министарство здравоохранения республики узбекистан
advertisement
МИНИСТАРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ УДК 617.713-002:615.849.19 БАЙЛАТОВА ШОХИДА ШИРИНБАЕВНА КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ РОГОВИЦЫ 5А510106 – Офтальмология Диссертация на соискание академической степени магистра Научный руководитель: д.м.н.,профессор А.А. Юсупов САМАРКАНД – 2015 1 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….....4 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….. .....8 1.1 Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологиичеловека и современные методы ее диагностики………………………….8 1.2Вирус простого герпеса - строение и этапы репродукции …………..……10 1.3 Офтальмогерпес и его роль в инфекционной патологии глаз ……………13 1.4 Основные направления в лечении и профилактикеофтальмогерпеса. Применение лазеротерапии при герпетической инфекции глаза ……………16 1.5 Сравнительная оценка основных методов профилактики и лечениявирусных инфекций ………………………………………. …………………22 Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………….…25 2.1 Характеристика клинического материала ………………………………...25 2.2 Методы исследования ………………………………………………………28 2.3 Статистическая обработка материалов исследования…………………….36 Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕРПЕТИЧЕСКИМ КЕРАТИТОМ ………………38 3.1 Исследование клинико-функциональных показателей органа зрения у болных с герпетическим кератитом на фоне лазерной коагуляции роговицы……………………………………………………………………......38 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 47 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..56 ПРКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….57 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………58 2 Список сокращений ВГД - внутриглазное давление ВВЗ - вирус варицелла Зостер (опоясывающего лишая) ВПГ -I - вирус простого герпеса I типа ВПГ -II - вирус простого герпеса II типа ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр ГИ - герпетическая инфекция ГК – герпетический кератит ИДУ - йоддезоксиуридин ИЛ - интерлейкины ИФА — иммуноферментный анализ ИФН - интерферон ЛК – лазерная коагуляция МФА - метод флюоресцеирующих антител ПНР - полимеразная цепная реакция Рис. - рисунок С-ИФН - сывороточный интерферон СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита табл. - таблица ТЫ - Т- хелперные лимфоциты 1 типа ФНО - фактор некроза опухоли ХПП - химиопрепараты ЦМВ - цитомегаловирус М - среднее арифметическое показателя м - ошибка среднего арифметического показателя п - число случаев р - вероятность ошибки t- Коэффициент достоверности по Стьюденту 3 Введение. Актуальность работы. Инфекционные заболевания глаз остаются одной из важных причин понижения зрения, слепоты, гибели глаза. Ведущее место среди инфекционной патологии органа зрения человека и прочные позиции в общей структуре заболеваемости глаз занимают герпесвирусные заболевания глаз. [13]. В нашей стране, по предварительным данным, собранным вирусологами и специалистами по кожным, глазным и стоматологическим заболеваниям, число только госпитализированных в стационары больных герпесом превышает 2,5 млн. в год. Значительно больше больных лечатся в амбулаториях н поликлиниках. В Узбекистане ежегодно обращались к офтальмологам от 100 ООО до 300 000 больных с различными формами офтальмогерпеса [16,53,57,60]. Герпетические кератиты и иридоциклиты составляют около 60% от общего числа больных с поражениями роговицы. Герпес роговицы составляет среди взрослых 20-57%, от числа всех воспалительных заболеваний роговицы. В настоящее время рецидивирующий герпес роговицы стал в странах умеренного пояса основным источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин экономических потерь по временной нетрудоспособности среди офтальмологических заболеваний [33,43,56,104,109]. Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции (более чем 95%), они способны поражать практически все органы и системы его организма. Анализ глазной заболеваемости по Республике Узбекистан позволяет предположить, что более 40% амбулаторных и до 50% госпитализированных больных обращаются к врачу офтальмологу с воспалительной патологией глаз. До 80% временной нетрудоспособности при заболеваниях глаз обусловлены воспалительными процессами, имеющими предполагаемый или доказанный герпесвирусный характер заболевания. [148]. 4 Герпес поражает почти все структуры глаза, по мнению ведущих специалистов, герпетические конъюнктивиты встречаются чаще, чем они диагностируются, но наиболее часто встречающейся и наиболее опасной патологией глаза при офтальмогерпесе являются герпетические кератиты [10,33]. Вирус герпеса считается причиной (50-60%) поражений роговицы и главной причиной герпетических роговичной кератитов слепоты являются [12]. Считается, рецидивами, что возникшими 95% через длительный срок после первичного инфицирования за счет вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле, роговице, слезной железе [10]. В последние годы значительно расширился спектр доказанных факторов риска рецидива герпетического кератита, связанных с внедрением новых технологий: рефракционная хирургия, ФРК, LASIK, катарактальная хирургия [35]. Часто наблюдается реинфекция латентным вирусом после кератопластики - от 0,5% до 10% [18,29,38]. Реактивация может возникнуть на фоне лечения препаратами антиглаукомной терапии - аналогами простагландинов: латанопростом, биматопростом. Латентный вирус может быть причиной нередко и гибели глаза [36]. Проблема лечения офтальмогерпеса, несмотря на применение все более новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения. Вопросы консервативной терапии и хирургического лечения офтальмогерпеса занимают одно из важных мест в лечении глазных заболеваний человека [10,33]. Тем не менее, многочисленные исследователи установили, что любой из этих способов не совершенен сам по себе, и поэтому, как правило, применение антивирусных средств является хотя и главной, но составной частью общей терапии. Разработка противовирусных средств в последние годы выдвинулась на одно из первых мест [41]. 5 Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в создании современных противовирусных препаратов, проблема терапии и профилактики офтальмогерпеса на сегодняшний день все еще остается одной из ведущих среди самых острых проблем офтальмологии и далека от своего окончательного решения. В связи с этим создание новых эффективных противогерпетических лекарственных средств и разработка методов лечения представляется весьма актуальной задачей и имеет важное социальное значение. Цель исследования: Проанализировать лечения и герпетических повысить эффективность кератитов путем комбинированного применения метода лазеркоагуляции роговицы. Задачи исследования: 1. Изучить эффективность традиционного лечения герпетических кератитов. 2. Изучить эффективность лазеротерапии в комплексном лечении герпетических кератитов. Научная новизна: 1. Обоснована применения аппарата «VISULAS 532» в качестве лечебного средства в комплексном лечении герпетических кератитов. 2. Разработаны оптимальные режимы воздействия лазер терапии при лечении герпетических кератитов. Практическая значимость: Результаты проведѐнного нами исследования могут практическому врачу рекомендовать наиболее эффективный и безопасный метод лечения поверхностных форм герпетического кератита. Комплексное лечение с лазер терапией позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений, сократить сроки лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты герпетических кератитов. 6 Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 68 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 148 источников, включающих 77 англоязычных авторов и 2 офтальмологических веб-сайта. 7 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Роль герпесвирусной инфекции в общей инфекционной патологиичеловека и современные методы ее диагностики Современное учение о герпесе, как о вирусной инфекции ведет свое начало от W. Gmter, в работах которого, относящихся к 1912-1925гг., была доказана инфекционная вирусная природа заболевания. Впервые W. Gmter смоделировал в эксперименте древовидный кератит методом втирания соскоба из герпетической язвы человеческой роговицы в скарифицированную роговицу кролика. Позднее такой же кератит был получен у слепого волонтера, которому был инокулирован вируссодержащий материал, взятый из роговицы кролика. Позже это повторил Loewenstein [1919]. Следующим шагом явилось открытие внутриядерных включений в пораженных эпителиальных клетках. Дальнейшие исследования в изучении проблемы герпеса были связаны с именами А.К. Шубладзе в СССР, P. Lepine, R. Nataf - во Франции, P. Thygeson, S.Y. Kimura - в США, S.C. Nicolau - в Румынии и многих других [53] Многообразие клинических проявлений, особенности возбудителей, возможность их распространения практически всеми известными путями передачи позволили Европейскому Регионарному Бюро ВОЗ отнести герпетические инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Инфицированность вирусом герпеса в популяции достигает от 65-90% [10], по мнению других авторов после 40 лет инфицированность ВПГ составляет более 90% [67], а академик Ф.И. Ершов (2003) считает, что вирусоносительство в популяции достигает .100%. За последние 5 лет в России рост числа зарегистрированных случаев по отдельным формам герпетической инфекции составляет до 150% в год, причем этот рост наблюдается восновном среди людей активного возраста (20-40 лет) [13]. 8 Герпесвирусы персистируют в нервных клетках (ганглиях), нарушая деятельность как вегетативной, так и ЦНС. Среди энцефалитов вирусной этиологии менингоэнцефалит, вызванный ВПГ, занимает по частоте первое место в Европе, обусловливая высокую смертность (около 80%) [15]. Заслуживают внимания и данные VandenDrishe (1997) о возможной роли герпесвирусов при старческом слабоумии (болезнь Альцгеймера). Герпесвирусы оказывают разрушительное действие не только на клетки кровеносной и нервной систем, но поражают и иммунокомпетентные клетки в организме, в том числе и Т-лимфоциты, что со временем может привести к развитию вторичного иммунодефицита и генерализованных форм инфекции [8,9,18]. Считается, что герпетические иммунодефицитные инфекции от ВИЧ обусловленных состояний отличаются лишь более скрытым и длительным течением. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа [22]. Современные методы лабораторной диагностики герпетической инфекции (ГИ) можно разделить на две группы: методы, основанные на обнаружении возбудителя и методы выявления антител к возбудителям ГИ в сыворотке крови. Первая группа методов включает: выделение возбудителя в культурах клеток (вирусологический метод), обнаружение вирусных антигенов (ИФА, МФА), выявление вирусного генома (ПЦР, молекулярная гибридизация). Вторая группа методов объединяет общепринятые методики выявления вирусспецифических антител в сыворотке крови (реакция биологической нейтрализации, реакция связывания комплемента и т.д.) [18]. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что герпетическая инфекция в настоящее время является достаточно изученной и ее диагностика хорошо разработана и не вызывает серьезных трудностей, но несмотря на это ГИ на сегодняшний день все еще остается одной из острых проблем медицины, как самая распространенная вирусная инфекция человека, склонная к частым рецидивам, приводящим 9 к тяжелым осложнениям и последствиям и требующая пристальногоизучения специалистов разных областей медицины - вирусологов, иммунологов, невропатологов, гинекологов, педиатров, терапевтов, дерматологов и офтальмологов. 1.2. Вирус простого герпеса - строение и этапы репродукции. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место (15,6%) в мире после гриппа (35,8%), как причина смертности от вирусных инфекций [17,44]. Вирус простого герпеса (Virusherpessimplex) один из наиболее изученных в семействе герпесвирусов, именно из очага лабиального герпеса был выделен первый вирус из семейства герпесвирусов - вирус простого герпеса [59]. ВПГ обладает дерматотропными, нейротропными и мезодермотропными свойствами, а по мнению некоторых авторов пантропизмом [60]. Постоянным хозяином ВПГ является человек, чувствительны к нему и многие животные: собаки, обезьяны, кролики, голуби, гуси, и т.д. Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит в раннем детстве, у 80% протекает бессимптомно или с субклиническими проявлениями [59]. G. Budding с соавт. (1953) показали, что 60%) детей в возрасте 5 лет заражены вирусом простого герпеса, а в возрасте 15 лет - 90%. Г.И. Кричевская (1977) сообщила об обнаружении в сыворотке крови нейтрализующих вирус антител у 100%) взрослых и 78%) детей. В организм вирус проникает через кожу и слизистые оболочки рта, глаза и сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострения заболевания различной локализации. Экспериментальные данные указывают на два пути распространения герпетической инфекции в организме — гематогенный и невральный [58,76]. По мнению J. Rajcani, J. Szanto (1983) невральный путь распространения является основным. 10 ВПГ поражает различные органы и ткани, в частности глаза (кератит, кератоконьюнктивит, увеит, хориоретинит, неврит), ЦНС (энцефалит, миелит, энцефаломиелит), печень (гепатит новорожденных и взрослых), слизистые оболочки (стоматит, афтозные язвы, поражение половых органов) и кожные покровы (экзема, везикулярные высыпания). В глаз ВПГ проникает следующими путями: 1) экзогенным - через эпителий и нервы конъюнктивы, роговицы; 2) эндогенным — гематогенно и неврально (по чувствительным, двигательным и симпатическим нервам). ВПГ вызывает острую, хроническую и латентную инфекцию. При латентной инфекции защитные силы организма (интерферон, антитела, ингибиторы, клеточные и общефизиологические реакции) не способны ликвидировать или элиминировать вирус, который может длительно персистировать в организме, не вызывая деструкции клеток [60]. Геном ВПГ сохраняется в коже, слюне, слизистых оболочках (в том числе и коньюнктиве), роговице и слезной железе [47]. По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц [45], а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка [44]. Во всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики обнаруживали в роговице геном ВПГ [45]. Герпесвирусами хронически инфицированы 85-96% обследованных, среди них преобладает вирус простого герпеса I типа [33]. Реактивация ВПГ происходит при неблагоприятных обстоятельствах и при снижении иммунологической реактивности организма. Заставить активизироваться ВПГ способны любые неблагоприятные условия: переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и не поддающиеся вычислению сугубо индивидуальные для человека факторы. [28]. ВПГ представляет собой сложную структуру, окруженную капсидом икосаэдрической формы, состоящим из 162 капсомеров. Вирионы ВПГ содержат 4 структурных компонента: 11 1) центрально расположенный нуклеоид («ядро») с заключенной в нем линейной двунитчатой ДНК-нуклеокапсид; 2) икосаэдрический капсид (белковая капсула, заключающая нуклеоид, состоящая из 162 трубчатых полых капсомеров, уложенных по кубическому типу симметрии); 3) капсулу (суперкапсидная структура, представляющая собой трехслойную мембрану неправильной формы); 4) оболочку вириона (чехол) разнообразной формы диаметром до 210нм, ее толщина составляет около 20нм [8,28]. Наружная оболочка вирусных частиц, состоящая из белков, липидов и углеводов, имеет три слоя, аналогично трехслойной структуре клеточной оболочки. От ее сохранности во многом зависят инфекционные свойства вируса. Оболочка и капсид не имеют общих антигенов [17,28]. Основная часть нуклеоида двунитчатая ДНК, являющаяся носителем инфекционных и наследственных свойств вируса. ДНК ВПГ соединена с остатками фосфорной кислоты, дезоксирибозы и органическими основаниями (аденин, гуанин, цитозин и тимидин). Двойная спираль ДНК при репродукции расщепляется по длине на две полинуклеотидные цепочки, каждая из них с помощью ферментов присоединяет к себе соответствующие основания, остатки дезоксирибозы и фосфорной кислоты. Цикл репродукции ВПГ включает следующие этапы: 1) период адсорбции и проникновения вируса в клетку и освобождение его нуклеиновой кислоты от белковой оболочки; 2) скрытый (латентный) период — перестройка вирусом метаболизма клетки и синтез специфических ферментов, необходимых для репродукции вируса; 3) период усиленного синтеза нуклеиновых и белковых компонентов вируса в клетках; 4) формирование в клетке инфекционных частиц; 5) выход зрелых вирионов из клетки в среду [45]. 12 Из всего вышесказанного можно заключить, что из семейства герпесвирусов человека ВПГ один из наиболее распространенных и опасных для человека вирусов и знание разных звеньев его репликации и характера жизнедеятельности, помогает исследователям в поиске способов борьбы с ним в создании эффективных противогерпетических препаратов в разработке и изучении комплексного подхода в лечении герпетических заболеваний в зависимости от этапов взаимодействия вируса с клеткой хозяина. 1.3. Офтальмогерпес и его роль в инфекционной патологии глаз. Герпесвирусная инфекция (ГИ) глаз в настоящее время остается одной из острых проблем офтальмологии, характеризуется широким распространением, склонна к тяжелому течению, осложнениям и частым рецидивам, является одной из первых причин понижения зрения, слепоты и потере трудоспособности больных. По данным различных авторов, за последние несколько десятилетий, частота развития герпетических поражений глаз неуклонно повышается [43,44,56] Общепризнано, что за последние годы отмечается не только учащение, но и утяжеление герпетических кератитов и кератоувеитов. Герпес является причиной развития кератита у 20-57% взрослых больных и 70-80% у детей [22]. По данным отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН, свыше 35% больных, поступивших для кератопластики в течение 10 последних лет, имели поражения герпетической этиологии [23]. Герпетический кератит, а особенно рецидивирующие его формы, составляют в настоящее время основную часть инвалидизирующей патологии роговицы во всем мире (в России, США и др. странах мира) [22,24]. Процентное соотношение различных форм ГК во Франции по данным 2002 года составило: древовидный ГК- 56,3%; стромальный кератит29.5%;географический кератит - 9.8%. Из других глазных поражений, которые в 35% случаев были связаны с кератитами, конъюнктивиты составили - 18.8%; увеиты - 11.8%; поражение век - 8.6% [56,62,84]. 13 Увеличение процента заболеваемости офтальмогерпесом связывают с широким использованием стероидных препаратов, а также с увеличением числа эпидемий гриппа, которые провоцируют вспышки вирусных поражений глаз [78]. Рецидивирующий офтальмогерпес - наиболее частая форма глазных поражений при ВПГ, развивающаяся в условиях, циркулирующих в организме антител. Возрастающая заболеваемость и прогрессирующая потеря зрения с каждой атакой выдвигают рецидивирующий офтальмогерпес в число серьезных медицинских проблем. По данным Е.Е. Сомова (1996) рецидивирующий офтальмогерпес чаще встречается у мужчин - около 72%. Вероятность рецидива после перенесенного впервые герпетического кератита достигает 33%, вероятность повторных обострений после первого рецидива до 50-75%) [60,73]. По мнению H.E.Kaufman (1973), если больной имеет первую атаку герпетического кератита, то 25%о вероятности, что он будет иметь повторную атаку в ближайшие 2 года, при повторной атаке 43% вероятности иметь очередной рецидив в последующие 2 года. Каждый последующий консервативной рецидив терапии, протекает более увеличивается тяжело, хуже длительность поддается заболевания, количество осложнений (изъязвление, перфорация роговицы и др.), чаще требуется оперативное вмешательство. Считается, что 95%) герпетических кератитов являются рецидивами, возникшими через длительный срок после первичного инфицирования [57]. Разработано и опубликовано много классификаций офтальмогерпеса [24,28,44,68,74,118], которые носят преимущественно описательный характер и ограничиваются, как правило, герпетическими кератитами. Используя клинический опыт отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, проф. Ю.Ф. Майчуком в 1973, 1977 годах, была разработана и предложена следующая классификация герпетической болезни глаз, составленная с учетом охвата наиболее частых форм заболевания, и вместе с тем краткую, удобную в 14 клинической практике. Введена очень распространенная форма заболевания - постгерпетический трофический кератит, которая в известных нам классификациях отсутствует. Классификация первичного и рецидивирующего офтальмогерпеса [44]: I. Герпетический дерматит век, блефарит. II. Герпетический конъюнктивит. III. Герпетический кератит эпителиальный: древовидный (везикулезный, звездчатый, точечный); древовидный с поражением стромы; картообразный. IV. Герпетический кератит стромальный: язва роговицы; стромальный казеозный кератит; дисковидный кератит. V. Герпетический кератит эндотелиальный. VI. Герпетический изъязвлением, без увеит: зъязвления); герпетический герпетический кератоувеит ирит, (с иридоциклит, хориоретинит. VII. Герпетический ретинит VIII. Герпетический неврит. IX. Постгерпетическая кератопатия; эпителиопатия; буллезная кератопатия. Таким образом, совершенно очевидно, что офтальмогерпес из-за широкой распространенности, частых рецидивов (причиной которых могут быть разнообразные факторы, начиная от стресса и переохлаждения до хирургических вмешательств на роговице), тяжелых осложнений и последствий, из-за возможного поражения практически всех оболочек глаза, является одной из серьезных проблем инфекционной патологии органа зрения и поэтому ее лечение, предупреждение рецидивов и осложнений требует очень серьезного и глубокого изучения. 15 1.4. Основные направления в лечении и профилактикеофтальмогерпеса.Применение лазеротерапии при герпетической инфекции глаза. Проблема лечения офтальмогерпеса, несмотря на применение все более новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения. Вопросы консервативной терапии и хирургического лечения офтальмогерпеса занимают одно из важных мест в лечении глазных заболеваний человека [15,18,106]. Проблема лечения офтальмогерпеса разрабатывается по нескольким направлениям: I. Поиск новых лекарственных средств (противовирусные препараты, интерферон и его индукторы, ферменты и их ингибиторы, гормоны, иммуномодуляторы и т.д.); II. Разработка антигерпетических вакцин; III. Использование хирургических и физиотерапевтических методов; IV.Создание современных лекарственных форм с новыми и уже известными терапевтическими препаратами (пролонгированные растворы, гидрогели, пленки, контактные линзы) [22]. Тем не менее, многочисленные исследователи установили, что любой из этих способов не совершенен сам по себе, и поэтому, как правило, применение антивирусных средств является хотя и главной, но составной частью общей терапии. Учитывая данный факт, и не смотря на значительные успехи в терапии офтальмо герпеса, создание новых противовирусных препаратов, совершенствование лекарственных форм и способов введения до сих пор остается актуальной задачей. Лечение герпетических кератитов представляет собой сложную задачу. Эти состояния могут представлять собой осложнение других патологических процессов глаза- врожденных и приобретенных дистрофий роговицы (особенно, буллезной кератопатии), воспалительных, посттравматических, 16 лекарственных и аллергических поражений. Однако значительно чаще это заболевание представлено самостоятельным повторяющимся симптом комплексом (Chandler, 1945): выраженным субъективным дискомфортом, обусловленным болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением (Galbavy, 1984), снижением остроты зрения различной степени, а также к нарушению сна, депрессии и другим психологическим осложнениям (Вгошп, 1976). В консервативной терапии используют средства, способствующие эпителизации (FoulksGN., 1981 ) [84], , антибактериальные препараты (HopeRossMW, Chell РВ, KervickGN, McDonnellPJ, JonesHS., 1994) [92], противовирусную химиотерапию (Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflug-felder SC., 2001) и иммунотерапию[1,10,12,14,21,63,70,87], различные композиции искусственной слезы, эпителизирующие препараты (солкосерил, актовегин и т.д), мягкие контактные лечебные линзы[30,71] . Основным эффективным способом процесса при ГК является стабилизации патологического своевременная лазерокоагуляция (ЛК) инфильтратов роговицы [35,37,38,39,82,85]. При этом основной задачей ЛК является достижение максимального терапевтического эффекта при минимальной травматизации роговицы (особенно в области зрачка). Для решения этой задачи необходимо, чтобы лазерное вмешательство было щадящим как по энергетическим параметрам, так и по технологии его выполнения (адекватность выбора различных методик ЛК) [40,42,106]. Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь — микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения ГК можно перечислить такие способы как механический соскоб[35,44,86], стромальная пункция[50,55,75,79,81,83], микродиатермокоагуляция, последние годы лазеркоагуляция появились сообщения [40], об криоаппликация. успешном В применении эксимерлазерной хирургии- фототерапевтической кератэктомии (ФТК) при дистрофическихх, посттравматических 17 и постоперационных эрозиях роговицы, в том числе и при рецидивирующих герпетических кератитов. Общим свойством данных методик, применяемых для лечения ГК, является формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы (Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. ,1999) рассчитывают на последующее его заживление с регенерацией базальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране. Все известные методы лечения ГК способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения, однако не способны предотвратить возникновение новых инфильтратов.[29] В настоящее время для реализации метода ЛК применяются различные типы лазерных офтальмокоагуляторов, отличающиеся в зависимости от вида активного вещества спектральным составом и длиной волны лазерного излучения [35,39,106]. В последние годы на смену широко распространенным в клинике аргоновым и криптоновым офтальмокоагуляторам пришел лазер последнего поколения: твердотельный ND:YAG лазер «VISULAS» 532 на основе иттриево-аллюминиево-гранатового лазера с непрерывным излучением второй гармоники на длине волны 0, 532 мкм (зеленая часть спектра), отличающийся большим по сравнению с газовым КПД, более длительным сроком службы источника, портативностью, простотой эксплуатации и меньшей стоимостью [40,106,141]. Офтальмологический лазер VISULAS 532s сочетает в себе простоту использования, эффективность и безопасность применения и способен удовлетворить все многочисленные и разнообразные требования лазерного офтальмохирурга.[147] VISULAS 532s имеет широкую область применения. Он отвечает условиям работы в офтальмологическом кабинете, компактен и мобилен для использования в операционной или на выездах к пациенту. Основные преимущества лазера VISULAS 532s 18 VISULAS 532s возможностей при гарантирует широкий набольших спектр габаритах функциональных лазерного блока. Транспортировочный кейс позволит безопасно и удобно перенести лазер из кабинета в операционную или на дом к пациенту. VISULAS 532s может быть размещен на небольшом приборном столике, напольной стойке или сбоку на инструментальном столе. Съемная контрольная панель может располагаться под любым углом, удобным для зрительного восприятия. Прекрасное решение для доктора, предпочитающего управлять параметрами лазера левой рукой.[147] На безрефлексном сенсорном экране со ступенчато регулируемой яркостью четко и контрастно видны все параметры. После ввода заданных параметров лазерного излучения все внимание хирурга может быть сконцентрировано на зоне операции. Функция PowerPress позволяет изменять энергетический режим, не переводя взгляда с зоны воздействия. Зеленый лазер обеспечивает максимальную точность энергетического воздействия. Излучение лазера VISULAS 532s обеспечивает идеальные параметры коагуляции сетчатки. Источник излучения – твердотельный лазер с диодной накачкой с длиной волны 532 нм. Такая конструкция лазера обладает многими функциональными преимуществами.[147] Эффективное использование лазерной энергии и технология "диод по требованию" гарантируют длительный срок службы лазера. Отличительными чертами твердотельных лазеров является низкое энергопотребление и простое сервисное обслуживание. Система безопасности VISULAS 532s разработана с учетом многолетнего опыта работы офтальмологических лазеров. Она включает фильтр безопасности для хирурга ClearView, который автоматически "вбрасывается" в момент включения терапевтического импульса.[42,106] 19 Для лазеркоагуляции используют термическое воздействие лазерного излучения, которое дает особенно выраженный терапевтический эффект при сосудистой патологии глаза: лазеркоагуляция сосудов роговицы радужки, сетчатки, трабекулопластика, а также воздействие на роговицу ИКизлучением (1,54-2,9 мкм), которое поглощается стромой роговицы, с целью изменения рефракции. Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по-прежнему наиболее популярным и часто используемым является аргоновый лазер.[40] Сроки лечения герпетического кератита остаются длительными, частота рецидивов высокой, функциональные исходы часто низкими. Использование же лазерного излучения, которое активирует репаративные процессы в роговице, и особенно в сочетании с противогерпетической терапией, позволяет значительно сократить сроки лечения, многократно уменьшить риск рецидивов и добиться высоких функциональных результатов. Лазерное излучение характеризуется когерентностью и монохроматичностью. Поскольку лучи лазера почти параллельны, то с расстоянием световой пучок лишь незначительно увеличивается в диаметре. Монохроматичность и параллельность света лазера позволяет с его помощьюизбирательно и локально воздействовать на различные биологические ткани. Биологические эффекты лазера определяются длиной волны и дозой светового излучения.[9,44] Способ лечения осуществляется следующим образом. Лазерную коагуляцию выполняют с помощью лазерных установок «VISULAS 532s», с длиной волны 532нм, экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, мощностью 1,5 Вт, диаметром луча 200 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного аргонового лазера малой мощности.[147,148] 20 Выбор данного лазерного источника с длиной волны 532 нм для лечения глазного больного с инфильтрацией роговицы зависит от многих обстоятельств. Лечебное (хирургическое) действие лазерного излучения проявиться только в случае его поглощения патологическими тканями. Это зависит как от длины волны излучения, так и от состава и физических характеристик облучаемых тканей. Лазер с длиной волны 532нм при мощности 1,5 Вт и диаметре пятна 200 мкм позволяет получить коагуляционный эффект строго в пределах патологического очага и без повреждения рядом расположенных интактных слоев роговицы. Этим обеспечивается не только радикальность лечения, но и реализуется принцип максимально щадящего подхода при проведении лазерного лечения, что особенно актуально при лечении заболеваний роговицы. Выбор энергетических параметров и объем выполняемой работы на установках «VISULAS 532s» определяет глубина залегания в строме роговицы инфильтратов и их объем. При их поверхностной локализации используют 130 мДж/см2 и диаметр коагулята 200 мкм, а в случае залегания их в более глубоких слоях стромы - 140-145 мДж/см2 с тем же диаметром коагулята. Лазеркоагуляции подвергаются только инфильтраты роговицы. При обширных инфильтрации роговицы для уменьшения степени раздражения глазного яблока лазеркоагуляцию выполняют обычно в 2-3 сеанса с промежутками между ними в 2-3 недели. Степень раздражения определялись размером глаза и и глубиной сроки эпителизации лазерного во воздействия. многом Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс) объясняет малотравматичность процедуры и способствует быстрому завершению эпителизации. В среднем этот процесс занимает 3-5 дней. По мере стихания воспалительного процесса и завершения эпителизации выскуляризация роговицы уменьшается и повышается острота зрения. Местно назначаются 0,25% левомицетин, затем 0,1% дескаметазон 21 на 2-3 недели по схеме: первая неделя - 3 раза в день, вторая неделя - 2 раза в день, третья неделя - 1 раз в день. 1.5 Сравнительная оценка основных методов профилактики и лечениявирусных инфекций Лечение больных рецидивирующим герпесом представляет сложную задачу, требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической формы заболевания, а также состояния иммунной системы пациента, важным этапом комплексного лечения таких больных является санация от сопутствующих бактериальных инфекций. Приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных ГИ, к сожалению, не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на их частоту [58]. Стратегическое направление на комплексный подход при лечении больных рецидивирующими формами герпесвирусных инфекций является целесообразным и обоснованным [6,28]. Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм действия, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или синергидного характера. Это позволяет снизить токсическое воздействие препаратов за счет адекватного противовирусного действия комбинаций в меньших концентрациях по сравнению с использованием каждого соединения в отдельности. Кроме того, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия (XIШ с интерферонами, индукторами ИФН, имуномодуляторами, антиоксидантами и вакциной) снижает или предотвращает вероятность появления резистентных мутантов вирусов герпеса. Такой подход представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии рецидивирующего герпеса, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга [6,28]. 22 В зарубежной практике до недавнего времени терапию рецидивирующей герпетической инфекции (ГИ) проводили исключительно ацикловиром и его производными. Однако выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к ацикловиру (АЦ) ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. В последнее время западные исследователи признали недостаточность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и предлагают иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения герпеса [81]. Это еще одно подтверждение правильности стратегического рецидивирующей направления ГИ на комплексную препаратами с терапию больных противовирусной, иммуномодулирующей, антиоксидантной активностью. Исследования вирусной флоры при герпетических кератитах показали, что в конъюнктиве помимо герпеса, могут находиться аденовирусы, антигены гриппа, парагриппа и риновирусов, хотя последние три инфекции — это респираторные вирусы, неспособные самостоятельно вызвать инфекционный процесс в глазу, но во многих работах было показано, что смешанная вирусная инфекция может способствовать как реактивации латентной герпетической инфекции, так и более тяжелому и затяжному течению острой ГИ глаза и атипичным проявлениям болезни [28]. Данные литературы показывают, что комбинированное применение противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм противовирусного действия, в частности ИФН с ХПП, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или синергидного характера, а при смешанной вирусной или бактериально-вирусной герпетической инфекции единственно верным способом лечения. Таким образом, анализ литературы, посвященной вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения герпетической инфекции показывает, что 23 герпесвирусная инфекция глаз в настоящее время остается одной из острых проблем офтальмологии, характеризуется широким распространением, склонна к тяжелому течению, осложнениям и частым рецидивам, что приводит к значительному снижению зрения, слепоте с проблема трудоспособности больных, в офтальмогерпеса, несмотря на связи чем применение все и более потере лечения новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения. До появления специфических противовирусных средств для лечения герпетических заболеваний использовались различные лекарственные средства, в том числе антибактериальные. Не освещен вопрос о целесообразности сочетанного применения ИФН с препаратами группы аномальных нуклеотидов при лечении герпетических заболеваний глаз. За последние два десятка лет арсенал противогерпетических средств в офтальмологии значительно расширился, в первую очередь, за счет препаратов группы ацикловира и других аномальных нуклеотидов. Недостаточно изучены новые противовирусные препараты этой группы. Анализ данных отечественных и зарубежных работ, посвященных фармакотерапии офтальмогерпеса, определил круг наших собственных исследований. 24 Глава II. Материал и методы исследования. 2.1. Характеристика клинического материала. Герпесвирусная инфекция проявляется в глазу в виде герпетического кератита, увеита, ретинита, под общим названием офтальмогерпес. Из всех форм офтальмогерпеса наибольший клинический интерес представляют герпетические кератиты.Герпетические кератиты бывают поверхностными и глубокими. Поверхностный (эпителиальный) кератит имеет две клинические формы: древовидный и географический (ландкартообразный); Глубокий (стромальный) герпетический кератит тоже имеет четыре клинические формы: дисковидный, метагерпетический, глубокий диффузный кератит, кератоиридоциклит. Герпетические кератиты встречаются у мужчин чаще, чем у женщин, больше в детском и пожилом возрасте. Работа выполнена на основе клинических наблюдений. Обследование и лечение больных проводилось в отделении глазных заболеваний клиники СамМИ и в глазном центре ООО ―А.А.Юсупов‖. Возраст больных колебался от 16 до 86 лет, в среднем 60,86 ±0,3. Нами обследовано 25 больных (25 глаза) с поверхностной формой герпетического кератита. Обследованы результаты анализа материала глазного отделения клиники СамМИ (10 больных) с 2012 по 2015 год и результаты нашего исследования (25больных), которые получали лечение с 2012-2014года. Для определения эффективности нашего метода лечения больные были распределены на 2 группы: 1-ю (основную) группу составили 16 мужчин и 9 женщин. Больные этой группы получали традиционное медикаментозное лечение по стандарту с применением лазеркоагуляции роговицы. 2-ю (контрольную) группу составили 7 мужчин и 3 женщин, которые получили традиционное медикаментозное лечение в клинике глазных болезней СамМИ в промежутке 2012-2014гг. 25 Распределение больных по полу было следующим: мужчин - 16 человек женщин - 9. Средний возраст больных колеблется от 16 до 86 лет, в среднем 60,86 ±0,3. (таб.2.1) Таб.2.1.Распределение больных по полу № Пол Основная группа Контрольная группа 1 мужчины 16 (64%) 7 (70%) 2 женщины 9 (36%) 3 (30%) Рис.2.1Распределение больных по полу 9 (36%) 16 (64%) 1 мужчин 2 женщин Рис.2.2 Распределение больных по полу мужчин женщин 3 (30%) 7 (70%) В вышеуказанной диаграмме представлена, распределение больных по полу. Анализ показывает, что герпетический кератит в большинстве случаев (в основной группе 64%, в контрольной группе 70%) встречается у мужчин. 26 Распределение больных по формам герпетического кератита было следующим: 18 – древовидный кератит, 14 – субэпителиальный точечный кератит, 2 – эпителиальный кератит, 1 – дисковидный кератит. Рис.2.3. Распределение больных по формам герпетического кератита 3 2 древовидный кератит 18 субэпителиальный точечный кератит эпителиальный кератит 14 дисковидный кератит Таблица 2.2. Распределение больных по возрасту. Возраст Общая количество больных Средний возраст Женщин Мужчин 16-39 лет 40-63 лет 63-86 лет 16 (45.7%) 13 (37,1%) 6(17,2%) 24,5 3 13 50,4 5 8 71 2 4 Всем больным проводилось традиционное лечение, включающее системную и местную терапию по стандарту, а именно ацикловир по 0,2г 4 раза в день 10 дней, циклоферон 5-10 внутримышечных инъекций, витамины группы В, С, А, физиотерапию. В качестве вспомогательной терапии, для исчезновения помутнения больные 1-ой группы получали лазеркоагуляцию инфильтратов роговицы, а больные 2-ой группы назначенное традиционное по стандарту медикаментозное лечение. Эти две группы нам были необходимы для сравнения лечебного эффекта лазеркоагуляции роговицы, для определения на собственном опыте их преимуществ и недостатков. 27 Всех больных обследовали терапевт, отоларинголог, стоматолог, дерматолог и по показаниям фтизиатр. Применяли стандартные офтальмологические методы исследования: сбор жалоб больных для определения субъективных симптомов заболевания (зуд, покраснение, чувство присутствия инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение, склеивание, отделяемое и др.); сбор анамнеза для выяснения длительности заболевания, наличия сезонности, рецидивов, предшествующего лечения и его эффективности. В течение обследований уточнялись жалобы больных, собирался подробный анамнез, течение и давность последнего рецидива заболевания, спровоцировавшие заболевание причины. Больные с герпетическим кератитом обычно жаловались на покраснение, светобоязнь, слезотечение, колющие боли, снижение и затуманивание зрения, неприятные ощущения в больном глазу. 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Всем больным до и после лечения проводились следующие методы исследования. Визиометрия - острота зрения определялась общепринятым методом по таблице Головина-Сивцева с коррекцией и без неѐ (рис.2.3). Для получения точных и объективных результатов во время визометрии большое значение имеет соблюдение всех необходимых условий (освещенность, длительность демонстрации оптотипов, расстояние до таблицы и пр.). Оптимальным считается расположение таблицы с оптотипами на расстоянии 5 м (или 33 см при исследовании остроты зрения вблизи) и уровень ее освещенности около 700 люкс. При расчете остроты зрения пользуются формулой, предложенной голландским офтальмологом Дондерсом: V=d/D, где V - острота зрения, D расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 минуту, а d – расстояние, на котором удается распознать данныйоптотип. Результат визометрии записывают в виде: 28 Visus OD/OS=1,0/0,8 или Vis OU=0,4 или VA OD 40/200, где Visus, Vis, VA (visualacuity) – острота зрения; OD (oculusdexter) - правый глаз, OS (oculussinister) – левый глаз, OU (oculusuterque) – оба глаза. При герпетических кератитах острота зрения снижается за счѐт помутнений в роговице.При обследовании исследуемые нами больные отмечали значительное снижение и затуманивание зрения. Особенно это проявлялось у тех больных, процесс в роговице которых располагался в центре. Рис.2.4. Таблица Головина-Сивцева Офтальмоскопия - проводилась зеркальным офтальмоскопом (Гельмгольца) и с помощью прямого офтальмоскопа WelchAllyn (США) (Рис.). Во многих случаях провести офтальмоскопию затруднено или вовсе не удаѐтся из-за непрозрачной роговицы после перенесенного герпетического кератита. Особое внимание уделялось состоянию сетчатки, чтобы не пропустить ретинит, вызванный вирусом простого герпеса.Прямая офтальмоскопия при герпетических кератитах возможна только при прозрачности роговицы в области зрачка после циклоплегии. Этот метод исследования необходим для выявлений осложнений герпетического кератита в виде ретинита или неврита зрительного нерва. 29 Рис.2.5 Офтальмоскопы Биомикроскопияявляется одним из основных методов обследования в нашем случае. Она проводилась на щелевой лампе фирмы «CarlZeissIena» (Германия) с 50 кратным увеличением с использованием бескрасного фильтра и окрашиванием роговицы флюоресцеином. Для окрашивания роговицы использовался препарат «Офтан - флюрекаин», производимый фирмой «Santen». В состав этого препарата входят следующие ингредиенты: оксибупрокаин гидрохлорид - 3 мг, флюоресцеин натрия - 1,25 мг, хлоробутанол гемигидрат - 10 мг, повидон, натрий хлорид и вода для инъекций до 1,0 мл. Особое внимание уделялось состоянию целостности эпителия роговицы, расположению инфильтрата в роговице, размеру образовавшейся язвы. Рис.2.6. Биомикроскоп (фирмы HUVITZ). Прибор (рис.2.5) состоит из осветителя, фотокамера и бинокулярного стереоскопического микроскопа. Источником света в осветителе служит 30 лампа (6 В, 25 Вт), питающаяся от электрической сети переменного тока 127 или 220 В через понижающий трансформатор. На пути светового пучка находится механизм щели, позволяющий получить вертикальную и горизонтальную осветительную щель. В корпусе бинокулярного микроскопа находится оптическое приспособление, обеспечивающее различные варианты увеличения (5, 10, 18, 35, 60 раз). На бинокулярном микроскопе укреплена рассеивающая линза силой около 60 D, нейтрализующая положительное действие оптической системы глаза и позволяющая видеть глазное дно. Методика биомикроскопии: микроскопия живого глаза является дополнением к другим общеизвестным методам исследования глаза. По этому биомикроскопии, как правило, должен предшествовать обычный офтальмологический осмотр больного. После собирания анамнеза обследуют пациента при помощи метода бокового фокального освещения, производят исследование в проходящем свете, офтальмоскопию. Функциональные исследования глаза (определение остроты зрения, периметрия) также должны предшествовать биомикроскопии. Если функции глаза исследуют после биомикроскопии, то это приводит к получению ошибочных данных, так как после воздействия сильного света щелевой лампы, даже кратковременного, показания зрительных функций будут занижены. Биомикроскопия роговой оболочки имеет большое значение. Помимо выявления мельчайших изменений в прозрачной ткани роговицы, осмотр с помощью щелевой лампы позволяет локализовать обнаруженные изменения по глубине, т.е. определить, в каких слоях роговицы они находятся. Место вхождения света в роговую оболочку выделяется как передняя, эпителиальная поверхность призмы, место выхождения света из роговицы как задняя, эндотелиальная поверхность. Исследование в прямом фокальном освещении позволяет выявить дефекты собственной ткани роговицы. 31 Они обнаруживаются по характерному углублению на передней поверхности оптического среза. Более нежные, эпителиальные дефекты (эрозии) заметно не изменяют поверхности роговой оболочки и выявляются путѐм окраски ткани роговицы флюоросцеином. Обычно после закапывания в конъюнктивальный мешок двух капель 2% содового раствора флюоресцеина неповреждѐнный эпителий роговицы не окрашивается флюоросцеином, эрозированные участки приобретают яркую жѐлто-зелѐную окраску. Ткань нормальной роговицы вследствие еѐ прозрачности почти не видима. Небольшое помутнение роговицы, отѐк эпителия и эндотелия, новообразованные сосуды бывают, видны в проходящем свете гораздо лучше, чем в прямом фокальном освещении.При биомикроскопии роговицы, поражѐнной вирусом герпеса, мы выявляли следующие изменения: локализирующиеся в оптическом срезе строго в эпителиальной зоне группа пузырьков. Было видно, что эпителиальный пласт роговицы в области пузырька отслоен. Пузырьки заполнены полупрозрачной жидкостью. В дальнейшем многие пузырьки вскрывались, оставляя после себя эрозированную поверхность. Они исчезали почти без следа, иногда оставляя после себя лишь очень нежное помутнение. Эпителиальные пузырьки часто располагались по ходу утолщенных нервных стволов роговицы. Они сливаются вместе и, изъязвляясь, образуют трещины эпителия. На основании характерного ветвистого вида этих трещин мы ставили диагноз древовидного кератита. Рис.2.6Древовидный инфильтрат в роговице,у больной Г.Ф. 1964г, история болезни №10392 32 Реактивные изменения со стороны глублежащих слоев роговицы (отѐк стромы, усиление рисунка нервной сети, складки десцеметовой оболочки) обычно исчезали бесследно. При глубокой локализации вирусной инфекции развивался дисковидный кератит, характеризующийся появлением инфильтрации в форме диска в средних и глубоких слоях роговицы. Это сопровождалось утолщением оптического среза роговицы, вакуолизацией эпителия, появлением складок десцеметовой оболочки. В исходе заболевания оставалось стойкое помутнение в центральных отделах оптического среза роговицы. Также мы диагностического применяли препарата флюоресцеиновую «Офтан пробу флюрекаин» с помощью (оксибупрокаин гидрохлорид, флюоресцеин натрия, хлоробутанол гемигидрат, повидон, натрий хлорид, вода для инъекций), производимый фирмой «Santen». Рис.2.7 Древовидный инфильтрат в роговице, окрашенный флюоросцеином у больногоХ.У. 52лет, история болезни №10701 В конъюнктивальный мешок закапывали 2 капли препарата. Через 10 минут эрозированный участок роговицы окрашивается(Рис.2.7). При осмотре на щелевой лампе неповреждѐнный эпителий роговицы не окрашивался флюоросцеином, а эрозированные участки приобретали яркую жѐлто-зелѐную окраску. Обычно это проявлялось в виде древовидного рисунка с утолщенными краями веточек (Рис.2.6., 2.7.). Этот объективный 33 признак является самым характерным для поверхностного герпетического кератита. Альгезиметрия - исследование чувствительности роговицы (Рис.). Роговица обладает высокой чувствительностью. При различных патологических состояниях, например при герпетическом кератите, еѐ чувствительность может снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон, свѐрнутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела роговицы, затем в четырѐх точках по периферии. С помощью этого метода выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких исследований используют альгѐзиметры, приготовленные из человеческого волоса. Методика альгезиметрии: больной находится в горизонтальном положении. Кончиком альгезиметра дотрагиваются роговицы больного, начиная с периферии по разным сегментам, и оценивается реакция больного. Так как роговица высокочувствительна, определить еѐ чувствительность этим методом нетрудно. С помощью альгезиметра мы определяли чувствительность роговицы по сегментам. Наши исследования показали, что чувствительность роговицы снижается при всех формах герпетического кератита, а особенно во время рецидива заболевания. Отсутствие снижения чувствительности роговицы наблюдалось чаще по ходу характерного древовидного рисунка и предлежащей ткани при поверхностных кератитах. При стромальных кератитах мы наблюдали снижение чувствительности различного характера и локализации. Нарушение чувствительности роговицы при герпетических кератитах объясняется тем, что ВПГ поражает роговицу по нервным окончаниям. Снижение чувствительности роговицы является важным 34 признаком и диагностическим критерием для постановления клинического диагноза. Лазерная коагуляция роговицы. Больные основой группы получали 1-2 сеанса лазер коагуляции промежутками 2-3 дня. В качестве источника лазерного излучения использована твердотельная секция лазерного комплекса ND: YAG лазером «VISULAS 532» (Германия): с длиной волны 532нм, длительностью импульса 2 мс, мощностью 1,5 Вт, диаметром пятна лазерного излучения в фокусе от 100 до 300 мкм, в режиме свободной генерации. Техника нанесения лазерных аппликаций на роговицу заключалась в следующем: после эпибульбарной анестезии (0,5% раствор алкаина)окрашивали стерильным раствором Sol. Collorgoli 3%.Инфильтрат находившийся на роговицы приобретал тѐмно-коричневый цвет. После окрашивания инфильтратов под контролем щелевой лампы по красной метке рубинового лазера-пилота наносили необходимое количество лазерных аппликацийна инфильтратов роговицы. Замеры энергетических параметров лазерного излучения производились троекратно перед каждым сеансом коагуляции при помощи прибора «ND: YAG лазером» по стандартной методике. После каждого сеанса коагуляции назначали с целью профилактики инфицирования в течение 3 суток инсталляции в глаз 0,25 % раствора левомицетина 4 раза в сутки. Общие анализы крови и мочи проводились в лаборатории клиники СамМИ. Анализы крови и мочи были в пределах нормы у больных в основной и контрольной группе. Имело место у части больных женского пола снижение уровнягемоглобина в крови. 35 Статистическая обработка Математико-статистическая и информационная обработка сложившейсябазы данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакетовприкладных программ Microsoft Excel для Windows. Приэтом былирешены следующие задачи: статистическое описание, аналитическая группировка,формирование групповых и комбинационных таблиц сопряженности; статическая проверка и описание закономерностей, связывающих при определенныхусловиях зарегистрированные характеристики. При этом проводиласьобязательная статистическая оценка качественной и количественной репрезентативностиполученных результатов с помощью критериев согласия ПирсонаX2, Вилкоксона и КолмогороваСмирнова. Статистическая обработка полученных данных проводилась методоманализа средних тенденций (среднее значение М, ошибка средней m, критерий для различий t и уровень значимости р) на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Office 2010 (Microsoft Exell 2010). Вероятность различия данных принята на уровне р< 0,05. Осмотр и наблюдение больных регистрировали в специальной карте. ОСНОВНАЯ ГРУППАКАРТА 1.Ф.И.О.________________________________________________________________ № истории____________ 2.Дата поступления____________________ Дата выписки_____________________ 3.Год рождения «_____»____________ _____г., Пол: муж., жен. Тел: 4.Адресс________________________________________________________________________________________ 5.Место работы_________________________________________________ инвалидность______________________ 6.Диагноз_____________________________________________________________________________________________ 7.Лечение: До лазеркоагуляции После лазеркоагуляции Через 1 месяц OD OS OD Без коррекции С коррекцией Веки Конъюнктива Склера Роговица Перед.камера Радужка Зрачок 36 OS OD OS Хрусталик Глазное дно ВГД КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППАКАРТА 1.Ф.И.О.________________________________________________________________ № истории____________ 2.Дата поступления____________________ Дата выписки_____________________ 3.Год рождения «_____»____________ _____г., Пол: муж., жен. Тел: 4.Адресс________________________________________________________________________________________ 5.Место работы_________________________________________________ инвалидность______________________ 6.Диагноз_____________________________________________________________________________________________ 7.Лечение: До ллечения После лечения Через 1 месяц OD OS OD Без коррекции С коррекцией Веки Конъюнктива Склера Роговица Перед.камера Радужка Зрачок Хрусталик Глазное дно ВГД 37 OS OD OS Глава III. Клинико-функциональная оценка эффективности и результаты лечения больных с герпетическим кератитом. 3.1 Исследование клинико-функциональных показателей органа зрения у болных с герпетическим кератитом на фоне лазерной коагуляции роговицы Основной задачей при лечении герпетических кератитов является укорочение срока реэпителизации эрозии роговицы, препятствие распространению патологического процесса в более глубокие слои роговицы или в другие структуры глаза, удлинение сроков ремиссии герпетической инфекции. Такие факторы, как охлаждение, стресс, простуды и ОРВИ провоцируют рецидив заболевания, поэтому больные должны быть предупреждены. Нами обследовано 25 больных (25 глаза) с поверхностной формой герпетического кератита. Обследованы результаты анализа архивного материала глазного отделения клиники СамМИ 10 больных( 10 глаза ) с 2012 по 2015. Таблица 3.1. Распределение больных по возрасту. Возраст 16-39 лет 40-63 лет 63-86 лет Общая количество 16 (45.7%) 13 (37,1%) 6 (17,2%) Средней возраст 24,5±1,2 50,4±2,3 71±3,16 Женщин 3 5 2 Мужчин 13 8 4 В нижеследующей диаграмме представлено распределение больных по возрасту. Анализ встречаемости поверхностного кератита показывает, что поверхностный герпетический кератит в большинстве случаев (45,7%) встречается у людей в возрасте 16-39 лет и 40-63 лет (35% случаев). 38 80 71 70 60 50,4 50 Общая количество 40 20 Средней возраст 24,5 30 16 13 6 10 0 16-39 лет 40-63 лет 63-86 лет Рис.3.1. Распределение больных по возрасту. Чаще наблюдалось заболевание правого глаза – 21 (60%) глаза, а заболевание левого глаза – на 14 (40%) глазах, всего наблюдалось заболевание на 35 глазах (рис.3.2.). Рис.3.2. Число заболеваний глаз 14 (40%) правый глаз 21 (60%) левый глаз Исследуемые нами больные наблюдались в стационаре в период лечения в клинике и периодически наблюдались в консультативной поликлинике 2 раза в месяц с декабря 2012 года по февраль 2015 года. 39 Таб. 3.2 Симптомы и жалобы у больных с герпетическим кератитом до начала лечения (25 больных 25глаза). Симптомы и жалобы Светобоязнь Слезотечение Покраснение глаза Снижение остроты зрения Боли колющего характера Оснавная группа (n=25) 21 (84%) 24 (96%) 24 (96%) 23 (92%) 22 (88%) Контрольная группа (п=10) 10 (100%) 8 (80%) 9 (90%) 9 (90%) 7 (70%) Из таб. 3.2 видно, что основные жалобы больных с герпетическим кератитом до начала лечения это светобоязнь, слезотечение, покраснение 24 25 24 23 22 21 20 15 Оснавная группа (n=25) 10 10 8 9 Контрольная группа (п=10) 9 7 5 0 глаза, снижение остроты зрения и боли колющего характера. Рис.3.3. Показатели основных жалоб больных. Жалобы больных с различными видами герпетического кератита почти одинаковы при обострении заболевания. Чтобы различить ту или иную 40 форму заболевания, нужно провести объективные методы исследования. В исследуемых нами группах мы провели детальное обследование, которое включало в себя наружный осмотр, осмотр с боковым освещением, биомикроскопию с флюорисциновой пробой, альгезиметрию. Результаты объективных данных приведены в таб. 3.2. Таб. 3.3 Объективные данные больных с герпетическим кератитом до началалечения (25 больных 25 глаза) Основная группа п=25 (25 глаз) Контрольная группа п=10 (10 глаза) Гиперемия: Слабая 2 2 Умеренная 8 2 15 6 3 4 2,5-4мм2 14 2 4мм и больше 8 4 Чувствительность роговицы: Полная потеря тактильной чувствительности 17 8 Частичная потеря тактильной чувствительности 8 2 Показатели Резко выраженная Площадь роговичного инфильтрата: 1,5-2,5мм2 Основные показатели объективных данных показывают, что при древовидной форме герпетического кератита у 62,5%-70% больных наблюдается выраженная и умеренная гиперемия, средняя площадь роговичного инфильтрата и полная потеря тактильной чувствительности роговицы в обеих группах. В основной группе было проведено ЛК инфильтратов роговицы. В качестве источника лазерного излучения использована твердотельная секция лазерного комплекса ND: YAG лазером «VISULAS 532» (Германия): с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 2 мс, мощностью 1,5Вт, 41 диаметром пятна лазерного излучения от 100 до 300 мкм, в режиме свободной генерации. В обеих группах мы применяли противовирусные препараты в комплексном лечении герпетических кератитов. Комплексное лечение включало в себя ацикловир в таблетках 0,2 г 4 раза в день 10 дней, циклоферон или интерферон в виде внутримышечных инъекций, витамины группы В, С, А парентерально в обычной терапевтической дозировке, физиотерапию. Местно мы применяли, противовирусный препарат Вирган, глазные капли антибиотиков (ципролет) для предупреждения бактериальной инфекции, средства улучшающие регенерацию эпителия роговицы: тауфон 4% глазные капли по 1-2 кап. 3 раза в день 1 месяц, солкосерил гель по 1-2 кап 3 раза в день, офтагель в течение 10-15 дней. Таб.3.4.Острота зрения до лечения, после лазеркоагуляции, через 1 месяц Оснавная группа с ГК (n=25) До лечения 0,216±0,04 После лечения После лазеркоагуляции 0,326±0,06 Через 1 месяц 0,488±0.07 Примечание: * - Р<0,05 достоверность результатов по отношению к данным до лечения. Из таблицы 3.4 видно, что в результате после применения ЛК роговицы зрение улучшилось с 0,216±0,04 до 0,326±0,06, больные данной группы отмечали улучшение зрения через 1 месяц, острота зрения составляла 0,488±0.07. 42 Рис.3.4Острота зрения до лечения, после ЛК, через 1 месяц 0,488 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0,326 0,216 Ряд1 До лечения После лазеркоагуляции Через 1 месяц Наши наблюдения показали, что основной показатель - острота зрения восстанавливается не у всех больных, особенно при прогрессировании процесса в строме роговицы. Это объясняется появлением в строме роговицы рубцовых изменений и замещением особенных роговичных коллагеновых волокон на соединительную ткань, которая не является прозрачной. Это приводит к потере прозрачности роговицы и образованию бельма. Поэтому одним из основных задач при лечении герпетических кератитов является купирование процесса ещѐ при поверхностных формах заболевания. . Наблюдение динамики остроты зрения у пациентов основной и контрольных групп показало значительную разницу. В основной группе острота зрения повысилась на 0,50 ± 0,18 у 21 больных из 25, что составляет 84 %, тогда как в контрольной группе мы наблюдаем этот показатель у 4 (40 %) больных. Острота зрения улучшилась на 0,21 ± 0,11у 2 (8 %) больных в основной группе, и у 3 (30 %) больных в контрольной группе. У 1 (4%) больных в основной группе наблюдалась отсутствие динамики остроты зрения на 0,08 ± 0,11, и в контрольной группе этот показатель наблюдался у 1 (10%) больных. Ухудшение остроты зрения на 0,10 ± 0,08 мы наблюдали у 1 (4%) больных восновной и на 0,08 ± 0,02 у 1 (10%) больных контрольной 43 группы, что объясняется переходом заболевания в стромальную форму. Данные наблюдений за остротой зрения у пациентов приведены в таб.3.5 Таб. 3.5 Динамика остроты зрения у пациентов (основной и контрольных групп, сроки наблюдения 1 месяцев). Показатели Основная группа п =25 (25 глаз) Контрольная группа п = 10 (10 глаза) Улучшение 0,50±0,08 у 21 больных 0,50±0,06 у 4 больных 0,21±0,01 у2 больных 0,20±0,08 у 3 больных Отсутствие динамики 0,08±0,001 у 1 больного 0,06±0,004 у 2 больных Ухудшение 0,04±0,008 у 1 больного 0,08±0,002 у 1 больного Примечание: * - Р<0,05 достоверность результатов по отношению к данным до лечения. Биомикроскопические и офтальмоскопические исследования показали хороший эффект проведенной операции лазер коагуляции инфильтратов роговицы. Сроки эпителизации сокращались на 3,6 дня, резорбция роговичной инфильтрации на 5 дней, исчезновение ирита за 4 дня. Длительность лечения сокращалась в среднем на 4 дня. Повысилась острота зрения, сократилось число рецидивов. Рис.3.5 Древовидный инфильтрат, в роговице окрашенный флюоросцеином до ЛК и после ЛК у больного Х.У. 52лет, история болезни №10701 44 Все больные отмечали хорошую переносимость и удобство операцию лазер коагуляцию инфильтратов роговицы. Не наблюдалось затуманивания зрения, боли в глазах. Таб.3.6. Показатели эффективности ЛК на возрастные группы Возраст 16-39лет 40-63лет 63-86лет Количество больных 14 8 3 Процент выздоровления 96% 94% 94% Из таблицы 3.6 видно, что в результате после применения ЛК роговицы состояние больных данных подгрупп улучшилась. В первой подгруппе выздоровление на 96%, во второй на 94%, во третий 94%(Рис.3.6.) Анализ показал, что ЛК роговицы с комплексным лечением дал хороший эффект всем возрастным группам при лечение герпетического кератита. 100% 96% 16-39лет 97% 95% 40-63лет 63-86лет 16-83лет Рис.3.6. Показатели эффективности ЛК на возрастные группы 45 Анализ сравнительных данных визиометрии показал, что у больных основной группы с ГК в течение 1 месяцев наблюдения увеличилась в 2,5 раза с 0,216±0,004 до 0,488±0,002, в то время в контрольной группе к 1-му месяцу наблюдения показатель улучшился в 1.5 раза (Рис.3.7). Рис. 3.7. Сравнительная динамика остроты зрения в двух группах больных с герпетическим кератитом Таб.3.7. Продолжительность лечения больных в основной и контрольной группах (25 больных 25 глаза). Продолжительность лечения. Стихание манифестирующих клинических проявлений в сроки Основная группа Контрольная группа (п = 25) (25 глаз) (п = 10) (10глаза) 1 - неделя 14 1 1 -2 недели 4 3 2-3 недели 5 4 1,0-1,5 месяца 1 1 осложнения 1 1 46 14 14 12 10 8 6 6 Основная группа (п = 25) (25 глаз) 4 3 4 3 1 2 1 1 1 Контрольная группа (п = 10) (10глаза) 1 0 Рис.3.8. Продолжительность лечения больных в основной и контрольной группах (25 больных 25 глаза). Наши исследования показали эффективность ЛК инфильтратов роговицы по сравнению простого традиционного консервативного лечения, при всех поверхностных форм герпетического кератитавремя эпителизации роговичного эпителия составило 6-7 дней в основной группе по сравнению с 10 днями в контрольной группе. Выздоровление мы отмечали в 82,6% случаях в основной и 61% в контрольной группе.Рецидивы наблюдались 4,3% в основной и 23,6% в контрольной группе. Лишь у 2 больных отмечалось ухудшения процесса, связанный переходом процесса в стромальную форму герпетического кератита, в основной и в контрольной группе. Анализы лечения эффективности ЛК как у мужчин, так и у женщин в обеих группах было одинаково. ЛК на эффективность лечения герпетического кератита к возрасту больных не повлияло. ЛК хорошо повлияло всем возрастным группам. Также, сеансы ЛК роговицы пациенты переносили хорошо, не 47 испытывая каких - либо неприятных ощущений, лишь у небольшой части (n=3) во время вмешательства наблюдали выраженный блефароспазм, что потребовало участия в операции ассистента, фиксировавшего веки. Средняя длительность (T±t) каждого сеанса составила 16,9 ± 2,32 мин, что исключало развитие у пациентов усталости из-за нахождения в вынужденной позе за щелевой лампой. 48 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инфекционные заболевания глаз остаются одной из важных причин понижения зрения, слепоты, гибели глаза. Ведущее место среди инфекционной патологии органа зрения человека и прочные позиции в общей структуре заболеваемости глаз занимают герпесвирусные заболевания глаз. [10]. Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции (более чем 95%), они способны поражать практически все органы и системы его организма. Анализ глазной заболеваемости по Республике Узбекистан позволяет предположить, что более 40% амбулаторных и до 50% госпитализированных больных обращаются к врачу офтальмологу с воспалительной патологией глаз. До 80% временной нетрудоспособности при заболеваниях глаз обусловлены воспалительными процессами, имеющими предполагаемый или доказанный герпесвирусный характер заболевания. [13]. Герпес поражает почти все структуры глаза, по мнению ведущих специалистов, герпетические конъюнктивиты встречаются чаще, чем они диагностируются, но наиболее часто встречающейся и наиболее опасной патологией глаза при офтальмогерпесе являются герпетические кератиты [14,28]. Вирус герпеса считается причиной 50-60%) поражений роговицы и главной причиной герпетических роговичной кератитов слепоты являются [14]. Считается, рецидивами, что возникшими 95% через длительный срок после первичного инфицирования за счет вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле, роговице, слезной железе (28). В последние годы значительно расширился спектр доказанных факторов риска рецидива герпетического кератита, связанных с внедрением новых технологий: рефракционная хирургия, ФРК, LASIK, катарактальная хирургия (51). Часто наблюдается реинфекция 49 латентным вирусом после кератопластики - от 0,5% до 10% (14,55). Реактивация может возникнуть на фоне лечения препаратами антиглаукомной терапии - аналогами простагландинов: латанопростом, биматопростом. Латентный вирус может быть причиной нередко и гибели глаза [43]. Проблема лечения офтальмогерпеса, несмотря на применение все более новых противогерпетических препаратов, актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения. Вопросы консервативной терапии и хирургического лечения офтальмогерпеса занимают одно из важных мест в лечении глазных заболеваний человека [14,28]. Тем не менее, многочисленные исследователи установили, что любой из этих способов не совершенен сам по себе, и поэтому, как правило, применение антивирусных средств является хотя и главной, но составной частью общей терапии. Разработка противовирусных средств, в последние годы выдвинулась на одно из первых мест [10]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в создании современных противовирусных препаратов, проблема терапии и профилактики офтальмогерпеса на сегодняшний день все еще остается одной из ведущих среди самых острых проблем офтальмологии и далека от своего окончательного решения. В связи с этим создание новых эффективных противогерпетических лекарственных средств и разработка методов лечения представляется весьма актуальной задачей и имеет важное социальное значение. Наша работа построена на сравнительном анализе клинического эффекта ЛК инфильтрата роговицы с простым консервативным лечением герпетического кератита. Следовательно, мы перед собой поставили следующую цель: проанализировать и повысить эффективность комбинированного лечения герпетических кератитов путем применения роговицы. 50 метода лазеркоагуляции Задачами исследования являются: 1. Изучить эффективность традиционного лечения герпетических кератитов. 2.изучить эффективность лазеротерапии в комплексном лечении герпетических кератитов. Для решения поставленной цели и задач обследованию подверглись 35 больных (25 глаза) с поверхностнымгерпетическим кератитом. Исследования больных проводились на базе отделения глазных болезней клиники СамМИ и в глазном центре ООО ―А.А.Юсупов‖. Распределение больных по полу было следующим: мужчин - 16 человек, женщин - 9. Средний возраст больных колеблется от 16-86 лет в среднем 60.86±0,3. Обследованные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 25 больных (25 глаз), которые получали комплексное консервативное лечение с применением ЛК роговицы. В контрольную группу входили 10 больных (10 глаза), которые получали традиционное медикаментозное лечение по стандарту. Всем больным проводилось традиционное лечение, включающее системную и местную терапию по стандарту, а именно ацикловир по 0,2г 4 раза в день 10 дней, циклоферон 5-10 внутримышечных инъекций, витамины группы В, С, А, криотерапию, гормонотерапию (местно), физиотерапию. В качестве вспомогательной терапии, для исчезновения помутнения больные 1-ой группы получали лазеркоагуляцию роговицы, а больные 2-ой группы назначенное традиционное по стандарту медикаментозное лечение. Согласно классификации, предложенный Майчуком (1977), распределение больных было следующим: 18 – древовидный кератит, 14 – субэпителиальный точечный кератит, 2 – эпителиальный кератит, 1 – дисковидный кератит. Всем больным проводились следующие методы исследования: визиометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой, альгезиметрия, общий анализ крови и мочи. 51 Офтальмоскопическая картина соответствовала тяжести и форме процесса, при которой определялись типичные для ГК изменения на роговице, что характеризовало поверхностную форму ГК. При обследовании исследуемые нами больные отмечали значительное снижение и затуманивание зрения. Особенно это проявлялось у тех больных, процесс в роговице которых располагался в центре.При биомикроскопии роговицы, поражѐнной вирусом герпеса, мы выявляли следующие изменения: локализирующиеся в оптическом срезе строго в эпителиальной зоне группа пузырьков. Было видно, что эпителиальный пласт роговицы в области пузырька отслоен. Пузырьки заполнены полупрозрачной жидкостью. В дальнейшем многие пузырьки вскрывались, оставляя после себя эрозированную поверхность. Они исчезали почти без следа, иногда оставляя после себя лишь очень нежное помутнение. Эпителиальные пузырьки часто располагались по ходу утолщенных нервных стволов роговицы. Они сливаются вместе и, изъязвляясь, образуют трещины эпителия. На основании характерного ветвистого вида этих трещин мы ставили диагноз древовидного кератита. Чаще наблюдалось заболевание правого глаза – 21 (60%) глаза, а заболевание левого глаза – на 14 (40%) глазах. Основные жалобы больных с ГК до начала лечения это светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза, снижение остроты зрения и боли колющего характера. Основные показатели объективных данных показывают, что при древовидной форме герпетического кератита у 62,5%-70% больных наблюдается выраженная и умеренная гиперемия, средняя площадь роговичного инфильтрата и полная потеря тактильной чувствительности роговицы в обеих группах. В основной группе было проведено ЛК инфильтратов роговицы. В качестве источника лазерного излучения использована твердотельная секция лазерного комплекса ND: YAG лазером «VISULAS 532» (Германия): с 52 длиной волны 532 нм, длительностью импульса 2 мс, мощностью 1,5Вт, диаметром пятна лазерного излучения от 100 до 300 мкм, в режиме свободной генерации. Техника нанесения лазерных аппликаций на роговицу заключалась в следующем: после эпибульбарной анестезии (0,5% раствор алкаина) окрашивали стерильным раствором Sol. Collorgoli 3%.Инфильтрат находившийся на роговицы приобретал тѐмно-коричневый цвет. После окрашивания инфильтратов под контролем щелевой лампы по красной метке рубинового лазера-пилота наносили необходимое количество лазерных аппликаций на инфильтратов роговицы. Замеры энергетических параметров лазерного излучения производились троекратно перед каждым сеансом коагуляции при помощи прибора «ND: YAG лазером» по стандартной методике. После каждого сеанса коагуляции назначали с целью профилактики инфицирования в течение 3 суток инсталляции в глаз 0,25 % раствора левомицетина 4 раза в сутки. После применения ЛК зрение улучшилось с 0,216±0,04 до 0,326±0,06, больные данной подгруппы отмечали улучшение зрения через 1 месяц, острота зрения составляла 0,488±0.07. Наблюдение динамики остроты зрения у пациентов основной и контрольных групп показало значительную разницу. В основной группе острота зрения повысилась на 0,50 ± 0,18 у 21 больных из 25, что составляет 84 %, тогда как в контрольной группе мы наблюдаем этот показатель у 4 (40 %) больных. Острота зрения улучшилась на 0,21 ± 0,11 у 2 (8 %) больных в основной группе, и у 3 (30 %) больных в контрольной группе. У 1 (4%) больных в основной группе наблюдалась отсутствие динамики остроты зрения на 0,08 ± 0,11, и в контрольной группе этот показатель наблюдался у 1 (10%) больных. Ухудшение остроты зрения на 0,10 ± 0,08 мы наблюдали у 1 (4%) больных восновной и на 0,08 ± 0,02 у 1 (10%) больных контрольной группы, что объясняется переходом заболевания в стромальную форму. Биомикроскопические и офтальмоскопические исследования показали хороший эффект проведенной операции лазер коагуляции 53 инфильтратов роговицы. Сроки эпителизации сокращались на 3,6 дня, резорбция роговичной инфильтрации на 5 дней, исчезновение ирита за 4 дня. Длительность лечения сокращалась в среднем на 4 дня. Повысилась острота зрения, сократилось число рецидивов. Наши исследования показали эффективность ЛК инфильтратов роговицы по сравнению простого традиционного консервативного лечения, при всех поверхностных форм герпетического кератитавремя эпителизации роговичного эпителия составило 6-7 дней в основной группе по сравнению с 10 днями в контрольной группе. Выздоровление мы отмечали в 82,6% случаях в основной и 61% в контрольной группе.Рецидивы наблюдались 4,3% в основной и 23,6% в контрольной группе. Лишь у 2 отмечалось ухудшения процесса, связанный переходом больных процесса в стромальную форму герпетического кератита, в основной и в контрольной группе. Анализы лечения эффективности ЛК как у мужчин, так и у женщин в обеих группах было одинаково. ЛК на эффективность лечения герпетического кератита к возрасту больных не повлияло. ЛК хорошо повлияло всем возрастным группам. Результаты наших исследований позволяют сделать нижеследующие выводы: операция ЛК инфильтратов роговицы является высокоэффективным современным методом для комплексного лечения герпетических кератитов. Он позволяет существенно сократить сроки лечения (в среднем на 4 дня), обеспечивая сравнительно быстрое стихание и исчезновение основных клинических проявлений. В указанный период отмечалась уменьшение площади роговичного инфильтрата (в среднем 3,6±2дня), обеспечивая сравнительно быстрое стихание и исчезновение основных клинических проявлений. В указанный период отмечалась уменьшение площади роговичного инфильтрата (в среднем на 4,0 мм ± 0,2мм), уменьшение выраженности перикорнеальной гиперемии, светобоязни, блефароспазма. Эти изменения сопровождались повышением 54 визуальной функции, улучшением остроты зрения в среднем на 0,5±0,18 у 21 больных из основной группы, стабилизация остроты зрения достигнута у 2 больных, и лишь у 1 больных отмечалось еѐ снижение. К недостаткам ЛК можно отнести относительно высокую розничную цену, что делает его недоступным для социально не защищѐнных пациентов (одинокие пенсионеры и т.п.). В контрольной группе, которые получали комплексное консервативное лечение по стандарту улучшение остроты зрения достигнуто на 4 глазах из 10, стабилизация на 2 глазах. Правда указанные позитивные изменения наступили в несколько более поздние сроки, по сравнению основной группы (2±0,06 недели). Сравнивая клинических результатов двух групп, мы пришли к заключению о достаточно высокой эффективности их обоих, однако ЛК инфильтратов роговицы обеспечивает более быстрое купирование инфильтрата с восстановлением или стабилизацией основных визуальных функций. сеансы ЛК роговицы пациенты переносили хорошо, не испытывая каких - либо неприятных ощущений, лишь у небольшой части (п = 3) во время вмешательства наблюдали выраженный блефароспазм, что потребовало участия в операции ассистента, фиксировавшего веки. Средняя длительность (T±t) каждого сеанса составила 16,9 ± 2,32 мин, что исключало развитие у пациентов усталости из-за нахождения в вынужденной позе за щелевой лампой. 55 ВЫВОДЫ: 1. ЛК роговицы эффективен при лечении всех поверхностных форм герпетических кератитов. Среднее время эпителизации роговичного эпителия при приминении ЛК роговицы составило 6-7 дней. Выздоровление мы отмечали в 82,6% случаях. Рецидивы наблюдались 4,3% случаев. 2. Лазерная коагуляция по всей площади является эффективным способом санации инфильтрата. 3.Анализы лечения эффективности ЛК как у мужчин, так и у женщин в обеих группах было одинаково. 4.ЛК на эффективность лечения герпетического кератита к возрасту больных не повлиял. ЛК хорошо повлиял всем возрастным группам. 5. Сравнительный анализ двух групп показал наибольшую эффективность ЛК роговицы за счѐт легкой переносимости, укорочения эпителизации роговичного эпителия и малого числа рецидивов. 56 сроков ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1.Консервативное лечение герпетического кератита с наличием инфильтрата малоэффективно. 2. С целью купирования рецидива роговичного синдрома, достаточно выполнить локальную коагуляциюзоны инфильтрата (длина волны 532нм, длительность импульса 2 мс, мощность 1,5 Вт). 3. У больных с наличием инфильтрата роговицы при ГК ЛК роговицы позволяет повысить эффективность лечения, проявляющееся в стабилизации процесса и в улучшении зрительных функций. 57 Список литературы: 1. Акберова С. И., Мусаев Галбинур. Новый индуктор интерферона актипол в лечении герпетического кератита // Вестн. офтальмол. - 2000.- 2. С. 16-18. 2. Аветисов С.Э., Конфокальная Егорова микроскопия Г.Б., Фѐдоров роговицы. А.А., Бобровских Особенности Н.Н., нормальной морфологической картины. // Вестник офтальмологии.-2008.-№3.-С.3-5. 3. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Фѐдоров А.А., Бобровских Н.Н., Конфокальная микроскопия роговицы. Морфологические изменения при кератоконусе. //Вестник офтальмологии.-2008.-№3.-С.6-10. 4. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Новиков И.А., Антонов А.А., Сипливый В.И. Новый принцип исследования биомеханических свойств роговицы. // Вестник офтальмологии.-2008.- №5.-С. 25-28. 5. Акберова С.И.- Актипол в лечении стромального герпетического кератита.- // Вестник офтальмологии №2- 2002.- С.17-19. 6. Акберова С.И.- ПАБК и перспективы ее применения в офтальмологии. // Вестник офтальмологии №3- 2002.-С.53-56. 7. Алексеев Б.Н., Тихомирова Т.В.- Использование магнитофореза пренацида в комплексном лечении некоторых заболеваний глаз.- Журнал Вестник офтальмологии №5- 2003.-С. 35-38. 8. Анджелов В.О., Кричевская Г.И. Лабораторная диагностика офтальмоинфекций. // Офтальмологический журнал. №1. 2001.- С. 5-9. 9. Баринский И. Ф., Каспаров А. А. // Вакцины как средство иммунокор - рекции при герпетических вирусных инфекциях. - М., 2008. 10. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А. А., Гребенюк С. В. Герпес (этиология, диагностика, лечение) - М., 1996. 11. Баринский И. Ф., Сидорович И. Г., Лазаренко А. А. и др. Способность Полиоксидония повышать иммуногенность герпесвирусных вакцин // Иммунология. — 2001. - 2. - С. 17-20. 58 12. Валькова И.В. К вопросу о лечении аденовирусного кератоконьюнктивита. //Офтальмологический журнал. 1996. - №4. - С. 202204. 13. Ватченко А.А., Веснина Н.А., Савченко Н.А., Пархонюк Н.И. Лечебное биологическое покрытие по методу Н. А. Пучковской при лечении тяжелой герпетической патологии роговицы.// Офтальмологический журнал №5- 2000. -С. 66-67. 14. Гайдамака Т.Б., Думброва Н.Е., Артемов А.В. Свето и электронно- микроскопические изменения роговицы у больных рецидивирующим герпетическим стромальным кератитом в стадии клинического обострения. // Вестник офтальмологии.- 2007.-№4.-С.43-46. 15. Гайдамака Г.Б., Думброва Н.Е., Артемов А.В.- Свето- и электронно- микроскопические изменения роговицы у больных рецидивирующим герпетическим стромальным кератитом в стадии клинического обострения //Офтальмологический журнал. №1- 2002.-С. 13-17. 16.Гайдамака Г.Б.-Послойная экспериментальном и герпетическом сквозная кератопластика стромальном при кератите.// Офтальмологический журнал №5- 2003.-С.53-58. 17.Дегтяренко Т.В., Гайдамака Г.Б., Драгомирецкая Е.И. Особенности иммунологической реактивности организма у больных с различным течением рецидивирующего герпетического кератита.// Офтальмологический журнал №5- 2000. С. 30-36. 18. Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., Захаров С.В. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения герпесвирусной инфекции. // Вестник офтальмологии.-2007.-№6.-С. 18-24. 19. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М., Медицина.- 1998. -С .192-196. 20. Жабоедов Г. Д., Киреев В. В. Состояние слезной пленки в диагностике сухого кератоконъюнктивита у больных с болезнью и синдромом Съегрена // Офтальмол. журн. — 2005. - 5. - С. 15-18. 59 21. Жабоедов Г. Д., Петренко О. В. Применение экстракта плаценты в лечении рецидивирующей эрозии роговицы. // Тезисы науч.-практ. конф. Черновцы, 2001. - С. 45-46. 22. Зарецкая Ю.М., Хамаганова Е.Г., Губарев М.И. Иммунология и иммуногенетика человека. Изд-во Триада-фарм, 2002 — 138с. 23. Калибердина герпетических А.Ф., и Теплинская Л.Е., цитомегаловирусных Розанова поражений Е.Б., глаз.- // Случаи Вестник офтальмологии №6-2003.- С.43-44. 24. Камилов Х.М., Норматова Н.М. Противовирусный препарат в лечении герпетических кератитов. // MEDICALEXPRESS.-2009.-№5.-С.64. 25. Каспаров А.А. Офтальмогерпес - М.: Медицина, 1994, 224 с. 26. Каспарова Е.А., А.М.Пур Акбариан Ниаз. Лечение рецидивирующей эрозии роговицы. // Вестник офтальмологии.-2009.- №2.- С. 54-56. 27. Кански, Д. // Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. - М.: Логосфера, 2006. - С. 744-810. 28. Кацнельсон А.Б.Диагностика герпетических заболеваний глаз.// В кн.: Герпетические заболевания глаз.// Л.- «Медицина».- 1999.- Гл.-6 - С. 77-86. 29. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Локальная экспресс-ауто-цитокино- терапия (ЛЭАКЦТ)- иммунотерапии перспективное заболеваний глаз направление // В кн.: в противовирусной Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз.- Уфа.- 1999.- С 28-30. 30. Каспаров А. А., Полунина Е. Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя "Офтагель" при транзиторном синдроме "сухого глаза" // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2002. - Т. 2, 1. - С. 50-55. 31. Каспарова осложнѐнных Е.А. Клинические форм особенности аденовирусного и иммунотерапия кератоконъюнктивита.- Автореф.дисс.кан.мед.наук.- М, 1998. 32. Ковальчук Л. В., Павлюк А. С., Каспаров А. А. Анализ фармаколо- гических средств на модели аиоптоза лимфоцитов человека invitroв норме и при иммунопатологии // Аллергология и иммунология - 2000. - 1. - С. 24-30. 60 33. Краснов М. М., Каспаров А. А. Вирусные инфекции в офтальмологии // Вестник АМН СССР. - 1993. - 12. - С. 50-54. 34. Краснов М. М., Каспаров А. А., Воробьева О. К. и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаза: Метод, рекомендации // Вестник офтальмологии. - 1997. - Т. 5. - С. 35-39. 35. Каспаров А. А., Магден Ю., Куренков В. В. Эксимерлазерная фототера- певтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллезной хронической кератопатии // Офтальмол. журн. - 1999. - 4. - С. 197-200. 36. Краснов М. М., Каспаров А. А., Ульянова Т. Ю., Фадеева JI. Л. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаза. // Методические рекомендации. -М., 1990. 37. Копаева В.Г., Афаунова М.А., Парамонова Л.Э., Хетагурова Н.Г., Арцыбашев С.В. Новый способ длительной консервации роговицы для послойной кератопластики. // Офтальмохирургия. 1999. - №3 - 4. -С. 4043. 38. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы. // Автореф. дисс. док.мед. наук. М., 1995. 43 с. 39. Корниловский И.М., Майчук Ю.Ф. Патогенетически ориентированная лазеркоагуляция в комплексном лечении герпетических кератитов. // Офтальм. Журн. 1991. - №4. - С. 208-210. 40. Краснов М.М., Каспаров А.А., Большунов А.В. Опыт использования аргонового лазера для лечения герпетического кератита. // Вестн. офтальмол. 1976. - №2. - С. 34-37. 41. Куничева Г. С., Каспаров А. А., Зейтленок Н. А., Вильнер JI. М. Клинический опыт применения интерфероногена при лечении аденовирусных и герпетических поражений глаз // Вестник офтальмологии 1996.- 6 . - С . 17-20. 42. Куренков В. В. Руководство по эксимерлазерной хирургии. - М., 2002. 22. Лапина Л. А. Физиологические аспекты адаптации глаза к контактным линзам. Автореф. дис. канд. мед.наук. - М., 1998. - С. 61 43. Львов Д.К., Баринский И.Ф., Гараев М.М., Алимбарова Л.М. Сборник Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций - Москва -2004- 136 с. 44. Майчук Ю.Ф. Герпесвирусы. // В кн.: Вирусные заболевания глаз.// М.- «Медицина».- 1981.- Гл.4.- С. 102-126.31. Майчук Ю.Ф. Язва роговицы. // Окулист. - 1999. - 4. - С. 9-10. 45. Майчук Ю.Ф. Возбудители заболеваний глаз. // В кн.: Вирусные- заболевания глаз.//М.- «Медицина».- 1991.- Гл.1.- С. 5-12.4. 46. Майчук Ю.Ф. Противовирусные средства и методы патогенетической терапии // В кн.: Вирусные заболевания глаз.// М.- «Медицина».- 1991.Гл.З.- С. 41-45. 47. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра // 20-21 ноября. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. — М. 2001.- С.7-17. 48. Майчук Ю.Ф.- Клинические формы и лечение кератитов, вызываемых вирусом варицелла зостер. // Вестник офтальмологии №6, 2003.- С.35-38. 49. Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон.-М. 2004.-37 с. 50. Майчук Ю.Ф. Основные тенденции в эпидемиологии и терапии глазных инфекций. Доклад. VIII съезд офтальмологов России. М. 2005. -С. 92-94. 51. Митягина О.Н., Павлюк А.С. Влияние иммуномодулятора «полудана» на клеточную регенерацию и состояние апоптоза в эксперименте // Тезисы 1 -го российского симпозиума по рефракционной хирургии.-М.-1999.-С-66. 52. ' Мухамедьянова А.Ш., Азнабаев Р.А., Азнабаева Л.Ф. Внутриглазная инфицированность герпесвирусами и противовирусный иммунитет у пациентов с сенильной макулярной дегенерацией. // Вестник офтальмологии.- 2008.- №2.- С. 39-41. 53. Полянская Н.К.-Клинико-иммунологические аспекты комплексной терапии больных герпетическим кератитом.- // Автореф. дисс. канд. мед.наук./ СГМУ. 2000. - 20с. 54. Пучковская Н. А., Якименко С. А., Непомнящая В. М. // Ожоги глаз. - М., 2001. 62 55. Сакович В.Н. К вопросу об использовании пелоидов в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями роговой оболочки и их последствиями.// Офтальмологический журнал №6-2002.-С. 63-66. 56. Сакович В.Н. лечения -Эффективность герпетических кератитов, осложненных бактериальной инфекцией.// Офтальмологический журнал №62003 .-С. 46-49. 57. Сакович В.Н.-Сравнительная оценка эффективности применения пробиотика Субалина и пелоидов в лечении поверхностных герпетических кератитов.// Офтальмологический журнал №5- 2003.- С. 24-26. 58. Сакович В.Н. Уровень адениловых нуклеотидов в крови больных герпетическими кератитами при различных видах комплексной терапии. // Офтальмологический журнал №1- 2005.- С. 34-37. 59. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес. - М.-2002.-С. 122-127. 60. Семенова Т.Б.- Простой герпес. Клиника. Диагностика, лечение, профилактика.//Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М. 2000.-35 с. 61. Сергиенко Н.М., Петруня A.M. Применение циклоферона в офтальмологической практике. //Вестник офтальмологии.- 2008.-№5.-С.5659: 62. Серкян К.П., Овакимян А.В., Клиническая характеристика герпетического кератоувеита в Армении. // Сборник трудов научнопрактической конференции с международным участием. - Москва.-2009.Т.2.-С.242-245. 63. Суров А.В., Лебедев О.И., Молчанова Е.В., Иммуномодуляторы в офтальмологии.// Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием.-Москва.-2009.-Т.2.-С.353-357. 64. Терехина Н.А., Реук С.Э., Ю.А.Петрович. Использование ферментного анализа слѐзной жидкости для прогнозирования рецидивов герпетического кератита у детей. // Вестник офтальмологии.-2007.- №4.- С. 23-24. 63 65. Токарев Д.Е. Экспериментально-клиническая разработка методов применения нового интерферона повышенной концентрации для лечения герпетических кератитов.// Дис. канд. мед.наук. М., 2006.- 153 с. 66. Токарев Д.Е., Ларина Л.А., Наумова Н.Н., Майчук Ю.Ф. Локферон новый высокоактивный интерферон для лечения герпетических заболеваний глаз.// Новые лекарственные препараты - М. 2000. - №1.- С. 17-20. 67. Филиппенко В.И., Старчак М.И. Вирусные кератиты // В кн.: Заболевания и повреждения роговицы. // Киев.-«Здоровья».-1997.- С. 26-37. 68. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия роговой оболочки.// В кн.: Биомикроскопия глаза. // «ГЭОТАР-МЕД».-2002.-Гл.- 4.-С. 71-94. ' Зарубежная литература. 69. Aitken D. A., Beirouty Z. A., Lee W. R. Ultrastructural study of the corneal epithelium in the recurrent erosion syndrome // Br. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 79, N3 . - P . 282-289. 70. Arbour J. D., Brunette I., Boisjoly H. M. et al. Should we patch corneal erosions? // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115, N 3. - P. 313-317. 71. Anand B.S., Hill J.M., Dey S. et al. In vivo antiviral efficacy of a dipeptide acyclovir prodrug, val-val- acyclovir against HSV-1 epithelian and stromal keratitis in the rabbit eye model. // Ophthalmol. Sis. Sci. 2003. №6. -P. 2529-2534. 72. Asbell P.A. Valacyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease after excimer lazer photokeratectomy. //Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2000. -P. 303. 73. Avunduk,-A-M; Varnell,-E-D; Kaufman,-H-E. The effect of roscovitine on herpetic keratitis.// Exp-Eye-Res. 2003 Jun; 76(6): P- 679-683. 74. Banerjee K; Deshpande S; Zheng M; Kumaraguru U; Schoenberger SP; Rouse ВТ. Herpetic stromal keratitis in the absence of viral antigen recognition. // Cellular Immunology Cell Immunol. 2002 Oct; Vol. 219 (2), pp. 108-18. 75. Barker,-N-H. Ocular herpes simplex. Warrens Eye Centre, Manor Lodge, St Michael, Barbados. Clin-Evid: 2004 Jun; (11): P- 871-879. 76. Barker,-N-H. Ocular herpes simplex. // Clin-Evid. 2002 Jun; (7): P- 597604. 64 77. Baum J. L. The Castroviejo Lecture. Prolonged eyelid closure is a risk to the cornea // Cornea. - 1997. - Vol. 16, N 6. - P. 602-611. 78. Bauer,-D; Schmitz,-A; Van-Rooijen,-N; Steuhl,-K-P; Heiligenhaus,-A. Conjunctival macrophage-mediated influence of the local and systemic immune response after corneal herpes simplex virus-1 infection. // Immunology. 2002 Sep; 107(1): P-l 18-128. 79. Ben Osman N., Jeddi A., Mtimet S. et al. Recurrent corneal erosion. Apropos of a case // J. Fr. Ophtalmol. - 1994. - Vol. 17, N 5. - P. 358-360. 80. Benencia,-F; Gamba,-G; Benedetti,-R; Courreges,-M-C; Cavalieri,-H; Massouh,-E-J. Effect of undernourishment on Herpes Simplex Vims Type 1 ocular infection in the Wistar rat model.// Int-J-Exp-Pathol. 2002 Apr; 83(2): P-57-66. 81. Biswas P.S., Banerjee K., Kim В., Kinchington P. R., Rouse В. T. Role of inflammatory cytokine-induced cyclooxygenase 2 in the ocular immunopathologic disease herpetic stromal keratitis. J-Virol. 2005, 79(16): 10589-600 82. Borderie V.M., Meritet J.F., Bourcier T. et al. Culture-proven herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no previas history of herpes diseases. Cornea. 2004. №2. - P. 118-124. 83. Brennan N. A., Coles M. L. Extended wear in perspective // Optom. Vis. Sci. - 1997. - Vol. 74, N 8. - P. 609-623. 84. Brown N., Bron A. Recurrent erosion of the cornea // Br. J. Ophthalmol. -1996. - Vol. 60, N 2. - P. 84-96. 85. Bruce A. S., Brennan N. A. Corneal pathophysiology with contact lens wear // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 35, N 1. - P. 25-58. 86. Buxton J. N., Constad W. H. Superficial epithelial keratectomy in the treatment of epithelial basement membrane dystrophy // Ann. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 19. N3 . - P . 92-96. 87. Camras C.B. Latanoprost increases the severity and recurrence of herpetic keratitis in the rabbit; latanoprost and herpes simplex keratitis.//Am. J. Ophthalmol. 2000. P. 271-272. 65 88. Carr,-D-J; Chodosh,-J; Ash,-J; Lane,-T-E Effect of anti-CXCL 10 monoclonal antibody on herpes simplex virus type 1 keratitis and retinal infection. //J-Virol. 2003 Sep; 77(18): P-10037-10046. 89. Catania L. Primary Care of the Anterior Segment. - 2-nd ed.- Norwalk, Conn., 1994. - P. 237-241. 90. Chandler P. A. Recurrent erosion of the cornea // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 2 8 . - P . 355-367. 91. Costin D., Dogaru M., Popa A. S., Cijevschi I. Trifluridine therapy in herpetic in keratitis. //Rev-Med-Chir-Soc-Med-Nat-Iasi. 2004, 108(2): 409-12 92. Dediulescu,-L; Dediulescu,-D-F. Medicamente antivirale antiherpetice.Antiherpetic therapy. //Oftalmologia. 2005; 49(1): P- 72-77. 93. Dinh R., Rapuano C. J., Cohen E. J. et al. Recurrence of corneal dystrophy after excimer laser phototherapeutic keratectomy // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 1 0 6 . - P . 1490-1497. 94. Dursun D., Kim M. C., Solomon A., Pflugfelder S. C. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132, N 1. - P. 8-13. 95. Forster W., Grewe S., Atzler U. et al. Phototherapeutic keratectomy in corneal diseases // Refract. Corneal. Surg. - 1993. - Vol. 9, N 2. - Suppl. - P. 585-590. 96. Forstot S. L. Marginal corneal degenerations // Int. Ophthalmol. Clin. - 1984. - Vol. 24. N2 . - P . 93-106. 97. Forstot S. L., Damiano R. E., Witters R. et al. Diamond burr keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome // Ophthalmology. - 1994. Vol. 1 0 1 . - S u p p l . - P . 101-103. 98. Foulks G. N. Treatment of recurrent corneal erosion and corneal edema with topical osmotic colloidal solution // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 88, N 8. P. 801803. 99. Friedman N. J., Kaiser P. K., Trattler W. B. Review of Ophthalmology. - Philadelphia, 2 0 0 5 . - P . 221. 66 100. Galbavy E. J., Mobilia E. F., Kenyon K. R. Recurrent corneal erosions // Int. Ophthalmol. Clin. - 1994. - Vol. 24, N 2. - P. 107-131. 101. Galbavy E. J. Connective tissue remodeling in corneal and scleral wounds // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1986. - Vol. 27, N 10. - P. 1478-1484. 102. Galle L.E., Taus N.S., Maggs D.J. et al. Increased severity of herpes simplex virus type 1 indused keratitis in Hox A5 transgenic mice // Curr. Eye Res. 2001. P435-442. 103. Gangappa,-S; Deshpande,-S-P; Rouse,-B-T Bystander activation of CD4+ T cells accounts for herpetic ocular lesions. USA. Invest-Ophthalmol-Vis-Sci. 2000 Feb; 41(2): P-453-459. 104. Gebhardt,-B-M; Varnell,-E-D; Kaufman,-H-E. Inhibition of cyclooxygenase 2 synthesis suppresses Herpes simplex virus type 1 reactivation.// J-OculPharmacol-Ther. 2005 Apr; 21(2):- P. 114-120. 105. Gebhardt,-B-M; Kauftnan,-H-E; Hill,-J-M. Effect of acyclovir on thermal stress-induced herpesvirus reactivation. // Curr-Eye-Res. 2004.- 29 (2-3):-P. 137144. 106. Geggel H. S. Successful treatment of recurrent corneal erosion with Nd: YAG anterior stromal puncture // Am. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 110, N 4. - P. 404407. 107. Gupta V., Dada Т., Vajpayee R.B. et al. Polimicrobial keratitis after laser in situ keratomeleusis. J. Refr. Surg. 2001. №2.-P.147-148. 108. Gyldenkerne G. J., Ehlers N. Excimer laser therapy of recurrent corneal erosions // Ugeskr. Laeger. - 1994. - Vol. 156, N 37. - P. 5282-5284. 109. Halberstadt M; Machens M; Gahlenbek KA; Bohnke M; Garweg JG. The outcome of corneal grafting in patients with stromal keratitis of herpetic and nonherpetic origin // The British Journal Of Ophthalmology. 2002 Jun; Vol. 86 (6), pp. 646-52. 110. Heiligenhaus,-A; Bauer,-D; Wasmuth,-S; Steuhl,-K-P. Amniotic membrane transplantation improves herpetic keratitis by local and not by systemic effects.// Munster Ophthalmologe. 2003 Mar; 100(3):- P. 209-215. 67 111. Heyworth P., Morlet N., Rayner S. et al. Natural history of recurrent erosion syndrome a 4 year review of 117 patients // Br. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 82, N l . - P . 26-28. 112. Hope-Ross M. W., Chell P. В.,Kervick G. N. et al. Oral tetracycline in the treatment of recurrent corneal erosions // Eye. - 1994. - Vol. 8, N 4. - P. 384-388. 113. Hsu J. K., Rubinfeld R. S., Barry P., Jester J. V. Anterior stromal puncture. Immunohistochemical studies in human corneas. // Arch. Ophthalmol. - 1999. Vol. 111. N8 . - P . 1057-1063. 114. Inoue,-T; Inoue,-Y; Kosaki,-R; Inoue,-Y; Nishida,-K; Shimomura,-Y; Tano,-Y; Hayashi,-K. Immunohistological study of infiltrated cells and cytokines in murine herpetic keratitis. // Acta-Ophthalmol-Scand. 2001 Oct; 79(5):-P. 484487. 115. Jabbur N.S., O'Brien T.P. Recurrence of keratitis after excimer laser keratectomy. J. Cat. Refract. Surg. 2003. №1. - P. 198-201. 116. Kaufman H.E., Varnell E.D., Toshida H. et al. Effects of topical unoprostone and latanoproste on acute and recurrent herpetic keratitis in the rabbit. // Am. J. Ophthalmol. 2001. P. 643-646. 117. Kaufman,-H-E. Treatment of viral diseases of the cornea and external eye. //Prog-Retin-Eye-Res. 2000 Jan; 19(1): P- 69-85. 118. Kaufman,-H-E. Does everyone have herpes? // Cornea. 2004, 23(2):-P- 111- 112. 119. Kaufman,-H-E. Can we prevent recurrences of herpes infections without antiviral drugs? //Invest-Ophthalmol-Vis-Sci. 2002 May; 43(5):- P.-1325-1329. 120. Kaufman,-H-E; Azcuy,-A-M; Varnell,-E-D; Sloop,-G-D; Thompson,-H--W; Hill,-J-M. HSV-1 DNA in tears and saliva of normal adults.// Invest-OphthalmolVis-Sci. 2005 Jan; 46(1): P- 241-247. 121. Keadle Т. L., Stuart P. M. Interleukin-10 (IL-10) ameliorates cornealdisease in a mouse model of recurrent herpetic keratitis. Microb-Pathog. 20051. Jan; 38(1): 13-21. 68 122. Kothari M.T., Mehta B.K., Asher N. S., Kothari K. J. Recurrence of bilateral herpes simplex virus keratitis following bimatoprost use. Indian J Ophthalmol. 2006 Mar; Vol. 54 (1), pp. 47-8. 123. Kroll D.M., Schuma J.S. Reactivation of herpes simplex virus keratitis after initiating bimatoprost treatment for glaucoma. Am. J. Ophthalmol. 2002. -№3.-P. 401-403. 124. Labetoulle,-M; Auquier,-P; Conrad,-H; Crochard,-A; Daniloski,-M; Bouee,- S; El-Hasnaoui,-A; Colin,-J. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. //Ophthalmology. 2005 May; 112(5): P- 888-895. 125. Minami,-M; Kita,-M; Yan,-X-Q; Yamamoto,-T; Iida,-T; Sekikawa,-K; Iwakura,-Y; Imanishi,-J. Role of IFN-gamma and tumor necrosis factor-alpha in herpes simplex virus type 1 infection. //J-Interferon-Cytokine-Res. 2002 Jun; 22(6):-P. 671-676. 126. Miyajima S., Sano Y., Sotozono C., Yokoi N., Ishino Y., Kinoshita S. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery//Nippon Ganka Gakkai Zasshi.2003.- Vol. 107 (9).- P. 538-542. 127. Noisakran,-S; Carr,-D-J. Plasmid DNA encoding IFN-alpha 1 antagonizes herpes simplex virus type 1 ocular infection through CD4+ and CD8+ T lymphocytes. //J-Immunol. 2000 Jun 15; 164(12):-P. 6435-6443. 128. Noisakran,-S; Harle,-P; Carr,-D-J. ICAM-1 is required for resistance to herpes simplex virus type 1 but not interferon-alphal transgene efficacy.// Virology. 2001 Apr 25; 283(1):-P. 69-77. 129. Noisakran,-S-J; Carr,-D-J. Therapeutic efficacy of DNA encoding IFN- alphal against corneal HSV-1 infection. //Curr-Eye-Res. 2000 May; 20(5):-P 405412. 130. Norose К., Yano A., Zhang X.M. et al. Mapping of genes involved in murine herpes simplex virus keratitis: identification of genes and their modifiers. //J. Virol. 2002. P.-3502-3510. 131. Osorio,-Y; Ghiasi,-H Comparison of adjuvant efficacy of herpes simplex virus type 1 recombinant viruses expressing TH1 and TH2 cytokine genes. Center 69 for Neurobiology and Vaccine Development. //J-Virol. 2003 May; 77(10). -P. 5774-5783. 132. Perng G.C., Ben Mohammed L., et al. A novel herpes simplex tyrpe 1 transcript (AL-RNA) antisense to the 5" end of the latency associated transcript produces a protein in infected rabbits // J. Virol. 2002. P.8003-8010. 133. Perry H.D., Doshi S.J., Donnenfeld E.D. et al. Herpes simplex reactivation folloving laser in situ keratomillusis and subsequent corneal perforation. CLAO J., 2002. - №2.-P.69-71. 134. Remeijer L., Maertzdorf J., Buitenwerf J. et al. Corneal herpes simplex type 1 superinfection in patients with recrudescent herpetic keratitis. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. P. 358-363. 135. Sainz,-B Jr; Halford,-W-P Alpha/Beta interferon and gamma interferon synergize to inhibit the replication of herpes simplex virus type 1. //J-Virol. 2002 Nov; 76(22):-P.- 11541-11550. ' 136. Schang L.M., Bantly A., Schaffer P.A. Explant induced reactivation of herpes simplex virus occurs in neurons expressing nuclear cdk2 and cdk4. // J. Virol. 2002.-P. 7724-7735. 137. Sozen E., Avunduk A.M., Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical acyclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial // Chemotherapy. 2006; Vol. 52 (1): P. 29-31. 138. Stumpf,-T-H; Shimeld,-C; Easty,-D-L; Hill,-T-J Cytokine production in a murine model of recurrent herpetic stromal keratitis. //Invest-Ophthalmol-Vis-Sci. 2001 Feb; 42(2):-P. 372-378. 139. Tabbara K. F. Treatment of herpetic keratitis //Ophthalmology.- 2005.- 112(9).- P-1640. 140. Tabuchi K., Iwasaki Y., Shoji J., Sawa M. Clinical study on surgical outcome of penetrating keratoplasty for herpetic leukoma // Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 2002.- Vol. 106 (5).-P. 293-296. 141. Wickham S., Carr D J. Molecular mimicry versus bystander activation: herpetic stromal keratitis // Autoimmunity.- 2004.- 37(5). -P. 393397. 70 142. Wilhelmus K.R. Treatment of herpes simplex virus epithelial keratitis // Trans-Am-Ophthalmol-Soc.- 2000.- 98.- P. 505-532. 143. Wilhelmus K.R. Interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. //Cochrane-Database-Syst-Rev. 2003; (3): CD002898. 144. Wu X., Chen X. Acyclovir for the treatment and prevention of recurrent infectious herpes simplex keratitis // Chinese Medical Journal.- 2002.- Vol. 115 (10).-P. 1569-1572. 145. Zhang J., Wang J., Wood C., Xu D., Zhang L. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus/human herpesvirus 8 replication and transcription activator regulates viral and cellular genes via interferon-stimulated // J-Virol.-2005.-79(9):-P. 56405652 ' 146. Zheng X., Silverman R.H., Zhou A., Goto Т., Kwon B.S., Kaufinan H.E., Hill J.M. Increased severity of HSV-1 keratitis and mortality in mice lacking the 25 A-dependent RNase L gene /Anvest-Ophthalmol-Vis-Sci.-2001.-42(1).-P. 120126. 147. www.glaz.ru. 148. www.doctor.uz. 71
