Первичный туберкулез
advertisement
I.Патогенез туберкулёза II.Первичный туберкулез Патогенез туберкулёза На уровне восприимчивого организма заканчивается эпидемический процесс и начинается непосредственно инфекционный процесс Инфекционный процесс протекает в организме конкретного человека и представляет собой модель сложных взаимоотношений макрои микроорганизма, зависящих от многочисленных факторов, которые определяются как патогенез туберкулёза Варианты взаимоотношений макро- и микроорганизма 50% происходит инфицирование 50 % не происходит инфицирование Из всех инфицированных M.tuberculosis: У 90% инфицированных лиц туберкулез не развивается только 10% – заболеют ТБ: 5% в первые два года после инфицирования 5% позже двух лет после инфицирования, на протяжении жизни Возможность развития активного туберкулёза определяется массивность инфекции длительность контакта с источником инфекции входными путями инфекции состояние резистентности организма человека Из четырех указанных факторов наибольшее значение имеет уровень резистентности Важную роль в повышении резистентности играет Рост естественной сопротивляемости, наблюдаемый в условиях улучшения состояния здоровья населения Иммунитет, приобретенный в результате заживления первичной туберкулезной инфекции или после вакцинации БЦЖ Решающее значение в общем повышении уровня здоровья населения и его естественной резистентности к туберкулёзу имеют социальноэкономические факторы, а именно повышение материального благосостояния и санитарной культуры Патогенез туберкулёза Определенную роль играет наследственная предрасположенность В научных исследованиях последних лет показано, что вероятность риска развития туберкулеза увеличивается в 1,5— 3,5 раза у людей, имеющих в крови человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тип A3, В8, В15 и Cw2 Патогенез туберкулёза Наиболее опасно заражение туберкулёзом в детском возрасте Особенно при отсутствии вакцинации БЦЖ В этот период естественная резистентность ещё несовершенна ввиду недостаточного развития иммунных механизмов защиты Патогенез туберкулёза В развитии туберкулёза можно проследить два периода, когда клеточные реакции организма на внедрение МБТ носят четко разграниченные иммунологические, морфологические и клинические проявления Эти периоды связаны с реакцией организма на: первичное экзогенное заражение, определяемое как первичный туберкулез вызванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией уже заживших постпервичных изменений (эндогенная Механизмы защиты Действуют на уровне проводящих и респираторных отделов Осуществляются за счет: конденсирования воздуха механической очистки эндоцитоза бронхиальным эндотелием Путем клеточной неспецифической защиты В трахее и крупных бронхах МБТ не задерживаются Оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах Некоторая часть микобактерий остается на месте проникновения Часть микобактерий с током лимфы и крови переносится к месту внедрения — в региональные лимфатические узлы Механизмы защиты В зависимости от локализации входных ворот инфекции могут поражаться: подчелюстные шейные над- и подключичные подмышечные внутригрудные другие региональные лимфатические узлы В лимфатических узлах МБТ взаимодействуют с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма к туберкулезной инфекции и формированию специфического клеточного иммунитета Локальные изменения в месте внедрения МБТ обусловлены прежде всего неспецифической реакцией полинуклеарных клеток (нейтрофилы), которые фагоцитируют возбудитель Патогенез туберкулёза Под влиянием токсинов МБТ нейтрофилы разрушаются, вызывая воспалительную реакцию, которая сменяется более совершенной защитной реакцией с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение возбудителя От активности фагоцитоза во многом зависит эффективность всей системы противотуберкулезной защиты организма Макрофаги в очаге воспаления принимают форму эпителиоидных клеток, которые сливаются вместе, образуют гигантские клетки, однако при туберкулезе самостоятельно макрофаги уничтожить МВТ не могут Необходимо активирующее воздействие на них сенсибилизированных Т-лимфоцитов, в частности субпопуляции Т-хелперов (CD4+ клетки) и Тсупрессоров (CD8+ клетки) При аэрогенном заражении МВТ, достигшие альвеол, подвергаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами Макрофаги фиксируют микобактерии на клеточной мембране, затем погружают их в цитоплазму клетки Патогенез туберкулёза Механизмы, с помощью которых эти макрофаги уничтожают МБТ, еще не вполне расшифрованы Тем не менее уже хорошо известны антимикобактериальные эффекторные функции макрофагов: формирование фагосомолизосомных комплексов генерация активных форм кислорода (АФК) при так называемом респираторном взрыве и образование свободнорадикальных посредников, осуществляющиеся по L-аргинин зависимому цитотоксическому пути Первый из этих механизмов связан с неспецифической функцией макрофагов Два вторых осуществляются при воздействии сенсибилизированных Т-лимфоцитов Патогенез туберкулёза Образование фагосомолизосомальных комплексов происходит в результате слияния фагосомы, содержащей МБТ, с лизосомами Лизосомы представляют собой весьма сложный комплекс органелл, содержащих в своих мембранах большое число ферментов, способных разрушать самые различные макромолекулы Оптимальные условия для функционирования этих ферментных систем обеспечиваются благодаря слабой кислотности среды внутри лизосом (рН около 5) В поддержании рН важная роль принадлежит АТФзависимому ионному насосу МБТ, фагоцитированные макрофагами, разрушаются в фагосоме этих клеток под воздействием различных лизосомальных ферментов в результате слияния фагосомолизосомного комплекса. Патогенез туберкулёза МБТ, попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение; при этом фагоцитоз носит незавершенный характер Установлено, что МБТ могут продуцировать аммиак, который, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой — путем защелачивания содержимого лизосомы снижать его ферментативную активность В случаях когда процесс переваривания МБТ блокируется, макрофаги разрушаются, и возбудители выходят из поглотивших их клеток Это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении МБТ; это в первую очередь относится к корд-фактору (фактор вирулентности МБТ) Патогенез туберкулёза Корд-фактор играет ключевую роль в развитии вторичного иммунодефицита и острого воспалительного процесса в органах и тканях организма: разрушительно действует на энергетический метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом С тормозит синтез лизосомальных ферментов, что предохраняет внутриклеточно расположенные МБТ от разрушения угнетает синтез CD4+ лимфоцитами интерферона-у (ИНФ-у), который относится к важному фактору активации макрофагов в их способности усиливать продукцию Н202 Это оказывает токсическое действие на макрофаги при фагоцитозе МБТ Патогенез туберкулёза Повышенная вирулентность МБТ также связана с активностью каталазы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную выживаемость возбудителя, защищая его от механизмов лизиса в макрофаге Важный антимикробный механизм активированных макрофагов, направленный против внутриклеточных возбудителей, связан с цитотоксическим действием L-аргинина Цитотоксический эффект этого механизма опосредован оксидом азота (N0) и связан с АФК, которые генерируются с участием £аргинина и с помощью действия фактора некроза опухоли, синтезируемого активированными макрофагами Патогенез туберкулёза Макрофаги играют двоякую роль: обеспечивая не только защиту от туберкулеза, но и создавая благоприятные условия для выживания МБТ При этом фагоцитоз является единственным естественным механизмом уничтожения МБТ в организме человека В течении туберкулезной инфекции макрофаги играют ключевую роль в представлении Тлимфоцитам МБТ, формировании специфического иммунитета с последующим уничтожением возбудителя Вопрос заключается в том, насколько макрофаги в данный конкретный момент являются функционально полноценными для уничтожения фагоцитированных ими возбудителей Патогенез туберкулёза Организм старается локализовать инфекцию, в результате чего формируется так называемая ГЗТ, являющаяся непременным механизмом в формировании клеточного противотуберкулезного иммунитета ГЗТ опосредует развитие клеточного иммунитета, направленного на локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организме, и создание приобретенного иммунитета, направленного на уничтожение МБТ При первичном инфицировании формирование иммунитета происходит параллельно размножению МБТ в клетках и тканях организма Специфическая гранулема Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфическая гранулема В гранулеме имеются три вида клеточных элементов: центр и главную массу ее составляют эпителиоидные клетки по периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты в качестве третьего элемента присутствуют гигантские многоядерные клетки ПироговаЛангханса Специфическая гранулема Патогенез туберкулёза Именно от состояния функциональной системы клеточного иммунитета в конечном счете зависит результат взаимодействия макро- и микроорганизма, который может закончиться формированием относительного иммунитета, или же при его несостоятельности ведет к развитию заболевания и прогрессированию туберкулеза В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить и локализовать специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе и тогда развивается заболевание В естественных условиях заражения ГЗТ развивается через 2—3 нед. после инфицирования, а достаточно выраженный иммунитет формируется примерно через 6—8 нед Патогенез туберкулёза Ведущая роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции отводится приобретенному клеточному иммунитету В его основе лежит активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты При этом макрофаги представляют собой собственно эффекторы, а Т-лимфоциты выполняют роль индукторов ГЗТ Точно так же как макрофаги, Т-лимфоциты являются не только необходимым компонентом противотуберкулезного иммунитета, но и являются фактором, определяющим патогенез заболевания Координацию взаимодействия между макрофагами и Т-клетками рассматривают как центральное звено в формировании противотуберкулезного иммунитета Патогенез туберкулёза Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4+ (Т-лимфоциты хелперы) и CD8+ клеткам (Т-лимфоциты супрессоры) CD4+ клетки способны распознавать антигены МБТ, фагоцитированных макрофагами, и играют важную роль в противотуберкулезном иммунитете CD4+ лимфоциты в значительном количестве продуцируют ИНФ-у Этот же интерферон выделяют сенсибилизированные МБТ CD8+ лимфоциты ИФН-у является главным медиатором резистентности к туберкулезу, повышающим переваривающие способности макрофагов Патогенез туберкулёза Туберкулез чаще всего поражает легкие — орган, являющийся основными воротами инфекции Возбудители, попавшие в альвеолы, фагоцитируются альвеолярными макрофагами, явно недостаточно подготовленными к уничтожению МБТ Вместе с макрофагами эти возбудители переносятся в легочную паренхиму и далее в регионарные лимфатические узлы, где и происходит их размножение Инфицированные макрофаги, фагоцитировавшие МБТ и осуществляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы, в том числе интерлейкин-1 (ИЛ-1), которые активируют Тлимфоциты, в частности CD4+клетки. Последние выделяют лимфокины, в частности ИЛ-2 и ИФН-у, под влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их активация Активированные макрофаги дополнительно секретируют фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), инициирующий формирование продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению Патогенез туберкулёза Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудитель В частности, гигантские многоядерные клетки ПироговаЛангханса становятся хранилищем МБТ и не в состоянии уничтожить своих внутриклеточных обитателей Полное устранение возбудителя при туберкулезе не достигается даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, хотя активный патологический процесс развивается далеко не во всех случаях Любое нарушение иммунного баланса в последующие годы создает условия для реактивации сохранившейся популяции МБТ и развития клинически выраженных форм заболевания В последующем продуктивная гранулема окружается плотной фиброзной капсулой, а ее центр некротизируется Важную роль в инкапсуляции гранулемы и в развитии центрального ее некроза играет ФНО-а Отграничение зоны пребывания МБТ и центральный некроз снижают Р02 и создают неблагоприятные условия для роста МБТ Патогенез туберкулёза При интенсивном размножении МБТ в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсичных веществ, вызывающих нарушения внутриклеточного метаболизма макрофагов и Т-лимфоцитов: угнетения энергетического метаболизма, проявляющегося в глубокой депрессии активности ферментов митохондриального окисления и анаэробного гликолиза нарушений синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка Это ведет за собой агрегацию и лабилизацию лизосом, выходу их содержимого в цитозоль и повреждению внутриклеточных структур и самой клетки; особенно эти изменения выражены в субпопуляции CD4+ клеток При этом возникает не только их количественное уменьшение, но и снижение ими уровня синтеза ИЛ-2 и ИФН-у Такие клетки являются маложизнеспособными и малоактивными и при активации в значительном количестве подвергаются апоптозу (запрограммированная гибель), что ведет к Патогенез туберкулёза Такие клетки являются маложизнеспособными и малоактивными и при активации в значительном количестве подвергаются апоптозу (запрограммированная гибель), что ведет к формированию вторичного иммунодефицита Это способствует развитию экссудативного компонента воспаления с развитием казеозного некроза и может привести к расплавлению тканей и прорыву некротических масс в просвет бронхов или сосудов Присутствие клеточного распада и высокие величины РО., в этой среде создают оптимальные условия для размножения МБТ Прорыв казеозного содержимого в просвет бронха приводит к диссеминации процесса в прилежащие участки легкого, а прорыв в сосуд — к генерализации и распространению процесса в отдаленных органах Образуется порочный круг: токсины МБТ вызывают метаболические нарушения в макрофагах и клетках Тклеточного звена иммунитета, которые ведут к системному мембраноповреждающему эффекту и повышенному их апоптозу Это, в свою очередь, создает крайне отрицательное влияние на кооперацию иммунокомпетентных клеток в системе «макрофаг — CD4+ лимфоцит — макрофаг». Патогенез туберкулёза Формируется выраженный иммунодефицит, когда иммунокомпетентные клетки не в состоянии оказывать должного сопротивления инфекции и гибнут в большом количестве (апоптоз), что, в свою очередь, ведет к бурному и массивному размножению популяции МБТ и прогрессированию туберкулезного процесса Наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами апоптозу при туберкулезе подвержены и нейтрофилы Повышенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества иммунокомпетентных клеток, сопровождается значительным снижением синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у Адекватная специфическая химиотерапия, ведущая к уничтожению популяции МБТ в пораженном органе, существенно снижает интенсивность апоптоза и ведет к увеличению синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у Патогенез туберкулёза Таким образом, у больных туберкулезом легких с иммунодефицитом нарушения метаболизма с мембраноповреждающим эффектом носят системный характер и наблюдаются в клетках различных органов и систем, что в значительной степени определяет многообразие клинических проявлений при данной патологии Эти изменения носят параспецифический токсикоаллергический характер и их морфологическим эквивалентом является нарушение функции конкретных органов и систем организма Это накладывает существенный отпечаток на клинические проявления заболевания У таких больных имеются относительная недостаточность функции коры надпочечников, снижение синтетической и де- токсической функции печени, дистрофические и функциональные изменения миокарда, почек, периферической и центральной нервной системы (ЦНС) и др. Патогенез туберкулёза В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз) экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов) пролиферация (размножение клеток в очаге воспаления) В зависимости от иммунологического состояния организма и степени патогенности МБТ преобладает та или другая реакция, на этом основано все многообразие форм туберкулеза легких и их течения Патогенез туберкулёза Различные сочетания патоморфологических проявлений создают предпосылки для чрезвычайно большого разнообразия туберкулезных изменений, особенно при хроническом течении заболевания со сменой периодов обострения и затихания процесса К этому необходимо добавить и различные осложнения, связанные с особенностями специфического процесса: распространение МБТ с током лимфы или крови разрушение пораженного органа с образованием каверны поражение сосудов с развитием кровохарканий и легочных кровотечений нарушение обменных процессов с развитием амилоидоза внутренних органов и др. Разнообразие морфологических реакций в органах и тканях при туберкулезе зависит от патогенеза, формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса и в первую очередь связано с состоянием и функциональной активностью иммунной системы организма человека в момент развития специфического воспаления Феномен Коха Различия в морфологических реакциях специфического воспаления при первичном и вторичном туберкулезе в эксперименте показал еще Р. Кох После первичной подкожной прививки здоровой морской свинке МБТ в этом месте через 10—14 сут возникает незаживающая язва и обязательно поражаются регионарные лимфатические узлы Повторное введение МБТ также приводит к образованию язвы, но при этом не наблюдается поражения регионарных лимфатических узлов (феномен Коха) Патогенез туберкулёза Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, которое выражается в трех основных формах воспалительных реакций: преимущественно продуктивное (с развитием гранулем) преимущественно экссудативное (с развитием экссудата) некротическое, или творожистое (с развитием первичных некрозов ткани) Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы характерно для высокого уровня неспецифической и иммунологической реактивности организма Туберкулезная гранулема Название «гранулема» происходит от латинского слова «зерно» - впервые оно было использовано Рудольфом Вирховом (1818) для описания опухолей, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани В гранулеме имеются три вида морфологических элементов: центр представлен участком казеозного некроза окруженного клеточными элементами, в основном эпителиоидными клетками и гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса по периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты При этом казеозные изменения весьма ограничены и подвергаются медленному рассасыванию с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией по периферии самого некроза В дальнейшем при специфическом лечении гранулема Туберкулезная гранулема Патогенез туберкулёза • • • Первичный ТБ в результате экзогенного заражения развивается - 7-10% инфицированных лиц, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтанно излечиваются Наступившее заражение проявляется лишь в переходе отрицательных туберкулиновых реакций в положительные (вираж туберкулиновой чувствительности) Отсутствие клинических проявлений первичной туберкулезной инфекции может быть объяснено: высоким уровнем естественной резистентности организма человека к туберкулезу следствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ искусственного иммунитета Параспецифические реакции Иммуные реакции взаимодействия и сенсибилизации макрофагов и активированных T-лимфоцитов, также их скопление до развития логического конца (формирование гранулёмы) способствует развитию ряда реакций в разные органы, названные A. Strucov параспецифическими параспецифические реакции имеют токсико-аллергический, полиморфный, мононуклеарный генэз A.Strucov описывает 5 типов параспецифических реакций: Дифузная макрофагальная, Очаговая макрофагальная Лимфо-гистеоцитарная инфильтрация Неспецифический васкулит Фибриноидный некроз параспецифические реакции развиваються в разных органах и тканях, вызывая полиморфную клиническую картину под названием «маски туберкулёза» Параспецифические реакции Эти параспецифические реакции являются морфологически- неспецифичны, имеют в основу туберкулёзную этиологию Множество параспецифических изменений и клеточные реакций являются результатом иммунологических процессов Эти реакции представляют собой проявление аллергических состояний макроорганизма, характерны для первичного туберкулёза у детей и подростков и для диссеминированного туберкулёза Эти реакции имеют гиперергический характер По характеру клеточных реакций – первые три представляют собой РГЗТ, 4-я – немедленного типа а 5-я – смешенного типа Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis of infection with Mycobacterium tuberculosis The human tuberculous granuloma The human tuberculous granuloma Persistence of M. tuberculosis in vivo active tuberculous lesion intact granuloma fast growing, metabolically active slow growing, metabolically inactive, antimicrobial tolerant Development of resistance No eradication possible! The human tuberculous granuloma Скрытая инфекция Заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией без серьезных последствий Скрытая инфекция - отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций Скрытая инфекция при туберкулезе: Следствие неразвившейся первичной инфекции, которой продолжают оставаться в организме или Результат незаконченного процесса после туберкулёза Скрытая инфекция В обоих случаях в организме находятся туберкулезные микобактерии, но условия возникновения скрытой инфекции разные В первом случае скрытая инфекция возникает при наличии некоторой врожденной устойчивости организма, благодаря чему инфекционный очаг не развивается Во втором - она наступает вследствие приобретения организмом иммунитета в процессе болезни, когда остается латентный очаг В обоих случаях способность организма недостаточна, чтобы уничтожить МБТ Возникновение скрытой инфекции при туберкулезе зависит от от степени вирулентности туберкулезных микобактерий состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактивности макроорганизма имеет значение и влияние внешней среды на организм Latent infection Клиническая классификация туберкулёза Туберкулёз органов дыхания Легочной туберкулёз Первичный туберкулезный комплекс Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Туберкулез трахеи и бронхов Туберкулёз органов дыхания Внелегочной туберкулёз Туберкулезный плеврит Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Другие формы Туберкулёз других органов и систем Туберкулёз центральной нервной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез кишечника, брюшины Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Диагноз подтверждён Прямая микроскопия Культура (посев на питательные среды) Гистологическое исследование Клинико-рентгенологическое обследование Характеристика туберкулёзного процесса Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам ограниченный (1, 2 сегмента) протяженный (3 и более сегментов) в других органах - по локализации поражения Фаза прогрессирования (инфильтрация, распад, обсеменение) регрессирования (рассасывание, уплотнение, рубцевание) стационарная (без рентгенологической динамики) стабилизации (выздоровление) Осложнения кровохарканье и легочное кровотечение спонтанный пневмоторакс легочно-сердечная недостаточность ателектаз амилоидоз почечная недостаточность свищи бронхиальные, торакальные и др. Первичный туберкулёз Первичный туберкулёз Первичный туберкулёз в результате экзогенного заражения развивается у 710% инфицированных лиц В 90% случаев формирование первичного туберкулезного комплекса происходит в верхних и средних отделах легких, но может быть в тонкой кишке, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаз и др., в зависимости от пути проникновения МБТ Первичный туберкулёз Первичный туберкулез развивается после первого контакта макроорганизма с МБТ Когда частицы воздуха, содержащие МБТ, при вдохе попадают в периферические отделы легких, то они там остаются и медленно размножаются, формируя первичный легочный аффект (очаг) При этом часть микобактерий попадают в лимфу, с которой они транспортируются в близлежащий лимфатический узел Классическая форма морфологического проявления первичного туберкулеза первичный туберкулезный комплекс Первичный туберкулёз В зависимости от входных ворот первичного внедрения МБТ воспалительный очаг, или первичный очаг, может образоваться в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размножение возбудителя происходит как в легких, так и в лимфатических узлах, и организм реагирует образованием специфической гранулемы (бугорок), т. е. образуется первичный эффект Особенности первичного туберкулёза развивается в результате первого проникновения МБТ в организм человека чаще у детей и подростков с виражом туберкулиновых проб развивается ГЗТ, гиперергическая реакция Особенности первичного туберкулеза Характерны параспецифические реакции (узловатая эритема, фликтенулёзный кератоконъюнктивит…) В патологический процесс вовлечена лимфатическая система У детей до 3 лет инфицирование микобактерией часто приводит к быстрому развитию заболевания с высоким риском формирования милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита Спонтанное самоизлечение Характерна первичная резистентность M.tuberculosis к противотуберкулезным препаратам Клинические формы первичного туберкулёза туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов первичный туберкулёзный комплекс Первичный туберкулезный комплекс представляет собой локальную форму первичного туберкулеза, состоящую из 3 компонентов: очаг туберкулезного воспаления в легочной ткани (первичный аффект) туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов (лимфангит) специфического воспаления в регионарных внутригрудных лимфатических узлах (лимфаденит) Первичный туберкулезный комплекс развивается при заражении массивной и вирулентной инфекцией и низком противотуберкулезном иммунитете Как правило, это клиническая форма развивается у близких родственников при контакте с больным открытой формой туберкулеза Первичный туберкулезный комплекс МБТ оседают и начинают размножаться в месте входных ворот В легочной ткани формируется первичный аффект Далее инфекция ретроградно по ходу лимфатических сосудов распространяется на регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление Первичный туберкулезный комплекс Размеры первичного аффекта могут быть различными: от нескольких миллиметров или сантиметров до доли легкого Первичный аффект локализуется субплеврально в любых сегментах легкого Морфологически первичный аффект или очаг туберкулезного воспаления в легочной ткани представляет собой участок специфической пневмонии Легочная ткань инфильтрирована мононуклеарными элементами, макрофагами, лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами В просветах альвеол нити фибрина, скопления пенистых макрофагов; в инфильтратах — эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса Первичный туберкулезный комплекс Макроскопически первичный аффект состоит из небольшого (до см) очага казеозного некроза и перифокального воспаления вокруг некротического центра, причем зона перифокального воспаления значительно варьирует Внутригрудные лимфатические узлы гиперплазируются с частичным или полным их казеозным расплавлением; вокруг лимфатических узлов возникает зона перифокального воспаления Затем инфекция распространяется ортоградно по ходу лимфатических сосудов воспалительные изменения носят преимущественно продуктивный характер и выражаются высыпанием отдельных бугорков по ходу лимфатических путей Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса полиморфна зависит от выраженности патоморфологических изменений в легких, внутригрудных лимфатических узлах и напряженности противотуберкулезного иммунитета наиболее тяжело протекает заболевание у детей раннего (до 3 лет) возраста Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса По характеру начала заболевания его подразделяют на гриппоподобные пневмоническую Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса может Остро протекать Подостро Малосимптомно Бессимптомно Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса При остром начале болезнь сопровождается: высоким подъемом температуры выраженными симптомами интоксикации резким снижением аппетита сухим или влажным кашлем слабо выраженной одышкой Процесс протекает под видом острой неспецифической пневмонии Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса При подостром течении ПТК может постепенно развиватьтся в течение нескольких недель наблюдается как фебрильная, так и субфебрильная температура симптомы интоксикации выражены умеренно Больной ребенок в период повышения температуры до фебрильных цифр может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса При малосимптомном течении процесс проявляется в основном общими симптомами интоксикации При объективном исследовании отмечают бледность кожных покровов увеличение периферических лимфатических узлов, плотной эластичной консистенции, подвижные, без перифокального воспаления в окружающей ткани параспецифические реакции При большом пневмоническом фокусе наблюдается отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки; над ним притупление перкуторного тона; выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы При небольших легочных фокусах физикальных изменений нет Течение первичного туберкулезного комплекса может быть гладким, неосложненным (как было описано выше) и прогрессирующим, осложненным Параспецифические реакции Фликтенулёзный кератоконъюнктивит Узловатая эритема (eritema nodosum) Блефарит Аллергический плеврит Полисерозит Ревматоид Понсе Узловатая эритема Появлению ее предшествует высокая температура Через несколько дней преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие "на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотичёским оттенком Чаще узлы выступают на коже в области tibia, реже на предплечьях и держатся от 3 до 6 нед. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников Фликтенулёзный кератоконъюнктивит Рентгенологическая картина 1. 2. 3. 4. Пневмоническая стадия Стадия рассасывания Стадия уплотнения Стадия петрификации (кальцинации) Пневмоническая стадия (4-6 мес) участок затемнения (2-3 см и более), неправильной формы, размытые контуры, неоднородная структура, более интенсивная в центре; расширение и деформация корня на стороне поражения Пневмоническая стадия 1. 2. 3. фокус в легочной ткани размером 2-4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще — средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы. Корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена. Контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы Стадия рассасывания легочной компонент в виде ограниченного затемнения средней интенсивности л.у. – хорошо определяемая тень расширенного и деформированного легкого симптом биполярности поражения (симптом Редекера) Стадия рассасывания Стадия уплотнения На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита Стадия уплотнения Стадия петрификации (кальцинации) Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным плотным образованием, в других они имеют менее интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза При благоприятном исходе первичного туберкулезного комплекса со временем в центре бывшего казеоза, расположенного в периферических отделах легких, нарастает обызвествление — до возникновения в некоторых случаях костной ткани – то и есть очаг Гона Стадия петрификации (кальцинации) высокоинтенсив ная очаговая тень с резкими контурами в легочной ткани, включения высокой интенсивности (кальцинаты) в л.у. Осложнения первичного туберкулеза плеврит лимфогематогенная диссеминация ателектаз туберкулез бронха нодулобронхиальный свищ бронхогенная диссеминация первичная каверна легкого или л.у. казеозная пневмония туберкулезный менингит Осложнения первичная каверна – просветление на фоне затемнения участка легкого или л.у. казеозная пневмония – полисегментарное или лобарное затемнение высокой интенсивности с множественными участками просветления из-за деструкции легочной ткани Осложнения ателектаз – однородное затемнение с четкими, иногда вогнутыми контурами, корень легкого и средостение смещены в сторону поражения бронхогенная диссеминация – очаговые тени различной величины неправильной формы вокруг бронхов чаще в нижних отделов легких лимфогематогенная диссеминация – очаговые тени в верхних отделах, иногда с включениями кальция (очаги Симона) Клинический случай Проба Манту вираж и дальнейшее усиление туберкулиновой чувствительности гиперергическая реакция при развитии осложнений часто – гипо- или анергическая реакция БАК-исследование Больные с первичными формами туберкулёза редко выделяют мокроту В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов У детей младшего возраста - промывные воды желудка Туберкулёз внутригрудных лимфатических лимфоузлов Туберкулёз внутригрудных лимфатических лимфоузлов это первичная форма внелегочного туберкулёза, для которой характерно специфическое воспаление внутригрудных лимфатических узлов, чаще встречается у детей и подростков Внутригрудные лимфатические узлы принято подразделять на: паратрахеальные трахеобронхиальные бифуркационные и бронхопульмональные, что определяет топографическое расположение туберкулёзного процесса при этой клинической форме Туберкулёз внутригрудных лимфатических лимфоузлов По своему анатомическому строению лимфожелезистая система лёгкого является регионарной к лимфососудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором, в котором собирается лимфа При развитии туберкулёза в легком лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом Вместе с тем в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы могут возникать независимо от заболевания в лёгких Клиническая картина Туберкулёзный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации, с присущими ей температурой ухудшением общего состояния потерей аппетита падением массы тела адинамией возбуждением нервной системы иногда отмечаются потливость, плохой сон Клинические проявления туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов бывают обусловлены осложнениями этой клинической формы: прорывом расплавленного казеозного узла в просвет бронха последующей его обтурацией и бронхогенным обсеменением перераздутием участка лёгкого дистальнее места сдавления или обтурации развитием дистелектаза и ателектаза возможно развитие перикардита при прорыве и опорожнении лимфатического узла в перикард Клиническая картина При прогрессировании, особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т.е. кашель двух тонов (он вызывается сдавлением бронхов увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы) У маленьких детей быстро нарастает объем бифуркационной группы лимфоузлов, и по мере накопления в них казеоза и обширной перифокальной реакции могут возникнуть явления удушья Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втягиванием межреберных промежутков Повороты ребенка в положение на живот облегчают состояние вследствие перемещения вперед пораженного лимфоузла Клиническая картина У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдаются очень редко и бывают только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации У взрослых наблюдается сухой, приступообразный, надсадный, щекочущий кашель (он вызывается раздражением слизистой бронха или появляется вследствие формирования бронхолегочного свища) В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха Клинико-рентгенологические варианты Инфильтративный Туморозный (опухолевидный) Малая форма Инфильтративная форма сходная с прикорневой пневмонией, характеризующейся преимущественно перифокальными реакциями вокруг поражённых узлов чаще встречается после фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание Туморозная форма сходная с опухолевыми заболеваниями и характеризующуюся преимущественно гиперплазией лимфатических узлов и казеозом наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией нередко при этом туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи в период болезни пораженные лимфоузлы претерпевают типичные для туберкулеза изменения Малые формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов К малым» (маловыраженным) формам ТВГЛУ относят специфические изменения в единичных внутригрудных лимфоузлах Данная форма характеризуется доброкачественным туберкулезным воспалением с преобладанием продуктивных реакций Казеоз в центре лимфоузла - точечный, выявляется лишь микроскопически, перифокальные воспалительные изменения выражены незначительно Размеры пораженных лимфоузлов не превышают 1,5 см Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации Диагностика осуществляется в фазе инфильтрации по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке) Инфильтративная форма При инфильтративном варианте документируется "синдром инфильтрации корня", характеризующийся увеличением тени корня в размере в ширину и (или) в длину, наружный контур тени корня "размытый" (нечеткий), "смазанная" (нарушена) структура тени корня, интенсивность тени корня повышена, отсутствует или затемнена проекция промежуточного или нижнедолевого бронха Туберкулезный процесс может завершиться полным рассасыванием или рубцовой трансформацией и кальцинацией Инфильтративная форма Расширение тени корня и нарушение его структуры чаще бывают односторонними, легче эти изменения обнаружить при правостороннем бронхоадените Встречают одностороннее расширение верхнего средостения Инфильтративный тип туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечёткостью очертаний расширенного корня лёгкого, это результат перинодулярного воспаления Инфильтративная форма Туморозная форма При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине бывает значительное увеличение лимфатических узлов - расширение, удлинение и изменение структуры корня лёгкого Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете Туморозная форма Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется "синдромом полициклически измененного корня легкого", основными проявлениями которого являются увеличение тени корня в размере в ширину и (или) в длину, наружный контур тени корня четкий (полициклический), "смазанная" (нарушенная) структура тени корня, интенсивность тени корня повышена, отсутствует или затемнена проекция промежуточного или нижнедолевого бронха Малые формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов "Малые" формы ТБ внутригрудных лимфатических узлов рентгенологически можно заподозрить только по косвенным признакам снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях Ателектаз Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов проводят с внутригрудной формой саркоидоза лёгких. В пользу саркоидоза будут симметричность поражения и отрицательные туберкулиновые пробы При лимфогранулематозе увеличение лимфатических узлов более выражено по степени и распространённости. Преобладает поражение узлов переднего средостения, а не корней лёгких, тени узлов крупнобугристые Дифференциальная диагностика В переднем средостении у детей расположена вилочковая железа, её увеличение также может симулировать бронхоаденит Отличие загрудинного зоба без явлений тиреотоксикоза выявляют при рентгеноскопии: при дыхании и глотании зоб смещается. Ещё более достоверно радиоизотопное исследование щитовидной железы Рекомендуемая литература Лекционный материал Национальные клинические протоколы Кошечкин В. А., Иванова З.А. Туберкулёз. ГЭОТАР-Медиа, 2007 В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. Фтизиопульмонология: Учебник/ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. 2013 http: s-laboratory.by.ru Спасибо за внимание!
