Кератит - Республиканский центр развития здравоохранения

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КЕРАТИТ
I Вводная часть
1. Название протокола: Кератит.
2. Код протокола:
3. Код по МКБ 10:
Н16 Кератит
H16.0 Язва роговицы
H16.1 Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита
H16.2 Кератоконъюнктивит
H16.3 Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
H16.4 Неоваскуляризация роговицы
H16.8 Другие формы кератита
H16.9 Кератит неуточненный
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ВПГ – вирус простого герпеса
ИФА – иммуно-ферментный анализ
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: офтальмологи.
II Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
8. Определение:
Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате
воздействия
экзогенных
(предшествующая
травматизация,
местное
инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные
заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1].
9. Клиническая классификация кератитов [2].
I. Экзогенные кератиты
II. Эндогенные кератиты
III. Нейропаралитические кератиты
IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях
V. Авитаминозные кератиты
VI. Кератиты невыясненной этиологии
VII. Прочие
Классификация кератитов по этиологии:
•
вирусные
•
инфекционно-аллергические
•
обменные
•
прочие
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
•
неэффективность амбулаторного лечения, отрицательная динамика на фоне
проводимой терапии;
•
угроза перфорации роговицы.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на амбулаторном уровне (в случае обращения пациента в поликлинику):
•
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
•
общий анализ крови;
•
общий анализ мочи;
•
биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);
•
определение остроты зрения;
•
биомикроскопия глаза;
•
альгезиметрия.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые
амбулаторном уровне:
•
тест Ширмера;
•
определение Ig G к вирусам простого герпеса методом ИФА;
•
кровь на ревмопробу;
•
рентгенография орбиты.
на
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
•
общий анализ крови;
•
общий анализ мочи;
•
биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);
•
реакция Вассермана;
•
кровь на ВИЧ методом ИФА;
•
определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;
•
промывание слезных путей;
•
проба с красителем.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
•
биомикроскопия глаза;
•
оптическая когерентная компьютерная резонансная томография переднего
отрезка (профильный снимок, толщина роговицы);
•
бесконтактная кератопахиметрия.
12. Диагностические критерии
12.1 Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого
синдрома):
Жалобы:
•
слезотечение;
•
светобоязнь;
•
чувство инородного тела;
•
снижение зрения;
•
болевой синдром.
Анамнез заболевания:
•
указания на предшествующую травматизацию;
•
попадание/удаление инородного тела;
•
пользование контактными линзами;
•
перенесенные инфекционные и другие заболевания;
•
несоблюдение гигиены.
12.2 Физикальное обследование:
12.3 Лабораторные исследования:
•
бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением
возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
12.4 Инструментальные исследования:
Биомикроскопия:
•
наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;
•
наличие, размер деэпителизации;
•
наличие, интенсивность отека роговицы;
•
наличие, локализация, глубина, характер края, цвет инфильтрата;
•
наличие/отсутствие изъязвления;
•
отсутствие/наличие новообразованных сосудов – глубина, локализация;
•
наличие, размер, влага передней камеры;
•
состояние зрачка, размер, фотореакция*;
•
состояние хрусталика, стекловидного тела*;
•
рефлекс с глазного дна*;
* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации
зрачковой зоны и глублежащих сред.
12.5 Показания для консультации узких специалистов:
•
консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов
крови на инфекции;
•
консультация ревматолога - при положительных ревмопробах;
•
консультация фтизиатра - при торпидном, рецидивирующем течении
процесса, резистентном к стандартной терапии; указании на перенесенный
туберкулезный процесс в анамнезе.
12.6 Дифференциальный диагноз:
Таблица 1 Дифференциальная диагностика кератитов
Анамнез
Экзогенные кератиты
Грибковые
Выраженность
роговичного синдрома
Характеристики
инфильтрата
Чувствительность
роговицы
Лабораторные
исследования
попадание в
глаз дерева,
земли;
пребывание
пациента в
бане.
Гормональные
нарушения у
женщин.
умеренно
выражен
белый, с
разлитым
краем,
нечеткими
границами
сохранена
положительны
й бак.посев на
среде Сабуро
Эндогенные кератиты
Нейротрофи
ческие
кератиты
Акантамебны
е
ношение
контактных
линз
Герпетические
Бактериальные
предшествующая
ОРВИ,
переохлаждение,
стресс, перемена
климата, общее
снижение
иммунитета
инфицирование при
несоблюдении
гигиены,
травматизация,
попадание/удаление
инородного тела
перенесенные или
имеющиеся
инфекционные
заболевания,
общесоматические
заболевания
перенесенные
ОНМК,
невриты,
поражения
лицевого,
тройничного
нерва
резко выражен
может
отсутствовать
дисковидный
древовидный
ландкартообразный
резко выражен
умеренно выражен
-
глубокий
может
отсутствовать
-
отсутствует
сохранена
сохранена
отсутствует
положительные
анализы ИФА на
ВПГ
положительный
бак.посев на
стандартных средах
положительные
анализы крови на
спец.инфекции
-
кольцевидный
может быть
снижена
-
13. Цели лечения: купирование воспалительного процесса, отека роговицы,
резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения,
устранение угрозы перфорации роговицы.
14. Тактика лечения***:
14.1 Немедикаментозное лечение: режим общий.
14.2 Медикаментозное лечение
14.2 Медикаментозное лечение:
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения):
Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:
•
фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;
•
тропикамид 1% глазные капли;
•
атропина сульфат 1,0%,10мг/мл глазные капли.
Антибиотики:
фторхинолоны:
•
ципрофлоксацин 0,3% глазные капли;
•
левофлоксацин глазные капли;
•
моксифлоксацин глазные капли.
аминогликозиды:
•
тобрамицин 0,3% глазные капли.
сульфаниламиды:
•
сульфацетамид 30% глазные капли.
Кератопротекторы:
•
дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;
•
декспантенол – гель глазной 5%/ глазные капли.
Заменители слезы:
•
натрия гиалуронат глазные капли.
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения):
Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:
•
фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;
•
тропикамид 1% глазные капли;
•
атропина сульфат 10мг/мл глазные капли.
Антибиотики:
фторхинолоны:
•
ципрофлоксацин 0,3 %, капли глазные;
•
левофлоксацин глазные капли;
•
моксифлоксацин глазные капли.
аминогликозиды:
•
тобрамицин 0,3 % глазные капли.
сульфаниламиды:
•
сульфацетамид 30% глазные капли.
Кератопротекторы:
•
дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;
•
декспантенол – гель глазной 5% глазные капли.
Заменители слезы:
•
натрия гиалуронат по 2 капли 4 раза в день.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности
применения):
Противовирусные:
•
интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный глазные капли;
•
ганцикловир – гель глазной;
•
меглюмина акридонацетат, раствор для инъекций;
•
ацикловир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг.
Противогрибковые:
•
флуконазол 150 мг, таблетки.
Кортикостероиды:
•
дексаметазон 4мг/мл парабульбарно.
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Физиолечение: He-Ne лазер.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной
помощи:
14.4. Хирургическое вмешательство: не проводится.
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
14.5. Профилактические мероприятия.
•
предотвращение травматизации;
•
соблюдение гигиены органа зрения;
•
своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.
14.6. Дальнейшее ведение.
Амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства после стационарного
лечения:
1 раз в неделю – первый месяц;
1 раз в месяц – первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
•
выраженность и купирование роговичного синдрома;
•
эпителизация;
•
выраженность и купирование отека роговицы;
•
резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края, повышение
остроты зрения.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)
Исергепова Ботагоз Искаковна – к.м.н., врач высшей категории, АО «КазНИИ
глазных болезней», заведующая дневным стационаром (Алматы).
2)
Махамбетов Дастан Жакенович –II отделене АО «КазНИИ глазных болезней»
врач офтальмолог (Алматы).
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют
18. Рецензенты:
Утельбаева З.Т. - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии АО «КазНМУ им. С.Д.
Асфендиярова»
19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет
после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/
лечения с более высоким уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1)
Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические
лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147.
2)
Г.В. Ситник. Лечение язвенных кератитов: учебно-методическое пособие.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра
офтальмологии, 2010. – 37с.
3)
Майчук Д.Ю. Заболевания глазной поверхности, индуцированные
контактными линзами // Новое в офтальмологии. 2012.-N 3.-С.49-53.
4)
Noorjahan Panjwani. Pathogenesis of Acanthamoeba Keratitis// The Ocular Surface.
V. 8. N 2. P. 70-79.
5)
E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P.
Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis
of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272.
6)
Майчук Д.Ю., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Чилингарян Л.Б. Хирургическое
лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии.
Анализ проблемы и клинический случай // Офтальмохирургия. 2010.-N 6.-С.51-54.
7)
A.M. Rowe, A.J. St. Leger, S. Jeon, D.K. Dhaliwal, J.E. Knickelbein, R.L.
Hendricks. Herpes keratitis// Progress in Retinal and Eye Research. V. 32. P. 88-101.
8)
Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Герпесвирусы в офтальмологии //Вестник офтальмологии. 2014.-N 4.-С.127-131.
9)
Sharma A., Nottage J.M., Mirchia K. Хронический отек роговицы после кросслинкинга, проведенного по поводу кератоконуса // Новое в офтальмологии. 2013.-N
3.-С.8-9.
10) Weiyun Shi, Ting Wang, Lixin Xie, Suxia Li, Hua Gao, Juncai Liu, Huiping Li.
Risk Factors, Clinical Features, and Outcomes of Recurrent Fungal Keratitis after Corneal
Transplantation// Ophthalmology. V.117. N 5 P. 890-896
11) John K.G. Dart, Valerie P.J. Saw, Simon Kilvington. Acanthamoeba Keratitis:
Diagnosis and Treatment Update 2009// American Journal of Ophthalmology. V. 148.N 4
P. 487-499.
12) Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Кобзова М.В., Митичкина Т.С., Рогова А.Я.
Клиническое значение современных методов исследования роговицы// Вестник
офтальмологии. 2013.-N 5.-С.22-31.
13) Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В., Ныркова Е.А. Методы
медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности при вирусных
заболеваниях глаз // Лечащий врач. 2012.-N 10.-С.103-106.
14) Nuwan Niyadurupola, Christopher D. Illingworth. Acanthamoeba keratitis
associated with misuse of daily disposable contact lenses// Contact Lens and Anterior Eye.
2006 . V 29. N 5. P. 269-271
15) Шаршкова М.А., Деев Л.А. Результаты бактериологического исследования у
пациентов с кератитом // Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия. 2012.-N 3.-С.260-264.
16) Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis//
Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396
17) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Кератит // Планы ведения больных. М С.54-65.
18) Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний
переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-10.
19) J. Gueudry, D. Boutolleau, M. Gueudin, S. Burrel, A. Miri, B. Bodaghi, M.
Muraine. Acyclovir-resistant varicella-zoster virus keratitis in an immunocompetent
patient// Journal of Clinical Virology. V. 58. N 1. P. 318-320.
20) Ahmed Hamroush, James Welch. Herpes Simplex epithelial keratitis associated with
daily disposable contact lens wear// Contact Lens and Anterior Eye. V.37. N 3. P. 228229.
21) E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P.
Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis
of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272
22) Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Марченко Н.Р., Пур-Акбариан Ниаз А.,
Макарова М.А., Бородина Н.В., Смиренная Е.В. Диагностика и лечение
герпетической рецидивирующей эрозии роговицы// Вестник офтальмологии/ 2010.N 5.-С.3-8.