ТЕМА № 16 - Иркутский государственный медицинский

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 курс
по изучению темы
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДАХ.
Составители
Флоренсов В.В., д.м.н., профессор
Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н,
Пособие утверждено протоколом
кафедры № 9 от «04» апреля 2011
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011
Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и
лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах,
механизм развития геморрагического шока и ДВС синдрома, стадии его,
диагностику и лечение.
Вопросы для самоподготовки:
1. Особенности сократительной деятельности матки.
2. Ведение последового периода.
3. Физиологическая и допустимая кровопотеря.
4. Свертывающая система крови.
5. Противосвертывающая система крови.
6. Фибринолитическая система крови.
7. Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты.
8. Причины кровотечений в последовом периоде.
9. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.
10.Клиника и диагностика кровотечений в последовом периоде.
11.Клиника и диагностика кровотечений в раннем послеродовом периоде.
12.Мероприятия при истинном приращении плаценты.
13.Мероприятия при гипотоническом кровотечении.
14.Каковы симптомы ДВС-синдрома?
15.Каков механизм развития ДВС-синдрома?
16.С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК?
Студент должен знать:
Принципы ведения нормальных родов
Принципы ведения физиологического послеродового периода
Уровни физиологической и допустимой кровопотери.
Клинику и диагностику кровотечений, возникающих в последовом и
раннем послеродовом периодах.
5. Алгоритм действий при нарушении отделения последа.
6. Алгоритм действий при гипотоническом и атоническом маточных
кровотечениях.
7. Инфузионно-трансфузионные среды, используемые для восполнения
ОЦК при массивных кровотечениях.
1.
2.
3.
4.
Студент должен уметь:
1. Интерпретировать результаты клинических и лабораторных данных при
кровопотере
2. Оценить степень кровопотери при маточном кровотечении
3. Провести экспресс-диагностику ДВС-синдрома
2
4. Определить признаки выделения и отделения последа
5. Провести наружный массах матки
6. Составить план мероприятий по борьбе с кровотечением и восполнения
кровопотери.
Студент должен владеть:
1. Навыками ведения физиологического последового периода – признаки
отделения и выделения последа
2. Навыками ведения послеродового периодов – наружные массаж матки,
выведение мочи катетером, оценка степени кровопотери
3. Навыками интерпретации клинических и лабораторных показателей при
кровопотере, ДВС-синдроме.
Теоретические аспекты
ПРИЧИНЫ кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах:
1. Нарушения процессов отделения плаценты:
А) недостаточная сократительная способность матки (экстрагенитальная
и генитальная патология, осложнения беременности – гестозы, ФПН,
слабость послеродовых схваток, обусловленная наличием крупного
плода, многоводия, многоплодия, аномалии сократительной деятельности
матки, маточная апоплексия при ПОНРП, акушерские операции;
ятрогенные факторы – нерациональное использование утеротоников или
спазмолитиков);
Б) аномалии прикрепления плаценты – плотное прикрепление или
истинное приращение;
В) разрыв матки;
2. Нарушение процессов выделения последа:
А) гипотония матки;
Б) ущемление части последа в нижнем сегменте матки;
В) неправильное применение методов выделения последа, введение
сокращающих препаратов;
3. Травмы мягких родовых путей, в том числе матки;
4. Дефект последа, задержка долек плаценты, оболочек;
5. Нарушение гемостаза
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
ЗАДЕРЖКА ПОСЛЕДА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ.
Последовый период является одним из наиболее ответственных при
ведении родов и характеризуется процессами отделения плаценты (I фаза) и
рождения последа (II фаза).
I фаза обусловлена разрывом губчатого слоя децидуальной оболочки
вследчствие схваток и образования ретроплацентарной гематомы. Затем под
собственной тяжестью послед рождается. Данные процессы сопровождаются
3
кровопотерей, которая может быть физиологической (0,3% от массы мела),
предельно допустимой (0,5% от массы тела, но не более 400 мл). Эти виды
кровопотери полностью компенсируются организмом женщины за счет
процессов аутогемодилюции и не требуют возмещения.
После родов гемостаз осуществляется следующими факторами:
1. миотампонада (мышечное сокращение);
2. сосудистые факторы (спазм и скручивание сосудов);
3. тканевые факторы (увеличение тромбообразования в результате
воздействия околоплодных вод, частей плодного яйца);
4. внутрисосудистые компоненты (гемокоагуляционные факторы).
Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется
кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке последа или
его частей.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Основным симптомом при задержке последа или его частей является
кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой
крови зависят:
1. от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть
плаценты, тем обильнее кровотечение;
2. от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и
меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее.
Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся
часть дольки плаценты или дополнительная долька.
Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке,
потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови
нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной.
Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов,
тахикардия, снижение артериального давления и др.
ДИАГНОСТИКА
Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза.
Этапы диагностики
Ожидаемые результаты
1. Наружные методы Отсутствие признаков отделения плаценты
определения отделения
плаценты
2. Осмотр плаценты и На гладкой блестящей материнской поверхности
оболочек после рождения плаценты
обнаруживаются
неровности,
последа
шероховатости и углубления – дефект последа.
Обрывающиеся сосуды на плодных оболочках
свидетельствует о наличии добавочной дольки,
которая осталась в матке.
4
№
Консервативные методы
1.
ЛЕЧЕНИЕ
Метод Действия врача и акушерки
лечени
я
1. Введение внутримышечно или внутривенно окситоцина для
усиления последовых схваток, способствующих отделению
плаценты и прекращению кровотечения.
Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм
маточного зева.
2. Катетеризация мочевого пузыря, с целью его опорожнения и
сокращения матки
3. Способы выделения из матки отделившегося последа –
Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича – в случаях отделения
плаценты, но задержке ее в матке.
Кровопотеря превысила допустимый уровень, консервативные методы без
эффекта
1. Операция ручного отделения и выделения последа.
Оперативные методы
2.
2. Ручное обследование стенок полости матки – при задержке в
матке частей последа (дефект плаценты, задержка дополнительной
дольки плаценты, сомнение в целости плаценты)
3. Выскабливание стенок полости матки большой тупой
кюреткой – если после ручного отделения последа или его частей на
плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не
отделяющиеся при ручном обследовании
При выполнении ручного обследования полости матки и
выскабливания стенок матки обязательно проводят парентеральное
введение утеротоников (окситоцин). После – кладут пузырь со льдом на низ
живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку
контролируют состояние матки.
С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях
оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики.
При патологической кровопотере (400 мл и более) возмещают кровопотерю,
проводят симптоматическую терапию.
5
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика задержки последа или его частей многогранна.
Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных
средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение
родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д.
Предупреждение абортов, воспалительных гинекологических заболеваний.
Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.
ПРИРАЩЕНИЕ ПОСЛЕДА
ПРИЧИНЫ
Приращение (плотное прикрепление) последа полностью или частично
возникает:
1. Изменения стенки матки:
a. перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит);
b. при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания
стенок матки при абортах, частых родов и абортов);
c. опухоли матки (миомы);
d. пороки развития матки.
2. Изменения в самой плаценте или при нарушении ферментативной
(протеолитической) способности хориона:
a. хронические инфекции;
b. гестозы;
c. перенашивание беременности;
Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к
врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в
некоторых случаях – к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до
серозной оболочки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои
стенки матки. Различают:
1. Плотное прикрепление плаценты.
2. Истинное приращение (или вращение) плаценты.
Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты – такая
патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного
слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
Истинное врастание плаценты – тяжелая патология, при которой
ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до
серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным
и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность
плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же – только
поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и
встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.
КЛИНИКА
Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом
кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения
6
отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При
относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена
к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является
обязательным.
ДИАГНОСТИКА
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты
можно при целеноправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. Наиболее
достоверные данные можно получить при использовании трехмерного цветного
допплеровского картирования (ЦДК).
При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:
• Расстояние
между
серозной
оболочкой
матки
и
ретроплацентарными сосудами менее 1 см
• Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных
включений или кист
При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как
правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании
ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее
целостности.
Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при
гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой
гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
№
1.
2.
3.
Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза и
оказания помощи
Этапы диагностики и
Показания
лечения
Операция
ручного Наличие
симптома
отделения
и кровотечения
и
отсутствия
выделения плаценты признаков отделения плаценты
Выждать 30 минут, Отсутствие кровотечения и
после
чего неэффективность
Мероприятия по
произвести
ручное консервативных мероприятий
борьбе с анемией
отделение плаценты.
и шоком.
Чревосечение,
При попытке отделить плаценту
надвлагалищная
от матки при ее полном или
ампутация
или частичном
истинном
экстирпация матки.
приращении сразу же возникает
обильное кровотечение.
При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию
маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики
массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной
ультразвуковой диагностике приращения плаценты. В этом случае на
7
операционном столе перед чревосечением осуществляют катетеризацию
маточных артерий, а после извлечения плода — их эмболизацию. Впоследствии
можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки,
где было приращение плаценты. Если при врастании эмболизацию сосудов
осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию
матки без отделения плаценты (Акушерство: национальное руководство под
ред. Э.К. Айламазяна и др., 2007).
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение из половых путей в первые 2 часа после родов, называют
кровотечением в раннем послеродовом периоде.
ПРИЧИНЫ
Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:
1. Задержка в полости матки частей последа.
2. Атония и гипотония матки.
3. Травма мягких тканей родового канала.
4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и
сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств,
возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки
сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе
воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку
средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат
матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но
вызывает массивное кровотечение.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:
1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате
длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой
деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.
2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.
3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития
матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в
прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену
значительной части мышечной ткани матки соединительной.
4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки
вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны
сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может
принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно
отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно
8
пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии
матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные
мероприятия.
КЛИНИКА
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением
других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым
малокровием. Развивается картина геморрагического шока.
Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности
кровотечения и общего состояния женщины. Допустимая кровопотеря в родах
не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 400 мл). Если
силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то
даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может
вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии,
гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).
Выраженность клинической картины зависит от интенсивности
кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение
длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина
справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в
том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс
и наступить смерть.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
1. Симптом кровотечения
2. Объективные данные:
1) Пальпация матки
Ожидаемые результаты
Матка большая, расслаблена, иногда
плохо контурируется через переднюю
брюшную стенку;
Матка может несколько сократиться, а
затем
вновь
расслабляется,
и
кровотечение возобновляется
2) Наружный массаж матки
Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с
травматическими повреждениями родового канала. В отличие от
гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная,
хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал,
ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов
мягких тканей родового канала и кровотечения из них.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его
начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке
кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует
9
начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно
переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.
Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны
проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены
на повышение тонуса и сократительной способности матки.
№ Мероприятия
1. Опорожнение
катетером
мочевого пузыря
2. Наружный массаж матки: через • Матка становится плотной, сгустки крови,
переднюю брюшную стенку скопившиеся в матке и препятствующие ее
дно
матки
охватывают сокращению,
удаляют
осторожным
ладонью правой руки и надавливанием на дно матки и продолжают
производят
круговые массаж до тех пор, пока матка полностью не
массирующие движения без сократится и не прекратится кровотечение.
применения силы.
Одновременно
вводят
утеротоники – окситоцин 20
ЕД. в/в капельно на 1000 мл
физиологического
раствора
(максимально
60
ЕД.),
метилэргометрин 0,2 мг в/в
(медленно, максимально 1 мг),
простагландины
F2α,
Энзапрост-Ф
(динопростон)
0,25 мг (вводятся только в
шейку
или
тело
матки,
максимально 8 доз -2 мг)
Снова проверка плаценты на
целостность
Удаление из полости матки 1. После обработки наружных половых
фрагментов
плаценты
и
органов родильницы и рук хирурга, под
наружный массаж матки
общим обезболиванием, рукой, введенной
в полость матки, обследуют стенки ее для
исключения травмы и задержавшихся
остатков плаценты, удаляют сгустки крови,
особенно пристеночные, препятствующие
сокращению матки.
Матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляетсякровопотеря более 400 мл
Двуручное сдавление матки Кулак
соприкасается
задним
сводом
(бимануальная
компрессия влагалища, вторая рука через переднюю
матки);
брюшную стенку сдавливает матку.
Развернуть операционную
10
1. Пережатие аорты (точка над пупком и
немного левее)
2. Внутриматочная тампонада
(гемостатический баллон) (рис. 1)
Кровотечение продолжается
1. повторить инъекцию 1 дозы
Лапаротомия и поэтапный
простагландинов в матку;
хирургический гемостаз:
2. наложить хирургические
компрессионные швы (Б-Линча) (рис.
2);
3. последовательная перевязка маточных и
маточно-яичниковых артерий,
перевязка внутренних подвздошных
артерий
4. ангиографическая эмболизация
5. тотальная или субтотальная
гистерэктомия.
Методы временной
остановки:
Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и
биманульной компрессии матки, продолжение кровотечения =
атоническое кровотечение
Отсутствие эффекта и сохранение признаков гипотонии матки,
присоединение коагулопатических осложнений
Ампутация или экстирпация матки.
Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках
коагулопатии производят экстирпацию матки.
Рис. 1. Принцип внутриматочного гемостатического баллона.
11
Рис 2. Хирургические компрессионные швы (Б-Линча)
Тяжесть акушерских кровотечений (Из расчета массы тела пациентки 70
кг)
1. Компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК (500-750 мл);
2. Умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК (750-1500 мл);
3. Средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК (1500-1750 мл);
4. Тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК (1750-2000 мл);
5. Глубокий шок: 40-50% ОЦК (2000 мл и более);
1.
2.
3.
4.
Основные этапы лечения массивных акушерских кровотечений
Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение
свертывающей системы) компонентов кровопотери
Своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия
(программа ИТТ)
Своевременное
и
адекватное
хирургическое
лечение
(органосохраняющая тактика)
Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и
гомеостаза (ЦВД!!!)
Объем кровопотери и структура трансфузионных сред
в зависимости от объема кровопотери (масса тела 70 кг)
ОБЬЕМ КРОВОПОТЕРИ
ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
< 750 мл
< 15% ОЦК
Солевые растворы - 2000 мл
V=2000 мл (200 - 300%)
750-1500 мл
15-30% ОЦК
Солевые растворы -1500 - 2000 мл
Раствор крахмала -500мл
V=2000-2500 мл (180-200%)
12
1500-2000 мл
30 – 40% ОЦК
Более 2000 мл
>40% ОЦК
Солевые растворы - 1500 мл
Плазма свежезамороженная – 500 -1000
мл
Высокомолекулярные синтетические
коллоиды 6% ГЭК - 700 -1000 мл
Отмытые эритроциты по показаниям
V=2600-3700 мл (170-180%)
Солевые растворы -1500- 2000 мл
Плазма свежезамороженная -1500 2000 мл
Высокомолекулярные синтетические
коллоиды 6% ГЭК - 1000 мл
Отмытые эритроциты – 400 - 600 мл
Тромбоциты 4-6 доз (200-250 мл)
V=4600-5800 мл (150-170%)
При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо
учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и
длительность переливания.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема
крови, то следует надеяться на благоприятный исход.
В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска
кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное
венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС
крови.
Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная
кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК
проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том
же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является
патологической.
После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной
продолжается.
Основные положения при выполнении мероприятий по остановке
акушерских кровотечений
1. Все действия необходимо производить быстро и четко;
2. При выполнении операции при предлежании плаценты всегда
необходимо быть готовым к массивной кровопотере;
3. Нельзя возвращаться к одним и тем же методам остановки кровотечения,
если они оказались недостаточно эффективными;
13
4. Необходимо без промедления решить вопрос об оперативном лечении.
Литература
Основная литература:
1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с.
2. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656
с.: ил.
Дополнительная литература:
1. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с.
Контроль уровня знаний
Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Какова физиологическая кровопотеря в родах?
2. Что такое истинное приращение плаценты?
3. Перечислите причины кровотечений в последовом периоде.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать атоническое
кровотечение?
5. Каковы симптомы атонического кровотечения?
6. Перечислите причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.
7. Какие мероприятия надо проводить при истинном приращении плаценты?
8. Какие симптомы при травме родовых путей?
9. Какие мероприятия надо проводить при гипотоническом кровотечении?
10. Каковы симптомы ДВС-синдрома?
11. Каков механизм развития ДВС-синдрома?
12. С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК?
Задачи:
Задача 1.
Третий период срочных родов. Из анамнеза родильницы данная
беременность была пятой, три беременности закончились родами, одна –
медицинским абортом.
Появились кровянистые выделения из половых путей, признаков отделения
плаценты нет. Объем кровопотери 350 мл.
Диагноз. Тактика ведения.
Задача 2.
Ранний послеродовый период. Матка в гипотонусе. Кровянистые
выделения из половых путей. Объем кровопотери 400 мл.
Диагноз. Тактика ведения.
14
Тестовые задания
1. КАКОВА ДОПУСТИМАЯ КРОВОПОТЕРЯ В РОДАХ?
1)
0,5% от массы тела;
2)
0,8 % от массы тела;
3)
250-300 мл;
4)
0,5% от массы тела, но не более 400 мл.
2. ЧТО ТАКОЕ ИСТИННОЕ ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ?
1) Патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой,
прорастая его, доходят до серозной оболочки матки;
2) Патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы
компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
3. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В
ПЕРИОДЕ:
1) гипотония, атония матки;
2) аномалии прикрепления и расположения плаценты;
ПОСЛЕДОВОМ
4. С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ
АТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ?
1) травматические повреждения шейки матки, влагалища, промежности;
2) патология системы свертывания крови;
3) разрыв матки.
5. СИМПТОМАМИ АТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ,
КРОМЕ:
1) массивное кровотечение из послеродовой матки;
2) падение АД, тахикардия;
3) бледность кожных покровов;
4) потеря сознания, коллапс;
5) незначительное кровотечения из послеродовой матки.
6. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:
1) Задержка в полости матки частей последа;
2) Атония и гипотония матки;
3) Травма мягких тканей родового канала;
4) Нарушение свертывающей системы.
7. КАКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НАДО ПРОВОДИТЬ ПРИ ИСТИННОМ
ВРАЩЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ?
1) проведение операции ручного отделения плаценты и выделения последа;
2) чревосечение, гистерэктомия.
15
8. КАКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ТРАВМЕ РОДОВЫХ ПУТЕЙ:
1) матка плотная, хорошо сокращена;
2) наличие разрывов мягких тканей родовых путей;
3) матка не плотная, полностью не сокращена.
9. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ
ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОМ
КРОВОТЕЧЕНИИ:
1) наружный массаж матки, ручное обследование полости матки и
бимануальная компрессия матки, одновременно с бимануальной
компрессией вводят средства, сокращающие матку, при отсутствии
эффекта от ручного обследования полости матки и бимануальной
компрессии матки - хирургическое вмешательство.
2) опорожнение катетером мочевого пузыря, наружный массаж матки,
ручное обследование полости матки и бимануальная компрессия матки,
при отсутствии эффекта от ручного обследования полости матки и
бимануальной компрессии матки - хирургическое вмешательство.
3) опорожнение катетером мочевого пузыря, наружный массаж матки,
ручное обследование полости матки и бимануальная компрессия матки,
одновременно с бимануальной компрессией матки вводят средства,
сокращающие, при отсутствии эффекта от ручного обследования полости
матки и бимануальной компрессии матки - хирургическое вмешательство.
10.С КАКИХ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
ВОЗМЕЩЕНИЕ ОЦК:
1) кристаллоиды;
2) коллоиды;
3) свежезамороженная плазма;
4) эритроцитарная масса.
16
ЦЕЛЕСООБРАЗНО
НАЧИНАТЬ