МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Педиатрия», 5 курс
по изучению темы
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
Составитель:
Акудович Н.В., ассистент кафедры, к.м.н.
Пособие утверждено протоколом кафедры
№ 9 от 04 апреля 2011 г.
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011 г.
Зав. кафедрой ________________Флоренсов В.В.
ИРКУТСК
ИГМУ
2010
Цель занятия: изучить этиологию, эпидемиологию и патогенез фоновых
и предраковых заболеваний ЖПО, классификацию фоновых и предраковых
заболеваний, факторы, способствующие развитию фоновых и предраковых
заболеваний, особенности клинического течения; обучить студентов методам
диагностики, принципам лечения фоновых и предраковых заболеваний и их
профилактики.
Вопросы для повторения:
1.
Анатомические и физиологические особенности женских половых
органов (ЖПО)
2.
Клеточное строение влагалищной и цервикальной части шейки
матки
3.
Особенности гистологического строения матки
4.
Яичниковый и маточный менструальный цикл
5.
Принципы лечения патологических процессов шейки матки
Вопросы для самоконтроля знаний:
1.
Что такое киста, какие бывают кисты?
2.
За счет чего увеличиваются кисты?
3.
Различия между кистами и истинными опухолями
4.
Кисты бартолиневой железы, влагалища, шейки матки, маточных
труб. Диагностика. Лечение.
5.
Общепризнанная классификация опухолей яичников
6.
Чем объясняется разнообразие опухолей яичников?
7.
Методы диагностики опухолей и опухолевидных образований
яичников
8.
Тактика врача при обнаружении кисты желтого тела
9.
Клиника, диагностика, лечение параовариальной кисты
10. Каков патогенез доброкачественных опухолей яичников?
11. Что такое анатомическая и хирургическая ножка опухоли?
12. Основные жалобы больных с опухолями яичниклв
13. В чем заключаются особенности клинического течения простой
серозной цистаденомы?
14. Особенности папиллярной цистаденомы
15. Особенности муцинозной цистаденомы
16. Каков объем хирургического вмешательства при эпителиальных
опухолях яичника?
17. Что такое муциноматоз брюшины?
18. Что такое опухоль Бреннера?
19. Какие новообразования относятся к опухолям стромы полового
тяжа?
20. Каковы клинические особенности феминизирующих опухолей в
различные возрастные периоды жизни женщины?
21. Какой объем оперативного вмешательства производится у больных
с феминизирующими опухолями яичников?
22. Что характерно для андробластомы?
2
23. Каков объем операции при андробластоме?
24. Какие существуют герминогенные опухоли?
25. В чем заключаются особенности клинического течения зрелой
тератомы?
26. Что такое дсгерминома?
27. Какова клиническая картина перекрута ножки опухоли яичника?
28. Что относится к факультативным предраковым заболеваниям
наружных половых органов?
29. Что относится к истинным (облигатным) предраковым
заболеваниям вульвы и чем они характеризуются?
30. Что относится к факультативным (фоновым) заболеваниям
влагалища?
31. Что относится к истинным (облигатным) предраковым
заболеваниям шейки матки?
32. Методы лечения предраковых заболеваний влагалища
33. Что относится к факультативным (фоновым) заболеваниям шейки
матки?
34. Кольпоскопическая, цитологическая и гистологическая картина
псевдоэрозии
35. Что такое лейкоплакия шейки матки, диагностика, лечение?
36. Что такое эритроплакия и чем она характеризуется?
37. Этиология полипа цервикального канала, характеристика, методы
лечения
38. Что относится к истинным (облигатным) предраковым
заболеваниям шейки матки?
39. Какова клиника дисплазии?
40. Какие женщины относятся к группе риска по развитию истинного
предракового заболевания шейки матки?
41. Кольпоскопическая, цитологическая, морфологическая картины
дисплазии шейки матки
42. Основные причины возникновения миомы матки
43. Основные клинические симптомы при миоме матки
44. Чем обусловлены мено- и метроррагии у больных с миомой матки?
45. С чем следует дифференцировать миому матки?
46. Каким образом осуществляют консервативное лечение миомы
матки?
47. Какие существуют показания для оперативного лечения миомы
матки?
48. Какие виды операций применяются при миоме матки?
49. Этиология, патогенез гиперплазии эндометрия
50. Морфологические особенности атипической гиперплазии
эндометрия
51. Какие больные могут быть отнесены к группе риска по развитию
предрака эндометрия?
3
52. Клинические проявления гиперплазии эндометрия
53. Какие методы применяют для диагностики гиперплазии
эндометрия?
54. Какова лечебная тактика при гиперплазии эндометрия?
55. Как оцениваются результаты лечения гиперплазии эндометрия?
56. Каковы показания к хирургическому лечению при гиперплазии
эндометрия?
57. Какая классификация эндометриоза используется в клинической
практике?
58. Классификация внутреннего генитального эндометриоза
(аденомиоза)?
59. Что относится к наружному генитальному эндометриозу?
60. Что относят к малым формам?
61. Клиника аденомиоза
62. Клиника эндометриоза промежности, влагалища, шейки матки,
маточных труб.
63. Клинические симптомы ретроцервикального эндометриоза
64. Какие существуют методы лечения эндометриоза?
65. В чем заключается профилактика эндометриоза?
Содержание.
К фоновым заболеваниям тела матки относятся:
• гиперплазия эндометрия (железистая гиперплазия эндометрия;
железисно – кистозная гиперплазия эндометрия);
• полипы эндометрия: железистый, железисто – фиброзный,
фиброзный;
• эндометриоз;
• миома матки.
К предраковым заболеваниям относятся:
• атипическая гиперплазия эндометрия (очаговая и диффузионная);
• аденоматоз и аденоматозные полипы;
• рецидирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в
пременопаузальном и постменопаузальном периодах.
Риск
малигнизации
гиперпластических
процессов
возрастает
при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальными
заболеваниями (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена,
4
расстройство функций гепатобилиарной системы и желудочно – кишечного
тракта).
Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие
функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение
гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена
веществ. Для клинической картины характерны, так называемые,
дисфункциональные маточные кровотечения. В патогенезе полипов
эндометрия, ведущую роль играют те же факторы, что и при гиперплазии
эндометрия, определённое значение имеют воспалительные изменения
слизистой оболочки матки, возможно образование полипов эндометрия у
женщин с ненарушенным менструальным циклом и на фоне атрофического
эндометрия.
С целью диагностики используется:
• Жалобы;
• Данные анамнеза;
• Бимануальное исследование;
• ультразвуковое
сканирование
с
использованием
трансабдоминального и трансвагинального датчиков;
• раздельное выскабливание слизистой шейки матки и слизистой тела
матки
с
последующим
гистологическим
исследованием
полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется
производить накануне ожидаемой менструации или в день
появления кровянистых выделений;
• гистероскопия;
• гистеросальпингография.
Лечение проводится с учётом возраста и результатов обследования:
• гормональная терапия;
• криодеструкция эндометрия;
• лазерная абляция эндометрия;
• оперативное лечение (удаление матки).
• Гормональные препараты: норколут, провера, 17 – ОПК, депо –
провера, нон – овлон, даназол, гестринон и др.
В лечении миомы матки и эндометриоза используются
гормональные и оперативные методы лечения.
Среди гормональных препаратов используют: гестагены, агонисты
РГЛГ – бусерелин, госерелин, андрогены, гестринон.
К оперативным методам относятся консервативная миомэктомия,
ампутация и экстирпация матки.
Заболевания шейки матки влагалища, вульвы
Фоновые заболевания:
• гиперплазия и полипы слизистой оболочки шейки матки;
• эктопии, эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
5
• простая лейкоплакия шейки матки;
• эритроплакия шейки матки;
• эктропион.
Клиническая картина.
Гиперплазия и полипы слизистой оболочки шейки матки. Наиболее
часто у женщин после 40 лет. Возникновение жалоб чаще зависит от
сопутствующих заболеваний половых органов (боль, нарушения менструальной
и репродуктивной функции и др.). Полипы нередко сочетаются с хроническим
цервицитом, эрозией, миомой, эндометриозом, нарушением функции яичников.
В полипе могут возникать вторичные изменения: воспалительные процессы и
как результат – плоскоклеточная метаплазия. При наличии вторичных
изменений возможные патологические выделения, в том числе сукровичные.
Эктопии, эрозии, псевдоэрозии. При присоединении воспаления
(эндоцервицита) - патологические выделения – слизисто-гнойного характера.
Могут быть контактные кровотечения.
Простая лейкоплакия шейки матки. Характерных признаков нет.
Обычно протекают бессимтптомно и обнаруживаются при осмотрах.
Эктропион. Характерных симптомов нет. Клинические проявления
связаны с сопутствующими заболеваниями: воспалительный процесс, эктопия,
дисплазия и др.
Предраковые заболевания шейки матки: дисплазии.
Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной
перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного
эпителия. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного
плоского эпителия. В зависимости от степени интенсивности пролиферации,
наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия, различают:
• лёгкую дисплазию;
• умеренную дисплазию;
• тяжёлую дисплазию;
• атипическая лейкоплакия.
Дисплазия не имеет типичных клинических признаков, нередко протекает
без выраженных симптомов. Клинические проявления обусловлены
симптомами, характерными для заболеваний, которым сопутствует дисплазия.
Диагностика. Гиперплазию эндоцервикса можно определить при
цервикоскопии и гистероскопии, точная диагностика доступна лишь при
биопсии и гистологическим исследованием. Диагностика полипов слизистой
оболочки цервикального канала возможна при простом осмотре шейки матки,
кольпоскопии и цервикоскопии.
Диагностика дисплазии включает осмотр при помощи кольпоскопа,
цитологическое исследование эпителиальных клеток, кольпоскопия с
прицельной биопсией. Уточняет диагноз гистологическое исследование.
6
Лечение сводится к удалению полипов с последующим гистологическим
исследованием. При простых лейкоплакиях допускается тщательное
наблюдение с обязательным кольпоскопическим контролем.
Врождённые эрозии подлежат наблюдению. При воспалительной
этиологии эрозии (псевдоэрозии) выясняют характер возбудителя, проводится
курс лечения. Одновременно возможно лечение кольпита, эндоцервицита,
применяется также диатермокоогуляция, лазеротерапия, волновая терапия
(сургетрон), криокоагуляция.
Лечение дисплазий осуществляется с учетом характера сопутствующих
заболеваний (псевдоэрозия, лейкоплакия и др.) и формы дисплазии. Проводится
соответственно противовоспалительное лечение с учетом возбудителя. При
отсутствии эффекта или ухудшением гистологической картины в обязательном
порядке
проводятся
радикальные
вмешательства:
криодеструкция,
лазеротерапия, хирургическая конизация шейки матки.
Патологическим состоянием вульвы может быть зуд (симптом многих
заболеваний, крауроз вульвы – патологическая атрофия наружных половых
органов, с последующим развитием склеротических процессов на фоне
нейроэндокринных нарушений.
Кандилломы вульвы – папилёмные разрастания в области вульвы,
следствие метаболических процессов и влияния вируса папилломы человека.
Со стороны вульвы можно отметить лейкоплакию и рубцовые изменения
– следствие травм и разрывов.
В лечении используют симптоматическую терапию, местно – мази,
эмульсии (оливковое, персиковое масло, кортикостероидные мази, мази,
содержащие андрогены и эстрогены). Имеет значение режим питания.
Применение лазерной терапии открыло большие терапевтические возможности
в лечении лейкоплакии, крауроза и зуда наружных половых органов.
Литература:
1. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е изд., испр.
доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.
2. Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.–1072 с.
3. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф. А.
Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.
Ситуационные задачи.
ЗАДАЧА 1.
Больная М., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с
жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.
7
Анамнез:
Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней),
умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес.,
беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические
болезни отрицает. Три месяца назад появились бели и контактные кровянистые
выделения.
Осмотр при помощи зеркал:
Шейка матки конической формы. Поверхность слизистой вокруг
наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевиднослизистыми выделениями, размерами 2×2 см, легко кровоточащая при
дотрагивании.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на
лобке – по женскому типу. Шейка матки обычной консистенции, наружный зев
закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная,
поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не
пальпируются. Выделения – бели с примесью крови.
Вопросы:
1) Предварительный диагноз?
2) Какие дополнительные методы исследования следует провести?
Задача 2.
Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами
на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища.
Анамнез: наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем
возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение последних 10 лет –
менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое
выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании
обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила
лечение 17-ОПК.
Объективное
обследование:
состояние
при
поступлении
удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки «сочная», гормонально
активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикального канала отходят
умеренные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты
правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело
матки плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков
определяется старая, грубая тяжистость.
Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в
параметриях и заднем своде не определяется.
Вопросы:
1)
Поставьте диагноз.
2)
Предложите план обследования.
8
Задача 3.
Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами
на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад,
матка была увеличена до 6 нед. беременности. В последний год она стала
отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость.
Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы
соответствовала 9-нед. беременности). Десять дней назад началась
менструация, которая продолжается до настоящего времени.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день),
умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней,
обильные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было две беременности: обе
закончились искусственными абортами без осложнений.
Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 66
уд. в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.
Гемоглобин 80 г/л, эритроциты 2,5⋅1012 в 1 л.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы,
чистая. Матка увеличена до 10 нед. беременности, плотная, подвижная,
безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их
безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
Вопросы:
1) Поставьте предполагаемый диагноз.
2) Тактика врача.
Задача 4.
Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с
жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне
менструации.
Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не
отягощена.
Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 27-29 дней),
умеренные, болезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три
беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие –
искусственными абортами.
9
Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в
мин, АД 120/75 мм рт. ст. Кожные покровы нормальной окраски. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.
Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму,
не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые,
мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований
отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы,
крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются.
Зона их безболезненная.
Вопросы:
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
3) Предложите лечение больной.
Тестовые задания:
1.Все перечисленные факторы вовлечены в патогенез эндометриоза,
КРОМЕ:
А. гиперплазия эндометрия
Б. рефлюкса менструальной крови
В. Иммунодефицита
С. Лимфогенного распространения эндометриоидных очагов
2. Лечение эндометриоза даназолом сопровождается всеми следующими
признаками и симптомами, КРОМЕ:
А. акне
Б. прибавка массы тела
В. Приливов жара
Г. слизистых выделений из влагалища
Д. Уменьшения размеров молочных желез
3. Бесплодие при эндометриозе обусловлено всеми перечисленными
причинами, КРОМЕ:
А. значительной распространенности процесса
Б. локальной секреции простагландинов
В. Нарушения функции маточных труб
Г. нарушения синтеза стероидных гормонов
Д. низкого содержания прогестерона в лютеиновой фазе
4. какой из нижеперечисленных симптомов типичен для миоматозной
матки, увеличенной до размеров, соответствующих 6-8 недельному сроку
беременности:
А. острая спазматическая боль
Б. частое мочеиспускание
10
В. Запор
Г. задержка мочи
Д. ничего из перечисленного
5. субмукозные миомы могут сопровождаться всеми перечисленными
симптомами и признаками, КРОМЕ:
А. патологических кровотечений
Б. бесплодия
В. Анемии
Г. аменореи
6. для патологических маточных кровотечений, вызванных миомой,
характерны все нижеперечисленные признаки, КРОМЕ:
А. Постепенного усиления кровотечения
Б. значительного удлинения менструальных кровотечений
В. Сильного кровотечения при нормальной продолжительности
менструации
Г. развития анемии
Д. нерегулярности менструального цикла с гиперменореей
11