Иммунные нарушения и их коррекция при младенческой форме

На правах рукописи
Тарбеева Ольга Николаевна
ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
ПРИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ ФОРМЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2013
3
Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Иллек Ян Юрьевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Муратова Наталья Геннадьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Чумакова Галина Николаевна,
зав. кафедрой неонатологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
доктор медицинских наук, профессор Марушков Владимир Иванович, зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «____»_________________2013 г. в ____часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ
ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации (163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51)
Автореферат разослан «____»________________2013 г.
Ученый секретарь
совета по защите докторских
и кандидатских диссертаций
д.м.н., профессор
Титова Л.В.
3
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Атопический дерматит является наиболее часто встречающимся хроническим воспалительным заболеванием кожи и самым ранним проявлением аллергии у
детей. В большинстве случаев атопический дерматит начинается в первые месяцы жизни, проявляется широким спектром клинических симптомов, трудно поддаётся лечению. У детей с атопическим дерматитом часто формируются другие аллергопатии, у них отмечается склонность к вторичному инфицированию кожи и возникновению инфекционных заболеваний. В связи с выраженным влиянием на качество жизни и социально-экономическими последствиями атопический дерматит является серьёзной проблемой общественного здравоохранения.
В развитии атопического дерматита ведущая роль отводится эндогенным факторам – наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи (Баранов А.А., Балаболкин
И.И., 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007). Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды.
Дебют атопического дерматита у детей связан чаще всего с пищевой аллергией, но в последующих обострениях заболевания этиологическую значимость также приобретают бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Баранов А.А.,
Хаи-тов Р.М., 2008; Ревякина В.А. с соавт., 2012; Tupker R.A. с соавт., 1996; Brinkman L. с соавт.,
1998; Leung D.Y. с соавт., 1998, 2000; Bunikowsky R. с соавт., 2000). У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейроэндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Со-ловьёва
Г.В., 1996; Рудницкий С.В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Галанина А.В., 2008; Пустобаева
М.С. с соавт., 2012; Маменко М.Е. с соавт., 2012). Современное комплексное лечение детей с атопическим дерматитом основано на создании гипоаллергенных условий быта и назначении индивидуальной гипоаллергенной диеты, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании противовоспалительных и антимедиаторных препаратов, коррекции функциональных нарушений пищеварительной системы (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у
детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Макарова И.В.,
2005; Балаболкин И.И. с соавт., 2006; Меланичев Т.Г. с соавт., 2010; Тихомиров А.А. с соавт.,
2011; Pawancar R. с соавт., 2011).
Но несмотря на интенсивное изучение проблемы атопического дерматита в детском возрасте остаётся недостаточно исследованным характер иммунных нарушений при младенческой
форме распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, являющегося одним из самых
часто встречающихся клинических вариантов заболевания. Также известно, что современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у этих больных.
4
5
В последние годы в комплексном лечении ряда заболеваний успешно используется озонотерапия, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным,
бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями, активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). В литературе имеются
единичные сообщения об эффективности озонотерапии при атопическом дерматите у взрослых
лиц (Криваткин С.Л., Криваткина Е.В., 1998; Кошелева И.В. с соавт., 2000, 2003), но отсутствуют
данные о результатах применения её при атопическом дерматите у детей.
Представленные выше данные специальной литературы и анализ нерешённых вопросов по
проблеме атопического дерматита в детском возрасте послужили основанием для определения
цели и формулирования задач настоящего исследования.
Цель исследования:
Выявить особенности иммунологической реактивности, оценить иммуномодулирующий и
противорецидивный эффекты озонотерапии при младенческой форме распространённого среднетяжёлого атопического дерматита.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику изменениям содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в
крови, показателей фагоцитоза, уровней иммуноглобулинов и провоспалительных цитокинов в
сыворотке крови у детей с младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии.
2. Сопоставить иммунологические показатели у группы больных младенческой формой
распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных младенческой формой среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.
3. На основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при среднетяжёлом течении атопического дерматита у детей раннего возраста и обосновать целесообразность включения озонотерапии в комплексное лечение больных.
Положения, выносимые на защиту:
- у детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом,
получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии сохраняются
значительные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровня провоспалительного цитокина в сыворотке крови;
- у больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, в периоде клинической
ремиссии отмечается нормализация большинства параметров иммунологической реактивности;
- включение озонотерапии в комплексное лечение больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита обеспечивает значительное увеличение продолжительности полной клинической ремиссии.
5
6
Научная новизна.
У детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом
выполнено комплексное исследование клинико-лабораторных показателей, содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, показателей фагоцитоза, содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии.
Впервые дана сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности у группы больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита,
получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. Результаты исследований позволили установить
высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения, в сочетании с озонотерапией, у детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым
атопическим дерматитом.
Практическая значимость и пути реализации работы.
Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики показателей иммунологической реактивности для оценки активности заболевания и эффективности проводимого
лечения у больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита. Высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии, доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении позволили рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий при распространённом среднетяжёлом атопическом дерматите у детей раннего возраста.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного консультативно-диагностического центра, Кировской областной детской клинической больницы, детских поликлиник г. Кирова, в учебном
процессе на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования ГБОУ ВПО
Кировская ГМА Минздравсоцразвития РФ.
Личное участие автора в выполнении работы.
Автором проведен анализ специальной литературы по проблеме атопического дерматита в
детском возрасте, изучен анамнез пациентов, осуществлялось регулярное наблюдение больных
атопическим дерматитом, проводился забор крови для выполнения клинико-лабораторных и иммунологических исследований, статистическая обработка материала. Освоена методика комплексной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у детей раннего
возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов.
Апробация диссертационного материала.
Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены
на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Моло-
6
7
дёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011), XV Международной научной конференции
«Здоровье семьи – XXI век» (Испания, Торремолинос, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков» (Курск,
2011), Межрегиональной научно-практической конференции «III Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (Архангельск, 2012), XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Венгрия, Будапешт, 2012), на совместном заседании кафедры педиатрии,
кафедры педиатрии ИПО, кафедры пропедевтики детских болезней и кафедры детской хирургии
Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2012).
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 работы в рецензируемых изданиях,
рекомендованных ВАК РФ для защиты диссертаций.
Структура и объём работы.
Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы»,
«Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 101 листе машинописи, содержит 7 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 179 названий работ отечественных (127) и иностранных (52) авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клиниколабораторных, инструментальных и аллергологических методов, выполненных в кабинетах и лаборатории КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», являющейся основной
клинической базой кафедры педиатрии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития РФ.
Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии ФГУ «Кировский научно – исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА».
Объект исследования
Под наблюдением в период с 2010 по 2012 г. находились 65 детей (40 мальчиков и 25 девочек) в возрасте от 8 месяцев до 3 лет со среднетяжёлым течением распространённого атопического дерматита (АД). Первая группа больных атопическим дерматитом (33 пациента) получала
комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных атопическим дерматитом (32 пациента) – комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.
Критерии включения в исследование. В клиническое исследование были включены пациенты с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом в возрасте от 8 месяцев до 3
лет («младенческая форма» атопического дерматита в соответствии с рабочей классификацией,
представленной в Научно-практической программе «Атопический дерматит у детей: диагностика,
лечение и профилактика», 2000). Группы наблюдаемых пациентов были сопоставимы по возрасту,
месту физического проживания, выраженности клинических проявлений заболевания. Число
7
8
больных атопическим дерматитом в обеих группах было достаточным для сравнения предлагаемых программ лечения.
Критерии исключения из исследования. В клиническое исследование не включались
пациенты с лёгким и тяжёлым течением младенческой формы атопического дерматита, пациенты
со среднетяжёлым течением младенческой формы атопического дерматита, имеющие в период
обследования острые инфекционные заболевания (ОРЗ, бронхит и др.) или осложнения в виде
вторичного инфицирования кожи, пациенты с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением детской и подростковой форм атопического дерматита.
Наблюдаемые нами больные младенческой формой распространённого среднетяжёлого
атопического дерматита были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных атопическим дерматитом (33 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Родителям больных детей давали советы по созданию гипоаллергенных условий быта, пациентам назначали индивидуальную гипоаллергенную диету с исключением из рациона причинно-значимых и облигатных аллергенов, лечебно-косметический уход за
кожей с использованием во время ежедневных купаний триактивной эмульсии Эмолиум II, а после купания – увлажняющего триактивного крема Эмолиум II, смазывание поражённых участков
кожи кремом адвантан (1 раз в день в течение 7-10 дней), приём кларитина или зиртека (в течение
2 недель), курсы лечения хилак-форте, линексом и креоном, витаминами А, Е, В5, В6, В15. Второй
группе больных атопическим дерматитом (32 пациента) назначали в целом такое же лечение в сочетании с курсами озонотерапии, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим,
дезинтоксикационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным и иммуномодулирующим
действиями, активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). Обоснованием для
включения озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом послужили
данные литературы о высокой терапевтической эффективности её при многих острых и хронических заболеваниях, доступность и отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций и осложнений при правильной дозировке озона. Курс озонотерапии состоял в смазывании озонированным оливковым маслом поражённых участков кожи (2 раза в день в течение 15
дней) в сочетании с ректальными инсуффляциями озонокислородной смеси, которые проводились
через день (всего 8 сеансов). Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-сГОКСф-5-05-ОЗОН» (сертификат соответствия № РОСС RU.0001.11ИМ25; соответствует требованиям нормативных документов ГОСТ Р 50444-92 (Рр. 3.4), ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р
50267.0.2-2005), в котором озон получают действием тихого электрического разряда на кислород
(изготовитель: ОАО «Электромашиностроительный завод «ЛЕПСЕ», г. Киров). Смазывание поражённых участков кожи озонированным оливковым маслом проводилось при концентрации озона 20 мг/л. При указанной концентрации озона его лечебная доза составляет 75 мкг на 1кг массы
тела. Объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию рассчитывали по формуле:
. Средний объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуф-
8
9
фляцию составлял 70 мл, средний объём озонокислородной смеси на один курс – 560 мл. Первый
курс озонотерапии у больных атопическим дерматитом начинали с 1-2 дня наблюдения, второй
курс озонотерапии проводили через три месяца. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, не возникало.
Методы исследования
У наблюдаемых детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим
дерматитом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клиниколабораторные, инструментальные, аллергологические и иммунологические исследования. Обследование больных младенческой формой атопического дерматита и все лечебные мероприятия
осуществляли с согласия их родителей.
Общеклинические, электрокардиографические, ультразвуковые исследования, клинические анализы крови, мочи и кала проводили у наблюдаемых детей с младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита общепринятыми методами. Результаты
исследования показателей периферической крови у больных атопическим дерматитом сравнивали
с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста. Постановку кожных
скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у больных атопическим дерматитом в периоде клинической ремиссии, используя аллергены, изготовленные НПО «Алллерген» (г. Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям; параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и экстрагирующей жидкостью. Возникающую при тестировании аллергическую реакцию оценивали через 20 минут после выполнения проб
с учётом выраженности местных воспалительных явлений.
Для оценки состояния иммунитета у больных атопическим дерматитом в первые 1-2 дня
наблюдения (период обострения заболевания) и через 23-28 дней от начала лечения (период клинической
ремиссии)
определяли
содержание
CD3-лимфоцитов,
CD4-лимфоцитов,
CD8-
лимфоцитов, HLA-DR+-лимфоцитов, CD16-лимфоцитов и CD20-лимфоцитов в крови, вычисляли
индекс CD4/CD8, исследовали концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, E и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов
(ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в
цитоплазме нейтрофилов, интерлейкина-1бета (ИЛ-1β) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНОα) в сыворотке крови. Взятие крови для определения показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом осуществлялось в одинаковых условиях в одно и то же
время суток (натощак, утром), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев
Ю.Е., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998). Результаты исследования показателей иммунитета у больных
атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей
того же возраста.
Содержание
CD3-лимфоцитов,
CD4-лимфоцитов,
CD8-лимфоцитов,
HLA-DR+-
лимфоцитов, CD16-лимфоцитов и CD20-лимфоцитов в крови у больных атопическим дерматитом
9
10
определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител
(ЛТ3, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16, ЛТ20), выпускаемых Нижегородским ООО НПК «Препарат». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у
больных атопическим дерматитом выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания CD4лимфоцитов и CD8-лимфоцитов в крови.
Содержание иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических
антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты исследований выражали в г/л. Содержание обшего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом исследовали методом иммуноферментного
анализа с использованием реагентов, выпускаемых Нижегородским ООО НПК «Препарат», по
прилагаемым инструкциям; результаты исследований выражали в МЕ/мл. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий
Д.В., 1987); результаты исследований выражали в ед.опт.пл.
Фагоцитарную активность нейтрофилов у больных атопическим дерматитом оценивали,
используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм («Sigma»,
США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты исследований выражали в процентах.
Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним
фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты исследований выражали в процентах.
Исследование содержания цитокинов (интерлейкин-1бета, фактор некроза опухолейальфа) в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты исследований выражали в пкг/мл.
У больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, наряду с исследованием клинико-лабораторных и иммунологических показателей в периодах
обострения заболевания и клинической ремиссии, осуществляли катамнестическое наблюдение.
При этом у пациентов изучали анамнез и анализировали амбулаторные карты, проводили осмотр и
физикальное исследование.
Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся клиниколабораторным и иммунологическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в
разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть
обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использованы данные, полученные сотрудниками кафедры педиатрии Кировской государственной
10
11
медицинской академии и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского научноисследовательского института гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и
Кировской области Российской Федерации.
Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у
больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (δ) и средней квадратической ошибки (m), коэффициента достоверности различий между сравниваемыми величинами (р) с использованием таблицы
Стъюдента-Фишера. Обработку цифрового материала осуществляли в персональном компьютере
в программе Microsoft Office Excel Mac 2011. Результаты специальных исследований, проведенных в группах наблюдаемых больных атопическим дерматитом, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди наблюдаемых нами больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита (65 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 3 лет) преобладали мальчики (60%). Изучение анамнеза показало, что у всех больных атопическим дерматитом отмечалась
наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний. Клинической манифестации болезни у наблюдаемых пациентов мог способствовать целый ряд факторов: токсикоз и
заболевания матери во время беременности, приём лекарственных препаратов беременными женщинами, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, включение в пищевой рацион детей продуктов с потенциально высокими аллергезирующими свойствами, содержание животных и птиц, комнатных растений в квартирах, пассивное табакокурение и др. В анамнезе у детей с атопическим дерматитом регистрировались признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, пиодермия, перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит,
пневмония и др.) и диспептические явления, не связанные с инфекцией. У больных атопическим
дерматитом регистрировались проявления пищевой и лекарственной аллергии, были выявлены
признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым
аллергенам. Аллергическое воспаление кожи у большинства наблюдаемых нами детей (91%) появилось уже в первом полугодии, у остальных детей – во втором полугодии жизни. Обострения
атопического дерматита возникали у них каждые 3-4 месяца и были связаны с нарушением диеты,
контактом с причинно-значимыми аллергенами или острыми инфекционными заболеваниями.
В периоде обострения атопического дерматита у пациентов констатировалась эмоциональная неустойчивость, моторное возбуждение, неспокойный сон, плохой аппетит. У больных отмечался сильный кожный зуд, обнаруживалась экзема островкового характера на коже лба, щёк, волосистой части головы, ушных раковин и шеи, папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бёдер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях, лучезапястных
11
12
суставах, лихенизация кожных покровов, следы расчёсов на коже, красный (73%) и белый (27%)
дермографизм на непоражённых участках кожи. У всех больных пальпировались увеличенные периферические лимфоузлы (затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые), у 25% больных
выслушивались приглушенные сердечные тоны, функциональный систолический шум на верхушке сердца и отмечались признаки обменно-дистрофических изменений в миокарде на электрокардиограммах, у 25% больных обнаруживалось небольшое увеличение печени. При ультразвуковом
исследовании у 60% больных атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечались признаки реактивных изменений ткани печени, у 56% больных – гипотонической дискинезии
желчевыводящих путей, у 32% больных – признаки реактивных изменений ткани поджелудочной
железы. Со стороны показателей периферической крови у детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания регистрировалось уменьшение количества эритроцитов, понижение
уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, выраженная эозинофилия.
У наблюдаемых детей с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания обнаруживались значительные сдвиги параметров иммунологической реактивности. Так, у пациентов отмечались изменения показателей клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества CD3-лимфоцитов при увеличении абсолютного
количества этих клеток, уменьшение относительного количества CD8-лимфоцитов и увеличение
иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение относительного количества HLA-DR+лимфоцитов в крови), изменения показателей гуморального звена иммунитета (увеличение абсолютного количества CD20-лимфоцитов в крови, снижение уровней иммуноглобулинов G, A, M на
фоне резко выраженного повышения уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови), изменения неспецифической резистентности (снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста), высокий уровень провоспалительного цитокина
(интерлейкин-1бета) в сыворотке крови.
В периоде полной клинической ремиссии у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом
отсутствовали основные симптомы болезни, но сохранялись эмоциональная неустойчивость и
дермографизм, обнаруживалось понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества эозинофилов в крови. Изменения
иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом в периоде полной клинической ремиссии проявлялось в уменьшении относительного количества CD3-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, увеличении абсолютного количества CD4лимфоцитов и увеличении индекса CD4/CD8, снижение уровней иммуноглобулинов G, А и М,
повышении уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови, снижении показателей фагоцитарной
активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса, повышении уровня интерлейкина-1бета в сыворотке крови.
12
13
Изменения уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза и
уровней цитокинов в сыворотке крови у больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита отражены на рисунках 1, 2 и 3.
12
Ig А, г/л
Ig G, г/л
2,4
2,0
10
р<0,001
8
1,6
р<0,001
6
1,2
4
0,8
2
0,4
0
0,0
1
2,4
2
Ig М, г/л
1
Ig Е,
МЕ/мл
3
р<0,001
р<0,05
2
3
600
2,0
500
1,6
400
1,2
0,8
200
0,4
100
0,0
0
2
период
обострения
1
здоровые
дети
р<0,001
300
р<0,05
р<0,001
р<0,001
здоровые
1
дети
3
период
ремиссии
период
2
обострения
период
3
ремиссии
└────── больные АД ───────┘
└─────── больные АД ────────┘
Рис. 1. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом
ФАН, %
ФИ
НСТ-тест, %
100
20
20
90
18
18
16
16
14
14
80
p<0,001
p<0,05
70
p<0,001
60
12
50
10
40
8
8
30
6
6
20
4
4
10
2
2
0
p<0,05
p<0,001
0
здоровые
дети
период
период
обострения
ремиссии
└───── больные АД ─────┘
12
10
0
здоровые
дети
период
период
обострения
ремиссии
└───── больные АД ──────┘
здоровые
дети
период
период
обострения
ремиссии
└───── больные АД ─────┘
Рис. 2. Показатели фагоцитоза у больных атопическим дерматитом
13
14
ИЛ-1β, пкг/мл
ФНО-α, пкг/мл
1,1
55
50
1,0
р<0,001
45
0,9
40
0,8
35
0,7
30
0,6
25
0,5
20
0,4
15
р<0,001
0,3
10
0,2
5
0,1
0
здоровые
дети
период
период
обострения
ремиссии
└────── больные АД ──────┘
0,0
здоровые
дети
период
период
обострения
ремиссии
└────── больные АД ──────┘
Рис. 3. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом
В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые нами пациенты младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита были подразделены на две группы, в зависимости от проводимой терапии. Первая группа больных атопическим
дерматитом (33 пациента) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных
атопическим дерматитом (32 пациента) – комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.
Обоснованием для включения озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности её при многих острых и хронических заболеваниях, отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций и осложнений при правильной дозировке вводимого озона.
На фоне проводимого лечения у обеих групп пациентов отмечалось улучшение самочувствия, нормализация аппетита и сна, уменьшение и исчезновение кожного зуда и воспалительных
изменений кожи, уменьшение и нормализация размеров периферических лимфоузлов, исчезновение приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума на верхушке
сердца, нормализация размеров печени. При этом следует отметить, что у второй группы больных
атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, наступление полной клинической ремиссии регистрировалось на 5,5 суток раньше (19,6±0,9 суток), чем у
первой группы больных атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию (25,1±1,1 суток).
Исследования, проведенные после наступления полной клинической ремиссии, позволили
выявить неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности у группы детей с
атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию и у группы детей с
атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.
У первой группы больных атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии отмечались изменения показателей иммуноло-
14
15
гической реактивности, близкие по своему характеру тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. Так, у них констатировалось уменьшение относительного количества CD3лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, увеличение абсолютного количества CD4-лимфоцитов, уменьшение относительного количества CD8-лимфоцитов и увеличение
иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, увеличение абсолютного количества CD20-лимфоцитов
в крови, снижение уровней иммуноглобулинов G, A, M на фоне выраженного повышения уровня
общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, снижение показателей фагоцитарной активности
нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста, повышение уровня интерлейкина-1бета в сыворотке крови. Сохранение выраженных изменений показателей иммунологической реактивности
у первой группы больных атопическим дерматитом в периоде клинической ремиссии свидетельствует о готовности организма к возникновению аллергической реакции и рецидива заболевания.
Результаты исследований указывают на недостаточную эффективность комплексной общепринятой терапии при младенческой форме распространённого среднетяжёлого атопического дерматита.
Иной характер изменений показателей иммунологической реактивности отмечался в периоде клинической ремиссии у второй группы больных атопическим дерматитом, получавших
комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. У этой группы пациентов имело место увеличение абсолютного количества CD3-лимфоцитов и абсолютного количества CD4-лимфоцитов в
крови, сравнительно небольшое повышение уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, в то время как другие показатели иммунитета у них существенно не отличались от таковых у
практически здоровых детей.
При катамнестическом наблюдении было установлено, что у первой группы больных атопическим дерматитом через 4,3±0,2 месяца после наступления полной клинической ремиссии
вновь появлялись признаки аллергического воспаления кожи в виде экземы островкового характера, папулёзной сыпи и сильного кожного зуда. У второй группы больных атопическим дерматитом, которым наряду с комплексным лечением были проведены два курса озонотерапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения заболевания не регистрировалось в течение 14,5±0,3 месяцев (рисунок 4).
Месяцы
16
14
12
10
14,5 ± 0,3 мес.
8
6
4
2
4,3 ± 0,2 мес.
0
у больных АД,
получавших общепринятую
терапию
у больных АД,
получавших лечение
в сочетании с озонотерапией
15
16
Рис. 4. Продолжительность клинической ремиссии у первой и второй групп больных атопическим
дерматитом
Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у больных младенческой формой распространённого
среднетяжёлого атопического дерматита были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию
заболевания, изучены его клинические проявления, особенности клинико-лабораторных показателей и состояние иммунологической реактивности в периодах обострения болезни и клинической
ремиссии. Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к наступлению полной, но непродолжительной клинической ремиссии, во время которой у пациентов сохранялись
значительные изменения параметров иммунитета. В то же время у больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, отмечалась более быстрая
положительная динамика клинических показателей, нормализация большинства параметров иммунологической реактивности и наступление продолжительной клинической ремиссии.
Данные, полученные в ходе клинических наблюдений и специальных исследований, указывают на высокую клиническую, иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность
комплексного лечения в сочетании с озонотерапией при распространённом среднетяжёлом атопическом дерматите у детей раннего возраста.
Таким образом, в ходе исследования была достигнута поставленная цель и решены задачи, что позволило сделать выводы.
ВЫВОДЫ
1. В периоде обострения заболевания у детей раннего возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом констатируются изменения гемограммы, свойственные аллергическому воспалению, признаки нарушения иммунорегуляторных функций Т-лимфоцитов,
снижение уровней иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови на фоне гипериммуноглобулинемии Е, понижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение уровня провоспалительного цитокина (интерлейкин-1бета) в сыворотке крови.
2. Сохранение выраженных изменений иммунологической реактивности в периоде клинической ремиссии у больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, свидетельствует о готовности организма к возникновению аллергической реакции и рецидива заболевания, что указывает на
недостаточную эффективность проводимого лечения.
3. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита приводит к более быстрому наступлению полной клинической ремиссии и нормализации большинства параметров иммунологической реактивности.
4. Проведение больным младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита комплексного лечения в сочетании с двумя курсами озонотерапии с интерва-
16
17
лом между ними в три месяца обеспечивает наступление полной клинической ремиссии, продолжительность которой превышает почти в четыре раза её продолжительность у больных младенческой формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших
ком-
плексную общепринятую терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для объективной оценки активности аллергического воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом,
рекомендуется исследовать в динамике параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
2. В качестве маркера младенческой формы распространённого среднетяжёлого атопического дерматита в периоде обострения заболевания может служить совокупность следующих параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества CD3лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного
количества CD8-лимфоцитов и увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/ CD8, уменьшение
относительного количества HLA-DR+-лимфоцитов и увеличение абсолютного количества CD20лимфоцитов в крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровней IgG, IgA,
IgM, высокие уровни IgE и ИЛ-1β в сыворотке крови.
3. Выраженный клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии, отсутствие осложнений и побочных реакций позволяют рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий при младенческой форме распространённого среднетяжёлого атопического дерматита. Первый курс озонотерапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита, второй курс – через три месяца.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты некоторых
иммуномодуляторов и физических методов при атопическом дерматите/ Е.В. Суслова, А.В. Галанина, О.Н. Тарбеева и др.// Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке».-Киров, 2011.с.139.
2. Противорецидивный эффект иммунокоррекции при младенческой форме атопического
дерматита/ Я.Ю. Иллек, А.В. Галанина, О.Н. Тарбеева и др.// Сборник научных трудов с международным участием, посвящённый 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения
«Актуальные проблемы управления здоровьем населения», выпуск 4.-Нижний Новгород, 2011.с.325-329.
3. Иммунные нарушения при младенческой форме атопического дерматита/ Я.Ю. Иллек,
Г.А. Зайцева, О.Н. Тарбеева и др.// Сборник научных трудов с международным участием, посвя-
17
18
щённый 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Актуальные проблемы
управления здоровьем населения», выпуск 4.-Нижний Новгород, 2011.-с.330-336.
4. Озонотерапия в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом/ Я.Ю. Иллек,
Е.В. Суслова, О.Н. Тарбеева и др.// Материалы XX международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век».-Испания, Торремолинос, 2011.-с.196.
5. Озонотерапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей разного возраста/
О.Н. Тарбеева, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, М.В. Воронин// Аллергология и иммунология.2011.-т.12.-№2.-с.226-227.
6. Эффективность озонотерапии при атопическом дерматите у детей разного возраста/
Я.Ю. Иллек, Н.С. Бебякина, О.Н. Тарбеева и др.// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков».-Россия,
Курск, 2011.-с.170-171.
7. Состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом, получивших курс озонотерапии/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, О.Н. Тарбеева и др.// Аллергология и иммунология.-2012.-т.13.№1.-с.15-16.
8. Состояние иммунитета при атопическом дерматите у детей, получавших озонотерапию/
Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, А.В. Галанина, О.Н. Тарбеева и др.// Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «III Апрельский чтения памяти профессора М.В.
Пиккель».-Архангельск, 2012.-с.52-54.
9. Иммуномодулирующий эффект озонотерапии у детей с атопическим дерматитом/ Я.Ю.
Иллек, А.В. Галанина, О.Н. Тарбеева и др.// Вятский медицинский вестник.-2012.-№1.-с.13-15.
10. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом/
Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, О.Н. Тарбеева и др.// Материалы XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век», часть I.-Венгрия, Будапешт, 2012.-с.128-130.
11. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Я.Ю. Иллек, Е.В.
Суслова, О.Н. Тарбеева и др.// Электронное периодическое издание ISSN 2077-2448 «Здоровье
семьи – 21 век», 2012, №2.-12 с.
12. Иммунокоррекция озоном при детской форме атопического дерматита/ Я.Ю. Иллек, Г.А.
Зайцева, О.Н. Тарбеева и др.// Пермский медицинский журнал.-2012.-т.29.-№3.-с.46-52.
18