Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ГРИШКОВ Сергей Михайлович Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки 14.01.03 – лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давыдович МОСКВА – 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………..3 ВВЕДЕНИЕ..…………………………………………………………….……….4 Глава 1. МАГНИТНО – РЕЗОНАСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………………………9 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных ……...................…32 2.2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза…….............…37 2.3. Анатомия прямой и сигмовидной кишок по данным магнитнорезонансной томографии …………………………...………………….………41 2.4. Возможности полипроекционности в магнитно-резонансной томографии …........................................................……………………………...46 2.5. Особенности визуализации на фоне применение парамагнетиков при проведении магнитно-резонансной томографии……………………………..48 2.6. Статистическая обработка материала…………………………….……….50 Глава 3. МЕСТНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ. 3.1. МРТ поражения в определении прямой и местной сигмовидной распространенности кишок при опухолевого колоректальном раке………………….……………………………………………...............……..51 3.2. Магнитно-резонансная томография в уточнении вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки …...………………………….........68 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.………………………………………………………….……...79 ВЫВОДЫ……………………………………………………………….…..……92 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….….……93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ….………………………………………..….............94 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МРТ – магнитно-резонансная томография КВ – контрастное вещество КУ – контрастное усиление ИП – импульсная последовательность Т1ВИ – Т1 взвешенное изображение Т2ВИ – Т2 взвешенное изображение Т1FatSatВИ – Т1 взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани Т2FatSatВИ – Т2 взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани МСКТ – мультислайсовая компьютерная томография РЧ-катушка – радиочастотная катушка Sag – сагиттальная плоскость сканирования Ax – аксиальная (трансверзальная) плоскость сканирования Cor – фронтальная (корональная) плоскость сканирования ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Последние 20 лет наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком в Российской Федерации. В структуре заболеваемости населения рак толстой кишки переместился с шестого на пятое место у женщин и на четвертое у мужчин [В.И. Чиссов и соавт. 2011]. Более чем в 80 % случаев диагностируются III или IV стадии заболевания. Диагностика данного патологического процесса комплексная. Ранее ведущими методами были ирригография и колоноскопия. Ирригоскопия прямой и сигмовидной кишок позволяет определить локализацию опухоли, её распространенность по длине кишечной стенки, оценить диаметр просвета кишки и макроскопическое строение опухоли. Однако, не позволяет определить распространение опухоли послойно в стенке кишки, на окружающие органы и ткани [Яицкий Н.А. 2004, Macari M. 2001]. Фиброколоноскопия, благодаря возможности получения биопсийного материала, продолжает оставаться ведущим методом исследования для выявления опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, поэтому в настоящее время она является необходимой процедурой для подтверждения рака данной локализации. Основным недостатком фиброколоноскопии является невозможность оценки распространенности опухоли за пределы стенки кишки, трудности исследования при распространенных формах опухолевого поражения и невозможность оценить причину компрессии стенки кишки извне [Шахшаль Г. 2012, Минько Б.А. и соавт. 2005]. Важнейшей проблемой в лечении больных с опухолевым поражением сигмовидной и прямой кишок является уточнение распространённости патологического процесса. Учитывая топографо – анатомичесикое расположение сигмовидной и прямой кишок, зависимость от вовлечения в опухоль как самой прямой кишки и её запирательного аппарата, так и соседних анатомических структур, объём хирургического лечения 4 может варьировать от органосохраняющей операции до экзэнтерации органов таза. С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии появились возможности детальной, послойной визуализации мягких тканей, уточнения распространённости патологического процесса при колоректальном раке за пределы слизистого слоя [Torricelli P. 2007]. Однако, до сих пор МРТ-семиотика колоректального рака недостаточно разработана, требует уточнения методика исследования в определении распространённости рака прямой и сигмовидной кишок. Поэтому исследования, направленные на изучение возможностей МРТ в уточнённой диагностике опухолевого поражения сигмовидной и прямой кишок, имеет важное клиническое и научное значение. Цель исследования Изучить возможности магнитно-резонансной томографии в уточненной диагностике местной распространенности рака прямой и сигмовидной кишок, а также при вторичном опухолевом поражении кишки. Задачи исследования Для достижения поставленной цели в ходе работы решались следующие задачи: 1. Уточнить методологические аспекты проведения магнитно- резонансной томографии при опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок. 2. Уточнить МР – семиотику рака прямой и сигмовидной кишок, разработать МР-критерии первичной опухолевой инфильтрации стенки кишки и окружающих тканей. 3. Изучить МРТ признаки вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, разработать критерии инвазии стенки кишки. 5 4. Изучить значение МРТ с парамагнетиком в оценке распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. Научная новизна Усовершенствована методика МРТ при опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок, за счет комплексного индивидуально дополняющих друг друга режимов сканирования, технических параметров ИП, проекций сканирования и применению парамагнетиков. Установлены МР-признаки инвазии рака прямой и сигмовидной кишок в подслизистый, мышечный слои, в окружающую клетчатку, органы и ткани. Разработаны критерии вторичной опухолевой инвазии в стенку кишки. Установлено, что МРТ с парамагнетиком при использовании ИП в Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани является приоритетной методикой в уточнении распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. Практическая значимость 1. Уточнены особенности методик МРТ в зависимости от пространственной локализации пораженного участка кишки, позволяющие оценить распространенность процесса при первичном и вторичном опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок. 2. Определены МР-признаки инвазии рака прямой и сигмовидной кишок в подслизистый и мышечный слои, окружающую клетчатку, смежные органы и ткани, проявляющиеся последовательным изменением МР-сигнала от одного или нескольких слоев кишечной стенки, изменением контуров кишки в виде утолщения, тяжей и мягкотканого компонента в клетчатке, а также изменением МР-сигнала в строме рядом расположенного органа. 3. Разработана МР-семиотика вторичной опухолевой инвазии в стенку кишки в пределах серозного, мышечного и подслизисто-слизистого слоев. Семиотическими признаками являются последовательные изменения, 6 проявляющиеся исчезновением жировой прослойки между первичной опухолью и стенкой кишки, деформация и сужение просвета кишки, изменение МР-сигнала в одном или нескольких слоях стенки кишки в соответствии с характеристиками МР-сигнала первичной опухоли. 4. жировой МРТ с парамагнетиком в Т1ВИ с подавлением сигнала от ткани является приоритетной методикой в уточнении распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок за счет повышения контрастности мягких тканей. Положения, выносимые на защиту Правильное сочетание импульсных последовательностей, параметров и плоскостей сканирования обеспечивает эффективность уточняющей диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок по данным МРТ. Первичная и вторичная опухолевая инвазия стенки прямой и сигмовидной кишок имеют достоверные критерии МР-семиотики, которыми являются деформация стенки кишки, потеря послойной дифференцировки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки, нарушение послойной дифференцировки окружающих органов и тканей, с развитием данных изменений в зависимости от источника опухолевого поражения. Применение парамагнетиков в диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок является эффективной уточняющей методикой МРТ. Внедрение результатов работы Результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела лучевой рентгеновской Рентгенорадиологии (г. Москва). 7 диагностики ФГБУ РНЦ Апробация работы Материалы работы, её основные положения и выводы были представлены в рамках Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011», «Радиология 2012»; на секции абдоминальной радиологии VII Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Москва 30 мая 2013; на научнопрактической конференции РНЦ Рентгенорадиологии 19 ноября 2013 г.;. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 9 сентября 2013 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, среди них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 5 тезисов. Структура диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы общей характеристики обследованных больных и методики исследования, главы анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 13 рисунками. Список литературы содержит 145 источников, из которых 25 отечественные и 120 зарубежных. 8 Глава 1. МАГНИТНО – РЕЗОНАСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической патологии. Опухолевое поражение данных отделов кишечника может быть первичным и вторичным. Первичное опухолевое поражение – это опухоли, растущие из толщи кишечной трубки, различные по гистологическому типу. Вторичное поражение – это опухоли, растущие из других органов, инфильтрирующие окружающее клетчаточное пространство и врастающие в ткань кишки. К данному типу поражений относится множество опухолевых заболеваний соседних с кишкой органов и тканей: опухоли шейки и тела матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, семенных пузырьков, опухоли мягких тканей таза, костные опухоли. Все они относятся к третьим и четвертым стадиям заболеваний, т.е. когда опухоли достигают значительных размеров и выходят за пределы первичных анатомических зон. Наиболее частой причиной опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок является колоректальный рак. Последние годы наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, в нашей стране. Данная локализация является одной из ведущих опухолей желудочно-кишечного тракта [1,5,12,15,16]. До 40 % у больных диагноз устанавливается лишь спустя несколько месяцев после обращения к врачу, в связи с этим отмечается сокращение выявляемости 1 и 2 стадии заболевания [16,54,113]. Более чем в 80 % случаев диагностируется 3 или 4 стадии заболевания, что обуславливает большое количество осложнений [1,5,12,15,16]. Поэтому крайне важна точная дооперационная диагностика распространения опухоли [1,5,15,16,40]. В западных странах в структуре заболеваемости, смертности и распространенности колоректальный рак 9 находится на третьем месте, однако тенденции не везде одинаковы. В Великобритании, Франции и Японии наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, что связывают со старением населением, пищевым рационом, успехами современных методов диагностики и лечения [32,38,79]. В США заболеваемость и смертность от колоректального рака также находится на третьем месте, уступая раку легких и воздухоносных путей, раку простаты у мужчин и раку молочной железы, а также раку легких у женщин. В последние годы показатели заболеваемости раком снижаются, как у мужчин (1,3% в год с 2000 по 2006), так и у женщин (0,5% в год с 1998 по 2006), в основном за счет трех нозологий у мужчин (рака легких, простаты и колоректального рака) и двух у женщин (молочной железы и колоректальный рака) [57]. Успехи в оказании онкологической помощи населению оцениваются с помощью критерия выживаемости пациентов, что в свою очередь зависит от многих факторов, таких как возраст на момент постановки диагноза, локализации опухоли, пола, социально-экономического статуса, качества медицинского обслуживания и семейного анамнеза. Длительный статистический анализ позволил установить, что более агрессивно болезнь протекает у молодых пациентов по сравнению со старыми. Низкая же выживаемость пожилых пациентов с колоректальным раком в наименьшей степени была связана с характеристиками опухоли, а в наибольшей степени с наличием сопутствующих патологических состояний [53]. Несмотря на положительные результаты в борьбе с онкологическими заболеваниями в США, отмечается возможность ускорения прогресса в данной области путем дальнейшей поддержки профилактических мероприятий и исследовательских работ в сфере диагностики и лечения [57]. На протяжении многих десятилетий ведущим методом лучевой диагностики была ирригоскопия, позволяющая оценить просвет кишки и протяженность поражения. Использование колоноскопии стало неотъемлемой частью этапа постановки диагноза, благодаря возможности 10 морфологической верификации. В различные периоды развития медицины к методам визуализизации опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок добавились трансректальное УЗИ и МСКТ с внутривенным контрастированием. Каждый из методов обладает как преимуществами так и недостатками, и, как правило, способен эффективно оценить один их признаков опухолевого поражения. Ведущими методами диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок по-прежнему являются ирригоскопия и колоноскопия. Внедрение в клиническую практику МРТ открывает новые возможности в уточнении первичного и вторичного опухолевого поражения данной области [6,4,9,22,23]. Классификация опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. Разнообразие характера роста и гистологического строения способствовало появлению многочисленных классификаций рака толстой кишки по различным параметрам. В настоящее время наибольшее распространение получило подразделение опухоли по формам роста на: экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки; эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки; блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы [5,15,113,125]. Существуют различные типы гистологического строения рака толстой кишки, объединенные Международной классификацией [1,5,40,48,113,121]. Опухоли ободочной кишки, в том числе сигмовидной, представлены следующими гистологическими вариантами: аденокарцинома различной степени дифференцировки, перстневидноклеточный слизистая рак, аденокарцинома, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак. Опухоли прямой кишки к выше перечисленному включают еще дополнительные гистологические виды: плоскоклеточный 11 рак, железисто-плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак. Более 80% опухолевого поражения при колоректальном раке представлено аденокарциномой [12,16,48,121]. В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и прорастания, низкодифференцированная четкости границ аденокарцинома), опухоли, частоты глубины лимфогенного метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком. [1,15,40,48,53,121]. Оценка опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок проводится с помощью международной классификации по системе TNM, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), опухолевого которая позволяет процесса всесторонне оценить [1,12,15,16,73,85,95,125]. В стадии развития соответствии с международной классификацией TNM местная распространенность опухоли в зависимости от локализации процесса в прямой или в сигмовидной кишках имеет некоторые отличия. Распространение первичной опухоли – Т. Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Tis – преинвазивная карцинома. T1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки. Т3 для опухолей прямой кишки - опухоль прорастает все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации клетчатки, но без распространения на соседние органы (при опухолях, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах критерием является распространение до субсерозы без прорастания серозной оболочки). 12 Т3 для опухолей сигмовидной кишки – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки. Т4 для опухолей прямой кишки - опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры. Т4 для опухолей сигмовидной кишки – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно соседние органы и структуры. В мировой литературе также широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), которая выделяет 4 стадии выраженности опухолевого поражения любых отделов толстого кишечника [85,95,113,121,125]: стадия А - опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя; стадия В - опухоль прорастает все слои кишечной стенки; стадия С - опухоль любого размера, с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах; стадия D - наличие отдаленных метастазов. С точки зрения хирургического лечения рака прямой кишки отдельным важным разделом в лучевой диагностике является опухолевое поражения в стадии T1N0 или T2N0, потому что существуют трудности в точной постановке и разграничении данных вариантов развития опухоли по данным МРТ и других методов диагностики. Хирургическая тактика делится при данных локализованных формах рака прямой кишки на местную (локальную) резекцию и радикальную резекцию. Локальная резекция должна применяться только при Т1, т.к. при стадии Т2 пока не всегда возможно точно предсказать наличие вовлеченности узлов в патологический процесс, а значит предсказать риск рецидива. Ведь после локальной резекции риск рецидива выше, чем при радикальном хирургическом вмешательстве [100], поэтому уточненная МРТ диагностика становится ключевым звеном в определении хирургической тактики, но трудности разграничения между стадиями Т1, Т2 и Т3 требуют дальнейших научных работ, повышения качества проведения 13 процедуры МРТ, развития программного обеспечения и внедрения новых МРТ аппаратов. Первичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок, помимо колоректального рака, может быть представлено карциноидом, нейроэндокринными опухолями, меланомой, лимфомой, саркомой Капоши [43,62,82,101,117,118,]. Некоторыми авторами предпринимаются попытки классифицировать вероятность выявления тех или иных гистологических вариантов по преимущественной локализации в прямой или сигмовидной кишках, однако, общей позиции по данному вопросу пока не выработано [62,118]. Также, встречаются работы, ставящие перед собой цель с помощью МРТ определить гистологический тип опухоли, однако, на данном этапе развития лучевой диагностик наиболее достоверно справится с этой задачей возможно только при «средних» размерах опухоли, прорастающей мышечный слой кишечной стенки, но не поражающей другие органы [72]. МРТ в диагностике опухолевого поражения при колоректальном раке. Магнитно-резонансная томография даёт картину с высоким качеством изображения мягких тканей в наибольшей степени приближённую к анатомической [56,84,95,99,112], что, наряду с безвредностью, и возможностью многоплоскостного сканирования, способствует развитию МРТ и внедрению её в клиническую практику [7,17,24,29,46,75,87,98]. Важным вопросом является соответствие данных МР-томографии точности постановки стадии опухолевого процесса [6,15,22,92]. По данным некоторых авторов сопоставление данных МРТ с данными гистопатологического исследования, показывает соответствие результатов от 79% до 92% случаев при определении местной распространенности опухоли в стенке кишки при стадиях Т2 и Т3 [8,64]. Наибольшие трудности встречаются при определении начальных 14 признаков инвазии в параректальную жировую клетчатку, выявляющихся микроскопически. Однако до настоящего времени нет четких данных о необходимости разграничения между пациентами, у которых опухолевый процесс распространяется на всю глубину кишечной стенки, от пациентов с микроскопически определяемой инвазией в параректальную клетчатку [1,15,22,92,93]. МРТ является высокоинформативным методом при условии правильного выполнения МР-исследования, что позволяет получить высокое качество изображения. Для снижения количества артефактов от перистальтики кишечника применяют кишечные релаксанты, также с этой целью используют последовательности типа turbo spin echo, при которых изображение получают за короткие промежутки времени. Некоторые авторы указывают на полезность использования контрастной клизмы с раствором парамагнетика, благодаря чему в Т1ВИ просвет кишки становится гиперинтенсивным и гипоинтенсивным в Т2ВИ, что помогает идентифицировать опухолевые узлы любого размера [3,13]. МРТ позволяет отчётливо визуализировать опухолевое поражение, слои кишечной стенки и fascia propria [56,66,95,99,112], состояние параректальной клетчатки, признаки распространения процесса на соседние органы (простата у мужчин, тело и/или шейка матки у женщин), свободную жидкость в полости малого таза, а также лимфатические узлы и сопутствующее поражение костных структур [18,20,39,67,68,86,102]. МР-признаками интрамуральной опухоли прямой кишки являются неравномерное утолщение стенки кишки, патологическое сужение просвета, выбухание наружного контура без признаков прорастания серозной оболочки – выявляются в режимах Т1ВИ, Т2ВИ; локальная зона измененного МРсигнала (отличающегося от окружающей ткани стенки кишки) - в Т2ВИ, T2FatSat – Признаками неоднородное распространения повышение процесса 15 МР-сигнала в [56,66,95,99,112]. параректальную клетчатку являются: деформация контура кишки образованием, исходящим из стенки кишки с нарушением нормального анатомического строения – выявляется в режимах Т2ВИ (неоднородно слабый гиперинтенсивный сигнал), Т1ВИ (МРсигнал изоинтенсивный), отек окружающей параректальной клетчатки, жидкость в малом тазу – в режиме T2FatSat – гиперинтенсивный сигнал [9,21,22,60,68,77]. Признаками поражения соседних органов при раке прямой кишки являются: оттеснение, сдавление, нарушение контуров и нормального анатомического строения органа за счет прорастающей опухоли из прямой кишки – выявляется в режимах Т1ВИ, Т2ВИ; определяются зоны отличного сигнала от нормальной (не вовлеченной в опухолевый процесс) ткани органа – сигнал становиться таким же, как опухоль (Т2ВИ, T2FatSat – неоднородно гиперинтенсивный), или проявляется как признаки отека органа (T2FatSat – гиперинтенсивный). Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки может распространяться на анальный канал, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин [14,18]. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать стенку мочевого пузыря [1,10,12,15,102]. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы. В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани [1,15,40,110,121,125]. В этих случаях появляются симптомы характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса (при локализации в ампулярном отделе), абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли и как следствие, перитонита, (при локализации в ректосигмоидном отделе), а так же свищи: ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный. Это позволяет многим авторам отнести данные проявления к осложнениям рака прямой кишки [1,5,15, 40,113,121,125]. 16 Опухолевое поражение в случаях синхронного рака. Необходимо помнить о существовании синхронного рак прямой и ободочной кишки, который встречается у 1,5 – 2% больных, поэтому у больных колоректальным раком, независимо от локализации, необходимо обследование всех отделов толстого кишечника для исключения патологических изменений в остальных отделах ободочной кишке. В этих случаях выполняется колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки на предмет наличия синхронных опухолей, ворсинчатых опухолей, выявлять полипы, дивертикулы при этом позволяет сделать забор биопсийного материала [1,15,16,51,90,115]. Альтернативой колоноскопии может быть магнитно-резонансная колонография (МР-колонография). Это одно из новых направлений в диагностике опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта с помощью магнитно-резонансной томографии. Данный метод находится еще на стадии отработки методик и многоцентровых исследований, но уже сейчас очевидны некоторые его возможности. Как и вся МРТ диагностика преимуществом метода является не инвазивность или малая инвазивность в зависимости от методики проведения, отсутствие лучевой нагрузки, полипроекционность исследования, возможность визуализации всей тонкой и толстой кишок за короткий промежуток времени. Существует две основных методики: когда просвет кишечной трубки темный (гипоинтенсивный во всех последовательностях) или светлый (гиперинтенсивный), т.е. когда он принудительно контрастирован. МР-колонография может оказать посильную помощь в дифференцировке анатомических структур брюшной полости и малого таза при проведении МР-исследования. Возможности МР- колонографии зависят от выявляемых патологических изменений. Так с помощью этого метода можно обнаружить полипы величиной более 10 мм с высокой степенью чувствительности и специфичности (около 90%) в 17 просвете толстой и сигмовидной кишки, а чувствительность в обнаружении колоректального рака составляет 100%. Возможности метода будут расширяться по мере внедрения все более мощных МР-томографов (3Т и 4Т). Ряд авторов считают, что в будущем метод может стать скрининговым в выявлении колоректального рака у пациентов тяжело переносящих колоноскопию [78,83, 110,128]. Развитие научно-технического прогресса привносит все новые возможности в МР-диагностику, не только за счет повышения разрешающей способности МР-томографов, но и за счет применения новых последовательностей и контрастных агентов. Новые возможности в диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок открывают функциональные методы исследования, такие как динамическая контрастная МР-томография, диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) [63]. А также новые контрастные вещества, такие как суперпарамагнитный оксид железа (SPIO) и сверхмалый суперпарамагнитный оксид железа (USPIO) [70]. Роль парамагнетиков в выявлении опухолевого поражения. При введении контрастного вещества в процессе исследования улучшается визуализация самой опухоли (за счет более активного накопления парамагнетика в ней из-за повышенной васкуляризации), что, в свою очередь, позволяет уточнить её размеры, контуры, а также степень выхода процесса за пределы стенки кишки [102,116,119]. В основном контрастное вещество (парамагнетик) вводиться внутривенно и содержит гадолиний, хотя встречаются и другие виды парамагнетиков, применяется также двойное контрастирование в виде сочетания внутривенного и эндоректального введения контрастных препаратов [45,79,116,119]. Роль парамагнетиков активно изучается во всем мире, однако, научные работы, в которых освящается роль парамагнетиков в уточняющей диагностике 18 опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, проведенные на больших выборках пациентов нам не встретилось, что и послужило причиной изучить данную тему более подробно. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при опухолях другого гистологического строения. Среди более редких форм поражения прямой и сигмовидной кишки встречается лимфома желудочно-кишечного тракта. Это наиболее частая внеузловая форма рентгенологические неходжкинской лимфомы проявления может и имеет разнообразные имитировать различные заболевания, в частности, другие злокачественные новообразований. В случаях диссеминации процесса, отличить первичную лимфому желудочнокишечного тракта от вторичной считается трудно выполнимой задачей. В настоящий момент наблюдается рост заболеваемости неходжкинской лимфомой, связанный в первую очередь с вирусом иммунодефицита человека. Поражение дистальных отделов кишечной трубки, нельзя отнести к частым вариантам данного патологического процесса, но наличие агрессивного роста, инвазии в соседние анатомические структуры и сосуды с развитием кровотечений, придает ей особенную значимость [35,50,111]. Данная форма лимфомы единственная, при которой в настоящее время применяется МРТ. По данным МР-исследования лимфома прямой и сигмовидной кишки имеет неоднородный гиперинтенсивный сигнал в Т2ВИ, возможно с наличием участков некроза и однородный гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ. Тот факт, что опухоль растет из лимфоидной ткани, часто обуславливает форму опухоли близкую к овальной или к шаровидной, экспансия узла происходит во все стороны равномерно. У большинства пациентов опухоль выявляется в размерах больше 5 см. После внутривенного введения парамагнетика, наблюдается слабое или умеренное повышение интенсивности сигнала в Т1ВИ. Не один из перечисленных признаков не 19 является специфичным для лимфомы. Можно только отметить редкое развитие кишечной непроходимости, ввиду отсутствия инфильтративного роста в стенке кишки, и как следствие фиброзной реакции стенки кишки, а также частого развития свищей в сравнении с аденокарциномой прямой кишки [41,47,105]. Причиной первичного опухолевого поражения прямой кишки может быть стромальная опухоль. Леомиосаркома прямой кишки относится к стромальным гастроинтестинальным опухолям. Источник патологического процесса – клетки собственно мышечного слоя, которые могут достигать значительных размеров, иметь достаточно однородную структуру на Т2ВИ, а после введения парамагнетика приобретать более неоднородную структуру [69]. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок при злокачественных заболеваниях других локализаций. Вторичное поражение прямой и сигмовидной кишок, заключается в прорастание опухолей другим анатомических локализаций в стенку кишечной трубки. К таким локализациям относятся опухоли женской половой сферы (опухоли шейки и тела матки, яичников, влагалища), рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, опухоли смежных мягких тканей, злокачественные новообразования костей образующих костную основу малого таза, рецидивное опухолевое поражение лимфатических узлов. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок при раке шейки и тела матки. К вторичным поражениям прямой и сигмовидной кишок относятся опухоли женской половой системы. К ним относятся опухоли тела матки, шейки матки, придатков и влагалища, различных гистологических типов. 20 Уровень поражения кишки зависит от первичной локализации опухоли и от ее размеров. Рак шейки и тела матки имеют схожую классификацию, поэтому рассматривать их можно в комплексе. Согласно статистике рак тела матки занимает седьмое место среди злокачественных заболеваний, но распространенность в различных регионах варьирует. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание (рак тела матки) встречается в 10 раз чаще, чем в менее развитых странах, занимая 4-ое место по распространенности после молочной железы, легких и колоректального рака [94]. Это связано с продолжительностью жизни в данных странах, а учитывая старение населения в структуре популяции в нашей стране, данный раздел современной онкологии представляется особенно актуальным [25]. Рак шейки матки имеет различную распространенность в зависимости от уровня медицинского скрининга. Показатели встречаемости рака шейки матки варьируют от 5 (Испания) до 45 (Колумбия) на 100 тысяч населения. На данную опухоль приходится 4% всех злокачественных новообразований, занимая 8-ое место среди женских онкологических заболеваний. Наиболее высокая летальность наблюдается в странах с низким уровнем охвата женского населения медицинским скринингом заболеваний женской половой сферы [33,103]. В ведении пациентов с этой группой заболеваний онкологи руководствуются двумя классификациями - FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и TNM. С точки зрения поражения прямой и сигмовидной кишок нас интересуют стадии IVA и IVB по классификации FIGO [74]. Данная классификация была предложена еще до появления современных методов лучевой диагностики и основана на данных биманульной пальпации. Стадия IVA рака шейки и тела матки по FIGO характеризуется прорастанием опухолевого процесса в прямую кишку, мочевой пузырь или за пределы полости малого таза. Для стадии IVB 21 характерно несколько вариантов опухолевой распространенности, наличия метастатических лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Следует отметить, что классификация FIGO рака шейки матки не учитывает данные УЗИ, КТ, сцинтиграфии, лапароскопии и МРТ, а также не предусматривает оценку регионарных лимфатических узлов, в отличие от стадирования рака тела матки, где учитывается большее количество признаков опухолевых изменений [28]. Видимо именно увеличение количества параметров приводит к более низкому проценту расхождений в стадирование опухолевого поражения. Эти две классификации соотносятся следующим образом. Стадия IVA включает в себя Т4, любые положительные данные о л/у и отсутствие отдаленных метастазов (М0). Стадия IVB учитывает любые данные о состоянии опухолевого узла шейки матки, любые данные о регионарных л/у и обязательное наличие отдаленных метастазов (М1). Согласно критериям классификаций FIGO и TNM, ведущим методом лучевой диагностики на этапе подготовки к хирургическому или лучевому лечению является МРТ [40,49]. Риск развития местного рецидива опухоли после проведения первичного лечения максимален в первые 2 года и чаще всего (60-80% случаев) локализуется в полости малого таза [44]. Тот факт, что в лечении стадий IVA и IVB ключевую роль играет химиолучевая терапия, также подчеркивает важность МРТ в диагностике опухолевого поражения и динамическом контроле этого лечения. Из всех возможных методов лучевой диагностики в предоперационной диагностики гистологически верифицированного рака шейки матки стадии IB и выше по FIGO МРТ является предпочтительным, потому что позволяет с высокой степенью точности определить глубину инвазии, размеры опухоли и поражение прилежащих структур, в том числе и для рака тела матки [96,107]. 22 Методика выполнения МРТ при раке шейки и тела матки при IVA и IVB стадиях учитывает непосредственно МР-исследование и гинекологический анамнез. Важно знать фазу менструального цикла на момент исследования, гормональный статус или наличие гормональной заместительной терапии, т.к. от этого зависит зональная анатомия матки. Следует также выяснить число родов и кесаревых сечений, проведение инвазивных манипуляций (конизация шейки или кюретаж), проведение оперативных вмешательств или лучевой терапии. Все эти данные анамнеза необходимы для адекватной оценки полученных данных. Проведение МР-исследования при раке шейки матки, как и при других опухолевых поражениях, заключается в комплексной оценке ряда последовательностей. При исследовании женского малого таза также необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря, для точной визуализации его стенки особенно при распространенных опухолевых процессах. Допустимо использовать медикаментозную подготовку пациенток для снижения перистальтической активности с помощью препаратов бускопан или глюкагон с в/в введением, допускается также использование препарата Но-Шпа перорально [81]. При визуализация патологических изменений органов малого таза ведущим является Т2ВИ, обеспечивающее превосходную контрастность мягких тканей, дифференцировку зональной анатомии, выявление экстрацервикальное распространенности пространство. опухоли Точность на интра- распознавания или прямых признаков инфильтрации стенки прямой кишки при МРТ составляет 96-100% [97]. Для достижения подобных результатов необходимо обеспечивать высокое соотношение сигнал-шум, высокие показатели пространственного разрешения, стремиться к однородности МР-сигнала. Рекомендуется начинать исследование с Т2ВИ с двух основных проекциях (сагиттальной и аксиальной). Исследование в сагиттальной плоскости Т2ВИ с толщиной среза 4-5 мм позволяет достаточно достоверно оценить границы опухолевого 23 поражения. Дальнейшее аксиальное сканирование в Т2ВИ проводят перпендикулярно оси цервикального канала под углом, не превышающим 45 градусов, т.е. косо-аксиально с той же толщиной среза, что и на сагиттальных изображениях. С целью точного стадирования рака тела матки, оптимальная толщиной среза составляет 3-4 мм. При выполнении косо-фронтальных срезов ориентироваться необходимо на продольную ось тела матки. Выполнение сканирования в Т2ВИ в различных плоскостях необходимо для выбора оптимальной плоскости сканирования в Т1ВИ с контрастным усилением, однако, исследование в Т2ВИ не всегда может ответить на все вопросы, которые стоят перед врачом лучевой диагностики, в этом случае на помощь приходит динамическое исследование в Т1ВИ [73,107]. При распространенных дна процессах затрагивающих мышцы тазового необходимо дополнять исследование в коронарной плоскости. Когда речь идет о распространенных формах рака тела или шейки матки, бывает трудно дифференцировать изначальный источник роста опухоли. В таких случаях новые возможности предоставляют высокопольные МР-томографы мощностью 3Т и диффузионно-взвешенное изображение (импульсная последовательность ДВИ). Ориентируясь на показатель очевидного коэффициента диффузии (ADC) можно с высокой долей вероятности установить патоморфологическую природу опухолевого поражения [109]. Так при раке тела матки коэффициент диффузии ниже, чем при раке шейки матки на 20 единиц измерения [73]. Поражение кишки при раке шейки и тела матки происходит благодаря наличию маточно-крестцовых связок, которые являются предпочтительным путем распространения опухолевого процесса. Оценка инфильтрации стенки кишки может основываться только на анализе Т2ВИ или дополняться ИП в Т1ВИ на фоне внутривенного введения парамагнетиков [23,127]. Однако, большинство исследователей считает необходимым проводить исследование с контрастным усилением. Исследование 24 с контрастным усилением проводится в Т1ВИ до и после введения парамагнетика [81]. Опухолевое прорастание на таких изображениях дает ярко выраженный гиперинтенсивный сигнал, в стенке кишки, независимо от глубины прорастания [11]. Отдельно рассматривается дифференциальная диагностика между фиброзными послеоперационными или постлучевыми изменениями и локальным рецидивом. После радикальных операциях на матке на верхушке культи влагалища формируется фиброзная ткань с изо- или гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1ВИ и Т2ВИ. В подобных зонах часто развиваются рецидивы, которые характеризуются неровными контурами и негомогенным сигналом на Т2ВИ, интенсивность которого выше чем у фиброзной и мышечной ткани и близко по интенсивности к исходной опухоли [74,106]. Рецидивы делятся на центральные, преимущественно в зоне оперативного вмешательства, и латеральные, растущие со стороны стенки таза из метастатических лимфатических узлов [34,58]. Рубец может иметь вид узла, который бывает сложно отличить от рецидива, особенно если к нему еще и прилежит петля кишки. Рецидивная опухоль может иметь размытые бугристые контуры, распространяться на окружающие органы, приводя к фиксации петель кишечника [58]. В таких случаях признаками поражения кишки являются единый опухолевый конгломерат, исчезновение жировой прослойки, изменение МР-сигнала от стенки кишки (потеря гипоинтенсивного МР-сигнала стенки и исчезновение гиперинтенсивного МР-сигнала от слизистой кишки) [11]. Если речь идет о рецидиве заболевания из мягких тканей стенки таза, то признаки поражения остаются те же, только основание опухоли локализуется латерально и может приводить к деструкции костей [34]. В запущенных случаях в процесс могут вовлекаться и другие отделы толстой и тонкой кишки. Рецидив рака шейки матки осложняется инфильтрацией прямой кишки примерно в 17% случаев, чаще всего поражается ректосигмоидная область. В подобных случая, как 25 при первичной опухоли исследование следует проводить в Т1ВИ с контрастным усилением. Инфильтративный рост, фиброзная реакция, а также диффузное распространение опухоли сильно осложняют дифференциальную диагностику. динамическим Дополнительные контрастным возможности представляет усилением [58]. Оно Т1ВИ с призвано продемонстрировать характер накопления парамагнетика в зоне интереса, которую выбирает исследователь. Динамическое исследование начинается с нативного сканирования, затем следует в/в введение гадолиний содержащего контрастного вещества и через 15-20 секунд продолжается сканирование, далее оно повторяется еще несколько раз в течение последующих 10 минут, при котором измеряется интенсивность сигнала в зоне интереса. Дальнейший анализ проводится с помощью исследования непосредственно полученных изображений и графиком накопления контрастного вещества в различных зонах органа или ткани. Данный метод демонстрирует чувствительность близкую к 100%, а специфичность приближается к 90% [52]. Когда речь идет о пациентах после лучевой терапии, необходимо помнить о возможности формирования прямокишечно-маточных свищей. В данных случаях исследование с парамагнетиком является обязательным, а сбор данных рекомендуется начинать через 60 секунд после введения контрастного препарата – в венозную фазу. Фистулы представляют собой нитевидные ходы с гипоинтенсивным просветом и стенкой накапливающей контрастное вещество [36,58,80]. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при опухолях яичников. Вторичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки возможно при раке яичников. Для опухолевого поражения данного типа характерно кистозно-солидная, дольчатая структура, с возможным наличием некрозов. Распространение на стенку кишки происходит контактным путем, 26 за счет непрерывного роста или путем эксфолиации опухолевых клеток, попадающих в брюшную полость и имплантирующихся к висцеральному листку брюшины. Ведущая роль при данном виде вторичного поражения принадлежит МРТ с контрастным усиление. Оно позволяет не только точно идентифицировать структуру опухоли и распространения на кишку, но и выявить мельчайшие метастазы на висцеральной брюшине при применении двойной дозы парамагнетика. Вторичное поражение прямой и сигмовидной кишок происходит при III и IV стадиях рака яичников, когда также велика вероятность обнаружения метастатических лимфатических узлов. Точность, чувствительность и специфичность МРТ при стадировании рака яичников приближается к 90%, 70% и 100% соответственно [55, 76,104,124]. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при раке простаты. Рак предстательной железы, наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль у мужчин и находится на втором месте по частоте причин смертности. приводить к среднеампулярного Аденокарцинома вторичному отделов предстательной поражению прямой кишки железы может нижнеампулярного и в этом случаи и по классификации TNM имеет стадию Т4. Исследование предстательной железы проводится в косо-аксиальной и косо-фронтальной плоскостях в Т2ВИ и в аксиальной проекции в Т1ВИ. Большинство авторов рекомендует использовать толщину среза равную 3 мм, как наиболее информативную. В Т2ВИ опухолевое поражение имеет гипоинтенсивный сигнал. Капсула в данной области становится нечеткой или вообще не определяется, парапростатическая клетчатка замещается умеренно однородными опухолевыми массами, инфильтрирующими или прилежащими к передней или переднебоковой стенке прямой кишки. Отмечается полезность применение динамического МР-исследование с ведением парамагнетика, 27 которое повышает чувствительность, специфичность и точность методики и позволяет точнее определить первичную локализацию опухоли при выраженном опухолевом процессе, за счет области более раннего накопления парамагнетика [2,19]. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишки при раке мочевого пузыря. Опухолевое поражение мочевого пузыря с распространением на висцеральный покров прямой или сигмовидной кишки имеет вид достаточно однородных опухолевых масс с нечетким, тяжистыми контурами, с гипоинтенсивным сигналом в Т2ВИ, которое является высокоинформативной последовательностью для данного патологического состояния. Исследование в Т1ВИ после введения парамагнетика является уточняющим и чаще подтверждает данные полученные при исследовании в Т2ВИ. Объемное образование мочевого пузыря может также ограничиваться только распространением на мезоректальную фасцию среднеампулярного отдела прямой кишки [108,114, 120,123]. Более редкие варианты опухолевого поражения прямой кишки и сигмовидной кишки. Вторичное опухолевое поражение прямой кишки может быть не связано с конкретным органом. Такие опухоли встречаются редко, но информированность врача о подобных вариантах представляется не менее важной. Рассмотрим такой вариант опухолевого поражения как саркома мягких тканей. Саркома чаще локализуется в коже, костях и лимфатических узлах. Поражение прямой и сигмовидной кишки при саркомах представляет малую часть среди всех вариантов данного опухолевого поражения. Саркома встречается в любом возрасте, часто при остром миебластном лейкозе и пациентов с иммунодефицитом, реже у пациентов с миелодиспластическим 28 синдромом. Исходная локализация чаще мезоректальная фасция, но возможны и варианты гигантских опухолей из ягодичной области [26,30,31]. Для них характерны агрессивный экспансивный рост, высокая степень отдаленного метастазирования и локальных рецидивов. Структура опухоли по данным МРТ может иметь различные варианты, связанные с размером поражения. Чем больше опухолевое поражение, тем более неоднородную структуру оно имеет, в случаях массивных опухолей возможно наличие крупных поликистозных компонентов. Фибросаркома в Т2ВИ определяется в виде гетерогенного гиперинтенсивного сигнала. Всегда отмечается интенсивное накопление парамагнетика, однородность которого зависит от структуры опухолевого поражения. Задача, стоящая перед врачом МРТ, не отличается от распознавания патологических изменений при первичном опухолевом поражении, он также должен ответить на вопросы о степени локальной распространенности и возможности проведения радикального хирургического вмешательства [26,42,89]. Вторичное опухолевое поражение дистальных отделов толстой кишки может быть связано с гематогенным метастазированием злокачественных новообразований локализующихся в брюшной полости. Подобные варианты встречаются при гепатоцеллюлярной карциноме, в виде опухолевого поражения неправильной формы, достигающего значительных размеров, локализующегося субсерозно, неоднородной структуры, возможно с наличием некроза [126]. Вторичное опухолевое поражение может быть представлено метастатическим поражением злокачественного процесса локализующегося в других органов. Метастатическое поражение прямой и сигмовидной кишки встречается при отдаленном распространении первичного рака легкого. Хотя данный вид поражения встречается редко, необходимо внимательно исследовать кишку особенно при наличии полипов, которые могут быть начальной стадией 29 развития метастатического процесса [65]. В частности к подобным видам поражения относится метастазы немелкоклеточного рака легкого, являющегося агрессивно растущей опухолью и в большинстве случаев быстро дающей отдаленные метастазы [27]. Встречаются варианты метастатического поражения прямой кишки при раке толстой кишки и в частности сигмовидной кишки. Это редкий вариант метахронных метастазов среди всех возможных поражений других органов (печени, легких, селезенки, желудка, щитовидной железы, брюшной стенки и верхних мочевых путей), представляющих собой поражение брюшинного покрова прямой кишки с возможным переходом на брюшную стенку [61]. Метахронные метастазы в толстую кишку встречаются при раке желудка. Локализация возможна по ходу всей толстой кишки, в том числе и в сигмовидной кишке. Количество метастазов по данным различных авторов может быть как единичным, так и множественным [71,91]. Существующие научные труды освящают опухолевое распространение органов малого таза на стенку прямой и сигмовидной кишок недостаточно подробно, мало внимания уделено семиотике опухолевой инвазии до и, в особенности, после внутривенного введения парамагнетиков, а методика проведения МР-исследований отражена на малых выборках пациентов. Заключение. МРТ является эффективным методом уточненной диагностики опухолевого процесса в ряду диагностических процедур с контрастной рентгенографией и колоноскопией, обладая такими преимуществами, как малая инвазивность и отсутствие лучевой нагрузки [1,24,29,46,60,85,87,88,92,95,98,112,115,122]. Уточненная МРТ диагностика становится ключевым звеном в определении хирургической тактики, но сохраняются трудности разграничения стадий опухолевого поражения. Однако, несмотря на множество проведенных исследований, остаётся 30 недостаточно разработанной методика проведения МР-исследования, направленная на выявление признаков местного распространения . МРсемиотика первичного и вторичного опухолевого поражения изучена на малых выборках пациентов, отсутствует ясность в оценке возможностей применения парамагнетиков при оценке опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок. Научные труды, направленные на изучение вторичного опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок, при распространенных опухолевых процессах других органов малого таза, в мировой литературе представлены единичными работами, проведенными на малых выборках пациентов, а в отечественной литературе соответствующих работ нами не обнаружено, что и послужило поводом провести комплексное исследование по оценке опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. 31 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных. В основу работы положены результаты магнитно-резонансного томографического исследования 146 пациентов с верифицированным диагнозом опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, проходивших диагностику и лечение в ФГБУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии в период с сентября 2010 года по август 2013 года. Из них, у 76 человек было диагностировано первичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок, у 70 человек вторичное опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок. Возраст больных варьировал от 25 до 84 лет. Сведения о распределении пациентов с первичным и вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от пола и возраста представлены в таблице 1 Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту. первичное вторичное Возраст Всего муж жен муж жен <31 3 1 0 1 5 31-40 3 0 0 3 6 41-50 1 1 0 16 18 51-60 13 13 1 22 49 61-70 14 13 10 6 43 >71 7 7 4 7 25 Всего 41 35 15 55 146 Из приведенной таблицы 1 видно, что среди обследованных пациентов с первичным опухолевым поражением кишки преобладали мужчины 41 (53,9% 32 от общей группы пациентов с первичным поражением), а с вторичным опухолевым поражением – женщины 55 (78,6% от общей группы пациентов с вторичным поражением). Первичное опухолевое поражения стенки кишки преобладало в возрастной группе от 61 до 70 лет – 27 человек, что составило 35,5% от общего количества первичного поражения. Вторичное опухолевое поражение стенки кишки преобладало в возрастной группе от 51 до 60 лет – 23 человека, что составило 32,9 % от общего количества пациентов с вторичным опухолевым поражением. Методом верификации первичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок была колоноскопия с биопсией у 76 (100%) пациентов. Верификация причин вторичного опухолевого поражения кишок основывалась на данных биопсии у 37 (52,8%) больных, цитологического исследования жидкости из полости малого таза - 20 (28,6%), морфологического исследования операционного материала 10 (14,3%), цистоскопии у 3 (4,3%). Первичное представлено опухолевое поражение колоректальным раком. у всех В 76 пациентов зависимости от было местной распространенности первичного опухолевого поражения в стенке кишки, пациенты были разделены на 4 подгруппы (таблица 2). Таблица 2. Распределение больных с колоректальным раком в зависимости от степени инвазии местной распространенности. Количество Распространенность процесса пациентов N % Опухоли не выходящие за пределы подслизистого слоя кишки 5 6,6% Опухоли с признаками инвазии в мышечный слой 12 15,8% Опухолевое поражение с признаками инвазии в параректальную клетчатку 33 43,4% Опухолевое поражение с признаками инвазии с соседние органы и ткани 26 34,2% 33 Как видно из таблицы 2 среди обследованных больных наиболее часто встречались опухоли с признаками инвазии в параректальную клетчатку – 33 (43,4%) пациента, наиболее редко встречались опухоли, не выходящие за пределы подслизистой оболочки стенки кишок у 5 (6,6%) человек. Причинами вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, по данным исследования, были опухолевые процессы, поражающие соседние органы с распространением на стенку прямой и сигмовидной кишок, в том числе, изолированное поражение мезоректальной фасции. Причиной опухолевого поражения являлись: рак яичников, рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы и рецидивы опухолевых поражений данных нозологий. Распределение пациентов по нозологии вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок представлены в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных с вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от локализации основной первичной опухоли. Первичная опухоль Рак яичников Рак шейки матки Рак мочевого пузыря Рак предстательной железы Всего Прямая кишка Нижнеампулярный, среднеампулярный Верхнеампулярный Сигмовидная кишка Всего N % N % N % N % 2 12 2,9% 17,1% 9 13 12,9% 18,6% 16 1 22,9% 1,4% 27 26 38,6% 37,1% 8 11,4% 1 1,4% 1 1,4% 10 14,3% 6 8,6% 1 1,4% 0 0 7 10% 28 40% 24 34,3% 18 25,7% 70 100% Из приведенной таблицы видно, что вторичное опухолевое поражение чаще наблюдалось при раке яичников у 27 (38,6%) пациентов и проявлялось 34 преимущественным поражением сигмовидной кишки – 16 (22,9%) человек. При этом из всех случаев вторичного опухолевого поражения стенки прямой и сигмовидной кишок превалировало поражение нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки – 28(40%) человек, а поражение стенки сигмовидной кишки было наименее редким – 18 (25,7%) человек. Наименьшее количество случаев вторичного поражения выявлено при раке предстательной железы – 7 (10%) пациентов. Учитывая анатомо-гистологическое строение прямой и сигмовидной кишок, степень инвазии опухолевых процессов, распространяющихся на их стенку, может быть различной. Вторичное опухолевое поражение стенки прямой и сигмовидной кишок может проявляться вовлечением серозного слоя сигмовидной и верхнеампулярного отдела прямой кишки, инвазией в мезоректальную фасцию среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки, вовлечением в процесс мышечного слоя и распространением до уровня подслизистого и слизистого слоев стенки кишки. Данные степени инвазии стенок кишок представлены в таблице 4. Как видно из таблицы 4 чаще всего вторичное опухолевое поражение стенки прямой и сигмовидной кишок проявлялось поражением мышечного слоя кишки – 22 (31,4%) случаев, а наименее редко вторичная опухолевая инвазия распространялась до слизисто-подслизистого слоя стенки кишок – 14 (20%) случаев. Оба описанных варианта вторичного опухолевого поражения стенки кишок наиболее часто встречались при раке шейки матки в10 (14,3%) и 6 (8,6%) случаях соответственно. 35 Таблица 4. Распределение больных с вторичным опухолевым поражением прямой и сигмовидной кишок в зависимости от глубины опухолевой инвазии в их стенку. Первичная опухоль Степень инвазии опухолевого процесса Инвазия в Инвазия в Инвазия в мезомышечный слизисторектальную слой подслизистый фасцию слой % N % N % N % Всего Инвазия в серозную оболочку N N % Рак яичников 1 15,7% 5 7,1% 8 11,4% 3 4,3% 27 38,6% Рак шейки матки Рак мочевого пузыря Рак предстательной железы Всего 3 4,3% 7 10% 10 14,3% 6 8,6% 26 37,1% 2 2,9% 3 4,3% 3 4,3% 2 2,9% 10 14,3% 1 1,4% 2 2,9% 1 1,4% 3 4,3% 7 10% 17 24,3% 17 24,3% 22 31,4% 14 20% 70 100% Хирургическое лечение в виде резекции кишки или комплекса органов прошли 80 больных, что составило 54,8% от общего числа обследованных пациентов. Оперативному лечению подверглись 50 человек с первичным опухолевым поражением (65,8% от общего числа пациентов с первичным поражением) и 30 человек с вторичным опухолевым поражением стенки кишок (42,9% от общего числа пациентов с вторичным опухолевым поражением). Весь материал хирургического лечения был подвергнут гистологическому исследованию. Первичная опухолевая инвазия у пациентов, прошедших хирургическое лечение, по результатам МРТ ограничивалась подслизистым слоем стенки кишки в 4 случаях, инвазией в пределах мышечной оболочки – 6 случаев, инфильтрацией всей толщины стенки с врастанием в окружающую клетчатку 36 – 25 случаев и инфильтрацией жировой клетчатки с врастанием в соседние органы – 15 случаев. Вторичное опухолевое поражение у пациентов, прошедших хирургическое лечение, по данным МРТ распространялось на серозную оболочку кишки в 8 наблюдениях, с инвазией в мезоректальную фасцию – 4 наблюдения, с инвазией в мышечный слой кишки – 10 наблюдений, с распространением до слизисто-подслизистого слоя – 8 наблюдений. 2.2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. С целью уточняющей диагностики первичного и вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок в лаборатории высокотехнологичных рентгеновских методов исследования ФГБУ РНЦРР всем исследуемым пациентам с верифицированным диагнозом выполнялась магнитно-резонансная томография органов малого таза на МР-томографах GE Signa 1,5Т и Toshiba Atlas 1,5T. Магнитно-резонансная томография проводилась с соблюдением следующих условий: 1. Исследование выполнялось через сутки, после проведенной колоноскопии или ирригоскопии. 2. Диета пациента накануне и в день исследования исключала газообразующие продукты. 3. Очистка дистальных отделов кишечника осуществлялась с помощью стандартной водной клизмы за 3 часа до исследования. 4. Исследование выполнялось чем через 2 часа после последнего приема пищи. Обследование выполнялось с помощью поверхностных РЧ-катушек для малого таза и брюшной полости. Использовались импульсные последовательности (ИП) в Т1 – взвешенном изображении (Т1ВИ) и Т2 – взвешенном изображении (Т2ВИ) с подавлением сигнала от жировой ткани 37 (FatSat) и без подавления, при ширине среза томографирования в 4-5 мм в зависимости от плоскости сканирования. Сканирование выполнялось в сагиттальной (Sag), аксиальной (Ax) и фронтальной (Cor) плоскостях. В качестве дополнительных плоскостей сканирования применялись косые проекции. МР-исследование малого таза включало: ИП в Т2ВИ в сагиттальной плоскости, позволяет определить 1. локализацию и протяженность поражения, оценить взаимоотношение пораженной части кишки с рядом расположенными органами, а также используется для дальнейшего планирования МР-исследования. ИП в Т2ВИ в аксиальной плоскости применяется для оценки 2. опухолевой инвазии в пределах стенки и за её пределами для преимущественно вертикально расположенных участков кишок. Аксиальная плоскость сканирования может иметь варианты наклона к основной (горизонтальной) оси с целью лучшей визуализации вышеуказанных изменений. 3. ИП в Т2ВИ во фронтальной плоскости используется для оценки опухолевой инвазии в пределах кишечной стенки и за её пределами для преимущественно горизонтально расположенных участков кишок, а также для уточнения дистальной распространенности опухоли на анальный канал. Фронтальная плоскость сканирования может иметь варианты наклона к основной (вертикальной) оси с целью лучшей визуализации вышеуказанных изменений. 4. ИП в Т2FatSatВИ в аксиальной плоскости позволяет осуществить визуализацию отеков мягких тканей, уточнить количество свободной жидкость в полости малого таза. 5. введения ИП в Т1ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскости до в/в парамагнетика способствует визуализации геморрагического компонента в опухоли (МР-признаки некроза), оценить состояние фасций, 38 что необходимо для правильной интерпретации данных полученных после применения парамагнетика. Завершает МР-исследование ИП в Т1ВИ на фоне контрастного 6. усиления в трех проекциях после в/в введения раствора парамагнетика в объеме 0,2 мл/кг массы тела. ИП в Т1ВИ после КУ уточняет данные о структуре опухолевого поражения, его распространенности в пределах кишечной стенки, на прилежащие органы и ткани. ИП в Т1ВИ после в/в введения парамагнетика выполнялось с подавлением сигнала от жировой ткани в одной или двух плоскостях сканирования, что улучшает визуализацию вышеуказанных проявлений распространенности опухолевого процесса. Цели каждой импульсной последовательности приведены в таблице 5. Таблица 5. Цели модификаций ИП и плоскостей сканирования при проведении магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Импульсные последовательности Sag T2 Цель Локализация, протяженность, признаки инвазии, взаимоотношение пораженной части кишки с рядом расположенными органами Ax T2 Cor T2 Ax T2 FatSat Опухолевая инвазия в пределах стенки и за её пределами в зависимости от локализации опухолевого процесса Отеки мягких тканей, свободная жидкость в полости малого таза Ax T1 Sag T1 Структура опухоли, фасции, для правильной интерпретации данных после в/в КУ Sag T1 Ax T1 FatSat Уточнение данных о структуре опухолевого поражения, распространенности опухоли в пределах кишечной стенки, на прилежащие органы и ткани. Cor T1 FatSat 39 Большая часть пациентов была обследовано на МР-томографе Toshiba Atlas 1.5T. Для достижения целей и задач нашего исследования стандартный протокол сканирования органов малого таза для данного томографа был модифицирован. Показатели технических параметров сканирования, способствовавших достижению целей и задач нашего исследования, представлены в таблице 6. Таблица 6. Технические параметры сканирования органов малого таза. ИП Т2 Т2 Т2 Т2 FatSat T2 Т1 Т1 Т1 Т1 FatSat Т1 FatSat Плоскость сканирования сагиттальная аксиальная и/или аксиальная косая фронтальная или фронтальная косая аксиальная аксиальная косая аксиальная сагиттальная сагиттальная аксиальная и/или аксиальная косая фронтальная или фронтальня косая КУ FOV MTX TR TE ST SG NAQ NoWrap - 35 30 384×512 288×384 4494 5220 105 80 5 4 0,5 0,4 2 1 PE 2,0 PE 2,0 - 30 288×350 5220 80 4 0,4 1 PE 1,5 - 30 288×352 5832 90 5 0,5 1 PE 2,0 - 30 288×384 4158 75 3 0,3 2 PE 2,0 + + 34 34 34 34 320×512 256×512 256×512 256×512 390 720 720 720 15 10 10 10 4 5 5 4 0,4 0,5 0,5 0,4 1 1 1 1 PE 1,5 PE 2,0 PE 2,0 PE 1,5 + 38 416×368 720 10 4 0,4 1 PE 1,0 При проведении нашего исследования методика магнитно-резонансной колонографии (МР-колонография) не применялась, что было обусловлено мощностью оборудования 1,5Т при необходимом 3Т или 4Т и отсутствием соответствующих программных методик сканирования, а также отсутствием лицензированных контрастных веществ 40 для внутрипросветного контрастирования кишечника в нашей стране. Методика диффузионновзвешенного изображения (ДВИ) также не использовалась по причине низкой разрешающей способности получаемых изображений, не позволяющих визуализировать послойную структуру стенки кишки и отсутствия полипроекционности получаемых изображений. При изучении возможности применения ИП в режиме динамического контрастного усиления (КУ), нами были установлены некоторые недостатки данного режима сканирования. Особенностями сканирования области прямой и сигмовидной кишок являлись невозможность точного расчета фаз динамического сканирования, что обусловлено различной протяженностью артериального русла в зависимости от анатомических параметров тела пациента и в частности протяженностью сигмовидной кишки, а также особенностями венозного оттока от прямой кишки. Недостатком динамического КУ являлась низкая разрешающая способность, что делало невозможным построение трехмерных реконструкций и, как следствие, невозможность исключить сканирование в режимах Т1ВИ после внутривенного контрастирования. 2.3. Анатомия прямой и сигмовидной кишок по данным магнитнорезонансной томографии. Прямая и сигмовидная кишки представляют собой дистальные отделы толстой кишки и имеют различные источники кровоснабжения, оттока крови, а также различную анатомию в отношении висцерального листка брюшины. Прямая кишка состоит из четырех отделов: верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и анальный канал. Гистологическое строение изученной области не одинаково. Так верхнеампулярный отдел прямой и сигмовидной кишок состоят из слизистого, подслизистого, мышечного слоев и покрыты висцеральным листком брюшины. В среднемпулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки собственно 41 мышечный слой кишки окружает параректальная клетчатка, которая отграничена от окружающей клетчатки малого таза мезоректальной фасцией, представляющей собой висцеральный листок брюшины. На МРТ-изображениях серозный слой имеет вид тонкой внешней оболочки, в Т2ВИ обладает гипоинтенсивным сигналом, граница с мышечным слоем умеренно нечеткая; в Т2ВИ c подавлением сигнала от жировой ткани (Т2FatSat) – изоинтенсивна окружающей клетчатке, сигнал от которой имеет гипоинтенсивный характер, внешний контур четко не дифференцируется; в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал, как у всех остальных слоев, поэтому дифференцировать его не представляется возможным, внешний контур четкий. Мышечный слой, как и серозный, в Т2ВИ имеет гипоинтенсивный сигнал, однако интенсивность сигнала ниже, граница с подслизистым слоем четкая. В Т2FatSat обладает гипоинтенсивным сигналом, как и серозный слой, поэтому граница между ними не визуализируется. В Т1ВИ сигнальные характеристики аналогичны серозному слою, поэтому также отдифференцировать по нативным изображениям не представляется возможным. Мышечный слой на уровне нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки имеет более сложную структуру: толщина слоя больше за счет увеличения числа мышечных волокон, объединенных во внешний и собственно мышечный слои. В данной области внешний слой циркулярных волокон имеет более гипоинтенсивный сигнал чем собственно мышечный слой, граница между ними ровная и четкая, внешний контур ровный, что позволяет хорошо дифференцировать их по нативному исследованию. Подслизистый и слизистый слои целесообразно рассматривать в комплексе, так как Т2ВИ имеют гиперинтенсивный сигнал, на фоне мышечного слоя и гипоинтенсивного сигнала от просвета кишки, что позволяет достаточно точно дифференцировать патологические изменения, локализующиеся в них. МР – сигнал имеет умеренно неоднородный характер, что связано со складчатостью 42 рельефа слизистого слоя. Интенсивность сигнала в Т2ВИ имеет варианты в зависимости от насыщения слизистого слоя водой, так, например, при отеке на фоне воспаления (при лучевом лечении) или несоблюдении временного интервала между приемом слабительного средства и проведением МР – исследования, интенсивность сигнала повышается, что позволяет визуализировать слизистый слой достаточно отчетливо. относительно В мышечного Т2FatSat слоя, сигнал в изо-, неизмененной гиперинтенсивный стенке кишки визуализируется нечетко. Толщина слоев варьирует в зависимости от отдела кишки, так в нижнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки толщина больше, а в верхнеампулярном отделе прямой и сигмовидной кишок меньше, граница между слоями нечеткая. После внутривенного введения парамагнетика в Т1ВИ каждый слой имеет свой характер накопления, так в серозном и внешнем мышечном слоях отмечается сниженное (минимальное) накопление парамагнетика, граница с мышечным слоем ровная и четкая. В мышечном слое наблюдается повышенное накопление контрастного вещества в сравнении с уже описанными слоями, но менее интенсивное, чем в слизистом и подслизистом слоях, граница с которыми ровная и умеренно нечеткая. Для слизистого и подслизистого слоев характерно наибольшая степень накопления парамагнетика и наибольшая интенсивность МР-сигнала среди всех слоев, граница между слизистым и подслизистым слоями в большинстве случаев визуализировать не представляется возможным. Просвет кишки и её содержимое контрастный препарат не накапливают, поэтому, как и при нативном исследовании, имеет гипоинтенсивный сигнал в Т1ВИ. Иллюстрацией МРТ анатомии прямой и сигмовидной кишок является клиническое наблюдение 1. Пациент К., 62 лет. Диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы, состояние после трансуретральной резекции. Пациенту по плановым показаниям была проведено колоноскопия, при которой патологических изменений в просвете кишки не выявлено. Для 43 уточнения состояния органов малого таза с целью контроля позднего постоперационного периода проведено МРТ (Рис. 1). На серии МРтомограмм внешние контуры прямой и сигмовидной кишок четкие и ровные, послойная дифференцировка прослеживается за счет различной интенсивности МР-сигнала каждого из слоев в Т2ВИ и Т1ВИ после в/в введения парамагнетика. А) Б) В) Г) 44 Д) Е) Рис. 1. МРТ малого таза. Нормальная анатомия прямой и сигмовидной кишок. А) Т2ВИ, аксиальная проекция, петля сигмовидной кишки – визуализируется серозный слой стенки кишки, имеет гипоинтенсивный сигнал (). Б) Т2ВИ, сагиттальная проекция, нижнеампулярный отдел прямой кишки – внешний мышечный слой имеет гипоинтенсивный сигнал, собственно мышечный слой гипоинтенсивный сигнал меньшей интенсивности (). В) Т2FatSatВИ, аксиальная проекция – петля сигмовидной кишки и участок среднеампулярного отдела прямой кишки, имеют изоинтенсивный сигнал относительно жировой клетчатки. Г) Т1ВИ, сагиттальная проекция, участок нижнеампулярного отдела прямой и петля сигмовидной кишки – все слои стенок имеют гипоинтенсивный сигнал, отчетливо визуализируются только серозный слой сигмовидной кишки ( ) и внешний мышечный слой прямой кишки (). Д) Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика, аксиальный срез, петля сигмовидной кишки и участок среднеампулярного отдела прямой кишки – все слои имеют гиперинтенсивный сигнал отличающиеся по интенсивности, что позволяет их дифференицровать, наименьшее накопление в проекции серозного и внешнего мышечный слоев стенок кишки, границы между слоями стенки кишки визуализируются. Е) Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, нижнеампулярный отдел прямой кишки – все слои интенсивно накапливают парамагнетик, наименьшее накопление в проекции внешнего мышечного слоя, наибольшее в проекции слизистого и подслизистого слоев, границы между всеми слоями визуализируются. Таким образом, данное наблюдение демонстрирует возможности МРТ в послойной визуализации стенки прямой и сигмовидной кишок без применения контрастирования и на парамагнетика. 45 фоне внутривенного введения 2.4. Возможности полипроекционности в магнитно-резонансной томографии. Возможность полипроекционности МР-исследования определило некоторые особенности обследования в зависимости от локализации первичного патологического процесса и степени его распространенности. Первичное опухолевое поражение на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки требует выполнение сканирование в косой фронтальной плоскости параллельно оси анального канала для уточнения расстояния от нижнего края опухоли до анальных складок. Обследование пациентов с вторичным опухолевым поражением кишок часто не укладывается в стандартные плоскости сканирования и требует проведения различных вариантов косых проекций сканирования для уточнения степени инвазии опухолевого процесса. Иллюстрацией возможностей полипроекционности МР-исследования являются клинические наблюдения 2 и 3. А) Б) Рис.2. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция (белая линия плоскости сканирования косых фронтальных проекций). Б) Т2ВИ,косая фронтальная проекция, четко визуализируются складки анального канала, имеющие гипоинтенсивный сигнал (белые стрелки), вплотную прилежащие к нижнему краю опухоли. 46 Пациентка Б., 58 лет. Диагноз рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальный канал. Для уточнения степени инвазии процесса на протяжении кишечной трубки выполнено МРТ с использованием сканирования в косой фронтальной плоскости параллельно оси анального канала (Рис. 2). Пациентка Р., 50 лет. Диагноз рецидив рака шейки матки. Для уточнения степени распространенности процесса выполнено МРТ, в том числе с использованием косых плоскостей сканирования (Рис. 3). А) Б) Рис.3. Рецидив рака шейки матки. МРТ. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция (белая линия плоскости сканирования косых аксиальных проекций). Б) Т2ВИ, косая аксиальная проекция, четко визуализируется инвазия опухолевого процесса в мезоректальную фасцию и собственно мышечный слой кишки (белая стрелка), имеющая неоднородный гипоинтенсивный сигнал, нечеткие тяжистые контуры вплотную прилежащая к передней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Таким образом, данные наблюдения демонстрируют возможности МРТ при визуализации опухолевых поражений стенки прямой и сигмовидной кишок, имеющих сложное пространственное положение. 47 2.5. Особенности визуализации на фоне применение парамагнетиков при проведении магнитно-резонансной томографии. Применение парамагнетиков в МР-исследованиях позволяет точнее выявить признаки опухолевого распространения на различных этапах развития патологического процесса. Изменение контрастности мягких тканей в Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани на фоне применения парамагнетика позволяет не только лучше визуализировать послойную структуру кишечной стенки, но и точнее определить границы инвазии в клетчатку, степень распространения на соседние органы и ткани и подтвердить ограниченность инвазивного процесса при опухолях подслизистого слоя кишки. Иллюстрацией возможностей Т1ВИ на фоне парамагнетика в сравнении с Т2ВИ и Т1FatSatВИ с КУ в сравнении с Т1ВИ с КУ являются клинические наблюдения 4 и 5. А) Б) Рис.4. Рецидив рака мочевого пузыря. МРТ. А) Т2ВИ, аксиальная проекция. Опухолевый узел на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки, прилежащий к передней стенки кишки, в проекции собственно мышечного слоя прямой кишки гипоинтенсивный сигнал - создается впечатление о сохранности внешнего мышечного слоя (белая стрелка). Б) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Внешний мышечный слой на уровне прилежания опухоли к передней стенке кишки четко не прослеживается за счет гиперинтенсивного МР-сигнала (белая стрелка), в то время как в сохранном мышечном слое МР-сигнал гипоинтенсивный. 48 Пациентка Е., 61 год. Диагноз рецидив рака мочевого пузыря. Для уточнения распространенности процесса выполнено МРТ с использованием в/в контрастирования (Рис. 4). Пациентка Ф., 59 лет. Диагноз рак сигмовидной кишки. Для уточнения распространенности процесса выполнено МРТ с использованием в/в контрастирования (Рис. 5). А) Б) Рис.5. Рак сигмовидной кишки. МРТ. А) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Опухолевое поражение имеет гиперинтенсивный сигнал, внешние границы опухолевой инвазии справа четко не визуализируются (белая стрелка), неоднородный МР-сигнал в проекции правой головки прямой мышцы живота и белой линии живота. Б) Т1FatSatВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция. Граница опухоли имеет гиперинтенсивный сигнал (белая стрелка) на фоне гипоинтенсивного МР-сигнал от клетчатки. Тяжи гиперинтенсивного МРсигнала в клетчатке обусловлены диффузным отеком. В проекции правой головки прямой мышцы живота четко визуализируется граница опухолевой инвазии, имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал (сплошная белая стрелка), а также отек в проекции белой линии живота с аналогичным МР-сигналом, в проекции левой головки прямой мышцы живота и её фасции участков измененного МР-сигнала не выявлено. Таким образом, данные наблюдения демонстрируют возможности МРТ в Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика в сравнении с нативными исследованием в Т2ВИ и преимущества ИП в Т1ВИ с применением подавления сигнала от жировой ткани в сравнении с ИП в Т1ВИ с сохранением сигнала от жировой ткани. 49 2.6. Статистическая обработка материала Основной целью при анализе материала была оценка эффективности применения магнитно-резонансной томографии в уточнении степени инвазии опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. Основной задачей метода являлось определение глубины инвазии опухолевого поражения. Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием программы “STATISTICA 8.0”. Изучались данные предоперационного обследования с применением магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Результаты исследований сравнивались с данными оперативного вмешательства с последующим патологоанатомическим изучением макро- и микропрепаратов. Для оценки эффективности производился расчет чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результатов методов диагностики с использованием следующих формул: Чувствительность = ИП: (ИП+ЛО) х100% Специфичность = ИО: (ЛП+ИО) х100% Точность = (ИП+ИО): (ИП+ИО+ЛП+ЛО) х100% ПЦПР = ИП/(ЛП+ИП) х100% ПЦОР = ИО/(ИО+ЛО) х100% ИП – истинно положительные результаты, ИО – истинно отрицательные результаты, ЛО – ложноотрицательные результаты, ЛП – ложноположительные результаты, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР отрицательного результата. 50 – прогностическая ценность ГЛАВА 3. МЕСТНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ. 3.1. МРТ в определении местной распространенности опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок при колоректальном раке. Проанализированы данные МРТ 76 больных колоректальным раком. Верификация первичного опухолевого поражения проведена с помощью колоноскопии с биопсией всем 76 пациентам. В зависимости от распространенности опухолевого процесса в соответствии с послойной структурой стенки кишки, окружающих мягких тканей и рядом расположенных органов все пациенты с поражением колоректальным раком прямой и сигмовидной кишок были разделены на четыре группы: опухоль в пределах подслизистого слоя, опухоли с инвазией в мышечный или серозный слои, опухоли с инвазией в окружающую клетчатку, опухоли распространяющиеся на органы малого таза. 3.1.1. Магнитно-резонансная томография в распознавании опухолевого процесса с поражением подслизистого слоя кишки. Проанализированы данные МРТ 5 больных с опухолевым процессом в пределах подслизистого слоя, что составило 6,6% от общего числа наблюдений первичного опухолевого поражения. Во всех случаях опухоли имели малые размеры. Как показало МРТ исследовании при нативном исследовании в Т2ВИ и Т2FatSatВИ опухолевое поражение имело изо-, гиперинтенсивный сигнал на фоне соседних участков не измененного слизистого и подслизистого слоев стенки кишки, мышечный слой имел нормальные сигнальные характеристики, т.е. был гипоинтенсивен на фоне подслизистого слоя. В Т1ВИ до введения парамагнетика опухолевая ткань имела изоинтенсивный сигнал относительно участков неизмененного 51 слизистого, подслизистого и мышечного слоев, что не позволяет её дифференцировать от нормальной ткани стенки кишки. В Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика в области опухоли в проекции слизистого и подслизистого слоев определялся участок интенсивного, умеренно неоднородного МР – сигнала, в неизмененном слизистом и подслизистом слоях – однородный гиперинтенсивный МР – сигнал, в мышечном слое – умеренно гиперинтенсивный сигнал, окружающая клетчатка с гипоинтенсивным сигналом. В Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани (Т1FatSatВИ) на фоне в/в введения парамагнетика, отмечалась лучшая контрастность мягких тканей за счет подавления сигнала от окружающей жировой клетчатки, с сохранением вышеописанных характеристик МР – сигнала в опухоли и не измененной стенке кишки. С целью повышения качества дифференциальной диагностики проводилось Т1FatSatВИ на фоне парамагнетика через 10 минут после введения контрастного вещества. Дополнительным признаком опухолевого процесса являлось относительно быстрое «вымывание» парамагнетика через 10 минут после введения, что приводило к неоднородности гиперинтенсивного сигнала в Т1FatSatВИ в области патологических изменений. В неизмененном слизистом и подслизистом слоях через 10 минут сигнал оставался однородным. Опухолевая ткань имела большую толщину, чем неизмененные участки слизистого и подслизистого слоев, граница с мышечным слоем прослеживалась четко, имела достаточно ровные контуры. Внешний контур кишки был четким и ровным. Сужение просвета кишки минимально и по данным МР – исследования объективно оценить его не представлялось возможным. Наиболее информативными при данном варианте опухолевого поражения являлись аксиальные и косоаксиальные проекции. Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки I группы является клиническое наблюдение 6. 52 А) В) Б) Г) Рис.6. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Утолщение в области задней стенки кишки. А)В Т2ВИ, аксиальная проекция, участок изо-, гиперинтенсивного сигнала в проекции слизистого и подслизистого слоев (). Б) В Т1ВИ, аксиальная проекция, сигнал в проекции слизистого и подслизистого слоев изоинтенсивен не измененным слоям стенки кишки (). В) В Т1FatSatВИ , аксиальная проекция, повышенное накопление парамагнетика в указанной области (). Г) Т1FatSatВИ, косоаксиальная проекция, неоднородное накопления парамагнетика через 10 минут после введения (). Больной С., 47 лет. Диагноз рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухоли в стенку кишки проведено МРТ. На серии МР-томограмм выявляется утолщение задней стенки кишки до 0,9 см, на расстоянии 9 см от складок анального канала, поперечным размером 2 см, протяженностью 1,0 см, внешний и внутренний контуры четкие, на Т2ВИ и Т2FatSat ВИ – изо-, 53 гиперинтенсивный сигнал в проекции слизисто-подслизистого слоях стенки кишки, на Т1ВИ – изоинтенсивный сигнал. После введения парамагнетика в данном участке стенки кишки в Т1FatSatВИ определяется интенсивное накопление КВ в толще слизистого и подслизистого слоев с признаками быстрого вымывания (через 10 минут накопление приобретает неоднородный характер). Внешний контур подслизистого слоя ровный, граница с мышечным слоем прослеживается четко, повышенного накопления КВ в мышечном слое не выявлено (Рис. 6). Заключение: МРТ картина опухолевого поражения среднеампулярного отдела прямой кишки в пределах подслизистого слоя. Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в пределах подслизистого слоя стенки прямой кишки, а также возможности парамагнетиков в уточнении распространенности выявленных изменений, что затруднительно выявить другими методами исследования. 3.1.2. Магнитно-резонансная томография в уточнении инвазии колоректального рака в мышечный и серозный слои кишки. Проанализированы данные МРТ 12 пациентов с опухолевым поражением мышечного слоя без признаков инвазии за пределы серозной оболочки (в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки) или опухолевым процессом в пределах мышечного слоя без признаков распространения в окружающую мезоректальную клетчатку (в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки), что составило 15,8% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения. Как показал анализ, при нативном исследовании в режиме Т2ВИ опухолевая ткань имеет неоднородный изо-, гипоинтенсивный сигнал на фоне выше и ниже расположенных участков неизмененного мышечного слоя, которые обладают однородным гипоинтенсивным сигналом. В Т2FatSatВИ опухоль имеет изо-, гиперинтенсивный сигнал и неоднородную структуру, на фоне неизмененных слоев обладающих гипоинтенсивным сигналом, сливающихся с окружающей клетчаткой сигнал от которой подавлен, т.е. 54 гипоинтенсивен. В Т2ВИ и Т2FatSatВИ контуры опухоли неровные, умеренно нечеткие верхний и нижний края опухоли визуализируются достаточно четко, за исключением образований, расположенных в нижнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии менее 5 мм от складок анального канала. В Т1ВИ опухолевое поражение имеет гипоинтенсивный сигнал как и не измененная стенка кишки, поэтому границы с ней не различимы. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1FatSatВИ в ткани опухоли выявлялся интенсивный неоднородный МРсигнал, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слизисто-подслизистом и мышечном слоях стенки кишки расположенных выше и ниже зоны патологических изменений. В неизменном внешнем мышечном слое кишки (в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки) или неизмененной серозной оболочке кишки (в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки) окружающих опухоль накопление парамагнетика однородное и меньшее по интенсивности, граница с опухолевой тканью ровная и достаточно четкая. Во всех ИП в области опухолевого поражения послойная дифференцировка на слизисто-подслизистый и мышечный слои отсутствовала. Для опухолей близко расположенных к складкам анального канала, информативными были ИП в Т2ВИ и Т1ВИ на фоне введения парамагнетика в коронарной плоскости. В Т2ВИ в пределах одного среза визуализировались складки, обладавшие гипоинтенсивным сигналом, с четким верхним контуром. В Т1ВИ нижний край опухоли имел гиперинтенсивный сигнал на фоне меньшего по интенсивности накопления парамагнетика в неизмененных стенках и складках анального канала, отделенные друг от друга просветом кишки, который в Т2ВИ характеризовался гиперинтенсивным сигналом, в Т1ВИ – гипоинтенсивным сигналом. 55 Пораженная часть стенки кишки имела ровный или деформированный внешний контур, но обязательно четкий в Т2ВИ и Т1ВИ до и после в/в контрастирования. В области опухолевого поражения сужение просвета кишки имело различную степень и форму, но просвет всегда визуализировался. Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки II группы является клиническое наблюдение 7. Рис.7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Опухоль суживает просвет прямой кишки. А) В Т2ВИ, аксиальная проекция и Б) в Т2ВИ сагиттальная проекция объемное образование с изо-, гипоинтенсивным сигналом в области задней левой стенки прямой кишки (,). В) В Т2FatSatВИ, аксиальная проекция данное объемное образование с изо-, гиперинтенсивным сигналом (,). Г) В Т1ВИ аксиальная проекция ткань опухоли с гипоинтенсивным сигналом (,). Д) В Т1ВИ после в/в введения парамагнетика в аксиальной проекции и Е) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика сагиттальная проекция интенсивное неоднородное накопление парамагнетика тканью опухоли, в неизмененных слоях стенки кишки накопление однородное и меньшее по интенсивности, позволяющее отчетливо их дифференцировать как неизмененные (,). Больной К., 63 лет. Диагноз рак нижнемпулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение – аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется опухолевое поражение суживающее просвет в области задней левой стенки кишки протяженностью до 5 см, на расстоянии менее 5 мм от складок анального канала, поперечным размером 4,7 см, внешний контур четкий незначительно деформирован, послойная дифференцировка нарушена, ткань опухоли в Т2ВИ имеет изо-, гипоинтенсивный сигнал, Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал. После в/в введения парамагнетика в Т1ВИ определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в ткани опухоли, однородное меньшее по интенсивности накопление во внешнем мышечном слое на уровне поражения, а также однородное накопление в неизмененном мышечном и слизисто-подслизистом слоях стенки кишки расположенных выше новообразования. (Рис. 7) Заключение: МРТ картина опухолевого поражения нижнеампулярного отдела прямой кишки в пределах мышечного слоя. 56 А) Б) В) Г) Д) Е) 57 Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в пределах мышечного, серозного слоев стенки кишки при колоректальном раке, а также возможности парамагнетиков уточнении распространенности выявленных изменений. 3.1.3. Магнитно-резонансная томография в уточнении инвазии колоректального рака в окружающую клетчатку. Проанализированы данные МРТ 33 пациентов с опухолевым поражением с признаками инвазии в окружающую клетчатку, что составило 43,4% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения. Как показал анализ МР-томограмм, при нативном исследовании опухолевая ткань в режиме Т2ВИ имела неоднородный гипоинтенсивный сигнал с потерей послойной дифференцировки на слизисто-подслизистый, мышечный и серозный слои (для верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишки). В тот время как непораженные участки стенки выше и ниже опухоли, сохраняли свои сигнальные характеристики в зависимости от слоя, что позволяло визуализировать их как неизмененные. В режиме Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани опухолевая ткань обладала неоднородным изо-, гиперинтенсивный сигналом при том, что здоровая ткань стенки кишки изоинтенсивна окружающей клетчатке и четко не дифференцируется. При выполнении ИП в Т1ВИ опухоль имела гипоинтенсивный сигнал, аналогичный неизмененной стенке кишки, что не позволяет четко дифференцировать нижний и верхний края опухоли. Основным признаком опухолевой инвазии в клетчатку были нечеткий, неровный внешний контур с наличием тяжей в окружающую клетчатку и мягкотканого компонента, расположенного в околокишечной клетчатке, обладавшие аналогичными сигнальными характеристиками, что и патологическая ткань в пределах стенки кишки. После внутривенного 58 введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани все компоненты опухолевого поражения (в стенке кишки, тяжи инвазии и мягкотканый компонент в клетчатке) интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество на фоне однородного накопления в неизмененной части стенки кишки, интенсивность которого зависела от слоя, но всегда ниже областей патологического накопления. В соседних органах и тканях накопление парамагнетика однородное, средней или малой интенсивности в соответствии с нормальной анатомической структурой. Для данного типа опухолевого процесса характерны такие макроструктурные признаки, как значительные размеры, часто вовлекавшие более одного отдела кишки; утолщение и деформация пораженной части стенки кишки; мягкотканый компонент опухоли в клетчатке любых размеров. В области опухолевого поражения просвет кишки значительно сужен, чаще циркулярно. Признаками, позволяющими дифференцировать интактность соседних органов и тканей, были прослойка жировой ткани, отделявшая опухоль от непораженных тканей, четкие ровные контуры рядом расположенных тканей и органов, сохранность их нормальной анатомической структуры. Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок III группы является клиническое наблюдение 8. Рис.8. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. МРТ. Опухоль циркулярно суживающая просвет прямой кишки. А) В Т2ВИ, сагиттальная проекция и Б) Т2ВИ аксиальная проекция циркулярное опухолевое поражение с неоднородным гипоинтенсивным сигналом (,). В) В Т2FatSatВИ, аксиальная проекции опухолевая ткань с изо-, гиперинтенсивным сигналом (,). Г) В Т1ВИ аксиальная проекция, ткань опухоли с гипоинтенсивным сигналом, сохраняется прослойка жировой ткани с правыми семенными пузырьками (). Д) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция опухоль интенсивно неоднородно накапливает контрастный препарат (белая), четко визуализируется прослойка между опухолью и семенными пузырьками с обеих сторон (,). 59 Е) Т1FatSatВИ после в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция интенсивное неоднородное накопление парамагнетика тканью опухоли (белая ), в неизмененных выше расположенных слоях стенки кишки минимальная интенсивность МР-сигнала на фоне парамагнетика, позволяющая отчетливо их дифференцировать как неизмененные (черная ). А) Б) В) Г) Д) Е) 60 Больной З., 57 лет. Диагноз рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение – аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется опухолевое поражение, преимущественно расположенное в среднеампулярном отделе с распространением на нижнеампулряный отдел прямой кишки, циркулярно суживающее просвет кишки, протяженностью до 7,5 см, на расстоянии около 2 см от складок анального канала, поперечным размером до 5,4 см, внешний контур кишки деформирован, нечеткий, с тяжами в окружающую клетчатку по левому и заднему контурам, послойная дифференцировка не выявляется, мягкотканый компонент в клетчатке слева, ткань опухоли в Т2ВИ имеет неоднородный гипоинтенсивный сигнал, Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал. После введения парамагнетика в Т1ВИ и Т1FatSatВИ определяется интенсивное неоднородное накопление парамагнетика в ткани опухоли, тяжах в клетчатку, в мягкотканом компоненте, однородное накопление в неизмененной стенке кишки и рядом расположенных тканях и органах в соответствии с нормальной анатомической структурой. (Рис. 8) Заключение: МРТ картина опухолевого поражения среднеампулярного отдела прямой кишки с вовлечением нижнемапулярного отдела, с признаками распространения в окружающую клетчатку. Таким образом, в данном наблюдении представлена МР-семиотика распространенности опухолевого поражения в параректальную клетчатку и МР-признаки интактности соседних анатомических структур при колоректальном раке, а также уточнена роль парамагнетиков в оценке распространенности выявленных изменений. 3.1.4. Магнитно-резонансная томография в уточнении распространенности колоректального рака на органы малого таза. Проанализированы данные МРТ 26 пациентов с опухолевым поражением с признаками инвазии в окружающую клетчатку и рядом расположенные органы, что составило 34,2% от всех наблюдений первичного опухолевого поражения. При нативном исследовании опухолевая ткань в стенке кишки и мягкотканый компонент, расположенный в околокишечной клетчатке в 61 режиме Т2ВИ, имели неоднородный гипоинтенсивный сигнал на фоне сохраненных однородных характеристик МР-сигнала в соответствии с послойной дифференцировкой стенки выше и ниже опухоли. В Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани опухолевое поражение обладало неоднородным изо-, гиперинтенсивный сигнал на фоне гипоинтенсивного сигнала от жировой клетчатки, сохранностью анатомических структур самой кишки и рядом расположенных органов малого таза. При выполнении Т1ВИ опухоль и прилежащие органы малого таза, как вовлеченные в процесс, так и интактные, имели гипоинтенсивный сигнал, за исключением случаев активного распада опухоли, при котором геморрагический компонент имел гиперинтенсивный сигнал с нечеткими неровными контурами. Пораженные первичным опухолевым процессом части соседних органов, прилежащие к кишке, обладали участками измененного МР-сигнала аналогичные таковым в стенке кишки. Вариант опухолевого распространения с развитием свищевого хода, выявляющегося при нативном исследовании, характеризовался в режимах Т2ВИ и Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани однородным гиперинтенсивным сигналом в проекции просвета свища, в то время как стенки его имели гипоинтенсивный преимущественно однородный МРсигнал это вариант для пузырно-прямокишечных свищей. Просвет узких свищевых ходов при нативном исследовании не выявлялся, т.е. имел МРсигнал изоинтенсивный основному опухолевому конгломерату, ввиду того что представлен детритом и грануляционной тканью. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, все компоненты опухолевого поражения интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество на фоне однородного, в соответствии с послойной дифференцировкой, и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слоях стенки кишки, неизмененных участках пораженных органов. При наличии свищевых 62 ходов любого диаметра накопление парамагнетика происходит только в живых тканях, а некротические массы его не накапливают, что обуславливает однородный гипоинтенсивный сигнал от просвета свищевого хода и гиперинтенсивный сигнал от его стенок в Т1ВИ, граница между которыми четкая и ровная. Макроструктурно при МРТ исследовании пораженная часть стенки кишки деформирована, послойная дифференцировка в опухолевой ткани не визуализировалась. В области опухолевого поражения просвет кишки на значительном протяжении циркулярно сужен и деформирован. Внешний контур кишки в области поражения нечеткий неровный, с наличием тяжей в окружающую клетчатку, мягкотканым компонентом неоднородной структуры в около кишечной клетчатке, отсутствием жировой прослойки между тканью опухоли и рядом расположенными тканями и органами. Распространение на соседние органы и ткани может быть двух видов: с минимальными признаками инвазии на фоне сохранения анатомии вовлеченных в процесс тканей и инвазией с потерей нормальной анатомической структуры ткани или органа на определенном участке. Для нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки характерно распространение на мезоректальную фасцию, влагалище и шейку матки у женщин, семенные пузырьки и предстательную железу у мужчин. Для верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишок характерно распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь и мочеточники, тело и шейку матки, яичники, петли тонкой кишки и мышцы передней брюшной стенки. Для всех локализаций опухолевого процесса выявлены общие МР-признаки инвазии в соседние органы и ткани: прилежание на протяжении 5 мм и более; отсутствие четких контуров на границах прилежания органов друг к другу; деформация стенки соседнего органа или фасции; наличие опухолевой ткани в структуре соседнего органа; наличие мягкотканого компонента как с внутренней, так и с внешней стороны 63 мезоректальной фасции. Распространение опухоли на соседние органы и ткани сопровождающееся развитием свищевого хода, были представленны пузырно-прямокишечным и влагалищно-прямокишечным вариантами. В этих случаях стенки свищевого хода сформированы первичной опухолью кишки и стенкой пораженного органа (мочевой пузырь или влагалище), стенки свища покрыты некротическими массами, просвет крупных свищей может быть заполнен жидкостным содержимым. Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки является клиническое наблюдение 9. Больная Н., 69 лет. Диагноз рак прямой кишки, с вовлечением всех отделов. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение – аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки и соседние органы проведено МРТ. На серии МР-томограмм выявляется массивное опухолевое поражение всех отделов прямой кишки, с распространением в окружающую клетчатку, на мезоректальную фасцию, анальный канал и заднюю стенку влагалища, циркулярно суживающее и деформирующее просвет кишки, послойная дифференцировка кишки не выявляется, протяженностью около 15 см, поперечным размером до 7,6 см, с признаками некроза, внешний контуры кишки нечеткий, с массивным циркулярным неоднородным мягкотканым компонентом в окружающей клетчатке, ткань опухоли в Т2ВИ имеет неоднородный гипоинтенсивный сигнал, Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал, с наличием гиперинтенсивных включений по контуру просвета кишки. После введения парамагнетика в Т1ВИ и Т1FatSatВИ определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в ткани опухоли, тяжах в клетчатку, в мягкотканном компоненте, в задней стенке влагалища и анальном канале (Рис. 9). Заключение: МРТ картина тотального опухолевого поражения прямой кишки с распространением на влагалище и анальный канал, с признаками распада опухоли. 64 А) Б) В) Г) Д) Е) Рис.9. Распространенный рак прямой кишки. МРТ. Опухолевое поражение всех отдела прямой кишки, влагалища и анального канала. Опухоль циркулярно суживает и деформирует просвет прямой кишки. А) В 65 Т2ВИ, сагиттальная проекция и Б) Т2ВИ, аксиальная проекция циркулярное опухолевое поражение с неоднородным гипоинтенсивным сигналом, прилежащее к задней стенке влагалища (,). В) Т2FatSatВИ, аксиальная проекции опухолевая ткань с изо-, гиперинтенсивным сигналом, аналогичный сигнал в задней стенки влагалища (). Г) Т1ВИ, аксиальная проекция ткань опухоли с гипоинтенсивным сигналом (,), гиперинтенсивным компонентом в проекции стенок просвета кишки (черная ). Д) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция интенсивное неоднородное накопление парамагнетика тканью опухоли, задней стенкой влагалища и мезоректальной фасции справа ( ,). Е) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, фронтальная проекция визуализируется полость распада с гипоинтенсивным сигналом в опухолевом конгломерате справа (черная ), утолщение стенок анального канала, отсутствие визуализации его просвета, нечеткие внешние контуры (белые ,). Иллюстрацией МРТ семиотики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки, осложненное образованием свища между пораженными органами, является клиническое наблюдение 10. Больной Г., 62 лет. Диагноз: рак сигмовидной кишки, с вовлечением верхнеампулярного отдела прямой кишки. Диагноз верифицирован по данным колоноскопии с биопсией, гистологическое заключение аденокарцинома. Для уточнения степени инвазии опухолевого процесса в стенке кишки и на прилежащие органы проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется массивное опухолевое поражение сигмовидной кишки, с распространением на верхнеампулярный отдел прямой кишки, в окружающую клетчатку, на дно мочевого пузыря и прямую мышцу живота справа, циркулярно суживающее и деформирующее просвет кишки, послойная дифференцировка кишки не визуализируется, протяженностью около 22 см, поперечным размером до 6 см, внешний контуры кишки нечеткий, с тяжами в окружающую клетчатку, ткань опухоли в Т2ВИ имеет неоднородный гипоинтенсивный сигнал, в Т2FatSat ВИ – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в обоих режимах выявляется свищевой ход с гиперинтенсивным сигналом, протяженностью 2,5 см, в Т1ВИ опухоль имеет гипоинтенсивный сигнал, на фоне которого свищевой ход имеет изоинтенсивный сигнал и отчетливо не визуализируется. После введения парамагнетика в Т1ВИ и Т1FatSatВИ определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в ткани опухоли, тяжах в клетчатку, аналогичное по однородности и интесивности накопление в области дна мочевого пузыря, в передней мышце живота справа и отсутствие накопления парамагнетика в просвете свищевого хода (Рис. 10). Заключение: МРТ картина тотального опухолевого поражения сигмовидной кишки с распространением на верхнеампулярный отдел прямой кишки, мочевой 66 пузырь, прямую мышцу живота, с формированием пузырно-кишечного свища. А) Б) В) Г) Рис.10. Распространенный рак сигмовидной кишки. МРТ. Опухолевое поражение сигмовидной кишки c распространением на верхнеампулярный отдел прямой кишки, прямую мышцу живота и дно мочевого пузыря с развитием пузырно-кишечного свища. Опухоль циркулярно суживает и деформирует просвет сигмовидной кишки. А)Т2ВИ, сагиттальная проекция опухолевое поражение с неоднородным гипоинтенсивным сигналом, прилежащее к дну мочевого пузыря, внутренний контур которого неровный нечеткий, свищевой ход отчетливо не визуализируется (). Б)Т2ВИ, фронтальная проекция, дно мочевого пузыря с гипоинтенсивным сигналом на фоне которого визуализируется свищевой ход с гиперинтенсивным сигналом ().В)Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, опухолевая ткань интенсивно неоднородно накапливает парамагнетик, на фоне которой свищевой ход имеет гипоинтенсивный МР-сигнал, четко визуализируются его стенки и просвет (белые ,). Г) Т1FatSatВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция выявляется неоднородное 67 интенсивное накопление парамагнетика в прямой мышце живота справа (), идентичное накоплению в ткани опухоли прилежащей к ней без четкой границы, с наличием тяжей в окружающую клетчатку. Таким образом, в приведенных наблюдениях продемонстрирована МРсемиотика распространенности опухолевого поражения на соседние органы и ткани при колоректальном раке и уточнена роль парамагнетиков в оценке распространенности выявленных изменений. 3.2. Магнитно-резонансная томография в уточнении вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки. Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок может быть обусловлено распространением первичного опухолевого процесса из других органов и тканей малого таза с инвазией в стенку кишки. Проанализированы данные МРТ исследований 70 пациентов, среди которых преобладали женщины – 55 вторичного поражения). человек (78,6% от общей группы Причиной первичных опухолей распространяющихся на стенку кишки были рак яичников и его рецидивы – 27 (38,6%) больных, рак шейки матки, в том числе рецидивы – 26 (37,1%) больных, рак мочевого пузыря и его рецидивы – 10 больных (14,3%), рак предстательной железы – 7 (10%) больных. Вторичное поражение серозного слоя прямой и сигмовидной кишок по данным МРТ были выявлены у 17 пациентов, что составило 24,3% от всех наблюдений вторичного опухолевого поражения стенки кишки. Как показал анализ МР-томограмм при нативном исследовании пораженная часть стенки кишки прилежит к первичной опухоли на протяжении не менее 5 мм. Жировая прослойка, имеющая гиперинтенсивный сигнал в Т2ВИ и Т1ВИ, между первичной опухолью и стенкой кишки отчетливо не выявляется. Внешний контур первичной опухоли с наличием МР-признаков активного инвазивного роста, к которым относятся гипоинтенсивные тяжи в окружающую клетчатку в Т2ВИ и Т1ВИ для рака 68 шейки матки, рецидива рака мочевого пузыря и рака предстательной железы и множественные имплантационные очаги гипоинтенсивного сигнала в Т2ВИ с нечеткими, неровными контурами для рака яичников. Внешний контур кишки деформирован незначительно, послойная дифференцировка в пределах мышечного и подслизисто-слизистого слоев сохранена. В области вторичного опухолевого поражения просвет кишки обычного диаметра. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, в ткани первичной опухоли определялось интенсивное неоднородное накопление парамагнетика с наличием идентичного накопления в участке серозной оболочки кишки, прилежащей к первичной опухоли, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененном мышечном и подслизистослизистом слоях стенки кишки. Иллюстрацией МРТ семиотики данного варианта опухолевого поражения будет проведен одновременно со следующим вариантом вторичного опухолевого поражения прямой кишки на примере одной пациентки. Проанализированы данные МРТ исследований больных с вторичным поражение мезоректальной фасции (для среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки), которое было выявлено у 17 больных, что составило 24,3% от всех наблюдений вторичного опухолевого поражения стенки кишки. При МРТ исследовании поражение мезоректальной фасции может быть различным по протяженности. Внешний контур первичной опухоли неровный, нечеткий с наличием тяжей в окружающую клетчатку, обладающие гипоинтенсивным сигналом различной однородности в Т2ВИ и Т1ВИ. Жировая прослойка между первичной опухолью и внешним контуром фасции отчетливо не визуализируется, сама фасция практически не подвержена деформации, поэтому основной 69 признак при нативном исследовании ее утолщение, наличие тяжей в мезоректльной клетчатке в случаях активного инвазивного роста первичной опухоли, преодолевшей непосредственно фасцию, с соответствующими характеристиками МРсигнала в Т2ВИ и Т1ВИ. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, идентичное по интенсивности накопление парамагнетика, как в первичной опухоли, так и в пораженном участке мезоректальной фасции. При наличии тяжей в мезоректальной клетчатке интенсивность накопление в них идентична первичной опухоли, на фоне гипоинтенсивного сигнала от жировой клетчатки в режиме Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. Иллюстрацией МРТ семиотики данного варианта опухолевого поражения прямой кишки и вариант опухолевого поражения кишки в пределах серозного слоя является клиническое наблюдение 11. Больная А., 45 лет. Диагноз рак шейки матки, рецидив. Диагноз верифицирован по данным биопсии шейки матки. Гистологическое заключение – низкодиффернцированный плоскоклеточный рак. Для уточнения степени распространенности первичной опухоли проведено МРТ. На серии МР-томограмм выявляется опухолевое поражение шейки матки неоднородной структуры, с нечеткими неровными контурами, без четких границ с мочевым пузырем, верхней третью влагалища, верхнеампулярным отделом прямой кишки и мезоректальной фасцией. Первичная опухоль в Т2ВИ имеет с гипоинтенсивный сигнал, в Т1ВИ гипоинтенсивный. Прослойка жировой ткани между верхнеампулярным отделом прямой кишки и мезоректальной фасцией не визуализируется. Прилежание опухоли к верхнеампулярному отделу прямой кишки на протяжении 3 см. Мезоректальная фасция утолщена на протяжении 5,5 см, ее внутренний контур нечеткий, бугристый. После в/в введения парамагнетика в Т1ВИ определяется интенсивное однородное накопление парамагнетика в ткани первичной опухоли по периферии, с полостью распада в центре, идентичное по интенсивности накопление в проекции утолщенной мезоректальной фасции. Также идентичное по интенсивности накопление определяется в проекции серозного слоя верхнеампулярного отдела прямой кишки, в области нижней стенки, на фоне сниженного по интенсивности накопления в мышечном и подслизистом слоях (Рис. 11). Заключение: МРТ картина опухолевого поражения шейки матки с распространением на мезоректальную 70 фасцию, серозную оболочку верхнеампулярного отдела прямой кишки, мочевой пузырь и влагалище. А) Б) В) Г) Рис.11. Рак шейки матки с распространением на мезоректальную фасцию, серозную оболочку верхнеампулярного отдел прямой кишки, мочевой пузырь и влагалище. МРТ. Опухоль прилежит к нижней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки, с минимальными признаками ее деформации, просвет кишки не изменен. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция жировая прослойка между опухолью и верхнеампулярным отделом прямой кишки не определяется (). Б) Т2ВИ, аксиальная проекция ткань первичной опухоли шейки матки прилежит к мезоректальной фасции без четкой границы, мезоректальная фасция утолщена (). В) Т1FatSatВИ, после в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, ткань опухоли по периферии однородно интенсивно накапливает парамагнетик, идентичное накопление в серозном слое нижней стенки верхнеампулярного отдела прямой кишки (). Г) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция накопление в периферической части ткани первичной опухоли и утолщенном участке мезоректальной фасции идентичны по интенсивности (). 71 Таким образом, в приведенном исследовании продемонстрирована МРсемиотика вторичного опухолевого поражения мезоректальной фасции и серозной оболочки стенки кишки, а также роль парамагнетиков в уточнении распространенности процесса. Проанализированы данные МРТ исследований больных с вторичным поражением стенки кишки в пределах мышечного слоя 22 пациентов, что составило 31,4% от всех наблюдений вторичного опухолевого поражения стенки кишки. При МРТ исследовании пораженная часть стенки кишки прилежит к первичной опухоли на значительном протяжении. Внешний контур первичной опухоли нечеткий, неровный, с тяжами в окружающую клетчатку, обладающие гипоинтенсивными характеристиками МР-сигнала в Т2ВИ и Т1ВИ. Жировая прослойка между первичной опухолью и стенкой кишки не выявляется. Внешний контур кишки деформирован. Послойная дифференцировка в пределах серозного и мышечного слоев не выявляется, на фоне сохранности подслизисто-слизистого слоя, обладающего гиперинтенсивным сигналом в Т2ВИ на фоне пораженных слоев. В области вторичного опухолевого поражения просвет кишки может быть незначительно сужен. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, в ткани первичной опухоли определяется интенсивное неоднородное накопление парамагнетика. Аналогичный по неоднородности гиперинтенсивный МР-сигнал выявляется в проекции серозной оболочки и мышечного слоя кишки, на фоне однородного и более интенсивного накопления в неизмененном подслизистослизистом слоях стенки кишки, что связано с быстрым вымыванием парамагнетика из ткани опухоли на фоне более интенсивного кровотока в патологических тканях и наибольшего по степени накопления контрастного вещества в слизисто-подслизистом слоях стенки кишки в норме. 72 Иллюстрацией МРТ семиотики данного варианта опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки в пределах мышечного слоя является клиническое наблюдение 12. А) Б) В) Г) Рис.12. Рецидив рака мочевого пузыря. МРТ. Опухоль прилежит к передней левой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, с признаками ее деформации. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция, жировая прослойка между опухолью и нижнеампулярным отделом прямой кишки не определяется (). Б) Т2ВИ, аксиальная проекция, ткань первичной опухоли прилежит к передней левой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, с потерей нормальной структуры в проекции мышечного слоя и наличием на этом фоне участков гипоинтенсивного сигнала в мышечном слое и сохранности структуры подслизисто-слизистого слоя ().В) Т1FatSatВИ на фоне в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, ткань опухоли неоднородно интенсивно накапливает парамагнетик, идентичное накопление в мышечном слое передней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки, внешний контур кишки четко не 73 визуализируется на протяжении 2,5 см (). Г) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция, накопление парамагнетика в мышечном слое кишки идентично интенсивности накопления в первичной опухоли с потерей послойной дифференцировки в проекции мышечного слоя, в сохранном подслизисто-слизистом слоях интенсивность накопления несколько выше, структура сохранена (). Больной Е., 64 лет. Диагноз рецидив рака мочевого пузыря, после радикальной операции. Диагноз верифицирован по данным анамнеза с проведением цистоскопии и патоморфологического исследования. С целью уточнения распространенности рецидивной опухоли проведено МРТ. На серии МР-томограмм выявляется объемное образование неоднородной структуры, с нечеткими неровными контурами, с тяжами в окружающую клетчатку, прилежащее к передней левой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, без четкой жировой прослойки. Первичная опухоль в Т2ВИ имеет с гипоинтенсивный сигнал по периферии, в Т1ВИ гипоинтенсивный, с признаками распада в центре. Прилежание опухоли к нижнеампулярному отделу прямой кишки на протяжении около 3 см. Мезоректальная фасция в толще первичной опухоли не визуализируется. В передней левой стенке прямой кишки участки гипоинтенсивного сигнала в проекции мышечного слоя. После в/в введения парамагнетика в Т1FatSatВИ определяется интенсивное неоднородное накопление парамагнетика в ткани первичной опухоли, внешний контур мышечного слоя прерывается на протяжении 2,5 см, идентичное по интенсивности накопление в проекции мышечного слоя, структурность которого потеряна на фоне сохранности подслизистослизистого слоев с иными характеристиками интенсивности накопления (Рис. 12). Заключение: МРТ картина опухолевого поражения в ложе удаленного мочевого пузыря, с распространением на мышечный слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Таким образом, в приведенном исследовании продемонстрирована МРсемиотика вторичного опухолевого поражения в пределах мышечного слоя кишечной стенки и роль парамагнетиков в уточнении распространенности патологических изменений. Проанализированы данные МРТ исследований больных с вторичным поражением стенки кишки до подслизисто-слизистого слоев, которое было выявлено у 14 пациентов, что составило 20% от всех наблюдений вторичного опухолевого поражения стенки кишки. При МРТ исследовании пораженная часть стенки кишки прилежит к первичной опухоли на значительном протяжении. Внешний контур 74 первичной опухоли нечеткий, неровный, с тяжами в окружающую клетчатку. Жировая прослойка между первичной опухолью и стенкой кишки не выявляется, внешний контур кишки деформирован, послойная дифференцировка в пределах серозного, мышечного и подслизистослизистого слоев нарушена, возможно наличие опухолевой ткани в просвете кишки. Первичная опухоль и изменения в пораженной части стенки кишки имеют неоднородный гипоинтенсивный сигнал в Т2ВИ и Т1ВИ. В области вторичного опухолевого поражения просвет кишки сужен и деформирован. После внутривенного введения парамагнетика в режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, в ткани первичной опухоли определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества с наличием идентичного накопления в проекции всех слоев пораженной стенки кишки, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слоях стенки кишки в соответствии с нормальной анатомией проксимальнее и дистальнее прилежания опухоли. Иллюстрацией МРТ семиотики данного варианта опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки является клиническое наблюдение №13. Больной Б., 60 лет. Рак предстательной железы. Диагноз верифицирован по данным биопсии, гистологическое заключение - аденокарцинома. С целью уточнения распространенности опухоли проведено МРТ. На серии МРтомограмм выявляется диффузное неоднородное изменение ткани предстательной железы, с неровными, нечеткими бугристыми внешними контурами. Первичная опухолевое поражение предстательной железы в Т2ВИ имеет с гипоинтенсивный сигнал, в Т1ВИ однородный гипоинтенсивный сигнал. Прилежание опухолевого поражения к нижнеампулярному отделу прямой кишки на протяжении около 3 см. В передней стенке прямой кишки участки гипоинтенсивного сигнала в проекции всех слоев стенки кишки. После в/в введения парамагнетика в Т1ВИ определяется интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в первичной опухолевой ткани, внешний контур кишки не визуализируется на протяжении 3 см, идентичное по интенсивности накопление в проекции всех слоев стенки кишки в области прилежания с потерей структурности, визуализируется внутрипросветный компонент (Рис. 75 13). Заключение: МРТ картина опухолевого поражения предстательной железы, с распространением на все слои стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки. А) Б) В) Г) Рис.13. Рак предстательной железы. МРТ. Опухолевое поражение прилежит к передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, с признаками ее деформации. А) Т2ВИ, сагиттальная проекция, жировая прослойка между опухолью и нижнеампулярным отделом прямой кишки не определяется (). Б) Т2ВИ, аксиальная проекция, ткань первичной опухоли прилежит к передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, с потерей нормальной структуры в проекции всех слоев и наличием на этом фоне участка неоднородно измененного МР- сигнала идентичного структуре первичной опухоли ().В)Т1ВИ на фоне в/в введения парамагнетика, сагиттальная проекция, ткань опухоли неоднородно интенсивно накапливает парамагнетик, идентичное накопление в проекции всех слоев стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки на уровне 76 прилежания, внешний контур кишки четко не визуализируется на протяжении 3 см (). Г) Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, аксиальная проекция, накопление парамагнетика в проекции пораженных слоев идентично интенсивности накопления в первичной опухоли с потерей нормальной структуры (), в сохранных слоях стенки кишки интенсивность накопления соответствует нормальной анатомической структуре. Таким образом, в приведенном исследовании продемонстрированы МРсемиотика вторичного опухолевого поражения всех слоев кишечной стенки и роль парамагнетика в уточнении распространенности патологических изменений. Результаты гистологического исследования операционного материала 80 больных, из которых 50 человек с первичным опухолевым поражением и 30 - с вторичным опухолевым процессом, сопоставлены с данными МРТ. Сравнительный анализ показал, что данные МРТ исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 43 (86%) наблюдениях, из которых инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоев составила 3 случая, в пределах мышечного слоя – 4 случая, инвазия в клетчатку – 23 случая, распространение на соседние органы и ткани – 13 случаев. Степень инвазии была занижена в 4 (8%) наблюдениях: по одному случаю в каждой из обследованных групп. Распространенность опухолевого процесса была завышена в 3 (6%) случаях, по одному случаю во всех группах, кроме группы пациентов с поражением слизисто-подслизистого слоев. Диагностическая ценность МРТ в определении первичной опухолевой инвазии составила: чувствительность – 91,4%, специфичность - 94%, точность - 93%, ПЦПР – 93,5%, ПЦОР – 92,6%. При вторичном опухолевом поражении стенки прямой и сигмовидной кишок у 30 пациентов, прошедших хирургическое лечение, данные МРТ исследования полностью совпали с данными гистологического исследования в 23 (77%) наблюдениях, из которых инвазия в пределах серозного слоя и 77 мезоректальной клетчатки подтвердилась в 9 случаях, в пределах мышечного слоя – в 7 случаях, инвазия в слизисто-подслизистый слой подтверждена у 7 человек. Степень инвазии была занижена в 2 наблюдениях: по одному случаю в группах с поражением мышечного слоя, серозного слоя и мезоректальной фасции. Оценка распространенности опухолевого процесса была завышена в 5 (16,6%) наблюдениях, по 2 (6,7%) случая в группах с поражением мышечного слоя, серозного слоя и мезоректальной фасции, в одном случае в группе с поражением слизисто-подслизистого слоев. Диагностическая ценность МРТ в определении вторичной опухолевой инвазии составила: чувствительность - 92%, специфичность – 85,7%, точность – 88,3%, ПЦПР – 82,1%, ПЦОР – 93,8%. Проведенное исследование показало, что использованные методики МРТ на основе семиотических критериев вовлеченности слоев стенки кишки в опухолевый процесс с использованием внутривенного введения парамагнетика, обладают высокой диагностической ценностью в отношении оценки распространенности колоректального рака и вторичного опухолевого поражения стенки кишки. Как показало наше исследование, методика МРТ с внутривенным введением парамагнетика повышает информативность получаемых изображений за счет повышения контрастности мягких тканей, что позволяет точнее оценивать распространенность опухолевого процесса. 78 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Опухолевое поражение прямой и сигмовидной кишок является актуальной медико-социальной проблемой, что связано с высокой распространенностью колоректального рака, тенденцией к увеличению показателей заболеваемости и смертности, выявлением злокачественного процесса на стадиях выраженного распространения . В диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, на уровне с ирригоскопией, колоноскопией и МСКТ, происходит широкое внедрение МРТ, как метода способного послойно визуализировать мягкие ткани, выявлять степень распространения опухолевого процесса в стенке кишечной трубки и за ее пределами, что позволяет выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Не смотря на все более широкое применение метода, до сих пор отсутствует ясность в МР-семиотике опухолевой инвазии, а также сохраняются вопросы в применение парамагнетиков для оценки распространенности опухолевых поражений стенки кишки. К достоинствам МРТ следует отнести полипозиционность получаемых изображений, высокую контрастность (дифференциацию) мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Однако, возможности методик проведения исследования недостаточно подробно изучены и требуют уточнений. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование диагностики первичного и вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок и оценка эффективности магнитно-резонансной томографии в оценке степени распространенности патологического процесса. 79 Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Уточнить методологические аспекты проведения магнитнорезонансной томографии при опухолевом поражении прямой и сигмовидной кишок. 2. Уточнить МР – семиотику рака прямой и сигмовидной кишок, разработать МР-критерии первичной опухолевой инфильтрации стенки кишки и окружающих тканей. 3. Изучить МРТ признаки вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, разработать критерии инвазии стенки кишки. 4. Изучить значение распространенности МРТ с парамагнетиком опухолевого поражения в оценке прямой и сигмовидной кишок. В основу работы положены результаты МР-томографического обследования 146 пациентов с верифицированным диагнозом первичного и вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок в период с 2010 по 2013 год: среди них диагностировано первичное опухолевое поражение у 76 (52,1%) больных, вторичное опухолевое поражение у 70 (47,9%) больных. Возраст больных вирировал от 25 до 84 лет. Магнитно-резонансная томография проводилась с соблюдением следующих условий: 1. Исследование выполнялось через сутки, после проведенной колоноскопии или ирригоскопии. 2. Диета пациента накануне и в день исследования исключала газообразующие продукты. 3. Очистка дистальных отделов кишечника осуществлялась с помощью стандартной водной клизмы за 3 часа до исследования. 4. Исследование выполнялось чем через 2 часа после последнего приема пищи. 80 Проводились следующие виды МР-томографического исследования: 1. МР-томографическое исследование органов малого таза до введения парамагнетика в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях в Т1ВИ, Т2ВИ, Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. 2. МР-томографическое исследование органов малого таза в Т1ВИ после внутривенного введения парамагнетика с подавлением сигнала от жировой танки и без подавления. Анализ МР-семиотики требует знаний анатомических особенностей исследуемой области. В отечественных источниках МРТ-анатомия изучаемой области освещена недостаточно подробно. Отношение к висцеральному листку брюшины различных отделов прямой кишки имеет различия, которые влекут за собой особенности семиотики распространенности опухоли за пределы кишки или инвазии процессов из других органов в стенку кишки. Оценка вовлеченности прямой и сигмовидной кишок в опухолевый процесс основано на оценке послойной дифференцировки стенки кишки за счет различной интенсивности МРсигнала от каждого из слоев в Т2ВИ и Т1ВИ после в/в введения парамагнетика, а также на оценке внешних контуров кишок и структуры рядом расположенных органов. В зависимости от локализации первичного патологического процесса и степени его распространенности использовались различные варианты полипроекционности МР-исследования. В случаях первичное опухолевого поражение на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки, с целью уточнения расстояния от нижнего края опухоли до анальных складок, выполнялось сканирование в косой фронтальной плоскости параллельно оси анального канала. При оценке степени вторичной опухолевой инвазии стенки прямой и сигмовидной кишок использовались различные варианты косых 81 проекций сканирования в зависимости от взаиморасположения первичной опухоли и пораженного участка стенки кишки. Исследование с применением парамагнетика позволяло повысить контрастность мягких тканей и точнее выявить признаки опухолевого распространения на различных этапах развития патологического процесса. В режиме Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани на фоне применения парамагнетика точнее визуализировалась послойная структура кишечной стенки и признаки инвазии опухолевого процесса в ней, границы инвазии в клетчатку, степень распространения на соседние органы и ткани. На МРТ-изображениях серозный слой имеет вид тонкой внешней оболочки, в Т2ВИ обладает гипоинтенсивным сигналом, в Т2ВИ c подавлением сигнала от жировой ткани (Т2FatSat) – изоинтенсивна окружающей клетчатке, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал, как у всех остальных слоев, поэтому дифференцировать его не представляется возможным. Мышечный слой в Т2ВИ имеет гипоинтенсивный сигнал, однако интенсивность сигнала ниже, в Т2FatSatВИ обладает гипоинтенсивным сигналом, в Т1ВИ сигнальные характеристики аналогичны серозному слою. Мышечный слой на уровне нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки имеет большую толщина за счет увеличения числа мышечных волокон, объединенных во внешний и собственно мышечный слои. В данной области внешний слой циркулярных волокон имеет более гипоинтенсивный сигнал, чем собственно мышечный слой, что позволяет хорошо дифференцировать их при нативном исследовании. Подслизистый и слизистый слои целесообразно рассматривать в комплексе, так как Т2ВИ оба имеют гиперинтенсивный сигнал, на фоне мышечного слоя и просвета кишки, что позволяет достаточно точно дифференцировать патологические изменения, локализующиеся в них; в Т2FatSat сигнал изо-, гиперинтенсивный относительно мышечного слоя, поэтому в неизмененной стенке кишки визуализируется нечетко. МР – 82 сигнал в Т2ВИ имеет умеренно неоднородный характер, что связано со складчатостью рельефа слизистого слоя и насыщением слизистого слоя водой. Толщина слоев варьирует в зависимости от отдела кишки, так в нижнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки толщина больше, а в верхнеампулярном отделе прямой и сигмовидной кишке меньше. После внутривенного введения парамагнетика в Т1ВИ все слои имеют различную интенсивность накопления, так в серозном и внешнем мышечном слоях отмечается сниженное, в собственно мышечном слое наблюдается повышенное накопление контрастного вещества в сравнении с уже описанными слоями, но менее интенсивное, чем в слизистом и подслизистом слоях. Граница между слизистым и подслизистым слоями в большинстве случаев визуализировать не представляется возможным. Просвет кишки и её содержимое контрастный препарат не накапливают, поэтому имеют гипоинтенсивный МР-сигнал. В связи с различным топографическими особенностями кишечной трубки группа пациентов с первичным опухолевым поражением и как следствие различной лечебной тактикой нами выделено 4 подгруппы местной распространенности первичного опухолевого поражения: 1 группа – опухоль в пределах подслизистого слоя стенки кишки (5 человек); 2 группа – опухоль ограниченная мышечным слоем стенки кишки (12 человек); 3 группа – опухоль с инвазией в окружающую клетчатку (33 человек); 4 группа – опухоль с инвазией в прилежащие органы и ткани, в том числе в мезоректальную фасцию (26 человек); Среди всех больных опухоли ограниченные слизисто-подслизистым слоем были выявлены у 5 пациентов. 83 У данной группы опухоли имели малые размеры, деформации внешнего контура кишки не выявлялось, сужение просвета кишечной трубки минимально. Опухоли в режимах Т2ВИ и Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани имели изо-, гиперинтенсивный сигнал в проекции слизистоподслизистого слоев на фоне не измененного мышечного. Ткань опухоли лучше выявлялась в режиме Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после введения парамагнетика в виде участка гиперинтенсивного в проекции опухолевой ткани, на фоне гипоинтенсивного сигнала от мышечного слоя, граница с которым прослеживалась четко. Дополнительным признаком опухолевого поражения в Т1ВИ являлось относительно быстрое вымывание парамагнетика через 10 минут после введения, что приводило к неоднородности гиперинтенсивного сигнала в области патологических изменений. Опухоли, локализующиеся в пределах мышечного слоя, без признаков инвазии за пределы серозной оболочки (в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки) или без признаков инвазии в окружающую мезоректальную клетчатку (в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки) были выявлены у 12 пациентов. При МРТ-исследовании пораженная часть стенки кишки имела четкий внешний контур, в том числе с признаками деформации, сужение просвета кишки различной степени, послойная дифференцировка на слизистоподслизистый и мышечный слой не выявлялась. В режиме Т2ВИ опухоли имели неоднородный изо-, гипоинтенсивный сигнал на фоне неизмененного мышечного слоя, в Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани – изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал, как и не измененная стенка кишки. В режиме Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика опухоли 84 интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество, на фоне однородного накопления в неизмененных внешних слоях стенки кишки. Опухоли с инвазией в окружающую клетчатку выявлены у 33 больных. При МРТ-исследовании пораженная часть стенки кишки была утолщена, деформирована, послойная дифференцировка не визуализировалась, с наличием значительного сужения просвета кишки, преимущественно циркулярного. Внешний контур кишки в области опухоли нечеткий, с тяжами в окружающую клетчатку. Выявлялись мягкотканые компоненты опухолевого поражения непосредственно в клетчатке, обладавшие идентичными сигнальными характеристиками, с обязательным наличием прослойки жировой ткани вокруг, отделявшей его от соседних органов и тканей, которые сохраняли четкие ровные контуры и свою анатомическую структуру. Все элементы опухоли в режиме Т2ВИ имели неоднородный гипоинтенсивный сигнал, в Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани – неоднородный изо-, гиперинтенсивный сигнал, в Т1ВИ – гипоинтенсивный сигнал аналогичный неизмененной стенке кишки. В режимах Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика, все компоненты опухолевого поражения интенсивно неоднородно накапливали контрастное вещество на фоне однородного накопления в неизмененных слоях стенки кишки. В соседних органах и тканях накопление парамагнетика соответствовало нормальной анатомической структуре. Опухоли с распространением на прилежащие органы и ткани имели место у 26 больных. При МРТ-исследовании в области пораженной части стенки кишки контур деформирован, послойная 85 тканевая дифференцировка не визуализировалась, просвет кишки на значительном протяжении циркулярно сужен и деформирован, внешний контур кишки нечеткий неровный, с наличием тяжей в окружающую клетчатку. Выявлялся мягкотканый компонент опухолевого поражения в околокишечной клетчатке неоднородной структуры, отсутствовала жировая прослойка между тканью опухоли и рядом расположенными тканями и органами. Распространение на соседние органы и ткани выявлялось двух видов: с минимальными признаками инвазии и сохранением анатомии вовлеченных в процесс тканей или инвазия с потерей нормальной анатомической структуры органа на определенном участке. Для нижнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки было выявлено распространение на мезоректальную фасцию, влагалище и шейку матки, семенные пузырьки и предстательную железу. В случаях опухолей верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишок выявлено распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь, мочеточники, тело и шейку матки, яичники, петли тонкой кишки и мышцы передней брюшной стенки. Независимо от локализации опухолевого процесса нами определены общие МР-признаки распространения на соседние органы и ткани. Такими признаками являлись: прилежание на протяжении 5 мм и более; отсутствие четких контуров на границах прилежания опухоли и органа друг к другу; деформация стенки соседнего органа или фасции; наличие опухолевой ткани в структуре соседнего органа; наличие мягкотканого компонента как с внутренней, так и с внешней стороны мезоректальной фасции. Степень распространенности опухоли на соседние ткани лучше выявлялось в режимах Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после введения парамагнетика, в виде интенсивного неоднородного накопления контрастного вещества в опухолевой ткани на фоне однородного накопления в неизмененных слоях стенки кишки и непораженной ткани вовлеченного органа. 86 Выявлены осложнения распространения опухоли на соседние органы и ткани в виде пузырно-прямокишечного и влагалищно-прямокишечного свищей. Визуализация узких свищей затруднена в виду того, что стенки их покрыты некротическими массами, просвет крупных свищей может быть заполнен жидкостным содержимым. При наличии свищевого хода выявлявшегося при нативном исследовании его просвет в режимах Т2ВИ и Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани имел однородный гиперинтенсивный сигнал, на фоне гипоинтенсивных стенок, сформированных тканью опухоли и стенкой вторично пораженного органа. Просвет узких свищевых ходов при нативном исследовании не выявлялся на фоне опухолевого конгломерата. Просвет свищей лучше выявлялся в режимах Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, после внутривенного введения парамагнетика, в виде гипоинтенсивного канала на фоне опухолевого конгломерата интенсивно неоднородно накапливающего парамагнетик. Таким образом, МРТ предоставляет точные данные о степени местной распространенности первичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок при знании точных МР-семиотических признаков распространенности, правильном и полноценном проведении МРТ – исследования, в том числе с обязательным применением парамагнетика. С учетом патогенеза опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки, в нашем исследовании опухолевое поражение кишки патологическими процессами из других органов было выявлено у 70 пациентов. Среди них было 15 мужчин и 55 женщина. Источниками первичных опухолей, распространявшихся на стенку прямой и сигмовидной кишки, были: рак яичников (27 человек), рак шейки матки (26 человек), рак мочевого пузыря (10 человек), рак простаты (7 человека) и рецидивы данных опухолевых процессов. 87 В зависимости от степени инвазии первичного опухолевого процесса других органов в стенку кишки все пациенты были разделены на четыре группы: 1 группа – инвазия в пределах серозного слоя стенки кишки (17 пациентов); 2 группа – инвазия в мезоректальную фасцию (17 пациентов); 3 группа – инвазия в мышечный слой стенки кишки (22 пациентов); 4 группа – инвазия до слизистого и подслизистого слоев стенки кишки (14 пациента). Для первой группы (17 больных) при МРТ-исследовании были характерны следующие признаки: жировая прослойка между первичной опухолью и стенкой кишки отчетливо не выявляется; внешний контур кишки деформирован незначительно; послойная дифференцировка в пределах мышечного и подслизисто-слизистого слоев сохранена; сигнальные характеристики опухолевого поражения в Т2ВИ, Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и Т1ВИ зависят от характеристик первичной опухоли. Более точную информацию предоставляли режимы Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика. Выявлялось интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в ткани первичной опухоли с наличием идентичного накопления в серозной оболочке кишки, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененном мышечном слое стенки кишки. У второй группы (17 больных) при МРТ-исследовании были выявлены неровный, нечеткий внешний контур первичной опухоли с наличием тяжей в окружающую клетчатку, отсутствие четкой визуализации жировой прослойки между первичной опухолью и внешним контуром мезоректальной фасции, а так же наличие тяжей в мезоректальной клетчатке в случаях 88 активного инвазивного роста преодолевшего непосредственно фасцию. В случаях сохранения внутреннего контура мезоректальной фасции более точная информация о распространенности процесса получена в режимах Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика, в виде идентичного по интенсивности накопление контрастного вещества в мезоректальной фасции и первичной опухоли; при наличии тяжей в мезоректальной клетчатке интенсивность накопление в них так же идентична первичной опухоли. Для третьей группы (22 больных) при МРТ-исследовании было характерно прилежание стенки кишки к первичной опухоли на значительном протяжении; нечеткий, неровный внешний контур первичной опухоли с тяжами в окружающую клетчатку; отсутствие жировой прослойки между первичной опухолью и стенкой кишки; деформация внешнего контура стенки кишки; нарушение послойной дифференцировки в пределах серозного и мышечного слоев, на фоне сохранности подслизисто слоя. Более точные данные о степени инвазии получены в режимах Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика, в виде интенсивного неоднородного накопления контрастного вещества в ткани первичной опухоли с наличием идентичного накопления в проекции серозного и мышечного слоев стенки кишки, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененном подслизистом слое. У четвертой группы (14 больных) при МРТ исследовании пораженная часть стенки кишки прилежит к первичной опухоли на значительном протяжении; внешний контур первичной опухоли нечеткий, неровный, с тяжами в окружающую клетчатку; жировая прослойка между первичной опухолью и стенкой кишки не выявляется; внешний контур кишки деформирован, послойная мышечного подслизисто-слизистого и дифференцировка слоев в пределах нарушена, серозного, с наличием опухолевой ткани в просвете кишки. В области вторичного опухолевого 89 поражения выявлялось сужение и деформация просвета кишки. Более точные данные получены при применении режимов Т1ВИ и Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения парамагнетика, в виде интенсивного неоднородного накопления контрастного вещества в ткани первичной опухоли с наличием идентичного накопления в проекции всех слоев пораженной стенки кишки, на фоне однородного и меньшего по интенсивности накопления в неизмененных слоях стенки кишки в соответствии с нормальной анатомией проксимальнее и дистальнее инвазии опухоли. Результаты гистологического исследования операционного материала 80 больных, из которых 50 человек с первичным опухолевым поражением и 30 - с вторичным опухолевым процессом, сопоставлены с данными МРТ. Сравнительный анализ показал, что данные МРТ исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 43 (86%) наблюдениях, из которых инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоев составила 3 случая, в пределах мышечного слоя – 4 случая, инвазия в клетчатку – 23 случая, распространение на соседние органы и ткани – 13 случаев. Степень инвазии была занижена в 4 (8%) наблюдениях: по одному случаю в каждой из обследованных групп. Распространенность опухолевого процесса была завышена в 3 (6%) случаях, по одному случаю во всех группах, кроме группы пациентов с поражением слизисто-подслизистого слоев. Диагностическая ценность МРТ в определении первичной опухолевой инвазии составила: чувствительность – 91,4%, специфичность - 94%, точность - 93%, ПЦПР – 93,5%, ПЦОР – 92,6%. При вторичном опухолевом поражении стенки прямой и сигмовидной кишок у 30 пациентов, прошедших хирургическое лечение, данные МРТ исследования полностью совпали с данными гистологического исследования в 23 (77%) наблюдениях, из которых инвазия в пределах серозного слоя и мезоректальной клетчатки подтвердилась в 9 случаях, в пределах мышечного 90 слоя – в 7 случаях, инвазия в слизисто-подслизистый слой подтверждена у 7 человек. Степень инвазии была занижена в 2 наблюдениях: по одному случаю в группах с поражением мышечного слоя, серозного слоя и мезоректальной фасции. Оценка распространенности опухолевого процесса была завышена в 5 (16,6%) наблюдениях, по 2 (6,7%) случая в группах с поражением мышечного слоя, серозного слоя и мезоректальной фасции, в одном случае в группе с поражением слизисто-подслизистого слоев. Диагностическая ценность МРТ в определении вторичной опухолевой инвазии составила: чувствительность - 92%, специфичность – 85,7%, точность – 88,3%, ПЦПР – 82,1%, ПЦОР – 93,8%. Таким образом, проведенное исследование показало, что примененные нами методики магнитно-резонансной томографии, в том числе, с использованием внутривенного введения парамагнетика, способствуют достоверному выявлению семиотических критериев вовлеченности слоев стенки кишки в опухолевый процесс, что позволяет признать магнитнорезонансную томографию методом с высокой диагностической ценностью в отношении оценки распространенности колоректального рака и вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок. 91 ВЫВОДЫ Уточнены методологические особенности МРТ, позволяющие 1. визуализировать послойную структуру прямой и сигмовидной кишок, изменения характеристик МР-сигнала в их стенке и за её пределами при опухолевом поражении и отражающие стадии развития опухолевого процесса. 2. МРТ – эффективный метод уточняющей диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок при использовании информативных ИП Т2ВИ и Т1ВИ в соответствующих плоскостях сканирования в зависимости от пространственного положения пораженной части кишки. 3. Критериями первичной опухолевой инвазии в стенке кишки являются изменение МР-сигнала в слоях кишечной стенки, деформация стенки кишки, потеря послойной дифференцировки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки, нарушение послойной дифференцировки окружающих органов и тканей. 4. Критериями вторичной опухолевой инвазии в стенку кишки являются отсутствие жировой прослойки между первичной опухолью и кишкой, инфильтрация окружающей жировой клетчатки, различная степень деформация стенки кишки, изменение МР-сигнала в слоях стенки кишки, потеря послойной дифференцировки. 5. МРТ с парамагнетиком является высокоинформативной методикой уточняющей диагностики опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок, способствующей повышению контрастности мягких тканей, четкой визуализации границы между пораженной и неизмененной тканью, специфическим характеристикам МР-сигнала опухолевой ткани вне зависимости от её локализации и распространенности. 92 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Методика проведения МРТ должна учитывать пространственное положение пораженной части стенки кишки и локализацию опухоли относительно отделов прямой и сигмовидной кишок для выбора плоскости сканирования. 2. Для выявления признаков инвазии колоректального рака в пределах стенки кишки, признаков распространенности опухоли на соседние анатомические структуры и для определения степени вторичной опухолевой инвазии стенки кишки рекомендуется применение внутривенного контрастирования раствором парамагнетика в режиме Т1ВИ. 3. При оценке распространенности первичного и вторичного опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок для повышения информативности Т1ВИ на фоне применения парамагнетика следует использовать модификацию ИП с подавлением сигнала от жировой ткани. 4. При анализе распространенности рака прямой и сигмовидной кишок в подслизистый и мышечный слои, окружающую клетчатку, на другие органы и ткани необходимо оценивать характер изменения МР-сигнала в слоях стенки кишки, учитывать наличие деформации стенки кишки, изменение послойной дифференцировки, инфильтрацию окружающей жировой клетчатки, изменение послойной дифференцировки окружающих органов и тканей. 5. При анализе распространенности вторичной опухолевой инвазии прямой и сигмовидной кишок необходимо учитывать отсутствие жировой прослойки между первичной опухолью и кишкой, наличие инфильтрации окружающей жировой клетчатки, различную степень деформации стенки кишки, изменение МР-сигнала в слоях стенки кишки с потерей послойной дифференцировки. 93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Абелевич А. И. Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении рака прямой кишки: Дис. ... д-ра мед. наук / Абелевич А. И. - Н.Новгород. - 2004. - С. 40-45. 2. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно- резонансная томография в урологии. – М.: Практ. Медицина, 2005. – С. 160 – 189. 3. Бахтиозин Р.Ф. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением / Под ред. Ю.Н. Беленкова, А.К. Тернового, О.И. Беличенко. – М.: Видар, 1996. – С. 79 – 83. 4. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Рос. онкол. Журн. – 1999. - №6. – С. 47-53 5. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Шелыгин Ю. А./Диагностика и лечение рака толстой кишки//Русский медицинский журнал.- 1998. – Т. 6 , №19.- С.1244-1258. 6. Глушков Н.И., Гуляев А.В., Павелец К.В., Мусукаев Х.М. и др. / Оптимизация диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных раком прямой кишки // Вопр. Онкол. – 2012. - № 58 (4). – С. 498-501. 7. Глушков Н.И., Мускаев Х.М., Павелец К.В. и др. / Использование компьютерного моделирования для оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки //Хирургия. – 2011. - №11. – С. 52-56. 8. Глушков Н.И., Черемисин В.М., Павелец К.В. и др. Роль современных методов лучевой диагностики в оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки // Материалы всероссийского научного форума «Радиология-2010».- М. - 2010.- С. 111-112. 9. Т.В. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая С.Л., Дементьева Современные методы диагностики 94 и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки // Практ. Онкол. – 2005. - №6. – Т. 2. – С. 71-80. 10. Котляров П.М., Сергеев Н.И., Андрианов М.М. и др. Магнитно- резонансная томография в уточнении распространенности рака прямой кишки // Материалы всероссийского научного форума «Радиология-2010».М.- 2010.- С. 230. 11. Котляров П.М., Чхиквадзе В.Д., Сергеев Н.И. и др. Магнитно- резонансная томография в диагностике вторичного опухолевого поражения прямой кишки // Вестник РНЦРР. – 2012. №12. 12. Мельников О. Р. Диагностика, клиника и лечение рака анального канала/Практическая онкология.-2002.-Т3,№2.-с.136-144. 13. Минько Б.А., Пручанский В.С., Кушнеров А.И., Костенников Н.А. Комплексная лучевая диагностика новообразований ободочной и прямой кишки и их осложнений. Изд.дом СПбМАПО: Спб., 2005. – С. 80-84. 14. Невольских А.А., Березовская Т.П., Горбань Н.А. и др. / Рак прямой кишки с выраженным дистальным распространением // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2012. - №5 (22). – С. 69-75. 15. Пережогин Е. В. Дооперационное стадирование рака прямой кишки и выбор объема радикальных вмешательств: Дис. …д-ра мед. наук / Пережогин Е. В. - С.Пб.- 2004. - С. 35-38. 16. Прокоров В. В., Малихов А. Г., Кныш В. И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки/Практическая онкология. – 2002. – Т 3. №2. – С.77-81. 17. Трофимова Т.Н., Парижский З.М., Суворов А.С., Казначеева А.О. Физико-технические основы рентгенологии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Фотопроцесс и информационные технологии в лучевой диагностике. – Спб.: Издательский дом СПбМАПО, - 2007. С. 83130. 95 Усова А.В., Фролова И.Г., Афанасьев С.Г., Тарасова А.С. / 18. Возможности МРТ в диагностике и оценке эффективности лечения рака прямой кишки // Сиб. Онкол.ж. 2012. – 2012. - №5. – С. 74-79. Хамм Б., Асбах П., Бейерсдорф Д., Хайн П., Лемке У. Лучевая 19. диагностика. Болезни мочеполовой системы. // Пер. с англ.; под общ. Ред. Л.М. Гумина. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – С. 198 – 201. Харченко В. П., Котляров П. М., Сергеев Н. И. МРТ в 20. диагностике и мониторинге эффективности лечения метастатических поражений костных структур // Материалы 6-го Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 97. Хузбеков Д.А., Пучков К.В., Колесников Н.О. Эффективность 21. МРТ в дооперационном стадирование рака прямой кишки // Колопроктология. – 2009. - №2. – С. 38-41. 22. Черемисин В.М., Глушков Н.И., Павелец К.В. и соавт. Роль лучевых методов исследования в выборе тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки // Мед. визуализация. – 2009. - №5. – С. 74-79. 23. Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин А.А. Клинико- диагностические аспекты магнитно-резонасного стадирования рака шейки матки // Мед. Визуализация. – 2009. - №5. – С.80-90. 24. Akasu T., Iinuma G., Takawa M. et al. Accuracy of high-resolution magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. // Ann. Surg. Oncol. – 2009. - Vol. 16(10). - P. 2787-2794. 25. Amant F., Moerman P., Neven P. et al Endometrial cancer // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 491-505. 26. Asano T., Moriya N., Beppu Y. A case of gigantic fibrosarcoma of the buttocks involving the rectum. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2006. - Vol. 36(11). P. 756. 27. Azevedo C.R., Cezana L., Moraes E.S., et al. Synchronous thyroid and colon metastases from epidermoid carcinoma of the lung: case report. // Sao Paulo Med J. – 2010. - Vol. 128(6). – P. 371-374. 96 28. Ballester M., Koskas M., Coutant C. et al. Does the use of the 2009 FIGO classification of endometrial cancer impact on indications of the sentinel node biopsy? // BMC Cancer. – 2010. – Vol. 30 – N. 10. – P. 465. 29. Beets-Tan R.G., Beets G.L., Vliegen R.F. / Accuracy of magnatic resonance imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery // Lancet. – 2001. - Vol. 357(9255). – P. 497-504. 30. Benjazia E., Khalifa M., Benabdelkader A., et al. Granulocytic sarcoma of the rectum: Report of one case that presented with rectal bleeding // World J. Gastrointest Pathophysiol. – 2010. – Vol. 1(4). – P. 144-146. 31. Best-Aguilera C.R., Vazquez-Del Mercado M., Muñoz-Valle J.F. et. al. Massive myeloid sarcoma affecting the central nervous system, mediastinum, retroperitoneum, liver, and rectum associated with acute myeloblastic leukaemia: a case report. // J. Clin. Pathol. – 2005. – Vol. 58(3). – P. 325-327. 32. Bouvier A.M., Remontet L., Jougla E. et al. Incidence of gastrointestinal cancers in France. // Gastroenterol Clin Biol. – 2004. - Vol. 28(10 Pt 1). - P. 877-881. 33. Bray F., Sankila R., Ferlay J. et al. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995 // Eur. J. Cancer. – 2002. – Vol. 38. – P. 99-166. 34. Choi J.I., Kim S.H., Seong C.K. et al. Recurrent uterine cervical carcinoma: spectrum of imaging findings. // Korean J. Radiol. – 2000. – Vol. 1(4). – P. 198-207. 35. Clarke C.A., Glaser S.L. Changing incidence of non-Hodgkin lymphomas in the United States. // Cancer/ - 2002. - Vol.94. – P. 2015–2023. 36. DiSaia P.J., Creasman W.T. Clinical gynecologic oncology 6th ed. St Louis // Mosby. – 2002. - P. 53-95. 37. Donati O.F., Lakhman Y., Sala E., Burger I.A. et al. / Role of preoperative MR imaging in the evaluation of patients with persistent or recurrent gynaecological malignancies before pelvic exenteration // Eur Radiol. – 2013. – Vol. 23 (10). – P. 2906-2915. 97 38. Ellison L.F., Wilkins K. Cancer prevalence in the Canadian population. // Health Rep. – 2009. – Vol. 20(1). – P. 7-19. 39. Engelen S.M., Beets-Tan R.G., Lahaye M.J., et al. / Location of involved mesorectal and extramesorectal lymph nodes in patients with primary rectal cancer: preoperative assessment with MR imaging. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2008. - Vol. 34(7). – P. 776-81. 40. Engelen S.M., Beets G.L., Beets-Tan R.G./ Role of preoperative local and distant staging in rectal cancer. // Onkologie. – 2007. – Vol. 30(3). P. 141-145. 41. Fan C.W., Changchien C.R., Wang J.Y., Chen J.S. et al. Primary colorectal lymphoma. // Dis Colon Rectum. – 2000. - Vol. 43(9). - P. 1277-1282. 42. Ferenschild F.T., Vermaas M., Verhoef C. et al. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies. // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33(7). – P. 1502-1508. 43. Ferreira S., Arroja B., Canhoto M., et al. Kaposi's sarcoma of the rectum // Rev. Esp. Enferm Dig. – 2011. - Vol. 103(4). – P. 209-210. 44. Frienlander M., Grogan M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer // Oncologist. – 2002. – Vol. 7. – P. 342-347. 45. Fuchsjäger M.H., Maier A.G., Schima W., et al. / Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging when staging rectal cancer. // AJR Am J Roentgenol. – 2003. - Vol. 181(2). – P. 421-427. 46. Gagliardi G., Bayar S., Smith R., Salem R.R. / Preoperative standing of rectal cancer using MRI with external phase-arrayed coils// Arch. Surgery. – 2002. - Vol. 137 (4). – P. 447-451. 47. Ghai S., Pattison J., Ghai S. et al. Primary gastrointestinal lymphoma: spectrum of imaging findings with pathologic correlation. // Radiographics. – 2007. - Vol. 27(5). – P. 1371-1388. 48. Goh V., Halligan S., Bartram C.I. / Local radiological staging of rectal cancer. // Clin. Radiol. – 2004. Vol. 59(3). – P. 215-226. 98 49. Grigsby P.W., Dehdashti F., Siegel B.A FDG-PET evaluation of carcinoma of the cervix // Clin. Positron. Imaging. – 1999. – Vol. 2. – P. 105-109. 50. Gurney K.A., Cartwright R.A.. Increasing incidence and descriptive epidemiology of extranodal non-Hodgkin lymphoma in parts of England and Wales. // Hematol. J. – 2002. – Vol. 3. – P. 95–104. 51. Haykir R., Karakose S., Karabacakoglu A., Sahin M., Kayacetin E . Three-dimensional MR and axial CT colonography versus conventional colonoscopy for detection of colon pathologies. // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12(15). - P. 2345-2350. 52. Hawighorst H., Knapstein P.G., Schaeffer U., et al. Pelvic lesions in patients with treated cervical carcinoma: efficacy of pharmacokinetic analysis of dynamic MR images in distinguishing recurrent tumors from benign conditions. // AJR Am. J. Roentgenol. – 1996. - Vol.166(2). – P. 401-408. 53. Hemminki K., Santi I., Weires M., et al. Tumor location and patient characteristics of colon and rectal adenocarcinomas in relation to survival and TNM classes. // BMC Cancer. – 2010. – Vol. 10. – P. 688. 54. Heriot A.G., Grundy A., Kumar D. Preoperative standing of rectal carcinoma. // Br. J. Surg. – 1999/ - Vol. 86(1). – P. 17-28. 55. Hircak H., Chen M., Coakley F.V. et al. Complex adnexal masses: detection and characterization with MRI: multivariate analysis // Radiology. – 2000. – Vol. 214. – P. 39 – 46. 56. Hussain S.M., Outwater E.K., Siegelman E.S./ Mucinous versus nonmucinous rectal carcinomas: differentiation with MR imaging // Radiology. – 2002. - Vol. 213 (1). - P. 79-85. 57. Jemal A., Siegel R., Xu О., Ward E. Cancer statistics, 2010. // CA Cancer Clin. – 2010. – Vol. 60(5). - P. 227-300. 58. Jeong Y.Y., Kang H.K., Chung T.W., et al. Uterine cervical carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings. // Radiographics. – 2003. – Vol. 23(4). P. 969-981. 99 59. Johannes C.A. Dimopoulos, Petrow P., Tanderup K. et al Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy // Radiother Oncol. – 2012. – Vol. 103(1). – P. 113–122. 60. Johnston D.F., Lawrence K.M., Sizer B.F., et al. / Locally advanced rectal cancer: histopathological correlation and predictive accuracy of serial MRI. // Br. J. Radiol. – 2009. – Vol. 82(976). – P. 332-336. 61. Kalaitzis J., Filippou G., Zizi-Sermpetzoglou A., et al. Case of a sigmoid colon cancer with metachronous metastases to the mesorectum and the abdominal wall. // World J. Surg. Oncol. – 2010. - Vol. 21; - N. 8. - P. 17. 62. Kang H., O'Connell J.B., Leonardi M.J., et al. Rare tumors of the colon and rectum: a national review. // Int J Colorectal Dis. – 2007. Vol. 22(2). – P. 183-189. 63. Kapse N., Goh V.. Functional imaging of colorectal cancer: positron emission tomography, magnetic resonance imaging, and computed tomography. // Clin. Colorectal Cancer. – 2009. - Vol. 8(2). – P. 77-87. 64. Karatag O., Karatag G.Y., Ozkurt H., et al. The ability of phased-array MRI in preoperative staging of primary rectal cancer: correlation with histopathological results // Diagn. Interv. Radiol. – 2011. Jun 14. 65. Kim S.Y., Ha H.K., Park S.W., et al. Gastrointestinal metastasis from primary lung cancer: CT findings and clinicopathologic features. // AJR Am J Roentgenol. - 2009 – Vol. 193(3). – P. 197-201. 66. Kim S.H., Lee J.M., Park H.S., et al./ Accuracy of MRI for predicting the circumferential resection margin, mesorectal fascia invasion, and tumor response to neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. // J Magn Reson Imaging. – 2009. – Vol. 29(5). – P. 1093-1101. 67. Koh D.M., Brown G., Temple L., et al./ Distribution of mesorectal lymph nodes in rectal cancer: in vivo MR imaging compared with 100 histopathological examination. Initial observations. // Eur Radiol. – 2005. – Vol. 15(8). – P. 1650-1657. 68. Koh D.M., Brown G., Temple L., Raja A, et al./ Rectal cancer: mesorectal lymph nodes at MR imaging with USPIO versus histopathologic findings--initial observations. // Radiology. – 2004. – Vol. 231(1). – P. 91-99. 69. Kuruma H., Ao T., Suyama K., et al. A case of gastrointestinal stromal tumor of rectum, difficult to differentiate from leiomyosarcoma of prostate // Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. – 2001. – Vol. 92(6). – P. 624-627. 70. Lahaye M.J., Engelen S.M., Kessels A.G., et al. USPIO-enhanced MR imaging for nodal staging in patients with primary rectal cancer: predictive criteria. // Radiology. – 2008. - Vol. 246(3). – P. 804-811. 71. Lee H.C., Yang M.T., Lin K.Y., et al. Metastases from gastric carcinoma to colon in the form of multiple flat elevated lesions: a case report. // Kaohsiung J. Med. Sci. – 2004. – Vol. 20(11). – P. 552-557. 72. Levy A.D., Remotti H.E., Thompson W.M., et al Anorectal gastrointestinal stromal tumors: CT and MR imaging features with clinical and pathologic correlation. // AJR Am. J. Roentgenol. – 2003. – Vol. 180(6). – P. 1607-1612. 73. Lin Y.C., Lin G., Chen Y.R., et al. Role of magnetic resonance imaging and apparent diffusion coefficient at 3T in distinguishing between adenocarcinoma of the uterine cervix and endometrium. // Chang Gung Med. J. – 2011. - Vol. 34(1). – P. 93-100. 74. Liyanage S.H., Roberts C.A., Rockall A.G.. MRI and PET scans for primary staging and detection of cervical cancer recurrence. // Womens Health (Lond Engl). – 2010. – Vol. 6(2). – P. 251-267. 75. Low R.N.. MRI of colorectal cancer. // Abdom. Imaging. – 2002. – Vol. 27(4). – P. 418-424. 101 76. Low R.N., Chen S.C., Barone R.M. et al. Treated ovarian cancer: MR imaging, laparotomy assessment, and secrum CA-125 values compared with clinical outcome at 1 year // Radiology. – 2005. – Vol. 235. – P. 918 – 927. 77. Low R.N., McCue M., Barone R., et al./ MR staging of primary colorectal carcinoma: comparison with surgical and histopathologic findings. // Abdom. Imaging. – 2003. - Vol.28(6). – P. 784-793. 78. Luo M.Y., Liu L., Yan F.H., et al. Preliminary study on MR colonography with air enema in detection of colorectal neoplasms. // Chin. Med. J. (Engl). – 2010. – Vol. 123(18). – P. 2527-2531. 79. Maddams J., Brewster D., Gavin A., et al.Cancer prevalence in the United Kingdom: estimates for 2008. // Br. J. Cancer. – 2009. – Vol. 101(3). – P. 541-547. 80. Mammone J.F., Schweitzer M.E. MRI of occult insufficiency fractures following radiotherapy. // Skeletal Radiol. – 1995. – Vol. 24. – P. 101-104. 81. Manfredi R., Mirk P., Maresca G. et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning // Radiology. – 2004. – Vol. 231. – P. 372-378. 82. Maqbool A., Lintner R., Bokhari A., et al. Anorectal melanoma--3 case reports and a review of the literature. // Cutis. – 2004. – P. 73(6). – P. 409413. 83. Markova I, Kluchova K, Zboril R, et al. Small bowel imaging - still a radiologic approach? // Biomed Pap. Med Fac. Univ. Palacky. Olomouc Czech Repub. – 2010. – Vol. 154(2). – P. 123-132. 84. Martin D.R., Danrad R., Herrmann K., et al./ Magnetic resonance imaging of the gastrointestinal tract. // Top Magn. Reson. Imaging. – 2005. – Vol. 16(1). – P. 77-98. 85. Matsuoka H., Nakamura A., Masaki T., et al. Optimal diagnostic criteria for lateral pelvic lymph node metastasis in rectal carcinoma. // Anticancer Res. – 2007. – Vol. 27(5B). – P. 3529-3533. 102 86. Matsuoka H., Nakamura A., Sugiyama M., et al./ MRI diagnosis of mesorectal lymph node metastasis in patients with rectal carcinoma. // Anticancer Res. – 2004. – Vol. 24(6). – P. 4097-4101. 87. Mortensen L.A., Leffers A.M., Holck S., et al./ Magnetic Resonance Imaging in the preoperative staging of rectum cancer. // Ugeskr Laeger. – 2009. – Vol. 171(35). – P. 2476-2481. 88. Muthusamy V.R., Chang K.J. Optimal methods for staging rectal cancer. // Clin. Cancer Res. – 2007. – Vol. 13(22 Pt 2). – P. 6877-6884. 89. Nakayama Y., Minagawa N., Torigoe T., Yamaguchi K. Malignant fibrous histiocytoma originating from the mesorectum: a case report. // World J. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 9. – P. 15. 90. O'Neil B.H., Tepper J.E./ Current options for the management of rectal cancer. // Curr. Treat. Options Oncol. – 2007. – Vol. 8(5). – P. 331-338. 91. Pace U., Contino G., Chiappa A., et al. Metachronous Colon Metastases from Gastric Adenocarcinoma: A Case Report. // Case Rep. Oncol. – 2009. – Vol. 2(2). – P. 92-96. 92. Pahlman L. Optimal staging and treatment of localised rectal cancer. // Ann. Oncol. – 2002. – Vol. 13. – P. 251-255. 93. Panzironi G., De Vargas Macciucca M., Manganaro L., et al./ Preoperative locoregional staging of rectal carcinoma: comparison of MR, TRUS and Multislice CT. // Radiol. Med. – 2004. – Vol. 107(4). – P. 344-355. 94. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Global cancer statistics // Cancer J. Clin. – 1999. – Vol. 49. – P. 33-64. 95. Peschaud F., Benoist S., Julié C., et al./ The mesorectum: an anatomical entity that is difficult to evaluate with MRI. // Morphologie. – 2005. – Vol. 89(286). – P. 126-130. 96. Postema S., Pattynama P. M., van Rijswijk C. S. et al. / Cervical carcinoma: can dynamic contrast-enhanced MR imaging help predict tumor aggressiveness? // Radiology. – 1999. – Vol. 210. – P. 217-220. 103 97. Preidler K.W., Tamussion K., Szolar D. et al. Staging of cervical carcinomas. Comparison of body-coil magnetic resonance imaging and endorectal surface coil magnetic resonance imaging with histopathologic correlation // Invest. Radiol. – 1996. – Vol. 31. – P. 458-462. 98. Rödel C., Sauer R., Fietkau R. / The role of magnetic resonance imaging to select patients for preoperative treatment in rectal cancer. // Strahlenther Onkol. – 2009. – Vol. 185(8). – P. 488-492. 99. Salerno G., Daniels I.R., Brown G. Magnetic resonance imaging of the low rectum: defining the radiological anatomy // Colorectal Dis. – 2006. – Vol. 8. – P. 10-13. 100. Salinas H.M., Dursun A., Klos C.L., et al. Determining the need for radical surgery in patients with t1 rectal cancer. // Arch Surg. – 2011. – Vol. 146(5). – P. 540-544. 101. Sayari S., Moussi A., Bel Haj Salah R., et al. Primary anorectal melanoma: a case report. // Tunis Med. – 2010. – Vol. 88(6). – P. 430-432. 102. Scheideer J., Reiser M.F. / MRI of the female and male pelvis: current and future applications of contrast enhancement // Euro. J. Radiology. – 2003. – Vol. 34 (3). – P. 220-228. 103. Schuz J., Schon D., Batzler W. et al. Cancer registration in Germany: current status, perspectives and trends in cancer incidence 1973-93 // J. Epidemiol. Biostat. – 2000. – Vol. 5. – P. 99-107. 104. Sohaib S.A., Sahdev A., Van Trappen et al. Characterization of adnexal lesions on MRI // AmJRad. – 2003. – Vol. 180. – P. 1297 – 1304. 105. Stanojevic G.Z., Nestorovic M.D., Brankovic B.R., et al. Primary colorectal lymphoma: An overview. // World J. Gastrointest. Oncol. – 2011. – Vol. 3(1). – P. 14-18. 106. Sugimura K., Okizuka H. Postsurgical pelvis: treatment follow-up. // Radiol. Clin. North Am. – 2002. – Vol. 40. – P. 659-680. 104 107. Taïeb S., Ceugnart L., Leblanc E., et al. MR imaging of endometrial carcinoma: role and limits // Bull. Cancer. – 2002. – Vol. 89(11). – P. 963-968. 108. Tekes A., Kamel I., Imam K., et al. Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. // AJR Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol. 184(1). – P. 121-127. 109. Thomassin-Naggara I., Fournier L.S., Roussel A., et al. Diffusion- weighted MR imaging of the female pelvis. // J. Radiol. – 2010. – Vol. 91. - P. 439-40. 110. Thornton E., Morrin M.M., Yee J. Current status of MR colonography. // Radiographics. – 2010. – Vol. 30(1). – P. 201-218. 111. Tisdale G., Mahadevan A., Matthews R.H.. T-cell lymphoma of the rectum in a patient with AIDS and hepatitis C: a case report and discussion. // Oncologist. – 2005. – Vol. 10(4). – P. 292-298. 112. Torkzad M.R., Hansson K.A., Lindholm J., et al./ Significance of mesorectal volume in staging of rectal cancer with magnetic resonance imaging and the assessment of involvement of the mesorectal fascia. // Eur. Radiol. – 2007. – Vol. 17(7). – P. 1694-1699. 113. Torricelli P. Rectal cancer staging. // Surg. Oncol. – 2007. – Vol. 1. – P. 49-53. 114. Totaro A., Pinto F., Brescia A., et al. Imaging in bladder cancer: present role and future perspectives. // Urol. Int. – 2010. – Vol. 85(4). – P. 373380. 115. Tytherleigh M.G., Warren B.F., Mortensen N.J. Management of early rectal cancer // Br. J. Surg. – 2008. – Vol. 95(4). – P. 409-423. 116. Urban M., Rosen H.R., Holbling N. / MRI for the preoperative planning of sphincter-saving surgery for tumors of the lower third of the rectum: use of intravenous and endorectal contrast materials// Radiology. – 2003. – Vol. 214 (2). – P. 503-510. 105 117. van Schaik P.M., Ernst M.F., Meijer H.A., Bosscha K. Melanoma of the rectum: a rare entity. // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14(10). – P. 1633-1635. 118. Waisberg D.R., Fava A.S., Martins L.C., et al. Colonic carcinoid tumors: a clinicopathologic study of 23 patients from a single institution. // Arq. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 46(4). – P. 288-293. 119. Wallengren N.O., Holtas S., Andren-Sandberg A. / Rectal carcinoma: double-contrast MRI for preoperative standing// Radiology. – 2002. – Vol. 215 (1). – P. 108-114. 120. Watanabe H., Kanematsu M., Kondo H., et al. Preoperative T staging of urinary bladder cancer: does diffusion-weighted MRI have supplementary value? // AJR Am. J. Roentgenol. – 2009. – Vol. 192(5). – P. 1361-1366. 121. Wiggers T. / Staging of rectal cancer. // Br. J. Surg. – 2003. – Vol. 90(8). – P. 895-896. 122. Winter L., Bruhn H., Langrehr J., et al. / Magnetic resonance imaging in suspected rectal cancer: determining tumor localization, stage, and sphinctersaving resectability. // Acta. Radiol. – 2007. – Vol. 48(4). – P. 379-387. 123. Wong-You-Cheong J.J., Woodward P.J., Manning M.A., Sesterhenn I.A. From the Archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologicpathologic correlation. // Radiographics. – 2006. – Vol. 26(2). – P. 553-580. 124. Woodward P.J., Hosseinzadeh K., Saenger J.S. // Radiographics. – 2004. – Vol. 24. – P. 225 – 246. 125. Yeung J.M., Ferris N.J., Lynch A.C., Heriot A.G. Preoperative staging of rectal cancer. // Future Oncol. – 2009. – Vol. 5(8). – P. 1295-1306. 126. Yoo D.J., Chung Y.H., Lee Y.S. et al. Sigmoid colon metastasis from hepatocellular carcinoma. // Korean J. Hepatol. – 2010. – Vol. 16(4). – P. 397-400. 127. Zand K.R., Reinhold C., Abe H., et al. Magnetic resonance imaging of the cervix. // Cancer Imaging. – 2007. – Vol. 7. – P. 69-76. 106 128. Zijta F.M., Bipat S., Stoker J. Magnetic resonance (MR) colonography in the detection of colorectal lesions: a systematic review of prospective studies. // Eur. Radiol. – 2010. – Vol. 20(5). – P. 1031-1046. 107
