Документ 2674765

Реклама
ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ
И РАДИОБИОЛОГИИ им. Р. Е. КАВЕЦКОГО НАН УКРАИНЫ
СЕМИНАРЫ ПО ГЕМАТОПАТОЛОГИИ
(Выпуск 25)
ЦИТОЛОГИЯ
И ИММУНОЦИТОХИМИЯ
В-КЛЕТОЧНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ
ЛИМФОМ
CYTOLOGY
AND IMMUNOCYTOCHEMISTRY
OF B-CELL NON-HODGKIN’S
LYMPHOMAS
Киев • 2015
ЦИТОЛОГИЯ И ИММУНОЦИТОХИМИЯ
В-КЛЕТОЧНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ
Публикацию подготовили:
Д. Ф.
Л. М.
С. В.
Т. С.
Л. Ю.
Н. И.
А.Ф.
Глузман
Скляренко
Коваль
Ивановская
Полудненко
Украинская
Джалилов
CYTOLOGY AND IMMUNOCYTOCHEMISTRY OF B-CELL NON-HODGKIN’S
LYMPHOMAS /Gluzman D.F., Sklyarenko L.M., Koval S.V., Rodionova N.K.,
Ivanovskaya T.S., Poludnenko L.Yu., Ukrainskaya N.I., Jalilov A.F. — Kiev: DIA,
2015. — 55 p.
B-cell non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) represent a heterogeneous group of
tumours that arise from developing lymphocytes and depend on numerous highly
orchestrated interactions with immune and stromal cells. The current World Health
Organization (WHO) classification categorizes NHL into more than 35 distinct
entities, primarily on the basis of morphology, immunophenotype, genetic alterations
and clinical features.
The most B-cell NHL subtypes are presented as disseminated diseases involving
lymph nodes, spleen, liver, and often the bone marrow. Tumour cells can also be
found in the peripheral blood (leukaemic phase).
Advancement in the understanding of the pathogenesis of lymphomas and
the evaluation of prognostic markers is of most importance for selecting the best
therapeutic regimens.
Друк офсетний, папір офсетний. Формат 60×84/16. Гарнітура Ньютон.
Ум.-друк. арк. 3,72. Тираж 150 прим.
Оригінал-макет і друк: видавництво “ДІА”:
03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45.
© Институт экспериментальной патологии,
онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины, 2015
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Дифференцировка В-лимфоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Принципы диагностики В-клеточных
неходжкинских лимфом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Хронический лимфолейкоз/лимфома
из малых лимфоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
В-пролимфоцитарный лейкоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Волосатоклеточный лейкоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Лимфома маргинальной зоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Лимфоплазмоцитарная лимфома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Фолликулярная лимфома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Лимфома из клеток мантийной зоны . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Диффузная В-крупноклеточная лимфома . . . . . . . . . . . . . .
47
Первичная В-крупноклеточная лимфома средостения . . . .
52
ALK-положительная В-крупноклеточная лимфома . . . . . .
53
Плазмобластная лимфома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Первичная лимфома экссудатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
Лимфома Беркитта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
3
ВВЕДЕНИЕ
Неходжкинские лимфомы (НЛ) — гетерогенная группа опухолей, возникающих из различных типов клеток лимфоидной
ткани. С учетом клинико-гематологических проявлений различают НЛ с преимущественным поражением лимфатических
узлов разной локализации, первично экстранодальные и диссеминированные, или лейкемические.
НЛ относятся к тем немногим формам опухолей, смертность
от которых в последние десятилетия продолжает неуклонно повышаться. 5-летняя выживаемость взрослых больных с НЛ, по
данным Национального ракового института США, составляет
немногим более 50%.
По данным Национального канцер-регистра Украины, в
2012 году НЛ были выявлены у 2671 больного. Заболеваемость НЛ
у мужчин в 2012 г. составила 4,8, у женщин — 3,2 на 100 000 населения, а смертность соответственно — 3,8 и 2,1 на 100 000 населения. Анализ статистических данных 2005–2007 гг. показывает, что 28% пациентов с НЛ погибали на протяжении первого
года после установления диагноза, а 5-летняя выживаемость
составила 48,8%.
НЛ диагностируются на основе гистологического изучения
материала биопсии лимфатического узла или экстранодальных
очагов поражения. Результаты исследования срезов, окрашенных гематоксилином-эозином или по Романовскому-Гимзе,
позволяют определить вид новообразования, характер роста
(диффузный или нодулярный), провести дифференциальную
диагностику с метастазами низкодифференцированных опухолей,
с воспалительными процессами, реактивно-гиперпластическими
изменениями. При уточненном выделении отдельных форм и
вариантов НЛ важным является цитологическое изучение отпечатков удаленных при биопсии лимфатических узлов.
Основным преимуществом современной классификации
лимфом является принцип морфоиммунологических сопоставлений. Основываясь на этом принципе, все лимфомы подраз4
деляются на опухоли из клеток-предшественников и опухоли из
периферических (зрелых) иммунокомпетентных клеток.
На практике из НЛ выделяют те разновидности новообразований лимфоидной ткани, которые встречаются наиболее
часто, в частности, диффузную В-крупноклеточную лимфому (31%), фолликулярную лимфому (22%), хронический лимфолейкоз (7%) и лимфогранулематоз (лимфому Ходжкина).
Также к широко известным лимфоидным опухолям следует
отнести MALT-лимфому (8%) и лимфому из клеток мантийной
зоны (6%).
Более 90% НЛ имеют В-клеточное происхождение, и большинство из них представлено опухолями из периферических
(зрелых) лимфоидных клеток. Важное значение имеет не только
определение уровня дифференцировки, но и сведения о гистогенетическом происхождении опухолевых клеток, то есть о «микроанатомии В-клеточного иммунного ответа». Только современные представления о последовательных этапах В-клеточной
дифференцировки в норме позволяют патологам и клиницистам
понять основы систематизации и выделения различных нозологических иммуноморфологических вариантов В-клеточных
неходжкинских лимфом.
Классификация ВОЗ 2008 г. (табл. 1), по существу, представляют собой список (перечень) основных иммуноморфологических вариантов лимфом с указанием наиболее вероятного
нормального аналога злокачественных клеток.
Лимфомы, возникающие из клеток, находящихся на разных
уровнях дифференцировки и из разных микроанатомических
зон периферических лимфоидных органов, имеют уникальные
иммунофенотипические характеристики. Именно они в совокупности с некоторыми биологическими признаками опухоли
(пролиферативная активность, прзнаки апоптоза и др.), по-видимому, определяют особенности клинического течения, реакции
на лечение и прогноз. Таким образом современная диагностика
злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с учетом
новой классификации ВОЗ должна основываться на результатах
5
Таблица 1. Классификация В-клеточных неходжкинских лимфом ВОЗ
(2008)
В-клеточные опухоли из клеток-предшественников В-лимфоцитов
• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)
В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов
• Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов
(лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфома маргинальной зоны селезенки (+/– ворсинчатые
лимфоциты)
• Волосатоклеточный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Болезни тяжелых цепей
• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
MALT-типа
• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
(+/– моноцитоидные В- лимфоциты)
• Фолликулярная лимфома
• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная лимфома экссудатов
• Лимфома/лейкоз Беркитта
клинических, патогистологических, иммуногистохимических
(ИГХ) исследований, данных цитоморфологического исследования периферической крови и пунктатов костного мозга,
дополненных данными иммунофенотипирования клеток, а для
уточненной диагностики в сомнительных случаях, данными
молекулярно-генетического анализа.
При поведении иммунодиагностики лимфом устанавливается
иммуноподвариант лимфомы (в рамках морфоиммунологического диагноза), оценивается степень распространенности процесса
6
(лейкемизация, поражение костного мозга), констатируется наличие или отсутствие минимальной резидуальной болезни.
ДИФФЕРЕНЦИРОВКА В-ЛИМФОЦИТОВ
Процесс дифференцировки лимфоцитов В-ряда от ранних
предшественников до плазматической клетки протекает в два
этапа.
Первый, антигеннезависимый этап дифференцировки В-клеток (иначе — дифференцировка лимфоидных клеток предшественников), происходит у человека в костном мозге, являющемся центральным органом иммунной системы. Критические точки
В-клеточного онтогенеза, отражающие стадии дифференцировки
В-клеток в костном мозге: стволовая клетка — про-В — препре-В — пре-В — ранняя (незрелая) В-клетка — зрелая (virgin,
девственная) В-клетка. Термин «лимфобласт» закреплен только
за клетками с фенотипом клеток-предшествеников и не используется для обозначения бласттрансформированных лимфоцитов.
В качестве маркеров при выделении стадий дифференцировки
В-клеток-предшественников в костном мозге используется антиген CD10 («common», общий) и молекулы IgM.
На наиболее раннем распознаваемом этапе дифференцировки
(про-В) начинается перестройка (реаранжировка) генов, кодирующих синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов, а на мембране
клеток появляется антиген CD19. Эта молекула определяется на
В-клетках на всех стадиях созревания. Антиген CD10 не определяется. Отличительной чертой пре-пре-В клеток является постоянство экспрессии CD10. Цитоплазматическая cyμ-цепь является
характерным признаком пре-В лимфоцитов. На стадии пре-В
происходит перестройка только генов легких цепей (легкие полипептидные цепи иммуноглобулинов еще не синтезируются).
Переход к конечным этапам антигеннезависимой дифференцировки характеризуется синтезом («сборкой») двух мембранных рецепторов: IgM (ранняя, незрелая В-клетка) и IgM+IgD
(девственная, зрелая В-клетка). Морфологически это малые
7
лимфоциты («наивные» В-клетки), покидающие костный мозг
со сформированным иммуноглобулиновым рецепторным аппаратом и поступающие в периферические органы иммунной
системы — прежде всего в кровь и далее в лимфатические узлы,
селезенку и другие ткани. Наивные В-клетки обладают высоким
рециркуляторным потенциалом, и часть из них позитивна по
антигену CD5.
Встреча зрелой В-клетки (лимфоцита) с антигеном может
состояться в любом участке иммунной системы, но чаще это происходит во вторичных лимфоидных органах — паракортикальной
зоне лимфатических узлов, периартериолярных лимфоидных
муфтах селезенки, а также в лимфоидной ткани слизистых оболочек. В этом процессе, как известно, принимают участие также
и акцессорные клетки, являющиеся неотъемлемым компонентом
иммунной системы. Антиген либо фиксируется и длительно
удерживается системой «презентирующих» (представляющих)
дендритных клеток, либо бактерии обезвреживаются макрофагами путем фагоцитоза.
После взаимодействия с антигеном все последующие события составляют новый цикл в развитии В-клетки, называемый
антигензависимой дифференцировкой.
Заключенная в капсулу ткань лимфатического узла — это
место, где формируется иммунный ответ. Скопления «наивных»
В-лимфоцитов — основные структуры так называемой кортикальной («тимус-независимой») зоны. В узле, находящемся в
состоянии «покоя», они имеют сферическую форму (гомогенные
компактные шаровидные образования) и называются первичными лимфоидными фолликулами.
При развитии иммунного ответа архитектоника лимфатического узла изменяется. В лимфоидном фолликуле формируется так называемый зародышевый или светлый центр (более
бледная окраска в гистологических препаратах). Таким образом, мономорфный первичный фолликул, состоящий из малых
лимфоцитов, превращается в слоистую шарообразную структуру.
Такой фолликул называется вторичным. Лимфоциты, окружаю8
щие зародышевый центр вторичного фолликула, образуют зону
мантии. В свою очередь, краевая зона мантии носит название
маргинальной.
Процесс активации после встречи с антигеном характеризуется появлением на поверхности В-лимфоцитов антигена CD23
и, в части случаев, CD5, после чего экспрессия мембранного IgD
утрачивается. Эти клетки отличаются высокой пролиферативной
активностью, и после их поступления в первичный лимфоидный
фолликул формируется зародышевый центр. В последнем и начинается антигензависимое созревание В-клеток (второй этап
нормальной В-клеточной дифференцировки).
Единого мнения относительно последовательности этапов
морфологической трансформации лимфоидных клеток в зародышевых центрах фолликулов до настоящего времени нет. Еще
в 1974 году, по предложению R.J. Lukes и R.D. Collins, элементы
зародышевых центров были охарактеризованы как клетки малых
размеров с расщепленным ядром («small cleaved cell»), крупные
клетки с расщепленным ядром («large cleaved cell»), малая клетка с нерасщепленным ядром («small noncleaved cell»), крупные
клетки с нерасщепленным ядром («large noncleaved cell»). Следует
отметить, что расщелина в ядре — это важный и «стабильный»
цитоморфологический признак В-лимфоцитов зародышевых
центров вторичных лимфоидных фолликулов.
В современных классификациях для обозначения малых клеток с расщепленным ядром используется термин «центроцит».
В свою очередь, малые клетки с нерасщепленным ядром характеризуются как «фолликулярный В-бласт», а крупные клетки с
нерасщепленным ядром получили название «центробластов».
Центробласты — крупные активно пролиферирующие клетки, которые образуются из активированных В-лимфоцитов и
заполняют базальную (темную) зону зародышевых центров
фолликулов. Большинство этих клеток погибает в результате
апоптоза, поскольку ген анти-апоптоза BCL2 в них не функционирует. Выжившие клетки уменьшаются в размерах, ядра их
сморщиваются, становятся как бы расщепленными (центроци9
ты). В результате соматических гипермутаций, то есть замены
нуклеотидов внутри генного комплекса VDJ, кодирующего вариабельные области тяжелых цепей иммуноглобулинов, изменяется аффинность к антигену, вызвавшему активацию В-клеток
и формирование зародышевых центров. Центроциты с низкой
аффинностью к антигену подвергаются апоптозу, а с высокой —
проходят дальнейшие этапы дифференцировки. На них вновь
появляются мембранные иммуноглобулины, и они проходят
этап изотипического переключения классов тяжелых цепей Ig.
В результате из центроцитов в апикальной светлой зоне центров фолликулов формируются плазматические клетки. Клетки,
прошедшие этапы соматических гипермутаций и переключения
классов иммуноглобулинов, могут дифференцироваться не только
в плазматические клетки, но и в В-клетки памяти. Если же соматическая гипермутация произошла, а изотипическое переключение классов тяжелых цепей иммуноглобулинов не происходит,
то такая клетка обычно становится IgM+ клеткой памяти.
В процессе иммунной (антигензависимой) дифференцировки лимфоцитов образуется еще один клеточный элемент с
крупным пузырьковидным ядром, центрально расположенным
ядрышком и пиронинофильной или базофильной цитоплазмой —
иммунобласт, который может дифференцироваться в направлении плазмоцитарного ряда через промежуточный этап лимфоплазмоцитарной клетки.
Биологический смысл дифференцировки В-клеток заключается в создании клона плазматических клеток, синтезирующих
и секретирующих антитела (иммуноглобулины), специфически
взаимодействующие с антигеном, индуцировавшим иммунный
ответ. Кроме того, образуются В-клетки памяти, обеспечивающие вторичный (более быстрый) иммунный ответ на повторный
контакт с антигеном. Антигензависимый этап дифференцировки
В-лимфоцитов начинается в зародышевых центрах и заканчивается в зоне мозговых тяжей лимфатических узлов.
В определенном смысле основные этапы антигензависимой дифференцировки В-клеток схематически, по-видимо10
му, можно представить в виде двух «самостоятельных» линий.
Внутрифолликулярная дифференцировка: лимфоцит — “фолликулярный В-бласт” — центробласт — центроцит (крупная клетка) —
центроцит (малая клетка) — В-клетка памяти или плазматическая
клетка. Дифференцировка за пределами лимфоидного фолликула:
лимфоцит — “иммунобласт” — лимфоплазмоцитарная клетка —
плазматическая клетка.
Таким образом, в ходе созревания лимфоциты проходят
сложный путь дифференцировки, обеспечивающий выполнение
присущих им функций в иммунной системе организма. При
возникновении злокачественных новообразований лимфоидной
природы происходит нарушение данных процессов.
В-клеточные лимфомы представляют собой клональную пролиферацию В-клеток на разных стадиях (уровнях) дифференцировки,
начиная от костномозговых клеток-предшественников до зрелых
плазматических клеток. Во всех вариантах они в определенном
смысле повторяют путь нормальной В-клеточной дифференцировки в костном мозге и за его пределами в периферических органах
иммунной системы. Действительно, даже перечисление форм и
цитологических вариантов неходжкинских В-клеточных лимфом
в соответствии с клеточным субстратом опухоли (лимфобластный,
лимфоцитарный, центроцитарный, центробластный, иммунобластный, плазмобластный и т.д.) подтверждает сказанное.
В последние годы стало очевидным, что изучение соматических гипермутаций, происходящих в генах вариабельных областей тяжелых цепей иммуноглобулинов клеток зародышевых
(герминальных) центров вторичных лимфоидных фолликулов
периферических органов иммунной системы, имеет не только научное, но и практическое значение. Сведения о мутационном статусе VH-генов позволяют определить уровень дифференцировки
B-клеток по отношению к герминальным центрам фолликулов, в
том числе и при злокачественных лимфомах (префолликулярные
и постфолликулярные этапы созревания).
В соответствии с этими данными, НЛ по происхождению
лимфоидных клеток, составляющих субстрат опухоли, условно
11
подразделяются на три группы. Опухоли из B-клеток прегерминальных, герминальных (внутрифолликуллярных) и постгерминальных этапов дифференцировки.
К опухолям из B-клеток прегерминальных (префолликуллярных) этапов дифференцировки, относятся лимфобластные
и мантийноклеточные лимфомы.
Герминальное происхождение имеют фолликулярная лимфома и лимфома Беркитта. Гены вариабельных областей тяжелых
цепей иммуноглобулинов в опухолевых клетках содержат множество соматических гипермутаций. Этот механизм не выключается, и «накопление» мутаций приводит к «внутриклоновой»
гетерогенности.
К опухолям, имеющим постгерминальное (постфолликулярное) происхождение, относятся лимфомы из клеток маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарные.
При В-лимфоцитарной лимфоме/хроническом лимфолейкозе неопластические клетки могут иметь как прегерминальное
(из наивных B-клеток), так и постгерминальное происхождение.
Этот вопрос в последние годы является предметом глубоких
молекулярно-биологических и клинических исследований. При
диффузной В-крупноклеточной лимфоме также прослеживается
гетерогенность в происхождении опухолевых клеток, составляющих субстрат болезни. Клетки могут иметь как герминальное
(фолликулярное), так и постгерминальное происхождение. Все
эти данные имеют важное прогностическое клиническое значение.
Опухолевые клетки, составляющие субстрат как В-, так и
Т-клеточных лимфом, являются трансформированными потомками лимфоидных элементов костного мозга и/или тимуса,
«остановившимися» на том или ином этапе развития в результате
блока дифференцировки. Известно, что «домом» (home) циркулирующих лимфоидных клеток в организме человека является
костный мозг. Так называемый эффект «дома» (homing effect)
обеспечивается межклеточными взаимодействиями и взаимодействием клеток с внеклеточным матриксом костного мозга.
12
Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга как реализация инстинкта «дома» (homing effect) может происходить с различной частотой практически при всех иммуноморфологических
вариантах В- и Т-клеточных лимфом. Обращение к проблеме
поражения костного мозга при НЛ во многом продиктовано не
только ее чрезвычайной актуальностью, но и в значительной
степени обусловлено потребностями клиники.
Иммуноцитологические исследования являются обязательными при установлении диагноза лимфомы. При проведении иммунологической диагностики лимфом важно помнить, что это в
основном системные опухолевые заболевания, для установления
иммунофенотипического варианта которых требуется применение различных иммуногистохимических методов или проточной
цитофлюриметрии с учетом исследуемого опухолевого субстрата
(биопсийный материал, кровь, пунктат костного мозга).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В-КЛЕТОЧНЫХ
НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ
В большинстве случаев диагноз злокачественной НЛ можно
заподозрить на основании рутинного морфологического анализа.
Иммуногистохимические методы позволяют верифицировать
диагноз лимфомы на основании монотипии клеточных элементов лимфатического узла, моноклональности или аберрантного
иммунофенотипа клеток.
Наибольшую сложность представляет дифференциальный
диагноз группы морфологически сходных периферических В-клеточных мелкоклеточных лимфом, к которым, в соответствии с
классификацией ВОЗ (2008), относятся В-ХЛЛ/лимфома из малых
лимфоцитов, лимфома из клеток мантии, фолликулярная лимфома,
лимфома маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома.
В последние годы получены важные данные о механизмах,
лежащих в основе возникновения многих В-клеточных неходжкинских лимфом. Среди них выделяют НЛ, ассоциированные
с инфекционными агентами (H. pylori, вирус гепатита С, вирус
13
Эпштейна-Барр), опухоли, возникновение которых обусловлено нарушениями регуляции клеточного цикла или апоптоза, с
изменениями регуляции клеточных сигналов и транскрипции,
лимфомы, ассоциированные с врожденной или приобретенной
чувствительностью организма к определенным антигенным воздействиям, посттрансплантационные и другие ятрогенные НЛ.
Выявлены также специфические молекулярно-генетические
аномалии, использующиеся в современной классификации и
диагностика В-клеточных НЛ (табл. 2). Ниже приведена цитоморфологическая, иммунофенотипическая и цитогенетическая
характеристика некоторых форм лимфом из зрелых В-клеток.
Таблица 2. Характерные цитогенетические аномалии и экспрессия онкогенов и генов-супрессоров опухолей при различных типах НЛ
Специфические
транслокации хромосом
Онкогены
и гены-супрессоры
Фолликулярная лимфома
t (14;18)(q32;q21)
BCL2
Лимфоплазмоцитарная
лимфома
t (9;14)(p13;q32)
PAX5
Мантийноклеточная
лимфома
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
Лимфома Беркитта
t (11;14)(q13;q32)
BCL1
t (11;18)(q21;q21)
API, ML2
t (8;14)(q24;q32)
t (8;22)(q24;q11)
t (2;8)(p12;q24)
Транслокация
с вовлечением 3q27
t (1;14)(p32-34;q11)
C-MYC
Нозологическая форма
Диффузная лимфома
из крупных В-клеток
Лимфобластная лимфома/
лейкоз из Т-клеток-предшественников
Анапластическая крупноклеточная лимфома, первично системного типа
BCL6
TAL 1
t (2;5)(р23;q35)
NPM, ALK
Варианты транслокаALK и другие
ций с вовлечением
гены-партнеры
2p23, в т.ч. t (1;2),
t (2;3) inv (2)(p23; q35)
14
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ/ЛИМФОМА
ИЗ МАЛЫХ ЛИМФОЦИТОВ
В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ) — опухоль, состоящая из мономорфных малых нестимулированных лимфоцитов с примесью
пролимфоцитов и параиммунобластов, в норме располагающихся в первичных фолликулах или в мантийной зоне вторичных
фолликулов лимфоидной ткани и образующих центры пролиферации в тканевых инфильтратах в костном мозге, селезенке и
лимфатических узлах. На клетках ХЛЛ/ЛМЛ обычно отмечается
экспрессия антигенов CD5 и CD23.
Пациенты с ХЛЛ/ЛМЛ составляют около 10% онкологических больных. Термин ЛМЛ используется для нелейкемических
случаев с морфологическими изменениями в тканях и иммунофенотипом ХЛЛ. Клетки ЛМЛ имеют низкий митотический
индекс.
Для установления диагноза ЛМЛ в соответствии со стандартами Международного Рабочего совещания, проведенного
Национальным институтом рака США, необходимо наличие у
больного лимфаденопатии, отсутствие цитопении, вызванной
инфильтрацией костного мозга лимфоцитами, и количество
В-клеток в периферической крови менее 5 109/л.
Цитоморфология. При гистологическом исследовании при
малом увеличении микроскопа отмечается типичная архитектура
лимфатического узла, представленная скоплениями (пластами)
малых лимфоцитов, не отличимых от нормальных лимфоцитов,
занимающих В-зоны лимфоидной ткани. Во многих случаях
при этом выявляются светлые нодулярные участки, или псевдофолликулы, что создает проблемы при диагностических исследованиях. Внутри этих псевдофолликулов имеются клетки
с центрально расположенными ядрышками (пролимфоциты) и
параиммунобласты.
Очень редко больные с ХЛЛ/ЛМЛ при наличии поражения
лимфоидной ткани выявляются в алейкемической фазе. Обычно
15
же эволюция заболевания связана с нарастающим поражением
костного мозга и появлением патологических клеток в периферической крови. При исследовании мазков периферической
крови больных ЛМЛ обнаруживались преимущественно клетки с
признаками малых лимфоцитов (I группа). Наряду с этим, у части
пациентов (II группа) 30–40% клеток составляли лимфоциты
среднего размера с более светлым ядром и широким ободком
цитоплазмы. Определялись клетки типа пролимфоцитов (до
10%). У III группы больных, наряду с малыми и средней величины лимфоидными клетками, обнаруживалась часть клеточных
элементов с невысокой базофилией цитоплазмы, пролимфоциты
(более 10%) и немногочисленные бластоподобные клетки.
Цитохимия. В лимфоцитах периферической крови и костного
мозга больных ХЛЛ/ЛМЛ реакция при выявлении активности
кислой фосфатазы полиморфная — от слабой диффузной окраски
цитоплазмы до сливной гранулярной в клетках с признаками
параиммунобластов. Подобный же характер отложения конечных
продуктов реакции отмечается при определении активности кислой неспецифической эстеразы. Особое внимание привлекают
результаты, полученные с использованием PAS-реакции. Для
ХЛЛ/ЛМЛ характерно отложение конечных продуктов PAS-реакции в виде гранул хотя бы в части патологических клеток.
В наших исследованиях при цитохимическом исследовании
в клетках больных I группы реакция при определении активности кислой фосфатазы (КФ) была отрицательной или слабой
мелкогранулярной. У пациентов II и III групп активность КФ
обнаруживалась в большем проценте клеток и была значительно
ярче по сравнению с I группой. Реакция ингибировалась виннокислым калием-натрием в концентрации 0,05М. В ряде случаев
после добавления ингибитора она сохранялась в 3–5% клеток.
Иммунофенотип. У 85–90% больных ХЛЛ/ЛМЛ на поверхностных мембранах лимфоидных клеток экспрессируется IgM
и почти у 50% пациентов одновременно IgD. Реакция при выявлении поверхностных иммуноглобулинов, как правило, выражена слабее, чем на В-лимфоцитах в норме. На поверхностных
16
мембранах патологических клеток определяется только один тип
легких цепей иммуноглобулинов — κ или λ. У некоторых больных тяжелые и легкие цепи иммуноглобулинов одного и того же
класса (подтипа) могут выявляться и в цитоплазме клеток.
Клетки при ХЛЛ/ЛМЛ экспрессируют ассоциированные с
В-лимфоцитами антигены CD19, CD20, CD24, CD79a. Экспрессия
антигена CD20 выражена слабее, чем на нормальных В-клетках.
В преобладающем большинстве случаев определяется маркер
активированных В-клеток CD23 и только у небольшого числа
больных антиген CD22, считающийся маркером покоящихся
зрелых В-лимфоцитов.
Важным иммунофенотипическим признаком клеток при
В-ХЛЛ является экспрессия более чем у 90% больных антигена
CD5, обычно выявляющегося на Т-клетках и считающегося их
специфическим маркером. У пациентов с ЛМЛ при отсутствии
лейкемизации частота выявления CD5 лишь немногим выше 50%.
У 10% больных В-ХЛЛ, у которых не обнаруживается экспрессия CD5, чаще отмечается изолированная спленомегалия
и более выраженная экспрессия тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. Клиническое течение заболевания и медиана
выживаемости пациентов с данным подтипом заболевания не
отличается от обычно наблюдаемых.
На поверхностных мембранах клеток при В-ХЛЛ определяется
экспрессия антигена CD43 и у ряда больных более высокая, чем
в норме, экспрессия белка bcl-2. При отсутствии мутаций генов
вариабельных участков иммуноглобулинов (IgHV) в клетках при
В-ХЛЛ наблюдается положительная реакция при иммуноцитохимическом выявлении антигена CD38. Одновременно экспрессия
циклина D1 и антигена CD23 используется в дифференциальной
диагностике ХЛЛ/ЛМЛ и неходжкинской лимфомы из клеток
мантии. Однако клетки при В-ХЛЛ в некоторых случаях могут
быть CD23-отрицательными, а при неходжкинской лимфоме из
клеток мантийной зоны может выявляться экспрессия антигена
CD23. У некоторых больных ХЛЛ/ЛМЛ отмечена экспрессия
17
миеломоноцитарных антигенов CD11c и CD11в (соответственно в 26,7 и 20% случаев). CD11c-положительные клетки чаще
обнаруживаются у больных ХЛЛ с коротким временем удвоения
количества лимфоцитов в периферической крови (менее 12 мес.),
а CD11в-положительные лимфоциты чаще встречаются у больных с большим количеством вовлеченных в патологический
процесс органов. Не исключено, что более агрессивное течение
заболевания при наличии на поверхностных мембранах клеток
антигена CD11в обусловлено его функциями молекулы адгезии,
участвующей в рециркуляции лимфоцитов и попадании в различные органы и ткани. Почти у 50% больных ХЛЛ на лимфоидных
клетках отмечается экспрессия активационного антигена CD25,
считающегося маркером волосатоклеточного лейкоза. Наличие
CD25+ клеток ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Антиген CD10 на поверхностных мембранах клеток у больных
ХЛЛ/ЛМЛ не экспрессируется.
У 60% обследованных больных с ЛМЛ фенотип лимфоцитов
был стандартным — CD19+CD20+CD23+CD5+CD43+CyclinD1–,
преобладал κ-тип легких цепей иммуноглобулинов. У 20% пациентов на поверхностных мембранах лимфоцитов в дополнение
к выше указанному фенотипу выявлялся антиген CD22 и активационный антиген CD38.
У 10% больных на лимфоцитах не была выявлена экспрессия
антигена CD23. В этих случаях проводилась дифференциальная диагностика с В-клеточной лимфомой из клеток мантии
(CD19+CD22+CD20+CD5+CD23–CD43+CyclinD1+).
Отсутствие на циркулирующих в периферической крови и
определяющихся в пунктате костного мозга грудины лимфоидных клетках циклина D1 позволяет идентифицировать ЛМЛ.
У 10% обследованных нами пациентов с ЛМЛ с фенотипом
CD19+CD20+CD22+CD23+CD43+ на поверхностных мембранах
лимфоидных клеток не была выявлена экспрессия антигена CD5.
У этих пациентов также проводился дифференциальный диагноз
с CD5–CD23low лимфомой из клеток мантии. Решающее значение
в этом случае имела отрицательная реакция на клетках ЛМЛ.
18
Вопрос о взаимоотношении В-ХЛЛ и ЛМЛ, считающихся
одним заболеванием с различными клиническими проявлениями, все еще остается неокончательно выясненным. При ЛМЛ
наблюдается более низкая частота псевдофолликулов и экспрессии CD5. По имеющимся данным, от 10 до 20% поражений,
диагностируемых вначале как ЛМЛ (без поражения костного мозга), с течением приобретают клинические признаки, присущие
ХЛЛ. В большинстве подобных случаев в момент установления
диагноза ЛМЛ отмечалось начальное повышение абсолютного
количества лимфоцитов — около 3,0 109/л.
В-ПРОЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ
В-пролимфоцитарный лейкоз (В-ПЛЛ) был впервые описан
в 1974 г. как вариант хронического лимфолейкоза. В-ПЛЛ —
редкое заболевание, встречающееся несколько чаще у мужчин,
чем у женщин. Средний возраст пациентов (70 лет) на 6–7 лет
превышает таковой у больных В-ХЛЛ.
У большинства больных В-ПЛЛ определяется выраженная спленомегалия при отсутствии увеличения лимфатических
узлов. Количество лейкоцитов в периферической крови нередко
превышает 100 109/л. Почти у половины больных выявляется
анемия и тромбоцитопения. В ряде случаев в сыворотке крови
определяется М-компонент.
Цитоморфология. При В-ПЛЛ лейкемические клетки обнаруживаются в периферической крови, костном мозге и селезенке.
Большинство циркулирующих в крови клеток (55–90%) представлены пролимфоцитами. Это крупные клетки, диаметр которых в
два раза превышает размер лимфоцитов, с округлыми ядрами с
умеренно конденсированным хроматином, содержащими одно
центрально расположенное ядрышко. Лейкемические клетки имеют достаточно широкий ободок светло-голубой цитоплазмы.
Костный мозг при В-ПЛЛ гиперклеточный с высоким содержанием лимфоидных клеток типа пролимфоцитов. При
19
гистологическом изучении трепанобиоптатов костного мозга
определяется нодулярно/интерстициальный или диффузный
характер инфильтрации неопластическими клетками. В селезенке
отмечается инфильтрация красной и белой пульпы с наличием
крупных узелков с очагами пролиферирующих клеток.
Цитохимия. Характерной, имеющей дифференциальнодиагностическое значение, является реакция при определении
активности тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В клетках
при В-ПЛЛ определяется умеренная диффузная окраска цитоплазмы, не исчезающая при добавлении в инкубационную среду
ингибитора — виннокислого калия-натрия в концентрации
0,05М. Активность кислой неспецифической эстеразы умеренная, ингибируется фторидом натрия в концентрации 0,03М. При
PAS-реакции в цитоплазме лейкемических В-пролимфоцитов
отмечается слабое диффузное окрашивание.
Иммунофенотип. У большинства больных В-ПЛЛ на поверхностных мембранах клеток крови и костного мозга наблюдается выраженная экспрессия IgM с или без IgD, В-клеточных
антигенов CD19, CD20, CD22, CD79a и CD79b. Положительная
реакция при выявлении антигенов CD5 и CD23 отмечается соответственно только в 20–30% и 10–20% случаев. Экспрессия
ZAP-70 выявляется у 57%, а антигена CD38 — у 46% больных и не связана с мутационным статусом генов иммуноглобулинов.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
Почти у половины больных определяется клональная перестройка генов иммуноглобулинов. Наиболее часто обнаруживается комплекс аномалий хромосом. В 50% случаев выявляются
del(17p) в сочетании с мутациями гена TP53, определяющие
прогрессирующее течение заболевания и относительную резистентность к терапии. При FISH анализе у 27% пациентов
определяется делеция 13q14.
Факторы прогноза. В-ПЛЛ — агрессивно протекающее заболевание, характеризующееся неэффективной реакцией на
терапию (СНОР, флударабин). В последнее время химиопрепа20
раты при лечении больных В-ПЛЛ используются в комбинации
с ритуксимабом. Уровень 5-летней выживаемости колеблется в
пределах 30–50%.
ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — необычная форма опухолевых заболеваний лимфоидной ткани. Составляет около 2%
всех лимфоидных лейкозов. Чаще встречается у людей старше
40–50 лет. Мужчины болеют в 4–5 раз чаще, чем женщины.
Отличительные признаки ВКЛ — наличие спленомегалии, миелофиброза, панцитопении, присутствие в костном мозге и
периферической крови лейкемических клеток с волосистыми,
или с ворсинчатыми отростками. Заболевание было впервые
описано в 1958г. Bonroncle с соавт. под названием лейкемического ретикулоэндотелиоза. Лишь позднее после установления
природы неопластических клеток за ним установилось нынешнее
название.
Клинико-гематологические признаки. Основные жалобы
больных при обращении у врачу — слабость, уменьшение массы
тела, лихорадка, потливость, боли в области селезенки. У 5–30%
пациентов наблюдается длительное бессимптомное течение заболевания. В клинической картине на первый план выступает
увеличение селезенки, иногда массивное, обнаруживающееся
при поступлении в клинику более чем у 80% больных. У 50%
пациентов выявляется гепатомегалия. Увеличение лимфатических узлов наблюдается редко.
К числу важнейших клинических проявлений при ВКЛ относится аутоиммунный синдром, развивающийся у 25% больных, рецидивирующие инфекции, неврологические нарушения,
наличие в части случаев поражения костей скелета. Система
стадирования ВКЛ, подобная предложенной для В-ХЛЛ, основывается на выраженности спленомегалии и содержании гемоглобина.
21
При лабораторном исследовании крови выявляется анемия,
как правило, нормоцитарная, нормохромная. В 70% случаев наблюдается тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее
100 109/л) и лейкопения (количество лейкоцитов ниже 1,5 109/л).
В мазках крови больных при микроскопическом исследовании
обнаруживаются лимфоидные клетки с волосистыми отростками, содержание которых в лейкограмме колеблется в широких пределах. Постоянным признаком является моноцитопения.
Цитоморфология. Инфильтрирующие селезенку, костный
мозг и циркулирующие в периферической крови больных ВКЛ
клетки несколько более крупного размера, чем при В-ХЛЛ, с
умеренно широкой бледно-голубой или более базофильной цитоплазмой с характерными волосистыми отростками. Структура
хроматина ядра умеренно плотная, ядрышки нечетко контурируются или отсутствуют.
Получение костного мозга при стернальной пункции у 50–
90% больных ВКЛ затруднено из-за наличия выраженного фиброза. В случаях, когда пункция оказывается удачной, в мазках
костного мозга обнаруживается большое количество клеток с
волосистыми отростками, чем в периферической крови.
Большое значение для диагностики ВКЛ имеет гистологическое изучение трепанобиоптатов костного мозга. При этом
в срезах костного мозга обнаруживаются признаки диффузной
или очаговой лейкемической инфильтрации с повышенным
содержанием ретикулиновых волокон. В ряде случаев костный
мозг особенно обеднен клетками мегакариоцитарного и гранулоцитарного ряда, что создает ошибочное представление о
наличии апластической анемии.
В гистологических срезах селезенки обнаруживается инфильтрация красной пульпы с расширением трабекул и образованием
псевдосинусов, заполненных клетками с волосистыми отростками. В печени инфильтраты, образованные лейкемическими
клетками, выявляются преимущественно в межбалочном пространстве. В лимфатических узлах инфильтраты формируются
22
преимущественно в паракортикальной зоне, приводя к сдавлению фолликулов.
Указанные морфологические проявления и патогенез ВКЛ
обусловлены рядом особенностей лейкемических клеток. Они
отличаются от нормальных зрелых В-клеток памяти изменениями экспрессии рецепторов хемокинов (CCR7 и CXCR5)
и молекул адгезии. Благодаря активации рецепторов адгезии,
клетки с волосистыми отростками взаимодействуют с компонентами внеклеточного матрикса, связываются с фибронектином
микроокружения костного мозга. Эти клетки сами способны
к выработке фибронектина, продукция которого контролируется аутокринными механизмами, включая секретируемый
лейкемическими клетками фактор роста фибробластов (bFGF).
В образовании фиброзной ткани большая роль принадлежит
трансформирующему фактору роста β1 (TGFβ1). Повышенная
продукция TGFβ1 оказывает ингибирующее влияние на процессы кроветворения в костном мозге и приводит к аплазии.
В волосистых клетках содержатся активированные рецепторы
интегринов, связанные с хоминг-эффектом, отмечается гиперэкспрессия ингибиторов матриксных металлопротеиназ, аннексина А1 и, вероятно, медиаторов актина. Неопластические
клетки взаимодействуют с клетками эндотелия, что ведет к
вытеснению эндотелиальных клеток при формировании лейкемических инфильтратов. Длительная выживаемость лейкемических клеток при ВКЛ, как полагают, может быть связана с
повышенной выработкой фактора некроза опухолей (TNF), интерлейкина-6 (IL-6) и гиперэкспрессией ингибитора апоптоза —
белка BCL-2.
Цитохимия. Основным диагностическим признаком лейкемических клеток при ВКЛ является интенсивная окраска
цитоплазмы при цитохимическом определении активности
тартратрезистентной кислой фосфатазы. Помимо ВКЛ, устойчивая к действию ингибитора, но менее выраженная активность данного фермента определяется только у больных В-пролимфоцитарным лейкозом и лимфомой маргинальной зоны.
23
Резистентная к действию ионов тартрата (при добавлении в
инкубационную среду 0,05М виннокислого калия-натрия) кислая фосфатаза соответствует изоферменту 5, определяемому при электрофорезе в полиакриламодном геле. По данным
электронной микроскопии, тартратрезистентная кислая фосфатаза локализуется в цитоплазматических везикулах и в зоне
аппарата Гольджи. В субстратных клетках при ВКЛ определяется также в виде диффузного окрашивания слабая активность неспецифической -нафтилацетатэстеразы и кислой неспецифической эстеразы. Реакция при выявлении активности
щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и хлорацетатэстеразы отрицательная. При проведении PAS-реакции в цитоплазме клеток наблюдается отложение мелких гранул конечного
продукта.
Иммунофенотип. В большинстве случаев ВКЛ на поверхностных мембранах лейкемических клеток наблюдается умеренная или выраженная реакция при выявлении иммуноглобулинов
(чаще IgM или IgM+IgD, иногда IgG или IgA). У некоторых
больных иммуноглобулины определяются в цитоплазме клеток.
Классический иммунофенотипический профиль клеток при
ВКЛ — коэкспрессия антигенов CD20, CD22 и CD11c. Помимо
этого, при иммуноцитохимическом исследовании обнаруживается экспрессия антигенов CD103, CD25, CD123. Определяется
слабая реакция с мкАТ к циклину D1. В большинстве случаев
на лейкемических клетках при ВКЛ не обнаруживаются антигены CD10 и CD5.
Наиболее специфическим маркером клеток при ВКЛ является аннексин А1, который не экспрессируется при различных
типах В-клеточных неходжкинских лимфом. Реакция выявления
аннексина А1 может быть использована в дифференциальной
диагностике ВКЛ и лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки и варианта ВКЛ. Так как аннексин А1 экспрессируется
также миелоидными клетками и частью Т-лимфоцитов, одновременно с его выявлением необходимо в сравнительном плане
проводить иммуноцитохимическое определение В-клеточных
24
антигенов (например, CD20). Подобно этому при распознавании минимальной остаточной болезни следует использовать
комплекс маркеров (цитохимическое выявление активности
тартратрезистентной кислой фосфатазы, мкАТ к антигенам
CD25, CD72 и CD103).
Генетические и молекулярно-генетические аномалии. Более
чем в 85% случаев в лейкемических клетках при ВКЛ обнаруживаются мутации в VH-генах, указывающие на то, что субстратные
клеточные элементы представлены клетками на постзародышевых стадиях дифференцировки. Специфические для ВКЛ
цитогенетические аномалии не описаны. У некоторых больных
выявлены трисомия 5 и 7.
Предполагаемое клеточное происхождение — активированная В-клетка памяти на поздних стадиях созревания.
Факторы прогноза. Клетки при ВКЛ чрезвычайно чувствительны к действию аналогов пуриновых нуклеозидов (пентостатину и кладрибину). В целом, уровень 10-летней выживаемости
превышает 90%. У пациентов с рефрактерным/рецидивирующим
ВКЛ может быть эффективным применение ритуксимаба в комбинации с аналогами пуриновых нуклеозидов.
При длительных сроках выживаемости больных ВКЛ у них
повышается на 30% риск развития «вторичных» опухолей, таких
как рак щитовидной железы, лимфомы Ходжкина и различные
формы неходжкинских лимфом.
Вариант волосатоклеточного лейкоза
Вариант волосатоклеточного лейкоза (ВВКЛ) имеет ряд
сходных с ВКЛ клинико-гематологических и цитологических
признаков, но отличается по иммунофенотипу патологических
клеток и реакции на терапию. Как и при обычном ВКЛ, наблюдается спленомегалия при отсутствии или небольшом увеличении лимфатических узлов. При гистологическом изучении в
селезенке обнаруживается выраженная инфильтрация красной
пульпы, в трепанобиоптатах костного мозга инфильтраты преимущественно интерстициального типа.
25
У ряда больных отмечаются признаки анемии и тромбоцитопении. Количество лейкоцитов, в том числе и лейкемических
клеток в периферической крови, в отличие от ВКЛ, повышено
и нередко достигает 50 109/л.
Клетки при ВВКЛ имеют цитоморфологические признаки,
сходные с клеточными элементами при ВКЛ и В-ПЛЛ. В то же
время они отличаются более высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, чем клетки ВКЛ, имеют базофильную
цитоплазму с волосистыми отростками. Ядра клеток с более
конденсированной структурой хроматина и четко выявляемым
ядрышком больше напоминают содержащиеся в пролимфоцитах
при В-ПЛЛ, чем при обычном ВКЛ.
Важным дифференциально-диагностическим признаком,
позволяющим отличить ВВКЛ от классического ВКЛ, является
определяющаяся у всех больных отрицательная реакция при
цитохимическом выявлении тартратрезистентой кислой фосфатазы. По иммунофенотипу ВВКЛ близок к обычному ВКЛ
(экспрессия клетками пан-В-клеточных антигенов CD72, CD11c,
CD103, наличие поверхностных иммуноглобулинов, более часто
IgG), но характеризуется отсутствием ряда ключевых антигенов,
таких как CD25, CD123 и аннексина А1.
Специфические генетические изменения при ВВКЛ не выявлены. Лишь в ряде случаев обнаруживаются комплексные
генетические аномалии с вовлечением 14p32 или 8q24, делеция
гена TP53.
Течение заболевания у пациентов ВВКЛ вялое, с длительным
периодом выживаемости. По имеющимся предварительным
данным, высокоэффективной при ВВКK может быть терапия с
использованием моноклональных антител (ритуксимаба и антиCD22 иммунотоксина).
26
ЛИМФОМА МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Существует три клинико-морфологические разновидности
лимфом маргинальной зоны (ЛМЗ): лимфома маргинальной зоны
селезёнки, лимфома маргинальной зоны лимфатического узла и
экстранодальная лимфома маргинальной зоны, ассоциированная
с лимфоидной тканью слизистой оболочки (MALT-лимфома).
Лимфома маргинальной зоны селезёнки (ЛМЗС), называвшаяся также лимфомой селезёнки с циркулирующими ворсинчатыми лимфоцитами, встречается редко и составляет до 2%
всех лимфоидных новообразований. Лейкемизация при ЛМЗС
отмечается значительно чаще, чем при других формах лимфом
маргинальной зоны. Поэтому ЛМЗС ранее нередко диагностировалась как один из цитологических подвариантов хронического
лимфолейкоза. Соотношение мужчин и женщин среди больных
ЛМЗС составляет 1:1. Возраст большинства пациентов превышает 50 лет.
Клинико-гематологические признаки. Для большинства
больных характерным является наличие спленомегалии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией и анемией. В
патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы у
ворот селезёнки, печень и костный мозг. Поражение периферических лимфатических узлов наблюдается нечасто. Количество
лейкоцитов в периферической крови, как правило, не превышает
нормальных показателей или несколько повышено. В редких
случаях оно превышает 25 109/л. Почти у четверти больных отсутствует абсолютный лимфоцитоз. При исследовании мазков
крови определяется варьирующее количество лимфоцитов с
ворсинчатыми отростками. У 30% пациентов при исследовании
сыворотки крови определяется умеренная моноклональная гаммапатия IgM типа, в редких случаях — IgD типа. Лимфаденопатия
и наличие экстранодальных очагов поражения не относяться к
характерным признакам заболевания.
Цитоморфология. ЛМЗС характеризуется наличием нодулярных инфильтратов в селезёнке, окружающих сохраняющиеся в
27
ряде случаев реактивно изменённые центры лимфоидных фолликулов. Мантийная зона фолликулов, как правило, исчезает.
Перифолликулярные инфильтраты в белой пульпе селезёнки
представлены малыми лимфоцитами, располагающимися в центре, клетками с более широким ободком светлой цитоплазмы и
бласттрансформированными лимфоцитами в периферической
(маргинальной) зоне. В краевой пульпе селезёнки определяется
диффузная инфильтрация малыми лимфоидными клетками и
микронодулярные кластеры из более крупных клеток.
Существенным отличием от В-клеточной лимфомы маргинальной зоны MALT-типа является высокая частота поражения
костного мозга (более чем в 50% случаев) уже в начальном периоде заболевания. Характер лимфоидной инфильтрации костного
мозга может быть нодулярным (клетки лимфомы располагаются
паратрабекулярно) или диффузным.
Лимфоциты, определяющиеся в периферической крови,
обычно крупнее, чем в норме и при В-ХЛЛ. Они имеют округлые
или овальные ядра с глыбчатой структурой хроматина. В ядрах
клеток иногда могут определяться нечётко выраженные ядрышки.
Размер ободка цитоплазмы варьирует, но чаще он более узкий,
чем в клетках при волосатоклеточном лейкозе (ВКЛ). Цитоплазма
умеренно базофильная с короткими ворсинчастыми отростками,
иногда локализованными у полюсов клетки. Ядерно-цитоплазматическое отношение в клетках при ЛМЗС более высокое, чем
при ВКЛ или варианте ВКЛ. В некоторых клетках отмечается
плазмоцитоидные признаки — эксцентрично расположенное
ядро и выраженная базофилия цитоплазмы. Плазмоцитоидная
дифференцировка клеток более выражена при изучении гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга.
Цитохимия. В клетках ЛМЗС определяется умеренная активность кислой фосфатазы, которая в отличие от ВКЛ и В-пролимфоцитарного лейкоза (В-ПЛЛ), ингибируется ионами тартрата.
При определении активности кислой неспецифической эстеразы
в цитоплазме клеток при ЛМЗС отмечается слабое диффузное
окрашивание. При проведении PAS-реакции в части лейкеми28
ческих клеток определяется отложение конечных продуктов в
виде мелких или среднего размера гранул.
Иммунофенотип. На поверхностных мембранах опухолевых клеток определяется экспрессия IgM и часто, но не во всех
случаях, IgD. Положительная реакция при выявлении антигена CD79b отмечается у 75% больных. Не экспрессируются на
клетках ЛМЗС антигены CD5, CD10, CD23, CD43. Отсутствие
циклина D1 и у большинства больных антигена CD5 используется в дифференциальной диагностике лимфоидных новообразований, позволяя исключить лимфому из клеток мантийной
зоны и В-ХЛЛ. Отсутствие экспрессии антигена CD10 и белка
BCL6 может быть использовано для дифференциации ЛМЗС и
фолликулярной лимфомы.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
В клетках большинства пациентов с ЛМЗС определяется перестройка генов тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов и примерно в 50% случаев соматические мутации VH-гена. Аномалии
7q31-32 обнаруживаются у 40% больных. В ряде случаев в результате транслокации отмечается нарушение регуляции гена
CDK6, локализованного на 7q21. Транслокация t(11;14) обнаруживается в клетках в 20%, а трисомия хромосомы 3 — в 13%
случаев. Специфические молекулярные изменения связаны с
генами, вовлечёнными в сигнальные каскады AKT1 и В-клеточного рецептора.
Предполагаемое клеточное происхождение — В-клетка на
неустановленной стадии дифференцировки. Наличие соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов в 50% случаев
ЛМЗС указывает на то, что источником возникновения лимфом
данного типа является клетка, подвергающаяся антигенному
воздействию в микроокружении зародышевого центра лимфоидных фолликулов.
Факторы прогноза и дифференциальная диагностика. Клиническое течение ЛМЗС индолентное. Прогноз остается благоприятным даже при поражении костного мозга. Медиана выжываемости составляет 10 лет. При прогрессировании заболева29
ния возможна трансформация в В-крупноклеточную лимфому.
Дифференциальная диагностика проводиться с В-ХЛЛ, ВКЛ и
лимфомой из клеток мантийной зоны. Агрессивное течение ЛМЗС
отмечается при наличии мутаций гена TP53. С неблагоприятным
исходом ассоциируются случаи с наличием в неопластических
клетках делеции 7q и не имеющие мутаций в генах IGHV.
Лимфома маргинальной зоны лимфатического узла (ЛМЗЛУ)
(так называемая моноцитоидная В-клеточная лимфома) — редкая
форма лимфоидных новообразований, напоминающая экстранодальную и селезёночную лимфомы из клеток маргинальной
зоны, но проявляющаяся исключительно лимфаденопатией.
ЛМЗЛУ составляют только 1,5–1,8% всех лимфоидных новообразований. Диагностируется чаще у больных, средний возраст
которых составляет около 60 лет. У 20–22% пациентов обнаруживается вирус гепатита С.
Клинически характеризуется бессимптомным течением при
наличии локализованной или генерализованной гиперплазии лимфатических узлов. Из этой категории должны быть исключены
пациенты с первичными экстранодальными лимфомами маргинальной зоны, у которых поражение лимфатических узлов является
следствием диссеминации неопластических лимфоидных клеток.
Поражение костного мозга отмечается в 32% случаев. Изредка
неопластические клетки могут обнаруживаться в периферической крови.
Цитоморфология. Неопластические клетки среднего размера
с овальными или вдавленными ядрами с нежной структурой
хроматина (центроцитоподобные В-клетки), клетки с бобовидными ядрами и довольно широким ободком светло-голубой
цитоплазмы (моноцитоидные В-клетки). Эти клетки, а также
малые лимфоциты и редкие плазматические клетки инфильтрируют маргинальную зону и межфолликулярные пространства
лимфатических узлов. При диффузном характере поражения
сохранившиеся фолликулы могут выявляться при окраске фолликулярных дендритных клеток и маркеров клеток зародышевых
центров. При наличии лимфоидных клеток с выраженными при30
знаками плазматизации проводится дифференциальный диагноз
с лимфоплазмоцитарной лимфомой.
Иммунофенотип. На поверхностных мембранах клеток большинства ЛМЗЛУ экспрессируются пан-В-клеточные маркеры. В
50% случаев отмечается коэкспрессия антигена CD43. Реакция
при выявлении IgD положительная в небольшом числе случаев. При иммуноцитохимическом исследовании антигены CD5,
CD23, CD10, BCL6 и циклин D1 не выявляются. В клетках
ЛМЗЛУ у многих больных определяется BCL2.
Цитогенетика. В опухолевых клетках при данной форме
неходжкинских лимфом могут обнаруживаться трисомия 3, трисомия 18, структурные аномалии хромосомы 1 и хромосомы 18,
транслокация t(11;18)(q21;q21).
Постулируемое клеточное происхождение — пост-ЗЦ В-клетка маргинальной зоны.
Факторы прогноза. Заболевание характеризуется благоприятным течение. У 50–80% больных ЛМЗЛУ выживаемость превышает 5 лет. В редких случаях может происходить трансформация
в В-крупноклеточную лимфому.
Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистой оболочки (MALT-лимфома) составляет 7–8% всех неходжкинских лимфом и около
50% всех первичных лимфом желудка. Подобного типа лимфоидные нонообразования возникают экстранодально — в органах
желудочно-кишечного тракта и других органах, содержащих
железистый эпителий: в щитовидной железе, слюнных железах,
лёгких, молочной железе, миндалинах, печени. MALT-лимфомы
встречаются у мужчин и женщин разного возраста. Проявляются
в виде возникновения опухолевых образований и сопровождаются различного рода неспецифическими симптомами.
Повышенный риск развития MALT-лимфом отмечается при
наличии хронического воспалительного процесса, гастрите,
ассоциированном с Helicobacter pylori, при аутоиммунных заболеваниях, таких как тиреоидит Хашимото и синдром Сьегрена.
Установлено, что некотролируемая пролиферация клеток MALT31
лимфом у больных, инфицированных H.pylori, зависит от наличия Т-клеток, специфически активированных бактериальными
антигенами. Зависимость подобной стимуляции in vitro подтверждена возможностью индуцирования ремиссии у больных MALTлимфомой при эрадикации H.pylori с помощью антибиотикотерапии. Риск возникновения MALT-лимфом у больных с синдромом
Сьегрена (лимфоэпителиальным сиалоаденитом) увеличивается
более чем в 10 раз, а у пациентов с тиреоидитом Хашимото в 70
раз по сравнению со взрослым населением в целом.
Множественные очаги поражения при MALT-лимфоме наблюдаются у 10% больных, чаще при опухолях желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, кожи. В 7,5% случаев очаги
опухолевого роста являются мультифокальными. У большинства
пациентов диагноз устанавливается в I–II клинической стадии
заболевания. Инфильтрация костного мозга клетками лимфомы
выявляется у 2–20% больных. Частота инфильтрации коррелирует с локализацией первичной опухоли. Она ниже при MALTлимфомах желудка и выше при лимфомах лёгкого.
Цитоморфология. При MALT-лимфоме инфильтраты из
неопластических клеток обнаруживаются в маргинальной зоне,
вокруг реактивно изменённых В-клеточных фолликулов с сохранённой мантией. В большинства случаев MALT-лимфомы
представлены малыми клетками с расщеплённым ядром, или
центроцитами. Опухолевые элементы могут иметь также цитоморфологические признаки моноцитоидных клеток или малых
лимфоцитов. Иногда определяются крупные клетки типа центробластов и иммунобластов. Некоторые опухолевые клетки
колонизируют реактивно трансформированные фолликулы.
Возникающие при этом изменения напоминают фолликулярную
лимфому. В-лимфоциты маргинальной зоны инфильтрируют
покрывающий их эпителий, что приводит к образованию лимфоэпителиальных структур — определяющего признака лимфом
MALT-типа. Среди злокачественно трансформированных клеточных элементов может обнаруживаться варьирующий процент
клеток, подвергшихся антигенной стимуляции с признаками
32
дифференцировки в плазматические. Этот феномен часто маскируется наличием реактивных плазматических клеток.
Почти у 30% больных с MALT-лимфомами в сыворотке крови
определяется парапротеин (М-компонент). При подтипе MALTлимфом, который прежде был известен как болезнь α-тяжёлых
цепей иммуноглобулинов, а в настоящее время как иммунопролиферативное заболевание тонкого кишечника, аберрантные
лёгкие цепи могут быть обнаружены в сыворотке крови.
Иммунофенотип. Специфические антигенные маркеры клеток MALT-лимфом отсутствуют. На поверхностных мембранах
клеток выявляется экспрессия IgM (при отсутствии IgD), значительно реже IgG и IgA (табл. 3). Почти в 40% случаев тяжёлые цепи иммуноглобулинов того же класса обнаруживаются
в цитоплазме неопластических клеток. В большинстве клеток
определяется один тип лёгких цепей — κ или λ. Отмечается положительная реакция с мкАТ к В-клеточным антигенам CD19,
Таблица 3. Иммунофенотипические признаки клеток при MALT-лимфоме
и лимфоме маргинальной зоны
Маркеры
ЛМЗ
MALT-лимфома
IgM+, IgD–
IgM (G,A)+, IgD–
CD19
+
+
CD20
+
+
CD79a
+
+
CD10
–
–
CD5
–
–
CD23
–
–
CD21
+
+
CD35
+
+
CD43
–
+/–
Циклин D1
–
–
Иммуноглобулин
33
CD22, CD20, CD79a. Клетки при MALT-лимфоме не содержат
циклин D1, антигены CD5, CD10 и CD23, могут давать слабую
реакцию при выявлении антигенов CD43 и CD11c. Только изредка встречаются случаи MALT-лимфом с CD5-положительными клетками.
Отсутствие экспрессии антигена CD5 и циклина D1 в большинстве MALT-лимфом может быть использовано в дифференциальной диагностике с лимфомами из клеток мантийной зоны
и В-ХЛЛ/лимфомой из малых лимфоцитов.
Наличие CD10-отрицательных клеток позволяет отличить
MALT-лимфому от фолликулярных лимфом. В колонизированных клетками лимфомы фолликулах определяется также сеть
фолликулярных дендритных клеток, окрашивающихся при иммуноцитохимическом определении ассоциированных с клетками
маргинальной зоны антигенов CD21 и CD35.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
При MALT-лимфомах определяется перестройка генов тяжёлых и
лёгких цепей иммуноглобулинов. К числу транслокаций, ассоциированных с данным типом лимфом, относятся t(11;18)(q21;q21),
t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21) и t(3;14)(p14.1;q32), следствием
чего является выработка химерного белка (AP12-MALT1) или
нарушения регуляции транскрипции (BCL10, MALT1, FOXP1).
Трисомия хромосом 3,18 и других хромосом относятся к числу
неспецифических, но не столь редких аномалий, выявляемых
в клетках MALT-лимфом. Частота указанных транслокаций и
трисомий колеблется в значительной степени при первичных
опухолях различной локализации.
При MALT-лимфомах лёгкого и желудка в клетках определяется чаще всего t(11;18)(q21;q21), при поражении слюнных
желез t(14;18)(q32;q21) и t(3;14)(p14.1;32) при лимфомах, возникающих в щитовидной железе и коже.
Предполагаемое клеточное происхождение. Наличие в неопластических клетках соматических гипермутаций генов вариабельных участков иммуноглобулинов указывает на вероятность
развития MALT-лимфом из пост-ЗЦ В-клеток памяти.
34
Факторы прогноза. Лимфомы MALT-типа характеризуются
вялым течением и медленной диссеминацией. Распространение
процесса на другие экстранодальные зоны и костный мозг не
приводит к существенному ухудшению прогноза. При рецидивах,
которые могут возникать спустя много лет, в процесс вовлекаются
другие экстранодальные зоны. Рецидивы возникают значительно чаще при MALT-лимфомах, локализующихся вне желудка.
Длительные ремиссии могут быть получены при MALT-лимфомах желудка, ассоциированных с H.pylori при предварительном
проведении антибактериальной терапии. Исключением являются
больные с наличием в неопластических клетках t(11;18)(q21;q21),
резистентные к эрадикационной терапии H.pylori. Трансформация
MALT-лимфомы в диффузную В-крупноклеточную лимфому
происходит в редких случаях.
ЛИМФОПЛАЗМОЦИТАРНАЯ ЛИМФОМА
Лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ) диагностируется
преимущественно у пожилых лиц. Средний возраст заболевших,
среди которых преобладают мужчины, составляет 63 года (возрастной диапазон от 32 до 92 лет).
Опухоль состоит из малых В-лимфоцитов, лимфоцитов с
признаками плазматизации и плазматических клеток. ЛПЛ характеризуется преимущественным поражением костного мозга,
в 15–30% случаев лимфатических узлов, селезёнки и печени.
Возможно также развитие экстранодальных очагов поражения
(лёгкие, органы желудочно-кишечного тракта, кожа), появление
патологических клеток в периферической крови.
Циркулирующие в крови клетки представляют собой малые
лимфоциты с признаками плазматизации (выраженной базофилией цитоплазмы и эксцентрично расположенным ядром). У
многих больных при исследовании белков сыворотки крови обнаруживается моноклональная гаммапатия (IgM — в 60%, IgG —
в 30%, IgA — в 5% случаев). Наличие повышенного содержания
IgM в сыворотке крови (более 30 г/л) и в цитоплазме лимфо35
плазмоцитарных клеток костного мозга определяет развитие
синдрома, известного как макроглобулинемия Вальденстрема. У
20% больных с макроглобулинемией Вальденстрема отмечается
семейное предрасположение к развитию заболевания. Болезнь
Вальденстрема у них диагностируется в более молодом возрасте и сопровождается более выраженным поражением костного
мозга.
Клинические признаки, такие как слабость и вялость, обычно связаны с развитием анемии. Нередко у больных выявляется
также лейкопения и тромбоцитопения. Синдром гипервязкости
крови определяется у 30% больных. Определяющийся в сыворотке крови пациентов парапротеин, который может обладать
свойствами антител или активностью криоглобулина, приводит к возникновению аутоиммунных проявлений или криоглобулинемии примерно у 20% больных с макроглобулинемией
Вальденстрема. У части пациентов развивается нейропатия.
Отложения IgM могут наблюдаться в коже и в органах желудочно-кишечного тракта.
Цитоморфология. При гистологическом изучении трепанобиоптатов костного мозга у многих больных обнаруживаются
нодулярные, диффузные и/или интерстициальные инфильтраты,
состоящие преимущественно из малых лимфоцитов с примесью
варьирующего количества плазматических клеток и лимфоцитов
с признаками плазматизации. Нередко выявляются также признаки фиброза, утолщение стенок сосудов, внутрисосудистые и
внесосудистые отложения белковых масс. При цитологическом
исследовании мазков из стернального пунктата костного мозга
диагноз ЛПЛ правомочен при содержании лимфоцитов в миелограмме не менее 20–30% и плазматических клеток не менее
10–15%.
В лимфатических узлах выявляется пролиферация относительно мономорфных малых лимфоцитов, плазматических
клеток, лимфоцитов с выраженной плазматизацией цитоплазмы. Обнаруживающиеся в очаге поражения немногочисленные
бласттрансформированные клетки (иммунобласты), редкие эпи36
телиоидно-гистиоцитарные клетки и тканевые базофилы, как
полагают, относяться к реактивным элементам.
В селезёнке при гистологическом изучении обнаруживается
лимфоплазмоцитарная инфильтрация с образованием небольших
узелков в красной пульпе.
Цитохимия. При цитохимическом исследовании в лимфоплазмоцитоидных клетках при ЛПЛ отмечается интенсивное
диффузное окрашивание цитоплазмы при проведении PAS-реакции. При выявлении активности кислой фосфатазы и кислой
неспецифической эстеразы наблюдается умеренное диффузное
окрашивание цитоплазмы клеток. Активность миелопероксидазы, хлорацетатэстеразы и щелочной фосфатазы в субстратных
клетках при данном типе лимфом не выявляется.
Иммунофенотип. При иммуноцитохимическом исследовании
не поверхностных мембранах клеток костного мозга и циркулирующих в периферической крови обнаруживается экспрессия
иммуноглобулинов, чаще IgM (при отсутствии IgD), иногда IgG
и в редких случаях IgA. Иммуноглобулины соответствующего
класса обнаруживаются также в цитоплазме плазматических
клеток. На поверхностных мембранах субстратных клеток экспрессируется ряд ассоциированных с В-клетками антигенов
(CD19, CD20, CD79a) и антиген CD38. Плазматические клетки
являются CD138-положительными. В некоторых случаях наблюдается слабое окрашивание поверхностных мембран клеток при
взаимодействии с мкАТ к антигенам CD25 и CD11c. Отмечается
варьирующая экспрессия антигенов CD22 и CD23. Не выявляются антигены CD5, CD10, CD103. Отсутствие CD5 на опухолевых
клетках наблюдается не у всех больных. Одновременное выявление Ig в цитоплазме клеток в этих случаях позволяет дифференцировать ЛПЛ и В-ХЛЛ/лимфому из малых лимфоцитов.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
У больных ЛПЛ выявляется перестройка генов тяжёлых и лёгких цепей имуноглобулинов и обнаруживаются соматические
мутации генов вариабельных участков иммуноглобулинов.
Специфические аномалии хромосом или онкогенов при ЛПЛ не
37
установлены. Ранее обнаруженная транслокация t(9;14) в клетках
больных ЛПЛ определяется редко. Более чем у 50% пациентов
в клетках костного мозга выявляется делеция 6q. Нечасто обнаруживается трисомия 3 и 18. Наличие трисомии 4 установлено у
20% больных с макроглобулинемией Вальденстрема.
Постулированный нормальный клеточный аналог — вероятнее всего, В-клетка на постфилликулярной стадии созревания,
дифференцирующаяся в плазматическую клетку.
Прогноз и дифференциальная диагностика. Клиническое
течение ЛПЛ, как правило, вялое. Медиана выжываемости составляет 5–10 лет. Прогноз хуже у людей пожилого возраста, при
значительной потере массы тела, наличии анемии и высоком
уровне β2-микроглобулина в сыворотке крови. Неблагоприятный
прогноз отмечается у больных с увеличенным количеством трансформированных клеток (иммунобластов) и при наличии del(6q).
В редких случаях возможна трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому. В дифференциальной диагностике важное место занимают лимфоплазмоцитарные варианты других
неходжкинских лимфом, макроглобулинемии неясного генеза
с аутоантительной активностью М-парапротеина, заболевания,
в патогенезе которых важную роль играют мезанизмы аутоиммуноагрессии (хронический гепатит, ревматоидный артрит,
синдром Сьегрена).
ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА
Фолликулярна лимфома (ФЛ) относится к числу наиболее
распространённых опухолей лимфоидной ткани, занимая второе место после диффузной В-крупноклеточной лимфомы. На
долю ФЛ приходиться около 20% всех лимфом и около 70%
индолентных форм, диагностирующихся в США и в странах
Западной Европы. В Восточной Европе, Азии и развивающихся
странах частота ФЛ ниже. Средний возраст больных в момент
установления диагноза составляет 60 лет, при соотношении
38
мужчин и женщин 1:1,7. Редко диагностируется у детей (в основном у мальчиков) и молодых людей в возрасте до 20 лет. Ранее
большинство больных с ФЛ погибало в течение 1–5 лет после
начала заболевания. При использовании современных методов
терапии медиана выживаемости составляет 8–10 лет.
Цитоморфология. В подавляющем большинстве случаев ФЛ
имеет фолликулярный (нодулярный) характер роста. Фолликулы,
образованные неопластическими клетками, в гистологических
препаратах часто трудно определить, так как в них отсутствует
мантийная зона. ФЛ состоит из двух типов клеток зародышевых
центров лимфоидных фолликулов — центроцитов и центробластов.
Центроциты — клетки, по размеру несколько превышающие
малые лимфоциты. Ядра центроцитов имеют глубокую выемку
или расщелину.
Центробласты, размер которых в 2–3 раза больше, чем малых
лимфоцитов, содержат ядро округло-овальной формы с 2–4 небольшими ядрышками, располагающимися вблизи ядерной
мембраны. Центробласты имеют небольшой ободок базофильной цитоплазмы.
Как правило, в составе ФЛ преобладают центроциты. Количество центробластов невелико. В результате при гистологическом исследовании ФЛ, в отличие от реактивно изменённых
лимфоидных фолликулов, характеризуются более мономорфным
клеточным составом. При ФЛ отсутствуют светлоокрашенные
отростчатые макрофаги, характерные для зародышевых центров
при реактивной гиперплазии.
В ряде случаев в ФЛ определяется увеличенное количество
центробластов и наблюдается «смешанноклеточное» строение.
Клиническая агрессивность опухоли возрастает при увеличении
количества центробластов. Распространено подразделение ФЛ с
учётом их клеточного состава на три категории (степени): преимущественно из малых клеток (1 степень), смешанная из малых
и крупных клеток (2 степень) и преимущественно из крупных
клеток (3 степень). Трёхступенчатая система гистологического
39
стадирования ФЛ основывается на подсчёте абсолютного количества центробластов в 10 неопластических фолликулах (без предварительной селекции) при большом увеличении микроскопа
(объектив 40). При ФЛ 1 и 2 степени преобладают центроциты
и обнаруживается только небольшое количество центробластов
(0–5 центробластов в первом случае и 6–15 — во втором). При
ФЛ 3 степени при микроскопическом исследовании определяется
в среднем более 15 центробластов в каждом из неопластических
фолликулов. При этом предполагается дальнейшее подразделение
ФЛ 3 степени на категории 3А и 3Б. В первом случае центроциты
в составе опухоли ещё выявляются, а во втором — фолликулы
образованы крупными бластными клетками (центробластами).
При ФЛ, как правило, обнаруживается межфолликулярное
распространение неопластических клеток, преимущественно
центроцитов. Могут определяться также зоны диффузного поражения, часто с признаками склероза в лимфатических узлах
брыжейки и забрюшинного пространства. Зоны диффузного
поражения, состоящие преимущественно из центроцитов, выявляются в виде участков ткани, полностью лишённых фолликулов, содержащих CD21/CD23-положительные фолликулярные
дендритные клетки (ФДК).
При типической ФЛ, особенно когда диагноз устанавливается на ранних стадиях развития процесса, в лимфатических
узлах могут сохраняться неопухолевые фолликулы. Эти фолликулы могут частично подвергаться колонизации клетками
ФЛ. Подобные же опухолевые клетки могут обнаруживаться
в лимфатических узлах, прилежащих к лимфатическим узлам,
поражённым ФЛ.
В редких случаях лимфомы с морфологическими и иммунофенотипическими признаками ФЛ имеют действительно диффузный характер роста. Диагноз диффузной ФЛ ставится тогда,
когда лимфома состоит из клеток, напоминающих центроциты,
с минорным компонентом, представленным центробластами.
Почти в 90% случаев у больных с ФЛ при использовании наиболее специфического FISH метода выявляется специфическая
40
транслокация t(14;18)(q32;q21), обусловливающая гиперэкспрессию белка bcl2, являющегося членом семейства антиапоптотических белков. В дополнение к указанной транслокации у многих
больных обнаруживаются другие генетические аномалии. К числу
наиболее частых, связанных с неблагоприятным прогнозом относяться +7/+8 и +18q.
Цитохимия. Центроциты и центробласты при ФЛ имеют
однотипные цитохимические признаки. При выявлении активности кислой фосфатазы в цитоплазме клеток наблюдается
слабое диффузное окрашивание. Подобный же тип реакции
отмечается при цитохимическом определении активности кислой неспецифической эстеразы. При PAS-реакции в клетках
ФЛ отмечается слабое диффузное окрашивание. Активность
миелопероксидазы, хлорацетатэстеразы и щелочной фосфатазы в центробластах и центроцитах при ФЛ, как и в норме при
реактивной гиперплазии зародышевых центров лимфоидных
фолликулов, не определяется.
Иммунофенотип. На поверхностных мембранах неопластических клеток при ФЛ выявляются иммуноглобулины — чаще
IgM (одновременно с или без IgD). Экспрессируются ассоциированные с В-клетками дифференцировочные антигены CD19,
CD20, CD22, CD79a. На поверхностных мембранах клеток выявляются антигены BCL2, BCL6 и CD10. Этим ФЛ отличаются
от лимфом мантийной зоны. Как правило, не обнаруживаются
антигены CD5 и CD43. В некоторых случаях, особенно при ФЛ
степени 3Б, может отсутствовать антиген CD10, но сохраняется
экспрессия BCL6. Экспрессия CD10 чаще выражена сильнее, чем
на клетках, располагающихся интерфолликулярно. На опухолевых клетках, выявляющихся в костном мозге и периферической
крови, она может вообще отсутствовать. Экспрессия белка BCL2
обнаруживается на варьирующей части клеток у 50% больных с
ФЛ степени 3. Отсутствие белка BCL2 обусловлено мутациями в
гене BCL2, вследствие чего элиминируются эпитопы, распознаваемые большинством используемых антител. В то же время BCL2
может определяться на неопластических клетках с помощью
41
мкАТ к другим эпитопам. Выявление белка BCL2 может быть
использовано для дифференциации неопластических и реактивно изменённых фолликулов, хотя его отсутствие не исключает
диагноз ФЛ. Выявление экспрессии BCL2 играет существенную
роль в диагностике ФЛ in situ. Иммуноцитохимическое определение белка BCL2 не может быть использовано в дифференциальной диагностике ФЛ и других типов В-клеточных лимфом
низкой степени злокачественности, так как этот маркер определяется в клетках большинства их них. Помимо этого, следует
учитывать, что Т-лимфоциты, клетки первичных фолликулов
и мантийной зоны также в норме экспрессируют этот белок. В
редких случаях клетки ФЛ степени 3 могут быть CD43-положительными.
При использовании мкАТ Ki-67 индекс пролиферации клеток
ФЛ, как правило, коррелирует с клеточным составом. В большинстве случаев при ФЛ степени 1 и 2 он менее 20%. При ФЛ
степени 3 фракция пролиферирующих клеток превышает 20%.
Выживаемость и пролиферация клеток ФЛ зависит от сигналов, поступающих из микроокружения. Иммунокомпетентные
клетки в микроокружении лимфом и обнаруживаемые в периферической крови существенно влияют на прогноз. До применения
в терапии больных с ФЛ ритуксимаба обнаружение повышенного
количества PD-1+, FOXP3+ и CD8+ Т-лимфоцитов определяло
благоприятный прогноз. В то же время наличие в фолликулах
CD4+ Т-лимфоцитов-хелперов и CD68+ макрофагов ассоциируется с худшим прогнозом.
У большинства больных с ФЛ диагноз устанавливается в
развёрнутой стадии заболевания. При этом поражение костного
мозга отмечается у 40–70% пациентов. У многих больных с помощью иммуноцитохимических маркеров клетки ФЛ могут быть
обнаружены в периферической крови. В ряде случаев лейкемизация процесса отмечается уже в момент установления диагноза.
При этом в большинстве случаев обнаружения в периферической
крови клона CD20+CD10+CD5– клеток ассоциируется с индолентным клиническим течением.
42
ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАНТИЙНОЙ ЗОНЫ
Лимфомы из клеток мантийной зоны (МКЛ) составляют 6%
всех неходжкинских лимфом. Встречается преимущественно у
лиц пожилого или среднего возраста (соотношение мужчин и
женщин 2:1). У большинства больных выявляется в III–IV стадии заболевания. Характеризуется наличием лимфаденопатии,
гепато- и спленомегалии, поражением костного мозга более
чем в 60% случаев. Изменения в периферической крови при использовании проточной цитофлуориметрии определяется у 65%
пациентов. У некоторых из них может выявляться выраженный
лимфоцитоз, подобный наблюдающемуся при пролимфоцитарном лейкозе. У ряда больных могут обнаруживаться очаги экстранодального поражения (Вальдейерово кольцо, множественный
лимфоматоидный полипоз с вовлечением тех или иных участков
слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта).
Цитоморфология. Лимфома состоит из малых или среднего
размера клеток с округлым или неправильной формы ядрами и
узким ободком бледно окрашивающейся цитоплазмы. Хроматин
более дисперсный, чем в малых лимфоцитах в норме, ядрышки
плохо различимы. Иногда неопластические клетки имеют более
крупные размеры (типа бластоидных или лимфобластоидных)
или являются полиморфными (бластоидного, из полиморфных
клеток и из клеток с обширной светлой цитоплазмой — моноцитоидных В-клеток). Отсутствуют трансформированные клетки,
напоминающие центробласты, иммунобласты или параиммунобласты. Определение спектра морфологических вариантов имеет
важное клиническое значение.
Характер роста МКЛ нодулярный или диффузный. Первый
отмечается в случаях, когда в лимфатическом узле сохранены
реактивные зародышевые центры с широкой опухолевой зоной
мантии. При прогрессировании опухолевого роста, заселении
центров фолликулов неопластическими клетками и слиянии
мантий соседних фолликулов происходит образование диффузных инфильтратов. Часто выделяются светлые ядра дендритных
43
клеток. Среди опухолевых клеток обнаруживаются характерные
для данного типа лимфом единичные эпителиоидные гистиоциты, создающие в некоторых случаях картину «звёздного неба».
В гистологических срезах МКЛ часто выявляются гиалинизированные мелкие сосуды. МКЛ не подвергается трансформации
в типичные крупноклеточные лимфомы. При рецидиве в ряде
случаев может отмечаться полиморфизм клеточного состава, увеличение размера ядер, повышение митотической активности.
При МКЛ, в отличие от фолликулярной лимфомы, не проводиться гистологическое стадирование. Важное прогностическое
значение имеет определение фракции пролиферирующих клеток
на основе учёта процентного содержания ядер, взаимодействующих с мкАТ к антигену Ki-67.
В гистологических препаратах трепанобиоптатов костного
мозга наблюдается интерстициальная или очаговая инфильтрация
лимфоидными клетками с ядрами округлой или неправильной
формы. В небольшой части случаев клетки имеют вид бластоподобных, содержат ядра с более нежной структурой хроматина. Циркулирующие в периферической крови клетки среднего
размера имеют ядра неправильной формы, расщепленные или
вдавленные. Ядрышки в ядре нечётко визуализируются. Изредка
в крови могут встречаться клетки с более нежной структурой
хроматина, напоминающие бласты при остром лимфобластном
лейкозе.
Цитохимия. При цитохимическом исследовании в лимфоидных клетках, инфильтрирующих костный мозг и определяющихся в периферической крови, выявляется слабая активность
кислой фосфатазы и кислой неспецифической эстеразы в виде
лёгкого диффузного окрашивания цитоплазмы. В части клеток
отмечается отложение конечных продуктов PAS-реакции в виде
гранул.
Иммунофенотип. Клетки МКЛ, в том числе и выявляемые в
костном мозге и периферической крови при лейкемизации процесса, дают положительную реакцию с мкАТ к антигенам CD19,
CD20, CD24 и CD79b. На поверхностных мембранах клеток
44
определяется выраженная или умеренная экспрессия IgM/IgD,
содержащих преимущественно -лёгкие цепи. Обязательным
является наличие антигена CD5. Реакция на антиген CD23
отрицательная. Положительная реакция отмечается при выявлении антигена CD43. Не экспрессируются антигены CD10
и белок BCL6. Антигены CD11c, CD25 и CD103 на поверхностных мембранах клеток при МКЛ не выявляются. В клетках всех больных с данным типом лимфом определяется белок
BCL2. Устанавливаемый с помощью иммунологических маркеров типичный фенотип клеток МКЛ — CD20+CD5+CD23–. В
редких случаях определяется атипический иммунофенотип —
CD20+CD5–CD23– или CD20+CD5+CD23+.
Уникальной для клеток МКЛ, даже для редких случаев CD5отрицательных лимфом этого типа, является обусловленная
транслокацией t(11;14) усиленная экспрессия циклина D1 (белка,
участвующего в регуляции клеточного цикла) и повышенная
активность циклин D1-зависимой киназы. Положительная реакция с мкАТ к циклину D1 используется в качестве маркера для
распознавания МКЛ in situ и при проведении дифференциальной
диагностики с фолликулярной лимфомой, лимфомой из малых
лимфоцитов и В-клеточным хроническим лимфолейкозом. В
очень редких случаях выявляются циклин D1-отрицательные
МКЛ, в клетках которых не определяется t(11;14). Но по профилю экспрессии большинства антигенов и по другим признакам они не отличаются от обычных опухолей этого типа.
В клетках этих лимфом отмечается высокий уровень экспрессии
циклина D2 и D3. При этом, нередко выявляются транслокациии
t(2;12)(p12;p13), приводящие к слиянию гена циклина D2 с локусом гена κ-легких цепей иммуноглобулинов.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии. В
95% случаев в клетках МКЛ, как указывалось выше, обнаруживается транслокация t(11;14)(q13;q32) между генами [email protected] и геном
циклина D1 (CCND1), считающаяся первичным генетическим
событием, ведущим к развитию опухолей этого типа. Известен
также вариант транслокации с участием CCND1 и гена легких
45
цепей иммуноглобулинов. Следствием транслокации является
нарушение регуляции и гиперэкспрессия мРНК CCND1 и белка. В клетках некоторых МКЛ экспрессируются аберрантные
транскрипты, результатом чего является очень высокий уровень
выработки циклина D1. Последний связывает и активирует циклинзависимые киназы 4 и 6, что, в свою очередь приводит к
гиперфосфорилированию белка ретинобластомы RB1 и p27kip1 и
неконтролируемой клеточной пролиферации. При бластоидном
и полиморфноклеточном вариантах МКЛ отмечены мутации гена
p53, сочетающиеся с наличием спленомегалии, лимфоаденопатии и выраженным лейкоцитозом (>30 109/л), и делеция гена
p16, коррелирующие с неблагоприятным прогнозом. В клетках
МКЛ могут обнаруживаться также вторичные хромосомные
аберрации, такие как делеция 1p13-p31 (в 29–32% случаев),
6q23-q23 (23–38% случаев), 9p21 (18–31%), 11q22-q23 (21–59%),
13q11-q13 (22–56%), 13q14-Q34 (43–51%). В неопластических
клетках МКЛ у 25% больных выявляется трисомия 12. Мутации
гена атаксии-телеангиэктазии (АТМ) (11q22-23) определяются у
40–75% пациентов с МКЛ. При МКЛ с индолентным течением
наблюдается сниженная экспрессия гена SOX11. У больных с
SOX11-отрицательными МКЛ более часто отмечается экстранодальная локализация опухоли, лимфоцитоз в периферической
крови, повышенный уровень ЛДГ в сыворотке крови и более высокий уровень 5-летней выживаемости по сравнению с SOX11-положительными лимфомами.
Предполагаемое клеточное происхождение. Полагают, что
источником возникновения МКЛ является периферическая
(зрелая) В-клетка внутренней зоны мантии, наиболее вероятно
девственная (наивная) клетка, относящаяся к категории преЗЦ-клеток.
Факторы прогноза. Медиана выживаемости больных с МКЛ
составляет 3–5 лет. К числу прогностически неблагоприятных
факторов относятся наличие спленомегалии, появление патологических клеток в периферической крови у больных с выраженной гиперплазией лимфатических узлов, высокое содержа46
ние клеток (40–60%), реагирующих с мкАТ Ki-67 к ядерному
антигену пролиферирующих клеток. Наиболее тяжелое течение
процесса отмечается при бластоидных и полиморфноклеточных
вариантах МКЛ, наличии трисомии 12, мутациях гена TP53, сопровождащихся его гиперэкспрссией или снижением экспрессии,
сложных аномалиях кариотипа.
ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — опухоль
из крупных клеток В-лимфоидного происхождения. Встречается
чаще у пожилых людей (средний возраст — 60–70 лет), но может
диагностироваться и в молодом возрасте, и у детей. У больных обнаруживается быстро увеличивающиеся в размерах опухолевидные
образования (солитарные или множественные) лимфатических
узлов. Почти 40% ДВКЛ являются экстранодальными с первичной локализацией в коже, ЦНС, костях скелета, яичках, легких,
почках, печени, щитовидной железы, слюнных железах.
Течение, как правило, бессимптомное. Определяющаяся в
немногих случаях клиническая симптоматика во многом определяется локализацией патологического процесса. Почти у половины пациентов ДВКЛ диагностируется в I-й или II-й стадии
заболевания. Вовлечение в патологический процесс костного
мозга наблюдается в 11–27% случаев. Частота минимального
поражения костного мозга (менее 20% патологических клеток)
увеличивается при дополнительном использовании иммуногистохимических методов и ПЦР.
Цитоморфология. ДВКЛ, составляющие 20–30% всех неходжкинских лимфом, характеризуются диффузным характером
роста. В очагах поражения выявляется пролиферация крупных
лимфоидных клеток, сопровождающаяся полным или частичным
стиранием архитектуры лимфатического узла. Поражение лимфатических узлов может быть также интерфолликулярным, с вовлечением синусов, наличием очагов склероза. Неопластические
47
клетки имеют ядра, размер которых соответствует ядрам макрофагов и в два или более раза превышает диаметр малых лимфоцитов. В ядрах четко видны ядрышки, цитоплазма базофильна.
Выделяют ряд цитоморфологических вариантов ДВКЛ.
Особого внимания заслуживают опухоли, состоящие из клеток
среднего размера. При их диагностике требуется исключить
очаги экстрамедуллярного гемопоэза при лейкозах, вариантах
лимфомы Беркитта и представленной бластоидными клетками
лимфомы из клеток мантийной зоны.
Как правило, распознают три наиболее частых морфологических варианта ДВКЛ (центробластный, иммунобластный и
анапластический) и несколько минорных.
Центробластный вариант ДВКЛ представлен клетками крупного и среднего размера с округлыми или овальными ядрами с
нежной структурой хроматина, 2–4 ядрышками и узким ободком
цитоплазмы.
В некоторых случаях опухоль представлена мономорфной
популяцией, содержащей более 90% центробластов. У большинства же пациентов новообразование является полиморфным,
содержащим, помимо преобладающих центробластов, клетки
типа параиммунобластов. В редких случаях, особенно при экстранодальных ДВКЛ и поражениях костей, опухолевые клетки
содержат многодольчатые ядра.
При иммунобластном варианте ДВКЛ более 90% неопластических клеток имеют признаки иммунобластов с одним центрально расположенным ядром и базофильной цитоплазмой. В
составе опухоли могут обнаруживаться также иммунобласты с
плазмоцитоидной дифференцировкой. В этих случаях возникает
необходимость проведения дифференциальной диагностики с
экстрамедуллярной плазмобластной лимфомой или солитарной
плазмоцитомой из незрелых плазматических клеток.
Анапластический вариант характеризуется наличием крупных или очень крупных округлых, овальных или полигональных
клеток и полиморфных клеток, напоминающих клетки Ходжкина
и/или Березовского–Штернберга, клетки низкодифференциро48
ванной карциномы, а также опухолевые клетки при анапластической крупноклеточной лимфоме.
Цитохимия. В цитоплазме клеток при ДВКЛ определяется
слабое диффузное окрашивание при выявлении активности кислой фосфатазы и кислой неспецифической эстеразы. При PASреакции отмечается слабая диффузная окраска цитоплазмы.
Иммунофенотип. На неопластических клетках при ДВКЛ
отмечается экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD19, CD20,
CD22 и CD79a. Но при этом один или несколько из указанных
антигенов могут не выявляться при иммуноцитохимическом
исследовании. В 50–70% случаев на поверхностных мембранах
и/или в цитоплазме опухолевых клеток обнаруживаются иммуноглобулины того или иного класса (IgM, IgG, IgA). При этом
не отмечается корреляции между наличием иммуноглобулинов
в цитоплазме клеток и экспрессией таких маркеров плазматических клеток как антигены CD38 и CD138. В 10% случаев на
неопластических клетках преимущественно ДВКЛ, возникающих
de novo, определяется экспрессия антигена CD5. Антиген CD5
редко обнаруживается на поверхностных мембранах клеток
ДВКЛ, развивающихся в результате трансформации В-ХЛЛ/
лимфомы из малых лимфоцитов. CD5-положительные ДВКЛ
могут быть отличены от бластоидного варианта лимфомы из
клеток мантии по отсутствию экспрессии циклина D1. На клетках ДВКЛ, особенно при анапластическом варианте, может
определяться экспрессии антигена CD30.
Экспрессия таких антигенов как CD10, BCL6 и MUM1 (продукт онкогена-1 множественной миеломы) варьирует при разных
молекулярных подгруппах ДВКЛ. В целом же, антиген CD10 выявляется на поверхностных мембранах неопластических клеток
ДВКЛ в 30–60% случаев, MUM1 у 30–35% больных. Фракция
пролиферирующих Ki-67 положительных неопластических клеток в большинстве ДВКЛ составляют более 90%. Белок p53 экспрессируется в 20–60% ДВКЛ.
Цитогенетические аномалии. В клетках ДВКЛ определяется
клональная перестройка генов тяжелых и легких цепей иммуно49
глобулинов. Мишенями аберрантных соматических гипермутаций являются многие генетические локусы, включающие гены
PIMI, RHOH/TTF и PAX5. К наиболее часто встречающимся относится перестройка гена BCL6, локализованного на хромосоме
3q27, с различными партнерами транслокации, к числу которых
относятся гены, участвующие в контроле клеточного цикла и
поддержании стабильности генома. Дерегуляция экспрессии гена
BCL6 может быть важным фактором лимфогенеза, связанным
с блоком терминальной дифференцировки и приобретением
устойчивости к апоптотическим сигналам.
Гиперэкспрессия антиапоптотического белка BCL2, наблюдающаяся в 40–70% случаев ДВКЛ, является результатом
транслокации гена BCL2 с 18q21 на IG локус на 14q32, вследствие чего нарушается контроль над этим геном усиливающего
элемента тяжелых цепей иммуноглобулинов. У 20% больных
ДВКЛ обнаруживается транслокация t(14;18)(q32;q21), а у 10% —
транслокация гена MYC — t(8;14).
В патогенезе ДВКЛ важную роль играют факторы транскрипции (p53 и другие) и протоонкогены. Так, белок р53 индуцирует
экспрессию генов, участвующих в блокировании клеточного
цикла и апоптозе, в ответ на действие различных токсических
и онкогенных стимулов. Мутантный р53, напротив, приводит к
нарушению регуляции клеточного цикла, нестабильности генома
и неконтролируемой пролиферации поврежденных клеток.
Факторы прогноза. В эру до применения ритуксимаба, приведшего к значительному улучшению прогноза, уровень продолжительной ремиссии у больных ДВКЛ колебался в пределах
50–60%.
Поражение костного мозга, выявляемое в момент установления диагноза ДВКЛ, служит показателем неблагоприятного
прогноза (уровень 5-летней выживаемости не превышает 10%).
Вовлечение в патологический процесс костного мозга, выявляемое в более позднем периоде, не оказывает существенного
влияния на течение заболевания (средний уровень 5-летней
выживаемости — 62%).
50
Отмечена связь прогноза с наличием у неопластических клеток цитоморфологических признаков иммунобластов. С неблагоприятным прогнозом ассоциируется экспрессия BCL2, Х-связанного ингибитора апоптоза (XIAP), IRF4/MUM1, циклина D2,
циклина D3, p53, CD5, FOXP1, PKS-β, ICAM-1, HLA-DR. Более
благоприятный прогноз сочетается с экспрессией BCL6, CD10,
LMO2. Учитывая некоторую противоречивость результатов иммуногистохимических исследований, рекомендуется сочетать
определение таких биомаркеров как CD10, BCL6 и MUM1 с
методом FISH для выявления мутаций генов BCL2, BCL6 и MYC
в парафиновых срезах
Нами было обследовано 15 больных с ДВКЛ различной
локализации в фазе лейкемизации. У части этих пациентов наблюдалось поражение органов желудочно-кишечного тракта,
кожи, почки, у одного — поражение костей скелета. В мазках
периферической крови больных крупные клетки не выявлялись.
В пунктатах костного мозга обнаруживались немногочисленные
полиморфные по величине и форме клетки типа центробластов,
иногда иммунобластов. При выявлении активности кислой фосфатазы и кислой неспецифической эстеразы реакция в клетках
колебалась от отрицательной до слабой диффузной или пятноподобной.
У 10 из общего числа больных при изучении иммунофенотипа на поверхностных мембранах клеток обнаруживалась
экспрессия антигенов CD19, CD22 и отсутствовала экспрессия
антигена CD20. У 5 остальных пациентов определялся только
CD20. У 3 из числа входивших в эту группу пациентов на поверхностных мембранах клеток выявлялся антиген CD5, у 8 —
CD10 и у двоих — CD38.
У пациентов ДВКЛ дифференциальный диагноз на основе
изучения препаратов костного мозга проводился с другими типами В-крупноклеточных лимфом, метастазами мезотелиомы
(отсутствовала экспрессия В-клеточных антигенов, выявлялись
цитокератины), с лимфомой Ходжкина, при которой на клетках была выявлена экспрессия антигенов CD30 и CD15. В двух
51
случаях ДВКЛ проводилась дифференциальная диагностика с
лимфомой Беркитта спорадического типа. У этих больных выявлялись крупные CD10-положительные клетки с базофильной
вакуолизированной цитоплазмой и клетки в состоянии апоптоза.
Наличие макрофагов позволило идентифицировать лимфому
Беркитта в фазе лейкемизации.
ПЕРВИЧНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА
СРЕДОСТЕНИЯ (ТИМУСА)
Диффузная В-крупноклеточная лимфома средостения, возникающая из исходных В-клеток тимуса, имеет ряд отличительных клинических, иммунофенотипических и генотипических
признаков. На ее долю приходится 2–4% всех форм неходжкинских лимфом. Выявляется преимущественно у молодых женщин
(средний возраст больных составляет 35 лет). Клинически проявляется наличием опухолевидного образования в переднем
средостении. Нередко процесс распространяется на прилегающие органы — легкие, плевру, перикард, а также надключичные
и шейные лимфатические узлы. У двух наблюдавшихся нами
больных, женщин пожилого возраста, отмечался синдром сдавления верхней полой вены. При прогрессировании процесса
выявляется диссеминация опухолевых клеток с появлением
экстранодальнных очагов поражения в почках, надпочечниках,
печени, ЦНС.
Цитоморфология. Лимфомы данного типа представлены
клеточными элементами с широким спектром цитоморфологических признаков. Обнаруживаются клетки средних или крупных размеров с округлыми или овальными ядрами и широкой
светлой цитоплазмой.
У обследованных нами больных в мазках из пунктата костного мозга грудины определялись полиморфные по форме и величине лимфоидные клетки типа центробластов и центроцитов,
немногочисленные иммунобласты, а также крупные клетки с
52
лопастными ядрами с глыбчатой структурой хроматина, содержащими небольшие ядрышки. В клетках определяется узкий
ободок цитоплазмы голубого цвета с признаками базофилии.
Цитохимия. При цитохимическом исследовании активности
кислой фосфатазы в клетках первичной В-клеточной лимфомы
средостения выявляется слабая диффузно-гранулярная реакция,
ингибирующаяся ионами тартрата. Активность кислой неспецифической эстеразы слабая. При проведении PAS-реакции в цитоплазме клеток наблюдается слабое диффузное окрашивание.
Иммунофенотип. На неопластических клетках экспрессируются В-клеточные антигены — CD19, CD20, CD22 и CD79a
и не выявляются иммуноглобулины. Почти у 80% больных на
клетках отмечается слабая или умеренная реакция при выявлении
антигена CD30, а у 70% — антигена CD23. В 50–80% случаев
обнаруживается экспрессия BCL2, BCL6 и очень редко CD10.
Предполагаемый клеточный аналог — звездчатые В-клетки
мозгового вещества тимуса.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфомой Ходжкина и поражением костного мозга при диффузной В-крупноклеточной лимфоме. При этом основываются на характерных
цитоморфологических признаках клеток и наличии экспрессии
антигенов CD30 и CD23.
Прогноз неблагоприятен при распространении процесса на
висцеральную плевру и развитии экссудата. Медиана выживаемости составляет около двух лет.
ALK-ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ
ЛИМФОМА
Опухоль состоит из ALK-положительных мономорфных
крупных иммунобластоподобных клеток. Относится к числу
крайне редких. Очаги поражения выявляются преимущественно в
лимфатических узлах, реже — в средостении. Иногда выявляются
очаги экстранодального поражения (носоглотка, желудок, кости,
53
мягкие ткани). В большинстве случаев диагноз устанавливается
в III–IV стадии заболевания.
Цитоморфология. Опухоль представлена мономорфными
крупными клетками с округлыми светлыми ядрами с крупными нуклеолами и широким ободком цитоплазмы. В некоторых
случаях определяются признаки плазмобластной дифференцировки, выявляются атипичные многоядерные гигантские неопластические клетки.
Нами исследовались мазки из пунктата костного мозга грудины трех пациентов (женщины и двух мужчин среднего возраста, у одного из которых были выявлены множественные очаги
поражения в костях). Клеточный состав мазков был представлен
лимфоидными клетками среднего и крупного размера с ядрами
с грубой структурой хроматина, неширокой и умеренно базофильной цитоплазмой.
Иммунофенотип. В клетках лимфомы наблюдается выраженная положительная реакция при иммуноцитохимическом
определении белка ALK. В цитоплазме клеток в большинстве
случаев определяются иммуноглобулины (как правило, IgA,
более редко — IgG) с одним типом легких цепей. У всех больных определялась экспрессия эпителиального антигена EMA,
выявляемого также на клетках при множественной миеломе, и
антигена CD38. Опухолевые клетки были также CD57- и CD4-положительными. На их поверхностных мембранах не были выявлены антигены CD19, CD20, CD22, CD79a, CD23 и CD3. В
одном из трех случаев определяется общелейкоцитарный антиген CD45.
Предполагаемый клеточный аналог — В-клетка, находящаяся
на пост-ЗЦ стадии созревания с признаками плазмоцитарной
дифференцировки.
Дифференциальный диагноз ALK-положительной В-крупноклеточной лимфомы у наблюдавшихся нами больных проводили с плазмобластной лимфомой. Верифицировать диагноз
позволило наличие антигенов CD4 и CD57 и отсутствие экспрессии указанных антигенов при плазмобластной лимфоме.
54
Отсутствие экспрессии В-клеточных антигенов и наличие ALK
и EMA позволило отличить ALK+ В-крупноклеточную лимфому
от диффузной В-крупноклеточной лимфомы.
ПЛАЗМОБЛАСТНАЯ ЛИМФОМА
Плазмобластная лимфома (ПБЛ) представлена диффузной
пролиферацией крупных неопластических клеток, большинство
из которых напоминают иммунобласты, но имеют иммунофенотипические признаки плазматических клеток. Относится к
числу редких форм лимфом, встречающихся преимущественно
у ВИЧ-инфицированных лиц мужского пола. Средний возраст
заболевших около 50 лет.
Основным фактором риска развития ПБЛ является иимунодефицит, вызываемый ВИЧ. Однако в анамнезе некоторых больных отмечаются проявления иммунодефицита, обусловленные
действием других факторов (например, ятрогенная иммуносупрессия при терапии аутоиммунных заболеваний, при посттрансплантационной терапии, препятствующей отторжению аллогенного трансплантата). У большинства больных неопластические
лимфоидные клетки являются ВЭБ-инфицированными.
ПБЛ возникает чаще всего в ротовой полости, но могут обнаруживаться опухоли и иной, преимущественно экстранодальной
локализации (придаточные пазухи носа, орбита, кожа, кости,
мягкие ткани, органы желудочно-кишечного тракта).
Как правило, ПБЛ выявляются в III–IV стадии заболевания.
При этом при использовании компъютерной томографии или
ПЭТ могут обнаруживаться диссеминированные поражения костей. Опухоли с признаками ПБЛ могут определяться у больных,
у которых ранее были диагностированы плазмоклеточные опухоли, включая множественную миелому. Подобные случаи следует
рассматривать как плазмобластную трансформацию миеломы,
отличную от первичной плазмобластной лимфомы.
Цитоморфология. ПБЛ включают спектр клеток, напоминающих иммунобласты или имеющих признаки плазмоцитарной
55
дифференцировки. В последнем случае необходимо проведение дифференциальной диагностики с анапластической или
плазмоклеточной лимфомой. Часто обнаруживаются фигуры
митоза, клетки с признаками апоптоза. Идентификации ПБЛ
способствуют также такие факторы, как высокое содержание
пролиферирующих клеток, экстранодальная локализация новообразования, проявления иммунодефицита в анамнезе.
Иммунофенотип. Клеточные элементы опухоли имеют плазмоклеточный иммунофенотип (положительная реакция при выявлении антигенов CD138, CD38 и IRF4/MUM1). Экспрессия
антигена CD79a на патологических клетках обнаруживается в
50–85% случаев.
При выявлении антигенов CD45, CD20 и PAX5 реакция отрицательная или слабо положительная. Внутрицитоплазматические
иммуноглобулины (преимущественно IgG с κ- или λ-легкими
цепями) выявляются у 50-70% пациентов с ПБЛ. Часто определяется экспрессия антигенов EMA и CD30.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
Клональная перестройка гена цепи IgH определяется даже при
отсутствии выявляемой при иммуноцитохимическом исследовании экспрессии иммуноглобулинов.
Предполагаемый нормальный клеточный аналог — плазмобласт, пролиферирующая бластная В-клетка с фенотипом,
измененным в соответствии с программой экспрессии генов
плазматической клетки.
Факторы прогноза. Клиническое течение заболевания у больных с ПБЛ крайне агрессивное. Большинство из них погибает
в течение первого года после установления диагноза. Прогресс,
наметившийся в последние годы, обусловлен более успешной
борьбой с ВИЧ-инфекцией.
ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ЭКССУДАТОВ
В-крупноклеточная опухоль с почти исключительным поражением серозных полостей с развитием плевральных, пери56
кардиальных и перитонеальных экссудатов. Иногда экстранодальные инфильтраты из неопластических клеток с подобными
же морфологическими и иммунофенотипическими признаками
обнаруживаются в легких, коже, органах желудочно-кишечного
тракта.
Цитоморфология. Обнаруживаемые в цитоцентрифужных
препаратах из экссудатов неопластические клетки имеют цитоморфологические признаки иммунобластов или плазмобластов,
в ряде случаев с признаками анаплазии. Ядра клеток крупные,
округлые или неправильной формы с выраженными нуклеолами.
Цитоплазма клеток широкая и интенсивно базофильная, иногда
вакуолизированная. Могут обнаруживаться редкие многоядерные
клетки, напоминающие клетки Рид-Штернберга.
Иммунофенотип. В неопластических клетках экспрессируется антиген CD45 и не выявляются пан-В-клеточные маркеры,
такие как антигены CD19, CD20 и CD79a. Отсутствуют поверхностные и внутрицитоплазматические иммуноглобулины, BCL6.
Определяются активационные и связанные с плазматическими
клетками маркеры и некоторые другие антигены, такие как
HLA-DR, CD30, CD38 и EMA.
Постулируемый нормальный клеточный аналог — В-клетка
на пост-ЗЦ стадии дифференцировки.
Первичная лимфома экссудатов была диагностирована нами
у двух больных — мужчин пожилого возраста. У одного их них
определялся плевральный экссудат (вначале была заподозрена
первичная или метастатическая опухоль легкого), а у другого экссудативная жидкость была выявлена в полости плевры,
перикарда и в перитонеальной полости (при тщательном обследовании других органов поражения не было выявлено). В
цитоцентрифужных препаратах плевральной жидкости в обоих
случаях определялись крупные или среднего размера клетки с
грубой структурой ядерного хроматина, с умеренно базофильной,
иногда вакуолизированной цитоплазмой. Некоторые клетки по
цитоморфологическим признакам напоминали плазмобласты,
иммунобласты, анаплазированые клетки мезотелия.
57
При цитохимическом исследовании активности кислой фосфатазы реакция была практически отрицательной, а при определении активности кислой неспецифической эстеразы конечные
продукты выявлялись в виде пятна в одном участке цитоплазмы.
Иммунофенотип клеток, определявшихся в цитоцентрифужных
препаратах у обоих больных и дававших отрицательную реакция
при выявлении цитокератинов, был идентичным: CD45+CD19–
CD20–CD79a–HLA–DR+CD30+CD38+EMA+. Дифференциальный
диагноз в данном случае, так как определялись некоторые маркеры В-клеток, проводился с диффузной В-крупноклеточной
лимфомой и мезотелиомой, при которой клетки являются цитокератин-положительными. У обоих пациентов субстратные
клетки не были обнаружены в периферической крови и в пунктатах костного мозга.
ЛИМФОМА БЕРКИТТА
Лимфома Беркита (ЛБ) — опухоль В-клеточной природы с
преимущественной экстранодальной локализацией. Состоит из
мономорфных среднего размера трансформированных клеток,
для которых характерной, но неспецифической является транслокация гена MYC.
Различают три варианта ЛБ, в основе которых лежат отличительные биологические и клинико-морфологические признаки.
Эндемическая лимфома Беркитта. Этот вариант ЛБ встречается в экваториальной Африке. Является основным типом
опухолей у детей в данном регионе. Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте 4–7 лет. Соотношение мальчиков и
девочек составляет 2:1.
Лимфома Беркитта спорадического типа. Этот вариант ЛБ
встречается во всех странах, преимущественно у детей и взрослых
молодого возраста. Частота ЛБ спорадического типа довольно
низкая. Они составляют 1–2% всех неходжкинских лимфом,
диагностирующихся у населения стран Западной Европы и США.
58
В то же время на долю ЛБ приходится 30-50% всех лимфом
детского возраста.
Лимфома Беркитта, ассоциированная с иммунодефицитом.
Этот вариант ЛБ обнаруживается в сочетании с ВИЧ-инфекцией
и нередко служит начальным проявлением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). При ЛБ эндемического
типа у всех больных в большинстве неопластических клеток
обнаруживается геном вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). Не исключается, что инфицирование Plasmodium falciparum может
приводить к нарушению иммунологической реактивности и
персистенции вируса, истощению ВЭБ-специфического ответа
Т-клеток, медиируемой Toll-like рецептором (TLR)-9 реактивации латентно инфицированных В-клеток памяти. Результаты
эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что
такие факторы как малярия и ВЭБ, каждый сам по себе, не могут быть ответственными за возникновение эндемической ЛБ
в регионах высокого риска. Необходимо учитывать также возможную роль в возникновении эндемической ЛБ арбовирусов,
промоторов опухолей растительного происхождения, а также
других вероятных локальных кофакторов.
ВЭБ определяется у 30% больных со спорадической ЛБ.
При варианте ЛБ, ассоциированном с иммунодефицитом, ВЭБ
выявляется у 25–40% пациентов.
ЛБ диагностируется более часто у ВИЧ-инфицированных,
чем при других формах иммуносупрессии. ЛБ у этих больных
выявляется довольно рано, когда количество CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови все еще остается достаточно высоким. Это свидетельствует о том, что иммуносупрессия
сама по себе еще не обусловливает повышенный риск развития
ЛБ. Необходимо, в известной мере, учитывать поликлональную активацию В-клеток при малярии и ВИЧ-инфекции. Не
исключено, что в основе развития различных вариантов ЛБ
лежат разные патогенетические механизмы, общим для которых является вовлечение в процесс гена MYC на хромосоме 8q24.
59
Для всех клинических вариантов ЛБ характерно наличие
экстранодальных очагов опухолевого роста, локализация которых
может варьировать. При эндемической ЛБ почти в 50% случаев
отмечается поражение челюстей и других костей лицевого скелета (орбиты). Наряду с этим, опухолевые инфильтраты могут
обнаруживаться в дистальных отделах подвздошной кишки, в
толстой кишке, сальнике, гонадах, почках, щитовидной железе,
слюнных железах, молочной железе. При ЛБ спорадического
типа вовлечение в патологический процесс челюстей наблюдается очень редко. В большинстве случаев опухоли обнаруживаются в брюшной полости, преимущественно в илеоцеркальной
области. Как и при эндемической ЛБ могут поражаться яичники,
почки и молочные железы. ЛБ может локализоваться также в
средостении, забрюшинном пространстве. При варианте ЛБ,
ассоциированном с иммунодефицитом, частым является поражение лимфатических узлов и костного мозга.
Большинство больных (70%) обращается за медицинской
помощью в III–IV стадии заболевания. Клинические проявления
варьируют в зависимости от варианта ЛБ и локализации опухоли. Лейкемическая фаза развивается при прогрессировании
заболевания. В редких случаях при поражении костного мозга
и появлении неопластических клеток в крови диагностируется
острый лимфобластный лейкоз (OЛЛ L3 в соответствии с ФАБклассификацией).
Цитоморфология. Опухолевые клетки средних размеров.
При ЛБ эндемического и спорадического типа они имеют общие
цитоморфологические признаки. Ядра клеток округлые с нежной структурой хроматина, содержат множественные ядрышки.
Цитоплазма клеток интенсивно базофильная, содержит жировые
вакуоли. В составе опухолей определяется высокая фракция
пролиферирующих клеток. Одновременно выявляется много
клеток с признаками апоптоза.
При изучении гистологических срезов определяется картина
«звездного неба». Среди тяжей из клеток с выраженной базофилией цитоплазмы выявляются немногочисленные макрофаги.
60
Иммунофенотип. На поверхностных мембранах клеток при
ЛБ определяется IgMγ или IgMλ и экспрессируются ассоциированные с В-клетками антигены (CD19, CD20, CD22, CD10,
CD38, CD77, CD43). Как правило, в ядрах клеток не выявляется
TdT, отмечается слабая или отрицательная реакция при определении BCL2.
Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии.
В опухолевых клетках обнаруживаются клональные перестройки
генов иммуноглобулинов с соматическими гипермутациями. В
большинстве случаев выявляется транслокация MYC y 8q24 в
регион тяжелой цепи Ig, 14q32 или, менее часто, к локусу λ-цепи,
22q11 или κ-легкой цепи 2p12. Большинство точек разрывов при
эндемической ЛБ возникает в результате аберрантных соматических гипермутаций. При ЛБ спорадического типа транслокация
чаще вовлекает регионы переключения локуса IgH у 14q32. Эти
различия в точках разрыва могут определять разные стадии созревания ВЭБ-положительных (в основном эндемического типа)
и ВЭБ-отрицательных (главным образом спорадического типа)
ЛБ. К числу других генетических и эпигенетических изменений,
выявляемых при подтипах ЛБ, относятся обнаруживаемые в
p16INK4a, Tp53, p73, BAX, p130/RB2, BCL6, играющие роль в
промоции клеточного роста и/или ингибировании апоптоза.
Постулируемый нормальный клеточный аналог — В-клетки в зародышевом центре или находящиеся на пост-3Ц стадии
дифференцировки.
Факторы прогноза. ЛБ эндемического и спорадического
типа относятся к категории крайне агрессивных, но потенциально курабельных новообразований. К числу неблагоприятных
факторов, особенно при ЛБ спорадического типа, относится
поражение костного мозга, вовлечение в процесс ЦНС, наличие
неоперабельной опухоли (>10 см в диаметре), высокий уровень
лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Результаты лечения
у детей лучше, чем у взрослых. Возникновение рецидивов заболевания возможно уже на протяжении первого года после
установления диагноза.
61
ЛИТЕРАТУРА
1. Атлас. Опухоли лимфатической системы / Под ред. А.И. Воробьева,
А.М.Кременецкой. М.: Ньюдиамед, 2007. 204 с.
2. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А. Диагностическая
онкогематология. Киев: ДИА, 2011, 256 с.
3. Пробатова Н.А. Морфологические особенности лимфом в классификации ВОЗ (В-клеточные опухоли). В кн.: Руководство по
иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Казань,
2012, 274–282.
4. Тупицын Н.Н., Шолохова Е.Н., Гривцова Л.Ю. и др. Иммунологическая диагностика неходжкинских лимфом. Там же, с. 283–
311.
5. Ковригина А.М. Иммуногистохимическая дифференциальная
диагностика неходжкинских лимфом. Там же, с. 312–335.
6. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. М.: МИА, 2007, 214 с.
7. Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика
лимфом. Спб.: Изд. — полиграфическая компания «Коста», 2006,
208 с.
8. Ferry Y.A., Harris N.L. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma.
Philadelphia: WB Saunders A., 1997, 273 p.
9. Mason D.Y., Harris N.L. (eds). Human lymphoma: clinical implications of the REAL classification. London etc.: Springer Verlag, 1999,
554 p.
10. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Isaacson P.G. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood,
2008, 112, 4384–4399.
11. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H.,
Thiele J., Vardiman J.W. (eds). WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2008, 439 p.
12. Scott D.W., Gascoyne R.D. The tumours microenvironment in B cell
lymphomas. Nature Reviews/Cancer, 2014, 14, 517–532.
62
В серии
“СЕМИНАРЫ ПО ГЕМАТОПАТОЛОГИИ”
вышли следующие издания:
• Диагностика острых лейкозов и миелодиспластических синдромов
(1995 г.)
• Апоптоз (Физиологическая гибель клетки)
(1995 г.)
• Влияние малых доз ионизирующей радиации на клетки кроветворной и лимфоидной
ткани
(1996 г.)
• Миелодиспластические и гистиоцитарные
синдромы у детей
(1996 г.)
• Диагностика хронических лимфопролиферативных заболеваний
(1996 г.)
• Современная классификация и диагностика
лимфоидных новообразований
(1996 г.)
• Дифференцированный рак щитовидной
железы
(1999 г.)
• Классификация Всемирной Организации
Здравоохранения опухолевых заболеваний
кроветворной и лимфоидной ткани
(2001 г.)
• Современные технологии диагностики опухолей лимфоидной ткани
(2002 г.)
• Классификация антигенов лейкоцитов человека (система CD)
(2003 г.)
• Современные технологии количественной
оценки апоптоза и их применение в экспериментальной и клинической онкологии
(2003 г.)
63
• Морфоцитохимическая и иммунофенотипическая диагностика острых лейкозов
(2004 г.)
• Диагностика онкогематологических заболеваний в Украине: этапы становления и пути
совершенствования
(2004 г.)
• Опухолевые клетки в периферической крови
и костном мозге онкологических больных
(2005 г.)
• Дифференцировочные молекулы клеток
человека (система CD)
(2006 г.)
• Диагностика острых лейкозов у детей
(2006 г.)
• Диагностика лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом у детей
(2006 г.)
• Гістіоцитози, пухлини із дендритних клітин
і метастатичні ураження кісткового мозку
(цитологічні та імуноцитохімічні аспекти
діагностики)
(2007 г.)
• 100-летие унитарной теории кроветворения
и современная схема гемопоэза
(2008 г.)
• Новая классификация опухолей лимфоидной ткани (ВОЗ, 2008)
(2009 г.)
• Хронический лимфолейкоз
(2009 г.)
• Новое в классификации острых лейкозов
(2010 г.)
• Диагностика миелопролиферативных новообразований
(2011 г.)
• Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования и миело-диспластические синдромы
(2013 г.)
64
Скачать