http://www.enu.kz УДК 616:612.017.1:616.233: 616.248 (574

Реклама
http://www.enu.kz
УДК 616:612.017.1:616.233: 616.248 (574-251)
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ГОРОДЕ АСТАНЕ
Акпарова1 А.Ю., Негматова1 А., Абишев2 М.Т.
1
Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилева, Астана, Казахстан;
2
Городская больница №2 г. Астаны, Астана, Казахстан
http://www.enu.kz
В последние годы во всем мире, в том числе и в Казахстане, прогрессивно
увеличивается число больных, страдающих бронхиальной астмой (БА) [1].
Неблагоприятная динамика заболеваемости, тяжести течения и летальности,
происходящие одновременно с увеличением потребления лекарственных препаратов
больными БА, обуславливают постоянно растущее внимание ученых к проблемам
этиологии, патогенеза и терапии заболевания. Как известно, течение заболевания и
иммунологические параметры отличаются у больных, проживающих в условиях с
различными климатическими условиями, загрязняющими факторами окружающей среды.
Целью работы было исследование клиники и иммунного статуса больных бронхиальной
астмой с определением содержания субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулинов,
показателей фагоцитоза у больных, проживающих в г. Астане.
Материал и методы. В исследование были включены 91 больных БА (таблица 1).
Больные БА находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении
Городской больницы №2 города Астаны. Подавляющее число больных БА было мужского
пола: обследовано 52 мужчин (57,1%) и 39 женщин (42,9%), возрастной интервал составил
от 31 до 78 лет (средний возраст манифестации заболевания 31±0,8 лет). Все больные
проживают в г. Астане от 5 и более лет. Клинический диагноз БА устанавливался на
основании клинического, лабораторного, инструментального и рентгенологического
обследования в соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики БА [1].
Исследование проводилось у больных с различной степенью тяжести заболевания: легкой
персистирующей, средней степени и тяжелой. У 36 больных диагностирована атопическая
БА, у 29 больных – инфекционно-аллергическая БА. 26 больных были
гормонозависимыми.
Группа сравнения составила 64 здоровых пациента, проживающих в г. Астане.
Критерием отбора здоровых лиц явилось: отсутствие неврологических, аутоиммунных,
аллергических и хронических заболеваний в стадии обострения, а также отсутствие
отягощенного семейного анамнеза. Исключалось также наличие сахарного диабета,
системных и локальных воспалительных заболеваний, недавней гипертермии или
инсоляции (за 2-3 недели до анализов).
Таблица 1 - Характеристика обследованных больных БА
Больные БА
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
Возраст, лет, М±m
Стаж работы во вредных условиях труда,
лет, М±m
Всего, n
52 (57,1%)
39 (42,9%)
53,6±9,7
6,2±1,3
Контрольная
группа
(практически здоровые)
45
19
45,8±10,2
0
91
64
http://www.enu.kz
Для оценки иммунологических изменений забор крови производился в количестве 5
мл, антикоагулянт - гепарин. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколл верографин p = 1,077 г/мл. Субпопуляционный анализ лимфоцитов проводили методом
непрямой мембранной иммунофлюоресценции с применением панели моноклональных
антител к поверхностным антигенам лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD56+, а
также HLA-DR+ с учетом результатов на проточном цитофлюорометре Cytomics FC-500
фирмы Beckman Coulter. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов A,
M, G и Е проводилось иммуноферментым методом. Функцию фагоцитов оценивали в
НСТ-тесте в спонтанном варианте (ЛПС E. Coli).
Результаты. Проведена оценка клинической картины заболевания у 91 больных
бронхиальной астмой. 33,3% больных поступили в тяжелом состоянии, 66,7% - средней
степени тяжести. В большинстве случаев тяжесть состояния определялась выраженным
бронхо-обструктивным синдромом. В ряде случаев состояние больных утяжелялось
выраженной интоксикацией, обусловленной респираторной инфекцией верхних
дыхательных путей (6,7%) и/или развитием пневмонии (6,7%), которые спровоцировали
очередное обострение
и появление затяжных приступов удушья. Длительность
клинических проявлений бронхообструкции до поступления в стационар могла составлять
от 1 суток до 2 недель. В большинстве случаев (63,3%) она составила 3-7 суток до резкого
ухудшения, с развитием астматического статуса в 6,7% случаев, которое потребовало
экстренной госпитализации. Большинство больных (93,3%) поступили в стационар с
явлениями дыхательной недостаточности I и II степени.
При поступлении у всех больных были жалобы на кашель, одышку, затруднение
дыхания. У 46,7% больных обострение было связано с палинацией, у 13,3%
спровоцировано ОРВИ или переохлаждением, у 3,3% - контактом с животным.
Выраженное ухудшение самочувствия отмечалось при интоксикации, что выражалось
жалобами на общую слабость, снижение аппетита, головную боль. У 6,7% больных
экспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры наблюдалась
при сопутствующей бронхопневмонии, которая развивалась параллельно. Оба
патологических процесса развивались одновременно, поэтому трудно судить, развилась
ли пневмония на фоне бронхообструкции или, наоборот спровоцировала обострение
астмы. У остальных больных экспираторная одышка проявлялась при малейшем
физическом напряжении. Сухой кашель наблюдался у 30% больных. Отделение гнойной
мокроты отмечали 34% больных, слизистой – 23,3%больных. При осмотре
эмфизематозная деформация грудной клетки была у 13,3% больных. При аускультации в
большинстве случаев на фоне ослабленного дыхания выслушивалось множество сухих
свистящих хрипов. Субфебрильная температура не более 3 дней была только у 9%
больных с сопутствующей пневмонией или ОРВИ.
Гормонозависимость наблюдали у 28,6% преимущественно с тяжелым течением
заболевания,
потребность
в
постоянном
применении
ингаляционных
глюкокортикостероидов для контроля за астмой была у 52% больных. В патогенезе
бронхиальной астмы имеют место как иммунологические, так и неиммунологические
механизмы. Они кодируются независимыми друг от друга генами, которые индуцируют
развитие бронхиальной астмы с иммунологическими и неиммунологическими факторами
развития заболевания. Общеизвестно, что атопия рассматривается как иммунопатология,
лежащая в основе формирования бронхиальной астмы. Клинические исследования
показывают, что по мере увеличения длительности заболевания, отмечается постепенное
уменьшение или исчезновение признаков атопии и затем присоединение симптомов
бактериальной инфекции. Считается, что с возрастом уменьшается способность
синтезировать IgE и, следовательно, уменьшается возможность возникновения
аллергических проявлений.
В обследованной нами группе больных мы наблюдали, что возраст больных с астмой
http://www.enu.kz
тяжелого течения превышал возраст с астмой легкого персистирующего течения и астмой
средней степени тяжести. Лейкоцитоз периферической крови и нейтрофильный сдвиг
влево отмечали у больных средней и тяжелой степени тяжести. В то же время IgE был
достоверно ниже у больных с тяжелой астмой, чем у больных с астмой средней степени
тяжести. Эти данные свидетельствуют о преобладании Тх1 иммунного ответа, т.е.
клеточного иммунитета у больных с астмой тяжелого течения. Отягощенная
аллергическая наследственость по восходящей и нисходящей линиям составила 43,3%
больных. Поллиноз и другие аллергические заболевания, такие как круглогодичный
аллергический ринит, пищевая и лекарственная аллергия, аллергический дерматит,
инсектная, эпидермальная аллергия присутствовали у 86,7% больных. Учитывая наличие
аллергического анамнеза, повышение в крови общего иммуноглобулина Е аллергический
характер заболевания можно предположить у 100% больных. В картине крови мы
наблюдали повышение количества лейкоцитов у 40% больных. Для лейкоформулы был
характерен нейтрофилез (у 43,3%) и эозинофилия (у 36,7%). Скорость оседания
эритроцитов превышала норму у 40% больных.
На рентгенограмме грудной клетки у 46,7% больных наблюдали картину
хронического бронхита с усилением легочного рисунка, уплотнением и деформацией
корней легких, пневмосклероз присутствовал у 16,7%, эмфизема легких у 3,3%. Рентгенпризнаки пневмонии были у 6,7% больных. У больных с легким персистирующим
течением была преимущественно атопическая астма, а при тяжелом течении заболевания
наблюдали инфекционно-аллергическую астму. Важную роль в течении аллергических
заболеваний играет состояние иммунной системы. Аллергозы с наличием частых
простудных заболеваний, непрерывно повторяющимися обострениями сопутствующих
хронических заболеваний (гаймориты, тонзиллиты, пиелонефриты, гастриты и др.)
способствуют утяжелению клинических проявлений аллергии и приводят к частым еѐ
обострениям. В проведенном исследовании у 44,8% больных выявлены сопутствующие
хронические заболевания, частые эпизоды ОРЗ и ОРВИ (более 4-х раз в год). Развитию
хронических заболеваний ротоглотки, гортани и околоносовых пазух может
способствовать наличие специфического аллергического воспаления. И в то же время
очаги гнойной инфекции могут влиять на уровень иммунологической реактивности и
способствовать утяжелению симптомов аллергического ринита. При повышении уровня
сывороточного IgE у больных аллергическим ринитом отмечается снижение содержания
sIgA в слюне, увеличивается количество больных с высеванием 2-3 возбудителей из ротои носоглотки, т.е. повышается выраженность персистенции инфекции [2]. Применение
новых антибактериальных и противовоспалительных средств создает основу для
повышения сенсибилизации, хронизации и постоянного рецидивирования инфекции.
Сопутствующая аллергическая патология была выявлена у 90% больных. Наиболее
часто бронхиальная астма сочеталась с поллинозом, пищевой и лекарственной аллергией,
круглогодичным аллергическим ринитом. Сопутствующие неаллергические заболевания
способствуют более тяжелому течению бронхиальной астмы. Хронические очаги
инфекции – тонзиллит, гайморит, бронхит, хронический вирусный гепатит и др. снижают функцию иммунной системы, тем самым стимулируют аллергический процесс.
Также иммунодефицитные состояния могут приводить к развитию полисенсибилизации,
утяжелению клиники бронхиальной астмы. На течение аллергических заболеваний и в
дальнейшем на результаты специфической иммунотерапии значительное влияние
оказывают заболевания желудочно-кишечного тракта. Известно, что в нормальных
условиях кишечная стенка участвует в инактивации гистамина. Печень также играет
большую роль – в ней осуществляется метаболизм многих медиаторов. При заболеваниях
печени и кишечника нарушается их барьерная функция, снижается инактивация
гистамина и других медиаторов [3]. В нашем исследовании хронический бескаменный
холецистит выявлен у 13,3% больных, хронический панкреатит 13,3%, хронический
гастрит у 10 %.
http://www.enu.kz
Для купирования приступов удушья в первые дни госпитализации больные получали
ГКС в/в и перорально. С этой целью в основном применялся преднизолон со 120мг или
90мг и дексаметазон с 16мг в сут. Таблетированное применение преднизолона
сохранялось у гормонозависимых пациентов с сохранением поддерживающей дозы или
повышением суточной дозировки. Потребность в парентеральном введении эуфиллина
была у 100% больных, по мере улучшения состояния больные переводились на
пролонгированные теофиллины (теофил или теотард). При бронхоспазме 100% больных
делали ингаляции в2-агонистов (сальбутамол, вентолин, саламол). Для купирования
тяжелых приступов удушья больные получали небулайзерную терапию с беродуалом.
Ингаляционные
глюкокортикостероиды
показали
высокую
клиническую
эффективность в лечении бронхиальной астмы. Применялись рекомендуемые
терапевтические дозы в соответствии с GINA 2010 в зависимости от степени тяжести.
Назначался серетид в дозе 250/25 -500/50мкг в сутки или беклазон 500-800мкг в сутки.
16,6% больных получали беклазон, 4,2% больных - серетид. Интраназальные
глюкокортикостероидные препараты получали 46,7% больных (насобек, назонекс).
Применение этих препаратов свидетельствует о тяжести течения аллергического ринита.
Местные сосудосуживающие препараты назначались всем больным курсами на 7-10 дней
в связи с опасностью развития медикаментозного ринита.
Лечение бронхиальной астмы стероидными препаратами сохраняет свою
актуальность. Для купирования обострения заболевания ГКС парентерально назначались
56,6% больным. Потребность в постоянном приеме таблетированных ГКС была у 33,3%
больных. Основными же базисными препаратами для лечения бронхиальной астмы
остаются ингаляционные глюкокортикостероиды, которые постоянно применяли 80%
больных. Считается, что иммунная система играет ключевую роль как в развитии
бронхиальной астмы, так и в поддержании данной патологии [4]. Наиболее выраженные
изменения иммунного статуса больных были выявлены у больных с астмой тяжелой
степени тяжести. Достоверно были повышены показатели Т- и В-активированных клеток
(HLA-DR), наблюдали снижение абсолютного количества натуральных киллеров (CD56+).
Была нарушена фагоцитарная активность нейтрофилов (проба с латексом), достоверно
снижено число поглощенных частиц.
Основная функция NK-клеток (натуральных киллеров) заключается в защите от
патогенных микробов и видоизмененных клеток самого организма. Они относятся к
клеткам врожденного иммунитета. NK-клетки не несут на себе антигенраспознающие
рецепторы как у Т- и В-клеток и не содержат поверхностных маркеров, характерных
только для их популяции [5]. Мембранные молекулы
HLA-DR принимают
непосредственное участие в презентации антигенов, в том числе и аллергенов Т-хелперам.
Увеличение относительного количества CD3+ HLA-DR+ при атопии ассоциируется с
активацией моноцитов, В-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+-клеток),
экспрессирующих этот рецептор [4]. У больных со средней степенью тяжести заболевания
выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества натуральных
киллеров (CD56+-клеток), повышено процентное содержание В-лимфоцитов (CD19) и Тактивированных лимфоцитов, достоверное повышение IgE в сыворотке крови. При
анализе иммунограмм больных с легкой степенью тяжести мы получили повышение IgE в
4 раза по сравнению с контрольной группой. Таким образом, выявлено достоверное
повышение Т-активированных лимфоцитов (CD3+HLA-DR) у больных с астмой средней и
тяжелой степени тяжести. Также было повышено содержание В-лимфоцитов (CD19+) у
этих групп по сравнению с больными легкой персистирующей астмой.
При оценке показателей гуморального звена иммунитета отмечено увеличение
содержания IgM в 2 раза у больных тяжелой астмой по сравнению с астмой легкого
персистирующего течения. IgЕ был достоверно повышен во всех трех группах, но
преимущество было у больных с астмой средней степени тяжести (272,1±12,4МЕ)
(рисунок 1).
http://www.enu.kz
Рисунок 1 - Содержание общего IgЕ у больных бронхиальной астмой
Отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (латекс) у больных с
тяжелой астмой. Среднее число поглощенных частиц у больных с тяжелым течением
заболевания было 2 раза ниже, чем у больных с легкой персистирующей астмой. Таким
образом, обострение бронхиальной астмы у больных, проживающих в г. Астане, было
спровоцировано преимущественно палинацией растений и простудными заболеваниями.
Возраст больных с астмой тяжелого течения достоверно (р<0,05) превышал возраст
больных с астмой легкого персистирующего течения и средней степени тяжести. На
основании собранного анамнеза, содержания в крови общего иммуноглобулина Е
аллергический механизм развития заболевания можно предположить у 100% больных.
В результате проведенного исследования мы получили данные иммунологической
дисфункции у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести
заболевания. Для астмы тяжелого течения характерно повышение содержания Тактивированных лимфоцитов в периферической крови, снижение абсолютного количества
NK-клеток (CD56), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и среднего числа
поглощенных частиц. У больных с персистирующей астмой средней степени тяжести
также выявлено достоверное снижение натуральных киллеров, повышение В-лимфоцитов
и Т-активированных лимфоцитов. Повышение иммуноглобулина Е отмечено во всех трѐх
группах, что подтверждает аллергический механизм развития заболевания,
опосредованный IgE и активность аллергического процесса.
Cписок использованной литературы
1. Global Initiative for Asthma (GINA) Report // www.ginasthma.com.- 2012.
2. E. E. Fouda. Immunoglobulin A (IgA) in Allergic Airway Disease // J Allergy Clin. Immunol.
– 2004. -№2. – Р 328-333.
3. Федосова Л.Б., Пыцкий В.И., Филатов О.Ю. Эффективность специфической
аллерговакцинации у больных с различным сочетанием иммунных и неиммунных
механизмов развития атопии // Аллергология и иммунология.- 2003.- Том 4, №3.- С. 104115.
4. Barnes P.J. The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J.
Clin. Invest. 2008. - 118 (11). – P. 3546 -3556.
5. Akbari O., Faul J.L. et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial
asthma // N Engl J Med. – 2006. - Mar 16;354(11):1117-29.
Скачать