публикацию в PDF

Оригинальные работы
Непаразитарные кисты селезенки.
Методы хирургического лечения
А.А. Ширяев1, Г.Х. Мусаев1, С.С. Харнас1, А.В. Рябова2, С.А. Кондрашин1, С.М. Ахмедова1,
Г.А. Жемерикин1, В.Б. Лощенов2, А.И. Волкова2, Д.В. Поминова2
Клиника факультетской хирургии им Н.Н. Бурденко (директор – академик РАН А.Ф. Черноусов)
Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (ректор – член-корр. РАН П.В. Глыбочко)
2
ФГБУ Институт общей физики им. А.М. Прохорова Российской академии наук, г. Москва (директор
– академик РАН И.А. Щербаков)
1
Резюме: В работе проанализированы результаты хирургического лечения 75 больных непаразитарными
кистами селезенки (НКС). Наибольшее значение в диагностике кист селезенки имеет ультразвуковое исследование, позволяющее выявить кистозное образование, его локализацию и размеры. Исследуя особенности строения стенки кисты и эхогенность ее содержимого, можно с довольно высокой точностью
предположить характер образования (истинная или ложная НКС, эхинококкоз).
В статье проанализирован опыт комбинированного лечения при истинных кистах селезенки, включающий чрескожное дренирование под контролем УЗИ с деэпителизацией и суперселективной эмболизацией артерий, питающих ножки стенки кисты.
Представлен первый опыт применения метода бинарной каталитической системы (терафтал + аскорбиновая кислота) для склерозирования НКС..
Ключевые слова: киста селезенки, чрескожная деэпитализация, эмболизация, бинарная каталитическая система.
Введение.
Трудности и несовершенство дифференциальной
диагностики, отсутствие единых диагностических и
тактических критериев, определяющих хирургический подход в лечении больных непаразитарными кистами селезенки, свидетельствуют об актуальности и
нерешенности данной проблемы.
Данную патологию нельзя отнести к распространенным заболеваниям, однако в последние годы отмечен
неуклонный рост числа больных непаразитарными
кистами селезенки (НКС). Во многом это обусловлено
совершенствованием методов диагностики. Актуальной эта проблема является еще потому, что чаще всего
заболевание встречается у детей, а также взрослых в
возрасте 20-50 лет (1;2).
В связи с отсутствием выраженной клинической
симптоматики НКС диагностируются реже, чем аналогичные образования других органов. Медленный
рост – это их отличительная особенность, которая
обуславливает длительное бессимптомное течение заболевания (3). Чаще НКС выявляются случайно при
26
обследовании по поводу других заболеваний. Первые
же жалобы появляются у пациента, когда киста достигает больших размеров. Изначально это локальная
неотчетливая симптоматика. Одним из ранних симптомов является ощущение тяжести и дискомфорта в
области левого подреберья. С увеличением размеров
образования изменяется интенсивность симптомов,
появляются жалобы, обусловленные растяжением
капсулы и связочного аппарата селезенки, а также со
сдавлением ею окружающих органов (4;5). Возникает болевой синдром в левом подреберье и всей эпигастральной области, развиваются диспепсические расстройства, ощущение распирания и вздутия живота.
Давление на диафрагму кисты, расположенной в верхнем полюсе селезёнки, может обусловить появление
одышки, кашля, тахикардии. Нередко, при гигантских
размерах кист отметается асимметрия живота. Нельзя
не сказать о том, что у ряда пациентов кисты выявляют лишь вследствие развития таких грозных осложнений, как нагноение, разрыв и, кровоизлияние в просвет кисты (6).
вестник хирургической гастроэнтерологии
Непаразитарные кисты селезенки
Наиболее распространенным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Кистозное поражение селезенки достаточно хорошо
выявляют при стандартном ультразвуковом исследовании (6). Важно определить дифференциальнодиагностические критерии кистозных образований
селезенки, выявляемых именно при ультразвуковом
исследовании, с целью определения дальнейшей тактики лечения.
В своей работе мы основывались на общепринятой классификации и разделяли кисты на паразитарные и непаразитарные, последние в свою очередь на
ложные и истинные (7). Этиопатогенез паразитарных
и ложных кист достаточно изучен и описан. До конца остается неясным патогенез истинных кист. Как
нам кажется, наиболее достоверной патогенетической
основой формирования истинных кист селезенки является сосудистая мальформация, которая относится к
врожденным патологиям. В литературе также встречаются сообщения о сосудистом генезе истинных кист
(7;8).
В хирургическом лечении НКС часто предпочтение отдается традиционным методам (спленэктомии).
Однако, спленэктомия не является оптимальным методом, в особенности учитывая преимущественно
молодой возраст пациентов. Именно поэтому, в последние годы все чаще применяют органосберегающие методы хирургического лечения непаразитарных кист селезенки (6;7;9). Преимущественно это
лапароскопическая фенестрация кисты, однако при
этих вмешательствах нередко возникают интраоперационные осложнения, вынуждающие хирурга выполнять спленэктомию.
Более перспективны чрескожные вмешательства. При этом результаты лечения ложных кист
вполне удовлетворительны – достаточно чрескожной пункции либо дренирования с последующим
закрытием полости (6;7;10). Однако при истинных кистах первые результаты чрескожных вмешательств, выполненные по аналогии с ложными,
оказались не совсем утешительными. Мы согласны
с данными литературы, что только чрескожное дренирование с последующей деэпителизацией кист
не всегда приводит к успешному лечению (6;10).
К сожалению, достаточно часты рецидивы болезни, требуются повторные вмешательства, нередко
многократные, что сводит на нет преимущества
малой хирургии.
Все это, а также высокой процент рецидивов заставило нас пересмотреть тактику лечения, еще раз
изучить патогенетические факторы, играющие решающую роль в возникновении болезни. С учетом
фактора сосудистой мальформации в патогенезе истинных кист, в последующем было решено дополнить
А.А. Ширяев и соавт.
чрескожную деэпителизацию истинных кист суперселективной артериальной эмболизацией сосудистой
ножки стенки кисты.
Материалы и методы.
С 1995 по 2014 гг. в КФХ им Н.Н. Бурденко Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова находилось на лечении
94 пациента с кистами селезенки. Из них у 80 (85.1%)
выявлено непаразитарное поражение, у 14 (14.9%)
– эхинококкоз. Из 80 больных НКС мужчин было 23
(28.7%), женщин – 57 (71.3%). Возраст больных был
от 12 до 75 лет (34.1±12.8 года). Все последующие
данные относятся к пациентам с непаразитарными кистами селезенки.
Размеры кист в диаметре составили: до 5 см - у 5
(6.25%) пациентов, от 5 до 15 см – у 66 (82.5 %) пациентов; более 15 см – 9 (11.25%) больных.
Всем пациентам выполнили УЗИ и мультиспиральную КТ-ангиографию (МСКТ) органов брюшной полости.
У 5 больных размеры кисты составили менее 5 см.
При отсутствии клинических проявлений больных с
малыми размерами кист до 5 см подвергали динамическому наблюдению с УЗ – контролем 1 раз в год.
75 пациентов были оперированы. Традиционные
вмешательства исполнены 7 (9.3%) пациентам, из
них спленэктомия совершена 3 пациентам, в остальных 4 наблюдениях выполнена лапаротомия и резекция стенки кисты. В 6 наблюдениях (8%) применены
эндовидеохирургические методики (фенестрация кисты).
Следует отметить, что целесообразно дополнение
спленэктомии имплантацией измельченных фрагментов селезеночной ткани в большой сальник.
57 (76%) больным выполнены минимальноинвазивные чрескожные вмешательства, заключающиеся в наружном дренировании кисты. От чрескожной
пункции и склерозирования кист селезенки мы отказались еще в самом начале работы ввиду явной
неэффективности данного вмешательства. Под контролем УЗИ комплексом игла-катетер делали чрескожное наружное дренирование кисты. При объеме
кисты до 100 мл (21 пациент) выполняли склерозирование кисты 96% этанолом, при больших объемах
(36 пациент) применяли 40% водный раствор глицерина.
Учитывая сосудистый генез истинных кист селезенки, 33 больным провели чрескожную деэпителизацию кисты под контролем УЗИ и рентгеноскопии,
а затем суперселективную эмболизацию питающих
стенки кисты артерий.
Катетер суперселективно проводили в сегментарную артерию селезенки, выполняли артериографию для выявления питающих стенку кисты
27
Оригинальные работы
артерий. Затем катетер проводили в питающую артерию и эмболизировали ее путем введения 50-100
мг ПВА 300 – 500 μm. При необходимости эмболизацию делали через микрокатетер 2.8 Ф длиной
130 см. Заканчивали операцию контрольной селезеночной артериографией с ручным контрастированием (рис 2Б).
В среднем продолжительность манипуляции составила 58 ± 24 минуты, время рентгеноскопии 12 ±
8 минут.
Все пациенты достаточно хорошо перенесли манипуляцию. В первые сутки у 16 больных (48.5%) отмечена гипертермия (до 38 º С) и болевой синдром,
вызванные ишемией селезенки. Гипертермическая
реакция и болевой синдром купировались обычными
анальгетическими препаратами.
5 (6.7%) больным НКС впервые с целью деэпителизации применена бинарная каталитическая система
(терафтал +аскорбиновая кислота). К этому нас подтолкнули не совсем удовлетворительные результаты
применения этанола именно при истинных кистах селезенки и невозможность использования 96% этанола
при больших объемах кисты (выраженный токсический эффект).
Суспензию Терафтала® (натриевая соль окта
- 4,5- карбоксифталоцианина кобальта) вводят в
просвет кисты через установленный ранее дренаж.
Практически способ осуществляется следующим
образом. Пациенту проводят чрескожное наружное
дренирование кисты под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Далее готовится суспензия по схеме 2.5
мл терафтала на 100 мл физиологического раствора. Объем вводимой в кисту суспензии равняется
объему полученной при аспирации жидкости. Через 2-3 часа после операции суспензия полностью
удаляется из кисты и на ее место в том же объеме
вводится раствор аскорбиновой кислоты (5 мл 5%
раствора аскорбиновой кислоты разведенной в 100
мл физиологического раствора). Данную манипуляцию выполняют в течении 2-3 дней один раз в сутки, затем пациент переходит на пероральный прием
аскорбиновой кислоты в течении семи дней по 100
мг два раза в сутки.
Результаты.
Истинная киста при ультразвуковом исследовании всегда имела четко выраженный ровный или
фестончатый контур, чаще тонкую (не более 1мм)
капсулу без выраженного кальциноза; содержимое
кисты было гомогенным и однородным. Патогномоничным УЗИ – критерием истинной кисты являлись
множественные пристеночные или внутрипросветные тонкие перегородки (рис.1) - признаки сосудистой мальформации.
28
Рис. 1. Сканограмма селезенки. Непаразитарная киста селезенки (указана стрелкой)
Ложная киста - это анэхогенное округлое образование с четкими и ровными контурами. В отличие от
истинной, ложная киста практически всегда имела фиброзную капсулу и/или кальциноз той или иной степени выраженности (рис. 2). Чаще содержимое ложных
кист было представлено в виде неоднородной взвеси с
гиперэхогенным осадком.
Рис. 2. Сканограмма селезенки. Непаразитарная киста селезенки (указана стрелкой)
Аналогичные характеристики определялись при
компьютерной томографии. Более того, современные
компьютерные томографы позволяют проследить
сосудистую архитектонику селезеночной артерии
с выявлением сосуда, непосредственно кровоснабжающего стенку кисты – так называемую питающую
сосудистую ножку (рис.3). Это особенно важно при
планировании эндоваскулярного этапа оперативного
вмешательства.
вестник хирургической гастроэнтерологии
Непаразитарные кисты селезенки
А.А. Ширяев и соавт.
мальформация, при выявлении истинных кист селезенки было решено дополнить чрескожную деэпителизацию суперселективной эмболизацией сосудистой
ножки, питающей стенки кисты. Действительно, из
33 больных, которым наружное дренирование и деэпителизация была дополнена суперселективной эмболизацией сосудистой ножки кисты (рис.5;6), ни в
одном наблюдении рецидива выявлено не было. Сроки наблюдения составили от 3 до 120 месяцев (32.1
± 18.1 месяцев).
Рис. 3. МСКТ органов брюшной полости. Непаразитарная
киста селезенки с питающей ножкой (указана стрелкой)
При цитологическом исследовании полученной при
дренировании жидкости (рис.4) у 57 пациентов под-
Рис. 5. Целиакография: суперселективная катетеризация селезеночной артерии
Рис. 4. Чрескожное наружное дренирование кисты селезенки под контролем УЗИ и рентгеноскопии
твержден непаразитарный характер кистозного образования. В отдаленные сроки наблюдения у 11 (52.3%)
из 21 пациентов, леченных только путем наружного
дренирования и деэпителизации, восстановились исходные размеры кист, несмотря на повторные дозированные инстилляции склерозанта. Положительного
результата после повторного склерозирования удалось
достигнуть лишь у 6 (28.6%) пациентов, однако в 5 наблюдениях (23.8%) был стойкий рецидив кисты.
Высокий процент рецидивов привел нас к выводу, что деэпителизация является не единственным,
и возможно, не главным фактором прекращения сецернации жидкости в остаточную полость. Учитывая, что одним из решающих звеньев патогенеза в
формировании истинных кист является сосудистая
Рис. 6. Суперселективная артериальная эмболизация (стрелкой указана окклюзия кровоснабжающего стенку кисты сосуда)
При использовании бинарной каталитической системы (терафтал +аскорбиновая кислота) (у 5 пациентов) механизм прекращения сецернации жидкости
в остаточную полость, вероятнее всего, обусловлен
29
Оригинальные работы
тем, что введенный в просвет кисты раствор Терафтала постепенно диффундирует в стенку кисты и перикистозную паренхиму селезенки, а последующее
применение аскорбиновой кислоты способствует пролонгированному цитодеструктивному воздействию на
стенки кисты по механизму апоптоза.
У 5 больных после данной методики проводится
динамическое УЗ- наблюдение, при котором у 2 пациентов отмечена полная облитерация остаточной полости, у 3 пациентов остаточная полость составляет
порядка ¼ исходных размеров (сроки наблюдения от 1
до 7 месяцев). Однако, несмотря на обнадеживающие
первые результаты, методика требует дальнейшего изучения и оценки результатов после отдаленных сроков
наблюдения.
Обсуждение.
В последние годы отмечено увеличение частоты
выявления пациентов НКС, что обусловлено широким
применением таких методов диагностики, как УЗИ и
МСКТ. Чаще всего выявляют НКС случайно, при обследовании по поводу заболеваний других органов и
систем.
Основными методами диагностики НКС являются
УЗИ и МСКТ с внутривенным контрастированием.
При помощи УЗИ у всех пациентов удалось выявить кистозное образование селезенки, оценить его
локализацию, размеры и расположение относительно
других органов.
Мы считаем, что используя ультразвуковую семиотику, можно с высокой точностью дифференцировать
паразитарную (эхинококковую) и непаразитарную кисту селезенки.
Кроме того, при помощи УЗИ можно провести
дифференциальную диагностику истинных и ложных
кист селезенки. Наибольшие сложности могут возникать при осложненных кистах (нагноившихся или при
кровоизлиянии в просвет кисты).
Основным способом верификации кистозного образования является морфологическое исследование,
однако при наличии на эхограммах округлого анэхогенного образования с четкими контурами, без выраженной капсулы и кальциноза стенки можно с высокой
долей вероятности предположить истинную кисту селезенки, тогда как при выявлении аналогичного образования с четкими контурами, выраженной капсулой
и/или распространенным кальцинозом стенки следует
предполагать ложную кисту (7).
КТ – ангиографию органов брюшной полости целесообразно проводить в диагностически сложных случаях, а также при необходимости оценки сосудистой
архитектоники селезенки по отношении к кистозному
образованию для планирования рентгенэндоваскулярного этапа операции.
30
Многие специалисты считают, что вне зависимости от размеров и локализации кистозное образование
селезенки подлежит хирургическому лечению. По
нашему мнению, хирургическое лечение безусловно
показано при осложненных НКС или при диаметре
кисты более 10 см, когда реальна опасность возникновения осложнений (разрыв, нагноение, кровоизлияние
в просвет кисты).
В последние годы наблюдается тенденция к применению органосохраняющих методов лечения.
Мы согласны с мнением авторов и считаем, что
традиционные оперативные вмешательства следует применять только при невозможности выполнения чрескожного вмешательства или при неудачном
применении минимальноинвазивных технологий.
По нашему мнению, абсолютным показанием к
традиционныму хирургическому лечению являются мультивезикулярное поражение селезенки или
тотальный кальциноз фиброзной капсулы. В этих
случаях целесообразно выполнение лапаротомии и
резекции селезенки с сохранением органа. Только
при невозможности выполнения резекции селезенки либо фенестрации кисты целесообразно выполнять спленэктомию.
При имеющейся преимущественно экстрапаренхиматозной локализации кисты селезенки размерами
от 5 до 15 см и отсутствии выраженного кальциноза
фиброзной капсулы возможно выполнение лапароскопической фенестрации. Однако при выборе данной
хирургической технологии следует учитывать необходимость тщательной обработки всей эпителиальной
выстилки остаточной полости, что не всегда при этой
технологии достижимо и может явиться причиной рецидивов болезни.
Минимальноинвазивные вмешательства при лечении больных НКС под контролем УЗИ и рентгеноскопии применяют в клинике с 1995. При этом в начале
освоения методики мы придерживались известных
принципов чрескожного лечения кист печени. Однако
такой подход себя не оправдал. Частота рецидивов после чрескожного склерозирования как окончательного
метода лечения составила 23.8%. С рецидивами НКС
при таком подходе к лечению встретились и другие
авторы (6,10).
Деэпителизация, по нашему мнению, является не
единственным и возможно, не главным фактором
прекращения сецернации жидкости в остаточную
полость. Учитывая возможный сосудистый генез
(сосудистая мальформация) истинных кист селезенки, при выявлении последних целесообразно комбинированное лечение в сочетании чрескожной
деэпителизации с последующей суперселективной
эмболизацией артерий питающей ножки стенки кисты.
вестник хирургической гастроэнтерологии
Непаразитарные кисты селезенки
С 2001 года мы начали применять при истинных кистах селезенки вышеуказанный комплексный подход.
Полученные результаты обнадеживают, поскольку у
всех 33 пациентов отмечена полная облитерация кисты при сроках наблюдения от 3 месяцев до 10 лет.
Таким образом, наш опыт подтверждает патогенетическую обоснованность такого комбинированного
подхода.
С 2013 года в нашей клинике начато освоение методики с использованием бинарной каталитической
системы (терафтал + аскорбиновая кислота) для деэпителизации остаточной полости НКС (11). Данная
методика способствует пролонгированному цитодеструктивному воздействию на стенки кисты, чем вызывает прекращение сецернации жидкости в остаточную полость. Первые результаты применения этого
метода лечения НКС позволили добиться облитерации
кисты у 2 пациентов при сроках наблюдения 6-7 месяцев, и уменьшение размеров остаточной полости до ¼
от исходных – у 3 больных.
Заключение.
В диагностике кист селезенки ведущее значение
имеет ультразвуковое исследование, позволяющее
выявить кистозное образование, оценить его размеры
и структуру, что с большой долей вероятности позволяет предположить о диагнозе и предопределить дальнейшую тактику лечения.
При выявлении ложной кисты без выраженной капсулы и кальциноза, окончательным методом лечения
может быть чрескожное склерозирование под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Напротив, при выраженном кальцинозе фиброзной капсулы целесообразно
выполнить резекцию стенки кисты, спленэктомия
должна быть выполнена в тех случаях, когда другие
методы лечения неэффективны.
При истинных НКС целесообразна чрескожная деэпителизация под контролем УЗИ и рентгеноскопии с
последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки кисты.
Первоначальные результаты, полученные в нашей
клинике показывают, что указанный комплексный
А.А. Ширяев и соавт.
подход с применением чрескожной деэпителизации
и суперселективной артериальной эмболизации позволяет в подавляющем большинстве наблюдений
добиться успешных результатов, не прибегая к резекции селезенки либо спленэктомии. Применение метода бинарной каталитической системы (терафтал +
аскорбиновая кислота) для деэпителизации остаточной полости НКС является перспективным методом,
демонстрирующим новые возможности применения
минимальноинвазивных технологий для лечения
НКС, но требующим накопления клинического опыта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Tsakayannis DE, Mitchell K, Kozakewich HP, et al. (1995)
Splenic preservation in the management of splenic epidermoid
cysts in children. J Pediatr Surg 30:1468–1470
2. Reddi V.R., Reddi M.K., Srinivas B., et al. Mesothelial
splenic cysts – a case report.// Ann. Acad. Med. Singapore.1998.
Nov. 27(6). P.880-882.
3. Земляной Ю.А. Непаразитарные кисты селезенки / Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1980
4. Карячкин А.М., Быков В.С. О диагностике непаразитарных кист селезенки / Клиническая медицина. 1973. т.51 №8
с 114-118.
5. Uranus S. Current spleen surgery.// W.Zuckschwerdt
Publishers. Munchen. 1995.p.100.
6.Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки,
Москва 2007, с 91-165.
7. Ширяев А.А. Диагностика и лечение непаразитарных
кист селезенки// Дис…. кандидата мед. наук. М. 2010
8. Scaberle W., Eisele R. Percutaneous ultrasound- guided
catheter drainage of large splenic abscesses.//Br.J.Surgery. Vol>
84. Suppl.2.1997. p.137.
9. Posta C.G. Laparoscopic management of splenic cysts. / J.
Laparoscopic and Endoscopic Surgery/ 1994. Vol.11.№5 p. 347354.
10. Yigit Goktay. Mustafa Secil. Mehmet Ali Ozcan. Oguz
Dicle. Percutaneous Treatment of Congenital Splenic Cysts:
Drainage and Sclerotherapy with Polidocanol // CardioVascular
and Interventional Radiology. Inc. 2005.
11. Способ склеротерапии истинных кист паренхимальных
органов/ Лощенов В.Б., Харнас С.С., Мусаев Г.Х., Ширяев
А.А. и др. // Патент РФ № 2481797 С1 от 20.05.2013.
31
Оригинальные работы
Non-parasitic splenic cysts.
Methods of surgical treatment.
A. A. Shiryaev1, G. H. Musaev1, S. S. Harnas1, A. V. Ryabova2, S. A. Kondrashin1, V. B.
Loshchenov2, A. I. Volkova2, D. V. Pominova2, S. M. Akhmedova1, G.A. Zhemerikin1
N. N. Burdenko Faculty’s Surgical Clinic (Director - Professor, M.D., member of RAS, A. F. Chernousov)
1
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Rector - Professor, M.D., corresponding member of RAS , Petr
V. Glybochko).
2
Prokhorov General Physics Institute, Russian Academy of Sciences , Moscow (Director - Professor, member of RAS, I.
A. Shcherbakov).
Summary: In our study we analyzed the results of surgical treatment of 75 patients with non-parasitic
splenic cysts (NSC). An ultrasound investigation is the most important method of splenic cysts diagnostic
which allows identifying a cyst, its location and size. The structural features of the cystic wall and the
echogenicity of its contents, correlates quite accurately with the type of cyst (epithelial, pseudo NSC or
echinococcal cyst).
In this article we analyzed the experience of combined treatment including percutaneous ultrasoundguided catheter drainage and sclerotherapy and superselective embolization of the arteries supplying the
cystic wall in patients with epithelial splenic cysts.
The first experience of the binary catalyst system method (teraftal + ascorbic acid) in a sclerotherapy of
NSC is reported..
Key words: splenic cyst, percutaneous, sclerotherapy, embolization, binary catalyst system.
32
вестник хирургической гастроэнтерологии