ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО
реклама
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 4 (80), ×àñòü 2 УДК 617.559- 089.12 Э.П. Рудин 1, Р.Х. Евлоева 1, Н.Н. Горнева 2, Ю.Е. Апарина 2 ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА 1 Российская медицинская академия постдипломного образования (Москва) 2 Клинический госпиталь МСЧ ГУВД (Москва) Целью исследования был анализ результатов оперативного лечения различных форм воспаления эпителиального копчикового хода при традиционном и дифференцированном подходе к выбору методов диагностики и лечения. Обследовано и прооперировано 503 пациента с различными формами воспаления эпителиального копчикового хода. Основную группу составили 257 больных, которым кроме общепринятых методов обследования, применялись дополнительные методы ультразвукового и рентгенологического исследования в до- и послеоперационном периодах. В зависимости от данных исследования были выделены 4 варианта течения воспаления эпителиального копчикового хода, которым применялся дифференцированный подход в выборе оперативного лечения. В группу сравнения включены 246 больных с традиционным диагностическим и оперативным подходом. В основной группе частота гнойных раневых осложнений была 4,1 %, в группе сравнения – 12,6 %. Частота рецидивов в основной группе составила 2,7 %, в группе сравнения – 5,7 %. Полученные результаты позволили сделать вывод о целесообразности применения комплекса диагностических мероприятий при различных формах копчикового хода. Ультразвуковые и рентгенологические методы обследования позволили своевременно выявить осложнения в раннем послеоперационном периоде и осуществить контроль над течением раневого процесса в зоне послеоперационной раны. Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, крестцово-копчиковая область, фистулография THE CHOICE OF TACTICS FOR PILONIDAL SINUS SURGICAL TREATMENT DEPENDING ON THE INFLAMMATORY MANIFESTATIONS E.P. Rudin 1, R.H. Yevloyeva 1, N.N. Gorneva 2, Yu.E. Aparina 1 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow 2 Clinical Hospital of Medical-Sanitary Unit of GUVD, Moscow The aim of this research was to analyze the results of operative treating different forms of coccygeal duct inflammation (PSI) using traditional and differentiated approaches to the choice of diagnosing and treating methods. 503 patients with different forms of pilonidal sinus inflammation have been examined and operated on. The basic group included 256 patients who apart from common examination methods underwent additional procedures of ultrasound and X-ray examination in pre-and postoperative periods. Depending on the investigation data 4 variants of pilonidal sinus inflammatory process which demanded differentiated approach to choice of operative treatment were singled out. The control group included 246 patients with traditional diagnostic and operative approach. The rate of supportive wound complications in the basic group was 4,1 %, in the control group – 12,6 %.The recurrence rate in the basic group was 2,7 %, in the control group – 5,7 %. The obtained results made in possible to conclude that applying a combination of diagnostic procedures for different forms of pilonidal sinus inflammation is advisable. Ultrasound and X-ray examination methods allowed timely to reveal complications at an early postoperative stage and take the control of the wound process in the postoperative region. Key words: epithelial coccygeal duct, sacrococcygeal area, fistulografy ВВЕДЕНИЕ В работе практических хирургов часто встречаются больные с постоянно функционирующими или рецидивирующими гнойными свищами крестцово-копчиковой области [1, 6, 7]. Причинами таких свищей чаще всего являются инфицирование и хроническое воспаление узкого, выстланного кожным эпителием канала (хода) в дистальной части меж ягодичной складки, открывающегося наружу одним или реже несколькими точечными отверстиями вблизи края ануса, между ним и верхушкой копчика [2]. Этот ход представляет собой врожденную аномалию кожи, в основе которой лежит неполная редукция атавистичной мышцы и соединительных структур каудального отдела – эпителиальный копчиковый ход. Клиническая картина при остром воспалении эпителиального копчикового хода нередко Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà бывает чрезвычайно разнообразной. Острое воспаление быстро переходит в абсцесс или гнойный инфильтрат, что является поводом для первого обращения пациента к врачу [3]. Результаты оперативного лечения этого заболевания остаются не вполне удовлетворительными из-за относительно большого количества послеоперационных осложнений, а также частыми рецидивами болезни [5]. Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует с парапроктитом, кистозными образованиями, пиодермией со свищами, остеомиелитом костей крестца и копчика [4]. Это свидетельствует о необходимости применения более совершенных методов исследования для постановки правильного диагноза, что, в конечном счете, позволит принять наиболее оптимальный способ хирургического лечения различных форм эпителиального копчикового хода. 147 ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 4 (80), ×àñòü 2 кая дифференциация воспалительного процесса позволяет выбрать адекватный метод операции при остром гнойном воспалении эпителиального копчикового хода. Первый вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода характеризуется начальными проявлениями воспалительного процесса, при котором отмечается припухлость, покраснение и болезненность в зоне наружного отверстия хода (рис. 1). Данный тип воспаления наблюдался у 12 пациентов (4,6 %). При УЗИ данной зоны визуализируется снижение эхогенности на глубине 0,5–1,0 см, с четкими контурами овальной формы (рис. 2). Фистулография при данном типе воспаления не проводилась. Проявление начальных признаков воспалительного процесса эпителиального копчикового хода позволяло рекомендовать первичное иссечение хода с зашиванием краев раны наглухо по Донатти. Второй вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода характеризуется воспалительным процессом в стадии формирования абсцесса (рис. 3). У больного отмечается припухлость на всем протяжении хода, флюктуация в зоне выходного отверстия с гнойным выделением. Этот тип воспаления выявлен у 136 больных (53,1 %). Зона снижения эхогенности при УЗИ области копчика распространяется на глубину 1,0–1,5 см, сохраняется четкость контура очага нагноения (рис. 4). Данной группе больных проводилось радикальное иссечение ЭКХ с одномоментным зашиванием раны над сквозным перфорированным дренажом. Фистулография проводилась на 4-е сутки после МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для сравнительной оценки результатов и дифференцированного подхода к выбору метода лечения копчикового хода нами использовалась классификация его осложненных форм в зависимости от степени выраженности и распространенности воспалительного процесса. Помимо оценки непосредственного распространения воспаления учитывались данные ультразвукового и рентгенологического методов исследования. По данной классификации различают 4 варианта течения воспаления эпителиального копчикового хода. В сравнительное исследование включены результаты лечения 503 больных с различными формами воспаления копчикового хода, оперированных в отделении гнойной хирургии МСЧ КГ МСЧ ГУВД по г. Москва с 2001 по 2010 г. Средний возраст пациентов составил 22,8 ± 4,9 года, мужчин было 456, женщин – 47 (табл. 1). В основную группу вошли 257 больных (табл. 2), при лечении которых применен дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости результатов диагностических исследований. В группу сравнения вошли 246 больных. У больных основной группы при оценке характера распространения острого воспалительного процесса эпителиального копчикового хода клинические и лабораторные данные дополнялись ультразвуковыми и рентгенологическими исследованиями. На основании углубленного обследования больных нами выделены 4 разновидностей течения острого гнойного воспаления эпителиального копчикового хода по размеру и форме гнойника, наличию и расположению вторичных ходов. Та- Таблица 1 Распределение оперированных больных по возрасту и полу (n = 257) . % . (n = 246) % . % . (n = 503) % . % 20 29 11,3 7 2,7 31 12,5 5 2 72 14,3 21–30 164 63,6 14 5,5 151 61,6 16 6,5 345 68,6 31–40 33 13 2 0,8 31 12,5 3 1,2 69 13,7 41–50 8 3,1 – – 9 3,7 – – 17 3,4 234 91 23 9 222 90,3 24 9,7 503 100 Таблица 2 Распределение больных по вариантам течения воспаления эпителиального копчикового хода (n = 257) . % (n = 246) . % I 12 4,7 II 136 52,9 – – III 107 41,7 228 92,7 IV 2 0,7 – – 257 100 246 100 148 18 7,3 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 4 (80), ×àñòü 2 Рис. 1. Первый вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода. Рис. 2. Эхограмма при I варианте течения воспаления.Видно снижение эхогенности на глубине 0,5–1,0 см, с четкими контурами овальной формы. операции на предмет выявления полости со скоплением промывной жидкости, которая может явиться причиной образования сером. У 86 больных таких полостей не обнаружено. У 12 больных наблюдались затеки контраста в виде очагов до 1,0 см в диаметре у выходного края трубки, которые ликвидированы в процессе лечения. Третий вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода Процесс воспаления в стадии абсцедирования по всей поверхности кисты и наличие дополнительных вторичных свищей (рис. 5). Данный вид воспаления мы наблюдали у 107 больных (45,7 %). При УЗИ крестцово-копчиковой области визуализируются зоны сниженной эхогенности с анэхогенными включениями преимущественно на глубине до 2,0 см, с размытыми контурами и неровными формами очага абсцедирования (рис. 6). Фистулография выявляет количество свищей, площадь и глубину нагноения, наличие или отсутствие связи с костными структурами таза. При данном типе воспаления оперативное лечение выполнялось в два этапа. На 1-м этапе – вскрытие и дренирование абсцесса. Через 3–4 дня иссечение эпителиального копчикового хода в пределах здоровых тканей с зашиванием краев раны по Донатти над промывном перфорированÊëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà Рис. 3. Второй вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода. Рис. 4. Эхограмма при втором варианте течения воспаления эпителиального копчикового хода. Зона снижения эхогенности распространяется на глубину 1,0–1,5 см, сохраняется четкость контура очага нагноения. ном дренажом. При выполнении фистулографии (рис. 7) после 2-го этапа операции у 21 больного выявлено наличие остаточных полостей по ходу отверстий в дренажной трубке не превышающих 2,0 см в диаметре. С 4-го дня отмечено уменьшение в размере полостей и объема введенного контраста. Накануне выписки больного при ультразвуковом исследовании послеоперационной раны наблюдалось соответствие эхогенности структуры послеоперационного рубца с окружающими тканями. Четвертый вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода Воспалительный процесс выходит за пределы эпителиального копчикового хода и охватывает не только зону расположения эпителиального копчикового хода, но и окружающие ткани в виде флегмоны крестцово-копчиковой зоны с наличием множественных свищей. Данный тип воспаления мы наблюдали у 2 пациентов (0,8 %). При УЗИ области копчика (рис. 8) также отмечаются зоны со снижением эхогенности и анэхогенными включениями на глубине свыше 2,0 см, отмечается аваскуляризация данных зон, 149 ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 4 (80), ×àñòü 2 паления потребовал несколько этапов. На первом этапе – вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон. Затем, после стихания воспалительных явлений – иссечение кисты. В обоих случаях сохранялись признаки воспаления в области кожных разрезов, в связи с чем, послеоперационная рана оставлялась открытой на протяжении 4–5 дней с ежедневными перевязками с антибактериальной мазью. В дальнейшем – пластика раневых поверхностей местными тканями. Рис. 5. Третий вариант течения воспаления эпителиального копчикового хода. Рис. 8. Эхограмма при четвертом варианте течения воспаления эпителиального копчикового хода. Рис. 6. Эхограмма при третьем варианте течения воспаления эпителиального копчикового хода. Видны зоны снижения эхогенности с анэхогенными включениями на глубине до 2,0 см, с размытыми контурами и неровными формами очага абсцедирования В группу сравнения вошли 246 пациентов, которым применялись традиционные методы хирургического лечения при остром нагноении эпителиального копчикового хода. 18 больным с начинающими признаками абсцедирования эпителиального копчикового хода выполняли операцию в один этап – иссечение хода с зашиванием раны швами по Донатти. 228 больных с выраженным гнойным воспалением эпителиального копчикового хода оперированы в два этапа без выписки из стационара. Первый этап – вскрытие абсцесса и 3–4 дневная санация полости раны. Второй этап – иссечение эпителиального копчикового хода, краев и дна раны с зашиванием ее на сквозном промывном дренаже. Для оценки статистической значимости различий между полученными результатами использовали критерий Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Рис. 7. Фистулография на 4-е сутки после 2-го этапа операции. границы очагов нагноений «размыты». Фистулография выявила наличие нескольких свищей, но без связи с костными структурами. Этот вид вос150 В группе сравнения (246) общее число раневых гнойных осложнений составило 31 случай (рис. 9). У 4 больных из 18, которым было произведено первично-радикальное иссечение хода с зашиванием раны наглухо, мы наблюдали нагноение раны, потребовавшее снятия части швов, санации раны. Причиной нагноения послужил недостаточный объем оперативного пособия, вследствие неадекватной оценки распространения воспаления хода. Среди 228 больных, которым выполнено иссечение хода по методу двухэтапного лечения, осложнения возникли в 12 случаях (11,1 %). Мы считаем, что причиной нагноения послужил неадекватный уход за промывным дренажом, т.е. несвоевременÊëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2011, ¹ 4 (80), ×àñòü 2 ная его ревизия и санация, что привело к обтурации дренажной трубки раневым отделяемым, скоплением его в полости раны с последующим инфицированием. При дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода в основной группе наблюдалось значительное уменьшение частоты гнойных осложнений по сравнению с группой сравнения (рис. 9). Общее число их составило 4,1 % (р < 0,01).При I варианте течения воспаления частота их составила 8,3 %, при II варианте течения воспаления – 2,9 %, при III варианте течения воспаления – 3,7 %. Среднее время полного заживления раны в группе сравнения составило 22,1 ± 6,7 дня, в основной группе – 12,6 ± 3,1 дня (р < 0,01). При оценке непосредственных отдаленных результатов лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом в сроки до 2 лет общее число рецидивов составило в группе сравнения 5,7 % (14 пациентов из 246), в основной группе частота рецидивов составила 2,7 % (у 7 пациентов из 257). Мы считаем, что причиной неблагоприятных результатов при традиционном методе хирургического лечения при осложненных формах копчикового хода явилась неадекватная оценка распространенности и выраженности воспалительного процесса. На наш взгляд, применение дополнительных диагностических методов исследования, является несомненным фактором, способствующим улучшению результатов. Рис. 9. Частота гнойных раневых осложнений. ВЫВОДЫ 1. Распределение больных по вариантам течения воспаления эпителиального копчикового хода позволяет выбрать наиболее адекватную тактику хирургического лечения. 2. Применение УЗИ целесообразно при всех вышеописанных вариантах течения воспаления эпителиального копчикового хода, как до операции, так и в послеоперационном периоде. 3. Проведение рентгенологического исследования в послеоперационном периоде на предмет наличия остаточных полостей по ходу отверстий в дренажной трубке является профилактическим мероприятием для снижения числа послеоперационных осложнений в виде сером. 4. Применение комплекса диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволяет снизить частоту и структуру послеоперационных осложнений на 30 %. ЛИТЕРАТУРА 1. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. – М.: Медицина, 1988. – 128 с. 2. Коплатадзе А.М., Алекперов Э.Э., Ким С.Д. Двухэтапный метод лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода // Матер. 1 съезда проктологов СНГ. – Ташкент, 2010. – С. 234–235. 3. Куляпин А.М., Валиева Э.К., Хидиятов И.И. Хирургическая тактика при лечении рецидивных эпителиальных копчиковых ходов // Актуальные вопросы колопроктологии. – Улан-Удэ, 2002. – С. 84–85. 4. Муртазаев Т.С. Наш опыт лечения больных эпителиальным копчиковым ходом // Актуальные вопросы проблемы клинической медицины. – Ставрополь, 2005. – С. 141–146. 5. Помазкин В.И. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода // Анналы хирургии. – 2010. – № 2. – С. 63–66. 6. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная проктология. – М.: Медицина, 1994. – 419 с. 7. Silva J.H. Pilonidal cyst: cause and treatment // Dis Coll Rect. – 2000. – Vol. 43. – P. 1146–1156. Сведения об авторах Рудин Эдвард Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; тел.: 8 (495) 928-15-20) Евлоева Роза Хамзатовна – аспирант кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; тел. 8 (495) 928-15-20; e-mail: [email protected]) Горнева Наталья Николаевна – врач отделения функциональной диагностики Клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве (127299, г. Москва, ул. Новая Ипатовка, д. 4; тел.: 8 (499) 150-81-67) Апарина Юлия Евгеньевна – врач-рентгенолог Клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве (127299, г. Москва, ул. Новая Ипатовка, д. 4; тел.: 8 (499) 150-81-67) Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà 151
