Коррекция дефицита железа в практике врача гинеколога
реклама
ZU_2012_ACU_4.qxd 26.12.2012 15:44 Page 6 ГІНЕКОЛОГІЯ • КОНФЕРЕНЦІЯ Коррекция дефицита железа в практике врача&гинеколога 16#17 ноября в г. Киеве, в конференц#зале Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины прошла очередная школа#семинар «Гармония гормонов». Постоянный интерес к проводимым семинарам среди практикующих врачей поддерживается предоставлением новых научных данных и анализом уникальных клинических случаев. Участники конференции выслушали доклады по аномальным маточным кровотечениям (АМК) и лейомиоме матки в молодом возрасте – актуальным и часто встречающимся в практике врачей#гинекологов нозологиям. Заведующая отделением эндокринной гинекологии Инс титута педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Укра ины, членкорреспондент НАМН Украины, доктор медици нских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук в со общении, посвященном АМК, представила эволюцию взглядов на данную проблему и детально остановилась на вопросах этиопатогенеза этой нозологии. – АМК – это объединяющий тер мин, подразумевающий всякое ма точное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструа ции женщины репродуктивного воз раста. К АМК относятся кровотече ния из тела и шейки матки. Кроме того, согласно современ ным взглядам, кроме АМК, было введено понятие «тяжелое пролон гированное маточное кровотече ние». Это кровотечение, длящееся дольше 8 дней с ин тервалом менее 24 дней и сопровождающееся значитель ным объемом теряемой крови. Для клинического описания АМК рекомендованы следующие термины: тяжелое менструальное кровотече ние (ТМК), нерегулярное менструальное кровотечение, длительное менструальное кровотечение. Основным критерием ТМК является физический, эмо циональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки. В то же время анемия – не обязательный кри терий ТМК. Такой подход требует от врача уважительного отношения к жалобам пациентки даже в случае нормаль ных клинических и лабораторных показателей. По данным статистики, у 4070% женщин, жалующихся на обильные месячные, при объективной оценке отмечается нормаль ная кровопотеря. Интересным также является отсутствие какихлибо жалоб у 40% женщин с АМК. С целью объективной оценки кровопотери Widemeersch в 2002 г. разработана визуальная схема оцен ки кровопотери, согласно которой количество теряемой крови подсчитывается соответственно степени промока ния прокладок либо тампонов и количества использо ванного гигиенического материала. Согласно классификации различают АМК: • связанные с патологией матки (включая дисфунк цию эндометрия); • не связанные с патологией матки: • вследствие системной патологии; • связанные с ятрогенными факторами; • невыясненной этиологии. АМК маточного генеза могут быть обусловлены бере менностью, травмами, заболеваниями шейки матки или тела матки, дисфункцией эндометрия (сюда же относят овуляторные кровотечения). АМК, не связанные с патологией матки, могут возни кать по причине заболевания придатков матки (возникают в случае резекции яичника или овариэктомии, при неко торых опухолях яичников, преждевременном половом созревании, гормонопродуцирующих опухолях и фолли кулярных кистах), на фоне гормональной терапии, в связи с ановуляторными кровотечениями (при гормональных нарушениях в организме женщины – гипотиреозе, гипер пролактинемии, поликистозе или же в периоды гормо нальной перестройки организма – менархе, перименопау за, стресс), на фоне заболеваний крови (болезнь Верльго фа, болезнь Виллебранда), нервной системы (нейроин фекции, травмы центральной нервной системы (ЦНС), печени, при почечной недостаточности, врожденной ги перплазии коры надпочечников. Кроме того, с практической точки зрения важно выде лять АМК, манифестирующие в результате дисфункции яичников, которые подразделяются на ановуляторные и овуляторные. Ановуляторные кровотечения условно можно разде лить на эстрогенные и гестагенные. Эстрогенные крово течения происходят в результате эстрогенного дисбалан са и в свою очередь подразделяются на кровотечения прорыва и кровотечения отмены. 6 Кровотечения прорыва могут возникать на фоне по стоянных и низких уровней эстрогенов, вызывая дли тельное кровомазание (атрезия фолликула), или же на фоне высоких уровней эстрогенов, становясь причиной профузных острых кровотечений (персистенция фолли кула). Они возникают в пубертатном и пременопаузаль ном периодах. Кровотечения отмены возникают после билатераль ной овариэктомии или после отказа от применения пре паратов эстрогенов. Таким образом, гиперэстрогенная ановуляция объяс няется персистенцией одного или нескольких фоллику лов, что приводит к высокому уровню эстрогенов (абсо лютная гиперэстрогения) и недостаточности прогестеро на. Гипоэстрогенная ановуляция вызвана атрезией фол ликула, что приводит к невысокому и стабильному уров ню эстрогенов. Гестагенные кровотечения прорыва возникают в ре зультате патологически высокого соотношения прогесте рон/эстроген, например, при приеме пролонгированных гестагенных препаратов, а также при персистенции жел того тела. Клинически гестагенные кровотечения проры ва проявляются в виде кровомазаний, но иногда и в виде массивных кровотечений. В практической деятельности клиницисту приходится иметь дело с ановуляторными эстрогенными кровотече ниями прорыва гипер либо гипоэстрогенного генеза. Овуляторные кровотечения частично связаны с дисфу нкцией яичников и частично с дисфункцией эндомет рия. Это обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) менструального цикла со скудными кровянистыми выделениями, возникающими за 710 дней до месячных. Отмечается уменьшение концентра ции прогестерона и эстрогенов на 78 сутки после овуля ции и неполноценная секреторная трансформация эндо метрия. Описанное состояние получило название недо статочности лютеиновой фазы цикла. Терапия АМК проходит в два этапа и преследует две цели – остановку кровотечения и профилактику его ре цидива. Лечение АМК следует начинать с негормонального ге мостаза. Для этого используются антифибринолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хирургическое лечение. Дискуссионным в терапии АМК остается применение НПВП, к которым у практических врачей существует не оправданная предосторожность, связанная с теоретичес ки возможным риском усиления кровотечения. На сегод ня существует достаточная доказательная база, свиде тельствующая о том, что НПВП не только не приводят к усилению кровотечения, но и патогенетически оправда ны для его остановки, так как длительное кровотечение всегда сопровождается хроническим воспалительным процессом. По данным Elder (1993), в эндометрии жен щин с маточными кровотечениями всегда повышены уровни провоспалительных простагландинов. Система тический обзор 21 рандомизированного контролируемо го исследования показал снижение менструальной кро вопотери на 2050% и уменьшение дисменореи на 70% при применении препаратов, блокирующих циклоокси геназу. Важным аспектом в лечении АМК является гормо нальный гемостаз, который можно проводить только мо лодым нерожавшим пациенткам при кровотечении сред ней и тяжелой степени, не относящимся к группе риска развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, а также женщинам репродуктивного возраста, у которых диагностическое выскабливание, не выявившее предопу холевые изменения в эндометрии, проводилось не более 3 мес тому назад. С целью гормонального гемостаза наиболее эффектив ным является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих 0,030,05 мг этини лэстрадиола, медроксипрогестерона или норэтиндрона ацетат. КОК назначают по схеме: 4 табл. – 4 дня, 3 табл. – 3 дня; 2 табл. – 2 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема. Медроксипрогестерона ацетат применяют в дозе 10 мг в день, 1012 дней; норэтиндрона ацетат – в дозе 5, 10 мг по схеме: 4 табл. – 4 дня, 3 табл. – 3 дня; 2 табл. – 2 дня и да лее по 1 табл. 14 дней. Противорецидивная терапия или терапия второго эта па, заключается в проведении общеукрепляющих мероп риятий и антипростагландиновой терапии, лечении ане мии, применении антифибринолитиков и препаратов, стабилизирующих функцию ЦНС, а также противореци дивной гормональной терапии. Учитывая тот факт, что из всех перечисленных направлений противорецидивной терапии наименьшее внимание уделяется анемии, основ ное внимание в этой части доклада уделено коррекции дефицита железа. Известно, что естественным источником железа слу жит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 1020 мг железа, из которых может всосаться не более 2 мг. При обильных или длительных менструациях с кровью теряется до 50250 мг железа, что превышает норму поте ри в 210 раз соответственно и приводит к развитию ане мии. Такое количество железа не может быть восполнено даже при большом его содержании в пище и повышении всасывательной способности до 3 мг в сутки. Всасываемость железа определяется взаимоотношени ем трех главных факторов: количеством железа в просвете тонкой кишки, формой катиона железа, функциональным состоянием слизистой оболочки кишечника. В желудке неионное трехвалентное железо переходит в двухвалент ную форму. Всасывание железа осуществляется и наибо лее эффективно протекает главным образом в двенадцати перстной и в начальной части тощей кишки. У больных железодефицитной анемией восполнение уровня гемоглобина и запасов железа организма тради ционно достигается с помощью назначения внутрь солей железа. Однако последние могут вызывать гемосидероз, а также многочисленные побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта, в результате чего наруша ется регулярность приема препарата. Альтернативным средством лечения железодефицит ной анемии является полимальтозный комплекс железа Fе(III) Мальтофер компании Nycomed: a Takeda Company. Мальтофер – препарат железа, предназначенный для перорального применения. В состав препарата входит железа (III) гидроксида полимальтозный комплекс. Дан ный молекулярный комплекс стабилен не выделяет же лезо в виде свободных ионов, которые являются основ ной причиной побочных эффектов и непереносимости препаратов железа пациентками. Мальтофер препятству ет проявлению прооксидантных свойств железа, а, соот ветственно, не вызывает оксидативный стресс тканей, в отличии от простых солей железа, которым свойственно выделение свободных радикалов в ЖКТ и большое коли чество побочных эффектов в связи с этим. Структура Мальтофера сходна с естественным соединением железа, что обеспечивает поступление железа (III) из кишечника в кровь путем активного транспортачто объясняет невоз можность передозировки и интоксикации препаратом в отличие от простых солей железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Всосавшееся железо связывается с ферритином и хранится в организ ме преимущественно в печени. Мальтофер, в отличии от простых солей железа можно принимать с пищей, так как он минимально взаимодей ствует и с лекарственными препаратами и с пищевыми компонентами, что делает его гораздо более удобным в применении и снижает количество отказов от терапии . Во время фармакокинетических и клинических ис следований, проведенных с применением препарата Мальтофер, доказано, что компоненты пищи и другие лекарства не снижают биодоступность железа (Geisser P., Mueller A., 1987). Более того, установлено, что всасывание железа при приеме Мальтофера даже увеличивается, если препарат принимается вместе с пи щей (Tuomainen TP et al, 1999; Зейгарник М., 2000). Это позволяет принимать Мальтофер во время еды и однов ременно с другими препаратами в отличие от простых солей железа, прием которых рекомендуется минимум за час до еды. Препарат отличается высоким профилем безопаснос ти и высокой эффективностью, что позволяет успешно использовать его при лечении анемии. Следует сделать акцент на необходимости коррекции дефицита железа у Тематичний номер • Грудень 2012 р. ZU_2012_ACU_4.qxd 26.12.2012 15:44 Page 7 ГІНЕКОЛОГІЯ • КОНФЕРЕНЦІЯ www.healthua.com девушек при отсутствии клинических проявлений. Доказано, что пониженное содержание железа связано со снижением когнитивных функций и влияет на разви тие и способности к обучению в молодом возрасте. Ведущий научный сотрудник отделения эндокринной ги некологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, доктор медицинских наук Наталья Ва сильевна Косей ознакомила с современными подходами в лечении лейомиомы матки (ЛМ) у женщин репродуктив ного возраста. – ЛМ является истинной добро качественной опухолью матки, ко торая в свою очередь относится к гормонально зависимым органам. Развивается ЛМ из мышечной тка ни и в своей структуре содержит миоциты, соединительнотканные компоненты, кровеносные сосуды, перициты, плазматические и туч ные клетки. В зависимости от соот ношения паренхимы и стромы эта опухоль ранее имела различные названия: миома, фибро ма, фибромиома. Однако принимая во внимание, что уз лы миомы чаще развиваются именно из мышечной клет ки, т.е. имеют моноклональное происхождение, больши нство авторов считают более правильным термин ЛМ. Актуальность проблемы ЛМ можно рассматривать с разных позиций. В этом докладе актуальность лейомиомы будет представлена с позиции женщин фертильного воз раста, имеющих репродуктивные планы. Острота данной проблемы определяется увеличением заболеваемости ЛМ (болеют от 20 до 50% женщин фертильного возраста) и пе реносом репродуктивных планов на более зрелые периоды жизни, что привело к увеличению количества женщин с ЛМ, заинтересованных в репродуктивной функции. На сегодня имеется достаточно данных о негативном влия нии ЛМ на фертильность, вынашивание беременности и процесс родов. В то же время известно немало примеров, свидетельствующих о нормальной репродуктивной функ ции у таких женщин. Кроме того, пока не существует убе дительных данных, подтверждающих повышение фер тильности после консервативной миомэктомии интраму ральных узлов. В связи с этим возникают вопросы относи тельно тактики ведения преконцепционной подготовки у женщин, планирующих беременность, тактики у женщин, не планирующих беременность в ближайшие годы, а так же тактики у женщин с ЛМ во время беременности и пос ле родов. Согласно данным литературы и мнению большинства экспертов лечение ЛМ определяется расположением ми оматозных узлов в матке. С позиции фертильности наб людательная тактика допускается при субсерозных узлах, не влияющих на репродуктивные способности женщи ны. Удаление субмукозных узлов (метаанализ Farquhar, 2009) увеличивает наступление беременностей с 0,3 до 1,72. Метаанализ Sesh Kamal Sunkara (2010) установил, что наличие недеформирующих полость матки интраму ральных узлов снижает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Представленные данные позволяют сделать выводы о необходимости лечения ЛМ при субмукозной и интра муральной локализации узлов. Что касается влияния ЛМ на беременность, то в этом вопросе также не существует единогласия. Некоторые ав торы отмечают, что у большинства женщин наличие этой патологии не вызывает какихлибо проблем во время бе ременности. Результаты других исследований свидетель ствуют о том, что у женщин с ЛМ в 2 раза выше вероят ность развития таких осложнений. В ходе проведенного исследования Farquhar (2009) взаимосвязи между исходом беременности и размером, количеством, локализацией миоматозных узлов не установлено. Во время беремен ности ЛМ часто осложняется кровотечением на ранних сроках беременности, самопроизвольным прерыванием беременности, анемией, задержкой внутриутробного раз вития плода, фетоплацентарной недостаточностью, пред лежанием плаценты. Возможными осложнениями родов при ЛМ являются: преждевременные роды, преждевре менный разрыв плодных оболочек, неправильное поло жение плода, антенатальная гибель плода, аномалии ро довой деятельности, преждевременная отслойка плацен ты, разрыв матки по рубцу после миомэктомии (особенно после лапароскопических операций), послеродовое кро вотечение, субинволюция матки. Согласно большому ретроспективному исследованию, проведенному Cooper N. et аl. (2005), в котором приняли участие 10 053 женщины, была установлена роль миомы матки как независимого фактора риска повышенной послеродовой кровопотери. 10 мг депонированного железа у здорового человека. Па дение уровня железа ниже 15 мкмоль/л означает абсо лютный его дефицит. Уровень сывороточного ферритина у женщин от 30 до 100 мкг/л свидетельствует о его нор мальных запасах. Препарат Мальтофер имеет безупречный профиль без опасности: в сравнении с сульфатом железа его токсич ность в 10 раз ниже; не токсичен при дозировке 2000 мг железа на килограмм массы тела; не отмечено смертель ных исходов при случайных передозировках в отличие от солей железа. Подводя итоги органосберегающих операций при ле чении ЛМ, отдельно необходимо остановиться на миом эктомии во время кесаревого сечения (КС). На сегодня отсутствует единое мнение относительно необходимости проведения миомэктомии одновременно с операцией КС, за исключением случаев, когда это необходимо для доступа к плоду или облегчает восстановление стенки матки. Существует также мнение, что миомэктомию луч ше проводить на небеременной матке с целью снижения риска операционной кровопотери. В современной лите ратуре встречаются результаты исследований, оцениваю щих одновременное проведение КС и миомэктомии. По результатам одного из них, потребность в гистерэктомии вследствие массивной кровопотери может достигать 33%. Другие авторы, наблюдавшие 25 женщин, которым была проведена миомэктомия во время КС, сообщают о сред ней интраоперационной кровопотере от 312 до 876 мл и потребности в переливании крови в 20%. При этом ни в одном из случаев не потребовалось гистерэктомии. С целью снижения кровопотери и устранения послеопе рационных осложнений (спаечной болезни и септичес ких состояний) компанией Nycomed: a Takeda Company создан препарат Тахокомб, являющийся абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения. Тахокомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея: высоко концентрированного фибриногена и тромбина, способ ствующих свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жид костями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин прев ращает фибриноген в фибрин. Пластина Тахокомб склеивается с раневой поверх ностью за счет полимеризации; во время этого процес са (около 35 мин) пластина должна быть Таблица. Сравнительные характеристики эффективности и безопасности прижата к раневой поверхности. В организме органосохраняющих технологий в лечении ЛМ компоненты пластины Тахокомб подверга Частота Уменьшение Уменьшение ются ферментативному расщеплению в тече Метод Доступность побочных узлов, % симптомов, % ние 36 нед. явлений Специальный процесс производства и сте Миомэктомия 100 91#98 8#14 широкая рилизации гарантирует максимальную без 2,7 в стац. до опасность со стороны попадания в содержи Эмболизация 50#60 85#97 широкая 26 после мое пластины вирусов и бактерий. Тахокомб в маточных артерий выписки гинекологии применяется для достижения ге Лапароскопическая мостаза и склеивания тканей. окклюзия маточных 36 45#50 13#20 широкая На сегодняшний день продолжается усо сосудов вершенствование органосберегающих опера Гистероскопическая 70#100 ций, направленных на сохранение репродук 76#94 2#13 широкая резекция (субмукозные) тивной функции женщин. В мире разрабаты Фокусированный 14#20 70#79 неизвестно ограниченная ваются новые доступы (вагинальная миомэк ультразвук томия), усовершенствуется техника оператив Ультразвуковой 13,5 79,3 неизвестно ограниченная ных вмешательств и способов предопераци миолизис онной подготовки. По мнению большинства Криомиолизис 21,8#97,7 75#80 неизвестно ограниченная экспертов, в период с 1995 по 2007 год эболи зация маточных артерий является наиболее Радиочастотный 40#85 98 неизвестно ограниченная значительной инновацией в сфере малоинва миолизис зивного лечения миом матки. Таким образом: В практической деятельности при проведении консер – в лечении ЛМ приоритетными являются органосох вативной миомэктомии часто используется дифференци рованная предоперационная подготовка агонистами гона раняющие методы лечения; – терапия должна начинаться сразу после выявления дотропинрилизинггормона и эмболизацией маточных артерий – она приводит к уменьшению размеров узла, ЛМ и при небольших ее размерах должна быть направле на на стабилизацию величины; улучшению визуализации и уменьшению кровопотери. – в лечении миомы у женщин, планирующих беремен В процессе предоперационной подготовки не следует забывать, что главным показанием к оперативному лече ность, при наличии условий предпочтение следует отда нию симптомной ЛМ являются маточные кровотечения, вать консервативной миомэктомии; – важный момент, повышающий эффективность и без анемизирующие больную, а любое оперативное вмеша тельство на фоне анемии неизбежно приводит к септи опасность операции, – отбор контингента пациенток и ческим осложнениям. Данное предостережение, прежде предоперационная подготовка; – «золотым стандартом» при подготовке к консервативной миомэктомии являет всего, касается эмболизации маточных артерий. Повышение гемоглобина на 1 г/дл у здорового челове ся создание медикаментозной менопаузы путем назначе ка требует около 200 мг железа, в то время как всасываю ния аналогов гонадотропинрилизинггормона; – при отсутствии условий для проведения консерва щие способности железа из пищи ограничены. Для быст рого восполнения уровней сывороточного железа в на тивной миомэктомии (сложная локализация, гигантские шей клинике широко применяют полимальтозный комп размеры, рецидивы) возможно проведение эмболизации лекс железа Fе(III) компании Nycomed: a Takeda Company маточных артерий в качестве монотерапии или в составе Мальтофер. Уровень сывороточного железа является дос комбинированного лечения. товерным индикатором качества депонированного в ор ганизме железа, а 1 мг/л сывороточного ферритина равен Подготовила Наталия Карпенко З Чрезвычайно важное клиническое значение имеет влияние самой беременности на миому матки. По ре зультатам исследований Rosati P. et al. (1992), увеличение размеров узлов наблюдалось в 32% случаев. По данным Cooper N. et al. (2005), большинство ЛМ остаются неиз менными в размерах, а в случае их увеличения макси мальный прирост не превышает 25%. В то же время Strobert N. сообщает, что в 63% случаев имело место уменьшение размеров узлов, особенно при их диаметре <5 см. В случаях увеличения размеров узлов, их макси мальный рост наблюдался на ранних сроках беременнос ти, после чего размеры ЛМ чаще оставались стабильны ми или даже уменьшались. Современным трендом при подходах к лечению ЛМ является смена выжидательной тактики на активную и внедрение органосохраняющих технологий. К органосохраняющим методам лечения ЛМ относятся: – консервативная терапия; – консервативная миомэктомия; – миолизис (использование лазерного луча, диатер мии крио или радиочастотного воздействия) – лапаро скопический, чрескожный, внутриматочный; – гистероскопическая резекция миомы, абляция эн дометрия; – высокочастотный ультразвук; – рентгенэндоваскулярная билатеральная эмболиза ция маточных артерий; – лапароскопическая или вагинальная окклюзия ма точных артерий. По данным Mohamed Sabry (2012), препаратами для консервативного лечения ЛМ являются: – аналоги гонадотропинрилизинггормона; – антигонадотропины; – антипрогестагены; – левоноргестрелвыделяющая ВМС; – ингибиторы ароматаз; – аналоги соматостатина; – агонисты дофаминовых рецепторов; – витамин D; – экстракт зеленого чая. G. Tropeano (2008) в систематическом обзоре предста вил сравнительные характеристики эффективности и без опасности органосохраняющих технологий в лечении ЛМ (табл.), согласно которым наименее эффективным методом оказался ультразвуковой миолизис. У 7
