69 В президиуме РАМН

В президиуме РАМН
Методы лимфодиагностики и оценки эффективности
лечения лимфедемы, лимфовенозной патологии
и трофических язв
М.С. Любарский – членкорреспондент РАМН, заместитель директора
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии РАМН,
А.И. Шевела – профессор, руководитель лаборатории НИИ клинической
и экспериментальной лимфологии РАМН
имфатические отеки ко
нечностей наблюдаются у
5–7% больных с пораже
нием периферических сосудов, ле
чение которых является сложной
медицинской и социальной про
блемой. Выраженное нарушение
транспорта лимфы, длительное
существование лимфатического
отека, наличие рецидивирующих
рожистых воспалений приводят к
фиброзному перерождению под
кожной жировой клетчатки в гру
бую соединительную ткань. Пер
систирование хронической ин
фекции усугубляет течение забо
левания и обусловливает разви
тие трофических осложнений
лимфедемы. В связи с увеличени
ем количества операций на молоч
ной железе по поводу рака возрас
тает и количество больных с пост
мастэктомической лимфедемой.
Хроническая венозная не
достаточность нижних конеч
ностей чрезвычайно распростра
нена в современном мире. В Рос
сии ее различные формы выявле
ны более чем у 35 млн человек,
причем у 15% из них уже имеют
ся трофические изменения кожи,
открытые или рецидивирующие
трофические язвы – наиболее
тяжелое проявление хронической
венозной недостаточности. От
дельной проблемой являются тро
фические расстройства у пациен
тов с сахарным диабетом, объеди
ненные в понятие «синдром диабе
тической стопы».
Одним из недостатков оказа
ния специализированной меди
цинской помощи пациентам с хро
Л
Российские
Медицинские
№ 3, 2004
нической лимфовенозной патоло
гией и трофическими язвами яв
ляется отсутствие методов неин
вазивного контроля эффективнос
ти лечения. В НИИ клинической и
экспериментальной лимфологии
(НИИ КиЭЛ) СО РАМН разрабо
тана программа оценки состояния
лимфатического коллектора у
больных с лимфедемой конечнос
тей, хронической лимфовенозной
патологией и трофическими язва
ми. Одним из методов является
реолимфовазография [Способ
лимфореовазографии (электро
импедансометрический способ
определения параметров лимфо
тока, патент № 2126226 от
20.02.99 г.], которая позволяет
проводить неоднократный неин
вазивный функциональный кон
троль состояния лимфатической,
венозной и артериальной систем
у больных с лимфедемой конеч
ностей. Методика важна в науч
нопрактических исследованиях
для оценки течения заболевания
и эффективности лечения. Кроме
того, по результатам реолимфо
вазографии возможно определе
ние прогноза заболевания. Метод
позволяет достоверно оценить
данные параметры в любом сег
менте конечности, что дает
возможность провести топичес
кую диагностику выраженности
нарушения крово и лимфотока.
Разработанная в НИИ КиЭЛ
методика импедансометрии в со
четании с ультразвуковым иссле
дованием подкожной жировой
клетчатки является способом
оценки количества внеклеточной
жидкости в биологических тка
нях, выраженности отека, опреде
ления стадии процесса и динами
ческого контроля эффективности
лечения. Вместе с этим она дает
возможность проведения скри
нинга отека на стадии доклиниче
ских нарушений лимфатического
оттока. Для оценки количествен
ных и качественных характерис
тик отека, основанных на денсито
метрических и объемных показа
телях, используют цифровую
рентгеновскую диагностику.
Лимфосцинтиграфию с вы
числением величины транспорт
ного индекса в НИИ КиЭЛ прово
дят в сложных случаях для диа
гностики различных форм лимфе
демы конечностей, определения
уровня лимфатического блока и
остаточной функции лимфатичес
кого коллектора.
Нарушения микроциркуляции
у пациентов с лимфовенозной не
достаточностью и трофическими
язвами оценивают на основании
результатов лазерной допплеров
ской флоуметрии сосудов ниж
них конечностей. Важное значе
ние в исследовании микроцирку
ляции с помощью лазерной допп
леровской флоуметрии имеют
различные функциональные тес
ты, или пробы. Функциональные
тесты, вызывающие локальный
стресс, могут быть использованы
для оценки резервов микроцирку
ляции, определения функциони
рования механизмов регуляции
тканевого кровотока.
У пациентов с трофическими
язвами на фоне синдрома диабе
тической стопы для полноценной
дифференциальной диагностики
денервационных изменений в
мышцах проводят хронаксимет
рическую электродиагностику.
Для оптимизации метода в НИИ
КиЭЛ разработаны дополнитель
ные параметры оценки аксоно и
миелинопатических изменений
69
В президиуме РАМН
при трофических язвах на фоне
синдрома диабетической стопы,
что позволяет . расширить сферу
применения данного метода. Про
веден сравнительный анализ де
нервационных изменений при
синдроме диабетической стопы с
помощью новых электродиагнос
тических критериев. Выявлено
значительное преобладание элек
тродиагностических признаков
аксональной дегенерации и соче
танного аксоно и миелинопатиче
ского поражения нейромышечно
го аппарата m.soleus при язвен
ных осложнениях синдрома диа
бетической стопы.
В настоящее время прямую
рентгеновскую лимфографию не
применяют вследствие негативно
го влияния контрастного вещест
ва на эндотелий лимфатических
сосудов. Однако в ряде случаев
возникает необходимость прове
дения дифференциальной диагно
стики патологии лимфатического
коллектора. С этой целью в кли
нике используют магнитнорезо
нансную томографию с контра
стным усилением, позволяющую
визуализировать лимфатические
структуры и определить уровень
поражения лимфатического кол
лектора.
Морфологические исследова
ния при лимфовенозной патоло
гии применяют в исключительных
случаях вследствие инвазивности
70
способа получения материала.
Устанавливаемые при этом дан
ные служат для определения скле
ротических изменений подкож
ной жировой клетчатки, степени
и типа изменений лимфатических
структур (лимфатические сосуды
и узлы), верификации стадии за
болевания и прогноза. На основа
нии результатов морфологичес
ких исследований выделены виды
склеротической трансформации
регионарных лимфатических уз
лов, выявлена их корреляционная
зависимость от стадии и формы
заболевания.
На основании результатов ис
следований, проведенных в НИИ
КиЭЛ, разработана программа
диагностики и предложена собст
венная классификация методов
диагностики поражения лимфати
ческого коллектора у больных с
лимфедемой конечностей, хрони
ческой лимфовенозной патологи
ей и трофическими язвами. Наря
ду с традиционными методами в
лечении больных с указанной па
тологией применяют программу
лечебных мероприятий, направ
ленных на коррекцию выявлен
ных нарушений в лимфатической
системе. Разработанные в НИИ
КиЭЛ методы клинической лим
фологии, которые разделены на
неинвазивные, прямые и непря
мые инвазивные, направлены в
первую очередь на стимуляцию
регионарного лимфотока,. Под не
инвазивными методами подразу
мевается физиотерапевтическое
воздействие, к ним относится эле
ктростимулирующая терапия на
аппарате «Лимфавижн» в сочета
нии с разработанной в НИИ КиЭЛ
совместно с НПФ «Метромед» ме
тодикой применения низкочастот
ного ультразвука на аппарате
«Пролонг». При использовании
прямых инвазивных методов про
водят эндолимфатическое введе
ние лекарственных препаратов.
Непрямые инвазивные методы
универсальны и основываются на
лимфотропном введении лекарст
венных смесей в интерстициаль
ное пространство (Способ лече
ния больных с лимфедемой конеч
ностей, патент № 2144364 от
20.01.00 г.; способ лечения трофи
ческих язв и длительно незажива
ющих ран, патент № 2144381 от
20.01.00 г.). При трофических яз
вах стимуляцию лимфотока про
водят в сочетании с протезирова
нием функций лимфатической си
стемы (Способ протезирования
функций лимфатического региона
при гнойных и воспалительных
процессах мягких тканей, патент
№ 2132700 от 10.07.99 г; компози
ция «искусственный временный
лимфатический узел», патент
№ 2141847 от 27.11.99 г). Резуль
таты многолетних исследований
отражены в двух монографиях.
№ 3, 2004
Российские
Медицинские