Представляем вашему вниманию главу 8. Следующая глава

Представляем вашему вниманию главу 8.
Следующая глава называется «Миома матки и бесплодие».
Авторы доктор Pietro Gambadauro и профессор Antonio Pellicer.
ALT:
Please use the navigation bar at the bottom of the viewing panel in order to proceed
through, pause or go back through the lesson and to adjust the narration volume.
Also please note the tabs above this panel which allow you to change the sidebar
view and search for specific terms within the lesson text and narration transcript.
1
• Задача этой лекции заключается в представлении важной информации о
том, как миома связана с бесплодием
• Эту информацию следует использовать для консультирования пациенток с
бесплодием и миомой.
2
• Миома это наиболее часто встречающияся доброкачественная опухоль
матки. У большинства пациенток миома бессимптомна, и диагноз часто
ставится случайно. К возможным симптомам относятся:
• Маточные кровотечения
• Тяжесть в области таза
• Сдавливание соседних органов
• Боль
3
Лечение миомы показано при наличии симптомов и при быстром росте
опухоли
• В настоящее время существуют различные способы лечения. Поскольку
эффект от медикаментозной терапии только кратковременный, золотым
стандартом по-прежнему остается хирургическое удаление
(предпочтительно минимально инвазивное, т.е. выполненное с помощью
гистеро- или лапароскопии)
• К альтернативным методам лечения относятся эмболизация маточных
артерий, лапароскопический миолизис и осуществляемая под
контролем магнитной резонансной томографии фокусированная
ультразвуковая аблация.
4
Хотя наличие связи между миомой и бесплодием по-прежнему спорно, эта
проблема становится все более актуальной из-за того, что в нашем обществе
рождение детей откладывается на все более поздний период жизни.
• На сегодняшний день наличие миом у страдающих бесплодием женщин
более вероятно, главным образом из-за их возраста
5
• Тем не менее, остается неясным, как миомы могут быть связаны с
бесплодием, хотя предполагается несколько механизмов
• К этим возможным механизмам относятся:
• Анатомическая деформация
• Патологическая сократимость матки
• Недостаточное кровоснабжение эндометрия
• Местное воспаление/неблагоприятные условия в эндометрии
6
• Миоматозные узлы могут вызывать анатомическую деформацию полового
тракта, препятствующую движению гамет и эмбрионов
• Такое действие проявляется, если миома вызывает обструкцию или
сдавливает маточные трубы или цервикальный канал
7
Другим механизмом влияния миомы на движение гамет и эмбриона, а также
на имплантацию и ранние стадии беременности, может быть патологическая
сократимость матки
8
• Миоматозные узлы могут нарушать кровоснабжение эндометрия, это может
мешать имплантации эмбриона и плацентации
9
• Местное воспаление и изменение экспрессии генов, индуцированное
присутствием миоматозных узлов, могут создать в эндометрии
неблагоприятные условия для имплантации эмбриона
10
• Все эти механизмы способны нарушить репродуктивную функцию на разных
уровнях
• Например, у пациенток с миомой может быть снижена частота наступления
беременности, а также повышается вероятность невынашивания
беременности и перинатальных осложнений
• Это занятие посвящено в основном имплантации, а следовательно, и частоте
наступления беременности
11
• Влияние миоматозных узлов на наступление беременности зависит главным
образом от их местоположения и расположения по отношению к полости
матки. Подслизистые, субсерозные и интрамуральные узлы могут по-разному
влиять на наступление беременности
• Также важную роль играют число миоматозных узлов и их размер
12
• Анализируя результаты экстракорпорального оплодотворения у пациенток с
миомой, современная медицинская литература показывает, как подслизистые
и интрамуральные узлы, деформирующие полость матки, снижают частоту
имплантации эмбриона и частоту наступления клинической беременности,
повышая при этом частоту невынашивания.
• Например, в своем обзоре 2008 г. Клатски с коллегами показали, что у
пациенток без миомы, частота имплантации была значимо выше, чем у
пациенток с подслизистыми узлами. У пациенток без миомы частота
наступления клинической беременности была выше, а частота спонтанных
выкидышей на 50% ниже, чем у пациенток с подслизистой миомой.
13
• К возможным механизмам отрицательного воздействия подслизистых миом
на репродуктивную функцию относятся анатомические факторы,
патологическая сократимость матки и нарушение кровоснабжения, а
такженеблагоприятные условия в эндометрии, как это было показано в
недавнем исследовании, обнаружившем общее снижение экспрессии гена
HOX в матке с подслизистой миомой.
• Учитывая имеющиеся данные о связи между подслизистой миомой и
бесплодием, необходимо проводить оперативное лечение (по возможности
минимально инвазивное) у пациенток с бесплодием и миомой,
деформирующей полость матки.
14
• Нет данных, указывающих на влияние субсерозных миоматозных узлов на
фертильность, поэтому операция рекомендуется только при наличии
симптомов или конкретных анатомических нарушениях
15
• Связь между интрамуральными узлами, не смещающими полость матки, и
бесплодием более противоречива и сложна
• Наряду с прочими клиническими факторами необходимо учитывать
несколько параметров включая размер, количество и локализацию
16
• Основываясь на модели экстракорпорального оплодотворения, при котором
эмбрионы переносят в полость матки, некоторые авторы показали, что
интрамуральные узлы неблагоприятно влияют на результаты ЭКО, в то
время как другие этого влияния не обнаружили
17
Интрамуральные узлы, не смещающие полость матки, могут разрушать
соединительную зону в пределах миометрия, таким образом оказывая влияние
на общую функцию матки на начальных стадиях инвазии эмбриона и при
последующей плацентации
18
Нет общего мнения о влиянии размера миомы на наступление беременности.
Некоторые авторы, например Халаф с коллегами , описывают негативное
влияние миомы независимо от размера, в то время как другие считают, что на
результаты экстракорпорального оплодотворения влияют только большие
узлы диаметром более 4 см.
19
• Как сообщают в своем обзоре 2007 г. Сомиглиана с коллегами , если
интрамуральная миома имеет размер 5 см или более, то показана
миомэктомия (предпочтительно лапароскопическим доступом)
20
• Имеющаяся литература о связи между интрамуральными узлами, не
деформирующими полость матки, и бесплодием часто противоречива по
различным причинам:
• Во-первых, изучение механизма такого взаимодействия затруднено
• Во-вторых, изучение влияния миомы на ЭКО связано с известными
моментами необъективности, такими как возраст пациентки и влияние
контролируемой индукции суперовуляции на рецептивность эндометрия
• В-третьих, анализ влияния размера и количества миоматозных узлов
проводился редко
• По этим причинам, а также для улучшения понимания механизмов,
связывающих миому с бесплодием, мы недавно опубликовали статью,
основанную на двух различных исследованиях
21
• Мы изучали связь между интрамуральными миомами, не деформирующими
полость матки, и бесплодием с помощью двух различных исследований:
• Проспективный анализ по функциональной генномике
• Большое ретроспективное клиническое исследование
22
• Мы изучали этот механизм с помощью анализа экспрессии генов во время
имплантации у женщин с интрамуральной миомой, не деформирующей
полость матки, и без миомы
• Из 25 связанных с имплантацией генов регуляция была нарушена только у
3-х . Это позволяет предположить, что интрамуральные миомы не влияют на
имплантацию и не нарушают регуляцию экспрессии соответствующих генов
23
• Для нашего ретроспективного клинического исследования с целью
уменьшения систематических ошибок, связанных с возрастом пациенток (и
ооцитов) и, соответственно, влиянием контролируемой овариальной
гиперстимуляции на рецептивность эндометрия, в качестве модели мы
выбрали ЭКО с донорскими ооцитами. Кроме того, мы проводили анализ
результатов в зависимости от размера и количества миоматозных узлов.
• Общее количество исследованных циклов с донорскими ооцитами равнялось
1035 и включало пациенток с маленькими, большими и множественными
миоматозными узлами, а также две контрольные группы (с предварительно
проведенной миомэктомией и пациенток, не имевших миом в анамнезе)
24
• В результате своего исследования мы выяснили, что частота наступления
прогрессирующей беременности между группами не отличалась
• Следовательно, был сделан вывод, что независимо от размера и количества
интрамуральные миоматозные узлы, не деформирующие полость матки, не
влияют на результаты ЭКО с донорскими ооцитами
25
• В заключение, миому матки все чаще диагностируют у женщин с
бесплодием.
Мы должны учитывать имеющиеся на сегодняшний день сведения о роли
миомы в бесплодии, а также потенциальный риск, связанный с оперативным
лечением
26
• Было показано, что подслизистые миомы, а также интрамуральные миомы,
смещающие полость матки, негативно влияют на беременность и результаты
применения вспомогательных репродуктивных технологий, поэтому их всегда
следуетудалять хирургическим способом
• Напротив, субсерозные миомы обычно не нужно удалять, если они
бессимптомны
• Интрамуральные узлы, не деформирующие полость матки, обычно удаляют,
если их размер больше 5 см
27
• Неясно, как интрамуральные миоматозные узлы влияют на фертильность,
хотя наше последнее исследование по функциональной геномике исключает
возможность общего изменения экспрессии генов, связанных с
рецептивностью эндометрия
•С другой стороны, наше клиническое исследование показало, что миомы,
независимо от их размера и количества, не оказывают негативного влияния на
результаты ЭКО с использованием донорских ооцитов
• Эту информацию следует принимать во внимание при консультировании
пациенток с бесплодием и миомой матки
28
29
30
answer: B
31
answer: B
32
answer: D
33
answer: C
34