Содержание 5 9
реклама
Содержание Предисловие Глава 1. 5 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАПИЛЛЯРОВ 9 1.1. Гистофизиология капилляров 1.2. Особенности реологии крови в капиллярах 17 1.3. Вазомоторный механизм тканевого кровотока 23 Глава 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ 2.1. Капилляроскопия как способ оценки микроциркуляции 2.2. Показания и противопоказания к капилляроскопии 2.3. Компьютерная ТV-микроскопия капилляров кожи 2.4. Исследование микроциркуляции с помощью ЛДФ Глава 3. 48 48 51 2.5. Особенности кожной микроциркуляции в разных областях тела 2.6. Капилляроскопия слизистой оболочки полости рта 2.7. Конъюнктивальная микроангиоскопия 2.8. Индивидуально-типологические особенности микроциркуляции 2.9. Возрастные изменения в системе микроциркуляции 55 64 69 73 74 80 3.2. Проявления дисфункции эндотелия 3.3. Исход дисфункции эндотелия 86 93 РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ 4.1. Ишемическая болезнь сердца Глава 5. 46 ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ В МИКРОСОСУДАХ 3.1. Причины и механизмы развития дисфункции эндотелия Глава 4. 1.4. Обмен веществ между кровью и тканями 30 1.5. Регуляция микроциркуляции 35 1.6. Ангиогенез как механизм адаптации тканевого кровотока 40 96 4.2. Гипертоническая болезнь 109 РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (В.И.Козлов, Г.А. Азизов) 5.1. Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей 118 5.2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 131 4 Содержание Глава 6. КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (Р.Т.Алекперов) 6.1. Капилляроскопические признаки поражений микрососудов 6.2. Синдром Рейно 6.3. Системная склеродермия 6.4. Дерматомиозит Глава 7. 147 149 153 157 6.5. Системная красная волчанка 6.6. Смешанное заболевание соединительной ткани 6.7. Ревматоидный артрит 6.8. Псориатический артрит 158 160 160 162 РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ 7.1. Хронический простатит 7.2. Состояние микроциркуляции в головке полового члена в покое и при эрекции 164 166 7.3. Расстройства микроциркуляции в половом члене у больных хроническим простатитом 170 Глава 8. РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ РТА (В.И.Козлов, Е.К. Кречина и Е.Г.Сабанцева) 191 8.1. Исследованиям микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта 8.2. Катаральный гингивит 8.3. Пародонтит 8.4. Пародонтоз 176 178 180 189 8.5. Плоский лишай 8.6. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит 8.7. Рецидивирующий герпетический стоматит 195 Послесловие Литература 201 205 Предметный указатель 228 198 Глава 2 Методические аспекты клинических исследований микроциркуляции Капилляроскопия как способ оценки микроциркуляции Капилляроскопия слизистой оболочки полости рта Показания и противопоказания к капилляроскопии Конъюнктивальная микроангиоскопия Компьютерная ТV-микроскопия капилляров кожи Индивидуально-типологические особенности Исследование микроциркуляции с помощью ЛДФ микроциркуляции Возрастные изменения в системе микроциркуляции Особенности кожной микроциркуляции в разных областях тела 2.1. Капилляроскопия как способ оценки микроциркуляции Состояние кровотока в капиллярах и близлежащих кровеносных сосудах представляет огромный интерес не только в теоретическим плане для понимания механизмов организации тканевого обмена, но его изучение чрезвычайно важно в практическом отношении для раскрытия патогенеза различных нарушений кровообращения [Казначеев, Дзизинский, 1975; Allegra, 1994, 2000; Messmer, 1998; Покровский, 2004, 2008]. Изыскания в данной области базируются на детальных знаниях морфофункциональных закономерностей функционирования кровеносных сосудов и понимании патогенеза расстройств кровотока в них [ Johnson, 1982, 2008; Козлов и соавт., 2006, 2012; Pries, 2008]. Арсенал современных методов оценки состояния микроциркуляции в клинической практике достаточно широк. Он включает такие методы, как: визуальный осмотр и хроматометрические исследования; капилляроскопию кожного покрова и слизистых оболочек; биомикроскопию конъюнктивальных микрососудов глазного яблока; флуоресцентную микроскопию и видеоденситометрию; транскутанное измерение напряжения кис- лорода; фотоплетизмографию; радиоизотопную методику; измерение локальной температуры; лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ); позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Однако капилляры и близлежащие к ним кровеносные сосуды в силу своих малых размеров не доступны для визуального осмотра. Их изучение возможно лишь с помощью микроскопа или других приборов, что создает значительные технические трудности в диагностике состояния микроциркуляции крови. Благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в практику исследований компьютерных и цифровых технологий, стало возможным продвижение современных методов капилляроскопии в клиническую практику. Среди этих методов компьютерная TV-микроскопия микрососудов капилляров ногтевого валика и других областей кожного покрова, слизистой оболочки полости рта, а также конъюнктивы глазного яблока занимают определенное место, т. к. эти объекты наблюдения доступны и достаточно 2.1. Капилляроскопия как способ оценки микроциркуляции информативны при оценке как локального, так и системного состояния микроциркуляции. В настоящее время наиболее продвинутыми для клинического применения и доступными в техническом отношении являются биомикроскопические технологии и ЛДФ. Впервые методику прижизненного наблюдения кровеносных капилляров кожи человека с помощью микроскопа, с предварительным нанесением на исследуемый участок прозрачного масла или глицерина, предложил Lombard [1911]. Затем этот метод биомикроскопии стал активно использоваться морфологами и внедряться в практическую медицину и дал начало клинической капилляроскопии [Weiss, Muller, 1917]. В многочисленных работах Muller [1922], Нестерова [1929], Скульского [1930] и других исследованиях дано подробное описание наблюдаемых при капилляроскопии картин, выделены наиболее распространенные формы капиллярных петель, сделана оценка диаметра артериального, переходного и венозного отделов капилляров ногтевого валика, приведены ориентировочные показатели плотности функционирующих капилляров (количества капилляров на единицу площади поверхности кожи). В последнее время обобщающие исследования по капилляроскопии были выполнены Marick, Le Roy [1973, 2006]; Carpentier, Franco [1981]; Bollinger, Fagrell [1990] в них было убедительно показано важное значение капилляроскопической техники для диагностики микроциркуляторных расстройств. Телевизионная техника в сочетании с капилляроскопией была применена Bollinger et al. [1977] для исследования микроциркуляции. Затем этот метод был усовершенствован Fagrell et al. [1977], после чего стал использоваться в клинической практике. В России был создан телевизионный капилляроскоп ТК-1, опробованный нами в клинической практике [Козлов и соавт., 1982, 1990]. Среди методов изучения микроциркуляции, применяемых в клинической практике, 47 биомикроскопическая техника достаточно широко используется для мониторинга за состоянием микрососудов и кровотока в них у пациентов при различных патологических расстройствах, т. к. дает объективную и наглядную характеристику перераспределения потоков крови в тканях [Fagrell et al., 1986, 1990; Bollinger, et al., 1990, 1997; Xiu, 2007]. Изучение микроциркуляции в прижизненных условиях позволяет выявить структурные взаимоотношения между сосудами микроциркуляторного русла, исследовать реактивность отдельных сосудистых звеньев микроциркуляторного русла, проследить пассаж крови по микрососудам и те внутрисосудистые феномены, которые связаны с агрегацией форменных элементов крови. Только при биомикроскопии в условиях естественного заполнения микрососудов кровью, когда сохраняется сосудистый тонус, можно получить объективную оценку структурных параметров сосудистого русла [Hasegawa, 2011]. Благодаря методам биомикроскопии была выявлена высокая функциональная лабильность микроциркуляции крови в различных органах и тканях. Как выяснилось, наиболее лабильными параметрами микроциркуляторного русла являются диаметр микрососудов и плотность функционирующих капилляров, которые непосредственно определяют его проходимость и кровенаполнение, а также скорость капиллярного кровотока [Мчедлишвили, 1989; Козлов, 1994, 2012; Pries, 2008]. Объектами неинвазивного исследования микроциркуляции в прижизненных условиях у человека являются микрососуды кожи, ногтевого валика, глазного яблока (конъюнктивы, сетчатки, радужной оболочки), слизистой оболочки полости рта, губы и языка [Шульпина, 1974; Струков, Воробьева, 1976; Волосок, 1978; Гурова, 1986; Антоновская, 1989; Лущик и соавт., 2006]. В этих работах имеется достаточно много аргументов в пользу того, что состояние микроциркуляторного русла кожи и слизистых оболочек отражает как 48 Глава 2. Методические аспекты клинических исследований микроциркуляции органоспецифические особенности кровотока, так и изменения, происходящие в системе микроциркуляции всего организма. Изменения в системе микроциркуляции коррелируют со сдвигами в центральной гемодинамике, что позволяет использовать параметры микроциркуляции в качестве диагностических и прогностических критериев в оценке здоровья и общего физического состояния организма. 2.2. Показания и противопоказания к капилляроскопии Показания. Основным показанием к применению капилляроскопии является необходимость оценки системного состояния микроциркуляции у больных: заболеваниями сердца; хроническими и острыми заболеваниями артериальных сосудов; с венозной недостаточностью; диабетом; коллагенозами; заболеваниями органов дыхания; заболеваниями почек; заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта; при подборе адекватной терапии; при контроле эффективности проводимой терапии; при экстремальных состояниях; при проведении анестезиологического по- собия; а также локальных расстройств микроцир- куляции у больных: при трансплантации для оценки состояния трансплантатов; кожными заболеваниями; при ожогах и других поражениях кожного покрова; заболеваниями слизистой оболочки рта; поражением слизистой оболочки внутренних органов; заболеваниями сосудов нижних конечностей. Противопоказания. Противопоказаний к проведению капилляроскопии, как неинвазивного способа функциональной диагностики состояния микроциркуляции, нет. 2.3. Компьютерная ТV-микроскопия капилляров кожи В настоящее время для исследования микрососудов кожи с успехом используются различные модификации биомикроскопии. Отсутствие единого мнения по вопросам количественной оценки сосудов микроциркуляторного русла кожи разных анатомических областей тела и стандартизированного подхода к интерпретации данных, а также технические трудности, связанные с биомикроскопией, — все это выдвигает ряд актуальных вопросов, требующих уточнения и детализации. Капилляроскопия позволяет оценить не только качественные изменения кожного капиллярного кровотока, но и функциональную структуру микроциркуляторного русла, включая диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри- и внесосудистые изменения (замедление кровотока, сладж-феномен, стаз, геморрагии, липидные включения и т. д.). Техника биомикроскопии капилляров кожи. В наших исследованиях капилляров кожи разных топографических областей тела человека применялась усовершенствованная методика прижизненной микрофотокапилляромет- 2.3. Компьютерная ТV-микроскопия капилляров кожи Рис. 2.1. Техника биомикроскопии капилляров кожи с помощью контактного темнопольного люминесцентного микроскопа МЛК-3МТ (ЛОМО), снабженного TV-камерой рии в сочетании с микрофоторегистрацией микрососудов, а в последнее время — в сочетании с видеорегистрацией [Морозов, 2008]. Биомикроскопия капилляров кожи разных топографических областей тела человека: туловища, головы, сегментов верхней и нижней конечностей, проводилась с помощью контактного темнопольного люминесцентного операционного микроскопа МЛК-3МТ (ЛОМО) (рис. 2.1). Контактный микроскоп позволяет проводить наблюдение в капиллярах при непосредственном контакте объектива 49 микроскопа с исследуемой областью объекта, дает увеличение × 100, глубину просмотра до 600 мкм. Современные методы компьютерной TVмикроскопии, разрабатываемые в ЗАО Центр «Анализ веществ», дают возможность исследовать состояние капиллярного кровотока при высоком разрешении оптической системы (× 400, × 500) и по многим параметрам (рис. 2.2). Разработанный ими «Компьютерный капилляроскоп» позволяет производить видеозапись капиллярного кровотока и корректировать видеосигнал (по яркости, контрасту и цветности); регулировать яркость подсветки исследуемого объекта; поддерживать температуру подогрева подставок под ладонь и палец; производить в ручном и автоматическом режимах расчет параметров капиллярного кровотока: плотности капиллярной сети, размеров капилляров и скорости капиллярного кровотока раздельно по артериальному, венозному и переходному отделам, величину периваскулярной зоны, количество агрегированных форменных элементов крови (сладжей), количество лейкоцитов в потоке; наконец, сохранять в базе данных сведения о пациентах и результатах расчетов; формировать отчет в форме протокола о результатах исследований в формате MS Excel. Рис. 2.2. Техника биомикроскопии капилляров на стопе с помощью портативного компьютерного капилляроскопа (ЗАО Центр «Анализ веществ») 50 Глава 2. Методические аспекты клинических исследований микроциркуляции Данный капилляроскопический метод основан на электронно-оптическом способе формирования видеоизображения высокого разрешения с последующим электронным и программным увеличением, контрастированием, коррекцией цвета, яркости, а также на программной параметризации видеоизображений объекта исследований [Баранов и соавт., 2006; Аверина и соавт., 2008]. Капилляроскопия ногтевого валика. Наиболее часто для идентификации капиллярного звена используется капилляроскопия ногтевого валика — складки кожи вокруг ногтевого ложа, т. к. в силу анатомических особенностей в этой зоне выявляются наиболее протяженные капилляры [Humbert et al., 2005; Hudson, 2007]. Благодаря легкой доступности чаще исследуются капилляры в ногтевом валике на пальцах руки. Однако для решения ряда практических задач, связанных с идентификацией расстройств кровотока на нижних конечностях, требуется проводить исследования на пальцах стопы. При капилляроскопии ногтевого валика наблюдается группа капиллярных петель от 20 до 65 в 1 кв. мм, в которых можно выделить артериальный, венозный и переходный отделы (рис. 2.3). У молодых здоровых людей диаметр артериального отдела капилляра колеблется от 6,4 ± 0,28 мкм, венозного — 8,7 ± 0,21 мкм и переходного — 9,6 ± 0,42 мкм. Морфологически капилляры имеют разнообразную форму: капиллярные петли в виде шпилек, извилистые петли, кустообразный вид, клубочные, уширения петель в начальной и конечной частях, гигантская петля и т. п. Распределение капилляров может быть упорядоченным (нормальное), разупорядоченное, локальное разрежение, разрежение по бокам от увеличенной петли [Houtman, 1985]. Для характеристики гемодинамики в микроциркуляторном русле важное значение имеет соотношение диаметров микрососудов на «входе» системы микроциркуляции (артериол) и «выходе» (венул). У здоровых лиц это соотношение в капиллярах ногтевого валика варьирует от 0,7 до 0,9. Данное соотношение определяет капиллярное давление и пропускную способность капилляров, которые, в свою очередь, можно охарактеризовать исходя из диаметра функционирующих капилляров и плотности их расположения. Рис. 2.3. Микрососуды в области ногтевого валика 4-го пальца кисти: а — область наблюдений; б — Биомикрофото; ув. × 60; в — Биомикрофото; ув. × 120 Глава 5 Расстройства микроциркуляции при хронических заболеваниях сосудов нижних конечностей Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 5.1. Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей Хронические заболевания сосудов нижних конечностей, являясь составной частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, чрезвычайно распространены в современном мире. Наибольшее распространение получили хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей и хронические заболевания вен нижних конечностей. Особенностью этих заболеваний является их неуклонно-прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутации и смертности. В патогенезе этих заболеваний существенная роль принадлежит расстройствам микроциркуляции. Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей поражают 2–3 % населения и около 10 % лиц пожилого возраста [Белов, 1988; Кошкин, 2003], встречаясь у 3 % мужчин в возрасте 44–55 лет и у 6 % женщин в возрасте 55–65 лет [Buchwalsky, 1974]. Интерес исследователей к проблеме микроциркуляции при заболеваниях сосудов нижних конечностей существует давно. По мнению Геворкяна [1978], дистрофические расстройства и гангрена конечностей возникают в результате не количественного нарушения кровотока, а качественных сдвигов в процессах обмена веществ. Покровский [1979] считает, что одной из основных причин появления и развития ишемических расстройств в тканях конечности является снижение перфузионного дав- ления в артериальной магистрали дистальнее зоны окклюзии. Исчезновение градиента давления между артериальным и венозным отделами капиллярного русла ведет к развитию венозного застоя, нарушению микроциркуляции и обменных процессов в тканях. Как следствие этих изменений появляются язвенно-трофические нарушения тканей конечности. Однако изменение микрогемоциркуляции связано не только с падением перфузионного давления дистальнее зоны окклюзии. Горбунов и соавт. [1990] указывают на вазомоторные нарушения, снижение количества функционирующих капилляров, нарушение их проницаемости, раскрытие артериовенозных анастомозов. Ehrly, Schroeter [1979] установили, что парциальное давление кислорода в мышцах у больных хронической артериальной ишемией нижних конечностей ниже, чем в норме, тогда как общий кровоток в мышцах в покое, как правило, не уменьшается. У этих больных парциальное давление кислорода в венозной крови стоп выше, чем у здоровых людей, т. к. большая часть артериальной крови попадает в венозное русло через артериовенозные анастомозы. Большинство авторов считают, что за патофизиологические изменения при этих заболеваниях в основном ответственно не ограничение общего кровотока, а нарушение распределения крови на микроциркуляторном уровне. В результа- 5.1. Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей те этого в мышцах пораженной конечности происходит изменение перфузии отдельных капилляров, уменьшается их рабочая поверхность, нарушается поступление кислорода и диффундирующих субстанций в ткани, а также транспорт метаболитов из тканей. Снижение интенсивности тканевого кровотока приводит к состоянию низкой тканевой перфузии и развитию гипоксии [Ehrly, Kohleer, 1976]. Наблюдения Fagrell et al. [1984] с помощью прижизненной микроскопии капилляров кожи ногтевого валика пальцев стоп позволили считать, что у больных с периферической артериальной недостаточностью имеются выраженные изменения питающих кожу капилляров. Bollinger, Fagrell [1990] полагают, что прижизненная микроскопия капилляров является наиболее чувствительным методом для установления уровня и состояния питания отдельных областей кожи у больных с тяжелым артериосклерозом. Первым признаком повреждения циркуляции в питающих капиллярах является умеренное или выраженное увеличение диаметра капилляров. С помощью капилляроскопии можно установить не только риск развития ишемических язв кожи, но также и эффективность их лечения. В исследованиях было показано, что циркуляция в сосудах, осуществляющих питание кожи в ишемизированных областях, может быть улучшена вазоактивными веществами, если основное кровообращение не повреждено [Fagrell, 1984]. Благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в практику исследований компьютерных технологий, стало возможным продвижение современных методов исследования микроциркуляции в клиническую практику. Среди этих методов лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока и капилляров ногтевого валика занимают ведущее место в оценке как локального, так и системного состояния микроциркуляции. 119 Нами было обследовано 186 больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в возрасте от 44 до 79 лет [Азизов, 2005]. Для распределения больных по выраженности ишемического синдрома нижних конечностей нами использовалась классификация А. В. Покровского [1979], по которой выделяются I–IV стадии. Для оценки состояния микроциркуляции применялся комплексный подход с использованием следующих методов: компьютерная капиллярометрия кожных покровов нижних конечностей; транскутанное определение напряжения кислорода с помощью газоанализатора ТСМ-222 фирмы Radiometer (Дания); лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Проводилась с использованием отечественного компьютерного лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-01 (НПО «Лазма»). Оценка состояния микроциркуляции у больных проводилась на подошвенной поверхности 1-го пальца стопы. Исследования выполнялись в покое, в горизонтальном положении ноги в течение 2 минут; с целью выявления реактивности сосудов микроциркуляторного звена и функциональных резервов капиллярного русла больным проводилась функциональная окклюзионная проба; для характеристики системных изменений микроциркуляции больным проводилась ТV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока. Протокол исследований включал определение следующих параметров: плотности расположения капилляров; диаметра капилляров (в артериальном, венозном и переходном отделах) ногтевого валика на стопе; индекса микроциркуляции (ИМ) — полуколичественной характеристики структурных, гемодинамических и реологических сдвигов в капиллярах ногтевого валика на стопе; 120 Глава 5. Расстройства микроциркуляции при хронических заболеваниях сосудов нижних конечностей транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2) на тыле стопы; показателя микроциркуляции (ПМ) — интегрального параметра ЛДФ-граммы; уровня колеблемости тканевого кровотока (флакса) — СКО; индекса флаксмоций (ИФМ) — соотношения в спектрограмме ЛДФ низкочастотных и высокочастотных колебаний; реактивности микрососудов на окклюзионную пробу; индекса конъюнктивальной микроциркуляции (ИКМ) — полуколичественной характеристики структурных, гемодинамических и реологических сдвигов в микрососудах конъюнктивы глазного яблока, как показателя системных нарушений микроциркуляции. Проведенные исследования показали, что у больных хронической артериальной ишемией имеются многообразные нарушения микроциркуляции, степень выраженности которых зависит от тяжести ишемического синдрома нижних конечностей. Капилляроскопическая картина. Поскольку в области ногтевого валика на стопе капилляры расположены параллельно поверхности кожи, то в них хорошо различима циркуляция крови, что позволяет оценить не только степень кровенаполнения капилляров, но и особенности пассажа форменных элементов крови, временные (динамические) изменения кровотока, обусловленные прежде всего вазомоцией. У больных со ст. I капилляроскопическая картина практически не отличается от таковой у здоровых лиц: плотность капилляров не снижена, а сами капилляры имеют форму плоской, вытянутой в длину петли, с восходящей относительно направления тока крови ветвью (артериальный отдел), сравнительно широким переходным отделом и нисходящей ветвью (венозный отдел). У этих больных имеет место небольшое сужение просвета во всех отделах капиллярной петли и ослабление кровотока. У больных со ст. IIА отмечается дальнейшее сужение просвета микрососудов. Диаметр артериального отдела капилляра в среднем 10,6 ± 0,2 мкм, переходного — 20,7 ± 0,9 мкм, венозного 14,0 ± 0,5 мкм. Скорость движения капиллярного кровотока замедлена (рис. 5.1, а). У больных со ст. IIБ диаметр микрососудов сужен на 10–15 % в артериальном отделе и в большей степени в венозном отделе. Появляется тенденция к деформации их просвета (рис. 5.1, в). Диаметр артериального отдела капилляров равен 11,3 ± 0,5 мкм, переходного — 22,7 ± 0,9 мкм, венозного — 16,5 ± 0,5 мкм. Наблюдается заметное снижение скорости капиллярного кровотока. На данной стадии расширение венулярных отделов капиллярной петли следует рассматривать как компенсаторный механизм микроциркуляторных нарушений. У больных со ст. III хронической артериальной ишемией нижних конечностей отмечаются изменение формы капиллярных петель, усиление их извитости, появляются признаки неравномерности просвета микрососудов, имеется множество аутоанастомозов. Последнее свидетельствует о феномене шунтирования нутритивного кровотока. Все отделы капиллярных петель расширены, кровоток в них замедлен (см. рис. 5.1, в). Диаметр артериального отдела в среднем равен 14,6 ± 0,8 мкм, переходного — 24,8 ± 1,3 мкм, венозного — 22,7 ± 0,7 мкм. При ст. IV хронической артериальной ишемии нижних конечностей отмечаются дальнейшее деструктивное изменение формы капиллярных петель, признаки неравномерности их просвета, местами переходящие в варикозные расширения, особенно выраженные в венозном отделе. Все отделы капиллярных петель расширены, что свидетельствует, с одной стороны, о снижении тонуса сосудов на уровне микроциркуляторного русла, с другой — о выраженности продуктивных процессов со стороны эндотелия микрососудов. Капилляроскопический фон мутный, контуры капилляров нечеткие, что отражает наруше- 5.1. Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей 121 Рис. 5.1. Капилляроскопическая картина при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: а — IIA ст. (ув. × 170); б — IIБ ст. (ув. × 400); в — ст. III (ув. × 170); г — ст. IV (ув. × 200) ние барьерной функции капиллярной стенки (рис. 5.1, г). Кровоток в капиллярах резко замедлен, вплоть до полной его остановки в отдельных капиллярах. Около капилляров имеются точечные геморрагии. Диаметр артериального отдела капилляра в среднем равен 15,9 ± 1,1 мкм, переходного — 29,0 ± 1,7 мкм, венозного — 21,3 ± 0,91 мкм. Таким образом, на начальных стадиях ишемии (ст. I и II) имеет место спазм микрососудов артериального звена, приводящий к сопутствующему компенсаторно-приспособительному уменьшению диаметра микрососудов в других отделах русла. На более поздних стадиях ишемии (ст. III и IV) наблюдается структурная деформация микрососудов, проистекающая преимущественно из-за расстройств механизма регуляции их тонуса и связанная с расширением просвета капиллярных петель (см. рис. 5.2). Лазерная допплеровская флоуметрия, дающая интегральную оценку кожного капиллярного кровотока, свидетельствует о прогрессивном снижении уровня ЛДФ-сигнала по мере развития артериальной ишемии и об изменении в 100 % случаев его ритмической структуры. На ЛДФ-граммах отчетливо выявляется уменьшение по своей амплитуде низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотных и пульсовых колебаний, напротив, увеличивается. Снижение уровня ЛДФ-сигнала, а также величины флакса у больных хронической артериальной ишемией нижних конечностей находится в прямой зависимости от стадии заболевания (см. рис. 5.3). По существу, метод ЛДФ состоит в изучении функции разброса величин регистрируемого показателя микроциркуляции (ПМ) во времени, в которой и заключена информация 122 Глава 5. Расстройства микроциркуляции при хронических заболеваниях сосудов нижних конечностей Рис. 5.2. Изменения диаметров артериального, переходного и венозного отделов капилляров ногтевого валика на пальцах стопы на разных стадиях хронической артериальной недостаточности в процентном отношении к здоровым о механизмах регуляции микроциркуляции. У здоровых лиц доминирующим ритмом флаксмоций является вазомоторный ритм, который задается водителями ритма в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла. На этот миогенный механизм накладываются нейрогенные влияния со стороны симпатического звена автономной нервной системы, обусловливающие апериодические высокоамплитудные колебания кровотока в микрососудах. Смещение доминанты колебаний по амплитуде в высокочастотную область следует интерпретировать как подавление вазомоторного механизма и компенсаторное усиление парасимпатических влияний в регуляции кровотока. У больных хронической артериальной ишемией нижних конечностей это сочетается с нарастанием ишемических явлений в сосудах микроциркуляторного звена и нередко доминированием в ЛДФ-грамме кардиоритма. В табл. 5.1 (см. с. 124) показана динамика средних показателей ЛДФ по стадиям хронической артериальной ишемии нижних конечностей. Снижение среднего значения показателя микроциркуляции наиболее выражено у больных с III–ста IVдиями ишемии, причем у больных с критической ишемией отмечалось полное отсутствие флаксмоций на ЛДФ-грамме. У больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей нарушается соотношение между низкочастотными ритмами (LF), характеризующими активный механизм микроциркуляции, осуществляемый вазомоциями, и теми ритмами, которые характеризуют повышение парасимпатических влияний: высокочастотными (HF) и сердечным (CF) ритмами, т. е. происходит так называемое «спектральное сужение» ЛДФ-граммы (см. рис. 5.4). Если в норме амплитуда вазомоций (АLF) составляет 20–25 % от уровня ЛДФ-сигнала, то при хронической артериальной ишемии нижних конечностей АLF снижается до 6–10 % при частоте 6–8 колеб./мин. Мощность спектра LF-колебаний кровотока, оцениваемая по его вкладу в общий спектр флаксмоций, прогрессивно снижается по мере нарастания тяжести заболевания. Однако наиболее существенные изменения наблюдаются в области HF- и CFколебаний. Так, вклад HF-колебаний в общий спектр осцилляций у больных с ХАИ нижних конечностей возрастает до 15–17 %, тогда как в норме он составляет около 5 %; в области кардиоритма он возрастает до 6–7 % (в норме 1,1–1,3 %). Степень выраженности изменений по амплитуде ритмических составляющих флаксмоций находится в прямой связи 5.1. Облитерирующие поражения артериальных сосудов нижних конечностей 123 Рис. 5.3. ЛДФ-граммы и их амплитудно-частотные спектры у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей: а — ст. I; б — IIA ст.; в — IIБ ст.; г — ст. III; д — ст. IV Глава 8 Расстройства микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочке рта Исследования микроциркуляции Пародонтоз в слизистой оболочке полости рта Катаральный гингивит Пародонтит Плоский лишай Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Рецидивирующий герпетический стоматит 8.1. Исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта В последнее время в стоматологической практике все больше внимания уделяют исследованиям микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта и, особенно, в тканях пародонта, т. к. роль расстройств капиллярного кровотока в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта и ее дериватов достаточно значима. Не исключено, что индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока, как генетически обусловленного фактора, способствуют возникновению поражения тканей пародонта или специфики его течения у ряда пациентов, что служит веским аргументом в пользу необходимости проведения тщательного обследования локального состояния микроциркуляции и ее расстройств в тканях полости рта. В литературе имеются ссылки на исследования, посвященные вопросам микроциркуляции в десне и реже — в слизистой оболочке полости рта. В. И. Карницкий [1966] и В. Е. Приемский [1968] при капилляроскопическом исследовании изучали расположение капилляров в десне и показали, что расположение капилляров может быть как правильным, так и неправильным. При правильном положении верхушки капиллярных петель ориен- тированы к краю десны, «друг к другу», равномерно распределены в поле зрения и расположены в несколько рядов. Неправильное расположение капилляров характеризуется тем, что направление петель меняется, и расположение капилляров становится беспорядочным. Описаны различные формы капилляров: длинные и короткие, толстые и тонкие, искривленные и ровные. Авторами отмечалось, что при заболеваниях пародонта имеет место изменение окраски фона за счет появления мутности, как следствие перикапиллярного отека, беспорядочное расположение капилляров, появление деформированных крупных капилляров. В литературе также имеется много исследований, посвященных вопросам микроциркуляции в слизистой оболочке десны, где подробно описаны и сфотографированы капилляры десны в норме и при пародонтите [Nuki, 1975; Jany, 1978; Kaneko, 1987; Lew, 1987]. Цимбалистов и соавт. [1982] использовали телевизионную микроскопию в клинике хирургической стоматологии. Барковский и соавт. [1984], используя метод витальной микроскопии, изучали функциональные изменения микроциркуляторного русла при спонтанных поражениях пародонта 8.1. Исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта у собак. По мнению авторов, уменьшение скорости кровотока в емкостных микрососудах пародонта влияет на уровень посткапиллярного сопротивления, которое определяется, в свою очередь, показателями транскапиллярного обмена, изменения которых характеризуют тяжесть процесса в пародонте. При тяжелой степени пародонтита авторы отмечали замедление кровотока и стаз. Нами были проведены исследования микроциркуляторного русла десны в норме, при пародонтите различной степени тяжести и пародонтозе с помощью капилляроскопической методики, результаты которых изложены ниже. Работы по изучению микрососудов в полости рта можно разделить на исследования микроциркуляции слизистой оболочки рта как периферического отдела сосудистой системы с учетом влияния вредных факторов, физиологических состояний, а также изменения микрососудов на фоне общих заболеваний и приема различных препаратов, когда слизистая оболочка выступает как доступная область для исследования системных нарушений микроциркуляции организма в целом. Морфологические изменения микрососудов слизистой оболочки нижней губы, языка и пародонта, вызванные хроническим курением, оценивались по таким критериям, как калибр и плотность капиллярных петель, равномерность их распределения, извитость, прозрачность окружающих тканей, наличие геморрагий [Lova et al., 2002; Scardina et al., 2003, 2005]. Оценивая состояние микроциркуляции слизистой оболочки рта в постменопаузе у женщин, авторы отмечали уменьшение диаметра микрососудов, увеличение их извилистости и снижение плотности капиллярных петель [Scardina et al., 2012]. В других работах сравнивалось состояние микроциркуляции в полости рта у здоровых пациентов и при развитии воспалительно-деструктивных заболеваний полости рта, таких как хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести, плоский лишай слизистой оболочки рта, синдром Ше- 177 грена, синдром жжения в полости рта [Кречина, 1996; Токмакова, 2002; Сабанцева, 2005; Scardina et al., 2009, 2011; Awan et al., 2010]. В настоящее время отсутствуют стандартные критерии оценки наблюдаемых при капилляроскопии картин, что существенно затрудняет сопоставление данных, полученных разными авторами. Нами последовательно разрабатывается алгоритм полуколичественной оценки состояния микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочки рта при капилляроскопическом исследовании [Кречина, 1996; Сабанцева, 2005]. Этот алгоритм включает балльную оценку основных четырех групп признаков, характеризующих: гемодинамику в микрососудах; видимые реологические сдвиги в микрососудах; структурные изменения в микрососудах; состояние барьерной функции микрососудов. Состояние микрососудов, характерное для нормы и относительно интактного пародонта, принимается за исходную нулевую точку отсчета — «0» отметку. Все наблюдаемые отклонения от нормы оцениваются в баллах, при этом степень отклонений может быть равна «1» (слабо выраженная) или «2» (сильно выраженная). При этом важными критериями являются как степень выраженности изменений отдельных признаков, так и суммарное накопление баллов, которое тем выше, чем глубже структурно-функциональные изменения микрососудов. Опыт показывает, что удобнее всего пользоваться относительными интегральными показателями типа индекса расстройства микроциркуляции (ИМ), который равен сумме баллов, отнесенных к общему числу признаков. Такой показатель в обезличенной форме характеризует степень отклонения микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочки от нормы. В стоматологической клинике для изучения нарушений микроциркуляции последнее время применяется ЛДФ-метрия, которая позволяет оперативно оценить тканевой кровоток в полости рта и провести его мониторинг 178 Глава 8. Расстройства микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочке рта на этапах лечения. В этой связи нам представляется важным прямое сопоставление данных, полученных при визуальном капилляроскопи- ческом исследовании и ЛДФ-метрии, проведенных на тканях пародонта и слизистой оболочки рта. 8.2. Катаральный гингивит Биомикроскопическая оценка состояния микроциркуляции в тканях пародонта при гингивите показала, что в них преобладают воспалительные изменения в микрососудах, которые в большей мере выражены в маргинальной части десны. Для катарального гингивита легкой степени характерны преимущественно изменения очагового характера в различных зонах десны; при этом на фоне значительных изменений микрососудов и увеличения отека тканей пародонта в очагах поражения можно наблюдать участки неизмененного пародонта. Изменения микрососудов и микроциркуляции в большей мере выражены в области маргинальной части десны (рис. 8.1, а). Капилляры в этой зоне резко расширены, кровоток в них существенно замедлен. Капилляры перегружены кровью, особенно в венулярном звене, за счет нарушения венозного оттока. Ткани пародонта сильно отечны; капилляроскопический фон мутный; вокруг капилляров имеются диффузные очаги диапедезных кровотечений, что свидетельствует Рис. 8.1. Капилляроскопия различных зон десны при катаральном гингивите (Биомикрофото; ув.j×j100): а — маргинальная десна (МД); б — прикрепленная десна (ПД); в — переходная складка (ПС), поверхностный слой; г — переходная складка, глубокий слой 8.2. Катаральный гингивит о резком нарушении проницаемости гистогематического барьера. В зоне прикрепленной десны эти признаки воспалительных изменений микрососудов сохраняются, хотя по сравнению с маргинальной десной они выражены в меньшей степени (рис. 8.1, б). Если сопоставить степень структурных нарушений микрососудов и расстройства проницаемости ГГБ в маргинальной и прикрепленной десне, то следует отметить, что указанные различия выявляются не только в балльном выражении, но и в частоте встречаемости признаков расстройства микроциркуляции в этих зонах у обследованных больных (табл. 8.1). Как видно из табл. 8.1, наибольший процент встречаемости признаков структурных нарушений микрососудов, повышенной проницаемости ГГБ и реологических сдвигов, преимущественно обусловленных замедлением кровотока в капиллярном и посткапиллярном звеньях, наблюдается в области маргинальной части десны. В области переходной складки биомикроскопическая картина достаточно полиморфна (рис. 8.1, в, г). В поверхностных слоях слизистой оболочки видны расширенные капиллярные петли с неровными контурами, в которых замедлен кровоток. Местами определяется пристеночное стояние лейкоцитов, особенно отчетливо выявляемое в посткапиллярных венулах, проницаемость стенки которых сильно увеличена. В глубоких слоях слизистой оболочки, несмотря на помутнение капилляроскопического фона, определяются артериолы, просвет которых увеличен за счет снижения тонуса их стенки, и резко расширенные венулы, переполненные кровью. В отдельных венулах наблюдаются зернистый кровоток и выраженное пристеночное стояние лейкоцитов. Индекс микроциркуляции, дающий суммарную оценку биомикроскопических признаков, в маргинальной десне достигает при гингивите 0,45 ± 0,03, что в 2–2,2 раза выше, чем в нормальном пародонте. В области прикрепленной Таблица 8.1. Показатели микроциркуляции в различных зонах десны при катаральном гингивите Показатели микроциркуляции Маргинальная десна (МД) Прикрепленная десна (ПД) Переходная складка (ПС) Структурные изменения микрососудов балл 3–4 1–3 2–4 частота, % 96 64 76 Изменения реологии кровотока балл 1–2 0–1 1–2 частота, % 72 41 62 балл 2–3 0–1 1–2 частота, % 100 82 76 0,45 ± 0,030 0,27 ± 0,023 0,50 ± 0,031 7,8 ± 0,32 7,3 ± 0,21 7,4 ± 0,12 39 ± 2,1 37 ± 1,9 36 ± 2,3 Изменения проницаемости ГГБ Индекс микроциркуляции (ИМ) Структурные параметры капилляров диаметр, мкм плотность, мм–2 179 180 Глава 8. Расстройства микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочке рта десны ИМ составляет 0,27 ± 0,023, а в области переходной складки — 0,5 ± 0,031. Диаметр капилляров во всех зонах десны увеличен. В маргинальной десне — 7,8 ± 0,32 мкм, в прикрепленной — 7,3 ± 0,21 мкм, в переходной складке — 7,4 ± 0,12 мкм (табл. 19). Плотность капилляров в маргинальной десне повышена по сравнению со здоровым пародонтом и составляет 39 ± 2,1 мм-2 (р < 0,05). Увеличенный диаметр капилляров свидетельствует о застойных явлениях в тканях пародонта и наличии воспалительного процесса. Плотность капилляров в области прикрепленной десны несколько ниже по сравнению со здоровым пародонтом, а в области переходной складки — выше. Параллельное исследование тканевого кровотока в тканях пародонта с помощью ЛДФ показало, что при катаральном гингивите его уровень снижен по сравнению с нормой на 21 %, при этом отмечается сужение спектрального диапазона частотных составляющих колебаний тканевого кровотока. Ослабление активных вазомоций (АLF/СКО снижается на 5 % по сравнению с нормой) отчасти компенсируется повышением роли высокочастотных и пульсовых флуктуаций в модуляциях тканевого кровотока. Показатели сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления проявляют тенденцию к повышению, что свидетельствует о венозном застое в микроциркуляторном русле десны, которое в большей степени выражено в ее маргинальной части. Таким образом, комплексное обследование состояния микроциркуляции в тканях пародонта при гингивите с применением капилляроскопии и ЛДФ показывает, что изменения микроциркуляции в тканях десны соответствуют характеру воспалительного процесса. Отмечены наибольшая степень изменения микроциркуляции в маргинальной части десны, а также выраженные расстройства в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла. 8.3. Пародонтит Хронический пародонтит встречается у более чем 80 % взрослого населения. Доступность пораженных отделов пародонта для капилляроскопии создает условия для изучения расстройств микроциркуляции и их роли в патогенезе пародонтита. При пародонтите в зависимости от стадии заболевания наблюдается ухудшение трофического обеспечения тканей пародонта, что выражается в различной степени расстройств капиллярного кровотока. У больных пародонтитом легкой степени при биомикроскопии во всех отделах слизистой оболочки десны отмечаются изменения в капиллярной сети, нередко с явлениями спазма приносящих артериолярных сосудов (рис. 8.2). Микроциркуляция в капиллярном звене ослаблена; при этом тем в большей мере, чем более выражена степень поражения тканей пародонта. На этом фоне венулярные и переходные отделы капилляров сильно расширены и слегка извиты, имеют неравномерный калибр на протяжении и переполнены кровью (рис. 8.2, а, б). Соотношение между диаметром артериолярных и венулярных звеньев капилляров смещено в сторону преобладания венозного компонента русла над артериальным. Артериоловенулярный коэффициент (АВК), характеризующий отношение квадратов диаметров артериальных звеньев к соответствующим венозным, составил у обследованных больных с легкой степенью пародонтита 0,065 ± 0,004 (p < 0,05), что существенно ниже, чем в норме, при которой этот показатель колеблется в пределах 0,1. Изменение соотношения пре- и посткапиллярного сопротивления неизбежно ведет к замедлению кровотока в капиллярах и появле- 8.3. Пародонтит 181 Рис. 8.2. Капилляроскопическая картина в различных зонах десны при пародонтите легкой степени (Биомикрофото; ув.j×j100): а — маргинальная десна (МД); б — прикрепленная десна (ПД); в — переходная складка (ПС), поверхностный слой; г — переходная складка, глубокий слой нию зернистости потока в них (рис. 8.2, г). Последний феномен является следствием не только измененных гемодинамических отношений, но и результатом повышения агрегационной способности форменных элементов крови. Характерными признаками, сопутствующими пародонтиту, являются усиление пролиферативных процессов в переходном и венулярном отделах капилляров, обусловливающее повышенную извитость микрососудов, и повышение проницаемости гистогематического барьера, ведущее к отеку ткани и помутнению фона. В маргинальной части десны эти изменения микроциркуляции выражены в большей степени, чем в области прикрепленной десны. Следует также отметить, что в маргинальной десне имеются изменения в микрососудах, проявляющиеся в венозной гиперемии, прогрессирующей отечности тканей из-за повышенной проницаемости ГГБ, и появлении локальных очагов стаза. В области прикрепленной десны на фоне несколько ослабленного кровотока и отечности тканей пародонта выявляются рассеянные структурные изменения микрососудов. Слизистая оболочка переходной складки имеет бледно-розовую окраску. Наиболее характерными признаками расстройства микроциркуляции являются преобладающий спазм прекапиллярных артериол, незначительная расширенность посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии, а также извитость капилляров в венулярной части и единичные контактные сцепления с люминарной поверхностью эндотелия в посткапиллярах.
