На правах рукописи Миханов Василий Александрович
advertisement
На правах рукописи Миханов Василий Александрович Сравнительная оценка информативности цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении 2 высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Копылов Юрий Николаевич. Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Кривонос Владимир Андреевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Луцевич Игорь Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Цвиренко Сергей Васильевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится "____"__________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Автореферат разослан "___"__________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Бородулин В.Б. 3 Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется около 850 тысяч новых случаев и 600 тысяч смертей от этого заболевания (Бондарь Г.В. с соавт., 2006). В ранжированном ряду 46 стран, рассматриваемых ВОЗ, Россия по смертности от рака желудка находится на втором месте среди мужчин и на третьем – среди женщин (в 2004 г. умерли 39,7 тыс. больных) (Прохоров Б.Б., 1998; Мерабишвили В.М., 2001; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Ежегодно в России учитывается около 50 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет немногим более 11 % от всех злокачественных опухолей (Денисов Л.Е. с соавт., 1997; Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В., 2000; Мерабишвили В.М., 2001; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Зак М.Ю., Мосийчук Л.Н., 2007). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями по Оренбургской области на 2004 г. РЖ занимает второе место у мужчин (32,8 на 100 тыс. населения) и третье — у женщин (11,8 на 100 тыс. населения). Смертность от РЖ в Оренбургской области в 2004 г. составила 28,3 на 100 тыс. (Боев В.М. с соавт., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Только массовая профилактика и ранняя диагностика этого заболевания могут разрешить проблему успешной борьбы с ним (Ачинович С.Л. с соавт., 1999; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Имеющиеся в настоящее время данные с безусловной достоверностью указывают на различия результатов лечения у больных раком желудка с разной степенью распространения опухолевого процесса. Выживаемость больных, леченных в начальных стадиях РЖ, во много раз выше, чем больных, подвергнутых лечению при запущенных формах опухоли (Одинцов С.В. с соавт., 1999; Бондарь Г.В. с соавт., 2006; Parker S.L. et al., 1996). В настоящее время нет эффективного и экономически корректного метода диагностики, который мог бы быть использован для массовых обследований на предмет выявления ранних форм рака желудка (Портной Л.М. с соавт., 2002; Пиманов C.И. с соавт., 2005; Передерий В.Г. с соавт., 2007). Ранняя диагностика рака желудка осуществляется динамическим эндоскопическим исследованием с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием гастробиоптатов. По мнению многих авторов, только этот метод позволяет объективно оценивать морфологические изменения, происходящие в слизистой оболочке (Одинцов С.В. с соавт., 1999; Никифоров П.А. с соавт., 2000; Шавликова Л.А., Суконко Т.Ф., 2001; Якутин В.С. с соавт., 2003; Котелевец С.М. с соавт., 2004; Иванова О.В., 2005; Lan C.S., 1990; Price A.B., 1991). В связи с этим взятие гастробиоптатов при эндоскопическом исследовании и их гистологическое и(или) цитологическое изучение введено в стандарт клинического исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Никишаев В.И., 2003; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Но если необходимость гистологического изучения гастробиоптатов не обсуждается, то целесообразность их цитологического исследования, по данным литературы, остаётся спорной и недоказанной (Пасечников В.Д., Чуков 4 С.З., 2002; Сарсенбаева А.С. с соавт., 2005; Маев И.В. с соавт., 2006; Alexander J.A. et al., 1997). Между тем, цитологический метод исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) имеет ряд положительных качеств: быстрота и несложность приготовления цитологических препаратов, дешевизна исследований, выявление ранних признаков атипии клеток и возможность массового использования при профилактических осмотрах (Колосович И.В., 2002; Lan C.S., 1990; Saad R.S. et al., 2003). Кроме того, цитологическое исследование позволяет выявлять предраковые процессы и начальные стадии рака желудка, когда клинические, рентгенологические и эндоскопические признаки отсутствуют или слабо выражены (Карев И.Д. с соавт., 1999). В связи с этим представляется актуальной разработка новых цитологических критериев предопухолевых процессов и рака желудка. Но цитологическое исследование гастробиоптатов так же, как и гистологическое, не обладает 100%-ной достоверностью в случае отрицательного ответа в отношении рака или предрака (Кравец Б.Б. с соавт, 2002; Кузнецова Т.Д. с соавт., 2004; Falk G.W., 2003). Таким образом, несомненный интерес представляет проведение объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптата, диагностические характеристики которого на сегодняшний день остаются неизвестными и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования – определение новых цитологических критериев и совершенствование цитологической диагностики предрака и рака желудка при проведении объединённых цито-гистологических исследований гастробиоптатов. 1. 2. 3. 4. Задачи исследования Изучить особенности нарушения структурного гомеостаза слизистой оболочки желудка в зависимости от его заболевания на уровне цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов. Выявить характерные цитологические критерии предопухолевых процессов и рака желудка. Определить диагностические возможности, а также целесообразность объединённого проведения цитологических и гистологических исследований гастробиоптатов. Разработать алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка. Научная новизна исследования: 1. Впервые в ходе объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов проведён анализ признаков структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка в зависимости от его заболевания на уровне цитологического метода диагностики. 2. Впервые в мазках-отпечатках с гастробиоптатов определены выраженность и вероятность обнаружения каждого отдельно взятого цитологического 5 критерия структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций для того или иного заболевания желудка. 3. По результатам анализа цитологических картин мазков-отпечатков с гастробиоптатов рассчитан цитологический показатель, коэффициент соотношения форм малых комплексов (Ксфмк), отражающий соотношение числа округлых и продолговатых форм цитокомплексов размерами до 35 клеток и позволяющий исключить диспластические и раковые изменения слизистой оболочки желудка при значениях, не превышающих 46,8%. 4. Впервые определены диагностические характеристики объединённого цитогистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предрака и рака желудка. 5. Разработан алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов, на примере которого представлены алгоритмы для дифференциальной диагностики предопухолевых заболеваний и рака желудка. 1. 2. 3. 4. Практическая значимость работы: Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторноприспособительных реакций (их выраженность, общая совокупность и вероятность обнаружения для того или иного заболевания желудка) слизистой оболочки по данным мазков-отпечатков с гастробиоптатов, могут быть использованы на практике для цитологической диагностики предопухолевых заболеваний и рака желудка. Алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов позволяет объединить морфологические данные в единую связанную картину, что значительно облегчает морфологический анализ при цитологическом и гистологическом исследованиях гастробиоптатов в практической деятельности врача-морфолога. Разработанная схема морфологического исследования гастробиоптатов позволяет клиническому морфологу оптимизировать систему поиска в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка. Полученные данные указывают на возможность применения объединённых цитологических и гистологических исследований гастробиоптатов одним квалифицированным специалистом в условиях единой цито-гистологической лаборатории. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Суммарная цитологическая картина мазков-отпечатков с гастробиоптатов в большинстве наблюдений отражает гистологические особенности заболевания желудка. При этом необходимо учитывать выраженность, общую совокупность, вероятность обнаружения, а также определённые для того или иного заболевания комбинации цитологических критериев структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка. 2. Существует корреляция цитологических и гистологических критериев активности и выраженности хронического гастрита. 6 3. Коэффициент соотношения форм малых комплексов (Ксфмк) может быть использован для цитологической диагностики рака желудка в дополнение к другим цитологическим критериям злокачественности процесса. 4. Диагностические характеристики объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предрака и рака желудка, проводимых одним специалистом в условиях единой цито-гистологической лаборатории, выше диагностических характеристик цитологического и гистологического методов диагностики, параллельно проводимых разными специалистами. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность цитогистологической лаборатории патологоанатомического отделения МУЗ ЦРБ Оренбургского района (ЦГЛ ПАО МУЗ ЦРБ Оренбургского района). Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры клинической лабораторной и функциональной диагностики (КЛ и ФД) ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для курсантов и слушателей цикла клинической цитологии. Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Лаборатория в диагностическом процессе глазами лабораторных практиков и врачей клинических специальностей» (Санкт-Петербург, 2007); на XII конференции «Национальные дни лабораторной медицины России – Научнопрактический симпозиум с международным участием «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвящённой памяти члена-корреспондента АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр клинической лабораторной и функциональной диагностики и патологической анатомии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» в 2009 году. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 – в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицей. 7 Библиографический список состоит из 92 работ отечественных и 97 иностранных авторов. Диссертация написана на русском языке. Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и функциональной диагностики ФППС (зав. каф., проф., д-р мед. наук Ю.Н. Копылов) ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, проф., д-р мед. наук В.М. Боев) на базе цитогистологической лаборатории ПАО МУЗ ЦРБ Оренбургского района (гл. врач – Н.Н. Долгушин). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследованы 426 пациентов обоего пола в возрасте от 7 до 89 лет. Объектами исследования служили гастробиоптаты, полученные в процессе эзофагогастродуоденоскопии у 426 пациентов. Все пациенты были разделены на 4 группы: больные раком желудка – 52; больные предраковыми заболеваниями желудка (хронический атрофический гастрит, инфекция H. pylori, хроническая язва желудка, неполная кишечная метаплазия и аденома) – 210; пациенты с доброкачественными заболеваниями желудка (хронический неатрофический гастрит, гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия, острая и хроническая эрозия, острая язва, очаговая фовеолярная гиперплазия, гиперплазиогенный полип) – 139; пациенты без патологии желудка (контрольная группа) – 25. Данные о половом составе и численности исследуемых групп приведены в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по патологии и полу Численность Вид патологии Мужчины Женщины Всего абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % Рак желудка 37 8,7 15 3,5 52 12,2 Предраковые заболевания 120 28,2 90 21,1 210 49,3 желудка Другие заболевания желудка 51 12,0 88 20,7 139 32,7 Без патологии желудка 7 1,6 18 4,2 25 5,8 ИТОГО 215 50,5 211 49,5 426 100 В ходе исследования было проанализировано 1573 парных цитологических и гистологических препарата с гастробиоптатов, полученных при прицельных эндоскопических гастробиопсиях при помощи эзофагогастродуоденоскопа с торцевой оптикой «Olympus GIF-XQ30» (Япония). Для уточнения диагноза в спорных случаях проводили повторную эндоскопию, которую при необходимости дополняли хромогастроскопией с метиленовым синим и (или) индиго кармином. Эндоскопические гастробиоптаты после получения с них мазковотпечатков использовали для изготовления парных им гистологических 8 препаратов с последующим морфологическим исследованием и оценкой при помощи световой микроскопии. Цитологическое исследование. Для получения мазка с биоптата кусочек слизистой оболочки желудка, взятый при эндоскопии, прокатывали по стеклу. Полученные таким способом цитологические мазки, после предварительного высыхания их на воздухе, окрашивали, используя следующие методики: • универсальные цитологические окраски: окраска гематоксилин-эозином по Гроту, азур-эозиновой смесью по Паппенгейму; • цитохимические окраски: окраска на выявление H. pylori акридиновым оранжевым и по методу Гимзы; окраска на слизь альциановым синим и реактивом Шиффа (перийодат-Шифф-реакция по методу Мак-МанусаХочкисса); окраска на выявление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) по методу Фельгена-Розенбека. Гистологическое исследование. Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина; обезвоживали в этаноле возрастающей концентрации; заливали в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали, используя нижеперечисленные методики: • универсальные гистологические окраски: окраска гематоксилин-эозином по Гроту. • гистохимические окраски: окраска на выявление H. pylori акридиновым оранжевым и по методу Гимзы; окраска на слизь альциановым синим и реактивом Шиффа (перийодат-Шифф-реакция по методу Мак-МанусаХочкисса); окраска на выявление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) по методу Фельгена-Розенбека. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы «Statistica 6.0» компании StatSoft и приложения Microsoft Office Excel 2003 SP 2 с использованием t-критерия Стьюдента, а при множественном сравнении – критерия Ньюмена-Кейлса и критерия Даннета. Среди непараметрических методов использовали вычисление U-критерия МаннаУитни, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису и медианный тест. Различия считались достоверно значимыми, при уровне вероятности р <0.05. Для каждого метода исследования были рассчитаны операционные характеристики диагностического теста: диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, диагностическая эффективность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата, диагностическая точность (Реброва О.Ю., 2002). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У больных женского пола тяжёлая дисплазия и ранние стадии рака желудка (carcinoma in situ и I стадия) встречались в 1,6 раза чаще по сравнению с мужским полом (у женщин -43%, у мужчин -27%), что, возможно, было связано с более ранней обращаемостью к врачу (рис. 2). Ранняя обращаемость пациенток может являться одной из причин их меньшей (табл. 1) и более поздней (табл. 2) заболеваемости по сравнению с мужчинами. 9 Вычисленные в ходе исследования диагностические характеристики показали низкую способность эндоскопического исследования верифицировать рак желудка. Прогностическая ценность положительного результата ФЭГДС не превысила 50,6%, эндоскопическая гипердиагностика имела место у 40 пациентов (в 11,5% случаев при Рс=12,97%). Из общего количества больных раком желудка (52) в 21,2% случаев (11 больных) при эндоскопической картине доброкачественного процесса диагноз злокачественного образования был установлен только морфологически (цитологически и гистологически). Среди указанных 11 больных у 6 в последующем был диагностирован рак I стадии, у 3 больных – рак II стадии и у 2 пациентов – рак III стадии. Вышеприведённые данные позволяют утверждать, что без морфологического (цитологического и гистологического) исследования, диагностические возможности эндоскопического метода в верификации рака желудка резко ограничены, вследствие чего даже при обнаружении эндоскопической картины доброкачественного заболевания желудка эзофагогастродуоденоскопия должна быть всегда дополнена биопсией. При всём разнообразии комбинаций, в которых могут сочетаться морфологические проявления заболеваний желудка, для правильного их анализа в каждом конкретном случае необходимо опираться на общие структурные изменения, материальной базой которых следует рассматривать универсальные компенсаторно-приспособительные процессы, направленные на сохранение гомеостаза (Саркисов Д.С., 1977; Correa P., 1998). Поиск таких изменений на ультраструктурном, клеточном и тканевом уровнях лежит в основе современной морфологической диагностики. При этом признаки нарушения структурного гомеостаза и критерии адаптации слизистой оболочки желудка на клеточном уровне в аспекте цитологического метода исследования изучены недостаточно и только применительно к злокачественным процессам. Отсюда и относительное недоверие многих исследователей к возможностям цитологической диагностики предрака и рака желудка (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Сарсенбаева А.С. с соавт., 2005; Маев И.В. с соавт., 2006; Alexander J.A. et al., 1997). Но цитограмма отражает гистологические особенности строения ткани на клеточном и ультраструктурном уровнях в норме и при заболевании (Шапиро Н.А., Камнева Т.Н., 2003). Учитывая данное обстоятельство, проведенные нами сравнительные цитологические и гистологические исследования гастробиоптатов позволили определить цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка на клеточном уровне при доброкачественных заболеваниях и раке. При этом мы отметили, что реактивность эпителиальных клеток в гастроцитограммах характеризуют признаки их дистрофии, пролиферации, дисплазии, появление «голых» ядер и бокаловидных клеток (признак кишечной метаплазии); обилие слизи в мазках-отпечатках, то же отражение изменённой реактивности мукоцитов эпителия желудка, хотя и косвенное, т.к. внеклеточная слизь не является структурным компонентом слизистой оболочки, поэтому этот цитологический признак, наряду с некротическими массами, отнесён нами в группу «фон мазка-отпечатка» условно (табл. 2). 10 Дистрофия в цитологических препаратах проявлялась зернистыми или хлопьевидными изменениями цитоплазмы, увеличением её вакуолизации с локализацией изменений преимущественно в перинуклеарной зоне, при этом наблюдалась некоторая иррегулярность ядерной мембраны; ядра или увеличивались из-за гидропической дегенерации, или сжимались, пикнотизировались, вплоть до их фрагментации (кариорексиса). Цитоплазма могла подвергаться выраженной вакуолизации с некоторым стиранием клеточных границ до появления так называемых «голоядерных» форм – одного из цитологических признаков реактивности эпителиальных клеток. При пролиферативных изменениях пропорционально увеличивались размеры клеток, отмечалась однородная, но возрастающая активность и/или увеличение ядер с четкими нуклеолами в клетках, расположенных преимущественно пластами и комплексами. При этом ядерноцитоплазматический индекс оставался неизменённым. В некоторых клетках контурировалась чёткая и равномерно утолщенная ядерная мембрана с умеренным увеличением зернистого или сетчатого хроматина. Иногда наблюдалось некоторое уплотнение ядер и нечеткость клеточных границ, изредка с умеренным возрастанием ядерно-цитоплазматического соотношения. Появление бокаловидных клеток, содержащих слизь, с краевым уплотнением цитоплазмы в апикальной части клетки и эксцентрично расположенным ядром, расценивали как признак кишечной метаплазии желудочного эпителия. При дисплазии отмечалось резкое укрупнение размеров ядер, заметное увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, появление неправильной формы ядер с нечеткими границами и неравномерным рисунком хроматина. Наблюдалась тенденция к анизоцитозу, гиперхромии и анизокариозу, но не столь выраженная, как при раке. Находили многочисленные фигуры митозов. Одновременно нами также определены цитологические признаки характеризующие реактивность стромального компонента слизистой оболочки желудка по данным гастроцитограмм. Так, относительное количество эритроцитов в мазках-отпечатках с гастробиоптатов отражает реакцию микроциркуляторного русла. По числу лейкоцитов и лимфоцитов можно судить о выраженности и активности воспалительной реакции. Обилие клеточного детрита и нитей фибрина указывает на степень тканевой деструкции. О запущенных процессах организации и склероза можно судить по обилию клеток стромы. Так как «компенсаторные реакции являются обязательным «атрибутом» не только болезни, но и постоянной борьбы органов, тканей и организма в целом, направленной на предупреждение болезни…» (Саркисов Д.С с соавт., 1995), то описанные выше цитологические признаки нарушения структурного гомеостаза в гастроцитограммах могут встречаться и в отсутствие заболевания (например, дистрофия и пролиферация клеток). С другой стороны, выраженность этих признаков в норме и при патологии должна быть различна. Для уточнения этого предположения мы проанализировали встречаемость и выраженность каждого цитологического критерия в норме. Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что большинство цитологических признаков структурных нарушений и 11 компенсаторно-приспособительных реакций в мазках-отпечатках с гастробиоптатов имеют место и в отсутствие заболевания желудка. При этом нами установлено, что в норме выраженность этих критериев не превышает определённых границ. Так, в поле зрения мазка-отпечатка нормальной слизистой оболочки желудка под общим увеличением х400 могут присутствовать не более 4 клеток с признаками дистрофии, 5 «голоядерных» клеток, 4 пролиферирующих клеток, 5 клеток стромы, 15 эритроцитов, 25 лимфоцитов, 15 лейкоцитов, 4 клякс детрита или некротических масс, занимающих не более 1/5 поля зрения. Бокаловидные клетки и клетки с признаками дисплазии в «нормальных» цитограммах отсутствовали (табл. 2). Таблица 2 Цитологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка по данным цитограмм мазков-отпечатков с гастробиоптатов в норме Критерии компенсаторно-приспособительных реакций Норма * слизистой оболочки желудка Дистрофия 1 0% 2 «Голые» ядра 0% Реакция клеток 3 Пролиферация 0% эпителия Бокаловидные клетки (метаплазия) 0% Дисплазия 0% 4 Обилие эритроцитов 6% 5 Обилие лимфоцитов 2% Реакция элементов 6 Обилие лейкоцитов 0% стромы Обилие клеток стромы 7 4% 8 Обилие фибрина 0% 9 Обилие слизи 8% Изменения фона 10 мазков-отпечатков Обилие детрита 0% * Встречаемость представленных критериев среди всех цитологических препаратов контрольной группы; 1 ≥4 эпителиальных клеток в поле зрения с признаками дистрофии под общ. ув. х400 2 ≥5 эпителиальных клеток в поле зрения без визуализируемой цитоплазмы под общ. ув. х400 3 ≥4 пролиферирующих эпителиальных клеток в поле зрения под общ. ув. х400 4 ≥15 эритроцитов в поле зрения под общ. ув. х400 5 ≥25 лимфоцитов в поле зрения под общ. ув. х400 6 ≥15 лейкоцитов в поле зрения под общ. ув. х400 7 ≥5 клеток стромы в поле зрения под общ. ув. х400 8 ≥ наличие «переплетающихся» нитей фибрина в виде сетки, узоров, клякс 9 в слизи расположены и комплексы клеток и изолированные клетки; отдельные пласты слизи визуализируются и в межклеточном пространстве мазка-отпечатка 10 ≥ 4 клякс детрита или некротические массы, занимающие более 1/5 поля зрения под общ. ув. х400 12 Некоторые цитологические показатели реактивности и пластичности слизистой желудка: обилие эритроцитов – в 6%, обилие лимфоцитов – в 2%, обилие клеток стромы – в 4%, обилие слизи – в 8% случаев – в норме превышали приведённые выше границы, что позволяло констатировать компенсаторные реакции в отсутствие патологических изменений в пределах исследуемого гастробиоптата. Но в данных случаях нельзя было исключить и факт биопсии на границе с патологическим очагом, и, как следствие, перифокальные реактивные изменения. В своей совокупности результаты, полученные нами при сопоставлении картин цитологических и гистологических исследований гастробиоптатов, позволили определить не только цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка, но и их комбинации, характерные для каждого отдельно взятого доброкачественного заболевания и рака. Так, при хроническом неатрофическом и атрофическом гастритах наиболее характерной реакцией клеток эпителия явилась дистрофия (встречаемость – 61% и 27% соответственно), тогда как в случаях гипертрофического гастрита преобладала пролиферация (встречаемость – 72%). При этом среди признаков, характеризующих реакцию элементов стромы и фона мазков-отпечатков при гипертрофическом гастрите, в отличие от неатрофического и атрофического гастрита, «обилие слизи» (встречаемость – 53%) преобладало над «обилием лейкоцитов» (встречаемость – 13%) и «обилием лимфоцитов» (встречаемость – 21%) – критериями, отражающими воспалительную реакцию (табл. 3). Таблица 3 Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторноприспособительных реакций СОЖ по данным цитограмм мазков-отпечатков с гастробиоптатов при гастритах Критерии структурных нарушений и ГипертроПоверхност- Атрофическомпенсаторно-приспособительных фический ный гастрит* кий гастрит* реакций слизистой оболочки желудка гастрит * Дистрофия 61% 27% 5% «Голые» ядра 7% 4% 1% Реакция клеток Пролиферация 22% 9% 72% эпителия Бокаловидные клетки 11% 17% 18% Дисплазия 0% 2% 0% Обилие эритроцитов 26% 20% 18% Обилие лимфоцитов 66% 47% 21% Реакция 56% 31% 13% элементов Обилие лейкоцитов стромы Обилие клеток стромы 7% 10% 6% Обилие фибрина 2% 1% 0% Изменения Обилие слизи 31% 8% 53% фона мазков15% 6% 0% отпечатков Обилие детрита * Встречаемость представленных критериев среди всех цитологических препаратов при данном заболевании 13 Дополнительным подтверждением того, что цитограмма отражает гистологические особенности строения ткани в норме и при патологии, послужили высокие показатели корреляции степени активности и выраженности гастрита по данным гистологического исследования с количеством лимфоцитов и лейкоцитов в мазках-отпечатках с гастробиоптатов (r = 0,89 по степени активности, r = 0,9 по степени выраженности, при p<0,001). Это позволило нам предложить систему количественной и полуколичественной оценок активности и выраженности хронического гастрита (табл. 4). Таблица 4 Количественная и полуколичественная оценки активности и выраженности хронического гастрита по мазкам-отпечаткам* АКТИВНОСТЬ ВЫРАЖЕННОСТЬ Количество мононуклеаров Количество лейкоцитов Степень (количественная оценка) (количественная оценка) (полуколичественная оценка) в единичных в большинстве в единичных в большинстве полях зрения полей зрения полях зрения полей зрения Отсутствует (-) 2–3 0 0–5 0–2 Минимальная (+) 4 – 30 1 – 15 6 – 40 3 – 25 Умеренная (+ +) 30 – 50 15 – 30 40 – 60 26 – 50 Высокая (+ + +) Более 50 Более 30 Более 60 Более 50 * Микроскопическая оценка включает в себя использование бинокулярной насадки (х 1,5), окуляров (х 7), объектива (х 40). По данным нашего исследования, чувствительность цитологического метода в диагностике инфицированности Helicobacter pylori в целом выше гистологического на 10,9%. Это можно объяснить тем, что часть бактерий, неадгезированных на поверхности слизистой оболочки, в процессе приготовления гистологических препаратов вымывалась и терялась. Таким образом, изучение мазков-отпечатков позволяет регистрировать микроорганизмы, находящиеся не только на поверхности СОЖ, но и располагающиеся в толще слизи. Наши данные совпадают с результатами исследования В.В. Подусенко (2006). Тем не менее, большинство авторов полагают, что чувствительность цитологического метода ниже гистологического, и не рекомендуют применять его для диагностики Helicobacter pylori-инфекции (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Сарсенбаева А.С. с соавт., 2005; Маев И.В. с соавт., 2006; Malfertheiner P. et al., 2002). Интерес к кишечной метаплазии обусловлен, прежде всего, ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка, но только в отношении толстокишечного варианта неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с раком желудка (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Маев И.В. с соавт., 2006). Результаты работы подтверждают возможность достоверной верификации кишечной метаплазии в мазках-отпечатках на основании ряда цитологических признаков: высокие клетки цилиндрической, а чаще, бокаловидной формы, содержащие слизь, которая, как правило, придаёт клеткам пенистый вид. Выявлять эти клетки лучше на фоне слизи (границы цитоплазмы, выполненной слизистой вакуолью, чётко визуализируются обрамлённые слизью) или в составе клеточных 14 комплексов (пустоты в виде сот или частокола). В мазках-отпечатках, окрашенных альциановым синим, цитоплазма бокаловидных клеток окрашивается в ярко-синие цвета, тогда как цитоплазма неизмененных клеток слизистой желудка остаётся бесцветной. Однако провести чёткую дифференциальную диагностику между типами кишечной метаплазии, основываясь только на данных цитологического исследования, не представляется возможным. Но многие авторы высказывают мнение, что маркером повышенного риска возникновения рака является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Маев И.В. с соавт., 2006; Stemmermann G.N., 1994). Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбции и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке (Аруин Л.И. с соавт., 1998), поэтому важнейшим фактором, способствующим развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, является большая площадь замещения желудочного эпителия, что поддаётся диагностике и на уровне цитологического исследования (установление факта наличия кишечной метаплазии в большинстве гастробиоптатов, изъятых у одного пациента). В ходе цитологического исследования гастробиоптатов, взятых из стенок эрозий и язв, мы отметили выраженность цитологических критериев некробиоза (встречаемость «голоядерных» форм клеток до 25% – при острых язвах, встречаемость «обилия детрита» от 22% – при хронических язвах до 92% – при острых язвах, встречаемость «обилия фибрина» до 100% – при острых эрозиях и язвах), что было не характерно для цитограмм при гастритах (даже при хронических неатрофических гастритах встречаемость «обилия детрита» не превышала 15%)(табл. 5). Таблица 5 Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторноприспособительных реакций СОЖ по данным цитограмм мазков-отпечатков с гастробиоптатов при эрозиях и язвах желудка Критерии структурных нарушений и Эрозии желудка Язвы желудка компенсаторно-приспособительных ХрониХрониреакций слизистой оболочки желудка Острые* ческие* Острые* ческие* Дистрофия 93% 54% 99% 72% «Голые» ядра 19% 4% 25% 8% Реакция Пролиферация 14% 18% 16% 30% клеток Бокаловидные клетки эпителия 4% 15% 9% 16% (метаплазия) Дисплазия 0% 0% 0% 4% Обилие эритроцитов 79% 19% 87% 20% Обилие лимфоцитов 26% 100% 36% 100% Реакция элементов Обилие лейкоцитов 100% 28% 100% 31% стромы Обилие клеток стромы 15% 21% 18% 32% Обилие фибрина 100% 35% 100% 49% Изменения Обилие слизи 29% 20% 35% 19% фона мазков89% 9% 92% 22% отпечатков Обилие детрита * Встречаемость представленных критериев среди всех цитологических препаратов при данном заболевании. 15 Выраженность цитологических критериев дистрофии, некробиоза и острой воспалительной реакции (встречаемость «обилия лейкоцитов» до 100%) была выше при острых эрозиях и язвах, чем при хронических (тут преобладали признаки хронического воспаления – «обилие лимфоцитов» до 100%). При этом в гастробиоптатах из краёв хронических язв отчетливо проявлялись репаративная активность эпителия слизистой и процессы склероза. Описанная гистологическая картина в мазках-отпечатках отражалась в виде выраженных цитологических признаков пролиферации (встречаемость – 30%) и обилия клеток стромы (встречаемость – 32%). Анализ цитологических критериев реактивности слизистой желудка при полипах показал, что наиболее характерной компенсаторной реакцией клеток эпителия явилась выраженная пролиферация (встречаемость от 38% – при фовеолярной гиперплазии до 100% – при аденоме) (табл. 6). При этом эпителий аденом, отличался признаками дисрегенераторных изменений в виде кишечной метаплазии (встречаемость бокаловидных клеток – 48%) и дисплазии (встречаемость – 100%). Пролиферация в гиперплазиогенном полипе, в отличие от фовеолярной гиперплазии и аденомы, сопровождалась обильным слизеобразованием (встречаемость «обилия слизи» – 60%). Этот факт в совокупности с характеристикой пролиферирующих клеток (высокие, содержащие много мукоида), несомненно, отражает высокую степень дифференциации эпителия гиперплазиогенного полипа. Таблица 6 Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторноприспособительных реакций СОЖ по данным цитограмм мазков-отпечатков с гастробиоптатов при полипах желудка Критерии структурных нарушений и Гиперплакомпенсаторно-приспособительных Фовеолярная зиогенный Аденома* реакций слизистой оболочки желудка гиперплазия* полип* Дистрофия 1% 3% 9% «Голые» ядра 0% 1% 3% Реакция Пролиферация 38% 100% 98% клеток Бокаловидные клетки эпителия 8% 29% 48% (метаплазия) Дисплазия 0% 0% 100% Обилие эритроцитов 8% 22% 23% Обилие лимфоцитов 4% 9% 16% Реакция Обилие лейкоцитов 2% 6% 10% элементов стромы Обилие клеток стромы 4% 5% 13% Обилие фибрина 0% 0% 0% Изменения Обилие слизи 12% 60% 15% фона мазков0% 0% 2% отпечатков Обилие детрита * Встречаемость представленных критериев среди всех цитологических препаратов при данном заболевании. Нами было также замечено, что цитограммы гиперплазиогенных полипов и аденом характеризовались цитологическими признаками измененной реактивности сосудистого компонента стромы (встречаемость «обилия эритроцитов» – 22% и 23% соответственно), тогда как в случаях фовеолярной 16 гиперплазии встречаемость «обилия эритроцитов» не превышала 8%. Объяснить данный факт можно тем, что фовеолярная гиперплазия не является эпителиальным полипом sui generis (Аруин Л.И. с соавт., 1998), и после купирования процесса, обусловившего её развитие, происходит нормализация реактивности подлежащей стромы, а гиперплазия эпителия сохраняется и макроскопически выглядит как полип. В ходе исследования было установлено, что цитограммы дифференцированных и недифференцированных форм рака желудка также имеют свои отличительные черты (табл. 7). Таблица 7 Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторноприспособительных реакций СОЖ по данным цитограмм мазков-отпечатков с гастробиоптатов при раках желудка ПапилКритерии структурных лярная и Слизис- Перстненарушений и компенсаторно- Тубутая видно- Солид- Фиброзприспособительных реакций лярная аденокар- клеточ- ный рак * ный рак* слизистой оболочки желудка аденокар- цинома * ный рак* цинома* Дистрофия 18% 34% 35% 47% 38% «Голые» ядра 79% 43% 13% 100% 57% Реакция Пролиферация 100% 100% 100% 100% 100% клеток Бокаловидные эпителия 86% 57% 18% 9% 1% клетки Дисплазия 100% 100% 100% 100% 100% Обилие 48% 43% 46% 44% 41% эритроцитов Обилие 18% 24% 19% 61% 30% лимфоцитов Реакция Обилие элементов 51% 32% 38% 46% 18% лейкоцитов стромы Обилие клеток 14% 7% 7% 2% 100% стромы Обилие 9% 7% 14% 18% 1% фибрина Изменения Обилие слизи 13% 100% 80% 5% 1% фона мазков20% 19% 24% 30% 6% отпечатков Обилие детрита * Встречаемость представленных критериев среди всех цитологических препаратов при данном заболевании. Детальный морфологический анализ мазков с гастробиоптатов позволил выявить некоторые особенности цитологических картин рака и других заболеваний слизистой оболочки в виде достоверно разных соотношений округлых и продолговатых форм цитокомплексов размерами до 35 клеток (рис. 1). 17 Комплексы клеток Читабельные (однослойные) Нечитабельные (многослойные) Большие Средние Малые Большие Малые (в комплексе больше 100 клеток) (в комплексе 36-100 клеток) (в комплексе 6-35 клеток) (больше 25% поля зрения при увеличении в 105Х) (до 25% поля зрения при увеличении в 105Х) Округлые Продолговатые Рис. 1. Характеристика комплексов клеток в мазках с гастробиоптатов С нашей точки зрения это связано, прежде всего, с нарушением силы гомологичной адгезии (когезии) между однородными клетками при их опухолевой трансформации в сторону ослабления межклеточных связей в опухолевом узле вследствие различных механизмов, включающих, наряду с повреждениями структуры и функции поверхностных мембран, изменения состояния интерстициальной ткани (Терещенко И.П., Кашулина А.П., 1983; Черезов А.Е., 1997). Всё это приводит к тому, что в цитограммах уменьшается относительное количество небольших «тяжистых» (продолговатых) комплексов, отражающих в большей мере структурность слизистой оболочки, и увеличивается число соразмерных округлых комплексов, формирующихся в результате одинаково слабой когезии составляющих их клеток. На основе этого в ходе исследования был вычислен коэффициент сотношения форм малых комплексов (Ксфмк), как доля малых округлых комплексов размерами до 35 клеток (МОК) от суммы малых округлых и малых продолговатых комплексов (МПК) размерами до 35 клеток в одном мазке с гастробиоптата: МОК Ксфмк х 100% = МОК + МПК Было установлено, что только у пациентов с дисплазиями и раком желудка Ксфмк мазков с гастробиоптатов был достоверно (p<0,01) выше Ксфмк контрольной группы. На основании полученных данных были определены референтные границы Ксфмк мазков с гастробиоптатов, исключающие диспластические и раковые изменения (18,1 – 46,9 %). Поскольку достоверных различий Ксфмк мазков между дисплазией и раком желудка не выявлено, то не представляется возможным определение достаточно достоверных референтных границ Ксфмк, позволяющих исключить рак желудка при наличии дисплазии. Но, по результатам нашего исследования, при Ксфмк>71,0% в 100% случаев подтверждался только рак желудка, тогда как при Ксфмк от 46,9 до 60,0 чаще диагностировалась дисплазия, достигая максимума верификации при Ксфмк от 55,1 до 60,0. Сравнение результатов цитологического и гистологического исследований выявило, что у 4 (7,7%) больных диагноз рака желудка верифицирован только цитологическим методом, у 3 (5,8%) - только гистологическим, тогда как эндоскопическая гиподиагностика имела место у 11 (21,2%) больных раком желудка. Ложноположительные заключения о раке желудка имели место у 40 пациентов по результатам ФЭГДС, у 5 – по результатам цитологического и всего в одном случае – после гистологического исследования. 18 Наибольшей диагностической точностью (99,7%) обладал гистологический метод, а наибольшей диагностической эффективностью (96,4%) – цитологический. При этом достоверных отличий между ними по данным показателям не выявлено, что подтверждает равноценность этих методов в первичной диагностике рака желудка. Но цитологическое исследование гастробиоптатов также, как и гистологическое, не обладает 100%-ной достоверностью в случае отрицательного ответа в отношении рака или предрака, тогда как диагностическая точность и эффективность сочетанного цито-гистологического исследования по данным нашего исследования составляли 100% (табл. 8). Таблица 8 Сравнительная таблица диагностических характеристик эндоскопического и морфологических методов исследования Диагностические характеристики* Метод ДЧ ДС ДЭ ПЦПР ПЦОР ДТ Эндоскопический 78,8% 88,9% 83,9% 50,6% 96,7% 89,8% Цитологический 94,2% 98,6% 96,4% 90,7% 99,1% 98,0% Гистологический 92,3% 99,7% 96,0% 97,9% 98,6% 98,8% Объединённое цито-гистологическое 100% 100% 100% 100% 100% 100% исследование * ДЧ - диагностическая чувствительность ДC - диагностическая специфичность ДЭ - диагностическая эффективность ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ДТ - диагностическая точность При пересмотре цитологических и гистологических препаратов нами были определены причины гиподиагностики, повлиявшие на информативность как цитологической, так и гистологической диагностики. Гистологическая гиподиагностика была обусловлена: 1) техническими трудностями обработки мелких, раздробленных, крошкобразных биопсийных кусочков, когда на фоне элементов воспаления и распада опухолевой ткани трудно прийти к морфологическому заключению злокачественного роста по небольшому числу разрозненно расположенных атипичных клеток; 2) при приготовлении гистологического препарата производится несколько срезов, выравнивающих поверхность биопсийного кусочка, в связи с чем может теряться часть ткани со злокачественными клетками, локализованными на поверхности гастробиоптата; 3) часть гистологических срезов в процессе нарезки материала выбраковывается, в связи с чем может теряться часть ткани со злокачественными клетками, локализованными в толще гастробиоптата. При цитологическом исследовании затруднения обусловливались недостаточной адекватностью мазка-отпечатка из-за малоклеточности (скудности мазка); взятия биоптата из очага распада ткани (цитограмма представленная распадающимися клетками, фрагментами тканевого детрита на фоне большого количества нейтрофилов); приготовлением мазка не с каждого биопсийного кусочка. 19 Суммируя всё вышесказанное, мы приходим к выводу не только о необходимости обязательных параллельных цитологических и гистологических исследований, но и к одновременности их проведения одним специалистом, так как только в этом случае врач сможет применить сразу всю совокупность как цитологических, так и гистологических признаков доброкачественности или злокачественности процесса; при этом повысится и уровень профессиональной подготовки такого специалиста. На основании данных, полученных в ходе нашего исследования, разработан дифференциально-диагностический алгоритм объединённого цитогистологического исследования гастробиоптатов. В нём по порядку перечислены все наиболее часто встречающиеся варианты изменений, которые информируют врача-морфолога о том, что он может увидеть. Алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов А. Цитологическая характеристика мазка-отпечатка. 1. Фон мазка-отпечатка: 1.1. Клетки воспаления – лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги (единичные, много, сплошные поля или количественная оценка при общем увеличении х400). 1.2. Эритроциты (единичные, много, сплошные поля или количественная оценка под общим увеличением х400). 1.3. Клетки гистиоцитарного ряда (стромы) – мелкие веретенообразной или звездчатой формы клетки с вытянутыми округлыми или палочковидными ядрами (единичные, много или количественная оценка под общим увеличением х400). 1.4. Helicobacter pylori (полуколичественная или количественная оценка под общим увеличением х900-1000). 1.5. Фибрин (единичные нити фибрина; обилие «переплетающихся» нитей фибрина в виде сетки, узоров, клякс). 1.6. Клеточный детрит (единичные кляксы или сплошные поля детрита). 2. Эпителиальные клетки: 2.1. Клетки многослойного плоского эпителия (в случае биопсии из зоны кардиоэзофагального перехода) – поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Характер расположения в мазках плоскоэпителиальных клеток (раздельный; клеточные комплексы - тяжи, пласты, островки неправильной формы). 2.2. Клетки поверхностного (покровно-ямочного, фовеолярного) железистого эпителия и шеек желёз – хорошо сохранившиеся, механически повреждённые. Их расположение в мазках – разрозненно, группами, комплексами и пластами. Особенно характерно образование комплексов с тесным прилеганием мономорфных средних размеров клеток, часто отграниченных друг от друга. Разрозненно расположенные клетки не имеют четких границ и выглядят более полиморфными. 2.3. Клетки секреторных отделов желез – главные, обкладочные, добавочные. Клетки секреторных отделов желез располагаются преимущественно небольшими скоплениями (мелкими комплексами) округлой, вытянутой или трубчатой формы, и редко разрозненно. 3. Комплексы клеток эпителия: 20 3.1. Качественный и количественный анализы (состав, форма, размеры комплексов). 3.2. Вычисление коэффициента соотношения форм малых комплексов (Ксфмк). 4. Доброкачественные изменения эпителиальных клеток: 4.1. Признаки дегенерации эпителиальных клеток – нечеткость контуров клеток; увеличение или уменьшение цитоплазмы вплоть до ее исчезновения и образования «голых» ядер; жировая или гидропическая дистрофия (выраженная вакуолизация и зернистость цитоплазмы); пикноз или кариомегалия с разрежением рисунка хроматина, набуханием ядер, вплоть до вакуолизации и кариорексиса; цитолиз. Клетки преимущественно разрозненные, с «рыхлым» расположением в комплексах и группах. 4.2. Признаки пролиферации эпителиальных клеток – некоторое укрупнение («набухание») ядер, повышение интенсивности окраски, при одновременном увеличении цитоплазмы (сохранение ядерноцитоплазматического соотношения); повышение количества митозов; резкое увеличение количества эпителиальных клеток в мазке; формирование многочисленных комплексов клеток – округлых пластов и железисто-подобных тяжей, розетковидных и сосочковых структур. 4.3. Признаки метаплазии эпителиальных клеток. Плоскоклеточная метаплазия (главным образом в биоптатах из зоны кардиоэзофагального перехода) – небольшие клетки (15-20 мкм) с отростками интенсивно окрашенной цитоплазмы (клетки-«паучки»); ядра относительно большие (больше половины диаметра клеток), несколько гиперхромные, с равномерно распределённым хроматином. Кишечная метаплазия – бокаловидные клетки (низко-призматические, со светлой слабобазофильной пенистой цитоплазмой, более широкой у апикального края и узкой, вытянутой у базального) с эксцентрично расположенным, круглым, интенсивно окрашенным ядром. Они, как правило, расположены в эпителиальных пластах и\или группах высоко-призматических клеток с выраженной полярностью строения и сравнительно крупными овальными ядрами. 5. Признаки малигнизации (анаплазии) эпителиальных клеток: 5.1. Атипия ядра (дискариоз) – резкое увеличение ядра (макронуклеоз); резкое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра; неравномерная и неправильная структура хроматина (гипер- или гипохромия); неправильность контуров ядра с наличием вдавлений, бухт, бугристости, зазубренности; утолщение ядерной мембраны; ядерный полиморфизм, анизонуклеоз с появлением мелких и гигантских форм; резкие гипертрофия и гиперплазия нуклеол в большинстве ядер; появление большого числа патологических митозов; многоядерность. 5.2. Атипия клетки – резкое увеличение размеров клеток; резкий полиморфизм и анизоцитоз; потеря признаков исходного клеточного типа; появление клеток-симпластов; неравномерная вакуолизация цитоплазмы преимущественно в апикальном отделе с признаками очаговой секреторной активности; появление крупных клеток, богатых слизью, с перстневидными ядрами и гипертрофированными нуклеолами; рядность расположения атипичных клеток в клеточных комплексах; распад клеточных структур, глубокая вакуолизация, исчезновение четких клеточных границ, увеличение числа «голых» ядер. 21 Б. Гистологическая характеристика. 1. Тип эпителия: железистый, плоский многослойный (в случае биопсии из зоны кардиоэзофагеального перехода). 2. Толщина слизистой оболочки желудка (в норме составляет 0,4-1,5 мм). Гастробиоптат может считаться репрезентативным, если в нем видна мышечная пластинка слизистой оболочки, и только в этом случае возможно измерение толщины слизистой оболочки желудка. 3. Характеристика желёз: 3.1. Количество желёз (атрофия, гиперплазия). 3.2. Длина ямок (укорочение, удлинение). 3.3. Глубина желёз (укорочение, удлинение). 3.4. Форма хода ямок (прямая, извитая). 3.5. Форма хода желёз (прямая, извитая, штопорообразная). 3.6. Протоки желёз (сужены, норма, расширены). 3.7. Форма поперечных просветов желёз (округлая или неправильная форма, спавшиеся или расширенные просветы). 3.8. Содержимое просвета желёз (пустые, слизь, фибрин, лейкоциты). 3.9. Чёткость отграничения от окружающей стромы (четко отграничены, границы смазаны, нечетко отграниченные, наличие инвазии эпителиальных структур в строму). 4. Характеристика эпителиальных структур слизистой желудка – поверхностного эпителия и эпителия желёз: 4.1. Частичное или полное отсутствие эпителия. 4.2. Форма и размеры клеток – призматическая (низко, высоко), кубическая; характеристика апикального края (ровный, неровный). 4.3. Наличие метаплазии (плоскоклеточной; кишечной – полной, неполной; пилорической; панкреатической). 4.4. Наличие атипических эпителиальных структур (плеоморфность, полиморфизм, степень выраженности анаплазии). 4.5. Характеристика цитоплазмы эпителиальных клеток – цвет и прозрачность (базофильная, эозинофильная; светлая, «пустая», тёмная, «плотная», «пенистая»); наличие вакуолей (субнуклеарных, апикальных). 4.6. Характеристика ядер эпителиальных клеток – расположение (в середине клетки, базальное, апикальное); размеры; форма ядер (округлая, овальная, бобовидная, пузырьковидная, вытянутая); интенсивность окраски (гиперхромные, бледные); наличие митозов и их характер (типичные, атипичные); полиморфизм ядер; ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) (не изменён, изменён в сторону ядра). 4.7. Лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация эпителия (слабая, умеренная, выраженная). 4.8. Формирование внутриэпителиальных и «внутриямочных» абсцессов. 4.9. Наличие дистрофических изменений. 4.10. Наличие некробиотических изменений. 5. Наличие злокачественного роста (имеет место, отсутствует), его характеристика: 5.1. Тип дифференцировки. 5.2. Степень дифференцировки. 6. Степень колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (полуколичественная или количественная оценка под общим увеличением х900-1000). 22 7. Характеристика стромы: 7.1. Количество стромальных клеток (мало, много). 7.2. Вид и размеры клеток. 7.3. Наличие отёка стромы (выраженный, умеренный, отсутствует). 7.4. Наличие фиброза стромы (выраженный, умеренный, отсутствует) 7.5. Наличие клеточной инфильтрации (очаговая, диффузная), характеристика форменных элементов (лимфоциты, лейкоциты, макрофаги). 7.6. Активность и выраженность воспалительного процесса. 7.7. Наличие лимфатических узелков (с герминативными центрами и без них). 7.8. Кровоизлияния и их характеристика. Результаты наших исследований позволили разработать и предложить для применения на практике схему проведения морфологического исследования больных в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка (рис. 2). Разработанная схема призвана оптимизировать систему поиска клинического морфолога в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка. Рис. 2. Схема морфологического исследования больных с заболеваниями желудка 23 Таким образом, учёт цитологических признаков нарушения структурного гомеостаза на клеточном уровне и их характерные комбинации, а также строгая последовательность и алгоритмизация цитологического исследования мазковотпечатков с гастробиоптатов позволяют расширить возможности цитологической диагностики в верификации доброкачественных заболеваний и рака желудка, что подтверждено результатами гистологических исследований тех же гастробиоптатов. ВЫВОДЫ 1. Признаки структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой желудка на клеточном уровне в цитологических и гистологических препаратах сходны лишь в общих чертах и имеют свои особенности. Выраженность морфологических нарушений по данным цитологического исследования коррелирует с результатами параллельного гистологического исследования (r = 0,89-0,9). 2. Суммарная цитологическая картина мазков-отпечатков с гастробиоптатов в отражает гистологические особенности заболевания желудка. При этом необходимо учитывать выраженность, общую совокупность, вероятность обнаружения, а также определённые для того или иного заболевания комбинации цитологических критериев структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка. 3. Выявлены особенности цитологических картин мазков-отпечатков гастробиоптатов при раке желудка и других изменениях слизистой оболочки в виде разного соотношения числа округлых и продолговатых форм цитокомплексов размерами до 35 клеток. Показателем, количественно отражающим эти различия, служит коэффициент соотношения форм малых комплексов (Ксфмк), позволяющий исключить диспластические и раковые изменения при значениях, не превышающих 46,8%. 4. Установлено, что цитологический метод превосходит по диагностической чувствительности (94,2%) и эффективности (96,4%) гистологические исследования гастробиоптатов в верификации рака желудка. По результатам нашего исследования, у 7,7% больных раком желудка диагноз установлен только после цитологического исследования, поэтому диагностика любого заболевания желудка (воспалительного, атрофического, гиперпластического, эрозивно-язвенного или опухолевого) не может быть полноценной и объективной без применения цитологического исследования гастробиоптатов. 5. Разработан алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов, который позволяет верифицировать злокачественные изменения слизистой оболочки желудка в 100% случаев. 24 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанный коэффициент соотношения форм малых комплексов (Ксфмк) рекомендуется для цитологической диагностики рака желудка в дополнение к другим цитологическим критериям злокачественности процесса. 2. Для оптимизации системы поиска предопухолевых процессов и рака желудка в практике клинического морфолога предлагается схема морфологического исследования гастробиоптатов. 3. Цитологическое следует применять в качестве простого и быстрого способа морфологической оценки активности, выраженности хронического гастрита и его ассоциации с H. pylori. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Миханов, В.А. Возможности и сравнительная характеристика дооперационной цитологической верификации рака желудка / В.А. Миханов // Клинико-лабораторный консилиум. – 2008. – № 4. – С. 55-58. 2. Миханов, В.А. Цитологические и гистологические параллели в диагностике рака желудка / В.А. Миханов // Информационный архив. – 2008. – Т. 2, № 1. – С. 24-26. 3. Миханов, В.А. Сравнительная оценка информативности параллельных цитологических и гистологических исследований гастробиоптатов в диагностике различных заболеваний желудка / В.А. Миханов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 12. – С. 43-44. 4. Миханов, В.А. Возможности современной цитологической диагностики рака желудка / В.А. Миханов, В.А. Кривонос, Ю.Н. Копылов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 9. – С. 76. 5. Миханов, В.А. Возможности современной морфологической диагностики рака желудка / В.А. Миханов // Морфология. – 2008. – № 5. – С. 83-84. 6. Миханов, В.А. Возможности и сравнительная характеристика цитологического и гистологического исследования в диагностике инфекции Helicobacter pylori / Л.Н. Егунева, В.А. Миханов // Вестник РГМУ. – 2009. – № 3. – С. 23. 7. Миханов, В.А. Возможности цитологической диагностики активности и выраженности хронического гастрита / В.А. Миханов, В.А. Кривонос, Ю.Н. Копылов // Вестник РВМА. – 2009. – № 1 (25). – С. 666-667. 8. Миханов, В.А. Применение особенностей состава клеточных комплексов мазков-отпечатков с гастробиоптатов в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака желудка / В.А. Миханов, В.А. Кривонос, Ю.Н. Копылов // Materiály V mezinárodní vědecko - praktická konference «Dny vědy - 2009». - Díl 14. Lékařství. Tělovýchova a sport: Praha. Publishing House «Education and Science» s.r.o. – 2009. – С. 46-48. 9. Миханов, В.А. Возможности и пути повышения эффективности цитологического и гистологического исследования гастробиоптатов в верификации предрака и рака желудка / В.А. Миханов, В.А. Кривонос, Ю.Н. Копылов // Морфологические ведомости. – 2009. – № 3. – С. 287-288. 25 Подписано в печать Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: Объём – 1 печ. л.
