ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УФИМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН»
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УФИМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН» На правах рукописи ФАЙЗРАХМАНОВ Ринат Рустамович СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Бикбов Мухаррам Мухтарамович Москва – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7 ВВЕДЕНИЕ 9 Глава I. ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ: 19 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Распространенность возрастной макулярной дегенерации 19 1.2. Патогенетические аспекты развития дистрофических 20 процессов макулярной области, связанных с возрастом. 1.3. Роль реактивных промежуточных форм кислорода 27 1.4. Влияние воспалительной реакции на формирование 29 неоваскулярной мембраны 1.5. Развитие неоваскулярной мембраны 32 1.5.1. Начальная стадия (стадия запуска) 34 1.5.2. Активная стадия (стадия развития) 39 1.5.3. Конечная стадия (стадия разрешения) 40 1.6. Роль иммунной системы при формировании 42 неоваскуляризации 1.7. Современные методы лечения 49 1.7.1. Хирургические методы терапии макулярной дегенерации 50 1.7.2. Интравитреальная фармакотерапия макулярной дегенерации 53 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 59 2.1. Общая характеристика клинического материала 59 2.2. Методы исследования 65 2.3. Лечение неоваскуляризации при возрастной макулярной 68 дегенерации 2 2.3.1. Методика интравитреального введения блокаторов 69 ангиогенеза 2.3.2. Оперативное лечение пациентов со скрытой неоваскулярной 71 мембраной в сочетании с отслойкой пигментного эпителия сетчатки 2.3.3. Оперативное лечение пациентов с фиброваскулярной 72 мембраной низкой степени активности 2.4. Статистический анализ результатов 73 Глава III. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 74 ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕТЧАТКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНЫХ МЕМБРАН 3.1. Морфометрическая программа оценки параметров 74 макулярной зоны 3.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела 76 сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации 3.2.1. Морфофункциональные особенности центрального отдела 80 сетчатки при формировании классической неоваскулярной мембраны 3.2.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела 87 сетчатки при формировании смешанной неоваскулярной мембраны 3.2.3. Морфофункциональные особенности центрального отдела 94 сетчатки при формировании скрытой неоваскулярной мембраны 3.2.4. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности 3 100 3.2.5. Морфофункциональные особенности центрального отдела 105 сетчатки при формировании активной фиброваскулярной мембраны 3.3. Дифференциальная диагностика различных типов 110 неоваскулрных мембран Глава IV. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МЕТОДОМ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО 119 ВВЕДЕНИЯ БЛОКАТОРОВ АНГИОГЕНЕЗА 4.1. Устройство для интравитреального введения препаратов 4.2. Влияние антивазопролиферативной терапии 119 на 128 морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки при различных типах формирования неоваскулярных мембран 4.2.1. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на 129 морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с классической неоваскулярной мембраной 4.2.2. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на 136 морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной 4.2.3. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на 143 морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной 4.2.4. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на 144 морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной 4.3. Оценка влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в отдаленный период 4 153 4.4. Оценка корреляционной зависимости влияния 155 антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные параметры различных типов неоваскуляризаций ГЛАВА ПРИ 166 5.1. Изменение иммунологического профиля влаги передней 168 V. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ камеры глаза при различных типах неоваскуляризации 5.2. Изменение иммунологического профиля периферической 174 крови при различных типах неоваскуляризации 5.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней 175 камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии 5.3.1. Динамика иммунологических параметров влаги передней 176 камеры глаза у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии 5.3.2. Динамика иммунологических параметров влаги передней 177 камеры глаза у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии 5.3.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней 179 камеры глаза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии Глава VI. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 183 6.1. Оперативное лечение скрытой неоваскулярной мембраны с 184 высокой отслойкой пигментного эпителия 5 6.2. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 195 морфофункциональные параметры сетчатки при скрытой неоваскулярной мембране 6.3. Оперативное лечение фиброваскулярной мембраны низкой 199 степени активности 6.4. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 205 морфофункциональные параметры фиброваскулярной мембраны низкой степени активности 6.5. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 211 морфофункциональные параметры центрального отдела сетчатки в отдаленный период 6.6. Алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной 213 дегенерацией ЗАКЛЮЧЕНИЕ 217 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 241 6 СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ ВМД Возрастная макулярная дегенерация ИВВ Интравитреальное введение ИЛ Интерлейкин МБ Мембрана Бруха ММП Матричные металлопротеиназы ОКТ Оптическая когерентная томография ПФОС Перфтор органическое соединение ПОЛ Перекисное окисление липидов ПЭС Пигментный эпителий сетчатки РПФК Реактивные промежуточные формы кислорода ФАГ Флуоресцентная ангиография ХНВ Хориоидальная неоваскуляризация ХНВМ Хориоидальная неоваскулярярная мембрана A2E N-retinyl-N-retinylidene ethanolamine/ N-ретинилиден- N-ретинилэтанол- амин IL Interleukin/ Интерлейкин PDGF-B Фактор роста тромбоцитов В/ Platelet-derived growth factor B PEDF Фактор пигментного эпителия/ Pigment epithelium derived factor PIGF Плацентарный фактор роста/ Placenta - derived growth factor TGF-β Транформирующий фактор роста β/ Transforming growth factor β TF Тканевой фактор/ Tissue factor 7 TNF Tumour necrosis factor/ Фактор некроза опухолей VEGF Фактор роста эндотелия сосудов/ Vascular endothelial growth factor VEGFR Рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста/ Vascular endothelial growth factor receptor дБ Децибела мин Минута мг Миллиграмм пг Пикограмм мл Миллилитр мкм Микрометр мВт Милливатт 8 ВВЕДЕНИЕ Ведущей патологией, приводящей к снижению зрительных функций в экономически развитых странах у лиц старше 55 лет, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД) (Бойко Э.В. и др., 2013; Eldeeb S.M. et al., 2012). Рост числа пациентов с ВМД придает проблеме серьезную медико– социальную значимость. По данным Beaver Dam Eye Study, распространенность ВМД у лиц в возрастной группе от 40 до 50 лет составляет 10% случаев, тогда как у людей старше 75 лет - практически 30% (Elshout M. A et al., 2012). В основе заболевания лежит поражение пигментного эпителия сетчатки (ПЭпС) с образованием друз, атрофических процессов в хориокапиллярном слое хориоидеи и последующим формированием неоваскулярной мембраны. (Бойко Э.В. и др., 2010; American Academy of Ophthalmology, 2008; Ying G.S. et al., 2013). Основной инициатор ангиогенеза при влажной форме ВМД - фактор роста эндотелия сосудов/ vascular endothelial growth factor (VEGF) (Ferrara N., 2003), который увеличивает сосудистую проницаемость в 50 тысяч раз больше по сравнению с гистамином (Будзинская М.В., 2007). Сложные каскадные реакции на основе хемотаксиса и линейного сцепления VEGF с аффинными рецепторами обеспечивают запуск развития неовасуляризации и формирование порочного круга патогенеза, результат которого – переход хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на новый уровень из хориокапилярного слоя в ретинальный интерфейс (Бойко Э.В. и др., 2013; Yamagishi T. et al., 2012). На данном этапе появляются клинические признаки развития ВМД (Бикбов М.М. c соавт., 2013). При этом функциональная активность центрального отдела сетчатки может изменяться по-разному. Направленность развития нарушений зрительных функций определяется ростом неоваскуляризации относительно ПЭпС. Важным моментом является определение взаимосвязи 9 морфологических и функциональных параметров ХНВ с локализацией мембраны относительно интерфейса пигментного листка, что определяет дифференциальный подход к системе лечебно – диагностических мероприятий у пациентов с ВМД. На сегодняшний день в современной медицине отсутствует этиотропное лечение ВМД (Dugel P.U. et al., 2013). Это связано с трудностями выявления конкретного этиологического фактора развития заболевания (Wang S., Cunnusamy K., 2013). Все методы лечения направлены на нивелирование одного из звеньев патогенеза (Dugel P.U. et al., 2012), при этом, до сих пор не определена связь между формированием друз и катализом VEGF (Rung L., Lövestam-Adrian M., 2013). Тем не менее, основным патогенетически обусловленным средством при лечении влажной формы ВМД являются препараты, блокирующие рост новообразованных сосудов, а именно, ингибирующие активность VEGF (Falcão M.S. et al., 2012). На эффективность проводимой терапии влияет не только дифференцированный подход к антивазопролиферативной терапии, но и некоторые морфологические особенности неоваскуляризации, такие как размеры мембраны, ее локализация относительно фовеолярной зоны и пигментного эпителия сетчатки (Muether P.S. et al., 2012). Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации у пациентов с ВМД (Бойко Э.В. c соавт., 2010). Актуальным является дальнейшее исследование типов неоваскуляризации при ВМД, интактных к блокаде вазопролиферативного фактора. При некоторых типах неоваскуляризации, включая образование фиброзного компонента принципиально новых в макулярной хирургических зоне, требуется методик, направленных нивелирование мембраны и сохранение зрительных функций. 10 разработка на В последние годы рядом ученых уделяется большое внимание цитокиновому профилю слезной жидкости у пациентов с ВМД (Klein R., 2014), так как выявлена прямая взаимосвязь между дисфункцией иммунной системы и катализом индукции VEGF (Wang V.M. et al., 2013). Тем не менее, в литературе отсутствуют данные об изменении иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации неоваскулярной мембраны относительно интерфейса пигментного листка, процессов фиброзирования. Вышеизложенное определило необходимость и целесообразность данной работы. Цель работы Разработать комплексную систему ведения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, включающую совершенствование диагностики, методов оперативных вмешательств и создание алгоритма дифференциального подхода к терапии в зависимости от локализации патологического процесса в слоях сетчатки. Задачи исследования 1. Разработать и внедрить в практику морфометрическую программу, позволяющую проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии. 2. Определить морфофункциональные параметры макулярной области у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. 11 3. Разработать устройство для интравитреального введения препаратов, осуществляющего адресную доставку лекарственного вещества к сетчатке, обеспечивающего снижение риска ятрогенных осложнений. 4. Определить режим проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. 5. Оценить дифференциально-диагностическое значение концентрации IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и оценить их динамику при проведении антивазопролиферативной терапии. 6. Разработать методику лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода. 7. Предложить способ оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. 8. Предложить алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, а также комплекс мер по оказанию хирургической помощи пациентам с поражением макулы. Научная новизна 1. Впервые проведено изучение данных оптической когерентной томографии путем их динамического картирования, на основе чего разработана морфометрическая программа анализа морфологических параметров различных структур макулярной зоны у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. 2. На основе корреляционного анализа функциональных и морфологических параметров фовеолярной зоны пациентов с влажной 12 формой возрастной макулярной дегенерации определены морфофункциональные особенности поражения макулярной области в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. 3. Установлено, что смещение точки фиксации взора от фовеолы происходит при прорастании неоваскулярной мембраны через пигментный эпителий. На основании корреляционного анализа функциональных и анатомических показателей сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией выявлена зависимость остроты зрения, локализации точки фиксации, показателей световой чувствительности от типа и локализации хориоидальной неоваскуляризации. 4. Разработано новое устройство для интравитреального введения препаратов в витреальную полость, позволяющее уменьшить время проводимой терапии, риск ятрогеных осложнений (гипосфагма, выход стекловидного тела в точке вкола), обеспечивающее точно ориентированное место интравитреальной инъекции и оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования Предложенная методика специализированных других хирургических перспективна офтальмологических для инструментов. использования стационарах в хирургического профиля. 5. Обоснован дифференциальный подход проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. Установлено, что при формировании активной фиброваскулярной мембраны антивазопролиферативная терапия является эффективным методом лечения, проявляющим свое действие после первого курса терапии. При скрытой неоваскуляризации и фиброваскулярной мембране низкой активности антивазопролиферативная терапия не эффективна. 13 степени 6. Впервые определены особенности содержания IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при различных типах хориоидальной неоваскуляризации, установлена закономерность изменения концентрации изучаемых иммунных маркеров в динамике антивазопролиферативной терапии. Практическая значимость работы 1. Предложен дифференцированный антивазопролиферативной терапии у подход к пациентов проведению с активной фиброваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации, обеспечивающий в 82% случаев стабилизацию морфорункциональных показателей сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде. 2. Впервые предложено и внедрено в практику устройство для интравитреального введения препаратов, обеспечивающее точную локализацию места интравитреальной инъекции и оптимальное направление инъекционной иглы, фиксацию век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени хирургического лечения, возможность использования любых моделей шприцев, контроль за проводимой процедурой. 3. Установлены во влаге передней камеры маркеры развития неоваскулярной мембраны: IL-1β, IL-6, ростовой фактор – VEGF, что дает возможность проведения дифференциальной диагностики неоваскуляризации и дальнейшего прогнозирования исхода патологического процесса у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. 4. Впервые обоснована и внедрена в практику методика хирургического лечения скрытой неоваскулярной мембраны у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе нивелирования отслойки ПЭпС и снижения активности хориоидальной неоваскуляризации, обеспечивающая в 14 78% случаев улучшение и сохранение в отдаленном периоде наблюдения функциональной активности центрального отдела сетчатки. 5. Разработанная и внедренная в практику методика хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, основанная на удалении фиброваскулярной ткани с частичным восстановление пигментного слоя сетчатки, способствует восстановлению морфологических и улучшению функциональных параметров сетчатки в 86% случаев. 6. Впервые предложен алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе дифференциального подхода в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. Предложенная система лечебных мероприятий больных с хориоидальной неоваскуляризацией при возрастной макулярной дегенерации может быть применена в офтальмологическом лечебном учреждении, имеющим амбулаторное и стационарное (хирургическое) подразделения. Основные положения, выносимые на защиту 1. Антивазопролиферативная терапия эффективна у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией: три интравитреальные инъекции с интервалом в один месяц при развитии классической неоваскуляризации, инъекции по мере необходимости - при развитии смешанной неоваскуляризации, интравитреальное введение с частотой одна инъекция в 3 месяца - при активной фиброваскулярной мембране. Данная терапия не эффективна у пациентов со скрытой неоваскулярной, неактивной фиброваскулярной мембраной. 2. Разработанная методика хирургического лечения скрытой неоваскулярной мембраны на основе воздействия на субпигментную зону и хориоидальную неоваскуляризацию морфофункциональных обеспечивает показателей центрального 15 отдела стабильность сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в послеоперационном периоде, уменьшая риск рецидива. Использование комбинированного хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией методом экстракции фиброзной ткани с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки обеспечивает централизацию точки фиксации взора относительно фовеолярной зоны с повышением функциональных параметров в центральной части макулы. 3. Содержание IL-1β, IL-6, VEGF во влаге передней камеры глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией зависит от типа хориоидальной неоваскуляризации. В динамике антивазопролиферативной терапии у пациентов с классической, смешанной, активной фиброваскулярной хориоидальной неоваскуляризацией на фоне возрастной макулярной дегенерации наблюдается закономерное изменение концентрации IL-1β, IL-6, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза. Внедрение результатов работы в практику Способ возрастной дифференциальной макулярной диагностики дегенерации и неоваскуляризации прогнозирования при исхода патологического процесса внедрен в практическую деятельность отделений КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница». Разработанные методы хирургического лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки внедрены в практику работы микрохирургических отделений ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ», Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, отделения витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва. Разработанная морфометрическая программа для обработки данных оптической когерентной томографии при возрастной макулярной дегенерации внедрена 16 в практическую деятельность отделения хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела Хабаровского филиала ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России. Материалы работы включены в учебную сертификационных программу циклов и лекций и практических тематического занятий усовершенствования, проводимых в ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ». Разработан комплекс практических рекомендаций для врачей-офтальмологов. По результатам работы изданы методические рекомендации. По результатам клинической работы издана монография: Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., Ярмухаметова А.Л. «Возрастная макулярная дегенерация». – М.: Апрель, 2013. – 196 с. Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011» (Москва, 2011); научно- практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2012, 2013, 2014); научнопрактической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012, 2013, 2014); XXI Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2012); конференции офтальмологов «Новые методы терапии патологии макулярной области» (Сургут, 2012); офтальмологическом конгрессе с международным участием, приуроченном к 80-летию Казахского НИИ глазных болезней «Инновационные технологии в повседневной офтальмологической практике» (Алматы, Казахстан, «Возможности 2013); научно-практической высокотехнологичной помощи пациентам конференции с тяжелой витреоретинальной патологией в условиях многопрофильного стационара» (Москва, 2013); XXX международном конгрессе «ESCRS» (Милан, Италия, 17 2012); XXXI международном конгрессе «ESCRS» (Амстердам, Голландия, 2013); международном конгрессе «EURETINA» (Гамбург, Германия, 2013). Публикации По теме диссертации опубликовано 58 работ, в том числе 18 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 - в зарубежной печати. Получено 5 патентов РФ на изобретения, 2 свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ. Издана 1 монография, 2 пособия для врачей. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 282 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 35 рисунками. Библиографический список включает 372 источника, из них 62 на русском языке и 310 на иностранных языках. 18 ГЛАВА I ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Распространенность возрастной макулярной дегенерации Основной нозологией, приводящей к снижению центрального зрения у людей в возрастной группе, является возрастная макулярная дегенерация [8, 101, 162]. центральном Особенность отделе течения сетчатки патологического характеризуется процесса в прогрессирующим двусторонним поражением [114, 115]. Несмотря на то, что основная мишень поражения – пигментный эпителий сетчатки, заболевание характеризуется появлением друз, изменением пигментации макулярной зоны, атрофическими процессами в хориокапиллярном слое хориоидеи, образованием очагов неоваскуляризации [77, 368]. В зависимости от совокупности проявления этих признаков заболевание может протекать бессимптомно длительное время [9, 64, 168]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ВМД находится на третьем месте после катаракты и глаукомы, среди заболеваний, приводящих к слепоте [226, 351]. В Российской Федерации распространенность макулярной дегенерации составляет 0,015% [33]. В США ВМД у лиц старше 40 лет на ранней стадии выявлена у 8 миллионов человек [65, 312], на поздней - у 1,7 миллионов [337]. По результатам международных исследований, таких как Barbados Eye Study, Baltimore Eye Study [190], Age-Related Eye Disease Study (AREDS) [66] и National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) [235], выявлено, что ВМД наиболее часто встречается у представителей европеоидной расы [128]. По результатам генетического исследования 19 установлена обратная взаимосвязь распространения заболевания и содержания меланина в тканях [111, 186]. Так, повышение содержания меланина уменьшает риск повреждения мембраны Бруха (МБ) и пигментного эпителия сетчатки [100]. Риск развития ВМД увеличивается с возрастом [86, 326]. Это связано с повышением количества факторов риска и снижением защитной функции ПЭпС и мембраны Бруха [243, 329, 351]. По данным Beaver Dam Eye Study встречаемость ВМД у лиц в возрастной группе от 40 до 50 лет выявлена в 10% случаев, при этом у людей старше 75 лет практически в 30% [190]. По данным других исследователей [39] заболевание молодеет [112]. Ежегодный процент выявляемости у лиц молодого возраста увеличивается, что приводит к повышению общей инвалидизации населения [91, 191]. Исследования Eye Diseases Prevalence Reserch Group по прогнозированию развития заболевания указывают на статистически достоверный рост заболевания практически в 2 раза к 2020году [284]. Важным моментом является то, что ВМД – многофакторное заболевание [83, 97, 99], ассоциированное с различными патологическими процессами в организме [84, 85, 98, 158, 166]. 1.2 Патогенетические аспекты развития дистрофических процессов макулярной области, связанных с возрастом Патогенетической платформой развития ВМД является дифференциальная область хориокапилляров и фоторецепторного слоя, в основе которой ПЭпС, мембрана Бруха [39, 106, 136]. В цепи патогенеза заболевания многие аспекты остаются невыявленными [296]. На сегодняшний день многие исследователи не приходят к единому мнению по поводу этиологии патологического процесса [105, 364]. С точки зрения патофизиологии неоваскуляризация, которая лежит в основе влажной 20 формы ВМД, является адаптивной реакцией организма развивающейся на ишемические процессы в фоторецепторном слое [85, 105]. С другой стороны при этом происходит ухудшение зрительных функций, что является патологическим вариантом развития данного процесса [79, 130]. На сегодняшний день установлено, что ВМД является заболеванием, включающим ряд процессов, основанных на поражении ПЭпС реактивными формами кислорода [91, 236], процессах старения [178], окислительных [230] и воспалительных [267] реакциях, базирующихся на патологии генетической платформы [92, 145, 165, 333]. Возрастные изменения пигментного эпителия сетчатки Пигментный эпителий выстилает всю сетчатку от зрительного нерва до зубчатой линии, а также распространяется на цилиарное тело и радужку в виде заднего пигментного эпителия (epithelium posterius pigmentosum) [151]. С наружной стороны плотно соприкасается с базальной мембраной, которая входит в состав МБ, с внутренней тесно контактирует с фоторецепторным слоем. Пигментный эпителий представляет собой один слой уплощенных интенсивно пигментированных гексагональных клеток [6]. При старении клеток ПЭпС в макулярной зоне происходит изменение морфологических параметров цитоплазмы, ядра клеток, перераспределение пигмента [279]. Ядро уменьшается в размере, увеличивается его базофильность [203]. Основным веществом, принимающим участие в патогенезе ВМД, является «пигмент старения» [78, 97, 283]. С точки зрения биохимии он представляет собой липофусцин, концентрация которого увеличивается с возрастом от 1% объема цитоплазмы в первом десятилетии до 19% к 90 годам [121]. Повышение его содержания обуславливается повышением окислительной реакции липидов [171, 172]. Липофусцин накапливается в виде гранул во внутреннем слое коллагеновых волокон МБ [184, 192]. 21 Учитывая тот факт, что депозиты липофусцина лежат в основе друзогенеза и, тем самым, развития ВМД, изучению их физико-химических свойств уделяется большое внимание [276, 325] По своему составу гранулы липофусцина состоят из липидов (50%), протеинов (44%) [221] и образуются в результате повышения оксигенации фоторецепторных клеток в условиях катализа макрофагальных и лизосомальных реакций при повышенной экспозиции ультрафиолета [276, 358]. Несмотря на преобладание липидов в липофусцине основная роль развития ВМД отводится соединению белкового происхождения - N-retinyl-N-retinylidene ethanolamine/ Концентрация N-ретинилиденA2E N-ретинилэтанол- возрастает при увеличении амин (A2E) [325]. ультрафиолетового воздействия на макулярную зону [295]. Под воздействием ультрафиолета A2E катализирует индукцию активного кислорода, приводящего к поражению липидов, протеинов, дезоксирибонуклеиновой кислоты. Такие изменения в клетках ПЭпС в последующем приводят к образованию атрофических участков [277]. При образовании свободных радикалов кислорода на данном этапе патогенеза происходит формирование малого порочного круга [122], заключающегося в дополнительной стимуляции синтеза липофусцина Вышеизложенное активными позволяет формами представить кислорода [107, патогенетические 348] аспекты старения клеток ПЭпС в следующем виде (рис. 1). Кроме A2E токсичным эффектом обладают и другие белковые структуры, входящие в состав липофусцина [355]. Подобные формы протеидов активизируют процессы старения в ПЭпС [178, 371]. 22 Рис. 1. Патогенетические аспекты процесса старения клеток пигментного эпителия сетчатки Учитывая то, что количество фоторецепторных клеток увеличено в фовеолярной зоне в сравнении с периферическими участками [10], патологические макулярной изменения области с [355]. развитием апоптоза Противоположной 23 проявляются системой в защиты функционального слоя сетчатки является меланин, поглощающий губительную часть ультрафиолета [234]. Роль мембраны Бруха в развитии макулярной дегенерации Мембрана Бруха простирается вместе с хориоидеей от диска зрительного нерва до зубчатой линии. С внутренней стороны она ограничена клеточной мембраной пигментного эпителия, а с наружной пористой мембраной эндотелия капилляров [207]. Выделяют следующие части МБ: наружная кутикулярная часть и внутренняя часть, она более волокнистая. Морфологическая структура МБ меняется с возрастом: от 2 мкм при рождении до 6 мкм к 10 годам [215]. С возрастом происходит увеличение ее толщины практически в 2 раза [188]. В работах Marshall G.E. с соавт. [264] описано биохимическое исследование строения МБ. Выявлено, что такие компоненты как гликозаминогликаны, ламинин, коллагены I, III, IV и VI типов находятся в определенном соотношении [292]. При внешних патологических воздействиях, а также активации A2E биохимическое соотношение компонентов экстрацеллюлярного матрикса может меняться, что опосредованно приводит к формированию ХНВ [76, 164]. Подобный дисбаланс вызывается продуктами метаболизма клеток фоторецепторного слоя, поступающими через ПЭпС в МБ путем свободной диффузии [32]. Учитывая тот факт, что при развитии ХНВ важная роль принадлежит хориокапиллярам, некоторые исследователи [207] в своих работах указывают на важную роль хориоидальных перицитов, участвующих в поглощении продуктов распада в ПЭпС. В результате чего можно предположить, что роль МБ в данном процессе носит транзиторный характер [21]. Развитие патологических процессов, приводящих к образованию ХНВ, связано с процессами кросс-линкинга коллагеновой основы МБ [103]. Подобные изменения основаны на образовании депозита, состоящего из 24 филаментного материала [231], приводящего к реорганизации слоев [299]. При гистологическом исследовании [207] выявлено, что кросс-линкинг затрагивает коллаген с периодичность 64 нм и 100-140 нм, названные «long-spacing» коллаген. Некоторые исследователи доказали [209] присутствие «long-spacing» коллагена в МБ молодых людей, тем не менее, выявлено, что его концентрация увеличивается с возрастом [215]. Кроме «long-spacing» коллагена при возрастных изменениях МБ в ее основе повышается содержание ламинина [212]. Его концентрация увеличивается во внутренних слоях мембраны, а также над хориокапилярным слоем [209]. В 1999 г . Guo L. с соавт. [207] доказали важную роль матричных металлопротеиназ (ММП) в развитии ХНВ. В процессе старения МБ в ее основе повышается концентрация неактивных форм и снижается уровень активных форм ММП, что приводит к реорганизации структуры МБ [160]. Важным моментом является генетическая предрасположенность данного процесса [250]. Подобное обусловлено влиянием изменением перекисного перераспределение свободных окисления форм концентрации кислорода, липидов (ПОЛ) ММП образованного в результате воздействия A2E. Такой каскад цепной реакции меняет направленность пассивной диффузии через МБ [134]. Эти изменения усиливаются с возрастом [306] и приводят к усилению индукции фактора роста новообразованных сосудов/ vascular endothelial growth factor (VEGF) клетками ПЭпС. Вышеизложенное позволяет представить роль мембраны Бруха в образовании VEGF в следующем виде (рис. 2): 25 Рис. 2. Роль мембраны Бруха в образовании фактора роста новообразованных сосудов Таким образом, снижение диффузии формирует образование локального порочного круга в основе которого определяется тесная взаимосвязь работы клеток ПЭпС и МБ [295]. Возрастные изменения хориокапиляров Подобные изменения присутствуют и в хориокапилярном слое хориоидеи [31]. Но в отличие от МБ толщина хориокапилярного слоя с возрастом уменьшается от 200 мкм до 80 мкм к 90 годам [207]. На гистологическом уровне выявляется увеличение межкапиллярных промежутков и уменьшение просвета сосудов [209]. На ранних сроках развития неоваскуляризации происходит уменьшение количества фенестрированных хориокапилляров [209], в результате чего снижается ток крови и кровоснабжение слоев сетчатки [44]. 26 Таким образом, возрастные изменения, протекающие в ПЭпС, МБ, хориокапилярах образуют предпосылки развития ХНВ за счет снижения кровоснабжения фоторецепторного слоя [47], снижения пассивной диффузии органических веществ с повышением окислительных процессов, возникновения апоптоза клеток с последующим развитием географической атрофии [124, 125]. 1.3. Роль реактивных промежуточных форм кислорода При нормальном функционировании фоторецепторов окислительновосстановительные процессы, протекающие в сетчатке, находятся в строгом балансе [271, 333]. В норме благодаря митохондриальному окислительному фосфорилированию при катализе цитохрома Р450 в ткани образуются реактивные промежуточные формы кислорода (РПФК) [370]. При повышении содержания РПФК происходит оксидативное поражение на клеточном уровне [252]. Для нивелирования этого эффекта в норме запускается работа антиоксидантной системы [358]. Ее функция зависит от аркадного взаимодействия глутатиона, каталазы, супероксид дисмутазы, ряда витаминов и минералов [330]. Повышение индукции РПФК в ткани может быть обусловлено активацией митохондриального окислительного фосфорилирования [359] или ингибированием функции антиоксидантной системы [360] (рис. 3). 27 Рис. 3. Контроль образования реактивных промежуточных форм кислорода В 1988г. Rikans L.E. с соавторами [301] провели исследование по изучению окислительных процессов. Установлено, что с возрастом в ткани возрастает содержание окисленного глутатиона, который приводит к дисбалансу контроля образования РПФК [218]. С возрастом в периферической крови повышается концентрация продуктов ПОЛ и снижается уровень витамина С и E [358], принимающих непосредственное участие в работе антиоксидантной системы. При формировании ВМД в макулярной зоне одним из ведущих факторов является изменение уровня РПФК. Это связано с повышением фотосенсибилизации фоторецепторного слоя в условиях активации ПОЛ [358]. Немаловажную роль играет и повышенная фагоцитарная активность клеток ПЭпС [279, 334, 335]. Наиболее выраженные изменения активности РПФК возникают с возрастом [330]. Это связано со снижением уровня макулярного пигмента (лютеина, зеаксантина), витамина Е [283]. На фоне этих процессов в ПЭпС происходит депрессия активности каталазы и накопление липофусцина [355]. Ряд исследователей [84] в эксперименте доказали влияние липофусцина при фотоиндукции на образование РПФК, в результате чего запускаются макрофагальные реакции с усилением окисления липидов и гибелью клеток ПЭпС. В 2007г. Decanini A. с соавт. [148] продемонстрировали патогенетическое звено развития ХНВ, в котором 28 депозиты липофусцина, подвергающиеся фотоиндукции, катализируют образование активного кислорода, что приводит к повреждению клеток ПЭпС [355]. На сегодняшний день важную роль развития ХНВ уделяют изменению ферментативной активности тканей глаза [73, 250]. Так, при формировании оксидативного стресса пусковым моментом развития ВМД является активация экспрессии каталазы, супероксид дисмутазы в ПЭпС и глутатион пероксидазы [183] с ингибированием концентрации глутатиона [209]. Дополнительным усилением ферментативной активности является высвобождение цитохрома С из митохондрий поврежденных клеток, что усиливает гибель клеток ПЭпС и приводит к катализу формирования депозитов в МБ. 1.4. Влияние воспалительной реакции на формирование неоваскулярной мембраны Одним из ключевых моментов развития ВМД является воспалительная реакция на уровне МБ [351], что обуславливается макрофагальной адгезией с последующим формированием хориоидальной неоваскуляризации [64, 181]. Привлечение макрофагов катализируется увеличением депозита в мембране [361], в зону патологического процесса привлекаются и стромальные лейкоциты [230, 233], усиливая воспалительную реакцию [11]. Процесс стромальной лейкоцитарной реакции запускается уже на ранней стадии формирования ХНВ при появлении неактивной субклинической формы [183]. Этот факт предполагает непосредственное участие макрофагов в формировании дефектов в МБ. Заинтересованность мембраны определяет дальнейшее прорастание сосудов из хорикапилярного слоя в интерфейс фоторецепторов. Такой же механизм запускается при пролиферативном процессе, сопровождающим ревматоидный 29 артрит, а также рост новообразования [187], когда до появления VEGF в зону патологического процесса происходит миграция периферических макрофагов и лейкоцитов. В 2005 году Grossniklaus H.E. с соавт. [205] провели гистологическое исследование неоваскулярных мембран после хирургического лечения. Исследования показали наличие в ХНВ большого количества не только макрофагов, но и активированных перицитов. Установлено, что при формировании рубца макрофагальная реакция уменьшается [230], тем не менее, эта клеточная популяция является преобладающей после структур ПЭпС. При отсутствии неоваскуляризации и повреждения ПЭпС при географической атрофии в макулярной зоне визуализируются только гигантские клетки [308]. Таким образом, привлечение в патологический очаг клеток – индикаторов воспаления определяет формирование ХНВ и переход макулярной дегенерации во влажную форму. При исследовании деятельности макрофагов в культуре, выделенной из неоваскуляризаций макулы, выявлено, что они продуцируют интерлейкин/ interleukin 1β (IL1β), фактор некроза опухолей (tumour necrosis factor alpha – TNF-α) [289]. На сегодняшний день индукция VEGF остается под вопросом. Теоретически ростовой фактор должен продуцироваться клетками ПЭпС под влиянием макрофагальных факторов [308]. Тем не менее, в 2005 году Caicedo A. с соавт. [116] установил, что продукция VEGF осуществляется самими макрофагами, как реакция адаптивной системы, а пигментные клетки лишь продуцируют протеин, привлекающий моноцитарное звено в зону воспаления. Поэтому ПЭпС влияет на образование VEGF опосредованно [224]. Этот факт был доказан в экспериментальной лазериндуцированной модели развития ХНВ [116], когда на фоне миграции хориоидальных эндотелиальных клеток в субретинальное пространство, зона ожога инфильтрировалась макрофагами. На 3-е сутки в клетках инфильтрации был определен VEGF. Значительно позже фактор выявлялся в мюллеровских клетках, ПЭпС [367]. 30 На сегодняшний день выявлено, что моноцитарная продукция изменяет путь реактивной активности комплемента от классического пути до альтернативного [320], что позволяет представить влияние воспаления на развитие ХНВ в следующем виде (рис. 4): Рис. 4. Влияние воспаления на развитие неоваскулярной мембраны При депрессии привлечения моноцитарного звена с периферии развитие ХНВ нивелируется [230]. Миграция моноцитов с периферии была доказана в экспериментальных исследованиях методом метки моноцитов костного мозга [236], когда при проведении лазеркоагуляции сетчатки меченные клетки визуализировались в пораженной сетчатке. 31 1.5. Развитие неоваскулярной мембраны В последние годы ведутся исследования по изучению процессов образования ХНВ [12, 278]. В основу этого направления легли работы по выявлению фактора проницаемости сосудов опухоли (tumor vascular permeability factor). Позже, выявили фактор, обеспечивающий деление эндотелиальных клеток [255], его назвали vascular endothelial growth factor – VEGF. Как в дальнейшем оказалось, он и является фактором проницаемости сосудов опухоли [51, 63]. Основной инициатор ангиогенеза - VEGF-A [173], в сравнении с гистамином он в 50 тысяч раз больше повышает сосудистую проницаемость [13]. В экспериментальных исследованиях установлены свойства VEGF: катализ пролиферативной активности эндотелиальных клеток сосудов, обеспечение цитологического гомеостаза [104, 227]. Для исследования формирования ХНВ на сегодняшний день предложено множество экспериментальных моделей (патент на изобретение №2480844 приоритет 22.12.2011, патент на изобретение №2504844, приоритет 24.07.2012). В нормальных условиях функциональная стабильность эндотелиальных клеток обеспечивается балансом между проангиогенными (в основном VEGF) и антиангиогенными (фактор пигментного эпителия/ pigment epithelium derived factor - PEDF) факторами [259, 295]. При этом на процессы неоваскуляризации противоположно[208]. эти Нарушение гомеостаза факторы действуют визуализируется при активации процессов образования ХНВ [55]. Так, при влажной форме ВМД определяется активация индукции VEGF на фоне депрессии активности PEDF [197] (рис. 5). 32 Рис. 5. Контроль процесса неоваскуляризации в сетчатке Несмотря на то, что дисбаланс ростовых факторов является основополагающим звеном патогенеза формирования неоваскуляризации, развитие влажной формы макулярной дегенерации невозможно при сохранении целостности мембраны Бруха [264]. Ее целостность нарушается при формировании депозитов липофусцина [72]. Формирование и прогрессирование неоваскуляризации, а также формирование рубца в макулярной области претерпевает следующую стадийность [174, 293]: начальная (воспалительная) стадия: клетки эндотелия сосудов обеспечивают формирование пролиферации, пронизывая МБ, появляется ХНВ [201]; активная (воспалительная) стадия: неоваскуляризация увеличивается, границы МБ в зоне пролиферации исчезают [147]; неактивная (поствоcпалительная, инволюционная) стадия: пролиферация соединительной ткани в зоне ХНВ, образование рубца. 33 1.5.1. Начальная стадия (стадия запуска) Ростовой фактор VEGF не однороден по свой молекулярной структуре [108]. Он включает несколько прототипных молекул: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E [244], а также плацентарный ростовой фактор - placenta - derived growth factor (PIGF) [296]. Наиболее значимым инициатором ангиогенеза является молекула VEGF-A [13]. Дополнительными функциями данного фактора являются: повышение адаптационных свойств эндотелиоцитов, хемоатракция моноцитов . При формировании патологического процесса индукция ангиогенного фактора поддерживается глиальными клетками клетками, эндотелия сосудов, мюллеровскими перицитами клетками, [372], ганглионарными клетками, фоторецепторами и клетками ПЭпС [286]. Активное участие в ангиогенезе, кроме VEGF-A, принимают VEGF-E и PIGF. VEGF-C и VEGFD способствуют второстепенную матрикса, активации функцию клеточной в адгезии лимфангиогенеза, регуляции и VEGF-B деградации миграции, что выполняет внеклеточного при суммарной направленности обеспечивает развитие неоваскуляризации. В 1992 г. Houck K.A. с соавторами [216] определил, что кроме роста новообразованных сосудов, ростовые ангиогенные факторы, в частности VEGF-A, обеспечивают сохранность эндотелиальных клеток сосудов ХНВ до момента присоединения к ним перицитов. Сложность обеспечивается процессов активностью формирования разных изоформ неоваскуляризации VEGF-A [48], формирующихся индукцией сплайсинга с молекулой рибонуклеиновой кислоты [244]. В результате подобного хемотаксиса формируются изоформы: VEGF-121, VEGF-165, VEGF- 183, VEGF-189 и VEGF-206 [286]. Наиболее активными являются изоформы VEGF-121 и VEGF-165, что обеспечивается короткой химической цепью. VEGF-189 и VEGF-206 являются более длинными за счет тесной связи с гепаринсодержащими 34 протеогликанами на поверхности базальных мембран [246]. При формировании ХНВ ростовые факторы синтезируются в неактивной форме, в отличии от PEDF. Активация возникает в результате протеолиза плазминами [173, 246]. Обратная дезактивация VEGF-165 обеспечивается ММП, обладающими сходством с VEGF фрагментами [160]. Наибольшим митогенным потенциалом при формировании ХНВ обладает VEGF-165, который по своей активности превосходит изоформу VEGF-121 практически в 100 раз [370]. Фактор роста новообразованных сосудов взаимодействует с 3 видами рецепторов сосудистого эндотелиального фактора - vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR): VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 [332] (табл. 1). VEGFR-1 и VEGFR-2 обладают выраженной тирозинкиназной активностью, экспрессируются неоваскуляризации, моноцитах, в а клетках также эндотелия при сосудов формировании новообразования [140]. Таблица 1 Взаимосвязь васкулоэндотелиального фактора роста с рецепторами Вид рецептора VEGFR -1 VEGFR-2 Избирательная афинность VEGF-B PIGF VEGF-E VEGFR-3 Контакт VEGF с VEGFR-1 и Комплексная афинность VEGF- A VEGF- A VEGF-C VEGF-D VEGF-C VEGF-D VEGFR-2 приводит к димеризации ростового фактора и, вследствие этого, запуску ангиогенеза за счет пролиферации и активации адаптивных свойств клеток эндотелия сосудов [332]. Экспрессия молекул на поверхности VEGFR-3 активирует лимфогенез, что обеспечивается связью с VEGF-C и VEGF-D, которые 35 могут экспрессироваться и на VEGFR-1 и VEGFR-2. Такая химическая реакция обладает меньшей афинностью. Высокой афинностью к VEGFR-1 обладают VEGF-B и PIGF. VEGF-E обладает избирательной связью с VEGFR-2. Высокую избирательную афинность факторов ангиогенеза и рецепторов обеспечивает нейролептин, обладающий функцией ко- рецептора к VEGF-165 [24]. В рамках ангиогенеза ростовые митогены способствуют пролиферации и миграции эндотелиальных сосудистых клеток, моноцитов, а также синтез ко-рецепторов [347]. В результате повышения сосудистой проницаемости происходит миграция плазмы из полости сосуда в околососудистое пространство [251]. Параллельно возникает вазодилятация за счет синтеза эндотелиальной NO-синтазы и образования оксида азота. Подобная направленность активизирует каскад активации протеаз, разграничивающих эндотелиальные клетки и внеклеточный матрикс, что обеспечивает проникновение новообразованных сосудов в новое пространство [239]. Кроме того, VEGF повышает концентрацию в межклеточных промежутках ряда ферментов: витронектина, фибриногена, факторов коагуляции за счет обеспечения направленного выхода из сосудистого русла [4, 7]. Повышая локально коагуляцию за счет экспрессии тканевого фактора, VEGF обеспечивает конденсацию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов для формирования новых сосудов [29]. Ростовые факторы обеспечивают сохранность ломких новообразованных сосудов за счет подавления апоптоза эндотелиоцитов. Вышеизложенное позволяет представить патогенез в следующем виде (рис. 6): 36 Рис. 6. Патогенез начальной стадии неоваскуляризации При запуске процесса ангиогенеза к действию VEGF присоединяется синергист - b-фактор роста фибробластов [190, 219], обеспечивающий последующую вазопролиферативную индукцию и образование рубцовых изменений в зоне поражения [143]. Несмотря на то, что матричные маталлопротеазы обеспечивают дезактивацию VEGF-165, при формировании неоваскуляризации ММП расщепляют экстрацеллюлярный матрикс, обеспечивая распространение сосудов. В результате развития поражения в макулярной зоне происходит привлечение периферических макрофагов [204]. Роль макрофагов в развитии неоваскуляризации неоднозначна. Это связано с тем, что с одной стороны макрофагальное звено может быть привлечено в зону поражения при появлении признаков воспаления, с другой стороны, макрофаги сами могут за счет своей активности вызывать дефекты мембраны Бруха, что может обеспечивать распространение новых сосудов в фоторецепторные слои [234]. На сегодняшний день установлено, что макрофагальное звено катализирует экспрессию фактора некроза опухолей-α. В свою очередь TNF-α активизирует образование интерлейкинов (ИЛ), в частности ИЛ-8, а также протеин колонизации моноцитов [372]. На данном уровне идет 37 формирование стимуляцией кольца порочного привлечения круга, моноцитов обусловленное через протеин обратной колонизации моноцитов-1 [204]. Дополнительное привлечение периферических клеток крови обеспечивают интегрины α3 и α5, действующие на уровне ПЭпС и обеспечивающие формирование ХНВ на ранней стадии [203]. На ранней стадии формирование неоваскуляризации происходит на уровне хориоидеи, в дальнейшем происходит ее распространение между мембраной Бруха и депозитами хориоидеи [203]. В субретинальное пространство возможно прорастание сосудов только при обширных дефектах МБ. Во время миграции нововобразованных сосудов в сторону фоторецепторного слоя происходит их дифференцировка в артериолы и венулы. Количество сосудов, одновременно диффундирующих через МБ, может достигать 12. Таким образом, сложные каскадные реакции на основе хемотаксиса и линейного сцепления VEGF с аффинными рецепторами обеспечивают запуск развития неовасуляризации и формирование порочного круга патогенеза, результат которого – переход ХНВ на новый уровень из хориокапилярного слоя и ретинальный интерфейс [362]. На данном этапе появляются клинические признаки развития ВМД [270]. Но, несмотря на это развитие неоваскуляризации может протекать с разными показателями функциональной активности центрального отдела сетчатки. Направленность развития нарушения зрительных функций определяется ростом неоваскуляризации относительно ПЭпС. Важным моментом при рассмотрении вопросов ВМД является определение корреляционного вектора морфологических и функциональных параметров ХНВ в зависимости от локализации относительно интерфейса пигментного листка. 38 1.5.2. Активная стадия (стадия развития) Стадия развития включает рост неоваскулярной мембраны, увеличение ее объема. Проникновение в сторону фоторецепрорного слоя определяется активностью ММП, уменьшающих плотность клеток мембраны Бруха. При исследовании стекловидного тела при удалении мембраны в стадию развития некоторые исследователи [246] выявили повышение уровня ММП, что свидетельствует об участии в патологическом процессе и стекловидного тела [253]. В 1999г. Otani A. [285] в эксперименте доказал корреляционную связь между дефицитом ММП-2 и ММП-9 и депрессией развития ХНВ при лазер- индуцированной ХНВ [180]. Эти данные подтвердил в 2006 г. Lu M. [256]. В развитую стадию активное участие в формировании мембраны играют макрофаги, образующие тканевой фактор - tissue factor (TF), протеин. Каскад пролиферативных процессов обусловлен повышением активности ангиопоэтина, трансформирующего фактора роста β - transforming growth factor β (TGF-β), гепарин-связывающего белка [223, 229]. Подобная активность катализирует синтез белков экстрацеллюлярного матрикса, тем самым активируя фиброваскуляризацию. Эти процессы синергичны с активностью VEGF. При переходе неовскуляризации на уровень стадии развития ХНВ становится самостоятельно функционирующей структурой и практически не зависит от концентрации ростового ангиогенного фактора [356]. Это связано с тем, что при формировании мембраны образуется новый сосуд [263], эндотелиальные клетки которого секретируют факторы, привлекающие перициты [206]. Основным фактором является фактор роста тромбоцитов/ platelet-derived growth factor B (PDGF-B). PDGF-B обладает однонаправленностью действия с фактором VEGF-А. Так, блокада PDGF-B и VEGF-А приводит к более сильному регрессу ХНВ, чем индифферентное ингибирование активности VEGF-А [56]. 39 При росте ХНВ формируются зоны ликеджа [346]. Направленность экссудативного процесса может быть в сторону фоторецепторного компонента и под ПЭпС, что определяет форму неоваскуляризации: классическая или смешанная [311]. При повышении экссудативной реакции до момента прорастания интерфейса ПЭпС чаще формируется скрытый компонент, обладающий индивидуальными характеристиками. Такой рост мембраны трудно поддается терапии, что обусловлено экранированием ХНВ экссудатом [369]. Это определяет необходимость поиска нового метода терапии, направленность которого определяется нивелированием функциональной активности мембраны и редукции зоны ликеджа. 1.5.3. Конечная стадия (стадия разрешения) Учитывая сложность патогенетических процессов, протекающих в центральном отделе сетчатки при формировании ВМД, точно определить стадийность заболевания практически невозможно [69]. Тем не менее, основной характеристикой проявления стадии разрешения является повышение направленности развития процессов пролиферации и рубцевания с одномоментным снижением ангиогенной активности [15]. Основную роль в развитии фиброваскуляризации принадлежит факторам TGF-β и TNF-α, которые экспрессируются клетками ПЭпС. Эти факторы обеспечивают процессы ремоделирования структуры сетчатки в области поражения за счет активации процессов фиброгенеза клетками ПЭпС и хориоидальными фибробластами [154]. При формировании рубца образование VEGF ингибируется, что обусловлено выходом тканей из состояния гипоксии [361]. В 2002г. Grossniklaus H.E. [204] провел гистологическое исследование фиброваскулярных мембран, удаленных хирургическим путем из макулярной зоны, продемонстрировав запустевшие сосуды, обусловленные депрессией ангиогенеза в зоне поражения, что лишний раз 40 подчеркивает снижение образования VEGF. Параллельно с VEGF при активации процессов фиброгенеза в ХНВ снижается экспрессия TF и ряда цитокинов в отличие от активных мембран [311]. Повышение количества бессосудистых зон в ХНВ обусловлено не только депрессией образования VEGF, но и резорбцией экстравазальной влаги, что обусловлено снижением активности новообразованных финестированных сосудов [275] за счет формирования фибринозных муфт вокруг сосудов. За счет этого процесса клетки ПЭпС адсорбируют жидкость из отечной ткани. При переходе в стадию разрешения за счет VEGF повышается проницаемость сосудистой стенки новообразованных сосудов, что обеспечивает диффузию влаги в паравазальное пространство, определяя возможность дальнейшего роста новообразованных сосудов [255]. Параллельно с этим возникает стабилизация мигрированных структур в зоне отека – эндотелиальных клеток [102]. Несмотря на активность ММП, новообразованные сосуды дополнительно разрушают стенку МБ. В зоны фенестрации привлекаются процессы, где под действием вазальных эндотелиальных клеток формируются структуры, окруженные перицитами и участвующие Новообразованные в формировании капилляры новых дополнительно капилляров поражают МБ [230]. [231]. Первоначально новообразованные сосуды распостраняются вдоль МБ и только при формировании артерий распространяются к фоторецепторам [310]. Первоначально при формировании неоваскуляризации под ПЭпС [186] ХНВ прорастает пограничные слои МБ, ПЭпС, в результате чего формируется на фоне признаков отека экссудативная и геморрагическая отслойка нейроэпителия сетчатки [287, 318] При формировании геморрагической отслойки нейроэпителия кровь проникает в стекловидное тело и субретинальное пространство [345] стадии разрешения при формировании фиброзирования рубец замещает не 41 только ПЭпС, МБ, но и функциональный нейроэпителий сетчатки [87]. При этом в первую очередь поражается наружный ядерный и плексиформный слои, снижая свою функциональную активность на 70% [203]. Симметрично с процессами рубцевания в ХНВ активируются процессы кальцификации. Макрофагальная активность в неоваскулярном образовании определяется на всех стадиях формирования ХНВ [123]. На протяжении всего времени присутствия макрофаги образуют цитокины и хемокины, участвующие в реструктуризации МБ [236]. При формировании неоваскулярной фиброваскулярная ткани рубцового сохраняется мембрана является компонента [170]. активность Подобная переходной формой активная между неоваскуляризацией и фиброзированием [254]. Сложность заключается в том, что ингибирование вазопролиферации определяет воздействие только при активной фиброваскулярной мембране, когда присутствует зона отека [16, 266]. При формировании неактивной неоваскулярной мембраны основной метод терапии должен включать технологию экстракции рубцового компонента, что определяет абсолютно иной подход к лечению [294, 344]. Важным моментом является определение функциональных и морфологических параметров фиброваскулярной мембраны [214], что определяет выбор тактики терапии и дальнейшего ведения пациентов [237, 261]. 1.6. Роль иммунной системы при формировании неоваскуляризации В последние годы большое значение уделяется роли иммунной системы в формировании ХНВ [185, 313, 366]. Важной функцией обладает система комплемента, в частности фактор комплемента H [323], который при запуске процесса неоваскуляризации изменяет свою направленность от 42 классического пути активности к альтернативному [317]. При физиологических процессах в сетчатке, локализуясь в ПЭпС, МБ, хориокапиллярах фактор Н блокирует активность экзо- и аутоантигенов в сетчатке [45, 67, 282], а также ингибирует активность TGF-β [149]. Первые исследования, визуализирующие роль иммунной системы, были проведены в 1987 г. Chant S.M., в которых автор выявил зависимость изменения уровня аутоантител от наличия развития ХНВ. Используя методику прямой иммунофлуоресценции, было выявлено, что при развитии влажной формы ВМД уровень иммуноглобулинов класса М к тканям глаза значительно повышается. Позже в 1990 году Penfold P.L. [291] выявил зависимость изменения концентрации иммуноглобулинов в периферической крови от формы поражения [222]. Так, аутоантитела к сетчатке присутствуют у здоровых людей в 20% случаев. Тем не менее, у пациентов с географической атрофией макулярной области встречаемость иммуноглобулинов возрастает до 29%, при росте ХНВ до 52% [228]. Наибольшая дисфункция иммунной системы выявляется при друзогенезе до формирования неоваскуляризации, когда аутоантитела выявляются в 62% [328]. Мишенью иммунологического контроля был глиальный фибриллярный протеин, присутствующий в клетках Мюллера и астроцитах, поэтому специфическая реакция была зарегистрирована только при поражении нейронов [161]. При развитии сосредоточен и исследовательских на неоваскуляризации фоторецепторном работ подчеркивают локальный слое [289]. иммунитет Множество непосредственное участие иммунной системы в формировании ХНВ [129, 225], что лишний раз подчеркивает важность определения иммунологического профиля [70]. Атрофическая стадия заболевания характеризуется интерфероновой недостаточностью на системном и гиперпродукцией на местном уровнях [372], предисциформная – активацией интерфероновой системы [315]. Дисциформная стадия характеризуется 43 активацией интерфероновой системы и провоспалительных цитокинов на местном уровне на фоне недостаточности на системном Развитие [119]. рубцовой стадии сопровождается активацией противовирусных факторов защиты на системном и местном уровнях на фоне недостаточности регулятора Тклеточной активации [41]. Таким образом, у пациентов с ВМД наблюдался дисбаланс реагирования иммунной системы в виде недостаточности интерфероновой защиты на системном уровне и активации - на местном. [41, 316]. Одним из основных маркеров воспалительного процесса в ткани является IL-1β, синтез которого определяется активированными макрофагами [289]. При активации воспалительного процесса неактивная форма IL-1β переходит в функционально активную форму благодаря протеазе - каспаза-1 или интерлейкин-1-конвертирующему ферменту. При нарушении целостности МБ, ПЭпС IL-1β индуцирует пролиферацию эндотелиальных клеток [156] новообразованных сосудов, тем самым играя непосредственную роль в формировании ХНВ. Кроме прямого воздействия на структурирование обеспечивает неоваскулярной высвобождение мембраны факторов, данный связанных с цитокин ростом и дифференцировкой миелоидной и лимфоидной клеточных линий [157], а также активацию регуляции гена, отвечающего за синтез IL-2 и IL-3. В результате запуска каскада синтеза ростовых факторов происходит индукция T-лимфоцитов, а также активация экспрессии IL-2 и IL-4. Подобная реакция приводит к тому, что кроме Т-звена, катализируется индукция В- клеточного иммунитета. Синтез различных классов интерлейкинов связан с активацией Т- и В- иммунитета [50]. Так, T-лимфоциты синтезируют образование IL-6, который может действовать как провоспалительный и антивоспалительный фактор [53]. На сегодняшний день уровень IL-6 в очаге воспаления критерий оценки запуска острой фазы воспалительной реакции на локальном уровне, что является важным признаком при формировании 44 ХНВ. Обратной реакцией данного интерлейкина является стимуляция пролиферации и дифференцировки T- и В – клеточного звена [20]. Подобная цепь иммунной реакции определяет одностороннюю направленность секреции IL-1 и IL-6 в острой фазе воспаления. Одним из провоспалительных цитокинов, относящихся к семейству IL-1, является IL-18 [288]. Происхождение данного интрейлейкина определяется функциональной активностью макрофагов [289]. Он играет важную роль в воспалительной реакции. В отличие от других цитокинов, IL-18 способствует формированию врожденного и прибретенного иммунитета, т.к. запускает каскад катализа факторов иммунологического профиля, в том числе IL-1, цитотоксических Т-лимфоцитов, НК-клеток, макрофагов, дендритных клеток. Важно отметить, что в функциональноактивных участках промотора гена IL-18 обнаружено несколько одиночных нуклеотидных полиморфизмов, которые могут влиять на продукцию IL-18. Поэтому уровень продукции IL-18 может быть обусловлен генетическими механизмами. Особенность действия IL-18 определяет перспективность изучения его динамики при воспалительной реакции организма – повышение его уровня определяет снижение воспалительной реакции на локальном уровне. Этот факт определяет разнонаправленность синтеза IL-1 и IL-18 в зоне воспаления. Установлено, что IL-18 при введении in vivo оказывает разнонаправленный эффект на опухолевый рост в зависимости от модели опухолевого процесса, в частности ингибирует рост солидной опухоли и увеличивает количество метастатических очагов в модели гематогенной меланомы В16 у мышей [62]. При развитии ХНВ при формировании признаков ВМД происходит изменение содержания данного интерлейкина на локальном уровне [153], что определяет его значимость в патогенезе патологии фовеолярной зоны. Необходимо отметить, что развитие неоваскулярного компонента может протекать по разным направлениям относительно ПЭпС, что 45 определяет разный цитокиновый профиль при различных формах ХНВ [235]. При этом дисфункция иммунной системы и катализ индукции VEGF сопровождаются прямой корреляцией [354]. Опосредованно активация синтеза ИЛ-6 приводит к образованию VEGF [268]. При рассмотрении вопросов развития ХНВ и перехода одной формы в другую важным моментом является разработка дифференциальных критериев оценки неоваскуляризации на основе изменения цитокинового профиля на локальном уровне [200]. Основной платформой для решения данного вопроса является патологического влага передней камеры. Основные процесса при проведении маркеры дифференциальной диагностики могут быть следующие цитокины и ростовые факторы: IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF. При этом при преобладании процессов воспаления IL-1β, IL-6 и VEGF являются синергистами, а PEDF – антагонист. Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод о сложности патогенетического механизма развития ВМД и образования неоваскуляризации [317]. Тем не менее, для упрощения понимания развития заболевания основные патогенетические звенья можно разделить на следующие группы: факторы развития (наиболее важные – гипоксия, истончение капилляров, изменение окислительных реакций) [258]; факторы запуска (наиболее важные – дисфункция ПЭпС, друзы, поражение мембраны Бруха) [293]; дисфункция иммунной системы. Поэтапное развитие этих факторов приводит к дебюту патологического процесса и развитию ВМД [152, 339]. Вышеизложенное позволяет представить патогенез развития ВМД в следующем виде (рис. 7): 46 Рис. 7. Патогенез развития возрастной макулярной дегенерации сетчатки Многогранность и сложность многих биологических процессов может быть объяснена и реализована дисциплинами, стоящими на стыке различных направлений. Так, для улучшения качества лечебных и диагностических мероприятий наиболее актуальным является применение ряда информационных технологий, 47 определяющих закономерность протекания того или иного физиологического процесса [338, 350]. Информационные системы в офтальмологической практике определяют работу сложных диагностических систем: ОКТ сетчатки, гейдельбергской ретинальной лазерной томографии [4, 240]. Сферу использования программного обеспечения в офтальмологии можно разделить на две обширные части [202]: создание программ для обработки информации с целью количественной оценки изучаемых параметров, создание программ, выполняющих роль баз данных, с целью резервирования и хранения полученного материала. Программное обеспечение используется при диагностике, лечении различных заболеваний [2]. Так, при диагностике заболеваний глазного дна проводится исследование каждой структуры в отдельности с помощью дискоскопии, макулоскопии, калиброметрии сосудов глазного дна [245]. Как правило, подобные исследования опираются на использование дорогостоящего оборудования, имеющегося не во всех лечебных учреждениях офтальмологического профиля. Основной задачей исследователя после проведения данных процедур является определение взаимосвязи полученных результатов и построения единой концептуальной линии для верификации диагноза. Данный момент не всегда является возможным из–за отсутствия общих принципов диагностики. Вторая по значимости проблема диагностики – определение основного параметра отсчета, относительно которого будут производиться расчеты. Для решения данной проблемы важным является создание алгоритма программного обеспечения, определяющего зависимость параметров структур глазного дна от показателя, определяющего нулевую точку отметки, что позволяет проводить расчет любых структур в относительных единицах [241]. 48 1.7. Современные методы лечения На сегодняшний день в современной медицине отсутствует этиотропное лечение ВМД [14, 82, 156]. Это связано с тем, что конкретный этиологический фактор развития заболевания не выявлен [131, 167, 353]. Абсолютно все методы лечения направлены на нивелирование одного из звеньев патогенеза [113, 157, 324] или нейропротекцию [24, 27, 36]. В патогенетическом аспекте разрыв «порочного круга» между формированием друз и катализом VEGF не определен [307]. Подобное обстоятельство проблемы находит выход в направлении научных разработок [89, 321]: поиск моноэтиологических факторов неоваскуляризации [80, 81, 94]; коррекция вновь выявленных звеньев патогенеза [27, 57, 283]. В основе консервативной терапии и профилактики развития ВМД важная роль принадлежит пищевым добавкам По [43]. данным исследования AREDS [65, 135] определенное соотношение антиоксидантов и минералов уменьшает риск развития макулярной дегенерации на 25% у лиц, предрасположенных к развитию заболевания и входящих в группу риска [120, 144]. Исключением является бета-каротин, вызывающий развитие рака легких у курильщиков [175]. В исследованиях AREDS2 определены дозы лютеина, зеаксантина и омега-3 жирных кислот [46], снижающие риск развития ВМД. В исследованиях определено количество бета-каротина и цинка, необходимого для снижения прогрессирования заболевания [35, 127, 189]. Подобные исследования привели к развитию новой эры лечения ВМД с применением витаминных комплексов [49, 54]. Консервативная сосудорасширяющих терапия препаратов ВМД [25, включает 26], использование лекарственных средств, изменяющих липидный профиль периферической крови в сторону гиполипидэмии [58, 83]. Особое значение многие исследователи уделяют 49 пептидным биорегуляторам [34, 37, 38]. В исследованиях, анализирующих функциональную активность биологически активных веществ доказана их роль в регуляции метаболизма в сетчатке [19]. Широкое распространение получили физиотерапевтические методы, основанные на электро- и лазерстимуляции сетчатки [52]. Несмотря на большое количество препаратов и консервативных методов воздействия на фовеолярную активность, широкого распространения данные технологии не получили [88, 142, 257]. Это связано с низкой эффективностью проводимой терапии [137, 142, 187]. Одним из методов терапии ВМД является фотодинамическая терапия [1], которая, как и лазерное лечение, эффективен при некоторых видах ХНВ. Отсутствие основной причины заболевания и методов её нивелирования приводит к совершенствованию и разработке профилактических мероприятий [5, 82, 138, 327], целью которых становится уменьшение действия факторов риска и развития заболевания [211, 300]. 1.7.1. Хирургические методы терапии макулярной дегенерации Макулярная хирургия ВМД начала развиваться с 1980г. [141], когда впервые была предложена техника удаления неоваскулярных мембран. На сегодняшний день выделяют несколько методов оперативного лечения макулярной зоны [117, 303, 314]. С целью эффективности и дальнейшего использования оперативного лечения неоваскуляризации в макулярной зоне с 1997 по 2003гг. были проведены рандомизированные исследования, в частности submacular surgical trials. В результате проведенных исследований было установлено, что оперативное вмешательство в макулярной зоне не улучшает функциональные параметры зрительных функций [139, 269], а также сопровождается высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, хирургические технологии остаются актуальными 50 [238, 309]. Это связано со стабилизацией патологического процесса и предупреждением дальнейшего снижения остроты зрения. На эффективность проводимой терапии влияет не только правильность хирургического доступа, но и некоторые морфологические особенности ХНВ [74, 176] такие как размеры мембраны, локализация относительно фовеолярной зоны и ПЭпС [272], что можно диагностировать с помощью оптической когерентной томографии [59], возможности которой постоянно расширяются [60]. Основной предпосылкой развития технологии удаления неоваскулярной мембраны стало то, что ХНВ при своем развитии переходит в стадию фиброзирования [331]. Это приводит к тому, что любое воздействие на неоваскуляризацию не приводит к её резорбции [220] Цель данного метода оперативного лечения заключается в механической экстракции ХНВ и возврату фоторецепторного слоя макулярной области в правильное анатомическое положение. Несомненно, подобной методикой можно проводить лечение только фиброваскулярных мембран. Несмотря на это, функционально острота зрения остается низкой [160]. Именно поэтому подобная операция не зарекомендовала себя как идеальный метод лечения ХНВ [143]. Подобная низкая результативность связана с тем, что при развитии фиброваскулярной мембраны, ПЭпС, мембрана Бруха не дифференцируются [195, 290]. Это приводит к тому, что при удалении ХНВМ эти слои частично удаляются. Хирургическая травма приводит к нарушению функционирования и без того поврежденного фоторецепторного слоя и, соответственно, низкому функциональному эффекту [298]. Кроме того, в зоне оперативного лечения при проведении ретинотомии формируется рубец [95]. Даже при деликатном воздействии на макулярную зону основной причиной снижения зрительных функций после операции является повреждение ПЭпС [297, 340]. Это определяет одну из основных задач лечения фиброваскулярных мембран – разработка способа экстракции мембраны с частичным восстановлением ПЭпС. 51 Некоторые хирургические технологии, такие как транслокация макулы, не получили широкого распространения [3, 343]. Основная цель данной операции - перемещение фоторецепторного слоя макулярной области в зону неизмененного пигментного эпителии для восстановления функциональности фовеолярной части. По технике выполнения данная методика довольно травматична [114, 115]. Одним из частых осложнений данной операции является отслойка сетчатки, развивающаяся вследствие просачивания жидкости из витреальной полости под сетчатку [273], вторичная гипертензия [159], что приводит к разработке новых методик с расширением зон ретинотомии в области фиброза [18]. Вторым по частоте встречаемости среди осложнений является развитие пролиферативной витреоретинопатии [22]. Средой для этого процесса является оставшийся на периферии гиалоид [319]. Что касается функциональности этой методики. При иммобилизации сетчатки происходит уменьшение её размеров. В результате площадь покрытия ею хориоидеи при транслокации и введении перфторорганического соединения (ПФОС) уменьшается до 27%. После операции пациент даже с остаточным центральным зрением отмечает изменение периферического. Это проявляется выпадением периферии или появлением абсолютных скотом. Среди дополнительных методов лечения макулярной патологии при ХНВ на сегодняшний день используется дренирование высокой отслойки ПЭпС [23, 56], а также реваскуляризация хориоидеи. Методики не являются эффективными и требуют дальнейших доработок с использованием средств этиологической направленности [365]. При необходимости является использования использование хирургических комплексной методик терапии, актуальным включающей разнонаправленное воздействие на ХНВ для достижения одной цели – стабилизации патологического процесса [182, 302], а следовательно повышения функциональной активности зрительной системы [96]. Одной 52 из подобных тактик является воздействие на ХНВ и экранированный компонент в комплексе [274]. Некоторые исследователи считают, что направление дифференцировки стволовых клеток позволит решить проблему ВМД [30]. 1.7.2. Интравитреальная фармакотерапия макулярной дегенерации Одним из методов лечения патологии глазного дна, в том числе и ВМД является интравитреальное введение (ИВВ) препаратов [7, 126, 262]. С тех пор как R.Machemer в начале 80-х годов прошлого столетия впервые предложил ИВВ лекарственного препарата, данный способ находит все более широкое распространение [340]. Данная методика получила широкое применение из-за основных характеристик [228, 357]: простота применения технологии [326]; адресная доставка лекарственного вещества в зону поражения; длительность действия препарата [331]; отсутствие обширных хирургических вмешательств; исключение гемато-ретинального барьера [322]. Кроме того, интравитреальное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ [28, 118, 199], что делает этот способ целесообразным даже в тех случаях, когда системное лечение противопоказано [132, 194]. Подобная техника открыла новую эру фармакотерапии, использующую не только свои законодательные аспекты, но и документооборот (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014610142, зарегистрировано 6.03.2014 г.) Однако для дополнительный ИВВ препарата, инструментарий кроме шприца, (векорасширитель, необходим склерометр, хирургический микропинцет) и четкое соблюдение техники оперативного вмешательства [126, 210]. Кроме того, обязательна четкая фиксация и неподвижность глазного яблока пациента, что иногда недостижимо [280, 53 281]. Эти факторы создают определенную сложность использования этой технологии, что требует создание нового способа ИВВ [336], нивелирующее ятрогенное воздействие [265]. В 2010 г. в США разработано устройство для интравитреального введения препаратов (United States Patent 7678078, 2010г.). Устройство состоит из 2-х составных структурных частей: часть, располагаемая на глазном яблоке и фиксирующая глазное яблоко, часть для фиксации шприца и введения инъекционной иглы (U-100 иглой 0,45х10мм 26Gх2/5") в глазное яблоко. Недостатком данного устройства является наличие одного отсека для введения инъекционной иглы 26g. Учитывая то, что в офтальмохирургии широко распространен инъекционный шприц BD MicroFine Plus (U-40 с интегрированной иглой 0.33х12.7 мм – 29G) 1мл, применение данного устройства часто не представляется возможным. Вторым недостатком устройства является расстояние от лимба до места вкола, соответствующее 3,5 мм. У пациентов с нативным хрусталиком необходимо использовать расстояние 4 мм, уменьшающее вероятность карактогенеза [247, 305]. Актуальной является разработка устройства для интравитреального введения препарата [198], обеспечивающего точно ориентированное место интравитреальной инъекции и оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени интравитреального введения препарата, возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ. Основным патогенетически обусловленным средством при лечении ВМД являются препараты, блокирующие рост новообразованных сосудов, а именно - ингибирующие функцию VEGF [133, 169, 341]. Направленность такого воздействия может базироваться на платформе блокады рецепторов VEGF или самого ростового фактора [93, 213, 242]. Создание подобных препаратов открыли новую эру лечения ВМД [269, 342]. 54 Широкое распространение среди лекарственных препаратов для ИВВ при терапии ХНВ получил ранибизумаб [146, 179, 363], который является фрагментом моноклонального антитела подавляющего действие всех форм VEGF-А [173]. Время полувыведения препарата из организма соответствует 3-4 дням [304]. Для выявления эффективности использования ранибизумаба для терапии ВМД исследований было [155, проведено 260]. Так несколько исследование рандомизированных MARINA (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti–VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age–Related Macular Degeneration) определило воздействие анти-VEGF препарата на классические и скрытые ХНВ [227, 280]. В течение 24 месяцев пациентам проводили ИВВ ранибизумаба в дозе 0,3 мг. Оценку эффективности проводимой терапии интерпретировали по таблице ETDRS. Установлено, что через 2 года проводимой терапии у 90% пациентов с классической и скрытой ХНВ острота зрения снижалась не более, чем на 15 букв (по таблице ETDRS). В группе контроля такой результат наблюдался только у 53%. В 26,1% основной группы наблюдалось повышение функциональности зрительных функций до 15 букв, при увеличении дозировки до 0,5 мг этот показатель повышался до 33,3% в сравнении с контролем, где положительная динамика наблюдалась в 3,8%. Сравнительная оценка эффективности фотодинамической терапии и анти- VEGF препаратов [349] была проведена в исследованиях ANCHOR (Anti–VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age–Related Macular Degeneration). Оценка результатов поводилась через 2 года также по таблице ETDRS. Установлено, что при использовании фотодинамической терапии в моно варианте снижение остроты зрения более 15 букв выявлена в 35%, положительный эффект, повышение остроты зрения более 15 букв, наблюдалось лишь в 6%. Ранибизумаб, выступающий в роли анти- VEGF 55 препарата показал более высокие результаты [75]. Так отрицательная динамика наблюдалась в 10%, положительный эффект выявлен в 34% при использовании дозировки 0,3 мг и в 41% при дозировке 0,5 мг. По финальным ранибизумаба результатам острота исследования зрения в повысилась группе на с 11,3 применением буквы, при использовании фотодинамической терапии острота зрения снизилась на 10,4 буквы. Использование анти- VEGF терапии при всех типах ХНВ было оценено в исследованиях PIER (Efficacy and safety of intravitreally administered ranibizumab in subjects with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration). Препарат (ранибизумаб) вводили интравитреально ежемесячно в количестве 3–х раз, с последующим поддерживающим дозированием 1 раз в квартал [110]. После исследования острота зрения при использовании доз 0,3мг и 0,5 мг возрастала на 2,9 и 4,8 буквы соответственно. Но при наблюдении в динамике через 1 год острота зрения снизилась на 1,6 и 0,2 буквы. Полученные результаты значительно ниже, чем в исследовании MARINA. Этот факт продемонстрировал необходимость дифференциального подхода к проводимой терапии в зависимости от типа неоваскуляризации, а также наличия процессов фиброзирования в ХНВ. В тоже время выбор дозировки 0,5 мг занимает лидирующие позиции по своей эффективности [163]. Необходимость проводимой анти- VEGF терапии оценивалась в исследованиях PrONTO (The Optical Coherence Tomography Imaging Patients with Neovacular AMD Treated with Intra-Ocular Lucentis). ИВВ препарата проводилось всем пациентам с различными типами ХНВ в течении 3-х месяцев в количестве 3-х интравитреальных инъекций с интервалом в 1 месяц. Дальнейшая необходимость проведения терапии оценивалась по данным визометрии и офтальмоскопии. Так при снижении остроты зрения, увеличение суммарного профиля фовеолярной зоны более 100 мкм, 56 появлении новых геморрагий, ХНВ предполагало продолжение антиVEGF терапии [109]. Отрицательная динамика, обусловленная снижением остроты зрения более чем на 15 букв, наблюдалась в 5%, положительный эффект проводимой терапии выявлен в 35% [150]. В отличие от результатов PIER данные PrONTO коррелировали с эффективностью ранибизумаба, выявленной в исследованиях ANCHOR и MARINA. Избирательная терапия по необходимости определила возможность использования препарата при положительном результате. Несмотря на результаты, полученные в международных исследованиях по эффективности анти- VEGF терапии, выборе дозы, многие аспекты ИВВ остаются не выясненными [71, 193] Так исследование HiPED (High Dose Lucentis for Persistent Pigment Epithelial Detachments in Age-related Macular Degeneration) определяет результативность использования 2-х мг ранибизумаба при отслойке ПЭпС. Оценка разного дозирования препарата и индивидуализации терапевтической схемы проводится в исследованиях DETAIL (Lucentis for AgeRelated Macular Degeneration Pigment Epithelial Detachments), предназначенного в разделении подхода к терапии для прилегания нейроэпителия и ПЭпС [90]. Исследование PEARL (PEARL – Ranibizumab for Polypoidal Choroidal Vasculopathy) определяет эффектвность антивазопролиферативной терапии при полиповидной хориоидальной неоваскуляризации. На сегодняшний день остается неразрешенным вопрос целесообразности применения анти- VEGF терапии при каждом типе неоваскуляризации в зависимости от локализации мембраны относительно пигментного эпителия сетчатки [249], а также использования препаратов при экранировании мембраны высокой отслойкой ПЭпС на фоне скрытой ХНВ [68]. Кроме того, при формировании фиброза активность неоваскуляризации ингибируется только при переходе мембраны из фиброваскулярной активной в фиброваскулярную с низкой степенью активности. В данном случае 57 применение антивазопролиферации эффективно при наличии процессов воспаления на уровне нейросенсорного интерфейса. Сложность терапии патоморфологических и ВМД заключается функциональных в разрозненности данных при изучении формирования ХНВ [183]. Это обусловлено тем, что при выборе методики проводимой терапии не всегда учитывается функциональная сохранность фоторецепторного компонента макулярной зоны, что может обуславливать выбор хирургического доступа при фовеолярной хирургии, а также необходимость подчеркивает антивазопролиферативной важность сопоставления терапии данных [17]. о Этот факт морфологической структуре зоны поражения и функциональности центрального отдела сетчатки [273] с учетом данных не только визометрии, но и микропериметрии, определением точки фиксации взора. Таким образом, на сегодняшний день важным аспектом изучения проблемы развития неоваскуляризации при ВМД является: 1. Изучение патоморфологических параметров макулярной зоны при различных типах ХНВ, что позволит выявить особенность патогенетических процессов центрального отдела сетчатки. 2. Исследование иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации ХНВ относительно интерфейса ПЭпС, процессов фиброзирования. 3. Оценка эффективности современных методов лечения при различных типах неоваскулярных мембран в зависимости от патоморфологических особенностей макулярной области. 4. При отсутствии эффективности антивазопролиферативной терапии разработка альтернативных методов хирургического воздействия на патологические процессы в макулярной области. 5. Совершенствование методов ИВВ препаратов. 58 ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Общая характеристика клинического материала Клинические исследования проводились в отделении витреоретинальной и лазерной хирургии ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» и основывались на анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки у 422 пациентов (422 глаза) с ХНВ на фоне ВМД и 114 здоровых добровольцев (114 глаза). Возраст пациентов составил от 52 до 74 лет. Значения внутриглазного давления по данным пневмотонометрии соответствовали от 11,2 до 17,7 мм рт. ст. Критерии включения пациентов в исследование: диагностика ХНВМ при наличии ВМД; возрастная категория – лица старше 54 лет; отсутствие патологии глазного дна, связанной с другими заболеваниями; визуализация слоев сетчатки при проведении ОКТ; острота зрения 0,01-0,7; Критерии исключения пациентов из исследования: заболевания медикаментозной сердечно-сосудистой терапии (инфаркт системы, миокарда, требующие гипертония, инсульт, флеботромбоз, острая коронарная недостаточность); аллергические реакции к любым фармакологическим препаратам; патология и функциональные нарушения печени; психические заболевания; наличие наркотической или алкогольной зависимости; помутнение оптических сред на исследуемом глазу. 59 Все пациенты были обследованы отоларингологом, терапевтом, стоматологом на предмет наличия соматической патологии. Пациентам проводился сбор анамнеза с выяснением наличия сопутствующей патологии, аллергических реакций. Для исследования морфофункциональных особенностей центрального отдела сетчатки пациентов с ХНВ при ВМД были созданы группы, которые были однородны по возрастному и половому признакам (рис. 8): группа А (422 человека, 422 глаза) – пациенты с субфовеолярной мембраной на фоне ВМД; группа В (114 человек, 114 глаз) - контрольная группа, пациенты без ВМД. В зависимости от патоморфологических особенностей макулярной области и локализации неоваскуляризации относительно ПЭпС все пациенты группы А дополнительно были разделены на несколько групп (табл. 2): 1-я группа (76 человек, 76 глаз) классическая неоваскулярная мембрана – локализовалась над интерфейсом ПЭпС; 2-я группа (53 человека, 53 глаза) смешанная неоваскулярная мембрана – локализовалась в зоне ПЭпС; 3-я группа (33 человек, 33 глаза) скрытая неоваскулярная мембрана – локализовалась под ПЭпС; 4-я группа (30 человек, 30 глаз) фиброваскулярная мембрана с низкой степенью активности; 5-я группа (77 человек, 77 глаз) активная фиброваскулярная мембрана. Всем пациентам после исследования проводилась анти-VEGF терапия. В качестве антивазопролиферативного препарата использовался ранибизумаб, который вводился интравитреально в дозе 0,5 мг трехкратно с интервалом в 1 месяц. Исключением являлись пациенты 4 группы, которым антивазопролиферативная терапия не проводилась, 36 пациентов 5-й группы (группа 5а), которым проводилось однократное введение препарата. Полное 60 офтальмологическое исследование проводили перед каждым ИВВ препарата для оценки эффективности проводимого лечения, а также через 1, 6, 12, 24 месяца после последней инъекции. Группы исследования 536/536 Группа А Пациенты с ХНВ на фоне ВМД 422 /422 Группа В Пациенты без ВМД 114/ 114 I группа ИВВ по стандартной методике 153/153 Группа 4 Пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности 30 /30 4.1 группа Пациенты с фиброваскуляр ной мембраной низкой степени активности (удаление+пересадка пигментных клеток) 7/7 Группа 1 Пациенты с классической неоваскулярной мембраной 76 /76 4.2 группа Пациенты с фиброваскуляр ной мембраной низкой степени активности (удаление) 8/8 II группа ИВВ с использованием устройства 239/239 Группа 2 Пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной 53 /53 3.1 группа пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной (дренирование+ ранибизумаб) 18/18 Рис. 8. Дизайн исследования 61 Группа 3 Пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной 33 /33 3.2 группа пациенты со скрытой неоваскулярно й мембраной (дренирование) 15/15 Группа 5 Пациенты с активной фиброваскуляр ной мембраной 77 /77 Группа 5а Пациенты с активной фиброваскулярной мембраной (однократное ИВВ блокаторов ангиогенеза) 36 /36 Таблица 2 Распределение пациентов по группам исследования Параметры Классическая неоваскулярная Группы Количество исследуемых пациентов (глаз) Средний возраст (от/ до) Распределение по полу (мужчины/ женщины) 1 76 пациентов (76 глаз) Типы мембран в исследуемых группах (абс.) Смешанная Скрытая Фиброваскулярнеоваскулярная неоваскулярная ная мембрана низкой степени активности 2 3 4 53 пациента 33 пациента 30 пациентов (53 глаза) (33 глаза) (30 глаз) Активная фиброваскулярная мембрана 5 77 пациент (77 глаз) 52- 71 год 54- 63 года 61- 69 лет 67- 74 года 63- 72 года 24/41 23/30 11/22 9/21 12/19 62 Витреоретинальное вмешательство проводилось пациентам двух основных категорий: при формировании у пациентов скрытой неоваскулярной мембраны с высокой отслойкой ПЭпС (до 500 мкм) и отсутствии эффективности проводимой антивазопролиферативной терапии (3-я группа); при образовании фиброваскулярной мембраны с низкой степенью активности, при которой выявляется отсутствие эффективности антивазопролиферативной терапии (4-я группа). Всем пациентам для оценки эффективности лечения проводилось полное офтальмологическое обследование на дооперационном этапе, через 1,2 и 3 месяца после операции. Основным показанием к проведению оперативного лечения являлось отсутствие положительного эффекта при проведении анти VEGF-терапии. С целью анализа результатов оперативного лечения пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной (3-я группа) сформированы следующие группы: 3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВМ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВМ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС. 3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВМ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции). Оценку результатов проводили через 3, 6, 9, 12 месяца после оперативного лечения. 63 С целью анализа результатов оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности при ВМД (4-я группа) сформированы следующие группы: 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) – пациенты с фиброваскулярной ХНВМ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) - пациенты с фиброваскулярной ХНВМ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия радужки. Группой контроля были данные до оперативного лечения – 30 человек (30 глаз) – 4.3 группа. Оценку результатов проводили через 3, 6, 9, 12 месяца после оперативного лечения. Для исследования иммунологического профиля пациентов с влажной формой возрастной клинические группы, макулярной у антивазопролиферативной дегенерацией которых была терапии. Дизайн были отмечена использованы эффективность исследования включал следующую выборку: 1а - группа – 8 человек (8 глаз) – пациенты с ВМД и классической неоваскулярной мембраной; 2а - группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты с ВМД и смешанной неоваскулярной мембраной; 3а - группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты с ВМД и активной фиброваскулярной мембраной; 4а - группа – 15 человек (15 глаз) – контрольная, пациентам которой не была диагностирована ВМД и проведена антивазопролиферативная терапия. 64 2.2. Методы исследования Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое исследование: визометрия с коррекцией по таблице Головина-Сивцева с использованием стандартного набора стекол и кросс-цилиндра; биомикроскопия; офтальмоскопия с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 дптр; оптическая когерентная томография (RetinaScan – 3000 NIDEK); микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies); флуоресцентная ангиография при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем c использованием цифровой немидриатической фундус-камеры (Visucam 500); морфометрическая оценка макулярной области с использованием программного обеспечения (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012612047 зарегистрировано 22.02.2012). Исследование остроты зрения проводилось по общепринятой методике при помощи таблиц Сивцева-Головина. Динамика остроты зрения в сторону улучшения или ухудшения принималась во внимание лишь тогда, когда она изменялась не менее, чем на 0,2 при исходной остроте зрения 0,6-1,0 и не менее, чем на 0,1 при исходной остроте зрения 0,1-0,5. В случаях значительного понижения остроты зрения (менее 0,09) за достоверный сдвиг принималась величина, равная 0,01 и больше. Биомикроскопия проводилась по стандартной методике, описанной Н.Б. Шульпиной [61] с использованием щелевой лампы фирмы Karl Zeiss – Yena. Офтальмоскопия проводилась с использованием щелевой лампы фирмы Karl Zeiss – Yena и асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 65 дптр. Выбор линз определялся необходимостью уровня увеличения макулы при исследовании фовеолярных структур. Перед проведением офтальмоскопии проводили медикаментозный мидриаз (циклопентолат 1%). При этом оценивалось состояние макулярной зоны (цвет, наличие, глубина и размер неоваскулярной мембраны, геморрагий, отслойки ПЭпС, нейроэпителия, распространенность зоны отека), состояние сосудистого пучка (ход и калибр сосудов), наличие или отсутствие кровоизлияний и дистрофических изменений периферической части сетчатки. При проведении ФАГ оценивалась активность ХНВ, а также наличие точки ликеджа. При появлении гиперфлюоресценции в венозную фазу на 15 минуте исследования ХНВ считалась низкой степени активности. Микропериметрия проводилась с использованием стандартного стимула Goldmann III (размер 0.43°) экспозицией 200 мс. Для исследования функциональности центрального отдела сетчатки применялась автоматическая программа – 45 точек исследования от точки фиксации с секторальной дифференцировкой на 12° - macula 12°. Средняя статистическая ошибка не превышала 2 дБ с учетом особенностей программного обеспечения. Стабильность фиксации и локализация точки фиксации анализировалась с помощью фиксационного теста. Для интерпретации результатов проведенной микропериметрии картирование результатов было распределено на несколько зон. Благодаря особенностям проведения теста графическая результативность включает 4 основные зоны с определением световой чувствительности в центральном участке – точке фиксации. Такое распределение позволило оценить функциональный результат по основным направлениям: I зона, включающая 4 основные точки исследования; II зона, включающая 8 основных точек исследования; III зона, включающая 16 основных точек исследования; IV зона, включающая 16 основных точек исследования. 66 При анализе световой чувствительности проекция зон производилась в область физиологической фовеолы. При отсутствии фиксации в фовеоле использовались дополнительные секторальные разметки (четыре креста) с удалением до 14°. Томографию выполняли в режиме Macular Map. При проведении ОКТ оценивали состояние мембраны Бруха, ПЭпС, нейросенсорного эпителия сетчатки, ХНВ, друз, экссудатов. По данным ОКТ проводили морфометричекую оценку структур с использованием морфометрической программы и нанесением расчетной величины программного обеспечения прибора. При увеличении толщины сетчатки в макулярной зоне более 250 мкм акцент ставился на исследование отека макулярной зоны. Оценивали толщину сетчатки в фовеоле, толщину сетчатки в парафовеальной области (2000 мкм). Для оценки иммунологических параметров у пациентов с ВМД использовали влагу передней камеры, экстракцию которой осуществляли до начала терапии и перед 3-м курсом антивазопролиферативной терапии. Системный иммунный ответ оценивался по цитокиновому профилю периферической крови также до начала терапии и перед 3-м курсом антивазопролиферативной терапии. Исследовали следующие цитокины и ростовые факторы: IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF. У пациентов с ХНВМ на фоне ВМД во всех группах с помощью шприца с иглой менее 25G из передней камеры глаза забирали влагу до 0,2 мл. Для исследования изменений в периферической крови использовали сыворотку крови в объеме 0,3 мл. Определяли содержание IL-1β, IL-6, IL18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза больных методом твердофазного иммуноферментного анализа «Сэндвич» вариантом с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). В микропланшет с иммобилизованными антителами вносили по 100 мкл 67 стандартов IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF соответственно, в остальные по 100 мкл исследуемых образцов влаги передней камеры глаза и сыворотки крови. Планшет инкубировали 2 часа при +18-+25С при непрерывном встряхивании, затем 5 раз промывали буфером. Проводили полную аспирацию оставшейся жидкости. В каждую ячейку микропланшета вносили по 100 мкл конъюгата. Планшет инкубировали в течение 60 мин при +18-+25С при непрерывном встряхивании. Жидкость из ячеек удаляли и 5 раз промывали буфером. Планшет сушили путем постукивания по поверхности лабораторного стола, покрытого фильтровальной бумагой. Во все лунки планшета вносили по 100 мкл раствора субстрата с красителем. Микропланшет инкубировали в течение 25 минут при комнатной температуре в защищенном от прямых лучей месте на шейкере. Наблюдали развитие голубой окраски. Реакцию останавливали добавлением 100 мкл стоп-реагента в каждую лунку. Учет результатов проводили с использованием автоматического фотометра «Multiscan» при длине волны 450 нм. 2.3. Лечение неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации В основу основных методов терапии ХНВ при ВМД, приведенных в диссертационном исследовании использовались: интравитреальное введение блокаторов ангиогенеза; методика хирургического лечения скрытой неоваскулярной мембраны у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе нивелирования субпигментного ликеджа и снижения активности хориоидальной неоваскуляризации; методика хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной 68 дегенерацией, основанная на удалении фиброваскулярной ткани с частичным восстановление пигментного слоя сетчатки. В данном разделе каждая из методик описана подробно. Всем пациентам проводилось исследование морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки. При проведении анти-VEGF терапии оценивалось изменение функциональных и морфологических параметров фовеолярной зоны на послеоперационных комплексной проводимую показателей, оценки на терапию. полученных основе В зависимости при от использовании офтальмоскопии, ОКТ, ФАГ, микропериметрии, определяли выбор дальнейшей тактики лечения: дальнейшее ИВВ анти-VEGF препарата или методы витреоретинальной хирургии. 2.3.1. Методика интравитреального введения блокаторов ангиогенеза Показанием к ИВВ препарата являлось наличие признаков ХНВ у пациентов с ВМД по данным ФАГ и ОКТ. В большинстве случаев выполнялась базовая терапия в виде 3 ежемесячных интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза, в повторных инъекций оценивалась по микропериметрии. В диссертационном дальнейшем данным необходимость ОКТ, исследовании ФАГ и использовался «Ранибизумаб» («Novartis», Швейцария). Сформированы группы исследования: I-я группа (153 человека / 153 глаза) – интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг по стандартной методике с применением хирургического инструментария. ИВВ препарата проводилось под местной эпибульбарной анестезией. После инстилляции анестетика устанавливался векорасширитель с целью фиксации век. При повороте глазного яблока с визуализацией наиболее выгодного сектора для проведения операции 69 конъюнктива предполагаемой точки инъекции фиксировалась с помощью конъюнктивального хирургического пинцета для иммобилизации глазного яблока. С помощью хирургического циркуля проводилась отметка точки в нижне-наружном секторе в 4 мм от лимба – точка инъекции. Проводилось ИВВ ранибизумаба в дозе 0,5 мг инъекционным шприцем BD Micro-Fine Plus (U-40 с интегрированной иглой 0.33х12.7 мм – 29G). После экстракции шприца область конъюнктивы смыкалась с помощью анатомического микропинцета для уменьшения выхода стекловидного тела под конъюнктиву. Проводили инстилляцию антибактериального препарата, глюкокортикоида. II-я группа (239 человек / 239 глаз) - интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг с помощью нового разработанного устройства без дополнительного хирургического инструментария (глава IV). После поверхностной инстилляционной анестезии при легком расширении век пациента проводник опорной частью устанавливали на глазное яблоко. В зависимости от модели шприца использовали часть для фиксации шприца со съемной иглой (U-100 иглой 0,45х10мм 26Gх2/5") или часть для фиксации шприца с впаянной иглой (U-40 с интегрированной иглой 0.33х12.7 мм – 29G). Шприц устанавливали в отсек, поршнем выдавливали заранее набранное вещество в витреальную полость (ранибизумаб 0,5 мг). Устройство аккуратно, вращательными движениями выводили из конъюнктивальной полости. Проводили инстилляцию антибактериального препарата, глюкокортикоида. В послеоперационном периоде всем пациентам инстиллировали антибактериальные и противовоспалительные капли. Через два часа после операции осуществляли биомикроскопию и офтальмоскопию. 70 2.3.2. Оперативное лечение пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной в сочетании с отслойкой пигментного эпителия сетчатки Операции системы проводились Millenium с использованием (Bausch&Lomb) с витрео-ретинальной функциями ультразвуковой факоэмульсификации. Под местной анестезией формировали 3 порта в верхних и нижнее-наружном квадрантах глазного яблока при использовании троакара с мандреном калибра 25G в 4 мм от лимба. Выполнялась субтотальная витрэктомия в заднем сегменте с использование максимальной частоты резов 2500 в минуту и вакууме 300 мм.рт.ст. Задняя гиалоидная мембрана удалялась при использовании вакуума 400 мм.рт.ст. в режиме активной аспирации. Захват гиалоидной мембраны осуществлялся над диском зрительного нерва в зоне физиологической цистерны стекловидного тела. При осуществлении тракции гиалоидная мембрана приподнималась и удалялась в активном режиме работы витреотома до средней периферии. После удаления гиалоидной мембраны визуализировали зону отслойки ПЭпС. В максимально дистальной части формирования пузыря ПЭпС проводили дренирование отслойки ретинальным шпателем до полного опорожнения. Выбор точки ретинопункции осуществлялся с учетом данных микропериметрии. Основными критериями выбора были следующие параметры: максимально удаленная точка от физиологической фовеолярной части; отсутствие проекции на область воздействия хирургического инструментария точки фиксации. Прилегание ПЭпС диагностировали по уровню витреомакулярного интерфейса и появлению сглаженности контуров. Область пункции 71 коагулировали с помощью эндовитреального лазера (мощность – 110 мВт). Дополнительную лазерную коагуляцию проводили в точке просачивания, выявленную при помощи ФАГ на дооперационном этапе. После проведения манипуляций в макулярной зоне проводили аспирацию ирригационной жидкости в зоне оперативного вмешательства с установкой воздушной помпы. Регуляция воздушного потока в витреальную полость осуществлялась силой аспирации внутриглазной жидкости. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавлялось 2мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. Особенностью оперативного лечения являлось добавление в газовоздушную помпу антивазопролиферативного препарата – ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Вследствие разности плотности тампонирующего материала в витреальной полости и лекарственного средства ранибизумаб после ИВВ локализовался в области макулы. Для более длительного воздействия на макулярную зону пациент принимал вынужденное положение на спине в течение 24 часов, затем для длительной макулопексии области отслойки ПЭпС - вниз лицом до полного рассасывания газо-воздушной среды. 2.3.3. Оперативное лечение пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности После витрэктомии по вышепредставленной технике и удаления гиалоидной мембраны осуществлялась локализация зоны фиброваскуляризации. В области проекции неоваскулярной мембраны производили ретинотомию с помощью витреоретинальных изогнутых ножниц 25G (Grieshaber revolution). Основными критериями выбора точки доступа были: отсутствие точки фиксации в зоне проведения манипуляции (по результатам фиксационного теста); 72 область максимального отделения фоторецепторного слоя от фиброваскуляризации. Особенностью оперативного лечения являлась разработанная модификация техники пересадки пигментного слоя радужки. В данное исследование были включены пациенты с артифакией. Имплантируемый пигмент брали из базальной колобомы радужной оболочки. Для этого формировали базальную колобому. Удаленную часть радужки расщепляли механическим путем в чашке Петри в 0,85%-2 мл физиологического раствора. Полученную суспензию собирали длинноконечным шприцем (Hamilton Bonaduz AG) и вводили в сформированный ретинальный карман в зону удаления перфторорганичекое ретинотомии ХНВ. В витреальную соединение ограничивали с ПФОС для использованием полость вводили макулопексии. Зону эндолазеркоагуляции сетчатки (мощность – 110 мВт) нанесением коагулятов в 2 ряда с каждой стороны. Проводили замену ПФОС на воздух. 2.4. Статистический анализ результатов Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Для оценки достоверности различий связанных попарно данных использовали вариант t-критерия Стьюдента для парных данных, критерий 2. Для исследования статистической связи между различными методами оперативного лечения и изменением морфофункциональных показателей использовали критерий χ2. 73 ГЛАВА III МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕТЧАТКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНЫХ МЕМБРАН 3.1. Морфометрическая программа оценки параметров макулярной зоны Целью данной работы являлась разработка морфометрической программы, позволяющей проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии. При создании компьютерной программы исследования глазного дна за основу была взята программа OphtoRule разработанная в 2011 году в ГБУ «Уфимский НИИ государственной глазных болезней регистрации АН программы РБ» для (свидетельство ЭВМ о №2011615401 зарегистрировано 11.07.2011) для сравнительного анализа результатов пластической хирургии и возможности объективной оценки результатов с учетом индивидуальных особенностей строения придаточного аппарата глаза. Программа предназначена для числовой обработки результатов и замещения методов описательной статистики. Результаты исследований выдаются в числовых значениях и позволяют проводить измерение всех изучаемых областей. Для решения проблемы выбора основной величины – константы - мы использовали диаметр роговицы. Несмотря на то, что этот показатель все же незначительно варьирует, у одного и того же пациента до и после лечения он остается практически постоянным. Программа для картирования центрального отдела сетчатки позволяет использовать масштабирование для увеличения и уменьшения изображения в зависимости от анализируемого участка (свидетельство о государственной 74 регистрации программы для ЭВМ №2012612047 зарегистрировано 22.02.2012). При необходимости возврата изображения в первоначальный вид используется функция «100%». При любом увеличении можно выбрать область изображения для дальнейшего изучения. Диаметр периферического сосудистого русла определяется хирургом самостоятельно через выбор опции «ИЗМЕРЕНИЕ». После выбора основного оценочного параметра, в рабочем окне отразится заданный сантиметр измерения. Весь последующий расчет будет вестись относительно его. Иначе говоря, последующая измеряемая величина является долей выбранной константы. Для упрощения работы и оценки результатов измерения на изображение можно наложить сетку с определенной частотой: 0,25, 0,5, 1,0, 1,5, 2,0 заданного шага. Особенностью подобного программного обеспечения является возможность отражения динамики процесса, что позволяет оценить не только вероятный прогноз заболевания с выдачей объективной оценки, но и качество оказания медицинской помощи на любом этапе. Критерии оценки могут быть любыми. Наиболее удобно производить оценку области максимальной манипуляции с выбором сравнения изучаемой величины или любого критерия. При динамическом наблюдении важным является необходимость в однотипности фото, так как анализ ведется только в двухмерном пространстве. При получении данных можно проводить статистическую обработку результатов с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Важным является то, что программа позволяет обрабатывать изображения глазного дна из накопившейся базы данных при различных патологических дополнительное процессах. оборудование При с этом не требуется высокотехнологичными морфометрическими функциями. С помощью данной морфометрической программы проводили расчет морфологических параметров центрального отдела сетчатки: 75 высоту фоторецепторного слоя; высоту и протяженность ХНВ; высоту отслойки ПЭпС; общий клеточный слой; общую высоту сетчатки в фовеолярной зоне. 3.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации Основной целью исследования являлось определение морфологических и функциональных параметров макулярной зоны при формировании различных типов ХНВ, а так же определение корреляционных связей между функцией центрального отдела сетчатки и уровнем поражения фоторецепторного слоя у пациентов с ВМД. Особое внимание было уделено специфическим методам исследования. Морфологические методы: морфометрическая оценка макулярной области с использованием программного обеспечения; оптическая когерентная томография (RetinaScan – 3000 NIDEK). Функциональные методы: визометрия с коррекцией по таблице Головина-Сивцева; офтальмоскопия с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 дптр; микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). Группы пациентов были однородны по составу, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (p<0,05). Для исследования центрального отдела сетчатки были сформированы следующие группы исследований: 76 Для исследования патоморфологических и функциональных особенностей формирования неоваскулярной и фиброваскулярной мембраны у пациентов с ВМД обследовано 422 пациента (422 глаза) – группа А. В качестве контроля исследованы морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки у пациентов без признаков ВМД (114 человек, 114 глаз). При формировании ХНВ острота зрения в среднем составила 0,25±0,18 (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой острота зрения соответствовала 0,90±0,06). Офтальмоскопическая картина у пациентов исследуемой группы включала изменения в макулярной области с образованием отека в виде приподнятого ватообразного очага с размытыми контурами, микрогеморрагиями в 72% случаев (304 пациента). При различных типах ХНВ картина глазного дна у пациентов с ХНВ отличалась в зависимости от типа мембраны, визуализировалась локализации у 139-и относительно пациентов ПЭпС. (33% Отслойка случаев), ПЭпС отслойка нейроэпителия – у 160-ти пациентов (38% случаев). Геморрагические проявления ХНВ включали ретинальные кровоизлияния в 67% случаев (283 пациента), субретинальные геморрагии - в 22% случаев (93 пациента). При проведении исследования зрительных функций у пациентов с ХНВ на фоне ВМД суммарная световая чувствительность наиболее функциональной центральной зоны сетчатки составила в среднем 5,34±3,82 дБ. При оценке распределения световой чувствительности по зонам, установлено равномерное световосприятие во всех точках центрального отдела сетчатки. При этом суммарная световая чувствительности не превышала 7 дБ (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой световая чувствительность соответствовала 18,52±1,41 дБ). При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках. Так, в IV зоне, наиболее периферической от точки фиксации, световая чувствительность составляла 77 6,54±4,57 дБ. Во II и III зонах световая активность центрального отдела сетчатки оставалась на этом же уровне (табл. 3). Таблица 3 Световая чувствительность различных зон сетчатки при развитии ХНВ у пациентов с ВМД, дБ n=536, M±σ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Суммарное значение Показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки Группа А Группа В 5,31±4,49* 19,0±1,03 4,78±4,01* 17,03±4,21 5,74±3,82* 18,91±2,04 6,54±4,57* 18,26±1,82 5,34±3,82* 18,52±2,74 Примечание: *- р<0,05 к группе контроля (группа В) Снижение световой чувствительности во всех зонах, а также суммарного показателя демонстрировало выраженность поражения центрального отдела сетчатки при развитии ХНВ у пациентов на фоне ВМД. При наличии ХНВМ суммарная световая чувствительность была в 3,47 раза меньше в сравнении с группой контроля. Подобная тенденция не зависила от отдаленности секторов от точки фиксации и прослеживалась во всех исследуемых зонах. При проведении ОКТ у всех пациентов с ХНВ на фоне ВМД определялась мембрана в виде образования повышенной эхогенности в зоне интерфейса ПЭпС. Исключение составляли пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной, которая локализовалась под пигментным листком. Отсутствие визуализации ХНВ определялось появлением зоны ликеджа, экранирующего неоваскулярную ткань. 78 Высота мембраны составляла в среднем 94,98±52,83 мкм (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой ХНВ выявлено не было). Максимальный подъем наблюдался в фовеолярной области, что обусловлено центральной локализацией процесса (табл. 4). Таблица 4 Морфологические параметры сетчатки при развитии ХНВ у пациентов с ВМД, мкм n=536, M±σ Зона исследования ХНВМ Фоторецепторный слой Клеточный слой Общий профиль сетчатки Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки Группа А Группа В 94,98±52,83* 0 98,39±31,47 54,28±17,32 272,76±94,62 207,01±35,58 339,71±101,49 261,29±43,54 Примечание: *- р<0,05 к группе контроля (группа В) Резюме. Фоторецепторный и клеточный слои достоверно не были изменены в сравнении с сетчаткой без ВМД. Это обусловлено значительной вариабельностью дисперсионного ряда, основанной на значительном отличии морфологических параметров центрального отдела сетчатки при различных типах ХНВ у пациентов с ВМД. Тем не менее, фоторецепторный компонент в исследуемой группе был больше варианта нормы практически в 1,81 раз, высота сетчатки больше, чем тот же показатель в группе контроля в 1,51 раз. Подобные изменения подчеркивали наличие отека слоев сетчатки при развитии ХНВ. Учитывая разнонаправленность изменения морфофункциональных показателей при различных типах ХНВ у пациентов с ВМД, нерешенным 79 является вопрос оценки данных параметров при каждом типе неоваскуляризации в зависимости от наличия процессов фиброзирования и локализации ХНВ относительно интерфейса ПЭпС. Для решения данной задачи 269 пациентов группы А (269 глаз) были разбиты на следующие дополнительные группы в зависимости от типа ХНВМ: 1-я группа (76 человек, 76 глаз) - классическая неоваскулярная мембрана; 2-я группа (53 человек, 53 глаз) - смешанная неоваскулярная мембрана; 3-я группа (33 человек, 33 глаз) - скрытая неоваскулярная мембрана; 4-я группа (30 человек, 30 глаз) - фиброваскулярная мембрана с низкой степенью активности; 5-я группа (77 человек, 77 глаз) - активная фиброваскулярная мембрана. 3.2.1. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании классической неоваскулярной мембраны Для исследования особенностей патоморфологических формирования классической и функциональных неоваскулярной мембраны обследовано 76-ти пациентов (76 глаз) – 1-я группа. При наличии классической неоваскулярной мембраны острота зрения в среднем составила 0,34±0,18. Офтальмоскопическая картина включала изменения в макулярной области с образованием отека в виде приподнятого ватообразного очага с размытыми контурами, микрогеморрагиями. Зона отека отличалась гипопигментацией, визуализировалась в 97% случаев (75 пациентов), при этом друзы были выявлены в 71% случаев (54 пациента). В 67% случаев (51 пациент) определялись участки с избыточным преобладанием пигмента. В 64% случаев (49 пациентов) визуализировалась отслойка нейроэпителия с минимальными признаками отека в виде округлого очага с размытыми 80 контурами, прозрачного. Проминенция в стекловидное тело была менее выражена, чем при отслойке ПЭпС. При проведении исследования у пациентов с классической неоваскулярной мембраной суммарная световая чувствительность наиболее функциональной центральной зоны сетчатки составила в среднем 7,24±2,73 дБ. При оценке распределения по зонам, установлено равномерное снижение световосприятия от периферии к центру. При анализе разницы показателей каждой зоны относительно предыдущей выявлялся закон отрицательной арифметической прогрессии. Показатель динамики соответствовал 0,76. При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках. Так, в IV зоне, наиболее периферической от точки фиксации, световая чувствительность составляла 8,63±3,68 дБ. В III зоне световая чувствительность соответствовала периферической части макулярной зоны. В центральных отделах функциональная активность сетчатки снижалась, Так, во II зоне световая чувствительность была ниже в сравнении с IV в 1,17 раз, c I зоной – в 1,37 раз (табл. 5). Анализ взаимосвязи локализации неоваскулярной мембраны и снижения световой чувствительности позволил определить проекцию участка депрессии зрительных функций на область прорастания ХНВ. Показатели фиксационного теста определили большую дисперсию вариационного ряда. Такой разброс обусловлен разнообразными проявлениями классической ХНВ: от отека нейросенсорной части до отслойки нейросенсорного эпителия с появлением геморрагий. Тем не менее, плавное изменение зональных показателей, а также присутствие закона арифметической прогрессии с коэффициентом 0,76 свидетельствовало о центральном расположении патологического процесса относительно точки фиксации. 81 Таблица 5 Световая чувствительность различных зон сетчатки при классической неоваскулярной мембране у пациентов с ВМД, дБ n=76, M±σ Показатели световой чувствительности Зона исследования центрального отдела сетчатки cреднее значение I зона 6,32±2,96 II зона 7,38±3,46 III зона 8,29±2,17 IV зона 8,63±3,68 При анализе локализации точки фиксации, выявлено, что в среднем наблюдалось ее отклонение от физиологического расположения фовеолы на 3,29о±2,71о, при этом световая чувствительность на данном участке соответствовала 5,57±3,71 дБ, что значительно ниже зональных показателей (рис. 9). При проведении ФАГ визуализировалось раннее прокрашивание неоваскулярного очага. По мере поступления красителя определялся ликедж за пределы мембраны по пути формирования отека нейросенсорной части. При наличии очагов отслойки нейроэпителия сетчатки выявлялись участки гиперфлуоресценции по типу симптома «фары». 82 IV III I II 2 1 б а Рис. 9. Данные пациента М. с классической неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки а - данные микропериметрии. Примечание: стрелками указаны зоны исследования; б – данные флуоресцентной ангиографии Примечание: 1 – неоваскулярная мембрана, 2 – зона ликеджа за пределами мембраны При проведении ОКТ у всех пациентов с классической неоваскулярной мембраной над уровнем ПЭпС определялась ХНВМ в виде образования повышенной эхогенности. Высота мембраны составляла в среднем 43,21±15,73 мкм (табл. 6) с максимумом в фовеолярной области – 85,71±22,41 мкм. Высота фоторецепторного слоя составила в среднем 134,01±51,35 мкм. Выявлена наибольшая величина в зоне проекции точки фиксации, где высота фоторецепторного слоя составляла 184,57±21,53 мкм. На периферии высота функциональных клеток сетчатки уменьшалась до нормальных величин фоторецепторного слоя (60,63±23,44 сетчатки мкм). зависело Изменение от степени профиля развития неоваскулярной мембраны: в области максимальной высоты ХНВМ увеличивалась высота профиля фоторецепторного слоя. Подобное изменение объясняется отеком, наблюдаемым при формировании новых сосудов в центральной зоне сетчатки у пациентов с ВМД. 83 Таблица 6 Данные оптической когерентной томографии у пациентов с классической неоваскулярной мембраной при ВМД, мкм n=76, M±σ Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки среднее значение 43,21±15,73 134,01±51,35 Зона исследования ХНВМ Фоторецепторный слой Общий профиль сетчатки, включая ХНВМ 367,22±122,84 Подобные связи наблюдались и при измерении общего профиля сетчатки. При формировании ХНВМ у пациентов с ВМД на всем протяжении мембраны профиль сетчатки составил 367,22±122,84 мкм. При этом дифференциальный анализ методом исключения фоторецепторного компонента и ХНВМ демонстрировал наиболее выраженные изменения на периферии мембраны, где толщина сетчатки достигала в среднем 364,95±61,67 мкм, тогда как в центральном отделе структурированный пласт составлял 355,38±53,03 мкм. Изолированное изменение профиля сетчатки у пациентов с ВМД (слой над мембраной), в отличие от фоторецепторного слоя и ХНВ, не являлось информативным при проведении анализа в моноварианте, т.к. структурированный компонент биполярного и ганглионарного слоя отделялся от зоны ПЭпС и интерфейса фоторецепторов зоной отека, определяющим развитие кистообразных структур (рис. 10). 84 А Б В Рис. 10. Данные оптической когерентной томографии пациентки Д. с классической неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки Примечание: А – зона отека, Б – неоваскуляризация, В – отслойка нейроэпителия Резюме. Нейроэпителий, в отличие от ПЭпС, менее плотный, поэтому влага, локализующаяся изолированно под нейроэпителием всегда приводила к формированию отека сетчатки. Дифференцировка состояний «отек–отслойка нейроэпителия» обеспечивается резорбционной функцией фоторецепторного слоя (рис. 11). Таким образом, формирование отека при ВМД определялось имбибицией влаги нейросенсорного эпителия сетчатки. В то же время формирование отслойки может определяться не только снижением резорбции, но и повышенным пропотеванием влаги из сосудов. Этот момент определяло тот факт, что отслойка нейроэпителия формировалась только после образования отека сетчатки, а не наоборот. Наиболее часто диагностировались отек и отслойк нейроэпителия сетчатки в разных участках, что наблюдалось у 33-х пациентов (43% случаев). Это связано с разной территориальной локализацией одно и того же патогенетического процесса. Офтальмоскопически эти участки могут определяться как разные стадии одного процесса. Дополнительные сведения об очаге, степени поражения можно получить при проведении ОКТ. 85 Рис. 11. Патогенетическая взаимосвязь формирования отека сетчатки и отслойки нейроэпителия Особенностью распространения отека в макулярной области (от ПЭпС к интерфейсу стекловидного тела) можно объяснить локализацию геморрагических осложнений при классической ХНВ: в 83% случаев (63 пациента) встречались ретинальные геморрагии, и только в 25% случаев (19 пациентов) - субретинальные. Несмотря на то, что отслойка ПЭпС не свойственна данному типу ХНВ, этот признак патологии макулярной области встречался в 3% случаев (2 пациента). На основании проведения анализа корреляции параметров неоваскулярной мембраны по данным ОКТ и результатов функциональных исследований можно сделать вывод о зависимости снижения световой чувствительности сетчатки от роста ХНВМ у пациентов с ВМД. Так, отрицательная арифметическая прогрессия, наблюдаемая при проведении изолированной позональной оценки данных микропериметрии, определяла 86 центральную локализацию процесса ХНВ с повышением значений морфологических показателей фоторецепторов и мембраны в проекции точки фиксации. 3.2.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании смешанной неоваскулярной мембраны Для исследования морфофункциональных особенностей смешанной неоваскулярной мембраны (2-я группа) произведена оценка центрального отдела сетчатки у 53-х пациентов (53 глаза) с ВМД. Учитывая локализацию смешанной мембраны – область ПЭпС, симптомокомплекс определялся комбинацией клинических проявлений, присущих скрытой и классической ХНВ (рис. 12). Острота зрения при формировании смешанной ХНВ в среднем составляла 0,27±0,22, что достоверно не отличалось от показателей 1-й группы. Это обусловлено тем, что изменение параметров центрального зрения дает классический компонент неоваскуляризации. При офтальмоскопии у всех пациентов визуализировались очаги экссудации под ПЭпС, сопровождающиеся отслойкой пигментного слоя, и над ПЭпС, определяющиеся как отслойка нейроэпителия. Контуры очага были размыты в области отслойки нейросенсорной части и более четкие при отслойке ПЭпС. В зоне ликеджа над интерфейсом пигментной части визуализировался отек, геморрагии. Распространение геморрагий соответствовало классическому варианту ХНВ (1-я группа): наибольшее количество кровоизлияний наблюдалось в сетчатке – 87% случаев (46 пациентов), при этом субретинальные геморрагии визуализировались в 36% случаев (19 пациентов). У 36 пациентов (68% случаев) по периферии очага определялись мягкие, сливные друзы. Изолированная отслойка нейроэпителия встречалась редко. В 87 97% случаев она сочеталась с отслойкой ПЭпС. Такая связь определялась сходностью патогенеза, в основе которого лежит пропотевание влаги из сосудов ХНВ. Основной разницей являлась направленность тока жидкости относительно ПЭпС (рис. 12). Отслойка ПЭпС встречалась в 92% случаев (49 пациентов), при этом у 40 пациентов визуализировалась отслойка нейроэпителия (76% случаев). Отек при офтальмоскопии визуализировался в 94% случаев (50 пациентов). Рис. 12. Патогенез формирования отслойки пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия При проведении микропериметрии у пациентов со смешанной ХНВ при ВМД выявлены неоднородные показатели дисперсии в каждом секторе центрального отдела сетчатки. Подобное распределение результатов теста и вариабельность обусловлены распространением патологических изменений на разных уровнях относительно ПЭпС. Установлено, что в некоторых случаях может наблюдаться преимущественно классический вариант течения 88 с признаками отека, отслойки нейроэпителия. В других вариациях определяется преобладание скрытого компонента. Тем не менее, общая световая чувствительность в среднем составила 5,34± 2,53 дБ. При проведении зональной оценки определялось равномерное снижение функциональных показателей от периферии к центру. Динамический анализ изменения секторов относительно друг друга показал наличие признаков геометрической прогрессии со средним суммарным коэффициентом 1,48. Геометрическая закономерность прослеживалась при анализе всех зон: коэффициент 1,3 составлял без учета световой чувствительности в точке фиксации, 2,0 - в центральной зоне. Подобная геометрическая закономерность визуализировала снижение световой чувствительности при приближении к точке фиксации, а также более выраженное клиническое проявление в сравнении с классической неоваскулярной мембраной. При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках центрального отдела сетчатки Подобные изменения наблюдались в зонах более центрального расположения. Так, в III зоне световая чувствительность составила 6,58±1,57 дБ, что в 1,34 раз меньше функциональной активности IV зоны (табл. 7). Во II зоне выявлено снижение световой чувствительности в 1,65 раз в сравнении с периферической зоной (IV), с I –2,12 раза. 89 Таблица 7 Световая чувствительность различных зон сетчатки при смешанной неоваскулярной мембране у пациентов с ВМД, дБ n=53, M±σ Показатели световой чувствительности Зона исследования центрального отдела сетчатки cреднее значение I зона 4,15±2,11 II зона 5,33±2,79 III зона 6,58±1,57 IV зона 8,79±2,64* Примечание: *- р<0,05 IV-ой зоны к I-ой Смещение точки фиксации происходило в среднем на 2,14о ± 2,05о периферичнее фовеолы, световая чувствительность на данном участке составляла 2,02±1,84 дБ (рис. 13). 90 IV III I II 1 а б Рис. 13. Данные пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки а - данные микропериметрии (пациент Б.). Примечание: стрелками указаны зоны исследования. Сохраняется центральное положение точки фиксации. б – данные флуоресцентной ангиографии (пациент О.). Примечание: 1 – позднее накопление красителя в сосудах мембраны По данным ОКТ фовеолярной зоны у всех пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при ВМД выявлялись дополнительные структуры в зоне ПЭпС – экссудат под интерфейсом пигментного эпителия. Подобная локализация определялась расположением ХНВ, при которой отек вышележащих структур морфометрической комбинировался оценке центрального с отслойкой отдела ПЭпС. сетчатки При проведена картография зоны ликеджа (табл. 8), определяемая на снимках ОКТ как участок пониженной эхогенности. Зона экранирования определялась в центральном отделе сетчатки у пациентов с ВМД с высотой подъема в среднем до 102,89±39,34 мкм. 91 Таблица 8 Данные оптической когерентной томографии у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при ВМД, мкм n=53, M±σ Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки среднее значение 38,22±16,05 115,65±41,39 Зона исследования ХНВМ Фоторецепторный слой Общий профиль сетчатки, без экранированной части Зона экранирования 320,69±173,94 102,89±39,34 Неоваскулярная мембрана визуализировалась, как участок повышенной эхогенности над экранированной частью сетчатки меньшей протяженностью чем при классической неоваскулярной мембране. Высота ХНВМ составляла в среднем 38,22±16,05 мкм, что было сопоставимо с данными высоты при классической неоваскуляризации. Максимальная высота ХНВМ определялась в точке повышенного просачивания и составляла 69,37±22,94 мкм, на периферии неоваскулярное образование уменьшалось до 4,86±4,27 мкм. При анализе изменения фоторецепторного слоя центрального отдела сетчатки пациентов со смешанной ХНВ вследствие ВМД с исключением в графическом изображении активного ликеджа, выявлено структурное изменение фоторецепторного слоя с увеличением его высоты до 115,65±41,39 мкм. На периферии, в зоне отсутствия активности ХНВ, структура фоторецепторного компонента практически не менялась и составляла 53,36±28,91 мкм. Суммарное значение клеточного слоя над интерфейсом ХНВ 320,69±173,94 мкм, что демонстрировало наличие отека в функционально активной зоне сетчатки. За пределами 92 границы неоваскуляризации суммарное значение проводникового компонента уменьшалось в среднем до 259,39±116,47 мкм. Подобная депрессия показателей объяснялась снижением активности ХНВ на периферии. Общий профиль сетчатки составил 433,25±91,39 мкм. Резюме. Морфологической особенностью смешанной неоваскулярной мембраны являлась экссудация над интерфейсом ПЭпС и под пигментный слой. Часто при отслойке ПЭпС происходило повреждение пигментного слоя, в большинстве случаев это было связано с прорастанием ХНВ. В этом случае ток влаги был направлен над пигментным эпителием и приводил к отслойке нейроэпителия сетчатки. Это обуславливало сопряженность нарушения архитектоники этих слоёв в динамике. По преимущественному распространению мембраны при формировании скрытой ХНВ определялись следующие типы мембран: 1-й тип с преимущественно классическим вариантом – 74% случаев (39 пациентов); 2-й тип с преимущественно скрытым вариантом – 26 % случаев (14 пациентов). Это является важным моментом в преобладании клинической картины того или иного типа неоваскуляризации (рис. 14). 93 А В Б Рис. 14. Оптическая когерентная томография макулы пациентки Г. со смешанной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки Примечание: А – зона отека, Б – экранированная часть, В – отслойка нейроэпителия Клинические проявления данного типа неоваскуляризации у пациентов с ВМД демонстрировали признаки классической и скрытой ХНВМ. Подобная структура определяла сложность подхода к терапии, включающей нивелирования суб- и надпигментного компонента мембраны. 3.2.3. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании скрытой неоваскулярной мембраны Скрытая ХНВ диагностировалась при высокой отслойке ПЭпС у 33-х пациентов (3-я группа). Установлено, что депрессия показателей центрального зрения менее выражена, чем в 1-й и 2-й группах, острота зрения в среднем составила 0,51±0,19. При проведении офтальмоскопии в 97% случаев (32 пациента) в центральном отделе сетчатки определялся проминирующий округлый очаг с четкими контурами – отслойка ПЭпС. Цвет пораженного участка не отличался от окружающей поверхности сетчатки. К периферии от очага в 94 88% случаев (29 пациентов) визуализировались сливные друзы, в 28% случаев (8 пациентов) контактирующие с отслойкой ПЭпС. Локализация отслойки была различной: в 85% случаев (28 пациентов) купол пузыря совпадал с фовеолой, в 12% случаев (4 пациента) - фовеолярная часть проецировалась на боковом скате. Тем не менее, у всех пациентов офтальмоскопически зона отслойки перекрывала фовеолярую область. При исследовании распространения геморрагий, у 12- ти пациентов выявлены субретинальные геморрагии (36% случаев), у 3-х - ретинальные (9% случаев). Противоположное распространение геморрагических очагов, в отличие от классического варианта ХНВ (1-я группа), обусловлено тем, что рост неоваскуляризации в данной группе происходил под интерфейс ПЭпС, в результате чего зона ликеджа, также как и геморрагии, имела субретинальный вектор. Тем не менее, отек макулярной области при скрытом варианте ХНВ тоже диагностировался. На его долю приходилось 6% (2 пациента). Отслойки нейроэпителия при данном типе ХНВ выявлено не было ни в одном случае. При проведении микропериметрии арифметической и геометрической прогрессии динамики показателей световой чувствительности в различных зонах, как при классической и смешанной ХНВ, выявлено не было. Суммарная световая чувствительность по всем зонам составляла в среднем 11,83± 3,73 дБ, что значительно выше, чем при классической и смешанной неоваскулярной мембране (p<0,05). Такое отличие объясняется более высокой функциональностью фоторецепторных клеток. Подобная сохранность обусловлена тем, что патологический процесс локализован под интерфейсом ПЭпС, экранирующим патологический очаг. Максимально выраженные изменения определялись во II-IV зонах, которые являлись наиболее периферическими. Так, в данной части макулы световая чувствительность была в пределах 10 дБ. Тогда как центральная зона (фовеолярная) - I, отличалась от периферических более высокими 95 показателями функциональной активности, световая чувствительность была выше в 1,5 раза (табл. 9). Таблица 9 Световая чувствительность различных зон при скрытой неоваскулярной мембране у пациентов с ВМД, дБ n=33, M±σ Показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки cреднее значение 14,79±2,11 9,42±2,79 10,46±3,74 11,31±2,34 Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Особенностью данного типа ХНВ является расположение ХНВМ в верхней части отслойки ПЭпС, что было обнаружено в ходе дальнейшего хирургического лечения (глава V), что ведет к неравноценному формированию патологического картирования зон (рис. 15). В результате подобного смещения зоны пигментного эпителия участок с неоваскуляризацией остался на периферии (II-IV зоны), а центральная зона (I) оставалась интактной от прорастания сосудов. Этот факт подтверждался и изменением светочувствительности в точке фиксации, которая практически не смещалась, и оставалась центральной Светочувствительность составила 13,14±3,21 дБ. 96 (0,38о±0,24о от центра). IV III I II 1 а б Рис. 15. Данные пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки а - данные микропериметрии (пациент К.). Примечание: стрелками указаны зоны исследования. Сохраняется центральное положение точки фиксации б – данные флуоресцентной ангиографии (пациент Л.). Примечание: 1 – позднее накопление красителя в зоне отслойки ПЭпС При проведении ФАГ определялось накопление красителя в зоне отслойки ПЭпС с визуализацией точки ликеджа в виде точечной гиперфлуоресценции с поздней диффузией красителя. Зона отслойки ПЭпС визуализировалась в виде пятна гиперфлуоресценции – «симптом фары». По данным ОКТ во всех случаях определялась высокая отслойка ПЭпС, связанная с процессами экссудации, направленными под интерфейс пигментного слоя (табл. 10). Высота отслойки ПЭпС в среднем соответствовала 347,18±103,45 мкм (максимальная высота - 558,81 мкм, минимальная - 236,57 мкм). Картирование поверхности центральной зоны сетчатки визуализировало ровный профиль отслойки пигментного листка с однородной зоной пониженной эхогенности под ним. В 52 % случаев (17 пациентов) в области физиологического перехода интерфейса патологического определялся участка участок зону повышенной эхогенности – ХНВ. Профиль участка неровный, контуры размыты. 97 в Таблица 10 Данные оптической когерентной томографии у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной при ВМД, мкм n=33, M±σ Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки среднее значение 347,18± 103,45 63,26± 25,91 228,78± 54,17 Зона исследования Экранированная часть Фоторецепторный слой Суммарный клеточный слой Резюме. Полученные данные свидетельствовали об особенности функционального изменения зрения при формировании скрытой неоваскулярной мембраны: центральные зоны оставались особенность объясняется более функциональными. тем, что при формировании Подобная классической неоваскулярной мембраны патологический процесс имеет центральную локализацию, что его максимально приближает к фовеоле и определяет формирование новой точки фиксации. При формировании скрытой неоваскулярной мембраны патологические изменения характеризовались морфологической особенностью – отслойкой ПЭпС, которая представляла собой скопление патологического экссудата под интерфейсом ПЭпС. Периферическое расположение активной неоваскулярной ткани определяло картирование световой чувствительности, при котором наружные сектора, более интимно связанные с патологическим участком демонстрировали более низкие показатели световой чувствительности. При проведении дифференциального анализа клеточных слоев над поверхностью ПЭпС выявлено отсутствие деструктуризации, отека. Суммарная высота нейроэпителия в среднем составляла 228,78±54,17 мкм, на всем протяжении патологического очага фоторецепторный компонент 98 соответствовал 63,26±25,91 мкм. Минимальные изменения клеточного компонента обусловлены нивелированием воздействия ХНВ на внутренние структуры за счет пограничной функции пигментного слоя. ПЭпС отграничивало зону неоваскуляризации. Вторым, не менее значимым ограничителем патологической препятствующая контакту фоторецепторного структуры клеточного компонента являлась слоя сетчатки и ХНВ. экссудация, Сохранность демонстрировали данные микропериметрии, при которых сектора, располагающиеся центрально, определяют более высокие показатели световой чувствительности. Тем не менее, у пациентов при выявлении ХНВ в 5% случаев определялась отечность клеточного слоя. Изменение внутренних слоев является признаком экссудативного процесса, что может быть обусловлено переходом скрытой формы в смешанную. Во всех случаях при субпигментном расположении мембраны определялась сглаженность фовеолярного углубления (рис. 16). Б А Рис. 16. Данные оптической когерентной томографии пациентки К. со скрытой неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки Примечания: А – зона отека, Б – экранированная часть 99 3.2.4. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности Фиброваскулярная мембрана низкой степени активности характеризовалась разрешением процесса активности ХНВ с депрессией проявления клинической симптоматики (4-я группа). Острота зрения у пациентов (30 человек, 30 глаз) была резко снижена и составляла в среднем 0,03±0,02, что значительно ниже, чем у пациентов с образованием ХНВ без признаков рубцевания (p<0,05). При проведении офтальмоскопии в макулярной области признаков отека не было. Важным моментом данного типа ХНВ являлся рубец в макулярной области, диагностированный у всех пациентов, в 7% случаев рубцовая ткань была скрыта геморрагическим компонентом (2 пациента). При этом ретинальные кровоизлияния диагностировались в 47% случаев (14 пациентов), субретинальные - в 3% (1 пациент). Другие признаки ХНВ, диагностированные при скрытой и классической неоваскуляризации, наблюдались значительно реже. Так, отслойка нейроэпителия была выявлена в 7% случаев (2 пациента), отслойка ПЭпС - в 3% (1 пациент). При проведении микропериметрии были установлены низкие показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки. При этом суммарная величина функциональности в среднем составляла 1,06±0,29 дБ. Такой низкий показатель был обусловлен преобладанием участков с полным отсутствием световой чувствительности. При проведении системного анализа изменения функциональных показателей нами выявлен закон геометрической прогрессии снижения чувствительности сетчатки от периферии к центру с суммарным коэффициентом 1,57. При этом зональные изменения световой чувствительности имели неоднородный характер: прогрессия с коэффициентом 1,05 выявлялась в I и 100 III зонах, с коэффициентом 2,06 – во II зоне и центральном отделе. Это подтверждало резкое снижение функциональной активности по данным микропериметрии при развитии фиброваскулярной мембраны. Такая картина развивается при преобладании процессов фиброзирования над процессами отека и дисфункции фоторецепторного слоя. При выборочной оценке снижения чувствительности по зонам выявлялись следующие изменения (табл. 11): в каждой зоне исследования выявлены точки с отсутствием функциональной активности. При этом максимальная световая чувствительность в центральной зоне была ниже в 2,8 раз в сравнении с аналогичными параметрами на периферии. Таблица. 11 Световая чувствительность различных зон при фиброваскулярной мембране низкой степени активности у пациентов с ВМД, дБ n=30, M±σ Показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки минимальные значения среднее значение 0 0,75±0,64 0 0,83±0,43 0 1,67±1,19 0 1,68±0,93 Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Примечание: *- р<0,05 IV-ой зоны к I-ой Выраженное снижение функциональной активности демонстрировала и локализация точки физиологического фиксации. положения в Определялось среднем на ее смещение 13,65о±2,14о. В от зоне физиологической локализации фовеолы световая чувствительность составила 0,35±0,22 дБ. Это свидетельствовало о практически полном выключении фовеолярной зоны из работы (рис. 17). 101 IV III I II а 1 б Рис. 17. Данные пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности при возрастной макулярной дегенерации сетчатки а - данные микропериметрии (пациент А.). Примечание: стрелками указаны зоны исследования. Низкие значения во всех точках б – данные флуоресцентной ангиографии (пациент Ф.). Примечание: 1 – фиброваскулярная мембрана. Отсутствие распросранения красителя за пределами мембраны По данным ФАГ определялось распространение красителя в пределах неоваскуляризации в позднюю стадию. Экстравазального ликеджа отмечено не было. При проведении ОКТ у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности в зоне интерфейса ПЭпС определялось гиперрефлективное образование – фиброзная ткань. Протяженность мембраны составляла более 2000 мкм, высота – 156,73±84,98 мкм (максимальное значение - 240,28 мкм, минимальное 58,38 мкм). Поверхность мембраны - неровная, контуры сглажены (табл. 12). Обширная площадь мембраны вызывала нарушение анатомической связи слоев сетчатки с ПЭпС, что, в свою очередь, приводило к полной деструктуризации слоев, атрофическим процессам. Это обстоятельство демонстрировало морфофункциональные данные в комплексе. Определялась частичная атрофия фоторецепторного слоя, сопровождающаяся участками выраженного истончения клеточного пласта. Фоторецепторный составлял в среднем 53,51±32,57 мкм. Волнообразная 102 слой структура с выраженной дисперсией показателей демонстрировала появление участков атрофии, а также зон с остаточной активностью ХНВ, определяющей минимальные участки ликеджа. Клеточный слой был деструктурирован, истончен, соответствовал в среднем 172,44±51,82 мкм. Таблица 12 Данные оптической когерентной томографии у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности при ВМД, мкм n=30, M±σ Зона исследования ХНВМ Фоторецепторный слой Суммарный клеточный слой без ХНВМ Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки среднее значение 156,73±84,98 53,51±32,57 172,44±51,82 Отсутствие заинтересованности нейроэпителия выявлено в 97 % случаев (29 пациентов). В 3% определялся остаточный отек, кистозные изменения фоторецепторов (1 пациент) (рис. 18). 103 В А Рис. 18. Данные оптической когерентной томографии пациентки М. с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности при возрастной макулярной дегенерации сетчатки Примечание: А – фиброваскулярная мембрана, Б – слои сетчатки без отека Резюме. Низкие показатели световой чувствительности во всех зонах демонстрировали выраженное снижение функциональности при появлении фиброза. На данном этапе развития ХНВМ происходило снижение образования VEGF, что является неблагоприятным признаком и демонстрировало снижение активности мембраны за счет преобладания процессов фиброзирования. Со стороны МБ процессы коллагенообразования являются запуском адаптивной реакции, на фоне которой иммунные реакции направлены на восстановление гематоофтальмического барьера, даже путем выключения активности фоторецепторного компонента зрительного анализатора. Изменение реакций образования новых сосудов в центральном отделе сетчатки исключает эффективность патогенетической терапии, которая является адекватной при активном процессе неоваскуляризации, что исключает антивазопролиферативную терапию и требует абсолютно нового концептуального решения проблемы. 104 3.2.5. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании активной фиброваскулярной мембраны Для изучения особенностей макулярной области у пациентов с формированием активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) было исследовано 77-ти пациентов (77 глаз). У пациентов с фиброваскулярной мембраной функциональная активность центрального зрения резко снижалась. Это обусловленно развитием выраженных фиброзных изменений в макулярной области. Острота зрения в среднем составляла 0,08±0,06. При проведении офтальмоскопии был выявлен основной признак фиброваскулярного компонента – рубец в макулярной области. На фоне процессов фиброзирования у 65-ти пациентов определялся отек макулярной области (84%), обусловленный остаточной активностью мембраны. Дополнительным признаком функционирования ХНВ являлись ретинальные геморрагии, диагностированные в 70% случаев (54 пациента). Субретинальные геморрагии встречались значительно реже, только в 8% случаев (6 пациентов). Друзы были диагностированы в 48% случаев (37 пациентов). Подобную особенность поражения ПЭпС при активной фибровасуклярной мембране можно рассматривать с нескольких сторон. Друзы могут быть расценены как депозиты липофусцина, не вошедшие в патологический процесс. При оценке дополнительных офтальмологических признаков, таких как отслойка ПЭпС, нейроэпителия, друзы являлись признаком рецидивирования. Отслойка ПЭпС диагностирована у 4-х пациентов (5% случаев), нейроэпителия – у 11-ти пациентов (14% случаев). При проведении микропериметрии у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной выявлено резкое снижение суммарной световой чувствительности до 1,22±0,95 дБ, что обусловлено гибелью фоторецепторных клеток, дезорганицией и дисфункцией ПЭпС. 105 При формировании соединительной ткани в зоне ХНВ, фиброзный компонент с неоваскуляризацией и альтерацией пигментного эпителия пролиферировал и замещал нейроэпителий. Наружный ядерный слой деструктурировался на 70%. Помимо разрывов пигментного эпителия сетчатки, экссудации, геморрагий выявлялся глиоз и кальцификация, что резко ослабляло функциональную активность клеток фовеолярной зоны. Учитывая то, что патологический очаг имел преимущественно центральное расположение, зона рубцевания затрагивала I-III зоны (табл. 13). При этом функциональная активность центральной зоны была ниже периферической в 3,4 раза. Таблица 13 Световая чувствительность различных зон при активной фиброваскулярной мембране у пациентов с ВМД, дБ n=77, M±σ Показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки минимальные значения среднее значение 0 0,67±0,54 0 0,84±0,37 0 1,15±1,04 0,2 2,29±0,93* Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Примечание: *- р<0,05 IV зоны к I Выраженное снижение световой чувствительности и падение функциональности отдельных точек центрального отдела сетчатки до нулевой рубцевания отметки и демонстрировало замещение основного распространенность барьерного процессов компонента, ПЭпС фиброваскулярной тканью. Это подтверждала и световая чувствительность в зоне физиологической фовеолы - 0,67±0,51 дБ. Точка фиксации смещалась до 12,11о±4,62о от физиологического расположения фовеа к периферии (рис. 19). 106 IV III I II 2 1 а б Рис. 19. Данные пациентов с активной фиброваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки а - данные микропериметрии (пациент К.) Примечание: стрелками указаны зоны исследования. Низкие значения в зоне мембраны, смещение точки фиксации б – данные флуоресцентной ангиографии (пациент Л.). Примечание: 1 – фиброваскулярная мембрана, 2 – распространение красителя за пределы мембраны При проведенни ФАГ выявлена гиперфлуоресценция на раннем этапе, сопровождающаяся экстравазальным ликеджем за пределами рубцового изменения с распространением в дальнейших фазах исследования. По картировании данных ОКТ пациентам с автивной фиброваскулярной мембраной в проекции ПЭпС определялось образование повышенной плотности в виде пласта высотой 141,76±42,91 мкм (табл. 14). Более низкий профиль, чем при мембране с низкой активностью демонстрировал меньшее развитие фиброза. 107 Таблица 14 Данные оптической когерентной томографии у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной мембраной при ВМД, мкм n=77, M±σ Зона исследования ХНВМ Фоторецепторный слой Суммарный клеточный слой без ХНВМ Общий профиль сетчатки, включая ХНВМ В фоторецепторном слое Показатели морфологических параметров центрального отдела сетчатки среднее значение 141,76±42,91 125,46±36,11 317,79±72,32 443,24±132,91 определялось увеличение высоты до 125,46±36,11 мкм (p4-5<0,05), что демонстрирует процессы экссудации и активности мембраны, сопровождающиеся отеком на фоне индукции VEGF. Этот факт подтверждался изменением суммарного клеточного слоя. Его высота составляла 317,79±72,32 мкм (p4-5 < 0,05). Учитывая тот факт, что фиброваскулярная ткань имела центральное расположение, функциональная активность макулярной зоны снижалась в центральных секторах, что отразилось в данных микропериметрии. При анализе изменения общего профиля сетчатки, можно сделать вывод об активности процесса, который сопровождался увеличеним профиля до 443,24±132,91 мкм (p4-5<0,05). В 17% случаев активность неоваскуляризации проявлялась частичной отслойкой нейроэпителия с образованием гипорефлективных кист в фоторецепторном слое (рис. 20). 108 интраретинальных А Б Рис. 20. Данные оптической когерентной томографии пациенки Е. с активной фиброваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки Примечание: А – зона отека, Б – фиброваскулярная мембрана. Резюме. Изменения данных микропериметрии демонстрировали преимущественное выпадение активности верхней части фовеолярной зоны и наибольшую активность нижней половины. Локализация точек активности четко коррелировала с данными локализации фиброзной ткани. Учитывая то, что ХНВ обладала некоторой активностью, несмотря на поражение МБ, эти данные можно расценить как преимущественное расположение зоны экссудации и отека в нижней половине наиболее активного участка сетчатки. Это определяло перспективность нивелирования активности мембраны с дальнейшим частичным восстановлением активности фоторецепторного компонента при патогенетической терапии. 109 3.3. Дифференциальная диагностика различных типов неоваскулярных мембран Неоднородность офтальмоскопических признаков позволила провести раннюю диагностику типа неоваскуляризации на этапе первичного осмотра пациентов до использования дополнительных методов исследования (табл. 15). Подобная диагностика основывалась на офтальмоскопической картине, характерной при том или ином виде неоваскуляризации. При проведении дифференциальной диагностики необходимо было учитывать следующие признаки: наличие ретинальных геморрагий; присутствие субретинальных геморрагий; отек макулярной области; друзы в пределах макулы: отслойка ПЭпС или нейроэпителия; наличие рубцовой ткани в макулярной области. При проведении корреляционного анализа было выявлено разграничение офтальмологических параметров при разных типах ХНВ. Наличие рубцовой ткани в макулярной области при ВМД с ХНВ определяло принадлежность неоваскуляризации к фиброваскулярной мембране с низкой степенью активности (4-я группа) или активной фиброваскулярной мембране (5-я группа). При этом дифференциальными признаками между 4-й и 5-й группами пациентов являлись отслойка и отек нейроэпителия. При визуализации отслойки ПЭпС в макулярной области можно говорить о скрытой ХНВ (3-я группа) или смешанной (2-я группа) с преобладаем субпигментного компонента. Такие признаки, как отек макулярной области, ретинальные геморрагии свойственны классической ХНВ (1-я группа). 110 Таблица 15 Дифференциальные признаки формирования различных типов ХНВ по данным офтальмоскопии у пациентов с ВМД Признаки Ретинальные геморрагии Классическая неоваскулярная n=76 1 группа 63/83% Типы мембран (абс./ %) Смешанная Скрытая Фиброваскулярная неоваскулярная неоваскулярная мембрана низкой n=53 n=33 степени активности n=30 2 группа 3 группа 4 группа 46/87% 3/9% 14/47% Активная фиброваскулярная мембрана n=77 5 группа 54/70% Субретинальные геморрагии 19/25% 19/36% 12/36% 1/3% 6/8% Отек 75/97% 50/94% 2/6% 1/3% 65/84% Друзы 54/71% 36/68% 29/88% 1/3% 37/48% Отслойка ПЭпС 2/3% 49/92% 32/97% 1/3% 4/5% Отслойка нейроэпителия Фиброваскулярный рубец 49/64% 40/76% 0 2/7% 11/14% 0 0 0 30/100% 77/100% 111 При проведении сравнительного анализа по данным микропериметрии при различных типах неоваскулярных мембран выявлено четкое разграничение между процессами неоваскуляризации и фиброзирования. Градиентом подобной дифференцировки являлась суммарная зональная функциональная активность (табл. 16). Таблица 16 Сравнительная оценка суммарной и зональной световой чувствительности при различных типах неоваскуляризации у пациентов с ВМД, дБ n= 269, M±σ Показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки при разных типах ХНВ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Центр Сумма Классическая неоваскулярная Смешанная неоваскулярная 1 группа 2 группа 6,32±2,96# 4,15±2,11# 7,38±3,46 5,33±2,79 8,29±2,17 6,58±1,57 8,63±3,68 8,79±2,64 5,57±3,71# 2,02±1,84# 7,24±2,73 5,34±2,53 Скрытая неоваскулярная 3 группа 14,79±2,11 9,42±2,79 10,46±3,74 11,31±2,34 13,14±3,21 11,83±3,73 ФиброваскуАктивная лярная фиброваскумембрана лярная низкой степени мембрана активности 4 группа 5 группа 0,75±0,64*# 0,67±0,54*# 0,83±0,43*×# 0,84±0,37*# 1,67±1,19*×# 1,15±1,04*×# 1,68±0,93*×# 2,29±0,93*×# 0,35±0,22*# 0,67±0,51*# 1,06±0,29*# 1,22±0,95*# Примечание: *- р<0,05 к 1-ой группе, × - р<0,05 ко 2-ой группе, # - р<0,05 к 3-ей группе. При преобладании процессов фиброзирования суммарная световая чувствительность была менее 2 дБ. Это наблюдалось при образовании фиброваскулярной мембраны. При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) световая чувствительность была в 5,93 раза меньше, чем этот же 112 показатель при классической неоваскуляризации и в 10 раз – чем при скрытой ХНВ. Последующее увеличение процессов фиброзирования (4-я группа) приводило к большему снижению суммарной световой чувствительности: в 6,83 раза меньше, чем этот же показатель при классической неоваскуляризации и в 11,16 раз – чем при скрытой ХНВ. Подобное явление наблюдалось во всех зонах, в которых данные микропериметрии не превышали 2,7 дБ, что свидетельствовало о выраженной дисфункции фоторецепторных клеток. Наибольшее нивелирование функциональной активности определялось в центральной, наиболее значимой, зоне. При анализе функционального картирования центрального отдела сетчатки с неоваскулярной мембранной без признаков фиброзирования, с локализацией на различном уровне относительно ПЭпС, наиболее благоприятные в прогностическом плане изменения выявлены при скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой суммарная функциональная активность составляла 11,83±3,73 дБ. Субпигментная локализация вызывала патологические изменения функциональных клеток только в точках дополнительного ликеджа. В целом при подобной локализации процессы неоваскуляризации были направлены в сторону хориокапиллярного компонента. Примером этого явления были изменения, встречаемые при формировании классической и смешанной неоваскуляризации, где основным офтальмоскопическим признаком являлся отек, отслойка нейроэпителия, что было обусловлено противоположной направленностью процессов неоваскуляризации. При проведении сравнительной зональной оценки при различных типах неоваскуляризации установлено центральное расположение процесса как в 1ой, так и во 2-ой группах (снижение световой чувствительности от 8,63±3,68 дБ до 5,57±3,71 дБ и от 8,79±2,64 дБ до 2,02±1,84 дБ соответственно), что приближало в прогностическом фиброваскулярным. наблюдался При плане данные субпигментном противоположный эффект: 113 типы мембран к расположении мембраны повышение световой чувствительности по мере приближения к центру от 11,31±2,34 дБ до 13,14±3,21 дБ, что обусловлено сохранением плотного контакта межу клетками ПЭпС и фоторецепторным слоем. Кроме световой чувствительности одним из основных значений являлись данные фиксационного теста, которые демонстрировали уровень поражения макулярной области на основании смещения точки фиксации. При минимальном поражении фовеолы это значение практически не изменялось. При увеличении области поражения возникала активация адаптивных процессов, приводящих к поиску наиболее значимого второстепенного участка, выполняющего роль фиксационной точки. В исследуемых группах точка фиксации изменялась неравнозначно. Наибольшее смещение точки фиксации выявлено при фиброваскулярных мембранах. В 5-ой группе картирование фиксационного теста составляет 13,65о±2,14о (p1-5<0,05, p2-5<0,05, p3-5<0,05), в 4-й группе - 12,11о±4,62о (p24<0,05, p3-4<0,05). Наименьшее смещение выявлено при формировании скрытой неоваскулярной мембраны, где данные фиксационного теста демонстрировали практически вариант нормы и составляли 0,38о±0,24о. Этот факт подтверждал сохранность макулы и перспективность терапии в плане получения положительного эффекта. При развитии мембраны над уровнем ПЭпС (1-я группа) точка фиксации смещалась на 3,29о± 2,71о, что было обусловлено отеком и снижением функциональной активности центрального отдела сетчатки. При локализации патологического процесса на уровне МБ активность неоваскуляризации была направлена в сторону фоторецепторного слоя частично (2-я группа), при этом данные фиксационного теста составляли 2,14о±2,05о. При проведении сравнительного анализа морфологических изменений в макулярной области при различных типах ХНВ определялось неоднородное изменение активности клеток, что индуцировалось разной локализацией 114 неоваскулярной мембраны относительно интерфейса ПЭпС, а также преобладанием рубцовой ткани (табл. 17). ХНВ при различной локализации имела разную высоту. Наиболее сильное развитие неоваскуляризации выявлено при образовании фиброваскулярной ткани в 4-й и 5-й группах. Так, в 4-й группе высота ХНВ была практически в 3,63 раза больше, чем тот же показатель при классической неоваскуляризации и 4,1 раз, чем при смешанной. При остаточной активности процесса (5-я группа) высота ХНВ была в 3,28 раз больше, чем тот же показатель при классической неоваскуляризации и 3,71 раз, чем при смешанной. Такое развитие неоваскуляризации было связано с преобладанием фиброза, в сравнении с неоваскулярными мембранами без признаков фиброзирования. При этом субпигментная локализация мембраны определяла зону экранирования, при которой визуализация ХНВ не представлялась возможной. Таким образом, высоту функционально значимого участка определяла не локализация относительно интерфейса ПЭпС, а преобладание фиброза, что и демонстрировалось в 4-й и 5-й группах. 115 Таблица 17 Сравнительная оценка морфологических показателей центрального отдела сетчатки при различных типах неоваскуляризации у пациентов с ВМД, мкм n= 269, M±σ Морфологические показатели центрального отдела сетчатки при разных типах ХНВ КлассиСмешанСкрытая ФиброваскуАктивная ческая ная неоваскулярная фиброваснеоваснеоваскулярная мембрана кулярная кулярная лярная низкой степени мембрана активности 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 43,21± 38,22± 156,73± 141,76± 15,73 16,05 84,98#× 42,91#× 134,01± 115,65± 63,26± 53,51± 125,46± 51,35 41,39 25,91* 32,57* 36,11# ν Показатель Мембрана Фоторецепторный слой Слой над мембраной Общий профиль 324,32± 131,59 320,69± 173,94 228,78± 54,17 172,44± 51,82 317,79± 72,32 367,22± 122,84 433,25± 91,39 228,78± 54,17× 225,95± 83,18× 443,24± 132,91# ν Примечание: *- р<0,05 к 1-ой группе, × - р<0,05 ко 2-ой группе, # - р<0,05 к 3-ей группе, ν - р<0,05 к 4-ой группе Противоположная закономерность наблюдалась при анализе изменений в фоторецепторном слое. Наибольшие изменения клеток прослеживались при активности процесса: неоваскуляризации над 1-я, 2-я, 5-я интерфейсом группы. ПЭпС Так (1-я при группа), развитии высота фоторецепторов была в 2,5 раза выше, чем тот же показатель в 4-й группе и в 2,12 раз, чем в 3-ей. Несмотря на развитие процессов фиброзирования при активной неоваскулярной мембране (5-я группа), высота фоторецепторов соответствовала показателям классической неоваскуляризации. Наименьшие изменения определялись при формировании скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой фоторецепторный 116 компонент соответствовал 63,26±25,91 мкм (p1-3<0,05, p3-5<0,05), что являлось вариантом нормы. Частичная сохранность при развитии скрытой неоваскуляризации объяснялась возникновением зоны ликеджа между ХНВ и фоторецепторным компонентом, что обусловило опосредованную индукцию дисфункции функционально активных клеток. В 4-й группе при развитии неактивной фиброваскулярной мембраны высота фоторецепторного слоя соответствовала 53,51±32,57 мкм (p1-4<0,05, p4-5<0,05). В данном случае подобное изменение являлось неблагоприятным, что подтверждалось неровностью поверхности фоторецепторного компонента и характеризовалось развитием участков дистрофии. Таким образом, высоту фоторецепторного слоя определяло не развитие ХНВ, а активность процесса. Изменение функциональных результатов определяло тип неоваскулярной мембраны. Так, при преобладании процессов фиброзирования функциональность макулярной зоны снижалась, что демонстрировалось изменением световой чувствительности и изменением точки фиксации в 4-й и 5-й группах. Наиболее показателей значимая положительная определялась фоторецепторного слоя при и корреляция проведении общего профиля морфологических сравнительной сетчатки. оценки Подобная закономерность была обусловлена зоной отека, распространяющейся на все слои сетчатки над интерфейсом ПЭпС. Максимальное увеличение общего профиля сетчатки определялось при формировании классической неоваскуляризации (1-я группа), смешанной (2-я группа) (p2-3<0,05, p2-4<0,05) и при активной фиброваскулярной мембране (5-я группа) (p3-5<0,05, p45<0,05). При скрытой неоваскуляризации (3-я группа) и при неактивной фиброваскулярной мембране высота общего профиля соответствовала варианту нормы. Установлено, что смещение точки фиксации от фовеолы происходит при прорастании неоваскулярной мембраны через пигментный эпителий. На 117 основании корреляционного анализа функциональных и анатомических показателей выявлена сильная обратная корреляционная зависимость остроты зрения от диаметра неоваскулярной мембраны, прямая сильная корреляционная зависимость локализации точки фиксации от диаметра неоваскулярной мембраны (r=-0,7; p<0,05). Между показателями световой чувствительности и диаметром неоваскулярной мембраны выявлена обратная корреляционная зависимость средней степени силы (r=-0,57; р<0,05). Таким образом, тип неоваскуляризации и локализация относительно пигментного эпителия сетчатки влияют на сохранность функциональных свойств фовеолярной зоны, что обусловлено несколькими факторами: 1. преобладание процессов фиброзирования центрального отдела сетчатки; 2. поражение пигментного эпителия сетчатки, как основного барьерного компонента; 3. степень сохранности фоторецепторного компонента сетчатки. Подобное различие определило разный подход к терапии, что обусловило дифференцировку одной нозологической структуры. 118 ГЛАВА IV ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МЕТОДОМ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ БЛОКАТОРОВ АНГИОГЕНЕЗА 4.1. Устройство для интравитреального введения препаратов При некоторых офтальмологических заболеваниях ИВВ лекарственных средств является специфическим методом лечения. К таким заболеваниям относятся возрастная макулярная дегенерация сетчатки, диабетический макулярный отек, поражение макулярной области при тромбозе вен сетчатки. С появлением препаратов, специально адаптированных для интравитреального применения актуальность данной методики возрастает. В настоящее время методика ИВВ с одной стороны является простой, с другой стороны - сложной. Такое двузначное отношение к проведению данной операции обусловлено тем, что, несмотря на простоту самой процедуры, при соблюдении определенных правил, она включает множество нюансов, усложняющих технику интравитреального доступа. Целью исследования интравитреального введения являлась разработка препаратов, устройства осуществляющего для адресную доставку лекарственного вещества к сетчатке, обеспечивающего снижение риска ятрогенных осложнений. Для упрощения проведения ИВВ препаратов нами предложен проводник интравитреальных ориентированное место инъекций, интравитреальной обеспечивающий инъекции и точно оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени ИВВ препарата, возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ, контроль за проводимой процедурой. 119 Предложенное устройство для интравитреального введения препаратов содержит первую структурную часть для контакта с глазным яблоком, состоящую из верхнего, среднего и нижнего полых сегментов, вторую структурную часть в виде полого сегмента для фиксации шприца со съемной иглой. Основными модификациями являются: дополнительная структурная часть для фиксации шприца с впаянной иглой. Вторая и третья структурные части выполнены в виде усеченных конусов, диаметр вершин которых равен диаметру игл, средний сегмент опорной части выполнен в виде усеченного конуса, направленного вершиной к глазу, а основанием к верхнему сегменту. Верхний сегмент снабжен стопперами для надежной фиксации в руке хирурга, нижний сегмент опорной части содержит верхнюю и нижнюю поверхности, причем на нижней поверхности установлены фиксаторы, а вторая и третья структурные части открываются отверстиями на нижней поверхности нижнего сегмента опорной части. Фиксаторы обеспечивают надежную фиксацию проводника к глазному яблоку, предотвращая ротацию проводника. Проводник интравитреальных инъекций содержит три основные части (рис. 21): опорная часть 1; часть 2 для фиксации шприца с впаянной иглой; часть 3 для фиксации шприца со съемной иглой. Опорная часть состоит из трех сегментов. Верхний сегмент предназначен для фиксации проводника в руке хирурга, снабжен стопперами, которые предназначены для плотной фиксации проводника. Средний сегмент опорной части предназначен для опоры проводника и прикрепления частей для фиксации шприцев, представляет собой полый усеченный конус, направленный вершиной к глазу, а основанием к верхнему сегменту. Нижний сегмент опорной части обеспечивает контакт с глазным яблоком, содержит две поверхности: верхняя - для соединения со средним сегментом опорной части; 120 нижняя - для контакта с глазным яблоком. Нижняя поверхность нижнего сегмента опорной части содержит выступающие точки – фиксаторы для обеспечения неподвижности глазного яблока во время операции. 8 7 2 1 3 6 4 5 Рис. 21. Проводник интравитреальных инъекций Примечание: 1-опорная часть, 2- часть для фиксации шприца с впаянной иглой, 3-часть для фиксации шприца со съемной иглой, 4-верхний сегмент опорной части, 5-стопперы верхнего сегмента опорной части, 6-средний сегмент опорной части, 7- нижний сегмент опорной части, 8-фиксаторы нижнего сегмента опорной части Части для фиксации шприцев прикреплены к среднему сегменту опорной части и монолитно переходят в нижний сегмент опорной части. Части для фиксации шприцев полые, представляют собой сложные фигуры, включающие цилиндр и усеченный конус. Диаметры усеченных вершин конусов обоих частей равны диаметру иглы и открываются отверстиями на нижнюю поверхность нижнего сегмента опорной части таким образом, что при контакте с глазным яблоком отверстия проецируются на расстояние 4 мм 121 от лимба – безопасный вход иглы в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела. Данный проводник позволяет надежно фиксировать глазное яблоко, быстро и технически правильно ввести препарат в витреальную полость через готовые направляющие тоннели, использовать все модели шприцев для ИВВ, а также обеспечивает вход иглы в витреальную полость на расстоянии 4 мм от лимба. Эти преимущества способствуют значительному удобству и легкости процедуры при сокращении времени ее проведения. Устройство одноразовый для интравитреального хирургический введения расходный применялось материал. как Проводник интравитреальных инъекций используют следующим образом. После поверхностной инстилляционной анестезии при легком расширении век пациента данное конъюнктивальную устройство полость своим и нижним слабыми отсеком вращательными заводится в движениями фиксируется на глазном яблоке с помощью специальных стопперов. При этом сегменты для фиксации шприца и введения инъекционной иглы в глазное яблоко располагаются в области открытой глазной щели в нужном секторе глазного яблока. Шприц с иглой любой модели вводится через сегмент для инъекции. Поршнем выдавливают заранее набранное вещество в витреальную полость. Устройство аккуратно, вращательными движениями, при легком раздвижении век пациента выводится из конъюнктивальной полости. При проведении анти VEGF- терапии пациентам нами была использована данная технология. С целью оценки работы проводника интравитреальных инъекций (патент на изобретение № 2480186 приоритет от 15.11.2011) были отобраны пациенты с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, нуждающиеся в ИВВ ранибизумаба. Ранибизумаб вводился интравитреально в дозе 0,5 мг. Исследование эффективности проводника интравитреальных инъекций проводилось на базе 4 микрохирургического отделения ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», офтальмологического отделения МБУЗ 122 «Городская клиническая больница № 10», ГБУЗ РБ Мелеузовская центральная районная больница, ГБУЗ городская клиническая больница г. Салават. Для параметры, проведения сравнительного относительно которых анализа проведена определены оценка основные эффективности использования нового устройства: Степень фиксации глазного яблока (баллы): 1 балл – глазное яблоко фиксировано, отсутствует движение даже при усилии со стороны пациента; 2 балла – глазное яблоко фиксировано, но при усилии со стороны пациента происходит изменение положения глаза; 3 балла – глазное яблоко не фиксировано. Время проведения процедуры ИВВ препарата (мин). Данный параметр определял общее время оперативного лечения. Гипосфагма (баллы): 1 балл – отсутствует; 2 балла – точечная, определяющая место вкола; 3 балла – секторальная, до одного секторы конъюнктивы. Выход стекловидного тела из места вкола (баллы): 1 балл – отсутствует; 2 балла – присутствует. ИВВ препаратов проводилось в условиях операционной под местной инстиляционной анестезией (оксибупрокаин 0,4%). Группы исследования: I-я группа (153 человека / 153 глаза) – интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг по стандартной методике с применением хирургического инструментария; II-я группа (239 человек / 239 глаз) - интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг с помощью нового разработанного устройства без дополнительного хирургического инструментария. 123 В I-й группе фиксация глазного яблока осуществлялась с помощью хирургического микропинцета типа «колибри». Во II-й группе при использовании устройства для ИВВ препаратов глазное яблоко фиксировалось с помощью «стопперов» на основании прибора. В 40% случаев фиксация глазного яблока в I-й группе была неполной, меньше, чем этот же показатель в экспериментальной группе в 1,43 раза (табл. 18). Таблица 18 Сравнительный анализ использования методик различного хирургического доступа при проведении интравитреальных инъекций n= 392, M±σ Характеристики Степень фиксации глазного яблока, баллы Распространение гипосфагмы, баллы Выход стекловидного тела, баллы Время инъекции, мин Примечание: * - р<0,05 к I-ой группе Фиксация глазного яблока с Исследуемые группы I-я группа II-я группа 1,63±0,52 1,14±0,81 2,06±0,59 1,17±0,38 0,63±0,49 0,17±0,38 4,03±0,75 1,46±0,51* использованием проводника интравитреальных инъекций обеспечивалась не только благодаря стопперам, но и за счет небольшого давления хирурга на глазное яблоко. Подобное давление центрального отдела глаза определяло дополнительное прижатие зоны вкола к боковой части для фиксации шприца. Время, затраченное на проведение инъекции, рассчитывалось в минутах. Началом отсчета была подготовка операционного поля с предстоящей иммобилизацией век. Процедура ИВВ в обеих группах проводилась одним хирургом, время, затраченное на манипуляцию, рассчитывалось в минутах с момента начала процедуры до введения всей дозы препарата. При использовании нового устройства для ИВВ препаратов времени потребовалось в 2,76 раз меньше (р<0,05). 124 В I-й группе основная затрата времени приходилась на постановку векорасширителя, смены инструментария, а также на выбор угла наклона шприца. Во II-й группе направление инъекционного шприца ориентировано автоматически. Именно поэтому получен более высокий результат. При рассмотрении распространения гипосфагмы, необходимо отметить важность двух основных принципов: наличие близлежащего сосуда и степень компрессии зоны инъекции после проведения процедуры. При повреждении конъюнктивального сосуда развивалась выраженная гипосфагма, при этом область распространения кровоизлияния прямо пропорциональна диаметру сосуда. Основной профилактикой в этом случае являлась компрессия области инъекции, приводящая к тромбированию сосудистого русла. При использовании классической техники это достигалось путем прижатия области манипуляции тампонирующим материалом. Новое устройство для ИВВ препаратов не требовало специальной дополнительной компрессии. Это достигалось тем, что на основании устройства находится пластина, обеспечивающая плотный контакт с конъюнктивой на расстоянии 4 мм от лимба. При этом вокруг иглы происходит прижатие устройства, что препятствует распространению гипосфагмы за пределы точки инъекции. Анализ наличия гипосфагмы показал значительную разницу при использовании разных методик. При использовании стандартной методики (I-я группа) кровоизлияние выявлено в 85,7% случаев. Точечное кровоизлияние определено в 65,6%, гипосфагма до 1 сектора – 20,1%. Распространение более одного сектора зарегистрировано не было. Во II-й группе повреждение сосудов конъюнктивы выявлено в 17,1% случаев. Геморрагии определялись в области вкола инъекционной иглы и носили точечный характер, дальнейшее распространение в пределах сектора не определялось. При этом распространение субконъюнктивального кровоизлияния при использовании устройства для ИВВ было меньше в 1,76 раз. 125 Для углубленного проанализирована гипосфагмы в анализа полученных статистическая нижне-наружном связь секторе результатов между нами распространением конъюнктивы и способом интравитреального введения препаратов. Для этого применен вариант вычисления критерия 2 с использованием расчетной таблицы (χ2Р). Составлены таблицы реальных частот и теоретических частот для вычисления расчетных элементов 2 (χ2т). Так как χ2Р > χ2т, то анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. Результаты демонстрируют зависимость между разными способами интравитреального введения препаратов и распространением субконъюнктивального кровоизлияния. Выход части стекловидного тела при точечной перфорации глазного яблока зависел от двух основных факторов: офтальмотонус, тампонада места перфорации. Учитывая тот факт, что внутриглазное давление в обеих группах соответствовало норме, основополагающим фактором являлась тампонада точечной перфорации. При использовании стандартной методики (I-я группа) субконъюнктивальный выход стекловидного тела наблюдался в 62,9 % случаев. Объем витреума в субконъюнктивальном пространстве распространялся в области вкола. На вторые сутки наблюдалось полное прилегание конъюнктивы с нивелированием локального хемоза. При использовании нового устройства для ИВВ препаратов (II-я группа) выход стекловидного тела регистрировался в 20% случаев. При этом, при использовании устройства для ИВВ препаратов герметизация вкола была выше в 3,71 раз. Разница влияния методик интравитреального доступа объясняется оригинальностью устройства. Наличие стопперов на поверхности связующей части обеспечивало не только фиксацию глазного яблока, но и косвенную тампонаду места перфорации склеры. Резюме. Новое устройство для интравитреального введения препаратов существенно изменяло ход проведения манипуляции. Отмечалось влияние не 126 только на количественные параметры, такие как время проведения процедуры, но и на снижение ятрогенных повреждений, основанных на появлении гипосфагмы, выхода стекловидного тела. При сравнении всех исследуемых параметров, показано преимущество использования устройства. При использовании стандартной методики значительное усложнение процедуры объяснялось использованием хирургического пинцета. При достаточной паралимбальной фиксации глазного яблока происходило повреждение конъюнктивы зубчиками пинцета, что также приводило к появлению гипосфагмы. В результате чего на конъюнктиве можно было наблюдать двойное повреждение: от пинцета и интравитреальной иглы. Во избежание ятрогенного фактора многие хирурги предпочитают работать с пациентами, которым возможно проведение процедуры без фиксации глазного яблока. Новое устройство за счет оригинальности своей структуры позволяло исключить ятрогенное повреждение конъюнктивы, нивелировать развитие гипосфагмы в точке проведения инъекции. Два отсека для шприцев обеспечивало точное направление иглы в витреальную полость на расстоянии 4 мм от лимба. Эти особенности структуры предотвращали стандартизировать использовать методику. устройство для повреждение хрусталика, позволили Подобная стандартизация позволяет исследования влияния препаратов на эндовитреальные структуры при введении в стекловидное тело, исключая человеческий фактор. С точки зрения экономики важным моментом являлось сокращение времени проведения процедуры. Учитывая то, что проведение интравитреальных инъекций препаратов часто проводят в амбулаторных условиях, устройство позволило ускорить проведение процедуры в 2,7 раз, т.е. за одно и тоже время провести через операционную не 10, а 27 человек. 127 4.2. Влияние антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки при различных типах формирования неоваскулярных мембран На сегодняшний день остается неразрешенным вопрос целесообразности применения анти- VEGF терапии при каждом типе неоваскуляризации в зависимости от локализации мембраны относительно пигментного эпителия сетчатки [248], а также использования препаратов при экранировании мембраны высокой отслойкой ПЭпС на фоне скрытой ХНВ [68]. Кроме того, при формировании фиброза активность неоваскуляризации ингибируется только при переходе мембраны из фиброваскулярной активной в фиброваскулярную с низкой степенью активности. В данном случае применение антивазопролиферации эффективно при наличии процессов воcпаления на уровне нейросенсорного интерфейса. Целью исследования являлось определение режима проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. Для определения влияния антивазопролиферативной терапии на различные типы неоваскуляризации было обследовано 239 пациентов (239 глаз) с ХНВ на фоне ВМД. Были обследованы те же пациенты, что и в III главе, которые были разделены на группы: 1-я группа (76 человек, 76 глаз) - классическая неоваскулярная ХНВМ; 2-я группа (53 человек, 53 глаз) - смешанная неоваскулярная ХНВМ; 3-я группа (33 человек, 33 глаз) - скрытая неоваскулярная ХНВМ; 5-я группа (77 человек, 77 глаз) - активная фиброваскулярная ХНВМ. В качестве ранибизумаб, антивазопролиферативного который вводился препарата интравитреально с использовался использованием устройства для интравитреальных инъекций в дозе 0,5 мг трехкратно с интервалом в 1 месяц. 128 Основной целью исследования являлось определение корреляционной связи изменения функциональных и морфологических параметров макулярной области. Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование до и после каждого ИВВ ранибизумаба. В исследование не вошли пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности. Такой дифференцированный подход обусловлен тем, что в патогенезе фиброзирования выключается звено активации неоваскуляризации, в результате чего патогенетическая терапия, имеющая подобный вектор воздействия, не является патогенетически обоснованной. С другой стороны, исследована динамика изменения морфофункциональных показателей при активной фиброваскулярной мембране, когда процессы, индуцируемые VEGF, находятся в стадии депрессии, но еще влияют на функции центрального зрения. 4.2.1. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с классической неоваскулярной мембраной При проведении микропериметрии у пациентов 1-й группы с классической неоваскулярной мембраной (76 пациентов, 76 глаз) выявлена положительная динамика функциональных показателей на фоне антивазопролиферативной терапии (табл. 19). Острота зрения до ИВВ ранибизумаба составила в среднем 0,34±0,18. Данные визометрии на фоне ИВВ блокаторов ангиогенеза выглядели следующим образом: острота зрения после первой инъекции практически не изменилась, после второго использования блокаторов ангиогенеза выявлена тенденция повышения параметров центрального зрения до 0,42±0,12 (прирост – 0,08, в сравнении с данными до проведение терапии), после третьей инъекции до 0,47±0,14 (табл. 19). 129 На фоне трехкратного ИВВ блокаторов ангиогенеза установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 7,24±2,73 дБ до 13,88±1,94 дБ (p<0,05), что явилось положительным моментов в прогностическом плане. На фоне первой инъекции ранибизумаба суммарная световая чувствительность повысилась до 9,96±2,18 дБ, тем не менее, статистически значимой разницы, в сравнении с показателями до лечения выявлено не было. После второй инъекции показатели функционального картирования глазного дна увеличились до 12,04±2,81 дБ. Наибольшая прогрессия фиксировалась после третей инъекции препарата. Положительная динамика обусловлена патогенетической терапией, направленной на два основных звена: проникновение препарата со стороны виреомакулярного интерфейса; рост ХНВ со стороны ПЭпС к фоторецепторному компоненту сетчатки. Таблица 19 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии n=76, M±σ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Суммарное значение Острота зрения Функциональная активность центрального отдела сетчатки (микропериметрия, дБ) До лечения После первой После второй После третьей инъекции инъекции инъекции 6,32±2,96 8,55±1,49 9,92±3,16 14,29 ±4,11* 7,38±3,46 9,6±1,75 9,58±2,64 11,79 ±1,92 8,29±2,17 12,28±2,83 13,83±2,19 15,17±2,91 8,63±3,68 13,26±3,11 13,85±1,96 15,41±1,48* 7,24±2,73 9,96±2,18 12,04±2,81 13,88±1,94* 0,34±0,18 0,37±0,19 0,42±0,12 Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения 130 0,47±0,14 Подобная положительная динамика наблюдалась и при проведении дифференциальной зональной оценки. Так, при анализе изменения данных микропериметрии IV зоны после всего курса терапии выявлено повышение показателей до 15,41±1,48 дБ (p<0,05 к значению до лечения). Выраженный скачок показателей определялся уже после первой инъекции, показатели световой чувствительности повысились до 13,26±3,11 дБ в сравнении с данными до лечения. При дальнейшей терапии продолжилась положительная динамика показателей: после второй инъекции чувствительность повысилась до 13,85±1,96 дБ в сравнении с данными до лечения. Несмотря на то, что III зона, так же как и IV, имела периферическую локализацию, наблюдалась динамика световой чувствительности. На фоне интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов показатели картирования центрального отдела повысились до 15,17±2,91 дБ (p<0,05, в сравнения с показателями до лечения, световая чувствительность составила 8,29±2,17 дБ). Значительный подъем показателей выявлен после первой инъекции, после которой световая чувствительность повысилась до 12,28±2,83 дБ, в сравнении с данными до лечения. После второго курса терапии чувствительность центрального отдела увеличилась до 13,83±2,19 дБ, в сравнении с данными до лечения. Во II и I зонах выявлена линейная динамика функциональных показателей. И если в III и IV зонах наблюдался явный положительный скачок световой чувствительности после первой инъекции, то в центральных отделах функционально активной зоны выявлялась плавная динамика. При интравитреальном введении ранибизумаба световая чувствительность во II зоне повысилась до 9,6±1,75 дБ после первой инъекции, после второй – показатели функциональной активности не изменились. При сравнении показателей до проводимой терапии и после трехкратного введения ранибизумаба активность центрального отдела сетчатки увеличилась до 11,79 ±1,92 дБ. В I зоне световая чувствительность 131 сетчатки на фоне однократного введения препарата повысилась до 8,55±1,49 дБ, после второй инъекции до 9,92±3,16 дБ. При сравнении показателей до проводимой терапии и после трехкратного введения ранибизумаба активность центрального отдела сетчатки увеличилась в 2,26 раз (p<0,05, в сравнения с показателями до лечения). При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией после каждого курса терапии выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел (рис. 22). Период наблюдения Рис. 22 Динамика изменения локализации точки фиксации у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии Примечание: После первой инъекции определяется централизация точки фиксации После первой инъекции показатели фиксационного теста изменились от 3,29о±2,71о до 1,39о±0,91о (p<0,05). При последующих инъекциях положение точки фиксации практически не менялось и оставалось на указанном уровне (рис. 23). 132 Рис. 23 Изменение данных микропериметрии у пациента М. с классической неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки на фоне анти VEGF- терапии Примечание: 1-до лечения, 2-после лечения. Стрелками указаны зоны с повышением световой чувствительности. Определяется централизация точки фиксации При проведении ОКТ на фоне антивазопролиферативной терапии выявлена положительная динамика снижения морфологических показателей фоторецепторного слоя и участка неоваскуляризации (табл. 20.) На фоне трехкратного введения ранибизумаба наблюдалось выраженное снижение морфологических параметров мембраны: снижение высоты до 14,39±9,83 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 43,21±15,73 мкм). После первой инъекции высота неоваскулярной мембраны уменьшилась в среднем до 20,29±17,84 мкм, после второй - высота составила 13,31±8,33 мкм. Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел, практически, нормальные показатели, его высота составляла в среднем 61,6±24,98 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 134,01±51,35 мкм). При этом отмечается плавная динамика изменения морфологических параметров: после однократной терапии высота фоторецепторного слоя уменьшилась в среднем до 103,67±62,04 мкм, после второй инъекции – до 77,84±32,25 мкм. 133 Таблица 20 Динамика показателей оптической когерентной томографии у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии n=76, M±σ Показатели морфологических параметров центрального Зона отдела сетчатки, мкм исследования До лечения После первой После После инъекции второй третьей инъекции инъекции ХНВМ 43,21±15,73 20,29±17,84 13,31±8,33* 14,39±9,83* Фоторецепторный 103,67±62,04 77,84±32,25 61,6±24,98* 134,01±51,35 слой Общий профиль 331,15± 283,71± 253,44± 367,22± сетчатки, включая 72,98 39,41 118,44 122,84 ХНВМ Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения Общий профиль сетчатки после трехкратного интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов уменьшился в среднем от 367,22±122,84 мкм до 253,44±118,44 мкм. После первой инъекции суммарная высота сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась в среднем до 331,15±72,98 мкм, после второй инъекции – до 283,71±39,41 мкм. Резюме. Таким образом, при формировании ХНВ над интерфейсом ПЭпС, антивазопролиферативная терапия изменила показатели световой чувствительности. Наблюдалась положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активностью изучаемой структуры. Повышение суммарной световой чувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов с классической ХНВ на фоне ВМД обусловлено активацией функций сетчатки в I, III и IV зонах. Антивазопролиферативная терапия 134 стимулировала нивелирование патологического действия неоваскулярной мембраны в течение всего периода терапии в виде линейного снижения морфологических показателей исследуемых структур. Особенностью изменения морфологии ХНВМ была выраженная ответная реакция на проводимую терапию после первой инъекции, что явилось индикатором перспективности проводимой терапии, с одной стороны, и обеспечивало нормализацию других морфологических показателей структур сетчатки, с другой (рис. 24). Это подтверждалось улучшением функциональных показателей в виде повышения световой чувствительности всех зон и определило суммарное повышение зрительных функций, а также остроты зрения. А Б Рис. 24. Изменение параметров центрального отдела сетчатки пациентки Д. с классической неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки на фоне антивазопролиферативной терапии: А – до лечения, Б – после лечения Примечание: стрелкой отмечена неоваскулярная мембрана. Определяется редукция мембраны 135 4.2.2. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной При проведении микропериметрии пациентам 2-й группы со смешанной неоваскулярной мембраной (53 пациента, 53 глаза) острота зрения до интравитреального вмешательства составила - 0,27±0,22. После трехкратного ИВВ ранибизумаба выявлена тенденция к повышению данных визометрии в среднем до 0,41±0,17, при этом после первой инъекции - до 0,31± 0,19, после второй - до 0,36±0,13 (табл. 21). Установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки в среднем до 10,87±2,51 дБ (p<0,05) на фоне антивазопролиферативной терапии. На фоне первой инъекции ранибизумаба суммарная световая чувствительность повысилась в среднем до 6,6±1,79 дБ, тем не менее, статистически значимой разницы, в сравнении с показателями до лечения выявлено не было. После второй инъекции показатели функционального картирования глазного дна увеличились в среднем до 8,39±2,17 дБ, в сравнении с данными до лечения. При сравнении данных динамики световой чувствительности макулы при классической и смешанной ХНВ выявлено, что повышение световых показателей при смешанном типе мембраны на фоне активазопролиферативной терапии происходило медленнее. Это было обусловлено особенностью расположение ХНВМ. Учитывая то, что часть ХНВМ локализуется субпигментарно, доступ препарата из витреальной полости затруднен. В данном случае фармакокинетика ранибизумаба при смешанном типе ХНВ не являлась идентичной классическому. 136 Таблица 21 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии n=53, M±σ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Суммарное значение Острота зрения Функциональная активность центрального отдела сетчатки (микропериметрия, дБ) До лечения После первой После второй После третьей инъекции инъекции инъекции 4,15±2,11 5,29±2,63 6,32±2,19 9,76 ±3,75 5,33±2,79 6,39±1,87 7,17±2,14 7,9±2,03 6,58±1,57 7,44±3,21 10,04±1,72 12,05±1,87* 8,79±2,64 9,67±2,85 11,85±3,44 15,34±1,92* 5,34± 2,53 6,6±1,79 8,39±2,17 10,87±2,51* 0,27±0,22 0,31± 0,19 0,36±0,13 0,41±0,17 Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения При проведении зонального анализа динамики световой чувствительности на фоне антивазопролиферативной терапии установлено нелинейное повышение тестовых данных. Подобная положительная динамика наблюдалась и при проведении дифференциальной зональной оценки. Так, при анализе изменения данных микропериметрии IV зоны выявлено повышение показателей в среднем до 15,34±1,92 дБ (p<0,05). Умеренный подъем показателей выявлен после первой инъекции, показатели световой чувствительности повысились в среднем до 9,67±2,85 дБ в сравнении с данными до проведения терапии. При дальнейшей терапии отмечен рост показателей: после второй инъекции чувствительность центрального отдела повысилась в среднем до 11,85±3,44 дБ в сравнении с данными до проведения терапии. Максимальное повышение функциональности, а следовательно, и нивелирование патогенного эффекта ХНВ наблюдалось после третьего курса терапии. Подобная динамика обусловила необходимость проведения 137 полного курса антивазопролиферативного лечения при смешанной неоваскулярной мембране, а также отсутствие полного терапевтического эффекта от двукратного ИВВ. На фоне интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов показатели картирования центрального отдела сетчатки в III зоне повысились в среднем до 12,05±1,87 дБ (p<0,05, в сравнения с показателями до лечения, световая чувствительность составляла в среднем 6,58±1,57 дБ). Незначительный подъем показателей выявлен после первой инъекции, на фоне которой световая чувствительность повысилась в среднем до 7,44±3,21 дБ, после второго курса терапии – до 10,04±1,72 дБ, в сравнении с данными до лечения. Во второй зоне наибольшая активация центрального отдела сетчатки отмечалась после второй инъекции. Учитывая ступенчатый характер восстановления функциональных показателей различных зон: от внутреннего к наружному, можно предположить прямую взаимосвязь данных параметров с редукцией патологической неоваскуляризации центрального отдела сетчатки (r=0,62, p<0,05). При интравитреальном введении ранибизумаба световая чувствительность во II зоне повысилась в среднем до 6,39±1,87 дБ после первой инъекции, до 7,17±2,14 дБ – после второй, в сравнении с данными до лечения. При сравнении показателей до проводимой терапии и после трехкратного введения ранибизумаба активность центрального отдела сетчатки увеличилась в 1,48 раз. В I зоне световая чувствительность сетчатки после однократного введения препарата возросла в среднем до 5,29±2,63 дБ, после второй инъекции антивазопролиферативного препарата - до 6,32±2,19 дБ. При сравнении показателей до проводимой терапии и после трехкратного введения ранибизумаба активность центрального отдела сетчатки увеличилась в 2,35 раз. Закономерность, наблюдаемая ранее, прослеживается и во второй зоне, где световая чувствительность увеличилась после первой инъекции. Тем не менее, функция центральной зоны восстановилась только после третьей инъекции ранибизумаба. 138 частично При проведении фиксационного теста у пациентов со смешанным типом неоваскуляризации после каждой инъекции выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел (рис.25). После первой инъекции показатели фиксационного теста изменились в среднем от 2,14о±2,05о до 1,32о±1,22о. После третьей инъекции показатели фиксационного теста изменились в среднем от 0,96о±0,55о до 0,25о±0,12о (p<0,05 в сравнения с показателями до лечения). Таким образом, в отличие от результатов фиксационного теста у пациентов с классической ХНВ, у пациентов со смешанной мембраной определялась линейная положительная динамика изменения точки фиксации, которая приобрела более центральное положение. Период наблюдения Рис. 25. Динамика изменения локализации точки фиксации у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии Примечание: Определяется постепенная централизация точки фиксации При проведении ОКТ пациентам со смешанной ХНВ, получавшим антивазопролиферативную терапию, выявлена положительная динамика изменения морфологии центрального отдела сетчатки. Так, на фоне трехкратной терапии ранибизумабом у пациентов со смешанной неоваскуляризацией была выявлена редукция ХНВМ (табл. 22): снижение 139 высоты в среднем до 21,23±14,74 мкм (до лечения - 38,22±16,05 мкм). После первой инъекции высота неоваскулярной мембраны уменьшилась в среднем до 27,02±12,78 мкм, после второй инъекции – до 21,67±18,42 мкм. Наблюдалось неоднородное снижение протяженности неоваскулярной ткани, что проявлялось появлением участков с практически полной редукцией ХНВ. Подобная динамика привела к изменению морфологических показателей и фоторецепторного слоя и снижению экранированной субпигментной зоны ликеджа. Таблица 22 Динамика показателей оптической когерентной томографии у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии n=53, M±σ Показатели морфологических параметров центрального Зона отдела сетчатки, мкм исследования До лечения После После После первой второй третьей инъекции инъекции инъекции ХНВМ 38,22±16,05 27,02±12,78 21,67±18,42 21,23±14,74 Фоторецепторный 87,33±32,58 77,56±27,83 66,78±19,74* 115,65±81,39 слой Общий профиль 350,1± 300,98± 268,83± сетчатки с 433,25± 81,48 115,19 112,49* экранированной 91,39 частью Зона 80,02±34,57 42,71±24,58* 25,09±12,82* 102,89±39,34 экранирования Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел практически нормальные показатели, его высота составляла в среднем 66,78±19,74 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 115,65±81,39 мкм). При этом отмечалась плавная динамика изменения морфологических параметров: после 140 однократной терапии высота фоторецепторов уменьшилась в среднем до 87,33±32,58 мкм, после второй инъекции – до 77,56±27,83 мкм. На фоне всего курса антивазопролиферативной терапии высота отслойки ПЭпС уменьшилась в среднем до 25,09±12,82 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения - 102,89±39,34мкм). При этом отмечалась плавная динамика морфологических параметров: после однократной терапии высота отслойки ПЭпС уменьшилась в среднем до 80,02±34,57 мкм, после второй инъекции – до 42,71±24,58 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения). На фоне антивазопролиферации высота общего профиля сетчатки уменьшился в среднем до 268,83±112,49 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 433,25±91,39 мкм). При этом отмечалась плавная динамика изменения морфологических параметров: после однократной терапии высота уменьшилась в среднем до 350,1±81,48 мкм, после второй инъекции – до 300,98±115,19 мкм. Резюме. Учитывая тот факт, что нивелирование неоваскуляризации при смешанном типе мембран происходило неравномерно: после первой инъекции выявлена тенденция к восстановлению второй зоны, после второй – третьей, после третьей инъекции – первой и четвертой зон, можно предположить, что подобное явление наблюдается за счет частичной резорбции патологического субстрата, занимающего субпигментное пространство, что подтверждено данными ОКТ. Однако, отслойка пигментного эпителия полностью не редуцировалось. Остаточное просачивание визуализировалось в виде отдельных участков пониженной эхогенности (рис. 26). Подобное изменение морфологических параметров может быть связано с двумя основными причинами: недостаточное воздействие антивазопролиферативного препарата на ХНВ за счет интравитреального 141 доступа, остаточная активность неоваскулярной ткани. Несмотря на это, выявлена динамика изменения морфологических параметров ПЭпС. При проведении сравнительной оценки функциональных и морфологических данных можно сделать вывод о том, что неравномерное изменение функциональных параметров связано с неполной резорбцией субпигментного фоторецепторного ликеджа и компонента. неполным Тем не восстановлением менее, линейное функции изменение показателей фиксационного теста демонстрирует положительный эффект от проводимой терапии, что отражается в показателях общего профиля сетчатки. А 1 2 Б Рис. 26. Изменение параметров центрального отдела сетчатки пациентки Г. со смешанной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки на фоне антивазопролиферативной терапии: А – до лечения, Б – после лечения Примечание: 1 - уменьшение экранированной части, 2 – редукция отслойки нейроэптелия 142 4.2.3. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной В 3-й группе при формировании скрытой неоваскулярной мембраны трехкратное интравитреальное введения ингибитора ангиогенеза было проведено 33-м пациентам (33 пациента, 33 глаза). Острота зрения у пациентов до операции составила в среднем 0,51±0,19. При дальнейшем проведении антивазопролиферативной терапии данные визометрии оставались на этом же уровне. Динамики показателей микропериметрии на фоне лечения также выявлено не было (табл. 23). Таблица 23 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии n=33, M±σ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Суммарное значение Острота зрения Функциональная активность центрального отдела сетчатки (микропериметрия, дБ) До лечения После первой После второй После третьей инъекции инъекции инъекции 14,79±2,11 13,59±3,71 12,15±3,64 13,59±3,15 9,42±2,79 12,57±3,68 9,09±3,84 9,41±4,62 10,46±3,74 10,93±4,18 10,04±2,78 8,92±3,47 11,31±2,34 11,52±3,42 9,24±4,23 8,59±3,64 11,83± 3,73 12,97±3,55 10,57±3,82 10,57±3,74 0,51±0,19 0,47±0,14 0,52±0,2 0,49±0,18 При оценке эффективности антивазопролиферативной терапии в отношении морфологических показателей центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной выявлено отсутствие статистически достоверных изменений (табл. 24). 143 Таблица 24 Динамика морфологических показателей центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии, мкм n=33, M±σ Показатель Экранированная часть Фоторецепторный слой Суммарный клеточный слой Показатели центрального отдела сетчатки До лечения После После После первой второй третьей инъекции инъекции инъекции 347,18± 295,72± 317,72± 352,84± 103,45 113,72 84,92 122,71 63,26± 58,37± 72,52± 74,86± 25,91 32,81 31,74 43,84 228,78± 251,72± 259,63± 249,92± 54,17 62,64 77,56 63,91 Несмотря на то, что при данном варианте неоваскуляризации функции центрального зрения наиболее высоки, лечение методом интравитреального ингибирования исключено, что Субпигментное вазопролиферации такая не особенность расположение показало связана приводило к с эффективности. локализацией тому, что Не ХНВ. препараты, проникающие со стороны витреомакулярного интерфейса, экранировались слоем ПЭпС, что затрудняло их проникновение в зону поражения. Отсутствие эффективности действия ранибизумаба заставило искать другие направления лечения скрытой неоваскулярной мембраны. 4.2.4. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной При проведении микропериметрии пациентам 5-й группы (1-я подгруппа) с активной фиброваскулярной мембраной на фоне ВМД (31 пациент, 31 глаз) 144 выявлена положительная динамика функциональных показателей на фоне антивазопролиферативной терапии (табл. 25). Острота зрения у пациентов до операции составила в среднем 0,08±0,06. Данные визометрии на фоне ИВВ блокаторов ангиогенеза изменились следующим образом: острота зрения после первой инъекции повысилась до в среднем 0,21±0,08, при последующем лечении выявлено некоторое снижение данных визометрии до исходных показателей. Установлено повышение суммарной функциональной активности центрального отдела сетчатки в среднем до 3,97±1,21 дБ (p<0,05) при использовании блокаторов фиброваскулярной ангиогенеза мембраной при у ВМД. пациентов После с активной первой инъекции ранибизумаба суммарная световая чувствительность повысилась в среднем до 4,22±1,74 дБ, тем не менее, статистически значимой разницы, в сравнении с показателями до лечения выявлено не было. После второй инъекции показатели функционального картирования глазного дна составили в среднем 4,37,04±2,18 дБ (в 3,31 раза выше в сравнении с исходным значением). 145 Таблица 25 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии M±σ Зона исследования I зона II зона III зона IV зона Суммарное значение Острота зрения Функциональная активность центрального отдела сетчатки (микропериметрия, дБ) До лечения После первой После второй После третьей инъекции инъекции инъекции n=77 n=31 n=31 n=31 0,67±0,54 3,60±1,99* 3,80±2,34 3,53±1,67* 0,84±0,37 3,75±1,13* 4,11±2,51 3,10±1,17* 1,15±1,04 4,9±2,32 4,90±1,93 5,08±2,04* 2,29±0,93 6,12±2,53* 6,05±1,94* 4,85±1,82 1,22±0,95 4,22±1,74* 4,04±2,18 3,97±1,21* 0,08±0,06 0,21±0,08 0,12±0,07 0,11±0,05 Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения При зональном анализе динамики функциональных показателей при активной неоваскулярной мембране визуализировались те же самые изменения, что и при оценке суммарной световой чувствительности. Так, при анализе изменения данных микропериметрии IV зоны выявлено повышение показателей в среднем до 4,85±1,82 дБ (в 2,12 раз). Выраженный скачок показателей определялся уже после первой инъекции, на фоне которой световая чувствительность повысилась в среднем до 6,12±2,53 дБ (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения). При дальнейшей терапии наблюдалась стабилизация процесса, определяемая отсутствием динамики изменения данных микропериметрии. После второй инъекции показатели световой чувствительности увеличились в среднем до 6,05±1,94 дБ (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения). Отсутствие дальнейшей положительной динамики было обусловлено наличием фиброзной ткани в центральном отделе сетчатки. 146 В третьей зоне на фоне ИВВ блокатора роста новообразованных сосудов световая чувствительность повысилась в среднем до 5,08±2,04 дБ - в 3,04 раза (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения), при этом максимальное повышение определялось после первой инъекции ранибизумаба, на фоне которой световая чувствительность повысилась в среднем до 4,9±2,32 дБ. При последующих ИВВ препарата изменение функциональных показателей не было столь значимым. В I и II зонах сохранялась подобная закономерность изменения световой чувствительности в функционально значимой зоне. Выраженный положительный эффект определялся после первого ИВВ, суммарная динамика изменялась следующим образом: во II зоне – повышение световой чувствительности в среднем до 3,10±1,17 дБ (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения), в первой – до 3,53±1,67 дБ (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения). Несмотря на низкую динамику в сравнении с другими типами неоваскуляризации, для данного типа ХНВ подобное изменение является существенным. При интравитреальном введении ранибизумаба световая чувствительность во II зоне повысилась в среднем до 3,75±1,13 дБ (в 4,52 раза) после первой инъекции (p<0,05, при сравнении с показателями до лечения), до 4,11±2,51 дБ (в 4,95 раз) после второй инъекции. В I зоне световая чувствительность сетчатки на фоне однократного введения препарата повысилась в среднем до 3,60±1,99 дБ (в 5,37 раз), после второго ИВВ антивазопролиферативного препарата до 3,80±2,34 дБ. При проведении фиксационного теста у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел (рис. 27). 147 Период наблюдения Рис. 27. Динамика изменения локализации точки фиксации у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии Примечание: Централизация точки фиксации после первой инъекции После первой инъекции показатели фиксационного теста изменились в среднем с 12,11о±4,62о до 6,24о±3,66о. При последующих инъекциях положение точки фиксации практически не менялось и оставалось на указанном уровне. По данным ОКТ выявлена положительная динамика редукции высоты мембраны (табл. 26) При этом ширина мембраны оставалась неизменной. Это связано с наличием фиброзной структуры, не изменяющей свою морфологию на фоне антивазопролиферативной терапии. Высота мембраны в результате трехкратного интравитреального введения ранибизумаба уменьшилась в среднем до 113,03±42,17 мкм (до проведенной терапии - 141,76±42,91 мкм). В некоторых участках выявлена редукция мембраны (p<0,05). После первого ИВВ ранибизумаба высота мембраны составила в среднем 138,71±38,58 мкм, после второго - 133,29±27,03 мкм. Отсутствие значимо выраженных результатов до и после лечения, наблюдаемое при фиброваскулярной мембране, связано с редукцией участков новообразованной ткани до уровня процессов фиброзирования. 148 Таблица 26 Динамика морфологических показателей центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии, мкм M±σ Показатель ХНВМ Фоторецепторный слой Общий профиль сетчатки, включая ХНВМ Более Показатели центрального отдела сетчатки До лечения После После После первой второй третьей инъекции инъекции инъекции n=77 n=31 n=31 n=31 141,76± 138,71±38,58 133,29±27,03 113,03±42,17 42,91 125,46± 90,71±27,14 81,11±24,97 63,44±23,85* 36,11 443,24± 367,83±74,9 264,07±81,02 228,84± 132,91 94,48* выраженная положительная динамика определялась при картографии морфологических показателей фоторецепторного компонента на фоне антивазопролиферации (рис. 28). После проведенного лечения высота фоторецепторного слоя приблизилась к физиологическим значениям и составила в среднем 63,44±23,85 мкм, что статистически значимо отличается от параметров до лечения (p<0,05, высота фоторецепторного слоя - 125,46±36,11мкм). После первой инъекции наблюдалась выраженная положительная динамика, уменьшение высоты пласта в среднем до 90,71±27,14 мкм. Данные изменения находились в прямой корреляционной зависимости от динамики функциональных параметров (r=0,74, p<0,05), что определялось частичным восстановлением активности клеток сетчатки. После второго курса терапии высота фоторецепторного слоя составила в среднем 81,11±24,97 мкм. Дальнейшая динамика изменения толщины фоторецепторного слоя, как и динамика световой чувствительности существенно снизилась, что опредило стабилизацию процесса. 149 Оценка морфологических параметров общего профиля сетчатки, включающего фоторецепторный слой, а также слой нервных волокон, показала снижение их высоты на фоне антивазопролиферативного лечения. Так, после проведенного лечения общий профиль сетчатки уменьшился в среднем до 228,84±94,48 мкм, что достоверно отличалось от исходных показателей (p<0,05, общий профиль сетчатки – 443,24±132,91 мкм). После первого курса интравитреального введения ранибизумаба общий профиль сетчатки уменьшился в среднем до 367,83±74,9 мкм, после второго курса 264,07±81,02 мкм. А Б Рис. 28. Изменение параметров центрального отдела сетчатки пациентки Е. с активной фиброваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации сетчатки на фоне антивазопролиферативной терапии. Примечание: А - уменьшение отека сетчатки, Б – редукция неоваскуляризации 150 С целью оценки зависимости клинического эффекта ИВВ от количества инъекций у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной сформирована дополнительная подгруппа – 5а - 36 человек (36 глаз). Интравитреальное введение ранибизумаба в дозе 0,5 мг осуществлялось однократно. Анализ динамики морфофункциональных показателей центрального отдела сетчатки проводили до ИВВ и после, 1 раз в месяц в течение последующих 3-х месяцев. Острота зрения у пациентов данной подгруппы до операции составила в среднем 0,06±0,05. Данные визометрии на фоне ИВВ блокаторов ангиогенеза изменились следующим образом: острота зрения через 1 месяц повысилась в среднем до 0,3±0,04 (p<0,05, в сравнении с данными до оперативного лечения), через 2 месяца - до 0,18±0,05, через 3 месяца – 0,15±0,08 (табл. 27). Таблица 27 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне однократного введения антивазопролиферативного препарата n=36, M±σ Показатель Суммарное значение Острота зрения Функциональная активность центрального отдела сетчатки (микропериметрия, дБ) До лечения После лечения Через два Через три месяца месяца 1,34±0,87 3,58±2,15 3,79±1,93 4,53±0,92* 0,06±0,05 0,3±0,04 0,18±0,05 0,15±0,08 Примечание: *- р<0,05 к значениям до лечения При зональном анализе динамики функциональных показателей при активной неоваскулярной мембране выявлены те же самые изменения, что и при оценке суммарной световой чувствительности. Суммарная световая 151 чувствительность повысилась в 3,38 раз (p<0,05). Через 1 месяц после инъекции ранибизумаба суммарная световая чувствительность повысилась в среднем до 3,58±2,15 дБ, в сравнении с данными до оперативного лечения, через 2 месяца показатели функционального картирования глазного дна увеличились в среднем до 3,79±1,93 дБ (в 2,83 раз) (в сравнении с данными до оперативного лечения). Постепенное повышение функциональной активности свидетельствовало о стабилизации процесса. Статистической разницы показателей в сравнении с данными функциональной активности центрального отдела сетчатки пациентов, которым проводилось трехкратное введение препарата, выявлено не было. При проведении фиксационного теста у пациентов 2-й подгруппы выявлено смещение точки фиксации к центру в среднем с 10,42о±3,29о до 7,39о±5,28о. Максимальное смещение отмечено через 1 месяц после антивазопролиферативной терапии. При последующих наблюдениях ее локализация соответствовала более центральному положению - 8,25о±4,93о. По данным ОКТ выявлена редукции ХНВМ в среднем с 152,83±58,28 мкм до 93,75±51,42 мкм (p<0,05) через 1 месяц после антивазопролиферативной терапии. В течение всего периода наблюдения высота ХНВМ в среднем составила 125,27±42,95 мкм. Подобная динамика выявлена и при анализе изменения высоты фоторецепторного слоя, высота которого через 1 месяц после антивазопролиферативной терапии составляла в среднем 69,51±41,24 мкм (p<0,05, в сравнении с данными до лечения - 132,72±34,71 мкм). Через 2 месяца высота фоторецепторного слоя составляла в среднем 82,84±21,37 мкм, через 3 месяца - 72,51±25,76 мкм. Резюме. Таким образом, антивазопролиферативная терапия при активной фиброваскулярной мембране является эффективным методом лечения, проявляющим свое действие после первой инъекции препарата и стабилизирующая процесс в течение 3 месяцев после терапии. Это 152 обусловлено нивелированием остаточных изменений в слоях сетчатки, несвязанных с образованием рубцовой ткани. Дальнейшая динамика не зафиксирована из-за наличия фиброзной ткани и дисфункции фоторецепторного компонента. Несмотря на то, что при активной фиброваскулярной мембране присутствовали процессы фиброзирования, препараты, направленные на блокаду вазопролиферации были патогенетически обоснованными. Этот факт базировался на присутствии процессов активности ХНВ, сопровождающихся отеком сетчатки. Линейная зависимость динамики световой чувствительности, наблюдаемая при классическом варианте ХНВ, при данном типе неоваскуляризации отсутствовала. Морфологические показатели изменяются постепенно в результате всего лечения. При скрытой фиброваскулярной неоваскуляризации, мембраны а также низкой при формировании степени активности антивазопролиферативная терапия не эффективна. 4.3. Оценка влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в отдаленный период Для оценки продолжительности эффекта антивазопролиферативной терапии была произведена оценка морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки у пациентов с ВМД в сроки: 6, 12, 24 месяца после ее проведения (табл. 28). Выявлено, что при классической хориоидальной неоваскуляризации через 6 месяцев только у 12% пациентов определялся рецидив активности ХНВ (9 человек), через 12 и 24 месяца наблюдения количество пациентов с рецидивом составило по 2 человека в каждый период (3%). 153 Таблица 28 Динамика остроты зрения и количества рецидивов у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации после антивазопролиферативной терапии M±σ Срок наблюдения Тип До После Через 6 Через 12 Через 24 неоваскулярной лечения третьей месяцев месяцев месяца мембраны инъекции Классическая Рецидив активности неоваскулярной мембраны, (абс./ %) неоваскулярная 9/12% 2/3% 2/3% мембрана Острота зрения n=76 0,34±0,18 0,47±0,14 0,52±0,21 0,41±0,19 0,56±0,31 Смешанная Рецидив активности неоваскулярной мембраны, (абс./ %) неоваскулярная 15/29% 14/37% 16/67% мембрана Острота зрения n=53 0,27±0,22 0,41±0,17 0,32±0,24 0,21±0,19 0,26±0,15 Активная Рецидив активности неоваскулярной мембраны, (абс./ %) фиброваскулярная 6/9% 2/3% 4/7% мембрана Острота зрения n=31 0,08±0,06 0,11±0,05 0,15±0,11 0,19±0,12 0,17±0,09 При этом суммарная световая чувствительность макулярной зоны у пациентов с реактивацией ХНВ снизилась в среднем до 8,36±3,42 дБ, острота зрения до 0,27±0,21. У 63 пациентов (83%) выявлена стабилизация морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки. Острота зрения при этом сохранилась на уровне раннего послеоперационного периода и составила в среднем 0,61±0,27, световая чувствительность соответствовала данным, регистрируемым после всего курса антивазопролиферативной терапии – 14,2±2,47 дБ. Подобные изменения выявлены и при формировании активной фиброваскулярной мембраны. Через 6 месяцев после проведения антивазопролиферативного лечения рецидив активности неоваскуляризации в обеих подгруппах выявлен у 6-ти человек (9%) от общего числа 154 наблюдений, тогда как через 2 года – у 4-х (7%). Суммарная световая чувствительность при этом значительно снизилась в среднем до 1,14±0,65 дБ (p<0,05), острота зрения до 0,06±0,03. У 55-ти пациентов (82%) выявлена стабилизация процесса: острота зрения соответствовала в среднем 0,21±0,13, световая чувствительность - 4,15±2,73 дБ. Эффективность антивазопролиферативной терапии в данном случае определялась локализацией хориоидальной неоваскуляризации – над ПЭпС, что обеспечивало максимальное проникновение препарата к пораженной зоне. При формировании смешанной ХНВ количество рецидивов было значительно выше: 15 человек (29%) - через 6 месяцев после лечения, 16 человек (67%) - через 2 года после терапии. При этом выявлено снижение остроты зрения до уровня, который определялся на дооперационном этапе - в среднем 0,24±0,18, световая чувствительность снижалась в среднем до 5,84±1,88 дБ. У 8-ми человек (15%) выявлена стабилизация процесса и функциональных показателей центрального отдела сетчатки: острота зрения сохранялась на уровне в среднем 0,37±0,22, световая чувствительность 9,18±3,44 дБ. Сложность терапии смешанной ХНВ определяется частичной субпигментной локализацией, приводящей к высокому уровню рецидивов. Всем пациентам при рецидиве активности ХНВ проводилась антивазопролиферативная терапия согласно предложенной схеме. 4.4. Оценка корреляционной зависимости влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные параметры различных типов неоваскуляризаций Проанализирована морфофункциональных статистическая параметров связь центрального между изменением отдела сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией. Для этого применен 155 вариант вычисления критерия 2 с использованием расчетной таблицы. Составлены таблицы реальных частот (табл. 29, 32) и теоретических частот (табл. 30, 33) для вычисления расчетных элементов 2. (табл. 31, 34). Проведенный анализ необходим для определения возможности корреляции показателей, а также исключения случайной динамики, не связанной с проводимой терапией. 156 Таблица 29 Расчетные частоты для исследования статистической связи между динамикой морфометрических параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Фоторецепторный слой Общий клеточный слой Отслойка пигментного эпителия сетчатки Инъекция 30,04 13,24 36,16 - Первая 6,98 26,13 40,46 47,44 - Вторая -1,07 16,24 18,4 30,27 - Третья Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 83,15 28,10 22,78 28,32 43,19 Первая 49,12 34,78 5,12 9,77 9,21 Вторая 32,15 12,81 3,24 10,77 16,09 Третья Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) 75,41 3,05 34,74 40,67 - Первая 103,76 5,41 9,61 94,15 - Вторая 35,23 20,26 17,67 17,57 - Третья Общий профиль сетчатки Неоваскулярная мембрана Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 22,92 Тип ХНВ 157 Таблица 30 Теоретические частоты для исследования статистической связи между динамикой морфометрических параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Фоторецепторный слой Общий клеточный слой Отслойка пигментного эпителия сетчатки Инъекция 25,8065 25,696 40,5826 - Первая 12,1469 30,5084 30,378 47,9767 - Вторая 6,4082 16,095 16,026 25,3106 - Третья Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 86,9657 40,0342 16,4707 25,843 36,226 Первая 45,6957 21,0358 8,6544 13,579 19,035 Вторая 31,7585 14,6198 6,0148 9,4375 13,229 Третья Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) 72,1039 9,6587 20,8576 51,2496 - Первая 99,7796 13,366 28,8635 70,9208 - Вторая 42,5163 5,6952 12,2988 30,2195 - Третья Общий профиль сетчатки Неоваскулярная мембрана Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 10,2748 Тип ХНВ Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты 158 Таблица 31 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи между динамикой морфометрических параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Фоторецепторный слой Общий клеточный слой Отслойка пигментного эпителия сетчатки Инъекция 0,6944 6,038 0,4819 - Первая 2,1978 0,6283 3,3462 0,006 - Вторая 8,7268 0,0013 0,3516 0,9717 - Третья Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 0,1674 3,5576 2,4168 0,2374 6,3792 Первая 0,2566 8,98 1,4434 1,0685 11,748 Вторая 0,0048 0,2241 1,2801 0,1881 1,6971 Третья Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) 0,1515 4,5218 9,2396 2,1839 - Первая 0,1587 4,7357 12,8431 7,6084 - Вторая 1,2487 37,2467 2,3457 5,2949 - Третья Общий профиль сетчатки Неоваскулярная мембрана Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 15,5622 Тип ХНВ Примечание. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 159 Таблица 32 Расчетные частоты для исследования статистической связи между динамикой функциональных параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Центр Суммарная чувствите льность Инъекция 2,23 0,42 2,69 Первая -0,02 1,36 7 2,1 Вторая 1,33 2,2 2,83 1,29 1,84 Третья 0,88 0,85 1,05 1,28 2,23 1,26 Первая 0,36 2,18 2,6 0,78 1,03 3,1 1,79 Вторая 0,71 3,48 2,02 0,73 3,44 2,01 2,49 Третья 5 3,83 3,23 2,91 2,03 2,93 2,99 Первая -1,18 -0,11 0,04 0,35 0,29 0,2 0,15 Вторая 2,05 -1,155 0,13 -1,01 0,28 -0,26 -0,41 Третья Неоваску лярная мембрана IV зона III зона II зона I зона 1,89 4,62 3,98 2,22 0,238667 0,59 1,55 -0,07 1,55 Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 0,82 Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) Тип ХНВ Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 160 Таблица 33 Теоретические частоты для исследования статистической связи между динамикой функциональных параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Тип ХНВ Точка фиксации IV зона III зона II зона I зона Центр Суммарная чувствите льность Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 1,392 2,9247 2,9662 1,903 2,7721 3,7622 0,4274 Первая 1,1533 2,0759 2,1054 1,3512 1,9675 2,6703 0,3327 Вторая 1,22 1,7787 1,804 1,1578 1,6858 2,288 0,2922 Третья Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 0,4512 7,4765 1,3075 0,6139 1,3758 1,7549 1,3227 Первая 0,6377 10,565 1,8478 0,8676 1,9442 2,48 1,8693 Вторая 0,801 13,271 2,3209 1,0898 2,4421 3,115 2,3479 Третья Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) 6,0302 2,6289 3,508 2,3295 2,6789 2,9459 2,8182 Первая -0,0649 -0,0283 -0,0378 -0,0251 -0,0289 -0,0317 -0,0303 Вторая -0,095 -0,042 -0,055 -0,037 -0,042 -0,047 -0,045 Третья Инъекция Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты 161 Таблица 34 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи между динамикой функциональных параметров центральной зоны сетчатки и проводимой антивазопролиферативной терапией Показатель Тип ХНВ Точка фиксации IV зона III зона II зона I зона Центр Суммарная чувствительность Классическая неоваскулярная мембрана (1-я группа) 0,1849 0,9924 0,3466 0,0542 0,1065 2,9539 12,06 Первая 0,7254 1,0612 0,1421 1,3847 0,1835 7,0204 9,3876 Вторая 1,357 0,0271 0,1209 0,9461 0,7768 0,4336 8,2456 Третья Смешанная неоваскулярная мембрана (2-я группа) 0,3012 5,8195 0,1581 0,3132 0,0059 0,1334 0,0029 Первая 0,1209 6,6505 0,3067 0,008 0,4266 0,1577 0,0034 Вторая 0,0103 7,2139 0,0383 0,1157 0,4103 0,3951 0,0086 Третья Активная фиброваскулярная мембрана (5-я группа) 6,0302 2,6289 3,508 2,3295 2,6789 2,9459 2,8182 Первая -0,0649 -0,0283 -0,0378 -0,0251 -0,0288 -0,0317 -0,0303 Вторая Инъекция -0,095 -0,042 -0,055 -0,037 -0,042 -0,047 -0,045 Третья Примечание. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 162 В качестве функциональных параметров параметров расчета корреляционной использовали отношение зависимости исследуемой величины к предыдущему однотипному параметру: изменение положения точки фиксации; изменение световой чувствительности каждого сектора (I-IV); изменение световой чувствительности в точке фиксации; изменение суммарной световой чувствительности. С целью исследования динамики морфометрических показателей центрального отдела сетчатки по аналогичному принципу взяты параметры: изменение общего профиля сетчатки; изменение высоты неоваскулярной мембраны; изменение высоты фоторецепторного слоя; изменение суммарной высоты всего клеточного слоя; изменение высоты отслойки ПЭпС (при скрытой неоваскулярной мембране). Наибольшая корреляционная зависимость морфометричеcких показателей от проводимой антивазопролиферативной терапии выявлена при активной фиброваскулярной мембране. Установлено, что расчетное значение χ2Р= 87,58 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 14,07. Так как χ2Р > χ2т, то анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. Тем не менее, зависимость функциональных показателей от трехкратного интравитреального введения ранибизумаба не выявлена, что определяется отрицательной корреляционной зависимостью при второй и третьей инъекции препарата. Это обусловлено тем, что на фоне проводимой терапии выявлено достоверное изменение световой чувствительности и локализации точки фиксации. При последующем лечении определялась стабилизация функциональных показателей. Однонаправленная корреляция морфофункциональных показателей с проводимым лечением выявлена при исследовании параметров сетчатки с 163 классической неоваскулярной мембраной. В данном случае выявлена прямая корреляционная зависимость световой чувствительности, при которой расчетное значение χ2Р= 39,01. Табличное значение χ2т = 14,07 определяет выраженную прямую корреляционную зависимость показателей от антиVEGF – терапии. Подобная векторная функциональность определялась и при исследовании морфологических структур, при расчете которых расчетное значение χ2Р= 48,51 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 18,31. При проведении терапии пациентам со смешанной неоваскулярной мембраной положительная корреляционная зависимость выявляется в меньшей степени. Установлено, что морфологические параметры центрального отдела сетчатки изменяются: расчетное значение χ2Р= 39,65 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 15,51. Функциональные показатели статистически зависимы от проводимой терапии при уровне значимости, равной 0,05: расчетное значение χ2Р= 22,6 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 18,31. Резюме. Таким образом, продемонстрировал показателей от проведенный выраженную проводимой корреляционный зависимость анализ морфофункциональных антивазопролиферативной терапии при классической и смешанной неоваскулярной мембране на всем протяжении проводимой терапии. При наличии активной фиброваскулярной мембраны морфофункциональные показатели изменились только после первой инъекции, в дальнейшем после повторных инъекций динамика световой чувствительности сетчатки оставалась неизменной, стабилизация эффекта антивазопролиферации проявлялась только динамикой морфометрических параметров. Исключение пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности из данного исследования обусловлено выраженным развитием 164 фиброзной ткани, при которой ХНВ как патологический компонент практически полностью нивелировался, а, следовательно, его подавление не являлось патогенетически обоснованной методикой лечения. При фиброзировании центрального отдела сетчатки необходимо проведение терапии, направленной на удаление патологического очага, что предполагает использование методики витреомакулярной хирургии. Перспективность восстановления функций фовеолярной зоны у таких пациентов остается сомнительной. Это обусловлено атрофическими процессами, протекающими в центральном отделе сетчатки и приводящими к гибели фоторецепторного пласта. Частичное восстановление фоторецепторного компонента и дальнейшая сохранность функциональных свойств была возможна только в случае частичного восстановления интерфейса ПЭпС, что определяло необходимость разработки новой методики хирургического лечения в данном направлении. Перспективность такого способа определялась возможностью частичного восстановления морфологической структуры центрального отдела сетчатки и нутрицевтических параметров. Хотя функциональность центрального отдела могла быть обусловлена только сохранными клетками фоторецепторного слоя. При наличии скрытой неоваскулярной мембраны новый метод терапии должен был отвечать следующим требованиям: присутствие антивазопролиферативного препарата, использование которого является патогенетически обоснованным; новый путь доставки препарата с повышением его концентрации в области скрытой ХНВ. Дополнительным вариантом терапии такого вида ХНВ явилось удаление высокой терапией. отслойки При проникновения ПЭпС такой с последующей тактике блокаторов можно ангиогенеза антивазопролиферативной было в зону ожидать повышения неоваскуляризации, нивелируя активность мембраны и преодолевая барьер зоны ликеджа. 165 ГЛАВА V ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ В последние годы большое значение уделяется роли иммунной системы в формировании ХНВ [185, 313, 366]. Современные исследователи подчеркивают непосредственное участие иммунной системы при формировании ХНВ [129, 225, 289], что лишний раз подчеркивает важность определения иммунологического профиля [70]. С целью оценки функциональной значимости некоторых иммунологических факторов в развитии влажной формы возрастной макулярной дегенерации проведено исследование в четырех клинических группах пациентов, у которых выявлена положительная ответная реакция на антивазопролиферативную терапию. Дизайн исследования включал следующую выборку: 1а группа – 8 человек (8 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной; 2а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной; 3а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной; 4а группа – 15 человек (15 глаз) – контрольная группа, пациенты без ВМД. Пациентам данной группы планировалось оперативное лечение – факоэмульсификация катаракты. При этом забор влаги передней камеры производился перед оперативным лечением. Оценку результатов проводили после 2-й инъекции антивазопролиферативного препарата. В связи с тем, что функциональное исследование центральной области сетчатки показало эффективность 166 антивазопролиферативной терапии при формировании активной фиброваскулярной мембраны только после первого введения блокаторов ангиогенеза (глава IV), оценка результатов в исследуемой группе 3а была проведена после первой и второй инъекции. Эффективность фиброваскулярной анти–VEGF препаратов мембраны антивазопролиферативного после препарата при формировании первой обусловлена инъекции нивелированием патологического процесса в слоях сетчатки, не связанного с образованием рубцовой ткани. Дальнейшая динамика отсутствовала из-за наличия фиброзной ткани и дисфункции фоторецепторного компонента. Для оценки локальных иммунологических параметров у пациентов с ВМД использовали осуществляли до влагу начала передней терапии камеры, и экстракцию перед 3-м которой курсом антивазопролиферативной терапии. Общий иммунный ответ оценивался по цитокиновому профилю периферической крови, также до начала терапии и после 3-го курса антивазопролиферативной терапии. В качестве дифференциаторов патологического процесса использовались следующие цитокины и ростовые факторы: IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF. Данная выборка основывалась на современных представлениях звеньев патогенеза (глава I): воспаление в очаге поражения; неоваскуляризация. 167 5.1. Изменение иммунологического профиля влаги передней камеры глаза при различных типах неоваскуляризации При анализе иммунологического профиля влаги передней камеры установлено, что различным типам неоваскуляризации соответствует различный цитокиновый профиль. Данная закономерность является важной в плане проведении дифференциальной диагностики различных типов ХНВ и прогнозирования перехода неоваскуляризации из одного типа в другой, а также изменения положения мембраны относительно интерфейса ПЭпС. Уровень IL-1β во влаге передней камеры при всех типах неоваскуляризации изменялся. В группе контроля (группа 4а) уровень IL-1β во влаге передней камеры составил 1,435± 0,674 пг/мл. При классической неоваскулярной мембране (группа 1а) концентрация цитокина составила 1,422± 0,435 пг/мл. При появлении зоны ликеджа под слоем пигментного эпителия и формировании смешанной ХНВ (группа 2а) концентрация IL-1β во влаге передней камеры повышалась до 2,667± 0,489 пг/мл (р2а-4а, р1а-2а<0,05). Данное увеличение уровня цитокинов может объясняться активацией иммунного ответа, а также повышением интенсивности воспалительной реакции на местном уровне. При дальнейшем течении патологического процесса на морфологическом уровне и дальнейшей эволюции мембраны в макулярной области происходило усиление склерозирования с развитием фиброзной ткани, появлением атрофических участков и угасанием воспалительной реакции (группа 3а), что проявлялось снижением уровня IL1β у пациентов группы 3а до 1,327± 0,706 пг/мл (табл. 35). 168 Таблица 35 Уровень IL-1β, IL-6, PEDF во влаге передней камеры глаза пациентов с различными типами неоваскуляризации на фоне ВМД, пг/мл n=37, M±σ Группы исследования Показатель Контроль Классическая неоваскулярная мембрана Смешанная неоваскулярная мембрана Активная фиброваскулярная мембрана n=15 n=8 n=7 n=7 IL-1β 1,435± 0,674* 1,422± 0,435* 2,667± 0,489 1,327± 0,706 IL-6 2,241± 0,382* 2,346± 0,756* 4,674± 1,27 1,79± 0,872 PEDF 0,628± 0,189 0,756± 0,313 0,549± 0,114 0,531± 0,082 Примечание: *- р<0,05 к группе 2а (смешанная неоваскулярная мембрана) Таким образом, повышение содержания IL-1β во влаге передней камеры глаза нормальных величин происходило только при усилении воспалительной реакции на локальном уровне, проявляющейся фильтрацией под интерфейс ПЭпС. Аналогичные изменения выявлены и при исследовании концентрации IL-6. При отсутствии патологии макулярной области (группа 4а) уровень IL-6 соответствовал 2,241± 0,382 пг/мл. В группе 1а уровень данного цитокина не отличался от нормального значения и составлял 2,346± 0,756 пг/мл. Последующие изменения, сопровождающиеся просачиванием влаги под ПЭпС (группа 2а) характеризовались увеличением концентрации данного 169 интерлейкина до 4,674± 1,27 пг/мл (р2а-4а<0,05, р1а-2а<0,05). В исходе заболевания с формированием рубцовой ткани (группа 3а) концентрация цитокина снижалась до 1,79± 0,872 пг/мл, что статистически не отличалось от значений в группе контроля. Учитывая то, что IL-6 является одним из основных провоспалительных цитокинов, концентрация которого отражает уровень воспалительной активности, можно было говорить о повышении воспалительной реакции при формировании смешанной неоваскулярной мембраны и снижении воспалительной активности при переходе ХНВ в стадию фиброзирования. Дополнительным подтверждением подобной тенденции являлся синергизм функциональной активности цитокиновой пары - IL-1β, IL-6. При анализе изменений концентрации IL-18, установлено, что его концентрация при отсутствии ВМД (группа 4а) соответствовал 367,184±68,128 пг/мл. Концентрация IL-18 при формировании классической ХНВ (группа 1а) составила 373,313±93,452 пг/мл. В ходе течения заболевания с соответствующей динамикой морфологических изменений сетчатки, уровень данного цитокина оставался неизменным. В группе 2а концентрация IL-18 составила 320,874±47,251 пг/мл, в группе 3а 337,483±45,233 пг/мл. Несмотря на то, что IL-18 и IL-1β относятся к одному цитокиновому семейству, динамика их концентрации не была однонаправленной. Основным патогенетическим звеном развития неоваскуляризации при ВМД является повышение активности VEGF и снижение активности PEDF ростовых факторов, направленным. действие Основным которых является диагностическим антагонистически признаком развития неоваскуляризации, в частности при влажной форме ВМД, является повышение концентрации VEGF. 170 В группе контроля неоваскуляризации, (группа 4а), концентрация при отсутствии признаков данного ростового фактора соответствовала 127,937±34,376 пг/мл. При этом, при формировании классической ХНВ (группа 1а) концентрация VEGF по влаге передней камеры составила 722,141±48,479 пг/мл (р1а-4а<0,05). Подобные высокие значения демонстрировали активность ангиогенного процесса, протекающего в центральном отделе сетчатки. При формировании смешанной ХНВ (группа 2а) концентрация VEGF по влаге передней камеры составила 353,37±20,819 пг/мл (р2а-4а<0,05, р1а2а<0,05). Подобное снижение концентрации могло быть обусловлено двумя основными моментами: снижением активности процессов, протекающих в макулярной зоне; появлением скрытого компонента воспалительной активности и ростом ХНВ под ПЭпС, где концентрация VEGF значительно повышалась за счет экранирования процесса. Несмотря на снижение уровня ростового фактора в группе 2а относительно показателей группы 1а, значения VEGF оставались высокими и достоверно отличались от показателей контроля (группа 4а). Фиброваскулярный компонент мембраны развивался на фоне низкого значения концентрации VEGF в передней камере (группа 3а) - 120,216± 24,074 пг/мл (р1а-2а<0,05, р1а-3а<0,05), что могло быть обусловлено исходом развития ХНВ с образованием рубцовой ткани и снижением неоваскуляризации на фоне активизации процессов фиброзирования. Значения уровня VEGF при замещении зоны васкуляризации соответствовали контрольным величинам (группа 4а). Повышение концентрации фактора роста новообразованных сосудов наблюдалось только при развитии неоваскуляризации, при этом максимальная концентрация определялась при классической неоваскулярной 171 мембране с последующим снижением до нормальных величин при развитии процессов фиброзирования. Несмотря на разнонаправленность активности ростового фактора ПЭпС и сосудов корреляционная зависимость изменения их уровня во влаге передней камеры отсутствовала (r=-0,02, p>0,05). В группе контроля (группа 4а) концентрация классической PEDF соответствовала неоваскулярной мембране 0,628± (группа 0,189 1а) пг/мл. уровень При PEDF соответствовал 0,756± 0,313 пг/мл, при смешанном варианте мембраны (группа 2а) - 0,549± 0,114 пг/мл, при развитии фиброзирования (группа 3а) 0,531± 0,082 пг/мл. Статистическая достоверность динамики этого фактора отсутствовала. В качестве иммунологических показателей дифференциальной диагностики различных типов ХНВ были определены следующие цитокины: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга зависела от локализации неоваскулярной мембраны и процессов фиброзирования (табл. 36). Повышение IL-1β и IL-6 выявлено при распространении патологического процесса под интерфейс ПЭпС – смешанная ХНВ. При этом значения ростового фактора новообразованных сосудов снижалось при формировании смешанной неоваскуляризации с последующей депрессией показателей при присоединении процессов фиброзирования. 172 Таблица 36 Иммунологические показатели влаги передней камеры глаза пациентов с ХНВ на фоне ВМД при проведении дифференциальной диагностики различных типов неоваскуляризации, пг/мл n= 22, M±σ Тип ХНВ Иммунологические показатели IL-1β IL-6 VEGF Классическая 1,422± 0,435 2,346± 0,756 722,141± 48,479 Смешанная 2,667± 0,489* 4,674± 1,27* 353,37± 20,819* Активная 1,327± 0,706 1,79± 0,872 120,216± 24,074*# фиброваскулярная Примечание: *- р<0,05 к группе 1а (классическая неоваскулярная мембрана), #- р1-3<0,05 к группе 2а (смешанная неоваскулярная мембрана) Резюме. Преимуществом предлагаемого способа дифференциальной диагностики ВМД с формированием ХНВ являлось однократное определение содержания, в частности, VEGF во влаге передней камеры глаза, что позволяло контролировать переход одной формы неоваскуляризации в другую точнее, чем офтальмологические методики исследования, такие как офтальмоскопия и оптическая когерентная томография. У пациентов с классической ХНВ уровень VEGF во влаге передней камеры глаза соответствовал 722,1± 48,4 пг/мл, концентрация фактора роста эндотелия сосудов всегда была более 650 пг/мл. У пациентов со смешанной ХНВ концентрация фактора роста эндотелия сосудов была в пределах 300400 пг/мл, средняя концентрация - 353,3± 20,8 пг/мл. У пациентов с активной 173 фиброваскулярной ХНВ уровень VEGF был менее 160 пг/мл, средняя концентрация соответствовала 120,2± 24,1 пг/мл. 5.2. Изменение иммунологического профиля периферической крови при различных типах неоваскуляризации Концентрация IL-1β при всех типах неоваскуляризации соответствовала группе контроля. Не смотря на отсутствие статистической разницы уровня IL-1β при классической неоваскуляризации, выявлена тенденция к повышению его концентрации в 1,55 раз в сравнении с группой контроля (табл. 37). Таблица 37 Иммунологические показатели периферической крови пациентов с ХНВ на фоне ВМД, пг/мл n= 37, M±σ Группы исследования Показа- Контроль тель Классическая Смешанная неоваскулярна неоваскулярная я мембрана мембрана Активная фиброваскулярная мембрана n=15 n=8 n=7 n=7 IL-1β 4,217±1,137 2,9067±0,592 2,683±0,799 2,718±0,395 IL-6 3,138±0,633 2,541±0,438 2,096±0,276 2,134±0,824 IL-18 151,981±19,646 164,406±9,776 150,974±14,581 174,924±21,934 VEGF 323,915±62,529 257,24±15,925 379,569±38,739 264,384±31,672 PEDF 2,419±0,893 2,186±0,443 174 2,837±0,594 2,935±0,927 При исследовании концентрации IL-6, IL-18, VEGF в периферической крови достоверных изменений между различными типами ХНВ и при сравнении с вариантом нормы выявлено не было. Отсутствие достоверно значимых изменений в периферической крови демонстрировали изолированность процесса, при котором локальные изменения в макулярной области не влияют на системный иммунный ответ. Кроме того, процессы, протекающие в макулярной области, практически не влияли на уровень PEDF в периферической крови. Таким образом, при развитии неоваскуляризации в центральном отделе сетчатки патологические изменения в периферической крови отсутствовали. 5.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии Учитывая сложность неоваскуляризации, важное патогенетических значение имеет механизмов выявление развития взаимосвязи дисфункции иммунной системы и катализа индукции VEGF [354]. Известно, что VEGF образуется при активации синтеза ИЛ-6 [268]. При рассмотрении вопросов развития ХНВ и перехода одной формы в другую важным моментом является разработка дифференциальных критериев оценки неоваскуляризации на основе изменения цитокинового профиля у пациентов с ВМД [200]. 175 5.3.1. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии На фоне проводимой антивазопролиферативной терапии у пациентов группы 1а концентрация IL-1β (табл. 38) достоверно уменьшилась с 1,422± 0,435 пг/мл до 0,638± 0,209 пг/мл (p<0,05). Подобная динамика выявлена и при анализе уровня IL-6, концентрация которого снизилась с 2,346± 0,756 пг/мл до 0,46± 0,119 пг/мл (p<0,05). Эта тенденция определяла снижение воспалительной реакции на локальном уровне с уменьшением активности провоспалительных факторов. Таблица 38 Иммунологические показатели влаги передней камеры пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне ВМД при проведении антивазопролиферативной терапии, пг/мл n= 8, M±σ Иммунологические показатели влаги передней камеры Показатель До лечения После лечения IL-1β 1,422± 0,435 0,638± 0,209* IL-6 2,346± 0,756 0,46± 0,119* IL-18 373,313±93,452 321,093±34,975 VEGF 722,141± 48,479 230,918± 27,983* PEDF 0,756± 0,313 1,17± 0,376 Примечание: *- р<0,05 к показателям до лечения 176 При исследовании уровня IL-18 статистически достоверной разницы при проведении антивазопролиферативной терапии у пациентов с классической неоваскуляризацией при ВМД выявлено не было. Важным моментом проводимого лечения являлась специфичность терапии – блокада фактора роста новообразованных сосудов. Именно поэтому основным критерием эффективности динамики иммунологического профиля было изменение уровня VEGF и PEDF, как антагонистов, являющихся индикатором патологического процесса при поражении ПЭпС на фоне развития ХНВ. Уровень фактора роста новообразованных сосудов на фоне интравитреального введения блокаторов ангиогенеза достоверно уменьшился – с 722,141± 48,479 пг/мл до 230,918± 27,983 пг/мл (p<0,05). Уровень PEDF во влаге передней камеры наоборот имел тенденцию к повышению, хотя и не достоверно статистически. Не исключено, что отсутствие статистической достоверности было обусловлено малой выборкой пациентов. Таким образом, при проведении терапии блокаторами ангиогенеза у пациентов с классической неоваскулярной мембраной при ВМД достоверно происходило снижение IL-1β, IL-6 и VEGF во влаге передней камеры глаза. 5.3.2. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии При смешанной неоваскулярной мембране (группа 2а) на фоне проводимого лечения не выявлено статистически значимого изменения уровня IL-1β во влаге передней камеры (табл. 39). При анализе изменения 177 уровня IL-6 выявлено достоверное снижение его концентрации во влаге передней камеры глаза на фоне антивазопролиферативной терапии с 4,674± 1,27 пг/мл до 1,957± 0,800 пг/мл (p<0,05). Таблица 39 Иммунологические показатели влаги передней камеры пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне ВМД при проведении антивазопролиферативной терапии, пг/мл n= 7, M±σ Иммунологические показатели влаги передней камеры Показатель До лечения После лечения IL-1β 2,667± 0,489 2,394± 0,979 IL-6 4,674± 1,27 1,957± 0,800* IL-18 320,874± 47,251 390,1± 110,543 VEGF 353,37± 20,819 223,423± 35,624* PEDF 0,549± 0,114 0,986± 0,322 Примечание: *- р<0,05 к результатам до лечения При исследовании изменения уровня IL-18 во влаге передней камеры глаза выявлена тенденция к положительной динамике в ходе терапии по данному фактору (табл. 39). Повышение уровня IL-18 было обусловлено локальной воспалительной реакцией, возникающей на уровне интерфейса ПЭпС. Несмотря на то, что данный фактор принадлежит к семейству IL-1, его повышение концентрации не определяло однонаправленность активности IL-1β. Отсутствие однородной направленности изменения концентрации этой 178 пары при классической и смешанной неоваскулярных мембранах было обусловлено разной локализацией ХНВ относительно ПЭпС, а также присоединением дополнительной зоны ликеджа в группе 2а под пигментный слой. Исследование динамики концентрации ростового фактора (VEGF) сосудов в группе 2а показало уменьшение его концентрации с 353,37± 20,819 пг/мл до 223,423± 35,624 пг/мл (p<0,05). Параллельно с понижением VEGF наблюдалась тенденция к повышению PEDF (табл. 39). Уровень последнего увеличился с 0,549± 0,114 пг/мл до 0,986± 0,322 пг/мл. Таким образом, при проведении терапии блокаторами ангиогенеза у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при ВМД достоверно зафиксировано снижение IL-6 и VEGF во влаге передней камеры глаза. 5.3.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии При исследовании морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки при формировании активной фиброваскулярной мембраны у пациентов с ВМД выявлена значительная положительная динамика после первой инъекции антивазопролиферативного препарата. Это обусловлено нивелированием остаточных изменений в слоях сетчатки, не связанных с образованием рубцовой ткани. Дальнейшая динамика после повторной инъекции отсутствовала из-за наличия фиброзной ткани и дисфункции фоторецепторного компонента. Этот 179 факт определяет предпосылку исследования иммунологических параметров влаги передней камеры глаза не только перед третьей инъекцией, но и после первого ИВВ препарата (через 1 месяц). При формировании активной фиброваскулярной мембраны (группа 3а), линейной зависимости изменения цитокинового профиля на локальном уровне выявлено не было. Так, концентрация IL-1β после первого курса антивазопролиферативной терапии уменьшилась до 0,56±0,05 пг/мл в сравнении с данными до лечения - 1,327±0,706 пг/мл (p<0,05), но снова повысилась после второго курса терапии практически до исходных значений (табл. 40), что подтверждается динамикой функциональных параметров центрального отдела сетчатки: повышение световой чувствительности после первого курса антивазопролиферативной терапии и понижение после второго (глава IV). Таблица 40 Иммунологические показатели влаги передней камеры пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на фоне ВМД при проведении антивазопролиферативной терапии, пг/мл n= 15, M±σ Иммунологические показатели влаги передней камеры Показатель До лечения После лечения (через 1 месяц) После лечения (через 2 месяца) IL-1β 1,327±0,706 0,56±0,05* 1,095±0,435 IL-6 1,79± 0,872 0,43± 0,182* 0,305± 0,159* IL-18 337,483± 45,233 355,353± 98,828 381,938± 156,799 VEGF 120,216± 24,074 109,063±29,429 114,298± 23,556 PEDF 0,531± 0,082 2,517±1,208* 0,208± 0,055 Примечание: *- р<0,05 к результатам до лечения 180 При исследовании концентрации провоспалительного цитокина IL-6 выявлено снижение его уровня до 0,43± 0,182 пг/мл (p<0,05) после первого курса терапии, в сравнении с данными до лечения - 1,79± 0,872 пг/мл. При этом после второго курса терапии концентрация данного показателя оставалась на низком уровне – снижение концентрации в 5,89 раз (p<0,05), в сравнении с данными до лечения. В то же время уровень IL-18 на фоне антивазопролиферативной терапии практически не изменился. При анализе изменений концентрации ростового фактора сосудов – VEGF, установлено, что его уровень оставался стабильным после двух курсов лечения и соответствовал показателям на дооперационном этапе. В то же время концентрация PEDF значительно изменилась. Максимальный рост уровня PEDF выявлен после первой инъекции антивазопролиферативного препарата с увеличением концентрации до 2,517±1,208 пг/мл (p<0,05 в сравнении с данными до операции). После второй инъекции концентрация ростового фактора резко уменьшилась до исходных значений. При исследовании морфофункциональных показателей макулярной области пациентов с активной фиброваскулярной мембраной установлено, что антивазопролиферативная терапия является эффективным методом лечения, проявляющим свое действие после первой инъекции. При последующем лечении выраженного эффекта, значительного изменения функциональных показателей не наблюдалось. Морфологические показатели изменялись постепенно функциональная в течение активность всего обусловлена курса лечения. изменением Подобная следующих иммунологических параметров: повышением активности PEDF; снижением уровня IL-1β и IL-6. При этом отсутствие дальнейшей эффективности проводимой терапии 181 у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной при ВМД на фоне антивазопролиферативной терапии обусловлено возвратом на исходный уровень таких иммунологических параметров влаги передней камеры, как IL1β, PEDF. Таким образом, в качестве основных иммунологических показателей дифференциальной диагностики различных типов ХНВ при ВМД в данном исследовании были цитокины IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых зависила от локализации неоваскулярной мембраны, а также присутствия процессов фиброзирования. Так, при выявлении концентрации VEGF более 650 пг/мл развитие процесса происходило преимущественно над интерфейсом ПЭпС, при концентрации ростового фактора в пределах 300400 пг/мл и повышении концентрации IL-1β, IL-6 – в зоне ПЭпС, при снижении VEGF менее 160 пг/мл определялось преобладание процессов фиброзирования. Выявленные критерии оценки локализации ХНВ и активации процессов фиброзирования имели не только практическую значимость в оценке морфологии неоваскуляризации, прогностическом плане при переходе одной формы в другую. 182 но и в ГЛАВА VI КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Учитывая отсутствие эффективности проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с формированием скрытой неоваскулярной мембраны, целесообразным является разработка новой тактики лечения заболевания. Тем не менее, основополагающим моментом является депрессия неоваскуляризации за счет снижения индукции VEGF. Ранибизумаб при стандартном интравитреальном введении не проявляет свою эффективность в полном объеме в точке – мишени, роль которой выполняет ХНВ. Снижению фармакологического эффекта препарата благоприятствует сама отслойка ПЭпС, при которой проникновение препарата в зону неоваскуляризации значительно снижается. Для обеспечения положительного эффекта проводимой терапии требуется определенная последовательность хирургического подхода: обеспечение доступа препарата к точке-мишени; снижение объема участка свободного ликеджа; фармакологическая редукция неоваскулризации. Кроме того, терапия с использованием блокаторов ангиогенеза не зарекомендовала себя как действенный метод лечения фиброваскулярных мембран низкой степени активности, появилась необходимость разработки иного метода лечения. При этом основной направленностью хирургической техники должно быть удаление фиброзной ткани с целью повышения функциональной активности центрального отдела сетчатки. Тем не менее, фиброваскулярная ткань в зоне своего роста представляет собой гиперрефлективное образование, включающее в свой состав морфологически измененную часть ПЭпС, МБ, проводящих структурных компонентов. При использовании стандартной методики экстракции фиброзной мембраны функциональное восстановление фоторецепторного компонента не возможно. Кроме того, не исключен вариант рецидивирования процесса, что 183 обусловлено отсутствием разделительного компонента между хориокапиллярным слоем и слоями сетчатки. Для блокады патологического процесса новая методика должна включать частичное восстановление ПЭпС. Наиболее оптимальным методом замещения пигментной структуры является пигментный слой из сосудистой структуры глазного яблока. Наиболее оптимальным вариантом для этого является радужная оболочка. Таким образом, целью данного исследования являлась разработка методики лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода, разработка способа оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. 6.1. Оперативное лечение скрытой неоваскулярной мембраны с высокой отслойкой пигментного эпителия С целью оперативного лечения пациентов со скрытой ХНВ предложен новый способ лечения (заявка на патент № 2013127058 от 13.06.2013 г.). Технический результат при использовании изобретения – снижение ликеджа в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На дооперационном этапе пациенту проводят микропериметрию для определения локализации точки фиксации и функционально активной зоны. Витреоретинальное вмешательство выполняют в объеме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 25g. Высокую отслойку пигментного эпителия дренируют хирургическим ретинальным шпателем в функционально низкой зоне, согласно данным микропериметрии. Ретинотомию закрывают лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонируют воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляют 184 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения в витреальную полость делают инъекцию антивазопролиферативного препарата, ранибизумаба в дозе 0,5 мг. Учитывая, что вместо стекловидного тела – воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции скапливается на дне витреальной полости – макулярной зоне, что обеспечивает высокую его концентрацию. Важным моментом при данном способе является правильное послеоперационное ведение пациента. С одной стороны необходима достаточная макулопексия, а также дегидратация точки ретинопунктуры, с другой – присутствие препарата в зоне проекции неоваскулярной мембраны. Для этого первые сутки пациенты принимали вынужденное положение «на спине» для достижения максимальной концентрации антивазопролиферативного препарата в проекции неоваскулярной мембраны. Последующие три дня пациенты занимали вынужденное положение «на животе» или «вниз лицом», что обеспечивало достаточную терапевтическую ретинопексию центрального отдела сетчатки. Таким образом, при использовании предлагаемого способа устранялась высокая отслойка пигментного эпителия сетчатки, что нивелировало эффект экранирования, формировало благоприятные условия для редуцирования неоваскуляризации методом накопления препарата на макулярной области. С целью анализа результатов оперативного лечения сформированы следующие группы: 3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС. 185 3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции) - контроль. Группы пациентов были однородны по составу, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (p < 0,05). Пациентам контрольной интраоперационное группы дренирование (группа высокой 3.2) отслойки проводилось ПЭпС. Оценку результатов проводили через 1, 2 и 3 месяца после оперативного лечения. При проведении оценки данных визометрии выявлено, что в группе контроля (группа 3.3) острота зрения соответствовала в среднем 0,51±0,19. Через 3 месяца после оперативного лечения установлено снижение остроты зрения в группе 3.2 в среднем до 0,34±0,21 и повышение функций центрального зрения в группе 3.1 в среднем до 0,62±0,17. При проведении микропериметрии пациентам группы 3.1 (18 глаз) выявлена положительная динамика функциональных показателей. Особенностью функциональных показателей центрального отдела сетчатки в послеоперационном периоде являлось выпадение нижнего сектора, что соответствовало локализации ретинотомии. Тем не менее, на фоне оперативного лечения выявлено повышение суммарной световой чувствительности в среднем до 17,9 ± 2,16 дБ через 3 месяца после вмешательства. Через 1 месяц после оперативного лечения световая активность центрального отдела сетчатки повысилась в среднем до 15,1 ± 2,79 дБ, через 2 месяца – до 18,13± 3,42 дБ. Таким образом, на фоне оперативного лечения выявлена стабильная тенденция к повышению функциональной активности центрального отдела сетчатки, наблюдаемая на протяжении 3-х месяцев (табл. 41). Максимальный подъем световой оперативного чувствительности лечения. Полученные выявлен данные через 2 демонстрируют тенденцию к повышению функциональных показателей. 186 месяца после явную Таблица 41 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ на фоне дренирования отслойки ПЭпС и ИВВ антивазопролиферативного препарата, дБ M±σ Значения функциональной активности центрального Зона отдела сетчатки исследования До Через 1 Через 2 Через 3 операции месяц месяца месяца n=33 n=18 n=18 n=18 I зона 14,79±2,11 18,14±2,32 18,12±5,42 18,4±2,15 II зона 9,42±2,79 15,21±2,54 13,91±2,77 13,92±4,11 III зона 10,46±3,74 11,93 ± 2,78 11,6 ± 3,12 12,24 ± 3,81 IV зона 11,31±2,34 12,27 ± 4,42 12,19 ± 4,11 12,6 ± 3,88 Суммарное 11,83± 3,73 15,1 ± 2,79 18,13± 3,42 17,9 ± 2,16 значение Данные суммарной световой чувствительности пациентов, которым проводилось дренирование высокой отслойки ПЭпС без ИВВ антивазопролиферативного препарата (группа 3.2) существенно отличались от данных функциональной активности центрального отдела сетчатки пациентов основной группы (группа 3.1) (табл. 42). Суммарная световая чувствительность через 3 месяца после оперативного лечения не отличалась от результатов до операции и была ниже показателей опытной группы в 1,7 раз (p3.1-3.2<0,05). Отсутствие положительной динамики выявлено уже через 1 месяц после оперативного лечения, где суммарная функциональная активность была ниже показателей 3.1 группы в 1,2 раз. Тем не менее, достоверное отличие результатов оперативного лечения выявлено уже через 187 2 месяца, суммарная функциональная активность была ниже показателей 3.1 группы в 1,75 раз (p3.1-3.2<0,05). Таблица 42 Динамика показателей функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ на фоне дренирования отслойки ПЭпС, дБ M±σ Значения функциональной активности центрального отдела сетчатки Зона До Через 1 Через 2 Через 3 операции месяц месяца месяца n=33 n=15 n=15 n=15 I зона 14,79±2,11 13,59±2,42 12,15±4,32 12,38±2,18* II зона 9,42±2,79 12,57±3,72 9,09±2,11* 9,41±3,35 III зона 10,46±3,74 10,93±5,15 10,04±3,64 8,92±4,82 IV зона 11,31±2,34 11,52 ± 3,16 9,24 ± 3,16 8,59 ± 1,93 Суммарное 11,83± 3,73 12,56 ± 3,34 10,57 ± 3,17* 10,58 ± 2,81* исследования значение Примечание: р< 0,05 к значениям группы 3.1 (табл. 41) Таким образом, при высокой отслойки ПЭпС проведении изолированного положительная динамика дренирования функциональных показателей не выявлена, что подтверждается отсутствие статистически значимой разницы с результатами до оперативного лечения. При дифференциальном зональном анализе световой чувствительность установлено разное изменение функциональной активности центрального отдела сетчатки. Так, в группе 3.1 при анализе изменений IV зоны (периферической) 188 суммарное значение световой чувствительность практически не менялось и оставалось на уровне значений, зарегистрированных до оперативного лечения (p3.1-3.3>0,05). Несмотря на эти данные необходимо отметить, что отсутствие динамики световой чувствительности IV зоны на фоне комбинированного метода оперативного лечения обусловлено двумя факторами: падение активности нижней части до нулевой отметки в области проведения ретинопунктуры; повышение активности остальных участков сетчатки. При наложении этих процессов происходило нивелирование динамики световой чувствительности IV-й зоны. В группе 3.2 суммарная световая чувствительность через 3 месяца после оперативного лечения уменьшилась в среднем до 10,58 ± 2,81 дБ в сравнении с данными до оперативного лечения, несмотря на то, что через месяц после операции функциональная активность соответствовала данным до операции. При дальнейшем динамическом наблюдении определено уменьшение активности IV зоны в среднем до 8,59 ± 1,93 дБ в сравнении с данными до оперативного лечения. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, на протяжении всего наблюдения в послеоперационном периоде прослеживается тенденция к снижению световой чувствительности наружного сектора, что обусловлено патологическим изменением зоны интерфейса ПЭпС. При анализе изменений III зоны выявлено отсутствие статистической разницы в обеих группах на фоне различных методов оперативного лечения в сравнении с результатами до лечения, при которых активность центрального отдела сетчатки составила в среднем 10,46±3,74 дБ. Кроме того, также как и при анализе патологических изменений наружной IV зоны установлено снижение функциональной активности нижнего сегмента, обусловленное особенностями хирургического доступа – формированием ретинотомии. Учитывая важность функциональной активности фовеолярной зоны, 189 максимальное значение для зрительной функции составляют центральные зоны: I и II. При дренировании отслойки ПЭпС с одномоментным интравитреальным введением ранибизумаба (группа 3.1) выявлено значительное повышение световой чувствительности во II зоне. Через 1 месяц после оперативного лечения функциональная активность повысилась в среднем до 15,21±2,54 дБ, повышение в сравнении с данными до оперативного лечения в 1,48 раз. При использовании методики дренирования без применения антивазопролиферативной терапии (группа 3.2), статистической значимости в сравнении с данными до оперативного лечения выявлено не было. Наиболее интересным является сравнение динамики функциональной активности между группами, которым проводили оперативное лечение. Так, через 2 месяца после оперативного лечения функциональная активность II зоны в группе с использованием блокаторов ангиогенеза была выше в 1,53 раз в сравнении с данными изолированного дренирования ПЭпС (p3.13.2<0,05). Статистически значимое отличие функциональной активности сетчатки через 2 месяца после оперативного лечения демонстрировало преимущество комбинированной методики, базирующейся не только на попытке восстановления анатомического профиля центрального отдела сетчатки, но и на блокаде скрытой неоваскулярной ткани. Показательными значениями при проведении оперативного лечения скрытой неоваскуляризации явились данные изменения функциональной активности сетчатки в I зоне. В группе 3.1 через 1 месяц после оперативного лечения световая чувствительность фовеолярной зоны повысилась в 1,22 раза. Эти значения сохранялись на всем протяжении динамического наблюдения. При проведении микропериметрии пациентам группы 3.2, которым антивазопролиферативное лечение не проводилось, через 1 месяц после оперативного лечения в I зоне световая чувствительность не отличалась от данных до операции. При последующем наблюдении выявлено снижение функциональной активности в 1,22 раза в сравнении с данными до 190 операции. При проведении сравнительного анализа динамики данных световой чувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой ХНВМ на фоне ВМД с использованием разных методик оперативного лечения выявлено достоверное повышение значений в группе с использованием ранибизумаба, в которой данные микропериметрии были выше в 1,49 раз, в сравнении с данными при проведении изолированного дренирования (p3.1-3.2<0,05). Данные микропериметрии I зоны демонстрируют важность комбинированной методики с использованием ранибизумаба, которая обеспечивает нивелирование активности субпигментной мембраны, тем самым снижая уровень ликеджа под интерфейс ПЭпС. Детальную визуализацию морфологических структур позволила провести ОКТ. При проведении ОКТ центрального отдела сетчатки при всех методах хирургического лечения получены положительные результаты. Наиболее целесообразным является сравнение нескольких параметров: высота подъема отслойки ПЭпС (экранированная часть); фоторецепторный слой; суммарный клеточный слой. По морфологическим изменениям этих структур проводился анализ результатов оперативного лечения. Через 1 месяц после проведения оперативного лечения у пациентов группы 3.1 выявлено резкое снижение отслойки ПЭпС. Через 1 месяц после комбинированного хирургического лечения экранированная часть составила в среднем 21,24±19,85 мкм (p3.1-3.3<0,05, высота отслойки ПЭпС составила в среднем 347,18±103,45мкм), через 2 месяца - 11,29±9,36 мкм (p3.1-3.3<0,05), через 3 месяца - 11,14±10,19 мкм (p3.1-3.3<0,05). При динамическом наблюдении выявлено отсутствие рецидива ликеджа в субпигментном пространстве (рис. 29). 191 фовеола Рис. 29. Динамика морфологических показателей экранированной части центрального отдела сетчатки у пациентов с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ на фоне дренирования отслойки ПЭпС и ИВВ антивазопролиферативного препарата Примечание: 0 – центральная часть макулярной зоны, 1-10 – периферическая часть с пошаговым делением по 100 мкм. Отсутствие отрицательной динамики зоны ликеджа При использовании оперативного лечения без антивазопролиферативного компонента (группа 3.2) через 1 месяц выявлено резкое снижение уровня подъема отслойки ПЭпС в среднем до 17,95±12,48 мкм (p3.2-3.3>0,05). Тем не менее, при дальнейшем наблюдении отмечается увеличение ликеджа с отслойкой пигментного листка. Так, через 2 месяца отслойка ПЭпС составила в среднем 95,65±44,39 мкм (p3.1-3.2, p3.2-3.3<0,05), через 3 месяца - 349,27±117,82 мкм (p3.1-3.2 <0,05). В результате динамического наблюдения установлено, что через 3 месяца высота отслойки ПЭпС приняла первоначальное значение, как и на дооперационном этапе (рис. 30). 192 фовеола Рис. 30. Динамика морфологических показателей экранированной части центрального отдела сетчатки у пациентов с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ на фоне дренирования отслойки ПЭпС Примечание: 0 – центральная часть макулярной зоны, 1-10 – периферическая часть с пошаговым делением по 100 мкм. Увеличение субпигментной зоны ликеджа Подобный рецидив отслойки ПЭпС обусловлен активностью ХНВ, т.е. простое дренирование отслойки пигментного листка не привело к ингибированию неоваскулярной ткани. При анализе изменений в фоторецепторном слое и суммарном клеточном слое при обоих видах хирургического лечения изменений выявлено не было. Так, в группе 3.1 через 1 месяц после хирургического лечения высота фоторецепторного слоя составила в среднем 59,73±31,19 мкм (p3.1-3.3>0,05, до операции - 63,26±25,91 мкм), через 2 месяца - 55,59±17,64 мкм, через 3 месяца 50,01±32,45 мкм. В группе 3.2 через 1 месяц после хирургического лечения высота фоторецепторного слоя составила в среднем 61,49±22,43 мкм, через 2 месяца - 61,53±21,16 мкм, через 3 месяца 58,34±16,94 мкм. Суммарный клеточный слой также не изменялся при различных методах хирургического лечения. При комбинированном способе терапии с 193 использованием антивазопролиферации (группа 3.1) через 1 месяц после оперативного лечения клеточный пласт составил в среднем 225,96±103,44 мкм (p3.1.-3.3>0,05, высота фоторецепторов составила в среднем 228,78±54,17мкм), через 2 месяца - 243,15±96,81мкм, через 3 месяца 238,5±124,55мкм. Отсутствие динамики изменения суммарного клеточного слоя выявлено и при изолированном дренировании пигментного листка без использования ранибизумаба (группа 3.2). Через 1 месяц после операции слой клеток составил в среднем 226,95±71,73 мкм, через 2 месяца 248,32±83,77мкм, через 3 месяца - 242,18±103,85 мкм. Резюме. Таким образом, только предложенный комбинированный метод оперативного лечения скрытой ХНВ с высокой отслойкой ПЭпС демонстрировал отсутствие рецидива после оперативного лечения при динамическом наблюдении. В то же время, по данным ОКТ выявлено, что хирургические методы лечения не влияют на высоту фоторецепторного компонента и суммарного клеточного слоя. Основная мишень оперативного лечения – отслойка ПЭпС, ХНВ. Эти данные демонстрируют то, что функциональные изменения фовеолярной зоны связаны с уровнем ликеджа, который отражает активность ХНВ. При проведении корреляционного анализа морфофункциональных показателей выявлена прямая связь между высотой отслойки ПЭпС и световой чувствительностью центральных секторов. Так, в группе 3.2 по мере развития рецидива наблюдалось снижение функциональной активности I и II зон. В то же время, сохранность световой чувствительности в группе 3.1 была обусловлена снижением активности ХНВ, которая выглядела на ОКТ, как снижение зоны ликеджа. 194 6.2. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на морфофункциональные параметры сетчатки при скрытой неоваскулярной мембране Для комплексной оценки влияния различных методов оперативного лечения на морфофункциональные параметры центрального отдела сетчатки использовали вариант вычисления критерия 2 с построением расчетной таблицы. С этой целью были выбраны основные параметры динамического наблюдения. В функциональных качестве расчета корреляционной параметров использовали отношение зависимости исследуемой величины к предыдущему однотипному параметру: изменение световой чувствительности каждой зоны (I-IV); изменение световой чувствительности в точке фиксации. С целью исследования динамики морфометрических показателей центрального отдела сетчатки по аналогичному принципу взяты параметры: изменение высоты экранированной части (отслойка ПЭпС); изменение высоты фоторецепторного слоя; изменение суммарной высоты клеточного слоя. Величины, относительно которых производилось вычисление – данные до операции. Основные параметры расчета были взяты через 3 месяца после оперативного лечения – отдаленный послеоперационный период. Составлены таблицы реальных частот и теоретических частот для вычисления расчетных элементов 2. (табл. 43, 44). Анализ проведен для определения возможности корреляции показателей, а также исключения случайной динамики, не связанной с проводимой терапией. 195 Таблица 43 Исследование статистической связи между динамикой морфологических параметров центральной зоны сетчатки и методом оперативного лечения Расчетные частоты для исследования статистической связи Группы Экранированная часть Фоторецепторный слой (отслойка ПЭпС) Суммарный клеточный слой 1-я группа 11,14 50,01 238,5 2-я группа 349,27 58,34 242,18 Теоретические частоты для исследования статистической связи 1-я группа 114,36 36,15 149,13 2-я группа 351,08 61,29 237,41 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи 1-я группа 93,16 5,31 53,54 2-я группа 0,01 0,14 0,09 Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 196 Таблица 44 Исследование статистической связи между динамикой функциональных параметров центральной зоны сетчатки и методом оперативного лечения Расчетные частоты для исследования статистической связи I зона II зона III зона IV зона Центр 1-я группа 12,6 12,23 13,92 18,4 17,9 2-я группа 8,59 8,92 9,41 12,38 13,58 Теоретические частоты для исследования статистической связи 1-я группа 13,37 12,69 13,06 18,56 17,36 2-я группа 9,39 9,15 8,89 12,82 12,62 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи 1-я группа 0,04 0,02 0,06 0,01 0,01 2-я группа 0,07 0,01 0,03 0,02 0,07 Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 197 Корреляционный анализ морфофункциональных показателей показал разнонаправленность корреляционных связей морфологических и функциональных параметров. Определена положительная корреляционная связь морфологических показателей. В группе 3.1 расчетное значение χ2Р= 223,29 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 9,49, так как χ2Р > χ2т, то анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. В группе 3.2 расчетное значение χ2Р= 0,49 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 9,49, χ2Р < χ2т, анализируемые признаки статистически недостоверны при уровне значимости, равной 0,05. Эти данные свидетельствовали о том, что комбинированный метод хирургического лечения скрытой неоваскуляризации, направленный на дренирование высокой отслойки ПЭпС и блокады мембраны, достоверно эффективен в сравнении с простым дренированием высокой отслойки пигментного листка. С другой стороны, положительной корреляционной связи между методом лечения и функциональными показателями выявлено не было. В группе 3.1 расчетное значение χ2Р= 0,31 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 14,07. Так как χ2Р < χ2т, то анализируемые признаки статистически не достоверны. В группе 3.2 расчетное значение χ2Р= 0,39 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 14,07. Отсутствие положительной корреляционной связи обусловлено высокими функциональными показателями на дооперационном этапе. Поэтому резко положительное изменение функциональной чувствительности исключено. При проведении сравнительного анализа разных методов оперативного лечения выявлено, что дренирование отслойки ПЭпС совместно с блокадой мембраны функционально более выгодно. Так, через 2 месяца после оперативного лечения в группе 3.1 функциональная активность II зоны 13,91±2,77 дБ, в группе 3.2 - 9,09±2,11 дБ (p3.1-3.2<0,05). Наиболее показательными значениями при проведении оперативного лечения скрытой неоваскуляризации оказались данные I зоны. При 198 проведении сравнительного анализа динамики данных световой чувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой ХНВ на фоне ВМД с использованием разных методик оперативного лечения, выявлено достоверное повышение значений в группе с использование ранибизумаба, в которой данные микропериметрии были выше в 1,49 раз, в сравнении с данными при проведении изолированного дренирования (p3.13.2<0,05). Данные микропериметрии I зоны демонстрировали эффективность комбинированной методики с использованием ранибизумаба, что обеспечивало нивелирование активности субпигментной мембраны, тем самым снижая уровень ликеджа в интерфейс ПЭпС. 6.3. Оперативное лечение фиброваскулярной мембраны низкой степени активности С целью анализа результатов оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности (рис. 31) по предложенной методике (заявка на патент № 2013157967 от 25.12.2013 г., положительное решение о выдаче патента от 20.10.2014 г.) сформированы следующие группы: 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) – пациенты с фиброваскулярной ХНВМ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) - пациенты с фиброваскулярной ХНВМ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия. Группой контроля были данные до оперативного лечения – 30 человек (30 глаз) – 4.3 группа. Группы пациентов были однородны по составу, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (p > 0,05). 199 Оценку результатов проводили через 3 месяца после оперативного лечения. Изучали морфофункциональные показатели, базирующиеся на микропериметрической оценке центрального отдела сетчатки, ОКТ макулярной области. 1 2 Рис. 31. Основные этапы оперативного лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности Примечание: 1 – удаление фиброваскулярной мембраны, 2 – имплантация пигментных клеток При проведении оценки данных визометрии выявлено, что в группе контроля (4.3 группа) острота зрения соответствовала 0,03±0,02. Через 3 месяца после использования различных методов оперативного лечения существенных изменений функций центрального зрения выявлено не было. Так, в группе 4.1 с использованием методики пересадки пигментных клеток радужки данные визометрии составили 0,04±0,03, в 4.2 группе - 0,03±0,01. При проведении микропериметрии установлены низкие показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки во всех группах (табл. 45). При этом суммарная величина функциональной активности в группе 4.1, где использовалась методика пересадки клеток ПЭпС, была в 2,57 раз выше, чем в группе 4.2, в которой использовалось индифферентная экстракция фиброваскулярной функциональный оперативного результат лечения при мембраны (p4.1-4.2<0,05). использовании обусловлен различных выраженным Низкий методов поражением фоторецепторного компонента. Тем не менее, статистически достоверная 200 разница при использовании методики с частичным восстановлением ПЭпС демонстрирует преимущество данной технологии. Таблица 45 Показатели функциональной активности центрального отдела сетчатки у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на фоне различных методов оперативного лечения, дБ M±σ Значения функциональной активности центрального Зона отдела сетчатки исследования группа 4.1 группа 4.2 группа 4.3 n=7 n=8 n=30 I зона 1,84±0,72 0,76±0,31* 0,75±0,64 II зона 1,61±1,14 1,13±0,82 0,83±0,43 III зона 2,33±0,81 1,2±0,52 1,67±1,19 IV зона 2,38±1,31 1,28±1,02 1,68±0,93 Суммарное 2,36±0,92 0,92±0,34* 1,06±0,29 значение Примечание: р< 0,05 к значениям группы 4.1 При выборочной оценке световой чувствительности в различных зонах выявлено неоднородное изменение активности сетчатки. Практически во всех зонах статистической разницы при использовании различных методов терапии выявлено функциональной не было. активности Исключение центральной зоны составили (I), в показатели которой при использовании методики частичного восстановления пигментного листка световая чувствительность была в 2,42 раза выше, чем у пациентов группы 4.2. Не смотря на отсутствие статистической разницы при сравнении показателей микропериметрии, при использовании различных методов 201 терапии показатели световой чувствительности в группе 4.1 были выше, чем в группе 4.2 в IV секторе – в 1,86 раз, во III – в 1,94 раза. Эта разница обуславливает результаты суммарной световой чувствительности. Несмотря на отсутствие статистической достоверности с данными до операции важно отметить, что при проведении секторальной оценки отсутствовало падение значений до нулевой отметки, что может быть обусловлено активацией процессов в фоторецепторном слое. Подобное явление может объясняться двумя процессами: частичным восстановлением функции поврежденных клеток; замещением функциональной активности клеток более сохранными компонентами. Наиболее наглядным результатом оперативного лечения явилось изменение точки фиксации. Так, в группе 4.1 при частичном восстановлении ПЭпС выявлено резкое изменение точки фиксации с тенденцией к ее централизации – ее отклонение от фовеолы составило 6,35о±3,42о (p4.14.3<0,05, до оперативного лечения точка фиксации отклонена на 12,11о±4,62о). В группе 4.2 при индифферентной экстракции фиброваскулярной мембраны точка фиксации была отклонена от фовеолы на 13,45о±4,87о, что практически соответствовало данным до оперативного лечения. При проведении морфологической оценки изучаемой структуры выявлены неоднородные изменения в различных группах. В качестве основных параметров для оценки эффективности оперативного лечения были выбраны следующие параметры: высота фоторецепторного слоя; высота клеточного слоя над поверхностью ПЭпС; высота ПЭпС (в этом параметре оценивался слой неудаленной фиброваскулярной мембраны); общий профиль сетчатки. При частичном восстановлении ПЭпС (группа 4.1) фоторецепторный слой соответствовал 32,92±24,15 мкм (p4.1-4.3>0,05, до оперативного лечения 202 53,51±32,57мкм). Волнообразная структура с выраженной дисперсией показателей демонстрировала появление участков атрофии. Этот факт доказывает падение некоторых показателей до нулевой отметки. Зона ПЭпС соответствовала 13,97±11,22 мкм (p4.1-4.3<0,05, до оперативного лечения фиброваскулярная мембрана составила 156,73±84,98 мкм). Частично восстановленный пигментный слой представлял относительно ровное образование с отсутствием высокой дисперсии значений. При анализе клеточного слоя, выявлена его деструктуризация, среднее значение составило 95,71±42,64 мкм (p4.1-4.3<0,05, до оперативного лечения - 172,44±51,82 мкм) (рис. 32). фовеола Рис. 32. Динамика морфологических показателей центрального отдела сетчатки у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на фоне удаления мембраны и частичного восстановления ПЭпС Примечание: 0 – центральная часть макулярной зоны, 1-10 – периферическая часть с пошаговым делением по 100 мкм. Появление пигментного слоя При оперативном лечении без восстановления ПЭпС (группа 4.2) выявлено, что фоторецепторный слой соответствовал после операции 25,33±11,86 мкм (p4.2-4.3>0,05, до оперативного лечения - 53,51±32,57 мкм). 203 Участки с полной атрофией встречались чаще, чем в группе 4.1 (рис. 33). Если при проведении обработки данных в морфометрической программе в группе 4.1 подобные участки встречались в среднем в 4 точках, то в группе 4.2 – в 6. Гиперрефлективное образование в области интерфейса ПЭпС после экстракции мембраны соответствовало 3,07±2,47 мкм (p4.2-4.3<0,05, до оперативного лечения фиброваскулярная мембрана составила 156,73±84,98 мкм). Учитывая то, что восстановление ПЭпС в данной группе не проводилось, это образование являлось остатками ХНВ или ПЭпС. Основываясь на малой протяженности, функциональную значимость данная структура не несет. Суммарный клеточный слой в данной группе деструктурирован, его высота составляла 91,10±36,82 мкм (p4.2-4.3<0,05, до оперативного лечения - 172,44±51,82 мкм). фовеола Рис. 33. Динамика морфологических показателей центрального отдела сетчатки у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на фоне удаления мембраны Примечание: 0 – центральная часть макулярной зоны, 1-10 – периферическая часть с пошаговым делением по 100 мкм. Отсутствие пигментного слоя Резюме. Таким образом, при проведении оперативного лечения с восстановлением 204 ПЭпС определялось появление гиперрефлективной структуры на уровне интерфейса пигментного компонента – частично восстановленный слой ретинального пигментного эпителия. При этом выявлялась деструктуризация фоторецепторного компонента с общей депрессией суммарного клеточного слоя. Учитывая статистическую значимость полученных результатов, можно говорить, что подобная депрессия формируется за счет удаления фиброваскулярной мембраны, т.к. при проведении оперативного лечения четкая градация данного компонента отсутствует. При удалении фиброваскулярной мембраны без пересадки пигментных клеток определялась более выраженная атрофия фоторецепторного слоя, нивелирование фиброзной ткани с деструктуризацией суммарного клеточного слоя. При использовании методики экстракции ХНВМ с частичным восстановлением пигментного листка выявлены более высокие морфофункциональные показатели, что доказывает перспективность данного способа. 6.4. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на морфофункциональные параметры фиброваскулярной мембраны низкой степени активности Для определения корреляционной связи морфофункциональных показателей макулярной области при использовании различных методов оперативного лечения был использован вариант вычисления критерия 2 с использованием расчетной таблицы. Оперативные методы лечения включали: 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) – пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 205 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) - пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия. Величины, относительно которых производилось вычисление – данные до операции. Составлены таблицы реальных частот и теоретических частот для вычисления расчетных элементов 2. (табл. 46, 47). Проведенный анализ был необходим для определения возможности корреляции показателей, а также исключения случайной динамики, несвязанной с проводимой терапией. 206 Таблица 46 Исследование статистической связи между динамикой морфологических параметров центральной зоны сетчатки и методом оперативного лечения Расчетные частоты для исследования статистической связи Общий профиль Неоваскулярная Фоторецепторный слой Общий клеточный сетчатки мембрана/ пигментный слой эпителий 1-я группа 128,62 13,97 32,92 95,71 2-я группа 116,43 3,07 25,33 91,103 Теоретические частоты для исследования статистической связи 1-я группа 86,28 60,1 30,43 94,416 2-я группа 81,98 56,26 27,75 92,79 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи 1-я группа 20,78 35,41 0,21 0,02 2-я группа 14,47 50,29 0,21 0,03 Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 207 Таблица 47 Исследование статистической связи между динамикой функциональных параметров центральной зоны сетчатки и методом оперативного лечения Расчетные частоты для исследования статистической связи Точка фиксации I зона II зона III зона IV зона Центр 1-я группа 6,34 2,37 2,32 1,61 1,84 3,64 2-я группа 13,48 1,28 1,2 1,12 0,75 0,23 Теоретические частоты для исследования статистической связи 1-я группа 9,79 1,98 1,95 1,19 1,26 1,95 2-я группа 13,25 1,4 1,41 0,95 0,73 0,28 Расчетные элементы 2 для исследования статистической связи 1-я группа 1,21 0,07 0,06 0,14 0,25 1,46 2-я группа 0,01 0,02 0,02 0,03 0,01 0,01 Примечание. Теоретическая частота для каждого значения вычисляется как отношение произведения расчетных сумм (по горизонтали и вертикали) и суммарной расчетной частоты. Расчетный элемент 2 для каждого значения вычисляется как отношение квадрата разницы реальной и теоретической частоты к теоретической частоте одного значения 208 В качестве использовали параметров отношение расчета корреляционной исследуемой величины к зависимости предыдущему однотипному параметру: изменение положения точки фиксации, изменение световой чувствительности каждой зоны (I-IV), изменение световой чувствительности в точке фиксации, С целью исследования динамики морфометрических показателей центрального отдела сетчатки по аналогичному принципу взяты параметры: изменение общего профиля сетчатки, изменение высоты неоваскулярной мембраны/ ПЭпС, изменение высоты фоторецепторного слоя, изменение суммарной высоты всего клеточного слоя, Выявлена положительная корреляционная зависимость морфологических показателей с проведенным хирургическим лечением. Так, в группе 4.1 расчетное значение χ2Р = 87,07 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 12,59. Так как χ2Р > χ2т, то анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. Подобное изменение наблюдалось и в группе 4.2: расчетное значение χ2Р = 100,33 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 14,07. Так как χ2Р > χ2т, то анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. Подобная положительная корреляция была связана с резким уменьшением слоя в интерфейсе ПЭпС после удаления ХНВМ. В результате этого морфологических можно говорить, изменений не что корреляционные являются значения показательными. Более правильным является учет изменений функциональных параметров фовеолы. Так, в группе 4.1 при анализе функциональных параметров (световая чувствительность сетчатки) расчетное значение χ2Р = 6,32 (сумма расчетных элементов), табличное значение χ2т = 15,51. Так как χ2Р < χ2т, то анализируемые признаки статистически недостоверны при уровне значимости равной 0,05. В группе 4.2 расчетное значение χ2Р = 3,19 (сумма 209 расчетных элементов), табличное значение χ2т = 15,51. Так как χ2Р < χ2т, то различие так же статистически недостоверно. Резюме. Таким образом, при всех видах оперативного лечения статистически значимого улучшения функциональных параметров не выявлено ни в одной из групп. При проведении сравнения результатов обеих групп относительно друг друга необходимо отметить, что χ2Р в группе 4.1 выше, чем χ2Р в группе 4.2. Кроме того в группе 4.1 при частичном восстановлении ПЭпС выявлено резкое изменение точки фиксации с тенденцией к ее централизации – ее отклонение от фовеолы составило 6,35о±3,42о (p4.1-4.3 < 0,05, до оперативного лечения точка фиксации отклонена на 12,11о ± 4,62о). Статистически значимые изменения при сравнении методик оперативного лечения касаются и IV сектора. Так, после операции в I зоне группы 4.2 световая чувствительность составила 0,76±0,31 дБ (p4.1-4.2 < 0,05, в сравнении с результатами группы 4.2, где световая чувствительность составила 1,84 ± 0,72 дБ). При выборе методики оперативного лечения при формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности преимуществом обладает метод, направленный на частичное восстановление ПЭпС, что выразилось в централизации точки фиксации взора и повышении функциональной активности I сектора (центральной части макулярной области). 210 6.5. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на морфофункциональные параметры центрального отдела сетчатки в отдаленный период Для оценки продолжительности эффективности оперативного лечения скрытой ХНВ была произведена оценка рецидива активности мембраны после оперативного лечения в период 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения (табл. 48). Выявлено, что при оперативном лечении скрытой неоваскулярной ХНВ с использованием дренирования отслойки ПЭпС и ИВВ ранибизумаба острота зрения остается на всем протяжении наблюдения на высоком уровне: 0,71±0,21 – через 9 месяцев после оперативного лечения, 0,67±0,19 – через 12 месяцев после терапии. При этом рецидив субпигментной активности ХНВ составил: 2 человека (11%) - через 6 месяцев после операции, 1 человек (7%) - через 12 месяцев. Световая чувствительность у этих пациентов составила - 14,51± 2,83 дБ, острота зрения - 0,47±0,22. У 4-х пациентов (23%) после оперативного лечения через 12 месяцев скрытая ХНВ перешла в смешанную форму, что было обусловлено контактом ХНВ и ПЭпС в послеоперационном периоде. В этом случае потребовалось проведение антивазопролиферативной терапии. Тем не менее, у 14-ти пациентов (78%) выявлено ингибирование активности субпигментной ХНВМ с повышением световой чувствительности через 1 год после оперативного лечения до 18,3 ± 3,24 дБ, остроты зрения до 0,71±0,22. 211 Таблица 48 Динамика остроты зрения и количества рецидивов у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации после оперативного лечения M±σ Срок наблюдения Через 3 Через 6 Через 9 месяца месяцев месяцев Тип До лечения Через 12 неоваскулярной месяцев мембраны Скрытая Рецидив активности неоваскулярной мембраны (абс./%) неоваскулярная 2/11% 1/6% 1/7% мембрана Острота зрения n=18 0,51±0,19 0,62±0,17 0,59±0,24 0,71±0,21 0,67±0,19 ФиброваскуРецидив активности неоваскулярной мембраны (абс./%) лярная 0 0 1/14% мембрана Острота зрения низкой степени 0,03±0,02 0,04±0,03 0,06±0,03 0,08±0,06 0,1±0,09 активности n=7 При оперативном лечении фиброваскулярной мембраны низкой степени активности с частичным восстановлением ПЭпС острота зрения улучшилась - до 0,1±0,09 через 1 год после оперативного лечения, рецидив развития ХНВ через 1 год после оперативного лечения был выявлен у 1-го пациента (14%), как появление классической неоваскулярной мембраны. Локализация новой точки ХНВ находилась парацентрально. Пациенту была проведена антивазопролиферативная терапия. У 6-ти пациентов (86%) была выявлена стабилизация процесса с сохранением световой чувствительности на уровне - 3,11±1,43 дБ. Таким образом, оперативное лечение центрального отдела сетчатки при формировании скрытой хориоидальной неоваскуляризации и фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией определило стабилизацию процесса в 212 отдаленный период наблюдения, что проявлялось низким уровнем рецидива и сохранностью показателей функциональной активности сетчатки. 6.6. Алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией Согласно современному дегенерация – преставлению, заболевание, возрастная макулярная представляющее генетически детерминированный процесс, наследуемый по аутосомно-доминантному типу [267]. Тем не менее, к генетическим патологиям эту нозологию отнести нельзя. Нивелирование фенотипических признаков связано с отсутствием выявленных факторов, запускающих патологический процесс в макулярной области [160]. При генетической предрасположенности патогенез заболевания может запускаться только при наличии факторов развития заболевания: гипоксия, поражение сосудистого русла хориоидеи, изменение окислительно восстановительных реакций в сетчатке [271, 333]. Все эти факторы ведут к поражению антиоксидантой системы сетчатки и, как следствие, к образованию реактивных промежуточных форм кислорода [370]. Как описывалось выше, патологический процесс при макулярной дегенерации локализуется на уровне пигментного эпителия сетчатки, основного дифференциатора фоторецепторного слоя. Пигментные клетки и являются основной мишенью поражения (рис. 34). 213 Рис. 34. Направленность факторов развития макулярной дегенерации Патологический процесс развивается только тогда, когда развивается дисфункция пигментного эпителия, мембраны Бруха с образованием друз – факторов запуска [252]. Они являются основой «порочного круга» вместе с дисфункцией иммунной системы. На этой стадии возникают необратимые изменения в фовеолярной зоне и замыкание патогенетической цепи. Подобное распространение патологического процесса от хориоидеи к сетчатке заставило современных исследователей разработать ряд методов диагностики патологического процесса, направленных на выявление ранних признаков заболевания [287]. К таким методам относится оптическая когерентная томография хориокапилярного слоя хориоидеи с более глубоким сканированием структур глаза [195, 262]. Нами предложен алгоритм лечения пациентов с различными типами ХНВ на фоне ВМД (рис. 35), отличающийся тем, что стандартный режим дозирования препарата, в количестве 3 инъекций с интервалом через 1 месяц в дозе 0,5 мг в качестве ИВВ, может быть использован при классической неоваскуляризации, при смешанной ХНВ у пациентов с ВМД – инъекции понеобходимости. При скрытой неоваскулярной мембране с формированием зоны экранирования эффективным методом лечения является дренирование 214 отслойки ПЭпС с одномоментным интравитреальным введением блокаторов ангиогенеза в воздушную помпу. Активная фиброваскулярная мембрана включает два основных компонента: фиброзная ткань, зона отека. Нивелирование отека может быть при использовании ИВВ блокаторов VEGF только при необходимости с частотой – 1 инъекция в 3 месяца. При формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности методом выбора является экстракция фиброзной ткани с частичным восстановлением пигментного листка. Таким образом, проведенное исследование демонстрирует сложность патогенетического механизма развития ВМД и образования неоваскуляризации [317], что обуславливает развитие различных форм ХНВ, отличающиеся по уровню локализации относительно ПЭпС, наличию фиброзной ткани. Основным патогенетически обусловленным средством при лечении ВМД являются препараты, блокирующие рост новообразованных сосудов, а именно ингибирующие активность VEGF [133, 169, 341]. Направленность такого воздействия может базироваться на платформе блокады рецепторов VEGF или самого ростового фактора [93, 213, 242]. При этом использование данного вида терапии не может быть применимо ко всем типам ХНВ. 215 Тип мембраны Неоваскулярные мембраны Фиброваскулярные мембраны Классическая Смешанная Скрытая Низкой степени активности Трехкратное интравитре-альное введение блокаторов ангиогенеза Интравитреальное введение блокаторов ангиогенеза по необходимости Дренирование высокой отслойки с последующим интравитреальным введением блокаторов ангиогенеза Удаление фиброза с пересадкой пигментного эпителия Интравитреальное введение блокаторов ангиогенеза с интервалом 1 инъекция в 3 месяца 83% положительный результат 15% положительный результат 78% положительный результат 86% положительный результат 82% положительный результат 17% рецидив 85% рецидив 22% рецидив 14% рецидив 18% рецидив Активная Дополнительное интравитреальное введение блокаторов ангиогенеза Рис. 35. Алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации 216 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Традиционно макулярной высокий дегенерации интерес сетчатки офтальмологов обусловлен ее к возрастной медико-социальной значимостью [106, 162]. Среди лиц старше 60 лет данная нозология является основной причиной снижения зрения [77, 368], что обуславливает совершенствование технологий диагностики и лечения данного заболевания [243, 329]. макулярной Многогранность дегенерации патогенетической демонстрирует картины сложность возрастной патологических процессов, протекающих в сетчатке [190]. На сегодняшний день терапия патологии фовеолярной зоны остается неадекватной. Этот факт основан на том, что этиология макулярной дегенерации на сегодняшний день полностью не раскрыта [177]. К сожалению, даже современные методы диагностики, такие как оптическая когерентная томография, флуоресцентная ангиография, выявляют изменения в центральном отделе сетчатки, когда процесс уже запущен [318]. Тем не менее, эти диагностические мероприятия позволили сохранить высокую остроту зрения многим пациентам при своевременном выявлении заболевания, а также помогли оценить глубину и характер поражения. Важным моментом является изучение патоморфологических параметров макулярной зоны при различных типах неоваскуляризации, что позволило выявить особенность патогенетических процессов центрального отдела сетчатки. В настоящее время в литературе отсутствуют данные об изменении иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации неоваскулярной мембраны относительно интерфейса пигментного листка, процессов фиброзирования. Основным методом лечения ВМД остается антивазопролиферативная терапия. На эффективность проводимой терапии влияет не только 217 дифференциальный подход к антивазопролиферативной терапии, но и некоторые морфологические особенности неоваскуляризации, такие как размеры мембраны, локализация относительно фовеолярной зоны и пигментного эпителия сетчатки [272]. Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации. Важным моментом является выявление типов неоваскуляризации при ВМД, интактных к блокаде вазопролиферативного фактора. При некоторых типах неоваскуляризации, а также при образовании фиброзного компонента принципиально новых в макулярной хирургических зоне, требуется методик, разработка направленных на нивелирование мембраны и сохранение зрительных функций. Кроме этого, большое значение имеет режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации. Вышеизложенное обуславливает актуальность предпринятого исследования, целью которого явилась разработка комплексной системы ведения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, включающая совершенствование диагностики, методов оперативных вмешательств и создание алгоритма дифференциального подхода к терапии в зависимости от локализации патологического процесса в слоях сетчатки. Для достижения поставленной цели в исследовании нужно было решить следующие проблемы: Разработать и внедрить в практику морфометрическую программу, позволяющую проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии. 218 Определить морфофункциональные параметры макулярной области у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. Разработать устройство для интравитреального введения препаратов, осуществляющего адресную доставку лекарственного вещества к сетчатке, обеспечивающего снижение риска ятрогенных осложнений. Определить режим проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны. Оценить дифференциально-диагностическое значение концентрации IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и оценить их динамику при проведении антивазопролиферативной терапии. Разработать методику лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода. Предложить способ оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Предложить алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, а также комплекс мер по оказанию хирургической помощи пациентам с поражением макулы. В ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ» проведено исследование 536-ти пациентов (536 глаз) с 2011 по 2014г. Для детальной оценки макулярной зоны при ВМД была разработана морфометрическая программа, позволяющая детально оценить состояние центрального отдела сетчатки, а также провести картирование отдельных слоев, определить патологические изменения, нарушение взаимосвязи отдельных структур фовеолы. Особенностью программного обеспечения 219 являлась возможность проведения статистической обработки результатов. Это позволило оценить не только вероятный прогноз заболевания с объективной оценкой течения патологического процесса, но и качество оказания медицинской помощи на любом этапе лечения. С помощью данной морфометрической программы проводили расчет морфологических параметров центрального отдела сетчатки: высоту фоторецепторного слоя, высоту и протяженность ХНВ, высоту отслойки ПЭпС, высоту общего клеточного слоя, общую высоту сетчатки в фовеолярной зоне. В представленной работе проведено исследование морфологических и функциональных параметров макулярной зоны при формировании различных типов ХНВ, определение корреляционных связей между функцией центрального отдела сетчатки и уровнем поражения фоторецепторного слоя с целью исследования патогенетической картины заболевания, а также определения поражения функциональной активности фовеолярной зоны в зависимости от локализации неоваскуляризации относительно интерфейса пигментного слоя. Для исследования центрального отдела сетчатки у пациентов с ВМД были сформированы следующие группы исследований: группа А (422 человека, 422 глаза) – пациенты с неоваскулярной и фиброваскулярной мембраной на фоне ВМД; группа В (114 человек, 114 глаз) - контрольная группа, пациенты без ВМД. Для исследования морфофункциональных особенностей макулярной зоны пациентов с различными типами ХНВ группа А была разбита на подгруппы: 1-я группа (76 человек, 76 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной; 2-я группа (53 человек, 53 глаз) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной; 220 3-я группа (33 человек, 33 глаз) - пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной; 4-я группа (30 человек, 30 глаз) - пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности; 5-я группа (77 человек, 77 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной. Сравнительный анализ данных микропериметрии при различных типах неоваскулярных мембран пациентов с ВМД позволил провести четкую линию между процессами неоваскуляризации и фиброзирования. Определенным градиентом подобной дифференцировки является суммарная секторальная функциональная активность. В результате проведенных исследований установлено, что преобладание процессов фиброзирования определялось суммарной световой чувствительностью менее 2 дБ, что наблюдалось у пациентов с фиброваскулярной мембраной. При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) световая чувствительность составляла в среднем 1,22±0,95 дБ (p1-5<0,05, p3-5<0,05). Последующее увеличение процессов фиброзирования (4-я группа) приводило к снижению суммарной световой чувствительности до 1,06±0,29 дБ (p14<0,05, p3-4<0,05). Низкая функциональная результативность наблюдалась во всех секторах, в которых данные микропериметрии не превышали 2,7 дБ, что свидетельствовало о выраженной дисфункции фоторецепторных клеток. Снижение функциональной активности определялось в центральной, наиболее значимой, зоне. Благоприятные, в прогностическом плане, изменения выявлены при скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой суммарная функциональная активность составляла в среднем 11,83±3,73 дБ. Высокая функциональная результативность при скрытой ХНВ рядом авторов [318, 321] объясняется тем, что субпигментная локализация вызывает патологические изменения функциональных клеток только в точках дополнительного просачивания. В целом при данном типе ХНВ процессы неоваскуляризации направлены в сторону хориокапиллярного 221 компонента. Примером этого явления могут быть изменения, встречаемые при формировании классической и смешанной неоваскуляризации, где основным офтальмоскопическим нейроэпителия, что признаком обусловлено является противоположной отек, отслойка направленностью процессов неоваскуляризации [318]. Так, в 1-ой группе суммарная световая чувствительность составляла в среднем 7,24±2,73 дБ, во 2-ой - 5,34± 2,53 дБ (p2-3<0,05). При проведении сравнительной зональной оценки при различных типах неоваскуляризации установлено центральное расположение процесса как в 1-ой, так и во 2-ой группах (снижение световой чувствительности от 8,63±3,68 дБ до 5,57±3,71 дБ и от 8,79±2,64 дБ до 2,02±1,84 дБ соответственно), что подтверждало данные современных исследователей При [327]. субпигментном расположении мембраны наблюдался противоположный эффект: повышение световой чувствительности по мере приближения к центру от 11,31±2,34 дБ до 13,14±3,21 дБ, что было обусловлено сохранением плотного контакта межу клетками ПЭпС и фоторецепторным слоем [340]. Наибольшее смещение точки фиксации выявлено у пациентов с фиброваскулярными мембранами. В 5-ой группе картирование фиксационного теста составляло 13,65о±2,14о (p1-5<0,05, p2-5<0,05, p3-5<0,05), в 4-й группе - 12,11о±4,62о (p2-4<0,05, p3-4<0,05). Наименьшее смещение выявлено при формировании скрытой неоваскулярной мембраны, где данные фиксационного теста демонстрировали практически вариант нормы и составляли 0,38о±0,24о. По данным F. De Bats [146] процессы образования рубцовой ткани приводят к максимальной дислокации точки фиксации, что подтвердилось в данном исследовании. ХНВ при различной локализации имело разную высоту. Наиболее сильное развитие неоваскуляризации выявлено при образовании фиброваскулярной ткани у пациентов 4-й и 5-й групп. Так, в 4-й группе высота ХНВ соответствовала 156,73±84,98 мкм, в 5-й - 141,76±42,91 мкм. В работах D. Risti [303] доказано, что такое развитие неоваскуляризации 222 связано с преобладанием фиброза, в сравнении с неоваскулярными мембранами без признаков фиброзирования. При развитии классической неоваскулярной мембраны (1-я группа) средняя высота ХНВ соответствовала 43,21±15,73 мкм (p1-4<0,05, p1-5<0,05), при смешанной - 38,22±16,05 мкм (p14<0,05, p1-5<0,05). Наибольшие изменения фоторецепторного слоя прослеживались при активности процесса: 1-я, 2-я, 5-я группы. В ряде работ [69, 368] установлена взаимосвязь между активностью процесса и изменением фоторецепторного компонента сетчатки, что обусловлено признаками отека слоев сетчатки. Так, при развитии неоваскуляризации над интерфейсом ПЭпС (1-я группа), высота слоя фоторецепторов соответствовала 134,01±51,35 мкм, при локализации в зоне пигментного слоя (2-я группа) - 115,65±41,39 мкм. Несмотря на неоваскулярной развитие мембране процессов (5-я фиброзирования группа), высота при активной фоторецепторов соответствовала 125,46±36,11мкм. Наименьшие изменения определялись при формировании скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой фоторецепторный компонент был равен 63,26±25,91 мкм (p1-3<0,05, p35<0,05), что соответствовало варианту нормы. В 4-й группе при развитии неактивной фиброваскулярной мембраны высота фоторецепторного слоя была равна 53,51±32,57 мкм (p1-4<0,05, p4-5<0,05). В данном случае подобное изменение является неблагоприятным, что подтверждается неровностью поверхности фоторецепторного компонента и определяется развитием участков дистрофии. Максимальное увеличение общего профиля сетчатки определялось при формировании классической неоваскуляризации (1-я группа - 367,22±122,84 мкм), смешанной (2-я группа - 433,25±91,39 мкм) (p2-3<0,05, p2-4<0,05) и при активной фиброваскулярной мембране (5-я группа - 443,24±132,91 мкм) (p35<0,05, p3-4<0,05). При скрытой неоваскуляризации (3-я группа) высота общего профиля соответствовала 228,78±54,17 мкм, при неактивной фиброваскулярной мембране (4-я группа) - 225,95±83,18 мкм (p4-5<0,05). 223 Полученые данные подтверждаются результатами зарубежных и отечественных исследований. Тип неоваскуляризации и локализация относительно пигментного эпителия сетчатки влияют на сохранность функциональных свойств фовеолярной зоны, что обусловлено несколькими факторами: преобладание процессов фиброзирования центрального отдела сетчатки [96]; поражение пигментного эпителия сетчатки, как основного барьерного компонента [195]; степень сохранности фоторецепторного компонента сетчатки [261]. Подобное различие определяет разный подход к терапии разнах типов ХНВ у пациентов с ВМД. Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации [265], влиянием непосредственно на очаг поражения [266] и значительным уменьшением системного побочного действия препарата [132]. Кроме того, интравитреальное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ, что делает этот способ целесообразным для применения даже в тех случаях, когда системное лечение противопоказано [140, 244]. Однако для ИВВ препарата необходимы соответствующий инструментарий (векорасширитель, склерометр, хирургический микропинцет) и четкое соблюдение техники оперативного вмешательства. Кроме того, обязательна фиксация и неподвижность глазного яблока пациента, что иногда трудно достижимо. Учитывая то, что основой терапии ХНВ при ВМД является использование техники интравитреального доступа, важным моментом является разработка способа адресной доставки лекарственного вещества к очагу поражения. Для упрощения проведения ИВВ препаратов предложен проводник интравитреальных ориентированное место инъекций, интравитреальной обеспечивающий инъекции и точно оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов. Кроме того сокращается время ИВВ препарата, 224 есть возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ, осуществляется контроль за проводимой процедурой. Для исследования проводника ИВВ сформированы следующие группы: I-я группа (153 человека / 153 глаза) – интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг по стандартной методике с применением хирургического инструментария; II-я группа (239 человек / 239 глаз) - интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг с помощью нового разработанного устройства без дополнительного хирургического инструментария. Предложенное устройство положительно зарекомендовало себя с точки зрения снижения ятрогенных осложнений, в частности, выхода стекловидного тела, распространения гипосфагмы. При использовании стандартной методики (I-я группа) кровоизлияние выявлено в 85,7% случаев (2,06±0,59 баллов). Точечное кровоизлияние определено в 65,6%, гипосфагма до 1 сектора – зарегистрировано 20,1%. не было. Распространение Во II-й более группе одного сектора повреждение сосудов конъюнктивы выявлено в 17,1% случаев (1,17±0,38 баллов). Геморрагии определялись в области вкола инъекционной иглы и носили точечный характер, дальнейшее распространение в пределах сектора не определялось. При использовании стандартной методики (I-я группа) субконъюнктивальный выход стекловидного тела наблюдался в 62,9 % случаев (0,63±0,49 баллов). Объем витреума в субконъюнктивальном пространстве распространялся в области вкола. При использовании нового устройства для ИВВ препаратов (II-я группа) выход стекловидного тела регистрировался в 20% случаев (0,17±0,38 баллов). Учитывая то, что проведение интравитреальных инъекций препаратов часто проводят в амбулаторных условиях, устройство позволяет ускорить проведение процедуры в 2,7 раза. В среднем при проведении ИВВ ранибизумаба пациентам I-й группы хирургу потребовалось 4,03±0,75 мин, пациентам II-й группы 1,46±0,51 (p<0,05). 225 Анти VEGF – терапия является поистине революционным методом лечения неоваскуляризации. С появлением препаратов, блокирующих рост новообразованных сосудов, удовлетворительные многие офтальмологи результаты терапии стали при получать различных морфофункциональных формах патологического процесса ВМД [257]. На современном этапе развития медицины подобная терапия является единственной патогенетически обоснованной, так как внедряется в цепь патогенеза, блокируя фактор роста новообразованных сосудов [309]. Для определения влияния антивазопролиферативной терапии на различные типы неоваскуляризации у пациентов с ВМД были отобраны следующие группы пациентов, которым в качестве антивазопролиферативного препарата использовался ранибизумаб, вводился интравитреально с использованием проводника интравитреальных инъекций в дозе 0,5 мг трехкратно с интервалом в 1 месяц. 1-я группа (76 пациентов / 76 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной; 2-я группа (53 пациента / 53 глаза) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной; 3-я группа (33 пациента / 33 глаза) - пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной; 5-я группа (77 пациентов / 77 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной. фиброваскулярной мембраной В на группе фоне пациентов ХНВ была с активной сформирована дополнительная группа – 5а - (36 пациентов / 36 глаз) – ранибизумаб вводился интравитреально с использованием проводника интравитреальных инъекций в дозе 0,5 мг однократно. В группу исследования не вошли пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности, т.к. анти VEGF – терапия при данном типе не эффективна [147]. 226 Основной целью исследования являлось определение корреляционной связи изменения функциональных и морфологических параметров макулярной области. Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование до и исследования можно после каждого разбить на ИВВ основные ранибизумаба. группы, Методики определяющие направленность терапевтического эффекта анти-VEGF терапии. В результате проведенных исследований установлено, что у пациентов с классической неоваскулярной мембраной (1-я группа) определялось повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 7,24±2,73 дБ до 13,88±1,94 дБ (p<0,05) на фоне антивазопролиферативной терапии. При анализе изменения данных микропериметрии наблюдалась положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активностью изучаемой структуры. При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией после каждого курса терапии выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел от 3,29о±2,71о до 1,39о±0,91о. На фоне трехкратного введения ранибизумаба определяется выраженное изменение морфологических параметров мембраны: снижение высоты до 14,39±9,83 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 43,21±15,73 мкм). Общий профиль сетчатки после трехкратного интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов уменьшился от 367,22±122,84 мкм до 253,44±118,44 мкм. По данным международных исследований MARINA, ANCOR [155, 248, 260] доказано, что ингибиторы ангиогенеза опосредованно блокируют развитие отека, что объясняется повышением функциональной активности сетчатки. У пациентов со смешанной ХНВ (2-я группа) установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 5,34± 2,53 дБ до 10,87±2,51 дБ (p<0,05) на фоне антивазопролиферативной терапии. В отличие от результатов фиксационного теста у пациентов с классической ХНВ, у пациентов со смешанной мембраной определялась линейная положительная 227 динамика изменения точки фиксации, которая приобретала более центральное положение. На фоне трехкратной терапии ранибизумабом у пациентов со смешанной неоваскуляризацией выявлена редукция ХНВМ: снижение высоты до 21,23±14,74 мкм (в сравнении с результатами до лечения, 38,22±16,05 мкм). Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел, практически, нормальные показатели, его высота составляла 66,78±19,74 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 115,65±41,39 мкм). На фоне всего курса антивазопролиферативной терапии высота отслойки ПЭпС уменьшилась до 25,09±12,82мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 102,89±39,34мкм). При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 1,22±0,95 дБ до 3,97±1,21 дБ (p<0,05) при использовании блокаторов ангиогенеза. При проведении фиксационного теста у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел от 12,11о±4,62о до 6,24о±3,66о. Высота мембраны на фоне трехкратного интравитреального введения ранибизумаба уменьшилась до 113,03±42,17 мкм, в сравнении с данными до проведенной терапии (141,76±42,91 мкм). В некоторых участках выявлена редукция мембраны (p<0,05). На фоне проведенного лечения высота фоторецепторного слоя приблизилась к физиологическим значениям и составила - 63,44±23,85 мкм, что статистически значимо (p<0,05) отличалось от параметров до лечения (125,46±36,11мкм). После проведенного лечения общий профиль сетчатки уменьшился до 228,84±94,48 мкм, что достоверно отличается от показателей до проводимой терапии (p<0,05, общий профиль сетчатки – 443,24±132,91 фиброваскулярной мембраны антивазопролиферативной последующее мкм). введение При формировании максимальный терапии выявлен препарата 228 не после повышало активной эффект первой от инъекции, функциональность центрального отдела сетчатки. Это обусловлено нивелированием остаточных изменений в слоях сетчатки, не связанных с образованием рубцовой ткани. По данным литературы дальнейшая динамика отсутствует из-за наличия фиброзной ткани [193] и дисфункции фоторецепторного компонента [198]. В последние годы большое значение уделяется роли иммунной системы в формировании ХНВ [185, 313, 366]. Современные исследователи подчеркивают непосредственное участие иммунной системы при формировании ХНВ [129, 225, 289], что лишний раз подчеркивает важность определения иммунологического профиля [70]. Учитывая сложность патогенетических механизмов развития неоваскуляризации, важное значение имеет выявление взаимосвязи дисфункции иммунной системы и катализа индукции VEGF [352]. Известно, что VEGF образуется при активации синтеза ИЛ-6 [268]. При рассмотрении вопросов развития ХНВ и перехода одной формы в дифференциальных другую важным критериев моментом оценки является неоваскуляризации разработка на основе изменения цитокинового профиля у пациентов с ВМД [200]. Для исследования иммунологического профиля влаги передней камеры у 22 пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации были использованы клинические группы, у которых доказана эффективность антивазопролиферативной терапии. Дизайн исследования включал следующую выборку: 1а группа – 8 человек (8 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной; 2а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной; 3а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной; 4а группа – 15 человек (15 глаз) – контрольная группа, пациенты без ВМД. 229 Исследовалось содержание цитокинов и ростовых факторов: IL-1β, IL6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза, периферической крови. Установлено, что в качестве основных иммунологических показателей дифференциальной диагностики развития ХНВ у пациентов с ВМД могут быть следующие цитокины во влаге передней камеры глаза: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга зависит от локализации неоваскулярной мембраны, а также присутствия процессов фиброзирования. При развитии классической неоваскулярной мембраны у пациентов с ВМД (группа 1а) выявлено резкое увеличение концентрации VEGF в сравнении с нормой - 722,141± 48,479 пг/мл (р1а-4а<0,05), концентрация фактора роста эндотелия сосудов всегда была более 650 пг/мл. Локализация ХНВ в зоне ПЭпС (группа 2а) приводила к снижению ростового фактора до 353,37± 20,819 пг/мл (р1а-2а<0,05) относительно показателей группы 1а, но оставалась выше контроля - 127,937±34,376 пг/мл (р1а-4а<0,05), концентрация фактора роста эндотелия сосудов была в пределах 300-400 пг/мл. При развитии активной фиброваскулярной мембраны у пациентов с ВМД уровень VEGF соответствовал 120,216± 24,074 пг/мл (р 1а-3а, р2а-3а<0,05), не отличалась от контроля, при этом уровень VEGF был менее 160 пг/мл во всех случаях. При формировании смешанной неоваскулярной мембраны (2группа) выявлено повышение IL-1β до 2,667± 0,489 пг/мл (р2а-4а, р1а-2а<0,05) и IL-6 до 4,674± 1,27 пг/мл (р2а-4а<0,05, р1а-2а<0,05). Учитывая то, что IL-6 является одним из основных провоспалительных цитокинов, концентрация которого отражает уровень воспалительной активности, можно говорить о повышении воспалительной реакции при формировании смешанной неоваскулярной мембраны и снижении воспалительной активности при переходе ХНВ в стадию фиброзирования. Дополнительным подтверждением подобной тенденции является синергизм функциональной активности цитокиновой пары - IL-1β, IL-6. 230 Таким образом, в качестве основных иммунологических показателей дифференциальной диагностики развития ХНВ при ВМД были следующие цитокины: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга и контроля зависила от локализации неоваскулярной мембраны, а также присутствия процессов фиброзирования. Так, при выявлении концентрации VEGF более 650 пг/мл развитие процесса происходило преимущественно над интерфейсом ПЭпС, при концентрации ростового фактора в пределах 300-400 пг/мл и повышении концентрации IL-1β, IL-6 – в зоне ПЭпС, при снижении VEGF менее 160 пг/мл определялось преобладание процессов фиброзирования. Это подтверждают проведенные Grossniklaus H.E. гистологические исследования фиброваскулярных мембран удаленных хирургическим путем из макулярной зоны, [204] демонстирующие запустевание сосудов, что обусловлено депрессией ангиогенеза в зоне поражения, а также свидетельствующие о снижении образования VEGF. При активации процессов фиброгенеза, в отличие от активных мембран параллельно с VEGF в зоне ХНВ снижается экспрессия TF и ряда цитокинов. Выявленные критерии оценки локализации ХНВ и активации процессов фиброзирования имели не только практическую значимость в оценке морфологии неоваскуляризации, но и в прогностическом плане при переходе одной формы в другую. При формировании скрытой неоваскулярной мембраны (3-я группа) динамики показателей микропериметрии на фоне лечения выявлено не было. Несмотря на то, что при данном типе неоваскуляризации функциональные параметры центрального зрения наиболее высоки, лечение методом интравитреального ингибирования вазопролиферации не зарекомендовало себя, как перспективная методика [211]. Отсутствие эффективности действия ранибизумаба заставляет определить новое направление лечения скрытой неоваскулярной мембраны. С этой целью предложена методика комбинированного доступа с направленностью на скрытую ХНВ и экранированную зону. 231 Технический результат при использовании изобретения – снижение просачивания в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации у пациентов с ВМД. На дооперационном этапе пациенту проводили микропериметрию с определением локализации точки фиксации для того, чтобы не повредить максимально активную функциональную зону. Пациенту со скрытой неоваскуляризацией макулярной области и высокой отслойкой пигментного эпителия выполняли витреоретинальное вмешательство в объеме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 25G. Высокую отслойку пигментного эпителия дренировали хирургическим ретинальным шпателем в области отсутствия точки фиксации. Ретинотомию закрывали лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонировали воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляли 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения в витреальную полость делали инъекцию антивазопролиферативного препарата, ранибизумаба в дозе 0,5 мг. Учитывая, что вместо стекловидного тела – воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции скапливался на дне витреальной полости – макулярной зоне, что обеспечивало высокую его концентрацию длительное время. С целью проведения анализа результатов оперативного лечения сформированы следующие группы: 3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС; 3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции). При проведении сравнительного анализа разных методов оперативного 232 лечения выявлено, что дренирование отслойки ПЭпС совместно с блокадой мембраны функционально более результативно. Так, через 2 месяца после оперативного лечения в группе 3.1 функциональная активность II зоны составила 13,91±2,77 дБ, в группе 3.2 - 9,09±2,11 дБ (p3.1-3.2>0,05). Наиболее показательными значениями при проведении оперативного лечения скрытой неоваскуляризации оказались данные I зоны. В группе 3.1 через 1 месяц после оперативного лечения световая чувствительность фовеолярной зоны составила 18,14±2,32 дБ (p3.1-3.3>0,05, в группе контроля световая чувствительность составила 14,79±2,11 дБ), через 2 месяца - 18,12±5,42, через 3 месяца - 18,4±2,15 дБ (p3.1-3.3>0,05). При проведении микропериметрии пациентам группы 3.2, которым антивазопролиферативное лечение не проводилось, через 1 месяц после оперативного лечения в I зоне световая чувствительность составила 13,59±2,42 дБ (p3.1-3.2>0,05), через 2 месяца - 12,15±4,32 дБ, через 3 месяца - 12,38±2,18 дБ (p3.1-3.2>0,05). Данные микропериметрии I зоны комбинированной методики демонстрировали с важность использованием использования ранибизумаба, что обеспечивает нивелирование активности субпигментной мембраны, тем самым снижая высоту отслойки ПЭпС. Таким образом, различные методы лечения скрытой ХНВ с высокой отслойкой ПЭпС в данном исследовании неоднородно влияют на результат оперативного лечения при динамическом наблюдении, как и в работах других исследователей [217]. Так, в группе 3.2 по мере развития рецидива наблюдалось снижение функциональной активности I и II зон. В то же время, сохранность световой чувствительности в группе 3.1 была обусловлена снижением активности ХНВ, которая выглядит на ОКТ, как снижение отслойки ПЭпС. Учитывая то, что терапия с использованием блокаторов ангиогенеза не зарекомендовала себя как действенный метод лечения фиброваскулярных мембран низкой степени активности, появилась необходимость разработки нового метода лечения, направленного на удаление фиброваскулярной ткани 233 с частичным восстановление пигментного слоя сетчатки. С этой целью сформированы следующие группы: 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) – пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) - пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия сетчатки. Дополнительной группой контроля были данные до оперативного лечения – 30 человек (30 глаз) – группа 4.3. При проведении сравнительного анализа результатов обеих групп необходимо отметить, что χ2Р в 1-й группе выше, чем χ2Р во 2-й. Кроме того в группе 4.1 при частичном восстановлении ПЭпС выявлено резкое изменение точки фиксации с тенденцией к ее централизации – ее отклонение от фовеолы составило 6,35о±3,42о (p4.1-4.3<0,05, до оперативного лечения точка фиксации отклонена на 12,11о±4,62о). Статистически значимые изменения при сравнении методик оперативного лечения касались и I зоны макулярной области. Так, после операции в I зоне макулы пациентов группы 4.2 световая чувствительность составила 0,76±0,31 дБ (p4.1-4.2<0,05, в сравнении с результатами группы 4.1, где световая чувствительность составила 1,84±0,72 дБ). Таким образом, при выборе методики оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности преимуществом обладал метод, направленный на частичное восстановление ПЭпС – основного барьера между хориокапиллярным слоем и слоями сетчатки. Таким образом, на основе полученных в настоящем исследовании собственных результатов, основанных на разносторонних технологических разработках, современных методах диагностики и лечения, анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации в динамике создан алгоритм ведения пациентов, позволяющий достичь высоких клинико-функциональных результатов в 234 подавляющем проценте случаев и, тем самым, значительно улучшить медицинскую и социальную реабилитацию, а также качество жизни данного контингента. При усовершенствованных этом внедрение методов в диагностики клиническую на основе практику картирования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, а так же создание дифференциального подхода использования микроинвазивных витреоретинальных технологий макулярной хирургии, демонстрирующего высокую результативность при длительном динамическом наблюдении, дают основания рекомендовать их для широкого внедрения в клиническую практику. 235 ВЫВОДЫ 1. Разработанная и внедренная в практику морфометрическая программа, позволяет проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии. 2. Морфофункциональные параметры макулярной области у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией зависят от типа неоваскулярной мембраны и ее локализации относительно пигментного эпителия сетчатки, определяющиеся снижением функциональных параметров во всех зонах при развитии фиброваскулярной хориоидальной мембраны, неоваскуляризации, классической сохранностью и смешанной функциональных параметров при формировании скрытой неоваскулярной мембраны; при этом выявлена обратная корреляционная зависимость локализации точки фиксации взора (r=-0,7; p<0,05) с показателями световой чувствительности (r=-0,57; р<0,05) макулярной зоны и типом мембраны. 3. у Разработанное устройство для интравитреального введения препаратов пациентов с возрастной макулярной дегенерацией способствует уменьшению образования гипосфагмы в 5 раз, выхода стекловидного тела из витреальной полости в 3,1 раз, ускорению времени проведения оперативного лечения в 2,7 раз в сравнении с использованием стандартной методики интравитреального доступа. 4. Предложенный режим проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией: три интравитреальные инъекции с интервалом в один месяц при развитии классической неоваскуляризации, инъекции по мере необходимости - при развитии смешанной неоваскуляризации, интравитреальное введение с частотой одна инъекция в 3 месяца - при активной фиброваскулярной мембране позволяет стабилизировать морфофункциональные параметры макулярной зоны. При 236 скрытой хориоидальной неоваскуляризации и фиброваскулярной мембране низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией антивазопролиферативная терапия не эффективна. 5. Установлено, что дисбаланс уровней IL-1β, IL-6, VEGF при неизменном содержании IL-18, PEDF во влаге передней камеры глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией сопряжен с типом хориоидальной неоваскуляризации. Концентрация VEGF при классической неоваскулярной мембране составляет более 650 пг/мл, смешанной - в пределах 300-400 пг/мл, активной фиброваскулярной - менее 160 пг/мл. 6. Эффективность антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной уменьшением дегенерацией содержания IL-1β, определяется IL-6, VEGF при достоверным классической неоваскулярной мембране; уменьшением IL-6, VEGF при смешанной неоваскулярной мембране; уменьшением IL-1β, повышением PEDF только после одной инъекции при активной фиброваскулярной мембране. 7. Разработанная методика лечения скрытой неоваскулярной мембраны у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе воздействия на субпигментную зону и хориоидальную неоваскуляризацию обеспечивает доступ препарата к точке-мишени и повышает тем самым эффективность его воздействия, что выражается в уменьшении высоты отслойки пигментного эпителия сетчатки в 78% случаев, сохранении суммарной световой чувствительности центрального отдела сетчатки в среднем до 18,3 ± 3,24 дБ, остроты зрения – до 0,71±0,22. 8. Разработанная методика лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе экстракции пигментного фиксации фиброзной эпителия взора до ткани сетчатки с частичным восстановлением обеспечивает 6,35о±3,42о, повышение централизацию суммарной точки световой чувствительности макулярной области до 3,11±1,43 дБ в 86% случаев в отдаленный период. 237 9. Предложенный алгоритм дифференциального лечения пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией при возрастной макулярной дегенерации позволяет определить метод терапии в зависимости от типа и локализации неоваскулярной мембраны с целью уменьшения числа рецидивов и повышения функциональной активности центрального отдела сетчатки. 238 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении оценки макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией с целью определения типа, динамики развития хориоидальной неоваскуляризации целесообразно проведение морфометрии с использованием специального программного обеспечения, которое дает объективную оценку пораженного участка сетчатки. 2. При проведении диагностики различных типов хориоидальной неоваскуляризации основными дифференциальными критериями являются световая чувствительность центрального отдела сетчатки, изменение общего профиля фовеолы, пигментного листка, фоторецепторного компонента, что определяет необходимость проведения корреляционного анализа данных микропериметрии, флуоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии. 3. Антивазопролиферативную терапию у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией рекомендуется применять: три интравитреальные инъекции с интервалом в один месяц при развитии классической неоваскуляризации, инъекции по мере необходимости - при развитии смешанной неоваскуляризации, интравитреальное введение с частотой одна инъекция в 3 месяца - при активной фиброваскулярной мембране. При рецидиве антивазопролиферативную терапию необходимо продолжить до стабилизации морфофункциональных параметров. 4. При скрытой хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией эффективна методика дренирования отслойки пигментного эпителия сетчатки с одномоментным интравитреальным введением блокаторов ангиогенеза в газовоздушную помпу витреальной полости для проникновения препарата к патологическому очагу. 5. При фиброваскулярной мембраной низкой степени активности у пациентов использовать с возрастной методику макулярной дегенерацией экстракции фиброзной 239 ткани целесообразно с частичным восстановлением зоны пигментного эпителия сетчатки для повышения функциональных параметров центрального отдела сетчатки. 6. В качестве дополнительных диагностических процедур при проведении дифференциации хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией рекомендуется исследование ровня IL1β, IL-6, VEGF во влаге передней камеры глаза, концентрация которых зависит от локализации неоваскулярной мембраны, присутствия процессов фиброзирования и определяет направленность патогенетического процесса. У пациентов с возрастной макулярной дегенерацией во влаге передней камеры глаза уровень VEGF всегда более 650 пг/мл - при формировании классической хориоидальной неоваскуляризации, в пределах 300-400 пг/мл – при смешанной хориоидальной неоваскуляризации, менее 160 пг/мл – при активной фиброваскулярной мембране в центральном отделе сетчатки. 240 Список литературы 1. Аветисов С.Э., Будзинская М.В., В.Г. Лихванцева В.Г. Фотодинамическая терапия: перспективы применения в офтальмологии // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 5. – С. 3-6. 2. Акопян В.С., Семенова Н.С., Новикова Е.А. и др. Комплексная модель оценки риска развития и прогрессирования возрастной макулярной дегенерации // Офтальмология. – 2012. - № 3. – С. 52–56. 3. Алпатов С.А., Урнева Е.М., Щуко А.Г. и др. Оценка развития влажной формы возрастной макулярной дегенерации с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения // Клиническая офтальмология. – 2009. – № 3. – С. 97–100. 4. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Аутотрансплантация лоскута пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи при экссудативной возрастной макулодистрофии // Клиническая офтальмология. – 2007. - № 1. – С. 7-9. 5. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Григорьева Н.Н. Дополнительные диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа (HRT2) // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 1-4. 6. Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., Ярмухаметова А.Л. Возрастная макулярная дегенерация – М.: Апрель, 2013. – 196 с. 7. Бойко Э.В. Сосновский С.В. Березин Р.Д. и др. Интравитреальные инъекции: теория и практика // Офтальмологические ведомости. –2010. – Т. 3, № 2. – С. 28-35. 8. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии - СПб.: ВМА, 2013. - 292 с. 9. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Филохина О.В. и др. Оценка эффективности применения препарата авастин в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации // Офтальмохирургия.-2008.-№2. -С. 2428. 241 10. Бойко Э.В., Суетов А.А., Мальцев Д.С. Решетчатая дегенерация сетчатки // Вестник офтальмологии. - 2014. Т. 130, № 2. - С. 77-82. 11. Бойко Э.В, Чурашов С.В.,. Камилова Т.А. Молекулярно-генетические основы возрастной макулярной дегенерации // Вестник Офтальмологии. – 2013. – Т. 129, № 2. – С. 81-85. 12. Будзинская М.В. Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны: автореф. дис. … докт. мед. наук / Будзинская М.В. – Москва, 2011. – 44 с. 13. Будзинская М.В., Балацкая Р.В., Киселева Т.Н. Роль фактора роста эндотелия в развитии субретинальной неоваскуляризации различного генеза // Офтальмоиммунология: итоги и перспективы: материалы науч.-практич. конф. – М.: Наука, 2007. – С. 70–73. 14. Будзинская М.В., Воробьева М.В., Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Полунин Г.С. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. – 2007. – Т. 8. – №2. – С.78–82. 15. Будзинская мембрана М.В., при Гурова возрастной И.В. Субретинальная макулярной неоваскулярная дегенерации.// Вестник офтальмологии.- 2006. - №4 - C. 49-54. 16. Будзинская М.В., Шевчик С.А., Киселева Т.Н. Роль флюоресцентной диагностики с использованием фотосенса у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной // Вестн. офтальмологии. – 2007. – № 6. – С. 11– 16. 17. Воскресенская А.А., Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Первый опыт применения интравитреальных инъекций Авастина в лечении больных с пролифератиной диабетической ретинопатией // Advances in ophthalmology: материалы общерос. науч.-практич. конф. молодых ученых на англ. языке. – М., 2007. – С. 26-27. 242 18. Горшков И.М., Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., и др. Обоснование эффективности частичной нижней ретинотомии при рецидиве отслойки сетчатки в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады силиконовым маслом // Офтальмохирургия. − 2014. − № 1. − С. 60-63. 19. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Горшков И.М., и др. Перспективы применения микроимпульсного лазераного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Вестник ОГУ. – 2013. - № 4. – С. 71-74. 20. Евсегнеева И.В., Марных С.А., Фотиади О.Г. Клинико- патогенетическая роль мембранных антигенов иммунокомпетентных клеток в развитии ЦХРД и диабетической ретинопатии [и др.] // Офтальмоиммунология: итоги и перспективы: материалы науч.-практич. конф. – М., 2007. – С. 110-113. 21. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. – 2007. – № 3. – С. 125-128. 22. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия / – М., 2003. – 164 с. 23. Казайкин В.Н., Малов И.А. Комбинированное лечение серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки в макуле при возрастной макулярной дегенерации // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сборник тезисов. – М., 2009. – С. 86-88. 24. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Фезам в лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 3. – С. 99-102. 25. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Роль вазоактивных препаратов в терапии неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – № 2. – C. 41-45. 243 26. Киселева Т.Н., Полунин Г.С., Елисеева Э.Г. и др. Современные аспекты патогенеза и клиники возрастной макулярной дегенерации // Офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 18-24. 27. Колина А.М. Опыт применения препаратов «Лютеин-комплекс» и «Лютеин форте» // Офтальмология. – 2006. – № 4. – С. 78-79. 28. Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Зенина М.Л. и др. Сочетанная пневмодислокация, ферментативная резорбция и анти-VEGF-терапия субмакулярных кровоизлияний. // Современные технологии в офтальмологии –2014.- №1. - С. 65-66. 29. Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Полунина Е.В. Патология сетчатки, вызванная применением интерферона при лечении вирусных гепатитов // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». – Москва. - 2013. - С. 110-111. 30. Коноплянников А.Г., Белый Ю.А., Терещенко А.В. и др. Разработка комбинированной технологии лечения возрастной макулярной дегенерации с использованием аутологичных мезенхимальных стволовых клеток // Advances in ophthalmology: материалы общерос. науч.-практич. конф. молодых ученых на англ. языке. – М., 2007. – С. 50-53. 31. Коскас Г., Коскас Ф., Зурдан А. Комплексная диагностика патологии глазного дна: цветной атлас. / под ред. В.В. Нероева, М.В. Рябиной. – М., 2007. – 496 с. 32. Крючкова О.В., Иваницкая Е.В. Роль анатомо-функциональных особенностей макулярной области сетчатки в патогенезе возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологический журнал. – 2005. – № 3. – С. 65-70. 33. Либман Е.С., Толмачев Р.А., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий // Макула — 2006: тез. докл. II Всерос. семинара — «круглый стол». - Ростов н/Д, 2006. - С. 15-21. 244 34. Марьяновский, А.А. Применение препарата «Плацента композитум» при лечении центральной дистрофии сетчатки / А.А. Марьяновский, Г.И. Радыш // Биологическая медицина. – 2005. – № 2. – С. 30-33. 35. Миронова Э.М., Нероев В.В., Моисеенко О.М. и др. Возможности использования препарата «Окодивит» хориоретинальной дистрофии сетчатки для лечения центральной // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 3. – С. 102-104. 36. Моисеенко О.М., Миронова Э.М., Балабина О.В. и др. Изучение нейропротекторной эффективности препарата Панавир // Новое в офтальмологии. – 2006. - № 4. – С. 41-43. 37. Моисеенко О.М., Средняков В.А. Эффективность препарата «Перфторан» при лечении различных форм центральной хориоретинальной дистрофии // Труды всероссийской конференции, посвященной 105-летию со дня рождения Героя Соц. Труда, лауреата Гос. премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Т.И. Ерошевского. – Самара, 2007. – С. 365-366. 38. Морозов В.И., Рыжак Г.А., Малинин В.В. Цитамины (биорегуляторы клеточного обмена) – СПб., 2002. – 120 с. 39. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Клинические рекомендации. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. – 238 с. 40. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Клинические рекомендации. Офтальмология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 256 с. 41. Мухамедьянова А.Ш. Клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения и тактики лечения возрастной макулярной дегенерации: автореф. дис. канд. мед. наук: 14. 00. 08. / Мухамедьянова Алия Шамильевна. – Челябинск, 2008. – 22 c. 42. Нероев В.В., Малиновская Т.А., Иванов А.Н. и др. Новые возможности в лечении инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД) // Офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 53-56. 245 43. Нероев В.В., Сарыгина О.И. Оценка клинической эффективности антиоксидантного комплекса СТРИКС ФОРТЕ в терапии возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. – 2007. – № 3. – С. 101-103. 44. Панова И.Е., Прокопьева М.Ю., Кинзерский А.Ю., и др. Состояние локальной гемодинамики при начальной стадии возрастной макулярной дегенерации // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2007. – № 4. – С. 32-35. 45. Панова И.Е., Тонких Н.А., Прокопьева М.Ю. и др. Возрастная макулярная дегенерация с неоваскулярным ответом: особенности клинического течения, характеристика клеточного иммунитета // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2004. – Спец. Выпуск: Новые технологии микрохирургии глаза. - С. 246-249. 46. Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Медведев Ю.В. и др. «Лютеин комплекс» в лечении дистрофии сетчатки // Офтальмология. – 2006. – № 4. – С. 76-77. 47. Пономарева Н.В. Хориоидальное микроциркуляторное русло при общей сосудистой патологии // Морфологические аспекты офтальмологии. – М., 1983. – С. 83-85. 48. Прокопьева прогнозирования М.Ю. течения Клинико-гемодинамические начальной стадии критерии возрастной макулярной дистрофии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.08 / Прокопьева Марина Юрьевна. – Челябинск, 2007. – 22 с. 49. Сарыгина О.И., Зайцева О.В. Анализ клинической эффективности препарата «ВИТРУМ ВИЖН» при синдроме «усталого глаза» и возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 5. – С. 43-46. 50. Слепова О.С. Роль иммунологических факторов в патогенезе дистрофических заболеваний сетчатки. Анализ современного состояния проблемы // Офтальмоиммунология: итоги и перспективы: материалы науч.практич. конф. – М., 2007. – С. 255-259. 246 51. Соломин В.А., Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф. Влияние ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов на хориоидею у пациентов с субмакулярной неоваскулярной мембраной при осложненной миопии (предварительное сообщение) // Офтальмология. – 2012. – № 1. – С. 100-102. 52. Стрижкова А.В. Применение различных видов лазерной энергии в лечении возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 7-9. 53. Теплинская Л.Е. Дисфункция иммунной системы в патогенезе воспалительной, сосудистой и дистрофической офтальмопатологии // Офтальмоиммунология: итоги и перспективы: материалы науч.-практич. конф. – М., 2007. – С. 289-303. 54. Теплинская Л.Е., Ветров Ю.Д. Применение «Ликопида» в комплексном лечении пациентов с сахарным диабетом типа I при диабетической ретинопатии. – М.: Мед. технология, 2007. – 11 с. 55.Тищенко О.Е. Влияние фактора пигментного эпителия (PEDF) на состояние сетчатки, процессы неоваскуляризации в эксперименте : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.03 : 14.01.07 / Тищенко Ольга Евгеньевна. – М., 2010. – 31 с. 56. Хороших центральной Ю.И. Морфофункциональные инволюционной особенности хориоретинальной развития дегенерации (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.08 / Хороших Юлия Игоревна. – Красноярск, 2007. – 22 c. 57. Чиковани К.Р., Нероев В.В., Рябина М.В. и др. Современные тенденции применения фотодинамической терапии // Advances in ophthalmology: материалы общерос. науч.-практич. конф. молодых ученых на англ. языке. – М., 2007. – С. 122-123. 58. Шишкин М.М., Гаджиева К.Т., Юлдашева Н.М. Эффективность антиоксидантов в восстановительной терапии пациентов после витреоретинальной хирургии по поводу далекозашедшей пролиферативной 247 диабетической ретинопатии // Вестник Национального медико- хирургического центра им. Н. И. Пирогова. – 2011. – Т. 6, № 4. – С. 37–40. 59. Шпак, А.А. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения. - М., 2014. – 170 с. 60. Шпак А.А., Севостьянова М.К. Оценка диска зрительного нерва методами спектральной гейдельбергской оптической ретинотомографии когерентной в томографии диагностике и первичной открытоугольной начальной глаукомы // Офтальмохирургия. − 2014. − № 1. − С. 60-63. 61. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. - М.: Медицина, 1974. - 288 с. 62. Якушенко Е.В. Интерлейкин-18: биологические эффекты и перспективы клинического применения: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.03.09 / Якушенко Елена Владимировна. - Новосибирск, 2012. - 40 с. 63. Abedi F., Wickremasinghe S., Richardson A.J. et al. Variants in the VEGFA gene and treatment outcome after anti-VEGF treatment for neovascular age-related macular degeneration // Ophthalmology. - 2013. – Vol. 1. – Р. 115-121. 64. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors associated with age-related macular degeneration: A case-control study in the age-related eye disease study: age-related eye disease study report number 3 // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. – P. 2224-2232. 65. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 1417-1436. 66. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential public health impact of Age-Related Eye Disease Study results // Arch. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 121. – P. 1621–1624. 248 67. Agosta E., Lazzeri S., Orlandi P. Pharmacogenetics of antiangiogenic and antineovascular therapies of age-related macular degeneration // Pharmacogenomics. - 2012. – Vol. 13, № 9. – P. 1037-1053. 68. Agurto-Rivera R., Diaz-Rubio J., Torres-Bernal L. et al. Intravitreal triamcinolone with transpupillary therapy for subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration. A randomized controlled pilot study [ISRCTN74123635] // BMC Ophthalmol. – 2005. – № 5. – P. 273-281. 69. Ahlers C., Michels S., Beckendorf A. Three-dimensional imaging of pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration using optical coherence tomography, retinal thickness analysis and topographic angiography. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. – Bd. 244, № 10. – S. 1233-9. 70. Ahn S.J., Kim T.W., Huh J.W. et al. Comparison of features on SD-OCT between acute central serous chorioretinopathy and exudative age-related macular degeneration // Ophthalm. Surg. Lasers Imag. – 2012. – Vol. 43, № 5. – P. 374-82. 71. Aisenbrey S., Ziemssen F., Völker M. et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2007. - Bd. 245, № 1. – S. 68-73. 72. Alitalo K., Tammela T., Petrova T.V. Lymphangiogenesis in development and human disease // Nature. – 2005. – № 7070. – P. 946–953. 73.Alizadeh P., Smit-McBride Z., Oltjen S.L. et al. Regulation of cysteine cathepsin expression by oxidative stress in the retinal pigment epithelium choroid of the mouse // Exp. Eye Res. - 2006. – Vol. 83, № 3. – P. 679-87. 74. Al-Karmi R., Markowitz S.N. Image relocation with prisms in patients with age-related macular degeneration. // Can. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 41, № 3. – P. 313-318. 75. Alster Y., Bressler N.M., Bressler S.B. et al. Preferential Hyperacuity Perimetry Research Group. Preferential Hyperacuity Perimeter (PreView PHP) for 249 detecting choroidal neovascularization study // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112, № 10. – Р. 1758-1765. 76. Ambati J., Fowler B.J. Mechanisms of age-related macular degeneration. // Neuron. – 2012. – Vol. 75, № 1. – P. 26-39. 77. American Academy of Ophthalmology Retina Panel Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. - San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2008. - Режим доступа: http: // www.aao.org/ppp. 78. An E., Lu X., Flippin J. et al. Secreted proteome profiling in human RPE cell cultures derived from donors with age related macular degeneration and age matched healthy donors // J. Proteome Res. – 2006. – Vol. 5, № 10. – P. 2599-610. 79. Anastasopoulos E., Yu F., Coleman A.L. et al. Age-related macular degeneration is associated with an increased risk of hip fractures in the Medicare database // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 142, № 6. – P. 1081-3. 80. Arevalo J.F., Garcia R.A., Mendoza A.J. et al. Indocyanine green-mediated photothrombosis with intravitreal triamcinolone acetonide for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2005. – Bd. 243, № 11. – S. 1180-1185. 81. Arevalo J.F., Mendoza A.J., Fernández C.F. et al. Indocyanine greenmediated photothrombosis with and without intravitreal triamcinolone acetonide for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: a pilot study // Retina. – 2005. – Vol. 142, № 6. – P. 1081-1083. 82. Arias L., Garcia-Arumi J., Ramon J.M. et al. Photodynamic therapy with intravitreal triamcinolone in predominantly classic choroidal neovascularization: one-year results of a randomized study // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113, № 12. - Р. 2243-2250. 83. Arnarsson A., Sverrisson T., Stefánsson E. et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 88, № 3. - P. 419-428. 250 84. Asensio-Sánchez V.M., Rodríguez-Martín T., Gala-Molina I. et al. Age- related macular degeneration: its association with the epsilon4 allele of the apolipoprotein E gene // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. - 2006. – Vol. 81, № 1. – P. 912. 85. Assink J.J., Klaver C.C., Houwing-Duistermaat J.J. et al. Heterogeneity of the genetic risk in age-related macular disease: a population-based familial risk study // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112, № 3. – Р. 482-487. 86. Augood C.A., Vingerling J.R., de Jong P.T. et al. Prevalence of age-related maculopathy in older Europeans: the European Eye Study (EUREYE) // Arch. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 124, № 4. - P. 529-535. 87. Augustin A. Anecortave acetate in the treatment of age-related macular degeneration // Clin. Interv. Aging. – 2006. – Vol. 1, № 3. - Р. 237-246. 88. Augustin A.J., D'Amico D.J., Mieler W.F. et al. Safety of posterior juxtascleral depot administration of the angiostatic cortisone anecortave acetate for treatment of subfoveal choroidal neovascularization in patients with age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2005. – Bd. 243, № 1. – S. 9-12. 89. Augustin A.J., Offermann, I. Emerging drugs for age-related macular degeneration // Expert Opin. Emerg. Drugs. – 2006. – Vol. 11, № 4. – P. 725-40. 90. Augustin A.J., Schmidt-Erfurth U. Verteporfin therapy combined with intravitreal triamcinolone in all types of choroidal neovascularization due to agerelated macular degeneration // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113, № 1. - Р. 1422. 91. Bailey M.S., Green A.D., Ellis C.J. et al. Clinical guidelines for the management of cutaneous leishmaniasis in British military personnel // J. R. Army Med. Corps. - 2005. – Vol. 151, № 2. – P. 73-80. 92. Bajda T. Chromatite Ca[CrO4] in soil polluted with electroplating effluents (Zabierzów, Poland) // Sci. Total Environ. – 2005. – № 5. – Р. 269-274. 251 93. Bakall B., Folk J.C., Boldt H.C. et al. Aflibercept therapy for exudative agerelated macular degeneration resistant to bevacizumab and ranibizumab // Am. J. Ophthalmol. – 2013. - Vol. 156. – P. 15-22. 94. Barak A., Hauser D., Yipp P. et al. A phase I trial of stereotactic external beam radiation for subfoveal choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration // Br. J. Radiol. – 2005. – Vol. 78, № 933. – Р. 827-831. 95. Barak Y., Heroman W.J., Tezel T.H. The past, present, and future of exudative age-related macular degeneration treatment // Middle East Afr. J. Ophthalmol. – 2012. - Vol. 19. – P. 43-51. 96. Barañano A.E., Keane P.A., Ruiz-Garcia H. et al. Impact of scanning density on spectral domain optical coherence tomography assessments in neovascular agerelated macular degeneration // Acta Ophthalmol. – 2012. – Vol. 90, № 4. – P. 274-280. 97. Battista J., Kalloniatis M., Metha A. Visual function: the problem with eccentricity // Clin. Exp. Optom. – 2005. – Vol. 88, № 5. – P. 313-21. 98. Beaumont P.E., Kang H.K. Balancing the risks and benefits in AMD // Clin. Exp. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 33, № 1. – P. 108-110. 99. Bellmann C.,. Kabanarou S.A, Sahel J.A. et al. Age-related macular disease: how to assess the retina using scanning laser techniques // Aging Clin. Exp. Res. – 2005. – Vol. 17, № 6. – P. 435-444. 100. Berdeaux G.H., Nordmann J.P., Colin E. et al. Vision-related quality of life in patients suffering from age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 139, № 2. - Р. 271-279. 101. Berendschot T.T., Van Norren D. On the age dependency of the macular pigment optical density // Exp. Eye Res. – 2005. – Vol. 81, № 5. – Р. 602-609. 102. Betsholtz C., Lindblom P., Gerhardt H. Role of pericytes in vascular morphogenesis / // EXS. - 2005. - Vol. 94. – P. 115-125. 252 103. Bhutto I., Lutty G. Understanding age-related macular degeneration (AMD): relationships between the photoreceptor/retinal pigment epithelium Bruch's membrane // Mol. Aspects Med. - 2012. – Vol. 33, № 4. – P. 33-43. 104. Bhutto I.A., McLeod D.S., Hasegawa T. et al. Pigment epithelium-derived factor (PEDF) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in aged human choroid and eyes with age-related macular degeneration // Exp. Eye Res. – 2006. – Vol. 82, № 1. - Р. 99-110. 105. Bindewald A., Bird A.C., Dandekar S.S. et al. Classification of fundus autofluorescence patterns in early age-related macular disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46, № 9. - Р. 3309-3314. 106. Bird A.C. Pathogenesis of lesions in late age-related macular disease // J. Fr. Ophtalmol. – 2005. – Vol. 28, № 9. – Р. 984. 107. Bojanowski C.M., Tuo J., Chew E.Y. et al. Analysis of Hemicentin-1, hOgg1, and E-selectin single nucleotide polymorphisms in age-related macular degeneration // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 2005. – Vol. 103. – Р. 37-44. 108. Boltz A., Ruiß M., Jonas J.B. et al. Role of vascular endothelial growth factor polymorphisms in the treatment success in patients with wet age-related macular degeneration // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 8. – Р. 1615-1620. 109. Brand C.S. Management of retinal vascular diseases: a patient-centric approach // Eye – 2012. – Vol. 26, Suppl. 2. – P. 51-16. 110. Bressler N.M., Chang T.S., Varma R. et al. Driving ability reported by neovascular age-related macular degeneration // Ophthalmology. - 2013. – Vol. 120, № 1. - Р. 160-168. 111. Brody B.L., Roch-Levecq A.C., Thomas R.G. et al. Self-management of age-related macular degeneration at the 6-month follow-up: a randomized controlled trial // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 123, № 1. – P. 46-53. 112. Brown M.M., Brown G.C., Stein J.D. et al. Age-related macular degeneration: economic burden and value-based medicine analysis // Can. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 40, № 3. – P. 277-87. 253 113. Bylsma G.W., Guymer R.H. Treatment of age-related macular degeneration // Clin. Exp. Optom. – 2005. – Vol. 88, № 5. - Р. 322-334. 114. Cahill M.T., Banks A.D., Stinnett S.S., et al. Vision-related quality of life in patients with bilateral severe age-related macular degeneration // Ophthalmology. 2005. – Vol. 112, № 1. - Р. 152-158. 115. Cahill M.T., Mruthyunjaya P., Bowes Rickman C., et al. Recurrence of retinal pigment epithelial changes after macular translocation with 360 degrees peripheral retinectomy for geographic atrophy // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 123, № 7. – Р. 935-938. 116. Caicedo A., Espinosa-Heidmann D.G., Pina Y. et al. Blood-derived macrophages infiltrate the retina and activate muller glial cells under experimental choroidal neovascularization // Exp. Eye Res. - 2005. – Vol. 81, № 1. – P. 38-47. 117. Cantley J.L., Hanlon J., Chell E. et al. Influence of eye size and beam entry angle on dose to non-targeted tissues of the eye during stereotactic x-ray radiosurgery of AMD // Phys. Med. Biol. – 2013. – Vol. 58, № 19. - P. 6887-6896. 118. Carneiro A.M., Costa R., Falcгo M.S. et al. Vascular endothelial growth factor plasma levels before and after treatment of neovascular age-related macular degeneration with bevacizumab or ranibizumab // Acta Ophthalmol. – 2012. - Vol. 90, № 1. – P. 25-30. 119. Casaroli-Marano R., Roura M. Grupo de Estudio Optimal. Availability of resources for patients with wet age-related macular degeneration. Optimal study // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. – 2013. – Vol. 88, № 8. – P. 307-312. 120. Castagna A., Biswas P., Beretta A. et al. The appealing story of HIV entry inhibitors : from discovery of biological mechanisms to drug development // Drugs. – 2005. – Vol. 65, № 7. - Р. 879-904. 121. Cedrone C., Nucci C., Scuderi G. et al. Prevalence of blindness and low vision in an Italian population: a comparison with other European studies // Eye. – 2006. – Vol. 20, № 6. – Р. 661-667. 254 122. Chan C.C., Tuo J., Bojanowski C.M. et al. Detection of CX3CR1 single nucleotide polymorphism and expression on archived eyes with age-related macular degeneration // Histol. Histopathol. – 2005. – Vol. 20, № 3. – P. 857-63. 123. Chen J., Connor K.M., Smith L.E. Overstaying their welcome: defective CX3CR1 microglia eyed in macular degeneration // J. Clin. Invest. – 2007. – Vol. 117. – P. 2758–2762. 124. Chen H., Liu K., Chen L.J. et al. Genetic associations in polypoidal choroidal vasculopathy: a systematic review and meta-analysis // Mol. Vis. – 2012. – Vol. 18. - Р. 816-829. 125. Chen H., Liu K., Chen L.J. et al. Genetic associations in polypoidal choroidal vasculopathy: a systematic review and meta-analysis // Mol. Vis. – 2012. – Vol. 18. - Р. 816-829. 126. Chen Y., Han F. Profile of ranibizumab: efficacy and safety for the treatment of wet age-related macular degeneration // Ther. Clin. Risk Manag. – 2012. - Vol. 8. - P. 343-351. 127. Cheng C.Y., Chung W.Y., Szeto Y.T., et al. Fasting plasma zeaxanthin response to Fructus barbarum L. (wolfberry; Kei Tze) in a food-based human supplementation trial // Br. J. Nutr. – 2005. – Vol. 93, № 1. – P. 123-130. 128. Cheong A.M., Lovie-Kitchin J.E., Bowers A.R. et al. Short-term in-office practice improves reading performance with stand magnifiers for people with AMD // Optom. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 82, № 2. – Р. 114-127 129. Cherepanoff S. Age-related macular degeneration: histopathological and serum autoantibody studies. – Sydney, 2007. – 388 p. 130. Cheung S.H., Legge G.E. Functional and cortical adaptations to central vision loss // Vis. Neurosci. – 2005. - Vol. 22, № 2. - Р. 187-201. 131. Chew H., Ma D.A., Maberley P. et al. Socioeconomic status and clinical features of patients undergoing photodynamic therapy or transpupillary thermotherapy for subfoveal choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 40, № 3. – Р. 384-388. 255 132. Chhablani J., Kim J.S., Freeman W.R. et al. Predictors of visual outcome in eyes with choroidal neovascularization secondary to age related macular degeneration treated with intravitreal bevacizumab monotherapy // Int. J. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 6, № 1. – Р. 62-66. 133. Cho H., Shah C.P., Weber M., et al. Aflibercept for exudative AMD with persistent fluid on ranibizumab and/or bevacizumab // Br. J. Ophthalmol. – 2013. Vol. 97, № 8. – P. 1032-1035. 134. Chong N.H., Keonin J., Luthert P.J. et al. Decreased thickness and integrity of the macular elastic layer of Bruch's membrane correspond to the distribution of lesions associated with age-related macular degeneration // Am. J. Pathol. – 2005. – Vol. 166, № 1. – Р. 241-251. 135. Clemons T.E., Milton R.C., Klein R. et. al. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors for the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report no. 19 // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112, № 4. – Р. 533-539. 136. Coleman H.R., Chan C.C., Ferris F.L. 3rd, et al. Age-related macular degeneration // Lancet. – 2008. – № 372. – P. 1835–1845. 137. Comer G.M., Ciulla T.A., Heier J.S., et al. Future pharmacological treatment options for nonexudative and exudative age-related macular degeneration // Expert Opin. Emerg. Drugs. – 2005. – Vol. 10, № 1. - Р. 119-135. 138. Constable I., Shen W.Y., Rakoczy E. Emerging biological therapies for agerelated macula degeneration // Expert Opin. Biol. Ther. -2005. – Vol. 5, № 10. – Р. 1373-1385. 139. Conti S.M., Kertes P.J. Surgical management of age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 40, № 3. – Р. 341-351. 140. Costagliola C., Agnifili L., Arcidiacono B. et al. Systemic thromboembolic adverse events in patients treated with intravitreal anti-VEGF drugs for neovascular age-related macular degeneration // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2012. – Vol. 12, № 10. - Р. 1299-1313. 256 141. Criswell M.H., Ciulla T.A, Lowseth L.A. et al. Anastomotic vessels remain viable after photodynamic therapy in primate models of choroidal neovascularization // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46, № 6. – Р. 2168-2174. 142. Cruess A.F., Berger A., Colleaux K. et al. Canadian expert consensus: optimal treatment of neovascular age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 47, № 3. – Р. 227-235. 143. Dahlmann A.H., Mireskandari K., Cambrey A.D. et al. Current and future prospects for the prevention of ocular fibrosis // Ophthalmol. Clin. North Am. – 2005. – Vol. 18, № 4. – P. 539-559. 144. Davis M.D., Gangnon R.E., Lee L.Y. et al. The Age-Related Eye Disease Study severity scale for age-related macular degeneration // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 123, № 11. – Р. 1484-1498. 145. Dawodu A., Al-Gazali L., Varady E. et al. Genetic contribution to high neonatally lethal malformation rate in the United Arab Emirates // Community Genet. – 2005. – Vol. 8, № 1. - P. 31-34. 146. De Bats F., Grange J.D., Cornut P.L. et al. Bevacizumab versus ranibizumab in the treatment of exudative age-related macular degeneration: a retrospective study of 58 patients // J. Fr. Ophtalmol. - 2012 - Vol. 35, № 9. – P. 661-666. 147. De Freitas L.G., Isaac D.L., Tannure W.T. et al. Intravitreal bevacizumab combined with infliximab in the treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: case report series // Arq. Bras. Oftalmol. – 2013. - Vol. 76, № 3. – P. 180-184. 148. Decanini A., Nordgaard C.L., Feng X. et al. Changes in select redox proteins of the retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. - 2007. – Vol. 143, № 4. – P. 607-615. 149. Dewan A., Liu M., Hartman S.et al. HTRA1 promoter polymorphism in wet age-related macular degeneration // Science. – 2006. – Vol. 314. – P. 989–992. 257 150. Delcourt C., Lacroux A., Carrière I. POLA Study Group. The three-year incidence of age-related macular degeneration: the "Pathologies Oculaires Liées à l'Age" (POLA) prospective study // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 140, № 5. Р. 924-926. 151. Dikmetas O., Kadayıfcılar S., Eldem B. The effect of CFH polymorphisms on the response to the treatment of age-related macular degeneration (AMD) with intravitreal ranibizumab // Mol. Vis. – 2013. - Vol. 19. - P. 2571-2578. 152. Dolar-Szczasny J., Mackiewicz J., Bindewald A. et al. Fundus autofluorescence examination using a confocal scanning laser ophthalmoscope HRA (Heidelberg Retina Angiograph)] // Klin. Oczna. – 2005. – Vol. 107, № 7-9. - Р. 544-547. 153. Doyle S.L., Campbell М., Ozaki Е. et al. NLRP3 has a protective role in age-related macular degeneration through the induction of IL-18 by drusen components // Nat. Med. – 2012. – Vol. 18, № 5. – Р. 791-798. 154. Dreyhaupt J., Mansmann U., Pritsch M. et al. Modelling the natural history of geographic atrophy in patients with age-related macular degeneration // Ophthalm. Epidemiol. – 2005. – Vol. 12, № 6. - Р. 353-362. 155. Du H., Sun X., Guma M. et al. JNK inhibition reduces apoptosis and neovascularization in a murine model of age-related macular degeneration // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. – 2013. – Vol. 110, № 6. - Р. 2377-2382. 156. Dugel P.U., Bebchuk J.D., Nau J. et al. Epimacular brachytherapy for neovascular age-related macular degeneration: a randomized, controlled trial (CABERNET) // Ophthalmology. – 2013. – Vol. 120, № 2. - Р. 317-327. 157. Dugel P.U., Petrarca R., Bennett M. et al. Macular epiretinal brachytherapy in treated age-related macular degeneration: MERITAGE study: twelve-month safety and efficacy results // Ophthalmology. – 2012. - Vol. 119, № 7. – Р. 14251431. 258 158. Dunaief J.L., Richa C., Franks E.P. et al. Macular degeneration in a patient with aceruloplasminemia, a disease associated with retinal iron overload // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112, № 6. - Р. 1062-1065. 159. Dwinger M.C., Pieper-Bodeewes I., Eter N., et al. Variations in intraocular pressure (IOP) and necessity for paracentesis following intravitreal triamcinolone injection // Klein. Monbl. Augenheilkd. – 2005. – Vol. 222, № 8. – P. 638-642. 160. Ecker S.M., Pfahler S.M., Hines J.C. et al. Sequential in-office vitreous aspirates demonstrate vitreous matrix metalloproteinase 9 levels correlate with the amount of subretinal fluid in eyes with wet age-related macular degeneration // Mol. Vis. – 2012. -Vol. 18. - P. 1658-1667. 161. Edwards A.O., Ritter R., Abel K.J. et al. Complement factor H polymorphism and age-related macular degeneration // Science. – 2005. – Vol. 15, № 308. – P. 421-424. 162. Eldeeb S.M., Abdelmoula W.M., Shah S.M., et al. Quantitative assessment of age-related macular degeneration using parametric modeling of the leakage transfer function: preliminary results // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. – 2012. – P. 5967-5970. 163. Elshout M., Van der Reis M.I., Webers C.A. et al. A new epidemiological aid in deciding whether to continue or stop a treatment // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. - Vol. 53, № 8. - P. 4331-4336. 164. Emerson G.G., Ghazi N.G. Spontaneous rip of the retinal pigment epithelium with a macular hole in neovascular age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 140, № 2. – P. 316-318. 165. Esfandiary H., Chakravarthy U., Patterson C. et al. Association study of detoxification genes in age related macular degeneration // Br. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 89, № 4. – P. 470-474. 166. Eter N., Holz F.G. Cataract surgery in cases of age-related macular degeneration // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2005. – Vol. 222, № 5. – P. 409-412. 259 167. Ethen C.M., Feng X., Olsen T.W. et al. Declines in arrestin and rhodopsin in the macula with progression of age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46, № 3. - P. 769-775. 168. Evans J.R., Fletcher A.E., Wormald R.P. 28,000 Cases of age related macular degeneration causing visual loss in people aged 75 years and above in the United Kingdom may be attributable to smoking // Br. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 89, № 5. – P. 550-553. 169. Falcão M.S., Vinagre J., Soares P. et al. A clear cell renal cell carcinoma inhibiting the response to intravitreal antivascular endothelial growth factor therapy in wet age-related macular disease // Case Rep. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 3, № 3. – P. 443-451. 170. Faria-Correia F., Barros-Pereira R., Queirуs-Mendanha L. et al. Characterization of neovascular age-related macular degeneration patients with outer retinal tubulations // Ophthalmologica. – 2013. – Vol. 229, № 3. - P. 147151. 171. Feher J., Kovacs B., Kovacs I. et al. Improvement of visual functions and fundus alterations in early age-related macular degeneration treated with a combination of acetyl-L-carnitine, n-3 fatty acids, and coenzyme Q10 // Ophthalmologica. – 2005. - Vol. 219, № 3. – P. 154-166. 172. Feher J., Kovacs I., Artico M. et al. Mitochondrial alterations of retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration // Neurobiol. Aging. – 2006. – Vol. 27, № 7. – P. 983-993. 173. Ferrara N. VEGF and the quest for tumour angiogenesis // Nat. Rev. Cancer. – 2002. - № 2. – P. 795–803. 174. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress // Endocr. Rev. – 2004. – Vol. 25, № 4. – P. 581–611. 175. Ferris F.L., Davis M.D., Clemons T.E. et al. Age-Related Eye Disease Study (AREDS) Research Group. A simplified severity scale for age-related macular degeneration // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 123, № 11. – P. 1570-1574. 260 176. Filloy A., Arias L. Responses to ranibizumab in wet age-related macular degeneration patients with vitreomacular traction // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2013 - Vol. 88, № 10. – P. 380-386. 177. Fine S.L., Berger J.W., Maguire M.G., et al. Age-related macular degeneration // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 483–492. 178. Finger R.P., Fenwick E., Pesudovs K. [et al.] Rasch analysis reveals problems with multiplicative scoring in the macular disease quality of life questionnaire // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 11. – Р. 2351-2357. 179. Finger R.P., Wickremasinghe S.S., Baird P.N. et al. Predictors of anti-VEGF treatment response in neovascular age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. – 2014. - Vol. 59, № 1. – P. 1-18. 180. Fiotti N., Pedio M., Battaglia M. et al. MMP-9 microsatellite polymorphism and susceptibility to exudative form of age-related macular degeneration // Genet. Med. – 2005. – Vol. 7, № 4. – P. 272-277 181. Fisher S.A., Abecasis G.R., Yashar B.M. et al. Meta-analysis of genome scans of age-related macular degeneration // Hum. Mol. Genet. – 2005. - Vol. 14, № 15. – P. 2257-2264. 182. Flaxel C., Schain M.B., Hamon S.C. et al. Prospective randomized controlled trial of combination ranibizumab (Lucentis) and bromfenac (Xibrom) for neovascular age-related macular degeneration: a pilot study // Retina. - 2012. – Vol. 32, № 3. – P. 417-423. 183. Fourgeux C., Dugas B., Richard F. Single nucleotide polymorphism in the cholesterol-24S-hydroxylase (CYP46A1) gene and its association with CFH and LOC387715 gene polymorphisms in age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53, № 11. – P. 7026-7033. 184. Framme C., Schweizer P., Imesch M. Behavior of SD-OCT-detected hyperreflective foci in the retina of anti-VEGF-treated patients with diabetic macular edema // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53, № 9. – P. 58145818. 261 185. Francis P.J., George S., Schultz D.W. et al. The LOC387715 gene, smoking, body mass index, environmental associations with advanced age-related macular degeneration // Hum. Hered. – 2007. – Vol. 63. – P. 212-218. 186. Fraser-Bell S., Donofrio J., Wu J. et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Sociodemographic factors and age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 139, № 1. – P. 30-38. 187. Freeman E., Hormone. E., Bressler S.B, et al. replacement therapy, reproductive factors, and age-related macular degeneration: the Salisbury Eye Evaluation Project // Ophthalm. Epidemiol. – 2005. – № 12. – P. 37-45. 188. Friberg T.R, Bilonick R.A, Brennen P.M. Is drusen area really so important? An assessment of risk of conversion to neovascular AMD based on computerized measurements of drusen // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. - Vol. 53, № 4. – P. 1742-1751. 189. Friberg T.R., Bilonick R.A., Brennen P.M. Risk factors for conversion to neovascular age-related macular degeneration based on longitudinal morphologic and visual acuity data // Ophthalmology. – 2012. - Vol. 119, № 7. – Р. 1432-1437. 190. Friedman D.S., O'Colmain B.J., Muñoz B. et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States // Arch. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 122. – P. 564–572. 191. Fröhlich S.J. Age-related macula degeneration and diabetic retinopathy differences in optic rehabilitation // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2005. – Bd. 222, № 4. – Р. 337-341. 192. Fujita K., Naruse M., Oda K. et al. Reading performance in the scar stage of age-related macular degeneration // Nihon Ganka Gakkai Zasshi. – 2005. – Vol. 109, № 2. – P. 83-87. 193. Fung A.T, Kumar N., Vance S.K. Pilot study to evaluate the role of highdose ranibizumab 2.0 mg in the management of neovascular age-related macular degeneration in patients with persistent/recurrent macular fluid <30 days following 262 treatment with intravitreal anti-VEGF therapy (the LAST Study) // Eye (Lond). – 2012. – Vol. 26, № 9. – Р. 1181-1187. 194. Gabel-Pfisterer A., Wehner A., Heimann H. Photodynamic therapy with verteporfin for recurrent choroidal neovascularisation (CNV) following prior argon laser coagulation // Ophthalmologe. - 2005. – Vol. 102, № 6. – P. 592-596. 195. Gallego-Pinazo R., Dolz-Marco R., Díaz-Llopis M. Towards the new spectral-domain optical coherence tomography based classification of age-related macular degeneration // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. - 2012 – Vol. 87, № 8. – P. 24752. 196. Gass J.D. Choroidal neovascular membranes - their visualization and treatment // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1973. – Vol. 77. – P. 310–320. 197. Gass J.D. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium // Am. J. Ophthalmol. – 1967. – Vol. 63, Suppl. 3. – P. 131-139. 198. Gaudreault J., Fei D., Rusit J. et al. Preclinical pharmacokinetics of Ranibizumab (rhuFabV2) after a single intravitreal administration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46, № 2. – P. 726-733. 199. Gebka A., Raczyńska K., Ciechanowski C. et al. Photodynamic therapy with verteporfin in treating the choroidal neovascularisation secondary to multifocal choroiditis // Klin. Oczna. – 2005. - Vol. 107, № 13. – P. 118-120. 200. Giddabasappa A., Eswaraka J.R., Barrett C.M. et al. β-LGND2, an ERβ selective agonist, inhibits pathologic retinal neovascularization // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. - Vol. 53, № 8. – P. 5066-5075. 201. Gillies M.C., Walton R., Simpson J.M. et al. Prospective audit of exudative age-related macular degeneration: 12-month outcomes in treatment-naive eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013 - Vol. 54, № 8. – P. 5754-5760. 202. Goldman R.D., Cheng A., Jarvis A. et al. An international fellowship training program in pediatric emergency medicine: establishing a new subspecialty in the land of the dragon // Pediatr. Emerg. Care. - 2011. - Vol. 27, № 12. - P. 1208-1212. 263 203. Green 3-d, W.R., Key S.N. Senile macular degeneration: a histopathologic study /, // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 1977. – Vol. 75. – P. 180-254. 204. Grossniklaus H.E., Ling J.X., Wallace T.M. et al. Macrophage and retinal pigment epithelium expression of angiogenic cytokines in choroidal neovascularization // Mol. Vis. – 2002. – Vol. 21, № 8. – P. 119–126. 205. Grossniklaus H.E., Miskala P.H., Green W.R. et al. Histopathologic and ultrastructural features of surgically excised subfoveal choroidal neovascular lesions: Submacular surgery trials report no. 7 // Arch. Ophthalmol. - 2005. – Vol. 123, № 7. – P. 914-921. 206. Gu H., Sun E., Cui L. et al. Genotype-phenotype associations in neovascular age-related macular degeneration // Retina. – 2012. – Vol. 32, № 9. - P. 19501958. 207. Guo L., Hussain A.A., Limb G.A., et al. Age dependent variation in metalloproteinase activity of isolated human bruch’s membrane and choroid // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1999. – Vol. 40, № 11. – P. 2676-2682. 208. Gupta, А., Raman R.,S. Biswas Assessment of macular pigment optical density (MPOD) in patients with unilateral wet age-related macular degeneration (AMD) // Acta Ophthalmol. – 2012. – Vol. 90, № 3. - P. 235. 209. Handa, J.T. New molecular histopathologic insights into the pathogenesis of age-related macular degeneration / J.T. Handa // Int. Ophthalmol. Clin. - 2007. – Vol. 47, № 1. – P. 15-50. 210. Hawkes N. Avastin is as effective as Lucentis for wet AMD and could save NHS 84m pound a year, study shows // BMJ. – 2012. – Vol. 9, № 344. - P. 3275. 211. Heier J.S., Brown D.M., Chong V. et al. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 12. – P. 2537-2548. 212. Hesler S., Schmid H. Coping with wet age-related macular degeneration – a study from Switzerland // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2013. - Bd. 230, № 12. – P. 1251-1256. 264 213. Ho V.Y., Yeh S., Olsen T.W. et al. Short-term outcomes of aflibercept for neovascular age-related macular degeneration in eyes previously treated with other vascular endothelial growth factor inhibitors // Am. J. Ophthalmol. - 2013 - Vol. 156, № 1. – P. 23-28. 214. Hoerster R., Muether P.S., Hermann M.M. et al. Subjective and functional deterioration in recurrences of neovascular AMD are often preceded by morphologic changes in optic coherence tomography // Br. J. Ophthalmol. - 2011. – Vol. 95, № 10. – P. 1424-426. 215. Hogan M.J., Alvarado J. Studies on the human macula. Iv. Aging changes in bruch’s membrane // Arch. Ophthalmol. - 1967. – Vol. 77, № 3. – P. 410-440. 216. Houck K.A., Leung D.W., Rowland A.M. et al. Dual regulation of vascular endothelial growth factor // J. Biol. Chem. – 1992. – Vol. 267, № 36. – P. 26031– 26037. 217. Hu Y., Chen Y., Lin M. et al. Pathogenic role of the Wnt signaling pathway activation in laser-induced choroidal neovascularization // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2013. - Vol. 54, № 1. – P. 141-154. 218. Hunter A., Spechler P.A., Cwanger A. et al. DNA methylation is associated with altered gene expression in AMD // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53, № 4. – Р. 2089-2105. 219. Isner J.M., Vale P., Losordo D.W. et al. Angiogenesis and cardiovascular disease / // Dialog. Cardiovasc. Med. – 2001. – Vol. 6, № 3. – P. 145-173. 220. Inhoffen W., Ziemssen F., Bartz-Schmidt K.U. Chronic central serous chorioretinopathy (cCSC): differential diagnosis to choroidal neovascularisation (CNV) secondary to age-related macular degeneration (AMD) // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2012. – Bd. 229, № 9. – P. 889-896. 221. Iqbal K., Baig J., Jamil A.Z. et al. Visual results following intravitreal Bevacizumab in neovascular age-related macular degeneration // J. Coll. Phys. Surg. Pak. – 2011. - Vol. 21, № 9. – P. 535-538. 265 222. Issa Charbel P., Scholl H.P., Holz F.G. et al. The complement system and its possible role in the pathogenesis of age-related macular degeneration (AMD) // Ophthalmologe. – 2005. – Vol. 102, № 11. – Р. 1036-1042. 223. Jo N., Mailhos C., Ju M. et al. Inhibition of platelet-derived growth factor B signaling enhances the efficacy of anti-vascular endothelial growth factor therapy in multiple models of ocular neovascularization // Am. J. Pathol. – 2006. – Vol. 168, № 6. – P. 2036–2053. 224. Johnston S.S., Wilson K., Huang A. et al. Retrospective of first-line antivascular endothelial growth factor treatment patterns in wet age-related macular degeneration // Adv. Ther. – 2013. - Vol. 30, № 12. – P. 1111-1127. 225. Jonas J.B., Tao Y., Neumaier M., et al. Jonas, J.B. Cytokine concentration in aqueous humour of eyes with exudative age-related macular degeneration // Acta Ophthalmol. – 2012. – Vol. 90, № 5. – P. 381-388. 226. Kaarniranta K., Kauppinen A., Blasiak J. Autophagy regulating kinases as potential therapeutic targets for age-related macular degeneration // Future Med. Chem. – 2012. – Vol. 4, № 17. – P. 2153-2161. 227. Kaiser P.K., Cruess A.F., Bogaert P. et al. Balancing risk in ophthalmic prescribing: assessing the safety of anti-VEGF therapies and the risks associated with unlicensed medicines // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 250, № 11. – Р. 1563-1571. 228. Kent D.L. Age-related macular degeneration: Beyond anti-angiogenesis // Mol. Vis. – 2014. - Vol. 20. – P. 46-55. 229. Kent J.S., Iordanous Y., Mao A. Comparison of outcomes after switching treatment from intravitreal bevacizumab to ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 47, № 2. – P. 159-164. 230. Kijlstra A., La Heij E.C., Hendrikse F. Immunological factors in the pathogenesis and treatment of age-related macular degeneration // Ocul. Immunol. Inflam. – 2005. – Vol. 13. – P. 3–11. 266 231. Killingsworth M.C. Age related components of bruch’s membrane in the human eye // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1987. – Bd. 225, № 6. - Р. 406-412. 232. Killingsworth M.C. Angiogenesis in early choroidal neovascularization secondary to agerelated macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1995. – Bd. 233, № 6. – Р. 313-323. 233. Killingsworth M.C., Sarks J.P., Sarks S.H. Macrophages related to Bruch’s membrane in age-related macular degeneration // Eye. – 1990. – Vol. 4, Pt. 4. – P. 613-621. 234. Kim Y.M., Kim J.H., Koh H.J. Improvement of photoreceptor integrity and associated visual outcome in neovascular age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 154, № 1. – P. 164-173. 235. Klein R.J., Meuer S.M., Myers C.E. et al. Harmonizing the Classification of Age-related Macular Degeneration in the Three-Continent AMD Consortium // Ophthalm. Epidemiol. – 2014. – Vol. 21, № 1. – P. 14-23. 236. Klein R.J., Zeiss C., Chew E.Y. et al. Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration // Science. – 2005. - Vol. 308. – P. 385–389. 237. Konstantinidis L., Mantel I., Zografos L. et al. Intravitreal ranibizumab in the treatment of predominantly hemorrhagic lesions in exudative age-related macular degeneration // Klin. Monbl. Augenheilkd. - 2011. - Vol. 228, № 4. – S. 288-292.\ 238. Korb C., Zwiener I., Lorenz K. Risk factors of a reduced response to ranibizumab treatment for neovascular age-related macular degeneration evaluation in a clinical setting // BMC Ophthalmol. - 2013 - Vol. 20, № 13 – P. 84. 239. Kitchens J.W., Kassem N.,. Wood W. et al. A pharmacogenetics study to predict outcome in patients receiving anti-VEGF therapy in age related macular degeneration // Clin. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 7. - P. 1987-1993. 240. La Manna A., Geraci S., Tamburino C.A. A self-expandable coronary stent system to treat complex coronary stenosis complicated by poststenotic aneurysm: 267 an optical coherence tomographic evidence-based case report // J. Invasiv. Cardiol. - 2011. - Vol. 23, № 12. - P. 277-280. 241. Lahmann C., Henrich G., Henningsen P. et al. The impact of personality traits on the success of a multimodal obesity treatment // Behav. Med. 2011. - Vol. 37, № 4. - P. 119-124. 242. Lally D.R., Gerstenblith A.T., Regillo C.D. Preferred therapies for neovascular age-related macular degeneration // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 23, № 3. – Р. 182-188. 243. Latalska M., Matysik-Woџniak A. Bylina J. et al. Wet age-related macular degeneration (wet AMD) in rural and urban inhabitants in south-eastern Poland // Ann. Agric Environ Med. – 2013. - Vol. 19. - P. 726-730. 244. Lazzeri S., Figus M., Orlandi P. et al. VEGF-A polymorphisms predict shortterm functional response to intravitreal ranibizumab in exudative age-related macular degeneration // Pharmacogenomics. – 2013. - Vol. 14, № 6. – P. 623-630. 245. Lee C., Lee S.Y., Kim J.Y. et al.Optical Sensing Method for Screening Disease in Melon Seeds by Using Optical Coherence Tomography // Sensors (Basel). - 2011. - Vol. 11, № 10. - P. 9467-9477. 246. Lee S., Jilani S.M., Nikolova G.V. et al. Processing of VEGF-A by matrix metalloproteinases regulates bioavailability and vascular patterning in tumors // J. Cell Biol. – 2005. – Vol. 169, № 4. – P. 681–691. 247. Li F., Hurley B., Liu Y. Controlled release of bevacizumab through nanospheres for extended treatment of age-related macular degeneration // Open Ophthalmol. J. – 2012. - № 6. – Р. 54-58. 248. Li J., Zhang H., Sun P. et al. Bevacizumab vs ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration in Chinese patients // Int. J. Ophthalmol. – 2013. - Vol. 6, № 2. – P. 169-173. 249. Li X., Hu Y., Sun X. et al. Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treatment Trial Using Bevacizumab (NATTB). Bevacizumab for neovascular age268 related macular degeneration in China // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 10. – P. 2087-2093. 250. Liang X., Cui L., Gu H. Interaction of susceptibility genes in patients with exudative age-related macular degeneration // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2012. – Vol. 48, № 3. – P. 241-245. 251. Liang X.Y., Lai T.Y., Liu D.T. et al. Differentiation of exudative age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in the ARMS2/HTRA1 locus // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53, № 6. – Р. 3175-3182. 252. Liew G., Mitchell P., Wong T.Y. The association of aspirin use with agerelated macular degeneration // JAMA. – 2013. – Vol. 173, № 4. – Р. 258-264. 253. Liu N. Association of glutathione S-transferase pi isoform single-nucleotide polymorphisms with exudative age-related macular degeneration in a Chinese population // Retina. – 2012. – Vol. 32, № 9. – P. 1967-1972. 254. Liu T.Y., Shah A.R., Del Priore L.V. Progression of lesion size in untreated eyes with exudative age-related macular degeneration: a meta-analysis using Lineweaver-Burk plots // JAMA Ophthalmol. – 2013. - Vol. 131, № 3. – P. 335340. 255. Lois N., McBain V., Abdelkader E. et al. Retinal pigment epithelial atrophy in patients with exudative age-related macular degeneration undergoing antivascular endothelial growth factor therapy // Retina. – 2013. - Vol. 33, № 1. – P. 13-22. 256. Lu M., Adamis A.P. Molecular biology of choroidal neovascularization // Ophthalmol. Clin. N. Am. – 2006. – Vol. 19, № 3. – P. 323–334. 257. Lubiński W., Mozolewska-Piotrowska K., Krasodomska K. et al. Evaluation of treatment efficacy of intravitreal ranibizumab injections in patients with wet type of AMD // Klin. Oczna. – 2012. – Vol. 114, № 3. – P. 187-193. 269 258. Lyzogubov V.V., Tytarenko R.G., Bora N.S., et al. Inhibitory role of adiponectin peptide I on rat choroidal neovascularisation // Biochim. Biophys. Acta. – 2012. – Vol. 1823, № 8. – P. 1264-1272. 259. Machalińska A., Safranow K., Mozolewska-Piotrowska K. et al.PEDF and VEGF plasma level alterations in patients with dry form of age-related degeneration--a possible link to the development of the disease // Klin. Oczna. – 2012. – Vol. 114, № 2. – P. 115-120. 260. Maіgorzata F., Stankiewicz A. Effectiveness of ranibizumab intravitreal injections for exudative age-related macular degeneration treatment: 12-month Outcomes // Med. Sci. Monit. – 2011. - Vol. 17, № 9. – P. 485-90. 261. Major Jr. J.C. Current concepts in managing wet AMD suboptimally responsive to anti-VEGF therapy // Ophthalm. Surg. Lasers Imag. Retina. – 2013. Vol. 44, № 3. - P. 225-226. 262. Major Jr. J.C., Wykoff C.C., Mariani A.F. et al. Comparison of spectraldomain and time-domain optical coherence tomography in the detection of neovascular age-related macular degeneration activity // Retina. – 2014. - Vol. 34, № 1. – P. 48-54. 263. Malamos P., Ahlers C., Mylonas G. et al. Evaluation of segmentation procedures using spectral domain optical coherence tomography in exudative agerelated macular degeneration // Retina. – 2011. - Vol. 31, № 33. – P. 453-463. 264. Marshall G.E., Konstas A.G., Reid G.G. et al. Type IV collagen and laminin in bruch’s membrane and basal linear deposit in the human macula // Br. J. Ophthalmol. - 1992. – Vol. 76, № 10. - P. 607-660. 265. Mathalone N., Arodi-Golan A., Sar S. et al. Sustained elevation of intraocular pressure after intravitreal injections of bevacizumab in eyes with neovascular age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2012. - Vol. 250, № 10. – S. 1435-1440. 266. Matsumiya W., Honda S., Kusuhara S. et al. Effectiveness of intravitreal ranibizumab in exudative age-related macular degeneration (AMD): comparison 270 between typical neovascular AMD and polypoidal choroidal vasculopathy over a 1 year follow-up // BMC Ophthalmol. – 2013. - Vol. 4, № 13. – P. 10. 267. McConnell V., Silvestri G. Age-related macular degeneration // Ulster. Med. J. – 2005. – Vol. 74. – P. 82–92. 268. Middleton K., Jones J., Lwin Z., et al. Interleukin-6: An angiogenic target in solid tumours // Crit. Rev. Oncol. Hematol. – 2014. - № 1. – Р. 89. 269. Montero J.A., Ruiz-Moreno J.M., Sanchis-Merino E. Systemic beta-blockers may reduce the need for repeated intravitreal injections in patients with wet agerelated macular degeneration treated by bevacizumab // Retina. – 2013. – Vol. 33, № 3. – P. 508-512. 270. Mookhtiar M., Downey L. Combined OCT and colour fundus photography in virtual clinic assessments of wet AMD patients // Eye (Lond). – 2012. - Vol. 26, № 4. - P. 619. 271. Morohoshi K., Ohbayashi M., Patel N. et al. Identification of anti-retinal antibodies in patients with age-related macular degeneration // Exp. Mol. Pathol. – 2012. – Vol. 93, № 2. – P. 193-199. 272. Muether P.S., Hermann M.M., Viebahn U. et al.Vascular endothelial growth factor in patients with exudative age-related macular degeneration treated with ranibizumab // Ophthalmology. - 2012. - Vol. 119, № 10. – P. 2082-2086. 273. Munk M., Kiss C., Sulzbacher F. Short-term progression of wet AMD and correlation with 1-year treatment results // Acta Ophthalmol. – 2012. – Vol. 90, № 6. – P. 420-427. 274. Nguyen Q.D., Schachar R.A., Nduaka C.I. MONET Clinical Study Group. Evaluation of the siRNA PF-04523655 versus ranibizumab for the treatment of neovascular age-related macular degeneration (MONET Study) // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 9. – P. 1867-1873. 275. No Y.S., Krilleke D., Shima D.T. VEGF function in vascular pathogenesis // Exp. Cell. Res. - 2006. - Vol. 312, № 5. – P. 527-537. 271 276. Nowak J.Z. Drusen, basal deposits, inflammation and age-related macular degeneration (AMD) // Mag. Okul. – 2005. – № 2. – P. 174–186. 277. Nowak J.Z. Role of lipofuscin in pathogenesis of age-related macular degeneration (AMD) // Mag. Okul. – 2005. – № 2. – P. 103–114. 278. Obeid R., Ninios K., Loew U. Aqueous humor glycation marker and plasma homocysteine in macular degeneration // Clin. Chem. Lab. Med. – 2013. – Vol. 51, № 3. – P. 657-663. 279. O’Connell E., Neelam K., Nolan J. et al. Macular carotenoids and age-related maculopathy // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2006. – Vol. 35, № 11. – P. 821-830. 280. Ohr M., Kaiser P.K. Aflibercept in wet age-related macular degeneration: a perspective review // Ther. Adv. Chronic Dis. – 2012. - Vol. 3, № 4. – P. 153-161. 281. Ohr M., Kaiser P.K. Intravitreal aflibercept injection for neovascular (wet) age-related macular degeneration // Expert Opin. Pharmacother. – 2012. – Vol. 13, № 4. - P. 585-591. 282. Oka C., Tsujimoto R., Kajikawa M. et al. HtrA1 serine protease inhibits signaling mediated by Tgfbeta family proteins // Development. – 2004. – Vol. 131. – P. 1041–1053. 283. Olea J.L., Aragуn J. A., Zapata M.E. et al. Characteristics of patients with wet age-related macular degeneration and low intake of lutein and zeaxanthin // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. – 2012. - Vol. 87, № 4. - P. 112-118. 284. Oluleye T.S. Is age-related macular degeneration a problem in Ibadan, SubSaharan Africa? // Clin. Ophthalmol. – 2012. - № 6. - P. 561-564. 285. Otani A., Takagi H., Oh H. et al. Expressions of angiopoietins and Tie2 in human choroidal neovascular membranes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1999. – Vol. 40, № 9. – P. 1912–1920. 286. Otani A., Takagi H., Oh H. et al. Vascular endothelial growth factor family and receptor expression in human choroidal neovascular membranes // Microvasc. Res. – 2002. – Vol. 64, № 1. – P. 162–169. 272 287. Ozkaya A., Alkin Z., Ozkaya H.M. et al. Is spectral-domain optical coherence tomography essential for flexible treatment regimens with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration? // J. Ophthalmol. - 2013. – Vol. 2013 – P. 786107. 288. Özkan B., Karabaş L.V., Altıntaş Ö. et al. Plasma antiphospholipid antibody levels in age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 47, № 3. – P. 264-268. 289. Patel N., Ohbayashi M., Nugent A.K. et al. Circulating anti-retinal antibodies as immune markers in age-related macular degeneration // Immunology. - 2005. – Vol. 115. – P. 422-430. 290. Pearson I., Rycroft C., Irving A. et al. A systematic literature review of utility weights in wet age-related macular degeneration // J. Med. Econ. – 2013. - Vol. 16, № 11. - P. 1307-1316. 291. Penfold P.L., Provis J.M., Billson F.A. Age-related macular degeneration: Ultrastructural studies of the relationship of leucocytes to angiogenesis // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1987. – Vol. 2(25), № 1. – Р. 70-76. 292. Peng Q., Dong Y., Zhao P.Q. Fundus autofluorescence in exudative age- related macular degeneration // Genet. Mol. Res. – 2013. - Vol. 12, № 4. – P. 61406148. 293. Pierro L., Zampedri E., Milani P. et al. Spectral domain OCT versus time domain OCT in the evaluation of macular features related to wet age-related macular degeneration // Clin. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 6. - P. 219-223. 294. Rakoczy E., Yu M. J., Nusinowitz S. et al. Mouse models of age-related macular degeneration // Exp Eye Res. – 2006. – Vol. 82, № 5. – P. 741-752. 295. Raman R., Biswas S., Gupta A. et al. Association of macular pigment optical density with risk factors for wet age-related macular degeneration in the Indian population / Eye (Lond). – 2012. – Vol. 26, № 7. - P. 950-957. 273 296. Raman R., Biswas S., Vaitheeswaran K.A. et al. Macular pigment optical density in wet age-related macular degeneration among Indians // Eye (Lond). – 2012. – Vol. 26, № 8. - P. 1052-1057. 297. Rauch R., Weingessel B., Maca S. M. et al. Time to first treatment: The significance of early treatment of exudative age-related macular degeneration // Retina. – 2012. - Vol. 32, № 7. – P. 1260-1264. 298. Real J.P., Luna J.D., Urrets-Zavalia J.A. et al. Accessibility as a conditioning factor in treatment for exudative age-related macular degeneration // Eur. J. Ophthalmol. – 2013. - Vol. 23, № 6. – P. 857-864. 299. Renner A. B., Jägle H. Hereditary macular dystrophies in differential diagnosis of AMD // Klin. Monbl. Augenheilkd. – 2012. – Vol. 229, № 9. – P. 905-909. 300. Reznicek L., Wasfy T., Stumpf C. Peripheral fundus autofluorescence is increased in age-related macular degeneration // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. - Vol. 53, № 4. – P. 2193-2198. 301. Rikans L.E., Moore D.R. Effect of aging on aqueous-phase antioxidants in tissues of male Fischer rats // Biochim. Biophys. Acta. – 1988. – № 966. – P. 269275. 302. Rishi P., Rishi E., Mathur G. et al. Ocular perfusion pressure and choroidal thickness in eyes with polypoidal choroidal vasculopathy, wet-age-related macular degeneration, and normals // Eye (Lond). – 2013. - Vol. 27, № 9. – P. 1038-1043. 303. Risti D., Vukosavljevi M., Dragani B. et al. The effect of intravitreal administration of bevacizumab on macular edema and visual acuity in age-related macular degeneration with subfoveolar choroidal neovascularisation // Vojnosanit Pregl. – 2013. - Vol. 70, № 7. – P. 660-663. 304. Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heier J.S. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 14191431. 274 305. Rouvas A.A., Ladas I.D., Georgalas I. et al. Ranibizumab for the treatment of exudative age-related macular degeneration associated with retinal pigment epithelial tear // Retina. – 2011. - Vol. 31, № 6. – P. 1083-1088. 306. Rudolf M., Winkler B., Aherrahou Z. et al. Increased expression of vascular endothelial growth factor associated with accumulation of lipids in bruch’s membrane of ldl receptor knockout mice // Br. J. Ophthalmol. - 2005. – Vol. 89, № 12. – P. 1627-1630. 307. Rung L., Lövestam-Adrian M. Three-year follow-up of visual outcome and quality of life in patients with age-related macular degeneration // Clin. Ophthalmol. – 2013. – № 7. – P. 395-401. 308. Sakurai E., Anand A., Ambati B.K. et al. Macrophage depletion inhibits experimental choroidal neovascularization // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2003. – Vol. 44, № 8. – P. 3578-3585. 309. Saleh M., Kheliouen M., Tebeanu E. et al. Retreatment by series of three intravitreal injections of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: long-term outcomes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2013. - Vol. 251, № 8. – Р. 1901-1907. 310. Sarks J.P., Sarks S.H., Killingsworth M.C. Morphology of early choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration: correlation with activity // Eye. – 1997. – № 11. – P. 515–522. 311. Schmid-Kubista K.E., Krebs I., Ansari-Shahrezaei S. et al. Comparing treatment of neovascular age-related macular degeneration with sequential intravitreal Avastin and Macugen versus intravitreal mono-therapy-a pilot study // Curr. Eye Res. – 2011. - Vol. 36, № 10. – P. 958-963. 312. Schmier J.K., Covert D.W., Lau E.C. Patterns and costs associated with progression of age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 154, № 4. - P. 675-681. 275 313. Seddon J.M., Francis P.J., George S. et al. Association of CFH Y402H and LOC387715 A69S with progression of age-related macular degeneration // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1793–1800. 314. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Aflibercept in wet AMD: specific role and optimal use // Drug Des. Devel. Ther. – 2013. - Vol. 7 – P. 711722. 315. Semeraro F., Morescalchi F., Parmeggiani F. et al. Systemic adverse drug reactions secondary to anti-VEGF intravitreal injection in patients with neovascular age-related macular degeneration // Curr. Vasc. Pharmacol. – 2011. Vol. 9, № 5. – P. 629-646. 316. Sharma N.K., Prabhakar S., Gupta A. et al. New biomarker for neovascular age-related macular degeneration: eotaxin-2 // DNA Cell Biol. – 2012. – Vol. 31, № 11. – P. 1618-1627. 317. Shen S., Liu X.Q, Lu F. et al. Association study between age-related macular degeneration and R1210C mutation of CFH gene in Chinese population // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. – 2012. – Vol. 29, № 5. – P. 570-572. 318. Shin J.Y., Woo S.J., Ahn J. et al. Anti-VEGF-refractory Exudative Agerelated Macular Degeneration: Differential Response According to Features on Optical Coherence Tomography // Korean J. Ophthalmol. - 2013 - Vol. 27, № 6. – P. 425-432. 319. Simpson A.R., Petrarca R., Jackson T.L. Vitreomacular adhesion and neovascular age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 57, № 6. – P. 498-509. 320. Singh A., Faber C., Falk M. Altered expression of CD46 and CD59 on leukocytes in neovascular age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 154, № 1. – P. 193-199. 321. Sivaprasad S., Hykin P. What is new in the management of wet age-related macular degeneration? // Br. Med. Bull. - 2013. - Vol. 105. - P. 201-211. 276 322. Sivaprasad S., Patra S., DaCosta J. et al. A pilot study on the combination treatment of reduced-fluence photodynamic therapy, intravitreal ranibizumab, intravitreal dexamethasone and oral minocycline for neovascular age-related macular degeneration // Ophthalmologica. – 2011. - Vol. 225, № 4. – P. 200-206. 323. Smailhodzic D., Muether P. S., Chen J. et al. Cumulative effect of risk alleles in CFH, ARMS2, and VEGFA on the response to ranibizumab treatment in age-related macular degeneration // Ophthalmology. - 2012. – Vol. 119, № 11. – P. 2304-2311. 324. Souied E.H., Delcourt C., Querques G. et al. Nutritional AMD Treatment 2 Study Group. Oral docosahexaenoic acid in the prevention of exudative age-related macular degeneration: the Nutritional AMD Treatment 2 study // Ophthalmology. – 2013. - Vol. 120, № 8. – P. 1619-1631. 325. Sparrow J.R., Boulton M. RPE lipofuscin and its role in retinal pathobiology // Exp. Eye Res. – 2005. – Vol. 80. – P. 595–606. 326. Stewart M.W. Clinical and differential utility of VEGF inhibitors in wet agerelated macular degeneration: focus on aflibercept // Clin. Ophthalmol. – 2012. Vol. 6. - P. 1175-1186. 327. Studnika J., Ohov B., Rencov E. et al. Cost and effectiveness of therapy for wet age-related macular degeneration in routine clinical practice // Ophthalmologica. – 2013. - Vol. 230, № 1. - P. 34-42. 328. Subhi Y., Singh A., Falk M.K. et al. In patients with neovascular age-related macular degeneration, physical activity may influence C-reactive protein levels // Clin. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 4. - P. 15-21. 329. Sun X.D., Wang F.H. Optimizing the individual treatment of neovascular agerelated macular degeneration // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2012. – Vol. 48, № 10. – P. 867-869. 330. Suzuki M., Tsujikawa M., Itabe H. et al. Chronic photo-oxidative stress and subsequent MCP-1 activation as causative factors for age-related macular degeneration // J. Cell Sci. – 2012. – Vol. 15. – P. 2407-2415. 277 331. Syed B.A., Evans J.B., Bielory L. Wet AMD market // Nat. Rev. Drug. Discov. – 2012. – Vol. 11, № 11. - P. 827. 332. Sylven C. Angiogenic Gene Therapy // Drug. Today. – 2002. – Vol. 38, № 12. – P. 819-827. 333. Synowiec E., Blasiak J., Zaras M. Association between polymorphisms of the DNA base excision repair genes MUTYH and hOGG1 and age-related macular degeneration // Exp. Eye Res. - 2012. – № 98. – P. 58-66. 334. Synowiec E., Pogorzelska M., Blasiak J. Genetic polymorphism of the ironregulatory protein-1 and -2 genes in age-related macular degeneration // Mol. Biol. Rep. – 2012. – Vol. 39, № 6. – P. 7077- 7787. 335. Synowiec E., Sliwinski T., Danisz K. Association between polymorphism of the NQO1, NOS3 and NFE2L2 genes and AMD // Front. Biosci. – 2013. – Vol. 18. – Р. 80-90. 336. Tetz M., Rizzo S., Augustin A.J. Safety of submacular suprachoroidal drug administration via a microcatheter: retrospective analysis of European treatment results // Ophthalmologica. – 2012. – Vol. 227, № 4. – P. 183-189. 337. Thapa R., Paudyal G., Shrestha M.K. et al. Age-related macular degeneration in Nepal // Kathmandu Univ. Med. J. – 2011. - № 35. – Р. 165-169. 338. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 1417–1436. 339. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors associated with age-related macular degeneration: a case-control study in the Age-Related Eye Disease Study // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. – P. 2224–2232. 340. Thomas M., Mousa M., Mousa S S. Comparative effectiveness of aflibercept for the treatment of patients with neovascular age-related macular degeneration // Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 7. – Р. 495-501. 278 341. Torjesen I. Avastin is as effective as Lucentis in treating wet age related macular degeneration, study finds // BMJ. – 2013. - Vol. 23. – P. 347. 342. Torjesen I. Novartis takes legal action over trusts' advice to use bevacizumab for wet AMD // BMJ. - 2012. - Vol. 24. – P. 2959. 343. Toth C.A., Lapolice D.J., Banks A.D. et al. Improvement in near visual function after macular translocation surgery with 360-degree peripheral retinectomy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 242, № 7. – Р. 541-548. 344. Tran T.H., Querques G., Forzy G. et al. Angiographic regression patterns after intravitreal ranibizumab injections for neovascular age-related macular degeneration // Ophthalm. Surg. Lasers Imag. – 2011. - Vol. 42, № 6. – P. 498508. 345. Ueda-Arakawa N., Tsujikawa A., Yamashiro K. et al. Visual prognosis of eyes with submacular hemorrhage associated with exudative age-related macular degeneration // Jpn J. Ophthalmol. - 2012. – Vol. 56, № 6. – Р. 589-598. 346. Vallance J.H. Comment on Preclinical aspects of anti-VEGF agents for the treatment of wet AMD: ranibizumab and bevacizumab // Eye (Lond). – 2012. Vol. 26, № 1. - P. 167. 347. Van Lookeren M., Lecouter J., Yaspan B.L. et al. Mechanisms of age-related macular degeneration and therapeutic opportunities // J. Pathol. - 2014. - Vol. 232, № 2. – P. 151-164. 348. Van Zeeburg E.J., Maaijwee K.J., Missotten T.O. et al. A free retinal pigment epithelium-choroid graft in patients with exudative age-related macular degeneration: results up to 7 years // Am. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 153, № 1. – P. 120-127. 349. Veritti D., Lanzetta P. Triple therapy for anti-vascular endothelial growth factor nonresponders in neovascular age-related macular degeneration: impact of different photodynamic therapy parameters // Ophthalmologica. - 2013 – Vol. 230, № 3. – P. 131-137. 279 350. Wang J.D., Guo J., Tian F. et al. Evaluation of neointimal proliferation in stented canine coronary artery with optical coherence tomography // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2011. - Vol. 31, №11. - P. 1855-1857. 351. Wang H., Barteselli G., Freeman W.R. et al. Temporal pattern of resolution/recurrence of choroidal neovascularization during bevacizumab therapy for wet age-related macular degeneration // Int. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 6, № 5. – P. 600-605. 352. Wang J.J., Fong C.S., Rochtchina E. et al. Risk of age-related macular degeneration 3 years after cataract surgery: paired eye comparisons // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 11. – P. 2298-2303. 353. Wang S., Cunnusamy K. Pharmaceutical composition for treating macular degeneration (WO2012079419) // Exp. Opin. Ther. Pat. – 2013. – Vol. 23, № 2. – P. 269-272. 354. Wang V.M., Rosen R.B., Meyerle C.B. et al. Suggestive association between PLA2G12A single nucleotide polymorphism rs2285714 and response to antivascular endothelial growth factor therapy in patients with exudative age-related macular degeneration // Mol. Vis. - 2012. – Vol. 18. – P. 2578-2585. 355. Warburton S., Southwick K., Hardman R.M. et al. Examining the proteinsof functional retinal lipofuscin using analysis as a guide for understanding its origin // Mol. Vis. – 2005. - № 11. – P. 1122–1134. 356. Wickremasinghe S.S., Sandhu S.S., Busija L. Predictors of AMD treatment response // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 11. – P. 2413-2414. 357. Wykoff C.C., Brown D.M., Croft D.E. et al. Two Year SAVE Outcomes: 2.0 mg ranibizumab for recalcitrant neovascular AMD // Ophthalmology. – 2013. – Vol. 120, № 9. - P. 1945-1946. 358. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z. Oxidative damage in age-related macular degeneration (AMD) and antioxidant protection as a therapeutic strategy // Pol. J. Environ. Stud. – 2006. - Vol. 15, № 3. – P. 69–72. 280 359. Wysokinski D., Danisz K., Blasiak J. An association of transferrin gene polymorphism and serum transferrin levels with age-related macular degeneration // Exp. Eye Res. – 2013. – Vol. 106. – P. 14-23. 360. Wysokinski D., Zaras M., Dorecka M. et al. An association between environmental factors and the IVS4+44C>A polymorphism of the DMT1 gene in age-related macular degeneration // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 250, № 7. – Р. 1057-1065. 361. Xiong M., Elson G., Legarda D., et al. Production of vascular endothelial growth factor by murine macrophages: Regulation by hypoxia, lactate, and the inducible nitric oxide synthase pathway// Am. J. Pathol. - 1998. – Vol. 153, № 2. – P. 587-598. 362. Yamagishi T., Koizumi H., Yamazaki T., et al. Fundus autofluorescence in polypoidal choroidal vasculopathy // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 8. – P. 1650-1657. 363. Yamashiro K., Tomita K., Tsujikawa A. et al. Factors associated with the response of age-related macular degeneration to intravitreal ranibizumab treatment // Am. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 154, № 1. – P. 125-136. 364. Yamauchi Y., Kemma H., Goto H. et al. Novel automated screening of agerelated macular degeneration // Jpn J. Ophthalmol. - 2012. – Vol. 56, № 6. – P. 577-583. 365. Yamazaki T., Koizumi H., Yamagishi T. et al. Subfoveal choroidal thickness after ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration: 12month results // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119, № 8. – P. 1621-1627. 366. Yang Z., Camp N. J., Sun H. et al. A variant of the HTRA1 gene increases susceptibility to age-related macular degeneration // Science. – 2006. – Vol. 314. – P. 992–993. 367. Yao J., Liu X., Yang Q. et al. Proteomic analysis of the aqueous humor in patients with wet age-related macular degeneration // Proteomics Clin. Appl. – 2013. - Vol. 7, № 7-8. - P. 550-560. 281 368. Ying G.S., Huang J., Maguire M.G. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials Research Group. Baseline predictors for one-year visual outcomes with ranibizumab or bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration // Ophthalmology. – 2013. – Vol. 120, № 1. – P. 122-129. 369. Yücel D., Yılmaz M., Durukan A.H., et al. Association of CFH Y402H polymorphism with both forms of advanced age-related macular degeneration in Turkish patients // Ophthalmic Genet. – 2012. – Vol. 33, № 3. – P. 144-149. 370. Zafrilla P., Losada M., Perez A. et al. Biomarkers of oxidative stress in patients with wet age related macular degeneration // J. Nutr. Health Aging. – 2013. – Vol. 17, № 3. - P. 219-222. 371. Zampatti S., Ricci F., Cusumano A. Review of nutrient actions on age- related macular degeneration // Nutr. Res. – 2014. – Vol. 34, № 2. – P. 95-105. 372. Zhu Y., Liang L., Qian D., et al. Increase in peripheral blood mononuclear cell Toll-like receptor 2/3 expression and reactivity to their ligands in a cohort of patients with wet age-related macular degeneration // Mol. Vis. – 2013. – Vol. 6, № 19. - P. 1826-1833. 282
