АНГИОЛОГИЯ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
advertisement
Журнал отражается в базе данных Медлайн цитируется в Индекс Медикус и Российском индексе научного цитирования ISSN 1027-6661 АНГИОЛОГИЯ и СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ В этом номере: АНГИОЛОГУ ВАЗОКЕТ у пациентов с варикозной болезнью Диабетическая ангиопатия Интраоперационная оценка кровотока по коронарным артериям ЛУЧЕВОМУ ДИАГНОСТУ Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке нефропротективного действия гипоксического прекондиционирования при реваскуляризации миокарда ИНТЕРВЕНЦИОННОМУ РАДИОЛОГУ Эндоваскулярное лечение больной с аневризмой почечной артерии Результаты эндоваскулярного вмешательства на позвоночных артериях ФЛЕБОЛОГУ Варианты анатомического строения вен нижних конечностей Микропенная стволовая склерооблитерация Преимущества эндовенозной лазерной коагуляции ХИРУРГУ Результаты реконструктивных операций при патологической деформации внутренней сонной артерии Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты Первое в мире успешное ушивание раны восходящей аорты В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Хирургическое лечение при неспецифическом аортоартериите с поражением почечных артерий ANGIOLOGY AND VASCULAR SURGERY Том 17 Издательство АНГИОЛОГИЯ ИНФО 4 2011 Ангиология и сосудистая хирургия. Том 17 №4/2011 Angiology and Vascular Surgery. Vol. 17 No4/2011 ГИБРИДНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИСТАЛЬНОМ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ БЕЛОВ Ю.В., ЧАРЧЯН Э.Р., СОБОРОВ М.А. Отделение хирургии аорты и ее ветвей, РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия Проведено проспективное исследование, включившее 26 больных с дистальным расслоением аорты, которым было выполнено протезирование нисходящего отдела грудной аорты. У 15-ти пациентов имелось направление кровотока в истинный канал (1-я группа), у 11-ти – в оба канала (2-я группа). В 1-ой группе тромбоз ложного канала и увеличение диаметра истинного канала, уменьшение диаметра ложного канала имели место у 80% больных. Во второй группе в отдалённом периоде в 45% наблюдений выявлено расширение брюшной аорты, что потребовало выполнения дистального протезирования аорты у троих пациентов. Еще у 2-х пациентов в дистальную порцию торакоабдоминальной аорты во время операции был имплантирован стент без тканевого покрытия (Djumbodis Dissection System, Saint Come Chirurgie, Франция), позволяющий обеспечить адекватную перфузию висцеральных ветвей. Показано, что локальное протезирование нисходящей грудной аорты целесообразно только в случае направления кровотока в истинный её просвет, а расправление сдавленного истинного канала аорты дистальнее реконструкции путем стентирования приводит к лучшим гемодинамическим результатам. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дистальное расслоение аорты, гибридные вмешательства, аортальный стент без тканевого покрытия. ВВЕДЕНИЕ Выдающиеся достижения в лечении заболеваний аорты к сожалению, не повлекли за собой сокращения числа аневризм, которое ежегодно составляет 2,3% на 100 000 человек, а частота расслоения соответствует 25–35% поражений грудной аорты [1]. В РФ на грудной аорте (включая восходящий и грудобрюшной отделы) на миллион населения выполняется около 5 операций в год, в то время как 10 лет назад в Европе на 1 миллион населения было произведено 12 таких вмешательств в условиях экстракорпоральной перфузии [2]. Несмотря на, казалось бы, не столь неотложный характер оперативного вмешательства, как при проксимальном расслоении, наличие запаса времени для стабилизации состояния пациента, более детальной оценки его исходных данных и выработки оптимальной тактики, летальность при дистальном типе расслоения в ближайшем послеоперационном периоде составляет в среднем 11–15% [3]. Основной причиной столь неутешительных результатов является большой объем радикального вмешательства, обусловленный характером патоморфологических изменений при основном заболевании [4]. В этой связи некоторые авторы при неосложненных острых дистальных расслоениях аорты предлагают консервативную тактику лечения [5–8]. Тем не менее, разрыв аорты отмечается у 10% пациентов даже при интенсивной медикаментозной терапии [9]. Таким образом, основной тенденцией в поисках достижения оптимальных результатов лечения этой патологии, является уменьшение интраоперационной травмы. С 1992 года начался новый этап в лечении аневризм аорты, связанный с имплантацией стентграфтов рентгенэндоваскулярным методом. При минимальном характере хирургической травмы во время имплантации, помещение в аорту нитинолового протеза, покрытого синтетической тканью, требует определенных условий, к примеру, наличия площадки для закрепления проксимальной части, и сопровождается целым рядом осложнений, таких как перекручивание протеза, ошибочное его размещение, миграция, перекрытие просвета висцеральных ветвей, формирование парапротезных фистул (эндоликов). Последние в основном происходят из-за того, что основной субстрат заболевания – диффузно дегенеративно измененная ткань аорты, – при подобных вмешательствах не удаляется, а структура и целостность аортальной стенки не восстанавливается. По мере прогрессирования основного заболевания и увеличения диаметра аорты, при наличии разницы в прочностно-эластических свойствах стенки аорты и ткани стентграфта, а так же под воздействием кровотока происходит смещение и миграция плохо закрепленного протеза, который не фиксируется за счет висцеральных ветвей и скользит внутри истинного просвета. Попытки решить эту проблему путем имплантации фенестрированных стентграфтов с висцеральными ветвями [10], или многослойных металло-тканевых стентов с возможностью их тромбирования [11], пока единичны, а указанные устройства находятся в стадии разработки. К настоящему времени в мире накоплен успешный опыт имплантации не покрытых тканью 97 Белов Ю.В. и др.: Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты стальных стентов в дугу аорты при открытых операциях [12, 13]. Целью данной работы явился анализ собственных результатов хирургического лечения больных с дистальным расслоением аорты. На основании полученных данных предложена собственная «гибридная» методика операции с использованием не покрытого тканью стального стента. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ C января 1997 по декабрь 2011 года в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН оперировано 139 больных с расслоением аорты III Б типа. В хронической стадии расслоения произведено наибольшее количество операций – 94; в подострой – 26; в острой фазе расслоения были оперированы 19 пациентов. Для определения тактики хирургического лечения дистального расслоения аорты проведено проспективное исследование, в которое вошли 26 больных с расслоением III Б Типа по классификации De Bakey, с проходимым ложным каналом аорты и проходимыми почечными артериями. Больные с ишемией внутренних органов, ишемией нижних конечностей и в острой фазе расслоения были исключены из исследования. В пред- и послеоперационном периоде осуществлялись оценка диаметра аорты и диаметра истинного канала на протяжении, определение уровня фенестрации интимы, расчёт скорости кровотока в истинном и ложном канале аорты, а также исследование кровоснабжения почек. Всем больным произведено локальное протезирование грудного отдела аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО). 15-ти больным была выполнена операция с направлением кровотока в истинный канал – гемодинамическая коррекция первого типа (ГК-I) – 1-я группа. При этом избыток ложного канала при необходимости ушивался дополнительными швами. 11-ти больным произведена операция с направлением кровотока в оба канала – гемодинамическая коррекция второго типа (ГК-II), 2 – я группа. Число пациентов с расслоением или отрывом висцеральных ветвей аорты, а также частота отхождения одной из почечных артерий от ложного канала были сопоставимы в обеих группах (Табл. 1). ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 1-я группа 2-я группа (n=15) (n=11) Показатель Средний возраст, годы Пол, мужчины/женщины Синдром Марфана Расслоение (отрыв) висцеральных ветвей аорты Таблица 1 Всего (n=26) 65±8,7 63±7,6 11/4 9/2 20/ 6 4 2 6 (23%) 12 (80%) 8(72,7%) 20 9 (81,8%) 19 Отхождение почечной артерии 10 (66,7%) от ложного канала 64±8,5 В отдалённом периоде в первой группе больных тромбоз ложного канала аорты наблюдался у 12 пациентов, увеличение диаметра истинного канала – у 14, уменьшение диаметра ложного канала имело место у 14 пациентов, пристеночный тромбоз на протяжении брюшной аорты – у 9. При этом нарушения кровотока в висцеральных ветвях отсутствовали в обеих группах больных. При исследовании ферментов, креатинина, мочевины, лактата и глюкозы крови достоверных различий по группам не отмечено. В отдаленные сроки в первой группе больных отмечено уменьшение диаметра брюшной аорты. В то время, во второй группе в 45% наблюдений диагностировано расширение брюшной аорты, что потребовало выполнения дистального протезирования аорты у троих пациентов (Табл.2). СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ Таблица 2 ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Результаты обследования группа 1 (N = 15) группа 2 (N = 11) Состояние < 31 суток после операции Тромбоз ложного канала в нисходящей аорте на 14 сут 12 (80%) 0 Увеличение диаметра истинного канала (расправление) 14 (93%) 0 Уменьшение диаметра ложного канала 14 (93%) 0 0 0 Нарушение кровотока в висцеральных ветвях Пристеночный тромбоз 9 на протяжении брюшной аорты (60%) Состояние > 31 суток после операции Расширение брюшного отдела аорты / реоперации Уменьшение диаметра брюшного отдела аорты 0 0 5 (45%) 3 (27%) 5 (33,3%) 0 Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод о том, что ключевым моментом оперативного вмешательства на аорте при её дистальном РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В I-ой группе после гемодинамической коррекции расслоении является не протяжённость реконспервого типа в течение 10–14 суток тромбоз ложного трукции, а вариант гемодинамической коррекции. канала имел место у 80% больных. Во II-ой группе Тем не менее, одним из важных нерешенных воппосле гемодинамической коррекции второго типа в бли- росов, остаётся выбор варианта реконструкции при жайшем послеоперационном периоде изменений кро- выраженной компрессии истинного канала, отрыве большинства висцеральных ветвей, мальперфузии вотока в истинном и ложном канале не наблюдалось. 98 Белов Ю.В. и др.: Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты внутренних органов и нижних конечностей. Увеличение объема оперативного вмешательства, в частности, рассечение диафрагмы, расширение доступа на брюшную стенку и увеличение времени циркуляторного ареста висцеральных органов приводит к росту числа геморрагических и респираторных осложнений, а также увеличению риска почечной и полиорганной недостаточности [14]. Таким образом, при лечении дистального расслое-ния аорты оптимальными с точки зрения снижения интраоперационной травмы, на сегодняшний день можно назвать комбинированные гибридные технологии, способные уменьшить объем операционного вмешательства без ущерба его радикальности. К ним относится сочетание протезирования грудного отдела аорты и интраоперационного трансаортального или рентгенэндоваскулярного стентирования брюшной ее части. В этой связи считаем целесообразным представить свой опыт успешно проведенных одноэтапных комбинированных хирургических вмешательств при дистальном расслоении аорты. просветом с максимальным сужением истинного просвета до 8 мм на уровне нижнегрудного отдела и непосредственно под устьями почечных артерий. Правая почка с тремя кистами, преимущественно экстраренального характера роста, левая почка отсутствует (Рис. 1). Рис. 1. Спиральная КТ с в/в контрастированием больного Е. до операции. На операции: доступ – левосторонняя торакотомия в IV межреберье. Обход левого желудочка по схеме: «левое предсердие – левая бедренная артерия». Выделена внутренняя грудная артерия слева. Наложен зажим на аорту тотчас ниже левой подключичной артерии. Аорта вскрыта. Иссечены участки отслоенной интимы, межреберные артерии КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ушиты. На уровне нижней трети нисходящей части грудБольной Е., 56 лет поступил в отделение хирургии ной аорты диаметр расправленного истинного просвета аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН составляет 26 мм. Решено произвести протезирование 21.06.2010 с диагнозом: Соединительно-тканная дисплазия. нисходящего отдела грудной аорты при помощи сосудисАтеросклероз. Расслоение аорты IIIБ типа (De Bakey). Торако- того протеза. Сформирован проксимальный анастомоз абдоминальная аневризма аорты 1 типа по Crowford. ИБС: сосудистого протеза с аортой. Далее наложена задне-бобезболевая форма. Артериальная гипертензия. Состояние ковая часть дистального анастомоза сосудистого протеза после левосторонней нефрэктомии в июне 2008 года по с аортой. После остановки ЛПБО и снятия дистального поводу инфаркта почки. Викарная гиперплазия и кисты зажима с аорты, в истинный просвет торакоабдоминальной правой почки. Тромбоз правой лучевой артерии. аорты помещен аортальный стент Djumbodis длиной 90 мм. Два года назад пациенту произведена нефрэктомия При помощи баллона стент расправлен внутри просвета вследствие инфаркта почки. Аневризма аорты выявле- аорты. Катетер с баллоном извлечен. Произведена ревизия на случайно в марте 2010 в связи с госпитализацией торакоабдоминальной порции аорты и стента. Стент устаи обследованием по поводу гипертонического криза новлен адекватно диаметру истинного просвета аорты, его (АД до 220/110 мм рт ст). По данным компьютерной стенки плотно прилегают к аорте. Тем не менее, с помощью томографии: Аорта удлинена и извита, неравномерной второго баллона произведено дополнительное позициоширины. Диаметр аорты на уровне грудного отдела: нирование проксимального и дистального участков стента. восходящая часть диаметром до 46 мм; на уровне дуги После повторной ревизии положения стента произведено 39 мм; нисходящая часть – 58 мм (на уровне бифурка- ушивание оставшейся 1/3 дистального анастомоза аорты ции трахеи); на уровне нижне-грудного отдела – 52 мм; и сосудистого протеза с гемодинамической коррекцией над диафрагмой аорта делает выраженный изгиб кпереди 1 типа. Снят зажим с аорты. При ревизии анастомозов и вправо. Диаметр брюшного отдела аорты на уровне ножек диафрагмы – 45 мм; на уровне чревного ствола 47 мм; на уровне верхне-брыжеечной артерии – 41 мм; на уровне почечных артерий – 34 мм; на уровне бифуркации – 32 мм. Просвет нисходящей аорты представлен двумя каналами с распространением расслоения Рис. 2. Спиральная КТ с в/в на брюшной отдел аорты и обе общие подвздошные ар- контрастированием аорты больтерии. Проксимальная фенестрация определяется на 40 ного Е. после операции мм ниже перешейка аорты с ретроградным расслоением 1 - протез нисходящей аорты, 2 - стент Djumbodis (истинный аорты до уровня перешейка. Истинный просвет нерав- канал расправлен, ложный номерно сдавлен значительно расширенным ложным полностью тромбирован). 99 Белов Ю.В. и др.: Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты кровотечения не отмечено. Гемодинамика стабильная. На работающем сердце произведено маммаро-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, что потребовало проведения ИВЛ в течение 24 часов. Больной выписан на 16-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. При контрольной спиральной компьютерной томографии на 10-е сутки после операции отмечен тромбоз ложного канала на всем протяжении и расправление истинного канала аорты (Рис. 2). Больной Т. 56-х лет. Поступил с диагнозом: Соединительно-тканная дисплазия. Расслоение аорты III B типа по DeBakey. Подострая стадия. Торакоабдоминальная аневризма I типа по Crawford. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Тромбоз правой общей подвздошной артерии. Хроническая ишемия правой нижней конечности 2 ст. по Фонтену. Артериальная гипертензия 3 ст. Выраженный болевой синдром, почечная недостаточность. На томограмме определяется циркулярная отслойка интимы с выраженной комрпессией истинного канала и уменьшением кровотока по почечным артериям (Рис. 3). Рис. 3. Спиральная КТ с в/в контрастированием больного Т. до операции (виден сдавленный истинный канал аорты и проходимый ложный). 02.12.2010г. больному произведена операция: протезирование нисходящей грудной аорты синтетическим протезом 22 мм в условиях ЛПБО с гемодинамической коррекцией 1-го типа и стентированием «Djumbodis Dissection System» 14 см истинного канала нисходящей аорты до висцеральных ветвей. Операция выполнена по аналогичной методике. Отличие заключалось в видеоэндоскопическом контроле положения стента путем введения эндоскопа в истинный просвет до уровня дистальной части стента Djumbodis. Стент был расправлен внутри истинного просвета аорты в соответствии с его внутренним строением и диаметром (Рис. 4). Рис. 4. Верификация положения стента Djumbodis по отношению к стенке истинного просвета аорты при помощи видеоэндоскопии. В правом верхнем углу виден гибкий кардиотомный отсос. При контрольном исследовании на 10-е сутки после операции отмечено начало тромбоза ложного канала и расширение истинного канала (Рис. 5). Линейная скорость кровотока по сегментарным почечным артериям до операции составляла 0,16–0,22 м/с, после операции – 0,4–0,47 м/с. Через 6 месяцев отмечено уменьшение диаметра брюшной 100 Рис. 5. Спиральная КТ с в/в контрастированием больного Т. после операции (ложный канал аорты тромбирован, отмечается яркое контрастирование истинного канала аорты). аорты на 5 мм. Болевой синдром отсутствует. Уровень креатинина и мочевины в норме. В отдаленном периоде, через 8 мес, отмечено расширение истинного канала аорты (на 4 мм по сравнению с исходным) и уменьшение диаметра аорты на 3 мм. «Djumbodis Dissection System» представляет собой стент из нержавеющей стали марки L316 не покрытый тканью, который помещен на катетер, оборудованный баллоном (Рис.6). Стент устанавливается в истинный просвет аорты благодаря наполнению и опорожнению баллона. При необходимости эта процедура может повторяться несколько раз. Максимально стент можно расширить до диаметра 4,5 см, но, как правило, для установки в соответствии с размерами и формой истинного просвета аорты необходим меньший диаметр. Баллон может быть заполнен стерильным физраствором или физраствором в сочетании с контрастным веществом, в зависимости от того, какой метод контроля положения стента будет избран. Объем наполнения баллона также зависит от длины стента и составляет от 35 до 220мл., но, как правило, заполнение баллона начинают с 50 мл. (Рис. 7). Рис. 6. Стент Djumbodis 4 см в раскрытом положении с наполненным баллоном. Рис. 7. Строение стента «Djumbodis Dissection System» (Объяснения в тексте). Выпускаются стенты различной длины 4, 9 и 14 см. Это наиболее часто имплантируемые размеры. Имеются также стенты длиной 19 и 24 см. Ширина стороны ячейки стента равна одному сантиметру. Длина стандартной секции стента составляет 4 см. Для лучшей установки стента в соответствии с формой истинного просвета аорты, далеко не всегда равномерной, между секциями имеются артикуляционные сочленения. Так в Djumbodis 9 – две секции и одно сочленение, в Djumbodis 14 – 3 секции и два Белов Ю.В. и др.: Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты сочленения (Рис. 8.). Стент может вводиться как в просвет аорты во время операции, так и через плечевую или бедренную артерию рентгенэндоваскулярным способом. Для Рис. 8. Внешний вид стента «Djumbodis Dissection System» 4, 9 и 14 см длиной. Рис. 9. Стенты Djumbodis 4, 9, и 14 см на доставляющем катетере 30см. с баллоном. Внизу дополнительный катетер с баллоном. этого стенты помещаются на доставляющие катетеры различной длины: 30 см. для интралюминарного введения; 70см. для введения через плечевую артерию и 120 см. через бедренную. Каждый стент снабжается дополнительным катетером с баллоном (Рис. 9). Особенностью интраоперационной установки стента в просвет аорты является то, что стент длиной 4 и 9 см. может быть имплантирован под непосредственным визуальным контролем. При установке стента Djumbodis 14 см и стентов большей длины должен осуществляться видеоскопический, или рентгеноскопический контроль раскрытия дистального участка. В нашей практике использовался обычный жесткий лапароскоп диаметром 10 мм со скошенной (30o) оптикой и обычная видеостойка, которые применяются в эндохирургических операционных. После прекращения ЛПБО в просвет аорты помещался гибкий кардиотомный отсос, затем вводился ствол эндоскопа, и осуществлялась ревизия положения стента и устьев висцеральных ветвей. Вводился катетер с баллоном, и уже под контролем эндоскопа производилась «подгонка» стента к стенке истинного просвета аорты. Без эндоскопического контроля установка стента указанной длины была бы крайне затруднительной. Использование жесткого эндоскопа для контроля положения стента и степени его раскрытия мы считаем вполне достаточным. Тем не менее, по данным зарубежных авторов для этой манипуляции при стентировании дуги и нисходящей аорты чаще всего используются гибкие эндоскопы. С их помощью можно произвести ревизию истинного и ложного канала, а, также их санацию на протяже- нии. В этом случае вероятность плотного прижатия отслоенной интимы к медии аорты и, соответственно, более адекватного восстановления аортальной стенки без образования тромба между ними гораздо выше. Технически установка стента осуществлялась следующим образом. Вначале формировался дистальный анастомоз сосудистого протеза с нисходящей грудной аортой на 2/3 окружности, начиная с задней поверхности аорты, при этом использовались тефлоновые полоски. Затем останавливался ЛПБО и снимался зажим с аорты. Внутрь истинного просвета аорты помещался гибкий кардиотомный отсос. После эвакуации крови отсос удалялся и внутрь истинного просвета аорты помещался катетер со стентом на баллоне. В катетер вводилось около 50 мл стерильного физраствора и баллон раздувался в средней части стента. После эвакуации жидкости из баллона, катетер с баллоном продвигался вперед и раздувался дистальной части стента. Баллон вновь сдувался и подтягивался назад, где под непосредственно визуальным контролем осуществлялась установка средней и проксимальной части стента так, чтобы он плотно прилегал к стенке истинного канала. В среднем в баллон вводилось от 50 до 70 мл. физиологического раствора. Далее баллон опорожнялся и в просвет аорты с установленным стентом вводился гибкий кардиотомный отсос, эндоскоп, а затем вновь катетер с баллоном и осуществлялась более тщательная «подгонка» дистальной части стента к стенке истинного канала. После ревизии и пуска кровотока завершалось формирование дистального анастомоза сосудистого протеза с аортой, при этом стент 2–3 швами подшивался к краю сосудистого протеза. Во время проведения реконструктивного вмешательства при расслоении аорты необходимо решить следующие задачи: обеспечить адекватный кровоток по аорте и перфузию висцеральных ветвей, восстановить целостность аортальной стенки и предотвратить прогрессирование расширения аорты и расслоения. Необходимо учитывать, что нисходящий отдел грудной аорты является одним из наиболее слабых её сегментов: кровоток здесь обусловлен сердечным толчком, он прямой и сильный, поэтому стенка аорты в данной области более подвержена медионекротическим, чем атеросклеротическим изменениям. Кроме того, здесь отсутствуют существенные ветви аорты, укрепляющие ее стенку. Тотальная замена всей расслоенной аорты с реимплантацией висцеральных ветвей приводит к большому количеству осложнений, в основном геморрагических, что неблагоприятно сказывается на исходе операции и выживаемости больных. Большое количество анастомозов сосудистых протезов с дегенеративно измененной тканью увеличивает 101 Белов Ю.В. и др.: Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты риск их разрыва и рецидива аневризмы в отдаленном послеоперационном периоде. Альтернативой радикальной замене аорты может явиться протезирование её наиболее слабого сегмента (грудного) и направление кровотока в истинный канал (гемодинамическая коррекция 1-го типа) [15]. Однако, такая операция показана далеко не всем больным. Во-первых, нагрузка на дистальный анастомоз сосудистого протеза с аортой в послеоперационном периоде значительно возрастает, что может повлечь за собой рецидив расслоения, даже несмотря на использование тефлоновых прокладок и клея, поэтому прилежащая к анастомозу стенка нисходящей аорты должна быть укреплена. Во-вторых, при сильном сдавлении истинного канала аорты велика вероятность мальперфузии внутренних органов в ближайшем послеоперационном периоде до восстановления адекватного естественного кровотока. В – третьих, при гемодинамической коррекции 1 типа высока вероятность мальперфузии внутренних органов при отрыве большинства висцеральных ветвей. Кроме того, существует опасность недостатка кровоснабжения внутренних органов в осложненных случаях, как, например в нашем клиническом наблюдении у первого пациента, когда имелось существенное превалирование ложного просвета над истинным и отсутствие одной почки. В последнее время увеличивается число установок стентграфтов в нисходящий отдел грудной и брюшную аорту. Такого рода имплантации осуществляются как одномоментно с открытой операцией и называются гибридными, так и отсроченно, после открытого вмешательства или полностью перкутанно. В отличие от стента, стентграфт – это нитиноловый протез, покрытый синтетической тканью, который имеет определенный диаметр и самостоятельно расправляется внутри просвета аорты за счет памяти формы нитиноловой арматуры. Тем не менее, стентграфт, вследствие податливости своей конструкции, не может плотно прилежать к стенке истинного просвета аорты и укреплять её, а служит только кондуитом для проведения потока крови. Кроме того, через стенку стентграфта невозможен кровоток по коллатералям. В настоящее время выпускаются стентграфты, форма которых, созданная с помощью компьютерного моделирования, полностью соответствует форме истинного просвета аорты. В таких стентграфтах предусмотрены также коллатеральные ветви. Однако, они делаются на заказ и долго поставляются, а их имплантация крайне сложна и требует опыта. Таким образом, стентграфты более подходят для лечения аневризм торакоабдоминальной аорты без расслоения. «Djumbodis Dissection System», при правильной установке и эндоскопической ревизии истинного и ложного каналов, введении в просвет ложного 102 канала биологического клея, и плотном смыкании всех слоев аортальной стенки, за счет давления изнутри истинного просвета восстанавливает стенку аорты путем рубцевания, что является надежной профилактикой рецидива аневризмы. Неоспоримым преимуществом стента «Djumbodis Dissection System» является то, что он всегда готов к работе, легок в обращении, не требует предварительной сборки и подготовки, его имплантация занимает всего несколько минут, что значительно сокращает время циркуляторного ареста и всей операции. Нельзя не отметить, что особенностью установки стента в просвет истинного канала аорты является опасность его чрезмерного раздувания. Это может привести к надрыву интимы аорты и сохранению кровотока в ложном канале аорты. В последнее время в литературе появились публикации об имплантации «Djumbodis Dissection System» рентгенэндоваскулярным методом у больных с дистальным расслоением [16]. По нашему мнению, данная методика оправдана в острой фазе расслоения, до формирования плотных тромбов и кальцинатов в ложном просвете и широкого распространения расслоения, у больных с неосложненными формами расслоения, при высоком риске оперативного вмешательства, а так же у ослабленных пожилых пациентов. Данная методика подходит также для профилактики резидуальных аневризм после предыдущей хирургической коррекции. ВЫВОДЫ 1. Метод «локального» протезирования нисходящей грудной аорты имеет смысл только в сочетании с применением первого типа гемодинамической коррекции. 2. Направление потока крови в оба канала аорты приводит к большему количеству реопераций и летальности в отдаленном периоде, что по суммарной частоте осложнений и летальности сопоставимо с протезированием торакоабдоминальной аорты. 3. Расправление сдавленного истинного канала аорты дистальнее реконструкции путем стентирования истинного канала аорты позволяет достичь лучшего гемодинамического результата. 4. Данный метод вполне применим и при дистальном расслоении аорты с компрессией истинного канала, он не создает риска ишемии внутренних органов при локальном протезировании аорты, однако для определения клинической значимости методики, необходимо накапление большего опыта и оценка отдаленных результатов. 5. При правильных показаниях гибридные вмешательства за счет малотравматичности и короткого срока реабилитации больных позволяют улучшить результаты комплексного лечения больных аневризматической болезнью аорты. Belov YuV et al.: Hybrid reconstructive interventions in distal aortic dissection ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Чигогидзе Н.А. c соавт. Первый опыт эндопротезирования нисходящей грудной аорты при расслаивающей аневризме аорты 3-го типа. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 1: 44–49. 2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. M.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 109. 3. Safi HJ, Miller CC, III, Reardon MJ et al. Operation for acute and chronic dissection: recent outcome with regard to neurologic defect and early death. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 402. 4. Zerbino D, Kusik J, Havrilyuk E. Medianecrosis of the Aorta (MNA) – Gsell-Erdheim Syndrome: Main Histopathological Featurees. Pol J Pathol. 2005, 56, 2, 75–79. 5. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Аневризмы нисходящего грудного и брюшного отделов аорты: отбор больных на операцию. Кардиология. 2001; 6: 95–98. 6. Elefteriades JA JA. Acute aortic disease. Informa. New Haven, Connecticut. USA. 2007; 367. 7. Green GR, Kron IL. Aortic Dissection. In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. Second edition. USA. 2003; 1095–1122. K 8. Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E, Radegran K. A prospective study of medically treated acute type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 32(4): 349–55. 9. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al. Vascular com- plications associated with spontaneous aortic dissection. J. Vasc Surg. 1988; 7: 199–209. 10. Amiot S, Haulon S, Becquemin JP et. al.; Fenestrated endovascular grafting: the French multicentre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; May; 39(5): 537–44. Det. al. Multilayer stents in the 11. Chocron S, Vaislic C, Kaili D treatment of thoraco-abdominal residual type B dissection. Interact. CardioVasc Thorac Surg. 2011; 12: 1057–1059. 12. Ius F, Vendramin 1, Tursi V et al. Fate the true and false lumen in type A acute aortic dissection: Has the Djumbobis system any impact? F. Abstracts: Suppl. 2 to Vol. 9 (October 2009) Interact CardioVasc Thorac Surg. 2009; 9: 57–119 13. Leobon B, Reux D, Saccani S et. al. Type A aortic dissection: New surgical strategy using intra-operative stenting. The Jornal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006; 131: 2: 482–483. 14. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Наши неудачи и пути снижения госпитальной летальности при оперативном лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 1: 105–112 15. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В. Радикально ли локальное протезирование нисходящей грудной аорты при ее дистальном рас слоении? Хирургия. 2009; 9: 18–23. 16. Mastroroberto P, Chello M, Jannelli G еt al. Uncovered stent-graft in the treatment for residual patent false lumen after surgical repair for acute type A aortic dissection. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2011; 12: 202–204. SUMMARY HYBRID RECONSTRUCTIVE INTERVENTIONS IN DISTAL AORTIC DISSECTION Belov YuV, Charchyan ER, Soborov MA Department of Surgery of the Aorta and its Branches Russian Scientific Centre of Surgery named after Academician BV Petrovsky under the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The authors report herein the findings of a prospective study including a total of 26 patients presenting with distal aortic dissection and treated by prosthetic repair of the descending portion of the thoracic aorta. The patients were subdivided into two groups, with Group One comprising 15 patients having the blood flow directed into the true channel and Group Two composed of eleven patients subjected to directing blood flow into the both channels. Twelve (80%) Group One patients were found to have thrombosis of the false channel and an increase in the true channel’s diameter. Five (45%) Group Two patients in the remote period developed dilatation of the abdominal aorta requiring distal prosthetic repair in three of them. A further two Адрес для корреспонденции: Белов Ю.В. Отделение хирургии аорты и ее ветвей, РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН, Абрикосовский переулок д. 2 119992, Москва, Россия Тел.: 8 (499) 248 11 88 Факс: 8 (499) 246 89 88 E-mail: absurg@mail.ru patients intraoperatively received uncoated stent grafts (Djumbodies Dissection System, Saint Come Chirurgie, France) inserted into the distal portion of the thoracoabdominal aorta in order to provide adequate perfusion of the visceral branches. It was shown that local prosthetic repair of the descending thoracic aorta is appropriate only in case of the blood flow directed into the true lumen and expansion of the compressed true channel of the aorta distal to the reconstruction site by means of stenting resulted in better haemodynamic outcomes. KEY WORDS: distal aortic dissection, hybrid interventions, uncoated aortic stent graft. Correspondence to: Belov YuV Department of Surgery of the Aorta and its Branches Russian Scientific Centre of Surgery named after Academician BV Petrovsky, Abrikosovskii per., 2, 119992, Moscow, Russia Tel.: 8 (499) 248 11 88 Fax: 8 (499) 246 89 88 E-mail: absurg@mail.ru 103
