МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
Учебно-методическое пособие для студентов вечернего отделения
лечебного факультета
по теме:
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
Иванова Е.И., ассистент кафедры
Пособие утверждено протоколом
кафедры № 9 от «04» апреля 2011
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011
Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
Цель
занятия:
изучить
этиологию,
особенности клинической картины
патогенез,
классификацию,
рака тела матки в зависимости от
локализации. Обучить студентов диагностическому алгоритму при данной
патологии. Научить принципам дифференциальной диагностики с другими
гинекологическими заболеваниями.
Ознакомить
студентов с
принципами терапии рака тела эндометрия
различной локализации.
Вопросы для повторения:
1. Анатомия женской половой сферы.
2. Механизм регуляции менструальным циклом
3. Основные методы исследования в гинекологии
4. Дополнительные методы исследования в гинекологии.
5. Симптомы и синдромы в гинекологии.
6. Гинекологический и хирургический инструментарий
7. Современный шовный материал.
8. Принципы гормонотерапии, гормональные средства.
9. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов.
10.Эндоскопические методы диагностики и лечения.
Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Теории этиопатогенеза рака тела матки
2. Особенности анамнеза, клинические проявления.
3. Гистологические типы рака эндометрия
4. Пути метастазирования
5. Группы риска.
6. Дифференциальная диагностика с другими гинекологическими
заболеваниями.
7. Классификация по стадиям
8. Принципы терапии рака тела матки
9. Профилактика злокачественных заболеваний матки
2
Литература:
1. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е изд.,
испр. доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.
2. Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.–1072
с.
3. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф. А.
Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.
Рак тела матки.
В структуре онкогинекологической патологии рак эндометрия (или рак тела
матки) составляет от 13,5 до 48 %. За последние 5 лет заболеваемость выросла
на 12,2 %.
Наиболее часто рак тела матки встречается в группе женщин 50-70летнего возраста (71-73,8 %): 50-59 лет— 36,4 %, 60-69 лет-37,4 %. Средний
возраст больных раком тела матки — 55-65 лет.
Патогенетические варианты заболевания
Клиническое изучение метаболических нарушений, выявленных в
организме больных раком тела матки, и анализ морфологических особенностей
рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных
патогенетических вариантах заболевания.
Первый патогенетический вариант наблюдается у 60-70 % больных
раком эндометрия и характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических
расстройств (ожирение, снижение толерантности к углеводам, бесплодие),
которые предшествуют развитию высоко-дифференцированного рака
эндометрия.
Для второго патогенетического варианта рака тела матки, определяемого у 30-40 % больных, свойственны отсутствие эндокриннометаболических расстройств и симптомов гиперэстрогенемии. Опухоль со
сниженной дифференцировкой развивается на фоне атрофического эндометрия.
Гистологические типы рака эндометрия
Выделяют следующие гистологические типы рака эндометрия:
аденокарцинома различной степени дифференцировки, плоскоклеточный,
железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный и низкодиффе-ренцированный
рак. Наиболее часто (до 85-99 %) диагностируется аденокарцинома эндометрия.
Высокая степень дифференцировки опухоли отмечается у 35-41,4 % пациенток,
умеренная — у 42,9-53 % и низкая — в 12-15,7 % случаев.
Направления опухолевого роста.
Макроскопически рак тела матки представляет собой опухолевое
образование, имеющее преимущественно экзофитное или экзофитноэндофитное (смешанное) распространение. Очень редко отмечается
эндофитный рост.
3
Путь метастазирования при раке матки.
Основным путем распространения опухолевого процесса при раке тела
матки является лимфогенное метастазирование, которое отличается
последовательностью и этапностью. В вариантах метастазирования рака тела
матки играет роль локализация первичного очага. При его локализации в
верхней трети и дне матки чаще поражаются парааортальные лимфоузлы, а при
расположении в нижней трети — подвздошные лимфоузлы. Вовлечение в
опухолевый процесс шейки матки дает метастазирование аналогично РШМ.
При прорастании рака эндометрия в мышечный слой матки возможен и
гематогенный путь метастазирования, поражаются легкие, печень, кости
скелета, головной мозг.
Метастатическое поражение яичников наблюдается в 5,7 % случаев. При
этом отмечено, что такое метастазирование характерно для молодого возраста
пациенток (30—39 лет) и прогрессивно уменьшается в более старших группах.
При метастатическом поражении яичников возможно распространение
процесса на брюшину и большой сальник, возникновение асцита.
Группы риска
К группе риска относятся:
•
женщины в период установившейся менопаузы, у которых появились
кровянистые выделения из половых путей;
• женщины, у которых климактерический период продолжается после 50 лет;
• женщины любого возраста, страдающие ГПЭ (рецидивирующий полипоз,
железистая гиперплазия эндометрия);
•
женщины с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение,
сахарный диабет), больные гипертонической болезнью.
Диагностика рака эндометрия
При осмотре с помощью зеркал определяют состояние шейки матки. При
вагинальном исследовании уточняют размеры матки, состояние придатков и
околоматочной клетчатки. Кроме того, необходимо провести некоторые
дополнительные инструментальные исследования, доступные врачам
поликлиники, одними из которых являются получение материала из полости
матки для цитологического исследования и УЗИ.
Аспират из полости матки получают с помощью шприца Брауна или
пипетки Пайпеля. При цитологическом исследовании вакуум-аспирата из
полости матки рак эндометрия диагностируется в 83,8-84,9 % случаев.
Наиболее современной технологией получения материала из эндометрия
для гистологического исследования является использование эндозамплера.
Дополнительные инструментальные исследования заключаются в визуальном
или инструментальном (гистероскопия и раздельное диагностическое
выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки)
обследовании полости матки и получении материала из полости матки для
гистологического исследования.
4
Комплексное обследование больных включает:
 гинекологический
осмотр
с
обязательным
ректовагинальным
исследованием;
 взятие мазков для цитологического исследования с шейки матки и
цервикального канала для исключения их патологии;
 УЗИ;
 аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования;
 гистероскопию и гистерографию;
 раздельное выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала;
 морфологическое исследование соскобов;
 клиническую трактовку данных комплексного обследования.
Клинические симптомы
Наиболее ранними симптомами рака эндометрия являются жидкие
водянистые или гноевидные бели, нередко с примесью крови.
Поздним симптомом рака эндометрия является кровотечение,
обусловленное распадом опухоли, которое может быть различной
интенсивности — в виде «мясных помоев», мажущих кровянистых выделений,
чистой крови.
Следующим по частоте клиническим проявлением рака эндометрия
являются боли, которые могут быть различного характера. Схваткообразные
боли, нередко иррадиирующие в нижние конечности, обычно связаны с
задержкой выделений из матки.
Формирование пиометры у пациенток в пре - и постменопау-альном
возрасте является одним из симптомов рака тела матки. Тупые боли ноющего
характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за
пределы матки и объясняются сдавлением опухолевым инфильтратом нервных
сплетений малого таза.
Нарушения функций смежных органов появляются вследствие
прорастания опухолью мочевого пузыря и/или прямой кишки.
Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (подчревные,
запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, крестцовые,
парааортальные.
Классификации рака тела матки
С целью определения распространенности рака тела матки используется
«TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997).
Определение категорий Т, N и М соответствует ряду стадий, применяемых
FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации. Распределение
больных с впервые в жизни установленным диагнозом по стадиям было
следующим: I—II стадии — 72,2 %, III стадия — 15,7 %. При
профилактических осмотрах выявляется около 9 % больных.
Классификация по стадиям (FIGO)
 стадия — опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не
определяются.
 I а стадия — опухоль ограничена эндометрием.
5
 I б стадия ~ инвазия в миометрий на глубину до 1 см.
 Iв стадия — инвазия в миометрий на глубину более 1 см, но нет






прорастания серозной оболочки.
II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы
не определяются.
III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы
малого таза.
III a стадия — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или
имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных лимфатических
узлах.
III б стадия — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются
метастазы во влагалище.
IV a стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб стадия — опухоль любой степени местного и регионарного
распространения с определяемыми отдаленными метастазами.
Стадирование включает обязательный объем обследований и исследования,
выполняемые по отдельным показаниям:
 физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в
зеркалах, вакуум-аспирация, раздельное диагностическое выскабливание
слизистой тела матки и цервикального канала под контролем гистероскопии;
 рентгенографию органов грудной клетки;
 УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;
 компьютерную томографию таза.
Экскреторная урография, цистоскопия, лимфография, сцинтиграфия костей
скелета выполняются по дополнительным показаниям.
Принципы терапии рака тела матки
Основными методами лечения рака тела матки являются хирургическое
вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или их сочетание.
Хирургическое лечение является наиболее распространенным методом
лечения рака тела матки, при этом радикальной операцией считается
экстирпация матки с придатками.
Гормональная терапия рака тела матки. Лечение синтетическими
прогестинами было успешно начато при метастазах, а затем применено в
качестве звена комплексного лечения первичного рака тела матки.
Уникальность прогестинотерапии (оксипрогестерона капронат, депо-провера,
провера) состоит не столько в деструкции опухоли, сколько в повышении
дифференцировки опухолевых клеток и возможности нормализации
измененного эндометрия.
Гормонотерапия рака тела матки проводится по одной из следующих
программ:
• предоперационная гормонотерапия;
• послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии
заболевания);
6
• гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как
самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной
аденокарциномы у молодых женщин.
Лучевая терапия при раке эндометрия применяется примерно в 50 %
случаев данного заболевания. Аденокарцинома тела матки является опухолью
средней степени чувствительности к облучению.
По результатам гистологического исследования удаленных препаратов
определяется тактика дальнейшего ведения больных.
Показанием к послеоперационной лучевой терапии является поражение
миометрия более чем на '/ 2 и локализация опухоли (или распространение ее) в
области перешейка и шейки матки.
При невозможности хирургического лечения больной может выполняться
лучевая кастрация.
Таким образом, лучевая терапия рака тела матки может проводиться:
• в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);
• в послеоперационном периоде:
— дистанционная лучевая терапия;
— дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;
• лучевая кастрация.и химиотерапией.
Профилактика рака тела матки
Профилактика рака эндометрия включает:
• профилактические осмотры женщин начиная с 18—20-летнего возраста;
• выделение групп повышенного риска (пациентки с гипертонической
болезнью, ожирением, сахарным диабетом) — обязательный цитологический
контроль состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки
(с использованием пипетки Пайпеля).
Тесты
1. Для первого патогенетического варианта рака эндометрия
характерно все перечисленное ниже, кроме:
a) атрофии эндометрия;
b) стойкой ановуляции в анамнезе;
7
c) нарушения детородной функции;
d) гиперплазии тека-ткани яичника;
e) ожирения или/и сахарного диабета.
a) 2. Для второго патогенетического варианта рака эндометрия
характерно все перечисленное ниже, кроме:
b) высокой степени дифференцировки опухоли;
c) быстрого роста и метастазирования;
d) отсутствия чувствительности опухоли к прогестинам;
e) низкой частоты развития синхронных опухолей в яичнике,
f) молочных железах, толстой кишке;
g) глубокой инвазии в миометрий.
3. Основной клинический симптом рака тела матки?
a) Хроническая тазовая боль.
b) Контактные кровотечения.
c) Ациклические кровотечения.
d) Нарушение функции соседних органов.
e) Бесплодие.
4. Основной метод диагностики рака тела матки?
a) Гистологическое исследование соскоба эндометрия.
b) Цитологическое исследование аспирата из полости матки.
c) Трансвагинальная эхография.
d) Гистероскопия.
e) Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.
8