Органосохраняющее лечение миомы матки
advertisement
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 618.14–006.36–085.256.5 ЛАПОТКО Марина Леонидовна ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 – акушерство и гинекология Минск 2010 1 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет» Научный руководитель: Можейко Людмила Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: Михалевич Станислава Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Жукова Наталья Петровна, доктор медицинских наук, профессор УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Оппонирующая организация: УО «Гродненский государственный медицинский университет» Защита состоится 17 февраля 2010 г. в 1200 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.01 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского 83, в аудитории № 10, тел. 272-55-98. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет». Автореферат разослан «12» января 2010 года. Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, ассистент О. Н. Волкова 2 ВВЕДЕНИЕ Охрана репродуктивного здоровья женщин является приоритетным направлением для здравоохранения Республики Беларусь (Т.С. Дивакова, 2000). В настоящее время миома матки остается наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, часто выявляемой у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Эта патология диагностируется при 1/3 всех обращений в гинекологические клиники и практически каждая вторая пациентка отделений оперативной гинекологии подвергается хирургическому вмешательству по поводу доброкачественной опухоли матки (А.Л. Тихомиров, 2006). Несмотря на значительную распространенность миомы матки, до сих пор не решены многие вопросы, касающиеся тактики наблюдения и лечения женщин с этой патологией, что, прежде всего, объясняется многообразием аспектов патогенеза. В последние годы появился новый взгляд на проблему возникновения и развития этой доброкачественной опухоли матки. При этом особое внимание уделяется факторам роста опухоли, большинство из которых стимулируют пролиферативную активность клеток (Р.Б. Мамедбекова, 2000; Е.А. Коган с соавт., 2005; И.С. Сидорова с соавт., 2006; L.J. Layfield et al., 2000). Однако, немногочисленные работы в этом направлении, основанные на анализе небольшого клинического материала и единичных исследований, касающихся экспрессии того или иного фактора, не дают однозначных и четких ответов на многие, пока неясные вопросы этиопатогенеза этого заболевания. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения миомы матки является хирургический (В.И. Ланчинский с соавт., 2004; И.А. Косенко, 2007; E.A. Stewart et al., 2001). Результатом поиска современных эффективных и малоинвазивных методов лечения миомы матки явился метод эмболизации маточных артерий. Публикации зарубежных исследователей подтверждают лишь факт высокой эффективности и низкого процента осложнений при выполнении ЭМА при миоме матки и не содержат научно обоснованных показаний и противопоказаний к её выполнению, а также тактики ведения послеоперационного периода у этих пациенток. Использование дифференцированного научно обоснованного подхода в лечении женщин с миомой матки, основанного на современных высокоинформативных методах диагностики, позволит не только усовершенствовать технику органосохраняющих вмешательств на матке с учетом разработанных показаний и противопоказаний, но и повысить их эффективность, сократить число рецидивов, а также создать благоприятные условия для дальнейшей реализации репродуктивной функции молодым женщинам. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами, темами. Работа выполнялась в соответствии с тематикой научных исследований кафедры акушерства и гинекологии УО «Белорусский государственный медицинский университет»: «Профилактика и лечение патологии течения беременности, родов, послеродового периода и гинекологической заболеваемости у женщин Республики Беларусь в современных условиях», утверждена Государственным Центром регистрации НИР и ОКР на 2003–2007 гг., № 20031742; «Совершенствование органосохраняющих хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии. Прегравидарная подготовка групп риска, профилактика осложнений гестации, реабилитация родильниц», утверждена Государственным Центром регистрации НИР и ОКР на 2008–2012 гг., № 2008357. Цель исследования: установить клинико-патогенетические особенности миомы матки у женщин репродуктивного возраста для усовершенствования методов её диагностики и органосохраняющего лечения. Задачи исследования: 1. Проанализировать анамнестические и клинические особенности течения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. 2. Установить диагностические критерии миомы матки на основе применения комплексной трансвагинальной эхографии с использованием цветового допплеровского картирования, допплерометрии, патоморфологических и иммуногистохимических исследований. 3. Изучить особенности экспрессии биомолекулярных маркеров Ki-67, ЭФР, Р-ЭФР, CD-31 в различных гистологических типах миомы матки в сравнении с интактным миометрием и эндометрием. 4. Разработать показания и противопоказания к эмболизации маточных артерий при миоме матки, тактику ведения пациенток в послеоперационном периоде, оценить эффективность и преимущества эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. 5. Усовершенствовать технику выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств при миоме матки у женщин репродуктивного возраста с учетом показаний и противопоказаний. 6. Разработать дифференцированную схему наблюдения и лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки на основании клиникопатогенетических особенностей патологии с оценкой клинической и экономической эффективности. Объектом исследования явились 127 женщин с миомой матки в возрасте от 24 до 45 лет, из которых 98 подвергались органосохраняющему лечению и 29 женщин (группа сравнения), которым выполнялась гистерэктомия. 4 Предмет исследования: миоматозные узлы, миометрий и эндометрий. Положения, выносимые на защиту 1. Увеличение экспрессии факторов роста, активация пролиферативных процессов и гипертрофия миоцитов обуславливают возникновение и рост миомы матки у женщин репродуктивного возраста, имеющих наследственную предрасположенность к развитию новообразований. Экспрессия факторов роста и маркеров клеточной пролиферации коррелирует с гистологическим строением миомы. 2. Обследование женщин с использованием комплексной трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии обеспечивает высокую точность диагностики миомы матки и позволяет оценить эффективность органосохраняющего лечения. 3. Дифференцированная схема наблюдения и лечения женщин с миомой матки, учитывающая гистологический тип опухоли, определяет метод органосохраняющего лечения этой патологии, способствует снижению её рецидивов и сохранению репродуктивной функции. Личный вклад соискателя. Все основные научные результаты диссертационной работы получены лично автором. Соискатель лично осуществляла отбор женщин в исследуемые группы, анкетирование пациенток, клинические обследования, включая сонографические, патоморфологические и иммуногистохимические исследования, диагностические и оперативные вмешательства, обработку и анализ полученных результатов. Патоморфологические и иммуногистохимические исследования миоматозных узлов, миометрия, эндометрия и анализ результатов проведены лично диссертантом при методической помощи зав. патологоанатомического отделения канд. мед. наук А.Ч. Дубровского, ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова». Сонографическое исследование органов малого таза с использованием цветового допплеровского картирования и допплерометрии артерий матки проведено совместно с заведующим перинатальным центром УЗ «1-я ГКБ» г. Минска И.В. Тихоненко. В публикациях [5, 6, 7, 9, 11, 13, 16, 17] представлены результаты исследований, полученных автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 8, 7, 10, 12, 14, 15, 18] диссертанту принадлежит анализ данных литературы и итогов собственных клинических, сонографических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований по проблеме органосохраняющих вмешательств при миоме матки у женщин репродуктивного возраста. Автором разработаны дифференцированные схемы диагностики и лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки, предложены рекомендации по практическому использованию результатов научной работы [3, 5, 7, 17, 18]. Оформление первичной документации на каждую обследованную женщину, формирование компьютерной базы данных, статистическая обработка и интер5 претация полученных результатов, оформление диссертационной работы с применением компьютерных технологий выполнены диссертантом самостоятельно. Апробация результатов диссертации. Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научных сессиях УО «Белорусский государственный медицинский университет» (Минск, 2007, 2009); ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); XX юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); I международной (III Всероссийской) конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007); VIII съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь «Безопасное материнство в XXI веке» (Витебск, 2007); научнопрактической конференции, посвященной 100-летию Л.С. Персианинова (Минск, 2008); международной научно-практической конференции «Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии» (Минск, 2009); VIII европейском конгрессе (8th European Congress on Menopause, EMAS) (Лондон, Великобритания, 2009); международном семинаре по проблеме повышения качества проведения клинических исследований (Санкт-Петербург, 2009). Опубликованность результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ: статьи в научных изданиях, соответствующих требованиям пункта 18 Положения о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Республике Беларусь – 7 (2,57 авторских листа), статьи в материалах конференций и съездов – 10 (1,24 авторского листа), инструкция – 1. Единолично опубликовано 13 научных работ (2,77 авторского листа). Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 139 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, библиографического списка, включающего список использованных источников и список публикаций соискателя, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 33 рисунками. Библиографический список включает 280 источников (146 русскоязычных, 116 зарубежных и 18 собственных публикаций соискателя). ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведено обследование и лечение 127 женщин репродуктивного возраста, которые были разделены на четыре клинические группы: I группа – 27 женщин (37,7±4,9 лет), которым проводилась эмболизация маточных артерий (ЭМА); II группа – 28 пациенток (34,5±6,1 лет), которым выполнялась миомэк6 томия лапароскопическим доступом (ЛСМЭ); III группа – 43 женщины (35,6±6,1 лет), которым проводилась миомэктомия лапаротомическим доступом (ЛТМЭ); IV группа сравнения – 29 женщин (38,4±4,9 лет), которым выполнялась гистерэктомия (ГЭ). Клиническое обследование включало изучение анамнеза жизни и заболевания, характера менструальной и фертильной функций, наличие сопутствующей соматической и гинекологической патологии, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Сонография органов малого таза с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией артерий матки проводилось в первую фазу менструального цикла на аппарате «Philips iU 22» (США) с использованием абдоминального датчика 3–5 МГц и трансвагинального датчика 3–9 МГц. Оценивались: биометрические параметры матки и яичников, структура миометрия, миоматозные узлы, их локализация, размеры и количество, наличие признаков аденомиоза, срединное М-эхо (структура и толщина). Объем матки вычисляли по формуле: (Д + Ш + П-З)³ / 60,79, где Д – длина матки (см), Ш – ширина матки (см), П-З – передне-задний размер матки (см); 60,79 – постоянный коэффициент. Цветовое допплеровское картирование выполнялось для выявления восходящих и нисходящих ветвей маточных артерий и изучения внутриматочного артериального русла. При анализе кривых скоростей кровотока определяли: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СД), расчет которых осуществлялся по формулам: ИР = (С – Д)/С; ПИ = (С – Д)/М; СД = С/Д, где М – средняя скорость кровотока. Эмболизация маточных артерий проводилась в рентгеноперационной на ангиографе «GE INNOVA 2000» (США). Под местной анестезией выполнялась пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Катетер Pigtail под рентгеноскопическим контролем устанавливался в нисходящий отдел аорты, после чего выполнялась ангиография с введением 20–25 мл ультрависта-370 для оценки анатомии внутренних подвздошных сосудов, кровоснабжения матки и васкуляризации миомы. При этом обнаруживалась типичная ангиографическая картина миомы матки, представленная истонченными извитыми сосудами, образующими округлое перифиброидное сплетение, окружающее миоматозный узел. С помощью управляемого проводника с гидрофильным покрытием катетер устанавливался в левой маточной артерии, дистальнее отхождения нисходящей ветви к шейке матки и влагалища. Выполнялась эмболизация микросферами для эмболотерапии BeadBlock (500–1200 мкм), производства «Biocompatibles» UK Ltd., (Великобритания) до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии. Об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в патологических сосудах свидетельствовал обрыв контрастирования ствола маточной артерии с накоплением контрастного вещества в сосудах перифиброидного сплетения в виде опа7 лесцирующей округлой тени на контрольной артериографии. Аналогичная манипуляция проводилась с контрлатеральной стороны. Эндоскопические хирургические вмешательства: гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки и цервикального канала проводили всем больным до оперативного вмешательства с использованием гистероскопа со световолоконной оптикой фирмы «Karl Storz» (Германия). Все соскобы из цервикального канала и полости матки подвергались цитологическому и гистологическому исследованиям. Консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом проводилась с помощью лапароскопа фирмы «Wolf» (Германия). Техника консервативной миомэктомии определялась локализацией миоматозного узла. При расположении субсерозного узла миомы на ножке проводилось её коагулирование с последующим рассечением и дополнительным гемостазом. При достигнутом гемостазе и небольших размерах десерозированной поверхности матки швы не накладывались. При субсерозном узле на широком основании или при интерстициальном расположении узлов миомы проводилось рассечение стенки матки над узлом в наиболее выступающей, бессосудистой зоне. Выполнялись продольные, косые или поперечные разрезы с использованием ножниц, монополярного электрода в режиме резания, а также ультразвукового скальпеля Ultracision (Johnson & Johnson, США). Целость стенки матки восстанавливалась с помощью отдельных синтетических экстракорпорально завязанных швов в один или два ряда. Миоматозные узлы среднего диаметра удалялись после их диссекции через разрез бокового троакара. Удаление узлов больших размеров (более 5 см) осуществлялось после их фрагментации при помощи электроморцеллятора. Выбор направления разреза на матке при миомэктомии лапаротомическим доступом осуществлялся с учетом локализации узлов, архитектоники миометрия и сосудов. Узел захватывался пулевыми щипцами и вылущивался в пределах рассеченной капсулы. Ложе матки, после удаления узла, ушивалось отдельными швами в несколько рядов, с анатомическим сопоставлением краев раны. Гистерэктомия выполнялась типично. Патоморфологические методы исследования: материал (миоматозные узлы, участки миометрия и эндометрия), фиксировался в забуферном (фосфатном) 10% нейтральном формалине, после чего обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей STP-120 фирмы «Microm» (Германия) и заливался в парафин. Для исследований с каждого блока приготавливали не менее 10 серийных срезов, толщиной 4–5 мкм, окрашивали их гематоксилином и эозином. Иммуногистохимические исследования: из парафиновых блоков тканей опухоли, интактного миометрия и эндометрия делались срезы толщиной 4–5 мкм. Блокирование эндогенной пероксидазы проводили 3% раствором перекиси водорода в депарафинированных срезах. Демаскировку антигенов осуществляли в водяной бане в течение 30 минут в буфере с рН=6,0 (DAKO S1699) и в буфере 8 с рН=9,0 (DAKO S2367). С целью изучения молекулярно-биологических механизмов развития миомы матки исследовали следующие антигены: Ki-67 – маркер пролиферации (DAKO clone MIB-12, 1:200), CD-31 – мембранный рецептор – маркер эндотелиоцитов (DAKO clone JC/70A, 1:50), ЭФР – эпидермальный фактор роста (Santa Cruz Biotechnology, 1:100) и Р-ЭФР – рецептор эпидермального фактора роста (Santa Cruz Biotechnology, 1:100). Для визуализации реакции связывания антигена с антителом использовалась система визуализации (Envision+, DAKO). В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобензидин (ДАБ). В результате их взаимодействия образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток разной интенсивности. Оценка экспрессии Ki-67 осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер не менее чем на 500 клеток. Для изучения ангиогенеза миомы использовался эндотелиальный маркер СD-31, оценка экспрессии которого заключалась в подсчитывании количества сосудов и эндотелиальных клеток в 4-х полях зрения на большом увеличении микроскопа (×400). Результаты иммуногистохимических реакций с ЭФР и Р-ЭФР оценивали с учетом процента и интенсивности окрашивания цитоплазмы клеток и их мембраны (от 0 до 3 баллов). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного пакета программ «Statistica» (версия 6) и средств статистического анализа MS Exel. Критерием достоверности различий сравниваемых величин принят доверительный интервал менее 5%. Результаты собственных исследований При анализе клинико-анамнестических данных выявлена отягощенная наследственность у 44,9% женщин всех клинических групп, в том числе среди родных и близких родственников миома матки наблюдалась в 33,1%. Сопутствующая гинекологическая патология (патология шейки матки, доброкачественные опухоли яичников, патологические процессы эндометрия), чаще наблюдалась у женщин, которым проводилась гистерэктомия, в то время как бесплодие и воспалительные заболевания половых органов отмечались чаще у пациенток, которым выполнялись органосохраняющие вмешательства. Среди сопутствующей экстрагенитальной патологии у женщин всех групп (96,8%) наиболее часто отмечалась патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Железодефицитная анемия выявлялась у каждой второй пациентки (47,2%). Ультрасонографическое исследование проводилось в 2D и 3D режиме. По результатам сонографических измерений размеров матки и ее объема установлено, что самый большой объем матки (354,2±13,1 см3) определялся у пациенток IV группы, достоверно ниже (249,1±8,3 см3) у женщин I группы 9 (р<0,001), а у женщин II и III групп он достигал 58,9±4,9 см3 и 137,6±3,6 см3 (р<0,001) соответственно. Диаметр миоматозных узлов у женщин всех групп варьировал от 10 до 192 мм, в среднем составляя 50,7±15,2 мм. У большинства женщин 68 (53,5%), которым выполнялись органосохраняющие вмешательства, значительно чаще отмечались одиночные миоматозные узлы, а в группе сравнения, узлы в основном множественные (75,9%). Эхографическое исследование органов малого таза при обследовании женщин с миомой матки позволило выявить сопутствующую гинекологическую патологию: доброкачественные опухоли яичников (16,5%), аденомиоз (17,2%), гиперпластические процессы (18,9%) и полипы эндометрия (4,7%). Результаты допплерометрических исследований свидетельствовали об изменении в значительной степени кровотока органа при миоме матки. В I группе пациенток отмечено наличие «богатого» кровоснабжения узлов (более 10 цветовых сигналов), с наличием периферического и центрального внутриопухолевого кровотока, показатели индекса резистентности (ИР) в правой маточной артерии составили 0,58±0,02, в левой – 0,54±0,03, показатели систоло-диастолического отношения (СДО) соответствовали 26,7±3,2 в правой и 27,5±3,1 – в левой маточной артерии, что свидетельствовало о хорошем кровоснабжении узлов. Во II группе женщин отмечено «бедное» кровоснабжение узлов (менее 10 сигналов), с присутствием только периферического кровотока. Цветовых сигналов от сосудов, находящихся в центре узла, нами зафиксировано не было. Средние показатели ИР в правой маточной артерии составили 0,69±0,01, в левой – 0,65±0,04; СДО в опухолевых сосудах 14,1±4,1 справа и 16,2±3,6 слева, что являлось подтверждением невыраженного кровотока в опухоли. В III группе женщин выявлялся умеренный или интенсивный периферический кровоток, при отсутствии или единичных сигналах в центре узла. ИР в правой маточной артерии 0,62±0,05, в левой – 0,61±0,02; СДО 24,2±3,8 и 25,1±4,4, соответственно справа и слева, что свидетельствовало об умеренном кровоснабжении миоматозных узлов. В IV группе пациенток изображение внутриопухолевого кровотока характеризовалось множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, а также высокой плотностью цветовых сигналов (более 10). ИР в правой маточной артерии 0,53±0,03, в левой – 0,49±0,01; показатели СДО в правой маточной артерии 28,9±4,5, в левой – 30,7±4,2, что свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока. Выраженность васкуляризации миоматозных узлов определялась их локализацией, размерами и структурой тканевого компонента. Наиболее кровоснабжаемыми являлись интерстициальные, интерстициально-субмукозные и субмукозные миоматозные узлы с преобладанием гипоэхогенной структуры и размерами 7 см и более. Патоморфологическое исследование миомы матки позволяло уточнить ее гистологический тип. Простой тип миомы встречался у 68,2% женщин 10 и характеризовался наличием созревающих дифференцированных опухолевых миоцитов, отсутствием фигур митоза, а также стромальным компонентом с развитой соединительной тканью и большим количеством коллагеновых волокон, который гиалинизирован в 27,6%, причем в миоматозных узлах (43,1%) наблюдались вторичные изменения в виде диффузного отека, очагов дистрофии, некроза, участков обызвествления. Простой гистологический тип миомы преимущественно выявлялся у женщин с единичным расположением миоматозных узлов (не более 4), субсерозной и интерстициально-субсерозной локализацией. В тоже время пролиферирующий тип миомы матки, выявленный у 31,8% оперированных женщин, подразделяется на клеточную (88,9%) и митотически активную (11,1%). Пролиферирующая миома характеризовалась повышенной клеточностью с наличием очагов пролиферации миоцитов в периваскулярных пространствах вокруг синусоидных сосудов, крупными и гиперхромными ядрами, стромальным компонентом с незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью. Пролиферирующий тип миомы матки чаще выявлялся у женщин с отягощенной наследственностью, экстрагенитальной патологией, нарушением менструальной функции, гиперпластическими процессами эндометрия (33,3%), аденомиозом (14,8%), доброкачественными опухолями яичников (25,9%), бесплодием (14,8%), при множественной миоме (4 и более узлов) с интерстициальным, интерстициально-субмукозным и субмукозным расположением узлов. Иммуногистохимические исследования. При исследовании маркера пролиферации Ki-67 оказалось, что в пролиферирующих миомах матки, в сравнении с простой миомой, экспрессия Ki-67 была в 8 раз выше. Причем, в митотически активных миомах, в сравнении с клеточной, уровень экспрессии этого маркера был выше, как по среднему показателю (4,52 против 1,67), так и по очагам пролиферации. Маркер пролиферации Ki-67 не выявлялся в миометрии, а в эндометрии средние его значения при простой миоме составляли 0,91 с тенденцией к росту в пролиферирующих миомах: в клеточной – 1,52, в митотически активной – 1,82. Результаты исследований маркера пролиферации Ki-67 среди оперированных женщин свидетельствуют, что у пациенток, которым выполнялись органосохраняющие операции, значения Ki-67 в тканях миомы и эндометрия были ниже в 1,8 и 1,3 раза соответственно, в сравнении с аналогичными показателями у женщин, которым выполнялась гистерэктомия. Наиболее высокая экспрессия эпидермального фактора роста (ЭФР) отмечалась у пациенток с митотически активной миомой, причем не только в клетках миомы (2,3±0,01 балла), но и в миометрии (1,2±0,02 балла) и эндометрии (0,8±0,01 балла). В клеточных миомах матки экспрессия ЭФР составила 0,9±0,01 балла, в миометрии и эндометрии (0,4±0,01 и 0,6±0,01 баллов, соответственно). В простых миомах экспрессия ЭФР не отмечалась. У женщин, которым выполнялись 11 органосохраняющие операции, экспрессия ЭФР была выявлена лишь при клеточной миоме матки, в то время как у пациенток, которым проводилась ГЭ, значения ЭФР были выше в 1,5 раза и выявлялись, как в клеточном, так и в митотически активном типах миомы. Значения рецептора-ЭФР (Р-ЭФР) более высокие отмечались у пациенток с митотически активной миомой, составляя 2,1 балла в миоме, 1,9 балла – в миометрии и 1,7 – в эндометрии. В клеточных миомах значения Р-ЭФР были более низкие: в тканях миомы 0,7 балла, в миометрии и эндометрии 0,5 и 0,9 балла, соответственно. В простых миомах матки экспрессии Р-ЭФР отмечено не было. При выполнении органосохраняющих операций на матке, экспрессия Р-ЭФР отмечалась лишь в клеточном типе миомы, а при ГЭ в клеточном и митотически активном типах с тенденцией к росту. Исследования экспрессии маркера эндотелиоцитов СD-31 показали, что простой тип миомы характеризуется невысокой активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза в отличие от пролиферирующего типа, с выраженной активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза. В группе пациенток, которым выполнялась ГЭ, значения СD-31 при пролиферирующем типе миомы в 1,6 раза были выше, в сравнении с простым типом опухоли. У женщин, которым выполнялась ЛСМЭ, уровень CD-31 при клеточном типе в 1,7 раза был выше, чем при простом типе опухоли. Среди пациенток, которым проводилась ЛТМЭ, показатели CD-31 значительно не отличались в различных гистологических типах миомы матки. Эмболизации маточных артерий (ЭМА) проводилась при средней длительности миомы матки в течение 3,3±2,2 лет. Основными показаниями для ЭМА были: наличие симптомной миомы матки (70,4%), сопровождающейся меноррагиями (48,1%), менометроррагиями (11,1%), болевым синдромом (14,8%), сочетание миомы с бесплодием (22,2%), рецидив миомы после миомэктомии (11,1%), наличие противопоказаний к гормональной терапии (29,6%), высокий анестезиологический риск (11,1%). Диаметр доминантного узла в пределах от 30 до 110 мм, в среднем составляя 63,4±19,7 мм, при общем объеме матки 249,1±8,3 см3 с локализацией: интерстициальной (29,6%), субсерозноинтерстициальной (29,6%), интерстициально-субмукозной (26%), субсерозной на широком основании (11,1%) и субмукозной (3,7%). Ввиду значительных размеров узла (121±13,7 мм), с целью подготовки к ЭМА 18,5% пациенткам назначались агонисты ГнРГ (ганадотропин рилизинг гормона) в течение 3 месяцев. После ЭМА у всех женщин наблюдался постэмболизационный синдром, который проявлялся болевым синдромом (77,8%), тошнотой (14,8%), слабостью (92,6%), повышением температуры тела 37,5°С – 38°С (85,2%). Кровянистые выделения из половых путей отмечали 88,9% пациенток. Результаты динамического наблюдения показали, что менструальная функция в течение 2–3 месяцев нормализовалась в 85,2%, через 6 месяцев – в 92,6%. Сравнительная оценка 12 скорости регрессии миомы свидетельствует, что у 96,3% женщин в течение года наблюдалось уменьшение всех размеров матки (р<0,001). Средний объем матки у всех женщин уменьшался в 3 раза (р<0,001), а размер доминантного узла – в 2,5 раза. Оценивая результаты допплерометрического исследования в динамике после ЭМА, в 77,8% кровоток в правой и левой маточных артериях не регистрировался, в 18,5% отмечалось снижение кровотока в обеих маточных артериях (р<0,001) и лишь в 3,7%, ввиду неэффективности ЭМА, изменений кровотока не наблюдалось. Лапароскопическая миомэктомия (ЛСМЭ) выполнялась женщинам со средней длительностью миомы в течение 4,1±2,4 лет. Диаметр миоматозных узлов в среднем составлял 31,2±14,02 мм. ЛСМЭ наиболее эффективной оказалась при диаметре узлов до 10–12 см с субсерозной локализацией (53,6%) и диаметре узлов до 6 см при интерстициально-субсерозном (28,6%) и интерстициальном (17,8%) расположении миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки с бесплодием (57,1%). ЛСМЭ сопровождалась адгезиолизисом (32,1%), сальпингоовариолизисом (10,7%), хромогидротубацией (57,1%), удалением доброкачественных опухолей яичников (10,7%) и очагов генитального эндометриоза (7,1%). Средняя продолжительность ЛСМЭ составила 36±4,6 минут, средний объем кровопотери – 47±9,3 мл. Для профилактики рецидивов миомы матки 89,2% женщинам назначались агонисты ГнРГ в течение 3–4 месяцев ввиду наличия интерстициальных узлов (17,8%), сочетания миомы с бесплодием (57,1%) и эндометриозом (14,3%). При динамическом наблюдении все женщины отмечали улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, а результаты сонографических исследований свидетельствовали о нормализации размеров и объема матки (р<0,001). Лапаротомическим доступом миомэктомия (ЛТМЭ) проводилась при средней длительности миомы в течение 3,1±2,4 лет, при множественной миоме (32,6%), субсерозных узлах (20,9%) размерами 12 см и более, интерстициальных узлах (74,5%) – 6 см и более, субмукозных узлах (4,6%) – 4,5 см и более, в том числе при бесплодии (44,2%) со средним объемом матки 165,1±34,8 см3. Продолжительность ЛТМЭ в среднем составила 86±l,2 минут, средняя кровопотеря – 360±74 мл. С целью профилактики рецидива миомы матки и лечения сопутствующей гинекологической патологии (эндометриоз, бесплодие и др.) 74,4% женщинам назначались агонисты ГнРГ в течение 3–4 месяцев. Результаты сонографических исследований при динамическом наблюдении женщин свидетельствовали о полном восстановлении структуры матки (р<0,001). К преимуществам органосохраняющего лечения миомы относятся: сохранение матки в репродуктивном возрасте, уменьшение стационарного лечения (при ЭМА 7±2,3 дней, при ЛСМЭ 5,3±2,5 дней, при ЛТМЭ 9±1,4 дней, в сравнении с ГЭ – 12±1,9 дней) и сроков реабилитации в 2–2,5 раза. 13 В результате проведенных исследований нами разработана патогенетически обоснованная, дифференцированная схема ведения женщин репродуктивного возраста с миомой матки, основанная на клинико-анамнестических особенностях, результатах сонографических, эндоскопических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований и направленная на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи (рисунок 1 и 2). Рисунок 1 – Схема наблюдения женщин с миомой матки при выборе метода лечения 14 Рисунок 2 – Схема ведения женщин репродуктивного возраста с миомой матки ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации Миома матки относится к числу наиболее распространённой гинекологической патологии и является частым показанием к хирургическому лечению. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этой патологии у женщин репродуктивного возраста, что требует разработки новых методов органосохраняющих вмешательств при миоме матки. В работе изучены анамнестические и клинические особенности течения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Установлены диагностические критерии миомы матки на основании использования трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования, допплерометрии с учетом результатов патоморфологических и иммуногистохимических исследований. Уточнены патогенетические механизмы роста миомы матки на основании исследований экспрессии биомолекулярных опухолевых маркеров (Ki-67, ЭФР, Р-ЭФР, CD-31) в гистологических типах 15 миомы матки, интактном миометрии и эндометрии. Внедрен в практическое здравоохранение Республики Беларусь новый высокоэффективный метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий, а также определены показания и противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, решение поставленных в диссертационной работе цели и задач позволило сделать следующие выводы: 1. Миома матки у женщин репродуктивного возраста сопровождается нарушениями характера менструальной функции по типу меноррагии (44,1%) и менометроррагии (15,7%), альгодисменореи (15%), сочетается с патологией шейки матки (27,6%), эндометрия (23,6%), аденомиозом (3,9%), доброкачественными опухолями яичников (16,5%), бесплодием (34,6%), сопутствующей экстрагенитальной патологией (96,8%). Наследственная предрасположенность к миоме матке отмечена у 44,9% женщин основной и контрольной групп [1, 7, 8, 12]. 2. В комплекс обследования женщин с миомой матки целесообразно включение ультразвукового трансвагинального мониторинга с использованием двух- и трехмерного режима, цветового допплеровского картирования и допплерометрии сосудов матки, которое с высокой точностью позволяет выявить миому матки, уточнить её гистологический тип и локализацию. На основании сопоставления результатов эхографических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований установлены диагностические сонографические критерии, характерные для простого (68,2%) и пролиферирующего (31,8%) типов миомы матки. Характерными эхографическими признаками простой миомы матки являются наличие гиперэхогенного образования с периферическим уплотнением и эффектом дистального поглощения звука; при ЦДК регистрируется бедный внутриопухолевый кровоток (5 и менее сосудов) с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов, при отсутствии центральных, со средним уровнем сосудистого сопротивления. Для пролиферирующей миомы матки эхографические признаки заключаются в неоднородной, пятнистой структуре миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований и анэхогенных участков разной величины; при ЦДК регистрируется рассыпчатый тип кровоснабжения с интенсивным внутриопухолевым кровотоком (10 и более сосудов) по ходу сосудистого пучка, изображение внутри узла характеризуется множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, хаотичным направлением сосудов, выраженной яркостью цветового сигнала [3, 5, 18]. 3. При выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств при миоме матки целесообразно учитывать её гистологический тип. Особую настороженность относительно возможных рецидивов и малигнизации опухоли необходимо проявлять при пролиферирующем типе миомы матки, характеризующимся повышенной клеточностью с наличием очагов пролиферации мио16 цитов в периваскулярных пространствах вокруг синусоидных сосудов, крупными и гиперхромными ядрами, стромальным компонентом с незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью, более высокой (в 1,8 раза) экспрессией ростовых маркеров Ki-67, ЭФР и Р-ЭФР в клетках пролиферирующего типа миомы матки, интактном миометрии и эндометрии, в сравнении с простым, а также более выраженной (в 1,5 раза) экспрессией CD-31 [3, 6, 7]. 4. Внедрение в практическое здравоохранение высокоэффективного (96,3%) метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий, с разработкой показаний и противопоказаний, тактики диспансерного наблюдения, дает возможность сократить период реабилитации в 2,5 раза и сохранить матку для выполнения репродуктивной функции [2, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. 5. Совершенствование техники консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста с использованием различных хирургических доступов: лапаротомического (33,9%) и лапароскопического (22,1%), с учетом научно обоснованных показаний и противопоказаний позволяет минимизировать число ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, объем кровопотери, продолжительность периода реабилитации и число рецидивов миомы матки [1, 3, 4]. 6. Разработанная и внедренная в практическое здравоохранение дифференцированная схема ведения женщин репродуктивного возраста с учетом клинико-патогенетических особенностей миомы матки способствует своевременной диагностике клинических проявлений миомы матки, адекватному органосохраняющему лечению, что является перспективным в плане выполнения репродуктивной функции, снижения рецидивирования патологии с экономическим эффектом в размере 159800 бел. рублей на одну пациентку (на 01.01.2009) [1, 3, 4, 17, 18]. Рекомендации по практическому использованию результатов 1. При выборе тактики ведения женщин репродуктивного возраста с миомой матки необходимо учитывать клинико-анамнестические данные, наличие сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, желание сохранить репродуктивную функцию, а также разработанные сонографические критерии при использовании комплексной трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования, допплерометрии для верификации типа и размера миомы, локализации узлов, оценки их кровоснабжения [18]. 2. Наследственная предрасположенность, экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая, эндокринная и др.), нарушение менструальной функции по типу меноррагий и менометроррагий, гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, доброкачественные опухоли яичников, бесплодие в сочетании со множественной миомой матки (более 4-х узлов), интерстициальное, интер17 стициально-субмукозное и субмукозное расположение узлов, на основании сонографических критериев пролиферирующего типа миомы, высокой вероятности рецидивирования и малигнизации, указывают на необходимость выполнения женщинам репродуктивного возраста гистерэктомии или консервативной миомэктомии с использованием лапаротомического доступа. 3. Основные хирургические приемы, которые целесообразно использовать при проведении консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом включают: линейный или овальный разрез на матке над наиболее выступающей частью узла, не допуская при этом образования больших дефектов миометрия; при наличии множественных узлов разрез должен обеспечивать возможность максимального удаления узлов с минимальной травматизацией тканей матки; при удалении интерстициально-субсерозных и особенно интерстициальных узлов необходимо использовать принцип вылущивания узла в пределах его капсулы с фиксацией и постоянным потягиванием узла с использованием зажима; применение точечной коагуляции кровоточащих участков, в случае необходимости ушивания матки – использование рассасывающегося шовного материала (викрил 0 или 2x0 на игле диаметром 30–35 мм) с расстоянием между швами 1–1,2 см, причем верхние швы следует ушивать в промежутке между нижними. 4. Основные хирургические принципы, которые целесообразно использовать при выполнении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом: максимальное удаление узлов миомы с минимальным количеством разрезов на матке; тщательное послойное ушивание ложа узла с анатомическим сопоставлением краев раны для предотвращения образования гематом и профилактики несостоятельности послеоперационного рубца на матке во время беременности. 5. При консервативной миомэктомии в случаях сочетания миомы матки с бесплодием, эндометриозом, при наличии интерстициальных узлов следует назначать агонисты ГнРГ в течение 3 месяцев до операции и 3–4 месяцев после оперативного вмешательства, что способствует лучшей регенерации тканей на фоне прекращения менструальной функции и является профилактикой рецидивов миомы матки. 6. Для оценки эффективности лечения пациенток с миомой матки после органосохраняющих оперативных вмешательств важным компонентом является диспансерное наблюдение и динамическое ультрасонографическое исследование с использованием цветового допплеровского картирования и допплерометрии. 7. Диспансерное наблюдение женщин после ЭМА заключается в гинекологическом осмотре через 7–10 дней после выписки, оценке характера выделений из половых путей, УЗИ-мониторинге через 1, 3, 6, 12 месяцев для оценки регрессии узлов миомы, их миграции, выявления реваскуляризации, а также для своевременного выполнения гистероскопии в случае отторгнувшихся в полость матки миоматозных узлов [18]. 18 СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых журналах 1. Казакевич, А.И. Сравнительный анализ гистерэктомий при различном хирургическом доступе / А.И. Казакевич, М.Л. Лапотко // Мед. панорама. – 2005. – № 8. – С. 45–46. 2. Лапотко, М.Л. Метод эмболизации маточных артерий в лечении миомы / М.Л. Лапотко // Охрана материнства и детства. – 2007. – №2. – С. 67–71. 3. Лапотко, М.Л. Органосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / М.Л. Лапотко // Охрана материнства и детства. – 2007. – № 1. – С. 85–87. 4. Лапотко, М.Л. Отдаленные последствия хирургического лечения больных миомой матки в зависимости от объема операции / М.Л. Лапотко // Белорус. мед. журн. – 2007. – № 2. – С. 61–63. 5. Лапотко, М.Л. Значение современных эхографических методов исследования в диагностике миомы матки / М.Л. Лапотко // Мед. панорама. – 2008. – № 8. – С. 54–56. 6. Лапотко, М.Л. Иммуногистохимические исследования – патогенетическая необходимость в лечении миомы матки / М.Л. Лапотко // Рецепт. – 2008. – C. 262–267. [Спецвыпуск] 7. Лапотко, М.Л. Патоморфологическая характеристика миомы матки / М.Л. Лапотко, А.Ч. Дубровский // Репродуктивное здоровье. – 2009. – № 3. – C. 21-24. Статьи в научных сборниках, материалах конференций и съездов 8. Кириллова, Е.Н. Современные методы лечения больных с патологией эндо- и миометрия / Е.Н. Кириллова, М.Л. Лапотко // Труды молодых ученых 2006: сб. науч. работ / Белорус. гос. мед. ун-т; под общ. ред. С.Л. Кабака. − Минск, 2006. – С. 69–73. 9. Лапотко, М.Л. Опыт применения эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки / М.Л. Лапотко // Проблемы хирургии в современных условиях: материалы XIII съезда хирургов Беларуси. – Гомель, 2006. – С. 74–75. 10. Лапотко, М.Л. Современный метод лечения миомы матки / М.Л. Лапотко // Проблемы репродукции: материалы первого междунар. конгр. по репродуктивной медицине. – М., 2006. – С. 58–59. 11. Лапотко, М.Л. Эмболизация маточных артерий как метод в лечении миомы матки / М.Л. Лапотко // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: тез. докл. конгр. / под ред. Л.В. Адамян, В.И. Кулакова. – М., 2006. – С. 72–73. 19 12. Лапотко, М.Л. Новый метод лечения миомы матки: эмболизация маточных артерий / М.Л. Лапотко, А.М. Короткин // Безопасное материнство в XXI веке: сб. материалов VIII съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Респ. Беларусь. – Минск, 2007. – С. 232–233. 13. Лапотко, М.Л. Перспективный метод лечения больных лейомиомой матки – эмболизация маточных артерий / М.Л. Лапотко // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: тез. докл. конгр. / под ред. Л.В. Адамян. – М., 2007. – С. 180. 14. Лапотко, М.Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / М.Л. Лапотко // Вестн. РГМУ. – 2007. – № 2. – С. 350–351. [Современные вопросы акушерства и гинекологии: материалы конф., Москва, 20 апр. 2007 г.] 15. Лапотко, М.Л. Эффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки / М.Л. Лапотко // Труды молодых ученых 2008: сб. науч. работ / Белорус. гос. мед. ун-т; под общ. ред. С.Л. Кабака. – Минск, 2008. – С. 101–105. 16. Лапотко, М.Л. Новый подход к лечению больных миомой матки / М.Л. Лапотко // Материалы IV съезда акушеров- гинекологов России. – М., 2008. – С. 396. 17. Лапотко, М.Л. Миома матки у женщин репродуктивного возраста / М.Л. Лапотко // Акушерство и гинекология: справочник / под ред. Л.Ф. Можейко. – Минск, 2009. – Алгоритмы диагностики и лечения некоторых видов акушерско-гинекологической патологии – С. 459–460. Инструкция по применению 18. Можейко Л.Ф. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: инструкция по применению: утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 30. 01. 2009, рег. №209-1208 / Л.Ф. Можейко, А.Н. Барсуков, М.Л. Лапотко, А.М. Короткин. – Минск, 2009. – 6 с. 20 РЭЗЮМЭ Лапотка Марына Леанідаўна Органазберагальнае лячэнне міёмы маткі Ключавыя словы: міёма маткі, эмбалізацыя матачных артэрый, лапараскапічная міёмэктамія, лапаратамічная міёмэктамія, гістэрэктамія, простая міёма, праліфератыўная міёма, Кі-67 – маркёр праліферацыі, мембранны рэцэптар СD-31 – маркёр эндатэліяцытаў, ЭФР – эпідэрмальны фактар росту, Р-ЭФР – рэцэптар эпідэрмальнага фактара росту. Мэта: устанавіць клініка-патагенетычныя асаблівасці міёмы маткі ў жанчын рэпрадуктыўнага ўзросту для ўдасканалення метадаў яе дыягностыкі і органазберагальнага лячэння. Метады даследавання: клініка-анамнестычныя, санаграфічныя з допплераметрыяй, колеравым допплераўскім картыраваннем, патамарфалагічныя, імунагістахімічныя, ангіяхірургічныя, эндаскапічныя, хірургічныя, статыстычныя. Вынікі даследавання і іх навізна: упершыню ў Рэспубліцы Беларусь распрацаваны навукова абгрунтаваны падыход да дыягностыкі і органазберагальнага лячэння міёмы маткі. На падставе вынікаў клінічных, патамарфалагічных, імунагістахімічных, санаграфічных даследаванняў распрацаваны санаграфічныя крытэрыі гісталагічных тыпаў пухліны маткі, што дазваляе палепшыць дыягностыку і лячэнне міёмы. Упершыню ў Рэспубліцы Беларусь распрацаваны і ўкаранёны ў практычную ахову здароўя сучасны, высокаэфектыўны метад лячэння міёмы маткі – эмбалізацыя матачных артэрый з улікам распрацаваных паказанняў і супрацьпаказанняў, вызначана тактыка вядзення жанчын у раннім пасляаперацыйным перыядзе і ў аддаленыя тэрміны пасля ўмяшальніцтва. Упершыню ўдакладнены паказанні і супрацьпаказанні да органазберагальных метадаў лячэння міёмы пры розных хірургічных доступах і ўдасканалена іх тэхніка, распрацаваны і ўкаранёны ў практыку навукова абгрунтаваныя дыферэнцыраваныя схемы назірання і лячэння жанчын рэпрадуктыўнага ўзросту з міёмай маткі, накіраваныя на ўдасканаленне аказання спецыялізаванай медыцынскай дапамогі. Рэкамендацыі па выкарыстанні: вынікі могуць прымяняцца ў гінекалагічнай практыцы для дыягностыкі і пры вызначэнні аб’ёму лячэбнапрафілактычнай дапамогі жанчынам з міёмай маткі. Распрацаваныя дыферэнцыраваныя схемы мэтазгодна выкарыстоўваць пры выбары хірургічнага, у тым ліку органазберагальнага лячэння міёмы маткі. Вобласць прымянення: акушэрства і гінекалогія. 21 РЕЗЮМЕ Лапотко Марина Леонидовна Органосохраняющее лечение миомы матки Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, лапароскопическая миомэктомия, лапаротомическая миомэктомия, гистерэктомия, простая миома, пролиферирующая миома, клеточная миома, митотически активная миома, Ki-67 – маркер пролиферации, мембранный рецептор CD-31 – маркер эндотелиоцитов, ЭФР – эпидермальный фактор роста, Р-ЭФР – рецептор эпидермального фактора роста. Цель: установить клинико-патогенетические особенности миомы матки у женщин репродуктивного возраста для усовершенствования методов её диагностики и органосохраняющего лечения. Методы исследования: клинико-анамнестические, сонографические с допплерометрией, цветовым допплеровским картированием, патоморфологические, иммуногистохимические, ангиохирургические, эндоскопические, хирургические, статистические. Результаты исследования и их новизна: впервые в Республике Беларусь разработан научно обоснованный подход к диагностике и органосохраняющему лечению миомы матки. На основании результатов клинических, патоморфологических, иммуногистохимических, сонографических исследований разработаны сонографические критерии гистологических типов опухоли матки, что позволяет улучшить диагностику и лечение миомы. Впервые в Республике Беларусь разработан и внедрен в практическое здравоохранение современный, высокоэффективный метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий с учетом разработанных показаний и противопоказаний, определена тактика ведения женщин в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства. Впервые уточнены показания и противопоказания к органосохраняющим методам лечения миомы при различных хирургических доступах и совершенствована их техника, разработаны и внедрены в практику научно обоснованные дифференцированные схемы наблюдения и лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки, направленные на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи. Рекомендации по использованию: результаты могут применяться в гинекологической практике для диагностики и при определении объема лечебнопрофилактической помощи женщинам с миомой матки. Разработанные дифференцированные схемы целесообразно использовать при выборе хирургического, в том числе органосохраняющего лечения миомы матки. Область применения: акушерство и гинекология. 22 SUMMARY Lapotko Marina Leonidovna Organ preserving treatment of uterine fibroids Key words: uterine myoma, uterine artery embolization, laparoscopic myomectomy, laparotomic myomectomy, hysterectomy, simple myoma, proliferative myoma, cellular myoma, myoma of mitotic activity, Ki-67 – a marker of cell proliferation, membrane receptor CD-31 – endothelial marker, EGF – epidermal growth factor, R-EGF - epidermal growth factor receptor. Objective: to establish clinical and pathogenetic features of uterine myoma in women of reproductive age to improve the methods of its diagnosis and organpreserving treatment. Methods: clinical and medical history taking, Doppler sonography, color Doppler mapping, pathomorphological, immunohistochemical, angiosurgical, endoscopic, surgical, statistical. Results of the study and their novelty: for the first time in the Republic of Belarus evidence-based approach to the diagnosis and organ-preserving treatment of uterine myoma has been developed. Based on the results of clinical, pathomorphological, immunohistochemical and ultrasound studies sonographic criteria of histological types of uterine tumors were developed, which contributes to improve diagnosis and treatment of fibroids. For the first time in the Republic of Belarus, a highly effective method of treating uterine fibroids - uterine artery embolization with tailored indications and contraindications was developed and put into practical health care and the ways of managing women in the early postoperative period and in later periods after the intervention were determined. For the first time the indications and contraindications for organ-preserving treatment of myoma with different surgical access were clarified and their technique was improved. Research-based differentiated scheme of observation and treatment of women of reproductive age with uterine myoma were developed and put into practice, aimed at improving specialized medical care. Recommended use: the results can be used in gynecological practice for the diagnosis and determination of therapeutic and preventive care for women with uterine myoma; developed differentiated schemes may be useful when choosing surgery, including organ-preserving treatment of uterine fibroids. Scope: Obstetrics and Gynecology. 23 Подписано в печать 06.01.10. Формат 60×84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,37. Тираж 60 экз. Заказ 17. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. 24
