процессы: воспаление и абсцесс, перитонит и сепсис. Путь передачи - контактно бытовой. Высеяны на среду Эндо. 113 Секція стоматології Итак, все высеянные нами микроорганизмы передаются такими путями,при которых врач-ортопед стоматолог может получить заражение с огромной вероятностью. Для того, что бы выяснить, какие же именно заболевания эти микроорганизмы вызывают, мы обратились к ЛОР-специалисту, дерматологу и офтальмологу и получили следующие результаты: -стафилококковая ангина - стафилококковый дерматит - стафилококковый конъюнктивит - стрептодермия - стрептококковое импетиго Выводы: -Для предупреждения развития заболеваний, вызванных микроорганизмами необходимо строгое соблюдение санитарных норм поведения; -Четкое соответствие приказам Министерства здравоохранения по санитарной обработке стоматологического кабинета; -Соблюдение всех норм личной гигиены; -Ежедневное проглаживание халатов и шапочек, а так же ежедневное и обязательное их использование при работе с пациентами; -Регулярное проведение профилактики профессиональных стоматологических заболеваний. А.В.Самойленко, Н.В.Новик, Н.А.Замурейко СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ УСТРАНЕНИЯ МЕСТНЫХ ВРЕДНО ДЕЙСТВУЮЩИХ ФАКТОРОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПАРОДОНТА Кафедра терапевтической стоматологии Цель- выявление наиболее эффективных методов устранения местных вредно действующих факторов, в частности твердых и мягких зубных отложений. Нами проводилось удаление зубных отложений у 24 пациента. Мы их разделили на 4 группы: 1-я группа – зубные отложения были удалены с помощью пескоструя; 2я группа – зубные отложения были удалены с помощью скалера,3я группа – зубные отложения были удалены ручными инструментами,4я группа – зубные отложения были удалены с помощью всех выше названных методов. Всем больным перед устранением местных вредно действующих факторов для объективной оценки состояния 114 Новини і перспективи медичної науки – 2010 гигиены полости рта были проведены индексы гигиены по Федорову -Володкиной и Грин-Вермильону. Средний индекс гигиены по Федорову-Володкиной у группы №1 (6 пациентов) 2,5, средний индекс гигиены по Грин – Вермильону для зубного камня = 1,35, а для зубного налета =1,7. Благодаря данному аппарату мы удалили зубной налет и окрашивание от табака, чая, кофе, что подтверждает индекс гигиены по Федорову-Володкиной, проведенный после вмешательства = 1,1,а так же индекс зубного налета по ГринВермильону = 0,0. Однако твердые зубные отложения, особенно в межзубных промежутках удалить не представилось возможным и индекс зубного камня по Грин-Вермильону=1,35. Средний индекс гигиены по Федорову-Володкиной у группы №2(6 пациентов) 2,средний индекс по Грин-Вермильону для определения зубного налета = 2,33 и 1,16-для определения уровня зубного камня. Благодаря данному аппарату мы удалили твердые зубные отложения и получили такой результат-индекс зубного камня по Грин- Вермильону = 0,0. Однако пигментированный зубной налет удалить не представилось возможным, что подтверждает индекс по Федорову- Володкиной после процедуры = 2,2 и по Грин- Вермильону =2,0(индекс зубного налета). У пациентов 3 группы(6 человек) средний индекс по ФедоровуВолодкиной до исследования = 2,3. По Грину-Вермильону индекс зубного налета =1,47 и индекс зубного камня = 1,2. С помощью ручных инструментов мы удалили зубной камень со всех поверхностей зубов и получили такой результат-индекс зубного камня по Грин-Вермильону=0,0. Однако удалить пигментированные мягкие зубные отложения в полном объеме не представилось возможном и индекс гигиены по ФедоровуВолодкиной=1,9,а индекс зубного налета по Грин-Вермильону = 1,3. Так же недостатками данного метода являются повышенная травматичность и длительное время работы. У пациентов 4 группы(6 человек),у которых применяли комплексно все выше перечисленные методу устранения местных вредно действующих факторов, средний индекс по ФедоровуВолодкиной до исследования =2,0,а индекс зубного налета по Грин-Вермильону=1,24 и индекс зубного камня = 1,3.С помощью ручных инструментов, пескоструя и скалера мы удалили твердые и мягкие зубные отложения со всех поверхностей. После процедуры индекс гигиены по Федорову-Володкиной =1,1,индекс по Грин- Вермильону зубного налета и зубного камня = 0,0 . 115 Секція стоматології Выводы: - нежелательно использовать только один из приведенных методов устранения местных вредно действующих факторов - для более эффективного(качественного) устранения местных вредно действующих факторов мы рекомендуем применять комплексное их воздействие, что и было доказано в ходе нашей работы. А.А.Кривчук, Р.Ю.Матвеенко ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ СОЕДИНЕНИЯ ЭЛАСТИЧНОЙ ПЛАСТМАССЫ «VILLAKRIL SOFT» С АКРИЛОВЫМИ БАЗИСАМИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И ЕЁ ОПТИМАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Кафедра ортопедической стоматологии Цель работы: 1.Определить прочность соединения данной мягкой пластмассы«Villakryl Soft» с акриловой базисной пластмассой при разных способах полимеризации и воздействии продольной нагрузки. 2 Разработать рекомендации по оптимальному использованию и практическому применению этого эластичного материала у пациентов с классическими показаниями к протезам с двуслойным базисом а именно:альвеолярный отросткок грушевидной формы, экзостозы, выраженый торус и дефекты костной ткани. Для решения поставлиных целей была сделана следующая работа: Две восковые палочки идентичные по форме и размеру были загипсованы в зуботехническую кювету, а две в гипсовую форму. После выплавки воска в каждую из форм в одну ячейку были установлены целлулоидные перегородки образующие зазор в 2 мм. в которые помещался эластичный материал в жидкой фазе, а по бокам заливалась акриловая пластмасса «Этакрил-02». В оставшиеся свободные ячейки помещали только акриловую пластмассу. После удаления перегородок половинки кюветы соединяли и проводили полимеризацию традиционным способом. В гипсовой форме полимеризацию осуществляли в пневмополимеризаторе «Мелагрина» в течении 40 минут, температуре 100 °С и давлении 3 атмосферы. По окончанию полимеризации образцы извлекали из форм. Полимеризованые акриловые блокаи без эластичного материала распиливали и создавали зазор в 2 мм, и в 116 Новини і перспективи медичної науки – 2010 сформированное пространство вносили жидкий эластичный материал , после чего проводили полимеризацию по той же схеме В результате было получено 4 блока. В блоке№1 эластичная и базисная пластмассы были внесены в жидком состоянии и полимеризованы в пневмополимеризаторе.В блоке № 2 к полимеризованой под давлением базисной пластмассе добавляли эластичную и полимеризовали в пневмополимеризаторе.Образец №3 состоял из полимеризованой базисной пластмассы соединенной с эластичной и полимеризованой традиционным способом. В блоке №4 базисная и эластичная пластмассы были полимеризованы традиционным способом внесенные в форму в жидкой фазе. Исследование по прочности сцепления проводили на силоизмерительной машине Fu 10000 ez в Днепропетровском областном центре стандартизации и метрологии. Концы блоков закрепляли в фиксаторах, силу прилагали по продольной оси оценивая прочность соединения двух исследуемых материалов и эластичность самой мягкой пластмассы. Место разрушения а также наличие пор определялвизуально. Результаты полученных данных представлены в таблице: № п/п 1 2 3 4 № образца Блок №1 Блок №2 Блок №3 Блок №4 Прочность на разрыв 27,8 кг/С 24,3 кг/С 13 кг/С 7,8 кг/С Пористость Отсутствуют Отсутствуют Единичные поры Множественные поры Выводы: 1.Полимеризация эластичной пластмассы в пневмополимеризаторе в течении 40 мин. при температуре 100°С и давлении в 3 атмосферы создает оптимальные физикохимические свойства материала. 2.Данный вид полимеризации дает возможность изготовленияразработанного кафедрой десневого эластичного пелота, не травмирующего слизистую оболочку альвеолярного оторстка челюсти по сравнению с традиционным жестким десневым пелотом. 3.Свойства данной пластмассы, позволяют её использовать при наличии у пациента выпуклых костных образований торусов или резко выраженных грибовидных форм альвеолярного отростка и верхне-челюстных бугров, в тех случаях, когда невозможно без травмы слизистой оболочки накладывать съемные протезы. 117 Секція стоматології 4.Эластичность и цвет материала (Т4-розовый) дают возможность использование материала в челюстно-лицевом протезировании на участках с отсутствующей подлежащей костной тканью, а также при непосредстведственном протезировании с целью быстрой и безболезненной адаптации к протезу. О.П.Номеровский, Д.С.Емельяненко КОРРОЗИОННЫЕ СВОЙСТВА НЕРЖАВЕЮЩИХ СПЛАВОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПОЛИРОВКИ Кафедра ортопедической стоматологии Цель исследования: изучение влияния способа полирования на коррозионное поведение нержавеющих сплавов, используемых в ортопедической стоматологии Задачи: 1. Изучить качество поверхности применяемых в ортопедической стоматологии нержавеющих сплавов, отполированных разными способами. 2. Провести сравнительный анализ коррозионной устойчивости металла в зависимости от вида полировки. 3. Разработать рекомендации по применению методики полирования в зависимости от марки сплава. В качестве объектов исследований служили два нержавеющих сплава ANKATIT-U и ANKATIT-B, выпускаемые компанией ANKATIT Guss, специализирующейся на производстве экологически безопасных сплавов для ортопедической стоматологии. В качестве среды, моделирующей условия ротовой полости, использовали раствор 3% NaCl, а также, учитывая возможные изменения рН среды, дополнительно: раствор смеси органических кислот молочной, винной и щавелевой. Учитывая, что коррозионная стойкость сплавов во многом определяется качеством поверхности, то в работе исследовано влияние трех способов ее подготовки: Механическое полирование традиционной технологией, Электрохимическая полировка (ЭП), Полирование инструментами фирмы bredent (БП). Чистота поверхности после обработки во всех случаях соответствовала 10-11 классам шероховатости. Для сравнительной оценки коррозионного поведения нержавеющих сталей проведены электрохимические исследования методом снятия поляризационных кривых в 118 Новини і перспективи медичної науки – 2010 различных растворах, имеющих нейтральную, а также слабокислую реакции, то есть моделирующих условия влажной атмосферной коррозии, а также ротовой полости человека. Рабочим образцом являлась сталь, запрессованная в тефлон Потенциостатические поляризационные кривые сняты на потенциостате ПИ-50-1 с программатором ПР-8 в электролитической ячейке. Полученные анодные поляризационные кривые нержавеющих сплавов показывают, что в широком интервале потенциалов данные нержавеющие сплавы являются хорошо защищенными (запассивированными), о чем свидетельствуют положительные значения стационарных потенциалов обеих сплавов. Исследование анодного поведения никелевого сплава ANKATIT-B свидетельствует о том, что с увеличением концентрации органических кислот (как в смеси из трех органических, так и в молочной кислотах) растворение уменьшается, что закономерно ввиду повышения поверхностного защитного слоя. Поляризационные электрохимические исследования сплава на основе кобальта ANKATIT-U демонстрируют отсутствие промежуточных соединений, появляющихся у никелевого сплава в нейтральной области. Поляризационными исследованиями выявлены отличия в поведении сплавов, с поверхностью, обработанной различными способами. Анализируя поведение исследуемых сталей в растворе 3%NaCl, наблюдается явное преимущество ЭП и по БП в отношении к традиционному МП, при котором защитные свойства снижены более, чем 3-4 раза. Выводы: 1. Полировка самого высокого качества поверхности хромникилевого сплава и кобальтхромового сплава достигнута по bredent-протоколу. 2. Коррозионная устойчивость хромникилевого сплава выше при применении электрополировки и bredent-технологии полировки;у кобальтхромового сплава – при традиционной полировке с пастой ГОИ. 3. Электрополировку и bredent-технологию полировки можно рекомендовать для несъемных конструкций зубных протезов. Бюгельные протезы лучше полировать с применением пасты ГОИ. 119 Секція стоматології Н.И.Кипень, А.А.Чекрыгина ОСОБЕННОСТИ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВЫСОТЫ ЛИЦА У ДЕТЕЙ 13-14 ЛЕТ Кафедра детской стоматологии Стремление к познанию головы человека известно с древних времен. Голова каждого человека, в частности лицо, может быть описана специалистами разных областей науки и искусства поразному. Но в конечном итоге все они задают один и тот же вопрос: “ Какие изменения пропорций головы могут наблюдаться в будущем? ”Конечно, важно создать новые перспективы.Человек продолжает эволюционировать, тем самым изменяя показатели нормы. Все эти причины и побудили нас к проведению исследования на тему: “Особенности атропометрических параметров высоты лица у детей 13-14 лет ” В 2006 году на базе Криворожского Межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики было проведено кинантропометрическое исследование возрастных и половых особенностей формирования головы у подростков возрастом от 13 до 16 лет. Для достижения результата мы пользовались антропометрическими измерениями. Полученные результаты обрабатывались с помощью статистической программы. В итоге были сделанны такие выводы: При всех исследованных измерениях наблюдалась большая гетерогенность показателей в группах мальчиков в сравнении с девочками; Формирование высоты головы заканчивается после 13 лет; Высота черепа в 14-16 лет уже сформирована и превышает средние показатели нормы. Что можно рассматривать, как проявление акселерации. В данной работе основной целью исследования являлось уточнение ранее полученной информации с помощью цефалометрического анализа и определение особенностей изменения данных параметров у детей с различным типом направления роста лицевого скелета. Для этого было исследовано 30 телерентгенограмм детей возрастом 13-14 лет. Анализ ТРГ проводился с использование метода Bjork. Выделено 4 группы исследованных: 2 группы мальчиков 1996 и 1997 года рождения и 2 группы девочек Измерялись такие параметры: задняя морфологическая высота лицевого отдела череп; передняя морфологическая высота лицевого отдела черепа; передняя верхняя морфологическая высота лицевого отдела черепа; передняя нижняя морфологическая высота лицевого отдела черепа; тип роста челюстей. 120 Новини і перспективи медичної науки – 2010 В результате были сформированы такие выводы: 1. В группах мальчиков и девочек в 14 лет преобладает вертикальный тип роста челюстей 2. Параметр задней морфологической высоты лицевого отдела черепа заканчивает формироваться у мальчиков в 14 лет, у девочек продолжает изменятся 3. Параметр передней морфологической высоты лицевого отдела черепа заканчивает формироваться у девочек в 14 лет, у девочек продолжает изменятся 4. Параметр передней верхней морфологической высоты заканчивает формироваться в 13 лет и превышает средние показатели 5. Параметр передней нижней морфологической высоты у девочек заканчивает формироваться в 13 лет, у мальчиков продолжает формироваться 6. При вех исследованных параметрах наблюдается большая гетерогенность показателей в группах мальчиков в сравнении с девочками 7. Передняя верхняя морфологическая высота черепа в 14 лет уже сформирована . Что можно рассматривать, как проявление акселерации А.В.Лейзерович, Я.В.Кушко, К.В.Цуканов, Е.М.Цуканова СОСТОЯНИЕ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ ПРИ ГЛОССАЛГИИ Кафедра детской стоматологии При глоссалгии больные испытывают не только мучительные болевые и парестетические ощущения в разных отделах слизистой оболочки полости рта, большей частью в языке, но и снижение саливации вплоть до ксеростомии. К сожалению, этиология и патогенез достаточно частого парестетического синдрома изучена поверхностно, доподлинно не известно ведущие звенья цепи механизма развития глоссалгии, что затрудняет эффективное лечение. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка функций слюнных желез у лиц, болеющих глоссалгией, в разных клинических аспектах для составления более результативного лечебного подхода. Для этого у 38 больных с глоссалгией проведено изучение скорости слюноотделения смешанной слюны и определение веса секрета мелких слюнных желез нижней губы методом О.И. 121 Секція стоматології Сукманского(1979) в сравнении с показателями у 30 практически здоровых лиц. В результате исследования оказалось, что при глоссалгии скорость слюноотделения снижена более чем в три раза по сравнению с контролем, при этом саливация нарушена у 92% лиц. Одновременно с этим уровень калия в ротовой жидкости ниже пределов здоровых людей в 84% случаев. При глоссалгии возникает и существенное снижение веса секрета мелких слюнных желез, что в целом имеет место у 90% больных. Анализ конкретной ситуации свидетельствует, что интенсивность болевых и парестетических ощущений в СОПГ, а также продолжительность термина заболевания прямо влияет на степень саливации и уровень калия слюны в сторону снижения. Полученные данные, на наш взгляд, указывают на функциональные и, в ряде случаев, структурные расстройства регуляторной роли вегетативной нервной системы у лиц больных глоссалгией, оказывающее разбалансирующее влияние на секреторную функцию слюнных желез. С.О.Прядко, А.О.Слынько ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 6-9 ЛЕТ Кафедра детской стоматологии и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии и эпидемиологии Цель: оценка эффективности индивидуальной самостоятельной и контролируемой гигиены полости рта у детей 6-9 лет. Задачи: 1)выяснить исходную эффективность самостоятельной гигиены полости рта без применения зубной пасты; 2) оценить степень эффективности контролируемой чистки зубов по стандартной методике без применения зубной пасты; 3) определить уровень качества самостоятельной гигиены полости рта с применением детской профилактической зубной пасты Лакалут в процессе чистки зубов; 4) выяснить и оценить преимущества контролируемой гигиены полости рта с применением детской профилактической зубной пасты. 122 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Методы: - определение уровня гигиены с помощью индекса ФедороваВолодкиной; - определение распространенности кариеса при помощи индекса КПУ+кп для сменного прикуса; - микробиологическая количественная оценка микрофлоры поверхности зубов. Результаты: Оценка гигиенического индекса: хороший уровень гигиены составил 10% детей; удовлетворительный уровень гигиены составил 20% детей; неудовлетворительный - составил 40% детей; плохой уровень гигиены составил 30% детей. Эти результаты свидетельствуют о низком уровне гигиены среди детей 6-9 лет. Для получения количественных данных был использован метод разведения, дающий возможность подсчитать количество микроорганизмов в степенях. До чистки зубов в обеих группах число микроорганизмов составило 10 в 8 степени, а после самостоятельной чистки этот показатель уменьшился до 10 в 7 степени. При контролируемой чистке он составил 10 в 6 степени. Данные количественного анализа второго этапа микробиологического исследования. До чистки зубов в обеих группах число микроорганизмов составило 10 в 8 степени, а после самостоятельной чистки с применением зубной пасты этот показатель уменьшился до 10 в 5 степени. При контролируемой чистке он составил 10 в 4 степени также с применением зубной пасты. Выводы: Полученные данные дают возможность сделать вывод, что самостоятельная чистка зубов без применения зубной пасты у детей 6-9 лет является не достаточной для полноценной гигиены полости рта. Оценка контролируемой чистки зубов без применения зубной пасты показала не достаточную эффективность данного метода в гигиене полости рта у детей. Применение профилактической зубной пасты увеличивает эффективность самостоятельной чистки зубов, однако не дает возможности говорить о полноценной индивидуальной гигиене полости рта. Наиболее высокая эффективность в гигиене полости рта у детей отмечена при проведении контролируемой чистки зубов с использованием зубной пасты. Полученный результат свидетельствует о необходимости полноценной индивидуальной 123 Секція стоматології гигиене полости рта с применением щетки, пасты, флосса, ополаскивателей, а также о необходимости регулярной профессиональной чистки зубов с раннего возраста. 124 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Секція терапії К.О.Бєлослудцева ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ВИЗНАЧЕННЯ CD4, CD8, CD4/CD8 В СИРОВАТЦІ КРОВІ ПРИ ПНЕВМОНІЯХ РІЗНОМАНІТНОЇ ЕТІОЛОГІЇ Кафедра факультетської терапії та ендокринології Продовжується пошук критеріїв для швидкої дифдіагностики та прогностичної оцінки пневмонії (Пн), особливо при розвитку ГРДС. Мета: вивчити рівень CD4, CD8, CD4/CD8 у хворих Пн вірусної, бактеріальної етіології та при супутньому ВІЛ, визначити значення методу. Методи: 20 пацієнтів з Пн, яким проводились загальноклінічні дослідження, підрахунок субпопуляцій лімфоцитів Т-хелперів (CD4), Т-цитотоксичних (CD8) та CD4/CD8 (проточна лазерна цитофлуометрія). Результати: 4 групи: негоспітальна Пн (I – вірусна (n=6), II – бактеріальна (n=6), III – Пн при ВІЛ (n=5), IV – здорові (n=8). Групи зіставлені за статтю, віком, термінам від початку захворювання. У клінічній картині у пацієнтів II групи переважали симптоми загальної інтоксикації, загального та місцевого запалення. Тоді як для пневмонії I, III, IV груп характерні виражена задишка, SaO2<90%, резистентність до традиційної антібіотикотерапії, атипових збудників, дисемінованому, інтерстиціальному характері запалення. Таблиця 1 Лімфоцити та їх субпопуляції в групах порівняння (M±m) Група (n) I (6) Лімфоцити, % 16,94±5,20 II (6) 26,73±6,42 III (5) 23,6±4,2 IV (8) 28,80±2,64 CD4, мкл-1 332,3±46,7 PI-II 0,001 PI-III <0,001 PI-IV=0,028 1020,0±132,7 PII-III <0,001 42,6±11,6 PIII-IV=0,007 1293,0±375,9 CD8, мкл-1 255,5±33,8 PI-II =0,073 PI-III =0,001 PI-IV=0,009 568,0±152,7 800,2±115 619,5±112,5 CD4/CD8 1,33±0,83 1,75±0,32 PII-III <0,001 0,053±0,014 PIII-IV<0,001 1,90±0,24 125 Секція терапії Висновки: 1) CD 4, CD 8, CD 4/CD 8 – швидкий та точний прогностичний і диференціальний критерій Пн різноманітного генезу, зокрема при ГРДС; 2) будь-яка вірусна Пн проходить з явищами імунодефіциту; 3) при зменшенні CD4 менше за 200 мкл-1 необхідно шукати причину важкого імунодефіциту. А.В.Куник ЗНАЧЕННЯ ДЕФІЦИТУ АЛЬФА-1-АНТИТРИПСИНУ В ПАТОЛОГІЇ ЛЕГЕНЬ Кафедра госпитальной терапии № 1 Дефиціт альфа-1-антитрипсину (ААТ) – одна з найпоширеніших генетично успадковуємих патологій в світі, яка асоціюється з рядом захворювань, таких як: хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма, емфізема легень, бронхоектатична хвороба, цироз печінки та ін. Дефіцит буває уродженим та набутим. Головним чинником набутого дефіциту ААТ є паління. Метою дослідження було: проаналізувати групи пацієнтів, які страждають хронічною патологією легенів (ХОЗЛ, бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба та ін.) з точки зору наявності дефіциту альфа-1-антитрипсину; виявити зв'язок наявної патології з палінням; оцінити прогноз основного захворювання. Матеріали та методи дослідження: ретроспективний аналіз 33 історій хвороби; дослідження рівня ААТ; встановлення кореляційних зв'язків. Для дослідження було відібрано 33 хворих з загальним станом середнього та важкого ступеня важкості, що страждають на хронічну хворобу легенів та мають зниження функції зовнішнього дихання 2-3 ступеню. Було виявлено 11 хворих з дефіцитом ААТ. Середній вік хворих у групі з дефіцитом ферменту складав 40,1 ріку (у порівнянні – в загальній групі середній вік складав 50,3 року). Відсоток курців у групі з дефіцитом ААТ складав 63,3%, у групі з відсутнім дефіцитом ААТ – 38%. Висновки: у хворих з легеневою патологією і наявністю дегенеративних змін у бронхо-легеневій системі слід проводити дослідження рівня ААТ; дефіцит ААТ є прогностичним фактором для перебігу захворювання; хворим з абсолютнім дефіцитом ААТ є доцільним призначення замісної терапії екзогенним ААТ з 126 Новини і перспективи медичної науки – 2010 метою відновлення рівноваги між протеазною та антипротеазною системами; у випадку наявності дефіциту ААТ паління категорично заборонене. А.В.Курята, И.Л.Караванская, Н.А.Павличенко ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ МИОКАРДИТОМ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Кафедра госпитальной терапии № 1 Сердечная недостаточность (СН) является одной из наиболее важных проблем здравоохранения всех развитых стран мира, так как 1,5-2% населения имеют признаки сердечной недостаточности. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди взрослого населения составляет 16% и увеличивается с возрастом, летальность на протяжении года у больных с тяжелой ХСН достигает 50%. Наиболее частой причиной СН является ишемическая болезнь сердца (около 70%), артериальная гипертензия (17,1%), клапанные пороки сердца (10%), кардиомиопатии (10%). Однако, достаточно часто поражение миокарда различной степени тяжести, что приводит к развитию СН встречается при системных заболеваниях соединительной ткани. Невзирая на успехи, достигнутые в лечении больных с ХСН, продолжается поиск новых подходов и схем для этой категории больных. Перспективным направлением в лечении ХСН считается назначение препаратов миокардиальной цитопротекции. Целью исследования явилось оценить эффективность курсового лечения Вазонатом производства АТ «Олайнфарм» (Латвия) в капсулах в терапевтической дозе 500 мг в сутки на клинические проявления и динамику сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным миокардитом на фоне системных заболеваний соединительной ткани. Обследовано 20 пациентов в возрасте от 19 до 52 лет (в среднем 37,2±7,46 лет), среди них 16 (80%) женщин и 4 (20%) мужчин, которые находились на стационарном лечении в отделении ревматологии Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И.Мечникова. Дополнительно к базисной терапии пациентам назначался препарат Вазонат по 250 мг 2 раза в сутки в течении месяца. Контрольную группу составили 20 127 Секція терапії пациентов, которые были сопоставимы с основной группой по ревматологическим заболеваниям, стадии СН, возрасту, объему лечения, времени исследования, без включения в дополнение к базисной терапии препарата Вазоната. Эффективность терапии Вазонатом оценивалась на основании: динамики и выраженности субъективных жалоб пациента, физикальных данных, лабораторных показателей, инструментальных методов обследования, данных теста с 6-ти минутной ходьбой. На фоне лечения Вазонатом больные отмечали существенное улучшение самочувствия. Так, чувство слабости, беспокоившее пациентов уменьшилось на 60%, одыша в покое – на 15%, при нагрузке меньше обычной – на 35%, при обычной физической нагрузке – на 70%, при увеличении нагрузки – на 25%, боль в область сердца – на 50%, дискомфорт в области сердца – на 40%, перебои в работе сердца – на 40%, отечность голеней и стоп – на 70%. У основной группы отмечается положительная динамика изменения функциональных классов (ФК) СН (по NYHA). До включения в дополнение к базисной терапии препарата Вазонат СН І ФК отмечалась у 5% пациентов, через месяц лечения – у 25%; СН IІ ФК до лечения – у 45%, после комплексной терапии с включением Вазоната – 60%; СН IIІ ФК до лечения – у 50%, после лечения – у 15%. При выполнении теста с 6-ти минутной ходьбой было обнаружено достоверное возрастание объема выполняемой нагрузки после курса терапии Вазонатом. Расстояние, преодолеваемое больными основной группы за 6 минут, увеличилось с 315,8±49,2 до 392,44±60,1 м, контрольной группы – с 310±34,5 до 344±47,2 м. При ЭКГ исследовании в основной группе наблюдается положительная динамика относительно вольтажа зубца R. Показатели ЭхоКардиографии на момент включения в исследование в основной и контрольной группах существенно не отличались: сократительная способность миокарда сохранена, средние величины параметров систолической и диастолической функций сердца были в стандартных границах. При оценке лаборатрных показателей до включения Вазоната в дополнение к базисной терапии и через месяц существенных различий в величине чисел в основной и контрольной группе не наблюдалось. Состояние здоровья пациентов, оцененное по 10-ти бальной шкале до включения в исследование составляло в среднем для основной группы 5,45±1,04 балла, для контрольной – 5,5±2,1 балла, а через месяц: основная группа – 7,35±0,89 балла, контрольная группа – 6,4±1,03 балла. Из 20 принимавших препарат только 1 отметил побочное 128 Новини і перспективи медичної науки – 2010 явление в виде зуда, после чего препарат был отменен. Остальными пациентами переносимость расценена, как хорошая. В конце исследования, а именно через месяц приема Вазоната пациентам предлагалось провести оценку эффективности по 10ти бальной шкале, где 1 балл говорил об отсутствии каких либо субъективных изменений, а 10 баллов означали отличную динамику. В среднем основная группа оценила терапию препаратом Вазонат в 8±0,7 баллов, что расценивается, как хорошая эффективность. Выводы. Применение препарата Вазонат в капсулах производства фармацевтической компании «Олайнфарм» (Латвия) способствовал улучшению клинического состояния у пациентов с перенесенным миокардитом в анамнезе на фоне системных заболеваний соединительной ткани, что проявляется изменениями функциональных классов сердечной недостаточности. Критерии эффективности проводимой терапии являются: устранение или уменьшение выраженности сердечной недостаточности – одышки (при различных физических нагрузках и в покое), сердцебиения, интенсивности боли в области сердца, повышенной утомляемости, увеличение толерантности к физической нагрузке, изменения функционального класса (по NYHA). Эффективность терапии получила оценку – хорошая, а переносимость препарата пациентами составила 90%. Позитивная динамика субъективных ощущений, данных дополнительных методов обследования, изменения функциональных классов свидетельствуют о качестве проводимой терапии. Таким образом, результаты исследования позволяют рекомендовать препарат Вазонат в дополнение к базисной терапии больным ревматологического профиля после перенесенного миокардита. Т.В.Луньова, О.О.Лопаткіна ВПЛИВ ДИСТАНЦІЙНОЇ УДАРНО-ХВИЛЬОВОЇ ЛІТОТРЕПСІЇ НА КІЛЬКІСТЬ В2-МІКРОГЛОБУЛІНУ У ХВОРИХ СЕЧОКАМ’ЯНОЮ ХВОРОБОЮ ТА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ Кафедра сімейної медицини За останні роки сполучення, яке має назву β2-мікроглобулін, породжує особливу зацікавленість. Воно складається з одного поліпептидного ланцюга, який містить в собі 100 амінокислотних 129 Секція терапії залишків. Більшість клітин живого організму, включаючи також клітини крові несуть на мембрані β2-мікроглобулін. Виявлено їх зв’язок з рецепторами лімфоцитів. Висловлюється думка, що імуноглобуліни та β2- мікроглобуліни мають загальний ген – попередник. Підвищення його рівня у сироватці крові спостерігається при онкологічних захворюваннях, запальних процесах, а також при порушенні функції ниркових канальців. При ниркової фільтрації рівень β2-мікроглобуліну в організмі підвищується. Відомо, що сечокам’яна хвороба (СКХ) у 85-90% випадків супроводжується пієлонефритом, а одним з найбільш частіших ускладнень дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (ДУХЛ) виявляється загострення пієлонефриту, який в ряді випадків може проходити з мало вираженою клінічною симптоматикою. Мета дослідження: при хронічному перебігу або загостренні пієлонефриту спостерігається підвищення β2-мікроглобулінів, тому з цього приводу вивчення рівня їх може бути прогностичним тестом при проведенні ДУХЛ. Матеріали та методи досліджень. Під нашим спостереженням знаходилося 20 хворих з сечокам’яною хворобою та хронічним пієлонефритом з різними строками захворювання – від 6 місяців до 3-х років. Спостереження проводилось у урологічному відділенні, багатопрофільної міської клінічної лікарні № 4. За віком були хворі від 35 до 60 років. Неодмінною умовою для досліджень була наявність у хворих СКХ з хронічним пієлонефритом поза стадією загострення. Всім хворим було проведено рентгенологічне обстеження нирок до ДУХЛ та ультразвукове дослідження після ДУХЛ. Кров на дослідження бралася до сніданку, зразу після сну. Повторне дослідження проводилося при тих же умовах через 24 години після ДУХЛ. За нормальні цифри брали рівень β2-мікроглобулінів від 0.5-3мГ/л. Результати та їх обговорення. Визначення рівня β2мікроглобулінів до ДУХЛ дозволило поділити всіх хворих на 2 групи. В I групу увійшло 8 хворих з нормальним рівнем βмікроглобулінів, до II групи увійшло 12 хворих з підвищеним рівнем β2-мікроглобулінів. Цікаво відзначити, що серед хворих II групи більшість були хворі з артеріальною гіпертензією, тоді як в I групі не відзначалося підвищення артеріального тиску або він був на прикордонних цифрах. Дослідження рівня β2мікроглобулінів через 24 години після ДУХЛ показало, що кількість хворих в I групі стало 4 хворих, а в II групі – 16 хворих. Як видно з даних таблиці I, відмічалося значне підвищення рівня 130 Новини і перспективи медичної науки – 2010 β2-мікроглобулінів у хворих II групи, хоча і серед хворих I групи середні розміри рівня вмісту теж виросли. Аналіз результатів після ДУХЛ показав, що найбільше підвищення рівня β2мікроглобулінів спостерігалось у осіб з стійким підвищенням артеріального тиску. Спостереження в динаміці за цією групою хворих показало, що у 12 хворих настало загострення хронічного пієлонефриту, причому у 4 осіб з нормальним рівнем β2мікроглобулінів та у 12 осіб з підвищеним рівнем β2мікроглобулінів. Перебіг загострення хронічного пієлонефриту у хворих ДУХЛ також залежав від рівня β2-мікроглобулінів.Більш легкий та менш тривалий перебіг загострення відзначався у осіб з нормальним рівнем β2-мікроглобулінів, тоді як у осіб з підвищеним рівнем, клінічна симптоматика була більш вираженою та тривалість загострення більш вираженою та довгочасною. Висновки. 1. Результати проведених досліджень показали, що при визначенні показань для ДУХЛ, поряд з загально прийнятими методами дослідження треба досліджувати рівень β2мікроглобулінів, тому що вони можуть бути прогностичними тестами для профілактики загострення хронічного пієлонефриту. 2. Особливо треба звертати увагу на хворих з підвищеним рівнем β2-мікроглобулінів та артеріальною гіпертензією, так як сполучення цих показників є фактором ризику для загострення хронічного пієлонефриту в післяопераційному періоді. 3. Таким хворим необхідно перед ДУХЛ амбулаторно пролікувати хронічний пієлонефрит та артеріальну гіпертензію, а після ДУХЛ призначити курс протизапального лікування. 131 Секція хірургії Секція хірургії О.І.Абрамова, О.А.Гайдук, Аммар О.М. Амро ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ІЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗУ Кафедра хірургії №2 Частота виникнення посттромбофлебітичної хвороби (ПТХ) після перенесенного венозного тромбозу ілеофеморального сегменту складає 90-98%. Втрата працездатності, інвалідізація виникає у 34% хворих. На сьогодні, залишається невирішеним питання щодо оптимального методу лікування гострого ілеофеморального тромбозу, зниженню частоти ПТХ та покращення віддалених результатів. Метою роботи було оцінити віддалені результати хірургічного лікування хворих гострим ілеофеморальним флеботромбозом за умови використання артеріо-венозної фістули. Нами проведений аналіз лікування 72 хворих з гострим флеботромбозом ілеофеморального сегменту у клініці хірургії №2 Дніпропетровської державної медичної академії на базі відділення судинної хірургії обласної лікарні ім. І.І.Мечникова. Вік пацієнтів коливався від 29 до 73 років, переважна кількість жінок – 47 (65,3%), тоді, як чоловіків лише 25 (34,7%). Пацієнти госпіталізовані в стаціонар терміном до 7 діб з моменту виникнення тромбозу. Пацієнти були розподілені на три групи, в залежності від застосованого методу хірургічного лікування. Хворим І групи (n=46) – виконали тромбектомію за допомогою протиемболічного катетера Фогарті. У ІІ групі (n=14) оперативне втручання проводили в 2 етапи: 1 етап – тромбектомія з накладанням артеріо-венозної фістули між медіальною гілкою великої підшкірної вени та поверхневою стегновою артерією з анастомозом «кінець вени в бік артерії», діаметр анастомозу дорівнював 3 мм, 2 етап – оперативне втручання з приводу закриття артеріовенозної фістули. ІІІ група (n=12) – консервативне лікування. Медикаментозна терапія та профілактика тромбоемболічних ускладнень у перед- та післяопераційний період проводилися згідно прикузу №324. Оцінювали віддалені результати лікування хворих через 1 рік. Через рік після виникнення гострого флеботромбозу ілеофеморального сегменту, посттромбофлебітичний синдром серед пацієнтів І групи спостерігався у 6 (13,0%) чоловік, ІІ групи 132 Новини і перспективи медичної науки – 2010 – у 1 (7,1%), ІІІ групи – у 10 (83,3%). Хронічна венозна недостатність І ступеню була виявлена у 3 хворих (6,5%), ІІ А ступеню – у 3(6,5%). Серед ІІ групи хронічна венозна недостатність І ступеню – у 1 пацієнта (7,1%). В ІІІ групі у 2 чоловік (16,7%) – І ступеню, у 8 (66,6%) – ІІ А ступеню. Тяжкої хронічної венозної недостатності з наявністю трофічних виразок не спостерігали. Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що використання тромбектомії з накладанням артеріовенозної фістули зменшує частоту виникнення посттромбофлебітичного синдрому до 7,1% та вираженість хронічної венозної недостатності у порівнянні з ізольованою тромбектомією та консервативним методом лікуванням. А.В.Мелешко ВЛИЯНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЕКТОМИИ НА СОСТОЯНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. СМСЧ-6, г. Днепропетровск Целью исследование является сравнение проявлений нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде у пациентов с острым аппендицитом, оперированных разными методами. Проанализированы результаты 209 аппендектомий, выполненных по поводу флегмонозной формы острого аппендицита. Все больные были условно разделены на 2 группы. В I группу вошли 112 (53,6%) пациентов, аппендектомия которым была произведена лапароскопически. Больные II группы (97 (46,4%)) оперированы традиционным способом. Для оценки моторно-эвакуаторной функции кишечника изучались клинические и сонографические признаки. Клинические проявления (тошнота, рвота, вздутие живота, задержка отхождения газов и стула) зарегистрированы у 32 (15,3%) пациентов I группы и 37 (17,7%) II группы в 1-е сутки; в 15 (7,2%) наблюдений I группы, 26 (12,4%) II группы на 3-и сутки после операции. Сонографически выраженный пневматоз тонкого кишечника определялся у 23,6% пациентов I группы, 22,8% II группы в 1-е сутки послеоперационного периода; 11,3% I группы, 19,2% II группы на 3-и сутки. Складчатость слизистой не 133 Секція хірургії дифференцировалась у 10,2% I группы, 9,1% II группы в 1-е сутки; у 6,1% I группы, 7,2% II группы на 3-и сутки. Отсутствие перистальтических движений у 14,0% I группы, 34,0% II группы в 1-е сутки; 3,2% I группы, 7,4% II группы на 3-и сутки. Увеличение среднего диаметра тонкого кишечника до 30 мм. и более в 12,5% случаев I группы, 17,2% II группы в 1-е сутки; 2,5% I группы, 5,2% II группы на 3-и сутки. Увеличение времени перистальтического движения более 2 минут в 23,6% I группы, 32,5% II группы в 1-е сутки; 12,4% I группы, 16,6% II группы на 3-и сутки послеоперационного периода. Полученные результаты свидетельствуют о менее выраженном парезе кишечника при лапароскопической аппендектомии в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, лапароскопическая аппендектомия способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника после операции. А.Амро, М.И.Мыцык, О.И.Абрамова ПОКАЗАТЕЛИ МАКРО- И МИКРОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Кафедра хирургии №2 Для лечения хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе применяют 2 варианта операций – прямой и непрямой реваскуляризации. К первой группе относятся эндартерэктомии, шунтированиия и протезирования сосудов, целью которых является восстановление магистрального кровообращения. К методам непрямой реваскуляризации относятся поясничная и периартериальная симпатэктомия, раваскуляризирующая остеотрепанация, фасциотомия. Их целью является улучшение микроциркуляции тканей. Учитывая разные области приложения, представляется логичным использование сочетания методов прямой и непрямой реваскуляризации. Нами проведен анализ хирургического лечения 49 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся в клинике хирургии №2 ДГМА на базе Днепропетровского областного сосудистого центра. У всех пациентов имелось хроническое окклюзионно-стенотическое поражение артериального русла нижних конечностей, ишемия III-IV степени. 134 Новини і перспективи медичної науки – 2010 В зависимости от способов хирургического лечения, больные были разделены на две группы. I группу составил 21 пациент, которым выполняли бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) в сочетании с методами непрямой реваскуляризации нижних конечностей. II группу – 28 человек, которым восстановление магистрального кровотока проводилось только путем БПШ. Для объективизации состояния кровообращения в нижних конечностях были использованы термографическое исследование, подсчет лодыжечно-плечевого индекса, измерение регионарного систолического давления. При проведении термографии нижних конечностей у пациентов I группы температурный показатель находился в пределах 28,52+2,01 °С, среди пациентов II группы – 26,94+1,98 °С (р≤0,01). При исследовании лодыжечно-плечевого индекса у пациентов I группы показатели находились в пределах 1,04+0,2. Среди пациентов II группы –0,76+0,16 (р≤0,001). Уровень регионарного систолического давления у пациентов I группы составил 146,19+26,4; II группы – 115,2+15,7 (р≤0,01). Учитывая полученные результаты показателей макро- и микроциркуляции следует считать сочетание методов прямой и непрямой реваскуляризации при лечении ишемии нижних конечностей целесообразным. Е.С.Блажевич АНАЛИТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РУСЛА БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Цель исследования. Определить закономерности строения русла брыжеечных артерий толстой кишки (РБАТК) практически здоровых людей, которые можно использовать в качестве морфометрического эталона нормы. Задачи исследования. Изучить количественную анатомию циклического и промежуточного отделов русла брыжеечных артерий толстой кишки человека на ангиограммах, изучить количественную анатомию древовидного отдела русла брыжеечных артерий на коррозионных препаратах. Объект исследования. Анатомия артерий толстой кишки. 135 Секція хірургії Предмет исследования. Количественная анатомия артериального русла брыжеечных артерий толстой кишки практически здоровых людей. Методы исследования. Морфологические: коррозионная препаровка, ангиография, морфометрия; математические: статистическая обработка для анализа результатов морфометрии. Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено комплексное исследование на достаточном по объему фактическом материале количественных показателей РБАТК, которые можно использовать в качестве морфометрического эталона нормы. Выделено три морфологических отдела РБАТК. Циклический отдел – расположен проксимально, представляет собой часть экстраорганного (по отношению к стенке кишки) артериального русла, имеет форму сети. Промежуточный – занимает среднее положение, представляет собой участок соединения дистальных и проксимальных интраорганных частей русла. Древовидный – расположен дистально, представляет собой участок интраорганного русла (по отношению к стенке кишки), имеет форму дерева. Показано, что структурной единицей циклического отдела является цикл. Выделены три морфологических типа циклов. Установлены значения количественных показателей, которые можно использовать в качестве морфометрического эталона нормы. Практическое значение полученных результатов. Предложенные и научно обоснованные количественные показатели РБАТК можно использовать в качестве морфометрического эталона нормы. Они могут служить отправной точкой для математического моделирования русла и внутриартериальной гемодинамики, а также дальнейших исследований в этой области. Использование в будущем, после соответствующих доработок, в клинических условиях морфометрического эталона нормы РБАТК позволит в автоматическом режиме диагностировать его патологию, прогнозировать объем и площадь кровоснабжаемого участка кишки, судить об адекватности кровоснабжения. В будущем возможно создание на базе морфометрического эталона, математической модели, которая в условиях виртуального эксперимента позволит объективно прогнозировать исход ангиопластических операций и эффективно планировать мероприятия по реконструкции патологически измененного РБАТК 136 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Т.О.Квятковська, А.О.Фролов, Я.І.Сарман ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДТРИМУЮЧИХ КЛІТИН СІМ’ЯНИКІВ ЩУРІВ ПІСЛЯ МОДЕЛЮВАННЯ ОПЕРАЦІЇ ЛОРДА ТА СКЛЕРОЗУВАННЯ ОБОЛОНОК СІМ’ЯНИКІВ, ЩО ВИКОНУЮТЬСЯ З ПРИВОДУ ГІДРОЦЕЛЕ Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Характеристика морфологічних змін чоловічої статевої залози після оперативних втручань з приводу водянки оболонок яєчка та після склеротерапії вивчена недостатньо. Наразі не досліджені зміни підтримуючих клітин (сустентоцитів, або клітин Сертолі) після операцій Лорда та склерозування оболонок яєчка введенням у серозну порожнину піхвової оболонки етоксисклеролу. Сустентоцити здійснюють трофіку клітин сперматогенного епітелію, виробляють фактор, що стимулює поділ сперматогенних клітин та захищають їх від аутоімунного ушкодження. Метою проведеної роботи було порівняльне дослідження впливу оперативного втручання за Лордом та склерозанту на морфологічний стан сім’яників в експерименті на щурах, а саме дослідження підтримуючих клітин звивистих канальців. Дослідження проведене на 18 статевозрілих білих щурахсамцях вагою 150-170 г, що були поділені на 3 групи по 6 щурів у досліджуваній групі. Перша група була контрольною. Другу групу склали щурі, яким була виконана операція Лорда з розсіченням піхвової оболонки сім’яника без виділення з навколишніх тканин та плікацією оболонки кількома кетгутовими швами, до третьої групи увійшли щурі, яким у порожнину піхвової оболонки сім’яника вводили 0,5 мл 1% розчину етоксисклеролу. Щурів досліджували через 1 місяць після втручання. Сім’яники з оболонками фіксували у 10% нейтральному формаліні. Парафінові зрізи сім’яників офарбовували гематоксиліном-еозином. При світлооптичній мікроскопії підраховували кількість підтримуючих клітин на поперечних зрізах 30 звивистих сім’яних канальців та за допомогою окулярної вставки зі стандартною лінійкою вимірювали діаметри канальців. Статистичний аналіз одержаних даних проводили за критерієм Стьюдента. У конрольній групі підтримуючі клітини мали трикутну форму, крупні світлі ядра неправильної форми і були основою 137 Секція хірургії розташовані на базальній мембрані звивистих канальців. Кількість клітин Сертолі на поперечних зрізах канальців у середньому дорівнювала 41,64±1,32, середній діаметр звивистих канальців – 208,1±4,1 мкм. Після операції Лорда кількість підтримуючих клітин на поперечному зрізі канальців склала 37,20±0,97 (р<0,05 у порівнянні з контролем), діаметр канальців – 207,5±6,2 мкм, після ведення склерозанту – 33,30±1,03 (р<0,001 у порівнянні з контролем і р<0,05 у порівнянні з другою групою) та 174,0±8,4 мкм відповідно (р<0,01 у порівнянні з контролем). Після операції Лорда у частині підоболонкових канальців сперматогенез закінчувався на рівні сперматид та вторинних сперматоцитів, після склеротерапії – і сперматогоній. Спостерігалися явища відшарування сперматогенного епітелію від сустентоцитів. Таким чином, після склеротерапії зміни популяції підтримуючих клітин більш виражені, ніж після операції Лорда. М.А.Козлов МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯИЧНИКОВ ЖЕНЩИНЫ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Цель исследования. Изучить морфологические особенности внутриорганного артериального русла правого и левого яичника женщины в пренатальном онтогенезе. Объект исследования. 34 яичника плодов человека в возрасте 12-40 недель. Для микроскопического исследования использовались гистологические срезы свежезамороженных яичников и ткань яичников. Методы исследования. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, производилась окраска суданом, ставилась реакция на щелочную фосфатазу и PAS-реакция. При микроскопическом исследовании яичников оценивалось морфологическое состояние белочной оболочки, коркового и мозгового слоев яичника, количество артериальных сосудов, плотность сетки капилляров. Результат исследования. На основе наблюдений, в процессе развития женского организма в пренатальном онтогенезе происходила дифференцировка всех морфологических структур яичников и его внутриорганного артериального русла; 138 Новини і перспективи медичної науки – 2010 дифференцировка левого яичника несколько запаздывала. В правом яичнике часть гоноцитов теряла свой гликоген и вступала в лептогенную профазу мейоза на 12-14 неделе развития. Дифференцировка левого яичника происходит с некоторой задержкой, в отдельных случаях, даже на 20-й неделе пренатального развития в левом яичнике наблюдались PAS – положительные гоноциты, не вступившие в лептогенную фазу мейоза. На 20-24-й неделе развития яичников, соединительные ткани правого яичника начинали формировать первичную белочную оболочку, а также наблюдалась два слоя: кортикальный и мозговой. На 24 неделе внутриутробного развития формирование белочной оболочки в левом яичнике не наблюдалась. На 30-40 неделе в яичниках плодов обнаруживаются большие полостные фолликулы. В этот период развития наблюдается чётко различимая внутренняя оболочка фолликулов, содержащая липиды. В правом яичнике наблюдалась повышенное число примордиальных фолликулов 79,0(p<0,05), в левом 76,0(p<0,05). Значение полученных результатов исследования. Дифференцировка и васкуляризация правого яичника происходит раньше по сравнению с левым яичником. В белочной оболочке и паренхиме правого яичника наблюдается большое количество капилляров, артериальных сосудов и примордиальных фолликулов, что может являться причиной асимметрии яичников и более высокой его функциональной активности, а также отображает общую асимметрию органов, присущую человеческому организму. О.М.Шарапова, А.О.Царицина, А.К.Чумаченко МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІВ ІМУННОЇ СИСТЕМИ ПРИ КРИПТОРХІЗМІ Кафедра урології,оперативної хірургії та топографічної анатомії Крипторхізм до останнього часу залишається однією з найбільш поширених хвороб сучасності,яка приводить до порушення ендокринної функції організму,безпліддю – 10-20% випадків,малігнізації ретенційного яєчка. Метою нашого дослідження є вивчення морфо-функціональних змін органів імунної системи при порушенні міграції яєчка для знаходження нових методів діагностики та лікування захворювань чоловічої 139 Секція хірургії статевої сфери. Матеріалом даного дослідження були вилочкові залози,селезінки,лімфатичні вузли,кістковий мозок,статеві залози 69 статевозрілих самців білих щурів лінії «Wistar». Моделювання однобічного черевного крипторхізму здійснювали хірургічним методом. Методи,які використовувались в роботі: гістологічні, макро-,мікроскопічні,статистичні. На 7-му добу експериментального крипторхізму питома щільність лімфоцитів вилочкової залози складала 0,900±0,003 ум. од.,що перевищувало показники контрольної групи тварин. Великий діаметр лімфатичних вузликів (фолікулів) селезінки мав середній показник 0,350±0,015 мм,що було нижче показників в контрольній групі тварин (р<0,05).Великий діаметр фолікула лімфатичного вузла складав 0,162±0,0092 мм, що також було нижче показників контрольної групи (р<0,05). На 7-му добу експерименту середні показники процентного вмісту клітинних пагонів кісткового мозку складали 33,4%±3,3% (р<0,05). Строма кісткового мозку складала 66,6%±0,4% (р<0,05). Вміст покручених сім’яних канальців в одиниці площі тканини збільшувався, до 79,27%±2,66% (р<0,05),стромальний компонент зменшувався до 20,73±2,25%(р<0,05). Кількість канальців з сперматозоонами зменшувалась,канальці запустівали. На 14-ту добу експериментального крипторхізму питома щільність лімфоцитів вилочкової залози складала 0,885±0,006 ум. од., що було менш ніж на 7-му добу експерименту (р<0,05). Великий діаметр фолікулів селезінки збільшувався до 0,353±0,11 мм (р>0,05). Зі зростанням діаметру лімфатичних вузликів селезінки межа їх набувала нечітких форм. Великий діаметр фолікула лімфатичного вузла складав 0,210±0,009 мм (р>0,05). Синуси вузлів були заповнені лімфоцитами. Середні показники процентного вмісту клітинних пагонів кісткового мозку складали 29,0±1,3% (р>0,5) що було нижче, ніж в попередні строки спостереження. В клітинних пагонах відбувалось кількісне зростання всіх клітин основної речовини. Клітини строми кістковоuj мозку складали71,0±1,8%.На 30-ту добу моделювання крипторхізму питома щільність лімфоцитів в тканині вилочкової залози складала 0,875±0,003 ум. од. (р>0,05).Середні показники діаметру лімфатичних фолікулів селезінки збільшувались до 0,371±0,011 мм (р>0,05),лімфатичних вузлів–до 0,266±0,013 мм (р>0,05). Клітини в фолікулах тісно прилягали одна до одної. Відбувалося збільшення площі лімфоїдної тканини лімфатичного вузла та процентного вмісту клітин всіх пагонів кісткового мозку, який складав 33,6±2,2% (р>0,05). Середні показники стромального компоненту 66,4±2,2%. 140 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Відзначався тромбоз судин.Спостерігалося подальше зменшення вмісту сім’яних канальців в одиниці площі до 66,65±2,36 (р<0,05) та збільшення компоненту інтерстицію до 33,35±1,51 в одиниці площі (р<0,06). Зменшувалась кількість канальців з сперматозоїдами до 52,49±2,53% (р<0,05). В яєчку відбувалися процеси порушення всіх гематотестикулярного бар’єру, процесів сперматогенезу, що проявлялося в посиленні деструкції сперматогенного епітелію. До 30 доби процеси, які відбувалися в органах, можна виділити як компенсаторну фазу. Висновки : 1. Моделювання черевного однобічного крипторхізму у білих щурів лінії "Wistar" в органах імуногенезу викликає співдружні зміни, які проявляються в розвитку альтернативно-атрофічних та проліферативних процесів. 2. Зміни в дистопних сім’яниках проявляються в зменшенні вмісту повитих сім’яних канальців до 52 в одиниці площі, атрофії та дегенерації гермінативного епітелію, заміщенні канальців сполучною тканиною, склерозі власної оболонки канальців, гіалінозі стінок кровоносних судин і облітерації гемокапілярів, що свідчить про порушення гематотестикулярного бар’єру. О.В.Василевська РОЗЛАДИ СТАНОВЛННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ У ДІВЧАТ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ АПЕНДЕКТОМІЮ Кафедра дитячої хірургії Актуальність. Розлади функції жіночої статевої системи в період іі формування є чинником ризику репродуктивного здоров`я жінки фертильного віку. Репродуктивне здоров'я стосується особистих і вкрай коштовних аспектів життя, будучи віддзеркаленням якості здоров'я в дитячому і підлітковому віці. Мета дослідження: оцінити менструальну функцію і простежити особливості ультразвукових параметрів правого та лівого яєчників та їх кровозабезпечення в дівчат-підлітків, які перенесли апендектомію на різних етапах становлення функції статевої системи. Матеріал і методи досліджень: 1) Сформовано 3 групи дівчат, які знаходились у різних періодах статевого дозрівання: I група – 58 дівчат препубертатного віку (6 років 7міс. ± 2 міс.) II група – 52 дівчини раннього пубертату (після появи вторичних статевих ознак, 10 років 6 міс. ± 3 міс) 141 Секція хірургії III група – 64 дівчини після настання менархе (13 років 10 міс ± 2 міс). Контрольна група – дівчата пубертатного віку, які не переносили апендектомію 2) Оцінка достовірності результатів за допомогою кутового перетворення Фішера (φ). 3) УЗД і доплерометричне дослідження проводились за стандартною методикою з наповненим сечовим міхуром на апараті Philips-HD-3. Результати, їх обговорення: Підвищення частоти інвертованого пубертату в дівчаток, прооперованих до початку пубертатного періоду – (30,9±6,2) % проти (8,5±2,75) % в II і III групах. Раннє менархе (до 11 років) у I групі спостерігалось в три рази частіше, ніж у дівчат III групи (10,3% та 3,1 % відповідно; < 0,03). Співставлення частоти РМФ у вигляді гіперполіменореї, олігоменореї і вторинної аменореї при менструальному віці показало, що в кожної четвертої дівчини (25,2±4,3%), в якої оперативне втручання було до настання менструацій, спостерігається порушення тривалості або ритмічності менструальних кровотеч. В той час як в III групі частота таких розладів становить (10,0±3,9)%, що співпадає з результатами профоглядів. Отже у 2,5 раза відрізняється частота РМФ. У дівчат, в яких оперативне втручання проводилось у строк після першого року настання менархе, перебіг менструацій ускладнювався вторинною альгодисменореєю. Висновки: Перебіг статевого дозрівання прооперованих дівчат на гострий апендицит не залежить від форми патології, але пов`язаний із віком. Розлади ритму і тривалість менструальних кровотеч більш характерні для прооперованих в пре-, ранньому пубертатному періоді і в перший рік становлення менструальної функції. Такі дівчата потребують своєчасного проведення профілактичних заходів (медикаментозних та немедикаментозних), спрямованих на запобігання закріплення РМФ. У дівчат-підлітків із РМФ і апендектомією в анамнезі об`єм яєчників збільшений. Найбільш суттєво цей параметр відрізняється від контрольного при АII. Незалежно від варіанту РМФ і віку, в якому було проведено апендектомію, уповільнення систолічної і діастолічної швидкості 142 Новини і перспективи медичної науки – 2010 кровотоку достовірно частіше спостерігається в правій яєчниковій артерії. Частота спазму яєчникових артерій і утруднення венозного відтоку залежить від періоду індивідуального розвитку, в якому було проведено апендектомію. Найбільш суттєві відхилення характерні для дівчат, прооперованих до появи першої менструації. С А.Грушка ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ Кафедра детской хирургии Актуальность. Аппендэктомию переносит каждый десятый человек. В результате гипердиагностики у детей выполняется от 20 до 30% напрасных аппендэктомий. У детей раннего возраста и девочек пубертатного периода этот процент возрастает до 40-45%. Удаление неизменного червеобразного отростка оказалось не столь безобидным: у женщин – это одна из основных причин развития вторичного бесплодия из-за спаечного процесса, возникающего после операции в правой подвздошной ямке и полости малого таза . Материал и методы исследований. За период с 2004 по 2008 годы на базе ОДКБ г. Днепропетровска оперировано 2882 ребёнка по поводу острого аппендицита, из них лапароскопическим методом 1269 детей. Возрастная категория составила от 1 года до 17 лет. Девочек было больше 768 (60,5%), чем мальчиков 501(39,4%). По формам, было следующее распределение, на основании гистологических заключений: катаральный 363 (28,6%), флегмонозный 421 (33,1%), гангренозный 151(11,8%), хронический 56(4,41%). Выявлен гематогенный перитонит у 59(4,6%), у 138(10,8%) девочек выявлена сопутствующая гинекологическая патология, у 34(2,6%) детей выявлен дивертикул Меккеля, у 47(3,7%) детей была другая патология кишечника и большого сальника. У 37 детей с болью в животе произведена диагностическая лапароскопия. В 2009 году лапароскопически пролечено 352 ребенка, что составляет 68,7%, лапаротомно – 223 ребенка. Среди пролеченных мальчиков – 165, девочек – 187. Во время оперативного лечения определяли: катаральную форму – 115 случаев (32,7%), флегмонозную форму – 133 (37,8%), 143 Секція хірургії гангренозную форму – 48 (13,66%), хронический аппендицит – 17 (4,8%), гематогенный перитонит – 17 (4,8%), дивертикул Меккеля – 8 (2,27%), гинекологическую патологию 6 (1,7%), другую патологию – 8 (2,27%) Лапароскопическая аппендэктомия производилась лигатурным способом путём наложения титановой клипсы или петли Рёдера на основание отростка, что позволило значительно сократить длительность оперативного вмешательства и составило от 15 минут при типичном расположении отростка до 50 минут при атипичном расположении и выраженном спаечном процессе. Конверсии на открытую аппендэктомию не было. Послеоперационные осложнения в наших случаях были у 4 (0,3%) детей: у 1 ребёнка абсцесс, который повторно санирован и дренирован лапароскопически, у 1 ребёнка тифлит и у 2 детей инфильтрат брюшной полости - дети пролечены консервативно, проводился динамический УЗИ контроль. Диагностическая лапароскопия, предшествующая аппендэктомии, позволила полноценно осматривать брюшную полость, выявлять и ликвидировать другую патологию, а при неизменённом червеобразном отростке не производить напрасную аппендэктомию. Выводы. Таким образом, малая инвазивность, низкая частота послеоперационных осложнений, визуальная ревизия брюшной полости, хороший косметический эффект определяют лапароскопическую аппендэктомию, как метод выбора при оперативном лечении острого аппендицита у детей. Противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, кроме, как общих противопоказаний к лапароскопии, не выявлено. С.А.Захарченко ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ У ДЕТЕЙ Кафедра детской хирургии Цель: изучить особенности политравмы у детей различного возраста. Материалы и методы: проводился анализ историй болезней детей, которые находились на стационарном лечении в областной детской клинической больницы г. Днепропетровска с диагнозом политравма за последние 3 года. 144 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Актуальность этой проблемы заключается в том, что за последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с политравмой, которая составляет 10 – 15 % всех механических повреждений, остается высокой летальность. Выделяются такие виды политравмы: сочетанная травма – повреждение двух или более анатомических участков и их систем или полостей организма в результате действия одного повреждающего фактора, комбинированная травма – одновременное влияние на организм нескольких травмирующих факторов. Причины политравмы у детей по нашим данным: падение с высоты, автодорожная травма, сдавление мягких тканей (синдром длительного сдавления), ожоговая травма, огнестрельные ранения. Трудности на догоспитальном этапе: сложность оценки степени тяжести каждого повреждения, оказание неотложной помощи одновременно нескольким пострадавшим. Время от повреждения до начала лечения - определяет прогноз выживания больного, а также состояние его здоровья после лечения. Транспортировка больного осуществляется после стабилизации жизненно важных функций, медицинский транспорт должен быть приспособлен для проведения СЛЦР и ИВЛ. Общий осмотр предполагает: общий осмотр больного, определение первоочередности лечения или транспортировки больного и виды помощи. Врачебный осмотр на догоспитальном этапе включает: проверку жизненно важных функций – дыхания и кровообращения, восстановление вентиляции легких и кровообращения, обеспечение сосудистых доступов. За последние три года в ОДКБ госпитализировано с диагнозом политравма 75 детей. Из них: в возрасте от 8 – 14 лет – мальчиков 28 ( 37 %), девочек 11 ( 15 % ), от 15-17 лет – мальчиков 16 (21%), девочек – 11 (15%). Чаще у детей встречались травмы нижних конечностей – 62 (82%), которые сочетались с черепно-мозговой травмой (80%). В 16-ти случаях проводилась первичная хирургическая обработка ран и в 34 случаях – открытая репозиция и металоостеосинтез, внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации – 6, закрытая репозиция - 6, лапаротомия - 1, дренирование брюшной полости – 1, ушивание разрывов печени 1, селезенки -1, ушивание разрыва тощей кишки – 1, резекция кишечника, анастомоз «конец в конец» – 2, люмботомия и 145 Секція хірургії дренирование забрюшинного пространства – 2, кожная пластика свободным кожным лоскутом – 1. Выводы: чаще политравму наблюдали у детей в возрасте от 8 до 17 лет, мальчиков было больше. чаще повреждаются головной мозг, верхние и нижние конечности, состояние детей при поступлении тяжелое и крайне тяжелое, дети с диагнозом политравма должны осматриваться всеми специалистами, пострадавшим проводятся дополнительные методы исследования для установления заключительного диагноза и для исключения осложнений. Р.К.Карась, А.А.Бабец ДИСМОРФОЛОГИЯ И СИНДРОМАЛЬНЫЙ ПОДХОД В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Кафедра детской хирургии Цель: изучить возможности и роль клинической дисморфологии в реализации синдромального подхода в практике детского хирурга и анестезиолога. Значительную часть патологии детского возраста составляют врожденные дефекты развития. При этих заболеваниях всегда нарушается морфология – структура или форма клеток, тканей или органов, что и является основанием для выделения этой области медицины в самостоятельное клиническое направление дисморфологию. Морфологические изменения могут возникать как в одной ткани или в одном органе — изолированные врожденные дефекты, так и в двух и более тканях или органах множественные поражения. Речь идет об особой и наиболее сложной области дисморфологии — множественных врожденных дефектах развития. Особое внимание уделено той части медицины, которая получила название синдромологии (синдром с греческого – бегущие рядом). В последнее время в клинической практике детской хирургии все чаще стали встречаться синдромальные формы патологии, когда у ребенка, кроме единственного врожденного дефекта, наблюдается необычный фенотип: наличие трех и более малых 146 Новини і перспективи медичної науки – 2010 анома-лий развития. Более 70% таких аномалий встречаются в области головы, шеи и кистей рук. Каждый новорожденный с тремя и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность (до 90%) серьезного врожденного порока развития сердца, почек или позвоночника, кроме этого у такого новорожденного существует высокая вероятность (40%) диагностики синдромальной формы патологии. Следовательно, в случае верификации у ребенка трех и более малых аномалий развития возникает необходимость в углубленной диагностике с целью исключения или подтверждения врожденных пороков внутренних органов. Поэтому, согласно практической дисморфологии, при диагностике у ребенка врожденного дефекта развития, необходимо решить следующие вопросы: - насколько часто этот врожденный дефект ассоциируется с другими врожденными дефектами, клинически еще не проявляющимися; - как часто данный врожденный дефект является симптомом синдромальной формы патологии; - какие синдромы наиболее часто встречаются при данном врожденном дефекте. На основании вышеизложенного, нами были рассмотрены особенности диагностики и частоты встречаемости различных синдромальных форм в детской хирургий (синдром Марфана, синдром Нунан, синдром тромбоцитопении и радиальной аплазии, синдром Элерса-Данлоса и др.), а также их клиническая картина, особенности анестезиологического и хирургического пособия, возможные осложнения и определена практическая ценность синдромального подхода в диагностике врожденных пороков внутренних органов. Таким образом, практическая ценность синдромального подхода в клинике заключается в следующем: возможность точно диагностировать сопутствующие заболевания у ребенка с множественными дефектами развития; - возможность прогнозировать характерные для каждого синдрома осложнения при проведении анестезиологического пособия и оперативного лечения; - позволяет более точно оценить возможности оперативного или консервативного лечения хирургических болезней (сроки и объем хирургического вмешательства, отдаленные результаты лечения); - дает точный медико-генетический прогноз в семье. 147 Секція хірургії И.А.Лихачева, Амро Ваел ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНОМОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ Кафедра детской хирургии Цель: Определить информативность метода ультрасонографии в верификации функциональных изменений мочеточника и структурно- функциональных изменений в паренхиме почки при ПМР и рефлюкс-нефропатии на ранних этапах развития и в динамике заболевания у детей. Материалы и методы исследования. Для диагностики ПМР рефлюкс-нефропатии используют такие методы исследования: простую и микционную цистоуретрографию, УЗИ, допплерографию, экскреторную урографию, бактериологический посев мочи, цистоуретроскопию, клиренс эндогенного креатинина, проба Зимницкого. Высокую информативность в оценке состояния мочевой системы имеют современные методы ультразвукового исследования: ультрасонографии почек, мочеточников и мочевого пузыря, ультрасонография почек в сочетании с цистометрией, доплерографией почечного кровотока и мочеточникового выброса. Общая характеристика больных и результаты исследования. Работа основана на данных ультрасонографического обследования 30 больных в возрасте от 1 месяца до 15 лет с клинической картиной ПМР. По степени ПМР мочеточниковые единицы классифицировали на основе рабочей интернациональной классификации ПМР. При этом отмечено преобладание ІІ (14 детей) и ІІІ (8 детей) степени рефлюкса. Среди патогенетических механизмов заболевания преобладал первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. При этом процесс, как правило, носил двухсторонний характер. Использованный комплекс диагностических мероприятий отражает морфо- функциональное состояние почек, мочеточников, УВС при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и дает основание для определения критериев выбора индивидуальной тактики лечения больных. Важное значение в определении наличия и выраженности рефлюкс-нефропатии имеет изучение внутрипочечной гемодинамики. Для выявления косвенных признаков повреждения почечной ткани при ПМР исследовали кровоток интраренальных сосудов у 21 больных с односторонним 148 Новини і перспективи медичної науки – 2010 рефлюксом ІІ-ІV степени. Из них пациентов со ІІ степенью рефлюкса было 10 (47%), ІІІ степенью – 7 (33%), ІV степенью-4 (20%). Контрольные показатели получали при исследовании контралатеральной нерефлюксирующей почки у каждого больного. Результаты исследования здоровых почек показали, что максимальная систологическая скорость кровотока и индекс резистентности сосудов не отличались от нормальных и соответствовали данным литературы. Изменения внутрипочечной гемодинамики у больных с ПМР с ІІ-ІV степени наблюдались в 13 случаев из 21, что составило 58%. Выводы 1. Проведенные ультрасонографические, доплерографические исследования на этапах диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии у детей позволили оценить информативность метода двух мерной эхографии при верификации диагноза в ранние сроки заболевания. 2. Возможность визуализирования мочеточникового выброса с использованием УЗИ с эффектом Доплера позволяет оценить функцию мочеточника при ПМР. 3. Высокая информативность и неинвазивность метода ультрасонографии позволяет верифицировать наличие структурно-функциональных изменений почки и мочеточника при ПМР и рефлюкс-нефропатии на ранних этапах заболевания и в динамике. 4. Показатели допплерографии мочеточникового выброса достоверно коррелируют со степенью ПМР, тогда как тяжесть нарушений внутрипочечной гемодинамики чаще обусловлена активностью течения хронического пиелонефрита. 149 Секція мікробіології Секція мікробіології А.Шаповалова, А.Донец, И.Бобырь ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ РОТОГЛОТКИ К ГАТИФЛОКСАЦИНУ Кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии и эпидемиологии Воспалительные заболевания ротоглотки занимают одно из ведущих мест среди ЛОР-патологии. К перечню данных болезней относятся ангины, фарингиты, тонзилиты.В развитии данной патологии ключевую роль играют микроорганизмы.Чаще всего выделяют таких возбудителей как стрептококки (в 90% случав ангины вызваны бета-гемолитическим стрептококком группы А), стафилококки, вирусы, грибы. Ротоглотка является начальным отделом и пищеварительного и дыхательного трактов, потому осложнения, связаные с неадекватным и несвоевременным лечением этого анатомического образования, могут повлечь за собой нарушения со стороны выше указаних, нервной, а также иммунной систем организмаю.С этой целью и разработаны антибактериальные препараты широкого спектора действия, позволяющие эфективно бороться одновременно со многими возбудителями. Именно таким по своему действию является Гатифлоксацин, являясь типичным представителем новейших фторхинолонов воздействует на процессы репликации бактериальной ДНК. Его мишенью в одинаковой степени являются одновременно две бактериальные топоизомеразы II, (она же ДНК-гираза, и IV) - ферменты, осуществляющие изменение пространственной конфигурации молекулы ДНК на различных этапах ее репликации. Цель. Изучить микробный пейзаж при воспалительных заболеваниях ротоглотки и чувствительность выявленных м/о к антибактериальному препарату широкого спектра действия Гатифлоксацину. Материалы и методы. Нами было обследовано 35 больных с воспалительными заболеваниями ротолглотки (ангины, тонзиллиты, фарингиты). Для выделения и идентификации микроорганизмов использовался бактериологический посев паталогического отделяемого задней стенки глотки на комплект питательных сред (согласно приказу № 353) с последующей 150 Новини і перспективи медичної науки – 2010 идентификацией возбудителей и определением чувствительности к Гатифлоксацину диско-диффузионным методом (согласно приказа МОЗ Украины № 167). Обследовано 35 человек в возрасте от 10 до 35 лет (в том числе: здоровые люди – 6, острый тонзиллит – 7, ОРВИ – 5, ангины – 7, пациентов с гнойновоспалительным поражением ротоглотки – 10). Использовалась стандартная методика забора мазков с миндалин и задней стенки глотки с проведением качественно-количественного определения состава выделенных микроорганизмов. Результаты и их обсуждение Основными бактериальными возбудителями острых инфекций ротоглотки оказались S. pneumoniae (45%) и b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S.pyogenes) (40%). Реже выявлялись H. influenzae (5%), S.aureus (7%) и S. еpidermidis (3%). У 50% исследуемых микроорганизмы выделялись в виде ассоциаций (S. pneumonie + S. pyogenes; S. pyogenes+ S. aureus и т.). Наши исследования показали, что 95 % выделенной микрофлоры оказалось чувствительной к данному препарату. Значительно меньшее количество возбудителей были чувствительными к другим антибиотикам широкого спектра действия. Таблица чувствительности к препаратам (%) Препарат S. S. H. S. S. pneumonie pyogenes ifluenzae aureus epidermidis Амоксицилин 65 48 55 56 100 Цефтриаксон 70 75 85 80 100 Эритромицин 78 80 68 0 75 Гатифлоксацин 99 95 95 100 100 Гентамицин 54 49 60 52 80 Выводы: основными возбудителями воспалительных ротоглотки оказались S. pneumoniae, S.pyogenes, H. influenzae, S.aureus и S. еpidermidis, что совпадает с данными, предоставленными в изученной нами литературе. Так же мы определили, что к антибиотику широкого спектра действия – гатифлоксацину, наблюдалась 95% чувствительность возбудителей. 151 Секція оторіноларінгології Секція оторіноларінгології Д.П.Дикая ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ Кафедра оторіноларінгології Цель работы провести сравнение по эффективности методов терапии АР. Был проведен анализ амбулаторных карт 70 больных Аллергическим ринитом. По виду получаемой терапии больные были разделены на 3 условные группы. В 1 группе (традиционная терапия, 36 больных) применялись: кортикостероиды (фликсоназе, беконазе), антигистаминовые препараты (лоратадин, кларитин, зиртек) и сосудосуживающие препараты (галазолин, назол, нафтизин), побочные эффекты в виде головокружения и общей слабости наблюдались у одного больного, у двух больных розвилась медикаментозная зависимость к сосудосуживающим каплям. Не смотря на побочные эффекты такая терапия эффективно справлялась со всеми симптомами обострения АР. Во 2 группе (гомеопатическая терапия, 15 больных) применяли в остром периоде препарат Lufeel (фирма “Heel”). В периоде обострения он был эффективен у 10 больных , 5-ти была назначена дополнительная терапия. В 3 группе (нетрадиционные методы леченияю, 19 больных) применяли лекарственные травы, обладающие противоаллергическим действием (крапиву, ромашку, лопух большой, мяту перечную, одуванчик лекарственный), точечный массаж, и ручные Залмановские ванны. У 7 человек был достигнут не значительный эффект т.к. изначально не точно оценили их состояние здоровья, у 12 (лёгкая форма) лечение было эффективно. Таким образом у больных с аллергическим ринитом самым эффективным методом оказалась традиционная терапия (эффективна у больных с любой тяжестью заболевания, несмотря на побочные явления – 1 группа), гомеопатическая терапия была не эффективна при тяжёлом течении (2 группа), третье место у нетрадиционной терапии(3 группа) была эффективна у больных с лёгкой формой заболевания и в комбинации с традиционными 152 Новини і перспективи медичної науки – 2010 методами ,но самостоятельно в более тяжёлых случаях эффекта практически не оказывала. Е.С.Хмель ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Кафедра оторіноларінгології Актуальность. Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или так назальная гиперреактивность, развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции. Проблема вазомоторного ринита в наше время достаточно актуальна, ввиду следующих причин: – распространенность заболеваемости вазомоторным ринитом составляет от 20 до 40% трудоспособного населения; – несмотря на столь высокую распространенность вазомоторного ринита у врачей зачастую возникают трудности, связанные с диагностикой данного заболевания (половине пациентов, страдающих неаллергическим неинфекционным ринитом, может быть выставлен диагноз идиопатический или вазомоторный ринит (причина не известна).); – до сих пор не разработаны достаточно эффективные методы лечения вазомоторного ринита. Цель работы. Изучить и провести анализ особенностей диагностики и лечения вазомоторного ринита по данным литературы для выявления наиболее эффективных схем. Задачи. 1) Изучить источники литературы схем диагностики и лечения вазомоторного ринита; 2) Проанализировать полученную информацию относительно схем и методов лечения вазомоторного ринита не вошедших в стандарты лечения. 3) На основе проведенного анализа выявить наиболее адекватный алгоритм диагностики и лечения вазомоторного ринита. Материалы и методы. 1) Метод литературного обзора: Изучено 14 источников, изданных с 2000 по 2009 год, в которых были описаны вопросы этиологии, патогенеза, клиники, 153 Секція оторіноларінгології диагностики и лечения вазомоторного ринита; указаны методы проведения и результаты исследований больных вазомоторным ринитом; 2) Метод сравнительного анализа: Была проведена сравнительная характеристика клинических исследований и методов диагностики и лечения, опубликованных в литературе, с целью выявления наиболее эффективных схем и приемов диагностики и лечения; 3) Статистический метод: На основе обработанных данных клинических исследований были определены методы диагностики, являющиеся наиболее информативными для выявления вазомоторного ринита и его дифференциального диагностирования с другими заболеваниями и методы лечения, наиболее эффективные для симптоматической терапии вазомоторного ринита. Результаты. Одним из важных этапов диагностики является проведение дифференциальной диагностики между вазомоторным ринитом и аллергическим ринитом. Ввиду этого в алгоритм диагностики должны входить общеклинические методы, а также тесты на выявление положительной реакции с причиннозначимым аллергеном и оценка влияния различных классов противоаллергических препаратов на слизистую носовой полости. К дополнительным диагностическим методам необходимо отнести активную переднюю риноманометрию, акустическую риноманометрию, электрофоретический анализ носового секрета, рентгенографию/компьютерную томографию. При изучении основных методов лечения, был выявлен следующий алгоритм: 1) Фармакотерапию необходимо начинать с глюкокортикоидов местного применения, при отсутствии эффекта следует проводить терапию антигистаминными препаратами. Сочетание данных методов лекарственной терапии с физиотерапевтическими методами может улучшить эффект лечения. Отдельный интерес при применении лекарственной терапии вызвал препарат Капсаицин. Механизм его действия заключается в следующем: локальное использование Капсаицина периаксонально блокирует импульсацию С-волокон и задних корешков. Неселективная блокада более 90 минут избирательно поражает С-волокна. После этого около 3-х суток и даже до 2-3-х недель сохраняется набухание до 32%-40% маломиелинизированных волокон, что в значительной степени дает положительный 154 Новини і перспективи медичної науки – 2010 результат в симптоматической лекарственной терапии вазомоторного ринита. 2) При отсутствии либо неудовлетворительном результате с использованием лекарственной терапии необходимо применять хирургическое лечение. Наилучшие результат дают подслизистая конхотомия с латерализацией и турбинэктомия. Выводы: В результате проведенной работы выявлено, что, не смотря на достаточнук доступность методов диагностики, диагностирование вазомоторного ринита все еще является затруднительным и неточным ввиду отсутствия общепринятой классификации ринитов, недостаточной изученности этиологии и патогенеза. Не смотря на успехи в разработке алгоритмов и новых методов лечения вазомоторной ринита, все методы лечения являются лишь симптоматическими, что требует дальнейшей 155 Секція соціальної медицини Секція соціальної медицини Р.К.Карась ПЕРСПЕКТИВА РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В Г. ДНЕПРОПЕТРОВСКЕ Кафедра социальной медицины, организации и управления здравоохранения Целью данной работы было определить основные векторы развития службы скорой медицинской помощи г. Днепропетровска на 2010-2025 гг. В современных социально-экономических условиях, при неблагоприятной демографической ситуации и возрастающей потребности в оказании экстренной медицинской помощи проблему оптимизации оказания скорой медицинской помощи можно отнести к вопросам национальной безопасности. Данная проблема актуальна и для одного из крупнейших городов Украины – г. Днепропетровска. Структура службы скорой медицинской помощи г.Днепропетровска: специализированная подстанция, 5 районных подстанций (Центральная, Ленинская, Жовтневая, Индустриальная, АНД), а также 3 филиала. Особенности службы: она сформировалась на 1983 год и не претерпевала изменений до настоящего времени (более 25 лет!). При этом на развитие службы не оказали влияние расширение географических границ города и расселение населения (жилые массивы). Кроме этого, не учитывались изменения в организации рекреационных зон города (Фестивальный причал, зоны вдоль обоих берегов р. Днепр). Цель реформы: обеспечение доступности скорой медицинской помощи, а именно принять за «золотой стандарт» доступность скорой медицинской помощи в течение 15 минут от момента вызова (основание: приказ Министерства Здравоохранения Украины от 29.08.2008 №500). Сформулированы следующие направления развития службы: - С учетом плана развития г.Днепропетровска и планируемой реконструкцией дорожной сети (объездная дорога) заложить специально выделенные маршруты движений машин скорой медицинской помощи к основным лечебным учреждениям города. 156 Новини і перспективи медичної науки – 2010 - С целью обеспечения быстрой и беспрепятственной доставки больных усилить контроль служб Госавтоинспекции за соблюдением правил дорожного движения. - Создать вертолетные площадки в госпитальных округах с целью быстрой транспортировки пострадавших из мест чрезвычайных происшествий (дорожно-транспортные происшествия, пожары, взрывы, оползни, обвалы и т.д.), а также госпитализации пациентов из отдаленных районов. - Учесть сезонность скопления населения города (пляжи, Фестивальный причал) с целью дислокации бригад/машин скорой медицинской помощи вблизи этих мест. Рассмотреть координацию сезонных служб экстренной медицины со службой скорой медицинской помощи. - С целью повышения уровня подготовки медицинских работников по оказанию экстренной медицинской помощи организовать проведение постоянных тренингов, соревнований, курсов повышения квалификации. - Осуществлять финансирование с целью обеспечения станций скорой медицинской помощи месячным запасом медикаментов, перевязочного материала и т.д. (основание: приказ Министерства Здравоохранения Украины от 29.08.2008 №500). - Расширить сеть подстанций с целью приближения быстрой и неотложной медпомощи к населению на определенной территории (критерий определения границ зоны обслуживания подстанций - длина наиболее длинного маршрута (радиуса), что ориентировочно составляет 8-10 км). (Основание: приказ Министерства Здравоохранения Украины от 29.08.2008 №500). Были продемонстрированы векторы расширения сети скорой медицинской помощи. Проводя реформы в системе здравоохранения г.Днепропетровска, необходимо помнить, что скорая медицинская помощь один из главных критериев состояния системы здравоохранения населения, она доступна и незаменима, надёжна и всегда рядом, ей доверяют и на неё надеются, она всегда на страже здоровья и благополучия наших горожан. 157 Секція фармакології Секція фармакології А.А. Нефедов, О.Н. Поэта, М.В. Шепетько, И.А. Павличенко ИЗУЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИКЛОФЕНАКА НАТРИЯ И ДРОТАВЕРИНА Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармакоэкономики Сложность передачи и модуляции болевого импульса объясняет тот факт, что не всегда боль удается подавить какимлибо одним фармакологическим агентом. На практике ведущим является комплексный подход к лечению боли. Комбинированную анальгетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности ВОЗ, Американская Ассоциация боли, Американский колледж ревматологов. Для лечения острой и постоянной боли ВОЗ предложила ступенчатый подход к применению болеутоляющих средств, ориентированный на лечение онкологической боли. В последующем принцип «лестницы анальгетиков», или введение болеутоляющих средств и вспомогательных препаратов поэтапно, ориентируясь на потребности пациента, стал использоваться в лечении неонкологической боли. Для улучшения результатов лечения острой и хронической боли применяются сочетания болеутоляющих средств, имеющих взаимодополняющие механизмы. Главной целью такого подхода является обеспечение более сильной болеутоляющей активности, по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию, уменьшение дозировок препаратов, улучшение временных характеристик эффекта. Оптимальные комбинации лекарственных средств улучшают соотношение риск / польза путем уменьшения побочных эффектов отдельных компонентов. Мы поставили перед собой задачу исследовать новую комбинацию ненаркотического анальгетика диклофенака натрия (5 мг/кг) и классического спазмолитического средства дротаверина (8 мг/кг) при внутрибрюшинном введении. Была выбрана стандартная модель боли – метод «горячей пластины» у мышей, который отображает супрасегментарный уровень интеграции болевой перцепции. 158 Новини і перспективи медичної науки – 2010 Наши исследования показали, что у мышей после введения диклофенака натрия в дозе 10 мг/кг максимальная реакция в ответ на термическое раздражение наблюдалось через час и составила 107% (Р < 0,05). После анальгетический эффект начинал ослабляться и на 90 минуте составлял 66,4% (Р < 0,05), а через 2 часа 38,8% (Р < 0,05) в сравнении с исходным фоном. Диклофенак натрия вдвое меньшей дозе (5 мг/кг, в/б) также обладал достаточно высоким антиноцицептивным потенциалом. Так, к концу первого часа данный препарат достоверно проявлял обезболивание 67,4% (Р < 0,05) с максимумом эффекта на 90 минуте 71,8% (Р < 0,05), но после этого наблюдалось постепенное восстановление порога боли, что выражалось на 120 минуте 55,4% (Р < 0,05) по сравнению с показателями исходного фона. При концентрации дротаверина 8 мг/кг антиноцицептивные характеристики были достоверно значимыми. Уже на 30 минуте наблюдалось увеличение порога боли на 45,5 % (Р < 0,05), через час эксперимента максимальное значение составило 48,7% (Р < 0,05). На 90 и 120 минуте происходило восстановление болевого порога (30% (Р < 0,05) и 17,1% (Р < 0,05) соответственно). Комбинация диклофенака натрия (5 мг/кг, в/б) и дротаверина (8 мг/кг, в/б) оказывала достаточное повышение порога боли. Через 30 минут антиноцицептивный эффект был больше в 1,23 раза в сравнении с исходным состоянием. Уже через час эксперимента наблюдалось максимальное значение (122,9% (Р < 0,05)) с постепенным снижением анальгезии (через полтора часа – 85,4% (Р < 0,05), на 120 минуте – 57,2% (Р < 0,05)). Таким образом, исследуемая комбинация неопиоидного анальгетика и спазмолитика обладает более выраженной анальгетической активностью в тесте, отражающим надсегментарный уровень анальгезии, что может быть актуальным в рационализации фармакотерапии боли. Н.П.Шастун, А.В. Іванов, Куник А.В. НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ ЗБУДЛИВОСТІ ТА ВНУТРІШНЬОЦЕНТРАЛЬНИХ ВЗАЄМОВІДНОСИН РІЗНИХ СТРУКТУР МОЗКУ ПРИ ДІЇ ГАБАПЕНТИНУ Кафедра фармакології, клінічної фармакології та фармакоекономіки Незважаючи на різноманітну хімічну структуру і механізм дії, всі протиепілептичні засоби певним чином впливають на дисбаланс нейротрансмітерів, який розвивається при різних 159 Секція фармакології патологічних процесах: епілепсія, больовий синдром. Відомо, що габапентин крім протисудомної дії має анальгетичний ефект, який опосередковується через ГАМКВ рецептори (Bertrand S.,2001). Тому ми вважаємо цікавим дослідити вплив антиконвульсантів на поріг збудливості структур головного мозку як у тварин з нормально функціонуючою ЦНС (інтактні), так і при підвищеній судомній готовності мозку. Матеріали та методи досліджень. Експериментальні дослідження виконані на 10 безпородних кролях масою 2,5-3,5 кг. Протиепілептичні засоби вводили одноразово внутрішньом'язово з 1% розчином твіну-80 («Servia»). В експерименті використовувалася модель елептоіндукованого «розгойдування» гіпокампу, метод вивчення збудливості структур головного мозку (кролі з хронічно імплантованими в утворення мозку (фронтальна кора (ФК), дорзальний гіпокамп (ДГ), дорзомедіальний мигдалик (ДММ), ретикулярна формація (РФ)) біполярними ніхромовими (діаметр 100 мікрон) електродами в скляній ізоляції), методика визначення інтрацентрального взаємовідношення між структурами головного мозку. Інтрацентральні взаємовідношення визначали по зміні порогу збудливості однієї структури після попереднього підпорогового (сила току на 15-20 % нижче порогової) подразнення іншої на протязі 10 с. Результати досліджень. Встановлено, що габапентин (100 мг/кг) у інтактних тварин значно знижував збудливість РФ (45,8%; р<0,05) і ФК (-33,5%; р<0,05). Зміна інтрацентральних взаємовідносин структур головного мозку на фоні дії габапентину (100 мг/кг) характеризувалася ослабленням активуючого впливу РФ по відношенню до ФК в 2,22 рази (р<0,05). У тварин з високою пароксизмальною активністю габапентин (100 мг/кг) пригнічував РФ (-32,5%; р<0,05) та ФК (-28,5%; р<0,05), викликав депримуючий ефект по відношенню до ДГ (-16,1%; р<0,05). При цьому збуджуюча дія РФ на ФК зменшувалася в 2,24 рази (р<0,05), що не відрізнялося від аналогічних показників у інтактних тварин. Отже, патологічний стан мозку змінює нейрофізіологічну картину дії антиконвульсантів. Габапентин на фоні підвищеної судомної готовності мозку виявляє більш виражений депримуючий ефект відносно ретикулярної формації (РФ) та фронтальної кори (ФК), при цьому спостерігається послаблення депримуючої дії дорзального гіпокампу (ДГ) відносно фронтальної кори (ФК). 160 Алфавітний авторський показчик Younis Khalaf Shantoor …74 Абрамова О.И. …132, 134 Аджилоре А. …80 Аль Кайяли Фади Закария …78 Амро А. …132, 134 Амро Ваел …148 Бабец А.А. …146 Баранова О.В. …99 Бессараб А.С. ...16 Бєлослудцева К. О. …125 Блажевич Е.С. …135 Бобырь И. …150 Вакуленко А.В. …103 Василевська О. В. …141 Витрук А.Ю. …4 Волкова Е.М. …50 Воронова Г.Л. …104 Гайдар Р.В. …76 Гайдук О.А. …132 Гиесми Шираз …85 Горб-Гаврильченко И.В. …108 Горюнова М.О. ...52 Гриб Э.В. …106 Грушка С А. …143 Демин С.Г. …4, 30, 33 Денисова К. …64, 78, 80 Дикая Д.П. …152 Донец А. …150 Доценко В.В. …4 Дука И.Г. …6 Дука О.М. …8 Емельяненко Д.С. …118 Єхалов В.В. …44 Закарія А.К. …92 Закачуріна О.Є. …8 Залевский А.С. …84 Замурейко Н.А. …113, 114 Захарченко С. А. …144 Зубенко Ю.А. …85 Иванов А.В. …159 Идашкина Н.Г. …111 Караванская И.Л. …127 161 Карась Р.К. …12, 146, 156 Карелин И.В. …111 Квятковська Т.О. …137 Кипень Н. И. …120 Кирпа А.Л. …54 Клигуненко О.М. …13 Коваленко Н.А. …113 Козлов М.А. …138 Компаниец А.В. …66 Косько С.В. …30 Кравец О.В. …16 Кривчук А.А. …116 Крохмаль С.В. …44 Куник А.В. …126, 159 Курята А.В. …127 Кушко Я.В. …121 Лазур В.В. …19 Лапсарь Г.С. …68, 88 Лейзерович А.В. …121 Лихачева И.А. …148 Ліснича В.М. …21 Лопаткіна О.О. …129 Луньова Т.В. …129 Лященко О.В. …25 Марчук Е.М. …50 Матвеенко Р.Ю. …116 Матолінець Н.В. …13 Махмуд М. …78 Мелешко А.В. …133 Мороз Н.О. …93 Мурахтанова А.В. …94 Мынка Н.В. …33 Мынка В.Ю. …33 Мыцык М.И. …134 Нефедов А.А. …158 Новик Н.В. …114 Номеровский О.П. …118 Олійник О.А. …37 Омельяненко М.В. …56 Павличенко И.А. …158 Павличенко Н.А. …127 Пахоленко Н.П. …10 Петрусь М.В. …76 162 Печерий В.Г. …95 Площенко Ю.А. …28, 30, 33 Поднебесная Л.В. …58 Подустова М.А. …34 Поэта О.Н. …158 Прядко С.О. …122 Пякшина Е.В. …45 Радиновская А. …72 Рябошапка А.М. …60 Савчук Ю.О. …90 Самойленко А.В. …114 Сарман Я.І. …137 Сединкин В.А. …34, 37 Сіренко О.Ю. …71 Скляр В.В. …40 Слива В.І. …44 Слынько А.О. …122 Спасская А. …69 Стесюк К.Н. …4 Стебельська М.А. …37 Стороженко Ю.В. …38 Тихомирова В.В. …100 Фещук Д.К. …40 Фролова Т. …62 Фролов А.О. …137 Хмара М. …72 Хмель Е.С. …153 Харченко Є.А. …44 Хвыць И.А. …110 Царицина А.О. …139 Цуканов К.В. …121 Цуканова Е.М. …121 Чекрыгина А.А. …120 Черненко В.Г. …45 Чижмак А. …64 Чжан Нин …103, 104 Чуйко О.Л. …97 Чумаченко А.К. …139 Шастун Н.П. …159 Шаповал І.С. …28 Шаповалова А. …150 Шарапова О.М. …139 Шеховцов М.А. …99 Шепетько М.В. …158 163 Шираз Г. …100 Шишка І.І. …44 164 165
