Лечение гипоспадии у бостонтерьера с помощью кругового лоскута слизистой оболочки препуция
advertisement
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Лечение гипоспадии у бостонтерьера с помощью кругового лоскута слизистой оболочки препуция Восьминедельный кобель бостон$терьера поступил в клинику в связи с иссушением слизистой оболочки пениса и скоплением мочи в препуции из$за врожден$ ной гипоспадии. Из слизистой оболочки дорсальной поверхности недоразвитого препуция был сформи$ рован ползучий лоскут, который использовали для уд$ линения слизистой оболочки препуция в дистальном направлении путем наложения кругового шва. Лоскут слизистой оболочки закрыли V$Y$образным лоскутом кожи, взятым с вентральной брюшной стенки. Также была проведена уретростомия и частичная ампута$ ция пениса. После операции симптомы иссушения сли$ зистой оболочки пениса и скопления мочи в препуции исчезли, косметический результат также оказался при$ емлемым. Эту технику можно применять при гипоспа$ диях, когда мочеиспускательный канал открывается на головке или нижней поверхности пениса, а также после резекции вентральной поверхности дисталь$ ной части препуция, если объем тканей недостаточен для простого двухслойного ушивания слизистой обо$ лочки и кожи препуция. J. Grossman and W. Baltzer Journal of Small Animal Practice (2012) 53, 292–296 DOI: 10.1111/j.17485827.2011.01177.x Принято: 20 декабря 2011; опубликовано онлайн: 25 января 2012 Ветеринарный колледж, Университет штата Орегон, 105 Magruder Hall, Корваллис, Орегон 97331, США ВВЕДЕНИЕ Гипоспадия – врожденный порок развития, обусловленный неправильным сращением урогенитальных складок в период внутриутробного развития [3, 7, 13, 14]. В результате мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности пениса или в дистальной его части. Препуций часто недоразвит, у некоторых собак отсутствует часть слизистой оболочки и кожи на вентральной поверхности; возможно также полное отсутствие тканей препуция [1, 6, 10]. У животных с таким пороком может развиться дерматит вследствие раздражения мочой, затрудненное мочеиспускание, поллакиурия и раздражение слизистой оболочки пениса [12]. Гипоспадия может сопутствовать другим врожденным порокам, например крипторхизму, недоразвитию пениса или препуция, гермафродитизму, псевдогермафродитизму или персистирующей уздечке [8]. Тяжесть клинических проявлений и частота сопутствующих физических дефектов обычно тем больше, чем проксимальнее гипоспадия и чем каудальнее расположено отверстие мочеиспускательного канала [11]. Этиология этого состояния изучена не до конца, однако замечено, что у бостон-терьеров оно встречается чаще, чем у других пород [1, 8]. Цель настоящей работы – описать метод пластики препуция с применением кругового дорсального лоскута слизистой оболочки препуция у 8-недельного бостон-терьера с врожденной гипоспадией, чтобы защитить слизистую оболочку пениса от высыхания и раздражения, а также устранить скопление мочи в полости препуция. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Восьминедельный кобель бостон-терьера поступил в клинику в связи с врожденными пороками развития мочеполовой системы, включая дефект кожи препуция длиной 1 см (рис. 1). Слизистая оболочка препуция и пениса была покрасневшей, а в области кончика пениса – слегка высохшей. Слизистая оболочка пениса плавно переходила в слизистую оболочку, а затем кожу вентральной части препуция. Сращение препуция краниальнее головки пениса было неполным. Имелось два отверстия мочеиспускательного канала. Самая дистальная часть слизистой оболочки мочеиспускательного канала была сращена с кожей препуция, таким образом, в области выходного отверстия на коже пенис был соединен с препуцием. Более проксимальное отверстие мочеиспускательного канала открывалось на слизистой оболочке пениса, но поскольку между препуцием и пенисом имелось свободное пространство, при мочеиспускании моча скапливалась в полости препуция. Во время эмбрионального развития не произошло полного разделения пениса, уздечки препуция и отверстия мочеиспускательного канала, поэтому головка пениса и препуций остались недоразвитыми. Признаков раздражения кожи промежности или тазовых конечностей мочой не отмечено, при пальпации было обнаружено Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2012 • Том 3 • № 5 29 J. Grossman and W. Baltzer Рис. 1. Паховая область, подготовленная к хирургическому вмешательству. Обратите внимание на крупный дефект препуция и соединение препуция со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала и пениса, а также расположение уретры (катетеризирована). На коже препуция сделан надрез, поэтому видны оба отверстия мочеиспускательного канала (*) два семенника, располагавшихся в мошонке. Владелец не заметил признаков недержания мочи, поллакиурии или затрудненного мочеиспускания, хотя сообщил, что собака часто вылизывала препуций и обнаженный пенис. Концентрация глюкозы, азота мочевины, общего белка в крови и гематокрит были в норме. Была рекомен(a) дована корректирующая операция по разделению пениса и препуция и формированию отверстия уретры на дистальном конце пениса вместо имеющихся двух отверстий, приводивших к скоплению мочи. Дефект вентральной части препуция предполагалось ушить, чтобы полностью закрыть слизистую оболочку пениса во избежание дальнейших травм и высыхания. Для премедикации было введено 0,02 мг/кг ацепромазина в/м (VEDCO, Inc, St. Joseph) и 0,1 мг/кг буторфанола (Торбугезик R, Эбботт Лабораториз), а для индукции наркоза – 6,5 мг/кг пропофола (ПропоФло™, Эбботт Лабораториз). Затем собаку интубировали и вводили изофлюран в 100 % кислороде для поддержания наркоза. Под общим наркозом собаку уложили на спину и удалили шерсть с каудовентральной брюшной стенки. Полость препуция промыли раствором хлоргексидина (4 %). Кожу вокруг отверстия препуция обработали скрабом с хлоргексидином (4 %) и стерильным 0,9 % раствором хлорида натрия. Дистальное и самое краниальное отверстие мочеиспускательного канала, проходившее через слизистую оболочку препуция и открывавшееся на коже, катетеризировали катетером Фолея № 5 (MILA International Inc., Флоренция). Для отделения пениса от кожи препуция был сделан разрез кожи препуция в месте соединения со слизистой оболочкой пениса (рис. 2). Затем была проведена уретростомия для формирования (b) Рис. 2. Круговой лоскут из дорсальной части слизистой оболочки препуция. Дорсальную часть слизистой оболочки препуция оттянули, отделив от окружающей кожи вентральной поверхности живота и нижележащей подслизистой основы (а) дорсальнее пениса. Затем полученный ползучий лоскут обернули вокруг пениса так, чтобы слизистая оболочка была направлена к поверхности пениса, а подслизистую основу можно было подшить к коже препуция (b). Самый дистальный край лоскута подшили к слизистой оболочке препуция справа, таким образом, препуций удлинился примерно на 1 см. Для закрытия слизистой оболочки и создания нового препуциального отверстия использовали кожу препуция и лоскут, образованный из кожи вентральной поверхности живота V!Y!образной формы. Краниальный дефект кожи в месте, откуда был взят лоскут слизистой оболочки препуция, был закрыт участком кожи латеральнее и каудальнее основания лоскута 30 Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2012 • Том 3 • № 5 Лечение гипоспадии у бостон-терьера с помощью кругового лоскута слизистой оболочки препуция Рис. 3. Внешний вид кругового лоскута у отверстия препуция (*), места уретростомии (черная стрелка) и двухэтажного шва, наложенного на дефект препуция (белая стрелка) по завершении процедуры нового отверстия вместо двух имеющихся. Для совмещения эпителия мочеиспускательного канала со слизистой оболочкой пениса было наложено два простых непрерывных шва полиглекапроном 25 № 4-0 (Монокрил, Этикон инк.), справа и слева от нового отверстия. Также была выполнена ампутация самой краниальной части пениса длиной 3 мм дистальнее места уретростомии. Для закрытия раны после частичной ампутации пениса был наложен простой непрерывный шов полиглекапроном 25 № 4-0 через края раны. Сначала предполагалось закрыть дефект препуция простым двухслойным швом, однако объем тканей оказался недостаточным для совмещения слизистой оболочки без натяжения. Для создания нового отверстия препуция была использована дорсальная часть слизистой оболочки дистальной трети препуция, из которой был сформирован ползучий лоскут. Для этого был сделан надрез с края слизистой оболочки, и лоскут, отделенный от подкожных тканей, оттянули на 3 см в каудальном направлении (рис. 2а). Затем лоскут повернули на 90° и подшили бывший краниальный край к правой латеральной части слизистой оболочки препуция простыми прерывистыми швами (полиглекапрон 25 № 4-0, рис. 2b). Слизистую оболочку каудальнее лоскута ушили простым прерывистым швом полиглекапроном 25 № 4-0. Для закрытия дефекта кожи препуция над вновь сформированной слизистой оболочкой препуция с минимальным натяжением использовали V-Y-образный лоскут, который подшивали простым прерывистым швом полидиоксаноновой нитью № 3-0 (PDS, Этикон Инк.) (рис. 3). Затем пенис экстрагировали, чтобы убедиться, что он не сдавливается вновь сформированным препуцием. Уретральный катетер Фо- лея № 5 оставили на месте на 24 часа после операции во избежание обструкции уретры из-за послеоперационного отека тканей, а также для оценки мочеотделения. Объем отделяемой мочи после операции превышал 2 мл/кг массы тела в час. Послеоперационное медикаментозное лечение включало гидроморфон 0,05 мг/кг п/к (Бакстер, Дирфилд) каждые 8 часов в первые 48 часов после операции, а затем трамадол в дозе 4,3 мг/кг внутрь (Амнил Фармасьютикалз, Хауппаге) каждые 8 часов в течение семи дней. На собаку надели защитный воротник, порекомендовав владельцу оставить его на 14 дней во избежание травмирования операционной раны. Во избежание образования спаек пенис осторожно выдвигали из препуция и смазывали гелем с 0,5 % лидокаина трижды в сутки на протяжении восьми дней. Утром второго дня после операции у собаки было отмечено повышение температуры до 40,1 °C; однако шов и лоскут слизистой оболочки выглядели нормально. Была начата терапия антибиотиками (13 мг/кг амоксициллина/клавуланата натрия внутрь; Клавамокс R, Пфайзер каждые 12 часов на протяжении 10 дней), и в течение 24 часов температура тела вернулась к 38,6 °C. Собаку отпустили из стационара через 72 часа после операции с рекомендациями владельцу держать ее в клетке для ограничения подвижности и оставить защитный воротник на 14 дней. Через 14 дней после операции были сняты швы с препуция. Швы на слизистой оболочке пениса и мочеиспускательного канала оставили до рассасывания. Через 18 дней после операции рана зажила (рис. 4), при мочеиспускании собака не испытывала дискомфорта и струя мочи была равномерной. Клинический осмотр не показал каких-либо отклонений, температура была нормальной, симптомы инфекции мочеполового тракта (полиурия, гематурия, истечения из шва и покраснение) отсутствовали. В послеоперационный период не Рис. 4. Результат восстановительной операции через 18 дней, пенис выдвинут из препуция. Обратите внимание, что в слизистой оболочке пениса в месте ампутации и уретростомии оставлены простые прерывистые швы. В обычном состоянии пенис полностью закрыт препуцием Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2012 • Том 3 • № 5 31 J. Grossman and W. Baltzer отмечалось гематурии или кровотечения из операционной раны. Пенис мог быть свободно извлечен из препуция без признаков парафимоза, скопление мочи в препуции отсутствовало. Таким образом, с помощью уретростомии, частичной ампутации пениса и пластики препуция удалось устранить обезвоживание открытой слизистой оболочки пениса и скопление мочи в полости препуция. ОБСУЖДЕНИЕ Гипоспадия у кобелей считается редким пороком развития. При рассмотрении 2,2 млн записей в журнале университетской ветеринарной клиники за период с 1964 по 1983 г. было найдено только 66 случаев гипоспадии [8]. У кобелей мочеиспускательный канал развивается из эндодермы мочеполового синуса. В результате инвагинации эктодермы в области прямой кишки образуется уретральный желобок. Урогенитальный синус открывается в уретральный желобок и отделен от анального канала клоачной мембраной. Параллельно уретральному желобку на вентральной поверхности полового бугорка формируются парные складки, образующие мочеиспускательный канал. Затем половой бугорок удлиняется, образуя пенис. Гипоспадия развивается в результате нарушения смыкания уретральных складок [6, 10]. Этиология гипоспадии у всех видов млекопитающих понята не до конца, хотя у людей этот порок встречается чаще, чем у собак [Yucel and others 2007]. Известно, что к нарушениям развития пениса приводит недостаточность метаболизма андрогенов и их рецепторов; однако этой причиной объясняется лишь незначительная часть случаев гипоспадии [11]. В некоторых случаях экзогенные эстрогены могут приводить к эндокринным нарушениям и препятствовать развитию мочеиспускательного канала [1]. У бостонтерьеров отмечается непропорционально высокая частота гипоспадий, в связи с чем предполагается генетическая предрасположенность этой породы. Как результат, животных с данной патологией не рекомендуется использовать для разведения, также не рекомендуется повторно вязать кобеля или суку, в потомстве которых выявлен данный порок [1, 7, 8]. Возможности лечения гипоспадии зависят от расположения отверстия уретры, наличия сопутствующих дефектов, например препуция, и клинических осложнений. Незначительные дефекты, не вызывающие клинических симптомов и не повышающие риска инфекции мочевыводящих путей, можно оставить без лечения [9]; однако у описанной здесь собаки наблюдалось подсыхание и раздражение слизистой оболочки пениса, а также скопление мочи в каудальной части препуция, что предрасполагает к развитию баланопостита и инфекциям мочевыводящих путей [1, 10]. Значительным ограничением этой работы является отсутствие результатов микробиологического посева мочи и содержимого препуция перед опера- 32 цией. Неизвестно, провоцировало ли скопление мочи воспаление препуция, или имелась вторичная инфекция, приведшая к баланопоститу. Причина повышения температуры в послеоперационном периоде осталась неизвестной и могла быть обусловлена несколькими факторами. Одной из возможных причин является инфекция мочевыводящих путей, которая существовала еще до операции и не была диагностирована, так как анализ мочи не проводился. Отсутствие анализа мочи – ограничение этой работы. В повышении температуры также могли играть роль баланопостит, инфекция операционной раны и послеоперационное воспаление на фоне хирургической травмы. Из-за финансовых ограничений владельца, а также в связи с тем, что температура тела собаки вернулась в норму в течение 24 часов после начала антибиотикотерапии, дальнейшей диагностики не проводили. Интересно, что у этой собаки отсутствовала послеоперационная гематурия или кровотечение из места разреза и ампутации пениса. Это может объясняться относительно молодым возрастом собаки и недоразвитостью пениса в таком возрасте либо относительно небольшим размером иссеченного участка пениса (3 мм). Хирургическое лечение показано при выраженных аномалиях, как в этом случае, а также в легких случаях, не поддающихся медикаментозной терапии; техника зависит от выраженности дефекта. Для уменьшения клинических симптомов гипоспадии можно применять уретропластику, сужение канала препуциального мешка и частичную или полную ампутацию пениса [7, 14]. При гипоспадии можно применять предмошоночную, мошоночную или промежностную уретростомию, однако это может вызвать осложнения, например раздражение кожи мочой (предмошоночная или промежностная уретростомия) или сужение уретры [2, 15]. В данном случае мошоночную уретростомию посчитали неприемлемой из-за молодого возраста пациента, кроме того, владелец просил обойтись без кастрации, если она не является абсолютно необходимой. Техники формирования трубчатых структур для создания функционального мочеиспускательного канала с помощью кожных лоскутов при промежностных гипоспадиях уже были описаны в литературе ранее; однако, насколько известно авторам, это первое описание техники применения кругового лоскута из слизистой оболочки препуция для формирования дистального участка препуция и препуциального отверстия у кобеля [4, 13]. Из-за относительно малого диаметра препуция его реконструкция после создания одиночного отверстия мочеиспускательного канала, отделенного от препуция, не представлялась возможной без ампутации по меньшей мере нескольких сантиметров дистальной части пениса. В данном случае круговой лоскут слизистой оболочки позволил создать функциональное отверстие препуция, закрывающего пенис, Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2012 • Том 3 • № 5 Лечение гипоспадии у бостон-терьера с помощью кругового лоскута слизистой оболочки препуция с хорошим косметическим результатом, при этом потребовалось ампутировать только 3 мм тканей пениса. Репозиция имеющейся слизистой оболочки препуция привела бы к тому, что после заживления раны отверстие препуция стало меньше диаметра пениса. Поэтому из слизистой оболочки с краниальной части дефекта был сформирован хорошо васкуляризированный лоскут, кровоснабжающийся наружной срамной артерией и венами [3, 5]. В сочетании с частичной ампутацией пениса такая пластика лоскутом позволила предотвратить дерматит вследствие раздражения мочой, возможный после промежностной или предмошоночной уретростомии. Кроме того, это устранило возможные осложнения, связанные со скоплением мочи; в частности, после операции исчезло воспаление препуция и не развился баланопостит, по крайней мере, в период послеоперационного наблюдения (в первые 18 дней после операции). Хотя описанная здесь методика операции оказалась успешной, перед ее использованием в будущем следует принимать во внимание возможные осложнения. К ним относятся сужение мочеиспускательного канала и отверстия препуция, парафимоз, спайки слизистой оболочки пениса и препуция и др. Такой же косметический результат достигается при частичной ампутации пениса и мошоночной уретростомии; однако владелец пожелал по возможности сохранить нормальную анатомию пениса и мошонки. Если бы эта техника оказалась неудачной, пришлось бы провести повторную операцию по ампутации пениса и мошоночной уретростомии, о чем владелец был предупрежден. Гипоспадия – патология с большим числом возможных фенотипов. Таким образом, разработаны разные методы в зависимости от клинических проявлений. Описанная здесь пластика лоскутом слизистой оболочки представляет собой еще один метод лечения легкой гипоспадии у кобелей, который может применяться также при травмах дистальной части пениса или препуция, а также для реконструкции после резекции опухолей. Конфликт интересов Данная работа не финансировалась какими-либо грантами, для нее не предоставлялось оборудование и т. п. Литература 1. Adelsberger M.E. & Smeak D.D. Repair of extensive perineal hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty // Canadian Veterinary Journal, 2009, 50, 937–942. 2. Bellah J.R. Problems with the urethra: surgical approaches // Problems in Vet erinary Medicine, 1989, 1, 17–35. 3. Boothe H.W. Penis prepuce and scrotum. In: Textbook of Small Animal Surgery. Eds D. Slatter. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 2003, pp. 1539–1542. 4. Cashmore R.G. & Ladlow J.F. Creation of a urethral conduit from a preputial indi rect flap in a dog with perineal hypospadias // Veterinary Surgery, 2010, 39, 14–20. 5. Christensen G.C. Angioarchitecture of the canine penis and the process of erec tion // American Journal of Anatomy, 1954, 95, 230. 6. Crowshaw J.E. & Brodey R.S. Failure of preputial closure in a dog // Journal of American Veterinary Medical Association, 1960, 136, 450–451. 7. Galanty M., Jurka P. & Zielinska P. Surgical treatment of hypospadias. Tech niques and results in six dogs // Polish Journal of Veterinary Sciences, 2008, 11, 235–243. 8. Hayes H.M. & Wilson G.P. Hospital incidence of hypospadias in dogs in North Amer ica // Veterinary Record, 1986, 118, 605–606. 9. Johnston S.D., Root Kustritz M.V. & Olson P.N.S. Canine and Feline Theriogenol ogy. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 2001, pp. 357. 10. Jurka P., Galanty M., Zielinska P., Max A. & Sysa P. (2009) Hypospadias in six dogs // Veterinary Record, 164, 331–333. 11. MeyersWallen V.N. & patterson D.F. Disorders of sexual development in dogs and cats. In: Kirk’s Current Veterinary Therapy X: Small Animal Practice. Eds R.W. Kirk. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 1989, pp. 1261–1269. 12. Papazoglou L.G. & Kazakos G.M. Surgical conditions of the canine penis and prepuce // Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarian, 2002, 24, 204–218. 13. Pavletic M.M. Reconstruction of the urethra by the use of an inverse tubed bipedi cle flap in a dog with hypospadias // Journal of American Veterinary Medical Asso ciation, 2007, 231, 71–73. 14. Rawlings C.A. Correction of congenital defects of the urogenital system // Vet erinary Clinics of North America Small Animal Practice, 1984, 14, 49–60. 15. Smeak D.D. Urethrotomy and urethrostomy in the dog // Clinical Techniques in Small Animal Practice, 2000, 15, 25–34. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2012 • Том 3 • № 5 33
