Профилактика патологической кровопотери

Силява В.Л., Малевич Ю.К.
Профилактика патологической кровопотери
во время операции кесарева сечения
«Медицинская панорама», 2013,5,17-18
Профилактика патологической кровопотери
во время операции кесарева сечения
Силява В.Л. 6ГКБ, Малевич Ю.К., БГМУ
Патологическое кровотечение всегда было и будет оставаться самым
грозным осложнением родов, так как никогда не исчезнут основные факторы
риска:
-непредсказуемость (его следует ждать или оно может быть после любых
нормальных родов);
-массивность кровотечения.
Особенно неприятно для профессионального престижа врача когда
кровотечение сопровождает или развивается после проведения операции
кесарева сечения, которая уже стала второй по частоте операцией на органах
брюшной полости Это самая доступная полостная акушерскогинекологическая операция и на ней , а не как в былые годы – на
внематочной беременности - «набивают» руку молодые врачи.
Кроме кровопотери, обусловленной «родами», существуют дополнительные
факторы, обусловленные самой операцией, увеличивающие суммарную
послеродовую кровопотерю : кровопотеря за счет лапаротомной раны и раны
на матке; трудность визуального контроля возможного кровотечения через
влагалище. Кроме того , осложняется оценка величины интраоперационной
кровопотери по сравнению с родами через естественные родовые пути за
счет концентрации внимания на выполнении собственно операции,
существенной примеси околоплодных вод в операционном материале,
проведении интраоперационной дилюции и т.д.
Возможно, из-за этих проблем средняя кровопотеря после обычной
операции кесарева сечения колеблется в довольно широких пределах – от 300
до 1000 мл и более!
На наш взгляд , столь большие различия средней кровопотери во многом
могут быть обусловлены отдельными техническими особенностями
проведения операции, которые практически никогда не описываются в
литературе, но которые бросаются в глаза любому опытному акушеругинекологу, попадающему в операционную другого учреждения.
Условно методы минимизации кровопотери можно разделить на две группы:
1.Применяемые при выполнении всех операций кесарева сечения;
11. Дополнительно применяемые при выполнении КС в группах
повышенного риска по кровотечению.
1. Основные этапы минимизации кровопотери при кесаревом сечении:
1. Уменьшение кровопотери при выполнении лапаротомии.
Выполняется уже ставшая традиционной лапаротомия по Джоэл-Коэну,
суть которой в том числе в минимальном использовании «острого»
способа рассечения слоев операционной раны на передней брюшной
стенке для уменьшения частоты ранения сосудов (главным образом
a. epigastrica superficialis) . Как правило, острым путем проводится лишь
рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза - на 4-5 см от
средней линии в обе стороны, а также формирование небольшого
отверстия в брюшине . достаточного для введения пальцев хирурга.
2.Минимизация кровопотери из операционной раны на матке и
минимизация кровопотери из плацентарной площадки.
Именно на этом этапе отмечается максимальная кровопотеря, а значит
имеются максимальные резервы ее минимизации!
Основные ошибки на данном этапе:
1.Не легируют сосуды на матке до удаления последа.
Последствия:- продолжается кровотечение из сосудов; возникают
сложности с их последующим лигированием (сокращение сосудов,
формирование гематом, плохой обзор раны из-за кровотечения, в том
числе из матки).
2. Проводят агрессивное ведение 3 периода в виде форсированного
проведения операции ручного отделения и выделения последа сразу за
извлечением плода.
Последствия:
- наносят рукой дополнительную травму на рану матки с возможным
возобновлением кровотечения из лигированных сосудов;
- удаление последа совпадает по времени с кратковременной
физиологической послеродовой гипотонией матки ( чем раньше удаляем,
тем больше вероятность!) – т.е. создаются условия для массивного
послеродового гипотонического кровотечения ятрогенного характера.
3. Сочетание данных ошибок – особенно неблагоприятно, так как:
-кровотечение может быть массивным, в связи с наличием нескольких
источников (рана, гипотония);
-нет четкого диагноза- откуда преобладает кровотечение и исходит
основная угроза, а, значит, и нет приоритета в действиях;
-попытки лигировать сосуды на фоне кровотечения, ограничения обзора и
стресса- затягивают этот этап, грозят развитием осложнений (например лигирование мочеточника) и увеличивают суммарную кровопотерю;
-проведение ручного отделения и выделения последа приводит к
относительной разгерметизации раны и попаданию околоплодных вод и
крови в брюшную полость, что чревато послеоперационным парезом
кишечника и риском перитонита, особенно при проведении кесарева
сечения на фоне длительных родов или безводного периода.
Вывод. Основным фактором формирования повышенной кровопотери
во время проведения кесарева сечения и риска развития гипотонического
кровотечения может быть
немотивированное проведение операции
ручного отделения и выделения последа сразу вслед за извлечением
плода!
Парадокс? Ведь многие уверены, что эта операция проводится для
уменьшения кровопотери! Парадокса нет, есть незаметная подмена
понятий. Эта операция действительно применяется приблизительно у
одного процента рожениц для минимизации патологического
послеродового кровотечения, обусловленного нарушениями механизма
отделения и выделения последа. Но ее, безусловно, не следует проводить
всем роженицам при отсутствии данных нарушений.
Многие хирурги объяснят столь агрессивную тактику в отношении
выделения последа - необходимостью извлечения матки из операционной
раны для более свободного доступа к ушиванию разреза на ней. Не
вдаваясь во все подробности положительных и отрицательных моментов
выполнения данного приема – хотим отметить , что в плане снижения
риска последующего кровотечения – целесообразно оперировать и
добиваться адекватного гемостаза при сохранении естественного
анатомического положения матки в брюшной полости. При ушивании
раны на матке в условиях выведения ее на переднюю брюшную стенку
может создаться иллюзия достижения полного гемостаза за счет
натяжения сосудистых пучков. При возврате матки в обычное
анатомическое расположение в раннем послеоперационном периоде
может возобновиться в\брюшное кровотечение или сформироваться
гематома.
Представляем наиболее важные моменты этого этапа операции:
-После рождения ребенка и удаления остатков околоплодных вод
накладываются зажимы на углы и нижний край раны на матке. При этом
оцениваются источники кровотечения и последовательно клеммируются.
Накладываются лигатуры на углы раны. В матку в\мышечно вводим
утеротоники. За указанный период (1-2 минуты) - происходит сокращение
матки и адаптация к новому объему ее полости, начинается отделение и
выделение последа, что как правило проявляется пролабированием
плаценты и появлением небольшого кровотечения. Послед удаляем
потягиванием за пуповину, при этом легко массируем матку. Полость
сократившейся матки легко проверяется пальцами одной руки,
осушивается , обрабатывается спиртом.
При развитии на данном этапе внештатной ситуации - кровотечения мы точно знаем, что его источником является плацентарная площадка,
так как кровоточащие сосуды раны на матке уже лигированы.
11. Вторая группа мероприятий – это хирургические методы
минимизации кровопотери во время проведения кесарева сечения в
группах повышенного риска по кровотечению.
Методы:
1. Хирургическая деваскуляризация матки;
2. Хирургическая контракция матки;
3. Комбинация этих методов.
Данные методики выполняются уже в группе риска по кровотечению
(в том числе и при развившемся кровотечении):
-ОАА( кровотечение в предыдущих родах);
-Многоплодие, многоводие, крупный плод;
-ПОНРП, предлежание плаценты;
-аномалии родовой деятельности
-Аномалии развития матки (двурогая, двойная и др.);
-Роженицы со сниженной толерантностью к кровопотере (анемия, гестоз,
ожирение и др.;
- Консервативная миомэктомия по ходу операции;
-Патологическая кровопотеря по ходу операции.
Хирургическая деваскуляризация матки.
Цель- создание транзиторной ишемии матки для уменьшения
кровопотери .
Для достижения цели, как правило, достаточно проведения уни- или
билатерального лигирования маточных артерий. В тяжелых случаях
допустимо дополнительное лигирование воронко-тазовых и круглых
связок. Опасения в отношении наступления некроза матки или яичников
беспочвенны, так как многочисленными исследованиями установлено, что
кровоток в магистральных сосудах полностью восстанавливается к 4-7
суткам послеоперационного периода – в процессе послеродовой
инволюции матки.
Методика проста и доступна любому хирургу, владеющему техникой
операции кесарева сечения:
1). Перевязку лучше проводить после лигирования сосудов в углах раны
на матке, но до ее полного ушивания;
2). Устанавливаем хороший визуальный контроль над ребром матки и
определяем ориентировочное место лигирования маточных сосудов.
Наиболее удобно ориентироваться по разрезу на матке. Чаще всего
перевязка проводится на 2-3 см выше раны, но при наличии предлежания
плаценты - проводится низкая перевязка – на 2-3см ниже раны;
3). Атравматичной иглой с рассасывающейся хирургической нитью
проводим прокол ребра матки - сзади- наперед, вкалывая иглу в
относительно бессосудистую зону - на 2-3 см позади маточных сосудов,
выкалывая на 2-3см спереди от сосудов и на 2-3см выше (ниже) разреза на
матке, стараясь не только не проникать в полость матки , но и не задеть
маточные сосуды при слишком поверхностном проколе.
4). Приподнимаем придатки и прокалываем широкую связку в
бессосудистой зоне – спереди-назад – примерно на уровне прокола ребра
матки. Постепенно затягиваем и завязываем лигатуру.
5). Аналогичным образом проводим перевязку с другой стороны, а также
проводим при необходимости дополнительное лигирование круглых и
воронкотазовых связок, технику которого не описываем по причине
очевидной простоты.
Как правило, после создания ишемии матка хорошо сокращается и
становится плотной, существенно снижается кровотечение. В
послеоперационном периоде иногда наблюдается некоторое замедление
послеродовой инволюции матки, но при этом, как правило, существенно
снижается количество кровянистых выделений и по данным УЗИ
контроля определяется сомкнутая полость матки.
Хирургическая контракция матки
Используется значительно реже. Цель- обеспечение дополнительной
механической
контракции матки для снижения риска развития
гематометры и «скрытого» кровотечения, повышение
маточного
гемостаза .
В силу меньшей эффективности данную методику не желательно
применять в изолированном варианте- без предварительной транзиторной
ишемии.
Методика:
1. Проводится до ушивания раны на матке. Предварительно могут быть
лигированы кровоточащие сосуды в области углов раны. Также при
кровотечениях, либо в
группе высокого риска- предварительно
проводятся мероприятия по деваскуляризации матки.
2. Этап
хирургической
контракции
(см
рисунок)
проводят
рассасывающимся шовным материалом (лучше кетгутом) с
использованием атравматичной колющей иглы длиной не менее 45мм..
Добившись сокращения матки- постепенно натягивают-затягивают и
завязывают концы нити.
Примечание : 1)при проведении данной процедуры обязательным
условием является обеспечение достаточного расширения цервикального
канала, так как существует риск формирования гематометры в области
нижнего сегмента полости матки.
2) в раннем послеродовом послеоперационном периоде обязательно
внутривеное капельное введение сокращающих препаратов при помощи
инфузомата в течение не менее 2-6 часов.
Таким образом, предлагаемые нами лечебно-профилактические
методики минимизации кровопотери во время производства операции
кесарева сечения
просты, легко воспроизводимы , эффективны и
существенно снижают стресс хирурга в отношении боязни развития
осложнений при проведении органосохраняющих операций.
Борьба с развившейся патологической акушерской кровопотерей
предусматривает несколько другой характер, объем и последовательность
мероприятий, которые не являются предметом данного сообщения.