Лучевая диагностика - Журнал Радиология
advertisement
Лучевая диагностика Особенности рентгенологических изменений толстой кишки при разных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости Áåðåñíåâà Ý. À., НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва Specific roentgenological signs of colon abnormalities in various acute surgical diseases of abdominal organs Beresneva E. A. Реферат В статье обобщен многолетний опыт использования обзорного рентгенологического исследования брюшной полости в научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. При анализе результатов рентгенологического исследования обнаружено, что имеется разница в соотношении изменений тонкой и толстой кишки при разных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. При этом выявлены особенности изменений толстой кишки при разных заболеваниях в виде спазмов отдельных ее отделов, вздутии кишки на ограниченном участке, скоплении жидкости и газа или отсутствия какого-либо содержимого в ее просвете. Разница в рентгенологическом изображении толстой кишки при разных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости может служить дифференциально-диагностическим признаком при нечеткой клинической и рентгенологической картине заболевания. Abstract The paper summarizes a long-term experience of performing a plain abdominal X-ray in the Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine. The review of X-ray findings revealed the differences in the patterns of abnormalities between the small and large intestines typical for various acute surgical diseases of abdominal organs. We identified the patterns of colon abnormalities specific for various diseases viewed as spasms of its various parts, colon distention along a limited length, fluid and gas collections or absence of any content in its lumen. The differences in the roentgenological images of the colon in different acute surgical diseases of abdominal organs may serve as differentiated diagnosis signs in cases of equivocal clinical and radiological presentation of the disease. Проблема диагностики острых заболеваний органов брюшной пол ости – одна из важнейших в неотложной абдоминальной хирургии. Вопросами диагностики острых заболеваний, сопровождающихся клинической картиной «острый живот», с 20-х годов ХХ века занимаются сотрудники НИИ СП им. 30 Н. В. Склифосовского, что отражено во многих научных сообщениях как хирургов, так и врачей-диагностов [1-15,1824,29-30,32,35-36,38-44,47-48,51-62]. Вопросы диагностики острых заболеваний органов брюшной полости освещены в работах и многих других авторов [16,17,25-28,31,33,34,37,45,46,49-50,63-66]. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, проявляющиеся развитием клинического симптомокомплекса, известного под названием «острый живот», как правило, сопровождаются нарушениями функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом изменения толстой и тонкой кишок и их соотношения различны при разных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Клиническая картина того или иного острого заболевания органов брюшной полости может быть яркой при генерализованных болях по всему животу или более стертой при локализации болей в той или иной области брюшной полости. Для выявления изменений в органах брюшной полости и, в первую очередь, для определения степени выраженности РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика функциональных нарушений ЖКТ могут быть использованы разные лучевые методы исследования: рентгенологический, ультразвуковой, рентгеновская компьютерная томография и др. На основании многолетнего использования разных лучевых методов при неотложной абдоминальной патологии (более 1500 больных) в НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского разработан наиболее эффективный алгоритм их применения при разной степени выраженности клинических проявлений острого заболевания того или иного органа брюшной полости. При распространенных болях в животе, когда не удается их локализовать, более целесообразно на 1-м этапе использовать обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости, которое дополняется ультразвуковым исследованием плевральных полостей и брюшной полости; рентгеновская компьютерная томография в этих случаях может быть использована по особым показаниям, когда возникает необходимость уточнить полученные рентгенологические или ультразвуковые данные. При появлении острых локальных болей в животе, когда по клиническим данным имеется возможность выявить или заподозрить заболевание конкретного органа (острый панкреатит, острый холецистит, острые гнойные гинекологические заболевания, воспалительный инфильтрат или абсцесс брюшной полости разной локализации и др.), исследование целесообразно начинать с эхолокации и при необходимости дополнить рентгеновской компьютерной томографией. Традиционный рентгенологический метод в этих случаях может быть использован на 2-м этапе для проведения эндосРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 копической холангиопанкреатографии (РХПГ) или контрастного исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При проведении рентгенологического исследования наиболее важным признаком острой патологии в животе является выявление свободного газа в брюшной полости, при использовании ультразвукового метода – свободная жидкость в брюшной полости. Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования включает в себя проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости при разных положениях пациента. При этом производятся прямой передний снимок грудной клетки (при выявлении патологии – и снимок в боковой проекции)- у вертикальной стойки, прямой передний снимок брюшной полости – у вертикальной стойки, прямой задний снимок брюшной полости на столе для снимков и прямая латерограмма брюшной полости при положении больного на левом боку – на столе для снимков. При тяжелом состоянии пациента исследование ограничивается производством снимков грудной клетки и брюшной полости при положении больного на столе для снимков или на каталке у вертикальной стойки. В условиях реанимационного отделения все снимки производятся при положении больного на кровати с использованием передвижных рентгеновских аппаратов. При этом производятся прямые задние снимки грудной и брюшной полостей, боковая латерограмма брюшной полости при положении больного на спине. Обязательным условием при производстве снимков брюшной полости является получение изображения всех отделов брюшной полости, включая обе диафрагмы и полость малого таза 31 Лучевая диагностика (у «худых» пациентов на этом снимке удается получить и изображение двух латеральных каналов), что достигается при использовании кассеты 30х40 см и расположения ее вдоль тела больного. Рентгеноскопию брюшной полости и грудной клетки у больных с острым заболеванием того или иного органа брюшной полости производить нецелесообразно по разным причинам: 1) только на снимке грудной клетки могут быть выявлены изменения в легких (милиарный или диссеминированный туберкулез легких, др. заболевания, проявляющиеся образованием мелких очаговых теней); 2) на снимке грудной клетки могут быть выявлены изменения, вызывающие клиническую картину «острый живот», например крупозная пневмония нижней доли и пр.); 3) снимок грудной клетки является документом, на основании которого оцениваются возникшие после операции изменения в органах грудной клетки разного характера и доказывается отсутствие изменений до операции. Снимки брюшной полости необходимы для проведения тщательного анализа выявленных изменений и при этом только на снимках могут быть обнаружены мелкие просветления на фоне затемнения в брюшной полости или в забрюшинном пространстве (признаки гнойного процесса). Кроме того, необходимо учитывать, что при производстве снимков значительно снижается лучевая нагрузка на пациента. При проведении ультразвукового исследования больным с клиническим симптомокомплексом «острый живот» кроме обязательного изучения органов брюшной полости необходимо во всех случаях оценивать состояние плевральных полостей, диафрагмы и желудочно-кишечного тракта. При рентгеновской компьютерной томографии важным моментом, поз32 воляющим полноценно представить патологический процесс, развивающийся в брюшной полости, является обязательное изучение полученной топограммы и оценка ее как обзорный снимка брюшной полости, т.к. нередко на такой топограмме удается определить «зону интереса» и в соответствии с этим определить необходимые, наиболее информативные, срезы и шаг томографа. Многолетнее использование обзорного полипозиционного рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости показало, что при острых заболеваниях органов брюшной полости выраженность функциональных нарушений ЖКТ и преимущественная их локализация могут быть различными в зависимости от локализации воспалительного очага и давности заболевания. При этом отмечено, что соотношение изменений в тонкой и в толстой кишках и их выраженность различны при разных заболеваниях, что и позволяет проводить их дифференциальную рентгенодиагностику. При проведении обзорного рентгенологического исследования грудной клетки необходимо обращать внимание на состояние базальных отделов легких, наличие и количество жидкости в плевральных полостях (в одной или двух), положение обеих половин диафрагмы. На снимках брюшной полости удается выявлять симптомы, прямо или косвенно свидетельствующие о развитии острого заболевания того или иного органа брюшной полости. Выявление тех или иных изменений в брюшной полости, разница в сочетании разных признаков патологии в брюшной полости, разное соотношение выраженности выявленных изменений в органах брюшной полости позволяют не только установить заболевание определенного органа, но и РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика дифференцировать заболевания разных органов брюшной полости. Наиболее часто клинический симптомокомплекс «острый живот» развивается при следующих заболеваниях: прободение язвы или опухоли ЖКТ (разной локализации); острый аппендицит; острый холецистит; острый панкреатит; острые гинекологические заболевания; абсцессы или инфильтраты брюшной полости; острая непроходимость тонкой кишки; острая непроходимость толстой кишки; нарушение брыжеечного кровообращения; перитонит (различного происхождения); разрыв кисты или абсцесса; острые экзогенные отравления. При анализе обзорных снимков брюшной полости прежде всего необходимо обращать внимание на положение ободочной кишки, т.к. в ряде случаев наблюдается еe интерпозиция (расположение Рис. 1а. Обзорная прямая рентгенограмма верхнего этажа брюшной полости. Между правой половиной диафрагмы и верхним контуром печени определяется дополнительная негомогенная тень газовой плотности с четким фестончатым контуром, подозрительная на тень толстой кишки (интерпозиция кишки). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 1б. Прямая латерограмма брюшной полости того же больного, произведенная при положении пациента на левом боку. Определяются признаки интерпозиции ободочной кишки в правое поддиафрагмальное пространство. между печенью и правым куполом диафрагмы), что необходимо дифференцировать со свободным газом в брюшной полости. Дифференциально – диагностические трудности разрешаются при выполнении прямой латерограммы при положении больного на левом боку. На таком снимке отчетливо прослеживается перемещение правой половины ободочной кишки из брюшной полости в правое поддифрагмальное пространство; при этом отчетливо выявляются гаустры ободочной кишки (рис. 1а, 1б). Наибольшие трудности возникают при появлении свободного газа на фоне имевшейся интерпозиции толстой кишки; только тщательный анализ снимков брюшной полости, произведенных при разных положениях пациента, позволяет обнаружить полоску свободного газа над перемещенной толстой кишкой – между контуром диафрагмы справа и стенкой толстой кишки (рис. 2а, 2б). Свободный газ в брюшной полости, выявленный при обзорном исследовании, является прямым признаком нарушения целостности стенки ЖКТ, определяется 33 Лучевая диагностика Рис. 2а. Обзорная прямая рентгенограмма грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. Определяются признаки интерпозиции толстой кишки в поддиафрагмальное пространство справа; кроме того, видна узкая полоска свободного газа между контуром диафрагмы и верхним контуром ободочной кишки – прободение язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). при прободении язвы или опухоли, локализующихся в том или другом отделе ЖКТ. Чаще свободный газ обнаруживается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Характерным рентгенологическим признаком свободного газа является серповидная полоска газовой плотности, которая перемещается в брюшной полости при перемене положения пациента. Расположение свободного газа в брюшной полости зависит от положения пациента в момент производства снимка, что и позволяет дифференцировать его от интерпозиции толстой кишки. В ряде случаев возникают трудности при выявлении свободного газа в брюшной полости на латерограмме, про34 Рис. 2б. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку). Отчетливо определяется перемещение правой половины ободочной кишки в надпеченочное пространство, небольшое количество свободного газа более четко выявляется над содержащей газ правой половиной ободочной кишки. изведенной при положении пациента на правом боку. В этих случаях свободный газ располагается между газом, расположенным в желудке (левее и ниже полоски свободного газа), и газом в просвете ободочной кишки на уровне селезеночного изгиба (правее полоски свободного газа) – рис. 3а, 3б. Рис. 3а. Прямая латерограмма брюшной полости (на правом боку). В левом поддиафрагмальном пространстве между газом, расположенным в полости желудка и в просвете ободочной кишки на уровне селезеночного изгиба, определяется серповидная полоска свободного газа – прободение язвы желудка. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 3б. Прямая латерограмма брюшной полости (на правом боку). Определяется значительное количество свободного газа в брюшной полости, селезенка и ободочная кишка смещены к центру брюшной полости. таза. Расположение свободного газа в подвздошной области может быть обусловлено наличием у пациентов более широкого таза, когда при положении на боку этот отдел является наиболее высоким. При анализе латерограммы в этих случаях необходимо дифференцировать свободный газ от внутрипросветного газа. Наличие газа в брюшной полости и в просвете толстой кишки (париетография) позволяет четко видеть стенку кишки и различать расположенный выше участок более яркого просветления полуовальной формы при отсутствии подчеркнутого верхнего контура – свободный газ (рис. 4). Известны случаи, когда свободный газ на латерограмме брюшной полости определяется в подвздошной области (справа или слева – в зависимости от положения больного на правом или левом боку) и отсутствует над печенью, что подтверждает необходимость получения на снимках изображения всех отделов брюшной полости — от диафрагмы до полости малого Рис. 5а. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку). Определяется свободный газ в брюшной полости – над толстой кишкой, в просвете которой газ, при этом видна стенка слепой кишки. Рис. 4. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку). Над печенью свободный газ не определяется, серповидная тень свободного газа выявляется в подвздошной области над слепой кишкой, содержащей газ. При наличии свободного газа в брюшной полости, газа и плотного содержимого в просвете ободочной кишки более четко видна стенка слепой кишки – прободение язвы ДПК. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 При прободении язвы желудка или ДПК свободный газ в брюшной полости может определяться в небольшом количестве в виде полоски просветления разной ширины. При прободении опухоли толстой кишки или разрыве слепой кишки при развитии острой механической толстокишечной непроходимости в брюшной полости может определяться значительное количество свободного газа (рис. 5а, 5б). 35 Лучевая диагностика Рис. 5б. Боковая латерограмма брюшной полости (положение на спине). Определяется значительное количество свободного газа под передней брюшной стенкой – перфорация толстой кишки. Основные рентгенологические признаки прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) кроме наличия свободного газа в брюшной полости — это скопление жидкости в желудке с образованием широкого горизонтального уровня жидкости в связи со спазмом привратника и гомогенное затемнение верхнего этажа брюшной полости и правого латерального канала за счет свободной жидкости. Характерным для прободения язвы желудка или ДПК является наличие газа или плотного содержимого в правой половине ободочной кишки с отсутствием его в других отделах толстой кишки, что обусловлено рефлекторным спазмом поперечной ободочной кишки в ответ на появление в брюшной полости кислого или щелочного содержимого, вызывающего химический ожог брюшины на этом уровне (рис. 6а, 6б, 6в). Газ в петлях тонкой кишки при прободении язвы желудка или ДПК появляется в более поздние сроки при развитии перитонита. Наиболее выраженные изме36 Рис. 6а. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку). Определяется свободный газ над печенью и в правой подвздошной области, в просвете восходящей кишки – плотное содержимое. Признаки прободения полого органа. Рис. 6б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Свободный газ над печенью отсутствует, в желудке – небольшой горизонтальный уровень жидкости, в правой половине ободочной кишки – плотное содержимое. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика нения толстой кишки наблюдаются при остром нарушении ее проходимости. При этом различают обтурационную и странгуляционную непроходимость толстой кишки. Степень выраженности рентгенологических проявлений непроходимости толстой кишки зависит от причины, вызвавшей нарушение ее проходимости, локализации препятствия и давности заболевания. Рентгенологическими особенностями острой обтурационной непроходимости толстой кишки являются: 1. Скопление плотного содержимого, газа и/или жидкости в просвете толстой кишки выше уровня препятствия. При наличии жидкости — образование горизонтальных уровней выше уровня препятствия , характер которых и их количество зависят от преимущественной их локализации и количества жидкости в просвете кишки (чем ниже уровень препятствия, тем больше в просвете толстой кишки жидкости, газа или содержимого) — рис. 7. 2. При локализации препятствия в левой половине кишки при закры- Рис. 6в. Прямая латерограмма брюшной полости того же больного (на левом боку), произведенная после гастроскопии. В брюшной полости большое количество свободного газа; четко видна стенка толстой кишки, в просвете которой газ и плотное содержимое. Признаки прободения полого органа. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 7. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). В просвете ободочной кишки определяется газ и жидкость с образованием множественных горизонтальных уровней на границе двух сред – признаки острой толстокишечной непроходимости. той Баугиниевой заслонке определяется значительное расширение просвета кишки (до 15-16 см) воздухом или газом и жидкостью – симптом замкнутой петли (рис. 8а). Для определения уровня препятствия в толстой кишке важным снимком является латерограмма, произведенная при положении пациента на правом боку (рис. 8б). 3. При значительном расширении просвета кишки может возникнуть разрыв слепой кишки с появлением газа в брюшной полости. 4. При большом скоплении жидкости в просвете кишки и локализации пре37 Лучевая диагностика Рис. 8а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости горизонтальное положение). Определяется выраженное вздутиеободочной кишки (от слепой до нисходящей кишки) – симптом«замкнутой петли». Рис. 9а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется единичный горизонтальный уровень жидкости в подпеченочном пространстве, газ в желудке и в единичной петле тонкой кишки. Рис. 8б. Прямая латерограмма брюшной полости (на правом боку). Определяется «обрыв» газовой колонны на уровне средней трети нисходящей кишки, соответствующий уровню обтурации кишки. Рис. 9б. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку). Газ и жидкость в просвете ободочной кишки переместились в ее правую половину – признаки острой непроходимости толстой кишки. пятствия в левой половине ободочной кишки может обнаруживаться единичный горизонтальный уровень жидкости, локализующийся в подпеченочном пространстве (рис. 9а) Дифференцировать этот уровень от уровня в тонкой кишке позволяет латерография (рис. 9б). 5. При локализации препятствия в правой половине ободочной кишки основным рентгенологическим признаком 38 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 10а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется скопление жидкости и газа в петлях тонкой кишки с образованием множественных «крутых» арок с уровнями жидкости в их коленах, газ и жидкость в слепой кишке – признаки низкой непроходимости тонкой кишки при локализации препятствия на уровне восходящей кишки. является низкая тонкокишечная непроходимость, сочетающаяся с наличием газа и жидкости в правой половине кишки (на уровне слепой или восходящей кишки) — рис. 10а, 10б. 6. При значительном скоплении газа и\или жидкости в просвете толстой кишки и открытой Баугиниевой заслонке газ появляется и в петлях тонкой кишки. Странгуляционная непроходимость толстой кишки наблюдается чаще всего при долихосигме, при которой может наблюдаться заворот этого отдела кишки. Реже возникает заворот слепой кишки. Характерными рентгенологическими признаками заворота сигмовидной кишки являются: РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 1. Резкое вздутие сигмовидной кишки, которая может занимать всю брюшную полость – симптом «автомобильной шины» (рис. 11а,11б.) 2. «Симптом кленового листа» — затемнение пространства между коленами перерастянутой газом сигмовидной кишки с выступами между гаустрами, повторяющее форму кленового листа (рис. 11). 3. При скоплении жидкости в просвете сигмовидной кишки определяются горизонтальные уровни жидкости в ее «коленах». 4. Как правило, отсутствие газа в других отделах толстой кишки. Заворот слепой кишки возможен при наличии длинной брыжейки и подвижности слепой или восходящей кишки. При образовании заворота слепой киш- Рис. 10б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются множественные «чаши Клойбера» и симптом «нитки жемчуга», горизонтальный уровень жидкости в восходящей кишке, локализующийся в подпеченочном пространстве – признаки низкой тонкокишечной непроходимости при локализации препятствия в правой половине ободочной кишки. 39 Лучевая диагностика Рис. 11а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется выраженное вздутие сигмовидной кишки – симптом «автомобильной шины». Затемнение между двумя коленами кишки напоминает форму кленового листа – признаки заворота сигмовидной кишки. Рис. 11б. Боковая рентгенограмма контрастированной прямой кишки (горизонтальное положение). Проксимальный конец кишки сужен по типу клюва – признаки странгуляционной непроходимости сигмовидной кишки. 40 Рис. 12. Обзорная прямая рентгенограмма контрастированной толстой кишки при ретроградном введении жидкой взвеси сульфата бария (вертикальное положение). Определяется единичный широкий горизонтальный уровень жидкости, занимающий весь поперечник брюшной полости – признаки заворота слепой кишки. ки происходит поворот правых отделов кишки кнутри на 90 градусов. Характерными признаками заворота слепой кишки являются: 1. Большой горизонтальный уровень жидкости, занимающий весь поперечник брюшной полости — при скоплении газа и жидкости в правых отделах ободочной кишки (рис. 12). 2. Как правило, отсутствие или небольшое количество газа и жидкости в других отделах толстой кишки. При развитии острой тонкокишечной непроходимости возникают изменения РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика В первые часы появления препятствия в тонкой кишке при отсутствии поражения ее брыжейки возникает обтурационная непроходимость тонкой кишки, происходит скопление газа и жидкости в петлях тонкой кишки, расположенных выше уровня препятствия, с равномерным расширением просвета петель, образованием в начале заболевания «крутых» (описанных по дуге малого радиуса) тонкокишечных арок. При прогрессирования явлений непроходи- Рис. 13а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются множественные «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости с низким газовым пузырем над ними и более мелкие горизонтальные уровни жидкости в других петлях; в толстой кишке содержимое и газ отсутствуют – признаки острой обтурационной непроходимости тонкой кишки. преимущественно в тонкой кишке; в толстой кишке, как правило, какие-либо изменения отсутствуют. В настоящее время классическая обтурационная или странгуляционная тонкокишечная непроходимость встречается довольно редко, чаще возникает смешанная форма непроходимости, обусловленная спаечным процессом, при котором может возникнуть сдавление петель тонкой кишки разного характера как по типу обтурации просвета петли без заинтересованности брыжейки, так и с вовлечением в патологический процесс ее брыжейки, что и приводит к возникновению разных изменений в петлях тонкой кишки и разной степени их выраженности. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 13б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются широкие и небольшие горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, располагающиеся по всей брюшной полости; в толстой кишке газ и содержимое отсутствуют – признаки острой обтурационной непроходимости тонкой кишки со значительным скоплением жидкости в просвете петель. 41 Лучевая диагностика мости наблюдается увеличение газа и жидкости в просвете петель и снижение тонуса кишечной стенки, в результате чего образуются классические «чаши» Клойбера. При этом ширина горизонтальных уровней жидкости в просвете петель и высота газового пузыря над ними зависят от давности заболевания: чем больше срок от начала заболевания, тем шире горизонтальные уровни жидкости в просвете петель и ниже высота газового пузыря над ними (рис. 13а, 13б, 13в). При обтурационной непроходимости тонкой кишки в начале заболевания в правой половине ободочной кишки может наблюдаться небольшое количество содержимого или газа, при прогрессировании непроходимости, как правило, содержимое или газ в ободочной кишке отсутствуют. Рис. 13в. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются множественные тонкокишечные арки и чаши Клойбера, в желудке – контрастное вещество; в толстой кишке содержимое и газ отсутствуют – признаки острой непроходимости тонкой кишки некоторой давности. 42 Для классической странгуляционной непроходимости тонкой кишки характерно вовлечение в патологический процесс ее брыжейки, что проявляется остро развивающейся клинической картиной «острого живота», обусловленной нарушением кровообращения в петлях тонкой кишки. Возникающее нарушение кровоснабжения в петлях тонкой кишки характеризуется быстро развивающимся нарушением всасывания газов и жидкости в этих петлях, снижением тонуса кишечной стенки, что рентгенологически выражается скоплением газа и жидкости в Рис. 14а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). В центре брюшной полости определяется единичный широкий горизонтальный уровень жидкости с низким газовым пузырем над ним. В правой половине ободочной кишки – газ и плотное кишечное содержимое – признаки странгуляционной непроходимости тонкой кишки ( заворот одной петли тонкой кишки). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика просвете пораженных петель, появлением пологих (описанных по дуге большого радиуса) тонкокишечных арок, отеком стенки и складок слизистой оболочки в петлях, вовлеченных в патологический процесс. Для странгуляционной тонкокишечной непроходимости характерно наличие у ряда больных плотного содержимого или газа в правой половине ободочной кишки, обусловленное остро развивающимся (в короткие сроки) нарушением кровообращения в петлях тонкой кишки, сопровождающимся нарушением тонуса кишечной стенки и спазмом поперечной ободочной кишки (рис. 14а, 14б, 14в, 14г). Наличие газа как в тонкой, так и в толстой кишке может быть причиной затруднений в постановке диагноза. Рис. 14б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется вздутие трех петель тонкой кишки, расположенных почти горизонтально, с отеком складок слизистой оболочки, в восходящей кишке определяется газ – признаки заворота нескольких петель (странгуляционная непроходимость). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 14в. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются две небольшие тонкокишечные арки с горизонтальными уровнями жидкости в их коленах и нечеткие уровни жидкости в других петлях с низким газовым пузырем над ними; в правой половине ободочной кишки – плотное содержимое. Механическую непроходимость тонкой или толстой кишки нередко приходится дифференцировать с функциональной кишечной непроходимостью, клиническая картина которой может быть сходной с механической непроходимостью. Функциональная непроходимость кишечника возникает при отсутствии препятствия в его просвете, обычно развивается при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рассматривается как реакция ЖКТ на возникающий воспалительный процесс. Наиболее ярко рентгенологические признаки функциональной непроходимости кишечника выявляются при распростра43 Лучевая диагностика к скоплению газа в этих отделах, растяжению их просвета и возникающим вслед за этим нарушению всасывания газов (рис. 15а,15б, 15в). При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса увеличивается количество пневматизированных петель, просвет их расширяется, что приводит к сдавлению кишечной стенки, вследствие чего происходит увеличение нарушения всасывания газов, присоединяется нарушение Рис. 14г. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости того же больного (горизонтальное положение). В петлях, содержащих газ, складки слизистой оболочки отечны; в правой половине ободочной кишки плотное содержимое – признаки странгуляционной непроходимости тонкой кишки с вовлечением в процесс отдельных петель. ненном перитоните, нарушении брыжеечного кровообращения, некоторых экзогенных отравлениях и пр. Основным отличием от механической кишечной непроходимости являются возникающие при функциональной непроходимости кишечника изменения во всех отделах ЖКТ, что и подтверждает рефлекторное ее происхождение. В своем развитии функциональная кишечная непроходимость проходит ряд стадий: в первые часы развития воспалительного процесса в том или ином органе брюшной полости или забрюшинного пространства возникают нарушения двигательной активности отделов ЖКТ, прилежащих к зоне воспаления (как в толстой, так и в тонкой кишке), что, в свою очередь, приводит 44 Рис. 15а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется изолированное вздутие слепой и терминальных отделов подвздошной кишки с мелкими горизонтальными уровнями жидкости в их просвете, локализующихся в илеоцекальной области – признаки, характерные для острого аппендицита (операция – флегмонозный аппендицит). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 15б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется газ и жидкость в просвете слепой и в петлях подвздошной кишки с образованием четких горизонтальных уровней жидкости. Рис. 15в. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку) того же больного. Более четко определяется горизонтальные уровни жидкости в слепой и восходящей кишке и мелкие уровни жидкости в петлях подвздошной кишки, расположенных в полости малого таза. Признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 всасывания жидкости (рис. 16а, 16б), затем – возникает патологическая ее секреция. В просвете петель скапливаются большие объемы жидкости, выражен отек складок и стенок тонкой кишки. В толстой кишке также скапливается газ и жидкость, но преимущественно в правой ее половине. Заключительная стадия функциональной кишечной непроходимости клинически расценивается как синдром кишечной недостаточности (рис. 17а, 17б). Основными рентгенологическими признаками распространенного перитонита, как примера классической функциональной непроходимости кишечника, являются: Рис. 16а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется вздутие петель тощей кишки с образованием пологих небольших арок с нечеткими уровнями жидкости, газ и жидкость в правой половине ободочной кишки – признаки перитонита. 45 Лучевая диагностика • образующиеся арки тонкой кишки пологие (описаны по дуге большого радиуса) в связи с понижением тонуса кишечной стенки; • в толстой кишке (преимущественно в правой ее половине) скапливается газ и жидкость с образованием горизонтального уровня жидкости, — при исследовании больного в вертикальном положении этот уровень определяется под печенью из-за большого количества жидкости в просвете правой половины кишки, на латерограмме (на левом боку) горизонтальный уровень жидкости становится широким, идущим вдоль всей правой половины ободочной кишки (от слепой до печеночного изгиба кишки); Рис. 16б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется небольшое скопление газа в правой половине ободочной кишки и в отдельных петлях тонкой кишки с преимущественным их расположением в нижнем этаже брюшной полости. • вздутие желудка, многих (чаще) петель тонкой кишки, преимущественно тощей, и толстой кишки; • просвет пневматизированных петель неравномерный из-за разной давности воспалительного процесса на разных участках тонкой кишки; • складки слизистой оболочки неравномерно утолщены в разных петлях; • контуры петель нечеткие, неравномерно волнистые за счет разной выраженности отека их стенок; • в просвете петель жидкость преобладает над газом, образующиеся горизонтальные уровни жидкости, как правило, нечеткие за счет отека стенки кишки; 46 Рис. 18. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется неравномерное вздутие петель тощей кишки с неравномерным отеком складок слизистой оболочки (разной ширины и высоты) и нечеткими неровными неравномерно волнистыми контурами петель – симптом «старого забора»; в правой половине ободочной кишки значительное скопление газа. Рентгенограмма завуалирована за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости – признаки распространенного перитонита. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 19а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется газ в желудке, вздутие многих петель тощей кишки без выраженного отека складок и стенок кишки; скопление газа и содержимого в поперечной ободочной кишке; затенение и некоторое увеличение расстояния между желудком и поперечной кишкой за счет свободной жидкости в верхнем этаже брюшной полости. Рис. 19б. Прямая латерограмма брюшной полости (на левом боку) того же больного. Определяется свободный газ над наружной поверхностью печени (наружно-печеночный пневмоперитонеум), небольшие тонкокишечные пологие арки с нечеткими уровнями жидкости, расположенные во всех отделах брюшной полости – признаки распространенного перитонита, обусловленного перфорацией полого органа. • в левой половине ободочной кишки газ обычно определяется в виде отдельных мелких скоплений, что обусловлено рефлекторным освобождением левой половины кишки от содержимого при развитии воспалительного процесса. При прогрессировании воспалительного процесса нарушение моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки не могло обеспечить продвижение содержимого из правой половины кишки в левую ее половину; • в брюшной полости определяется свободная жидкость. Наиболее выражены рентгенологические признаки распространенного перитонита и, соответственно, синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните аппендикулярного происхождения (рис. 17а, 17б, 17в) и при так называемом каловом перитоните, возникающем при нарушении целости стенки толстой кишки (при перфорации стенки инородным телом, перфорации опухоли толстой кишки, разрыве слепой кишки при ее перерастяжении вследствие непроходимости толстой кишки) — рис 18. При перитоните, обусловленном перфорацией язвы желудка или 12-типерстной кишки (рис. 19а, 19б) или перитоните гинекологического происхождения (рис. 20а, 20 б) клинические и рентгенологические признаки функциональной кишечной непроходимости обычно менее выражены; при этом также наблюдается вздутие РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 47 Лучевая диагностика Рис. 20а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется несколько тонкокишечных пологих арок с нечеткими уровнями жидкости, расположенных в мезогастрии, в области слепой и восходящей кишки – небольшое количество газа и жидкости с образованием нечетких уровней жидкости – признаки функциональных нарушений ЖКТ (гинекологический перитонит). Рис. 20б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется неравномерное вздутие многих петель тощей кишки с образованием пологих арок разного размера с нечеткими уровнями жидкости, расположенных в средних отделах брюшной полости; отек складок слизистой оболочки нечетко выражен в единичных петлях. В правой половине ободочной кишки небольшое количество газа и жидкости – признаки функциональных нарушений ЖКТ, характерных для распространенного перитонита (гинекологический перитонит). петель тонкой кишки и скопление газа в разных отделах толстой кишки, иногда на протяжении всей ее правой половины до нисходящей кишки. При анализе рентгенологических снимков брюшной полости, произведенных по поводу аппендикулярного перитонита, следует обращать внимание на состояние слепой кишки, содержащей газ и жидкость, т.к. при этом может быть выявлена деформация внутреннего контура слепой кишки в виде дугообразного вдавления с четким контуром, которая обнаруживается только на снимке, произведенном при горизонтальном положении пациента (рис. 21а, 21б, 21в). Эта деформация является признаком периаппендикулярного инфильтрата, сдавливающего стенку слепой кишки. На снимке, произведенном при вертикаль- 48 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 21а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются признаки функциональных нарушений ЖКТ, характерных для распространенного перитонита. Более выраженные изменения выявляются в илеоцекальной области (аппендикулярный перитонит). ном положении пациента, этот признак не обнаруживается, т.к. слепая кишка при этом заполнена жидкостью и контуры ее не видны. Наиболее выраженные изменения толстой кишки возникают при остром деструктивном панкреатите, которые более ярко проявляются через 12-24 часа от начала заболевания. Возникающие при деструктивном панкреатите функциональные нарушения ЖКТ, как правило, локализуются в верхнем этаже брюшной полости. Степень выраженности функциональных нарушений и их преимущественная локализация завиРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 сят от расположения основного воспалительного очага в поджелудочной железе и характера патологического процесса как в самой железе, так и в окружающей ее клетчатке (отек железы, некроз, отек или гнойное расплавление парапанкреатической клетчатки и пр). Так, при преимущественном поражении головки железы изменения в ЖКТ возникают в правой половине брюшной полости, чаще на уровне 1-2 поясничных позвонков и заключаются в появлении симптома «дежурной петли» (изолированное вздутие 1-2-х петель тонкой кишки) и скоплении газа (или плотного содержимого) в правой половине ободочной кишки с отсутствием газа в дистальных отделах кишки -симптом «отрезанной кишки» (рис. 22) или изолированном спазме правой трети попе- Рис. 21б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости того же больного (горизонтальное положение). Более четко определяется скопление газа в правой половине ободочной кишки, при этом выявляется деформация внутреннего контура слепой кишки по типу дугообразного вдавления, обусловленного давлением извне – признаки периаппендикулярного инфильтрата. 49 Лучевая диагностика Рис. 21в. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется скопление газа во многих петлях тощей кишки с неравномерным их просветом, газ в ободочной кишке, преимущественно в правой ее половине. Внутренний контур слепой кишки деформирован в виде дугообразного вдавления с четкими контурами – признаки периаппендикулярного инфильтрата. Рис. 22. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется небольшое количество газа в отдельных петлях тощей кишки, расположенных в левой половине брюшной полости – симптом «дежурной петли», газ в области печеночного изгиба ободочной кишки с резким «обрывом» газовой «колонны» – симптом «отрезанной кишки», затенение верхнего этажа брюшной полости – признаки деструктивного панкреатита с преимущественной локализацией воспалительного процесса в проекции головки и тела железы. Рис. 23. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется скопление газа в правой трети и в левой трети поперечной кишки при отсутствии газа в средней трети кишки – симптом «вырезанной кишки», незначительное вздутие единичных петель тощей кишки, расположенных в мезогастрии – признаки деструктивного панкреатита с преимущественной локализацией воспалительного процесса в проекции тела поджелудочной железы. 50 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика жащего газ желудка и развертывание петли ДПК, определяющееся при наличии газа в ДПК. Верхний этаж брюшной полости несколько затемнен, нижний контур печени может не дифференцироваться в связи со скоплением жидкости в тканях, окружающих железу. При преимущественном поражении тела железы и развитии парапанкреатического инфильтрата чаще встречается симптом «вырезанной кишки»: на уровне средней трети поперечной ободочной кишки в поздние сроки заболевания появляется симптом Гобие – изолированное вздутие поперечной кишки (рис. 24а, 24б). Главным признаком увеличения тела железы является увеличение ретрогастрального проРис. 24а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется изолированное вздутие поперечной кишки – симптом Гобие, небольшое скопление газа в отдельных петлях тощей кишки, при этом отмечается смещение поперечной кишки дугообразно вниз с увеличением расстояния между кишкой и желудком с небольшим количеством газа в его просвете – признаки, характерные для деструктивного панкреатита с образованием парапанкреатического инфильтрата. речной ободочной кишки при наличии газа в проксимальных и дистальных отделах толстой кишки – симптом «вырезанной кишки» (рис. 23). Кроме того, при этом отмечается горизонтальный уровень жидкости в проекции луковицы ДПК, обусловленный спазмом вертикального колена кишки. При развитии парапанкреатического инфильтрата в области головки железы отмечается вдавление по большой кривизне содерРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 24б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется симптом Гобие и скопление газа в отдельных петлях тощей кишки – косвенные признаки деструктивного панкреатита. 51 Лучевая диагностика странства и вследствие этого – смещение желудка кпереди . Важно, что этот признак характерен только для увеличения тела железы. Кроме того, при формировании парапанкреатического инфильтрата отмечается краевое вдавление по большой кривизне антрального отдела желудка и увеличение расстояния между большой кривизной желудка и верхним контуром поперечной ободочной кишки на уровне ее средней трети (рис. 25) за счет смещения поперечной кишки дугообразно вниз. Рис. 26. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется жидкость в левой плевральной полости с косой верхней границей, диафрагма в наружных отделах не дифференцируется; левое поддиафрагмальное пространство затемнено, в желудке небольшое количество газа, при этом отмечается некоторая деформация его левой стенки; в толстой кишке газ и плотное содержимое, селезеночный изгиб смещен вниз – признаки воспалительного инфильтрата в проекции хвоста поджелудочной железы. Рис. 25. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется газ в просвете желудка с некоторым уплощением большой кривизны, газ и следы бариевой взвеси в поперечной кишке, которая дугообразно смещена вниз; расстояние между большой кривизной желудка и верхним контуром поперечной кишки в среднем ее отделе увеличено – признак увеличения тела поджелудочной железы (парапанкреатический инфильтрат). 52 При преимущественном поражении хвоста поджелудочной железы отмечается смещение содержащего газ желудка вправо, а селезеночного изгиба ободочной кишки – вниз (рис. 26), при этом может выявляться вдавление по верхнему краю селезеночного изгиба (увеличенным отделом железы или парапанкреатическим инфильтратом, локализующимся в области хвоста железы). Симптом «вырезанной» или «отРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 27а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется затемнение верхнего этажа брюшной полости, на фоне которого в проекции поджелудочной железы выявляется цепочка мелких просветлений газовой плотности; поперечная кишка дугообразно смещена вниз до уровня 4-го поясничного позвонка, средний ее отдел спазмирован — симптом «вырезанной кишки». Признаки некроза железы с образованием парапанкреатического инфильтрата больших размеров. Рис. 27б. Рентгенограмма контрастированного желудка того же больного (горизонтальное положение). Отмечается смещение антрального отдела желудка дугообразно кверху с «обнажением» петли ДПК, вертикальное колено петли ДПК – в состоянии спазма – признаки объемного увеличения головки и тела железы. резанной» кишки при поражении хвоста железы отмечается на уровне левой трети поперечной ободочной кишки. Симптом «дежурной» петли определяется на уровне 2-3 поясничных позвонков слева. При поражении железы на всем протяжении и развитии парапанкреатического инфильтрата может определяться выраженное затемнение верхнего этажа брюшной полости с исчезновением контуров нижнего края печени и верхнего полюса почек, дугообразное смещение поперечной ободочной кишки вниз, симптом «вырезанной кишки» на уровне воспалительного очага в железе (рис. 27а, 27 б). При наличии газа в желудке и в поперечной кишке обнаруживается увеличение расстояния между ними с деформацией большой кривизны желудка по типу краевого вдавления. При развитии ферментативного перитонита обнаруживаются выраженные функциональные изменения ЖКТ в виде вздутия петель тонкой кишки и отделов ободочной кишки со скоплением газа и жидкости в их просвете; которые локализуются преимущественно в верхнем РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 53 Лучевая диагностика Рис. 28а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Выявляются выраженные признаки функциональных нарушений ЖКТ: скопление газа и жидкости в желудке, в ободочной кишке и в петлях тонкой кишки с образованием небольших пологих арок; преимущественная локализация обнаруженных изменений – верхний этаж брюшной полости; определяется нечеткий симптом «отрезанной кишки». этаже брюшной полости (рис. 28а, 28б). При этом отмечается отчетливое затемнение верхнего этажа брюшной полости с исчезновением контуров нижнего края печени, верхнего полюса обеих почек и больших поясничных мышц. При развитии флегмоны забрюшинной клетчатки функциональные нарушения ЖКТ обычно выражены умеренно в виде вздутия нескольких петель тонкой кишки и небольших скоплений газа в отдельных участках ободочной кишки, 54 расположенных на уровне основного воспалительного процесса; участки толстой кишки вблизи очага воспаления, как правило, спазмированы (рис. 29). Выявление рентгенологических признаков флегмоны забрюшинной клетчатки – скопление мелких округлых образований газовой плотности, тесно расположенных и определяющихся на фоне затемнения участка забрюшинного пространства — требует проведения дифференциальной диагностики с плотным содержимым толстой кишки. Это может быть достигнуто тремя путями: 1. производство снимка брюшной полости в боковой проекции, на котором содержимое толстой кишки располагается более кпереди в связи с анатомическим положением ободочной кишки, забрюшинная клетчатка и выявленные признаки ее гнойного расплавления обнаруживаются в за- Рис. 28б. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяются признаки функциональных нарушений ЖКТ с преимущественной локализацией выявленных изменений в верхнем этаже брюшной полости. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 29. Рентгенограмма контрастированных желудка и толстой кишки через 24 часа после приема бариевой взвеси через рот (горизонтальное положение). Вне просвета желудка и толстой кишки выявляются множественные мелкие округлые четкие образования газовой плотности; отмечаются признаки спазмирования селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки — на уровне флегмоны забрюшинной клетчатки. Рис. 30а. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется небольшое количество газа в желудке с наличием деформации его левой стенки (вдавление), газ и содержимое в поперечной кишке, которая дугообразно смещена вниз; в левом поддиафрагмальном пространстве между желудком и поперечной кишкой в проекции хвоста железы – скопление мелких округлых образований газовой плотности, характерных для гнойного процесса в клетчатке. дних отделах (перед позвоночником и\или на его фоне); 2. производство снимка брюшной полости через 1-2 часа; при этом содержимое толстой кишки изменяется по локализации и характеру, а признаки флегмоны клетчатки остаются без изменений; 3. в толстую кишку можно ввести воз дух, который маркирует кишку и при этом более четко признаки флегмоны обнаруживаются вне пределов кишки (рис. 30а, 30б, 30в, 30г). При вовлечении в воспалительный процесс стенки толстой кишки рентгенологически выявляются изменения в виде отека слизистой оболочки и кишечной стенки (рис. 31). При нарушении брыжеечного кровообращения изменения ЖКТ возникают на уровне бассейна пораженного сосуда, степень выраженности которых зависит от характера сосуда (артерия, вена) и от уровня его обтурации. Наиболее часто тромбоз или эмболия возникают в системе верхней брыжеечной артерии, РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 55 Лучевая диагностика Рис. 30б. Прямая рентгенограмма брюшной полости того же больного – после контрастирования толстой кишки воздухом. Выявленные мелкие газовые образования располагаются вне просвета желудка и толстой кишки, более четко выявляется дугообразное смещение левой половины поперечной кишки вниз – признаки объемного образования воспалительного характера в проекции хвоста железы, флегмоны клетчатки забрюшинного пространства. Рис. 30в. Обзорная прямая рентгенограммам брюшной полости (горизонтальное положение). Определяется газ в желудке, слева на уровне 3-4 поясничных позвонков на фоне затемнения выявляется скопление мелких округлых образований газовой плотности, которые необходимо дифференцировать с содержимым толстой кишки. Рис. 30г. Рентгенограмма брюшной полости той же больной после контрастирования толстой кишки воздухом (горизонтальное положение). Выявленные газовые образования располагаются вне просвета толстой кишки, определяется увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной кишкой – признаки флегмоны забрюшинной клетчатки. 56 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 31. Прямая рентгенограмма контрастированной толстой кишки жидкой взвесью сульфата бария (горизонтальное положение). Левая половина толстой кишки не изменена, правая половина с признаками вовлечения ее в воспалительный процесс. На фоне затемнения левого забрюшинного пространства с исчезновением контуров почки и большой поясничной мышцы выявляются множественные четкие мелкие округлые газовые пузырьки на протяжении 1-4 поясничных позвонков – флегмона забрюшинной клетчатки. реже – поражается верхняя брыжеечная вена. В нижней брыжеечной артерии и вене изменения возникают значительно реже. Тромбоз или эмболия могут возникать как на уровне магистральных сосудов,так и в их ветвях. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 32. Обзорная прямая рентгенограмма брюшной полости (вертикальное положение). Определяется равномерное вздутие многих петель тонкой кишки и правой половины толстой кишки до уровня селезеночного изгиба, где выявляется резкий «обрыв» газовой колонны (внутрипросветного газа). Петли тесно прилежат друг к другу, отек складок слизистой оболочки не выявляется – признаки нарушения кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии. Нарушение кровообращения в системе верхних брыжеечных сосудов (артерии или вены) вызывает изменения как в тонкой, так и в толстой кишке, т.е. на уровне кровоснабжения тех отделов ЖКТ, которые включены в бассейн этих сосудов. При этом поражается тонкая кишка на всем протяжении и правая половина ободочной кишки до уровня ее селезеночного изгиба. Рентгенологические изменения, определяющиеся при обзорном исследовании брюшной полости, обнаруживаются только в тех отделах, которые получают питание от верхней брыжеечной артерии или вены. Таким образом, при нарушении брыжеечного кровообращения 57 Лучевая диагностика в системе верхней брыжеечной артерии выявляется выраженное вздутие всех петель тонкой кишки и правой половины ободочной кишки с «обрывом» газовой колонны на уровне селезеночного изгиба кишки (рис. 32). При рентгенологическом исследовании в ранние сроки от начала заболевания кишечная стенка и складки слизистой оболочки в тонкой кишке не расширены и петли тесно прилежат друг к другу, просвет петель равномерный. Правая половина ободочной кишки равномерно раздута воздухом, в левой половине кишки газ отсутствует. Отсутствие выраженных изменений в петлях тонкой кишки в первые часы заболевания обусловлено сохранением оттока при нарушении притока. В просвете петель тонкой кишки и в толстой кишке жидкость определяется в небольшом количестве. При рентгенологическом исследовании, проводимом в поздние сроки, количество жидкости в просвете петель и в толстой кишке увеличивается, отмечается отек складок слизистой оболочки тонкой кишки и кишечной стенки. При нарушении кровообращения в системе верхней брыжеечной вены выраженные изменения возникают значительно раньше, чем при поражении артерий, т.к. в первую очередь нарушается отток крови от кишечной стенки при сохранении притока (рис. 33). При рентгенологическом исследовании в ранние сроки выявляется значительное вздутие петель тонкой кишки с отеком складок слизистой оболочки и кишечной стенки, в правой половине ободочной кишки обычно определяется небольшое количество газа и жидкости. Более выраженные изменения тонкой и толстой кишки, выявляемые при рент58 Рис. 33. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вертикальное положение, прямая проекция. Острый деструктивный аппендицит, местный перитонит. Изменения ЖКТ локализуются преимущественно в илео-цекальной области: определяются умеренное скопление газа и жидкости в слепой и терминальных петлях подвздошной кишки с образованием горизонтальных уровней жидкости. Петли подвздошной кишки располагаются в полости малого таза. генологическом исследовании брюшной полости, обнаруживаются при нарушении кровообращения в системе брыжеечных и артерии и вены, более частом развитии некроза кишки, признаком которого является появление интрамурального газа в стенке пораженного участка кишки (рис. 34). Диагностика нарушения кровообращения в системе нижних брыжеечных сосудов при рентгенологическом исследовании практически невозможна, т.к. основным признаком нарушения питаРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика вании появления интрамурального газа в пораженном сегменте кишки и отсутствии изменений формы и положения этого участка кишки при повторном исследовании (рис. 35а, 35б). Выраженные изменения в ЖКТ развиваются и при отравлении сосудистыми препаратами (клофелин и др), но возникающие изменения касаются в основном желудка и тощей кишки, где всасывается препарат, вследствие чего в стенке тощей кишки возникают очаговые множественные некрозы. При рентгенологическом исследовании обнаРис. 34. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вертикальное положение. Острый деструктивный аппендицит, распространенный перитонит. Определяются более выраженные функциональные нарушения ЖКТ, локализующиеся во всех отделах брюшной полости. Отмечается вздутие петель тонкой кишки, преимущественно тощей со скоплением жидкости в ее просвете, горизонтальные уровни жидкости во многих петлях. В толстой кишке газ в небольшом количестве выявляется в правой ее половине. ния в бассейне этих сосудов является появление газа в левой половине толстой кишки, но газ в этих отделах толстой кишки определяется и в норме. Некроз того или иного отдела тонкой или толстой кишки может наблюдаться и при отсутствии обтурации сосудов брыжейки, возникает при этом так называемый неокклюзионный некроз кишки. При рентгенологическом исследовании выявить или заподозрить развитие некроза участка кишки удается на осноРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Рис. 35а. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вертикальное положение. Острый деструктивный аппендицит, распространенный перитонит. Выражены функциональные нарушения ЖКТ в виде скопления жидкости в просвете петель тощей кишки с резким неравномерным отеком складок и множественными уровнями жидкости разных размеров в пологих тонкокишечных арках, локализующихся в разных участках брюшной полости. В правой половине толстой кишки газ определяется в небольшом количестве – признаки синдрома энтеральной недостаточности. 59 Лучевая диагностика Рис. 35 б. руживается резкое вздутие (до 6-7 см) начальных петель тощей кишки с отеком складок слизистой оболочки и кишечной стенки и скоплением в просвете не только газа, но и жидкости (рис. 36а, 36б). Важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать эти изменения ЖКТ с теми нарушениями, которые возникают при окклюзии брыжеечных сосудов, является состояние толстой кишки, заключающееся в наличии газа в просвете не только правой, но и левой половины кишки – до прямой кишки (при отравлении клофелином). Выводы Таким образом, выявленные при обзорном рентгенологическом исследовании изменения толстой кишки могут служить дифференциально-диагностическим признаком, т.к. эти изменения различны при разных острых хирурги60 Рис. 36а. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вертикальное положение. Острая непроходимость тонкой кишки. Определяется вздутие петель тощей кишки с образованием множественных арок, часть из них более «крутые» (как бы описаны по дуге малого радиуса). В просвете петель жидкость, образующая горизонтальные уровни в коленах арок. В толстой кишке содержимое и газ практически отсутствуют. ческих заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Знание этих особенностей и сопоставление изменений толстой и тонкой кишки позволяют более точно решать диагностические вопросы при проведении исследований пациентов с клинической картиной «острый живот». РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика Рис. 36 б. Тот же больной. Снимок в горизонтальном положении. Определяется равномерное расширение просвета пневматизированных петель с четким рисунком складок слизистой оболочки, отек складок в единичных петлях, расположенных справа от позвоночника. Литература 1. Береснева Э. А. «Рентгенологические данные при перфоративном аппендиците». Сов. медицина. 1972. №10. С. 92–95. 2. Береснева Э. А. «Рентгенодиагностика функциональной кишечной непроходимости». \\ Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 26. М, 1977. С. 82–85. 3. Береснева Э. А. Никольская А.М. «Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов». // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 26. М. 1977. С.131-135. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 4. Береснева Э. А., Морозова Н. А. «Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». \\ Тр. НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Т. 43. М. 1981. С. 98–103. 5. Береснева Э. А. «Рентгенодиагностика перитонита аппендикулярного происхождения». \\ Сов. медицина. 1983. №3. С. 98–100. 6. Береснева Э. А. «Рентгенологическое исследование при диагностике перитонита». Дисс. …дмн. М. 1984. 482 с. 7. Береснева Э. А. Особенности рентгенодиагностики перитонита, развивающегося при прободении гастродуоденальных язв. // Тр. научнопракт. конф. М: Изд-во НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. , Т.83. М, 1992. С. 52-58. 8. Береснева Э.А. «Особенности рентгенологической семиотики функциональных нарушений ЖКТ при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости». // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 112. М. 1997. С. 92–97. 9. Береснева Э. А. «Особенности рентгенодиагностики функциональных нарушений ЖКТ, развивающихся при остром панкреатите». // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 153. М. 2001. С. 40–46. 10. Береснева Э. А., Селина И. Е., Щербатенко М. К., Ржевская М. С. «Рентгенологические признаки синдрома кишечной недостаточности при перитоните и острой непроходимости кишечника». // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 4, Т. 5, 1995. С. 68–73. 61 Лучевая диагностика 11. Береснева Э. А., Селина И. Е., Титова Г. П., Платонова Г. А., Пахомова Г. В., Лебедев А. Г. «Рентгеноморфологические изменения в тонкой кишке при нарушении брыжеечного кровообращения разного генеза». //Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Москва. 1996. Т. 6, №4. С. 103–104. (№293). 12. Береснева Э. А., Пауткина Н. Ю. «Рентгенодиагностика осложнений острого аппендицита в дооперационном и послеоперационном периоде». В кн: Мат-лы гор. н. практ. конф. Т. 103, М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосвского, 1996. С. 25–30 13. Береснева Э. А., Щербатенкко М. К., Дубров Э. Я., Селина И. Е. «Программа лучевой диагностики острой кишечной непроходимости». В кн: Мат-лы гор. н. практ. конф. Т. 114. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 1997. С. 19–23. 14. Береснева Э. А., Титова Г. П., Дубров Э. Я., Шахова О. Б. «Рентгеноультразвуковая диагностика перитонита гинекологического происхождения». Кн: Воспалительные заболевания органов малого таза. Мат-лы гор. семинара. Т. 155. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2002. С. 38–41. 15. Береснева Э. А. «Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот». Медицинская визуализация. М. 2004. № 3. С. 6–37. 16. Булатов Н. Н. «Лучевая диагностика толстокишечной непроходимости при её опухолевом генезе» // Московский медицинский журнал № 506 2001 С. 32–35. 62 17. Булатов Н. Н. «Лучевая диагностика обтурационной непроходимости ободочной кишки». Автореферат дисс….д.м.н. М. 2003. 47с. 18. Виноградова О. И. «Хирургическая тактика при лечении непроходимости на почве рака толстой кишки. Дисс…д.м.н. М.: 1967. 416с. 19. Гальперин Ю. М. «Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника». Москва. Медицина. 1975. 219 с. 20. «Диагностика и лечение распространенного гнойного перитонита». Ермолов А. С., Пахомова Г. В., Попова Т. С., Береснева Э. А. и др. Методические рекомендации. М.: 2004. 15 с. 21. Дубров Э. Я., Береснева Э. А. «Комплексное использование рентгенологического и ультразвукового методов при острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства». Матер-лы 7 Всесоюзн. Съезда рентгенол. и радиологов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. № 5–6. С. 108109. 22. Дубров Э. Я.,Береснева Э. А., «Программа комплексного рентгеноультразвукового исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях». // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии. Сб. н. тр. Т. 89. М.: изд. МЗ РСФСР, НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. 1991. С. 57–66. 23. Ермолов А. С., Попова Т. С., Пахомова Г. В., Утешев Н. С. «Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии». (Береснева Э. А. Глава № 6. Лучевая диагностика кишечной недостаточРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. ности. С. 135–222). М.: ООО МедЭкспертПресс. 2005. 460 с. Ермолов А. С., Дубров Э. Я., Береснева Э. А. «Комплексная инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М. 1994. Т. 94. С. 21–25. Кишковский А. Н., Тютин Л. А. «Неотложная рентгенодиагностика». М.: Медицина. 1989. 463 с. Колерова Н. В. «Рентгенодиагностика нарушений брыжеечного кровообращения». Мат-лы гор.н-практ. конф Т. 16. М: НИИ СП им.Н. В, Склифосовского. 1968. С.49-51. Кубышкин В. А., Веретенцев В. Н. «К патогенезу кишечной непроходимости». Ж. Вестник хирургии. 1989. Т. 142. №5. С. 130–134. Кригер А. Г., Андрейцев И. Л., Горский В. А., Берелавичус С. В., Макарова Е. Е. «Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости». Хирургия № 7. 2001. С. 25–29. Лебедев А. Г., Пахомова Г. В., Утешев Н. С. и др. «Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости». // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Т. 143. М.: 2001. С. 5–9. Лебедев А. Г. «Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости». Автореферат дисс…д.м.н. М.: 2004. 44 с. Милославский В. А. Рентгенодиагностика прободных гастродуоденальных язв. Дисс…к.м.н. М,1972. Мешкова В. Н. «Выбор метода оперативного вмешательства при гангрене сигмовидной кишки». Автореферат дисс…. к.м.н. М.: 1963. 14 с. Петров В. И. «Клинико-рентгено- РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. логическая диагностика кишечной непроходимости». М.: Медицина. 1964. 262 с. Петров В. П., Ерюхин И. А. «Кишечная непроходимость». М.: Медицина. 1989. 286 с. Платонова Г. А.. Тропская Н. С., Лебедев А. Г. «Экспериментальное морфологическое исследование механической тонкокишечной непроходимости». Мат-лы гор .н-практ. конф. Т. 143. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского . 2001 С. 24–26. Платонова Г. А. «Неокклюзионные инфаркты кишечника». Дисс… к.м.н. М. 1993. 147 с. Попов В. А. «Перитонит». Л: Медицина. 1985. 232 с. Попова Т. С. «Синдром кишечной недостаточности и пути его коррекции при острой кишечной непроходимости и перитоните». Автореферат дисс….д.м.н. М. 1983. 52 с. Попова Т. С., Тамазашвили Т. Ш., Шестопалов А. Е. «Синдром кишечной недостаточности в хирургии». Москва, «Медицина», 1991. 240 с. Ржевская М. С. «Рентгенодиагностика острой спаечной тонкококишечной непроходимости». Дисс… к.м.н. Москва. 1980. 179 с. Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. Изд. группа ГЭОТАР-Медиа. 2008. Глава 14 «Рентгенологическая диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» (Береснева Э. А., С. 364–395). Раздел главы «Странгуляционная и обтурационная непроходимость толстой кишки» (Селина И. Е., С. 395–399). Селина И. Е., Щербатенко М. К. «Рентгенологическая диагностика 63 Лучевая диагностика 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 64 обтурационной непроходимости толстой кишки». Методические рекомендации. М. 1994. 15 с. Селина И. Е. «Рентгенологическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости и её ранних послеоперационных осложнений». Автореферат дисс…...к.м.н. 1997. 20 с. Селина И. Е., Дубров Э. Я., Береснева Э. А., Щербатенко М. К. и др. «Программа рентгеноультразвукового исследования при механической тонкокишечной непроходимости на разных этапах лечения». Мат-лы VIII Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». М. 2001. С. 322–324. Сельцовский П. Л. «Разлитые гнойные перитониты». М.1963. 212 с Симонян К. С. «Перитонит». М.: 1971. 295с. Титова Г. П., Попова Т.С. «Морфофункциональная характеристика синдрома кишечной недостаточности». Архив патологии № 1, 1981. С. 45–52. «Острый аппендицит» М.: 1975. 157с. Н. С. Утешев, .А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В.Пахомова. Хомутова А. П. «Клинико-рентгенологическая диагностика стадий развития острой механической непроходимости тонкой кишки». Дисс… д.м.н. Л. 1968. Чернов В. Н., Химичев В. Г. «Стадии течения и комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки». Методические рекомендации Москва. Ростов-наДону. 1997. 30 с. Щербатенко М. К., Береснева Э. А. «Рентгенодиагностика перитони- 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. та аппендикулярного происхождения». Методические рекомендации. М. 1981. 14 с. Щербатенко М. К., Береснева Э.А. «Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости». М.: Медицина, 1977. 208 с. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Городецкая Т. Н., Морозова Н. А. «Дифференциальная рентгенодиагностика механической и функциональной кишечной непроходимости». // Вестник рентгенологии и радиологии. 1986. № 5. С. 46–52. Щербатенко М. К., Береснева Э. А. «Рентгенологическое исследование в диагностике острого аппендицита». // Вестник рентгенологии и радиологии .1970. №1. С. 18–23. Щербатенко М. К., Ишмухаметов А. И., Береснева Э. А. и др. «Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика». М.: Медицина. 1997. 336 с. Щербатенко М. К., Дубров Э. Я., Селина И. Е. «Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости». Мат-лы гор.н-практ. конф. Т. 114, М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 1997. С. 24–27. Щербатенко М. К., Селина И. Е. «Актуальные вопросы рентгенодиагностики острой кишечной непроходимости». Сб. тр. н. — пр. конф. посвященной памяти Д. А. Арапова. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 1997. Т. 112. С. 89–92. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Дубров Э. Я., Селина И. Е. Нестерова Е. А. «Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости». Визуализация в клинике. 1999. № 14-15. С. 34-38. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 Лучевая диагностика 59. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Чахунашвили О. С. «Значение обзорного рентгенологического исследования при диагностике нарушения брыжеечного кровообращения». // Вестник рентгенологии и радиологии. 1977. № 2. С. 38–44. 60. Щербатенко М. К., Береснева Э. А. «Рентгенодиагностика разлитого перитонита». //Тр. НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Т. 37. М.: 1979. С. 63–66. 61. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Евдокимов В. Н. и др. «Обзорное рентгенологическое исследование при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости». // Вестник рентгенологии и радиологии. 1980. № 5. С. 28–36. 62. Юдин С. С. «Размышления хирурга». М.: Медицина. 1968. 367с. 63. Akute Abdomen. Ed. Beger H.G., Kern E // Stutgart: Thieme, 1987. 275 c. 64. Czechowski J. «Conventional radiography and ultrasonography in the diagnosis of small bowel obstruction and strangulation». \\ АсtaRadiol. 1996. Vol. 37. № 2. P. 186–189. 65. Maglinte D. T., Reyes B.. L., Harmon B.H., Kelvin F.N. and al/ «Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction». American Journal of Roentgenology. 1996, vol. 167. № 6. P. 1451–1455. 66. Marincek B. «Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies». Eur. Radiol. 2002 Sep; 12 (9). Р. 2136–50. Уважаемые читатели! В настоящее время осуществляется серьезная реорганизация сайта нашего журнала (http://www. radp.ru). Вводится ряд новых рубрик: «Образование», «Новости», «Календарь конференций, семинаров и выставок», «Полезные ссылки в Интернете» и др. Например, в рубрике «Новости» будет сообщаться о выходе очередного номера журнала и содержании следующего номера, о предстоящих съездах и конференциях и т.д. В рубрике «Образование» приведен список рекомендуемой литературы для клинических ординаторов и интернов; в той же рубрике Вы встретите объявления о новых изданиях, интересных и важных для практикующих лучевых специалистов и научных работников. В рубрике «Научная информация» будут публиковаться сообщения о новых методиках лучевых исследований и результатах их клинического применения. Мы надеемся, что сайт журнала в новом и меняющемся обличии будет полезен Вам. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА 5 2009 65
