ОТЗЫВ официального оппонента на диссертацию Понасенко

ОТЗЫВ
официального оппонента на диссертацию Понасенко Анастасии
Валериевны «Врожденный иммунитет и неспецифическая
резистентность в системном воспалении после протезирования клапанов
сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом», представленную
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.03.03 ˗ патологическая физиология
Актуальность избранной темы
Диссертационное исследование А.В. Понасенко посвящено изучению
механизмов
развития
протезирования
системного
клапанов
сердца
воспалительного
у
пациентов
с
ответа
после
инфекционным
эндокардитом. Актуальность работы не вызывает сомнений, с учетом как
прикладных клинических аспектов (необходимость оптимизации алгоритмов
диагностики и лечения постоперационных инфекционных осложнений), так и
теоретических аспектов (потребность в изучении клеточно-молекулярных
механизмов формирования системного воспаления и поиске новых молекулмаркеров и молекул-мишеней для диагностики и терапии).
В последние года акцент в изучении механизмов развития воспаления
смещается
в
пользу
оценки
вклада
врожденного
иммунитета
и
неспецифической резистентности. Существенный прогресс достигнут в
понимании
ключевых
механизмов
реализации
иммунного
ответа
врожденного типа, в том числе инициируемых действием DAMPs, PAMPs и
протекающих с участием специализированных внутриклеточных сигнальных
каскадов (сенсорные белки, инфламмасомы и пр.). Вместе с тем, информация
об особенностях проявления таких механизмов при тех или иных вариантах
развития системного воспаления скудна и противоречива. Кроме того,
делаются попытки оценки причинно-следственных связей между системным
воспалением и другим системным ответом организма - эндотелиальной
дисфункцией, что приобретает особую актуальность в кардиологии и
кардиохирургии.
В то же время известно, что приобретённые в результате течения
инфекционного эндокардита пороки клапанов сердца требуют обязательного
хирургического лечения, заключающегося в протезировании пораженных
клапанов.
Поэтому
оценка
частоты
осложнений,
не
связанных
с
хирургическим ведением этой категории пациентов, в настоящее время
требует детальной разработки в отношении механизмов их развития.
Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде
является развитие полиорганной недостаточности, что ухудшает прогноз у
таких пациентов, а также увеличивает финансовые затраты на лечение и
реабилитацию, увеличивает время возвращения к труду. Таким образом, цель
диссертационной работы А.В. Понасенко, сформулированная как изучение
клинико-патогенетической
активности
путей
и
клинико-прогностической
комплемента,
некоторых
значимости
провоспалительных
и
противовоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии и
маркеров функции эндотелия в формировании системного воспалительного
ответа после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным
эндокардитом, подтверждает актуальность диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения,
обзора литературы, главы описания материалов и методов, трех глав с
собственными результатами и элементами их обсуждения, заключения,
выводов,
списка
сокращений,
списка
использованных
литературных
источников. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста,
содержит 24 таблицы и 10 рисунков. Диссертация хорошо структурирована,
написана логично и интересно.
В
обзоре
литературы
автор
демонстрирует
хорошее
владение
современным материалом по клеточно-молекулярным механизмам развития
воспаления
инфекционного
и
неинфекционного
генеза.
Важным
достоинством обзора литературы является то, что автор рассматривает и
противоречивые точки зрения, умело их анализирует, широко применяет
данные кинических наблюдений, характеризующих особенности течения
системного воспалительного ответа. Обзор дает представление о том, что
формирование воспалительного ответа после любого повреждающего
воздействия
является
компенсаторным
механизмом,
однако
его
своевременность и интенсивность оказывают влияние на дальнейшее течение
репаративных
процессов.
последовательность
Автор
событий
при
достаточно
развитии
подробно
системного
описывает
воспаления,
останавливается на ключевых маркерных молекулах и значимости их
определения для диагностики и оценки тяжести воспаления. Обзор
охватывает большой объем литературных источников (всего 296, из них 160 зарубежных), в том числе более 120 источников последних 5 лет издания.
В главе «Материалы и методы исследования» автор полно и
методологически грамотно описывает дизайн исследования. Автором
представлена полная клиническая характеристика исследуемой группы
пациентов,
что
является
несомненным
достоинством
для
работы,
выполненной в рамках специальности «патологическая физиология».
Следует отметить, что работа выполнена на современном уровне, опирается
на четко сформулированную научную гипотезу, содержит обоснование
примененных методов и маркерных молекул. В работе использован
биологический материал, полученный от 110 человек, а также результаты их
клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты исследования
подвергнуты корректной статистической обработке с использованием пакета
прикладных лицензионных программ.
Главы, посвященные изложению результатов и их интерпретации,
хорошо иллюстрированы, изложены последовательно, дают наглядное
представление об объеме выполненных исследований, подходам к их
анализу, а также свидетельствуют об умении автора диссертации критически
осмысливать
и
интерпретировать
полученные
данные.
Важным
достоинством работы считаю наличие оригинальной схемы развития
системного воспалительного ответа в периоперационном периоде у
пациентов с инфекционным эндокардитом, а также применение автором
элементов математического моделирования для грамотной интерпретации
полученных данных и оценки их прогностической значимости.
В целом, характер изложения материала в диссертации подтверждает
зрелость автора как самостоятельного исследователя.
Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций,
сформулированных в диссертации
Автором
установлены
важные
закономерности
формирования
системного воспалительного ответа организма, в том числе описывающие
характеристики спектра цитокинов периферической крови при развитии
осложнения кардиохирургического вмешательства. Автором убедительно
продемонстрированы ключевые отличия цитокинового статуса пациентов с
различным
клиническим
течением
послеоперационного
периода
во
взаимосвязи с появлением в крови маркеров эндотелиальной дисфункции. На
основании полученных данных сформулированы подробные практические
рекомендации, выполнение которых позволит прогнозировать вариант
течения системного воспалительного ответа и риск развития полиорганной
недостаточности.
Основанием для того, чтобы считать представленные результаты
обоснованными, являются следующие обстоятельства: 1) достаточный
фактический материал; 2) применение современных методов исследования и
статистического анализа полученных данных; 3) грамотное использование
литературных
данных
для
интерпретации
полученных
результатов,
выполненный глубокий анализ. Кроме того, полученные результаты были
полно представлены и обсуждены в научном сообществе (конференции
всероссийского уровня, публикации в журналах и материалах научных
конференций).
Научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы
Автором впервые установлено, что по исходному уровню ИЛ-1, ФНО и
ИЛ-4 в периферической крови можно судить о прогнозе развития системного
воспалительного ответа, представлены «пороговые» значения концентраций
указанных цитокинов, превышение (или – в случае ФНО – не достижение которых характеризует осложненный вариант течения. Интересной находкой
является то, что уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 является
определяющим с точки зрения оценки риска развития полиорганной
недостаточности, что соответствует современным представлениям о роли
ИЛ-4 в развитии системного воспалительного ответа, сепсиса, а также
формирует логическую связь с развитием эндотелиальной дисфункции, в
патогенезе которой именно ИЛ-4 имеет существенное значение (в т.ч. при
комплемент-опосредованном
повреждении
эндотелия).
Эти
находки
получили и подтверждение в установленных автором закономерностях
смещения баланса про- и
протезирования
клапанов
противовоспалительных цитокинов после
сердца
у
пациентов
с
инфекционным
эндокардитом.
Автором впервые показано, что комплемент-зависимые механизмы
развития системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции
актуальны
для
пациентов
с
инфекционным
эндокардитом,
причем
классический путь активации комплемента патогенетически значим в раннем
послеоперационном периоде, альтернативный путь активации комплемента –
в позднем послеоперационном периоде, в то время как активность
лектинового пути активации комплемента сопровождает все этапы течения
системного воспалительного ответа и выполняет в большей степени
протективную функцию. C5a субъединицу комплемента автор рассматривает
в качестве маркера варианта развития системного воспалительного ответа:
увеличение уровня в крови связано с развитием осложнений, вплоть до
полиорганной недостаточности. Эти результаты получены автором в
сравнении с информативностью «классического» маркера системного
воспаления – С-реактивного белка, что, несомненно, дополнительно
актуализирует практическую значимость полученных автором результатов. С
учетом того, что появление в крови C5a субъединицы соответствует
активности конвертаз, активируемых как в классическом, так и в
альтернативном
пути,
концентрация
c5a
в
периферической
крови
действительно может рассматриваться как интегральный показатель обоих
путей активации комплемента.
Впервые установлены закономерности изменения уровней трех
маркеров эндотелиальной дисфункции – фактора фон Виллебранда,
эндотелина и Е-селектина – в динамике послеоперационного периода во
взаимосвязи с развитием осложнений системного воспалительного ответа,
предложены значения этих показателей, маркирующие высокий риск
развития
системного
воспалительного
ответа
с
полиорганной
недостаточностью.
Разработанная автором схема патогенеза системного воспалительного
ответа после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным
эндокардитом
дополняет
существующие
представления
о
патогенезе
системного воспаления и является хорошей базой для планирования
дальнейших исследований в той области.
Считаю, что теоретическая значимость работы связана, прежде всего, с
идентификацией
наиболее
воспалительного
ответа
информативных
пациентов
с
биомаркеров
инфекционным
системного
эндокардитом,
перенесших кардиохирургическое вмешательство, а также регистрацией
новых
взаимоотношений
между
развитием
системного
воспаления,
эндотелиальной дисфункции при патогенетически различающихся вариантах
течения послеоперационного периода.
Практическая
эффективной
значимость
трансляции
работы
результатов
определяется
исследования
в
возможностью
практическую
деятельность реаниматологов, кардиологов, кардиохирургов, специалистов в
области клинической лабораторной диагностики. Предложенный автором
способ прогнозирования течения системного воспалительного ответа
запатентован, его внедрение не должно быть связано с какими-либо
методическими или организационными трудностями, тем более, что автору
удалось
достаточно
четко
определить
основные
количественные
характеристики маркеров, позволяющие осуществлять диагностику и
прогнозирование корректно.
Принципиальных замечаний по структуре диссертации, объему
проведенных исследований, степени достоверности сделанных выводов и
предложенных рекомендаций не имеется. В тексте присутствуют единичные
пунктуационные ошибки. Есть замечания не принципиального характера по
оформлению работы, в частности, не совсем оправданным представляется
выделение двух подглав – 1.2 и 1.3 – в рамках обзора (они вполне могли быть
объединены в одну подглаву), дискутабельным является включение в
диссертацию
подробной
характеристики
лейкоцитарной
формулы
периферической крови (раздел 3.1) – думаю, автору следовало бы
сконцентрироваться на клетках лейкоцитарной природы, выполняющих
антиген-презентирующую функцию, кроме того, в начале каждого раздела
главы 3 автору стоило бы избегать избыточной характеристики исследуемого
параметра (что является задачей обзора литературы). Однако все указанные
недочеты
не
умаляют
общего
положительного
мнения
о
качестве
выполненной работы. Автореферат полностью соответствует содержанию
диссертации.
Предлагаю автору для дискуссии следующие вопросы:
1.
Насколько оправданным было бы определение других компонентов
системы комплемента, характеризующих классический или альтернативный
пути активации (например, С1/C2/C4 и C3a/С3b, соответственно) в
периферической крови в раннем и послеоперационном периоде, в том числе с
учетом данных о роли C3b и C5a рецепторов, экспрессируемых на клетках
эндотелия, в развитии системного воспалительного ответа?
2.
Могут ли, по мнению автора, полученные им закономерности быть
распространены на течение системного воспалительного ответа другого
генеза?
Заключение
Считаю,
что
диссертация
Понасенко
Анастасии
Валериевны
«Врожденный иммунитет и неспецифическая резистентность в системном
воспалении
после протезирования
клапанов
сердца
у пациентов с
инфекционным эндокардитом», представленная на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук, является научно-квалификационной работой, в
которой содержится решение задачи по определению вклада отдельных
элементов
врожденного
иммунитета
и
факторов
неспецифической
резистентности в системное воспаление после протезирования клапанов