Особенности клиники и лабораторных показателей

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
Особенности клиники и лабораторных показателей в зависимости
от генеза синдрома рецидивирующей бронхиальной обструкции
у детей
Калмыкова А.С., Быкова Г.В., Ткачева Н.В.
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ставрополь
Несмотря
на
многочисленные
исследования,
посвященные
бронхолёгочным
заболеваниям у детей, в том числе рецидивирующему бронхообструктивному синдрому
(РБС), выявившим важные факторы и механизмы этиологии и патогенеза, а также
особенности клиники, актуальность данной проблемы сохраняется [1,3,5,6,7,8,9]. В то же
время особенности клинических проявлений РБС у детей в зависимости от генеза
заболевания изучены недостаточно. Это определяет необходимость дальнейшего изучения
и уточнения звеньев патогенеза заболевания и способов коррекции дисметаболических
сдвигов. При этом общепризнанной является целесообразность деления РБС по генезу на
инфекционный и аллергический [2,4].
Целью данного исследования явилось изучение клинических особенностей и
изменений лабораторных показателей при РБС у детей в зависимости от генеза
заболевания.
Материал и методы исследования. Обследовано 114 детей (из них 70 мальчиков и 44
девочки) с РБС в возрасте от 1 года до 5 лет на базе детской краевой клинической
больницы г. Ставрополя. В программу исследования входило изучение особенностей
клиники у детей с РБС, анализ результатов исследования уровня общего IgE,
миелопероксидазы и катионных белков в нейтрофилах.
Уровни IgE-антител к пищевым, пыльцевым, бытовым, бактериальным и грибковым
аллергенам, содержание общего IgE определялись при поступлении в стационар.
Исследование миелопероксидазы (МП) и катионных белков (КБ) модифицированными
методами в полиморфноядерных лейкоцитах (ПМЯЛ) периферической крови проводили у
всех детей с РБС при поступлении и при выписке из стационара. Группой сравнения
послужили 11 здоровых детей того же возраста.
Из числа обследованных детей были исключены больные, в ходе обследования у
которых был установлен диагноз «бронхиальная астма», и дети, имевшие доказанные
493
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
внелегочные причины свистящего дыхания (врожденный стридор, кисты и гемангиомы
гортани, муковисцидоз, пороки развития бронхолегочной системы и др.).
На первом этапе все больные были разделены на две группы: группа А - 38 детей,
имеющих инфекционный генез РБС, и группа В - 76 детей, у которых РБС протекал с
признаками атопии. Основанием для отнесения того или иного ребенка в одну из групп
явились результаты оценки аллергологического анамнеза, в том числе наличия
сопутствующих аллергических заболеваний, оценки уровня общего IgE, наличия
эозинофилии в общем анализе крови. Отдаленные результаты проведенного лечения,
исходы РБС анализировались на основании данных анкетирования родителей.
Результаты исследований. В группе больных с инфекционным генезом заболевания
основная часть пациентов (92,0%) имела возраст от 1-го до 3-х лет, в группе с
атопическим происхождением РБС в возрасте от 1-го до 3-х лет было 55,3%, 44,7% детей
имели возраст от 3 до 5 лет.
При сравнении числа рецидивов РБС у детей с разным генезом заболевания
установлено, что при инфекционном его происхождении было больше детей с редкими
(менее 3 раз в год) рецидивами (81,5%), у больных с аллергическим генезом РБС чаще
(75,0%) выявлялись обострения более трех раз в год (р<0,01).
При анализе продолжительности лечения детей в стационаре выявлено, что чаще всего
дети с РБС находились на лечении 13-16 дней (58,7%). Продолжительность пребывания в
стационаре
свыше
16
дней
зарегистрирована
у
11,3%
детей.
Длительность
госпитализации до 9 дней была отмечена только у 2,7 % больных. Изучение
продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с РБС позволило установить,
что и при инфекционном, и при аллергическом генезе заболевания сроки выписки из
стационара существенно не отличались (p > 0,05).
Анализ взаимосвязи этиологии РБС с массой тела при рождении и длительностью
пребывания в стационаре показал, что у пациентов с РБС инфекционного генеза наличие
в анамнезе недоношенности не оказывало влияния на продолжительность пребывания
детей в стационаре. ЗВУР у них при сроке пребывания в стационаре более 16 дней
выявлялась в 5 раз чаще (р<0,05), чем при менее продолжительной госпитализации. В
тоже время у детей с аллергическим генезом РБС при сроке пребывания в стационаре
более 16 дней недоношенность в анамнезе выявлялась в 1,7 раза чаще. Зависимости
сроков пребывания в стационаре от наличия ЗВУР у них выявлено не было.
При
анализе
анамнестических
данных
была
выявлена
значительная
частота
сопутствующих заболеваний у детей. У половины из них было диагностировано не менее
3 сопутствующих заболеваний. При этом была обнаружена зависимость характера
494
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
сопутствующей патологии от возраста детей. В возрасте от 1 года до 3-х лет у 38,9%
пациентов
диагностировали и аллергические заболевания, в том числе атопический
дерматит. Патология нервной системы выявлялась преимущественно на 1-ом и 2-ом годах
жизни (74,0%). Очаги хронической ЛОР инфекции имели 50,9% детей, из них у 78,4% в
возрасте
2-4
лет.
Патология
сердечнососудистой
преимущественно у детей первых 3-х лет жизни
системы
(20,7%)
обнаруживалась
и была представлена в
основном кардиопатией, миокардиодистрофией, синдромом дисплазии соединительной
ткани и пролапсом митрального клапана. У 16,8 %
детей первых 2-х лет жизни
встречалась анемия.
Общий IgE
был исследован у 103 больных с обострением РБС. В группе А
преобладало количество детей с нормальными значениями общего IgE - 78,9%, в 21,0%
случаев встречалось умеренное повышение общего IgE, в 8,0% случаев повышение было
значительным. В группе В распределение значений общего IgE было более равномерным,
детей с нормальным уровнем было 32,9%, в 31,6% случаев отмечалось умеренное
повышение общего IgE, в 35,5% - значительное (р<0,05).
У пациентов с РБС при поступлении в стационар уровень КБ среди детей группы А
составил 1,79±0,04, а у больных из группы В - 1,86±0,03, что было достоверно ниже
уровня КБ у здоровых детей (р<0,05). К моменту выписки из стационара содержание КБ в
ПМЯЛ в группах А и В повысилось до 2,05±0,01 и 1,97±0,02 соответственно. У здоровых
детей уровень КБ оказался равным 2,04±0,11.
Уровни МП при инфекционном генезе РБС (1,24±0,03) снижались в большей степени,
чем КБ а восстановление уровней МП происходило медленнее, чем КБ (1,59 ±0,01). При
аллергическом генезе РБС уровень МП при поступлении на лечение составил 1,47±0,02, а
при выписке - 1,69±
0,01 (р<0,05). У здоровых детей содержание МП было 2,3±0,08.
Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить о том, что при
аллергическом происхождении РБС наличие в анамнезе недоношенности отрицательно
влияет на сроки выздоровления. При инфекционном генезе РБС в анамнезе чаще
выявляли ЗВУР, наличие которого сочеталось с более длительным сроком лечения в
стационаре. Низкие показатели уровней КБ и МП в ПМЯЛ периферической крови
сочетались с длительным течением заболевания в обеих группах.
Наблюдение за детьми с РБС, пролеченными в стационаре, было продолжено на
амбулаторном этапе исследования с помощью разработанных для этой цели анкет.
Катамнестическое наблюдение включало 94 ребенка. Продолжительность наблюдения за
495
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
детьми с РБС в амбулаторных условиях составила: 1-24 месяца - 40,3%, 2-3 года - 22,8%,
3-4 года - 10,5%, более 4 лет - 8,8%.
В зависимости от исходов РБС (по данным анализа полученных анкет), оказалось
возможным разделить всех пациентов на несколько групп.
I группа (23,7%) дети с РБС, клинические проявления у которых за время наблюдения
исчезли полностью. На протяжении 2-х лет наблюдения обострения РБС в этой группе
детей не возникали вообще. II группа (48,2%) - дети, у которых частота обострений РБС за
время наблюдения уменьшилась до 1-2 обострений в год. Клинические проявления
обострений РБС стали легче. III группа (28,1%) - дети, у которых сохранялась прежняя
частота обострений РБС или их количество уменьшилось незначительно.
В I группе детей с инфекционным генезом заболевания было в 2,4 раза больше, чем с
аллергическим. С другой стороны отсутствие положительной динамики у больных III
группы фиксировалось чаще у детей с аллергическим генезом РБС (р<0,01).
При анализе частоты ОРВИ, обострений РБС и возрастом детей
установлена
взаимосвязь. По мере увеличения возраста детей частота и ОРВИ, и обострений РБС
пропорционально уменьшалась.
Было установлено, что у пациентов с РБС частота ОРВИ с течением времени
уменьшалась и существенным образом не зависела от генеза заболевания. В I группе
частота ОРВИ к 4 году наблюдения была в 1,6 раза меньшей по отношению к первому
году наблюдения. У детей II группы были получены сходные результаты. У больных III
группы
частота ОРВИ была более высокой, чем у пациентов I группы, к 4 году
наблюдения уменьшалась незначительно.
В I группе при инфекционном генезе РБС преобладал возраст детей до 3 лет. При
аллергическом генезе РБС детей в возрасте старше 3 лет в I группе не наблюдалось. Среди
пациентов II группы с аллергическим генезом РБС также превалировали дети до 3-х лет.
Обращает на себя внимание максимальное количество пациентов в возрасте до 3 трех лет
среди детей III группы с аллергическим генезом заболевания (93,7%).
Анализ количества детей с РБС, посещающих дошкольные учреждения, показал, что
среди I группы с инфекционным генезом РБС организованных детей было минимальное
количество, 44,4% детей этой группы детские коллективы не посещали. Среди пациентов
II и III групп количество организованных и не организованных детей было примерно
одинаковым. Наибольшее число детей, посещавших детские сады, зафиксировано у
пациентов III группы (58,3%). Среди этих пациентов во всех группах количество детей,
посещающих детские коллективы, превышало число неорганизованных детей.
496
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
Анкетирование родителей показало, что количество членов семьи, употребляющих
табак, в анализируемых группах отличалось. Так во II и III группах число курящих
родителей было в 2 раза больше, чем в I группе (59,3%).
В процессе амбулаторного лечения у части больных родители отметили уменьшение
общего количества используемых медикаментов после госпитализации. Наиболее часто
данное обстоятельство наблюдалось среди детей I группы (92,6%). Среди пациентов III
группы уменьшение числа используемых медикаментов встречалось в 2 раза реже, в
анкетах преобладал вариант ответов об отсутствии изменений количества используемых
медикаментов (66,7%).
При сопоставлении частоты используемых лекарственных средств на амбулаторном
этапе с генезом РБС оказалось, что у детей с инфекционным генезом в I группе выявлена
максимальная частота уменьшения общего количества используемых препаратов (63,0%).
У пациентов II группы уменьшение числа используемых препаратов было выявлено в 3,8
раз реже, чем у больных I группы. Наименьшая положительная динамика по числу
применяемых медикаментов оказалась у пациентов III группы. При аллергическом генезе
РБС наибольшее уменьшение числа применяемых препаратов в нашем исследовании было
обнаружено
у детей II группы (47,3%). Среди пациентов I группы таких вариантов
ответов было в 2 раза меньше.
Анализ частоты использования антибиотиков при лечении РБС по данным
анкетирования позволил установить, что реже всего (59,3%) антибактериальные
препараты применялись у детей I группы. Чаще всего антибиотики использовались при
лечении обострений РБС у пациентов III группы (83,3%).
У 48,1% детей I группы с РБС инфекционного генеза антибиотики назначались редко, у
пациентов II и III групп редкое использование антибактериальных препаратов встречалось
в 12,7% и 16,7% соответственно. У детей с аллергическим генезом РБС в III группе в
50,0% было выявлено частое использование антибиотиков, тогда как в I и II группах такое
использование антибиотиков встречалось чаще в 13,5 и 6,8 раз соответственно.
Анализ анкетирования родителей позволил выделить факторы, оказывающие влияние
на особенности течения и исходы РБС на амбулаторном этапе, - возраст больных, частота
ОРВИ и рецидивов РБС, пассивное курение, посещение детских коллективов,
полипрагмазия.
Таким образом, при изучении особенностей клинических проявлений РБС у пациентов
с различным генезом заболевания было установлено, что генез РБС оказывает влияние на
клинические проявления заболевания. На течение и исходы РБС оказывают влияние:
наличие в анамнезе ЗВУР и недоношенности, возраст больных, пассивное курение,
497
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПЕДИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 16.10.2006.
посещение детского сада, частота применения антибиотиков и общее количество
используемых при лечении медикаментов. В зависимости от генеза РБС выявлены
закономерности изменения уровней МП и КБ в нейтрофилах периферической крови у
детей различного возраста.
Следовательно, рекомендуемое деление РБС на инфекционный и аллергический генез
имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Использование в
практической работе особенностей РБС различного генеза будет способствовать
оптимизации прогнозирования исходов и лечения детей не только на госпитальном, но и
амбулаторном этапах.
Список литературы
1. Артамонов Р.Г. Бронхиты у детей // Российский педиатрический журнал.- 2000, №5.- с.
58-59
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA).
Национальный институт сердца, легких, крови. Пересмотр 2002 г.
3. Затяжные и хронические болезни у детей. /под ред. М.Я. Студеникина.М., 1998.- 471с.
4. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и
профилактика», М., 2004.
5. Педанова Е.А., Троякова М.А., Чернышова Н.И. Особенности рецидивирующего
обструктивного бронхита у детей раннего возраста/ В кн. Пульмонология, Прил. 2003.
Тринадцатый нац.конгр. по бол. орг. дых., Ст-Пет, 10-14 ноября 2003 г.- С.188.
6. Рачинский С.В.., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для
врачей.- М. 1987.- 495 с.
7. Середа Е.В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики//
Фарматека.- 2002.- №11.- С. 38-43.
8. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Федоров А.Н. Современные подходы к лечению
бронхообструктивного синдрома у детей // Аптека и больница.- 1996.-зима-весна.- С. 5557.
9. Benicio M.H., Ferreira M.U., Cardoso М-Р., Konno S.C., Monteiro КАЛ. Wheezing conditions in early
childhood: prevalence and risk factors in the city of SГЈo Paulo, Brazil// Bull World Health Organ.- 2004.-Vol.-82,
№7.-Р. 516-522.
498