Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский
реклама
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы На правах рукописи Мулярец Марина Владимировна Клиническое значение эхографии в диагностике рака гортани 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Кожанов Леонид Григорьевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна Москва - 2015 2 СОКРАЩЕНИЯ Гр - грей ГУ - Государственное учреждение МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография Л/у - лимфатические узлы M (metastasis) -отдаленные метастазы по международной классификации -регионарный метастаз Mts -регионарные метастазы по международной N (nodulus) классификации ПХТ - полихимиотерапия РГ - рентгенография T (tumor) - обозначение первичной опухоли по международной классификации ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия УЗИ - ультразвуковое исследование ФБС - фибробронхоскопия МРТ - магнитно-резонансная томография ДГТ - дистанционная гамма-терапия СОД - суммарная очаговая доза ХЛТ - химиолучевая терапия 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Введение…………………………………………………………………………...5 Глава 1. Эхография в диагностике рака гортани. Анализ современного состояния проблемы (обзор литературы)............................................................10 1.1. Методы диагностики рака гортани…………...……………………..10 1.2.Ультразвуковое исследование шеи в оториноларингологии……..17 1.3. УЗИ в диагностике заболеваний гортани………………...…...…….19 1.4. Использование эхографии для морфологической верификации процесса…………………………………………………………………………..25 1.5. Лечение рака гортани…………………………………………….......26 Глава 2. Материалы, методы и методики исследований……...………………29 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных………….. 30 2.2. Методики ультразвукового исследования гортани………………35 2.2.1. Методика ультразвуковой диагностики эндофитного рака гортани…………………………………………………………………………..36 2.2.2. Методика ультразвуковой диагностики рецидива рака гортани…………………………………………………………………………...37 2.3. Методика тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем………….………………………………….....39 2.4. Методика статистической обработки полученных данных………44 Глава 3.Изучение нормальной анатомии гортани по данным ультразвуковой диагностики (результаты собственных исследований)…....…………...……47 3.1. Объективные трудности УЗИ гортани……………………………...48 3.2. Эхосемиотика гортани и окружающих органов по данным ультразвукового метода исследования…………………………………………59 Глава 4. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолевых образований гортани. 4.1.Результаты ультразвукового исследования у больных первичным раком гортани………………………………………………………………........61 4 4.2. Эхосемиотика и дифференциальная диагностика при первичном раке гортани………………………………………………………………………….67 4.3. Анализ диагностической информативности УЗИ у больных первичным раком гортани…………………………………………………….78 4.4. Значение УЗИ в выявлении рецидива после лечения рака гортани.....85 4.5.1. Оценка распространенности рецидива рака гортани при ультразвуковом исследовании…………………………………………………93 4.6.Значение ультразвукового исследования в выявлении опухоли хрящевой ткани………………………………………………………………..100 4.7. Исследование лимфатических узлов шеи…………………………..102 4.8. Результаты пункционной аспирационной биопсии образований гортани под ультразвуковым контролем……………....…………….…….…102 4.9.Значение УЗИ при планировании лечения………………………..…108 Заключение………………………………………………………………..........116 Выводы………………………………………………………………….............137 Практические рекомендации………………………………………..…………139 Список литературы……...………………………………………………..…….140 5 Введение. Актуальность проблемы. Среди злокачественных опухолей ЛОРорганов, рак гортани занимает первое место и чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста [1, 20, 26, 72, 87, 91, 104, 111, 112, 113, 187]. Важной проблемой является восстановление трудоспособности больных после хирургического лечения злокачественных опухолей гортани. Полное удаление гортани приводит к инвалидности, наносит тяжелую психическую травму, поэтому часть больных отказывается от предложенной операции [30, 37, 69]. Начиная с 60-х годов прошлого столетия разрабатываются и внедряются в практику органосохранные хирургические операции по поводу рака гортани [76, 119, 195]. Резекция гортани позволяет вернуть пациента к привычному образу жизни и не ограничивает общение с окружающими. При этом необходима точная оценка распространенности опухоли на различные отделы гортани, мягкие ткани и органы шеи. До настоящего времени 60-70% пациентов, заболевших раком гортани, выявляют в III и IV стадиях заболевания [5, 8, 14, 24, 36, 56, 78, 84, 109, 115]. Попытки улучшить раннюю диагностику рака гортани в последние годы не увенчались успехом [24, 115, 169, 187, 207, 211]. Оценка диагностики рака гортани, результатов его лечения и выживаемости за 1980 -1985 гг., и 19901992 гг., по данным 769 клиник США (16 213 пациентов) и статистических данных за 2007-2013гг., не выявила тенденции к увеличению раннего выявления этого заболевания [24, 115, 207]. Традиционные методы исследования не всегда позволяют правильно оценить границы опухоли и выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, а также провести адекватное контрольное обследование в процессе комбинированного лечения [6, 47, 89]. Поэтому актуальным является изучение новых методов уточняющей диагностики при раке гортани. В восьмидесятых годах прошлого столетия были предприняты первые попытки применения УЗИ у больных, страдающих раком гортани. В 6 зарубежной литературе имеются единичные сообщения о возможностях применения УЗИ при раке гортани [51, 81, 170, 205]. Анализируя данные литературы, можно заметить, что до сих пор недостаточно изучено значение УЗИ в диагностике опухолей гортани, оценке распространенности опухоли при планировании объема оперативного вмешательства. Недостаточно внимания уделено возможностям эхографии для верификации опухолей гортани посредством пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования, состоянию гортани после различных видов экономных операций, значению эхографии в диагностике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания после комбинированного и лучевого лечения. Не определено место УЗИ в комплексе методов лучевой диагностики при раке гортани. В доступных нам источниках мы не обнаружили работ, комплексно рассматривающих методологию и возможности эхографии при раке гортани. Для ответа на эти вопросы и с целью разработки комплексного подхода к ультразвуковому исследованию у больных раком гортани выполнено настоящее научное исследование. Более чем 10-летний опыт использования ультразвукового исследования гортани в ОКД№1 показал высокую эффективность, а иногда и незаменимость этого метода в ряде клинических ситуаций. Цель исследования Оптимизация ультразвуковой диагностики рака гортани для выбора метода лечения и объёма хирургического вмешательства. Задачи исследования 1. Разработать методику УЗИ гортани в норме и изучить эхосемиотику отдельных её структур при раке. 7 2. Изучить возможности эхографии в диагностике и определении распространенности опухоли при раке, а также в диагностике рецидива заболевания после лучевого и комбинированного лечения. 3. Определить возможности пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ. 4. Оценить значение УЗИ в выборе метода лечения и объема операции у больных раком гортани. Новизна исследования В работе на большом клиническом материале изучена эхосемиотика рака гортани и определены комплексные возможности эхографии в диагностике злокачественных опухолей гортани, как при доклиническом, так мониторинговом обследовании. На основе данных УЗИ в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами гистологического исследования показана высокая информативность разработанных методик в оценке распространенности опухолевого поражения при инфильтративном раке гортани. Показаны преимущества УЗИ для оценки взаимоотношения опухоли гортани с прилежащими структурами, органами и магистральными сосудами шеи, что важно для выбора лечения и объема хирургического вмешательства. аспирационной Оценена биопсии высокая опухоли информативность гортани под пункционной контролем УЗИ на заключительном этапе диагностики. Практическое значение исследования Разработанные методики УЗИ и ТАПБ способствуют повышению эффективности диагностики рака гортани, как при обследовании первично обратившихся пациентов, так и после проведенного лечения с целью выявления рецидива, планирования лечения и выбора объема хирургического вмешательства и могут быть рекомендованы научным учреждениям, вузам и практическому здравоохранению. Основные положения, выносимые на защиту 8 Высокая чувствительность, доступность, безопасность и простота выполнения позволяет использовать УЗИ в диагностическом алгоритме для выявления рака гортани. При первичном раке гортани или рецидиве заболевания, с инфильтративным ростом опухоли, УЗИ позволяет с высокой точностью оценить распространение опухоли на органы и структуры шеи, что позволяет точно установить стадию заболевания, повышает эффективность диагностики и способствует обоснованному выбору метода лечения и адекватному определению объема хирургического вмешательства. ТАПБ на доклиническом этапе позволяет морфологически подтвердить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями шеи, что повышает информативность УЗИ. Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику поликлинического и 6го хирургического отделений (отделение опухолей головы и шеи) Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», а также в педагогический процесс кафедр онкологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова. Апробация работы Основные Всероссийской положения работы научно-практической и её результаты конференции с доложены на международным участием «Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани» (Анапа, 28мая- 01 июня, 2006г.), Пятой научно-практическая конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», «Значение эхосонографии в диагностике рака гортани» (Москва, 24-25 мая, 2007г), VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Оценка функциональных результатов резекций гортани» (Москва, 2007г.), Международном конгрессе по онкохирургии 13-14 ноября «Возможности 9 эхосонографии в оценке распространенности инфильтративного рака гортани» (Краснодар, 28-30 мая, 2008г.), Х Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 8-9 ноября 2011г), XIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 20-21 ноября 2014г.). Апробация работы состоялась 24 июня 2014года на совместной научной конференции кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и 6-го хирургического отделения ОКД №1, рентгенологического отделения и кабинета компьютерной томографии, ультразвукового отделения, отделения опухолей головы и шеи поликлиники ОКД№1. Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе в 10 журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 4 патента: патент на изобретение № 2275169 «Способ диагностики эндофитных злокачественных опухолей гортани», 06 июля 2004г., патент на изобретение №2284152, «Способ диагностики рецидива рака гортани после резекции», 17 июня 2005г., патент на изобретение №2288639 «Способ оценки подвижности реконструированной гортани», 10 декабря 2006г., патент на изобретение №2294148 «Способ оценки величины просвета резецированной гортани», 27февраля 2007г. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 166 страниц машинописного текста, 26 таблиц, 29 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 231 исследователя. 10 Глава 1. Эхография в диагностике рака гортани. Анализ современного состояния проблемы (Обзор литературы). Согласно концепции развития здравоохранения России злокачественные заболевания относятся к группе наиболее социально значимых болезней, в значительной степени определяющих качество трудового потенциала общества [4, 5, 87, 225]. Злокачественные опухоли головы и шеи занимают 6-е место по распространенности во всем мире. Гортань и гортаноглотка по частоте поражения являются основными локализациями среди органов головы и шеи, а рак гортани по частоте заболеваемости занимает 5-е место в России [1, 115]. Число больных с впервые установленным злокачественным новообразованием гортани в 2011г. достигло 4,68 на 100 000 человек населения. В 2011г. число вновь заболевших мужчин и женщин Российской Федерации раком гортани составило 6696 человек, из которых 65,8% были в трудоспособном возрасте [115]. По данным Минздрава России, абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза рака гортани у мужчин в 2012г. – 6346 человек и в 2013г. – 6209 человек [34]. 1.1. Методы диагностики рака гортани. Одной из основных причин высокой летальности при раке гортани является поздняя диагностика заболевания [1, 40, 68, 84, 217]. Эффективность лечения больных раком гортани и прогноз заболевания определяются, в первую очередь, своевременной диагностикой заболевания, определением границ распространения опухоли и адекватными лечебными мероприятиями [3, 132]. Не вызывает сомнения необходимость применения комплекса методов обследования при проведении своевременной дифференциальной и топической диагностики. Разработаны и широко применяются разнообразные методы обследования больных с опухолями гортани: от эндоскопического и рентгенологического исследования, микроскопии, волоконной оптики до 11 современных методов - ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии [16, 49, 51, 52, 156, 180, 183, 198]. Ведущая роль в дифференциальной диагностике воспалительных, доброкачественных и злокачественных процессов гортани отводится патогистологическому анализу, материал для которого берут путем обычной или прицельной биопсии. Если после многократных биопсий не удается получить морфологическую верификацию диагноза, то целесообразно планировать ларингофиссуру со срочным цитологическим и гистологическим исследованием кусочка опухоли, взятого под контролем глаза [1, 72, 111]. Разнообразие средств диагностики опухолей гортани, отличающихся по информативности, часто ставит врача перед сложной проблемой интегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию. Наряду с бурным ростом научно-технического прогресса в медицинской практике, остаются актуальными традиционные методы обследования: детальный анамнез жизни и болезни, осмотр больного, пальпация органов и тканей шеи, оценка региональных лимфатических узлов. Частота регионального метастазирования, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80% [3, 72]. Непрямая ларингоскопия позволяет последовательно осмотреть ротоглотку и гортанную части глотки, надгортанник, черпалонадгортанные, вестубулярные и голосовые складки, определить локализацию и границы опухоли, окраску слизистой оболочки гортани, её целостность, величину просвета голосовой щели, степень подвижности голосовых складок [1, 111]. При исследовании гортанной части глотки необходимо принимать во внимание анатомо-топографические особенности органа. Признаком наличия опухоли на дне грушевидного синуса является накопление в нем слюны, так называемый симптом «озерца слюны», ригидность стенок кармана [72]. Наиболее часто опухоль локализуется в одном из грушевидных синусов (60 - 12 80%) [11, 78, 135]. Кроме того, определяется состояние глоточных складок и черпаловидных хрящей, симметричность обеих половин гортани. Таким образом, применение обычного осмотра гортани и гортаноглотки позволяет в большинстве случаев определить подозрительные на новообразования участки, произвести биопсию. В тоже время существуют трудности осмотра гортани этим способом, возможность получения недостаточной информации из-за индивидуальных особенностей строения надгортанника, угла его наклона, низко расположенной гортани, а также при ригидности надгортанника или когда он имеет вид свернутого лепестка, что затрудняет осмотр гортанной поверхности надгортанника и передних отделов гортани. Труднодоступными для осмотра при непрямом осмотре гортани считаются область фиксированного отдела надгортанника, его гортанная поверхность, передняя комиссура, подскладочный отдел из-за сдвинутых к средней линии черпалонадгортанных складок отеке [10]. Затрудняет осмотр, выраженный рвотный рефлекс[86]. Сложности при непрямом осмотре гортани возникают и в тех случаях, когда у пациента маленький рот и большой язык, при расположении опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в гортанном желудочке, передней комиссуре, а также когда у больного выраженный высокий глоточный рефлекс (во многих случаях не купирующийся местными анестетиками) и при тоническом сокращении жевательных мышц – тризме. При развывшимся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: экзофитную, эндофитную или инфильтративно-язвенную и смешанную. Экзофитная опухоль характеризуется бугристыми разрастаниями на широком основании с довольно четкими границами, малой инфильтрацией подлежащих тканей и протекает, как правило, сравнительно благоприятно. Эндофитная форма характеризуется подслизистым инфильтратом с изъязвлением или без изъязвления, отсутствием четких границ поражения. Это форма рака рано 13 вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается неблагоприятным клиническим течением. При смешанной форме опухоли сочетают как экзофитный, так и эндофитный рост. Среди наблюдавшихся больных раком гортани в клинике ОНЦ РАМН, у 53,3% была экзофитная опухоль, у 28,5% - эндофитная и у 18% пациентов смешанная [72]. При эндофитном росте опухоли, отсутствии изменений со стороны слизистой оболочки гортани, расположении новообразований в труднодоступных местах – гортанных желудочках, подскладочной области, дне грушевидных синусах, позади черпаловидных хрящей возможности метода ограничены [78, 169, 174, 181]. Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего (98%) развивается плоскоклеточные рак. Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани, по данным литературы, составляют 0,5-2,2%[12, 72, 216]. Диагностические возможности непрямой ларингоскопии еще более ограничиваются при перихондрите или реактивном отеке [69]. Из всех существующих методов ранней диагностики опухолей, поражающих слизистую оболочку полых органов, включая дыхательные пути, ведущим остается фиброларингоскопия [32, 107, 111, 117, 122, 193, 197, 199]. В настоящее осуществить оболочки время эндоскопическое исследование позволяет поиск и выявление предраковых изменений слизистой дыхательных путей с формированием групп риска для последующего динамического наблюдения или лечения, диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака, определить форму роста опухоли и уточнить местную распространенность опухолевого процесса, проводить оценку эффективности лечения [111]. ФЛС позволяет произвести осмотр отделов гортани недоступных для зеркальной ларингоскопии: гортанных желудочков, фиксированного отдела надгортанника, подскладочного отдела, передней комиссуры и позволяет 14 произвести прицельную биопсию [193]. Использование компьютерной обработки цифровой записи повышает информативность ФЛС [123]. Таким образом, ФЛС является наиболее информативным методом исследования для диагностики рака гортани и выявления рецидивной опухоли [48, 101, 123]. Применение ФЛС на различных этапах консервативного и хирургического лечения позволяет изучить динамику опухолевого процесса в ходе лечения, правильно интерпретировать и классифицировать выявленные изменения гортани и гортаноглотки. Однако этот метод не лишен недостатков. Существенным недостатком ФЛС являются невозможность осмотра больного при стенозе гортани, недостаточная информативность при эндофитном росте, а также в определении границ инфильтративного компонента опухоли при смешанной форме роста [82, 110, 187, 191]. Таким образом, непрямая ларингоскопия и ФЛС не дают полной информации о распространенности и границах опухолевого процесса. Методы микроларингоскопии и ларингостробоскопии, непрямой и прямой оптической ларингоскопии, стробофиброскопии с видеоцветной регистрацией колебаний повседневной клинической и флюоресцентной практике фиброэндоскопии используются ограниченно в и применяются, как правило, в специализированных учреждениях [79]. Метод обзорной боковой рентгенографии (РГ) и передняя линейная томография гортани дополняют результаты ларингоскопии, а в некоторых случаях сыграть решающую роль в установлении характера заболевания [89, 144, 163]. Разрешающая способность рентгенологического исследования гортани может быть повышена при применении контрастирования с помощью мелкодисперсного порошка ниобия или тантала. Томография позволяет одновременно исследовать несколько слоев, что наряду с уменьшением лучевой нагрузки дает представление о состоянии опухолевого очага и окружающих тканей. Метод контрастной РГ и двойного 15 контрастирования (распыление контрастного вещества и нагнетания воздуха под давлением) позволяет детализировать рельеф слизистой оболочки гортанной части глотки, гортани и гортанно-трахеального отдела. Значительно более полное представление о состоянии и работе голосовых складок позволяют получить фронтальные послойные снимки гортани томограммы. По ним можно судить о состоянии тканей на различной глубине. Томографическое исследование позволяет определить не только состояние и функцию голосовых складок, но и конфигурацию резонаторных полостей [102, 108]. Однако разрешающая способность традиционной РГ ограничена. Применение значительного количества томограмм не гарантирует определения границ инвазии опухоли и её взаимосвязи с окружающими тканями и сосудами. Малоинформативно исследование при наличии трахеостомы и явлениях хондроперихондрита у больногои на ранних стадиях заболевания, когда опухоль располагается и ограничена вестибулярной или голосовой складкой. [17, 33, 209]. Рентгено-томографическое исследование, произведенное до операции, в 96% случаев позволяет правильно определить опухолевое поражение валлекул и основания языка, в 67% наблюдений – в грушевидных карманах и в 61% - при локализации опухоли в вестибулярном отделе гортани [63]. Новые возможности своевременной топической и, в некоторой степени, дифференциальной диагностики опухолевых процессов гортани дает применение современных информативных методов. К таким методам принадлежит компьютерная томография (КТ), которая объединила традиционную томографию с достижениями компьютерных технологий [16, 35, 49, 59, 124, 145, 160, 164, 182, 220]. КТ гортани дает возможность своевременно определить первичную опухоль на I –II стадиях процесса, дать оценку формы и размеров новообразования, определить состояние окружающих опухоль костных, хрящевых и мягкотканых структур, уточнить уровень инвазии в соседние 16 органы. Эти данные важны для выбора тактик лечения, объема хирургического вмешательства, оценки эффективности лучевой терапии, разработки критериев деканюляции после реконструктивных операций [15, 80, 100, 121, 129, 228, 231]. Вместе с тем, метод КТ не лишен определенных недостатков, к которым следует отнести лучевую нагрузку, инвазивность исследования и применением рентгеноконтрастных веществ. С.Н. Тымчук (1997) считает, что КТ следует применять только при первичных и метастатических опухолях более 1см [100, 219]. Специфичность КТ в выявлении инвазии хрящей гортани составляет 91%, а чувствительность 46%. Особенно неудовлетворительные результаты были получены в тех случаях, когда опухоль со всех сторон охватывала хрящ [139]. При магнитно-резонансном исследовании специфичность этого метода составила 88%, чувствительность – 89%, но в 16% наблюдений МРТтомограммы содержали артефакты. С помощью дифференцировать фиброзную ткань от опухоли. возможности МРТ в выявлении костной МРТ не удалось КТ превосходит деструкции и способна документировать костные изменения на самых ранних этапах [154]. Проведение исследования с функциональными пробами расширяет диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при раке гортани и гортаноглотки. Изучено значение 2D-Turbo-FLASH последовательности во время и после внутривенного введения МР контрастного препарата при спокойном дыхании и выполнении различных функциональных проб: пробы Вальсальвы, произношения на выдохе звуков «а» и «у»[162]. Оценка наличия опухолевого поражения была надежнее при функциональной МРТ: чувствительность составила 97,4 %, специфичность – 83,3 %, точность – 95,5 %. Результативность исследования при спокойном дыхании была достоверно ниже: чувствительность – 87,1 %, специфичность – 33,3 %, точность – 80 %. 17 Отмечая несомненные достоинства КТ в визуализации распространения опухоли за пределы гортани, в качестве недостатков метода выделяется недостаточная видимость гортанных желудочков и грушевидных синусов. При асимметрии грушевидных синусов КТ диагностика чрезвычайно осложняется. Мелкие новообразования на слизистой оболочке по данным КТ могут, не определятся [201]. Таким образом, основными методами диагностики заболеваний гортани у взрослых являются прямая и непрямая ларингоскопия, ФЛС, РГ органа. Проведение КТ помогает дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями, псевдоопухолями, воспалительными инфильтратами и дает представление о локализации, инвазии опухолью окружающих анатомических структур [60, 151, 152, 185, 202, 215]. Но у каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. Все эти данные привели нас к поиску менее инвазивного и простого в эксплуатации метода диагностики опухолей гортани. Наше внимание привлекла ультразвуковая диагностика, уже широко и успешно используемая в клинической онкологии. 1.2. Ультразвуковое исследование шеи в оториноларингологии. Ультразвуковая диагностика заняла одно из ведущих мест в современной онкологии [98, 141, 142, 172, 176, 203, 229]. Этому способствовали достоверность получаемых результатов, неинвазивность метода, доступность, применения, безопасность, относительная простота необходимой специальной подготовки возможность неоднократного исследования и отсутствие [64, 106]. Оценка точности ультразвукового метода исследования в В-режиме при этой патологии находиться в диапазоне 59-94%, чувствительности – 66-100%, специфичности – 32-96% [213, 214]. В настоящее время, пожалуй, нет другого объективного визуального метода, который применяли бы так широко не только с целью первичной и 18 уточняющей диагностики, возможности своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материала для исследования, для выбора объема оперативного вмешательства, планировании самостоятельной лучевой и лекарственной терапии, контроля за их эффективностью, динамического контроля за больными после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения [125, 126]. В последние годы значительно возросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило увеличить пространственное и контрастное изображение с помощью современных преобразователей и использование технологии отображения гармоники, методики Dopplerотображения облегчить постановку диагноза [29, 92, 93, 179, 212]. В оториноларингологии ультразвуковая диагностика применяется с 60-х годов [2, 22, 53, 57].Однако ультразвуковую диагностику используют как вспомогательный метод обследования, который не может заменить рентгенологическое и клиническое исследования [21, 188]. Широкое распространение сонография получила в практике для выявления и дифференциации опухолевых образований шеи [81], для исследования щитовидной [138], слюнных желез [7], сосудов [192], лимфатических узлов [99, 190, 226] и воспалительных процессов мягких тканей головы и шеи [61, 83, 137]. УЗИ позволяет визуализировать лимфатические узлы и выполнить прицельную пункционную биопсии. Результативность метода существенно превосходит по точности данные клинического осмотра и пальпации в оценке состояния шейных лимфатических узлов [7, 31, 55, 105, 156]. Чувствительность, специфичность и точность ультразвуковой томографии в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов составляют 69, 87 и 80 % соответственно [158]. При исследовании, возможно, охарактеризовать лимфатические узлы по размерам, 19 конфигурации, эхогенности периферической и центральной части, оценить контуры лимфатического узла, что позволяет надежно диагностировать их метастатическое поражение [22, 31, 58]. Проведение тонкоигольной биопсии во время ультразвукового информативность метода: исследования по различным значительно данным повышает чувствительность, специфичность и точность достигают 96-97 %, 93-94 % и 88 % соответственно [221]. структуру, границы, Эхосонография позволяет определить размеры, распространенность поражения, связь его с окружающими тканями [149] и воспользоваться для морфологической верификации процесса [58, 98]. С помощью ультразвукового исследования можно определить топографическую анатомию органа или области, дифференцировать жидкостные и солидные образования, заподозрить малигнизацию и осуществлять динамическое наблюдение в процессе лечения [96, 194]. Благодаря неинвазивности и быстроте эхосонография обладает наибольшим преимуществом в качестве предварительного экспресс-диагностического метода . Однако, бывает трудно дифференцировать воспалительный процесс от опухолевого и доброкачественный от злокачественного [149, 155]. 1.3. УЗИ в диагностике заболеваний гортани. Гортань относится к воздухосодержащим органам и все замечания о сложности ультразвукового исследования в подобных случаях относятся к ней в полной мере. С одной стороны, щитовидный хрящ обеспечивает акустическое окно для эхографии подвижных элементов гортани в молодом возрасте [93, 120, 196], а с другой, значительная и неравномерная оссификация щитовидного хряща, наступающая с возрастом [157], способствует значительному поглощению звука на пути его следования и снижает качество изображения эндоларингеальных структур и отсутствие отработанных технических приемов и методик [67], вероятно, не позволяют получить достаточную информацию о состоянии полости гортани у взрослых. 20 Однако наличие патологического процесса в передних отделах гортани может приводить к образованию дополнительной звукопроводящей среды, позволяющей оценить структуры гортани, просвет органа, расположенные за щитовидным хрящом. Кроме того, голосовая щель представляет собой структуру, где во время фонации при смыкании складок исчезает воздушный промежуток, и ультразвуковая волна не испытывает препятствий. Напротив, оссификация хрящей гортани побуждает уменьшать частоту волны для увеличения её проникающей способности, при этом уменьшается разрешающая способность метода. Отсутствие подобных осложнений (оссификации хрящей гортани) у детей, позволили широко использовать УЗИ в педиатрической практике. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные многими авторами подтвердили возможность и эффективность ультразвука в диагностике заболеваний гортани у детей [120, 159, 210]. Публикации о возможностях УЗИ в детской практике особенно ценно, учитывая значительный рост больных детского возраста с охриплостью и другой хронической патологией гортани, а также сложностью осмотра гортани у ребенка, особенно периодов новорожденности и первых лет жизни [227]. Большинство исследований возможностей метода в детской практике в отечественной литературе посвящены осмотру гортани в В-режиме [90, 91, 94] и позволили определить особенности взаиморасположения структур гортани, наличие и локализацию патологических образований (кист, папиллом, гемангиом) [73], их размеры и особенности кровоснабжения, подвижность голосовых складок, а также дать направление последующему предоперационному обследованию. В последние годы расширились возможности изучения физиологии гортани методом допплерографии [23, 166, 167, 189, 206, 208]. Изучение механизмов фонации в настоящее время приводится с помощью стробоскопии, акустического анализа голоса [75]. Однако эти методы не всегда выполнимы из-за анатомических и возрастных особенностей 21 пациента. Метод ультразвукового сканирования гортани позволяет оценить длину и подвижность голосовых складок, ширину голосовой щели, что ценно при диагностике мутаций голоса, для определения певческого голоса . С появлением методики допплерографии гортани лучше выявляются нарушения подвижности складок, проходимость дыхательных путей в передних отделах голосовой щели [67, 189, 206]. Проводились единичные исследования у взрослых, а также экспериментальные работы для оценки длины и скорости движений голосовых складок с помощью допплерографии [167, 206, доплеровских 218]. Ультразвуковое технологий исследование является ценным с использованием дополнительным диагностическим методом исследования гортани у детей. Допплерография позволяет оценивать состояние гортани при рубцовом стенозе, парезе голосовых складок, кистах гортани, объемных образований гортани [67]. Окрашивание вестибулярных и голосовых складок и потока воздуха через голосовую щель при ультразвуковом исследовании в цветном допплеровском режиме является нормальным при сканировании гортани ребенка, как в покое, так и на фоне форсированного дыхания и (или) фонационных проб. На уровне вестибулярных складок окрашивание выполняет всю их поверхность, не прослеживаясь в просвете дыхательных путей, на уровне голосовых складок окрашиваются просвет дыхательных путей и края связок, но не вся их ширина. Визуализация нарушения проходимости дыхательных путей в передних отделах гортани в цветном допплеровском режиме более четкая, чем в В-режиме. Диагностика нарушения подвижности складок с применением цветовой допплерографии гораздо проще и нагляднее, чем при работе только в В-режиме [92, 167]. Комбинация возможностей различных режимов ультразвуковой сонографии с другими методами исследования гортани должна способствовать лучшему пониманию её физиологии и патологии. За последние два десятилетия УЗИ приобрело большое значение и стало широко использоваться в качестве диагностического инструмента для 22 изучения заболеваний головы и шеи. Однако по данным работ отечественной литературы, использование УЗИ как метода диагностики опухолевых заболеваний гортани недостаточно. Вероятнее этот недостаток часто соотносят с проблемой выраженного окостенения хрящей гортани у взрослых, что мешает визуализации подвижных элементов гортани и с отсутствием отработанных технических приемов и методик, способствующих преодолению этих технических трудностей [127, 205, 227]. Первые сообщения о применении эхосонографии гортани относятся к концу 80-х годов, прошлого столетия [134]. Ультразвуковой метод позволил визуализировать подвижные элементы гортани, надгортанник, преднадгортанниковое клетчаточное пространство, оценить подвижность голосовых складок [51, 81, 133, 134, 146, 157, 164, 196]. гортани, выявляемые при Все поражения фиброларингографии, визуализируются при ультразвуковом исследовании гортани. Многие авторы описывают высокую чувствительность ультразвукового метода в определении целостности пластинки щитовидного хряща при переломах, при его инфильтрации и разрушении опухолью, перихондрите и хондроме [12, 52, 61, 157, 216]. В своей работе Schade G et al. (2003), сравнивали результаты ультразвукографии и фиброларингографии у 22 больных с различными заболеваниями гортани. Исследователи пришли к выводу, что все поражения гортани, выявляемые при фиброларингографии, визуализируются при ультразвуковом исследовании гортани. В одном случае при раке гортани, УЗИ выявило инфильтрацию пластинок щитовидного хряща. Однако малые образования в гортани при УЗИ было трудно диагностировать. Качество изображения гортани хуже, чем мягких тканей шеи. Исследование затрудняли артефакты между воздушным столбом и слизистой оболочной внутренних структур гортани, а также оссифицированный щитовидный хрящ [205]. Другое исследование посвящено ультразвуковой оценке преднадгортанникова пространства у 73 больных раком гортани для выбора 23 тактики лечения [170]. Эхографию сравнивали с данными КТ и гистопатологией. Ультразвуковое исследование проводилось линейным датчиком 7,5 МГц в В-режиме. По результатам исследования в 86% случаев данные УЗИ совпали с данными гистологического заключения и данными КТ. Чувствительность УЗИ составила 90%, специфичность 78% и эффективность метода 86%. Однако ультразвуковое исследование дало 6 ложноположительных и 3 ложноотрицательных результата, а КТ 7 случаев ложноположительных и 2 ложноотрицательных результата. Среди причин затруднений в интерпретации результатов выделили инфильтративный рак гортани, короткая и толстая шея, а также изменения шейного отдела позвоночника. Преимущества УЗИ перед КТ гортани состоит в том, что данный метод эхографии гортани легко воспроизводим, более дешевый и отсутствует лучевая нагрузка. С целью преодоления воздушной прослойки на пути следования ультразвука зарубежными исследователями предложено использовать внутриполостные ультразвуковые методы. Развитие в этом плане получило высокочастотное эндоскопическое УЗИ. Заслуживает внимание эндоскопическое высокочастотное УЗИ гортани, проводимое во время микроларингоскопии гортани [127, 161, 184, 223, 224]. В 1962г. Kleinsasser [175] ввел микроларингоскопию для эндоскопического исследования гортани, и этот метод стал принятым во всем мире стандартным подходом диагностики и лечении разных заболеваний гортани. Эндоскопический подход обеспечивает микроскопический взгляд на поверхность структур гортани. При этом методе исследования могут быть оценены поверхность внутренних структур гортани и её патологические изменения. Однако даже во время микроларингоскопии бывает трудно оценить распространенность, инфильтрацию и глубину инвазии скелета гортани. Charlin Betal. et al. (1989) сравнивали микроларингоскопию и КТ для оценки размеров разных раков гортани. КТ сканирование недооценили 24 размер опухоли в 10,6% случаев и переоценили размер опухоли, которое наблюдалось при эндоскопии в 22,7% случаев. КТ могло помочь при стадиях рака гортани Т2 и Т3, но не имело особого значения при раке голосовой складки стадии Т1, из-за почти идентичной плотности опухоли и голосовой мышцы. В противоположность КТ, МРТ смогло дифференцировать опухолевую и мышечную ткани, инвазия хрящей гортани может быть выявлена в 90% случаев. За последние несколько лет высокочастотный ультразвук стал новым диагностическим инструментом. Быстрое техническое развитие привело к разработке маленьких и гибких ультразвуковых преобразователей с высоко частотным разрешением, используемых в различных специальностях. Были сообщения о миниатюрном ультразвуковом датчике, который вводился в кровеносные сосуды [173] и другие органы. Преимущество эндопросветного УЗИ заключается в том, что уникальное положение датчика позволяет использовать высокочастотный преобразователь, который обеспечивает детальную информацию о морфологии органа [161, 222, 230]. Во время исследования гибкий ультразвуковой катетер направляется через эндоскоп к структурам, которые должны быть изучены. Путем получения нового ультразвукового подхода этот метод эндоскопического ультразвука дает возможность эндоскописту использовать маленькие гибкие ультразвуковые преобразователи для оценки морфологических и воспалительных изменений или определить размер и инфильтрацию опухолей полых органов. Эндоларингеальный ультразвук с ультразвуковыми катетерами 10 и 20 МГц является многообещающим методом в изображении структур гортани, определении роста опухоли. Данный метод исследования позволил выявить опухоли со стадией Т1 и размерами опухоли 3мм. По данным авторов, использование эндопросветного ультразвука для диагностики микроинвазивного рака или рака со стадией Т1 не оказало существенного влияния на последующее лечение. Рак со стадиями Т2, Т3 и Т4 25 диагностированы ультразвуком без больших проблем. Опухоли имели более низкую эхогенность, чем окружающие ткани. УЗИ позволило различить плотности опухоли и голосовой мышцы и измерить степень стеноза гортани и трахеи, особенно при трехмерной реконструкции. В противоположность этому было трудно диагностировать опухоли передней комиссуры, из-за возможных артефактов в передней комиссуре, которые возникали в результате скопления пузырьков воздуха. Воздушные пузырьки, как правило, скапливаются в передней комиссуре, вызывая полное отражение ультразвуковой волны. Этот артефакт не дает возможности исследованию передних отделов гортани. Таким образом, эндопросветный высокочастотный ультразвук может стать полезным диагностическим микроларингоскопию. Он дает инструментом, возможность дополняющим оценивать размеры, инфильтрацию опухоли гортани и проводить более точное предоперационное определение стадии, не используя такие методы диагностики как КТ и МРТ [127, 161, 223, 224, 230]. 1.4. Использование эхографии для морфологической верификации процесса. На заключительном этапе распознавания опухоли клинический диагноз рака гортани необходимо подтвердить морфологическими данными [19, 21, 26]. При раке гортани I и II стадии элементы злокачественной опухоли при цитологическом исследовании обнаруживают в 80-87% случаев. Биопсия может быть выполнена с помощью обычных гортанных щипцов, а также при проведении фиброларингоскопии. Кусочек ткани, удаленный через фиброскоп, имеет небольшие размеры. Это снижает точность метода до 80% [72]. В зарубежной литературе опубликованы единичные работы, посвященные биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ монитора [125, 126, 143, 150, 168]. 26 M. Ansarin и соав. [126] успешно выполнили пункцию опухоли гортани под контролем УЗИ у 10 пациентов, 4 с не леченным и 6 с леченным раком, используя УЗИ аппараты, работающие в режиме сложного ручного сканирования. В 9 случаях биопсия была диагностически значима: в 7 – диагностирован плоскоклеточный рак, в 2 – некроз хряща гортани. У одного пациента предполагаемый диагноз хондросаркома перстневидного хряща подтвердился после исследования хирургического материала. Данный метод имел высокую чувствительность и специфичность. Диагностическая пункция оказалась ценным методом для пациентов с противопоказаниями к общей анестезии и риском трахеостомии, из-за трудностей интубации. В немногочисленных зарубежных публикациях, рассматривающих вопросы диагностической пункции опухоли гортани под контролем УЗИ, показана высокая клиническая ценность, простота, безопасность метода и невысокая цена. В работах подтверждена высокая эффективность методики и морфологически верифицировать процесс удалось в 80-95% случаев. Единственным ограничением для биопсии складочного отдела гортани является её хрящевой каркас, мешающий продвижению иглы. 1.5. Лечения рака гортани. Планировать лечение больных раком гортани должны несколько специалистов, хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт. С учетом индивидуальных данных больного выбирают один из методов лечения: хирургический, лучевой, комбинированный при условии радикальности лечебной процедуры и максимального сохранения функции гортани [72, 171, 178]. Для лечения ограниченного рака гортани I-II стадии широко применяют как лучевой и химиотерапевтический, так и хирургические методы. На протяжении нескольких десятилетий идут дискуссии о том, какой из методов является оптимальным тактики [6, 25, 28, 56, 95, 113, 118, 186]. Недостатком большинства из указанных работ является то, что каждый 27 автор пропагандирует какой-либо один метод лечения, не имея для сравнения данных по различным вариантам лечебной тактики [28, 72, 77, 102, 104]. В настоящее время для лечения большинства больных распространенным раком гортани (Т3N0-3М0-Т4N0-3М0) используется комбинация радикальной операции и облучения [9, 25, 50, 54, 62]. Спорными при этой тактике остается последовательность операции и лучевой терапии, а также целесообразность использования превентивного метода воздействия на зоны регионального метастазирования [46,80]. Таким ультразвуковой образом, несмотря диагностики на практически значительные достижения отсутствуют специальные обобщающие работы в ЛОР- онкологии заболеваний гортани у взрослых [45, 74, 94, 120, 136, 210]. Несмотря на высокую информативность ультразвукового исследования шейных лимфатических узлов при опухолевых заболеваниях гортани, большинство исследователей не рассматривают возможности метода для исследования самой гортани при опухолевой патологии. До сих пор не изучены возможности ультразвукового исследования при злокачественных опухолях гортани, не определены показания к УЗИ при раке гортани в зависимости от клинико-анатомической формы, стадии и локализации опухоли, не сформулирован методологический подход к ультразвуковому исследованию гортани в зависимости от клиникоанатомической формы, стадии и локализации опухоли, не исследована роль УЗИ в уточняющей диагностике оценки распространенности опухоли гортани на структуры, органы и сосуды шеи. Отсутствуют УЗИ методика и объем осмотра больных с опухолями гортани. Не определены возможности пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового монитора инфильтративного рака гортани. 28 Не выявлены возможности УЗИ в диагностике рецидивов рака гортани после комбинированного и лучевого лечения и возможных осложнений после проведенного лечения. Сложность, а в ряде случаев недостаточная эффективность диагностики опухолей гортани с помощью существующих рутинных методов диктует необходимость дальнейшего изучения возможностей УЗИ гортани. Ответы на поставленные вопросы, которым и посвящено настоящее научное исследование, имеют большую значимость для первичной и уточняющей диагностики, а также повышения эффективности лечения больных раком гортани. 29 Глава 2. Материалы, методы и методики исследования. 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных. Предметом настоящего исследования явились данные о 254 больных злокачественными опухолями гортани, которые обследовались и лечились в отделении опухолей головы и шеи на базе Онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы в период с 2005 по 2013гг., которым было произведено 1363 ультразвуковых исследований. Результаты ультразвуковых исследований гортани были сопоставлены с данными операции. В исследование включена контрольная группа, которую составили 50 взрослых добровольцев, без патологии гортани и которым УЗИ гортани проводилось параллельно ультразвуковому исследованию шеи. У людей, составивших эту группу, изучены ультразвуковые эхографические анатомические особенности структуры гортани, определены ограничения возможностей метода. Возраст больных варьировал от 25 до 79 лет и в среднем составил 57,9 лет и среди них мужчин 42 (84%) и женщин 8 (16%). Среди обследованных пациентов было 244 мужчины (96,1%) и 10 женщин (3,9%), в возрасте от 29 до 77 лет. Средний возраст составил 60,2 года. В таблице представлено распределение обследованных пациентов по полу и возрасту. Таблица 1 Распределение пациентов по полу и возрасту Возраст в годах Возраст Итого 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и более мужчины 1 женщины (0,4%) - 2 (0,8%) 43 (16,9%) 1 (0,4%) 97 (38,2%) 5 (1,9%) 85 (33,5%) 2 (0,8%) 16 (6,3%) 2 (0,8%) Пол - 244 (96,1%) 10 (3,9%) Чаще всего обследованные пациенты предъявляли жалобы на охриплость голоса, дискомфорт и боль в горле в состоянии покоя или при 30 проглатывании пищи. Реже отмечались, затруднение при проглатывании пищи, жалобы, связанные с наличием опухолевидного образования в области шеи, затруднение дыхания. При этом 17 больных (8,9%), обратились в диспансер с наличием трахеостомы и среди них диагноз рака гортани был подтвержден только у 6 (3,1%). Распределение больных злокачественными опухолями гортани в зависимости от клинического диагноза представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных злокачественными опухолями гортани в зависимости от клинического диагноза Число больных Клинический диагноз Первичный рак Рак гортани, состояние после полного курса лучевой терапии или ХЛТ Рак гортани, состояние после комбинированного лечения Рак гортани, состояние после комплексного лечения Саркома* Всего абс. 191 % 75,2 18 7,2 29 11,4 8 8 3,1 3,1 254 100 *в том числе два пациента с рецидивом саркомы. Из таблицы видно, что у 191 больного (75,2%) установлен первичный рак гортани, 55 больных (21,6%) прошли полный лучевой терапии, комбинированное или комплексное лечения по поводу рака гортани, а также 8 больных (3,1%) с саркомой гортани и среди них в 2 – с рецидивом саркомы (0,8%). В задачи УЗИ на этапах лечения входило: - оценка первичной опухоли гортани; - оценка распространенности опухолевого процесса; - оценка регионарных лимфатических узлов; 31 - при выявлении опухоли или измененных лимфатических узлов, выполнения ТАПБ; - выявление продолженного роста опухоли, рецидива заболевания или послеоперационных осложнений; - при выявлении продолженного роста опухоли или рецидива заболевания, выполнения ТАПБ. УЗИ проводилось до лечения с целью оценки распространенности опухоли гортани, выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы и при необходимости выполнения пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Кроме того, этот метод применялся для динамического наблюдения за больными после лучевого и комбинированного лечения с целью выявления рецидива заболевания. В работе использована общепринятая в России Международная классификация по системе TNM (2002 год, 6 издание). Оценка распространенности опухоли у первичных больных с установленным диагнозом рака гортани представлена в таблице 3. Таблица 3 Распределение первичных больных раком с установленным диагнозом рака гортани по классификации (TNM) Распространенность опухолевого поражения Т1N0М0 Т2N0-3М0 Т3N0-3М0 Т4N0-3М0 Итого Число больных Количество первичных больных с установленным раком гортани 13 25 38 115 191 % 6,8 13,9 19,1 60,2 100,0 32 У 153 больных (79,3%), распространенность первичной опухоли, соответствовала символам Т3, Т4. У 38 больных (20,7%) распространенность первичной опухоли соответствовала символам Т1, Т2. Регионарное метастазирование имело место у 58 больных (30,4%). При определении формы роста опухоли мы основывались на данных непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического и ультразвукового исследований. В зависимости от формы роста опухоли больные распределились, как это указано в таблице 4. Таблица 4 Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли гортани Форма роста опухоли Экзофитная Эндофитная Смешанная Итого Число больных абсолютное 53 41 97 191 % 27,7 21,5 50,8 100,0 Смешанного характера роста опухоль выявлена у 50,8% больных. Экзофитная форма составила 27,7% и эндофитная форма роста встретилась у 21,5% больных. Таким образом, смешанная и эндофитная инфильтративные формы роста опухоли гортани выявлены у 72,3% больных. Морфологическая структура рака гортани, установленная на основании гистологического и цитологического исследования материала, полученного при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, исследовании представлена в таблице 5. ультразвуковом 33 Таблица 5 Распределение больных злокачественными опухолями гортани в зависимости от гистологической структуры опухоли Число больных абс % 109 42,9 19 7,5 35 13,9 Гистологическая структура опухоли Плоскоклеточный ороговевающий рак Плоскоклеточный неороговевающий рак Плоскоклеточный высокодифференцированный рак Плоскоклеточный умереннодифференцированный рак Низкодифференцированный рак Саркома Итого 70 27,5 13 8 254 5,1 3,1 100,0 У большинства больных (91,3%) выявлен плоскоклеточный рак. Низкодифференцированный рак выявлен у 5.1% больных и саркома у 3,1% больных. Стандартное клинико-инструментальное обследование, проводимое до назначения УЗИ, включало сбор анамнеза, пальпацию гортани и шеи, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгеновское обследование. Комплексное ультразвуковое исследование при опухолях гортани и лимфатических узлов шеи, выполняли с применением датчиков, работающих в реальном масштабе времени в режиме серой шкалы. В качестве источника ультразвуковых изображений были использованы следующие ультразвуковые аппараты: Logiq 700 MR, ультразвуковой сканер Aloka SSD-1100 и ультразвуковой сканер LOGIQ –P5. Использовали механические секторные датчики электронного сканирования частотой 5, 7,5, 10 и 12 МГц, работающие в масштабе реального времени. Прицельную диагностическую пункцию под контролем ультразвукового исследования выполняли с использованием ультразвуковых 34 аппаратов Logiq 700 MR, Aloka SSD-1100, LOGIQ –P-5. с помощью датчиков частотой 5, 7,5, 10 и 12 МГц методом «свободной руки». Всем больным выполнялась фиброларингоскопия видеобронхоскопом Olimpus BFQ180. Традиционное рентгеновское обследование у первичных больных, поступивших на обследование в связи с подозрением на рак гортани, включало боковую рентгенографию гортани и при подозрении на поражение гортаноглотки, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. Для определения состояния трахеи и крупных бронхов проводилась фибробронхоскопия (ФБС). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась для исключения опухолевого поражения пищевода вследствие распространения процесса со стороны гортаноглотки. Исследование больных после ларингэктомии осуществляли по общепринятым стандартам. Из 254 верифицирован больных путем диагноз рака гортани гистологического был морфологически исследования при фиброларингоскопии у 78 больных и цитологического исследования материала полученного при фиброларингоскопии у 69 больных, непрямой ларингоскопии у 58 больных, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при ультразвуковом исследовании у 96 больных. При поражении лимфатических узлов шеи, ТАПБ выполнена 60 больным. Для лечения больных раком гортани использовали хирургический, лучевой и комбинированный методы. Распределение больных раком гортани в зависимости от проведенного лечения представлено в таблице 6. 35 Таблица 6 Распределение больных раком гортани в зависимости от проведенного лечения Вид лечения Комбинированное: а) предоперационный курс лучевой терапии + операция б) операция + послеоперационный курс лучевой терапии Операция+курс лучевой терапии+операция Операция +химиолучевое Хирургическое Лучевое Радикальный курс лучевой терапии + операция Химиолучевое лечение Симптоматическое лечение Итого Число больных Абс. % 13 5,1 165 5 5 14 13 14 18 7 254 64,9 1,9 2,0 5,6 5,1 5,6 7,1 2,7 100,0 Комбинированное лечение рака гортани проведено у 178 больных (70,0%) . Химиотерапия в сочетании с лучевым лечением и оперативным вмешательством проведена у 23 больных (9,1%). 2.2. Методики ультразвукового исследования гортани. Исследование проводилось на аппаратах Logiq 700 MR, Aloka SSD1100, LOGIQ –P-5, с помощью датчиков частотой 5, 7,5, 10 и 12 МГц по разработанным нами методикам диагностики злокачественных опухолей гортани (патент на изобретение № 2275169, 06 июля 2004г.) и выявления рецидива заболевания после резекции (патент на изобретение № 2284152, 17 июня 2005г.). 2.2.1. Методика ультразвуковой диагностики эндофитного рака гортани. Линейный датчик с частотой 5,0 Мгц устанавливали в подбородочной области и плавно перемещали вниз вдоль срединной линии шеи до яремной вырезки. 36 После чего производили смену датчика и осуществляли ту же процедуру с помощью датчика с частотой 7,5-12 Мгц . При исследовании гортани во фронтальной плоскости оценивали подвижные элементы гортани и во время сканирования для наилучшей визуализации подвижных элементов гортани, индивидуально изменяли угол наклона датчика вокруг своей оси, учитывая дыхательную подвижность органа. Кроме того, при сканировании, во фронтальной плоскости, изучали хрящи гортани, мягкие тканей шеи, над/подскладочные отделы гортани, грушевидные синусы. Для оценки подвижности органа, пациента просили непрырывно прозносить звук «и». Выполнение исследования при фонации позволило оценить подвижность и толщину элементов складочного отдела гортани, черпаловидных хрящей и гортаноглотки. На следующем этапе проводили исследование во фронтолатеральной плоскости. Для этого датчик разворачивали на 90 градусов и осуществляли сканирование параллельно трахеи. Угол сканирования выбирали в диапазоне от 45 до 135 градусов в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей строения щитовидного хряща и изменяли при проведении исследования до достижения отчетливой визуализации. Данная позиция оптимальна для оценки области надгортанника, преднадгортанникова клетчаточного пространства, мембран гортани, над/подскладочных отделов гортани, грушевидных синусов и макроструктур мягких тканей шеи. Неоднократный переход исследования из одной плоскости сканирования в другую с индивидуальным выбором угла наклона датчика дает возможность избежать ошибки в оценке структуры мягких тканей шеи и подвижных элементов гортани. Изменение режима ультразвукового сканирования, в частности смена датчиков, позволяло получить более детальную картину анатомии и патологии мягких тканей шеи, оценить степень распространенности 37 опухолевого процесса. Поочередное использование датчиков с различной частотой позволяет найти компромисс между максимально высокой частотой и проникающей способностью. Использование датчика с частотой 7,5-12 Мгц обладает меньшей проникающей способностью по сравнению с датчиком 5,0 Мгц, а уменьшение зерна изображения позволяет улучшить дифференциацию мелких деталей осматриваемых структур. Данный метод исследования позволил добиться эффекта визуализации органа, пораженного опухолью, оценить распространенность поражения, предположить органную принадлежность и провести верификацию диагноза с помощью тонкоигольной биопсии под контролем ультразвука. Преимуществом данного метода исследования гортани является отсутствие отрицательного влияния на организм, что позволяет многократно производить осмотры. 2.2.2. Методика ультразвуковой диагностики рецидива рака гортани. Нами разработана методика диагностики рецидива рака гортани после резекции (патент на изобретение № 2284152, 17 июня 2005г.). УЗИ резецированной гортани в соответствии с общепринятой методикой осуществляли путем поперечного сканирования шеи во фронтальной плоскости с помощью поверхностного датчика 7,5 Мгц для визуальной оценки состояния оперированной и здоровой половины гортани путем сопоставления степени их эхогенности. В частности: кожи, подкожно жировой клетчатки, мышц шеи, подвижных элементов гортани, а также комплекса хрящей гортани и мягких тканей области операции. Каждый из обозначенных слоев тканей характеризовался своей индивидуальной степенью эхоструктуры и эхогенности, и по-разному визуализировался на экране монитора. На этом этапе исследования оценивали симметричные участки не оперированной половины гортани и мягких тканей, послуживших материалом для реконструкции оперированной половины гортани. 38 Резецированная часть гортани преимущественно заполнена рубцовоизмененными тканями. При этом мягкие ткани после резекции половины гортани визуализировались в виде гипоэхогенных неоднородных участков с эхопозитивными хаотично расположенными включениями. Линейный датчик 7,5 Мгц - 12Мгц устанавливали в подбородочной области над вырезкой щитовидного хряща по срединной линии шеи во фронтальной плоскости и плавно под углом 90 градусов перемещали вниз вдоль угла щитовидного хряща. Путем многократного минимального изменения угла наклона датчика вокруг своей оси добивались эффекта визуализации каждого из элементов гортани: голосовых и вестибулярных связок, черпаловидных хрящей, подвижных элементов, области грушевидных синусов, мягких тканей вокруг подвижных элементов гортани. При этом в поперечной плоскости оценивали симметричные участки мягких тканей оперированной половины гортани. Таким образом, составляли представление о структуре, не оперированной половины гортани и мягких тканей резецированной стороны. На следующем этапе осуществляли исследование мягких тканей оперированной половины гортани, располагая датчик в области резецированных пластинок щитовидного хряща, где вследствие удаления фрагмента хрящевой достижения лучшей ткани образовалось визуализации «акустическое окно». послеоперационных Для изменений произвольно изменяли плоскость сканирования и угол наклона датчика в зависимости от способа резекции. Неоднократный переход исследования из одной плоскости сканирования в другую с индивидуальным выбором угла наклона датчика дает возможность избежать ошибки в оценке структуры мягких тканей шеи после операции. Для уточнения природы новообразования в области операции проводили инъекционной иглы инструментальную под контролем УЗИ пальпацию через с помощью дефект пластинок щитовидного хряща с последующей пункционной аспирационной биопсией. 39 Данный способ диагностики резецированной гортани предоставил: - возможность выявить и дифференцировать рецидив заболевания, послеоперационные осложнения, рубцовые изменения в области операции; - оценить состояние не оперированной половины гортани через дефект пластинки щитовидного хряща, её подвижность, а также ширину голосовой щели; - возможность уточнить распространенность процесса в мягкие ткани шеи, вовлечения в процесс не оперированной половины гортани, состояние пластинок щитовидного хряща; - возможность не травмирующего динамического контроля состояния резецированного органа, регионарных лимфатических узлов в режиме реального времени. 2.3. Методика тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового монитора. Пункция является обязательным методом в диагностическом алгоритме при опухолевых заболеваниях гортани. В работе показаниями к тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) под ультразвуковым контролем являлись: - невозможность получения диагностического материала из опухоли гортани при проведении ФЛС, НЛС; - объемные образования в гортани, гортаноглотке; - разрушение хрящей гортани, инфильтрация преднадгортанникова пространства, мембран, мягких тканей шеи, инфильтрация паратрахеальной клетчатки, паренхимы щитовидной железы, пищевода, трахеи; - проведение дифференциального диагноза с другими опухолями шеи; - метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. При выполнении ТАПБ образований гортани, для ультразвукового контроля, использовали датчики с частотой 5-13МГц. Пункцию под ультразвуковым контролем проводил один врач, держа ультразвуковой датчик в левой руке, а шприц с иглой в правой руке. 40 Специальной подготовки пациента для проведения процедуры не требовалось. Пациент находился в положении лежа на спине, под плечами валик или подушка, голова запрокинута. Анестезию при выполнении пункции не проводили, так как новокаин или лидокаин вызывают ухудшение ультразвуковой визуализации зоны интереса и анестезия настолько же болезненна, как и пункция. После решения вопроса о наиболее удобном положении датчика, при ТАПБ намечались ход иглы и точка забора материала. Кожу обрабатывали 70% раствором этилового спирта. Пункция проводилась одноразовым шприцем объемом 20мл и иглой 0,8мм, длиной 40мм. Движение иглы, все манипуляции в очаге регистрировались на экране ультразвукового монитора и при необходимости вносились коррективы в направлении и глубине введения иглы. Конец иглы визуализировался как гиперэхогенная точка, меняющая свое положение при движении иглы. После подведения иглы к очагу, датчик убирали, двумя руками создавали вакуум в шприце и за тем левой рукой брали датчик и под контролем ультразвукового монитора производили забор материала для цитологического исследования методом аспирации (несколько движений иглой в очаге). При неоднородных по эхоструктуре объемных образованиях материал брали из наиболее подозрительных участков, а при наличии полостей в опухоли – ближе к периферии опухоли, для забора тканевого компонента, после применения ЦДК – из наименее васкуляризированных участков. Материал наносился тонким слоем на предметные стекла и направлялся на исследование в цитологическую лабораторию. Окраска препаратов проводилась гемотоксилин-эозином с последующей микроскопией. После пункции место прокола обрабатывали 70% раствором этилового спирта, а в целях профилактики гематом осуществляли компрессию места прокола стерильной салфеткой в течение 10мин. 41 Тонкоигольный доступ к объемным образованиям гортани, лимфатическим узлам шеи обеспечивал получение ясной цитологической картины, как из первичной опухоли гортани, зон регионарного метастазирования, так и проведение дифференциальной диагностики с послеоперационными осложнениями, такими как ларингоцеле и выполнение лечебных мероприятий (дренирование ларингоцеле) под ультразвуковым контролем. Выбор пункционной траектории в зависимости от топографических особенностей опухолевого образования. Топографо-анатомические условия проведения пункционных манипуляций под контролем ультразвукового монитора, имели разные степени вариабельности, поэтому можно выделить несколько степеней трудности при проведении пункционных вмешательств. При первом из них, очаговое образование гортани имело большие размеры, инфильтрировало мягкие ткани шеи, разрушая щитовидный или перстневидный хрящи. Массив опухоли располагался в мягких тканях шеи, отчетливо визуализировалось, имело солидную структуру, слабо васкуляризировано. Пункционный доступ к таким образованиям гортани осуществляли без технических трудностей по кратчайшей траектории во время ультразвукового исследования (Рис.1). 1 Рис. 1. Пациент П., 56 лет. Эндофитная форма рака гортани (1), с разрушением щитовидного хряща, инфильтрацией мягких тканей переднего 42 отдела шеи. Стрелкой показан ход пункционной иглы по кратчайшей траектории; поперечное сканирование. Прилежание опухолевого образования к стенке крупного сосуда само по себе далеко не всегда является обстоятельством, увеличивающим опасность пункционной биопсии. В одних случаях образование обладало большими размерами, и зона получения материала из него находится в достаточном отдалении от стенки сосуда и пункция образования осуществлялась по безопасной траектории. При больших размерах опухолевого конгломерата в мягких тканях шеи осложняющим обстоятельством для проведения ТАПБ явились зоны тканевого распада, мешающие получению полноценного цитологического материала. В других случаях, пункция опухоли грушевидного синуса, который прикрыт пластинкой щитовидного хряща. Во время пункционной биопсии ультразвуковой датчик плотно прижимали к пластинке щитовидного хряща, тем самым оттесняя кнаружи стенку грушевидного синуса. Пункционный доступ к таким образованиям требовал точного позиционирования пункционной иглы и был осуществлен по косой траектории время ультразвукового исследования, а при истончении пластинки щитовидного хряща по безопасной кратчайшей траектории через хрящ. 1 43 Рис. 2. Пациент О., 67 лет. Опухолевое образование левого грушевидного синуса. Пластинка щитовидного хряща (1) достаточна плотная. Биопсия опухоли осуществлена по косой траектории и показана стрелкой. Третий вариант, когда опухоль гортани небольших размеров, и есть фрагментарное разрушение хряща. Пункционная траектория проходит через хрящ по кратчайшей траектории и требует точного позиционирования пункционной иглы. Опасность пункционных аспирационных биопсий под контролем ультразвукового монитора достаточно высока из-за угрозы ларингоспазма при отсутствии трахеостомы у больного. Это осложняло проведение пункционных манипуляций и требовало от исследователя разнообразного манипуляционного опыта (Рисунок 3). 1 2 2 Рис.3. Пациент К., 64 года. Рак гортани. Биопсия опухоли гортани (1) осуществлена через фрагментарный дефект щитовидного хряща (2). Стрелкой (1) показан ход пункционной иглы по кратчайшей траектории. У больных после резекций гортани при выявлении опухолевых образований в области операции пункцию образований осуществляли через дополнительный доступ через дефект пластинок щитовидного хряща по кратчайшей траектории. 44 Рис.4. Пациент Р., 59 лет. Ларингоцеле оперированной правой половины гортани. Пункция образования оперированной правой половины гортани осуществлена через дефект пластины щитовидного хряща. Ход пункционной иглы показан стрелкой. Пункции жидкостных образований в области резекции гортани (ларингоцеле) осуществляли с соблюдением условий, обеспечивающих максимальную аспирацию жидкостного содержимого полости. 2.4. Методика статистической обработки полученных данных. Для оценки показатели диагностической чувствительности, прогнозирования значимости УЗИ специфичности, положительного результата. рассчитывались точности Расчет и тест статистических показателей осуществлялся на основании полученных в ходе исследования результатов: истинноположительных и истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных. Истинноположительный результат (ИП) – результат, когда примененный метод позволил диагностировать заболевание, подтвержденное в ходе дальнейшего обследования или же результатами лечения. Истинноотрицательный результат (ИО) – когда по показателям примененной методики и референтных методов данных, свидетельствующих о наличии болезни, получено не было. Ложноположительный результат (ЛП) – ошибочно установленное заболевание. 45 Ложноотрицательный результат (ЛО) – применяемая методика не позволяет диагностировать заболевание, подтвержденное другими методами. Клиническую эффективность диагностического метода определяли по общепринятым критериям: ИП _________________ . Чувствительность = 100 % ИП + ЛО ИО Специфичность = _________________ . 100 % ИО + ЛП ИП + ИО Общая точность = ________________________________________ . 100 % ИП + ЛО + ИО + ЛП При этом чувствительность характеризует процент правильного выявления изучаемой патологии, общая точность - отношение числа правильных заключений о наличии или отсутствии данной патологии ко всем заключениям. Специфичность характеризует, в каком проценте метод позволяет правильно определить отсутствие патологического процесса. Тест прогнозирования положительного результата отражает вероятность того, что обследуемое лицо, рассматриваемое как больной, действительно страдает этим заболеванием. Недостатком этого статистического показателя является его зависимость от частоты заболевания в группе. 46 Тест прогнозирования положительного результата = ИП _________________________ . ИП +ЛП 100 % 47 Глава 3. Изучение нормальной анатомии гортани по данным ультразвуковой диагностики. 3.1. Объективные трудности УЗИ гортани. Вопреки мнению о неэффективности УЗИ гортани, существует достаточно работ, показывающих ошибочность данного суждения. Такая ситуация связана с объективными трудностями, возникающими при осмотре гортани. Каждый специалист по ультразвуковой диагностике знает про эти, казалось бы, непреодолимые трудности. Это щитовидный хрящ, составляющий каркас органа, а также воздушный «столб» в просвете полого органа. Однако, при исследовании шеи у больных раком гортани на предмет выявления метастазов в лимфатических узлах шеи, специалисты нередко удивляются, обнаружив, что можно получить ценнейшую диагностическую информацию о патологии гортани. Известно, что с возрастом и, особенно у мужчин, происходит частичное или полное окостенение щитовидного хряща. Это является практически непреодолимым препятствием для ультразвукового луча. Поверхность обызвествленного хряща почти полностью отражает ультразвуковой луч, вследствие чего за ним мы видим лишь сплошную акустическую тень. Иногда в области акустической тени позади передней поверхности хряща видны множественные неяркие реверберации. Информация же о том, что находится за обызвествленным хрящом, равна нулю. 1 1 2 48 Рис. 5. Пациент Р., 36 лет. Окостенение щитовидного хряща (1) и акустическая тень за ним (2), закрывающая просвет гортани. В ряде случаев, исследованию гортани мешает острый угол щитовидного хряща с массивным выступом и образующиеся вследствие этого артефакты, закрывают просвет органа и затрудняют исследование складочного отдела гортани. 3.2.Эхосемиотика гортани и окружающих органов по данным ультразвукового метода исследования. До настоящего времени нормальная анатомия гортани и окружающих её структур и органов по данным УЗИ освещена в научной литературе недостаточно и в первую очередь рассмотрим нормальную эхосемиотику этих органов. С целью изучения возможностей и эффективности метода эхографии гортани, мы в свою работу включили 50 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 25 до 79 лет, у которых при обследовании в Онкологическом клиническом диспансере №1 не было выявлено патологии в гортани. Гортань представляет собой сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из фиброзного и хрящевого каркаса, суставов, соединяющих некоторые хрящи между собой, и мышц. Детальная оценка особенностей строения гортани при УЗИ, представляется трудноразрешимой задачей в связи с возрастным окостенением щитовидного хряща. По этой причине нам хотелось бы детальнее остановиться на тех особенностях строения гортани, которые, с одной стороны, могут быть установлены при УЗИ, а с другой, имеют клиническое значение при выявлении опухолевого поражения с целью оценки распространенности процесса и определения стадии заболевания. Гортань располагается в передней части шеи, под подъязычной костью на уровне от 1V-V11 шейных позвонков и спереди прикрыта парными мышцами подъязычной грудиноподъязычными, группы: грудинощитовидными лопаточноподъязычными, и щитоподъязычными. 49 Спереди и сбоку расположена парная грудиноключичнососцевидная мышца, которая начинается двумя головками в области грудиноключичного сочленения, идет вверх и кзади, прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости. Сзади от гортаноглотки расположена парная длинная мышца шеи. Мышечный каркас, расположенный спереди и сбоку дополняется парной длинной мышцей головы. На боковой поверхности шеи, в глубине расположены передняя, средняя и задняя лестничные мышцы. На задней поверхности шеи расположены полуостистые мышцы головы и шеи, ременные мышцы головы и шеи, мышцы, поднимающие лопатку, и трапециевидные мышцы. С боков к гортани прилегает щитовидная железа, паращитовидные железы, сосудисто-нервные пучки шеи, состоящие из внутренних яремных вен, общих сонных артерий и блуждающих нервов, а сзади – гортанная часть глотки. Скелет гортани образуют хрящи, которые подразделяются на парные и непарные. К непарным хрящам относится щитовидный, перстневидный и надгортанный хрящ. Парными являются черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи. Хрящи гортани связаны между собой посредством связок и суставов. Среди хрящей особое значение имеют щитовидный и перстневидный хрящи, так как они являются основой каркаса, при поражении которого у больных раком гортани процесс распространяется за пределы органа. Перстневидный хрящ представляет собой основу гортани, и соединятся нижним краем с первым хрящевым кольцом трахеи при помощи связки. Щитовидный хрящ располагается над дугой перстневидного хряща и состоит из двух широких пластин, соединяющихся под углом, гортанным выступом, открытым кзади. Надгортанный хрящ, прикрывает вход в гортань во время глотания пищи, выступает над щитовидным хрящом, прикрепляясь к задней поверхности его угла при помощи связки своим нижним концом, и имеет 50 форму листа. Его верхняя часть располагается позади и книзу от корня языка. В надгортаннике выделяют фиксированный и свободный отдел. Свободный отдел имеет язычную и глоточную поверхность. Черпаловидные хрящи получили свое название от формы их движения, напоминающее встречное движение весел во время гребли, имеют форму трехгранной пирамиды и расположены на верхнезаднем крае пластинки перстневидного хряща, с которым соединены перстнечерпаловидными суставами. На каждом хряще имеется голосовой отросток, к которому прикреплена голосовая складка, сходящаяся кпереди в углу щитовидного хряща с голосовой складкой противоположной стороны и формирующая переднюю комиссуру. Задняя комиссура расположена между черпаловидными хрящами. Щитовидный и перстневидные хрящи гортани имеют хорошую ультразвукопроводимость у людей молодого возраста и особенно у детей. В этом возрасте за хрящами может быть более или менее выраженное затухание эхосигнала. Хрящи гортани, за исключением надгортанника, образованы гиалиновым хрящом и с 25-30 возраста начинают пропитываться солями кальция. Процесс оссификации хрящей неуклонно прогрессирует и, 65 годам окостенение гортани становится полным. Звукопроводимость хрящей снижается, поэтому затухание эхосигнала становится более выраженным. У мужчин возрастное обызвествление (окостенение) щитовидного и перстневидного хрящей и затухание эхосигнала более выражено, чем у женщин. Степень обызвествления хрящей бывает различной. Может определяться более выраженное обызвествление одной из пластин щитовидного хряща, чем противоположной. По данным работы, из 50 обследованных мужчин и женщин, при УЗИ у 38 пациентов (76,0%) обызвествление щитовидного хряща было фрагментарным в виде эхопозитивных включений различных размеров, линейной формы, а у 12 – полным (24,0%) (Рис.№ 5), в виде гиперэхогенной 51 линейной структуры с акустической тенью за хрящом. Из них 10 мужчин и 2 женщины. Толщина пластин хряща колебалась от 1,0 до 2,1мм и визуализировалась в виде равномерной эхопозитивной полосы. Из 10 мужчин, в 4 случаях исследованию гортани мешал выраженный угол щитовидного хряща. Рисунок 6 1 5 2 3 4 3 2 4 Рис. №6. Пациент А., 45 лет. Эхографическое изображение фрагментов щитовидного хряща(1) и подвижных элементов гортани: вестибулярных (2) и голосовых складок (3), просвета гортани (4), околоскладочного клетчаточного пространства (5) у женщины с фрагментарным обызвествлением щитовидного хряща. При эхографии в поперечном сканировании, щитовидный хрящ имеет форму равнобедренного треугольника. Вершиной треугольника является сращенные между собой пластинки щитовидного хряща, образующие тупой угол, открытый к подвижным элементам гортани. Стороны треугольника образованы симметричными эхопозитивными линиями, состоящими из фрагментарных эхопозитивных включений, у мужчин более утолщенными к углу хряща. За боковыми сторонами треугольника видна акустическая тень, 52 более выраженная в области угла щитовидного хряща. В таких случаях этот артефакт мешал исследованию просвета органа. Перстневидный хрящ имеет вид перстня, расширенная часть которого обращена кзади, а суженная часть хряща обращена кпереди. На эхографическом срезе поверхность хряща в поперечном сечении имела вид тонкой гиперэхогенной линии, толщиной от 0,3 до1мм, несколько закругляющейся по большому радиусу. Позади хряща определялись артефакты, образованные акустической тенью от перстневидного хряща, воздушным столбом в просвете трахеи. Поэтому задняя пластинка перстневидного хряща не визуализировалась. У всех обследовавших пациентов контрольной группы перстневидный хрящ не мешал исследованию подвижных элементов гортани. Если щитовидный хрящ является гиалиновым и для него характерно нарастающее возрастное окостенение, то надгортанный хрящ относится к эластичным окостенение. хрящам, для которых Эта особенность характерно структуры слабое хряща имеет возрастное значение в ультразвуковом отображении. Эхографическое изображение надгортанного хряща в продольном сечении представляет собой узкую, слабо дифференцирующуюся от окружающих тканей полосу, состоящую из прерывистых эхопозитивных включений (точечных элементов обызвествления), без акустической тени. Дифференцировать надгортанный хрящ практически невозможно, так как элементы обызвествления, теряются на фоне артефактов, образованных воздушным столбом и пузырьками слюны. Эхопозитивные включения в толще хряща представляют собой фрагментарные участки обызвествления в толще эластических волокон, имеющих сниженную эхогенность и теряющихся на фоне окружающих структур. Хрящи гортани связаны как между собой и окружающими органами посредством связок и суставов. Мембраны гортани являются частью ее 53 каркаса и связывают в единое целое подъязычную кость, щитовидный, перстневидный хрящ. Мембраны расположены кнаружи от хрящей и создают дополнительное препятствие для распространения опухолевого процесса на мягкие ткани передней поверхности шеи. Взаимосвязь с подъязычной костью осуществляется за счет щитоподъязычной мембраны. При УЗИ щитоподъязычная мембрана имеет вид мягкотканой сниженной эхогенности пластинки, толщиной от 2,1 до 4.5мм, расположенной между нижней поверхностью подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Самостоятельно она не дифференцируется, так как сливается со щитоподъязычной мышцей. Надгортанный хрящ (надгортанник) связан с подъязычной костью посредством подъязычно-надгортанной связки, а со щитовидным хрящом - с помощью щитонадгортанной связки. Визуализация данных структур при УЗИ возможно благодаря высокой проводимости ультразвукового луча в мягких тканях и позволяет оценить преднадгортанниковое клетчаточное пространство. Преднадгортанниковое клетчаточное пространство ограничено передней поверхностью надгортанника, задней поверхностью подъязычной кости и щитовидного хряща в верхних отделах. Эхографически клетчаточное пространство представлено структурой слабо повышенной эхогенности, мелкозернистой структуры. Взаимосвязь перстневидного и щитовидного хрящей гортани осуществляется за счет перстнещитовидной связки, натянутой между нижней поверхностью щитовидного хряща и верхним краем дуги перстневидного хряща и имеющей вид мембраны. При УЗИ мембрана отдельно не дифференцируется, сливаясь с перстнещитовидной мышцей между нижней щитовидной вырезкой и верхним краем перстневидного хряща в виде тонкой пластинки сниженной эхогенности, толщиной от 0,4 до1,3мм. Кзади и в стороны перстнещитовидная связка продолжается в фиброзно-эластическую мембрану гортани, верхний отдел которой носит 54 название четырехугольной мембраны, а нижний – эластического конуса. Верхний край эластического конуса формирует голосовые складки. Соединение перстневидного хряща и первого хрящевого кольца трахеи осуществляется за счет перстнетрахеальной связки, которая при УЗИ определяется в виде тонкой и короткой сниженной эхогенности пластинки между нижней поверхностью перстневидного хряща и первым хрящевым кольцом трахеи и имеет такую же структуру, как и кольцевидные связки, расположенные между хрящевыми кольцами трахеи. Рисунки 7,8 1 6 2 2 5 8 3 7 4 7 8 Рис.№7 16 4 2 5 7 3 Рис. №8 Рисунки 7, 8. Пациент Б., 55 лет. Эхографическое изображение подъязычной кости (1), щитовидного (2), перстневидного (3), хрящей, щитоподъязычной мембраны (4), перстнещитовидной мембраны (5), преднадгортанникова клетчаточного пространства (6), подскладочный отдел гортани (7), корня языка(8); продольное сканирование. Анатомия полости гортани напоминает песочные часы. Верхние и нижние отделы гортани расширены, средняя её часть сужена и при фонации почти полностью перекрывается голосовыми складками. Самая узкая часть гортани называется голосовой, или дыхательной щелью, которая образована сверху складками преддверия (вестибулярные), снизу - голосовыми складками. Пространство над голосовой щелью называется надскладочным, под ней – подскладочным. 55 Вестибулярные складки парные, состоят из фиброзных волокон с незначительной примесью эластических волокон. Они располагаются выше и параллельно голосовым складкам и натянуты от черпаловидных хрящей, над голосовым отростком и прикрепляются к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Эхографическое изображение вестибулярных складок получали в поперечном сечении, и представляют собой структуры в виде треугольников повышенной эхогенности, прикрытых пластинками щитовидного хряща. Между вестибулярными складками расположена анэхогенная щель преддверия, которая шире по своему калибру, чем расположенная ниже голосовая, образуемая голосовыми складками. Голосовые складки представляют собой два мышечно-связочных тяжа. В них различают верхнюю и нижнюю поверхности и свободный край. Голосовые складки у двугранного угла, образованные пластинами щитовидного хряща, образуют переднюю комиссуру. Кзади, голосовые складки расходятся под углом и своими концами прикрепляются к голосовым отросткам черпаловидных хрящей, образуя вместе с последними межчерпаловидное пространство, заднюю комиссуру. При сканировании в поперечном сечении складки определяются в виде вытянутых структур медиальнее и несколько ниже вестибулярных и имеют сниженную эхогенность. Между складками определяется анэхогенная голосовая щель. Просвет щели между свободными краями голосовых складок меньше чем в заднем отделе, заходящим в промежуток между черпаловидными хрящами (Рисунок 9). При фонации во время непрырывного произношения звука «и», УЗИ позволило оценить толщину, подвижность элементов гортани и гортаноглотки. Гортанные желудочки имеют вид двух дивертикулов, расположенных между вестибулярными и голосовыми складками и при эхосонографии 56 сливаются со структурами гортани и не дифференцируются при сканировании. 3 3 1 2 31 3 Рис. 9. Пациент А., 45 лет. Поперечное сканирование. Экзофитная опухоль правой голосовой складки гипоэхогенной структуры (1), выступающая в просвет органа и деформирующая голосовую щель(2), вестибулярные складки(3); поперечное сканирование. Черпаловидные хрящи парные, имеют вид трехгранной пирамиды. Основания хрящей сочленяются с верхними краями пластинок перстневидного хряща, а верхушки, направленные кверху, кзади, медиально. При эхосонографии визуализируются в в поперечном задних отделах сечении черпаловидные хрящи гортани и тонких виде двух симметричных эхопозитивных линейных структур, перпендикулярно к голосовым и вестибулярным складкам. При фонации черпаловидные хрящи совершают вращательно колебательные движения. Между черпалонадгортанными складками и внутренней поверхностью щитовидного хряща с обеих сторон располагаются грушевидные синусы. Черпалонадгортанные складки также сливаются со структурами гортани и отдельно не визуализируются. Гортаноглотка расположена позади гортани и кпереди от 4 – 6 шейных позвонков, начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, 57 суживается книзу и на уровне нижней границы перстневидного хряща гортаноглотка переходит в пищевод. Верхняя граница гортаноглотки соответствует уровню входа в гортань. Сверху и в боковых отделах гортаноглотка граничит с ротоглоткой. На передней стенке гортаноглотки в верхних отделах расположен вход в гортань. Передняя стенка гортаноглотки ниже уровня входа заперстневидного в отделов. гортань состоит из Зачерпаловидный зачерпаловидного отдел и гортаноглотки, проекционно в аксиальной плоскости расположен на уровне черпаловидных хрящей. Заперстневидный отдел проекционно расположен на уровне пластинки перстневидного хряща. Между внутренней поверхностью щитовидного хряща и черпалонадгортанной складкой с обеих сторон имеется углубление – грушевидный карман. Медиальная стенка синуса расположена со стороны черпалонадгортанной складки. Противоположная, латеральная стенка продолжается кзади в заднюю стенку гортаноглотки. При этом визуализировать переднюю и заднюю стенку гортанаглотки при УЗИ сканировании мешают структуры гортани. При УЗИ синусы дифференцируются в поперечно косом сканировании близи верхнего края щитовидного хряща в виде эхопозитивных включений, образованных пузырьками воздуха и слюной, окаймленных тонкими линейной формы стенками гипоэхогенной структуры. Сами стенки синусов при отсутствии патологических изменений на фоне окружающих структур дифференцируются слабо (Рисунок 10). Кнаружи от элементов складочного отдела имеется парное околоскладочное клетчаточное пространство, которое при УЗИ определяется в виде узкой изоэхогенной прослойки, расположенной кнаружи от голосовых складок, желудочков гортани и вестибулярных складок. Подскладочный отдел гортани расположен ниже голосовых складок, имеет вид конуса, простирающегося до уровня первого кольца трахеи. 58 1 2 Рис.10. Пациент Ш., 65 лет. Опухолевое поражение правого грушевидного синуса. Стенки синуса ригидные, гипоэхогенные, неравномерно утолщены (1), в просвете синуса линейная эхопозитивная структура, состоящая из пузырьков воздуха и слюны (2); косое сканирование. Таким образом, УЗИ позволяет выявить многие особенности строения гортани, окружающих её органов и при сканировании в поперечной плоскости исследовать щитовидный и перстневидные хрящи гортани, просвет органа, подскладочный отдел, а в продольном и косом сканировании, область надгортанника, мембраны гортани, преднадгортанниковое клетчаточное пространство, грушевидные синусы. В режиме реального времени в поперечном сканировании, УЗИ позволяет оценить подвижность, симметричность движений голосовых складок, черпаловидных хрящей, определить размеры и границы воздушного столба гортани. Наряду с преимуществами эхосонографии по сравнению с другими методами диагностики, качество изображения подвижных элементов гортани по сравнению с мягкими тканями шеи в ряде случаев значительно хуже. Это связано с острым углом и окостенением щитовидного хряща и является существенным недостатком и ограничением к исследованию гортани. 59 Преимущества ультразвукового метода диагностики: - отсутствие подготовки больного и противопоказаний к исследованию; -неинвазивность, безболезненность и относительная простота исследования; -безвредность и безопасность для пациента, возможность проведения многократных исследований; -возможность проведения дифференциального диагноза; -возможность динамического наблюдения путем фиксации изображения на термопленку и цифровые носители; -возможность выполнения диагностической тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ. Общие положения ультразвукового исследования у больных с опухолями гортани. Ультразвуковое исследование, наряду с непрямой ларингоскопией, фиброларингоскопией, рентгенологическими методами исследования, входит в стандартный алгоритм комплексного обследования больных с опухолями гортани. Используя, разработанные нами методики чрезкожного УЗИ, были изучены костно-хрящевой каркас органа, подвижные элементы гортани, состояние опухолевого образования в гортани, его взаимосвязь с мягкими тканями, сосудами и органами шеи. При необходимости морфологической верификации диагноза выполняли прицельную диагностическую пункцию под экраном ультразвукового монитора. УЗИ гортани, за исключением исследования лимфатических узлов, целесообразно проводить с учетом данных непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Ультразвуковое исследование шеи также включало осмотр регионарного метастазирования, что позволило выявить зон измененной структуры лимфатические узлы и осуществить прицельную пункцию под контролем ультразвукового монитора. 60 В задачи ультразвукового исследования у больных с опухолями гортани входило: - выявление опухоли в гортани; - оценка распространённости опухоли на стенки гортаноглотки, мягкие ткани шеи, выявление деструкции хрящей гортани, взаимосвязь опухоли с сосудами и органами шеи; - прицельная пункция опухоли под контролем ультразвукового монитора; - уточнение состояния регионарных лимфатических узлов шеи и при наличии метастазов прицельной пункция под контролем УЗИ; - динамическое наблюдение. Каждое исследование завершалось описанием найденных изменений и ультразвуковым заключением. Хотя УЗИ гортани на сегодняшний день ещё не стало рутинной процедурой, заключение пишется по тем же принципам, что и при патологии другой локализации. Подробно описывается локализация патологического процесса с привязкой анатомии. Указываются размеры образования в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, описываются контуры образования и его внутренняя структура. Дается подробная характеристика взаимоотношения очагов с прилежащими структурами, сосудами и органами шеи 61 Глава 4. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолевых образований гортани. 4.1. Результаты ультразвукового исследования у больных первичным раком гортани. По данным комплексного клинико-инструментального обследования, включающего выполнение УЗИ, диагноз первичного рака гортани установлен у 191 пациента. В задачи ультразвукового исследования входило выявление опухоли, определение характера её роста, состояния хрящей гортани, вовлечение в процесс окружающих структур и органов, в том числе корня языка, гортаноглотки, щитовидной железы, трахеи, пищевода, магистральных сосудов шеи и региональных лимфатических узлов. Верификация опухолевого поражения гортани достигалась посредством ТАПБ во время УЗИ, в том числе и из региональных лимфатических узлов в случае их метастатического поражения. На основании клинико-инструментального обследования всех больных с первичным раком гортани условно разделили на три группы по форме роста опухоли: экзофитная опухоль, эндофитная опухоль и смешанная форма в сочетании как экзофитного, так и эндофитного роста опухоль. При клинико-инструментальном обследовании, экзофитная форма рака гортани выявлена у 53 больных (27,7%). Из них, в 22 наблюдениях (11,5%) опухоль занимала голосовую складку и переднюю комиссуру, в 14 случаях (7,3%) голосовую складку, в 7 случаях (3,6%) голосовую складку, морганиев желудочек и/или переднюю комиссуру, вестибулярную складку, у 6 больных (3,1%) голосовую, вестибулярные складки, желудочки, подскладочный отдел, в 4 наблюдениях (2,1%) складочный отдел, желудочки и гортаноглотку. 62 Таблица 7 Распределение больных с экзофитной формой рака гортани в зависимости от стадии заболевания Стадии Опухоль, выявленная при УЗИ Ограничения в визуализации опухоли при УЗИ Кол-во % TNM Кол-во % T1N0M0 - - 12 T2N0-3M0 2 3,8 T3N0-3M0 10 T4N0-3M0 Всего Всего Кол-во % 22,6 12 22,6 21 39,6 23 43,5 19,0 4 7,5 14 26,4 1 1,9 3 5,6 4 7,5 13 24,5 40 75,5 53 100,0 Из 53 больных визуализировать опухоль в гортани при УЗИ удалось в 13 случаях (24,5%). У 3 больных (5,6%) опухоль выявлена на голосовой или вестибулярной складках, у 10 больных (19,0), опухоль занимала вестибулярную, голосовую складки, желудочек, переднюю комиссуру. При этом у 2 больных (3,8%) со II стадией опухоль не вызывала ограничение подвижности, у 11 больных (20,9%) со III и IV стадиями - неподвижность одной половины гортани. В одном случае (1,9%), у больного со IV стадией выявлена опухоль в грушевидном синусе, а складочные отделы гортани не исследованы, мешали обызвествленные пластины щитовидного хряща. УЗИ гортани у 40 больных (75,5%) было ограниченным. Среди них в 25 случаях (47,1%) исследованию гортани помешали острый угол и выраженное обызвествление пластин щитовидного хряща. Из них - 8 больных (15,1%) с I стадией, 15 (28,3%) – со II стадией, по одному (1,9%) с III – IV стадиями. В 7 случаях (13,2%) хрящи гортани исследованию не мешали, но опухоль в просвете гортани визуально при эхографии не определялась. Подвижность гортани была сохранена. Среди них 4 больных (7,5%) с I стадией и 3 больных (5,7%) со II стадией. 63 В 8 случаях (15,1%) гортань исследована фрагментарно, с одной стороны опухоль визуально не определялась, с другой, в 3 случаях (5,6%) со II стадией выявлено ограничение подвижности и 3 случаях (5,6%) с III стадией, и в 2 случаях (3,8%) с IV стадией, неподвижность гортани. В 5 случаях с III и IV стадиями, при УЗИ выявлено смещение, и деформация голосовой щели, с увеличением объема одной половины гортани, но с сохранением эхоструктуры и неровностью внутреннего контура голосовой щели. В 3 случаях (5,6%) опухоль распространялась в зачерпаловидный и заперстневидный отделы гортаноглотки, «закрытые» элементами гортани, воздушным столбом в просвете органа, и которые технически невозможно визуализировать при УЗИ. Таким образом, при локализации опухоли в пределах органа УЗИ позволило выявить опухоль гортани у 13 больных (24,5%). В 1 случае (1,9%) выявлено распространение опухоли в грушевидный синус, с последующей верификацией опухоли под контролем УЗИ. Существенным ограничением к исследованию гортани явилось выраженное обызвествление пластин щитовидного хряща, его острый угол, что помешало исследовать гортань у 25 пациентов (47,1%). В 7 случаях (13,2%), метод оказался не информативным. Исследованию помешали артефакты, образованные воздушным столбом воздуха, закрывающие внутреннюю поверхность складочного отдела гортани, обращенного в просвет голосовой щели. В 8 случаях (15,1%) при УЗИ гортань исследована фрагментарно, позволила оценить подвижность органа и выявить косвенные признаки опухоли: смещение и деформация голосовой щели, неровный (фестончатый) внутренний контур голосовой щели, увеличение объема одной половины гортани с сохранением эхоструктуры органа. По данным клинико-инструментального обследования у 41 больного (21,5%) выявлена эндофитная форма рака гортани, которая клинически характеризовалась инфильтратом, отсутствием четких границ поражения, 64 вызывая неподвижность одной или двух половин гортани. Разрешающая способность традиционных методов диагностики опухолей гортани ограничена в возможности определения границ инвазии и взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и органами шеи. Эти недостатки могут быть устранены с помощью УЗИ. На основании полученных данных удалось выявить и оценить распространенность патологической ткани, инвазию ею окружающих структур, судить о состояния щитовидной, перстневидной областей, окологортанных областей и близлежащих к гортани органов и сосудов. Таблица 8 Распределение больных с эндофитной формой рака гортани в зависимости от стадии заболевания Стадии TNM Опухоль, выявленная при УЗИ Ограничения в визуализации опухоли при УЗИ Всего Кол-во % Кол-во % Кол-во % T1N0M0 - - - - - - T2N0-3M0 - - - - - - T3N0-3M0 4 9,8 - - 4 9,8 T4N0-3M0 34 82.9 3 7,3 37 90,2 Всего 38 92,6 3 7,3 41 100,0 Больных с 1 и 11 стадиями заболевания при эндофитной форме рака не было, с 111 стадией заболевания было – 4 больных (9,8%), с 1V стадией – 37 больных (90,2%). Выявить и оценить распространенность опухоли при ультразвуковом исследовании удалось у 38 больных (92,7%). У 4 больных (9,8%) опухоль занимала вестибулярную, голосовую складки, желудочек, переднюю комиссуру. В 34 случаях заболевания (82,9%) опухоль из гортани распространялось на окружающие ткани и органы шеи гортаноглотку, корень языка, щитовидную железу, пищевод, трахею. В эту группу вошли пациенты, 65 у которых было выявлено вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов шеи. Визуализировать опухоль в просвете складочного отдела гортани помогло дополнительное акустическое окно, возникающее при инфильтрации опухолью околоскладочного клетчаточного пространства позади щитовидного хряща и помогающие оценке структур гортани, а также истонченные или разрушенные опухолью пластинки щитовидного хряща гортани. Из 41 больного в 3 случаях (7,3%) с 1V стадией исследованию гортани помешал острый угол и обызвествленные пластинки щитовидного хряща. При клинико-инструментальном обследовании, у этих больных наряду с опухолью гортани, выявлено поражение заперстневидной и зачерпаловидной областей, что технически невозможно оценить при УЗИ. Таким образом, в 34 случаях (82,9%) эндофитный рост опухоли характеризовался инфильтрацией прилежащих тканей, разрушая щитовидный и/или перстневидные хрящи гортани, создавая дополнительное акустическое окно для исследования просвета органа. Опухоль гортани распространялась в окружающие ткани и органы шеи гортаноглотку, корень языка, щитовидную железу, пищевод, трахею и сосуды шеи. При клинико-инструментальном исследовании, смешанная форма рака гортани выявлена у 97 больных (50,8%) и характеризовалась как экзофитным, так и эндофитным ростом опухоли. Больных с 1 стадией заболевания при смешанной форме рака не было, со 11 стадией заболевания было – 2 больных (2,1%), с 111 стадией – 20 больных (20,6%), с 1V стадией – 75 больных (77,3%). Из них оценить и выявить опухоль при ультразвуковом исследовании не удалось в 8 случаях (8,2%) у 6 больных (6.1%) с 111 стадией рака и у 2 больных (2,7%) с 1V стадией заболевания. Во всех случаях исследованию гортани мешали обызвествленные пластинки щитовидного хряща. 66 Таблица 9 Распределение больных со смешанной формой рака гортани в зависимости от стадии заболевания Стадии TNM Опухоль, выявленная при УЗИ Ограничения в выявлении опухоли при УЗИ Всего Кол-во % Кол-во % Кол-во % T1N0M0 - - - - - - T2N0-3M0 2 2,1 - - 2 2,1 T3N0-3M0 14 14,4 6 6,2 20 20,6 T4N0-3M0 73 75,3 2 2,0 75 77,3 Всего 89 91,7 8 8,3 97 100,0 При смешанной форме рака гортани ультразвуковой метод исследования позволил у 89 больных (91,8%) выявить и оценить распространенность опухоли у 73 больных (75,3%%). Из них в 6 случаях (6,1%) опухоль занимала вестибулярную и/или голосовую желудочек, переднюю комиссуру, в 10 наблюдениях (10,3%) гортани. В 73 случаях заболевания (75,2%) складку, три этажа опухолевое поражение со стороны гортани распространялось на окружающие ткани и органы шеи гортаноглотку, корень языка, щитовидную железу, пищевод, трахею. В эту группу вошли пациенты, у которых было выявлено вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов шеи. Таким образом, УЗИ явилось информативным методом в диагностике эндофитной и смешанной форм первичного рака гортани и малоинформативным в диагностике экзогенных образований гортани, выступающих в просвет органа. Из 191 больного первичным раком гортани опухоль выявлена при УЗИ в 140 случаях (73,3%), в 108 случаях оценена распространенность опухоли (56,5%). У 51 больного (26,7%) в процессе сбора материала мы выявили ограничения в визуализации гортани, обусловленные с одной стороны выраженными обызвествлениями пластин щитовидного хряща, появлению 67 акустической тени, полностью закрывающей просвет складочного отдела гортани, а с другой стороны, исследованию мешали артефакты, образованные воздушным столбом воздуха, закрывающие внутреннюю поверхность складочного отдела гортани, обращенного в просвет голосовой щели и у больных с 1V стадией заболевания, исследовать заперстневидную, зачерпаловидную области, заднюю стенку гортаноглотки. Из них в 33 случаях (64,7%) это больные с 1 и 11 стадией заболевания с экзофитной формой заболевания. В 10 случаях (19,6%) больные с 111 стадией: 4 – с экзофитной опухолью (7,8%) и 6 – со смешанной формой рака (11,8%) и 8 случаях (15,7%) с 1V стадией. Среди них 3 с экзофитной (5,9%), 3 – эндофитной (5,9%), и 2 (3,9%)– смешанной формой рака гортани. 4.2. Эхографическая семиотика и дифференциальная диагностика при первичном раке гортани. Из 191 больного первичным раком гортани визуализировать опухоль в гортани удалось в 140 случаях (73,3%). Для изучения и систематизации ультразвуковых эхопризнаков рака гортани нами проанализированы данные УЗИ у этих больных. Среди них 13 больных (6,8%) с экзофитной формой роста опухоли, 38 больных (19,9%) с эндофитной и 89 больных (46,6%) со смешанной формой роста опухоли. По данным УЗИ, для экзофитной опухоли гортани характерно наличие образования округлой формы -13 (9,3%), выступающей в просвет органа с четкими – 12 (8,6%), нечеткими -1 (0,7%) контурами, изоэхогенной -10 (7,1%), эхогенной - 2 (1,4%) или гипоэхогенной - 1 (0,7%), гомогенной -13 (9,3%) структуры, окруженной эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза) - 5 (3,6%) и с сохраненной - 8 (5,7%) или ограниченно сохраненной - 5 (3,6%) подвижностью и, как правило, отсутствием инфильтрации прилежащих тканей - 12 (8,6%). В одном случае (0,7%), выявлена инфильтрация стенок грушевидного синуса. 68 Таблица №10 Распределение больных с первичным раком гортани в зависимости от эхографических и функциональных признаков (n=140) Формы рака гортани Эхографические и функциональные признаки Подвижность гортани: сохранена ограничена Экзофитная n=13 Эндофитная n=38 Смешанная n=89 Абс. % Абс. % Абс. % 8 5 5,7 3,6 - - 2 5 1,4 3,6 - - 38 27,1 82 58,6 5 3,6 4 34 2,8 24,3 2 87 1,4 62,1 неподвижная Расширение одной половины гортани: с сохранением эхоструктры без сохранения эхоструктуры Деформация и сужение голосовой щели Контур: четкий неровный, нечеткий 5 3,6 38 27,1 85 60,7 12 1 15,7 0,7 38 27,1 2 87 1,4 62,1 Структура: Слабо повышенная изоэхогенная гипоэхогенная 2 10 1 1,4 5,2 0,5 2 36 1,4 18,8 2 87 1,4 45,5 13 - 6,8 - 38 19,8 87 45,5 - - 7 5,0 22 15,7 13 5 6,8 3,6 38 - 19,8 - 87 12 45,5 15,7 1 0,7 34 24,3 73 52,1 Структура: гомогенная гетерогенная выраженно гетерогенная структура с анэхогенными или эхопозитивными участками (полости распада) Форма: округло-овальная неправильная Эхопозитивный ободок по краю опухоли Инфильтрация прилежащих тканей и органов шеи 69 В целом, форма, контур, подвижность органа отражали макроскопическую характеристику опухолевого узла. На основании ультразвуковых исследований определены основные эхопризнаки опухоли в пределах органа: - образование на широком основании, выступающее в просвет органа; - опухоль изоэхогенная или слабо повышенной эхогенности округло овальной формы, в просвете органа окруженная эхопозитивным ободком (гиперкератоз) (описания данного признака в доступной литературе нами не найдено); - смещение и деформация голосовой щели; - неровный (фестончатый) внутренний контур голосовой щели; - увеличение объема одной половины гортани с сохранением эхоструктуры органа; -сохранение или ограничение подвижности гортани. 1 Рис. 11. Б-ой Ю., 57 лет. Опухоль передней трети левой голосовой складки, передней комиссуры гортани (1), гипоэхогенной структуры, окруженная фрагментарно эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза), показаны стрелкой; поперечное сканирование. Таким образом, у большинства больных с экзогенной опухолью дифференциальная диагностика образований выступающих в просвет гортани, малой инфильтрацией прилежащих тканей, возможна только с учетом клинических, рентгенологических данных, данных ФЛС и 70 результатов морфологического исследования. Данные, полученные при УЗИ, для нозологической диагностики недостаточны. Большая часть пациентов имела эндофитную и смешанную формы рака с местным инфильтративным ростом опухоли Т3 и Т4 (126 больных), проводилось изучение возможности УЗИ признаков опухоли в гортани и выявлении признаков прорастания опухоли в прилежащие ткани и органы шеи. По данным УЗИ, для эндофитной и смешанной опухолей гортани с инфильтративным ростом характерно наличие образования неправильной формы - 38 (27,1%) и 87 (62,1%), нечеткими контурами – 38 (27,1%) и 87 (62,1%), четкими при смешанной форме роста – 2 (1,4%), деформирующей и суживающей голосовую щель – 38 (27,1%) и 85 (60,7%), вызывая неподвижность гортани – 38 (27,1%) и 82 (58,6%), неоднородной гетерогенной структуры – 38 (27,1%) и 87 (62,1%), с полостями распада – 7 (5,0%) и 22 (15,7%) и инфильтрацией прилежащих тканей и органов шеи – 34 (24,3%) и 73 (52,1%) соответственно. На основании ультразвуковых исследований определены основные эхопризнаки, характерные для эндофитной и смешанной форм рака гортани c инфильтративным ростом в пределах органа: - увеличение объема одной или двух половин гортани без сохранения эхоструктуры органа; - деформация, смещение и сужение голосовой щели; - неровный (фестончатый) внутренний контур просвета гортани; - неподвижность гортани; - инфильтрация околоскладочного клетчаточного пространства позади щитовидного хряща. УЗИ выявило основные эхопризнаки, характерные для эндофитной опухоли при распространении её за пределы органа: - инвазии стенок грушевидного синуса и ротоглотки; - инвазия корня языка; 71 - деструкция щитовидного и перстневидного хрящей гортани; - инфильтрация мышц шеи; - инфильтрация паренхимы щитовидной железы, стенок трахеи, пищевода и сосудов. 1 Рис.12. Б-ой Н., 65лет. Эхографическая картина рака гортани с распространением в мягкие ткани передней поверхности шеи (1), с фрагментарным разрушением пластинок щитовидного хряща (показано стрелками). В процессе работы были разработаны критерии УЗ-семиотики прорастания опухоли в прилежащую структуру или орган, и которые схожи как для первичного рака гортани, так и для рецидива заболевания, и различных прилежащих к опухоли структур и органов. При инфильтративной форме роста опухоли, с помощью традиционных методов обследования, можно лишь сделать предположение о раковом поражении грушевидных синусов. Наиболее характерный признак поражения в таких случаях – скопление слюны в синусе на стороне поражения, не устранимое при глотании. УЗИ признаки опухолевой инфильтрации стенок грушевидного синуса: - стенки синуса приобретают ригидность, становятся округло овальной формы, утолщенными от 7 до 14мм, гипоэхогенной структуры. Просвет синуса представлен эхопозитивной линейной формы полосой, cо 72 смещаемыми при глотании пузырьками воздуха в виде эхопозитивных включений (описания данного признака в доступной литературе нами не найдено). - контуры синуса могут быть ровными, четкими, а при инфильтрации прилежащих тканей неровными, участками нечеткие. Таблица 11 Распределение больных с первичным раком гортани в зависимости от распространенности опухоли гортани экстраларингеально по данным клинико-инструментального обследования, включающего УЗИ и гистологии Комплексное обследование Распространение опухоли экстраларингеально Гортаноглотка, в том числе щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи**, щитовидная железа Мягкие ткани шеи** Перстневидный хрящ, мягкие ткани шеи** Щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи**, в том числе гортаноглотка, трахея, пищевод, корень языка, сосуды Всего больных Эндофитная форма рака Смешанная форма рака (n=41) (n=97) 1* 7 7 13 8 15 8 13 2 2 1 2 2 1 4 1 34 73 *в том числе один больной с экзофитной формой рака гортани. **в том числе мембраны гортани, мышцы шеи, паратрахеальная клетчатка. 73 Рис.13. Б-ой М., 49 лет. Опухолевая инфильтрация стенок левого грушевидного синуса; косое сканирование. Выявлены следующие ультразвуковые признаки, свидетельствующие об инвазии и деструкции хрящевого каркаса: - локальное истончение стенки хряща; - «вздутие» хряща в месте прилежания к нему опухоли в сочетании с оттеснением сохранной его части; - локальная или полная деструкция всей толщи хряща и визуальное определение гипоэхогенной опухоли на месте разрушенного хряща. Разрушенный хрящ выглядит в виде фрагментарно определяемых эхопозитивных включений размерами от 0,2 до 2мм в толще опухоли. 1 1 Рис. 14. Б-ой Н., 67 лет. Вздутие перстневидного хряща в сочетании с оттеснением опухолью(1) сохранной части хряща при саркоме; поперечное сканирование. 74 2 3 1 Рис. 15. Б-ой Л., 58 лет. Опухоль складочного отдела гортани (1) врастает и разрушает щитовидный хрящ в области угла и инфильтрирует мягкие ткани (2) передней поверхности шеи. Разрушенный хрящ (3) представлен в виде эхопозитивных включений в толще опухоли. Для поражения мягких тканей шеи, в том числе мембран гортани, преднадгортанникова клетчаточного пре/параларингеального характерно выявление пространства, пространства, в мягких мышц паратрахеальной тканях инфильтрата шеи клетчатки пониженной эхоплотности, неправильной формы, с нечеткими контурами, с нарушением нормальной эхоструктуры исследуемых областей. При массивном опухолевом процессе появление анэхогенных зон или зон повышенной эхогенности с включениями (полости распада опухоли). 2 1 Рис.16. Б-ой Д., 49 лет. Рак подскладочного отдела гортани (1) с распространением в мягкие ткани шеи через щитоперстневидную мембрану 75 (2). В просвете гортани опухоль окружена эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза, показаны стрелками); поперечное сканирование. Рис.17. Б-ой О., 56 лет. Опухолевая инфильтрация преднадгортанникова клетчаточного пространства при первичном раке гортани; продольное сканирование. Эхопризнаки врастания опухоли гортани в щитовидную железу: - неравномерное гипоэхогенное утолщение пространства между стенкой трахеи и внутренним контуром щитовидной железы, а также между внутренней поверхностью паренхимой щитовидной железы и передней поверхностью пластинки щитовидного хряща; - распространение опухоли в толщу паренхимы щитовидной железы по внутренней поверхности, с разрушением капсулы железы; - опухоль гипоэхогенной неоднородной структуры, неправильной формы с неровными нечеткими контурами (Рисунок 18). По данным УЗИ выявлено распространение опухоли на трахею у 4 больных (2,1%), пищевода у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. При поражении трахеи на уровне 1-5 колец трахеи определялся опухолевый инфильтрат, сниженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких границ, в 3-х случаях с инвазией в просвет трахеи. 76 Внутренний контур трахеи неровный. На широком основании в просвете трахеи определялась опухоль, суживающая просвет органа. 2 2 1 1 Рис. №18. Б-ой В.,68 лет. Первичный рак гортани с распространением на паратрахеальную клетчатку справа и слева (1), паренхиму щитовидной железы по медиальной поверхности (2); поперечное сканирование. Эхопризнаками вовлечения сосуда в опухолевый процесс служило оттеснение пораженного сосуда, инфильтрация паравазальной клетчатки, неравномерное сужение внутреннего просвета пораженного сосуда, отсутствие смещения стенки сосуда при компрессии датчиком. Важное значение имела оценка состояния магистральных сосудов шеи. Изменения анатомического хода магистральных сосудов шеи выявлено в 14 (7,3%) случаях, расположение сонных артерий в структуре опухоли в 7 (3,7%) наблюдений, а среди них в 3 случаях (1,6%) с прорастанием наружных ветвей общей сонной артерии. Экстравазальная гемодинамически значимая компрессия артерий диагностирована у 6 (3,1%) пациентов, внутренней яремной вены в 13 случаях (6,8%). Опухолевый тромб внутренней яремной вены в 1случае (0,5%). 77 1 2 Рис. 19. Б-ой Ф., 78 лет. Опухоль гортани с поражением мягких тканей (1) распространяется в просвет яремной вены (2). В просвете вены определяется эхопозитивное, неправильно овальной формы образование (опухолевый тромб) неоднородной структуры(2). Вовлечение в опухолевый процесс корня зыка происходило вследствие распространения поражения со стороны надгортанника, преднадгортанникова фиксированного клетчаточного отдела пространства. Образование имело гипоэхогенную структуру с нечетким неровным контуром, неправильной формы. 1 Рис. 20. Б-ой Т., 68лет. Опухоль надгортанника с распространением на основание корня языка (1). Эхографические признаки инфильтрации стенок шейного отдела пищевода: 78 - ригидность стенки пищевода; - гипоэхогенное циркулярное или локальное утолщение стенки пищевода, с неровными контурами; - просвет пищевода представлен линейной эхопозитивной структурой (пузырьками воздуха и слюны, смещаемыми при глотании). 1 2 1 Рис.21. Б-ой Н., 65лет. Состояние после ларингоэктомии. Циркулярное поражение стенок пищевода гипоэхогенной опухолью(1). Слизистая пищевода визуально не изменена. Данные подтверждены эндоскопически. В просвете пищевода определяется зонд эхопозитивной структуры (2); поперечное сканирование. Таким образом, на основании результатов эхографии возможна точная оценка протяженности поражения гортани, выявление распространения опухолевого процесса на структуры и органы шеи, такие как хрящи гортани, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, гортаноглотку, корень языка, трахею, пищевод и сосуды. 4.3. Анализ диагностической информативности УЗИ у больных первичным раком гортани. Анализ информативности УЗИ у больных, страдающих раком гортани, включал оценку диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность, тест прогнозирования положительного результата. 79 Для объективности результатов УЗИ, полученная информация анализировалась независимо от данных других видов исследования: клинического осмотра, непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии, рентгенографии шеи. По отношению к окончательному диагнозу правильное заключение о характере первичного процесса сделано 140 пациентам (73,3 %), ошибочное – 51 (26,7 %). Для сравнения возможностей УЗИ метода в выявлении первичного рака гортани рассчитана клиническая эффективность метода в выявлении экзофитной, эндофитной и смешанной форм рака. Диагностическая информативность УЗИ в выявлении первичного рака гортани (n=191) Точность УЗИ при различных формах рака гортани 24,5% 91,4% 92,7% Экзофитная -24,5% Эндофитная 92,7% Смешанная 91,4% Проведенные исследования свидетельствовали эффективности ультразвукового о высокой метода в выявлении эндофитной и смешанной формы первичного рака гортани (92,7%) и (91,4%), с инфильтративным ростом опухоли и низкой эффективности в выявлении экзофитной формы рака гортани (24,5%). 80 Экстраларингеальное распространение опухоли выявлено у 108 больных (56,5%) от общего числа пациентов с установленным диагнозом первичного рака гортани и основной задачей УЗИ, явилось оценить распространенность опухоли, инвазию ее окружающих тканей, судить о состоянии щитовидной и перстневидной областей, а также окологортанных пространств и ближайших к гортани органов. Результаты УЗИ при выявлении опухолевого поражения структур и органов шеи при первичном раке гортани в сопоставлении с операционными находками и данными гистологического исследования удаленных препаратов представлены в таблице 15, и рассчитанная на их основании клиническая эффективность метода в таблице 16. Таблица 12 Распределение больных первичным раком гортани в зависимости от распространенности образования по данным обследовании, включая УЗИ Эндофитная форма рака Смешанная форма рака гортани n=38 гортани n=89 Локализация Всего % Всего % Гортаноглотка 10* 26,3 21 23,6 Мягкие ткани шеи** 25 65,7 50 56,2 Щитовидный хрящ 16 42,1 23 25,8 Перстневидный хрящ 7 18,4 10 11,2 Щитовидная железа 6 15,7 14 15,7 Трахея 2 5,3 2 2,2 Пищевод - - 1 1,1 Корень языка 1 2,6 4 4,4 Сосуды 2 5,3 1 1,1 *в том числе один больной с экзофитной формой рака гортани. **в том числе мембраны гортани, мышцы шеи, паратрахеальная клетчатка. 81 Таблица 13 Результаты УЗИ в выявлении поражения структур и органов шеи при первичном раке гортани. Вовлечение в опухолевый процесс КолОрганы и структуры во шеи ИПЗ ИОЗ ЛПЗ ЛОЗ n % n % n % n % Гортаноглотка 31 23* 21,3 75 69,4 2 1,8 8 7,4 Мягкие ткани** 75 71 65,7 29 26,8 4 3,7 4 3,7 Щитовидный хрящ 39 37 34,3 65 60,2 4 3,7 2 1,8 Перстневидный хрящ 17 14 12,9 90 83,3 1 0,6 3 2,7 Щитовидная железа 20 18 16,7 88 81,5 - - 2 1,8 Трахея 4 2 1,8 104 97,9 - - 2 1,8 Пищевод 1 1 0,6 107 98,9 1 0,6 - - Корень языка 5 5 4,6 103 97,3 - - - - *в том числе один больной с экзофитной формой рака гортани. **в том числе мембраны гортани, мышцы шеи, паратрахеальная клетчатка. УЗИ показал себя как высокоэффективный метод лучевой диагностики опухолевого поражения грушевидных синусов при первичном раке гортани. На основании результатов УЗИ распространение рака гортани на гортаноглотку диагностировано в 23 случае заболевания, что в последующем было подтверждено морфологически по результатам непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, ТАПБ под контролем УЗИ. У 8 пациентов диагностировано поражение передней и задней стенок гортаноглотки, что технически невозможно оценить при УЗИ, и с этим связаны полученные ложноотрицательные результаты. Ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака были ошибочно получены в 2 случаях заболевания. Во всех случаях ложноположительные результаты были сделаны при УЗИ на основании, в первую очередь ригидности стенок грушевидного синуса и некоторого утолщения (отека) стенок и был ошибочно поставлен диагноз 82 опухолевого поражения. Сравнительно низкая чувствительность УЗИ метода, связана с техническими ограниченными возможностям исследовать переднюю и заднюю стенки гортаноглотки, расположенные позади гортани, что объясняет 8 ложноотрицательных заключений, полученных при УЗИ. В 9 случаях заболевания (4,7 %) при УЗИ установлена опухолевая инвазия грушевидных синусов, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании. Опухолевое поражение мягких тканей, мембран гортани, преднадгортанникова пространства при первичном раке гортани выявлено у 75 больных (39,2 %). При клинико рентгенологическом исследовании диагностирована большая распространенность поражения за счет выявления инвазии мягких тканей передней поверхности шеи, преднадгортанникова клетчаточного пространства, щитоподъязычной мембраны в 35 случаях (18,3%). В 40 случае заболевания (20,5 %) только при УЗИ дополнительно установлена опухолевая инвазия мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в том числе в 9 случаях инвазия преднадгортанникова клетчаточного пространства (4,7%), не распознанного на боковой рентгенограмме шеи, у 11 пациентов (5,2%) диагностирована инфильтрация перстнещитовидной мембраны. Причиной ошибочных заключений при распространении опухоли в мягкие ткани связано с высоким стоянием трахестомической трубки, не позволившей осмотреть щитоперстневидную мембрану. Эта причина не позволила оценить перстневидный хрящ у 3-х больных, трахею и щитовидную железу 2-х больных. В двух случаях ложноотрицательные заключения обусловлены поражением верхних и нижних рогов щитовидного хряща, которые остались, не распознаны при эхографии. В 5 случаях (2,6%) ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике опухолевого поражения хрящей гортани, были обусловлены хондроперихондритом. При УЗИ хрящ был локально источен, участками 83 зазубрен, вокруг определялись участки инфильтрации в мягких тканях, обусловленных воспалением, что привело к ошибочным заключениям. Инвазия опухолью хрящевого каркаса гортани по данным комплексного клинико-инструментального обследования была выявлена у 56 больных (29,3%), страдающих раком гортани. Из них, совпадение данных УЗИ и рентгенологического исследования установлено только у 38 человек (19,9%). В 18 случаях (9,4%) заболевания только при УЗИ установлена опухолевая инвазия хрящей гортани, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании и диагностирована большая распространенность поражения. Сочетанное поражение щитовидного и перстневидного хрящей выявлено у 11 больных (5,7%). УЗИ показал себя как высокоэффективный метод лучевой диагностики опухолевого поражения щитовидной железы при первичном раке гортани. В 18 случаях заболевания (9,4 %) при УЗИ установлена опухолевая инвазия паренхимы щитовидной железы, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании. ложноотрицательными заключениями получены у Два случая с больных с трахеотомическими трубками, помешавшими исследовать орган. По данным УЗИ выявлено распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,0%), пищевода у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. При поражении трахеи на уровне 1-3 колец трахеи определялся опухолевый инфильтрат, сниженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких границ, в одном, с инвазией в просвет трахеи. Внутренний контур трахеи неровный. На широком основании в просвете трахеи определялась Ложноотрицательные опухоль, результаты суживающая связаны с просвет наличием органа. трахеостомы, мешающей оценке трахеи, пищевода, щитовидной железы. Важное значение имела оценка состояния магистральных сосудов шеи. Изменения анатомического хода магистральных сосудов шеи выявлено в 23 84 (12,0%) случаях, расположение сонных артерий в структуре опухоли в 7 (3,7%) наблюдений, в 3 случаях (1,6%) с прорастанием наружных ветвей общей сонной артерии. Экстравазальная гемодинамически значимая компрессия артерий диагностирована у 8 (4,2%) пациентов, вен в 29 случаях(15,2%). Опухолевый тромб внутренней яремной вены в 2 наблюдениях (1,0%), что также осталось нераспознанным при стандартном обследовании. Кроме того, на основании результатов УЗИ картина изменений в гортаноглотке, мягких тканях шеи, хрящей гортани, была ошибочно расценена в пользу проявления инфильтративного роста опухоли. Однако по результатам последующих операций, исследования макро- и микропрепаратов выявленные изменения со стороны окружающих органов были обусловлены воспалительной инфильтрацией, а данных за опухолевое поражение получено не было. В одном случае, высказано предположение о поражении стенок шейного отдела пищевода, обусловленное массивным опухолевым конгломератом нижней трети шеи, включающим левую долю щитовидной железы, паратрахеальную клетчатку. Данные КТ исключили вовлечение пищевода в опухолевый конгломерат. Таблица 14 Клиническая эффективность УЗИ при выявлении распространенности первичного рака гортани в органы и структуры шеи* (n=108) Клиническая эффективность УЗИ (n=108) Органы и структуры Чувствительность Специфичность Точность шеи Тест прогнозирования положительного результата Гортаноглотка 74,1 97,4 90,1 92,0 Мягкие ткани шеи 94,7 87,8 92,6 94,7 Щитовидный хрящ 94,8 94,2 94,4 90,2 Перстневидный хрящ 93,3 98,9 96,3 93,3 Щитовидная железа 90,0 100,0 98,1 100,0 85 *-рассчитать стандартные показатели клинической эффективности для трахеи, пищевода, сосудов невозможно, из-за недостаточного числа больных. Анализ полученных высокоинформативный данных метод УЗИ лучевой показал себя диагностики как оценки распространенности первичного рака гортани. Низкая чувствительность УЗИ диагностики инфильтрации стенок гортаноглотки при первичном раке гортани, связана с двумя ложноположительными и восьми ложноотрицательными заключениями при поражении передней и задней стенок гортаноглотки, что технически сложно оценить при УЗИ. Таким образом, УЗИ является важным методом лучевой диагностики, который по результатам проведенной нами работы показал высокую информативность при обследовании первичных больных раком гортани. Возможности УЗИ позволили оценить распространенность первичного рака гортани и все установленные при УЗИ случаи большей протяженности поражения, чем по данным стандартного клинико-инструментального обследования, были связаны с инфильтративным характером роста опухоли. УЗИ позволило получить дополнительную информацию о большей протяженности опухолевого поражения при первичном раке гортани с распространением на гортаноглотку в 15 случаях заболевания (7,8 %), в 18 случаях (9,4%) деструкции хрящей гортани, в 40 случаях (20,9%) инфильтрации мягких тканей шеи и 18 случаях (9,4 %) паренхимы щитовидной железы, а также распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,0%), пищевод у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). 4.4. Значение УЗИ в выявлении рецидива после лечения рака гортани. Основываясь на данных литературы, необходимо подчеркнуть, что вопросы диагностики опухоли после лечения рака гортани остаются нерешенными. Во многом это обусловлено развивающимися местными изменениями, часто препятствующими своевременному выявлению рецидива заболевания. 86 Нередко информация, полученная при непрямой ларингоскопии, рентгенографии, фиброларингоскопии не позволяют дифференцировать постлучевые, послеоперационные изменения от рецидива рака гортани. Ещё более трудной задачей является оценить распространенность опухолевого процесса вышеперечисленными методами, а также выявить рецидив рака после радикального курса лучевой терапии, когда рецидив маскируется хондроперихондритом. После проведения комбинированного лечения с выполнением резекций гортани в различные сроки после оперативного вмешательства возникает деформация органа, что затрудняет своевременно выявить рецидив опухоли. Для установления возможности метода распространенности в значимости выявлении опухолевого УЗИ, рецидива необходимо рака процесса. УЗИ рассмотреть гортани, оценки проводили по разработанной нами методики, диагностики рецидива рака гортани. УЗИ выполнено 55 пациентам, прошедшим различные виды специального лечения по поводу ранее установленного диагноза первичного рака гортани, и у которых при динамическом комплексном обследовании заподозрен рецидив. Таблица 15 Распределение больных раком гортани в зависимости от проведенного лечения. Проведенное лечение Количество наблюдений Рак гортани, состояние после 18 ДЛТ или ХЛТ Рак гортани, состояние после комбинированного лечения 29 Рак гортани, состояние после комплексного лечения 8 ИТОГО 55 87 Ультразвуковое исследование гортани после лучевой терапии или в сочетании с химиотерапией по поводу рака проведено у 18 больных (21,7%). Лучевая терапия проведена в онкологическом диспансере. Ультразвуковое исследование гортани после выполнения функционально щадящих операций произведено у 29 больных (52,3%) и у 8 больных после ларингэктомии (14,5%). При клинико-инструментальном обследовании (НЛС, РИ, ФЛС) имелись различные причины затруднения её проведения в полном объеме, в результате чего нельзя было исключить отсутствие рецидива. Так, непрямая ларингоскопия была затруднена из-за изменений анатомического характера после проведенного лечения у 9 больных (16,3%). В этой группе имели место деформация свободной части надгортанника, отек, рубцовые изменения на вестибулярных и голосовых складках, а также малоинформативная у 11 больных в связи с явлениями хондроперихондрита (19,9%). У 27 больных (49,1%) при непрямой ларингоскопии определялось лишь ограничение подвижности одной из половин гортани с утолщением складочного отдела гортани и в связи, с чем для исключения рецидива рака назначалась ФЛС. Фиброларингоскопия была малоинформативная у 12 больных (21,1%). У пациентов, страдающих раком гортани, после проведения дистанционной лучевой терапии всегда в той или иной степени развивается постлучевой фиброз. При этом зона фиброза может формироваться не только на месте опухоли, но и в окружающих элементах гортани, мягких тканях шеи. В гортани постлучевой фиброз проявляется в виде утолщения и уплотнения их элементов, возможно, некоторое ограничение подвижности. Постлучевой фиброз мягких тканей шеи визуально выражается в виде их неравномерного уплотнения клетчаточных пространств шеи. Оценка состояния оперированной гортани после резекции по поводу рака представляет собой сложную проблему. После операции развивается рубцовая деформация или стеноз гортани, что зависит от характера и объема проведенного хирургического вмешательства. На стороне резекции 88 отмечалось утолщение в сочетании с уплотнением элементов складочного отдела гортани, передней комиссуры, определялось уплотнение клетчатки околоскладочного пространства на стороне вмешательства. При фонации окружающие элементы гортани не инфильтрированы, подвижность их сохранена. Эхосемиотика рубцовой деформации, которая может привести к стенозу гортани при УЗИ следующая. В результате произведенной резекции гортани у пациента частично отсутствует хрящевой каркас гортани, что создает дополнительное акустическое окно для исследования просвета органа. В ходе операции удаленную хрящевую ткань путем пластики замещают мягкотканным компонентом сложной структуры: мышцами, слизистой оболочкой, кожей. В результате пластики орган деформируется. Оперированная половина гортани теряет присущую ей анатомическую структурность и оперированная половина гортани приобретает гипоэхогенную неоднородную структуру. Просвет гортани деформируется, голосовая щель смещяется. Оперированная половина гортани утрачивает подвижность, а здоровая половина приобретает иную амплитуду движения. При клинико-инструментальном обследовании, включая УЗИ, в случаях (54,5%) 30 диагностирован рецидив заболевания. Среди них 13 больных после лучевой терапии (23,6%), 11 - после резекции гортани (20,0%) и 6 – после ларингэктомии (10,9%), у 4 пациентов после резекции гортани (7,3%) выявлено ларингоцеле, в 19 случаях (34,5%) - рубцовая деформация, постлучевой или химиотерапевтический фиброз, или стеноз после резекции гортани. 22 пациентам (40,0%) выполнена ТАПБ опухоли под контролем ультразвукового монитора (Таблица 16). 89 Таблица 16 Результаты УЗИ в выявлении рецидива рака гортани (n=55) Вовлечение в опухолевый процесс Лечение ИПЗ Кол- Состояние после ИОЗ ЛПЗ ЛОЗ во n % n % n % n % 18 8 14,5 1 1,8 4 7,3 5 9,0 29 9 16,3 16 29,1 2 3,6 2 3,6 8 6 10,9 2 3,6 - лучевой терапии* Состояние после резекции гортани** Состояние после - ларингэктомии *один пациент после химиолучевого лечения; **два пациента после лучевой терапии на первом этапе, а на втором – резекция гортани; После лучевой терапии рака гортани, рецидив заболевания при УЗИ выявлен в 8 случаях (14,5%). Четыре ложноположительные ультразвуковые заключения (7,3%) обусловлены хондроперихондритом. Ультразвуковая картина хондроперихондрита схожа с картиной деструкции опухолью хрящей, а именно неравномерным истончением, локальным зазубриванием пластин щитовидного или перстневидного хрящей и участками инфильтрации мягких тканей вокруг хрящей, в виде участков сниженной эхогенности неправильной формы, нечеткими контурами, неоднородной структуры. По данным клинико-инструментального обследования, после проведенной дистанционной гамма-терапии по поводу рака гортани выявлены утолщение, стекловидный отек и ограничение подвижности элементов гортани, что соответствовало хондроперихондриту гортани. В 5 случаях (9,0%), невозможностью ложные ультразвуковые исследовать просвет заключения гортани, из-за окостенения щитовидного хряща и его выраженного угла. связаны с выраженного 90 Рис. 23. Б-ой Т., 41 год. Состояние после лучевой терапии по поводу рака гортани. Хондроперихондрит хрящей гортани, с неравномерным истончением, зазубриванием щитовидного хряща и участками инфильтрации в мягких тканях вокруг хряща; поперечное сканирование. После резекции гортани, рецидив заболевания при УЗИ выявлен в 9 случаях (16,3%). Ложноотрицательные и ложноположительные заключения сделаны в результате сложности исследования оперированного органа. В двух случаях исследованию гортани мешал хрящевой каркас и небольшой дефект пластин щитовидного хряща, что не позволило оценить просвет органа. В двух случаях гипердиагностика связана с перихондритом и реактивными изменениями в мягких тканях вокруг хрящей гортани. У 6 из 8 больных после ларинэктомии по данным УЗИ выявлен рецидив заболевания, который оставался нераспознанным при стандартном клинико-инструментальном обследовании. В трех случаях рецидив выявлен в мягких тканях передней поверхности шеи и инфильтрацией стенки трахеостомы и у двух из них, инфильтрацией паренхимы щитовидной железы, в двух случаях – в мягких тканях шеи с распространением на стенки шейного отдела пищевода и в одном – выявлена инфильтрация паратрахеальной клетчатки шеи, верхнего средостения с распространением на стенку трахеи. Все случаи верифицированы под контролем УЗИ. В двух случаях культи паренхимы щитовидной железы в мягких тканях шеи по 91 боковой поверхности пищевода были ошибочно расценены за рецидив заболевания и ТАПБ опровергла ошибочные предположения. В 25 случаях (43,8%) при клинико-инструментальном обследовании рецидива получено не было. Но среди этой группы больных в 4 случаях диагностировано ларингоцеле (7,3%). При УЗИ выявление ларингоцеле не составило диагностических трудностей. При УЗИ гортани через дефект пластин щитовидного хряща, в ложе оперированной половины гортани во всех случаях определялось образование округлой или овальной формы, с четкими контурами, гомогенным жидкостным содержимым. Ларингоцеле может оттеснять элементы складочного отдела гортани в направлении ее просвета, подвижность элементов гортани на стороне образования при этом может быть ограничена. Ограничение их подвижности обусловлено сдавлением извне и развитием воспалительной реакции в окружающих тканях. Во всех случаях выполнена пункция образования через дефект пластинки щитовидного хряща и получена густая слизеобразная жидкость. 1 1 Рис. 24. Б-ой Л.,50 лет. Состояние после фронтолатеральной резекции. Ларингоцеле (1) правой половины гортани; поперечное сканирование. УЗИ метод оказался информативным в 42 случаях из 55 обследуемых больных (67,3%). УЗИ позволило правильно поставить диагноз при выявлении рецидива заболевания после ларингэктомии у 8 больных, после лучевой терапии у 9 из 18 больных (50,0%), что обусловлено низкими 92 показателями чувствительности, специфичности и точности исследования, связанные выраженным обызвествлением пластин щитовидного хряща, мешающего оценить гортань с одной стороны, а с другой, перихондритом хрящей гортани, имеющий схожую картину с деструкцией хрящей при инфильтрации их опухолью. Более высокие показатели получены после резекции гортани у 25 из 29 больных (86,2%), что обусловлено дополнительным акустическим окном, позволяющим более детально исследовать просвет органа через дефект пластинок щитовидного хряща после резекции органа. Таким образом, УЗИ является высоко информативным методом в диагностике рецидива рака после ларингэктомии и менее информативным диагностики рецидива после резекции, что обусловлено появлением дополнительного акустического окна, позволяющим более детально исследовать просвет органа через дефект пластинок щитовидного хряща и мало информативным методом после лучевой терапии. Выраженное обызвествлением пластин щитовидного хряща, мешающего оценить просвет гортани с одной стороны, а с другой, хондроперихондритом, имеющим схожую картину с деструкцией хрящей при инфильтрации их опухолью. (Таблица №17). Таблица 17 Клиническая эффективность УЗИ при выявлении рецидива рака гортани Клиническая эффективность УЗИ (n=57) Лечение Состояние после лучевой терапии* Состояние после резекции гортани** Состояние после ларингэктомии Чувствительность Специфичность Точность 66,7 20,0 50,0 81,8 88,9 86,2 100,0 100,0 100,0 *один пациент после химиолучевого лечения; 93 Тест прогнозирования положительного результата при выявлении рецидива рака гортани после лучевой терапии составил 66,7%, после резекции 81,8%, ларингэктомии 100,0%. Низкие показатели клинической эффективности УЗИ диагностики рецидива рака после лучевой прогнозирования хрящевого положительного каркаса, мешающего терапии, резекции результата гортани и теста обусловлены, наличием визуализации подвижных элементов гортани, постлучевых изменений органа и окружающих гортань мягких тканей и выраженной рубцовой деформацией оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей. Отмечается высокая эффективность метода в выявлении рецидива рака гортани после ларингэктомии. 4.5.1. Оценка распространенности рецидива рака гортани при ультразвуковом исследовании. Очевидными достоинствами проведения УЗИ следует считать возможность оценки распространенности и взаимоотношения опухоли с мягкими тканями, органами и сосудами шеи. Рецидив опухолевого поражения после лечения по поводу рака гортани выявлен у 30 больных из 55 больных(54,5%). В 23 случаях (76,7%) рецидивная опухоль вне зависимости от локализации характеризовалась инфильтративным ростом. Во время проведения УЗИ важной задачей являлась оценка состояния окружающих структур и органов шеи, поражение которых напрямую связано с последующим лечением. В 23 случаях наблюдений (76,78%) рецидивная опухоль со стороны гортани распространялась в мягкие ткани, хрящи, органы шеи. После лучевой терапии, у 3 больных выявлено поражение щитовидного хряща, у одного – поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом – перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны. 94 Таблица 18 Оценка распространенности опухоли при рецидиве рака гортани по данным клинико-инструментальном обследовании, включая УЗИ (n=23). Структуры и органы шеи Рецидив рака гортани (n=23) Всего % Мягкие ткани шеи 16 69,6 Щитовидный хрящ 14 60,8 Перстневидный хрящ 1 4,3 клетчатка 1 Щитовидная железа 4 4,3 17,4 Трахея 1 4,3 Сосуды 1 4,3 Пищевод 2 8,6 Паратрахеальная После резекции гортани, рецидивная опухоль со стороны гортани в 6 случаях распространялась на щитовидный хрящ и мягкие ткани передней поверхности шеи, в 2 случаях на мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ, паренхиму щитовидной железы, в 2 случаях на щитоперстневидную мембрану, щитовидный хрящ. В одном случае выявлено опухолевое поражение гортани после резекции органа, не диагностированное при клинико-инструментальном обследовании. После ларингэктомии, в одном случае, выявлен рецидив с распространением поражения на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение. Вовлечение щитовидной железы диагностировалось при выявлении широкого прилежания паратрахеальной опухоли к внутренней поверхности нижнего полюса железы. Опухоль пролабировала в паренхиму щитовидной железы, капсула 95 не дифференцировалась. Паратрахеальный инфильтрат имел нечеткие, размытые контуры и по наружной стенке трахеи «уходил» в средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. Стенки пищевода были неравномерно циркулярно утолщены, с неровными контурами, гипоэхогенной неоднородной структуры. Слизистая визуально не изменена, повышенной эхогенности, что в последующем подтверждено ФЛС. В просвете определялись эхопозитивные пузырьки слюны, воздуха, смещаемые при глотании. Диагноз подтвержден цитологически, под контролем УЗИ. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном - мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Рисунок 25. Больной Х., 59лет. Рецидив рака гортани. Тотальное поражение перстневидного хряща. Претрахеально, паратрахеально определяется опухолевый инфильтрат сниженной эхогенности, без четких границ. В толще опухоли визуализируются диффузно расположенные точечные эхопозитивные включения (разрушенное кольцо перстневидного хряща); поперечное сканирование. 96 Таблица 19 Результаты УЗИ в определении распространенности рецидива рака гортани и после операционных осложнений. Поражение органов и структур шеи (n=23). Локализация ИПЗ ИОЗ ЛПЗ ЛОЗ число % число % число % число % Гортань* 17 30,9 17 30,9 6 10,9 7 12,7 Мягкие ткани шеи 16 29,1 38 69,1 1 1,8 - - Щитовидный хрящ* 14 25,4 31 56,4 2 3,6 - - Перстневидный хрящ 1 1,8 46 83,6 - - - - Щитовидная железа** 4 7,3 51 92,7 - - - - клетчатка, средостение 1 1,8 54 98,2 - - - - Пищевод 2 3,6 53 96,4 - - - - Ларингоцеле* 4 7,3 29 52,7 - - - - Трахея 1 1,8 54 98,2 - - - - Сосуды 1 1,8 54 98,2 - - - - Паратрахеальная *8 больных после ларингоэктомии **у 4 больных наряду с ларингоэктомией, выполнена тиреоидэктомия. УЗИ явилось высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяющий оценить распространенность опухоли на подлежащие ткани и органы шеи, такие как хрящи, мягкие ткани, в том числе мышцы, мембраны гортани, паратрахеальную клетчатку, паренхиму щитовидной железы, трахею, стенки пищевода. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты, при выявлении рецидива опухоли в гортани, связаны со сложностью дифференциального диагноза опухоли с послелучевыми, послеоперационными изменениями в гортани в сочетании с 97 хондроперихондритом и обызвествленным каркасом гортани, мешающим исследованию. Таблица 20 Клиническая эффективность УЗИ при выявлении рецидива рака гортани в органах и структурах шеи и после операционных осложнений. Клиническая эффективность УЗИ (n=55) Локализация Чувствительность Специфичность Точность Тест прогнозирования положительного результата Гортань 70,8 73,9 72,3 73,9 Мягкие ткани шеи 100,0 97,4 98,2 94,1 Хрящи гортани 100,0 93,9 95,7 87,5 Щитовидная железа 100,0 100,0 100,0 100,0 Ларингоцеле 100,0 100,0 100,0 100,0 Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом диагностики инфильтративных форм опухоли с оценкой распространенности её на прилежащие ткани и органы шеи, что подтверждается данными чувствительности, специфичности, точности и теста прогнозирования положительного результата. Менее информативный метод в оценке просвета гортани, что обусловлено с одной стороны обызвествленным щитовидным хрящом, закрывающим просвет органа, с другой деформацией органа после резекции гортани, постлучевыми изменениями мягких тканей и хрящевого каркаса гортани. В настоящее время существует высокая потребность в разработке нового диагностического подхода при обследовании пациентов, прошедших различные виды лечения по поводу ранее установленного диагноза рак гортани. Трудности во время стандартного клинико-инструментального обследования пациентов, прошедших различные виды противоопухолевого 98 лечения, обусловлены необходимостью исключения рецидива заболевания на фоне послеоперационных химиотерапевтического фиброза. изменений, УЗИ постлучевого является новым и/или методом обследования после проведенного лечения по поводу рака гортани, позволяющим оценить состояние органа, выявить рецидив заболевания, оценить распространенность, провести дифференциальный диагноз и морфологически верифицировать под контролем УЗИ монитора. 4.6. Значение ультразвукового исследования в выявлении опухоли хрящевой ткани. Саркома относится к редким злокачественным опухолям гортани и не предсказуемому по клиническому течению заболеванию. Чаще развивается из соединительной ткани подслизистого слоя или надхрящницы. Мы наблюдали 8 случаев хондросаркомы гортани. Возраст больных колебался от 48 до 75 лет и в среднем составил 62,6 года. В 2-х наблюдениях установлено поражение перстневидного хряща, в 4-х случаях – щитовидного хряща, в одном случае поражение щитовидного и перстневидного хрящей, в одном наблюдении выявлен рецидив хондросаркомы гортани, с поражением щитовидного хряща и мягких тканей шеи, подтвержденный цитологически под контролем УЗИ. В одном случае больная обследовалась после хирургического лечения хондросаркомы гортани по поводу предполагаемого рецидива. В результате УЗИ, выявлено ларингоцеле оперированной половины гортани, подтвержденное пункционной аспирационной биопсией под контролем УЗИ монитора. При эхографии, в 3 случаях определялись локальные «вздутия» хряща гортани, с оттеснением опухолью сохранной части хряща (см. Рис. №14) и у 3 больных, фрагментарное разрушение хрящей. В двух случаях опухоль распространялась в мягкие ткани шеи, имело сниженную эхогенность, нечеткие контуры, неоднородную структуру. В одном случае, 99 инфильтрировало паратрахеальную клетчатку, в трех наблюдениях занимала складочный отдел гортани и в двух – подскладочный отдел гортани. По данным УЗИ, при проведении дифференциального диагноза для рака гортани характерно разрушение хрящей гортани, а для саркомы, в первую очередь, вздутие пластин, а затем – разрушение. Приводим клиническое наблюдение: Б-й Д., 66 лет, И/б 7007. Клинический диагноз: Метахронная множественность опухолей: рак желудка, состояние после хирургического лечения в 2004г, саркома гортани. Из анамнеза: в июле 2004г. выполнено оперативное лечение по поводу рака желудка, а с января 2005 г. появилось чувство нехватки воздуха. На этапе обследования в ОКД№1 в связи с угрозой стеноза выполнена срочная т/стомия. Непрямая ларингоскопия: правая половина гортани неподвижна, просвет органа сужен. Фиброларингоскопия: левую вестибулярную и голосовую складки занимает экзофитная опухоль плотной консистенции. Голосовая щель сужена до 0,1см. Рентгенологическое исследование: опухоль гортани, исходящая из перстневидного хряща, гортаноглотка не изменена. УЗИ: Щитовидная железа расположена обычно, с четкими контурами, форма и размеры не изменены. Паренхима железы однородная, узловых образований не выявлено. При исследовании гортани, подвижные элементы, просвет органа не исследованы, мешают обызвествленные пластинки щитовидного хряща. Структура щитовидного хряща визуально не изменена. Над/подскладочные отделы гортани не изменены. Боковые отделы перстневидного хряща справа и слева локально «вздуты», оттеснены опухолью, кортикальная пластинка частично разрушена. В мягких тканях позади хряща определяются опухолевые образования в виде участков сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры. Л/узлы шеи без патологических изменений (Рисунок 12). Выполнена пункция опухоли контролем УЗИ, цитология 12934-7: картина хондросаркомы. Операция (03.05.2006г.): выполнена ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием. 100 Гистологическое исследование (15335-46/06): картина хондросаркомы гортани G1, высокодифференцированной, с энхондральным остеогенезом. 4.7. Исследование лимфатических узлов шеи. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов выявлено у 58 (23,6%) из 246 больных раком гортани с установленным диагнозом рак гортани. Из них у 33 (13,4%) больных пораженные узлы не пальпировались при физикальном обследовании. Таблица 21 Распределение пациентов, страдающих раком гортани, с выявленным метастатическим поражением региональных лимфатических узлов в зависимости от значения показателя N (n = 58) Значение показателя N классификации Количество первичных больных раком TNM гортани (%) N1 43 (74,1 %) N2 15 (25,9 %) Итого 58 (100,0%) Размеры выявленных метастатически измененных лимфатических узлов в абсолютных значениях варьировали от 5 до 59мм. Чаще всего метастатическое поражение региональных лимфатических узлов определялось при раке гортани с распространением опухолевого поражения на окружающие структуры и органы: гортаноглотку, ротоглотку, щитовидную железу, трахею. Нами установлены следующие признаки, свидетельствовавшие о метастатическом поражении лимфатических узлов. Метастатически измененные лимфатические узлы выглядели гипоэхогенными или изоэхогенными образованиями округлой или овальной формы, с четким ровным или неровным наружным контуром, неоднородной структуры, чаще кистозно-солидного строения вследствие инфильтрирующего роста, развития гипоксии и некроза в центральных отделах лимфатического узла. Лимфатические узлы располагались одиночно или сливались в конгломераты. 101 Пункция под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата выполнена 60 больным и позволила уточнить характер поражения выявленных изменений структуры лимфатических узлов. В двух случаях получена пролиферация элементов лимфатического узла. При цветном дуплексном сканировании основными критериями наличия метастаза в лимфатическом узле явилось преобладание в его структуре артериального свидетельствовало о кровотока высокой коллатерального степени типа, кровоснабжения, что которое обеспечивалось артериями и синусоидами. У больных с саркомой гортани поражения лимфатических узлов выявлено не было. Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать метастатическое поражение региональных лимфатических узлов у больных, страдающих раком гортани. УЗИ позволяет оценить расположение метастатически измененных лимфатических узлов, их взаимоотношение с проходящими поблизости магистральными кровеносными сосудами, из которых особое практическое значение имеют сонные артерии и их ветви, а также внутренние яремные вены, также выполнить ТАПБ под контролем УЗИ для уточнения характера поражения. 4.8. Результаты пункционной аспирационной биопсии образований гортани под контролем УЗИ. Важным преимуществом ультразвукового исследования является возможность прицельной диагностической пункции опухоли гортани для морфологической верификации диагноза. Применение процедуры резко повышает эффективность эхографии в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями шеи. Тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию (ТАПБ) мы применяли для морфологического подтверждения диагноза и подтверждения 102 характера дополнительно выявленной распространенности опухолевого процесса. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия объемных образований гортани под контролем УЗИ выполнена 96 больным. Данная манипуляция выполнялась методом «свободной руки» с использованием одноразовых шприцев на аппаратах Logiq 700 MR, Aloka SSD-1100, LOGIQ –P-5, снабженных мультичастотными датчиками с частотами от 7,5, до 12 МГц. Размер пунктируемых образований в нашем клиническом исследовании составил от 0,6 до 7 см. На основании данных цитологического исследования аспирационного материала был получен морфологический диагноз выявленных изменений у 91 (94,8%) больных, в 5 (5,2%) наблюдений выполнение тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии не дало результатов. У 2-х больных раком гортани после комбинированного лечения развился хондроприхондрит щитовидного хряща. При ультразвуковом исследовании было сделано ложноположительное заключение о рецидиве рака гортани. При пункции получен фиброз. В 1-ом случае у больной с рецидивом получен «фиброз» при трехкратной пункции. У 4-х больных с первичным раком пункционно-аспирационная биопсия под контролем УЗИ не дала результатов: в 3-х случаях получению материала мешал распад и воспаление в опухоли, в одном – пункционная игла забивалась фрагментами разрушенного щитовидного хряща. В нашей работе, в случае отрицательного результата однократной пункции, мы использовали повторные и трехкратные пункции. Когда патологический очаг виден при исследовании, ограничением для пункции не являются ни его небольшие размеры, ни близость сосудов. Ограничением для пункций подвижных элементов может быть только каркас органа, его хрящи: щитовидный и перстневидный. 103 Распределение количества пункций в зависимости от характера поражения гортани представлена в таблице 22. Таблица 22 Распределение количества пункций в зависимости от характера поражения гортани. Поражение Всего больных Кол-во пункций 63 73 гортани 22 31 Саркома гортани 3 3 Рецидив саркомы 1 1 Неопухолевое поражение гортани после комбинированного лечения: ларингоцеле* 5 5 хондроперихондрит 2 6 Всего 96 110 Первичная опухоль гортани Рецидив рака * 5 больных с ларингоцеле после комбинированного лечения по поводу рака гортани и один - саркомы. Из 96 больных со злокачественными образованиями первичная опухоль пунктирована у 63 больных, рецидивная у 33 больных. В таблице 23 представлены данные результатов пункционо- аспирационной биопсии опухолей гортани в зависимости от характера очаговой патологии. Анализ полученных данных свидетельствует, что у 91 больных (94,8%) пункционно-аспирационная биопсия была результативная, то есть, получена морфологическая верификация диагноза. Результат признавался положительным при однозначном характере цитологического заключения. В 5,2% наблюдений пункция не дала результатов. Верифицировать опухолевый процесс у этих больных в 3-х случаях помешало воспаление и распад 104 опухоли, в одном случае щитовидный хрящ. При пункционно-аспирационной биопсии игла «забилась» фрагментами разрушенного щитовидного хряща. В 1-ом случае у больной с рецидивом получен «фиброз» при трехкратной пункции. Таблица 23 Сравнительная оценка результатов пункции гортани в зависимости от характера образования Диагноз Всего Положительный Отрицательный больных результат результат число % число % 24 24 100,0 - - рецидив 38 22* 34 21 88,9 95,4 4 1 11,1 4,6 саркома 4 4 100.0 - Доброкачественные 5** 5 100.0 - 2*** 2 100,0 - 96 91 94,8 5 Первичная опухоль: эндофитная смешанная изменения Всего 5,2 *у 1 из 22 больных рецидив саркомы. ** ларингоцеле после комбинированного лечения рака гортани, в том числе в одном случае после саркомы. *** хондроперихондрит щитовидного хряща после комбинированного лечения рака гортани. Таким образом, данные нашего исследования показали достаточно высокую результативность при пункции первичной опухоли у больных с эндофитной и смешанной формой рака гортани. При рецидиве рака гортани только в одном случае (4,6%) получен отрицательный результат. Диагноз не был подтвержден. Сложность манипуляции была обусловлена хондроперихондритом после полного курса лучевой терапии и выраженным постлучевым фиброзом. 105 Высокая результативность получена при ТАПБ ларингоцеле – 100,0% результат. Во всех случаях получена густая прозрачная слизевидная жидкость. В какой-то мере эта процедура была и лечебной, так как у этой группы больных содержимое «мешка» аспирировано, что облегчало состояние больных. Саркома и рецидив заболевания верифицированы на 100,0%. При выполнении пункционно-аспирационной биопсии в нашем исследовании не было осложнений. Детальный анализ результатов тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ эндофитных, смешанных и рецидивных опухолей гортани позволяет считать, что данный метод при правильном выполнении и квалифицированном цитологическом исследовании позволяет морфологически верифицировать выявленные образования на основании данных ультразвукового исследования в 94,8% наблюдений, провести дифференциальный диагноз с другими опухолями шеи и тем самым избрать адекватную тактику лечения этой группы больных. Таблица №24 Сравнение результатов кратности выполнения пункции в зависимости от патологического процесса в гортани. Результативность пункции Характер патологии Всего неинформативная больных однократная двукратная Первичная опухоль 42(72,9%) 17(28,3%) 4(6,6%) 63(100%) Рецидив рака 18(81,8%) 3(13,6%) 1(4,6%) 22(100%) Саркома 3(100%) - - 3(100%) Рецидив саркомы 1(100%) - - 1(100%) Неопухолевое поражение гортани: Ларингоцеле Хондроперихондрит 5(100%) - 2(100%) - 5(100%) 2(100%) Всего 70(72,9%) 21(21,9%) 5(5,2%) 96(100%) 106 Представленные сравнительные данные результативности пункций от кратности их применения свидетельствуют о необходимости выполнения одно или двукратного забора цитологического материала для полноценного морфологического исследования. Приводим клиническое наблюдение. Б-й Я., 55 лет, И/б 7386.Клинический диагноз: Рак гортани с распространением на рото,-гортаноглотку и с выходом в мягкие ткани шеи Т4N1М0. Из анамнеза: боли в горле отмечает с апреля 2007г., а июне на передней поверхности шеи появилось опухолевое образование. По скорой доставлен в городскую больницу, где опухолевое образование было вскрыто. При этом диагноз морфологически не подтвержден. Далее обследован в ОКД№1. Непрямая ларингоскопия: правая половина гортани неподвижна, правая голосовая складка покрыта белесоватым налетом. Все язычную поверхность надгортанника занимает опухолевое образование. Фиброларингоскопия: подвижность обеих половин гортани снижена. Все элементы гортани отечны. В области ЧНС и складочного отдела, больше справа слизистая гипертрофирована, возможно, инфильтрирована. Рентгенологическое исследование: на передней поверхности надгортанника на уровне правой вестибулярной складки определяется тенеобразование до 3,5 см, перекрывая гортанный желудочек справа. УЗИ: При исследовании: гортань неподвижная, деформирована, опухолевидно изменена, подвижные элементы гортани слабо дифференцируются, голосовая щель резко сужена. Опухоль сниженной эхогенности, без четких контуров, неоднородной структуры, занимая складочный и надскладочный отдел гортани (язычная поверхность надгортанника), распространяется в преднадгортанниковое клетчаточное пространство, разрушая щитовидный хрящ. Справа в верхней трети шеи кпереди от СНП единичные МТС лимфатические узлы от 10 до 20 мм в диаметре. Выполнена пункция опухоли гортани и лимфатических узлов шеи справа под контролем УЗИ. Цитология 13489: плоскоклеточный рак. Операция (29.08.2009г.): выполнена ларингэктомия с резекцией рото,гортаноглотки и удалением л/узлов и клетчатки шеи справа. Гистологическое исследование (26654-55/07): плоскоклеточный неороговевающий рак. 107 Рисунок №26,27 Рис. №27 Рис.№26 Рисунок №26, №27. Эхографическая картина рака язычной поверхности надгортанника, с инфильтацией преднадгортанникова клетчаточного пространства. Опухоль врастает в щитовидный хрящ в области верхней щитовидной вырезки; продольное и поперечное сканирование. Таким образом, ТАПБ является высокоэффективным методом, позволяющим на заключительном этапе диагностики верифицировать опухоль в гортани, при выявлении инфильтрации окружающих гортань тканей и органов шеи провести достоверную дифференциальную диагностику с другими опухолями шеи, что в свою очередь может существенно повлиять на дальнейшую лечебную тактику. 4.9. Значение УЗИ при планировании лечения. Проведенные уточняющей УЗИ диагностике установили рака высокую гортани при информативность в экстраларингеальном распространении опухоли и все установленные при УЗИ случаи большей протяженности поражения, чем по данным инструментального обследования, были характером роста опухоли. стандартного связаны Дополнительная клинико- с инфильтративным информация о распространенности опухоли на основании данных УЗИ получены у 76 из 254 больных (29,9%). Среди них 52 больных (20,4%) первичным раком 108 гортани, 23 больных (9,1%) рецидивом рака и один больной рецидивом саркомы гортани (0,4%). Информация, полученная на основании УЗИ, у 52 больных первичным раком гортани, позволила до лечения правильно выбрать метод лечения и объем оперативного вмешательства. При этом пришлось внести коррекцию в план, составленный по суммарным данным, полученным при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологическом исследованиях. На основании данных УЗИ стадия заболевания у этих больных с первичным раком гортани была изменена на более высокую. Эти данные послужили основанием для изменения объема операции у 39 больных (15,4%),(39) а плана лечения у 13 (5,1%). Использование дополнительной информации при УЗИ, позволило до лечения правильно выбрать объем оперативного вмешательства при планировании резекции гортани у 18 больных, а при планировании ларингэктомии у 21 больного. 16 больным вместо планируемой резекции, объем операции увеличен до ларингэктомии в связи с тем, что у этих больных установили разрушение щитовидного хряща с распространением опухоли в мягкие ткани шеи, что послужило основанием отказа от резекции гортани. В двух случаях выполнили расширенную фронтолатеральную резекцию с гемитиреоидэктомией. УЗИ позволило оценить распространение опухоли в пределах органа, а так же установить инвазию ее в щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, корень языка, трахею, пищевод, что диктовало необходимость расширения планируемых границ резекции, вида резекции и выполнения вместо резекции ларингэктомии. При планировании ларингэктомии объем хирургического вмешательства изменен у 21 больного. 109 Таблица 25 Изменение объема операции у больных первичным раком гортани по результатам УЗИ Планируемый объем операции на основании данных непрямой ларингоскопии, ФЛС, рентгенологического исследований Выполненный объем операции на основании данных УЗИ Количество больных (n=36) ларингэктомия, гемитиреоидэктомия 2 ларингэктомия 16 фронтолатеральная резекция ларингэктомия ларингэктомия с резекцией гортаноглотки ларингэктомия с резекцией гортаноглотки геми/тиреоидэктомия ларингэктомия с резекцией трахеи ларингэктомия с резекцией 5-7 колец трахеи, тиреоидэктомия ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки 2 2 3 ларингфарингэктомия ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки 11 2 ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода, гемитиреоидэктомия 1 В 15 случаях при УЗИ установлено распространение опухоли на стенки грушевидного синуса, что потребовало выполнения не только ларингэктомии, но и резекции гортаноглотки. Кроме того, у 5 человек выявлен рост опухоли в мышцы корня языка. Эти данные указывали о необходимости выполнения операции в объеме: трем больным - 110 ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки и в двух случаях ларингфарингэктомия. В 5 случаях при планировании ларингэктомии, объем операции расширили и у трех больных наряду с ларинэктомией выполнили резекцию ротогортаноглотки, в двух - резекцию ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. В одном случае при планировании ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки, выполнили ларингэктомию с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. Распространение инфильтративного компонента опухоли до 2-3го колец трахеи выявлено у 4 человек, что указывало на необходимость выполнения ларингэктомии с резекцией 5-7 колец трахеи и у двух больных – тиреоидэктомию. УЗИ установило распространение опухоли на шейный отдел пищевода у 1 больного, что потребовало выполнения операции – ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. Между тем, возникновение некоторых функциональных нарушений (в частности нарушение голосообразования и глотания), связанных с расширением различных видов резекции гортани, не снижают достоинства правильности окончательного объема хирургического лечения у таких больных. Для них первоочередными являются онкологические аспекты операции, однако, в то же время, всегда учитывается необходимость реабилитации в послеоперационном периоде. План лечения изменен у 13 больных на основании дополнительных данных, полученных при УЗИ. Среди них в 7 случаях опухолевый инфильтрат распространялся на стенку ствола общей сонной артерии. В двух случаях выявлено поражение гортаноглотки, мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в конгломерате с метастатически измененными лимфатическими узлами, с нечеткими контурами, что указывало, на невозможность выполнения хирургического вмешательства и необходимости изменения плана лечения. Больным назначено химио-лучевое лечение. 111 Отказ от хирургического лечения на первом этапе этим больным был вызван обширным распространением опухолевого процесса и нерезектабельностью его на данном этапе. Причины не информативности традиционных методик исследования у этой группы пациентов заключались в том, что основной массив опухоли был представлен эндофитным компонентом, и опухолевый процесс распространялся инфильтративно. Клиническое значение УЗИ для этих больных демонстрирует следующее наблюдение. Б-й П., 57 лет, И/б 4668. Клинический диагноз: Рак гортани с распространением на гортаноглотку Т3N1М0. Непрямая ларингоскопия: слизистая гиперемирована, отечная, левую половину гортани, край надгортанника, грушевидный синус занимает опухоль инфильтративного характера, вызывая неподвижность левой половины гортани. Фиброларингоскопия: левую ЧНС, складочный отдел занимает бугристая опухоль, плотной консистенции, опухоль распространяется на фиксированный отдел надгортанника, межскладочное пространство, грушевидный синус. Рентгенологическое исследование: опухоль левой половины гортани с переходом на левый грушевидный синус. УЗИ: При исследовании гортани, подвижные элементы не исследованы, мешают обызвествленные пластинки щитовидного хряща. Над/подскладочные отделы гортани не изменены. Визуализируется левый грушевидный синус округло овальной формы, с неровными контурами. Стенки синуса ригидные, утолщены до 13 мм, гипоэхогенной неоднородной структуры. В просвете синуса определяются пузырьки воздуха, слюны в виде эхопозитивной линейной формы полосы, смещаемой при глотании. Опухолевый инфильтрат спускается параларингеально, паратрахеально вниз до нижнего полюса левой доли щитовидной железы, инфильтрируя её паренхиму по внутренней поверхности. Образование в паренхиме щитовидной железы имеет неправильную форму, нечеткие контуры, неоднородную структуру. Правая доля, перешеек щитовидной железы без особенностей. Слева в средней, верхней трети шеи кпереди от СНП единичные МТС л/узлы от 10 до 20 мм в диаметре (Рис.28,29). Заключение. Опухолевое образование левого грушевидного синуса, инфильтрация параларингеального, паратрахеального клетчаточного пространства с распространением в паренхиму левой доли щитовидной железы. MTS л/узлы шеи слева Выполнена пункция опухоли грушевидного синуса и л/узлов шеи слева под контролем УЗИ. Цитология 15832: плоскоклеточный рак. Лечение: химиотерапия. 112 1 Рис.№28 Рис.№29 Рис.28,29. Б-ой М., 70лет.Эхографическая картина рака гортани с распространением на стенки левого грушевидного синуса (1), паратрахеальную клетчатку(2) и паренхиму левой доли щитовидной железы(3). В 4 случаях в связи с обширным опухолевым распространением и сопутствующей патологией, больным в лечении отказано и назначена симптоматическая терапия. Дополнительная информация при УЗИ получена у 6 больных раком гортани после лучевой терапии: у 3 больных выявлено поражение щитовидного хряща, у одного – поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом – перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны. УЗИ позволило получить дополнительную информацию о большей протяженности опухолевого поражения с рецидивом рака гортани после резекции органа в 11 случаях (19,3 %), а также оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами. Уточняющая информация получена у 6 больных рецидив в гортани, деструкция щитовидного хряща и инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи (10,5%). В одном случае рецидив в гортани, не распознанный при стандартном клинико инструментальном обследовании и инфильтрация мягких тканей шеи через 113 дефект пластинок щитовидного хряща (1,7%). В двух случаях дополнительно выявлена деструкция щитовидного хряща, инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи и паренхимы левой доли щитовидной железы (3,4%) и в двух случаях, УЗИ дополнительно позволило выявить разрушение перстневидного, щитовидного хрящей с инфильтрацией перстнещитовидной мембраны (3,4%). Все случаи подтверждены морфологически под контролем УЗИ. Эти послужило основанием для изменения объема операции. Таблица 26 Изменение объема операции у больных с рецидивом рака гортани после лучевой терапии и резекции гортани по результатам УЗИ Планируемый объем операции на основании данных непрямой ларингоскопии, ФЛС, рентгенологического исследований ларингэктомия Рецидив выявлен при УЗИ Выполненный объем операции на основании данных УЗИ расширеннная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи ларингэктомия, тиреоидэктомия ларингэктомия Количество больных (n=11) 10 2 4 На основании дополнительных данных УЗИ объем операции изменен у 16 больных, а план лечения в 7 случаях. В 10 случаях вместо планируемой ларингэктомии, выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи. В двух случаях ларингэктомия и тиреоидэктомия и в четырех случаях при УЗИ выявлен рецидив гортани, который не был распознан при 114 стандартном клинико инструментальном обследовании. Больным выполнена ларингэктомия. В одном случае после лучевой терапии выявлено поражение мягких тканей вокруг трахеостомы. Больному было отказано в хирургическом лечении и назначена химиотерапия. Дополнительная информация получена при УЗИ у 6 больных после ларингэктоми. В одном случае опухоль распространялась на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной. В связи с обширным распространением опухолевого процесса, пердставленным в основном инфильтративным компонентом роста, в хирургическом лечении больным было отказано и назначена химиотерапия в трех случаях симптоматическая терапия. Среди них два пациента с поражением шейного отдела пищевода и один – с инфильтратом в средостении. В одном случае выявлен рецидив саркомы после резекции гортани. Дополнительно при УЗИ выявлена деструкция щитовидного хряща, инфильтрация мягких тканей вокруг него. Диагноз подтвержден морфологически под контролем УЗИ. Больному выполнена ларингэктомия. Результаты УЗИ с последующей тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией дали более качественную информацию о распространенности опухолевого массива, как в пределах органа, так и при 115 выходе ее за пределы гортани. Это, в свою очередь, позволидо адекватно выработать тактику лечения и план операции для этой группы больных. По результатам проведенной нами работы УЗИ показало высокую диагностическую информативность у больных, как с первичным раком гортани, так и после проведенного комбинированного или комплексного лечения по поводу рака гортани, позволило определить распространенность опухолевого процесса, и провести ТАПБ для верификации диагноза. 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика и лечение рака гортани является одной из актуальных разделов клинической онкологии. Это связано, прежде всего, с тем, что рак гортани является одной из наиболее частых злокачественных опухолей области головы и шеи. В общей структуре онкологических заболеваний на долю рака гортани приходится 2-5%, в структуре злокачественных опухолей головы и шеи 50 – 60%. Визуально определяемая локализация рака гортани облегчает его распознавание, но высокая частота инфильтративного опухолевого поражения дифференциальной часто диагностике препятствует воспалительных характера своевременной и опухолевых поражений. По этой причине 60-70% больных поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания. Одной из причин того, что большинство больных раком гортани начинают получать специализированное лечение на поздних стадиях заболевания, заключается в отсутствии онкологической настороженности у врачей поликлинического профиля, другой, в ошибках и не адекватных диагностических мероприятиях при обследовании и неиспользовании современных методов диагностики. Несмотря на внедрение в практику новых методов диагностики, велико число ошибок при определении стадии заболевания, особенно при определении взаимоотношения первичной опухоли с органами и структурами шеи. В практике большинства лечебных учреждений ультразвуковой метод относится к вспомогательному, предназначенному, в основном, для оценки региональных лимфатических узлов и выполнения пункции. Попытки использовать эхографию для диагностики рака гортани предпринимались с 80-х годов, однако в большинстве работ 117 рассматривались лишь отдельные аспекты проблемы или единичные клинические наблюдения. Накопление клинического опыта наряду с появлением все более совершенной аппаратуры, открывает новые возможности приложения этого информативного, эффективного, безопасного и доступного метода диагностики. Целью исследования явилось определение возможностей УЗИ в диагностике рака гортани, выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства. В задачи исследования входило разработать методику УЗИ гортани в норме и изучить эхосемиотику отдельных её структур при раке, изучить возможности эхографии в диагностике и определении распространенности опухоли при раке гортани, а также в диагностике рецидива заболевания после лучевого и комбинированного лечения, определить возможности пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ и оценить значение УЗИ в выборе метода лечения и объема операции у больных раком гортани. Для определения возможностей УЗИ, повышения с его помощью эффективности первичной, дифференциальной и уточняющей диагностики опухолей гортани при планировании лечения, а также динамического наблюдения в ходе лечебного процесса и после лечения с 2005 года нами произведено ультразвуковое исследование гортани более 3000 пациентам. В работе представлены результаты исследования 254 больных злокачественными опухолями гортани, которые обследовались или получили хирургическое, комбинированное или комплексное лечение на базе отделения опухолей головы и шеи Онкологического клинического диспансера №1 Департамента Здравоохранения г. Москвы в период с 2005 по 2013 год. 118 В исследование включена экспериментальная (контрольная) группа для изучения структуры гортани, которую составили 50 взрослых добровольцев, в возрасте от 20 до 77 лет с заболеваниями щитовидной железы, слюнных желез, лимфаденитами шеи, которым ультразвуковое исследование исследованию гортани проводилось пораженных параллельно органов. У ультразвуковому людей, составивших экспериментальную группу, изучены ультразвуковые эхографические анатомические особенности структуры гортани, определены ограничения возможностей УЗИ. УЗИ и ТАПБ проводились на аппаратах Logiq 700 MR, LOGIQ – P-5, Aloka SSD-1100 и, с использованием датчиков с частотой сканирования 5-12 МГц, работающих в масштабе реального времени. Прицельную диагностическую пункцию опухоли гортани под контролем ультразвукового исследования выполняли под контролем УЗИ с помощью датчиков частотой 10-12 МГц методом «свободной руки». Во всех случаях результаты УЗИ сопоставлялись с результатами стандартного клинико-инструментального обследования. Диагноз «рак гортани» устанавливался после морфологического исследования материала, полученного во время прямой либо непрямой ларингоскопии, ФЛС и пункции опухоли под контролем УЗИ. Наряду включающей с общепринятой оценку состояния методикой исследования лимфатических шеи, узлов, были использованы разработанные нами ультразвуковые методики изучения местной распространенности опухолевого процесса при первичном эндофитном раке гортани и выявлении рецидива рака. 96 больным выполнена прицельная диагностическая пункция опухоли гортани под контролем ультразвука и 60 больным лимфатических узлов шеи с подозрением на их метастатическое поражение. Клиническую эффективность метода проверяли на основании сравнения данных УЗИ с результатами операции и данными 119 гистологического исследования удаленных препаратов. Для оценки диагностической значимости рассчитывали по стандартным формулам чувствительность, специфичность, общую точность метода и тест прогнозирования положительного результата. Анализ эхограмм у больных, страдающих раком гортани, включал выявление определение опухоли, состояния определение хрящевого каркаса характера гортани, ее роста, выявление распространения поражения на прилежащие ткани и окружающие органы. Наряду с преимуществами эхографии по сравнению с другими методами диагностики, качество изображения подвижных элементов гортани по сравнению с мягкими тканями шеи в ряде случаев было значительно хуже. Это связано с острым углом и окостенением щитовидного хряща и является существенным недостатком и ограничением к исследованию гортани. Из 50 обследованных лиц контрольной группы, у 12 (24,0%) при эхографии гортани подвижные элементы гортани не исследованы из-за полного обызвествления щитовидного хряща. По данным проведенного исследования контрольной группы, вне зависимости от степени обызвествления пластин щитовидного хряща, УЗИ позволяет исследовать щитовидный, перстневидный хрящи, мембраны гортани, клетчаточное надскладочный пространство, отдел, подскладочный преднадгортанниковое отдел, грушевидные синусы. При слабой степени обызвествления оценить подвижность, симметричность движений голосовых складок, структуру вестибулярных и голосовых складок, границы воздушного столба, область передней комиссуры, черпаловидные хрящи. На основании клинико-инструментального обследования всех больных с первичным раком гортани разделили на три группы по форме роста опухоли: экзофитным, эндофитным и смешанным ростом опухоли. 120 Из 191 больного с первичным раком гортани, по отношению к окончательному диагнозу правильное ультразвуковое заключение о характере первичного процесса сделано 140 пациентам (73,3 %). Среди них 89 больных (46,6%) со смешанной формой роста опухоли, 38 больных (19,9%) – с эндофитной формой роста опухоли и 13 больных (6,8%), с экзофитным ростом опухоли. Клинически экзофитная форма рака гортани характеризовалась бугристыми разрастаниями на широком основании с довольно четкими границами и отсутствием инфильтрации подлежащих тканей. На основании УЗИ определены эхопризнаки экзогенной опухоли, такие как образование округлой формы на широком основании, выступающее в просвет органа, имеющее изоэхогенную или слабо повышенной эхогенности структуру, с достаточно четкими контурами, окруженное в просвете гортани эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза), ограничивающее или неограничивающее подвижность гортани. При УЗИ у 127 больных (66,5%) опухоль гортани характеризовалась инфильтративным ростом опухоли с эндофитным или смешанным ростом опухоли. Среди них, 107 больных (84,3%) с IV стадией заболевания, 18 больных (14.2%) с III стадией и в двух случаях (1,6%) со II стадией. На основании ультразвуковых исследований были определены основные эхопризнаки, характерные для инфильтративной опухоли в пределах органа, а именно увеличение объема одной или двух половин гортани без сохранения эхоструктуры органа, деформацией, смещением и сужением голосовой щели с неровным (фестончатым) внутренним контуром, гипоэхогенной, неоднородной структуры, вызывая неподвижность гортани. УЗИ выявило основные эхопризнаки, характерные для инфильтративной опухоли при распространении её за пределы органа, а 121 именно инвазия деструкция щитовидного и перстневидного хрящей гортани, инфильтрация мышц шеи, инвазии стенок грушевидного синуса, корня языка, инфильтрация паренхимы щитовидной железы, стенок трахеи, пищевода и сосудов. Визуализировать опухоль в просвете гортани при инфильтративном раке, помогло дополнительное акустическое окно, возникающее за счет инфильтрации околоскладочного клетчаточного пространства позади щитовидного хряща и помогающее оценке структур гортани, а также разрушенный опухолью щитовидный хрящ. Исследовать просвет гортани в 51 случае (26,7%) не представлялось возможным. Это было обусловлено с одной стороны выраженным окостенением щитовидного хряща, с другой стороны, исследованию мешали артефакты, образованные воздушным столбом воздуха, закрывающие внутреннюю поверхность складочного отдела гортани, обращенного в просвет голосовой щели. Из них в 33 случаях (17,3%) это больные с I и II стадией заболевания, 4 - III стадией (2,1%) и 3 - IV стадией с экзофитной формой роста опухоли. В 6 случаях (3,1%) с III стадией, в 2 (1,0%) - IV стадией и со смешанной формой рака и в 3 случаях (1,6%) с IV стадией. При эндофитной и смешанной форме первичного рака гортани с инфильтративным ростом опухоли, УЗИ позволило получить важную диагностическую информацию распространенности поражения у 108 больных (56,7%). Исследование позволяло точно высказаться об опухолевой инвазии грушевидных синусов, хрящевого каркаса гортани, мягких тканей шеи, корня языка, щитовидной железы, трахеи, пищевода и сосудов шеи. Опухоль в грушевидном синусе всегда характеризовалась эндофитным ростом и, как правило, односторонним поражением. При эхографии грушевидный синус на стороне поражения становился ригидным, приобретал овально-округлую форму, с четкими или 122 нечеткими контурами при инфильтрации прилежащих тканей. Стенки синуса выглядели утолщенными, гипоэхогенной структуры. При УЗИ просвет синуса и скопление в нем слюны выглядело в виде эхопозитивной полосы линейной формы в толще стенок с эхопозитивными включениями, смещаемыми при глотании (пузырьки воздуха и слюны). Эхопризнаками инвазии и деструкции хрящевого каркаса явились: локальное истончение стенки хряща, «вздутие» хряща в месте прилежания к нему опухоли в сочетании с оттеснением сохранной его части, локальная или полная деструкция всей толщи хряща и визуальное определение гипоэхогенной опухоли на месте разрушенного хряща. Разрушенный хрящ выглядит в виде фрагментарно определяемых эхопозитивных включений размерами от 0,2 до 2мм в толще опухоли. Эхопризнаками, свидетельствующими об инвазии мягких тканей шеи явилось наличие опухолевого субстрата сниженной эхогенности, в проекции мембран пространства, гортани, клетчатки преднадгортанникова между стенкой трахеи клетчаточного и внутренней поверхностью щитовидной железы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, с полостями (участками распада, анэхогенной или эхопозитивной структуры) при массивном опухолевом поражении. УЗИ позволило оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами, выявить распространение поражения за пределы гортани на щитовидную железу, корень языка, пищевод, трахею и магистральные сосуды шеи. К эхопризнакам инфильтрации паренхимы железы при УЗИ относили наличие опухоли по внутренней поверхности щитовидной железы с неровными нечеткими контурами, гипоэхогенной структуры. Капсула железы при этом не определялась. При инфильтративном диагностические возможности характере УЗИ роста были опухоли значительно гортани выше. 123 Чувствительность УЗИ в выявлении первичного опухолевого поражения при раке гортани, характеризующегося эндофитным и смешанным ростом опухоли составила (92,7%) и (91,4%) и низкой в выявлении экзофитной формы рака (24,5%), что связано с особенностями строения и выраженным окостенением щитовидного хряща, мешающим осмотру подвижных элементов гортани, передней и задней стенок гортаноглотки. На основании результатов эхографии распространение рака гортани на заболевания гортаноглотку было (11,0%), морфологически по что в диагностировано последующем результатам было непрямой в 21 случае подтверждено ларингоскопии, фиброларингоскопии, ТАПБ под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты были получены у 8 пациентов с поражением передней и задней стенок гортаноглотки, что технически не представлялось оценить при УЗИ. Ложноположительные результаты были получены в 2 случаях заболевания. Ригидность и некоторое утолщение стенок грушевидного синуса обусловлены реактивным воспалением и при УЗИ ошибочно поставлен диагноз опухолевого поражения. Это объясняет низкую чувствительность УЗИ, которая составила 72,4%. Специфичность и точность метода составили 98,7% и 94,7% соответственно. Тест прогнозирования положительного результата при поражении гортаноглотки составил 91,3%. Инвазия опухолью хрящевого каркаса при УЗИ была выявлена у 51 больного (26,7%) и мягких тканей шеи у 75 больных (39,2%). Причиной ошибочного заключения при распространении опухоли в мягкие ткани мы связывали с наличием трахестомической трубки, не позволившей осмотреть щитоперстневидную мембрану в 4 случаях. По этой же причине мы не смогли оценить перстневидный хрящ у 3-х больных (1,6%). В двух случаях (1,0%) ложноотрицательное заключение было обусловлено поражением верхних и нижних рогов щитовидного хряща, которые остались, не распознаны при эхографии. В 5 случаях 124 были (2,6%) получены ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака гортани, которые были обусловлены хондроперихондритом хрящей гортани. При УЗИ хрящ был локально истончен, участками зазубрен, вокруг определялись участки инфильтрации в мягких тканях, что привело к ошибочному заключению в 4 случаях (2,1%). Из них, совпадение данных УЗИ и рентгенологического исследования установлено только у 38 человек (19,9%). В 18 случаях заболевания (у 9,4% пациентов) при УЗИ была установлена опухолевая инвазия хрящей гортани, которая оставалась нераспознанной обследовании при и стандартном диагностирована клинико-инструментальном большая распространенность поражения. Сочетанное поражение щитовидного и перстневидного хрящей мы выявили у 11 больных (5,7%). Чувствительность УЗИ при выявлении поражения щитовидного и перстневидного хрящей составила 94,8% и 93,3%, специфичность 97,4% и 99,4%, точность 96,8% и 97,4% и тест прогнозирования положительного результата 90,3% и 93,3% соответственно. Опухолевое поражение мягких тканей, мембран гортани, преднадгортанникова пространства при первичном раке гортани было выявлено у 75 больных (39,2 %). При клинико-рентгенологическом исследовании была диагностирована большая распространенность поражения за счет выявления инвазии мягких тканей передней поверхности шеи, преднадгортанникова клетчаточного пространства, щитоподъязычной мембраны в 35 случаях (18,3%). В 40 случае заболевания (20,5 %) только при УЗИ дополнительно установлена опухолевая инвазия мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в том числе в 9 случаях инвазия преднадгортанникова клетчаточного пространства (4,7%), не распознанного на боковой рентгенограмме шеи, у 11 пациентов (5,2%) диагностирована инфильтрация перстнещитовидной мембраны. Чувствительность УЗИ 125 при выявлении поражения мягких тканей шеи 94,9%, специфичность 96,6%, точность 95,8%, тест прогнозирования положительного результата составил 94,7%. В 18 случаях заболевания (9,4 %) при УЗИ установлена опухолевая инвазия паренхимы щитовидной железы, которая оставалась нераспознанной при стандартном обследовании. Высокая характерной семиотикой клинико-инструментальном информативность метода поражения. Два обусловлена случая с ложноотрицательными заключениями были получены у больных с трахеотомическими Чувствительность трубками, УЗИ при помешавшими выявлении исследовать поражения орган. поражении щитовидной железы 90,1%, специфичность 100,0%, точность 98,9%, тест прогнозирования положительного составил 100,0%. По данным УЗИ выявлено распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,0%), пищевода у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. При поражении трахеи на уровне 1-3 колец трахеи определялся опухолевый инфильтрат, сниженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких границ, в одном, с инвазией в просвет трахеи. Внутренний контур трахеи неровный. На широком основании в просвете трахеи определялась опухоль, суживающая просвет органа. Ложноотрицательные результаты связаны с наличием трахеостомы, мешающей оценке трахеи, пищевода, щитовидной железы. Важное значение имела оценка состояния магистральных сосудов шеи. Изменения анатомического хода магистральных сосудов шеи было выявлено в 23 (12,0%) случаях, расположение сонных артерий в структуре опухоли в 7 (3,7%) наблюдений, в 3 случаях (1,6%) с прорастанием наружных ветвей общей сонной артерии. Экстравазальная гемодинамически значимая компрессия артерий была диагностирована у 8 (4,2%) пациентов, вен в 29 случаях (15,2%). Опухолевый тромб 126 внутренней яремной вены был отмечен в 2 наблюдениях (1,0%), что также осталось нераспознанным при стандартном обследовании. УЗИ выполнено 55 пациентам, прошедшим различные виды специального лечения по поводу ранее установленного диагноза первичного рака гортани, у которых при динамическом комплексном обследовании заподозрен рецидив. Среди них два пациента после резекции по поводу саркомы. При клинико-инструментальном обследовании в 30 случаях (54,5%) был диагностирован рецидив заболевания. Среди них, у 13 больных после лучевой терапии (23,6%), у 11 - после резекции гортани (20,0%), у 6 – после ларингэктомии (10,9%), у 4 пациентов после резекции гортани (7,3) было выявлено ларингоцеле, в 19 случаях (34,5%) были отмечены рубцовая деформация, постлучевой или химиотерапевтический фиброз, или стеноз после резекции гортани. 22 пациентам (40,0%) выполнена ТАПБ опухоли под контролем ультразвукового монитора. После лучевой терапии рака гортани рецидив заболевания при УЗИ был выявлен у отмечалось 8 пациентов (14,5%). В 4 случаях (7,3%) неравномерное расширение, истончение, локальное зазубривание пластин щитовидного или перстневидного хрящей, с участками инфильтрации мягких тканей вокруг хрящей, в виде участков сниженной эхогенности неправильной формы, с нечеткими контурами и неоднородной структуры. В целом, картина была схожей с картиной деструкции хрящей при поражении их опухолью гортани, что и определило ложноположительные заключения. В 5 случаях (9,0%), ложноотрицательные заключения были связаны с невозможностью исследовать орган из-за выраженного окостенения щитовидного хряща и его выраженного угла. При УЗИ рецидив после резекции гортани выявлен у 11 больных (20,0%). Ложноотрицательные и ложноположительные заключения 127 сделаны в результате сложности исследования оперированного органа. В двух случаях исследованию гортани мешал хрящевой каркас и небольшой дефект пластин щитовидного хряща, что не позволило оценить просвет органа. В двух случаях гипердиагностика была связана с выраженным хондроперихондритомм и реактивными изменениями в мягких тканях вокруг хрящей гортани. У 25 больных (43,8%) при обследовании рецидива выявлено не было. Но из этих пациентов в 4 случаях (7,3%) было диагностировано ларингоцеле. У 6 из 8 больных после ларинэктомии по данным УЗИ был выявлен рецидив заболевания, который оставался нераспознанным при стандартном клинико-инструментальном обследовании. В трех случаях рецидив выявлен в мягких тканях передней поверхности шеи и инфильтрацией стенки трахеостомы у двух из них, инфильтрацией паренхимы щитовидной железы, в двух случаях – в мягких тканях шеи с распространением на стенки шейного отдела пищевода и в одном – выявлена инфильтрация паратрахеальной клетчатки шеи, верхнего средостения с распространением на стенку трахеи. Все случаи верифицированы под контролем УЗИ. УЗИ позволило правильно поставить диагноз при выявлении рецидива заболевания рака гортани после лучевой терапии у 8 из 18 больных (44,4%), что обусловило низкие показатели чувствительности (66,7%), специфичности (20,0%) и точности (50,0%) исследования. Это связано с выраженным обызвествлением пластин щитовидного хряща, мешающего оценить перихондритом гортань хрящей с гортани, одной стороны, имеющий а схожую с другой, картину с деструкцией хрящей при инфильтрации их опухолью. Более высокие показатели были получены после резекции гортани у 25 из 29 больных (86,2%), что связано с появлением дополнительного акустического окна, позволяющее более детально 128 исследовать просвет органа через дефект пластинок щитовидного хряща после резекции органа. Чувствительность составила 81,8%, специфичность 88,9%, точность метода 86,2%. УЗИ метод оказался высокоэффективным в выявлении рецидива рака гортани после ларингэктомии; чувствительность, специфичность и точность составили 100%. Тест прогнозирования положительного результата при выявлении рецидива рака гортани после лучевой терапии составил 66,7%, после резекции 81,8%, ларингэктомии 100,0%. Низкие показатели клинической эффективности УЗИ диагностики рецидива рака после лучевой терапии, резекции гортани и теста прогнозирования положительного результата обусловлены в первую очередь наличием хрящевого каркаса, мешающего визуализации подвижных элементов гортани, постлучевых изменений органа и окружающих гортань мягких тканей и выраженной рубцовой деформацией оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей, что также мешает исследованию просвета гортани. Очевидными достоинствами проведения УЗИ следует считать возможность оценки распространенности и взаимоотношения опухоли с мягкими тканями, органами и сосудами шеи. В 23 случаях рецидивная опухоль вне зависимости от локализации характеризовалась инфильтративным ростом (76,7%). После лучевой терапии у 3 больных мы отметили поражение щитовидного хряща, у одного имелось поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, у одного пациента было диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, у другого больного – перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны. После резекции гортани рецидивная опухоль у 6 пациентов распространялась на щитовидный хрящ и мягкие ткани передней 129 поверхности шеи, у 2 больных на мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ, паренхиму щитовидной железы, у 2 пациентов на щитоперстневидную мембрану, щитовидный хрящ. У одного больного мы опухолевое после поражение гортани резекции выявили органа, не диагностированное при клинико-инструментальном обследовании. После ларингэктомии в одном случае нами был выявлен рецидив с распространением поражения на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы и средостение. Вовлечение щитовидной железы диагностировалось при выявлении широкого прилежания паратрахеальной опухоли к внутренней поверхности нижнего полюса железы. Опухоль пролабировала в паренхиму щитовидной железы, капсула не дифференцировалась. Паратрахеальный инфильтрат имел нечеткие, размытые контуры и по наружной стенке трахеи «уходил» в средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. Стенки пищевода были неравномерно циркулярно утолщены, с неровными контурами, гипоэхогенной неоднородной структуры. Слизистая визуально не изменена, повышенной эхогенности, что в последующем подтверждено при фиброларингоскопии. В просвете определялись эхопозитивные пузырьки слюны, воздуха, смещаемые при глотании. Диагноз был подтвержден цитологически после пункции, выполненной под контролем УЗИ. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном - мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты при выявлении рецидива опухоли в гортани дифференциального послеоперационными диагноза опухоли изменениями в связаны со сложностью с постлучевыми гортани в и/или сочетании с 130 хондроперихондритом и обызвествленным каркасом гортани, мешающим исследованию. Этим объясняются низкие показатели чувствительности, специфичности и точности при выявлении опухоли в гортани после: 70,8%, 73,9% и 72,3%, тест прогнозирования положительного результата при выявлении рецидива опухоли в гортани составил 73,9%. УЗИ явилось высокоинформативным методом, позволяющим оценить распространенность процесса при рецидиве рака гортани. Чувствительность метода при составила деструкции хрящей гортани 100,0%, специфичность 93,9%, точность 95,7%, в мягкие ткани шеи соответственно 100,0%, 97,4% и 98,2%, щитовидную железу 100,0%, ларингоцеле – 100,0%. Тест прогнозирования положительного результата при выявлении рецидива рака гортани в мягких тканях шеи составил 94,1%, хрящей гортани - 87,5%, щитовидной железы - 100%, выявления ларингоцеле 100%. Мы наблюдали 8 случаев хондросаркомы гортани. У двух пациентов было обнаружено поражение перстневидного хряща, у больных мы выявили поражение 4 щитовидного хряща, у одного пациента имело место поражение щитовидного и перстневидных хрящей, в одном наблюдении мы обнаружили рецидив хондросаркомы гортани, подтвержденный цитологически. С помощью УЗИ было выявлено ларингоцеле оперированной половины гортани, подтвержденное пункционной аспирационной биопсией под контролем УЗИ монитора. При поражении хрящей в трех случаях определялось неравномерное «вздутие» хрящей гортани, с оттеснением опухолью сохраненной части хряща, что эхографически определялось в виде локального выбухании кортикальной пластинки хряща и её фрагментарное зазубривание, истончение у одного или разрушение в двух случаях. У двух больных опухоль распространялась в мягкие ткани 131 шеи, у одного из них, инфильтрировало паратрахеальную клетчатку, у трех больных занимала складочный отдел гортани, у двух пациентов подскладочный отдел гортани. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов было выявлено у 58 (23,6%) из 246 больных раком гортани с установленным диагнозом рак гортани. Из них у 33 (13,4%) пациентов пораженные узлы не пальпировались при физикальном обследовании. Пункция под ультразвуковым наведением с цитологическим исследованием была выполнена 60 больным и позволила уточнить характер поражения выявленных изменений структуры лимфатических узлов. В двух случаях при цитологическом исследовании получена гиперплазия элементов лимфатического узла. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия объемных образований гортани под УЗ-наведением была выполнена 96 больным. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у 91 больных (94,8%) получена признавался при пункционно-аспирационной морфологическая положительным верификация при биопсии диагноза. однозначном была Результат характере цитологического заключения. В 5 случаях (5,2%) пункция не дала результатов. Верифицировать опухолевый процесс у этих больных помешали воспаление и распад опухоли, а также щитовидный хрящ, когда при пункционно-аспирационной биопсии игла «забилась» фрагментами разрушенного щитовидного хряща. В одном случае у больной с рецидивом получен «фиброз» при трехкратной пункции. Высокая результативность была достигнута при пункционноаспирационной биопсии ларингоцеле – в 100% случаев. Саркома и рецидив заболевания верифицированы на 100,0%. При выполнении пункционно-аспирационной биопсии в нашем исследовании не было осложнений. 132 Проведенные УЗИ установили высокую информативность в уточняющей диагностике рака гортани при экстраларингеальном распространении опухоли и все установленные при УЗИ случаи большей протяженности поражения, чем по данным стандартного клинико-инструментального инфильтративным обследования, характером роста были опухоли. связаны с Дополнительная информация о распространенности опухоли на основании данных УЗИ получены у 76 из 254 больных (29,9%). Среди них 52 больных (20,4%) первичным раком гортани, 23 больных (9,1%) рецидивом рака и один больной рецидивом саркомы гортани (0,4%). Информация, полученная на основании УЗИ, проведенного у 52 больных первичным раком гортани, позволила до лечения правильно выбрать метод лечения и объем оперативного вмешательства. При этом пришлось внести коррекцию в план, составленный по суммарным данным, полученным фиброларингоскопии и при непрямой рентгенологическом ларингоскопии, исследованиях. На основании данных УЗИ, стадия заболевания у этих больных с первичным раком гортани была изменена на более высокую стадию. Эти данные послужили основанием для изменения объема операции у 39 больных (15,4%), а плана лечения у 13 (5,1%). Использование дополнительной информации при УЗИ, позволило до лечения правильно выбрать объем оперативного вмешательств: при планировании резекции гортани у 18 больных, а при планировании ларингэктомии у 21 больного. Так 13 больным вместо планируемой резекции, объем операции увеличен до ларингэктомии в связи с тем, что у этих больных установили разрушение щитовидного хряща с распространением опухоли в мягкие ткани шеи, что послужило основанием отказа от резекции гортани. В двух случаях выполнили расширенную фронтолатеральную резекцию с гемитиреоидэктомией. 133 УЗИ позволило оценить распространение опухоли в пределах органа, а так же установить инвазию ее в щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, корень языка, трахею, пищевод, что диктовало необходимость расширения планируемых границ резекции, вида резекции и выполнения вместо резекции ларингэктомии. При планировании ларингэктомии объем хирургического вмешательства изменен у 21 больного. В 15 случаях при УЗИ установлено распространение опухоли на стенки грушевидного синуса, что потребовало выполнения не только ларингэктомии, но и резекции гортаноглотки. Кроме того, у 5 человек выявлен рост опухоли в мышцы корня языка. Эти данные указывали о необходимости выполнения операции в объеме: трем больным ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки и у двух пациентов ларингфарингэктомии. У 5 больных случаях при планировании ларингэктомии, объем операции расширили и у трех пациентов наряду с ларинэктомией выполнили резекцию ротогортаноглотки, в двух резекцию ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. Распространение инфильтративного компонента опухоли до 2-3 колец трахеи мы выявили у 4 больных, что указывало на необходимость выполнения ларингэктомии с резекцией 5-7 колец трахеи и у двух пациентов потребовало выполнить тиреоидэктомию. При УЗИ мы установили распространение опухоли на шейный отдел пищевода у одного больного, что потребовало выполнения ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. Между тем, возникновение некоторых функциональных нарушений, в частности нарушение голосообразования и глотания, связанных с расширением различных видов резекции гортани, не уменьшают достоинства правильности окончательного объема хирургического лечения у таких больных. Для них первоочередными 134 являются онкологические аспекты операции, однако, в то же время, всегда учитывается необходимость реабилитации в послеоперационном периоде. План лечения дополнительных изменен данных, у 9 больных полученных при на УЗИ, основании в связи с распространением опухоли на стенку ствола общей сонной артерий у 7 пациентов. У двух больных поражение гортаноглотки, мягких тканей передней и боковой метастатическими что указывало поверхности шеи, в конгломерате с лимфатическими узлами, с нечеткими контурами, на невозможность выполнения хирургического вмешательства и необходимости изменения плана лечения. Больным было назначено химиолучевое лечение. Отказ от хирургического лечения на первом этапе этим больным был вызван обширным распространением опухолевого процесса и нерезектабельностью его на данном этапе. Причины не информативности традиционных методик исследования у этой группы пациентов заключались в том, что основной массив опухоли был представлен эндофитным компонентом, и опухолевый процесс распространялся инфильтративно. Дополнительная информация при УЗИ получена у 6 больных раком гортани после лучевой терапии: у 3 пациентов было выявлено поражение щитовидного хряща, у одного – поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом – перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны. УЗИ позволило получить дополнительную информацию о большей протяженности опухолевого поражения при рецидиве рака гортани после резекции в 11 случаях (19,3 %), а также оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами. 135 На основании дополнительных данных УЗИ объем операции был изменен у 16 больных, а план лечения подвергся коррекции у 7 пациентов. Десяти больным вместо планируемой ларингэктомии была выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи, двум пациентам были произведены ларингэктомия и тиреоидэктомия. В связи с обширным распространением опухолевого процесса, представленным в основном инфильтративным компонентом роста опухоли, в хирургическом лечении больным мы отказали и им была назначена химиотерапия и в трех случаях симптоматическая терапия. Среди них, два пациента с поражением шейного отдела пищевода и один – с инфильтратом в средостении. Таким образом, разработанные нами методики диагностики рака гортани, систематизированные признаками, позволили и выявить и дополненные ультразвуковыми определить взаимоотношение первичной и рецидивной опухоли гортани с окружающими структурами и органами шеи. Необходимым условием для этого является отсутствие выраженного обызвествления пластин щитовидного хряща, его сглаженный угол, а также наличие дополнительных акустических окон вследствие прилегания опухоли к каркасу органа, его частичного или полного разрушения. При рецидивной опухоли дополнительным акустическим окном служит дефект пластин щитовидного хряща после резекции гортани. После ларингоэктомии препятствия для исследования шеи с целью выявления рецидива отсутствуют. УЗИ дает существенную дополнительную информацию, поскольку традиционные методы исследования, такие как непрямая ларингоскопия, рентгенологическое исследование и фиброларингоскопия, не решают этой крайне важной задачи. Важную дополнительную информацию ультразвуковое исследование дает при определении взаимоотношения первичного рака гортани с грушевидными синусами, хрящами гортани, мягкими тканями шеи, 136 щитовидной железой. Возможность ТАПБ позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями шеи. Высока эффективность эхографии при динамическом наблюдении после лечения больных раком гортани. Метод позволяет визуализировать рецидивную опухоль на фоне после операционных или лучевых изменений в гортани и оценить распространенность опухоли на мягкие ткани и органы шеи. Высока роль УЗИ в выявлении ларингоцеле после резекции гортани. Таким образом, ультразвуковое исследование гортани является информативным методом дифференциальной и уточняющей диагностики, а также динамического наблюдения при опухолях гортани. Комплексное ультразвуковое исследование является необходимым этапом инструментального обследования больных раком гортани для уточняющей диагностики при определении распространенности опухолевого процесса, установлении показаний к хирургическому лечению и планирования объема оперативного вмешательства. Данные эхографии совокупности с результатами других методов позволяют хирургу ответить на кардинальные вопросы: 1. Резектабелен ли процесс? 2. Располагает ли в данное учреждение техническими возможностями для выполнения необходимой хирургической манипуляцией? 3. При динамическом наблюдении после операции метод оказывает существенную помощь в своевременном выявлении рецидива и метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи, а также отдаленные метастазы. 137 Выводы 1. Разработанные методики УЗИ и изученная семиотика опухоли гортани, позволяют выявлять инфильтративный рак и рецидив заболевания. Чувствительность УЗИ в диагностике эндофитной и смешанной форм первичного рака гортани составила (92,7%) и (91,4%). 2. При раке гортани, проявляющимся экзофитным ростом опухоли, УЗИ не способствует получению дополнительной информации о злокачественности образования. Чувствительность УЗИ в выявлении изменений при раке гортани, характеризующейся экзофитным ростом опухоли, составила 24,5%. У этих больных следует ориентироваться на результаты фиброларингоскопии с последующей морфологической верификацией. 3. УЗИ позволяет оценить распространение опухоли на окружающие анатомические образования: гортаноглотку, щитовидный, перстневидный хрящи, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составляет 72,4 %, 94,8%, 93,3%, 94,9%, 90,1% специфичность – 98,7 %, 97,4%, 99,4%, 96,6%, 100,0%, точность – 94,7 %, 96,8%, 97,4, 95,8%, 98,9% и тест прогнозирования положительного результата – 91,3%, 90,2%, 93,3%, 94,7%, 100,0% соответственно. 4. Чувствительность УЗИ в диагностике опухоли гортани при рецидиве рака после ларингэктомии, лучевой терапии, после резекции гортани составила – 100,0%, 66,7%, 81,8%, специфичность – 100,0%, 20,0 %, 88,9%, точность – 100,0%, 50,0 %, 86,2, тест прогнозирования положительного результата – 100,0%, 66,7 %, 81,8% соответственно. 5. УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике и оценке распространения опухоли на окружающие анатомические образования при рецидиве рака гортани: хрящи гортани, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составила 100,0%, 100,0%, 100,0%, специфичность – 93,9 %, 97,4%, 100,0%, 138 точность – 95,7%, 98,2%, 100,0 и тест прогнозирования положительного результата – 87,5%, 94,1%, 100,0% соответственно. 6. Применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвука позволяет верифицировать опухоль гортани в 94,8% случаев. 7. На основании дополнительной информации, полученной при УЗИ, изменение объема оперативного вмешательства произведено у 39 больных (15,4%) и плана лечения у 13 (5,1%) у больных первичным раком гортани, а при выявлении рецидива, объем операции изменен у 17 больных (6,3%) и план лечения у 7 больных (2,7%). 139 Практические рекомендации План обследования пациентов, поступивших с подозрением на рак гортани, а также прошедших специальное лечение по поводу рака гортани, наряду с ультразвуковым исследованием лимфатических узлов шеи, должен включать выполнение УЗИ гортани. Для диагностики инфильтративного характера роста опухоли или распространения поражения на окружающие органы в УЗИ следует включить исследование гортаноглотки, мягких тканей шеи, щитовидной железы, корня языка, трахеи, пищевода и сосудов шеи. При выявлении опухоли в гортани и других органах шеи во время УЗИ, проводить ТАПБ под контролем УЗИ с целью верификации рака и для дифференциального диагноза рака гортани с другими опухолями шеи. После проведенного лечения обязательно проводить строгий динамический ультразвуковой контроль, включающий исследование гортани, окологортанных структур, близ лежащих органов и сосудов шеи. 140 Список литературы. 1. Абызов Р. А. Лоронкология. / Р. А. Абызов. // Санкт-Петербург: «Диалог». - 2004. – С.57-58, 151. 2. Агаева Н.К. Ультразвуковая диагностика поражений придаточных пазух носа. / Н.К. Агаева, Ф.С. Фараджева, Т.А. Ахмедли // 1Х съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. – Кишинев: 1988. – С. 353 -354. 3. Акетова Т.А. Возможности комбинированного метода лечения у больных стенозирующим раком гортани Т3-Т4 N0М0. / Т.А Акетова, В.П. Бойков // Материалы V всероссийского съезда онкологов. Казань: 2000. - С. 272-273. 4. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в странах СНГ / Е.М. Аксель // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск: 2004. – Часть 1. – С. 210 – 211. 5. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт Петербурге. / Е.М. Аксель, И.А. Горбачева // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. - т. 19, №2 (прил. 1). - С. 120. 6. Аладин А.С. Хирургия рецидивного рака гортани. / А.С. Аладин, О.С. Элбакидзе // Роль пекторального лоскута. Онкохирургия. 2013. – V5. №1.- С. 22. 7. Амиралиев Н.М. Профилактическая шейная диссекция при раке гортани. / Н.М. Амиралиев // Межд. онкол. науч.-образ, форум: «В будущее через новые технологии» (31 мая - 02 июня 2010 г.) // Онкохирургия. (Прилож.1.) М.: 2010. - С. 127. 8. Бариляк Ю. Сравнение хирургических методов лечения метастазов рака гортани. / Ю. Бариляк, А. Бариляк // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2009. Т. 20, №2 (Прилож.1). - С. 70-71. 9. Бичурина Т.А. Результаты комплексной диагностики хронического гиперпластического ларингита / Т.А Бичурина, И.В. Литвиненко// Российская оториноларингология. - 2009. №4. - С. 33 - 38. 141 10. Богомильский М.Р. Диагностическая и лечебная эндоскопия гортани и нижних дыхательных путей у детей. / М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко // Современные методы диагностики и лечения заболеваний гортани. – М., 1988. –С. 98-99. 11. Бойков В.П. Лечебная тактика при рака гортаноглотки./ В.П. Бойков, И.А. Гладилина, Д.Ю. Павлюк, И. Струков // Практическая онкология. – 2003. – Т.4, - №. 1. – С.51-55. 12. Буланов Д.В. Хондросаркома гортани: Лекция/ Д.В. Буланов, Л.А. Семенова, А.Н. Махсон // Архив патологии: Научно-теоретический журнал. – 2007. – Т.69, №6. –С.59-52. 13. Быстрова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи: дис. … канд. мед. наук: 14.00.11, 14.00.19 / Быстрова Нина Юрьевна. – Томск, 2009. - , Томск. - 135с. 14. Вагнер В.Д. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. / В.Д. Вагнер, П.И. Ивасенко, Д.И. Демин // Нижний Новгород: 2002.- 119с. 15. Васильев П.В. МСКТ семиотика рака гортани. / П.В. Васильев // Вестн. Рентгенологии и радиологии. - 2007. - №5, - С. 4-8. 16. Васильев П.В. // Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.13 / Павел Валерьевич Васильев. - М., – 2010. – 315 с. 17. Васильев П.В. Значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией при раке гортани и гортаноглотки. / П.В. Васильев, А.Л. Юдин // Материалы 4-ой медицинской ассамблеи «Здоровье столицы», 2005. – С. 83. 18. Васильев B.C. Клинико-эпидемиологические особенности: злокачественных новообразований гортани и глотки на территориях о различным уровнем техногенного загрязнения: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.14. / Васильев Вячеслав Сергеевич. — Уфа, 2009. – 25 с. 142 19. Волченко Н.Н. Цитологический метод метастаического поражения лимфатических узлов. / в выявлении Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Е.Н. Славнова, А.Г. Ермалаева, В.Ю. Мельников // Российский онкологический журнал. - 2010. - №3. – С. 9-12. 20. Винорадов В.В. Новый взгляд на этапность комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки Т3-4N1-3М0. / В.В. Винорадов, А.Л. Клочихин // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №1. - С. 15-18. 21. Горбань Н.А. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика и прогностические критерии плоскоклеточного рака гортани: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.15 / Горбань Нина Андреевна // – М., 2008. – 25 с. 22. Горбунов В.А. Современные возможности диагностики метастазов рака гортани в военных госпиталях и поликлиниках. / В.А. Горбунов, С.И. Кубышкин, М. Г. Марченко // Военно-мед. журн. - 2011.- № 332 (б). - С. 8286. 23. Громов А.И. Тканевая допплерография. 1. Регистрация с помощью цветовой допплерографии эффекта резонанса микроконкрементов, возникающего под воздействием ультразвуковой волны. / А.И. Громов, Б. И. Зыкин // Эхография. - 2002. - Т. 3, №4. - С. 348 -353. 24. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. - Т. 20, №3(прил.1). – 158с. 25. Давыдова М.Г. Онкохирургия. / М. Г. Давыдова, В.В. Виноградов, С.С. Решульский // 2013. - V5. - №1. – С.83. 26. Дайхес Н.А. Руководство-атлас для постдипломного обучения специалистов научных, лечебных и учебных медицинских учреждения. / Н. А. Дайхес, В.П. Быкова, А.Б. Пономарев, Х.Ш. Давудов // – М.: Медкое информационное агенство, 2009. – 160 с. 27. Двойрин В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995. / В.В. 143 Двойрин, Е.М. Аксель, Н.Н. Трапезников // – М.: РОНЦ РАМН. – 1996. – 286 с. 28. Деньгина Н.В. Применение альтернативной схемы химиолучевого лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи. / Н.В. Деньгина, О.В. Шабалина, А.С. Хацкевич // Онкохирургия. - 2013. - V5. - №1. – С.33. 29. Евдокимова Е.Ю. Роль ЦДК в диагностике стадий раннего процесса мягких тканей у больных с хирургической патологий. / Е.Ю. Евдокимова, С.И. Жестовская // Краев. науч.-прак.конф., посвящ. 50-летию общества рентгенологов и радиологов: сб. матер.- Красноярск, 2000. – С. 37-38. 30. Ефимочкина К.В. Профилактика осложнений при хирургическом лечений рака гортани. / К.В. Ефимочкина, Т.В. Антонив, Д.К. Березова // Российский мед. журнал. – 2008. - №4. - С. 40-42. 31. Жуковец А.Г. Интраоперационная диагностика метастазов в лимфатических узлах шеи. / А. Г. Жуковец, Т.В. Францкевич, В.Н. Чалов, М.А. Возмитель // Онкохирургия. - 2013. – V5. - №1. – С.36. 32. Зенгер В.Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани. / В.Г. Зенгер, З.М. Ащуров, Е.Е. Коломенский // Пособие для врачей. М., 2002.- С. 4-13. 33. Исмагулова Э.К. Разрешающие возможности лучевых методов исследования в диагностике опухолей глотки / Э.К. Исмагулова, В.Ф. Антониев // Вестник оториноларингологии. – 2005. –№1. – С.38. 34. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012г (заболеваемость и смертность). / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова // М.: ФГБУМНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России, 2014. – 250 с. 35. Климова И.Б. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике тупых травм гортани. И.Б. Климова // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, М., 2008. - С. 130. 144 36. Коваленко С.Н. Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04, 14.00.15 / Коваленко Сергей Николаевич. М., 2008. – 25с. 37. Кожанов Л.Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов: автореф. докт. дис.: 14.01.13 / Кожанов Леонид Григорьевич – М., 1996. 53с. 38. Кожанов Л.Г. Современные аспекты диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. / Л. Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, Н.Х Шатская Материалы // 1Х Российской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. – 2010.- (прил.) - С. 283. 39. Кожанов Л.Г. Значение МСКТ с 3D моделированием в оценке распространенности опухоли при планировании лечения по поводу рака гортани. / Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, А.Л. Юдин, П.В. Васильев // Журнал онкохирургия, 2008. - №2. - С. 88. 40. Кожанов Л. Г. Алгоритом лечения стенозов гортани и трахеи после функционально-щадящих операций. / Л.Г. Кожанов, В.В. Соколов, М.Т. Беков // ХIII Московская ассамблея «Здоровье столицы».: М., 2014. – С. 150. 41. Кожанов Л.Г. Принципы ранней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов. / Л.Г. Кожанов, Н.Х. Шатская, Л.А. Лучихин // Вестник оториноларингологии. - 2008. - С. 7-10. 42. Кожанов А.Л. К вопросу диагностики рака гортани. / А.Л. Кожанов // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №5. - С. 289. 43. Кожанов Л. Г. Клиническое значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при планировании лечения у больных раком гортани. / Л.Г. Кожанов, А.Л. Юдин, О.А. Кушков Опухоли головы и шеи. - 2012. - №1. - С. 28-31. // 145 44. Кожанов Л.Г. Клинические аспекты мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при раке гортани. / Л.Г. Кожанов, А. Л. Юдин, О.А. Кушков // Онкохирургия. - 2013. - V5. - №1. – С.39. 45. Клочихин, А.Л. Оценка отдаленных результатов лечения рака гортани с применением полимерного эндопротезирования. / А.Л. Клочихин, Е.И. Трофимов, И.И. Давыдова // Вестник оториноларингологии. - 2010. №1. - С. 26 - 28. 46. Коваленко С.Н. Иммуногистохимическая диагностика степени дисплазии эпителия гортани. / С.Н. Коваленко, Л.М. Михалева, А.С. Лапченко // Онкохирургия. - 2013. - V5. - №1. - С. 85. 47. Кривонос О.В. Организация работы и задачи первичного онкологического кабинета в системе онкологической помощи населению Российской Федерации. / О. В. Кривонос, В.В. Чиссов, В.В. Старинский, Л.М. Александрова, рекомендация, Г.В. Петрова, О.П. Грецова // Методическая ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России». - 2010г. - С. 45. 48. Кудлач М.Н. Роль эндоскопических методов исследования в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.34 / Кудлач Марина Николаевна. – М., 1999. - С. 19. 49. Кушхов О. К. Клиническое значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода лечения и планировании обьема хирургического вмешательства при раке гортани: дис. … канд. мед. наук: 14.01.12, 14.01.13/ Кушков Олег Киримович. – М., 2012. – С. 67. 50. Ларин Р.А. Осложнения при выполнении расширенной, комбинированной ларингэктомии. / Р.А. Ларин, А.В. Шахов // Материалы ХVIII съезда оториноларингологов России; [гл. ред. Ю.К. Янов] – Спб.: Российское общество оториноларингологов, 2011. - Т. 3. - С. 360 - 362. 146 51. Литвиненко И.В. Воможности магнитно-резонансной томографии гортани (обзор литературы). / Литвиненко И.В., Бичурина Т.А. // Российская оториноларингология. - 2012. - №2(57). - C. 168 - 172. 52. Литвиненко И.В. Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14. 01.13 / Литвиненко Ия Владимировна. - М., 2010. - 24 с. 53. Лоцманов Ю. А. Трехпозиционная ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. / Ю.А. Лоцманов, В.М. Мареев, В.В. Шкарбов // Науч.-техн.прогресс и медицина: Тез. ХХ науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области. – Ульяновск, 1985. – С. 237 240. 54. Маджидов М.Г. Современные подходы к диагностике и лечению местнораспространенного рака гортаноглотки(Т3-4,N0-3М0): дис. …д-ра мед. наук: 14.00.14 / Маджидов Магомед Гаджиевич– М., 2005. – С.20. 55. Марченко М Г. Сравнительная характеристика методов диагностики регионарных метастазов рака гортани и их значение для выбора методов лечения. / М. Г. Марченко, Е.И. Трофимов, В.В. Виоградов // Материалы ХVIII съезда оториноларингологов России; [гл. ред. Ю.К. Янов] – Спб.: Российское общество оториноларингологов, 2011. - Т.3. - С. 363 - 366. 56. Матакова И.С. // Результаты химиолучевого лечения рака гортани Т3N0М0 // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. / И.С. Матакова - М., - 2004. – с.45. 57. Машак В.К. Эхография и эндоскопическое исследование в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний клиновидной пазухи: дис. … канд. мед. наук: 14.00.04 / Машак Владимир Константинович. – Томск, 1987. -167с. 58. Меркулов В.Г. Ультразвуковая томография и аспирационная биопсия в диагностике новообразования головы и шеи. / В.Г. Меркулов, А.Н. Калужский // Материалы регион.науч.практ.конф. оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО. – М., 1990. – С. 205-206. 147 59. Мёллер, Т.Б. Норма при KT- и МРТ- исследованиях: пер. с англ. / Т.Б. Мёллер, Э. Райф; под ред. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс информ, 2008. - 256 с. 60. Мустафаев Д.М. Хирургическое лечение больных раком гортани. / Д.М. Мустафаев, В.М. Свистушкин, Х.Ш. Давудов // Онкохирургия .- 2013. V5. - №1. - С. 91. 61. Мухаммедов, М.Р. Возможности повышения эффективности вторичной профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований гортани. / М.Р. Мухаммедов, О.В. Черемисина, Л.Н.Уразова // Онкохирургия. 2009. - Т.1, №2.- С.43-44. 62. Найден, А.Л. Методы дифференциальной диагностики предопухолевых состояний и опухолевых заболеваний гортани. / А.Л. Найден, Т. Л. Остринская, В.А. Куква // Российская оториноларингология. 2012. - №2(57). - С. 105 - 110. 63. Новожилова Е.Н. Хирургические аспекты восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии. / Е. Н. Новожилова, Н.П. Забазный, М. Н. Журавлев, С.А. Сергеев, А.С. Бурлаков, А.В. Сороколетов, И.Ф. Чумаков, В. В. Радлевич, И. В. Кузьмин // Российский онкологический журнал. - 2008. - №2. - С. 13 - 15. 64. Нажмудинов, И.И. К вопросу о лечении предраковых заболеваний гортани / И.И. Нажмудинов // Онкохирургия 2013. - V5. - №1. - С. 91. 65. Найден, А.Л. Методы дифференциальной диагностики предопухолевых состояний и опухолевых заболеваний гортани. / А. Л. Найден, Т. Л. Остринская, В. А. Куква // Российская оториноларингология. 2012. - №2(57). - С. 105 - 110. 66. Огольцова Е.С. Тактические ошибки при определении показаний к лечению больных раком гортани. / Е. С. Огольцова, Е. Г. Маяткин // Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. – М.: Медицина, 1989. – С. 100-130. 148 Ольхова 67. Е.Б. Диагностическая роль ультразвукового допплеровского исследования гортани у детей. / Е. Б. Ольхова , Ю. Л. Солдатский, Е. К. Онуфриева, Н.В. Щепин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. №3. С. 42-50. 68. Ольшанский В. О. Рак гортани. / В. О. Ольшанский // Оториноларингология: нац. рук. / под ред. В. Т. Пальчуна. М., 2008. - С. 801811. 69. Ольшанский В.О. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. / В. О. Ольшанский, В. И. Чиссов, И. В. Решетов, В.В. Дворниченко, Е. Н. Новожилова // – М.,2004. – С.5. 70. Онуфриева Е.К. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани. / Е. К. Онуфриева, Н. В. Щепин // Вестн. оториноларингологии. - 2009.-№5.-С1912. 71. Паршин В.С. Ультразвуковая диагностика. / В. С. Паршин, С. Ямашита, А. Ф. Цыб // Клинический атлас. Нагасаки-Обнинск 2000; С. 19-46. 72. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. / А. И. Пачес // Москва 2000. С. 341-480, 357, 358. 73. Петухов Л.И. Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего возраста. / Л. И. Петухов, Ю. Л. Солдатский, В. А. Быковский, Д. В. Романов // Эхография 2000. – Т. 1, №3. - С.330 – 334. 74. Погосов В.С. Ультразвуковое исследование у больных с кистой гортани. / В. С. Погосов, Р. Г. Акопян, Р. В. Алифанова // Журнал ушных, носовых, голосовых болезней. - 1991. - № 3.- С.85-41. 75. Радциг Е.Ю. Значение стробоскопии для ранней диагностики голосовых расстройств у детей. Пятая научно-практическая конференция. / Е. Ю. Радциг, Э. О. Вязьменов // Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии. – М., 2007. - с. 47. 149 76. Решетов, И.В. Видеоассистированные резекции гортани при раке с радиочастотной термоаблацией. / И. В. Решетов, Н. К. Голубцов, Ф.Е. Севрюков, О.В. Маторин // Онкохирургия 2013. - V5. - №1. - С. 61. 77. Решетов И.В. Новые подходы к органосохранному раку гортани. / И. В. Решетов, В. И. Чиссов, А. В. Васильев, Е. В. Батухтина // V111 Российский онкологический конгресс. – Москва, 2004. – С. 41. 78. Решетов И. В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. / И. В. Решетов, В. И. Чиссов // М. – Медицина. – 2001. – 200 с. 79. Решетов И.В. Рак гортаноглотки. / И. В. Решетов, В. И. Чиссов, Е. И. Трофимов // М., 2006. – 300 с. 80. Романенко С.Г., Мальцева Д.И., Красникова А.С., Иноземцев А.С. Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний гортани при помощи NBI-эндоскопии. / С. Г. Романенко, Д. И. Мальцева, А.С. Красникова, А. С. Иноземцев // Онкохирургия 2013. - V5. - №1. - С. 95. 81. Ростовцев М.В. Лучевая диагностика гиперпластических процессов и опухолей гортани. / М. В. Ростовцев, И. В. Литвиненко // Мет. пособ. для врачей рентгенологов. - Челябинск. - 2009. - 73 с. 82. Савин А.А. Эффективность компьютерной томографии при оценке распространенности опухолей глотки. / А. А. Савин // Вест. Оториноларингологии. - 1999. – С. 28-30. 83. Селезнев Г.К. Метод ультразвукового сканирования при диагностике метастазов рака гортани и глотки в регионарные лимфоузлы шеи. / Г. К. Селезнев, В. К. Гусак, В. А. Русанов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1988. -№5. –С. 56-59. 84. Сдвижков А.М. Анализ причин запущенности больных со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов в Москве. / А.М. Сдвижков, Л. Г. Кожанов, Н. Х. Шатская, М. А. Литвинов // Вестник оториноларингологии, 2, 2008. - С. 42. 85. Сдвижков А.М.,. // МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в ЛОР-онкологии. / А. М. Сдвижков, А. Л. Юдин, П. В. 150 Васильев, Г. Ф. Сологубова, И. В. Солдатов, Л. Г. Кожанов, М. Р. Финкельштерн, А. Л. Калугин // Журнал Онкохирургия, №2, 2008. – С. 98. 86. Сдвижков, А.М. Отдаленные результаты лечения больных раком гортани в Москве. / А. М. Сдвижков, Л. Г. Кожанов, Н. Х. Шацкая, О. Я. Ядыков // Вестник оториноларингологии. – 2009. - №1. - С. 20. 87. Семенов В.Ю. Ресурсы и основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Московской области за 5 лет (2005-20099гг.) под редакцией Семенова В.Ю.,М. 2010. - вып 36. - С. 37. 88. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. / Р. Д. Синельников // М.: «Медицина», 1979. Т. 2, – С. 129-130. 89. Соколов В.Н. Лучевые методы исследования в диагностике рака гортани и глотки на разных стадиях заболевания. / В. Н. Соколов, З. Н. Шавладзе, Е. Ю. Мирза // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С. 269. 90. Солдатский Ю.Л. Стридор у новорожденных и детей первого года жизни. / Ю. Л. Солдатский // Лечащий врач. 2000. №1. - С. 11-18. 91. Стахеева М.Н. Взаимосвязь эффективности противоопухолевого лечения с состоянием иммунной системы у больных раком гортани и гортаноглотки. / М. Н. Стахеева, Е. Л. Чойнзонов, С. Ю. Чижевская, В. А. Бычков // Медицинская иммунология. 2013, Т. 15, №6. – С. 553-562. 92. Субботина М.В. О возможностях доплерографии для изучения физиологии гортани. / М. В. Субботина, М. Т. Мадьярова, В. В. Лавренчук // Материалы V1 Всероссийской конференции отоларингологов. Вестник отоларингологии. Приложение. 5.- 2007. - С. 245. 93. Субботина М.В. Возможности ультразвуковой доплерографии для исследования физиологии и патологии гортани. / М. В. Субботина, Ю. Г. Сенькин, В. О. Иванов // Рос. Оториноларинголония. - 2009. - № 2. - С. 374 380. 151 94. Субботина М.В. Использование ультразвукового сканирования для диагностики заболеваний гортани у детей. / М. В. Субботина, А. Г. Шантуров // Медицинская визуализация. 2005. №3. С. 130-137. 95. Суровцев И.Ю. Мониторинг рака гортани в процессе специального лечения. / И. Ю. Суровцев, В. Н. Королев, К. И. Кулаев, К. Ю. Зуйков, А. С. Аладдин // Опухоли головы и шеи. - 2012. - №1. - С. 42 - 45. 96. Траев Т.Ю. Ультразвуковое исследование в оториноларингологии. / Т. Ю. Траев, Г. Папуров // Оториноларингология. – 1984. – Т. ХХ1, №2.- С. 57-59. 97. Трофимов Е.И. Хирургическая реконструкции гортаноглотки после ее резекции по поводу местно-распространенного рака. / Е. И. Трофимов, Е. М. Фуки, Г. А. Полев, В. А. Сметухин // Cборник материалов: Национальный конгресс Пластическая хирургия. - Москва. - 2012. - С. 79. 98. Трофимова Е.Ю. Пункция легких и средостения под контролем ультразвукового. / Е. Ю. Трофимова, В. И. Казакевич // Проблемы туберкулеза. – 2000. - №3. – С. 17-20. 99. Трофимов Е.И. Эволюция шейной лимфодиссекции в хирургии головы и шеи. / Е. И. Трофимов, И. В. Решетов, А. Л. Клочихин. // III Всерос. науч.-практ. конф. и выставочная экспозиция: Высокие медицинские технологии; Москва, 27-28 окт. 2009 г. М., 2009. - С. 142. 100. Тымчук С.Н. Реконструктивно-восстановительная хирургия рака гортани. / С. Н. Тымчук // – Харьков: Основа. – 1997. – 240с. 101. Унгиадзе, Г.В. Эндоскопическая диагностика раннего рака гортани. / Г. В. Унгиадзе, Е. С. Вакурова // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - приложение № 2. - С. 49 - 50. 102. Ушаков В. С. Современные возможности реабилитации больных с распространенным опухолевым поражением гортани и глотки. / В. С. Ушаков // Новости оториноларингологии и логопатологии. - Санкт-Петербург. - 1997. - №3. - с.33–37. 152 103. Ушаков В.С. Рак гортани: современные возможности и перспективы. / В. С. Ушаков, С. В. Иванов // Практическая онкология – Т. 4, №1 – 2003. - С. 56-57. Фоломеев В.Н. Трахеостомия в отделении реанимации. 104. Показания, противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика. / В. Н. Фоломеев, А. В. Парфенова, И. М. Мальцева, А. С. Келехсаева, Н. В. Лафуткина, Н. Н. Березина, Г. Б. Щадрин, О. А. Морозова // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2004.- №2. - С. 75-77. 105. Фомина Н.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака гортани и гортаноглотки. / Н. Ю. Фомина // Сиб. онкол. журн. 2009.- № 1 .- С. 203-204. 106. Фридман А.А. Опыт применения гибких эхозондов в ультразвуковой диагностике опухолей рта. / А. А. Фридман, А. М. Дусмуратов // Медтехника. -1996. -№2. – С. 48-50. 107. Хоров О.Г. Микроларингоскопия в диагностике и лечении предраковых и опухолевых заболеваний гортани. / О. Г. Хоров, Р. Ф. Рыбак // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск. – 2004. – Часть II. – С. 20 108. Цветков Э. А. Лечение стойких дефектов глотки, гортани, трахеи и пищевода. / Э. А. Цветков, И. А. Оловянников, В. Г. Баиров // Сборн. Научн. Трудов «Обструкция гортани и трахеи у детей». Санкт-Петербург. 1996. - с. 104. 109. Чердынцева Е.А. Радионуклидные методы диагностики регионарных метастазов злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. / Е. А. Чердынцева // Сиб. онкол. журн. 2010. - (Прилож. № 1.) С. 109-110. 110. Чесноков А.А. Четвертый вариант чресщитовидной субтотальной резекции гортани как шанс социальной реабилитации больных раком гортани IV стадии. / А. А. Чесноков // Вестник оториноларингологии. - 2012. - 5. - С. 300 - 301. 153 111. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. / В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова – М., 2000. – С. 94,96,255-257. 112. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова // – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. - 260 с. 113. Чисов, В.И. Некоторые аспекты и обоснования для воздействия на систему ФНО- растворимые рецепторы ФНО(рФНО-Р1 т рФНО-Р2) у онкологических больных. / В. И. Чисов, Н. С. Сергеева, Н. В. Маршутина, Е. В. Филоненко // Российский онкологический журнал. - 2009. - №6. - С.50 51. 114. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова // – М. – 2009. – 244 с 115. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году. / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова // – Москва, 2013.С.13-14, 34. 116. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году. / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова // – Москва, 2006.- С.30. 117. Черемисина О.В. Возможности эндоскопической диагностики предопухолевых заболеваний и рака гортани в современной онкологии. / О. В. Черемисина, Е. Л. Чойнзонов // Сибирский онкологический журнал. 2007. - №3(23). - С. 5 - 9. 118. Чойнзонов Е.Ц. // Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. / Е. Ц. Чойнзонов // Томск, Изд-во НТЛ, 2006, Стр. 277. 119. Шантуров А.Г. О некоторых тактических вопросах применения лучевого и хирургического лечения рака гортани. / А. Г. Шантуров // Вестник оториноларингологии. 1978. - № 4. - С. 49-55. 154 120. Шантуров А.Г. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии. / А. Г. Шантуров, М. В. Субботина // Иркутск: Папирус, 1994. - 148с. 121. Шахов А.В. Оптическая когерентная томография в диагностике заболе ваний гортани: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.00.19.14.00.04 / Шахов Андрей Владимирович. – Н. Новгород, 2003. – С. 4. 122. Шилова О.Ю. Рак гортани: Факторы риска. / О. Ю. Шилова, Л. Н. Уразова, М. Р. Мухаммедов // Онкохирургия. 2009. - Т. Г, №2.- С.49. 123. Шинкарев С.А. Использование компьтерной обработки данных видеоэндоскопического исследования гортани в планировании и оценке результатов лечения рака гортани. / С. А. Шинкарев, А. А. Коренев, В. Н. Подольский, А. В. Бобровский, Е. В. Шинкарева // Современная онкология. 2007. – Т. 09.- № 2. - С.50. 124. Юдин А.Л. Значение виртуальной эндоскопии трехмерных оттененных изображений основанных на использовани МСКТ при раке гортани. Х11 Российский онкологический конгресс. / А. Л. Юдин, П. В. Васильев, Л. Г. Кожанов // Москва, 2008. - С. 178. 125. Al-Mamgani A, Tans L, van Rooij P, Levendag PC. A singleinstitutioal experience of 15 years of treating T3 laryngeal cancer with primary radiotherapy, with or without chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 83(3). - P. 1000 - 6. 126. Ansarin M., Fiori De E., Preda L.,Maffini F., Bruschini R., Calabrese L., Jereczek-Fossa B. A., Chiesa F., Bellomi M. Ultrasound-Guided Transcutaneous Ttu-Cut Biopsy to Diagnose Laryngopharyngeal Masses. Cancer. June 1, 2007; 109 (11): 2268-2272. 127. Arens C, Glanz H. Endoscopic high-frequency ultrasound of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999; 256: 316-322. 128. Arroyo S.V., Rosel P., Palacios E. // Poorly differentiated neuroendocrine tumor of the larynx: challenging and highly aggressive // Ear Nose Throat J, 85, 2006, Р. 706-708. 155 129. Ahn Y. O., Lee J. C., Sung M. W., Heo D.S. Presence of membranebound TGFF-bet al and its regulation by IL-2-activated immune cellderived IFN-gamma in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. J Immunol., Vol. 182 (10), 2009, P. 6114-6120. 130. Becker M., Burkhardt К, Dulguerov Р., Allal А // Imaging of the larynx and hypopharynx // Eur J Radiol. - 2008. - № 66 (3). - P 460 - 479. 131. Berkiten, G I. Topaloglu I., Babuna C, Turkoz R // Comparison of magnetic resonance imaging findings with postoperative histopathologic result in laryngeal cancer // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. - 2002. - № 9(3). - Р. 203 - 207. 132. Bernier J. // Incorporation of molecularly targeted agents in the primary treatment of squamous cell carcinomas of the head and neck. // Hematol Oncol Clin North Am., Vol. 22(6), 2008, Р. 1193-208. 133. Becker M., Burkhardt K, Allai A.S. et al. Pretherapeutic andlposttherapeutic laryngeal imaging // Radiologe.- 2009:- №49(1). -P.43-58. 134. Bohme G. Ultrasound diagnosis of the epiglottis. HNO. 1990 Oct; 38 (10): 355-360. 135. De Bondt R. B et al. Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: A metaanalysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging // Eur. Radiol. 2009. №19. P. 626-633. 136. Bray J.P., Lipscombe V.J., White R. A., Rudorf H. Ultrasonographic examination of the pharynx and larynx of the normal dog. Vet Radiol Ultrasound. 1998 Nov-Dec; 39 (6): 566-571. 137. Brochmann W. P., Hermanns P. M. Sonographie in der Praxis. 4. Ultraschalldiagnostik der Korperweichteile // Internist prax. – 1983. – Bd. 23. –S. 597-608. 138. Carlier L. Thyroidal echotomography // Acta Oto-Rhino-Laryngol. Belg. – 1987. – T.41, N 5. –P. 656-668. 139. Casteljns J., Van Den Brekel M., Niekoop V., Show G. Imaging of the larynx Neuroimaging clinics of North America. 1996; Vol. 6 79. 156 140. Ciocca V. et al. Correlation of positron emission tomography with fine needle aspiration biopsies in head and neck malignancy // Acta. Cytol. 2010. JanFeb;54(l). P. 5-11. 141. Chera BS, Amdur RJ, Morris CG, Kirwan JM et al. T1N0 to T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with definitive radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 1;78(2):461 - 6. 142. Сorreas J.-M., Bridal L., Lesavre A., Mejean A., Claudon M., Helenon O. Ultrasound contrast agents: properties, principles of action, tolerance, and artifacts // Eur. Radiol. – 2001. – Vol. 11.-P. 1316-1328. 143. Dedivitis R.A., De Carvalho M.B., Rapoport A. Transcutaneous fine needle aspiration biopsy of the preepiglottic space. Acta Cytol. 2000; 44: 158-162. 144. De Oliveira D.E., Bacchi M.M., Macarenco R.S., Tagliarini J.V., Cordeiro R.C., Bacchi C.E. Human papillomavirus and Epstein-Barr virus infection, p53 expression and cellular proliferation in laryngeal carcinoma. Department of Pathology, Botucatu School of Medicine at Sao Paulo State University, Sao Paulo, Brazil, 2006. 145. De Souza, R.P., de N. Barros, Paes Junior А. J., Tornin S., Ode et al .Value of computed tomography for evaluating the subglottis in laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma // Sao Paulo Med J. - 2007. - №125 (2). - P. 73 - 76. 146. Ding. L.W., Wang N.C., Wu H.D., Chang C.J., Yang P.C. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study. Eur. Respir J. 2006: 27: 384-389. 147. Feld R., Nazarian L.N., Needleman L. Clinical impact of sonographically guided biopsy of salivary gland masses and surrounding lymph nodes // Ear Nose Throat J.-1999.-Vol. 78, №12.-Р. 905, 908-912. 148. Fischer T., Filimonow S., Petersein J. Diagnosis of Heerfordt”s syndrome by state of the art ultrasound in combination with parotid biopsy a case report // Eur Radiol. – 2002. – Vol. 12, № 1. - Р. 134-137. 157 149. Friedman W.H, Teillaud J. L., Sautes- Friedman C., Pages F., Galon J., Zucman-Rossi J., Tartour E., Zitvogel L., Kroemer G. The ultimate goal of curative anti-cancer therapies: inducing an adaptive anti-tumor immune response. Front Immunol., 2011. Pp. 2-66. 150. Furukawa M.K., Furukawa M. Diagnosis of lymph node metastases of head and neck cancer and evaluation of effects of chemoradiotherapy using ultrasonography//Int. J. Clin. Oncol. 2010. № 15(1). P. 23-32. 151. Garcya Callejo, F.J. Use of imaging criteria to identify cervical metastases using CT scans in head and neck tumours // ActaOtorrinolaringol Esp. 2008. - № 59(6). P. 257 - 262. 152. Geets X., Daisne J.F., Tomsej M. et al. // Impact of the type of imaging modality on target volumes delineation and dose distribution in pharyngo-laryngeal squamous cell carcinoma: comparison between pre- and per-treatment studies // Radiother. Oncol., Vol. 78, N. 3, 2006, Р. 291-297. 153. Gillison M.L. Current topics in the epidemiology of oral cavity and oropharyngeal cancers // Head Neck. - 2007. - Vol. 29(8). - P. 779 - 792. 154. Gondi V., Bradley K., Mehta M. et al. // Impact of hybrid fluorodeoxyglucose positron-emission tomography/computed tomography on radiotherapy planning in esophageal and non-small-cell lung cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol., Phys., Vol. 67, N. 1, 2007, Р. 187-195. 155. Gooding C.A., Herzog K.A., Laing F.C., McDonald E. J. Ultrasonographic assessment of neck messes // J. Clin. Ultrasound.-1977.-vol.5.-Р. 248-252. 156. Gor D.M., Langer J.E., Loevner L.A. // Imaging of cervical lymph nodes in head and neck cancer: the basics // Radiol. Clin. North Am., Vol. 44, N. 1, 2006, Р. 101-110. 157. Gritsmann N., Traxler M., Grasl M., Pavelka R. Advanced laryngeal cancer sonographie assessment // Radiology. – 1989. –Vol. 171, N1. –P. 171-175. 158 158. Greetzman W., Chembirek H., Hajek P.et al. Sonographische hals anatomie und betendung beim lymphkoten staging von Koph-Hals-Malgnomen// Shtuttgart. – N.Y. – Thieme Verlag – 1987. – P. 146. 159. Grunert D, Schoning M, Stier B. Sonography of the larynx in childhood: new perspectives due to the use of computerized sonography. 1: Anatomy and metod. Klin Padiatr. 1989 May – Jun; 201 (3): 202-5. 160. Ha P.K., Hdeib A., Goldenberg D. et al. // The role of positron emission tomography and computed tomography fusion in the management of early-stage and advanced-stage primary head and neck squamous cell carcinoma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., Vol. 132, N. 1, 2006, Р. 12. 161. Helbig M, Flechtenmacher C, Hansmann J, Dietz A, Tasman A J. Intraoperative B-mode endosonography of tongue carcinoma. Head Neck. 2001 Mar;23 (3): 233-237. 162. Held P., Fellner C., Seitz J. et al. MRI of the hypopharynx with provocative maneuvers // Clin. Imaging. – 1998. – Vol. 22. – N. 1. – P. 26 – 33 163. Hermans R. Imaging of the larynx. Heidelberg: Springer Verlar. - 2002, P. 43-45. 164. Hermans R. Staging of laryngeal and hypopharyngeal cancer: value of imaging studies. // Eur Radiol. – 2006; 16: 2386-2400. 165. Hoorweq J.J., Kruijt R.H., Heijboer R.J. et. al. // Reliability of interpretation of the larynx in patients with glottic laryngeal carcinoma // Otolaryngol. Head Neck Surg., Vol. 135, N. 7, 2006, Р. 129-134. 166. Hsiao T.Y., Wang C.L., Chen C.N. et al. Elasticity of human vocal folds measured in vivo using color Doppler imaging // Ultrasound Med. Biol. 2002. V. 28. N9. P. 1145-1152. 167. Hsiao T.Y., Wang C.L., Chen C.N. et al. Noninvasive assessment of laryngeal phonation function using color Doppler ultrasound imaging // Ultrasound Med. Biol. 2001. V. 27. N8. P. 1035-1040. 159 168. Jandu M., Webster K. The role of operator experience in fine needle aspiration cytology of head and neck masses. Int J. Oral Maxillofac Surg. 1999; 28: 441-444. 169. Jecker P., Seidel J., Mann W. J. // Staging of esophageal cancer using of ultrasound // Radiologe., Vol. 57, N. 12, 2006, P.22. 170. Kabacinska A. Evaluation of the usefulness of ultrasonic examination of the pre-epiglottis space in patients with laryngeal carcinoma. Ann Acad Med Stetin. 1998; 44: 197-207. 171. Kamnerdsupaphon P., Chitapanarux I., Lorvidhaya V., Sumitsawan Y., Tharavichitkul E., Sukthomya V. // Таxotere, cisplatin, fluorouracil, and leucovorin (TPFL)as induction chemotherapy for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck // Gan To Kagaku Ryoho., Vol. 35(11), 2008, Р. 1869-1873. 172. Kane D., Grassi W., Sturrock R., Balint P. V. A brief history of musculoskeletal ultrasound: <From bats and ships to babies and hips> // Rheumatology (Oxford). – 2004. – Vol. 43, №7. – Р. 931-3. 173. Kikuchi A., Okai T., Kobayashi K., Sakai M., Ryo E., Taketani Y. Intrauterine ultrasonography with a high-frequency probe: preliminary report. Obstet Gynecol. 1995; 85: 457-461. 174. King A.D., Vlantis A.C., Tsang R. K. Magnetic resonance imaging for the detection of nasopharyngeal carcinoma. Am. J. Neuroradiol., Vol. 27, N.6, 2006. - P. 1288-1291. 175. Kleinsasser O. Die Laryngomikroskopie (Lupenlaryngoskopie) und ihre Bedeutung fur die Erkennung der Vorerkrankungen und Fruhformen des Stimmlippencarcinoms. Arch Ohrenheilkd. 1962, 180: 724-727. 176. Koischwitz D., Gritzmann N. Ultrasound of the neck // Radiol Clin North Am. – 2000. –Vol. 38, №5.- Р. 1029-1045. 177. Kuhl V., Eicke B.M., Dieterich M., Urban P.P. Sonographic analysis of laryngeal elevation during swallowing. J Neurol. 2003 Mar; 250 (3): 333 -337. 160 178. Lawenda B.D, Arnold M.G, Tokarz V.A, Silverstein J.R, Busse P.M, McIntyre J.F, Deschler D.G, Baldini E.H, Kachnic L.A. // Analysis of radiation therapy for the control of Merkel cell carcinoma of the head and neck based on 36 cases and a literature review // Ear Nose Throat J., Vol. 87(11), 2008, Р. 634-643. 179. Lavoipierre A. M., Kremer S. The expanding role of ultrasound in medicine // Aust Fam Physician. – 1999. – Vol. 28, №11. –З. 1121-7. 180. Liu L.Z., Zhang G.Y., Xie C.M. et al. // Magnetic resonance imaging of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: patterns of spread // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., Vol. 66, N. 3, 2006, Р. 721-720. 181. Long P., Zhang J. The value of the multislice spiral CT in the diagnosis and staging of laryngeal carcinoma. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi., Vol. 20, N. 15, 2006. – P. 673-677. 182. Matyja G., Zietek E. Comparison of the classical and extendent frontolateral laryngectomy considering the respiratory function of larynx. Otolaryngol. Pol., Vol. 56, N. 2, 2002, P. 156-159. 183. Men S., Ikiz A.O., Topcu I. et al. // CT and virtual endoscopy findings in congenital laryngeal web // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., Vol. 70, N. 6, 2006, Р. 1125-1127. 184. Mielcarek-Kuchta D. The value of endoscopic ultrasound examination for tongue neoplasms. Otolaryngol Pol. 2000; 54 (6): 737-743. 185. Mohyuddin N., Langerman A., LeHew C., Kaste L., Pytynia K. // Knowledge of head and neck cancer among medical students at 2 Chicago universities // Arch Otolaryngol Head Neck Surg., Vol. 134(12), 2008, Р. 12941298. 186. Morgan D. A., Bradley P.J., Maclennon K.A. A Three-fractions perday schedule in advanced laryngeal cancer//Jnt. J. Radiat., Biol.-1988.- Vol. 54, №5. Р. 863-865. 187. Narumi T., Kozawa E., Heshiki A. et al. // CT and MRI findings of a solitary exstramedullary plasmocytoma of the oropharynx: case report // Radiat. Med., Vol. 23, N. 8, 2005, Р. 574-57. 161 188. Noyek A.M., Dolan R., Zizmor J. et al. The thick-walled usually opacified maxillary sinus-conventional CT radionuclide ultrasound correlative studies // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. – 1983.- Vol. 104, N 3.- P. 255 -261. 189. Ooi L.L., Chan H.S., Soo K.C. Color Doppler imaging For vocal cord palsy. Head Neck. 1995 Jan –Feb; 17 (1): 20 -3. 190. Ozterc, C. et al. The relationship between lymph node size and metastasis and extracapsular spread in squamous cell carcinoma of the larynx, orohypopharynx, and oral cavity // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. - 2008. - N 18(1). P. 7 - 13. 191. Ojiri H., Mancuso A.A., Mendenhall W.M., Stringer S.P. Lymph nodes of patients with regional metastases from head and neck squamous cell carcinoma as a predictor of pathologic outcome: size changes at CT before and after radiation therapy. AJNR Am. J. Neuroradiol., Nov-Dec, 23(10), 1997. – P. 1627-31. 192. Patra P., Gunness T. K., Robert R. et al. Physiologic variations of the internal jugular vein surface, role of the omohyoid muscle, a preliminary echographic study // Surg. Radiol. Anat. – 1988. – Vol. 10.-P. 107-112. 193. Pesko P., Bjelovic M., Sabljak P. et al. // Intraoperative endoscopy in obstructive hypopharyngeal carcinoma // World J. Gastroenterol., Vol. 12, N. 28, 2006, Р. 4561-4564. 194. Piette E., Lenoir J. L., Reychler H. The diagnostic limitations of ultrasonography in maxillofacial surgery // J. Cranio-maxillofac. Surg. – 1987. – Vol. 15, N6.- P. 297-305. 195. Pignataro O., Bocca E. Larungectomie subglottique elargie dans les cancers de l epiglotte envahissant la vallecul et la base la langue. Acta-oto-rhinolaryng. Belg. 1980, 34; 6: 646-651. 196. Raghavendra BN, Horii SC, Reede DL, Rumancik WM, Persky M, Bergeron T. Sonographic anatomy of the larynx, with particular reference to the vocal cords. J. Ultrasound Med. 1987 May; 6 (5): 225-230. 162 197. Renner G. Small cel carcinoma of the head and neck: a review // Semin. Oncol., N. 34, 2007. – P. 3-14. 198. Riddell A.M., Hillier J., Brown G. et al. // Potential of surface-coil MRI for staging of esophageal cancer // Am. J. Roentgenol., Vol. 187, N. 5, 2006, Р. 1280-1287. 199. Roncallo F., Turtulici J., Bartolini A., Margarino G. et al. Tomografia computerizzata e rizononta magnetica nella natologia del distretto testa – collo: Parte seconda: stadiazine dei L,espectab// Riv. Neuroradial. – 1996. V.9. №1. – Р.301 -320. 200. Rudorf H, Barr F. Echolaryngography in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2002 Jul-Aug; 43 (4): 353-357. 201. Ruffinq S., Struffert T., Grqic A., Reith W. Imaging diagnostics of the pharynx and larynx. Radiologe., Vol. 45, N. 9, 1995, P. 828-836. 202. Rumboldt Z., Gordon L., Bonsall R., Ackermann R. // Imaging in head and neck cancer // Curr. Treat. Options Oncol., Vol. 7, N. 1, 2006, Р. 23-34. 203. Rzewniski I., Luczaj J., Olszewska E. Delayed treatment of laryngeal and hypopharynx cancer in the North-Eastern part of Poland in years 1986 – 1999 // Otolaryngol. Pol. - 2002. - Vol. 56, N2. - P. 169 - 171. 204. Sbaw H. J. Role of partial laryngectomy after irradiation in the treatment of laryngeal cancer: a view from United Kingdom// Ann. Otolaryngol. (St. Louis). – 1991. – Vol. 100, N4, pt.l. –P. 268 - 273. 205. Schade G, Kothe C, Leuwer R. Sonography of the larynx – an alternative to laryngoscopy? HNO. 2003 Jul; 51 (7): 585-90. 206. Schindler O., Gonella M. L., Pisani R. Doppler ultrasound examination of the vibration speed of vocal folds // Folia Phoniatr. 1990. V. 42. N5. P. 265-272. 207. Shah J. P., Karnell L.H., Hoffman H.T. et al. Patterns of care for cancer of the larynx in the United States. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. – Vol. 123, N 5. P. 475-483. 163 208. Shau Y.W., Wang C.L., Hsieh F.J., Hsiao T.Y. Noninvasive assessment of vocal fold mucosal wave velocity using color doppler imaging // Ultrasound Med. Biol. 2001. V. 27. N11. P. 1451-1460. 209. Shellenberger T.D., Sturgis E.M. Sarcomas of the head and neck region. Curr Oncol Rep., vol. 11(2), 2009, P. 135-42. 210. Shita L., Rypens F., Hassid S. et al. Sonographic demonstration of a congenital laryngeal cyst// J. Ultrasound Med. 1999. V. 18. N9. P. 665-667. 211. Schaller S., Flohr T., Klingenbeck K. et al. // Spiral interpolation algorithm for multislice spiral CT. Part 1: theory // IEEE Trans Med Imaging, N. 19, 2000, P. 822-834. 212. Schindler O, Gonella M.L., Pisani R. Doppler ultrasound examination of the vibration speed of vocal folds. Folia Phoniatr (Basel). 1990; 42 (5): 265 272. 213. Sisley A.Y., Bonar J.P. Ultrasound in the Acute Seffing // Ultrasound for Surgeons: Second edition. – Lippincott: Williams& Wilkins, 2005. – P. 1015; P. 1179-1191. 214. Smita P., Fessell D, P., Jacobson J. A. Artifacts, Anatomic Variants, and Pitfalls in Sonography of the Foot and Ankle // AJR. – 2002. – Vol. 178. – Р. 1247-1254. 215. Smith I.M., Mithani S.K., Liu C., Chang S.S., Begum S., Dhara M., Westra W., Sidranksy D., Califano J. A. // Novel integrative methods for gene discovery associated with head and neck squamous cell carcinoma development // Arch Otolaryngol Head Neck Surg., Vol.135(5), 2009, Р. 487-95. 216. Shellenberger T.D, Sturgis E.M. // Sarcomas of the head and neck region // Curr Oncol Rep., Vol. 11(2), 2009, Р. 135-42. 217. Stambuk H.E., Karimi S., Lee N., Patel S.G. // Oral cavity and oropharynx tumors // Radiol. Clin. North Am., Vol. 45, N. 1, 2007, Р. 1-20. 218. Stone C. A., Dubbins P. A., Morris R. J. Use of color duplex Doppler imaging in the postoperative asses sment of buried free flaps. Microsurgery. 2001; 21 (5): 223 -7. 164 219. Sulfaro I., Barzan L.,Qerin F., Lutman M., et al. T – stading of the laryngogypopharyngeal carcinoma // Ach. Otolaryngol. Head Neck Sug. -1989. – Vol. 115, №5. – Р. 613 – 620. 220. Szmeja Z, Betlejewski S., Gierek T. et al. Malignant tumors of the pharynx in the years 1992-2001. Otolaryngol. Pol., Vol. 59, N.1, 2005, P. 43-47. 221. Takashima Sh., Sone S., Nomura W. et. al. Nonpalpable lymphatic of the neck: assessment with US and UD-guided fine-needle aspiration biopsy // J. of clinic ultrasound. – 1997. – Vol. 25. – N. 6. – P. 324 – 328 103; 139; 418. 222. Tamura E, Kitahara S, Kohno N. Intralaryngeal application of a miniaturized ultrasonic probe. Acta Otolaryngol. 2002 Jan; 122 (1): 92-95. 223. Tamura E, Kitahara S, Kohno N. Clinical assessment of intralaryngeal ultrasonography. Laryngoscope. 2001 Oct; 111 (10): 1767-1770. 224. Tamura E, Kitahara S, Ogura M, Kohno N, Tanabe T, Nakanobon M, Hurukawa T, Matsunaga T. Clinicopathological evalution of intralaryngeal ultrasonography. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1999 Aug; 102(8): 983-989. 225. Teppo H., Koivunen P., Sipila S., Jokinen K., Hyrynkangas K.,Laara E., Pykkala E., Sovio U., Alho O.P. Decreasing incidence and omproved survival of laryngeal cancer in Finland // Acta. Oncol. - 2001. - Vol. 40, N7. - P. 791 - 795. 226. Uppaluri R., Dunn G.P., Lewis J.S. // Jr. Focus on TILs: prognostic significance of tumor infiltrating lymphocytes in head and neck cancers // Cancer Immun., Vol. 8, 2008, Р. 16. 227. Valente T., Farina R., Minelli S. et al. The echographic anatomy of the larynx and the perilaryngeal structures // Radiol.Med. 1996. V. 91. N3. P. 231-237. 228. VikramBhadrasain, Berson Anthony M., Tracy John P., Stern Jordan C. et al. Elective postoperative therapy following supraglottic laryngectomy: A simple new technique.// Radiat. Oncol. Jnvestigal. – 1996. –V. 4, №5. – Р. 239 - 242. 229. Zajkowski P, Bialek E.J. Ultrasound imaging in laryngology. Otolaryngol Pol. 2007; 61 (14): 544-9. 165 230. Zech M., Scherer M., Maier H., Heppt W. Endosonographie des Larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl. 1994; 136. 231. Zhang X., Chen Y., Wang J. et al. // The application of multi-slice computed tomography in diagnosis and operation of hypopharyngeal carcinoma // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, Vol. 20, N. 3, 2006, Р. 101-104.
